Upload
hpn-hpn
View
8
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
asuhan keperawatan
3. INTERVENSI KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi
1Nyeri
Batasan karakteristik : a. Laporan secara verbal atau non verbal b. Gangguan tidurc. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan TD, perubahan RR, nadi dan dilatasi pupil)
NOC : a. Tingkatan nyeri,b. Mengontrol nyeri,c. Tingkat kenyaman
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Mampu mengontrol nyerib. Melaporkan bahwa nyeri berkurang menggunakan manajemen nyeric. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)d. Tanda vital dalam rentang normal
NIC :a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananc. Gunakan teknik komunikasi terapeutikd. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampaue. Ajarkan tentang teknik non farmakologif. Tingkatkan istirahatg. Kolaborasi : pemberian analgetik
2Kurang pengetahuan perawatan payudara
Berhubungan dengan :keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC :a. Pengetahuan : proses penyakit
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam :a. Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang perawatan payudara post partumb. Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur perawatan payudara yang dijelaskan secara benar
NIC :a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan payudarab. Berikan informasi tentang cara perawatan payudara ibuc. Jelaskan tentang tujuan perawatan payudara post partumd. Jelaskan tentang manfaat perawatan payudara
3Kecemasan
Ditandai dengana. Gelisahb. Insomniac. Resahd. Ketakutane. Sedihf. Fokus pada dirig. Kekhawatiranh. CemasNOC :a. Mengontrol cemasb. Koping efektif
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam :a. Klien mampu mengungkapkan gejala cemasb. Vital sign dalam batas normalc. Ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNIC :a. Memberikan informasi sebenarnya mengenai diagnosis, perawatan dan prognosis untuk membantu mengurangi perasaan tidak tahub. Dengarkan dengan penuh perhatian
Penurunan Kecemasana. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurb. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutc. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Identifikasi tingkat kecemasan e. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanf. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
4Intoleransi aktivitas
Batasan karakteristik :a. Melaporkan secara verbal ada kelemahan.b. Respon abnormal dari TD atau nadi terhadap aktifitasc. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
NOC : a. Perbaikan kelemahanb. Perawatan diri : ADLs
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRb. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :Managemen Energia. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas (tidak boleh ke kamar mandi secara mandiri)b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanc. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatd. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitase. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Terapi Aktivitasa. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanb. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaic. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasd. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
5Perubahan pola defeksi : konstipasi
NOC :a. Eliminasi fekal b. Status hidrasi
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 harib. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
a. Monitor tanda dan gejala konstipasib. Monior bising ususc. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volumed. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising ususe. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasif. Dukung intake cairan yang adekuat (2.000cc/hari)
6Defisit Volume cairan
Batasan Karakteristik : a. Kelemahan b. Haus c. Penurunan turgor kulit/lidah d. Membran mukosa/kulit kering e. Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi f. Temperatur tubuh meningkat g. Hematokrit meninggi
NOC: 1. Keseimbangan cairan2. Status hidrasi3. Masukan makanan dan cairan
Kriteria Hasil :1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah)2. Monitor vital sign setiap shift 3. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian4. Monitor tingkat Hb dan hematokrit (hb normal : 12-14 g/dl, ht normal : 37-43 vol%)5. Monitor berat badan per hari6. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output7. Anjurkan klien untuk banyak minum (1500cc).8. Kolaborasikan pemberian cairan IV koloid (NaCl atau Ringer Laktat)
7Resiko terjadinya perdarahan NOC :1. Monitor perdarahan 2. Managemen perdarahan
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:1. TTV dalam batas normal2. Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat, output urin yang memadai, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, dan pengisian kapilerNIC :1. Monitorpasiensecara ketat untukperdarahan2. Catattingkat hemoglobin/hematokritsebelum dan sesudahkehilangan darah,seperti yang ditunjukkan3. Pantautanda-tandadan gejalaperdarahan yang persisten(misalnyamemeriksa semuasekresiatau darahokultisme)4. Pantautanda-tanda vitalortostatik,termasuk tekanan darah5. Jagaistirahatselamaperdarahan aktif6. Ajarkan pasien dankeluarga padatanda-tandaperdarahan dantindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat)
8Resiko infeksi
Faktor resiko : a. Prosedur Infasifb. Trauma c. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb)d. Penyakit kronikNOC : a. Status Imunb. Pengendalian Infeksi
Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksib. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksic. Jumlah leukosit dalam batas normald. Menunjukkan perilaku hidup sehatNIC :Pengendalian Infeksia. Ajarkan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienb. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganc. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatand. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindunge. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kemih f. Tingktkan intake nutrisig. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Pencegahan Infeksia. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalb. Monitor hitung granulosit, WBCc. Ispeksi kondisi luka / insisi bedahd. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepe. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksif. Ajarkan cara menghindari infeksi