M.Castagnoli 1

"Il disagio psichico in adolescenza: la presa in carico residenziale"

L’accreditamento della Casa di Francesco e Chiara

http://www.salute.toscana.it/parliamodi/accreditamento.shtml

Dr. PIERLUIGI VECCHIO

pierluigi.vecchio@fastwebnet.it

capacità manageriali

Manager ( Direttore Casa Francesco e Chiara)  

Pianifica definendo gli obiettivi e le relative priorità

Organizza definendo le risorse necessarie, assegnando le

responsabilità, delegando Indirizza e Coordina

facendo fare a ciascuno ciò che serve Controlla

verificando i risultati ottenuti

MANAGEMENT E QUALITA'

Un'azienda sanitaria ha tra i propri obiettivi quello di GARANTIRE e MIGLIORARE la qualità

L' OMS ha individuato alcuni elementi tra loro inscindibili

sui quali fondare ed organizzare la qualità: - competenze tecnico professionali;

- organizzazione ed uso delle risorse; - capacità manageriali;

- patient satisfaction ( il successo dell'organizzazione dipende da come i clienti-pazienti percepiscono la

qualità dei servizi erogati).

Avedis Donabedian

Tripartizione della qualità (qualità organizzativa) - S.O. (qualità professionale) - PROCESSO (qualità percepita)- ESITO

Struttura (qualità organizzativa)

risorse disponibili personale attrezzature edifici

processo il prodotto

tempestività, appropriatezza uso delle risorse

Qualita’ percepita - esito

9

D lgs 502/92, D. Lgs 229/9, PSN 1994-1996 e successivi

Il legislatore introduce il concetto di qualità nell’assistenza  sanitaria: Attenzione all'utente/paziente; Coinvolgimento degli operatori;

Riorganizzazione dei processi di produzione.

CREARE SISTEMI DI QUALITA’ DIVENTA PER LE SINGOLE REGIONI UN

PRESCRITTO DALLA LEGGE

10

L'OBBLIGO DELLA QUALITA'

è un diritto dei cittadini che le strutture

sanitarie adeguino e conformino le prestazioni che erogano alle esigenze degli utenti

è previsto che vi sia un controllo di qualità dei servizi e delle prestazioni

è prevista l’individuazione di un sistema di indicatori di qualità

11

ha introdotto quella che viene chiamata la

Le 3 A

La legge 502/92

AUTORIZZAZIONE

Realizzazione di strutture sanitarie Esercizio di attività

sanitarie

ACCREDITAMENTO

ACCORDI

Prestazioni per conto del S.S.N.

Condizioni contrattuali nel S.S.N. tra soggetti garanti e produttori

per

per

per

la legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40 (Disciplina del servizio sanitario regionale)

Legge quadro che rafforza il concetto di aziendalizzazione nella sanità toscana sul cui territorio agiscono vere e proprie

aziende con il vincolo del pareggio di bilancio a fine anno attraverso:

- Ottimizzazione impiego risorse; - Qualità dei servizi ;

- Qualità delle prestazioni erogate; - Appropriatezza del percorso assistenziale;

- Sviluppo delle reti di eccellenza; - Sviluppo percorsi assistenziali.

La nuova normativa Legge R.T n. 51/09

Norme in materia di qualità e sicurezza

delle strutture sanitarie procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di

accreditamento. (Bollettino Ufficiale n. 30, parte prima,, del 12.08.2009

• CAPO I - Disposizioni generali

• CAPO II - Strutture sanitarie

• CAPO III - Studi professionali

• CAPO IV - Accreditamento istituzionale • CAPO V - Accreditamento di eccellenza

• CAPO VI - La qualità dei professionisti

• CAPO VII - Gli strumenti del sistema • CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie

La Legge Regionale n° 51/09 : articolato

Art. 2 - Realizzazione strutture sanitarie

1) COMPATIBILITA’:   Per la realizzazione di strutture sanitarie pubbliche e private e per l’ampliamento di

quelle esistenti, il Comune, in sede di rilascio del titolo edilizio secondo quanto disciplinato dalla legge regionale 3 gennaio 2005, n. 1 (Norme per il governo del territorio), acquisisce preventivamente dalla Giunta regionale il

parere positivo sulla compatibilità del progetto rispetto al fabbisogno regionale. 2) ESERCIZIO

1. I requisiti per l’esercizio di attività sanitarie da parte di strutture pubbliche e private sono definiti dal regolamento di attuazione di cui all’articolo 48.

2. Il regolamento di cui all’articolo 48, stabilisce i requisiti strutturali, impiantistici e organizzativi necessari per garantire la sicurezza delle strutture dove vengono erogate prestazioni sanitarie.

Autorizzazione  all’esercizio La competenza al rilascio dell'autorizzazione all'esercizio delle strutture sanitarie private è attribuita al comune ove la struttura ha sede. Il comune acquisisce preventivamente dalla Giunta regionale il parere positivo sulla compatibilità della struttura rispetto al fabbisogno regionale in tutti i casi in cui detta compatibilità è prevista.

Verifica sul possesso dei requisiti

Il comune territorialmente competente, nell’espletamento delle funzioni istruttorie, si avvale, per la verifica tecnica sul possesso dei requisiti previsti, della struttura organizzativa del dipartimento di prevenzione dell’azienda unità sanitaria locale del territorio in cui è situato il comune medesimo La struttura organizzativa del dipartimento di prevenzione, nei casi di cui al comma 1, redige apposito verbale di ogni verifica, copia del quale è inviata al comune e consegnata alla struttura.

MANTENIMENTO REQUISITI ESERCIZIO

Il direttore generale dell’azienda  sanitaria  

attesta inoltre, con periodicità triennale, il

mantenimento dei requisiti prescritti.

IL DIRETTORE SANITARIO

Cura l’applicazione del documento sull’organizzazione e funzionamento della struttura

vigila

sulle condizioni igienico-sanitarie

Rilascia agli aventi diritto copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante l’assistito e, in caso di attività ambulatoriale, copie delle eventuali certificazioni sanitarie riguardanti le prestazioni eseguite responsabile

della pubblicità sanitaria

Propone al legale rappresentante, d’intesa con i medici responsabili, l’acquisto di apparecchi, attrezzature ed arredi sanitari ed

esprime il proprio parere su eventuali trasformazioni edilizie della struttura

controlla

la regolare tenuta e l’aggiornamento di apposito elenco contenente i dati anagrafici e gli estremi dei titoli professionali del personale addetto all’attività sanitaria

Controlla il regolare svolgimento dell’attività  sanitaria

vigila sul comportamento del personale addetto ai servizi sanitari proponendo, se del caso, al legale rappresentante i provvedimenti disciplinari

Cura la  tenuta  dell’archivio  

sanitario

controlla la regolare tenuta del registro di carico e

scarico delle sostanze stupefacenti o psicotrope in conformità

a quanto disposto dalla normativa vigente

cura l’organizzazione  dei  turni  di  guardia e di

reperibilità del personale medico

vigila sulla gestione del servizio farmaceutico e

sulla scorta dei medicinali e prodotti terapeutici, sulle

provviste alimentari e sulle altre provviste necessarie per

il corretto funzionamento della struttura

è responsabile per la farmacovigilanza

cura l’osservanza  delle  disposizioni  concernenti la

polizia mortuaria

impartisce disposizioni perché  nell’ipotesi  di  cessazione

di attività della struttura, le cartelle cliniche

siano consegnate al servizio di medicina legale della

azienda unità sanitaria locale competente per territorio

requisiti autorizzativi A) ORGANIZZATIVI: A1 = Requisiti organizzativi generali: - Politica, obiettivi e attività - Struttura organizzativa - Gestione risorse umane - Gestione risorse strutturali e impiantistiche - Gestione risorse tecnologiche - Gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee

guida e regolamenti interni - Sistema informativo - Informazione  all’utenza.

Autorizzazione ……..requisiti A2 possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di: −  caratteristiche  ambientali  e  di  accessibilità −  protezione  antisismica −  prevenzione  incendi −  protezione  acustica −  sicurezza  elettrica  e  continuità  di  erogazione  dell’energia  elettrica −  sicurezza  anti-infortunistica −  igiene  dei  luoghi  di  lavoro −  protezione  dai  rischi  di  radiazioni  ionizzanti −  eliminazione  delle  barriere  architettoniche −  smaltimento  dei  rifiuti −  condizioni  microclimatiche −  impianti  di  distribuzione  dei  gas −  materiali  esplodenti

Innovazioni del sistema dell’Accreditamento - Legge Regionale n. 51/2009

in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie

Distinzione tra Autorizzazione= requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici ed organizzativi della normativa precedente

dall’Accreditamento= requisiti organizzativi di Dipartimento/Percorso

Nuovi Requisiti Organizzativi di Accreditamento Trasversali e Specifici, collegati a standard ed indicatori di performance (esito/risultato), definiti dalla Regione.

Autocertificazione del Direttore Generale del possesso dei requisiti di autorizzazione e di quelli per l’accreditamento.

Costituzione di un nuovo sistema di verifica regionale con verifiche a

campione I requisiti Autorizzazione= requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici ed

organizzativi hanno durata triennale

I requisiti accreditamento (organizzativi) hanno durata quinquennale

1) La domanda di accreditamento è inoltrata alla Giunta regionale da parte del legale rappresentante delle strutture pubbliche e private richiedenti

2) L’istanza  di  accreditamento  deve  essere  corredata  di  apposita dichiarazione sostitutiva o attestazione del legale rappresentante della struttura, attestante il possesso dei requisiti prescritti indicati dal  regolamento  di  cui  all’articolo  48  che  definisce  inoltre le modalità e le procedure per il rilascio.

1) controlli su un campione sufficientemente numeroso delle attestazioni e dichiarazioni sostitutive prodotte in relazione alle istanze presentate avvalendosi, per l’azione di verifica sul reale possesso dei requisiti dichiarati, del gruppo tecnico regionale di valutazione.

2) controlli su permanenza dei requisiti di strutture già accreditate.

1. strutture sanitarie private autorizzate che intendono erogare prestazioni per conto del servizio sanitario regionale

2. strutture sanitarie pubbliche

Le risultanze delle verifiche sono riportate alla Commissione regionale per la qualità e

la  sicurezza  di  cui  all’articolo  40,  che  esprime con apposita relazione le proprie

valutazioni in ordine alle eventuali difformità rispetto ai requisiti prescritti ed ai

conseguenti provvedimenti da adottare.

Funzioni tecnico-scientifiche, consultive e di tutela e garanzia di

equità

CASI  DI  PARTICOLARE  GRAVITA’   la Giunta regionale trasmette al legale rappresentante della struttura apposita diffida a garantire l’adeguamento  ai  requisiti  prescritti  nel  termine massimo di novanta giorni

revoca ACCREDITAMENTO se trattasi di struttura pubblica la Giunta ESERCITA POTERI SOSTITUTIVI

Art. 44 – Il coordinamento aziendale delle attività per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure

Le aziende sanitarie sono impegnate a

Promuovere Governare

1) strategie aziendali orientate al miglioramento della qualità 2) diffusione della cultura della verifica ed il raccordo e la sinergia tra

i vari attori

IL NUOVO ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA

I DG entrano in competizione cercando di centrare il BERSAGLIO ( indicatore di performance per attività sanitaria)

36

IL MANUALE QUALITA’

I Documenti prescrittivi del processo Ogni documento prescrittivo deve contenere:

lo scopo e le finalità (perché)

i destinatari a cui è rivolto (utilizzatori) (chi)

le modalità operative (che cosa)

dove, quando, in che modo e con quali mezzi (presidi ed apparecchiature da monitorare con apposite check list) (dove,quando,come)

le responsabilità

37

38 VALORE SOGLIA TRA ACCETTABILE E NON ACCETTABILE

INDICATORE:    è  un  numero,  una  quantità  che  da  un’idea  della  qualità.  

•è un rapporto, una percentuale definita con un numeratore ed un denominatore.

•aiuta a misurare i cambiamenti di una data situazione sanitaria, sulla base dell’aggregazione  ed  analisi  dei  dati  a  disposizione

REQUISITO Caratteristica strutturale o organizzativa che deve essere posseduta per ottenere  l’autorizzazione/accreditamento

Forum Cittadini

L. R. 51/2009 Art. 43

La  partecipazione  dei  cittadini  per  la  qualità  e  la  sicurezza  dell’assistenza  sanitaria

2. A tal fine, la Regione si avvale del “Forum permanente dei cittadini per l’esercizio del diritto

alla salute”.

3. Al forum sono fornite tutte le informazioni relative ai procedimenti regionali

disciplinati dalla presente legge. 4. La Commissione di cui all’articolo 40, trasmette al forum e alla commissione

consiliare competente, la relazione annuale sull’attività svolta e sulle risultanze delle azioni di verifica e controllo effettuate a livello regionale e acquisisce dal forum eventuali segnalazioni e proposte in ordine ai temi della qualità e della sicurezza nell’ambito delle strutture sanitarie accreditate.

REQUISITO A1.*

Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. INDICATORE

Presenza degli strumenti di informazione STANDARD BASE si TIPOLOGIA FONTE documentazione APPLICAZIONE: A e R

REQUISITO RA (M1)

I risultati delle attività sono discussi almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento

INDICATORE

Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui

STANDARD BASE si TIPOLOGIA FONTE documento aziendale APPLICAZIONE : A e R

REQUISITO RA (M2)

Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività

INDICATORE

% dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti NUMERATORE

Numero dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti

DENOMINATORE

Numero dipendenti che ha partecipato all’indagine di clima interno

STANDARD BASE 50% modificato con 35% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno APPLICAZIONE : A e R

REQUISITO RA (M3)

Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata INDICATORE

% dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno NUMERATORE

Numero di dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno DENOMINATORE

Numero di dipendenti che hanno partecipato all’indagine di clima interno STANDARD BASE 50% modificato con 35% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno APPLICAZIONE : A e R

REQUISITO RA (M4)

E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni INDICATORE % di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione (Si considerano come fornitori esterni tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, … ; per ogni struttura sono da definire quelli che sono i fornitori esterni critici e rilevanti per l’organizzazione)

NUMERATORE

Numero di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione

DENOMINATORE

Numero di servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione

STANDARD BASE 90% TIPOLOGIA FONTE documento aziendale APPLICAZIONE : A e R

REQUISITO RA (M5)*

E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana

INDICATORE

Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto

STANDARD BASE si

TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

APPLICAZIONE : A e R

REQUISITO RA (M8)

Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione INDICATORE 1

% schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti NUMERATORE

Numero schede compilate per ogni nuovo assunto DENOMINATORE

Numero totale di nuovi assunti STANDARD BASE 90% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno INDICATORE 2

% schede di valutazione compilate del programma di inserimento per i nuovi inseriti NUMERATORE

Numero schede compilate per ogni nuovo inserito DENOMINATORE

Numero totale di nuovi inseriti STANDARD BASE 90% TIPOLOGIA FONTE monitoraggio interno

BUONE PRATICHE GRC Adozione Mews per individuazione e gestione organizzativa del paziente critico. Organizzare la sorveglianza in modo da intercettare precocemente i segni del deterioramento clinico utilizzando uno score di “instabilità“ (es. Modified Early Warning Score) risulta essere l’azione più efficace sulla prognosi dell’ACR in Ospedale.

Audit clinico GRC Braccialetto identificativo La misura e la gestione del dolore Le mani pulite Prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati in ospedale Segnalazione degli eventi con danno ( eventi sentinella) Scheda Terapeutica Unica (STU)

1.Procedura chirurgica in paziente sbagliato

2.Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

3.Suicidio in paziente ricoverato

4.Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5.Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0

Ministero della Salute

6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci

7. Morte materna correlata al travaglio e/o parto

8. Violenza o maltrattamento su paziente 9. Morte in neonato sano di peso >2500 gr.

entro 48 ore dalla nascita 10.Ogni altro evento avverso che causa

morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

Ministero della Salute

Fette di Formaggio = difese basate su: •affidabilità dei sistemi ingegnerizzati •affidabilità  dell’uomo

•controlli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti da: •insufficienze latenti

•insufficienze attive

Difese

I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originale

FACCE DI GHISA? Dalla sala operatoria si passa direttamente alla camera ardente

OSPEDALI-CHOC, MEDICINA-KILLER I  medici  ai  pazienti:  “Coraggio,  dica  33,  anzi  35  

(mila decessi)... Quando la paura fa 90 (vittime al giorno)”

"La  fallibilità  è  una  caratteristica  dell’essere  umano.   Noi  non  possiamo  cambiare  l’essere  umano,  ma  possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri

umani  operano“  (James  Reason,  2003)

REQUISITO RA (M14)

E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili (Sono definiti cittadini fragili soggetti di età avanzata, pazienti pediatrici, pazienti con disabilità o particolare problematiche - fonte: Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità, Ministero della Salute, giugno 2011)

INDICATORE

Evidenza dei programmi e delle azioni messe in atto per aumentare l'equità all'accesso

STANDARD BASE si

TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

APPLICAZIONE : A e R

REQUISITO RA (M19)

L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione

INDICATORE

Presenza di una procedura e di un documento aziendale ad hoc

STANDARD BASE si

TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

APPLICAZIONE : R

REQUISITO RA (M19)

L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione

INDICATORE

Presenza di una procedura e di un documento aziendale ad hoc (il condividere va inteso come coinvolgere)

STANDARD BASE si

TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

APPLICAZIONE : R

REQUISITO RA (M24)

E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione

INDICATORE

Presenza di procedura per la messa in atto del percorso

STANDARD BASE si

TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

APPLICAZIONE : R

REQUISITO RA2 (M26)*

I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza

INDICATORE

Presenza di una procedura aziendale ad hoc

STANDARD BASE si

TIPOLOGIA FONTE documento aziendale

APPLICAZIONE : A e R

REQUISITO RA 2(M28)

Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari INDICATORE 1

% di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente NUMERATORE

Numero di medici che hanno partecipato ad un corso di formazione sulla comunicazione al paziente DENOMINATORE

Totale medici STANDARD BASE 40% (per il calcolo del valore percentuale da raggiungere si può fare riferimento ai piani di formazione aziendali per un periodo di 4 anni di cui due precedenti e due successivi alla data della attestazione) TIPOLOGIA FONTE formazione aziendale INDICATORE 2

% di pazienti che dichiarano che le risposte ricevute dai medici erano chiare NUMERATORE

Numero di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute dai medici erano chiare DENOMINATORE

Totale dei pazienti intervistati STANDARD BASE raccolta del dato (baseline) TIPOLOGIA FONTE monitoraggio aziendale APPLICAZIONE: R APPLICAZIONE: R

CONCLUSIONI