INTRODUCCIN A LA CLNICADr. Padilla Pelaez Gustavo ANAMNESIS Y EXAMEN CLNICO

Que es semiotecnia? que es semiologia? semiologia es la rama de la medicina que se ocupa de la identificacion de las diversas manifestaciones de enfermedad. Esta dividida en dos grandes partes: la semiotecnia o tecnica de la busqueda del signo y la clinica propedeutica o enseanza preparatoria, destinada a reunir e interpretar los sigos y los sintomas para llegar a un diagnosticoQuien descubrio el estestoscopio? Ren Thophile Hyacinthe LannecANAMNESIS.:es la indagacion por medio de preguntas acerca de las caracteristicas de la enfermedad y de los antecedentes del paciente. Es una relacion profesional-enfermo, que es obligatorio que realice el medico. Tambien tiene que ver la memoria, por lo tanto es el conjunto de datos que subministran el interrogatorio. Se hace como parte de una historia clinica. EL 80 % SOLO SE LLEGA A UNA PRESUNCION DE DIAGNOSTICO CON EXMANE FISICO Y ANAMNESISEjemplo: en cardiologia el 50 % depende de la anamnesis para mi presuncion de diagnostico y el otro 30% mi examen fisico y el 20% restante me da los examen auxiliares ( electrocardiograma, enzimas cardiacas, etc)Tipos de anamnesisa. Directa.- a la misma persona se le interrogarleb. Indirecta.- a un familiar que llevo se le interrogarleCondiciones para una anamnesis bien hecha:a) Veracidad de los datos que aportab) Buen estado psiquicoc) Sensibilidadd) Adptacion al profesionale) Confianzaf) A los nios y ancianos se le debe tener mas comprension (pasiencia) g) Dependiente del profecional ( con conocimiento )h) Con experienciai) Tono y la forma a la hora de preguntarj) Mucha paciencia, y buena disposicion k) Discrepcionl) Actitudes psicoterapeuticas (ganar la psicologia al paciente)m) Intuicion n) Involucra el medio ambiente ( el ambiente donde se realiza, a solas con el enfermo)o) Sin testigos en casos especialesp) Razones de sexo ( cuidado con las seoritas, sobre todo en los examenes que hagamos, ser muy discretos )q) Ambiente social

HISTORIA CLINICA:Es la narracion ordenada y detallada de los acontecimientos psicofisicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen fisico y de la elaboracion intelectual del medico, y que permiten emitir un diagnostico de salud o envfermedad.H.C.- Dr. Padilla es una narracion escrita, clara, precisa y detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos anteriores y actuales relacionados con el enfermo, que sirve de base para emitir un juicio definitivo de la enfermedad actual; la historia clinica no es un simple relato comprende ademas comentarios y sugerencias del profesional que es importante para el diagnostico, tratamiento, pronostico de nuestro paciente. Porque la historia clinica se llama un documento medico legal? Por el hecho que los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificacion de las medidas diagnosticas y terapeuticas implementadas, en el sentido de su adecuacin a las normas de buenas practicas clinicas. Dr. Padilla uno porque tiene que ser confeccionado por el medico, y segundo porque cualquier miembro del poder judicial puede solicitarlo cuando lo crea conveniente HISTORIAL CLINICA:A. ANAMNESIS (Filiacion)a. FILIACINi. Nombre y apellidoii. Edad1. Se relaciona a chicos con 16,17,18 aos la apendicitis2. La edad adulta se considera a partir de los 40, las enfermedades metabolicas, hipertension, dislipidemias.3. Y en ancianos se relacionan las neoplasiasiii. Sexo1. Artritis mas frecuente en mujeres y en jovencitas son mas frecuentes en tener calculos a la vesiculas, ya que la condensacion o densidad de la sangre se hace mas espesa en la mujer de acuerdo a sus partos, en una multi es mucho mas frecuente sufrir de litiasis vesicular que en una mujer que tiene 1 o 2 hijos, tambien las estenosis de valvula mitral, artritis remautoidea, 2. Diabetes, hipertension se relacionan en hombres, tambien la incidencia de bronco pulmonar (fumar), hemofilias solo las mujeres lo portan y los hombres sufren. Tambien la enfermedad venerea (por la promiscuidad), los IMAS, la cirrosis portaliv. Numero de registro (# de historia clinica)v. Fecha y hora1. Importantes con fines legalesvi. Estado Civil (soltero, casado, separado, viudo)vii. Religin1. Los evangelicos no creen en la transfucion sanguineaviii. Procedencia ix. Ocupacion 1. Problemas lumbares a una secretaria, probablemente una relacion2. Problemas de audicion hipoacusia 3. Funcionarios o jefes son problemas a estrs (liberando mas cantidad de acidos) que provoca gastritisx. Domicilio1. Finalidad de la ubicacin de la personaxi. Grado de instruccin1. Grado culturalxii. Idioma 1. Para poder tener una comunicacin fluida a la hora de la anamnesisxiii. Raza. ( piel blanca son propensos a enferemdad dermatologicas y la piel negra son hipertensos)b. ENFERMEDDAD ACTUAL: AYUDA =con que sintomas presentao?, Cundo comenzo a sentirse enfermo?, Qu tratamiento a tenido?i. tiempo de la enfermedad: (minutos, horas, dias, aos, etc)ii. Su forma de inici1. Agudo o Brusco: apendicitis, infarto agudo de miocardio, dolor tipo colico, accidente de cualquier indole, fiebre, disnea, vomitos,2. Crnico: tuberculosis, baja de apetito, disminucion de peso, a. Crnico progresivo: b. Crnico insidioso: iii. Narracion o evaluacion de la enferemdad1. El paciente siempre se automedica, y casi siempre enmascara los cuadros probables, por lo tanto hay una evolucion de la enfermedad actual quedando y formando otra enfermedad.2. Cuarvas gafricas del T, FC, FR, PA3. Hojas de interconsultas c. FUNCIONES BIOLOGICAS: i. Sed (aumento, disminuido o normal), ii. sueoiii. apetito (aumento, disminuido o normal) iv. orina (color, olor, calidad),v. deposiciones (color, olor, calidad)1. deposiciones con moco + fiebre shieglosis o entamoeba histolytica2. deposiciones liquidas ECA (gastroenterocolitis = causas virales, bacterianas o alimenticias e inclusive medicamentosas)vi. peso, sudor, animod. ANTECEDENTESi. Personales: 1. Tipo de vivienda, alimentacion, agua, deshague, actividad alboral ,vestimenta, etcii. Fisiologicos: aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patologico, peso al nacer), crecimiento y maduracion (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y denticion)1. Parto distosico hace un sufrimiento fetal que posteriormente da alteracion neurologica.2. Nacimiento en domicilio o hospital: importante por las condiciones ambientales .3. Datos de desarrollo psicomotor -Como an sido en el colegio. Has tenido algun problema de pequeo?, como era su conducta?.iii. Patologicos: enfermedad de la infancia, enfermedades medicas, antecedentes alergicos, antecedentes quirurgicos y traumaticos.1. Importante enfermedad propia de infancia, hepatitis, cirujias, si ha sido hospitalizado alguna ves y de que?, 2. Poner si son alergicos, esto es muy importante para poder prevenir cualquier posible complicacion.+iv. Familiares: si sus padres estan enfermos y si fallecieron de que fallecieron, por el factor de riesgo, tambien nos interesa el numero de hermanos si estan sanor y si no lo estan, de que esta enfermo? Y cuanto tiempo?, si tiene convive?, y sus numero de hijo del paciente.

B. EXAMEN FISICOa. EXAMEN CLINICO GENERAL: i. Se anotara el estado general del paciente: 1. Buen estado general, regular estado general, mal estado general.ii. Estado de hidratacion : 1. Regular estado de hidratacion o mal estado de hidratacion.iii. Estado de nutricion1. Regular estado de nutricion o mal estado de nutricioniv. Estado de la piel1. Palidez, cianosis, cianosis = (eptoscopicamente)2. Onservar alguna tumoracion, ejemplo una macroadenopatia

v. Tambien nos interesa el estado de conciencia del paciente1. Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona: donde esta?, como se llama? Que hora seran?, cuantos aos tienes? vi. Funciones Vitales:1. (FR, FC, T,PA)

b. EXAMEN CLINICO REGIONAL: se debe examinar la region o el aparato afectadoi. 4 pasos semiolgoicos:1. Inspeccion- observar2. Palpacion- tacto3. Percusion- sonidos4. Auscultacin- escuchar con estestoscopio ii. Posterior a ello damos una presuncion de diagnostico + los examene auxiliaresC. EPICRISIS: resumen con el diagnostico diferencial; se confecciona en el momento del alta o fallecimietno. Deben consignar los datos del paciente, sus antecedentes patologicos relevantes y la signosintomatologia que motivo su internacion

TECNICAS DE EJECUCION DEL EXAMEN CLINICO: pag 1471. Inspeccion: Dr. Padilla es el exmane mas importante que debe ser minusioso y nos puede dar una presuncion de diagnostico; condiciones para observar a nuestro paciente, con una buena iluminacion, que el enfermo colabore,concentracion para examinar y que la zona a examinar sea una zona desnuda . por ejemplo las diferentes facies, su aptitud e posicion ( decubito lateral, decubito dorsal , etc). el tipo de persona morfologica (pignico, atleta, leptosomico)2. Palpacin: Dr. Padilla = la primera palpacion debe ser superficial, moderada y posteriormente profunda. Es otro de los examen de exploracion, donde utilizamos el tacto. Hacer una diferenciacion enrte las zonas zonas normales a los anormales, puede realizarse con la palma de la mano o con los dedos. El tacto puede ser rectal, vaginal, bocal. Puede realizarce un tacto doble para poder ver el saco de duglas, mayor mente son utilizados por ginecologos Puede ver tacto y palpacion a la vez, es para las pacientes embarazadas Unimanual o bimanual= 1 o 2 manos con fin de precisar los puntos dolorosos: Algunos puntos son Mac Burney (apendicitis), puede enmascararse con antipasmodicos. En la fosa iliaca derecha pasa el ciego y donde esta el apendice Otro punto es el de murphy o punto vesicular Tambien podemos palpar abcesos hepaticos Tambien las hernias: inguinal, umbilical, epigastrico, escotral, inguinaescotral Palpacion unimanual: es util para explorar la region precordial, siendo la region del corazon (5 espacio intercostal izquierdo) Palpacion bimanual: practicar en derrames pulmonares. Colocando las dos manos en los emitorax del paciente, y haciendo que inspiren e expiren nos daremos cuenta que hay una movilidad e elasticidad de un emitorax esta interrumpido, haciendo que uno de los lados se mueva mas que el otro. Tambien se utiliza en tuberculosis, en cancer de pulmon y lo mas frecuente en pacientes hospitalizados son los pacientos con acitis ( acumulacion de liquido en el abdomenperitoneal; esto se presenta en pacientes cirroticos alcoholicos.)

3. Percucion: Dr. Padilla consiste en golpear o percutir suavemente la superficie del cuerpo con el fin de obtener sonidos, que nos va a permitir reconocer el estado fisico del organo y podremos distingir y comparar los sonidos:a. Sonido mate- siento este sonido solido= sonido seco, organos solidos ( higado, derrame pleurales, acitis, corazon , etc)b. Sonido sonoro - que se puente presentar en neumotorax y valonamientos abdominalesc. Sonido timpanico, organos huecos de aire o liquido.(abdomen, pulmon, vibraciones que se percuten semejan a un tambor fino)d. Sonido metalico- es mas resonante que el sonido timpanico y lo percutimos en neumotorax a gran presione. Sonido en olla de la cascada- poco frecuente, este sonido se percuta en torax de persona que presenta tuberculosis avanzadas y en pacientes con canceres pulmonares.El metodo mas usado para percutir es el que interpone, entre el dedo el que golpea y la superficie del cuerpo, el dedo medio o indice, este metodo es conocido como digito-digital, ventaja de ser comodo y no requiere de instrumento alguno y mas bien se complementa con la audicion, los movimientos de la mano que percute deben efectuarse a nivel de la articulacion metacarpofalangica, permaneciendo el antebrazo rigido e inmovil, el golpe sera ligero, seco y elastico; y debe percutirse siempre sobre el mismo dedo y a golpes espaciados, el sonido nos va a ayudar a presisar diagnostico de la enfermedad4. Auscultacion:Dr. Padilla es un metodo que se usa para detectar ruidos anormales y podemos compararlo con los ruidos normales de la sona opuesta.a. Aparato cardiovascular,b. Aparato respiratorio, c. Abdomen- ruidos hidroaereos, normales son de 3 a 5 por minutos, y si estos estan aumentados se relacionan con cuadro de proceso dearreico, es decir el hipertaltismo esta aumentado diarrea.d. Tenemos una auscultacion i. Directa.- se utiliza el pavellon auricular sobre la zonaii. Indirecta.- utilizacion del estestoscopio

INTRODUCCIN A LA CLNICADr. Del Rio Muiz Lita PRCTICA

Llenado de la historia clinicaEnfermedad Actual: Desde que tiempo tiene Signo: es una manifestacion objetiva de enfermedad, descubierta por el medico mediante el examen fisico (petequia, esplenomegalia, soplo cardiaco= o los metodos complementarios de diagnostico (hiperglucemia, nodulo pulmonar=. Algunos, como la ictericia, el edema o las sibilancias, ueden ser percividos por el paciente y transformarse en un motivo de consultaSintoma: es una manifestacion suvjetiva de enfermedad, es decir, la percivida exclusivamente por el paciente y que el medico puede descubrir solo por la anamnesis. Son ejemplos el dolor, la disnea y las palpitaciones