Intoxicacion por hierro y fosforo blanco

INTOXICACIÓN POR FOSFORO BLANCO Y HIERRO

JISETH ARRIETAANTONELLA ARRIETA

MARIEL BARBOZA

Universidad de CartagenaToxicología- IX Sem.

INTOXICACIÓN POR FOSFORO BLANCO

GENERALIDADES

El fósforo blanco es un tetrámero, P4, insoluble en agua, altamente volátil.

El fósforo rojo no es volátil, ni soluble y no se absorbe, por lo que es menos tóxico. USO: Componente de cerillas

Usos: fabricación de cerillas (antiguamente), explosivos, abonos, compuestos electrónicos y plaguicidas

Fosforo

Blanco

Tóxico Rodenticida

Rojo

No absorbibles

por V.O

Gutierrez, Myriam. Ministerio de Protección Social. Cap. 7.6. Fosforo. Pág. 273 – 275.Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4. Pag. 31 – 36.Robert S. Hoffman, et al. Goldfrank’s. MANUAL OF TOXICOLOGIC EMERGENCIES. 2007 by The McGraw-Hill Companies. Cap 107. Phosphorus. Pag 830 – 833

GENERALIDADES DEL FOSFORO BLANCO

- Sólido volátil que se oscurece cuando esta expuesto a la luz .

- Se inflama al entrar en contacto con el aire.

- No libre en naturaleza.

- Unido en rocas y apatita mineral (fosfato tricálcico).

- Sustancia traslucida.

- Fosforescente en la oscuridad.

- Baja temperatura de inflamación.

Rodenticida

- Dosis fatal VO:1mg/kg

- Dosis más bajas: intoxicaciones severas (15mg)

La concentración permisible en el ambiente laboral es de 0.1mg/m3 (0.02ppm) en 8 horas de trabajo



EPIDEMIOLOGÍA DE INTOXICACIÓN POR FOSFORO BLANCO

Documento por 1ra vez en 1838 → La exposición laboral al fósforo produce "fosfonecrosis" o necrosis mandibular.

Colombia 1967 aparece por 1ra vez reportado: intoxicación frecuente entre nosotros desde la aparición de la fabricación de los denominados totes o martinicas.

Diarios dan alarma del gran número de intoxicaciones y muerte por este tóxico, tanto suicidas como accidentales.

Actualmente se presentan casos asociados a la ingesta de “totes” o “martinicas” en los juegos pirotécnicos en las festividades navideñas.

TOXICOCINÉTICA DEL FOSFORO BLANCO

ABSORCIÓN• TGI• Liposoluble: atraviesa

membranas por difusión pasiva

DISTRIBUCIÓN• Hígado• Riñón• Corazón• Cerebro

ELIMINACIÓN• En forma de fosfato y

fosforo elemental

Irrita por contacto

MECANISMO DE TOXICIDAD DEL FOSFORO BLANCO

Inhibe la enzima fosfatidiletanolamina

Predominan cadenas de difícil asimilación

Acumulan e infiltran el parénquima hepático

Degeneración grasa → cirrosis.

Fosforo inorgánico

oxidadoRadicales libres

Alteran la membrana del hepatocito

Entrada de calcio a la célula

Lesión mitocondrial → muerte

- Inflamación y necrosis del

parénquima hepático- Daño

centrolubulillar

Gutierrez, Myriam. Ministerio de Protección Social. Cap. 7.6. Fosforo. Pág. 273 – 275.Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4. Pag. 31 - 36

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1ra fase: Síntomas generales(1ras 24 h)

• Irritación• Náuseas• Vómito severo• Diarrea• Hematemesis • Epigastralgia• Muerte 10-20%

2da fase: Asintomática o de calma aparente

(24-72 h)

• No hay signos y síntomas • ↑ discreto de las

bilirrubinas / directa• PT prolongado o normal• Muerte 40%



3ra fase: Hepatitis tóxica(72 h. a15 días)

• Evolucionar → mejoría/estado terminal• Hepatitis tóxica• Ictericia• Hepatomegalia dolorosa• Diarrea• Acolia• Coluria• Casos avanzados: trastornos de la coagulación, cefalea, delirium. • Muerte 60%



4ta fase: Falla multisistémica o terminal

• Degeneración grasa hepática, cardiaca y renal, cirrosis hepática

• Deterioro del estado de conciencia, convulsiones• Trastornos del movimiento• Falla renal aguda por necrosis tubular renal• Arritmias cardíacas• Trastornos severos de la coagulación• Muerte 100%


LABORATORIO CLÍNICO DIAGNOSTICO

FASES EXAMENES E INTERPRETACIONES

FASE I Pruebas de función hepática: No presentan alteraciones. Biopsia de hígado: Lesiones variables hasta en el 15% del parénquima hepático.

FASE II Biopsia: Signos de inflamación en el parénquima hepático. Niveles de bilirrubina en sangre: ↑ bilirrubina total/directa Tiempo de protrombina: PT prolongado/normal

FASE III Biopsia: + necrosis que inflamación; daño severo centrolobulillarTiempo de protrombina: PT no corrige con vitamina K.Hemograma: Leucopenia < 4.000; Trombocitopenia < 80.000.

FASE IV EKG: Trastornos electrocardiográficos. Caída valores transaminasas. Cilindruria y hematuria. Histológicamente: cirrosis.

↑ ferritina sérica, la gamma-glutamil transpeptidasa y la SGOT mitocondrial : Etapa inflamatoria (hepatitis) a degeneración grasa y necrosis

Roa Bernal, Jaime y cols. Intoxicaciones comunes no medicamentosas. Guias de practica clinica basadas en la evidencia – ASCOFAME. Cap. 4. Pag. 31 - 36

Estabilización del paciente

ABCD toxicológico Administrar oxígeno de ser necesario 100 % Intubar el paciente en caso de paro

respiratorio. Canalización venosa de forma inmediata Control de saturación de oxigeno, signos

vitales, patrón respiratorio y hoja neurológica estricta cada hora.

Prevención de la absorción

• Emesis: Para esto se puede utilizar KMnO4 (Permanganato de potasio), que aparte de adsorber el toxico genera emesis en el paciente. • Lavado gastrico con KMnO4 en solución acuosa 1:5000. 1 a 2 L en adulto y 500 ml y en ninos c/4-6 horas hasta por las primeras 48 horas. Por el tamaño de los “totes” o martinicas” puede ocurrir que estos no salgan por la sonda.

Tratamiento especifico

• N-acetyl cisteína: Presentación en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml.• Oral: Dosis carga: 140 mg/kgDosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por tres días (17 dosis).• Intravenoso (Protocolo Europeo): Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% en 15 minutos.Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml de DAD 5% pasar en 4 horas y continuar con 100mg/kg en 1000ml de DAD 5 % en 16 horas.

Incremento de la eliminación

No son aplicables las medidas para incrementar la eliminación.

TERAPIA DE SOPORTE Vitamina E: 400 UI c/8 h VO.Vitamina C: 1 gr c/12 h por 7 días.Vitamina K1-Adulto: 10 – 25 mg IV.- Niños: 1 mg/1 cc IV.Interconsulta por psiquiatría en caso de intentos suicidas.

Paciente femenina de 66 años de edad, natural de Villavicencio, procedente de Bogotá, raza blanca, ocupación hogar, estado civil viuda, religión católica. Ingresa el 25 de diciembre de 2003. Motivo de consulta: vomito alimentario fosforescente, dolor abdominal con moco. Síntomas posteriores a la ingesta de 40 totes con fines suicidas. La paciente previamente había ingerido aproximadamente una botella de aguardiente.

CASO CLINICO

ANTECEDENTES PERSONALES:Sin antecedentes de importanciaEXAMEN FISICO: en regular estado general, somnolienta. TA: 130/80 FR: 14 R x min FC: 90 lat x min.Escleras aniectericas. Mucosas semisecas. Aliento alcohólico. Auscultación cardiopulmonar normal. Peristaltismo aumentado. Dolor a la palpación en el hemiabdomen inferior sin signos de irritación peritoneal. Pares craneales normales. Sensibilidad conservada. Romberg positivo.

CASO CLINICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:•Intoxicación por fosforo blanco•Intoxicación por alcohol etílico•Intento suicida.

PARACLINICOS:DIC. 26/03: cuadro hemático normal; BUN 27 mg/dl. Creatinina 0.99 mg/dl. AST 198 mg/dl; ALT 11mg/dl. Fosfatasa alcalina 182 mg/dl. Bilirrubina total 65 mg/dl; Bilirrubina directa 14 mg/dl. PT-PTT normales. Glicemia 90mg/dl.DIC. 28/03: cuadro hemático normal; AST 173 mg/dl; ALT 130 mg/dl. Bilirrubina total 0.81 mg/dl; Bilirrubina directa 0.25 mg/dl. DIC. 31/03: 33 mg/dl; ALT 49 mg/dl. Bilirrubina total 0.51 mg/dl; Bilirrubina directa 0.2 mg/dl. Glicemia 85 mg/dl.

CASO CLINICO

TRATAMIENTO: 25 a 29 de Diciembre de 2003Lactato de Ringer 200cc IV/HoraFurosemida 5 mg IV c/8 horasN- acetil cisteína 600 mg VO c/6 horasLavado gástrico con permanganato de potasio.Enema evacuador c/12 horasAceite mineral 30 cc VO c/8 horasSonda nasogástrica.VIT C 1gr VO c/12 horasVIT E 400 UI VO c/8 horas30 de diciembre de 2003Se inicia dieta blanda con 1200 Kcal día y 0.5 gr de proteína/kiloSe suspende lavad gástrico y enema evacuador. Hay buena respuesta clínica dándose salida el 2 de enero de 2004, con paciente asintomática.

CASO CLINICO

INTOXICACIÓN POR HIERRO

GENERALIDADES

N atómico: 26 y peso atómico: 55,8.

Absorción del 2 - 10% de hierro suministrado en la

dieta.

Uso frecuente en suplementos de hierro y

multivitamínicos con hierro.

HIERRO

GENERALIDADES HIERRO

DISTRIBUCION CORPORAL

• Contenido en ferritina y hemosiderina en hígado, bazo y médula ósea

Hierro de reserva1-1,5g

• En forma de hemoglobina (3g), otras heminas y enzimas celulares (0,5g)Hierro funcional

• Unido a la transferrina 3mgHierro circulante

Fe2+ + O2 Fe3 + O2-. (1)

2 O2-. + 2 H+ H2O2 + O2 (2)

Fe2+ + H2O2 OH. + Fe3+ + OH (3)

ROOH + Fe2+ RO. + OH- + Fe3+ (4)ROOH + Fe3+ ROO. + H+ + Fe2+ (5)

MECANISMO DE ACCIÓNLas lesiones en estructura y función celular por sobredosis de hierro

se producen por daños en los componentes celulares dados a los radicales libres generados

En la etapa de propagación el hierro interviene incrementando la velocidad de oxidación de lípidos a través de la conversión de los hidroperóxidos lipídicos (ROOH) en radicales alcoxilos (RO.) o peroxilos (ROO.) (reacciones 4 y 5)

La intoxicación por Fe afecta sobre todo a:1. Tracto GIT2. Hígado3. Sistema cardiovascular4. Coagulación5. Equilibrio ácido-base

MECANISMO DE ACCIÓN

GIT

• Efecto corrosivo local + daño por radicales libres (ulcera, hemorragias y necrosis de muscosas

Hígado

• Grandes concentraciones a través de vena porta. Mayor daño hepatocitos de zona 1 (edema mitocondrial y destrucción de crestas)

Coagulación

• Alt temprana: inhibe la activación protombina, no activación fibrinógeno y depresión factores V, VII, IX y X

• Alt tardía: coagulopatía progresiva dps 3 día

Corazón

• Disminución producción de ATP• Disminución de la actividad del retículo sarcoplasmico• Disminución en la activación de los canales lento de Ca

SOBREDOSIS DE HIERRO

Hidrólisis del hierro libre

Se copa capacidad de fijación por transferrina

Liberación de hidrogeniones ACIDOSIS

METABOLICA

• Animales: 150 – 200mg hierro elemental/kg. (Ratas: DL50 = 30mg/Kg.)•Humanos: Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg. Toxicidad Moderada: 20 – 40mg hierro elemental/ kg. Toxicidad Severa: 40 – 60mg hierro elemental/ kg Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.

DOSIS TÓXICA

DOSIS TÓXICA

DOSIS POTENCIAL DE HIERRO CONSUMIDA

PESOPRESENTACION COMERCIAL

EJEMPLO

1 TAB SULFATO FERROSO 325mg----20% de hierro elemental (65mg)Paciente de 30kg ingiere 15 TAB.

CALCULAR DOSIS INGERIDA

15TABX65mg de hierro elemental/30kg= 32,5mg Fe elemental/kg

DOSIS POTENCIAL DE HIERRO CONSUMIDA

PESOPRESENTACION COMERCIAL

EJEMPLO

Gluconato ferroso 360 ml (200mg/100ml)----12% de hierro elemental :360 ml: 720 mg 86.4 mg Paciente de 30kg ingiere aproximadamente 4 frascos de gluconato ferroso 360 ml --

CALCULAR DOSIS INGERIDA

4 X 86.4mg de hierro elemental/30kg= 11.5 mg Fe elemental/kg


FASES DE INTOXICACIÓN POR HIERRO

Fase Tiempo

1 1-6 h luego de la ingesta

2 6-24 luego de la ingesta



5 2-6 semanas luego de la ingesta

MANIFESTACIONES CLINICAS FASE 1 inicial o gastrointestinal

FASE 3 choque circulatorio y acidosis)

FASE 2 latente o estable

FASE 4 necrosis hepática

Síntomas Gastrointestinales (1-6 horas)

Nausea

Vomito

Dolor abdominal

Hematoquezia

Deshidratación

Fase Latente ( 6 – 24 horas)

Hipoperfusión

Acidosis metabólica

Hipovolemia

Toxicidad Sistémica ( 12- 48 horas)

Shock Sistémico, (carcinogénico, hipovolemico o distributivo)

Acidosis metabólica SDRA

Coagulopatía Falla renal

Síntomas SNC Muerte

Falla Hepática ( 2 – 3 días después)

Falla hepática ( hipoglucemia, coagulopatia, ictericia, encefalopatía, aumento de transaminasas)

Falla renal Choque y falla miocárdica

Muerte

FASE 5 (2-6-semanas) secuelas como estenosis

pilórica u obstrucción abdominal

DIAGNOSTICO

Historia clínica ( cantidad sugestiva de

vomito)

Rx abdomen (radiopacidades por tabletas

ingeridas)

Concentraciones séricas de hierro

( se debe medir en todo paciente con ingesta de > de

60 mg/kg y en pacientes sintomáticos cuyo tiempo de

ingestión de desconoce)

Concentraciones de hierro

Toxicidad

<350 µg/dl Mínima o nula

350-500 µg/dl Mínima o moderada

500-1000 µg/dl Toxicidad sistémica grave

> 1000 µg/dl Riesgo de muerte

EXAMENES DE LABORATORIOGases arteriales

Hemoleucograma completo

Glucemia

Pruebas de función renal y hepática

Ionograma

Pruebas de coagulación

TRATAMIENTO

• ABCD toxicológico• Administrar oxígeno de ser necesario 100 %• Intubar el paciente puede facilitar la

descontaminación en pacientes con alteración del estado de conciencia.

• Canalización venosa de forma inmediata• Rx abdomen y paraclinicos necesarios

Estabilización del paciente

• Determinar la cantidad de hierro elemental ingerido

• Si es > 40 mg /kg o se desconoce, realizar lavado gástrico con solución salina normal , sin agregar bicarbonato .

• NO usar: carbón activado ya que el hierro es pobremente adsorbido por este, soluciones fosfatadas porque pueden producir hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia, bicarbonato de sodio y deferoxamina ya que favorecen la disolución del hierro y potencia su absorción G-I.

• Irrigación intestinal total oral o por sonda nasogástrica con polietilenglicol 15 ml/kg/h hasta obtener evacuación rectal clara

Prevención de la

absorción Cuarta edición GUÍA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO , Universidad de Antioquia. Editores Lina M. Peña, MD Sergio Parra, MD, MSc Carlos A. Rodríguez, MD, MSc Andrés F. Zuluaga, MD, MSc Profesores de Medicina Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica E

TRATAMIENTO• Administrar deferoxamina en infusión intravenosa

continua de 10- 15 mg/kg/h (máximo 30 mg/kg/h) si:• A. Los niveles pico de hierro sérico son >500 µg/dL, ó• B. Niveles séricos entre 350µg/dl - 500 µg/dl en un

paciente muy sintomático• C. Hay toxicidad significativa (síntomas gastrointestinales

que no mejoran, acidosis metabólica con anión gap elevado ,hipotensión o choque, sangrado G-I , coma)

• D . La radiografía abdominal muestra tabletas de hierro a pesar de las medidas de descontaminación

• Nota: la deferoxamina es segura en el embarazo y puede emplearse.

Tratamiento especifico (antídoto)

• Paciente asintomático• Niveles séricos por debajo de 350µg/dl• Coloración de la orina normal ( si estuvo vino rosa) • Desaparición de las tabletas en placa de abdomen

Criterios de descontinuación

TRATAMIENTO

•Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.•Vitamina E: 400 UI c/8 h VO.•Vitamina C: 1 gr c/12 h por 7 días.•Vitamina K1•Adulto: 10 – 25 mg IV.•Niños: 1 mg/1 cc IV.• En caso de convulsiones repetidas, administración de diazepam por vía intravenosa. Dosis de diazepam: Adultos: 10-20 mg a razón de 0,5 ml (2,5 mg) en 30 segundos. Si se repitieran las convulsiones, puede reiterarse igual dosis a los 30-60 minutos y seguidamente puede hacerse una perfusión intravenosa. Niños: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis

Terapia de

soporte

•Hipotensión •Falla renal•Daño pulmonar•Liberación de histamina•Toxicidad ocular•Ototoxicidad•Sepsis por Yersinia enterocolitica, Zygomicetos, Aeromonas bydrophilia

EFECTOS SECUNDARIOS

• Paciente de 1 año y 3 meses de edad que presenta un cuadro clínico de aproximadamente +/- 2 horas de evolución caracterizado por presentar vómitos en 10 oportunidades de inicio con características alimenticias, posteriormente liquidas y de color café, con espuma en abundante cantidad, además la madre refiere que su hijo se encontraba somnoliento y débil. Este cuadro se presenta posterior a la ingesta accidental de +/- 40 tabletas de sulfato ferroso, desconoce la dosis de los mismos. Por lo cual el niño es llevado por su madre al Centro de salud , en el cual le realizan un lavado gástrico por sonda nasogastrica y reportan la eliminación de +/- 3 tabletas de sulfato ferroso, posteriormente es referido a emergencia del Hospital Pediátrico Manuel Asencio Villarroel con diagnóstico de Intoxicación con Sulfato Ferroso.

• Al examen físico paciente obnubilado con mucosas bucal húmedas y teñidas de color café, en regular estado general, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria.

• Signos vitales: P.A. 135/90, FC: 125 X min, FR:36Xmin, T°: 37°C Sat: 96%• Cardiopulmonar clínicamente normal. El abdomen sin cambios de coloración, blando

depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos positivos (RHA+) hiperactivos.• Paciente ingresa con diagnostico de, intoxicación por ingesta de tabletas de sulfato ferroso,

se le realizan exámenes de laboratorio que reportan hemograma GB. 16200 mm3, GR. 5 260 000 mm3, hematocrito 35%, hemoglobina 11.4g/dl, plaquetas 628 000mm3,TP 15 sg; Perfil de hierro que reportó: TIBC (capacidad total de fijación del hierro) 648ug/dl.

CASO CLINICO

CASO CLINICO• Inmunoensayo: quimioluminiscencia; Ferritina: 318ng/ml.• Hierro sérico: 124 ug/dl último laboratorio; porcentaje de

saturación de 19 %• También le solicitan un coproparasitológico en cual reporta

sangre oculta en heces positiva• Una Radiografía simple de abdomen: En el que Se aprecian

imágenes radio opacas en la luz intestinal compatibles con intoxicación.

• Tratamiento y Evolución Paciente fue internado al llegar a emergencias y recibió el

siguiente manejo y tratamiento en los 3 días de internación: Solución DSA 5% 500cc; Cefotaxima 350mg EV c/8hrs;

Ranitidina 15 mg EV c/8 hrs; Dipirona 150 mg EV; Control de signos vitales cada 6 hrs.

• También se solicitó valoración por toxicología el cual informó favorablemente.

• Paciente con diagnóstico de intoxicación por sulfato ferroso se encuentra en buen estado general, con mucosas húmedas, rosadas, hidratado afebril, activo, cardiopulmonar clínicamente normal.

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Intoxicacion por hierro y fosforo blanco