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INTRODUCTION ndash EacutePIDEacuteMIOLOGIE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FRANCE
minus ESCHEWEGE Eveline CHARLES Marie-Aline BASDEVANT Arnaud ObEpi-Roche 2009 Enquecircteeacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lobeacutesiteacute Chapitre 3 Surpoids et obeacutesiteacute deladulte de plus de 18 ans en 2009 Reacutesultats et eacutevolutions Paris INSERM 2009 pp17-31[extrait]
PREacuteVENTION ndash LES POLITIQUES DE SANTE PUBLIQUE
minus SAUNERON Sarah GIMBERT Virgine OULLIER Olivier Lutte contre lobeacutesiteacute repenser les strateacutegiespreacuteventives en matiegravere dinformation et deacuteducation Paris Centre danalyse strateacutegique note deveille ndeg166 032010 9p
minus SAUNERON Sarah GIMBERT Virgine OULLIER Olivier Nouvelles approches de la preacutevention ensanteacute publique Lapport des sciences comportementales cognitives et des neurosciencesTroisiegraveme partie contre lobeacutesiteacute preacutevenir preacutecocement et diffeacuteremment Chapitre 10 ndashrepenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lobeacutesiteacute Paris Ladocumentation franccedilaise 2010 pp 135-155 Coll Rapports et documentation ndeg25
LOBEacuteSITEacute DE LADULTE ndash EacutePIDEacuteMIOLOGIE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
minus DANET Sandrine HAURY Brigitte BADEYAN Geacuterard et al Leacutetat de santeacute de la population en FranceSuivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique Rapport 2009-2010 Objectif 12 nutrition et activiteacute physique Surpoids et obeacutesiteacute chez ladulte Paris Ministegravere de la santeacute etdes sports direction de la recherche des eacutetudes de leacutevaluation et des statistiques (DREES) 2010 pp122-123 [extrait]
minus CZERNICHOW Seacutebastien CIANGURA Ceacutecile OPPERT Jean-Michel Obeacutesiteacute de lenfant et de ladultePremiegravere partie Obeacutesiteacute de ladulte La revue du praticien vol56 31122006 pp2275-2281[extrait]
LOBEacuteSITEacute DE LENFANT ndash EacutePIDEacuteMIOLOGIE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
minus DANET Sandrine HAURY Brigitte BADEYAN Geacuterard et al Leacutetat de santeacute de la population en FranceSuivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique Rapport 2009-2010 Objectif 5 nutrition et activiteacute physique Surpoids et obeacutesiteacute chez lenfant Paris Ministegravere de la santeacute etdessports direction de la recherche des eacutetudes de leacutevaluation et des statistiques (DREES) 2010 pp140-141[extrait]
minus TAUBER Maiumltheacute JOURET Beacuteatrice DIENE Gwenaeumllle Obeacutesiteacute de lenfant et de ladulte Premiegraverepartie Obeacutesiteacute de lenfant La revue du praticien vol59 200909 pp1005-1012 [extrait]
minus TREPPOZ Sophie Lyon expeacuterimente la prise en charge des enfants en surpoids La santeacute delhomme ndeg386 122006 pp10-12
CONCLUSION
minus TAVOULARIS Gabriel MATHE Thierry Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risquedobeacutesiteacute Paris Centre de recherche pour leacutetude et lobservation des conditions de vie (CREDOC) ndeg232 092010 4 p
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
Chapitre 3
Surpoids et Obeacutesiteacute de lrsquoadulte de plus de 18 ans en 2009Reacutesultats et eacutevolutions
17
En 2009 319 des Franccedilais adultes de 18 ans et plus sont en surpoids (25 IMC
lt 30 kgm2) et 145 sont obegraveses (IMC 30 kgm2)
bull Par rapport agrave la preacutevalence estimeacutee en 2006 (131) la preacutevalence en 2009
repreacutesente une nouvelle augmentation de +107 Dans les preacuteceacutedentes eacutetudes
lrsquoaugmentation avait eacuteteacute de +188 entre 1997 et 2000 de +178 entre 2000 et
2003 et de +101 entre 2003 et 2006 Au total lrsquoaugmentation relative moyenne
est de + 59 par an depuis 12 ans
bull En extrapolant ces reacutesultats agrave la population franccedilaise on deacutenombrerait en 12 ans
2 922 000 nouveaux obegraveses quand la population totale des adultes obegraveses compte
6 488 131 individus
bull La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est plus eacuteleveacutee chez les femmes (151 versus hommes
139 p lt 001) Lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006
et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes (+112) et les femmes (+11) Cette
augmentation relative est particuliegraverement importante chez les 25-34 ans
(+195)
bull Quel que soit le sexe la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge comme
attendu Chez les hommes apregraves 45 ans elle est supeacuterieure agrave 15 avec un pic agrave
201 pour la tranche drsquoacircge 55-64 ans Mecircme tendance chez les femmes
3
preacutevalence supeacuterieure agrave 14 au-delagrave de 35 ans et pic agrave 195 pour les 55-64 ans
bull On note en 2009 une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegories socio-
professionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute restant parallegravelement
inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction
bull La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente quelle que soit la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration
Elle devient en 2009 inversement proportionnelle agrave la taille de lrsquoagglomeacuteration
bull Entre 1997-2000 2000-2003 2003-2006 et enfin entre 2006-2009 le poids moyen des Franccedilais
adultes a augmenteacute en moyenne de respectivement 08 10 04 puis 09 kg (p lt 001) soit au total
31 kg en 12 ans
Sur cette peacuteriode de 12 ans la taille moyenne a augmenteacute de 05 cm
bull LrsquoIMC moyen passe de 243 kgm2 en 1997 agrave 246 kgm2 en 2000 249 kgm2 en 2003 250 kgm2
en 2006 et 253 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentation moyenne de lrsquoIMC de 1 kgm2
depuis 1997
bull Le tour de taille de la population augmente passant de 852 cm en 1997 agrave 869 cm en 2000 879
cm en 2003 888 cm en 2006 et enfin 899 cm en 2009 soit +47 cm au total en 12 ans
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe
Depuis 2000 le taux de sujets deacutepassant la valeur du seuil NCEP 1 est passeacute de 253 agrave 335
(augmentation relative de +88 depuis 2006) Cette augmentation est particuliegraverement visible
chez les moins de 18-24 ans 118 (augmentation relative de +439 depuis 2006) et les
25-34 ans 178 (augmentation relative de +292 depuis 2006)
1 Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour de taille le seuil IDF ougrave le sujet ne doit pas grossir (94 cm pour lrsquohomme et 80 cm pour la femme) et le seuil NCEP ougrave le sujet doit perdre du poids (102 cm pour lrsquohomme et 88 cm pour la femme)
18
19
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION ADULTE
DES 18 ANS ET PLUS LES DONNEacuteES
TAILLE DES FRANCcedilAIS
Figure 8 Reacutepartition de la population en fonction de sa taille
La taille moyenne des Franccedilais adultes de 18 ans et plus est de 1685 cm Elle a augmenteacute en moyenne de 05 cm depuis 1997
Figure 9 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur taille
40
35
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm 160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm 190 cm ou plus
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1617
16 16 16
38383837 37
3332
333333
11 1112 12
13
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm
01
150 agrave 159 cm
1 1 1 1 1
190 cm ou plus
2 2 3 3 3
160 agrave 169 cm
1920201818
170 agrave 179 cm
535354 5352
180 agrave 189 cm
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm
2 2 2 2 2 03 1 1 1 01 011
1313141415
5554545454
3131292929
190 cm ou plus160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm
2423232526
60
50
40
30
20
10
0
des hommes
des femmes
60
50
40
30
20
10
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La taille moyenne des adultes de18 ans et plus est de 1685 cm
20
LE POIDS DES FRANCcedilAIS
Figure 10 Reacutepartition de la population en fonction de son poids
En 2009 les Franccedilais ont grossi en moyenne de 900 g parrapport agrave 2006 de 13 kg par rapport agrave 2003 de 23 kg parrapport agrave 2000 et de 31 kg par rapport agrave 1997
01
5 54 4 4
141515
1616
6 67 7
8
2424 242425
2827
262525
212020
19
17
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 89 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
2 2 21 1 1
2 223
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Les Franccedilais ont grossi de 09 kg en 3 ans
2009 720 plusmn 153 kg2006 711 plusmn 149 kg2003 707 plusmn 146 kg2000 697 plusmn 140 kg1997 689 plusmn 137 kg
0 0 0 0 0
2424242425
910
1112
13
3534
3332
34
2422
202019
54
5 54
des hommes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
3 34
12 2 2
34
5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 11 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur poids
109
8 87
15151616
17
00 01 1 1
31313130
31
3635
3332
29
des femmes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
56
7
23 3 3
4
1 1 1 12
89
40
35
30
25
20
15
10
5
0
21
LrsquoIMC DES FRANCcedilAIS
En 2009 145 des Franccedilais sont obegraveses et319 sont en surpoids Une augmentation moyenne relative de
lrsquoobeacutesiteacute de + 59 par an depuis 12 ans
La prise de poids des Franccedilais entraicircne une augmentationde lrsquoIMC moyen qui passe de 243 plusmn 41 kgm2 en 1997 agrave253 plusmn 48 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentationmoyenne de 1 kgm2 depuis 1997
En 2009 la preacutevalence des Franccedilais obegraveses est de 145 +- 04 Elle eacutetait de 131 en 2006 de 119 en 2003de 101 en 2000 et de 85 en 1997Parallegravelement la part des Franccedilais nrsquoayant pas de surpoidsa diminueacute depuis 2006 globalement elle est passeacutee de617 en 1997 agrave 536 en 2009 La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute massive est passeacutee de 03 (plusmn 01) de la population en 1997 agrave 11 (plusmn 01) en 2009
REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC EN 2009
EacuteVOLUTION DE LA REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC DEPUIS 1997
Figure 12 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0Moins de185
185 agrave249
250 agrave299
300 agrave349
350 agrave399
400 ouplus
36
500
319
106
2811
Pas de surpoids 536
Surpoids 319
Obeacutesiteacute 145
Obeacutesiteacute modeacutereacuteeagrave seacutevegravere 134
Figure 13 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC depuis 1997
4238
3939
36
8297
112
123
134
575
555
527
524
50
298306
315
306
319
0304
07
08
11
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute Obeacutesiteacutemassive
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 14 Eacutevolution des diffeacuterents niveaux drsquoobeacutesiteacute depuis 1997
7
81
92
99106
1216
2024
28
03 04 07 0811
de lapopulation
120
100
80
60
40
20
00
30 lt IMC lt 349 35 lt IMC lt 399 40 lt IMC
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
22
EXTRAPOLATION DES DONNEacuteES ObEacutepi 2009 Agrave LA FRANCE
IMC lt 185(36)
IC agrave 95 = +- 023
IMC 185-249(500)
IC agrave 95 = +- 062
IMC 250-299(319)
IC agrave 95 = +- 057
IMC 300-399(134)
IC agrave 95 = +- 042
IMC 40(11)
IC agrave 95 = +- 009
1610846Franccedilais
Min = 1 508 102Max = 1713 591
22372866Franccedilais
Min = 22 097101Max = 22 648 630
14273888Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
5995928Franccedilais
Min = 5 808 049Max = 6 183 807
Pas de surpoids23983712 Franccedilais
Min = 23 605 203Max = 24 362 221
Surpoids14273888 Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
Obegraveses6488131 Franccedilais
Min = 6 242726Max = 6733 536
492203 Franccedilais
Min = 434 677Max = 549729
44745731 Franccedilais de 18 et plus
Figure 15 Extrapolation des donneacutees ObEacutepi 2009 agrave la population franccedilaise Reacutefeacuterence Enquecircte Emploi 2002
redresseacutee 2008
Figure 16 Reacutepartition de la population en fonction de son tour de taille
TOUR DE TAILLE
La mesure du tour de taille est un autre moyen drsquoappreacutecierlrsquoobeacutesiteacute ou lrsquoadipositeacute en particulier lrsquoadipositeacute visceacuterale
Dans lrsquoenquecircte le sujet a mesureacute son tour de taille en position debout et en prenant la mi-distance entre la basethoracique et la crecircte iliaque
Le tour de taille moyen est de 899 cm Il a augmenteacute signi-ficativement agrave chaque mesure ObEacutepi 1997 (852 cm)2000 (869 cm) 2003 (879 cm) et 2006 (888 cm)
Chez les hommes ce tour de taille moyen a cru de 35 cmen 12 ans (passant de 913 cm en 1997 agrave 948 cm) chezles femmes il a cru de 57 cm (798 cm en 1997 agrave 855 cmen 2009)
Comme lrsquoIMC le tour de taille augmente avec lrsquoacircge
1997 852 cm + 17 cm2000 869 cm
2003 879 cm+ 10 cm
2006 888 cm+ 09 cm
2009 899 cm+ 11 cm
1
10
8761
5
22
24 24
26 26
1112
1314
15
28 28 28 28 28
24
22
2019
18
06 03020202
de la population
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
2 2 233
45 5
6
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
110
1 1 1
1719
20 2021
5 67 7
8
3133 33 33 33
3130
2927
26
1210
9 98
des hommes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
23 3
4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
00
18
1513
119
57
89 9
23 3
4 4
1416
1719
20
2526
2728
29
3433
3129
26
1 030403
des femmes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
1 12 2
23
Figure 17 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur tour de taille
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
738
60
262
40
de lapopulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil NCEP Au seuil NCEP
488
354
512
646
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil IDF Au seuil IDF
171
296
398
479
536
347
56
159
205
265
404
347
de lapopulation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0
393
533
587
660
728
787
346
173
456
523
644
711
Hommes gt agrave 94 cm
Femmes gt agrave 80 cm
Hommes gt agrave 102 cm
Femmes gt agrave 88 cm
24
Figure 18 Reacutepartition de la population en fonction des seuilsde tour de taille
Figure 19 Reacutepartition de la population au-delagrave des seuils detour de taille en fonction de lrsquoacircge et du sexe
Hommes Femmes
IDF
Hommes Femmes
NCEP
IDF
NCEP
REacutePARTITION DES INDIVIDUS PAR RAPPORT AUX VALEURS CRITIQUESDU TOUR DE TAILLE ET EacuteVOLUTION
Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour detaille bull le seuil IDF (respectivement 80 cm chez la femme et 94cm chez lrsquohomme)
bull le seuil NCEP (respectivement 88 cm chez la femme et102 cm chez lrsquohomme)
Un tour de taille situeacute au-delagrave de ces seuils est consideacutereacutecomme un facteur de risque cardio-vasculaire et drsquoinsuli-noreacutesistance Crsquoest eacutegalement un paramegravetre rentrant dansla deacutefinition du syndrome meacutetabolique
REacutePARTITION DES INDIVIDUS AU-DELAgraveDES SEUILS DE TOUR DE TAILLE
La proportion des sujets ayant un tour de taille eacuteleveacute augmente avec lrsquoacircge de maniegravere quasi identique quel quesoit le seuil retenu chez lrsquohomme comme chez la femme
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe et le seuil choisi
Au seuil
Au seuil
25
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION DES 18 ANS ET PLUS DIFFEacuteRENCES SELON SEXE ET AcircGE
385 des hommes et 26 des femmes sont en surpoids
LrsquoIMC MOYEN - DIFFEacuteRENCES SELON LrsquoAcircGE
Figure 21 Reacutepartition de la population masculine et feacutemininepar niveau drsquoIMC depuis 1997
de la population
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute modeacutereacuteeou seacutevegravere
Obeacutesiteacute massive
80
70
60
50
40
30
20
10
0
118
47 32 24 15 18
715
593
527472
410391
128
255
302344
377412
40
104139 160
198 179
03 10 10 16 14 11
LrsquoIMC augmente avec lrsquoacircge
LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2
Surpoids25 - 299 kgm2
Obeacutesiteacute 30 kgm2
de la population
Total Hommes Femmes
100
80
60
40
20
01997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
85 101 119 131 145
298 306315 306 319
617 593 566 563 536
88 103 12 125 139
369383
391 375385
543 514 489 500 476
83 10 119 136 151
233 235245 242
26
684 665636 622 589
Tranches drsquoacircges
IMC moyen
18-24 ans
223
25-34 ans
244
35-44 ans
251
45-54 ans
258
55-64 ans
265
65 ans et +
264
Figure 20 Reacutepartition des niveaux drsquoIMC par tranche drsquoacircge
LrsquoIMC moyen augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge passanten 2009 de 223 plusmn 37 kgm2 pour les 18-24 ans agrave 264 plusmn 44 kgm2 apregraves 65 ans
26
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE
Figure 22 Reacutepartition des preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute masculineet feacuteminine depuis 1997
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute quel que soit le sexeMais lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacuteentre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme(+819) que chez lrsquohomme (+579)
La preacutevalence globale de lrsquoobeacutesiteacute est significativement diffeacuterente entre hommes (139) et femmes (151 p lt 001)La tendance agrave une augmentation plus forte de la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine observeacutee depuis 2003 seconfirme donc
Crsquoest en particulier le cas des obeacutesiteacutes seacutevegraveres (IMC 35-399 kgm2 23 pour les hommes 32 pour lesfemmes) et massive (IMC 40 kgm2 06 pour leshommes 16 pour les femmes)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave augmenter plus rapidement que
lrsquoobeacutesiteacute masculine
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE
Figure 23 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par tranchedrsquoacircge (chiffres arrondis)
Pheacutenomegravene constant depuis 1997 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge et chaque trancheva en croissant agrave chaque mesure ObEacutepiLrsquoaugmentation 2006-2009 la plus importante est celle quitouche les 25-34 ans (+195) Lrsquoaugmentation relativedans les autres tranches drsquoacircge varie de +53 agrave +85
85
101
119
131
145
83
100
119
136
151
88
103
12125
139
de lapopulation
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total Hommes Femmes
2 263
4 4
13
15316
18
20
11
135
15
1718
11127
1415
16
8 83
1213
14
6 69
89
109101
1213
145
de la population
Total 18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
27
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE (suite)
Figure 24 Evolution de lrsquoobeacutesiteacute depuis 1997 en fonction de lrsquoanneacutee de naissance
De geacuteneacuteration en geacuteneacuteration on devient obegravese de plus en plus tocirct
de lapopulation
20
15
10
5
0
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE EN 2009
Chez les hommes comme chez les femmes la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge
Avant 45 ans lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine est plus importante quechez les hommes mais la tendance srsquoestompe ensuite les courbes des deux sexes se superposant passeacute lrsquoacircge de la meacutenopause
47
123
85
133
145
158
163 195
201
179
180
32
de la population
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Date de naissance
10 de la populationobegravese
1973-79
32 ans
1966-72
34 ans
1959-65
41 ans
1952-58
45 ans
1946-51
49 ans
Figure 25 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sexe et par tranche drsquoacircge
1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
de la population
100
80
60
40
20
0
10
87
25
12
86
25
10
87
25
105
87
3
14
825
3
28
665
30
63
305
62
31
61
32
595
37
555
38
54
365
52
37
52
37
50
43
43
435
43
475
38
425
43
42
42
505
345
50
335
475
34
465
35
465
335
49
39
50
36
515
33
485
34
49
33
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
28
Figure 26 Reacutepartition de la population masculine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
EacuteVOLUTION DE LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE
bull Hommes
Chez les hommes apregraves 25 ans on observe une augmen-tation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a cru de faccedilon exponentielle+112 depuis 2006 de +158 depuis 2003 +35depuis 2000 et +579 depuis 1997
de la population
100
80
60
40
20
0
85
90
2
9
88
3
115
855
3
9
86
5
115
84
5
135
81
6
15
775
7
18
73
9
17
73
10
19
685
12
18
74
8
20
715
9
22
665
12
20
665
15
235
62
145
24
66
10
24
64
12
24
62
14
265
59
15
27
57
16
36
525
12
33
52
145
32
535
14
31
51
18
305
50
195
34
555
105
345
525
13
34
50
155
34
50
16
35
47
18
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
Figure 27 Reacutepartition de la population feacuteminine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
bull Femmes
Chez les femmes lrsquoaugmentation concerne toutes les cateacute-gories drsquoacircge
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est de +11depuis 2006 +269 depuis 2003 +51 depuis 2000 et+819 depuis 1997
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
29
IMC EN FONCTION DES DONNEacuteES SOCIOLOGIQUES
Total
de la population
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
910
12
13
15
11
13
16
1515
910
13
12
18
910
13
14
16
8
9
12
13
15
6
8
1010
11
6
7
8
7
8
12
14
16
17
19
6
8
9
11
13
ArtisanCommerccedilant
Agriculteur Ouvrier Employeacute Professionintermeacutediaire
Cadre supProf libeacuterale
Retraiteacute Inactif
INFLUENCE DE LA PROFESSION DE LrsquoINDIVIDU
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
En 2006 pour la premiegravere fois on observait une baisse dela preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans certaines cateacutegories socio-professionnelles soient les cadres supeacuterieurs les agriculteurset les artisans commerccedilantsCette tendance disparaicirct en 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente dans toutes les cateacutegories notamment chezles agriculteurs (+946 depuis 1997)
Les autres augmentations relatives les plus importantessont observeacutees chez les inactifs (+1066 depuis 1997)les ouvriers (+82 depuis 1997) et les employeacutes (+885depuis 1997) Crsquoest chez les cadres que lrsquoaugmentationrelative est la plus faible depuis 1997 (+379)
Figure 28 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie socio-professionnelle depuis 1997
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegoriesprofessionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Total
de la population
30
25
20
15
10
5
0
910
1213
1514
17
2021
24
8
141413
18
10
12
14
16
18
7
9
1112
13
67
910
11
56
89
11
56
78
7
45
6 67
Primaire Niveau 3egraveme Techniquecourt
Niveau Bac Techniquesupeacuterieur
Supeacuterieur1er cycle
Supeacuterieur2e cycle
Supeacuterieur3e cycle
Figure 29 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau drsquoinstruction depuis 1997
INFLUENCE DU NIVEAU DrsquoINSTRUCTION DE LrsquoINDIVIDU
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 niveau drsquoinstruction et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont inversementcorreacuteleacutes
30
Total
de la population
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15 1214
18 20 22
12 1517 19 20
11 13 1517
20
9 11 1316 16
8 9 11 1316
Moinsde 900 euro
de 900agrave 1200 euro
de 1201agrave 1500 euro
de 1501agrave 1900 euro
de 1901agrave 2300 euro
Total
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15
7 811 12
14
7 8 10 11 13
57 9 10 11
57 6 7 9
57 9 6 6
de 2301agrave 2700 euro
de 2701agrave 3000 euro
de 3001agrave 3800 euro
de 3801agrave 5300 euro
de 5301 euroet plus
Figure 30 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997
EN FONCTION DES REVENUS DU FOYER
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 il existe une relation inverse entre revenus du foyer et preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction et de revenus du foyer
Total
de la population
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
85
101
119
131
145
99
108
134
143
155
86
101
125
136
161
87
102109
119
143
81
101108
127
135
69
88
118121
127
lt 2000 hab de 2000agrave lt 20 000 hab
de 20 000agrave lt 100 000 hab
100 000 habet plus
Agglomeacuteration
Parisienne
Figure 31 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie drsquoagglomeacuteration depuis 1997
EN FONCTION DE LA CATEacuteGORIE DrsquoAGGLOMEacuteRATION
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente dans toutes les cateacute-gories drsquoagglomeacuterationCrsquoest dans les agglomeacuterations les plus petites que la preacutevalence est la plus forte (155 en zone rurale et 161dans les villes de 2 000 agrave 20 000 habitants)
En parallegravele crsquoest dans les villes de 20 000 agrave 100000 habi-tants que lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute depuis 2006 est la plus importante soit +202
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les agglomeacuterations
31
LE COMMENTAIRE DE LrsquoEXPERT Dr Marie-Aline Charles
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute se
poursuit dans notre pays de faccedilon diffuse
dans toutes les reacutegions chez les hommes
comme chez les femmes quel que soit leur niveau
drsquoeacuteducation Lrsquoaugmentation est reacuteguliegravere agrave un taux
moyen de 05 par an ce qui est dans la fourchette
des taux drsquoaccroissement observeacutes chez nos voisins
(02 aux Pays-Bas agrave 09 au Royaume-Uni) Cette
augmentation est la conseacutequence drsquoun deacuteplacement
global de la population vers des valeurs plus eacuteleveacutees
et srsquoaccompagne drsquoune diminution de la freacutequence
des personnes en situation de maigreur ou dont lrsquoin-
dice de masse corporelle est dans les valeurs deacutefinies
comme la norme Lrsquoaugmentation nrsquoefface pas les
dispariteacutes reacutegionales sociales qui eacutetaient preacutesentes
en 1997 et qui persistent de faccedilon nette Il semblerait
que lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute soit
moindre dans les deux classes de revenus supeacuterieurs
mais les effectifs de ces deux classes eacutetant les plus fai-
bles les estimations sont moins preacutecises et sujettes agrave
des fluctuations drsquoeacutechantillonnage
Une nouvelle tendance se dessine cependantnettement depuis 2006 Il srsquoagit drsquoune augmentationplus rapide de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lesfemmes que chez les hommes qui peut traduire laplus grande propension agrave deacutevelopper de la massegrasse du sexe feacuteminin
Il faut se garder de voir dans la poursuite delrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute un eacutechecdes politiques de santeacute publique visant agrave la limiter Il faut bien comprendre qursquoarrivent aux acircges quicontribuent le plus au nombre drsquoobegraveses dans notrepopulation adulte les geacuteneacuterations qui ont veacutecudepuis leur petite enfance dans une situationdrsquoabondance de disponibiliteacute alimentaire et deseacutedentariteacute croissante Depuis lrsquoenfance lrsquoindice demasse corporelle moyen de ces geacuteneacuterations et lepourcentage drsquoindividu en surpoids est supeacuterieur agravecelui de leurs aicircneacutes Il est donc quasi impossible devoir se tarir rapidement lrsquoaugmentation du nombredrsquoobegraveses adultes dans notre pays sauf situation decrise grave et non souhaitable
ANALYSE Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute repenser les strateacutegies preacuteventives
en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation
Face agrave lrsquoampleur des coucircts et agrave la multipliciteacute des risques que fait peser lrsquoobeacutesiteacute les strateacutegies preacuteventives en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation gagneraient agrave ecirctre ameacutelioreacutees De nouvelles connaissances scientifiques peuvent contribuer agrave remodeler les messages sanitaires pour en optimiser la clarteacute et favoriser des changements comportementaux Qursquoil srsquoagisse des bandeaux sanitaires apposeacutes au bas des publiciteacutes des informations nutritionnelles sur les emballages de la promotion de lrsquoactiviteacute physique ou des supports eacuteducatifs agrave lrsquoattention des enfants les diffeacuterents aspects des strateacutegies de communication peuvent beacuteneacuteficier des apports des neurosciences comportementales
Si la France fait encore partie des pays de lrsquoOCDE les moins concerneacutes par le problegraveme de lrsquoobeacutesiteacute1 celui-ci srsquoaccentue depuis une vingtaine drsquoanneacutees Srsquoeacutelevant agrave 145 aujourdrsquohui pour les adultes2 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute3 pourrait atteindre selon un sceacutenario tendanciel 22 drsquoici agrave 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq (Encadreacute 1) Seules des politiques de preacutevention particuliegraverement volontaristes et efficaces qui parviendraient agrave modifier en profondeur les comportements et les normes sociales correspondantes permettraient sans doute de ralentir le rythme de croissance de la preacutevalence
Certaines strateacutegies inteacutegreacutees4 faisant intervenir une multitude drsquoacteurs ont deacutemontreacute une reacuteelle efficaciteacute qui se mesure agrave long terme5 Traditionnellement celles-ci reposent sur trois eacuteleacutements compleacutementaires agrave savoir lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation de lrsquoindividu les interventions sur lrsquoenvironnement et les actions de terrain6 Cette note srsquointeacuteresse aux strateacutegies drsquoinformation et de communication et propose des recommandations propres agrave les rendre plus efficaces En effet ces politiques sont un levier essentiel de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cognitives et en neurosciences Cette optimisation passe notamment par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes au premier rang desquels les enfants
1 Cf OCDE (2009) Panorama de la santeacute 2 Drsquoapregraves les donneacutees de lrsquoenquecircte Obeacutepi de 2009 319 des Franccedilais adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 145 sont obegraveses Obeacutepi (2009) Enquecircte eacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute Enquecircte INSERM TNS Healthcare Roche 3 Lindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40 4 Lire Gerber S-L (2010) laquo Vaut-il toujours mieux preacutevenir que gueacuterir Arguments pour une preacutevention plus cibleacutee raquo La Note de Veille ndeg166 Centre drsquoanalyse strateacutegique mars 2010 5 OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health working papers ndeg 48 Lrsquoadoption drsquoune approche laquo multipartite raquo y est citeacutee comme le moyen le plus efficace de progresser pour preacutevenir des affections chroniques lieacutees agrave de mauvaises habitudes alimentaires et agrave un mode de vie seacutedentaire 6 Lire agrave ce propos JM Borys lors de son audition agrave lrsquoOPECST le 4 mars 2009 httpwwwsenatfrrapr08-477r08-477html
Mars 2010 ndeg166
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
2
Encadreacute 1 Lrsquoobeacutesiteacute un problegraveme drsquoampleur agrave lrsquoavenir
25
145
8
18
22
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2025
Sceacutenario 2Sceacutenario 3Sceacutenario 1
Sources CAS 2008 France 2025 groupe laquo Risques et protection raquo actualiseacute agrave partir des donneacutees Obeacutepi 2009
La complexiteacute du problegraveme impose drsquooptimiser les strateacutegies preacuteventives
Des conseacutequences majeures et multidimensionnelles
Cette maladie srsquoaccompagne de conseacutequences majeures pouvant conduire agrave une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie des individus concerneacutes Lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente tout drsquoabord un facteur de risque important pour la survenue de certaines maladies (cardiovasculaires diabegravete de type II certains cancers etc) Selon lrsquoOMS pregraves de la moitieacute des cas de diabegravete pregraves drsquoun quart des problegravemes coronariens peuvent ecirctre imputeacutes au surpoids et agrave lrsquoobeacutesiteacute au niveau mondial La surcharge pondeacuterale serait agrave lrsquoorigine de plus de 10 des deacutecegraves et des anneacutees drsquoinvaliditeacute
Au-delagrave de conseacutequences sur lrsquoeacutetat de santeacute lrsquoobeacutesiteacute srsquoaccompagne de pheacutenomegravenes de stigmatisation plus ou moins marqueacutes Ceux-ci peuvent alors exercer une influence neacutegative sur la situation professionnelle des adultes (difficulteacutes drsquoaccegraves ou de maintien dans lrsquoemploi) et sur les trajectoires des enfants avec un risque de stagnation sociale voire de deacuteclassement En outre des difficulteacutes peuvent apparaicirctre dans la vie quotidienne (par exemple en termes de mobiliteacute et drsquoaccegraves agrave certains soins du fait de transports publics ou de structures meacutedicales peu adapteacutes agrave lrsquoaccueil de ces populations)
Au niveau collectif lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente des coucircts consideacuterables puisqursquoestimeacutes aujourdrsquohui agrave environ 15 milliards drsquoeuros agrave lrsquoeacutechelle mondiale ils pourraient drsquoapregraves lrsquoOMS7 doubler drsquoici agrave 2015 si le rythme actuel de progression de la preacutevalence se poursuit En France les seuls coucircts meacutedicaux directs dus agrave lrsquoobeacutesiteacute et aux facteurs de risques associeacutes se situeraient en 2002 dans une fourchette allant de 26 agrave 51 milliards drsquoeuros8
Une eacutetiologie complexe
Lrsquoobeacutesiteacute a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psychologiques culturels et environnementaux interagissent
Srsquoil est difficile de deacuteterminer la contribution respective de ces deacuteterminants les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir pour 25 agrave 40 dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute9 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique10 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifieacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans
7 Donneacutees disponibles sur le site de lrsquoOMS httpwwwwhointfeaturesfactfilesobesityfrindexhtml 8 Emery C Dinet J Lafuma A Sermet C et al (2007) laquo Cost of obesity in France raquo Presse Meacutedicale 36 832-840 httpwwwem-consultecomarticle103325 9 Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao DC (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in Bray GA et Bouchard C Handbook of Obesity 2e eacutedition Marcel Dekker New York 10 Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la
Les sceacutenarios proposeacutes tiennent compte de lrsquoinertie du pheacutenomegravene agrave un horizon court drsquoune quinzaine drsquoanneacutees
Selon le sceacutenario 1 construit sur lrsquohypothegravese drsquoune poursuite de la tendance observeacutee en moyenne depuis 1997 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute atteindrait 22 en 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq
En faisant lrsquohypothegravese drsquoun rythme de croissance de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute similaire agrave celui observeacute aux Eacutetats-Unis au cours de la deacutecennie 1990 le sceacutenario 2 montre qursquoun quart de la population franccedilaise pourrait ecirctre obegravese agrave cet horizon
Le sceacutenario 3 est volontariste il suppose des politiques de preacutevention ambitieuses et plus efficaces que celles meneacutees jusqursquoici Il se traduirait par un tregraves leacuteger infleacutechissement de la tendance drsquoici agrave 2025 pour atteindre un taux de preacutevalence de 18
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le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense (Encadreacute 2) Cette diversiteacute renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquohypothegravese meacutetabolique (ougrave la personne obegravese aurait un besoin supeacuterieur drsquoapport eacutenergeacutetique) agrave lrsquohypothegravese laquo heacutedonique raquo (ougrave elle doit manger plus avant de ressentir le plaisir de manger) Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral11
Encadreacute 2 Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES12 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacutequence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras Les travaux drsquoAmy Naleid neuroscientifique ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concentration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee13 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau
En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engendrer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances14
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quinzaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux ont eacutegalement une influence majeure est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute 3)
Encadreacute 3 Promouvoir lrsquoactiviteacute physique des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre efficaces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fin la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegalement de la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires de podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidiennement encore six mois apregraves la fin de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modification des habitudes de vie15
Proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo pour se rendre agrave lrsquoeacutecole proposeacutee en France et soutenue par le PNNS 2 laquo Walk Once a Week raquo est un programme initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants reportent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effectueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne16 Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice avec un faible niveau de contraintes temporelles physiques et financiegraveres qursquoelles impliquent
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs En outre les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal httpwwwem-consultecomarticle103325 11 Telle est la conclusion de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee sur 90 000 personnes dans le cadre du consortium GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits) avec la collaboration mondiale de 80 institutions de recherche scientifique et meacutedicale 12 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES coll Baromegravetres santeacute 424 p httpwwwinpessantefr70000dp10dp100126pdf 13 Naleid AM et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-flavor mixtures raquo Appetite 50(1) 128-38 14 Parker Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times httpwwwnytimescom20090623health23wellhtml_r=1 15 Craig CL Tudor-Locke C Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research vol 22 ndeg 3 p 406-413 16 Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le ministegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 pound afin de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
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Figure 1 Reacutesultats eye tracking (source Meacutediamentocopy)
Chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fixation au cours du parcours oculaire et le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee la fixation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
toucheacutes Au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modification des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc17
Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public18 Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction de messages sanitaires dans les publiciteacutes pour laquo des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo19
En 2007 lrsquoInstitut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute (INPES) a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacuteficieraient drsquoune bonne reconnaissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute20 Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats Par exemple lrsquoenregistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire21 (Figure 1) Les bandeaux sanitaires de par leur monotonie et leur sobrieacuteteacute seraient en grande partie inadapteacutes face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes (coloreacutees en mouvement et en musique pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie) Une relative inefficaciteacute drsquoautant plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter
drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES22
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sanitaire et le produit promu23 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute degraves 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
17 Sur lrsquoensemble de ces aspects voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF 18 Une campagne vantant les beacuteneacutefices drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes fut ainsi deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits et la faisabiliteacute de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour vint compleacuteter le dispositif de communication en 2004 Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public 19 Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 20 INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo httpwwwinpessantefr30000pdfmessages_sanitaires_etude_INPESpdf 21 Voir par exemple les travaux de Dorotheacutee Rieu neuroscientifique et fondatrice de la socieacuteteacute Mediamento qursquoelle a preacutesenteacutes lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique 22 Agrave deacutefaut du message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 23 Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Afin de rendre les messages plus efficaces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre lu par des voix diffeacuterentes
Enfin lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modification du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifier leur alimentation sachant que plus des trois quarts drsquoentre elles le firent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux du Baromegravetre santeacute nutrition 200824 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la proportion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118
Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifier (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la difficulteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo25 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant lrsquoideacutee de laquo mauvais aliments raquo est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute association alimentaire) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute au risque drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffit pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Par exemple les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme Par ailleurs lrsquoinfluence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods26 etc) peut inciter certaines personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute speacutecifique aux signaux incitatifs externes27 agrave consommer des produits peu recommandeacutes pour leur santeacute
Autre limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus efficaces en direction des populations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme28 un constat non speacutecifique agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids29) ce qui tend agrave accroicirctre les ineacutegaliteacutes de santeacute
Pour expliquer cette difficulteacute agrave persuader ceux qui sont a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifieacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le vocabulaire utiliseacute
En outre selon une eacutetude reacutecente30 les activations du cortex preacutefrontal diffegravereraient selon que les personnes sont ou non capables de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux pour drsquoautres plus sains Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent la partie ceacutereacutebrale responsable du self-control qui agrave son tour reacutegule celle de la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo seuls les critegraveres gustatifs entrent en jeu Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires nrsquoest donc pas satisfaisante pour avoir un impact sur les personnes les plus
24 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Op cit 25 Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90 (6) 420-422 26 Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition volume 91(3) 27 Sauneron S et Oullier O (2009) laquo Strateacutegies drsquoinformation et de preacutevention en santeacute publique quels apports des neurosciences raquo La Note de Veille ndeg 138 Centre drsquoanalyse strateacutegique juin 2009 httpwwwstrategiegouvfrIMGpdfNoteVeille138pdf 28 Les cateacutegories ainsi identifieacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids 29 Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifier le comportement car trop peu attractifs et ludiques 30 Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-648
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concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacutetiques travailler leur palatabiliteacute31 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifiques qui lui sont faites Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute uniquement sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles et drsquoautant plus si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffichage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires32 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques33
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte34 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afin de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutritionnelles Apregraves 30 secondes de reacuteflexion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui recherchent le moins agrave connaicirctre ces informations avec seulement 88 contre 168 au niveau europeacuteen Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsque lrsquoon ne considegravere que les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est deacutejagrave connu
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle efficace (Encadreacute 4) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attractive et compreacutehensible35
Encadreacute 4 laquo Super inform me raquo
Le site du Washington Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo httpwwwwashingtonpostcomwp-srvflashhealthcaloriecountercaloriecounterhtml
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes En effet une eacutetude36 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuterimental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calorique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche cela nrsquoa pas modifieacute leur choix concernant leur propre menu aucune diffeacuterence significative nrsquoayant eacuteteacute constateacutee entre les deux groupes drsquoadultes
Si lrsquoapposition de repegraveres neacutegatifs sur un produit (par exemple un feu rouge) est difficilement justifiable drsquoun point de vue nutritionnel ndash lrsquoobjectif nrsquoeacutetant pas drsquoexclure totalement certains aliments mais de les diversifier ndash lrsquoidentification des produits recommandeacutes pour la santeacute gracircce agrave un eacutetiquetage 31 laquo Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct raquo 32 Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 httpagriculturegouvfrsectionsthematiquesalimentationcomprendre-informerinformerinformer4149downloadFileFichierAttache_3_f0proposition_reglement_information_consommateur_janvier_2008pdfnocache=126477455071 33 Elle est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefinit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo 34 Grunert KG et Kills JM (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo httpwwweuficorgupl1endocEUFIC20pan-European20results-full20presentationpdf 35 Drichoutis AC Lazaridis P et Nayga RM (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritionals labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9 36 Tandon PS Wright J Zhou C Rogersa CB et Christakis DA (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics agrave paraicirctre
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speacutecifique pourrait ecirctre efficace Tandis que la Suegravede a recours agrave un logo en forme de serrure verte pour caracteacuteriser les produits les plus sains la mise en place en France drsquoun laquo label PNNS37 raquo qui serait certifieacute par un organisme indeacutependant a deacutejagrave eacuteteacute preacuteconiseacutee plusieurs fois38 Cette solution pourrait ecirctre particuliegraverement inteacuteressante pour les personnes atteintes drsquoobeacutesiteacute En effet des eacutetudes deacutemontrent que certaines des deacutereacutegulations ceacutereacutebrales qui conduiraient ces personnes agrave trop vouloir consommer des aliments gras seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives39 Un tel logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes
Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifiques pour les enfants
De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Plusieurs arguments majeurs deacutemontrent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est difficile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants deviennent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consommation alimentaire40 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisation du goucirct Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier et crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes41 Il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible le reacutepertoire alimentaire des jeunes enfants au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinformation notamment appartenant agrave des milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimentaires de toute la famille
La sensibiliteacute des enfants aux images entre risques et remegravedes
Lrsquoaugmentation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune plus grande seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modification de leurs comportements alimentaires encore plus significative42 De nombreuses eacutetudes deacutemontrent que les enfants sont particuliegraverement sensibles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifieacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacuteceptiviteacute accrue constitue un danger potentiel en ce qursquoelle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
De fait les publiciteacutes influencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifient leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils
37 laquo Programme national nutrition santeacute raquo 38 Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 2008 httpwwwassemblee-nationalefr13rap-infoi1131asp 39 Ces donneacutees sont issues des travaux drsquoHilke Plasmann neuroscientifique et professeure de marketing qui les a preacutesenteacutees lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique httpwwwstrategiegouvfrIMGpdf08_Actes_Neuropreventionpdf 40 Fomon SJ Filer LJ Jr Thomas LN Anderson TA et Nelson SE (1975) laquo Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 172-181 41 Fox MK Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104 (1 Suppl 1) S22-S30 42 Martin CK Coulon SM Markward N Greenway FL et Anton SD (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89 (1) 37-44
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sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires et la vision drsquoune publiciteacute fait davantage augmenter leur consommation que ceux dont lrsquoIMC est normal43 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfluence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour lrsquoampleur de ses campagnes publicitaires44 En outre lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afin de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute 5)
Encadreacute 5 La suppression des publiciteacutes alimentaires une poleacutemique qui enfle
Le bien-fondeacute de la potentielle interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute Le rejet par lrsquoAssembleacutee nationale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et difficile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacuteveloppement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave faire face agrave ceux-ci Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et qursquoagrave condition qursquoelle soit accompagneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacutesogegravene45 (via notamment des politiques fiscales46) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffit pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfin concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partenariats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication efficace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et ne comprenant majoritairement pas le lien entre le deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique et la prise de poids
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes sous lrsquoeffet des sodas et autres produits sucreacutes (Figure 2) Lrsquoideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de persuasion publicitaire speacutecifiques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs Un personnage reacutecurrent de dessin animeacute exerccedilant le meacutetier de cuisinier pourrait
ainsi avoir des impacts positifs agrave lrsquoinstar de ce qui a pu se faire dans drsquoautres domaines comme lrsquoeacuteducation agrave lrsquoenvironnement ou agrave lrsquoanglais sur un mode drsquoapprentissage ludique et non prescriptif Les expeacuterimentations en neurosciences seraient lagrave encore agrave mecircme drsquooptimiser les impacts du dessin animeacute en apportant agrave la fois les connaissances et les outils neacutecessaires agrave lrsquoeacutevaluation de divers
43 Halford JCG Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 221-225 44 Robinson TN et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) 792-797 45 Bourdillon F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier 2010 46 Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28 httpwwwinrafresrpublicationsisspdfpolnut5_bonnetpdfPHPSESSID=a431035fe51971f9c5751d052c644deb
Figure 2 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo Source Active Life Movement
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eacuteleacutements lrsquoimage de lrsquoattachement au heacuteros le nombre de messages importants agrave inclure par eacutepisode les moments opportuns pour le faire etc
Enfin les actions en dehors de lrsquoenvironnement familial sont aussi agrave soutenir notamment dans les eacutecoles Imposer lrsquoeacutequilibre alimentaire des menus de la cantine scolaire tout en veillant agrave ce que cela nrsquoaugmente pas leur prix organiser des ateliers de cuisine ponctuels ou valoriser les principes nutritionnels au sein de cours consacreacutes plus largement agrave lrsquoeacuteducation agrave la santeacute sont autant de pistes prometteuses Lrsquoensemble de ces dispositifs doit ecirctre organiseacute de faccedilon divertissante afin de retenir lrsquoattention des plus jeunes et de garantir une meilleure meacutemorisation47
Les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation demeurent un levier indispensable de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute Si de plus en plus drsquoindividus estiment ecirctre bien informeacutes sur lrsquoalimentation ces campagnes pourraient cependant gagner en efficaciteacute si elles eacutetaient davantage cibleacutees Les sciences du cerveau et cognitives rappellent que pour favoriser la meacutemorisation et des changements comportementaux les messages doivent susciter des eacutemotions Pour les enfants le caractegravere ludique est agrave privileacutegier tandis que pour les personnes deacutejagrave en surpoids lrsquoaccent pourrait ecirctre mis sur la dimension laquo plaisir raquo dans lrsquoacte alimentaire Pour autant une approche de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute qui reposerait uniquement sur la mise en œuvre de la responsabiliteacute individuelle aurait un impact limiteacute Il convient de parvenir agrave un meilleur eacutequilibre entre approches individuelles et socieacutetales entre actions eacuteducatives et modifications de lrsquoenvironnement
gt Sarah Sauneron Virginie Gimbert chargeacutees de mission et Olivier Oullier48 conseiller scientifique Deacutepartement Questions Sociales
47 Lrsquoexposition laquo Bon appeacutetit lrsquoalimentation dans tous les sens raquo agrave la Citeacute des Sciences du 2 feacutevrier 2010 au 31 janvier 2011 propose ainsi de faire deacutecouvrir laquo lrsquoalimentation de maniegravere festive ludique et peacutedagogique raquo 48 Maicirctre de confeacuterences en neurosciences agrave lrsquouniversiteacute de Provence (UMR 6146) chercheur associeacute au Center for Complex Systems and Brain Sciences et membre du Forum Eacuteconomique Mondial
Centre drsquoanalyse strateacutegique18 rue de Martignac75700 Paris cedex 07Teacuteleacutephone 01 42 75 61 00wwwstrategiegouvfr
Directeur de la publication Vincent Chriqui directeur geacuteneacuteral
Reacutedactrice en chef de La Note de veille Nathalie Bassaler chef du Service Veille Prospective International
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Chapitre 10
Repenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Sarah Sauneron1 Virginie Gimbert2 et Olivier Oullier3
Les recherches le deacutemontrent le cerveau et ses interactions tiennent un rocircle preacutepondeacuterant dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute Mieux comprendre les meacutecanismes ceacutereacutebraux en jeu laisse espeacuterer agrave terme une preacutevention plus effi cace notamment via les campagnes de communication et drsquoinformation Ces derniegraveres demeurent un levier primordial de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cogni-tives et en neurosciences Cette optimisation passe par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes en premier lieu les enfants
1 Lrsquoeacutetiologie complexe de lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute4 a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psycho-logiques culturels et environnementaux interagissent
11 Lrsquoimportance majeure du cerveau
Il est diffi cile drsquoeacutevaluer la contribution respective des deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacute mais on estime que les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir
1 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique2 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique3 ndash Conseiller scientifi que au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique enseignant-chercheur en neurosciences au laboratoire de psychologie cognitive (UMR 6146) de lrsquouniversiteacute de Provence4 ndash Lrsquoindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40
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pour 25 agrave 40 1 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique2 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifi eacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense
Les liens pouvant exister entre la geacuteneacutetique et lrsquoactiviteacute ceacutereacutebrale sont de plus en plus consideacutereacutes dans la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ainsi une eacutetude fruit de la collaboration de 80 institutions internationales de recherche scien-tifi que et meacutedicale et portant sur plus de 90 000 personnes a identifi eacute six nouveaux facteurs de risques geacuteneacutetiques preacutedisposant agrave la prise de poids dont cinq srsquoexpriment au niveau du cerveau3 Les fonctions ceacutereacutebrales de reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la balance eacutenergeacutetique seraient principale-ment concerneacutees Selon un auteur de lrsquoeacutetude Cristen Willer de lrsquouniversiteacute du Michigan laquo cela suggegravere que certaines personnes seraient simplement programmeacutees pour manger trop raquo4
De la mecircme maniegravere une eacutetude publieacutee en 20085 reacuteveacutelait que les variations alleacuteliques drsquoun gegravene nommeacute FTO (Fat Mass and O-associated) pouvaient repreacutesenter une certaine preacutedisposition agrave lrsquoobeacutesiteacute6 Ce gegravene qui srsquoexprime dans les reacutegions hypothalamiques notamment en lien avec la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la glyceacutemie altegravere le comportement alimentaire en particu-lier les deacutecisions sur la nature des aliments agrave consommer La laquo perte de controcircle raquo sur la consommation se ferait de maniegravere preacutefeacuterentielle en faveur de la nourriture agrave haute valeur eacutenergeacutetique riche en sucre et en graisse
Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral Les donneacutees des neurosciences pourraient permettre de mieux comprendre cette composante ceacutereacutebrale de lrsquoobeacutesiteacute et drsquointeacutegrer ces informations dans les campagnes de preacutevention agrave venir
1 ndash Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao D C (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in G A Bray et C Bouchard Handbook of Obesity 2e eacutedition New York Marcel Dekker2 ndash Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal wwwcanal-utvcanalucontentviewfull106804 3 ndash Willer C H et al (2009) laquo Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal infl uence on body weight regulation raquo Nature Genetics 41(1) p 25-344 ndash AFP (2008) laquo Le cerveau responsable de lrsquoobeacutesiteacute raquo Le Monde eacutedition du 15 deacutecembre5 ndash Cecil J E Tavendale R Watt P Hetherington M M et Palmer C N A (2008) laquo An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children raquo The New England Journal of Medicine vol 359 p 2558-25666 ndash Preacutedisposition ne signifi e pas causaliteacute directe Cela veut dire qursquoun terrain geacuteneacutetique propice existe et que de fait la personne sera plus encline agrave devenir obegravese agrave cause drsquoun environnement obeacutesogegravene par exemple Mais il se peut aussi qursquoune personne ayant ces caracteacuteristiques geacuteneacutetiques ne souffre pas drsquoobeacutesiteacute
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Chapitre 10
12 Obeacutesiteacute plaisir et addiction
La diversiteacute des gegravenes identifi eacutes comme facteurs de risque renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute Alors que nrsquoest pas toujours veacuterifi eacutee lrsquohypothegravese meacutetabolique qui considegravere que la personne obegravese doit se nourrir davantage du fait drsquoun besoin eacutenergeacutetique supeacuterieur une hypothegravese heacutedonique est aujourdrsquohui avanceacutee Eric Stice et son eacutequipe de lrsquoOregon Research Institute sont parmi ceux qui proposent un angle nouveau pour expliquer la prise de nourriture excessive et la faim qui habite les personnes souffrant drsquoobeacutesiteacute elles auraient besoin de plus grandes quantiteacutes de nourriture afi n de ressentir le plaisir de manger
Lorsque nous avalons un aliment que nous aimons notre cerveau libegravere un neurotransmetteur qui participe agrave notre circuit ceacutereacutebral de la reacutecompense la dopamine (Encadreacute ndeg 12) Le degreacute de plaisir associeacute agrave la consomma-tion alimentaire est ainsi fortement lieacute agrave la quantiteacute de dopamine libeacutereacutee en particulier au niveau drsquoune zone du cerveau le striatum Gracircce agrave des travaux comportementaux et agrave lrsquoIRM fonctionnelle Eric Stice et ses collaborateurs ont montreacute que chez les personnes obegraveses la reacuteponse agrave la dopamine et le sentiment de plaisir sont diminueacutes en raison drsquoun nombre de reacutecepteurs dopa-minergiques plus faible au niveau du striatum
Cette implication du circuit de la reacutecompense des personnes obegraveses est comparable en plusieurs points aux meacutecanismes addictifs identifi eacutes chez les fumeurs ou les joueurs pathologiques En outre lrsquoadoption drsquoun reacutegime trop riche pendant plusieurs anneacutees expose agrave des effets drsquohabituation drsquoaccoutumance du corps humain deacutejagrave connus dans la prise meacutedicamen-teuse ou dans lrsquousage de drogues par exemple
Depuis plusieurs anneacutees lrsquoAssociation ameacutericaine de psychiatrie souhaite que lrsquoobeacutesiteacute entre dans le champ de la psychologie et des troubles mentaux mettant en avant la composante addictive Une telle approche semble faire peser deux risques principaux Premiegraverement celui drsquoajouter une eacutetiquette neacutegative aux personnes obegraveses qui souffrent deacutejagrave de nombreuses discri-minations et de la perception par lrsquoopinion publique de leur pathologie1 Deuxiegravemement celui de veacutehiculer un message erroneacute si une addiction doit ecirctre stoppeacutee la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute implique pour sa part une modifi cation des comportements alimentaires et des pratiques physiques
1 ndash Cf Chapitre 8
138
Encadreacute ndeg 12Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES1 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacute quence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras
Les travaux drsquoAmy Naleid neuro scien tifi que ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concen tration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee2 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engen-drer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances3
13 Les autres facteurs impliqueacutes dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quin-zaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux sont preacutesenteacutes comme majeurs4 est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute ndeg 13)
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES2 ndash Naleid A M et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-fl avor mixtures raquo Appetite 50(1) p 128-1383 ndash Parker-Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times 23 juin4 ndash Pour une preacutesentation syntheacutetique voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF
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Chapitre 10
Encadreacute ndeg 13Promouvoir lrsquoactiviteacute physique
des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre effi caces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fi n la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegale-ment par la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2 000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires drsquoun podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidien nement encore six mois apregraves la fi n de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modifi cation des habitudes de vie1
Un programme proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo en France laquo Walk once a week raquo a eacuteteacute initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants consi-gnent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effec-tueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le minis-tegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 livres afi n de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice en raison du faible niveau de contraintes temporelles physiques et fi nanciegraveres qursquoelles impliquent ainsi que sur les normes sociales Plus le nombre de personnes participant agrave ce pro gramme est eacuteleveacute plus il devient diffi cile agrave un indi-vidu de srsquoy soustraire2
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes en fonction des cateacutegories socioprofessionnelles (avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs) du niveau drsquoeacutetudes (les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage toucheacutes) et des revenus On constate ainsi que la diffeacuterence de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte en fonction du niveau de revenu srsquoest accentueacutee entre 1997 et 2009 La diminution lineacuteaire du pourcentage drsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoaugmentation du niveau de revenu marque le laquo gradient social
1 ndash Craig C L Tudor-Locke C et Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research (22)3 p 406-4132 ndash Cf Chapitre 2
140
de lrsquoobeacutesiteacute raquo (Figure ndeg 15) Le statut social aurait une forte infl uence sur lrsquoattention accordeacutee agrave sa santeacute et agrave son corps et donc in fine sur la reacutecep-tiviteacute vis-agrave-vis de lrsquoinformation meacutedicale et nutritionnelle
Figure ndeg 15 Eacutevolution de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte de plus de 18 ans en France entre 1997 et 2009
en fonction du niveau de revenu
12 1211
98
7 7
5 5 5
22
20 20
16 16
1413
11
9
6
0
5
10
15
20
25
lt 900 900-
1 200
1 200-
1 500
1 500-
1 900
1 900-
2 300
2 300-
2 700
2700-
3000
3000-
3800
3800-
5300
lt 5300
Revenus des foyers (euromois)
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op
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n
1997 2009
Source ObEacutepi (2009)
Cependant au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modifi cation des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc
141
Chapitre 10
2 Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
21 Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public Une campagne vantant les beacuteneacutefi ces drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes a ainsi eacuteteacute deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour est venue compleacuteter le dispositif de communication en 20041
Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction dans les publiciteacutes alimentaires de messages sani-taires laquo en faveur des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo2 En 2007 lrsquoINPES a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacutefi cieraient drsquoune bonne recon-naissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute3
Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats puisque lrsquoenre-gistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire (Figure ndeg 16) Les bandeaux sanitaires seraient en grande partie inadapteacutes car non varieacutes et sobres face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes eacuteclatantes et dynamiques pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie En outre leur taille limiteacutee agrave la portion congrue imposeacutee aux indus-triels par la loi rend leur lecture diffi cile Une relative ineffi caciteacute drsquoautant
1 ndash Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public Cette approche globale de la preacutevention contre lrsquoobeacutesiteacute est connue du grand public franccedilais sous le nom de laquo mangerbouger raquo Elle consiste agrave mettre au cœur de la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute la neacutecessiteacute drsquoassocier une nutrition eacutequilibreacutee agrave une pratique physique reacuteguliegravere Cette initiative a fait eacutecole dans le monde comme en teacutemoigne le lancement deacutebut 2010 du programme feacutedeacuteral laquo Letrsquos move raquo (wwwletsmoveorg) aux Eacutetats-Unis dont la marraine est Michelle Obama (voir notamment le numeacutero du magazine Newsweek consacreacute agrave ce sujet et publieacute le 22 mars 2010)2 ndash Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 3 ndash INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo
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plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES1
Figure ndeg 16 Enregistrement drsquoune poursuite oculaire
Sou
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Med
iam
ento
copy
Lecture chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fi xation au cours du parcours oculaire Le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee de fi xation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sani-taire et le produit promu2 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute en 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
Afi n de rendre les messages plus effi caces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre prononceacute par des voix diffeacuterentes
Enfi n lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modifi cation du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifi er leur alimentation sachant que plus des trois quarts le fi rent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux
1 ndash Faute drsquoapposer le message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 Voir eacutegalement Chapitre 82 ndash Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
143
Chapitre 10
du Baromegravetre santeacute nutrition 20081 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la propor-tion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118 2
22 Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifi er (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la diffi culteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo3 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant la notion de mauvais aliments est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute associations alimen-taires) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute sous peine drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffi t pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Les sciences compor-tementales reacutevegravelent que les processus de deacutecision de consommation ne satisfont pas les axiomes des theacuteories eacuteconomiques standard Les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme En outre lrsquoinfl uence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods4 etc) sur les deacutecisions de consommation est manifeste particuliegraverement chez les personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute aux signaux environnementaux incitatifs supeacuterieure agrave celle du reste de la population Les speacutecialistes de la nutrition parlent de laquo sensibi-liteacute externe agrave la nourriture raquo (SEN) pour deacutefi nir les facteurs qui ne relegravevent pas des meacutecanismes intrinsegraveques de faim (deacuteclenchement par le manque meacutetabolique) et qui induisent pourtant la prise alimentaire
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES2 ndash Cependant ce constat doit ecirctre nuanceacute Agrave travers des analyses descriptives et multivarieacutees (reacutegressions logistiques avec ajustement sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme le revenu par uniteacute de consommation la reacutegion et la taille drsquoagglomeacuteration) lrsquoINPES a deacutemontreacute lrsquoexistence drsquoune association signifi cative entre la connaissance du repegravere et lrsquoatteinte de celui-ci la veille en nombre de prises alimentaires Ainsi 146 des individus acircgeacutes de 19 agrave 75 ans ayant deacuteclareacute qursquoil faut manger au moins cinq fruits et leacutegumes par jour pour ecirctre en bonne santeacute lrsquoont effectivement fait la veille contre 100 de ceux qui ne le savaient pas3 ndash Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90(6) p 420-4224 ndash Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y et Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition 91(3)
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Si les proprieacuteteacutes sensorielles drsquoun aliment comme le goucirct1 lrsquoodeur ou encore la texture participent au plaisir de lrsquoingestion des facteurs contextuels cogni-tifs peuvent eacutegalement jouer un rocircle important (Encadreacute ndeg 14) Une eacutequipe de chercheurs de lrsquouniversiteacute de Cambridge srsquoest inteacuteresseacutee aux correacutelats neuronaux de la SEN afi n de mieux comprendre le rocircle de la communi-cation des groupes agroalimentaires dans lrsquoeacutepideacutemie drsquoobeacutesiteacute2 Gracircce agrave lrsquoIRMf ces chercheurs ont montreacute que la nourriture preacutesenteacutee dans un contexte valorisant entraicircne des changements dans certaines connecti-viteacutes ceacutereacutebrales3 lrsquoune est attribueacutee aux eacutetats eacutemotifs et motivationnels eacutevoqueacutes par la vue de nourriture appeacutetissante lrsquoautre pourrait traduire la preacuteparation des mouvements neacutecessaires agrave la preacutehension de lrsquoaliment avant de lrsquoingeacuterer (Figure ndeg 17)
Figure ndeg 17 Eacutechange drsquoinformation entre diffeacuterentes parties du cerveau en fonction de la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
cortex preacutemoteur
cortex cingulaire anteacuterieur dorsal
cortex cingulaire anteacuterieur ventral
striatum ventral amygdale
Correacutelation neacutegative avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Correacutelation positive avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Source Passamonti et al (2008) Journal of Neuroscience ndash Society for Neurosciencecopy
Cette eacutetude illustre comment la preacutesentation avantageuse drsquoun aliment dans une publiciteacute modifi e lrsquoactiviteacute des zones du cerveau qui contribuent agrave la preacuteparation de lrsquoaction motrice et agrave la sensation de plaisir lors de sa consommation
1 ndash Les repreacutesentations ceacutereacutebrales du goucirct sont principalement localiseacutees dans le cortex insulaire lrsquoopercule frontal et le cortex orbitofrontal2 ndash Passamonti L et al (2009) laquo Personality predicts the brainrsquos response to viewing appetizing foods The neural basis of a risk factor for overeating raquo Journal of Neuroscience 29 p 43-513 ndash La connectiviteacute observeacutee est dite fonctionnelle et ne correspond pas toujours aux connexions anatomiques entre ces aires ceacutereacutebrales respectivement entre lrsquoamygdale et le striatum ventral et entre le striatum ventral et le cortex preacutemoteur
145
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 14Plaisir de manger le poids des mots
Dans le cadre drsquoune campagne de sensibilisation comme dans toute entreprise de communication le choix des mots est primordial Une expeacuterience reacutecemment publieacutee pourrait suggeacuterer de nouvelles pistes quant agrave la faccedilon de communiquer et de promouvoir une alimentation eacutequilibreacutee Des chercheurs de lrsquouniversiteacute drsquoOxford1 ont montreacute que lors de lrsquoingestion de nourriture lrsquoactiviteacute dans les aires ceacutereacutebrales contribuant au plaisir de manger eacutetait plus eacuteleveacutee si la prise alimen-taire eacutetait accompagneacutee drsquoune mention positive Ainsi preacutesenter lrsquoaliment comme ayant une laquo saveur deacutelicieuse raquo stimule dans le striatum ventral une activiteacute signi-fi cativement plus eacuteleveacutee que lorsqursquoil est deacutecrit par la simple mention laquo bouillon de leacutegumes raquo Lrsquoapport de tels reacutesultats est double Ils peuvent servir agrave imposer une preacutesentation publicitaire laquo neutre raquo pour les aliments les plus caloriques Ils suggegraverent eacutegalement que parler en termes appeacutetissants des fruits et leacutegumes serait sucircrement plus effi cace pour convaincre les consommateurs drsquoen manger cinq par jour Une conclusion que drsquoaucuns pourrait qualifi er drsquolaquo eacutevidence raquo mais qui nrsquoest pourtant que tregraves peu utiliseacutee dans la promotion de la nourriture eacutequili-breacutee Cette derniegravere se focalise encore trop souvent sur les qualiteacutes nutritionnelles des aliments plutocirct que sur leur caractegravere heacutedonique
Troisiegraveme limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus effi caces sur des popu-lations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme2 un constat non speacutecifi que agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids3) ce qui accroicirct les ineacutegaliteacutes de santeacute (Encadreacute ndeg 15)
Pour expliquer cette diffi culteacute agrave persuader les individus a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifi eacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le voca-bulaire utiliseacute
1 ndash Grabenhorst F Rolls E T et Bilderbeck A (2008) laquo How cognition modulates affective responses to taste and fl avor Top-down infl uences on the orbitofrontal and pregenual cingulate cortices raquo Cerebral Cortex 18 p 1549-15592 ndash Les cateacutegories ainsi identifi eacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids3 ndash Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifi er le comportement car trop peu attractifs et ludiques Ayadi K et Ezan P (2008) laquo Impact des alleacutegations santeacute dans les messages publicitaires teacuteleacuteviseacutes sur les pratiques alimentaires des enfants raquo Actes du 13e Colloque national de la recherche en IUT Lyon-Villeurbanne 29 et 30 mai
146
En outre une eacutetude de Todd Hare et Colin Camerer du California Institute of Technology deacutemontre que les activations du cortex preacutefrontal diffegraverent selon que les personnes sont capables ou non de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux au profi t drsquoautres plus sains1 Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent le reacuteseau ceacutereacutebral participant au controcircle de soi qui viendrait moduler un reacuteseau impliqueacute dans la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo les critegraveres gustatifs preacutevaudraient Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires ne garantit donc pas un impact satisfaisant sur les personnes les plus concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacute-tiques travailler leur palatabiliteacute2 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Encadreacute ndeg 15Obeacutesiteacute et ineacutegaliteacutes socioeacuteconomiques
Les populations deacutefavoriseacutees preacutesentent une preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute supeacuterieure au reste de la population Il convient de srsquointerroger sur lrsquoimpact des actions preacuteventives sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sont-elles des moyens effi -caces de les reacuteduire ou ne font-elles au contraire que creuser lrsquoeacutecart existant Une eacutetude meneacutee par Corine Delamaire de lrsquoINPES srsquoest inteacuteresseacutee agrave la reacuteception des campagnes de communication de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute par les populations deacutefavoriseacutees3
Il apparaicirct que si les repegraveres nutritionnels (comme laquo 5 fruits et leacutegumes par jour raquo) sont connus de faccedilon identique les messages sanitaires sont diffeacuteremment perccedilus et accepteacutes selon les cateacutegories socioeacuteconomiques Ainsi les ouvriers sont presque 2 fois plus nombreux agrave trouver que ces messages apportent des informations nouvelles mais sont eacutegalement 25 fois plus nombreux agrave les trouver culpabilisants et 5 fois plus agrave les consideacuterer comme anxiogegravenes probablement en lien avec le sentiment de ne pas pouvoir les mettre en pratique Ainsi divers travaux soulignent deux aspects des consommations alimentaires des foyers agrave revenus modestes une sous-consom mation de produits frais et une surconsom-mation des aliments gras saleacutes et sucreacutes Il est geacuteneacuteralement admis que le prix des aliments sains est un frein agrave leur consommation mais drsquoautres facteurs sont agrave prendre en consideacuteration le temps allongeacute de preacuteparation culinaire la perte des rythmes quotidiens chez les personnes inactives les habitudes alimentaires issues de fortes traditions culturelles et les facteurs psychologiques (les diffi -culteacutes du quotidien conduisent agrave orienter les choix vers les aliments gras qui permettent de combler lrsquoanxieacuteteacute ou le manque affectif) Pour deacutevelopper des campagnes de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute effi caces pour les plus deacutefavoriseacutes une connaissance accrue de leur sociologie semble indispensable
1 ndash Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-6482 ndash Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct3 ndash Delamaire C (2007) laquo Facteurs socioeacuteconomiques et perception des campagnes de com-munication du PNNS raquo Journeacutee du Pocircle Alimentation Parisien (PAP) seacuteance 4 Paris INRA 27 juin
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Chapitre 10
23 Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifi ques qui lui sont adresseacutees Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute unique-ment sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles surtout si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffi chage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires1 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques2
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte3 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afi n de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutri-tionnelles Avec une moyenne de 30 secondes de reacutefl exion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui cherchent le moins agrave connaicirctre ces informations (ils sont seulement 88 contre 168 au niveau euro-peacuteen) Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsqursquoon considegravere uniquement les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est bien connu
En outre drsquoapregraves les donneacutees du Baromegravetre santeacute nutrition 2008 parmi les 441 des 15-75 ans qui deacuteclarent lire systeacutematiquement de temps en temps ou rarement les informations nutritionnelles sur les emballages 457 trouvent ces informations diffi ciles agrave lire
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle effi cace (Encadreacute ndeg 16) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attrac-tive et plus compreacutehensible4
1 ndash Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 disponible notamment sur le site wwwagriculturegouvfr2 ndash Cette proposition est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefi nit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo3 ndash Grunert K G et Kills J M (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo presentation4 ndash Drichoutis A C Lazaridis P et Nayga R M (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritional labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9
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Encadreacute ndeg 16laquo Super inform me raquo
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes Sur ce principe le site du Washington
Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo
Une eacutetude1 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuteri mental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calo-rique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche loin de donner le bon exemple les adultes se montregraverent moins raisonnables pour eux-mecircmes ceux qui dispo-saient drsquoinformations nutrition nelles ont modifi eacute la commande de leurs enfants sans pour autant changer la leur
Par ailleurs la mise en place plusieurs fois preacuteconiseacutee2 drsquoun laquo label PNNS3 raquo certifi eacute par un organisme indeacutependant sur les aliments laquo recom-mandeacutes raquo pourrait ecirctre effi cace Les consommateurs ont deacutejagrave lrsquohabitude des labels relieacutes agrave la qualiteacute de confection des produits dans un cahier des charges preacutecis comme crsquoest le cas pour lrsquoagriculture biologique Cette proposition est drsquoautant plus inteacuteressante que les deacutereacutegulations ceacutereacute-brales qui conduiraient certaines personnes agrave donner une valeur drsquoutiliteacute excessive agrave des aliments et donc agrave trop vouloir en consommer seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives
Ce logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes Outre la reacuteticence des industriels de lrsquoagroalimentaire lrsquoap-position de repegraveres neacutegatifs par exemple un feu rouge4 rencontrerait peu lrsquoadheacutesion des consom mateurs qui la jugeraient trop culpabilisante et trop synonyme de laquo produit banni raquo En Suegravede depuis 1989 un logo en forme de serrure verte permet au contraire drsquoidentifi er les produits les plus sains5
1 ndash Tandon P S Wright J Zhou C Rogers C B et Christakis D A (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics 125(2) p 244-2482 ndash Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 20083 ndash laquo Programme national nutrition santeacute raquo4 ndash La FSA (Food Standards Agency) a mis en place en 2007 un systegraveme drsquoeacutetiquetage nutritionnel sous forme de feux tricolores Il srsquoagit pour chacun des quatre nutriments cleacutes ndash lipides graisses satureacutees glucides et sel ndash drsquoindiquer si le produit en contient peu (feu vert) moyennement (feu orange) ou beaucoup (feu rouge)5 ndash La serrure indique les produits alimentaires les plus eacutequilibreacutes (comportant le moins de lipides drsquoacides gras satureacutes et trans de glucides et de sodium et contenant le plus de fi bres) dans une cateacutegorie donneacutee (produits laitiers viande poisson plats cuisineacutes fruits leacutegumes ceacutereacuteales etc)
149
Chapitre 10
(Figure ndeg 18) Ce systegraveme srsquoest eacutetendu pour devenir le reacutefeacuterentiel commun aux pays scandinaves une initiative couronneacutee de succegraves puisque leurs habitants preacutesentent la meilleure connaissance des systegravemes drsquoeacutetiquetage en Europe
Figure ndeg 18 Exemples de systegravemes drsquoeacutetiquetage des produits alimentaires en cours au Royaume-Uni (A)
et en Suegravede Norvegravege et Danemark (B)
LOW
FAT
77g
Per serve
LOW
SAT FAT
20g
Per serve
HIGH
SUGAR
422g
Per serve
MED
SALT
20g
Per serve
reg
(A) (B)
Sources (A) Food Standards Agency (B) Livsmedelsverket
3 Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifi ques pour les enfants
31 De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Les politiques de preacutevention aupregraves des jeunes enfants sont certes coucircteuses agrave mettre en œuvre mais elles se justifi ent en raison de leur reacuteelle effi caciteacute agrave long terme Une eacutetude de lrsquoOCDE eacutetablit ainsi que les strateacutegies cibleacutees sur lrsquoobeacutesiteacute infantile ont des effets mesurables une quarantaine drsquoanneacutees apregraves leur mise en œuvre1 Plusieurs arguments majeurs deacutemon-trent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est diffi cile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se
1 ndash OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health Working Papers ndeg 48
150
modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants devien-nent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consomma-tion alimentaire1 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages2
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisa-tion du goucirct Crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes3 Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible leur reacutepertoire alimentaire au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinfor mation notamment dans les milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimen-taires de toute la famille
32 La sensibiliteacute des enfants aux images entre risqueshellip
Lrsquoeacuteleacutevation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune augmentation de la seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modifi ca-tion de leurs comportements alimentaires encore plus signifi cative4 De nombreuses eacutetudes montrent que les enfants sont particuliegraverement sensi-bles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifi eacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacutecepti-viteacute accrue constitue un danger potentiel car elle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
1 ndash Fomon S J Filer L J Jr Thomas L N Anderson T A et Nelson S E (1975) laquo Infl uence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 p 172-1812 ndash Chandon P et Ordabayeva N (2008) laquo Supersizing in 1D downsize in 3D Effects of spatial dimensionality on size perception and preferences raquo Journal of Marketing Research XLV p 739-7533 ndash Fox M K Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104(1 Suppl 1) S22-S304 ndash Martin C K Coulon S M Markward N Greenway F L et Anton S D (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89(1) p 37-44
151
Chapitre 10
De fait les publiciteacutes infl uencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifi ent leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires la vision drsquoune publi-citeacute fait davantage augmenter leur consommation que celle des enfants dont lrsquoIMC est normal1 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfl uence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour ses nombreuses campagnes publicitaires2 Lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afi n de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute ndeg 17)
Dans une monographie reacutecente intituleacutee laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo la Fondation Louis Bonduelle3 consacre une partie substantielle aux reacutesul-tats scientifi ques mettant en avant le rocircle de la publiciteacute dans lrsquooccurrence de lrsquoobeacutesiteacute chez les enfants De nombreuses eacutetudes scientifi ques portant sur des milliers drsquoindividus de diffeacuterents continents y sont citeacutees Cette monographie indique notamment que les calculs du bureau national de recherches eacuteconomiques ameacutericain4 deacutemontrent que supprimer ces publi-citeacutes pourrait diminuer de plus de 10 le nombre drsquoenfants obegraveses et en surpoids chez les 3-11 ans et de 12 chez les 12-18 ans5
1 ndash Halford J C G Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 p 221-2252 ndash Robinson T N et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) p 792-797 3 ndash De Reynal B (2009) laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo monographie Fondation Louis Bonduelle4 ndash The National Bureau of Economic Research wwwnberorg5 ndash Chou S-Y Rashad I et Grossman M (2008) laquo Fast-food restaurant advertising on television and its infl uence on childhood obesity raquo The Journal of Law and Economics 51(4) p 599ndash618
152
Encadreacute ndeg 17La suppression des publiciteacutes alimentaires
une poleacutemique qui enfl e
Le bien-fondeacute drsquoune interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute1 Le rejet par lrsquoAssembleacutee natio-nale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et diffi cile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacutevelop -pement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave y faire face Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction2 dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et sous reacuteserve qursquoelle soit accompa gneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacuteso-gegravene (via notamment des politiques fi scales3) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffi t pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfi n concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partena-riats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
1 ndash Naucourt R (2009) laquo Obeacutesiteacute infantile la publiciteacute en accusation raquo Le Monde 18 feacutevrier Voir aussi agrave ce sujet deux tribunes reacutecemment publieacutees qui preacutesentent des avis opposeacutes Kelly C (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute infantile les paradoxes de la teacuteleacutevision partenaire drsquoune reacutegulation agrave la franccedilaise raquo Le Monde 17 feacutevrier et Bourdillo F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier2 ndash Le 9 mars 2010 une vingtaine de socieacuteteacutes savantes et drsquoassociations dans les domaines meacutedicaux et sportifs ont demandeacute offi ciellement au regard des donneacutees scientifi ques disponibles la reacuteouverture du deacutebat sur la reacutegulation des publiciteacutes pour certains aliments diffuseacutees agrave la teacuteleacutevision aux heures de grande eacutecoute par les enfants Parmi les signataires fi gurent la Socieacuteteacute franccedilaise de santeacute publique (SFSP) la Socieacuteteacute franccedilaise de peacutediatrie (SFP) lrsquoAssociation franccedilaise drsquoeacutetudes et de recherches sur lrsquoobeacutesiteacute (Afero) la Socieacuteteacute franccedilaise de nutrition (SFN) la Feacutedeacuteration franccedilaise de cardiologie (FFC) lrsquoAssociation nationale de preacutevention en alcoologie et addictologie (ANPAA) et la Feacutedeacuteration nationale des comiteacutes drsquoeacuteducation pour la santeacute (FNES)3 ndash Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28
153
Chapitre 10
33 hellipet remegravedes
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication effi cace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et peu sensibles aux arguments sanitaires
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super-heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes par lrsquoabus de sodas et autres sucreries doubleacute drsquoune inactiviteacute manifeste (Figure ndeg 19) Majoritairement appreacute-cieacutee sur la forme (conception graphique novatrice) cette campagne fut plus critiqueacutee sur le fond car jugeacutee trop deacutevalorisante pour les personnes en surpoids Autre problegraveme souleveacute elle serait diffi cilement compreacutehen-sible par les plus jeunes qui ne saisissent pas le lien entre le deacuteseacutequilibre alimentaire et les modifi cations corporelles
Figure ndeg 19 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo
Source Active Life Movement1
Cette ideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de la persuasion publi-citaire speacutecifi ques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs (Encadreacute ndeg18)
1 ndash httpactivelifemovementorg
122 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F
La loi de santeacute publique de 2004 a preacuteconiseacute de reacuteduire de 20 la preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez les adultes (IMC ge 25 kgmsup2) agrave un horizonquinquennal Cet objectif est identique agrave lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutrition santeacute (PNNS) Il repose sur la description delrsquoeacutevolution des freacutequences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute qui constituent ensemble la surcharge pondeacuterale Celle-ci correspond agrave un excegraves de masse grasse associeacute agrave un risque accru de morbiditeacute et de mortaliteacute La surcharge pondeacuterale est deacutefinieselon les reacutefeacuterences internationales par un indice de masse corporelle (IMC = poids en kgtaillesup2 en m) supeacuterieur ou eacutegal agrave 25 le surpoids correspondant agrave un IMC comprisentre 25 et 30 et lrsquoobeacutesiteacute agrave un IMC supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 En 2003 drsquoapregraves lrsquoenquecircteObEacutepi 42 des adultes eacutetaient en surcharge pondeacuterale parmi lesquels 113 eacutetaient obegraveses Dans les enquecirctes nationales le poids et la taille peuvent ecirctre mesureacutesou deacuteclareacutes par les personnes elles-mecircmes
5 Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
lorsque le niveau scolaire srsquoeacutelegraveve mais de faccedilonmoins lineacuteaire chez les hommes que chez lesfemmes le surpoids restant stable agrave partir duniveau collegravege (graphique 1) Drsquoapregraves les don-neacutees mesureacutees de lrsquoenquecircte INCA2 (2006-2007)la moitieacute des hommes et un tiers des femmessont en surcharge pondeacuterale (tableau 1)Les enquecirctes deacuteclaratives se caracteacuterisent par
une sous-deacuteclaration du poids et une sur-deacutecla-ration de la taille Cependant elles permettent deretrouver ces variations par sexe et niveau social(PCS et niveau drsquoeacutetudes) sur des eacutechantillonsplus importants et surtout drsquoanalyser les eacutevolu-tions temporelles (tableau 1) Depuis les anneacutees1990 le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute augmentent chezles hommes comme chez les femmes et demaniegravere particuliegraverement marqueacutee pour lrsquoobeacute-siteacute Des eacutevolutions similaires sont observeacuteesdans de nombreux pays de lrsquoUnion europeacuteenneDrsquoapregraves Eurostat crsquoest en Italie que la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute en population adulte est la plus fai-ble (81 ) et au Royaume-Uni (227 ) et agraveMalte (230 ) qursquoelle est la plus eacuteleveacuteeLrsquoeacutetude ObEacutepi a permis de noter un infleacutechisse-
ment reacutecent de lrsquoaugmentation de la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute (+188 entre 1997 et 2000+178 entre 2000 et 2003 +101 entre 2003et 2006 et 107 entre 2006 et 2009)Lrsquoaugmentation relative de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes et lesfemmes (11 ) LrsquoEnquecircte santeacute protectionsociale montre eacutegalement un infleacutechissementchez les hommes (+4 entre 2002-2004 puis+1 entre 2004 et 2006) et chez les femmes(+10 entre 2002 et 2004 puis +6 entre 2004 et 2006) mais cet infleacutechissement nesemble pas srsquoecirctre poursuivi entre 2006 et 2008(+15 chez les hommes et +6 chez lesfemmes) Les reacutesultats reacutecents du Baromegravetre
santeacute nutrition 2008 montrent une augmentationpar rapport agrave 2002 de la preacutevalence drsquoobeacutesiteacutechez les femmes mais pas chez les hommesLes dispariteacutes sociales semblent srsquoaccroicirctre
depuis les anneacutees 1980 LrsquoEnquecircte deacutecennalesanteacute de lrsquoINSEE a mis en eacutevidence des eacutevolu-tions diffeacuterentes selon les PCS le niveau dediplocircme ou le niveau de vie du meacutenage bienque les preacutevalences augmentent quelles quesoient les caracteacuteristiques sociales Ainsi lapreacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute de 7 pointschez les agriculteurs entre 1992 et 2003(contre 2 points chez les cadres) De mecircme silrsquoon considegravere le niveau de diplocircme lrsquoeacutecartentre les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute des personnesde niveau brevet ou sans diplocircme et celles drsquoundiplocircme supeacuterieur au baccalaureacuteat est passeacute de5 points agrave 10 points Ces eacutevolutions semblentparticuliegraverement marqueacutees chez les femmesDes dispariteacutes geacuteographiques ont eacuteteacute eacutegale-
ment rapporteacutees dans les diffeacuterentes eacutetudesLes preacutevalences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute lesplus eacuteleveacutees sont observeacutees dans le Nord suivide lrsquoEst et du bassin parisien
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
INDICATEUR PRINCIPAL
Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale en population adulte
Drsquoapregraves les mesures de poids et de taille reacutea-liseacutees dans lrsquoeacutetude ENNS (2006-2007) 493des adultes sont en surcharge pondeacuteraleparmi lesquels 169 sont obegraveses Si la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute (IMC ge 30 kgmsup2) est compa-rable entre les hommes et les femmes celle dusurpoids (IMC compris entre 25 et 30 kgmsup2)est significativement supeacuterieure chez leshommes (tableau 1)Les preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
augmentent fortement avec lrsquoacircge Drsquoapregraveslrsquoeacutetude ENNS 236 des hommes de 18-29ans sont en surpoids contre 488 des 55-74ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions passent de83 agrave 240 Chez les femmes 127 des18-29 ans sont en surpoids contre 336 des55-74 ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions pas-sent de 101 agrave 241 Le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute varient selon la profes-
sion et cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) et leniveau scolaire Les agriculteurs et artisans preacute-sentent les preacutevalences de surpoids les plus eacutele-veacutees (703 chez les hommes et 444 chezles femmes drsquoapregraves lrsquoeacutetude ENNS) ainsi que enlien avec lrsquoacircge les retraiteacutes (respectivement756 et 568 ) Agrave lrsquoinverse les cadres et pro-fessions intermeacutediaires preacutesentent les plus fai-bles preacutevalences de surpoids (509 chez leshommes et 266 chez les femmes) Onobserve des variations similaires pour lrsquoobeacutesiteacutequi concerne 259 des hommes et 278 desfemmes de la PCS laquo agriculteurs et artisans raquocontre 114 des hommes et 96 desfemmes cadres et de professions intermeacutediairesLrsquoobeacutesiteacute et le surpoids diminuent eacutegalement
Actuellement en France lamoitieacute des adultes sont en sur-charge pondeacuterale parmi les-quels un sur six est obegravese Lesurpoids est presque deux foisplus freacutequent chez les hommes(environ deux hommes surcinq sont concerneacutes) que lesfemmes (pregraves drsquoune femme surquatre) et augmente fortementavec lrsquoacircgeLa surcharge pondeacuterale etplus speacutecifiquement lrsquoobeacutesiteacuteont fortement augmenteacute pen-dant les anneacutees 1990 dans lapopulation adulte vivant enFrance Les freacutequences obser-veacutees reacutecemment ainsi queleurs eacutevolutions au cours dela derniegravere deacutecennie sonteacutetroitement lieacutees aux condi-tions socioeacuteconomiques Leseacutevolutions tregraves reacutecentes ontmontreacute un infleacutechissement desaugmentations de preacutevalencedrsquoobeacutesiteacute observeacutees depuis ledeacutebut des anneacutees 1990 pourautant celle-ci continue deprogresser notamment chezles femmes
synt
hegravese
123Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
tableau 1 bull Surcharge pondeacuterale en population adulte (en )
a Baromegravetre santeacute nutrition b Baromegravetre santeacute multitheacutematique
Anneacutee Hommes Femmesde recueil Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute
Enquecirctes avec examen de santeacuteENNS 2006-2007 410 161 238 176InCA2 2006-2007 389 112 242 120Enquecirctes deacuteclaratives
Enquecircte Obeacutepi (Inserm-Roche)
1997 369 88 233 832000 383 103 235 1002003 391 120 245 1192006 375 125 242 1362009 385 139 260 151
Enquecircte Santeacute (Insee)1991-1992 325 61 198 682002-2003 368 109 239 113
2008 391 114 243 128
ESPS (Irdes)
1994 325 84 199 751998 356 92 224 872002 360 107 246 1022004 358 111 226 1122006 379 122 237 1192008 372 124 245 126
Baromegravetres (Inpes)
1996a 329 74 196 581999b 366 70 197 712002a 340 99 206 562005b 353 82 202 752008a 386 98 224 98
graphique 1 bull Surpoids et obeacutesiteacute selon le niveau scolaire
chez les hommes et les femmes (donneacutees mesureacutees)
Champ France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesidant en meacutenageordinaire Sources Etude nationale nutrition santeacute 2006-2007
50
30 39
25 39
22
38
15
23
25 14
21
20
11
11
09
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Primaire Collegravege
Surpoids Obeacutesiteacute
Lyceacutee Supeacuterieur
Niveau scolaire
CHAMP bull France meacutetropolitaine Baromegravetre santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetresanteacute 2000 2005 population acircgeacutee de 18 agrave 75 ans
SOURCES bull Baromegravetres santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetres santeacute 2000 et 2005INPES Enquecirctes teacuteleacutephoniques
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Agrave partir des deacuteclarations des personnes interrogeacutees (poidstaille)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sont pas repreacute-senteacutes Les personnes ne parlant pas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant eninstitution
REacuteFEacuteRENCES bullndash Baudier F Rotily M Le Bihan G 1997 Janvrin M-P Michaud C Baromegravetre santeacute nutrition1996 CFES 180 p
ndash Guilbert P Baudier F Gautier A (sous la dir de) 2001 Baromegravetre santeacute 2000 vol 2 CFES470 p
ndash Guilbert P Perrin-Escalon H (sous la dir de) 2004 Baromegravetre santeacute nutrition 2002 INPES259 p
ndash Beck F Guilbert P Gautier A (sous la dir de) 2007 Baromegravetre santeacute 2005 Attitudes et com-portements de santeacute INPES
ndash Escalon H Bossard C Beck F (sous la dir de) 2009 Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INPES
CHAMP bull France meacutetropolitaine population acircgeacutee de 18 ans ou plus
SOURCESbullEnquecirctes deacutecennales santeacute 1991-1992 et 2002-2003 Enquecircte Handicap-Santeacute en meacutenages ordinaire (2008) INSEE Enquecirctes par entretien en face agrave face
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEURbull Lrsquoindicateur a eacuteteacute construit agrave partir des deacuteclarations(poids taille) des personnes interrogeacutees Les donneacutees de lrsquoenquecircte 2002-2003 ont eacuteteacutepondeacutereacutees sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme la taille du meacutenage et la ZEAT
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
REacuteFEacuteRENCES bullndash Lanoeuml J-L Dumontier F 2005 laquo Tabagisme abus drsquoalcool et excegraves de poids raquoINSEE premiegravere INSEE ndeg 1048 novembre
ndash Expert A 2005 laquo Corpulence et consommation meacutedicale raquo Point Stat CNAMTSndeg 42 juin
ndash St Pol T 2008 laquo Obeacutesiteacute et milieux sociaux en France les ineacutegaliteacutes augmentent raquoBulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire InVS ndeg 20 mai
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull DREES et INSEECHAMP bull Population de 18 ans et plus reacutesidant en meacutenages ordinaires en Francemeacutetropolitaine base permanente TNS-SOFRES meacutethode des quotas
SOURCES bull Enquecircte ObEacutepi 1997 2000 2003 2006 et 2009 Enquecircte par auto-questionnaires
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire (mesureacutees par les personnes)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Enquecircte par quotas LesDOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant endomicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INSERMInstitut Roche de lrsquoObeacutesiteacute
CHAMP bullMeacutenages ordinaires reacutesidant en France meacutetropolitaine dont un membre aumoins est acircgeacute de plus de 15 ans et est assureacute de lrsquoun des trois reacutegimes de seacutecu-riteacute sociale (CNAMTS MSA CANAM) Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de 95 desmeacutenages ordinaires vivant en France meacutetropolitaine
SOURCES bull Lrsquoenquecircte ESPS est reacutealiseacutee agrave partir de trois eacutechantillons repreacutesentatifs desassureacutes aux trois principales caisses de seacutecuriteacute sociale Cette enquecircte eacutetait annuellede 1988 agrave 1994 Elle a lieu tous les deux ans depuis 1994
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull IRDES
CHAMP bull France entiegravere population de 18 agrave 79 ans
SOURCESbullEacutetude de consommation alimentaire INCA2 2006-2007 Enquecircte en face agrave face
MODE DE PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et detaille Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kgtaillesup2 en m
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes Les personnes ne parlantpas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetude est la population reacutesidanten domicile ordinaire excluant de ce fait les populations en institution
REacuteFEacuteRENCE bullndash Lafay L (sous la dir de) 2009 Eacutetude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2 (Inca 2 2006-2007) Afssa juillet 225 pages
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Observatoire desconsommations alimentaires ndash Eacutepideacutemiologie nutritionnelle (AFSSA)
CHAMP bull France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesi-dant en meacutenage ordinaire contacteacute aleacuteatoirement drsquoapregraves des listes teacuteleacutephoniquesfixes et de portables
SOURCES bull Eacutetude nationale nutrition santeacute (ENNS) 2006-2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et de taille
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les populationsen institution
REacuteFEacuteRENCEndash Uniteacute de surveillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (Usen) 2007 Eacutetude nationalenutrition santeacute (ENNS 2006) Situation nutritionnelle en France en 2006 selon lesindicateurs drsquoobjectifs et les repegraveres du Programme national nutrition santeacute (PNNS)InVS Universiteacute de Paris 13 CNAM deacutecembre
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Uniteacute de sur-veillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (InVS ndash Paris 13)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est variable suivant mdash lrsquoacircge (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge) mdash le sexe (les femmes sont plus freacutequemment obegraveses que leshommes 13 vs 118 ) mdash les facteurs geacuteographiques (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute suit enFrance un gradient Nord-Sud 18 vs 12 ) mdash le niveau socio-eacuteconomique (la preacutevalence est 3 fois plus impor-tante dans les familles dont les revenus sont les plus faibles parrapport agrave ceux de revenu eacuteleveacute 19 vs 5 )
PhysiopathologieLrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui suit une eacutevolution
avec une phase de constitution (phase dynamique ascendante)une phase de maintien (phase statique) puis le plus souvent desfluctuations pondeacuterales sous lrsquoeffet de reacutegimes reacutepeacuteteacutes Quelleqursquoen soit lrsquoorigine la phase de constitution teacutemoigne drsquoun bilandrsquoeacutenergie positif (excegraves drsquoapport etou diminution des deacutepenses)La phase de maintien de lrsquoobeacutesiteacute traduit un nouvel eacutetat drsquoeacutequi-libre eacutenergeacutetique Agrave chacune de ces phases correspondent desprocessus physiopathologiques diffeacuterents En clinique le pro-blegraveme sera de reconnaicirctre pour chaque patient quels sont lesfacteurs deacuteclenchants et les meacutecanismes qui paraissent preacutedo-miner et quels sont ceux qui sont accessibles au traitement
Le deacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute deacutepend de facteurs environ-nementaux et geacuteneacutetiques qui agissent en interaction il srsquoagitdrsquoune pathologie multifactorielle complexe Concernant les aspects geacuteneacutetiques on peut consideacuterer que lamajoriteacute des obeacutesiteacutes reacutesultent drsquoune preacutedisposition (gegravenes desusceptibiliteacute) srsquoexprimant dans un environnement favorisantOn parle drsquoune heacutereacutediteacute polygeacutenique (intervention de plusieurs
DIAGNOSTIC
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute correspond agrave laquo un excegraves de masse grasse entraicircnantdes conseacutequences neacutefastes pour la santeacute raquo (OMS) Chez lrsquoadultejeune en bonne santeacute la masse grasse corporelle repreacutesente 10 agrave15 du poids chez lrsquohomme et 20 agrave 25 chez la femme Lesdiffeacuterentes meacutethodes de mesure de la composition corporelle nesont pas drsquousage clinique courant En pratique le statut pondeacuteralest deacutefini agrave partir de lrsquoindice de masse corporelle (IMC en anglaisBMI pour body mass index) qui est le rapport du poids (en kg)sur le carreacute de la taille (en megravetre)
Les seuils sont les mecircmes chez lrsquohomme et chez la femme mdash lt 185 kgm2 maigreur mdash 185-249 kgm2 poids de reacutefeacuterence mdash 25-299 kgm2 surpoids mdash 30 kgm2 obeacutesiteacute mdash 40 kgm2 obeacutesiteacute massive
Cet indice a eacuteteacute deacutefini agrave partir du risque de morbi-mortaliteacuteassocieacute agrave la corpulence agrave lrsquoeacutechelle drsquoune population Il est impor-tant de noter que cet indicateur ne renseigne pas directementsur la composition corporelle (masse grasse masse maigre) nisur la localisation de lrsquoexcegraves de graisse (obeacutesiteacute abdominale)LrsquoIMC est un indicateur drsquoadipositeacute globale
EacutePIDEacuteMIOLOGIE Lrsquoobeacutesiteacute touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes cette preacutevalence est enaugmentation Lrsquoaugmentation la plus importante concerne lrsquoobeacutesiteacute massive qui repreacutesente aujourdrsquohui 08 de la popu-lation Enfin la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute abdominale concerne 30 de la population
I-00-Q000
Obeacutesiteacute de lrsquoenfant et de lrsquoadulte1re partie mdash Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Dr Seacutebastien Czernichow1 2 Dr Ceacutecile Ciangura2 Pr Jean-Michel Oppert2
1 Centre de recherche en nutrition humaine Icircle-de-France hocircpital Avicenne (AP-HP) 93017 Bobigny Universiteacute Paris-13 SMBH2 Service de meacutedecine et nutrition hocircpital Hocirctel-Dieu (AP-HP) 75004 Paris universiteacute Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6
sczernichowsmbhuniv-paris13fr
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bull Diagnostiquer une obeacutesiteacute de lrsquoadultebull Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs
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gegravenes) en interaction avec des facteurs de comportement oudrsquoenvironnement en premier lieu le niveau drsquoactiviteacute physiqueou le type drsquoapports alimentaires Dans de rares situations il estpossible drsquoidentifier une anomalie geacuteneacutetique speacutecifique (obeacutesiteacutesmonogeacuteniques) correspondant en geacuteneacuteral agrave des situations ougravelrsquoobeacutesiteacute a deacutebuteacute preacutecocement dans lrsquoenfance syndromesgeacuteneacutetiques au sein desquels lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave diversesanomalies (ex syndrome de Willi-Prader par anomalie duchromosome 15) Concernant les aspects comportementaux et drsquoenvironnementles facteurs immeacutediats favorisant un bilan drsquoeacutenergie positif sontune activiteacute physique insuffisante etou un excegraves drsquoapport eacutener-geacutetique favoriseacute par la prise drsquoaliments gras denses en eacutenergie
Eacutevaluation du sujet obegraveseLrsquoexamen drsquoun sujet obegravese comprend le recueil de lrsquohistoire
du poids et la recherche des facteurs deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacutelrsquoenquecircte alimentaire lrsquoeacutevaluation de lrsquoimportance de la surchargepondeacuterale de la reacutepartition du tissu adipeux du retentissementde lrsquoobeacutesiteacute du contexte psychosocial ainsi que lrsquoanalyse de lademande de prise en charge et des motivations du patient Reacuteunirces eacuteleacutements demande du temps mais est indispensable poureacutelaborer un programme theacuterapeutique coheacuterent
1 Interrogatoire
Lrsquoanamnegravese pondeacuterale est reconstitueacutee avec preacutecision et reacutesu-meacutee sur une courbe de poids agrave lrsquoaide de repegraveres tels que car-net de santeacute documents de meacutedecine scolaire ou du travailconsultations etou traitements motiveacutes par des problegravemes pon-deacuteraux poids lors de certains eacuteveacutenements remarquables (servicemilitaire mariage grossesses etc) eacutevolution reacutecente du poids
Ces eacuteleacutements permettent de caracteacuteriser lrsquoobeacutesiteacute en particulierlrsquoacircge de deacutebut et lrsquoancienneteacute le poids preacuteceacutedant les pousseacuteespondeacuterales le caractegravere statique ou dynamique du poids actuellrsquoimpact des interventions theacuterapeutiques anteacuterieures (pheacutenomegravenede Yo-yo souvent associeacute agrave des reacutegimes tregraves restrictifs iteacuteratifs)
Les circonstances les plus freacutequentes de prise de poids agraverechercher sont modification du statut hormonal (puberteacute grossesse meacutenopause) choc eacutemotionnel (deacutepression deuil) changement drsquoenvironnement familial (mariage divorce) ou
professionnel (perte drsquoemploi) sevrage tabagique arrecirct du sport intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolon-geacutee meacutedicaments (antideacutepresseurs tricycliques neuroleptiqueslithium glucocorticoiumldes insuline) exceptionnellement trau-matisme cracircnien chirurgie de la reacutegion hypothalamo-hypophy-saire hypothyroiumldie profonde Les anteacuteceacutedents familiaux sont preacuteciseacutes sur un arbre geacuteneacutealo-gique anteacuteceacutedents familiaux drsquoobeacutesiteacute suggeacuterant le rocircle de fac-teurs geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents cardio-meacutetaboliques (diabegravetedyslipideacutemies hypertension arteacuterielle) et de cancer Lrsquoeacutevaluation alimentaire est un temps essentiel de lrsquoexamen Ellecherche agrave deacutepister les troubles du comportement alimentairefreacutequents et agrave identifier des inadeacutequations eacutevidentes des apportsalimentaires Lrsquoeacutevaluation minimale relegraveve la prise de repas (petitdeacutejeuner deacutejeuner dicircner) et eacuteventuellement de collations (ex goucircter) lrsquoexistence de prises extraprandiales leur nature freacute-quence horaire contexte ressenti les boissons consommeacutees(sodas boissons alcooliseacutees) Certains troubles du comportement alimentaire sont freacutequentsdans lrsquoobeacutesiteacute (environ 50 des cas) mais ni obligatoires ni speacute-cifiques Souvent sous-tendus par des difficulteacutes psychologiquesils sont le plus souvent agrave type de compulsions et de grignotageLa boulimie est rare chez les sujets obegraveses car elle srsquoaccompa-gne de strateacutegies de controcircle du poids par les vomissements
Le grignotage correspond agrave lrsquoabsorption quasi automatiquedrsquoaliments par petites quantiteacutes fractionneacutees parfois de dureacuteeprolongeacutee sans envie drsquoun aliment speacutecifique
Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines agraveconsommer un aliment donneacute survenant entre les repas souventen fin de journeacutee avec envie de manger un aliment speacutecifique
Grignotage et compulsions parfois associeacutes peuvent cor-respondre agrave une deacutefense comportementale contre lrsquoanxieacuteteacute
Le binge eating disorder (BED) correspond agrave des crises ali-mentaires de type compulsions graves reacutepeacuteteacutees mais en dehorsde reacutegimes plus ou moins freacutequents sans strateacutegies de controcircledu poids comme dans la boulimie (pas de vomissements provo-queacutes prise de laxatifs ou diureacutetiques)
La restriction cognitive tregraves freacutequente est deacutefinie comme laquo unetentative reacuteussie ou non pour reacuteduire sa consommation alimen-taire dans le but drsquoobtenir un poids infeacuterieur au poids spontaneacute raquo
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
QUrsquoEST-CE QUI PEUT TOMBER Agrave LrsquoEXAMEN
En effet le caractegravere tregraves transversal de laprise en charge de lrsquoobeacutesiteacute constitue unesource ineacutepuisable de questions drsquoexamenagrave aborder
Plusieurs questions speacutecifiques pourraientecirctre abordeacutees Par exemple ndash donner les principes du conseil dieacuteteacutetiqueet proposer un plan alimentaire dans la
situation clinique eacutevoqueacutee dans le dossier ndash eacutevoquer les principales complicationsmeacutedicales associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et proposerles examens compleacutementaires agrave reacutealiser ndash proposer une strateacutegie theacuterapeutiquepour un patient obegravese ndash quelles sont les principales indicationset contre-indications agrave la chirurgie baria-trique
Compte tenu de la freacutequence eacuteleveacutee de cette pathologie lrsquoitem laquo obeacutesiteacute de lrsquoadulte raquo peut constituer en soi un dossier complet pour lrsquoENCou bien srsquointeacutegrer dans des dossiers drsquoautres speacutecialiteacutes (ex cardiologiepneumologie endocrinologie rhumatologiehellip)
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Cette restriction est dite cognitive car elle nrsquoaboutit pas forceacute-ment agrave une reacuteduction effective des apports eacutenergeacutetiques Cecomportement source drsquoinsatisfaction chronique est souventsuivi drsquoune leveacutee de la restriction (deacutesinhibition) avec preacutesencede compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids Lrsquoeacutevaluation simplifieacutee des apports alimentairesrecherche un excegravesde graisses alimentaires (beurre fromage graisses de cuissonfritureshellip) un excegraves de boissons sucreacutees ou alcooliseacutees Quandelle est pratiqueacutee par une dieacuteteacuteticienne lrsquoenquecircte alimentairepermettra de preacuteciser le niveau de lrsquoapport eacutenergeacutetique quotidien(kcal24 h) et la proportion relative des macronutriments () Lrsquoeacutevaluation de lrsquoactiviteacute physique habituelle preacutecise le type drsquoac-tiviteacute physique reacutealiseacutee dans le cadre professionnel la pratiquedrsquoactiviteacutes physiques de loisirs anteacuterieures et actuelles (y com-pris le sport proprement dit) ainsi que lrsquoexistence de trajets nonmotoriseacutes (agrave pied agrave veacutelo) Pour chaque activiteacute sont noteacutees lrsquointensiteacute approximative (faible moyenne eacuteleveacutee) la dureacutee agravechaque fois la freacutequence (par ex par semaine) Le niveau deseacutedentariteacute est eacutevalueacute par le temps passeacute assis ou devant uneacutecran (teacuteleacutevision ordinateur) Contexte psychologique et social lrsquoexistence drsquoune deacutepressionou drsquoun autre trouble psychologique est freacutequente mais non speacute-cifique Par ailleurs de nombreux traitements psychotropes (cer-tains thymoreacutegulateurs neuroleptiques antideacutepresseurs anti-eacutepileptiques) peuvent entraicircner une prise de poids
2 Examen physique
Lrsquoeacutevaluation du statut pondeacuteral et de la reacutepartition du tissu adipeux repose sur mdash lrsquoimportance de lrsquoobeacutesiteacute estimeacutee par lrsquoIMC Certaines prises depoids ne sont pas lieacutees agrave une augmentation de masse grasse etdoivent ecirctre reconnues syndrome œdeacutemateux geacuteneacuteraliseacute (ana-sarque) augmentation importante de masse musculaire (sportifsde haut niveau) mdash la reacutepartition du tissu adipeux est estimeacutee par la mesure dutour de taille Une reacutepartition de la graisse sur la partie supeacute-rieure du corps obeacutesiteacute androiumlde est plutocirct observeacutee chezlrsquohomme mais eacutegalement chez la femme apregraves la meacutenopauseUne reacutepartition sur la partie basse du corps obeacutesiteacute gynoiumlde estplutocirct typique de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine Cette distinction cliniquereste scheacutematique
Le tour de taille est mesureacute avec un megravetre ruban agrave mi-dis-tance entre le rebord costal infeacuterieur et lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure sur la ligne meacutedio-axillaire Cette mesure clinique sim-ple est importante car il a eacuteteacute montreacute qursquoelle est bien correacuteleacuteeavec la quantiteacute de graisse intra-abdominale (graisse visceacuterale)elle-mecircme associeacutee agrave un risque accru de complications meacuteta-boliques et cardiovasculaires
Les seuils sont diffeacuterents chez lrsquohomme et chez la femme mdash 80 cm chez la femme 94 cm chez lrsquohomme niveau 1 mdash 88 cm chez la femme 102 cm chez lrsquohomme niveau 2
La mesure du tour de taille a surtout un inteacuterecirct quand lrsquoIMCest infeacuterieur agrave 35 kgm2 Au-delagrave le tour de taille est presque tou-jours augmenteacute
La recherche de complications est reacutealiseacutee par un examendeacutetailleacute (v complications) En particulier il est tregraves important quela pression arteacuterielle soit mesureacutee avec un brassard adapteacute agrave lacirconfeacuterence du bras du patient (risque de surestimation de lapression arteacuterielle et de diagnostic par excegraves) La recherche drsquoune cause drsquoobeacutesiteacute secondaire mecircme si ellessont exceptionnelles doivent ecirctre reconnues hypothyroiumldiehypercorticisme (obeacutesiteacute facio-tronculaire associeacutee agrave des signesde catabolisme agrave noter que la preacutesence de vergetures mecircmepourpres est banale surtout dans les obeacutesiteacutes de constitutionrapide ou apregraves plusieurs pertes de poids massives suivies dereprises pondeacuterales) tumeur hypothalamique ou hypophysaire(troubles du sommeil hypogonadisme syndrome polyuro-poly-dipsique troubles visuels) ou encore syndrome geacuteneacutetique rareavec obeacutesiteacute (histoire familiale obeacutesiteacute preacutecoce associeacutee agrave unsyndrome malformatif)
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Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui correspond agrave un excegraves de masse grasse ayant des conseacutequencesneacutefastes sur la santeacute Les facteurs en cause dans ledeacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute sont multiples et intriqueacutes densiteacute calorique de lrsquoalimentation seacutedentarisationfacteurs psychologiques rocircle de lrsquoheacutereacutediteacute contextesocioeacuteconomique
Sa deacutefinition repose sur le calcul de lrsquoindice de massecorporelle (IMC = poidstaille2 poids en kg et taille en m)Un IMC 30 kgm2 deacutefinit lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute est freacutequente Elle touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes 08 de la population ont une obeacutesiteacutemassive (IMC 40 kgm2)
Lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave de nombreuses complicationssomatiques (respiratoires meacutecaniques cardiovasculairesmeacutetaboliques) mais aussi psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute abdominale estimeacutee par une eacuteleacutevation du tour de taille ( 88102 cm chez les femmes et les hommes)indique un risque de complications meacutetaboliques (diabegravetede type 2) et cardiovasculaires
Lrsquoobjectif de la prise en charge theacuterapeutique de lrsquoobeacutesiteacutenrsquoest pas seulement pondeacuteral mais vise la preacutevention letraitement des complications et lrsquoameacutelioration de la qualiteacutede vie agrave long terme
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseils alimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratique drsquoune activiteacute physique reacuteguliegravereet sur le soutien psychologique Il srsquoagit drsquoune prise en charge agrave long terme
POINTS FORTSagrave retenir
(v MINI TEST DE LECTURE p 2281)
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Examens compleacutementaires Les examens systeacutematiques sont glyceacutemie agrave jeun bilan
lipidique (triglyceacuterides cholesteacuterol total et HDL calcul du LDL)uriceacutemie transaminases et eacutelectrocardiogramme (ECG) de repos
En fonction du contexte clinique sont demandeacutees polygraphieventilatoire nocturne de deacutepistage (recherche drsquoun syndromedrsquoapneacutees du sommeil) eacutepreuves fonctionnelles respiratoiresgazomeacutetrie arteacuterielle eacutepreuve drsquoeffort ECG
La recherche drsquoune cause endocrinienne est orienteacutee par lecontexte clinique TSHus (hypothyroiumldie) freinage minute agrave ladexameacutethasone (suspicion drsquohypercorticisme)
Complications Lrsquoobeacutesiteacute par ses nombreuses complications influe sur le pro-
nostic fonctionnel et vital notamment dans les situations drsquoobeacutesiteacutemassive La recherche des complications de lrsquoobeacutesiteacute ne doit passe limiter aux seules anomalies meacutetaboliques Le tableau 1 listeles principales complications somatiques de lrsquoobeacutesiteacute
1 Cardiovasculaires
Lrsquoobeacutesiteacute globale et abdominale sont des facteurs de risquedrsquoinsuffisance coronarienne (angor infarctus du myocarde mortsubite) indeacutependamment des facteurs de risque cardiovascu-laire classiques Le risque de coronaropathie est bien entendudrsquoautant plus grand que lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee aux autres facteursde risque cardiovasculaires (diabegravete hypercholesteacuteroleacutemiehypertension arteacuterielle tabagisme faible condition physique)
Lrsquohypertrophie ventriculaire gauche est lrsquoanomalie cardiaquela plus freacutequente chez les sujets obegraveses Lrsquoinsuffisance cardiaqueest le plus souvent favoriseacutee par lrsquohypertension arteacuterielle lrsquoatteintecoronarienne (insuffisance cardiaque gauche) etou lrsquohypertensionarteacuterielle pulmonaire favoriseacutee par le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(insuffisance cardiaque droite) secondaires agrave lrsquoobeacutesiteacute Lrsquoobeacutesiteacuteest en elle-mecircme un facteur de risque drsquoinsuffisance cardiaque
Les œdegravemes des membres infeacuterieurs lieacutes agrave lrsquoinsuffisance vei-neuse des membres infeacuterieurs sont freacutequents avec dermite ocreet parfois cicatrices drsquoulcegraveres Dans certains cas les troubles dela circulation lymphatique aboutissent au lymphœdegraveme
2 Respiratoires
Les conseacutequences respiratoires des obeacutesiteacutes sont geacuteneacuteralementsous-estimeacutees elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Lrsquoobeacutesiteacute perturbe la meacutecanique ventilatoire (reacuteduction de lacompliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du tra-vail ventilatoire) et est responsable drsquoun syndrome restrictif Lrsquoas-sociation agrave un asthme freacutequent chez le sujet obegravese ajoute unepart obstructive
Le syndrome drsquohypoventilation alveacuteolaire de lrsquoobeacutesiteacute carac-teacuteriseacute par une hypoxeacutemie avec hypercapnie de meacutecanismes mul-tiples est rare mais seacutevegravere Le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(SAS) est freacutequent en particulier dans lrsquoobeacutesiteacute massive Lessignes cliniques agrave rechercher systeacutematiquement sont hyper-somnolence diurne apneacutees ressenties ou signaleacutees par lrsquoentou-rage ronflements ceacutephaleacutees matinales nycturie et troubles de
lrsquoeacuterection Toute suspicion clinique de SAS impose un bilan car-dio-respiratoire et ORL et une exploration du sommeil par poly-graphie ventilatoire nocturne
3 Rhumatologiques
La gonarthrose complication la plus freacutequente est directementen rapport avec lrsquoexcegraves de poids La coxarthrose les dorsalgieset lombo-sciatalgies sont aggraveacutees par lrsquoexcegraves de poids Cescomplications meacutecaniques contribuent agrave perpeacutetuer lrsquoobeacutesiteacute enen limitant les possibiliteacutes drsquoactiviteacute physique Une prise en chargeantalgique efficace est indispensable et repreacutesente un objectifmajeur de la prise en charge car elle permet la mobilisation despatients et ameacuteliore agrave la fois leur qualiteacute de vie mais aussi leurniveau de deacutepense eacutenergeacutetique
4 Meacutetaboliques et endocriniennes
Les principales complications meacutetaboliques de lrsquoobeacutesiteacute sontassocieacutees au pheacutenomegravene drsquoinsulino-reacutesistance et entrent dansle cadre du syndrome meacutetabolique Le diabegravete de type 2 dimi-nue lrsquoespeacuterance de vie des sujets obegraveses par ses complicationschroniques Les anomalies lipidiques typiques sont lrsquohypertri-glyceacuterideacutemie et la diminution du cholesteacuterol-HDL Lrsquohyperuriceacute-mie est souvent observeacutee et peut ecirctre majoreacutee lors de lrsquoamai-grissement surtout srsquoil est rapide Enfin la preacutesence drsquounesteacuteato-heacutepatite non alcoolique (NASH) se manifeste par une cyto-lyse heacutepatique (avec eacuteleacutevation preacutedominante des ALAT [alanine-
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Principales complications somatiquesdes obeacutesiteacutes
Tableau 1
Cardiovasculaires hypertension arteacuterielle insuffisance coronarienne accidents vasculaires ceacutereacutebraux thromboses veineuses profondes insuffisance cardiaque
Respiratoires dyspneacutee syndrome restrictif syndrome drsquoapneacutees du sommeil hypoventilation alveacuteolaire asthme
Meacutecaniques gonarthrose coxarthrose lombalgies
Digestives hernie hiatale lithiase biliaire steacuteatose heacutepatique steacuteatoseheacutepatique non alcoolique
Cancers homme (prostate cocirclon) femme (sein ovaire col endomegravetre)
Meacutetaboliques-endocriniennes insulinoreacutesistance diabegravete de type 2 hypertriglyceacuterideacutemie hypoHDLeacutemie hyperuriceacutemie goutte dysovulation syndrome des ovaires polykystiques hypogonadisme (homme obeacutesiteacute massive)
Cutaneacutees hypersudation mycoses des plis lymphœdegraveme
Reacutenales proteacuteinurie hyalinose segmentaire et focale
Risque opeacuteratoire
Autres hypertension intracracircnienne complications obsteacutetricales
complications pour lesquelles une reacutepartition abdominale du tissu adipeuxest consideacutereacutee comme facteur de risque indeacutependant de la corpulence globale
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amino-transfeacuterase]) et par la preacutesence drsquoune steacuteatose agrave lrsquoeacutecho-graphie heacutepatique avec un risque potentiel de chronicisation desleacutesions (cirrhose puis carcinome heacutepatocellulaire)
5 Cancers
Chez lrsquohomme lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave un risque accru de can-cer de la prostate et de cancer colique Chez la femme le cancerde lrsquoendomegravetre des voies biliaires et du col de lrsquouteacuterus du seindes ovaires sont plus freacutequents chez les sujets obegraveses Plusieursfacteurs sont impliqueacutes dans lrsquoaugmentation de la mortaliteacute parcancer notamment dans lrsquoobeacutesiteacute massive comme le retard audiagnostic et lrsquoinadaptation des examens drsquoimagerie standard Lesmesures de deacutepistage habituelles ne doivent pas ecirctre neacutegligeacutees PSA (antigegravene speacutecifique de la prostate) [hommes] frottis cervico-vaginal et mammographie (femmes)
6 Psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute est source de preacutejudice de discrimination socialeet est associeacutee agrave une diminution de qualiteacute de vie laquo Lrsquoideacuteal de minceur raquo peut participer au deacuteveloppement de troubles du com-portement alimentaire (restrictions alimentaires puis compul-sions) qui favorisent la prise de poids
7 Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire enparticulier en cas de perte de poids importante
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondesnotamment lors drsquointerventions chirurgicales Le diagnostic est renduplus difficile par lrsquoobeacutesiteacute (mauvaise eacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechodopplerveineux) Une surveillance renforceacutee et un traitement anticoagu-lant preacuteventif sont neacutecessaires en cas de circonstances favorisantes
ARGUMENTER LrsquoATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Moyens theacuterapeutiques (tableau 2)
1 Conseils alimentairesIl nrsquoexiste pas de prescription dieacuteteacutetique laquo standard raquo Dans
tous les cas la prescription dieacuteteacutetique est individualiseacutee et doittenir compte des habitudes alimentaires du contexte socio-eacuteco-nomique du patient eacuteviter les interdits et fait partie drsquoune actionpositive drsquoinformation et drsquoeacuteducation nutritionnelle
Le type de prescription dieacuteteacutetique est variable et deacutepend dela preacutesence ou non de troubles du comportement alimentairede lrsquoallure de la courbe de poids (stable ou ascendante) du niveaudes apports eacutenergeacutetiques de deacutepart et de lrsquoeacutevaluation mecircmeapproximative des deacutepenses eacutenergeacutetiques
Une prioriteacute correspond au reacutetablissement drsquoun rythme alimen-taire et agrave la reacutepartition dans la journeacutee en conseillant 3 repas parjour et eacuteventuellement des collations agrave heures preacutecises Une auto-eacutevaluation du comportement par un carnet alimentaire sur 7 jours(semainier) peut permettre de mieux appreacutehender les apportsalimentaires du patient
En cas de troubles du comportement alimentaire la reprise drsquounrythme alimentaire reacutegulier est essentielle avant une reacuteductiondes apports eacutenergeacutetiques Une prise en charge par un psychologueou un psychiatre peut ecirctre neacutecessaire dans certains cas
Lorsque lrsquoeacutevaluation alimentaire ne reacutevegravele pas drsquoerreurs quali-tatives majeures la prescription consiste en une reacuteduction des apportseacutenergeacutetiques totaux adapteacutee au niveau de la deacutepense eacutenergeacutetiquede repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de basedu patient Les reacutegimes stricts (lt 1 000-1 200 kcalj) entraicircnent uneperte de poids initiale rapide mais sont rarement supporteacutes long-temps et sont source de reprise de poids plus importante Unobjectif raisonnable est drsquoobtenir une perte de lrsquoordre de 5 agrave 10 du poids de deacutepart au rythme de 2 agrave 3 kgmois
2 Conseils drsquoactiviteacute physique
Lrsquoactiviteacute physique aide principalement au maintien du poidsapregraves amaigrissement agrave la preacuteservation de la masse maigre lorsde la perte de poids et agrave la preacutevention des complications (diabegravetepathologies cardiovasculaires)
Dans tous les cas la limitation du temps passeacute agrave des occupa-tions seacutedentaires est une prioriteacute
Un premier objectif est drsquoatteindre le niveau drsquoactiviteacute physiquerecommandeacute agrave la population geacuteneacuterale soit 30 minj drsquoactiviteacute drsquoin-tensiteacute modeacutereacutee comme la marche agrave un bon pas Il est possibledrsquoaider le patient agrave adapter son niveau drsquoactiviteacute de marche parlrsquoutilisation drsquoun podomegravetre qui permet de compter le nombre depas effectueacutes chaque jour le patient peut srsquoautoeacutevaluer et suivreses progregraves Une augmentation de la dureacutee etou de lrsquointensiteacute delrsquoactiviteacute physique peut ecirctre proposeacutee sur une base individuelle
Dans les situations drsquoobeacutesiteacute massive la prioriteacute est agrave la remo-bilisation par exemple la reprise de la marche avec lrsquoaide du kineacutesi-theacuterapeute
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IMC (kgm2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40
Moyens theacuterapeutiques de prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoIMCTableau 2
Conseils alimentaires activiteacute physique + + + + +soutien psychologique
Meacutedicaments avec comorbiditeacutes + + +
Chirurgie bariatrique avec comorbiditeacutes + +
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3 Prise en charge psychologique et comportementale
Dans certains cas le recours agrave un suivi psychologique speacutecifiquepermet en fonction des situations et de la demande du patientde deacuteterminer le type de prise en charge adapteacute (psychotheacutera-pie psychanalyse theacuterapie comportementale traitement anti-deacutepresseur) Dans la majoriteacute des cas le soutien psychologiqueest assureacute par le meacutedecin en charge du suivi nutritionnel et meacutedi-cal Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement
4 Meacutedicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif drsquoaider agrave laperte de poids et agrave son maintien Il est prescrit en associationavec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation acti-viteacute physique) Deux meacutedicaments sont actuellement disponiblesmais non rembourseacutes lrsquoorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral)Les indications sont un IMC 30 kgm2 ou un surpoids (IMC 28 kgm2 pour Xenical et 27 kgm2 pour Sibutral) associeacute agravedes facteurs de risque cardiovasculaire
Lrsquoorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales reacuteduisantde 30 lrsquoabsorption des graisses Le principal effet secondaireest une steacuteatorrheacutee
La sibutramine est un inhibiteur seacutelectif de la recapture de laseacuterotonine de la noradreacutenaline et de la dopamine Elle exerceprincipalement un effet anorexigegravene Les effets secondaires sontune eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle et de la freacutequence cardiaque
Une troisiegraveme moleacutecule le rimonabant (Acomplia) commer-cialiseacute prochainement est un antagoniste des reacutecepteurs endo-cannabinoiumldes (CB1) impliqueacutes dans le systegraveme de la reacutecompense
5 Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but drsquoinduire un bilan eacutener-geacutetique neacutegatif par un montage au niveau du tube digestif Plusde 15 000 actes de ce type sont pratiqueacutes par an en France Lrsquoin-dication (tableau 3) doit ecirctre discuteacutee par une eacutequipe speacutecialiseacuteemultidisciplinaire apregraves eacutechec des autres moyens theacuterapeutiqueset un suivi reacutegulier preacutealable de 1 an
Les deux interventions les plus pratiqueacutees sont la gastroplastiepar anneau ajustable (reacuteversible) et le by-pass gastrique (nonreacuteversible) La premiegravere intervention est une chirurgie de res-triction qui consiste agrave placer un anneau en silicone autour de lapartie proximale de lrsquoestomac Cela reacuteduit le volume gastrique agraveune petite poche (50 mL environ) et limite les possibiliteacutes drsquoin-gestion Lrsquoanneau est relieacute par une tubulure agrave un boicirctier localiseacutesous la peau permettant par injection de liquide de modifier lediamegravetre de lrsquoanneau et de moduler lrsquoimportance de la perte depoids Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste agravecreacuteer une petite poche gastrique (donc une restriction) combineacuteeagrave une deacuterivation entre lrsquoestomac et le jeacutejunum par une anse intes-tinale monteacutee en Y (donc un certain degreacute de malabsorption)
Lrsquointervention doit ecirctre reacutealiseacutee par une eacutequipe chirurgicaleet drsquoanestheacutesistes entraicircneacutes La perte de poids maintenue apregraves10 ans de suivi est importante 15 en moyenne par rapport aupoids initial avec la gastroplastie et 25 avec le by-pass La chirurgie bariatrique a montreacute son efficaciteacute dans la reacuteductionde la survenue de certaines complications comme le diabegravete detype 2 Lrsquoeffet agrave long terme sur la mortaliteacute doit ecirctre mieux docu-menteacute
Les complications de lrsquoanneau ajustable sont surtout les vomis-sements et lrsquointoleacuterance alimentaire avec possibiliteacute de deacuteplace-ment de lrsquoanneau induisant une dilatation de la poche voire de lrsquoœso-phage Les complications du by-pass sont surtout le dumpingsyndrome et la possibiliteacute de carences (martiales vitaminiques)voire de deacutenutrition Une suppleacutementation (fer vitamines) estsysteacutematique
Les interventions de type chirurgie plastique ou reacuteparatrice(ex lipectomie) visant surtout lrsquoexcision de la peau exceacutedentaireapregraves amaigrissement (ex tablier abdominal) sont pratiqueacutees engeacuteneacuteral apregraves reacuteduction puis stabilisation du poids
Objectifs du traitementLe but du traitement ne se reacuteduit pas agrave la perte de poids Un
objectif de poids raisonnable est fixeacute apregraves une eacutevaluation cliniquedeacutetailleacutee et en tenant compte de la demande du patient Le degreacutedrsquourgence de la reacuteduction pondeacuterale est eacutevalueacute Avec la prise en
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Indications et contre-indications agrave la chirurgie bariatriqueTableau 3
IMC 40 kgm2 ou IMC 35 kgm2 avec comorbiditeacutes menaccedilant le pronostic vital ou fonctionnel
acircge 18 agrave 60 ans
obeacutesiteacute stable ou srsquoaggravant
malgreacute une prise en charge speacutecialiseacutee drsquoau moins un an et eacutechec des traitements conventionnels en associant des approches compleacutementaires
troubles psychiatriques non stabiliseacutes
alcoolisme et toxicomanie
impossibiliteacute du suivi meacutedical
troubles du comportement alimentaire graves
obeacutesiteacute secondaire de cause curable
coefficient de mastication insuffisant
risque anestheacutesique majeur
pathologie menaccedilant le pronostic vital
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2280
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6 2281
charge meacutedicale et nutritionnelle une perte de poids de lrsquoordrede 5 agrave 10 du poids maximal est consideacutereacutee comme reacutealiste etpermet une ameacutelioration significative des complications
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseilsalimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratiquedrsquoune activiteacute physique reacuteguliegravere et sur le soutien psychologiqueLrsquoindication drsquoune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnellereacuteserveacutee aux cas les plus graves apregraves eacutevaluation des beacuteneacuteficeset risques potentiels
Le traitement des complications ne doit pas ecirctre retardeacute Il nerepose pas que sur la perte de poids mais aussi sur les adapta-tions alimentaires lrsquoactiviteacute physique reacuteguliegravere et les traitementsspeacutecifiques (antihypertenseurs hypolipeacutemiants antidiabeacutetiquesoraux ou insuline pression positive nocturne CPAP [continuouspositive airway pressure] chirurgie des hanches ou des genoux)
En pratique crsquoest lrsquoobjectif agrave long terme qui est prioritaire maintien du poids perdu stabilisation ou preacutevention de la reprisede poids deacutepistage et traitement des complications et ameacutelio-ration de la qualiteacute de vie
SuiviLrsquoobeacutesiteacute est une pathologie chronique Une surveillance par
des consultations reacuteguliegraveres est indispensable Lrsquoadaptation desconseils de mode de vie et des traitements agrave lrsquoeacutevolution de lasituation meacutedicale et geacuteneacuterale du patient et agrave sa toleacuterance estessentielle
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
ObeacutesiteacuteMonographie(Rev Prat 200555[13]1405-62
Pour en savoir plus
Une hospitalisation en milieu speacutecialiseacute peut ecirctre proposeacutee encas de complication somatique neacutecessitant des explorations etouun traitement urgent dans lrsquoobeacutesiteacute massive multicompliqueacutee (enparticulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) pour priseen charge multidisciplinaire avant et apregraves chirurgie bariatrique
Enfin un reacutegime trop restrictif et deacuteseacutequilibreacute comporte desrisques abandon avec reprise de poids et souvent deacutepassementdu poids initial deacutenutrition deacutepression
MINI TEST DE LECTURE de la question 267 p 2275
Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique
Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC) supeacuterieur agrave 25 kgm2
La preacutevalence est proche de 1 en France
Elle concerne surtout les familles de haut niveausocio-eacuteconomique
La prioriteacute de la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute est la perte de poids rapide
Les reacutegimes restrictifs sont les plus efficaces sur le long terme
Une perte de poids modeste de 5 agrave 10 est inefficace sur la diminution des facteurs de risquecardiovasculaire
3
2
1
4
3
2
1
A VRAI OU FAUX
B VRAI OU FAUX
Un suivi preacutealable en consultation nrsquoest pas indispensable avant ce type de chirurgie
Quelles sont les propositions exactes
Le sevrage tabagique est souvent responsable drsquoune prise de poids
La boulimie est le trouble du comportement alimentaire le plus freacutequent chez le patient obegravese
Les complications cardio-respiratoires conditionnent le pronostic vital du patient
Le diabegravete de type 1 est le plus freacutequent dans lrsquoobeacutesiteacute
4
3
2
1
4
C QCM
Reacuteponses A V F F F B F F V F C 1 3
RQ
267
Agrave PARAIcircTRE 2de partie laquo Obeacutesiteacute de lrsquoenfant raquo
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2281
140 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
INDICATEURS COMPLEacuteMENTAIRES
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en CE1 et CE2
Chez les enfants de 7 agrave 9 ans qui eacutetaient enCE1 ou CE2 en 2007 184 preacutesentaient unesurcharge pondeacuterale dont 38 une obeacutesiteacuteCes reacutesultats eacutetaient comparables chez lesgarccedilons et les filles et ne variaient pas selonlrsquoacircge Comme preacuteceacutedemment les proportionsdrsquoenfants en surpoids ou obegraveses sont resteacuteesstables entre 2000 et 2007 agrave couverture geacuteo-graphique constante la freacutequence du surpoidsincluant lrsquoobeacutesiteacute est passeacutee de 181 (dont38 drsquoobeacutesiteacute) agrave 158 (dont 28) les dif-feacuterences nrsquoeacutetant pas significatives En 2007les enfants dont le pegravere eacutetait cadre eacutetaient lesmoins concerneacutes par le surpoids (hors obeacutesiteacute)et les enfants dont le pegravere eacutetait agriculteur lesplus toucheacutes Concernant lrsquoobeacutesiteacute les enfantsdont le pegravere eacutetait ouvrier eacutetaient ceux qui preacute-sentaient la preacutevalence la plus eacuteleveacutee Cettehieacuterarchie eacutetait eacutegalement observeacutee en 2000
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute des adolescents de 17 ans
Lrsquoenquecircte Escapad fournit des donneacutees com-pleacutementaires sur la preacutevalence de la surchargepondeacuterale chez les adolescents (17-18 ans)Conduite en 2008 aupregraves de 38000 personnessur la base de donneacutees auto-deacuteclareacutees cetteenquecircte met en eacutevidence des preacutevalences desurpoids et drsquoobeacutesiteacute infeacuterieures agrave celles obser-veacutees dans les eacutetudes comportant des donneacuteesanthropomeacutetriques mesureacutees Drsquoapregraves lrsquoen-quecircte Escapad 71 des adolescents de 17-18 ans seraient en surpoids et 13 seraientobegraveses En 2003 ces valeurs eacutetaient de respec-tivement 47 et 11 Tout en gardant agrave lrsquoes-prit la sous-estimation des preacutevalences danscette enquecircte1 des variations sociales et geacuteo-graphiques sont observeacutees par exemple 31des enfants sortis du systegraveme scolaire seraienten surpoids contre 12 de ceux scolariseacutes enfiliegravere classique ou encore 102 des enfantsseraient en surpoids en Haute-Normandiecontre 58 en Limousin
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
1 La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale eacutetait esti-meacutee agrave 17 et celle de lrsquoobeacutesiteacute agrave 4 chez les 18-24ans en 2009 dans lrsquoenquecircte Obeacutepi ougrave le poids et lataille sont auto-mesureacutes
162) tout comme celle de lrsquoobeacutesiteacute dontlrsquoaugmentation nrsquoest pas significative (38 et43) De mecircme les proportions drsquoenfants deCM2 en surcharge pondeacuterale nrsquoont pas varieacute demaniegravere significative entre 2001-2002 (199dont 41 drsquoobegraveses) et 2004-2005 (197dont 37 drsquoobegraveses) Enfin chez les enfants degrande section de maternelle les preacutevalences dusurpoids et de lrsquoobeacutesiteacute ont diminueacute entre 1999-2000 (105 de surpoids modeacutereacute et 39drsquoobeacutesiteacute) et 2005-2006 (91 et 31)Si globalement la preacutevalence du surpoids et
de lrsquoobeacutesiteacute srsquoest stabiliseacutee voire a leacutegegraverementreculeacute chez les plus jeunes les eacutevolutions diffegrave-rent sensiblement selon la cateacutegorie socialeAinsi la preacutevalence de la surcharge pondeacuteralechez les enfants de CM2 dont le pegravere est cadreou de profession intellectuelle supeacuterieure adiminueacute entre 2001-2002 (128 dont 13drsquoobegraveses) et 2004-2005 (74 dont 06drsquoobegraveses) Agrave lrsquoinverse chez les enfants dont lepegravere est ouvrier la preacutevalence de la surchargepondeacuterale est resteacutee stable (233 en 2001-2002 et 245 en 2004-2005) et la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute passant de 51 agrave61 pour la mecircme peacuteriode Lrsquoeacutecart entre lescadres et les ouvriers srsquoest accru les ouvrierscomptent ainsi dix fois plus drsquoenfants obegravesesque les cadres contre quatre fois plus en 2002Pour les eacutelegraveves de grande section de mater-
nelle pour lesquels les informations sur la pro-fession du pegravere nrsquoeacutetaient pas disponibles en1999-2000 lrsquoeacutevolution des dispariteacutes a eacuteteacuteapprocheacutee en comparant les eacutelegraveves scolariseacutesen ZEP aux autres alors que la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute est resteacutee stable en ZEP entre 1999-2000 et 2005-2006 (de 56 agrave 50) elle asignificativement diminueacute passant de 36 agrave28 hors ZEP Pour la surcharge pondeacuteraleles proportions sont respectivement passeacuteesde 175 agrave 161 en ZEP contre 138 agrave116 hors ZEP (baisses significatives)
INDICATEURS PRINCIPAUX
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en grandesection de maternelle CM2 et troisiegraveme
Dans lrsquoenquecircte reacutealiseacutee en milieu scolaire en2005-2006 aupregraves des enfants de grande sec-tion de maternelle (5-6 ans) 91 des enfantsexamineacutes eacutetaient en surpoids et 31 eacutetaientobegraveses Agrave ces acircges les filles eacutetaient plus freacute-quemment en surpoids (106) que les gar-ccedilons (76) tandis que les preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute eacutetaient proches (33 et 29 res-pectivement) Les enquecirctes reacutealiseacutees en CM2en 2004-2005 et en classe de troisiegraveme en2003-2004 ont montreacute que 160 des enfantsde 10-11 ans et 124 des adolescents de 14-15 ans eacutetaient en surpoids et que respective-ment 37 et 43 eacutetaient obegraveses Agrave cesacircges les eacuteventuelles diffeacuterences selon le sexene sont pas significatives (tableau 1)Dans toutes ces enquecirctes les enfants en sur-
charge pondeacuterale sont proportionnellementplus nombreux parmi ceux qui sont scolariseacutesen zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP) que chezles autres Ces reacutesultats reflegravetent les dispariteacutessociales Ainsi les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacutesont toujours plus importantes parmi lesenfants dont le pegravere est ouvrier que parmi ceuxdont le pegravere est cadre (tableau 2)On observe eacutegalement des variations geacuteogra-
phiques les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute sont parmiles plus eacuteleveacutees pour toutes les classes drsquoacircgesdans les zones drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement duterritoire (ZEAT) du Nord et des deacutepartementsdrsquooutre-mer (DOM) ainsi que dans celle delrsquoEst pour les eacutelegraveves de troisiegraveme et de grandesection de maternelle (tableau 3)Chez les eacutelegraveves de troisiegraveme lrsquoeacutevolution mesu-
reacutee agrave champ geacuteographique constant teacutemoignedrsquoune stabilisation de la preacutevalence de la sur-charge pondeacuterale entre 2000 et 2003 (165 et
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
En France les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute et du surpoids chez les enfants ont augmenteacute de maniegravere forte et continue jusqursquoau deacutebut des anneacutees 2000 La loi de santeacute publiquede 2004 a repris lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutritionsanteacute (PNNS) lanceacute en 2001 Il srsquoagit drsquointerrompre lrsquoaugmentation des preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute et de surpoids chez les enfantsLrsquoindicateur de reacutefeacuterence pour la description de la corpulence est lrsquoindice de massecorporelle (IMC poids en kgtaille2 en m) Compte tenu de lrsquoeacutevolution physiologique dela corpulence au cours de la croissance de faccedilon diffeacuterente chez les garccedilons et lesfilles les valeurs de reacutefeacuterence de lrsquoIMC sont deacutefinies pour chaque acircge et sexe afindrsquoidentifier notamment les enfants en surcharge pondeacuterale Les courbes de corpulencede lrsquoInternational Obesity Task Force (IOTF) ont eacuteteacute retenues pour deacutecrire cet indicateurcar elles permettent de distinguer surpoids et obeacutesiteacute au sein de la surcharge pondeacuterale
12
141Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
Au deacutebut des anneacutees 2000 entre 10 et 16 (selon lrsquoacircge) des enfantspour lesquels le poids et la taille eacutetaient mesureacutes eacutetaient en surpoids et4 eacutetaient obegraveses La preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute diffegravere peuselon le sexe agrave ces acircges (excepteacute agrave 5-6 ans) En revanche les conditionssocioeacuteconomiques sont des facteurs associeacutes agrave des preacutevalences pluseacuteleveacutees dans les milieux les plus modestes Selon les eacutetudes les plusreacutecentes les freacutequences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute se sont stabiliseacutees chezles enfants et les adolescents un leacuteger recul est mecircme observeacute pour les
plus jeunes (5-6 ans) Cette eacutevolution bien que globalement favorable masquecependant des eacutevolutions contrasteacutees selon les cateacutegories sociales qui se tradui-sent par un accroissement des ineacutegaliteacutes
synt
hegravese
tableau 3 bull Preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la zone drsquoeacutetude
et drsquoameacutenagement du territoire (ZEAT) (en )
Champ France entiegravere Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sectionsde maternelle (2005-2006)
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteNord 88 40 167 79 9 68Est 104 35 199 31 167 54Reacutegion parisienne 96 37 158 38 141 46Bassin parisien 90 29 173 37 127 49Ouest 77 21 124 17 116 27Sud-ouest 88 31 179 23 125 35Centre Est 82 21 135 38 92 46Meacutediterraneacutee 99 31 166 28 119 28DOM 90 42 148 92 136 56
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire enquecirctes 1999-2000 et 2005-2006 (grande section) 2000-2001 et 2003-2004 (troi-siegraveme) 2001-2002 et 2004-2005 (CM2)
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale (IMC ge centile 25) surpoids (centile 30 gt IMC ge centile25) ou obegraveses (IMC ge centile 30) selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTF Donneacuteesredresseacutees sur la population scolaire de lrsquoanneacutee correspondante
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS SOURCES bull Absence de participation de lrsquoacadeacutemie de Creacuteteil en2000-2001 Absence de participation des acadeacutemies de Poitiers etClermont-Ferrand en 2001-2002 Absence de participation de lrsquoacadeacute-mie de Toulouse en 2003-2004 Absence de participation de la Guyaneen 2004-2005
REacuteFEacuteRENCES bullndash Guignon N Badeyan G 2002 laquoLa santeacute des enfants de six ans agrave tra-vers les bilans de santeacute scolaireraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 155janvier
ndash Labeyrie C Niel X 2004 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 agravetravers les enquecirctes de santeacute scolaire en 2001-2002raquo Eacutetudes etReacutesultats DREES ndeg 313 juin
ndash Peretti C de 2004 laquoSurpoids et obeacutesiteacute chez les adolescents scolariseacutesen classe de troisiegravemeraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 283 janvier
ndash Guignon N 2007 laquoLa santeacute des adolescents scolariseacutes en classe detroisiegraveme en 2003-2004 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et ReacutesultatsDREES ndeg 573 mai
ndash Guignon N 2008 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 en 2004-2005 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 632 avril
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull DREES
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Enquecircte Escapad 2008 et 2003
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 donneacutees deacuteclareacutees lors de la Journeacutee drsquoappel agrave la preacutepa-ration de la deacutefense) Classification des adolescents en surcharge pon-deacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences OMS pour lrsquoadulte(eacutequivalentes aux reacutefeacuterences de lrsquoIOTF agrave 18 ans) Donneacutees brutes
LIMITES SOURCES bull Donneacutees brutesBIAIS SOURCES bull Donneacutees deacuteclareacutees (sous-estimation de la corpulence)REacuteFEacuteRENCE bullndash Beck F Legleyes S Spilka S 2004 laquoCannabis alcool tabac et autresdrogues agrave la fin de lrsquoadolescence usages et eacutevolutions reacutecentesraquoTendance OFDT ndeg 39
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull OFDT
CHAMP bull France meacutetropolitaine (11 acadeacutemies en 2000 et 26 acadeacute-mies en 2007)
SOURCES bull Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 7 agrave 9 ansen 2000 et en 2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTFDonneacutees standardiseacutees sur le sexe et lrsquoacircge selon le recensement de 1999
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS bull Volontariat des acadeacutemies participantREacuteFEacuteRENCES bullndash Castetbon K Rolland-Cachera M-F 2004 Surpoids et obeacutesiteacute chezles enfants de 7-9 ans France 2000 Institut de veille sanitaire etConservatoire national des arts et meacutetiers
ndash Salanave B et al 2009 laquoStabilization of overweight prevalence inFrench children between 2000 and 2007raquo International Journal ofPediatric Obesity 4 66-72
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull USEN (InVS ndash Paris 13)
tableau 1 bull Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
chez les enfants scolariseacutes (en)
Champ France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)France meacutetropolitaine pour lrsquoenquecircte chez les CE1 et CE2Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004) Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute des enfants de 7 agrave 9 ansReacutefeacuterences courbes de corpulence de lrsquoIOTF
Derniegravere anneacutee de recueil Sexe Surcharge
pondeacuterale ()Surpoids
()Obeacutesiteacute()
Grandes sections de maternelle (5-6 ans) 2005-2006
Ensemble 122 91 31Garccedilons 105 76 29Filles 138 106 33
Classes de CE1 et CE2 (7-9 ans) 2007
Ensemble 184 146 38Garccedilons 174 134 40Filles 195 158 37
Classes de CM2 (10-11 ans) 2004-2005
Ensemble 197 160 37Garccedilons 191 156 35Filles 204 165 39
Classes de troisiegraveme(14-15 ans) 2003-2004
Ensemble 168 124 44Garccedilons 175 127 48Filles 160 121 39
tableau 2 bull Preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle du pegravere (en )
a Cadres professions intellectuelles supeacuterieures b Artisans commerccedilants chefs drsquoentreprise c EffectifsinsuffisantsChamp France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sections de maternelle2005-2006
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteCadresa 74 12 68 06 85 14Professions intermeacutediaires 87 20 161 20 91 39Agriculteurs 95 29 -c -c 104 41Artisansb 91 26 166 22 160 52Employeacutes 91 28 178 29 112 31Ouvriers 95 43 184 61 144 60
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute est un excegraves pathologique de masse grasse Chezlrsquoenfant comme chez lrsquoadulte lrsquoobeacutesiteacute se deacutefinit agrave partir de lrsquoindicede masse corporelle (IMC) eacutegal au rapport poids (kg)taillesup2 (msup2)LrsquoIMC varie en fonction du sexe et de lrsquoacircge Chez lrsquoenfant lrsquoobeacute-siteacute a une deacutefinition statistique tandis que chez lrsquoadulte elle estdeacutefinie par rapport agrave la comorbiditeacute qursquoelle entraicircne Ceci est ducircau faible nombre de donneacutees prospectives collecteacutees chez descohortes drsquoenfants obegraveses et permettant de deacutecrire les compli-cations agrave long terme
LrsquoIMC augmente de la naissance agrave 1 an puis diminue jusqursquoagravelrsquoacircge de 6 ans pour remonter (rebond drsquoadipositeacute) jusqursquoagrave lrsquoacircgeadulte Ces variations physiologiques sont bien visibles sur lescourbes drsquoIMC (figure) repreacutesenteacutees en centiles en fonction delrsquoacircge (de 0 agrave 18 ans) et du sexe (une courbe pour chaque sexe)
Jusqursquoen 2000 chaque pays utilisait des courbes de corpu-lence et un seuil agrave partir duquel on deacutefinissait lrsquoobeacutesiteacute Aux Eacutetats-Unis crsquoeacutetait le 85e percentile en France et dans la majoriteacute despays crsquoeacutetait le 97e percentile En 2000 lrsquoInternational ObesityTaskForce (IOTF) a proposeacute une deacutefinition internationale dont lrsquoin-teacuterecirct essentiel reacuteside dans lrsquohomogeacuteneacuteisation des deacutefinitionsLrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par le centile qui passe par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans(seuil de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte) et qui suit la mecircmeeacutevolution que les courbes de corpulence de 0 agrave 18 ans Le centilequi passe par lrsquoIMC 25 deacutefinit de la mecircme maniegravere le surpoids
Diagnostic
Courbe drsquoIMC
Le diagnostic drsquoobeacutesiteacute se fait par le calcul de lrsquoIMC et report dela valeur sur la courbe de lrsquoIMC On parle drsquoobeacutesiteacute lorsque lrsquoIMCest supeacuterieur ou eacutegal agrave la courbe qui passe par lrsquoIMC 30 agrave lrsquoacircgeadulte (deacutefinition IOTF) Sur les courbes franccedilaises distribueacuteespar le PNNS apparaissent les limites de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 1 (IMC gt 97e percentile des courbes franccedilaises) eacutequivalentau surpoids environ sur les courbes IOTF et de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 2 (courbe passant par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans) correspondant agravelrsquoobeacutesiteacute sur les courbes IOTF (figure)
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1005
II Q 267
RR
OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT ET DE LrsquoADULTE
Pr Maiumltheacute Tauber Dr Beacuteatrice Jouret Dr Gwenaeumllle DieneUniteacute drsquoendocrinologie maladies osseuses geacuteneacutetique et gyneacutecologie meacutedicale CHU Toulouse
Hocircpital des enfants 31026 Toulouse Cedex 3 Francejouretbchu-toulousefr
DIAGNOSTIQUER une obeacutesiteacute de lrsquoenfant
ARGUMENTER lrsquoattitude theacuterapeutique et PLANIFIER le suivi du patient
OB
JEC
TIF
S
1re PARTIE mdash OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT
3
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Degreacute 2
Acircge (anneacutees)
Degreacute 1
Signes de graviteacute de lrsquoobeacutesiteacuteFIGURE
REBOND DrsquoADIPOSITEacutePREacuteCOCE Agrave 2 ANS
ABSENCE DE REBOND
OBEacuteSITEacute 97e PERCENTILE
w
REBOND DrsquoADIPOSITEacute PHYSIOLOGIQUE Agrave 6 ANS
CROISEMENTDES COULOIRS
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LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091006
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Dix syndromes avec obeacutesiteacute
TABL
EAU
1
Prader-Willi (PWS) Hypotonie musculaire Autosomique dominante 15q11-q13 Retard psychomoteur Empreinte geacutenomique Troubles des apprentissages Sporadique Petite taille Hypogonadisme
Bardet-Biedl (BBS) Retard mental modeacutereacute Autosomique reacutecessive 14 loci Reacutetinite pigmentaire Notion de trialleacutelisme Polydactylie Hypogonadisme
Osteacuteodystrophie Faciegraves rond Autosomique dominante Gegravene GNAS1drsquoAlbright (AOD) ou pseudo- Brachymeacutetacarpie Empreinte geacutenomique 20q13hypoparathyroiumldie (PHPT) etou meacutetatarsie Certaines formes chromosome 2type IA Retard psychomoteur
Cohen Hypotonie musculaire Autosomique reacutecessive 8q22-q23 Retard mental COH 1 (Finlande effet fondateur) Grandes incisives meacutedianes Doigts fins Leucopeacutenie
Alstroumlm Reacutetinite pigmentaire Autosomique reacutecessive 2p14-p13 Surditeacute ALMS 1 Diabegravete sucreacute
X fragile Retard mental Lieacutee agrave lrsquoX Biologie moleacuteculaire Grande taille agrave la recherche drsquoX fragile Macrogeacutenitosomie
Borjeson-Forssman-Lehmann Retard mental seacutevegravere Reacutecessive lieacutee agrave lrsquoX Xq26-q27 Hypotonie PHF-6 Microceacutephalie Dysmorphie faciale Hypogeacutenitalisme
Disomie uniparentale Petite taille Autosomique dominante Chromosome 14du chromosome 14 Retard psycho-moteur modeacutereacute Sporadique (empreinte)
Anomalies geacutenitales et faciales Hypotonie
WAGRO Tumeur de Wilms Autosomique dominante 11p13 Aniridie microdeacuteleacutetion Anomalies geacutenitales Retard mental et obeacutesiteacute
MOMO Macroceacutephalie Sporadique Non deacutetermineacute Macrosomie Colobome reacutetinien Incurvation feacutemorale
Syndrome Anomalies associeacutees Transmission Gegravene ou localisationchromosomique
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La constitution de la courbe drsquoIMC doit ecirctre associeacutee agrave la reacuteali-sation de la courbe de croissance staturale afin de savoir si elleest normale insuffisante ou excessive Lrsquoanalyse des courbespermet de recueillir des donneacutees importantes et drsquoeacutevaluer lrsquoeffetdes diffeacuterentes prises en charge ndash le poids et la taille de naissance existe-t-il une macrosomie ou
au contraire une petite taille de naissance en fonction de lrsquoacircgegestationnel
ndash existe-t-il un rebond drsquoadipositeacute preacutecoce (remonteacutee de la courbeavant 6 ans) comme cela se voit chez la plupart des enfantsobegraveses ou est-ce que lrsquoIMC a diminueacute apregraves 1 an (si la reacuteponseest non cela eacutequivaut agrave une absence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash la courbe a-t-elle continueacute agrave progresser apregraves lrsquoacircge de 1 an(dans ce cas on parle drsquoabsence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash existe-t-il un croisement successif des courbes drsquoIMC commecela se voit le plus souvent chez les enfants neacutes hypotrophes (figure)
Diagnostic eacutetiologique
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas lrsquoobeacutesiteacute est dite communereacutesultant de lrsquointeraction de gegravenes de susceptibiliteacute avec un envi-ronnement agrave risque (mauvaises habitudes alimentaires excegraves deseacutedentariteacute et deacutefaut drsquoactiviteacute physique) On doit cependantrechercher des arguments en faveur drsquoune cause secondairedrsquoobeacutesiteacute Lrsquointerrogatoire lrsquoanalyse des courbes et lrsquoexamen cli-nique orienteacute permettent drsquoeacuteliminer drsquoembleacutee les obeacutesiteacutes secon-daires En premier lieu lrsquoeacutetude de la courbe de croissance permetdrsquoeacutevoquer une cause endocrinienne ou syndromique devant unralentissement ou une absence drsquoacceacuteleacuteration de la croissancecontemporaine en geacuteneacuteral de lrsquoinstallation de lrsquoobeacutesiteacute
1 Obeacutesiteacutes endocriniennes Les principales causes endocriniennes sont lrsquohypercorticisme
lrsquohypothyroiumldie et le deacuteficit en hormone de croissance Lrsquoexistencedrsquoune HTA de vergetures pourpres et drsquoune eacuterythrose facialeeacutevoque un hypercorticisme confirmeacute par lrsquoeacuteleacutevation du cortisollibre urinaire et la non-freination par la dexameacutethasone Il peut srsquoagirdrsquoun adeacutenome corticotrope ou drsquoune tumeur surreacutenalienneLrsquoexistence drsquoune peau segraveche de constipation drsquoune chute descheveux etou drsquoun goitre eacutevoque une hypothyroiumldie confirmeacuteepar le dosage des hormones thyroiumldiennes (T4L TSH)
Lrsquoexistence drsquoune obeacutesiteacute abdominale et drsquoune courbe pondeacute-rale reacuteguliegravere parallegravelement agrave un ralentissement de la vitesse decroissance eacutevoque un deacuteficit en GH qui justifie la reacutealisation detests de stimulation de GH et drsquoun dosage drsquoIGF-1
2 Obeacutesiteacutes syndromiques La preacutesence de signes neacuteonataux drsquohypotonie neacuteonatale
rechercheacutee par lrsquointerrogatoire drsquoun retard psychomoteur drsquounretard mental de troubles sensoriels (vision audition) drsquoun syn-drome dysmorphique drsquoun retard statural doit faire eacutevoquer uneobeacutesiteacute syndromique Les principaux syndromes associant uneobeacutesiteacute sont le syndrome de Prader-Willi la pseudo-hypopara-thyroiumldie le syndrome de Bardet-Biedl et lrsquoX fragile (tableau 1)
3 Obeacutesiteacutes monogeacuteniquesIl existe des obeacutesiteacutes monogeacuteniques certaines rarissimes
(mutation du gegravene de la leptine ou de son reacutecepteur mutation dugegravene de la proopiomeacutelanocortine [POMC] de la proconvertase 1[PC1] drsquoautres plus freacutequentes (mutation du gegravene du reacutecepteur 4de la meacutelanocortine [MC4R] retrouveacutees chez 5 agrave 6 des enfantspreacutesentant une obeacutesiteacute) Des gegravenes sont impliqueacutes dans la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et du meacutetabolisme eacutenergeacutetique
Attitude theacuterapeutique et suivi de lrsquoenfant
Lrsquoattitude theacuterapeutique deacutepend des donneacutees recueillies lorsde la premiegravere voire des deux premiegraveres consultations Il fautsavoir prendre le temps et eacutevaluer tous les paramegravetres suivantsafin de planifier et drsquoadapter la prise en charge
Interrogatoire
Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique permettent drsquoeacutevaluer lesfacteurs de risque les caracteacuteristiques familiales les caracteacuteris-tiques de lrsquoenfant et de rechercher les complications (ceacutephaleacuteesronflements pauses respiratoires dyspneacutee drsquoeffort)
Les principaux facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile sont deacutetailleacutes dansle tableau 2 Leur connaissance permet un deacutepistage preacutecoce etla preacutevention
Les caracteacuteristiques familiales le niveau socio-eacuteconomique et culturelde la famille doivent ecirctre preacuteciseacutes ainsi que la situation familiale(couple divorceacute famille recomposeacutee) les origines ethniques etles eacuteventuelles particulariteacutes culturelles On preacutecise eacutegalement laplace de lrsquoenfant dans sa fratrie et le mode de vie habitat modede garde On demande eacutegalement si possible le niveau drsquoeacutetudela profession des parents et les eacuteventuelles difficulteacutes sociales
Les caracteacuteristiques de lrsquoenfant il faut connaicirctre les anteacuteceacutedentspathologiques son deacuteveloppement psychomoteur son cursusscolaire On recherche lrsquoexistence de signes pouvant eacutevoquer un
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1007
Q RR267Facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile
TABL
EAU
2
Obeacutesiteacute des parents (IMC pegravere et megravere)
Anteacuteceacutedents de diabegravete chez les parents et les grands-parents
Anomalies de la grossesse prise pondeacuterale excessive tabagisme obeacutesiteacute de la megravere preacuteexistante diabegravete gestationnel ou diabegravete preacuteexistant
Anomalies du poids et de la taille de naissance macrosomie ou au contraire petit poids etou petite taille de naissance
Alimentation lacteacutee existence ou non et dureacutee de lrsquoallaitement de lrsquoenfant
Prise de poids excessive pendant les 2 premiegraveres anneacutees de vie
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syndrome deacutepressif (tableau 3) son veacutecu de lrsquoobeacutesiteacute et sa moti-vation pour essayer de changer les habitudes de vie agrave lrsquoorigineprobable du deacuteclenchement etou de la persistance de lrsquoobeacutesiteacuteles habitudes alimentaires la seacutedentariteacute et lrsquoactiviteacute physique(tableau 4)
Pour pouvoir faire le diagnostic eacuteducatif on aura interrogeacute lrsquoen-fant seul si possible et sa famille agrave part sur ce qursquoils savent ndash de la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute ndash des causes de lrsquoobeacutesiteacute ndash des complications ndash de ce qursquoest une alimentation eacutequilibreacutee
En drsquoautres termes on eacutevalue les croyancesIl est important degraves ce stade de faire une synthegravese et drsquoesti-
mer globalement les ressources et le savoir-faire de lrsquoenfant et desa famille
Examen clinique
Il recherche essentiellement les eacuteleacutements pouvant orienter versune eacutetiologie et les complications ndash poids taille IMC tour de taille (mesureacute agrave mi-distance du rebord
costal infeacuterieur et de la crecircte iliaque anteacuterieure) ndash stade pubertaire ndash pression arteacuterielle ndash examen cutaneacute et phanegraveres Acanthosis nigricans (cou plis)
qui oriente vers une insulinoreacutesistance seacutecheresse cutaneacuteevergetures mycoses
ndash signes dysmorphiques faciaux eacuteventuels anomalies des extreacute-miteacutes acromicrie brachymeacutetacarpiehellip
Agrave la fin de la consultation
On doit pouvoir ndash eacuteliminer ou eacutevoquer une obeacutesiteacute secondaire et preacutevoir les exa-
mens dans ce sens ndash srsquoil srsquoagit drsquoune obeacutesiteacute commune on doit choisir les examens
compleacutementaires agrave pratiquer (il nrsquoy a pas de consensus sur cepoint) Le bilan initial prescrit lors de la premiegravere consultation
comporte en geacuteneacuteral glyceacutemie agrave jeun cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol triglyceacuterides HDL-cholesteacuterol bilan heacutepatique(ASAT ALAT gamma GT) acircge osseux T3l T4l TSH En fonctiondes anteacuteceacutedents et de lrsquoexistence ou du risque de complicationsil peut ecirctre compleacuteteacute (eacutechographie cardiaque eacutechographieheacutepatique holter tensionnel polysomnographie examen ORL)
ndash proposer les grandes lignes de la prise en charge en fonctiondes caracteacuteristiques familiales et de lrsquoenfant
Prise en charge
Elle doit toujours ecirctre multidisciplinaire familiale de proximiteacuteet adapteacutee agrave lrsquoenfant et sa famille et repose sur un changementdes habitudes de vie Ceci explique toute la difficulteacute et leseacutechecs freacutequents (gt 50 ) car les habitudes de vie sont des fac-teurs deacuteterminants et drsquoentretien dans les obeacutesiteacutes communeset il est tregraves difficile de les modifier durablement Crsquoest surtout unaccompagnement vers les changements agrave mettre en place Desnotions drsquoeacuteducation theacuterapeutique sont preacutecieuses pour accom-pagner ces familles en consultation individuelle
Elle repose sur le meacutedecin traitant parfois aideacute par une dieacuteteacuteti-cienne une psychologue ou un psychiatre Dans certains caselle peut ecirctre plus structureacutee dans le cadre drsquoorganisation enreacuteseau (v encadreacute)
Une hospitalisation de longue dureacutee en centre dieacuteteacutetique estparfois justifieacutee pour permettre agrave lrsquoenfant une coupure avec safamille et lrsquoobtention drsquoune perte pondeacuterale importante devantdes complications seacutevegraveres
1 Prise en charge meacutedicale Elle doit fixer agrave chaque consultation 1 ou 2 objectifs preacutecis avec
lrsquoenfant et sa famille que lrsquoon doit faire reformuler puis reprendreagrave la consultation suivante coordonner les diffeacuterents acteurs eacutevaluer
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091008
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Signes pouvant eacutevoquer un syndrome deacutepressif chez lrsquoenfant obegravese
TABL
EAU
3
Recherche de signes de deacutepressionA-t-il des amis Va-t-il avec plaisir agrave lrsquoeacutecole Pleure-t-il facilement Est-il agressif Angoisseacute A-t-il des troubles du sommeil
Recherche de troubles du comportement alimentaireBoulimieCompulsionSe legraveve-t-il la nuit
Habitudes de vie lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute
TABL
EAU
4
Habitudes alimentairesOn eacutevalue
le petit deacutejeunerle goucirctersi lrsquoenfant se ressert agrave tablesrsquoil grignote
SeacutedentariteacuteMoyen de transport pour aller agrave lrsquoeacutecoleNombre drsquoheures passeacutees devant la TV ou les eacutecrans de jeux ou sur ordinateurPreacutesence drsquoune TV ou un ordinateur dans sa chambre
Activiteacute physique structureacuteePratique drsquoun sport en dehors de lrsquoeacutecole Lequel Combien drsquoheures
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les changement mis en place et lrsquoefficaciteacute de la prise en chargesur lrsquoIMC deacutepister et traiter les complications Crsquoest le meacutedecinqui prescrit les examens compleacutementaires agrave la recherche drsquounecomplication et deacutecide drsquoune hospitalisation si neacutecessaire
2 Prise en charge dieacuteteacutetique Il ne srsquoagit pas drsquoun reacutegime dont le seul mot est mal veacutecu mais
de modifier progressivement lrsquoalimentation et le comportementalimentaire afin drsquoarriver agrave une alimentation eacutequilibreacutee sans interditLes feacuteculents et les leacutegumes agrave chaque repas sont recommandeacutesde mecircme que la prise drsquoun petit deacutejeuner et drsquoun goucircter lrsquoab-sence de grignotage et la diminution des boissons sucreacutees Ilpeut ecirctre inteacuteressant pour les enfants et leurs parents de partici-per agrave des seacuteances ambulatoires drsquoeacuteducation theacuterapeutique pourapprendre cet eacutequilibre reacuteapprendre agrave manger lentement agravesrsquoasseoir agrave table agrave cuisiner agrave deacutecouvrir les saveurs agrave faire lescourses en lisant les eacutetiquettes
3 Lutte contre la seacutedentariteacute Elle est indispensable et certains experts ne proposent que
cela dans certaines situations Elle est particuliegraverement indiqueacuteechez les enfants qui regardent la TV etou les eacutecrans plus de 2 heures par jour ce qui est retrouveacute chez la grande majoriteacute desenfants preacutesentant une obeacutesiteacute
4 Pratique reacuteguliegravere drsquoune activiteacute physiqueIl semble qursquoaujourdrsquohui la pratique ideacuteale drsquoactiviteacute physique
pour les enfants soit de 1 heure par jour De faccedilon pragmatiqueon pourrait recommander la pratique de 5 heures par semaineLa plupart des enfants obegraveses pratiquent deacutejagrave une activiteacute phy-sique et il faut les amener agrave pratiquer progressivement au rythmedrsquoune heure une heure et demi dans la semaine et deux heuresdeux fois dans le week-end Lrsquoadheacutesion et la persistance de lapratique reacuteguliegravere de lrsquoactiviteacute physique sont tregraves fortement lieacuteesagrave la pratique de lrsquoactiviteacute physique en famille Il faut travailler avecles eacuteducateurs sportifs les kineacutesitheacuterapeutes qui proposent auxenfants obegraveses une pratique adapteacutee et expliquer aux profes-seurs drsquoEPS lrsquoimportance drsquointeacutegrer ces enfants dans leurs courset de ne pas les isoler Il faut aussi expliquer aux meacutedecins lrsquoim-portance de faire des certificats drsquoaptitude partielle et non desdispenses de sport aux enfants obegraveses qui le demandent
5 Prise en charge psychologiqueLrsquoenfant obegravese est toujours stigmatiseacute Les difficulteacutes psycho-
logiques relationnelles doivent ecirctre eacutevalueacutees afin drsquoappreacutehenderla neacutecessiteacute de mettre en place une psychotheacuterapie dans le pro-gramme theacuterapeutique
Diffeacuterents types de prise en charge peuvent ecirctre proposeacutes ndash les theacuterapies familiales car les conflits familiaux et les secrets
familiaux semblent jouer un rocircle important dans les causesdrsquoeacutechec et drsquoabandon
ndash les theacuterapies comportementales qui ont pour but de deacutecondi-tionner un sujet pour transformer un comportement patholo-gique acquis en une conduite adapteacutee
ndash on fera la place aux theacuterapies bregraveves plutocirct qursquoaux prises encharge longues
6 Place de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescentActuellement en France et en Europe il nrsquoy a pas drsquoindication
de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescent et seuls certainspatients laquo exceptionnels raquo sont opeacutereacutes Cependant du fait drsquounepart de lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ces 20 der-niegraveres anneacutees et particuliegraverement des formes seacutevegraveres multicom-pliqueacutees chez les adolescents drsquoautre part du nombre croissantdrsquoadultes obegraveses opeacutereacutes avec un recul satisfaisant et enfin du faitdrsquoune chirurgie plus efficace et moins agrave risque la question de laplace de la chirurgie chez les adolescents preacutesentant une obeacutesiteacuteseacutevegravere meacuterite drsquoecirctre envisageacutee Les experts ameacutericains ont eacutemisdegraves 2004 des recommandations et les chirurgiens ont proposeacute lamise en place de centres de reacutefeacuterence pour cette chirurgie
Suivi
Il doit ecirctre rapprocheacute surtout en deacutebut de prise en charge etprolongeacute sur plusieurs anneacutees au moins deux ans Les objectifsdrsquoIMC sont fixeacutes avec lrsquoenfant et la famille degraves le deacutepart mais lavitesse drsquoobtention est fonction de lrsquoeacutevolution progressive Il fautsavoir changer de prise en charge si lrsquoenfant se sent en eacutechec parexemple proposer des seacuteances collectives drsquoeacuteducation theacutera-peutique voire des seacutejours en centre speacutecialiseacute courts (3 semaines)ou plus prolongeacutes (anneacutee scolaire) Dans ce dernier cas un travailavec la famille est indispensable pour eacuteviter la reprise pondeacuterale
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1009
Q RR267
Les reacuteseaux pour la preacuteventionet la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute peacutediatrique en France (ReacutePPOP)
Les ReacutePPOPs reacuteseaux ville-hocircpital ont eacuteteacute mis en place dans le cadre du PNNS en 2003 et ont pour objectif drsquoorganiserla prise en charge multidisciplinaire des enfants obegraveses sur secteur geacuteographique en coordonnant les soins autour de lrsquoenfant et de sa famille sur son lieu de vie en associant les compeacutetences des meacutedecins (geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues meacutedecins du sport psychiatres) des parameacutedicaux (dieacuteteacuteticiens psychologues infirmierspharmaciens kineacutesitheacuterapeutes) des travailleurs sociaux des enseignants (en particuliers de sport) et eacuteducateurslibeacuteraux et institutionnels (eacutecoles centres de santeacute petiteenfance institutions pour enfants) Ils deacuteveloppent eacutegalementdes projets structureacutes de preacutevention preacutecoce ou cibleacutee etinitient des projets de recherche pour deacutevelopper de nouvellespistes pour la prise en charge difficile des jeunes patients Il existe actuellement 6 ReacutePPOP en France
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degraves la sortie et crsquoest ce qui est le plus difficile agrave mettre en placeLes reacutesultats agrave long terme en lrsquoabsence de suivi sont tregraves deacutece-vants avec plus de 50 de reprise pondeacuterale
Complications
Elles justifient et modulent la prise en charge Diffeacuterentes meacuteta-analyses ont eacuteteacute publieacutees sur les complications de lrsquoobeacutesiteacute delrsquoenfant Le tableau 5 preacutesente les preacutevalences minimales esti-meacutees des complications lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant en Europe
Complications agrave court et moyen terme
1 Retentissement psychosocialLe deacutesinteacuteressement scolaire voire la deacutescolarisation ne sont
pas exceptionnels en particulier chez lrsquoadolescent Les troublespsychologiques agrave type de deacutepression de baisse de lrsquoestime desoi sont freacutequents chez les enfants et adolescents obegraveses etsouvent sous-estimeacutes Un suivi doit ecirctre proposeacute et peut ecirctrereacutealiseacute dans un CMPP (centre meacutedico-psycho-peacutedagogique) ouen ambulatoire ou dans le cadre drsquoun reacuteseau ReacutePPOP
2 Complications respiratoires Elles sont agrave type de dyspneacutee drsquoeffort ou permanente voire de
syndrome drsquoapneacutees du sommeil et drsquoendormissement diurne quineacutecessitent la reacutealisation drsquoune exploration fonctionnelle respiratoireavec polysomnographie seul examen pouvant permettre de poserlrsquoindication drsquoun appareillage Lrsquoexistence drsquoune hypoventilation(seacutevegravere) neacutecessite la mise en place drsquoune assistance ventilatoireadapteacutee La preacutesence drsquoun ronflement drsquohyper somnolence
diurne drsquoune baisse des reacutesultats scolaires justifie la reacutealisationdrsquoune polysomnographie De plus lrsquoobeacutesiteacute est un facteur derisque pour lrsquoasthme et peut aussi aggraver un asthme existant
3 Complications orthopeacutediques Par rapport agrave des enfants de corpulence normale les enfants
obegraveses se plaignent plus souvent de lombalgies preacutesentent plussouvent un genu valgum etou un genu recurvatum Ils preacutesen-tent plus de fractures et ont une diminution de lrsquoanteacutetorsionfeacutemorale La freacutequence du pied plat est aussi plus importante (62 vs 42 ) De plus lrsquoeacutequilibre dynamique de la marche estperturbeacute avec une charge interne du plateau tibial exageacutereacutee cequi pourrait entraicircner une arthrose chez lrsquoadulte Lrsquoobeacutesiteacute est enelle-mecircme un facteur deacuteclenchant dans lrsquoeacutepiphysiolyse dehanche Enfin lrsquoobeacutesiteacute est un facteur de risque per se des com-plications de la chirurgie orthopeacutedique
4 Complications heacutepatiquesIl srsquoagit du NASH syndrome crsquoest-agrave-dire drsquoune steacuteatose heacutepa-
tique non alcoolique pouvant eacutevoluer agrave long terme vers une cir-rhose et ses propres complications Le diagnostic est eacutevoqueacutedevant lrsquoaugmentation des enzymes heacutepatiques et lrsquoexistencedrsquoune hypereacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechographie La confirmation reposesur la biopsie heacutepatique Dix pour cent des enfants obegraveses ontune eacuteleacutevation des ALAT et 38 auraient une steacuteatose Lrsquoeacutetiopa-thologie semble ecirctre lrsquoinsulinoreacutesistance
5 Complications digestives Elles sont peu freacutequentes en dehors drsquoun reflux gastro-œso-
phagien dans les obeacutesiteacutes seacutevegraveres 6 Complications neurologiquesLrsquohypertension intracracircnienne beacutenigne semble plus freacutequente
chez les enfants obegraveses et surtout chez les adolescents7 Troubles du meacutetabolisme glucidiqueIl existe une hyperinsulineacutemie chez une grande proportion
drsquoenfants obegraveses Le diabegravete de type 2 est une complication delrsquoobeacutesiteacute mais les donneacutees obtenues aux Eacutetats-Unis et enEurope sont tregraves diffeacuterentes En Europe en tout cas il nrsquoy a pasdrsquoeacutepideacutemie de diabegravete de type 2 chez lrsquoenfant mais une netteaugmentation de sa preacutevalence Il apparaicirct le plus souvent chezles filles au moment de la peacuteriode pubertaire Le diabegravete doit ecirctresysteacutematiquement rechercheacute chez un enfant obegravese acircgeacute de plusde 10 ans avec une histoire familiale de diabegravete etou un signeeacutevoquant une insulinoreacutesistance (Acanthosis nigricans HTAhyperlipideacutemie tour de taille eacuteleveacute syndrome des ovaires poly-kystiques) drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun enfant faisant partiedrsquoune population agrave risque (Afrique du Nord Polyneacutesie AntillesHispano-Ameacutericains) On doit reacutealiser dans ce contexte pour undeacutepistage preacutecoce une glyceacutemie agrave jeun plusmn HbA1C tous les ans
Le diagnostic peut ecirctre fait devant une situation aigueuml dedeacutecompensation avec hyperglyceacutemie gt 2 gL polyuropolydipsieavec acidose (30 des cas) pouvant neacutecessiter un traitement ini-tial par lrsquoinsuline Le traitement proposeacute actuellement est la met-formine 1 000 agrave 2 000 mgj en deux prises Ce traitement permetdrsquoameacuteliorer la composition corporelle et la sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091010
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Complications de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant
TABL
EAU
5
Hypertriglyceacuterideacutemie 215 Hypercholesteacuteroleacutemie 221 LDL-cholesteacuterol eacuteleveacute 189 HDL-cholesteacuterol bas 187 Hypertension arteacuterielle 218 Intoleacuterance au glucose 84 Hyperinsulineacutemie 339 Diabegravete de type 2 05 Syndrome meacutetabolique (3+) 239 (4+) (10-19 ans) 46 Steacuteatose heacutepatique 279 Aminotransfeacuterase eacuteleveacutee 128
Complications Preacutevalence minimale estimeacutee
Le syndrome meacutetabolique eacutetant deacutefini comme ayant au moins 3 ou 4 dessignes suivants hypertension arteacuterielle adipositeacute centrale taux faible de HDL-cholesteacuterol taux eacuteleveacute de triglyceacuterides taux eacuteleveacute de glucoseAdapteacute de Lobstein T Jackson-Leach R Estimated burden of paediatric obesityand co-morbidities in Europe Part 2 Numbers of children with indicators ofobesity-related disease Int J Pediatr Obes 2006133-41
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8 Complications cardiovasculairesLrsquoHTA est trois fois plus freacutequente chez les enfants et adoles-
cents qui preacutesentent une obeacutesiteacute Il existe degraves lrsquoenfance des anomalies cardiovasculaires agrave type
drsquoaugmentation de lrsquoeacutepaisseur intima-meacutedia et de dysfonctionendotheacuteliale reacuteversible dans certains cas par lrsquoamaigrissement etlrsquoactiviteacute physique
9 Anomalies pubertairesIl nrsquoy a pas agrave proprement parler de pathologie de la puberteacute
Cependant la puberteacute apparaicirct plus preacutecocement chez les fillesalors qursquoelle semble ecirctre plus retardeacutee chez les garccedilons preacutesentantune obeacutesiteacute Lrsquoacircge de la meacutenarche est inversement correacuteleacute agrave lrsquoIMC
10 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)Lrsquoobeacutesiteacute est retrouveacutee dans la moitieacute des cas environ des SOPK
car elle partage les mecircmes profils meacutetaboliques (adipositeacute abdo-minale insulino-reacutesistance et syndrome meacutetabolique) Lrsquoobeacutesiteacuteest un facteur aggravant de lrsquoinsulinoreacutesistance dans le SOPK
Le traitement du SOPK repose en geacuteneacuteral sur les anti andro-gegravenes mais dans le contexte drsquoune obeacutesiteacute quelques eacutetudesutilisant la metformine ont eacuteteacute reacutealiseacutees et ont montreacute une cer-taine efficaciteacute sur le syndrome meacutetabolique et sur la reacutegularisa-tion des cycles
11 Inflammation chronique Enfin lrsquoobeacutesiteacute entraicircne une inflammation chronique de bas
grade qui joue probablement un rocircle dans les complications vas-culaires preacutecoces
Complications agrave long terme
1 Persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulteLa complication majeure est avant tout la persistance de
lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte Cette probabiliteacute varie de 20 agrave 50 chezlrsquoenfant et de 50 agrave 70 apregraves la puberteacute
2 Morbiditeacute et mortaliteacuteLrsquoaugmentation de la morbiditeacute et de la mortaliteacute lieacutees agrave une
augmentation des pathologies cardiovasculaires a eacuteteacute deacutemon-treacutee dans des eacutetudes de suivi de cohortes mais lrsquoexistence defacteurs confondants ne permet pas toujours de conclure Lerisque drsquoeacuteveacutenement coronarien chez lrsquoadulte est lieacute agrave lrsquoexistencedrsquoune obeacutesiteacute infantile quel que soit le sexe avec une associationplus forte chez les garccedilons Lrsquoobeacutesiteacute abdominale est un desneuf facteurs de risque modifiables qui rendent compte de plusde 90 du risque drsquoinfarctus du myocarde Il semblerait quemecircme en lrsquoabsence de persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte lerisque de maladies cardiovasculaires soit augmenteacute drsquoougrave lrsquoim-portance de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute infantile
3 Conseacutequences psychosocialesElles sont surtout nettes chez les femmes adultes qui ont une
insertion sociale et professionnelle nettement infeacuterieure agrave celle desfemmes non obegraveses Elles se marient moins freacutequemment fonten geacuteneacuteral moins drsquoeacutetudes supeacuterieures et ont des revenus plusfaibles Il peut exister une discrimination neacutegative agrave lrsquoembauchedes personnes obegraveses en particulier pour les femmes
Planification du suivi
Il est fondeacute sur ndash en cas drsquoobeacutesiteacute non compliqueacutee surtout si lrsquoenfant est jeune et
le contexte familial aidant suivi ambulatoire simple rapprocheacute ndash en cas drsquoobeacutesiteacute avec anteacuteceacutedents familiaux et facteurs de
risque vasculaire ou complications deacutejagrave installeacutees ou si eacutechectheacuterapeutique anteacuterieur hospitalisation pour eacutevaluation eteacuteducation theacuterapeutique Proposition de prise en charge enreacuteseau
ndash en cas de problegraveme psychosocial important drsquoeacutechec scolairevoire de deacutescolarisation surtout chez lrsquoadolescent propositionde seacutejour prolongeacute en centre speacutecialiseacute avec preacuteparation duretour agrave domicile avec les parents Les services speacutecialiseacutesdrsquoeacuteducation (SESSAD ITEP CMPPhellip) peuvent ecirctre utiliseacutes
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Q RR267Obeacutesiteacute de lrsquoenfant
POINTS FORTS Agrave RETENIR
Lrsquoobeacutesiteacute infantile est un problegraveme de santeacute publique du fait de sa preacutevalence et de son augmentation tregraves rapide
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas il srsquoagit drsquoune obeacutesiteacutedite commune interaction entre une susceptibiliteacute geacuteneacutetiqueet lrsquoenvironnement
Il est important de rechercher une cause secondaire obeacutesiteacute syndromique ou endocrinienne
La preacutevention est indispensable
La prise en charge doit ecirctre faite par une eacutequipemultidisciplinaire et peut ecirctre organiseacutee en reacuteseaux
Elle a comme objectif de modifier en accord avec le patient les habitudes de vie avec une alimentationeacutequilibreacutee une diminution de la seacutedentariteacute et uneaugmentation de lrsquoactiviteacute physique afin de diminuer lrsquoIMC et de preacutevenir les complications
Un suivi rapprocheacute concerteacute et prolongeacute est neacutecessairepour maintenir les changements acquis
Lrsquoobeacutesiteacute a des complications agrave court moyen et long terme
La connaissance des facteurs de risque la constructionsysteacutematique et lrsquoanalyse de la courbe drsquoIMC sontindispensables pour un deacutepistage preacutecoce des enfants obegravesesou agrave risque drsquoobeacutesiteacute
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Conclusions
Lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoenfant est une maladie dont lrsquoeacutepideacutemiologiereflegravete notre socieacuteteacute Les facteurs eacutetiologiques sont eacutetroitementintriqueacutes et complexes impliquant fortement lrsquoeacutepigeacuteneacutetique et lescomportements Le diagnostic est fait par le calcul de lrsquoIMC lediagnostic eacutetiologique requiert un interrogatoire et un examen cli-nique orienteacutes et une bonne analyse des courbes de croissanceet drsquoIMC La prise en charge est multidisciplinaire familiale coor-donneacutee et rapprocheacutee Le rocircle des soignants est drsquoaccompagneravec lrsquoempathie neacutecessaire lrsquoenfant et sa famille pour leur permettrede trouver eux-mecircmes les ressources pour la mise en place dechangements durables de comportement indispensables pourobtenir la baisse de lrsquoIMC et preacutevenir les complicationsbull
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091012
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
POUR EN SAVOIR
PRATICIENLA REVUE DU
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m eacute d i c a l e c o n t i n u e
1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 5 T O M E 5 5 N ordm 1 3
Nouvelles regravegles pour lrsquoeacutevaluation et la formation B ECN les dossiers2005 (nos 1 agrave 4) B Ischeacutemie aigueuml des membres B Tumeurs du pancreacuteasB Ascite B Asthme de lrsquoadulte
B Plaies et infections de la main B PachymeacuteningiteB Presse Lrsquoefficaciteacute de lrsquoacupuncture mise agrave mal bullSoja et pression arteacuterielle
REacuteFEacuteRENCES UNIVERSITAIRES
DE MEacuteMOIRE DE MEacuteDECIN Le corps obegravese dans le temps
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
ObeacutesiteacuteUNE MALADIE CHRONIQUE ET EacuteVOLUTIVE
larevuedupraticienwwwlarevuedupraticienfr
Modifier nos comportements alimentaires
MONOGRAPHIE
Nutrition
20 ja
nvie
r 20
09
Tom
e59
N
1
Dossier TRANSFUSION SANGUINE Risques et prescription ECN Lecture critique drsquoarticle (I)
Monographies
ObeacutesiteacuteRev Prat 200555(13)1405-62
NutritionRev Prat 200959(1)37-75
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
RR Agrave PARAIcircTRE Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Qursquoest-ce qui peut tomber agrave lrsquoexamen
Conseils pour la reacutedaction pour lrsquoENCIl faut savoir la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacutechez lrsquoenfant Lrsquoerreur la plus freacutequenteest drsquoutiliser le chiffre drsquoIMC de 30 comme chez lrsquoadulte l est probable que lrsquoon vous donne la courbe drsquoIMC et il est alors facile de diagnostiquer ou eacuteliminer une obeacutesiteacuteConnaicirctre les signes de graviteacute et deacutefinirune obeacutesiteacute de degreacute 2 plus freacutequente dans les populations fragiles (cetteclassification franco-franccedilaise risquedrsquoecirctre modifieacutee dans les mois ou anneacutees agrave venir) Il faut savoir analyser la courbe drsquoIMC et en particulier preacuteciser lrsquoacircge drsquoapparitiondu rebond drsquoadipositeacute et lrsquoeacutevolution de lacourbe srsquoil existe ou non un croisementdes couloirs srsquoil nrsquoy a pas de rebonddrsquoadipositeacute Ces signes sont agrave inteacutegrerdans les autres facteurs pronostiques ou de graviteacute mecircme si on ne le demandepas vraiment Les facteurs de risque preacutecoces drsquoobeacutesiteacute doivent ecirctre connus eacutegalementDire que leur connaissance estneacutecessaire pour une preacutevention preacutecoceIl faut savoir reacutepondre agrave la question laquo Qursquoaurait-on pu faire agrave 3 ans raquo si lrsquoenfant est plus acircgeacute lors de laconsultation et qursquoil a croiseacute lesdiffeacuterents couloirs drsquoIMC La reacuteponse
est laquo Chez cet enfant agrave risque eacuteleveacutedrsquoobeacutesiteacute car hellip on aurait ducirc mettre en place une preacutevention cibleacuteehellip raquoDeacutepister une origine endocrinienne ouune obeacutesiteacute syndromique La courbe decroissance est dans ce cas essentielleainsi que la connaissance drsquoanteacuteceacutedentsneacuteonataux et de signes dysmorphiquesConnaicirctre les facteurs deacuteterminants et leur complexiteacute afin de mettre enplace une prise en charge Connaicirctre et expliquer sans deacutelayer troples grands principes de prise en chargeet utiliser le mot plurisdiciplinaire et priseen charge familiale et de proximiteacute Connaicirctre les erreurs alimentaires les plus freacutequentes (grignotagesboissons sucreacutees carence en fruitset leacutegumes se ressert a table absencede petit-deacutejeuner) les causes de seacutedentariteacute chez lrsquoenfant (eacutecrans ++)et les besoins drsquoactiviteacute physiqueencadreacutee (3 heures pour la preacutevention et 5 heures pour la prise en charge) Connaicirctre la difficulteacute de changer leshabitudes et des notions drsquoeacuteducationtheacuterapeutique pour accompagner lrsquoenfant et sa familleSavoir prescrire un suivi dieacuteteacutetique sibesoin et un test drsquoaptitude agrave lrsquoeffortreacutealiseacute dans les services de meacutedecine dusport pour savoir srsquoil faut un
reacuteentraicircnement et prescrire correctementlrsquoactiviteacute physique Prendre en compte la dimensionpsychologique (recherche des signes dedeacutepression et orientation vers unpsychologue ou un psychiatre) et socialeInsister sur lrsquoimportance de fairereformuler par lrsquoenfant et sa famille pour savoir ce qui est comprisChoisir des micro-objectifs et lesreprendre agrave la consultation suivante Ne pas juger ne pas discriminerappreacutehender le veacutecu de la discriminationchez lrsquoenfant Accompagner vers les changements Il nrsquoy a pas drsquoeacutechec il y a des reacutecidives Connaicirctre les complications de lrsquoobeacutesiteacuteafin de les deacutepister et les prendre encharge Planifier le suivi Le plus souvent la prise en charge estuniquement ambulatoire Les reacuteseaux de santeacute ReacutePPOP sont utiles lorsqursquoilsexistent dans les reacutegions Un suivi rapprocheacute (tous les mois) estsouhaitable dans les 6 premiers moisavec plusieurs intervenants La prise en charge agrave long terme est difficile les perdus de vue nombreuxEacutecole de patience mais prise en charge structureacutee pas aleacuteatoire pas de deacutelayage dans lrsquoeacutecriture Ecirctre preacutecis et adapteacute agrave la situation bull
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sommaire ndeg 386
RUBRIQUE QUALITEacute DE VIE
Lyon expeacuterimente la prise en charge desenfants en surpoids
Depuis 2003 plusieurs reacutegions franccedilaises ont mis en placedes reacuteseaux de prise en charge et de preacutevention delobeacutesiteacute infantile Ces structures reacuteunissent tous lesprofessionnels impliqueacutes dans laccompagnement meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatres nutritionnistesdieacuteteacuteticiens psychologues et kineacutesitheacuterapeutes mais aussiles eacutequipes du CHU les eacutequipes de PMI et de santeacutescolaire La prise en charge meacutedicale est combineacutee avec unaccompagnement global (activiteacute physique nutritionaccompagnement psychologique) Gros plan sur le reacuteseaudu Grand Lyon
Dr Sophie TreppozCo-coordinatrice du Reacuteseau
de preacutevention
et de prise en charge de
lobeacutesiteacute en peacutediatrie
(ReacutePOP) sur le Grand Lyon
En 2003 agrave linitiative du Programme national nutrition santeacute (PNNS) troisvilles - reacutegions pilotes ont eacuteteacute choisies par un groupe de travail pourexpeacuterimenter un nouveau type de prise en charge de lobeacutesiteacute sous forme de reacuteseau ville hocircpital Ile-de-France Midi-Pyreacuteneacutees et lagglomeacuterationlyonnaise Ce choix sest fait car dans ces villes existaient deacutejagrave des actionsconcregravetes de prise en charge denfants obegraveses Sur la reacutegion lyonnaise lesfinanceurs ont deacutecideacute que pour les trois premiegraveres anneacutees lairegeacuteographique concerneacutee serait limiteacutee agrave Lyon et aux cinquante-quatrecommunes avoisinantes (Grand Lyon)
Le Reacuteseau de preacutevention et de prise en charge de lobeacutesiteacute peacutediatrique(ReacutePOP) sur le Grand Lyon propose aux familles decirctre aideacutees par desprofessionnels de santeacute libeacuteraux (meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues dieacuteteacuteticiennes psychologues kineacutesitheacuterapeutes) Enagissant sur la preacutevention le deacutepistage et loptimisation de la prise encharge lambition est denrayer la progression de lobeacutesiteacute chez les enfantset les adolescents
Ce reacuteseau poursuit les objectifs suivants
renforcer en meacutedecine ambulatoire (geacuteneacuteraliste peacutediatre etc) ledeacutepistage preacutecoce de lobeacutesiteacute deacutevelopper la prise en charge en reacuteseau mettre en commun despratiques et des outils deacutevelopper linformation et la formation surlobeacutesiteacute favoriser limplication de tous les professionnels et instancesinstitutionnelles potentiellement impliqueacutees (PMI santeacute scolaireetc) Proposer plusieurs modaliteacutes de prise en charge en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute de lenfant afin de reacutepondre aux diffeacuterents besoins despatients et eacutelargir les voies daccompagnement possibles pour lesprofessionnels de santeacute eacutevaluer la qualiteacute et lefficaciteacute de la prise en charge ainsi que desreacutesultats obtenus
Le ReacutePOP Grand Lyon espegravere ainsi augmenter le nombre denfants deacutepisteacuteset pris en charge preacutecocement harmoniser le langage et les pratiques entreles diffeacuterents professionnels de santeacute (formations et reacutefeacuterentiels) mobiliseacutesautour de lobeacutesiteacute infantile proposer aux familles diffeacuterentes modaliteacutes deprise en charge pour mieux sadapter au contexte socio-eacuteconomique agrave lacircgede lenfant et agrave son degreacute dobeacutesiteacute Et enfin faciliter laction des diffeacuterentsprofessionnels de santeacute en mettant agrave leur disposition des outils qui lesaideront dans leur pratique et en leur offrant la compeacutetence dune structurede coordination expeacuterimenteacutee en matiegravere dobeacutesiteacute infantile
Deacutepistage
Note
1 Les formations sont gratuiteset les participants reccediloivent uneindemnisation correspondant agravela perte de revenus lieacutee agrave lafermeture de leurs cabinets(450 euros pour un jour etdemi) Les acteurs du ReacutePOPperccediloivent annuellement unforfait de tenue de dossierinformatiseacute verseacute au proratades consultations effectueacutees(120 euros la premiegravere anneacutee60 euros en anneacutee 2 et 30euros en anneacutee 3) Lesconsultations dinclusioneffectueacutees par le meacutedecins sontrevaloriseacutees car plus longues(de 40 agrave 60 euros linclusiondun enfant selon le degreacutedexcegraves pondeacuteral) Desdeacutedommagements sontaccordeacutes aux psychologues etdieacuteteacuteticiennes pourrespectivement cinq et quatreconsultations ce qui rend cesactes gratuits pour les familles
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Le reacuteseau sadresse aux enfants et aux adolescents (de 2 agrave 16 ans)preacutesentant une prise de poids excessive une obeacutesiteacute de degreacute 1 ou uneobeacutesiteacute de degreacute 2 Sur les 265 943 enfants de 0 agrave 18 ans reacutesidant dans leGrand Lyon 15 soit 39 890 enfants preacutesentent un excegraves pondeacuteral dontenviron 75 une obeacutesiteacute de degreacute 1 (surpoids) et 25 une obeacutesiteacute dedegreacute 2 (BEH donneacutees de la Drees juillet 2003)
Comment travaille ce reacuteseau Les enfants qui preacutesentent un problegraveme depoids peuvent ecirctre deacutepisteacutes par la PMI par la santeacute scolaire (agrave loccasion dediffeacuterents bilans de santeacute) ou directement par le meacutedecin traitant en ville ouparfois agrave lhocircpital lors de consultations pour dautres pathologies (mise enplace dun deacutepistage systeacutematique pour toutes les consultations agrave lhocircpitalDebrousse) Dans le cas de la PMI de la santeacute scolaire et du deacutepistage agravelhocircpital une lettre dalerte est adresseacutee au meacutedecin traitant afin de luisignaler que la famille a eacuteteacute informeacutee de lexistence dun excegraves pondeacuteral chezlenfant Le meacutedecin traitant recevra alors lenfant en consultation - agravecondition que la famille effectue la deacutemarche conseilleacutee - et pourra suggeacutererun suivi speacutecifique si celui-ci na pas deacutejagrave eacuteteacute entameacute Il propose eacutegalementagrave lenfant et ses parents dadheacuterer au reacuteseau sil en est lui-mecircme acteur
Prise en charge adapteacutee
Plusieurs modaliteacutes de prise en charge sont alors proposeacutees en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute et des souhaits de lenfant et de la famille
si le meacutedecin constate une prise de poids excessive confirmeacutee sur lesdouze derniers mois il peut dembleacutee inclure le patient dans lereacuteseau il donne des conseils simples (alimentation et promotion delactiviteacute physique) et il revoit le patient six et douze mois apregraves pourveacuterifier leacutevolution de son indice de masse corporelle (IMC) si le patient preacutesente une obeacutesiteacute de type 1 ou 2 lui sont proposeacuteestrois prises en charge possibles avec un suivi sur deux agrave trois ans
o Une prise en charge individuelle
Celle-ci sadresse agrave tous les patients quel que soit leur acircge et est piloteacutee parle meacutedecin devenu acteur du ReacutePOP apregraves la formation initiale Le meacutedecinreccediloit lenfant une fois par mois la premiegravere anneacutee puis une fois tous lesdeux mois la seconde anneacutee Ce suivi est eacutegalement relayeacute par une desdieacuteteacuteticiennes et une psychologue de la structure de coordination quieffectuent pendant un an un accompagnement teacuteleacutephonique mensuel lequelpermet de reformuler motiver et dynamiser la prise en charge du patient surles items de leacutequilibre alimentaire et de lactiviteacute physique
En cas de besoin le patient peut ecirctre adresseacute agrave dautres professionnelslibeacuteraux pour compleacuteter sa prise en charge dieacuteteacuteticienne (quatreconsultations gratuites pour la famille payeacutees aux professionnels par leReacutePOP) psychologue (cinq consultations gratuites) kineacutesitheacuterapeute (actespris en charge par lAssurance Maladie)
o Une prise en charge collective
Celle-ci sadresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivireacutegulier pendant une anneacutee puis une anneacutee de suivi compleacutementaire par lemeacutedecin du ReacutePOP Deux modaliteacutes sont preacutevues
le programme Roller Kid si lenfant accepte la pratique du roller ilparticipe gratuitement agrave deux seacuteances hebdomadaires de une heurede roller assiste agrave trois ateliers annuels animeacutes par une dieacuteteacuteticienneet deux rencontres annuelles parentsenfantsanimateurscoordonnateurs Lenfant est vu tous les deux mois par le meacutedecinqui la inclus dans le reacuteseau pour eacutevaluer son IMC et les changementsdans son mode de vie Ce programme donne ainsi agrave lenfant loccasiondapprendre ou reacuteapprendre agrave bouger sans ecirctre confronteacute aux regardssouvent moqueurs de ses pairs plus minces donc souvent plusalerteshellip
le programme Eacutequilibre cette offre multidisciplinaire de prise encharge est dispenseacutee agrave la Maisonneacutee (Francheville) Les enfants de 8 agrave16 ans participent agrave seize demi-journeacutees dhocircpital de jour de 12 h agrave19 h en semaine par groupes de six du mecircme acircge Les seacuteances sontencadreacutees par une eacuteducatrice et une dieacuteteacuteticienne et unekineacutesitheacuterapeute intervient pendant une heure agrave chaque seacuteance Endeacutebut milieu et fin de programme (neuf mois puis deux seacuteancesdeacutevaluation agrave distance aux 15e et 21e mois) lenfant et ses parentssont reccedilus par chaque intervenant de leacutequipe (meacutedecin psychologuedieacuteteacuteticienne kineacutesitheacuterapeute eacuteducatrice) pour fixer initialement les
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objectifs et moyens du programme et faire un point intermeacutediaire etfinal de la situation
Pour les patients ayant une obeacutesiteacute avec suspicion de complications ou depathologies sous-jacentes le reacuteseau recommande de solliciter un aviscompleacutementaire speacutecialiseacute aupregraves du CHU pour un bilan Agrave cette occasionune eacutevaluation des capaciteacutes de lenfant agrave leffort peut ecirctre reacutealiseacutee par unmeacutedecin du sport qui - selon les reacutesultats - adresse eacuteventuellement lenfantagrave un kineacutesitheacuterapeute libeacuteral pour un programme de reacutehabilitation agrave leffortet reacuteeacuteducation afin de compleacuteter la prise en charge
Toutes les donneacutees concernant la vie de lenfant leacutevolution de sacorpulence les changements de son mode de vie les interventions desdiffeacuterents acteurs sont colligeacutees dans un dossier seacutecuriseacute sur Internet laplate-forme PEPS Les professionnels intervenants y accegravedent en modeproteacutegeacute et saisissent les donneacutees gracircce agrave un systegraveme de partage des fichesdu patient tous les acteurs concerneacutes par ce suivi reccediloivent un maildinformation sur les derniegraveres donneacutees saisies La courbe de corpulence estactualiseacutee automatiquement permettant ainsi agrave chaque acteur de juger deleffet du suivi sur lIMC Agrave souligner ce reacuteseau ne peut fonctionner queparce que les professionnels impliqueacutes sont indemniseacutes Le ReacutePOP GrandLyon a en effet obtenu des financeurs des prestations deacuterogatoires pour tousles professionnels1
Plus dun enfant sur deux a perdu du poids
La premiegravere eacutevaluation du reacuteseau a eu lieu en juin 2006 trois cent quatre-vingt-six enfants eacutetaient alors inclus lors du releveacute des informationsLeacutevaluation sest baseacutee sur les donneacutees concernant les 71 des enfantsinclus qui ont un dossier informatiseacute en reacuteseau Au total mille quatre-vingt-huit consultations meacutedicales et parameacutedicales dinclusion et de suiviont eacuteteacute effectueacutees depuis deacutebut 2005 25 des patients ont eacuteteacute inclus parun meacutedecin speacutecialiste peacutediatre ou endocrinologue et 75 par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonneacute enmajoriteacute des enfants ayant une obeacutesiteacute de degreacute 2 Dans deux tiers des casce sont des filles lacircge moyen eacutetant de 9 ans et demi 40 des enfants ontplus de douze mois dancienneteacute dans le reacuteseau Le motif de consultation leplus freacutequent (62 ) est la gecircne de lenfant face agrave son aspect physique 64 des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entrelinclusion et leur dernier suivi En novembre 2006 quatre centquarante-cinq enfants ont eacuteteacute inclus dans le ReacutePOP
Et la mobilisation des professionnels Celle des psychologues etdieacuteteacuteticiennes ne pose pas trop de problegraveme car leurs actes neacutetant pasrembourseacutes par lAssurance Maladie ils trouvent par le biais du ReacutePOP unreacuteel inteacuterecirct de collaboration interdisciplinaire La mobilisation des meacutedecinslibeacuteraux nest pas facile en effet de nombreux meacutedecins sont deacutebordeacutes etsolliciteacutes par de nombreux reacuteseaux dont la lourdeur administrative estsouvent un frein agrave leur participation active mecircme si une valorisation desactes est preacutevue
Neacuteanmoins la preacutevalence de lobeacutesiteacute de lenfant est telle que nombreuxsont ceux qui sont de plus en plus confronteacutes agrave cette pathologie et soucieuxdameacuteliorer leurs connaissances et conscients de ce que le ReacutePOP peut leurapporter dans leur quotidien (outils pratiques carnet dadresses conseilsdivers mise agrave jour des connaissances etc) Seulement 57 desprofessionnels adheacuterents utilisent le dossier de suivi partageacute informatiqueMais lavis des eacutevaluateurs est rassurant car les chiffres restentencourageants apregraves moins dun an de recul dans lutilisation du DSP Dansles faits peu de reacuteseaux fonctionnent reacuteellement avec un dossier patientpartageacute
Surmonter la repreacutesentation sociale peacutejorative
Malgreacute la meacutediatisation de la probleacutematique de lobeacutesiteacute de lenfant lamobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoupde diplomatie et dempathie En effet la repreacutesentation sociale de lobeacutesiteacuteest tellement peacutejorative quaucun parent ne souhaite voir ce qualificatifattribueacute agrave son enfant De plus la dimension alimentaire et la connotationaffective qui sy rapportent rendent toute intervention tregraves deacutelicate car cestremettre en question le rocircle mecircme des megraveres dans leur fonction nourriciegravere et le contexte eacuteducatif familial Savoir accompagner ces familles cestdabord ne pas juger et ne pas moraliser cest suggeacuterer une deacutemarche etproposer un soutien reacutegulier deacutecoute inscrit dans la dureacutee
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Lune des forces de ce reacuteseau est davoir creacuteeacute son propre module deformation - dune dureacutee dun jour et demi - pour les professionnels meacutedecins (libeacuteraux ou institutionnels) dieacuteteacuteticiennes psychologues etkineacutesitheacuterapeutes cela permet dharmoniser les discours en direction desfamilles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour dun mecircmepatient La premiegravere partie est consacreacutee agrave la mise agrave jour des deacutefinitions desoutils de repeacuterage de lexcegraves de poids des causes des complications cela agravepartir de deux cas cliniques illustreacutes La seconde demi journeacutee est labord dupatient sous langle psychologique et dieacuteteacutetique La troisiegraveme demi-journeacuteeconcerne les outils du reacuteseau Des formations ont eacuteteacute proposeacutees agrave lensembledes eacutequipes de PMI et de santeacute scolaire afin dharmoniser les discours et lespratiques mais aussi pour faciliter la mise en place dune reacuteelle collaborationpartenariale autour de lenfant et de sa famille
Cent trente et un professionnels formeacutes
Agrave ce jour nous avons formeacute cent trente et un professionnels de santeacute Ennovembre 2006 trois kineacutesitheacuterapeutes huit dieacuteteacuteticiennes huitpsychologues soixante-sept meacutedecins (quarante-huit geacuteneacuteralistes et seizepeacutediatres trois endocrinologues) sont acteurs du ReacutePOP GL Ce module deformation eacutevolue au fil du temps en fonction de lexpeacuterience de chacun delavanceacutee des connaissances des professionnels agrave former et des critiques quenous recueillons aupregraves des participants agrave la fin de chaque module
Cinq reacuteseaux expeacuterimentaux fonctionnent en France (voir article suivant)dautres sont en train de se creacuteer auxquels nous proposons les dossiersconstitueacutes les outils eacutelaboreacutes et des conseils divers De la mecircme faccedilon nousavions solliciteacute lors de notre phase de construction les ReacutePOP Ile-de-Franceet Midi-Pyreacuteneacutees qui avaient un an davance sur nous et qui ont amicalementaccepteacute de nous faire part de leur expeacuterience La coordination nationale desReacutePOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiserles outils au sein des diffeacuterents ReacutePOP et faciliter ainsi les deacutemarches desautres reacuteseaux qui vont se constituer
Pour en savoir plus ReacutePOP Grand LyonTeacutel 04 72 56 09 55repopglwanadoofrwwwrepopglorg
LA SANTEacute DE LHOMME 386 | NOVEMBREDECEMBRE 2006 | Pages10 agrave 12
Libre de droits sous reacuteserve de mentionner la source
La Santeacute de lhomme ndeg 386 - Qualiteacute de vie - Lyon expeacuterimente la pri httpwwwinpessantefrSLHarticles38606htm
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Consommation et modes de vie
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
Ndeg 232 bull ISSN 0295-9976 bull Septembre 2010
L a prise de poids est souvent mise en relation avec de mauvaises habitudes alimen-
taires et la faiblesse de lrsquoacti-viteacute physique Pourtant plusieurs enquecirctes sur les comportements alimentaires effectueacutees en France par le CREacuteDOC montrent que notre relation agrave lrsquoalimentation eacutevolue tregraves lentement Le modegravele alimentaire franccedilais reste une veacuteritable insti-tution malgreacute les contraintes lieacutees au monde du travail agrave la crise du modegravele familial traditionnel et agrave la simplification des repas constateacutee depuis de nombreuses anneacutees Ce modegravele (repas structureacutes pris agrave des heures reacuteguliegraveres et comportant plusieurs plats) srsquooppose notam-ment au modegravele en cours aux Eacutetats-Unis un pays ougrave lrsquoalimentation hors repas est privileacutegieacutee et ougrave la proportion de personnes obegraveses est nettement plus eacuteleveacutee elle atteint 269 de la population adulte contre 145 en France Donner davantage drsquoimportance au modegravele alimentaire et agrave la tradition culinaire ne serait-il pas un moyen de se preacuteserver de lrsquoobeacutesiteacute Les comparaisons reacutealiseacutees par le CREacuteDOC entre les consommateurs franccedilais europeacuteens et ameacutericains permettent de le penser
Gabriel TAVOULARIS et Thierry MATHEacute
Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risque drsquoobeacutesiteacute
La consommation hors repas est deux Fois moins importante en France qursquoaux eacutetats-unisReacutepartition des apports eacutenergeacutetiques (kcaljour) selon les types de prise alimentaire (en )
Base Populations franccedilaise et ameacutericaine (18 ans et plus)Sources Enquecircte Comportements et Consommations Alimentaires en France 2007 ndash National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
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gt Manger en France un vrai rituel
Les prises alimentaires en France se concentrent sur trois repas principaux par jour agrave des heures relativement fixes et communes agrave tous Ce modegravele est partageacute par la grande majoriteacute de nos concitoyens Sa stabiliteacute a eacuteteacute confirmeacutee par plusieurs enquecirctes celles sur les Comportements et Consommations Alimentaires en France (CREacuteDOC CCAF 1988 1995 2000 2003 2007) et celles du Baromegravetre Santeacute Nutrition meneacutee par lrsquoInstitut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute (INPES) en 1996 2002 et 2008Lrsquoobservation des prises alimentaires fait ressortir deux pics importants chez les adultes le premier pour le deacutejeuner se situe entre 12 heures et 13 h 30 et le second pour le dicircner entre 19 heures et 20 h 30 Ce pheacutenomegravene est massif la part des adultes prenant sept deacutejeuners par semaine est passeacutee de 847 en 1999 agrave 912 en 2003 puis agrave 871 en 2007 De mecircme la part des adultes prenant sept dicircners par semaine est passeacutee de 854 en 1999 agrave 936 en 2003 puis agrave 892 en 2007 Le petit-deacutejeuner et le goucircter srsquoeacutetalent quant agrave eux sur une plage horaire leacutegegraverement plus large avec un pic entre 7 heures et 8 h 30 pour le premier entre 16 heures et 17 h 30 pour le second Les consommations en dehors de ces repas sont peu nombreuses elles ont lieu entre le petit-deacutejeuner et le deacutejeuner (surtout entre 10 heures et 10 h 30 ce qui correspond agrave la pause-cafeacute dans les entreprises) aux heures du goucircter et apregraves le dicircner
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Petit-deacutejeuner Deacutejeuner Dicircner Autres occasions
Population franccedilaise Population ameacutericaine
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centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
La forte synchronisation des repas franccedilais a eacutegalement eacuteteacute observeacutee dans une eacutetude meneacutee agrave lrsquoeacutechelle europeacuteenne Elle reacutevegravele qursquoagrave 12 h 30 57 des Franccedilais sont occupeacutes agrave manger contre 38 des Belges 20 des Allemands 14 des Britanniques
gt La consommation hors repas est deux fois plus freacutequente aux Eacutetats-Unis
Pour les Franccedilais agrave cocircteacute des grandes prises alimentaires que sont le deacutejeuner le dicircner le petit-deacutejeuner et le goucircter les autres occasions de srsquoali-menter (pause-cafeacute apeacuteritifs et en-cas divers) sont beaucoup plus rares et leurs apports eacutenergeacutetiques sont faibles La laquo deacuteconcentration raquo crsquoest-agrave-dire le transfert des apports eacutenergeacutetiques des repas formels vers les autres prises alimentaires apparaicirct ainsi en France comme un pheacutenomegravene relativement mineur et qui nrsquoaugmente pas Par contre de nombreux actes de consom-mation alimentaire se reacutealisent au moment du goucircter qui devient ainsi un moment de consommation agrave part entiegravere
Cette concentration des apports eacutenergeacutetiques lors des repas caracteacuterise le modegravele alimentaire franccedilais
Son anti-modegravele est le modegravele ameacuteri-cain qui donne une place impor-tante agrave lrsquoalimentation hors repas Pour aboutir agrave un apport calorique quasi-identique les populations franccedilaise (2 072 kcaljour) et ameacutericaine (2 129 kcaljour) procegravedent de maniegravere
contrasteacutee Les Franccedilais concen-trent leurs apports sur le deacutejeuner et le dicircner tandis que les Ameacutericains les reacutepartissent plus eacutegalement entre les trois prises les plus importantes (breakfast lunch dinner) mais aussi agrave des moments qui ne correspon-dent agrave aucun repas Ainsi tandis que les apports caloriques du dicircner sont sensiblement les mecircmes (357 en France et 361 aux Eacutetats-Unis) ceux du deacutejeuner vont de 371 pour les
Franccedilais agrave 240 pour les Ameacutericains apports qursquoil faut ajouter agrave ceux des prises hors repas soit 98 dans notre pays et 216 de lrsquoautre cocircteacute de lrsquoAtlantique En drsquoautres termes le deacutejeuner franccedilais est plus consis-tant que le deacutejeuner ameacutericain ce qui entraicircne chez les Ameacutericains une prise drsquoen-cas plus importante tout au long de lrsquoapregraves-midi De mecircme le petit-deacutejeuner outre-Atlantique est deacutecon-centreacute sur toute la matineacutee l l l
indice de masse corporelle (imc)
LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) a deacutefini lrsquoindice de masse corporelle comme la norme pour eacutevaluer les risques lieacutes agrave la surcharge pondeacuterale chez les adultes LrsquoIMC correspond au poids diviseacute par le carreacute de la taille exprimeacute en kgm2
bull 185 lt IMC lt 25 = Corpulence normalebull 25 lt IMC lt 30 = Surpoidsbull 30 lt IMC lt 35 = Obeacutesiteacute modeacutereacuteebull 35 lt IMC gt 40 = Obeacutesiteacute seacutevegraverebull IMC gt 40 = Obeacutesiteacute morbide ou clinique-
ment seacutevegravere
Les horaires des repas des ameacutericains sont davantage eacutetaLeacutes que ceux des FranccedilaisDistribution des prises alimentaires des Ameacutericains selon le moment de la prise (en )
Base prises alimentaires des adultes (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur deux jours de consommation alimentaireSource National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
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breakfast lunchdinner amp
supper
Extended consumption Drinks Snack Dinner Lunch Breakfast
Les repas des Franccedilais ont des horaires bien preacutecisDistribution des prises alimentaires des Franccedilais selon lrsquoheure et les occasions de consommation (en )
Base prises alimentaires des adultes normo-eacutevaluants (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur sept jours de consommation alimentaireSource CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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petit-deacutejeuner goucircter dicircner deacutejeuner
Apeacuteritif En-cas Dicircner Goucircter Deacutejeuner Petit-deacutejeuner
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gt Manger en France un temps neacutecessaire agrave la socieacuteteacute tout comme agrave lrsquoindividu
Selon les travaux sociologiques reacutecents le temps consacreacute agrave lrsquoalimentation est abordeacute dans les pays latins comme une limite au temps consacreacute aux autres activiteacutes tandis qursquoaux Eacutetats-Unis se nourrir est consideacutereacute comme un acte technique reposant sur une conception fonctionnelle de lrsquoalimen-tation La prise alimentaire nrsquoest pas valoriseacutee en tant que telle elle peut donc se faire parallegravelement agrave drsquoautres activiteacutes ou ecirctre bregraveve et freacutequente En France lrsquoideacutee que lrsquoacte alimentaire puisse se reacuteduire agrave sa seule dimension fonctionnelle nrsquoa pas cours Mecircme si lrsquoacceacuteleacuteration des rythmes sociaux et les exigences du travail concourent agrave reacuteduire le temps passeacute agrave table le temps du repas reste valoriseacute pour lui-mecircme et apparaicirct comme neacutecessaire agrave la vie en socieacuteteacute Ce sens donneacute agrave lrsquoacte alimentaire par le biais drsquoun modegravele bien eacutetabli peut expliquer en partie que la part des personnes obegraveses soit nettement plus faible en France (145 ) qursquoaux Eacutetats-Unis (269 ) la plupart des Eacutetats ameacutericains en comptent au moins 20 et de plus en plus en comptent plus de 30 Bien drsquoautres facteurs entrent en compte dans lrsquoobeacutesiteacute la geacuteneacutetique lrsquoactiviteacute physique les modes de chauffage les facteurs psychologiques
gt Manger en France est drsquoabord une question de convivialiteacute
La convivialiteacute est le principal sens que les Franccedilais donnent aux repas Dans 80 des cas ils sont pris en compagnie drsquoautres individus (famille amis collegravegueshellip) Le fait de manger agrave plusieurs neacutecessite davantage de regravegles drsquoentente qursquoil srsquoagisse du moment du lieu et drsquoun minimum de convenances favorisant la sociabiliteacute Lrsquoassociation entre la nourriture et la convivialiteacute constitue ainsi un facteur de reacutegulariteacute des prises alimentaires dans des horaires resserreacutes De plus la convivialiteacute favorise une discipline collective qui reacuteduit le risque de comportement compulsif En deacutefini-tive le modegravele alimentaire franccedilais
apparaicirctrait comme lrsquoun des princi-paux garants drsquoun eacutequilibre qui preacuteser-verait de lrsquoobeacutesiteacute
gt Les repas des Franccedilais peuvent aiseacutement devenir festifs
La convivialiteacute srsquoexprime au travers de repas longs et agrave plusieurs Les repas de plus drsquoune heure pris avec un ou plusieurs convives repreacutesentent 15 des repas des Franccedilais et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme des repas festifs Les repas de ce type ont lieu laquo chez des amis raquo (183 contre 52 sur lrsquoensemble des repas) ou laquo au restau-rant raquo (103 contre 26 ) dans 62 des cas on ne fait rien drsquoautre en mecircme temps (contre 49 en
moyenne) et crsquoest la conversation agrave table qui prime Enfin ce type de repas est privileacutegieacute par les plus de 30 ans les cadres et les professions intermeacute-diaires moins par les plus jeunes et les plus modestes
Les repas laquo festifs raquo sont plus longs et davantage structureacutes avec au moins trois composantes et des preacutefeacuterences pour certains mets (plus drsquoentreacutees et plus de desserts) ou pour certains produits comme la viande et le poisson Ces repas comportent plus de plats et des plats plus eacutelaboreacutes que lrsquoon preacutepare avec plus drsquoattention destineacutes agrave un plus grand nombre de personnes qursquoagrave lrsquohabitude Le repas festif srsquoinscrit ainsi dans la continuiteacute du repas caracteacuteristique du modegravele alimentaire franccedilais n
en France 8 repas sur 10 sont conviviauxDistribution des repas selon qursquoils sont pris seuls ou agrave plusieurs (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Les repas conviviaux sont pLus copieuxDistribution des repas selon leur composition (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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Ensemble des repas Ensemble des repas conviviaux de plus de 1 heure
Formule plat seul
Formule entreacutee + plat
Formule plat + fromage ou dessert
Formule entreacutee + plat + fromage ou dessert
Repas conviviaux ge 1h (1 h 21 min 06 s)
Repas conviviaux entre 335 min et 1h
(42 min 33 s)
Repas conviviaux lt 335 min (27 min 19 s)
Repas pris seuls (32 min 40 s)15 20
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Consommation et modes de vie
gt laquo La gastronomie srsquoinscrit dans la continuiteacute du modegravele alimentaire franccedilais raquo T Matheacute G Tavoularis T Pilorin Cahier de recherche du CREacuteDOC ndeg 267 2009
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire franccedilais sont issus de lrsquoenquecircte du CREacuteDOC laquo Comportements et Consommations Alimentaires en France raquo (CCAF 2007) et des
reacutesultats du baromegravetre laquo Santeacute Nutrition raquo de lrsquoINPES (1996 2002 2008)
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire ameacutericain sont issus des enquecirctes ameacutericaines des Centers for Disease Control and prevention (CDC) laquo National Health and Nutrition Examination Survey raquo (NHANES 2006)
gt Au niveau europeacuteen lrsquoenquecircte drsquoEurostat est intituleacutee laquo How Europeans spend their time (1998-2002) raquo
gt Les reacutesultats de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont issus de lrsquoenquecircte ObEacutepi pour la France et des enquecirctes des CDC pour les Eacutetats-Unis (httpwwwcdcgov)
Pour en savoir plus
Une typologie des comportements alimentaires
Pour analyser les comportements de consom-mation alimentaire le CREacuteDOC a construit une typologie de consommateurs avec comme seules variables actives les quantiteacutes des groupes drsquoali-ments et de boissons consommeacutes Du point de vue du contenu de leur assiette les Franccedilais srsquoopposent selon deux principaux axes bull Le premier facteur de variabiliteacute oppose les individus tourneacutes vers une consommation alimen-taire laquo moderne raquo agrave ceux preacutefeacuterant les aliments plus laquo traditionnels raquo Sur cette premiegravere dimension nous avons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsom-ment des boissons rafraicircchissantes sans alcool des ceacutereacuteales pour petit-deacutejeuner des pizzas des plats composeacutes de lrsquoautre des fruits et leacutegumes des boissons chaudes des soupes et du poissonbull Le deuxiegraveme axe de variabiliteacute distingue les consommations de produits alimentaires eacutenergeacute-tiquement riches agrave celles de produits plus pauvres en apports eacutenergeacutetiques Sur cette seconde dimen-sion nous distinguons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsomment des produits eacutenergeacutetiquement riches tels que les charcuteries le fromage le pain la viande les pommes de terre lrsquoalcool de lrsquoautre des aliments moins denses eacutenergeacutetiquement comme lrsquoeau
La typologie des comportements alimentaires reacutealiseacutee sur un eacutechan-tillon de 1 399 individus repreacutesentatif de la population franccedilaise des 15 ans et plus deacutegage 5 classes drsquoindividus de tailles diffeacuterentes La projec-tion de lrsquoacircge en variable illustrative permet de se rendre compte de lrsquoinfluence preacutedominante de celui-ci sur les diffeacuterents comportements de consommation
Les gastronomes agrave la franccedilaise qui comptent 40 de la population ont le reacutegime alimentaire le plus diversifieacute attestant de leur solide connais-sance de la culture alimentaire franccedilaise De ce point de vue ils assurent la jonction entre le quotidien et le festif dans lrsquoalimentation Ils favorisent les repas agrave 3 composantes puisque 50 de leurs repas sont de ce type contre 39 dans lrsquoensemble des repas en France Cette formule agrave 3 compo-santes est un marqueur fort des repas festifs et gastronomiques Plusieurs des aliments significativement surconsommeacutes sont caracteacuteristiques des repas conviviaux de plus drsquoune heure (leacutegumes poisson pain fromage) En revanche la classe des bons vivants qui regroupe pregraves de 30 des
individus a un reacutegime alimentaire axeacute sur une consommation de produits eacutenergeacutetiquement plus riches mais relativement peu diversifieacutes Les presseacutes repreacutesentant 20 de lrsquoeacutechantillon deacutetiennent lrsquoindice de diversiteacute alimen-taire le plus faible avec des produits transformeacutes et preacutepareacutes ougrave la convi-vialiteacute a laisseacute place agrave la praticiteacute Les temps de repas sont plus courts les dicircners ne sont pas pris agrave heures fixes Enfin les globaliseacutes et les apeacuteritivores regroupent respectivement 6 et 4 des individus La proportion de personnes en surpoids et obegraveses est plus importante dans les cateacutegories gastronomes agrave la franccedilaise et bons vivants Cela conforte le fait que les nouvelles formes de consommations alimentaires ne conduisent pas agrave une progression de lrsquoobeacutesiteacute Cette derniegravere est le fait de nombreux facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux deacutepassant le seul cadre de lrsquoalimentation
La typologie fait ressortir des comportements de consommation alimen-taire multiples deacutetermineacutes notamment par des facteurs drsquoacircge de geacuteneacutera-tion ou de cycle de vie Aujourdrsquohui les plus jeunes sont davantage tourneacutes vers des produits globaliseacutes et modernes alors que les personnes les plus acircgeacutees demeurent dans le modegravele le plus traditionnel en consommant des produits plus bruts et moins transformeacutes
Aliments riches
Alimentstraditionnels
Aliments pauvreseacutenergiquement
Alimentsmodernes
+ 65 ans
55-64 ans
25-34 ans
15-24 ansLes globaliseacutes
Les presseacutes
Les apeacuteritivores
Les bons vivants
Les gastronomes agrave la franccedilaise
Alcool charcuterie fromagepain pomme de terre viande
Fruits leacutegumes sauces boissons chaudesmatiegraveres grasses soupes poissons
BRSA CPPD sandwichespizzas plats composeacutes
Eaux UFL riz laitproduits sucreacutes
35-54 ans
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Directeur de la publication Yvon Merliegravere l Reacutedacteur en chef Yvon Rendu l Relations publiques 01 40 77 85 01gt relat-pressecredocfr l Diffusion par abonnement uniquement 31 euros par an environ dix numeacuteros142 rue du Chevaleret 75013 Paris l Commission paritaire ndeg 2193 l ADPCDC l wwwcredocfr
gt ConceptionReacutealisation wwwlasourisorg
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
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LESTIENNE-DELOZE Isabelle Pourquoiles enfants deviennent-ils obegraveses Nutrition-Info 102007 pp19-21
Les centres dedocumentationdu reacuteseaudocumentaire enEducation pourla Santeacute duCentreCRESCENDOCproposent desfondsdocumentairesspeacutecialiseacutes enEacuteducation pourla santeacuteLes documentscomposant cesfonds peuventecirctre consulteacutessur place etemprunteacutes selonconditions
La basedocumentaire dureacuteseau estdisponible enligne agrave lrsquoadresse wwwfrapscentreorg(rubriqueDocumentation)
Pour en savoirplussur le reacuteseauCRESCENDOCreportez-vous agravela derniegravere pagede ce document
Chapitre 3
Surpoids et Obeacutesiteacute de lrsquoadulte de plus de 18 ans en 2009Reacutesultats et eacutevolutions
17
En 2009 319 des Franccedilais adultes de 18 ans et plus sont en surpoids (25 IMC
lt 30 kgm2) et 145 sont obegraveses (IMC 30 kgm2)
bull Par rapport agrave la preacutevalence estimeacutee en 2006 (131) la preacutevalence en 2009
repreacutesente une nouvelle augmentation de +107 Dans les preacuteceacutedentes eacutetudes
lrsquoaugmentation avait eacuteteacute de +188 entre 1997 et 2000 de +178 entre 2000 et
2003 et de +101 entre 2003 et 2006 Au total lrsquoaugmentation relative moyenne
est de + 59 par an depuis 12 ans
bull En extrapolant ces reacutesultats agrave la population franccedilaise on deacutenombrerait en 12 ans
2 922 000 nouveaux obegraveses quand la population totale des adultes obegraveses compte
6 488 131 individus
bull La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est plus eacuteleveacutee chez les femmes (151 versus hommes
139 p lt 001) Lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006
et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes (+112) et les femmes (+11) Cette
augmentation relative est particuliegraverement importante chez les 25-34 ans
(+195)
bull Quel que soit le sexe la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge comme
attendu Chez les hommes apregraves 45 ans elle est supeacuterieure agrave 15 avec un pic agrave
201 pour la tranche drsquoacircge 55-64 ans Mecircme tendance chez les femmes
3
preacutevalence supeacuterieure agrave 14 au-delagrave de 35 ans et pic agrave 195 pour les 55-64 ans
bull On note en 2009 une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegories socio-
professionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute restant parallegravelement
inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction
bull La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente quelle que soit la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration
Elle devient en 2009 inversement proportionnelle agrave la taille de lrsquoagglomeacuteration
bull Entre 1997-2000 2000-2003 2003-2006 et enfin entre 2006-2009 le poids moyen des Franccedilais
adultes a augmenteacute en moyenne de respectivement 08 10 04 puis 09 kg (p lt 001) soit au total
31 kg en 12 ans
Sur cette peacuteriode de 12 ans la taille moyenne a augmenteacute de 05 cm
bull LrsquoIMC moyen passe de 243 kgm2 en 1997 agrave 246 kgm2 en 2000 249 kgm2 en 2003 250 kgm2
en 2006 et 253 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentation moyenne de lrsquoIMC de 1 kgm2
depuis 1997
bull Le tour de taille de la population augmente passant de 852 cm en 1997 agrave 869 cm en 2000 879
cm en 2003 888 cm en 2006 et enfin 899 cm en 2009 soit +47 cm au total en 12 ans
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe
Depuis 2000 le taux de sujets deacutepassant la valeur du seuil NCEP 1 est passeacute de 253 agrave 335
(augmentation relative de +88 depuis 2006) Cette augmentation est particuliegraverement visible
chez les moins de 18-24 ans 118 (augmentation relative de +439 depuis 2006) et les
25-34 ans 178 (augmentation relative de +292 depuis 2006)
1 Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour de taille le seuil IDF ougrave le sujet ne doit pas grossir (94 cm pour lrsquohomme et 80 cm pour la femme) et le seuil NCEP ougrave le sujet doit perdre du poids (102 cm pour lrsquohomme et 88 cm pour la femme)
18
19
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION ADULTE
DES 18 ANS ET PLUS LES DONNEacuteES
TAILLE DES FRANCcedilAIS
Figure 8 Reacutepartition de la population en fonction de sa taille
La taille moyenne des Franccedilais adultes de 18 ans et plus est de 1685 cm Elle a augmenteacute en moyenne de 05 cm depuis 1997
Figure 9 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur taille
40
35
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm 160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm 190 cm ou plus
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1617
16 16 16
38383837 37
3332
333333
11 1112 12
13
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm
01
150 agrave 159 cm
1 1 1 1 1
190 cm ou plus
2 2 3 3 3
160 agrave 169 cm
1920201818
170 agrave 179 cm
535354 5352
180 agrave 189 cm
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm
2 2 2 2 2 03 1 1 1 01 011
1313141415
5554545454
3131292929
190 cm ou plus160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm
2423232526
60
50
40
30
20
10
0
des hommes
des femmes
60
50
40
30
20
10
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La taille moyenne des adultes de18 ans et plus est de 1685 cm
20
LE POIDS DES FRANCcedilAIS
Figure 10 Reacutepartition de la population en fonction de son poids
En 2009 les Franccedilais ont grossi en moyenne de 900 g parrapport agrave 2006 de 13 kg par rapport agrave 2003 de 23 kg parrapport agrave 2000 et de 31 kg par rapport agrave 1997
01
5 54 4 4
141515
1616
6 67 7
8
2424 242425
2827
262525
212020
19
17
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 89 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
2 2 21 1 1
2 223
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Les Franccedilais ont grossi de 09 kg en 3 ans
2009 720 plusmn 153 kg2006 711 plusmn 149 kg2003 707 plusmn 146 kg2000 697 plusmn 140 kg1997 689 plusmn 137 kg
0 0 0 0 0
2424242425
910
1112
13
3534
3332
34
2422
202019
54
5 54
des hommes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
3 34
12 2 2
34
5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 11 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur poids
109
8 87
15151616
17
00 01 1 1
31313130
31
3635
3332
29
des femmes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
56
7
23 3 3
4
1 1 1 12
89
40
35
30
25
20
15
10
5
0
21
LrsquoIMC DES FRANCcedilAIS
En 2009 145 des Franccedilais sont obegraveses et319 sont en surpoids Une augmentation moyenne relative de
lrsquoobeacutesiteacute de + 59 par an depuis 12 ans
La prise de poids des Franccedilais entraicircne une augmentationde lrsquoIMC moyen qui passe de 243 plusmn 41 kgm2 en 1997 agrave253 plusmn 48 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentationmoyenne de 1 kgm2 depuis 1997
En 2009 la preacutevalence des Franccedilais obegraveses est de 145 +- 04 Elle eacutetait de 131 en 2006 de 119 en 2003de 101 en 2000 et de 85 en 1997Parallegravelement la part des Franccedilais nrsquoayant pas de surpoidsa diminueacute depuis 2006 globalement elle est passeacutee de617 en 1997 agrave 536 en 2009 La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute massive est passeacutee de 03 (plusmn 01) de la population en 1997 agrave 11 (plusmn 01) en 2009
REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC EN 2009
EacuteVOLUTION DE LA REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC DEPUIS 1997
Figure 12 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0Moins de185
185 agrave249
250 agrave299
300 agrave349
350 agrave399
400 ouplus
36
500
319
106
2811
Pas de surpoids 536
Surpoids 319
Obeacutesiteacute 145
Obeacutesiteacute modeacutereacuteeagrave seacutevegravere 134
Figure 13 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC depuis 1997
4238
3939
36
8297
112
123
134
575
555
527
524
50
298306
315
306
319
0304
07
08
11
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute Obeacutesiteacutemassive
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 14 Eacutevolution des diffeacuterents niveaux drsquoobeacutesiteacute depuis 1997
7
81
92
99106
1216
2024
28
03 04 07 0811
de lapopulation
120
100
80
60
40
20
00
30 lt IMC lt 349 35 lt IMC lt 399 40 lt IMC
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
22
EXTRAPOLATION DES DONNEacuteES ObEacutepi 2009 Agrave LA FRANCE
IMC lt 185(36)
IC agrave 95 = +- 023
IMC 185-249(500)
IC agrave 95 = +- 062
IMC 250-299(319)
IC agrave 95 = +- 057
IMC 300-399(134)
IC agrave 95 = +- 042
IMC 40(11)
IC agrave 95 = +- 009
1610846Franccedilais
Min = 1 508 102Max = 1713 591
22372866Franccedilais
Min = 22 097101Max = 22 648 630
14273888Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
5995928Franccedilais
Min = 5 808 049Max = 6 183 807
Pas de surpoids23983712 Franccedilais
Min = 23 605 203Max = 24 362 221
Surpoids14273888 Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
Obegraveses6488131 Franccedilais
Min = 6 242726Max = 6733 536
492203 Franccedilais
Min = 434 677Max = 549729
44745731 Franccedilais de 18 et plus
Figure 15 Extrapolation des donneacutees ObEacutepi 2009 agrave la population franccedilaise Reacutefeacuterence Enquecircte Emploi 2002
redresseacutee 2008
Figure 16 Reacutepartition de la population en fonction de son tour de taille
TOUR DE TAILLE
La mesure du tour de taille est un autre moyen drsquoappreacutecierlrsquoobeacutesiteacute ou lrsquoadipositeacute en particulier lrsquoadipositeacute visceacuterale
Dans lrsquoenquecircte le sujet a mesureacute son tour de taille en position debout et en prenant la mi-distance entre la basethoracique et la crecircte iliaque
Le tour de taille moyen est de 899 cm Il a augmenteacute signi-ficativement agrave chaque mesure ObEacutepi 1997 (852 cm)2000 (869 cm) 2003 (879 cm) et 2006 (888 cm)
Chez les hommes ce tour de taille moyen a cru de 35 cmen 12 ans (passant de 913 cm en 1997 agrave 948 cm) chezles femmes il a cru de 57 cm (798 cm en 1997 agrave 855 cmen 2009)
Comme lrsquoIMC le tour de taille augmente avec lrsquoacircge
1997 852 cm + 17 cm2000 869 cm
2003 879 cm+ 10 cm
2006 888 cm+ 09 cm
2009 899 cm+ 11 cm
1
10
8761
5
22
24 24
26 26
1112
1314
15
28 28 28 28 28
24
22
2019
18
06 03020202
de la population
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
2 2 233
45 5
6
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
110
1 1 1
1719
20 2021
5 67 7
8
3133 33 33 33
3130
2927
26
1210
9 98
des hommes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
23 3
4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
00
18
1513
119
57
89 9
23 3
4 4
1416
1719
20
2526
2728
29
3433
3129
26
1 030403
des femmes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
1 12 2
23
Figure 17 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur tour de taille
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
738
60
262
40
de lapopulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil NCEP Au seuil NCEP
488
354
512
646
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil IDF Au seuil IDF
171
296
398
479
536
347
56
159
205
265
404
347
de lapopulation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0
393
533
587
660
728
787
346
173
456
523
644
711
Hommes gt agrave 94 cm
Femmes gt agrave 80 cm
Hommes gt agrave 102 cm
Femmes gt agrave 88 cm
24
Figure 18 Reacutepartition de la population en fonction des seuilsde tour de taille
Figure 19 Reacutepartition de la population au-delagrave des seuils detour de taille en fonction de lrsquoacircge et du sexe
Hommes Femmes
IDF
Hommes Femmes
NCEP
IDF
NCEP
REacutePARTITION DES INDIVIDUS PAR RAPPORT AUX VALEURS CRITIQUESDU TOUR DE TAILLE ET EacuteVOLUTION
Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour detaille bull le seuil IDF (respectivement 80 cm chez la femme et 94cm chez lrsquohomme)
bull le seuil NCEP (respectivement 88 cm chez la femme et102 cm chez lrsquohomme)
Un tour de taille situeacute au-delagrave de ces seuils est consideacutereacutecomme un facteur de risque cardio-vasculaire et drsquoinsuli-noreacutesistance Crsquoest eacutegalement un paramegravetre rentrant dansla deacutefinition du syndrome meacutetabolique
REacutePARTITION DES INDIVIDUS AU-DELAgraveDES SEUILS DE TOUR DE TAILLE
La proportion des sujets ayant un tour de taille eacuteleveacute augmente avec lrsquoacircge de maniegravere quasi identique quel quesoit le seuil retenu chez lrsquohomme comme chez la femme
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe et le seuil choisi
Au seuil
Au seuil
25
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION DES 18 ANS ET PLUS DIFFEacuteRENCES SELON SEXE ET AcircGE
385 des hommes et 26 des femmes sont en surpoids
LrsquoIMC MOYEN - DIFFEacuteRENCES SELON LrsquoAcircGE
Figure 21 Reacutepartition de la population masculine et feacutemininepar niveau drsquoIMC depuis 1997
de la population
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute modeacutereacuteeou seacutevegravere
Obeacutesiteacute massive
80
70
60
50
40
30
20
10
0
118
47 32 24 15 18
715
593
527472
410391
128
255
302344
377412
40
104139 160
198 179
03 10 10 16 14 11
LrsquoIMC augmente avec lrsquoacircge
LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2
Surpoids25 - 299 kgm2
Obeacutesiteacute 30 kgm2
de la population
Total Hommes Femmes
100
80
60
40
20
01997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
85 101 119 131 145
298 306315 306 319
617 593 566 563 536
88 103 12 125 139
369383
391 375385
543 514 489 500 476
83 10 119 136 151
233 235245 242
26
684 665636 622 589
Tranches drsquoacircges
IMC moyen
18-24 ans
223
25-34 ans
244
35-44 ans
251
45-54 ans
258
55-64 ans
265
65 ans et +
264
Figure 20 Reacutepartition des niveaux drsquoIMC par tranche drsquoacircge
LrsquoIMC moyen augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge passanten 2009 de 223 plusmn 37 kgm2 pour les 18-24 ans agrave 264 plusmn 44 kgm2 apregraves 65 ans
26
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE
Figure 22 Reacutepartition des preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute masculineet feacuteminine depuis 1997
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute quel que soit le sexeMais lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacuteentre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme(+819) que chez lrsquohomme (+579)
La preacutevalence globale de lrsquoobeacutesiteacute est significativement diffeacuterente entre hommes (139) et femmes (151 p lt 001)La tendance agrave une augmentation plus forte de la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine observeacutee depuis 2003 seconfirme donc
Crsquoest en particulier le cas des obeacutesiteacutes seacutevegraveres (IMC 35-399 kgm2 23 pour les hommes 32 pour lesfemmes) et massive (IMC 40 kgm2 06 pour leshommes 16 pour les femmes)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave augmenter plus rapidement que
lrsquoobeacutesiteacute masculine
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE
Figure 23 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par tranchedrsquoacircge (chiffres arrondis)
Pheacutenomegravene constant depuis 1997 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge et chaque trancheva en croissant agrave chaque mesure ObEacutepiLrsquoaugmentation 2006-2009 la plus importante est celle quitouche les 25-34 ans (+195) Lrsquoaugmentation relativedans les autres tranches drsquoacircge varie de +53 agrave +85
85
101
119
131
145
83
100
119
136
151
88
103
12125
139
de lapopulation
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total Hommes Femmes
2 263
4 4
13
15316
18
20
11
135
15
1718
11127
1415
16
8 83
1213
14
6 69
89
109101
1213
145
de la population
Total 18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
27
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE (suite)
Figure 24 Evolution de lrsquoobeacutesiteacute depuis 1997 en fonction de lrsquoanneacutee de naissance
De geacuteneacuteration en geacuteneacuteration on devient obegravese de plus en plus tocirct
de lapopulation
20
15
10
5
0
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE EN 2009
Chez les hommes comme chez les femmes la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge
Avant 45 ans lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine est plus importante quechez les hommes mais la tendance srsquoestompe ensuite les courbes des deux sexes se superposant passeacute lrsquoacircge de la meacutenopause
47
123
85
133
145
158
163 195
201
179
180
32
de la population
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Date de naissance
10 de la populationobegravese
1973-79
32 ans
1966-72
34 ans
1959-65
41 ans
1952-58
45 ans
1946-51
49 ans
Figure 25 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sexe et par tranche drsquoacircge
1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
de la population
100
80
60
40
20
0
10
87
25
12
86
25
10
87
25
105
87
3
14
825
3
28
665
30
63
305
62
31
61
32
595
37
555
38
54
365
52
37
52
37
50
43
43
435
43
475
38
425
43
42
42
505
345
50
335
475
34
465
35
465
335
49
39
50
36
515
33
485
34
49
33
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
28
Figure 26 Reacutepartition de la population masculine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
EacuteVOLUTION DE LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE
bull Hommes
Chez les hommes apregraves 25 ans on observe une augmen-tation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a cru de faccedilon exponentielle+112 depuis 2006 de +158 depuis 2003 +35depuis 2000 et +579 depuis 1997
de la population
100
80
60
40
20
0
85
90
2
9
88
3
115
855
3
9
86
5
115
84
5
135
81
6
15
775
7
18
73
9
17
73
10
19
685
12
18
74
8
20
715
9
22
665
12
20
665
15
235
62
145
24
66
10
24
64
12
24
62
14
265
59
15
27
57
16
36
525
12
33
52
145
32
535
14
31
51
18
305
50
195
34
555
105
345
525
13
34
50
155
34
50
16
35
47
18
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
Figure 27 Reacutepartition de la population feacuteminine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
bull Femmes
Chez les femmes lrsquoaugmentation concerne toutes les cateacute-gories drsquoacircge
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est de +11depuis 2006 +269 depuis 2003 +51 depuis 2000 et+819 depuis 1997
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
29
IMC EN FONCTION DES DONNEacuteES SOCIOLOGIQUES
Total
de la population
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
910
12
13
15
11
13
16
1515
910
13
12
18
910
13
14
16
8
9
12
13
15
6
8
1010
11
6
7
8
7
8
12
14
16
17
19
6
8
9
11
13
ArtisanCommerccedilant
Agriculteur Ouvrier Employeacute Professionintermeacutediaire
Cadre supProf libeacuterale
Retraiteacute Inactif
INFLUENCE DE LA PROFESSION DE LrsquoINDIVIDU
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
En 2006 pour la premiegravere fois on observait une baisse dela preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans certaines cateacutegories socio-professionnelles soient les cadres supeacuterieurs les agriculteurset les artisans commerccedilantsCette tendance disparaicirct en 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente dans toutes les cateacutegories notamment chezles agriculteurs (+946 depuis 1997)
Les autres augmentations relatives les plus importantessont observeacutees chez les inactifs (+1066 depuis 1997)les ouvriers (+82 depuis 1997) et les employeacutes (+885depuis 1997) Crsquoest chez les cadres que lrsquoaugmentationrelative est la plus faible depuis 1997 (+379)
Figure 28 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie socio-professionnelle depuis 1997
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegoriesprofessionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Total
de la population
30
25
20
15
10
5
0
910
1213
1514
17
2021
24
8
141413
18
10
12
14
16
18
7
9
1112
13
67
910
11
56
89
11
56
78
7
45
6 67
Primaire Niveau 3egraveme Techniquecourt
Niveau Bac Techniquesupeacuterieur
Supeacuterieur1er cycle
Supeacuterieur2e cycle
Supeacuterieur3e cycle
Figure 29 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau drsquoinstruction depuis 1997
INFLUENCE DU NIVEAU DrsquoINSTRUCTION DE LrsquoINDIVIDU
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 niveau drsquoinstruction et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont inversementcorreacuteleacutes
30
Total
de la population
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15 1214
18 20 22
12 1517 19 20
11 13 1517
20
9 11 1316 16
8 9 11 1316
Moinsde 900 euro
de 900agrave 1200 euro
de 1201agrave 1500 euro
de 1501agrave 1900 euro
de 1901agrave 2300 euro
Total
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15
7 811 12
14
7 8 10 11 13
57 9 10 11
57 6 7 9
57 9 6 6
de 2301agrave 2700 euro
de 2701agrave 3000 euro
de 3001agrave 3800 euro
de 3801agrave 5300 euro
de 5301 euroet plus
Figure 30 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997
EN FONCTION DES REVENUS DU FOYER
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 il existe une relation inverse entre revenus du foyer et preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction et de revenus du foyer
Total
de la population
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
85
101
119
131
145
99
108
134
143
155
86
101
125
136
161
87
102109
119
143
81
101108
127
135
69
88
118121
127
lt 2000 hab de 2000agrave lt 20 000 hab
de 20 000agrave lt 100 000 hab
100 000 habet plus
Agglomeacuteration
Parisienne
Figure 31 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie drsquoagglomeacuteration depuis 1997
EN FONCTION DE LA CATEacuteGORIE DrsquoAGGLOMEacuteRATION
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente dans toutes les cateacute-gories drsquoagglomeacuterationCrsquoest dans les agglomeacuterations les plus petites que la preacutevalence est la plus forte (155 en zone rurale et 161dans les villes de 2 000 agrave 20 000 habitants)
En parallegravele crsquoest dans les villes de 20 000 agrave 100000 habi-tants que lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute depuis 2006 est la plus importante soit +202
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les agglomeacuterations
31
LE COMMENTAIRE DE LrsquoEXPERT Dr Marie-Aline Charles
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute se
poursuit dans notre pays de faccedilon diffuse
dans toutes les reacutegions chez les hommes
comme chez les femmes quel que soit leur niveau
drsquoeacuteducation Lrsquoaugmentation est reacuteguliegravere agrave un taux
moyen de 05 par an ce qui est dans la fourchette
des taux drsquoaccroissement observeacutes chez nos voisins
(02 aux Pays-Bas agrave 09 au Royaume-Uni) Cette
augmentation est la conseacutequence drsquoun deacuteplacement
global de la population vers des valeurs plus eacuteleveacutees
et srsquoaccompagne drsquoune diminution de la freacutequence
des personnes en situation de maigreur ou dont lrsquoin-
dice de masse corporelle est dans les valeurs deacutefinies
comme la norme Lrsquoaugmentation nrsquoefface pas les
dispariteacutes reacutegionales sociales qui eacutetaient preacutesentes
en 1997 et qui persistent de faccedilon nette Il semblerait
que lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute soit
moindre dans les deux classes de revenus supeacuterieurs
mais les effectifs de ces deux classes eacutetant les plus fai-
bles les estimations sont moins preacutecises et sujettes agrave
des fluctuations drsquoeacutechantillonnage
Une nouvelle tendance se dessine cependantnettement depuis 2006 Il srsquoagit drsquoune augmentationplus rapide de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lesfemmes que chez les hommes qui peut traduire laplus grande propension agrave deacutevelopper de la massegrasse du sexe feacuteminin
Il faut se garder de voir dans la poursuite delrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute un eacutechecdes politiques de santeacute publique visant agrave la limiter Il faut bien comprendre qursquoarrivent aux acircges quicontribuent le plus au nombre drsquoobegraveses dans notrepopulation adulte les geacuteneacuterations qui ont veacutecudepuis leur petite enfance dans une situationdrsquoabondance de disponibiliteacute alimentaire et deseacutedentariteacute croissante Depuis lrsquoenfance lrsquoindice demasse corporelle moyen de ces geacuteneacuterations et lepourcentage drsquoindividu en surpoids est supeacuterieur agravecelui de leurs aicircneacutes Il est donc quasi impossible devoir se tarir rapidement lrsquoaugmentation du nombredrsquoobegraveses adultes dans notre pays sauf situation decrise grave et non souhaitable
ANALYSE Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute repenser les strateacutegies preacuteventives
en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation
Face agrave lrsquoampleur des coucircts et agrave la multipliciteacute des risques que fait peser lrsquoobeacutesiteacute les strateacutegies preacuteventives en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation gagneraient agrave ecirctre ameacutelioreacutees De nouvelles connaissances scientifiques peuvent contribuer agrave remodeler les messages sanitaires pour en optimiser la clarteacute et favoriser des changements comportementaux Qursquoil srsquoagisse des bandeaux sanitaires apposeacutes au bas des publiciteacutes des informations nutritionnelles sur les emballages de la promotion de lrsquoactiviteacute physique ou des supports eacuteducatifs agrave lrsquoattention des enfants les diffeacuterents aspects des strateacutegies de communication peuvent beacuteneacuteficier des apports des neurosciences comportementales
Si la France fait encore partie des pays de lrsquoOCDE les moins concerneacutes par le problegraveme de lrsquoobeacutesiteacute1 celui-ci srsquoaccentue depuis une vingtaine drsquoanneacutees Srsquoeacutelevant agrave 145 aujourdrsquohui pour les adultes2 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute3 pourrait atteindre selon un sceacutenario tendanciel 22 drsquoici agrave 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq (Encadreacute 1) Seules des politiques de preacutevention particuliegraverement volontaristes et efficaces qui parviendraient agrave modifier en profondeur les comportements et les normes sociales correspondantes permettraient sans doute de ralentir le rythme de croissance de la preacutevalence
Certaines strateacutegies inteacutegreacutees4 faisant intervenir une multitude drsquoacteurs ont deacutemontreacute une reacuteelle efficaciteacute qui se mesure agrave long terme5 Traditionnellement celles-ci reposent sur trois eacuteleacutements compleacutementaires agrave savoir lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation de lrsquoindividu les interventions sur lrsquoenvironnement et les actions de terrain6 Cette note srsquointeacuteresse aux strateacutegies drsquoinformation et de communication et propose des recommandations propres agrave les rendre plus efficaces En effet ces politiques sont un levier essentiel de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cognitives et en neurosciences Cette optimisation passe notamment par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes au premier rang desquels les enfants
1 Cf OCDE (2009) Panorama de la santeacute 2 Drsquoapregraves les donneacutees de lrsquoenquecircte Obeacutepi de 2009 319 des Franccedilais adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 145 sont obegraveses Obeacutepi (2009) Enquecircte eacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute Enquecircte INSERM TNS Healthcare Roche 3 Lindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40 4 Lire Gerber S-L (2010) laquo Vaut-il toujours mieux preacutevenir que gueacuterir Arguments pour une preacutevention plus cibleacutee raquo La Note de Veille ndeg166 Centre drsquoanalyse strateacutegique mars 2010 5 OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health working papers ndeg 48 Lrsquoadoption drsquoune approche laquo multipartite raquo y est citeacutee comme le moyen le plus efficace de progresser pour preacutevenir des affections chroniques lieacutees agrave de mauvaises habitudes alimentaires et agrave un mode de vie seacutedentaire 6 Lire agrave ce propos JM Borys lors de son audition agrave lrsquoOPECST le 4 mars 2009 httpwwwsenatfrrapr08-477r08-477html
Mars 2010 ndeg166
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
2
Encadreacute 1 Lrsquoobeacutesiteacute un problegraveme drsquoampleur agrave lrsquoavenir
25
145
8
18
22
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2025
Sceacutenario 2Sceacutenario 3Sceacutenario 1
Sources CAS 2008 France 2025 groupe laquo Risques et protection raquo actualiseacute agrave partir des donneacutees Obeacutepi 2009
La complexiteacute du problegraveme impose drsquooptimiser les strateacutegies preacuteventives
Des conseacutequences majeures et multidimensionnelles
Cette maladie srsquoaccompagne de conseacutequences majeures pouvant conduire agrave une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie des individus concerneacutes Lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente tout drsquoabord un facteur de risque important pour la survenue de certaines maladies (cardiovasculaires diabegravete de type II certains cancers etc) Selon lrsquoOMS pregraves de la moitieacute des cas de diabegravete pregraves drsquoun quart des problegravemes coronariens peuvent ecirctre imputeacutes au surpoids et agrave lrsquoobeacutesiteacute au niveau mondial La surcharge pondeacuterale serait agrave lrsquoorigine de plus de 10 des deacutecegraves et des anneacutees drsquoinvaliditeacute
Au-delagrave de conseacutequences sur lrsquoeacutetat de santeacute lrsquoobeacutesiteacute srsquoaccompagne de pheacutenomegravenes de stigmatisation plus ou moins marqueacutes Ceux-ci peuvent alors exercer une influence neacutegative sur la situation professionnelle des adultes (difficulteacutes drsquoaccegraves ou de maintien dans lrsquoemploi) et sur les trajectoires des enfants avec un risque de stagnation sociale voire de deacuteclassement En outre des difficulteacutes peuvent apparaicirctre dans la vie quotidienne (par exemple en termes de mobiliteacute et drsquoaccegraves agrave certains soins du fait de transports publics ou de structures meacutedicales peu adapteacutes agrave lrsquoaccueil de ces populations)
Au niveau collectif lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente des coucircts consideacuterables puisqursquoestimeacutes aujourdrsquohui agrave environ 15 milliards drsquoeuros agrave lrsquoeacutechelle mondiale ils pourraient drsquoapregraves lrsquoOMS7 doubler drsquoici agrave 2015 si le rythme actuel de progression de la preacutevalence se poursuit En France les seuls coucircts meacutedicaux directs dus agrave lrsquoobeacutesiteacute et aux facteurs de risques associeacutes se situeraient en 2002 dans une fourchette allant de 26 agrave 51 milliards drsquoeuros8
Une eacutetiologie complexe
Lrsquoobeacutesiteacute a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psychologiques culturels et environnementaux interagissent
Srsquoil est difficile de deacuteterminer la contribution respective de ces deacuteterminants les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir pour 25 agrave 40 dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute9 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique10 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifieacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans
7 Donneacutees disponibles sur le site de lrsquoOMS httpwwwwhointfeaturesfactfilesobesityfrindexhtml 8 Emery C Dinet J Lafuma A Sermet C et al (2007) laquo Cost of obesity in France raquo Presse Meacutedicale 36 832-840 httpwwwem-consultecomarticle103325 9 Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao DC (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in Bray GA et Bouchard C Handbook of Obesity 2e eacutedition Marcel Dekker New York 10 Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la
Les sceacutenarios proposeacutes tiennent compte de lrsquoinertie du pheacutenomegravene agrave un horizon court drsquoune quinzaine drsquoanneacutees
Selon le sceacutenario 1 construit sur lrsquohypothegravese drsquoune poursuite de la tendance observeacutee en moyenne depuis 1997 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute atteindrait 22 en 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq
En faisant lrsquohypothegravese drsquoun rythme de croissance de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute similaire agrave celui observeacute aux Eacutetats-Unis au cours de la deacutecennie 1990 le sceacutenario 2 montre qursquoun quart de la population franccedilaise pourrait ecirctre obegravese agrave cet horizon
Le sceacutenario 3 est volontariste il suppose des politiques de preacutevention ambitieuses et plus efficaces que celles meneacutees jusqursquoici Il se traduirait par un tregraves leacuteger infleacutechissement de la tendance drsquoici agrave 2025 pour atteindre un taux de preacutevalence de 18
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
3
le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense (Encadreacute 2) Cette diversiteacute renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquohypothegravese meacutetabolique (ougrave la personne obegravese aurait un besoin supeacuterieur drsquoapport eacutenergeacutetique) agrave lrsquohypothegravese laquo heacutedonique raquo (ougrave elle doit manger plus avant de ressentir le plaisir de manger) Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral11
Encadreacute 2 Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES12 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacutequence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras Les travaux drsquoAmy Naleid neuroscientifique ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concentration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee13 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau
En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engendrer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances14
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quinzaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux ont eacutegalement une influence majeure est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute 3)
Encadreacute 3 Promouvoir lrsquoactiviteacute physique des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre efficaces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fin la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegalement de la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires de podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidiennement encore six mois apregraves la fin de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modification des habitudes de vie15
Proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo pour se rendre agrave lrsquoeacutecole proposeacutee en France et soutenue par le PNNS 2 laquo Walk Once a Week raquo est un programme initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants reportent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effectueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne16 Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice avec un faible niveau de contraintes temporelles physiques et financiegraveres qursquoelles impliquent
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs En outre les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal httpwwwem-consultecomarticle103325 11 Telle est la conclusion de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee sur 90 000 personnes dans le cadre du consortium GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits) avec la collaboration mondiale de 80 institutions de recherche scientifique et meacutedicale 12 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES coll Baromegravetres santeacute 424 p httpwwwinpessantefr70000dp10dp100126pdf 13 Naleid AM et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-flavor mixtures raquo Appetite 50(1) 128-38 14 Parker Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times httpwwwnytimescom20090623health23wellhtml_r=1 15 Craig CL Tudor-Locke C Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research vol 22 ndeg 3 p 406-413 16 Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le ministegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 pound afin de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
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Figure 1 Reacutesultats eye tracking (source Meacutediamentocopy)
Chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fixation au cours du parcours oculaire et le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee la fixation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
toucheacutes Au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modification des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc17
Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public18 Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction de messages sanitaires dans les publiciteacutes pour laquo des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo19
En 2007 lrsquoInstitut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute (INPES) a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacuteficieraient drsquoune bonne reconnaissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute20 Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats Par exemple lrsquoenregistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire21 (Figure 1) Les bandeaux sanitaires de par leur monotonie et leur sobrieacuteteacute seraient en grande partie inadapteacutes face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes (coloreacutees en mouvement et en musique pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie) Une relative inefficaciteacute drsquoautant plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter
drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES22
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sanitaire et le produit promu23 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute degraves 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
17 Sur lrsquoensemble de ces aspects voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF 18 Une campagne vantant les beacuteneacutefices drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes fut ainsi deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits et la faisabiliteacute de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour vint compleacuteter le dispositif de communication en 2004 Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public 19 Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 20 INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo httpwwwinpessantefr30000pdfmessages_sanitaires_etude_INPESpdf 21 Voir par exemple les travaux de Dorotheacutee Rieu neuroscientifique et fondatrice de la socieacuteteacute Mediamento qursquoelle a preacutesenteacutes lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique 22 Agrave deacutefaut du message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 23 Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Afin de rendre les messages plus efficaces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre lu par des voix diffeacuterentes
Enfin lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modification du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifier leur alimentation sachant que plus des trois quarts drsquoentre elles le firent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux du Baromegravetre santeacute nutrition 200824 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la proportion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118
Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifier (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la difficulteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo25 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant lrsquoideacutee de laquo mauvais aliments raquo est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute association alimentaire) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute au risque drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffit pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Par exemple les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme Par ailleurs lrsquoinfluence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods26 etc) peut inciter certaines personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute speacutecifique aux signaux incitatifs externes27 agrave consommer des produits peu recommandeacutes pour leur santeacute
Autre limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus efficaces en direction des populations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme28 un constat non speacutecifique agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids29) ce qui tend agrave accroicirctre les ineacutegaliteacutes de santeacute
Pour expliquer cette difficulteacute agrave persuader ceux qui sont a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifieacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le vocabulaire utiliseacute
En outre selon une eacutetude reacutecente30 les activations du cortex preacutefrontal diffegravereraient selon que les personnes sont ou non capables de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux pour drsquoautres plus sains Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent la partie ceacutereacutebrale responsable du self-control qui agrave son tour reacutegule celle de la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo seuls les critegraveres gustatifs entrent en jeu Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires nrsquoest donc pas satisfaisante pour avoir un impact sur les personnes les plus
24 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Op cit 25 Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90 (6) 420-422 26 Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition volume 91(3) 27 Sauneron S et Oullier O (2009) laquo Strateacutegies drsquoinformation et de preacutevention en santeacute publique quels apports des neurosciences raquo La Note de Veille ndeg 138 Centre drsquoanalyse strateacutegique juin 2009 httpwwwstrategiegouvfrIMGpdfNoteVeille138pdf 28 Les cateacutegories ainsi identifieacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids 29 Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifier le comportement car trop peu attractifs et ludiques 30 Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-648
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concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacutetiques travailler leur palatabiliteacute31 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifiques qui lui sont faites Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute uniquement sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles et drsquoautant plus si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffichage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires32 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques33
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte34 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afin de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutritionnelles Apregraves 30 secondes de reacuteflexion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui recherchent le moins agrave connaicirctre ces informations avec seulement 88 contre 168 au niveau europeacuteen Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsque lrsquoon ne considegravere que les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est deacutejagrave connu
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle efficace (Encadreacute 4) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attractive et compreacutehensible35
Encadreacute 4 laquo Super inform me raquo
Le site du Washington Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo httpwwwwashingtonpostcomwp-srvflashhealthcaloriecountercaloriecounterhtml
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes En effet une eacutetude36 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuterimental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calorique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche cela nrsquoa pas modifieacute leur choix concernant leur propre menu aucune diffeacuterence significative nrsquoayant eacuteteacute constateacutee entre les deux groupes drsquoadultes
Si lrsquoapposition de repegraveres neacutegatifs sur un produit (par exemple un feu rouge) est difficilement justifiable drsquoun point de vue nutritionnel ndash lrsquoobjectif nrsquoeacutetant pas drsquoexclure totalement certains aliments mais de les diversifier ndash lrsquoidentification des produits recommandeacutes pour la santeacute gracircce agrave un eacutetiquetage 31 laquo Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct raquo 32 Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 httpagriculturegouvfrsectionsthematiquesalimentationcomprendre-informerinformerinformer4149downloadFileFichierAttache_3_f0proposition_reglement_information_consommateur_janvier_2008pdfnocache=126477455071 33 Elle est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefinit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo 34 Grunert KG et Kills JM (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo httpwwweuficorgupl1endocEUFIC20pan-European20results-full20presentationpdf 35 Drichoutis AC Lazaridis P et Nayga RM (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritionals labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9 36 Tandon PS Wright J Zhou C Rogersa CB et Christakis DA (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics agrave paraicirctre
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speacutecifique pourrait ecirctre efficace Tandis que la Suegravede a recours agrave un logo en forme de serrure verte pour caracteacuteriser les produits les plus sains la mise en place en France drsquoun laquo label PNNS37 raquo qui serait certifieacute par un organisme indeacutependant a deacutejagrave eacuteteacute preacuteconiseacutee plusieurs fois38 Cette solution pourrait ecirctre particuliegraverement inteacuteressante pour les personnes atteintes drsquoobeacutesiteacute En effet des eacutetudes deacutemontrent que certaines des deacutereacutegulations ceacutereacutebrales qui conduiraient ces personnes agrave trop vouloir consommer des aliments gras seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives39 Un tel logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes
Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifiques pour les enfants
De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Plusieurs arguments majeurs deacutemontrent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est difficile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants deviennent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consommation alimentaire40 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisation du goucirct Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier et crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes41 Il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible le reacutepertoire alimentaire des jeunes enfants au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinformation notamment appartenant agrave des milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimentaires de toute la famille
La sensibiliteacute des enfants aux images entre risques et remegravedes
Lrsquoaugmentation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune plus grande seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modification de leurs comportements alimentaires encore plus significative42 De nombreuses eacutetudes deacutemontrent que les enfants sont particuliegraverement sensibles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifieacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacuteceptiviteacute accrue constitue un danger potentiel en ce qursquoelle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
De fait les publiciteacutes influencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifient leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils
37 laquo Programme national nutrition santeacute raquo 38 Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 2008 httpwwwassemblee-nationalefr13rap-infoi1131asp 39 Ces donneacutees sont issues des travaux drsquoHilke Plasmann neuroscientifique et professeure de marketing qui les a preacutesenteacutees lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique httpwwwstrategiegouvfrIMGpdf08_Actes_Neuropreventionpdf 40 Fomon SJ Filer LJ Jr Thomas LN Anderson TA et Nelson SE (1975) laquo Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 172-181 41 Fox MK Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104 (1 Suppl 1) S22-S30 42 Martin CK Coulon SM Markward N Greenway FL et Anton SD (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89 (1) 37-44
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sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires et la vision drsquoune publiciteacute fait davantage augmenter leur consommation que ceux dont lrsquoIMC est normal43 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfluence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour lrsquoampleur de ses campagnes publicitaires44 En outre lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afin de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute 5)
Encadreacute 5 La suppression des publiciteacutes alimentaires une poleacutemique qui enfle
Le bien-fondeacute de la potentielle interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute Le rejet par lrsquoAssembleacutee nationale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et difficile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacuteveloppement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave faire face agrave ceux-ci Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et qursquoagrave condition qursquoelle soit accompagneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacutesogegravene45 (via notamment des politiques fiscales46) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffit pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfin concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partenariats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication efficace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et ne comprenant majoritairement pas le lien entre le deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique et la prise de poids
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes sous lrsquoeffet des sodas et autres produits sucreacutes (Figure 2) Lrsquoideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de persuasion publicitaire speacutecifiques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs Un personnage reacutecurrent de dessin animeacute exerccedilant le meacutetier de cuisinier pourrait
ainsi avoir des impacts positifs agrave lrsquoinstar de ce qui a pu se faire dans drsquoautres domaines comme lrsquoeacuteducation agrave lrsquoenvironnement ou agrave lrsquoanglais sur un mode drsquoapprentissage ludique et non prescriptif Les expeacuterimentations en neurosciences seraient lagrave encore agrave mecircme drsquooptimiser les impacts du dessin animeacute en apportant agrave la fois les connaissances et les outils neacutecessaires agrave lrsquoeacutevaluation de divers
43 Halford JCG Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 221-225 44 Robinson TN et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) 792-797 45 Bourdillon F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier 2010 46 Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28 httpwwwinrafresrpublicationsisspdfpolnut5_bonnetpdfPHPSESSID=a431035fe51971f9c5751d052c644deb
Figure 2 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo Source Active Life Movement
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
9
eacuteleacutements lrsquoimage de lrsquoattachement au heacuteros le nombre de messages importants agrave inclure par eacutepisode les moments opportuns pour le faire etc
Enfin les actions en dehors de lrsquoenvironnement familial sont aussi agrave soutenir notamment dans les eacutecoles Imposer lrsquoeacutequilibre alimentaire des menus de la cantine scolaire tout en veillant agrave ce que cela nrsquoaugmente pas leur prix organiser des ateliers de cuisine ponctuels ou valoriser les principes nutritionnels au sein de cours consacreacutes plus largement agrave lrsquoeacuteducation agrave la santeacute sont autant de pistes prometteuses Lrsquoensemble de ces dispositifs doit ecirctre organiseacute de faccedilon divertissante afin de retenir lrsquoattention des plus jeunes et de garantir une meilleure meacutemorisation47
Les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation demeurent un levier indispensable de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute Si de plus en plus drsquoindividus estiment ecirctre bien informeacutes sur lrsquoalimentation ces campagnes pourraient cependant gagner en efficaciteacute si elles eacutetaient davantage cibleacutees Les sciences du cerveau et cognitives rappellent que pour favoriser la meacutemorisation et des changements comportementaux les messages doivent susciter des eacutemotions Pour les enfants le caractegravere ludique est agrave privileacutegier tandis que pour les personnes deacutejagrave en surpoids lrsquoaccent pourrait ecirctre mis sur la dimension laquo plaisir raquo dans lrsquoacte alimentaire Pour autant une approche de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute qui reposerait uniquement sur la mise en œuvre de la responsabiliteacute individuelle aurait un impact limiteacute Il convient de parvenir agrave un meilleur eacutequilibre entre approches individuelles et socieacutetales entre actions eacuteducatives et modifications de lrsquoenvironnement
gt Sarah Sauneron Virginie Gimbert chargeacutees de mission et Olivier Oullier48 conseiller scientifique Deacutepartement Questions Sociales
47 Lrsquoexposition laquo Bon appeacutetit lrsquoalimentation dans tous les sens raquo agrave la Citeacute des Sciences du 2 feacutevrier 2010 au 31 janvier 2011 propose ainsi de faire deacutecouvrir laquo lrsquoalimentation de maniegravere festive ludique et peacutedagogique raquo 48 Maicirctre de confeacuterences en neurosciences agrave lrsquouniversiteacute de Provence (UMR 6146) chercheur associeacute au Center for Complex Systems and Brain Sciences et membre du Forum Eacuteconomique Mondial
Centre drsquoanalyse strateacutegique18 rue de Martignac75700 Paris cedex 07Teacuteleacutephone 01 42 75 61 00wwwstrategiegouvfr
Directeur de la publication Vincent Chriqui directeur geacuteneacuteral
Reacutedactrice en chef de La Note de veille Nathalie Bassaler chef du Service Veille Prospective International
135
Chapitre 10
Repenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Sarah Sauneron1 Virginie Gimbert2 et Olivier Oullier3
Les recherches le deacutemontrent le cerveau et ses interactions tiennent un rocircle preacutepondeacuterant dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute Mieux comprendre les meacutecanismes ceacutereacutebraux en jeu laisse espeacuterer agrave terme une preacutevention plus effi cace notamment via les campagnes de communication et drsquoinformation Ces derniegraveres demeurent un levier primordial de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cogni-tives et en neurosciences Cette optimisation passe par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes en premier lieu les enfants
1 Lrsquoeacutetiologie complexe de lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute4 a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psycho-logiques culturels et environnementaux interagissent
11 Lrsquoimportance majeure du cerveau
Il est diffi cile drsquoeacutevaluer la contribution respective des deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacute mais on estime que les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir
1 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique2 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique3 ndash Conseiller scientifi que au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique enseignant-chercheur en neurosciences au laboratoire de psychologie cognitive (UMR 6146) de lrsquouniversiteacute de Provence4 ndash Lrsquoindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40
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pour 25 agrave 40 1 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique2 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifi eacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense
Les liens pouvant exister entre la geacuteneacutetique et lrsquoactiviteacute ceacutereacutebrale sont de plus en plus consideacutereacutes dans la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ainsi une eacutetude fruit de la collaboration de 80 institutions internationales de recherche scien-tifi que et meacutedicale et portant sur plus de 90 000 personnes a identifi eacute six nouveaux facteurs de risques geacuteneacutetiques preacutedisposant agrave la prise de poids dont cinq srsquoexpriment au niveau du cerveau3 Les fonctions ceacutereacutebrales de reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la balance eacutenergeacutetique seraient principale-ment concerneacutees Selon un auteur de lrsquoeacutetude Cristen Willer de lrsquouniversiteacute du Michigan laquo cela suggegravere que certaines personnes seraient simplement programmeacutees pour manger trop raquo4
De la mecircme maniegravere une eacutetude publieacutee en 20085 reacuteveacutelait que les variations alleacuteliques drsquoun gegravene nommeacute FTO (Fat Mass and O-associated) pouvaient repreacutesenter une certaine preacutedisposition agrave lrsquoobeacutesiteacute6 Ce gegravene qui srsquoexprime dans les reacutegions hypothalamiques notamment en lien avec la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la glyceacutemie altegravere le comportement alimentaire en particu-lier les deacutecisions sur la nature des aliments agrave consommer La laquo perte de controcircle raquo sur la consommation se ferait de maniegravere preacutefeacuterentielle en faveur de la nourriture agrave haute valeur eacutenergeacutetique riche en sucre et en graisse
Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral Les donneacutees des neurosciences pourraient permettre de mieux comprendre cette composante ceacutereacutebrale de lrsquoobeacutesiteacute et drsquointeacutegrer ces informations dans les campagnes de preacutevention agrave venir
1 ndash Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao D C (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in G A Bray et C Bouchard Handbook of Obesity 2e eacutedition New York Marcel Dekker2 ndash Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal wwwcanal-utvcanalucontentviewfull106804 3 ndash Willer C H et al (2009) laquo Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal infl uence on body weight regulation raquo Nature Genetics 41(1) p 25-344 ndash AFP (2008) laquo Le cerveau responsable de lrsquoobeacutesiteacute raquo Le Monde eacutedition du 15 deacutecembre5 ndash Cecil J E Tavendale R Watt P Hetherington M M et Palmer C N A (2008) laquo An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children raquo The New England Journal of Medicine vol 359 p 2558-25666 ndash Preacutedisposition ne signifi e pas causaliteacute directe Cela veut dire qursquoun terrain geacuteneacutetique propice existe et que de fait la personne sera plus encline agrave devenir obegravese agrave cause drsquoun environnement obeacutesogegravene par exemple Mais il se peut aussi qursquoune personne ayant ces caracteacuteristiques geacuteneacutetiques ne souffre pas drsquoobeacutesiteacute
137
Chapitre 10
12 Obeacutesiteacute plaisir et addiction
La diversiteacute des gegravenes identifi eacutes comme facteurs de risque renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute Alors que nrsquoest pas toujours veacuterifi eacutee lrsquohypothegravese meacutetabolique qui considegravere que la personne obegravese doit se nourrir davantage du fait drsquoun besoin eacutenergeacutetique supeacuterieur une hypothegravese heacutedonique est aujourdrsquohui avanceacutee Eric Stice et son eacutequipe de lrsquoOregon Research Institute sont parmi ceux qui proposent un angle nouveau pour expliquer la prise de nourriture excessive et la faim qui habite les personnes souffrant drsquoobeacutesiteacute elles auraient besoin de plus grandes quantiteacutes de nourriture afi n de ressentir le plaisir de manger
Lorsque nous avalons un aliment que nous aimons notre cerveau libegravere un neurotransmetteur qui participe agrave notre circuit ceacutereacutebral de la reacutecompense la dopamine (Encadreacute ndeg 12) Le degreacute de plaisir associeacute agrave la consomma-tion alimentaire est ainsi fortement lieacute agrave la quantiteacute de dopamine libeacutereacutee en particulier au niveau drsquoune zone du cerveau le striatum Gracircce agrave des travaux comportementaux et agrave lrsquoIRM fonctionnelle Eric Stice et ses collaborateurs ont montreacute que chez les personnes obegraveses la reacuteponse agrave la dopamine et le sentiment de plaisir sont diminueacutes en raison drsquoun nombre de reacutecepteurs dopa-minergiques plus faible au niveau du striatum
Cette implication du circuit de la reacutecompense des personnes obegraveses est comparable en plusieurs points aux meacutecanismes addictifs identifi eacutes chez les fumeurs ou les joueurs pathologiques En outre lrsquoadoption drsquoun reacutegime trop riche pendant plusieurs anneacutees expose agrave des effets drsquohabituation drsquoaccoutumance du corps humain deacutejagrave connus dans la prise meacutedicamen-teuse ou dans lrsquousage de drogues par exemple
Depuis plusieurs anneacutees lrsquoAssociation ameacutericaine de psychiatrie souhaite que lrsquoobeacutesiteacute entre dans le champ de la psychologie et des troubles mentaux mettant en avant la composante addictive Une telle approche semble faire peser deux risques principaux Premiegraverement celui drsquoajouter une eacutetiquette neacutegative aux personnes obegraveses qui souffrent deacutejagrave de nombreuses discri-minations et de la perception par lrsquoopinion publique de leur pathologie1 Deuxiegravemement celui de veacutehiculer un message erroneacute si une addiction doit ecirctre stoppeacutee la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute implique pour sa part une modifi cation des comportements alimentaires et des pratiques physiques
1 ndash Cf Chapitre 8
138
Encadreacute ndeg 12Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES1 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacute quence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras
Les travaux drsquoAmy Naleid neuro scien tifi que ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concen tration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee2 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engen-drer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances3
13 Les autres facteurs impliqueacutes dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quin-zaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux sont preacutesenteacutes comme majeurs4 est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute ndeg 13)
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES2 ndash Naleid A M et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-fl avor mixtures raquo Appetite 50(1) p 128-1383 ndash Parker-Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times 23 juin4 ndash Pour une preacutesentation syntheacutetique voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF
139
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 13Promouvoir lrsquoactiviteacute physique
des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre effi caces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fi n la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegale-ment par la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2 000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires drsquoun podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidien nement encore six mois apregraves la fi n de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modifi cation des habitudes de vie1
Un programme proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo en France laquo Walk once a week raquo a eacuteteacute initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants consi-gnent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effec-tueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le minis-tegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 livres afi n de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice en raison du faible niveau de contraintes temporelles physiques et fi nanciegraveres qursquoelles impliquent ainsi que sur les normes sociales Plus le nombre de personnes participant agrave ce pro gramme est eacuteleveacute plus il devient diffi cile agrave un indi-vidu de srsquoy soustraire2
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes en fonction des cateacutegories socioprofessionnelles (avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs) du niveau drsquoeacutetudes (les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage toucheacutes) et des revenus On constate ainsi que la diffeacuterence de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte en fonction du niveau de revenu srsquoest accentueacutee entre 1997 et 2009 La diminution lineacuteaire du pourcentage drsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoaugmentation du niveau de revenu marque le laquo gradient social
1 ndash Craig C L Tudor-Locke C et Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research (22)3 p 406-4132 ndash Cf Chapitre 2
140
de lrsquoobeacutesiteacute raquo (Figure ndeg 15) Le statut social aurait une forte infl uence sur lrsquoattention accordeacutee agrave sa santeacute et agrave son corps et donc in fine sur la reacutecep-tiviteacute vis-agrave-vis de lrsquoinformation meacutedicale et nutritionnelle
Figure ndeg 15 Eacutevolution de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte de plus de 18 ans en France entre 1997 et 2009
en fonction du niveau de revenu
12 1211
98
7 7
5 5 5
22
20 20
16 16
1413
11
9
6
0
5
10
15
20
25
lt 900 900-
1 200
1 200-
1 500
1 500-
1 900
1 900-
2 300
2 300-
2 700
2700-
3000
3000-
3800
3800-
5300
lt 5300
Revenus des foyers (euromois)
d
e la p
op
ula
tio
n
1997 2009
Source ObEacutepi (2009)
Cependant au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modifi cation des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc
141
Chapitre 10
2 Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
21 Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public Une campagne vantant les beacuteneacutefi ces drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes a ainsi eacuteteacute deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour est venue compleacuteter le dispositif de communication en 20041
Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction dans les publiciteacutes alimentaires de messages sani-taires laquo en faveur des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo2 En 2007 lrsquoINPES a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacutefi cieraient drsquoune bonne recon-naissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute3
Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats puisque lrsquoenre-gistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire (Figure ndeg 16) Les bandeaux sanitaires seraient en grande partie inadapteacutes car non varieacutes et sobres face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes eacuteclatantes et dynamiques pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie En outre leur taille limiteacutee agrave la portion congrue imposeacutee aux indus-triels par la loi rend leur lecture diffi cile Une relative ineffi caciteacute drsquoautant
1 ndash Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public Cette approche globale de la preacutevention contre lrsquoobeacutesiteacute est connue du grand public franccedilais sous le nom de laquo mangerbouger raquo Elle consiste agrave mettre au cœur de la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute la neacutecessiteacute drsquoassocier une nutrition eacutequilibreacutee agrave une pratique physique reacuteguliegravere Cette initiative a fait eacutecole dans le monde comme en teacutemoigne le lancement deacutebut 2010 du programme feacutedeacuteral laquo Letrsquos move raquo (wwwletsmoveorg) aux Eacutetats-Unis dont la marraine est Michelle Obama (voir notamment le numeacutero du magazine Newsweek consacreacute agrave ce sujet et publieacute le 22 mars 2010)2 ndash Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 3 ndash INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo
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plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES1
Figure ndeg 16 Enregistrement drsquoune poursuite oculaire
Sou
rce
Med
iam
ento
copy
Lecture chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fi xation au cours du parcours oculaire Le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee de fi xation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sani-taire et le produit promu2 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute en 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
Afi n de rendre les messages plus effi caces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre prononceacute par des voix diffeacuterentes
Enfi n lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modifi cation du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifi er leur alimentation sachant que plus des trois quarts le fi rent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux
1 ndash Faute drsquoapposer le message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 Voir eacutegalement Chapitre 82 ndash Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
143
Chapitre 10
du Baromegravetre santeacute nutrition 20081 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la propor-tion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118 2
22 Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifi er (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la diffi culteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo3 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant la notion de mauvais aliments est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute associations alimen-taires) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute sous peine drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffi t pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Les sciences compor-tementales reacutevegravelent que les processus de deacutecision de consommation ne satisfont pas les axiomes des theacuteories eacuteconomiques standard Les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme En outre lrsquoinfl uence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods4 etc) sur les deacutecisions de consommation est manifeste particuliegraverement chez les personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute aux signaux environnementaux incitatifs supeacuterieure agrave celle du reste de la population Les speacutecialistes de la nutrition parlent de laquo sensibi-liteacute externe agrave la nourriture raquo (SEN) pour deacutefi nir les facteurs qui ne relegravevent pas des meacutecanismes intrinsegraveques de faim (deacuteclenchement par le manque meacutetabolique) et qui induisent pourtant la prise alimentaire
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES2 ndash Cependant ce constat doit ecirctre nuanceacute Agrave travers des analyses descriptives et multivarieacutees (reacutegressions logistiques avec ajustement sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme le revenu par uniteacute de consommation la reacutegion et la taille drsquoagglomeacuteration) lrsquoINPES a deacutemontreacute lrsquoexistence drsquoune association signifi cative entre la connaissance du repegravere et lrsquoatteinte de celui-ci la veille en nombre de prises alimentaires Ainsi 146 des individus acircgeacutes de 19 agrave 75 ans ayant deacuteclareacute qursquoil faut manger au moins cinq fruits et leacutegumes par jour pour ecirctre en bonne santeacute lrsquoont effectivement fait la veille contre 100 de ceux qui ne le savaient pas3 ndash Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90(6) p 420-4224 ndash Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y et Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition 91(3)
144
Si les proprieacuteteacutes sensorielles drsquoun aliment comme le goucirct1 lrsquoodeur ou encore la texture participent au plaisir de lrsquoingestion des facteurs contextuels cogni-tifs peuvent eacutegalement jouer un rocircle important (Encadreacute ndeg 14) Une eacutequipe de chercheurs de lrsquouniversiteacute de Cambridge srsquoest inteacuteresseacutee aux correacutelats neuronaux de la SEN afi n de mieux comprendre le rocircle de la communi-cation des groupes agroalimentaires dans lrsquoeacutepideacutemie drsquoobeacutesiteacute2 Gracircce agrave lrsquoIRMf ces chercheurs ont montreacute que la nourriture preacutesenteacutee dans un contexte valorisant entraicircne des changements dans certaines connecti-viteacutes ceacutereacutebrales3 lrsquoune est attribueacutee aux eacutetats eacutemotifs et motivationnels eacutevoqueacutes par la vue de nourriture appeacutetissante lrsquoautre pourrait traduire la preacuteparation des mouvements neacutecessaires agrave la preacutehension de lrsquoaliment avant de lrsquoingeacuterer (Figure ndeg 17)
Figure ndeg 17 Eacutechange drsquoinformation entre diffeacuterentes parties du cerveau en fonction de la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
cortex preacutemoteur
cortex cingulaire anteacuterieur dorsal
cortex cingulaire anteacuterieur ventral
striatum ventral amygdale
Correacutelation neacutegative avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Correacutelation positive avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Source Passamonti et al (2008) Journal of Neuroscience ndash Society for Neurosciencecopy
Cette eacutetude illustre comment la preacutesentation avantageuse drsquoun aliment dans une publiciteacute modifi e lrsquoactiviteacute des zones du cerveau qui contribuent agrave la preacuteparation de lrsquoaction motrice et agrave la sensation de plaisir lors de sa consommation
1 ndash Les repreacutesentations ceacutereacutebrales du goucirct sont principalement localiseacutees dans le cortex insulaire lrsquoopercule frontal et le cortex orbitofrontal2 ndash Passamonti L et al (2009) laquo Personality predicts the brainrsquos response to viewing appetizing foods The neural basis of a risk factor for overeating raquo Journal of Neuroscience 29 p 43-513 ndash La connectiviteacute observeacutee est dite fonctionnelle et ne correspond pas toujours aux connexions anatomiques entre ces aires ceacutereacutebrales respectivement entre lrsquoamygdale et le striatum ventral et entre le striatum ventral et le cortex preacutemoteur
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Chapitre 10
Encadreacute ndeg 14Plaisir de manger le poids des mots
Dans le cadre drsquoune campagne de sensibilisation comme dans toute entreprise de communication le choix des mots est primordial Une expeacuterience reacutecemment publieacutee pourrait suggeacuterer de nouvelles pistes quant agrave la faccedilon de communiquer et de promouvoir une alimentation eacutequilibreacutee Des chercheurs de lrsquouniversiteacute drsquoOxford1 ont montreacute que lors de lrsquoingestion de nourriture lrsquoactiviteacute dans les aires ceacutereacutebrales contribuant au plaisir de manger eacutetait plus eacuteleveacutee si la prise alimen-taire eacutetait accompagneacutee drsquoune mention positive Ainsi preacutesenter lrsquoaliment comme ayant une laquo saveur deacutelicieuse raquo stimule dans le striatum ventral une activiteacute signi-fi cativement plus eacuteleveacutee que lorsqursquoil est deacutecrit par la simple mention laquo bouillon de leacutegumes raquo Lrsquoapport de tels reacutesultats est double Ils peuvent servir agrave imposer une preacutesentation publicitaire laquo neutre raquo pour les aliments les plus caloriques Ils suggegraverent eacutegalement que parler en termes appeacutetissants des fruits et leacutegumes serait sucircrement plus effi cace pour convaincre les consommateurs drsquoen manger cinq par jour Une conclusion que drsquoaucuns pourrait qualifi er drsquolaquo eacutevidence raquo mais qui nrsquoest pourtant que tregraves peu utiliseacutee dans la promotion de la nourriture eacutequili-breacutee Cette derniegravere se focalise encore trop souvent sur les qualiteacutes nutritionnelles des aliments plutocirct que sur leur caractegravere heacutedonique
Troisiegraveme limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus effi caces sur des popu-lations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme2 un constat non speacutecifi que agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids3) ce qui accroicirct les ineacutegaliteacutes de santeacute (Encadreacute ndeg 15)
Pour expliquer cette diffi culteacute agrave persuader les individus a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifi eacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le voca-bulaire utiliseacute
1 ndash Grabenhorst F Rolls E T et Bilderbeck A (2008) laquo How cognition modulates affective responses to taste and fl avor Top-down infl uences on the orbitofrontal and pregenual cingulate cortices raquo Cerebral Cortex 18 p 1549-15592 ndash Les cateacutegories ainsi identifi eacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids3 ndash Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifi er le comportement car trop peu attractifs et ludiques Ayadi K et Ezan P (2008) laquo Impact des alleacutegations santeacute dans les messages publicitaires teacuteleacuteviseacutes sur les pratiques alimentaires des enfants raquo Actes du 13e Colloque national de la recherche en IUT Lyon-Villeurbanne 29 et 30 mai
146
En outre une eacutetude de Todd Hare et Colin Camerer du California Institute of Technology deacutemontre que les activations du cortex preacutefrontal diffegraverent selon que les personnes sont capables ou non de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux au profi t drsquoautres plus sains1 Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent le reacuteseau ceacutereacutebral participant au controcircle de soi qui viendrait moduler un reacuteseau impliqueacute dans la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo les critegraveres gustatifs preacutevaudraient Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires ne garantit donc pas un impact satisfaisant sur les personnes les plus concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacute-tiques travailler leur palatabiliteacute2 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Encadreacute ndeg 15Obeacutesiteacute et ineacutegaliteacutes socioeacuteconomiques
Les populations deacutefavoriseacutees preacutesentent une preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute supeacuterieure au reste de la population Il convient de srsquointerroger sur lrsquoimpact des actions preacuteventives sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sont-elles des moyens effi -caces de les reacuteduire ou ne font-elles au contraire que creuser lrsquoeacutecart existant Une eacutetude meneacutee par Corine Delamaire de lrsquoINPES srsquoest inteacuteresseacutee agrave la reacuteception des campagnes de communication de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute par les populations deacutefavoriseacutees3
Il apparaicirct que si les repegraveres nutritionnels (comme laquo 5 fruits et leacutegumes par jour raquo) sont connus de faccedilon identique les messages sanitaires sont diffeacuteremment perccedilus et accepteacutes selon les cateacutegories socioeacuteconomiques Ainsi les ouvriers sont presque 2 fois plus nombreux agrave trouver que ces messages apportent des informations nouvelles mais sont eacutegalement 25 fois plus nombreux agrave les trouver culpabilisants et 5 fois plus agrave les consideacuterer comme anxiogegravenes probablement en lien avec le sentiment de ne pas pouvoir les mettre en pratique Ainsi divers travaux soulignent deux aspects des consommations alimentaires des foyers agrave revenus modestes une sous-consom mation de produits frais et une surconsom-mation des aliments gras saleacutes et sucreacutes Il est geacuteneacuteralement admis que le prix des aliments sains est un frein agrave leur consommation mais drsquoautres facteurs sont agrave prendre en consideacuteration le temps allongeacute de preacuteparation culinaire la perte des rythmes quotidiens chez les personnes inactives les habitudes alimentaires issues de fortes traditions culturelles et les facteurs psychologiques (les diffi -culteacutes du quotidien conduisent agrave orienter les choix vers les aliments gras qui permettent de combler lrsquoanxieacuteteacute ou le manque affectif) Pour deacutevelopper des campagnes de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute effi caces pour les plus deacutefavoriseacutes une connaissance accrue de leur sociologie semble indispensable
1 ndash Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-6482 ndash Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct3 ndash Delamaire C (2007) laquo Facteurs socioeacuteconomiques et perception des campagnes de com-munication du PNNS raquo Journeacutee du Pocircle Alimentation Parisien (PAP) seacuteance 4 Paris INRA 27 juin
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Chapitre 10
23 Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifi ques qui lui sont adresseacutees Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute unique-ment sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles surtout si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffi chage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires1 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques2
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte3 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afi n de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutri-tionnelles Avec une moyenne de 30 secondes de reacutefl exion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui cherchent le moins agrave connaicirctre ces informations (ils sont seulement 88 contre 168 au niveau euro-peacuteen) Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsqursquoon considegravere uniquement les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est bien connu
En outre drsquoapregraves les donneacutees du Baromegravetre santeacute nutrition 2008 parmi les 441 des 15-75 ans qui deacuteclarent lire systeacutematiquement de temps en temps ou rarement les informations nutritionnelles sur les emballages 457 trouvent ces informations diffi ciles agrave lire
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle effi cace (Encadreacute ndeg 16) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attrac-tive et plus compreacutehensible4
1 ndash Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 disponible notamment sur le site wwwagriculturegouvfr2 ndash Cette proposition est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefi nit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo3 ndash Grunert K G et Kills J M (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo presentation4 ndash Drichoutis A C Lazaridis P et Nayga R M (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritional labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9
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Encadreacute ndeg 16laquo Super inform me raquo
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes Sur ce principe le site du Washington
Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo
Une eacutetude1 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuteri mental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calo-rique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche loin de donner le bon exemple les adultes se montregraverent moins raisonnables pour eux-mecircmes ceux qui dispo-saient drsquoinformations nutrition nelles ont modifi eacute la commande de leurs enfants sans pour autant changer la leur
Par ailleurs la mise en place plusieurs fois preacuteconiseacutee2 drsquoun laquo label PNNS3 raquo certifi eacute par un organisme indeacutependant sur les aliments laquo recom-mandeacutes raquo pourrait ecirctre effi cace Les consommateurs ont deacutejagrave lrsquohabitude des labels relieacutes agrave la qualiteacute de confection des produits dans un cahier des charges preacutecis comme crsquoest le cas pour lrsquoagriculture biologique Cette proposition est drsquoautant plus inteacuteressante que les deacutereacutegulations ceacutereacute-brales qui conduiraient certaines personnes agrave donner une valeur drsquoutiliteacute excessive agrave des aliments et donc agrave trop vouloir en consommer seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives
Ce logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes Outre la reacuteticence des industriels de lrsquoagroalimentaire lrsquoap-position de repegraveres neacutegatifs par exemple un feu rouge4 rencontrerait peu lrsquoadheacutesion des consom mateurs qui la jugeraient trop culpabilisante et trop synonyme de laquo produit banni raquo En Suegravede depuis 1989 un logo en forme de serrure verte permet au contraire drsquoidentifi er les produits les plus sains5
1 ndash Tandon P S Wright J Zhou C Rogers C B et Christakis D A (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics 125(2) p 244-2482 ndash Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 20083 ndash laquo Programme national nutrition santeacute raquo4 ndash La FSA (Food Standards Agency) a mis en place en 2007 un systegraveme drsquoeacutetiquetage nutritionnel sous forme de feux tricolores Il srsquoagit pour chacun des quatre nutriments cleacutes ndash lipides graisses satureacutees glucides et sel ndash drsquoindiquer si le produit en contient peu (feu vert) moyennement (feu orange) ou beaucoup (feu rouge)5 ndash La serrure indique les produits alimentaires les plus eacutequilibreacutes (comportant le moins de lipides drsquoacides gras satureacutes et trans de glucides et de sodium et contenant le plus de fi bres) dans une cateacutegorie donneacutee (produits laitiers viande poisson plats cuisineacutes fruits leacutegumes ceacutereacuteales etc)
149
Chapitre 10
(Figure ndeg 18) Ce systegraveme srsquoest eacutetendu pour devenir le reacutefeacuterentiel commun aux pays scandinaves une initiative couronneacutee de succegraves puisque leurs habitants preacutesentent la meilleure connaissance des systegravemes drsquoeacutetiquetage en Europe
Figure ndeg 18 Exemples de systegravemes drsquoeacutetiquetage des produits alimentaires en cours au Royaume-Uni (A)
et en Suegravede Norvegravege et Danemark (B)
LOW
FAT
77g
Per serve
LOW
SAT FAT
20g
Per serve
HIGH
SUGAR
422g
Per serve
MED
SALT
20g
Per serve
reg
(A) (B)
Sources (A) Food Standards Agency (B) Livsmedelsverket
3 Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifi ques pour les enfants
31 De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Les politiques de preacutevention aupregraves des jeunes enfants sont certes coucircteuses agrave mettre en œuvre mais elles se justifi ent en raison de leur reacuteelle effi caciteacute agrave long terme Une eacutetude de lrsquoOCDE eacutetablit ainsi que les strateacutegies cibleacutees sur lrsquoobeacutesiteacute infantile ont des effets mesurables une quarantaine drsquoanneacutees apregraves leur mise en œuvre1 Plusieurs arguments majeurs deacutemon-trent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est diffi cile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se
1 ndash OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health Working Papers ndeg 48
150
modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants devien-nent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consomma-tion alimentaire1 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages2
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisa-tion du goucirct Crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes3 Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible leur reacutepertoire alimentaire au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinfor mation notamment dans les milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimen-taires de toute la famille
32 La sensibiliteacute des enfants aux images entre risqueshellip
Lrsquoeacuteleacutevation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune augmentation de la seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modifi ca-tion de leurs comportements alimentaires encore plus signifi cative4 De nombreuses eacutetudes montrent que les enfants sont particuliegraverement sensi-bles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifi eacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacutecepti-viteacute accrue constitue un danger potentiel car elle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
1 ndash Fomon S J Filer L J Jr Thomas L N Anderson T A et Nelson S E (1975) laquo Infl uence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 p 172-1812 ndash Chandon P et Ordabayeva N (2008) laquo Supersizing in 1D downsize in 3D Effects of spatial dimensionality on size perception and preferences raquo Journal of Marketing Research XLV p 739-7533 ndash Fox M K Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104(1 Suppl 1) S22-S304 ndash Martin C K Coulon S M Markward N Greenway F L et Anton S D (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89(1) p 37-44
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Chapitre 10
De fait les publiciteacutes infl uencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifi ent leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires la vision drsquoune publi-citeacute fait davantage augmenter leur consommation que celle des enfants dont lrsquoIMC est normal1 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfl uence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour ses nombreuses campagnes publicitaires2 Lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afi n de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute ndeg 17)
Dans une monographie reacutecente intituleacutee laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo la Fondation Louis Bonduelle3 consacre une partie substantielle aux reacutesul-tats scientifi ques mettant en avant le rocircle de la publiciteacute dans lrsquooccurrence de lrsquoobeacutesiteacute chez les enfants De nombreuses eacutetudes scientifi ques portant sur des milliers drsquoindividus de diffeacuterents continents y sont citeacutees Cette monographie indique notamment que les calculs du bureau national de recherches eacuteconomiques ameacutericain4 deacutemontrent que supprimer ces publi-citeacutes pourrait diminuer de plus de 10 le nombre drsquoenfants obegraveses et en surpoids chez les 3-11 ans et de 12 chez les 12-18 ans5
1 ndash Halford J C G Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 p 221-2252 ndash Robinson T N et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) p 792-797 3 ndash De Reynal B (2009) laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo monographie Fondation Louis Bonduelle4 ndash The National Bureau of Economic Research wwwnberorg5 ndash Chou S-Y Rashad I et Grossman M (2008) laquo Fast-food restaurant advertising on television and its infl uence on childhood obesity raquo The Journal of Law and Economics 51(4) p 599ndash618
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Encadreacute ndeg 17La suppression des publiciteacutes alimentaires
une poleacutemique qui enfl e
Le bien-fondeacute drsquoune interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute1 Le rejet par lrsquoAssembleacutee natio-nale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et diffi cile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacutevelop -pement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave y faire face Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction2 dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et sous reacuteserve qursquoelle soit accompa gneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacuteso-gegravene (via notamment des politiques fi scales3) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffi t pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfi n concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partena-riats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
1 ndash Naucourt R (2009) laquo Obeacutesiteacute infantile la publiciteacute en accusation raquo Le Monde 18 feacutevrier Voir aussi agrave ce sujet deux tribunes reacutecemment publieacutees qui preacutesentent des avis opposeacutes Kelly C (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute infantile les paradoxes de la teacuteleacutevision partenaire drsquoune reacutegulation agrave la franccedilaise raquo Le Monde 17 feacutevrier et Bourdillo F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier2 ndash Le 9 mars 2010 une vingtaine de socieacuteteacutes savantes et drsquoassociations dans les domaines meacutedicaux et sportifs ont demandeacute offi ciellement au regard des donneacutees scientifi ques disponibles la reacuteouverture du deacutebat sur la reacutegulation des publiciteacutes pour certains aliments diffuseacutees agrave la teacuteleacutevision aux heures de grande eacutecoute par les enfants Parmi les signataires fi gurent la Socieacuteteacute franccedilaise de santeacute publique (SFSP) la Socieacuteteacute franccedilaise de peacutediatrie (SFP) lrsquoAssociation franccedilaise drsquoeacutetudes et de recherches sur lrsquoobeacutesiteacute (Afero) la Socieacuteteacute franccedilaise de nutrition (SFN) la Feacutedeacuteration franccedilaise de cardiologie (FFC) lrsquoAssociation nationale de preacutevention en alcoologie et addictologie (ANPAA) et la Feacutedeacuteration nationale des comiteacutes drsquoeacuteducation pour la santeacute (FNES)3 ndash Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28
153
Chapitre 10
33 hellipet remegravedes
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication effi cace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et peu sensibles aux arguments sanitaires
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super-heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes par lrsquoabus de sodas et autres sucreries doubleacute drsquoune inactiviteacute manifeste (Figure ndeg 19) Majoritairement appreacute-cieacutee sur la forme (conception graphique novatrice) cette campagne fut plus critiqueacutee sur le fond car jugeacutee trop deacutevalorisante pour les personnes en surpoids Autre problegraveme souleveacute elle serait diffi cilement compreacutehen-sible par les plus jeunes qui ne saisissent pas le lien entre le deacuteseacutequilibre alimentaire et les modifi cations corporelles
Figure ndeg 19 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo
Source Active Life Movement1
Cette ideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de la persuasion publi-citaire speacutecifi ques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs (Encadreacute ndeg18)
1 ndash httpactivelifemovementorg
122 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F
La loi de santeacute publique de 2004 a preacuteconiseacute de reacuteduire de 20 la preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez les adultes (IMC ge 25 kgmsup2) agrave un horizonquinquennal Cet objectif est identique agrave lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutrition santeacute (PNNS) Il repose sur la description delrsquoeacutevolution des freacutequences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute qui constituent ensemble la surcharge pondeacuterale Celle-ci correspond agrave un excegraves de masse grasse associeacute agrave un risque accru de morbiditeacute et de mortaliteacute La surcharge pondeacuterale est deacutefinieselon les reacutefeacuterences internationales par un indice de masse corporelle (IMC = poids en kgtaillesup2 en m) supeacuterieur ou eacutegal agrave 25 le surpoids correspondant agrave un IMC comprisentre 25 et 30 et lrsquoobeacutesiteacute agrave un IMC supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 En 2003 drsquoapregraves lrsquoenquecircteObEacutepi 42 des adultes eacutetaient en surcharge pondeacuterale parmi lesquels 113 eacutetaient obegraveses Dans les enquecirctes nationales le poids et la taille peuvent ecirctre mesureacutesou deacuteclareacutes par les personnes elles-mecircmes
5 Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
lorsque le niveau scolaire srsquoeacutelegraveve mais de faccedilonmoins lineacuteaire chez les hommes que chez lesfemmes le surpoids restant stable agrave partir duniveau collegravege (graphique 1) Drsquoapregraves les don-neacutees mesureacutees de lrsquoenquecircte INCA2 (2006-2007)la moitieacute des hommes et un tiers des femmessont en surcharge pondeacuterale (tableau 1)Les enquecirctes deacuteclaratives se caracteacuterisent par
une sous-deacuteclaration du poids et une sur-deacutecla-ration de la taille Cependant elles permettent deretrouver ces variations par sexe et niveau social(PCS et niveau drsquoeacutetudes) sur des eacutechantillonsplus importants et surtout drsquoanalyser les eacutevolu-tions temporelles (tableau 1) Depuis les anneacutees1990 le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute augmentent chezles hommes comme chez les femmes et demaniegravere particuliegraverement marqueacutee pour lrsquoobeacute-siteacute Des eacutevolutions similaires sont observeacuteesdans de nombreux pays de lrsquoUnion europeacuteenneDrsquoapregraves Eurostat crsquoest en Italie que la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute en population adulte est la plus fai-ble (81 ) et au Royaume-Uni (227 ) et agraveMalte (230 ) qursquoelle est la plus eacuteleveacuteeLrsquoeacutetude ObEacutepi a permis de noter un infleacutechisse-
ment reacutecent de lrsquoaugmentation de la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute (+188 entre 1997 et 2000+178 entre 2000 et 2003 +101 entre 2003et 2006 et 107 entre 2006 et 2009)Lrsquoaugmentation relative de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes et lesfemmes (11 ) LrsquoEnquecircte santeacute protectionsociale montre eacutegalement un infleacutechissementchez les hommes (+4 entre 2002-2004 puis+1 entre 2004 et 2006) et chez les femmes(+10 entre 2002 et 2004 puis +6 entre 2004 et 2006) mais cet infleacutechissement nesemble pas srsquoecirctre poursuivi entre 2006 et 2008(+15 chez les hommes et +6 chez lesfemmes) Les reacutesultats reacutecents du Baromegravetre
santeacute nutrition 2008 montrent une augmentationpar rapport agrave 2002 de la preacutevalence drsquoobeacutesiteacutechez les femmes mais pas chez les hommesLes dispariteacutes sociales semblent srsquoaccroicirctre
depuis les anneacutees 1980 LrsquoEnquecircte deacutecennalesanteacute de lrsquoINSEE a mis en eacutevidence des eacutevolu-tions diffeacuterentes selon les PCS le niveau dediplocircme ou le niveau de vie du meacutenage bienque les preacutevalences augmentent quelles quesoient les caracteacuteristiques sociales Ainsi lapreacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute de 7 pointschez les agriculteurs entre 1992 et 2003(contre 2 points chez les cadres) De mecircme silrsquoon considegravere le niveau de diplocircme lrsquoeacutecartentre les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute des personnesde niveau brevet ou sans diplocircme et celles drsquoundiplocircme supeacuterieur au baccalaureacuteat est passeacute de5 points agrave 10 points Ces eacutevolutions semblentparticuliegraverement marqueacutees chez les femmesDes dispariteacutes geacuteographiques ont eacuteteacute eacutegale-
ment rapporteacutees dans les diffeacuterentes eacutetudesLes preacutevalences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute lesplus eacuteleveacutees sont observeacutees dans le Nord suivide lrsquoEst et du bassin parisien
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
INDICATEUR PRINCIPAL
Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale en population adulte
Drsquoapregraves les mesures de poids et de taille reacutea-liseacutees dans lrsquoeacutetude ENNS (2006-2007) 493des adultes sont en surcharge pondeacuteraleparmi lesquels 169 sont obegraveses Si la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute (IMC ge 30 kgmsup2) est compa-rable entre les hommes et les femmes celle dusurpoids (IMC compris entre 25 et 30 kgmsup2)est significativement supeacuterieure chez leshommes (tableau 1)Les preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
augmentent fortement avec lrsquoacircge Drsquoapregraveslrsquoeacutetude ENNS 236 des hommes de 18-29ans sont en surpoids contre 488 des 55-74ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions passent de83 agrave 240 Chez les femmes 127 des18-29 ans sont en surpoids contre 336 des55-74 ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions pas-sent de 101 agrave 241 Le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute varient selon la profes-
sion et cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) et leniveau scolaire Les agriculteurs et artisans preacute-sentent les preacutevalences de surpoids les plus eacutele-veacutees (703 chez les hommes et 444 chezles femmes drsquoapregraves lrsquoeacutetude ENNS) ainsi que enlien avec lrsquoacircge les retraiteacutes (respectivement756 et 568 ) Agrave lrsquoinverse les cadres et pro-fessions intermeacutediaires preacutesentent les plus fai-bles preacutevalences de surpoids (509 chez leshommes et 266 chez les femmes) Onobserve des variations similaires pour lrsquoobeacutesiteacutequi concerne 259 des hommes et 278 desfemmes de la PCS laquo agriculteurs et artisans raquocontre 114 des hommes et 96 desfemmes cadres et de professions intermeacutediairesLrsquoobeacutesiteacute et le surpoids diminuent eacutegalement
Actuellement en France lamoitieacute des adultes sont en sur-charge pondeacuterale parmi les-quels un sur six est obegravese Lesurpoids est presque deux foisplus freacutequent chez les hommes(environ deux hommes surcinq sont concerneacutes) que lesfemmes (pregraves drsquoune femme surquatre) et augmente fortementavec lrsquoacircgeLa surcharge pondeacuterale etplus speacutecifiquement lrsquoobeacutesiteacuteont fortement augmenteacute pen-dant les anneacutees 1990 dans lapopulation adulte vivant enFrance Les freacutequences obser-veacutees reacutecemment ainsi queleurs eacutevolutions au cours dela derniegravere deacutecennie sonteacutetroitement lieacutees aux condi-tions socioeacuteconomiques Leseacutevolutions tregraves reacutecentes ontmontreacute un infleacutechissement desaugmentations de preacutevalencedrsquoobeacutesiteacute observeacutees depuis ledeacutebut des anneacutees 1990 pourautant celle-ci continue deprogresser notamment chezles femmes
synt
hegravese
123Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
tableau 1 bull Surcharge pondeacuterale en population adulte (en )
a Baromegravetre santeacute nutrition b Baromegravetre santeacute multitheacutematique
Anneacutee Hommes Femmesde recueil Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute
Enquecirctes avec examen de santeacuteENNS 2006-2007 410 161 238 176InCA2 2006-2007 389 112 242 120Enquecirctes deacuteclaratives
Enquecircte Obeacutepi (Inserm-Roche)
1997 369 88 233 832000 383 103 235 1002003 391 120 245 1192006 375 125 242 1362009 385 139 260 151
Enquecircte Santeacute (Insee)1991-1992 325 61 198 682002-2003 368 109 239 113
2008 391 114 243 128
ESPS (Irdes)
1994 325 84 199 751998 356 92 224 872002 360 107 246 1022004 358 111 226 1122006 379 122 237 1192008 372 124 245 126
Baromegravetres (Inpes)
1996a 329 74 196 581999b 366 70 197 712002a 340 99 206 562005b 353 82 202 752008a 386 98 224 98
graphique 1 bull Surpoids et obeacutesiteacute selon le niveau scolaire
chez les hommes et les femmes (donneacutees mesureacutees)
Champ France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesidant en meacutenageordinaire Sources Etude nationale nutrition santeacute 2006-2007
50
30 39
25 39
22
38
15
23
25 14
21
20
11
11
09
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Primaire Collegravege
Surpoids Obeacutesiteacute
Lyceacutee Supeacuterieur
Niveau scolaire
CHAMP bull France meacutetropolitaine Baromegravetre santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetresanteacute 2000 2005 population acircgeacutee de 18 agrave 75 ans
SOURCES bull Baromegravetres santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetres santeacute 2000 et 2005INPES Enquecirctes teacuteleacutephoniques
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Agrave partir des deacuteclarations des personnes interrogeacutees (poidstaille)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sont pas repreacute-senteacutes Les personnes ne parlant pas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant eninstitution
REacuteFEacuteRENCES bullndash Baudier F Rotily M Le Bihan G 1997 Janvrin M-P Michaud C Baromegravetre santeacute nutrition1996 CFES 180 p
ndash Guilbert P Baudier F Gautier A (sous la dir de) 2001 Baromegravetre santeacute 2000 vol 2 CFES470 p
ndash Guilbert P Perrin-Escalon H (sous la dir de) 2004 Baromegravetre santeacute nutrition 2002 INPES259 p
ndash Beck F Guilbert P Gautier A (sous la dir de) 2007 Baromegravetre santeacute 2005 Attitudes et com-portements de santeacute INPES
ndash Escalon H Bossard C Beck F (sous la dir de) 2009 Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INPES
CHAMP bull France meacutetropolitaine population acircgeacutee de 18 ans ou plus
SOURCESbullEnquecirctes deacutecennales santeacute 1991-1992 et 2002-2003 Enquecircte Handicap-Santeacute en meacutenages ordinaire (2008) INSEE Enquecirctes par entretien en face agrave face
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEURbull Lrsquoindicateur a eacuteteacute construit agrave partir des deacuteclarations(poids taille) des personnes interrogeacutees Les donneacutees de lrsquoenquecircte 2002-2003 ont eacuteteacutepondeacutereacutees sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme la taille du meacutenage et la ZEAT
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
REacuteFEacuteRENCES bullndash Lanoeuml J-L Dumontier F 2005 laquo Tabagisme abus drsquoalcool et excegraves de poids raquoINSEE premiegravere INSEE ndeg 1048 novembre
ndash Expert A 2005 laquo Corpulence et consommation meacutedicale raquo Point Stat CNAMTSndeg 42 juin
ndash St Pol T 2008 laquo Obeacutesiteacute et milieux sociaux en France les ineacutegaliteacutes augmentent raquoBulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire InVS ndeg 20 mai
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull DREES et INSEECHAMP bull Population de 18 ans et plus reacutesidant en meacutenages ordinaires en Francemeacutetropolitaine base permanente TNS-SOFRES meacutethode des quotas
SOURCES bull Enquecircte ObEacutepi 1997 2000 2003 2006 et 2009 Enquecircte par auto-questionnaires
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire (mesureacutees par les personnes)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Enquecircte par quotas LesDOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant endomicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INSERMInstitut Roche de lrsquoObeacutesiteacute
CHAMP bullMeacutenages ordinaires reacutesidant en France meacutetropolitaine dont un membre aumoins est acircgeacute de plus de 15 ans et est assureacute de lrsquoun des trois reacutegimes de seacutecu-riteacute sociale (CNAMTS MSA CANAM) Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de 95 desmeacutenages ordinaires vivant en France meacutetropolitaine
SOURCES bull Lrsquoenquecircte ESPS est reacutealiseacutee agrave partir de trois eacutechantillons repreacutesentatifs desassureacutes aux trois principales caisses de seacutecuriteacute sociale Cette enquecircte eacutetait annuellede 1988 agrave 1994 Elle a lieu tous les deux ans depuis 1994
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull IRDES
CHAMP bull France entiegravere population de 18 agrave 79 ans
SOURCESbullEacutetude de consommation alimentaire INCA2 2006-2007 Enquecircte en face agrave face
MODE DE PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et detaille Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kgtaillesup2 en m
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes Les personnes ne parlantpas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetude est la population reacutesidanten domicile ordinaire excluant de ce fait les populations en institution
REacuteFEacuteRENCE bullndash Lafay L (sous la dir de) 2009 Eacutetude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2 (Inca 2 2006-2007) Afssa juillet 225 pages
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Observatoire desconsommations alimentaires ndash Eacutepideacutemiologie nutritionnelle (AFSSA)
CHAMP bull France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesi-dant en meacutenage ordinaire contacteacute aleacuteatoirement drsquoapregraves des listes teacuteleacutephoniquesfixes et de portables
SOURCES bull Eacutetude nationale nutrition santeacute (ENNS) 2006-2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et de taille
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les populationsen institution
REacuteFEacuteRENCEndash Uniteacute de surveillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (Usen) 2007 Eacutetude nationalenutrition santeacute (ENNS 2006) Situation nutritionnelle en France en 2006 selon lesindicateurs drsquoobjectifs et les repegraveres du Programme national nutrition santeacute (PNNS)InVS Universiteacute de Paris 13 CNAM deacutecembre
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Uniteacute de sur-veillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (InVS ndash Paris 13)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est variable suivant mdash lrsquoacircge (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge) mdash le sexe (les femmes sont plus freacutequemment obegraveses que leshommes 13 vs 118 ) mdash les facteurs geacuteographiques (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute suit enFrance un gradient Nord-Sud 18 vs 12 ) mdash le niveau socio-eacuteconomique (la preacutevalence est 3 fois plus impor-tante dans les familles dont les revenus sont les plus faibles parrapport agrave ceux de revenu eacuteleveacute 19 vs 5 )
PhysiopathologieLrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui suit une eacutevolution
avec une phase de constitution (phase dynamique ascendante)une phase de maintien (phase statique) puis le plus souvent desfluctuations pondeacuterales sous lrsquoeffet de reacutegimes reacutepeacuteteacutes Quelleqursquoen soit lrsquoorigine la phase de constitution teacutemoigne drsquoun bilandrsquoeacutenergie positif (excegraves drsquoapport etou diminution des deacutepenses)La phase de maintien de lrsquoobeacutesiteacute traduit un nouvel eacutetat drsquoeacutequi-libre eacutenergeacutetique Agrave chacune de ces phases correspondent desprocessus physiopathologiques diffeacuterents En clinique le pro-blegraveme sera de reconnaicirctre pour chaque patient quels sont lesfacteurs deacuteclenchants et les meacutecanismes qui paraissent preacutedo-miner et quels sont ceux qui sont accessibles au traitement
Le deacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute deacutepend de facteurs environ-nementaux et geacuteneacutetiques qui agissent en interaction il srsquoagitdrsquoune pathologie multifactorielle complexe Concernant les aspects geacuteneacutetiques on peut consideacuterer que lamajoriteacute des obeacutesiteacutes reacutesultent drsquoune preacutedisposition (gegravenes desusceptibiliteacute) srsquoexprimant dans un environnement favorisantOn parle drsquoune heacutereacutediteacute polygeacutenique (intervention de plusieurs
DIAGNOSTIC
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute correspond agrave laquo un excegraves de masse grasse entraicircnantdes conseacutequences neacutefastes pour la santeacute raquo (OMS) Chez lrsquoadultejeune en bonne santeacute la masse grasse corporelle repreacutesente 10 agrave15 du poids chez lrsquohomme et 20 agrave 25 chez la femme Lesdiffeacuterentes meacutethodes de mesure de la composition corporelle nesont pas drsquousage clinique courant En pratique le statut pondeacuteralest deacutefini agrave partir de lrsquoindice de masse corporelle (IMC en anglaisBMI pour body mass index) qui est le rapport du poids (en kg)sur le carreacute de la taille (en megravetre)
Les seuils sont les mecircmes chez lrsquohomme et chez la femme mdash lt 185 kgm2 maigreur mdash 185-249 kgm2 poids de reacutefeacuterence mdash 25-299 kgm2 surpoids mdash 30 kgm2 obeacutesiteacute mdash 40 kgm2 obeacutesiteacute massive
Cet indice a eacuteteacute deacutefini agrave partir du risque de morbi-mortaliteacuteassocieacute agrave la corpulence agrave lrsquoeacutechelle drsquoune population Il est impor-tant de noter que cet indicateur ne renseigne pas directementsur la composition corporelle (masse grasse masse maigre) nisur la localisation de lrsquoexcegraves de graisse (obeacutesiteacute abdominale)LrsquoIMC est un indicateur drsquoadipositeacute globale
EacutePIDEacuteMIOLOGIE Lrsquoobeacutesiteacute touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes cette preacutevalence est enaugmentation Lrsquoaugmentation la plus importante concerne lrsquoobeacutesiteacute massive qui repreacutesente aujourdrsquohui 08 de la popu-lation Enfin la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute abdominale concerne 30 de la population
I-00-Q000
Obeacutesiteacute de lrsquoenfant et de lrsquoadulte1re partie mdash Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Dr Seacutebastien Czernichow1 2 Dr Ceacutecile Ciangura2 Pr Jean-Michel Oppert2
1 Centre de recherche en nutrition humaine Icircle-de-France hocircpital Avicenne (AP-HP) 93017 Bobigny Universiteacute Paris-13 SMBH2 Service de meacutedecine et nutrition hocircpital Hocirctel-Dieu (AP-HP) 75004 Paris universiteacute Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6
sczernichowsmbhuniv-paris13fr
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6
II-Q267
2275
bull Diagnostiquer une obeacutesiteacute de lrsquoadultebull Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2275
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 62276
gegravenes) en interaction avec des facteurs de comportement oudrsquoenvironnement en premier lieu le niveau drsquoactiviteacute physiqueou le type drsquoapports alimentaires Dans de rares situations il estpossible drsquoidentifier une anomalie geacuteneacutetique speacutecifique (obeacutesiteacutesmonogeacuteniques) correspondant en geacuteneacuteral agrave des situations ougravelrsquoobeacutesiteacute a deacutebuteacute preacutecocement dans lrsquoenfance syndromesgeacuteneacutetiques au sein desquels lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave diversesanomalies (ex syndrome de Willi-Prader par anomalie duchromosome 15) Concernant les aspects comportementaux et drsquoenvironnementles facteurs immeacutediats favorisant un bilan drsquoeacutenergie positif sontune activiteacute physique insuffisante etou un excegraves drsquoapport eacutener-geacutetique favoriseacute par la prise drsquoaliments gras denses en eacutenergie
Eacutevaluation du sujet obegraveseLrsquoexamen drsquoun sujet obegravese comprend le recueil de lrsquohistoire
du poids et la recherche des facteurs deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacutelrsquoenquecircte alimentaire lrsquoeacutevaluation de lrsquoimportance de la surchargepondeacuterale de la reacutepartition du tissu adipeux du retentissementde lrsquoobeacutesiteacute du contexte psychosocial ainsi que lrsquoanalyse de lademande de prise en charge et des motivations du patient Reacuteunirces eacuteleacutements demande du temps mais est indispensable poureacutelaborer un programme theacuterapeutique coheacuterent
1 Interrogatoire
Lrsquoanamnegravese pondeacuterale est reconstitueacutee avec preacutecision et reacutesu-meacutee sur une courbe de poids agrave lrsquoaide de repegraveres tels que car-net de santeacute documents de meacutedecine scolaire ou du travailconsultations etou traitements motiveacutes par des problegravemes pon-deacuteraux poids lors de certains eacuteveacutenements remarquables (servicemilitaire mariage grossesses etc) eacutevolution reacutecente du poids
Ces eacuteleacutements permettent de caracteacuteriser lrsquoobeacutesiteacute en particulierlrsquoacircge de deacutebut et lrsquoancienneteacute le poids preacuteceacutedant les pousseacuteespondeacuterales le caractegravere statique ou dynamique du poids actuellrsquoimpact des interventions theacuterapeutiques anteacuterieures (pheacutenomegravenede Yo-yo souvent associeacute agrave des reacutegimes tregraves restrictifs iteacuteratifs)
Les circonstances les plus freacutequentes de prise de poids agraverechercher sont modification du statut hormonal (puberteacute grossesse meacutenopause) choc eacutemotionnel (deacutepression deuil) changement drsquoenvironnement familial (mariage divorce) ou
professionnel (perte drsquoemploi) sevrage tabagique arrecirct du sport intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolon-geacutee meacutedicaments (antideacutepresseurs tricycliques neuroleptiqueslithium glucocorticoiumldes insuline) exceptionnellement trau-matisme cracircnien chirurgie de la reacutegion hypothalamo-hypophy-saire hypothyroiumldie profonde Les anteacuteceacutedents familiaux sont preacuteciseacutes sur un arbre geacuteneacutealo-gique anteacuteceacutedents familiaux drsquoobeacutesiteacute suggeacuterant le rocircle de fac-teurs geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents cardio-meacutetaboliques (diabegravetedyslipideacutemies hypertension arteacuterielle) et de cancer Lrsquoeacutevaluation alimentaire est un temps essentiel de lrsquoexamen Ellecherche agrave deacutepister les troubles du comportement alimentairefreacutequents et agrave identifier des inadeacutequations eacutevidentes des apportsalimentaires Lrsquoeacutevaluation minimale relegraveve la prise de repas (petitdeacutejeuner deacutejeuner dicircner) et eacuteventuellement de collations (ex goucircter) lrsquoexistence de prises extraprandiales leur nature freacute-quence horaire contexte ressenti les boissons consommeacutees(sodas boissons alcooliseacutees) Certains troubles du comportement alimentaire sont freacutequentsdans lrsquoobeacutesiteacute (environ 50 des cas) mais ni obligatoires ni speacute-cifiques Souvent sous-tendus par des difficulteacutes psychologiquesils sont le plus souvent agrave type de compulsions et de grignotageLa boulimie est rare chez les sujets obegraveses car elle srsquoaccompa-gne de strateacutegies de controcircle du poids par les vomissements
Le grignotage correspond agrave lrsquoabsorption quasi automatiquedrsquoaliments par petites quantiteacutes fractionneacutees parfois de dureacuteeprolongeacutee sans envie drsquoun aliment speacutecifique
Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines agraveconsommer un aliment donneacute survenant entre les repas souventen fin de journeacutee avec envie de manger un aliment speacutecifique
Grignotage et compulsions parfois associeacutes peuvent cor-respondre agrave une deacutefense comportementale contre lrsquoanxieacuteteacute
Le binge eating disorder (BED) correspond agrave des crises ali-mentaires de type compulsions graves reacutepeacuteteacutees mais en dehorsde reacutegimes plus ou moins freacutequents sans strateacutegies de controcircledu poids comme dans la boulimie (pas de vomissements provo-queacutes prise de laxatifs ou diureacutetiques)
La restriction cognitive tregraves freacutequente est deacutefinie comme laquo unetentative reacuteussie ou non pour reacuteduire sa consommation alimen-taire dans le but drsquoobtenir un poids infeacuterieur au poids spontaneacute raquo
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
QUrsquoEST-CE QUI PEUT TOMBER Agrave LrsquoEXAMEN
En effet le caractegravere tregraves transversal de laprise en charge de lrsquoobeacutesiteacute constitue unesource ineacutepuisable de questions drsquoexamenagrave aborder
Plusieurs questions speacutecifiques pourraientecirctre abordeacutees Par exemple ndash donner les principes du conseil dieacuteteacutetiqueet proposer un plan alimentaire dans la
situation clinique eacutevoqueacutee dans le dossier ndash eacutevoquer les principales complicationsmeacutedicales associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et proposerles examens compleacutementaires agrave reacutealiser ndash proposer une strateacutegie theacuterapeutiquepour un patient obegravese ndash quelles sont les principales indicationset contre-indications agrave la chirurgie baria-trique
Compte tenu de la freacutequence eacuteleveacutee de cette pathologie lrsquoitem laquo obeacutesiteacute de lrsquoadulte raquo peut constituer en soi un dossier complet pour lrsquoENCou bien srsquointeacutegrer dans des dossiers drsquoautres speacutecialiteacutes (ex cardiologiepneumologie endocrinologie rhumatologiehellip)
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Cette restriction est dite cognitive car elle nrsquoaboutit pas forceacute-ment agrave une reacuteduction effective des apports eacutenergeacutetiques Cecomportement source drsquoinsatisfaction chronique est souventsuivi drsquoune leveacutee de la restriction (deacutesinhibition) avec preacutesencede compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids Lrsquoeacutevaluation simplifieacutee des apports alimentairesrecherche un excegravesde graisses alimentaires (beurre fromage graisses de cuissonfritureshellip) un excegraves de boissons sucreacutees ou alcooliseacutees Quandelle est pratiqueacutee par une dieacuteteacuteticienne lrsquoenquecircte alimentairepermettra de preacuteciser le niveau de lrsquoapport eacutenergeacutetique quotidien(kcal24 h) et la proportion relative des macronutriments () Lrsquoeacutevaluation de lrsquoactiviteacute physique habituelle preacutecise le type drsquoac-tiviteacute physique reacutealiseacutee dans le cadre professionnel la pratiquedrsquoactiviteacutes physiques de loisirs anteacuterieures et actuelles (y com-pris le sport proprement dit) ainsi que lrsquoexistence de trajets nonmotoriseacutes (agrave pied agrave veacutelo) Pour chaque activiteacute sont noteacutees lrsquointensiteacute approximative (faible moyenne eacuteleveacutee) la dureacutee agravechaque fois la freacutequence (par ex par semaine) Le niveau deseacutedentariteacute est eacutevalueacute par le temps passeacute assis ou devant uneacutecran (teacuteleacutevision ordinateur) Contexte psychologique et social lrsquoexistence drsquoune deacutepressionou drsquoun autre trouble psychologique est freacutequente mais non speacute-cifique Par ailleurs de nombreux traitements psychotropes (cer-tains thymoreacutegulateurs neuroleptiques antideacutepresseurs anti-eacutepileptiques) peuvent entraicircner une prise de poids
2 Examen physique
Lrsquoeacutevaluation du statut pondeacuteral et de la reacutepartition du tissu adipeux repose sur mdash lrsquoimportance de lrsquoobeacutesiteacute estimeacutee par lrsquoIMC Certaines prises depoids ne sont pas lieacutees agrave une augmentation de masse grasse etdoivent ecirctre reconnues syndrome œdeacutemateux geacuteneacuteraliseacute (ana-sarque) augmentation importante de masse musculaire (sportifsde haut niveau) mdash la reacutepartition du tissu adipeux est estimeacutee par la mesure dutour de taille Une reacutepartition de la graisse sur la partie supeacute-rieure du corps obeacutesiteacute androiumlde est plutocirct observeacutee chezlrsquohomme mais eacutegalement chez la femme apregraves la meacutenopauseUne reacutepartition sur la partie basse du corps obeacutesiteacute gynoiumlde estplutocirct typique de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine Cette distinction cliniquereste scheacutematique
Le tour de taille est mesureacute avec un megravetre ruban agrave mi-dis-tance entre le rebord costal infeacuterieur et lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure sur la ligne meacutedio-axillaire Cette mesure clinique sim-ple est importante car il a eacuteteacute montreacute qursquoelle est bien correacuteleacuteeavec la quantiteacute de graisse intra-abdominale (graisse visceacuterale)elle-mecircme associeacutee agrave un risque accru de complications meacuteta-boliques et cardiovasculaires
Les seuils sont diffeacuterents chez lrsquohomme et chez la femme mdash 80 cm chez la femme 94 cm chez lrsquohomme niveau 1 mdash 88 cm chez la femme 102 cm chez lrsquohomme niveau 2
La mesure du tour de taille a surtout un inteacuterecirct quand lrsquoIMCest infeacuterieur agrave 35 kgm2 Au-delagrave le tour de taille est presque tou-jours augmenteacute
La recherche de complications est reacutealiseacutee par un examendeacutetailleacute (v complications) En particulier il est tregraves important quela pression arteacuterielle soit mesureacutee avec un brassard adapteacute agrave lacirconfeacuterence du bras du patient (risque de surestimation de lapression arteacuterielle et de diagnostic par excegraves) La recherche drsquoune cause drsquoobeacutesiteacute secondaire mecircme si ellessont exceptionnelles doivent ecirctre reconnues hypothyroiumldiehypercorticisme (obeacutesiteacute facio-tronculaire associeacutee agrave des signesde catabolisme agrave noter que la preacutesence de vergetures mecircmepourpres est banale surtout dans les obeacutesiteacutes de constitutionrapide ou apregraves plusieurs pertes de poids massives suivies dereprises pondeacuterales) tumeur hypothalamique ou hypophysaire(troubles du sommeil hypogonadisme syndrome polyuro-poly-dipsique troubles visuels) ou encore syndrome geacuteneacutetique rareavec obeacutesiteacute (histoire familiale obeacutesiteacute preacutecoce associeacutee agrave unsyndrome malformatif)
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Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui correspond agrave un excegraves de masse grasse ayant des conseacutequencesneacutefastes sur la santeacute Les facteurs en cause dans ledeacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute sont multiples et intriqueacutes densiteacute calorique de lrsquoalimentation seacutedentarisationfacteurs psychologiques rocircle de lrsquoheacutereacutediteacute contextesocioeacuteconomique
Sa deacutefinition repose sur le calcul de lrsquoindice de massecorporelle (IMC = poidstaille2 poids en kg et taille en m)Un IMC 30 kgm2 deacutefinit lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute est freacutequente Elle touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes 08 de la population ont une obeacutesiteacutemassive (IMC 40 kgm2)
Lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave de nombreuses complicationssomatiques (respiratoires meacutecaniques cardiovasculairesmeacutetaboliques) mais aussi psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute abdominale estimeacutee par une eacuteleacutevation du tour de taille ( 88102 cm chez les femmes et les hommes)indique un risque de complications meacutetaboliques (diabegravetede type 2) et cardiovasculaires
Lrsquoobjectif de la prise en charge theacuterapeutique de lrsquoobeacutesiteacutenrsquoest pas seulement pondeacuteral mais vise la preacutevention letraitement des complications et lrsquoameacutelioration de la qualiteacutede vie agrave long terme
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseils alimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratique drsquoune activiteacute physique reacuteguliegravereet sur le soutien psychologique Il srsquoagit drsquoune prise en charge agrave long terme
POINTS FORTSagrave retenir
(v MINI TEST DE LECTURE p 2281)
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Examens compleacutementaires Les examens systeacutematiques sont glyceacutemie agrave jeun bilan
lipidique (triglyceacuterides cholesteacuterol total et HDL calcul du LDL)uriceacutemie transaminases et eacutelectrocardiogramme (ECG) de repos
En fonction du contexte clinique sont demandeacutees polygraphieventilatoire nocturne de deacutepistage (recherche drsquoun syndromedrsquoapneacutees du sommeil) eacutepreuves fonctionnelles respiratoiresgazomeacutetrie arteacuterielle eacutepreuve drsquoeffort ECG
La recherche drsquoune cause endocrinienne est orienteacutee par lecontexte clinique TSHus (hypothyroiumldie) freinage minute agrave ladexameacutethasone (suspicion drsquohypercorticisme)
Complications Lrsquoobeacutesiteacute par ses nombreuses complications influe sur le pro-
nostic fonctionnel et vital notamment dans les situations drsquoobeacutesiteacutemassive La recherche des complications de lrsquoobeacutesiteacute ne doit passe limiter aux seules anomalies meacutetaboliques Le tableau 1 listeles principales complications somatiques de lrsquoobeacutesiteacute
1 Cardiovasculaires
Lrsquoobeacutesiteacute globale et abdominale sont des facteurs de risquedrsquoinsuffisance coronarienne (angor infarctus du myocarde mortsubite) indeacutependamment des facteurs de risque cardiovascu-laire classiques Le risque de coronaropathie est bien entendudrsquoautant plus grand que lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee aux autres facteursde risque cardiovasculaires (diabegravete hypercholesteacuteroleacutemiehypertension arteacuterielle tabagisme faible condition physique)
Lrsquohypertrophie ventriculaire gauche est lrsquoanomalie cardiaquela plus freacutequente chez les sujets obegraveses Lrsquoinsuffisance cardiaqueest le plus souvent favoriseacutee par lrsquohypertension arteacuterielle lrsquoatteintecoronarienne (insuffisance cardiaque gauche) etou lrsquohypertensionarteacuterielle pulmonaire favoriseacutee par le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(insuffisance cardiaque droite) secondaires agrave lrsquoobeacutesiteacute Lrsquoobeacutesiteacuteest en elle-mecircme un facteur de risque drsquoinsuffisance cardiaque
Les œdegravemes des membres infeacuterieurs lieacutes agrave lrsquoinsuffisance vei-neuse des membres infeacuterieurs sont freacutequents avec dermite ocreet parfois cicatrices drsquoulcegraveres Dans certains cas les troubles dela circulation lymphatique aboutissent au lymphœdegraveme
2 Respiratoires
Les conseacutequences respiratoires des obeacutesiteacutes sont geacuteneacuteralementsous-estimeacutees elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Lrsquoobeacutesiteacute perturbe la meacutecanique ventilatoire (reacuteduction de lacompliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du tra-vail ventilatoire) et est responsable drsquoun syndrome restrictif Lrsquoas-sociation agrave un asthme freacutequent chez le sujet obegravese ajoute unepart obstructive
Le syndrome drsquohypoventilation alveacuteolaire de lrsquoobeacutesiteacute carac-teacuteriseacute par une hypoxeacutemie avec hypercapnie de meacutecanismes mul-tiples est rare mais seacutevegravere Le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(SAS) est freacutequent en particulier dans lrsquoobeacutesiteacute massive Lessignes cliniques agrave rechercher systeacutematiquement sont hyper-somnolence diurne apneacutees ressenties ou signaleacutees par lrsquoentou-rage ronflements ceacutephaleacutees matinales nycturie et troubles de
lrsquoeacuterection Toute suspicion clinique de SAS impose un bilan car-dio-respiratoire et ORL et une exploration du sommeil par poly-graphie ventilatoire nocturne
3 Rhumatologiques
La gonarthrose complication la plus freacutequente est directementen rapport avec lrsquoexcegraves de poids La coxarthrose les dorsalgieset lombo-sciatalgies sont aggraveacutees par lrsquoexcegraves de poids Cescomplications meacutecaniques contribuent agrave perpeacutetuer lrsquoobeacutesiteacute enen limitant les possibiliteacutes drsquoactiviteacute physique Une prise en chargeantalgique efficace est indispensable et repreacutesente un objectifmajeur de la prise en charge car elle permet la mobilisation despatients et ameacuteliore agrave la fois leur qualiteacute de vie mais aussi leurniveau de deacutepense eacutenergeacutetique
4 Meacutetaboliques et endocriniennes
Les principales complications meacutetaboliques de lrsquoobeacutesiteacute sontassocieacutees au pheacutenomegravene drsquoinsulino-reacutesistance et entrent dansle cadre du syndrome meacutetabolique Le diabegravete de type 2 dimi-nue lrsquoespeacuterance de vie des sujets obegraveses par ses complicationschroniques Les anomalies lipidiques typiques sont lrsquohypertri-glyceacuterideacutemie et la diminution du cholesteacuterol-HDL Lrsquohyperuriceacute-mie est souvent observeacutee et peut ecirctre majoreacutee lors de lrsquoamai-grissement surtout srsquoil est rapide Enfin la preacutesence drsquounesteacuteato-heacutepatite non alcoolique (NASH) se manifeste par une cyto-lyse heacutepatique (avec eacuteleacutevation preacutedominante des ALAT [alanine-
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Principales complications somatiquesdes obeacutesiteacutes
Tableau 1
Cardiovasculaires hypertension arteacuterielle insuffisance coronarienne accidents vasculaires ceacutereacutebraux thromboses veineuses profondes insuffisance cardiaque
Respiratoires dyspneacutee syndrome restrictif syndrome drsquoapneacutees du sommeil hypoventilation alveacuteolaire asthme
Meacutecaniques gonarthrose coxarthrose lombalgies
Digestives hernie hiatale lithiase biliaire steacuteatose heacutepatique steacuteatoseheacutepatique non alcoolique
Cancers homme (prostate cocirclon) femme (sein ovaire col endomegravetre)
Meacutetaboliques-endocriniennes insulinoreacutesistance diabegravete de type 2 hypertriglyceacuterideacutemie hypoHDLeacutemie hyperuriceacutemie goutte dysovulation syndrome des ovaires polykystiques hypogonadisme (homme obeacutesiteacute massive)
Cutaneacutees hypersudation mycoses des plis lymphœdegraveme
Reacutenales proteacuteinurie hyalinose segmentaire et focale
Risque opeacuteratoire
Autres hypertension intracracircnienne complications obsteacutetricales
complications pour lesquelles une reacutepartition abdominale du tissu adipeuxest consideacutereacutee comme facteur de risque indeacutependant de la corpulence globale
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amino-transfeacuterase]) et par la preacutesence drsquoune steacuteatose agrave lrsquoeacutecho-graphie heacutepatique avec un risque potentiel de chronicisation desleacutesions (cirrhose puis carcinome heacutepatocellulaire)
5 Cancers
Chez lrsquohomme lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave un risque accru de can-cer de la prostate et de cancer colique Chez la femme le cancerde lrsquoendomegravetre des voies biliaires et du col de lrsquouteacuterus du seindes ovaires sont plus freacutequents chez les sujets obegraveses Plusieursfacteurs sont impliqueacutes dans lrsquoaugmentation de la mortaliteacute parcancer notamment dans lrsquoobeacutesiteacute massive comme le retard audiagnostic et lrsquoinadaptation des examens drsquoimagerie standard Lesmesures de deacutepistage habituelles ne doivent pas ecirctre neacutegligeacutees PSA (antigegravene speacutecifique de la prostate) [hommes] frottis cervico-vaginal et mammographie (femmes)
6 Psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute est source de preacutejudice de discrimination socialeet est associeacutee agrave une diminution de qualiteacute de vie laquo Lrsquoideacuteal de minceur raquo peut participer au deacuteveloppement de troubles du com-portement alimentaire (restrictions alimentaires puis compul-sions) qui favorisent la prise de poids
7 Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire enparticulier en cas de perte de poids importante
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondesnotamment lors drsquointerventions chirurgicales Le diagnostic est renduplus difficile par lrsquoobeacutesiteacute (mauvaise eacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechodopplerveineux) Une surveillance renforceacutee et un traitement anticoagu-lant preacuteventif sont neacutecessaires en cas de circonstances favorisantes
ARGUMENTER LrsquoATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Moyens theacuterapeutiques (tableau 2)
1 Conseils alimentairesIl nrsquoexiste pas de prescription dieacuteteacutetique laquo standard raquo Dans
tous les cas la prescription dieacuteteacutetique est individualiseacutee et doittenir compte des habitudes alimentaires du contexte socio-eacuteco-nomique du patient eacuteviter les interdits et fait partie drsquoune actionpositive drsquoinformation et drsquoeacuteducation nutritionnelle
Le type de prescription dieacuteteacutetique est variable et deacutepend dela preacutesence ou non de troubles du comportement alimentairede lrsquoallure de la courbe de poids (stable ou ascendante) du niveaudes apports eacutenergeacutetiques de deacutepart et de lrsquoeacutevaluation mecircmeapproximative des deacutepenses eacutenergeacutetiques
Une prioriteacute correspond au reacutetablissement drsquoun rythme alimen-taire et agrave la reacutepartition dans la journeacutee en conseillant 3 repas parjour et eacuteventuellement des collations agrave heures preacutecises Une auto-eacutevaluation du comportement par un carnet alimentaire sur 7 jours(semainier) peut permettre de mieux appreacutehender les apportsalimentaires du patient
En cas de troubles du comportement alimentaire la reprise drsquounrythme alimentaire reacutegulier est essentielle avant une reacuteductiondes apports eacutenergeacutetiques Une prise en charge par un psychologueou un psychiatre peut ecirctre neacutecessaire dans certains cas
Lorsque lrsquoeacutevaluation alimentaire ne reacutevegravele pas drsquoerreurs quali-tatives majeures la prescription consiste en une reacuteduction des apportseacutenergeacutetiques totaux adapteacutee au niveau de la deacutepense eacutenergeacutetiquede repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de basedu patient Les reacutegimes stricts (lt 1 000-1 200 kcalj) entraicircnent uneperte de poids initiale rapide mais sont rarement supporteacutes long-temps et sont source de reprise de poids plus importante Unobjectif raisonnable est drsquoobtenir une perte de lrsquoordre de 5 agrave 10 du poids de deacutepart au rythme de 2 agrave 3 kgmois
2 Conseils drsquoactiviteacute physique
Lrsquoactiviteacute physique aide principalement au maintien du poidsapregraves amaigrissement agrave la preacuteservation de la masse maigre lorsde la perte de poids et agrave la preacutevention des complications (diabegravetepathologies cardiovasculaires)
Dans tous les cas la limitation du temps passeacute agrave des occupa-tions seacutedentaires est une prioriteacute
Un premier objectif est drsquoatteindre le niveau drsquoactiviteacute physiquerecommandeacute agrave la population geacuteneacuterale soit 30 minj drsquoactiviteacute drsquoin-tensiteacute modeacutereacutee comme la marche agrave un bon pas Il est possibledrsquoaider le patient agrave adapter son niveau drsquoactiviteacute de marche parlrsquoutilisation drsquoun podomegravetre qui permet de compter le nombre depas effectueacutes chaque jour le patient peut srsquoautoeacutevaluer et suivreses progregraves Une augmentation de la dureacutee etou de lrsquointensiteacute delrsquoactiviteacute physique peut ecirctre proposeacutee sur une base individuelle
Dans les situations drsquoobeacutesiteacute massive la prioriteacute est agrave la remo-bilisation par exemple la reprise de la marche avec lrsquoaide du kineacutesi-theacuterapeute
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IMC (kgm2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40
Moyens theacuterapeutiques de prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoIMCTableau 2
Conseils alimentaires activiteacute physique + + + + +soutien psychologique
Meacutedicaments avec comorbiditeacutes + + +
Chirurgie bariatrique avec comorbiditeacutes + +
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3 Prise en charge psychologique et comportementale
Dans certains cas le recours agrave un suivi psychologique speacutecifiquepermet en fonction des situations et de la demande du patientde deacuteterminer le type de prise en charge adapteacute (psychotheacutera-pie psychanalyse theacuterapie comportementale traitement anti-deacutepresseur) Dans la majoriteacute des cas le soutien psychologiqueest assureacute par le meacutedecin en charge du suivi nutritionnel et meacutedi-cal Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement
4 Meacutedicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif drsquoaider agrave laperte de poids et agrave son maintien Il est prescrit en associationavec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation acti-viteacute physique) Deux meacutedicaments sont actuellement disponiblesmais non rembourseacutes lrsquoorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral)Les indications sont un IMC 30 kgm2 ou un surpoids (IMC 28 kgm2 pour Xenical et 27 kgm2 pour Sibutral) associeacute agravedes facteurs de risque cardiovasculaire
Lrsquoorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales reacuteduisantde 30 lrsquoabsorption des graisses Le principal effet secondaireest une steacuteatorrheacutee
La sibutramine est un inhibiteur seacutelectif de la recapture de laseacuterotonine de la noradreacutenaline et de la dopamine Elle exerceprincipalement un effet anorexigegravene Les effets secondaires sontune eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle et de la freacutequence cardiaque
Une troisiegraveme moleacutecule le rimonabant (Acomplia) commer-cialiseacute prochainement est un antagoniste des reacutecepteurs endo-cannabinoiumldes (CB1) impliqueacutes dans le systegraveme de la reacutecompense
5 Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but drsquoinduire un bilan eacutener-geacutetique neacutegatif par un montage au niveau du tube digestif Plusde 15 000 actes de ce type sont pratiqueacutes par an en France Lrsquoin-dication (tableau 3) doit ecirctre discuteacutee par une eacutequipe speacutecialiseacuteemultidisciplinaire apregraves eacutechec des autres moyens theacuterapeutiqueset un suivi reacutegulier preacutealable de 1 an
Les deux interventions les plus pratiqueacutees sont la gastroplastiepar anneau ajustable (reacuteversible) et le by-pass gastrique (nonreacuteversible) La premiegravere intervention est une chirurgie de res-triction qui consiste agrave placer un anneau en silicone autour de lapartie proximale de lrsquoestomac Cela reacuteduit le volume gastrique agraveune petite poche (50 mL environ) et limite les possibiliteacutes drsquoin-gestion Lrsquoanneau est relieacute par une tubulure agrave un boicirctier localiseacutesous la peau permettant par injection de liquide de modifier lediamegravetre de lrsquoanneau et de moduler lrsquoimportance de la perte depoids Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste agravecreacuteer une petite poche gastrique (donc une restriction) combineacuteeagrave une deacuterivation entre lrsquoestomac et le jeacutejunum par une anse intes-tinale monteacutee en Y (donc un certain degreacute de malabsorption)
Lrsquointervention doit ecirctre reacutealiseacutee par une eacutequipe chirurgicaleet drsquoanestheacutesistes entraicircneacutes La perte de poids maintenue apregraves10 ans de suivi est importante 15 en moyenne par rapport aupoids initial avec la gastroplastie et 25 avec le by-pass La chirurgie bariatrique a montreacute son efficaciteacute dans la reacuteductionde la survenue de certaines complications comme le diabegravete detype 2 Lrsquoeffet agrave long terme sur la mortaliteacute doit ecirctre mieux docu-menteacute
Les complications de lrsquoanneau ajustable sont surtout les vomis-sements et lrsquointoleacuterance alimentaire avec possibiliteacute de deacuteplace-ment de lrsquoanneau induisant une dilatation de la poche voire de lrsquoœso-phage Les complications du by-pass sont surtout le dumpingsyndrome et la possibiliteacute de carences (martiales vitaminiques)voire de deacutenutrition Une suppleacutementation (fer vitamines) estsysteacutematique
Les interventions de type chirurgie plastique ou reacuteparatrice(ex lipectomie) visant surtout lrsquoexcision de la peau exceacutedentaireapregraves amaigrissement (ex tablier abdominal) sont pratiqueacutees engeacuteneacuteral apregraves reacuteduction puis stabilisation du poids
Objectifs du traitementLe but du traitement ne se reacuteduit pas agrave la perte de poids Un
objectif de poids raisonnable est fixeacute apregraves une eacutevaluation cliniquedeacutetailleacutee et en tenant compte de la demande du patient Le degreacutedrsquourgence de la reacuteduction pondeacuterale est eacutevalueacute Avec la prise en
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Indications et contre-indications agrave la chirurgie bariatriqueTableau 3
IMC 40 kgm2 ou IMC 35 kgm2 avec comorbiditeacutes menaccedilant le pronostic vital ou fonctionnel
acircge 18 agrave 60 ans
obeacutesiteacute stable ou srsquoaggravant
malgreacute une prise en charge speacutecialiseacutee drsquoau moins un an et eacutechec des traitements conventionnels en associant des approches compleacutementaires
troubles psychiatriques non stabiliseacutes
alcoolisme et toxicomanie
impossibiliteacute du suivi meacutedical
troubles du comportement alimentaire graves
obeacutesiteacute secondaire de cause curable
coefficient de mastication insuffisant
risque anestheacutesique majeur
pathologie menaccedilant le pronostic vital
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L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6 2281
charge meacutedicale et nutritionnelle une perte de poids de lrsquoordrede 5 agrave 10 du poids maximal est consideacutereacutee comme reacutealiste etpermet une ameacutelioration significative des complications
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseilsalimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratiquedrsquoune activiteacute physique reacuteguliegravere et sur le soutien psychologiqueLrsquoindication drsquoune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnellereacuteserveacutee aux cas les plus graves apregraves eacutevaluation des beacuteneacuteficeset risques potentiels
Le traitement des complications ne doit pas ecirctre retardeacute Il nerepose pas que sur la perte de poids mais aussi sur les adapta-tions alimentaires lrsquoactiviteacute physique reacuteguliegravere et les traitementsspeacutecifiques (antihypertenseurs hypolipeacutemiants antidiabeacutetiquesoraux ou insuline pression positive nocturne CPAP [continuouspositive airway pressure] chirurgie des hanches ou des genoux)
En pratique crsquoest lrsquoobjectif agrave long terme qui est prioritaire maintien du poids perdu stabilisation ou preacutevention de la reprisede poids deacutepistage et traitement des complications et ameacutelio-ration de la qualiteacute de vie
SuiviLrsquoobeacutesiteacute est une pathologie chronique Une surveillance par
des consultations reacuteguliegraveres est indispensable Lrsquoadaptation desconseils de mode de vie et des traitements agrave lrsquoeacutevolution de lasituation meacutedicale et geacuteneacuterale du patient et agrave sa toleacuterance estessentielle
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
ObeacutesiteacuteMonographie(Rev Prat 200555[13]1405-62
Pour en savoir plus
Une hospitalisation en milieu speacutecialiseacute peut ecirctre proposeacutee encas de complication somatique neacutecessitant des explorations etouun traitement urgent dans lrsquoobeacutesiteacute massive multicompliqueacutee (enparticulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) pour priseen charge multidisciplinaire avant et apregraves chirurgie bariatrique
Enfin un reacutegime trop restrictif et deacuteseacutequilibreacute comporte desrisques abandon avec reprise de poids et souvent deacutepassementdu poids initial deacutenutrition deacutepression
MINI TEST DE LECTURE de la question 267 p 2275
Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique
Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC) supeacuterieur agrave 25 kgm2
La preacutevalence est proche de 1 en France
Elle concerne surtout les familles de haut niveausocio-eacuteconomique
La prioriteacute de la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute est la perte de poids rapide
Les reacutegimes restrictifs sont les plus efficaces sur le long terme
Une perte de poids modeste de 5 agrave 10 est inefficace sur la diminution des facteurs de risquecardiovasculaire
3
2
1
4
3
2
1
A VRAI OU FAUX
B VRAI OU FAUX
Un suivi preacutealable en consultation nrsquoest pas indispensable avant ce type de chirurgie
Quelles sont les propositions exactes
Le sevrage tabagique est souvent responsable drsquoune prise de poids
La boulimie est le trouble du comportement alimentaire le plus freacutequent chez le patient obegravese
Les complications cardio-respiratoires conditionnent le pronostic vital du patient
Le diabegravete de type 1 est le plus freacutequent dans lrsquoobeacutesiteacute
4
3
2
1
4
C QCM
Reacuteponses A V F F F B F F V F C 1 3
RQ
267
Agrave PARAIcircTRE 2de partie laquo Obeacutesiteacute de lrsquoenfant raquo
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140 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
INDICATEURS COMPLEacuteMENTAIRES
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en CE1 et CE2
Chez les enfants de 7 agrave 9 ans qui eacutetaient enCE1 ou CE2 en 2007 184 preacutesentaient unesurcharge pondeacuterale dont 38 une obeacutesiteacuteCes reacutesultats eacutetaient comparables chez lesgarccedilons et les filles et ne variaient pas selonlrsquoacircge Comme preacuteceacutedemment les proportionsdrsquoenfants en surpoids ou obegraveses sont resteacuteesstables entre 2000 et 2007 agrave couverture geacuteo-graphique constante la freacutequence du surpoidsincluant lrsquoobeacutesiteacute est passeacutee de 181 (dont38 drsquoobeacutesiteacute) agrave 158 (dont 28) les dif-feacuterences nrsquoeacutetant pas significatives En 2007les enfants dont le pegravere eacutetait cadre eacutetaient lesmoins concerneacutes par le surpoids (hors obeacutesiteacute)et les enfants dont le pegravere eacutetait agriculteur lesplus toucheacutes Concernant lrsquoobeacutesiteacute les enfantsdont le pegravere eacutetait ouvrier eacutetaient ceux qui preacute-sentaient la preacutevalence la plus eacuteleveacutee Cettehieacuterarchie eacutetait eacutegalement observeacutee en 2000
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute des adolescents de 17 ans
Lrsquoenquecircte Escapad fournit des donneacutees com-pleacutementaires sur la preacutevalence de la surchargepondeacuterale chez les adolescents (17-18 ans)Conduite en 2008 aupregraves de 38000 personnessur la base de donneacutees auto-deacuteclareacutees cetteenquecircte met en eacutevidence des preacutevalences desurpoids et drsquoobeacutesiteacute infeacuterieures agrave celles obser-veacutees dans les eacutetudes comportant des donneacuteesanthropomeacutetriques mesureacutees Drsquoapregraves lrsquoen-quecircte Escapad 71 des adolescents de 17-18 ans seraient en surpoids et 13 seraientobegraveses En 2003 ces valeurs eacutetaient de respec-tivement 47 et 11 Tout en gardant agrave lrsquoes-prit la sous-estimation des preacutevalences danscette enquecircte1 des variations sociales et geacuteo-graphiques sont observeacutees par exemple 31des enfants sortis du systegraveme scolaire seraienten surpoids contre 12 de ceux scolariseacutes enfiliegravere classique ou encore 102 des enfantsseraient en surpoids en Haute-Normandiecontre 58 en Limousin
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
1 La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale eacutetait esti-meacutee agrave 17 et celle de lrsquoobeacutesiteacute agrave 4 chez les 18-24ans en 2009 dans lrsquoenquecircte Obeacutepi ougrave le poids et lataille sont auto-mesureacutes
162) tout comme celle de lrsquoobeacutesiteacute dontlrsquoaugmentation nrsquoest pas significative (38 et43) De mecircme les proportions drsquoenfants deCM2 en surcharge pondeacuterale nrsquoont pas varieacute demaniegravere significative entre 2001-2002 (199dont 41 drsquoobegraveses) et 2004-2005 (197dont 37 drsquoobegraveses) Enfin chez les enfants degrande section de maternelle les preacutevalences dusurpoids et de lrsquoobeacutesiteacute ont diminueacute entre 1999-2000 (105 de surpoids modeacutereacute et 39drsquoobeacutesiteacute) et 2005-2006 (91 et 31)Si globalement la preacutevalence du surpoids et
de lrsquoobeacutesiteacute srsquoest stabiliseacutee voire a leacutegegraverementreculeacute chez les plus jeunes les eacutevolutions diffegrave-rent sensiblement selon la cateacutegorie socialeAinsi la preacutevalence de la surcharge pondeacuteralechez les enfants de CM2 dont le pegravere est cadreou de profession intellectuelle supeacuterieure adiminueacute entre 2001-2002 (128 dont 13drsquoobegraveses) et 2004-2005 (74 dont 06drsquoobegraveses) Agrave lrsquoinverse chez les enfants dont lepegravere est ouvrier la preacutevalence de la surchargepondeacuterale est resteacutee stable (233 en 2001-2002 et 245 en 2004-2005) et la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute passant de 51 agrave61 pour la mecircme peacuteriode Lrsquoeacutecart entre lescadres et les ouvriers srsquoest accru les ouvrierscomptent ainsi dix fois plus drsquoenfants obegravesesque les cadres contre quatre fois plus en 2002Pour les eacutelegraveves de grande section de mater-
nelle pour lesquels les informations sur la pro-fession du pegravere nrsquoeacutetaient pas disponibles en1999-2000 lrsquoeacutevolution des dispariteacutes a eacuteteacuteapprocheacutee en comparant les eacutelegraveves scolariseacutesen ZEP aux autres alors que la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute est resteacutee stable en ZEP entre 1999-2000 et 2005-2006 (de 56 agrave 50) elle asignificativement diminueacute passant de 36 agrave28 hors ZEP Pour la surcharge pondeacuteraleles proportions sont respectivement passeacuteesde 175 agrave 161 en ZEP contre 138 agrave116 hors ZEP (baisses significatives)
INDICATEURS PRINCIPAUX
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en grandesection de maternelle CM2 et troisiegraveme
Dans lrsquoenquecircte reacutealiseacutee en milieu scolaire en2005-2006 aupregraves des enfants de grande sec-tion de maternelle (5-6 ans) 91 des enfantsexamineacutes eacutetaient en surpoids et 31 eacutetaientobegraveses Agrave ces acircges les filles eacutetaient plus freacute-quemment en surpoids (106) que les gar-ccedilons (76) tandis que les preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute eacutetaient proches (33 et 29 res-pectivement) Les enquecirctes reacutealiseacutees en CM2en 2004-2005 et en classe de troisiegraveme en2003-2004 ont montreacute que 160 des enfantsde 10-11 ans et 124 des adolescents de 14-15 ans eacutetaient en surpoids et que respective-ment 37 et 43 eacutetaient obegraveses Agrave cesacircges les eacuteventuelles diffeacuterences selon le sexene sont pas significatives (tableau 1)Dans toutes ces enquecirctes les enfants en sur-
charge pondeacuterale sont proportionnellementplus nombreux parmi ceux qui sont scolariseacutesen zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP) que chezles autres Ces reacutesultats reflegravetent les dispariteacutessociales Ainsi les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacutesont toujours plus importantes parmi lesenfants dont le pegravere est ouvrier que parmi ceuxdont le pegravere est cadre (tableau 2)On observe eacutegalement des variations geacuteogra-
phiques les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute sont parmiles plus eacuteleveacutees pour toutes les classes drsquoacircgesdans les zones drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement duterritoire (ZEAT) du Nord et des deacutepartementsdrsquooutre-mer (DOM) ainsi que dans celle delrsquoEst pour les eacutelegraveves de troisiegraveme et de grandesection de maternelle (tableau 3)Chez les eacutelegraveves de troisiegraveme lrsquoeacutevolution mesu-
reacutee agrave champ geacuteographique constant teacutemoignedrsquoune stabilisation de la preacutevalence de la sur-charge pondeacuterale entre 2000 et 2003 (165 et
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
En France les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute et du surpoids chez les enfants ont augmenteacute de maniegravere forte et continue jusqursquoau deacutebut des anneacutees 2000 La loi de santeacute publiquede 2004 a repris lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutritionsanteacute (PNNS) lanceacute en 2001 Il srsquoagit drsquointerrompre lrsquoaugmentation des preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute et de surpoids chez les enfantsLrsquoindicateur de reacutefeacuterence pour la description de la corpulence est lrsquoindice de massecorporelle (IMC poids en kgtaille2 en m) Compte tenu de lrsquoeacutevolution physiologique dela corpulence au cours de la croissance de faccedilon diffeacuterente chez les garccedilons et lesfilles les valeurs de reacutefeacuterence de lrsquoIMC sont deacutefinies pour chaque acircge et sexe afindrsquoidentifier notamment les enfants en surcharge pondeacuterale Les courbes de corpulencede lrsquoInternational Obesity Task Force (IOTF) ont eacuteteacute retenues pour deacutecrire cet indicateurcar elles permettent de distinguer surpoids et obeacutesiteacute au sein de la surcharge pondeacuterale
12
141Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
Au deacutebut des anneacutees 2000 entre 10 et 16 (selon lrsquoacircge) des enfantspour lesquels le poids et la taille eacutetaient mesureacutes eacutetaient en surpoids et4 eacutetaient obegraveses La preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute diffegravere peuselon le sexe agrave ces acircges (excepteacute agrave 5-6 ans) En revanche les conditionssocioeacuteconomiques sont des facteurs associeacutes agrave des preacutevalences pluseacuteleveacutees dans les milieux les plus modestes Selon les eacutetudes les plusreacutecentes les freacutequences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute se sont stabiliseacutees chezles enfants et les adolescents un leacuteger recul est mecircme observeacute pour les
plus jeunes (5-6 ans) Cette eacutevolution bien que globalement favorable masquecependant des eacutevolutions contrasteacutees selon les cateacutegories sociales qui se tradui-sent par un accroissement des ineacutegaliteacutes
synt
hegravese
tableau 3 bull Preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la zone drsquoeacutetude
et drsquoameacutenagement du territoire (ZEAT) (en )
Champ France entiegravere Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sectionsde maternelle (2005-2006)
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteNord 88 40 167 79 9 68Est 104 35 199 31 167 54Reacutegion parisienne 96 37 158 38 141 46Bassin parisien 90 29 173 37 127 49Ouest 77 21 124 17 116 27Sud-ouest 88 31 179 23 125 35Centre Est 82 21 135 38 92 46Meacutediterraneacutee 99 31 166 28 119 28DOM 90 42 148 92 136 56
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire enquecirctes 1999-2000 et 2005-2006 (grande section) 2000-2001 et 2003-2004 (troi-siegraveme) 2001-2002 et 2004-2005 (CM2)
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale (IMC ge centile 25) surpoids (centile 30 gt IMC ge centile25) ou obegraveses (IMC ge centile 30) selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTF Donneacuteesredresseacutees sur la population scolaire de lrsquoanneacutee correspondante
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS SOURCES bull Absence de participation de lrsquoacadeacutemie de Creacuteteil en2000-2001 Absence de participation des acadeacutemies de Poitiers etClermont-Ferrand en 2001-2002 Absence de participation de lrsquoacadeacute-mie de Toulouse en 2003-2004 Absence de participation de la Guyaneen 2004-2005
REacuteFEacuteRENCES bullndash Guignon N Badeyan G 2002 laquoLa santeacute des enfants de six ans agrave tra-vers les bilans de santeacute scolaireraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 155janvier
ndash Labeyrie C Niel X 2004 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 agravetravers les enquecirctes de santeacute scolaire en 2001-2002raquo Eacutetudes etReacutesultats DREES ndeg 313 juin
ndash Peretti C de 2004 laquoSurpoids et obeacutesiteacute chez les adolescents scolariseacutesen classe de troisiegravemeraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 283 janvier
ndash Guignon N 2007 laquoLa santeacute des adolescents scolariseacutes en classe detroisiegraveme en 2003-2004 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et ReacutesultatsDREES ndeg 573 mai
ndash Guignon N 2008 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 en 2004-2005 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 632 avril
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull DREES
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Enquecircte Escapad 2008 et 2003
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 donneacutees deacuteclareacutees lors de la Journeacutee drsquoappel agrave la preacutepa-ration de la deacutefense) Classification des adolescents en surcharge pon-deacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences OMS pour lrsquoadulte(eacutequivalentes aux reacutefeacuterences de lrsquoIOTF agrave 18 ans) Donneacutees brutes
LIMITES SOURCES bull Donneacutees brutesBIAIS SOURCES bull Donneacutees deacuteclareacutees (sous-estimation de la corpulence)REacuteFEacuteRENCE bullndash Beck F Legleyes S Spilka S 2004 laquoCannabis alcool tabac et autresdrogues agrave la fin de lrsquoadolescence usages et eacutevolutions reacutecentesraquoTendance OFDT ndeg 39
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull OFDT
CHAMP bull France meacutetropolitaine (11 acadeacutemies en 2000 et 26 acadeacute-mies en 2007)
SOURCES bull Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 7 agrave 9 ansen 2000 et en 2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTFDonneacutees standardiseacutees sur le sexe et lrsquoacircge selon le recensement de 1999
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS bull Volontariat des acadeacutemies participantREacuteFEacuteRENCES bullndash Castetbon K Rolland-Cachera M-F 2004 Surpoids et obeacutesiteacute chezles enfants de 7-9 ans France 2000 Institut de veille sanitaire etConservatoire national des arts et meacutetiers
ndash Salanave B et al 2009 laquoStabilization of overweight prevalence inFrench children between 2000 and 2007raquo International Journal ofPediatric Obesity 4 66-72
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull USEN (InVS ndash Paris 13)
tableau 1 bull Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
chez les enfants scolariseacutes (en)
Champ France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)France meacutetropolitaine pour lrsquoenquecircte chez les CE1 et CE2Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004) Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute des enfants de 7 agrave 9 ansReacutefeacuterences courbes de corpulence de lrsquoIOTF
Derniegravere anneacutee de recueil Sexe Surcharge
pondeacuterale ()Surpoids
()Obeacutesiteacute()
Grandes sections de maternelle (5-6 ans) 2005-2006
Ensemble 122 91 31Garccedilons 105 76 29Filles 138 106 33
Classes de CE1 et CE2 (7-9 ans) 2007
Ensemble 184 146 38Garccedilons 174 134 40Filles 195 158 37
Classes de CM2 (10-11 ans) 2004-2005
Ensemble 197 160 37Garccedilons 191 156 35Filles 204 165 39
Classes de troisiegraveme(14-15 ans) 2003-2004
Ensemble 168 124 44Garccedilons 175 127 48Filles 160 121 39
tableau 2 bull Preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle du pegravere (en )
a Cadres professions intellectuelles supeacuterieures b Artisans commerccedilants chefs drsquoentreprise c EffectifsinsuffisantsChamp France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sections de maternelle2005-2006
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteCadresa 74 12 68 06 85 14Professions intermeacutediaires 87 20 161 20 91 39Agriculteurs 95 29 -c -c 104 41Artisansb 91 26 166 22 160 52Employeacutes 91 28 178 29 112 31Ouvriers 95 43 184 61 144 60
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute est un excegraves pathologique de masse grasse Chezlrsquoenfant comme chez lrsquoadulte lrsquoobeacutesiteacute se deacutefinit agrave partir de lrsquoindicede masse corporelle (IMC) eacutegal au rapport poids (kg)taillesup2 (msup2)LrsquoIMC varie en fonction du sexe et de lrsquoacircge Chez lrsquoenfant lrsquoobeacute-siteacute a une deacutefinition statistique tandis que chez lrsquoadulte elle estdeacutefinie par rapport agrave la comorbiditeacute qursquoelle entraicircne Ceci est ducircau faible nombre de donneacutees prospectives collecteacutees chez descohortes drsquoenfants obegraveses et permettant de deacutecrire les compli-cations agrave long terme
LrsquoIMC augmente de la naissance agrave 1 an puis diminue jusqursquoagravelrsquoacircge de 6 ans pour remonter (rebond drsquoadipositeacute) jusqursquoagrave lrsquoacircgeadulte Ces variations physiologiques sont bien visibles sur lescourbes drsquoIMC (figure) repreacutesenteacutees en centiles en fonction delrsquoacircge (de 0 agrave 18 ans) et du sexe (une courbe pour chaque sexe)
Jusqursquoen 2000 chaque pays utilisait des courbes de corpu-lence et un seuil agrave partir duquel on deacutefinissait lrsquoobeacutesiteacute Aux Eacutetats-Unis crsquoeacutetait le 85e percentile en France et dans la majoriteacute despays crsquoeacutetait le 97e percentile En 2000 lrsquoInternational ObesityTaskForce (IOTF) a proposeacute une deacutefinition internationale dont lrsquoin-teacuterecirct essentiel reacuteside dans lrsquohomogeacuteneacuteisation des deacutefinitionsLrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par le centile qui passe par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans(seuil de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte) et qui suit la mecircmeeacutevolution que les courbes de corpulence de 0 agrave 18 ans Le centilequi passe par lrsquoIMC 25 deacutefinit de la mecircme maniegravere le surpoids
Diagnostic
Courbe drsquoIMC
Le diagnostic drsquoobeacutesiteacute se fait par le calcul de lrsquoIMC et report dela valeur sur la courbe de lrsquoIMC On parle drsquoobeacutesiteacute lorsque lrsquoIMCest supeacuterieur ou eacutegal agrave la courbe qui passe par lrsquoIMC 30 agrave lrsquoacircgeadulte (deacutefinition IOTF) Sur les courbes franccedilaises distribueacuteespar le PNNS apparaissent les limites de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 1 (IMC gt 97e percentile des courbes franccedilaises) eacutequivalentau surpoids environ sur les courbes IOTF et de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 2 (courbe passant par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans) correspondant agravelrsquoobeacutesiteacute sur les courbes IOTF (figure)
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1005
II Q 267
RR
OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT ET DE LrsquoADULTE
Pr Maiumltheacute Tauber Dr Beacuteatrice Jouret Dr Gwenaeumllle DieneUniteacute drsquoendocrinologie maladies osseuses geacuteneacutetique et gyneacutecologie meacutedicale CHU Toulouse
Hocircpital des enfants 31026 Toulouse Cedex 3 Francejouretbchu-toulousefr
DIAGNOSTIQUER une obeacutesiteacute de lrsquoenfant
ARGUMENTER lrsquoattitude theacuterapeutique et PLANIFIER le suivi du patient
OB
JEC
TIF
S
1re PARTIE mdash OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT
3
10
25
50
75
90
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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31
32
Degreacute 2
Acircge (anneacutees)
Degreacute 1
Signes de graviteacute de lrsquoobeacutesiteacuteFIGURE
REBOND DrsquoADIPOSITEacutePREacuteCOCE Agrave 2 ANS
ABSENCE DE REBOND
OBEacuteSITEacute 97e PERCENTILE
w
REBOND DrsquoADIPOSITEacute PHYSIOLOGIQUE Agrave 6 ANS
CROISEMENTDES COULOIRS
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091006
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Dix syndromes avec obeacutesiteacute
TABL
EAU
1
Prader-Willi (PWS) Hypotonie musculaire Autosomique dominante 15q11-q13 Retard psychomoteur Empreinte geacutenomique Troubles des apprentissages Sporadique Petite taille Hypogonadisme
Bardet-Biedl (BBS) Retard mental modeacutereacute Autosomique reacutecessive 14 loci Reacutetinite pigmentaire Notion de trialleacutelisme Polydactylie Hypogonadisme
Osteacuteodystrophie Faciegraves rond Autosomique dominante Gegravene GNAS1drsquoAlbright (AOD) ou pseudo- Brachymeacutetacarpie Empreinte geacutenomique 20q13hypoparathyroiumldie (PHPT) etou meacutetatarsie Certaines formes chromosome 2type IA Retard psychomoteur
Cohen Hypotonie musculaire Autosomique reacutecessive 8q22-q23 Retard mental COH 1 (Finlande effet fondateur) Grandes incisives meacutedianes Doigts fins Leucopeacutenie
Alstroumlm Reacutetinite pigmentaire Autosomique reacutecessive 2p14-p13 Surditeacute ALMS 1 Diabegravete sucreacute
X fragile Retard mental Lieacutee agrave lrsquoX Biologie moleacuteculaire Grande taille agrave la recherche drsquoX fragile Macrogeacutenitosomie
Borjeson-Forssman-Lehmann Retard mental seacutevegravere Reacutecessive lieacutee agrave lrsquoX Xq26-q27 Hypotonie PHF-6 Microceacutephalie Dysmorphie faciale Hypogeacutenitalisme
Disomie uniparentale Petite taille Autosomique dominante Chromosome 14du chromosome 14 Retard psycho-moteur modeacutereacute Sporadique (empreinte)
Anomalies geacutenitales et faciales Hypotonie
WAGRO Tumeur de Wilms Autosomique dominante 11p13 Aniridie microdeacuteleacutetion Anomalies geacutenitales Retard mental et obeacutesiteacute
MOMO Macroceacutephalie Sporadique Non deacutetermineacute Macrosomie Colobome reacutetinien Incurvation feacutemorale
Syndrome Anomalies associeacutees Transmission Gegravene ou localisationchromosomique
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La constitution de la courbe drsquoIMC doit ecirctre associeacutee agrave la reacuteali-sation de la courbe de croissance staturale afin de savoir si elleest normale insuffisante ou excessive Lrsquoanalyse des courbespermet de recueillir des donneacutees importantes et drsquoeacutevaluer lrsquoeffetdes diffeacuterentes prises en charge ndash le poids et la taille de naissance existe-t-il une macrosomie ou
au contraire une petite taille de naissance en fonction de lrsquoacircgegestationnel
ndash existe-t-il un rebond drsquoadipositeacute preacutecoce (remonteacutee de la courbeavant 6 ans) comme cela se voit chez la plupart des enfantsobegraveses ou est-ce que lrsquoIMC a diminueacute apregraves 1 an (si la reacuteponseest non cela eacutequivaut agrave une absence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash la courbe a-t-elle continueacute agrave progresser apregraves lrsquoacircge de 1 an(dans ce cas on parle drsquoabsence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash existe-t-il un croisement successif des courbes drsquoIMC commecela se voit le plus souvent chez les enfants neacutes hypotrophes (figure)
Diagnostic eacutetiologique
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas lrsquoobeacutesiteacute est dite communereacutesultant de lrsquointeraction de gegravenes de susceptibiliteacute avec un envi-ronnement agrave risque (mauvaises habitudes alimentaires excegraves deseacutedentariteacute et deacutefaut drsquoactiviteacute physique) On doit cependantrechercher des arguments en faveur drsquoune cause secondairedrsquoobeacutesiteacute Lrsquointerrogatoire lrsquoanalyse des courbes et lrsquoexamen cli-nique orienteacute permettent drsquoeacuteliminer drsquoembleacutee les obeacutesiteacutes secon-daires En premier lieu lrsquoeacutetude de la courbe de croissance permetdrsquoeacutevoquer une cause endocrinienne ou syndromique devant unralentissement ou une absence drsquoacceacuteleacuteration de la croissancecontemporaine en geacuteneacuteral de lrsquoinstallation de lrsquoobeacutesiteacute
1 Obeacutesiteacutes endocriniennes Les principales causes endocriniennes sont lrsquohypercorticisme
lrsquohypothyroiumldie et le deacuteficit en hormone de croissance Lrsquoexistencedrsquoune HTA de vergetures pourpres et drsquoune eacuterythrose facialeeacutevoque un hypercorticisme confirmeacute par lrsquoeacuteleacutevation du cortisollibre urinaire et la non-freination par la dexameacutethasone Il peut srsquoagirdrsquoun adeacutenome corticotrope ou drsquoune tumeur surreacutenalienneLrsquoexistence drsquoune peau segraveche de constipation drsquoune chute descheveux etou drsquoun goitre eacutevoque une hypothyroiumldie confirmeacuteepar le dosage des hormones thyroiumldiennes (T4L TSH)
Lrsquoexistence drsquoune obeacutesiteacute abdominale et drsquoune courbe pondeacute-rale reacuteguliegravere parallegravelement agrave un ralentissement de la vitesse decroissance eacutevoque un deacuteficit en GH qui justifie la reacutealisation detests de stimulation de GH et drsquoun dosage drsquoIGF-1
2 Obeacutesiteacutes syndromiques La preacutesence de signes neacuteonataux drsquohypotonie neacuteonatale
rechercheacutee par lrsquointerrogatoire drsquoun retard psychomoteur drsquounretard mental de troubles sensoriels (vision audition) drsquoun syn-drome dysmorphique drsquoun retard statural doit faire eacutevoquer uneobeacutesiteacute syndromique Les principaux syndromes associant uneobeacutesiteacute sont le syndrome de Prader-Willi la pseudo-hypopara-thyroiumldie le syndrome de Bardet-Biedl et lrsquoX fragile (tableau 1)
3 Obeacutesiteacutes monogeacuteniquesIl existe des obeacutesiteacutes monogeacuteniques certaines rarissimes
(mutation du gegravene de la leptine ou de son reacutecepteur mutation dugegravene de la proopiomeacutelanocortine [POMC] de la proconvertase 1[PC1] drsquoautres plus freacutequentes (mutation du gegravene du reacutecepteur 4de la meacutelanocortine [MC4R] retrouveacutees chez 5 agrave 6 des enfantspreacutesentant une obeacutesiteacute) Des gegravenes sont impliqueacutes dans la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et du meacutetabolisme eacutenergeacutetique
Attitude theacuterapeutique et suivi de lrsquoenfant
Lrsquoattitude theacuterapeutique deacutepend des donneacutees recueillies lorsde la premiegravere voire des deux premiegraveres consultations Il fautsavoir prendre le temps et eacutevaluer tous les paramegravetres suivantsafin de planifier et drsquoadapter la prise en charge
Interrogatoire
Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique permettent drsquoeacutevaluer lesfacteurs de risque les caracteacuteristiques familiales les caracteacuteris-tiques de lrsquoenfant et de rechercher les complications (ceacutephaleacuteesronflements pauses respiratoires dyspneacutee drsquoeffort)
Les principaux facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile sont deacutetailleacutes dansle tableau 2 Leur connaissance permet un deacutepistage preacutecoce etla preacutevention
Les caracteacuteristiques familiales le niveau socio-eacuteconomique et culturelde la famille doivent ecirctre preacuteciseacutes ainsi que la situation familiale(couple divorceacute famille recomposeacutee) les origines ethniques etles eacuteventuelles particulariteacutes culturelles On preacutecise eacutegalement laplace de lrsquoenfant dans sa fratrie et le mode de vie habitat modede garde On demande eacutegalement si possible le niveau drsquoeacutetudela profession des parents et les eacuteventuelles difficulteacutes sociales
Les caracteacuteristiques de lrsquoenfant il faut connaicirctre les anteacuteceacutedentspathologiques son deacuteveloppement psychomoteur son cursusscolaire On recherche lrsquoexistence de signes pouvant eacutevoquer un
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1007
Q RR267Facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile
TABL
EAU
2
Obeacutesiteacute des parents (IMC pegravere et megravere)
Anteacuteceacutedents de diabegravete chez les parents et les grands-parents
Anomalies de la grossesse prise pondeacuterale excessive tabagisme obeacutesiteacute de la megravere preacuteexistante diabegravete gestationnel ou diabegravete preacuteexistant
Anomalies du poids et de la taille de naissance macrosomie ou au contraire petit poids etou petite taille de naissance
Alimentation lacteacutee existence ou non et dureacutee de lrsquoallaitement de lrsquoenfant
Prise de poids excessive pendant les 2 premiegraveres anneacutees de vie
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syndrome deacutepressif (tableau 3) son veacutecu de lrsquoobeacutesiteacute et sa moti-vation pour essayer de changer les habitudes de vie agrave lrsquoorigineprobable du deacuteclenchement etou de la persistance de lrsquoobeacutesiteacuteles habitudes alimentaires la seacutedentariteacute et lrsquoactiviteacute physique(tableau 4)
Pour pouvoir faire le diagnostic eacuteducatif on aura interrogeacute lrsquoen-fant seul si possible et sa famille agrave part sur ce qursquoils savent ndash de la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute ndash des causes de lrsquoobeacutesiteacute ndash des complications ndash de ce qursquoest une alimentation eacutequilibreacutee
En drsquoautres termes on eacutevalue les croyancesIl est important degraves ce stade de faire une synthegravese et drsquoesti-
mer globalement les ressources et le savoir-faire de lrsquoenfant et desa famille
Examen clinique
Il recherche essentiellement les eacuteleacutements pouvant orienter versune eacutetiologie et les complications ndash poids taille IMC tour de taille (mesureacute agrave mi-distance du rebord
costal infeacuterieur et de la crecircte iliaque anteacuterieure) ndash stade pubertaire ndash pression arteacuterielle ndash examen cutaneacute et phanegraveres Acanthosis nigricans (cou plis)
qui oriente vers une insulinoreacutesistance seacutecheresse cutaneacuteevergetures mycoses
ndash signes dysmorphiques faciaux eacuteventuels anomalies des extreacute-miteacutes acromicrie brachymeacutetacarpiehellip
Agrave la fin de la consultation
On doit pouvoir ndash eacuteliminer ou eacutevoquer une obeacutesiteacute secondaire et preacutevoir les exa-
mens dans ce sens ndash srsquoil srsquoagit drsquoune obeacutesiteacute commune on doit choisir les examens
compleacutementaires agrave pratiquer (il nrsquoy a pas de consensus sur cepoint) Le bilan initial prescrit lors de la premiegravere consultation
comporte en geacuteneacuteral glyceacutemie agrave jeun cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol triglyceacuterides HDL-cholesteacuterol bilan heacutepatique(ASAT ALAT gamma GT) acircge osseux T3l T4l TSH En fonctiondes anteacuteceacutedents et de lrsquoexistence ou du risque de complicationsil peut ecirctre compleacuteteacute (eacutechographie cardiaque eacutechographieheacutepatique holter tensionnel polysomnographie examen ORL)
ndash proposer les grandes lignes de la prise en charge en fonctiondes caracteacuteristiques familiales et de lrsquoenfant
Prise en charge
Elle doit toujours ecirctre multidisciplinaire familiale de proximiteacuteet adapteacutee agrave lrsquoenfant et sa famille et repose sur un changementdes habitudes de vie Ceci explique toute la difficulteacute et leseacutechecs freacutequents (gt 50 ) car les habitudes de vie sont des fac-teurs deacuteterminants et drsquoentretien dans les obeacutesiteacutes communeset il est tregraves difficile de les modifier durablement Crsquoest surtout unaccompagnement vers les changements agrave mettre en place Desnotions drsquoeacuteducation theacuterapeutique sont preacutecieuses pour accom-pagner ces familles en consultation individuelle
Elle repose sur le meacutedecin traitant parfois aideacute par une dieacuteteacuteti-cienne une psychologue ou un psychiatre Dans certains caselle peut ecirctre plus structureacutee dans le cadre drsquoorganisation enreacuteseau (v encadreacute)
Une hospitalisation de longue dureacutee en centre dieacuteteacutetique estparfois justifieacutee pour permettre agrave lrsquoenfant une coupure avec safamille et lrsquoobtention drsquoune perte pondeacuterale importante devantdes complications seacutevegraveres
1 Prise en charge meacutedicale Elle doit fixer agrave chaque consultation 1 ou 2 objectifs preacutecis avec
lrsquoenfant et sa famille que lrsquoon doit faire reformuler puis reprendreagrave la consultation suivante coordonner les diffeacuterents acteurs eacutevaluer
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Signes pouvant eacutevoquer un syndrome deacutepressif chez lrsquoenfant obegravese
TABL
EAU
3
Recherche de signes de deacutepressionA-t-il des amis Va-t-il avec plaisir agrave lrsquoeacutecole Pleure-t-il facilement Est-il agressif Angoisseacute A-t-il des troubles du sommeil
Recherche de troubles du comportement alimentaireBoulimieCompulsionSe legraveve-t-il la nuit
Habitudes de vie lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute
TABL
EAU
4
Habitudes alimentairesOn eacutevalue
le petit deacutejeunerle goucirctersi lrsquoenfant se ressert agrave tablesrsquoil grignote
SeacutedentariteacuteMoyen de transport pour aller agrave lrsquoeacutecoleNombre drsquoheures passeacutees devant la TV ou les eacutecrans de jeux ou sur ordinateurPreacutesence drsquoune TV ou un ordinateur dans sa chambre
Activiteacute physique structureacuteePratique drsquoun sport en dehors de lrsquoeacutecole Lequel Combien drsquoheures
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les changement mis en place et lrsquoefficaciteacute de la prise en chargesur lrsquoIMC deacutepister et traiter les complications Crsquoest le meacutedecinqui prescrit les examens compleacutementaires agrave la recherche drsquounecomplication et deacutecide drsquoune hospitalisation si neacutecessaire
2 Prise en charge dieacuteteacutetique Il ne srsquoagit pas drsquoun reacutegime dont le seul mot est mal veacutecu mais
de modifier progressivement lrsquoalimentation et le comportementalimentaire afin drsquoarriver agrave une alimentation eacutequilibreacutee sans interditLes feacuteculents et les leacutegumes agrave chaque repas sont recommandeacutesde mecircme que la prise drsquoun petit deacutejeuner et drsquoun goucircter lrsquoab-sence de grignotage et la diminution des boissons sucreacutees Ilpeut ecirctre inteacuteressant pour les enfants et leurs parents de partici-per agrave des seacuteances ambulatoires drsquoeacuteducation theacuterapeutique pourapprendre cet eacutequilibre reacuteapprendre agrave manger lentement agravesrsquoasseoir agrave table agrave cuisiner agrave deacutecouvrir les saveurs agrave faire lescourses en lisant les eacutetiquettes
3 Lutte contre la seacutedentariteacute Elle est indispensable et certains experts ne proposent que
cela dans certaines situations Elle est particuliegraverement indiqueacuteechez les enfants qui regardent la TV etou les eacutecrans plus de 2 heures par jour ce qui est retrouveacute chez la grande majoriteacute desenfants preacutesentant une obeacutesiteacute
4 Pratique reacuteguliegravere drsquoune activiteacute physiqueIl semble qursquoaujourdrsquohui la pratique ideacuteale drsquoactiviteacute physique
pour les enfants soit de 1 heure par jour De faccedilon pragmatiqueon pourrait recommander la pratique de 5 heures par semaineLa plupart des enfants obegraveses pratiquent deacutejagrave une activiteacute phy-sique et il faut les amener agrave pratiquer progressivement au rythmedrsquoune heure une heure et demi dans la semaine et deux heuresdeux fois dans le week-end Lrsquoadheacutesion et la persistance de lapratique reacuteguliegravere de lrsquoactiviteacute physique sont tregraves fortement lieacuteesagrave la pratique de lrsquoactiviteacute physique en famille Il faut travailler avecles eacuteducateurs sportifs les kineacutesitheacuterapeutes qui proposent auxenfants obegraveses une pratique adapteacutee et expliquer aux profes-seurs drsquoEPS lrsquoimportance drsquointeacutegrer ces enfants dans leurs courset de ne pas les isoler Il faut aussi expliquer aux meacutedecins lrsquoim-portance de faire des certificats drsquoaptitude partielle et non desdispenses de sport aux enfants obegraveses qui le demandent
5 Prise en charge psychologiqueLrsquoenfant obegravese est toujours stigmatiseacute Les difficulteacutes psycho-
logiques relationnelles doivent ecirctre eacutevalueacutees afin drsquoappreacutehenderla neacutecessiteacute de mettre en place une psychotheacuterapie dans le pro-gramme theacuterapeutique
Diffeacuterents types de prise en charge peuvent ecirctre proposeacutes ndash les theacuterapies familiales car les conflits familiaux et les secrets
familiaux semblent jouer un rocircle important dans les causesdrsquoeacutechec et drsquoabandon
ndash les theacuterapies comportementales qui ont pour but de deacutecondi-tionner un sujet pour transformer un comportement patholo-gique acquis en une conduite adapteacutee
ndash on fera la place aux theacuterapies bregraveves plutocirct qursquoaux prises encharge longues
6 Place de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescentActuellement en France et en Europe il nrsquoy a pas drsquoindication
de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescent et seuls certainspatients laquo exceptionnels raquo sont opeacutereacutes Cependant du fait drsquounepart de lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ces 20 der-niegraveres anneacutees et particuliegraverement des formes seacutevegraveres multicom-pliqueacutees chez les adolescents drsquoautre part du nombre croissantdrsquoadultes obegraveses opeacutereacutes avec un recul satisfaisant et enfin du faitdrsquoune chirurgie plus efficace et moins agrave risque la question de laplace de la chirurgie chez les adolescents preacutesentant une obeacutesiteacuteseacutevegravere meacuterite drsquoecirctre envisageacutee Les experts ameacutericains ont eacutemisdegraves 2004 des recommandations et les chirurgiens ont proposeacute lamise en place de centres de reacutefeacuterence pour cette chirurgie
Suivi
Il doit ecirctre rapprocheacute surtout en deacutebut de prise en charge etprolongeacute sur plusieurs anneacutees au moins deux ans Les objectifsdrsquoIMC sont fixeacutes avec lrsquoenfant et la famille degraves le deacutepart mais lavitesse drsquoobtention est fonction de lrsquoeacutevolution progressive Il fautsavoir changer de prise en charge si lrsquoenfant se sent en eacutechec parexemple proposer des seacuteances collectives drsquoeacuteducation theacutera-peutique voire des seacutejours en centre speacutecialiseacute courts (3 semaines)ou plus prolongeacutes (anneacutee scolaire) Dans ce dernier cas un travailavec la famille est indispensable pour eacuteviter la reprise pondeacuterale
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Q RR267
Les reacuteseaux pour la preacuteventionet la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute peacutediatrique en France (ReacutePPOP)
Les ReacutePPOPs reacuteseaux ville-hocircpital ont eacuteteacute mis en place dans le cadre du PNNS en 2003 et ont pour objectif drsquoorganiserla prise en charge multidisciplinaire des enfants obegraveses sur secteur geacuteographique en coordonnant les soins autour de lrsquoenfant et de sa famille sur son lieu de vie en associant les compeacutetences des meacutedecins (geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues meacutedecins du sport psychiatres) des parameacutedicaux (dieacuteteacuteticiens psychologues infirmierspharmaciens kineacutesitheacuterapeutes) des travailleurs sociaux des enseignants (en particuliers de sport) et eacuteducateurslibeacuteraux et institutionnels (eacutecoles centres de santeacute petiteenfance institutions pour enfants) Ils deacuteveloppent eacutegalementdes projets structureacutes de preacutevention preacutecoce ou cibleacutee etinitient des projets de recherche pour deacutevelopper de nouvellespistes pour la prise en charge difficile des jeunes patients Il existe actuellement 6 ReacutePPOP en France
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degraves la sortie et crsquoest ce qui est le plus difficile agrave mettre en placeLes reacutesultats agrave long terme en lrsquoabsence de suivi sont tregraves deacutece-vants avec plus de 50 de reprise pondeacuterale
Complications
Elles justifient et modulent la prise en charge Diffeacuterentes meacuteta-analyses ont eacuteteacute publieacutees sur les complications de lrsquoobeacutesiteacute delrsquoenfant Le tableau 5 preacutesente les preacutevalences minimales esti-meacutees des complications lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant en Europe
Complications agrave court et moyen terme
1 Retentissement psychosocialLe deacutesinteacuteressement scolaire voire la deacutescolarisation ne sont
pas exceptionnels en particulier chez lrsquoadolescent Les troublespsychologiques agrave type de deacutepression de baisse de lrsquoestime desoi sont freacutequents chez les enfants et adolescents obegraveses etsouvent sous-estimeacutes Un suivi doit ecirctre proposeacute et peut ecirctrereacutealiseacute dans un CMPP (centre meacutedico-psycho-peacutedagogique) ouen ambulatoire ou dans le cadre drsquoun reacuteseau ReacutePPOP
2 Complications respiratoires Elles sont agrave type de dyspneacutee drsquoeffort ou permanente voire de
syndrome drsquoapneacutees du sommeil et drsquoendormissement diurne quineacutecessitent la reacutealisation drsquoune exploration fonctionnelle respiratoireavec polysomnographie seul examen pouvant permettre de poserlrsquoindication drsquoun appareillage Lrsquoexistence drsquoune hypoventilation(seacutevegravere) neacutecessite la mise en place drsquoune assistance ventilatoireadapteacutee La preacutesence drsquoun ronflement drsquohyper somnolence
diurne drsquoune baisse des reacutesultats scolaires justifie la reacutealisationdrsquoune polysomnographie De plus lrsquoobeacutesiteacute est un facteur derisque pour lrsquoasthme et peut aussi aggraver un asthme existant
3 Complications orthopeacutediques Par rapport agrave des enfants de corpulence normale les enfants
obegraveses se plaignent plus souvent de lombalgies preacutesentent plussouvent un genu valgum etou un genu recurvatum Ils preacutesen-tent plus de fractures et ont une diminution de lrsquoanteacutetorsionfeacutemorale La freacutequence du pied plat est aussi plus importante (62 vs 42 ) De plus lrsquoeacutequilibre dynamique de la marche estperturbeacute avec une charge interne du plateau tibial exageacutereacutee cequi pourrait entraicircner une arthrose chez lrsquoadulte Lrsquoobeacutesiteacute est enelle-mecircme un facteur deacuteclenchant dans lrsquoeacutepiphysiolyse dehanche Enfin lrsquoobeacutesiteacute est un facteur de risque per se des com-plications de la chirurgie orthopeacutedique
4 Complications heacutepatiquesIl srsquoagit du NASH syndrome crsquoest-agrave-dire drsquoune steacuteatose heacutepa-
tique non alcoolique pouvant eacutevoluer agrave long terme vers une cir-rhose et ses propres complications Le diagnostic est eacutevoqueacutedevant lrsquoaugmentation des enzymes heacutepatiques et lrsquoexistencedrsquoune hypereacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechographie La confirmation reposesur la biopsie heacutepatique Dix pour cent des enfants obegraveses ontune eacuteleacutevation des ALAT et 38 auraient une steacuteatose Lrsquoeacutetiopa-thologie semble ecirctre lrsquoinsulinoreacutesistance
5 Complications digestives Elles sont peu freacutequentes en dehors drsquoun reflux gastro-œso-
phagien dans les obeacutesiteacutes seacutevegraveres 6 Complications neurologiquesLrsquohypertension intracracircnienne beacutenigne semble plus freacutequente
chez les enfants obegraveses et surtout chez les adolescents7 Troubles du meacutetabolisme glucidiqueIl existe une hyperinsulineacutemie chez une grande proportion
drsquoenfants obegraveses Le diabegravete de type 2 est une complication delrsquoobeacutesiteacute mais les donneacutees obtenues aux Eacutetats-Unis et enEurope sont tregraves diffeacuterentes En Europe en tout cas il nrsquoy a pasdrsquoeacutepideacutemie de diabegravete de type 2 chez lrsquoenfant mais une netteaugmentation de sa preacutevalence Il apparaicirct le plus souvent chezles filles au moment de la peacuteriode pubertaire Le diabegravete doit ecirctresysteacutematiquement rechercheacute chez un enfant obegravese acircgeacute de plusde 10 ans avec une histoire familiale de diabegravete etou un signeeacutevoquant une insulinoreacutesistance (Acanthosis nigricans HTAhyperlipideacutemie tour de taille eacuteleveacute syndrome des ovaires poly-kystiques) drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun enfant faisant partiedrsquoune population agrave risque (Afrique du Nord Polyneacutesie AntillesHispano-Ameacutericains) On doit reacutealiser dans ce contexte pour undeacutepistage preacutecoce une glyceacutemie agrave jeun plusmn HbA1C tous les ans
Le diagnostic peut ecirctre fait devant une situation aigueuml dedeacutecompensation avec hyperglyceacutemie gt 2 gL polyuropolydipsieavec acidose (30 des cas) pouvant neacutecessiter un traitement ini-tial par lrsquoinsuline Le traitement proposeacute actuellement est la met-formine 1 000 agrave 2 000 mgj en deux prises Ce traitement permetdrsquoameacuteliorer la composition corporelle et la sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Complications de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant
TABL
EAU
5
Hypertriglyceacuterideacutemie 215 Hypercholesteacuteroleacutemie 221 LDL-cholesteacuterol eacuteleveacute 189 HDL-cholesteacuterol bas 187 Hypertension arteacuterielle 218 Intoleacuterance au glucose 84 Hyperinsulineacutemie 339 Diabegravete de type 2 05 Syndrome meacutetabolique (3+) 239 (4+) (10-19 ans) 46 Steacuteatose heacutepatique 279 Aminotransfeacuterase eacuteleveacutee 128
Complications Preacutevalence minimale estimeacutee
Le syndrome meacutetabolique eacutetant deacutefini comme ayant au moins 3 ou 4 dessignes suivants hypertension arteacuterielle adipositeacute centrale taux faible de HDL-cholesteacuterol taux eacuteleveacute de triglyceacuterides taux eacuteleveacute de glucoseAdapteacute de Lobstein T Jackson-Leach R Estimated burden of paediatric obesityand co-morbidities in Europe Part 2 Numbers of children with indicators ofobesity-related disease Int J Pediatr Obes 2006133-41
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8 Complications cardiovasculairesLrsquoHTA est trois fois plus freacutequente chez les enfants et adoles-
cents qui preacutesentent une obeacutesiteacute Il existe degraves lrsquoenfance des anomalies cardiovasculaires agrave type
drsquoaugmentation de lrsquoeacutepaisseur intima-meacutedia et de dysfonctionendotheacuteliale reacuteversible dans certains cas par lrsquoamaigrissement etlrsquoactiviteacute physique
9 Anomalies pubertairesIl nrsquoy a pas agrave proprement parler de pathologie de la puberteacute
Cependant la puberteacute apparaicirct plus preacutecocement chez les fillesalors qursquoelle semble ecirctre plus retardeacutee chez les garccedilons preacutesentantune obeacutesiteacute Lrsquoacircge de la meacutenarche est inversement correacuteleacute agrave lrsquoIMC
10 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)Lrsquoobeacutesiteacute est retrouveacutee dans la moitieacute des cas environ des SOPK
car elle partage les mecircmes profils meacutetaboliques (adipositeacute abdo-minale insulino-reacutesistance et syndrome meacutetabolique) Lrsquoobeacutesiteacuteest un facteur aggravant de lrsquoinsulinoreacutesistance dans le SOPK
Le traitement du SOPK repose en geacuteneacuteral sur les anti andro-gegravenes mais dans le contexte drsquoune obeacutesiteacute quelques eacutetudesutilisant la metformine ont eacuteteacute reacutealiseacutees et ont montreacute une cer-taine efficaciteacute sur le syndrome meacutetabolique et sur la reacutegularisa-tion des cycles
11 Inflammation chronique Enfin lrsquoobeacutesiteacute entraicircne une inflammation chronique de bas
grade qui joue probablement un rocircle dans les complications vas-culaires preacutecoces
Complications agrave long terme
1 Persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulteLa complication majeure est avant tout la persistance de
lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte Cette probabiliteacute varie de 20 agrave 50 chezlrsquoenfant et de 50 agrave 70 apregraves la puberteacute
2 Morbiditeacute et mortaliteacuteLrsquoaugmentation de la morbiditeacute et de la mortaliteacute lieacutees agrave une
augmentation des pathologies cardiovasculaires a eacuteteacute deacutemon-treacutee dans des eacutetudes de suivi de cohortes mais lrsquoexistence defacteurs confondants ne permet pas toujours de conclure Lerisque drsquoeacuteveacutenement coronarien chez lrsquoadulte est lieacute agrave lrsquoexistencedrsquoune obeacutesiteacute infantile quel que soit le sexe avec une associationplus forte chez les garccedilons Lrsquoobeacutesiteacute abdominale est un desneuf facteurs de risque modifiables qui rendent compte de plusde 90 du risque drsquoinfarctus du myocarde Il semblerait quemecircme en lrsquoabsence de persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte lerisque de maladies cardiovasculaires soit augmenteacute drsquoougrave lrsquoim-portance de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute infantile
3 Conseacutequences psychosocialesElles sont surtout nettes chez les femmes adultes qui ont une
insertion sociale et professionnelle nettement infeacuterieure agrave celle desfemmes non obegraveses Elles se marient moins freacutequemment fonten geacuteneacuteral moins drsquoeacutetudes supeacuterieures et ont des revenus plusfaibles Il peut exister une discrimination neacutegative agrave lrsquoembauchedes personnes obegraveses en particulier pour les femmes
Planification du suivi
Il est fondeacute sur ndash en cas drsquoobeacutesiteacute non compliqueacutee surtout si lrsquoenfant est jeune et
le contexte familial aidant suivi ambulatoire simple rapprocheacute ndash en cas drsquoobeacutesiteacute avec anteacuteceacutedents familiaux et facteurs de
risque vasculaire ou complications deacutejagrave installeacutees ou si eacutechectheacuterapeutique anteacuterieur hospitalisation pour eacutevaluation eteacuteducation theacuterapeutique Proposition de prise en charge enreacuteseau
ndash en cas de problegraveme psychosocial important drsquoeacutechec scolairevoire de deacutescolarisation surtout chez lrsquoadolescent propositionde seacutejour prolongeacute en centre speacutecialiseacute avec preacuteparation duretour agrave domicile avec les parents Les services speacutecialiseacutesdrsquoeacuteducation (SESSAD ITEP CMPPhellip) peuvent ecirctre utiliseacutes
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1011
Q RR267Obeacutesiteacute de lrsquoenfant
POINTS FORTS Agrave RETENIR
Lrsquoobeacutesiteacute infantile est un problegraveme de santeacute publique du fait de sa preacutevalence et de son augmentation tregraves rapide
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas il srsquoagit drsquoune obeacutesiteacutedite commune interaction entre une susceptibiliteacute geacuteneacutetiqueet lrsquoenvironnement
Il est important de rechercher une cause secondaire obeacutesiteacute syndromique ou endocrinienne
La preacutevention est indispensable
La prise en charge doit ecirctre faite par une eacutequipemultidisciplinaire et peut ecirctre organiseacutee en reacuteseaux
Elle a comme objectif de modifier en accord avec le patient les habitudes de vie avec une alimentationeacutequilibreacutee une diminution de la seacutedentariteacute et uneaugmentation de lrsquoactiviteacute physique afin de diminuer lrsquoIMC et de preacutevenir les complications
Un suivi rapprocheacute concerteacute et prolongeacute est neacutecessairepour maintenir les changements acquis
Lrsquoobeacutesiteacute a des complications agrave court moyen et long terme
La connaissance des facteurs de risque la constructionsysteacutematique et lrsquoanalyse de la courbe drsquoIMC sontindispensables pour un deacutepistage preacutecoce des enfants obegravesesou agrave risque drsquoobeacutesiteacute
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Conclusions
Lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoenfant est une maladie dont lrsquoeacutepideacutemiologiereflegravete notre socieacuteteacute Les facteurs eacutetiologiques sont eacutetroitementintriqueacutes et complexes impliquant fortement lrsquoeacutepigeacuteneacutetique et lescomportements Le diagnostic est fait par le calcul de lrsquoIMC lediagnostic eacutetiologique requiert un interrogatoire et un examen cli-nique orienteacutes et une bonne analyse des courbes de croissanceet drsquoIMC La prise en charge est multidisciplinaire familiale coor-donneacutee et rapprocheacutee Le rocircle des soignants est drsquoaccompagneravec lrsquoempathie neacutecessaire lrsquoenfant et sa famille pour leur permettrede trouver eux-mecircmes les ressources pour la mise en place dechangements durables de comportement indispensables pourobtenir la baisse de lrsquoIMC et preacutevenir les complicationsbull
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091012
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
POUR EN SAVOIR
PRATICIENLA REVUE DU
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m eacute d i c a l e c o n t i n u e
1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 5 T O M E 5 5 N ordm 1 3
Nouvelles regravegles pour lrsquoeacutevaluation et la formation B ECN les dossiers2005 (nos 1 agrave 4) B Ischeacutemie aigueuml des membres B Tumeurs du pancreacuteasB Ascite B Asthme de lrsquoadulte
B Plaies et infections de la main B PachymeacuteningiteB Presse Lrsquoefficaciteacute de lrsquoacupuncture mise agrave mal bullSoja et pression arteacuterielle
REacuteFEacuteRENCES UNIVERSITAIRES
DE MEacuteMOIRE DE MEacuteDECIN Le corps obegravese dans le temps
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
ObeacutesiteacuteUNE MALADIE CHRONIQUE ET EacuteVOLUTIVE
larevuedupraticienwwwlarevuedupraticienfr
Modifier nos comportements alimentaires
MONOGRAPHIE
Nutrition
20 ja
nvie
r 20
09
Tom
e59
N
1
Dossier TRANSFUSION SANGUINE Risques et prescription ECN Lecture critique drsquoarticle (I)
Monographies
ObeacutesiteacuteRev Prat 200555(13)1405-62
NutritionRev Prat 200959(1)37-75
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
RR Agrave PARAIcircTRE Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Qursquoest-ce qui peut tomber agrave lrsquoexamen
Conseils pour la reacutedaction pour lrsquoENCIl faut savoir la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacutechez lrsquoenfant Lrsquoerreur la plus freacutequenteest drsquoutiliser le chiffre drsquoIMC de 30 comme chez lrsquoadulte l est probable que lrsquoon vous donne la courbe drsquoIMC et il est alors facile de diagnostiquer ou eacuteliminer une obeacutesiteacuteConnaicirctre les signes de graviteacute et deacutefinirune obeacutesiteacute de degreacute 2 plus freacutequente dans les populations fragiles (cetteclassification franco-franccedilaise risquedrsquoecirctre modifieacutee dans les mois ou anneacutees agrave venir) Il faut savoir analyser la courbe drsquoIMC et en particulier preacuteciser lrsquoacircge drsquoapparitiondu rebond drsquoadipositeacute et lrsquoeacutevolution de lacourbe srsquoil existe ou non un croisementdes couloirs srsquoil nrsquoy a pas de rebonddrsquoadipositeacute Ces signes sont agrave inteacutegrerdans les autres facteurs pronostiques ou de graviteacute mecircme si on ne le demandepas vraiment Les facteurs de risque preacutecoces drsquoobeacutesiteacute doivent ecirctre connus eacutegalementDire que leur connaissance estneacutecessaire pour une preacutevention preacutecoceIl faut savoir reacutepondre agrave la question laquo Qursquoaurait-on pu faire agrave 3 ans raquo si lrsquoenfant est plus acircgeacute lors de laconsultation et qursquoil a croiseacute lesdiffeacuterents couloirs drsquoIMC La reacuteponse
est laquo Chez cet enfant agrave risque eacuteleveacutedrsquoobeacutesiteacute car hellip on aurait ducirc mettre en place une preacutevention cibleacuteehellip raquoDeacutepister une origine endocrinienne ouune obeacutesiteacute syndromique La courbe decroissance est dans ce cas essentielleainsi que la connaissance drsquoanteacuteceacutedentsneacuteonataux et de signes dysmorphiquesConnaicirctre les facteurs deacuteterminants et leur complexiteacute afin de mettre enplace une prise en charge Connaicirctre et expliquer sans deacutelayer troples grands principes de prise en chargeet utiliser le mot plurisdiciplinaire et priseen charge familiale et de proximiteacute Connaicirctre les erreurs alimentaires les plus freacutequentes (grignotagesboissons sucreacutees carence en fruitset leacutegumes se ressert a table absencede petit-deacutejeuner) les causes de seacutedentariteacute chez lrsquoenfant (eacutecrans ++)et les besoins drsquoactiviteacute physiqueencadreacutee (3 heures pour la preacutevention et 5 heures pour la prise en charge) Connaicirctre la difficulteacute de changer leshabitudes et des notions drsquoeacuteducationtheacuterapeutique pour accompagner lrsquoenfant et sa familleSavoir prescrire un suivi dieacuteteacutetique sibesoin et un test drsquoaptitude agrave lrsquoeffortreacutealiseacute dans les services de meacutedecine dusport pour savoir srsquoil faut un
reacuteentraicircnement et prescrire correctementlrsquoactiviteacute physique Prendre en compte la dimensionpsychologique (recherche des signes dedeacutepression et orientation vers unpsychologue ou un psychiatre) et socialeInsister sur lrsquoimportance de fairereformuler par lrsquoenfant et sa famille pour savoir ce qui est comprisChoisir des micro-objectifs et lesreprendre agrave la consultation suivante Ne pas juger ne pas discriminerappreacutehender le veacutecu de la discriminationchez lrsquoenfant Accompagner vers les changements Il nrsquoy a pas drsquoeacutechec il y a des reacutecidives Connaicirctre les complications de lrsquoobeacutesiteacuteafin de les deacutepister et les prendre encharge Planifier le suivi Le plus souvent la prise en charge estuniquement ambulatoire Les reacuteseaux de santeacute ReacutePPOP sont utiles lorsqursquoilsexistent dans les reacutegions Un suivi rapprocheacute (tous les mois) estsouhaitable dans les 6 premiers moisavec plusieurs intervenants La prise en charge agrave long terme est difficile les perdus de vue nombreuxEacutecole de patience mais prise en charge structureacutee pas aleacuteatoire pas de deacutelayage dans lrsquoeacutecriture Ecirctre preacutecis et adapteacute agrave la situation bull
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sommaire ndeg 386
RUBRIQUE QUALITEacute DE VIE
Lyon expeacuterimente la prise en charge desenfants en surpoids
Depuis 2003 plusieurs reacutegions franccedilaises ont mis en placedes reacuteseaux de prise en charge et de preacutevention delobeacutesiteacute infantile Ces structures reacuteunissent tous lesprofessionnels impliqueacutes dans laccompagnement meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatres nutritionnistesdieacuteteacuteticiens psychologues et kineacutesitheacuterapeutes mais aussiles eacutequipes du CHU les eacutequipes de PMI et de santeacutescolaire La prise en charge meacutedicale est combineacutee avec unaccompagnement global (activiteacute physique nutritionaccompagnement psychologique) Gros plan sur le reacuteseaudu Grand Lyon
Dr Sophie TreppozCo-coordinatrice du Reacuteseau
de preacutevention
et de prise en charge de
lobeacutesiteacute en peacutediatrie
(ReacutePOP) sur le Grand Lyon
En 2003 agrave linitiative du Programme national nutrition santeacute (PNNS) troisvilles - reacutegions pilotes ont eacuteteacute choisies par un groupe de travail pourexpeacuterimenter un nouveau type de prise en charge de lobeacutesiteacute sous forme de reacuteseau ville hocircpital Ile-de-France Midi-Pyreacuteneacutees et lagglomeacuterationlyonnaise Ce choix sest fait car dans ces villes existaient deacutejagrave des actionsconcregravetes de prise en charge denfants obegraveses Sur la reacutegion lyonnaise lesfinanceurs ont deacutecideacute que pour les trois premiegraveres anneacutees lairegeacuteographique concerneacutee serait limiteacutee agrave Lyon et aux cinquante-quatrecommunes avoisinantes (Grand Lyon)
Le Reacuteseau de preacutevention et de prise en charge de lobeacutesiteacute peacutediatrique(ReacutePOP) sur le Grand Lyon propose aux familles decirctre aideacutees par desprofessionnels de santeacute libeacuteraux (meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues dieacuteteacuteticiennes psychologues kineacutesitheacuterapeutes) Enagissant sur la preacutevention le deacutepistage et loptimisation de la prise encharge lambition est denrayer la progression de lobeacutesiteacute chez les enfantset les adolescents
Ce reacuteseau poursuit les objectifs suivants
renforcer en meacutedecine ambulatoire (geacuteneacuteraliste peacutediatre etc) ledeacutepistage preacutecoce de lobeacutesiteacute deacutevelopper la prise en charge en reacuteseau mettre en commun despratiques et des outils deacutevelopper linformation et la formation surlobeacutesiteacute favoriser limplication de tous les professionnels et instancesinstitutionnelles potentiellement impliqueacutees (PMI santeacute scolaireetc) Proposer plusieurs modaliteacutes de prise en charge en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute de lenfant afin de reacutepondre aux diffeacuterents besoins despatients et eacutelargir les voies daccompagnement possibles pour lesprofessionnels de santeacute eacutevaluer la qualiteacute et lefficaciteacute de la prise en charge ainsi que desreacutesultats obtenus
Le ReacutePOP Grand Lyon espegravere ainsi augmenter le nombre denfants deacutepisteacuteset pris en charge preacutecocement harmoniser le langage et les pratiques entreles diffeacuterents professionnels de santeacute (formations et reacutefeacuterentiels) mobiliseacutesautour de lobeacutesiteacute infantile proposer aux familles diffeacuterentes modaliteacutes deprise en charge pour mieux sadapter au contexte socio-eacuteconomique agrave lacircgede lenfant et agrave son degreacute dobeacutesiteacute Et enfin faciliter laction des diffeacuterentsprofessionnels de santeacute en mettant agrave leur disposition des outils qui lesaideront dans leur pratique et en leur offrant la compeacutetence dune structurede coordination expeacuterimenteacutee en matiegravere dobeacutesiteacute infantile
Deacutepistage
Note
1 Les formations sont gratuiteset les participants reccediloivent uneindemnisation correspondant agravela perte de revenus lieacutee agrave lafermeture de leurs cabinets(450 euros pour un jour etdemi) Les acteurs du ReacutePOPperccediloivent annuellement unforfait de tenue de dossierinformatiseacute verseacute au proratades consultations effectueacutees(120 euros la premiegravere anneacutee60 euros en anneacutee 2 et 30euros en anneacutee 3) Lesconsultations dinclusioneffectueacutees par le meacutedecins sontrevaloriseacutees car plus longues(de 40 agrave 60 euros linclusiondun enfant selon le degreacutedexcegraves pondeacuteral) Desdeacutedommagements sontaccordeacutes aux psychologues etdieacuteteacuteticiennes pourrespectivement cinq et quatreconsultations ce qui rend cesactes gratuits pour les familles
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Le reacuteseau sadresse aux enfants et aux adolescents (de 2 agrave 16 ans)preacutesentant une prise de poids excessive une obeacutesiteacute de degreacute 1 ou uneobeacutesiteacute de degreacute 2 Sur les 265 943 enfants de 0 agrave 18 ans reacutesidant dans leGrand Lyon 15 soit 39 890 enfants preacutesentent un excegraves pondeacuteral dontenviron 75 une obeacutesiteacute de degreacute 1 (surpoids) et 25 une obeacutesiteacute dedegreacute 2 (BEH donneacutees de la Drees juillet 2003)
Comment travaille ce reacuteseau Les enfants qui preacutesentent un problegraveme depoids peuvent ecirctre deacutepisteacutes par la PMI par la santeacute scolaire (agrave loccasion dediffeacuterents bilans de santeacute) ou directement par le meacutedecin traitant en ville ouparfois agrave lhocircpital lors de consultations pour dautres pathologies (mise enplace dun deacutepistage systeacutematique pour toutes les consultations agrave lhocircpitalDebrousse) Dans le cas de la PMI de la santeacute scolaire et du deacutepistage agravelhocircpital une lettre dalerte est adresseacutee au meacutedecin traitant afin de luisignaler que la famille a eacuteteacute informeacutee de lexistence dun excegraves pondeacuteral chezlenfant Le meacutedecin traitant recevra alors lenfant en consultation - agravecondition que la famille effectue la deacutemarche conseilleacutee - et pourra suggeacutererun suivi speacutecifique si celui-ci na pas deacutejagrave eacuteteacute entameacute Il propose eacutegalementagrave lenfant et ses parents dadheacuterer au reacuteseau sil en est lui-mecircme acteur
Prise en charge adapteacutee
Plusieurs modaliteacutes de prise en charge sont alors proposeacutees en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute et des souhaits de lenfant et de la famille
si le meacutedecin constate une prise de poids excessive confirmeacutee sur lesdouze derniers mois il peut dembleacutee inclure le patient dans lereacuteseau il donne des conseils simples (alimentation et promotion delactiviteacute physique) et il revoit le patient six et douze mois apregraves pourveacuterifier leacutevolution de son indice de masse corporelle (IMC) si le patient preacutesente une obeacutesiteacute de type 1 ou 2 lui sont proposeacuteestrois prises en charge possibles avec un suivi sur deux agrave trois ans
o Une prise en charge individuelle
Celle-ci sadresse agrave tous les patients quel que soit leur acircge et est piloteacutee parle meacutedecin devenu acteur du ReacutePOP apregraves la formation initiale Le meacutedecinreccediloit lenfant une fois par mois la premiegravere anneacutee puis une fois tous lesdeux mois la seconde anneacutee Ce suivi est eacutegalement relayeacute par une desdieacuteteacuteticiennes et une psychologue de la structure de coordination quieffectuent pendant un an un accompagnement teacuteleacutephonique mensuel lequelpermet de reformuler motiver et dynamiser la prise en charge du patient surles items de leacutequilibre alimentaire et de lactiviteacute physique
En cas de besoin le patient peut ecirctre adresseacute agrave dautres professionnelslibeacuteraux pour compleacuteter sa prise en charge dieacuteteacuteticienne (quatreconsultations gratuites pour la famille payeacutees aux professionnels par leReacutePOP) psychologue (cinq consultations gratuites) kineacutesitheacuterapeute (actespris en charge par lAssurance Maladie)
o Une prise en charge collective
Celle-ci sadresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivireacutegulier pendant une anneacutee puis une anneacutee de suivi compleacutementaire par lemeacutedecin du ReacutePOP Deux modaliteacutes sont preacutevues
le programme Roller Kid si lenfant accepte la pratique du roller ilparticipe gratuitement agrave deux seacuteances hebdomadaires de une heurede roller assiste agrave trois ateliers annuels animeacutes par une dieacuteteacuteticienneet deux rencontres annuelles parentsenfantsanimateurscoordonnateurs Lenfant est vu tous les deux mois par le meacutedecinqui la inclus dans le reacuteseau pour eacutevaluer son IMC et les changementsdans son mode de vie Ce programme donne ainsi agrave lenfant loccasiondapprendre ou reacuteapprendre agrave bouger sans ecirctre confronteacute aux regardssouvent moqueurs de ses pairs plus minces donc souvent plusalerteshellip
le programme Eacutequilibre cette offre multidisciplinaire de prise encharge est dispenseacutee agrave la Maisonneacutee (Francheville) Les enfants de 8 agrave16 ans participent agrave seize demi-journeacutees dhocircpital de jour de 12 h agrave19 h en semaine par groupes de six du mecircme acircge Les seacuteances sontencadreacutees par une eacuteducatrice et une dieacuteteacuteticienne et unekineacutesitheacuterapeute intervient pendant une heure agrave chaque seacuteance Endeacutebut milieu et fin de programme (neuf mois puis deux seacuteancesdeacutevaluation agrave distance aux 15e et 21e mois) lenfant et ses parentssont reccedilus par chaque intervenant de leacutequipe (meacutedecin psychologuedieacuteteacuteticienne kineacutesitheacuterapeute eacuteducatrice) pour fixer initialement les
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objectifs et moyens du programme et faire un point intermeacutediaire etfinal de la situation
Pour les patients ayant une obeacutesiteacute avec suspicion de complications ou depathologies sous-jacentes le reacuteseau recommande de solliciter un aviscompleacutementaire speacutecialiseacute aupregraves du CHU pour un bilan Agrave cette occasionune eacutevaluation des capaciteacutes de lenfant agrave leffort peut ecirctre reacutealiseacutee par unmeacutedecin du sport qui - selon les reacutesultats - adresse eacuteventuellement lenfantagrave un kineacutesitheacuterapeute libeacuteral pour un programme de reacutehabilitation agrave leffortet reacuteeacuteducation afin de compleacuteter la prise en charge
Toutes les donneacutees concernant la vie de lenfant leacutevolution de sacorpulence les changements de son mode de vie les interventions desdiffeacuterents acteurs sont colligeacutees dans un dossier seacutecuriseacute sur Internet laplate-forme PEPS Les professionnels intervenants y accegravedent en modeproteacutegeacute et saisissent les donneacutees gracircce agrave un systegraveme de partage des fichesdu patient tous les acteurs concerneacutes par ce suivi reccediloivent un maildinformation sur les derniegraveres donneacutees saisies La courbe de corpulence estactualiseacutee automatiquement permettant ainsi agrave chaque acteur de juger deleffet du suivi sur lIMC Agrave souligner ce reacuteseau ne peut fonctionner queparce que les professionnels impliqueacutes sont indemniseacutes Le ReacutePOP GrandLyon a en effet obtenu des financeurs des prestations deacuterogatoires pour tousles professionnels1
Plus dun enfant sur deux a perdu du poids
La premiegravere eacutevaluation du reacuteseau a eu lieu en juin 2006 trois cent quatre-vingt-six enfants eacutetaient alors inclus lors du releveacute des informationsLeacutevaluation sest baseacutee sur les donneacutees concernant les 71 des enfantsinclus qui ont un dossier informatiseacute en reacuteseau Au total mille quatre-vingt-huit consultations meacutedicales et parameacutedicales dinclusion et de suiviont eacuteteacute effectueacutees depuis deacutebut 2005 25 des patients ont eacuteteacute inclus parun meacutedecin speacutecialiste peacutediatre ou endocrinologue et 75 par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonneacute enmajoriteacute des enfants ayant une obeacutesiteacute de degreacute 2 Dans deux tiers des casce sont des filles lacircge moyen eacutetant de 9 ans et demi 40 des enfants ontplus de douze mois dancienneteacute dans le reacuteseau Le motif de consultation leplus freacutequent (62 ) est la gecircne de lenfant face agrave son aspect physique 64 des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entrelinclusion et leur dernier suivi En novembre 2006 quatre centquarante-cinq enfants ont eacuteteacute inclus dans le ReacutePOP
Et la mobilisation des professionnels Celle des psychologues etdieacuteteacuteticiennes ne pose pas trop de problegraveme car leurs actes neacutetant pasrembourseacutes par lAssurance Maladie ils trouvent par le biais du ReacutePOP unreacuteel inteacuterecirct de collaboration interdisciplinaire La mobilisation des meacutedecinslibeacuteraux nest pas facile en effet de nombreux meacutedecins sont deacutebordeacutes etsolliciteacutes par de nombreux reacuteseaux dont la lourdeur administrative estsouvent un frein agrave leur participation active mecircme si une valorisation desactes est preacutevue
Neacuteanmoins la preacutevalence de lobeacutesiteacute de lenfant est telle que nombreuxsont ceux qui sont de plus en plus confronteacutes agrave cette pathologie et soucieuxdameacuteliorer leurs connaissances et conscients de ce que le ReacutePOP peut leurapporter dans leur quotidien (outils pratiques carnet dadresses conseilsdivers mise agrave jour des connaissances etc) Seulement 57 desprofessionnels adheacuterents utilisent le dossier de suivi partageacute informatiqueMais lavis des eacutevaluateurs est rassurant car les chiffres restentencourageants apregraves moins dun an de recul dans lutilisation du DSP Dansles faits peu de reacuteseaux fonctionnent reacuteellement avec un dossier patientpartageacute
Surmonter la repreacutesentation sociale peacutejorative
Malgreacute la meacutediatisation de la probleacutematique de lobeacutesiteacute de lenfant lamobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoupde diplomatie et dempathie En effet la repreacutesentation sociale de lobeacutesiteacuteest tellement peacutejorative quaucun parent ne souhaite voir ce qualificatifattribueacute agrave son enfant De plus la dimension alimentaire et la connotationaffective qui sy rapportent rendent toute intervention tregraves deacutelicate car cestremettre en question le rocircle mecircme des megraveres dans leur fonction nourriciegravere et le contexte eacuteducatif familial Savoir accompagner ces familles cestdabord ne pas juger et ne pas moraliser cest suggeacuterer une deacutemarche etproposer un soutien reacutegulier deacutecoute inscrit dans la dureacutee
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Lune des forces de ce reacuteseau est davoir creacuteeacute son propre module deformation - dune dureacutee dun jour et demi - pour les professionnels meacutedecins (libeacuteraux ou institutionnels) dieacuteteacuteticiennes psychologues etkineacutesitheacuterapeutes cela permet dharmoniser les discours en direction desfamilles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour dun mecircmepatient La premiegravere partie est consacreacutee agrave la mise agrave jour des deacutefinitions desoutils de repeacuterage de lexcegraves de poids des causes des complications cela agravepartir de deux cas cliniques illustreacutes La seconde demi journeacutee est labord dupatient sous langle psychologique et dieacuteteacutetique La troisiegraveme demi-journeacuteeconcerne les outils du reacuteseau Des formations ont eacuteteacute proposeacutees agrave lensembledes eacutequipes de PMI et de santeacute scolaire afin dharmoniser les discours et lespratiques mais aussi pour faciliter la mise en place dune reacuteelle collaborationpartenariale autour de lenfant et de sa famille
Cent trente et un professionnels formeacutes
Agrave ce jour nous avons formeacute cent trente et un professionnels de santeacute Ennovembre 2006 trois kineacutesitheacuterapeutes huit dieacuteteacuteticiennes huitpsychologues soixante-sept meacutedecins (quarante-huit geacuteneacuteralistes et seizepeacutediatres trois endocrinologues) sont acteurs du ReacutePOP GL Ce module deformation eacutevolue au fil du temps en fonction de lexpeacuterience de chacun delavanceacutee des connaissances des professionnels agrave former et des critiques quenous recueillons aupregraves des participants agrave la fin de chaque module
Cinq reacuteseaux expeacuterimentaux fonctionnent en France (voir article suivant)dautres sont en train de se creacuteer auxquels nous proposons les dossiersconstitueacutes les outils eacutelaboreacutes et des conseils divers De la mecircme faccedilon nousavions solliciteacute lors de notre phase de construction les ReacutePOP Ile-de-Franceet Midi-Pyreacuteneacutees qui avaient un an davance sur nous et qui ont amicalementaccepteacute de nous faire part de leur expeacuterience La coordination nationale desReacutePOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiserles outils au sein des diffeacuterents ReacutePOP et faciliter ainsi les deacutemarches desautres reacuteseaux qui vont se constituer
Pour en savoir plus ReacutePOP Grand LyonTeacutel 04 72 56 09 55repopglwanadoofrwwwrepopglorg
LA SANTEacute DE LHOMME 386 | NOVEMBREDECEMBRE 2006 | Pages10 agrave 12
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Consommation et modes de vie
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
Ndeg 232 bull ISSN 0295-9976 bull Septembre 2010
L a prise de poids est souvent mise en relation avec de mauvaises habitudes alimen-
taires et la faiblesse de lrsquoacti-viteacute physique Pourtant plusieurs enquecirctes sur les comportements alimentaires effectueacutees en France par le CREacuteDOC montrent que notre relation agrave lrsquoalimentation eacutevolue tregraves lentement Le modegravele alimentaire franccedilais reste une veacuteritable insti-tution malgreacute les contraintes lieacutees au monde du travail agrave la crise du modegravele familial traditionnel et agrave la simplification des repas constateacutee depuis de nombreuses anneacutees Ce modegravele (repas structureacutes pris agrave des heures reacuteguliegraveres et comportant plusieurs plats) srsquooppose notam-ment au modegravele en cours aux Eacutetats-Unis un pays ougrave lrsquoalimentation hors repas est privileacutegieacutee et ougrave la proportion de personnes obegraveses est nettement plus eacuteleveacutee elle atteint 269 de la population adulte contre 145 en France Donner davantage drsquoimportance au modegravele alimentaire et agrave la tradition culinaire ne serait-il pas un moyen de se preacuteserver de lrsquoobeacutesiteacute Les comparaisons reacutealiseacutees par le CREacuteDOC entre les consommateurs franccedilais europeacuteens et ameacutericains permettent de le penser
Gabriel TAVOULARIS et Thierry MATHEacute
Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risque drsquoobeacutesiteacute
La consommation hors repas est deux Fois moins importante en France qursquoaux eacutetats-unisReacutepartition des apports eacutenergeacutetiques (kcaljour) selon les types de prise alimentaire (en )
Base Populations franccedilaise et ameacutericaine (18 ans et plus)Sources Enquecircte Comportements et Consommations Alimentaires en France 2007 ndash National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
l l l
gt Manger en France un vrai rituel
Les prises alimentaires en France se concentrent sur trois repas principaux par jour agrave des heures relativement fixes et communes agrave tous Ce modegravele est partageacute par la grande majoriteacute de nos concitoyens Sa stabiliteacute a eacuteteacute confirmeacutee par plusieurs enquecirctes celles sur les Comportements et Consommations Alimentaires en France (CREacuteDOC CCAF 1988 1995 2000 2003 2007) et celles du Baromegravetre Santeacute Nutrition meneacutee par lrsquoInstitut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute (INPES) en 1996 2002 et 2008Lrsquoobservation des prises alimentaires fait ressortir deux pics importants chez les adultes le premier pour le deacutejeuner se situe entre 12 heures et 13 h 30 et le second pour le dicircner entre 19 heures et 20 h 30 Ce pheacutenomegravene est massif la part des adultes prenant sept deacutejeuners par semaine est passeacutee de 847 en 1999 agrave 912 en 2003 puis agrave 871 en 2007 De mecircme la part des adultes prenant sept dicircners par semaine est passeacutee de 854 en 1999 agrave 936 en 2003 puis agrave 892 en 2007 Le petit-deacutejeuner et le goucircter srsquoeacutetalent quant agrave eux sur une plage horaire leacutegegraverement plus large avec un pic entre 7 heures et 8 h 30 pour le premier entre 16 heures et 17 h 30 pour le second Les consommations en dehors de ces repas sont peu nombreuses elles ont lieu entre le petit-deacutejeuner et le deacutejeuner (surtout entre 10 heures et 10 h 30 ce qui correspond agrave la pause-cafeacute dans les entreprises) aux heures du goucircter et apregraves le dicircner
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Petit-deacutejeuner Deacutejeuner Dicircner Autres occasions
Population franccedilaise Population ameacutericaine
1
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
La forte synchronisation des repas franccedilais a eacutegalement eacuteteacute observeacutee dans une eacutetude meneacutee agrave lrsquoeacutechelle europeacuteenne Elle reacutevegravele qursquoagrave 12 h 30 57 des Franccedilais sont occupeacutes agrave manger contre 38 des Belges 20 des Allemands 14 des Britanniques
gt La consommation hors repas est deux fois plus freacutequente aux Eacutetats-Unis
Pour les Franccedilais agrave cocircteacute des grandes prises alimentaires que sont le deacutejeuner le dicircner le petit-deacutejeuner et le goucircter les autres occasions de srsquoali-menter (pause-cafeacute apeacuteritifs et en-cas divers) sont beaucoup plus rares et leurs apports eacutenergeacutetiques sont faibles La laquo deacuteconcentration raquo crsquoest-agrave-dire le transfert des apports eacutenergeacutetiques des repas formels vers les autres prises alimentaires apparaicirct ainsi en France comme un pheacutenomegravene relativement mineur et qui nrsquoaugmente pas Par contre de nombreux actes de consom-mation alimentaire se reacutealisent au moment du goucircter qui devient ainsi un moment de consommation agrave part entiegravere
Cette concentration des apports eacutenergeacutetiques lors des repas caracteacuterise le modegravele alimentaire franccedilais
Son anti-modegravele est le modegravele ameacuteri-cain qui donne une place impor-tante agrave lrsquoalimentation hors repas Pour aboutir agrave un apport calorique quasi-identique les populations franccedilaise (2 072 kcaljour) et ameacutericaine (2 129 kcaljour) procegravedent de maniegravere
contrasteacutee Les Franccedilais concen-trent leurs apports sur le deacutejeuner et le dicircner tandis que les Ameacutericains les reacutepartissent plus eacutegalement entre les trois prises les plus importantes (breakfast lunch dinner) mais aussi agrave des moments qui ne correspon-dent agrave aucun repas Ainsi tandis que les apports caloriques du dicircner sont sensiblement les mecircmes (357 en France et 361 aux Eacutetats-Unis) ceux du deacutejeuner vont de 371 pour les
Franccedilais agrave 240 pour les Ameacutericains apports qursquoil faut ajouter agrave ceux des prises hors repas soit 98 dans notre pays et 216 de lrsquoautre cocircteacute de lrsquoAtlantique En drsquoautres termes le deacutejeuner franccedilais est plus consis-tant que le deacutejeuner ameacutericain ce qui entraicircne chez les Ameacutericains une prise drsquoen-cas plus importante tout au long de lrsquoapregraves-midi De mecircme le petit-deacutejeuner outre-Atlantique est deacutecon-centreacute sur toute la matineacutee l l l
indice de masse corporelle (imc)
LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) a deacutefini lrsquoindice de masse corporelle comme la norme pour eacutevaluer les risques lieacutes agrave la surcharge pondeacuterale chez les adultes LrsquoIMC correspond au poids diviseacute par le carreacute de la taille exprimeacute en kgm2
bull 185 lt IMC lt 25 = Corpulence normalebull 25 lt IMC lt 30 = Surpoidsbull 30 lt IMC lt 35 = Obeacutesiteacute modeacutereacuteebull 35 lt IMC gt 40 = Obeacutesiteacute seacutevegraverebull IMC gt 40 = Obeacutesiteacute morbide ou clinique-
ment seacutevegravere
Les horaires des repas des ameacutericains sont davantage eacutetaLeacutes que ceux des FranccedilaisDistribution des prises alimentaires des Ameacutericains selon le moment de la prise (en )
Base prises alimentaires des adultes (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur deux jours de consommation alimentaireSource National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
00h00 03h00 06h00 09h00 12h00 15h00 18h00 21h00
breakfast lunchdinner amp
supper
Extended consumption Drinks Snack Dinner Lunch Breakfast
Les repas des Franccedilais ont des horaires bien preacutecisDistribution des prises alimentaires des Franccedilais selon lrsquoheure et les occasions de consommation (en )
Base prises alimentaires des adultes normo-eacutevaluants (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur sept jours de consommation alimentaireSource CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
00h00 03h00 06h00 09h00 12h00 15h00 18h00 21h00
petit-deacutejeuner goucircter dicircner deacutejeuner
Apeacuteritif En-cas Dicircner Goucircter Deacutejeuner Petit-deacutejeuner
2
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
gt Manger en France un temps neacutecessaire agrave la socieacuteteacute tout comme agrave lrsquoindividu
Selon les travaux sociologiques reacutecents le temps consacreacute agrave lrsquoalimentation est abordeacute dans les pays latins comme une limite au temps consacreacute aux autres activiteacutes tandis qursquoaux Eacutetats-Unis se nourrir est consideacutereacute comme un acte technique reposant sur une conception fonctionnelle de lrsquoalimen-tation La prise alimentaire nrsquoest pas valoriseacutee en tant que telle elle peut donc se faire parallegravelement agrave drsquoautres activiteacutes ou ecirctre bregraveve et freacutequente En France lrsquoideacutee que lrsquoacte alimentaire puisse se reacuteduire agrave sa seule dimension fonctionnelle nrsquoa pas cours Mecircme si lrsquoacceacuteleacuteration des rythmes sociaux et les exigences du travail concourent agrave reacuteduire le temps passeacute agrave table le temps du repas reste valoriseacute pour lui-mecircme et apparaicirct comme neacutecessaire agrave la vie en socieacuteteacute Ce sens donneacute agrave lrsquoacte alimentaire par le biais drsquoun modegravele bien eacutetabli peut expliquer en partie que la part des personnes obegraveses soit nettement plus faible en France (145 ) qursquoaux Eacutetats-Unis (269 ) la plupart des Eacutetats ameacutericains en comptent au moins 20 et de plus en plus en comptent plus de 30 Bien drsquoautres facteurs entrent en compte dans lrsquoobeacutesiteacute la geacuteneacutetique lrsquoactiviteacute physique les modes de chauffage les facteurs psychologiques
gt Manger en France est drsquoabord une question de convivialiteacute
La convivialiteacute est le principal sens que les Franccedilais donnent aux repas Dans 80 des cas ils sont pris en compagnie drsquoautres individus (famille amis collegravegueshellip) Le fait de manger agrave plusieurs neacutecessite davantage de regravegles drsquoentente qursquoil srsquoagisse du moment du lieu et drsquoun minimum de convenances favorisant la sociabiliteacute Lrsquoassociation entre la nourriture et la convivialiteacute constitue ainsi un facteur de reacutegulariteacute des prises alimentaires dans des horaires resserreacutes De plus la convivialiteacute favorise une discipline collective qui reacuteduit le risque de comportement compulsif En deacutefini-tive le modegravele alimentaire franccedilais
apparaicirctrait comme lrsquoun des princi-paux garants drsquoun eacutequilibre qui preacuteser-verait de lrsquoobeacutesiteacute
gt Les repas des Franccedilais peuvent aiseacutement devenir festifs
La convivialiteacute srsquoexprime au travers de repas longs et agrave plusieurs Les repas de plus drsquoune heure pris avec un ou plusieurs convives repreacutesentent 15 des repas des Franccedilais et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme des repas festifs Les repas de ce type ont lieu laquo chez des amis raquo (183 contre 52 sur lrsquoensemble des repas) ou laquo au restau-rant raquo (103 contre 26 ) dans 62 des cas on ne fait rien drsquoautre en mecircme temps (contre 49 en
moyenne) et crsquoest la conversation agrave table qui prime Enfin ce type de repas est privileacutegieacute par les plus de 30 ans les cadres et les professions intermeacute-diaires moins par les plus jeunes et les plus modestes
Les repas laquo festifs raquo sont plus longs et davantage structureacutes avec au moins trois composantes et des preacutefeacuterences pour certains mets (plus drsquoentreacutees et plus de desserts) ou pour certains produits comme la viande et le poisson Ces repas comportent plus de plats et des plats plus eacutelaboreacutes que lrsquoon preacutepare avec plus drsquoattention destineacutes agrave un plus grand nombre de personnes qursquoagrave lrsquohabitude Le repas festif srsquoinscrit ainsi dans la continuiteacute du repas caracteacuteristique du modegravele alimentaire franccedilais n
en France 8 repas sur 10 sont conviviauxDistribution des repas selon qursquoils sont pris seuls ou agrave plusieurs (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Les repas conviviaux sont pLus copieuxDistribution des repas selon leur composition (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
15 12
6 7
40
28
39
53
00
10
20
30
40
50
60
Ensemble des repas Ensemble des repas conviviaux de plus de 1 heure
Formule plat seul
Formule entreacutee + plat
Formule plat + fromage ou dessert
Formule entreacutee + plat + fromage ou dessert
Repas conviviaux ge 1h (1 h 21 min 06 s)
Repas conviviaux entre 335 min et 1h
(42 min 33 s)
Repas conviviaux lt 335 min (27 min 19 s)
Repas pris seuls (32 min 40 s)15 20
40
25
l l l
3
Consommation et modes de vie
gt laquo La gastronomie srsquoinscrit dans la continuiteacute du modegravele alimentaire franccedilais raquo T Matheacute G Tavoularis T Pilorin Cahier de recherche du CREacuteDOC ndeg 267 2009
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire franccedilais sont issus de lrsquoenquecircte du CREacuteDOC laquo Comportements et Consommations Alimentaires en France raquo (CCAF 2007) et des
reacutesultats du baromegravetre laquo Santeacute Nutrition raquo de lrsquoINPES (1996 2002 2008)
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire ameacutericain sont issus des enquecirctes ameacutericaines des Centers for Disease Control and prevention (CDC) laquo National Health and Nutrition Examination Survey raquo (NHANES 2006)
gt Au niveau europeacuteen lrsquoenquecircte drsquoEurostat est intituleacutee laquo How Europeans spend their time (1998-2002) raquo
gt Les reacutesultats de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont issus de lrsquoenquecircte ObEacutepi pour la France et des enquecirctes des CDC pour les Eacutetats-Unis (httpwwwcdcgov)
Pour en savoir plus
Une typologie des comportements alimentaires
Pour analyser les comportements de consom-mation alimentaire le CREacuteDOC a construit une typologie de consommateurs avec comme seules variables actives les quantiteacutes des groupes drsquoali-ments et de boissons consommeacutes Du point de vue du contenu de leur assiette les Franccedilais srsquoopposent selon deux principaux axes bull Le premier facteur de variabiliteacute oppose les individus tourneacutes vers une consommation alimen-taire laquo moderne raquo agrave ceux preacutefeacuterant les aliments plus laquo traditionnels raquo Sur cette premiegravere dimension nous avons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsom-ment des boissons rafraicircchissantes sans alcool des ceacutereacuteales pour petit-deacutejeuner des pizzas des plats composeacutes de lrsquoautre des fruits et leacutegumes des boissons chaudes des soupes et du poissonbull Le deuxiegraveme axe de variabiliteacute distingue les consommations de produits alimentaires eacutenergeacute-tiquement riches agrave celles de produits plus pauvres en apports eacutenergeacutetiques Sur cette seconde dimen-sion nous distinguons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsomment des produits eacutenergeacutetiquement riches tels que les charcuteries le fromage le pain la viande les pommes de terre lrsquoalcool de lrsquoautre des aliments moins denses eacutenergeacutetiquement comme lrsquoeau
La typologie des comportements alimentaires reacutealiseacutee sur un eacutechan-tillon de 1 399 individus repreacutesentatif de la population franccedilaise des 15 ans et plus deacutegage 5 classes drsquoindividus de tailles diffeacuterentes La projec-tion de lrsquoacircge en variable illustrative permet de se rendre compte de lrsquoinfluence preacutedominante de celui-ci sur les diffeacuterents comportements de consommation
Les gastronomes agrave la franccedilaise qui comptent 40 de la population ont le reacutegime alimentaire le plus diversifieacute attestant de leur solide connais-sance de la culture alimentaire franccedilaise De ce point de vue ils assurent la jonction entre le quotidien et le festif dans lrsquoalimentation Ils favorisent les repas agrave 3 composantes puisque 50 de leurs repas sont de ce type contre 39 dans lrsquoensemble des repas en France Cette formule agrave 3 compo-santes est un marqueur fort des repas festifs et gastronomiques Plusieurs des aliments significativement surconsommeacutes sont caracteacuteristiques des repas conviviaux de plus drsquoune heure (leacutegumes poisson pain fromage) En revanche la classe des bons vivants qui regroupe pregraves de 30 des
individus a un reacutegime alimentaire axeacute sur une consommation de produits eacutenergeacutetiquement plus riches mais relativement peu diversifieacutes Les presseacutes repreacutesentant 20 de lrsquoeacutechantillon deacutetiennent lrsquoindice de diversiteacute alimen-taire le plus faible avec des produits transformeacutes et preacutepareacutes ougrave la convi-vialiteacute a laisseacute place agrave la praticiteacute Les temps de repas sont plus courts les dicircners ne sont pas pris agrave heures fixes Enfin les globaliseacutes et les apeacuteritivores regroupent respectivement 6 et 4 des individus La proportion de personnes en surpoids et obegraveses est plus importante dans les cateacutegories gastronomes agrave la franccedilaise et bons vivants Cela conforte le fait que les nouvelles formes de consommations alimentaires ne conduisent pas agrave une progression de lrsquoobeacutesiteacute Cette derniegravere est le fait de nombreux facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux deacutepassant le seul cadre de lrsquoalimentation
La typologie fait ressortir des comportements de consommation alimen-taire multiples deacutetermineacutes notamment par des facteurs drsquoacircge de geacuteneacutera-tion ou de cycle de vie Aujourdrsquohui les plus jeunes sont davantage tourneacutes vers des produits globaliseacutes et modernes alors que les personnes les plus acircgeacutees demeurent dans le modegravele le plus traditionnel en consommant des produits plus bruts et moins transformeacutes
Aliments riches
Alimentstraditionnels
Aliments pauvreseacutenergiquement
Alimentsmodernes
+ 65 ans
55-64 ans
25-34 ans
15-24 ansLes globaliseacutes
Les presseacutes
Les apeacuteritivores
Les bons vivants
Les gastronomes agrave la franccedilaise
Alcool charcuterie fromagepain pomme de terre viande
Fruits leacutegumes sauces boissons chaudesmatiegraveres grasses soupes poissons
BRSA CPPD sandwichespizzas plats composeacutes
Eaux UFL riz laitproduits sucreacutes
35-54 ans
4
Directeur de la publication Yvon Merliegravere l Reacutedacteur en chef Yvon Rendu l Relations publiques 01 40 77 85 01gt relat-pressecredocfr l Diffusion par abonnement uniquement 31 euros par an environ dix numeacuteros142 rue du Chevaleret 75013 Paris l Commission paritaire ndeg 2193 l ADPCDC l wwwcredocfr
gt ConceptionReacutealisation wwwlasourisorg
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
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LESTIENNE-DELOZE Isabelle Pourquoiles enfants deviennent-ils obegraveses Nutrition-Info 102007 pp19-21
Les centres dedocumentationdu reacuteseaudocumentaire enEducation pourla Santeacute duCentreCRESCENDOCproposent desfondsdocumentairesspeacutecialiseacutes enEacuteducation pourla santeacuteLes documentscomposant cesfonds peuventecirctre consulteacutessur place etemprunteacutes selonconditions
La basedocumentaire dureacuteseau estdisponible enligne agrave lrsquoadresse wwwfrapscentreorg(rubriqueDocumentation)
Pour en savoirplussur le reacuteseauCRESCENDOCreportez-vous agravela derniegravere pagede ce document
preacutevalence supeacuterieure agrave 14 au-delagrave de 35 ans et pic agrave 195 pour les 55-64 ans
bull On note en 2009 une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegories socio-
professionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute restant parallegravelement
inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction
bull La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente quelle que soit la cateacutegorie drsquoagglomeacuteration
Elle devient en 2009 inversement proportionnelle agrave la taille de lrsquoagglomeacuteration
bull Entre 1997-2000 2000-2003 2003-2006 et enfin entre 2006-2009 le poids moyen des Franccedilais
adultes a augmenteacute en moyenne de respectivement 08 10 04 puis 09 kg (p lt 001) soit au total
31 kg en 12 ans
Sur cette peacuteriode de 12 ans la taille moyenne a augmenteacute de 05 cm
bull LrsquoIMC moyen passe de 243 kgm2 en 1997 agrave 246 kgm2 en 2000 249 kgm2 en 2003 250 kgm2
en 2006 et 253 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentation moyenne de lrsquoIMC de 1 kgm2
depuis 1997
bull Le tour de taille de la population augmente passant de 852 cm en 1997 agrave 869 cm en 2000 879
cm en 2003 888 cm en 2006 et enfin 899 cm en 2009 soit +47 cm au total en 12 ans
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe
Depuis 2000 le taux de sujets deacutepassant la valeur du seuil NCEP 1 est passeacute de 253 agrave 335
(augmentation relative de +88 depuis 2006) Cette augmentation est particuliegraverement visible
chez les moins de 18-24 ans 118 (augmentation relative de +439 depuis 2006) et les
25-34 ans 178 (augmentation relative de +292 depuis 2006)
1 Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour de taille le seuil IDF ougrave le sujet ne doit pas grossir (94 cm pour lrsquohomme et 80 cm pour la femme) et le seuil NCEP ougrave le sujet doit perdre du poids (102 cm pour lrsquohomme et 88 cm pour la femme)
18
19
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION ADULTE
DES 18 ANS ET PLUS LES DONNEacuteES
TAILLE DES FRANCcedilAIS
Figure 8 Reacutepartition de la population en fonction de sa taille
La taille moyenne des Franccedilais adultes de 18 ans et plus est de 1685 cm Elle a augmenteacute en moyenne de 05 cm depuis 1997
Figure 9 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur taille
40
35
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm 160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm 190 cm ou plus
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1617
16 16 16
38383837 37
3332
333333
11 1112 12
13
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm
01
150 agrave 159 cm
1 1 1 1 1
190 cm ou plus
2 2 3 3 3
160 agrave 169 cm
1920201818
170 agrave 179 cm
535354 5352
180 agrave 189 cm
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm
2 2 2 2 2 03 1 1 1 01 011
1313141415
5554545454
3131292929
190 cm ou plus160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm
2423232526
60
50
40
30
20
10
0
des hommes
des femmes
60
50
40
30
20
10
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La taille moyenne des adultes de18 ans et plus est de 1685 cm
20
LE POIDS DES FRANCcedilAIS
Figure 10 Reacutepartition de la population en fonction de son poids
En 2009 les Franccedilais ont grossi en moyenne de 900 g parrapport agrave 2006 de 13 kg par rapport agrave 2003 de 23 kg parrapport agrave 2000 et de 31 kg par rapport agrave 1997
01
5 54 4 4
141515
1616
6 67 7
8
2424 242425
2827
262525
212020
19
17
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 89 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
2 2 21 1 1
2 223
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Les Franccedilais ont grossi de 09 kg en 3 ans
2009 720 plusmn 153 kg2006 711 plusmn 149 kg2003 707 plusmn 146 kg2000 697 plusmn 140 kg1997 689 plusmn 137 kg
0 0 0 0 0
2424242425
910
1112
13
3534
3332
34
2422
202019
54
5 54
des hommes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
3 34
12 2 2
34
5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 11 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur poids
109
8 87
15151616
17
00 01 1 1
31313130
31
3635
3332
29
des femmes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
56
7
23 3 3
4
1 1 1 12
89
40
35
30
25
20
15
10
5
0
21
LrsquoIMC DES FRANCcedilAIS
En 2009 145 des Franccedilais sont obegraveses et319 sont en surpoids Une augmentation moyenne relative de
lrsquoobeacutesiteacute de + 59 par an depuis 12 ans
La prise de poids des Franccedilais entraicircne une augmentationde lrsquoIMC moyen qui passe de 243 plusmn 41 kgm2 en 1997 agrave253 plusmn 48 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentationmoyenne de 1 kgm2 depuis 1997
En 2009 la preacutevalence des Franccedilais obegraveses est de 145 +- 04 Elle eacutetait de 131 en 2006 de 119 en 2003de 101 en 2000 et de 85 en 1997Parallegravelement la part des Franccedilais nrsquoayant pas de surpoidsa diminueacute depuis 2006 globalement elle est passeacutee de617 en 1997 agrave 536 en 2009 La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute massive est passeacutee de 03 (plusmn 01) de la population en 1997 agrave 11 (plusmn 01) en 2009
REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC EN 2009
EacuteVOLUTION DE LA REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC DEPUIS 1997
Figure 12 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0Moins de185
185 agrave249
250 agrave299
300 agrave349
350 agrave399
400 ouplus
36
500
319
106
2811
Pas de surpoids 536
Surpoids 319
Obeacutesiteacute 145
Obeacutesiteacute modeacutereacuteeagrave seacutevegravere 134
Figure 13 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC depuis 1997
4238
3939
36
8297
112
123
134
575
555
527
524
50
298306
315
306
319
0304
07
08
11
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute Obeacutesiteacutemassive
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 14 Eacutevolution des diffeacuterents niveaux drsquoobeacutesiteacute depuis 1997
7
81
92
99106
1216
2024
28
03 04 07 0811
de lapopulation
120
100
80
60
40
20
00
30 lt IMC lt 349 35 lt IMC lt 399 40 lt IMC
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
22
EXTRAPOLATION DES DONNEacuteES ObEacutepi 2009 Agrave LA FRANCE
IMC lt 185(36)
IC agrave 95 = +- 023
IMC 185-249(500)
IC agrave 95 = +- 062
IMC 250-299(319)
IC agrave 95 = +- 057
IMC 300-399(134)
IC agrave 95 = +- 042
IMC 40(11)
IC agrave 95 = +- 009
1610846Franccedilais
Min = 1 508 102Max = 1713 591
22372866Franccedilais
Min = 22 097101Max = 22 648 630
14273888Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
5995928Franccedilais
Min = 5 808 049Max = 6 183 807
Pas de surpoids23983712 Franccedilais
Min = 23 605 203Max = 24 362 221
Surpoids14273888 Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
Obegraveses6488131 Franccedilais
Min = 6 242726Max = 6733 536
492203 Franccedilais
Min = 434 677Max = 549729
44745731 Franccedilais de 18 et plus
Figure 15 Extrapolation des donneacutees ObEacutepi 2009 agrave la population franccedilaise Reacutefeacuterence Enquecircte Emploi 2002
redresseacutee 2008
Figure 16 Reacutepartition de la population en fonction de son tour de taille
TOUR DE TAILLE
La mesure du tour de taille est un autre moyen drsquoappreacutecierlrsquoobeacutesiteacute ou lrsquoadipositeacute en particulier lrsquoadipositeacute visceacuterale
Dans lrsquoenquecircte le sujet a mesureacute son tour de taille en position debout et en prenant la mi-distance entre la basethoracique et la crecircte iliaque
Le tour de taille moyen est de 899 cm Il a augmenteacute signi-ficativement agrave chaque mesure ObEacutepi 1997 (852 cm)2000 (869 cm) 2003 (879 cm) et 2006 (888 cm)
Chez les hommes ce tour de taille moyen a cru de 35 cmen 12 ans (passant de 913 cm en 1997 agrave 948 cm) chezles femmes il a cru de 57 cm (798 cm en 1997 agrave 855 cmen 2009)
Comme lrsquoIMC le tour de taille augmente avec lrsquoacircge
1997 852 cm + 17 cm2000 869 cm
2003 879 cm+ 10 cm
2006 888 cm+ 09 cm
2009 899 cm+ 11 cm
1
10
8761
5
22
24 24
26 26
1112
1314
15
28 28 28 28 28
24
22
2019
18
06 03020202
de la population
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
2 2 233
45 5
6
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
110
1 1 1
1719
20 2021
5 67 7
8
3133 33 33 33
3130
2927
26
1210
9 98
des hommes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
23 3
4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
00
18
1513
119
57
89 9
23 3
4 4
1416
1719
20
2526
2728
29
3433
3129
26
1 030403
des femmes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
1 12 2
23
Figure 17 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur tour de taille
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
738
60
262
40
de lapopulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil NCEP Au seuil NCEP
488
354
512
646
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil IDF Au seuil IDF
171
296
398
479
536
347
56
159
205
265
404
347
de lapopulation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0
393
533
587
660
728
787
346
173
456
523
644
711
Hommes gt agrave 94 cm
Femmes gt agrave 80 cm
Hommes gt agrave 102 cm
Femmes gt agrave 88 cm
24
Figure 18 Reacutepartition de la population en fonction des seuilsde tour de taille
Figure 19 Reacutepartition de la population au-delagrave des seuils detour de taille en fonction de lrsquoacircge et du sexe
Hommes Femmes
IDF
Hommes Femmes
NCEP
IDF
NCEP
REacutePARTITION DES INDIVIDUS PAR RAPPORT AUX VALEURS CRITIQUESDU TOUR DE TAILLE ET EacuteVOLUTION
Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour detaille bull le seuil IDF (respectivement 80 cm chez la femme et 94cm chez lrsquohomme)
bull le seuil NCEP (respectivement 88 cm chez la femme et102 cm chez lrsquohomme)
Un tour de taille situeacute au-delagrave de ces seuils est consideacutereacutecomme un facteur de risque cardio-vasculaire et drsquoinsuli-noreacutesistance Crsquoest eacutegalement un paramegravetre rentrant dansla deacutefinition du syndrome meacutetabolique
REacutePARTITION DES INDIVIDUS AU-DELAgraveDES SEUILS DE TOUR DE TAILLE
La proportion des sujets ayant un tour de taille eacuteleveacute augmente avec lrsquoacircge de maniegravere quasi identique quel quesoit le seuil retenu chez lrsquohomme comme chez la femme
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe et le seuil choisi
Au seuil
Au seuil
25
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION DES 18 ANS ET PLUS DIFFEacuteRENCES SELON SEXE ET AcircGE
385 des hommes et 26 des femmes sont en surpoids
LrsquoIMC MOYEN - DIFFEacuteRENCES SELON LrsquoAcircGE
Figure 21 Reacutepartition de la population masculine et feacutemininepar niveau drsquoIMC depuis 1997
de la population
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute modeacutereacuteeou seacutevegravere
Obeacutesiteacute massive
80
70
60
50
40
30
20
10
0
118
47 32 24 15 18
715
593
527472
410391
128
255
302344
377412
40
104139 160
198 179
03 10 10 16 14 11
LrsquoIMC augmente avec lrsquoacircge
LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2
Surpoids25 - 299 kgm2
Obeacutesiteacute 30 kgm2
de la population
Total Hommes Femmes
100
80
60
40
20
01997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
85 101 119 131 145
298 306315 306 319
617 593 566 563 536
88 103 12 125 139
369383
391 375385
543 514 489 500 476
83 10 119 136 151
233 235245 242
26
684 665636 622 589
Tranches drsquoacircges
IMC moyen
18-24 ans
223
25-34 ans
244
35-44 ans
251
45-54 ans
258
55-64 ans
265
65 ans et +
264
Figure 20 Reacutepartition des niveaux drsquoIMC par tranche drsquoacircge
LrsquoIMC moyen augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge passanten 2009 de 223 plusmn 37 kgm2 pour les 18-24 ans agrave 264 plusmn 44 kgm2 apregraves 65 ans
26
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE
Figure 22 Reacutepartition des preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute masculineet feacuteminine depuis 1997
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute quel que soit le sexeMais lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacuteentre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme(+819) que chez lrsquohomme (+579)
La preacutevalence globale de lrsquoobeacutesiteacute est significativement diffeacuterente entre hommes (139) et femmes (151 p lt 001)La tendance agrave une augmentation plus forte de la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine observeacutee depuis 2003 seconfirme donc
Crsquoest en particulier le cas des obeacutesiteacutes seacutevegraveres (IMC 35-399 kgm2 23 pour les hommes 32 pour lesfemmes) et massive (IMC 40 kgm2 06 pour leshommes 16 pour les femmes)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave augmenter plus rapidement que
lrsquoobeacutesiteacute masculine
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE
Figure 23 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par tranchedrsquoacircge (chiffres arrondis)
Pheacutenomegravene constant depuis 1997 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge et chaque trancheva en croissant agrave chaque mesure ObEacutepiLrsquoaugmentation 2006-2009 la plus importante est celle quitouche les 25-34 ans (+195) Lrsquoaugmentation relativedans les autres tranches drsquoacircge varie de +53 agrave +85
85
101
119
131
145
83
100
119
136
151
88
103
12125
139
de lapopulation
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total Hommes Femmes
2 263
4 4
13
15316
18
20
11
135
15
1718
11127
1415
16
8 83
1213
14
6 69
89
109101
1213
145
de la population
Total 18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
27
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE (suite)
Figure 24 Evolution de lrsquoobeacutesiteacute depuis 1997 en fonction de lrsquoanneacutee de naissance
De geacuteneacuteration en geacuteneacuteration on devient obegravese de plus en plus tocirct
de lapopulation
20
15
10
5
0
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE EN 2009
Chez les hommes comme chez les femmes la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge
Avant 45 ans lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine est plus importante quechez les hommes mais la tendance srsquoestompe ensuite les courbes des deux sexes se superposant passeacute lrsquoacircge de la meacutenopause
47
123
85
133
145
158
163 195
201
179
180
32
de la population
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Date de naissance
10 de la populationobegravese
1973-79
32 ans
1966-72
34 ans
1959-65
41 ans
1952-58
45 ans
1946-51
49 ans
Figure 25 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sexe et par tranche drsquoacircge
1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
de la population
100
80
60
40
20
0
10
87
25
12
86
25
10
87
25
105
87
3
14
825
3
28
665
30
63
305
62
31
61
32
595
37
555
38
54
365
52
37
52
37
50
43
43
435
43
475
38
425
43
42
42
505
345
50
335
475
34
465
35
465
335
49
39
50
36
515
33
485
34
49
33
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
28
Figure 26 Reacutepartition de la population masculine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
EacuteVOLUTION DE LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE
bull Hommes
Chez les hommes apregraves 25 ans on observe une augmen-tation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a cru de faccedilon exponentielle+112 depuis 2006 de +158 depuis 2003 +35depuis 2000 et +579 depuis 1997
de la population
100
80
60
40
20
0
85
90
2
9
88
3
115
855
3
9
86
5
115
84
5
135
81
6
15
775
7
18
73
9
17
73
10
19
685
12
18
74
8
20
715
9
22
665
12
20
665
15
235
62
145
24
66
10
24
64
12
24
62
14
265
59
15
27
57
16
36
525
12
33
52
145
32
535
14
31
51
18
305
50
195
34
555
105
345
525
13
34
50
155
34
50
16
35
47
18
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
Figure 27 Reacutepartition de la population feacuteminine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
bull Femmes
Chez les femmes lrsquoaugmentation concerne toutes les cateacute-gories drsquoacircge
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est de +11depuis 2006 +269 depuis 2003 +51 depuis 2000 et+819 depuis 1997
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
29
IMC EN FONCTION DES DONNEacuteES SOCIOLOGIQUES
Total
de la population
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
910
12
13
15
11
13
16
1515
910
13
12
18
910
13
14
16
8
9
12
13
15
6
8
1010
11
6
7
8
7
8
12
14
16
17
19
6
8
9
11
13
ArtisanCommerccedilant
Agriculteur Ouvrier Employeacute Professionintermeacutediaire
Cadre supProf libeacuterale
Retraiteacute Inactif
INFLUENCE DE LA PROFESSION DE LrsquoINDIVIDU
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
En 2006 pour la premiegravere fois on observait une baisse dela preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans certaines cateacutegories socio-professionnelles soient les cadres supeacuterieurs les agriculteurset les artisans commerccedilantsCette tendance disparaicirct en 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente dans toutes les cateacutegories notamment chezles agriculteurs (+946 depuis 1997)
Les autres augmentations relatives les plus importantessont observeacutees chez les inactifs (+1066 depuis 1997)les ouvriers (+82 depuis 1997) et les employeacutes (+885depuis 1997) Crsquoest chez les cadres que lrsquoaugmentationrelative est la plus faible depuis 1997 (+379)
Figure 28 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie socio-professionnelle depuis 1997
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegoriesprofessionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Total
de la population
30
25
20
15
10
5
0
910
1213
1514
17
2021
24
8
141413
18
10
12
14
16
18
7
9
1112
13
67
910
11
56
89
11
56
78
7
45
6 67
Primaire Niveau 3egraveme Techniquecourt
Niveau Bac Techniquesupeacuterieur
Supeacuterieur1er cycle
Supeacuterieur2e cycle
Supeacuterieur3e cycle
Figure 29 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau drsquoinstruction depuis 1997
INFLUENCE DU NIVEAU DrsquoINSTRUCTION DE LrsquoINDIVIDU
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 niveau drsquoinstruction et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont inversementcorreacuteleacutes
30
Total
de la population
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15 1214
18 20 22
12 1517 19 20
11 13 1517
20
9 11 1316 16
8 9 11 1316
Moinsde 900 euro
de 900agrave 1200 euro
de 1201agrave 1500 euro
de 1501agrave 1900 euro
de 1901agrave 2300 euro
Total
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15
7 811 12
14
7 8 10 11 13
57 9 10 11
57 6 7 9
57 9 6 6
de 2301agrave 2700 euro
de 2701agrave 3000 euro
de 3001agrave 3800 euro
de 3801agrave 5300 euro
de 5301 euroet plus
Figure 30 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997
EN FONCTION DES REVENUS DU FOYER
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 il existe une relation inverse entre revenus du foyer et preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction et de revenus du foyer
Total
de la population
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
85
101
119
131
145
99
108
134
143
155
86
101
125
136
161
87
102109
119
143
81
101108
127
135
69
88
118121
127
lt 2000 hab de 2000agrave lt 20 000 hab
de 20 000agrave lt 100 000 hab
100 000 habet plus
Agglomeacuteration
Parisienne
Figure 31 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie drsquoagglomeacuteration depuis 1997
EN FONCTION DE LA CATEacuteGORIE DrsquoAGGLOMEacuteRATION
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente dans toutes les cateacute-gories drsquoagglomeacuterationCrsquoest dans les agglomeacuterations les plus petites que la preacutevalence est la plus forte (155 en zone rurale et 161dans les villes de 2 000 agrave 20 000 habitants)
En parallegravele crsquoest dans les villes de 20 000 agrave 100000 habi-tants que lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute depuis 2006 est la plus importante soit +202
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les agglomeacuterations
31
LE COMMENTAIRE DE LrsquoEXPERT Dr Marie-Aline Charles
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute se
poursuit dans notre pays de faccedilon diffuse
dans toutes les reacutegions chez les hommes
comme chez les femmes quel que soit leur niveau
drsquoeacuteducation Lrsquoaugmentation est reacuteguliegravere agrave un taux
moyen de 05 par an ce qui est dans la fourchette
des taux drsquoaccroissement observeacutes chez nos voisins
(02 aux Pays-Bas agrave 09 au Royaume-Uni) Cette
augmentation est la conseacutequence drsquoun deacuteplacement
global de la population vers des valeurs plus eacuteleveacutees
et srsquoaccompagne drsquoune diminution de la freacutequence
des personnes en situation de maigreur ou dont lrsquoin-
dice de masse corporelle est dans les valeurs deacutefinies
comme la norme Lrsquoaugmentation nrsquoefface pas les
dispariteacutes reacutegionales sociales qui eacutetaient preacutesentes
en 1997 et qui persistent de faccedilon nette Il semblerait
que lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute soit
moindre dans les deux classes de revenus supeacuterieurs
mais les effectifs de ces deux classes eacutetant les plus fai-
bles les estimations sont moins preacutecises et sujettes agrave
des fluctuations drsquoeacutechantillonnage
Une nouvelle tendance se dessine cependantnettement depuis 2006 Il srsquoagit drsquoune augmentationplus rapide de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lesfemmes que chez les hommes qui peut traduire laplus grande propension agrave deacutevelopper de la massegrasse du sexe feacuteminin
Il faut se garder de voir dans la poursuite delrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute un eacutechecdes politiques de santeacute publique visant agrave la limiter Il faut bien comprendre qursquoarrivent aux acircges quicontribuent le plus au nombre drsquoobegraveses dans notrepopulation adulte les geacuteneacuterations qui ont veacutecudepuis leur petite enfance dans une situationdrsquoabondance de disponibiliteacute alimentaire et deseacutedentariteacute croissante Depuis lrsquoenfance lrsquoindice demasse corporelle moyen de ces geacuteneacuterations et lepourcentage drsquoindividu en surpoids est supeacuterieur agravecelui de leurs aicircneacutes Il est donc quasi impossible devoir se tarir rapidement lrsquoaugmentation du nombredrsquoobegraveses adultes dans notre pays sauf situation decrise grave et non souhaitable
ANALYSE Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute repenser les strateacutegies preacuteventives
en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation
Face agrave lrsquoampleur des coucircts et agrave la multipliciteacute des risques que fait peser lrsquoobeacutesiteacute les strateacutegies preacuteventives en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation gagneraient agrave ecirctre ameacutelioreacutees De nouvelles connaissances scientifiques peuvent contribuer agrave remodeler les messages sanitaires pour en optimiser la clarteacute et favoriser des changements comportementaux Qursquoil srsquoagisse des bandeaux sanitaires apposeacutes au bas des publiciteacutes des informations nutritionnelles sur les emballages de la promotion de lrsquoactiviteacute physique ou des supports eacuteducatifs agrave lrsquoattention des enfants les diffeacuterents aspects des strateacutegies de communication peuvent beacuteneacuteficier des apports des neurosciences comportementales
Si la France fait encore partie des pays de lrsquoOCDE les moins concerneacutes par le problegraveme de lrsquoobeacutesiteacute1 celui-ci srsquoaccentue depuis une vingtaine drsquoanneacutees Srsquoeacutelevant agrave 145 aujourdrsquohui pour les adultes2 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute3 pourrait atteindre selon un sceacutenario tendanciel 22 drsquoici agrave 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq (Encadreacute 1) Seules des politiques de preacutevention particuliegraverement volontaristes et efficaces qui parviendraient agrave modifier en profondeur les comportements et les normes sociales correspondantes permettraient sans doute de ralentir le rythme de croissance de la preacutevalence
Certaines strateacutegies inteacutegreacutees4 faisant intervenir une multitude drsquoacteurs ont deacutemontreacute une reacuteelle efficaciteacute qui se mesure agrave long terme5 Traditionnellement celles-ci reposent sur trois eacuteleacutements compleacutementaires agrave savoir lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation de lrsquoindividu les interventions sur lrsquoenvironnement et les actions de terrain6 Cette note srsquointeacuteresse aux strateacutegies drsquoinformation et de communication et propose des recommandations propres agrave les rendre plus efficaces En effet ces politiques sont un levier essentiel de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cognitives et en neurosciences Cette optimisation passe notamment par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes au premier rang desquels les enfants
1 Cf OCDE (2009) Panorama de la santeacute 2 Drsquoapregraves les donneacutees de lrsquoenquecircte Obeacutepi de 2009 319 des Franccedilais adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 145 sont obegraveses Obeacutepi (2009) Enquecircte eacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute Enquecircte INSERM TNS Healthcare Roche 3 Lindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40 4 Lire Gerber S-L (2010) laquo Vaut-il toujours mieux preacutevenir que gueacuterir Arguments pour une preacutevention plus cibleacutee raquo La Note de Veille ndeg166 Centre drsquoanalyse strateacutegique mars 2010 5 OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health working papers ndeg 48 Lrsquoadoption drsquoune approche laquo multipartite raquo y est citeacutee comme le moyen le plus efficace de progresser pour preacutevenir des affections chroniques lieacutees agrave de mauvaises habitudes alimentaires et agrave un mode de vie seacutedentaire 6 Lire agrave ce propos JM Borys lors de son audition agrave lrsquoOPECST le 4 mars 2009 httpwwwsenatfrrapr08-477r08-477html
Mars 2010 ndeg166
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
2
Encadreacute 1 Lrsquoobeacutesiteacute un problegraveme drsquoampleur agrave lrsquoavenir
25
145
8
18
22
0
3
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12
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21
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1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2025
Sceacutenario 2Sceacutenario 3Sceacutenario 1
Sources CAS 2008 France 2025 groupe laquo Risques et protection raquo actualiseacute agrave partir des donneacutees Obeacutepi 2009
La complexiteacute du problegraveme impose drsquooptimiser les strateacutegies preacuteventives
Des conseacutequences majeures et multidimensionnelles
Cette maladie srsquoaccompagne de conseacutequences majeures pouvant conduire agrave une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie des individus concerneacutes Lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente tout drsquoabord un facteur de risque important pour la survenue de certaines maladies (cardiovasculaires diabegravete de type II certains cancers etc) Selon lrsquoOMS pregraves de la moitieacute des cas de diabegravete pregraves drsquoun quart des problegravemes coronariens peuvent ecirctre imputeacutes au surpoids et agrave lrsquoobeacutesiteacute au niveau mondial La surcharge pondeacuterale serait agrave lrsquoorigine de plus de 10 des deacutecegraves et des anneacutees drsquoinvaliditeacute
Au-delagrave de conseacutequences sur lrsquoeacutetat de santeacute lrsquoobeacutesiteacute srsquoaccompagne de pheacutenomegravenes de stigmatisation plus ou moins marqueacutes Ceux-ci peuvent alors exercer une influence neacutegative sur la situation professionnelle des adultes (difficulteacutes drsquoaccegraves ou de maintien dans lrsquoemploi) et sur les trajectoires des enfants avec un risque de stagnation sociale voire de deacuteclassement En outre des difficulteacutes peuvent apparaicirctre dans la vie quotidienne (par exemple en termes de mobiliteacute et drsquoaccegraves agrave certains soins du fait de transports publics ou de structures meacutedicales peu adapteacutes agrave lrsquoaccueil de ces populations)
Au niveau collectif lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente des coucircts consideacuterables puisqursquoestimeacutes aujourdrsquohui agrave environ 15 milliards drsquoeuros agrave lrsquoeacutechelle mondiale ils pourraient drsquoapregraves lrsquoOMS7 doubler drsquoici agrave 2015 si le rythme actuel de progression de la preacutevalence se poursuit En France les seuls coucircts meacutedicaux directs dus agrave lrsquoobeacutesiteacute et aux facteurs de risques associeacutes se situeraient en 2002 dans une fourchette allant de 26 agrave 51 milliards drsquoeuros8
Une eacutetiologie complexe
Lrsquoobeacutesiteacute a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psychologiques culturels et environnementaux interagissent
Srsquoil est difficile de deacuteterminer la contribution respective de ces deacuteterminants les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir pour 25 agrave 40 dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute9 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique10 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifieacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans
7 Donneacutees disponibles sur le site de lrsquoOMS httpwwwwhointfeaturesfactfilesobesityfrindexhtml 8 Emery C Dinet J Lafuma A Sermet C et al (2007) laquo Cost of obesity in France raquo Presse Meacutedicale 36 832-840 httpwwwem-consultecomarticle103325 9 Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao DC (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in Bray GA et Bouchard C Handbook of Obesity 2e eacutedition Marcel Dekker New York 10 Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la
Les sceacutenarios proposeacutes tiennent compte de lrsquoinertie du pheacutenomegravene agrave un horizon court drsquoune quinzaine drsquoanneacutees
Selon le sceacutenario 1 construit sur lrsquohypothegravese drsquoune poursuite de la tendance observeacutee en moyenne depuis 1997 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute atteindrait 22 en 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq
En faisant lrsquohypothegravese drsquoun rythme de croissance de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute similaire agrave celui observeacute aux Eacutetats-Unis au cours de la deacutecennie 1990 le sceacutenario 2 montre qursquoun quart de la population franccedilaise pourrait ecirctre obegravese agrave cet horizon
Le sceacutenario 3 est volontariste il suppose des politiques de preacutevention ambitieuses et plus efficaces que celles meneacutees jusqursquoici Il se traduirait par un tregraves leacuteger infleacutechissement de la tendance drsquoici agrave 2025 pour atteindre un taux de preacutevalence de 18
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
3
le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense (Encadreacute 2) Cette diversiteacute renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquohypothegravese meacutetabolique (ougrave la personne obegravese aurait un besoin supeacuterieur drsquoapport eacutenergeacutetique) agrave lrsquohypothegravese laquo heacutedonique raquo (ougrave elle doit manger plus avant de ressentir le plaisir de manger) Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral11
Encadreacute 2 Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES12 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacutequence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras Les travaux drsquoAmy Naleid neuroscientifique ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concentration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee13 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau
En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engendrer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances14
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quinzaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux ont eacutegalement une influence majeure est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute 3)
Encadreacute 3 Promouvoir lrsquoactiviteacute physique des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre efficaces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fin la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegalement de la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires de podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidiennement encore six mois apregraves la fin de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modification des habitudes de vie15
Proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo pour se rendre agrave lrsquoeacutecole proposeacutee en France et soutenue par le PNNS 2 laquo Walk Once a Week raquo est un programme initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants reportent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effectueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne16 Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice avec un faible niveau de contraintes temporelles physiques et financiegraveres qursquoelles impliquent
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs En outre les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal httpwwwem-consultecomarticle103325 11 Telle est la conclusion de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee sur 90 000 personnes dans le cadre du consortium GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits) avec la collaboration mondiale de 80 institutions de recherche scientifique et meacutedicale 12 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES coll Baromegravetres santeacute 424 p httpwwwinpessantefr70000dp10dp100126pdf 13 Naleid AM et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-flavor mixtures raquo Appetite 50(1) 128-38 14 Parker Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times httpwwwnytimescom20090623health23wellhtml_r=1 15 Craig CL Tudor-Locke C Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research vol 22 ndeg 3 p 406-413 16 Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le ministegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 pound afin de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
4
Figure 1 Reacutesultats eye tracking (source Meacutediamentocopy)
Chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fixation au cours du parcours oculaire et le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee la fixation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
toucheacutes Au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modification des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc17
Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public18 Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction de messages sanitaires dans les publiciteacutes pour laquo des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo19
En 2007 lrsquoInstitut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute (INPES) a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacuteficieraient drsquoune bonne reconnaissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute20 Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats Par exemple lrsquoenregistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire21 (Figure 1) Les bandeaux sanitaires de par leur monotonie et leur sobrieacuteteacute seraient en grande partie inadapteacutes face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes (coloreacutees en mouvement et en musique pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie) Une relative inefficaciteacute drsquoautant plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter
drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES22
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sanitaire et le produit promu23 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute degraves 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
17 Sur lrsquoensemble de ces aspects voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF 18 Une campagne vantant les beacuteneacutefices drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes fut ainsi deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits et la faisabiliteacute de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour vint compleacuteter le dispositif de communication en 2004 Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public 19 Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 20 INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo httpwwwinpessantefr30000pdfmessages_sanitaires_etude_INPESpdf 21 Voir par exemple les travaux de Dorotheacutee Rieu neuroscientifique et fondatrice de la socieacuteteacute Mediamento qursquoelle a preacutesenteacutes lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique 22 Agrave deacutefaut du message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 23 Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
5
Afin de rendre les messages plus efficaces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre lu par des voix diffeacuterentes
Enfin lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modification du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifier leur alimentation sachant que plus des trois quarts drsquoentre elles le firent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux du Baromegravetre santeacute nutrition 200824 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la proportion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118
Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifier (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la difficulteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo25 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant lrsquoideacutee de laquo mauvais aliments raquo est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute association alimentaire) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute au risque drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffit pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Par exemple les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme Par ailleurs lrsquoinfluence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods26 etc) peut inciter certaines personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute speacutecifique aux signaux incitatifs externes27 agrave consommer des produits peu recommandeacutes pour leur santeacute
Autre limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus efficaces en direction des populations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme28 un constat non speacutecifique agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids29) ce qui tend agrave accroicirctre les ineacutegaliteacutes de santeacute
Pour expliquer cette difficulteacute agrave persuader ceux qui sont a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifieacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le vocabulaire utiliseacute
En outre selon une eacutetude reacutecente30 les activations du cortex preacutefrontal diffegravereraient selon que les personnes sont ou non capables de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux pour drsquoautres plus sains Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent la partie ceacutereacutebrale responsable du self-control qui agrave son tour reacutegule celle de la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo seuls les critegraveres gustatifs entrent en jeu Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires nrsquoest donc pas satisfaisante pour avoir un impact sur les personnes les plus
24 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Op cit 25 Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90 (6) 420-422 26 Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition volume 91(3) 27 Sauneron S et Oullier O (2009) laquo Strateacutegies drsquoinformation et de preacutevention en santeacute publique quels apports des neurosciences raquo La Note de Veille ndeg 138 Centre drsquoanalyse strateacutegique juin 2009 httpwwwstrategiegouvfrIMGpdfNoteVeille138pdf 28 Les cateacutegories ainsi identifieacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids 29 Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifier le comportement car trop peu attractifs et ludiques 30 Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-648
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concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacutetiques travailler leur palatabiliteacute31 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifiques qui lui sont faites Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute uniquement sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles et drsquoautant plus si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffichage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires32 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques33
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte34 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afin de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutritionnelles Apregraves 30 secondes de reacuteflexion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui recherchent le moins agrave connaicirctre ces informations avec seulement 88 contre 168 au niveau europeacuteen Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsque lrsquoon ne considegravere que les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est deacutejagrave connu
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle efficace (Encadreacute 4) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attractive et compreacutehensible35
Encadreacute 4 laquo Super inform me raquo
Le site du Washington Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo httpwwwwashingtonpostcomwp-srvflashhealthcaloriecountercaloriecounterhtml
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes En effet une eacutetude36 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuterimental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calorique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche cela nrsquoa pas modifieacute leur choix concernant leur propre menu aucune diffeacuterence significative nrsquoayant eacuteteacute constateacutee entre les deux groupes drsquoadultes
Si lrsquoapposition de repegraveres neacutegatifs sur un produit (par exemple un feu rouge) est difficilement justifiable drsquoun point de vue nutritionnel ndash lrsquoobjectif nrsquoeacutetant pas drsquoexclure totalement certains aliments mais de les diversifier ndash lrsquoidentification des produits recommandeacutes pour la santeacute gracircce agrave un eacutetiquetage 31 laquo Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct raquo 32 Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 httpagriculturegouvfrsectionsthematiquesalimentationcomprendre-informerinformerinformer4149downloadFileFichierAttache_3_f0proposition_reglement_information_consommateur_janvier_2008pdfnocache=126477455071 33 Elle est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefinit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo 34 Grunert KG et Kills JM (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo httpwwweuficorgupl1endocEUFIC20pan-European20results-full20presentationpdf 35 Drichoutis AC Lazaridis P et Nayga RM (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritionals labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9 36 Tandon PS Wright J Zhou C Rogersa CB et Christakis DA (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics agrave paraicirctre
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speacutecifique pourrait ecirctre efficace Tandis que la Suegravede a recours agrave un logo en forme de serrure verte pour caracteacuteriser les produits les plus sains la mise en place en France drsquoun laquo label PNNS37 raquo qui serait certifieacute par un organisme indeacutependant a deacutejagrave eacuteteacute preacuteconiseacutee plusieurs fois38 Cette solution pourrait ecirctre particuliegraverement inteacuteressante pour les personnes atteintes drsquoobeacutesiteacute En effet des eacutetudes deacutemontrent que certaines des deacutereacutegulations ceacutereacutebrales qui conduiraient ces personnes agrave trop vouloir consommer des aliments gras seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives39 Un tel logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes
Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifiques pour les enfants
De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Plusieurs arguments majeurs deacutemontrent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est difficile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants deviennent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consommation alimentaire40 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisation du goucirct Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier et crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes41 Il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible le reacutepertoire alimentaire des jeunes enfants au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinformation notamment appartenant agrave des milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimentaires de toute la famille
La sensibiliteacute des enfants aux images entre risques et remegravedes
Lrsquoaugmentation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune plus grande seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modification de leurs comportements alimentaires encore plus significative42 De nombreuses eacutetudes deacutemontrent que les enfants sont particuliegraverement sensibles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifieacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacuteceptiviteacute accrue constitue un danger potentiel en ce qursquoelle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
De fait les publiciteacutes influencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifient leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils
37 laquo Programme national nutrition santeacute raquo 38 Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 2008 httpwwwassemblee-nationalefr13rap-infoi1131asp 39 Ces donneacutees sont issues des travaux drsquoHilke Plasmann neuroscientifique et professeure de marketing qui les a preacutesenteacutees lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique httpwwwstrategiegouvfrIMGpdf08_Actes_Neuropreventionpdf 40 Fomon SJ Filer LJ Jr Thomas LN Anderson TA et Nelson SE (1975) laquo Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 172-181 41 Fox MK Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104 (1 Suppl 1) S22-S30 42 Martin CK Coulon SM Markward N Greenway FL et Anton SD (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89 (1) 37-44
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sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires et la vision drsquoune publiciteacute fait davantage augmenter leur consommation que ceux dont lrsquoIMC est normal43 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfluence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour lrsquoampleur de ses campagnes publicitaires44 En outre lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afin de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute 5)
Encadreacute 5 La suppression des publiciteacutes alimentaires une poleacutemique qui enfle
Le bien-fondeacute de la potentielle interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute Le rejet par lrsquoAssembleacutee nationale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et difficile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacuteveloppement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave faire face agrave ceux-ci Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et qursquoagrave condition qursquoelle soit accompagneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacutesogegravene45 (via notamment des politiques fiscales46) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffit pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfin concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partenariats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication efficace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et ne comprenant majoritairement pas le lien entre le deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique et la prise de poids
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes sous lrsquoeffet des sodas et autres produits sucreacutes (Figure 2) Lrsquoideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de persuasion publicitaire speacutecifiques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs Un personnage reacutecurrent de dessin animeacute exerccedilant le meacutetier de cuisinier pourrait
ainsi avoir des impacts positifs agrave lrsquoinstar de ce qui a pu se faire dans drsquoautres domaines comme lrsquoeacuteducation agrave lrsquoenvironnement ou agrave lrsquoanglais sur un mode drsquoapprentissage ludique et non prescriptif Les expeacuterimentations en neurosciences seraient lagrave encore agrave mecircme drsquooptimiser les impacts du dessin animeacute en apportant agrave la fois les connaissances et les outils neacutecessaires agrave lrsquoeacutevaluation de divers
43 Halford JCG Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 221-225 44 Robinson TN et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) 792-797 45 Bourdillon F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier 2010 46 Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28 httpwwwinrafresrpublicationsisspdfpolnut5_bonnetpdfPHPSESSID=a431035fe51971f9c5751d052c644deb
Figure 2 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo Source Active Life Movement
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eacuteleacutements lrsquoimage de lrsquoattachement au heacuteros le nombre de messages importants agrave inclure par eacutepisode les moments opportuns pour le faire etc
Enfin les actions en dehors de lrsquoenvironnement familial sont aussi agrave soutenir notamment dans les eacutecoles Imposer lrsquoeacutequilibre alimentaire des menus de la cantine scolaire tout en veillant agrave ce que cela nrsquoaugmente pas leur prix organiser des ateliers de cuisine ponctuels ou valoriser les principes nutritionnels au sein de cours consacreacutes plus largement agrave lrsquoeacuteducation agrave la santeacute sont autant de pistes prometteuses Lrsquoensemble de ces dispositifs doit ecirctre organiseacute de faccedilon divertissante afin de retenir lrsquoattention des plus jeunes et de garantir une meilleure meacutemorisation47
Les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation demeurent un levier indispensable de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute Si de plus en plus drsquoindividus estiment ecirctre bien informeacutes sur lrsquoalimentation ces campagnes pourraient cependant gagner en efficaciteacute si elles eacutetaient davantage cibleacutees Les sciences du cerveau et cognitives rappellent que pour favoriser la meacutemorisation et des changements comportementaux les messages doivent susciter des eacutemotions Pour les enfants le caractegravere ludique est agrave privileacutegier tandis que pour les personnes deacutejagrave en surpoids lrsquoaccent pourrait ecirctre mis sur la dimension laquo plaisir raquo dans lrsquoacte alimentaire Pour autant une approche de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute qui reposerait uniquement sur la mise en œuvre de la responsabiliteacute individuelle aurait un impact limiteacute Il convient de parvenir agrave un meilleur eacutequilibre entre approches individuelles et socieacutetales entre actions eacuteducatives et modifications de lrsquoenvironnement
gt Sarah Sauneron Virginie Gimbert chargeacutees de mission et Olivier Oullier48 conseiller scientifique Deacutepartement Questions Sociales
47 Lrsquoexposition laquo Bon appeacutetit lrsquoalimentation dans tous les sens raquo agrave la Citeacute des Sciences du 2 feacutevrier 2010 au 31 janvier 2011 propose ainsi de faire deacutecouvrir laquo lrsquoalimentation de maniegravere festive ludique et peacutedagogique raquo 48 Maicirctre de confeacuterences en neurosciences agrave lrsquouniversiteacute de Provence (UMR 6146) chercheur associeacute au Center for Complex Systems and Brain Sciences et membre du Forum Eacuteconomique Mondial
Centre drsquoanalyse strateacutegique18 rue de Martignac75700 Paris cedex 07Teacuteleacutephone 01 42 75 61 00wwwstrategiegouvfr
Directeur de la publication Vincent Chriqui directeur geacuteneacuteral
Reacutedactrice en chef de La Note de veille Nathalie Bassaler chef du Service Veille Prospective International
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Chapitre 10
Repenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Sarah Sauneron1 Virginie Gimbert2 et Olivier Oullier3
Les recherches le deacutemontrent le cerveau et ses interactions tiennent un rocircle preacutepondeacuterant dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute Mieux comprendre les meacutecanismes ceacutereacutebraux en jeu laisse espeacuterer agrave terme une preacutevention plus effi cace notamment via les campagnes de communication et drsquoinformation Ces derniegraveres demeurent un levier primordial de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cogni-tives et en neurosciences Cette optimisation passe par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes en premier lieu les enfants
1 Lrsquoeacutetiologie complexe de lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute4 a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psycho-logiques culturels et environnementaux interagissent
11 Lrsquoimportance majeure du cerveau
Il est diffi cile drsquoeacutevaluer la contribution respective des deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacute mais on estime que les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir
1 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique2 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique3 ndash Conseiller scientifi que au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique enseignant-chercheur en neurosciences au laboratoire de psychologie cognitive (UMR 6146) de lrsquouniversiteacute de Provence4 ndash Lrsquoindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40
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pour 25 agrave 40 1 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique2 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifi eacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense
Les liens pouvant exister entre la geacuteneacutetique et lrsquoactiviteacute ceacutereacutebrale sont de plus en plus consideacutereacutes dans la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ainsi une eacutetude fruit de la collaboration de 80 institutions internationales de recherche scien-tifi que et meacutedicale et portant sur plus de 90 000 personnes a identifi eacute six nouveaux facteurs de risques geacuteneacutetiques preacutedisposant agrave la prise de poids dont cinq srsquoexpriment au niveau du cerveau3 Les fonctions ceacutereacutebrales de reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la balance eacutenergeacutetique seraient principale-ment concerneacutees Selon un auteur de lrsquoeacutetude Cristen Willer de lrsquouniversiteacute du Michigan laquo cela suggegravere que certaines personnes seraient simplement programmeacutees pour manger trop raquo4
De la mecircme maniegravere une eacutetude publieacutee en 20085 reacuteveacutelait que les variations alleacuteliques drsquoun gegravene nommeacute FTO (Fat Mass and O-associated) pouvaient repreacutesenter une certaine preacutedisposition agrave lrsquoobeacutesiteacute6 Ce gegravene qui srsquoexprime dans les reacutegions hypothalamiques notamment en lien avec la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la glyceacutemie altegravere le comportement alimentaire en particu-lier les deacutecisions sur la nature des aliments agrave consommer La laquo perte de controcircle raquo sur la consommation se ferait de maniegravere preacutefeacuterentielle en faveur de la nourriture agrave haute valeur eacutenergeacutetique riche en sucre et en graisse
Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral Les donneacutees des neurosciences pourraient permettre de mieux comprendre cette composante ceacutereacutebrale de lrsquoobeacutesiteacute et drsquointeacutegrer ces informations dans les campagnes de preacutevention agrave venir
1 ndash Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao D C (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in G A Bray et C Bouchard Handbook of Obesity 2e eacutedition New York Marcel Dekker2 ndash Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal wwwcanal-utvcanalucontentviewfull106804 3 ndash Willer C H et al (2009) laquo Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal infl uence on body weight regulation raquo Nature Genetics 41(1) p 25-344 ndash AFP (2008) laquo Le cerveau responsable de lrsquoobeacutesiteacute raquo Le Monde eacutedition du 15 deacutecembre5 ndash Cecil J E Tavendale R Watt P Hetherington M M et Palmer C N A (2008) laquo An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children raquo The New England Journal of Medicine vol 359 p 2558-25666 ndash Preacutedisposition ne signifi e pas causaliteacute directe Cela veut dire qursquoun terrain geacuteneacutetique propice existe et que de fait la personne sera plus encline agrave devenir obegravese agrave cause drsquoun environnement obeacutesogegravene par exemple Mais il se peut aussi qursquoune personne ayant ces caracteacuteristiques geacuteneacutetiques ne souffre pas drsquoobeacutesiteacute
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Chapitre 10
12 Obeacutesiteacute plaisir et addiction
La diversiteacute des gegravenes identifi eacutes comme facteurs de risque renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute Alors que nrsquoest pas toujours veacuterifi eacutee lrsquohypothegravese meacutetabolique qui considegravere que la personne obegravese doit se nourrir davantage du fait drsquoun besoin eacutenergeacutetique supeacuterieur une hypothegravese heacutedonique est aujourdrsquohui avanceacutee Eric Stice et son eacutequipe de lrsquoOregon Research Institute sont parmi ceux qui proposent un angle nouveau pour expliquer la prise de nourriture excessive et la faim qui habite les personnes souffrant drsquoobeacutesiteacute elles auraient besoin de plus grandes quantiteacutes de nourriture afi n de ressentir le plaisir de manger
Lorsque nous avalons un aliment que nous aimons notre cerveau libegravere un neurotransmetteur qui participe agrave notre circuit ceacutereacutebral de la reacutecompense la dopamine (Encadreacute ndeg 12) Le degreacute de plaisir associeacute agrave la consomma-tion alimentaire est ainsi fortement lieacute agrave la quantiteacute de dopamine libeacutereacutee en particulier au niveau drsquoune zone du cerveau le striatum Gracircce agrave des travaux comportementaux et agrave lrsquoIRM fonctionnelle Eric Stice et ses collaborateurs ont montreacute que chez les personnes obegraveses la reacuteponse agrave la dopamine et le sentiment de plaisir sont diminueacutes en raison drsquoun nombre de reacutecepteurs dopa-minergiques plus faible au niveau du striatum
Cette implication du circuit de la reacutecompense des personnes obegraveses est comparable en plusieurs points aux meacutecanismes addictifs identifi eacutes chez les fumeurs ou les joueurs pathologiques En outre lrsquoadoption drsquoun reacutegime trop riche pendant plusieurs anneacutees expose agrave des effets drsquohabituation drsquoaccoutumance du corps humain deacutejagrave connus dans la prise meacutedicamen-teuse ou dans lrsquousage de drogues par exemple
Depuis plusieurs anneacutees lrsquoAssociation ameacutericaine de psychiatrie souhaite que lrsquoobeacutesiteacute entre dans le champ de la psychologie et des troubles mentaux mettant en avant la composante addictive Une telle approche semble faire peser deux risques principaux Premiegraverement celui drsquoajouter une eacutetiquette neacutegative aux personnes obegraveses qui souffrent deacutejagrave de nombreuses discri-minations et de la perception par lrsquoopinion publique de leur pathologie1 Deuxiegravemement celui de veacutehiculer un message erroneacute si une addiction doit ecirctre stoppeacutee la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute implique pour sa part une modifi cation des comportements alimentaires et des pratiques physiques
1 ndash Cf Chapitre 8
138
Encadreacute ndeg 12Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES1 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacute quence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras
Les travaux drsquoAmy Naleid neuro scien tifi que ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concen tration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee2 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engen-drer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances3
13 Les autres facteurs impliqueacutes dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quin-zaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux sont preacutesenteacutes comme majeurs4 est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute ndeg 13)
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES2 ndash Naleid A M et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-fl avor mixtures raquo Appetite 50(1) p 128-1383 ndash Parker-Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times 23 juin4 ndash Pour une preacutesentation syntheacutetique voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF
139
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 13Promouvoir lrsquoactiviteacute physique
des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre effi caces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fi n la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegale-ment par la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2 000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires drsquoun podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidien nement encore six mois apregraves la fi n de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modifi cation des habitudes de vie1
Un programme proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo en France laquo Walk once a week raquo a eacuteteacute initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants consi-gnent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effec-tueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le minis-tegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 livres afi n de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice en raison du faible niveau de contraintes temporelles physiques et fi nanciegraveres qursquoelles impliquent ainsi que sur les normes sociales Plus le nombre de personnes participant agrave ce pro gramme est eacuteleveacute plus il devient diffi cile agrave un indi-vidu de srsquoy soustraire2
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes en fonction des cateacutegories socioprofessionnelles (avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs) du niveau drsquoeacutetudes (les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage toucheacutes) et des revenus On constate ainsi que la diffeacuterence de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte en fonction du niveau de revenu srsquoest accentueacutee entre 1997 et 2009 La diminution lineacuteaire du pourcentage drsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoaugmentation du niveau de revenu marque le laquo gradient social
1 ndash Craig C L Tudor-Locke C et Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research (22)3 p 406-4132 ndash Cf Chapitre 2
140
de lrsquoobeacutesiteacute raquo (Figure ndeg 15) Le statut social aurait une forte infl uence sur lrsquoattention accordeacutee agrave sa santeacute et agrave son corps et donc in fine sur la reacutecep-tiviteacute vis-agrave-vis de lrsquoinformation meacutedicale et nutritionnelle
Figure ndeg 15 Eacutevolution de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte de plus de 18 ans en France entre 1997 et 2009
en fonction du niveau de revenu
12 1211
98
7 7
5 5 5
22
20 20
16 16
1413
11
9
6
0
5
10
15
20
25
lt 900 900-
1 200
1 200-
1 500
1 500-
1 900
1 900-
2 300
2 300-
2 700
2700-
3000
3000-
3800
3800-
5300
lt 5300
Revenus des foyers (euromois)
d
e la p
op
ula
tio
n
1997 2009
Source ObEacutepi (2009)
Cependant au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modifi cation des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc
141
Chapitre 10
2 Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
21 Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public Une campagne vantant les beacuteneacutefi ces drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes a ainsi eacuteteacute deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour est venue compleacuteter le dispositif de communication en 20041
Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction dans les publiciteacutes alimentaires de messages sani-taires laquo en faveur des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo2 En 2007 lrsquoINPES a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacutefi cieraient drsquoune bonne recon-naissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute3
Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats puisque lrsquoenre-gistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire (Figure ndeg 16) Les bandeaux sanitaires seraient en grande partie inadapteacutes car non varieacutes et sobres face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes eacuteclatantes et dynamiques pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie En outre leur taille limiteacutee agrave la portion congrue imposeacutee aux indus-triels par la loi rend leur lecture diffi cile Une relative ineffi caciteacute drsquoautant
1 ndash Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public Cette approche globale de la preacutevention contre lrsquoobeacutesiteacute est connue du grand public franccedilais sous le nom de laquo mangerbouger raquo Elle consiste agrave mettre au cœur de la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute la neacutecessiteacute drsquoassocier une nutrition eacutequilibreacutee agrave une pratique physique reacuteguliegravere Cette initiative a fait eacutecole dans le monde comme en teacutemoigne le lancement deacutebut 2010 du programme feacutedeacuteral laquo Letrsquos move raquo (wwwletsmoveorg) aux Eacutetats-Unis dont la marraine est Michelle Obama (voir notamment le numeacutero du magazine Newsweek consacreacute agrave ce sujet et publieacute le 22 mars 2010)2 ndash Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 3 ndash INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo
142
plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES1
Figure ndeg 16 Enregistrement drsquoune poursuite oculaire
Sou
rce
Med
iam
ento
copy
Lecture chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fi xation au cours du parcours oculaire Le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee de fi xation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sani-taire et le produit promu2 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute en 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
Afi n de rendre les messages plus effi caces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre prononceacute par des voix diffeacuterentes
Enfi n lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modifi cation du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifi er leur alimentation sachant que plus des trois quarts le fi rent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux
1 ndash Faute drsquoapposer le message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 Voir eacutegalement Chapitre 82 ndash Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
143
Chapitre 10
du Baromegravetre santeacute nutrition 20081 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la propor-tion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118 2
22 Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifi er (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la diffi culteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo3 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant la notion de mauvais aliments est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute associations alimen-taires) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute sous peine drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffi t pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Les sciences compor-tementales reacutevegravelent que les processus de deacutecision de consommation ne satisfont pas les axiomes des theacuteories eacuteconomiques standard Les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme En outre lrsquoinfl uence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods4 etc) sur les deacutecisions de consommation est manifeste particuliegraverement chez les personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute aux signaux environnementaux incitatifs supeacuterieure agrave celle du reste de la population Les speacutecialistes de la nutrition parlent de laquo sensibi-liteacute externe agrave la nourriture raquo (SEN) pour deacutefi nir les facteurs qui ne relegravevent pas des meacutecanismes intrinsegraveques de faim (deacuteclenchement par le manque meacutetabolique) et qui induisent pourtant la prise alimentaire
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES2 ndash Cependant ce constat doit ecirctre nuanceacute Agrave travers des analyses descriptives et multivarieacutees (reacutegressions logistiques avec ajustement sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme le revenu par uniteacute de consommation la reacutegion et la taille drsquoagglomeacuteration) lrsquoINPES a deacutemontreacute lrsquoexistence drsquoune association signifi cative entre la connaissance du repegravere et lrsquoatteinte de celui-ci la veille en nombre de prises alimentaires Ainsi 146 des individus acircgeacutes de 19 agrave 75 ans ayant deacuteclareacute qursquoil faut manger au moins cinq fruits et leacutegumes par jour pour ecirctre en bonne santeacute lrsquoont effectivement fait la veille contre 100 de ceux qui ne le savaient pas3 ndash Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90(6) p 420-4224 ndash Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y et Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition 91(3)
144
Si les proprieacuteteacutes sensorielles drsquoun aliment comme le goucirct1 lrsquoodeur ou encore la texture participent au plaisir de lrsquoingestion des facteurs contextuels cogni-tifs peuvent eacutegalement jouer un rocircle important (Encadreacute ndeg 14) Une eacutequipe de chercheurs de lrsquouniversiteacute de Cambridge srsquoest inteacuteresseacutee aux correacutelats neuronaux de la SEN afi n de mieux comprendre le rocircle de la communi-cation des groupes agroalimentaires dans lrsquoeacutepideacutemie drsquoobeacutesiteacute2 Gracircce agrave lrsquoIRMf ces chercheurs ont montreacute que la nourriture preacutesenteacutee dans un contexte valorisant entraicircne des changements dans certaines connecti-viteacutes ceacutereacutebrales3 lrsquoune est attribueacutee aux eacutetats eacutemotifs et motivationnels eacutevoqueacutes par la vue de nourriture appeacutetissante lrsquoautre pourrait traduire la preacuteparation des mouvements neacutecessaires agrave la preacutehension de lrsquoaliment avant de lrsquoingeacuterer (Figure ndeg 17)
Figure ndeg 17 Eacutechange drsquoinformation entre diffeacuterentes parties du cerveau en fonction de la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
cortex preacutemoteur
cortex cingulaire anteacuterieur dorsal
cortex cingulaire anteacuterieur ventral
striatum ventral amygdale
Correacutelation neacutegative avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Correacutelation positive avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Source Passamonti et al (2008) Journal of Neuroscience ndash Society for Neurosciencecopy
Cette eacutetude illustre comment la preacutesentation avantageuse drsquoun aliment dans une publiciteacute modifi e lrsquoactiviteacute des zones du cerveau qui contribuent agrave la preacuteparation de lrsquoaction motrice et agrave la sensation de plaisir lors de sa consommation
1 ndash Les repreacutesentations ceacutereacutebrales du goucirct sont principalement localiseacutees dans le cortex insulaire lrsquoopercule frontal et le cortex orbitofrontal2 ndash Passamonti L et al (2009) laquo Personality predicts the brainrsquos response to viewing appetizing foods The neural basis of a risk factor for overeating raquo Journal of Neuroscience 29 p 43-513 ndash La connectiviteacute observeacutee est dite fonctionnelle et ne correspond pas toujours aux connexions anatomiques entre ces aires ceacutereacutebrales respectivement entre lrsquoamygdale et le striatum ventral et entre le striatum ventral et le cortex preacutemoteur
145
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 14Plaisir de manger le poids des mots
Dans le cadre drsquoune campagne de sensibilisation comme dans toute entreprise de communication le choix des mots est primordial Une expeacuterience reacutecemment publieacutee pourrait suggeacuterer de nouvelles pistes quant agrave la faccedilon de communiquer et de promouvoir une alimentation eacutequilibreacutee Des chercheurs de lrsquouniversiteacute drsquoOxford1 ont montreacute que lors de lrsquoingestion de nourriture lrsquoactiviteacute dans les aires ceacutereacutebrales contribuant au plaisir de manger eacutetait plus eacuteleveacutee si la prise alimen-taire eacutetait accompagneacutee drsquoune mention positive Ainsi preacutesenter lrsquoaliment comme ayant une laquo saveur deacutelicieuse raquo stimule dans le striatum ventral une activiteacute signi-fi cativement plus eacuteleveacutee que lorsqursquoil est deacutecrit par la simple mention laquo bouillon de leacutegumes raquo Lrsquoapport de tels reacutesultats est double Ils peuvent servir agrave imposer une preacutesentation publicitaire laquo neutre raquo pour les aliments les plus caloriques Ils suggegraverent eacutegalement que parler en termes appeacutetissants des fruits et leacutegumes serait sucircrement plus effi cace pour convaincre les consommateurs drsquoen manger cinq par jour Une conclusion que drsquoaucuns pourrait qualifi er drsquolaquo eacutevidence raquo mais qui nrsquoest pourtant que tregraves peu utiliseacutee dans la promotion de la nourriture eacutequili-breacutee Cette derniegravere se focalise encore trop souvent sur les qualiteacutes nutritionnelles des aliments plutocirct que sur leur caractegravere heacutedonique
Troisiegraveme limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus effi caces sur des popu-lations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme2 un constat non speacutecifi que agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids3) ce qui accroicirct les ineacutegaliteacutes de santeacute (Encadreacute ndeg 15)
Pour expliquer cette diffi culteacute agrave persuader les individus a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifi eacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le voca-bulaire utiliseacute
1 ndash Grabenhorst F Rolls E T et Bilderbeck A (2008) laquo How cognition modulates affective responses to taste and fl avor Top-down infl uences on the orbitofrontal and pregenual cingulate cortices raquo Cerebral Cortex 18 p 1549-15592 ndash Les cateacutegories ainsi identifi eacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids3 ndash Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifi er le comportement car trop peu attractifs et ludiques Ayadi K et Ezan P (2008) laquo Impact des alleacutegations santeacute dans les messages publicitaires teacuteleacuteviseacutes sur les pratiques alimentaires des enfants raquo Actes du 13e Colloque national de la recherche en IUT Lyon-Villeurbanne 29 et 30 mai
146
En outre une eacutetude de Todd Hare et Colin Camerer du California Institute of Technology deacutemontre que les activations du cortex preacutefrontal diffegraverent selon que les personnes sont capables ou non de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux au profi t drsquoautres plus sains1 Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent le reacuteseau ceacutereacutebral participant au controcircle de soi qui viendrait moduler un reacuteseau impliqueacute dans la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo les critegraveres gustatifs preacutevaudraient Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires ne garantit donc pas un impact satisfaisant sur les personnes les plus concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacute-tiques travailler leur palatabiliteacute2 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Encadreacute ndeg 15Obeacutesiteacute et ineacutegaliteacutes socioeacuteconomiques
Les populations deacutefavoriseacutees preacutesentent une preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute supeacuterieure au reste de la population Il convient de srsquointerroger sur lrsquoimpact des actions preacuteventives sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sont-elles des moyens effi -caces de les reacuteduire ou ne font-elles au contraire que creuser lrsquoeacutecart existant Une eacutetude meneacutee par Corine Delamaire de lrsquoINPES srsquoest inteacuteresseacutee agrave la reacuteception des campagnes de communication de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute par les populations deacutefavoriseacutees3
Il apparaicirct que si les repegraveres nutritionnels (comme laquo 5 fruits et leacutegumes par jour raquo) sont connus de faccedilon identique les messages sanitaires sont diffeacuteremment perccedilus et accepteacutes selon les cateacutegories socioeacuteconomiques Ainsi les ouvriers sont presque 2 fois plus nombreux agrave trouver que ces messages apportent des informations nouvelles mais sont eacutegalement 25 fois plus nombreux agrave les trouver culpabilisants et 5 fois plus agrave les consideacuterer comme anxiogegravenes probablement en lien avec le sentiment de ne pas pouvoir les mettre en pratique Ainsi divers travaux soulignent deux aspects des consommations alimentaires des foyers agrave revenus modestes une sous-consom mation de produits frais et une surconsom-mation des aliments gras saleacutes et sucreacutes Il est geacuteneacuteralement admis que le prix des aliments sains est un frein agrave leur consommation mais drsquoautres facteurs sont agrave prendre en consideacuteration le temps allongeacute de preacuteparation culinaire la perte des rythmes quotidiens chez les personnes inactives les habitudes alimentaires issues de fortes traditions culturelles et les facteurs psychologiques (les diffi -culteacutes du quotidien conduisent agrave orienter les choix vers les aliments gras qui permettent de combler lrsquoanxieacuteteacute ou le manque affectif) Pour deacutevelopper des campagnes de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute effi caces pour les plus deacutefavoriseacutes une connaissance accrue de leur sociologie semble indispensable
1 ndash Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-6482 ndash Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct3 ndash Delamaire C (2007) laquo Facteurs socioeacuteconomiques et perception des campagnes de com-munication du PNNS raquo Journeacutee du Pocircle Alimentation Parisien (PAP) seacuteance 4 Paris INRA 27 juin
147
Chapitre 10
23 Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifi ques qui lui sont adresseacutees Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute unique-ment sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles surtout si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffi chage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires1 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques2
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte3 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afi n de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutri-tionnelles Avec une moyenne de 30 secondes de reacutefl exion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui cherchent le moins agrave connaicirctre ces informations (ils sont seulement 88 contre 168 au niveau euro-peacuteen) Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsqursquoon considegravere uniquement les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est bien connu
En outre drsquoapregraves les donneacutees du Baromegravetre santeacute nutrition 2008 parmi les 441 des 15-75 ans qui deacuteclarent lire systeacutematiquement de temps en temps ou rarement les informations nutritionnelles sur les emballages 457 trouvent ces informations diffi ciles agrave lire
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle effi cace (Encadreacute ndeg 16) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attrac-tive et plus compreacutehensible4
1 ndash Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 disponible notamment sur le site wwwagriculturegouvfr2 ndash Cette proposition est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefi nit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo3 ndash Grunert K G et Kills J M (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo presentation4 ndash Drichoutis A C Lazaridis P et Nayga R M (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritional labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9
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Encadreacute ndeg 16laquo Super inform me raquo
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes Sur ce principe le site du Washington
Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo
Une eacutetude1 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuteri mental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calo-rique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche loin de donner le bon exemple les adultes se montregraverent moins raisonnables pour eux-mecircmes ceux qui dispo-saient drsquoinformations nutrition nelles ont modifi eacute la commande de leurs enfants sans pour autant changer la leur
Par ailleurs la mise en place plusieurs fois preacuteconiseacutee2 drsquoun laquo label PNNS3 raquo certifi eacute par un organisme indeacutependant sur les aliments laquo recom-mandeacutes raquo pourrait ecirctre effi cace Les consommateurs ont deacutejagrave lrsquohabitude des labels relieacutes agrave la qualiteacute de confection des produits dans un cahier des charges preacutecis comme crsquoest le cas pour lrsquoagriculture biologique Cette proposition est drsquoautant plus inteacuteressante que les deacutereacutegulations ceacutereacute-brales qui conduiraient certaines personnes agrave donner une valeur drsquoutiliteacute excessive agrave des aliments et donc agrave trop vouloir en consommer seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives
Ce logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes Outre la reacuteticence des industriels de lrsquoagroalimentaire lrsquoap-position de repegraveres neacutegatifs par exemple un feu rouge4 rencontrerait peu lrsquoadheacutesion des consom mateurs qui la jugeraient trop culpabilisante et trop synonyme de laquo produit banni raquo En Suegravede depuis 1989 un logo en forme de serrure verte permet au contraire drsquoidentifi er les produits les plus sains5
1 ndash Tandon P S Wright J Zhou C Rogers C B et Christakis D A (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics 125(2) p 244-2482 ndash Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 20083 ndash laquo Programme national nutrition santeacute raquo4 ndash La FSA (Food Standards Agency) a mis en place en 2007 un systegraveme drsquoeacutetiquetage nutritionnel sous forme de feux tricolores Il srsquoagit pour chacun des quatre nutriments cleacutes ndash lipides graisses satureacutees glucides et sel ndash drsquoindiquer si le produit en contient peu (feu vert) moyennement (feu orange) ou beaucoup (feu rouge)5 ndash La serrure indique les produits alimentaires les plus eacutequilibreacutes (comportant le moins de lipides drsquoacides gras satureacutes et trans de glucides et de sodium et contenant le plus de fi bres) dans une cateacutegorie donneacutee (produits laitiers viande poisson plats cuisineacutes fruits leacutegumes ceacutereacuteales etc)
149
Chapitre 10
(Figure ndeg 18) Ce systegraveme srsquoest eacutetendu pour devenir le reacutefeacuterentiel commun aux pays scandinaves une initiative couronneacutee de succegraves puisque leurs habitants preacutesentent la meilleure connaissance des systegravemes drsquoeacutetiquetage en Europe
Figure ndeg 18 Exemples de systegravemes drsquoeacutetiquetage des produits alimentaires en cours au Royaume-Uni (A)
et en Suegravede Norvegravege et Danemark (B)
LOW
FAT
77g
Per serve
LOW
SAT FAT
20g
Per serve
HIGH
SUGAR
422g
Per serve
MED
SALT
20g
Per serve
reg
(A) (B)
Sources (A) Food Standards Agency (B) Livsmedelsverket
3 Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifi ques pour les enfants
31 De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Les politiques de preacutevention aupregraves des jeunes enfants sont certes coucircteuses agrave mettre en œuvre mais elles se justifi ent en raison de leur reacuteelle effi caciteacute agrave long terme Une eacutetude de lrsquoOCDE eacutetablit ainsi que les strateacutegies cibleacutees sur lrsquoobeacutesiteacute infantile ont des effets mesurables une quarantaine drsquoanneacutees apregraves leur mise en œuvre1 Plusieurs arguments majeurs deacutemon-trent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est diffi cile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se
1 ndash OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health Working Papers ndeg 48
150
modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants devien-nent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consomma-tion alimentaire1 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages2
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisa-tion du goucirct Crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes3 Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible leur reacutepertoire alimentaire au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinfor mation notamment dans les milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimen-taires de toute la famille
32 La sensibiliteacute des enfants aux images entre risqueshellip
Lrsquoeacuteleacutevation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune augmentation de la seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modifi ca-tion de leurs comportements alimentaires encore plus signifi cative4 De nombreuses eacutetudes montrent que les enfants sont particuliegraverement sensi-bles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifi eacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacutecepti-viteacute accrue constitue un danger potentiel car elle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
1 ndash Fomon S J Filer L J Jr Thomas L N Anderson T A et Nelson S E (1975) laquo Infl uence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 p 172-1812 ndash Chandon P et Ordabayeva N (2008) laquo Supersizing in 1D downsize in 3D Effects of spatial dimensionality on size perception and preferences raquo Journal of Marketing Research XLV p 739-7533 ndash Fox M K Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104(1 Suppl 1) S22-S304 ndash Martin C K Coulon S M Markward N Greenway F L et Anton S D (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89(1) p 37-44
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Chapitre 10
De fait les publiciteacutes infl uencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifi ent leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires la vision drsquoune publi-citeacute fait davantage augmenter leur consommation que celle des enfants dont lrsquoIMC est normal1 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfl uence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour ses nombreuses campagnes publicitaires2 Lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afi n de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute ndeg 17)
Dans une monographie reacutecente intituleacutee laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo la Fondation Louis Bonduelle3 consacre une partie substantielle aux reacutesul-tats scientifi ques mettant en avant le rocircle de la publiciteacute dans lrsquooccurrence de lrsquoobeacutesiteacute chez les enfants De nombreuses eacutetudes scientifi ques portant sur des milliers drsquoindividus de diffeacuterents continents y sont citeacutees Cette monographie indique notamment que les calculs du bureau national de recherches eacuteconomiques ameacutericain4 deacutemontrent que supprimer ces publi-citeacutes pourrait diminuer de plus de 10 le nombre drsquoenfants obegraveses et en surpoids chez les 3-11 ans et de 12 chez les 12-18 ans5
1 ndash Halford J C G Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 p 221-2252 ndash Robinson T N et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) p 792-797 3 ndash De Reynal B (2009) laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo monographie Fondation Louis Bonduelle4 ndash The National Bureau of Economic Research wwwnberorg5 ndash Chou S-Y Rashad I et Grossman M (2008) laquo Fast-food restaurant advertising on television and its infl uence on childhood obesity raquo The Journal of Law and Economics 51(4) p 599ndash618
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Encadreacute ndeg 17La suppression des publiciteacutes alimentaires
une poleacutemique qui enfl e
Le bien-fondeacute drsquoune interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute1 Le rejet par lrsquoAssembleacutee natio-nale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et diffi cile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacutevelop -pement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave y faire face Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction2 dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et sous reacuteserve qursquoelle soit accompa gneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacuteso-gegravene (via notamment des politiques fi scales3) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffi t pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfi n concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partena-riats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
1 ndash Naucourt R (2009) laquo Obeacutesiteacute infantile la publiciteacute en accusation raquo Le Monde 18 feacutevrier Voir aussi agrave ce sujet deux tribunes reacutecemment publieacutees qui preacutesentent des avis opposeacutes Kelly C (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute infantile les paradoxes de la teacuteleacutevision partenaire drsquoune reacutegulation agrave la franccedilaise raquo Le Monde 17 feacutevrier et Bourdillo F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier2 ndash Le 9 mars 2010 une vingtaine de socieacuteteacutes savantes et drsquoassociations dans les domaines meacutedicaux et sportifs ont demandeacute offi ciellement au regard des donneacutees scientifi ques disponibles la reacuteouverture du deacutebat sur la reacutegulation des publiciteacutes pour certains aliments diffuseacutees agrave la teacuteleacutevision aux heures de grande eacutecoute par les enfants Parmi les signataires fi gurent la Socieacuteteacute franccedilaise de santeacute publique (SFSP) la Socieacuteteacute franccedilaise de peacutediatrie (SFP) lrsquoAssociation franccedilaise drsquoeacutetudes et de recherches sur lrsquoobeacutesiteacute (Afero) la Socieacuteteacute franccedilaise de nutrition (SFN) la Feacutedeacuteration franccedilaise de cardiologie (FFC) lrsquoAssociation nationale de preacutevention en alcoologie et addictologie (ANPAA) et la Feacutedeacuteration nationale des comiteacutes drsquoeacuteducation pour la santeacute (FNES)3 ndash Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28
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Chapitre 10
33 hellipet remegravedes
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication effi cace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et peu sensibles aux arguments sanitaires
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super-heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes par lrsquoabus de sodas et autres sucreries doubleacute drsquoune inactiviteacute manifeste (Figure ndeg 19) Majoritairement appreacute-cieacutee sur la forme (conception graphique novatrice) cette campagne fut plus critiqueacutee sur le fond car jugeacutee trop deacutevalorisante pour les personnes en surpoids Autre problegraveme souleveacute elle serait diffi cilement compreacutehen-sible par les plus jeunes qui ne saisissent pas le lien entre le deacuteseacutequilibre alimentaire et les modifi cations corporelles
Figure ndeg 19 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo
Source Active Life Movement1
Cette ideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de la persuasion publi-citaire speacutecifi ques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs (Encadreacute ndeg18)
1 ndash httpactivelifemovementorg
122 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F
La loi de santeacute publique de 2004 a preacuteconiseacute de reacuteduire de 20 la preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez les adultes (IMC ge 25 kgmsup2) agrave un horizonquinquennal Cet objectif est identique agrave lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutrition santeacute (PNNS) Il repose sur la description delrsquoeacutevolution des freacutequences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute qui constituent ensemble la surcharge pondeacuterale Celle-ci correspond agrave un excegraves de masse grasse associeacute agrave un risque accru de morbiditeacute et de mortaliteacute La surcharge pondeacuterale est deacutefinieselon les reacutefeacuterences internationales par un indice de masse corporelle (IMC = poids en kgtaillesup2 en m) supeacuterieur ou eacutegal agrave 25 le surpoids correspondant agrave un IMC comprisentre 25 et 30 et lrsquoobeacutesiteacute agrave un IMC supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 En 2003 drsquoapregraves lrsquoenquecircteObEacutepi 42 des adultes eacutetaient en surcharge pondeacuterale parmi lesquels 113 eacutetaient obegraveses Dans les enquecirctes nationales le poids et la taille peuvent ecirctre mesureacutesou deacuteclareacutes par les personnes elles-mecircmes
5 Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
lorsque le niveau scolaire srsquoeacutelegraveve mais de faccedilonmoins lineacuteaire chez les hommes que chez lesfemmes le surpoids restant stable agrave partir duniveau collegravege (graphique 1) Drsquoapregraves les don-neacutees mesureacutees de lrsquoenquecircte INCA2 (2006-2007)la moitieacute des hommes et un tiers des femmessont en surcharge pondeacuterale (tableau 1)Les enquecirctes deacuteclaratives se caracteacuterisent par
une sous-deacuteclaration du poids et une sur-deacutecla-ration de la taille Cependant elles permettent deretrouver ces variations par sexe et niveau social(PCS et niveau drsquoeacutetudes) sur des eacutechantillonsplus importants et surtout drsquoanalyser les eacutevolu-tions temporelles (tableau 1) Depuis les anneacutees1990 le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute augmentent chezles hommes comme chez les femmes et demaniegravere particuliegraverement marqueacutee pour lrsquoobeacute-siteacute Des eacutevolutions similaires sont observeacuteesdans de nombreux pays de lrsquoUnion europeacuteenneDrsquoapregraves Eurostat crsquoest en Italie que la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute en population adulte est la plus fai-ble (81 ) et au Royaume-Uni (227 ) et agraveMalte (230 ) qursquoelle est la plus eacuteleveacuteeLrsquoeacutetude ObEacutepi a permis de noter un infleacutechisse-
ment reacutecent de lrsquoaugmentation de la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute (+188 entre 1997 et 2000+178 entre 2000 et 2003 +101 entre 2003et 2006 et 107 entre 2006 et 2009)Lrsquoaugmentation relative de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes et lesfemmes (11 ) LrsquoEnquecircte santeacute protectionsociale montre eacutegalement un infleacutechissementchez les hommes (+4 entre 2002-2004 puis+1 entre 2004 et 2006) et chez les femmes(+10 entre 2002 et 2004 puis +6 entre 2004 et 2006) mais cet infleacutechissement nesemble pas srsquoecirctre poursuivi entre 2006 et 2008(+15 chez les hommes et +6 chez lesfemmes) Les reacutesultats reacutecents du Baromegravetre
santeacute nutrition 2008 montrent une augmentationpar rapport agrave 2002 de la preacutevalence drsquoobeacutesiteacutechez les femmes mais pas chez les hommesLes dispariteacutes sociales semblent srsquoaccroicirctre
depuis les anneacutees 1980 LrsquoEnquecircte deacutecennalesanteacute de lrsquoINSEE a mis en eacutevidence des eacutevolu-tions diffeacuterentes selon les PCS le niveau dediplocircme ou le niveau de vie du meacutenage bienque les preacutevalences augmentent quelles quesoient les caracteacuteristiques sociales Ainsi lapreacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute de 7 pointschez les agriculteurs entre 1992 et 2003(contre 2 points chez les cadres) De mecircme silrsquoon considegravere le niveau de diplocircme lrsquoeacutecartentre les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute des personnesde niveau brevet ou sans diplocircme et celles drsquoundiplocircme supeacuterieur au baccalaureacuteat est passeacute de5 points agrave 10 points Ces eacutevolutions semblentparticuliegraverement marqueacutees chez les femmesDes dispariteacutes geacuteographiques ont eacuteteacute eacutegale-
ment rapporteacutees dans les diffeacuterentes eacutetudesLes preacutevalences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute lesplus eacuteleveacutees sont observeacutees dans le Nord suivide lrsquoEst et du bassin parisien
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
INDICATEUR PRINCIPAL
Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale en population adulte
Drsquoapregraves les mesures de poids et de taille reacutea-liseacutees dans lrsquoeacutetude ENNS (2006-2007) 493des adultes sont en surcharge pondeacuteraleparmi lesquels 169 sont obegraveses Si la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute (IMC ge 30 kgmsup2) est compa-rable entre les hommes et les femmes celle dusurpoids (IMC compris entre 25 et 30 kgmsup2)est significativement supeacuterieure chez leshommes (tableau 1)Les preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
augmentent fortement avec lrsquoacircge Drsquoapregraveslrsquoeacutetude ENNS 236 des hommes de 18-29ans sont en surpoids contre 488 des 55-74ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions passent de83 agrave 240 Chez les femmes 127 des18-29 ans sont en surpoids contre 336 des55-74 ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions pas-sent de 101 agrave 241 Le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute varient selon la profes-
sion et cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) et leniveau scolaire Les agriculteurs et artisans preacute-sentent les preacutevalences de surpoids les plus eacutele-veacutees (703 chez les hommes et 444 chezles femmes drsquoapregraves lrsquoeacutetude ENNS) ainsi que enlien avec lrsquoacircge les retraiteacutes (respectivement756 et 568 ) Agrave lrsquoinverse les cadres et pro-fessions intermeacutediaires preacutesentent les plus fai-bles preacutevalences de surpoids (509 chez leshommes et 266 chez les femmes) Onobserve des variations similaires pour lrsquoobeacutesiteacutequi concerne 259 des hommes et 278 desfemmes de la PCS laquo agriculteurs et artisans raquocontre 114 des hommes et 96 desfemmes cadres et de professions intermeacutediairesLrsquoobeacutesiteacute et le surpoids diminuent eacutegalement
Actuellement en France lamoitieacute des adultes sont en sur-charge pondeacuterale parmi les-quels un sur six est obegravese Lesurpoids est presque deux foisplus freacutequent chez les hommes(environ deux hommes surcinq sont concerneacutes) que lesfemmes (pregraves drsquoune femme surquatre) et augmente fortementavec lrsquoacircgeLa surcharge pondeacuterale etplus speacutecifiquement lrsquoobeacutesiteacuteont fortement augmenteacute pen-dant les anneacutees 1990 dans lapopulation adulte vivant enFrance Les freacutequences obser-veacutees reacutecemment ainsi queleurs eacutevolutions au cours dela derniegravere deacutecennie sonteacutetroitement lieacutees aux condi-tions socioeacuteconomiques Leseacutevolutions tregraves reacutecentes ontmontreacute un infleacutechissement desaugmentations de preacutevalencedrsquoobeacutesiteacute observeacutees depuis ledeacutebut des anneacutees 1990 pourautant celle-ci continue deprogresser notamment chezles femmes
synt
hegravese
123Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
tableau 1 bull Surcharge pondeacuterale en population adulte (en )
a Baromegravetre santeacute nutrition b Baromegravetre santeacute multitheacutematique
Anneacutee Hommes Femmesde recueil Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute
Enquecirctes avec examen de santeacuteENNS 2006-2007 410 161 238 176InCA2 2006-2007 389 112 242 120Enquecirctes deacuteclaratives
Enquecircte Obeacutepi (Inserm-Roche)
1997 369 88 233 832000 383 103 235 1002003 391 120 245 1192006 375 125 242 1362009 385 139 260 151
Enquecircte Santeacute (Insee)1991-1992 325 61 198 682002-2003 368 109 239 113
2008 391 114 243 128
ESPS (Irdes)
1994 325 84 199 751998 356 92 224 872002 360 107 246 1022004 358 111 226 1122006 379 122 237 1192008 372 124 245 126
Baromegravetres (Inpes)
1996a 329 74 196 581999b 366 70 197 712002a 340 99 206 562005b 353 82 202 752008a 386 98 224 98
graphique 1 bull Surpoids et obeacutesiteacute selon le niveau scolaire
chez les hommes et les femmes (donneacutees mesureacutees)
Champ France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesidant en meacutenageordinaire Sources Etude nationale nutrition santeacute 2006-2007
50
30 39
25 39
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Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Primaire Collegravege
Surpoids Obeacutesiteacute
Lyceacutee Supeacuterieur
Niveau scolaire
CHAMP bull France meacutetropolitaine Baromegravetre santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetresanteacute 2000 2005 population acircgeacutee de 18 agrave 75 ans
SOURCES bull Baromegravetres santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetres santeacute 2000 et 2005INPES Enquecirctes teacuteleacutephoniques
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Agrave partir des deacuteclarations des personnes interrogeacutees (poidstaille)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sont pas repreacute-senteacutes Les personnes ne parlant pas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant eninstitution
REacuteFEacuteRENCES bullndash Baudier F Rotily M Le Bihan G 1997 Janvrin M-P Michaud C Baromegravetre santeacute nutrition1996 CFES 180 p
ndash Guilbert P Baudier F Gautier A (sous la dir de) 2001 Baromegravetre santeacute 2000 vol 2 CFES470 p
ndash Guilbert P Perrin-Escalon H (sous la dir de) 2004 Baromegravetre santeacute nutrition 2002 INPES259 p
ndash Beck F Guilbert P Gautier A (sous la dir de) 2007 Baromegravetre santeacute 2005 Attitudes et com-portements de santeacute INPES
ndash Escalon H Bossard C Beck F (sous la dir de) 2009 Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INPES
CHAMP bull France meacutetropolitaine population acircgeacutee de 18 ans ou plus
SOURCESbullEnquecirctes deacutecennales santeacute 1991-1992 et 2002-2003 Enquecircte Handicap-Santeacute en meacutenages ordinaire (2008) INSEE Enquecirctes par entretien en face agrave face
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEURbull Lrsquoindicateur a eacuteteacute construit agrave partir des deacuteclarations(poids taille) des personnes interrogeacutees Les donneacutees de lrsquoenquecircte 2002-2003 ont eacuteteacutepondeacutereacutees sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme la taille du meacutenage et la ZEAT
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
REacuteFEacuteRENCES bullndash Lanoeuml J-L Dumontier F 2005 laquo Tabagisme abus drsquoalcool et excegraves de poids raquoINSEE premiegravere INSEE ndeg 1048 novembre
ndash Expert A 2005 laquo Corpulence et consommation meacutedicale raquo Point Stat CNAMTSndeg 42 juin
ndash St Pol T 2008 laquo Obeacutesiteacute et milieux sociaux en France les ineacutegaliteacutes augmentent raquoBulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire InVS ndeg 20 mai
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull DREES et INSEECHAMP bull Population de 18 ans et plus reacutesidant en meacutenages ordinaires en Francemeacutetropolitaine base permanente TNS-SOFRES meacutethode des quotas
SOURCES bull Enquecircte ObEacutepi 1997 2000 2003 2006 et 2009 Enquecircte par auto-questionnaires
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire (mesureacutees par les personnes)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Enquecircte par quotas LesDOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant endomicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INSERMInstitut Roche de lrsquoObeacutesiteacute
CHAMP bullMeacutenages ordinaires reacutesidant en France meacutetropolitaine dont un membre aumoins est acircgeacute de plus de 15 ans et est assureacute de lrsquoun des trois reacutegimes de seacutecu-riteacute sociale (CNAMTS MSA CANAM) Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de 95 desmeacutenages ordinaires vivant en France meacutetropolitaine
SOURCES bull Lrsquoenquecircte ESPS est reacutealiseacutee agrave partir de trois eacutechantillons repreacutesentatifs desassureacutes aux trois principales caisses de seacutecuriteacute sociale Cette enquecircte eacutetait annuellede 1988 agrave 1994 Elle a lieu tous les deux ans depuis 1994
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull IRDES
CHAMP bull France entiegravere population de 18 agrave 79 ans
SOURCESbullEacutetude de consommation alimentaire INCA2 2006-2007 Enquecircte en face agrave face
MODE DE PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et detaille Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kgtaillesup2 en m
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes Les personnes ne parlantpas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetude est la population reacutesidanten domicile ordinaire excluant de ce fait les populations en institution
REacuteFEacuteRENCE bullndash Lafay L (sous la dir de) 2009 Eacutetude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2 (Inca 2 2006-2007) Afssa juillet 225 pages
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Observatoire desconsommations alimentaires ndash Eacutepideacutemiologie nutritionnelle (AFSSA)
CHAMP bull France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesi-dant en meacutenage ordinaire contacteacute aleacuteatoirement drsquoapregraves des listes teacuteleacutephoniquesfixes et de portables
SOURCES bull Eacutetude nationale nutrition santeacute (ENNS) 2006-2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et de taille
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les populationsen institution
REacuteFEacuteRENCEndash Uniteacute de surveillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (Usen) 2007 Eacutetude nationalenutrition santeacute (ENNS 2006) Situation nutritionnelle en France en 2006 selon lesindicateurs drsquoobjectifs et les repegraveres du Programme national nutrition santeacute (PNNS)InVS Universiteacute de Paris 13 CNAM deacutecembre
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Uniteacute de sur-veillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (InVS ndash Paris 13)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est variable suivant mdash lrsquoacircge (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge) mdash le sexe (les femmes sont plus freacutequemment obegraveses que leshommes 13 vs 118 ) mdash les facteurs geacuteographiques (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute suit enFrance un gradient Nord-Sud 18 vs 12 ) mdash le niveau socio-eacuteconomique (la preacutevalence est 3 fois plus impor-tante dans les familles dont les revenus sont les plus faibles parrapport agrave ceux de revenu eacuteleveacute 19 vs 5 )
PhysiopathologieLrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui suit une eacutevolution
avec une phase de constitution (phase dynamique ascendante)une phase de maintien (phase statique) puis le plus souvent desfluctuations pondeacuterales sous lrsquoeffet de reacutegimes reacutepeacuteteacutes Quelleqursquoen soit lrsquoorigine la phase de constitution teacutemoigne drsquoun bilandrsquoeacutenergie positif (excegraves drsquoapport etou diminution des deacutepenses)La phase de maintien de lrsquoobeacutesiteacute traduit un nouvel eacutetat drsquoeacutequi-libre eacutenergeacutetique Agrave chacune de ces phases correspondent desprocessus physiopathologiques diffeacuterents En clinique le pro-blegraveme sera de reconnaicirctre pour chaque patient quels sont lesfacteurs deacuteclenchants et les meacutecanismes qui paraissent preacutedo-miner et quels sont ceux qui sont accessibles au traitement
Le deacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute deacutepend de facteurs environ-nementaux et geacuteneacutetiques qui agissent en interaction il srsquoagitdrsquoune pathologie multifactorielle complexe Concernant les aspects geacuteneacutetiques on peut consideacuterer que lamajoriteacute des obeacutesiteacutes reacutesultent drsquoune preacutedisposition (gegravenes desusceptibiliteacute) srsquoexprimant dans un environnement favorisantOn parle drsquoune heacutereacutediteacute polygeacutenique (intervention de plusieurs
DIAGNOSTIC
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute correspond agrave laquo un excegraves de masse grasse entraicircnantdes conseacutequences neacutefastes pour la santeacute raquo (OMS) Chez lrsquoadultejeune en bonne santeacute la masse grasse corporelle repreacutesente 10 agrave15 du poids chez lrsquohomme et 20 agrave 25 chez la femme Lesdiffeacuterentes meacutethodes de mesure de la composition corporelle nesont pas drsquousage clinique courant En pratique le statut pondeacuteralest deacutefini agrave partir de lrsquoindice de masse corporelle (IMC en anglaisBMI pour body mass index) qui est le rapport du poids (en kg)sur le carreacute de la taille (en megravetre)
Les seuils sont les mecircmes chez lrsquohomme et chez la femme mdash lt 185 kgm2 maigreur mdash 185-249 kgm2 poids de reacutefeacuterence mdash 25-299 kgm2 surpoids mdash 30 kgm2 obeacutesiteacute mdash 40 kgm2 obeacutesiteacute massive
Cet indice a eacuteteacute deacutefini agrave partir du risque de morbi-mortaliteacuteassocieacute agrave la corpulence agrave lrsquoeacutechelle drsquoune population Il est impor-tant de noter que cet indicateur ne renseigne pas directementsur la composition corporelle (masse grasse masse maigre) nisur la localisation de lrsquoexcegraves de graisse (obeacutesiteacute abdominale)LrsquoIMC est un indicateur drsquoadipositeacute globale
EacutePIDEacuteMIOLOGIE Lrsquoobeacutesiteacute touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes cette preacutevalence est enaugmentation Lrsquoaugmentation la plus importante concerne lrsquoobeacutesiteacute massive qui repreacutesente aujourdrsquohui 08 de la popu-lation Enfin la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute abdominale concerne 30 de la population
I-00-Q000
Obeacutesiteacute de lrsquoenfant et de lrsquoadulte1re partie mdash Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Dr Seacutebastien Czernichow1 2 Dr Ceacutecile Ciangura2 Pr Jean-Michel Oppert2
1 Centre de recherche en nutrition humaine Icircle-de-France hocircpital Avicenne (AP-HP) 93017 Bobigny Universiteacute Paris-13 SMBH2 Service de meacutedecine et nutrition hocircpital Hocirctel-Dieu (AP-HP) 75004 Paris universiteacute Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6
sczernichowsmbhuniv-paris13fr
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II-Q267
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bull Diagnostiquer une obeacutesiteacute de lrsquoadultebull Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs
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gegravenes) en interaction avec des facteurs de comportement oudrsquoenvironnement en premier lieu le niveau drsquoactiviteacute physiqueou le type drsquoapports alimentaires Dans de rares situations il estpossible drsquoidentifier une anomalie geacuteneacutetique speacutecifique (obeacutesiteacutesmonogeacuteniques) correspondant en geacuteneacuteral agrave des situations ougravelrsquoobeacutesiteacute a deacutebuteacute preacutecocement dans lrsquoenfance syndromesgeacuteneacutetiques au sein desquels lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave diversesanomalies (ex syndrome de Willi-Prader par anomalie duchromosome 15) Concernant les aspects comportementaux et drsquoenvironnementles facteurs immeacutediats favorisant un bilan drsquoeacutenergie positif sontune activiteacute physique insuffisante etou un excegraves drsquoapport eacutener-geacutetique favoriseacute par la prise drsquoaliments gras denses en eacutenergie
Eacutevaluation du sujet obegraveseLrsquoexamen drsquoun sujet obegravese comprend le recueil de lrsquohistoire
du poids et la recherche des facteurs deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacutelrsquoenquecircte alimentaire lrsquoeacutevaluation de lrsquoimportance de la surchargepondeacuterale de la reacutepartition du tissu adipeux du retentissementde lrsquoobeacutesiteacute du contexte psychosocial ainsi que lrsquoanalyse de lademande de prise en charge et des motivations du patient Reacuteunirces eacuteleacutements demande du temps mais est indispensable poureacutelaborer un programme theacuterapeutique coheacuterent
1 Interrogatoire
Lrsquoanamnegravese pondeacuterale est reconstitueacutee avec preacutecision et reacutesu-meacutee sur une courbe de poids agrave lrsquoaide de repegraveres tels que car-net de santeacute documents de meacutedecine scolaire ou du travailconsultations etou traitements motiveacutes par des problegravemes pon-deacuteraux poids lors de certains eacuteveacutenements remarquables (servicemilitaire mariage grossesses etc) eacutevolution reacutecente du poids
Ces eacuteleacutements permettent de caracteacuteriser lrsquoobeacutesiteacute en particulierlrsquoacircge de deacutebut et lrsquoancienneteacute le poids preacuteceacutedant les pousseacuteespondeacuterales le caractegravere statique ou dynamique du poids actuellrsquoimpact des interventions theacuterapeutiques anteacuterieures (pheacutenomegravenede Yo-yo souvent associeacute agrave des reacutegimes tregraves restrictifs iteacuteratifs)
Les circonstances les plus freacutequentes de prise de poids agraverechercher sont modification du statut hormonal (puberteacute grossesse meacutenopause) choc eacutemotionnel (deacutepression deuil) changement drsquoenvironnement familial (mariage divorce) ou
professionnel (perte drsquoemploi) sevrage tabagique arrecirct du sport intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolon-geacutee meacutedicaments (antideacutepresseurs tricycliques neuroleptiqueslithium glucocorticoiumldes insuline) exceptionnellement trau-matisme cracircnien chirurgie de la reacutegion hypothalamo-hypophy-saire hypothyroiumldie profonde Les anteacuteceacutedents familiaux sont preacuteciseacutes sur un arbre geacuteneacutealo-gique anteacuteceacutedents familiaux drsquoobeacutesiteacute suggeacuterant le rocircle de fac-teurs geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents cardio-meacutetaboliques (diabegravetedyslipideacutemies hypertension arteacuterielle) et de cancer Lrsquoeacutevaluation alimentaire est un temps essentiel de lrsquoexamen Ellecherche agrave deacutepister les troubles du comportement alimentairefreacutequents et agrave identifier des inadeacutequations eacutevidentes des apportsalimentaires Lrsquoeacutevaluation minimale relegraveve la prise de repas (petitdeacutejeuner deacutejeuner dicircner) et eacuteventuellement de collations (ex goucircter) lrsquoexistence de prises extraprandiales leur nature freacute-quence horaire contexte ressenti les boissons consommeacutees(sodas boissons alcooliseacutees) Certains troubles du comportement alimentaire sont freacutequentsdans lrsquoobeacutesiteacute (environ 50 des cas) mais ni obligatoires ni speacute-cifiques Souvent sous-tendus par des difficulteacutes psychologiquesils sont le plus souvent agrave type de compulsions et de grignotageLa boulimie est rare chez les sujets obegraveses car elle srsquoaccompa-gne de strateacutegies de controcircle du poids par les vomissements
Le grignotage correspond agrave lrsquoabsorption quasi automatiquedrsquoaliments par petites quantiteacutes fractionneacutees parfois de dureacuteeprolongeacutee sans envie drsquoun aliment speacutecifique
Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines agraveconsommer un aliment donneacute survenant entre les repas souventen fin de journeacutee avec envie de manger un aliment speacutecifique
Grignotage et compulsions parfois associeacutes peuvent cor-respondre agrave une deacutefense comportementale contre lrsquoanxieacuteteacute
Le binge eating disorder (BED) correspond agrave des crises ali-mentaires de type compulsions graves reacutepeacuteteacutees mais en dehorsde reacutegimes plus ou moins freacutequents sans strateacutegies de controcircledu poids comme dans la boulimie (pas de vomissements provo-queacutes prise de laxatifs ou diureacutetiques)
La restriction cognitive tregraves freacutequente est deacutefinie comme laquo unetentative reacuteussie ou non pour reacuteduire sa consommation alimen-taire dans le but drsquoobtenir un poids infeacuterieur au poids spontaneacute raquo
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
QUrsquoEST-CE QUI PEUT TOMBER Agrave LrsquoEXAMEN
En effet le caractegravere tregraves transversal de laprise en charge de lrsquoobeacutesiteacute constitue unesource ineacutepuisable de questions drsquoexamenagrave aborder
Plusieurs questions speacutecifiques pourraientecirctre abordeacutees Par exemple ndash donner les principes du conseil dieacuteteacutetiqueet proposer un plan alimentaire dans la
situation clinique eacutevoqueacutee dans le dossier ndash eacutevoquer les principales complicationsmeacutedicales associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et proposerles examens compleacutementaires agrave reacutealiser ndash proposer une strateacutegie theacuterapeutiquepour un patient obegravese ndash quelles sont les principales indicationset contre-indications agrave la chirurgie baria-trique
Compte tenu de la freacutequence eacuteleveacutee de cette pathologie lrsquoitem laquo obeacutesiteacute de lrsquoadulte raquo peut constituer en soi un dossier complet pour lrsquoENCou bien srsquointeacutegrer dans des dossiers drsquoautres speacutecialiteacutes (ex cardiologiepneumologie endocrinologie rhumatologiehellip)
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Cette restriction est dite cognitive car elle nrsquoaboutit pas forceacute-ment agrave une reacuteduction effective des apports eacutenergeacutetiques Cecomportement source drsquoinsatisfaction chronique est souventsuivi drsquoune leveacutee de la restriction (deacutesinhibition) avec preacutesencede compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids Lrsquoeacutevaluation simplifieacutee des apports alimentairesrecherche un excegravesde graisses alimentaires (beurre fromage graisses de cuissonfritureshellip) un excegraves de boissons sucreacutees ou alcooliseacutees Quandelle est pratiqueacutee par une dieacuteteacuteticienne lrsquoenquecircte alimentairepermettra de preacuteciser le niveau de lrsquoapport eacutenergeacutetique quotidien(kcal24 h) et la proportion relative des macronutriments () Lrsquoeacutevaluation de lrsquoactiviteacute physique habituelle preacutecise le type drsquoac-tiviteacute physique reacutealiseacutee dans le cadre professionnel la pratiquedrsquoactiviteacutes physiques de loisirs anteacuterieures et actuelles (y com-pris le sport proprement dit) ainsi que lrsquoexistence de trajets nonmotoriseacutes (agrave pied agrave veacutelo) Pour chaque activiteacute sont noteacutees lrsquointensiteacute approximative (faible moyenne eacuteleveacutee) la dureacutee agravechaque fois la freacutequence (par ex par semaine) Le niveau deseacutedentariteacute est eacutevalueacute par le temps passeacute assis ou devant uneacutecran (teacuteleacutevision ordinateur) Contexte psychologique et social lrsquoexistence drsquoune deacutepressionou drsquoun autre trouble psychologique est freacutequente mais non speacute-cifique Par ailleurs de nombreux traitements psychotropes (cer-tains thymoreacutegulateurs neuroleptiques antideacutepresseurs anti-eacutepileptiques) peuvent entraicircner une prise de poids
2 Examen physique
Lrsquoeacutevaluation du statut pondeacuteral et de la reacutepartition du tissu adipeux repose sur mdash lrsquoimportance de lrsquoobeacutesiteacute estimeacutee par lrsquoIMC Certaines prises depoids ne sont pas lieacutees agrave une augmentation de masse grasse etdoivent ecirctre reconnues syndrome œdeacutemateux geacuteneacuteraliseacute (ana-sarque) augmentation importante de masse musculaire (sportifsde haut niveau) mdash la reacutepartition du tissu adipeux est estimeacutee par la mesure dutour de taille Une reacutepartition de la graisse sur la partie supeacute-rieure du corps obeacutesiteacute androiumlde est plutocirct observeacutee chezlrsquohomme mais eacutegalement chez la femme apregraves la meacutenopauseUne reacutepartition sur la partie basse du corps obeacutesiteacute gynoiumlde estplutocirct typique de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine Cette distinction cliniquereste scheacutematique
Le tour de taille est mesureacute avec un megravetre ruban agrave mi-dis-tance entre le rebord costal infeacuterieur et lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure sur la ligne meacutedio-axillaire Cette mesure clinique sim-ple est importante car il a eacuteteacute montreacute qursquoelle est bien correacuteleacuteeavec la quantiteacute de graisse intra-abdominale (graisse visceacuterale)elle-mecircme associeacutee agrave un risque accru de complications meacuteta-boliques et cardiovasculaires
Les seuils sont diffeacuterents chez lrsquohomme et chez la femme mdash 80 cm chez la femme 94 cm chez lrsquohomme niveau 1 mdash 88 cm chez la femme 102 cm chez lrsquohomme niveau 2
La mesure du tour de taille a surtout un inteacuterecirct quand lrsquoIMCest infeacuterieur agrave 35 kgm2 Au-delagrave le tour de taille est presque tou-jours augmenteacute
La recherche de complications est reacutealiseacutee par un examendeacutetailleacute (v complications) En particulier il est tregraves important quela pression arteacuterielle soit mesureacutee avec un brassard adapteacute agrave lacirconfeacuterence du bras du patient (risque de surestimation de lapression arteacuterielle et de diagnostic par excegraves) La recherche drsquoune cause drsquoobeacutesiteacute secondaire mecircme si ellessont exceptionnelles doivent ecirctre reconnues hypothyroiumldiehypercorticisme (obeacutesiteacute facio-tronculaire associeacutee agrave des signesde catabolisme agrave noter que la preacutesence de vergetures mecircmepourpres est banale surtout dans les obeacutesiteacutes de constitutionrapide ou apregraves plusieurs pertes de poids massives suivies dereprises pondeacuterales) tumeur hypothalamique ou hypophysaire(troubles du sommeil hypogonadisme syndrome polyuro-poly-dipsique troubles visuels) ou encore syndrome geacuteneacutetique rareavec obeacutesiteacute (histoire familiale obeacutesiteacute preacutecoce associeacutee agrave unsyndrome malformatif)
RQ
267
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Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui correspond agrave un excegraves de masse grasse ayant des conseacutequencesneacutefastes sur la santeacute Les facteurs en cause dans ledeacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute sont multiples et intriqueacutes densiteacute calorique de lrsquoalimentation seacutedentarisationfacteurs psychologiques rocircle de lrsquoheacutereacutediteacute contextesocioeacuteconomique
Sa deacutefinition repose sur le calcul de lrsquoindice de massecorporelle (IMC = poidstaille2 poids en kg et taille en m)Un IMC 30 kgm2 deacutefinit lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute est freacutequente Elle touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes 08 de la population ont une obeacutesiteacutemassive (IMC 40 kgm2)
Lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave de nombreuses complicationssomatiques (respiratoires meacutecaniques cardiovasculairesmeacutetaboliques) mais aussi psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute abdominale estimeacutee par une eacuteleacutevation du tour de taille ( 88102 cm chez les femmes et les hommes)indique un risque de complications meacutetaboliques (diabegravetede type 2) et cardiovasculaires
Lrsquoobjectif de la prise en charge theacuterapeutique de lrsquoobeacutesiteacutenrsquoest pas seulement pondeacuteral mais vise la preacutevention letraitement des complications et lrsquoameacutelioration de la qualiteacutede vie agrave long terme
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseils alimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratique drsquoune activiteacute physique reacuteguliegravereet sur le soutien psychologique Il srsquoagit drsquoune prise en charge agrave long terme
POINTS FORTSagrave retenir
(v MINI TEST DE LECTURE p 2281)
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Examens compleacutementaires Les examens systeacutematiques sont glyceacutemie agrave jeun bilan
lipidique (triglyceacuterides cholesteacuterol total et HDL calcul du LDL)uriceacutemie transaminases et eacutelectrocardiogramme (ECG) de repos
En fonction du contexte clinique sont demandeacutees polygraphieventilatoire nocturne de deacutepistage (recherche drsquoun syndromedrsquoapneacutees du sommeil) eacutepreuves fonctionnelles respiratoiresgazomeacutetrie arteacuterielle eacutepreuve drsquoeffort ECG
La recherche drsquoune cause endocrinienne est orienteacutee par lecontexte clinique TSHus (hypothyroiumldie) freinage minute agrave ladexameacutethasone (suspicion drsquohypercorticisme)
Complications Lrsquoobeacutesiteacute par ses nombreuses complications influe sur le pro-
nostic fonctionnel et vital notamment dans les situations drsquoobeacutesiteacutemassive La recherche des complications de lrsquoobeacutesiteacute ne doit passe limiter aux seules anomalies meacutetaboliques Le tableau 1 listeles principales complications somatiques de lrsquoobeacutesiteacute
1 Cardiovasculaires
Lrsquoobeacutesiteacute globale et abdominale sont des facteurs de risquedrsquoinsuffisance coronarienne (angor infarctus du myocarde mortsubite) indeacutependamment des facteurs de risque cardiovascu-laire classiques Le risque de coronaropathie est bien entendudrsquoautant plus grand que lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee aux autres facteursde risque cardiovasculaires (diabegravete hypercholesteacuteroleacutemiehypertension arteacuterielle tabagisme faible condition physique)
Lrsquohypertrophie ventriculaire gauche est lrsquoanomalie cardiaquela plus freacutequente chez les sujets obegraveses Lrsquoinsuffisance cardiaqueest le plus souvent favoriseacutee par lrsquohypertension arteacuterielle lrsquoatteintecoronarienne (insuffisance cardiaque gauche) etou lrsquohypertensionarteacuterielle pulmonaire favoriseacutee par le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(insuffisance cardiaque droite) secondaires agrave lrsquoobeacutesiteacute Lrsquoobeacutesiteacuteest en elle-mecircme un facteur de risque drsquoinsuffisance cardiaque
Les œdegravemes des membres infeacuterieurs lieacutes agrave lrsquoinsuffisance vei-neuse des membres infeacuterieurs sont freacutequents avec dermite ocreet parfois cicatrices drsquoulcegraveres Dans certains cas les troubles dela circulation lymphatique aboutissent au lymphœdegraveme
2 Respiratoires
Les conseacutequences respiratoires des obeacutesiteacutes sont geacuteneacuteralementsous-estimeacutees elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Lrsquoobeacutesiteacute perturbe la meacutecanique ventilatoire (reacuteduction de lacompliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du tra-vail ventilatoire) et est responsable drsquoun syndrome restrictif Lrsquoas-sociation agrave un asthme freacutequent chez le sujet obegravese ajoute unepart obstructive
Le syndrome drsquohypoventilation alveacuteolaire de lrsquoobeacutesiteacute carac-teacuteriseacute par une hypoxeacutemie avec hypercapnie de meacutecanismes mul-tiples est rare mais seacutevegravere Le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(SAS) est freacutequent en particulier dans lrsquoobeacutesiteacute massive Lessignes cliniques agrave rechercher systeacutematiquement sont hyper-somnolence diurne apneacutees ressenties ou signaleacutees par lrsquoentou-rage ronflements ceacutephaleacutees matinales nycturie et troubles de
lrsquoeacuterection Toute suspicion clinique de SAS impose un bilan car-dio-respiratoire et ORL et une exploration du sommeil par poly-graphie ventilatoire nocturne
3 Rhumatologiques
La gonarthrose complication la plus freacutequente est directementen rapport avec lrsquoexcegraves de poids La coxarthrose les dorsalgieset lombo-sciatalgies sont aggraveacutees par lrsquoexcegraves de poids Cescomplications meacutecaniques contribuent agrave perpeacutetuer lrsquoobeacutesiteacute enen limitant les possibiliteacutes drsquoactiviteacute physique Une prise en chargeantalgique efficace est indispensable et repreacutesente un objectifmajeur de la prise en charge car elle permet la mobilisation despatients et ameacuteliore agrave la fois leur qualiteacute de vie mais aussi leurniveau de deacutepense eacutenergeacutetique
4 Meacutetaboliques et endocriniennes
Les principales complications meacutetaboliques de lrsquoobeacutesiteacute sontassocieacutees au pheacutenomegravene drsquoinsulino-reacutesistance et entrent dansle cadre du syndrome meacutetabolique Le diabegravete de type 2 dimi-nue lrsquoespeacuterance de vie des sujets obegraveses par ses complicationschroniques Les anomalies lipidiques typiques sont lrsquohypertri-glyceacuterideacutemie et la diminution du cholesteacuterol-HDL Lrsquohyperuriceacute-mie est souvent observeacutee et peut ecirctre majoreacutee lors de lrsquoamai-grissement surtout srsquoil est rapide Enfin la preacutesence drsquounesteacuteato-heacutepatite non alcoolique (NASH) se manifeste par une cyto-lyse heacutepatique (avec eacuteleacutevation preacutedominante des ALAT [alanine-
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Principales complications somatiquesdes obeacutesiteacutes
Tableau 1
Cardiovasculaires hypertension arteacuterielle insuffisance coronarienne accidents vasculaires ceacutereacutebraux thromboses veineuses profondes insuffisance cardiaque
Respiratoires dyspneacutee syndrome restrictif syndrome drsquoapneacutees du sommeil hypoventilation alveacuteolaire asthme
Meacutecaniques gonarthrose coxarthrose lombalgies
Digestives hernie hiatale lithiase biliaire steacuteatose heacutepatique steacuteatoseheacutepatique non alcoolique
Cancers homme (prostate cocirclon) femme (sein ovaire col endomegravetre)
Meacutetaboliques-endocriniennes insulinoreacutesistance diabegravete de type 2 hypertriglyceacuterideacutemie hypoHDLeacutemie hyperuriceacutemie goutte dysovulation syndrome des ovaires polykystiques hypogonadisme (homme obeacutesiteacute massive)
Cutaneacutees hypersudation mycoses des plis lymphœdegraveme
Reacutenales proteacuteinurie hyalinose segmentaire et focale
Risque opeacuteratoire
Autres hypertension intracracircnienne complications obsteacutetricales
complications pour lesquelles une reacutepartition abdominale du tissu adipeuxest consideacutereacutee comme facteur de risque indeacutependant de la corpulence globale
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amino-transfeacuterase]) et par la preacutesence drsquoune steacuteatose agrave lrsquoeacutecho-graphie heacutepatique avec un risque potentiel de chronicisation desleacutesions (cirrhose puis carcinome heacutepatocellulaire)
5 Cancers
Chez lrsquohomme lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave un risque accru de can-cer de la prostate et de cancer colique Chez la femme le cancerde lrsquoendomegravetre des voies biliaires et du col de lrsquouteacuterus du seindes ovaires sont plus freacutequents chez les sujets obegraveses Plusieursfacteurs sont impliqueacutes dans lrsquoaugmentation de la mortaliteacute parcancer notamment dans lrsquoobeacutesiteacute massive comme le retard audiagnostic et lrsquoinadaptation des examens drsquoimagerie standard Lesmesures de deacutepistage habituelles ne doivent pas ecirctre neacutegligeacutees PSA (antigegravene speacutecifique de la prostate) [hommes] frottis cervico-vaginal et mammographie (femmes)
6 Psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute est source de preacutejudice de discrimination socialeet est associeacutee agrave une diminution de qualiteacute de vie laquo Lrsquoideacuteal de minceur raquo peut participer au deacuteveloppement de troubles du com-portement alimentaire (restrictions alimentaires puis compul-sions) qui favorisent la prise de poids
7 Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire enparticulier en cas de perte de poids importante
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondesnotamment lors drsquointerventions chirurgicales Le diagnostic est renduplus difficile par lrsquoobeacutesiteacute (mauvaise eacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechodopplerveineux) Une surveillance renforceacutee et un traitement anticoagu-lant preacuteventif sont neacutecessaires en cas de circonstances favorisantes
ARGUMENTER LrsquoATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Moyens theacuterapeutiques (tableau 2)
1 Conseils alimentairesIl nrsquoexiste pas de prescription dieacuteteacutetique laquo standard raquo Dans
tous les cas la prescription dieacuteteacutetique est individualiseacutee et doittenir compte des habitudes alimentaires du contexte socio-eacuteco-nomique du patient eacuteviter les interdits et fait partie drsquoune actionpositive drsquoinformation et drsquoeacuteducation nutritionnelle
Le type de prescription dieacuteteacutetique est variable et deacutepend dela preacutesence ou non de troubles du comportement alimentairede lrsquoallure de la courbe de poids (stable ou ascendante) du niveaudes apports eacutenergeacutetiques de deacutepart et de lrsquoeacutevaluation mecircmeapproximative des deacutepenses eacutenergeacutetiques
Une prioriteacute correspond au reacutetablissement drsquoun rythme alimen-taire et agrave la reacutepartition dans la journeacutee en conseillant 3 repas parjour et eacuteventuellement des collations agrave heures preacutecises Une auto-eacutevaluation du comportement par un carnet alimentaire sur 7 jours(semainier) peut permettre de mieux appreacutehender les apportsalimentaires du patient
En cas de troubles du comportement alimentaire la reprise drsquounrythme alimentaire reacutegulier est essentielle avant une reacuteductiondes apports eacutenergeacutetiques Une prise en charge par un psychologueou un psychiatre peut ecirctre neacutecessaire dans certains cas
Lorsque lrsquoeacutevaluation alimentaire ne reacutevegravele pas drsquoerreurs quali-tatives majeures la prescription consiste en une reacuteduction des apportseacutenergeacutetiques totaux adapteacutee au niveau de la deacutepense eacutenergeacutetiquede repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de basedu patient Les reacutegimes stricts (lt 1 000-1 200 kcalj) entraicircnent uneperte de poids initiale rapide mais sont rarement supporteacutes long-temps et sont source de reprise de poids plus importante Unobjectif raisonnable est drsquoobtenir une perte de lrsquoordre de 5 agrave 10 du poids de deacutepart au rythme de 2 agrave 3 kgmois
2 Conseils drsquoactiviteacute physique
Lrsquoactiviteacute physique aide principalement au maintien du poidsapregraves amaigrissement agrave la preacuteservation de la masse maigre lorsde la perte de poids et agrave la preacutevention des complications (diabegravetepathologies cardiovasculaires)
Dans tous les cas la limitation du temps passeacute agrave des occupa-tions seacutedentaires est une prioriteacute
Un premier objectif est drsquoatteindre le niveau drsquoactiviteacute physiquerecommandeacute agrave la population geacuteneacuterale soit 30 minj drsquoactiviteacute drsquoin-tensiteacute modeacutereacutee comme la marche agrave un bon pas Il est possibledrsquoaider le patient agrave adapter son niveau drsquoactiviteacute de marche parlrsquoutilisation drsquoun podomegravetre qui permet de compter le nombre depas effectueacutes chaque jour le patient peut srsquoautoeacutevaluer et suivreses progregraves Une augmentation de la dureacutee etou de lrsquointensiteacute delrsquoactiviteacute physique peut ecirctre proposeacutee sur une base individuelle
Dans les situations drsquoobeacutesiteacute massive la prioriteacute est agrave la remo-bilisation par exemple la reprise de la marche avec lrsquoaide du kineacutesi-theacuterapeute
RQ
267
IMC (kgm2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40
Moyens theacuterapeutiques de prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoIMCTableau 2
Conseils alimentaires activiteacute physique + + + + +soutien psychologique
Meacutedicaments avec comorbiditeacutes + + +
Chirurgie bariatrique avec comorbiditeacutes + +
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3 Prise en charge psychologique et comportementale
Dans certains cas le recours agrave un suivi psychologique speacutecifiquepermet en fonction des situations et de la demande du patientde deacuteterminer le type de prise en charge adapteacute (psychotheacutera-pie psychanalyse theacuterapie comportementale traitement anti-deacutepresseur) Dans la majoriteacute des cas le soutien psychologiqueest assureacute par le meacutedecin en charge du suivi nutritionnel et meacutedi-cal Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement
4 Meacutedicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif drsquoaider agrave laperte de poids et agrave son maintien Il est prescrit en associationavec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation acti-viteacute physique) Deux meacutedicaments sont actuellement disponiblesmais non rembourseacutes lrsquoorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral)Les indications sont un IMC 30 kgm2 ou un surpoids (IMC 28 kgm2 pour Xenical et 27 kgm2 pour Sibutral) associeacute agravedes facteurs de risque cardiovasculaire
Lrsquoorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales reacuteduisantde 30 lrsquoabsorption des graisses Le principal effet secondaireest une steacuteatorrheacutee
La sibutramine est un inhibiteur seacutelectif de la recapture de laseacuterotonine de la noradreacutenaline et de la dopamine Elle exerceprincipalement un effet anorexigegravene Les effets secondaires sontune eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle et de la freacutequence cardiaque
Une troisiegraveme moleacutecule le rimonabant (Acomplia) commer-cialiseacute prochainement est un antagoniste des reacutecepteurs endo-cannabinoiumldes (CB1) impliqueacutes dans le systegraveme de la reacutecompense
5 Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but drsquoinduire un bilan eacutener-geacutetique neacutegatif par un montage au niveau du tube digestif Plusde 15 000 actes de ce type sont pratiqueacutes par an en France Lrsquoin-dication (tableau 3) doit ecirctre discuteacutee par une eacutequipe speacutecialiseacuteemultidisciplinaire apregraves eacutechec des autres moyens theacuterapeutiqueset un suivi reacutegulier preacutealable de 1 an
Les deux interventions les plus pratiqueacutees sont la gastroplastiepar anneau ajustable (reacuteversible) et le by-pass gastrique (nonreacuteversible) La premiegravere intervention est une chirurgie de res-triction qui consiste agrave placer un anneau en silicone autour de lapartie proximale de lrsquoestomac Cela reacuteduit le volume gastrique agraveune petite poche (50 mL environ) et limite les possibiliteacutes drsquoin-gestion Lrsquoanneau est relieacute par une tubulure agrave un boicirctier localiseacutesous la peau permettant par injection de liquide de modifier lediamegravetre de lrsquoanneau et de moduler lrsquoimportance de la perte depoids Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste agravecreacuteer une petite poche gastrique (donc une restriction) combineacuteeagrave une deacuterivation entre lrsquoestomac et le jeacutejunum par une anse intes-tinale monteacutee en Y (donc un certain degreacute de malabsorption)
Lrsquointervention doit ecirctre reacutealiseacutee par une eacutequipe chirurgicaleet drsquoanestheacutesistes entraicircneacutes La perte de poids maintenue apregraves10 ans de suivi est importante 15 en moyenne par rapport aupoids initial avec la gastroplastie et 25 avec le by-pass La chirurgie bariatrique a montreacute son efficaciteacute dans la reacuteductionde la survenue de certaines complications comme le diabegravete detype 2 Lrsquoeffet agrave long terme sur la mortaliteacute doit ecirctre mieux docu-menteacute
Les complications de lrsquoanneau ajustable sont surtout les vomis-sements et lrsquointoleacuterance alimentaire avec possibiliteacute de deacuteplace-ment de lrsquoanneau induisant une dilatation de la poche voire de lrsquoœso-phage Les complications du by-pass sont surtout le dumpingsyndrome et la possibiliteacute de carences (martiales vitaminiques)voire de deacutenutrition Une suppleacutementation (fer vitamines) estsysteacutematique
Les interventions de type chirurgie plastique ou reacuteparatrice(ex lipectomie) visant surtout lrsquoexcision de la peau exceacutedentaireapregraves amaigrissement (ex tablier abdominal) sont pratiqueacutees engeacuteneacuteral apregraves reacuteduction puis stabilisation du poids
Objectifs du traitementLe but du traitement ne se reacuteduit pas agrave la perte de poids Un
objectif de poids raisonnable est fixeacute apregraves une eacutevaluation cliniquedeacutetailleacutee et en tenant compte de la demande du patient Le degreacutedrsquourgence de la reacuteduction pondeacuterale est eacutevalueacute Avec la prise en
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Indications et contre-indications agrave la chirurgie bariatriqueTableau 3
IMC 40 kgm2 ou IMC 35 kgm2 avec comorbiditeacutes menaccedilant le pronostic vital ou fonctionnel
acircge 18 agrave 60 ans
obeacutesiteacute stable ou srsquoaggravant
malgreacute une prise en charge speacutecialiseacutee drsquoau moins un an et eacutechec des traitements conventionnels en associant des approches compleacutementaires
troubles psychiatriques non stabiliseacutes
alcoolisme et toxicomanie
impossibiliteacute du suivi meacutedical
troubles du comportement alimentaire graves
obeacutesiteacute secondaire de cause curable
coefficient de mastication insuffisant
risque anestheacutesique majeur
pathologie menaccedilant le pronostic vital
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charge meacutedicale et nutritionnelle une perte de poids de lrsquoordrede 5 agrave 10 du poids maximal est consideacutereacutee comme reacutealiste etpermet une ameacutelioration significative des complications
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseilsalimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratiquedrsquoune activiteacute physique reacuteguliegravere et sur le soutien psychologiqueLrsquoindication drsquoune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnellereacuteserveacutee aux cas les plus graves apregraves eacutevaluation des beacuteneacuteficeset risques potentiels
Le traitement des complications ne doit pas ecirctre retardeacute Il nerepose pas que sur la perte de poids mais aussi sur les adapta-tions alimentaires lrsquoactiviteacute physique reacuteguliegravere et les traitementsspeacutecifiques (antihypertenseurs hypolipeacutemiants antidiabeacutetiquesoraux ou insuline pression positive nocturne CPAP [continuouspositive airway pressure] chirurgie des hanches ou des genoux)
En pratique crsquoest lrsquoobjectif agrave long terme qui est prioritaire maintien du poids perdu stabilisation ou preacutevention de la reprisede poids deacutepistage et traitement des complications et ameacutelio-ration de la qualiteacute de vie
SuiviLrsquoobeacutesiteacute est une pathologie chronique Une surveillance par
des consultations reacuteguliegraveres est indispensable Lrsquoadaptation desconseils de mode de vie et des traitements agrave lrsquoeacutevolution de lasituation meacutedicale et geacuteneacuterale du patient et agrave sa toleacuterance estessentielle
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
ObeacutesiteacuteMonographie(Rev Prat 200555[13]1405-62
Pour en savoir plus
Une hospitalisation en milieu speacutecialiseacute peut ecirctre proposeacutee encas de complication somatique neacutecessitant des explorations etouun traitement urgent dans lrsquoobeacutesiteacute massive multicompliqueacutee (enparticulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) pour priseen charge multidisciplinaire avant et apregraves chirurgie bariatrique
Enfin un reacutegime trop restrictif et deacuteseacutequilibreacute comporte desrisques abandon avec reprise de poids et souvent deacutepassementdu poids initial deacutenutrition deacutepression
MINI TEST DE LECTURE de la question 267 p 2275
Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique
Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC) supeacuterieur agrave 25 kgm2
La preacutevalence est proche de 1 en France
Elle concerne surtout les familles de haut niveausocio-eacuteconomique
La prioriteacute de la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute est la perte de poids rapide
Les reacutegimes restrictifs sont les plus efficaces sur le long terme
Une perte de poids modeste de 5 agrave 10 est inefficace sur la diminution des facteurs de risquecardiovasculaire
3
2
1
4
3
2
1
A VRAI OU FAUX
B VRAI OU FAUX
Un suivi preacutealable en consultation nrsquoest pas indispensable avant ce type de chirurgie
Quelles sont les propositions exactes
Le sevrage tabagique est souvent responsable drsquoune prise de poids
La boulimie est le trouble du comportement alimentaire le plus freacutequent chez le patient obegravese
Les complications cardio-respiratoires conditionnent le pronostic vital du patient
Le diabegravete de type 1 est le plus freacutequent dans lrsquoobeacutesiteacute
4
3
2
1
4
C QCM
Reacuteponses A V F F F B F F V F C 1 3
RQ
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Agrave PARAIcircTRE 2de partie laquo Obeacutesiteacute de lrsquoenfant raquo
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140 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
INDICATEURS COMPLEacuteMENTAIRES
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en CE1 et CE2
Chez les enfants de 7 agrave 9 ans qui eacutetaient enCE1 ou CE2 en 2007 184 preacutesentaient unesurcharge pondeacuterale dont 38 une obeacutesiteacuteCes reacutesultats eacutetaient comparables chez lesgarccedilons et les filles et ne variaient pas selonlrsquoacircge Comme preacuteceacutedemment les proportionsdrsquoenfants en surpoids ou obegraveses sont resteacuteesstables entre 2000 et 2007 agrave couverture geacuteo-graphique constante la freacutequence du surpoidsincluant lrsquoobeacutesiteacute est passeacutee de 181 (dont38 drsquoobeacutesiteacute) agrave 158 (dont 28) les dif-feacuterences nrsquoeacutetant pas significatives En 2007les enfants dont le pegravere eacutetait cadre eacutetaient lesmoins concerneacutes par le surpoids (hors obeacutesiteacute)et les enfants dont le pegravere eacutetait agriculteur lesplus toucheacutes Concernant lrsquoobeacutesiteacute les enfantsdont le pegravere eacutetait ouvrier eacutetaient ceux qui preacute-sentaient la preacutevalence la plus eacuteleveacutee Cettehieacuterarchie eacutetait eacutegalement observeacutee en 2000
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute des adolescents de 17 ans
Lrsquoenquecircte Escapad fournit des donneacutees com-pleacutementaires sur la preacutevalence de la surchargepondeacuterale chez les adolescents (17-18 ans)Conduite en 2008 aupregraves de 38000 personnessur la base de donneacutees auto-deacuteclareacutees cetteenquecircte met en eacutevidence des preacutevalences desurpoids et drsquoobeacutesiteacute infeacuterieures agrave celles obser-veacutees dans les eacutetudes comportant des donneacuteesanthropomeacutetriques mesureacutees Drsquoapregraves lrsquoen-quecircte Escapad 71 des adolescents de 17-18 ans seraient en surpoids et 13 seraientobegraveses En 2003 ces valeurs eacutetaient de respec-tivement 47 et 11 Tout en gardant agrave lrsquoes-prit la sous-estimation des preacutevalences danscette enquecircte1 des variations sociales et geacuteo-graphiques sont observeacutees par exemple 31des enfants sortis du systegraveme scolaire seraienten surpoids contre 12 de ceux scolariseacutes enfiliegravere classique ou encore 102 des enfantsseraient en surpoids en Haute-Normandiecontre 58 en Limousin
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
1 La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale eacutetait esti-meacutee agrave 17 et celle de lrsquoobeacutesiteacute agrave 4 chez les 18-24ans en 2009 dans lrsquoenquecircte Obeacutepi ougrave le poids et lataille sont auto-mesureacutes
162) tout comme celle de lrsquoobeacutesiteacute dontlrsquoaugmentation nrsquoest pas significative (38 et43) De mecircme les proportions drsquoenfants deCM2 en surcharge pondeacuterale nrsquoont pas varieacute demaniegravere significative entre 2001-2002 (199dont 41 drsquoobegraveses) et 2004-2005 (197dont 37 drsquoobegraveses) Enfin chez les enfants degrande section de maternelle les preacutevalences dusurpoids et de lrsquoobeacutesiteacute ont diminueacute entre 1999-2000 (105 de surpoids modeacutereacute et 39drsquoobeacutesiteacute) et 2005-2006 (91 et 31)Si globalement la preacutevalence du surpoids et
de lrsquoobeacutesiteacute srsquoest stabiliseacutee voire a leacutegegraverementreculeacute chez les plus jeunes les eacutevolutions diffegrave-rent sensiblement selon la cateacutegorie socialeAinsi la preacutevalence de la surcharge pondeacuteralechez les enfants de CM2 dont le pegravere est cadreou de profession intellectuelle supeacuterieure adiminueacute entre 2001-2002 (128 dont 13drsquoobegraveses) et 2004-2005 (74 dont 06drsquoobegraveses) Agrave lrsquoinverse chez les enfants dont lepegravere est ouvrier la preacutevalence de la surchargepondeacuterale est resteacutee stable (233 en 2001-2002 et 245 en 2004-2005) et la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute passant de 51 agrave61 pour la mecircme peacuteriode Lrsquoeacutecart entre lescadres et les ouvriers srsquoest accru les ouvrierscomptent ainsi dix fois plus drsquoenfants obegravesesque les cadres contre quatre fois plus en 2002Pour les eacutelegraveves de grande section de mater-
nelle pour lesquels les informations sur la pro-fession du pegravere nrsquoeacutetaient pas disponibles en1999-2000 lrsquoeacutevolution des dispariteacutes a eacuteteacuteapprocheacutee en comparant les eacutelegraveves scolariseacutesen ZEP aux autres alors que la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute est resteacutee stable en ZEP entre 1999-2000 et 2005-2006 (de 56 agrave 50) elle asignificativement diminueacute passant de 36 agrave28 hors ZEP Pour la surcharge pondeacuteraleles proportions sont respectivement passeacuteesde 175 agrave 161 en ZEP contre 138 agrave116 hors ZEP (baisses significatives)
INDICATEURS PRINCIPAUX
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en grandesection de maternelle CM2 et troisiegraveme
Dans lrsquoenquecircte reacutealiseacutee en milieu scolaire en2005-2006 aupregraves des enfants de grande sec-tion de maternelle (5-6 ans) 91 des enfantsexamineacutes eacutetaient en surpoids et 31 eacutetaientobegraveses Agrave ces acircges les filles eacutetaient plus freacute-quemment en surpoids (106) que les gar-ccedilons (76) tandis que les preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute eacutetaient proches (33 et 29 res-pectivement) Les enquecirctes reacutealiseacutees en CM2en 2004-2005 et en classe de troisiegraveme en2003-2004 ont montreacute que 160 des enfantsde 10-11 ans et 124 des adolescents de 14-15 ans eacutetaient en surpoids et que respective-ment 37 et 43 eacutetaient obegraveses Agrave cesacircges les eacuteventuelles diffeacuterences selon le sexene sont pas significatives (tableau 1)Dans toutes ces enquecirctes les enfants en sur-
charge pondeacuterale sont proportionnellementplus nombreux parmi ceux qui sont scolariseacutesen zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP) que chezles autres Ces reacutesultats reflegravetent les dispariteacutessociales Ainsi les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacutesont toujours plus importantes parmi lesenfants dont le pegravere est ouvrier que parmi ceuxdont le pegravere est cadre (tableau 2)On observe eacutegalement des variations geacuteogra-
phiques les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute sont parmiles plus eacuteleveacutees pour toutes les classes drsquoacircgesdans les zones drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement duterritoire (ZEAT) du Nord et des deacutepartementsdrsquooutre-mer (DOM) ainsi que dans celle delrsquoEst pour les eacutelegraveves de troisiegraveme et de grandesection de maternelle (tableau 3)Chez les eacutelegraveves de troisiegraveme lrsquoeacutevolution mesu-
reacutee agrave champ geacuteographique constant teacutemoignedrsquoune stabilisation de la preacutevalence de la sur-charge pondeacuterale entre 2000 et 2003 (165 et
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
En France les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute et du surpoids chez les enfants ont augmenteacute de maniegravere forte et continue jusqursquoau deacutebut des anneacutees 2000 La loi de santeacute publiquede 2004 a repris lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutritionsanteacute (PNNS) lanceacute en 2001 Il srsquoagit drsquointerrompre lrsquoaugmentation des preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute et de surpoids chez les enfantsLrsquoindicateur de reacutefeacuterence pour la description de la corpulence est lrsquoindice de massecorporelle (IMC poids en kgtaille2 en m) Compte tenu de lrsquoeacutevolution physiologique dela corpulence au cours de la croissance de faccedilon diffeacuterente chez les garccedilons et lesfilles les valeurs de reacutefeacuterence de lrsquoIMC sont deacutefinies pour chaque acircge et sexe afindrsquoidentifier notamment les enfants en surcharge pondeacuterale Les courbes de corpulencede lrsquoInternational Obesity Task Force (IOTF) ont eacuteteacute retenues pour deacutecrire cet indicateurcar elles permettent de distinguer surpoids et obeacutesiteacute au sein de la surcharge pondeacuterale
12
141Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
Au deacutebut des anneacutees 2000 entre 10 et 16 (selon lrsquoacircge) des enfantspour lesquels le poids et la taille eacutetaient mesureacutes eacutetaient en surpoids et4 eacutetaient obegraveses La preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute diffegravere peuselon le sexe agrave ces acircges (excepteacute agrave 5-6 ans) En revanche les conditionssocioeacuteconomiques sont des facteurs associeacutes agrave des preacutevalences pluseacuteleveacutees dans les milieux les plus modestes Selon les eacutetudes les plusreacutecentes les freacutequences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute se sont stabiliseacutees chezles enfants et les adolescents un leacuteger recul est mecircme observeacute pour les
plus jeunes (5-6 ans) Cette eacutevolution bien que globalement favorable masquecependant des eacutevolutions contrasteacutees selon les cateacutegories sociales qui se tradui-sent par un accroissement des ineacutegaliteacutes
synt
hegravese
tableau 3 bull Preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la zone drsquoeacutetude
et drsquoameacutenagement du territoire (ZEAT) (en )
Champ France entiegravere Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sectionsde maternelle (2005-2006)
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteNord 88 40 167 79 9 68Est 104 35 199 31 167 54Reacutegion parisienne 96 37 158 38 141 46Bassin parisien 90 29 173 37 127 49Ouest 77 21 124 17 116 27Sud-ouest 88 31 179 23 125 35Centre Est 82 21 135 38 92 46Meacutediterraneacutee 99 31 166 28 119 28DOM 90 42 148 92 136 56
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire enquecirctes 1999-2000 et 2005-2006 (grande section) 2000-2001 et 2003-2004 (troi-siegraveme) 2001-2002 et 2004-2005 (CM2)
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale (IMC ge centile 25) surpoids (centile 30 gt IMC ge centile25) ou obegraveses (IMC ge centile 30) selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTF Donneacuteesredresseacutees sur la population scolaire de lrsquoanneacutee correspondante
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS SOURCES bull Absence de participation de lrsquoacadeacutemie de Creacuteteil en2000-2001 Absence de participation des acadeacutemies de Poitiers etClermont-Ferrand en 2001-2002 Absence de participation de lrsquoacadeacute-mie de Toulouse en 2003-2004 Absence de participation de la Guyaneen 2004-2005
REacuteFEacuteRENCES bullndash Guignon N Badeyan G 2002 laquoLa santeacute des enfants de six ans agrave tra-vers les bilans de santeacute scolaireraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 155janvier
ndash Labeyrie C Niel X 2004 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 agravetravers les enquecirctes de santeacute scolaire en 2001-2002raquo Eacutetudes etReacutesultats DREES ndeg 313 juin
ndash Peretti C de 2004 laquoSurpoids et obeacutesiteacute chez les adolescents scolariseacutesen classe de troisiegravemeraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 283 janvier
ndash Guignon N 2007 laquoLa santeacute des adolescents scolariseacutes en classe detroisiegraveme en 2003-2004 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et ReacutesultatsDREES ndeg 573 mai
ndash Guignon N 2008 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 en 2004-2005 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 632 avril
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull DREES
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Enquecircte Escapad 2008 et 2003
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 donneacutees deacuteclareacutees lors de la Journeacutee drsquoappel agrave la preacutepa-ration de la deacutefense) Classification des adolescents en surcharge pon-deacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences OMS pour lrsquoadulte(eacutequivalentes aux reacutefeacuterences de lrsquoIOTF agrave 18 ans) Donneacutees brutes
LIMITES SOURCES bull Donneacutees brutesBIAIS SOURCES bull Donneacutees deacuteclareacutees (sous-estimation de la corpulence)REacuteFEacuteRENCE bullndash Beck F Legleyes S Spilka S 2004 laquoCannabis alcool tabac et autresdrogues agrave la fin de lrsquoadolescence usages et eacutevolutions reacutecentesraquoTendance OFDT ndeg 39
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull OFDT
CHAMP bull France meacutetropolitaine (11 acadeacutemies en 2000 et 26 acadeacute-mies en 2007)
SOURCES bull Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 7 agrave 9 ansen 2000 et en 2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTFDonneacutees standardiseacutees sur le sexe et lrsquoacircge selon le recensement de 1999
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS bull Volontariat des acadeacutemies participantREacuteFEacuteRENCES bullndash Castetbon K Rolland-Cachera M-F 2004 Surpoids et obeacutesiteacute chezles enfants de 7-9 ans France 2000 Institut de veille sanitaire etConservatoire national des arts et meacutetiers
ndash Salanave B et al 2009 laquoStabilization of overweight prevalence inFrench children between 2000 and 2007raquo International Journal ofPediatric Obesity 4 66-72
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull USEN (InVS ndash Paris 13)
tableau 1 bull Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
chez les enfants scolariseacutes (en)
Champ France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)France meacutetropolitaine pour lrsquoenquecircte chez les CE1 et CE2Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004) Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute des enfants de 7 agrave 9 ansReacutefeacuterences courbes de corpulence de lrsquoIOTF
Derniegravere anneacutee de recueil Sexe Surcharge
pondeacuterale ()Surpoids
()Obeacutesiteacute()
Grandes sections de maternelle (5-6 ans) 2005-2006
Ensemble 122 91 31Garccedilons 105 76 29Filles 138 106 33
Classes de CE1 et CE2 (7-9 ans) 2007
Ensemble 184 146 38Garccedilons 174 134 40Filles 195 158 37
Classes de CM2 (10-11 ans) 2004-2005
Ensemble 197 160 37Garccedilons 191 156 35Filles 204 165 39
Classes de troisiegraveme(14-15 ans) 2003-2004
Ensemble 168 124 44Garccedilons 175 127 48Filles 160 121 39
tableau 2 bull Preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle du pegravere (en )
a Cadres professions intellectuelles supeacuterieures b Artisans commerccedilants chefs drsquoentreprise c EffectifsinsuffisantsChamp France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sections de maternelle2005-2006
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteCadresa 74 12 68 06 85 14Professions intermeacutediaires 87 20 161 20 91 39Agriculteurs 95 29 -c -c 104 41Artisansb 91 26 166 22 160 52Employeacutes 91 28 178 29 112 31Ouvriers 95 43 184 61 144 60
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute est un excegraves pathologique de masse grasse Chezlrsquoenfant comme chez lrsquoadulte lrsquoobeacutesiteacute se deacutefinit agrave partir de lrsquoindicede masse corporelle (IMC) eacutegal au rapport poids (kg)taillesup2 (msup2)LrsquoIMC varie en fonction du sexe et de lrsquoacircge Chez lrsquoenfant lrsquoobeacute-siteacute a une deacutefinition statistique tandis que chez lrsquoadulte elle estdeacutefinie par rapport agrave la comorbiditeacute qursquoelle entraicircne Ceci est ducircau faible nombre de donneacutees prospectives collecteacutees chez descohortes drsquoenfants obegraveses et permettant de deacutecrire les compli-cations agrave long terme
LrsquoIMC augmente de la naissance agrave 1 an puis diminue jusqursquoagravelrsquoacircge de 6 ans pour remonter (rebond drsquoadipositeacute) jusqursquoagrave lrsquoacircgeadulte Ces variations physiologiques sont bien visibles sur lescourbes drsquoIMC (figure) repreacutesenteacutees en centiles en fonction delrsquoacircge (de 0 agrave 18 ans) et du sexe (une courbe pour chaque sexe)
Jusqursquoen 2000 chaque pays utilisait des courbes de corpu-lence et un seuil agrave partir duquel on deacutefinissait lrsquoobeacutesiteacute Aux Eacutetats-Unis crsquoeacutetait le 85e percentile en France et dans la majoriteacute despays crsquoeacutetait le 97e percentile En 2000 lrsquoInternational ObesityTaskForce (IOTF) a proposeacute une deacutefinition internationale dont lrsquoin-teacuterecirct essentiel reacuteside dans lrsquohomogeacuteneacuteisation des deacutefinitionsLrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par le centile qui passe par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans(seuil de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte) et qui suit la mecircmeeacutevolution que les courbes de corpulence de 0 agrave 18 ans Le centilequi passe par lrsquoIMC 25 deacutefinit de la mecircme maniegravere le surpoids
Diagnostic
Courbe drsquoIMC
Le diagnostic drsquoobeacutesiteacute se fait par le calcul de lrsquoIMC et report dela valeur sur la courbe de lrsquoIMC On parle drsquoobeacutesiteacute lorsque lrsquoIMCest supeacuterieur ou eacutegal agrave la courbe qui passe par lrsquoIMC 30 agrave lrsquoacircgeadulte (deacutefinition IOTF) Sur les courbes franccedilaises distribueacuteespar le PNNS apparaissent les limites de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 1 (IMC gt 97e percentile des courbes franccedilaises) eacutequivalentau surpoids environ sur les courbes IOTF et de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 2 (courbe passant par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans) correspondant agravelrsquoobeacutesiteacute sur les courbes IOTF (figure)
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1005
II Q 267
RR
OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT ET DE LrsquoADULTE
Pr Maiumltheacute Tauber Dr Beacuteatrice Jouret Dr Gwenaeumllle DieneUniteacute drsquoendocrinologie maladies osseuses geacuteneacutetique et gyneacutecologie meacutedicale CHU Toulouse
Hocircpital des enfants 31026 Toulouse Cedex 3 Francejouretbchu-toulousefr
DIAGNOSTIQUER une obeacutesiteacute de lrsquoenfant
ARGUMENTER lrsquoattitude theacuterapeutique et PLANIFIER le suivi du patient
OB
JEC
TIF
S
1re PARTIE mdash OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT
3
10
25
50
75
90
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
11
12
13
14
15
16
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18
19
20
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30
31
32
11
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19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Degreacute 2
Acircge (anneacutees)
Degreacute 1
Signes de graviteacute de lrsquoobeacutesiteacuteFIGURE
REBOND DrsquoADIPOSITEacutePREacuteCOCE Agrave 2 ANS
ABSENCE DE REBOND
OBEacuteSITEacute 97e PERCENTILE
w
REBOND DrsquoADIPOSITEacute PHYSIOLOGIQUE Agrave 6 ANS
CROISEMENTDES COULOIRS
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091006
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Dix syndromes avec obeacutesiteacute
TABL
EAU
1
Prader-Willi (PWS) Hypotonie musculaire Autosomique dominante 15q11-q13 Retard psychomoteur Empreinte geacutenomique Troubles des apprentissages Sporadique Petite taille Hypogonadisme
Bardet-Biedl (BBS) Retard mental modeacutereacute Autosomique reacutecessive 14 loci Reacutetinite pigmentaire Notion de trialleacutelisme Polydactylie Hypogonadisme
Osteacuteodystrophie Faciegraves rond Autosomique dominante Gegravene GNAS1drsquoAlbright (AOD) ou pseudo- Brachymeacutetacarpie Empreinte geacutenomique 20q13hypoparathyroiumldie (PHPT) etou meacutetatarsie Certaines formes chromosome 2type IA Retard psychomoteur
Cohen Hypotonie musculaire Autosomique reacutecessive 8q22-q23 Retard mental COH 1 (Finlande effet fondateur) Grandes incisives meacutedianes Doigts fins Leucopeacutenie
Alstroumlm Reacutetinite pigmentaire Autosomique reacutecessive 2p14-p13 Surditeacute ALMS 1 Diabegravete sucreacute
X fragile Retard mental Lieacutee agrave lrsquoX Biologie moleacuteculaire Grande taille agrave la recherche drsquoX fragile Macrogeacutenitosomie
Borjeson-Forssman-Lehmann Retard mental seacutevegravere Reacutecessive lieacutee agrave lrsquoX Xq26-q27 Hypotonie PHF-6 Microceacutephalie Dysmorphie faciale Hypogeacutenitalisme
Disomie uniparentale Petite taille Autosomique dominante Chromosome 14du chromosome 14 Retard psycho-moteur modeacutereacute Sporadique (empreinte)
Anomalies geacutenitales et faciales Hypotonie
WAGRO Tumeur de Wilms Autosomique dominante 11p13 Aniridie microdeacuteleacutetion Anomalies geacutenitales Retard mental et obeacutesiteacute
MOMO Macroceacutephalie Sporadique Non deacutetermineacute Macrosomie Colobome reacutetinien Incurvation feacutemorale
Syndrome Anomalies associeacutees Transmission Gegravene ou localisationchromosomique
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La constitution de la courbe drsquoIMC doit ecirctre associeacutee agrave la reacuteali-sation de la courbe de croissance staturale afin de savoir si elleest normale insuffisante ou excessive Lrsquoanalyse des courbespermet de recueillir des donneacutees importantes et drsquoeacutevaluer lrsquoeffetdes diffeacuterentes prises en charge ndash le poids et la taille de naissance existe-t-il une macrosomie ou
au contraire une petite taille de naissance en fonction de lrsquoacircgegestationnel
ndash existe-t-il un rebond drsquoadipositeacute preacutecoce (remonteacutee de la courbeavant 6 ans) comme cela se voit chez la plupart des enfantsobegraveses ou est-ce que lrsquoIMC a diminueacute apregraves 1 an (si la reacuteponseest non cela eacutequivaut agrave une absence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash la courbe a-t-elle continueacute agrave progresser apregraves lrsquoacircge de 1 an(dans ce cas on parle drsquoabsence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash existe-t-il un croisement successif des courbes drsquoIMC commecela se voit le plus souvent chez les enfants neacutes hypotrophes (figure)
Diagnostic eacutetiologique
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas lrsquoobeacutesiteacute est dite communereacutesultant de lrsquointeraction de gegravenes de susceptibiliteacute avec un envi-ronnement agrave risque (mauvaises habitudes alimentaires excegraves deseacutedentariteacute et deacutefaut drsquoactiviteacute physique) On doit cependantrechercher des arguments en faveur drsquoune cause secondairedrsquoobeacutesiteacute Lrsquointerrogatoire lrsquoanalyse des courbes et lrsquoexamen cli-nique orienteacute permettent drsquoeacuteliminer drsquoembleacutee les obeacutesiteacutes secon-daires En premier lieu lrsquoeacutetude de la courbe de croissance permetdrsquoeacutevoquer une cause endocrinienne ou syndromique devant unralentissement ou une absence drsquoacceacuteleacuteration de la croissancecontemporaine en geacuteneacuteral de lrsquoinstallation de lrsquoobeacutesiteacute
1 Obeacutesiteacutes endocriniennes Les principales causes endocriniennes sont lrsquohypercorticisme
lrsquohypothyroiumldie et le deacuteficit en hormone de croissance Lrsquoexistencedrsquoune HTA de vergetures pourpres et drsquoune eacuterythrose facialeeacutevoque un hypercorticisme confirmeacute par lrsquoeacuteleacutevation du cortisollibre urinaire et la non-freination par la dexameacutethasone Il peut srsquoagirdrsquoun adeacutenome corticotrope ou drsquoune tumeur surreacutenalienneLrsquoexistence drsquoune peau segraveche de constipation drsquoune chute descheveux etou drsquoun goitre eacutevoque une hypothyroiumldie confirmeacuteepar le dosage des hormones thyroiumldiennes (T4L TSH)
Lrsquoexistence drsquoune obeacutesiteacute abdominale et drsquoune courbe pondeacute-rale reacuteguliegravere parallegravelement agrave un ralentissement de la vitesse decroissance eacutevoque un deacuteficit en GH qui justifie la reacutealisation detests de stimulation de GH et drsquoun dosage drsquoIGF-1
2 Obeacutesiteacutes syndromiques La preacutesence de signes neacuteonataux drsquohypotonie neacuteonatale
rechercheacutee par lrsquointerrogatoire drsquoun retard psychomoteur drsquounretard mental de troubles sensoriels (vision audition) drsquoun syn-drome dysmorphique drsquoun retard statural doit faire eacutevoquer uneobeacutesiteacute syndromique Les principaux syndromes associant uneobeacutesiteacute sont le syndrome de Prader-Willi la pseudo-hypopara-thyroiumldie le syndrome de Bardet-Biedl et lrsquoX fragile (tableau 1)
3 Obeacutesiteacutes monogeacuteniquesIl existe des obeacutesiteacutes monogeacuteniques certaines rarissimes
(mutation du gegravene de la leptine ou de son reacutecepteur mutation dugegravene de la proopiomeacutelanocortine [POMC] de la proconvertase 1[PC1] drsquoautres plus freacutequentes (mutation du gegravene du reacutecepteur 4de la meacutelanocortine [MC4R] retrouveacutees chez 5 agrave 6 des enfantspreacutesentant une obeacutesiteacute) Des gegravenes sont impliqueacutes dans la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et du meacutetabolisme eacutenergeacutetique
Attitude theacuterapeutique et suivi de lrsquoenfant
Lrsquoattitude theacuterapeutique deacutepend des donneacutees recueillies lorsde la premiegravere voire des deux premiegraveres consultations Il fautsavoir prendre le temps et eacutevaluer tous les paramegravetres suivantsafin de planifier et drsquoadapter la prise en charge
Interrogatoire
Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique permettent drsquoeacutevaluer lesfacteurs de risque les caracteacuteristiques familiales les caracteacuteris-tiques de lrsquoenfant et de rechercher les complications (ceacutephaleacuteesronflements pauses respiratoires dyspneacutee drsquoeffort)
Les principaux facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile sont deacutetailleacutes dansle tableau 2 Leur connaissance permet un deacutepistage preacutecoce etla preacutevention
Les caracteacuteristiques familiales le niveau socio-eacuteconomique et culturelde la famille doivent ecirctre preacuteciseacutes ainsi que la situation familiale(couple divorceacute famille recomposeacutee) les origines ethniques etles eacuteventuelles particulariteacutes culturelles On preacutecise eacutegalement laplace de lrsquoenfant dans sa fratrie et le mode de vie habitat modede garde On demande eacutegalement si possible le niveau drsquoeacutetudela profession des parents et les eacuteventuelles difficulteacutes sociales
Les caracteacuteristiques de lrsquoenfant il faut connaicirctre les anteacuteceacutedentspathologiques son deacuteveloppement psychomoteur son cursusscolaire On recherche lrsquoexistence de signes pouvant eacutevoquer un
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1007
Q RR267Facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile
TABL
EAU
2
Obeacutesiteacute des parents (IMC pegravere et megravere)
Anteacuteceacutedents de diabegravete chez les parents et les grands-parents
Anomalies de la grossesse prise pondeacuterale excessive tabagisme obeacutesiteacute de la megravere preacuteexistante diabegravete gestationnel ou diabegravete preacuteexistant
Anomalies du poids et de la taille de naissance macrosomie ou au contraire petit poids etou petite taille de naissance
Alimentation lacteacutee existence ou non et dureacutee de lrsquoallaitement de lrsquoenfant
Prise de poids excessive pendant les 2 premiegraveres anneacutees de vie
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syndrome deacutepressif (tableau 3) son veacutecu de lrsquoobeacutesiteacute et sa moti-vation pour essayer de changer les habitudes de vie agrave lrsquoorigineprobable du deacuteclenchement etou de la persistance de lrsquoobeacutesiteacuteles habitudes alimentaires la seacutedentariteacute et lrsquoactiviteacute physique(tableau 4)
Pour pouvoir faire le diagnostic eacuteducatif on aura interrogeacute lrsquoen-fant seul si possible et sa famille agrave part sur ce qursquoils savent ndash de la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute ndash des causes de lrsquoobeacutesiteacute ndash des complications ndash de ce qursquoest une alimentation eacutequilibreacutee
En drsquoautres termes on eacutevalue les croyancesIl est important degraves ce stade de faire une synthegravese et drsquoesti-
mer globalement les ressources et le savoir-faire de lrsquoenfant et desa famille
Examen clinique
Il recherche essentiellement les eacuteleacutements pouvant orienter versune eacutetiologie et les complications ndash poids taille IMC tour de taille (mesureacute agrave mi-distance du rebord
costal infeacuterieur et de la crecircte iliaque anteacuterieure) ndash stade pubertaire ndash pression arteacuterielle ndash examen cutaneacute et phanegraveres Acanthosis nigricans (cou plis)
qui oriente vers une insulinoreacutesistance seacutecheresse cutaneacuteevergetures mycoses
ndash signes dysmorphiques faciaux eacuteventuels anomalies des extreacute-miteacutes acromicrie brachymeacutetacarpiehellip
Agrave la fin de la consultation
On doit pouvoir ndash eacuteliminer ou eacutevoquer une obeacutesiteacute secondaire et preacutevoir les exa-
mens dans ce sens ndash srsquoil srsquoagit drsquoune obeacutesiteacute commune on doit choisir les examens
compleacutementaires agrave pratiquer (il nrsquoy a pas de consensus sur cepoint) Le bilan initial prescrit lors de la premiegravere consultation
comporte en geacuteneacuteral glyceacutemie agrave jeun cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol triglyceacuterides HDL-cholesteacuterol bilan heacutepatique(ASAT ALAT gamma GT) acircge osseux T3l T4l TSH En fonctiondes anteacuteceacutedents et de lrsquoexistence ou du risque de complicationsil peut ecirctre compleacuteteacute (eacutechographie cardiaque eacutechographieheacutepatique holter tensionnel polysomnographie examen ORL)
ndash proposer les grandes lignes de la prise en charge en fonctiondes caracteacuteristiques familiales et de lrsquoenfant
Prise en charge
Elle doit toujours ecirctre multidisciplinaire familiale de proximiteacuteet adapteacutee agrave lrsquoenfant et sa famille et repose sur un changementdes habitudes de vie Ceci explique toute la difficulteacute et leseacutechecs freacutequents (gt 50 ) car les habitudes de vie sont des fac-teurs deacuteterminants et drsquoentretien dans les obeacutesiteacutes communeset il est tregraves difficile de les modifier durablement Crsquoest surtout unaccompagnement vers les changements agrave mettre en place Desnotions drsquoeacuteducation theacuterapeutique sont preacutecieuses pour accom-pagner ces familles en consultation individuelle
Elle repose sur le meacutedecin traitant parfois aideacute par une dieacuteteacuteti-cienne une psychologue ou un psychiatre Dans certains caselle peut ecirctre plus structureacutee dans le cadre drsquoorganisation enreacuteseau (v encadreacute)
Une hospitalisation de longue dureacutee en centre dieacuteteacutetique estparfois justifieacutee pour permettre agrave lrsquoenfant une coupure avec safamille et lrsquoobtention drsquoune perte pondeacuterale importante devantdes complications seacutevegraveres
1 Prise en charge meacutedicale Elle doit fixer agrave chaque consultation 1 ou 2 objectifs preacutecis avec
lrsquoenfant et sa famille que lrsquoon doit faire reformuler puis reprendreagrave la consultation suivante coordonner les diffeacuterents acteurs eacutevaluer
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091008
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Signes pouvant eacutevoquer un syndrome deacutepressif chez lrsquoenfant obegravese
TABL
EAU
3
Recherche de signes de deacutepressionA-t-il des amis Va-t-il avec plaisir agrave lrsquoeacutecole Pleure-t-il facilement Est-il agressif Angoisseacute A-t-il des troubles du sommeil
Recherche de troubles du comportement alimentaireBoulimieCompulsionSe legraveve-t-il la nuit
Habitudes de vie lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute
TABL
EAU
4
Habitudes alimentairesOn eacutevalue
le petit deacutejeunerle goucirctersi lrsquoenfant se ressert agrave tablesrsquoil grignote
SeacutedentariteacuteMoyen de transport pour aller agrave lrsquoeacutecoleNombre drsquoheures passeacutees devant la TV ou les eacutecrans de jeux ou sur ordinateurPreacutesence drsquoune TV ou un ordinateur dans sa chambre
Activiteacute physique structureacuteePratique drsquoun sport en dehors de lrsquoeacutecole Lequel Combien drsquoheures
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
les changement mis en place et lrsquoefficaciteacute de la prise en chargesur lrsquoIMC deacutepister et traiter les complications Crsquoest le meacutedecinqui prescrit les examens compleacutementaires agrave la recherche drsquounecomplication et deacutecide drsquoune hospitalisation si neacutecessaire
2 Prise en charge dieacuteteacutetique Il ne srsquoagit pas drsquoun reacutegime dont le seul mot est mal veacutecu mais
de modifier progressivement lrsquoalimentation et le comportementalimentaire afin drsquoarriver agrave une alimentation eacutequilibreacutee sans interditLes feacuteculents et les leacutegumes agrave chaque repas sont recommandeacutesde mecircme que la prise drsquoun petit deacutejeuner et drsquoun goucircter lrsquoab-sence de grignotage et la diminution des boissons sucreacutees Ilpeut ecirctre inteacuteressant pour les enfants et leurs parents de partici-per agrave des seacuteances ambulatoires drsquoeacuteducation theacuterapeutique pourapprendre cet eacutequilibre reacuteapprendre agrave manger lentement agravesrsquoasseoir agrave table agrave cuisiner agrave deacutecouvrir les saveurs agrave faire lescourses en lisant les eacutetiquettes
3 Lutte contre la seacutedentariteacute Elle est indispensable et certains experts ne proposent que
cela dans certaines situations Elle est particuliegraverement indiqueacuteechez les enfants qui regardent la TV etou les eacutecrans plus de 2 heures par jour ce qui est retrouveacute chez la grande majoriteacute desenfants preacutesentant une obeacutesiteacute
4 Pratique reacuteguliegravere drsquoune activiteacute physiqueIl semble qursquoaujourdrsquohui la pratique ideacuteale drsquoactiviteacute physique
pour les enfants soit de 1 heure par jour De faccedilon pragmatiqueon pourrait recommander la pratique de 5 heures par semaineLa plupart des enfants obegraveses pratiquent deacutejagrave une activiteacute phy-sique et il faut les amener agrave pratiquer progressivement au rythmedrsquoune heure une heure et demi dans la semaine et deux heuresdeux fois dans le week-end Lrsquoadheacutesion et la persistance de lapratique reacuteguliegravere de lrsquoactiviteacute physique sont tregraves fortement lieacuteesagrave la pratique de lrsquoactiviteacute physique en famille Il faut travailler avecles eacuteducateurs sportifs les kineacutesitheacuterapeutes qui proposent auxenfants obegraveses une pratique adapteacutee et expliquer aux profes-seurs drsquoEPS lrsquoimportance drsquointeacutegrer ces enfants dans leurs courset de ne pas les isoler Il faut aussi expliquer aux meacutedecins lrsquoim-portance de faire des certificats drsquoaptitude partielle et non desdispenses de sport aux enfants obegraveses qui le demandent
5 Prise en charge psychologiqueLrsquoenfant obegravese est toujours stigmatiseacute Les difficulteacutes psycho-
logiques relationnelles doivent ecirctre eacutevalueacutees afin drsquoappreacutehenderla neacutecessiteacute de mettre en place une psychotheacuterapie dans le pro-gramme theacuterapeutique
Diffeacuterents types de prise en charge peuvent ecirctre proposeacutes ndash les theacuterapies familiales car les conflits familiaux et les secrets
familiaux semblent jouer un rocircle important dans les causesdrsquoeacutechec et drsquoabandon
ndash les theacuterapies comportementales qui ont pour but de deacutecondi-tionner un sujet pour transformer un comportement patholo-gique acquis en une conduite adapteacutee
ndash on fera la place aux theacuterapies bregraveves plutocirct qursquoaux prises encharge longues
6 Place de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescentActuellement en France et en Europe il nrsquoy a pas drsquoindication
de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescent et seuls certainspatients laquo exceptionnels raquo sont opeacutereacutes Cependant du fait drsquounepart de lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ces 20 der-niegraveres anneacutees et particuliegraverement des formes seacutevegraveres multicom-pliqueacutees chez les adolescents drsquoautre part du nombre croissantdrsquoadultes obegraveses opeacutereacutes avec un recul satisfaisant et enfin du faitdrsquoune chirurgie plus efficace et moins agrave risque la question de laplace de la chirurgie chez les adolescents preacutesentant une obeacutesiteacuteseacutevegravere meacuterite drsquoecirctre envisageacutee Les experts ameacutericains ont eacutemisdegraves 2004 des recommandations et les chirurgiens ont proposeacute lamise en place de centres de reacutefeacuterence pour cette chirurgie
Suivi
Il doit ecirctre rapprocheacute surtout en deacutebut de prise en charge etprolongeacute sur plusieurs anneacutees au moins deux ans Les objectifsdrsquoIMC sont fixeacutes avec lrsquoenfant et la famille degraves le deacutepart mais lavitesse drsquoobtention est fonction de lrsquoeacutevolution progressive Il fautsavoir changer de prise en charge si lrsquoenfant se sent en eacutechec parexemple proposer des seacuteances collectives drsquoeacuteducation theacutera-peutique voire des seacutejours en centre speacutecialiseacute courts (3 semaines)ou plus prolongeacutes (anneacutee scolaire) Dans ce dernier cas un travailavec la famille est indispensable pour eacuteviter la reprise pondeacuterale
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1009
Q RR267
Les reacuteseaux pour la preacuteventionet la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute peacutediatrique en France (ReacutePPOP)
Les ReacutePPOPs reacuteseaux ville-hocircpital ont eacuteteacute mis en place dans le cadre du PNNS en 2003 et ont pour objectif drsquoorganiserla prise en charge multidisciplinaire des enfants obegraveses sur secteur geacuteographique en coordonnant les soins autour de lrsquoenfant et de sa famille sur son lieu de vie en associant les compeacutetences des meacutedecins (geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues meacutedecins du sport psychiatres) des parameacutedicaux (dieacuteteacuteticiens psychologues infirmierspharmaciens kineacutesitheacuterapeutes) des travailleurs sociaux des enseignants (en particuliers de sport) et eacuteducateurslibeacuteraux et institutionnels (eacutecoles centres de santeacute petiteenfance institutions pour enfants) Ils deacuteveloppent eacutegalementdes projets structureacutes de preacutevention preacutecoce ou cibleacutee etinitient des projets de recherche pour deacutevelopper de nouvellespistes pour la prise en charge difficile des jeunes patients Il existe actuellement 6 ReacutePPOP en France
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degraves la sortie et crsquoest ce qui est le plus difficile agrave mettre en placeLes reacutesultats agrave long terme en lrsquoabsence de suivi sont tregraves deacutece-vants avec plus de 50 de reprise pondeacuterale
Complications
Elles justifient et modulent la prise en charge Diffeacuterentes meacuteta-analyses ont eacuteteacute publieacutees sur les complications de lrsquoobeacutesiteacute delrsquoenfant Le tableau 5 preacutesente les preacutevalences minimales esti-meacutees des complications lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant en Europe
Complications agrave court et moyen terme
1 Retentissement psychosocialLe deacutesinteacuteressement scolaire voire la deacutescolarisation ne sont
pas exceptionnels en particulier chez lrsquoadolescent Les troublespsychologiques agrave type de deacutepression de baisse de lrsquoestime desoi sont freacutequents chez les enfants et adolescents obegraveses etsouvent sous-estimeacutes Un suivi doit ecirctre proposeacute et peut ecirctrereacutealiseacute dans un CMPP (centre meacutedico-psycho-peacutedagogique) ouen ambulatoire ou dans le cadre drsquoun reacuteseau ReacutePPOP
2 Complications respiratoires Elles sont agrave type de dyspneacutee drsquoeffort ou permanente voire de
syndrome drsquoapneacutees du sommeil et drsquoendormissement diurne quineacutecessitent la reacutealisation drsquoune exploration fonctionnelle respiratoireavec polysomnographie seul examen pouvant permettre de poserlrsquoindication drsquoun appareillage Lrsquoexistence drsquoune hypoventilation(seacutevegravere) neacutecessite la mise en place drsquoune assistance ventilatoireadapteacutee La preacutesence drsquoun ronflement drsquohyper somnolence
diurne drsquoune baisse des reacutesultats scolaires justifie la reacutealisationdrsquoune polysomnographie De plus lrsquoobeacutesiteacute est un facteur derisque pour lrsquoasthme et peut aussi aggraver un asthme existant
3 Complications orthopeacutediques Par rapport agrave des enfants de corpulence normale les enfants
obegraveses se plaignent plus souvent de lombalgies preacutesentent plussouvent un genu valgum etou un genu recurvatum Ils preacutesen-tent plus de fractures et ont une diminution de lrsquoanteacutetorsionfeacutemorale La freacutequence du pied plat est aussi plus importante (62 vs 42 ) De plus lrsquoeacutequilibre dynamique de la marche estperturbeacute avec une charge interne du plateau tibial exageacutereacutee cequi pourrait entraicircner une arthrose chez lrsquoadulte Lrsquoobeacutesiteacute est enelle-mecircme un facteur deacuteclenchant dans lrsquoeacutepiphysiolyse dehanche Enfin lrsquoobeacutesiteacute est un facteur de risque per se des com-plications de la chirurgie orthopeacutedique
4 Complications heacutepatiquesIl srsquoagit du NASH syndrome crsquoest-agrave-dire drsquoune steacuteatose heacutepa-
tique non alcoolique pouvant eacutevoluer agrave long terme vers une cir-rhose et ses propres complications Le diagnostic est eacutevoqueacutedevant lrsquoaugmentation des enzymes heacutepatiques et lrsquoexistencedrsquoune hypereacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechographie La confirmation reposesur la biopsie heacutepatique Dix pour cent des enfants obegraveses ontune eacuteleacutevation des ALAT et 38 auraient une steacuteatose Lrsquoeacutetiopa-thologie semble ecirctre lrsquoinsulinoreacutesistance
5 Complications digestives Elles sont peu freacutequentes en dehors drsquoun reflux gastro-œso-
phagien dans les obeacutesiteacutes seacutevegraveres 6 Complications neurologiquesLrsquohypertension intracracircnienne beacutenigne semble plus freacutequente
chez les enfants obegraveses et surtout chez les adolescents7 Troubles du meacutetabolisme glucidiqueIl existe une hyperinsulineacutemie chez une grande proportion
drsquoenfants obegraveses Le diabegravete de type 2 est une complication delrsquoobeacutesiteacute mais les donneacutees obtenues aux Eacutetats-Unis et enEurope sont tregraves diffeacuterentes En Europe en tout cas il nrsquoy a pasdrsquoeacutepideacutemie de diabegravete de type 2 chez lrsquoenfant mais une netteaugmentation de sa preacutevalence Il apparaicirct le plus souvent chezles filles au moment de la peacuteriode pubertaire Le diabegravete doit ecirctresysteacutematiquement rechercheacute chez un enfant obegravese acircgeacute de plusde 10 ans avec une histoire familiale de diabegravete etou un signeeacutevoquant une insulinoreacutesistance (Acanthosis nigricans HTAhyperlipideacutemie tour de taille eacuteleveacute syndrome des ovaires poly-kystiques) drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun enfant faisant partiedrsquoune population agrave risque (Afrique du Nord Polyneacutesie AntillesHispano-Ameacutericains) On doit reacutealiser dans ce contexte pour undeacutepistage preacutecoce une glyceacutemie agrave jeun plusmn HbA1C tous les ans
Le diagnostic peut ecirctre fait devant une situation aigueuml dedeacutecompensation avec hyperglyceacutemie gt 2 gL polyuropolydipsieavec acidose (30 des cas) pouvant neacutecessiter un traitement ini-tial par lrsquoinsuline Le traitement proposeacute actuellement est la met-formine 1 000 agrave 2 000 mgj en deux prises Ce traitement permetdrsquoameacuteliorer la composition corporelle et la sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091010
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Complications de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant
TABL
EAU
5
Hypertriglyceacuterideacutemie 215 Hypercholesteacuteroleacutemie 221 LDL-cholesteacuterol eacuteleveacute 189 HDL-cholesteacuterol bas 187 Hypertension arteacuterielle 218 Intoleacuterance au glucose 84 Hyperinsulineacutemie 339 Diabegravete de type 2 05 Syndrome meacutetabolique (3+) 239 (4+) (10-19 ans) 46 Steacuteatose heacutepatique 279 Aminotransfeacuterase eacuteleveacutee 128
Complications Preacutevalence minimale estimeacutee
Le syndrome meacutetabolique eacutetant deacutefini comme ayant au moins 3 ou 4 dessignes suivants hypertension arteacuterielle adipositeacute centrale taux faible de HDL-cholesteacuterol taux eacuteleveacute de triglyceacuterides taux eacuteleveacute de glucoseAdapteacute de Lobstein T Jackson-Leach R Estimated burden of paediatric obesityand co-morbidities in Europe Part 2 Numbers of children with indicators ofobesity-related disease Int J Pediatr Obes 2006133-41
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8 Complications cardiovasculairesLrsquoHTA est trois fois plus freacutequente chez les enfants et adoles-
cents qui preacutesentent une obeacutesiteacute Il existe degraves lrsquoenfance des anomalies cardiovasculaires agrave type
drsquoaugmentation de lrsquoeacutepaisseur intima-meacutedia et de dysfonctionendotheacuteliale reacuteversible dans certains cas par lrsquoamaigrissement etlrsquoactiviteacute physique
9 Anomalies pubertairesIl nrsquoy a pas agrave proprement parler de pathologie de la puberteacute
Cependant la puberteacute apparaicirct plus preacutecocement chez les fillesalors qursquoelle semble ecirctre plus retardeacutee chez les garccedilons preacutesentantune obeacutesiteacute Lrsquoacircge de la meacutenarche est inversement correacuteleacute agrave lrsquoIMC
10 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)Lrsquoobeacutesiteacute est retrouveacutee dans la moitieacute des cas environ des SOPK
car elle partage les mecircmes profils meacutetaboliques (adipositeacute abdo-minale insulino-reacutesistance et syndrome meacutetabolique) Lrsquoobeacutesiteacuteest un facteur aggravant de lrsquoinsulinoreacutesistance dans le SOPK
Le traitement du SOPK repose en geacuteneacuteral sur les anti andro-gegravenes mais dans le contexte drsquoune obeacutesiteacute quelques eacutetudesutilisant la metformine ont eacuteteacute reacutealiseacutees et ont montreacute une cer-taine efficaciteacute sur le syndrome meacutetabolique et sur la reacutegularisa-tion des cycles
11 Inflammation chronique Enfin lrsquoobeacutesiteacute entraicircne une inflammation chronique de bas
grade qui joue probablement un rocircle dans les complications vas-culaires preacutecoces
Complications agrave long terme
1 Persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulteLa complication majeure est avant tout la persistance de
lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte Cette probabiliteacute varie de 20 agrave 50 chezlrsquoenfant et de 50 agrave 70 apregraves la puberteacute
2 Morbiditeacute et mortaliteacuteLrsquoaugmentation de la morbiditeacute et de la mortaliteacute lieacutees agrave une
augmentation des pathologies cardiovasculaires a eacuteteacute deacutemon-treacutee dans des eacutetudes de suivi de cohortes mais lrsquoexistence defacteurs confondants ne permet pas toujours de conclure Lerisque drsquoeacuteveacutenement coronarien chez lrsquoadulte est lieacute agrave lrsquoexistencedrsquoune obeacutesiteacute infantile quel que soit le sexe avec une associationplus forte chez les garccedilons Lrsquoobeacutesiteacute abdominale est un desneuf facteurs de risque modifiables qui rendent compte de plusde 90 du risque drsquoinfarctus du myocarde Il semblerait quemecircme en lrsquoabsence de persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte lerisque de maladies cardiovasculaires soit augmenteacute drsquoougrave lrsquoim-portance de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute infantile
3 Conseacutequences psychosocialesElles sont surtout nettes chez les femmes adultes qui ont une
insertion sociale et professionnelle nettement infeacuterieure agrave celle desfemmes non obegraveses Elles se marient moins freacutequemment fonten geacuteneacuteral moins drsquoeacutetudes supeacuterieures et ont des revenus plusfaibles Il peut exister une discrimination neacutegative agrave lrsquoembauchedes personnes obegraveses en particulier pour les femmes
Planification du suivi
Il est fondeacute sur ndash en cas drsquoobeacutesiteacute non compliqueacutee surtout si lrsquoenfant est jeune et
le contexte familial aidant suivi ambulatoire simple rapprocheacute ndash en cas drsquoobeacutesiteacute avec anteacuteceacutedents familiaux et facteurs de
risque vasculaire ou complications deacutejagrave installeacutees ou si eacutechectheacuterapeutique anteacuterieur hospitalisation pour eacutevaluation eteacuteducation theacuterapeutique Proposition de prise en charge enreacuteseau
ndash en cas de problegraveme psychosocial important drsquoeacutechec scolairevoire de deacutescolarisation surtout chez lrsquoadolescent propositionde seacutejour prolongeacute en centre speacutecialiseacute avec preacuteparation duretour agrave domicile avec les parents Les services speacutecialiseacutesdrsquoeacuteducation (SESSAD ITEP CMPPhellip) peuvent ecirctre utiliseacutes
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1011
Q RR267Obeacutesiteacute de lrsquoenfant
POINTS FORTS Agrave RETENIR
Lrsquoobeacutesiteacute infantile est un problegraveme de santeacute publique du fait de sa preacutevalence et de son augmentation tregraves rapide
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas il srsquoagit drsquoune obeacutesiteacutedite commune interaction entre une susceptibiliteacute geacuteneacutetiqueet lrsquoenvironnement
Il est important de rechercher une cause secondaire obeacutesiteacute syndromique ou endocrinienne
La preacutevention est indispensable
La prise en charge doit ecirctre faite par une eacutequipemultidisciplinaire et peut ecirctre organiseacutee en reacuteseaux
Elle a comme objectif de modifier en accord avec le patient les habitudes de vie avec une alimentationeacutequilibreacutee une diminution de la seacutedentariteacute et uneaugmentation de lrsquoactiviteacute physique afin de diminuer lrsquoIMC et de preacutevenir les complications
Un suivi rapprocheacute concerteacute et prolongeacute est neacutecessairepour maintenir les changements acquis
Lrsquoobeacutesiteacute a des complications agrave court moyen et long terme
La connaissance des facteurs de risque la constructionsysteacutematique et lrsquoanalyse de la courbe drsquoIMC sontindispensables pour un deacutepistage preacutecoce des enfants obegravesesou agrave risque drsquoobeacutesiteacute
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Conclusions
Lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoenfant est une maladie dont lrsquoeacutepideacutemiologiereflegravete notre socieacuteteacute Les facteurs eacutetiologiques sont eacutetroitementintriqueacutes et complexes impliquant fortement lrsquoeacutepigeacuteneacutetique et lescomportements Le diagnostic est fait par le calcul de lrsquoIMC lediagnostic eacutetiologique requiert un interrogatoire et un examen cli-nique orienteacutes et une bonne analyse des courbes de croissanceet drsquoIMC La prise en charge est multidisciplinaire familiale coor-donneacutee et rapprocheacutee Le rocircle des soignants est drsquoaccompagneravec lrsquoempathie neacutecessaire lrsquoenfant et sa famille pour leur permettrede trouver eux-mecircmes les ressources pour la mise en place dechangements durables de comportement indispensables pourobtenir la baisse de lrsquoIMC et preacutevenir les complicationsbull
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091012
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
POUR EN SAVOIR
PRATICIENLA REVUE DU
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m eacute d i c a l e c o n t i n u e
1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 5 T O M E 5 5 N ordm 1 3
Nouvelles regravegles pour lrsquoeacutevaluation et la formation B ECN les dossiers2005 (nos 1 agrave 4) B Ischeacutemie aigueuml des membres B Tumeurs du pancreacuteasB Ascite B Asthme de lrsquoadulte
B Plaies et infections de la main B PachymeacuteningiteB Presse Lrsquoefficaciteacute de lrsquoacupuncture mise agrave mal bullSoja et pression arteacuterielle
REacuteFEacuteRENCES UNIVERSITAIRES
DE MEacuteMOIRE DE MEacuteDECIN Le corps obegravese dans le temps
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
ObeacutesiteacuteUNE MALADIE CHRONIQUE ET EacuteVOLUTIVE
larevuedupraticienwwwlarevuedupraticienfr
Modifier nos comportements alimentaires
MONOGRAPHIE
Nutrition
20 ja
nvie
r 20
09
Tom
e59
N
1
Dossier TRANSFUSION SANGUINE Risques et prescription ECN Lecture critique drsquoarticle (I)
Monographies
ObeacutesiteacuteRev Prat 200555(13)1405-62
NutritionRev Prat 200959(1)37-75
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
RR Agrave PARAIcircTRE Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Qursquoest-ce qui peut tomber agrave lrsquoexamen
Conseils pour la reacutedaction pour lrsquoENCIl faut savoir la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacutechez lrsquoenfant Lrsquoerreur la plus freacutequenteest drsquoutiliser le chiffre drsquoIMC de 30 comme chez lrsquoadulte l est probable que lrsquoon vous donne la courbe drsquoIMC et il est alors facile de diagnostiquer ou eacuteliminer une obeacutesiteacuteConnaicirctre les signes de graviteacute et deacutefinirune obeacutesiteacute de degreacute 2 plus freacutequente dans les populations fragiles (cetteclassification franco-franccedilaise risquedrsquoecirctre modifieacutee dans les mois ou anneacutees agrave venir) Il faut savoir analyser la courbe drsquoIMC et en particulier preacuteciser lrsquoacircge drsquoapparitiondu rebond drsquoadipositeacute et lrsquoeacutevolution de lacourbe srsquoil existe ou non un croisementdes couloirs srsquoil nrsquoy a pas de rebonddrsquoadipositeacute Ces signes sont agrave inteacutegrerdans les autres facteurs pronostiques ou de graviteacute mecircme si on ne le demandepas vraiment Les facteurs de risque preacutecoces drsquoobeacutesiteacute doivent ecirctre connus eacutegalementDire que leur connaissance estneacutecessaire pour une preacutevention preacutecoceIl faut savoir reacutepondre agrave la question laquo Qursquoaurait-on pu faire agrave 3 ans raquo si lrsquoenfant est plus acircgeacute lors de laconsultation et qursquoil a croiseacute lesdiffeacuterents couloirs drsquoIMC La reacuteponse
est laquo Chez cet enfant agrave risque eacuteleveacutedrsquoobeacutesiteacute car hellip on aurait ducirc mettre en place une preacutevention cibleacuteehellip raquoDeacutepister une origine endocrinienne ouune obeacutesiteacute syndromique La courbe decroissance est dans ce cas essentielleainsi que la connaissance drsquoanteacuteceacutedentsneacuteonataux et de signes dysmorphiquesConnaicirctre les facteurs deacuteterminants et leur complexiteacute afin de mettre enplace une prise en charge Connaicirctre et expliquer sans deacutelayer troples grands principes de prise en chargeet utiliser le mot plurisdiciplinaire et priseen charge familiale et de proximiteacute Connaicirctre les erreurs alimentaires les plus freacutequentes (grignotagesboissons sucreacutees carence en fruitset leacutegumes se ressert a table absencede petit-deacutejeuner) les causes de seacutedentariteacute chez lrsquoenfant (eacutecrans ++)et les besoins drsquoactiviteacute physiqueencadreacutee (3 heures pour la preacutevention et 5 heures pour la prise en charge) Connaicirctre la difficulteacute de changer leshabitudes et des notions drsquoeacuteducationtheacuterapeutique pour accompagner lrsquoenfant et sa familleSavoir prescrire un suivi dieacuteteacutetique sibesoin et un test drsquoaptitude agrave lrsquoeffortreacutealiseacute dans les services de meacutedecine dusport pour savoir srsquoil faut un
reacuteentraicircnement et prescrire correctementlrsquoactiviteacute physique Prendre en compte la dimensionpsychologique (recherche des signes dedeacutepression et orientation vers unpsychologue ou un psychiatre) et socialeInsister sur lrsquoimportance de fairereformuler par lrsquoenfant et sa famille pour savoir ce qui est comprisChoisir des micro-objectifs et lesreprendre agrave la consultation suivante Ne pas juger ne pas discriminerappreacutehender le veacutecu de la discriminationchez lrsquoenfant Accompagner vers les changements Il nrsquoy a pas drsquoeacutechec il y a des reacutecidives Connaicirctre les complications de lrsquoobeacutesiteacuteafin de les deacutepister et les prendre encharge Planifier le suivi Le plus souvent la prise en charge estuniquement ambulatoire Les reacuteseaux de santeacute ReacutePPOP sont utiles lorsqursquoilsexistent dans les reacutegions Un suivi rapprocheacute (tous les mois) estsouhaitable dans les 6 premiers moisavec plusieurs intervenants La prise en charge agrave long terme est difficile les perdus de vue nombreuxEacutecole de patience mais prise en charge structureacutee pas aleacuteatoire pas de deacutelayage dans lrsquoeacutecriture Ecirctre preacutecis et adapteacute agrave la situation bull
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sommaire ndeg 386
RUBRIQUE QUALITEacute DE VIE
Lyon expeacuterimente la prise en charge desenfants en surpoids
Depuis 2003 plusieurs reacutegions franccedilaises ont mis en placedes reacuteseaux de prise en charge et de preacutevention delobeacutesiteacute infantile Ces structures reacuteunissent tous lesprofessionnels impliqueacutes dans laccompagnement meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatres nutritionnistesdieacuteteacuteticiens psychologues et kineacutesitheacuterapeutes mais aussiles eacutequipes du CHU les eacutequipes de PMI et de santeacutescolaire La prise en charge meacutedicale est combineacutee avec unaccompagnement global (activiteacute physique nutritionaccompagnement psychologique) Gros plan sur le reacuteseaudu Grand Lyon
Dr Sophie TreppozCo-coordinatrice du Reacuteseau
de preacutevention
et de prise en charge de
lobeacutesiteacute en peacutediatrie
(ReacutePOP) sur le Grand Lyon
En 2003 agrave linitiative du Programme national nutrition santeacute (PNNS) troisvilles - reacutegions pilotes ont eacuteteacute choisies par un groupe de travail pourexpeacuterimenter un nouveau type de prise en charge de lobeacutesiteacute sous forme de reacuteseau ville hocircpital Ile-de-France Midi-Pyreacuteneacutees et lagglomeacuterationlyonnaise Ce choix sest fait car dans ces villes existaient deacutejagrave des actionsconcregravetes de prise en charge denfants obegraveses Sur la reacutegion lyonnaise lesfinanceurs ont deacutecideacute que pour les trois premiegraveres anneacutees lairegeacuteographique concerneacutee serait limiteacutee agrave Lyon et aux cinquante-quatrecommunes avoisinantes (Grand Lyon)
Le Reacuteseau de preacutevention et de prise en charge de lobeacutesiteacute peacutediatrique(ReacutePOP) sur le Grand Lyon propose aux familles decirctre aideacutees par desprofessionnels de santeacute libeacuteraux (meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues dieacuteteacuteticiennes psychologues kineacutesitheacuterapeutes) Enagissant sur la preacutevention le deacutepistage et loptimisation de la prise encharge lambition est denrayer la progression de lobeacutesiteacute chez les enfantset les adolescents
Ce reacuteseau poursuit les objectifs suivants
renforcer en meacutedecine ambulatoire (geacuteneacuteraliste peacutediatre etc) ledeacutepistage preacutecoce de lobeacutesiteacute deacutevelopper la prise en charge en reacuteseau mettre en commun despratiques et des outils deacutevelopper linformation et la formation surlobeacutesiteacute favoriser limplication de tous les professionnels et instancesinstitutionnelles potentiellement impliqueacutees (PMI santeacute scolaireetc) Proposer plusieurs modaliteacutes de prise en charge en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute de lenfant afin de reacutepondre aux diffeacuterents besoins despatients et eacutelargir les voies daccompagnement possibles pour lesprofessionnels de santeacute eacutevaluer la qualiteacute et lefficaciteacute de la prise en charge ainsi que desreacutesultats obtenus
Le ReacutePOP Grand Lyon espegravere ainsi augmenter le nombre denfants deacutepisteacuteset pris en charge preacutecocement harmoniser le langage et les pratiques entreles diffeacuterents professionnels de santeacute (formations et reacutefeacuterentiels) mobiliseacutesautour de lobeacutesiteacute infantile proposer aux familles diffeacuterentes modaliteacutes deprise en charge pour mieux sadapter au contexte socio-eacuteconomique agrave lacircgede lenfant et agrave son degreacute dobeacutesiteacute Et enfin faciliter laction des diffeacuterentsprofessionnels de santeacute en mettant agrave leur disposition des outils qui lesaideront dans leur pratique et en leur offrant la compeacutetence dune structurede coordination expeacuterimenteacutee en matiegravere dobeacutesiteacute infantile
Deacutepistage
Note
1 Les formations sont gratuiteset les participants reccediloivent uneindemnisation correspondant agravela perte de revenus lieacutee agrave lafermeture de leurs cabinets(450 euros pour un jour etdemi) Les acteurs du ReacutePOPperccediloivent annuellement unforfait de tenue de dossierinformatiseacute verseacute au proratades consultations effectueacutees(120 euros la premiegravere anneacutee60 euros en anneacutee 2 et 30euros en anneacutee 3) Lesconsultations dinclusioneffectueacutees par le meacutedecins sontrevaloriseacutees car plus longues(de 40 agrave 60 euros linclusiondun enfant selon le degreacutedexcegraves pondeacuteral) Desdeacutedommagements sontaccordeacutes aux psychologues etdieacuteteacuteticiennes pourrespectivement cinq et quatreconsultations ce qui rend cesactes gratuits pour les familles
La Santeacute de lhomme ndeg 386 - Qualiteacute de vie - Lyon expeacuterimente la pri httpwwwinpessantefrSLHarticles38606htm
1 sur 4 15092010 1030
Le reacuteseau sadresse aux enfants et aux adolescents (de 2 agrave 16 ans)preacutesentant une prise de poids excessive une obeacutesiteacute de degreacute 1 ou uneobeacutesiteacute de degreacute 2 Sur les 265 943 enfants de 0 agrave 18 ans reacutesidant dans leGrand Lyon 15 soit 39 890 enfants preacutesentent un excegraves pondeacuteral dontenviron 75 une obeacutesiteacute de degreacute 1 (surpoids) et 25 une obeacutesiteacute dedegreacute 2 (BEH donneacutees de la Drees juillet 2003)
Comment travaille ce reacuteseau Les enfants qui preacutesentent un problegraveme depoids peuvent ecirctre deacutepisteacutes par la PMI par la santeacute scolaire (agrave loccasion dediffeacuterents bilans de santeacute) ou directement par le meacutedecin traitant en ville ouparfois agrave lhocircpital lors de consultations pour dautres pathologies (mise enplace dun deacutepistage systeacutematique pour toutes les consultations agrave lhocircpitalDebrousse) Dans le cas de la PMI de la santeacute scolaire et du deacutepistage agravelhocircpital une lettre dalerte est adresseacutee au meacutedecin traitant afin de luisignaler que la famille a eacuteteacute informeacutee de lexistence dun excegraves pondeacuteral chezlenfant Le meacutedecin traitant recevra alors lenfant en consultation - agravecondition que la famille effectue la deacutemarche conseilleacutee - et pourra suggeacutererun suivi speacutecifique si celui-ci na pas deacutejagrave eacuteteacute entameacute Il propose eacutegalementagrave lenfant et ses parents dadheacuterer au reacuteseau sil en est lui-mecircme acteur
Prise en charge adapteacutee
Plusieurs modaliteacutes de prise en charge sont alors proposeacutees en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute et des souhaits de lenfant et de la famille
si le meacutedecin constate une prise de poids excessive confirmeacutee sur lesdouze derniers mois il peut dembleacutee inclure le patient dans lereacuteseau il donne des conseils simples (alimentation et promotion delactiviteacute physique) et il revoit le patient six et douze mois apregraves pourveacuterifier leacutevolution de son indice de masse corporelle (IMC) si le patient preacutesente une obeacutesiteacute de type 1 ou 2 lui sont proposeacuteestrois prises en charge possibles avec un suivi sur deux agrave trois ans
o Une prise en charge individuelle
Celle-ci sadresse agrave tous les patients quel que soit leur acircge et est piloteacutee parle meacutedecin devenu acteur du ReacutePOP apregraves la formation initiale Le meacutedecinreccediloit lenfant une fois par mois la premiegravere anneacutee puis une fois tous lesdeux mois la seconde anneacutee Ce suivi est eacutegalement relayeacute par une desdieacuteteacuteticiennes et une psychologue de la structure de coordination quieffectuent pendant un an un accompagnement teacuteleacutephonique mensuel lequelpermet de reformuler motiver et dynamiser la prise en charge du patient surles items de leacutequilibre alimentaire et de lactiviteacute physique
En cas de besoin le patient peut ecirctre adresseacute agrave dautres professionnelslibeacuteraux pour compleacuteter sa prise en charge dieacuteteacuteticienne (quatreconsultations gratuites pour la famille payeacutees aux professionnels par leReacutePOP) psychologue (cinq consultations gratuites) kineacutesitheacuterapeute (actespris en charge par lAssurance Maladie)
o Une prise en charge collective
Celle-ci sadresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivireacutegulier pendant une anneacutee puis une anneacutee de suivi compleacutementaire par lemeacutedecin du ReacutePOP Deux modaliteacutes sont preacutevues
le programme Roller Kid si lenfant accepte la pratique du roller ilparticipe gratuitement agrave deux seacuteances hebdomadaires de une heurede roller assiste agrave trois ateliers annuels animeacutes par une dieacuteteacuteticienneet deux rencontres annuelles parentsenfantsanimateurscoordonnateurs Lenfant est vu tous les deux mois par le meacutedecinqui la inclus dans le reacuteseau pour eacutevaluer son IMC et les changementsdans son mode de vie Ce programme donne ainsi agrave lenfant loccasiondapprendre ou reacuteapprendre agrave bouger sans ecirctre confronteacute aux regardssouvent moqueurs de ses pairs plus minces donc souvent plusalerteshellip
le programme Eacutequilibre cette offre multidisciplinaire de prise encharge est dispenseacutee agrave la Maisonneacutee (Francheville) Les enfants de 8 agrave16 ans participent agrave seize demi-journeacutees dhocircpital de jour de 12 h agrave19 h en semaine par groupes de six du mecircme acircge Les seacuteances sontencadreacutees par une eacuteducatrice et une dieacuteteacuteticienne et unekineacutesitheacuterapeute intervient pendant une heure agrave chaque seacuteance Endeacutebut milieu et fin de programme (neuf mois puis deux seacuteancesdeacutevaluation agrave distance aux 15e et 21e mois) lenfant et ses parentssont reccedilus par chaque intervenant de leacutequipe (meacutedecin psychologuedieacuteteacuteticienne kineacutesitheacuterapeute eacuteducatrice) pour fixer initialement les
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objectifs et moyens du programme et faire un point intermeacutediaire etfinal de la situation
Pour les patients ayant une obeacutesiteacute avec suspicion de complications ou depathologies sous-jacentes le reacuteseau recommande de solliciter un aviscompleacutementaire speacutecialiseacute aupregraves du CHU pour un bilan Agrave cette occasionune eacutevaluation des capaciteacutes de lenfant agrave leffort peut ecirctre reacutealiseacutee par unmeacutedecin du sport qui - selon les reacutesultats - adresse eacuteventuellement lenfantagrave un kineacutesitheacuterapeute libeacuteral pour un programme de reacutehabilitation agrave leffortet reacuteeacuteducation afin de compleacuteter la prise en charge
Toutes les donneacutees concernant la vie de lenfant leacutevolution de sacorpulence les changements de son mode de vie les interventions desdiffeacuterents acteurs sont colligeacutees dans un dossier seacutecuriseacute sur Internet laplate-forme PEPS Les professionnels intervenants y accegravedent en modeproteacutegeacute et saisissent les donneacutees gracircce agrave un systegraveme de partage des fichesdu patient tous les acteurs concerneacutes par ce suivi reccediloivent un maildinformation sur les derniegraveres donneacutees saisies La courbe de corpulence estactualiseacutee automatiquement permettant ainsi agrave chaque acteur de juger deleffet du suivi sur lIMC Agrave souligner ce reacuteseau ne peut fonctionner queparce que les professionnels impliqueacutes sont indemniseacutes Le ReacutePOP GrandLyon a en effet obtenu des financeurs des prestations deacuterogatoires pour tousles professionnels1
Plus dun enfant sur deux a perdu du poids
La premiegravere eacutevaluation du reacuteseau a eu lieu en juin 2006 trois cent quatre-vingt-six enfants eacutetaient alors inclus lors du releveacute des informationsLeacutevaluation sest baseacutee sur les donneacutees concernant les 71 des enfantsinclus qui ont un dossier informatiseacute en reacuteseau Au total mille quatre-vingt-huit consultations meacutedicales et parameacutedicales dinclusion et de suiviont eacuteteacute effectueacutees depuis deacutebut 2005 25 des patients ont eacuteteacute inclus parun meacutedecin speacutecialiste peacutediatre ou endocrinologue et 75 par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonneacute enmajoriteacute des enfants ayant une obeacutesiteacute de degreacute 2 Dans deux tiers des casce sont des filles lacircge moyen eacutetant de 9 ans et demi 40 des enfants ontplus de douze mois dancienneteacute dans le reacuteseau Le motif de consultation leplus freacutequent (62 ) est la gecircne de lenfant face agrave son aspect physique 64 des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entrelinclusion et leur dernier suivi En novembre 2006 quatre centquarante-cinq enfants ont eacuteteacute inclus dans le ReacutePOP
Et la mobilisation des professionnels Celle des psychologues etdieacuteteacuteticiennes ne pose pas trop de problegraveme car leurs actes neacutetant pasrembourseacutes par lAssurance Maladie ils trouvent par le biais du ReacutePOP unreacuteel inteacuterecirct de collaboration interdisciplinaire La mobilisation des meacutedecinslibeacuteraux nest pas facile en effet de nombreux meacutedecins sont deacutebordeacutes etsolliciteacutes par de nombreux reacuteseaux dont la lourdeur administrative estsouvent un frein agrave leur participation active mecircme si une valorisation desactes est preacutevue
Neacuteanmoins la preacutevalence de lobeacutesiteacute de lenfant est telle que nombreuxsont ceux qui sont de plus en plus confronteacutes agrave cette pathologie et soucieuxdameacuteliorer leurs connaissances et conscients de ce que le ReacutePOP peut leurapporter dans leur quotidien (outils pratiques carnet dadresses conseilsdivers mise agrave jour des connaissances etc) Seulement 57 desprofessionnels adheacuterents utilisent le dossier de suivi partageacute informatiqueMais lavis des eacutevaluateurs est rassurant car les chiffres restentencourageants apregraves moins dun an de recul dans lutilisation du DSP Dansles faits peu de reacuteseaux fonctionnent reacuteellement avec un dossier patientpartageacute
Surmonter la repreacutesentation sociale peacutejorative
Malgreacute la meacutediatisation de la probleacutematique de lobeacutesiteacute de lenfant lamobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoupde diplomatie et dempathie En effet la repreacutesentation sociale de lobeacutesiteacuteest tellement peacutejorative quaucun parent ne souhaite voir ce qualificatifattribueacute agrave son enfant De plus la dimension alimentaire et la connotationaffective qui sy rapportent rendent toute intervention tregraves deacutelicate car cestremettre en question le rocircle mecircme des megraveres dans leur fonction nourriciegravere et le contexte eacuteducatif familial Savoir accompagner ces familles cestdabord ne pas juger et ne pas moraliser cest suggeacuterer une deacutemarche etproposer un soutien reacutegulier deacutecoute inscrit dans la dureacutee
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Lune des forces de ce reacuteseau est davoir creacuteeacute son propre module deformation - dune dureacutee dun jour et demi - pour les professionnels meacutedecins (libeacuteraux ou institutionnels) dieacuteteacuteticiennes psychologues etkineacutesitheacuterapeutes cela permet dharmoniser les discours en direction desfamilles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour dun mecircmepatient La premiegravere partie est consacreacutee agrave la mise agrave jour des deacutefinitions desoutils de repeacuterage de lexcegraves de poids des causes des complications cela agravepartir de deux cas cliniques illustreacutes La seconde demi journeacutee est labord dupatient sous langle psychologique et dieacuteteacutetique La troisiegraveme demi-journeacuteeconcerne les outils du reacuteseau Des formations ont eacuteteacute proposeacutees agrave lensembledes eacutequipes de PMI et de santeacute scolaire afin dharmoniser les discours et lespratiques mais aussi pour faciliter la mise en place dune reacuteelle collaborationpartenariale autour de lenfant et de sa famille
Cent trente et un professionnels formeacutes
Agrave ce jour nous avons formeacute cent trente et un professionnels de santeacute Ennovembre 2006 trois kineacutesitheacuterapeutes huit dieacuteteacuteticiennes huitpsychologues soixante-sept meacutedecins (quarante-huit geacuteneacuteralistes et seizepeacutediatres trois endocrinologues) sont acteurs du ReacutePOP GL Ce module deformation eacutevolue au fil du temps en fonction de lexpeacuterience de chacun delavanceacutee des connaissances des professionnels agrave former et des critiques quenous recueillons aupregraves des participants agrave la fin de chaque module
Cinq reacuteseaux expeacuterimentaux fonctionnent en France (voir article suivant)dautres sont en train de se creacuteer auxquels nous proposons les dossiersconstitueacutes les outils eacutelaboreacutes et des conseils divers De la mecircme faccedilon nousavions solliciteacute lors de notre phase de construction les ReacutePOP Ile-de-Franceet Midi-Pyreacuteneacutees qui avaient un an davance sur nous et qui ont amicalementaccepteacute de nous faire part de leur expeacuterience La coordination nationale desReacutePOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiserles outils au sein des diffeacuterents ReacutePOP et faciliter ainsi les deacutemarches desautres reacuteseaux qui vont se constituer
Pour en savoir plus ReacutePOP Grand LyonTeacutel 04 72 56 09 55repopglwanadoofrwwwrepopglorg
LA SANTEacute DE LHOMME 386 | NOVEMBREDECEMBRE 2006 | Pages10 agrave 12
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Consommation et modes de vie
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
Ndeg 232 bull ISSN 0295-9976 bull Septembre 2010
L a prise de poids est souvent mise en relation avec de mauvaises habitudes alimen-
taires et la faiblesse de lrsquoacti-viteacute physique Pourtant plusieurs enquecirctes sur les comportements alimentaires effectueacutees en France par le CREacuteDOC montrent que notre relation agrave lrsquoalimentation eacutevolue tregraves lentement Le modegravele alimentaire franccedilais reste une veacuteritable insti-tution malgreacute les contraintes lieacutees au monde du travail agrave la crise du modegravele familial traditionnel et agrave la simplification des repas constateacutee depuis de nombreuses anneacutees Ce modegravele (repas structureacutes pris agrave des heures reacuteguliegraveres et comportant plusieurs plats) srsquooppose notam-ment au modegravele en cours aux Eacutetats-Unis un pays ougrave lrsquoalimentation hors repas est privileacutegieacutee et ougrave la proportion de personnes obegraveses est nettement plus eacuteleveacutee elle atteint 269 de la population adulte contre 145 en France Donner davantage drsquoimportance au modegravele alimentaire et agrave la tradition culinaire ne serait-il pas un moyen de se preacuteserver de lrsquoobeacutesiteacute Les comparaisons reacutealiseacutees par le CREacuteDOC entre les consommateurs franccedilais europeacuteens et ameacutericains permettent de le penser
Gabriel TAVOULARIS et Thierry MATHEacute
Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risque drsquoobeacutesiteacute
La consommation hors repas est deux Fois moins importante en France qursquoaux eacutetats-unisReacutepartition des apports eacutenergeacutetiques (kcaljour) selon les types de prise alimentaire (en )
Base Populations franccedilaise et ameacutericaine (18 ans et plus)Sources Enquecircte Comportements et Consommations Alimentaires en France 2007 ndash National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
l l l
gt Manger en France un vrai rituel
Les prises alimentaires en France se concentrent sur trois repas principaux par jour agrave des heures relativement fixes et communes agrave tous Ce modegravele est partageacute par la grande majoriteacute de nos concitoyens Sa stabiliteacute a eacuteteacute confirmeacutee par plusieurs enquecirctes celles sur les Comportements et Consommations Alimentaires en France (CREacuteDOC CCAF 1988 1995 2000 2003 2007) et celles du Baromegravetre Santeacute Nutrition meneacutee par lrsquoInstitut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute (INPES) en 1996 2002 et 2008Lrsquoobservation des prises alimentaires fait ressortir deux pics importants chez les adultes le premier pour le deacutejeuner se situe entre 12 heures et 13 h 30 et le second pour le dicircner entre 19 heures et 20 h 30 Ce pheacutenomegravene est massif la part des adultes prenant sept deacutejeuners par semaine est passeacutee de 847 en 1999 agrave 912 en 2003 puis agrave 871 en 2007 De mecircme la part des adultes prenant sept dicircners par semaine est passeacutee de 854 en 1999 agrave 936 en 2003 puis agrave 892 en 2007 Le petit-deacutejeuner et le goucircter srsquoeacutetalent quant agrave eux sur une plage horaire leacutegegraverement plus large avec un pic entre 7 heures et 8 h 30 pour le premier entre 16 heures et 17 h 30 pour le second Les consommations en dehors de ces repas sont peu nombreuses elles ont lieu entre le petit-deacutejeuner et le deacutejeuner (surtout entre 10 heures et 10 h 30 ce qui correspond agrave la pause-cafeacute dans les entreprises) aux heures du goucircter et apregraves le dicircner
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Petit-deacutejeuner Deacutejeuner Dicircner Autres occasions
Population franccedilaise Population ameacutericaine
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La forte synchronisation des repas franccedilais a eacutegalement eacuteteacute observeacutee dans une eacutetude meneacutee agrave lrsquoeacutechelle europeacuteenne Elle reacutevegravele qursquoagrave 12 h 30 57 des Franccedilais sont occupeacutes agrave manger contre 38 des Belges 20 des Allemands 14 des Britanniques
gt La consommation hors repas est deux fois plus freacutequente aux Eacutetats-Unis
Pour les Franccedilais agrave cocircteacute des grandes prises alimentaires que sont le deacutejeuner le dicircner le petit-deacutejeuner et le goucircter les autres occasions de srsquoali-menter (pause-cafeacute apeacuteritifs et en-cas divers) sont beaucoup plus rares et leurs apports eacutenergeacutetiques sont faibles La laquo deacuteconcentration raquo crsquoest-agrave-dire le transfert des apports eacutenergeacutetiques des repas formels vers les autres prises alimentaires apparaicirct ainsi en France comme un pheacutenomegravene relativement mineur et qui nrsquoaugmente pas Par contre de nombreux actes de consom-mation alimentaire se reacutealisent au moment du goucircter qui devient ainsi un moment de consommation agrave part entiegravere
Cette concentration des apports eacutenergeacutetiques lors des repas caracteacuterise le modegravele alimentaire franccedilais
Son anti-modegravele est le modegravele ameacuteri-cain qui donne une place impor-tante agrave lrsquoalimentation hors repas Pour aboutir agrave un apport calorique quasi-identique les populations franccedilaise (2 072 kcaljour) et ameacutericaine (2 129 kcaljour) procegravedent de maniegravere
contrasteacutee Les Franccedilais concen-trent leurs apports sur le deacutejeuner et le dicircner tandis que les Ameacutericains les reacutepartissent plus eacutegalement entre les trois prises les plus importantes (breakfast lunch dinner) mais aussi agrave des moments qui ne correspon-dent agrave aucun repas Ainsi tandis que les apports caloriques du dicircner sont sensiblement les mecircmes (357 en France et 361 aux Eacutetats-Unis) ceux du deacutejeuner vont de 371 pour les
Franccedilais agrave 240 pour les Ameacutericains apports qursquoil faut ajouter agrave ceux des prises hors repas soit 98 dans notre pays et 216 de lrsquoautre cocircteacute de lrsquoAtlantique En drsquoautres termes le deacutejeuner franccedilais est plus consis-tant que le deacutejeuner ameacutericain ce qui entraicircne chez les Ameacutericains une prise drsquoen-cas plus importante tout au long de lrsquoapregraves-midi De mecircme le petit-deacutejeuner outre-Atlantique est deacutecon-centreacute sur toute la matineacutee l l l
indice de masse corporelle (imc)
LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) a deacutefini lrsquoindice de masse corporelle comme la norme pour eacutevaluer les risques lieacutes agrave la surcharge pondeacuterale chez les adultes LrsquoIMC correspond au poids diviseacute par le carreacute de la taille exprimeacute en kgm2
bull 185 lt IMC lt 25 = Corpulence normalebull 25 lt IMC lt 30 = Surpoidsbull 30 lt IMC lt 35 = Obeacutesiteacute modeacutereacuteebull 35 lt IMC gt 40 = Obeacutesiteacute seacutevegraverebull IMC gt 40 = Obeacutesiteacute morbide ou clinique-
ment seacutevegravere
Les horaires des repas des ameacutericains sont davantage eacutetaLeacutes que ceux des FranccedilaisDistribution des prises alimentaires des Ameacutericains selon le moment de la prise (en )
Base prises alimentaires des adultes (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur deux jours de consommation alimentaireSource National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
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breakfast lunchdinner amp
supper
Extended consumption Drinks Snack Dinner Lunch Breakfast
Les repas des Franccedilais ont des horaires bien preacutecisDistribution des prises alimentaires des Franccedilais selon lrsquoheure et les occasions de consommation (en )
Base prises alimentaires des adultes normo-eacutevaluants (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur sept jours de consommation alimentaireSource CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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petit-deacutejeuner goucircter dicircner deacutejeuner
Apeacuteritif En-cas Dicircner Goucircter Deacutejeuner Petit-deacutejeuner
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gt Manger en France un temps neacutecessaire agrave la socieacuteteacute tout comme agrave lrsquoindividu
Selon les travaux sociologiques reacutecents le temps consacreacute agrave lrsquoalimentation est abordeacute dans les pays latins comme une limite au temps consacreacute aux autres activiteacutes tandis qursquoaux Eacutetats-Unis se nourrir est consideacutereacute comme un acte technique reposant sur une conception fonctionnelle de lrsquoalimen-tation La prise alimentaire nrsquoest pas valoriseacutee en tant que telle elle peut donc se faire parallegravelement agrave drsquoautres activiteacutes ou ecirctre bregraveve et freacutequente En France lrsquoideacutee que lrsquoacte alimentaire puisse se reacuteduire agrave sa seule dimension fonctionnelle nrsquoa pas cours Mecircme si lrsquoacceacuteleacuteration des rythmes sociaux et les exigences du travail concourent agrave reacuteduire le temps passeacute agrave table le temps du repas reste valoriseacute pour lui-mecircme et apparaicirct comme neacutecessaire agrave la vie en socieacuteteacute Ce sens donneacute agrave lrsquoacte alimentaire par le biais drsquoun modegravele bien eacutetabli peut expliquer en partie que la part des personnes obegraveses soit nettement plus faible en France (145 ) qursquoaux Eacutetats-Unis (269 ) la plupart des Eacutetats ameacutericains en comptent au moins 20 et de plus en plus en comptent plus de 30 Bien drsquoautres facteurs entrent en compte dans lrsquoobeacutesiteacute la geacuteneacutetique lrsquoactiviteacute physique les modes de chauffage les facteurs psychologiques
gt Manger en France est drsquoabord une question de convivialiteacute
La convivialiteacute est le principal sens que les Franccedilais donnent aux repas Dans 80 des cas ils sont pris en compagnie drsquoautres individus (famille amis collegravegueshellip) Le fait de manger agrave plusieurs neacutecessite davantage de regravegles drsquoentente qursquoil srsquoagisse du moment du lieu et drsquoun minimum de convenances favorisant la sociabiliteacute Lrsquoassociation entre la nourriture et la convivialiteacute constitue ainsi un facteur de reacutegulariteacute des prises alimentaires dans des horaires resserreacutes De plus la convivialiteacute favorise une discipline collective qui reacuteduit le risque de comportement compulsif En deacutefini-tive le modegravele alimentaire franccedilais
apparaicirctrait comme lrsquoun des princi-paux garants drsquoun eacutequilibre qui preacuteser-verait de lrsquoobeacutesiteacute
gt Les repas des Franccedilais peuvent aiseacutement devenir festifs
La convivialiteacute srsquoexprime au travers de repas longs et agrave plusieurs Les repas de plus drsquoune heure pris avec un ou plusieurs convives repreacutesentent 15 des repas des Franccedilais et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme des repas festifs Les repas de ce type ont lieu laquo chez des amis raquo (183 contre 52 sur lrsquoensemble des repas) ou laquo au restau-rant raquo (103 contre 26 ) dans 62 des cas on ne fait rien drsquoautre en mecircme temps (contre 49 en
moyenne) et crsquoest la conversation agrave table qui prime Enfin ce type de repas est privileacutegieacute par les plus de 30 ans les cadres et les professions intermeacute-diaires moins par les plus jeunes et les plus modestes
Les repas laquo festifs raquo sont plus longs et davantage structureacutes avec au moins trois composantes et des preacutefeacuterences pour certains mets (plus drsquoentreacutees et plus de desserts) ou pour certains produits comme la viande et le poisson Ces repas comportent plus de plats et des plats plus eacutelaboreacutes que lrsquoon preacutepare avec plus drsquoattention destineacutes agrave un plus grand nombre de personnes qursquoagrave lrsquohabitude Le repas festif srsquoinscrit ainsi dans la continuiteacute du repas caracteacuteristique du modegravele alimentaire franccedilais n
en France 8 repas sur 10 sont conviviauxDistribution des repas selon qursquoils sont pris seuls ou agrave plusieurs (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Les repas conviviaux sont pLus copieuxDistribution des repas selon leur composition (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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Ensemble des repas Ensemble des repas conviviaux de plus de 1 heure
Formule plat seul
Formule entreacutee + plat
Formule plat + fromage ou dessert
Formule entreacutee + plat + fromage ou dessert
Repas conviviaux ge 1h (1 h 21 min 06 s)
Repas conviviaux entre 335 min et 1h
(42 min 33 s)
Repas conviviaux lt 335 min (27 min 19 s)
Repas pris seuls (32 min 40 s)15 20
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Consommation et modes de vie
gt laquo La gastronomie srsquoinscrit dans la continuiteacute du modegravele alimentaire franccedilais raquo T Matheacute G Tavoularis T Pilorin Cahier de recherche du CREacuteDOC ndeg 267 2009
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire franccedilais sont issus de lrsquoenquecircte du CREacuteDOC laquo Comportements et Consommations Alimentaires en France raquo (CCAF 2007) et des
reacutesultats du baromegravetre laquo Santeacute Nutrition raquo de lrsquoINPES (1996 2002 2008)
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire ameacutericain sont issus des enquecirctes ameacutericaines des Centers for Disease Control and prevention (CDC) laquo National Health and Nutrition Examination Survey raquo (NHANES 2006)
gt Au niveau europeacuteen lrsquoenquecircte drsquoEurostat est intituleacutee laquo How Europeans spend their time (1998-2002) raquo
gt Les reacutesultats de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont issus de lrsquoenquecircte ObEacutepi pour la France et des enquecirctes des CDC pour les Eacutetats-Unis (httpwwwcdcgov)
Pour en savoir plus
Une typologie des comportements alimentaires
Pour analyser les comportements de consom-mation alimentaire le CREacuteDOC a construit une typologie de consommateurs avec comme seules variables actives les quantiteacutes des groupes drsquoali-ments et de boissons consommeacutes Du point de vue du contenu de leur assiette les Franccedilais srsquoopposent selon deux principaux axes bull Le premier facteur de variabiliteacute oppose les individus tourneacutes vers une consommation alimen-taire laquo moderne raquo agrave ceux preacutefeacuterant les aliments plus laquo traditionnels raquo Sur cette premiegravere dimension nous avons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsom-ment des boissons rafraicircchissantes sans alcool des ceacutereacuteales pour petit-deacutejeuner des pizzas des plats composeacutes de lrsquoautre des fruits et leacutegumes des boissons chaudes des soupes et du poissonbull Le deuxiegraveme axe de variabiliteacute distingue les consommations de produits alimentaires eacutenergeacute-tiquement riches agrave celles de produits plus pauvres en apports eacutenergeacutetiques Sur cette seconde dimen-sion nous distinguons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsomment des produits eacutenergeacutetiquement riches tels que les charcuteries le fromage le pain la viande les pommes de terre lrsquoalcool de lrsquoautre des aliments moins denses eacutenergeacutetiquement comme lrsquoeau
La typologie des comportements alimentaires reacutealiseacutee sur un eacutechan-tillon de 1 399 individus repreacutesentatif de la population franccedilaise des 15 ans et plus deacutegage 5 classes drsquoindividus de tailles diffeacuterentes La projec-tion de lrsquoacircge en variable illustrative permet de se rendre compte de lrsquoinfluence preacutedominante de celui-ci sur les diffeacuterents comportements de consommation
Les gastronomes agrave la franccedilaise qui comptent 40 de la population ont le reacutegime alimentaire le plus diversifieacute attestant de leur solide connais-sance de la culture alimentaire franccedilaise De ce point de vue ils assurent la jonction entre le quotidien et le festif dans lrsquoalimentation Ils favorisent les repas agrave 3 composantes puisque 50 de leurs repas sont de ce type contre 39 dans lrsquoensemble des repas en France Cette formule agrave 3 compo-santes est un marqueur fort des repas festifs et gastronomiques Plusieurs des aliments significativement surconsommeacutes sont caracteacuteristiques des repas conviviaux de plus drsquoune heure (leacutegumes poisson pain fromage) En revanche la classe des bons vivants qui regroupe pregraves de 30 des
individus a un reacutegime alimentaire axeacute sur une consommation de produits eacutenergeacutetiquement plus riches mais relativement peu diversifieacutes Les presseacutes repreacutesentant 20 de lrsquoeacutechantillon deacutetiennent lrsquoindice de diversiteacute alimen-taire le plus faible avec des produits transformeacutes et preacutepareacutes ougrave la convi-vialiteacute a laisseacute place agrave la praticiteacute Les temps de repas sont plus courts les dicircners ne sont pas pris agrave heures fixes Enfin les globaliseacutes et les apeacuteritivores regroupent respectivement 6 et 4 des individus La proportion de personnes en surpoids et obegraveses est plus importante dans les cateacutegories gastronomes agrave la franccedilaise et bons vivants Cela conforte le fait que les nouvelles formes de consommations alimentaires ne conduisent pas agrave une progression de lrsquoobeacutesiteacute Cette derniegravere est le fait de nombreux facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux deacutepassant le seul cadre de lrsquoalimentation
La typologie fait ressortir des comportements de consommation alimen-taire multiples deacutetermineacutes notamment par des facteurs drsquoacircge de geacuteneacutera-tion ou de cycle de vie Aujourdrsquohui les plus jeunes sont davantage tourneacutes vers des produits globaliseacutes et modernes alors que les personnes les plus acircgeacutees demeurent dans le modegravele le plus traditionnel en consommant des produits plus bruts et moins transformeacutes
Aliments riches
Alimentstraditionnels
Aliments pauvreseacutenergiquement
Alimentsmodernes
+ 65 ans
55-64 ans
25-34 ans
15-24 ansLes globaliseacutes
Les presseacutes
Les apeacuteritivores
Les bons vivants
Les gastronomes agrave la franccedilaise
Alcool charcuterie fromagepain pomme de terre viande
Fruits leacutegumes sauces boissons chaudesmatiegraveres grasses soupes poissons
BRSA CPPD sandwichespizzas plats composeacutes
Eaux UFL riz laitproduits sucreacutes
35-54 ans
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Directeur de la publication Yvon Merliegravere l Reacutedacteur en chef Yvon Rendu l Relations publiques 01 40 77 85 01gt relat-pressecredocfr l Diffusion par abonnement uniquement 31 euros par an environ dix numeacuteros142 rue du Chevaleret 75013 Paris l Commission paritaire ndeg 2193 l ADPCDC l wwwcredocfr
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Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
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Les centres dedocumentationdu reacuteseaudocumentaire enEducation pourla Santeacute duCentreCRESCENDOCproposent desfondsdocumentairesspeacutecialiseacutes enEacuteducation pourla santeacuteLes documentscomposant cesfonds peuventecirctre consulteacutessur place etemprunteacutes selonconditions
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19
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION ADULTE
DES 18 ANS ET PLUS LES DONNEacuteES
TAILLE DES FRANCcedilAIS
Figure 8 Reacutepartition de la population en fonction de sa taille
La taille moyenne des Franccedilais adultes de 18 ans et plus est de 1685 cm Elle a augmenteacute en moyenne de 05 cm depuis 1997
Figure 9 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur taille
40
35
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm 160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm 190 cm ou plus
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1617
16 16 16
38383837 37
3332
333333
11 1112 12
13
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm
01
150 agrave 159 cm
1 1 1 1 1
190 cm ou plus
2 2 3 3 3
160 agrave 169 cm
1920201818
170 agrave 179 cm
535354 5352
180 agrave 189 cm
139 cm ou moins 140 agrave 149 cm 150 agrave 159 cm
2 2 2 2 2 03 1 1 1 01 011
1313141415
5554545454
3131292929
190 cm ou plus160 agrave 169 cm 170 agrave 179 cm 180 agrave 189 cm
2423232526
60
50
40
30
20
10
0
des hommes
des femmes
60
50
40
30
20
10
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La taille moyenne des adultes de18 ans et plus est de 1685 cm
20
LE POIDS DES FRANCcedilAIS
Figure 10 Reacutepartition de la population en fonction de son poids
En 2009 les Franccedilais ont grossi en moyenne de 900 g parrapport agrave 2006 de 13 kg par rapport agrave 2003 de 23 kg parrapport agrave 2000 et de 31 kg par rapport agrave 1997
01
5 54 4 4
141515
1616
6 67 7
8
2424 242425
2827
262525
212020
19
17
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 89 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
2 2 21 1 1
2 223
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Les Franccedilais ont grossi de 09 kg en 3 ans
2009 720 plusmn 153 kg2006 711 plusmn 149 kg2003 707 plusmn 146 kg2000 697 plusmn 140 kg1997 689 plusmn 137 kg
0 0 0 0 0
2424242425
910
1112
13
3534
3332
34
2422
202019
54
5 54
des hommes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
3 34
12 2 2
34
5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 11 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur poids
109
8 87
15151616
17
00 01 1 1
31313130
31
3635
3332
29
des femmes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
56
7
23 3 3
4
1 1 1 12
89
40
35
30
25
20
15
10
5
0
21
LrsquoIMC DES FRANCcedilAIS
En 2009 145 des Franccedilais sont obegraveses et319 sont en surpoids Une augmentation moyenne relative de
lrsquoobeacutesiteacute de + 59 par an depuis 12 ans
La prise de poids des Franccedilais entraicircne une augmentationde lrsquoIMC moyen qui passe de 243 plusmn 41 kgm2 en 1997 agrave253 plusmn 48 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentationmoyenne de 1 kgm2 depuis 1997
En 2009 la preacutevalence des Franccedilais obegraveses est de 145 +- 04 Elle eacutetait de 131 en 2006 de 119 en 2003de 101 en 2000 et de 85 en 1997Parallegravelement la part des Franccedilais nrsquoayant pas de surpoidsa diminueacute depuis 2006 globalement elle est passeacutee de617 en 1997 agrave 536 en 2009 La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute massive est passeacutee de 03 (plusmn 01) de la population en 1997 agrave 11 (plusmn 01) en 2009
REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC EN 2009
EacuteVOLUTION DE LA REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC DEPUIS 1997
Figure 12 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0Moins de185
185 agrave249
250 agrave299
300 agrave349
350 agrave399
400 ouplus
36
500
319
106
2811
Pas de surpoids 536
Surpoids 319
Obeacutesiteacute 145
Obeacutesiteacute modeacutereacuteeagrave seacutevegravere 134
Figure 13 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC depuis 1997
4238
3939
36
8297
112
123
134
575
555
527
524
50
298306
315
306
319
0304
07
08
11
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute Obeacutesiteacutemassive
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 14 Eacutevolution des diffeacuterents niveaux drsquoobeacutesiteacute depuis 1997
7
81
92
99106
1216
2024
28
03 04 07 0811
de lapopulation
120
100
80
60
40
20
00
30 lt IMC lt 349 35 lt IMC lt 399 40 lt IMC
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
22
EXTRAPOLATION DES DONNEacuteES ObEacutepi 2009 Agrave LA FRANCE
IMC lt 185(36)
IC agrave 95 = +- 023
IMC 185-249(500)
IC agrave 95 = +- 062
IMC 250-299(319)
IC agrave 95 = +- 057
IMC 300-399(134)
IC agrave 95 = +- 042
IMC 40(11)
IC agrave 95 = +- 009
1610846Franccedilais
Min = 1 508 102Max = 1713 591
22372866Franccedilais
Min = 22 097101Max = 22 648 630
14273888Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
5995928Franccedilais
Min = 5 808 049Max = 6 183 807
Pas de surpoids23983712 Franccedilais
Min = 23 605 203Max = 24 362 221
Surpoids14273888 Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
Obegraveses6488131 Franccedilais
Min = 6 242726Max = 6733 536
492203 Franccedilais
Min = 434 677Max = 549729
44745731 Franccedilais de 18 et plus
Figure 15 Extrapolation des donneacutees ObEacutepi 2009 agrave la population franccedilaise Reacutefeacuterence Enquecircte Emploi 2002
redresseacutee 2008
Figure 16 Reacutepartition de la population en fonction de son tour de taille
TOUR DE TAILLE
La mesure du tour de taille est un autre moyen drsquoappreacutecierlrsquoobeacutesiteacute ou lrsquoadipositeacute en particulier lrsquoadipositeacute visceacuterale
Dans lrsquoenquecircte le sujet a mesureacute son tour de taille en position debout et en prenant la mi-distance entre la basethoracique et la crecircte iliaque
Le tour de taille moyen est de 899 cm Il a augmenteacute signi-ficativement agrave chaque mesure ObEacutepi 1997 (852 cm)2000 (869 cm) 2003 (879 cm) et 2006 (888 cm)
Chez les hommes ce tour de taille moyen a cru de 35 cmen 12 ans (passant de 913 cm en 1997 agrave 948 cm) chezles femmes il a cru de 57 cm (798 cm en 1997 agrave 855 cmen 2009)
Comme lrsquoIMC le tour de taille augmente avec lrsquoacircge
1997 852 cm + 17 cm2000 869 cm
2003 879 cm+ 10 cm
2006 888 cm+ 09 cm
2009 899 cm+ 11 cm
1
10
8761
5
22
24 24
26 26
1112
1314
15
28 28 28 28 28
24
22
2019
18
06 03020202
de la population
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
2 2 233
45 5
6
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
110
1 1 1
1719
20 2021
5 67 7
8
3133 33 33 33
3130
2927
26
1210
9 98
des hommes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
23 3
4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
00
18
1513
119
57
89 9
23 3
4 4
1416
1719
20
2526
2728
29
3433
3129
26
1 030403
des femmes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
1 12 2
23
Figure 17 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur tour de taille
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
738
60
262
40
de lapopulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil NCEP Au seuil NCEP
488
354
512
646
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil IDF Au seuil IDF
171
296
398
479
536
347
56
159
205
265
404
347
de lapopulation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0
393
533
587
660
728
787
346
173
456
523
644
711
Hommes gt agrave 94 cm
Femmes gt agrave 80 cm
Hommes gt agrave 102 cm
Femmes gt agrave 88 cm
24
Figure 18 Reacutepartition de la population en fonction des seuilsde tour de taille
Figure 19 Reacutepartition de la population au-delagrave des seuils detour de taille en fonction de lrsquoacircge et du sexe
Hommes Femmes
IDF
Hommes Femmes
NCEP
IDF
NCEP
REacutePARTITION DES INDIVIDUS PAR RAPPORT AUX VALEURS CRITIQUESDU TOUR DE TAILLE ET EacuteVOLUTION
Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour detaille bull le seuil IDF (respectivement 80 cm chez la femme et 94cm chez lrsquohomme)
bull le seuil NCEP (respectivement 88 cm chez la femme et102 cm chez lrsquohomme)
Un tour de taille situeacute au-delagrave de ces seuils est consideacutereacutecomme un facteur de risque cardio-vasculaire et drsquoinsuli-noreacutesistance Crsquoest eacutegalement un paramegravetre rentrant dansla deacutefinition du syndrome meacutetabolique
REacutePARTITION DES INDIVIDUS AU-DELAgraveDES SEUILS DE TOUR DE TAILLE
La proportion des sujets ayant un tour de taille eacuteleveacute augmente avec lrsquoacircge de maniegravere quasi identique quel quesoit le seuil retenu chez lrsquohomme comme chez la femme
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe et le seuil choisi
Au seuil
Au seuil
25
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION DES 18 ANS ET PLUS DIFFEacuteRENCES SELON SEXE ET AcircGE
385 des hommes et 26 des femmes sont en surpoids
LrsquoIMC MOYEN - DIFFEacuteRENCES SELON LrsquoAcircGE
Figure 21 Reacutepartition de la population masculine et feacutemininepar niveau drsquoIMC depuis 1997
de la population
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute modeacutereacuteeou seacutevegravere
Obeacutesiteacute massive
80
70
60
50
40
30
20
10
0
118
47 32 24 15 18
715
593
527472
410391
128
255
302344
377412
40
104139 160
198 179
03 10 10 16 14 11
LrsquoIMC augmente avec lrsquoacircge
LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2
Surpoids25 - 299 kgm2
Obeacutesiteacute 30 kgm2
de la population
Total Hommes Femmes
100
80
60
40
20
01997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
85 101 119 131 145
298 306315 306 319
617 593 566 563 536
88 103 12 125 139
369383
391 375385
543 514 489 500 476
83 10 119 136 151
233 235245 242
26
684 665636 622 589
Tranches drsquoacircges
IMC moyen
18-24 ans
223
25-34 ans
244
35-44 ans
251
45-54 ans
258
55-64 ans
265
65 ans et +
264
Figure 20 Reacutepartition des niveaux drsquoIMC par tranche drsquoacircge
LrsquoIMC moyen augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge passanten 2009 de 223 plusmn 37 kgm2 pour les 18-24 ans agrave 264 plusmn 44 kgm2 apregraves 65 ans
26
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE
Figure 22 Reacutepartition des preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute masculineet feacuteminine depuis 1997
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute quel que soit le sexeMais lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacuteentre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme(+819) que chez lrsquohomme (+579)
La preacutevalence globale de lrsquoobeacutesiteacute est significativement diffeacuterente entre hommes (139) et femmes (151 p lt 001)La tendance agrave une augmentation plus forte de la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine observeacutee depuis 2003 seconfirme donc
Crsquoest en particulier le cas des obeacutesiteacutes seacutevegraveres (IMC 35-399 kgm2 23 pour les hommes 32 pour lesfemmes) et massive (IMC 40 kgm2 06 pour leshommes 16 pour les femmes)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave augmenter plus rapidement que
lrsquoobeacutesiteacute masculine
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE
Figure 23 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par tranchedrsquoacircge (chiffres arrondis)
Pheacutenomegravene constant depuis 1997 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge et chaque trancheva en croissant agrave chaque mesure ObEacutepiLrsquoaugmentation 2006-2009 la plus importante est celle quitouche les 25-34 ans (+195) Lrsquoaugmentation relativedans les autres tranches drsquoacircge varie de +53 agrave +85
85
101
119
131
145
83
100
119
136
151
88
103
12125
139
de lapopulation
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total Hommes Femmes
2 263
4 4
13
15316
18
20
11
135
15
1718
11127
1415
16
8 83
1213
14
6 69
89
109101
1213
145
de la population
Total 18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
27
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE (suite)
Figure 24 Evolution de lrsquoobeacutesiteacute depuis 1997 en fonction de lrsquoanneacutee de naissance
De geacuteneacuteration en geacuteneacuteration on devient obegravese de plus en plus tocirct
de lapopulation
20
15
10
5
0
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE EN 2009
Chez les hommes comme chez les femmes la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge
Avant 45 ans lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine est plus importante quechez les hommes mais la tendance srsquoestompe ensuite les courbes des deux sexes se superposant passeacute lrsquoacircge de la meacutenopause
47
123
85
133
145
158
163 195
201
179
180
32
de la population
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Date de naissance
10 de la populationobegravese
1973-79
32 ans
1966-72
34 ans
1959-65
41 ans
1952-58
45 ans
1946-51
49 ans
Figure 25 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sexe et par tranche drsquoacircge
1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
de la population
100
80
60
40
20
0
10
87
25
12
86
25
10
87
25
105
87
3
14
825
3
28
665
30
63
305
62
31
61
32
595
37
555
38
54
365
52
37
52
37
50
43
43
435
43
475
38
425
43
42
42
505
345
50
335
475
34
465
35
465
335
49
39
50
36
515
33
485
34
49
33
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
28
Figure 26 Reacutepartition de la population masculine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
EacuteVOLUTION DE LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE
bull Hommes
Chez les hommes apregraves 25 ans on observe une augmen-tation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a cru de faccedilon exponentielle+112 depuis 2006 de +158 depuis 2003 +35depuis 2000 et +579 depuis 1997
de la population
100
80
60
40
20
0
85
90
2
9
88
3
115
855
3
9
86
5
115
84
5
135
81
6
15
775
7
18
73
9
17
73
10
19
685
12
18
74
8
20
715
9
22
665
12
20
665
15
235
62
145
24
66
10
24
64
12
24
62
14
265
59
15
27
57
16
36
525
12
33
52
145
32
535
14
31
51
18
305
50
195
34
555
105
345
525
13
34
50
155
34
50
16
35
47
18
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
Figure 27 Reacutepartition de la population feacuteminine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
bull Femmes
Chez les femmes lrsquoaugmentation concerne toutes les cateacute-gories drsquoacircge
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est de +11depuis 2006 +269 depuis 2003 +51 depuis 2000 et+819 depuis 1997
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
29
IMC EN FONCTION DES DONNEacuteES SOCIOLOGIQUES
Total
de la population
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
910
12
13
15
11
13
16
1515
910
13
12
18
910
13
14
16
8
9
12
13
15
6
8
1010
11
6
7
8
7
8
12
14
16
17
19
6
8
9
11
13
ArtisanCommerccedilant
Agriculteur Ouvrier Employeacute Professionintermeacutediaire
Cadre supProf libeacuterale
Retraiteacute Inactif
INFLUENCE DE LA PROFESSION DE LrsquoINDIVIDU
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
En 2006 pour la premiegravere fois on observait une baisse dela preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans certaines cateacutegories socio-professionnelles soient les cadres supeacuterieurs les agriculteurset les artisans commerccedilantsCette tendance disparaicirct en 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente dans toutes les cateacutegories notamment chezles agriculteurs (+946 depuis 1997)
Les autres augmentations relatives les plus importantessont observeacutees chez les inactifs (+1066 depuis 1997)les ouvriers (+82 depuis 1997) et les employeacutes (+885depuis 1997) Crsquoest chez les cadres que lrsquoaugmentationrelative est la plus faible depuis 1997 (+379)
Figure 28 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie socio-professionnelle depuis 1997
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegoriesprofessionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Total
de la population
30
25
20
15
10
5
0
910
1213
1514
17
2021
24
8
141413
18
10
12
14
16
18
7
9
1112
13
67
910
11
56
89
11
56
78
7
45
6 67
Primaire Niveau 3egraveme Techniquecourt
Niveau Bac Techniquesupeacuterieur
Supeacuterieur1er cycle
Supeacuterieur2e cycle
Supeacuterieur3e cycle
Figure 29 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau drsquoinstruction depuis 1997
INFLUENCE DU NIVEAU DrsquoINSTRUCTION DE LrsquoINDIVIDU
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 niveau drsquoinstruction et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont inversementcorreacuteleacutes
30
Total
de la population
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15 1214
18 20 22
12 1517 19 20
11 13 1517
20
9 11 1316 16
8 9 11 1316
Moinsde 900 euro
de 900agrave 1200 euro
de 1201agrave 1500 euro
de 1501agrave 1900 euro
de 1901agrave 2300 euro
Total
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15
7 811 12
14
7 8 10 11 13
57 9 10 11
57 6 7 9
57 9 6 6
de 2301agrave 2700 euro
de 2701agrave 3000 euro
de 3001agrave 3800 euro
de 3801agrave 5300 euro
de 5301 euroet plus
Figure 30 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997
EN FONCTION DES REVENUS DU FOYER
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 il existe une relation inverse entre revenus du foyer et preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction et de revenus du foyer
Total
de la population
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
85
101
119
131
145
99
108
134
143
155
86
101
125
136
161
87
102109
119
143
81
101108
127
135
69
88
118121
127
lt 2000 hab de 2000agrave lt 20 000 hab
de 20 000agrave lt 100 000 hab
100 000 habet plus
Agglomeacuteration
Parisienne
Figure 31 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie drsquoagglomeacuteration depuis 1997
EN FONCTION DE LA CATEacuteGORIE DrsquoAGGLOMEacuteRATION
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente dans toutes les cateacute-gories drsquoagglomeacuterationCrsquoest dans les agglomeacuterations les plus petites que la preacutevalence est la plus forte (155 en zone rurale et 161dans les villes de 2 000 agrave 20 000 habitants)
En parallegravele crsquoest dans les villes de 20 000 agrave 100000 habi-tants que lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute depuis 2006 est la plus importante soit +202
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les agglomeacuterations
31
LE COMMENTAIRE DE LrsquoEXPERT Dr Marie-Aline Charles
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute se
poursuit dans notre pays de faccedilon diffuse
dans toutes les reacutegions chez les hommes
comme chez les femmes quel que soit leur niveau
drsquoeacuteducation Lrsquoaugmentation est reacuteguliegravere agrave un taux
moyen de 05 par an ce qui est dans la fourchette
des taux drsquoaccroissement observeacutes chez nos voisins
(02 aux Pays-Bas agrave 09 au Royaume-Uni) Cette
augmentation est la conseacutequence drsquoun deacuteplacement
global de la population vers des valeurs plus eacuteleveacutees
et srsquoaccompagne drsquoune diminution de la freacutequence
des personnes en situation de maigreur ou dont lrsquoin-
dice de masse corporelle est dans les valeurs deacutefinies
comme la norme Lrsquoaugmentation nrsquoefface pas les
dispariteacutes reacutegionales sociales qui eacutetaient preacutesentes
en 1997 et qui persistent de faccedilon nette Il semblerait
que lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute soit
moindre dans les deux classes de revenus supeacuterieurs
mais les effectifs de ces deux classes eacutetant les plus fai-
bles les estimations sont moins preacutecises et sujettes agrave
des fluctuations drsquoeacutechantillonnage
Une nouvelle tendance se dessine cependantnettement depuis 2006 Il srsquoagit drsquoune augmentationplus rapide de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lesfemmes que chez les hommes qui peut traduire laplus grande propension agrave deacutevelopper de la massegrasse du sexe feacuteminin
Il faut se garder de voir dans la poursuite delrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute un eacutechecdes politiques de santeacute publique visant agrave la limiter Il faut bien comprendre qursquoarrivent aux acircges quicontribuent le plus au nombre drsquoobegraveses dans notrepopulation adulte les geacuteneacuterations qui ont veacutecudepuis leur petite enfance dans une situationdrsquoabondance de disponibiliteacute alimentaire et deseacutedentariteacute croissante Depuis lrsquoenfance lrsquoindice demasse corporelle moyen de ces geacuteneacuterations et lepourcentage drsquoindividu en surpoids est supeacuterieur agravecelui de leurs aicircneacutes Il est donc quasi impossible devoir se tarir rapidement lrsquoaugmentation du nombredrsquoobegraveses adultes dans notre pays sauf situation decrise grave et non souhaitable
ANALYSE Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute repenser les strateacutegies preacuteventives
en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation
Face agrave lrsquoampleur des coucircts et agrave la multipliciteacute des risques que fait peser lrsquoobeacutesiteacute les strateacutegies preacuteventives en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation gagneraient agrave ecirctre ameacutelioreacutees De nouvelles connaissances scientifiques peuvent contribuer agrave remodeler les messages sanitaires pour en optimiser la clarteacute et favoriser des changements comportementaux Qursquoil srsquoagisse des bandeaux sanitaires apposeacutes au bas des publiciteacutes des informations nutritionnelles sur les emballages de la promotion de lrsquoactiviteacute physique ou des supports eacuteducatifs agrave lrsquoattention des enfants les diffeacuterents aspects des strateacutegies de communication peuvent beacuteneacuteficier des apports des neurosciences comportementales
Si la France fait encore partie des pays de lrsquoOCDE les moins concerneacutes par le problegraveme de lrsquoobeacutesiteacute1 celui-ci srsquoaccentue depuis une vingtaine drsquoanneacutees Srsquoeacutelevant agrave 145 aujourdrsquohui pour les adultes2 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute3 pourrait atteindre selon un sceacutenario tendanciel 22 drsquoici agrave 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq (Encadreacute 1) Seules des politiques de preacutevention particuliegraverement volontaristes et efficaces qui parviendraient agrave modifier en profondeur les comportements et les normes sociales correspondantes permettraient sans doute de ralentir le rythme de croissance de la preacutevalence
Certaines strateacutegies inteacutegreacutees4 faisant intervenir une multitude drsquoacteurs ont deacutemontreacute une reacuteelle efficaciteacute qui se mesure agrave long terme5 Traditionnellement celles-ci reposent sur trois eacuteleacutements compleacutementaires agrave savoir lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation de lrsquoindividu les interventions sur lrsquoenvironnement et les actions de terrain6 Cette note srsquointeacuteresse aux strateacutegies drsquoinformation et de communication et propose des recommandations propres agrave les rendre plus efficaces En effet ces politiques sont un levier essentiel de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cognitives et en neurosciences Cette optimisation passe notamment par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes au premier rang desquels les enfants
1 Cf OCDE (2009) Panorama de la santeacute 2 Drsquoapregraves les donneacutees de lrsquoenquecircte Obeacutepi de 2009 319 des Franccedilais adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 145 sont obegraveses Obeacutepi (2009) Enquecircte eacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute Enquecircte INSERM TNS Healthcare Roche 3 Lindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40 4 Lire Gerber S-L (2010) laquo Vaut-il toujours mieux preacutevenir que gueacuterir Arguments pour une preacutevention plus cibleacutee raquo La Note de Veille ndeg166 Centre drsquoanalyse strateacutegique mars 2010 5 OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health working papers ndeg 48 Lrsquoadoption drsquoune approche laquo multipartite raquo y est citeacutee comme le moyen le plus efficace de progresser pour preacutevenir des affections chroniques lieacutees agrave de mauvaises habitudes alimentaires et agrave un mode de vie seacutedentaire 6 Lire agrave ce propos JM Borys lors de son audition agrave lrsquoOPECST le 4 mars 2009 httpwwwsenatfrrapr08-477r08-477html
Mars 2010 ndeg166
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
2
Encadreacute 1 Lrsquoobeacutesiteacute un problegraveme drsquoampleur agrave lrsquoavenir
25
145
8
18
22
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2025
Sceacutenario 2Sceacutenario 3Sceacutenario 1
Sources CAS 2008 France 2025 groupe laquo Risques et protection raquo actualiseacute agrave partir des donneacutees Obeacutepi 2009
La complexiteacute du problegraveme impose drsquooptimiser les strateacutegies preacuteventives
Des conseacutequences majeures et multidimensionnelles
Cette maladie srsquoaccompagne de conseacutequences majeures pouvant conduire agrave une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie des individus concerneacutes Lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente tout drsquoabord un facteur de risque important pour la survenue de certaines maladies (cardiovasculaires diabegravete de type II certains cancers etc) Selon lrsquoOMS pregraves de la moitieacute des cas de diabegravete pregraves drsquoun quart des problegravemes coronariens peuvent ecirctre imputeacutes au surpoids et agrave lrsquoobeacutesiteacute au niveau mondial La surcharge pondeacuterale serait agrave lrsquoorigine de plus de 10 des deacutecegraves et des anneacutees drsquoinvaliditeacute
Au-delagrave de conseacutequences sur lrsquoeacutetat de santeacute lrsquoobeacutesiteacute srsquoaccompagne de pheacutenomegravenes de stigmatisation plus ou moins marqueacutes Ceux-ci peuvent alors exercer une influence neacutegative sur la situation professionnelle des adultes (difficulteacutes drsquoaccegraves ou de maintien dans lrsquoemploi) et sur les trajectoires des enfants avec un risque de stagnation sociale voire de deacuteclassement En outre des difficulteacutes peuvent apparaicirctre dans la vie quotidienne (par exemple en termes de mobiliteacute et drsquoaccegraves agrave certains soins du fait de transports publics ou de structures meacutedicales peu adapteacutes agrave lrsquoaccueil de ces populations)
Au niveau collectif lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente des coucircts consideacuterables puisqursquoestimeacutes aujourdrsquohui agrave environ 15 milliards drsquoeuros agrave lrsquoeacutechelle mondiale ils pourraient drsquoapregraves lrsquoOMS7 doubler drsquoici agrave 2015 si le rythme actuel de progression de la preacutevalence se poursuit En France les seuls coucircts meacutedicaux directs dus agrave lrsquoobeacutesiteacute et aux facteurs de risques associeacutes se situeraient en 2002 dans une fourchette allant de 26 agrave 51 milliards drsquoeuros8
Une eacutetiologie complexe
Lrsquoobeacutesiteacute a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psychologiques culturels et environnementaux interagissent
Srsquoil est difficile de deacuteterminer la contribution respective de ces deacuteterminants les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir pour 25 agrave 40 dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute9 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique10 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifieacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans
7 Donneacutees disponibles sur le site de lrsquoOMS httpwwwwhointfeaturesfactfilesobesityfrindexhtml 8 Emery C Dinet J Lafuma A Sermet C et al (2007) laquo Cost of obesity in France raquo Presse Meacutedicale 36 832-840 httpwwwem-consultecomarticle103325 9 Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao DC (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in Bray GA et Bouchard C Handbook of Obesity 2e eacutedition Marcel Dekker New York 10 Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la
Les sceacutenarios proposeacutes tiennent compte de lrsquoinertie du pheacutenomegravene agrave un horizon court drsquoune quinzaine drsquoanneacutees
Selon le sceacutenario 1 construit sur lrsquohypothegravese drsquoune poursuite de la tendance observeacutee en moyenne depuis 1997 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute atteindrait 22 en 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq
En faisant lrsquohypothegravese drsquoun rythme de croissance de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute similaire agrave celui observeacute aux Eacutetats-Unis au cours de la deacutecennie 1990 le sceacutenario 2 montre qursquoun quart de la population franccedilaise pourrait ecirctre obegravese agrave cet horizon
Le sceacutenario 3 est volontariste il suppose des politiques de preacutevention ambitieuses et plus efficaces que celles meneacutees jusqursquoici Il se traduirait par un tregraves leacuteger infleacutechissement de la tendance drsquoici agrave 2025 pour atteindre un taux de preacutevalence de 18
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
3
le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense (Encadreacute 2) Cette diversiteacute renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquohypothegravese meacutetabolique (ougrave la personne obegravese aurait un besoin supeacuterieur drsquoapport eacutenergeacutetique) agrave lrsquohypothegravese laquo heacutedonique raquo (ougrave elle doit manger plus avant de ressentir le plaisir de manger) Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral11
Encadreacute 2 Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES12 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacutequence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras Les travaux drsquoAmy Naleid neuroscientifique ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concentration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee13 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau
En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engendrer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances14
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quinzaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux ont eacutegalement une influence majeure est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute 3)
Encadreacute 3 Promouvoir lrsquoactiviteacute physique des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre efficaces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fin la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegalement de la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires de podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidiennement encore six mois apregraves la fin de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modification des habitudes de vie15
Proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo pour se rendre agrave lrsquoeacutecole proposeacutee en France et soutenue par le PNNS 2 laquo Walk Once a Week raquo est un programme initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants reportent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effectueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne16 Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice avec un faible niveau de contraintes temporelles physiques et financiegraveres qursquoelles impliquent
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs En outre les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal httpwwwem-consultecomarticle103325 11 Telle est la conclusion de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee sur 90 000 personnes dans le cadre du consortium GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits) avec la collaboration mondiale de 80 institutions de recherche scientifique et meacutedicale 12 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES coll Baromegravetres santeacute 424 p httpwwwinpessantefr70000dp10dp100126pdf 13 Naleid AM et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-flavor mixtures raquo Appetite 50(1) 128-38 14 Parker Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times httpwwwnytimescom20090623health23wellhtml_r=1 15 Craig CL Tudor-Locke C Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research vol 22 ndeg 3 p 406-413 16 Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le ministegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 pound afin de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
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Figure 1 Reacutesultats eye tracking (source Meacutediamentocopy)
Chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fixation au cours du parcours oculaire et le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee la fixation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
toucheacutes Au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modification des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc17
Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public18 Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction de messages sanitaires dans les publiciteacutes pour laquo des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo19
En 2007 lrsquoInstitut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute (INPES) a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacuteficieraient drsquoune bonne reconnaissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute20 Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats Par exemple lrsquoenregistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire21 (Figure 1) Les bandeaux sanitaires de par leur monotonie et leur sobrieacuteteacute seraient en grande partie inadapteacutes face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes (coloreacutees en mouvement et en musique pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie) Une relative inefficaciteacute drsquoautant plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter
drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES22
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sanitaire et le produit promu23 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute degraves 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
17 Sur lrsquoensemble de ces aspects voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF 18 Une campagne vantant les beacuteneacutefices drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes fut ainsi deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits et la faisabiliteacute de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour vint compleacuteter le dispositif de communication en 2004 Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public 19 Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 20 INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo httpwwwinpessantefr30000pdfmessages_sanitaires_etude_INPESpdf 21 Voir par exemple les travaux de Dorotheacutee Rieu neuroscientifique et fondatrice de la socieacuteteacute Mediamento qursquoelle a preacutesenteacutes lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique 22 Agrave deacutefaut du message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 23 Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Afin de rendre les messages plus efficaces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre lu par des voix diffeacuterentes
Enfin lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modification du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifier leur alimentation sachant que plus des trois quarts drsquoentre elles le firent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux du Baromegravetre santeacute nutrition 200824 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la proportion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118
Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifier (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la difficulteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo25 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant lrsquoideacutee de laquo mauvais aliments raquo est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute association alimentaire) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute au risque drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffit pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Par exemple les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme Par ailleurs lrsquoinfluence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods26 etc) peut inciter certaines personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute speacutecifique aux signaux incitatifs externes27 agrave consommer des produits peu recommandeacutes pour leur santeacute
Autre limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus efficaces en direction des populations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme28 un constat non speacutecifique agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids29) ce qui tend agrave accroicirctre les ineacutegaliteacutes de santeacute
Pour expliquer cette difficulteacute agrave persuader ceux qui sont a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifieacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le vocabulaire utiliseacute
En outre selon une eacutetude reacutecente30 les activations du cortex preacutefrontal diffegravereraient selon que les personnes sont ou non capables de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux pour drsquoautres plus sains Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent la partie ceacutereacutebrale responsable du self-control qui agrave son tour reacutegule celle de la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo seuls les critegraveres gustatifs entrent en jeu Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires nrsquoest donc pas satisfaisante pour avoir un impact sur les personnes les plus
24 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Op cit 25 Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90 (6) 420-422 26 Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition volume 91(3) 27 Sauneron S et Oullier O (2009) laquo Strateacutegies drsquoinformation et de preacutevention en santeacute publique quels apports des neurosciences raquo La Note de Veille ndeg 138 Centre drsquoanalyse strateacutegique juin 2009 httpwwwstrategiegouvfrIMGpdfNoteVeille138pdf 28 Les cateacutegories ainsi identifieacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids 29 Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifier le comportement car trop peu attractifs et ludiques 30 Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-648
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concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacutetiques travailler leur palatabiliteacute31 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifiques qui lui sont faites Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute uniquement sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles et drsquoautant plus si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffichage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires32 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques33
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte34 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afin de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutritionnelles Apregraves 30 secondes de reacuteflexion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui recherchent le moins agrave connaicirctre ces informations avec seulement 88 contre 168 au niveau europeacuteen Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsque lrsquoon ne considegravere que les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est deacutejagrave connu
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle efficace (Encadreacute 4) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attractive et compreacutehensible35
Encadreacute 4 laquo Super inform me raquo
Le site du Washington Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo httpwwwwashingtonpostcomwp-srvflashhealthcaloriecountercaloriecounterhtml
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes En effet une eacutetude36 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuterimental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calorique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche cela nrsquoa pas modifieacute leur choix concernant leur propre menu aucune diffeacuterence significative nrsquoayant eacuteteacute constateacutee entre les deux groupes drsquoadultes
Si lrsquoapposition de repegraveres neacutegatifs sur un produit (par exemple un feu rouge) est difficilement justifiable drsquoun point de vue nutritionnel ndash lrsquoobjectif nrsquoeacutetant pas drsquoexclure totalement certains aliments mais de les diversifier ndash lrsquoidentification des produits recommandeacutes pour la santeacute gracircce agrave un eacutetiquetage 31 laquo Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct raquo 32 Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 httpagriculturegouvfrsectionsthematiquesalimentationcomprendre-informerinformerinformer4149downloadFileFichierAttache_3_f0proposition_reglement_information_consommateur_janvier_2008pdfnocache=126477455071 33 Elle est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefinit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo 34 Grunert KG et Kills JM (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo httpwwweuficorgupl1endocEUFIC20pan-European20results-full20presentationpdf 35 Drichoutis AC Lazaridis P et Nayga RM (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritionals labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9 36 Tandon PS Wright J Zhou C Rogersa CB et Christakis DA (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics agrave paraicirctre
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speacutecifique pourrait ecirctre efficace Tandis que la Suegravede a recours agrave un logo en forme de serrure verte pour caracteacuteriser les produits les plus sains la mise en place en France drsquoun laquo label PNNS37 raquo qui serait certifieacute par un organisme indeacutependant a deacutejagrave eacuteteacute preacuteconiseacutee plusieurs fois38 Cette solution pourrait ecirctre particuliegraverement inteacuteressante pour les personnes atteintes drsquoobeacutesiteacute En effet des eacutetudes deacutemontrent que certaines des deacutereacutegulations ceacutereacutebrales qui conduiraient ces personnes agrave trop vouloir consommer des aliments gras seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives39 Un tel logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes
Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifiques pour les enfants
De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Plusieurs arguments majeurs deacutemontrent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est difficile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants deviennent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consommation alimentaire40 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisation du goucirct Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier et crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes41 Il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible le reacutepertoire alimentaire des jeunes enfants au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinformation notamment appartenant agrave des milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimentaires de toute la famille
La sensibiliteacute des enfants aux images entre risques et remegravedes
Lrsquoaugmentation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune plus grande seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modification de leurs comportements alimentaires encore plus significative42 De nombreuses eacutetudes deacutemontrent que les enfants sont particuliegraverement sensibles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifieacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacuteceptiviteacute accrue constitue un danger potentiel en ce qursquoelle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
De fait les publiciteacutes influencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifient leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils
37 laquo Programme national nutrition santeacute raquo 38 Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 2008 httpwwwassemblee-nationalefr13rap-infoi1131asp 39 Ces donneacutees sont issues des travaux drsquoHilke Plasmann neuroscientifique et professeure de marketing qui les a preacutesenteacutees lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique httpwwwstrategiegouvfrIMGpdf08_Actes_Neuropreventionpdf 40 Fomon SJ Filer LJ Jr Thomas LN Anderson TA et Nelson SE (1975) laquo Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 172-181 41 Fox MK Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104 (1 Suppl 1) S22-S30 42 Martin CK Coulon SM Markward N Greenway FL et Anton SD (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89 (1) 37-44
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sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires et la vision drsquoune publiciteacute fait davantage augmenter leur consommation que ceux dont lrsquoIMC est normal43 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfluence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour lrsquoampleur de ses campagnes publicitaires44 En outre lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afin de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute 5)
Encadreacute 5 La suppression des publiciteacutes alimentaires une poleacutemique qui enfle
Le bien-fondeacute de la potentielle interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute Le rejet par lrsquoAssembleacutee nationale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et difficile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacuteveloppement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave faire face agrave ceux-ci Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et qursquoagrave condition qursquoelle soit accompagneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacutesogegravene45 (via notamment des politiques fiscales46) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffit pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfin concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partenariats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication efficace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et ne comprenant majoritairement pas le lien entre le deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique et la prise de poids
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes sous lrsquoeffet des sodas et autres produits sucreacutes (Figure 2) Lrsquoideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de persuasion publicitaire speacutecifiques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs Un personnage reacutecurrent de dessin animeacute exerccedilant le meacutetier de cuisinier pourrait
ainsi avoir des impacts positifs agrave lrsquoinstar de ce qui a pu se faire dans drsquoautres domaines comme lrsquoeacuteducation agrave lrsquoenvironnement ou agrave lrsquoanglais sur un mode drsquoapprentissage ludique et non prescriptif Les expeacuterimentations en neurosciences seraient lagrave encore agrave mecircme drsquooptimiser les impacts du dessin animeacute en apportant agrave la fois les connaissances et les outils neacutecessaires agrave lrsquoeacutevaluation de divers
43 Halford JCG Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 221-225 44 Robinson TN et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) 792-797 45 Bourdillon F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier 2010 46 Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28 httpwwwinrafresrpublicationsisspdfpolnut5_bonnetpdfPHPSESSID=a431035fe51971f9c5751d052c644deb
Figure 2 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo Source Active Life Movement
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
9
eacuteleacutements lrsquoimage de lrsquoattachement au heacuteros le nombre de messages importants agrave inclure par eacutepisode les moments opportuns pour le faire etc
Enfin les actions en dehors de lrsquoenvironnement familial sont aussi agrave soutenir notamment dans les eacutecoles Imposer lrsquoeacutequilibre alimentaire des menus de la cantine scolaire tout en veillant agrave ce que cela nrsquoaugmente pas leur prix organiser des ateliers de cuisine ponctuels ou valoriser les principes nutritionnels au sein de cours consacreacutes plus largement agrave lrsquoeacuteducation agrave la santeacute sont autant de pistes prometteuses Lrsquoensemble de ces dispositifs doit ecirctre organiseacute de faccedilon divertissante afin de retenir lrsquoattention des plus jeunes et de garantir une meilleure meacutemorisation47
Les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation demeurent un levier indispensable de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute Si de plus en plus drsquoindividus estiment ecirctre bien informeacutes sur lrsquoalimentation ces campagnes pourraient cependant gagner en efficaciteacute si elles eacutetaient davantage cibleacutees Les sciences du cerveau et cognitives rappellent que pour favoriser la meacutemorisation et des changements comportementaux les messages doivent susciter des eacutemotions Pour les enfants le caractegravere ludique est agrave privileacutegier tandis que pour les personnes deacutejagrave en surpoids lrsquoaccent pourrait ecirctre mis sur la dimension laquo plaisir raquo dans lrsquoacte alimentaire Pour autant une approche de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute qui reposerait uniquement sur la mise en œuvre de la responsabiliteacute individuelle aurait un impact limiteacute Il convient de parvenir agrave un meilleur eacutequilibre entre approches individuelles et socieacutetales entre actions eacuteducatives et modifications de lrsquoenvironnement
gt Sarah Sauneron Virginie Gimbert chargeacutees de mission et Olivier Oullier48 conseiller scientifique Deacutepartement Questions Sociales
47 Lrsquoexposition laquo Bon appeacutetit lrsquoalimentation dans tous les sens raquo agrave la Citeacute des Sciences du 2 feacutevrier 2010 au 31 janvier 2011 propose ainsi de faire deacutecouvrir laquo lrsquoalimentation de maniegravere festive ludique et peacutedagogique raquo 48 Maicirctre de confeacuterences en neurosciences agrave lrsquouniversiteacute de Provence (UMR 6146) chercheur associeacute au Center for Complex Systems and Brain Sciences et membre du Forum Eacuteconomique Mondial
Centre drsquoanalyse strateacutegique18 rue de Martignac75700 Paris cedex 07Teacuteleacutephone 01 42 75 61 00wwwstrategiegouvfr
Directeur de la publication Vincent Chriqui directeur geacuteneacuteral
Reacutedactrice en chef de La Note de veille Nathalie Bassaler chef du Service Veille Prospective International
135
Chapitre 10
Repenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Sarah Sauneron1 Virginie Gimbert2 et Olivier Oullier3
Les recherches le deacutemontrent le cerveau et ses interactions tiennent un rocircle preacutepondeacuterant dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute Mieux comprendre les meacutecanismes ceacutereacutebraux en jeu laisse espeacuterer agrave terme une preacutevention plus effi cace notamment via les campagnes de communication et drsquoinformation Ces derniegraveres demeurent un levier primordial de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cogni-tives et en neurosciences Cette optimisation passe par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes en premier lieu les enfants
1 Lrsquoeacutetiologie complexe de lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute4 a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psycho-logiques culturels et environnementaux interagissent
11 Lrsquoimportance majeure du cerveau
Il est diffi cile drsquoeacutevaluer la contribution respective des deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacute mais on estime que les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir
1 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique2 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique3 ndash Conseiller scientifi que au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique enseignant-chercheur en neurosciences au laboratoire de psychologie cognitive (UMR 6146) de lrsquouniversiteacute de Provence4 ndash Lrsquoindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40
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pour 25 agrave 40 1 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique2 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifi eacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense
Les liens pouvant exister entre la geacuteneacutetique et lrsquoactiviteacute ceacutereacutebrale sont de plus en plus consideacutereacutes dans la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ainsi une eacutetude fruit de la collaboration de 80 institutions internationales de recherche scien-tifi que et meacutedicale et portant sur plus de 90 000 personnes a identifi eacute six nouveaux facteurs de risques geacuteneacutetiques preacutedisposant agrave la prise de poids dont cinq srsquoexpriment au niveau du cerveau3 Les fonctions ceacutereacutebrales de reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la balance eacutenergeacutetique seraient principale-ment concerneacutees Selon un auteur de lrsquoeacutetude Cristen Willer de lrsquouniversiteacute du Michigan laquo cela suggegravere que certaines personnes seraient simplement programmeacutees pour manger trop raquo4
De la mecircme maniegravere une eacutetude publieacutee en 20085 reacuteveacutelait que les variations alleacuteliques drsquoun gegravene nommeacute FTO (Fat Mass and O-associated) pouvaient repreacutesenter une certaine preacutedisposition agrave lrsquoobeacutesiteacute6 Ce gegravene qui srsquoexprime dans les reacutegions hypothalamiques notamment en lien avec la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la glyceacutemie altegravere le comportement alimentaire en particu-lier les deacutecisions sur la nature des aliments agrave consommer La laquo perte de controcircle raquo sur la consommation se ferait de maniegravere preacutefeacuterentielle en faveur de la nourriture agrave haute valeur eacutenergeacutetique riche en sucre et en graisse
Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral Les donneacutees des neurosciences pourraient permettre de mieux comprendre cette composante ceacutereacutebrale de lrsquoobeacutesiteacute et drsquointeacutegrer ces informations dans les campagnes de preacutevention agrave venir
1 ndash Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao D C (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in G A Bray et C Bouchard Handbook of Obesity 2e eacutedition New York Marcel Dekker2 ndash Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal wwwcanal-utvcanalucontentviewfull106804 3 ndash Willer C H et al (2009) laquo Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal infl uence on body weight regulation raquo Nature Genetics 41(1) p 25-344 ndash AFP (2008) laquo Le cerveau responsable de lrsquoobeacutesiteacute raquo Le Monde eacutedition du 15 deacutecembre5 ndash Cecil J E Tavendale R Watt P Hetherington M M et Palmer C N A (2008) laquo An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children raquo The New England Journal of Medicine vol 359 p 2558-25666 ndash Preacutedisposition ne signifi e pas causaliteacute directe Cela veut dire qursquoun terrain geacuteneacutetique propice existe et que de fait la personne sera plus encline agrave devenir obegravese agrave cause drsquoun environnement obeacutesogegravene par exemple Mais il se peut aussi qursquoune personne ayant ces caracteacuteristiques geacuteneacutetiques ne souffre pas drsquoobeacutesiteacute
137
Chapitre 10
12 Obeacutesiteacute plaisir et addiction
La diversiteacute des gegravenes identifi eacutes comme facteurs de risque renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute Alors que nrsquoest pas toujours veacuterifi eacutee lrsquohypothegravese meacutetabolique qui considegravere que la personne obegravese doit se nourrir davantage du fait drsquoun besoin eacutenergeacutetique supeacuterieur une hypothegravese heacutedonique est aujourdrsquohui avanceacutee Eric Stice et son eacutequipe de lrsquoOregon Research Institute sont parmi ceux qui proposent un angle nouveau pour expliquer la prise de nourriture excessive et la faim qui habite les personnes souffrant drsquoobeacutesiteacute elles auraient besoin de plus grandes quantiteacutes de nourriture afi n de ressentir le plaisir de manger
Lorsque nous avalons un aliment que nous aimons notre cerveau libegravere un neurotransmetteur qui participe agrave notre circuit ceacutereacutebral de la reacutecompense la dopamine (Encadreacute ndeg 12) Le degreacute de plaisir associeacute agrave la consomma-tion alimentaire est ainsi fortement lieacute agrave la quantiteacute de dopamine libeacutereacutee en particulier au niveau drsquoune zone du cerveau le striatum Gracircce agrave des travaux comportementaux et agrave lrsquoIRM fonctionnelle Eric Stice et ses collaborateurs ont montreacute que chez les personnes obegraveses la reacuteponse agrave la dopamine et le sentiment de plaisir sont diminueacutes en raison drsquoun nombre de reacutecepteurs dopa-minergiques plus faible au niveau du striatum
Cette implication du circuit de la reacutecompense des personnes obegraveses est comparable en plusieurs points aux meacutecanismes addictifs identifi eacutes chez les fumeurs ou les joueurs pathologiques En outre lrsquoadoption drsquoun reacutegime trop riche pendant plusieurs anneacutees expose agrave des effets drsquohabituation drsquoaccoutumance du corps humain deacutejagrave connus dans la prise meacutedicamen-teuse ou dans lrsquousage de drogues par exemple
Depuis plusieurs anneacutees lrsquoAssociation ameacutericaine de psychiatrie souhaite que lrsquoobeacutesiteacute entre dans le champ de la psychologie et des troubles mentaux mettant en avant la composante addictive Une telle approche semble faire peser deux risques principaux Premiegraverement celui drsquoajouter une eacutetiquette neacutegative aux personnes obegraveses qui souffrent deacutejagrave de nombreuses discri-minations et de la perception par lrsquoopinion publique de leur pathologie1 Deuxiegravemement celui de veacutehiculer un message erroneacute si une addiction doit ecirctre stoppeacutee la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute implique pour sa part une modifi cation des comportements alimentaires et des pratiques physiques
1 ndash Cf Chapitre 8
138
Encadreacute ndeg 12Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES1 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacute quence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras
Les travaux drsquoAmy Naleid neuro scien tifi que ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concen tration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee2 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engen-drer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances3
13 Les autres facteurs impliqueacutes dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quin-zaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux sont preacutesenteacutes comme majeurs4 est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute ndeg 13)
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES2 ndash Naleid A M et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-fl avor mixtures raquo Appetite 50(1) p 128-1383 ndash Parker-Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times 23 juin4 ndash Pour une preacutesentation syntheacutetique voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF
139
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 13Promouvoir lrsquoactiviteacute physique
des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre effi caces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fi n la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegale-ment par la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2 000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires drsquoun podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidien nement encore six mois apregraves la fi n de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modifi cation des habitudes de vie1
Un programme proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo en France laquo Walk once a week raquo a eacuteteacute initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants consi-gnent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effec-tueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le minis-tegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 livres afi n de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice en raison du faible niveau de contraintes temporelles physiques et fi nanciegraveres qursquoelles impliquent ainsi que sur les normes sociales Plus le nombre de personnes participant agrave ce pro gramme est eacuteleveacute plus il devient diffi cile agrave un indi-vidu de srsquoy soustraire2
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes en fonction des cateacutegories socioprofessionnelles (avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs) du niveau drsquoeacutetudes (les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage toucheacutes) et des revenus On constate ainsi que la diffeacuterence de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte en fonction du niveau de revenu srsquoest accentueacutee entre 1997 et 2009 La diminution lineacuteaire du pourcentage drsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoaugmentation du niveau de revenu marque le laquo gradient social
1 ndash Craig C L Tudor-Locke C et Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research (22)3 p 406-4132 ndash Cf Chapitre 2
140
de lrsquoobeacutesiteacute raquo (Figure ndeg 15) Le statut social aurait une forte infl uence sur lrsquoattention accordeacutee agrave sa santeacute et agrave son corps et donc in fine sur la reacutecep-tiviteacute vis-agrave-vis de lrsquoinformation meacutedicale et nutritionnelle
Figure ndeg 15 Eacutevolution de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte de plus de 18 ans en France entre 1997 et 2009
en fonction du niveau de revenu
12 1211
98
7 7
5 5 5
22
20 20
16 16
1413
11
9
6
0
5
10
15
20
25
lt 900 900-
1 200
1 200-
1 500
1 500-
1 900
1 900-
2 300
2 300-
2 700
2700-
3000
3000-
3800
3800-
5300
lt 5300
Revenus des foyers (euromois)
d
e la p
op
ula
tio
n
1997 2009
Source ObEacutepi (2009)
Cependant au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modifi cation des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc
141
Chapitre 10
2 Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
21 Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public Une campagne vantant les beacuteneacutefi ces drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes a ainsi eacuteteacute deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour est venue compleacuteter le dispositif de communication en 20041
Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction dans les publiciteacutes alimentaires de messages sani-taires laquo en faveur des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo2 En 2007 lrsquoINPES a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacutefi cieraient drsquoune bonne recon-naissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute3
Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats puisque lrsquoenre-gistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire (Figure ndeg 16) Les bandeaux sanitaires seraient en grande partie inadapteacutes car non varieacutes et sobres face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes eacuteclatantes et dynamiques pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie En outre leur taille limiteacutee agrave la portion congrue imposeacutee aux indus-triels par la loi rend leur lecture diffi cile Une relative ineffi caciteacute drsquoautant
1 ndash Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public Cette approche globale de la preacutevention contre lrsquoobeacutesiteacute est connue du grand public franccedilais sous le nom de laquo mangerbouger raquo Elle consiste agrave mettre au cœur de la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute la neacutecessiteacute drsquoassocier une nutrition eacutequilibreacutee agrave une pratique physique reacuteguliegravere Cette initiative a fait eacutecole dans le monde comme en teacutemoigne le lancement deacutebut 2010 du programme feacutedeacuteral laquo Letrsquos move raquo (wwwletsmoveorg) aux Eacutetats-Unis dont la marraine est Michelle Obama (voir notamment le numeacutero du magazine Newsweek consacreacute agrave ce sujet et publieacute le 22 mars 2010)2 ndash Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 3 ndash INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo
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plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES1
Figure ndeg 16 Enregistrement drsquoune poursuite oculaire
Sou
rce
Med
iam
ento
copy
Lecture chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fi xation au cours du parcours oculaire Le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee de fi xation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sani-taire et le produit promu2 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute en 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
Afi n de rendre les messages plus effi caces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre prononceacute par des voix diffeacuterentes
Enfi n lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modifi cation du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifi er leur alimentation sachant que plus des trois quarts le fi rent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux
1 ndash Faute drsquoapposer le message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 Voir eacutegalement Chapitre 82 ndash Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Chapitre 10
du Baromegravetre santeacute nutrition 20081 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la propor-tion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118 2
22 Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifi er (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la diffi culteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo3 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant la notion de mauvais aliments est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute associations alimen-taires) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute sous peine drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffi t pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Les sciences compor-tementales reacutevegravelent que les processus de deacutecision de consommation ne satisfont pas les axiomes des theacuteories eacuteconomiques standard Les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme En outre lrsquoinfl uence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods4 etc) sur les deacutecisions de consommation est manifeste particuliegraverement chez les personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute aux signaux environnementaux incitatifs supeacuterieure agrave celle du reste de la population Les speacutecialistes de la nutrition parlent de laquo sensibi-liteacute externe agrave la nourriture raquo (SEN) pour deacutefi nir les facteurs qui ne relegravevent pas des meacutecanismes intrinsegraveques de faim (deacuteclenchement par le manque meacutetabolique) et qui induisent pourtant la prise alimentaire
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES2 ndash Cependant ce constat doit ecirctre nuanceacute Agrave travers des analyses descriptives et multivarieacutees (reacutegressions logistiques avec ajustement sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme le revenu par uniteacute de consommation la reacutegion et la taille drsquoagglomeacuteration) lrsquoINPES a deacutemontreacute lrsquoexistence drsquoune association signifi cative entre la connaissance du repegravere et lrsquoatteinte de celui-ci la veille en nombre de prises alimentaires Ainsi 146 des individus acircgeacutes de 19 agrave 75 ans ayant deacuteclareacute qursquoil faut manger au moins cinq fruits et leacutegumes par jour pour ecirctre en bonne santeacute lrsquoont effectivement fait la veille contre 100 de ceux qui ne le savaient pas3 ndash Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90(6) p 420-4224 ndash Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y et Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition 91(3)
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Si les proprieacuteteacutes sensorielles drsquoun aliment comme le goucirct1 lrsquoodeur ou encore la texture participent au plaisir de lrsquoingestion des facteurs contextuels cogni-tifs peuvent eacutegalement jouer un rocircle important (Encadreacute ndeg 14) Une eacutequipe de chercheurs de lrsquouniversiteacute de Cambridge srsquoest inteacuteresseacutee aux correacutelats neuronaux de la SEN afi n de mieux comprendre le rocircle de la communi-cation des groupes agroalimentaires dans lrsquoeacutepideacutemie drsquoobeacutesiteacute2 Gracircce agrave lrsquoIRMf ces chercheurs ont montreacute que la nourriture preacutesenteacutee dans un contexte valorisant entraicircne des changements dans certaines connecti-viteacutes ceacutereacutebrales3 lrsquoune est attribueacutee aux eacutetats eacutemotifs et motivationnels eacutevoqueacutes par la vue de nourriture appeacutetissante lrsquoautre pourrait traduire la preacuteparation des mouvements neacutecessaires agrave la preacutehension de lrsquoaliment avant de lrsquoingeacuterer (Figure ndeg 17)
Figure ndeg 17 Eacutechange drsquoinformation entre diffeacuterentes parties du cerveau en fonction de la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
cortex preacutemoteur
cortex cingulaire anteacuterieur dorsal
cortex cingulaire anteacuterieur ventral
striatum ventral amygdale
Correacutelation neacutegative avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Correacutelation positive avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Source Passamonti et al (2008) Journal of Neuroscience ndash Society for Neurosciencecopy
Cette eacutetude illustre comment la preacutesentation avantageuse drsquoun aliment dans une publiciteacute modifi e lrsquoactiviteacute des zones du cerveau qui contribuent agrave la preacuteparation de lrsquoaction motrice et agrave la sensation de plaisir lors de sa consommation
1 ndash Les repreacutesentations ceacutereacutebrales du goucirct sont principalement localiseacutees dans le cortex insulaire lrsquoopercule frontal et le cortex orbitofrontal2 ndash Passamonti L et al (2009) laquo Personality predicts the brainrsquos response to viewing appetizing foods The neural basis of a risk factor for overeating raquo Journal of Neuroscience 29 p 43-513 ndash La connectiviteacute observeacutee est dite fonctionnelle et ne correspond pas toujours aux connexions anatomiques entre ces aires ceacutereacutebrales respectivement entre lrsquoamygdale et le striatum ventral et entre le striatum ventral et le cortex preacutemoteur
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Chapitre 10
Encadreacute ndeg 14Plaisir de manger le poids des mots
Dans le cadre drsquoune campagne de sensibilisation comme dans toute entreprise de communication le choix des mots est primordial Une expeacuterience reacutecemment publieacutee pourrait suggeacuterer de nouvelles pistes quant agrave la faccedilon de communiquer et de promouvoir une alimentation eacutequilibreacutee Des chercheurs de lrsquouniversiteacute drsquoOxford1 ont montreacute que lors de lrsquoingestion de nourriture lrsquoactiviteacute dans les aires ceacutereacutebrales contribuant au plaisir de manger eacutetait plus eacuteleveacutee si la prise alimen-taire eacutetait accompagneacutee drsquoune mention positive Ainsi preacutesenter lrsquoaliment comme ayant une laquo saveur deacutelicieuse raquo stimule dans le striatum ventral une activiteacute signi-fi cativement plus eacuteleveacutee que lorsqursquoil est deacutecrit par la simple mention laquo bouillon de leacutegumes raquo Lrsquoapport de tels reacutesultats est double Ils peuvent servir agrave imposer une preacutesentation publicitaire laquo neutre raquo pour les aliments les plus caloriques Ils suggegraverent eacutegalement que parler en termes appeacutetissants des fruits et leacutegumes serait sucircrement plus effi cace pour convaincre les consommateurs drsquoen manger cinq par jour Une conclusion que drsquoaucuns pourrait qualifi er drsquolaquo eacutevidence raquo mais qui nrsquoest pourtant que tregraves peu utiliseacutee dans la promotion de la nourriture eacutequili-breacutee Cette derniegravere se focalise encore trop souvent sur les qualiteacutes nutritionnelles des aliments plutocirct que sur leur caractegravere heacutedonique
Troisiegraveme limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus effi caces sur des popu-lations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme2 un constat non speacutecifi que agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids3) ce qui accroicirct les ineacutegaliteacutes de santeacute (Encadreacute ndeg 15)
Pour expliquer cette diffi culteacute agrave persuader les individus a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifi eacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le voca-bulaire utiliseacute
1 ndash Grabenhorst F Rolls E T et Bilderbeck A (2008) laquo How cognition modulates affective responses to taste and fl avor Top-down infl uences on the orbitofrontal and pregenual cingulate cortices raquo Cerebral Cortex 18 p 1549-15592 ndash Les cateacutegories ainsi identifi eacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids3 ndash Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifi er le comportement car trop peu attractifs et ludiques Ayadi K et Ezan P (2008) laquo Impact des alleacutegations santeacute dans les messages publicitaires teacuteleacuteviseacutes sur les pratiques alimentaires des enfants raquo Actes du 13e Colloque national de la recherche en IUT Lyon-Villeurbanne 29 et 30 mai
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En outre une eacutetude de Todd Hare et Colin Camerer du California Institute of Technology deacutemontre que les activations du cortex preacutefrontal diffegraverent selon que les personnes sont capables ou non de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux au profi t drsquoautres plus sains1 Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent le reacuteseau ceacutereacutebral participant au controcircle de soi qui viendrait moduler un reacuteseau impliqueacute dans la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo les critegraveres gustatifs preacutevaudraient Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires ne garantit donc pas un impact satisfaisant sur les personnes les plus concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacute-tiques travailler leur palatabiliteacute2 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Encadreacute ndeg 15Obeacutesiteacute et ineacutegaliteacutes socioeacuteconomiques
Les populations deacutefavoriseacutees preacutesentent une preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute supeacuterieure au reste de la population Il convient de srsquointerroger sur lrsquoimpact des actions preacuteventives sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sont-elles des moyens effi -caces de les reacuteduire ou ne font-elles au contraire que creuser lrsquoeacutecart existant Une eacutetude meneacutee par Corine Delamaire de lrsquoINPES srsquoest inteacuteresseacutee agrave la reacuteception des campagnes de communication de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute par les populations deacutefavoriseacutees3
Il apparaicirct que si les repegraveres nutritionnels (comme laquo 5 fruits et leacutegumes par jour raquo) sont connus de faccedilon identique les messages sanitaires sont diffeacuteremment perccedilus et accepteacutes selon les cateacutegories socioeacuteconomiques Ainsi les ouvriers sont presque 2 fois plus nombreux agrave trouver que ces messages apportent des informations nouvelles mais sont eacutegalement 25 fois plus nombreux agrave les trouver culpabilisants et 5 fois plus agrave les consideacuterer comme anxiogegravenes probablement en lien avec le sentiment de ne pas pouvoir les mettre en pratique Ainsi divers travaux soulignent deux aspects des consommations alimentaires des foyers agrave revenus modestes une sous-consom mation de produits frais et une surconsom-mation des aliments gras saleacutes et sucreacutes Il est geacuteneacuteralement admis que le prix des aliments sains est un frein agrave leur consommation mais drsquoautres facteurs sont agrave prendre en consideacuteration le temps allongeacute de preacuteparation culinaire la perte des rythmes quotidiens chez les personnes inactives les habitudes alimentaires issues de fortes traditions culturelles et les facteurs psychologiques (les diffi -culteacutes du quotidien conduisent agrave orienter les choix vers les aliments gras qui permettent de combler lrsquoanxieacuteteacute ou le manque affectif) Pour deacutevelopper des campagnes de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute effi caces pour les plus deacutefavoriseacutes une connaissance accrue de leur sociologie semble indispensable
1 ndash Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-6482 ndash Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct3 ndash Delamaire C (2007) laquo Facteurs socioeacuteconomiques et perception des campagnes de com-munication du PNNS raquo Journeacutee du Pocircle Alimentation Parisien (PAP) seacuteance 4 Paris INRA 27 juin
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Chapitre 10
23 Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifi ques qui lui sont adresseacutees Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute unique-ment sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles surtout si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffi chage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires1 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques2
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte3 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afi n de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutri-tionnelles Avec une moyenne de 30 secondes de reacutefl exion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui cherchent le moins agrave connaicirctre ces informations (ils sont seulement 88 contre 168 au niveau euro-peacuteen) Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsqursquoon considegravere uniquement les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est bien connu
En outre drsquoapregraves les donneacutees du Baromegravetre santeacute nutrition 2008 parmi les 441 des 15-75 ans qui deacuteclarent lire systeacutematiquement de temps en temps ou rarement les informations nutritionnelles sur les emballages 457 trouvent ces informations diffi ciles agrave lire
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle effi cace (Encadreacute ndeg 16) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attrac-tive et plus compreacutehensible4
1 ndash Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 disponible notamment sur le site wwwagriculturegouvfr2 ndash Cette proposition est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefi nit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo3 ndash Grunert K G et Kills J M (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo presentation4 ndash Drichoutis A C Lazaridis P et Nayga R M (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritional labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9
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Encadreacute ndeg 16laquo Super inform me raquo
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes Sur ce principe le site du Washington
Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo
Une eacutetude1 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuteri mental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calo-rique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche loin de donner le bon exemple les adultes se montregraverent moins raisonnables pour eux-mecircmes ceux qui dispo-saient drsquoinformations nutrition nelles ont modifi eacute la commande de leurs enfants sans pour autant changer la leur
Par ailleurs la mise en place plusieurs fois preacuteconiseacutee2 drsquoun laquo label PNNS3 raquo certifi eacute par un organisme indeacutependant sur les aliments laquo recom-mandeacutes raquo pourrait ecirctre effi cace Les consommateurs ont deacutejagrave lrsquohabitude des labels relieacutes agrave la qualiteacute de confection des produits dans un cahier des charges preacutecis comme crsquoest le cas pour lrsquoagriculture biologique Cette proposition est drsquoautant plus inteacuteressante que les deacutereacutegulations ceacutereacute-brales qui conduiraient certaines personnes agrave donner une valeur drsquoutiliteacute excessive agrave des aliments et donc agrave trop vouloir en consommer seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives
Ce logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes Outre la reacuteticence des industriels de lrsquoagroalimentaire lrsquoap-position de repegraveres neacutegatifs par exemple un feu rouge4 rencontrerait peu lrsquoadheacutesion des consom mateurs qui la jugeraient trop culpabilisante et trop synonyme de laquo produit banni raquo En Suegravede depuis 1989 un logo en forme de serrure verte permet au contraire drsquoidentifi er les produits les plus sains5
1 ndash Tandon P S Wright J Zhou C Rogers C B et Christakis D A (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics 125(2) p 244-2482 ndash Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 20083 ndash laquo Programme national nutrition santeacute raquo4 ndash La FSA (Food Standards Agency) a mis en place en 2007 un systegraveme drsquoeacutetiquetage nutritionnel sous forme de feux tricolores Il srsquoagit pour chacun des quatre nutriments cleacutes ndash lipides graisses satureacutees glucides et sel ndash drsquoindiquer si le produit en contient peu (feu vert) moyennement (feu orange) ou beaucoup (feu rouge)5 ndash La serrure indique les produits alimentaires les plus eacutequilibreacutes (comportant le moins de lipides drsquoacides gras satureacutes et trans de glucides et de sodium et contenant le plus de fi bres) dans une cateacutegorie donneacutee (produits laitiers viande poisson plats cuisineacutes fruits leacutegumes ceacutereacuteales etc)
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Chapitre 10
(Figure ndeg 18) Ce systegraveme srsquoest eacutetendu pour devenir le reacutefeacuterentiel commun aux pays scandinaves une initiative couronneacutee de succegraves puisque leurs habitants preacutesentent la meilleure connaissance des systegravemes drsquoeacutetiquetage en Europe
Figure ndeg 18 Exemples de systegravemes drsquoeacutetiquetage des produits alimentaires en cours au Royaume-Uni (A)
et en Suegravede Norvegravege et Danemark (B)
LOW
FAT
77g
Per serve
LOW
SAT FAT
20g
Per serve
HIGH
SUGAR
422g
Per serve
MED
SALT
20g
Per serve
reg
(A) (B)
Sources (A) Food Standards Agency (B) Livsmedelsverket
3 Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifi ques pour les enfants
31 De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Les politiques de preacutevention aupregraves des jeunes enfants sont certes coucircteuses agrave mettre en œuvre mais elles se justifi ent en raison de leur reacuteelle effi caciteacute agrave long terme Une eacutetude de lrsquoOCDE eacutetablit ainsi que les strateacutegies cibleacutees sur lrsquoobeacutesiteacute infantile ont des effets mesurables une quarantaine drsquoanneacutees apregraves leur mise en œuvre1 Plusieurs arguments majeurs deacutemon-trent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est diffi cile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se
1 ndash OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health Working Papers ndeg 48
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modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants devien-nent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consomma-tion alimentaire1 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages2
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisa-tion du goucirct Crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes3 Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible leur reacutepertoire alimentaire au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinfor mation notamment dans les milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimen-taires de toute la famille
32 La sensibiliteacute des enfants aux images entre risqueshellip
Lrsquoeacuteleacutevation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune augmentation de la seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modifi ca-tion de leurs comportements alimentaires encore plus signifi cative4 De nombreuses eacutetudes montrent que les enfants sont particuliegraverement sensi-bles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifi eacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacutecepti-viteacute accrue constitue un danger potentiel car elle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
1 ndash Fomon S J Filer L J Jr Thomas L N Anderson T A et Nelson S E (1975) laquo Infl uence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 p 172-1812 ndash Chandon P et Ordabayeva N (2008) laquo Supersizing in 1D downsize in 3D Effects of spatial dimensionality on size perception and preferences raquo Journal of Marketing Research XLV p 739-7533 ndash Fox M K Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104(1 Suppl 1) S22-S304 ndash Martin C K Coulon S M Markward N Greenway F L et Anton S D (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89(1) p 37-44
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Chapitre 10
De fait les publiciteacutes infl uencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifi ent leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires la vision drsquoune publi-citeacute fait davantage augmenter leur consommation que celle des enfants dont lrsquoIMC est normal1 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfl uence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour ses nombreuses campagnes publicitaires2 Lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afi n de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute ndeg 17)
Dans une monographie reacutecente intituleacutee laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo la Fondation Louis Bonduelle3 consacre une partie substantielle aux reacutesul-tats scientifi ques mettant en avant le rocircle de la publiciteacute dans lrsquooccurrence de lrsquoobeacutesiteacute chez les enfants De nombreuses eacutetudes scientifi ques portant sur des milliers drsquoindividus de diffeacuterents continents y sont citeacutees Cette monographie indique notamment que les calculs du bureau national de recherches eacuteconomiques ameacutericain4 deacutemontrent que supprimer ces publi-citeacutes pourrait diminuer de plus de 10 le nombre drsquoenfants obegraveses et en surpoids chez les 3-11 ans et de 12 chez les 12-18 ans5
1 ndash Halford J C G Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 p 221-2252 ndash Robinson T N et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) p 792-797 3 ndash De Reynal B (2009) laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo monographie Fondation Louis Bonduelle4 ndash The National Bureau of Economic Research wwwnberorg5 ndash Chou S-Y Rashad I et Grossman M (2008) laquo Fast-food restaurant advertising on television and its infl uence on childhood obesity raquo The Journal of Law and Economics 51(4) p 599ndash618
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Encadreacute ndeg 17La suppression des publiciteacutes alimentaires
une poleacutemique qui enfl e
Le bien-fondeacute drsquoune interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute1 Le rejet par lrsquoAssembleacutee natio-nale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et diffi cile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacutevelop -pement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave y faire face Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction2 dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et sous reacuteserve qursquoelle soit accompa gneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacuteso-gegravene (via notamment des politiques fi scales3) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffi t pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfi n concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partena-riats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
1 ndash Naucourt R (2009) laquo Obeacutesiteacute infantile la publiciteacute en accusation raquo Le Monde 18 feacutevrier Voir aussi agrave ce sujet deux tribunes reacutecemment publieacutees qui preacutesentent des avis opposeacutes Kelly C (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute infantile les paradoxes de la teacuteleacutevision partenaire drsquoune reacutegulation agrave la franccedilaise raquo Le Monde 17 feacutevrier et Bourdillo F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier2 ndash Le 9 mars 2010 une vingtaine de socieacuteteacutes savantes et drsquoassociations dans les domaines meacutedicaux et sportifs ont demandeacute offi ciellement au regard des donneacutees scientifi ques disponibles la reacuteouverture du deacutebat sur la reacutegulation des publiciteacutes pour certains aliments diffuseacutees agrave la teacuteleacutevision aux heures de grande eacutecoute par les enfants Parmi les signataires fi gurent la Socieacuteteacute franccedilaise de santeacute publique (SFSP) la Socieacuteteacute franccedilaise de peacutediatrie (SFP) lrsquoAssociation franccedilaise drsquoeacutetudes et de recherches sur lrsquoobeacutesiteacute (Afero) la Socieacuteteacute franccedilaise de nutrition (SFN) la Feacutedeacuteration franccedilaise de cardiologie (FFC) lrsquoAssociation nationale de preacutevention en alcoologie et addictologie (ANPAA) et la Feacutedeacuteration nationale des comiteacutes drsquoeacuteducation pour la santeacute (FNES)3 ndash Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28
153
Chapitre 10
33 hellipet remegravedes
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication effi cace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et peu sensibles aux arguments sanitaires
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super-heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes par lrsquoabus de sodas et autres sucreries doubleacute drsquoune inactiviteacute manifeste (Figure ndeg 19) Majoritairement appreacute-cieacutee sur la forme (conception graphique novatrice) cette campagne fut plus critiqueacutee sur le fond car jugeacutee trop deacutevalorisante pour les personnes en surpoids Autre problegraveme souleveacute elle serait diffi cilement compreacutehen-sible par les plus jeunes qui ne saisissent pas le lien entre le deacuteseacutequilibre alimentaire et les modifi cations corporelles
Figure ndeg 19 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo
Source Active Life Movement1
Cette ideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de la persuasion publi-citaire speacutecifi ques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs (Encadreacute ndeg18)
1 ndash httpactivelifemovementorg
122 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F
La loi de santeacute publique de 2004 a preacuteconiseacute de reacuteduire de 20 la preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez les adultes (IMC ge 25 kgmsup2) agrave un horizonquinquennal Cet objectif est identique agrave lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutrition santeacute (PNNS) Il repose sur la description delrsquoeacutevolution des freacutequences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute qui constituent ensemble la surcharge pondeacuterale Celle-ci correspond agrave un excegraves de masse grasse associeacute agrave un risque accru de morbiditeacute et de mortaliteacute La surcharge pondeacuterale est deacutefinieselon les reacutefeacuterences internationales par un indice de masse corporelle (IMC = poids en kgtaillesup2 en m) supeacuterieur ou eacutegal agrave 25 le surpoids correspondant agrave un IMC comprisentre 25 et 30 et lrsquoobeacutesiteacute agrave un IMC supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 En 2003 drsquoapregraves lrsquoenquecircteObEacutepi 42 des adultes eacutetaient en surcharge pondeacuterale parmi lesquels 113 eacutetaient obegraveses Dans les enquecirctes nationales le poids et la taille peuvent ecirctre mesureacutesou deacuteclareacutes par les personnes elles-mecircmes
5 Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
lorsque le niveau scolaire srsquoeacutelegraveve mais de faccedilonmoins lineacuteaire chez les hommes que chez lesfemmes le surpoids restant stable agrave partir duniveau collegravege (graphique 1) Drsquoapregraves les don-neacutees mesureacutees de lrsquoenquecircte INCA2 (2006-2007)la moitieacute des hommes et un tiers des femmessont en surcharge pondeacuterale (tableau 1)Les enquecirctes deacuteclaratives se caracteacuterisent par
une sous-deacuteclaration du poids et une sur-deacutecla-ration de la taille Cependant elles permettent deretrouver ces variations par sexe et niveau social(PCS et niveau drsquoeacutetudes) sur des eacutechantillonsplus importants et surtout drsquoanalyser les eacutevolu-tions temporelles (tableau 1) Depuis les anneacutees1990 le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute augmentent chezles hommes comme chez les femmes et demaniegravere particuliegraverement marqueacutee pour lrsquoobeacute-siteacute Des eacutevolutions similaires sont observeacuteesdans de nombreux pays de lrsquoUnion europeacuteenneDrsquoapregraves Eurostat crsquoest en Italie que la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute en population adulte est la plus fai-ble (81 ) et au Royaume-Uni (227 ) et agraveMalte (230 ) qursquoelle est la plus eacuteleveacuteeLrsquoeacutetude ObEacutepi a permis de noter un infleacutechisse-
ment reacutecent de lrsquoaugmentation de la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute (+188 entre 1997 et 2000+178 entre 2000 et 2003 +101 entre 2003et 2006 et 107 entre 2006 et 2009)Lrsquoaugmentation relative de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes et lesfemmes (11 ) LrsquoEnquecircte santeacute protectionsociale montre eacutegalement un infleacutechissementchez les hommes (+4 entre 2002-2004 puis+1 entre 2004 et 2006) et chez les femmes(+10 entre 2002 et 2004 puis +6 entre 2004 et 2006) mais cet infleacutechissement nesemble pas srsquoecirctre poursuivi entre 2006 et 2008(+15 chez les hommes et +6 chez lesfemmes) Les reacutesultats reacutecents du Baromegravetre
santeacute nutrition 2008 montrent une augmentationpar rapport agrave 2002 de la preacutevalence drsquoobeacutesiteacutechez les femmes mais pas chez les hommesLes dispariteacutes sociales semblent srsquoaccroicirctre
depuis les anneacutees 1980 LrsquoEnquecircte deacutecennalesanteacute de lrsquoINSEE a mis en eacutevidence des eacutevolu-tions diffeacuterentes selon les PCS le niveau dediplocircme ou le niveau de vie du meacutenage bienque les preacutevalences augmentent quelles quesoient les caracteacuteristiques sociales Ainsi lapreacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute de 7 pointschez les agriculteurs entre 1992 et 2003(contre 2 points chez les cadres) De mecircme silrsquoon considegravere le niveau de diplocircme lrsquoeacutecartentre les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute des personnesde niveau brevet ou sans diplocircme et celles drsquoundiplocircme supeacuterieur au baccalaureacuteat est passeacute de5 points agrave 10 points Ces eacutevolutions semblentparticuliegraverement marqueacutees chez les femmesDes dispariteacutes geacuteographiques ont eacuteteacute eacutegale-
ment rapporteacutees dans les diffeacuterentes eacutetudesLes preacutevalences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute lesplus eacuteleveacutees sont observeacutees dans le Nord suivide lrsquoEst et du bassin parisien
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
INDICATEUR PRINCIPAL
Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale en population adulte
Drsquoapregraves les mesures de poids et de taille reacutea-liseacutees dans lrsquoeacutetude ENNS (2006-2007) 493des adultes sont en surcharge pondeacuteraleparmi lesquels 169 sont obegraveses Si la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute (IMC ge 30 kgmsup2) est compa-rable entre les hommes et les femmes celle dusurpoids (IMC compris entre 25 et 30 kgmsup2)est significativement supeacuterieure chez leshommes (tableau 1)Les preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
augmentent fortement avec lrsquoacircge Drsquoapregraveslrsquoeacutetude ENNS 236 des hommes de 18-29ans sont en surpoids contre 488 des 55-74ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions passent de83 agrave 240 Chez les femmes 127 des18-29 ans sont en surpoids contre 336 des55-74 ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions pas-sent de 101 agrave 241 Le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute varient selon la profes-
sion et cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) et leniveau scolaire Les agriculteurs et artisans preacute-sentent les preacutevalences de surpoids les plus eacutele-veacutees (703 chez les hommes et 444 chezles femmes drsquoapregraves lrsquoeacutetude ENNS) ainsi que enlien avec lrsquoacircge les retraiteacutes (respectivement756 et 568 ) Agrave lrsquoinverse les cadres et pro-fessions intermeacutediaires preacutesentent les plus fai-bles preacutevalences de surpoids (509 chez leshommes et 266 chez les femmes) Onobserve des variations similaires pour lrsquoobeacutesiteacutequi concerne 259 des hommes et 278 desfemmes de la PCS laquo agriculteurs et artisans raquocontre 114 des hommes et 96 desfemmes cadres et de professions intermeacutediairesLrsquoobeacutesiteacute et le surpoids diminuent eacutegalement
Actuellement en France lamoitieacute des adultes sont en sur-charge pondeacuterale parmi les-quels un sur six est obegravese Lesurpoids est presque deux foisplus freacutequent chez les hommes(environ deux hommes surcinq sont concerneacutes) que lesfemmes (pregraves drsquoune femme surquatre) et augmente fortementavec lrsquoacircgeLa surcharge pondeacuterale etplus speacutecifiquement lrsquoobeacutesiteacuteont fortement augmenteacute pen-dant les anneacutees 1990 dans lapopulation adulte vivant enFrance Les freacutequences obser-veacutees reacutecemment ainsi queleurs eacutevolutions au cours dela derniegravere deacutecennie sonteacutetroitement lieacutees aux condi-tions socioeacuteconomiques Leseacutevolutions tregraves reacutecentes ontmontreacute un infleacutechissement desaugmentations de preacutevalencedrsquoobeacutesiteacute observeacutees depuis ledeacutebut des anneacutees 1990 pourautant celle-ci continue deprogresser notamment chezles femmes
synt
hegravese
123Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
tableau 1 bull Surcharge pondeacuterale en population adulte (en )
a Baromegravetre santeacute nutrition b Baromegravetre santeacute multitheacutematique
Anneacutee Hommes Femmesde recueil Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute
Enquecirctes avec examen de santeacuteENNS 2006-2007 410 161 238 176InCA2 2006-2007 389 112 242 120Enquecirctes deacuteclaratives
Enquecircte Obeacutepi (Inserm-Roche)
1997 369 88 233 832000 383 103 235 1002003 391 120 245 1192006 375 125 242 1362009 385 139 260 151
Enquecircte Santeacute (Insee)1991-1992 325 61 198 682002-2003 368 109 239 113
2008 391 114 243 128
ESPS (Irdes)
1994 325 84 199 751998 356 92 224 872002 360 107 246 1022004 358 111 226 1122006 379 122 237 1192008 372 124 245 126
Baromegravetres (Inpes)
1996a 329 74 196 581999b 366 70 197 712002a 340 99 206 562005b 353 82 202 752008a 386 98 224 98
graphique 1 bull Surpoids et obeacutesiteacute selon le niveau scolaire
chez les hommes et les femmes (donneacutees mesureacutees)
Champ France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesidant en meacutenageordinaire Sources Etude nationale nutrition santeacute 2006-2007
50
30 39
25 39
22
38
15
23
25 14
21
20
11
11
09
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Primaire Collegravege
Surpoids Obeacutesiteacute
Lyceacutee Supeacuterieur
Niveau scolaire
CHAMP bull France meacutetropolitaine Baromegravetre santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetresanteacute 2000 2005 population acircgeacutee de 18 agrave 75 ans
SOURCES bull Baromegravetres santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetres santeacute 2000 et 2005INPES Enquecirctes teacuteleacutephoniques
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Agrave partir des deacuteclarations des personnes interrogeacutees (poidstaille)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sont pas repreacute-senteacutes Les personnes ne parlant pas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant eninstitution
REacuteFEacuteRENCES bullndash Baudier F Rotily M Le Bihan G 1997 Janvrin M-P Michaud C Baromegravetre santeacute nutrition1996 CFES 180 p
ndash Guilbert P Baudier F Gautier A (sous la dir de) 2001 Baromegravetre santeacute 2000 vol 2 CFES470 p
ndash Guilbert P Perrin-Escalon H (sous la dir de) 2004 Baromegravetre santeacute nutrition 2002 INPES259 p
ndash Beck F Guilbert P Gautier A (sous la dir de) 2007 Baromegravetre santeacute 2005 Attitudes et com-portements de santeacute INPES
ndash Escalon H Bossard C Beck F (sous la dir de) 2009 Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INPES
CHAMP bull France meacutetropolitaine population acircgeacutee de 18 ans ou plus
SOURCESbullEnquecirctes deacutecennales santeacute 1991-1992 et 2002-2003 Enquecircte Handicap-Santeacute en meacutenages ordinaire (2008) INSEE Enquecirctes par entretien en face agrave face
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEURbull Lrsquoindicateur a eacuteteacute construit agrave partir des deacuteclarations(poids taille) des personnes interrogeacutees Les donneacutees de lrsquoenquecircte 2002-2003 ont eacuteteacutepondeacutereacutees sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme la taille du meacutenage et la ZEAT
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
REacuteFEacuteRENCES bullndash Lanoeuml J-L Dumontier F 2005 laquo Tabagisme abus drsquoalcool et excegraves de poids raquoINSEE premiegravere INSEE ndeg 1048 novembre
ndash Expert A 2005 laquo Corpulence et consommation meacutedicale raquo Point Stat CNAMTSndeg 42 juin
ndash St Pol T 2008 laquo Obeacutesiteacute et milieux sociaux en France les ineacutegaliteacutes augmentent raquoBulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire InVS ndeg 20 mai
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull DREES et INSEECHAMP bull Population de 18 ans et plus reacutesidant en meacutenages ordinaires en Francemeacutetropolitaine base permanente TNS-SOFRES meacutethode des quotas
SOURCES bull Enquecircte ObEacutepi 1997 2000 2003 2006 et 2009 Enquecircte par auto-questionnaires
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire (mesureacutees par les personnes)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Enquecircte par quotas LesDOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant endomicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INSERMInstitut Roche de lrsquoObeacutesiteacute
CHAMP bullMeacutenages ordinaires reacutesidant en France meacutetropolitaine dont un membre aumoins est acircgeacute de plus de 15 ans et est assureacute de lrsquoun des trois reacutegimes de seacutecu-riteacute sociale (CNAMTS MSA CANAM) Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de 95 desmeacutenages ordinaires vivant en France meacutetropolitaine
SOURCES bull Lrsquoenquecircte ESPS est reacutealiseacutee agrave partir de trois eacutechantillons repreacutesentatifs desassureacutes aux trois principales caisses de seacutecuriteacute sociale Cette enquecircte eacutetait annuellede 1988 agrave 1994 Elle a lieu tous les deux ans depuis 1994
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull IRDES
CHAMP bull France entiegravere population de 18 agrave 79 ans
SOURCESbullEacutetude de consommation alimentaire INCA2 2006-2007 Enquecircte en face agrave face
MODE DE PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et detaille Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kgtaillesup2 en m
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes Les personnes ne parlantpas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetude est la population reacutesidanten domicile ordinaire excluant de ce fait les populations en institution
REacuteFEacuteRENCE bullndash Lafay L (sous la dir de) 2009 Eacutetude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2 (Inca 2 2006-2007) Afssa juillet 225 pages
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Observatoire desconsommations alimentaires ndash Eacutepideacutemiologie nutritionnelle (AFSSA)
CHAMP bull France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesi-dant en meacutenage ordinaire contacteacute aleacuteatoirement drsquoapregraves des listes teacuteleacutephoniquesfixes et de portables
SOURCES bull Eacutetude nationale nutrition santeacute (ENNS) 2006-2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et de taille
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les populationsen institution
REacuteFEacuteRENCEndash Uniteacute de surveillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (Usen) 2007 Eacutetude nationalenutrition santeacute (ENNS 2006) Situation nutritionnelle en France en 2006 selon lesindicateurs drsquoobjectifs et les repegraveres du Programme national nutrition santeacute (PNNS)InVS Universiteacute de Paris 13 CNAM deacutecembre
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Uniteacute de sur-veillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (InVS ndash Paris 13)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est variable suivant mdash lrsquoacircge (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge) mdash le sexe (les femmes sont plus freacutequemment obegraveses que leshommes 13 vs 118 ) mdash les facteurs geacuteographiques (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute suit enFrance un gradient Nord-Sud 18 vs 12 ) mdash le niveau socio-eacuteconomique (la preacutevalence est 3 fois plus impor-tante dans les familles dont les revenus sont les plus faibles parrapport agrave ceux de revenu eacuteleveacute 19 vs 5 )
PhysiopathologieLrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui suit une eacutevolution
avec une phase de constitution (phase dynamique ascendante)une phase de maintien (phase statique) puis le plus souvent desfluctuations pondeacuterales sous lrsquoeffet de reacutegimes reacutepeacuteteacutes Quelleqursquoen soit lrsquoorigine la phase de constitution teacutemoigne drsquoun bilandrsquoeacutenergie positif (excegraves drsquoapport etou diminution des deacutepenses)La phase de maintien de lrsquoobeacutesiteacute traduit un nouvel eacutetat drsquoeacutequi-libre eacutenergeacutetique Agrave chacune de ces phases correspondent desprocessus physiopathologiques diffeacuterents En clinique le pro-blegraveme sera de reconnaicirctre pour chaque patient quels sont lesfacteurs deacuteclenchants et les meacutecanismes qui paraissent preacutedo-miner et quels sont ceux qui sont accessibles au traitement
Le deacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute deacutepend de facteurs environ-nementaux et geacuteneacutetiques qui agissent en interaction il srsquoagitdrsquoune pathologie multifactorielle complexe Concernant les aspects geacuteneacutetiques on peut consideacuterer que lamajoriteacute des obeacutesiteacutes reacutesultent drsquoune preacutedisposition (gegravenes desusceptibiliteacute) srsquoexprimant dans un environnement favorisantOn parle drsquoune heacutereacutediteacute polygeacutenique (intervention de plusieurs
DIAGNOSTIC
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute correspond agrave laquo un excegraves de masse grasse entraicircnantdes conseacutequences neacutefastes pour la santeacute raquo (OMS) Chez lrsquoadultejeune en bonne santeacute la masse grasse corporelle repreacutesente 10 agrave15 du poids chez lrsquohomme et 20 agrave 25 chez la femme Lesdiffeacuterentes meacutethodes de mesure de la composition corporelle nesont pas drsquousage clinique courant En pratique le statut pondeacuteralest deacutefini agrave partir de lrsquoindice de masse corporelle (IMC en anglaisBMI pour body mass index) qui est le rapport du poids (en kg)sur le carreacute de la taille (en megravetre)
Les seuils sont les mecircmes chez lrsquohomme et chez la femme mdash lt 185 kgm2 maigreur mdash 185-249 kgm2 poids de reacutefeacuterence mdash 25-299 kgm2 surpoids mdash 30 kgm2 obeacutesiteacute mdash 40 kgm2 obeacutesiteacute massive
Cet indice a eacuteteacute deacutefini agrave partir du risque de morbi-mortaliteacuteassocieacute agrave la corpulence agrave lrsquoeacutechelle drsquoune population Il est impor-tant de noter que cet indicateur ne renseigne pas directementsur la composition corporelle (masse grasse masse maigre) nisur la localisation de lrsquoexcegraves de graisse (obeacutesiteacute abdominale)LrsquoIMC est un indicateur drsquoadipositeacute globale
EacutePIDEacuteMIOLOGIE Lrsquoobeacutesiteacute touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes cette preacutevalence est enaugmentation Lrsquoaugmentation la plus importante concerne lrsquoobeacutesiteacute massive qui repreacutesente aujourdrsquohui 08 de la popu-lation Enfin la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute abdominale concerne 30 de la population
I-00-Q000
Obeacutesiteacute de lrsquoenfant et de lrsquoadulte1re partie mdash Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Dr Seacutebastien Czernichow1 2 Dr Ceacutecile Ciangura2 Pr Jean-Michel Oppert2
1 Centre de recherche en nutrition humaine Icircle-de-France hocircpital Avicenne (AP-HP) 93017 Bobigny Universiteacute Paris-13 SMBH2 Service de meacutedecine et nutrition hocircpital Hocirctel-Dieu (AP-HP) 75004 Paris universiteacute Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6
sczernichowsmbhuniv-paris13fr
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6
II-Q267
2275
bull Diagnostiquer une obeacutesiteacute de lrsquoadultebull Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2275
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 62276
gegravenes) en interaction avec des facteurs de comportement oudrsquoenvironnement en premier lieu le niveau drsquoactiviteacute physiqueou le type drsquoapports alimentaires Dans de rares situations il estpossible drsquoidentifier une anomalie geacuteneacutetique speacutecifique (obeacutesiteacutesmonogeacuteniques) correspondant en geacuteneacuteral agrave des situations ougravelrsquoobeacutesiteacute a deacutebuteacute preacutecocement dans lrsquoenfance syndromesgeacuteneacutetiques au sein desquels lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave diversesanomalies (ex syndrome de Willi-Prader par anomalie duchromosome 15) Concernant les aspects comportementaux et drsquoenvironnementles facteurs immeacutediats favorisant un bilan drsquoeacutenergie positif sontune activiteacute physique insuffisante etou un excegraves drsquoapport eacutener-geacutetique favoriseacute par la prise drsquoaliments gras denses en eacutenergie
Eacutevaluation du sujet obegraveseLrsquoexamen drsquoun sujet obegravese comprend le recueil de lrsquohistoire
du poids et la recherche des facteurs deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacutelrsquoenquecircte alimentaire lrsquoeacutevaluation de lrsquoimportance de la surchargepondeacuterale de la reacutepartition du tissu adipeux du retentissementde lrsquoobeacutesiteacute du contexte psychosocial ainsi que lrsquoanalyse de lademande de prise en charge et des motivations du patient Reacuteunirces eacuteleacutements demande du temps mais est indispensable poureacutelaborer un programme theacuterapeutique coheacuterent
1 Interrogatoire
Lrsquoanamnegravese pondeacuterale est reconstitueacutee avec preacutecision et reacutesu-meacutee sur une courbe de poids agrave lrsquoaide de repegraveres tels que car-net de santeacute documents de meacutedecine scolaire ou du travailconsultations etou traitements motiveacutes par des problegravemes pon-deacuteraux poids lors de certains eacuteveacutenements remarquables (servicemilitaire mariage grossesses etc) eacutevolution reacutecente du poids
Ces eacuteleacutements permettent de caracteacuteriser lrsquoobeacutesiteacute en particulierlrsquoacircge de deacutebut et lrsquoancienneteacute le poids preacuteceacutedant les pousseacuteespondeacuterales le caractegravere statique ou dynamique du poids actuellrsquoimpact des interventions theacuterapeutiques anteacuterieures (pheacutenomegravenede Yo-yo souvent associeacute agrave des reacutegimes tregraves restrictifs iteacuteratifs)
Les circonstances les plus freacutequentes de prise de poids agraverechercher sont modification du statut hormonal (puberteacute grossesse meacutenopause) choc eacutemotionnel (deacutepression deuil) changement drsquoenvironnement familial (mariage divorce) ou
professionnel (perte drsquoemploi) sevrage tabagique arrecirct du sport intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolon-geacutee meacutedicaments (antideacutepresseurs tricycliques neuroleptiqueslithium glucocorticoiumldes insuline) exceptionnellement trau-matisme cracircnien chirurgie de la reacutegion hypothalamo-hypophy-saire hypothyroiumldie profonde Les anteacuteceacutedents familiaux sont preacuteciseacutes sur un arbre geacuteneacutealo-gique anteacuteceacutedents familiaux drsquoobeacutesiteacute suggeacuterant le rocircle de fac-teurs geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents cardio-meacutetaboliques (diabegravetedyslipideacutemies hypertension arteacuterielle) et de cancer Lrsquoeacutevaluation alimentaire est un temps essentiel de lrsquoexamen Ellecherche agrave deacutepister les troubles du comportement alimentairefreacutequents et agrave identifier des inadeacutequations eacutevidentes des apportsalimentaires Lrsquoeacutevaluation minimale relegraveve la prise de repas (petitdeacutejeuner deacutejeuner dicircner) et eacuteventuellement de collations (ex goucircter) lrsquoexistence de prises extraprandiales leur nature freacute-quence horaire contexte ressenti les boissons consommeacutees(sodas boissons alcooliseacutees) Certains troubles du comportement alimentaire sont freacutequentsdans lrsquoobeacutesiteacute (environ 50 des cas) mais ni obligatoires ni speacute-cifiques Souvent sous-tendus par des difficulteacutes psychologiquesils sont le plus souvent agrave type de compulsions et de grignotageLa boulimie est rare chez les sujets obegraveses car elle srsquoaccompa-gne de strateacutegies de controcircle du poids par les vomissements
Le grignotage correspond agrave lrsquoabsorption quasi automatiquedrsquoaliments par petites quantiteacutes fractionneacutees parfois de dureacuteeprolongeacutee sans envie drsquoun aliment speacutecifique
Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines agraveconsommer un aliment donneacute survenant entre les repas souventen fin de journeacutee avec envie de manger un aliment speacutecifique
Grignotage et compulsions parfois associeacutes peuvent cor-respondre agrave une deacutefense comportementale contre lrsquoanxieacuteteacute
Le binge eating disorder (BED) correspond agrave des crises ali-mentaires de type compulsions graves reacutepeacuteteacutees mais en dehorsde reacutegimes plus ou moins freacutequents sans strateacutegies de controcircledu poids comme dans la boulimie (pas de vomissements provo-queacutes prise de laxatifs ou diureacutetiques)
La restriction cognitive tregraves freacutequente est deacutefinie comme laquo unetentative reacuteussie ou non pour reacuteduire sa consommation alimen-taire dans le but drsquoobtenir un poids infeacuterieur au poids spontaneacute raquo
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
QUrsquoEST-CE QUI PEUT TOMBER Agrave LrsquoEXAMEN
En effet le caractegravere tregraves transversal de laprise en charge de lrsquoobeacutesiteacute constitue unesource ineacutepuisable de questions drsquoexamenagrave aborder
Plusieurs questions speacutecifiques pourraientecirctre abordeacutees Par exemple ndash donner les principes du conseil dieacuteteacutetiqueet proposer un plan alimentaire dans la
situation clinique eacutevoqueacutee dans le dossier ndash eacutevoquer les principales complicationsmeacutedicales associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et proposerles examens compleacutementaires agrave reacutealiser ndash proposer une strateacutegie theacuterapeutiquepour un patient obegravese ndash quelles sont les principales indicationset contre-indications agrave la chirurgie baria-trique
Compte tenu de la freacutequence eacuteleveacutee de cette pathologie lrsquoitem laquo obeacutesiteacute de lrsquoadulte raquo peut constituer en soi un dossier complet pour lrsquoENCou bien srsquointeacutegrer dans des dossiers drsquoautres speacutecialiteacutes (ex cardiologiepneumologie endocrinologie rhumatologiehellip)
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Cette restriction est dite cognitive car elle nrsquoaboutit pas forceacute-ment agrave une reacuteduction effective des apports eacutenergeacutetiques Cecomportement source drsquoinsatisfaction chronique est souventsuivi drsquoune leveacutee de la restriction (deacutesinhibition) avec preacutesencede compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids Lrsquoeacutevaluation simplifieacutee des apports alimentairesrecherche un excegravesde graisses alimentaires (beurre fromage graisses de cuissonfritureshellip) un excegraves de boissons sucreacutees ou alcooliseacutees Quandelle est pratiqueacutee par une dieacuteteacuteticienne lrsquoenquecircte alimentairepermettra de preacuteciser le niveau de lrsquoapport eacutenergeacutetique quotidien(kcal24 h) et la proportion relative des macronutriments () Lrsquoeacutevaluation de lrsquoactiviteacute physique habituelle preacutecise le type drsquoac-tiviteacute physique reacutealiseacutee dans le cadre professionnel la pratiquedrsquoactiviteacutes physiques de loisirs anteacuterieures et actuelles (y com-pris le sport proprement dit) ainsi que lrsquoexistence de trajets nonmotoriseacutes (agrave pied agrave veacutelo) Pour chaque activiteacute sont noteacutees lrsquointensiteacute approximative (faible moyenne eacuteleveacutee) la dureacutee agravechaque fois la freacutequence (par ex par semaine) Le niveau deseacutedentariteacute est eacutevalueacute par le temps passeacute assis ou devant uneacutecran (teacuteleacutevision ordinateur) Contexte psychologique et social lrsquoexistence drsquoune deacutepressionou drsquoun autre trouble psychologique est freacutequente mais non speacute-cifique Par ailleurs de nombreux traitements psychotropes (cer-tains thymoreacutegulateurs neuroleptiques antideacutepresseurs anti-eacutepileptiques) peuvent entraicircner une prise de poids
2 Examen physique
Lrsquoeacutevaluation du statut pondeacuteral et de la reacutepartition du tissu adipeux repose sur mdash lrsquoimportance de lrsquoobeacutesiteacute estimeacutee par lrsquoIMC Certaines prises depoids ne sont pas lieacutees agrave une augmentation de masse grasse etdoivent ecirctre reconnues syndrome œdeacutemateux geacuteneacuteraliseacute (ana-sarque) augmentation importante de masse musculaire (sportifsde haut niveau) mdash la reacutepartition du tissu adipeux est estimeacutee par la mesure dutour de taille Une reacutepartition de la graisse sur la partie supeacute-rieure du corps obeacutesiteacute androiumlde est plutocirct observeacutee chezlrsquohomme mais eacutegalement chez la femme apregraves la meacutenopauseUne reacutepartition sur la partie basse du corps obeacutesiteacute gynoiumlde estplutocirct typique de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine Cette distinction cliniquereste scheacutematique
Le tour de taille est mesureacute avec un megravetre ruban agrave mi-dis-tance entre le rebord costal infeacuterieur et lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure sur la ligne meacutedio-axillaire Cette mesure clinique sim-ple est importante car il a eacuteteacute montreacute qursquoelle est bien correacuteleacuteeavec la quantiteacute de graisse intra-abdominale (graisse visceacuterale)elle-mecircme associeacutee agrave un risque accru de complications meacuteta-boliques et cardiovasculaires
Les seuils sont diffeacuterents chez lrsquohomme et chez la femme mdash 80 cm chez la femme 94 cm chez lrsquohomme niveau 1 mdash 88 cm chez la femme 102 cm chez lrsquohomme niveau 2
La mesure du tour de taille a surtout un inteacuterecirct quand lrsquoIMCest infeacuterieur agrave 35 kgm2 Au-delagrave le tour de taille est presque tou-jours augmenteacute
La recherche de complications est reacutealiseacutee par un examendeacutetailleacute (v complications) En particulier il est tregraves important quela pression arteacuterielle soit mesureacutee avec un brassard adapteacute agrave lacirconfeacuterence du bras du patient (risque de surestimation de lapression arteacuterielle et de diagnostic par excegraves) La recherche drsquoune cause drsquoobeacutesiteacute secondaire mecircme si ellessont exceptionnelles doivent ecirctre reconnues hypothyroiumldiehypercorticisme (obeacutesiteacute facio-tronculaire associeacutee agrave des signesde catabolisme agrave noter que la preacutesence de vergetures mecircmepourpres est banale surtout dans les obeacutesiteacutes de constitutionrapide ou apregraves plusieurs pertes de poids massives suivies dereprises pondeacuterales) tumeur hypothalamique ou hypophysaire(troubles du sommeil hypogonadisme syndrome polyuro-poly-dipsique troubles visuels) ou encore syndrome geacuteneacutetique rareavec obeacutesiteacute (histoire familiale obeacutesiteacute preacutecoce associeacutee agrave unsyndrome malformatif)
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Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui correspond agrave un excegraves de masse grasse ayant des conseacutequencesneacutefastes sur la santeacute Les facteurs en cause dans ledeacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute sont multiples et intriqueacutes densiteacute calorique de lrsquoalimentation seacutedentarisationfacteurs psychologiques rocircle de lrsquoheacutereacutediteacute contextesocioeacuteconomique
Sa deacutefinition repose sur le calcul de lrsquoindice de massecorporelle (IMC = poidstaille2 poids en kg et taille en m)Un IMC 30 kgm2 deacutefinit lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute est freacutequente Elle touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes 08 de la population ont une obeacutesiteacutemassive (IMC 40 kgm2)
Lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave de nombreuses complicationssomatiques (respiratoires meacutecaniques cardiovasculairesmeacutetaboliques) mais aussi psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute abdominale estimeacutee par une eacuteleacutevation du tour de taille ( 88102 cm chez les femmes et les hommes)indique un risque de complications meacutetaboliques (diabegravetede type 2) et cardiovasculaires
Lrsquoobjectif de la prise en charge theacuterapeutique de lrsquoobeacutesiteacutenrsquoest pas seulement pondeacuteral mais vise la preacutevention letraitement des complications et lrsquoameacutelioration de la qualiteacutede vie agrave long terme
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseils alimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratique drsquoune activiteacute physique reacuteguliegravereet sur le soutien psychologique Il srsquoagit drsquoune prise en charge agrave long terme
POINTS FORTSagrave retenir
(v MINI TEST DE LECTURE p 2281)
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Examens compleacutementaires Les examens systeacutematiques sont glyceacutemie agrave jeun bilan
lipidique (triglyceacuterides cholesteacuterol total et HDL calcul du LDL)uriceacutemie transaminases et eacutelectrocardiogramme (ECG) de repos
En fonction du contexte clinique sont demandeacutees polygraphieventilatoire nocturne de deacutepistage (recherche drsquoun syndromedrsquoapneacutees du sommeil) eacutepreuves fonctionnelles respiratoiresgazomeacutetrie arteacuterielle eacutepreuve drsquoeffort ECG
La recherche drsquoune cause endocrinienne est orienteacutee par lecontexte clinique TSHus (hypothyroiumldie) freinage minute agrave ladexameacutethasone (suspicion drsquohypercorticisme)
Complications Lrsquoobeacutesiteacute par ses nombreuses complications influe sur le pro-
nostic fonctionnel et vital notamment dans les situations drsquoobeacutesiteacutemassive La recherche des complications de lrsquoobeacutesiteacute ne doit passe limiter aux seules anomalies meacutetaboliques Le tableau 1 listeles principales complications somatiques de lrsquoobeacutesiteacute
1 Cardiovasculaires
Lrsquoobeacutesiteacute globale et abdominale sont des facteurs de risquedrsquoinsuffisance coronarienne (angor infarctus du myocarde mortsubite) indeacutependamment des facteurs de risque cardiovascu-laire classiques Le risque de coronaropathie est bien entendudrsquoautant plus grand que lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee aux autres facteursde risque cardiovasculaires (diabegravete hypercholesteacuteroleacutemiehypertension arteacuterielle tabagisme faible condition physique)
Lrsquohypertrophie ventriculaire gauche est lrsquoanomalie cardiaquela plus freacutequente chez les sujets obegraveses Lrsquoinsuffisance cardiaqueest le plus souvent favoriseacutee par lrsquohypertension arteacuterielle lrsquoatteintecoronarienne (insuffisance cardiaque gauche) etou lrsquohypertensionarteacuterielle pulmonaire favoriseacutee par le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(insuffisance cardiaque droite) secondaires agrave lrsquoobeacutesiteacute Lrsquoobeacutesiteacuteest en elle-mecircme un facteur de risque drsquoinsuffisance cardiaque
Les œdegravemes des membres infeacuterieurs lieacutes agrave lrsquoinsuffisance vei-neuse des membres infeacuterieurs sont freacutequents avec dermite ocreet parfois cicatrices drsquoulcegraveres Dans certains cas les troubles dela circulation lymphatique aboutissent au lymphœdegraveme
2 Respiratoires
Les conseacutequences respiratoires des obeacutesiteacutes sont geacuteneacuteralementsous-estimeacutees elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Lrsquoobeacutesiteacute perturbe la meacutecanique ventilatoire (reacuteduction de lacompliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du tra-vail ventilatoire) et est responsable drsquoun syndrome restrictif Lrsquoas-sociation agrave un asthme freacutequent chez le sujet obegravese ajoute unepart obstructive
Le syndrome drsquohypoventilation alveacuteolaire de lrsquoobeacutesiteacute carac-teacuteriseacute par une hypoxeacutemie avec hypercapnie de meacutecanismes mul-tiples est rare mais seacutevegravere Le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(SAS) est freacutequent en particulier dans lrsquoobeacutesiteacute massive Lessignes cliniques agrave rechercher systeacutematiquement sont hyper-somnolence diurne apneacutees ressenties ou signaleacutees par lrsquoentou-rage ronflements ceacutephaleacutees matinales nycturie et troubles de
lrsquoeacuterection Toute suspicion clinique de SAS impose un bilan car-dio-respiratoire et ORL et une exploration du sommeil par poly-graphie ventilatoire nocturne
3 Rhumatologiques
La gonarthrose complication la plus freacutequente est directementen rapport avec lrsquoexcegraves de poids La coxarthrose les dorsalgieset lombo-sciatalgies sont aggraveacutees par lrsquoexcegraves de poids Cescomplications meacutecaniques contribuent agrave perpeacutetuer lrsquoobeacutesiteacute enen limitant les possibiliteacutes drsquoactiviteacute physique Une prise en chargeantalgique efficace est indispensable et repreacutesente un objectifmajeur de la prise en charge car elle permet la mobilisation despatients et ameacuteliore agrave la fois leur qualiteacute de vie mais aussi leurniveau de deacutepense eacutenergeacutetique
4 Meacutetaboliques et endocriniennes
Les principales complications meacutetaboliques de lrsquoobeacutesiteacute sontassocieacutees au pheacutenomegravene drsquoinsulino-reacutesistance et entrent dansle cadre du syndrome meacutetabolique Le diabegravete de type 2 dimi-nue lrsquoespeacuterance de vie des sujets obegraveses par ses complicationschroniques Les anomalies lipidiques typiques sont lrsquohypertri-glyceacuterideacutemie et la diminution du cholesteacuterol-HDL Lrsquohyperuriceacute-mie est souvent observeacutee et peut ecirctre majoreacutee lors de lrsquoamai-grissement surtout srsquoil est rapide Enfin la preacutesence drsquounesteacuteato-heacutepatite non alcoolique (NASH) se manifeste par une cyto-lyse heacutepatique (avec eacuteleacutevation preacutedominante des ALAT [alanine-
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Principales complications somatiquesdes obeacutesiteacutes
Tableau 1
Cardiovasculaires hypertension arteacuterielle insuffisance coronarienne accidents vasculaires ceacutereacutebraux thromboses veineuses profondes insuffisance cardiaque
Respiratoires dyspneacutee syndrome restrictif syndrome drsquoapneacutees du sommeil hypoventilation alveacuteolaire asthme
Meacutecaniques gonarthrose coxarthrose lombalgies
Digestives hernie hiatale lithiase biliaire steacuteatose heacutepatique steacuteatoseheacutepatique non alcoolique
Cancers homme (prostate cocirclon) femme (sein ovaire col endomegravetre)
Meacutetaboliques-endocriniennes insulinoreacutesistance diabegravete de type 2 hypertriglyceacuterideacutemie hypoHDLeacutemie hyperuriceacutemie goutte dysovulation syndrome des ovaires polykystiques hypogonadisme (homme obeacutesiteacute massive)
Cutaneacutees hypersudation mycoses des plis lymphœdegraveme
Reacutenales proteacuteinurie hyalinose segmentaire et focale
Risque opeacuteratoire
Autres hypertension intracracircnienne complications obsteacutetricales
complications pour lesquelles une reacutepartition abdominale du tissu adipeuxest consideacutereacutee comme facteur de risque indeacutependant de la corpulence globale
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amino-transfeacuterase]) et par la preacutesence drsquoune steacuteatose agrave lrsquoeacutecho-graphie heacutepatique avec un risque potentiel de chronicisation desleacutesions (cirrhose puis carcinome heacutepatocellulaire)
5 Cancers
Chez lrsquohomme lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave un risque accru de can-cer de la prostate et de cancer colique Chez la femme le cancerde lrsquoendomegravetre des voies biliaires et du col de lrsquouteacuterus du seindes ovaires sont plus freacutequents chez les sujets obegraveses Plusieursfacteurs sont impliqueacutes dans lrsquoaugmentation de la mortaliteacute parcancer notamment dans lrsquoobeacutesiteacute massive comme le retard audiagnostic et lrsquoinadaptation des examens drsquoimagerie standard Lesmesures de deacutepistage habituelles ne doivent pas ecirctre neacutegligeacutees PSA (antigegravene speacutecifique de la prostate) [hommes] frottis cervico-vaginal et mammographie (femmes)
6 Psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute est source de preacutejudice de discrimination socialeet est associeacutee agrave une diminution de qualiteacute de vie laquo Lrsquoideacuteal de minceur raquo peut participer au deacuteveloppement de troubles du com-portement alimentaire (restrictions alimentaires puis compul-sions) qui favorisent la prise de poids
7 Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire enparticulier en cas de perte de poids importante
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondesnotamment lors drsquointerventions chirurgicales Le diagnostic est renduplus difficile par lrsquoobeacutesiteacute (mauvaise eacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechodopplerveineux) Une surveillance renforceacutee et un traitement anticoagu-lant preacuteventif sont neacutecessaires en cas de circonstances favorisantes
ARGUMENTER LrsquoATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Moyens theacuterapeutiques (tableau 2)
1 Conseils alimentairesIl nrsquoexiste pas de prescription dieacuteteacutetique laquo standard raquo Dans
tous les cas la prescription dieacuteteacutetique est individualiseacutee et doittenir compte des habitudes alimentaires du contexte socio-eacuteco-nomique du patient eacuteviter les interdits et fait partie drsquoune actionpositive drsquoinformation et drsquoeacuteducation nutritionnelle
Le type de prescription dieacuteteacutetique est variable et deacutepend dela preacutesence ou non de troubles du comportement alimentairede lrsquoallure de la courbe de poids (stable ou ascendante) du niveaudes apports eacutenergeacutetiques de deacutepart et de lrsquoeacutevaluation mecircmeapproximative des deacutepenses eacutenergeacutetiques
Une prioriteacute correspond au reacutetablissement drsquoun rythme alimen-taire et agrave la reacutepartition dans la journeacutee en conseillant 3 repas parjour et eacuteventuellement des collations agrave heures preacutecises Une auto-eacutevaluation du comportement par un carnet alimentaire sur 7 jours(semainier) peut permettre de mieux appreacutehender les apportsalimentaires du patient
En cas de troubles du comportement alimentaire la reprise drsquounrythme alimentaire reacutegulier est essentielle avant une reacuteductiondes apports eacutenergeacutetiques Une prise en charge par un psychologueou un psychiatre peut ecirctre neacutecessaire dans certains cas
Lorsque lrsquoeacutevaluation alimentaire ne reacutevegravele pas drsquoerreurs quali-tatives majeures la prescription consiste en une reacuteduction des apportseacutenergeacutetiques totaux adapteacutee au niveau de la deacutepense eacutenergeacutetiquede repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de basedu patient Les reacutegimes stricts (lt 1 000-1 200 kcalj) entraicircnent uneperte de poids initiale rapide mais sont rarement supporteacutes long-temps et sont source de reprise de poids plus importante Unobjectif raisonnable est drsquoobtenir une perte de lrsquoordre de 5 agrave 10 du poids de deacutepart au rythme de 2 agrave 3 kgmois
2 Conseils drsquoactiviteacute physique
Lrsquoactiviteacute physique aide principalement au maintien du poidsapregraves amaigrissement agrave la preacuteservation de la masse maigre lorsde la perte de poids et agrave la preacutevention des complications (diabegravetepathologies cardiovasculaires)
Dans tous les cas la limitation du temps passeacute agrave des occupa-tions seacutedentaires est une prioriteacute
Un premier objectif est drsquoatteindre le niveau drsquoactiviteacute physiquerecommandeacute agrave la population geacuteneacuterale soit 30 minj drsquoactiviteacute drsquoin-tensiteacute modeacutereacutee comme la marche agrave un bon pas Il est possibledrsquoaider le patient agrave adapter son niveau drsquoactiviteacute de marche parlrsquoutilisation drsquoun podomegravetre qui permet de compter le nombre depas effectueacutes chaque jour le patient peut srsquoautoeacutevaluer et suivreses progregraves Une augmentation de la dureacutee etou de lrsquointensiteacute delrsquoactiviteacute physique peut ecirctre proposeacutee sur une base individuelle
Dans les situations drsquoobeacutesiteacute massive la prioriteacute est agrave la remo-bilisation par exemple la reprise de la marche avec lrsquoaide du kineacutesi-theacuterapeute
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IMC (kgm2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40
Moyens theacuterapeutiques de prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoIMCTableau 2
Conseils alimentaires activiteacute physique + + + + +soutien psychologique
Meacutedicaments avec comorbiditeacutes + + +
Chirurgie bariatrique avec comorbiditeacutes + +
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3 Prise en charge psychologique et comportementale
Dans certains cas le recours agrave un suivi psychologique speacutecifiquepermet en fonction des situations et de la demande du patientde deacuteterminer le type de prise en charge adapteacute (psychotheacutera-pie psychanalyse theacuterapie comportementale traitement anti-deacutepresseur) Dans la majoriteacute des cas le soutien psychologiqueest assureacute par le meacutedecin en charge du suivi nutritionnel et meacutedi-cal Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement
4 Meacutedicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif drsquoaider agrave laperte de poids et agrave son maintien Il est prescrit en associationavec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation acti-viteacute physique) Deux meacutedicaments sont actuellement disponiblesmais non rembourseacutes lrsquoorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral)Les indications sont un IMC 30 kgm2 ou un surpoids (IMC 28 kgm2 pour Xenical et 27 kgm2 pour Sibutral) associeacute agravedes facteurs de risque cardiovasculaire
Lrsquoorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales reacuteduisantde 30 lrsquoabsorption des graisses Le principal effet secondaireest une steacuteatorrheacutee
La sibutramine est un inhibiteur seacutelectif de la recapture de laseacuterotonine de la noradreacutenaline et de la dopamine Elle exerceprincipalement un effet anorexigegravene Les effets secondaires sontune eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle et de la freacutequence cardiaque
Une troisiegraveme moleacutecule le rimonabant (Acomplia) commer-cialiseacute prochainement est un antagoniste des reacutecepteurs endo-cannabinoiumldes (CB1) impliqueacutes dans le systegraveme de la reacutecompense
5 Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but drsquoinduire un bilan eacutener-geacutetique neacutegatif par un montage au niveau du tube digestif Plusde 15 000 actes de ce type sont pratiqueacutes par an en France Lrsquoin-dication (tableau 3) doit ecirctre discuteacutee par une eacutequipe speacutecialiseacuteemultidisciplinaire apregraves eacutechec des autres moyens theacuterapeutiqueset un suivi reacutegulier preacutealable de 1 an
Les deux interventions les plus pratiqueacutees sont la gastroplastiepar anneau ajustable (reacuteversible) et le by-pass gastrique (nonreacuteversible) La premiegravere intervention est une chirurgie de res-triction qui consiste agrave placer un anneau en silicone autour de lapartie proximale de lrsquoestomac Cela reacuteduit le volume gastrique agraveune petite poche (50 mL environ) et limite les possibiliteacutes drsquoin-gestion Lrsquoanneau est relieacute par une tubulure agrave un boicirctier localiseacutesous la peau permettant par injection de liquide de modifier lediamegravetre de lrsquoanneau et de moduler lrsquoimportance de la perte depoids Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste agravecreacuteer une petite poche gastrique (donc une restriction) combineacuteeagrave une deacuterivation entre lrsquoestomac et le jeacutejunum par une anse intes-tinale monteacutee en Y (donc un certain degreacute de malabsorption)
Lrsquointervention doit ecirctre reacutealiseacutee par une eacutequipe chirurgicaleet drsquoanestheacutesistes entraicircneacutes La perte de poids maintenue apregraves10 ans de suivi est importante 15 en moyenne par rapport aupoids initial avec la gastroplastie et 25 avec le by-pass La chirurgie bariatrique a montreacute son efficaciteacute dans la reacuteductionde la survenue de certaines complications comme le diabegravete detype 2 Lrsquoeffet agrave long terme sur la mortaliteacute doit ecirctre mieux docu-menteacute
Les complications de lrsquoanneau ajustable sont surtout les vomis-sements et lrsquointoleacuterance alimentaire avec possibiliteacute de deacuteplace-ment de lrsquoanneau induisant une dilatation de la poche voire de lrsquoœso-phage Les complications du by-pass sont surtout le dumpingsyndrome et la possibiliteacute de carences (martiales vitaminiques)voire de deacutenutrition Une suppleacutementation (fer vitamines) estsysteacutematique
Les interventions de type chirurgie plastique ou reacuteparatrice(ex lipectomie) visant surtout lrsquoexcision de la peau exceacutedentaireapregraves amaigrissement (ex tablier abdominal) sont pratiqueacutees engeacuteneacuteral apregraves reacuteduction puis stabilisation du poids
Objectifs du traitementLe but du traitement ne se reacuteduit pas agrave la perte de poids Un
objectif de poids raisonnable est fixeacute apregraves une eacutevaluation cliniquedeacutetailleacutee et en tenant compte de la demande du patient Le degreacutedrsquourgence de la reacuteduction pondeacuterale est eacutevalueacute Avec la prise en
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Indications et contre-indications agrave la chirurgie bariatriqueTableau 3
IMC 40 kgm2 ou IMC 35 kgm2 avec comorbiditeacutes menaccedilant le pronostic vital ou fonctionnel
acircge 18 agrave 60 ans
obeacutesiteacute stable ou srsquoaggravant
malgreacute une prise en charge speacutecialiseacutee drsquoau moins un an et eacutechec des traitements conventionnels en associant des approches compleacutementaires
troubles psychiatriques non stabiliseacutes
alcoolisme et toxicomanie
impossibiliteacute du suivi meacutedical
troubles du comportement alimentaire graves
obeacutesiteacute secondaire de cause curable
coefficient de mastication insuffisant
risque anestheacutesique majeur
pathologie menaccedilant le pronostic vital
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L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6 2281
charge meacutedicale et nutritionnelle une perte de poids de lrsquoordrede 5 agrave 10 du poids maximal est consideacutereacutee comme reacutealiste etpermet une ameacutelioration significative des complications
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseilsalimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratiquedrsquoune activiteacute physique reacuteguliegravere et sur le soutien psychologiqueLrsquoindication drsquoune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnellereacuteserveacutee aux cas les plus graves apregraves eacutevaluation des beacuteneacuteficeset risques potentiels
Le traitement des complications ne doit pas ecirctre retardeacute Il nerepose pas que sur la perte de poids mais aussi sur les adapta-tions alimentaires lrsquoactiviteacute physique reacuteguliegravere et les traitementsspeacutecifiques (antihypertenseurs hypolipeacutemiants antidiabeacutetiquesoraux ou insuline pression positive nocturne CPAP [continuouspositive airway pressure] chirurgie des hanches ou des genoux)
En pratique crsquoest lrsquoobjectif agrave long terme qui est prioritaire maintien du poids perdu stabilisation ou preacutevention de la reprisede poids deacutepistage et traitement des complications et ameacutelio-ration de la qualiteacute de vie
SuiviLrsquoobeacutesiteacute est une pathologie chronique Une surveillance par
des consultations reacuteguliegraveres est indispensable Lrsquoadaptation desconseils de mode de vie et des traitements agrave lrsquoeacutevolution de lasituation meacutedicale et geacuteneacuterale du patient et agrave sa toleacuterance estessentielle
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
ObeacutesiteacuteMonographie(Rev Prat 200555[13]1405-62
Pour en savoir plus
Une hospitalisation en milieu speacutecialiseacute peut ecirctre proposeacutee encas de complication somatique neacutecessitant des explorations etouun traitement urgent dans lrsquoobeacutesiteacute massive multicompliqueacutee (enparticulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) pour priseen charge multidisciplinaire avant et apregraves chirurgie bariatrique
Enfin un reacutegime trop restrictif et deacuteseacutequilibreacute comporte desrisques abandon avec reprise de poids et souvent deacutepassementdu poids initial deacutenutrition deacutepression
MINI TEST DE LECTURE de la question 267 p 2275
Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique
Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC) supeacuterieur agrave 25 kgm2
La preacutevalence est proche de 1 en France
Elle concerne surtout les familles de haut niveausocio-eacuteconomique
La prioriteacute de la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute est la perte de poids rapide
Les reacutegimes restrictifs sont les plus efficaces sur le long terme
Une perte de poids modeste de 5 agrave 10 est inefficace sur la diminution des facteurs de risquecardiovasculaire
3
2
1
4
3
2
1
A VRAI OU FAUX
B VRAI OU FAUX
Un suivi preacutealable en consultation nrsquoest pas indispensable avant ce type de chirurgie
Quelles sont les propositions exactes
Le sevrage tabagique est souvent responsable drsquoune prise de poids
La boulimie est le trouble du comportement alimentaire le plus freacutequent chez le patient obegravese
Les complications cardio-respiratoires conditionnent le pronostic vital du patient
Le diabegravete de type 1 est le plus freacutequent dans lrsquoobeacutesiteacute
4
3
2
1
4
C QCM
Reacuteponses A V F F F B F F V F C 1 3
RQ
267
Agrave PARAIcircTRE 2de partie laquo Obeacutesiteacute de lrsquoenfant raquo
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140 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
INDICATEURS COMPLEacuteMENTAIRES
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en CE1 et CE2
Chez les enfants de 7 agrave 9 ans qui eacutetaient enCE1 ou CE2 en 2007 184 preacutesentaient unesurcharge pondeacuterale dont 38 une obeacutesiteacuteCes reacutesultats eacutetaient comparables chez lesgarccedilons et les filles et ne variaient pas selonlrsquoacircge Comme preacuteceacutedemment les proportionsdrsquoenfants en surpoids ou obegraveses sont resteacuteesstables entre 2000 et 2007 agrave couverture geacuteo-graphique constante la freacutequence du surpoidsincluant lrsquoobeacutesiteacute est passeacutee de 181 (dont38 drsquoobeacutesiteacute) agrave 158 (dont 28) les dif-feacuterences nrsquoeacutetant pas significatives En 2007les enfants dont le pegravere eacutetait cadre eacutetaient lesmoins concerneacutes par le surpoids (hors obeacutesiteacute)et les enfants dont le pegravere eacutetait agriculteur lesplus toucheacutes Concernant lrsquoobeacutesiteacute les enfantsdont le pegravere eacutetait ouvrier eacutetaient ceux qui preacute-sentaient la preacutevalence la plus eacuteleveacutee Cettehieacuterarchie eacutetait eacutegalement observeacutee en 2000
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute des adolescents de 17 ans
Lrsquoenquecircte Escapad fournit des donneacutees com-pleacutementaires sur la preacutevalence de la surchargepondeacuterale chez les adolescents (17-18 ans)Conduite en 2008 aupregraves de 38000 personnessur la base de donneacutees auto-deacuteclareacutees cetteenquecircte met en eacutevidence des preacutevalences desurpoids et drsquoobeacutesiteacute infeacuterieures agrave celles obser-veacutees dans les eacutetudes comportant des donneacuteesanthropomeacutetriques mesureacutees Drsquoapregraves lrsquoen-quecircte Escapad 71 des adolescents de 17-18 ans seraient en surpoids et 13 seraientobegraveses En 2003 ces valeurs eacutetaient de respec-tivement 47 et 11 Tout en gardant agrave lrsquoes-prit la sous-estimation des preacutevalences danscette enquecircte1 des variations sociales et geacuteo-graphiques sont observeacutees par exemple 31des enfants sortis du systegraveme scolaire seraienten surpoids contre 12 de ceux scolariseacutes enfiliegravere classique ou encore 102 des enfantsseraient en surpoids en Haute-Normandiecontre 58 en Limousin
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
1 La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale eacutetait esti-meacutee agrave 17 et celle de lrsquoobeacutesiteacute agrave 4 chez les 18-24ans en 2009 dans lrsquoenquecircte Obeacutepi ougrave le poids et lataille sont auto-mesureacutes
162) tout comme celle de lrsquoobeacutesiteacute dontlrsquoaugmentation nrsquoest pas significative (38 et43) De mecircme les proportions drsquoenfants deCM2 en surcharge pondeacuterale nrsquoont pas varieacute demaniegravere significative entre 2001-2002 (199dont 41 drsquoobegraveses) et 2004-2005 (197dont 37 drsquoobegraveses) Enfin chez les enfants degrande section de maternelle les preacutevalences dusurpoids et de lrsquoobeacutesiteacute ont diminueacute entre 1999-2000 (105 de surpoids modeacutereacute et 39drsquoobeacutesiteacute) et 2005-2006 (91 et 31)Si globalement la preacutevalence du surpoids et
de lrsquoobeacutesiteacute srsquoest stabiliseacutee voire a leacutegegraverementreculeacute chez les plus jeunes les eacutevolutions diffegrave-rent sensiblement selon la cateacutegorie socialeAinsi la preacutevalence de la surcharge pondeacuteralechez les enfants de CM2 dont le pegravere est cadreou de profession intellectuelle supeacuterieure adiminueacute entre 2001-2002 (128 dont 13drsquoobegraveses) et 2004-2005 (74 dont 06drsquoobegraveses) Agrave lrsquoinverse chez les enfants dont lepegravere est ouvrier la preacutevalence de la surchargepondeacuterale est resteacutee stable (233 en 2001-2002 et 245 en 2004-2005) et la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute passant de 51 agrave61 pour la mecircme peacuteriode Lrsquoeacutecart entre lescadres et les ouvriers srsquoest accru les ouvrierscomptent ainsi dix fois plus drsquoenfants obegravesesque les cadres contre quatre fois plus en 2002Pour les eacutelegraveves de grande section de mater-
nelle pour lesquels les informations sur la pro-fession du pegravere nrsquoeacutetaient pas disponibles en1999-2000 lrsquoeacutevolution des dispariteacutes a eacuteteacuteapprocheacutee en comparant les eacutelegraveves scolariseacutesen ZEP aux autres alors que la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute est resteacutee stable en ZEP entre 1999-2000 et 2005-2006 (de 56 agrave 50) elle asignificativement diminueacute passant de 36 agrave28 hors ZEP Pour la surcharge pondeacuteraleles proportions sont respectivement passeacuteesde 175 agrave 161 en ZEP contre 138 agrave116 hors ZEP (baisses significatives)
INDICATEURS PRINCIPAUX
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en grandesection de maternelle CM2 et troisiegraveme
Dans lrsquoenquecircte reacutealiseacutee en milieu scolaire en2005-2006 aupregraves des enfants de grande sec-tion de maternelle (5-6 ans) 91 des enfantsexamineacutes eacutetaient en surpoids et 31 eacutetaientobegraveses Agrave ces acircges les filles eacutetaient plus freacute-quemment en surpoids (106) que les gar-ccedilons (76) tandis que les preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute eacutetaient proches (33 et 29 res-pectivement) Les enquecirctes reacutealiseacutees en CM2en 2004-2005 et en classe de troisiegraveme en2003-2004 ont montreacute que 160 des enfantsde 10-11 ans et 124 des adolescents de 14-15 ans eacutetaient en surpoids et que respective-ment 37 et 43 eacutetaient obegraveses Agrave cesacircges les eacuteventuelles diffeacuterences selon le sexene sont pas significatives (tableau 1)Dans toutes ces enquecirctes les enfants en sur-
charge pondeacuterale sont proportionnellementplus nombreux parmi ceux qui sont scolariseacutesen zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP) que chezles autres Ces reacutesultats reflegravetent les dispariteacutessociales Ainsi les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacutesont toujours plus importantes parmi lesenfants dont le pegravere est ouvrier que parmi ceuxdont le pegravere est cadre (tableau 2)On observe eacutegalement des variations geacuteogra-
phiques les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute sont parmiles plus eacuteleveacutees pour toutes les classes drsquoacircgesdans les zones drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement duterritoire (ZEAT) du Nord et des deacutepartementsdrsquooutre-mer (DOM) ainsi que dans celle delrsquoEst pour les eacutelegraveves de troisiegraveme et de grandesection de maternelle (tableau 3)Chez les eacutelegraveves de troisiegraveme lrsquoeacutevolution mesu-
reacutee agrave champ geacuteographique constant teacutemoignedrsquoune stabilisation de la preacutevalence de la sur-charge pondeacuterale entre 2000 et 2003 (165 et
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
En France les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute et du surpoids chez les enfants ont augmenteacute de maniegravere forte et continue jusqursquoau deacutebut des anneacutees 2000 La loi de santeacute publiquede 2004 a repris lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutritionsanteacute (PNNS) lanceacute en 2001 Il srsquoagit drsquointerrompre lrsquoaugmentation des preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute et de surpoids chez les enfantsLrsquoindicateur de reacutefeacuterence pour la description de la corpulence est lrsquoindice de massecorporelle (IMC poids en kgtaille2 en m) Compte tenu de lrsquoeacutevolution physiologique dela corpulence au cours de la croissance de faccedilon diffeacuterente chez les garccedilons et lesfilles les valeurs de reacutefeacuterence de lrsquoIMC sont deacutefinies pour chaque acircge et sexe afindrsquoidentifier notamment les enfants en surcharge pondeacuterale Les courbes de corpulencede lrsquoInternational Obesity Task Force (IOTF) ont eacuteteacute retenues pour deacutecrire cet indicateurcar elles permettent de distinguer surpoids et obeacutesiteacute au sein de la surcharge pondeacuterale
12
141Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
Au deacutebut des anneacutees 2000 entre 10 et 16 (selon lrsquoacircge) des enfantspour lesquels le poids et la taille eacutetaient mesureacutes eacutetaient en surpoids et4 eacutetaient obegraveses La preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute diffegravere peuselon le sexe agrave ces acircges (excepteacute agrave 5-6 ans) En revanche les conditionssocioeacuteconomiques sont des facteurs associeacutes agrave des preacutevalences pluseacuteleveacutees dans les milieux les plus modestes Selon les eacutetudes les plusreacutecentes les freacutequences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute se sont stabiliseacutees chezles enfants et les adolescents un leacuteger recul est mecircme observeacute pour les
plus jeunes (5-6 ans) Cette eacutevolution bien que globalement favorable masquecependant des eacutevolutions contrasteacutees selon les cateacutegories sociales qui se tradui-sent par un accroissement des ineacutegaliteacutes
synt
hegravese
tableau 3 bull Preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la zone drsquoeacutetude
et drsquoameacutenagement du territoire (ZEAT) (en )
Champ France entiegravere Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sectionsde maternelle (2005-2006)
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteNord 88 40 167 79 9 68Est 104 35 199 31 167 54Reacutegion parisienne 96 37 158 38 141 46Bassin parisien 90 29 173 37 127 49Ouest 77 21 124 17 116 27Sud-ouest 88 31 179 23 125 35Centre Est 82 21 135 38 92 46Meacutediterraneacutee 99 31 166 28 119 28DOM 90 42 148 92 136 56
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire enquecirctes 1999-2000 et 2005-2006 (grande section) 2000-2001 et 2003-2004 (troi-siegraveme) 2001-2002 et 2004-2005 (CM2)
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale (IMC ge centile 25) surpoids (centile 30 gt IMC ge centile25) ou obegraveses (IMC ge centile 30) selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTF Donneacuteesredresseacutees sur la population scolaire de lrsquoanneacutee correspondante
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS SOURCES bull Absence de participation de lrsquoacadeacutemie de Creacuteteil en2000-2001 Absence de participation des acadeacutemies de Poitiers etClermont-Ferrand en 2001-2002 Absence de participation de lrsquoacadeacute-mie de Toulouse en 2003-2004 Absence de participation de la Guyaneen 2004-2005
REacuteFEacuteRENCES bullndash Guignon N Badeyan G 2002 laquoLa santeacute des enfants de six ans agrave tra-vers les bilans de santeacute scolaireraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 155janvier
ndash Labeyrie C Niel X 2004 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 agravetravers les enquecirctes de santeacute scolaire en 2001-2002raquo Eacutetudes etReacutesultats DREES ndeg 313 juin
ndash Peretti C de 2004 laquoSurpoids et obeacutesiteacute chez les adolescents scolariseacutesen classe de troisiegravemeraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 283 janvier
ndash Guignon N 2007 laquoLa santeacute des adolescents scolariseacutes en classe detroisiegraveme en 2003-2004 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et ReacutesultatsDREES ndeg 573 mai
ndash Guignon N 2008 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 en 2004-2005 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 632 avril
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull DREES
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Enquecircte Escapad 2008 et 2003
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 donneacutees deacuteclareacutees lors de la Journeacutee drsquoappel agrave la preacutepa-ration de la deacutefense) Classification des adolescents en surcharge pon-deacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences OMS pour lrsquoadulte(eacutequivalentes aux reacutefeacuterences de lrsquoIOTF agrave 18 ans) Donneacutees brutes
LIMITES SOURCES bull Donneacutees brutesBIAIS SOURCES bull Donneacutees deacuteclareacutees (sous-estimation de la corpulence)REacuteFEacuteRENCE bullndash Beck F Legleyes S Spilka S 2004 laquoCannabis alcool tabac et autresdrogues agrave la fin de lrsquoadolescence usages et eacutevolutions reacutecentesraquoTendance OFDT ndeg 39
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull OFDT
CHAMP bull France meacutetropolitaine (11 acadeacutemies en 2000 et 26 acadeacute-mies en 2007)
SOURCES bull Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 7 agrave 9 ansen 2000 et en 2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTFDonneacutees standardiseacutees sur le sexe et lrsquoacircge selon le recensement de 1999
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS bull Volontariat des acadeacutemies participantREacuteFEacuteRENCES bullndash Castetbon K Rolland-Cachera M-F 2004 Surpoids et obeacutesiteacute chezles enfants de 7-9 ans France 2000 Institut de veille sanitaire etConservatoire national des arts et meacutetiers
ndash Salanave B et al 2009 laquoStabilization of overweight prevalence inFrench children between 2000 and 2007raquo International Journal ofPediatric Obesity 4 66-72
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull USEN (InVS ndash Paris 13)
tableau 1 bull Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
chez les enfants scolariseacutes (en)
Champ France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)France meacutetropolitaine pour lrsquoenquecircte chez les CE1 et CE2Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004) Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute des enfants de 7 agrave 9 ansReacutefeacuterences courbes de corpulence de lrsquoIOTF
Derniegravere anneacutee de recueil Sexe Surcharge
pondeacuterale ()Surpoids
()Obeacutesiteacute()
Grandes sections de maternelle (5-6 ans) 2005-2006
Ensemble 122 91 31Garccedilons 105 76 29Filles 138 106 33
Classes de CE1 et CE2 (7-9 ans) 2007
Ensemble 184 146 38Garccedilons 174 134 40Filles 195 158 37
Classes de CM2 (10-11 ans) 2004-2005
Ensemble 197 160 37Garccedilons 191 156 35Filles 204 165 39
Classes de troisiegraveme(14-15 ans) 2003-2004
Ensemble 168 124 44Garccedilons 175 127 48Filles 160 121 39
tableau 2 bull Preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle du pegravere (en )
a Cadres professions intellectuelles supeacuterieures b Artisans commerccedilants chefs drsquoentreprise c EffectifsinsuffisantsChamp France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sections de maternelle2005-2006
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteCadresa 74 12 68 06 85 14Professions intermeacutediaires 87 20 161 20 91 39Agriculteurs 95 29 -c -c 104 41Artisansb 91 26 166 22 160 52Employeacutes 91 28 178 29 112 31Ouvriers 95 43 184 61 144 60
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute est un excegraves pathologique de masse grasse Chezlrsquoenfant comme chez lrsquoadulte lrsquoobeacutesiteacute se deacutefinit agrave partir de lrsquoindicede masse corporelle (IMC) eacutegal au rapport poids (kg)taillesup2 (msup2)LrsquoIMC varie en fonction du sexe et de lrsquoacircge Chez lrsquoenfant lrsquoobeacute-siteacute a une deacutefinition statistique tandis que chez lrsquoadulte elle estdeacutefinie par rapport agrave la comorbiditeacute qursquoelle entraicircne Ceci est ducircau faible nombre de donneacutees prospectives collecteacutees chez descohortes drsquoenfants obegraveses et permettant de deacutecrire les compli-cations agrave long terme
LrsquoIMC augmente de la naissance agrave 1 an puis diminue jusqursquoagravelrsquoacircge de 6 ans pour remonter (rebond drsquoadipositeacute) jusqursquoagrave lrsquoacircgeadulte Ces variations physiologiques sont bien visibles sur lescourbes drsquoIMC (figure) repreacutesenteacutees en centiles en fonction delrsquoacircge (de 0 agrave 18 ans) et du sexe (une courbe pour chaque sexe)
Jusqursquoen 2000 chaque pays utilisait des courbes de corpu-lence et un seuil agrave partir duquel on deacutefinissait lrsquoobeacutesiteacute Aux Eacutetats-Unis crsquoeacutetait le 85e percentile en France et dans la majoriteacute despays crsquoeacutetait le 97e percentile En 2000 lrsquoInternational ObesityTaskForce (IOTF) a proposeacute une deacutefinition internationale dont lrsquoin-teacuterecirct essentiel reacuteside dans lrsquohomogeacuteneacuteisation des deacutefinitionsLrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par le centile qui passe par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans(seuil de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte) et qui suit la mecircmeeacutevolution que les courbes de corpulence de 0 agrave 18 ans Le centilequi passe par lrsquoIMC 25 deacutefinit de la mecircme maniegravere le surpoids
Diagnostic
Courbe drsquoIMC
Le diagnostic drsquoobeacutesiteacute se fait par le calcul de lrsquoIMC et report dela valeur sur la courbe de lrsquoIMC On parle drsquoobeacutesiteacute lorsque lrsquoIMCest supeacuterieur ou eacutegal agrave la courbe qui passe par lrsquoIMC 30 agrave lrsquoacircgeadulte (deacutefinition IOTF) Sur les courbes franccedilaises distribueacuteespar le PNNS apparaissent les limites de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 1 (IMC gt 97e percentile des courbes franccedilaises) eacutequivalentau surpoids environ sur les courbes IOTF et de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 2 (courbe passant par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans) correspondant agravelrsquoobeacutesiteacute sur les courbes IOTF (figure)
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1005
II Q 267
RR
OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT ET DE LrsquoADULTE
Pr Maiumltheacute Tauber Dr Beacuteatrice Jouret Dr Gwenaeumllle DieneUniteacute drsquoendocrinologie maladies osseuses geacuteneacutetique et gyneacutecologie meacutedicale CHU Toulouse
Hocircpital des enfants 31026 Toulouse Cedex 3 Francejouretbchu-toulousefr
DIAGNOSTIQUER une obeacutesiteacute de lrsquoenfant
ARGUMENTER lrsquoattitude theacuterapeutique et PLANIFIER le suivi du patient
OB
JEC
TIF
S
1re PARTIE mdash OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT
3
10
25
50
75
90
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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31
32
Degreacute 2
Acircge (anneacutees)
Degreacute 1
Signes de graviteacute de lrsquoobeacutesiteacuteFIGURE
REBOND DrsquoADIPOSITEacutePREacuteCOCE Agrave 2 ANS
ABSENCE DE REBOND
OBEacuteSITEacute 97e PERCENTILE
w
REBOND DrsquoADIPOSITEacute PHYSIOLOGIQUE Agrave 6 ANS
CROISEMENTDES COULOIRS
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091006
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Dix syndromes avec obeacutesiteacute
TABL
EAU
1
Prader-Willi (PWS) Hypotonie musculaire Autosomique dominante 15q11-q13 Retard psychomoteur Empreinte geacutenomique Troubles des apprentissages Sporadique Petite taille Hypogonadisme
Bardet-Biedl (BBS) Retard mental modeacutereacute Autosomique reacutecessive 14 loci Reacutetinite pigmentaire Notion de trialleacutelisme Polydactylie Hypogonadisme
Osteacuteodystrophie Faciegraves rond Autosomique dominante Gegravene GNAS1drsquoAlbright (AOD) ou pseudo- Brachymeacutetacarpie Empreinte geacutenomique 20q13hypoparathyroiumldie (PHPT) etou meacutetatarsie Certaines formes chromosome 2type IA Retard psychomoteur
Cohen Hypotonie musculaire Autosomique reacutecessive 8q22-q23 Retard mental COH 1 (Finlande effet fondateur) Grandes incisives meacutedianes Doigts fins Leucopeacutenie
Alstroumlm Reacutetinite pigmentaire Autosomique reacutecessive 2p14-p13 Surditeacute ALMS 1 Diabegravete sucreacute
X fragile Retard mental Lieacutee agrave lrsquoX Biologie moleacuteculaire Grande taille agrave la recherche drsquoX fragile Macrogeacutenitosomie
Borjeson-Forssman-Lehmann Retard mental seacutevegravere Reacutecessive lieacutee agrave lrsquoX Xq26-q27 Hypotonie PHF-6 Microceacutephalie Dysmorphie faciale Hypogeacutenitalisme
Disomie uniparentale Petite taille Autosomique dominante Chromosome 14du chromosome 14 Retard psycho-moteur modeacutereacute Sporadique (empreinte)
Anomalies geacutenitales et faciales Hypotonie
WAGRO Tumeur de Wilms Autosomique dominante 11p13 Aniridie microdeacuteleacutetion Anomalies geacutenitales Retard mental et obeacutesiteacute
MOMO Macroceacutephalie Sporadique Non deacutetermineacute Macrosomie Colobome reacutetinien Incurvation feacutemorale
Syndrome Anomalies associeacutees Transmission Gegravene ou localisationchromosomique
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La constitution de la courbe drsquoIMC doit ecirctre associeacutee agrave la reacuteali-sation de la courbe de croissance staturale afin de savoir si elleest normale insuffisante ou excessive Lrsquoanalyse des courbespermet de recueillir des donneacutees importantes et drsquoeacutevaluer lrsquoeffetdes diffeacuterentes prises en charge ndash le poids et la taille de naissance existe-t-il une macrosomie ou
au contraire une petite taille de naissance en fonction de lrsquoacircgegestationnel
ndash existe-t-il un rebond drsquoadipositeacute preacutecoce (remonteacutee de la courbeavant 6 ans) comme cela se voit chez la plupart des enfantsobegraveses ou est-ce que lrsquoIMC a diminueacute apregraves 1 an (si la reacuteponseest non cela eacutequivaut agrave une absence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash la courbe a-t-elle continueacute agrave progresser apregraves lrsquoacircge de 1 an(dans ce cas on parle drsquoabsence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash existe-t-il un croisement successif des courbes drsquoIMC commecela se voit le plus souvent chez les enfants neacutes hypotrophes (figure)
Diagnostic eacutetiologique
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas lrsquoobeacutesiteacute est dite communereacutesultant de lrsquointeraction de gegravenes de susceptibiliteacute avec un envi-ronnement agrave risque (mauvaises habitudes alimentaires excegraves deseacutedentariteacute et deacutefaut drsquoactiviteacute physique) On doit cependantrechercher des arguments en faveur drsquoune cause secondairedrsquoobeacutesiteacute Lrsquointerrogatoire lrsquoanalyse des courbes et lrsquoexamen cli-nique orienteacute permettent drsquoeacuteliminer drsquoembleacutee les obeacutesiteacutes secon-daires En premier lieu lrsquoeacutetude de la courbe de croissance permetdrsquoeacutevoquer une cause endocrinienne ou syndromique devant unralentissement ou une absence drsquoacceacuteleacuteration de la croissancecontemporaine en geacuteneacuteral de lrsquoinstallation de lrsquoobeacutesiteacute
1 Obeacutesiteacutes endocriniennes Les principales causes endocriniennes sont lrsquohypercorticisme
lrsquohypothyroiumldie et le deacuteficit en hormone de croissance Lrsquoexistencedrsquoune HTA de vergetures pourpres et drsquoune eacuterythrose facialeeacutevoque un hypercorticisme confirmeacute par lrsquoeacuteleacutevation du cortisollibre urinaire et la non-freination par la dexameacutethasone Il peut srsquoagirdrsquoun adeacutenome corticotrope ou drsquoune tumeur surreacutenalienneLrsquoexistence drsquoune peau segraveche de constipation drsquoune chute descheveux etou drsquoun goitre eacutevoque une hypothyroiumldie confirmeacuteepar le dosage des hormones thyroiumldiennes (T4L TSH)
Lrsquoexistence drsquoune obeacutesiteacute abdominale et drsquoune courbe pondeacute-rale reacuteguliegravere parallegravelement agrave un ralentissement de la vitesse decroissance eacutevoque un deacuteficit en GH qui justifie la reacutealisation detests de stimulation de GH et drsquoun dosage drsquoIGF-1
2 Obeacutesiteacutes syndromiques La preacutesence de signes neacuteonataux drsquohypotonie neacuteonatale
rechercheacutee par lrsquointerrogatoire drsquoun retard psychomoteur drsquounretard mental de troubles sensoriels (vision audition) drsquoun syn-drome dysmorphique drsquoun retard statural doit faire eacutevoquer uneobeacutesiteacute syndromique Les principaux syndromes associant uneobeacutesiteacute sont le syndrome de Prader-Willi la pseudo-hypopara-thyroiumldie le syndrome de Bardet-Biedl et lrsquoX fragile (tableau 1)
3 Obeacutesiteacutes monogeacuteniquesIl existe des obeacutesiteacutes monogeacuteniques certaines rarissimes
(mutation du gegravene de la leptine ou de son reacutecepteur mutation dugegravene de la proopiomeacutelanocortine [POMC] de la proconvertase 1[PC1] drsquoautres plus freacutequentes (mutation du gegravene du reacutecepteur 4de la meacutelanocortine [MC4R] retrouveacutees chez 5 agrave 6 des enfantspreacutesentant une obeacutesiteacute) Des gegravenes sont impliqueacutes dans la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et du meacutetabolisme eacutenergeacutetique
Attitude theacuterapeutique et suivi de lrsquoenfant
Lrsquoattitude theacuterapeutique deacutepend des donneacutees recueillies lorsde la premiegravere voire des deux premiegraveres consultations Il fautsavoir prendre le temps et eacutevaluer tous les paramegravetres suivantsafin de planifier et drsquoadapter la prise en charge
Interrogatoire
Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique permettent drsquoeacutevaluer lesfacteurs de risque les caracteacuteristiques familiales les caracteacuteris-tiques de lrsquoenfant et de rechercher les complications (ceacutephaleacuteesronflements pauses respiratoires dyspneacutee drsquoeffort)
Les principaux facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile sont deacutetailleacutes dansle tableau 2 Leur connaissance permet un deacutepistage preacutecoce etla preacutevention
Les caracteacuteristiques familiales le niveau socio-eacuteconomique et culturelde la famille doivent ecirctre preacuteciseacutes ainsi que la situation familiale(couple divorceacute famille recomposeacutee) les origines ethniques etles eacuteventuelles particulariteacutes culturelles On preacutecise eacutegalement laplace de lrsquoenfant dans sa fratrie et le mode de vie habitat modede garde On demande eacutegalement si possible le niveau drsquoeacutetudela profession des parents et les eacuteventuelles difficulteacutes sociales
Les caracteacuteristiques de lrsquoenfant il faut connaicirctre les anteacuteceacutedentspathologiques son deacuteveloppement psychomoteur son cursusscolaire On recherche lrsquoexistence de signes pouvant eacutevoquer un
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1007
Q RR267Facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile
TABL
EAU
2
Obeacutesiteacute des parents (IMC pegravere et megravere)
Anteacuteceacutedents de diabegravete chez les parents et les grands-parents
Anomalies de la grossesse prise pondeacuterale excessive tabagisme obeacutesiteacute de la megravere preacuteexistante diabegravete gestationnel ou diabegravete preacuteexistant
Anomalies du poids et de la taille de naissance macrosomie ou au contraire petit poids etou petite taille de naissance
Alimentation lacteacutee existence ou non et dureacutee de lrsquoallaitement de lrsquoenfant
Prise de poids excessive pendant les 2 premiegraveres anneacutees de vie
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syndrome deacutepressif (tableau 3) son veacutecu de lrsquoobeacutesiteacute et sa moti-vation pour essayer de changer les habitudes de vie agrave lrsquoorigineprobable du deacuteclenchement etou de la persistance de lrsquoobeacutesiteacuteles habitudes alimentaires la seacutedentariteacute et lrsquoactiviteacute physique(tableau 4)
Pour pouvoir faire le diagnostic eacuteducatif on aura interrogeacute lrsquoen-fant seul si possible et sa famille agrave part sur ce qursquoils savent ndash de la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute ndash des causes de lrsquoobeacutesiteacute ndash des complications ndash de ce qursquoest une alimentation eacutequilibreacutee
En drsquoautres termes on eacutevalue les croyancesIl est important degraves ce stade de faire une synthegravese et drsquoesti-
mer globalement les ressources et le savoir-faire de lrsquoenfant et desa famille
Examen clinique
Il recherche essentiellement les eacuteleacutements pouvant orienter versune eacutetiologie et les complications ndash poids taille IMC tour de taille (mesureacute agrave mi-distance du rebord
costal infeacuterieur et de la crecircte iliaque anteacuterieure) ndash stade pubertaire ndash pression arteacuterielle ndash examen cutaneacute et phanegraveres Acanthosis nigricans (cou plis)
qui oriente vers une insulinoreacutesistance seacutecheresse cutaneacuteevergetures mycoses
ndash signes dysmorphiques faciaux eacuteventuels anomalies des extreacute-miteacutes acromicrie brachymeacutetacarpiehellip
Agrave la fin de la consultation
On doit pouvoir ndash eacuteliminer ou eacutevoquer une obeacutesiteacute secondaire et preacutevoir les exa-
mens dans ce sens ndash srsquoil srsquoagit drsquoune obeacutesiteacute commune on doit choisir les examens
compleacutementaires agrave pratiquer (il nrsquoy a pas de consensus sur cepoint) Le bilan initial prescrit lors de la premiegravere consultation
comporte en geacuteneacuteral glyceacutemie agrave jeun cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol triglyceacuterides HDL-cholesteacuterol bilan heacutepatique(ASAT ALAT gamma GT) acircge osseux T3l T4l TSH En fonctiondes anteacuteceacutedents et de lrsquoexistence ou du risque de complicationsil peut ecirctre compleacuteteacute (eacutechographie cardiaque eacutechographieheacutepatique holter tensionnel polysomnographie examen ORL)
ndash proposer les grandes lignes de la prise en charge en fonctiondes caracteacuteristiques familiales et de lrsquoenfant
Prise en charge
Elle doit toujours ecirctre multidisciplinaire familiale de proximiteacuteet adapteacutee agrave lrsquoenfant et sa famille et repose sur un changementdes habitudes de vie Ceci explique toute la difficulteacute et leseacutechecs freacutequents (gt 50 ) car les habitudes de vie sont des fac-teurs deacuteterminants et drsquoentretien dans les obeacutesiteacutes communeset il est tregraves difficile de les modifier durablement Crsquoest surtout unaccompagnement vers les changements agrave mettre en place Desnotions drsquoeacuteducation theacuterapeutique sont preacutecieuses pour accom-pagner ces familles en consultation individuelle
Elle repose sur le meacutedecin traitant parfois aideacute par une dieacuteteacuteti-cienne une psychologue ou un psychiatre Dans certains caselle peut ecirctre plus structureacutee dans le cadre drsquoorganisation enreacuteseau (v encadreacute)
Une hospitalisation de longue dureacutee en centre dieacuteteacutetique estparfois justifieacutee pour permettre agrave lrsquoenfant une coupure avec safamille et lrsquoobtention drsquoune perte pondeacuterale importante devantdes complications seacutevegraveres
1 Prise en charge meacutedicale Elle doit fixer agrave chaque consultation 1 ou 2 objectifs preacutecis avec
lrsquoenfant et sa famille que lrsquoon doit faire reformuler puis reprendreagrave la consultation suivante coordonner les diffeacuterents acteurs eacutevaluer
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Signes pouvant eacutevoquer un syndrome deacutepressif chez lrsquoenfant obegravese
TABL
EAU
3
Recherche de signes de deacutepressionA-t-il des amis Va-t-il avec plaisir agrave lrsquoeacutecole Pleure-t-il facilement Est-il agressif Angoisseacute A-t-il des troubles du sommeil
Recherche de troubles du comportement alimentaireBoulimieCompulsionSe legraveve-t-il la nuit
Habitudes de vie lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute
TABL
EAU
4
Habitudes alimentairesOn eacutevalue
le petit deacutejeunerle goucirctersi lrsquoenfant se ressert agrave tablesrsquoil grignote
SeacutedentariteacuteMoyen de transport pour aller agrave lrsquoeacutecoleNombre drsquoheures passeacutees devant la TV ou les eacutecrans de jeux ou sur ordinateurPreacutesence drsquoune TV ou un ordinateur dans sa chambre
Activiteacute physique structureacuteePratique drsquoun sport en dehors de lrsquoeacutecole Lequel Combien drsquoheures
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les changement mis en place et lrsquoefficaciteacute de la prise en chargesur lrsquoIMC deacutepister et traiter les complications Crsquoest le meacutedecinqui prescrit les examens compleacutementaires agrave la recherche drsquounecomplication et deacutecide drsquoune hospitalisation si neacutecessaire
2 Prise en charge dieacuteteacutetique Il ne srsquoagit pas drsquoun reacutegime dont le seul mot est mal veacutecu mais
de modifier progressivement lrsquoalimentation et le comportementalimentaire afin drsquoarriver agrave une alimentation eacutequilibreacutee sans interditLes feacuteculents et les leacutegumes agrave chaque repas sont recommandeacutesde mecircme que la prise drsquoun petit deacutejeuner et drsquoun goucircter lrsquoab-sence de grignotage et la diminution des boissons sucreacutees Ilpeut ecirctre inteacuteressant pour les enfants et leurs parents de partici-per agrave des seacuteances ambulatoires drsquoeacuteducation theacuterapeutique pourapprendre cet eacutequilibre reacuteapprendre agrave manger lentement agravesrsquoasseoir agrave table agrave cuisiner agrave deacutecouvrir les saveurs agrave faire lescourses en lisant les eacutetiquettes
3 Lutte contre la seacutedentariteacute Elle est indispensable et certains experts ne proposent que
cela dans certaines situations Elle est particuliegraverement indiqueacuteechez les enfants qui regardent la TV etou les eacutecrans plus de 2 heures par jour ce qui est retrouveacute chez la grande majoriteacute desenfants preacutesentant une obeacutesiteacute
4 Pratique reacuteguliegravere drsquoune activiteacute physiqueIl semble qursquoaujourdrsquohui la pratique ideacuteale drsquoactiviteacute physique
pour les enfants soit de 1 heure par jour De faccedilon pragmatiqueon pourrait recommander la pratique de 5 heures par semaineLa plupart des enfants obegraveses pratiquent deacutejagrave une activiteacute phy-sique et il faut les amener agrave pratiquer progressivement au rythmedrsquoune heure une heure et demi dans la semaine et deux heuresdeux fois dans le week-end Lrsquoadheacutesion et la persistance de lapratique reacuteguliegravere de lrsquoactiviteacute physique sont tregraves fortement lieacuteesagrave la pratique de lrsquoactiviteacute physique en famille Il faut travailler avecles eacuteducateurs sportifs les kineacutesitheacuterapeutes qui proposent auxenfants obegraveses une pratique adapteacutee et expliquer aux profes-seurs drsquoEPS lrsquoimportance drsquointeacutegrer ces enfants dans leurs courset de ne pas les isoler Il faut aussi expliquer aux meacutedecins lrsquoim-portance de faire des certificats drsquoaptitude partielle et non desdispenses de sport aux enfants obegraveses qui le demandent
5 Prise en charge psychologiqueLrsquoenfant obegravese est toujours stigmatiseacute Les difficulteacutes psycho-
logiques relationnelles doivent ecirctre eacutevalueacutees afin drsquoappreacutehenderla neacutecessiteacute de mettre en place une psychotheacuterapie dans le pro-gramme theacuterapeutique
Diffeacuterents types de prise en charge peuvent ecirctre proposeacutes ndash les theacuterapies familiales car les conflits familiaux et les secrets
familiaux semblent jouer un rocircle important dans les causesdrsquoeacutechec et drsquoabandon
ndash les theacuterapies comportementales qui ont pour but de deacutecondi-tionner un sujet pour transformer un comportement patholo-gique acquis en une conduite adapteacutee
ndash on fera la place aux theacuterapies bregraveves plutocirct qursquoaux prises encharge longues
6 Place de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescentActuellement en France et en Europe il nrsquoy a pas drsquoindication
de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescent et seuls certainspatients laquo exceptionnels raquo sont opeacutereacutes Cependant du fait drsquounepart de lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ces 20 der-niegraveres anneacutees et particuliegraverement des formes seacutevegraveres multicom-pliqueacutees chez les adolescents drsquoautre part du nombre croissantdrsquoadultes obegraveses opeacutereacutes avec un recul satisfaisant et enfin du faitdrsquoune chirurgie plus efficace et moins agrave risque la question de laplace de la chirurgie chez les adolescents preacutesentant une obeacutesiteacuteseacutevegravere meacuterite drsquoecirctre envisageacutee Les experts ameacutericains ont eacutemisdegraves 2004 des recommandations et les chirurgiens ont proposeacute lamise en place de centres de reacutefeacuterence pour cette chirurgie
Suivi
Il doit ecirctre rapprocheacute surtout en deacutebut de prise en charge etprolongeacute sur plusieurs anneacutees au moins deux ans Les objectifsdrsquoIMC sont fixeacutes avec lrsquoenfant et la famille degraves le deacutepart mais lavitesse drsquoobtention est fonction de lrsquoeacutevolution progressive Il fautsavoir changer de prise en charge si lrsquoenfant se sent en eacutechec parexemple proposer des seacuteances collectives drsquoeacuteducation theacutera-peutique voire des seacutejours en centre speacutecialiseacute courts (3 semaines)ou plus prolongeacutes (anneacutee scolaire) Dans ce dernier cas un travailavec la famille est indispensable pour eacuteviter la reprise pondeacuterale
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Q RR267
Les reacuteseaux pour la preacuteventionet la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute peacutediatrique en France (ReacutePPOP)
Les ReacutePPOPs reacuteseaux ville-hocircpital ont eacuteteacute mis en place dans le cadre du PNNS en 2003 et ont pour objectif drsquoorganiserla prise en charge multidisciplinaire des enfants obegraveses sur secteur geacuteographique en coordonnant les soins autour de lrsquoenfant et de sa famille sur son lieu de vie en associant les compeacutetences des meacutedecins (geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues meacutedecins du sport psychiatres) des parameacutedicaux (dieacuteteacuteticiens psychologues infirmierspharmaciens kineacutesitheacuterapeutes) des travailleurs sociaux des enseignants (en particuliers de sport) et eacuteducateurslibeacuteraux et institutionnels (eacutecoles centres de santeacute petiteenfance institutions pour enfants) Ils deacuteveloppent eacutegalementdes projets structureacutes de preacutevention preacutecoce ou cibleacutee etinitient des projets de recherche pour deacutevelopper de nouvellespistes pour la prise en charge difficile des jeunes patients Il existe actuellement 6 ReacutePPOP en France
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degraves la sortie et crsquoest ce qui est le plus difficile agrave mettre en placeLes reacutesultats agrave long terme en lrsquoabsence de suivi sont tregraves deacutece-vants avec plus de 50 de reprise pondeacuterale
Complications
Elles justifient et modulent la prise en charge Diffeacuterentes meacuteta-analyses ont eacuteteacute publieacutees sur les complications de lrsquoobeacutesiteacute delrsquoenfant Le tableau 5 preacutesente les preacutevalences minimales esti-meacutees des complications lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant en Europe
Complications agrave court et moyen terme
1 Retentissement psychosocialLe deacutesinteacuteressement scolaire voire la deacutescolarisation ne sont
pas exceptionnels en particulier chez lrsquoadolescent Les troublespsychologiques agrave type de deacutepression de baisse de lrsquoestime desoi sont freacutequents chez les enfants et adolescents obegraveses etsouvent sous-estimeacutes Un suivi doit ecirctre proposeacute et peut ecirctrereacutealiseacute dans un CMPP (centre meacutedico-psycho-peacutedagogique) ouen ambulatoire ou dans le cadre drsquoun reacuteseau ReacutePPOP
2 Complications respiratoires Elles sont agrave type de dyspneacutee drsquoeffort ou permanente voire de
syndrome drsquoapneacutees du sommeil et drsquoendormissement diurne quineacutecessitent la reacutealisation drsquoune exploration fonctionnelle respiratoireavec polysomnographie seul examen pouvant permettre de poserlrsquoindication drsquoun appareillage Lrsquoexistence drsquoune hypoventilation(seacutevegravere) neacutecessite la mise en place drsquoune assistance ventilatoireadapteacutee La preacutesence drsquoun ronflement drsquohyper somnolence
diurne drsquoune baisse des reacutesultats scolaires justifie la reacutealisationdrsquoune polysomnographie De plus lrsquoobeacutesiteacute est un facteur derisque pour lrsquoasthme et peut aussi aggraver un asthme existant
3 Complications orthopeacutediques Par rapport agrave des enfants de corpulence normale les enfants
obegraveses se plaignent plus souvent de lombalgies preacutesentent plussouvent un genu valgum etou un genu recurvatum Ils preacutesen-tent plus de fractures et ont une diminution de lrsquoanteacutetorsionfeacutemorale La freacutequence du pied plat est aussi plus importante (62 vs 42 ) De plus lrsquoeacutequilibre dynamique de la marche estperturbeacute avec une charge interne du plateau tibial exageacutereacutee cequi pourrait entraicircner une arthrose chez lrsquoadulte Lrsquoobeacutesiteacute est enelle-mecircme un facteur deacuteclenchant dans lrsquoeacutepiphysiolyse dehanche Enfin lrsquoobeacutesiteacute est un facteur de risque per se des com-plications de la chirurgie orthopeacutedique
4 Complications heacutepatiquesIl srsquoagit du NASH syndrome crsquoest-agrave-dire drsquoune steacuteatose heacutepa-
tique non alcoolique pouvant eacutevoluer agrave long terme vers une cir-rhose et ses propres complications Le diagnostic est eacutevoqueacutedevant lrsquoaugmentation des enzymes heacutepatiques et lrsquoexistencedrsquoune hypereacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechographie La confirmation reposesur la biopsie heacutepatique Dix pour cent des enfants obegraveses ontune eacuteleacutevation des ALAT et 38 auraient une steacuteatose Lrsquoeacutetiopa-thologie semble ecirctre lrsquoinsulinoreacutesistance
5 Complications digestives Elles sont peu freacutequentes en dehors drsquoun reflux gastro-œso-
phagien dans les obeacutesiteacutes seacutevegraveres 6 Complications neurologiquesLrsquohypertension intracracircnienne beacutenigne semble plus freacutequente
chez les enfants obegraveses et surtout chez les adolescents7 Troubles du meacutetabolisme glucidiqueIl existe une hyperinsulineacutemie chez une grande proportion
drsquoenfants obegraveses Le diabegravete de type 2 est une complication delrsquoobeacutesiteacute mais les donneacutees obtenues aux Eacutetats-Unis et enEurope sont tregraves diffeacuterentes En Europe en tout cas il nrsquoy a pasdrsquoeacutepideacutemie de diabegravete de type 2 chez lrsquoenfant mais une netteaugmentation de sa preacutevalence Il apparaicirct le plus souvent chezles filles au moment de la peacuteriode pubertaire Le diabegravete doit ecirctresysteacutematiquement rechercheacute chez un enfant obegravese acircgeacute de plusde 10 ans avec une histoire familiale de diabegravete etou un signeeacutevoquant une insulinoreacutesistance (Acanthosis nigricans HTAhyperlipideacutemie tour de taille eacuteleveacute syndrome des ovaires poly-kystiques) drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun enfant faisant partiedrsquoune population agrave risque (Afrique du Nord Polyneacutesie AntillesHispano-Ameacutericains) On doit reacutealiser dans ce contexte pour undeacutepistage preacutecoce une glyceacutemie agrave jeun plusmn HbA1C tous les ans
Le diagnostic peut ecirctre fait devant une situation aigueuml dedeacutecompensation avec hyperglyceacutemie gt 2 gL polyuropolydipsieavec acidose (30 des cas) pouvant neacutecessiter un traitement ini-tial par lrsquoinsuline Le traitement proposeacute actuellement est la met-formine 1 000 agrave 2 000 mgj en deux prises Ce traitement permetdrsquoameacuteliorer la composition corporelle et la sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Complications de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant
TABL
EAU
5
Hypertriglyceacuterideacutemie 215 Hypercholesteacuteroleacutemie 221 LDL-cholesteacuterol eacuteleveacute 189 HDL-cholesteacuterol bas 187 Hypertension arteacuterielle 218 Intoleacuterance au glucose 84 Hyperinsulineacutemie 339 Diabegravete de type 2 05 Syndrome meacutetabolique (3+) 239 (4+) (10-19 ans) 46 Steacuteatose heacutepatique 279 Aminotransfeacuterase eacuteleveacutee 128
Complications Preacutevalence minimale estimeacutee
Le syndrome meacutetabolique eacutetant deacutefini comme ayant au moins 3 ou 4 dessignes suivants hypertension arteacuterielle adipositeacute centrale taux faible de HDL-cholesteacuterol taux eacuteleveacute de triglyceacuterides taux eacuteleveacute de glucoseAdapteacute de Lobstein T Jackson-Leach R Estimated burden of paediatric obesityand co-morbidities in Europe Part 2 Numbers of children with indicators ofobesity-related disease Int J Pediatr Obes 2006133-41
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8 Complications cardiovasculairesLrsquoHTA est trois fois plus freacutequente chez les enfants et adoles-
cents qui preacutesentent une obeacutesiteacute Il existe degraves lrsquoenfance des anomalies cardiovasculaires agrave type
drsquoaugmentation de lrsquoeacutepaisseur intima-meacutedia et de dysfonctionendotheacuteliale reacuteversible dans certains cas par lrsquoamaigrissement etlrsquoactiviteacute physique
9 Anomalies pubertairesIl nrsquoy a pas agrave proprement parler de pathologie de la puberteacute
Cependant la puberteacute apparaicirct plus preacutecocement chez les fillesalors qursquoelle semble ecirctre plus retardeacutee chez les garccedilons preacutesentantune obeacutesiteacute Lrsquoacircge de la meacutenarche est inversement correacuteleacute agrave lrsquoIMC
10 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)Lrsquoobeacutesiteacute est retrouveacutee dans la moitieacute des cas environ des SOPK
car elle partage les mecircmes profils meacutetaboliques (adipositeacute abdo-minale insulino-reacutesistance et syndrome meacutetabolique) Lrsquoobeacutesiteacuteest un facteur aggravant de lrsquoinsulinoreacutesistance dans le SOPK
Le traitement du SOPK repose en geacuteneacuteral sur les anti andro-gegravenes mais dans le contexte drsquoune obeacutesiteacute quelques eacutetudesutilisant la metformine ont eacuteteacute reacutealiseacutees et ont montreacute une cer-taine efficaciteacute sur le syndrome meacutetabolique et sur la reacutegularisa-tion des cycles
11 Inflammation chronique Enfin lrsquoobeacutesiteacute entraicircne une inflammation chronique de bas
grade qui joue probablement un rocircle dans les complications vas-culaires preacutecoces
Complications agrave long terme
1 Persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulteLa complication majeure est avant tout la persistance de
lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte Cette probabiliteacute varie de 20 agrave 50 chezlrsquoenfant et de 50 agrave 70 apregraves la puberteacute
2 Morbiditeacute et mortaliteacuteLrsquoaugmentation de la morbiditeacute et de la mortaliteacute lieacutees agrave une
augmentation des pathologies cardiovasculaires a eacuteteacute deacutemon-treacutee dans des eacutetudes de suivi de cohortes mais lrsquoexistence defacteurs confondants ne permet pas toujours de conclure Lerisque drsquoeacuteveacutenement coronarien chez lrsquoadulte est lieacute agrave lrsquoexistencedrsquoune obeacutesiteacute infantile quel que soit le sexe avec une associationplus forte chez les garccedilons Lrsquoobeacutesiteacute abdominale est un desneuf facteurs de risque modifiables qui rendent compte de plusde 90 du risque drsquoinfarctus du myocarde Il semblerait quemecircme en lrsquoabsence de persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte lerisque de maladies cardiovasculaires soit augmenteacute drsquoougrave lrsquoim-portance de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute infantile
3 Conseacutequences psychosocialesElles sont surtout nettes chez les femmes adultes qui ont une
insertion sociale et professionnelle nettement infeacuterieure agrave celle desfemmes non obegraveses Elles se marient moins freacutequemment fonten geacuteneacuteral moins drsquoeacutetudes supeacuterieures et ont des revenus plusfaibles Il peut exister une discrimination neacutegative agrave lrsquoembauchedes personnes obegraveses en particulier pour les femmes
Planification du suivi
Il est fondeacute sur ndash en cas drsquoobeacutesiteacute non compliqueacutee surtout si lrsquoenfant est jeune et
le contexte familial aidant suivi ambulatoire simple rapprocheacute ndash en cas drsquoobeacutesiteacute avec anteacuteceacutedents familiaux et facteurs de
risque vasculaire ou complications deacutejagrave installeacutees ou si eacutechectheacuterapeutique anteacuterieur hospitalisation pour eacutevaluation eteacuteducation theacuterapeutique Proposition de prise en charge enreacuteseau
ndash en cas de problegraveme psychosocial important drsquoeacutechec scolairevoire de deacutescolarisation surtout chez lrsquoadolescent propositionde seacutejour prolongeacute en centre speacutecialiseacute avec preacuteparation duretour agrave domicile avec les parents Les services speacutecialiseacutesdrsquoeacuteducation (SESSAD ITEP CMPPhellip) peuvent ecirctre utiliseacutes
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1011
Q RR267Obeacutesiteacute de lrsquoenfant
POINTS FORTS Agrave RETENIR
Lrsquoobeacutesiteacute infantile est un problegraveme de santeacute publique du fait de sa preacutevalence et de son augmentation tregraves rapide
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas il srsquoagit drsquoune obeacutesiteacutedite commune interaction entre une susceptibiliteacute geacuteneacutetiqueet lrsquoenvironnement
Il est important de rechercher une cause secondaire obeacutesiteacute syndromique ou endocrinienne
La preacutevention est indispensable
La prise en charge doit ecirctre faite par une eacutequipemultidisciplinaire et peut ecirctre organiseacutee en reacuteseaux
Elle a comme objectif de modifier en accord avec le patient les habitudes de vie avec une alimentationeacutequilibreacutee une diminution de la seacutedentariteacute et uneaugmentation de lrsquoactiviteacute physique afin de diminuer lrsquoIMC et de preacutevenir les complications
Un suivi rapprocheacute concerteacute et prolongeacute est neacutecessairepour maintenir les changements acquis
Lrsquoobeacutesiteacute a des complications agrave court moyen et long terme
La connaissance des facteurs de risque la constructionsysteacutematique et lrsquoanalyse de la courbe drsquoIMC sontindispensables pour un deacutepistage preacutecoce des enfants obegravesesou agrave risque drsquoobeacutesiteacute
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Conclusions
Lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoenfant est une maladie dont lrsquoeacutepideacutemiologiereflegravete notre socieacuteteacute Les facteurs eacutetiologiques sont eacutetroitementintriqueacutes et complexes impliquant fortement lrsquoeacutepigeacuteneacutetique et lescomportements Le diagnostic est fait par le calcul de lrsquoIMC lediagnostic eacutetiologique requiert un interrogatoire et un examen cli-nique orienteacutes et une bonne analyse des courbes de croissanceet drsquoIMC La prise en charge est multidisciplinaire familiale coor-donneacutee et rapprocheacutee Le rocircle des soignants est drsquoaccompagneravec lrsquoempathie neacutecessaire lrsquoenfant et sa famille pour leur permettrede trouver eux-mecircmes les ressources pour la mise en place dechangements durables de comportement indispensables pourobtenir la baisse de lrsquoIMC et preacutevenir les complicationsbull
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091012
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
POUR EN SAVOIR
PRATICIENLA REVUE DU
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m eacute d i c a l e c o n t i n u e
1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 5 T O M E 5 5 N ordm 1 3
Nouvelles regravegles pour lrsquoeacutevaluation et la formation B ECN les dossiers2005 (nos 1 agrave 4) B Ischeacutemie aigueuml des membres B Tumeurs du pancreacuteasB Ascite B Asthme de lrsquoadulte
B Plaies et infections de la main B PachymeacuteningiteB Presse Lrsquoefficaciteacute de lrsquoacupuncture mise agrave mal bullSoja et pression arteacuterielle
REacuteFEacuteRENCES UNIVERSITAIRES
DE MEacuteMOIRE DE MEacuteDECIN Le corps obegravese dans le temps
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
ObeacutesiteacuteUNE MALADIE CHRONIQUE ET EacuteVOLUTIVE
larevuedupraticienwwwlarevuedupraticienfr
Modifier nos comportements alimentaires
MONOGRAPHIE
Nutrition
20 ja
nvie
r 20
09
Tom
e59
N
1
Dossier TRANSFUSION SANGUINE Risques et prescription ECN Lecture critique drsquoarticle (I)
Monographies
ObeacutesiteacuteRev Prat 200555(13)1405-62
NutritionRev Prat 200959(1)37-75
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
RR Agrave PARAIcircTRE Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Qursquoest-ce qui peut tomber agrave lrsquoexamen
Conseils pour la reacutedaction pour lrsquoENCIl faut savoir la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacutechez lrsquoenfant Lrsquoerreur la plus freacutequenteest drsquoutiliser le chiffre drsquoIMC de 30 comme chez lrsquoadulte l est probable que lrsquoon vous donne la courbe drsquoIMC et il est alors facile de diagnostiquer ou eacuteliminer une obeacutesiteacuteConnaicirctre les signes de graviteacute et deacutefinirune obeacutesiteacute de degreacute 2 plus freacutequente dans les populations fragiles (cetteclassification franco-franccedilaise risquedrsquoecirctre modifieacutee dans les mois ou anneacutees agrave venir) Il faut savoir analyser la courbe drsquoIMC et en particulier preacuteciser lrsquoacircge drsquoapparitiondu rebond drsquoadipositeacute et lrsquoeacutevolution de lacourbe srsquoil existe ou non un croisementdes couloirs srsquoil nrsquoy a pas de rebonddrsquoadipositeacute Ces signes sont agrave inteacutegrerdans les autres facteurs pronostiques ou de graviteacute mecircme si on ne le demandepas vraiment Les facteurs de risque preacutecoces drsquoobeacutesiteacute doivent ecirctre connus eacutegalementDire que leur connaissance estneacutecessaire pour une preacutevention preacutecoceIl faut savoir reacutepondre agrave la question laquo Qursquoaurait-on pu faire agrave 3 ans raquo si lrsquoenfant est plus acircgeacute lors de laconsultation et qursquoil a croiseacute lesdiffeacuterents couloirs drsquoIMC La reacuteponse
est laquo Chez cet enfant agrave risque eacuteleveacutedrsquoobeacutesiteacute car hellip on aurait ducirc mettre en place une preacutevention cibleacuteehellip raquoDeacutepister une origine endocrinienne ouune obeacutesiteacute syndromique La courbe decroissance est dans ce cas essentielleainsi que la connaissance drsquoanteacuteceacutedentsneacuteonataux et de signes dysmorphiquesConnaicirctre les facteurs deacuteterminants et leur complexiteacute afin de mettre enplace une prise en charge Connaicirctre et expliquer sans deacutelayer troples grands principes de prise en chargeet utiliser le mot plurisdiciplinaire et priseen charge familiale et de proximiteacute Connaicirctre les erreurs alimentaires les plus freacutequentes (grignotagesboissons sucreacutees carence en fruitset leacutegumes se ressert a table absencede petit-deacutejeuner) les causes de seacutedentariteacute chez lrsquoenfant (eacutecrans ++)et les besoins drsquoactiviteacute physiqueencadreacutee (3 heures pour la preacutevention et 5 heures pour la prise en charge) Connaicirctre la difficulteacute de changer leshabitudes et des notions drsquoeacuteducationtheacuterapeutique pour accompagner lrsquoenfant et sa familleSavoir prescrire un suivi dieacuteteacutetique sibesoin et un test drsquoaptitude agrave lrsquoeffortreacutealiseacute dans les services de meacutedecine dusport pour savoir srsquoil faut un
reacuteentraicircnement et prescrire correctementlrsquoactiviteacute physique Prendre en compte la dimensionpsychologique (recherche des signes dedeacutepression et orientation vers unpsychologue ou un psychiatre) et socialeInsister sur lrsquoimportance de fairereformuler par lrsquoenfant et sa famille pour savoir ce qui est comprisChoisir des micro-objectifs et lesreprendre agrave la consultation suivante Ne pas juger ne pas discriminerappreacutehender le veacutecu de la discriminationchez lrsquoenfant Accompagner vers les changements Il nrsquoy a pas drsquoeacutechec il y a des reacutecidives Connaicirctre les complications de lrsquoobeacutesiteacuteafin de les deacutepister et les prendre encharge Planifier le suivi Le plus souvent la prise en charge estuniquement ambulatoire Les reacuteseaux de santeacute ReacutePPOP sont utiles lorsqursquoilsexistent dans les reacutegions Un suivi rapprocheacute (tous les mois) estsouhaitable dans les 6 premiers moisavec plusieurs intervenants La prise en charge agrave long terme est difficile les perdus de vue nombreuxEacutecole de patience mais prise en charge structureacutee pas aleacuteatoire pas de deacutelayage dans lrsquoeacutecriture Ecirctre preacutecis et adapteacute agrave la situation bull
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sommaire ndeg 386
RUBRIQUE QUALITEacute DE VIE
Lyon expeacuterimente la prise en charge desenfants en surpoids
Depuis 2003 plusieurs reacutegions franccedilaises ont mis en placedes reacuteseaux de prise en charge et de preacutevention delobeacutesiteacute infantile Ces structures reacuteunissent tous lesprofessionnels impliqueacutes dans laccompagnement meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatres nutritionnistesdieacuteteacuteticiens psychologues et kineacutesitheacuterapeutes mais aussiles eacutequipes du CHU les eacutequipes de PMI et de santeacutescolaire La prise en charge meacutedicale est combineacutee avec unaccompagnement global (activiteacute physique nutritionaccompagnement psychologique) Gros plan sur le reacuteseaudu Grand Lyon
Dr Sophie TreppozCo-coordinatrice du Reacuteseau
de preacutevention
et de prise en charge de
lobeacutesiteacute en peacutediatrie
(ReacutePOP) sur le Grand Lyon
En 2003 agrave linitiative du Programme national nutrition santeacute (PNNS) troisvilles - reacutegions pilotes ont eacuteteacute choisies par un groupe de travail pourexpeacuterimenter un nouveau type de prise en charge de lobeacutesiteacute sous forme de reacuteseau ville hocircpital Ile-de-France Midi-Pyreacuteneacutees et lagglomeacuterationlyonnaise Ce choix sest fait car dans ces villes existaient deacutejagrave des actionsconcregravetes de prise en charge denfants obegraveses Sur la reacutegion lyonnaise lesfinanceurs ont deacutecideacute que pour les trois premiegraveres anneacutees lairegeacuteographique concerneacutee serait limiteacutee agrave Lyon et aux cinquante-quatrecommunes avoisinantes (Grand Lyon)
Le Reacuteseau de preacutevention et de prise en charge de lobeacutesiteacute peacutediatrique(ReacutePOP) sur le Grand Lyon propose aux familles decirctre aideacutees par desprofessionnels de santeacute libeacuteraux (meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues dieacuteteacuteticiennes psychologues kineacutesitheacuterapeutes) Enagissant sur la preacutevention le deacutepistage et loptimisation de la prise encharge lambition est denrayer la progression de lobeacutesiteacute chez les enfantset les adolescents
Ce reacuteseau poursuit les objectifs suivants
renforcer en meacutedecine ambulatoire (geacuteneacuteraliste peacutediatre etc) ledeacutepistage preacutecoce de lobeacutesiteacute deacutevelopper la prise en charge en reacuteseau mettre en commun despratiques et des outils deacutevelopper linformation et la formation surlobeacutesiteacute favoriser limplication de tous les professionnels et instancesinstitutionnelles potentiellement impliqueacutees (PMI santeacute scolaireetc) Proposer plusieurs modaliteacutes de prise en charge en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute de lenfant afin de reacutepondre aux diffeacuterents besoins despatients et eacutelargir les voies daccompagnement possibles pour lesprofessionnels de santeacute eacutevaluer la qualiteacute et lefficaciteacute de la prise en charge ainsi que desreacutesultats obtenus
Le ReacutePOP Grand Lyon espegravere ainsi augmenter le nombre denfants deacutepisteacuteset pris en charge preacutecocement harmoniser le langage et les pratiques entreles diffeacuterents professionnels de santeacute (formations et reacutefeacuterentiels) mobiliseacutesautour de lobeacutesiteacute infantile proposer aux familles diffeacuterentes modaliteacutes deprise en charge pour mieux sadapter au contexte socio-eacuteconomique agrave lacircgede lenfant et agrave son degreacute dobeacutesiteacute Et enfin faciliter laction des diffeacuterentsprofessionnels de santeacute en mettant agrave leur disposition des outils qui lesaideront dans leur pratique et en leur offrant la compeacutetence dune structurede coordination expeacuterimenteacutee en matiegravere dobeacutesiteacute infantile
Deacutepistage
Note
1 Les formations sont gratuiteset les participants reccediloivent uneindemnisation correspondant agravela perte de revenus lieacutee agrave lafermeture de leurs cabinets(450 euros pour un jour etdemi) Les acteurs du ReacutePOPperccediloivent annuellement unforfait de tenue de dossierinformatiseacute verseacute au proratades consultations effectueacutees(120 euros la premiegravere anneacutee60 euros en anneacutee 2 et 30euros en anneacutee 3) Lesconsultations dinclusioneffectueacutees par le meacutedecins sontrevaloriseacutees car plus longues(de 40 agrave 60 euros linclusiondun enfant selon le degreacutedexcegraves pondeacuteral) Desdeacutedommagements sontaccordeacutes aux psychologues etdieacuteteacuteticiennes pourrespectivement cinq et quatreconsultations ce qui rend cesactes gratuits pour les familles
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Le reacuteseau sadresse aux enfants et aux adolescents (de 2 agrave 16 ans)preacutesentant une prise de poids excessive une obeacutesiteacute de degreacute 1 ou uneobeacutesiteacute de degreacute 2 Sur les 265 943 enfants de 0 agrave 18 ans reacutesidant dans leGrand Lyon 15 soit 39 890 enfants preacutesentent un excegraves pondeacuteral dontenviron 75 une obeacutesiteacute de degreacute 1 (surpoids) et 25 une obeacutesiteacute dedegreacute 2 (BEH donneacutees de la Drees juillet 2003)
Comment travaille ce reacuteseau Les enfants qui preacutesentent un problegraveme depoids peuvent ecirctre deacutepisteacutes par la PMI par la santeacute scolaire (agrave loccasion dediffeacuterents bilans de santeacute) ou directement par le meacutedecin traitant en ville ouparfois agrave lhocircpital lors de consultations pour dautres pathologies (mise enplace dun deacutepistage systeacutematique pour toutes les consultations agrave lhocircpitalDebrousse) Dans le cas de la PMI de la santeacute scolaire et du deacutepistage agravelhocircpital une lettre dalerte est adresseacutee au meacutedecin traitant afin de luisignaler que la famille a eacuteteacute informeacutee de lexistence dun excegraves pondeacuteral chezlenfant Le meacutedecin traitant recevra alors lenfant en consultation - agravecondition que la famille effectue la deacutemarche conseilleacutee - et pourra suggeacutererun suivi speacutecifique si celui-ci na pas deacutejagrave eacuteteacute entameacute Il propose eacutegalementagrave lenfant et ses parents dadheacuterer au reacuteseau sil en est lui-mecircme acteur
Prise en charge adapteacutee
Plusieurs modaliteacutes de prise en charge sont alors proposeacutees en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute et des souhaits de lenfant et de la famille
si le meacutedecin constate une prise de poids excessive confirmeacutee sur lesdouze derniers mois il peut dembleacutee inclure le patient dans lereacuteseau il donne des conseils simples (alimentation et promotion delactiviteacute physique) et il revoit le patient six et douze mois apregraves pourveacuterifier leacutevolution de son indice de masse corporelle (IMC) si le patient preacutesente une obeacutesiteacute de type 1 ou 2 lui sont proposeacuteestrois prises en charge possibles avec un suivi sur deux agrave trois ans
o Une prise en charge individuelle
Celle-ci sadresse agrave tous les patients quel que soit leur acircge et est piloteacutee parle meacutedecin devenu acteur du ReacutePOP apregraves la formation initiale Le meacutedecinreccediloit lenfant une fois par mois la premiegravere anneacutee puis une fois tous lesdeux mois la seconde anneacutee Ce suivi est eacutegalement relayeacute par une desdieacuteteacuteticiennes et une psychologue de la structure de coordination quieffectuent pendant un an un accompagnement teacuteleacutephonique mensuel lequelpermet de reformuler motiver et dynamiser la prise en charge du patient surles items de leacutequilibre alimentaire et de lactiviteacute physique
En cas de besoin le patient peut ecirctre adresseacute agrave dautres professionnelslibeacuteraux pour compleacuteter sa prise en charge dieacuteteacuteticienne (quatreconsultations gratuites pour la famille payeacutees aux professionnels par leReacutePOP) psychologue (cinq consultations gratuites) kineacutesitheacuterapeute (actespris en charge par lAssurance Maladie)
o Une prise en charge collective
Celle-ci sadresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivireacutegulier pendant une anneacutee puis une anneacutee de suivi compleacutementaire par lemeacutedecin du ReacutePOP Deux modaliteacutes sont preacutevues
le programme Roller Kid si lenfant accepte la pratique du roller ilparticipe gratuitement agrave deux seacuteances hebdomadaires de une heurede roller assiste agrave trois ateliers annuels animeacutes par une dieacuteteacuteticienneet deux rencontres annuelles parentsenfantsanimateurscoordonnateurs Lenfant est vu tous les deux mois par le meacutedecinqui la inclus dans le reacuteseau pour eacutevaluer son IMC et les changementsdans son mode de vie Ce programme donne ainsi agrave lenfant loccasiondapprendre ou reacuteapprendre agrave bouger sans ecirctre confronteacute aux regardssouvent moqueurs de ses pairs plus minces donc souvent plusalerteshellip
le programme Eacutequilibre cette offre multidisciplinaire de prise encharge est dispenseacutee agrave la Maisonneacutee (Francheville) Les enfants de 8 agrave16 ans participent agrave seize demi-journeacutees dhocircpital de jour de 12 h agrave19 h en semaine par groupes de six du mecircme acircge Les seacuteances sontencadreacutees par une eacuteducatrice et une dieacuteteacuteticienne et unekineacutesitheacuterapeute intervient pendant une heure agrave chaque seacuteance Endeacutebut milieu et fin de programme (neuf mois puis deux seacuteancesdeacutevaluation agrave distance aux 15e et 21e mois) lenfant et ses parentssont reccedilus par chaque intervenant de leacutequipe (meacutedecin psychologuedieacuteteacuteticienne kineacutesitheacuterapeute eacuteducatrice) pour fixer initialement les
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objectifs et moyens du programme et faire un point intermeacutediaire etfinal de la situation
Pour les patients ayant une obeacutesiteacute avec suspicion de complications ou depathologies sous-jacentes le reacuteseau recommande de solliciter un aviscompleacutementaire speacutecialiseacute aupregraves du CHU pour un bilan Agrave cette occasionune eacutevaluation des capaciteacutes de lenfant agrave leffort peut ecirctre reacutealiseacutee par unmeacutedecin du sport qui - selon les reacutesultats - adresse eacuteventuellement lenfantagrave un kineacutesitheacuterapeute libeacuteral pour un programme de reacutehabilitation agrave leffortet reacuteeacuteducation afin de compleacuteter la prise en charge
Toutes les donneacutees concernant la vie de lenfant leacutevolution de sacorpulence les changements de son mode de vie les interventions desdiffeacuterents acteurs sont colligeacutees dans un dossier seacutecuriseacute sur Internet laplate-forme PEPS Les professionnels intervenants y accegravedent en modeproteacutegeacute et saisissent les donneacutees gracircce agrave un systegraveme de partage des fichesdu patient tous les acteurs concerneacutes par ce suivi reccediloivent un maildinformation sur les derniegraveres donneacutees saisies La courbe de corpulence estactualiseacutee automatiquement permettant ainsi agrave chaque acteur de juger deleffet du suivi sur lIMC Agrave souligner ce reacuteseau ne peut fonctionner queparce que les professionnels impliqueacutes sont indemniseacutes Le ReacutePOP GrandLyon a en effet obtenu des financeurs des prestations deacuterogatoires pour tousles professionnels1
Plus dun enfant sur deux a perdu du poids
La premiegravere eacutevaluation du reacuteseau a eu lieu en juin 2006 trois cent quatre-vingt-six enfants eacutetaient alors inclus lors du releveacute des informationsLeacutevaluation sest baseacutee sur les donneacutees concernant les 71 des enfantsinclus qui ont un dossier informatiseacute en reacuteseau Au total mille quatre-vingt-huit consultations meacutedicales et parameacutedicales dinclusion et de suiviont eacuteteacute effectueacutees depuis deacutebut 2005 25 des patients ont eacuteteacute inclus parun meacutedecin speacutecialiste peacutediatre ou endocrinologue et 75 par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonneacute enmajoriteacute des enfants ayant une obeacutesiteacute de degreacute 2 Dans deux tiers des casce sont des filles lacircge moyen eacutetant de 9 ans et demi 40 des enfants ontplus de douze mois dancienneteacute dans le reacuteseau Le motif de consultation leplus freacutequent (62 ) est la gecircne de lenfant face agrave son aspect physique 64 des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entrelinclusion et leur dernier suivi En novembre 2006 quatre centquarante-cinq enfants ont eacuteteacute inclus dans le ReacutePOP
Et la mobilisation des professionnels Celle des psychologues etdieacuteteacuteticiennes ne pose pas trop de problegraveme car leurs actes neacutetant pasrembourseacutes par lAssurance Maladie ils trouvent par le biais du ReacutePOP unreacuteel inteacuterecirct de collaboration interdisciplinaire La mobilisation des meacutedecinslibeacuteraux nest pas facile en effet de nombreux meacutedecins sont deacutebordeacutes etsolliciteacutes par de nombreux reacuteseaux dont la lourdeur administrative estsouvent un frein agrave leur participation active mecircme si une valorisation desactes est preacutevue
Neacuteanmoins la preacutevalence de lobeacutesiteacute de lenfant est telle que nombreuxsont ceux qui sont de plus en plus confronteacutes agrave cette pathologie et soucieuxdameacuteliorer leurs connaissances et conscients de ce que le ReacutePOP peut leurapporter dans leur quotidien (outils pratiques carnet dadresses conseilsdivers mise agrave jour des connaissances etc) Seulement 57 desprofessionnels adheacuterents utilisent le dossier de suivi partageacute informatiqueMais lavis des eacutevaluateurs est rassurant car les chiffres restentencourageants apregraves moins dun an de recul dans lutilisation du DSP Dansles faits peu de reacuteseaux fonctionnent reacuteellement avec un dossier patientpartageacute
Surmonter la repreacutesentation sociale peacutejorative
Malgreacute la meacutediatisation de la probleacutematique de lobeacutesiteacute de lenfant lamobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoupde diplomatie et dempathie En effet la repreacutesentation sociale de lobeacutesiteacuteest tellement peacutejorative quaucun parent ne souhaite voir ce qualificatifattribueacute agrave son enfant De plus la dimension alimentaire et la connotationaffective qui sy rapportent rendent toute intervention tregraves deacutelicate car cestremettre en question le rocircle mecircme des megraveres dans leur fonction nourriciegravere et le contexte eacuteducatif familial Savoir accompagner ces familles cestdabord ne pas juger et ne pas moraliser cest suggeacuterer une deacutemarche etproposer un soutien reacutegulier deacutecoute inscrit dans la dureacutee
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Lune des forces de ce reacuteseau est davoir creacuteeacute son propre module deformation - dune dureacutee dun jour et demi - pour les professionnels meacutedecins (libeacuteraux ou institutionnels) dieacuteteacuteticiennes psychologues etkineacutesitheacuterapeutes cela permet dharmoniser les discours en direction desfamilles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour dun mecircmepatient La premiegravere partie est consacreacutee agrave la mise agrave jour des deacutefinitions desoutils de repeacuterage de lexcegraves de poids des causes des complications cela agravepartir de deux cas cliniques illustreacutes La seconde demi journeacutee est labord dupatient sous langle psychologique et dieacuteteacutetique La troisiegraveme demi-journeacuteeconcerne les outils du reacuteseau Des formations ont eacuteteacute proposeacutees agrave lensembledes eacutequipes de PMI et de santeacute scolaire afin dharmoniser les discours et lespratiques mais aussi pour faciliter la mise en place dune reacuteelle collaborationpartenariale autour de lenfant et de sa famille
Cent trente et un professionnels formeacutes
Agrave ce jour nous avons formeacute cent trente et un professionnels de santeacute Ennovembre 2006 trois kineacutesitheacuterapeutes huit dieacuteteacuteticiennes huitpsychologues soixante-sept meacutedecins (quarante-huit geacuteneacuteralistes et seizepeacutediatres trois endocrinologues) sont acteurs du ReacutePOP GL Ce module deformation eacutevolue au fil du temps en fonction de lexpeacuterience de chacun delavanceacutee des connaissances des professionnels agrave former et des critiques quenous recueillons aupregraves des participants agrave la fin de chaque module
Cinq reacuteseaux expeacuterimentaux fonctionnent en France (voir article suivant)dautres sont en train de se creacuteer auxquels nous proposons les dossiersconstitueacutes les outils eacutelaboreacutes et des conseils divers De la mecircme faccedilon nousavions solliciteacute lors de notre phase de construction les ReacutePOP Ile-de-Franceet Midi-Pyreacuteneacutees qui avaient un an davance sur nous et qui ont amicalementaccepteacute de nous faire part de leur expeacuterience La coordination nationale desReacutePOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiserles outils au sein des diffeacuterents ReacutePOP et faciliter ainsi les deacutemarches desautres reacuteseaux qui vont se constituer
Pour en savoir plus ReacutePOP Grand LyonTeacutel 04 72 56 09 55repopglwanadoofrwwwrepopglorg
LA SANTEacute DE LHOMME 386 | NOVEMBREDECEMBRE 2006 | Pages10 agrave 12
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Consommation et modes de vie
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
Ndeg 232 bull ISSN 0295-9976 bull Septembre 2010
L a prise de poids est souvent mise en relation avec de mauvaises habitudes alimen-
taires et la faiblesse de lrsquoacti-viteacute physique Pourtant plusieurs enquecirctes sur les comportements alimentaires effectueacutees en France par le CREacuteDOC montrent que notre relation agrave lrsquoalimentation eacutevolue tregraves lentement Le modegravele alimentaire franccedilais reste une veacuteritable insti-tution malgreacute les contraintes lieacutees au monde du travail agrave la crise du modegravele familial traditionnel et agrave la simplification des repas constateacutee depuis de nombreuses anneacutees Ce modegravele (repas structureacutes pris agrave des heures reacuteguliegraveres et comportant plusieurs plats) srsquooppose notam-ment au modegravele en cours aux Eacutetats-Unis un pays ougrave lrsquoalimentation hors repas est privileacutegieacutee et ougrave la proportion de personnes obegraveses est nettement plus eacuteleveacutee elle atteint 269 de la population adulte contre 145 en France Donner davantage drsquoimportance au modegravele alimentaire et agrave la tradition culinaire ne serait-il pas un moyen de se preacuteserver de lrsquoobeacutesiteacute Les comparaisons reacutealiseacutees par le CREacuteDOC entre les consommateurs franccedilais europeacuteens et ameacutericains permettent de le penser
Gabriel TAVOULARIS et Thierry MATHEacute
Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risque drsquoobeacutesiteacute
La consommation hors repas est deux Fois moins importante en France qursquoaux eacutetats-unisReacutepartition des apports eacutenergeacutetiques (kcaljour) selon les types de prise alimentaire (en )
Base Populations franccedilaise et ameacutericaine (18 ans et plus)Sources Enquecircte Comportements et Consommations Alimentaires en France 2007 ndash National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
l l l
gt Manger en France un vrai rituel
Les prises alimentaires en France se concentrent sur trois repas principaux par jour agrave des heures relativement fixes et communes agrave tous Ce modegravele est partageacute par la grande majoriteacute de nos concitoyens Sa stabiliteacute a eacuteteacute confirmeacutee par plusieurs enquecirctes celles sur les Comportements et Consommations Alimentaires en France (CREacuteDOC CCAF 1988 1995 2000 2003 2007) et celles du Baromegravetre Santeacute Nutrition meneacutee par lrsquoInstitut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute (INPES) en 1996 2002 et 2008Lrsquoobservation des prises alimentaires fait ressortir deux pics importants chez les adultes le premier pour le deacutejeuner se situe entre 12 heures et 13 h 30 et le second pour le dicircner entre 19 heures et 20 h 30 Ce pheacutenomegravene est massif la part des adultes prenant sept deacutejeuners par semaine est passeacutee de 847 en 1999 agrave 912 en 2003 puis agrave 871 en 2007 De mecircme la part des adultes prenant sept dicircners par semaine est passeacutee de 854 en 1999 agrave 936 en 2003 puis agrave 892 en 2007 Le petit-deacutejeuner et le goucircter srsquoeacutetalent quant agrave eux sur une plage horaire leacutegegraverement plus large avec un pic entre 7 heures et 8 h 30 pour le premier entre 16 heures et 17 h 30 pour le second Les consommations en dehors de ces repas sont peu nombreuses elles ont lieu entre le petit-deacutejeuner et le deacutejeuner (surtout entre 10 heures et 10 h 30 ce qui correspond agrave la pause-cafeacute dans les entreprises) aux heures du goucircter et apregraves le dicircner
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Petit-deacutejeuner Deacutejeuner Dicircner Autres occasions
Population franccedilaise Population ameacutericaine
1
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
La forte synchronisation des repas franccedilais a eacutegalement eacuteteacute observeacutee dans une eacutetude meneacutee agrave lrsquoeacutechelle europeacuteenne Elle reacutevegravele qursquoagrave 12 h 30 57 des Franccedilais sont occupeacutes agrave manger contre 38 des Belges 20 des Allemands 14 des Britanniques
gt La consommation hors repas est deux fois plus freacutequente aux Eacutetats-Unis
Pour les Franccedilais agrave cocircteacute des grandes prises alimentaires que sont le deacutejeuner le dicircner le petit-deacutejeuner et le goucircter les autres occasions de srsquoali-menter (pause-cafeacute apeacuteritifs et en-cas divers) sont beaucoup plus rares et leurs apports eacutenergeacutetiques sont faibles La laquo deacuteconcentration raquo crsquoest-agrave-dire le transfert des apports eacutenergeacutetiques des repas formels vers les autres prises alimentaires apparaicirct ainsi en France comme un pheacutenomegravene relativement mineur et qui nrsquoaugmente pas Par contre de nombreux actes de consom-mation alimentaire se reacutealisent au moment du goucircter qui devient ainsi un moment de consommation agrave part entiegravere
Cette concentration des apports eacutenergeacutetiques lors des repas caracteacuterise le modegravele alimentaire franccedilais
Son anti-modegravele est le modegravele ameacuteri-cain qui donne une place impor-tante agrave lrsquoalimentation hors repas Pour aboutir agrave un apport calorique quasi-identique les populations franccedilaise (2 072 kcaljour) et ameacutericaine (2 129 kcaljour) procegravedent de maniegravere
contrasteacutee Les Franccedilais concen-trent leurs apports sur le deacutejeuner et le dicircner tandis que les Ameacutericains les reacutepartissent plus eacutegalement entre les trois prises les plus importantes (breakfast lunch dinner) mais aussi agrave des moments qui ne correspon-dent agrave aucun repas Ainsi tandis que les apports caloriques du dicircner sont sensiblement les mecircmes (357 en France et 361 aux Eacutetats-Unis) ceux du deacutejeuner vont de 371 pour les
Franccedilais agrave 240 pour les Ameacutericains apports qursquoil faut ajouter agrave ceux des prises hors repas soit 98 dans notre pays et 216 de lrsquoautre cocircteacute de lrsquoAtlantique En drsquoautres termes le deacutejeuner franccedilais est plus consis-tant que le deacutejeuner ameacutericain ce qui entraicircne chez les Ameacutericains une prise drsquoen-cas plus importante tout au long de lrsquoapregraves-midi De mecircme le petit-deacutejeuner outre-Atlantique est deacutecon-centreacute sur toute la matineacutee l l l
indice de masse corporelle (imc)
LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) a deacutefini lrsquoindice de masse corporelle comme la norme pour eacutevaluer les risques lieacutes agrave la surcharge pondeacuterale chez les adultes LrsquoIMC correspond au poids diviseacute par le carreacute de la taille exprimeacute en kgm2
bull 185 lt IMC lt 25 = Corpulence normalebull 25 lt IMC lt 30 = Surpoidsbull 30 lt IMC lt 35 = Obeacutesiteacute modeacutereacuteebull 35 lt IMC gt 40 = Obeacutesiteacute seacutevegraverebull IMC gt 40 = Obeacutesiteacute morbide ou clinique-
ment seacutevegravere
Les horaires des repas des ameacutericains sont davantage eacutetaLeacutes que ceux des FranccedilaisDistribution des prises alimentaires des Ameacutericains selon le moment de la prise (en )
Base prises alimentaires des adultes (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur deux jours de consommation alimentaireSource National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
00h00 03h00 06h00 09h00 12h00 15h00 18h00 21h00
breakfast lunchdinner amp
supper
Extended consumption Drinks Snack Dinner Lunch Breakfast
Les repas des Franccedilais ont des horaires bien preacutecisDistribution des prises alimentaires des Franccedilais selon lrsquoheure et les occasions de consommation (en )
Base prises alimentaires des adultes normo-eacutevaluants (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur sept jours de consommation alimentaireSource CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
00h00 03h00 06h00 09h00 12h00 15h00 18h00 21h00
petit-deacutejeuner goucircter dicircner deacutejeuner
Apeacuteritif En-cas Dicircner Goucircter Deacutejeuner Petit-deacutejeuner
2
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
gt Manger en France un temps neacutecessaire agrave la socieacuteteacute tout comme agrave lrsquoindividu
Selon les travaux sociologiques reacutecents le temps consacreacute agrave lrsquoalimentation est abordeacute dans les pays latins comme une limite au temps consacreacute aux autres activiteacutes tandis qursquoaux Eacutetats-Unis se nourrir est consideacutereacute comme un acte technique reposant sur une conception fonctionnelle de lrsquoalimen-tation La prise alimentaire nrsquoest pas valoriseacutee en tant que telle elle peut donc se faire parallegravelement agrave drsquoautres activiteacutes ou ecirctre bregraveve et freacutequente En France lrsquoideacutee que lrsquoacte alimentaire puisse se reacuteduire agrave sa seule dimension fonctionnelle nrsquoa pas cours Mecircme si lrsquoacceacuteleacuteration des rythmes sociaux et les exigences du travail concourent agrave reacuteduire le temps passeacute agrave table le temps du repas reste valoriseacute pour lui-mecircme et apparaicirct comme neacutecessaire agrave la vie en socieacuteteacute Ce sens donneacute agrave lrsquoacte alimentaire par le biais drsquoun modegravele bien eacutetabli peut expliquer en partie que la part des personnes obegraveses soit nettement plus faible en France (145 ) qursquoaux Eacutetats-Unis (269 ) la plupart des Eacutetats ameacutericains en comptent au moins 20 et de plus en plus en comptent plus de 30 Bien drsquoautres facteurs entrent en compte dans lrsquoobeacutesiteacute la geacuteneacutetique lrsquoactiviteacute physique les modes de chauffage les facteurs psychologiques
gt Manger en France est drsquoabord une question de convivialiteacute
La convivialiteacute est le principal sens que les Franccedilais donnent aux repas Dans 80 des cas ils sont pris en compagnie drsquoautres individus (famille amis collegravegueshellip) Le fait de manger agrave plusieurs neacutecessite davantage de regravegles drsquoentente qursquoil srsquoagisse du moment du lieu et drsquoun minimum de convenances favorisant la sociabiliteacute Lrsquoassociation entre la nourriture et la convivialiteacute constitue ainsi un facteur de reacutegulariteacute des prises alimentaires dans des horaires resserreacutes De plus la convivialiteacute favorise une discipline collective qui reacuteduit le risque de comportement compulsif En deacutefini-tive le modegravele alimentaire franccedilais
apparaicirctrait comme lrsquoun des princi-paux garants drsquoun eacutequilibre qui preacuteser-verait de lrsquoobeacutesiteacute
gt Les repas des Franccedilais peuvent aiseacutement devenir festifs
La convivialiteacute srsquoexprime au travers de repas longs et agrave plusieurs Les repas de plus drsquoune heure pris avec un ou plusieurs convives repreacutesentent 15 des repas des Franccedilais et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme des repas festifs Les repas de ce type ont lieu laquo chez des amis raquo (183 contre 52 sur lrsquoensemble des repas) ou laquo au restau-rant raquo (103 contre 26 ) dans 62 des cas on ne fait rien drsquoautre en mecircme temps (contre 49 en
moyenne) et crsquoest la conversation agrave table qui prime Enfin ce type de repas est privileacutegieacute par les plus de 30 ans les cadres et les professions intermeacute-diaires moins par les plus jeunes et les plus modestes
Les repas laquo festifs raquo sont plus longs et davantage structureacutes avec au moins trois composantes et des preacutefeacuterences pour certains mets (plus drsquoentreacutees et plus de desserts) ou pour certains produits comme la viande et le poisson Ces repas comportent plus de plats et des plats plus eacutelaboreacutes que lrsquoon preacutepare avec plus drsquoattention destineacutes agrave un plus grand nombre de personnes qursquoagrave lrsquohabitude Le repas festif srsquoinscrit ainsi dans la continuiteacute du repas caracteacuteristique du modegravele alimentaire franccedilais n
en France 8 repas sur 10 sont conviviauxDistribution des repas selon qursquoils sont pris seuls ou agrave plusieurs (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Les repas conviviaux sont pLus copieuxDistribution des repas selon leur composition (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
15 12
6 7
40
28
39
53
00
10
20
30
40
50
60
Ensemble des repas Ensemble des repas conviviaux de plus de 1 heure
Formule plat seul
Formule entreacutee + plat
Formule plat + fromage ou dessert
Formule entreacutee + plat + fromage ou dessert
Repas conviviaux ge 1h (1 h 21 min 06 s)
Repas conviviaux entre 335 min et 1h
(42 min 33 s)
Repas conviviaux lt 335 min (27 min 19 s)
Repas pris seuls (32 min 40 s)15 20
40
25
l l l
3
Consommation et modes de vie
gt laquo La gastronomie srsquoinscrit dans la continuiteacute du modegravele alimentaire franccedilais raquo T Matheacute G Tavoularis T Pilorin Cahier de recherche du CREacuteDOC ndeg 267 2009
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire franccedilais sont issus de lrsquoenquecircte du CREacuteDOC laquo Comportements et Consommations Alimentaires en France raquo (CCAF 2007) et des
reacutesultats du baromegravetre laquo Santeacute Nutrition raquo de lrsquoINPES (1996 2002 2008)
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire ameacutericain sont issus des enquecirctes ameacutericaines des Centers for Disease Control and prevention (CDC) laquo National Health and Nutrition Examination Survey raquo (NHANES 2006)
gt Au niveau europeacuteen lrsquoenquecircte drsquoEurostat est intituleacutee laquo How Europeans spend their time (1998-2002) raquo
gt Les reacutesultats de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont issus de lrsquoenquecircte ObEacutepi pour la France et des enquecirctes des CDC pour les Eacutetats-Unis (httpwwwcdcgov)
Pour en savoir plus
Une typologie des comportements alimentaires
Pour analyser les comportements de consom-mation alimentaire le CREacuteDOC a construit une typologie de consommateurs avec comme seules variables actives les quantiteacutes des groupes drsquoali-ments et de boissons consommeacutes Du point de vue du contenu de leur assiette les Franccedilais srsquoopposent selon deux principaux axes bull Le premier facteur de variabiliteacute oppose les individus tourneacutes vers une consommation alimen-taire laquo moderne raquo agrave ceux preacutefeacuterant les aliments plus laquo traditionnels raquo Sur cette premiegravere dimension nous avons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsom-ment des boissons rafraicircchissantes sans alcool des ceacutereacuteales pour petit-deacutejeuner des pizzas des plats composeacutes de lrsquoautre des fruits et leacutegumes des boissons chaudes des soupes et du poissonbull Le deuxiegraveme axe de variabiliteacute distingue les consommations de produits alimentaires eacutenergeacute-tiquement riches agrave celles de produits plus pauvres en apports eacutenergeacutetiques Sur cette seconde dimen-sion nous distinguons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsomment des produits eacutenergeacutetiquement riches tels que les charcuteries le fromage le pain la viande les pommes de terre lrsquoalcool de lrsquoautre des aliments moins denses eacutenergeacutetiquement comme lrsquoeau
La typologie des comportements alimentaires reacutealiseacutee sur un eacutechan-tillon de 1 399 individus repreacutesentatif de la population franccedilaise des 15 ans et plus deacutegage 5 classes drsquoindividus de tailles diffeacuterentes La projec-tion de lrsquoacircge en variable illustrative permet de se rendre compte de lrsquoinfluence preacutedominante de celui-ci sur les diffeacuterents comportements de consommation
Les gastronomes agrave la franccedilaise qui comptent 40 de la population ont le reacutegime alimentaire le plus diversifieacute attestant de leur solide connais-sance de la culture alimentaire franccedilaise De ce point de vue ils assurent la jonction entre le quotidien et le festif dans lrsquoalimentation Ils favorisent les repas agrave 3 composantes puisque 50 de leurs repas sont de ce type contre 39 dans lrsquoensemble des repas en France Cette formule agrave 3 compo-santes est un marqueur fort des repas festifs et gastronomiques Plusieurs des aliments significativement surconsommeacutes sont caracteacuteristiques des repas conviviaux de plus drsquoune heure (leacutegumes poisson pain fromage) En revanche la classe des bons vivants qui regroupe pregraves de 30 des
individus a un reacutegime alimentaire axeacute sur une consommation de produits eacutenergeacutetiquement plus riches mais relativement peu diversifieacutes Les presseacutes repreacutesentant 20 de lrsquoeacutechantillon deacutetiennent lrsquoindice de diversiteacute alimen-taire le plus faible avec des produits transformeacutes et preacutepareacutes ougrave la convi-vialiteacute a laisseacute place agrave la praticiteacute Les temps de repas sont plus courts les dicircners ne sont pas pris agrave heures fixes Enfin les globaliseacutes et les apeacuteritivores regroupent respectivement 6 et 4 des individus La proportion de personnes en surpoids et obegraveses est plus importante dans les cateacutegories gastronomes agrave la franccedilaise et bons vivants Cela conforte le fait que les nouvelles formes de consommations alimentaires ne conduisent pas agrave une progression de lrsquoobeacutesiteacute Cette derniegravere est le fait de nombreux facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux deacutepassant le seul cadre de lrsquoalimentation
La typologie fait ressortir des comportements de consommation alimen-taire multiples deacutetermineacutes notamment par des facteurs drsquoacircge de geacuteneacutera-tion ou de cycle de vie Aujourdrsquohui les plus jeunes sont davantage tourneacutes vers des produits globaliseacutes et modernes alors que les personnes les plus acircgeacutees demeurent dans le modegravele le plus traditionnel en consommant des produits plus bruts et moins transformeacutes
Aliments riches
Alimentstraditionnels
Aliments pauvreseacutenergiquement
Alimentsmodernes
+ 65 ans
55-64 ans
25-34 ans
15-24 ansLes globaliseacutes
Les presseacutes
Les apeacuteritivores
Les bons vivants
Les gastronomes agrave la franccedilaise
Alcool charcuterie fromagepain pomme de terre viande
Fruits leacutegumes sauces boissons chaudesmatiegraveres grasses soupes poissons
BRSA CPPD sandwichespizzas plats composeacutes
Eaux UFL riz laitproduits sucreacutes
35-54 ans
4
Directeur de la publication Yvon Merliegravere l Reacutedacteur en chef Yvon Rendu l Relations publiques 01 40 77 85 01gt relat-pressecredocfr l Diffusion par abonnement uniquement 31 euros par an environ dix numeacuteros142 rue du Chevaleret 75013 Paris l Commission paritaire ndeg 2193 l ADPCDC l wwwcredocfr
gt ConceptionReacutealisation wwwlasourisorg
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
BIBLIOGRAPHIE ndash REacuteFEacuteRENCES COMPLEacuteMENTAIRES
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LESTIENNE-DELOZE Isabelle Pourquoiles enfants deviennent-ils obegraveses Nutrition-Info 102007 pp19-21
Les centres dedocumentationdu reacuteseaudocumentaire enEducation pourla Santeacute duCentreCRESCENDOCproposent desfondsdocumentairesspeacutecialiseacutes enEacuteducation pourla santeacuteLes documentscomposant cesfonds peuventecirctre consulteacutessur place etemprunteacutes selonconditions
La basedocumentaire dureacuteseau estdisponible enligne agrave lrsquoadresse wwwfrapscentreorg(rubriqueDocumentation)
Pour en savoirplussur le reacuteseauCRESCENDOCreportez-vous agravela derniegravere pagede ce document
20
LE POIDS DES FRANCcedilAIS
Figure 10 Reacutepartition de la population en fonction de son poids
En 2009 les Franccedilais ont grossi en moyenne de 900 g parrapport agrave 2006 de 13 kg par rapport agrave 2003 de 23 kg parrapport agrave 2000 et de 31 kg par rapport agrave 1997
01
5 54 4 4
141515
1616
6 67 7
8
2424 242425
2827
262525
212020
19
17
30
25
20
15
10
5
0
de lapopulation
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 89 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
2 2 21 1 1
2 223
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Les Franccedilais ont grossi de 09 kg en 3 ans
2009 720 plusmn 153 kg2006 711 plusmn 149 kg2003 707 plusmn 146 kg2000 697 plusmn 140 kg1997 689 plusmn 137 kg
0 0 0 0 0
2424242425
910
1112
13
3534
3332
34
2422
202019
54
5 54
des hommes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
3 34
12 2 2
34
5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 11 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur poids
109
8 87
15151616
17
00 01 1 1
31313130
31
3635
3332
29
des femmes
39 kg ou moins 40 agrave 49 kg 50 agrave 59 kg 60 agrave 69 kg 70 agrave 79 kg 80 agrave 90 kg 90 agrave 99 kg 100 agrave 109 kg 110 kg ou plus
56
7
23 3 3
4
1 1 1 12
89
40
35
30
25
20
15
10
5
0
21
LrsquoIMC DES FRANCcedilAIS
En 2009 145 des Franccedilais sont obegraveses et319 sont en surpoids Une augmentation moyenne relative de
lrsquoobeacutesiteacute de + 59 par an depuis 12 ans
La prise de poids des Franccedilais entraicircne une augmentationde lrsquoIMC moyen qui passe de 243 plusmn 41 kgm2 en 1997 agrave253 plusmn 48 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentationmoyenne de 1 kgm2 depuis 1997
En 2009 la preacutevalence des Franccedilais obegraveses est de 145 +- 04 Elle eacutetait de 131 en 2006 de 119 en 2003de 101 en 2000 et de 85 en 1997Parallegravelement la part des Franccedilais nrsquoayant pas de surpoidsa diminueacute depuis 2006 globalement elle est passeacutee de617 en 1997 agrave 536 en 2009 La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute massive est passeacutee de 03 (plusmn 01) de la population en 1997 agrave 11 (plusmn 01) en 2009
REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC EN 2009
EacuteVOLUTION DE LA REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC DEPUIS 1997
Figure 12 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0Moins de185
185 agrave249
250 agrave299
300 agrave349
350 agrave399
400 ouplus
36
500
319
106
2811
Pas de surpoids 536
Surpoids 319
Obeacutesiteacute 145
Obeacutesiteacute modeacutereacuteeagrave seacutevegravere 134
Figure 13 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC depuis 1997
4238
3939
36
8297
112
123
134
575
555
527
524
50
298306
315
306
319
0304
07
08
11
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute Obeacutesiteacutemassive
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 14 Eacutevolution des diffeacuterents niveaux drsquoobeacutesiteacute depuis 1997
7
81
92
99106
1216
2024
28
03 04 07 0811
de lapopulation
120
100
80
60
40
20
00
30 lt IMC lt 349 35 lt IMC lt 399 40 lt IMC
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
22
EXTRAPOLATION DES DONNEacuteES ObEacutepi 2009 Agrave LA FRANCE
IMC lt 185(36)
IC agrave 95 = +- 023
IMC 185-249(500)
IC agrave 95 = +- 062
IMC 250-299(319)
IC agrave 95 = +- 057
IMC 300-399(134)
IC agrave 95 = +- 042
IMC 40(11)
IC agrave 95 = +- 009
1610846Franccedilais
Min = 1 508 102Max = 1713 591
22372866Franccedilais
Min = 22 097101Max = 22 648 630
14273888Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
5995928Franccedilais
Min = 5 808 049Max = 6 183 807
Pas de surpoids23983712 Franccedilais
Min = 23 605 203Max = 24 362 221
Surpoids14273888 Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
Obegraveses6488131 Franccedilais
Min = 6 242726Max = 6733 536
492203 Franccedilais
Min = 434 677Max = 549729
44745731 Franccedilais de 18 et plus
Figure 15 Extrapolation des donneacutees ObEacutepi 2009 agrave la population franccedilaise Reacutefeacuterence Enquecircte Emploi 2002
redresseacutee 2008
Figure 16 Reacutepartition de la population en fonction de son tour de taille
TOUR DE TAILLE
La mesure du tour de taille est un autre moyen drsquoappreacutecierlrsquoobeacutesiteacute ou lrsquoadipositeacute en particulier lrsquoadipositeacute visceacuterale
Dans lrsquoenquecircte le sujet a mesureacute son tour de taille en position debout et en prenant la mi-distance entre la basethoracique et la crecircte iliaque
Le tour de taille moyen est de 899 cm Il a augmenteacute signi-ficativement agrave chaque mesure ObEacutepi 1997 (852 cm)2000 (869 cm) 2003 (879 cm) et 2006 (888 cm)
Chez les hommes ce tour de taille moyen a cru de 35 cmen 12 ans (passant de 913 cm en 1997 agrave 948 cm) chezles femmes il a cru de 57 cm (798 cm en 1997 agrave 855 cmen 2009)
Comme lrsquoIMC le tour de taille augmente avec lrsquoacircge
1997 852 cm + 17 cm2000 869 cm
2003 879 cm+ 10 cm
2006 888 cm+ 09 cm
2009 899 cm+ 11 cm
1
10
8761
5
22
24 24
26 26
1112
1314
15
28 28 28 28 28
24
22
2019
18
06 03020202
de la population
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
2 2 233
45 5
6
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
110
1 1 1
1719
20 2021
5 67 7
8
3133 33 33 33
3130
2927
26
1210
9 98
des hommes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
23 3
4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
00
18
1513
119
57
89 9
23 3
4 4
1416
1719
20
2526
2728
29
3433
3129
26
1 030403
des femmes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
1 12 2
23
Figure 17 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur tour de taille
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
738
60
262
40
de lapopulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil NCEP Au seuil NCEP
488
354
512
646
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil IDF Au seuil IDF
171
296
398
479
536
347
56
159
205
265
404
347
de lapopulation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0
393
533
587
660
728
787
346
173
456
523
644
711
Hommes gt agrave 94 cm
Femmes gt agrave 80 cm
Hommes gt agrave 102 cm
Femmes gt agrave 88 cm
24
Figure 18 Reacutepartition de la population en fonction des seuilsde tour de taille
Figure 19 Reacutepartition de la population au-delagrave des seuils detour de taille en fonction de lrsquoacircge et du sexe
Hommes Femmes
IDF
Hommes Femmes
NCEP
IDF
NCEP
REacutePARTITION DES INDIVIDUS PAR RAPPORT AUX VALEURS CRITIQUESDU TOUR DE TAILLE ET EacuteVOLUTION
Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour detaille bull le seuil IDF (respectivement 80 cm chez la femme et 94cm chez lrsquohomme)
bull le seuil NCEP (respectivement 88 cm chez la femme et102 cm chez lrsquohomme)
Un tour de taille situeacute au-delagrave de ces seuils est consideacutereacutecomme un facteur de risque cardio-vasculaire et drsquoinsuli-noreacutesistance Crsquoest eacutegalement un paramegravetre rentrant dansla deacutefinition du syndrome meacutetabolique
REacutePARTITION DES INDIVIDUS AU-DELAgraveDES SEUILS DE TOUR DE TAILLE
La proportion des sujets ayant un tour de taille eacuteleveacute augmente avec lrsquoacircge de maniegravere quasi identique quel quesoit le seuil retenu chez lrsquohomme comme chez la femme
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe et le seuil choisi
Au seuil
Au seuil
25
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION DES 18 ANS ET PLUS DIFFEacuteRENCES SELON SEXE ET AcircGE
385 des hommes et 26 des femmes sont en surpoids
LrsquoIMC MOYEN - DIFFEacuteRENCES SELON LrsquoAcircGE
Figure 21 Reacutepartition de la population masculine et feacutemininepar niveau drsquoIMC depuis 1997
de la population
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute modeacutereacuteeou seacutevegravere
Obeacutesiteacute massive
80
70
60
50
40
30
20
10
0
118
47 32 24 15 18
715
593
527472
410391
128
255
302344
377412
40
104139 160
198 179
03 10 10 16 14 11
LrsquoIMC augmente avec lrsquoacircge
LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2
Surpoids25 - 299 kgm2
Obeacutesiteacute 30 kgm2
de la population
Total Hommes Femmes
100
80
60
40
20
01997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
85 101 119 131 145
298 306315 306 319
617 593 566 563 536
88 103 12 125 139
369383
391 375385
543 514 489 500 476
83 10 119 136 151
233 235245 242
26
684 665636 622 589
Tranches drsquoacircges
IMC moyen
18-24 ans
223
25-34 ans
244
35-44 ans
251
45-54 ans
258
55-64 ans
265
65 ans et +
264
Figure 20 Reacutepartition des niveaux drsquoIMC par tranche drsquoacircge
LrsquoIMC moyen augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge passanten 2009 de 223 plusmn 37 kgm2 pour les 18-24 ans agrave 264 plusmn 44 kgm2 apregraves 65 ans
26
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE
Figure 22 Reacutepartition des preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute masculineet feacuteminine depuis 1997
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute quel que soit le sexeMais lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacuteentre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme(+819) que chez lrsquohomme (+579)
La preacutevalence globale de lrsquoobeacutesiteacute est significativement diffeacuterente entre hommes (139) et femmes (151 p lt 001)La tendance agrave une augmentation plus forte de la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine observeacutee depuis 2003 seconfirme donc
Crsquoest en particulier le cas des obeacutesiteacutes seacutevegraveres (IMC 35-399 kgm2 23 pour les hommes 32 pour lesfemmes) et massive (IMC 40 kgm2 06 pour leshommes 16 pour les femmes)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave augmenter plus rapidement que
lrsquoobeacutesiteacute masculine
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE
Figure 23 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par tranchedrsquoacircge (chiffres arrondis)
Pheacutenomegravene constant depuis 1997 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge et chaque trancheva en croissant agrave chaque mesure ObEacutepiLrsquoaugmentation 2006-2009 la plus importante est celle quitouche les 25-34 ans (+195) Lrsquoaugmentation relativedans les autres tranches drsquoacircge varie de +53 agrave +85
85
101
119
131
145
83
100
119
136
151
88
103
12125
139
de lapopulation
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total Hommes Femmes
2 263
4 4
13
15316
18
20
11
135
15
1718
11127
1415
16
8 83
1213
14
6 69
89
109101
1213
145
de la population
Total 18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
27
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE (suite)
Figure 24 Evolution de lrsquoobeacutesiteacute depuis 1997 en fonction de lrsquoanneacutee de naissance
De geacuteneacuteration en geacuteneacuteration on devient obegravese de plus en plus tocirct
de lapopulation
20
15
10
5
0
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE EN 2009
Chez les hommes comme chez les femmes la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge
Avant 45 ans lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine est plus importante quechez les hommes mais la tendance srsquoestompe ensuite les courbes des deux sexes se superposant passeacute lrsquoacircge de la meacutenopause
47
123
85
133
145
158
163 195
201
179
180
32
de la population
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Date de naissance
10 de la populationobegravese
1973-79
32 ans
1966-72
34 ans
1959-65
41 ans
1952-58
45 ans
1946-51
49 ans
Figure 25 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sexe et par tranche drsquoacircge
1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
de la population
100
80
60
40
20
0
10
87
25
12
86
25
10
87
25
105
87
3
14
825
3
28
665
30
63
305
62
31
61
32
595
37
555
38
54
365
52
37
52
37
50
43
43
435
43
475
38
425
43
42
42
505
345
50
335
475
34
465
35
465
335
49
39
50
36
515
33
485
34
49
33
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
28
Figure 26 Reacutepartition de la population masculine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
EacuteVOLUTION DE LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE
bull Hommes
Chez les hommes apregraves 25 ans on observe une augmen-tation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a cru de faccedilon exponentielle+112 depuis 2006 de +158 depuis 2003 +35depuis 2000 et +579 depuis 1997
de la population
100
80
60
40
20
0
85
90
2
9
88
3
115
855
3
9
86
5
115
84
5
135
81
6
15
775
7
18
73
9
17
73
10
19
685
12
18
74
8
20
715
9
22
665
12
20
665
15
235
62
145
24
66
10
24
64
12
24
62
14
265
59
15
27
57
16
36
525
12
33
52
145
32
535
14
31
51
18
305
50
195
34
555
105
345
525
13
34
50
155
34
50
16
35
47
18
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
Figure 27 Reacutepartition de la population feacuteminine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
bull Femmes
Chez les femmes lrsquoaugmentation concerne toutes les cateacute-gories drsquoacircge
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est de +11depuis 2006 +269 depuis 2003 +51 depuis 2000 et+819 depuis 1997
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
29
IMC EN FONCTION DES DONNEacuteES SOCIOLOGIQUES
Total
de la population
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
910
12
13
15
11
13
16
1515
910
13
12
18
910
13
14
16
8
9
12
13
15
6
8
1010
11
6
7
8
7
8
12
14
16
17
19
6
8
9
11
13
ArtisanCommerccedilant
Agriculteur Ouvrier Employeacute Professionintermeacutediaire
Cadre supProf libeacuterale
Retraiteacute Inactif
INFLUENCE DE LA PROFESSION DE LrsquoINDIVIDU
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
En 2006 pour la premiegravere fois on observait une baisse dela preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans certaines cateacutegories socio-professionnelles soient les cadres supeacuterieurs les agriculteurset les artisans commerccedilantsCette tendance disparaicirct en 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente dans toutes les cateacutegories notamment chezles agriculteurs (+946 depuis 1997)
Les autres augmentations relatives les plus importantessont observeacutees chez les inactifs (+1066 depuis 1997)les ouvriers (+82 depuis 1997) et les employeacutes (+885depuis 1997) Crsquoest chez les cadres que lrsquoaugmentationrelative est la plus faible depuis 1997 (+379)
Figure 28 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie socio-professionnelle depuis 1997
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegoriesprofessionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Total
de la population
30
25
20
15
10
5
0
910
1213
1514
17
2021
24
8
141413
18
10
12
14
16
18
7
9
1112
13
67
910
11
56
89
11
56
78
7
45
6 67
Primaire Niveau 3egraveme Techniquecourt
Niveau Bac Techniquesupeacuterieur
Supeacuterieur1er cycle
Supeacuterieur2e cycle
Supeacuterieur3e cycle
Figure 29 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau drsquoinstruction depuis 1997
INFLUENCE DU NIVEAU DrsquoINSTRUCTION DE LrsquoINDIVIDU
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 niveau drsquoinstruction et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont inversementcorreacuteleacutes
30
Total
de la population
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15 1214
18 20 22
12 1517 19 20
11 13 1517
20
9 11 1316 16
8 9 11 1316
Moinsde 900 euro
de 900agrave 1200 euro
de 1201agrave 1500 euro
de 1501agrave 1900 euro
de 1901agrave 2300 euro
Total
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15
7 811 12
14
7 8 10 11 13
57 9 10 11
57 6 7 9
57 9 6 6
de 2301agrave 2700 euro
de 2701agrave 3000 euro
de 3001agrave 3800 euro
de 3801agrave 5300 euro
de 5301 euroet plus
Figure 30 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997
EN FONCTION DES REVENUS DU FOYER
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 il existe une relation inverse entre revenus du foyer et preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction et de revenus du foyer
Total
de la population
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
85
101
119
131
145
99
108
134
143
155
86
101
125
136
161
87
102109
119
143
81
101108
127
135
69
88
118121
127
lt 2000 hab de 2000agrave lt 20 000 hab
de 20 000agrave lt 100 000 hab
100 000 habet plus
Agglomeacuteration
Parisienne
Figure 31 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie drsquoagglomeacuteration depuis 1997
EN FONCTION DE LA CATEacuteGORIE DrsquoAGGLOMEacuteRATION
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente dans toutes les cateacute-gories drsquoagglomeacuterationCrsquoest dans les agglomeacuterations les plus petites que la preacutevalence est la plus forte (155 en zone rurale et 161dans les villes de 2 000 agrave 20 000 habitants)
En parallegravele crsquoest dans les villes de 20 000 agrave 100000 habi-tants que lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute depuis 2006 est la plus importante soit +202
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les agglomeacuterations
31
LE COMMENTAIRE DE LrsquoEXPERT Dr Marie-Aline Charles
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute se
poursuit dans notre pays de faccedilon diffuse
dans toutes les reacutegions chez les hommes
comme chez les femmes quel que soit leur niveau
drsquoeacuteducation Lrsquoaugmentation est reacuteguliegravere agrave un taux
moyen de 05 par an ce qui est dans la fourchette
des taux drsquoaccroissement observeacutes chez nos voisins
(02 aux Pays-Bas agrave 09 au Royaume-Uni) Cette
augmentation est la conseacutequence drsquoun deacuteplacement
global de la population vers des valeurs plus eacuteleveacutees
et srsquoaccompagne drsquoune diminution de la freacutequence
des personnes en situation de maigreur ou dont lrsquoin-
dice de masse corporelle est dans les valeurs deacutefinies
comme la norme Lrsquoaugmentation nrsquoefface pas les
dispariteacutes reacutegionales sociales qui eacutetaient preacutesentes
en 1997 et qui persistent de faccedilon nette Il semblerait
que lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute soit
moindre dans les deux classes de revenus supeacuterieurs
mais les effectifs de ces deux classes eacutetant les plus fai-
bles les estimations sont moins preacutecises et sujettes agrave
des fluctuations drsquoeacutechantillonnage
Une nouvelle tendance se dessine cependantnettement depuis 2006 Il srsquoagit drsquoune augmentationplus rapide de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lesfemmes que chez les hommes qui peut traduire laplus grande propension agrave deacutevelopper de la massegrasse du sexe feacuteminin
Il faut se garder de voir dans la poursuite delrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute un eacutechecdes politiques de santeacute publique visant agrave la limiter Il faut bien comprendre qursquoarrivent aux acircges quicontribuent le plus au nombre drsquoobegraveses dans notrepopulation adulte les geacuteneacuterations qui ont veacutecudepuis leur petite enfance dans une situationdrsquoabondance de disponibiliteacute alimentaire et deseacutedentariteacute croissante Depuis lrsquoenfance lrsquoindice demasse corporelle moyen de ces geacuteneacuterations et lepourcentage drsquoindividu en surpoids est supeacuterieur agravecelui de leurs aicircneacutes Il est donc quasi impossible devoir se tarir rapidement lrsquoaugmentation du nombredrsquoobegraveses adultes dans notre pays sauf situation decrise grave et non souhaitable
ANALYSE Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute repenser les strateacutegies preacuteventives
en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation
Face agrave lrsquoampleur des coucircts et agrave la multipliciteacute des risques que fait peser lrsquoobeacutesiteacute les strateacutegies preacuteventives en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation gagneraient agrave ecirctre ameacutelioreacutees De nouvelles connaissances scientifiques peuvent contribuer agrave remodeler les messages sanitaires pour en optimiser la clarteacute et favoriser des changements comportementaux Qursquoil srsquoagisse des bandeaux sanitaires apposeacutes au bas des publiciteacutes des informations nutritionnelles sur les emballages de la promotion de lrsquoactiviteacute physique ou des supports eacuteducatifs agrave lrsquoattention des enfants les diffeacuterents aspects des strateacutegies de communication peuvent beacuteneacuteficier des apports des neurosciences comportementales
Si la France fait encore partie des pays de lrsquoOCDE les moins concerneacutes par le problegraveme de lrsquoobeacutesiteacute1 celui-ci srsquoaccentue depuis une vingtaine drsquoanneacutees Srsquoeacutelevant agrave 145 aujourdrsquohui pour les adultes2 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute3 pourrait atteindre selon un sceacutenario tendanciel 22 drsquoici agrave 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq (Encadreacute 1) Seules des politiques de preacutevention particuliegraverement volontaristes et efficaces qui parviendraient agrave modifier en profondeur les comportements et les normes sociales correspondantes permettraient sans doute de ralentir le rythme de croissance de la preacutevalence
Certaines strateacutegies inteacutegreacutees4 faisant intervenir une multitude drsquoacteurs ont deacutemontreacute une reacuteelle efficaciteacute qui se mesure agrave long terme5 Traditionnellement celles-ci reposent sur trois eacuteleacutements compleacutementaires agrave savoir lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation de lrsquoindividu les interventions sur lrsquoenvironnement et les actions de terrain6 Cette note srsquointeacuteresse aux strateacutegies drsquoinformation et de communication et propose des recommandations propres agrave les rendre plus efficaces En effet ces politiques sont un levier essentiel de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cognitives et en neurosciences Cette optimisation passe notamment par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes au premier rang desquels les enfants
1 Cf OCDE (2009) Panorama de la santeacute 2 Drsquoapregraves les donneacutees de lrsquoenquecircte Obeacutepi de 2009 319 des Franccedilais adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 145 sont obegraveses Obeacutepi (2009) Enquecircte eacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute Enquecircte INSERM TNS Healthcare Roche 3 Lindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40 4 Lire Gerber S-L (2010) laquo Vaut-il toujours mieux preacutevenir que gueacuterir Arguments pour une preacutevention plus cibleacutee raquo La Note de Veille ndeg166 Centre drsquoanalyse strateacutegique mars 2010 5 OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health working papers ndeg 48 Lrsquoadoption drsquoune approche laquo multipartite raquo y est citeacutee comme le moyen le plus efficace de progresser pour preacutevenir des affections chroniques lieacutees agrave de mauvaises habitudes alimentaires et agrave un mode de vie seacutedentaire 6 Lire agrave ce propos JM Borys lors de son audition agrave lrsquoOPECST le 4 mars 2009 httpwwwsenatfrrapr08-477r08-477html
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Encadreacute 1 Lrsquoobeacutesiteacute un problegraveme drsquoampleur agrave lrsquoavenir
25
145
8
18
22
0
3
6
9
12
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1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2025
Sceacutenario 2Sceacutenario 3Sceacutenario 1
Sources CAS 2008 France 2025 groupe laquo Risques et protection raquo actualiseacute agrave partir des donneacutees Obeacutepi 2009
La complexiteacute du problegraveme impose drsquooptimiser les strateacutegies preacuteventives
Des conseacutequences majeures et multidimensionnelles
Cette maladie srsquoaccompagne de conseacutequences majeures pouvant conduire agrave une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie des individus concerneacutes Lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente tout drsquoabord un facteur de risque important pour la survenue de certaines maladies (cardiovasculaires diabegravete de type II certains cancers etc) Selon lrsquoOMS pregraves de la moitieacute des cas de diabegravete pregraves drsquoun quart des problegravemes coronariens peuvent ecirctre imputeacutes au surpoids et agrave lrsquoobeacutesiteacute au niveau mondial La surcharge pondeacuterale serait agrave lrsquoorigine de plus de 10 des deacutecegraves et des anneacutees drsquoinvaliditeacute
Au-delagrave de conseacutequences sur lrsquoeacutetat de santeacute lrsquoobeacutesiteacute srsquoaccompagne de pheacutenomegravenes de stigmatisation plus ou moins marqueacutes Ceux-ci peuvent alors exercer une influence neacutegative sur la situation professionnelle des adultes (difficulteacutes drsquoaccegraves ou de maintien dans lrsquoemploi) et sur les trajectoires des enfants avec un risque de stagnation sociale voire de deacuteclassement En outre des difficulteacutes peuvent apparaicirctre dans la vie quotidienne (par exemple en termes de mobiliteacute et drsquoaccegraves agrave certains soins du fait de transports publics ou de structures meacutedicales peu adapteacutes agrave lrsquoaccueil de ces populations)
Au niveau collectif lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente des coucircts consideacuterables puisqursquoestimeacutes aujourdrsquohui agrave environ 15 milliards drsquoeuros agrave lrsquoeacutechelle mondiale ils pourraient drsquoapregraves lrsquoOMS7 doubler drsquoici agrave 2015 si le rythme actuel de progression de la preacutevalence se poursuit En France les seuls coucircts meacutedicaux directs dus agrave lrsquoobeacutesiteacute et aux facteurs de risques associeacutes se situeraient en 2002 dans une fourchette allant de 26 agrave 51 milliards drsquoeuros8
Une eacutetiologie complexe
Lrsquoobeacutesiteacute a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psychologiques culturels et environnementaux interagissent
Srsquoil est difficile de deacuteterminer la contribution respective de ces deacuteterminants les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir pour 25 agrave 40 dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute9 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique10 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifieacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans
7 Donneacutees disponibles sur le site de lrsquoOMS httpwwwwhointfeaturesfactfilesobesityfrindexhtml 8 Emery C Dinet J Lafuma A Sermet C et al (2007) laquo Cost of obesity in France raquo Presse Meacutedicale 36 832-840 httpwwwem-consultecomarticle103325 9 Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao DC (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in Bray GA et Bouchard C Handbook of Obesity 2e eacutedition Marcel Dekker New York 10 Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la
Les sceacutenarios proposeacutes tiennent compte de lrsquoinertie du pheacutenomegravene agrave un horizon court drsquoune quinzaine drsquoanneacutees
Selon le sceacutenario 1 construit sur lrsquohypothegravese drsquoune poursuite de la tendance observeacutee en moyenne depuis 1997 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute atteindrait 22 en 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq
En faisant lrsquohypothegravese drsquoun rythme de croissance de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute similaire agrave celui observeacute aux Eacutetats-Unis au cours de la deacutecennie 1990 le sceacutenario 2 montre qursquoun quart de la population franccedilaise pourrait ecirctre obegravese agrave cet horizon
Le sceacutenario 3 est volontariste il suppose des politiques de preacutevention ambitieuses et plus efficaces que celles meneacutees jusqursquoici Il se traduirait par un tregraves leacuteger infleacutechissement de la tendance drsquoici agrave 2025 pour atteindre un taux de preacutevalence de 18
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le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense (Encadreacute 2) Cette diversiteacute renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquohypothegravese meacutetabolique (ougrave la personne obegravese aurait un besoin supeacuterieur drsquoapport eacutenergeacutetique) agrave lrsquohypothegravese laquo heacutedonique raquo (ougrave elle doit manger plus avant de ressentir le plaisir de manger) Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral11
Encadreacute 2 Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES12 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacutequence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras Les travaux drsquoAmy Naleid neuroscientifique ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concentration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee13 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau
En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engendrer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances14
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quinzaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux ont eacutegalement une influence majeure est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute 3)
Encadreacute 3 Promouvoir lrsquoactiviteacute physique des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre efficaces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fin la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegalement de la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires de podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidiennement encore six mois apregraves la fin de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modification des habitudes de vie15
Proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo pour se rendre agrave lrsquoeacutecole proposeacutee en France et soutenue par le PNNS 2 laquo Walk Once a Week raquo est un programme initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants reportent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effectueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne16 Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice avec un faible niveau de contraintes temporelles physiques et financiegraveres qursquoelles impliquent
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs En outre les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal httpwwwem-consultecomarticle103325 11 Telle est la conclusion de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee sur 90 000 personnes dans le cadre du consortium GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits) avec la collaboration mondiale de 80 institutions de recherche scientifique et meacutedicale 12 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES coll Baromegravetres santeacute 424 p httpwwwinpessantefr70000dp10dp100126pdf 13 Naleid AM et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-flavor mixtures raquo Appetite 50(1) 128-38 14 Parker Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times httpwwwnytimescom20090623health23wellhtml_r=1 15 Craig CL Tudor-Locke C Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research vol 22 ndeg 3 p 406-413 16 Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le ministegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 pound afin de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
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Figure 1 Reacutesultats eye tracking (source Meacutediamentocopy)
Chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fixation au cours du parcours oculaire et le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee la fixation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
toucheacutes Au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modification des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc17
Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public18 Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction de messages sanitaires dans les publiciteacutes pour laquo des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo19
En 2007 lrsquoInstitut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute (INPES) a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacuteficieraient drsquoune bonne reconnaissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute20 Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats Par exemple lrsquoenregistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire21 (Figure 1) Les bandeaux sanitaires de par leur monotonie et leur sobrieacuteteacute seraient en grande partie inadapteacutes face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes (coloreacutees en mouvement et en musique pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie) Une relative inefficaciteacute drsquoautant plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter
drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES22
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sanitaire et le produit promu23 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute degraves 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
17 Sur lrsquoensemble de ces aspects voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF 18 Une campagne vantant les beacuteneacutefices drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes fut ainsi deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits et la faisabiliteacute de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour vint compleacuteter le dispositif de communication en 2004 Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public 19 Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 20 INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo httpwwwinpessantefr30000pdfmessages_sanitaires_etude_INPESpdf 21 Voir par exemple les travaux de Dorotheacutee Rieu neuroscientifique et fondatrice de la socieacuteteacute Mediamento qursquoelle a preacutesenteacutes lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique 22 Agrave deacutefaut du message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 23 Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Afin de rendre les messages plus efficaces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre lu par des voix diffeacuterentes
Enfin lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modification du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifier leur alimentation sachant que plus des trois quarts drsquoentre elles le firent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux du Baromegravetre santeacute nutrition 200824 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la proportion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118
Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifier (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la difficulteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo25 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant lrsquoideacutee de laquo mauvais aliments raquo est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute association alimentaire) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute au risque drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffit pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Par exemple les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme Par ailleurs lrsquoinfluence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods26 etc) peut inciter certaines personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute speacutecifique aux signaux incitatifs externes27 agrave consommer des produits peu recommandeacutes pour leur santeacute
Autre limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus efficaces en direction des populations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme28 un constat non speacutecifique agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids29) ce qui tend agrave accroicirctre les ineacutegaliteacutes de santeacute
Pour expliquer cette difficulteacute agrave persuader ceux qui sont a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifieacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le vocabulaire utiliseacute
En outre selon une eacutetude reacutecente30 les activations du cortex preacutefrontal diffegravereraient selon que les personnes sont ou non capables de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux pour drsquoautres plus sains Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent la partie ceacutereacutebrale responsable du self-control qui agrave son tour reacutegule celle de la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo seuls les critegraveres gustatifs entrent en jeu Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires nrsquoest donc pas satisfaisante pour avoir un impact sur les personnes les plus
24 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Op cit 25 Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90 (6) 420-422 26 Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition volume 91(3) 27 Sauneron S et Oullier O (2009) laquo Strateacutegies drsquoinformation et de preacutevention en santeacute publique quels apports des neurosciences raquo La Note de Veille ndeg 138 Centre drsquoanalyse strateacutegique juin 2009 httpwwwstrategiegouvfrIMGpdfNoteVeille138pdf 28 Les cateacutegories ainsi identifieacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids 29 Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifier le comportement car trop peu attractifs et ludiques 30 Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-648
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concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacutetiques travailler leur palatabiliteacute31 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifiques qui lui sont faites Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute uniquement sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles et drsquoautant plus si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffichage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires32 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques33
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte34 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afin de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutritionnelles Apregraves 30 secondes de reacuteflexion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui recherchent le moins agrave connaicirctre ces informations avec seulement 88 contre 168 au niveau europeacuteen Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsque lrsquoon ne considegravere que les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est deacutejagrave connu
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle efficace (Encadreacute 4) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attractive et compreacutehensible35
Encadreacute 4 laquo Super inform me raquo
Le site du Washington Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo httpwwwwashingtonpostcomwp-srvflashhealthcaloriecountercaloriecounterhtml
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes En effet une eacutetude36 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuterimental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calorique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche cela nrsquoa pas modifieacute leur choix concernant leur propre menu aucune diffeacuterence significative nrsquoayant eacuteteacute constateacutee entre les deux groupes drsquoadultes
Si lrsquoapposition de repegraveres neacutegatifs sur un produit (par exemple un feu rouge) est difficilement justifiable drsquoun point de vue nutritionnel ndash lrsquoobjectif nrsquoeacutetant pas drsquoexclure totalement certains aliments mais de les diversifier ndash lrsquoidentification des produits recommandeacutes pour la santeacute gracircce agrave un eacutetiquetage 31 laquo Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct raquo 32 Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 httpagriculturegouvfrsectionsthematiquesalimentationcomprendre-informerinformerinformer4149downloadFileFichierAttache_3_f0proposition_reglement_information_consommateur_janvier_2008pdfnocache=126477455071 33 Elle est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefinit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo 34 Grunert KG et Kills JM (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo httpwwweuficorgupl1endocEUFIC20pan-European20results-full20presentationpdf 35 Drichoutis AC Lazaridis P et Nayga RM (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritionals labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9 36 Tandon PS Wright J Zhou C Rogersa CB et Christakis DA (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics agrave paraicirctre
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speacutecifique pourrait ecirctre efficace Tandis que la Suegravede a recours agrave un logo en forme de serrure verte pour caracteacuteriser les produits les plus sains la mise en place en France drsquoun laquo label PNNS37 raquo qui serait certifieacute par un organisme indeacutependant a deacutejagrave eacuteteacute preacuteconiseacutee plusieurs fois38 Cette solution pourrait ecirctre particuliegraverement inteacuteressante pour les personnes atteintes drsquoobeacutesiteacute En effet des eacutetudes deacutemontrent que certaines des deacutereacutegulations ceacutereacutebrales qui conduiraient ces personnes agrave trop vouloir consommer des aliments gras seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives39 Un tel logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes
Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifiques pour les enfants
De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Plusieurs arguments majeurs deacutemontrent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est difficile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants deviennent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consommation alimentaire40 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisation du goucirct Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier et crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes41 Il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible le reacutepertoire alimentaire des jeunes enfants au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinformation notamment appartenant agrave des milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimentaires de toute la famille
La sensibiliteacute des enfants aux images entre risques et remegravedes
Lrsquoaugmentation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune plus grande seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modification de leurs comportements alimentaires encore plus significative42 De nombreuses eacutetudes deacutemontrent que les enfants sont particuliegraverement sensibles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifieacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacuteceptiviteacute accrue constitue un danger potentiel en ce qursquoelle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
De fait les publiciteacutes influencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifient leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils
37 laquo Programme national nutrition santeacute raquo 38 Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 2008 httpwwwassemblee-nationalefr13rap-infoi1131asp 39 Ces donneacutees sont issues des travaux drsquoHilke Plasmann neuroscientifique et professeure de marketing qui les a preacutesenteacutees lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique httpwwwstrategiegouvfrIMGpdf08_Actes_Neuropreventionpdf 40 Fomon SJ Filer LJ Jr Thomas LN Anderson TA et Nelson SE (1975) laquo Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 172-181 41 Fox MK Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104 (1 Suppl 1) S22-S30 42 Martin CK Coulon SM Markward N Greenway FL et Anton SD (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89 (1) 37-44
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sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires et la vision drsquoune publiciteacute fait davantage augmenter leur consommation que ceux dont lrsquoIMC est normal43 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfluence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour lrsquoampleur de ses campagnes publicitaires44 En outre lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afin de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute 5)
Encadreacute 5 La suppression des publiciteacutes alimentaires une poleacutemique qui enfle
Le bien-fondeacute de la potentielle interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute Le rejet par lrsquoAssembleacutee nationale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et difficile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacuteveloppement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave faire face agrave ceux-ci Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et qursquoagrave condition qursquoelle soit accompagneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacutesogegravene45 (via notamment des politiques fiscales46) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffit pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfin concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partenariats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication efficace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et ne comprenant majoritairement pas le lien entre le deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique et la prise de poids
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes sous lrsquoeffet des sodas et autres produits sucreacutes (Figure 2) Lrsquoideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de persuasion publicitaire speacutecifiques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs Un personnage reacutecurrent de dessin animeacute exerccedilant le meacutetier de cuisinier pourrait
ainsi avoir des impacts positifs agrave lrsquoinstar de ce qui a pu se faire dans drsquoautres domaines comme lrsquoeacuteducation agrave lrsquoenvironnement ou agrave lrsquoanglais sur un mode drsquoapprentissage ludique et non prescriptif Les expeacuterimentations en neurosciences seraient lagrave encore agrave mecircme drsquooptimiser les impacts du dessin animeacute en apportant agrave la fois les connaissances et les outils neacutecessaires agrave lrsquoeacutevaluation de divers
43 Halford JCG Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 221-225 44 Robinson TN et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) 792-797 45 Bourdillon F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier 2010 46 Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28 httpwwwinrafresrpublicationsisspdfpolnut5_bonnetpdfPHPSESSID=a431035fe51971f9c5751d052c644deb
Figure 2 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo Source Active Life Movement
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eacuteleacutements lrsquoimage de lrsquoattachement au heacuteros le nombre de messages importants agrave inclure par eacutepisode les moments opportuns pour le faire etc
Enfin les actions en dehors de lrsquoenvironnement familial sont aussi agrave soutenir notamment dans les eacutecoles Imposer lrsquoeacutequilibre alimentaire des menus de la cantine scolaire tout en veillant agrave ce que cela nrsquoaugmente pas leur prix organiser des ateliers de cuisine ponctuels ou valoriser les principes nutritionnels au sein de cours consacreacutes plus largement agrave lrsquoeacuteducation agrave la santeacute sont autant de pistes prometteuses Lrsquoensemble de ces dispositifs doit ecirctre organiseacute de faccedilon divertissante afin de retenir lrsquoattention des plus jeunes et de garantir une meilleure meacutemorisation47
Les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation demeurent un levier indispensable de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute Si de plus en plus drsquoindividus estiment ecirctre bien informeacutes sur lrsquoalimentation ces campagnes pourraient cependant gagner en efficaciteacute si elles eacutetaient davantage cibleacutees Les sciences du cerveau et cognitives rappellent que pour favoriser la meacutemorisation et des changements comportementaux les messages doivent susciter des eacutemotions Pour les enfants le caractegravere ludique est agrave privileacutegier tandis que pour les personnes deacutejagrave en surpoids lrsquoaccent pourrait ecirctre mis sur la dimension laquo plaisir raquo dans lrsquoacte alimentaire Pour autant une approche de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute qui reposerait uniquement sur la mise en œuvre de la responsabiliteacute individuelle aurait un impact limiteacute Il convient de parvenir agrave un meilleur eacutequilibre entre approches individuelles et socieacutetales entre actions eacuteducatives et modifications de lrsquoenvironnement
gt Sarah Sauneron Virginie Gimbert chargeacutees de mission et Olivier Oullier48 conseiller scientifique Deacutepartement Questions Sociales
47 Lrsquoexposition laquo Bon appeacutetit lrsquoalimentation dans tous les sens raquo agrave la Citeacute des Sciences du 2 feacutevrier 2010 au 31 janvier 2011 propose ainsi de faire deacutecouvrir laquo lrsquoalimentation de maniegravere festive ludique et peacutedagogique raquo 48 Maicirctre de confeacuterences en neurosciences agrave lrsquouniversiteacute de Provence (UMR 6146) chercheur associeacute au Center for Complex Systems and Brain Sciences et membre du Forum Eacuteconomique Mondial
Centre drsquoanalyse strateacutegique18 rue de Martignac75700 Paris cedex 07Teacuteleacutephone 01 42 75 61 00wwwstrategiegouvfr
Directeur de la publication Vincent Chriqui directeur geacuteneacuteral
Reacutedactrice en chef de La Note de veille Nathalie Bassaler chef du Service Veille Prospective International
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Chapitre 10
Repenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Sarah Sauneron1 Virginie Gimbert2 et Olivier Oullier3
Les recherches le deacutemontrent le cerveau et ses interactions tiennent un rocircle preacutepondeacuterant dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute Mieux comprendre les meacutecanismes ceacutereacutebraux en jeu laisse espeacuterer agrave terme une preacutevention plus effi cace notamment via les campagnes de communication et drsquoinformation Ces derniegraveres demeurent un levier primordial de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cogni-tives et en neurosciences Cette optimisation passe par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes en premier lieu les enfants
1 Lrsquoeacutetiologie complexe de lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute4 a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psycho-logiques culturels et environnementaux interagissent
11 Lrsquoimportance majeure du cerveau
Il est diffi cile drsquoeacutevaluer la contribution respective des deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacute mais on estime que les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir
1 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique2 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique3 ndash Conseiller scientifi que au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique enseignant-chercheur en neurosciences au laboratoire de psychologie cognitive (UMR 6146) de lrsquouniversiteacute de Provence4 ndash Lrsquoindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40
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pour 25 agrave 40 1 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique2 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifi eacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense
Les liens pouvant exister entre la geacuteneacutetique et lrsquoactiviteacute ceacutereacutebrale sont de plus en plus consideacutereacutes dans la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ainsi une eacutetude fruit de la collaboration de 80 institutions internationales de recherche scien-tifi que et meacutedicale et portant sur plus de 90 000 personnes a identifi eacute six nouveaux facteurs de risques geacuteneacutetiques preacutedisposant agrave la prise de poids dont cinq srsquoexpriment au niveau du cerveau3 Les fonctions ceacutereacutebrales de reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la balance eacutenergeacutetique seraient principale-ment concerneacutees Selon un auteur de lrsquoeacutetude Cristen Willer de lrsquouniversiteacute du Michigan laquo cela suggegravere que certaines personnes seraient simplement programmeacutees pour manger trop raquo4
De la mecircme maniegravere une eacutetude publieacutee en 20085 reacuteveacutelait que les variations alleacuteliques drsquoun gegravene nommeacute FTO (Fat Mass and O-associated) pouvaient repreacutesenter une certaine preacutedisposition agrave lrsquoobeacutesiteacute6 Ce gegravene qui srsquoexprime dans les reacutegions hypothalamiques notamment en lien avec la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la glyceacutemie altegravere le comportement alimentaire en particu-lier les deacutecisions sur la nature des aliments agrave consommer La laquo perte de controcircle raquo sur la consommation se ferait de maniegravere preacutefeacuterentielle en faveur de la nourriture agrave haute valeur eacutenergeacutetique riche en sucre et en graisse
Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral Les donneacutees des neurosciences pourraient permettre de mieux comprendre cette composante ceacutereacutebrale de lrsquoobeacutesiteacute et drsquointeacutegrer ces informations dans les campagnes de preacutevention agrave venir
1 ndash Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao D C (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in G A Bray et C Bouchard Handbook of Obesity 2e eacutedition New York Marcel Dekker2 ndash Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal wwwcanal-utvcanalucontentviewfull106804 3 ndash Willer C H et al (2009) laquo Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal infl uence on body weight regulation raquo Nature Genetics 41(1) p 25-344 ndash AFP (2008) laquo Le cerveau responsable de lrsquoobeacutesiteacute raquo Le Monde eacutedition du 15 deacutecembre5 ndash Cecil J E Tavendale R Watt P Hetherington M M et Palmer C N A (2008) laquo An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children raquo The New England Journal of Medicine vol 359 p 2558-25666 ndash Preacutedisposition ne signifi e pas causaliteacute directe Cela veut dire qursquoun terrain geacuteneacutetique propice existe et que de fait la personne sera plus encline agrave devenir obegravese agrave cause drsquoun environnement obeacutesogegravene par exemple Mais il se peut aussi qursquoune personne ayant ces caracteacuteristiques geacuteneacutetiques ne souffre pas drsquoobeacutesiteacute
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Chapitre 10
12 Obeacutesiteacute plaisir et addiction
La diversiteacute des gegravenes identifi eacutes comme facteurs de risque renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute Alors que nrsquoest pas toujours veacuterifi eacutee lrsquohypothegravese meacutetabolique qui considegravere que la personne obegravese doit se nourrir davantage du fait drsquoun besoin eacutenergeacutetique supeacuterieur une hypothegravese heacutedonique est aujourdrsquohui avanceacutee Eric Stice et son eacutequipe de lrsquoOregon Research Institute sont parmi ceux qui proposent un angle nouveau pour expliquer la prise de nourriture excessive et la faim qui habite les personnes souffrant drsquoobeacutesiteacute elles auraient besoin de plus grandes quantiteacutes de nourriture afi n de ressentir le plaisir de manger
Lorsque nous avalons un aliment que nous aimons notre cerveau libegravere un neurotransmetteur qui participe agrave notre circuit ceacutereacutebral de la reacutecompense la dopamine (Encadreacute ndeg 12) Le degreacute de plaisir associeacute agrave la consomma-tion alimentaire est ainsi fortement lieacute agrave la quantiteacute de dopamine libeacutereacutee en particulier au niveau drsquoune zone du cerveau le striatum Gracircce agrave des travaux comportementaux et agrave lrsquoIRM fonctionnelle Eric Stice et ses collaborateurs ont montreacute que chez les personnes obegraveses la reacuteponse agrave la dopamine et le sentiment de plaisir sont diminueacutes en raison drsquoun nombre de reacutecepteurs dopa-minergiques plus faible au niveau du striatum
Cette implication du circuit de la reacutecompense des personnes obegraveses est comparable en plusieurs points aux meacutecanismes addictifs identifi eacutes chez les fumeurs ou les joueurs pathologiques En outre lrsquoadoption drsquoun reacutegime trop riche pendant plusieurs anneacutees expose agrave des effets drsquohabituation drsquoaccoutumance du corps humain deacutejagrave connus dans la prise meacutedicamen-teuse ou dans lrsquousage de drogues par exemple
Depuis plusieurs anneacutees lrsquoAssociation ameacutericaine de psychiatrie souhaite que lrsquoobeacutesiteacute entre dans le champ de la psychologie et des troubles mentaux mettant en avant la composante addictive Une telle approche semble faire peser deux risques principaux Premiegraverement celui drsquoajouter une eacutetiquette neacutegative aux personnes obegraveses qui souffrent deacutejagrave de nombreuses discri-minations et de la perception par lrsquoopinion publique de leur pathologie1 Deuxiegravemement celui de veacutehiculer un message erroneacute si une addiction doit ecirctre stoppeacutee la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute implique pour sa part une modifi cation des comportements alimentaires et des pratiques physiques
1 ndash Cf Chapitre 8
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Encadreacute ndeg 12Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES1 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacute quence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras
Les travaux drsquoAmy Naleid neuro scien tifi que ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concen tration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee2 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engen-drer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances3
13 Les autres facteurs impliqueacutes dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quin-zaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux sont preacutesenteacutes comme majeurs4 est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute ndeg 13)
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES2 ndash Naleid A M et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-fl avor mixtures raquo Appetite 50(1) p 128-1383 ndash Parker-Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times 23 juin4 ndash Pour une preacutesentation syntheacutetique voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF
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Chapitre 10
Encadreacute ndeg 13Promouvoir lrsquoactiviteacute physique
des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre effi caces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fi n la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegale-ment par la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2 000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires drsquoun podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidien nement encore six mois apregraves la fi n de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modifi cation des habitudes de vie1
Un programme proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo en France laquo Walk once a week raquo a eacuteteacute initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants consi-gnent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effec-tueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le minis-tegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 livres afi n de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice en raison du faible niveau de contraintes temporelles physiques et fi nanciegraveres qursquoelles impliquent ainsi que sur les normes sociales Plus le nombre de personnes participant agrave ce pro gramme est eacuteleveacute plus il devient diffi cile agrave un indi-vidu de srsquoy soustraire2
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes en fonction des cateacutegories socioprofessionnelles (avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs) du niveau drsquoeacutetudes (les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage toucheacutes) et des revenus On constate ainsi que la diffeacuterence de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte en fonction du niveau de revenu srsquoest accentueacutee entre 1997 et 2009 La diminution lineacuteaire du pourcentage drsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoaugmentation du niveau de revenu marque le laquo gradient social
1 ndash Craig C L Tudor-Locke C et Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research (22)3 p 406-4132 ndash Cf Chapitre 2
140
de lrsquoobeacutesiteacute raquo (Figure ndeg 15) Le statut social aurait une forte infl uence sur lrsquoattention accordeacutee agrave sa santeacute et agrave son corps et donc in fine sur la reacutecep-tiviteacute vis-agrave-vis de lrsquoinformation meacutedicale et nutritionnelle
Figure ndeg 15 Eacutevolution de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte de plus de 18 ans en France entre 1997 et 2009
en fonction du niveau de revenu
12 1211
98
7 7
5 5 5
22
20 20
16 16
1413
11
9
6
0
5
10
15
20
25
lt 900 900-
1 200
1 200-
1 500
1 500-
1 900
1 900-
2 300
2 300-
2 700
2700-
3000
3000-
3800
3800-
5300
lt 5300
Revenus des foyers (euromois)
d
e la p
op
ula
tio
n
1997 2009
Source ObEacutepi (2009)
Cependant au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modifi cation des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc
141
Chapitre 10
2 Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
21 Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public Une campagne vantant les beacuteneacutefi ces drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes a ainsi eacuteteacute deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour est venue compleacuteter le dispositif de communication en 20041
Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction dans les publiciteacutes alimentaires de messages sani-taires laquo en faveur des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo2 En 2007 lrsquoINPES a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacutefi cieraient drsquoune bonne recon-naissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute3
Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats puisque lrsquoenre-gistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire (Figure ndeg 16) Les bandeaux sanitaires seraient en grande partie inadapteacutes car non varieacutes et sobres face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes eacuteclatantes et dynamiques pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie En outre leur taille limiteacutee agrave la portion congrue imposeacutee aux indus-triels par la loi rend leur lecture diffi cile Une relative ineffi caciteacute drsquoautant
1 ndash Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public Cette approche globale de la preacutevention contre lrsquoobeacutesiteacute est connue du grand public franccedilais sous le nom de laquo mangerbouger raquo Elle consiste agrave mettre au cœur de la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute la neacutecessiteacute drsquoassocier une nutrition eacutequilibreacutee agrave une pratique physique reacuteguliegravere Cette initiative a fait eacutecole dans le monde comme en teacutemoigne le lancement deacutebut 2010 du programme feacutedeacuteral laquo Letrsquos move raquo (wwwletsmoveorg) aux Eacutetats-Unis dont la marraine est Michelle Obama (voir notamment le numeacutero du magazine Newsweek consacreacute agrave ce sujet et publieacute le 22 mars 2010)2 ndash Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 3 ndash INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo
142
plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES1
Figure ndeg 16 Enregistrement drsquoune poursuite oculaire
Sou
rce
Med
iam
ento
copy
Lecture chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fi xation au cours du parcours oculaire Le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee de fi xation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sani-taire et le produit promu2 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute en 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
Afi n de rendre les messages plus effi caces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre prononceacute par des voix diffeacuterentes
Enfi n lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modifi cation du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifi er leur alimentation sachant que plus des trois quarts le fi rent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux
1 ndash Faute drsquoapposer le message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 Voir eacutegalement Chapitre 82 ndash Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Chapitre 10
du Baromegravetre santeacute nutrition 20081 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la propor-tion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118 2
22 Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifi er (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la diffi culteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo3 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant la notion de mauvais aliments est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute associations alimen-taires) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute sous peine drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffi t pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Les sciences compor-tementales reacutevegravelent que les processus de deacutecision de consommation ne satisfont pas les axiomes des theacuteories eacuteconomiques standard Les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme En outre lrsquoinfl uence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods4 etc) sur les deacutecisions de consommation est manifeste particuliegraverement chez les personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute aux signaux environnementaux incitatifs supeacuterieure agrave celle du reste de la population Les speacutecialistes de la nutrition parlent de laquo sensibi-liteacute externe agrave la nourriture raquo (SEN) pour deacutefi nir les facteurs qui ne relegravevent pas des meacutecanismes intrinsegraveques de faim (deacuteclenchement par le manque meacutetabolique) et qui induisent pourtant la prise alimentaire
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES2 ndash Cependant ce constat doit ecirctre nuanceacute Agrave travers des analyses descriptives et multivarieacutees (reacutegressions logistiques avec ajustement sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme le revenu par uniteacute de consommation la reacutegion et la taille drsquoagglomeacuteration) lrsquoINPES a deacutemontreacute lrsquoexistence drsquoune association signifi cative entre la connaissance du repegravere et lrsquoatteinte de celui-ci la veille en nombre de prises alimentaires Ainsi 146 des individus acircgeacutes de 19 agrave 75 ans ayant deacuteclareacute qursquoil faut manger au moins cinq fruits et leacutegumes par jour pour ecirctre en bonne santeacute lrsquoont effectivement fait la veille contre 100 de ceux qui ne le savaient pas3 ndash Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90(6) p 420-4224 ndash Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y et Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition 91(3)
144
Si les proprieacuteteacutes sensorielles drsquoun aliment comme le goucirct1 lrsquoodeur ou encore la texture participent au plaisir de lrsquoingestion des facteurs contextuels cogni-tifs peuvent eacutegalement jouer un rocircle important (Encadreacute ndeg 14) Une eacutequipe de chercheurs de lrsquouniversiteacute de Cambridge srsquoest inteacuteresseacutee aux correacutelats neuronaux de la SEN afi n de mieux comprendre le rocircle de la communi-cation des groupes agroalimentaires dans lrsquoeacutepideacutemie drsquoobeacutesiteacute2 Gracircce agrave lrsquoIRMf ces chercheurs ont montreacute que la nourriture preacutesenteacutee dans un contexte valorisant entraicircne des changements dans certaines connecti-viteacutes ceacutereacutebrales3 lrsquoune est attribueacutee aux eacutetats eacutemotifs et motivationnels eacutevoqueacutes par la vue de nourriture appeacutetissante lrsquoautre pourrait traduire la preacuteparation des mouvements neacutecessaires agrave la preacutehension de lrsquoaliment avant de lrsquoingeacuterer (Figure ndeg 17)
Figure ndeg 17 Eacutechange drsquoinformation entre diffeacuterentes parties du cerveau en fonction de la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
cortex preacutemoteur
cortex cingulaire anteacuterieur dorsal
cortex cingulaire anteacuterieur ventral
striatum ventral amygdale
Correacutelation neacutegative avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Correacutelation positive avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Source Passamonti et al (2008) Journal of Neuroscience ndash Society for Neurosciencecopy
Cette eacutetude illustre comment la preacutesentation avantageuse drsquoun aliment dans une publiciteacute modifi e lrsquoactiviteacute des zones du cerveau qui contribuent agrave la preacuteparation de lrsquoaction motrice et agrave la sensation de plaisir lors de sa consommation
1 ndash Les repreacutesentations ceacutereacutebrales du goucirct sont principalement localiseacutees dans le cortex insulaire lrsquoopercule frontal et le cortex orbitofrontal2 ndash Passamonti L et al (2009) laquo Personality predicts the brainrsquos response to viewing appetizing foods The neural basis of a risk factor for overeating raquo Journal of Neuroscience 29 p 43-513 ndash La connectiviteacute observeacutee est dite fonctionnelle et ne correspond pas toujours aux connexions anatomiques entre ces aires ceacutereacutebrales respectivement entre lrsquoamygdale et le striatum ventral et entre le striatum ventral et le cortex preacutemoteur
145
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 14Plaisir de manger le poids des mots
Dans le cadre drsquoune campagne de sensibilisation comme dans toute entreprise de communication le choix des mots est primordial Une expeacuterience reacutecemment publieacutee pourrait suggeacuterer de nouvelles pistes quant agrave la faccedilon de communiquer et de promouvoir une alimentation eacutequilibreacutee Des chercheurs de lrsquouniversiteacute drsquoOxford1 ont montreacute que lors de lrsquoingestion de nourriture lrsquoactiviteacute dans les aires ceacutereacutebrales contribuant au plaisir de manger eacutetait plus eacuteleveacutee si la prise alimen-taire eacutetait accompagneacutee drsquoune mention positive Ainsi preacutesenter lrsquoaliment comme ayant une laquo saveur deacutelicieuse raquo stimule dans le striatum ventral une activiteacute signi-fi cativement plus eacuteleveacutee que lorsqursquoil est deacutecrit par la simple mention laquo bouillon de leacutegumes raquo Lrsquoapport de tels reacutesultats est double Ils peuvent servir agrave imposer une preacutesentation publicitaire laquo neutre raquo pour les aliments les plus caloriques Ils suggegraverent eacutegalement que parler en termes appeacutetissants des fruits et leacutegumes serait sucircrement plus effi cace pour convaincre les consommateurs drsquoen manger cinq par jour Une conclusion que drsquoaucuns pourrait qualifi er drsquolaquo eacutevidence raquo mais qui nrsquoest pourtant que tregraves peu utiliseacutee dans la promotion de la nourriture eacutequili-breacutee Cette derniegravere se focalise encore trop souvent sur les qualiteacutes nutritionnelles des aliments plutocirct que sur leur caractegravere heacutedonique
Troisiegraveme limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus effi caces sur des popu-lations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme2 un constat non speacutecifi que agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids3) ce qui accroicirct les ineacutegaliteacutes de santeacute (Encadreacute ndeg 15)
Pour expliquer cette diffi culteacute agrave persuader les individus a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifi eacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le voca-bulaire utiliseacute
1 ndash Grabenhorst F Rolls E T et Bilderbeck A (2008) laquo How cognition modulates affective responses to taste and fl avor Top-down infl uences on the orbitofrontal and pregenual cingulate cortices raquo Cerebral Cortex 18 p 1549-15592 ndash Les cateacutegories ainsi identifi eacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids3 ndash Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifi er le comportement car trop peu attractifs et ludiques Ayadi K et Ezan P (2008) laquo Impact des alleacutegations santeacute dans les messages publicitaires teacuteleacuteviseacutes sur les pratiques alimentaires des enfants raquo Actes du 13e Colloque national de la recherche en IUT Lyon-Villeurbanne 29 et 30 mai
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En outre une eacutetude de Todd Hare et Colin Camerer du California Institute of Technology deacutemontre que les activations du cortex preacutefrontal diffegraverent selon que les personnes sont capables ou non de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux au profi t drsquoautres plus sains1 Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent le reacuteseau ceacutereacutebral participant au controcircle de soi qui viendrait moduler un reacuteseau impliqueacute dans la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo les critegraveres gustatifs preacutevaudraient Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires ne garantit donc pas un impact satisfaisant sur les personnes les plus concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacute-tiques travailler leur palatabiliteacute2 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Encadreacute ndeg 15Obeacutesiteacute et ineacutegaliteacutes socioeacuteconomiques
Les populations deacutefavoriseacutees preacutesentent une preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute supeacuterieure au reste de la population Il convient de srsquointerroger sur lrsquoimpact des actions preacuteventives sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sont-elles des moyens effi -caces de les reacuteduire ou ne font-elles au contraire que creuser lrsquoeacutecart existant Une eacutetude meneacutee par Corine Delamaire de lrsquoINPES srsquoest inteacuteresseacutee agrave la reacuteception des campagnes de communication de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute par les populations deacutefavoriseacutees3
Il apparaicirct que si les repegraveres nutritionnels (comme laquo 5 fruits et leacutegumes par jour raquo) sont connus de faccedilon identique les messages sanitaires sont diffeacuteremment perccedilus et accepteacutes selon les cateacutegories socioeacuteconomiques Ainsi les ouvriers sont presque 2 fois plus nombreux agrave trouver que ces messages apportent des informations nouvelles mais sont eacutegalement 25 fois plus nombreux agrave les trouver culpabilisants et 5 fois plus agrave les consideacuterer comme anxiogegravenes probablement en lien avec le sentiment de ne pas pouvoir les mettre en pratique Ainsi divers travaux soulignent deux aspects des consommations alimentaires des foyers agrave revenus modestes une sous-consom mation de produits frais et une surconsom-mation des aliments gras saleacutes et sucreacutes Il est geacuteneacuteralement admis que le prix des aliments sains est un frein agrave leur consommation mais drsquoautres facteurs sont agrave prendre en consideacuteration le temps allongeacute de preacuteparation culinaire la perte des rythmes quotidiens chez les personnes inactives les habitudes alimentaires issues de fortes traditions culturelles et les facteurs psychologiques (les diffi -culteacutes du quotidien conduisent agrave orienter les choix vers les aliments gras qui permettent de combler lrsquoanxieacuteteacute ou le manque affectif) Pour deacutevelopper des campagnes de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute effi caces pour les plus deacutefavoriseacutes une connaissance accrue de leur sociologie semble indispensable
1 ndash Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-6482 ndash Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct3 ndash Delamaire C (2007) laquo Facteurs socioeacuteconomiques et perception des campagnes de com-munication du PNNS raquo Journeacutee du Pocircle Alimentation Parisien (PAP) seacuteance 4 Paris INRA 27 juin
147
Chapitre 10
23 Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifi ques qui lui sont adresseacutees Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute unique-ment sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles surtout si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffi chage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires1 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques2
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte3 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afi n de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutri-tionnelles Avec une moyenne de 30 secondes de reacutefl exion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui cherchent le moins agrave connaicirctre ces informations (ils sont seulement 88 contre 168 au niveau euro-peacuteen) Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsqursquoon considegravere uniquement les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est bien connu
En outre drsquoapregraves les donneacutees du Baromegravetre santeacute nutrition 2008 parmi les 441 des 15-75 ans qui deacuteclarent lire systeacutematiquement de temps en temps ou rarement les informations nutritionnelles sur les emballages 457 trouvent ces informations diffi ciles agrave lire
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle effi cace (Encadreacute ndeg 16) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attrac-tive et plus compreacutehensible4
1 ndash Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 disponible notamment sur le site wwwagriculturegouvfr2 ndash Cette proposition est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefi nit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo3 ndash Grunert K G et Kills J M (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo presentation4 ndash Drichoutis A C Lazaridis P et Nayga R M (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritional labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9
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Encadreacute ndeg 16laquo Super inform me raquo
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes Sur ce principe le site du Washington
Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo
Une eacutetude1 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuteri mental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calo-rique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche loin de donner le bon exemple les adultes se montregraverent moins raisonnables pour eux-mecircmes ceux qui dispo-saient drsquoinformations nutrition nelles ont modifi eacute la commande de leurs enfants sans pour autant changer la leur
Par ailleurs la mise en place plusieurs fois preacuteconiseacutee2 drsquoun laquo label PNNS3 raquo certifi eacute par un organisme indeacutependant sur les aliments laquo recom-mandeacutes raquo pourrait ecirctre effi cace Les consommateurs ont deacutejagrave lrsquohabitude des labels relieacutes agrave la qualiteacute de confection des produits dans un cahier des charges preacutecis comme crsquoest le cas pour lrsquoagriculture biologique Cette proposition est drsquoautant plus inteacuteressante que les deacutereacutegulations ceacutereacute-brales qui conduiraient certaines personnes agrave donner une valeur drsquoutiliteacute excessive agrave des aliments et donc agrave trop vouloir en consommer seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives
Ce logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes Outre la reacuteticence des industriels de lrsquoagroalimentaire lrsquoap-position de repegraveres neacutegatifs par exemple un feu rouge4 rencontrerait peu lrsquoadheacutesion des consom mateurs qui la jugeraient trop culpabilisante et trop synonyme de laquo produit banni raquo En Suegravede depuis 1989 un logo en forme de serrure verte permet au contraire drsquoidentifi er les produits les plus sains5
1 ndash Tandon P S Wright J Zhou C Rogers C B et Christakis D A (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics 125(2) p 244-2482 ndash Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 20083 ndash laquo Programme national nutrition santeacute raquo4 ndash La FSA (Food Standards Agency) a mis en place en 2007 un systegraveme drsquoeacutetiquetage nutritionnel sous forme de feux tricolores Il srsquoagit pour chacun des quatre nutriments cleacutes ndash lipides graisses satureacutees glucides et sel ndash drsquoindiquer si le produit en contient peu (feu vert) moyennement (feu orange) ou beaucoup (feu rouge)5 ndash La serrure indique les produits alimentaires les plus eacutequilibreacutes (comportant le moins de lipides drsquoacides gras satureacutes et trans de glucides et de sodium et contenant le plus de fi bres) dans une cateacutegorie donneacutee (produits laitiers viande poisson plats cuisineacutes fruits leacutegumes ceacutereacuteales etc)
149
Chapitre 10
(Figure ndeg 18) Ce systegraveme srsquoest eacutetendu pour devenir le reacutefeacuterentiel commun aux pays scandinaves une initiative couronneacutee de succegraves puisque leurs habitants preacutesentent la meilleure connaissance des systegravemes drsquoeacutetiquetage en Europe
Figure ndeg 18 Exemples de systegravemes drsquoeacutetiquetage des produits alimentaires en cours au Royaume-Uni (A)
et en Suegravede Norvegravege et Danemark (B)
LOW
FAT
77g
Per serve
LOW
SAT FAT
20g
Per serve
HIGH
SUGAR
422g
Per serve
MED
SALT
20g
Per serve
reg
(A) (B)
Sources (A) Food Standards Agency (B) Livsmedelsverket
3 Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifi ques pour les enfants
31 De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Les politiques de preacutevention aupregraves des jeunes enfants sont certes coucircteuses agrave mettre en œuvre mais elles se justifi ent en raison de leur reacuteelle effi caciteacute agrave long terme Une eacutetude de lrsquoOCDE eacutetablit ainsi que les strateacutegies cibleacutees sur lrsquoobeacutesiteacute infantile ont des effets mesurables une quarantaine drsquoanneacutees apregraves leur mise en œuvre1 Plusieurs arguments majeurs deacutemon-trent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est diffi cile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se
1 ndash OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health Working Papers ndeg 48
150
modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants devien-nent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consomma-tion alimentaire1 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages2
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisa-tion du goucirct Crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes3 Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible leur reacutepertoire alimentaire au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinfor mation notamment dans les milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimen-taires de toute la famille
32 La sensibiliteacute des enfants aux images entre risqueshellip
Lrsquoeacuteleacutevation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune augmentation de la seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modifi ca-tion de leurs comportements alimentaires encore plus signifi cative4 De nombreuses eacutetudes montrent que les enfants sont particuliegraverement sensi-bles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifi eacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacutecepti-viteacute accrue constitue un danger potentiel car elle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
1 ndash Fomon S J Filer L J Jr Thomas L N Anderson T A et Nelson S E (1975) laquo Infl uence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 p 172-1812 ndash Chandon P et Ordabayeva N (2008) laquo Supersizing in 1D downsize in 3D Effects of spatial dimensionality on size perception and preferences raquo Journal of Marketing Research XLV p 739-7533 ndash Fox M K Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104(1 Suppl 1) S22-S304 ndash Martin C K Coulon S M Markward N Greenway F L et Anton S D (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89(1) p 37-44
151
Chapitre 10
De fait les publiciteacutes infl uencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifi ent leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires la vision drsquoune publi-citeacute fait davantage augmenter leur consommation que celle des enfants dont lrsquoIMC est normal1 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfl uence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour ses nombreuses campagnes publicitaires2 Lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afi n de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute ndeg 17)
Dans une monographie reacutecente intituleacutee laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo la Fondation Louis Bonduelle3 consacre une partie substantielle aux reacutesul-tats scientifi ques mettant en avant le rocircle de la publiciteacute dans lrsquooccurrence de lrsquoobeacutesiteacute chez les enfants De nombreuses eacutetudes scientifi ques portant sur des milliers drsquoindividus de diffeacuterents continents y sont citeacutees Cette monographie indique notamment que les calculs du bureau national de recherches eacuteconomiques ameacutericain4 deacutemontrent que supprimer ces publi-citeacutes pourrait diminuer de plus de 10 le nombre drsquoenfants obegraveses et en surpoids chez les 3-11 ans et de 12 chez les 12-18 ans5
1 ndash Halford J C G Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 p 221-2252 ndash Robinson T N et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) p 792-797 3 ndash De Reynal B (2009) laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo monographie Fondation Louis Bonduelle4 ndash The National Bureau of Economic Research wwwnberorg5 ndash Chou S-Y Rashad I et Grossman M (2008) laquo Fast-food restaurant advertising on television and its infl uence on childhood obesity raquo The Journal of Law and Economics 51(4) p 599ndash618
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Encadreacute ndeg 17La suppression des publiciteacutes alimentaires
une poleacutemique qui enfl e
Le bien-fondeacute drsquoune interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute1 Le rejet par lrsquoAssembleacutee natio-nale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et diffi cile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacutevelop -pement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave y faire face Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction2 dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et sous reacuteserve qursquoelle soit accompa gneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacuteso-gegravene (via notamment des politiques fi scales3) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffi t pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfi n concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partena-riats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
1 ndash Naucourt R (2009) laquo Obeacutesiteacute infantile la publiciteacute en accusation raquo Le Monde 18 feacutevrier Voir aussi agrave ce sujet deux tribunes reacutecemment publieacutees qui preacutesentent des avis opposeacutes Kelly C (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute infantile les paradoxes de la teacuteleacutevision partenaire drsquoune reacutegulation agrave la franccedilaise raquo Le Monde 17 feacutevrier et Bourdillo F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier2 ndash Le 9 mars 2010 une vingtaine de socieacuteteacutes savantes et drsquoassociations dans les domaines meacutedicaux et sportifs ont demandeacute offi ciellement au regard des donneacutees scientifi ques disponibles la reacuteouverture du deacutebat sur la reacutegulation des publiciteacutes pour certains aliments diffuseacutees agrave la teacuteleacutevision aux heures de grande eacutecoute par les enfants Parmi les signataires fi gurent la Socieacuteteacute franccedilaise de santeacute publique (SFSP) la Socieacuteteacute franccedilaise de peacutediatrie (SFP) lrsquoAssociation franccedilaise drsquoeacutetudes et de recherches sur lrsquoobeacutesiteacute (Afero) la Socieacuteteacute franccedilaise de nutrition (SFN) la Feacutedeacuteration franccedilaise de cardiologie (FFC) lrsquoAssociation nationale de preacutevention en alcoologie et addictologie (ANPAA) et la Feacutedeacuteration nationale des comiteacutes drsquoeacuteducation pour la santeacute (FNES)3 ndash Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28
153
Chapitre 10
33 hellipet remegravedes
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication effi cace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et peu sensibles aux arguments sanitaires
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super-heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes par lrsquoabus de sodas et autres sucreries doubleacute drsquoune inactiviteacute manifeste (Figure ndeg 19) Majoritairement appreacute-cieacutee sur la forme (conception graphique novatrice) cette campagne fut plus critiqueacutee sur le fond car jugeacutee trop deacutevalorisante pour les personnes en surpoids Autre problegraveme souleveacute elle serait diffi cilement compreacutehen-sible par les plus jeunes qui ne saisissent pas le lien entre le deacuteseacutequilibre alimentaire et les modifi cations corporelles
Figure ndeg 19 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo
Source Active Life Movement1
Cette ideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de la persuasion publi-citaire speacutecifi ques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs (Encadreacute ndeg18)
1 ndash httpactivelifemovementorg
122 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F
La loi de santeacute publique de 2004 a preacuteconiseacute de reacuteduire de 20 la preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez les adultes (IMC ge 25 kgmsup2) agrave un horizonquinquennal Cet objectif est identique agrave lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutrition santeacute (PNNS) Il repose sur la description delrsquoeacutevolution des freacutequences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute qui constituent ensemble la surcharge pondeacuterale Celle-ci correspond agrave un excegraves de masse grasse associeacute agrave un risque accru de morbiditeacute et de mortaliteacute La surcharge pondeacuterale est deacutefinieselon les reacutefeacuterences internationales par un indice de masse corporelle (IMC = poids en kgtaillesup2 en m) supeacuterieur ou eacutegal agrave 25 le surpoids correspondant agrave un IMC comprisentre 25 et 30 et lrsquoobeacutesiteacute agrave un IMC supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 En 2003 drsquoapregraves lrsquoenquecircteObEacutepi 42 des adultes eacutetaient en surcharge pondeacuterale parmi lesquels 113 eacutetaient obegraveses Dans les enquecirctes nationales le poids et la taille peuvent ecirctre mesureacutesou deacuteclareacutes par les personnes elles-mecircmes
5 Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
lorsque le niveau scolaire srsquoeacutelegraveve mais de faccedilonmoins lineacuteaire chez les hommes que chez lesfemmes le surpoids restant stable agrave partir duniveau collegravege (graphique 1) Drsquoapregraves les don-neacutees mesureacutees de lrsquoenquecircte INCA2 (2006-2007)la moitieacute des hommes et un tiers des femmessont en surcharge pondeacuterale (tableau 1)Les enquecirctes deacuteclaratives se caracteacuterisent par
une sous-deacuteclaration du poids et une sur-deacutecla-ration de la taille Cependant elles permettent deretrouver ces variations par sexe et niveau social(PCS et niveau drsquoeacutetudes) sur des eacutechantillonsplus importants et surtout drsquoanalyser les eacutevolu-tions temporelles (tableau 1) Depuis les anneacutees1990 le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute augmentent chezles hommes comme chez les femmes et demaniegravere particuliegraverement marqueacutee pour lrsquoobeacute-siteacute Des eacutevolutions similaires sont observeacuteesdans de nombreux pays de lrsquoUnion europeacuteenneDrsquoapregraves Eurostat crsquoest en Italie que la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute en population adulte est la plus fai-ble (81 ) et au Royaume-Uni (227 ) et agraveMalte (230 ) qursquoelle est la plus eacuteleveacuteeLrsquoeacutetude ObEacutepi a permis de noter un infleacutechisse-
ment reacutecent de lrsquoaugmentation de la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute (+188 entre 1997 et 2000+178 entre 2000 et 2003 +101 entre 2003et 2006 et 107 entre 2006 et 2009)Lrsquoaugmentation relative de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes et lesfemmes (11 ) LrsquoEnquecircte santeacute protectionsociale montre eacutegalement un infleacutechissementchez les hommes (+4 entre 2002-2004 puis+1 entre 2004 et 2006) et chez les femmes(+10 entre 2002 et 2004 puis +6 entre 2004 et 2006) mais cet infleacutechissement nesemble pas srsquoecirctre poursuivi entre 2006 et 2008(+15 chez les hommes et +6 chez lesfemmes) Les reacutesultats reacutecents du Baromegravetre
santeacute nutrition 2008 montrent une augmentationpar rapport agrave 2002 de la preacutevalence drsquoobeacutesiteacutechez les femmes mais pas chez les hommesLes dispariteacutes sociales semblent srsquoaccroicirctre
depuis les anneacutees 1980 LrsquoEnquecircte deacutecennalesanteacute de lrsquoINSEE a mis en eacutevidence des eacutevolu-tions diffeacuterentes selon les PCS le niveau dediplocircme ou le niveau de vie du meacutenage bienque les preacutevalences augmentent quelles quesoient les caracteacuteristiques sociales Ainsi lapreacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute de 7 pointschez les agriculteurs entre 1992 et 2003(contre 2 points chez les cadres) De mecircme silrsquoon considegravere le niveau de diplocircme lrsquoeacutecartentre les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute des personnesde niveau brevet ou sans diplocircme et celles drsquoundiplocircme supeacuterieur au baccalaureacuteat est passeacute de5 points agrave 10 points Ces eacutevolutions semblentparticuliegraverement marqueacutees chez les femmesDes dispariteacutes geacuteographiques ont eacuteteacute eacutegale-
ment rapporteacutees dans les diffeacuterentes eacutetudesLes preacutevalences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute lesplus eacuteleveacutees sont observeacutees dans le Nord suivide lrsquoEst et du bassin parisien
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
INDICATEUR PRINCIPAL
Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale en population adulte
Drsquoapregraves les mesures de poids et de taille reacutea-liseacutees dans lrsquoeacutetude ENNS (2006-2007) 493des adultes sont en surcharge pondeacuteraleparmi lesquels 169 sont obegraveses Si la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute (IMC ge 30 kgmsup2) est compa-rable entre les hommes et les femmes celle dusurpoids (IMC compris entre 25 et 30 kgmsup2)est significativement supeacuterieure chez leshommes (tableau 1)Les preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
augmentent fortement avec lrsquoacircge Drsquoapregraveslrsquoeacutetude ENNS 236 des hommes de 18-29ans sont en surpoids contre 488 des 55-74ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions passent de83 agrave 240 Chez les femmes 127 des18-29 ans sont en surpoids contre 336 des55-74 ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions pas-sent de 101 agrave 241 Le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute varient selon la profes-
sion et cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) et leniveau scolaire Les agriculteurs et artisans preacute-sentent les preacutevalences de surpoids les plus eacutele-veacutees (703 chez les hommes et 444 chezles femmes drsquoapregraves lrsquoeacutetude ENNS) ainsi que enlien avec lrsquoacircge les retraiteacutes (respectivement756 et 568 ) Agrave lrsquoinverse les cadres et pro-fessions intermeacutediaires preacutesentent les plus fai-bles preacutevalences de surpoids (509 chez leshommes et 266 chez les femmes) Onobserve des variations similaires pour lrsquoobeacutesiteacutequi concerne 259 des hommes et 278 desfemmes de la PCS laquo agriculteurs et artisans raquocontre 114 des hommes et 96 desfemmes cadres et de professions intermeacutediairesLrsquoobeacutesiteacute et le surpoids diminuent eacutegalement
Actuellement en France lamoitieacute des adultes sont en sur-charge pondeacuterale parmi les-quels un sur six est obegravese Lesurpoids est presque deux foisplus freacutequent chez les hommes(environ deux hommes surcinq sont concerneacutes) que lesfemmes (pregraves drsquoune femme surquatre) et augmente fortementavec lrsquoacircgeLa surcharge pondeacuterale etplus speacutecifiquement lrsquoobeacutesiteacuteont fortement augmenteacute pen-dant les anneacutees 1990 dans lapopulation adulte vivant enFrance Les freacutequences obser-veacutees reacutecemment ainsi queleurs eacutevolutions au cours dela derniegravere deacutecennie sonteacutetroitement lieacutees aux condi-tions socioeacuteconomiques Leseacutevolutions tregraves reacutecentes ontmontreacute un infleacutechissement desaugmentations de preacutevalencedrsquoobeacutesiteacute observeacutees depuis ledeacutebut des anneacutees 1990 pourautant celle-ci continue deprogresser notamment chezles femmes
synt
hegravese
123Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
tableau 1 bull Surcharge pondeacuterale en population adulte (en )
a Baromegravetre santeacute nutrition b Baromegravetre santeacute multitheacutematique
Anneacutee Hommes Femmesde recueil Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute
Enquecirctes avec examen de santeacuteENNS 2006-2007 410 161 238 176InCA2 2006-2007 389 112 242 120Enquecirctes deacuteclaratives
Enquecircte Obeacutepi (Inserm-Roche)
1997 369 88 233 832000 383 103 235 1002003 391 120 245 1192006 375 125 242 1362009 385 139 260 151
Enquecircte Santeacute (Insee)1991-1992 325 61 198 682002-2003 368 109 239 113
2008 391 114 243 128
ESPS (Irdes)
1994 325 84 199 751998 356 92 224 872002 360 107 246 1022004 358 111 226 1122006 379 122 237 1192008 372 124 245 126
Baromegravetres (Inpes)
1996a 329 74 196 581999b 366 70 197 712002a 340 99 206 562005b 353 82 202 752008a 386 98 224 98
graphique 1 bull Surpoids et obeacutesiteacute selon le niveau scolaire
chez les hommes et les femmes (donneacutees mesureacutees)
Champ France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesidant en meacutenageordinaire Sources Etude nationale nutrition santeacute 2006-2007
50
30 39
25 39
22
38
15
23
25 14
21
20
11
11
09
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Primaire Collegravege
Surpoids Obeacutesiteacute
Lyceacutee Supeacuterieur
Niveau scolaire
CHAMP bull France meacutetropolitaine Baromegravetre santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetresanteacute 2000 2005 population acircgeacutee de 18 agrave 75 ans
SOURCES bull Baromegravetres santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetres santeacute 2000 et 2005INPES Enquecirctes teacuteleacutephoniques
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Agrave partir des deacuteclarations des personnes interrogeacutees (poidstaille)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sont pas repreacute-senteacutes Les personnes ne parlant pas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant eninstitution
REacuteFEacuteRENCES bullndash Baudier F Rotily M Le Bihan G 1997 Janvrin M-P Michaud C Baromegravetre santeacute nutrition1996 CFES 180 p
ndash Guilbert P Baudier F Gautier A (sous la dir de) 2001 Baromegravetre santeacute 2000 vol 2 CFES470 p
ndash Guilbert P Perrin-Escalon H (sous la dir de) 2004 Baromegravetre santeacute nutrition 2002 INPES259 p
ndash Beck F Guilbert P Gautier A (sous la dir de) 2007 Baromegravetre santeacute 2005 Attitudes et com-portements de santeacute INPES
ndash Escalon H Bossard C Beck F (sous la dir de) 2009 Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INPES
CHAMP bull France meacutetropolitaine population acircgeacutee de 18 ans ou plus
SOURCESbullEnquecirctes deacutecennales santeacute 1991-1992 et 2002-2003 Enquecircte Handicap-Santeacute en meacutenages ordinaire (2008) INSEE Enquecirctes par entretien en face agrave face
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEURbull Lrsquoindicateur a eacuteteacute construit agrave partir des deacuteclarations(poids taille) des personnes interrogeacutees Les donneacutees de lrsquoenquecircte 2002-2003 ont eacuteteacutepondeacutereacutees sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme la taille du meacutenage et la ZEAT
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
REacuteFEacuteRENCES bullndash Lanoeuml J-L Dumontier F 2005 laquo Tabagisme abus drsquoalcool et excegraves de poids raquoINSEE premiegravere INSEE ndeg 1048 novembre
ndash Expert A 2005 laquo Corpulence et consommation meacutedicale raquo Point Stat CNAMTSndeg 42 juin
ndash St Pol T 2008 laquo Obeacutesiteacute et milieux sociaux en France les ineacutegaliteacutes augmentent raquoBulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire InVS ndeg 20 mai
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull DREES et INSEECHAMP bull Population de 18 ans et plus reacutesidant en meacutenages ordinaires en Francemeacutetropolitaine base permanente TNS-SOFRES meacutethode des quotas
SOURCES bull Enquecircte ObEacutepi 1997 2000 2003 2006 et 2009 Enquecircte par auto-questionnaires
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire (mesureacutees par les personnes)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Enquecircte par quotas LesDOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant endomicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INSERMInstitut Roche de lrsquoObeacutesiteacute
CHAMP bullMeacutenages ordinaires reacutesidant en France meacutetropolitaine dont un membre aumoins est acircgeacute de plus de 15 ans et est assureacute de lrsquoun des trois reacutegimes de seacutecu-riteacute sociale (CNAMTS MSA CANAM) Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de 95 desmeacutenages ordinaires vivant en France meacutetropolitaine
SOURCES bull Lrsquoenquecircte ESPS est reacutealiseacutee agrave partir de trois eacutechantillons repreacutesentatifs desassureacutes aux trois principales caisses de seacutecuriteacute sociale Cette enquecircte eacutetait annuellede 1988 agrave 1994 Elle a lieu tous les deux ans depuis 1994
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull IRDES
CHAMP bull France entiegravere population de 18 agrave 79 ans
SOURCESbullEacutetude de consommation alimentaire INCA2 2006-2007 Enquecircte en face agrave face
MODE DE PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et detaille Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kgtaillesup2 en m
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes Les personnes ne parlantpas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetude est la population reacutesidanten domicile ordinaire excluant de ce fait les populations en institution
REacuteFEacuteRENCE bullndash Lafay L (sous la dir de) 2009 Eacutetude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2 (Inca 2 2006-2007) Afssa juillet 225 pages
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Observatoire desconsommations alimentaires ndash Eacutepideacutemiologie nutritionnelle (AFSSA)
CHAMP bull France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesi-dant en meacutenage ordinaire contacteacute aleacuteatoirement drsquoapregraves des listes teacuteleacutephoniquesfixes et de portables
SOURCES bull Eacutetude nationale nutrition santeacute (ENNS) 2006-2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et de taille
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les populationsen institution
REacuteFEacuteRENCEndash Uniteacute de surveillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (Usen) 2007 Eacutetude nationalenutrition santeacute (ENNS 2006) Situation nutritionnelle en France en 2006 selon lesindicateurs drsquoobjectifs et les repegraveres du Programme national nutrition santeacute (PNNS)InVS Universiteacute de Paris 13 CNAM deacutecembre
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Uniteacute de sur-veillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (InVS ndash Paris 13)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est variable suivant mdash lrsquoacircge (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge) mdash le sexe (les femmes sont plus freacutequemment obegraveses que leshommes 13 vs 118 ) mdash les facteurs geacuteographiques (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute suit enFrance un gradient Nord-Sud 18 vs 12 ) mdash le niveau socio-eacuteconomique (la preacutevalence est 3 fois plus impor-tante dans les familles dont les revenus sont les plus faibles parrapport agrave ceux de revenu eacuteleveacute 19 vs 5 )
PhysiopathologieLrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui suit une eacutevolution
avec une phase de constitution (phase dynamique ascendante)une phase de maintien (phase statique) puis le plus souvent desfluctuations pondeacuterales sous lrsquoeffet de reacutegimes reacutepeacuteteacutes Quelleqursquoen soit lrsquoorigine la phase de constitution teacutemoigne drsquoun bilandrsquoeacutenergie positif (excegraves drsquoapport etou diminution des deacutepenses)La phase de maintien de lrsquoobeacutesiteacute traduit un nouvel eacutetat drsquoeacutequi-libre eacutenergeacutetique Agrave chacune de ces phases correspondent desprocessus physiopathologiques diffeacuterents En clinique le pro-blegraveme sera de reconnaicirctre pour chaque patient quels sont lesfacteurs deacuteclenchants et les meacutecanismes qui paraissent preacutedo-miner et quels sont ceux qui sont accessibles au traitement
Le deacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute deacutepend de facteurs environ-nementaux et geacuteneacutetiques qui agissent en interaction il srsquoagitdrsquoune pathologie multifactorielle complexe Concernant les aspects geacuteneacutetiques on peut consideacuterer que lamajoriteacute des obeacutesiteacutes reacutesultent drsquoune preacutedisposition (gegravenes desusceptibiliteacute) srsquoexprimant dans un environnement favorisantOn parle drsquoune heacutereacutediteacute polygeacutenique (intervention de plusieurs
DIAGNOSTIC
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute correspond agrave laquo un excegraves de masse grasse entraicircnantdes conseacutequences neacutefastes pour la santeacute raquo (OMS) Chez lrsquoadultejeune en bonne santeacute la masse grasse corporelle repreacutesente 10 agrave15 du poids chez lrsquohomme et 20 agrave 25 chez la femme Lesdiffeacuterentes meacutethodes de mesure de la composition corporelle nesont pas drsquousage clinique courant En pratique le statut pondeacuteralest deacutefini agrave partir de lrsquoindice de masse corporelle (IMC en anglaisBMI pour body mass index) qui est le rapport du poids (en kg)sur le carreacute de la taille (en megravetre)
Les seuils sont les mecircmes chez lrsquohomme et chez la femme mdash lt 185 kgm2 maigreur mdash 185-249 kgm2 poids de reacutefeacuterence mdash 25-299 kgm2 surpoids mdash 30 kgm2 obeacutesiteacute mdash 40 kgm2 obeacutesiteacute massive
Cet indice a eacuteteacute deacutefini agrave partir du risque de morbi-mortaliteacuteassocieacute agrave la corpulence agrave lrsquoeacutechelle drsquoune population Il est impor-tant de noter que cet indicateur ne renseigne pas directementsur la composition corporelle (masse grasse masse maigre) nisur la localisation de lrsquoexcegraves de graisse (obeacutesiteacute abdominale)LrsquoIMC est un indicateur drsquoadipositeacute globale
EacutePIDEacuteMIOLOGIE Lrsquoobeacutesiteacute touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes cette preacutevalence est enaugmentation Lrsquoaugmentation la plus importante concerne lrsquoobeacutesiteacute massive qui repreacutesente aujourdrsquohui 08 de la popu-lation Enfin la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute abdominale concerne 30 de la population
I-00-Q000
Obeacutesiteacute de lrsquoenfant et de lrsquoadulte1re partie mdash Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Dr Seacutebastien Czernichow1 2 Dr Ceacutecile Ciangura2 Pr Jean-Michel Oppert2
1 Centre de recherche en nutrition humaine Icircle-de-France hocircpital Avicenne (AP-HP) 93017 Bobigny Universiteacute Paris-13 SMBH2 Service de meacutedecine et nutrition hocircpital Hocirctel-Dieu (AP-HP) 75004 Paris universiteacute Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6
sczernichowsmbhuniv-paris13fr
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II-Q267
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bull Diagnostiquer une obeacutesiteacute de lrsquoadultebull Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs
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gegravenes) en interaction avec des facteurs de comportement oudrsquoenvironnement en premier lieu le niveau drsquoactiviteacute physiqueou le type drsquoapports alimentaires Dans de rares situations il estpossible drsquoidentifier une anomalie geacuteneacutetique speacutecifique (obeacutesiteacutesmonogeacuteniques) correspondant en geacuteneacuteral agrave des situations ougravelrsquoobeacutesiteacute a deacutebuteacute preacutecocement dans lrsquoenfance syndromesgeacuteneacutetiques au sein desquels lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave diversesanomalies (ex syndrome de Willi-Prader par anomalie duchromosome 15) Concernant les aspects comportementaux et drsquoenvironnementles facteurs immeacutediats favorisant un bilan drsquoeacutenergie positif sontune activiteacute physique insuffisante etou un excegraves drsquoapport eacutener-geacutetique favoriseacute par la prise drsquoaliments gras denses en eacutenergie
Eacutevaluation du sujet obegraveseLrsquoexamen drsquoun sujet obegravese comprend le recueil de lrsquohistoire
du poids et la recherche des facteurs deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacutelrsquoenquecircte alimentaire lrsquoeacutevaluation de lrsquoimportance de la surchargepondeacuterale de la reacutepartition du tissu adipeux du retentissementde lrsquoobeacutesiteacute du contexte psychosocial ainsi que lrsquoanalyse de lademande de prise en charge et des motivations du patient Reacuteunirces eacuteleacutements demande du temps mais est indispensable poureacutelaborer un programme theacuterapeutique coheacuterent
1 Interrogatoire
Lrsquoanamnegravese pondeacuterale est reconstitueacutee avec preacutecision et reacutesu-meacutee sur une courbe de poids agrave lrsquoaide de repegraveres tels que car-net de santeacute documents de meacutedecine scolaire ou du travailconsultations etou traitements motiveacutes par des problegravemes pon-deacuteraux poids lors de certains eacuteveacutenements remarquables (servicemilitaire mariage grossesses etc) eacutevolution reacutecente du poids
Ces eacuteleacutements permettent de caracteacuteriser lrsquoobeacutesiteacute en particulierlrsquoacircge de deacutebut et lrsquoancienneteacute le poids preacuteceacutedant les pousseacuteespondeacuterales le caractegravere statique ou dynamique du poids actuellrsquoimpact des interventions theacuterapeutiques anteacuterieures (pheacutenomegravenede Yo-yo souvent associeacute agrave des reacutegimes tregraves restrictifs iteacuteratifs)
Les circonstances les plus freacutequentes de prise de poids agraverechercher sont modification du statut hormonal (puberteacute grossesse meacutenopause) choc eacutemotionnel (deacutepression deuil) changement drsquoenvironnement familial (mariage divorce) ou
professionnel (perte drsquoemploi) sevrage tabagique arrecirct du sport intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolon-geacutee meacutedicaments (antideacutepresseurs tricycliques neuroleptiqueslithium glucocorticoiumldes insuline) exceptionnellement trau-matisme cracircnien chirurgie de la reacutegion hypothalamo-hypophy-saire hypothyroiumldie profonde Les anteacuteceacutedents familiaux sont preacuteciseacutes sur un arbre geacuteneacutealo-gique anteacuteceacutedents familiaux drsquoobeacutesiteacute suggeacuterant le rocircle de fac-teurs geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents cardio-meacutetaboliques (diabegravetedyslipideacutemies hypertension arteacuterielle) et de cancer Lrsquoeacutevaluation alimentaire est un temps essentiel de lrsquoexamen Ellecherche agrave deacutepister les troubles du comportement alimentairefreacutequents et agrave identifier des inadeacutequations eacutevidentes des apportsalimentaires Lrsquoeacutevaluation minimale relegraveve la prise de repas (petitdeacutejeuner deacutejeuner dicircner) et eacuteventuellement de collations (ex goucircter) lrsquoexistence de prises extraprandiales leur nature freacute-quence horaire contexte ressenti les boissons consommeacutees(sodas boissons alcooliseacutees) Certains troubles du comportement alimentaire sont freacutequentsdans lrsquoobeacutesiteacute (environ 50 des cas) mais ni obligatoires ni speacute-cifiques Souvent sous-tendus par des difficulteacutes psychologiquesils sont le plus souvent agrave type de compulsions et de grignotageLa boulimie est rare chez les sujets obegraveses car elle srsquoaccompa-gne de strateacutegies de controcircle du poids par les vomissements
Le grignotage correspond agrave lrsquoabsorption quasi automatiquedrsquoaliments par petites quantiteacutes fractionneacutees parfois de dureacuteeprolongeacutee sans envie drsquoun aliment speacutecifique
Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines agraveconsommer un aliment donneacute survenant entre les repas souventen fin de journeacutee avec envie de manger un aliment speacutecifique
Grignotage et compulsions parfois associeacutes peuvent cor-respondre agrave une deacutefense comportementale contre lrsquoanxieacuteteacute
Le binge eating disorder (BED) correspond agrave des crises ali-mentaires de type compulsions graves reacutepeacuteteacutees mais en dehorsde reacutegimes plus ou moins freacutequents sans strateacutegies de controcircledu poids comme dans la boulimie (pas de vomissements provo-queacutes prise de laxatifs ou diureacutetiques)
La restriction cognitive tregraves freacutequente est deacutefinie comme laquo unetentative reacuteussie ou non pour reacuteduire sa consommation alimen-taire dans le but drsquoobtenir un poids infeacuterieur au poids spontaneacute raquo
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
QUrsquoEST-CE QUI PEUT TOMBER Agrave LrsquoEXAMEN
En effet le caractegravere tregraves transversal de laprise en charge de lrsquoobeacutesiteacute constitue unesource ineacutepuisable de questions drsquoexamenagrave aborder
Plusieurs questions speacutecifiques pourraientecirctre abordeacutees Par exemple ndash donner les principes du conseil dieacuteteacutetiqueet proposer un plan alimentaire dans la
situation clinique eacutevoqueacutee dans le dossier ndash eacutevoquer les principales complicationsmeacutedicales associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et proposerles examens compleacutementaires agrave reacutealiser ndash proposer une strateacutegie theacuterapeutiquepour un patient obegravese ndash quelles sont les principales indicationset contre-indications agrave la chirurgie baria-trique
Compte tenu de la freacutequence eacuteleveacutee de cette pathologie lrsquoitem laquo obeacutesiteacute de lrsquoadulte raquo peut constituer en soi un dossier complet pour lrsquoENCou bien srsquointeacutegrer dans des dossiers drsquoautres speacutecialiteacutes (ex cardiologiepneumologie endocrinologie rhumatologiehellip)
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Cette restriction est dite cognitive car elle nrsquoaboutit pas forceacute-ment agrave une reacuteduction effective des apports eacutenergeacutetiques Cecomportement source drsquoinsatisfaction chronique est souventsuivi drsquoune leveacutee de la restriction (deacutesinhibition) avec preacutesencede compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids Lrsquoeacutevaluation simplifieacutee des apports alimentairesrecherche un excegravesde graisses alimentaires (beurre fromage graisses de cuissonfritureshellip) un excegraves de boissons sucreacutees ou alcooliseacutees Quandelle est pratiqueacutee par une dieacuteteacuteticienne lrsquoenquecircte alimentairepermettra de preacuteciser le niveau de lrsquoapport eacutenergeacutetique quotidien(kcal24 h) et la proportion relative des macronutriments () Lrsquoeacutevaluation de lrsquoactiviteacute physique habituelle preacutecise le type drsquoac-tiviteacute physique reacutealiseacutee dans le cadre professionnel la pratiquedrsquoactiviteacutes physiques de loisirs anteacuterieures et actuelles (y com-pris le sport proprement dit) ainsi que lrsquoexistence de trajets nonmotoriseacutes (agrave pied agrave veacutelo) Pour chaque activiteacute sont noteacutees lrsquointensiteacute approximative (faible moyenne eacuteleveacutee) la dureacutee agravechaque fois la freacutequence (par ex par semaine) Le niveau deseacutedentariteacute est eacutevalueacute par le temps passeacute assis ou devant uneacutecran (teacuteleacutevision ordinateur) Contexte psychologique et social lrsquoexistence drsquoune deacutepressionou drsquoun autre trouble psychologique est freacutequente mais non speacute-cifique Par ailleurs de nombreux traitements psychotropes (cer-tains thymoreacutegulateurs neuroleptiques antideacutepresseurs anti-eacutepileptiques) peuvent entraicircner une prise de poids
2 Examen physique
Lrsquoeacutevaluation du statut pondeacuteral et de la reacutepartition du tissu adipeux repose sur mdash lrsquoimportance de lrsquoobeacutesiteacute estimeacutee par lrsquoIMC Certaines prises depoids ne sont pas lieacutees agrave une augmentation de masse grasse etdoivent ecirctre reconnues syndrome œdeacutemateux geacuteneacuteraliseacute (ana-sarque) augmentation importante de masse musculaire (sportifsde haut niveau) mdash la reacutepartition du tissu adipeux est estimeacutee par la mesure dutour de taille Une reacutepartition de la graisse sur la partie supeacute-rieure du corps obeacutesiteacute androiumlde est plutocirct observeacutee chezlrsquohomme mais eacutegalement chez la femme apregraves la meacutenopauseUne reacutepartition sur la partie basse du corps obeacutesiteacute gynoiumlde estplutocirct typique de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine Cette distinction cliniquereste scheacutematique
Le tour de taille est mesureacute avec un megravetre ruban agrave mi-dis-tance entre le rebord costal infeacuterieur et lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure sur la ligne meacutedio-axillaire Cette mesure clinique sim-ple est importante car il a eacuteteacute montreacute qursquoelle est bien correacuteleacuteeavec la quantiteacute de graisse intra-abdominale (graisse visceacuterale)elle-mecircme associeacutee agrave un risque accru de complications meacuteta-boliques et cardiovasculaires
Les seuils sont diffeacuterents chez lrsquohomme et chez la femme mdash 80 cm chez la femme 94 cm chez lrsquohomme niveau 1 mdash 88 cm chez la femme 102 cm chez lrsquohomme niveau 2
La mesure du tour de taille a surtout un inteacuterecirct quand lrsquoIMCest infeacuterieur agrave 35 kgm2 Au-delagrave le tour de taille est presque tou-jours augmenteacute
La recherche de complications est reacutealiseacutee par un examendeacutetailleacute (v complications) En particulier il est tregraves important quela pression arteacuterielle soit mesureacutee avec un brassard adapteacute agrave lacirconfeacuterence du bras du patient (risque de surestimation de lapression arteacuterielle et de diagnostic par excegraves) La recherche drsquoune cause drsquoobeacutesiteacute secondaire mecircme si ellessont exceptionnelles doivent ecirctre reconnues hypothyroiumldiehypercorticisme (obeacutesiteacute facio-tronculaire associeacutee agrave des signesde catabolisme agrave noter que la preacutesence de vergetures mecircmepourpres est banale surtout dans les obeacutesiteacutes de constitutionrapide ou apregraves plusieurs pertes de poids massives suivies dereprises pondeacuterales) tumeur hypothalamique ou hypophysaire(troubles du sommeil hypogonadisme syndrome polyuro-poly-dipsique troubles visuels) ou encore syndrome geacuteneacutetique rareavec obeacutesiteacute (histoire familiale obeacutesiteacute preacutecoce associeacutee agrave unsyndrome malformatif)
RQ
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Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui correspond agrave un excegraves de masse grasse ayant des conseacutequencesneacutefastes sur la santeacute Les facteurs en cause dans ledeacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute sont multiples et intriqueacutes densiteacute calorique de lrsquoalimentation seacutedentarisationfacteurs psychologiques rocircle de lrsquoheacutereacutediteacute contextesocioeacuteconomique
Sa deacutefinition repose sur le calcul de lrsquoindice de massecorporelle (IMC = poidstaille2 poids en kg et taille en m)Un IMC 30 kgm2 deacutefinit lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute est freacutequente Elle touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes 08 de la population ont une obeacutesiteacutemassive (IMC 40 kgm2)
Lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave de nombreuses complicationssomatiques (respiratoires meacutecaniques cardiovasculairesmeacutetaboliques) mais aussi psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute abdominale estimeacutee par une eacuteleacutevation du tour de taille ( 88102 cm chez les femmes et les hommes)indique un risque de complications meacutetaboliques (diabegravetede type 2) et cardiovasculaires
Lrsquoobjectif de la prise en charge theacuterapeutique de lrsquoobeacutesiteacutenrsquoest pas seulement pondeacuteral mais vise la preacutevention letraitement des complications et lrsquoameacutelioration de la qualiteacutede vie agrave long terme
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseils alimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratique drsquoune activiteacute physique reacuteguliegravereet sur le soutien psychologique Il srsquoagit drsquoune prise en charge agrave long terme
POINTS FORTSagrave retenir
(v MINI TEST DE LECTURE p 2281)
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Examens compleacutementaires Les examens systeacutematiques sont glyceacutemie agrave jeun bilan
lipidique (triglyceacuterides cholesteacuterol total et HDL calcul du LDL)uriceacutemie transaminases et eacutelectrocardiogramme (ECG) de repos
En fonction du contexte clinique sont demandeacutees polygraphieventilatoire nocturne de deacutepistage (recherche drsquoun syndromedrsquoapneacutees du sommeil) eacutepreuves fonctionnelles respiratoiresgazomeacutetrie arteacuterielle eacutepreuve drsquoeffort ECG
La recherche drsquoune cause endocrinienne est orienteacutee par lecontexte clinique TSHus (hypothyroiumldie) freinage minute agrave ladexameacutethasone (suspicion drsquohypercorticisme)
Complications Lrsquoobeacutesiteacute par ses nombreuses complications influe sur le pro-
nostic fonctionnel et vital notamment dans les situations drsquoobeacutesiteacutemassive La recherche des complications de lrsquoobeacutesiteacute ne doit passe limiter aux seules anomalies meacutetaboliques Le tableau 1 listeles principales complications somatiques de lrsquoobeacutesiteacute
1 Cardiovasculaires
Lrsquoobeacutesiteacute globale et abdominale sont des facteurs de risquedrsquoinsuffisance coronarienne (angor infarctus du myocarde mortsubite) indeacutependamment des facteurs de risque cardiovascu-laire classiques Le risque de coronaropathie est bien entendudrsquoautant plus grand que lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee aux autres facteursde risque cardiovasculaires (diabegravete hypercholesteacuteroleacutemiehypertension arteacuterielle tabagisme faible condition physique)
Lrsquohypertrophie ventriculaire gauche est lrsquoanomalie cardiaquela plus freacutequente chez les sujets obegraveses Lrsquoinsuffisance cardiaqueest le plus souvent favoriseacutee par lrsquohypertension arteacuterielle lrsquoatteintecoronarienne (insuffisance cardiaque gauche) etou lrsquohypertensionarteacuterielle pulmonaire favoriseacutee par le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(insuffisance cardiaque droite) secondaires agrave lrsquoobeacutesiteacute Lrsquoobeacutesiteacuteest en elle-mecircme un facteur de risque drsquoinsuffisance cardiaque
Les œdegravemes des membres infeacuterieurs lieacutes agrave lrsquoinsuffisance vei-neuse des membres infeacuterieurs sont freacutequents avec dermite ocreet parfois cicatrices drsquoulcegraveres Dans certains cas les troubles dela circulation lymphatique aboutissent au lymphœdegraveme
2 Respiratoires
Les conseacutequences respiratoires des obeacutesiteacutes sont geacuteneacuteralementsous-estimeacutees elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Lrsquoobeacutesiteacute perturbe la meacutecanique ventilatoire (reacuteduction de lacompliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du tra-vail ventilatoire) et est responsable drsquoun syndrome restrictif Lrsquoas-sociation agrave un asthme freacutequent chez le sujet obegravese ajoute unepart obstructive
Le syndrome drsquohypoventilation alveacuteolaire de lrsquoobeacutesiteacute carac-teacuteriseacute par une hypoxeacutemie avec hypercapnie de meacutecanismes mul-tiples est rare mais seacutevegravere Le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(SAS) est freacutequent en particulier dans lrsquoobeacutesiteacute massive Lessignes cliniques agrave rechercher systeacutematiquement sont hyper-somnolence diurne apneacutees ressenties ou signaleacutees par lrsquoentou-rage ronflements ceacutephaleacutees matinales nycturie et troubles de
lrsquoeacuterection Toute suspicion clinique de SAS impose un bilan car-dio-respiratoire et ORL et une exploration du sommeil par poly-graphie ventilatoire nocturne
3 Rhumatologiques
La gonarthrose complication la plus freacutequente est directementen rapport avec lrsquoexcegraves de poids La coxarthrose les dorsalgieset lombo-sciatalgies sont aggraveacutees par lrsquoexcegraves de poids Cescomplications meacutecaniques contribuent agrave perpeacutetuer lrsquoobeacutesiteacute enen limitant les possibiliteacutes drsquoactiviteacute physique Une prise en chargeantalgique efficace est indispensable et repreacutesente un objectifmajeur de la prise en charge car elle permet la mobilisation despatients et ameacuteliore agrave la fois leur qualiteacute de vie mais aussi leurniveau de deacutepense eacutenergeacutetique
4 Meacutetaboliques et endocriniennes
Les principales complications meacutetaboliques de lrsquoobeacutesiteacute sontassocieacutees au pheacutenomegravene drsquoinsulino-reacutesistance et entrent dansle cadre du syndrome meacutetabolique Le diabegravete de type 2 dimi-nue lrsquoespeacuterance de vie des sujets obegraveses par ses complicationschroniques Les anomalies lipidiques typiques sont lrsquohypertri-glyceacuterideacutemie et la diminution du cholesteacuterol-HDL Lrsquohyperuriceacute-mie est souvent observeacutee et peut ecirctre majoreacutee lors de lrsquoamai-grissement surtout srsquoil est rapide Enfin la preacutesence drsquounesteacuteato-heacutepatite non alcoolique (NASH) se manifeste par une cyto-lyse heacutepatique (avec eacuteleacutevation preacutedominante des ALAT [alanine-
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Principales complications somatiquesdes obeacutesiteacutes
Tableau 1
Cardiovasculaires hypertension arteacuterielle insuffisance coronarienne accidents vasculaires ceacutereacutebraux thromboses veineuses profondes insuffisance cardiaque
Respiratoires dyspneacutee syndrome restrictif syndrome drsquoapneacutees du sommeil hypoventilation alveacuteolaire asthme
Meacutecaniques gonarthrose coxarthrose lombalgies
Digestives hernie hiatale lithiase biliaire steacuteatose heacutepatique steacuteatoseheacutepatique non alcoolique
Cancers homme (prostate cocirclon) femme (sein ovaire col endomegravetre)
Meacutetaboliques-endocriniennes insulinoreacutesistance diabegravete de type 2 hypertriglyceacuterideacutemie hypoHDLeacutemie hyperuriceacutemie goutte dysovulation syndrome des ovaires polykystiques hypogonadisme (homme obeacutesiteacute massive)
Cutaneacutees hypersudation mycoses des plis lymphœdegraveme
Reacutenales proteacuteinurie hyalinose segmentaire et focale
Risque opeacuteratoire
Autres hypertension intracracircnienne complications obsteacutetricales
complications pour lesquelles une reacutepartition abdominale du tissu adipeuxest consideacutereacutee comme facteur de risque indeacutependant de la corpulence globale
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amino-transfeacuterase]) et par la preacutesence drsquoune steacuteatose agrave lrsquoeacutecho-graphie heacutepatique avec un risque potentiel de chronicisation desleacutesions (cirrhose puis carcinome heacutepatocellulaire)
5 Cancers
Chez lrsquohomme lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave un risque accru de can-cer de la prostate et de cancer colique Chez la femme le cancerde lrsquoendomegravetre des voies biliaires et du col de lrsquouteacuterus du seindes ovaires sont plus freacutequents chez les sujets obegraveses Plusieursfacteurs sont impliqueacutes dans lrsquoaugmentation de la mortaliteacute parcancer notamment dans lrsquoobeacutesiteacute massive comme le retard audiagnostic et lrsquoinadaptation des examens drsquoimagerie standard Lesmesures de deacutepistage habituelles ne doivent pas ecirctre neacutegligeacutees PSA (antigegravene speacutecifique de la prostate) [hommes] frottis cervico-vaginal et mammographie (femmes)
6 Psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute est source de preacutejudice de discrimination socialeet est associeacutee agrave une diminution de qualiteacute de vie laquo Lrsquoideacuteal de minceur raquo peut participer au deacuteveloppement de troubles du com-portement alimentaire (restrictions alimentaires puis compul-sions) qui favorisent la prise de poids
7 Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire enparticulier en cas de perte de poids importante
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondesnotamment lors drsquointerventions chirurgicales Le diagnostic est renduplus difficile par lrsquoobeacutesiteacute (mauvaise eacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechodopplerveineux) Une surveillance renforceacutee et un traitement anticoagu-lant preacuteventif sont neacutecessaires en cas de circonstances favorisantes
ARGUMENTER LrsquoATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Moyens theacuterapeutiques (tableau 2)
1 Conseils alimentairesIl nrsquoexiste pas de prescription dieacuteteacutetique laquo standard raquo Dans
tous les cas la prescription dieacuteteacutetique est individualiseacutee et doittenir compte des habitudes alimentaires du contexte socio-eacuteco-nomique du patient eacuteviter les interdits et fait partie drsquoune actionpositive drsquoinformation et drsquoeacuteducation nutritionnelle
Le type de prescription dieacuteteacutetique est variable et deacutepend dela preacutesence ou non de troubles du comportement alimentairede lrsquoallure de la courbe de poids (stable ou ascendante) du niveaudes apports eacutenergeacutetiques de deacutepart et de lrsquoeacutevaluation mecircmeapproximative des deacutepenses eacutenergeacutetiques
Une prioriteacute correspond au reacutetablissement drsquoun rythme alimen-taire et agrave la reacutepartition dans la journeacutee en conseillant 3 repas parjour et eacuteventuellement des collations agrave heures preacutecises Une auto-eacutevaluation du comportement par un carnet alimentaire sur 7 jours(semainier) peut permettre de mieux appreacutehender les apportsalimentaires du patient
En cas de troubles du comportement alimentaire la reprise drsquounrythme alimentaire reacutegulier est essentielle avant une reacuteductiondes apports eacutenergeacutetiques Une prise en charge par un psychologueou un psychiatre peut ecirctre neacutecessaire dans certains cas
Lorsque lrsquoeacutevaluation alimentaire ne reacutevegravele pas drsquoerreurs quali-tatives majeures la prescription consiste en une reacuteduction des apportseacutenergeacutetiques totaux adapteacutee au niveau de la deacutepense eacutenergeacutetiquede repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de basedu patient Les reacutegimes stricts (lt 1 000-1 200 kcalj) entraicircnent uneperte de poids initiale rapide mais sont rarement supporteacutes long-temps et sont source de reprise de poids plus importante Unobjectif raisonnable est drsquoobtenir une perte de lrsquoordre de 5 agrave 10 du poids de deacutepart au rythme de 2 agrave 3 kgmois
2 Conseils drsquoactiviteacute physique
Lrsquoactiviteacute physique aide principalement au maintien du poidsapregraves amaigrissement agrave la preacuteservation de la masse maigre lorsde la perte de poids et agrave la preacutevention des complications (diabegravetepathologies cardiovasculaires)
Dans tous les cas la limitation du temps passeacute agrave des occupa-tions seacutedentaires est une prioriteacute
Un premier objectif est drsquoatteindre le niveau drsquoactiviteacute physiquerecommandeacute agrave la population geacuteneacuterale soit 30 minj drsquoactiviteacute drsquoin-tensiteacute modeacutereacutee comme la marche agrave un bon pas Il est possibledrsquoaider le patient agrave adapter son niveau drsquoactiviteacute de marche parlrsquoutilisation drsquoun podomegravetre qui permet de compter le nombre depas effectueacutes chaque jour le patient peut srsquoautoeacutevaluer et suivreses progregraves Une augmentation de la dureacutee etou de lrsquointensiteacute delrsquoactiviteacute physique peut ecirctre proposeacutee sur une base individuelle
Dans les situations drsquoobeacutesiteacute massive la prioriteacute est agrave la remo-bilisation par exemple la reprise de la marche avec lrsquoaide du kineacutesi-theacuterapeute
RQ
267
IMC (kgm2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40
Moyens theacuterapeutiques de prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoIMCTableau 2
Conseils alimentaires activiteacute physique + + + + +soutien psychologique
Meacutedicaments avec comorbiditeacutes + + +
Chirurgie bariatrique avec comorbiditeacutes + +
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3 Prise en charge psychologique et comportementale
Dans certains cas le recours agrave un suivi psychologique speacutecifiquepermet en fonction des situations et de la demande du patientde deacuteterminer le type de prise en charge adapteacute (psychotheacutera-pie psychanalyse theacuterapie comportementale traitement anti-deacutepresseur) Dans la majoriteacute des cas le soutien psychologiqueest assureacute par le meacutedecin en charge du suivi nutritionnel et meacutedi-cal Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement
4 Meacutedicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif drsquoaider agrave laperte de poids et agrave son maintien Il est prescrit en associationavec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation acti-viteacute physique) Deux meacutedicaments sont actuellement disponiblesmais non rembourseacutes lrsquoorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral)Les indications sont un IMC 30 kgm2 ou un surpoids (IMC 28 kgm2 pour Xenical et 27 kgm2 pour Sibutral) associeacute agravedes facteurs de risque cardiovasculaire
Lrsquoorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales reacuteduisantde 30 lrsquoabsorption des graisses Le principal effet secondaireest une steacuteatorrheacutee
La sibutramine est un inhibiteur seacutelectif de la recapture de laseacuterotonine de la noradreacutenaline et de la dopamine Elle exerceprincipalement un effet anorexigegravene Les effets secondaires sontune eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle et de la freacutequence cardiaque
Une troisiegraveme moleacutecule le rimonabant (Acomplia) commer-cialiseacute prochainement est un antagoniste des reacutecepteurs endo-cannabinoiumldes (CB1) impliqueacutes dans le systegraveme de la reacutecompense
5 Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but drsquoinduire un bilan eacutener-geacutetique neacutegatif par un montage au niveau du tube digestif Plusde 15 000 actes de ce type sont pratiqueacutes par an en France Lrsquoin-dication (tableau 3) doit ecirctre discuteacutee par une eacutequipe speacutecialiseacuteemultidisciplinaire apregraves eacutechec des autres moyens theacuterapeutiqueset un suivi reacutegulier preacutealable de 1 an
Les deux interventions les plus pratiqueacutees sont la gastroplastiepar anneau ajustable (reacuteversible) et le by-pass gastrique (nonreacuteversible) La premiegravere intervention est une chirurgie de res-triction qui consiste agrave placer un anneau en silicone autour de lapartie proximale de lrsquoestomac Cela reacuteduit le volume gastrique agraveune petite poche (50 mL environ) et limite les possibiliteacutes drsquoin-gestion Lrsquoanneau est relieacute par une tubulure agrave un boicirctier localiseacutesous la peau permettant par injection de liquide de modifier lediamegravetre de lrsquoanneau et de moduler lrsquoimportance de la perte depoids Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste agravecreacuteer une petite poche gastrique (donc une restriction) combineacuteeagrave une deacuterivation entre lrsquoestomac et le jeacutejunum par une anse intes-tinale monteacutee en Y (donc un certain degreacute de malabsorption)
Lrsquointervention doit ecirctre reacutealiseacutee par une eacutequipe chirurgicaleet drsquoanestheacutesistes entraicircneacutes La perte de poids maintenue apregraves10 ans de suivi est importante 15 en moyenne par rapport aupoids initial avec la gastroplastie et 25 avec le by-pass La chirurgie bariatrique a montreacute son efficaciteacute dans la reacuteductionde la survenue de certaines complications comme le diabegravete detype 2 Lrsquoeffet agrave long terme sur la mortaliteacute doit ecirctre mieux docu-menteacute
Les complications de lrsquoanneau ajustable sont surtout les vomis-sements et lrsquointoleacuterance alimentaire avec possibiliteacute de deacuteplace-ment de lrsquoanneau induisant une dilatation de la poche voire de lrsquoœso-phage Les complications du by-pass sont surtout le dumpingsyndrome et la possibiliteacute de carences (martiales vitaminiques)voire de deacutenutrition Une suppleacutementation (fer vitamines) estsysteacutematique
Les interventions de type chirurgie plastique ou reacuteparatrice(ex lipectomie) visant surtout lrsquoexcision de la peau exceacutedentaireapregraves amaigrissement (ex tablier abdominal) sont pratiqueacutees engeacuteneacuteral apregraves reacuteduction puis stabilisation du poids
Objectifs du traitementLe but du traitement ne se reacuteduit pas agrave la perte de poids Un
objectif de poids raisonnable est fixeacute apregraves une eacutevaluation cliniquedeacutetailleacutee et en tenant compte de la demande du patient Le degreacutedrsquourgence de la reacuteduction pondeacuterale est eacutevalueacute Avec la prise en
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Indications et contre-indications agrave la chirurgie bariatriqueTableau 3
IMC 40 kgm2 ou IMC 35 kgm2 avec comorbiditeacutes menaccedilant le pronostic vital ou fonctionnel
acircge 18 agrave 60 ans
obeacutesiteacute stable ou srsquoaggravant
malgreacute une prise en charge speacutecialiseacutee drsquoau moins un an et eacutechec des traitements conventionnels en associant des approches compleacutementaires
troubles psychiatriques non stabiliseacutes
alcoolisme et toxicomanie
impossibiliteacute du suivi meacutedical
troubles du comportement alimentaire graves
obeacutesiteacute secondaire de cause curable
coefficient de mastication insuffisant
risque anestheacutesique majeur
pathologie menaccedilant le pronostic vital
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charge meacutedicale et nutritionnelle une perte de poids de lrsquoordrede 5 agrave 10 du poids maximal est consideacutereacutee comme reacutealiste etpermet une ameacutelioration significative des complications
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseilsalimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratiquedrsquoune activiteacute physique reacuteguliegravere et sur le soutien psychologiqueLrsquoindication drsquoune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnellereacuteserveacutee aux cas les plus graves apregraves eacutevaluation des beacuteneacuteficeset risques potentiels
Le traitement des complications ne doit pas ecirctre retardeacute Il nerepose pas que sur la perte de poids mais aussi sur les adapta-tions alimentaires lrsquoactiviteacute physique reacuteguliegravere et les traitementsspeacutecifiques (antihypertenseurs hypolipeacutemiants antidiabeacutetiquesoraux ou insuline pression positive nocturne CPAP [continuouspositive airway pressure] chirurgie des hanches ou des genoux)
En pratique crsquoest lrsquoobjectif agrave long terme qui est prioritaire maintien du poids perdu stabilisation ou preacutevention de la reprisede poids deacutepistage et traitement des complications et ameacutelio-ration de la qualiteacute de vie
SuiviLrsquoobeacutesiteacute est une pathologie chronique Une surveillance par
des consultations reacuteguliegraveres est indispensable Lrsquoadaptation desconseils de mode de vie et des traitements agrave lrsquoeacutevolution de lasituation meacutedicale et geacuteneacuterale du patient et agrave sa toleacuterance estessentielle
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
ObeacutesiteacuteMonographie(Rev Prat 200555[13]1405-62
Pour en savoir plus
Une hospitalisation en milieu speacutecialiseacute peut ecirctre proposeacutee encas de complication somatique neacutecessitant des explorations etouun traitement urgent dans lrsquoobeacutesiteacute massive multicompliqueacutee (enparticulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) pour priseen charge multidisciplinaire avant et apregraves chirurgie bariatrique
Enfin un reacutegime trop restrictif et deacuteseacutequilibreacute comporte desrisques abandon avec reprise de poids et souvent deacutepassementdu poids initial deacutenutrition deacutepression
MINI TEST DE LECTURE de la question 267 p 2275
Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique
Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC) supeacuterieur agrave 25 kgm2
La preacutevalence est proche de 1 en France
Elle concerne surtout les familles de haut niveausocio-eacuteconomique
La prioriteacute de la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute est la perte de poids rapide
Les reacutegimes restrictifs sont les plus efficaces sur le long terme
Une perte de poids modeste de 5 agrave 10 est inefficace sur la diminution des facteurs de risquecardiovasculaire
3
2
1
4
3
2
1
A VRAI OU FAUX
B VRAI OU FAUX
Un suivi preacutealable en consultation nrsquoest pas indispensable avant ce type de chirurgie
Quelles sont les propositions exactes
Le sevrage tabagique est souvent responsable drsquoune prise de poids
La boulimie est le trouble du comportement alimentaire le plus freacutequent chez le patient obegravese
Les complications cardio-respiratoires conditionnent le pronostic vital du patient
Le diabegravete de type 1 est le plus freacutequent dans lrsquoobeacutesiteacute
4
3
2
1
4
C QCM
Reacuteponses A V F F F B F F V F C 1 3
RQ
267
Agrave PARAIcircTRE 2de partie laquo Obeacutesiteacute de lrsquoenfant raquo
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2281
140 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
INDICATEURS COMPLEacuteMENTAIRES
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en CE1 et CE2
Chez les enfants de 7 agrave 9 ans qui eacutetaient enCE1 ou CE2 en 2007 184 preacutesentaient unesurcharge pondeacuterale dont 38 une obeacutesiteacuteCes reacutesultats eacutetaient comparables chez lesgarccedilons et les filles et ne variaient pas selonlrsquoacircge Comme preacuteceacutedemment les proportionsdrsquoenfants en surpoids ou obegraveses sont resteacuteesstables entre 2000 et 2007 agrave couverture geacuteo-graphique constante la freacutequence du surpoidsincluant lrsquoobeacutesiteacute est passeacutee de 181 (dont38 drsquoobeacutesiteacute) agrave 158 (dont 28) les dif-feacuterences nrsquoeacutetant pas significatives En 2007les enfants dont le pegravere eacutetait cadre eacutetaient lesmoins concerneacutes par le surpoids (hors obeacutesiteacute)et les enfants dont le pegravere eacutetait agriculteur lesplus toucheacutes Concernant lrsquoobeacutesiteacute les enfantsdont le pegravere eacutetait ouvrier eacutetaient ceux qui preacute-sentaient la preacutevalence la plus eacuteleveacutee Cettehieacuterarchie eacutetait eacutegalement observeacutee en 2000
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute des adolescents de 17 ans
Lrsquoenquecircte Escapad fournit des donneacutees com-pleacutementaires sur la preacutevalence de la surchargepondeacuterale chez les adolescents (17-18 ans)Conduite en 2008 aupregraves de 38000 personnessur la base de donneacutees auto-deacuteclareacutees cetteenquecircte met en eacutevidence des preacutevalences desurpoids et drsquoobeacutesiteacute infeacuterieures agrave celles obser-veacutees dans les eacutetudes comportant des donneacuteesanthropomeacutetriques mesureacutees Drsquoapregraves lrsquoen-quecircte Escapad 71 des adolescents de 17-18 ans seraient en surpoids et 13 seraientobegraveses En 2003 ces valeurs eacutetaient de respec-tivement 47 et 11 Tout en gardant agrave lrsquoes-prit la sous-estimation des preacutevalences danscette enquecircte1 des variations sociales et geacuteo-graphiques sont observeacutees par exemple 31des enfants sortis du systegraveme scolaire seraienten surpoids contre 12 de ceux scolariseacutes enfiliegravere classique ou encore 102 des enfantsseraient en surpoids en Haute-Normandiecontre 58 en Limousin
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
1 La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale eacutetait esti-meacutee agrave 17 et celle de lrsquoobeacutesiteacute agrave 4 chez les 18-24ans en 2009 dans lrsquoenquecircte Obeacutepi ougrave le poids et lataille sont auto-mesureacutes
162) tout comme celle de lrsquoobeacutesiteacute dontlrsquoaugmentation nrsquoest pas significative (38 et43) De mecircme les proportions drsquoenfants deCM2 en surcharge pondeacuterale nrsquoont pas varieacute demaniegravere significative entre 2001-2002 (199dont 41 drsquoobegraveses) et 2004-2005 (197dont 37 drsquoobegraveses) Enfin chez les enfants degrande section de maternelle les preacutevalences dusurpoids et de lrsquoobeacutesiteacute ont diminueacute entre 1999-2000 (105 de surpoids modeacutereacute et 39drsquoobeacutesiteacute) et 2005-2006 (91 et 31)Si globalement la preacutevalence du surpoids et
de lrsquoobeacutesiteacute srsquoest stabiliseacutee voire a leacutegegraverementreculeacute chez les plus jeunes les eacutevolutions diffegrave-rent sensiblement selon la cateacutegorie socialeAinsi la preacutevalence de la surcharge pondeacuteralechez les enfants de CM2 dont le pegravere est cadreou de profession intellectuelle supeacuterieure adiminueacute entre 2001-2002 (128 dont 13drsquoobegraveses) et 2004-2005 (74 dont 06drsquoobegraveses) Agrave lrsquoinverse chez les enfants dont lepegravere est ouvrier la preacutevalence de la surchargepondeacuterale est resteacutee stable (233 en 2001-2002 et 245 en 2004-2005) et la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute passant de 51 agrave61 pour la mecircme peacuteriode Lrsquoeacutecart entre lescadres et les ouvriers srsquoest accru les ouvrierscomptent ainsi dix fois plus drsquoenfants obegravesesque les cadres contre quatre fois plus en 2002Pour les eacutelegraveves de grande section de mater-
nelle pour lesquels les informations sur la pro-fession du pegravere nrsquoeacutetaient pas disponibles en1999-2000 lrsquoeacutevolution des dispariteacutes a eacuteteacuteapprocheacutee en comparant les eacutelegraveves scolariseacutesen ZEP aux autres alors que la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute est resteacutee stable en ZEP entre 1999-2000 et 2005-2006 (de 56 agrave 50) elle asignificativement diminueacute passant de 36 agrave28 hors ZEP Pour la surcharge pondeacuteraleles proportions sont respectivement passeacuteesde 175 agrave 161 en ZEP contre 138 agrave116 hors ZEP (baisses significatives)
INDICATEURS PRINCIPAUX
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en grandesection de maternelle CM2 et troisiegraveme
Dans lrsquoenquecircte reacutealiseacutee en milieu scolaire en2005-2006 aupregraves des enfants de grande sec-tion de maternelle (5-6 ans) 91 des enfantsexamineacutes eacutetaient en surpoids et 31 eacutetaientobegraveses Agrave ces acircges les filles eacutetaient plus freacute-quemment en surpoids (106) que les gar-ccedilons (76) tandis que les preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute eacutetaient proches (33 et 29 res-pectivement) Les enquecirctes reacutealiseacutees en CM2en 2004-2005 et en classe de troisiegraveme en2003-2004 ont montreacute que 160 des enfantsde 10-11 ans et 124 des adolescents de 14-15 ans eacutetaient en surpoids et que respective-ment 37 et 43 eacutetaient obegraveses Agrave cesacircges les eacuteventuelles diffeacuterences selon le sexene sont pas significatives (tableau 1)Dans toutes ces enquecirctes les enfants en sur-
charge pondeacuterale sont proportionnellementplus nombreux parmi ceux qui sont scolariseacutesen zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP) que chezles autres Ces reacutesultats reflegravetent les dispariteacutessociales Ainsi les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacutesont toujours plus importantes parmi lesenfants dont le pegravere est ouvrier que parmi ceuxdont le pegravere est cadre (tableau 2)On observe eacutegalement des variations geacuteogra-
phiques les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute sont parmiles plus eacuteleveacutees pour toutes les classes drsquoacircgesdans les zones drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement duterritoire (ZEAT) du Nord et des deacutepartementsdrsquooutre-mer (DOM) ainsi que dans celle delrsquoEst pour les eacutelegraveves de troisiegraveme et de grandesection de maternelle (tableau 3)Chez les eacutelegraveves de troisiegraveme lrsquoeacutevolution mesu-
reacutee agrave champ geacuteographique constant teacutemoignedrsquoune stabilisation de la preacutevalence de la sur-charge pondeacuterale entre 2000 et 2003 (165 et
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
En France les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute et du surpoids chez les enfants ont augmenteacute de maniegravere forte et continue jusqursquoau deacutebut des anneacutees 2000 La loi de santeacute publiquede 2004 a repris lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutritionsanteacute (PNNS) lanceacute en 2001 Il srsquoagit drsquointerrompre lrsquoaugmentation des preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute et de surpoids chez les enfantsLrsquoindicateur de reacutefeacuterence pour la description de la corpulence est lrsquoindice de massecorporelle (IMC poids en kgtaille2 en m) Compte tenu de lrsquoeacutevolution physiologique dela corpulence au cours de la croissance de faccedilon diffeacuterente chez les garccedilons et lesfilles les valeurs de reacutefeacuterence de lrsquoIMC sont deacutefinies pour chaque acircge et sexe afindrsquoidentifier notamment les enfants en surcharge pondeacuterale Les courbes de corpulencede lrsquoInternational Obesity Task Force (IOTF) ont eacuteteacute retenues pour deacutecrire cet indicateurcar elles permettent de distinguer surpoids et obeacutesiteacute au sein de la surcharge pondeacuterale
12
141Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
Au deacutebut des anneacutees 2000 entre 10 et 16 (selon lrsquoacircge) des enfantspour lesquels le poids et la taille eacutetaient mesureacutes eacutetaient en surpoids et4 eacutetaient obegraveses La preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute diffegravere peuselon le sexe agrave ces acircges (excepteacute agrave 5-6 ans) En revanche les conditionssocioeacuteconomiques sont des facteurs associeacutes agrave des preacutevalences pluseacuteleveacutees dans les milieux les plus modestes Selon les eacutetudes les plusreacutecentes les freacutequences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute se sont stabiliseacutees chezles enfants et les adolescents un leacuteger recul est mecircme observeacute pour les
plus jeunes (5-6 ans) Cette eacutevolution bien que globalement favorable masquecependant des eacutevolutions contrasteacutees selon les cateacutegories sociales qui se tradui-sent par un accroissement des ineacutegaliteacutes
synt
hegravese
tableau 3 bull Preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la zone drsquoeacutetude
et drsquoameacutenagement du territoire (ZEAT) (en )
Champ France entiegravere Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sectionsde maternelle (2005-2006)
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteNord 88 40 167 79 9 68Est 104 35 199 31 167 54Reacutegion parisienne 96 37 158 38 141 46Bassin parisien 90 29 173 37 127 49Ouest 77 21 124 17 116 27Sud-ouest 88 31 179 23 125 35Centre Est 82 21 135 38 92 46Meacutediterraneacutee 99 31 166 28 119 28DOM 90 42 148 92 136 56
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire enquecirctes 1999-2000 et 2005-2006 (grande section) 2000-2001 et 2003-2004 (troi-siegraveme) 2001-2002 et 2004-2005 (CM2)
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale (IMC ge centile 25) surpoids (centile 30 gt IMC ge centile25) ou obegraveses (IMC ge centile 30) selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTF Donneacuteesredresseacutees sur la population scolaire de lrsquoanneacutee correspondante
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS SOURCES bull Absence de participation de lrsquoacadeacutemie de Creacuteteil en2000-2001 Absence de participation des acadeacutemies de Poitiers etClermont-Ferrand en 2001-2002 Absence de participation de lrsquoacadeacute-mie de Toulouse en 2003-2004 Absence de participation de la Guyaneen 2004-2005
REacuteFEacuteRENCES bullndash Guignon N Badeyan G 2002 laquoLa santeacute des enfants de six ans agrave tra-vers les bilans de santeacute scolaireraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 155janvier
ndash Labeyrie C Niel X 2004 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 agravetravers les enquecirctes de santeacute scolaire en 2001-2002raquo Eacutetudes etReacutesultats DREES ndeg 313 juin
ndash Peretti C de 2004 laquoSurpoids et obeacutesiteacute chez les adolescents scolariseacutesen classe de troisiegravemeraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 283 janvier
ndash Guignon N 2007 laquoLa santeacute des adolescents scolariseacutes en classe detroisiegraveme en 2003-2004 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et ReacutesultatsDREES ndeg 573 mai
ndash Guignon N 2008 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 en 2004-2005 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 632 avril
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull DREES
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Enquecircte Escapad 2008 et 2003
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 donneacutees deacuteclareacutees lors de la Journeacutee drsquoappel agrave la preacutepa-ration de la deacutefense) Classification des adolescents en surcharge pon-deacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences OMS pour lrsquoadulte(eacutequivalentes aux reacutefeacuterences de lrsquoIOTF agrave 18 ans) Donneacutees brutes
LIMITES SOURCES bull Donneacutees brutesBIAIS SOURCES bull Donneacutees deacuteclareacutees (sous-estimation de la corpulence)REacuteFEacuteRENCE bullndash Beck F Legleyes S Spilka S 2004 laquoCannabis alcool tabac et autresdrogues agrave la fin de lrsquoadolescence usages et eacutevolutions reacutecentesraquoTendance OFDT ndeg 39
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull OFDT
CHAMP bull France meacutetropolitaine (11 acadeacutemies en 2000 et 26 acadeacute-mies en 2007)
SOURCES bull Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 7 agrave 9 ansen 2000 et en 2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTFDonneacutees standardiseacutees sur le sexe et lrsquoacircge selon le recensement de 1999
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS bull Volontariat des acadeacutemies participantREacuteFEacuteRENCES bullndash Castetbon K Rolland-Cachera M-F 2004 Surpoids et obeacutesiteacute chezles enfants de 7-9 ans France 2000 Institut de veille sanitaire etConservatoire national des arts et meacutetiers
ndash Salanave B et al 2009 laquoStabilization of overweight prevalence inFrench children between 2000 and 2007raquo International Journal ofPediatric Obesity 4 66-72
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull USEN (InVS ndash Paris 13)
tableau 1 bull Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
chez les enfants scolariseacutes (en)
Champ France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)France meacutetropolitaine pour lrsquoenquecircte chez les CE1 et CE2Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004) Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute des enfants de 7 agrave 9 ansReacutefeacuterences courbes de corpulence de lrsquoIOTF
Derniegravere anneacutee de recueil Sexe Surcharge
pondeacuterale ()Surpoids
()Obeacutesiteacute()
Grandes sections de maternelle (5-6 ans) 2005-2006
Ensemble 122 91 31Garccedilons 105 76 29Filles 138 106 33
Classes de CE1 et CE2 (7-9 ans) 2007
Ensemble 184 146 38Garccedilons 174 134 40Filles 195 158 37
Classes de CM2 (10-11 ans) 2004-2005
Ensemble 197 160 37Garccedilons 191 156 35Filles 204 165 39
Classes de troisiegraveme(14-15 ans) 2003-2004
Ensemble 168 124 44Garccedilons 175 127 48Filles 160 121 39
tableau 2 bull Preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle du pegravere (en )
a Cadres professions intellectuelles supeacuterieures b Artisans commerccedilants chefs drsquoentreprise c EffectifsinsuffisantsChamp France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sections de maternelle2005-2006
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteCadresa 74 12 68 06 85 14Professions intermeacutediaires 87 20 161 20 91 39Agriculteurs 95 29 -c -c 104 41Artisansb 91 26 166 22 160 52Employeacutes 91 28 178 29 112 31Ouvriers 95 43 184 61 144 60
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute est un excegraves pathologique de masse grasse Chezlrsquoenfant comme chez lrsquoadulte lrsquoobeacutesiteacute se deacutefinit agrave partir de lrsquoindicede masse corporelle (IMC) eacutegal au rapport poids (kg)taillesup2 (msup2)LrsquoIMC varie en fonction du sexe et de lrsquoacircge Chez lrsquoenfant lrsquoobeacute-siteacute a une deacutefinition statistique tandis que chez lrsquoadulte elle estdeacutefinie par rapport agrave la comorbiditeacute qursquoelle entraicircne Ceci est ducircau faible nombre de donneacutees prospectives collecteacutees chez descohortes drsquoenfants obegraveses et permettant de deacutecrire les compli-cations agrave long terme
LrsquoIMC augmente de la naissance agrave 1 an puis diminue jusqursquoagravelrsquoacircge de 6 ans pour remonter (rebond drsquoadipositeacute) jusqursquoagrave lrsquoacircgeadulte Ces variations physiologiques sont bien visibles sur lescourbes drsquoIMC (figure) repreacutesenteacutees en centiles en fonction delrsquoacircge (de 0 agrave 18 ans) et du sexe (une courbe pour chaque sexe)
Jusqursquoen 2000 chaque pays utilisait des courbes de corpu-lence et un seuil agrave partir duquel on deacutefinissait lrsquoobeacutesiteacute Aux Eacutetats-Unis crsquoeacutetait le 85e percentile en France et dans la majoriteacute despays crsquoeacutetait le 97e percentile En 2000 lrsquoInternational ObesityTaskForce (IOTF) a proposeacute une deacutefinition internationale dont lrsquoin-teacuterecirct essentiel reacuteside dans lrsquohomogeacuteneacuteisation des deacutefinitionsLrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par le centile qui passe par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans(seuil de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte) et qui suit la mecircmeeacutevolution que les courbes de corpulence de 0 agrave 18 ans Le centilequi passe par lrsquoIMC 25 deacutefinit de la mecircme maniegravere le surpoids
Diagnostic
Courbe drsquoIMC
Le diagnostic drsquoobeacutesiteacute se fait par le calcul de lrsquoIMC et report dela valeur sur la courbe de lrsquoIMC On parle drsquoobeacutesiteacute lorsque lrsquoIMCest supeacuterieur ou eacutegal agrave la courbe qui passe par lrsquoIMC 30 agrave lrsquoacircgeadulte (deacutefinition IOTF) Sur les courbes franccedilaises distribueacuteespar le PNNS apparaissent les limites de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 1 (IMC gt 97e percentile des courbes franccedilaises) eacutequivalentau surpoids environ sur les courbes IOTF et de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 2 (courbe passant par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans) correspondant agravelrsquoobeacutesiteacute sur les courbes IOTF (figure)
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1005
II Q 267
RR
OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT ET DE LrsquoADULTE
Pr Maiumltheacute Tauber Dr Beacuteatrice Jouret Dr Gwenaeumllle DieneUniteacute drsquoendocrinologie maladies osseuses geacuteneacutetique et gyneacutecologie meacutedicale CHU Toulouse
Hocircpital des enfants 31026 Toulouse Cedex 3 Francejouretbchu-toulousefr
DIAGNOSTIQUER une obeacutesiteacute de lrsquoenfant
ARGUMENTER lrsquoattitude theacuterapeutique et PLANIFIER le suivi du patient
OB
JEC
TIF
S
1re PARTIE mdash OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT
3
10
25
50
75
90
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
11
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23
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25
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27
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29
30
31
32
Degreacute 2
Acircge (anneacutees)
Degreacute 1
Signes de graviteacute de lrsquoobeacutesiteacuteFIGURE
REBOND DrsquoADIPOSITEacutePREacuteCOCE Agrave 2 ANS
ABSENCE DE REBOND
OBEacuteSITEacute 97e PERCENTILE
w
REBOND DrsquoADIPOSITEacute PHYSIOLOGIQUE Agrave 6 ANS
CROISEMENTDES COULOIRS
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LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091006
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Dix syndromes avec obeacutesiteacute
TABL
EAU
1
Prader-Willi (PWS) Hypotonie musculaire Autosomique dominante 15q11-q13 Retard psychomoteur Empreinte geacutenomique Troubles des apprentissages Sporadique Petite taille Hypogonadisme
Bardet-Biedl (BBS) Retard mental modeacutereacute Autosomique reacutecessive 14 loci Reacutetinite pigmentaire Notion de trialleacutelisme Polydactylie Hypogonadisme
Osteacuteodystrophie Faciegraves rond Autosomique dominante Gegravene GNAS1drsquoAlbright (AOD) ou pseudo- Brachymeacutetacarpie Empreinte geacutenomique 20q13hypoparathyroiumldie (PHPT) etou meacutetatarsie Certaines formes chromosome 2type IA Retard psychomoteur
Cohen Hypotonie musculaire Autosomique reacutecessive 8q22-q23 Retard mental COH 1 (Finlande effet fondateur) Grandes incisives meacutedianes Doigts fins Leucopeacutenie
Alstroumlm Reacutetinite pigmentaire Autosomique reacutecessive 2p14-p13 Surditeacute ALMS 1 Diabegravete sucreacute
X fragile Retard mental Lieacutee agrave lrsquoX Biologie moleacuteculaire Grande taille agrave la recherche drsquoX fragile Macrogeacutenitosomie
Borjeson-Forssman-Lehmann Retard mental seacutevegravere Reacutecessive lieacutee agrave lrsquoX Xq26-q27 Hypotonie PHF-6 Microceacutephalie Dysmorphie faciale Hypogeacutenitalisme
Disomie uniparentale Petite taille Autosomique dominante Chromosome 14du chromosome 14 Retard psycho-moteur modeacutereacute Sporadique (empreinte)
Anomalies geacutenitales et faciales Hypotonie
WAGRO Tumeur de Wilms Autosomique dominante 11p13 Aniridie microdeacuteleacutetion Anomalies geacutenitales Retard mental et obeacutesiteacute
MOMO Macroceacutephalie Sporadique Non deacutetermineacute Macrosomie Colobome reacutetinien Incurvation feacutemorale
Syndrome Anomalies associeacutees Transmission Gegravene ou localisationchromosomique
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La constitution de la courbe drsquoIMC doit ecirctre associeacutee agrave la reacuteali-sation de la courbe de croissance staturale afin de savoir si elleest normale insuffisante ou excessive Lrsquoanalyse des courbespermet de recueillir des donneacutees importantes et drsquoeacutevaluer lrsquoeffetdes diffeacuterentes prises en charge ndash le poids et la taille de naissance existe-t-il une macrosomie ou
au contraire une petite taille de naissance en fonction de lrsquoacircgegestationnel
ndash existe-t-il un rebond drsquoadipositeacute preacutecoce (remonteacutee de la courbeavant 6 ans) comme cela se voit chez la plupart des enfantsobegraveses ou est-ce que lrsquoIMC a diminueacute apregraves 1 an (si la reacuteponseest non cela eacutequivaut agrave une absence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash la courbe a-t-elle continueacute agrave progresser apregraves lrsquoacircge de 1 an(dans ce cas on parle drsquoabsence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash existe-t-il un croisement successif des courbes drsquoIMC commecela se voit le plus souvent chez les enfants neacutes hypotrophes (figure)
Diagnostic eacutetiologique
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas lrsquoobeacutesiteacute est dite communereacutesultant de lrsquointeraction de gegravenes de susceptibiliteacute avec un envi-ronnement agrave risque (mauvaises habitudes alimentaires excegraves deseacutedentariteacute et deacutefaut drsquoactiviteacute physique) On doit cependantrechercher des arguments en faveur drsquoune cause secondairedrsquoobeacutesiteacute Lrsquointerrogatoire lrsquoanalyse des courbes et lrsquoexamen cli-nique orienteacute permettent drsquoeacuteliminer drsquoembleacutee les obeacutesiteacutes secon-daires En premier lieu lrsquoeacutetude de la courbe de croissance permetdrsquoeacutevoquer une cause endocrinienne ou syndromique devant unralentissement ou une absence drsquoacceacuteleacuteration de la croissancecontemporaine en geacuteneacuteral de lrsquoinstallation de lrsquoobeacutesiteacute
1 Obeacutesiteacutes endocriniennes Les principales causes endocriniennes sont lrsquohypercorticisme
lrsquohypothyroiumldie et le deacuteficit en hormone de croissance Lrsquoexistencedrsquoune HTA de vergetures pourpres et drsquoune eacuterythrose facialeeacutevoque un hypercorticisme confirmeacute par lrsquoeacuteleacutevation du cortisollibre urinaire et la non-freination par la dexameacutethasone Il peut srsquoagirdrsquoun adeacutenome corticotrope ou drsquoune tumeur surreacutenalienneLrsquoexistence drsquoune peau segraveche de constipation drsquoune chute descheveux etou drsquoun goitre eacutevoque une hypothyroiumldie confirmeacuteepar le dosage des hormones thyroiumldiennes (T4L TSH)
Lrsquoexistence drsquoune obeacutesiteacute abdominale et drsquoune courbe pondeacute-rale reacuteguliegravere parallegravelement agrave un ralentissement de la vitesse decroissance eacutevoque un deacuteficit en GH qui justifie la reacutealisation detests de stimulation de GH et drsquoun dosage drsquoIGF-1
2 Obeacutesiteacutes syndromiques La preacutesence de signes neacuteonataux drsquohypotonie neacuteonatale
rechercheacutee par lrsquointerrogatoire drsquoun retard psychomoteur drsquounretard mental de troubles sensoriels (vision audition) drsquoun syn-drome dysmorphique drsquoun retard statural doit faire eacutevoquer uneobeacutesiteacute syndromique Les principaux syndromes associant uneobeacutesiteacute sont le syndrome de Prader-Willi la pseudo-hypopara-thyroiumldie le syndrome de Bardet-Biedl et lrsquoX fragile (tableau 1)
3 Obeacutesiteacutes monogeacuteniquesIl existe des obeacutesiteacutes monogeacuteniques certaines rarissimes
(mutation du gegravene de la leptine ou de son reacutecepteur mutation dugegravene de la proopiomeacutelanocortine [POMC] de la proconvertase 1[PC1] drsquoautres plus freacutequentes (mutation du gegravene du reacutecepteur 4de la meacutelanocortine [MC4R] retrouveacutees chez 5 agrave 6 des enfantspreacutesentant une obeacutesiteacute) Des gegravenes sont impliqueacutes dans la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et du meacutetabolisme eacutenergeacutetique
Attitude theacuterapeutique et suivi de lrsquoenfant
Lrsquoattitude theacuterapeutique deacutepend des donneacutees recueillies lorsde la premiegravere voire des deux premiegraveres consultations Il fautsavoir prendre le temps et eacutevaluer tous les paramegravetres suivantsafin de planifier et drsquoadapter la prise en charge
Interrogatoire
Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique permettent drsquoeacutevaluer lesfacteurs de risque les caracteacuteristiques familiales les caracteacuteris-tiques de lrsquoenfant et de rechercher les complications (ceacutephaleacuteesronflements pauses respiratoires dyspneacutee drsquoeffort)
Les principaux facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile sont deacutetailleacutes dansle tableau 2 Leur connaissance permet un deacutepistage preacutecoce etla preacutevention
Les caracteacuteristiques familiales le niveau socio-eacuteconomique et culturelde la famille doivent ecirctre preacuteciseacutes ainsi que la situation familiale(couple divorceacute famille recomposeacutee) les origines ethniques etles eacuteventuelles particulariteacutes culturelles On preacutecise eacutegalement laplace de lrsquoenfant dans sa fratrie et le mode de vie habitat modede garde On demande eacutegalement si possible le niveau drsquoeacutetudela profession des parents et les eacuteventuelles difficulteacutes sociales
Les caracteacuteristiques de lrsquoenfant il faut connaicirctre les anteacuteceacutedentspathologiques son deacuteveloppement psychomoteur son cursusscolaire On recherche lrsquoexistence de signes pouvant eacutevoquer un
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1007
Q RR267Facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile
TABL
EAU
2
Obeacutesiteacute des parents (IMC pegravere et megravere)
Anteacuteceacutedents de diabegravete chez les parents et les grands-parents
Anomalies de la grossesse prise pondeacuterale excessive tabagisme obeacutesiteacute de la megravere preacuteexistante diabegravete gestationnel ou diabegravete preacuteexistant
Anomalies du poids et de la taille de naissance macrosomie ou au contraire petit poids etou petite taille de naissance
Alimentation lacteacutee existence ou non et dureacutee de lrsquoallaitement de lrsquoenfant
Prise de poids excessive pendant les 2 premiegraveres anneacutees de vie
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syndrome deacutepressif (tableau 3) son veacutecu de lrsquoobeacutesiteacute et sa moti-vation pour essayer de changer les habitudes de vie agrave lrsquoorigineprobable du deacuteclenchement etou de la persistance de lrsquoobeacutesiteacuteles habitudes alimentaires la seacutedentariteacute et lrsquoactiviteacute physique(tableau 4)
Pour pouvoir faire le diagnostic eacuteducatif on aura interrogeacute lrsquoen-fant seul si possible et sa famille agrave part sur ce qursquoils savent ndash de la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute ndash des causes de lrsquoobeacutesiteacute ndash des complications ndash de ce qursquoest une alimentation eacutequilibreacutee
En drsquoautres termes on eacutevalue les croyancesIl est important degraves ce stade de faire une synthegravese et drsquoesti-
mer globalement les ressources et le savoir-faire de lrsquoenfant et desa famille
Examen clinique
Il recherche essentiellement les eacuteleacutements pouvant orienter versune eacutetiologie et les complications ndash poids taille IMC tour de taille (mesureacute agrave mi-distance du rebord
costal infeacuterieur et de la crecircte iliaque anteacuterieure) ndash stade pubertaire ndash pression arteacuterielle ndash examen cutaneacute et phanegraveres Acanthosis nigricans (cou plis)
qui oriente vers une insulinoreacutesistance seacutecheresse cutaneacuteevergetures mycoses
ndash signes dysmorphiques faciaux eacuteventuels anomalies des extreacute-miteacutes acromicrie brachymeacutetacarpiehellip
Agrave la fin de la consultation
On doit pouvoir ndash eacuteliminer ou eacutevoquer une obeacutesiteacute secondaire et preacutevoir les exa-
mens dans ce sens ndash srsquoil srsquoagit drsquoune obeacutesiteacute commune on doit choisir les examens
compleacutementaires agrave pratiquer (il nrsquoy a pas de consensus sur cepoint) Le bilan initial prescrit lors de la premiegravere consultation
comporte en geacuteneacuteral glyceacutemie agrave jeun cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol triglyceacuterides HDL-cholesteacuterol bilan heacutepatique(ASAT ALAT gamma GT) acircge osseux T3l T4l TSH En fonctiondes anteacuteceacutedents et de lrsquoexistence ou du risque de complicationsil peut ecirctre compleacuteteacute (eacutechographie cardiaque eacutechographieheacutepatique holter tensionnel polysomnographie examen ORL)
ndash proposer les grandes lignes de la prise en charge en fonctiondes caracteacuteristiques familiales et de lrsquoenfant
Prise en charge
Elle doit toujours ecirctre multidisciplinaire familiale de proximiteacuteet adapteacutee agrave lrsquoenfant et sa famille et repose sur un changementdes habitudes de vie Ceci explique toute la difficulteacute et leseacutechecs freacutequents (gt 50 ) car les habitudes de vie sont des fac-teurs deacuteterminants et drsquoentretien dans les obeacutesiteacutes communeset il est tregraves difficile de les modifier durablement Crsquoest surtout unaccompagnement vers les changements agrave mettre en place Desnotions drsquoeacuteducation theacuterapeutique sont preacutecieuses pour accom-pagner ces familles en consultation individuelle
Elle repose sur le meacutedecin traitant parfois aideacute par une dieacuteteacuteti-cienne une psychologue ou un psychiatre Dans certains caselle peut ecirctre plus structureacutee dans le cadre drsquoorganisation enreacuteseau (v encadreacute)
Une hospitalisation de longue dureacutee en centre dieacuteteacutetique estparfois justifieacutee pour permettre agrave lrsquoenfant une coupure avec safamille et lrsquoobtention drsquoune perte pondeacuterale importante devantdes complications seacutevegraveres
1 Prise en charge meacutedicale Elle doit fixer agrave chaque consultation 1 ou 2 objectifs preacutecis avec
lrsquoenfant et sa famille que lrsquoon doit faire reformuler puis reprendreagrave la consultation suivante coordonner les diffeacuterents acteurs eacutevaluer
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091008
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Signes pouvant eacutevoquer un syndrome deacutepressif chez lrsquoenfant obegravese
TABL
EAU
3
Recherche de signes de deacutepressionA-t-il des amis Va-t-il avec plaisir agrave lrsquoeacutecole Pleure-t-il facilement Est-il agressif Angoisseacute A-t-il des troubles du sommeil
Recherche de troubles du comportement alimentaireBoulimieCompulsionSe legraveve-t-il la nuit
Habitudes de vie lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute
TABL
EAU
4
Habitudes alimentairesOn eacutevalue
le petit deacutejeunerle goucirctersi lrsquoenfant se ressert agrave tablesrsquoil grignote
SeacutedentariteacuteMoyen de transport pour aller agrave lrsquoeacutecoleNombre drsquoheures passeacutees devant la TV ou les eacutecrans de jeux ou sur ordinateurPreacutesence drsquoune TV ou un ordinateur dans sa chambre
Activiteacute physique structureacuteePratique drsquoun sport en dehors de lrsquoeacutecole Lequel Combien drsquoheures
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les changement mis en place et lrsquoefficaciteacute de la prise en chargesur lrsquoIMC deacutepister et traiter les complications Crsquoest le meacutedecinqui prescrit les examens compleacutementaires agrave la recherche drsquounecomplication et deacutecide drsquoune hospitalisation si neacutecessaire
2 Prise en charge dieacuteteacutetique Il ne srsquoagit pas drsquoun reacutegime dont le seul mot est mal veacutecu mais
de modifier progressivement lrsquoalimentation et le comportementalimentaire afin drsquoarriver agrave une alimentation eacutequilibreacutee sans interditLes feacuteculents et les leacutegumes agrave chaque repas sont recommandeacutesde mecircme que la prise drsquoun petit deacutejeuner et drsquoun goucircter lrsquoab-sence de grignotage et la diminution des boissons sucreacutees Ilpeut ecirctre inteacuteressant pour les enfants et leurs parents de partici-per agrave des seacuteances ambulatoires drsquoeacuteducation theacuterapeutique pourapprendre cet eacutequilibre reacuteapprendre agrave manger lentement agravesrsquoasseoir agrave table agrave cuisiner agrave deacutecouvrir les saveurs agrave faire lescourses en lisant les eacutetiquettes
3 Lutte contre la seacutedentariteacute Elle est indispensable et certains experts ne proposent que
cela dans certaines situations Elle est particuliegraverement indiqueacuteechez les enfants qui regardent la TV etou les eacutecrans plus de 2 heures par jour ce qui est retrouveacute chez la grande majoriteacute desenfants preacutesentant une obeacutesiteacute
4 Pratique reacuteguliegravere drsquoune activiteacute physiqueIl semble qursquoaujourdrsquohui la pratique ideacuteale drsquoactiviteacute physique
pour les enfants soit de 1 heure par jour De faccedilon pragmatiqueon pourrait recommander la pratique de 5 heures par semaineLa plupart des enfants obegraveses pratiquent deacutejagrave une activiteacute phy-sique et il faut les amener agrave pratiquer progressivement au rythmedrsquoune heure une heure et demi dans la semaine et deux heuresdeux fois dans le week-end Lrsquoadheacutesion et la persistance de lapratique reacuteguliegravere de lrsquoactiviteacute physique sont tregraves fortement lieacuteesagrave la pratique de lrsquoactiviteacute physique en famille Il faut travailler avecles eacuteducateurs sportifs les kineacutesitheacuterapeutes qui proposent auxenfants obegraveses une pratique adapteacutee et expliquer aux profes-seurs drsquoEPS lrsquoimportance drsquointeacutegrer ces enfants dans leurs courset de ne pas les isoler Il faut aussi expliquer aux meacutedecins lrsquoim-portance de faire des certificats drsquoaptitude partielle et non desdispenses de sport aux enfants obegraveses qui le demandent
5 Prise en charge psychologiqueLrsquoenfant obegravese est toujours stigmatiseacute Les difficulteacutes psycho-
logiques relationnelles doivent ecirctre eacutevalueacutees afin drsquoappreacutehenderla neacutecessiteacute de mettre en place une psychotheacuterapie dans le pro-gramme theacuterapeutique
Diffeacuterents types de prise en charge peuvent ecirctre proposeacutes ndash les theacuterapies familiales car les conflits familiaux et les secrets
familiaux semblent jouer un rocircle important dans les causesdrsquoeacutechec et drsquoabandon
ndash les theacuterapies comportementales qui ont pour but de deacutecondi-tionner un sujet pour transformer un comportement patholo-gique acquis en une conduite adapteacutee
ndash on fera la place aux theacuterapies bregraveves plutocirct qursquoaux prises encharge longues
6 Place de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescentActuellement en France et en Europe il nrsquoy a pas drsquoindication
de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescent et seuls certainspatients laquo exceptionnels raquo sont opeacutereacutes Cependant du fait drsquounepart de lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ces 20 der-niegraveres anneacutees et particuliegraverement des formes seacutevegraveres multicom-pliqueacutees chez les adolescents drsquoautre part du nombre croissantdrsquoadultes obegraveses opeacutereacutes avec un recul satisfaisant et enfin du faitdrsquoune chirurgie plus efficace et moins agrave risque la question de laplace de la chirurgie chez les adolescents preacutesentant une obeacutesiteacuteseacutevegravere meacuterite drsquoecirctre envisageacutee Les experts ameacutericains ont eacutemisdegraves 2004 des recommandations et les chirurgiens ont proposeacute lamise en place de centres de reacutefeacuterence pour cette chirurgie
Suivi
Il doit ecirctre rapprocheacute surtout en deacutebut de prise en charge etprolongeacute sur plusieurs anneacutees au moins deux ans Les objectifsdrsquoIMC sont fixeacutes avec lrsquoenfant et la famille degraves le deacutepart mais lavitesse drsquoobtention est fonction de lrsquoeacutevolution progressive Il fautsavoir changer de prise en charge si lrsquoenfant se sent en eacutechec parexemple proposer des seacuteances collectives drsquoeacuteducation theacutera-peutique voire des seacutejours en centre speacutecialiseacute courts (3 semaines)ou plus prolongeacutes (anneacutee scolaire) Dans ce dernier cas un travailavec la famille est indispensable pour eacuteviter la reprise pondeacuterale
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1009
Q RR267
Les reacuteseaux pour la preacuteventionet la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute peacutediatrique en France (ReacutePPOP)
Les ReacutePPOPs reacuteseaux ville-hocircpital ont eacuteteacute mis en place dans le cadre du PNNS en 2003 et ont pour objectif drsquoorganiserla prise en charge multidisciplinaire des enfants obegraveses sur secteur geacuteographique en coordonnant les soins autour de lrsquoenfant et de sa famille sur son lieu de vie en associant les compeacutetences des meacutedecins (geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues meacutedecins du sport psychiatres) des parameacutedicaux (dieacuteteacuteticiens psychologues infirmierspharmaciens kineacutesitheacuterapeutes) des travailleurs sociaux des enseignants (en particuliers de sport) et eacuteducateurslibeacuteraux et institutionnels (eacutecoles centres de santeacute petiteenfance institutions pour enfants) Ils deacuteveloppent eacutegalementdes projets structureacutes de preacutevention preacutecoce ou cibleacutee etinitient des projets de recherche pour deacutevelopper de nouvellespistes pour la prise en charge difficile des jeunes patients Il existe actuellement 6 ReacutePPOP en France
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degraves la sortie et crsquoest ce qui est le plus difficile agrave mettre en placeLes reacutesultats agrave long terme en lrsquoabsence de suivi sont tregraves deacutece-vants avec plus de 50 de reprise pondeacuterale
Complications
Elles justifient et modulent la prise en charge Diffeacuterentes meacuteta-analyses ont eacuteteacute publieacutees sur les complications de lrsquoobeacutesiteacute delrsquoenfant Le tableau 5 preacutesente les preacutevalences minimales esti-meacutees des complications lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant en Europe
Complications agrave court et moyen terme
1 Retentissement psychosocialLe deacutesinteacuteressement scolaire voire la deacutescolarisation ne sont
pas exceptionnels en particulier chez lrsquoadolescent Les troublespsychologiques agrave type de deacutepression de baisse de lrsquoestime desoi sont freacutequents chez les enfants et adolescents obegraveses etsouvent sous-estimeacutes Un suivi doit ecirctre proposeacute et peut ecirctrereacutealiseacute dans un CMPP (centre meacutedico-psycho-peacutedagogique) ouen ambulatoire ou dans le cadre drsquoun reacuteseau ReacutePPOP
2 Complications respiratoires Elles sont agrave type de dyspneacutee drsquoeffort ou permanente voire de
syndrome drsquoapneacutees du sommeil et drsquoendormissement diurne quineacutecessitent la reacutealisation drsquoune exploration fonctionnelle respiratoireavec polysomnographie seul examen pouvant permettre de poserlrsquoindication drsquoun appareillage Lrsquoexistence drsquoune hypoventilation(seacutevegravere) neacutecessite la mise en place drsquoune assistance ventilatoireadapteacutee La preacutesence drsquoun ronflement drsquohyper somnolence
diurne drsquoune baisse des reacutesultats scolaires justifie la reacutealisationdrsquoune polysomnographie De plus lrsquoobeacutesiteacute est un facteur derisque pour lrsquoasthme et peut aussi aggraver un asthme existant
3 Complications orthopeacutediques Par rapport agrave des enfants de corpulence normale les enfants
obegraveses se plaignent plus souvent de lombalgies preacutesentent plussouvent un genu valgum etou un genu recurvatum Ils preacutesen-tent plus de fractures et ont une diminution de lrsquoanteacutetorsionfeacutemorale La freacutequence du pied plat est aussi plus importante (62 vs 42 ) De plus lrsquoeacutequilibre dynamique de la marche estperturbeacute avec une charge interne du plateau tibial exageacutereacutee cequi pourrait entraicircner une arthrose chez lrsquoadulte Lrsquoobeacutesiteacute est enelle-mecircme un facteur deacuteclenchant dans lrsquoeacutepiphysiolyse dehanche Enfin lrsquoobeacutesiteacute est un facteur de risque per se des com-plications de la chirurgie orthopeacutedique
4 Complications heacutepatiquesIl srsquoagit du NASH syndrome crsquoest-agrave-dire drsquoune steacuteatose heacutepa-
tique non alcoolique pouvant eacutevoluer agrave long terme vers une cir-rhose et ses propres complications Le diagnostic est eacutevoqueacutedevant lrsquoaugmentation des enzymes heacutepatiques et lrsquoexistencedrsquoune hypereacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechographie La confirmation reposesur la biopsie heacutepatique Dix pour cent des enfants obegraveses ontune eacuteleacutevation des ALAT et 38 auraient une steacuteatose Lrsquoeacutetiopa-thologie semble ecirctre lrsquoinsulinoreacutesistance
5 Complications digestives Elles sont peu freacutequentes en dehors drsquoun reflux gastro-œso-
phagien dans les obeacutesiteacutes seacutevegraveres 6 Complications neurologiquesLrsquohypertension intracracircnienne beacutenigne semble plus freacutequente
chez les enfants obegraveses et surtout chez les adolescents7 Troubles du meacutetabolisme glucidiqueIl existe une hyperinsulineacutemie chez une grande proportion
drsquoenfants obegraveses Le diabegravete de type 2 est une complication delrsquoobeacutesiteacute mais les donneacutees obtenues aux Eacutetats-Unis et enEurope sont tregraves diffeacuterentes En Europe en tout cas il nrsquoy a pasdrsquoeacutepideacutemie de diabegravete de type 2 chez lrsquoenfant mais une netteaugmentation de sa preacutevalence Il apparaicirct le plus souvent chezles filles au moment de la peacuteriode pubertaire Le diabegravete doit ecirctresysteacutematiquement rechercheacute chez un enfant obegravese acircgeacute de plusde 10 ans avec une histoire familiale de diabegravete etou un signeeacutevoquant une insulinoreacutesistance (Acanthosis nigricans HTAhyperlipideacutemie tour de taille eacuteleveacute syndrome des ovaires poly-kystiques) drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun enfant faisant partiedrsquoune population agrave risque (Afrique du Nord Polyneacutesie AntillesHispano-Ameacutericains) On doit reacutealiser dans ce contexte pour undeacutepistage preacutecoce une glyceacutemie agrave jeun plusmn HbA1C tous les ans
Le diagnostic peut ecirctre fait devant une situation aigueuml dedeacutecompensation avec hyperglyceacutemie gt 2 gL polyuropolydipsieavec acidose (30 des cas) pouvant neacutecessiter un traitement ini-tial par lrsquoinsuline Le traitement proposeacute actuellement est la met-formine 1 000 agrave 2 000 mgj en deux prises Ce traitement permetdrsquoameacuteliorer la composition corporelle et la sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091010
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Complications de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant
TABL
EAU
5
Hypertriglyceacuterideacutemie 215 Hypercholesteacuteroleacutemie 221 LDL-cholesteacuterol eacuteleveacute 189 HDL-cholesteacuterol bas 187 Hypertension arteacuterielle 218 Intoleacuterance au glucose 84 Hyperinsulineacutemie 339 Diabegravete de type 2 05 Syndrome meacutetabolique (3+) 239 (4+) (10-19 ans) 46 Steacuteatose heacutepatique 279 Aminotransfeacuterase eacuteleveacutee 128
Complications Preacutevalence minimale estimeacutee
Le syndrome meacutetabolique eacutetant deacutefini comme ayant au moins 3 ou 4 dessignes suivants hypertension arteacuterielle adipositeacute centrale taux faible de HDL-cholesteacuterol taux eacuteleveacute de triglyceacuterides taux eacuteleveacute de glucoseAdapteacute de Lobstein T Jackson-Leach R Estimated burden of paediatric obesityand co-morbidities in Europe Part 2 Numbers of children with indicators ofobesity-related disease Int J Pediatr Obes 2006133-41
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8 Complications cardiovasculairesLrsquoHTA est trois fois plus freacutequente chez les enfants et adoles-
cents qui preacutesentent une obeacutesiteacute Il existe degraves lrsquoenfance des anomalies cardiovasculaires agrave type
drsquoaugmentation de lrsquoeacutepaisseur intima-meacutedia et de dysfonctionendotheacuteliale reacuteversible dans certains cas par lrsquoamaigrissement etlrsquoactiviteacute physique
9 Anomalies pubertairesIl nrsquoy a pas agrave proprement parler de pathologie de la puberteacute
Cependant la puberteacute apparaicirct plus preacutecocement chez les fillesalors qursquoelle semble ecirctre plus retardeacutee chez les garccedilons preacutesentantune obeacutesiteacute Lrsquoacircge de la meacutenarche est inversement correacuteleacute agrave lrsquoIMC
10 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)Lrsquoobeacutesiteacute est retrouveacutee dans la moitieacute des cas environ des SOPK
car elle partage les mecircmes profils meacutetaboliques (adipositeacute abdo-minale insulino-reacutesistance et syndrome meacutetabolique) Lrsquoobeacutesiteacuteest un facteur aggravant de lrsquoinsulinoreacutesistance dans le SOPK
Le traitement du SOPK repose en geacuteneacuteral sur les anti andro-gegravenes mais dans le contexte drsquoune obeacutesiteacute quelques eacutetudesutilisant la metformine ont eacuteteacute reacutealiseacutees et ont montreacute une cer-taine efficaciteacute sur le syndrome meacutetabolique et sur la reacutegularisa-tion des cycles
11 Inflammation chronique Enfin lrsquoobeacutesiteacute entraicircne une inflammation chronique de bas
grade qui joue probablement un rocircle dans les complications vas-culaires preacutecoces
Complications agrave long terme
1 Persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulteLa complication majeure est avant tout la persistance de
lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte Cette probabiliteacute varie de 20 agrave 50 chezlrsquoenfant et de 50 agrave 70 apregraves la puberteacute
2 Morbiditeacute et mortaliteacuteLrsquoaugmentation de la morbiditeacute et de la mortaliteacute lieacutees agrave une
augmentation des pathologies cardiovasculaires a eacuteteacute deacutemon-treacutee dans des eacutetudes de suivi de cohortes mais lrsquoexistence defacteurs confondants ne permet pas toujours de conclure Lerisque drsquoeacuteveacutenement coronarien chez lrsquoadulte est lieacute agrave lrsquoexistencedrsquoune obeacutesiteacute infantile quel que soit le sexe avec une associationplus forte chez les garccedilons Lrsquoobeacutesiteacute abdominale est un desneuf facteurs de risque modifiables qui rendent compte de plusde 90 du risque drsquoinfarctus du myocarde Il semblerait quemecircme en lrsquoabsence de persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte lerisque de maladies cardiovasculaires soit augmenteacute drsquoougrave lrsquoim-portance de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute infantile
3 Conseacutequences psychosocialesElles sont surtout nettes chez les femmes adultes qui ont une
insertion sociale et professionnelle nettement infeacuterieure agrave celle desfemmes non obegraveses Elles se marient moins freacutequemment fonten geacuteneacuteral moins drsquoeacutetudes supeacuterieures et ont des revenus plusfaibles Il peut exister une discrimination neacutegative agrave lrsquoembauchedes personnes obegraveses en particulier pour les femmes
Planification du suivi
Il est fondeacute sur ndash en cas drsquoobeacutesiteacute non compliqueacutee surtout si lrsquoenfant est jeune et
le contexte familial aidant suivi ambulatoire simple rapprocheacute ndash en cas drsquoobeacutesiteacute avec anteacuteceacutedents familiaux et facteurs de
risque vasculaire ou complications deacutejagrave installeacutees ou si eacutechectheacuterapeutique anteacuterieur hospitalisation pour eacutevaluation eteacuteducation theacuterapeutique Proposition de prise en charge enreacuteseau
ndash en cas de problegraveme psychosocial important drsquoeacutechec scolairevoire de deacutescolarisation surtout chez lrsquoadolescent propositionde seacutejour prolongeacute en centre speacutecialiseacute avec preacuteparation duretour agrave domicile avec les parents Les services speacutecialiseacutesdrsquoeacuteducation (SESSAD ITEP CMPPhellip) peuvent ecirctre utiliseacutes
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Q RR267Obeacutesiteacute de lrsquoenfant
POINTS FORTS Agrave RETENIR
Lrsquoobeacutesiteacute infantile est un problegraveme de santeacute publique du fait de sa preacutevalence et de son augmentation tregraves rapide
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas il srsquoagit drsquoune obeacutesiteacutedite commune interaction entre une susceptibiliteacute geacuteneacutetiqueet lrsquoenvironnement
Il est important de rechercher une cause secondaire obeacutesiteacute syndromique ou endocrinienne
La preacutevention est indispensable
La prise en charge doit ecirctre faite par une eacutequipemultidisciplinaire et peut ecirctre organiseacutee en reacuteseaux
Elle a comme objectif de modifier en accord avec le patient les habitudes de vie avec une alimentationeacutequilibreacutee une diminution de la seacutedentariteacute et uneaugmentation de lrsquoactiviteacute physique afin de diminuer lrsquoIMC et de preacutevenir les complications
Un suivi rapprocheacute concerteacute et prolongeacute est neacutecessairepour maintenir les changements acquis
Lrsquoobeacutesiteacute a des complications agrave court moyen et long terme
La connaissance des facteurs de risque la constructionsysteacutematique et lrsquoanalyse de la courbe drsquoIMC sontindispensables pour un deacutepistage preacutecoce des enfants obegravesesou agrave risque drsquoobeacutesiteacute
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Conclusions
Lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoenfant est une maladie dont lrsquoeacutepideacutemiologiereflegravete notre socieacuteteacute Les facteurs eacutetiologiques sont eacutetroitementintriqueacutes et complexes impliquant fortement lrsquoeacutepigeacuteneacutetique et lescomportements Le diagnostic est fait par le calcul de lrsquoIMC lediagnostic eacutetiologique requiert un interrogatoire et un examen cli-nique orienteacutes et une bonne analyse des courbes de croissanceet drsquoIMC La prise en charge est multidisciplinaire familiale coor-donneacutee et rapprocheacutee Le rocircle des soignants est drsquoaccompagneravec lrsquoempathie neacutecessaire lrsquoenfant et sa famille pour leur permettrede trouver eux-mecircmes les ressources pour la mise en place dechangements durables de comportement indispensables pourobtenir la baisse de lrsquoIMC et preacutevenir les complicationsbull
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
POUR EN SAVOIR
PRATICIENLA REVUE DU
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m eacute d i c a l e c o n t i n u e
1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 5 T O M E 5 5 N ordm 1 3
Nouvelles regravegles pour lrsquoeacutevaluation et la formation B ECN les dossiers2005 (nos 1 agrave 4) B Ischeacutemie aigueuml des membres B Tumeurs du pancreacuteasB Ascite B Asthme de lrsquoadulte
B Plaies et infections de la main B PachymeacuteningiteB Presse Lrsquoefficaciteacute de lrsquoacupuncture mise agrave mal bullSoja et pression arteacuterielle
REacuteFEacuteRENCES UNIVERSITAIRES
DE MEacuteMOIRE DE MEacuteDECIN Le corps obegravese dans le temps
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
ObeacutesiteacuteUNE MALADIE CHRONIQUE ET EacuteVOLUTIVE
larevuedupraticienwwwlarevuedupraticienfr
Modifier nos comportements alimentaires
MONOGRAPHIE
Nutrition
20 ja
nvie
r 20
09
Tom
e59
N
1
Dossier TRANSFUSION SANGUINE Risques et prescription ECN Lecture critique drsquoarticle (I)
Monographies
ObeacutesiteacuteRev Prat 200555(13)1405-62
NutritionRev Prat 200959(1)37-75
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
RR Agrave PARAIcircTRE Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Qursquoest-ce qui peut tomber agrave lrsquoexamen
Conseils pour la reacutedaction pour lrsquoENCIl faut savoir la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacutechez lrsquoenfant Lrsquoerreur la plus freacutequenteest drsquoutiliser le chiffre drsquoIMC de 30 comme chez lrsquoadulte l est probable que lrsquoon vous donne la courbe drsquoIMC et il est alors facile de diagnostiquer ou eacuteliminer une obeacutesiteacuteConnaicirctre les signes de graviteacute et deacutefinirune obeacutesiteacute de degreacute 2 plus freacutequente dans les populations fragiles (cetteclassification franco-franccedilaise risquedrsquoecirctre modifieacutee dans les mois ou anneacutees agrave venir) Il faut savoir analyser la courbe drsquoIMC et en particulier preacuteciser lrsquoacircge drsquoapparitiondu rebond drsquoadipositeacute et lrsquoeacutevolution de lacourbe srsquoil existe ou non un croisementdes couloirs srsquoil nrsquoy a pas de rebonddrsquoadipositeacute Ces signes sont agrave inteacutegrerdans les autres facteurs pronostiques ou de graviteacute mecircme si on ne le demandepas vraiment Les facteurs de risque preacutecoces drsquoobeacutesiteacute doivent ecirctre connus eacutegalementDire que leur connaissance estneacutecessaire pour une preacutevention preacutecoceIl faut savoir reacutepondre agrave la question laquo Qursquoaurait-on pu faire agrave 3 ans raquo si lrsquoenfant est plus acircgeacute lors de laconsultation et qursquoil a croiseacute lesdiffeacuterents couloirs drsquoIMC La reacuteponse
est laquo Chez cet enfant agrave risque eacuteleveacutedrsquoobeacutesiteacute car hellip on aurait ducirc mettre en place une preacutevention cibleacuteehellip raquoDeacutepister une origine endocrinienne ouune obeacutesiteacute syndromique La courbe decroissance est dans ce cas essentielleainsi que la connaissance drsquoanteacuteceacutedentsneacuteonataux et de signes dysmorphiquesConnaicirctre les facteurs deacuteterminants et leur complexiteacute afin de mettre enplace une prise en charge Connaicirctre et expliquer sans deacutelayer troples grands principes de prise en chargeet utiliser le mot plurisdiciplinaire et priseen charge familiale et de proximiteacute Connaicirctre les erreurs alimentaires les plus freacutequentes (grignotagesboissons sucreacutees carence en fruitset leacutegumes se ressert a table absencede petit-deacutejeuner) les causes de seacutedentariteacute chez lrsquoenfant (eacutecrans ++)et les besoins drsquoactiviteacute physiqueencadreacutee (3 heures pour la preacutevention et 5 heures pour la prise en charge) Connaicirctre la difficulteacute de changer leshabitudes et des notions drsquoeacuteducationtheacuterapeutique pour accompagner lrsquoenfant et sa familleSavoir prescrire un suivi dieacuteteacutetique sibesoin et un test drsquoaptitude agrave lrsquoeffortreacutealiseacute dans les services de meacutedecine dusport pour savoir srsquoil faut un
reacuteentraicircnement et prescrire correctementlrsquoactiviteacute physique Prendre en compte la dimensionpsychologique (recherche des signes dedeacutepression et orientation vers unpsychologue ou un psychiatre) et socialeInsister sur lrsquoimportance de fairereformuler par lrsquoenfant et sa famille pour savoir ce qui est comprisChoisir des micro-objectifs et lesreprendre agrave la consultation suivante Ne pas juger ne pas discriminerappreacutehender le veacutecu de la discriminationchez lrsquoenfant Accompagner vers les changements Il nrsquoy a pas drsquoeacutechec il y a des reacutecidives Connaicirctre les complications de lrsquoobeacutesiteacuteafin de les deacutepister et les prendre encharge Planifier le suivi Le plus souvent la prise en charge estuniquement ambulatoire Les reacuteseaux de santeacute ReacutePPOP sont utiles lorsqursquoilsexistent dans les reacutegions Un suivi rapprocheacute (tous les mois) estsouhaitable dans les 6 premiers moisavec plusieurs intervenants La prise en charge agrave long terme est difficile les perdus de vue nombreuxEacutecole de patience mais prise en charge structureacutee pas aleacuteatoire pas de deacutelayage dans lrsquoeacutecriture Ecirctre preacutecis et adapteacute agrave la situation bull
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sommaire ndeg 386
RUBRIQUE QUALITEacute DE VIE
Lyon expeacuterimente la prise en charge desenfants en surpoids
Depuis 2003 plusieurs reacutegions franccedilaises ont mis en placedes reacuteseaux de prise en charge et de preacutevention delobeacutesiteacute infantile Ces structures reacuteunissent tous lesprofessionnels impliqueacutes dans laccompagnement meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatres nutritionnistesdieacuteteacuteticiens psychologues et kineacutesitheacuterapeutes mais aussiles eacutequipes du CHU les eacutequipes de PMI et de santeacutescolaire La prise en charge meacutedicale est combineacutee avec unaccompagnement global (activiteacute physique nutritionaccompagnement psychologique) Gros plan sur le reacuteseaudu Grand Lyon
Dr Sophie TreppozCo-coordinatrice du Reacuteseau
de preacutevention
et de prise en charge de
lobeacutesiteacute en peacutediatrie
(ReacutePOP) sur le Grand Lyon
En 2003 agrave linitiative du Programme national nutrition santeacute (PNNS) troisvilles - reacutegions pilotes ont eacuteteacute choisies par un groupe de travail pourexpeacuterimenter un nouveau type de prise en charge de lobeacutesiteacute sous forme de reacuteseau ville hocircpital Ile-de-France Midi-Pyreacuteneacutees et lagglomeacuterationlyonnaise Ce choix sest fait car dans ces villes existaient deacutejagrave des actionsconcregravetes de prise en charge denfants obegraveses Sur la reacutegion lyonnaise lesfinanceurs ont deacutecideacute que pour les trois premiegraveres anneacutees lairegeacuteographique concerneacutee serait limiteacutee agrave Lyon et aux cinquante-quatrecommunes avoisinantes (Grand Lyon)
Le Reacuteseau de preacutevention et de prise en charge de lobeacutesiteacute peacutediatrique(ReacutePOP) sur le Grand Lyon propose aux familles decirctre aideacutees par desprofessionnels de santeacute libeacuteraux (meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues dieacuteteacuteticiennes psychologues kineacutesitheacuterapeutes) Enagissant sur la preacutevention le deacutepistage et loptimisation de la prise encharge lambition est denrayer la progression de lobeacutesiteacute chez les enfantset les adolescents
Ce reacuteseau poursuit les objectifs suivants
renforcer en meacutedecine ambulatoire (geacuteneacuteraliste peacutediatre etc) ledeacutepistage preacutecoce de lobeacutesiteacute deacutevelopper la prise en charge en reacuteseau mettre en commun despratiques et des outils deacutevelopper linformation et la formation surlobeacutesiteacute favoriser limplication de tous les professionnels et instancesinstitutionnelles potentiellement impliqueacutees (PMI santeacute scolaireetc) Proposer plusieurs modaliteacutes de prise en charge en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute de lenfant afin de reacutepondre aux diffeacuterents besoins despatients et eacutelargir les voies daccompagnement possibles pour lesprofessionnels de santeacute eacutevaluer la qualiteacute et lefficaciteacute de la prise en charge ainsi que desreacutesultats obtenus
Le ReacutePOP Grand Lyon espegravere ainsi augmenter le nombre denfants deacutepisteacuteset pris en charge preacutecocement harmoniser le langage et les pratiques entreles diffeacuterents professionnels de santeacute (formations et reacutefeacuterentiels) mobiliseacutesautour de lobeacutesiteacute infantile proposer aux familles diffeacuterentes modaliteacutes deprise en charge pour mieux sadapter au contexte socio-eacuteconomique agrave lacircgede lenfant et agrave son degreacute dobeacutesiteacute Et enfin faciliter laction des diffeacuterentsprofessionnels de santeacute en mettant agrave leur disposition des outils qui lesaideront dans leur pratique et en leur offrant la compeacutetence dune structurede coordination expeacuterimenteacutee en matiegravere dobeacutesiteacute infantile
Deacutepistage
Note
1 Les formations sont gratuiteset les participants reccediloivent uneindemnisation correspondant agravela perte de revenus lieacutee agrave lafermeture de leurs cabinets(450 euros pour un jour etdemi) Les acteurs du ReacutePOPperccediloivent annuellement unforfait de tenue de dossierinformatiseacute verseacute au proratades consultations effectueacutees(120 euros la premiegravere anneacutee60 euros en anneacutee 2 et 30euros en anneacutee 3) Lesconsultations dinclusioneffectueacutees par le meacutedecins sontrevaloriseacutees car plus longues(de 40 agrave 60 euros linclusiondun enfant selon le degreacutedexcegraves pondeacuteral) Desdeacutedommagements sontaccordeacutes aux psychologues etdieacuteteacuteticiennes pourrespectivement cinq et quatreconsultations ce qui rend cesactes gratuits pour les familles
La Santeacute de lhomme ndeg 386 - Qualiteacute de vie - Lyon expeacuterimente la pri httpwwwinpessantefrSLHarticles38606htm
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Le reacuteseau sadresse aux enfants et aux adolescents (de 2 agrave 16 ans)preacutesentant une prise de poids excessive une obeacutesiteacute de degreacute 1 ou uneobeacutesiteacute de degreacute 2 Sur les 265 943 enfants de 0 agrave 18 ans reacutesidant dans leGrand Lyon 15 soit 39 890 enfants preacutesentent un excegraves pondeacuteral dontenviron 75 une obeacutesiteacute de degreacute 1 (surpoids) et 25 une obeacutesiteacute dedegreacute 2 (BEH donneacutees de la Drees juillet 2003)
Comment travaille ce reacuteseau Les enfants qui preacutesentent un problegraveme depoids peuvent ecirctre deacutepisteacutes par la PMI par la santeacute scolaire (agrave loccasion dediffeacuterents bilans de santeacute) ou directement par le meacutedecin traitant en ville ouparfois agrave lhocircpital lors de consultations pour dautres pathologies (mise enplace dun deacutepistage systeacutematique pour toutes les consultations agrave lhocircpitalDebrousse) Dans le cas de la PMI de la santeacute scolaire et du deacutepistage agravelhocircpital une lettre dalerte est adresseacutee au meacutedecin traitant afin de luisignaler que la famille a eacuteteacute informeacutee de lexistence dun excegraves pondeacuteral chezlenfant Le meacutedecin traitant recevra alors lenfant en consultation - agravecondition que la famille effectue la deacutemarche conseilleacutee - et pourra suggeacutererun suivi speacutecifique si celui-ci na pas deacutejagrave eacuteteacute entameacute Il propose eacutegalementagrave lenfant et ses parents dadheacuterer au reacuteseau sil en est lui-mecircme acteur
Prise en charge adapteacutee
Plusieurs modaliteacutes de prise en charge sont alors proposeacutees en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute et des souhaits de lenfant et de la famille
si le meacutedecin constate une prise de poids excessive confirmeacutee sur lesdouze derniers mois il peut dembleacutee inclure le patient dans lereacuteseau il donne des conseils simples (alimentation et promotion delactiviteacute physique) et il revoit le patient six et douze mois apregraves pourveacuterifier leacutevolution de son indice de masse corporelle (IMC) si le patient preacutesente une obeacutesiteacute de type 1 ou 2 lui sont proposeacuteestrois prises en charge possibles avec un suivi sur deux agrave trois ans
o Une prise en charge individuelle
Celle-ci sadresse agrave tous les patients quel que soit leur acircge et est piloteacutee parle meacutedecin devenu acteur du ReacutePOP apregraves la formation initiale Le meacutedecinreccediloit lenfant une fois par mois la premiegravere anneacutee puis une fois tous lesdeux mois la seconde anneacutee Ce suivi est eacutegalement relayeacute par une desdieacuteteacuteticiennes et une psychologue de la structure de coordination quieffectuent pendant un an un accompagnement teacuteleacutephonique mensuel lequelpermet de reformuler motiver et dynamiser la prise en charge du patient surles items de leacutequilibre alimentaire et de lactiviteacute physique
En cas de besoin le patient peut ecirctre adresseacute agrave dautres professionnelslibeacuteraux pour compleacuteter sa prise en charge dieacuteteacuteticienne (quatreconsultations gratuites pour la famille payeacutees aux professionnels par leReacutePOP) psychologue (cinq consultations gratuites) kineacutesitheacuterapeute (actespris en charge par lAssurance Maladie)
o Une prise en charge collective
Celle-ci sadresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivireacutegulier pendant une anneacutee puis une anneacutee de suivi compleacutementaire par lemeacutedecin du ReacutePOP Deux modaliteacutes sont preacutevues
le programme Roller Kid si lenfant accepte la pratique du roller ilparticipe gratuitement agrave deux seacuteances hebdomadaires de une heurede roller assiste agrave trois ateliers annuels animeacutes par une dieacuteteacuteticienneet deux rencontres annuelles parentsenfantsanimateurscoordonnateurs Lenfant est vu tous les deux mois par le meacutedecinqui la inclus dans le reacuteseau pour eacutevaluer son IMC et les changementsdans son mode de vie Ce programme donne ainsi agrave lenfant loccasiondapprendre ou reacuteapprendre agrave bouger sans ecirctre confronteacute aux regardssouvent moqueurs de ses pairs plus minces donc souvent plusalerteshellip
le programme Eacutequilibre cette offre multidisciplinaire de prise encharge est dispenseacutee agrave la Maisonneacutee (Francheville) Les enfants de 8 agrave16 ans participent agrave seize demi-journeacutees dhocircpital de jour de 12 h agrave19 h en semaine par groupes de six du mecircme acircge Les seacuteances sontencadreacutees par une eacuteducatrice et une dieacuteteacuteticienne et unekineacutesitheacuterapeute intervient pendant une heure agrave chaque seacuteance Endeacutebut milieu et fin de programme (neuf mois puis deux seacuteancesdeacutevaluation agrave distance aux 15e et 21e mois) lenfant et ses parentssont reccedilus par chaque intervenant de leacutequipe (meacutedecin psychologuedieacuteteacuteticienne kineacutesitheacuterapeute eacuteducatrice) pour fixer initialement les
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objectifs et moyens du programme et faire un point intermeacutediaire etfinal de la situation
Pour les patients ayant une obeacutesiteacute avec suspicion de complications ou depathologies sous-jacentes le reacuteseau recommande de solliciter un aviscompleacutementaire speacutecialiseacute aupregraves du CHU pour un bilan Agrave cette occasionune eacutevaluation des capaciteacutes de lenfant agrave leffort peut ecirctre reacutealiseacutee par unmeacutedecin du sport qui - selon les reacutesultats - adresse eacuteventuellement lenfantagrave un kineacutesitheacuterapeute libeacuteral pour un programme de reacutehabilitation agrave leffortet reacuteeacuteducation afin de compleacuteter la prise en charge
Toutes les donneacutees concernant la vie de lenfant leacutevolution de sacorpulence les changements de son mode de vie les interventions desdiffeacuterents acteurs sont colligeacutees dans un dossier seacutecuriseacute sur Internet laplate-forme PEPS Les professionnels intervenants y accegravedent en modeproteacutegeacute et saisissent les donneacutees gracircce agrave un systegraveme de partage des fichesdu patient tous les acteurs concerneacutes par ce suivi reccediloivent un maildinformation sur les derniegraveres donneacutees saisies La courbe de corpulence estactualiseacutee automatiquement permettant ainsi agrave chaque acteur de juger deleffet du suivi sur lIMC Agrave souligner ce reacuteseau ne peut fonctionner queparce que les professionnels impliqueacutes sont indemniseacutes Le ReacutePOP GrandLyon a en effet obtenu des financeurs des prestations deacuterogatoires pour tousles professionnels1
Plus dun enfant sur deux a perdu du poids
La premiegravere eacutevaluation du reacuteseau a eu lieu en juin 2006 trois cent quatre-vingt-six enfants eacutetaient alors inclus lors du releveacute des informationsLeacutevaluation sest baseacutee sur les donneacutees concernant les 71 des enfantsinclus qui ont un dossier informatiseacute en reacuteseau Au total mille quatre-vingt-huit consultations meacutedicales et parameacutedicales dinclusion et de suiviont eacuteteacute effectueacutees depuis deacutebut 2005 25 des patients ont eacuteteacute inclus parun meacutedecin speacutecialiste peacutediatre ou endocrinologue et 75 par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonneacute enmajoriteacute des enfants ayant une obeacutesiteacute de degreacute 2 Dans deux tiers des casce sont des filles lacircge moyen eacutetant de 9 ans et demi 40 des enfants ontplus de douze mois dancienneteacute dans le reacuteseau Le motif de consultation leplus freacutequent (62 ) est la gecircne de lenfant face agrave son aspect physique 64 des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entrelinclusion et leur dernier suivi En novembre 2006 quatre centquarante-cinq enfants ont eacuteteacute inclus dans le ReacutePOP
Et la mobilisation des professionnels Celle des psychologues etdieacuteteacuteticiennes ne pose pas trop de problegraveme car leurs actes neacutetant pasrembourseacutes par lAssurance Maladie ils trouvent par le biais du ReacutePOP unreacuteel inteacuterecirct de collaboration interdisciplinaire La mobilisation des meacutedecinslibeacuteraux nest pas facile en effet de nombreux meacutedecins sont deacutebordeacutes etsolliciteacutes par de nombreux reacuteseaux dont la lourdeur administrative estsouvent un frein agrave leur participation active mecircme si une valorisation desactes est preacutevue
Neacuteanmoins la preacutevalence de lobeacutesiteacute de lenfant est telle que nombreuxsont ceux qui sont de plus en plus confronteacutes agrave cette pathologie et soucieuxdameacuteliorer leurs connaissances et conscients de ce que le ReacutePOP peut leurapporter dans leur quotidien (outils pratiques carnet dadresses conseilsdivers mise agrave jour des connaissances etc) Seulement 57 desprofessionnels adheacuterents utilisent le dossier de suivi partageacute informatiqueMais lavis des eacutevaluateurs est rassurant car les chiffres restentencourageants apregraves moins dun an de recul dans lutilisation du DSP Dansles faits peu de reacuteseaux fonctionnent reacuteellement avec un dossier patientpartageacute
Surmonter la repreacutesentation sociale peacutejorative
Malgreacute la meacutediatisation de la probleacutematique de lobeacutesiteacute de lenfant lamobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoupde diplomatie et dempathie En effet la repreacutesentation sociale de lobeacutesiteacuteest tellement peacutejorative quaucun parent ne souhaite voir ce qualificatifattribueacute agrave son enfant De plus la dimension alimentaire et la connotationaffective qui sy rapportent rendent toute intervention tregraves deacutelicate car cestremettre en question le rocircle mecircme des megraveres dans leur fonction nourriciegravere et le contexte eacuteducatif familial Savoir accompagner ces familles cestdabord ne pas juger et ne pas moraliser cest suggeacuterer une deacutemarche etproposer un soutien reacutegulier deacutecoute inscrit dans la dureacutee
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Lune des forces de ce reacuteseau est davoir creacuteeacute son propre module deformation - dune dureacutee dun jour et demi - pour les professionnels meacutedecins (libeacuteraux ou institutionnels) dieacuteteacuteticiennes psychologues etkineacutesitheacuterapeutes cela permet dharmoniser les discours en direction desfamilles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour dun mecircmepatient La premiegravere partie est consacreacutee agrave la mise agrave jour des deacutefinitions desoutils de repeacuterage de lexcegraves de poids des causes des complications cela agravepartir de deux cas cliniques illustreacutes La seconde demi journeacutee est labord dupatient sous langle psychologique et dieacuteteacutetique La troisiegraveme demi-journeacuteeconcerne les outils du reacuteseau Des formations ont eacuteteacute proposeacutees agrave lensembledes eacutequipes de PMI et de santeacute scolaire afin dharmoniser les discours et lespratiques mais aussi pour faciliter la mise en place dune reacuteelle collaborationpartenariale autour de lenfant et de sa famille
Cent trente et un professionnels formeacutes
Agrave ce jour nous avons formeacute cent trente et un professionnels de santeacute Ennovembre 2006 trois kineacutesitheacuterapeutes huit dieacuteteacuteticiennes huitpsychologues soixante-sept meacutedecins (quarante-huit geacuteneacuteralistes et seizepeacutediatres trois endocrinologues) sont acteurs du ReacutePOP GL Ce module deformation eacutevolue au fil du temps en fonction de lexpeacuterience de chacun delavanceacutee des connaissances des professionnels agrave former et des critiques quenous recueillons aupregraves des participants agrave la fin de chaque module
Cinq reacuteseaux expeacuterimentaux fonctionnent en France (voir article suivant)dautres sont en train de se creacuteer auxquels nous proposons les dossiersconstitueacutes les outils eacutelaboreacutes et des conseils divers De la mecircme faccedilon nousavions solliciteacute lors de notre phase de construction les ReacutePOP Ile-de-Franceet Midi-Pyreacuteneacutees qui avaient un an davance sur nous et qui ont amicalementaccepteacute de nous faire part de leur expeacuterience La coordination nationale desReacutePOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiserles outils au sein des diffeacuterents ReacutePOP et faciliter ainsi les deacutemarches desautres reacuteseaux qui vont se constituer
Pour en savoir plus ReacutePOP Grand LyonTeacutel 04 72 56 09 55repopglwanadoofrwwwrepopglorg
LA SANTEacute DE LHOMME 386 | NOVEMBREDECEMBRE 2006 | Pages10 agrave 12
Libre de droits sous reacuteserve de mentionner la source
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Consommation et modes de vie
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
Ndeg 232 bull ISSN 0295-9976 bull Septembre 2010
L a prise de poids est souvent mise en relation avec de mauvaises habitudes alimen-
taires et la faiblesse de lrsquoacti-viteacute physique Pourtant plusieurs enquecirctes sur les comportements alimentaires effectueacutees en France par le CREacuteDOC montrent que notre relation agrave lrsquoalimentation eacutevolue tregraves lentement Le modegravele alimentaire franccedilais reste une veacuteritable insti-tution malgreacute les contraintes lieacutees au monde du travail agrave la crise du modegravele familial traditionnel et agrave la simplification des repas constateacutee depuis de nombreuses anneacutees Ce modegravele (repas structureacutes pris agrave des heures reacuteguliegraveres et comportant plusieurs plats) srsquooppose notam-ment au modegravele en cours aux Eacutetats-Unis un pays ougrave lrsquoalimentation hors repas est privileacutegieacutee et ougrave la proportion de personnes obegraveses est nettement plus eacuteleveacutee elle atteint 269 de la population adulte contre 145 en France Donner davantage drsquoimportance au modegravele alimentaire et agrave la tradition culinaire ne serait-il pas un moyen de se preacuteserver de lrsquoobeacutesiteacute Les comparaisons reacutealiseacutees par le CREacuteDOC entre les consommateurs franccedilais europeacuteens et ameacutericains permettent de le penser
Gabriel TAVOULARIS et Thierry MATHEacute
Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risque drsquoobeacutesiteacute
La consommation hors repas est deux Fois moins importante en France qursquoaux eacutetats-unisReacutepartition des apports eacutenergeacutetiques (kcaljour) selon les types de prise alimentaire (en )
Base Populations franccedilaise et ameacutericaine (18 ans et plus)Sources Enquecircte Comportements et Consommations Alimentaires en France 2007 ndash National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
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gt Manger en France un vrai rituel
Les prises alimentaires en France se concentrent sur trois repas principaux par jour agrave des heures relativement fixes et communes agrave tous Ce modegravele est partageacute par la grande majoriteacute de nos concitoyens Sa stabiliteacute a eacuteteacute confirmeacutee par plusieurs enquecirctes celles sur les Comportements et Consommations Alimentaires en France (CREacuteDOC CCAF 1988 1995 2000 2003 2007) et celles du Baromegravetre Santeacute Nutrition meneacutee par lrsquoInstitut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute (INPES) en 1996 2002 et 2008Lrsquoobservation des prises alimentaires fait ressortir deux pics importants chez les adultes le premier pour le deacutejeuner se situe entre 12 heures et 13 h 30 et le second pour le dicircner entre 19 heures et 20 h 30 Ce pheacutenomegravene est massif la part des adultes prenant sept deacutejeuners par semaine est passeacutee de 847 en 1999 agrave 912 en 2003 puis agrave 871 en 2007 De mecircme la part des adultes prenant sept dicircners par semaine est passeacutee de 854 en 1999 agrave 936 en 2003 puis agrave 892 en 2007 Le petit-deacutejeuner et le goucircter srsquoeacutetalent quant agrave eux sur une plage horaire leacutegegraverement plus large avec un pic entre 7 heures et 8 h 30 pour le premier entre 16 heures et 17 h 30 pour le second Les consommations en dehors de ces repas sont peu nombreuses elles ont lieu entre le petit-deacutejeuner et le deacutejeuner (surtout entre 10 heures et 10 h 30 ce qui correspond agrave la pause-cafeacute dans les entreprises) aux heures du goucircter et apregraves le dicircner
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Petit-deacutejeuner Deacutejeuner Dicircner Autres occasions
Population franccedilaise Population ameacutericaine
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La forte synchronisation des repas franccedilais a eacutegalement eacuteteacute observeacutee dans une eacutetude meneacutee agrave lrsquoeacutechelle europeacuteenne Elle reacutevegravele qursquoagrave 12 h 30 57 des Franccedilais sont occupeacutes agrave manger contre 38 des Belges 20 des Allemands 14 des Britanniques
gt La consommation hors repas est deux fois plus freacutequente aux Eacutetats-Unis
Pour les Franccedilais agrave cocircteacute des grandes prises alimentaires que sont le deacutejeuner le dicircner le petit-deacutejeuner et le goucircter les autres occasions de srsquoali-menter (pause-cafeacute apeacuteritifs et en-cas divers) sont beaucoup plus rares et leurs apports eacutenergeacutetiques sont faibles La laquo deacuteconcentration raquo crsquoest-agrave-dire le transfert des apports eacutenergeacutetiques des repas formels vers les autres prises alimentaires apparaicirct ainsi en France comme un pheacutenomegravene relativement mineur et qui nrsquoaugmente pas Par contre de nombreux actes de consom-mation alimentaire se reacutealisent au moment du goucircter qui devient ainsi un moment de consommation agrave part entiegravere
Cette concentration des apports eacutenergeacutetiques lors des repas caracteacuterise le modegravele alimentaire franccedilais
Son anti-modegravele est le modegravele ameacuteri-cain qui donne une place impor-tante agrave lrsquoalimentation hors repas Pour aboutir agrave un apport calorique quasi-identique les populations franccedilaise (2 072 kcaljour) et ameacutericaine (2 129 kcaljour) procegravedent de maniegravere
contrasteacutee Les Franccedilais concen-trent leurs apports sur le deacutejeuner et le dicircner tandis que les Ameacutericains les reacutepartissent plus eacutegalement entre les trois prises les plus importantes (breakfast lunch dinner) mais aussi agrave des moments qui ne correspon-dent agrave aucun repas Ainsi tandis que les apports caloriques du dicircner sont sensiblement les mecircmes (357 en France et 361 aux Eacutetats-Unis) ceux du deacutejeuner vont de 371 pour les
Franccedilais agrave 240 pour les Ameacutericains apports qursquoil faut ajouter agrave ceux des prises hors repas soit 98 dans notre pays et 216 de lrsquoautre cocircteacute de lrsquoAtlantique En drsquoautres termes le deacutejeuner franccedilais est plus consis-tant que le deacutejeuner ameacutericain ce qui entraicircne chez les Ameacutericains une prise drsquoen-cas plus importante tout au long de lrsquoapregraves-midi De mecircme le petit-deacutejeuner outre-Atlantique est deacutecon-centreacute sur toute la matineacutee l l l
indice de masse corporelle (imc)
LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) a deacutefini lrsquoindice de masse corporelle comme la norme pour eacutevaluer les risques lieacutes agrave la surcharge pondeacuterale chez les adultes LrsquoIMC correspond au poids diviseacute par le carreacute de la taille exprimeacute en kgm2
bull 185 lt IMC lt 25 = Corpulence normalebull 25 lt IMC lt 30 = Surpoidsbull 30 lt IMC lt 35 = Obeacutesiteacute modeacutereacuteebull 35 lt IMC gt 40 = Obeacutesiteacute seacutevegraverebull IMC gt 40 = Obeacutesiteacute morbide ou clinique-
ment seacutevegravere
Les horaires des repas des ameacutericains sont davantage eacutetaLeacutes que ceux des FranccedilaisDistribution des prises alimentaires des Ameacutericains selon le moment de la prise (en )
Base prises alimentaires des adultes (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur deux jours de consommation alimentaireSource National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
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breakfast lunchdinner amp
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Extended consumption Drinks Snack Dinner Lunch Breakfast
Les repas des Franccedilais ont des horaires bien preacutecisDistribution des prises alimentaires des Franccedilais selon lrsquoheure et les occasions de consommation (en )
Base prises alimentaires des adultes normo-eacutevaluants (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur sept jours de consommation alimentaireSource CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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petit-deacutejeuner goucircter dicircner deacutejeuner
Apeacuteritif En-cas Dicircner Goucircter Deacutejeuner Petit-deacutejeuner
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gt Manger en France un temps neacutecessaire agrave la socieacuteteacute tout comme agrave lrsquoindividu
Selon les travaux sociologiques reacutecents le temps consacreacute agrave lrsquoalimentation est abordeacute dans les pays latins comme une limite au temps consacreacute aux autres activiteacutes tandis qursquoaux Eacutetats-Unis se nourrir est consideacutereacute comme un acte technique reposant sur une conception fonctionnelle de lrsquoalimen-tation La prise alimentaire nrsquoest pas valoriseacutee en tant que telle elle peut donc se faire parallegravelement agrave drsquoautres activiteacutes ou ecirctre bregraveve et freacutequente En France lrsquoideacutee que lrsquoacte alimentaire puisse se reacuteduire agrave sa seule dimension fonctionnelle nrsquoa pas cours Mecircme si lrsquoacceacuteleacuteration des rythmes sociaux et les exigences du travail concourent agrave reacuteduire le temps passeacute agrave table le temps du repas reste valoriseacute pour lui-mecircme et apparaicirct comme neacutecessaire agrave la vie en socieacuteteacute Ce sens donneacute agrave lrsquoacte alimentaire par le biais drsquoun modegravele bien eacutetabli peut expliquer en partie que la part des personnes obegraveses soit nettement plus faible en France (145 ) qursquoaux Eacutetats-Unis (269 ) la plupart des Eacutetats ameacutericains en comptent au moins 20 et de plus en plus en comptent plus de 30 Bien drsquoautres facteurs entrent en compte dans lrsquoobeacutesiteacute la geacuteneacutetique lrsquoactiviteacute physique les modes de chauffage les facteurs psychologiques
gt Manger en France est drsquoabord une question de convivialiteacute
La convivialiteacute est le principal sens que les Franccedilais donnent aux repas Dans 80 des cas ils sont pris en compagnie drsquoautres individus (famille amis collegravegueshellip) Le fait de manger agrave plusieurs neacutecessite davantage de regravegles drsquoentente qursquoil srsquoagisse du moment du lieu et drsquoun minimum de convenances favorisant la sociabiliteacute Lrsquoassociation entre la nourriture et la convivialiteacute constitue ainsi un facteur de reacutegulariteacute des prises alimentaires dans des horaires resserreacutes De plus la convivialiteacute favorise une discipline collective qui reacuteduit le risque de comportement compulsif En deacutefini-tive le modegravele alimentaire franccedilais
apparaicirctrait comme lrsquoun des princi-paux garants drsquoun eacutequilibre qui preacuteser-verait de lrsquoobeacutesiteacute
gt Les repas des Franccedilais peuvent aiseacutement devenir festifs
La convivialiteacute srsquoexprime au travers de repas longs et agrave plusieurs Les repas de plus drsquoune heure pris avec un ou plusieurs convives repreacutesentent 15 des repas des Franccedilais et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme des repas festifs Les repas de ce type ont lieu laquo chez des amis raquo (183 contre 52 sur lrsquoensemble des repas) ou laquo au restau-rant raquo (103 contre 26 ) dans 62 des cas on ne fait rien drsquoautre en mecircme temps (contre 49 en
moyenne) et crsquoest la conversation agrave table qui prime Enfin ce type de repas est privileacutegieacute par les plus de 30 ans les cadres et les professions intermeacute-diaires moins par les plus jeunes et les plus modestes
Les repas laquo festifs raquo sont plus longs et davantage structureacutes avec au moins trois composantes et des preacutefeacuterences pour certains mets (plus drsquoentreacutees et plus de desserts) ou pour certains produits comme la viande et le poisson Ces repas comportent plus de plats et des plats plus eacutelaboreacutes que lrsquoon preacutepare avec plus drsquoattention destineacutes agrave un plus grand nombre de personnes qursquoagrave lrsquohabitude Le repas festif srsquoinscrit ainsi dans la continuiteacute du repas caracteacuteristique du modegravele alimentaire franccedilais n
en France 8 repas sur 10 sont conviviauxDistribution des repas selon qursquoils sont pris seuls ou agrave plusieurs (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Les repas conviviaux sont pLus copieuxDistribution des repas selon leur composition (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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Ensemble des repas Ensemble des repas conviviaux de plus de 1 heure
Formule plat seul
Formule entreacutee + plat
Formule plat + fromage ou dessert
Formule entreacutee + plat + fromage ou dessert
Repas conviviaux ge 1h (1 h 21 min 06 s)
Repas conviviaux entre 335 min et 1h
(42 min 33 s)
Repas conviviaux lt 335 min (27 min 19 s)
Repas pris seuls (32 min 40 s)15 20
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Consommation et modes de vie
gt laquo La gastronomie srsquoinscrit dans la continuiteacute du modegravele alimentaire franccedilais raquo T Matheacute G Tavoularis T Pilorin Cahier de recherche du CREacuteDOC ndeg 267 2009
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire franccedilais sont issus de lrsquoenquecircte du CREacuteDOC laquo Comportements et Consommations Alimentaires en France raquo (CCAF 2007) et des
reacutesultats du baromegravetre laquo Santeacute Nutrition raquo de lrsquoINPES (1996 2002 2008)
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire ameacutericain sont issus des enquecirctes ameacutericaines des Centers for Disease Control and prevention (CDC) laquo National Health and Nutrition Examination Survey raquo (NHANES 2006)
gt Au niveau europeacuteen lrsquoenquecircte drsquoEurostat est intituleacutee laquo How Europeans spend their time (1998-2002) raquo
gt Les reacutesultats de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont issus de lrsquoenquecircte ObEacutepi pour la France et des enquecirctes des CDC pour les Eacutetats-Unis (httpwwwcdcgov)
Pour en savoir plus
Une typologie des comportements alimentaires
Pour analyser les comportements de consom-mation alimentaire le CREacuteDOC a construit une typologie de consommateurs avec comme seules variables actives les quantiteacutes des groupes drsquoali-ments et de boissons consommeacutes Du point de vue du contenu de leur assiette les Franccedilais srsquoopposent selon deux principaux axes bull Le premier facteur de variabiliteacute oppose les individus tourneacutes vers une consommation alimen-taire laquo moderne raquo agrave ceux preacutefeacuterant les aliments plus laquo traditionnels raquo Sur cette premiegravere dimension nous avons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsom-ment des boissons rafraicircchissantes sans alcool des ceacutereacuteales pour petit-deacutejeuner des pizzas des plats composeacutes de lrsquoautre des fruits et leacutegumes des boissons chaudes des soupes et du poissonbull Le deuxiegraveme axe de variabiliteacute distingue les consommations de produits alimentaires eacutenergeacute-tiquement riches agrave celles de produits plus pauvres en apports eacutenergeacutetiques Sur cette seconde dimen-sion nous distinguons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsomment des produits eacutenergeacutetiquement riches tels que les charcuteries le fromage le pain la viande les pommes de terre lrsquoalcool de lrsquoautre des aliments moins denses eacutenergeacutetiquement comme lrsquoeau
La typologie des comportements alimentaires reacutealiseacutee sur un eacutechan-tillon de 1 399 individus repreacutesentatif de la population franccedilaise des 15 ans et plus deacutegage 5 classes drsquoindividus de tailles diffeacuterentes La projec-tion de lrsquoacircge en variable illustrative permet de se rendre compte de lrsquoinfluence preacutedominante de celui-ci sur les diffeacuterents comportements de consommation
Les gastronomes agrave la franccedilaise qui comptent 40 de la population ont le reacutegime alimentaire le plus diversifieacute attestant de leur solide connais-sance de la culture alimentaire franccedilaise De ce point de vue ils assurent la jonction entre le quotidien et le festif dans lrsquoalimentation Ils favorisent les repas agrave 3 composantes puisque 50 de leurs repas sont de ce type contre 39 dans lrsquoensemble des repas en France Cette formule agrave 3 compo-santes est un marqueur fort des repas festifs et gastronomiques Plusieurs des aliments significativement surconsommeacutes sont caracteacuteristiques des repas conviviaux de plus drsquoune heure (leacutegumes poisson pain fromage) En revanche la classe des bons vivants qui regroupe pregraves de 30 des
individus a un reacutegime alimentaire axeacute sur une consommation de produits eacutenergeacutetiquement plus riches mais relativement peu diversifieacutes Les presseacutes repreacutesentant 20 de lrsquoeacutechantillon deacutetiennent lrsquoindice de diversiteacute alimen-taire le plus faible avec des produits transformeacutes et preacutepareacutes ougrave la convi-vialiteacute a laisseacute place agrave la praticiteacute Les temps de repas sont plus courts les dicircners ne sont pas pris agrave heures fixes Enfin les globaliseacutes et les apeacuteritivores regroupent respectivement 6 et 4 des individus La proportion de personnes en surpoids et obegraveses est plus importante dans les cateacutegories gastronomes agrave la franccedilaise et bons vivants Cela conforte le fait que les nouvelles formes de consommations alimentaires ne conduisent pas agrave une progression de lrsquoobeacutesiteacute Cette derniegravere est le fait de nombreux facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux deacutepassant le seul cadre de lrsquoalimentation
La typologie fait ressortir des comportements de consommation alimen-taire multiples deacutetermineacutes notamment par des facteurs drsquoacircge de geacuteneacutera-tion ou de cycle de vie Aujourdrsquohui les plus jeunes sont davantage tourneacutes vers des produits globaliseacutes et modernes alors que les personnes les plus acircgeacutees demeurent dans le modegravele le plus traditionnel en consommant des produits plus bruts et moins transformeacutes
Aliments riches
Alimentstraditionnels
Aliments pauvreseacutenergiquement
Alimentsmodernes
+ 65 ans
55-64 ans
25-34 ans
15-24 ansLes globaliseacutes
Les presseacutes
Les apeacuteritivores
Les bons vivants
Les gastronomes agrave la franccedilaise
Alcool charcuterie fromagepain pomme de terre viande
Fruits leacutegumes sauces boissons chaudesmatiegraveres grasses soupes poissons
BRSA CPPD sandwichespizzas plats composeacutes
Eaux UFL riz laitproduits sucreacutes
35-54 ans
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Directeur de la publication Yvon Merliegravere l Reacutedacteur en chef Yvon Rendu l Relations publiques 01 40 77 85 01gt relat-pressecredocfr l Diffusion par abonnement uniquement 31 euros par an environ dix numeacuteros142 rue du Chevaleret 75013 Paris l Commission paritaire ndeg 2193 l ADPCDC l wwwcredocfr
gt ConceptionReacutealisation wwwlasourisorg
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
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JULIA Chantal SALANAVE BenoicirctBINARD Katia et al Biais dedeacuteclaration du poids et de la taillechez les adultes en France effetsur lestimation des preacutevalences dusurpoids et de lobeacutesiteacute BulletinEpideacutemiologique Hebdomadaire (BEH)ndeg8 02032010 pp69-72
LESTIENNE-DELOZE Isabelle Pourquoiles enfants deviennent-ils obegraveses Nutrition-Info 102007 pp19-21
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21
LrsquoIMC DES FRANCcedilAIS
En 2009 145 des Franccedilais sont obegraveses et319 sont en surpoids Une augmentation moyenne relative de
lrsquoobeacutesiteacute de + 59 par an depuis 12 ans
La prise de poids des Franccedilais entraicircne une augmentationde lrsquoIMC moyen qui passe de 243 plusmn 41 kgm2 en 1997 agrave253 plusmn 48 kgm2 en 2009 (p lt 001) soit une augmentationmoyenne de 1 kgm2 depuis 1997
En 2009 la preacutevalence des Franccedilais obegraveses est de 145 +- 04 Elle eacutetait de 131 en 2006 de 119 en 2003de 101 en 2000 et de 85 en 1997Parallegravelement la part des Franccedilais nrsquoayant pas de surpoidsa diminueacute depuis 2006 globalement elle est passeacutee de617 en 1997 agrave 536 en 2009 La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute massive est passeacutee de 03 (plusmn 01) de la population en 1997 agrave 11 (plusmn 01) en 2009
REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC EN 2009
EacuteVOLUTION DE LA REacutePARTITION DES NIVEAUX DrsquoIMC DEPUIS 1997
Figure 12 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0Moins de185
185 agrave249
250 agrave299
300 agrave349
350 agrave399
400 ouplus
36
500
319
106
2811
Pas de surpoids 536
Surpoids 319
Obeacutesiteacute 145
Obeacutesiteacute modeacutereacuteeagrave seacutevegravere 134
Figure 13 Reacutepartition de la population en fonction de sonniveau drsquoIMC depuis 1997
4238
3939
36
8297
112
123
134
575
555
527
524
50
298306
315
306
319
0304
07
08
11
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute Obeacutesiteacutemassive
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Figure 14 Eacutevolution des diffeacuterents niveaux drsquoobeacutesiteacute depuis 1997
7
81
92
99106
1216
2024
28
03 04 07 0811
de lapopulation
120
100
80
60
40
20
00
30 lt IMC lt 349 35 lt IMC lt 399 40 lt IMC
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
22
EXTRAPOLATION DES DONNEacuteES ObEacutepi 2009 Agrave LA FRANCE
IMC lt 185(36)
IC agrave 95 = +- 023
IMC 185-249(500)
IC agrave 95 = +- 062
IMC 250-299(319)
IC agrave 95 = +- 057
IMC 300-399(134)
IC agrave 95 = +- 042
IMC 40(11)
IC agrave 95 = +- 009
1610846Franccedilais
Min = 1 508 102Max = 1713 591
22372866Franccedilais
Min = 22 097101Max = 22 648 630
14273888Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
5995928Franccedilais
Min = 5 808 049Max = 6 183 807
Pas de surpoids23983712 Franccedilais
Min = 23 605 203Max = 24 362 221
Surpoids14273888 Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
Obegraveses6488131 Franccedilais
Min = 6 242726Max = 6733 536
492203 Franccedilais
Min = 434 677Max = 549729
44745731 Franccedilais de 18 et plus
Figure 15 Extrapolation des donneacutees ObEacutepi 2009 agrave la population franccedilaise Reacutefeacuterence Enquecircte Emploi 2002
redresseacutee 2008
Figure 16 Reacutepartition de la population en fonction de son tour de taille
TOUR DE TAILLE
La mesure du tour de taille est un autre moyen drsquoappreacutecierlrsquoobeacutesiteacute ou lrsquoadipositeacute en particulier lrsquoadipositeacute visceacuterale
Dans lrsquoenquecircte le sujet a mesureacute son tour de taille en position debout et en prenant la mi-distance entre la basethoracique et la crecircte iliaque
Le tour de taille moyen est de 899 cm Il a augmenteacute signi-ficativement agrave chaque mesure ObEacutepi 1997 (852 cm)2000 (869 cm) 2003 (879 cm) et 2006 (888 cm)
Chez les hommes ce tour de taille moyen a cru de 35 cmen 12 ans (passant de 913 cm en 1997 agrave 948 cm) chezles femmes il a cru de 57 cm (798 cm en 1997 agrave 855 cmen 2009)
Comme lrsquoIMC le tour de taille augmente avec lrsquoacircge
1997 852 cm + 17 cm2000 869 cm
2003 879 cm+ 10 cm
2006 888 cm+ 09 cm
2009 899 cm+ 11 cm
1
10
8761
5
22
24 24
26 26
1112
1314
15
28 28 28 28 28
24
22
2019
18
06 03020202
de la population
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
2 2 233
45 5
6
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
110
1 1 1
1719
20 2021
5 67 7
8
3133 33 33 33
3130
2927
26
1210
9 98
des hommes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
23 3
4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
00
18
1513
119
57
89 9
23 3
4 4
1416
1719
20
2526
2728
29
3433
3129
26
1 030403
des femmes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
1 12 2
23
Figure 17 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur tour de taille
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
738
60
262
40
de lapopulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil NCEP Au seuil NCEP
488
354
512
646
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil IDF Au seuil IDF
171
296
398
479
536
347
56
159
205
265
404
347
de lapopulation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0
393
533
587
660
728
787
346
173
456
523
644
711
Hommes gt agrave 94 cm
Femmes gt agrave 80 cm
Hommes gt agrave 102 cm
Femmes gt agrave 88 cm
24
Figure 18 Reacutepartition de la population en fonction des seuilsde tour de taille
Figure 19 Reacutepartition de la population au-delagrave des seuils detour de taille en fonction de lrsquoacircge et du sexe
Hommes Femmes
IDF
Hommes Femmes
NCEP
IDF
NCEP
REacutePARTITION DES INDIVIDUS PAR RAPPORT AUX VALEURS CRITIQUESDU TOUR DE TAILLE ET EacuteVOLUTION
Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour detaille bull le seuil IDF (respectivement 80 cm chez la femme et 94cm chez lrsquohomme)
bull le seuil NCEP (respectivement 88 cm chez la femme et102 cm chez lrsquohomme)
Un tour de taille situeacute au-delagrave de ces seuils est consideacutereacutecomme un facteur de risque cardio-vasculaire et drsquoinsuli-noreacutesistance Crsquoest eacutegalement un paramegravetre rentrant dansla deacutefinition du syndrome meacutetabolique
REacutePARTITION DES INDIVIDUS AU-DELAgraveDES SEUILS DE TOUR DE TAILLE
La proportion des sujets ayant un tour de taille eacuteleveacute augmente avec lrsquoacircge de maniegravere quasi identique quel quesoit le seuil retenu chez lrsquohomme comme chez la femme
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe et le seuil choisi
Au seuil
Au seuil
25
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION DES 18 ANS ET PLUS DIFFEacuteRENCES SELON SEXE ET AcircGE
385 des hommes et 26 des femmes sont en surpoids
LrsquoIMC MOYEN - DIFFEacuteRENCES SELON LrsquoAcircGE
Figure 21 Reacutepartition de la population masculine et feacutemininepar niveau drsquoIMC depuis 1997
de la population
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute modeacutereacuteeou seacutevegravere
Obeacutesiteacute massive
80
70
60
50
40
30
20
10
0
118
47 32 24 15 18
715
593
527472
410391
128
255
302344
377412
40
104139 160
198 179
03 10 10 16 14 11
LrsquoIMC augmente avec lrsquoacircge
LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2
Surpoids25 - 299 kgm2
Obeacutesiteacute 30 kgm2
de la population
Total Hommes Femmes
100
80
60
40
20
01997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
85 101 119 131 145
298 306315 306 319
617 593 566 563 536
88 103 12 125 139
369383
391 375385
543 514 489 500 476
83 10 119 136 151
233 235245 242
26
684 665636 622 589
Tranches drsquoacircges
IMC moyen
18-24 ans
223
25-34 ans
244
35-44 ans
251
45-54 ans
258
55-64 ans
265
65 ans et +
264
Figure 20 Reacutepartition des niveaux drsquoIMC par tranche drsquoacircge
LrsquoIMC moyen augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge passanten 2009 de 223 plusmn 37 kgm2 pour les 18-24 ans agrave 264 plusmn 44 kgm2 apregraves 65 ans
26
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE
Figure 22 Reacutepartition des preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute masculineet feacuteminine depuis 1997
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute quel que soit le sexeMais lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacuteentre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme(+819) que chez lrsquohomme (+579)
La preacutevalence globale de lrsquoobeacutesiteacute est significativement diffeacuterente entre hommes (139) et femmes (151 p lt 001)La tendance agrave une augmentation plus forte de la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine observeacutee depuis 2003 seconfirme donc
Crsquoest en particulier le cas des obeacutesiteacutes seacutevegraveres (IMC 35-399 kgm2 23 pour les hommes 32 pour lesfemmes) et massive (IMC 40 kgm2 06 pour leshommes 16 pour les femmes)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave augmenter plus rapidement que
lrsquoobeacutesiteacute masculine
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE
Figure 23 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par tranchedrsquoacircge (chiffres arrondis)
Pheacutenomegravene constant depuis 1997 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge et chaque trancheva en croissant agrave chaque mesure ObEacutepiLrsquoaugmentation 2006-2009 la plus importante est celle quitouche les 25-34 ans (+195) Lrsquoaugmentation relativedans les autres tranches drsquoacircge varie de +53 agrave +85
85
101
119
131
145
83
100
119
136
151
88
103
12125
139
de lapopulation
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total Hommes Femmes
2 263
4 4
13
15316
18
20
11
135
15
1718
11127
1415
16
8 83
1213
14
6 69
89
109101
1213
145
de la population
Total 18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
27
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE (suite)
Figure 24 Evolution de lrsquoobeacutesiteacute depuis 1997 en fonction de lrsquoanneacutee de naissance
De geacuteneacuteration en geacuteneacuteration on devient obegravese de plus en plus tocirct
de lapopulation
20
15
10
5
0
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE EN 2009
Chez les hommes comme chez les femmes la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge
Avant 45 ans lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine est plus importante quechez les hommes mais la tendance srsquoestompe ensuite les courbes des deux sexes se superposant passeacute lrsquoacircge de la meacutenopause
47
123
85
133
145
158
163 195
201
179
180
32
de la population
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Date de naissance
10 de la populationobegravese
1973-79
32 ans
1966-72
34 ans
1959-65
41 ans
1952-58
45 ans
1946-51
49 ans
Figure 25 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sexe et par tranche drsquoacircge
1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
de la population
100
80
60
40
20
0
10
87
25
12
86
25
10
87
25
105
87
3
14
825
3
28
665
30
63
305
62
31
61
32
595
37
555
38
54
365
52
37
52
37
50
43
43
435
43
475
38
425
43
42
42
505
345
50
335
475
34
465
35
465
335
49
39
50
36
515
33
485
34
49
33
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
28
Figure 26 Reacutepartition de la population masculine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
EacuteVOLUTION DE LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE
bull Hommes
Chez les hommes apregraves 25 ans on observe une augmen-tation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a cru de faccedilon exponentielle+112 depuis 2006 de +158 depuis 2003 +35depuis 2000 et +579 depuis 1997
de la population
100
80
60
40
20
0
85
90
2
9
88
3
115
855
3
9
86
5
115
84
5
135
81
6
15
775
7
18
73
9
17
73
10
19
685
12
18
74
8
20
715
9
22
665
12
20
665
15
235
62
145
24
66
10
24
64
12
24
62
14
265
59
15
27
57
16
36
525
12
33
52
145
32
535
14
31
51
18
305
50
195
34
555
105
345
525
13
34
50
155
34
50
16
35
47
18
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
Figure 27 Reacutepartition de la population feacuteminine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
bull Femmes
Chez les femmes lrsquoaugmentation concerne toutes les cateacute-gories drsquoacircge
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est de +11depuis 2006 +269 depuis 2003 +51 depuis 2000 et+819 depuis 1997
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
29
IMC EN FONCTION DES DONNEacuteES SOCIOLOGIQUES
Total
de la population
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
910
12
13
15
11
13
16
1515
910
13
12
18
910
13
14
16
8
9
12
13
15
6
8
1010
11
6
7
8
7
8
12
14
16
17
19
6
8
9
11
13
ArtisanCommerccedilant
Agriculteur Ouvrier Employeacute Professionintermeacutediaire
Cadre supProf libeacuterale
Retraiteacute Inactif
INFLUENCE DE LA PROFESSION DE LrsquoINDIVIDU
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
En 2006 pour la premiegravere fois on observait une baisse dela preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans certaines cateacutegories socio-professionnelles soient les cadres supeacuterieurs les agriculteurset les artisans commerccedilantsCette tendance disparaicirct en 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente dans toutes les cateacutegories notamment chezles agriculteurs (+946 depuis 1997)
Les autres augmentations relatives les plus importantessont observeacutees chez les inactifs (+1066 depuis 1997)les ouvriers (+82 depuis 1997) et les employeacutes (+885depuis 1997) Crsquoest chez les cadres que lrsquoaugmentationrelative est la plus faible depuis 1997 (+379)
Figure 28 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie socio-professionnelle depuis 1997
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegoriesprofessionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Total
de la population
30
25
20
15
10
5
0
910
1213
1514
17
2021
24
8
141413
18
10
12
14
16
18
7
9
1112
13
67
910
11
56
89
11
56
78
7
45
6 67
Primaire Niveau 3egraveme Techniquecourt
Niveau Bac Techniquesupeacuterieur
Supeacuterieur1er cycle
Supeacuterieur2e cycle
Supeacuterieur3e cycle
Figure 29 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau drsquoinstruction depuis 1997
INFLUENCE DU NIVEAU DrsquoINSTRUCTION DE LrsquoINDIVIDU
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 niveau drsquoinstruction et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont inversementcorreacuteleacutes
30
Total
de la population
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15 1214
18 20 22
12 1517 19 20
11 13 1517
20
9 11 1316 16
8 9 11 1316
Moinsde 900 euro
de 900agrave 1200 euro
de 1201agrave 1500 euro
de 1501agrave 1900 euro
de 1901agrave 2300 euro
Total
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15
7 811 12
14
7 8 10 11 13
57 9 10 11
57 6 7 9
57 9 6 6
de 2301agrave 2700 euro
de 2701agrave 3000 euro
de 3001agrave 3800 euro
de 3801agrave 5300 euro
de 5301 euroet plus
Figure 30 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997
EN FONCTION DES REVENUS DU FOYER
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 il existe une relation inverse entre revenus du foyer et preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction et de revenus du foyer
Total
de la population
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
85
101
119
131
145
99
108
134
143
155
86
101
125
136
161
87
102109
119
143
81
101108
127
135
69
88
118121
127
lt 2000 hab de 2000agrave lt 20 000 hab
de 20 000agrave lt 100 000 hab
100 000 habet plus
Agglomeacuteration
Parisienne
Figure 31 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie drsquoagglomeacuteration depuis 1997
EN FONCTION DE LA CATEacuteGORIE DrsquoAGGLOMEacuteRATION
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente dans toutes les cateacute-gories drsquoagglomeacuterationCrsquoest dans les agglomeacuterations les plus petites que la preacutevalence est la plus forte (155 en zone rurale et 161dans les villes de 2 000 agrave 20 000 habitants)
En parallegravele crsquoest dans les villes de 20 000 agrave 100000 habi-tants que lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute depuis 2006 est la plus importante soit +202
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les agglomeacuterations
31
LE COMMENTAIRE DE LrsquoEXPERT Dr Marie-Aline Charles
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute se
poursuit dans notre pays de faccedilon diffuse
dans toutes les reacutegions chez les hommes
comme chez les femmes quel que soit leur niveau
drsquoeacuteducation Lrsquoaugmentation est reacuteguliegravere agrave un taux
moyen de 05 par an ce qui est dans la fourchette
des taux drsquoaccroissement observeacutes chez nos voisins
(02 aux Pays-Bas agrave 09 au Royaume-Uni) Cette
augmentation est la conseacutequence drsquoun deacuteplacement
global de la population vers des valeurs plus eacuteleveacutees
et srsquoaccompagne drsquoune diminution de la freacutequence
des personnes en situation de maigreur ou dont lrsquoin-
dice de masse corporelle est dans les valeurs deacutefinies
comme la norme Lrsquoaugmentation nrsquoefface pas les
dispariteacutes reacutegionales sociales qui eacutetaient preacutesentes
en 1997 et qui persistent de faccedilon nette Il semblerait
que lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute soit
moindre dans les deux classes de revenus supeacuterieurs
mais les effectifs de ces deux classes eacutetant les plus fai-
bles les estimations sont moins preacutecises et sujettes agrave
des fluctuations drsquoeacutechantillonnage
Une nouvelle tendance se dessine cependantnettement depuis 2006 Il srsquoagit drsquoune augmentationplus rapide de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lesfemmes que chez les hommes qui peut traduire laplus grande propension agrave deacutevelopper de la massegrasse du sexe feacuteminin
Il faut se garder de voir dans la poursuite delrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute un eacutechecdes politiques de santeacute publique visant agrave la limiter Il faut bien comprendre qursquoarrivent aux acircges quicontribuent le plus au nombre drsquoobegraveses dans notrepopulation adulte les geacuteneacuterations qui ont veacutecudepuis leur petite enfance dans une situationdrsquoabondance de disponibiliteacute alimentaire et deseacutedentariteacute croissante Depuis lrsquoenfance lrsquoindice demasse corporelle moyen de ces geacuteneacuterations et lepourcentage drsquoindividu en surpoids est supeacuterieur agravecelui de leurs aicircneacutes Il est donc quasi impossible devoir se tarir rapidement lrsquoaugmentation du nombredrsquoobegraveses adultes dans notre pays sauf situation decrise grave et non souhaitable
ANALYSE Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute repenser les strateacutegies preacuteventives
en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation
Face agrave lrsquoampleur des coucircts et agrave la multipliciteacute des risques que fait peser lrsquoobeacutesiteacute les strateacutegies preacuteventives en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation gagneraient agrave ecirctre ameacutelioreacutees De nouvelles connaissances scientifiques peuvent contribuer agrave remodeler les messages sanitaires pour en optimiser la clarteacute et favoriser des changements comportementaux Qursquoil srsquoagisse des bandeaux sanitaires apposeacutes au bas des publiciteacutes des informations nutritionnelles sur les emballages de la promotion de lrsquoactiviteacute physique ou des supports eacuteducatifs agrave lrsquoattention des enfants les diffeacuterents aspects des strateacutegies de communication peuvent beacuteneacuteficier des apports des neurosciences comportementales
Si la France fait encore partie des pays de lrsquoOCDE les moins concerneacutes par le problegraveme de lrsquoobeacutesiteacute1 celui-ci srsquoaccentue depuis une vingtaine drsquoanneacutees Srsquoeacutelevant agrave 145 aujourdrsquohui pour les adultes2 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute3 pourrait atteindre selon un sceacutenario tendanciel 22 drsquoici agrave 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq (Encadreacute 1) Seules des politiques de preacutevention particuliegraverement volontaristes et efficaces qui parviendraient agrave modifier en profondeur les comportements et les normes sociales correspondantes permettraient sans doute de ralentir le rythme de croissance de la preacutevalence
Certaines strateacutegies inteacutegreacutees4 faisant intervenir une multitude drsquoacteurs ont deacutemontreacute une reacuteelle efficaciteacute qui se mesure agrave long terme5 Traditionnellement celles-ci reposent sur trois eacuteleacutements compleacutementaires agrave savoir lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation de lrsquoindividu les interventions sur lrsquoenvironnement et les actions de terrain6 Cette note srsquointeacuteresse aux strateacutegies drsquoinformation et de communication et propose des recommandations propres agrave les rendre plus efficaces En effet ces politiques sont un levier essentiel de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cognitives et en neurosciences Cette optimisation passe notamment par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes au premier rang desquels les enfants
1 Cf OCDE (2009) Panorama de la santeacute 2 Drsquoapregraves les donneacutees de lrsquoenquecircte Obeacutepi de 2009 319 des Franccedilais adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 145 sont obegraveses Obeacutepi (2009) Enquecircte eacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute Enquecircte INSERM TNS Healthcare Roche 3 Lindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40 4 Lire Gerber S-L (2010) laquo Vaut-il toujours mieux preacutevenir que gueacuterir Arguments pour une preacutevention plus cibleacutee raquo La Note de Veille ndeg166 Centre drsquoanalyse strateacutegique mars 2010 5 OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health working papers ndeg 48 Lrsquoadoption drsquoune approche laquo multipartite raquo y est citeacutee comme le moyen le plus efficace de progresser pour preacutevenir des affections chroniques lieacutees agrave de mauvaises habitudes alimentaires et agrave un mode de vie seacutedentaire 6 Lire agrave ce propos JM Borys lors de son audition agrave lrsquoOPECST le 4 mars 2009 httpwwwsenatfrrapr08-477r08-477html
Mars 2010 ndeg166
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
2
Encadreacute 1 Lrsquoobeacutesiteacute un problegraveme drsquoampleur agrave lrsquoavenir
25
145
8
18
22
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2025
Sceacutenario 2Sceacutenario 3Sceacutenario 1
Sources CAS 2008 France 2025 groupe laquo Risques et protection raquo actualiseacute agrave partir des donneacutees Obeacutepi 2009
La complexiteacute du problegraveme impose drsquooptimiser les strateacutegies preacuteventives
Des conseacutequences majeures et multidimensionnelles
Cette maladie srsquoaccompagne de conseacutequences majeures pouvant conduire agrave une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie des individus concerneacutes Lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente tout drsquoabord un facteur de risque important pour la survenue de certaines maladies (cardiovasculaires diabegravete de type II certains cancers etc) Selon lrsquoOMS pregraves de la moitieacute des cas de diabegravete pregraves drsquoun quart des problegravemes coronariens peuvent ecirctre imputeacutes au surpoids et agrave lrsquoobeacutesiteacute au niveau mondial La surcharge pondeacuterale serait agrave lrsquoorigine de plus de 10 des deacutecegraves et des anneacutees drsquoinvaliditeacute
Au-delagrave de conseacutequences sur lrsquoeacutetat de santeacute lrsquoobeacutesiteacute srsquoaccompagne de pheacutenomegravenes de stigmatisation plus ou moins marqueacutes Ceux-ci peuvent alors exercer une influence neacutegative sur la situation professionnelle des adultes (difficulteacutes drsquoaccegraves ou de maintien dans lrsquoemploi) et sur les trajectoires des enfants avec un risque de stagnation sociale voire de deacuteclassement En outre des difficulteacutes peuvent apparaicirctre dans la vie quotidienne (par exemple en termes de mobiliteacute et drsquoaccegraves agrave certains soins du fait de transports publics ou de structures meacutedicales peu adapteacutes agrave lrsquoaccueil de ces populations)
Au niveau collectif lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente des coucircts consideacuterables puisqursquoestimeacutes aujourdrsquohui agrave environ 15 milliards drsquoeuros agrave lrsquoeacutechelle mondiale ils pourraient drsquoapregraves lrsquoOMS7 doubler drsquoici agrave 2015 si le rythme actuel de progression de la preacutevalence se poursuit En France les seuls coucircts meacutedicaux directs dus agrave lrsquoobeacutesiteacute et aux facteurs de risques associeacutes se situeraient en 2002 dans une fourchette allant de 26 agrave 51 milliards drsquoeuros8
Une eacutetiologie complexe
Lrsquoobeacutesiteacute a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psychologiques culturels et environnementaux interagissent
Srsquoil est difficile de deacuteterminer la contribution respective de ces deacuteterminants les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir pour 25 agrave 40 dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute9 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique10 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifieacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans
7 Donneacutees disponibles sur le site de lrsquoOMS httpwwwwhointfeaturesfactfilesobesityfrindexhtml 8 Emery C Dinet J Lafuma A Sermet C et al (2007) laquo Cost of obesity in France raquo Presse Meacutedicale 36 832-840 httpwwwem-consultecomarticle103325 9 Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao DC (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in Bray GA et Bouchard C Handbook of Obesity 2e eacutedition Marcel Dekker New York 10 Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la
Les sceacutenarios proposeacutes tiennent compte de lrsquoinertie du pheacutenomegravene agrave un horizon court drsquoune quinzaine drsquoanneacutees
Selon le sceacutenario 1 construit sur lrsquohypothegravese drsquoune poursuite de la tendance observeacutee en moyenne depuis 1997 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute atteindrait 22 en 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq
En faisant lrsquohypothegravese drsquoun rythme de croissance de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute similaire agrave celui observeacute aux Eacutetats-Unis au cours de la deacutecennie 1990 le sceacutenario 2 montre qursquoun quart de la population franccedilaise pourrait ecirctre obegravese agrave cet horizon
Le sceacutenario 3 est volontariste il suppose des politiques de preacutevention ambitieuses et plus efficaces que celles meneacutees jusqursquoici Il se traduirait par un tregraves leacuteger infleacutechissement de la tendance drsquoici agrave 2025 pour atteindre un taux de preacutevalence de 18
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
3
le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense (Encadreacute 2) Cette diversiteacute renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquohypothegravese meacutetabolique (ougrave la personne obegravese aurait un besoin supeacuterieur drsquoapport eacutenergeacutetique) agrave lrsquohypothegravese laquo heacutedonique raquo (ougrave elle doit manger plus avant de ressentir le plaisir de manger) Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral11
Encadreacute 2 Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES12 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacutequence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras Les travaux drsquoAmy Naleid neuroscientifique ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concentration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee13 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau
En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engendrer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances14
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quinzaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux ont eacutegalement une influence majeure est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute 3)
Encadreacute 3 Promouvoir lrsquoactiviteacute physique des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre efficaces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fin la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegalement de la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires de podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidiennement encore six mois apregraves la fin de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modification des habitudes de vie15
Proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo pour se rendre agrave lrsquoeacutecole proposeacutee en France et soutenue par le PNNS 2 laquo Walk Once a Week raquo est un programme initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants reportent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effectueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne16 Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice avec un faible niveau de contraintes temporelles physiques et financiegraveres qursquoelles impliquent
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs En outre les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal httpwwwem-consultecomarticle103325 11 Telle est la conclusion de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee sur 90 000 personnes dans le cadre du consortium GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits) avec la collaboration mondiale de 80 institutions de recherche scientifique et meacutedicale 12 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES coll Baromegravetres santeacute 424 p httpwwwinpessantefr70000dp10dp100126pdf 13 Naleid AM et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-flavor mixtures raquo Appetite 50(1) 128-38 14 Parker Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times httpwwwnytimescom20090623health23wellhtml_r=1 15 Craig CL Tudor-Locke C Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research vol 22 ndeg 3 p 406-413 16 Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le ministegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 pound afin de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
4
Figure 1 Reacutesultats eye tracking (source Meacutediamentocopy)
Chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fixation au cours du parcours oculaire et le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee la fixation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
toucheacutes Au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modification des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc17
Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public18 Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction de messages sanitaires dans les publiciteacutes pour laquo des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo19
En 2007 lrsquoInstitut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute (INPES) a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacuteficieraient drsquoune bonne reconnaissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute20 Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats Par exemple lrsquoenregistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire21 (Figure 1) Les bandeaux sanitaires de par leur monotonie et leur sobrieacuteteacute seraient en grande partie inadapteacutes face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes (coloreacutees en mouvement et en musique pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie) Une relative inefficaciteacute drsquoautant plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter
drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES22
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sanitaire et le produit promu23 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute degraves 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
17 Sur lrsquoensemble de ces aspects voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF 18 Une campagne vantant les beacuteneacutefices drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes fut ainsi deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits et la faisabiliteacute de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour vint compleacuteter le dispositif de communication en 2004 Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public 19 Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 20 INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo httpwwwinpessantefr30000pdfmessages_sanitaires_etude_INPESpdf 21 Voir par exemple les travaux de Dorotheacutee Rieu neuroscientifique et fondatrice de la socieacuteteacute Mediamento qursquoelle a preacutesenteacutes lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique 22 Agrave deacutefaut du message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 23 Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Afin de rendre les messages plus efficaces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre lu par des voix diffeacuterentes
Enfin lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modification du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifier leur alimentation sachant que plus des trois quarts drsquoentre elles le firent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux du Baromegravetre santeacute nutrition 200824 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la proportion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118
Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifier (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la difficulteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo25 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant lrsquoideacutee de laquo mauvais aliments raquo est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute association alimentaire) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute au risque drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffit pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Par exemple les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme Par ailleurs lrsquoinfluence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods26 etc) peut inciter certaines personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute speacutecifique aux signaux incitatifs externes27 agrave consommer des produits peu recommandeacutes pour leur santeacute
Autre limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus efficaces en direction des populations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme28 un constat non speacutecifique agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids29) ce qui tend agrave accroicirctre les ineacutegaliteacutes de santeacute
Pour expliquer cette difficulteacute agrave persuader ceux qui sont a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifieacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le vocabulaire utiliseacute
En outre selon une eacutetude reacutecente30 les activations du cortex preacutefrontal diffegravereraient selon que les personnes sont ou non capables de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux pour drsquoautres plus sains Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent la partie ceacutereacutebrale responsable du self-control qui agrave son tour reacutegule celle de la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo seuls les critegraveres gustatifs entrent en jeu Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires nrsquoest donc pas satisfaisante pour avoir un impact sur les personnes les plus
24 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Op cit 25 Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90 (6) 420-422 26 Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition volume 91(3) 27 Sauneron S et Oullier O (2009) laquo Strateacutegies drsquoinformation et de preacutevention en santeacute publique quels apports des neurosciences raquo La Note de Veille ndeg 138 Centre drsquoanalyse strateacutegique juin 2009 httpwwwstrategiegouvfrIMGpdfNoteVeille138pdf 28 Les cateacutegories ainsi identifieacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids 29 Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifier le comportement car trop peu attractifs et ludiques 30 Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-648
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concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacutetiques travailler leur palatabiliteacute31 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifiques qui lui sont faites Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute uniquement sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles et drsquoautant plus si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffichage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires32 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques33
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte34 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afin de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutritionnelles Apregraves 30 secondes de reacuteflexion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui recherchent le moins agrave connaicirctre ces informations avec seulement 88 contre 168 au niveau europeacuteen Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsque lrsquoon ne considegravere que les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est deacutejagrave connu
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle efficace (Encadreacute 4) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attractive et compreacutehensible35
Encadreacute 4 laquo Super inform me raquo
Le site du Washington Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo httpwwwwashingtonpostcomwp-srvflashhealthcaloriecountercaloriecounterhtml
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes En effet une eacutetude36 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuterimental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calorique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche cela nrsquoa pas modifieacute leur choix concernant leur propre menu aucune diffeacuterence significative nrsquoayant eacuteteacute constateacutee entre les deux groupes drsquoadultes
Si lrsquoapposition de repegraveres neacutegatifs sur un produit (par exemple un feu rouge) est difficilement justifiable drsquoun point de vue nutritionnel ndash lrsquoobjectif nrsquoeacutetant pas drsquoexclure totalement certains aliments mais de les diversifier ndash lrsquoidentification des produits recommandeacutes pour la santeacute gracircce agrave un eacutetiquetage 31 laquo Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct raquo 32 Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 httpagriculturegouvfrsectionsthematiquesalimentationcomprendre-informerinformerinformer4149downloadFileFichierAttache_3_f0proposition_reglement_information_consommateur_janvier_2008pdfnocache=126477455071 33 Elle est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefinit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo 34 Grunert KG et Kills JM (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo httpwwweuficorgupl1endocEUFIC20pan-European20results-full20presentationpdf 35 Drichoutis AC Lazaridis P et Nayga RM (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritionals labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9 36 Tandon PS Wright J Zhou C Rogersa CB et Christakis DA (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics agrave paraicirctre
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speacutecifique pourrait ecirctre efficace Tandis que la Suegravede a recours agrave un logo en forme de serrure verte pour caracteacuteriser les produits les plus sains la mise en place en France drsquoun laquo label PNNS37 raquo qui serait certifieacute par un organisme indeacutependant a deacutejagrave eacuteteacute preacuteconiseacutee plusieurs fois38 Cette solution pourrait ecirctre particuliegraverement inteacuteressante pour les personnes atteintes drsquoobeacutesiteacute En effet des eacutetudes deacutemontrent que certaines des deacutereacutegulations ceacutereacutebrales qui conduiraient ces personnes agrave trop vouloir consommer des aliments gras seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives39 Un tel logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes
Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifiques pour les enfants
De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Plusieurs arguments majeurs deacutemontrent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est difficile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants deviennent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consommation alimentaire40 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisation du goucirct Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier et crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes41 Il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible le reacutepertoire alimentaire des jeunes enfants au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinformation notamment appartenant agrave des milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimentaires de toute la famille
La sensibiliteacute des enfants aux images entre risques et remegravedes
Lrsquoaugmentation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune plus grande seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modification de leurs comportements alimentaires encore plus significative42 De nombreuses eacutetudes deacutemontrent que les enfants sont particuliegraverement sensibles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifieacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacuteceptiviteacute accrue constitue un danger potentiel en ce qursquoelle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
De fait les publiciteacutes influencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifient leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils
37 laquo Programme national nutrition santeacute raquo 38 Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 2008 httpwwwassemblee-nationalefr13rap-infoi1131asp 39 Ces donneacutees sont issues des travaux drsquoHilke Plasmann neuroscientifique et professeure de marketing qui les a preacutesenteacutees lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique httpwwwstrategiegouvfrIMGpdf08_Actes_Neuropreventionpdf 40 Fomon SJ Filer LJ Jr Thomas LN Anderson TA et Nelson SE (1975) laquo Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 172-181 41 Fox MK Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104 (1 Suppl 1) S22-S30 42 Martin CK Coulon SM Markward N Greenway FL et Anton SD (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89 (1) 37-44
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sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires et la vision drsquoune publiciteacute fait davantage augmenter leur consommation que ceux dont lrsquoIMC est normal43 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfluence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour lrsquoampleur de ses campagnes publicitaires44 En outre lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afin de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute 5)
Encadreacute 5 La suppression des publiciteacutes alimentaires une poleacutemique qui enfle
Le bien-fondeacute de la potentielle interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute Le rejet par lrsquoAssembleacutee nationale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et difficile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacuteveloppement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave faire face agrave ceux-ci Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et qursquoagrave condition qursquoelle soit accompagneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacutesogegravene45 (via notamment des politiques fiscales46) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffit pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfin concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partenariats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication efficace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et ne comprenant majoritairement pas le lien entre le deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique et la prise de poids
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes sous lrsquoeffet des sodas et autres produits sucreacutes (Figure 2) Lrsquoideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de persuasion publicitaire speacutecifiques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs Un personnage reacutecurrent de dessin animeacute exerccedilant le meacutetier de cuisinier pourrait
ainsi avoir des impacts positifs agrave lrsquoinstar de ce qui a pu se faire dans drsquoautres domaines comme lrsquoeacuteducation agrave lrsquoenvironnement ou agrave lrsquoanglais sur un mode drsquoapprentissage ludique et non prescriptif Les expeacuterimentations en neurosciences seraient lagrave encore agrave mecircme drsquooptimiser les impacts du dessin animeacute en apportant agrave la fois les connaissances et les outils neacutecessaires agrave lrsquoeacutevaluation de divers
43 Halford JCG Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 221-225 44 Robinson TN et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) 792-797 45 Bourdillon F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier 2010 46 Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28 httpwwwinrafresrpublicationsisspdfpolnut5_bonnetpdfPHPSESSID=a431035fe51971f9c5751d052c644deb
Figure 2 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo Source Active Life Movement
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eacuteleacutements lrsquoimage de lrsquoattachement au heacuteros le nombre de messages importants agrave inclure par eacutepisode les moments opportuns pour le faire etc
Enfin les actions en dehors de lrsquoenvironnement familial sont aussi agrave soutenir notamment dans les eacutecoles Imposer lrsquoeacutequilibre alimentaire des menus de la cantine scolaire tout en veillant agrave ce que cela nrsquoaugmente pas leur prix organiser des ateliers de cuisine ponctuels ou valoriser les principes nutritionnels au sein de cours consacreacutes plus largement agrave lrsquoeacuteducation agrave la santeacute sont autant de pistes prometteuses Lrsquoensemble de ces dispositifs doit ecirctre organiseacute de faccedilon divertissante afin de retenir lrsquoattention des plus jeunes et de garantir une meilleure meacutemorisation47
Les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation demeurent un levier indispensable de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute Si de plus en plus drsquoindividus estiment ecirctre bien informeacutes sur lrsquoalimentation ces campagnes pourraient cependant gagner en efficaciteacute si elles eacutetaient davantage cibleacutees Les sciences du cerveau et cognitives rappellent que pour favoriser la meacutemorisation et des changements comportementaux les messages doivent susciter des eacutemotions Pour les enfants le caractegravere ludique est agrave privileacutegier tandis que pour les personnes deacutejagrave en surpoids lrsquoaccent pourrait ecirctre mis sur la dimension laquo plaisir raquo dans lrsquoacte alimentaire Pour autant une approche de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute qui reposerait uniquement sur la mise en œuvre de la responsabiliteacute individuelle aurait un impact limiteacute Il convient de parvenir agrave un meilleur eacutequilibre entre approches individuelles et socieacutetales entre actions eacuteducatives et modifications de lrsquoenvironnement
gt Sarah Sauneron Virginie Gimbert chargeacutees de mission et Olivier Oullier48 conseiller scientifique Deacutepartement Questions Sociales
47 Lrsquoexposition laquo Bon appeacutetit lrsquoalimentation dans tous les sens raquo agrave la Citeacute des Sciences du 2 feacutevrier 2010 au 31 janvier 2011 propose ainsi de faire deacutecouvrir laquo lrsquoalimentation de maniegravere festive ludique et peacutedagogique raquo 48 Maicirctre de confeacuterences en neurosciences agrave lrsquouniversiteacute de Provence (UMR 6146) chercheur associeacute au Center for Complex Systems and Brain Sciences et membre du Forum Eacuteconomique Mondial
Centre drsquoanalyse strateacutegique18 rue de Martignac75700 Paris cedex 07Teacuteleacutephone 01 42 75 61 00wwwstrategiegouvfr
Directeur de la publication Vincent Chriqui directeur geacuteneacuteral
Reacutedactrice en chef de La Note de veille Nathalie Bassaler chef du Service Veille Prospective International
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Chapitre 10
Repenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Sarah Sauneron1 Virginie Gimbert2 et Olivier Oullier3
Les recherches le deacutemontrent le cerveau et ses interactions tiennent un rocircle preacutepondeacuterant dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute Mieux comprendre les meacutecanismes ceacutereacutebraux en jeu laisse espeacuterer agrave terme une preacutevention plus effi cace notamment via les campagnes de communication et drsquoinformation Ces derniegraveres demeurent un levier primordial de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cogni-tives et en neurosciences Cette optimisation passe par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes en premier lieu les enfants
1 Lrsquoeacutetiologie complexe de lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute4 a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psycho-logiques culturels et environnementaux interagissent
11 Lrsquoimportance majeure du cerveau
Il est diffi cile drsquoeacutevaluer la contribution respective des deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacute mais on estime que les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir
1 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique2 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique3 ndash Conseiller scientifi que au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique enseignant-chercheur en neurosciences au laboratoire de psychologie cognitive (UMR 6146) de lrsquouniversiteacute de Provence4 ndash Lrsquoindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40
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pour 25 agrave 40 1 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique2 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifi eacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense
Les liens pouvant exister entre la geacuteneacutetique et lrsquoactiviteacute ceacutereacutebrale sont de plus en plus consideacutereacutes dans la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ainsi une eacutetude fruit de la collaboration de 80 institutions internationales de recherche scien-tifi que et meacutedicale et portant sur plus de 90 000 personnes a identifi eacute six nouveaux facteurs de risques geacuteneacutetiques preacutedisposant agrave la prise de poids dont cinq srsquoexpriment au niveau du cerveau3 Les fonctions ceacutereacutebrales de reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la balance eacutenergeacutetique seraient principale-ment concerneacutees Selon un auteur de lrsquoeacutetude Cristen Willer de lrsquouniversiteacute du Michigan laquo cela suggegravere que certaines personnes seraient simplement programmeacutees pour manger trop raquo4
De la mecircme maniegravere une eacutetude publieacutee en 20085 reacuteveacutelait que les variations alleacuteliques drsquoun gegravene nommeacute FTO (Fat Mass and O-associated) pouvaient repreacutesenter une certaine preacutedisposition agrave lrsquoobeacutesiteacute6 Ce gegravene qui srsquoexprime dans les reacutegions hypothalamiques notamment en lien avec la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la glyceacutemie altegravere le comportement alimentaire en particu-lier les deacutecisions sur la nature des aliments agrave consommer La laquo perte de controcircle raquo sur la consommation se ferait de maniegravere preacutefeacuterentielle en faveur de la nourriture agrave haute valeur eacutenergeacutetique riche en sucre et en graisse
Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral Les donneacutees des neurosciences pourraient permettre de mieux comprendre cette composante ceacutereacutebrale de lrsquoobeacutesiteacute et drsquointeacutegrer ces informations dans les campagnes de preacutevention agrave venir
1 ndash Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao D C (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in G A Bray et C Bouchard Handbook of Obesity 2e eacutedition New York Marcel Dekker2 ndash Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal wwwcanal-utvcanalucontentviewfull106804 3 ndash Willer C H et al (2009) laquo Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal infl uence on body weight regulation raquo Nature Genetics 41(1) p 25-344 ndash AFP (2008) laquo Le cerveau responsable de lrsquoobeacutesiteacute raquo Le Monde eacutedition du 15 deacutecembre5 ndash Cecil J E Tavendale R Watt P Hetherington M M et Palmer C N A (2008) laquo An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children raquo The New England Journal of Medicine vol 359 p 2558-25666 ndash Preacutedisposition ne signifi e pas causaliteacute directe Cela veut dire qursquoun terrain geacuteneacutetique propice existe et que de fait la personne sera plus encline agrave devenir obegravese agrave cause drsquoun environnement obeacutesogegravene par exemple Mais il se peut aussi qursquoune personne ayant ces caracteacuteristiques geacuteneacutetiques ne souffre pas drsquoobeacutesiteacute
137
Chapitre 10
12 Obeacutesiteacute plaisir et addiction
La diversiteacute des gegravenes identifi eacutes comme facteurs de risque renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute Alors que nrsquoest pas toujours veacuterifi eacutee lrsquohypothegravese meacutetabolique qui considegravere que la personne obegravese doit se nourrir davantage du fait drsquoun besoin eacutenergeacutetique supeacuterieur une hypothegravese heacutedonique est aujourdrsquohui avanceacutee Eric Stice et son eacutequipe de lrsquoOregon Research Institute sont parmi ceux qui proposent un angle nouveau pour expliquer la prise de nourriture excessive et la faim qui habite les personnes souffrant drsquoobeacutesiteacute elles auraient besoin de plus grandes quantiteacutes de nourriture afi n de ressentir le plaisir de manger
Lorsque nous avalons un aliment que nous aimons notre cerveau libegravere un neurotransmetteur qui participe agrave notre circuit ceacutereacutebral de la reacutecompense la dopamine (Encadreacute ndeg 12) Le degreacute de plaisir associeacute agrave la consomma-tion alimentaire est ainsi fortement lieacute agrave la quantiteacute de dopamine libeacutereacutee en particulier au niveau drsquoune zone du cerveau le striatum Gracircce agrave des travaux comportementaux et agrave lrsquoIRM fonctionnelle Eric Stice et ses collaborateurs ont montreacute que chez les personnes obegraveses la reacuteponse agrave la dopamine et le sentiment de plaisir sont diminueacutes en raison drsquoun nombre de reacutecepteurs dopa-minergiques plus faible au niveau du striatum
Cette implication du circuit de la reacutecompense des personnes obegraveses est comparable en plusieurs points aux meacutecanismes addictifs identifi eacutes chez les fumeurs ou les joueurs pathologiques En outre lrsquoadoption drsquoun reacutegime trop riche pendant plusieurs anneacutees expose agrave des effets drsquohabituation drsquoaccoutumance du corps humain deacutejagrave connus dans la prise meacutedicamen-teuse ou dans lrsquousage de drogues par exemple
Depuis plusieurs anneacutees lrsquoAssociation ameacutericaine de psychiatrie souhaite que lrsquoobeacutesiteacute entre dans le champ de la psychologie et des troubles mentaux mettant en avant la composante addictive Une telle approche semble faire peser deux risques principaux Premiegraverement celui drsquoajouter une eacutetiquette neacutegative aux personnes obegraveses qui souffrent deacutejagrave de nombreuses discri-minations et de la perception par lrsquoopinion publique de leur pathologie1 Deuxiegravemement celui de veacutehiculer un message erroneacute si une addiction doit ecirctre stoppeacutee la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute implique pour sa part une modifi cation des comportements alimentaires et des pratiques physiques
1 ndash Cf Chapitre 8
138
Encadreacute ndeg 12Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES1 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacute quence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras
Les travaux drsquoAmy Naleid neuro scien tifi que ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concen tration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee2 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engen-drer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances3
13 Les autres facteurs impliqueacutes dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quin-zaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux sont preacutesenteacutes comme majeurs4 est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute ndeg 13)
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES2 ndash Naleid A M et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-fl avor mixtures raquo Appetite 50(1) p 128-1383 ndash Parker-Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times 23 juin4 ndash Pour une preacutesentation syntheacutetique voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF
139
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 13Promouvoir lrsquoactiviteacute physique
des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre effi caces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fi n la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegale-ment par la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2 000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires drsquoun podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidien nement encore six mois apregraves la fi n de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modifi cation des habitudes de vie1
Un programme proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo en France laquo Walk once a week raquo a eacuteteacute initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants consi-gnent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effec-tueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le minis-tegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 livres afi n de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice en raison du faible niveau de contraintes temporelles physiques et fi nanciegraveres qursquoelles impliquent ainsi que sur les normes sociales Plus le nombre de personnes participant agrave ce pro gramme est eacuteleveacute plus il devient diffi cile agrave un indi-vidu de srsquoy soustraire2
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes en fonction des cateacutegories socioprofessionnelles (avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs) du niveau drsquoeacutetudes (les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage toucheacutes) et des revenus On constate ainsi que la diffeacuterence de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte en fonction du niveau de revenu srsquoest accentueacutee entre 1997 et 2009 La diminution lineacuteaire du pourcentage drsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoaugmentation du niveau de revenu marque le laquo gradient social
1 ndash Craig C L Tudor-Locke C et Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research (22)3 p 406-4132 ndash Cf Chapitre 2
140
de lrsquoobeacutesiteacute raquo (Figure ndeg 15) Le statut social aurait une forte infl uence sur lrsquoattention accordeacutee agrave sa santeacute et agrave son corps et donc in fine sur la reacutecep-tiviteacute vis-agrave-vis de lrsquoinformation meacutedicale et nutritionnelle
Figure ndeg 15 Eacutevolution de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte de plus de 18 ans en France entre 1997 et 2009
en fonction du niveau de revenu
12 1211
98
7 7
5 5 5
22
20 20
16 16
1413
11
9
6
0
5
10
15
20
25
lt 900 900-
1 200
1 200-
1 500
1 500-
1 900
1 900-
2 300
2 300-
2 700
2700-
3000
3000-
3800
3800-
5300
lt 5300
Revenus des foyers (euromois)
d
e la p
op
ula
tio
n
1997 2009
Source ObEacutepi (2009)
Cependant au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modifi cation des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc
141
Chapitre 10
2 Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
21 Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public Une campagne vantant les beacuteneacutefi ces drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes a ainsi eacuteteacute deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour est venue compleacuteter le dispositif de communication en 20041
Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction dans les publiciteacutes alimentaires de messages sani-taires laquo en faveur des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo2 En 2007 lrsquoINPES a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacutefi cieraient drsquoune bonne recon-naissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute3
Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats puisque lrsquoenre-gistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire (Figure ndeg 16) Les bandeaux sanitaires seraient en grande partie inadapteacutes car non varieacutes et sobres face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes eacuteclatantes et dynamiques pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie En outre leur taille limiteacutee agrave la portion congrue imposeacutee aux indus-triels par la loi rend leur lecture diffi cile Une relative ineffi caciteacute drsquoautant
1 ndash Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public Cette approche globale de la preacutevention contre lrsquoobeacutesiteacute est connue du grand public franccedilais sous le nom de laquo mangerbouger raquo Elle consiste agrave mettre au cœur de la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute la neacutecessiteacute drsquoassocier une nutrition eacutequilibreacutee agrave une pratique physique reacuteguliegravere Cette initiative a fait eacutecole dans le monde comme en teacutemoigne le lancement deacutebut 2010 du programme feacutedeacuteral laquo Letrsquos move raquo (wwwletsmoveorg) aux Eacutetats-Unis dont la marraine est Michelle Obama (voir notamment le numeacutero du magazine Newsweek consacreacute agrave ce sujet et publieacute le 22 mars 2010)2 ndash Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 3 ndash INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo
142
plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES1
Figure ndeg 16 Enregistrement drsquoune poursuite oculaire
Sou
rce
Med
iam
ento
copy
Lecture chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fi xation au cours du parcours oculaire Le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee de fi xation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sani-taire et le produit promu2 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute en 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
Afi n de rendre les messages plus effi caces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre prononceacute par des voix diffeacuterentes
Enfi n lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modifi cation du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifi er leur alimentation sachant que plus des trois quarts le fi rent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux
1 ndash Faute drsquoapposer le message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 Voir eacutegalement Chapitre 82 ndash Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
143
Chapitre 10
du Baromegravetre santeacute nutrition 20081 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la propor-tion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118 2
22 Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifi er (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la diffi culteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo3 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant la notion de mauvais aliments est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute associations alimen-taires) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute sous peine drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffi t pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Les sciences compor-tementales reacutevegravelent que les processus de deacutecision de consommation ne satisfont pas les axiomes des theacuteories eacuteconomiques standard Les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme En outre lrsquoinfl uence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods4 etc) sur les deacutecisions de consommation est manifeste particuliegraverement chez les personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute aux signaux environnementaux incitatifs supeacuterieure agrave celle du reste de la population Les speacutecialistes de la nutrition parlent de laquo sensibi-liteacute externe agrave la nourriture raquo (SEN) pour deacutefi nir les facteurs qui ne relegravevent pas des meacutecanismes intrinsegraveques de faim (deacuteclenchement par le manque meacutetabolique) et qui induisent pourtant la prise alimentaire
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES2 ndash Cependant ce constat doit ecirctre nuanceacute Agrave travers des analyses descriptives et multivarieacutees (reacutegressions logistiques avec ajustement sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme le revenu par uniteacute de consommation la reacutegion et la taille drsquoagglomeacuteration) lrsquoINPES a deacutemontreacute lrsquoexistence drsquoune association signifi cative entre la connaissance du repegravere et lrsquoatteinte de celui-ci la veille en nombre de prises alimentaires Ainsi 146 des individus acircgeacutes de 19 agrave 75 ans ayant deacuteclareacute qursquoil faut manger au moins cinq fruits et leacutegumes par jour pour ecirctre en bonne santeacute lrsquoont effectivement fait la veille contre 100 de ceux qui ne le savaient pas3 ndash Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90(6) p 420-4224 ndash Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y et Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition 91(3)
144
Si les proprieacuteteacutes sensorielles drsquoun aliment comme le goucirct1 lrsquoodeur ou encore la texture participent au plaisir de lrsquoingestion des facteurs contextuels cogni-tifs peuvent eacutegalement jouer un rocircle important (Encadreacute ndeg 14) Une eacutequipe de chercheurs de lrsquouniversiteacute de Cambridge srsquoest inteacuteresseacutee aux correacutelats neuronaux de la SEN afi n de mieux comprendre le rocircle de la communi-cation des groupes agroalimentaires dans lrsquoeacutepideacutemie drsquoobeacutesiteacute2 Gracircce agrave lrsquoIRMf ces chercheurs ont montreacute que la nourriture preacutesenteacutee dans un contexte valorisant entraicircne des changements dans certaines connecti-viteacutes ceacutereacutebrales3 lrsquoune est attribueacutee aux eacutetats eacutemotifs et motivationnels eacutevoqueacutes par la vue de nourriture appeacutetissante lrsquoautre pourrait traduire la preacuteparation des mouvements neacutecessaires agrave la preacutehension de lrsquoaliment avant de lrsquoingeacuterer (Figure ndeg 17)
Figure ndeg 17 Eacutechange drsquoinformation entre diffeacuterentes parties du cerveau en fonction de la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
cortex preacutemoteur
cortex cingulaire anteacuterieur dorsal
cortex cingulaire anteacuterieur ventral
striatum ventral amygdale
Correacutelation neacutegative avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Correacutelation positive avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Source Passamonti et al (2008) Journal of Neuroscience ndash Society for Neurosciencecopy
Cette eacutetude illustre comment la preacutesentation avantageuse drsquoun aliment dans une publiciteacute modifi e lrsquoactiviteacute des zones du cerveau qui contribuent agrave la preacuteparation de lrsquoaction motrice et agrave la sensation de plaisir lors de sa consommation
1 ndash Les repreacutesentations ceacutereacutebrales du goucirct sont principalement localiseacutees dans le cortex insulaire lrsquoopercule frontal et le cortex orbitofrontal2 ndash Passamonti L et al (2009) laquo Personality predicts the brainrsquos response to viewing appetizing foods The neural basis of a risk factor for overeating raquo Journal of Neuroscience 29 p 43-513 ndash La connectiviteacute observeacutee est dite fonctionnelle et ne correspond pas toujours aux connexions anatomiques entre ces aires ceacutereacutebrales respectivement entre lrsquoamygdale et le striatum ventral et entre le striatum ventral et le cortex preacutemoteur
145
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 14Plaisir de manger le poids des mots
Dans le cadre drsquoune campagne de sensibilisation comme dans toute entreprise de communication le choix des mots est primordial Une expeacuterience reacutecemment publieacutee pourrait suggeacuterer de nouvelles pistes quant agrave la faccedilon de communiquer et de promouvoir une alimentation eacutequilibreacutee Des chercheurs de lrsquouniversiteacute drsquoOxford1 ont montreacute que lors de lrsquoingestion de nourriture lrsquoactiviteacute dans les aires ceacutereacutebrales contribuant au plaisir de manger eacutetait plus eacuteleveacutee si la prise alimen-taire eacutetait accompagneacutee drsquoune mention positive Ainsi preacutesenter lrsquoaliment comme ayant une laquo saveur deacutelicieuse raquo stimule dans le striatum ventral une activiteacute signi-fi cativement plus eacuteleveacutee que lorsqursquoil est deacutecrit par la simple mention laquo bouillon de leacutegumes raquo Lrsquoapport de tels reacutesultats est double Ils peuvent servir agrave imposer une preacutesentation publicitaire laquo neutre raquo pour les aliments les plus caloriques Ils suggegraverent eacutegalement que parler en termes appeacutetissants des fruits et leacutegumes serait sucircrement plus effi cace pour convaincre les consommateurs drsquoen manger cinq par jour Une conclusion que drsquoaucuns pourrait qualifi er drsquolaquo eacutevidence raquo mais qui nrsquoest pourtant que tregraves peu utiliseacutee dans la promotion de la nourriture eacutequili-breacutee Cette derniegravere se focalise encore trop souvent sur les qualiteacutes nutritionnelles des aliments plutocirct que sur leur caractegravere heacutedonique
Troisiegraveme limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus effi caces sur des popu-lations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme2 un constat non speacutecifi que agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids3) ce qui accroicirct les ineacutegaliteacutes de santeacute (Encadreacute ndeg 15)
Pour expliquer cette diffi culteacute agrave persuader les individus a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifi eacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le voca-bulaire utiliseacute
1 ndash Grabenhorst F Rolls E T et Bilderbeck A (2008) laquo How cognition modulates affective responses to taste and fl avor Top-down infl uences on the orbitofrontal and pregenual cingulate cortices raquo Cerebral Cortex 18 p 1549-15592 ndash Les cateacutegories ainsi identifi eacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids3 ndash Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifi er le comportement car trop peu attractifs et ludiques Ayadi K et Ezan P (2008) laquo Impact des alleacutegations santeacute dans les messages publicitaires teacuteleacuteviseacutes sur les pratiques alimentaires des enfants raquo Actes du 13e Colloque national de la recherche en IUT Lyon-Villeurbanne 29 et 30 mai
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En outre une eacutetude de Todd Hare et Colin Camerer du California Institute of Technology deacutemontre que les activations du cortex preacutefrontal diffegraverent selon que les personnes sont capables ou non de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux au profi t drsquoautres plus sains1 Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent le reacuteseau ceacutereacutebral participant au controcircle de soi qui viendrait moduler un reacuteseau impliqueacute dans la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo les critegraveres gustatifs preacutevaudraient Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires ne garantit donc pas un impact satisfaisant sur les personnes les plus concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacute-tiques travailler leur palatabiliteacute2 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Encadreacute ndeg 15Obeacutesiteacute et ineacutegaliteacutes socioeacuteconomiques
Les populations deacutefavoriseacutees preacutesentent une preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute supeacuterieure au reste de la population Il convient de srsquointerroger sur lrsquoimpact des actions preacuteventives sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sont-elles des moyens effi -caces de les reacuteduire ou ne font-elles au contraire que creuser lrsquoeacutecart existant Une eacutetude meneacutee par Corine Delamaire de lrsquoINPES srsquoest inteacuteresseacutee agrave la reacuteception des campagnes de communication de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute par les populations deacutefavoriseacutees3
Il apparaicirct que si les repegraveres nutritionnels (comme laquo 5 fruits et leacutegumes par jour raquo) sont connus de faccedilon identique les messages sanitaires sont diffeacuteremment perccedilus et accepteacutes selon les cateacutegories socioeacuteconomiques Ainsi les ouvriers sont presque 2 fois plus nombreux agrave trouver que ces messages apportent des informations nouvelles mais sont eacutegalement 25 fois plus nombreux agrave les trouver culpabilisants et 5 fois plus agrave les consideacuterer comme anxiogegravenes probablement en lien avec le sentiment de ne pas pouvoir les mettre en pratique Ainsi divers travaux soulignent deux aspects des consommations alimentaires des foyers agrave revenus modestes une sous-consom mation de produits frais et une surconsom-mation des aliments gras saleacutes et sucreacutes Il est geacuteneacuteralement admis que le prix des aliments sains est un frein agrave leur consommation mais drsquoautres facteurs sont agrave prendre en consideacuteration le temps allongeacute de preacuteparation culinaire la perte des rythmes quotidiens chez les personnes inactives les habitudes alimentaires issues de fortes traditions culturelles et les facteurs psychologiques (les diffi -culteacutes du quotidien conduisent agrave orienter les choix vers les aliments gras qui permettent de combler lrsquoanxieacuteteacute ou le manque affectif) Pour deacutevelopper des campagnes de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute effi caces pour les plus deacutefavoriseacutes une connaissance accrue de leur sociologie semble indispensable
1 ndash Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-6482 ndash Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct3 ndash Delamaire C (2007) laquo Facteurs socioeacuteconomiques et perception des campagnes de com-munication du PNNS raquo Journeacutee du Pocircle Alimentation Parisien (PAP) seacuteance 4 Paris INRA 27 juin
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Chapitre 10
23 Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifi ques qui lui sont adresseacutees Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute unique-ment sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles surtout si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffi chage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires1 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques2
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte3 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afi n de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutri-tionnelles Avec une moyenne de 30 secondes de reacutefl exion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui cherchent le moins agrave connaicirctre ces informations (ils sont seulement 88 contre 168 au niveau euro-peacuteen) Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsqursquoon considegravere uniquement les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est bien connu
En outre drsquoapregraves les donneacutees du Baromegravetre santeacute nutrition 2008 parmi les 441 des 15-75 ans qui deacuteclarent lire systeacutematiquement de temps en temps ou rarement les informations nutritionnelles sur les emballages 457 trouvent ces informations diffi ciles agrave lire
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle effi cace (Encadreacute ndeg 16) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attrac-tive et plus compreacutehensible4
1 ndash Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 disponible notamment sur le site wwwagriculturegouvfr2 ndash Cette proposition est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefi nit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo3 ndash Grunert K G et Kills J M (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo presentation4 ndash Drichoutis A C Lazaridis P et Nayga R M (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritional labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9
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Encadreacute ndeg 16laquo Super inform me raquo
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes Sur ce principe le site du Washington
Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo
Une eacutetude1 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuteri mental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calo-rique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche loin de donner le bon exemple les adultes se montregraverent moins raisonnables pour eux-mecircmes ceux qui dispo-saient drsquoinformations nutrition nelles ont modifi eacute la commande de leurs enfants sans pour autant changer la leur
Par ailleurs la mise en place plusieurs fois preacuteconiseacutee2 drsquoun laquo label PNNS3 raquo certifi eacute par un organisme indeacutependant sur les aliments laquo recom-mandeacutes raquo pourrait ecirctre effi cace Les consommateurs ont deacutejagrave lrsquohabitude des labels relieacutes agrave la qualiteacute de confection des produits dans un cahier des charges preacutecis comme crsquoest le cas pour lrsquoagriculture biologique Cette proposition est drsquoautant plus inteacuteressante que les deacutereacutegulations ceacutereacute-brales qui conduiraient certaines personnes agrave donner une valeur drsquoutiliteacute excessive agrave des aliments et donc agrave trop vouloir en consommer seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives
Ce logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes Outre la reacuteticence des industriels de lrsquoagroalimentaire lrsquoap-position de repegraveres neacutegatifs par exemple un feu rouge4 rencontrerait peu lrsquoadheacutesion des consom mateurs qui la jugeraient trop culpabilisante et trop synonyme de laquo produit banni raquo En Suegravede depuis 1989 un logo en forme de serrure verte permet au contraire drsquoidentifi er les produits les plus sains5
1 ndash Tandon P S Wright J Zhou C Rogers C B et Christakis D A (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics 125(2) p 244-2482 ndash Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 20083 ndash laquo Programme national nutrition santeacute raquo4 ndash La FSA (Food Standards Agency) a mis en place en 2007 un systegraveme drsquoeacutetiquetage nutritionnel sous forme de feux tricolores Il srsquoagit pour chacun des quatre nutriments cleacutes ndash lipides graisses satureacutees glucides et sel ndash drsquoindiquer si le produit en contient peu (feu vert) moyennement (feu orange) ou beaucoup (feu rouge)5 ndash La serrure indique les produits alimentaires les plus eacutequilibreacutes (comportant le moins de lipides drsquoacides gras satureacutes et trans de glucides et de sodium et contenant le plus de fi bres) dans une cateacutegorie donneacutee (produits laitiers viande poisson plats cuisineacutes fruits leacutegumes ceacutereacuteales etc)
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Chapitre 10
(Figure ndeg 18) Ce systegraveme srsquoest eacutetendu pour devenir le reacutefeacuterentiel commun aux pays scandinaves une initiative couronneacutee de succegraves puisque leurs habitants preacutesentent la meilleure connaissance des systegravemes drsquoeacutetiquetage en Europe
Figure ndeg 18 Exemples de systegravemes drsquoeacutetiquetage des produits alimentaires en cours au Royaume-Uni (A)
et en Suegravede Norvegravege et Danemark (B)
LOW
FAT
77g
Per serve
LOW
SAT FAT
20g
Per serve
HIGH
SUGAR
422g
Per serve
MED
SALT
20g
Per serve
reg
(A) (B)
Sources (A) Food Standards Agency (B) Livsmedelsverket
3 Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifi ques pour les enfants
31 De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Les politiques de preacutevention aupregraves des jeunes enfants sont certes coucircteuses agrave mettre en œuvre mais elles se justifi ent en raison de leur reacuteelle effi caciteacute agrave long terme Une eacutetude de lrsquoOCDE eacutetablit ainsi que les strateacutegies cibleacutees sur lrsquoobeacutesiteacute infantile ont des effets mesurables une quarantaine drsquoanneacutees apregraves leur mise en œuvre1 Plusieurs arguments majeurs deacutemon-trent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est diffi cile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se
1 ndash OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health Working Papers ndeg 48
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modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants devien-nent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consomma-tion alimentaire1 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages2
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisa-tion du goucirct Crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes3 Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible leur reacutepertoire alimentaire au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinfor mation notamment dans les milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimen-taires de toute la famille
32 La sensibiliteacute des enfants aux images entre risqueshellip
Lrsquoeacuteleacutevation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune augmentation de la seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modifi ca-tion de leurs comportements alimentaires encore plus signifi cative4 De nombreuses eacutetudes montrent que les enfants sont particuliegraverement sensi-bles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifi eacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacutecepti-viteacute accrue constitue un danger potentiel car elle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
1 ndash Fomon S J Filer L J Jr Thomas L N Anderson T A et Nelson S E (1975) laquo Infl uence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 p 172-1812 ndash Chandon P et Ordabayeva N (2008) laquo Supersizing in 1D downsize in 3D Effects of spatial dimensionality on size perception and preferences raquo Journal of Marketing Research XLV p 739-7533 ndash Fox M K Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104(1 Suppl 1) S22-S304 ndash Martin C K Coulon S M Markward N Greenway F L et Anton S D (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89(1) p 37-44
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Chapitre 10
De fait les publiciteacutes infl uencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifi ent leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires la vision drsquoune publi-citeacute fait davantage augmenter leur consommation que celle des enfants dont lrsquoIMC est normal1 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfl uence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour ses nombreuses campagnes publicitaires2 Lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afi n de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute ndeg 17)
Dans une monographie reacutecente intituleacutee laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo la Fondation Louis Bonduelle3 consacre une partie substantielle aux reacutesul-tats scientifi ques mettant en avant le rocircle de la publiciteacute dans lrsquooccurrence de lrsquoobeacutesiteacute chez les enfants De nombreuses eacutetudes scientifi ques portant sur des milliers drsquoindividus de diffeacuterents continents y sont citeacutees Cette monographie indique notamment que les calculs du bureau national de recherches eacuteconomiques ameacutericain4 deacutemontrent que supprimer ces publi-citeacutes pourrait diminuer de plus de 10 le nombre drsquoenfants obegraveses et en surpoids chez les 3-11 ans et de 12 chez les 12-18 ans5
1 ndash Halford J C G Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 p 221-2252 ndash Robinson T N et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) p 792-797 3 ndash De Reynal B (2009) laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo monographie Fondation Louis Bonduelle4 ndash The National Bureau of Economic Research wwwnberorg5 ndash Chou S-Y Rashad I et Grossman M (2008) laquo Fast-food restaurant advertising on television and its infl uence on childhood obesity raquo The Journal of Law and Economics 51(4) p 599ndash618
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Encadreacute ndeg 17La suppression des publiciteacutes alimentaires
une poleacutemique qui enfl e
Le bien-fondeacute drsquoune interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute1 Le rejet par lrsquoAssembleacutee natio-nale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et diffi cile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacutevelop -pement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave y faire face Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction2 dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et sous reacuteserve qursquoelle soit accompa gneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacuteso-gegravene (via notamment des politiques fi scales3) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffi t pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfi n concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partena-riats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
1 ndash Naucourt R (2009) laquo Obeacutesiteacute infantile la publiciteacute en accusation raquo Le Monde 18 feacutevrier Voir aussi agrave ce sujet deux tribunes reacutecemment publieacutees qui preacutesentent des avis opposeacutes Kelly C (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute infantile les paradoxes de la teacuteleacutevision partenaire drsquoune reacutegulation agrave la franccedilaise raquo Le Monde 17 feacutevrier et Bourdillo F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier2 ndash Le 9 mars 2010 une vingtaine de socieacuteteacutes savantes et drsquoassociations dans les domaines meacutedicaux et sportifs ont demandeacute offi ciellement au regard des donneacutees scientifi ques disponibles la reacuteouverture du deacutebat sur la reacutegulation des publiciteacutes pour certains aliments diffuseacutees agrave la teacuteleacutevision aux heures de grande eacutecoute par les enfants Parmi les signataires fi gurent la Socieacuteteacute franccedilaise de santeacute publique (SFSP) la Socieacuteteacute franccedilaise de peacutediatrie (SFP) lrsquoAssociation franccedilaise drsquoeacutetudes et de recherches sur lrsquoobeacutesiteacute (Afero) la Socieacuteteacute franccedilaise de nutrition (SFN) la Feacutedeacuteration franccedilaise de cardiologie (FFC) lrsquoAssociation nationale de preacutevention en alcoologie et addictologie (ANPAA) et la Feacutedeacuteration nationale des comiteacutes drsquoeacuteducation pour la santeacute (FNES)3 ndash Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28
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Chapitre 10
33 hellipet remegravedes
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication effi cace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et peu sensibles aux arguments sanitaires
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super-heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes par lrsquoabus de sodas et autres sucreries doubleacute drsquoune inactiviteacute manifeste (Figure ndeg 19) Majoritairement appreacute-cieacutee sur la forme (conception graphique novatrice) cette campagne fut plus critiqueacutee sur le fond car jugeacutee trop deacutevalorisante pour les personnes en surpoids Autre problegraveme souleveacute elle serait diffi cilement compreacutehen-sible par les plus jeunes qui ne saisissent pas le lien entre le deacuteseacutequilibre alimentaire et les modifi cations corporelles
Figure ndeg 19 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo
Source Active Life Movement1
Cette ideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de la persuasion publi-citaire speacutecifi ques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs (Encadreacute ndeg18)
1 ndash httpactivelifemovementorg
122 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F
La loi de santeacute publique de 2004 a preacuteconiseacute de reacuteduire de 20 la preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez les adultes (IMC ge 25 kgmsup2) agrave un horizonquinquennal Cet objectif est identique agrave lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutrition santeacute (PNNS) Il repose sur la description delrsquoeacutevolution des freacutequences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute qui constituent ensemble la surcharge pondeacuterale Celle-ci correspond agrave un excegraves de masse grasse associeacute agrave un risque accru de morbiditeacute et de mortaliteacute La surcharge pondeacuterale est deacutefinieselon les reacutefeacuterences internationales par un indice de masse corporelle (IMC = poids en kgtaillesup2 en m) supeacuterieur ou eacutegal agrave 25 le surpoids correspondant agrave un IMC comprisentre 25 et 30 et lrsquoobeacutesiteacute agrave un IMC supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 En 2003 drsquoapregraves lrsquoenquecircteObEacutepi 42 des adultes eacutetaient en surcharge pondeacuterale parmi lesquels 113 eacutetaient obegraveses Dans les enquecirctes nationales le poids et la taille peuvent ecirctre mesureacutesou deacuteclareacutes par les personnes elles-mecircmes
5 Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
lorsque le niveau scolaire srsquoeacutelegraveve mais de faccedilonmoins lineacuteaire chez les hommes que chez lesfemmes le surpoids restant stable agrave partir duniveau collegravege (graphique 1) Drsquoapregraves les don-neacutees mesureacutees de lrsquoenquecircte INCA2 (2006-2007)la moitieacute des hommes et un tiers des femmessont en surcharge pondeacuterale (tableau 1)Les enquecirctes deacuteclaratives se caracteacuterisent par
une sous-deacuteclaration du poids et une sur-deacutecla-ration de la taille Cependant elles permettent deretrouver ces variations par sexe et niveau social(PCS et niveau drsquoeacutetudes) sur des eacutechantillonsplus importants et surtout drsquoanalyser les eacutevolu-tions temporelles (tableau 1) Depuis les anneacutees1990 le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute augmentent chezles hommes comme chez les femmes et demaniegravere particuliegraverement marqueacutee pour lrsquoobeacute-siteacute Des eacutevolutions similaires sont observeacuteesdans de nombreux pays de lrsquoUnion europeacuteenneDrsquoapregraves Eurostat crsquoest en Italie que la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute en population adulte est la plus fai-ble (81 ) et au Royaume-Uni (227 ) et agraveMalte (230 ) qursquoelle est la plus eacuteleveacuteeLrsquoeacutetude ObEacutepi a permis de noter un infleacutechisse-
ment reacutecent de lrsquoaugmentation de la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute (+188 entre 1997 et 2000+178 entre 2000 et 2003 +101 entre 2003et 2006 et 107 entre 2006 et 2009)Lrsquoaugmentation relative de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes et lesfemmes (11 ) LrsquoEnquecircte santeacute protectionsociale montre eacutegalement un infleacutechissementchez les hommes (+4 entre 2002-2004 puis+1 entre 2004 et 2006) et chez les femmes(+10 entre 2002 et 2004 puis +6 entre 2004 et 2006) mais cet infleacutechissement nesemble pas srsquoecirctre poursuivi entre 2006 et 2008(+15 chez les hommes et +6 chez lesfemmes) Les reacutesultats reacutecents du Baromegravetre
santeacute nutrition 2008 montrent une augmentationpar rapport agrave 2002 de la preacutevalence drsquoobeacutesiteacutechez les femmes mais pas chez les hommesLes dispariteacutes sociales semblent srsquoaccroicirctre
depuis les anneacutees 1980 LrsquoEnquecircte deacutecennalesanteacute de lrsquoINSEE a mis en eacutevidence des eacutevolu-tions diffeacuterentes selon les PCS le niveau dediplocircme ou le niveau de vie du meacutenage bienque les preacutevalences augmentent quelles quesoient les caracteacuteristiques sociales Ainsi lapreacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute de 7 pointschez les agriculteurs entre 1992 et 2003(contre 2 points chez les cadres) De mecircme silrsquoon considegravere le niveau de diplocircme lrsquoeacutecartentre les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute des personnesde niveau brevet ou sans diplocircme et celles drsquoundiplocircme supeacuterieur au baccalaureacuteat est passeacute de5 points agrave 10 points Ces eacutevolutions semblentparticuliegraverement marqueacutees chez les femmesDes dispariteacutes geacuteographiques ont eacuteteacute eacutegale-
ment rapporteacutees dans les diffeacuterentes eacutetudesLes preacutevalences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute lesplus eacuteleveacutees sont observeacutees dans le Nord suivide lrsquoEst et du bassin parisien
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
INDICATEUR PRINCIPAL
Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale en population adulte
Drsquoapregraves les mesures de poids et de taille reacutea-liseacutees dans lrsquoeacutetude ENNS (2006-2007) 493des adultes sont en surcharge pondeacuteraleparmi lesquels 169 sont obegraveses Si la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute (IMC ge 30 kgmsup2) est compa-rable entre les hommes et les femmes celle dusurpoids (IMC compris entre 25 et 30 kgmsup2)est significativement supeacuterieure chez leshommes (tableau 1)Les preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
augmentent fortement avec lrsquoacircge Drsquoapregraveslrsquoeacutetude ENNS 236 des hommes de 18-29ans sont en surpoids contre 488 des 55-74ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions passent de83 agrave 240 Chez les femmes 127 des18-29 ans sont en surpoids contre 336 des55-74 ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions pas-sent de 101 agrave 241 Le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute varient selon la profes-
sion et cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) et leniveau scolaire Les agriculteurs et artisans preacute-sentent les preacutevalences de surpoids les plus eacutele-veacutees (703 chez les hommes et 444 chezles femmes drsquoapregraves lrsquoeacutetude ENNS) ainsi que enlien avec lrsquoacircge les retraiteacutes (respectivement756 et 568 ) Agrave lrsquoinverse les cadres et pro-fessions intermeacutediaires preacutesentent les plus fai-bles preacutevalences de surpoids (509 chez leshommes et 266 chez les femmes) Onobserve des variations similaires pour lrsquoobeacutesiteacutequi concerne 259 des hommes et 278 desfemmes de la PCS laquo agriculteurs et artisans raquocontre 114 des hommes et 96 desfemmes cadres et de professions intermeacutediairesLrsquoobeacutesiteacute et le surpoids diminuent eacutegalement
Actuellement en France lamoitieacute des adultes sont en sur-charge pondeacuterale parmi les-quels un sur six est obegravese Lesurpoids est presque deux foisplus freacutequent chez les hommes(environ deux hommes surcinq sont concerneacutes) que lesfemmes (pregraves drsquoune femme surquatre) et augmente fortementavec lrsquoacircgeLa surcharge pondeacuterale etplus speacutecifiquement lrsquoobeacutesiteacuteont fortement augmenteacute pen-dant les anneacutees 1990 dans lapopulation adulte vivant enFrance Les freacutequences obser-veacutees reacutecemment ainsi queleurs eacutevolutions au cours dela derniegravere deacutecennie sonteacutetroitement lieacutees aux condi-tions socioeacuteconomiques Leseacutevolutions tregraves reacutecentes ontmontreacute un infleacutechissement desaugmentations de preacutevalencedrsquoobeacutesiteacute observeacutees depuis ledeacutebut des anneacutees 1990 pourautant celle-ci continue deprogresser notamment chezles femmes
synt
hegravese
123Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
tableau 1 bull Surcharge pondeacuterale en population adulte (en )
a Baromegravetre santeacute nutrition b Baromegravetre santeacute multitheacutematique
Anneacutee Hommes Femmesde recueil Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute
Enquecirctes avec examen de santeacuteENNS 2006-2007 410 161 238 176InCA2 2006-2007 389 112 242 120Enquecirctes deacuteclaratives
Enquecircte Obeacutepi (Inserm-Roche)
1997 369 88 233 832000 383 103 235 1002003 391 120 245 1192006 375 125 242 1362009 385 139 260 151
Enquecircte Santeacute (Insee)1991-1992 325 61 198 682002-2003 368 109 239 113
2008 391 114 243 128
ESPS (Irdes)
1994 325 84 199 751998 356 92 224 872002 360 107 246 1022004 358 111 226 1122006 379 122 237 1192008 372 124 245 126
Baromegravetres (Inpes)
1996a 329 74 196 581999b 366 70 197 712002a 340 99 206 562005b 353 82 202 752008a 386 98 224 98
graphique 1 bull Surpoids et obeacutesiteacute selon le niveau scolaire
chez les hommes et les femmes (donneacutees mesureacutees)
Champ France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesidant en meacutenageordinaire Sources Etude nationale nutrition santeacute 2006-2007
50
30 39
25 39
22
38
15
23
25 14
21
20
11
11
09
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Primaire Collegravege
Surpoids Obeacutesiteacute
Lyceacutee Supeacuterieur
Niveau scolaire
CHAMP bull France meacutetropolitaine Baromegravetre santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetresanteacute 2000 2005 population acircgeacutee de 18 agrave 75 ans
SOURCES bull Baromegravetres santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetres santeacute 2000 et 2005INPES Enquecirctes teacuteleacutephoniques
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Agrave partir des deacuteclarations des personnes interrogeacutees (poidstaille)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sont pas repreacute-senteacutes Les personnes ne parlant pas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant eninstitution
REacuteFEacuteRENCES bullndash Baudier F Rotily M Le Bihan G 1997 Janvrin M-P Michaud C Baromegravetre santeacute nutrition1996 CFES 180 p
ndash Guilbert P Baudier F Gautier A (sous la dir de) 2001 Baromegravetre santeacute 2000 vol 2 CFES470 p
ndash Guilbert P Perrin-Escalon H (sous la dir de) 2004 Baromegravetre santeacute nutrition 2002 INPES259 p
ndash Beck F Guilbert P Gautier A (sous la dir de) 2007 Baromegravetre santeacute 2005 Attitudes et com-portements de santeacute INPES
ndash Escalon H Bossard C Beck F (sous la dir de) 2009 Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INPES
CHAMP bull France meacutetropolitaine population acircgeacutee de 18 ans ou plus
SOURCESbullEnquecirctes deacutecennales santeacute 1991-1992 et 2002-2003 Enquecircte Handicap-Santeacute en meacutenages ordinaire (2008) INSEE Enquecirctes par entretien en face agrave face
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEURbull Lrsquoindicateur a eacuteteacute construit agrave partir des deacuteclarations(poids taille) des personnes interrogeacutees Les donneacutees de lrsquoenquecircte 2002-2003 ont eacuteteacutepondeacutereacutees sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme la taille du meacutenage et la ZEAT
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
REacuteFEacuteRENCES bullndash Lanoeuml J-L Dumontier F 2005 laquo Tabagisme abus drsquoalcool et excegraves de poids raquoINSEE premiegravere INSEE ndeg 1048 novembre
ndash Expert A 2005 laquo Corpulence et consommation meacutedicale raquo Point Stat CNAMTSndeg 42 juin
ndash St Pol T 2008 laquo Obeacutesiteacute et milieux sociaux en France les ineacutegaliteacutes augmentent raquoBulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire InVS ndeg 20 mai
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull DREES et INSEECHAMP bull Population de 18 ans et plus reacutesidant en meacutenages ordinaires en Francemeacutetropolitaine base permanente TNS-SOFRES meacutethode des quotas
SOURCES bull Enquecircte ObEacutepi 1997 2000 2003 2006 et 2009 Enquecircte par auto-questionnaires
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire (mesureacutees par les personnes)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Enquecircte par quotas LesDOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant endomicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INSERMInstitut Roche de lrsquoObeacutesiteacute
CHAMP bullMeacutenages ordinaires reacutesidant en France meacutetropolitaine dont un membre aumoins est acircgeacute de plus de 15 ans et est assureacute de lrsquoun des trois reacutegimes de seacutecu-riteacute sociale (CNAMTS MSA CANAM) Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de 95 desmeacutenages ordinaires vivant en France meacutetropolitaine
SOURCES bull Lrsquoenquecircte ESPS est reacutealiseacutee agrave partir de trois eacutechantillons repreacutesentatifs desassureacutes aux trois principales caisses de seacutecuriteacute sociale Cette enquecircte eacutetait annuellede 1988 agrave 1994 Elle a lieu tous les deux ans depuis 1994
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull IRDES
CHAMP bull France entiegravere population de 18 agrave 79 ans
SOURCESbullEacutetude de consommation alimentaire INCA2 2006-2007 Enquecircte en face agrave face
MODE DE PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et detaille Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kgtaillesup2 en m
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes Les personnes ne parlantpas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetude est la population reacutesidanten domicile ordinaire excluant de ce fait les populations en institution
REacuteFEacuteRENCE bullndash Lafay L (sous la dir de) 2009 Eacutetude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2 (Inca 2 2006-2007) Afssa juillet 225 pages
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Observatoire desconsommations alimentaires ndash Eacutepideacutemiologie nutritionnelle (AFSSA)
CHAMP bull France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesi-dant en meacutenage ordinaire contacteacute aleacuteatoirement drsquoapregraves des listes teacuteleacutephoniquesfixes et de portables
SOURCES bull Eacutetude nationale nutrition santeacute (ENNS) 2006-2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et de taille
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les populationsen institution
REacuteFEacuteRENCEndash Uniteacute de surveillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (Usen) 2007 Eacutetude nationalenutrition santeacute (ENNS 2006) Situation nutritionnelle en France en 2006 selon lesindicateurs drsquoobjectifs et les repegraveres du Programme national nutrition santeacute (PNNS)InVS Universiteacute de Paris 13 CNAM deacutecembre
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Uniteacute de sur-veillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (InVS ndash Paris 13)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est variable suivant mdash lrsquoacircge (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge) mdash le sexe (les femmes sont plus freacutequemment obegraveses que leshommes 13 vs 118 ) mdash les facteurs geacuteographiques (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute suit enFrance un gradient Nord-Sud 18 vs 12 ) mdash le niveau socio-eacuteconomique (la preacutevalence est 3 fois plus impor-tante dans les familles dont les revenus sont les plus faibles parrapport agrave ceux de revenu eacuteleveacute 19 vs 5 )
PhysiopathologieLrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui suit une eacutevolution
avec une phase de constitution (phase dynamique ascendante)une phase de maintien (phase statique) puis le plus souvent desfluctuations pondeacuterales sous lrsquoeffet de reacutegimes reacutepeacuteteacutes Quelleqursquoen soit lrsquoorigine la phase de constitution teacutemoigne drsquoun bilandrsquoeacutenergie positif (excegraves drsquoapport etou diminution des deacutepenses)La phase de maintien de lrsquoobeacutesiteacute traduit un nouvel eacutetat drsquoeacutequi-libre eacutenergeacutetique Agrave chacune de ces phases correspondent desprocessus physiopathologiques diffeacuterents En clinique le pro-blegraveme sera de reconnaicirctre pour chaque patient quels sont lesfacteurs deacuteclenchants et les meacutecanismes qui paraissent preacutedo-miner et quels sont ceux qui sont accessibles au traitement
Le deacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute deacutepend de facteurs environ-nementaux et geacuteneacutetiques qui agissent en interaction il srsquoagitdrsquoune pathologie multifactorielle complexe Concernant les aspects geacuteneacutetiques on peut consideacuterer que lamajoriteacute des obeacutesiteacutes reacutesultent drsquoune preacutedisposition (gegravenes desusceptibiliteacute) srsquoexprimant dans un environnement favorisantOn parle drsquoune heacutereacutediteacute polygeacutenique (intervention de plusieurs
DIAGNOSTIC
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute correspond agrave laquo un excegraves de masse grasse entraicircnantdes conseacutequences neacutefastes pour la santeacute raquo (OMS) Chez lrsquoadultejeune en bonne santeacute la masse grasse corporelle repreacutesente 10 agrave15 du poids chez lrsquohomme et 20 agrave 25 chez la femme Lesdiffeacuterentes meacutethodes de mesure de la composition corporelle nesont pas drsquousage clinique courant En pratique le statut pondeacuteralest deacutefini agrave partir de lrsquoindice de masse corporelle (IMC en anglaisBMI pour body mass index) qui est le rapport du poids (en kg)sur le carreacute de la taille (en megravetre)
Les seuils sont les mecircmes chez lrsquohomme et chez la femme mdash lt 185 kgm2 maigreur mdash 185-249 kgm2 poids de reacutefeacuterence mdash 25-299 kgm2 surpoids mdash 30 kgm2 obeacutesiteacute mdash 40 kgm2 obeacutesiteacute massive
Cet indice a eacuteteacute deacutefini agrave partir du risque de morbi-mortaliteacuteassocieacute agrave la corpulence agrave lrsquoeacutechelle drsquoune population Il est impor-tant de noter que cet indicateur ne renseigne pas directementsur la composition corporelle (masse grasse masse maigre) nisur la localisation de lrsquoexcegraves de graisse (obeacutesiteacute abdominale)LrsquoIMC est un indicateur drsquoadipositeacute globale
EacutePIDEacuteMIOLOGIE Lrsquoobeacutesiteacute touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes cette preacutevalence est enaugmentation Lrsquoaugmentation la plus importante concerne lrsquoobeacutesiteacute massive qui repreacutesente aujourdrsquohui 08 de la popu-lation Enfin la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute abdominale concerne 30 de la population
I-00-Q000
Obeacutesiteacute de lrsquoenfant et de lrsquoadulte1re partie mdash Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Dr Seacutebastien Czernichow1 2 Dr Ceacutecile Ciangura2 Pr Jean-Michel Oppert2
1 Centre de recherche en nutrition humaine Icircle-de-France hocircpital Avicenne (AP-HP) 93017 Bobigny Universiteacute Paris-13 SMBH2 Service de meacutedecine et nutrition hocircpital Hocirctel-Dieu (AP-HP) 75004 Paris universiteacute Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6
sczernichowsmbhuniv-paris13fr
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6
II-Q267
2275
bull Diagnostiquer une obeacutesiteacute de lrsquoadultebull Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2275
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 62276
gegravenes) en interaction avec des facteurs de comportement oudrsquoenvironnement en premier lieu le niveau drsquoactiviteacute physiqueou le type drsquoapports alimentaires Dans de rares situations il estpossible drsquoidentifier une anomalie geacuteneacutetique speacutecifique (obeacutesiteacutesmonogeacuteniques) correspondant en geacuteneacuteral agrave des situations ougravelrsquoobeacutesiteacute a deacutebuteacute preacutecocement dans lrsquoenfance syndromesgeacuteneacutetiques au sein desquels lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave diversesanomalies (ex syndrome de Willi-Prader par anomalie duchromosome 15) Concernant les aspects comportementaux et drsquoenvironnementles facteurs immeacutediats favorisant un bilan drsquoeacutenergie positif sontune activiteacute physique insuffisante etou un excegraves drsquoapport eacutener-geacutetique favoriseacute par la prise drsquoaliments gras denses en eacutenergie
Eacutevaluation du sujet obegraveseLrsquoexamen drsquoun sujet obegravese comprend le recueil de lrsquohistoire
du poids et la recherche des facteurs deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacutelrsquoenquecircte alimentaire lrsquoeacutevaluation de lrsquoimportance de la surchargepondeacuterale de la reacutepartition du tissu adipeux du retentissementde lrsquoobeacutesiteacute du contexte psychosocial ainsi que lrsquoanalyse de lademande de prise en charge et des motivations du patient Reacuteunirces eacuteleacutements demande du temps mais est indispensable poureacutelaborer un programme theacuterapeutique coheacuterent
1 Interrogatoire
Lrsquoanamnegravese pondeacuterale est reconstitueacutee avec preacutecision et reacutesu-meacutee sur une courbe de poids agrave lrsquoaide de repegraveres tels que car-net de santeacute documents de meacutedecine scolaire ou du travailconsultations etou traitements motiveacutes par des problegravemes pon-deacuteraux poids lors de certains eacuteveacutenements remarquables (servicemilitaire mariage grossesses etc) eacutevolution reacutecente du poids
Ces eacuteleacutements permettent de caracteacuteriser lrsquoobeacutesiteacute en particulierlrsquoacircge de deacutebut et lrsquoancienneteacute le poids preacuteceacutedant les pousseacuteespondeacuterales le caractegravere statique ou dynamique du poids actuellrsquoimpact des interventions theacuterapeutiques anteacuterieures (pheacutenomegravenede Yo-yo souvent associeacute agrave des reacutegimes tregraves restrictifs iteacuteratifs)
Les circonstances les plus freacutequentes de prise de poids agraverechercher sont modification du statut hormonal (puberteacute grossesse meacutenopause) choc eacutemotionnel (deacutepression deuil) changement drsquoenvironnement familial (mariage divorce) ou
professionnel (perte drsquoemploi) sevrage tabagique arrecirct du sport intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolon-geacutee meacutedicaments (antideacutepresseurs tricycliques neuroleptiqueslithium glucocorticoiumldes insuline) exceptionnellement trau-matisme cracircnien chirurgie de la reacutegion hypothalamo-hypophy-saire hypothyroiumldie profonde Les anteacuteceacutedents familiaux sont preacuteciseacutes sur un arbre geacuteneacutealo-gique anteacuteceacutedents familiaux drsquoobeacutesiteacute suggeacuterant le rocircle de fac-teurs geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents cardio-meacutetaboliques (diabegravetedyslipideacutemies hypertension arteacuterielle) et de cancer Lrsquoeacutevaluation alimentaire est un temps essentiel de lrsquoexamen Ellecherche agrave deacutepister les troubles du comportement alimentairefreacutequents et agrave identifier des inadeacutequations eacutevidentes des apportsalimentaires Lrsquoeacutevaluation minimale relegraveve la prise de repas (petitdeacutejeuner deacutejeuner dicircner) et eacuteventuellement de collations (ex goucircter) lrsquoexistence de prises extraprandiales leur nature freacute-quence horaire contexte ressenti les boissons consommeacutees(sodas boissons alcooliseacutees) Certains troubles du comportement alimentaire sont freacutequentsdans lrsquoobeacutesiteacute (environ 50 des cas) mais ni obligatoires ni speacute-cifiques Souvent sous-tendus par des difficulteacutes psychologiquesils sont le plus souvent agrave type de compulsions et de grignotageLa boulimie est rare chez les sujets obegraveses car elle srsquoaccompa-gne de strateacutegies de controcircle du poids par les vomissements
Le grignotage correspond agrave lrsquoabsorption quasi automatiquedrsquoaliments par petites quantiteacutes fractionneacutees parfois de dureacuteeprolongeacutee sans envie drsquoun aliment speacutecifique
Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines agraveconsommer un aliment donneacute survenant entre les repas souventen fin de journeacutee avec envie de manger un aliment speacutecifique
Grignotage et compulsions parfois associeacutes peuvent cor-respondre agrave une deacutefense comportementale contre lrsquoanxieacuteteacute
Le binge eating disorder (BED) correspond agrave des crises ali-mentaires de type compulsions graves reacutepeacuteteacutees mais en dehorsde reacutegimes plus ou moins freacutequents sans strateacutegies de controcircledu poids comme dans la boulimie (pas de vomissements provo-queacutes prise de laxatifs ou diureacutetiques)
La restriction cognitive tregraves freacutequente est deacutefinie comme laquo unetentative reacuteussie ou non pour reacuteduire sa consommation alimen-taire dans le but drsquoobtenir un poids infeacuterieur au poids spontaneacute raquo
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
QUrsquoEST-CE QUI PEUT TOMBER Agrave LrsquoEXAMEN
En effet le caractegravere tregraves transversal de laprise en charge de lrsquoobeacutesiteacute constitue unesource ineacutepuisable de questions drsquoexamenagrave aborder
Plusieurs questions speacutecifiques pourraientecirctre abordeacutees Par exemple ndash donner les principes du conseil dieacuteteacutetiqueet proposer un plan alimentaire dans la
situation clinique eacutevoqueacutee dans le dossier ndash eacutevoquer les principales complicationsmeacutedicales associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et proposerles examens compleacutementaires agrave reacutealiser ndash proposer une strateacutegie theacuterapeutiquepour un patient obegravese ndash quelles sont les principales indicationset contre-indications agrave la chirurgie baria-trique
Compte tenu de la freacutequence eacuteleveacutee de cette pathologie lrsquoitem laquo obeacutesiteacute de lrsquoadulte raquo peut constituer en soi un dossier complet pour lrsquoENCou bien srsquointeacutegrer dans des dossiers drsquoautres speacutecialiteacutes (ex cardiologiepneumologie endocrinologie rhumatologiehellip)
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2276
Cette restriction est dite cognitive car elle nrsquoaboutit pas forceacute-ment agrave une reacuteduction effective des apports eacutenergeacutetiques Cecomportement source drsquoinsatisfaction chronique est souventsuivi drsquoune leveacutee de la restriction (deacutesinhibition) avec preacutesencede compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids Lrsquoeacutevaluation simplifieacutee des apports alimentairesrecherche un excegravesde graisses alimentaires (beurre fromage graisses de cuissonfritureshellip) un excegraves de boissons sucreacutees ou alcooliseacutees Quandelle est pratiqueacutee par une dieacuteteacuteticienne lrsquoenquecircte alimentairepermettra de preacuteciser le niveau de lrsquoapport eacutenergeacutetique quotidien(kcal24 h) et la proportion relative des macronutriments () Lrsquoeacutevaluation de lrsquoactiviteacute physique habituelle preacutecise le type drsquoac-tiviteacute physique reacutealiseacutee dans le cadre professionnel la pratiquedrsquoactiviteacutes physiques de loisirs anteacuterieures et actuelles (y com-pris le sport proprement dit) ainsi que lrsquoexistence de trajets nonmotoriseacutes (agrave pied agrave veacutelo) Pour chaque activiteacute sont noteacutees lrsquointensiteacute approximative (faible moyenne eacuteleveacutee) la dureacutee agravechaque fois la freacutequence (par ex par semaine) Le niveau deseacutedentariteacute est eacutevalueacute par le temps passeacute assis ou devant uneacutecran (teacuteleacutevision ordinateur) Contexte psychologique et social lrsquoexistence drsquoune deacutepressionou drsquoun autre trouble psychologique est freacutequente mais non speacute-cifique Par ailleurs de nombreux traitements psychotropes (cer-tains thymoreacutegulateurs neuroleptiques antideacutepresseurs anti-eacutepileptiques) peuvent entraicircner une prise de poids
2 Examen physique
Lrsquoeacutevaluation du statut pondeacuteral et de la reacutepartition du tissu adipeux repose sur mdash lrsquoimportance de lrsquoobeacutesiteacute estimeacutee par lrsquoIMC Certaines prises depoids ne sont pas lieacutees agrave une augmentation de masse grasse etdoivent ecirctre reconnues syndrome œdeacutemateux geacuteneacuteraliseacute (ana-sarque) augmentation importante de masse musculaire (sportifsde haut niveau) mdash la reacutepartition du tissu adipeux est estimeacutee par la mesure dutour de taille Une reacutepartition de la graisse sur la partie supeacute-rieure du corps obeacutesiteacute androiumlde est plutocirct observeacutee chezlrsquohomme mais eacutegalement chez la femme apregraves la meacutenopauseUne reacutepartition sur la partie basse du corps obeacutesiteacute gynoiumlde estplutocirct typique de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine Cette distinction cliniquereste scheacutematique
Le tour de taille est mesureacute avec un megravetre ruban agrave mi-dis-tance entre le rebord costal infeacuterieur et lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure sur la ligne meacutedio-axillaire Cette mesure clinique sim-ple est importante car il a eacuteteacute montreacute qursquoelle est bien correacuteleacuteeavec la quantiteacute de graisse intra-abdominale (graisse visceacuterale)elle-mecircme associeacutee agrave un risque accru de complications meacuteta-boliques et cardiovasculaires
Les seuils sont diffeacuterents chez lrsquohomme et chez la femme mdash 80 cm chez la femme 94 cm chez lrsquohomme niveau 1 mdash 88 cm chez la femme 102 cm chez lrsquohomme niveau 2
La mesure du tour de taille a surtout un inteacuterecirct quand lrsquoIMCest infeacuterieur agrave 35 kgm2 Au-delagrave le tour de taille est presque tou-jours augmenteacute
La recherche de complications est reacutealiseacutee par un examendeacutetailleacute (v complications) En particulier il est tregraves important quela pression arteacuterielle soit mesureacutee avec un brassard adapteacute agrave lacirconfeacuterence du bras du patient (risque de surestimation de lapression arteacuterielle et de diagnostic par excegraves) La recherche drsquoune cause drsquoobeacutesiteacute secondaire mecircme si ellessont exceptionnelles doivent ecirctre reconnues hypothyroiumldiehypercorticisme (obeacutesiteacute facio-tronculaire associeacutee agrave des signesde catabolisme agrave noter que la preacutesence de vergetures mecircmepourpres est banale surtout dans les obeacutesiteacutes de constitutionrapide ou apregraves plusieurs pertes de poids massives suivies dereprises pondeacuterales) tumeur hypothalamique ou hypophysaire(troubles du sommeil hypogonadisme syndrome polyuro-poly-dipsique troubles visuels) ou encore syndrome geacuteneacutetique rareavec obeacutesiteacute (histoire familiale obeacutesiteacute preacutecoce associeacutee agrave unsyndrome malformatif)
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Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui correspond agrave un excegraves de masse grasse ayant des conseacutequencesneacutefastes sur la santeacute Les facteurs en cause dans ledeacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute sont multiples et intriqueacutes densiteacute calorique de lrsquoalimentation seacutedentarisationfacteurs psychologiques rocircle de lrsquoheacutereacutediteacute contextesocioeacuteconomique
Sa deacutefinition repose sur le calcul de lrsquoindice de massecorporelle (IMC = poidstaille2 poids en kg et taille en m)Un IMC 30 kgm2 deacutefinit lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute est freacutequente Elle touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes 08 de la population ont une obeacutesiteacutemassive (IMC 40 kgm2)
Lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave de nombreuses complicationssomatiques (respiratoires meacutecaniques cardiovasculairesmeacutetaboliques) mais aussi psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute abdominale estimeacutee par une eacuteleacutevation du tour de taille ( 88102 cm chez les femmes et les hommes)indique un risque de complications meacutetaboliques (diabegravetede type 2) et cardiovasculaires
Lrsquoobjectif de la prise en charge theacuterapeutique de lrsquoobeacutesiteacutenrsquoest pas seulement pondeacuteral mais vise la preacutevention letraitement des complications et lrsquoameacutelioration de la qualiteacutede vie agrave long terme
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseils alimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratique drsquoune activiteacute physique reacuteguliegravereet sur le soutien psychologique Il srsquoagit drsquoune prise en charge agrave long terme
POINTS FORTSagrave retenir
(v MINI TEST DE LECTURE p 2281)
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Examens compleacutementaires Les examens systeacutematiques sont glyceacutemie agrave jeun bilan
lipidique (triglyceacuterides cholesteacuterol total et HDL calcul du LDL)uriceacutemie transaminases et eacutelectrocardiogramme (ECG) de repos
En fonction du contexte clinique sont demandeacutees polygraphieventilatoire nocturne de deacutepistage (recherche drsquoun syndromedrsquoapneacutees du sommeil) eacutepreuves fonctionnelles respiratoiresgazomeacutetrie arteacuterielle eacutepreuve drsquoeffort ECG
La recherche drsquoune cause endocrinienne est orienteacutee par lecontexte clinique TSHus (hypothyroiumldie) freinage minute agrave ladexameacutethasone (suspicion drsquohypercorticisme)
Complications Lrsquoobeacutesiteacute par ses nombreuses complications influe sur le pro-
nostic fonctionnel et vital notamment dans les situations drsquoobeacutesiteacutemassive La recherche des complications de lrsquoobeacutesiteacute ne doit passe limiter aux seules anomalies meacutetaboliques Le tableau 1 listeles principales complications somatiques de lrsquoobeacutesiteacute
1 Cardiovasculaires
Lrsquoobeacutesiteacute globale et abdominale sont des facteurs de risquedrsquoinsuffisance coronarienne (angor infarctus du myocarde mortsubite) indeacutependamment des facteurs de risque cardiovascu-laire classiques Le risque de coronaropathie est bien entendudrsquoautant plus grand que lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee aux autres facteursde risque cardiovasculaires (diabegravete hypercholesteacuteroleacutemiehypertension arteacuterielle tabagisme faible condition physique)
Lrsquohypertrophie ventriculaire gauche est lrsquoanomalie cardiaquela plus freacutequente chez les sujets obegraveses Lrsquoinsuffisance cardiaqueest le plus souvent favoriseacutee par lrsquohypertension arteacuterielle lrsquoatteintecoronarienne (insuffisance cardiaque gauche) etou lrsquohypertensionarteacuterielle pulmonaire favoriseacutee par le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(insuffisance cardiaque droite) secondaires agrave lrsquoobeacutesiteacute Lrsquoobeacutesiteacuteest en elle-mecircme un facteur de risque drsquoinsuffisance cardiaque
Les œdegravemes des membres infeacuterieurs lieacutes agrave lrsquoinsuffisance vei-neuse des membres infeacuterieurs sont freacutequents avec dermite ocreet parfois cicatrices drsquoulcegraveres Dans certains cas les troubles dela circulation lymphatique aboutissent au lymphœdegraveme
2 Respiratoires
Les conseacutequences respiratoires des obeacutesiteacutes sont geacuteneacuteralementsous-estimeacutees elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Lrsquoobeacutesiteacute perturbe la meacutecanique ventilatoire (reacuteduction de lacompliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du tra-vail ventilatoire) et est responsable drsquoun syndrome restrictif Lrsquoas-sociation agrave un asthme freacutequent chez le sujet obegravese ajoute unepart obstructive
Le syndrome drsquohypoventilation alveacuteolaire de lrsquoobeacutesiteacute carac-teacuteriseacute par une hypoxeacutemie avec hypercapnie de meacutecanismes mul-tiples est rare mais seacutevegravere Le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(SAS) est freacutequent en particulier dans lrsquoobeacutesiteacute massive Lessignes cliniques agrave rechercher systeacutematiquement sont hyper-somnolence diurne apneacutees ressenties ou signaleacutees par lrsquoentou-rage ronflements ceacutephaleacutees matinales nycturie et troubles de
lrsquoeacuterection Toute suspicion clinique de SAS impose un bilan car-dio-respiratoire et ORL et une exploration du sommeil par poly-graphie ventilatoire nocturne
3 Rhumatologiques
La gonarthrose complication la plus freacutequente est directementen rapport avec lrsquoexcegraves de poids La coxarthrose les dorsalgieset lombo-sciatalgies sont aggraveacutees par lrsquoexcegraves de poids Cescomplications meacutecaniques contribuent agrave perpeacutetuer lrsquoobeacutesiteacute enen limitant les possibiliteacutes drsquoactiviteacute physique Une prise en chargeantalgique efficace est indispensable et repreacutesente un objectifmajeur de la prise en charge car elle permet la mobilisation despatients et ameacuteliore agrave la fois leur qualiteacute de vie mais aussi leurniveau de deacutepense eacutenergeacutetique
4 Meacutetaboliques et endocriniennes
Les principales complications meacutetaboliques de lrsquoobeacutesiteacute sontassocieacutees au pheacutenomegravene drsquoinsulino-reacutesistance et entrent dansle cadre du syndrome meacutetabolique Le diabegravete de type 2 dimi-nue lrsquoespeacuterance de vie des sujets obegraveses par ses complicationschroniques Les anomalies lipidiques typiques sont lrsquohypertri-glyceacuterideacutemie et la diminution du cholesteacuterol-HDL Lrsquohyperuriceacute-mie est souvent observeacutee et peut ecirctre majoreacutee lors de lrsquoamai-grissement surtout srsquoil est rapide Enfin la preacutesence drsquounesteacuteato-heacutepatite non alcoolique (NASH) se manifeste par une cyto-lyse heacutepatique (avec eacuteleacutevation preacutedominante des ALAT [alanine-
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Principales complications somatiquesdes obeacutesiteacutes
Tableau 1
Cardiovasculaires hypertension arteacuterielle insuffisance coronarienne accidents vasculaires ceacutereacutebraux thromboses veineuses profondes insuffisance cardiaque
Respiratoires dyspneacutee syndrome restrictif syndrome drsquoapneacutees du sommeil hypoventilation alveacuteolaire asthme
Meacutecaniques gonarthrose coxarthrose lombalgies
Digestives hernie hiatale lithiase biliaire steacuteatose heacutepatique steacuteatoseheacutepatique non alcoolique
Cancers homme (prostate cocirclon) femme (sein ovaire col endomegravetre)
Meacutetaboliques-endocriniennes insulinoreacutesistance diabegravete de type 2 hypertriglyceacuterideacutemie hypoHDLeacutemie hyperuriceacutemie goutte dysovulation syndrome des ovaires polykystiques hypogonadisme (homme obeacutesiteacute massive)
Cutaneacutees hypersudation mycoses des plis lymphœdegraveme
Reacutenales proteacuteinurie hyalinose segmentaire et focale
Risque opeacuteratoire
Autres hypertension intracracircnienne complications obsteacutetricales
complications pour lesquelles une reacutepartition abdominale du tissu adipeuxest consideacutereacutee comme facteur de risque indeacutependant de la corpulence globale
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amino-transfeacuterase]) et par la preacutesence drsquoune steacuteatose agrave lrsquoeacutecho-graphie heacutepatique avec un risque potentiel de chronicisation desleacutesions (cirrhose puis carcinome heacutepatocellulaire)
5 Cancers
Chez lrsquohomme lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave un risque accru de can-cer de la prostate et de cancer colique Chez la femme le cancerde lrsquoendomegravetre des voies biliaires et du col de lrsquouteacuterus du seindes ovaires sont plus freacutequents chez les sujets obegraveses Plusieursfacteurs sont impliqueacutes dans lrsquoaugmentation de la mortaliteacute parcancer notamment dans lrsquoobeacutesiteacute massive comme le retard audiagnostic et lrsquoinadaptation des examens drsquoimagerie standard Lesmesures de deacutepistage habituelles ne doivent pas ecirctre neacutegligeacutees PSA (antigegravene speacutecifique de la prostate) [hommes] frottis cervico-vaginal et mammographie (femmes)
6 Psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute est source de preacutejudice de discrimination socialeet est associeacutee agrave une diminution de qualiteacute de vie laquo Lrsquoideacuteal de minceur raquo peut participer au deacuteveloppement de troubles du com-portement alimentaire (restrictions alimentaires puis compul-sions) qui favorisent la prise de poids
7 Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire enparticulier en cas de perte de poids importante
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondesnotamment lors drsquointerventions chirurgicales Le diagnostic est renduplus difficile par lrsquoobeacutesiteacute (mauvaise eacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechodopplerveineux) Une surveillance renforceacutee et un traitement anticoagu-lant preacuteventif sont neacutecessaires en cas de circonstances favorisantes
ARGUMENTER LrsquoATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Moyens theacuterapeutiques (tableau 2)
1 Conseils alimentairesIl nrsquoexiste pas de prescription dieacuteteacutetique laquo standard raquo Dans
tous les cas la prescription dieacuteteacutetique est individualiseacutee et doittenir compte des habitudes alimentaires du contexte socio-eacuteco-nomique du patient eacuteviter les interdits et fait partie drsquoune actionpositive drsquoinformation et drsquoeacuteducation nutritionnelle
Le type de prescription dieacuteteacutetique est variable et deacutepend dela preacutesence ou non de troubles du comportement alimentairede lrsquoallure de la courbe de poids (stable ou ascendante) du niveaudes apports eacutenergeacutetiques de deacutepart et de lrsquoeacutevaluation mecircmeapproximative des deacutepenses eacutenergeacutetiques
Une prioriteacute correspond au reacutetablissement drsquoun rythme alimen-taire et agrave la reacutepartition dans la journeacutee en conseillant 3 repas parjour et eacuteventuellement des collations agrave heures preacutecises Une auto-eacutevaluation du comportement par un carnet alimentaire sur 7 jours(semainier) peut permettre de mieux appreacutehender les apportsalimentaires du patient
En cas de troubles du comportement alimentaire la reprise drsquounrythme alimentaire reacutegulier est essentielle avant une reacuteductiondes apports eacutenergeacutetiques Une prise en charge par un psychologueou un psychiatre peut ecirctre neacutecessaire dans certains cas
Lorsque lrsquoeacutevaluation alimentaire ne reacutevegravele pas drsquoerreurs quali-tatives majeures la prescription consiste en une reacuteduction des apportseacutenergeacutetiques totaux adapteacutee au niveau de la deacutepense eacutenergeacutetiquede repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de basedu patient Les reacutegimes stricts (lt 1 000-1 200 kcalj) entraicircnent uneperte de poids initiale rapide mais sont rarement supporteacutes long-temps et sont source de reprise de poids plus importante Unobjectif raisonnable est drsquoobtenir une perte de lrsquoordre de 5 agrave 10 du poids de deacutepart au rythme de 2 agrave 3 kgmois
2 Conseils drsquoactiviteacute physique
Lrsquoactiviteacute physique aide principalement au maintien du poidsapregraves amaigrissement agrave la preacuteservation de la masse maigre lorsde la perte de poids et agrave la preacutevention des complications (diabegravetepathologies cardiovasculaires)
Dans tous les cas la limitation du temps passeacute agrave des occupa-tions seacutedentaires est une prioriteacute
Un premier objectif est drsquoatteindre le niveau drsquoactiviteacute physiquerecommandeacute agrave la population geacuteneacuterale soit 30 minj drsquoactiviteacute drsquoin-tensiteacute modeacutereacutee comme la marche agrave un bon pas Il est possibledrsquoaider le patient agrave adapter son niveau drsquoactiviteacute de marche parlrsquoutilisation drsquoun podomegravetre qui permet de compter le nombre depas effectueacutes chaque jour le patient peut srsquoautoeacutevaluer et suivreses progregraves Une augmentation de la dureacutee etou de lrsquointensiteacute delrsquoactiviteacute physique peut ecirctre proposeacutee sur une base individuelle
Dans les situations drsquoobeacutesiteacute massive la prioriteacute est agrave la remo-bilisation par exemple la reprise de la marche avec lrsquoaide du kineacutesi-theacuterapeute
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IMC (kgm2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40
Moyens theacuterapeutiques de prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoIMCTableau 2
Conseils alimentaires activiteacute physique + + + + +soutien psychologique
Meacutedicaments avec comorbiditeacutes + + +
Chirurgie bariatrique avec comorbiditeacutes + +
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3 Prise en charge psychologique et comportementale
Dans certains cas le recours agrave un suivi psychologique speacutecifiquepermet en fonction des situations et de la demande du patientde deacuteterminer le type de prise en charge adapteacute (psychotheacutera-pie psychanalyse theacuterapie comportementale traitement anti-deacutepresseur) Dans la majoriteacute des cas le soutien psychologiqueest assureacute par le meacutedecin en charge du suivi nutritionnel et meacutedi-cal Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement
4 Meacutedicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif drsquoaider agrave laperte de poids et agrave son maintien Il est prescrit en associationavec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation acti-viteacute physique) Deux meacutedicaments sont actuellement disponiblesmais non rembourseacutes lrsquoorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral)Les indications sont un IMC 30 kgm2 ou un surpoids (IMC 28 kgm2 pour Xenical et 27 kgm2 pour Sibutral) associeacute agravedes facteurs de risque cardiovasculaire
Lrsquoorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales reacuteduisantde 30 lrsquoabsorption des graisses Le principal effet secondaireest une steacuteatorrheacutee
La sibutramine est un inhibiteur seacutelectif de la recapture de laseacuterotonine de la noradreacutenaline et de la dopamine Elle exerceprincipalement un effet anorexigegravene Les effets secondaires sontune eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle et de la freacutequence cardiaque
Une troisiegraveme moleacutecule le rimonabant (Acomplia) commer-cialiseacute prochainement est un antagoniste des reacutecepteurs endo-cannabinoiumldes (CB1) impliqueacutes dans le systegraveme de la reacutecompense
5 Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but drsquoinduire un bilan eacutener-geacutetique neacutegatif par un montage au niveau du tube digestif Plusde 15 000 actes de ce type sont pratiqueacutes par an en France Lrsquoin-dication (tableau 3) doit ecirctre discuteacutee par une eacutequipe speacutecialiseacuteemultidisciplinaire apregraves eacutechec des autres moyens theacuterapeutiqueset un suivi reacutegulier preacutealable de 1 an
Les deux interventions les plus pratiqueacutees sont la gastroplastiepar anneau ajustable (reacuteversible) et le by-pass gastrique (nonreacuteversible) La premiegravere intervention est une chirurgie de res-triction qui consiste agrave placer un anneau en silicone autour de lapartie proximale de lrsquoestomac Cela reacuteduit le volume gastrique agraveune petite poche (50 mL environ) et limite les possibiliteacutes drsquoin-gestion Lrsquoanneau est relieacute par une tubulure agrave un boicirctier localiseacutesous la peau permettant par injection de liquide de modifier lediamegravetre de lrsquoanneau et de moduler lrsquoimportance de la perte depoids Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste agravecreacuteer une petite poche gastrique (donc une restriction) combineacuteeagrave une deacuterivation entre lrsquoestomac et le jeacutejunum par une anse intes-tinale monteacutee en Y (donc un certain degreacute de malabsorption)
Lrsquointervention doit ecirctre reacutealiseacutee par une eacutequipe chirurgicaleet drsquoanestheacutesistes entraicircneacutes La perte de poids maintenue apregraves10 ans de suivi est importante 15 en moyenne par rapport aupoids initial avec la gastroplastie et 25 avec le by-pass La chirurgie bariatrique a montreacute son efficaciteacute dans la reacuteductionde la survenue de certaines complications comme le diabegravete detype 2 Lrsquoeffet agrave long terme sur la mortaliteacute doit ecirctre mieux docu-menteacute
Les complications de lrsquoanneau ajustable sont surtout les vomis-sements et lrsquointoleacuterance alimentaire avec possibiliteacute de deacuteplace-ment de lrsquoanneau induisant une dilatation de la poche voire de lrsquoœso-phage Les complications du by-pass sont surtout le dumpingsyndrome et la possibiliteacute de carences (martiales vitaminiques)voire de deacutenutrition Une suppleacutementation (fer vitamines) estsysteacutematique
Les interventions de type chirurgie plastique ou reacuteparatrice(ex lipectomie) visant surtout lrsquoexcision de la peau exceacutedentaireapregraves amaigrissement (ex tablier abdominal) sont pratiqueacutees engeacuteneacuteral apregraves reacuteduction puis stabilisation du poids
Objectifs du traitementLe but du traitement ne se reacuteduit pas agrave la perte de poids Un
objectif de poids raisonnable est fixeacute apregraves une eacutevaluation cliniquedeacutetailleacutee et en tenant compte de la demande du patient Le degreacutedrsquourgence de la reacuteduction pondeacuterale est eacutevalueacute Avec la prise en
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Indications et contre-indications agrave la chirurgie bariatriqueTableau 3
IMC 40 kgm2 ou IMC 35 kgm2 avec comorbiditeacutes menaccedilant le pronostic vital ou fonctionnel
acircge 18 agrave 60 ans
obeacutesiteacute stable ou srsquoaggravant
malgreacute une prise en charge speacutecialiseacutee drsquoau moins un an et eacutechec des traitements conventionnels en associant des approches compleacutementaires
troubles psychiatriques non stabiliseacutes
alcoolisme et toxicomanie
impossibiliteacute du suivi meacutedical
troubles du comportement alimentaire graves
obeacutesiteacute secondaire de cause curable
coefficient de mastication insuffisant
risque anestheacutesique majeur
pathologie menaccedilant le pronostic vital
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charge meacutedicale et nutritionnelle une perte de poids de lrsquoordrede 5 agrave 10 du poids maximal est consideacutereacutee comme reacutealiste etpermet une ameacutelioration significative des complications
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseilsalimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratiquedrsquoune activiteacute physique reacuteguliegravere et sur le soutien psychologiqueLrsquoindication drsquoune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnellereacuteserveacutee aux cas les plus graves apregraves eacutevaluation des beacuteneacuteficeset risques potentiels
Le traitement des complications ne doit pas ecirctre retardeacute Il nerepose pas que sur la perte de poids mais aussi sur les adapta-tions alimentaires lrsquoactiviteacute physique reacuteguliegravere et les traitementsspeacutecifiques (antihypertenseurs hypolipeacutemiants antidiabeacutetiquesoraux ou insuline pression positive nocturne CPAP [continuouspositive airway pressure] chirurgie des hanches ou des genoux)
En pratique crsquoest lrsquoobjectif agrave long terme qui est prioritaire maintien du poids perdu stabilisation ou preacutevention de la reprisede poids deacutepistage et traitement des complications et ameacutelio-ration de la qualiteacute de vie
SuiviLrsquoobeacutesiteacute est une pathologie chronique Une surveillance par
des consultations reacuteguliegraveres est indispensable Lrsquoadaptation desconseils de mode de vie et des traitements agrave lrsquoeacutevolution de lasituation meacutedicale et geacuteneacuterale du patient et agrave sa toleacuterance estessentielle
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
ObeacutesiteacuteMonographie(Rev Prat 200555[13]1405-62
Pour en savoir plus
Une hospitalisation en milieu speacutecialiseacute peut ecirctre proposeacutee encas de complication somatique neacutecessitant des explorations etouun traitement urgent dans lrsquoobeacutesiteacute massive multicompliqueacutee (enparticulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) pour priseen charge multidisciplinaire avant et apregraves chirurgie bariatrique
Enfin un reacutegime trop restrictif et deacuteseacutequilibreacute comporte desrisques abandon avec reprise de poids et souvent deacutepassementdu poids initial deacutenutrition deacutepression
MINI TEST DE LECTURE de la question 267 p 2275
Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique
Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC) supeacuterieur agrave 25 kgm2
La preacutevalence est proche de 1 en France
Elle concerne surtout les familles de haut niveausocio-eacuteconomique
La prioriteacute de la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute est la perte de poids rapide
Les reacutegimes restrictifs sont les plus efficaces sur le long terme
Une perte de poids modeste de 5 agrave 10 est inefficace sur la diminution des facteurs de risquecardiovasculaire
3
2
1
4
3
2
1
A VRAI OU FAUX
B VRAI OU FAUX
Un suivi preacutealable en consultation nrsquoest pas indispensable avant ce type de chirurgie
Quelles sont les propositions exactes
Le sevrage tabagique est souvent responsable drsquoune prise de poids
La boulimie est le trouble du comportement alimentaire le plus freacutequent chez le patient obegravese
Les complications cardio-respiratoires conditionnent le pronostic vital du patient
Le diabegravete de type 1 est le plus freacutequent dans lrsquoobeacutesiteacute
4
3
2
1
4
C QCM
Reacuteponses A V F F F B F F V F C 1 3
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Agrave PARAIcircTRE 2de partie laquo Obeacutesiteacute de lrsquoenfant raquo
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140 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
INDICATEURS COMPLEacuteMENTAIRES
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en CE1 et CE2
Chez les enfants de 7 agrave 9 ans qui eacutetaient enCE1 ou CE2 en 2007 184 preacutesentaient unesurcharge pondeacuterale dont 38 une obeacutesiteacuteCes reacutesultats eacutetaient comparables chez lesgarccedilons et les filles et ne variaient pas selonlrsquoacircge Comme preacuteceacutedemment les proportionsdrsquoenfants en surpoids ou obegraveses sont resteacuteesstables entre 2000 et 2007 agrave couverture geacuteo-graphique constante la freacutequence du surpoidsincluant lrsquoobeacutesiteacute est passeacutee de 181 (dont38 drsquoobeacutesiteacute) agrave 158 (dont 28) les dif-feacuterences nrsquoeacutetant pas significatives En 2007les enfants dont le pegravere eacutetait cadre eacutetaient lesmoins concerneacutes par le surpoids (hors obeacutesiteacute)et les enfants dont le pegravere eacutetait agriculteur lesplus toucheacutes Concernant lrsquoobeacutesiteacute les enfantsdont le pegravere eacutetait ouvrier eacutetaient ceux qui preacute-sentaient la preacutevalence la plus eacuteleveacutee Cettehieacuterarchie eacutetait eacutegalement observeacutee en 2000
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute des adolescents de 17 ans
Lrsquoenquecircte Escapad fournit des donneacutees com-pleacutementaires sur la preacutevalence de la surchargepondeacuterale chez les adolescents (17-18 ans)Conduite en 2008 aupregraves de 38000 personnessur la base de donneacutees auto-deacuteclareacutees cetteenquecircte met en eacutevidence des preacutevalences desurpoids et drsquoobeacutesiteacute infeacuterieures agrave celles obser-veacutees dans les eacutetudes comportant des donneacuteesanthropomeacutetriques mesureacutees Drsquoapregraves lrsquoen-quecircte Escapad 71 des adolescents de 17-18 ans seraient en surpoids et 13 seraientobegraveses En 2003 ces valeurs eacutetaient de respec-tivement 47 et 11 Tout en gardant agrave lrsquoes-prit la sous-estimation des preacutevalences danscette enquecircte1 des variations sociales et geacuteo-graphiques sont observeacutees par exemple 31des enfants sortis du systegraveme scolaire seraienten surpoids contre 12 de ceux scolariseacutes enfiliegravere classique ou encore 102 des enfantsseraient en surpoids en Haute-Normandiecontre 58 en Limousin
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
1 La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale eacutetait esti-meacutee agrave 17 et celle de lrsquoobeacutesiteacute agrave 4 chez les 18-24ans en 2009 dans lrsquoenquecircte Obeacutepi ougrave le poids et lataille sont auto-mesureacutes
162) tout comme celle de lrsquoobeacutesiteacute dontlrsquoaugmentation nrsquoest pas significative (38 et43) De mecircme les proportions drsquoenfants deCM2 en surcharge pondeacuterale nrsquoont pas varieacute demaniegravere significative entre 2001-2002 (199dont 41 drsquoobegraveses) et 2004-2005 (197dont 37 drsquoobegraveses) Enfin chez les enfants degrande section de maternelle les preacutevalences dusurpoids et de lrsquoobeacutesiteacute ont diminueacute entre 1999-2000 (105 de surpoids modeacutereacute et 39drsquoobeacutesiteacute) et 2005-2006 (91 et 31)Si globalement la preacutevalence du surpoids et
de lrsquoobeacutesiteacute srsquoest stabiliseacutee voire a leacutegegraverementreculeacute chez les plus jeunes les eacutevolutions diffegrave-rent sensiblement selon la cateacutegorie socialeAinsi la preacutevalence de la surcharge pondeacuteralechez les enfants de CM2 dont le pegravere est cadreou de profession intellectuelle supeacuterieure adiminueacute entre 2001-2002 (128 dont 13drsquoobegraveses) et 2004-2005 (74 dont 06drsquoobegraveses) Agrave lrsquoinverse chez les enfants dont lepegravere est ouvrier la preacutevalence de la surchargepondeacuterale est resteacutee stable (233 en 2001-2002 et 245 en 2004-2005) et la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute passant de 51 agrave61 pour la mecircme peacuteriode Lrsquoeacutecart entre lescadres et les ouvriers srsquoest accru les ouvrierscomptent ainsi dix fois plus drsquoenfants obegravesesque les cadres contre quatre fois plus en 2002Pour les eacutelegraveves de grande section de mater-
nelle pour lesquels les informations sur la pro-fession du pegravere nrsquoeacutetaient pas disponibles en1999-2000 lrsquoeacutevolution des dispariteacutes a eacuteteacuteapprocheacutee en comparant les eacutelegraveves scolariseacutesen ZEP aux autres alors que la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute est resteacutee stable en ZEP entre 1999-2000 et 2005-2006 (de 56 agrave 50) elle asignificativement diminueacute passant de 36 agrave28 hors ZEP Pour la surcharge pondeacuteraleles proportions sont respectivement passeacuteesde 175 agrave 161 en ZEP contre 138 agrave116 hors ZEP (baisses significatives)
INDICATEURS PRINCIPAUX
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en grandesection de maternelle CM2 et troisiegraveme
Dans lrsquoenquecircte reacutealiseacutee en milieu scolaire en2005-2006 aupregraves des enfants de grande sec-tion de maternelle (5-6 ans) 91 des enfantsexamineacutes eacutetaient en surpoids et 31 eacutetaientobegraveses Agrave ces acircges les filles eacutetaient plus freacute-quemment en surpoids (106) que les gar-ccedilons (76) tandis que les preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute eacutetaient proches (33 et 29 res-pectivement) Les enquecirctes reacutealiseacutees en CM2en 2004-2005 et en classe de troisiegraveme en2003-2004 ont montreacute que 160 des enfantsde 10-11 ans et 124 des adolescents de 14-15 ans eacutetaient en surpoids et que respective-ment 37 et 43 eacutetaient obegraveses Agrave cesacircges les eacuteventuelles diffeacuterences selon le sexene sont pas significatives (tableau 1)Dans toutes ces enquecirctes les enfants en sur-
charge pondeacuterale sont proportionnellementplus nombreux parmi ceux qui sont scolariseacutesen zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP) que chezles autres Ces reacutesultats reflegravetent les dispariteacutessociales Ainsi les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacutesont toujours plus importantes parmi lesenfants dont le pegravere est ouvrier que parmi ceuxdont le pegravere est cadre (tableau 2)On observe eacutegalement des variations geacuteogra-
phiques les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute sont parmiles plus eacuteleveacutees pour toutes les classes drsquoacircgesdans les zones drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement duterritoire (ZEAT) du Nord et des deacutepartementsdrsquooutre-mer (DOM) ainsi que dans celle delrsquoEst pour les eacutelegraveves de troisiegraveme et de grandesection de maternelle (tableau 3)Chez les eacutelegraveves de troisiegraveme lrsquoeacutevolution mesu-
reacutee agrave champ geacuteographique constant teacutemoignedrsquoune stabilisation de la preacutevalence de la sur-charge pondeacuterale entre 2000 et 2003 (165 et
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
En France les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute et du surpoids chez les enfants ont augmenteacute de maniegravere forte et continue jusqursquoau deacutebut des anneacutees 2000 La loi de santeacute publiquede 2004 a repris lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutritionsanteacute (PNNS) lanceacute en 2001 Il srsquoagit drsquointerrompre lrsquoaugmentation des preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute et de surpoids chez les enfantsLrsquoindicateur de reacutefeacuterence pour la description de la corpulence est lrsquoindice de massecorporelle (IMC poids en kgtaille2 en m) Compte tenu de lrsquoeacutevolution physiologique dela corpulence au cours de la croissance de faccedilon diffeacuterente chez les garccedilons et lesfilles les valeurs de reacutefeacuterence de lrsquoIMC sont deacutefinies pour chaque acircge et sexe afindrsquoidentifier notamment les enfants en surcharge pondeacuterale Les courbes de corpulencede lrsquoInternational Obesity Task Force (IOTF) ont eacuteteacute retenues pour deacutecrire cet indicateurcar elles permettent de distinguer surpoids et obeacutesiteacute au sein de la surcharge pondeacuterale
12
141Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
Au deacutebut des anneacutees 2000 entre 10 et 16 (selon lrsquoacircge) des enfantspour lesquels le poids et la taille eacutetaient mesureacutes eacutetaient en surpoids et4 eacutetaient obegraveses La preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute diffegravere peuselon le sexe agrave ces acircges (excepteacute agrave 5-6 ans) En revanche les conditionssocioeacuteconomiques sont des facteurs associeacutes agrave des preacutevalences pluseacuteleveacutees dans les milieux les plus modestes Selon les eacutetudes les plusreacutecentes les freacutequences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute se sont stabiliseacutees chezles enfants et les adolescents un leacuteger recul est mecircme observeacute pour les
plus jeunes (5-6 ans) Cette eacutevolution bien que globalement favorable masquecependant des eacutevolutions contrasteacutees selon les cateacutegories sociales qui se tradui-sent par un accroissement des ineacutegaliteacutes
synt
hegravese
tableau 3 bull Preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la zone drsquoeacutetude
et drsquoameacutenagement du territoire (ZEAT) (en )
Champ France entiegravere Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sectionsde maternelle (2005-2006)
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteNord 88 40 167 79 9 68Est 104 35 199 31 167 54Reacutegion parisienne 96 37 158 38 141 46Bassin parisien 90 29 173 37 127 49Ouest 77 21 124 17 116 27Sud-ouest 88 31 179 23 125 35Centre Est 82 21 135 38 92 46Meacutediterraneacutee 99 31 166 28 119 28DOM 90 42 148 92 136 56
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire enquecirctes 1999-2000 et 2005-2006 (grande section) 2000-2001 et 2003-2004 (troi-siegraveme) 2001-2002 et 2004-2005 (CM2)
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale (IMC ge centile 25) surpoids (centile 30 gt IMC ge centile25) ou obegraveses (IMC ge centile 30) selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTF Donneacuteesredresseacutees sur la population scolaire de lrsquoanneacutee correspondante
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS SOURCES bull Absence de participation de lrsquoacadeacutemie de Creacuteteil en2000-2001 Absence de participation des acadeacutemies de Poitiers etClermont-Ferrand en 2001-2002 Absence de participation de lrsquoacadeacute-mie de Toulouse en 2003-2004 Absence de participation de la Guyaneen 2004-2005
REacuteFEacuteRENCES bullndash Guignon N Badeyan G 2002 laquoLa santeacute des enfants de six ans agrave tra-vers les bilans de santeacute scolaireraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 155janvier
ndash Labeyrie C Niel X 2004 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 agravetravers les enquecirctes de santeacute scolaire en 2001-2002raquo Eacutetudes etReacutesultats DREES ndeg 313 juin
ndash Peretti C de 2004 laquoSurpoids et obeacutesiteacute chez les adolescents scolariseacutesen classe de troisiegravemeraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 283 janvier
ndash Guignon N 2007 laquoLa santeacute des adolescents scolariseacutes en classe detroisiegraveme en 2003-2004 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et ReacutesultatsDREES ndeg 573 mai
ndash Guignon N 2008 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 en 2004-2005 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 632 avril
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull DREES
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Enquecircte Escapad 2008 et 2003
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 donneacutees deacuteclareacutees lors de la Journeacutee drsquoappel agrave la preacutepa-ration de la deacutefense) Classification des adolescents en surcharge pon-deacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences OMS pour lrsquoadulte(eacutequivalentes aux reacutefeacuterences de lrsquoIOTF agrave 18 ans) Donneacutees brutes
LIMITES SOURCES bull Donneacutees brutesBIAIS SOURCES bull Donneacutees deacuteclareacutees (sous-estimation de la corpulence)REacuteFEacuteRENCE bullndash Beck F Legleyes S Spilka S 2004 laquoCannabis alcool tabac et autresdrogues agrave la fin de lrsquoadolescence usages et eacutevolutions reacutecentesraquoTendance OFDT ndeg 39
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull OFDT
CHAMP bull France meacutetropolitaine (11 acadeacutemies en 2000 et 26 acadeacute-mies en 2007)
SOURCES bull Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 7 agrave 9 ansen 2000 et en 2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTFDonneacutees standardiseacutees sur le sexe et lrsquoacircge selon le recensement de 1999
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS bull Volontariat des acadeacutemies participantREacuteFEacuteRENCES bullndash Castetbon K Rolland-Cachera M-F 2004 Surpoids et obeacutesiteacute chezles enfants de 7-9 ans France 2000 Institut de veille sanitaire etConservatoire national des arts et meacutetiers
ndash Salanave B et al 2009 laquoStabilization of overweight prevalence inFrench children between 2000 and 2007raquo International Journal ofPediatric Obesity 4 66-72
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull USEN (InVS ndash Paris 13)
tableau 1 bull Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
chez les enfants scolariseacutes (en)
Champ France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)France meacutetropolitaine pour lrsquoenquecircte chez les CE1 et CE2Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004) Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute des enfants de 7 agrave 9 ansReacutefeacuterences courbes de corpulence de lrsquoIOTF
Derniegravere anneacutee de recueil Sexe Surcharge
pondeacuterale ()Surpoids
()Obeacutesiteacute()
Grandes sections de maternelle (5-6 ans) 2005-2006
Ensemble 122 91 31Garccedilons 105 76 29Filles 138 106 33
Classes de CE1 et CE2 (7-9 ans) 2007
Ensemble 184 146 38Garccedilons 174 134 40Filles 195 158 37
Classes de CM2 (10-11 ans) 2004-2005
Ensemble 197 160 37Garccedilons 191 156 35Filles 204 165 39
Classes de troisiegraveme(14-15 ans) 2003-2004
Ensemble 168 124 44Garccedilons 175 127 48Filles 160 121 39
tableau 2 bull Preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle du pegravere (en )
a Cadres professions intellectuelles supeacuterieures b Artisans commerccedilants chefs drsquoentreprise c EffectifsinsuffisantsChamp France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sections de maternelle2005-2006
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteCadresa 74 12 68 06 85 14Professions intermeacutediaires 87 20 161 20 91 39Agriculteurs 95 29 -c -c 104 41Artisansb 91 26 166 22 160 52Employeacutes 91 28 178 29 112 31Ouvriers 95 43 184 61 144 60
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute est un excegraves pathologique de masse grasse Chezlrsquoenfant comme chez lrsquoadulte lrsquoobeacutesiteacute se deacutefinit agrave partir de lrsquoindicede masse corporelle (IMC) eacutegal au rapport poids (kg)taillesup2 (msup2)LrsquoIMC varie en fonction du sexe et de lrsquoacircge Chez lrsquoenfant lrsquoobeacute-siteacute a une deacutefinition statistique tandis que chez lrsquoadulte elle estdeacutefinie par rapport agrave la comorbiditeacute qursquoelle entraicircne Ceci est ducircau faible nombre de donneacutees prospectives collecteacutees chez descohortes drsquoenfants obegraveses et permettant de deacutecrire les compli-cations agrave long terme
LrsquoIMC augmente de la naissance agrave 1 an puis diminue jusqursquoagravelrsquoacircge de 6 ans pour remonter (rebond drsquoadipositeacute) jusqursquoagrave lrsquoacircgeadulte Ces variations physiologiques sont bien visibles sur lescourbes drsquoIMC (figure) repreacutesenteacutees en centiles en fonction delrsquoacircge (de 0 agrave 18 ans) et du sexe (une courbe pour chaque sexe)
Jusqursquoen 2000 chaque pays utilisait des courbes de corpu-lence et un seuil agrave partir duquel on deacutefinissait lrsquoobeacutesiteacute Aux Eacutetats-Unis crsquoeacutetait le 85e percentile en France et dans la majoriteacute despays crsquoeacutetait le 97e percentile En 2000 lrsquoInternational ObesityTaskForce (IOTF) a proposeacute une deacutefinition internationale dont lrsquoin-teacuterecirct essentiel reacuteside dans lrsquohomogeacuteneacuteisation des deacutefinitionsLrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par le centile qui passe par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans(seuil de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte) et qui suit la mecircmeeacutevolution que les courbes de corpulence de 0 agrave 18 ans Le centilequi passe par lrsquoIMC 25 deacutefinit de la mecircme maniegravere le surpoids
Diagnostic
Courbe drsquoIMC
Le diagnostic drsquoobeacutesiteacute se fait par le calcul de lrsquoIMC et report dela valeur sur la courbe de lrsquoIMC On parle drsquoobeacutesiteacute lorsque lrsquoIMCest supeacuterieur ou eacutegal agrave la courbe qui passe par lrsquoIMC 30 agrave lrsquoacircgeadulte (deacutefinition IOTF) Sur les courbes franccedilaises distribueacuteespar le PNNS apparaissent les limites de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 1 (IMC gt 97e percentile des courbes franccedilaises) eacutequivalentau surpoids environ sur les courbes IOTF et de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 2 (courbe passant par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans) correspondant agravelrsquoobeacutesiteacute sur les courbes IOTF (figure)
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1005
II Q 267
RR
OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT ET DE LrsquoADULTE
Pr Maiumltheacute Tauber Dr Beacuteatrice Jouret Dr Gwenaeumllle DieneUniteacute drsquoendocrinologie maladies osseuses geacuteneacutetique et gyneacutecologie meacutedicale CHU Toulouse
Hocircpital des enfants 31026 Toulouse Cedex 3 Francejouretbchu-toulousefr
DIAGNOSTIQUER une obeacutesiteacute de lrsquoenfant
ARGUMENTER lrsquoattitude theacuterapeutique et PLANIFIER le suivi du patient
OB
JEC
TIF
S
1re PARTIE mdash OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT
3
10
25
50
75
90
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
11
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13
14
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31
32
Degreacute 2
Acircge (anneacutees)
Degreacute 1
Signes de graviteacute de lrsquoobeacutesiteacuteFIGURE
REBOND DrsquoADIPOSITEacutePREacuteCOCE Agrave 2 ANS
ABSENCE DE REBOND
OBEacuteSITEacute 97e PERCENTILE
w
REBOND DrsquoADIPOSITEacute PHYSIOLOGIQUE Agrave 6 ANS
CROISEMENTDES COULOIRS
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091006
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Dix syndromes avec obeacutesiteacute
TABL
EAU
1
Prader-Willi (PWS) Hypotonie musculaire Autosomique dominante 15q11-q13 Retard psychomoteur Empreinte geacutenomique Troubles des apprentissages Sporadique Petite taille Hypogonadisme
Bardet-Biedl (BBS) Retard mental modeacutereacute Autosomique reacutecessive 14 loci Reacutetinite pigmentaire Notion de trialleacutelisme Polydactylie Hypogonadisme
Osteacuteodystrophie Faciegraves rond Autosomique dominante Gegravene GNAS1drsquoAlbright (AOD) ou pseudo- Brachymeacutetacarpie Empreinte geacutenomique 20q13hypoparathyroiumldie (PHPT) etou meacutetatarsie Certaines formes chromosome 2type IA Retard psychomoteur
Cohen Hypotonie musculaire Autosomique reacutecessive 8q22-q23 Retard mental COH 1 (Finlande effet fondateur) Grandes incisives meacutedianes Doigts fins Leucopeacutenie
Alstroumlm Reacutetinite pigmentaire Autosomique reacutecessive 2p14-p13 Surditeacute ALMS 1 Diabegravete sucreacute
X fragile Retard mental Lieacutee agrave lrsquoX Biologie moleacuteculaire Grande taille agrave la recherche drsquoX fragile Macrogeacutenitosomie
Borjeson-Forssman-Lehmann Retard mental seacutevegravere Reacutecessive lieacutee agrave lrsquoX Xq26-q27 Hypotonie PHF-6 Microceacutephalie Dysmorphie faciale Hypogeacutenitalisme
Disomie uniparentale Petite taille Autosomique dominante Chromosome 14du chromosome 14 Retard psycho-moteur modeacutereacute Sporadique (empreinte)
Anomalies geacutenitales et faciales Hypotonie
WAGRO Tumeur de Wilms Autosomique dominante 11p13 Aniridie microdeacuteleacutetion Anomalies geacutenitales Retard mental et obeacutesiteacute
MOMO Macroceacutephalie Sporadique Non deacutetermineacute Macrosomie Colobome reacutetinien Incurvation feacutemorale
Syndrome Anomalies associeacutees Transmission Gegravene ou localisationchromosomique
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
La constitution de la courbe drsquoIMC doit ecirctre associeacutee agrave la reacuteali-sation de la courbe de croissance staturale afin de savoir si elleest normale insuffisante ou excessive Lrsquoanalyse des courbespermet de recueillir des donneacutees importantes et drsquoeacutevaluer lrsquoeffetdes diffeacuterentes prises en charge ndash le poids et la taille de naissance existe-t-il une macrosomie ou
au contraire une petite taille de naissance en fonction de lrsquoacircgegestationnel
ndash existe-t-il un rebond drsquoadipositeacute preacutecoce (remonteacutee de la courbeavant 6 ans) comme cela se voit chez la plupart des enfantsobegraveses ou est-ce que lrsquoIMC a diminueacute apregraves 1 an (si la reacuteponseest non cela eacutequivaut agrave une absence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash la courbe a-t-elle continueacute agrave progresser apregraves lrsquoacircge de 1 an(dans ce cas on parle drsquoabsence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash existe-t-il un croisement successif des courbes drsquoIMC commecela se voit le plus souvent chez les enfants neacutes hypotrophes (figure)
Diagnostic eacutetiologique
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas lrsquoobeacutesiteacute est dite communereacutesultant de lrsquointeraction de gegravenes de susceptibiliteacute avec un envi-ronnement agrave risque (mauvaises habitudes alimentaires excegraves deseacutedentariteacute et deacutefaut drsquoactiviteacute physique) On doit cependantrechercher des arguments en faveur drsquoune cause secondairedrsquoobeacutesiteacute Lrsquointerrogatoire lrsquoanalyse des courbes et lrsquoexamen cli-nique orienteacute permettent drsquoeacuteliminer drsquoembleacutee les obeacutesiteacutes secon-daires En premier lieu lrsquoeacutetude de la courbe de croissance permetdrsquoeacutevoquer une cause endocrinienne ou syndromique devant unralentissement ou une absence drsquoacceacuteleacuteration de la croissancecontemporaine en geacuteneacuteral de lrsquoinstallation de lrsquoobeacutesiteacute
1 Obeacutesiteacutes endocriniennes Les principales causes endocriniennes sont lrsquohypercorticisme
lrsquohypothyroiumldie et le deacuteficit en hormone de croissance Lrsquoexistencedrsquoune HTA de vergetures pourpres et drsquoune eacuterythrose facialeeacutevoque un hypercorticisme confirmeacute par lrsquoeacuteleacutevation du cortisollibre urinaire et la non-freination par la dexameacutethasone Il peut srsquoagirdrsquoun adeacutenome corticotrope ou drsquoune tumeur surreacutenalienneLrsquoexistence drsquoune peau segraveche de constipation drsquoune chute descheveux etou drsquoun goitre eacutevoque une hypothyroiumldie confirmeacuteepar le dosage des hormones thyroiumldiennes (T4L TSH)
Lrsquoexistence drsquoune obeacutesiteacute abdominale et drsquoune courbe pondeacute-rale reacuteguliegravere parallegravelement agrave un ralentissement de la vitesse decroissance eacutevoque un deacuteficit en GH qui justifie la reacutealisation detests de stimulation de GH et drsquoun dosage drsquoIGF-1
2 Obeacutesiteacutes syndromiques La preacutesence de signes neacuteonataux drsquohypotonie neacuteonatale
rechercheacutee par lrsquointerrogatoire drsquoun retard psychomoteur drsquounretard mental de troubles sensoriels (vision audition) drsquoun syn-drome dysmorphique drsquoun retard statural doit faire eacutevoquer uneobeacutesiteacute syndromique Les principaux syndromes associant uneobeacutesiteacute sont le syndrome de Prader-Willi la pseudo-hypopara-thyroiumldie le syndrome de Bardet-Biedl et lrsquoX fragile (tableau 1)
3 Obeacutesiteacutes monogeacuteniquesIl existe des obeacutesiteacutes monogeacuteniques certaines rarissimes
(mutation du gegravene de la leptine ou de son reacutecepteur mutation dugegravene de la proopiomeacutelanocortine [POMC] de la proconvertase 1[PC1] drsquoautres plus freacutequentes (mutation du gegravene du reacutecepteur 4de la meacutelanocortine [MC4R] retrouveacutees chez 5 agrave 6 des enfantspreacutesentant une obeacutesiteacute) Des gegravenes sont impliqueacutes dans la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et du meacutetabolisme eacutenergeacutetique
Attitude theacuterapeutique et suivi de lrsquoenfant
Lrsquoattitude theacuterapeutique deacutepend des donneacutees recueillies lorsde la premiegravere voire des deux premiegraveres consultations Il fautsavoir prendre le temps et eacutevaluer tous les paramegravetres suivantsafin de planifier et drsquoadapter la prise en charge
Interrogatoire
Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique permettent drsquoeacutevaluer lesfacteurs de risque les caracteacuteristiques familiales les caracteacuteris-tiques de lrsquoenfant et de rechercher les complications (ceacutephaleacuteesronflements pauses respiratoires dyspneacutee drsquoeffort)
Les principaux facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile sont deacutetailleacutes dansle tableau 2 Leur connaissance permet un deacutepistage preacutecoce etla preacutevention
Les caracteacuteristiques familiales le niveau socio-eacuteconomique et culturelde la famille doivent ecirctre preacuteciseacutes ainsi que la situation familiale(couple divorceacute famille recomposeacutee) les origines ethniques etles eacuteventuelles particulariteacutes culturelles On preacutecise eacutegalement laplace de lrsquoenfant dans sa fratrie et le mode de vie habitat modede garde On demande eacutegalement si possible le niveau drsquoeacutetudela profession des parents et les eacuteventuelles difficulteacutes sociales
Les caracteacuteristiques de lrsquoenfant il faut connaicirctre les anteacuteceacutedentspathologiques son deacuteveloppement psychomoteur son cursusscolaire On recherche lrsquoexistence de signes pouvant eacutevoquer un
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Q RR267Facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile
TABL
EAU
2
Obeacutesiteacute des parents (IMC pegravere et megravere)
Anteacuteceacutedents de diabegravete chez les parents et les grands-parents
Anomalies de la grossesse prise pondeacuterale excessive tabagisme obeacutesiteacute de la megravere preacuteexistante diabegravete gestationnel ou diabegravete preacuteexistant
Anomalies du poids et de la taille de naissance macrosomie ou au contraire petit poids etou petite taille de naissance
Alimentation lacteacutee existence ou non et dureacutee de lrsquoallaitement de lrsquoenfant
Prise de poids excessive pendant les 2 premiegraveres anneacutees de vie
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syndrome deacutepressif (tableau 3) son veacutecu de lrsquoobeacutesiteacute et sa moti-vation pour essayer de changer les habitudes de vie agrave lrsquoorigineprobable du deacuteclenchement etou de la persistance de lrsquoobeacutesiteacuteles habitudes alimentaires la seacutedentariteacute et lrsquoactiviteacute physique(tableau 4)
Pour pouvoir faire le diagnostic eacuteducatif on aura interrogeacute lrsquoen-fant seul si possible et sa famille agrave part sur ce qursquoils savent ndash de la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute ndash des causes de lrsquoobeacutesiteacute ndash des complications ndash de ce qursquoest une alimentation eacutequilibreacutee
En drsquoautres termes on eacutevalue les croyancesIl est important degraves ce stade de faire une synthegravese et drsquoesti-
mer globalement les ressources et le savoir-faire de lrsquoenfant et desa famille
Examen clinique
Il recherche essentiellement les eacuteleacutements pouvant orienter versune eacutetiologie et les complications ndash poids taille IMC tour de taille (mesureacute agrave mi-distance du rebord
costal infeacuterieur et de la crecircte iliaque anteacuterieure) ndash stade pubertaire ndash pression arteacuterielle ndash examen cutaneacute et phanegraveres Acanthosis nigricans (cou plis)
qui oriente vers une insulinoreacutesistance seacutecheresse cutaneacuteevergetures mycoses
ndash signes dysmorphiques faciaux eacuteventuels anomalies des extreacute-miteacutes acromicrie brachymeacutetacarpiehellip
Agrave la fin de la consultation
On doit pouvoir ndash eacuteliminer ou eacutevoquer une obeacutesiteacute secondaire et preacutevoir les exa-
mens dans ce sens ndash srsquoil srsquoagit drsquoune obeacutesiteacute commune on doit choisir les examens
compleacutementaires agrave pratiquer (il nrsquoy a pas de consensus sur cepoint) Le bilan initial prescrit lors de la premiegravere consultation
comporte en geacuteneacuteral glyceacutemie agrave jeun cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol triglyceacuterides HDL-cholesteacuterol bilan heacutepatique(ASAT ALAT gamma GT) acircge osseux T3l T4l TSH En fonctiondes anteacuteceacutedents et de lrsquoexistence ou du risque de complicationsil peut ecirctre compleacuteteacute (eacutechographie cardiaque eacutechographieheacutepatique holter tensionnel polysomnographie examen ORL)
ndash proposer les grandes lignes de la prise en charge en fonctiondes caracteacuteristiques familiales et de lrsquoenfant
Prise en charge
Elle doit toujours ecirctre multidisciplinaire familiale de proximiteacuteet adapteacutee agrave lrsquoenfant et sa famille et repose sur un changementdes habitudes de vie Ceci explique toute la difficulteacute et leseacutechecs freacutequents (gt 50 ) car les habitudes de vie sont des fac-teurs deacuteterminants et drsquoentretien dans les obeacutesiteacutes communeset il est tregraves difficile de les modifier durablement Crsquoest surtout unaccompagnement vers les changements agrave mettre en place Desnotions drsquoeacuteducation theacuterapeutique sont preacutecieuses pour accom-pagner ces familles en consultation individuelle
Elle repose sur le meacutedecin traitant parfois aideacute par une dieacuteteacuteti-cienne une psychologue ou un psychiatre Dans certains caselle peut ecirctre plus structureacutee dans le cadre drsquoorganisation enreacuteseau (v encadreacute)
Une hospitalisation de longue dureacutee en centre dieacuteteacutetique estparfois justifieacutee pour permettre agrave lrsquoenfant une coupure avec safamille et lrsquoobtention drsquoune perte pondeacuterale importante devantdes complications seacutevegraveres
1 Prise en charge meacutedicale Elle doit fixer agrave chaque consultation 1 ou 2 objectifs preacutecis avec
lrsquoenfant et sa famille que lrsquoon doit faire reformuler puis reprendreagrave la consultation suivante coordonner les diffeacuterents acteurs eacutevaluer
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Signes pouvant eacutevoquer un syndrome deacutepressif chez lrsquoenfant obegravese
TABL
EAU
3
Recherche de signes de deacutepressionA-t-il des amis Va-t-il avec plaisir agrave lrsquoeacutecole Pleure-t-il facilement Est-il agressif Angoisseacute A-t-il des troubles du sommeil
Recherche de troubles du comportement alimentaireBoulimieCompulsionSe legraveve-t-il la nuit
Habitudes de vie lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute
TABL
EAU
4
Habitudes alimentairesOn eacutevalue
le petit deacutejeunerle goucirctersi lrsquoenfant se ressert agrave tablesrsquoil grignote
SeacutedentariteacuteMoyen de transport pour aller agrave lrsquoeacutecoleNombre drsquoheures passeacutees devant la TV ou les eacutecrans de jeux ou sur ordinateurPreacutesence drsquoune TV ou un ordinateur dans sa chambre
Activiteacute physique structureacuteePratique drsquoun sport en dehors de lrsquoeacutecole Lequel Combien drsquoheures
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les changement mis en place et lrsquoefficaciteacute de la prise en chargesur lrsquoIMC deacutepister et traiter les complications Crsquoest le meacutedecinqui prescrit les examens compleacutementaires agrave la recherche drsquounecomplication et deacutecide drsquoune hospitalisation si neacutecessaire
2 Prise en charge dieacuteteacutetique Il ne srsquoagit pas drsquoun reacutegime dont le seul mot est mal veacutecu mais
de modifier progressivement lrsquoalimentation et le comportementalimentaire afin drsquoarriver agrave une alimentation eacutequilibreacutee sans interditLes feacuteculents et les leacutegumes agrave chaque repas sont recommandeacutesde mecircme que la prise drsquoun petit deacutejeuner et drsquoun goucircter lrsquoab-sence de grignotage et la diminution des boissons sucreacutees Ilpeut ecirctre inteacuteressant pour les enfants et leurs parents de partici-per agrave des seacuteances ambulatoires drsquoeacuteducation theacuterapeutique pourapprendre cet eacutequilibre reacuteapprendre agrave manger lentement agravesrsquoasseoir agrave table agrave cuisiner agrave deacutecouvrir les saveurs agrave faire lescourses en lisant les eacutetiquettes
3 Lutte contre la seacutedentariteacute Elle est indispensable et certains experts ne proposent que
cela dans certaines situations Elle est particuliegraverement indiqueacuteechez les enfants qui regardent la TV etou les eacutecrans plus de 2 heures par jour ce qui est retrouveacute chez la grande majoriteacute desenfants preacutesentant une obeacutesiteacute
4 Pratique reacuteguliegravere drsquoune activiteacute physiqueIl semble qursquoaujourdrsquohui la pratique ideacuteale drsquoactiviteacute physique
pour les enfants soit de 1 heure par jour De faccedilon pragmatiqueon pourrait recommander la pratique de 5 heures par semaineLa plupart des enfants obegraveses pratiquent deacutejagrave une activiteacute phy-sique et il faut les amener agrave pratiquer progressivement au rythmedrsquoune heure une heure et demi dans la semaine et deux heuresdeux fois dans le week-end Lrsquoadheacutesion et la persistance de lapratique reacuteguliegravere de lrsquoactiviteacute physique sont tregraves fortement lieacuteesagrave la pratique de lrsquoactiviteacute physique en famille Il faut travailler avecles eacuteducateurs sportifs les kineacutesitheacuterapeutes qui proposent auxenfants obegraveses une pratique adapteacutee et expliquer aux profes-seurs drsquoEPS lrsquoimportance drsquointeacutegrer ces enfants dans leurs courset de ne pas les isoler Il faut aussi expliquer aux meacutedecins lrsquoim-portance de faire des certificats drsquoaptitude partielle et non desdispenses de sport aux enfants obegraveses qui le demandent
5 Prise en charge psychologiqueLrsquoenfant obegravese est toujours stigmatiseacute Les difficulteacutes psycho-
logiques relationnelles doivent ecirctre eacutevalueacutees afin drsquoappreacutehenderla neacutecessiteacute de mettre en place une psychotheacuterapie dans le pro-gramme theacuterapeutique
Diffeacuterents types de prise en charge peuvent ecirctre proposeacutes ndash les theacuterapies familiales car les conflits familiaux et les secrets
familiaux semblent jouer un rocircle important dans les causesdrsquoeacutechec et drsquoabandon
ndash les theacuterapies comportementales qui ont pour but de deacutecondi-tionner un sujet pour transformer un comportement patholo-gique acquis en une conduite adapteacutee
ndash on fera la place aux theacuterapies bregraveves plutocirct qursquoaux prises encharge longues
6 Place de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescentActuellement en France et en Europe il nrsquoy a pas drsquoindication
de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescent et seuls certainspatients laquo exceptionnels raquo sont opeacutereacutes Cependant du fait drsquounepart de lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ces 20 der-niegraveres anneacutees et particuliegraverement des formes seacutevegraveres multicom-pliqueacutees chez les adolescents drsquoautre part du nombre croissantdrsquoadultes obegraveses opeacutereacutes avec un recul satisfaisant et enfin du faitdrsquoune chirurgie plus efficace et moins agrave risque la question de laplace de la chirurgie chez les adolescents preacutesentant une obeacutesiteacuteseacutevegravere meacuterite drsquoecirctre envisageacutee Les experts ameacutericains ont eacutemisdegraves 2004 des recommandations et les chirurgiens ont proposeacute lamise en place de centres de reacutefeacuterence pour cette chirurgie
Suivi
Il doit ecirctre rapprocheacute surtout en deacutebut de prise en charge etprolongeacute sur plusieurs anneacutees au moins deux ans Les objectifsdrsquoIMC sont fixeacutes avec lrsquoenfant et la famille degraves le deacutepart mais lavitesse drsquoobtention est fonction de lrsquoeacutevolution progressive Il fautsavoir changer de prise en charge si lrsquoenfant se sent en eacutechec parexemple proposer des seacuteances collectives drsquoeacuteducation theacutera-peutique voire des seacutejours en centre speacutecialiseacute courts (3 semaines)ou plus prolongeacutes (anneacutee scolaire) Dans ce dernier cas un travailavec la famille est indispensable pour eacuteviter la reprise pondeacuterale
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Q RR267
Les reacuteseaux pour la preacuteventionet la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute peacutediatrique en France (ReacutePPOP)
Les ReacutePPOPs reacuteseaux ville-hocircpital ont eacuteteacute mis en place dans le cadre du PNNS en 2003 et ont pour objectif drsquoorganiserla prise en charge multidisciplinaire des enfants obegraveses sur secteur geacuteographique en coordonnant les soins autour de lrsquoenfant et de sa famille sur son lieu de vie en associant les compeacutetences des meacutedecins (geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues meacutedecins du sport psychiatres) des parameacutedicaux (dieacuteteacuteticiens psychologues infirmierspharmaciens kineacutesitheacuterapeutes) des travailleurs sociaux des enseignants (en particuliers de sport) et eacuteducateurslibeacuteraux et institutionnels (eacutecoles centres de santeacute petiteenfance institutions pour enfants) Ils deacuteveloppent eacutegalementdes projets structureacutes de preacutevention preacutecoce ou cibleacutee etinitient des projets de recherche pour deacutevelopper de nouvellespistes pour la prise en charge difficile des jeunes patients Il existe actuellement 6 ReacutePPOP en France
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degraves la sortie et crsquoest ce qui est le plus difficile agrave mettre en placeLes reacutesultats agrave long terme en lrsquoabsence de suivi sont tregraves deacutece-vants avec plus de 50 de reprise pondeacuterale
Complications
Elles justifient et modulent la prise en charge Diffeacuterentes meacuteta-analyses ont eacuteteacute publieacutees sur les complications de lrsquoobeacutesiteacute delrsquoenfant Le tableau 5 preacutesente les preacutevalences minimales esti-meacutees des complications lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant en Europe
Complications agrave court et moyen terme
1 Retentissement psychosocialLe deacutesinteacuteressement scolaire voire la deacutescolarisation ne sont
pas exceptionnels en particulier chez lrsquoadolescent Les troublespsychologiques agrave type de deacutepression de baisse de lrsquoestime desoi sont freacutequents chez les enfants et adolescents obegraveses etsouvent sous-estimeacutes Un suivi doit ecirctre proposeacute et peut ecirctrereacutealiseacute dans un CMPP (centre meacutedico-psycho-peacutedagogique) ouen ambulatoire ou dans le cadre drsquoun reacuteseau ReacutePPOP
2 Complications respiratoires Elles sont agrave type de dyspneacutee drsquoeffort ou permanente voire de
syndrome drsquoapneacutees du sommeil et drsquoendormissement diurne quineacutecessitent la reacutealisation drsquoune exploration fonctionnelle respiratoireavec polysomnographie seul examen pouvant permettre de poserlrsquoindication drsquoun appareillage Lrsquoexistence drsquoune hypoventilation(seacutevegravere) neacutecessite la mise en place drsquoune assistance ventilatoireadapteacutee La preacutesence drsquoun ronflement drsquohyper somnolence
diurne drsquoune baisse des reacutesultats scolaires justifie la reacutealisationdrsquoune polysomnographie De plus lrsquoobeacutesiteacute est un facteur derisque pour lrsquoasthme et peut aussi aggraver un asthme existant
3 Complications orthopeacutediques Par rapport agrave des enfants de corpulence normale les enfants
obegraveses se plaignent plus souvent de lombalgies preacutesentent plussouvent un genu valgum etou un genu recurvatum Ils preacutesen-tent plus de fractures et ont une diminution de lrsquoanteacutetorsionfeacutemorale La freacutequence du pied plat est aussi plus importante (62 vs 42 ) De plus lrsquoeacutequilibre dynamique de la marche estperturbeacute avec une charge interne du plateau tibial exageacutereacutee cequi pourrait entraicircner une arthrose chez lrsquoadulte Lrsquoobeacutesiteacute est enelle-mecircme un facteur deacuteclenchant dans lrsquoeacutepiphysiolyse dehanche Enfin lrsquoobeacutesiteacute est un facteur de risque per se des com-plications de la chirurgie orthopeacutedique
4 Complications heacutepatiquesIl srsquoagit du NASH syndrome crsquoest-agrave-dire drsquoune steacuteatose heacutepa-
tique non alcoolique pouvant eacutevoluer agrave long terme vers une cir-rhose et ses propres complications Le diagnostic est eacutevoqueacutedevant lrsquoaugmentation des enzymes heacutepatiques et lrsquoexistencedrsquoune hypereacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechographie La confirmation reposesur la biopsie heacutepatique Dix pour cent des enfants obegraveses ontune eacuteleacutevation des ALAT et 38 auraient une steacuteatose Lrsquoeacutetiopa-thologie semble ecirctre lrsquoinsulinoreacutesistance
5 Complications digestives Elles sont peu freacutequentes en dehors drsquoun reflux gastro-œso-
phagien dans les obeacutesiteacutes seacutevegraveres 6 Complications neurologiquesLrsquohypertension intracracircnienne beacutenigne semble plus freacutequente
chez les enfants obegraveses et surtout chez les adolescents7 Troubles du meacutetabolisme glucidiqueIl existe une hyperinsulineacutemie chez une grande proportion
drsquoenfants obegraveses Le diabegravete de type 2 est une complication delrsquoobeacutesiteacute mais les donneacutees obtenues aux Eacutetats-Unis et enEurope sont tregraves diffeacuterentes En Europe en tout cas il nrsquoy a pasdrsquoeacutepideacutemie de diabegravete de type 2 chez lrsquoenfant mais une netteaugmentation de sa preacutevalence Il apparaicirct le plus souvent chezles filles au moment de la peacuteriode pubertaire Le diabegravete doit ecirctresysteacutematiquement rechercheacute chez un enfant obegravese acircgeacute de plusde 10 ans avec une histoire familiale de diabegravete etou un signeeacutevoquant une insulinoreacutesistance (Acanthosis nigricans HTAhyperlipideacutemie tour de taille eacuteleveacute syndrome des ovaires poly-kystiques) drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun enfant faisant partiedrsquoune population agrave risque (Afrique du Nord Polyneacutesie AntillesHispano-Ameacutericains) On doit reacutealiser dans ce contexte pour undeacutepistage preacutecoce une glyceacutemie agrave jeun plusmn HbA1C tous les ans
Le diagnostic peut ecirctre fait devant une situation aigueuml dedeacutecompensation avec hyperglyceacutemie gt 2 gL polyuropolydipsieavec acidose (30 des cas) pouvant neacutecessiter un traitement ini-tial par lrsquoinsuline Le traitement proposeacute actuellement est la met-formine 1 000 agrave 2 000 mgj en deux prises Ce traitement permetdrsquoameacuteliorer la composition corporelle et la sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Complications de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant
TABL
EAU
5
Hypertriglyceacuterideacutemie 215 Hypercholesteacuteroleacutemie 221 LDL-cholesteacuterol eacuteleveacute 189 HDL-cholesteacuterol bas 187 Hypertension arteacuterielle 218 Intoleacuterance au glucose 84 Hyperinsulineacutemie 339 Diabegravete de type 2 05 Syndrome meacutetabolique (3+) 239 (4+) (10-19 ans) 46 Steacuteatose heacutepatique 279 Aminotransfeacuterase eacuteleveacutee 128
Complications Preacutevalence minimale estimeacutee
Le syndrome meacutetabolique eacutetant deacutefini comme ayant au moins 3 ou 4 dessignes suivants hypertension arteacuterielle adipositeacute centrale taux faible de HDL-cholesteacuterol taux eacuteleveacute de triglyceacuterides taux eacuteleveacute de glucoseAdapteacute de Lobstein T Jackson-Leach R Estimated burden of paediatric obesityand co-morbidities in Europe Part 2 Numbers of children with indicators ofobesity-related disease Int J Pediatr Obes 2006133-41
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8 Complications cardiovasculairesLrsquoHTA est trois fois plus freacutequente chez les enfants et adoles-
cents qui preacutesentent une obeacutesiteacute Il existe degraves lrsquoenfance des anomalies cardiovasculaires agrave type
drsquoaugmentation de lrsquoeacutepaisseur intima-meacutedia et de dysfonctionendotheacuteliale reacuteversible dans certains cas par lrsquoamaigrissement etlrsquoactiviteacute physique
9 Anomalies pubertairesIl nrsquoy a pas agrave proprement parler de pathologie de la puberteacute
Cependant la puberteacute apparaicirct plus preacutecocement chez les fillesalors qursquoelle semble ecirctre plus retardeacutee chez les garccedilons preacutesentantune obeacutesiteacute Lrsquoacircge de la meacutenarche est inversement correacuteleacute agrave lrsquoIMC
10 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)Lrsquoobeacutesiteacute est retrouveacutee dans la moitieacute des cas environ des SOPK
car elle partage les mecircmes profils meacutetaboliques (adipositeacute abdo-minale insulino-reacutesistance et syndrome meacutetabolique) Lrsquoobeacutesiteacuteest un facteur aggravant de lrsquoinsulinoreacutesistance dans le SOPK
Le traitement du SOPK repose en geacuteneacuteral sur les anti andro-gegravenes mais dans le contexte drsquoune obeacutesiteacute quelques eacutetudesutilisant la metformine ont eacuteteacute reacutealiseacutees et ont montreacute une cer-taine efficaciteacute sur le syndrome meacutetabolique et sur la reacutegularisa-tion des cycles
11 Inflammation chronique Enfin lrsquoobeacutesiteacute entraicircne une inflammation chronique de bas
grade qui joue probablement un rocircle dans les complications vas-culaires preacutecoces
Complications agrave long terme
1 Persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulteLa complication majeure est avant tout la persistance de
lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte Cette probabiliteacute varie de 20 agrave 50 chezlrsquoenfant et de 50 agrave 70 apregraves la puberteacute
2 Morbiditeacute et mortaliteacuteLrsquoaugmentation de la morbiditeacute et de la mortaliteacute lieacutees agrave une
augmentation des pathologies cardiovasculaires a eacuteteacute deacutemon-treacutee dans des eacutetudes de suivi de cohortes mais lrsquoexistence defacteurs confondants ne permet pas toujours de conclure Lerisque drsquoeacuteveacutenement coronarien chez lrsquoadulte est lieacute agrave lrsquoexistencedrsquoune obeacutesiteacute infantile quel que soit le sexe avec une associationplus forte chez les garccedilons Lrsquoobeacutesiteacute abdominale est un desneuf facteurs de risque modifiables qui rendent compte de plusde 90 du risque drsquoinfarctus du myocarde Il semblerait quemecircme en lrsquoabsence de persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte lerisque de maladies cardiovasculaires soit augmenteacute drsquoougrave lrsquoim-portance de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute infantile
3 Conseacutequences psychosocialesElles sont surtout nettes chez les femmes adultes qui ont une
insertion sociale et professionnelle nettement infeacuterieure agrave celle desfemmes non obegraveses Elles se marient moins freacutequemment fonten geacuteneacuteral moins drsquoeacutetudes supeacuterieures et ont des revenus plusfaibles Il peut exister une discrimination neacutegative agrave lrsquoembauchedes personnes obegraveses en particulier pour les femmes
Planification du suivi
Il est fondeacute sur ndash en cas drsquoobeacutesiteacute non compliqueacutee surtout si lrsquoenfant est jeune et
le contexte familial aidant suivi ambulatoire simple rapprocheacute ndash en cas drsquoobeacutesiteacute avec anteacuteceacutedents familiaux et facteurs de
risque vasculaire ou complications deacutejagrave installeacutees ou si eacutechectheacuterapeutique anteacuterieur hospitalisation pour eacutevaluation eteacuteducation theacuterapeutique Proposition de prise en charge enreacuteseau
ndash en cas de problegraveme psychosocial important drsquoeacutechec scolairevoire de deacutescolarisation surtout chez lrsquoadolescent propositionde seacutejour prolongeacute en centre speacutecialiseacute avec preacuteparation duretour agrave domicile avec les parents Les services speacutecialiseacutesdrsquoeacuteducation (SESSAD ITEP CMPPhellip) peuvent ecirctre utiliseacutes
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1011
Q RR267Obeacutesiteacute de lrsquoenfant
POINTS FORTS Agrave RETENIR
Lrsquoobeacutesiteacute infantile est un problegraveme de santeacute publique du fait de sa preacutevalence et de son augmentation tregraves rapide
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas il srsquoagit drsquoune obeacutesiteacutedite commune interaction entre une susceptibiliteacute geacuteneacutetiqueet lrsquoenvironnement
Il est important de rechercher une cause secondaire obeacutesiteacute syndromique ou endocrinienne
La preacutevention est indispensable
La prise en charge doit ecirctre faite par une eacutequipemultidisciplinaire et peut ecirctre organiseacutee en reacuteseaux
Elle a comme objectif de modifier en accord avec le patient les habitudes de vie avec une alimentationeacutequilibreacutee une diminution de la seacutedentariteacute et uneaugmentation de lrsquoactiviteacute physique afin de diminuer lrsquoIMC et de preacutevenir les complications
Un suivi rapprocheacute concerteacute et prolongeacute est neacutecessairepour maintenir les changements acquis
Lrsquoobeacutesiteacute a des complications agrave court moyen et long terme
La connaissance des facteurs de risque la constructionsysteacutematique et lrsquoanalyse de la courbe drsquoIMC sontindispensables pour un deacutepistage preacutecoce des enfants obegravesesou agrave risque drsquoobeacutesiteacute
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Conclusions
Lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoenfant est une maladie dont lrsquoeacutepideacutemiologiereflegravete notre socieacuteteacute Les facteurs eacutetiologiques sont eacutetroitementintriqueacutes et complexes impliquant fortement lrsquoeacutepigeacuteneacutetique et lescomportements Le diagnostic est fait par le calcul de lrsquoIMC lediagnostic eacutetiologique requiert un interrogatoire et un examen cli-nique orienteacutes et une bonne analyse des courbes de croissanceet drsquoIMC La prise en charge est multidisciplinaire familiale coor-donneacutee et rapprocheacutee Le rocircle des soignants est drsquoaccompagneravec lrsquoempathie neacutecessaire lrsquoenfant et sa famille pour leur permettrede trouver eux-mecircmes les ressources pour la mise en place dechangements durables de comportement indispensables pourobtenir la baisse de lrsquoIMC et preacutevenir les complicationsbull
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091012
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
POUR EN SAVOIR
PRATICIENLA REVUE DU
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m eacute d i c a l e c o n t i n u e
1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 5 T O M E 5 5 N ordm 1 3
Nouvelles regravegles pour lrsquoeacutevaluation et la formation B ECN les dossiers2005 (nos 1 agrave 4) B Ischeacutemie aigueuml des membres B Tumeurs du pancreacuteasB Ascite B Asthme de lrsquoadulte
B Plaies et infections de la main B PachymeacuteningiteB Presse Lrsquoefficaciteacute de lrsquoacupuncture mise agrave mal bullSoja et pression arteacuterielle
REacuteFEacuteRENCES UNIVERSITAIRES
DE MEacuteMOIRE DE MEacuteDECIN Le corps obegravese dans le temps
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
ObeacutesiteacuteUNE MALADIE CHRONIQUE ET EacuteVOLUTIVE
larevuedupraticienwwwlarevuedupraticienfr
Modifier nos comportements alimentaires
MONOGRAPHIE
Nutrition
20 ja
nvie
r 20
09
Tom
e59
N
1
Dossier TRANSFUSION SANGUINE Risques et prescription ECN Lecture critique drsquoarticle (I)
Monographies
ObeacutesiteacuteRev Prat 200555(13)1405-62
NutritionRev Prat 200959(1)37-75
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
RR Agrave PARAIcircTRE Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Qursquoest-ce qui peut tomber agrave lrsquoexamen
Conseils pour la reacutedaction pour lrsquoENCIl faut savoir la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacutechez lrsquoenfant Lrsquoerreur la plus freacutequenteest drsquoutiliser le chiffre drsquoIMC de 30 comme chez lrsquoadulte l est probable que lrsquoon vous donne la courbe drsquoIMC et il est alors facile de diagnostiquer ou eacuteliminer une obeacutesiteacuteConnaicirctre les signes de graviteacute et deacutefinirune obeacutesiteacute de degreacute 2 plus freacutequente dans les populations fragiles (cetteclassification franco-franccedilaise risquedrsquoecirctre modifieacutee dans les mois ou anneacutees agrave venir) Il faut savoir analyser la courbe drsquoIMC et en particulier preacuteciser lrsquoacircge drsquoapparitiondu rebond drsquoadipositeacute et lrsquoeacutevolution de lacourbe srsquoil existe ou non un croisementdes couloirs srsquoil nrsquoy a pas de rebonddrsquoadipositeacute Ces signes sont agrave inteacutegrerdans les autres facteurs pronostiques ou de graviteacute mecircme si on ne le demandepas vraiment Les facteurs de risque preacutecoces drsquoobeacutesiteacute doivent ecirctre connus eacutegalementDire que leur connaissance estneacutecessaire pour une preacutevention preacutecoceIl faut savoir reacutepondre agrave la question laquo Qursquoaurait-on pu faire agrave 3 ans raquo si lrsquoenfant est plus acircgeacute lors de laconsultation et qursquoil a croiseacute lesdiffeacuterents couloirs drsquoIMC La reacuteponse
est laquo Chez cet enfant agrave risque eacuteleveacutedrsquoobeacutesiteacute car hellip on aurait ducirc mettre en place une preacutevention cibleacuteehellip raquoDeacutepister une origine endocrinienne ouune obeacutesiteacute syndromique La courbe decroissance est dans ce cas essentielleainsi que la connaissance drsquoanteacuteceacutedentsneacuteonataux et de signes dysmorphiquesConnaicirctre les facteurs deacuteterminants et leur complexiteacute afin de mettre enplace une prise en charge Connaicirctre et expliquer sans deacutelayer troples grands principes de prise en chargeet utiliser le mot plurisdiciplinaire et priseen charge familiale et de proximiteacute Connaicirctre les erreurs alimentaires les plus freacutequentes (grignotagesboissons sucreacutees carence en fruitset leacutegumes se ressert a table absencede petit-deacutejeuner) les causes de seacutedentariteacute chez lrsquoenfant (eacutecrans ++)et les besoins drsquoactiviteacute physiqueencadreacutee (3 heures pour la preacutevention et 5 heures pour la prise en charge) Connaicirctre la difficulteacute de changer leshabitudes et des notions drsquoeacuteducationtheacuterapeutique pour accompagner lrsquoenfant et sa familleSavoir prescrire un suivi dieacuteteacutetique sibesoin et un test drsquoaptitude agrave lrsquoeffortreacutealiseacute dans les services de meacutedecine dusport pour savoir srsquoil faut un
reacuteentraicircnement et prescrire correctementlrsquoactiviteacute physique Prendre en compte la dimensionpsychologique (recherche des signes dedeacutepression et orientation vers unpsychologue ou un psychiatre) et socialeInsister sur lrsquoimportance de fairereformuler par lrsquoenfant et sa famille pour savoir ce qui est comprisChoisir des micro-objectifs et lesreprendre agrave la consultation suivante Ne pas juger ne pas discriminerappreacutehender le veacutecu de la discriminationchez lrsquoenfant Accompagner vers les changements Il nrsquoy a pas drsquoeacutechec il y a des reacutecidives Connaicirctre les complications de lrsquoobeacutesiteacuteafin de les deacutepister et les prendre encharge Planifier le suivi Le plus souvent la prise en charge estuniquement ambulatoire Les reacuteseaux de santeacute ReacutePPOP sont utiles lorsqursquoilsexistent dans les reacutegions Un suivi rapprocheacute (tous les mois) estsouhaitable dans les 6 premiers moisavec plusieurs intervenants La prise en charge agrave long terme est difficile les perdus de vue nombreuxEacutecole de patience mais prise en charge structureacutee pas aleacuteatoire pas de deacutelayage dans lrsquoeacutecriture Ecirctre preacutecis et adapteacute agrave la situation bull
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
sommaire ndeg 386
RUBRIQUE QUALITEacute DE VIE
Lyon expeacuterimente la prise en charge desenfants en surpoids
Depuis 2003 plusieurs reacutegions franccedilaises ont mis en placedes reacuteseaux de prise en charge et de preacutevention delobeacutesiteacute infantile Ces structures reacuteunissent tous lesprofessionnels impliqueacutes dans laccompagnement meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatres nutritionnistesdieacuteteacuteticiens psychologues et kineacutesitheacuterapeutes mais aussiles eacutequipes du CHU les eacutequipes de PMI et de santeacutescolaire La prise en charge meacutedicale est combineacutee avec unaccompagnement global (activiteacute physique nutritionaccompagnement psychologique) Gros plan sur le reacuteseaudu Grand Lyon
Dr Sophie TreppozCo-coordinatrice du Reacuteseau
de preacutevention
et de prise en charge de
lobeacutesiteacute en peacutediatrie
(ReacutePOP) sur le Grand Lyon
En 2003 agrave linitiative du Programme national nutrition santeacute (PNNS) troisvilles - reacutegions pilotes ont eacuteteacute choisies par un groupe de travail pourexpeacuterimenter un nouveau type de prise en charge de lobeacutesiteacute sous forme de reacuteseau ville hocircpital Ile-de-France Midi-Pyreacuteneacutees et lagglomeacuterationlyonnaise Ce choix sest fait car dans ces villes existaient deacutejagrave des actionsconcregravetes de prise en charge denfants obegraveses Sur la reacutegion lyonnaise lesfinanceurs ont deacutecideacute que pour les trois premiegraveres anneacutees lairegeacuteographique concerneacutee serait limiteacutee agrave Lyon et aux cinquante-quatrecommunes avoisinantes (Grand Lyon)
Le Reacuteseau de preacutevention et de prise en charge de lobeacutesiteacute peacutediatrique(ReacutePOP) sur le Grand Lyon propose aux familles decirctre aideacutees par desprofessionnels de santeacute libeacuteraux (meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues dieacuteteacuteticiennes psychologues kineacutesitheacuterapeutes) Enagissant sur la preacutevention le deacutepistage et loptimisation de la prise encharge lambition est denrayer la progression de lobeacutesiteacute chez les enfantset les adolescents
Ce reacuteseau poursuit les objectifs suivants
renforcer en meacutedecine ambulatoire (geacuteneacuteraliste peacutediatre etc) ledeacutepistage preacutecoce de lobeacutesiteacute deacutevelopper la prise en charge en reacuteseau mettre en commun despratiques et des outils deacutevelopper linformation et la formation surlobeacutesiteacute favoriser limplication de tous les professionnels et instancesinstitutionnelles potentiellement impliqueacutees (PMI santeacute scolaireetc) Proposer plusieurs modaliteacutes de prise en charge en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute de lenfant afin de reacutepondre aux diffeacuterents besoins despatients et eacutelargir les voies daccompagnement possibles pour lesprofessionnels de santeacute eacutevaluer la qualiteacute et lefficaciteacute de la prise en charge ainsi que desreacutesultats obtenus
Le ReacutePOP Grand Lyon espegravere ainsi augmenter le nombre denfants deacutepisteacuteset pris en charge preacutecocement harmoniser le langage et les pratiques entreles diffeacuterents professionnels de santeacute (formations et reacutefeacuterentiels) mobiliseacutesautour de lobeacutesiteacute infantile proposer aux familles diffeacuterentes modaliteacutes deprise en charge pour mieux sadapter au contexte socio-eacuteconomique agrave lacircgede lenfant et agrave son degreacute dobeacutesiteacute Et enfin faciliter laction des diffeacuterentsprofessionnels de santeacute en mettant agrave leur disposition des outils qui lesaideront dans leur pratique et en leur offrant la compeacutetence dune structurede coordination expeacuterimenteacutee en matiegravere dobeacutesiteacute infantile
Deacutepistage
Note
1 Les formations sont gratuiteset les participants reccediloivent uneindemnisation correspondant agravela perte de revenus lieacutee agrave lafermeture de leurs cabinets(450 euros pour un jour etdemi) Les acteurs du ReacutePOPperccediloivent annuellement unforfait de tenue de dossierinformatiseacute verseacute au proratades consultations effectueacutees(120 euros la premiegravere anneacutee60 euros en anneacutee 2 et 30euros en anneacutee 3) Lesconsultations dinclusioneffectueacutees par le meacutedecins sontrevaloriseacutees car plus longues(de 40 agrave 60 euros linclusiondun enfant selon le degreacutedexcegraves pondeacuteral) Desdeacutedommagements sontaccordeacutes aux psychologues etdieacuteteacuteticiennes pourrespectivement cinq et quatreconsultations ce qui rend cesactes gratuits pour les familles
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Le reacuteseau sadresse aux enfants et aux adolescents (de 2 agrave 16 ans)preacutesentant une prise de poids excessive une obeacutesiteacute de degreacute 1 ou uneobeacutesiteacute de degreacute 2 Sur les 265 943 enfants de 0 agrave 18 ans reacutesidant dans leGrand Lyon 15 soit 39 890 enfants preacutesentent un excegraves pondeacuteral dontenviron 75 une obeacutesiteacute de degreacute 1 (surpoids) et 25 une obeacutesiteacute dedegreacute 2 (BEH donneacutees de la Drees juillet 2003)
Comment travaille ce reacuteseau Les enfants qui preacutesentent un problegraveme depoids peuvent ecirctre deacutepisteacutes par la PMI par la santeacute scolaire (agrave loccasion dediffeacuterents bilans de santeacute) ou directement par le meacutedecin traitant en ville ouparfois agrave lhocircpital lors de consultations pour dautres pathologies (mise enplace dun deacutepistage systeacutematique pour toutes les consultations agrave lhocircpitalDebrousse) Dans le cas de la PMI de la santeacute scolaire et du deacutepistage agravelhocircpital une lettre dalerte est adresseacutee au meacutedecin traitant afin de luisignaler que la famille a eacuteteacute informeacutee de lexistence dun excegraves pondeacuteral chezlenfant Le meacutedecin traitant recevra alors lenfant en consultation - agravecondition que la famille effectue la deacutemarche conseilleacutee - et pourra suggeacutererun suivi speacutecifique si celui-ci na pas deacutejagrave eacuteteacute entameacute Il propose eacutegalementagrave lenfant et ses parents dadheacuterer au reacuteseau sil en est lui-mecircme acteur
Prise en charge adapteacutee
Plusieurs modaliteacutes de prise en charge sont alors proposeacutees en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute et des souhaits de lenfant et de la famille
si le meacutedecin constate une prise de poids excessive confirmeacutee sur lesdouze derniers mois il peut dembleacutee inclure le patient dans lereacuteseau il donne des conseils simples (alimentation et promotion delactiviteacute physique) et il revoit le patient six et douze mois apregraves pourveacuterifier leacutevolution de son indice de masse corporelle (IMC) si le patient preacutesente une obeacutesiteacute de type 1 ou 2 lui sont proposeacuteestrois prises en charge possibles avec un suivi sur deux agrave trois ans
o Une prise en charge individuelle
Celle-ci sadresse agrave tous les patients quel que soit leur acircge et est piloteacutee parle meacutedecin devenu acteur du ReacutePOP apregraves la formation initiale Le meacutedecinreccediloit lenfant une fois par mois la premiegravere anneacutee puis une fois tous lesdeux mois la seconde anneacutee Ce suivi est eacutegalement relayeacute par une desdieacuteteacuteticiennes et une psychologue de la structure de coordination quieffectuent pendant un an un accompagnement teacuteleacutephonique mensuel lequelpermet de reformuler motiver et dynamiser la prise en charge du patient surles items de leacutequilibre alimentaire et de lactiviteacute physique
En cas de besoin le patient peut ecirctre adresseacute agrave dautres professionnelslibeacuteraux pour compleacuteter sa prise en charge dieacuteteacuteticienne (quatreconsultations gratuites pour la famille payeacutees aux professionnels par leReacutePOP) psychologue (cinq consultations gratuites) kineacutesitheacuterapeute (actespris en charge par lAssurance Maladie)
o Une prise en charge collective
Celle-ci sadresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivireacutegulier pendant une anneacutee puis une anneacutee de suivi compleacutementaire par lemeacutedecin du ReacutePOP Deux modaliteacutes sont preacutevues
le programme Roller Kid si lenfant accepte la pratique du roller ilparticipe gratuitement agrave deux seacuteances hebdomadaires de une heurede roller assiste agrave trois ateliers annuels animeacutes par une dieacuteteacuteticienneet deux rencontres annuelles parentsenfantsanimateurscoordonnateurs Lenfant est vu tous les deux mois par le meacutedecinqui la inclus dans le reacuteseau pour eacutevaluer son IMC et les changementsdans son mode de vie Ce programme donne ainsi agrave lenfant loccasiondapprendre ou reacuteapprendre agrave bouger sans ecirctre confronteacute aux regardssouvent moqueurs de ses pairs plus minces donc souvent plusalerteshellip
le programme Eacutequilibre cette offre multidisciplinaire de prise encharge est dispenseacutee agrave la Maisonneacutee (Francheville) Les enfants de 8 agrave16 ans participent agrave seize demi-journeacutees dhocircpital de jour de 12 h agrave19 h en semaine par groupes de six du mecircme acircge Les seacuteances sontencadreacutees par une eacuteducatrice et une dieacuteteacuteticienne et unekineacutesitheacuterapeute intervient pendant une heure agrave chaque seacuteance Endeacutebut milieu et fin de programme (neuf mois puis deux seacuteancesdeacutevaluation agrave distance aux 15e et 21e mois) lenfant et ses parentssont reccedilus par chaque intervenant de leacutequipe (meacutedecin psychologuedieacuteteacuteticienne kineacutesitheacuterapeute eacuteducatrice) pour fixer initialement les
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objectifs et moyens du programme et faire un point intermeacutediaire etfinal de la situation
Pour les patients ayant une obeacutesiteacute avec suspicion de complications ou depathologies sous-jacentes le reacuteseau recommande de solliciter un aviscompleacutementaire speacutecialiseacute aupregraves du CHU pour un bilan Agrave cette occasionune eacutevaluation des capaciteacutes de lenfant agrave leffort peut ecirctre reacutealiseacutee par unmeacutedecin du sport qui - selon les reacutesultats - adresse eacuteventuellement lenfantagrave un kineacutesitheacuterapeute libeacuteral pour un programme de reacutehabilitation agrave leffortet reacuteeacuteducation afin de compleacuteter la prise en charge
Toutes les donneacutees concernant la vie de lenfant leacutevolution de sacorpulence les changements de son mode de vie les interventions desdiffeacuterents acteurs sont colligeacutees dans un dossier seacutecuriseacute sur Internet laplate-forme PEPS Les professionnels intervenants y accegravedent en modeproteacutegeacute et saisissent les donneacutees gracircce agrave un systegraveme de partage des fichesdu patient tous les acteurs concerneacutes par ce suivi reccediloivent un maildinformation sur les derniegraveres donneacutees saisies La courbe de corpulence estactualiseacutee automatiquement permettant ainsi agrave chaque acteur de juger deleffet du suivi sur lIMC Agrave souligner ce reacuteseau ne peut fonctionner queparce que les professionnels impliqueacutes sont indemniseacutes Le ReacutePOP GrandLyon a en effet obtenu des financeurs des prestations deacuterogatoires pour tousles professionnels1
Plus dun enfant sur deux a perdu du poids
La premiegravere eacutevaluation du reacuteseau a eu lieu en juin 2006 trois cent quatre-vingt-six enfants eacutetaient alors inclus lors du releveacute des informationsLeacutevaluation sest baseacutee sur les donneacutees concernant les 71 des enfantsinclus qui ont un dossier informatiseacute en reacuteseau Au total mille quatre-vingt-huit consultations meacutedicales et parameacutedicales dinclusion et de suiviont eacuteteacute effectueacutees depuis deacutebut 2005 25 des patients ont eacuteteacute inclus parun meacutedecin speacutecialiste peacutediatre ou endocrinologue et 75 par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonneacute enmajoriteacute des enfants ayant une obeacutesiteacute de degreacute 2 Dans deux tiers des casce sont des filles lacircge moyen eacutetant de 9 ans et demi 40 des enfants ontplus de douze mois dancienneteacute dans le reacuteseau Le motif de consultation leplus freacutequent (62 ) est la gecircne de lenfant face agrave son aspect physique 64 des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entrelinclusion et leur dernier suivi En novembre 2006 quatre centquarante-cinq enfants ont eacuteteacute inclus dans le ReacutePOP
Et la mobilisation des professionnels Celle des psychologues etdieacuteteacuteticiennes ne pose pas trop de problegraveme car leurs actes neacutetant pasrembourseacutes par lAssurance Maladie ils trouvent par le biais du ReacutePOP unreacuteel inteacuterecirct de collaboration interdisciplinaire La mobilisation des meacutedecinslibeacuteraux nest pas facile en effet de nombreux meacutedecins sont deacutebordeacutes etsolliciteacutes par de nombreux reacuteseaux dont la lourdeur administrative estsouvent un frein agrave leur participation active mecircme si une valorisation desactes est preacutevue
Neacuteanmoins la preacutevalence de lobeacutesiteacute de lenfant est telle que nombreuxsont ceux qui sont de plus en plus confronteacutes agrave cette pathologie et soucieuxdameacuteliorer leurs connaissances et conscients de ce que le ReacutePOP peut leurapporter dans leur quotidien (outils pratiques carnet dadresses conseilsdivers mise agrave jour des connaissances etc) Seulement 57 desprofessionnels adheacuterents utilisent le dossier de suivi partageacute informatiqueMais lavis des eacutevaluateurs est rassurant car les chiffres restentencourageants apregraves moins dun an de recul dans lutilisation du DSP Dansles faits peu de reacuteseaux fonctionnent reacuteellement avec un dossier patientpartageacute
Surmonter la repreacutesentation sociale peacutejorative
Malgreacute la meacutediatisation de la probleacutematique de lobeacutesiteacute de lenfant lamobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoupde diplomatie et dempathie En effet la repreacutesentation sociale de lobeacutesiteacuteest tellement peacutejorative quaucun parent ne souhaite voir ce qualificatifattribueacute agrave son enfant De plus la dimension alimentaire et la connotationaffective qui sy rapportent rendent toute intervention tregraves deacutelicate car cestremettre en question le rocircle mecircme des megraveres dans leur fonction nourriciegravere et le contexte eacuteducatif familial Savoir accompagner ces familles cestdabord ne pas juger et ne pas moraliser cest suggeacuterer une deacutemarche etproposer un soutien reacutegulier deacutecoute inscrit dans la dureacutee
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Lune des forces de ce reacuteseau est davoir creacuteeacute son propre module deformation - dune dureacutee dun jour et demi - pour les professionnels meacutedecins (libeacuteraux ou institutionnels) dieacuteteacuteticiennes psychologues etkineacutesitheacuterapeutes cela permet dharmoniser les discours en direction desfamilles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour dun mecircmepatient La premiegravere partie est consacreacutee agrave la mise agrave jour des deacutefinitions desoutils de repeacuterage de lexcegraves de poids des causes des complications cela agravepartir de deux cas cliniques illustreacutes La seconde demi journeacutee est labord dupatient sous langle psychologique et dieacuteteacutetique La troisiegraveme demi-journeacuteeconcerne les outils du reacuteseau Des formations ont eacuteteacute proposeacutees agrave lensembledes eacutequipes de PMI et de santeacute scolaire afin dharmoniser les discours et lespratiques mais aussi pour faciliter la mise en place dune reacuteelle collaborationpartenariale autour de lenfant et de sa famille
Cent trente et un professionnels formeacutes
Agrave ce jour nous avons formeacute cent trente et un professionnels de santeacute Ennovembre 2006 trois kineacutesitheacuterapeutes huit dieacuteteacuteticiennes huitpsychologues soixante-sept meacutedecins (quarante-huit geacuteneacuteralistes et seizepeacutediatres trois endocrinologues) sont acteurs du ReacutePOP GL Ce module deformation eacutevolue au fil du temps en fonction de lexpeacuterience de chacun delavanceacutee des connaissances des professionnels agrave former et des critiques quenous recueillons aupregraves des participants agrave la fin de chaque module
Cinq reacuteseaux expeacuterimentaux fonctionnent en France (voir article suivant)dautres sont en train de se creacuteer auxquels nous proposons les dossiersconstitueacutes les outils eacutelaboreacutes et des conseils divers De la mecircme faccedilon nousavions solliciteacute lors de notre phase de construction les ReacutePOP Ile-de-Franceet Midi-Pyreacuteneacutees qui avaient un an davance sur nous et qui ont amicalementaccepteacute de nous faire part de leur expeacuterience La coordination nationale desReacutePOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiserles outils au sein des diffeacuterents ReacutePOP et faciliter ainsi les deacutemarches desautres reacuteseaux qui vont se constituer
Pour en savoir plus ReacutePOP Grand LyonTeacutel 04 72 56 09 55repopglwanadoofrwwwrepopglorg
LA SANTEacute DE LHOMME 386 | NOVEMBREDECEMBRE 2006 | Pages10 agrave 12
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Consommation et modes de vie
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
Ndeg 232 bull ISSN 0295-9976 bull Septembre 2010
L a prise de poids est souvent mise en relation avec de mauvaises habitudes alimen-
taires et la faiblesse de lrsquoacti-viteacute physique Pourtant plusieurs enquecirctes sur les comportements alimentaires effectueacutees en France par le CREacuteDOC montrent que notre relation agrave lrsquoalimentation eacutevolue tregraves lentement Le modegravele alimentaire franccedilais reste une veacuteritable insti-tution malgreacute les contraintes lieacutees au monde du travail agrave la crise du modegravele familial traditionnel et agrave la simplification des repas constateacutee depuis de nombreuses anneacutees Ce modegravele (repas structureacutes pris agrave des heures reacuteguliegraveres et comportant plusieurs plats) srsquooppose notam-ment au modegravele en cours aux Eacutetats-Unis un pays ougrave lrsquoalimentation hors repas est privileacutegieacutee et ougrave la proportion de personnes obegraveses est nettement plus eacuteleveacutee elle atteint 269 de la population adulte contre 145 en France Donner davantage drsquoimportance au modegravele alimentaire et agrave la tradition culinaire ne serait-il pas un moyen de se preacuteserver de lrsquoobeacutesiteacute Les comparaisons reacutealiseacutees par le CREacuteDOC entre les consommateurs franccedilais europeacuteens et ameacutericains permettent de le penser
Gabriel TAVOULARIS et Thierry MATHEacute
Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risque drsquoobeacutesiteacute
La consommation hors repas est deux Fois moins importante en France qursquoaux eacutetats-unisReacutepartition des apports eacutenergeacutetiques (kcaljour) selon les types de prise alimentaire (en )
Base Populations franccedilaise et ameacutericaine (18 ans et plus)Sources Enquecircte Comportements et Consommations Alimentaires en France 2007 ndash National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
l l l
gt Manger en France un vrai rituel
Les prises alimentaires en France se concentrent sur trois repas principaux par jour agrave des heures relativement fixes et communes agrave tous Ce modegravele est partageacute par la grande majoriteacute de nos concitoyens Sa stabiliteacute a eacuteteacute confirmeacutee par plusieurs enquecirctes celles sur les Comportements et Consommations Alimentaires en France (CREacuteDOC CCAF 1988 1995 2000 2003 2007) et celles du Baromegravetre Santeacute Nutrition meneacutee par lrsquoInstitut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute (INPES) en 1996 2002 et 2008Lrsquoobservation des prises alimentaires fait ressortir deux pics importants chez les adultes le premier pour le deacutejeuner se situe entre 12 heures et 13 h 30 et le second pour le dicircner entre 19 heures et 20 h 30 Ce pheacutenomegravene est massif la part des adultes prenant sept deacutejeuners par semaine est passeacutee de 847 en 1999 agrave 912 en 2003 puis agrave 871 en 2007 De mecircme la part des adultes prenant sept dicircners par semaine est passeacutee de 854 en 1999 agrave 936 en 2003 puis agrave 892 en 2007 Le petit-deacutejeuner et le goucircter srsquoeacutetalent quant agrave eux sur une plage horaire leacutegegraverement plus large avec un pic entre 7 heures et 8 h 30 pour le premier entre 16 heures et 17 h 30 pour le second Les consommations en dehors de ces repas sont peu nombreuses elles ont lieu entre le petit-deacutejeuner et le deacutejeuner (surtout entre 10 heures et 10 h 30 ce qui correspond agrave la pause-cafeacute dans les entreprises) aux heures du goucircter et apregraves le dicircner
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Petit-deacutejeuner Deacutejeuner Dicircner Autres occasions
Population franccedilaise Population ameacutericaine
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centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
La forte synchronisation des repas franccedilais a eacutegalement eacuteteacute observeacutee dans une eacutetude meneacutee agrave lrsquoeacutechelle europeacuteenne Elle reacutevegravele qursquoagrave 12 h 30 57 des Franccedilais sont occupeacutes agrave manger contre 38 des Belges 20 des Allemands 14 des Britanniques
gt La consommation hors repas est deux fois plus freacutequente aux Eacutetats-Unis
Pour les Franccedilais agrave cocircteacute des grandes prises alimentaires que sont le deacutejeuner le dicircner le petit-deacutejeuner et le goucircter les autres occasions de srsquoali-menter (pause-cafeacute apeacuteritifs et en-cas divers) sont beaucoup plus rares et leurs apports eacutenergeacutetiques sont faibles La laquo deacuteconcentration raquo crsquoest-agrave-dire le transfert des apports eacutenergeacutetiques des repas formels vers les autres prises alimentaires apparaicirct ainsi en France comme un pheacutenomegravene relativement mineur et qui nrsquoaugmente pas Par contre de nombreux actes de consom-mation alimentaire se reacutealisent au moment du goucircter qui devient ainsi un moment de consommation agrave part entiegravere
Cette concentration des apports eacutenergeacutetiques lors des repas caracteacuterise le modegravele alimentaire franccedilais
Son anti-modegravele est le modegravele ameacuteri-cain qui donne une place impor-tante agrave lrsquoalimentation hors repas Pour aboutir agrave un apport calorique quasi-identique les populations franccedilaise (2 072 kcaljour) et ameacutericaine (2 129 kcaljour) procegravedent de maniegravere
contrasteacutee Les Franccedilais concen-trent leurs apports sur le deacutejeuner et le dicircner tandis que les Ameacutericains les reacutepartissent plus eacutegalement entre les trois prises les plus importantes (breakfast lunch dinner) mais aussi agrave des moments qui ne correspon-dent agrave aucun repas Ainsi tandis que les apports caloriques du dicircner sont sensiblement les mecircmes (357 en France et 361 aux Eacutetats-Unis) ceux du deacutejeuner vont de 371 pour les
Franccedilais agrave 240 pour les Ameacutericains apports qursquoil faut ajouter agrave ceux des prises hors repas soit 98 dans notre pays et 216 de lrsquoautre cocircteacute de lrsquoAtlantique En drsquoautres termes le deacutejeuner franccedilais est plus consis-tant que le deacutejeuner ameacutericain ce qui entraicircne chez les Ameacutericains une prise drsquoen-cas plus importante tout au long de lrsquoapregraves-midi De mecircme le petit-deacutejeuner outre-Atlantique est deacutecon-centreacute sur toute la matineacutee l l l
indice de masse corporelle (imc)
LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) a deacutefini lrsquoindice de masse corporelle comme la norme pour eacutevaluer les risques lieacutes agrave la surcharge pondeacuterale chez les adultes LrsquoIMC correspond au poids diviseacute par le carreacute de la taille exprimeacute en kgm2
bull 185 lt IMC lt 25 = Corpulence normalebull 25 lt IMC lt 30 = Surpoidsbull 30 lt IMC lt 35 = Obeacutesiteacute modeacutereacuteebull 35 lt IMC gt 40 = Obeacutesiteacute seacutevegraverebull IMC gt 40 = Obeacutesiteacute morbide ou clinique-
ment seacutevegravere
Les horaires des repas des ameacutericains sont davantage eacutetaLeacutes que ceux des FranccedilaisDistribution des prises alimentaires des Ameacutericains selon le moment de la prise (en )
Base prises alimentaires des adultes (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur deux jours de consommation alimentaireSource National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
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breakfast lunchdinner amp
supper
Extended consumption Drinks Snack Dinner Lunch Breakfast
Les repas des Franccedilais ont des horaires bien preacutecisDistribution des prises alimentaires des Franccedilais selon lrsquoheure et les occasions de consommation (en )
Base prises alimentaires des adultes normo-eacutevaluants (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur sept jours de consommation alimentaireSource CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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petit-deacutejeuner goucircter dicircner deacutejeuner
Apeacuteritif En-cas Dicircner Goucircter Deacutejeuner Petit-deacutejeuner
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centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
gt Manger en France un temps neacutecessaire agrave la socieacuteteacute tout comme agrave lrsquoindividu
Selon les travaux sociologiques reacutecents le temps consacreacute agrave lrsquoalimentation est abordeacute dans les pays latins comme une limite au temps consacreacute aux autres activiteacutes tandis qursquoaux Eacutetats-Unis se nourrir est consideacutereacute comme un acte technique reposant sur une conception fonctionnelle de lrsquoalimen-tation La prise alimentaire nrsquoest pas valoriseacutee en tant que telle elle peut donc se faire parallegravelement agrave drsquoautres activiteacutes ou ecirctre bregraveve et freacutequente En France lrsquoideacutee que lrsquoacte alimentaire puisse se reacuteduire agrave sa seule dimension fonctionnelle nrsquoa pas cours Mecircme si lrsquoacceacuteleacuteration des rythmes sociaux et les exigences du travail concourent agrave reacuteduire le temps passeacute agrave table le temps du repas reste valoriseacute pour lui-mecircme et apparaicirct comme neacutecessaire agrave la vie en socieacuteteacute Ce sens donneacute agrave lrsquoacte alimentaire par le biais drsquoun modegravele bien eacutetabli peut expliquer en partie que la part des personnes obegraveses soit nettement plus faible en France (145 ) qursquoaux Eacutetats-Unis (269 ) la plupart des Eacutetats ameacutericains en comptent au moins 20 et de plus en plus en comptent plus de 30 Bien drsquoautres facteurs entrent en compte dans lrsquoobeacutesiteacute la geacuteneacutetique lrsquoactiviteacute physique les modes de chauffage les facteurs psychologiques
gt Manger en France est drsquoabord une question de convivialiteacute
La convivialiteacute est le principal sens que les Franccedilais donnent aux repas Dans 80 des cas ils sont pris en compagnie drsquoautres individus (famille amis collegravegueshellip) Le fait de manger agrave plusieurs neacutecessite davantage de regravegles drsquoentente qursquoil srsquoagisse du moment du lieu et drsquoun minimum de convenances favorisant la sociabiliteacute Lrsquoassociation entre la nourriture et la convivialiteacute constitue ainsi un facteur de reacutegulariteacute des prises alimentaires dans des horaires resserreacutes De plus la convivialiteacute favorise une discipline collective qui reacuteduit le risque de comportement compulsif En deacutefini-tive le modegravele alimentaire franccedilais
apparaicirctrait comme lrsquoun des princi-paux garants drsquoun eacutequilibre qui preacuteser-verait de lrsquoobeacutesiteacute
gt Les repas des Franccedilais peuvent aiseacutement devenir festifs
La convivialiteacute srsquoexprime au travers de repas longs et agrave plusieurs Les repas de plus drsquoune heure pris avec un ou plusieurs convives repreacutesentent 15 des repas des Franccedilais et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme des repas festifs Les repas de ce type ont lieu laquo chez des amis raquo (183 contre 52 sur lrsquoensemble des repas) ou laquo au restau-rant raquo (103 contre 26 ) dans 62 des cas on ne fait rien drsquoautre en mecircme temps (contre 49 en
moyenne) et crsquoest la conversation agrave table qui prime Enfin ce type de repas est privileacutegieacute par les plus de 30 ans les cadres et les professions intermeacute-diaires moins par les plus jeunes et les plus modestes
Les repas laquo festifs raquo sont plus longs et davantage structureacutes avec au moins trois composantes et des preacutefeacuterences pour certains mets (plus drsquoentreacutees et plus de desserts) ou pour certains produits comme la viande et le poisson Ces repas comportent plus de plats et des plats plus eacutelaboreacutes que lrsquoon preacutepare avec plus drsquoattention destineacutes agrave un plus grand nombre de personnes qursquoagrave lrsquohabitude Le repas festif srsquoinscrit ainsi dans la continuiteacute du repas caracteacuteristique du modegravele alimentaire franccedilais n
en France 8 repas sur 10 sont conviviauxDistribution des repas selon qursquoils sont pris seuls ou agrave plusieurs (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Les repas conviviaux sont pLus copieuxDistribution des repas selon leur composition (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
15 12
6 7
40
28
39
53
00
10
20
30
40
50
60
Ensemble des repas Ensemble des repas conviviaux de plus de 1 heure
Formule plat seul
Formule entreacutee + plat
Formule plat + fromage ou dessert
Formule entreacutee + plat + fromage ou dessert
Repas conviviaux ge 1h (1 h 21 min 06 s)
Repas conviviaux entre 335 min et 1h
(42 min 33 s)
Repas conviviaux lt 335 min (27 min 19 s)
Repas pris seuls (32 min 40 s)15 20
40
25
l l l
3
Consommation et modes de vie
gt laquo La gastronomie srsquoinscrit dans la continuiteacute du modegravele alimentaire franccedilais raquo T Matheacute G Tavoularis T Pilorin Cahier de recherche du CREacuteDOC ndeg 267 2009
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire franccedilais sont issus de lrsquoenquecircte du CREacuteDOC laquo Comportements et Consommations Alimentaires en France raquo (CCAF 2007) et des
reacutesultats du baromegravetre laquo Santeacute Nutrition raquo de lrsquoINPES (1996 2002 2008)
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire ameacutericain sont issus des enquecirctes ameacutericaines des Centers for Disease Control and prevention (CDC) laquo National Health and Nutrition Examination Survey raquo (NHANES 2006)
gt Au niveau europeacuteen lrsquoenquecircte drsquoEurostat est intituleacutee laquo How Europeans spend their time (1998-2002) raquo
gt Les reacutesultats de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont issus de lrsquoenquecircte ObEacutepi pour la France et des enquecirctes des CDC pour les Eacutetats-Unis (httpwwwcdcgov)
Pour en savoir plus
Une typologie des comportements alimentaires
Pour analyser les comportements de consom-mation alimentaire le CREacuteDOC a construit une typologie de consommateurs avec comme seules variables actives les quantiteacutes des groupes drsquoali-ments et de boissons consommeacutes Du point de vue du contenu de leur assiette les Franccedilais srsquoopposent selon deux principaux axes bull Le premier facteur de variabiliteacute oppose les individus tourneacutes vers une consommation alimen-taire laquo moderne raquo agrave ceux preacutefeacuterant les aliments plus laquo traditionnels raquo Sur cette premiegravere dimension nous avons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsom-ment des boissons rafraicircchissantes sans alcool des ceacutereacuteales pour petit-deacutejeuner des pizzas des plats composeacutes de lrsquoautre des fruits et leacutegumes des boissons chaudes des soupes et du poissonbull Le deuxiegraveme axe de variabiliteacute distingue les consommations de produits alimentaires eacutenergeacute-tiquement riches agrave celles de produits plus pauvres en apports eacutenergeacutetiques Sur cette seconde dimen-sion nous distinguons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsomment des produits eacutenergeacutetiquement riches tels que les charcuteries le fromage le pain la viande les pommes de terre lrsquoalcool de lrsquoautre des aliments moins denses eacutenergeacutetiquement comme lrsquoeau
La typologie des comportements alimentaires reacutealiseacutee sur un eacutechan-tillon de 1 399 individus repreacutesentatif de la population franccedilaise des 15 ans et plus deacutegage 5 classes drsquoindividus de tailles diffeacuterentes La projec-tion de lrsquoacircge en variable illustrative permet de se rendre compte de lrsquoinfluence preacutedominante de celui-ci sur les diffeacuterents comportements de consommation
Les gastronomes agrave la franccedilaise qui comptent 40 de la population ont le reacutegime alimentaire le plus diversifieacute attestant de leur solide connais-sance de la culture alimentaire franccedilaise De ce point de vue ils assurent la jonction entre le quotidien et le festif dans lrsquoalimentation Ils favorisent les repas agrave 3 composantes puisque 50 de leurs repas sont de ce type contre 39 dans lrsquoensemble des repas en France Cette formule agrave 3 compo-santes est un marqueur fort des repas festifs et gastronomiques Plusieurs des aliments significativement surconsommeacutes sont caracteacuteristiques des repas conviviaux de plus drsquoune heure (leacutegumes poisson pain fromage) En revanche la classe des bons vivants qui regroupe pregraves de 30 des
individus a un reacutegime alimentaire axeacute sur une consommation de produits eacutenergeacutetiquement plus riches mais relativement peu diversifieacutes Les presseacutes repreacutesentant 20 de lrsquoeacutechantillon deacutetiennent lrsquoindice de diversiteacute alimen-taire le plus faible avec des produits transformeacutes et preacutepareacutes ougrave la convi-vialiteacute a laisseacute place agrave la praticiteacute Les temps de repas sont plus courts les dicircners ne sont pas pris agrave heures fixes Enfin les globaliseacutes et les apeacuteritivores regroupent respectivement 6 et 4 des individus La proportion de personnes en surpoids et obegraveses est plus importante dans les cateacutegories gastronomes agrave la franccedilaise et bons vivants Cela conforte le fait que les nouvelles formes de consommations alimentaires ne conduisent pas agrave une progression de lrsquoobeacutesiteacute Cette derniegravere est le fait de nombreux facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux deacutepassant le seul cadre de lrsquoalimentation
La typologie fait ressortir des comportements de consommation alimen-taire multiples deacutetermineacutes notamment par des facteurs drsquoacircge de geacuteneacutera-tion ou de cycle de vie Aujourdrsquohui les plus jeunes sont davantage tourneacutes vers des produits globaliseacutes et modernes alors que les personnes les plus acircgeacutees demeurent dans le modegravele le plus traditionnel en consommant des produits plus bruts et moins transformeacutes
Aliments riches
Alimentstraditionnels
Aliments pauvreseacutenergiquement
Alimentsmodernes
+ 65 ans
55-64 ans
25-34 ans
15-24 ansLes globaliseacutes
Les presseacutes
Les apeacuteritivores
Les bons vivants
Les gastronomes agrave la franccedilaise
Alcool charcuterie fromagepain pomme de terre viande
Fruits leacutegumes sauces boissons chaudesmatiegraveres grasses soupes poissons
BRSA CPPD sandwichespizzas plats composeacutes
Eaux UFL riz laitproduits sucreacutes
35-54 ans
4
Directeur de la publication Yvon Merliegravere l Reacutedacteur en chef Yvon Rendu l Relations publiques 01 40 77 85 01gt relat-pressecredocfr l Diffusion par abonnement uniquement 31 euros par an environ dix numeacuteros142 rue du Chevaleret 75013 Paris l Commission paritaire ndeg 2193 l ADPCDC l wwwcredocfr
gt ConceptionReacutealisation wwwlasourisorg
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
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LESTIENNE-DELOZE Isabelle Pourquoiles enfants deviennent-ils obegraveses Nutrition-Info 102007 pp19-21
Les centres dedocumentationdu reacuteseaudocumentaire enEducation pourla Santeacute duCentreCRESCENDOCproposent desfondsdocumentairesspeacutecialiseacutes enEacuteducation pourla santeacuteLes documentscomposant cesfonds peuventecirctre consulteacutessur place etemprunteacutes selonconditions
La basedocumentaire dureacuteseau estdisponible enligne agrave lrsquoadresse wwwfrapscentreorg(rubriqueDocumentation)
Pour en savoirplussur le reacuteseauCRESCENDOCreportez-vous agravela derniegravere pagede ce document
22
EXTRAPOLATION DES DONNEacuteES ObEacutepi 2009 Agrave LA FRANCE
IMC lt 185(36)
IC agrave 95 = +- 023
IMC 185-249(500)
IC agrave 95 = +- 062
IMC 250-299(319)
IC agrave 95 = +- 057
IMC 300-399(134)
IC agrave 95 = +- 042
IMC 40(11)
IC agrave 95 = +- 009
1610846Franccedilais
Min = 1 508 102Max = 1713 591
22372866Franccedilais
Min = 22 097101Max = 22 648 630
14273888Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
5995928Franccedilais
Min = 5 808 049Max = 6 183 807
Pas de surpoids23983712 Franccedilais
Min = 23 605 203Max = 24 362 221
Surpoids14273888 Franccedilais
Min = 14 016 827Max = 14 530 949
Obegraveses6488131 Franccedilais
Min = 6 242726Max = 6733 536
492203 Franccedilais
Min = 434 677Max = 549729
44745731 Franccedilais de 18 et plus
Figure 15 Extrapolation des donneacutees ObEacutepi 2009 agrave la population franccedilaise Reacutefeacuterence Enquecircte Emploi 2002
redresseacutee 2008
Figure 16 Reacutepartition de la population en fonction de son tour de taille
TOUR DE TAILLE
La mesure du tour de taille est un autre moyen drsquoappreacutecierlrsquoobeacutesiteacute ou lrsquoadipositeacute en particulier lrsquoadipositeacute visceacuterale
Dans lrsquoenquecircte le sujet a mesureacute son tour de taille en position debout et en prenant la mi-distance entre la basethoracique et la crecircte iliaque
Le tour de taille moyen est de 899 cm Il a augmenteacute signi-ficativement agrave chaque mesure ObEacutepi 1997 (852 cm)2000 (869 cm) 2003 (879 cm) et 2006 (888 cm)
Chez les hommes ce tour de taille moyen a cru de 35 cmen 12 ans (passant de 913 cm en 1997 agrave 948 cm) chezles femmes il a cru de 57 cm (798 cm en 1997 agrave 855 cmen 2009)
Comme lrsquoIMC le tour de taille augmente avec lrsquoacircge
1997 852 cm + 17 cm2000 869 cm
2003 879 cm+ 10 cm
2006 888 cm+ 09 cm
2009 899 cm+ 11 cm
1
10
8761
5
22
24 24
26 26
1112
1314
15
28 28 28 28 28
24
22
2019
18
06 03020202
de la population
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
2 2 233
45 5
6
30
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
110
1 1 1
1719
20 2021
5 67 7
8
3133 33 33 33
3130
2927
26
1210
9 98
des hommes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
23 3
4
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
00
18
1513
119
57
89 9
23 3
4 4
1416
1719
20
2526
2728
29
3433
3129
26
1 030403
des femmes
59 cm ou moins 60 agrave 69 cm 70 agrave79 cm 80 agrave 89 cm 90 agrave 99 cm 100 agrave 109 cm 110 agrave 119 cm 120 cm ou plus
1 12 2
23
Figure 17 Reacutepartition des hommes et des femmes en fonction de leur tour de taille
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
738
60
262
40
de lapopulation
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil NCEP Au seuil NCEP
488
354
512
646
de lapopulation
70
60
50
40
30
20
10
0
En dessous du seuil IDF Au seuil IDF
171
296
398
479
536
347
56
159
205
265
404
347
de lapopulation
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et +
de lapopulation
60
50
40
30
20
10
0
393
533
587
660
728
787
346
173
456
523
644
711
Hommes gt agrave 94 cm
Femmes gt agrave 80 cm
Hommes gt agrave 102 cm
Femmes gt agrave 88 cm
24
Figure 18 Reacutepartition de la population en fonction des seuilsde tour de taille
Figure 19 Reacutepartition de la population au-delagrave des seuils detour de taille en fonction de lrsquoacircge et du sexe
Hommes Femmes
IDF
Hommes Femmes
NCEP
IDF
NCEP
REacutePARTITION DES INDIVIDUS PAR RAPPORT AUX VALEURS CRITIQUESDU TOUR DE TAILLE ET EacuteVOLUTION
Diffeacuterents seuils ont eacuteteacute eacutetablis pour analyser le tour detaille bull le seuil IDF (respectivement 80 cm chez la femme et 94cm chez lrsquohomme)
bull le seuil NCEP (respectivement 88 cm chez la femme et102 cm chez lrsquohomme)
Un tour de taille situeacute au-delagrave de ces seuils est consideacutereacutecomme un facteur de risque cardio-vasculaire et drsquoinsuli-noreacutesistance Crsquoest eacutegalement un paramegravetre rentrant dansla deacutefinition du syndrome meacutetabolique
REacutePARTITION DES INDIVIDUS AU-DELAgraveDES SEUILS DE TOUR DE TAILLE
La proportion des sujets ayant un tour de taille eacuteleveacute augmente avec lrsquoacircge de maniegravere quasi identique quel quesoit le seuil retenu chez lrsquohomme comme chez la femme
Le tour de taille augmente avec lrsquoacircge quel que soit le sexe et le seuil choisi
Au seuil
Au seuil
25
REacuteSULTATSOBEacutePI 2009 DANS LA POPULATION DES 18 ANS ET PLUS DIFFEacuteRENCES SELON SEXE ET AcircGE
385 des hommes et 26 des femmes sont en surpoids
LrsquoIMC MOYEN - DIFFEacuteRENCES SELON LrsquoAcircGE
Figure 21 Reacutepartition de la population masculine et feacutemininepar niveau drsquoIMC depuis 1997
de la population
Maigreur Normal Surpoids Obeacutesiteacute modeacutereacuteeou seacutevegravere
Obeacutesiteacute massive
80
70
60
50
40
30
20
10
0
118
47 32 24 15 18
715
593
527472
410391
128
255
302344
377412
40
104139 160
198 179
03 10 10 16 14 11
LrsquoIMC augmente avec lrsquoacircge
LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2
Surpoids25 - 299 kgm2
Obeacutesiteacute 30 kgm2
de la population
Total Hommes Femmes
100
80
60
40
20
01997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
85 101 119 131 145
298 306315 306 319
617 593 566 563 536
88 103 12 125 139
369383
391 375385
543 514 489 500 476
83 10 119 136 151
233 235245 242
26
684 665636 622 589
Tranches drsquoacircges
IMC moyen
18-24 ans
223
25-34 ans
244
35-44 ans
251
45-54 ans
258
55-64 ans
265
65 ans et +
264
Figure 20 Reacutepartition des niveaux drsquoIMC par tranche drsquoacircge
LrsquoIMC moyen augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge passanten 2009 de 223 plusmn 37 kgm2 pour les 18-24 ans agrave 264 plusmn 44 kgm2 apregraves 65 ans
26
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE
Figure 22 Reacutepartition des preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute masculineet feacuteminine depuis 1997
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute quel que soit le sexeMais lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacuteentre 1997 et 2009 est plus importante chez la femme(+819) que chez lrsquohomme (+579)
La preacutevalence globale de lrsquoobeacutesiteacute est significativement diffeacuterente entre hommes (139) et femmes (151 p lt 001)La tendance agrave une augmentation plus forte de la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine observeacutee depuis 2003 seconfirme donc
Crsquoest en particulier le cas des obeacutesiteacutes seacutevegraveres (IMC 35-399 kgm2 23 pour les hommes 32 pour lesfemmes) et massive (IMC 40 kgm2 06 pour leshommes 16 pour les femmes)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine tend agrave augmenter plus rapidement que
lrsquoobeacutesiteacute masculine
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE
Figure 23 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par tranchedrsquoacircge (chiffres arrondis)
Pheacutenomegravene constant depuis 1997 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente reacuteguliegraverement avec lrsquoacircge et chaque trancheva en croissant agrave chaque mesure ObEacutepiLrsquoaugmentation 2006-2009 la plus importante est celle quitouche les 25-34 ans (+195) Lrsquoaugmentation relativedans les autres tranches drsquoacircge varie de +53 agrave +85
85
101
119
131
145
83
100
119
136
151
88
103
12125
139
de lapopulation
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Total Hommes Femmes
2 263
4 4
13
15316
18
20
11
135
15
1718
11127
1415
16
8 83
1213
14
6 69
89
109101
1213
145
de la population
Total 18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
27
EacuteVOLUTION DE LA PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DE LrsquoAcircGE (suite)
Figure 24 Evolution de lrsquoobeacutesiteacute depuis 1997 en fonction de lrsquoanneacutee de naissance
De geacuteneacuteration en geacuteneacuteration on devient obegravese de plus en plus tocirct
de lapopulation
20
15
10
5
0
15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92
PREacuteVALENCE DE LrsquoOBEacuteSITEacute EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE EN 2009
Chez les hommes comme chez les femmes la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge
Avant 45 ans lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine est plus importante quechez les hommes mais la tendance srsquoestompe ensuite les courbes des deux sexes se superposant passeacute lrsquoacircge de la meacutenopause
47
123
85
133
145
158
163 195
201
179
180
32
de la population
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
25
20
15
10
5
0
Hommes
Femmes
Date de naissance
10 de la populationobegravese
1973-79
32 ans
1966-72
34 ans
1959-65
41 ans
1952-58
45 ans
1946-51
49 ans
Figure 25 Reacutepartition de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute par sexe et par tranche drsquoacircge
1973-1979 1966-1972 1959-1965 1952-1958 1946-1951 1939-1945 1932-1938 1925-1931 1918-1924
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
de la population
100
80
60
40
20
0
10
87
25
12
86
25
10
87
25
105
87
3
14
825
3
28
665
30
63
305
62
31
61
32
595
37
555
38
54
365
52
37
52
37
50
43
43
435
43
475
38
425
43
42
42
505
345
50
335
475
34
465
35
465
335
49
39
50
36
515
33
485
34
49
33
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
28
Figure 26 Reacutepartition de la population masculine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
EacuteVOLUTION DE LrsquoIMC EN FONCTION DU SEXE ET DE LrsquoAcircGE
bull Hommes
Chez les hommes apregraves 25 ans on observe une augmen-tation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a cru de faccedilon exponentielle+112 depuis 2006 de +158 depuis 2003 +35depuis 2000 et +579 depuis 1997
de la population
100
80
60
40
20
0
85
90
2
9
88
3
115
855
3
9
86
5
115
84
5
135
81
6
15
775
7
18
73
9
17
73
10
19
685
12
18
74
8
20
715
9
22
665
12
20
665
15
235
62
145
24
66
10
24
64
12
24
62
14
265
59
15
27
57
16
36
525
12
33
52
145
32
535
14
31
51
18
305
50
195
34
555
105
345
525
13
34
50
155
34
50
16
35
47
18
18-24 ans 25-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009 1997 2000 2003 2006 2009
Figure 27 Reacutepartition de la population feacuteminine par niveau drsquoIMC et par tranche drsquoacircge depuis 1997
bull Femmes
Chez les femmes lrsquoaugmentation concerne toutes les cateacute-gories drsquoacircge
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est de +11depuis 2006 +269 depuis 2003 +51 depuis 2000 et+819 depuis 1997
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
Pas de surpoids 185 - 249 kgm2 Surpoids 25 - 299 kgm2 Obeacutesiteacute 30 kgm2
29
IMC EN FONCTION DES DONNEacuteES SOCIOLOGIQUES
Total
de la population
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
910
12
13
15
11
13
16
1515
910
13
12
18
910
13
14
16
8
9
12
13
15
6
8
1010
11
6
7
8
7
8
12
14
16
17
19
6
8
9
11
13
ArtisanCommerccedilant
Agriculteur Ouvrier Employeacute Professionintermeacutediaire
Cadre supProf libeacuterale
Retraiteacute Inactif
INFLUENCE DE LA PROFESSION DE LrsquoINDIVIDU
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
En 2006 pour la premiegravere fois on observait une baisse dela preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans certaines cateacutegories socio-professionnelles soient les cadres supeacuterieurs les agriculteurset les artisans commerccedilantsCette tendance disparaicirct en 2009 la preacutevalence de lrsquoobeacute-siteacute augmente dans toutes les cateacutegories notamment chezles agriculteurs (+946 depuis 1997)
Les autres augmentations relatives les plus importantessont observeacutees chez les inactifs (+1066 depuis 1997)les ouvriers (+82 depuis 1997) et les employeacutes (+885depuis 1997) Crsquoest chez les cadres que lrsquoaugmentationrelative est la plus faible depuis 1997 (+379)
Figure 28 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie socio-professionnelle depuis 1997
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les cateacutegoriesprofessionnelles mais agrave des vitesses ineacutegales
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Total
de la population
30
25
20
15
10
5
0
910
1213
1514
17
2021
24
8
141413
18
10
12
14
16
18
7
9
1112
13
67
910
11
56
89
11
56
78
7
45
6 67
Primaire Niveau 3egraveme Techniquecourt
Niveau Bac Techniquesupeacuterieur
Supeacuterieur1er cycle
Supeacuterieur2e cycle
Supeacuterieur3e cycle
Figure 29 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau drsquoinstruction depuis 1997
INFLUENCE DU NIVEAU DrsquoINSTRUCTION DE LrsquoINDIVIDU
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 niveau drsquoinstruction et preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont inversementcorreacuteleacutes
30
Total
de la population
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15 1214
18 20 22
12 1517 19 20
11 13 1517
20
9 11 1316 16
8 9 11 1316
Moinsde 900 euro
de 900agrave 1200 euro
de 1201agrave 1500 euro
de 1501agrave 1900 euro
de 1901agrave 2300 euro
Total
100
80
60
40
20
0
9 10 12 13 15
7 811 12
14
7 8 10 11 13
57 9 10 11
57 6 7 9
57 9 6 6
de 2301agrave 2700 euro
de 2701agrave 3000 euro
de 3001agrave 3800 euro
de 3801agrave 5300 euro
de 5301 euroet plus
Figure 30 Reacutepartition de la population adulte obegravese par niveau de revenus mensuels du foyer depuis 1997
EN FONCTION DES REVENUS DU FOYER
En 2009 comme dans chaque eacutetude ObEacutepi depuis 1997 il existe une relation inverse entre revenus du foyer et preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau drsquoinstruction et de revenus du foyer
Total
de la population
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
85
101
119
131
145
99
108
134
143
155
86
101
125
136
161
87
102109
119
143
81
101108
127
135
69
88
118121
127
lt 2000 hab de 2000agrave lt 20 000 hab
de 20 000agrave lt 100 000 hab
100 000 habet plus
Agglomeacuteration
Parisienne
Figure 31 Reacutepartition de la population adulte obegravese par cateacutegorie drsquoagglomeacuteration depuis 1997
EN FONCTION DE LA CATEacuteGORIE DrsquoAGGLOMEacuteRATION
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente dans toutes les cateacute-gories drsquoagglomeacuterationCrsquoest dans les agglomeacuterations les plus petites que la preacutevalence est la plus forte (155 en zone rurale et 161dans les villes de 2 000 agrave 20 000 habitants)
En parallegravele crsquoest dans les villes de 20 000 agrave 100000 habi-tants que lrsquoaugmentation relative de la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute depuis 2006 est la plus importante soit +202
ObEacutepi 1997 ObEacutepi 2000 ObEacutepi 2003 ObEacutepi 2006 ObEacutepi 2009
Une augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute dans toutes les agglomeacuterations
31
LE COMMENTAIRE DE LrsquoEXPERT Dr Marie-Aline Charles
Lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute se
poursuit dans notre pays de faccedilon diffuse
dans toutes les reacutegions chez les hommes
comme chez les femmes quel que soit leur niveau
drsquoeacuteducation Lrsquoaugmentation est reacuteguliegravere agrave un taux
moyen de 05 par an ce qui est dans la fourchette
des taux drsquoaccroissement observeacutes chez nos voisins
(02 aux Pays-Bas agrave 09 au Royaume-Uni) Cette
augmentation est la conseacutequence drsquoun deacuteplacement
global de la population vers des valeurs plus eacuteleveacutees
et srsquoaccompagne drsquoune diminution de la freacutequence
des personnes en situation de maigreur ou dont lrsquoin-
dice de masse corporelle est dans les valeurs deacutefinies
comme la norme Lrsquoaugmentation nrsquoefface pas les
dispariteacutes reacutegionales sociales qui eacutetaient preacutesentes
en 1997 et qui persistent de faccedilon nette Il semblerait
que lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute soit
moindre dans les deux classes de revenus supeacuterieurs
mais les effectifs de ces deux classes eacutetant les plus fai-
bles les estimations sont moins preacutecises et sujettes agrave
des fluctuations drsquoeacutechantillonnage
Une nouvelle tendance se dessine cependantnettement depuis 2006 Il srsquoagit drsquoune augmentationplus rapide de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lesfemmes que chez les hommes qui peut traduire laplus grande propension agrave deacutevelopper de la massegrasse du sexe feacuteminin
Il faut se garder de voir dans la poursuite delrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute un eacutechecdes politiques de santeacute publique visant agrave la limiter Il faut bien comprendre qursquoarrivent aux acircges quicontribuent le plus au nombre drsquoobegraveses dans notrepopulation adulte les geacuteneacuterations qui ont veacutecudepuis leur petite enfance dans une situationdrsquoabondance de disponibiliteacute alimentaire et deseacutedentariteacute croissante Depuis lrsquoenfance lrsquoindice demasse corporelle moyen de ces geacuteneacuterations et lepourcentage drsquoindividu en surpoids est supeacuterieur agravecelui de leurs aicircneacutes Il est donc quasi impossible devoir se tarir rapidement lrsquoaugmentation du nombredrsquoobegraveses adultes dans notre pays sauf situation decrise grave et non souhaitable
ANALYSE Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute repenser les strateacutegies preacuteventives
en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation
Face agrave lrsquoampleur des coucircts et agrave la multipliciteacute des risques que fait peser lrsquoobeacutesiteacute les strateacutegies preacuteventives en matiegravere drsquoinformation et drsquoeacuteducation gagneraient agrave ecirctre ameacutelioreacutees De nouvelles connaissances scientifiques peuvent contribuer agrave remodeler les messages sanitaires pour en optimiser la clarteacute et favoriser des changements comportementaux Qursquoil srsquoagisse des bandeaux sanitaires apposeacutes au bas des publiciteacutes des informations nutritionnelles sur les emballages de la promotion de lrsquoactiviteacute physique ou des supports eacuteducatifs agrave lrsquoattention des enfants les diffeacuterents aspects des strateacutegies de communication peuvent beacuteneacuteficier des apports des neurosciences comportementales
Si la France fait encore partie des pays de lrsquoOCDE les moins concerneacutes par le problegraveme de lrsquoobeacutesiteacute1 celui-ci srsquoaccentue depuis une vingtaine drsquoanneacutees Srsquoeacutelevant agrave 145 aujourdrsquohui pour les adultes2 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute3 pourrait atteindre selon un sceacutenario tendanciel 22 drsquoici agrave 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq (Encadreacute 1) Seules des politiques de preacutevention particuliegraverement volontaristes et efficaces qui parviendraient agrave modifier en profondeur les comportements et les normes sociales correspondantes permettraient sans doute de ralentir le rythme de croissance de la preacutevalence
Certaines strateacutegies inteacutegreacutees4 faisant intervenir une multitude drsquoacteurs ont deacutemontreacute une reacuteelle efficaciteacute qui se mesure agrave long terme5 Traditionnellement celles-ci reposent sur trois eacuteleacutements compleacutementaires agrave savoir lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation de lrsquoindividu les interventions sur lrsquoenvironnement et les actions de terrain6 Cette note srsquointeacuteresse aux strateacutegies drsquoinformation et de communication et propose des recommandations propres agrave les rendre plus efficaces En effet ces politiques sont un levier essentiel de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cognitives et en neurosciences Cette optimisation passe notamment par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes au premier rang desquels les enfants
1 Cf OCDE (2009) Panorama de la santeacute 2 Drsquoapregraves les donneacutees de lrsquoenquecircte Obeacutepi de 2009 319 des Franccedilais adultes de plus de 18 ans sont en surpoids et 145 sont obegraveses Obeacutepi (2009) Enquecircte eacutepideacutemiologique nationale sur le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute Enquecircte INSERM TNS Healthcare Roche 3 Lindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40 4 Lire Gerber S-L (2010) laquo Vaut-il toujours mieux preacutevenir que gueacuterir Arguments pour une preacutevention plus cibleacutee raquo La Note de Veille ndeg166 Centre drsquoanalyse strateacutegique mars 2010 5 OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health working papers ndeg 48 Lrsquoadoption drsquoune approche laquo multipartite raquo y est citeacutee comme le moyen le plus efficace de progresser pour preacutevenir des affections chroniques lieacutees agrave de mauvaises habitudes alimentaires et agrave un mode de vie seacutedentaire 6 Lire agrave ce propos JM Borys lors de son audition agrave lrsquoOPECST le 4 mars 2009 httpwwwsenatfrrapr08-477r08-477html
Mars 2010 ndeg166
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
2
Encadreacute 1 Lrsquoobeacutesiteacute un problegraveme drsquoampleur agrave lrsquoavenir
25
145
8
18
22
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
1997 2000 2003 2006 2009 2012 2015 2018 2021 2025
Sceacutenario 2Sceacutenario 3Sceacutenario 1
Sources CAS 2008 France 2025 groupe laquo Risques et protection raquo actualiseacute agrave partir des donneacutees Obeacutepi 2009
La complexiteacute du problegraveme impose drsquooptimiser les strateacutegies preacuteventives
Des conseacutequences majeures et multidimensionnelles
Cette maladie srsquoaccompagne de conseacutequences majeures pouvant conduire agrave une deacuteteacuterioration de la qualiteacute de vie des individus concerneacutes Lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente tout drsquoabord un facteur de risque important pour la survenue de certaines maladies (cardiovasculaires diabegravete de type II certains cancers etc) Selon lrsquoOMS pregraves de la moitieacute des cas de diabegravete pregraves drsquoun quart des problegravemes coronariens peuvent ecirctre imputeacutes au surpoids et agrave lrsquoobeacutesiteacute au niveau mondial La surcharge pondeacuterale serait agrave lrsquoorigine de plus de 10 des deacutecegraves et des anneacutees drsquoinvaliditeacute
Au-delagrave de conseacutequences sur lrsquoeacutetat de santeacute lrsquoobeacutesiteacute srsquoaccompagne de pheacutenomegravenes de stigmatisation plus ou moins marqueacutes Ceux-ci peuvent alors exercer une influence neacutegative sur la situation professionnelle des adultes (difficulteacutes drsquoaccegraves ou de maintien dans lrsquoemploi) et sur les trajectoires des enfants avec un risque de stagnation sociale voire de deacuteclassement En outre des difficulteacutes peuvent apparaicirctre dans la vie quotidienne (par exemple en termes de mobiliteacute et drsquoaccegraves agrave certains soins du fait de transports publics ou de structures meacutedicales peu adapteacutes agrave lrsquoaccueil de ces populations)
Au niveau collectif lrsquoobeacutesiteacute repreacutesente des coucircts consideacuterables puisqursquoestimeacutes aujourdrsquohui agrave environ 15 milliards drsquoeuros agrave lrsquoeacutechelle mondiale ils pourraient drsquoapregraves lrsquoOMS7 doubler drsquoici agrave 2015 si le rythme actuel de progression de la preacutevalence se poursuit En France les seuls coucircts meacutedicaux directs dus agrave lrsquoobeacutesiteacute et aux facteurs de risques associeacutes se situeraient en 2002 dans une fourchette allant de 26 agrave 51 milliards drsquoeuros8
Une eacutetiologie complexe
Lrsquoobeacutesiteacute a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psychologiques culturels et environnementaux interagissent
Srsquoil est difficile de deacuteterminer la contribution respective de ces deacuteterminants les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir pour 25 agrave 40 dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute9 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique10 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifieacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans
7 Donneacutees disponibles sur le site de lrsquoOMS httpwwwwhointfeaturesfactfilesobesityfrindexhtml 8 Emery C Dinet J Lafuma A Sermet C et al (2007) laquo Cost of obesity in France raquo Presse Meacutedicale 36 832-840 httpwwwem-consultecomarticle103325 9 Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao DC (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in Bray GA et Bouchard C Handbook of Obesity 2e eacutedition Marcel Dekker New York 10 Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la
Les sceacutenarios proposeacutes tiennent compte de lrsquoinertie du pheacutenomegravene agrave un horizon court drsquoune quinzaine drsquoanneacutees
Selon le sceacutenario 1 construit sur lrsquohypothegravese drsquoune poursuite de la tendance observeacutee en moyenne depuis 1997 le taux de preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute atteindrait 22 en 2025 soit plus drsquoune personne sur cinq
En faisant lrsquohypothegravese drsquoun rythme de croissance de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute similaire agrave celui observeacute aux Eacutetats-Unis au cours de la deacutecennie 1990 le sceacutenario 2 montre qursquoun quart de la population franccedilaise pourrait ecirctre obegravese agrave cet horizon
Le sceacutenario 3 est volontariste il suppose des politiques de preacutevention ambitieuses et plus efficaces que celles meneacutees jusqursquoici Il se traduirait par un tregraves leacuteger infleacutechissement de la tendance drsquoici agrave 2025 pour atteindre un taux de preacutevalence de 18
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
3
le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense (Encadreacute 2) Cette diversiteacute renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute de lrsquohypothegravese meacutetabolique (ougrave la personne obegravese aurait un besoin supeacuterieur drsquoapport eacutenergeacutetique) agrave lrsquohypothegravese laquo heacutedonique raquo (ougrave elle doit manger plus avant de ressentir le plaisir de manger) Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral11
Encadreacute 2 Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES12 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacutequence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras Les travaux drsquoAmy Naleid neuroscientifique ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concentration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee13 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau
En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engendrer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances14
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quinzaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux ont eacutegalement une influence majeure est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute 3)
Encadreacute 3 Promouvoir lrsquoactiviteacute physique des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre efficaces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fin la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegalement de la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires de podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidiennement encore six mois apregraves la fin de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modification des habitudes de vie15
Proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo pour se rendre agrave lrsquoeacutecole proposeacutee en France et soutenue par le PNNS 2 laquo Walk Once a Week raquo est un programme initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants reportent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effectueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne16 Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice avec un faible niveau de contraintes temporelles physiques et financiegraveres qursquoelles impliquent
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs En outre les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal httpwwwem-consultecomarticle103325 11 Telle est la conclusion de lrsquoeacutetude reacutealiseacutee sur 90 000 personnes dans le cadre du consortium GIANT (Genetic Investigation of ANthropometric Traits) avec la collaboration mondiale de 80 institutions de recherche scientifique et meacutedicale 12 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES coll Baromegravetres santeacute 424 p httpwwwinpessantefr70000dp10dp100126pdf 13 Naleid AM et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-flavor mixtures raquo Appetite 50(1) 128-38 14 Parker Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times httpwwwnytimescom20090623health23wellhtml_r=1 15 Craig CL Tudor-Locke C Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research vol 22 ndeg 3 p 406-413 16 Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le ministegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 pound afin de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
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Figure 1 Reacutesultats eye tracking (source Meacutediamentocopy)
Chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fixation au cours du parcours oculaire et le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee la fixation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
toucheacutes Au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modification des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc17
Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public18 Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction de messages sanitaires dans les publiciteacutes pour laquo des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo19
En 2007 lrsquoInstitut national de preacutevention et drsquoeacuteducation pour la santeacute (INPES) a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacuteficieraient drsquoune bonne reconnaissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute20 Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats Par exemple lrsquoenregistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire21 (Figure 1) Les bandeaux sanitaires de par leur monotonie et leur sobrieacuteteacute seraient en grande partie inadapteacutes face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes (coloreacutees en mouvement et en musique pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie) Une relative inefficaciteacute drsquoautant plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter
drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES22
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sanitaire et le produit promu23 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute degraves 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
17 Sur lrsquoensemble de ces aspects voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF 18 Une campagne vantant les beacuteneacutefices drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes fut ainsi deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits et la faisabiliteacute de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour vint compleacuteter le dispositif de communication en 2004 Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public 19 Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 20 INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo httpwwwinpessantefr30000pdfmessages_sanitaires_etude_INPESpdf 21 Voir par exemple les travaux de Dorotheacutee Rieu neuroscientifique et fondatrice de la socieacuteteacute Mediamento qursquoelle a preacutesenteacutes lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique 22 Agrave deacutefaut du message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 23 Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Afin de rendre les messages plus efficaces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre lu par des voix diffeacuterentes
Enfin lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modification du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifier leur alimentation sachant que plus des trois quarts drsquoentre elles le firent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux du Baromegravetre santeacute nutrition 200824 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la proportion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118
Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifier (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la difficulteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo25 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant lrsquoideacutee de laquo mauvais aliments raquo est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute association alimentaire) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute au risque drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffit pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Par exemple les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme Par ailleurs lrsquoinfluence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods26 etc) peut inciter certaines personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute speacutecifique aux signaux incitatifs externes27 agrave consommer des produits peu recommandeacutes pour leur santeacute
Autre limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus efficaces en direction des populations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme28 un constat non speacutecifique agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids29) ce qui tend agrave accroicirctre les ineacutegaliteacutes de santeacute
Pour expliquer cette difficulteacute agrave persuader ceux qui sont a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifieacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le vocabulaire utiliseacute
En outre selon une eacutetude reacutecente30 les activations du cortex preacutefrontal diffegravereraient selon que les personnes sont ou non capables de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux pour drsquoautres plus sains Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent la partie ceacutereacutebrale responsable du self-control qui agrave son tour reacutegule celle de la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo seuls les critegraveres gustatifs entrent en jeu Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires nrsquoest donc pas satisfaisante pour avoir un impact sur les personnes les plus
24 Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Op cit 25 Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90 (6) 420-422 26 Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition volume 91(3) 27 Sauneron S et Oullier O (2009) laquo Strateacutegies drsquoinformation et de preacutevention en santeacute publique quels apports des neurosciences raquo La Note de Veille ndeg 138 Centre drsquoanalyse strateacutegique juin 2009 httpwwwstrategiegouvfrIMGpdfNoteVeille138pdf 28 Les cateacutegories ainsi identifieacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids 29 Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifier le comportement car trop peu attractifs et ludiques 30 Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-648
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concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacutetiques travailler leur palatabiliteacute31 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifiques qui lui sont faites Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute uniquement sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles et drsquoautant plus si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffichage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires32 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques33
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte34 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afin de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutritionnelles Apregraves 30 secondes de reacuteflexion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui recherchent le moins agrave connaicirctre ces informations avec seulement 88 contre 168 au niveau europeacuteen Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsque lrsquoon ne considegravere que les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est deacutejagrave connu
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle efficace (Encadreacute 4) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attractive et compreacutehensible35
Encadreacute 4 laquo Super inform me raquo
Le site du Washington Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo httpwwwwashingtonpostcomwp-srvflashhealthcaloriecountercaloriecounterhtml
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes En effet une eacutetude36 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuterimental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calorique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche cela nrsquoa pas modifieacute leur choix concernant leur propre menu aucune diffeacuterence significative nrsquoayant eacuteteacute constateacutee entre les deux groupes drsquoadultes
Si lrsquoapposition de repegraveres neacutegatifs sur un produit (par exemple un feu rouge) est difficilement justifiable drsquoun point de vue nutritionnel ndash lrsquoobjectif nrsquoeacutetant pas drsquoexclure totalement certains aliments mais de les diversifier ndash lrsquoidentification des produits recommandeacutes pour la santeacute gracircce agrave un eacutetiquetage 31 laquo Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct raquo 32 Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 httpagriculturegouvfrsectionsthematiquesalimentationcomprendre-informerinformerinformer4149downloadFileFichierAttache_3_f0proposition_reglement_information_consommateur_janvier_2008pdfnocache=126477455071 33 Elle est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefinit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo 34 Grunert KG et Kills JM (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo httpwwweuficorgupl1endocEUFIC20pan-European20results-full20presentationpdf 35 Drichoutis AC Lazaridis P et Nayga RM (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritionals labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9 36 Tandon PS Wright J Zhou C Rogersa CB et Christakis DA (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics agrave paraicirctre
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speacutecifique pourrait ecirctre efficace Tandis que la Suegravede a recours agrave un logo en forme de serrure verte pour caracteacuteriser les produits les plus sains la mise en place en France drsquoun laquo label PNNS37 raquo qui serait certifieacute par un organisme indeacutependant a deacutejagrave eacuteteacute preacuteconiseacutee plusieurs fois38 Cette solution pourrait ecirctre particuliegraverement inteacuteressante pour les personnes atteintes drsquoobeacutesiteacute En effet des eacutetudes deacutemontrent que certaines des deacutereacutegulations ceacutereacutebrales qui conduiraient ces personnes agrave trop vouloir consommer des aliments gras seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives39 Un tel logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes
Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifiques pour les enfants
De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Plusieurs arguments majeurs deacutemontrent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est difficile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants deviennent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consommation alimentaire40 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisation du goucirct Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier et crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes41 Il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible le reacutepertoire alimentaire des jeunes enfants au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinformation notamment appartenant agrave des milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimentaires de toute la famille
La sensibiliteacute des enfants aux images entre risques et remegravedes
Lrsquoaugmentation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune plus grande seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modification de leurs comportements alimentaires encore plus significative42 De nombreuses eacutetudes deacutemontrent que les enfants sont particuliegraverement sensibles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifieacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacuteceptiviteacute accrue constitue un danger potentiel en ce qursquoelle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
De fait les publiciteacutes influencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifient leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils
37 laquo Programme national nutrition santeacute raquo 38 Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 2008 httpwwwassemblee-nationalefr13rap-infoi1131asp 39 Ces donneacutees sont issues des travaux drsquoHilke Plasmann neuroscientifique et professeure de marketing qui les a preacutesenteacutees lors du seacuteminaire laquo Neurosciences et preacutevention en santeacute publique raquo organiseacute le 16 juin 2009 au Centre drsquoanalyse strateacutegique httpwwwstrategiegouvfrIMGpdf08_Actes_Neuropreventionpdf 40 Fomon SJ Filer LJ Jr Thomas LN Anderson TA et Nelson SE (1975) laquo Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 172-181 41 Fox MK Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104 (1 Suppl 1) S22-S30 42 Martin CK Coulon SM Markward N Greenway FL et Anton SD (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89 (1) 37-44
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sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires et la vision drsquoune publiciteacute fait davantage augmenter leur consommation que ceux dont lrsquoIMC est normal43 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfluence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour lrsquoampleur de ses campagnes publicitaires44 En outre lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afin de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute 5)
Encadreacute 5 La suppression des publiciteacutes alimentaires une poleacutemique qui enfle
Le bien-fondeacute de la potentielle interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute Le rejet par lrsquoAssembleacutee nationale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et difficile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacuteveloppement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave faire face agrave ceux-ci Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et qursquoagrave condition qursquoelle soit accompagneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacutesogegravene45 (via notamment des politiques fiscales46) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffit pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfin concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partenariats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication efficace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et ne comprenant majoritairement pas le lien entre le deacuteseacutequilibre eacutenergeacutetique et la prise de poids
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes sous lrsquoeffet des sodas et autres produits sucreacutes (Figure 2) Lrsquoideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de persuasion publicitaire speacutecifiques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs Un personnage reacutecurrent de dessin animeacute exerccedilant le meacutetier de cuisinier pourrait
ainsi avoir des impacts positifs agrave lrsquoinstar de ce qui a pu se faire dans drsquoautres domaines comme lrsquoeacuteducation agrave lrsquoenvironnement ou agrave lrsquoanglais sur un mode drsquoapprentissage ludique et non prescriptif Les expeacuterimentations en neurosciences seraient lagrave encore agrave mecircme drsquooptimiser les impacts du dessin animeacute en apportant agrave la fois les connaissances et les outils neacutecessaires agrave lrsquoeacutevaluation de divers
43 Halford JCG Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 221-225 44 Robinson TN et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) 792-797 45 Bourdillon F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier 2010 46 Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28 httpwwwinrafresrpublicationsisspdfpolnut5_bonnetpdfPHPSESSID=a431035fe51971f9c5751d052c644deb
Figure 2 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo Source Active Life Movement
Centre drsquoanalyse strateacutegique La note de veille ndeg 166 ndash Mars 2010
9
eacuteleacutements lrsquoimage de lrsquoattachement au heacuteros le nombre de messages importants agrave inclure par eacutepisode les moments opportuns pour le faire etc
Enfin les actions en dehors de lrsquoenvironnement familial sont aussi agrave soutenir notamment dans les eacutecoles Imposer lrsquoeacutequilibre alimentaire des menus de la cantine scolaire tout en veillant agrave ce que cela nrsquoaugmente pas leur prix organiser des ateliers de cuisine ponctuels ou valoriser les principes nutritionnels au sein de cours consacreacutes plus largement agrave lrsquoeacuteducation agrave la santeacute sont autant de pistes prometteuses Lrsquoensemble de ces dispositifs doit ecirctre organiseacute de faccedilon divertissante afin de retenir lrsquoattention des plus jeunes et de garantir une meilleure meacutemorisation47
Les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation demeurent un levier indispensable de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute Si de plus en plus drsquoindividus estiment ecirctre bien informeacutes sur lrsquoalimentation ces campagnes pourraient cependant gagner en efficaciteacute si elles eacutetaient davantage cibleacutees Les sciences du cerveau et cognitives rappellent que pour favoriser la meacutemorisation et des changements comportementaux les messages doivent susciter des eacutemotions Pour les enfants le caractegravere ludique est agrave privileacutegier tandis que pour les personnes deacutejagrave en surpoids lrsquoaccent pourrait ecirctre mis sur la dimension laquo plaisir raquo dans lrsquoacte alimentaire Pour autant une approche de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute qui reposerait uniquement sur la mise en œuvre de la responsabiliteacute individuelle aurait un impact limiteacute Il convient de parvenir agrave un meilleur eacutequilibre entre approches individuelles et socieacutetales entre actions eacuteducatives et modifications de lrsquoenvironnement
gt Sarah Sauneron Virginie Gimbert chargeacutees de mission et Olivier Oullier48 conseiller scientifique Deacutepartement Questions Sociales
47 Lrsquoexposition laquo Bon appeacutetit lrsquoalimentation dans tous les sens raquo agrave la Citeacute des Sciences du 2 feacutevrier 2010 au 31 janvier 2011 propose ainsi de faire deacutecouvrir laquo lrsquoalimentation de maniegravere festive ludique et peacutedagogique raquo 48 Maicirctre de confeacuterences en neurosciences agrave lrsquouniversiteacute de Provence (UMR 6146) chercheur associeacute au Center for Complex Systems and Brain Sciences et membre du Forum Eacuteconomique Mondial
Centre drsquoanalyse strateacutegique18 rue de Martignac75700 Paris cedex 07Teacuteleacutephone 01 42 75 61 00wwwstrategiegouvfr
Directeur de la publication Vincent Chriqui directeur geacuteneacuteral
Reacutedactrice en chef de La Note de veille Nathalie Bassaler chef du Service Veille Prospective International
135
Chapitre 10
Repenser les strateacutegies informatives et eacuteducatives de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Sarah Sauneron1 Virginie Gimbert2 et Olivier Oullier3
Les recherches le deacutemontrent le cerveau et ses interactions tiennent un rocircle preacutepondeacuterant dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute Mieux comprendre les meacutecanismes ceacutereacutebraux en jeu laisse espeacuterer agrave terme une preacutevention plus effi cace notamment via les campagnes de communication et drsquoinformation Ces derniegraveres demeurent un levier primordial de sensibilisation de masse en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute et peuvent ecirctre ameacutelioreacutees agrave moindre coucirct gracircce aux connaissances acquises en sciences comportementales cogni-tives et en neurosciences Cette optimisation passe par des modes drsquoaction adapteacutes aux publics viseacutes en premier lieu les enfants
1 Lrsquoeacutetiologie complexe de lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute4 a une origine multifactorielle ougrave facteurs biologiques psycho-logiques culturels et environnementaux interagissent
11 Lrsquoimportance majeure du cerveau
Il est diffi cile drsquoeacutevaluer la contribution respective des deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacute mais on estime que les facteurs geacuteneacutetiques pourraient intervenir
1 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique2 ndash Chargeacutee de mission au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique3 ndash Conseiller scientifi que au Deacutepartement Questions sociales du Centre drsquoanalyse strateacutegique enseignant-chercheur en neurosciences au laboratoire de psychologie cognitive (UMR 6146) de lrsquouniversiteacute de Provence4 ndash Lrsquoindice de masse corporelle (IMC) eacutegale le poids diviseacute par la taille au carreacute Une personne est consideacutereacutee en surpoids si son IMC se situe entre 25 et 299 obegravese lorsqursquoil est supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 et comme souffrant drsquoobeacutesiteacute morbide srsquoil est supeacuterieur agrave 40
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pour 25 agrave 40 1 Rares sont les cas drsquoobeacutesiteacute monogeacutenique2 et un grand nombre de gegravenes drsquointeacuterecirct ont eacuteteacute identifi eacutes ils peuvent ecirctre impliqueacutes dans le meacutetabolisme des lipides dans la reacutegulation de la prise alimentaire dans la deacutepense eacutenergeacutetique ou dans le circuit ceacutereacutebral du plaisir et de la reacutecompense
Les liens pouvant exister entre la geacuteneacutetique et lrsquoactiviteacute ceacutereacutebrale sont de plus en plus consideacutereacutes dans la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ainsi une eacutetude fruit de la collaboration de 80 institutions internationales de recherche scien-tifi que et meacutedicale et portant sur plus de 90 000 personnes a identifi eacute six nouveaux facteurs de risques geacuteneacutetiques preacutedisposant agrave la prise de poids dont cinq srsquoexpriment au niveau du cerveau3 Les fonctions ceacutereacutebrales de reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la balance eacutenergeacutetique seraient principale-ment concerneacutees Selon un auteur de lrsquoeacutetude Cristen Willer de lrsquouniversiteacute du Michigan laquo cela suggegravere que certaines personnes seraient simplement programmeacutees pour manger trop raquo4
De la mecircme maniegravere une eacutetude publieacutee en 20085 reacuteveacutelait que les variations alleacuteliques drsquoun gegravene nommeacute FTO (Fat Mass and O-associated) pouvaient repreacutesenter une certaine preacutedisposition agrave lrsquoobeacutesiteacute6 Ce gegravene qui srsquoexprime dans les reacutegions hypothalamiques notamment en lien avec la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et de la glyceacutemie altegravere le comportement alimentaire en particu-lier les deacutecisions sur la nature des aliments agrave consommer La laquo perte de controcircle raquo sur la consommation se ferait de maniegravere preacutefeacuterentielle en faveur de la nourriture agrave haute valeur eacutenergeacutetique riche en sucre et en graisse
Ces reacutesultats renforcent lrsquoideacutee drsquoun rocircle preacutepondeacuterant du cerveau dans lrsquoobeacutesiteacute la plupart de ces gegravenes eacutetant actifs au niveau ceacutereacutebral Les donneacutees des neurosciences pourraient permettre de mieux comprendre cette composante ceacutereacutebrale de lrsquoobeacutesiteacute et drsquointeacutegrer ces informations dans les campagnes de preacutevention agrave venir
1 ndash Bouchard C Peacuterusse L Rice T et Rao D C (2003) laquo Genetics of human obesity raquo in G A Bray et C Bouchard Handbook of Obesity 2e eacutedition New York Marcel Dekker2 ndash Geacuteneacuteralement ces cas prennent des formes tregraves preacutecoces et morbides et impliquent le systegraveme ceacutereacutebral de reacutegulation de la satieacuteteacute via le meacutetabolisme drsquoune de ses hormones la leptine Cette derniegravere est produite au niveau du tissu adipeux et participe agrave la reacuteduction des graisses corporelles agrave lrsquoaugmentation du meacutetabolisme de base et plus geacuteneacuteralement agrave lrsquoeacutequilibre hormonal wwwcanal-utvcanalucontentviewfull106804 3 ndash Willer C H et al (2009) laquo Six new loci associated with body mass index highlight a neuronal infl uence on body weight regulation raquo Nature Genetics 41(1) p 25-344 ndash AFP (2008) laquo Le cerveau responsable de lrsquoobeacutesiteacute raquo Le Monde eacutedition du 15 deacutecembre5 ndash Cecil J E Tavendale R Watt P Hetherington M M et Palmer C N A (2008) laquo An obesity-associated FTO gene variant and increased energy intake in children raquo The New England Journal of Medicine vol 359 p 2558-25666 ndash Preacutedisposition ne signifi e pas causaliteacute directe Cela veut dire qursquoun terrain geacuteneacutetique propice existe et que de fait la personne sera plus encline agrave devenir obegravese agrave cause drsquoun environnement obeacutesogegravene par exemple Mais il se peut aussi qursquoune personne ayant ces caracteacuteristiques geacuteneacutetiques ne souffre pas drsquoobeacutesiteacute
137
Chapitre 10
12 Obeacutesiteacute plaisir et addiction
La diversiteacute des gegravenes identifi eacutes comme facteurs de risque renvoie aux diffeacuterentes theacuteories explicatives de lrsquoobeacutesiteacute Alors que nrsquoest pas toujours veacuterifi eacutee lrsquohypothegravese meacutetabolique qui considegravere que la personne obegravese doit se nourrir davantage du fait drsquoun besoin eacutenergeacutetique supeacuterieur une hypothegravese heacutedonique est aujourdrsquohui avanceacutee Eric Stice et son eacutequipe de lrsquoOregon Research Institute sont parmi ceux qui proposent un angle nouveau pour expliquer la prise de nourriture excessive et la faim qui habite les personnes souffrant drsquoobeacutesiteacute elles auraient besoin de plus grandes quantiteacutes de nourriture afi n de ressentir le plaisir de manger
Lorsque nous avalons un aliment que nous aimons notre cerveau libegravere un neurotransmetteur qui participe agrave notre circuit ceacutereacutebral de la reacutecompense la dopamine (Encadreacute ndeg 12) Le degreacute de plaisir associeacute agrave la consomma-tion alimentaire est ainsi fortement lieacute agrave la quantiteacute de dopamine libeacutereacutee en particulier au niveau drsquoune zone du cerveau le striatum Gracircce agrave des travaux comportementaux et agrave lrsquoIRM fonctionnelle Eric Stice et ses collaborateurs ont montreacute que chez les personnes obegraveses la reacuteponse agrave la dopamine et le sentiment de plaisir sont diminueacutes en raison drsquoun nombre de reacutecepteurs dopa-minergiques plus faible au niveau du striatum
Cette implication du circuit de la reacutecompense des personnes obegraveses est comparable en plusieurs points aux meacutecanismes addictifs identifi eacutes chez les fumeurs ou les joueurs pathologiques En outre lrsquoadoption drsquoun reacutegime trop riche pendant plusieurs anneacutees expose agrave des effets drsquohabituation drsquoaccoutumance du corps humain deacutejagrave connus dans la prise meacutedicamen-teuse ou dans lrsquousage de drogues par exemple
Depuis plusieurs anneacutees lrsquoAssociation ameacutericaine de psychiatrie souhaite que lrsquoobeacutesiteacute entre dans le champ de la psychologie et des troubles mentaux mettant en avant la composante addictive Une telle approche semble faire peser deux risques principaux Premiegraverement celui drsquoajouter une eacutetiquette neacutegative aux personnes obegraveses qui souffrent deacutejagrave de nombreuses discri-minations et de la perception par lrsquoopinion publique de leur pathologie1 Deuxiegravemement celui de veacutehiculer un message erroneacute si une addiction doit ecirctre stoppeacutee la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute implique pour sa part une modifi cation des comportements alimentaires et des pratiques physiques
1 ndash Cf Chapitre 8
138
Encadreacute ndeg 12Pour votre plaisir mangez trop gras et trop sucreacute
Comme le deacutenote le dernier Baromegravetre santeacute nutrition de lrsquoINPES1 la repreacutesentation de lrsquoacte alimentaire des Franccedilais a fortement eacutevolueacute ces derniegraveres anneacutees le plaisir gustatif ayant gagneacute en importance Ce constat reacutejouissant de prime abord nrsquoest pas sans conseacute quence en matiegravere de choix alimentaires en raison de la preacutefeacuterence reacuteveacuteleacutee par les achats pour les produits sucreacutes etou gras
Les travaux drsquoAmy Naleid neuro scien tifi que ameacutericain ont montreacute une forte correacutelation entre la reacutepeacutetition de la prise alimentaire et la concen tration en sucre ou en huile de maiumls de la substance ingurgiteacutee2 Cette tendance se renforce lorsque le sucre est combineacute agrave des matiegraveres grasses du fait de la suractivation du systegraveme dopaminergique dans le cerveau En outre les reacutesultats amegravenent agrave conclure que lrsquoingestion drsquoaliments multisensoriels crsquoest-agrave-dire ceux qui activent diffeacuterents canaux sensoriels par leur texture leur apparence leur composition leur parfum et leur tempeacuterature tend agrave renforcer le fonctionnement du circuit de la reacutecompense dans le cerveau Reste agrave savoir si ce plaisir augmenteacute peut engen-drer une addiction agrave ce type drsquoaliments ou bien si crsquoest plutocirct la restriction cognitive et le sentiment drsquointerdit qui poussent agrave des excegraves de consommation comparables agrave ceux des deacutependances3
13 Les autres facteurs impliqueacutes dans la survenue de lrsquoobeacutesiteacute
Les facteurs geacuteneacutetiques ne peuvent cependant pas expliquer agrave eux seuls la forte augmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute observeacutee depuis une quin-zaine drsquoanneacutees Plusieurs facteurs eacuteconomiques et sociaux sont preacutesenteacutes comme majeurs4 est souvent avanceacutee lrsquoeacutevolution profonde des modes de vie notamment concernant les rythmes et les modes alimentaires ou encore la plus grande seacutedentarisation des individus Ces changements constituent les principales cibles viseacutees par les strateacutegies preacuteventives drsquoinformation et drsquoeacuteducation (Encadreacute ndeg 13)
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 Saint-Denis INPES2 ndash Naleid A M et al (2008) laquo Deconstructing the vanilla milkshake The dominant effect of sucrose on self-administration of nutrient-fl avor mixtures raquo Appetite 50(1) p 128-1383 ndash Parker-Poppe T (2009) laquo How the food makers captured our brains raquo New York Times 23 juin4 ndash Pour une preacutesentation syntheacutetique voir Poulain J-P (2009) Sociologie de lrsquoobeacutesiteacute Paris PUF
139
Chapitre 10
Encadreacute ndeg 13Promouvoir lrsquoactiviteacute physique
des campagnes originales comme premier pas
Pour ecirctre effi caces les campagnes de promotion de lrsquoactiviteacute physique doivent avoir le souci drsquoatteindre les individus dans leur quotidien Agrave cette fi n la campagne laquo Canada en mouvement raquo de 2004 encourageait la pratique journaliegravere de la marche agrave pied agrave lrsquoaide de messages sanitaires diffuseacutes par les meacutedias mais eacutegale-ment par la distribution commerciale de podomegravetres dans des boicirctes de ceacutereacuteales et drsquoune plate-forme Internet de recherche publique Les Canadiens eacutetaient inviteacutes agrave faire laquo 2 000 pas de plus par jour raquo et agrave laquo faire don de leurs pas agrave la recherche raquo tout en pouvant visualiser les reacutesultats de leurs efforts gracircce au pointage national reacutealiseacute sur le site deacutedieacute La deacutemarche fut concluante car les proprieacutetaires drsquoun podomegravetre eacutetaient 35 fois plus nombreux agrave faire les 10 000 pas recommandeacutes quotidien nement encore six mois apregraves la fi n de lrsquoopeacuteration signe drsquoune reacuteelle modifi cation des habitudes de vie1
Un programme proche de lrsquoinitiative laquo peacutedibus raquo en France laquo Walk once a week raquo a eacuteteacute initieacute en 2005 dans les eacutecoles anglaises les enfants et leurs parents sont inviteacutes agrave prendre lrsquoengagement de venir en cours une fois par semaine agrave pied La reacuteussite du projet srsquoappuie sur le caractegravere stimulant puisque les enfants consi-gnent au fur et agrave mesure les progregraves reacutealiseacutes et reccediloivent des cadeaux en fonction des reacutesultats de la classe Une augmentation de 30 des trajets scolaires effec-tueacutes agrave pied a pu ecirctre observeacutee sur la reacutegion londonienne Fort du succegraves de ce programme initialement concentreacute sur Londres et sa proche banlieue le minis-tegravere de la Santeacute anglais a annonceacute le 26 janvier 2010 la mise agrave disposition drsquoun nouveau fonds de 800 000 livres afi n de lrsquoeacutetendre agrave plus de 900 nouvelles eacutecoles situeacutees dans des quartiers particuliegraverement concerneacutes par lrsquoobeacutesiteacute et le surpoids infantiles
Ces campagnes ont en commun de jouer sur le caractegravere accessible de lrsquoexercice en raison du faible niveau de contraintes temporelles physiques et fi nanciegraveres qursquoelles impliquent ainsi que sur les normes sociales Plus le nombre de personnes participant agrave ce pro gramme est eacuteleveacute plus il devient diffi cile agrave un indi-vidu de srsquoy soustraire2
Si des situations drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids apparaissent sur lrsquoensemble de lrsquoeacutechelle sociale on note de fortes dispariteacutes en fonction des cateacutegories socioprofessionnelles (avec une surrepreacutesentation de la preacutevalence chez les ouvriers et les employeacutes comparativement aux cadres supeacuterieurs) du niveau drsquoeacutetudes (les groupes faiblement diplocircmeacutes sont davantage toucheacutes) et des revenus On constate ainsi que la diffeacuterence de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte en fonction du niveau de revenu srsquoest accentueacutee entre 1997 et 2009 La diminution lineacuteaire du pourcentage drsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoaugmentation du niveau de revenu marque le laquo gradient social
1 ndash Craig C L Tudor-Locke C et Bauman A (2007) laquo Twelve-month effects of Canada on the Move A population-wide campaign to promote pedometer use and walking raquo Health Education Research (22)3 p 406-4132 ndash Cf Chapitre 2
140
de lrsquoobeacutesiteacute raquo (Figure ndeg 15) Le statut social aurait une forte infl uence sur lrsquoattention accordeacutee agrave sa santeacute et agrave son corps et donc in fine sur la reacutecep-tiviteacute vis-agrave-vis de lrsquoinformation meacutedicale et nutritionnelle
Figure ndeg 15 Eacutevolution de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte de plus de 18 ans en France entre 1997 et 2009
en fonction du niveau de revenu
12 1211
98
7 7
5 5 5
22
20 20
16 16
1413
11
9
6
0
5
10
15
20
25
lt 900 900-
1 200
1 200-
1 500
1 500-
1 900
1 900-
2 300
2 300-
2 700
2700-
3000
3000-
3800
3800-
5300
lt 5300
Revenus des foyers (euromois)
d
e la p
op
ula
tio
n
1997 2009
Source ObEacutepi (2009)
Cependant au-delagrave de la position sociale crsquoest surtout la trajectoire sociale qui est un facteur explicatif pertinent de situations de surpoids Ainsi le stress au travail lrsquoexpeacuterience du chocircmage ou les processus de preacutecarisation et drsquoexclusion sociale ont un impact non neacutegligeable Ces derniers srsquoaccompagnent souvent drsquoune modifi cation des pratiques alimentaires qui srsquoexplique agrave la fois par le coucirct relativement eacuteleveacute des produits sains et des activiteacutes sportives mais aussi par la perte des rythmes journaliers la neacutecessiteacute de compenser le stress et les angoisses du quotidien etc
141
Chapitre 10
2 Optimiser les strateacutegies de communication et drsquoinformation du grand public
21 Le bilan mitigeacute des campagnes meneacutees jusqursquoagrave preacutesent
Depuis une dizaine drsquoanneacutees les campagnes drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute mettent essentiellement en scegravene lrsquoargument sanitaire Lanceacute en 2001 pour une dureacutee de cinq ans le premier laquo Programme national nutrition santeacute raquo (PNNS) a pour objectif principal drsquoameacuteliorer lrsquoeacutetat de santeacute de lrsquoensemble de la population avec pour levier drsquointervention la nutrition Cette initiative comprend des actions de communication et drsquoinformation aupregraves du grand public Une campagne vantant les beacuteneacutefi ces drsquoune consommation quotidienne de fruits et leacutegumes a ainsi eacuteteacute deacuteveloppeacutee degraves 2001 une autre promouvant les bienfaits de 30 minutes drsquoactiviteacute physique par jour est venue compleacuteter le dispositif de communication en 20041
Par ailleurs la loi du 9 aoucirct 2004 relative agrave la politique de santeacute publique impose lrsquointroduction dans les publiciteacutes alimentaires de messages sani-taires laquo en faveur des boissons avec ajouts de sucre de sel ou drsquoeacutedulcorant de synthegravese et des produits alimentaires manufactureacutes raquo2 En 2007 lrsquoINPES a conduit une eacutevaluation de lrsquoimpact de ces messages bien accueillis par 87 des personnes interrogeacutees ils beacuteneacutefi cieraient drsquoune bonne recon-naissance variant de 82 agrave 98 en fonction du slogan testeacute3
Cependant drsquoautres eacutetudes tendent agrave nuancer ces reacutesultats puisque lrsquoenre-gistrement de la trajectoire du regard du spectateur montre qursquoelle ne se porte quasiment jamais sur le bandeau laquo mangerbouger raquo situeacute sous les spots promouvant un produit alimentaire (Figure ndeg 16) Les bandeaux sanitaires seraient en grande partie inadapteacutes car non varieacutes et sobres face aux effets drsquohabituation et de surstimulation sensorielle geacuteneacutereacutes par les publiciteacutes eacuteclatantes et dynamiques pour attirer lrsquoattention et susciter lrsquoenvie En outre leur taille limiteacutee agrave la portion congrue imposeacutee aux indus-triels par la loi rend leur lecture diffi cile Une relative ineffi caciteacute drsquoautant
1 ndash Le PNNS 2 (2006-2010) poursuit les efforts engageacutes drsquoinformation et de communication du grand public Cette approche globale de la preacutevention contre lrsquoobeacutesiteacute est connue du grand public franccedilais sous le nom de laquo mangerbouger raquo Elle consiste agrave mettre au cœur de la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute la neacutecessiteacute drsquoassocier une nutrition eacutequilibreacutee agrave une pratique physique reacuteguliegravere Cette initiative a fait eacutecole dans le monde comme en teacutemoigne le lancement deacutebut 2010 du programme feacutedeacuteral laquo Letrsquos move raquo (wwwletsmoveorg) aux Eacutetats-Unis dont la marraine est Michelle Obama (voir notamment le numeacutero du magazine Newsweek consacreacute agrave ce sujet et publieacute le 22 mars 2010)2 ndash Mise en application le 27 feacutevrier 2007 par un deacutecret et un arrecircteacute de la loi relative agrave la politique de santeacute publique du 9 aoucirct 2004 (article 29) 3 ndash INPES (2008) laquo Post-test des messages sanitaires apposeacutes sur les publiciteacutes alimentaires aupregraves des 8 ans et plus raquo
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plus preacutejudiciable que lrsquoapposition de ces messages eacutevite aux industries agroalimentaires de srsquoacquitter drsquoune taxe reverseacutee agrave lrsquoINPES1
Figure ndeg 16 Enregistrement drsquoune poursuite oculaire
Sou
rce
Med
iam
ento
copy
Lecture chaque cercle repreacutesente lrsquoendroit ougrave le sujet porte son attention visuelle Le numeacutero indique lrsquoordre de fi xation au cours du parcours oculaire Le diamegravetre est proportionnel agrave la dureacutee de fi xation Sur cet enregistrement le sujet ne regarde jamais le bandeau sanitaire situeacute en bas
LrsquoINPES reconnaicirct en outre le risque de confusion entre le message sani-taire et le produit promu2 un problegraveme souleveacute par lrsquoUFC Que Choisir avant la mise en place des bandeaux En effet cette association avait montreacute en 2006 qursquoapregraves la visualisation drsquoun spot teacuteleacuteviseacute pour des ceacutereacuteales riches en sucres avec le bandeau drsquoinformation laquo Pour votre santeacute eacutevitez de manger trop gras trop sucreacute trop saleacute raquo 68 des adultes sondeacutes pensaient que le fabricant vantait lrsquoeacutequilibre nutritionnel de son produit
Afi n de rendre les messages plus effi caces il conviendrait ainsi de varier leur contenu leur forme et leur disposition pendant le spot publicitaire De plus pour eacuteviter agrave la fois qursquoil soit mal compris et qursquoil entre en concurrence cognitive avec le produit promu le message sanitaire devrait apparaicirctre seul agrave lrsquoeacutecran et ecirctre prononceacute par des voix diffeacuterentes
Enfi n lrsquoameacutelioration du message et de sa meacutemorisation nrsquoentraicircne pas neacutecessairement une modifi cation du comportement des consommateurs Ainsi seules 18 des personnes interrogeacutees par lrsquoINPES deacuteclaraient avoir commenceacute agrave modifi er leur alimentation sachant que plus des trois quarts le fi rent suite agrave des problegravemes de santeacute Ces reacutesultats corroborent ceux
1 ndash Faute drsquoapposer le message sanitaire lrsquoeacutemetteur doit verser agrave lrsquoINPES une contribution eacutegale agrave 15 du coucirct de la publiciteacute Drsquoapregraves les donneacutees disponibles cette taxe a un rendement tregraves faible 100 000 euros en 2007 et 30 000 euros pour les quatre premiers mois de 2008 loin des laquo 900 000 agrave 3 millions drsquoeuros raquo que lrsquoINPES preacutevoyait de percevoir en 2008 Voir eacutegalement Chapitre 82 ndash Par exemple consideacuterer un yaourt aux fruits comme lrsquoune des cinq portions de fruits et leacutegumes neacutecessaires par jour
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Chapitre 10
du Baromegravetre santeacute nutrition 20081 si la connaissance du laquo repegravere raquo fruits et leacutegumes a progresseacute de 25 agrave 281 entre 2002 et 2008 la propor-tion de Franccedilais ayant consommeacute la veille de lrsquoenquecircte les cinq portions recommandeacutees nrsquoa eacutevolueacute que de 10 agrave 118 2
22 Des messages sanitaires deacutelicats agrave diffuser
Transmettre les messages drsquoinformation sur lrsquoobeacutesiteacute nrsquoest pas une tacircche aiseacutee pour plusieurs raisons Premiegraverement les strateacutegies de preacutevention sont en geacuteneacuteral moins suivies drsquoeffets lorsqursquoelles visent non pas agrave arrecircter un comportement (comme fumer) mais seulement agrave le modifi er (manger mieux bouger plus) En matiegravere alimentaire la diffi culteacute reacuteside dans laquo la transmission de messages nutritionnels multiples et complexes raquo3 Autant la nociviteacute du tabac nrsquoest pas discutable autant la notion de mauvais aliments est plus contesteacutee car pour certains elle est conditionneacutee par les modes de consommation (quantiteacute peacuteriodiciteacute associations alimen-taires) et les pratiques physiques De plus si la strateacutegie de lutte contre le tabac vise agrave rendre le tabagisme socialement inacceptable il ne peut en ecirctre de mecircme avec lrsquoobeacutesiteacute sous peine drsquoisoler une population deacutejagrave fortement discrimineacutee
Deuxiegravemement informer les acteurs ne suffi t pas agrave les inciter aux choix les plus rationnels pour leur santeacute contrairement aux croyances souvent partageacutees par certains acteurs en santeacute publique Les sciences compor-tementales reacutevegravelent que les processus de deacutecision de consommation ne satisfont pas les axiomes des theacuteories eacuteconomiques standard Les individus ont tendance agrave sous-estimer les risques agrave long terme En outre lrsquoinfl uence exerceacutee par un environnement laquo obeacutesogegravene raquo (attractiviteacute des publiciteacutes omnipreacutesence des fast-foods4 etc) sur les deacutecisions de consommation est manifeste particuliegraverement chez les personnes en surpoids qui preacutesentent une sensibiliteacute aux signaux environnementaux incitatifs supeacuterieure agrave celle du reste de la population Les speacutecialistes de la nutrition parlent de laquo sensibi-liteacute externe agrave la nourriture raquo (SEN) pour deacutefi nir les facteurs qui ne relegravevent pas des meacutecanismes intrinsegraveques de faim (deacuteclenchement par le manque meacutetabolique) et qui induisent pourtant la prise alimentaire
1 ndash Escalon H Bossard C et Beck F (dir) (2009) Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES2 ndash Cependant ce constat doit ecirctre nuanceacute Agrave travers des analyses descriptives et multivarieacutees (reacutegressions logistiques avec ajustement sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme le revenu par uniteacute de consommation la reacutegion et la taille drsquoagglomeacuteration) lrsquoINPES a deacutemontreacute lrsquoexistence drsquoune association signifi cative entre la connaissance du repegravere et lrsquoatteinte de celui-ci la veille en nombre de prises alimentaires Ainsi 146 des individus acircgeacutes de 19 agrave 75 ans ayant deacuteclareacute qursquoil faut manger au moins cinq fruits et leacutegumes par jour pour ecirctre en bonne santeacute lrsquoont effectivement fait la veille contre 100 de ceux qui ne le savaient pas3 ndash Vanchieri C (1998) laquo Lessons from the tobacco wars edify nutrition war tactics raquo Journal of the National Cancer Institute 90(6) p 420-4224 ndash Paquet C Daniel M Knaumluper B Gauvin L Kestens Y et Dubeacute L (2010) laquo Interactive effects of reward sensitivity and residential fast-food restaurant exposure on fast-food consumption raquo American Journal of Clinical Nutrition 91(3)
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Si les proprieacuteteacutes sensorielles drsquoun aliment comme le goucirct1 lrsquoodeur ou encore la texture participent au plaisir de lrsquoingestion des facteurs contextuels cogni-tifs peuvent eacutegalement jouer un rocircle important (Encadreacute ndeg 14) Une eacutequipe de chercheurs de lrsquouniversiteacute de Cambridge srsquoest inteacuteresseacutee aux correacutelats neuronaux de la SEN afi n de mieux comprendre le rocircle de la communi-cation des groupes agroalimentaires dans lrsquoeacutepideacutemie drsquoobeacutesiteacute2 Gracircce agrave lrsquoIRMf ces chercheurs ont montreacute que la nourriture preacutesenteacutee dans un contexte valorisant entraicircne des changements dans certaines connecti-viteacutes ceacutereacutebrales3 lrsquoune est attribueacutee aux eacutetats eacutemotifs et motivationnels eacutevoqueacutes par la vue de nourriture appeacutetissante lrsquoautre pourrait traduire la preacuteparation des mouvements neacutecessaires agrave la preacutehension de lrsquoaliment avant de lrsquoingeacuterer (Figure ndeg 17)
Figure ndeg 17 Eacutechange drsquoinformation entre diffeacuterentes parties du cerveau en fonction de la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
cortex preacutemoteur
cortex cingulaire anteacuterieur dorsal
cortex cingulaire anteacuterieur ventral
striatum ventral amygdale
Correacutelation neacutegative avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Correacutelation positive avec la sensibiliteacute externe agrave la nourriture
Source Passamonti et al (2008) Journal of Neuroscience ndash Society for Neurosciencecopy
Cette eacutetude illustre comment la preacutesentation avantageuse drsquoun aliment dans une publiciteacute modifi e lrsquoactiviteacute des zones du cerveau qui contribuent agrave la preacuteparation de lrsquoaction motrice et agrave la sensation de plaisir lors de sa consommation
1 ndash Les repreacutesentations ceacutereacutebrales du goucirct sont principalement localiseacutees dans le cortex insulaire lrsquoopercule frontal et le cortex orbitofrontal2 ndash Passamonti L et al (2009) laquo Personality predicts the brainrsquos response to viewing appetizing foods The neural basis of a risk factor for overeating raquo Journal of Neuroscience 29 p 43-513 ndash La connectiviteacute observeacutee est dite fonctionnelle et ne correspond pas toujours aux connexions anatomiques entre ces aires ceacutereacutebrales respectivement entre lrsquoamygdale et le striatum ventral et entre le striatum ventral et le cortex preacutemoteur
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Chapitre 10
Encadreacute ndeg 14Plaisir de manger le poids des mots
Dans le cadre drsquoune campagne de sensibilisation comme dans toute entreprise de communication le choix des mots est primordial Une expeacuterience reacutecemment publieacutee pourrait suggeacuterer de nouvelles pistes quant agrave la faccedilon de communiquer et de promouvoir une alimentation eacutequilibreacutee Des chercheurs de lrsquouniversiteacute drsquoOxford1 ont montreacute que lors de lrsquoingestion de nourriture lrsquoactiviteacute dans les aires ceacutereacutebrales contribuant au plaisir de manger eacutetait plus eacuteleveacutee si la prise alimen-taire eacutetait accompagneacutee drsquoune mention positive Ainsi preacutesenter lrsquoaliment comme ayant une laquo saveur deacutelicieuse raquo stimule dans le striatum ventral une activiteacute signi-fi cativement plus eacuteleveacutee que lorsqursquoil est deacutecrit par la simple mention laquo bouillon de leacutegumes raquo Lrsquoapport de tels reacutesultats est double Ils peuvent servir agrave imposer une preacutesentation publicitaire laquo neutre raquo pour les aliments les plus caloriques Ils suggegraverent eacutegalement que parler en termes appeacutetissants des fruits et leacutegumes serait sucircrement plus effi cace pour convaincre les consommateurs drsquoen manger cinq par jour Une conclusion que drsquoaucuns pourrait qualifi er drsquolaquo eacutevidence raquo mais qui nrsquoest pourtant que tregraves peu utiliseacutee dans la promotion de la nourriture eacutequili-breacutee Cette derniegravere se focalise encore trop souvent sur les qualiteacutes nutritionnelles des aliments plutocirct que sur leur caractegravere heacutedonique
Troisiegraveme limite ces moyens drsquointervention ont des impacts tregraves contrasteacutes en fonction des publics puisqursquoils se reacutevegravelent plus effi caces sur des popu-lations deacutejagrave sensibiliseacutees au problegraveme2 un constat non speacutecifi que agrave la lutte contre lrsquoobeacutesiteacute Ce sont les publics les plus concerneacutes qui sont les moins toucheacutes par les campagnes (les familles peu sensibiliseacutees agrave la nutrition les enfants les plus jeunes ou en situation de surpoids3) ce qui accroicirct les ineacutegaliteacutes de santeacute (Encadreacute ndeg 15)
Pour expliquer cette diffi culteacute agrave persuader les individus a priori reacuteticents des risques drsquoeffets pervers sont clairement identifi eacutes notamment dans le cas drsquoun message trop culpabilisant dogmatique stigmatisant ou anxiogegravene Si une reacuteaction de deacutefense et de deacuteni est agrave craindre agrave lrsquoinverse un message trop consensuel et sans implication personnelle est eacutegalement agrave eacuteviter car incapable de susciter une motivation Il convient donc de choisir avec preacutecaution le voca-bulaire utiliseacute
1 ndash Grabenhorst F Rolls E T et Bilderbeck A (2008) laquo How cognition modulates affective responses to taste and fl avor Top-down infl uences on the orbitofrontal and pregenual cingulate cortices raquo Cerebral Cortex 18 p 1549-15592 ndash Les cateacutegories ainsi identifi eacutees sont les femmes les personnes ayant un niveau de diplocircme et une cateacutegorie socioprofessionnelle eacuteleveacutes mangeant peu de produits deacuteseacutequilibreacutes et ayant une moindre proportion drsquoenfants en situation de surpoids3 ndash Autre donneacutee une eacutetude qualitative drsquoAyadi et Ezan (2008) aupregraves drsquoenfants de 8 agrave 12 ans montre que si les messages sanitaires ont bien eacuteteacute meacutemoriseacutes en revanche ils nrsquoont pas eacuteteacute agrave mecircme de modifi er le comportement car trop peu attractifs et ludiques Ayadi K et Ezan P (2008) laquo Impact des alleacutegations santeacute dans les messages publicitaires teacuteleacuteviseacutes sur les pratiques alimentaires des enfants raquo Actes du 13e Colloque national de la recherche en IUT Lyon-Villeurbanne 29 et 30 mai
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En outre une eacutetude de Todd Hare et Colin Camerer du California Institute of Technology deacutemontre que les activations du cortex preacutefrontal diffegraverent selon que les personnes sont capables ou non de reacutesister agrave la tentation de mets savoureux au profi t drsquoautres plus sains1 Pour les premiegraveres les critegraveres gustatifs et sanitaires activent le reacuteseau ceacutereacutebral participant au controcircle de soi qui viendrait moduler un reacuteseau impliqueacute dans la prise de deacutecision Au contraire pour les laquo irraisonnables gourmands raquo les critegraveres gustatifs preacutevaudraient Une mise en avant systeacutematique des arguments sanitaires ne garantit donc pas un impact satisfaisant sur les personnes les plus concerneacutees Inversement valoriser la preacutesentation des aliments dieacuteteacute-tiques travailler leur palatabiliteacute2 deacutevelopper une eacuteducation alimentaire et culinaire permettant drsquoen appreacutecier pleinement le goucirct sont indiqueacutes
Encadreacute ndeg 15Obeacutesiteacute et ineacutegaliteacutes socioeacuteconomiques
Les populations deacutefavoriseacutees preacutesentent une preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute supeacuterieure au reste de la population Il convient de srsquointerroger sur lrsquoimpact des actions preacuteventives sur les ineacutegaliteacutes sociales de santeacute sont-elles des moyens effi -caces de les reacuteduire ou ne font-elles au contraire que creuser lrsquoeacutecart existant Une eacutetude meneacutee par Corine Delamaire de lrsquoINPES srsquoest inteacuteresseacutee agrave la reacuteception des campagnes de communication de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute par les populations deacutefavoriseacutees3
Il apparaicirct que si les repegraveres nutritionnels (comme laquo 5 fruits et leacutegumes par jour raquo) sont connus de faccedilon identique les messages sanitaires sont diffeacuteremment perccedilus et accepteacutes selon les cateacutegories socioeacuteconomiques Ainsi les ouvriers sont presque 2 fois plus nombreux agrave trouver que ces messages apportent des informations nouvelles mais sont eacutegalement 25 fois plus nombreux agrave les trouver culpabilisants et 5 fois plus agrave les consideacuterer comme anxiogegravenes probablement en lien avec le sentiment de ne pas pouvoir les mettre en pratique Ainsi divers travaux soulignent deux aspects des consommations alimentaires des foyers agrave revenus modestes une sous-consom mation de produits frais et une surconsom-mation des aliments gras saleacutes et sucreacutes Il est geacuteneacuteralement admis que le prix des aliments sains est un frein agrave leur consommation mais drsquoautres facteurs sont agrave prendre en consideacuteration le temps allongeacute de preacuteparation culinaire la perte des rythmes quotidiens chez les personnes inactives les habitudes alimentaires issues de fortes traditions culturelles et les facteurs psychologiques (les diffi -culteacutes du quotidien conduisent agrave orienter les choix vers les aliments gras qui permettent de combler lrsquoanxieacuteteacute ou le manque affectif) Pour deacutevelopper des campagnes de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute effi caces pour les plus deacutefavoriseacutes une connaissance accrue de leur sociologie semble indispensable
1 ndash Hare T Camerer C et Rangel A (2009) laquo Self-control in decision-making involves modulation of the vmPFC valuation system raquo Science vol 324 ndeg 5927 p 646-6482 ndash Se dit drsquoun aliment agreacuteable au goucirct3 ndash Delamaire C (2007) laquo Facteurs socioeacuteconomiques et perception des campagnes de com-munication du PNNS raquo Journeacutee du Pocircle Alimentation Parisien (PAP) seacuteance 4 Paris INRA 27 juin
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Chapitre 10
23 Lrsquoeacutetiquetage nutritionnel une neacutecessiteacute pas la panaceacutee
Lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation nutritionnelles passent aussi par lrsquoeacutetiquetage des produits qui doit permettre de faciliter les choix du consommateur en fonction des recommandations geacuteneacuterales ou speacutecifi ques qui lui sont adresseacutees Mecircme si fonder les actions de preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute unique-ment sur les seules consideacuterations eacutenergeacutetiques serait voueacute agrave lrsquoeacutechec tant les dimensions sociales eacuteconomiques et affectives de lrsquoalimentation sont importantes de tels dispositifs sont utiles surtout si leur deacuteveloppement est optimiseacute
Reacutepandu dans la majoriteacute des pays le systegraveme drsquoaffi chage nutritionnel preacutesente pour lrsquoheure une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute tant dans la forme que sur le fond La laquo Proposition de regraveglement europeacuteen concernant lrsquoinformation des consommateurs sur les denreacutees alimentaires1 raquo du Parlement europeacuteen et du Conseil ambitionne de rendre obligatoire lrsquoinformation nutritionnelle et drsquoharmoniser les signaleacutetiques2
Le Conseil europeacuteen de lrsquoinformation sur lrsquoalimentation (EUFIC) a meneacute une enquecircte3 au sein de supermarcheacutes de six pays europeacuteens afi n de comparer les comportements des consommateurs vis-agrave-vis des informations nutri-tionnelles Avec une moyenne de 30 secondes de reacutefl exion en moyenne avant drsquoacheter les Franccedilais sont ceux qui cherchent le moins agrave connaicirctre ces informations (ils sont seulement 88 contre 168 au niveau euro-peacuteen) Ces chiffres sont encore infeacuterieurs lorsqursquoon considegravere uniquement les produits dits de plaisir dont le caractegravere peu dieacuteteacutetique est bien connu
En outre drsquoapregraves les donneacutees du Baromegravetre santeacute nutrition 2008 parmi les 441 des 15-75 ans qui deacuteclarent lire systeacutematiquement de temps en temps ou rarement les informations nutritionnelles sur les emballages 457 trouvent ces informations diffi ciles agrave lire
De tels constats invitent agrave srsquointerroger sur les eacuteleacutements qui font la recette drsquoune information nutritionnelle effi cace (Encadreacute ndeg 16) La mecircme eacutetude de lrsquoEUFIC reacutevegravele que les consommateurs franccedilais regardent de maniegravere preacutefeacuterentielle les labels sous forme drsquoapports journaliers conseilleacutes (AJC) plutocirct que de tableaux nutritionnels En outre une repreacutesentation graphique coloreacutee du type laquo reacuteglette raquo en fonction des AJC est agrave la fois plus attrac-tive et plus compreacutehensible4
1 ndash Proposition adopteacutee le 30 janvier 2008 disponible notamment sur le site wwwagriculturegouvfr2 ndash Cette proposition est destineacutee agrave se substituer aux deux directives europeacuteennes sur le sujet la directive 200013CE qui deacutefi nit un certain nombre de regravegles essentielles concernant lrsquoeacutetiquetage des denreacutees et la directive 90496CEE du Conseil qui eacutetablit que laquo lrsquoeacutetiquetage nutritionnel nrsquoest obligatoire qursquoen cas drsquoalleacutegation nutritionnelle ou de santeacute formuleacutee sur le produit et pour le reste peut ecirctre indiqueacute de faccedilon volontaire par les fabricants raquo3 ndash Grunert K G et Kills J M (2008) laquo Pan-European consumer research on in-store behaviour understanding and use of nutrition information on food labels and nutrition knowledge raquo presentation4 ndash Drichoutis A C Lazaridis P et Nayga R M (2006) laquo Consumersrsquo use of nutritional labels A review of research studies and issues raquo Academy of Marketing Science Review ndeg 9
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Encadreacute ndeg 16laquo Super inform me raquo
Au-delagrave des produits les menus des restaurations rapides pourraient aussi faire lrsquoobjet drsquoune preacutesentation imposeacutee de leur composition calorique comme cela est deacutejagrave pratiqueacute par certaines enseignes Sur ce principe le site du Washington
Post propose agrave ses lecteurs laquo un compteur agrave calories de fast-food raquo
Une eacutetude1 indique pour la premiegravere fois qursquoune telle initiative peut moduler le comportement des parents dans le choix de menus pour leurs enfants Selon le protocole expeacuteri mental deux groupes ont eacuteteacute distingueacutes parmi les parents drsquoenfants acircgeacutes de 3 agrave 6 ans lrsquoun ayant accegraves agrave un menu preacutesentant les donneacutees nutritionnelles lrsquoautre non Les adultes avaient pour consigne de commander pour les enfants et pour eux-mecircmes Il apparaicirct que les parents laquo informeacutes raquo ont en moyenne passeacute des commandes pour leur progeacuteniture dont la valeur calo-rique eacutetait infeacuterieure de 102 calories En revanche loin de donner le bon exemple les adultes se montregraverent moins raisonnables pour eux-mecircmes ceux qui dispo-saient drsquoinformations nutrition nelles ont modifi eacute la commande de leurs enfants sans pour autant changer la leur
Par ailleurs la mise en place plusieurs fois preacuteconiseacutee2 drsquoun laquo label PNNS3 raquo certifi eacute par un organisme indeacutependant sur les aliments laquo recom-mandeacutes raquo pourrait ecirctre effi cace Les consommateurs ont deacutejagrave lrsquohabitude des labels relieacutes agrave la qualiteacute de confection des produits dans un cahier des charges preacutecis comme crsquoest le cas pour lrsquoagriculture biologique Cette proposition est drsquoautant plus inteacuteressante que les deacutereacutegulations ceacutereacute-brales qui conduiraient certaines personnes agrave donner une valeur drsquoutiliteacute excessive agrave des aliments et donc agrave trop vouloir en consommer seraient potentiellement compensables gracircce agrave des signaleacutetiques associeacutees agrave des strateacutegies cognitives
Ce logo devrait ecirctre placeacute sur le devant du produit seule face regardeacutee par plus de 60 des consommateurs et ecirctre facilement compreacutehensible par les plus jeunes Outre la reacuteticence des industriels de lrsquoagroalimentaire lrsquoap-position de repegraveres neacutegatifs par exemple un feu rouge4 rencontrerait peu lrsquoadheacutesion des consom mateurs qui la jugeraient trop culpabilisante et trop synonyme de laquo produit banni raquo En Suegravede depuis 1989 un logo en forme de serrure verte permet au contraire drsquoidentifi er les produits les plus sains5
1 ndash Tandon P S Wright J Zhou C Rogers C B et Christakis D A (2010) laquo Nutrition menu labeling may lead to lower-calorie restaurant meal choices for children raquo Pediatrics 125(2) p 244-2482 ndash Notamment dans le rapport parlementaire de la mission sur la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute preacutesenteacute par Valeacuterie Boyer en 20083 ndash laquo Programme national nutrition santeacute raquo4 ndash La FSA (Food Standards Agency) a mis en place en 2007 un systegraveme drsquoeacutetiquetage nutritionnel sous forme de feux tricolores Il srsquoagit pour chacun des quatre nutriments cleacutes ndash lipides graisses satureacutees glucides et sel ndash drsquoindiquer si le produit en contient peu (feu vert) moyennement (feu orange) ou beaucoup (feu rouge)5 ndash La serrure indique les produits alimentaires les plus eacutequilibreacutes (comportant le moins de lipides drsquoacides gras satureacutes et trans de glucides et de sodium et contenant le plus de fi bres) dans une cateacutegorie donneacutee (produits laitiers viande poisson plats cuisineacutes fruits leacutegumes ceacutereacuteales etc)
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Chapitre 10
(Figure ndeg 18) Ce systegraveme srsquoest eacutetendu pour devenir le reacutefeacuterentiel commun aux pays scandinaves une initiative couronneacutee de succegraves puisque leurs habitants preacutesentent la meilleure connaissance des systegravemes drsquoeacutetiquetage en Europe
Figure ndeg 18 Exemples de systegravemes drsquoeacutetiquetage des produits alimentaires en cours au Royaume-Uni (A)
et en Suegravede Norvegravege et Danemark (B)
LOW
FAT
77g
Per serve
LOW
SAT FAT
20g
Per serve
HIGH
SUGAR
422g
Per serve
MED
SALT
20g
Per serve
reg
(A) (B)
Sources (A) Food Standards Agency (B) Livsmedelsverket
3 Agir tocirct agrave lrsquoaide de campagnes preacuteventives speacutecifi ques pour les enfants
31 De la neacutecessiteacute de preacutevenir preacutecocement
Les politiques de preacutevention aupregraves des jeunes enfants sont certes coucircteuses agrave mettre en œuvre mais elles se justifi ent en raison de leur reacuteelle effi caciteacute agrave long terme Une eacutetude de lrsquoOCDE eacutetablit ainsi que les strateacutegies cibleacutees sur lrsquoobeacutesiteacute infantile ont des effets mesurables une quarantaine drsquoanneacutees apregraves leur mise en œuvre1 Plusieurs arguments majeurs deacutemon-trent lrsquoimportance drsquoagir degraves le plus jeune acircge en matiegravere de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute
Tout drsquoabord sortir drsquoune situation drsquoobeacutesiteacute ou de surpoids est diffi cile ce qui conduit agrave privileacutegier la preacutevention pour eacuteviter sa survenue Cette strateacutegie srsquoappuie eacutegalement sur des arguments de nature biologique En effet il existe une correacutelation forte entre lrsquoindice de masse corporelle agrave lrsquoacircge de 6 ans et celui agrave lrsquoacircge adulte en raison notamment de la forte capaciteacute de formation des cellules adipeuses au cours de la petite enfance De plus il existerait une deacutereacutegulation progressive du systegraveme de satieacuteteacute se
1 ndash OCDE (2009) laquo Improving lifestyles tackling obesity The health and economic impact of prevention strategies raquo OECD Health Working Papers ndeg 48
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modeacuterant spontaneacutement dans leurs premiegraveres anneacutees les enfants devien-nent de plus en plus sensibles aux signaux environnementaux fournis par les produits Ainsi on estime que vers lrsquoacircge de 5 ans de plus grandes portions peuvent entraicircner une augmentation geacuteneacuterale de la consomma-tion alimentaire1 De telles donneacutees ne peuvent qursquoinciter agrave limiter la taille des portions proposeacutees par lrsquoindustrie agroalimentaire mais eacutegalement agrave imposer une certaine sobrieacuteteacute des emballages2
Par ailleurs agir preacutecocement est neacutecessaire car crsquoest au cours de lrsquoenfance que se deacuteroule le processus drsquoapprentissage et de socialisa-tion du goucirct Crsquoest lors des six premiegraveres anneacutees que les appeacutetences et les goucircts peuvent ecirctre moduleacutes3 Le fait de preacutesenter reacuteguliegraverement un produit aux enfants augmente leur preacutefeacuterence pour ce dernier il convient donc drsquoeacutelargir le plus possible leur reacutepertoire alimentaire au cours de cette peacuteriode
Parallegravelement intervenir aupregraves des enfants peut permettre drsquoatteindre certaines populations de parents traditionnellement peu sensibles aux campagnes drsquoinfor mation notamment dans les milieux deacutefavoriseacutes On observe en effet des processus de transmission des enfants vers les parents susceptibles drsquoengendrer un changement des pratiques alimen-taires de toute la famille
32 La sensibiliteacute des enfants aux images entre risqueshellip
Lrsquoeacuteleacutevation du temps passeacute devant la teacuteleacutevision srsquoaccompagne drsquoune augmentation de la seacutedentariteacute et favorise le grignotage chez les jeunes En outre lrsquoexposition eacuteleveacutee aux publiciteacutes peut conduire agrave une modifi ca-tion de leurs comportements alimentaires encore plus signifi cative4 De nombreuses eacutetudes montrent que les enfants sont particuliegraverement sensi-bles agrave lrsquoimpact des images notamment en raison de la grande plasticiteacute de leur cerveau qualifi eacute parfois de laquo cerveau eacuteponge raquo Cette reacutecepti-viteacute accrue constitue un danger potentiel car elle peut ecirctre utiliseacutee par les industries agroalimentaires pour lesquelles les enfants sont une cible privileacutegieacutee
1 ndash Fomon S J Filer L J Jr Thomas L N Anderson T A et Nelson S E (1975) laquo Infl uence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants raquo Acta Paediatrica Scandinavica 64 p 172-1812 ndash Chandon P et Ordabayeva N (2008) laquo Supersizing in 1D downsize in 3D Effects of spatial dimensionality on size perception and preferences raquo Journal of Marketing Research XLV p 739-7533 ndash Fox M K Pac S Devaney B et Jankowski L (2004) laquo Feeding infants and toddlers study What foods are infants and toddlers eating raquo Journal of the American Dietetic Association 104(1 Suppl 1) S22-S304 ndash Martin C K Coulon S M Markward N Greenway F L et Anton S D (2009) laquo Association between energy intake and viewing television distractibility and memory for advertisements raquo American Journal of Clinical Nutrition 89(1) p 37-44
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Chapitre 10
De fait les publiciteacutes infl uencent le choix des jeunes en matiegravere de marques et modifi ent leur perception des goucircts et leurs preacutefeacuterences Ce pheacutenomegravene est plus marqueacute pour les enfants en surpoids car ils sont plus sensibles aux publiciteacutes alimentaires qursquoaux non alimentaires la vision drsquoune publi-citeacute fait davantage augmenter leur consommation que celle des enfants dont lrsquoIMC est normal1 drsquoougrave le risque de pheacutenomegravene cumulatif
Une reacutecente expeacuterience reacutealiseacutee aupregraves drsquoenfants acircgeacutes de 5 ans prouve lrsquoinfl uence des marques de restauration rapide alors qursquoils goucirctaient des menus strictement identiques mais aux emballages diffeacuterents les enfants deacuteclaregraverent preacutefeacuterer la nourriture supposeacutee provenir de lrsquoenseigne leader connue pour ses nombreuses campagnes publicitaires2 Lrsquoeffet ne fut pas limiteacute agrave la laquo junk food raquo puisqursquoil fut constateacute aussi avec des carottes Utiliser lrsquoattrait manifeste des enfants pour ces marques afi n de les inciter agrave manger plus eacutequilibreacute semble opportun Cependant face agrave lrsquoampleur du problegraveme certains preacuteconisent des mesures plus ambitieuses agrave lrsquoinstar drsquoune limitation de lrsquoexposition des enfants aux publiciteacutes mais eacutegalement aux objets promotionnels via des dispositions leacutegislatives contraignantes (Encadreacute ndeg 17)
Dans une monographie reacutecente intituleacutee laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo la Fondation Louis Bonduelle3 consacre une partie substantielle aux reacutesul-tats scientifi ques mettant en avant le rocircle de la publiciteacute dans lrsquooccurrence de lrsquoobeacutesiteacute chez les enfants De nombreuses eacutetudes scientifi ques portant sur des milliers drsquoindividus de diffeacuterents continents y sont citeacutees Cette monographie indique notamment que les calculs du bureau national de recherches eacuteconomiques ameacutericain4 deacutemontrent que supprimer ces publi-citeacutes pourrait diminuer de plus de 10 le nombre drsquoenfants obegraveses et en surpoids chez les 3-11 ans et de 12 chez les 12-18 ans5
1 ndash Halford J C G Gillespie J Brown V et al (2004) laquo Effect of television advertisements for foods on food consumption in children raquo Appetite 42 p 221-2252 ndash Robinson T N et al (2007) laquo Effects of fast food branding on young childrenrsquos taste preferences raquo Archives of Pediatrics amp Adolescent Medicines 161(8) p 792-797 3 ndash De Reynal B (2009) laquo Enfants teacuteleacutevision et poids raquo monographie Fondation Louis Bonduelle4 ndash The National Bureau of Economic Research wwwnberorg5 ndash Chou S-Y Rashad I et Grossman M (2008) laquo Fast-food restaurant advertising on television and its infl uence on childhood obesity raquo The Journal of Law and Economics 51(4) p 599ndash618
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Encadreacute ndeg 17La suppression des publiciteacutes alimentaires
une poleacutemique qui enfl e
Le bien-fondeacute drsquoune interdiction des publiciteacutes alimentaires avant pendant et apregraves les programmes jeunesse est controverseacute1 Le rejet par lrsquoAssembleacutee natio-nale de lrsquoamendement allant en ce sens apregraves un long et diffi cile deacutebat en mars 2008 est embleacutematique
Les acteurs opposeacutes agrave une telle initiative mettent en avant lrsquoabsence drsquoimpact constateacutee dans les pays ayant mis en place cette mesure agrave lrsquoinstar du Royaume-Uni en 2007 En outre des effets pervers seraient agrave craindre avec le deacutevelop -pement de publiciteacutes cacheacutees par la strateacutegie du laquo placement de produits raquo et le deacuteplacement de ces spots sur drsquoautres creacuteneaux horaires Face agrave lrsquoimpossibiliteacute de preacuteserver les enfants de tous les risques lrsquoenjeu serait plutocirct de leur apprendre agrave y faire face Par ailleurs le manque agrave gagner eacuteconomique serait consideacuterable pour les chaicircnes teacuteleacuteviseacutees et en particulier pour celles deacutedieacutees agrave la jeunesse puisqursquoune chaicircne comme Gulli deacuteclarait en 2008 que les publiciteacutes alimentaires repreacutesentaient 30 de ses revenus
Cependant nombre drsquoexperts se prononcent en faveur drsquoune telle interdiction2 dont les effets ne pourront se faire ressentir qursquoagrave long terme et sous reacuteserve qursquoelle soit accompa gneacutee drsquoautres mesures visant agrave transformer lrsquoenvironnement obeacuteso-gegravene (via notamment des politiques fi scales3) Face au volume consideacuterable du temps passeacute devant la teacuteleacutevision laquo lrsquoeacuteducation au danger raquo ne suffi t pas et on ne peut en faire porter aux parents lrsquoentiegravere responsabiliteacute Enfi n concernant lrsquoargument eacuteconomique certains proposent de conserver les publiciteacutes pour des produits dont la consommation est recommandeacutee et de deacutevelopper des partena-riats avec lrsquoindustrie agroalimentaire en ce sens
1 ndash Naucourt R (2009) laquo Obeacutesiteacute infantile la publiciteacute en accusation raquo Le Monde 18 feacutevrier Voir aussi agrave ce sujet deux tribunes reacutecemment publieacutees qui preacutesentent des avis opposeacutes Kelly C (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute infantile les paradoxes de la teacuteleacutevision partenaire drsquoune reacutegulation agrave la franccedilaise raquo Le Monde 17 feacutevrier et Bourdillo F et Hercberg S (2010) laquo Lutte contre lrsquoobeacutesiteacute soyons coheacuterents raquo Le Monde 25 feacutevrier2 ndash Le 9 mars 2010 une vingtaine de socieacuteteacutes savantes et drsquoassociations dans les domaines meacutedicaux et sportifs ont demandeacute offi ciellement au regard des donneacutees scientifi ques disponibles la reacuteouverture du deacutebat sur la reacutegulation des publiciteacutes pour certains aliments diffuseacutees agrave la teacuteleacutevision aux heures de grande eacutecoute par les enfants Parmi les signataires fi gurent la Socieacuteteacute franccedilaise de santeacute publique (SFSP) la Socieacuteteacute franccedilaise de peacutediatrie (SFP) lrsquoAssociation franccedilaise drsquoeacutetudes et de recherches sur lrsquoobeacutesiteacute (Afero) la Socieacuteteacute franccedilaise de nutrition (SFN) la Feacutedeacuteration franccedilaise de cardiologie (FFC) lrsquoAssociation nationale de preacutevention en alcoologie et addictologie (ANPAA) et la Feacutedeacuteration nationale des comiteacutes drsquoeacuteducation pour la santeacute (FNES)3 ndash Lire agrave ce propos les travaux de Pierre Dubois de lrsquoINRA selon lesquels une augmentation de 10 du prix des produits de la cateacutegorie laquo junk food raquo ferait diminuer lrsquoobeacutesiteacute infantile drsquoun quart et le surpoids des enfants de plus de 28
153
Chapitre 10
33 hellipet remegravedes
Symeacutetriquement lrsquoimpact consideacuterable de lrsquoimage aupregraves des enfants laisse espeacuterer qursquoune campagne de communication effi cace aura des effets supeacuterieurs sur cette population Dans cette perspective il convient de veiller agrave remeacutedier agrave lrsquoinadaptation des messages actuels pour les plus jeunes ces derniers eacutetant moins sensibles aux informations textuelles que visuelles et peu sensibles aux arguments sanitaires
Aux Eacutetats-Unis lrsquoassociation Active Life Movement a deacuteveloppeacute en ce sens une campagne de lutte contre lrsquoobeacutesiteacute agrave partir de visuels repreacutesentant les super-heacuteros de lrsquoenfance deacuteformeacutes par lrsquoabus de sodas et autres sucreries doubleacute drsquoune inactiviteacute manifeste (Figure ndeg 19) Majoritairement appreacute-cieacutee sur la forme (conception graphique novatrice) cette campagne fut plus critiqueacutee sur le fond car jugeacutee trop deacutevalorisante pour les personnes en surpoids Autre problegraveme souleveacute elle serait diffi cilement compreacutehen-sible par les plus jeunes qui ne saisissent pas le lien entre le deacuteseacutequilibre alimentaire et les modifi cations corporelles
Figure ndeg 19 Campagne laquo Keep obesity away from your child raquo
Source Active Life Movement1
Cette ideacutee de reprendre les eacuteleacutements traditionnels de la persuasion publi-citaire speacutecifi ques aux enfants agrave savoir la preacutesence de personnages familiers de couleurs attrayantes drsquohumour est agrave exploiter au-delagrave mecircme des campagnes strictement sanitaires par exemple dans des meacutedias eacuteducatifs (Encadreacute ndeg18)
1 ndash httpactivelifemovementorg
122 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F
La loi de santeacute publique de 2004 a preacuteconiseacute de reacuteduire de 20 la preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute chez les adultes (IMC ge 25 kgmsup2) agrave un horizonquinquennal Cet objectif est identique agrave lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutrition santeacute (PNNS) Il repose sur la description delrsquoeacutevolution des freacutequences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute qui constituent ensemble la surcharge pondeacuterale Celle-ci correspond agrave un excegraves de masse grasse associeacute agrave un risque accru de morbiditeacute et de mortaliteacute La surcharge pondeacuterale est deacutefinieselon les reacutefeacuterences internationales par un indice de masse corporelle (IMC = poids en kgtaillesup2 en m) supeacuterieur ou eacutegal agrave 25 le surpoids correspondant agrave un IMC comprisentre 25 et 30 et lrsquoobeacutesiteacute agrave un IMC supeacuterieur ou eacutegal agrave 30 En 2003 drsquoapregraves lrsquoenquecircteObEacutepi 42 des adultes eacutetaient en surcharge pondeacuterale parmi lesquels 113 eacutetaient obegraveses Dans les enquecirctes nationales le poids et la taille peuvent ecirctre mesureacutesou deacuteclareacutes par les personnes elles-mecircmes
5 Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
lorsque le niveau scolaire srsquoeacutelegraveve mais de faccedilonmoins lineacuteaire chez les hommes que chez lesfemmes le surpoids restant stable agrave partir duniveau collegravege (graphique 1) Drsquoapregraves les don-neacutees mesureacutees de lrsquoenquecircte INCA2 (2006-2007)la moitieacute des hommes et un tiers des femmessont en surcharge pondeacuterale (tableau 1)Les enquecirctes deacuteclaratives se caracteacuterisent par
une sous-deacuteclaration du poids et une sur-deacutecla-ration de la taille Cependant elles permettent deretrouver ces variations par sexe et niveau social(PCS et niveau drsquoeacutetudes) sur des eacutechantillonsplus importants et surtout drsquoanalyser les eacutevolu-tions temporelles (tableau 1) Depuis les anneacutees1990 le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute augmentent chezles hommes comme chez les femmes et demaniegravere particuliegraverement marqueacutee pour lrsquoobeacute-siteacute Des eacutevolutions similaires sont observeacuteesdans de nombreux pays de lrsquoUnion europeacuteenneDrsquoapregraves Eurostat crsquoest en Italie que la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute en population adulte est la plus fai-ble (81 ) et au Royaume-Uni (227 ) et agraveMalte (230 ) qursquoelle est la plus eacuteleveacuteeLrsquoeacutetude ObEacutepi a permis de noter un infleacutechisse-
ment reacutecent de lrsquoaugmentation de la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute (+188 entre 1997 et 2000+178 entre 2000 et 2003 +101 entre 2003et 2006 et 107 entre 2006 et 2009)Lrsquoaugmentation relative de lrsquoobeacutesiteacute entre 2006et 2009 a eacuteteacute identique chez les hommes et lesfemmes (11 ) LrsquoEnquecircte santeacute protectionsociale montre eacutegalement un infleacutechissementchez les hommes (+4 entre 2002-2004 puis+1 entre 2004 et 2006) et chez les femmes(+10 entre 2002 et 2004 puis +6 entre 2004 et 2006) mais cet infleacutechissement nesemble pas srsquoecirctre poursuivi entre 2006 et 2008(+15 chez les hommes et +6 chez lesfemmes) Les reacutesultats reacutecents du Baromegravetre
santeacute nutrition 2008 montrent une augmentationpar rapport agrave 2002 de la preacutevalence drsquoobeacutesiteacutechez les femmes mais pas chez les hommesLes dispariteacutes sociales semblent srsquoaccroicirctre
depuis les anneacutees 1980 LrsquoEnquecircte deacutecennalesanteacute de lrsquoINSEE a mis en eacutevidence des eacutevolu-tions diffeacuterentes selon les PCS le niveau dediplocircme ou le niveau de vie du meacutenage bienque les preacutevalences augmentent quelles quesoient les caracteacuteristiques sociales Ainsi lapreacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute de 7 pointschez les agriculteurs entre 1992 et 2003(contre 2 points chez les cadres) De mecircme silrsquoon considegravere le niveau de diplocircme lrsquoeacutecartentre les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute des personnesde niveau brevet ou sans diplocircme et celles drsquoundiplocircme supeacuterieur au baccalaureacuteat est passeacute de5 points agrave 10 points Ces eacutevolutions semblentparticuliegraverement marqueacutees chez les femmesDes dispariteacutes geacuteographiques ont eacuteteacute eacutegale-
ment rapporteacutees dans les diffeacuterentes eacutetudesLes preacutevalences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute lesplus eacuteleveacutees sont observeacutees dans le Nord suivide lrsquoEst et du bassin parisien
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
INDICATEUR PRINCIPAL
Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale en population adulte
Drsquoapregraves les mesures de poids et de taille reacutea-liseacutees dans lrsquoeacutetude ENNS (2006-2007) 493des adultes sont en surcharge pondeacuteraleparmi lesquels 169 sont obegraveses Si la preacuteva-lence de lrsquoobeacutesiteacute (IMC ge 30 kgmsup2) est compa-rable entre les hommes et les femmes celle dusurpoids (IMC compris entre 25 et 30 kgmsup2)est significativement supeacuterieure chez leshommes (tableau 1)Les preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
augmentent fortement avec lrsquoacircge Drsquoapregraveslrsquoeacutetude ENNS 236 des hommes de 18-29ans sont en surpoids contre 488 des 55-74ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions passent de83 agrave 240 Chez les femmes 127 des18-29 ans sont en surpoids contre 336 des55-74 ans pour lrsquoobeacutesiteacute ces proportions pas-sent de 101 agrave 241 Le surpoids et lrsquoobeacutesiteacute varient selon la profes-
sion et cateacutegorie socioprofessionnelle (PCS) et leniveau scolaire Les agriculteurs et artisans preacute-sentent les preacutevalences de surpoids les plus eacutele-veacutees (703 chez les hommes et 444 chezles femmes drsquoapregraves lrsquoeacutetude ENNS) ainsi que enlien avec lrsquoacircge les retraiteacutes (respectivement756 et 568 ) Agrave lrsquoinverse les cadres et pro-fessions intermeacutediaires preacutesentent les plus fai-bles preacutevalences de surpoids (509 chez leshommes et 266 chez les femmes) Onobserve des variations similaires pour lrsquoobeacutesiteacutequi concerne 259 des hommes et 278 desfemmes de la PCS laquo agriculteurs et artisans raquocontre 114 des hommes et 96 desfemmes cadres et de professions intermeacutediairesLrsquoobeacutesiteacute et le surpoids diminuent eacutegalement
Actuellement en France lamoitieacute des adultes sont en sur-charge pondeacuterale parmi les-quels un sur six est obegravese Lesurpoids est presque deux foisplus freacutequent chez les hommes(environ deux hommes surcinq sont concerneacutes) que lesfemmes (pregraves drsquoune femme surquatre) et augmente fortementavec lrsquoacircgeLa surcharge pondeacuterale etplus speacutecifiquement lrsquoobeacutesiteacuteont fortement augmenteacute pen-dant les anneacutees 1990 dans lapopulation adulte vivant enFrance Les freacutequences obser-veacutees reacutecemment ainsi queleurs eacutevolutions au cours dela derniegravere deacutecennie sonteacutetroitement lieacutees aux condi-tions socioeacuteconomiques Leseacutevolutions tregraves reacutecentes ontmontreacute un infleacutechissement desaugmentations de preacutevalencedrsquoobeacutesiteacute observeacutees depuis ledeacutebut des anneacutees 1990 pourautant celle-ci continue deprogresser notamment chezles femmes
synt
hegravese
123Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoadulte
tableau 1 bull Surcharge pondeacuterale en population adulte (en )
a Baromegravetre santeacute nutrition b Baromegravetre santeacute multitheacutematique
Anneacutee Hommes Femmesde recueil Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute
Enquecirctes avec examen de santeacuteENNS 2006-2007 410 161 238 176InCA2 2006-2007 389 112 242 120Enquecirctes deacuteclaratives
Enquecircte Obeacutepi (Inserm-Roche)
1997 369 88 233 832000 383 103 235 1002003 391 120 245 1192006 375 125 242 1362009 385 139 260 151
Enquecircte Santeacute (Insee)1991-1992 325 61 198 682002-2003 368 109 239 113
2008 391 114 243 128
ESPS (Irdes)
1994 325 84 199 751998 356 92 224 872002 360 107 246 1022004 358 111 226 1122006 379 122 237 1192008 372 124 245 126
Baromegravetres (Inpes)
1996a 329 74 196 581999b 366 70 197 712002a 340 99 206 562005b 353 82 202 752008a 386 98 224 98
graphique 1 bull Surpoids et obeacutesiteacute selon le niveau scolaire
chez les hommes et les femmes (donneacutees mesureacutees)
Champ France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesidant en meacutenageordinaire Sources Etude nationale nutrition santeacute 2006-2007
50
30 39
25 39
22
38
15
23
25 14
21
20
11
11
09
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Primaire Collegravege
Surpoids Obeacutesiteacute
Lyceacutee Supeacuterieur
Niveau scolaire
CHAMP bull France meacutetropolitaine Baromegravetre santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetresanteacute 2000 2005 population acircgeacutee de 18 agrave 75 ans
SOURCES bull Baromegravetres santeacute nutrition 1996 2002 et 2008 Baromegravetres santeacute 2000 et 2005INPES Enquecirctes teacuteleacutephoniques
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Agrave partir des deacuteclarations des personnes interrogeacutees (poidstaille)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sont pas repreacute-senteacutes Les personnes ne parlant pas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant eninstitution
REacuteFEacuteRENCES bullndash Baudier F Rotily M Le Bihan G 1997 Janvrin M-P Michaud C Baromegravetre santeacute nutrition1996 CFES 180 p
ndash Guilbert P Baudier F Gautier A (sous la dir de) 2001 Baromegravetre santeacute 2000 vol 2 CFES470 p
ndash Guilbert P Perrin-Escalon H (sous la dir de) 2004 Baromegravetre santeacute nutrition 2002 INPES259 p
ndash Beck F Guilbert P Gautier A (sous la dir de) 2007 Baromegravetre santeacute 2005 Attitudes et com-portements de santeacute INPES
ndash Escalon H Bossard C Beck F (sous la dir de) 2009 Baromegravetre santeacute nutrition 2008 INPES
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INPES
CHAMP bull France meacutetropolitaine population acircgeacutee de 18 ans ou plus
SOURCESbullEnquecirctes deacutecennales santeacute 1991-1992 et 2002-2003 Enquecircte Handicap-Santeacute en meacutenages ordinaire (2008) INSEE Enquecirctes par entretien en face agrave face
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEURbull Lrsquoindicateur a eacuteteacute construit agrave partir des deacuteclarations(poids taille) des personnes interrogeacutees Les donneacutees de lrsquoenquecircte 2002-2003 ont eacuteteacutepondeacutereacutees sur le sexe lrsquoacircge le niveau de diplocircme la taille du meacutenage et la ZEAT
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
REacuteFEacuteRENCES bullndash Lanoeuml J-L Dumontier F 2005 laquo Tabagisme abus drsquoalcool et excegraves de poids raquoINSEE premiegravere INSEE ndeg 1048 novembre
ndash Expert A 2005 laquo Corpulence et consommation meacutedicale raquo Point Stat CNAMTSndeg 42 juin
ndash St Pol T 2008 laquo Obeacutesiteacute et milieux sociaux en France les ineacutegaliteacutes augmentent raquoBulletin eacutepideacutemiologique hebdomadaire InVS ndeg 20 mai
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull DREES et INSEECHAMP bull Population de 18 ans et plus reacutesidant en meacutenages ordinaires en Francemeacutetropolitaine base permanente TNS-SOFRES meacutethode des quotas
SOURCES bull Enquecircte ObEacutepi 1997 2000 2003 2006 et 2009 Enquecircte par auto-questionnaires
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire (mesureacutees par les personnes)
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Enquecircte par quotas LesDOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant endomicile ordinaire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull INSERMInstitut Roche de lrsquoObeacutesiteacute
CHAMP bullMeacutenages ordinaires reacutesidant en France meacutetropolitaine dont un membre aumoins est acircgeacute de plus de 15 ans et est assureacute de lrsquoun des trois reacutegimes de seacutecu-riteacute sociale (CNAMTS MSA CANAM) Lrsquoenquecircte est repreacutesentative de 95 desmeacutenages ordinaires vivant en France meacutetropolitaine
SOURCES bull Lrsquoenquecircte ESPS est reacutealiseacutee agrave partir de trois eacutechantillons repreacutesentatifs desassureacutes aux trois principales caisses de seacutecuriteacute sociale Cette enquecircte eacutetait annuellede 1988 agrave 1994 Elle a lieu tous les deux ans depuis 1994
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bullDeacuteclarations de taille et de poids des personnespar autoquestionnaire
LIMITES ET BIAIS bull (1) Ceux des enquecirctes deacuteclaratives (2) Les DOM-TOM ne sontpas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetude est la population reacutesidant en domicile ordi-naire excluant de ce fait les personnes reacutesidant en institutions
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull IRDES
CHAMP bull France entiegravere population de 18 agrave 79 ans
SOURCESbullEacutetude de consommation alimentaire INCA2 2006-2007 Enquecircte en face agrave face
MODE DE PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et detaille Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kgtaillesup2 en m
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes Les personnes ne parlantpas le franccedilais ne sont pas interrogeacutees La population drsquoeacutetude est la population reacutesidanten domicile ordinaire excluant de ce fait les populations en institution
REacuteFEacuteRENCE bullndash Lafay L (sous la dir de) 2009 Eacutetude individuelle nationale des consommations ali-mentaires 2 (Inca 2 2006-2007) Afssa juillet 225 pages
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Observatoire desconsommations alimentaires ndash Eacutepideacutemiologie nutritionnelle (AFSSA)
CHAMP bull France meacutetropolitaine (hors Corse) population acircgeacutee de 18 agrave 74 ans reacutesi-dant en meacutenage ordinaire contacteacute aleacuteatoirement drsquoapregraves des listes teacuteleacutephoniquesfixes et de portables
SOURCES bull Eacutetude nationale nutrition santeacute (ENNS) 2006-2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Donneacutees mesureacutees de poids et de taille
LIMITES ET BIAIS bull Les DOM-TOM ne sont pas repreacutesenteacutes La population drsquoeacutetudeest la population reacutesidant en domicile ordinaire excluant de ce fait les populationsen institution
REacuteFEacuteRENCEndash Uniteacute de surveillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (Usen) 2007 Eacutetude nationalenutrition santeacute (ENNS 2006) Situation nutritionnelle en France en 2006 selon lesindicateurs drsquoobjectifs et les repegraveres du Programme national nutrition santeacute (PNNS)InVS Universiteacute de Paris 13 CNAM deacutecembre
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Uniteacute de sur-veillance et drsquoeacutepideacutemiologie nutritionnelle (InVS ndash Paris 13)
La preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute est variable suivant mdash lrsquoacircge (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute augmente avec lrsquoacircge) mdash le sexe (les femmes sont plus freacutequemment obegraveses que leshommes 13 vs 118 ) mdash les facteurs geacuteographiques (la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute suit enFrance un gradient Nord-Sud 18 vs 12 ) mdash le niveau socio-eacuteconomique (la preacutevalence est 3 fois plus impor-tante dans les familles dont les revenus sont les plus faibles parrapport agrave ceux de revenu eacuteleveacute 19 vs 5 )
PhysiopathologieLrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui suit une eacutevolution
avec une phase de constitution (phase dynamique ascendante)une phase de maintien (phase statique) puis le plus souvent desfluctuations pondeacuterales sous lrsquoeffet de reacutegimes reacutepeacuteteacutes Quelleqursquoen soit lrsquoorigine la phase de constitution teacutemoigne drsquoun bilandrsquoeacutenergie positif (excegraves drsquoapport etou diminution des deacutepenses)La phase de maintien de lrsquoobeacutesiteacute traduit un nouvel eacutetat drsquoeacutequi-libre eacutenergeacutetique Agrave chacune de ces phases correspondent desprocessus physiopathologiques diffeacuterents En clinique le pro-blegraveme sera de reconnaicirctre pour chaque patient quels sont lesfacteurs deacuteclenchants et les meacutecanismes qui paraissent preacutedo-miner et quels sont ceux qui sont accessibles au traitement
Le deacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute deacutepend de facteurs environ-nementaux et geacuteneacutetiques qui agissent en interaction il srsquoagitdrsquoune pathologie multifactorielle complexe Concernant les aspects geacuteneacutetiques on peut consideacuterer que lamajoriteacute des obeacutesiteacutes reacutesultent drsquoune preacutedisposition (gegravenes desusceptibiliteacute) srsquoexprimant dans un environnement favorisantOn parle drsquoune heacutereacutediteacute polygeacutenique (intervention de plusieurs
DIAGNOSTIC
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute correspond agrave laquo un excegraves de masse grasse entraicircnantdes conseacutequences neacutefastes pour la santeacute raquo (OMS) Chez lrsquoadultejeune en bonne santeacute la masse grasse corporelle repreacutesente 10 agrave15 du poids chez lrsquohomme et 20 agrave 25 chez la femme Lesdiffeacuterentes meacutethodes de mesure de la composition corporelle nesont pas drsquousage clinique courant En pratique le statut pondeacuteralest deacutefini agrave partir de lrsquoindice de masse corporelle (IMC en anglaisBMI pour body mass index) qui est le rapport du poids (en kg)sur le carreacute de la taille (en megravetre)
Les seuils sont les mecircmes chez lrsquohomme et chez la femme mdash lt 185 kgm2 maigreur mdash 185-249 kgm2 poids de reacutefeacuterence mdash 25-299 kgm2 surpoids mdash 30 kgm2 obeacutesiteacute mdash 40 kgm2 obeacutesiteacute massive
Cet indice a eacuteteacute deacutefini agrave partir du risque de morbi-mortaliteacuteassocieacute agrave la corpulence agrave lrsquoeacutechelle drsquoune population Il est impor-tant de noter que cet indicateur ne renseigne pas directementsur la composition corporelle (masse grasse masse maigre) nisur la localisation de lrsquoexcegraves de graisse (obeacutesiteacute abdominale)LrsquoIMC est un indicateur drsquoadipositeacute globale
EacutePIDEacuteMIOLOGIE Lrsquoobeacutesiteacute touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes cette preacutevalence est enaugmentation Lrsquoaugmentation la plus importante concerne lrsquoobeacutesiteacute massive qui repreacutesente aujourdrsquohui 08 de la popu-lation Enfin la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute abdominale concerne 30 de la population
I-00-Q000
Obeacutesiteacute de lrsquoenfant et de lrsquoadulte1re partie mdash Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Dr Seacutebastien Czernichow1 2 Dr Ceacutecile Ciangura2 Pr Jean-Michel Oppert2
1 Centre de recherche en nutrition humaine Icircle-de-France hocircpital Avicenne (AP-HP) 93017 Bobigny Universiteacute Paris-13 SMBH2 Service de meacutedecine et nutrition hocircpital Hocirctel-Dieu (AP-HP) 75004 Paris universiteacute Pierre-et-Marie-Curie-Paris-6
sczernichowsmbhuniv-paris13fr
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6
II-Q267
2275
bull Diagnostiquer une obeacutesiteacute de lrsquoadultebull Argumenter lrsquoattitude theacuterapeutique et planifier le suivi du patient
Objectifs
2275-2281_ref20_czernichow 191206 1701 Page 2275
L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 62276
gegravenes) en interaction avec des facteurs de comportement oudrsquoenvironnement en premier lieu le niveau drsquoactiviteacute physiqueou le type drsquoapports alimentaires Dans de rares situations il estpossible drsquoidentifier une anomalie geacuteneacutetique speacutecifique (obeacutesiteacutesmonogeacuteniques) correspondant en geacuteneacuteral agrave des situations ougravelrsquoobeacutesiteacute a deacutebuteacute preacutecocement dans lrsquoenfance syndromesgeacuteneacutetiques au sein desquels lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave diversesanomalies (ex syndrome de Willi-Prader par anomalie duchromosome 15) Concernant les aspects comportementaux et drsquoenvironnementles facteurs immeacutediats favorisant un bilan drsquoeacutenergie positif sontune activiteacute physique insuffisante etou un excegraves drsquoapport eacutener-geacutetique favoriseacute par la prise drsquoaliments gras denses en eacutenergie
Eacutevaluation du sujet obegraveseLrsquoexamen drsquoun sujet obegravese comprend le recueil de lrsquohistoire
du poids et la recherche des facteurs deacuteterminants de lrsquoobeacutesiteacutelrsquoenquecircte alimentaire lrsquoeacutevaluation de lrsquoimportance de la surchargepondeacuterale de la reacutepartition du tissu adipeux du retentissementde lrsquoobeacutesiteacute du contexte psychosocial ainsi que lrsquoanalyse de lademande de prise en charge et des motivations du patient Reacuteunirces eacuteleacutements demande du temps mais est indispensable poureacutelaborer un programme theacuterapeutique coheacuterent
1 Interrogatoire
Lrsquoanamnegravese pondeacuterale est reconstitueacutee avec preacutecision et reacutesu-meacutee sur une courbe de poids agrave lrsquoaide de repegraveres tels que car-net de santeacute documents de meacutedecine scolaire ou du travailconsultations etou traitements motiveacutes par des problegravemes pon-deacuteraux poids lors de certains eacuteveacutenements remarquables (servicemilitaire mariage grossesses etc) eacutevolution reacutecente du poids
Ces eacuteleacutements permettent de caracteacuteriser lrsquoobeacutesiteacute en particulierlrsquoacircge de deacutebut et lrsquoancienneteacute le poids preacuteceacutedant les pousseacuteespondeacuterales le caractegravere statique ou dynamique du poids actuellrsquoimpact des interventions theacuterapeutiques anteacuterieures (pheacutenomegravenede Yo-yo souvent associeacute agrave des reacutegimes tregraves restrictifs iteacuteratifs)
Les circonstances les plus freacutequentes de prise de poids agraverechercher sont modification du statut hormonal (puberteacute grossesse meacutenopause) choc eacutemotionnel (deacutepression deuil) changement drsquoenvironnement familial (mariage divorce) ou
professionnel (perte drsquoemploi) sevrage tabagique arrecirct du sport intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolon-geacutee meacutedicaments (antideacutepresseurs tricycliques neuroleptiqueslithium glucocorticoiumldes insuline) exceptionnellement trau-matisme cracircnien chirurgie de la reacutegion hypothalamo-hypophy-saire hypothyroiumldie profonde Les anteacuteceacutedents familiaux sont preacuteciseacutes sur un arbre geacuteneacutealo-gique anteacuteceacutedents familiaux drsquoobeacutesiteacute suggeacuterant le rocircle de fac-teurs geacuteneacutetiques anteacuteceacutedents cardio-meacutetaboliques (diabegravetedyslipideacutemies hypertension arteacuterielle) et de cancer Lrsquoeacutevaluation alimentaire est un temps essentiel de lrsquoexamen Ellecherche agrave deacutepister les troubles du comportement alimentairefreacutequents et agrave identifier des inadeacutequations eacutevidentes des apportsalimentaires Lrsquoeacutevaluation minimale relegraveve la prise de repas (petitdeacutejeuner deacutejeuner dicircner) et eacuteventuellement de collations (ex goucircter) lrsquoexistence de prises extraprandiales leur nature freacute-quence horaire contexte ressenti les boissons consommeacutees(sodas boissons alcooliseacutees) Certains troubles du comportement alimentaire sont freacutequentsdans lrsquoobeacutesiteacute (environ 50 des cas) mais ni obligatoires ni speacute-cifiques Souvent sous-tendus par des difficulteacutes psychologiquesils sont le plus souvent agrave type de compulsions et de grignotageLa boulimie est rare chez les sujets obegraveses car elle srsquoaccompa-gne de strateacutegies de controcircle du poids par les vomissements
Le grignotage correspond agrave lrsquoabsorption quasi automatiquedrsquoaliments par petites quantiteacutes fractionneacutees parfois de dureacuteeprolongeacutee sans envie drsquoun aliment speacutecifique
Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines agraveconsommer un aliment donneacute survenant entre les repas souventen fin de journeacutee avec envie de manger un aliment speacutecifique
Grignotage et compulsions parfois associeacutes peuvent cor-respondre agrave une deacutefense comportementale contre lrsquoanxieacuteteacute
Le binge eating disorder (BED) correspond agrave des crises ali-mentaires de type compulsions graves reacutepeacuteteacutees mais en dehorsde reacutegimes plus ou moins freacutequents sans strateacutegies de controcircledu poids comme dans la boulimie (pas de vomissements provo-queacutes prise de laxatifs ou diureacutetiques)
La restriction cognitive tregraves freacutequente est deacutefinie comme laquo unetentative reacuteussie ou non pour reacuteduire sa consommation alimen-taire dans le but drsquoobtenir un poids infeacuterieur au poids spontaneacute raquo
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
QUrsquoEST-CE QUI PEUT TOMBER Agrave LrsquoEXAMEN
En effet le caractegravere tregraves transversal de laprise en charge de lrsquoobeacutesiteacute constitue unesource ineacutepuisable de questions drsquoexamenagrave aborder
Plusieurs questions speacutecifiques pourraientecirctre abordeacutees Par exemple ndash donner les principes du conseil dieacuteteacutetiqueet proposer un plan alimentaire dans la
situation clinique eacutevoqueacutee dans le dossier ndash eacutevoquer les principales complicationsmeacutedicales associeacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute et proposerles examens compleacutementaires agrave reacutealiser ndash proposer une strateacutegie theacuterapeutiquepour un patient obegravese ndash quelles sont les principales indicationset contre-indications agrave la chirurgie baria-trique
Compte tenu de la freacutequence eacuteleveacutee de cette pathologie lrsquoitem laquo obeacutesiteacute de lrsquoadulte raquo peut constituer en soi un dossier complet pour lrsquoENCou bien srsquointeacutegrer dans des dossiers drsquoautres speacutecialiteacutes (ex cardiologiepneumologie endocrinologie rhumatologiehellip)
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Cette restriction est dite cognitive car elle nrsquoaboutit pas forceacute-ment agrave une reacuteduction effective des apports eacutenergeacutetiques Cecomportement source drsquoinsatisfaction chronique est souventsuivi drsquoune leveacutee de la restriction (deacutesinhibition) avec preacutesencede compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids Lrsquoeacutevaluation simplifieacutee des apports alimentairesrecherche un excegravesde graisses alimentaires (beurre fromage graisses de cuissonfritureshellip) un excegraves de boissons sucreacutees ou alcooliseacutees Quandelle est pratiqueacutee par une dieacuteteacuteticienne lrsquoenquecircte alimentairepermettra de preacuteciser le niveau de lrsquoapport eacutenergeacutetique quotidien(kcal24 h) et la proportion relative des macronutriments () Lrsquoeacutevaluation de lrsquoactiviteacute physique habituelle preacutecise le type drsquoac-tiviteacute physique reacutealiseacutee dans le cadre professionnel la pratiquedrsquoactiviteacutes physiques de loisirs anteacuterieures et actuelles (y com-pris le sport proprement dit) ainsi que lrsquoexistence de trajets nonmotoriseacutes (agrave pied agrave veacutelo) Pour chaque activiteacute sont noteacutees lrsquointensiteacute approximative (faible moyenne eacuteleveacutee) la dureacutee agravechaque fois la freacutequence (par ex par semaine) Le niveau deseacutedentariteacute est eacutevalueacute par le temps passeacute assis ou devant uneacutecran (teacuteleacutevision ordinateur) Contexte psychologique et social lrsquoexistence drsquoune deacutepressionou drsquoun autre trouble psychologique est freacutequente mais non speacute-cifique Par ailleurs de nombreux traitements psychotropes (cer-tains thymoreacutegulateurs neuroleptiques antideacutepresseurs anti-eacutepileptiques) peuvent entraicircner une prise de poids
2 Examen physique
Lrsquoeacutevaluation du statut pondeacuteral et de la reacutepartition du tissu adipeux repose sur mdash lrsquoimportance de lrsquoobeacutesiteacute estimeacutee par lrsquoIMC Certaines prises depoids ne sont pas lieacutees agrave une augmentation de masse grasse etdoivent ecirctre reconnues syndrome œdeacutemateux geacuteneacuteraliseacute (ana-sarque) augmentation importante de masse musculaire (sportifsde haut niveau) mdash la reacutepartition du tissu adipeux est estimeacutee par la mesure dutour de taille Une reacutepartition de la graisse sur la partie supeacute-rieure du corps obeacutesiteacute androiumlde est plutocirct observeacutee chezlrsquohomme mais eacutegalement chez la femme apregraves la meacutenopauseUne reacutepartition sur la partie basse du corps obeacutesiteacute gynoiumlde estplutocirct typique de lrsquoobeacutesiteacute feacuteminine Cette distinction cliniquereste scheacutematique
Le tour de taille est mesureacute avec un megravetre ruban agrave mi-dis-tance entre le rebord costal infeacuterieur et lrsquoeacutepine iliaque anteacutero-supeacuterieure sur la ligne meacutedio-axillaire Cette mesure clinique sim-ple est importante car il a eacuteteacute montreacute qursquoelle est bien correacuteleacuteeavec la quantiteacute de graisse intra-abdominale (graisse visceacuterale)elle-mecircme associeacutee agrave un risque accru de complications meacuteta-boliques et cardiovasculaires
Les seuils sont diffeacuterents chez lrsquohomme et chez la femme mdash 80 cm chez la femme 94 cm chez lrsquohomme niveau 1 mdash 88 cm chez la femme 102 cm chez lrsquohomme niveau 2
La mesure du tour de taille a surtout un inteacuterecirct quand lrsquoIMCest infeacuterieur agrave 35 kgm2 Au-delagrave le tour de taille est presque tou-jours augmenteacute
La recherche de complications est reacutealiseacutee par un examendeacutetailleacute (v complications) En particulier il est tregraves important quela pression arteacuterielle soit mesureacutee avec un brassard adapteacute agrave lacirconfeacuterence du bras du patient (risque de surestimation de lapression arteacuterielle et de diagnostic par excegraves) La recherche drsquoune cause drsquoobeacutesiteacute secondaire mecircme si ellessont exceptionnelles doivent ecirctre reconnues hypothyroiumldiehypercorticisme (obeacutesiteacute facio-tronculaire associeacutee agrave des signesde catabolisme agrave noter que la preacutesence de vergetures mecircmepourpres est banale surtout dans les obeacutesiteacutes de constitutionrapide ou apregraves plusieurs pertes de poids massives suivies dereprises pondeacuterales) tumeur hypothalamique ou hypophysaire(troubles du sommeil hypogonadisme syndrome polyuro-poly-dipsique troubles visuels) ou encore syndrome geacuteneacutetique rareavec obeacutesiteacute (histoire familiale obeacutesiteacute preacutecoce associeacutee agrave unsyndrome malformatif)
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Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique qui correspond agrave un excegraves de masse grasse ayant des conseacutequencesneacutefastes sur la santeacute Les facteurs en cause dans ledeacuteveloppement de lrsquoobeacutesiteacute sont multiples et intriqueacutes densiteacute calorique de lrsquoalimentation seacutedentarisationfacteurs psychologiques rocircle de lrsquoheacutereacutediteacute contextesocioeacuteconomique
Sa deacutefinition repose sur le calcul de lrsquoindice de massecorporelle (IMC = poidstaille2 poids en kg et taille en m)Un IMC 30 kgm2 deacutefinit lrsquoobeacutesiteacute
Lrsquoobeacutesiteacute est freacutequente Elle touche 124 de la population adulte en France soit pregraves de 6 millions de personnes 08 de la population ont une obeacutesiteacutemassive (IMC 40 kgm2)
Lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave de nombreuses complicationssomatiques (respiratoires meacutecaniques cardiovasculairesmeacutetaboliques) mais aussi psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute abdominale estimeacutee par une eacuteleacutevation du tour de taille ( 88102 cm chez les femmes et les hommes)indique un risque de complications meacutetaboliques (diabegravetede type 2) et cardiovasculaires
Lrsquoobjectif de la prise en charge theacuterapeutique de lrsquoobeacutesiteacutenrsquoest pas seulement pondeacuteral mais vise la preacutevention letraitement des complications et lrsquoameacutelioration de la qualiteacutede vie agrave long terme
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseils alimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratique drsquoune activiteacute physique reacuteguliegravereet sur le soutien psychologique Il srsquoagit drsquoune prise en charge agrave long terme
POINTS FORTSagrave retenir
(v MINI TEST DE LECTURE p 2281)
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Examens compleacutementaires Les examens systeacutematiques sont glyceacutemie agrave jeun bilan
lipidique (triglyceacuterides cholesteacuterol total et HDL calcul du LDL)uriceacutemie transaminases et eacutelectrocardiogramme (ECG) de repos
En fonction du contexte clinique sont demandeacutees polygraphieventilatoire nocturne de deacutepistage (recherche drsquoun syndromedrsquoapneacutees du sommeil) eacutepreuves fonctionnelles respiratoiresgazomeacutetrie arteacuterielle eacutepreuve drsquoeffort ECG
La recherche drsquoune cause endocrinienne est orienteacutee par lecontexte clinique TSHus (hypothyroiumldie) freinage minute agrave ladexameacutethasone (suspicion drsquohypercorticisme)
Complications Lrsquoobeacutesiteacute par ses nombreuses complications influe sur le pro-
nostic fonctionnel et vital notamment dans les situations drsquoobeacutesiteacutemassive La recherche des complications de lrsquoobeacutesiteacute ne doit passe limiter aux seules anomalies meacutetaboliques Le tableau 1 listeles principales complications somatiques de lrsquoobeacutesiteacute
1 Cardiovasculaires
Lrsquoobeacutesiteacute globale et abdominale sont des facteurs de risquedrsquoinsuffisance coronarienne (angor infarctus du myocarde mortsubite) indeacutependamment des facteurs de risque cardiovascu-laire classiques Le risque de coronaropathie est bien entendudrsquoautant plus grand que lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee aux autres facteursde risque cardiovasculaires (diabegravete hypercholesteacuteroleacutemiehypertension arteacuterielle tabagisme faible condition physique)
Lrsquohypertrophie ventriculaire gauche est lrsquoanomalie cardiaquela plus freacutequente chez les sujets obegraveses Lrsquoinsuffisance cardiaqueest le plus souvent favoriseacutee par lrsquohypertension arteacuterielle lrsquoatteintecoronarienne (insuffisance cardiaque gauche) etou lrsquohypertensionarteacuterielle pulmonaire favoriseacutee par le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(insuffisance cardiaque droite) secondaires agrave lrsquoobeacutesiteacute Lrsquoobeacutesiteacuteest en elle-mecircme un facteur de risque drsquoinsuffisance cardiaque
Les œdegravemes des membres infeacuterieurs lieacutes agrave lrsquoinsuffisance vei-neuse des membres infeacuterieurs sont freacutequents avec dermite ocreet parfois cicatrices drsquoulcegraveres Dans certains cas les troubles dela circulation lymphatique aboutissent au lymphœdegraveme
2 Respiratoires
Les conseacutequences respiratoires des obeacutesiteacutes sont geacuteneacuteralementsous-estimeacutees elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital
Lrsquoobeacutesiteacute perturbe la meacutecanique ventilatoire (reacuteduction de lacompliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du tra-vail ventilatoire) et est responsable drsquoun syndrome restrictif Lrsquoas-sociation agrave un asthme freacutequent chez le sujet obegravese ajoute unepart obstructive
Le syndrome drsquohypoventilation alveacuteolaire de lrsquoobeacutesiteacute carac-teacuteriseacute par une hypoxeacutemie avec hypercapnie de meacutecanismes mul-tiples est rare mais seacutevegravere Le syndrome drsquoapneacutees du sommeil(SAS) est freacutequent en particulier dans lrsquoobeacutesiteacute massive Lessignes cliniques agrave rechercher systeacutematiquement sont hyper-somnolence diurne apneacutees ressenties ou signaleacutees par lrsquoentou-rage ronflements ceacutephaleacutees matinales nycturie et troubles de
lrsquoeacuterection Toute suspicion clinique de SAS impose un bilan car-dio-respiratoire et ORL et une exploration du sommeil par poly-graphie ventilatoire nocturne
3 Rhumatologiques
La gonarthrose complication la plus freacutequente est directementen rapport avec lrsquoexcegraves de poids La coxarthrose les dorsalgieset lombo-sciatalgies sont aggraveacutees par lrsquoexcegraves de poids Cescomplications meacutecaniques contribuent agrave perpeacutetuer lrsquoobeacutesiteacute enen limitant les possibiliteacutes drsquoactiviteacute physique Une prise en chargeantalgique efficace est indispensable et repreacutesente un objectifmajeur de la prise en charge car elle permet la mobilisation despatients et ameacuteliore agrave la fois leur qualiteacute de vie mais aussi leurniveau de deacutepense eacutenergeacutetique
4 Meacutetaboliques et endocriniennes
Les principales complications meacutetaboliques de lrsquoobeacutesiteacute sontassocieacutees au pheacutenomegravene drsquoinsulino-reacutesistance et entrent dansle cadre du syndrome meacutetabolique Le diabegravete de type 2 dimi-nue lrsquoespeacuterance de vie des sujets obegraveses par ses complicationschroniques Les anomalies lipidiques typiques sont lrsquohypertri-glyceacuterideacutemie et la diminution du cholesteacuterol-HDL Lrsquohyperuriceacute-mie est souvent observeacutee et peut ecirctre majoreacutee lors de lrsquoamai-grissement surtout srsquoil est rapide Enfin la preacutesence drsquounesteacuteato-heacutepatite non alcoolique (NASH) se manifeste par une cyto-lyse heacutepatique (avec eacuteleacutevation preacutedominante des ALAT [alanine-
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Principales complications somatiquesdes obeacutesiteacutes
Tableau 1
Cardiovasculaires hypertension arteacuterielle insuffisance coronarienne accidents vasculaires ceacutereacutebraux thromboses veineuses profondes insuffisance cardiaque
Respiratoires dyspneacutee syndrome restrictif syndrome drsquoapneacutees du sommeil hypoventilation alveacuteolaire asthme
Meacutecaniques gonarthrose coxarthrose lombalgies
Digestives hernie hiatale lithiase biliaire steacuteatose heacutepatique steacuteatoseheacutepatique non alcoolique
Cancers homme (prostate cocirclon) femme (sein ovaire col endomegravetre)
Meacutetaboliques-endocriniennes insulinoreacutesistance diabegravete de type 2 hypertriglyceacuterideacutemie hypoHDLeacutemie hyperuriceacutemie goutte dysovulation syndrome des ovaires polykystiques hypogonadisme (homme obeacutesiteacute massive)
Cutaneacutees hypersudation mycoses des plis lymphœdegraveme
Reacutenales proteacuteinurie hyalinose segmentaire et focale
Risque opeacuteratoire
Autres hypertension intracracircnienne complications obsteacutetricales
complications pour lesquelles une reacutepartition abdominale du tissu adipeuxest consideacutereacutee comme facteur de risque indeacutependant de la corpulence globale
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amino-transfeacuterase]) et par la preacutesence drsquoune steacuteatose agrave lrsquoeacutecho-graphie heacutepatique avec un risque potentiel de chronicisation desleacutesions (cirrhose puis carcinome heacutepatocellulaire)
5 Cancers
Chez lrsquohomme lrsquoobeacutesiteacute est associeacutee agrave un risque accru de can-cer de la prostate et de cancer colique Chez la femme le cancerde lrsquoendomegravetre des voies biliaires et du col de lrsquouteacuterus du seindes ovaires sont plus freacutequents chez les sujets obegraveses Plusieursfacteurs sont impliqueacutes dans lrsquoaugmentation de la mortaliteacute parcancer notamment dans lrsquoobeacutesiteacute massive comme le retard audiagnostic et lrsquoinadaptation des examens drsquoimagerie standard Lesmesures de deacutepistage habituelles ne doivent pas ecirctre neacutegligeacutees PSA (antigegravene speacutecifique de la prostate) [hommes] frottis cervico-vaginal et mammographie (femmes)
6 Psychologiques et sociales
Lrsquoobeacutesiteacute est source de preacutejudice de discrimination socialeet est associeacutee agrave une diminution de qualiteacute de vie laquo Lrsquoideacuteal de minceur raquo peut participer au deacuteveloppement de troubles du com-portement alimentaire (restrictions alimentaires puis compul-sions) qui favorisent la prise de poids
7 Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire enparticulier en cas de perte de poids importante
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondesnotamment lors drsquointerventions chirurgicales Le diagnostic est renduplus difficile par lrsquoobeacutesiteacute (mauvaise eacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechodopplerveineux) Une surveillance renforceacutee et un traitement anticoagu-lant preacuteventif sont neacutecessaires en cas de circonstances favorisantes
ARGUMENTER LrsquoATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT
Moyens theacuterapeutiques (tableau 2)
1 Conseils alimentairesIl nrsquoexiste pas de prescription dieacuteteacutetique laquo standard raquo Dans
tous les cas la prescription dieacuteteacutetique est individualiseacutee et doittenir compte des habitudes alimentaires du contexte socio-eacuteco-nomique du patient eacuteviter les interdits et fait partie drsquoune actionpositive drsquoinformation et drsquoeacuteducation nutritionnelle
Le type de prescription dieacuteteacutetique est variable et deacutepend dela preacutesence ou non de troubles du comportement alimentairede lrsquoallure de la courbe de poids (stable ou ascendante) du niveaudes apports eacutenergeacutetiques de deacutepart et de lrsquoeacutevaluation mecircmeapproximative des deacutepenses eacutenergeacutetiques
Une prioriteacute correspond au reacutetablissement drsquoun rythme alimen-taire et agrave la reacutepartition dans la journeacutee en conseillant 3 repas parjour et eacuteventuellement des collations agrave heures preacutecises Une auto-eacutevaluation du comportement par un carnet alimentaire sur 7 jours(semainier) peut permettre de mieux appreacutehender les apportsalimentaires du patient
En cas de troubles du comportement alimentaire la reprise drsquounrythme alimentaire reacutegulier est essentielle avant une reacuteductiondes apports eacutenergeacutetiques Une prise en charge par un psychologueou un psychiatre peut ecirctre neacutecessaire dans certains cas
Lorsque lrsquoeacutevaluation alimentaire ne reacutevegravele pas drsquoerreurs quali-tatives majeures la prescription consiste en une reacuteduction des apportseacutenergeacutetiques totaux adapteacutee au niveau de la deacutepense eacutenergeacutetiquede repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de basedu patient Les reacutegimes stricts (lt 1 000-1 200 kcalj) entraicircnent uneperte de poids initiale rapide mais sont rarement supporteacutes long-temps et sont source de reprise de poids plus importante Unobjectif raisonnable est drsquoobtenir une perte de lrsquoordre de 5 agrave 10 du poids de deacutepart au rythme de 2 agrave 3 kgmois
2 Conseils drsquoactiviteacute physique
Lrsquoactiviteacute physique aide principalement au maintien du poidsapregraves amaigrissement agrave la preacuteservation de la masse maigre lorsde la perte de poids et agrave la preacutevention des complications (diabegravetepathologies cardiovasculaires)
Dans tous les cas la limitation du temps passeacute agrave des occupa-tions seacutedentaires est une prioriteacute
Un premier objectif est drsquoatteindre le niveau drsquoactiviteacute physiquerecommandeacute agrave la population geacuteneacuterale soit 30 minj drsquoactiviteacute drsquoin-tensiteacute modeacutereacutee comme la marche agrave un bon pas Il est possibledrsquoaider le patient agrave adapter son niveau drsquoactiviteacute de marche parlrsquoutilisation drsquoun podomegravetre qui permet de compter le nombre depas effectueacutes chaque jour le patient peut srsquoautoeacutevaluer et suivreses progregraves Une augmentation de la dureacutee etou de lrsquointensiteacute delrsquoactiviteacute physique peut ecirctre proposeacutee sur une base individuelle
Dans les situations drsquoobeacutesiteacute massive la prioriteacute est agrave la remo-bilisation par exemple la reprise de la marche avec lrsquoaide du kineacutesi-theacuterapeute
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IMC (kgm2) 25-27 27-30 30-35 35-40 40
Moyens theacuterapeutiques de prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute en fonction de lrsquoIMCTableau 2
Conseils alimentaires activiteacute physique + + + + +soutien psychologique
Meacutedicaments avec comorbiditeacutes + + +
Chirurgie bariatrique avec comorbiditeacutes + +
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3 Prise en charge psychologique et comportementale
Dans certains cas le recours agrave un suivi psychologique speacutecifiquepermet en fonction des situations et de la demande du patientde deacuteterminer le type de prise en charge adapteacute (psychotheacutera-pie psychanalyse theacuterapie comportementale traitement anti-deacutepresseur) Dans la majoriteacute des cas le soutien psychologiqueest assureacute par le meacutedecin en charge du suivi nutritionnel et meacutedi-cal Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement
4 Meacutedicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif drsquoaider agrave laperte de poids et agrave son maintien Il est prescrit en associationavec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation acti-viteacute physique) Deux meacutedicaments sont actuellement disponiblesmais non rembourseacutes lrsquoorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral)Les indications sont un IMC 30 kgm2 ou un surpoids (IMC 28 kgm2 pour Xenical et 27 kgm2 pour Sibutral) associeacute agravedes facteurs de risque cardiovasculaire
Lrsquoorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales reacuteduisantde 30 lrsquoabsorption des graisses Le principal effet secondaireest une steacuteatorrheacutee
La sibutramine est un inhibiteur seacutelectif de la recapture de laseacuterotonine de la noradreacutenaline et de la dopamine Elle exerceprincipalement un effet anorexigegravene Les effets secondaires sontune eacuteleacutevation de la pression arteacuterielle et de la freacutequence cardiaque
Une troisiegraveme moleacutecule le rimonabant (Acomplia) commer-cialiseacute prochainement est un antagoniste des reacutecepteurs endo-cannabinoiumldes (CB1) impliqueacutes dans le systegraveme de la reacutecompense
5 Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but drsquoinduire un bilan eacutener-geacutetique neacutegatif par un montage au niveau du tube digestif Plusde 15 000 actes de ce type sont pratiqueacutes par an en France Lrsquoin-dication (tableau 3) doit ecirctre discuteacutee par une eacutequipe speacutecialiseacuteemultidisciplinaire apregraves eacutechec des autres moyens theacuterapeutiqueset un suivi reacutegulier preacutealable de 1 an
Les deux interventions les plus pratiqueacutees sont la gastroplastiepar anneau ajustable (reacuteversible) et le by-pass gastrique (nonreacuteversible) La premiegravere intervention est une chirurgie de res-triction qui consiste agrave placer un anneau en silicone autour de lapartie proximale de lrsquoestomac Cela reacuteduit le volume gastrique agraveune petite poche (50 mL environ) et limite les possibiliteacutes drsquoin-gestion Lrsquoanneau est relieacute par une tubulure agrave un boicirctier localiseacutesous la peau permettant par injection de liquide de modifier lediamegravetre de lrsquoanneau et de moduler lrsquoimportance de la perte depoids Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste agravecreacuteer une petite poche gastrique (donc une restriction) combineacuteeagrave une deacuterivation entre lrsquoestomac et le jeacutejunum par une anse intes-tinale monteacutee en Y (donc un certain degreacute de malabsorption)
Lrsquointervention doit ecirctre reacutealiseacutee par une eacutequipe chirurgicaleet drsquoanestheacutesistes entraicircneacutes La perte de poids maintenue apregraves10 ans de suivi est importante 15 en moyenne par rapport aupoids initial avec la gastroplastie et 25 avec le by-pass La chirurgie bariatrique a montreacute son efficaciteacute dans la reacuteductionde la survenue de certaines complications comme le diabegravete detype 2 Lrsquoeffet agrave long terme sur la mortaliteacute doit ecirctre mieux docu-menteacute
Les complications de lrsquoanneau ajustable sont surtout les vomis-sements et lrsquointoleacuterance alimentaire avec possibiliteacute de deacuteplace-ment de lrsquoanneau induisant une dilatation de la poche voire de lrsquoœso-phage Les complications du by-pass sont surtout le dumpingsyndrome et la possibiliteacute de carences (martiales vitaminiques)voire de deacutenutrition Une suppleacutementation (fer vitamines) estsysteacutematique
Les interventions de type chirurgie plastique ou reacuteparatrice(ex lipectomie) visant surtout lrsquoexcision de la peau exceacutedentaireapregraves amaigrissement (ex tablier abdominal) sont pratiqueacutees engeacuteneacuteral apregraves reacuteduction puis stabilisation du poids
Objectifs du traitementLe but du traitement ne se reacuteduit pas agrave la perte de poids Un
objectif de poids raisonnable est fixeacute apregraves une eacutevaluation cliniquedeacutetailleacutee et en tenant compte de la demande du patient Le degreacutedrsquourgence de la reacuteduction pondeacuterale est eacutevalueacute Avec la prise en
II-Q267Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
Indications et contre-indications agrave la chirurgie bariatriqueTableau 3
IMC 40 kgm2 ou IMC 35 kgm2 avec comorbiditeacutes menaccedilant le pronostic vital ou fonctionnel
acircge 18 agrave 60 ans
obeacutesiteacute stable ou srsquoaggravant
malgreacute une prise en charge speacutecialiseacutee drsquoau moins un an et eacutechec des traitements conventionnels en associant des approches compleacutementaires
troubles psychiatriques non stabiliseacutes
alcoolisme et toxicomanie
impossibiliteacute du suivi meacutedical
troubles du comportement alimentaire graves
obeacutesiteacute secondaire de cause curable
coefficient de mastication insuffisant
risque anestheacutesique majeur
pathologie menaccedilant le pronostic vital
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L A R E V U E D U P R A T I C I E N V O L 5 6 3 1 D Eacute C E M B R E 2 0 0 6 2281
charge meacutedicale et nutritionnelle une perte de poids de lrsquoordrede 5 agrave 10 du poids maximal est consideacutereacutee comme reacutealiste etpermet une ameacutelioration significative des complications
La prescription est individualiseacutee et repose drsquoabord sur les conseilsalimentaires associeacutee chaque fois que possible agrave la pratiquedrsquoune activiteacute physique reacuteguliegravere et sur le soutien psychologiqueLrsquoindication drsquoune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnellereacuteserveacutee aux cas les plus graves apregraves eacutevaluation des beacuteneacuteficeset risques potentiels
Le traitement des complications ne doit pas ecirctre retardeacute Il nerepose pas que sur la perte de poids mais aussi sur les adapta-tions alimentaires lrsquoactiviteacute physique reacuteguliegravere et les traitementsspeacutecifiques (antihypertenseurs hypolipeacutemiants antidiabeacutetiquesoraux ou insuline pression positive nocturne CPAP [continuouspositive airway pressure] chirurgie des hanches ou des genoux)
En pratique crsquoest lrsquoobjectif agrave long terme qui est prioritaire maintien du poids perdu stabilisation ou preacutevention de la reprisede poids deacutepistage et traitement des complications et ameacutelio-ration de la qualiteacute de vie
SuiviLrsquoobeacutesiteacute est une pathologie chronique Une surveillance par
des consultations reacuteguliegraveres est indispensable Lrsquoadaptation desconseils de mode de vie et des traitements agrave lrsquoeacutevolution de lasituation meacutedicale et geacuteneacuterale du patient et agrave sa toleacuterance estessentielle
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
ObeacutesiteacuteMonographie(Rev Prat 200555[13]1405-62
Pour en savoir plus
Une hospitalisation en milieu speacutecialiseacute peut ecirctre proposeacutee encas de complication somatique neacutecessitant des explorations etouun traitement urgent dans lrsquoobeacutesiteacute massive multicompliqueacutee (enparticulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) pour priseen charge multidisciplinaire avant et apregraves chirurgie bariatrique
Enfin un reacutegime trop restrictif et deacuteseacutequilibreacute comporte desrisques abandon avec reprise de poids et souvent deacutepassementdu poids initial deacutenutrition deacutepression
MINI TEST DE LECTURE de la question 267 p 2275
Lrsquoobeacutesiteacute est une maladie chronique
Lrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par un indice de masse corporelle (IMC) supeacuterieur agrave 25 kgm2
La preacutevalence est proche de 1 en France
Elle concerne surtout les familles de haut niveausocio-eacuteconomique
La prioriteacute de la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute est la perte de poids rapide
Les reacutegimes restrictifs sont les plus efficaces sur le long terme
Une perte de poids modeste de 5 agrave 10 est inefficace sur la diminution des facteurs de risquecardiovasculaire
3
2
1
4
3
2
1
A VRAI OU FAUX
B VRAI OU FAUX
Un suivi preacutealable en consultation nrsquoest pas indispensable avant ce type de chirurgie
Quelles sont les propositions exactes
Le sevrage tabagique est souvent responsable drsquoune prise de poids
La boulimie est le trouble du comportement alimentaire le plus freacutequent chez le patient obegravese
Les complications cardio-respiratoires conditionnent le pronostic vital du patient
Le diabegravete de type 1 est le plus freacutequent dans lrsquoobeacutesiteacute
4
3
2
1
4
C QCM
Reacuteponses A V F F F B F F V F C 1 3
RQ
267
Agrave PARAIcircTRE 2de partie laquo Obeacutesiteacute de lrsquoenfant raquo
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140 Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
OB J E C T I F Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
INDICATEURS COMPLEacuteMENTAIRES
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en CE1 et CE2
Chez les enfants de 7 agrave 9 ans qui eacutetaient enCE1 ou CE2 en 2007 184 preacutesentaient unesurcharge pondeacuterale dont 38 une obeacutesiteacuteCes reacutesultats eacutetaient comparables chez lesgarccedilons et les filles et ne variaient pas selonlrsquoacircge Comme preacuteceacutedemment les proportionsdrsquoenfants en surpoids ou obegraveses sont resteacuteesstables entre 2000 et 2007 agrave couverture geacuteo-graphique constante la freacutequence du surpoidsincluant lrsquoobeacutesiteacute est passeacutee de 181 (dont38 drsquoobeacutesiteacute) agrave 158 (dont 28) les dif-feacuterences nrsquoeacutetant pas significatives En 2007les enfants dont le pegravere eacutetait cadre eacutetaient lesmoins concerneacutes par le surpoids (hors obeacutesiteacute)et les enfants dont le pegravere eacutetait agriculteur lesplus toucheacutes Concernant lrsquoobeacutesiteacute les enfantsdont le pegravere eacutetait ouvrier eacutetaient ceux qui preacute-sentaient la preacutevalence la plus eacuteleveacutee Cettehieacuterarchie eacutetait eacutegalement observeacutee en 2000
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute des adolescents de 17 ans
Lrsquoenquecircte Escapad fournit des donneacutees com-pleacutementaires sur la preacutevalence de la surchargepondeacuterale chez les adolescents (17-18 ans)Conduite en 2008 aupregraves de 38000 personnessur la base de donneacutees auto-deacuteclareacutees cetteenquecircte met en eacutevidence des preacutevalences desurpoids et drsquoobeacutesiteacute infeacuterieures agrave celles obser-veacutees dans les eacutetudes comportant des donneacuteesanthropomeacutetriques mesureacutees Drsquoapregraves lrsquoen-quecircte Escapad 71 des adolescents de 17-18 ans seraient en surpoids et 13 seraientobegraveses En 2003 ces valeurs eacutetaient de respec-tivement 47 et 11 Tout en gardant agrave lrsquoes-prit la sous-estimation des preacutevalences danscette enquecircte1 des variations sociales et geacuteo-graphiques sont observeacutees par exemple 31des enfants sortis du systegraveme scolaire seraienten surpoids contre 12 de ceux scolariseacutes enfiliegravere classique ou encore 102 des enfantsseraient en surpoids en Haute-Normandiecontre 58 en Limousin
ORGANISME RESPONSABLE DE LA SYNTHEgraveSEDE LrsquoOBJECTIF bull USEN (InVS ndash PARIS 13)
1 La preacutevalence de la surcharge pondeacuterale eacutetait esti-meacutee agrave 17 et celle de lrsquoobeacutesiteacute agrave 4 chez les 18-24ans en 2009 dans lrsquoenquecircte Obeacutepi ougrave le poids et lataille sont auto-mesureacutes
162) tout comme celle de lrsquoobeacutesiteacute dontlrsquoaugmentation nrsquoest pas significative (38 et43) De mecircme les proportions drsquoenfants deCM2 en surcharge pondeacuterale nrsquoont pas varieacute demaniegravere significative entre 2001-2002 (199dont 41 drsquoobegraveses) et 2004-2005 (197dont 37 drsquoobegraveses) Enfin chez les enfants degrande section de maternelle les preacutevalences dusurpoids et de lrsquoobeacutesiteacute ont diminueacute entre 1999-2000 (105 de surpoids modeacutereacute et 39drsquoobeacutesiteacute) et 2005-2006 (91 et 31)Si globalement la preacutevalence du surpoids et
de lrsquoobeacutesiteacute srsquoest stabiliseacutee voire a leacutegegraverementreculeacute chez les plus jeunes les eacutevolutions diffegrave-rent sensiblement selon la cateacutegorie socialeAinsi la preacutevalence de la surcharge pondeacuteralechez les enfants de CM2 dont le pegravere est cadreou de profession intellectuelle supeacuterieure adiminueacute entre 2001-2002 (128 dont 13drsquoobegraveses) et 2004-2005 (74 dont 06drsquoobegraveses) Agrave lrsquoinverse chez les enfants dont lepegravere est ouvrier la preacutevalence de la surchargepondeacuterale est resteacutee stable (233 en 2001-2002 et 245 en 2004-2005) et la preacutevalencede lrsquoobeacutesiteacute a augmenteacute passant de 51 agrave61 pour la mecircme peacuteriode Lrsquoeacutecart entre lescadres et les ouvriers srsquoest accru les ouvrierscomptent ainsi dix fois plus drsquoenfants obegravesesque les cadres contre quatre fois plus en 2002Pour les eacutelegraveves de grande section de mater-
nelle pour lesquels les informations sur la pro-fession du pegravere nrsquoeacutetaient pas disponibles en1999-2000 lrsquoeacutevolution des dispariteacutes a eacuteteacuteapprocheacutee en comparant les eacutelegraveves scolariseacutesen ZEP aux autres alors que la preacutevalence delrsquoobeacutesiteacute est resteacutee stable en ZEP entre 1999-2000 et 2005-2006 (de 56 agrave 50) elle asignificativement diminueacute passant de 36 agrave28 hors ZEP Pour la surcharge pondeacuteraleles proportions sont respectivement passeacuteesde 175 agrave 161 en ZEP contre 138 agrave116 hors ZEP (baisses significatives)
INDICATEURS PRINCIPAUX
Preacutevalences de la surcharge pondeacuteraledu surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute en grandesection de maternelle CM2 et troisiegraveme
Dans lrsquoenquecircte reacutealiseacutee en milieu scolaire en2005-2006 aupregraves des enfants de grande sec-tion de maternelle (5-6 ans) 91 des enfantsexamineacutes eacutetaient en surpoids et 31 eacutetaientobegraveses Agrave ces acircges les filles eacutetaient plus freacute-quemment en surpoids (106) que les gar-ccedilons (76) tandis que les preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute eacutetaient proches (33 et 29 res-pectivement) Les enquecirctes reacutealiseacutees en CM2en 2004-2005 et en classe de troisiegraveme en2003-2004 ont montreacute que 160 des enfantsde 10-11 ans et 124 des adolescents de 14-15 ans eacutetaient en surpoids et que respective-ment 37 et 43 eacutetaient obegraveses Agrave cesacircges les eacuteventuelles diffeacuterences selon le sexene sont pas significatives (tableau 1)Dans toutes ces enquecirctes les enfants en sur-
charge pondeacuterale sont proportionnellementplus nombreux parmi ceux qui sont scolariseacutesen zone drsquoeacuteducation prioritaire (ZEP) que chezles autres Ces reacutesultats reflegravetent les dispariteacutessociales Ainsi les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacutesont toujours plus importantes parmi lesenfants dont le pegravere est ouvrier que parmi ceuxdont le pegravere est cadre (tableau 2)On observe eacutegalement des variations geacuteogra-
phiques les preacutevalences drsquoobeacutesiteacute sont parmiles plus eacuteleveacutees pour toutes les classes drsquoacircgesdans les zones drsquoeacutetudes et drsquoameacutenagement duterritoire (ZEAT) du Nord et des deacutepartementsdrsquooutre-mer (DOM) ainsi que dans celle delrsquoEst pour les eacutelegraveves de troisiegraveme et de grandesection de maternelle (tableau 3)Chez les eacutelegraveves de troisiegraveme lrsquoeacutevolution mesu-
reacutee agrave champ geacuteographique constant teacutemoignedrsquoune stabilisation de la preacutevalence de la sur-charge pondeacuterale entre 2000 et 2003 (165 et
Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
En France les preacutevalences de lrsquoobeacutesiteacute et du surpoids chez les enfants ont augmenteacute de maniegravere forte et continue jusqursquoau deacutebut des anneacutees 2000 La loi de santeacute publiquede 2004 a repris lrsquoun des neuf objectifs prioritaires du Programme national nutritionsanteacute (PNNS) lanceacute en 2001 Il srsquoagit drsquointerrompre lrsquoaugmentation des preacutevalencesdrsquoobeacutesiteacute et de surpoids chez les enfantsLrsquoindicateur de reacutefeacuterence pour la description de la corpulence est lrsquoindice de massecorporelle (IMC poids en kgtaille2 en m) Compte tenu de lrsquoeacutevolution physiologique dela corpulence au cours de la croissance de faccedilon diffeacuterente chez les garccedilons et lesfilles les valeurs de reacutefeacuterence de lrsquoIMC sont deacutefinies pour chaque acircge et sexe afindrsquoidentifier notamment les enfants en surcharge pondeacuterale Les courbes de corpulencede lrsquoInternational Obesity Task Force (IOTF) ont eacuteteacute retenues pour deacutecrire cet indicateurcar elles permettent de distinguer surpoids et obeacutesiteacute au sein de la surcharge pondeacuterale
12
141Lrsquoeacutetat de santeacute de la population en France - Suivi des objectifs annexeacutes agrave la loi de santeacute publique - Rapport 2009-2010
Nutrition et activiteacute physique bull Surpoids et obeacutesiteacute chez lrsquoenfant
Au deacutebut des anneacutees 2000 entre 10 et 16 (selon lrsquoacircge) des enfantspour lesquels le poids et la taille eacutetaient mesureacutes eacutetaient en surpoids et4 eacutetaient obegraveses La preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute diffegravere peuselon le sexe agrave ces acircges (excepteacute agrave 5-6 ans) En revanche les conditionssocioeacuteconomiques sont des facteurs associeacutes agrave des preacutevalences pluseacuteleveacutees dans les milieux les plus modestes Selon les eacutetudes les plusreacutecentes les freacutequences de surpoids et drsquoobeacutesiteacute se sont stabiliseacutees chezles enfants et les adolescents un leacuteger recul est mecircme observeacute pour les
plus jeunes (5-6 ans) Cette eacutevolution bien que globalement favorable masquecependant des eacutevolutions contrasteacutees selon les cateacutegories sociales qui se tradui-sent par un accroissement des ineacutegaliteacutes
synt
hegravese
tableau 3 bull Preacutevalences du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la zone drsquoeacutetude
et drsquoameacutenagement du territoire (ZEAT) (en )
Champ France entiegravere Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sectionsde maternelle (2005-2006)
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteNord 88 40 167 79 9 68Est 104 35 199 31 167 54Reacutegion parisienne 96 37 158 38 141 46Bassin parisien 90 29 173 37 127 49Ouest 77 21 124 17 116 27Sud-ouest 88 31 179 23 125 35Centre Est 82 21 135 38 92 46Meacutediterraneacutee 99 31 166 28 119 28DOM 90 42 148 92 136 56
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire enquecirctes 1999-2000 et 2005-2006 (grande section) 2000-2001 et 2003-2004 (troi-siegraveme) 2001-2002 et 2004-2005 (CM2)
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale (IMC ge centile 25) surpoids (centile 30 gt IMC ge centile25) ou obegraveses (IMC ge centile 30) selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTF Donneacuteesredresseacutees sur la population scolaire de lrsquoanneacutee correspondante
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS SOURCES bull Absence de participation de lrsquoacadeacutemie de Creacuteteil en2000-2001 Absence de participation des acadeacutemies de Poitiers etClermont-Ferrand en 2001-2002 Absence de participation de lrsquoacadeacute-mie de Toulouse en 2003-2004 Absence de participation de la Guyaneen 2004-2005
REacuteFEacuteRENCES bullndash Guignon N Badeyan G 2002 laquoLa santeacute des enfants de six ans agrave tra-vers les bilans de santeacute scolaireraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 155janvier
ndash Labeyrie C Niel X 2004 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 agravetravers les enquecirctes de santeacute scolaire en 2001-2002raquo Eacutetudes etReacutesultats DREES ndeg 313 juin
ndash Peretti C de 2004 laquoSurpoids et obeacutesiteacute chez les adolescents scolariseacutesen classe de troisiegravemeraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 283 janvier
ndash Guignon N 2007 laquoLa santeacute des adolescents scolariseacutes en classe detroisiegraveme en 2003-2004 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et ReacutesultatsDREES ndeg 573 mai
ndash Guignon N 2008 laquoLa santeacute des enfants scolariseacutes en CM2 en 2004-2005 Premiers reacutesultatsraquo Eacutetudes et Reacutesultats DREES ndeg 632 avril
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull DREES
CHAMP bull France entiegravere
SOURCES bull Enquecircte Escapad 2008 et 2003
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 donneacutees deacuteclareacutees lors de la Journeacutee drsquoappel agrave la preacutepa-ration de la deacutefense) Classification des adolescents en surcharge pon-deacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences OMS pour lrsquoadulte(eacutequivalentes aux reacutefeacuterences de lrsquoIOTF agrave 18 ans) Donneacutees brutes
LIMITES SOURCES bull Donneacutees brutesBIAIS SOURCES bull Donneacutees deacuteclareacutees (sous-estimation de la corpulence)REacuteFEacuteRENCE bullndash Beck F Legleyes S Spilka S 2004 laquoCannabis alcool tabac et autresdrogues agrave la fin de lrsquoadolescence usages et eacutevolutions reacutecentesraquoTendance OFDT ndeg 39
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull OFDT
CHAMP bull France meacutetropolitaine (11 acadeacutemies en 2000 et 26 acadeacute-mies en 2007)
SOURCES bull Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute chez les enfants de 7 agrave 9 ansen 2000 et en 2007
CONSTRUCTION DE LrsquoINDICATEUR bull Indicateur construit agrave partir de lrsquoIMC(poidstaillesup2 mesures anthropomeacutetriques reacutealiseacutees par les infirmiers etmeacutedecins de lrsquoEacuteducation nationale) Classification des enfants en sur-charge pondeacuterale surpoids ou obegraveses selon les reacutefeacuterences de lrsquoIOTFDonneacutees standardiseacutees sur le sexe et lrsquoacircge selon le recensement de 1999
LIMITES bull Mateacuteriel de mesure non standardiseacute ni eacutetalonneacuteBIAIS bull Volontariat des acadeacutemies participantREacuteFEacuteRENCES bullndash Castetbon K Rolland-Cachera M-F 2004 Surpoids et obeacutesiteacute chezles enfants de 7-9 ans France 2000 Institut de veille sanitaire etConservatoire national des arts et meacutetiers
ndash Salanave B et al 2009 laquoStabilization of overweight prevalence inFrench children between 2000 and 2007raquo International Journal ofPediatric Obesity 4 66-72
ORGANISME RESPONSABLE DE LA PRODUCTIONDE LrsquoINDICATEUR bull USEN (InVS ndash Paris 13)
tableau 1 bull Preacutevalence de la surcharge pondeacuterale du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute
chez les enfants scolariseacutes (en)
Champ France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)France meacutetropolitaine pour lrsquoenquecircte chez les CE1 et CE2Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004) Enquecircte Surpoids et obeacutesiteacute des enfants de 7 agrave 9 ansReacutefeacuterences courbes de corpulence de lrsquoIOTF
Derniegravere anneacutee de recueil Sexe Surcharge
pondeacuterale ()Surpoids
()Obeacutesiteacute()
Grandes sections de maternelle (5-6 ans) 2005-2006
Ensemble 122 91 31Garccedilons 105 76 29Filles 138 106 33
Classes de CE1 et CE2 (7-9 ans) 2007
Ensemble 184 146 38Garccedilons 174 134 40Filles 195 158 37
Classes de CM2 (10-11 ans) 2004-2005
Ensemble 197 160 37Garccedilons 191 156 35Filles 204 165 39
Classes de troisiegraveme(14-15 ans) 2003-2004
Ensemble 168 124 44Garccedilons 175 127 48Filles 160 121 39
tableau 2 bull Preacutevalence du surpoids et de lrsquoobeacutesiteacute selon la cateacutegorie
socioprofessionnelle du pegravere (en )
a Cadres professions intellectuelles supeacuterieures b Artisans commerccedilants chefs drsquoentreprise c EffectifsinsuffisantsChamp France entiegravere pour les enquecirctes triennales en milieu scolaire (grandes sections CM2 et troisiegraveme)Sources Cycle triennal drsquoenquecirctes en milieu scolaire pour les classes de grandes sections de maternelle (2005-2006) de CM2 (2004-2005) et de troisiegraveme (2003-2004)
Grandes sections de maternelle2005-2006
Classes de CM2
2004-2005
Classes de troisiegraveme2003-2004
Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids Obeacutesiteacute Surpoids ObeacutesiteacuteCadresa 74 12 68 06 85 14Professions intermeacutediaires 87 20 161 20 91 39Agriculteurs 95 29 -c -c 104 41Artisansb 91 26 166 22 160 52Employeacutes 91 28 178 29 112 31Ouvriers 95 43 184 61 144 60
Deacutefinition
Lrsquoobeacutesiteacute est un excegraves pathologique de masse grasse Chezlrsquoenfant comme chez lrsquoadulte lrsquoobeacutesiteacute se deacutefinit agrave partir de lrsquoindicede masse corporelle (IMC) eacutegal au rapport poids (kg)taillesup2 (msup2)LrsquoIMC varie en fonction du sexe et de lrsquoacircge Chez lrsquoenfant lrsquoobeacute-siteacute a une deacutefinition statistique tandis que chez lrsquoadulte elle estdeacutefinie par rapport agrave la comorbiditeacute qursquoelle entraicircne Ceci est ducircau faible nombre de donneacutees prospectives collecteacutees chez descohortes drsquoenfants obegraveses et permettant de deacutecrire les compli-cations agrave long terme
LrsquoIMC augmente de la naissance agrave 1 an puis diminue jusqursquoagravelrsquoacircge de 6 ans pour remonter (rebond drsquoadipositeacute) jusqursquoagrave lrsquoacircgeadulte Ces variations physiologiques sont bien visibles sur lescourbes drsquoIMC (figure) repreacutesenteacutees en centiles en fonction delrsquoacircge (de 0 agrave 18 ans) et du sexe (une courbe pour chaque sexe)
Jusqursquoen 2000 chaque pays utilisait des courbes de corpu-lence et un seuil agrave partir duquel on deacutefinissait lrsquoobeacutesiteacute Aux Eacutetats-Unis crsquoeacutetait le 85e percentile en France et dans la majoriteacute despays crsquoeacutetait le 97e percentile En 2000 lrsquoInternational ObesityTaskForce (IOTF) a proposeacute une deacutefinition internationale dont lrsquoin-teacuterecirct essentiel reacuteside dans lrsquohomogeacuteneacuteisation des deacutefinitionsLrsquoobeacutesiteacute est deacutefinie par le centile qui passe par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans(seuil de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoadulte) et qui suit la mecircmeeacutevolution que les courbes de corpulence de 0 agrave 18 ans Le centilequi passe par lrsquoIMC 25 deacutefinit de la mecircme maniegravere le surpoids
Diagnostic
Courbe drsquoIMC
Le diagnostic drsquoobeacutesiteacute se fait par le calcul de lrsquoIMC et report dela valeur sur la courbe de lrsquoIMC On parle drsquoobeacutesiteacute lorsque lrsquoIMCest supeacuterieur ou eacutegal agrave la courbe qui passe par lrsquoIMC 30 agrave lrsquoacircgeadulte (deacutefinition IOTF) Sur les courbes franccedilaises distribueacuteespar le PNNS apparaissent les limites de deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 1 (IMC gt 97e percentile des courbes franccedilaises) eacutequivalentau surpoids environ sur les courbes IOTF et de lrsquoobeacutesiteacute dedegreacute 2 (courbe passant par lrsquoIMC 30 agrave 18 ans) correspondant agravelrsquoobeacutesiteacute sur les courbes IOTF (figure)
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1005
II Q 267
RR
OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT ET DE LrsquoADULTE
Pr Maiumltheacute Tauber Dr Beacuteatrice Jouret Dr Gwenaeumllle DieneUniteacute drsquoendocrinologie maladies osseuses geacuteneacutetique et gyneacutecologie meacutedicale CHU Toulouse
Hocircpital des enfants 31026 Toulouse Cedex 3 Francejouretbchu-toulousefr
DIAGNOSTIQUER une obeacutesiteacute de lrsquoenfant
ARGUMENTER lrsquoattitude theacuterapeutique et PLANIFIER le suivi du patient
OB
JEC
TIF
S
1re PARTIE mdash OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANT
3
10
25
50
75
90
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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31
32
Degreacute 2
Acircge (anneacutees)
Degreacute 1
Signes de graviteacute de lrsquoobeacutesiteacuteFIGURE
REBOND DrsquoADIPOSITEacutePREacuteCOCE Agrave 2 ANS
ABSENCE DE REBOND
OBEacuteSITEacute 97e PERCENTILE
w
REBOND DrsquoADIPOSITEacute PHYSIOLOGIQUE Agrave 6 ANS
CROISEMENTDES COULOIRS
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091006
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Dix syndromes avec obeacutesiteacute
TABL
EAU
1
Prader-Willi (PWS) Hypotonie musculaire Autosomique dominante 15q11-q13 Retard psychomoteur Empreinte geacutenomique Troubles des apprentissages Sporadique Petite taille Hypogonadisme
Bardet-Biedl (BBS) Retard mental modeacutereacute Autosomique reacutecessive 14 loci Reacutetinite pigmentaire Notion de trialleacutelisme Polydactylie Hypogonadisme
Osteacuteodystrophie Faciegraves rond Autosomique dominante Gegravene GNAS1drsquoAlbright (AOD) ou pseudo- Brachymeacutetacarpie Empreinte geacutenomique 20q13hypoparathyroiumldie (PHPT) etou meacutetatarsie Certaines formes chromosome 2type IA Retard psychomoteur
Cohen Hypotonie musculaire Autosomique reacutecessive 8q22-q23 Retard mental COH 1 (Finlande effet fondateur) Grandes incisives meacutedianes Doigts fins Leucopeacutenie
Alstroumlm Reacutetinite pigmentaire Autosomique reacutecessive 2p14-p13 Surditeacute ALMS 1 Diabegravete sucreacute
X fragile Retard mental Lieacutee agrave lrsquoX Biologie moleacuteculaire Grande taille agrave la recherche drsquoX fragile Macrogeacutenitosomie
Borjeson-Forssman-Lehmann Retard mental seacutevegravere Reacutecessive lieacutee agrave lrsquoX Xq26-q27 Hypotonie PHF-6 Microceacutephalie Dysmorphie faciale Hypogeacutenitalisme
Disomie uniparentale Petite taille Autosomique dominante Chromosome 14du chromosome 14 Retard psycho-moteur modeacutereacute Sporadique (empreinte)
Anomalies geacutenitales et faciales Hypotonie
WAGRO Tumeur de Wilms Autosomique dominante 11p13 Aniridie microdeacuteleacutetion Anomalies geacutenitales Retard mental et obeacutesiteacute
MOMO Macroceacutephalie Sporadique Non deacutetermineacute Macrosomie Colobome reacutetinien Incurvation feacutemorale
Syndrome Anomalies associeacutees Transmission Gegravene ou localisationchromosomique
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La constitution de la courbe drsquoIMC doit ecirctre associeacutee agrave la reacuteali-sation de la courbe de croissance staturale afin de savoir si elleest normale insuffisante ou excessive Lrsquoanalyse des courbespermet de recueillir des donneacutees importantes et drsquoeacutevaluer lrsquoeffetdes diffeacuterentes prises en charge ndash le poids et la taille de naissance existe-t-il une macrosomie ou
au contraire une petite taille de naissance en fonction de lrsquoacircgegestationnel
ndash existe-t-il un rebond drsquoadipositeacute preacutecoce (remonteacutee de la courbeavant 6 ans) comme cela se voit chez la plupart des enfantsobegraveses ou est-ce que lrsquoIMC a diminueacute apregraves 1 an (si la reacuteponseest non cela eacutequivaut agrave une absence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash la courbe a-t-elle continueacute agrave progresser apregraves lrsquoacircge de 1 an(dans ce cas on parle drsquoabsence de rebond drsquoadipositeacute)
ndash existe-t-il un croisement successif des courbes drsquoIMC commecela se voit le plus souvent chez les enfants neacutes hypotrophes (figure)
Diagnostic eacutetiologique
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas lrsquoobeacutesiteacute est dite communereacutesultant de lrsquointeraction de gegravenes de susceptibiliteacute avec un envi-ronnement agrave risque (mauvaises habitudes alimentaires excegraves deseacutedentariteacute et deacutefaut drsquoactiviteacute physique) On doit cependantrechercher des arguments en faveur drsquoune cause secondairedrsquoobeacutesiteacute Lrsquointerrogatoire lrsquoanalyse des courbes et lrsquoexamen cli-nique orienteacute permettent drsquoeacuteliminer drsquoembleacutee les obeacutesiteacutes secon-daires En premier lieu lrsquoeacutetude de la courbe de croissance permetdrsquoeacutevoquer une cause endocrinienne ou syndromique devant unralentissement ou une absence drsquoacceacuteleacuteration de la croissancecontemporaine en geacuteneacuteral de lrsquoinstallation de lrsquoobeacutesiteacute
1 Obeacutesiteacutes endocriniennes Les principales causes endocriniennes sont lrsquohypercorticisme
lrsquohypothyroiumldie et le deacuteficit en hormone de croissance Lrsquoexistencedrsquoune HTA de vergetures pourpres et drsquoune eacuterythrose facialeeacutevoque un hypercorticisme confirmeacute par lrsquoeacuteleacutevation du cortisollibre urinaire et la non-freination par la dexameacutethasone Il peut srsquoagirdrsquoun adeacutenome corticotrope ou drsquoune tumeur surreacutenalienneLrsquoexistence drsquoune peau segraveche de constipation drsquoune chute descheveux etou drsquoun goitre eacutevoque une hypothyroiumldie confirmeacuteepar le dosage des hormones thyroiumldiennes (T4L TSH)
Lrsquoexistence drsquoune obeacutesiteacute abdominale et drsquoune courbe pondeacute-rale reacuteguliegravere parallegravelement agrave un ralentissement de la vitesse decroissance eacutevoque un deacuteficit en GH qui justifie la reacutealisation detests de stimulation de GH et drsquoun dosage drsquoIGF-1
2 Obeacutesiteacutes syndromiques La preacutesence de signes neacuteonataux drsquohypotonie neacuteonatale
rechercheacutee par lrsquointerrogatoire drsquoun retard psychomoteur drsquounretard mental de troubles sensoriels (vision audition) drsquoun syn-drome dysmorphique drsquoun retard statural doit faire eacutevoquer uneobeacutesiteacute syndromique Les principaux syndromes associant uneobeacutesiteacute sont le syndrome de Prader-Willi la pseudo-hypopara-thyroiumldie le syndrome de Bardet-Biedl et lrsquoX fragile (tableau 1)
3 Obeacutesiteacutes monogeacuteniquesIl existe des obeacutesiteacutes monogeacuteniques certaines rarissimes
(mutation du gegravene de la leptine ou de son reacutecepteur mutation dugegravene de la proopiomeacutelanocortine [POMC] de la proconvertase 1[PC1] drsquoautres plus freacutequentes (mutation du gegravene du reacutecepteur 4de la meacutelanocortine [MC4R] retrouveacutees chez 5 agrave 6 des enfantspreacutesentant une obeacutesiteacute) Des gegravenes sont impliqueacutes dans la reacutegulation de lrsquoappeacutetit et du meacutetabolisme eacutenergeacutetique
Attitude theacuterapeutique et suivi de lrsquoenfant
Lrsquoattitude theacuterapeutique deacutepend des donneacutees recueillies lorsde la premiegravere voire des deux premiegraveres consultations Il fautsavoir prendre le temps et eacutevaluer tous les paramegravetres suivantsafin de planifier et drsquoadapter la prise en charge
Interrogatoire
Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique permettent drsquoeacutevaluer lesfacteurs de risque les caracteacuteristiques familiales les caracteacuteris-tiques de lrsquoenfant et de rechercher les complications (ceacutephaleacuteesronflements pauses respiratoires dyspneacutee drsquoeffort)
Les principaux facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile sont deacutetailleacutes dansle tableau 2 Leur connaissance permet un deacutepistage preacutecoce etla preacutevention
Les caracteacuteristiques familiales le niveau socio-eacuteconomique et culturelde la famille doivent ecirctre preacuteciseacutes ainsi que la situation familiale(couple divorceacute famille recomposeacutee) les origines ethniques etles eacuteventuelles particulariteacutes culturelles On preacutecise eacutegalement laplace de lrsquoenfant dans sa fratrie et le mode de vie habitat modede garde On demande eacutegalement si possible le niveau drsquoeacutetudela profession des parents et les eacuteventuelles difficulteacutes sociales
Les caracteacuteristiques de lrsquoenfant il faut connaicirctre les anteacuteceacutedentspathologiques son deacuteveloppement psychomoteur son cursusscolaire On recherche lrsquoexistence de signes pouvant eacutevoquer un
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1007
Q RR267Facteurs de risque drsquoobeacutesiteacute infantile
TABL
EAU
2
Obeacutesiteacute des parents (IMC pegravere et megravere)
Anteacuteceacutedents de diabegravete chez les parents et les grands-parents
Anomalies de la grossesse prise pondeacuterale excessive tabagisme obeacutesiteacute de la megravere preacuteexistante diabegravete gestationnel ou diabegravete preacuteexistant
Anomalies du poids et de la taille de naissance macrosomie ou au contraire petit poids etou petite taille de naissance
Alimentation lacteacutee existence ou non et dureacutee de lrsquoallaitement de lrsquoenfant
Prise de poids excessive pendant les 2 premiegraveres anneacutees de vie
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syndrome deacutepressif (tableau 3) son veacutecu de lrsquoobeacutesiteacute et sa moti-vation pour essayer de changer les habitudes de vie agrave lrsquoorigineprobable du deacuteclenchement etou de la persistance de lrsquoobeacutesiteacuteles habitudes alimentaires la seacutedentariteacute et lrsquoactiviteacute physique(tableau 4)
Pour pouvoir faire le diagnostic eacuteducatif on aura interrogeacute lrsquoen-fant seul si possible et sa famille agrave part sur ce qursquoils savent ndash de la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacute ndash des causes de lrsquoobeacutesiteacute ndash des complications ndash de ce qursquoest une alimentation eacutequilibreacutee
En drsquoautres termes on eacutevalue les croyancesIl est important degraves ce stade de faire une synthegravese et drsquoesti-
mer globalement les ressources et le savoir-faire de lrsquoenfant et desa famille
Examen clinique
Il recherche essentiellement les eacuteleacutements pouvant orienter versune eacutetiologie et les complications ndash poids taille IMC tour de taille (mesureacute agrave mi-distance du rebord
costal infeacuterieur et de la crecircte iliaque anteacuterieure) ndash stade pubertaire ndash pression arteacuterielle ndash examen cutaneacute et phanegraveres Acanthosis nigricans (cou plis)
qui oriente vers une insulinoreacutesistance seacutecheresse cutaneacuteevergetures mycoses
ndash signes dysmorphiques faciaux eacuteventuels anomalies des extreacute-miteacutes acromicrie brachymeacutetacarpiehellip
Agrave la fin de la consultation
On doit pouvoir ndash eacuteliminer ou eacutevoquer une obeacutesiteacute secondaire et preacutevoir les exa-
mens dans ce sens ndash srsquoil srsquoagit drsquoune obeacutesiteacute commune on doit choisir les examens
compleacutementaires agrave pratiquer (il nrsquoy a pas de consensus sur cepoint) Le bilan initial prescrit lors de la premiegravere consultation
comporte en geacuteneacuteral glyceacutemie agrave jeun cholesteacuterol total LDL-cholesteacuterol triglyceacuterides HDL-cholesteacuterol bilan heacutepatique(ASAT ALAT gamma GT) acircge osseux T3l T4l TSH En fonctiondes anteacuteceacutedents et de lrsquoexistence ou du risque de complicationsil peut ecirctre compleacuteteacute (eacutechographie cardiaque eacutechographieheacutepatique holter tensionnel polysomnographie examen ORL)
ndash proposer les grandes lignes de la prise en charge en fonctiondes caracteacuteristiques familiales et de lrsquoenfant
Prise en charge
Elle doit toujours ecirctre multidisciplinaire familiale de proximiteacuteet adapteacutee agrave lrsquoenfant et sa famille et repose sur un changementdes habitudes de vie Ceci explique toute la difficulteacute et leseacutechecs freacutequents (gt 50 ) car les habitudes de vie sont des fac-teurs deacuteterminants et drsquoentretien dans les obeacutesiteacutes communeset il est tregraves difficile de les modifier durablement Crsquoest surtout unaccompagnement vers les changements agrave mettre en place Desnotions drsquoeacuteducation theacuterapeutique sont preacutecieuses pour accom-pagner ces familles en consultation individuelle
Elle repose sur le meacutedecin traitant parfois aideacute par une dieacuteteacuteti-cienne une psychologue ou un psychiatre Dans certains caselle peut ecirctre plus structureacutee dans le cadre drsquoorganisation enreacuteseau (v encadreacute)
Une hospitalisation de longue dureacutee en centre dieacuteteacutetique estparfois justifieacutee pour permettre agrave lrsquoenfant une coupure avec safamille et lrsquoobtention drsquoune perte pondeacuterale importante devantdes complications seacutevegraveres
1 Prise en charge meacutedicale Elle doit fixer agrave chaque consultation 1 ou 2 objectifs preacutecis avec
lrsquoenfant et sa famille que lrsquoon doit faire reformuler puis reprendreagrave la consultation suivante coordonner les diffeacuterents acteurs eacutevaluer
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Signes pouvant eacutevoquer un syndrome deacutepressif chez lrsquoenfant obegravese
TABL
EAU
3
Recherche de signes de deacutepressionA-t-il des amis Va-t-il avec plaisir agrave lrsquoeacutecole Pleure-t-il facilement Est-il agressif Angoisseacute A-t-il des troubles du sommeil
Recherche de troubles du comportement alimentaireBoulimieCompulsionSe legraveve-t-il la nuit
Habitudes de vie lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute
TABL
EAU
4
Habitudes alimentairesOn eacutevalue
le petit deacutejeunerle goucirctersi lrsquoenfant se ressert agrave tablesrsquoil grignote
SeacutedentariteacuteMoyen de transport pour aller agrave lrsquoeacutecoleNombre drsquoheures passeacutees devant la TV ou les eacutecrans de jeux ou sur ordinateurPreacutesence drsquoune TV ou un ordinateur dans sa chambre
Activiteacute physique structureacuteePratique drsquoun sport en dehors de lrsquoeacutecole Lequel Combien drsquoheures
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les changement mis en place et lrsquoefficaciteacute de la prise en chargesur lrsquoIMC deacutepister et traiter les complications Crsquoest le meacutedecinqui prescrit les examens compleacutementaires agrave la recherche drsquounecomplication et deacutecide drsquoune hospitalisation si neacutecessaire
2 Prise en charge dieacuteteacutetique Il ne srsquoagit pas drsquoun reacutegime dont le seul mot est mal veacutecu mais
de modifier progressivement lrsquoalimentation et le comportementalimentaire afin drsquoarriver agrave une alimentation eacutequilibreacutee sans interditLes feacuteculents et les leacutegumes agrave chaque repas sont recommandeacutesde mecircme que la prise drsquoun petit deacutejeuner et drsquoun goucircter lrsquoab-sence de grignotage et la diminution des boissons sucreacutees Ilpeut ecirctre inteacuteressant pour les enfants et leurs parents de partici-per agrave des seacuteances ambulatoires drsquoeacuteducation theacuterapeutique pourapprendre cet eacutequilibre reacuteapprendre agrave manger lentement agravesrsquoasseoir agrave table agrave cuisiner agrave deacutecouvrir les saveurs agrave faire lescourses en lisant les eacutetiquettes
3 Lutte contre la seacutedentariteacute Elle est indispensable et certains experts ne proposent que
cela dans certaines situations Elle est particuliegraverement indiqueacuteechez les enfants qui regardent la TV etou les eacutecrans plus de 2 heures par jour ce qui est retrouveacute chez la grande majoriteacute desenfants preacutesentant une obeacutesiteacute
4 Pratique reacuteguliegravere drsquoune activiteacute physiqueIl semble qursquoaujourdrsquohui la pratique ideacuteale drsquoactiviteacute physique
pour les enfants soit de 1 heure par jour De faccedilon pragmatiqueon pourrait recommander la pratique de 5 heures par semaineLa plupart des enfants obegraveses pratiquent deacutejagrave une activiteacute phy-sique et il faut les amener agrave pratiquer progressivement au rythmedrsquoune heure une heure et demi dans la semaine et deux heuresdeux fois dans le week-end Lrsquoadheacutesion et la persistance de lapratique reacuteguliegravere de lrsquoactiviteacute physique sont tregraves fortement lieacuteesagrave la pratique de lrsquoactiviteacute physique en famille Il faut travailler avecles eacuteducateurs sportifs les kineacutesitheacuterapeutes qui proposent auxenfants obegraveses une pratique adapteacutee et expliquer aux profes-seurs drsquoEPS lrsquoimportance drsquointeacutegrer ces enfants dans leurs courset de ne pas les isoler Il faut aussi expliquer aux meacutedecins lrsquoim-portance de faire des certificats drsquoaptitude partielle et non desdispenses de sport aux enfants obegraveses qui le demandent
5 Prise en charge psychologiqueLrsquoenfant obegravese est toujours stigmatiseacute Les difficulteacutes psycho-
logiques relationnelles doivent ecirctre eacutevalueacutees afin drsquoappreacutehenderla neacutecessiteacute de mettre en place une psychotheacuterapie dans le pro-gramme theacuterapeutique
Diffeacuterents types de prise en charge peuvent ecirctre proposeacutes ndash les theacuterapies familiales car les conflits familiaux et les secrets
familiaux semblent jouer un rocircle important dans les causesdrsquoeacutechec et drsquoabandon
ndash les theacuterapies comportementales qui ont pour but de deacutecondi-tionner un sujet pour transformer un comportement patholo-gique acquis en une conduite adapteacutee
ndash on fera la place aux theacuterapies bregraveves plutocirct qursquoaux prises encharge longues
6 Place de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescentActuellement en France et en Europe il nrsquoy a pas drsquoindication
de la chirurgie bariatrique chez lrsquoadolescent et seuls certainspatients laquo exceptionnels raquo sont opeacutereacutes Cependant du fait drsquounepart de lrsquoaugmentation de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute ces 20 der-niegraveres anneacutees et particuliegraverement des formes seacutevegraveres multicom-pliqueacutees chez les adolescents drsquoautre part du nombre croissantdrsquoadultes obegraveses opeacutereacutes avec un recul satisfaisant et enfin du faitdrsquoune chirurgie plus efficace et moins agrave risque la question de laplace de la chirurgie chez les adolescents preacutesentant une obeacutesiteacuteseacutevegravere meacuterite drsquoecirctre envisageacutee Les experts ameacutericains ont eacutemisdegraves 2004 des recommandations et les chirurgiens ont proposeacute lamise en place de centres de reacutefeacuterence pour cette chirurgie
Suivi
Il doit ecirctre rapprocheacute surtout en deacutebut de prise en charge etprolongeacute sur plusieurs anneacutees au moins deux ans Les objectifsdrsquoIMC sont fixeacutes avec lrsquoenfant et la famille degraves le deacutepart mais lavitesse drsquoobtention est fonction de lrsquoeacutevolution progressive Il fautsavoir changer de prise en charge si lrsquoenfant se sent en eacutechec parexemple proposer des seacuteances collectives drsquoeacuteducation theacutera-peutique voire des seacutejours en centre speacutecialiseacute courts (3 semaines)ou plus prolongeacutes (anneacutee scolaire) Dans ce dernier cas un travailavec la famille est indispensable pour eacuteviter la reprise pondeacuterale
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Q RR267
Les reacuteseaux pour la preacuteventionet la prise en charge de lrsquoobeacutesiteacute peacutediatrique en France (ReacutePPOP)
Les ReacutePPOPs reacuteseaux ville-hocircpital ont eacuteteacute mis en place dans le cadre du PNNS en 2003 et ont pour objectif drsquoorganiserla prise en charge multidisciplinaire des enfants obegraveses sur secteur geacuteographique en coordonnant les soins autour de lrsquoenfant et de sa famille sur son lieu de vie en associant les compeacutetences des meacutedecins (geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues meacutedecins du sport psychiatres) des parameacutedicaux (dieacuteteacuteticiens psychologues infirmierspharmaciens kineacutesitheacuterapeutes) des travailleurs sociaux des enseignants (en particuliers de sport) et eacuteducateurslibeacuteraux et institutionnels (eacutecoles centres de santeacute petiteenfance institutions pour enfants) Ils deacuteveloppent eacutegalementdes projets structureacutes de preacutevention preacutecoce ou cibleacutee etinitient des projets de recherche pour deacutevelopper de nouvellespistes pour la prise en charge difficile des jeunes patients Il existe actuellement 6 ReacutePPOP en France
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degraves la sortie et crsquoest ce qui est le plus difficile agrave mettre en placeLes reacutesultats agrave long terme en lrsquoabsence de suivi sont tregraves deacutece-vants avec plus de 50 de reprise pondeacuterale
Complications
Elles justifient et modulent la prise en charge Diffeacuterentes meacuteta-analyses ont eacuteteacute publieacutees sur les complications de lrsquoobeacutesiteacute delrsquoenfant Le tableau 5 preacutesente les preacutevalences minimales esti-meacutees des complications lieacutees agrave lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant en Europe
Complications agrave court et moyen terme
1 Retentissement psychosocialLe deacutesinteacuteressement scolaire voire la deacutescolarisation ne sont
pas exceptionnels en particulier chez lrsquoadolescent Les troublespsychologiques agrave type de deacutepression de baisse de lrsquoestime desoi sont freacutequents chez les enfants et adolescents obegraveses etsouvent sous-estimeacutes Un suivi doit ecirctre proposeacute et peut ecirctrereacutealiseacute dans un CMPP (centre meacutedico-psycho-peacutedagogique) ouen ambulatoire ou dans le cadre drsquoun reacuteseau ReacutePPOP
2 Complications respiratoires Elles sont agrave type de dyspneacutee drsquoeffort ou permanente voire de
syndrome drsquoapneacutees du sommeil et drsquoendormissement diurne quineacutecessitent la reacutealisation drsquoune exploration fonctionnelle respiratoireavec polysomnographie seul examen pouvant permettre de poserlrsquoindication drsquoun appareillage Lrsquoexistence drsquoune hypoventilation(seacutevegravere) neacutecessite la mise en place drsquoune assistance ventilatoireadapteacutee La preacutesence drsquoun ronflement drsquohyper somnolence
diurne drsquoune baisse des reacutesultats scolaires justifie la reacutealisationdrsquoune polysomnographie De plus lrsquoobeacutesiteacute est un facteur derisque pour lrsquoasthme et peut aussi aggraver un asthme existant
3 Complications orthopeacutediques Par rapport agrave des enfants de corpulence normale les enfants
obegraveses se plaignent plus souvent de lombalgies preacutesentent plussouvent un genu valgum etou un genu recurvatum Ils preacutesen-tent plus de fractures et ont une diminution de lrsquoanteacutetorsionfeacutemorale La freacutequence du pied plat est aussi plus importante (62 vs 42 ) De plus lrsquoeacutequilibre dynamique de la marche estperturbeacute avec une charge interne du plateau tibial exageacutereacutee cequi pourrait entraicircner une arthrose chez lrsquoadulte Lrsquoobeacutesiteacute est enelle-mecircme un facteur deacuteclenchant dans lrsquoeacutepiphysiolyse dehanche Enfin lrsquoobeacutesiteacute est un facteur de risque per se des com-plications de la chirurgie orthopeacutedique
4 Complications heacutepatiquesIl srsquoagit du NASH syndrome crsquoest-agrave-dire drsquoune steacuteatose heacutepa-
tique non alcoolique pouvant eacutevoluer agrave long terme vers une cir-rhose et ses propres complications Le diagnostic est eacutevoqueacutedevant lrsquoaugmentation des enzymes heacutepatiques et lrsquoexistencedrsquoune hypereacutechogeacuteniciteacute agrave lrsquoeacutechographie La confirmation reposesur la biopsie heacutepatique Dix pour cent des enfants obegraveses ontune eacuteleacutevation des ALAT et 38 auraient une steacuteatose Lrsquoeacutetiopa-thologie semble ecirctre lrsquoinsulinoreacutesistance
5 Complications digestives Elles sont peu freacutequentes en dehors drsquoun reflux gastro-œso-
phagien dans les obeacutesiteacutes seacutevegraveres 6 Complications neurologiquesLrsquohypertension intracracircnienne beacutenigne semble plus freacutequente
chez les enfants obegraveses et surtout chez les adolescents7 Troubles du meacutetabolisme glucidiqueIl existe une hyperinsulineacutemie chez une grande proportion
drsquoenfants obegraveses Le diabegravete de type 2 est une complication delrsquoobeacutesiteacute mais les donneacutees obtenues aux Eacutetats-Unis et enEurope sont tregraves diffeacuterentes En Europe en tout cas il nrsquoy a pasdrsquoeacutepideacutemie de diabegravete de type 2 chez lrsquoenfant mais une netteaugmentation de sa preacutevalence Il apparaicirct le plus souvent chezles filles au moment de la peacuteriode pubertaire Le diabegravete doit ecirctresysteacutematiquement rechercheacute chez un enfant obegravese acircgeacute de plusde 10 ans avec une histoire familiale de diabegravete etou un signeeacutevoquant une insulinoreacutesistance (Acanthosis nigricans HTAhyperlipideacutemie tour de taille eacuteleveacute syndrome des ovaires poly-kystiques) drsquoautant plus qursquoil srsquoagit drsquoun enfant faisant partiedrsquoune population agrave risque (Afrique du Nord Polyneacutesie AntillesHispano-Ameacutericains) On doit reacutealiser dans ce contexte pour undeacutepistage preacutecoce une glyceacutemie agrave jeun plusmn HbA1C tous les ans
Le diagnostic peut ecirctre fait devant une situation aigueuml dedeacutecompensation avec hyperglyceacutemie gt 2 gL polyuropolydipsieavec acidose (30 des cas) pouvant neacutecessiter un traitement ini-tial par lrsquoinsuline Le traitement proposeacute actuellement est la met-formine 1 000 agrave 2 000 mgj en deux prises Ce traitement permetdrsquoameacuteliorer la composition corporelle et la sensibiliteacute agrave lrsquoinsuline
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IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
Complications de lrsquoobeacutesiteacute chez lrsquoenfant
TABL
EAU
5
Hypertriglyceacuterideacutemie 215 Hypercholesteacuteroleacutemie 221 LDL-cholesteacuterol eacuteleveacute 189 HDL-cholesteacuterol bas 187 Hypertension arteacuterielle 218 Intoleacuterance au glucose 84 Hyperinsulineacutemie 339 Diabegravete de type 2 05 Syndrome meacutetabolique (3+) 239 (4+) (10-19 ans) 46 Steacuteatose heacutepatique 279 Aminotransfeacuterase eacuteleveacutee 128
Complications Preacutevalence minimale estimeacutee
Le syndrome meacutetabolique eacutetant deacutefini comme ayant au moins 3 ou 4 dessignes suivants hypertension arteacuterielle adipositeacute centrale taux faible de HDL-cholesteacuterol taux eacuteleveacute de triglyceacuterides taux eacuteleveacute de glucoseAdapteacute de Lobstein T Jackson-Leach R Estimated burden of paediatric obesityand co-morbidities in Europe Part 2 Numbers of children with indicators ofobesity-related disease Int J Pediatr Obes 2006133-41
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8 Complications cardiovasculairesLrsquoHTA est trois fois plus freacutequente chez les enfants et adoles-
cents qui preacutesentent une obeacutesiteacute Il existe degraves lrsquoenfance des anomalies cardiovasculaires agrave type
drsquoaugmentation de lrsquoeacutepaisseur intima-meacutedia et de dysfonctionendotheacuteliale reacuteversible dans certains cas par lrsquoamaigrissement etlrsquoactiviteacute physique
9 Anomalies pubertairesIl nrsquoy a pas agrave proprement parler de pathologie de la puberteacute
Cependant la puberteacute apparaicirct plus preacutecocement chez les fillesalors qursquoelle semble ecirctre plus retardeacutee chez les garccedilons preacutesentantune obeacutesiteacute Lrsquoacircge de la meacutenarche est inversement correacuteleacute agrave lrsquoIMC
10 Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)Lrsquoobeacutesiteacute est retrouveacutee dans la moitieacute des cas environ des SOPK
car elle partage les mecircmes profils meacutetaboliques (adipositeacute abdo-minale insulino-reacutesistance et syndrome meacutetabolique) Lrsquoobeacutesiteacuteest un facteur aggravant de lrsquoinsulinoreacutesistance dans le SOPK
Le traitement du SOPK repose en geacuteneacuteral sur les anti andro-gegravenes mais dans le contexte drsquoune obeacutesiteacute quelques eacutetudesutilisant la metformine ont eacuteteacute reacutealiseacutees et ont montreacute une cer-taine efficaciteacute sur le syndrome meacutetabolique et sur la reacutegularisa-tion des cycles
11 Inflammation chronique Enfin lrsquoobeacutesiteacute entraicircne une inflammation chronique de bas
grade qui joue probablement un rocircle dans les complications vas-culaires preacutecoces
Complications agrave long terme
1 Persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulteLa complication majeure est avant tout la persistance de
lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte Cette probabiliteacute varie de 20 agrave 50 chezlrsquoenfant et de 50 agrave 70 apregraves la puberteacute
2 Morbiditeacute et mortaliteacuteLrsquoaugmentation de la morbiditeacute et de la mortaliteacute lieacutees agrave une
augmentation des pathologies cardiovasculaires a eacuteteacute deacutemon-treacutee dans des eacutetudes de suivi de cohortes mais lrsquoexistence defacteurs confondants ne permet pas toujours de conclure Lerisque drsquoeacuteveacutenement coronarien chez lrsquoadulte est lieacute agrave lrsquoexistencedrsquoune obeacutesiteacute infantile quel que soit le sexe avec une associationplus forte chez les garccedilons Lrsquoobeacutesiteacute abdominale est un desneuf facteurs de risque modifiables qui rendent compte de plusde 90 du risque drsquoinfarctus du myocarde Il semblerait quemecircme en lrsquoabsence de persistance de lrsquoobeacutesiteacute agrave lrsquoacircge adulte lerisque de maladies cardiovasculaires soit augmenteacute drsquoougrave lrsquoim-portance de la preacutevention de lrsquoobeacutesiteacute infantile
3 Conseacutequences psychosocialesElles sont surtout nettes chez les femmes adultes qui ont une
insertion sociale et professionnelle nettement infeacuterieure agrave celle desfemmes non obegraveses Elles se marient moins freacutequemment fonten geacuteneacuteral moins drsquoeacutetudes supeacuterieures et ont des revenus plusfaibles Il peut exister une discrimination neacutegative agrave lrsquoembauchedes personnes obegraveses en particulier pour les femmes
Planification du suivi
Il est fondeacute sur ndash en cas drsquoobeacutesiteacute non compliqueacutee surtout si lrsquoenfant est jeune et
le contexte familial aidant suivi ambulatoire simple rapprocheacute ndash en cas drsquoobeacutesiteacute avec anteacuteceacutedents familiaux et facteurs de
risque vasculaire ou complications deacutejagrave installeacutees ou si eacutechectheacuterapeutique anteacuterieur hospitalisation pour eacutevaluation eteacuteducation theacuterapeutique Proposition de prise en charge enreacuteseau
ndash en cas de problegraveme psychosocial important drsquoeacutechec scolairevoire de deacutescolarisation surtout chez lrsquoadolescent propositionde seacutejour prolongeacute en centre speacutecialiseacute avec preacuteparation duretour agrave domicile avec les parents Les services speacutecialiseacutesdrsquoeacuteducation (SESSAD ITEP CMPPhellip) peuvent ecirctre utiliseacutes
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 2009 1011
Q RR267Obeacutesiteacute de lrsquoenfant
POINTS FORTS Agrave RETENIR
Lrsquoobeacutesiteacute infantile est un problegraveme de santeacute publique du fait de sa preacutevalence et de son augmentation tregraves rapide
Dans la tregraves grande majoriteacute des cas il srsquoagit drsquoune obeacutesiteacutedite commune interaction entre une susceptibiliteacute geacuteneacutetiqueet lrsquoenvironnement
Il est important de rechercher une cause secondaire obeacutesiteacute syndromique ou endocrinienne
La preacutevention est indispensable
La prise en charge doit ecirctre faite par une eacutequipemultidisciplinaire et peut ecirctre organiseacutee en reacuteseaux
Elle a comme objectif de modifier en accord avec le patient les habitudes de vie avec une alimentationeacutequilibreacutee une diminution de la seacutedentariteacute et uneaugmentation de lrsquoactiviteacute physique afin de diminuer lrsquoIMC et de preacutevenir les complications
Un suivi rapprocheacute concerteacute et prolongeacute est neacutecessairepour maintenir les changements acquis
Lrsquoobeacutesiteacute a des complications agrave court moyen et long terme
La connaissance des facteurs de risque la constructionsysteacutematique et lrsquoanalyse de la courbe drsquoIMC sontindispensables pour un deacutepistage preacutecoce des enfants obegravesesou agrave risque drsquoobeacutesiteacute
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Conclusions
Lrsquoobeacutesiteacute de lrsquoenfant est une maladie dont lrsquoeacutepideacutemiologiereflegravete notre socieacuteteacute Les facteurs eacutetiologiques sont eacutetroitementintriqueacutes et complexes impliquant fortement lrsquoeacutepigeacuteneacutetique et lescomportements Le diagnostic est fait par le calcul de lrsquoIMC lediagnostic eacutetiologique requiert un interrogatoire et un examen cli-nique orienteacutes et une bonne analyse des courbes de croissanceet drsquoIMC La prise en charge est multidisciplinaire familiale coor-donneacutee et rapprocheacutee Le rocircle des soignants est drsquoaccompagneravec lrsquoempathie neacutecessaire lrsquoenfant et sa famille pour leur permettrede trouver eux-mecircmes les ressources pour la mise en place dechangements durables de comportement indispensables pourobtenir la baisse de lrsquoIMC et preacutevenir les complicationsbull
LA REVUE DU PRATICIEN VOL 5920 septembre 20091012
IIQ 267 OBEacuteSITEacute DE LrsquoENFANTRR
POUR EN SAVOIR
PRATICIENLA REVUE DU
p u b l i c a t i o n b i m e n s u e l l e d e f o r m a t i o n m eacute d i c a l e c o n t i n u e
1 5 S E P T E M B R E 2 0 0 5 T O M E 5 5 N ordm 1 3
Nouvelles regravegles pour lrsquoeacutevaluation et la formation B ECN les dossiers2005 (nos 1 agrave 4) B Ischeacutemie aigueuml des membres B Tumeurs du pancreacuteasB Ascite B Asthme de lrsquoadulte
B Plaies et infections de la main B PachymeacuteningiteB Presse Lrsquoefficaciteacute de lrsquoacupuncture mise agrave mal bullSoja et pression arteacuterielle
REacuteFEacuteRENCES UNIVERSITAIRES
DE MEacuteMOIRE DE MEacuteDECIN Le corps obegravese dans le temps
OUVERTURES
IMONOGRAPHIEI
ObeacutesiteacuteUNE MALADIE CHRONIQUE ET EacuteVOLUTIVE
larevuedupraticienwwwlarevuedupraticienfr
Modifier nos comportements alimentaires
MONOGRAPHIE
Nutrition
20 ja
nvie
r 20
09
Tom
e59
N
1
Dossier TRANSFUSION SANGUINE Risques et prescription ECN Lecture critique drsquoarticle (I)
Monographies
ObeacutesiteacuteRev Prat 200555(13)1405-62
NutritionRev Prat 200959(1)37-75
Les auteurs deacuteclarent nrsquoavoir aucun conflit drsquointeacuterecircts concernant les donneacutees publieacutees dans cet article
RR Agrave PARAIcircTRE Obeacutesiteacute de lrsquoadulte
Qursquoest-ce qui peut tomber agrave lrsquoexamen
Conseils pour la reacutedaction pour lrsquoENCIl faut savoir la deacutefinition de lrsquoobeacutesiteacutechez lrsquoenfant Lrsquoerreur la plus freacutequenteest drsquoutiliser le chiffre drsquoIMC de 30 comme chez lrsquoadulte l est probable que lrsquoon vous donne la courbe drsquoIMC et il est alors facile de diagnostiquer ou eacuteliminer une obeacutesiteacuteConnaicirctre les signes de graviteacute et deacutefinirune obeacutesiteacute de degreacute 2 plus freacutequente dans les populations fragiles (cetteclassification franco-franccedilaise risquedrsquoecirctre modifieacutee dans les mois ou anneacutees agrave venir) Il faut savoir analyser la courbe drsquoIMC et en particulier preacuteciser lrsquoacircge drsquoapparitiondu rebond drsquoadipositeacute et lrsquoeacutevolution de lacourbe srsquoil existe ou non un croisementdes couloirs srsquoil nrsquoy a pas de rebonddrsquoadipositeacute Ces signes sont agrave inteacutegrerdans les autres facteurs pronostiques ou de graviteacute mecircme si on ne le demandepas vraiment Les facteurs de risque preacutecoces drsquoobeacutesiteacute doivent ecirctre connus eacutegalementDire que leur connaissance estneacutecessaire pour une preacutevention preacutecoceIl faut savoir reacutepondre agrave la question laquo Qursquoaurait-on pu faire agrave 3 ans raquo si lrsquoenfant est plus acircgeacute lors de laconsultation et qursquoil a croiseacute lesdiffeacuterents couloirs drsquoIMC La reacuteponse
est laquo Chez cet enfant agrave risque eacuteleveacutedrsquoobeacutesiteacute car hellip on aurait ducirc mettre en place une preacutevention cibleacuteehellip raquoDeacutepister une origine endocrinienne ouune obeacutesiteacute syndromique La courbe decroissance est dans ce cas essentielleainsi que la connaissance drsquoanteacuteceacutedentsneacuteonataux et de signes dysmorphiquesConnaicirctre les facteurs deacuteterminants et leur complexiteacute afin de mettre enplace une prise en charge Connaicirctre et expliquer sans deacutelayer troples grands principes de prise en chargeet utiliser le mot plurisdiciplinaire et priseen charge familiale et de proximiteacute Connaicirctre les erreurs alimentaires les plus freacutequentes (grignotagesboissons sucreacutees carence en fruitset leacutegumes se ressert a table absencede petit-deacutejeuner) les causes de seacutedentariteacute chez lrsquoenfant (eacutecrans ++)et les besoins drsquoactiviteacute physiqueencadreacutee (3 heures pour la preacutevention et 5 heures pour la prise en charge) Connaicirctre la difficulteacute de changer leshabitudes et des notions drsquoeacuteducationtheacuterapeutique pour accompagner lrsquoenfant et sa familleSavoir prescrire un suivi dieacuteteacutetique sibesoin et un test drsquoaptitude agrave lrsquoeffortreacutealiseacute dans les services de meacutedecine dusport pour savoir srsquoil faut un
reacuteentraicircnement et prescrire correctementlrsquoactiviteacute physique Prendre en compte la dimensionpsychologique (recherche des signes dedeacutepression et orientation vers unpsychologue ou un psychiatre) et socialeInsister sur lrsquoimportance de fairereformuler par lrsquoenfant et sa famille pour savoir ce qui est comprisChoisir des micro-objectifs et lesreprendre agrave la consultation suivante Ne pas juger ne pas discriminerappreacutehender le veacutecu de la discriminationchez lrsquoenfant Accompagner vers les changements Il nrsquoy a pas drsquoeacutechec il y a des reacutecidives Connaicirctre les complications de lrsquoobeacutesiteacuteafin de les deacutepister et les prendre encharge Planifier le suivi Le plus souvent la prise en charge estuniquement ambulatoire Les reacuteseaux de santeacute ReacutePPOP sont utiles lorsqursquoilsexistent dans les reacutegions Un suivi rapprocheacute (tous les mois) estsouhaitable dans les 6 premiers moisavec plusieurs intervenants La prise en charge agrave long terme est difficile les perdus de vue nombreuxEacutecole de patience mais prise en charge structureacutee pas aleacuteatoire pas de deacutelayage dans lrsquoeacutecriture Ecirctre preacutecis et adapteacute agrave la situation bull
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sommaire ndeg 386
RUBRIQUE QUALITEacute DE VIE
Lyon expeacuterimente la prise en charge desenfants en surpoids
Depuis 2003 plusieurs reacutegions franccedilaises ont mis en placedes reacuteseaux de prise en charge et de preacutevention delobeacutesiteacute infantile Ces structures reacuteunissent tous lesprofessionnels impliqueacutes dans laccompagnement meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatres nutritionnistesdieacuteteacuteticiens psychologues et kineacutesitheacuterapeutes mais aussiles eacutequipes du CHU les eacutequipes de PMI et de santeacutescolaire La prise en charge meacutedicale est combineacutee avec unaccompagnement global (activiteacute physique nutritionaccompagnement psychologique) Gros plan sur le reacuteseaudu Grand Lyon
Dr Sophie TreppozCo-coordinatrice du Reacuteseau
de preacutevention
et de prise en charge de
lobeacutesiteacute en peacutediatrie
(ReacutePOP) sur le Grand Lyon
En 2003 agrave linitiative du Programme national nutrition santeacute (PNNS) troisvilles - reacutegions pilotes ont eacuteteacute choisies par un groupe de travail pourexpeacuterimenter un nouveau type de prise en charge de lobeacutesiteacute sous forme de reacuteseau ville hocircpital Ile-de-France Midi-Pyreacuteneacutees et lagglomeacuterationlyonnaise Ce choix sest fait car dans ces villes existaient deacutejagrave des actionsconcregravetes de prise en charge denfants obegraveses Sur la reacutegion lyonnaise lesfinanceurs ont deacutecideacute que pour les trois premiegraveres anneacutees lairegeacuteographique concerneacutee serait limiteacutee agrave Lyon et aux cinquante-quatrecommunes avoisinantes (Grand Lyon)
Le Reacuteseau de preacutevention et de prise en charge de lobeacutesiteacute peacutediatrique(ReacutePOP) sur le Grand Lyon propose aux familles decirctre aideacutees par desprofessionnels de santeacute libeacuteraux (meacutedecins geacuteneacuteralistes peacutediatresendocrinologues dieacuteteacuteticiennes psychologues kineacutesitheacuterapeutes) Enagissant sur la preacutevention le deacutepistage et loptimisation de la prise encharge lambition est denrayer la progression de lobeacutesiteacute chez les enfantset les adolescents
Ce reacuteseau poursuit les objectifs suivants
renforcer en meacutedecine ambulatoire (geacuteneacuteraliste peacutediatre etc) ledeacutepistage preacutecoce de lobeacutesiteacute deacutevelopper la prise en charge en reacuteseau mettre en commun despratiques et des outils deacutevelopper linformation et la formation surlobeacutesiteacute favoriser limplication de tous les professionnels et instancesinstitutionnelles potentiellement impliqueacutees (PMI santeacute scolaireetc) Proposer plusieurs modaliteacutes de prise en charge en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute de lenfant afin de reacutepondre aux diffeacuterents besoins despatients et eacutelargir les voies daccompagnement possibles pour lesprofessionnels de santeacute eacutevaluer la qualiteacute et lefficaciteacute de la prise en charge ainsi que desreacutesultats obtenus
Le ReacutePOP Grand Lyon espegravere ainsi augmenter le nombre denfants deacutepisteacuteset pris en charge preacutecocement harmoniser le langage et les pratiques entreles diffeacuterents professionnels de santeacute (formations et reacutefeacuterentiels) mobiliseacutesautour de lobeacutesiteacute infantile proposer aux familles diffeacuterentes modaliteacutes deprise en charge pour mieux sadapter au contexte socio-eacuteconomique agrave lacircgede lenfant et agrave son degreacute dobeacutesiteacute Et enfin faciliter laction des diffeacuterentsprofessionnels de santeacute en mettant agrave leur disposition des outils qui lesaideront dans leur pratique et en leur offrant la compeacutetence dune structurede coordination expeacuterimenteacutee en matiegravere dobeacutesiteacute infantile
Deacutepistage
Note
1 Les formations sont gratuiteset les participants reccediloivent uneindemnisation correspondant agravela perte de revenus lieacutee agrave lafermeture de leurs cabinets(450 euros pour un jour etdemi) Les acteurs du ReacutePOPperccediloivent annuellement unforfait de tenue de dossierinformatiseacute verseacute au proratades consultations effectueacutees(120 euros la premiegravere anneacutee60 euros en anneacutee 2 et 30euros en anneacutee 3) Lesconsultations dinclusioneffectueacutees par le meacutedecins sontrevaloriseacutees car plus longues(de 40 agrave 60 euros linclusiondun enfant selon le degreacutedexcegraves pondeacuteral) Desdeacutedommagements sontaccordeacutes aux psychologues etdieacuteteacuteticiennes pourrespectivement cinq et quatreconsultations ce qui rend cesactes gratuits pour les familles
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Le reacuteseau sadresse aux enfants et aux adolescents (de 2 agrave 16 ans)preacutesentant une prise de poids excessive une obeacutesiteacute de degreacute 1 ou uneobeacutesiteacute de degreacute 2 Sur les 265 943 enfants de 0 agrave 18 ans reacutesidant dans leGrand Lyon 15 soit 39 890 enfants preacutesentent un excegraves pondeacuteral dontenviron 75 une obeacutesiteacute de degreacute 1 (surpoids) et 25 une obeacutesiteacute dedegreacute 2 (BEH donneacutees de la Drees juillet 2003)
Comment travaille ce reacuteseau Les enfants qui preacutesentent un problegraveme depoids peuvent ecirctre deacutepisteacutes par la PMI par la santeacute scolaire (agrave loccasion dediffeacuterents bilans de santeacute) ou directement par le meacutedecin traitant en ville ouparfois agrave lhocircpital lors de consultations pour dautres pathologies (mise enplace dun deacutepistage systeacutematique pour toutes les consultations agrave lhocircpitalDebrousse) Dans le cas de la PMI de la santeacute scolaire et du deacutepistage agravelhocircpital une lettre dalerte est adresseacutee au meacutedecin traitant afin de luisignaler que la famille a eacuteteacute informeacutee de lexistence dun excegraves pondeacuteral chezlenfant Le meacutedecin traitant recevra alors lenfant en consultation - agravecondition que la famille effectue la deacutemarche conseilleacutee - et pourra suggeacutererun suivi speacutecifique si celui-ci na pas deacutejagrave eacuteteacute entameacute Il propose eacutegalementagrave lenfant et ses parents dadheacuterer au reacuteseau sil en est lui-mecircme acteur
Prise en charge adapteacutee
Plusieurs modaliteacutes de prise en charge sont alors proposeacutees en fonction dudegreacute dobeacutesiteacute et des souhaits de lenfant et de la famille
si le meacutedecin constate une prise de poids excessive confirmeacutee sur lesdouze derniers mois il peut dembleacutee inclure le patient dans lereacuteseau il donne des conseils simples (alimentation et promotion delactiviteacute physique) et il revoit le patient six et douze mois apregraves pourveacuterifier leacutevolution de son indice de masse corporelle (IMC) si le patient preacutesente une obeacutesiteacute de type 1 ou 2 lui sont proposeacuteestrois prises en charge possibles avec un suivi sur deux agrave trois ans
o Une prise en charge individuelle
Celle-ci sadresse agrave tous les patients quel que soit leur acircge et est piloteacutee parle meacutedecin devenu acteur du ReacutePOP apregraves la formation initiale Le meacutedecinreccediloit lenfant une fois par mois la premiegravere anneacutee puis une fois tous lesdeux mois la seconde anneacutee Ce suivi est eacutegalement relayeacute par une desdieacuteteacuteticiennes et une psychologue de la structure de coordination quieffectuent pendant un an un accompagnement teacuteleacutephonique mensuel lequelpermet de reformuler motiver et dynamiser la prise en charge du patient surles items de leacutequilibre alimentaire et de lactiviteacute physique
En cas de besoin le patient peut ecirctre adresseacute agrave dautres professionnelslibeacuteraux pour compleacuteter sa prise en charge dieacuteteacuteticienne (quatreconsultations gratuites pour la famille payeacutees aux professionnels par leReacutePOP) psychologue (cinq consultations gratuites) kineacutesitheacuterapeute (actespris en charge par lAssurance Maladie)
o Une prise en charge collective
Celle-ci sadresse aux enfants de plus de 8 ans et les engage pour un suivireacutegulier pendant une anneacutee puis une anneacutee de suivi compleacutementaire par lemeacutedecin du ReacutePOP Deux modaliteacutes sont preacutevues
le programme Roller Kid si lenfant accepte la pratique du roller ilparticipe gratuitement agrave deux seacuteances hebdomadaires de une heurede roller assiste agrave trois ateliers annuels animeacutes par une dieacuteteacuteticienneet deux rencontres annuelles parentsenfantsanimateurscoordonnateurs Lenfant est vu tous les deux mois par le meacutedecinqui la inclus dans le reacuteseau pour eacutevaluer son IMC et les changementsdans son mode de vie Ce programme donne ainsi agrave lenfant loccasiondapprendre ou reacuteapprendre agrave bouger sans ecirctre confronteacute aux regardssouvent moqueurs de ses pairs plus minces donc souvent plusalerteshellip
le programme Eacutequilibre cette offre multidisciplinaire de prise encharge est dispenseacutee agrave la Maisonneacutee (Francheville) Les enfants de 8 agrave16 ans participent agrave seize demi-journeacutees dhocircpital de jour de 12 h agrave19 h en semaine par groupes de six du mecircme acircge Les seacuteances sontencadreacutees par une eacuteducatrice et une dieacuteteacuteticienne et unekineacutesitheacuterapeute intervient pendant une heure agrave chaque seacuteance Endeacutebut milieu et fin de programme (neuf mois puis deux seacuteancesdeacutevaluation agrave distance aux 15e et 21e mois) lenfant et ses parentssont reccedilus par chaque intervenant de leacutequipe (meacutedecin psychologuedieacuteteacuteticienne kineacutesitheacuterapeute eacuteducatrice) pour fixer initialement les
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objectifs et moyens du programme et faire un point intermeacutediaire etfinal de la situation
Pour les patients ayant une obeacutesiteacute avec suspicion de complications ou depathologies sous-jacentes le reacuteseau recommande de solliciter un aviscompleacutementaire speacutecialiseacute aupregraves du CHU pour un bilan Agrave cette occasionune eacutevaluation des capaciteacutes de lenfant agrave leffort peut ecirctre reacutealiseacutee par unmeacutedecin du sport qui - selon les reacutesultats - adresse eacuteventuellement lenfantagrave un kineacutesitheacuterapeute libeacuteral pour un programme de reacutehabilitation agrave leffortet reacuteeacuteducation afin de compleacuteter la prise en charge
Toutes les donneacutees concernant la vie de lenfant leacutevolution de sacorpulence les changements de son mode de vie les interventions desdiffeacuterents acteurs sont colligeacutees dans un dossier seacutecuriseacute sur Internet laplate-forme PEPS Les professionnels intervenants y accegravedent en modeproteacutegeacute et saisissent les donneacutees gracircce agrave un systegraveme de partage des fichesdu patient tous les acteurs concerneacutes par ce suivi reccediloivent un maildinformation sur les derniegraveres donneacutees saisies La courbe de corpulence estactualiseacutee automatiquement permettant ainsi agrave chaque acteur de juger deleffet du suivi sur lIMC Agrave souligner ce reacuteseau ne peut fonctionner queparce que les professionnels impliqueacutes sont indemniseacutes Le ReacutePOP GrandLyon a en effet obtenu des financeurs des prestations deacuterogatoires pour tousles professionnels1
Plus dun enfant sur deux a perdu du poids
La premiegravere eacutevaluation du reacuteseau a eu lieu en juin 2006 trois cent quatre-vingt-six enfants eacutetaient alors inclus lors du releveacute des informationsLeacutevaluation sest baseacutee sur les donneacutees concernant les 71 des enfantsinclus qui ont un dossier informatiseacute en reacuteseau Au total mille quatre-vingt-huit consultations meacutedicales et parameacutedicales dinclusion et de suiviont eacuteteacute effectueacutees depuis deacutebut 2005 25 des patients ont eacuteteacute inclus parun meacutedecin speacutecialiste peacutediatre ou endocrinologue et 75 par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Entre vingt-quatre et cinquante-cinq enfants ont abandonneacute enmajoriteacute des enfants ayant une obeacutesiteacute de degreacute 2 Dans deux tiers des casce sont des filles lacircge moyen eacutetant de 9 ans et demi 40 des enfants ontplus de douze mois dancienneteacute dans le reacuteseau Le motif de consultation leplus freacutequent (62 ) est la gecircne de lenfant face agrave son aspect physique 64 des enfants issus des dossiers exploitables avaient un IMC en baisse entrelinclusion et leur dernier suivi En novembre 2006 quatre centquarante-cinq enfants ont eacuteteacute inclus dans le ReacutePOP
Et la mobilisation des professionnels Celle des psychologues etdieacuteteacuteticiennes ne pose pas trop de problegraveme car leurs actes neacutetant pasrembourseacutes par lAssurance Maladie ils trouvent par le biais du ReacutePOP unreacuteel inteacuterecirct de collaboration interdisciplinaire La mobilisation des meacutedecinslibeacuteraux nest pas facile en effet de nombreux meacutedecins sont deacutebordeacutes etsolliciteacutes par de nombreux reacuteseaux dont la lourdeur administrative estsouvent un frein agrave leur participation active mecircme si une valorisation desactes est preacutevue
Neacuteanmoins la preacutevalence de lobeacutesiteacute de lenfant est telle que nombreuxsont ceux qui sont de plus en plus confronteacutes agrave cette pathologie et soucieuxdameacuteliorer leurs connaissances et conscients de ce que le ReacutePOP peut leurapporter dans leur quotidien (outils pratiques carnet dadresses conseilsdivers mise agrave jour des connaissances etc) Seulement 57 desprofessionnels adheacuterents utilisent le dossier de suivi partageacute informatiqueMais lavis des eacutevaluateurs est rassurant car les chiffres restentencourageants apregraves moins dun an de recul dans lutilisation du DSP Dansles faits peu de reacuteseaux fonctionnent reacuteellement avec un dossier patientpartageacute
Surmonter la repreacutesentation sociale peacutejorative
Malgreacute la meacutediatisation de la probleacutematique de lobeacutesiteacute de lenfant lamobilisation des familles reste difficile et demande aux soignants beaucoupde diplomatie et dempathie En effet la repreacutesentation sociale de lobeacutesiteacuteest tellement peacutejorative quaucun parent ne souhaite voir ce qualificatifattribueacute agrave son enfant De plus la dimension alimentaire et la connotationaffective qui sy rapportent rendent toute intervention tregraves deacutelicate car cestremettre en question le rocircle mecircme des megraveres dans leur fonction nourriciegravere et le contexte eacuteducatif familial Savoir accompagner ces familles cestdabord ne pas juger et ne pas moraliser cest suggeacuterer une deacutemarche etproposer un soutien reacutegulier deacutecoute inscrit dans la dureacutee
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Lune des forces de ce reacuteseau est davoir creacuteeacute son propre module deformation - dune dureacutee dun jour et demi - pour les professionnels meacutedecins (libeacuteraux ou institutionnels) dieacuteteacuteticiennes psychologues etkineacutesitheacuterapeutes cela permet dharmoniser les discours en direction desfamilles et de savoir de quoi parlent les uns et les autres autour dun mecircmepatient La premiegravere partie est consacreacutee agrave la mise agrave jour des deacutefinitions desoutils de repeacuterage de lexcegraves de poids des causes des complications cela agravepartir de deux cas cliniques illustreacutes La seconde demi journeacutee est labord dupatient sous langle psychologique et dieacuteteacutetique La troisiegraveme demi-journeacuteeconcerne les outils du reacuteseau Des formations ont eacuteteacute proposeacutees agrave lensembledes eacutequipes de PMI et de santeacute scolaire afin dharmoniser les discours et lespratiques mais aussi pour faciliter la mise en place dune reacuteelle collaborationpartenariale autour de lenfant et de sa famille
Cent trente et un professionnels formeacutes
Agrave ce jour nous avons formeacute cent trente et un professionnels de santeacute Ennovembre 2006 trois kineacutesitheacuterapeutes huit dieacuteteacuteticiennes huitpsychologues soixante-sept meacutedecins (quarante-huit geacuteneacuteralistes et seizepeacutediatres trois endocrinologues) sont acteurs du ReacutePOP GL Ce module deformation eacutevolue au fil du temps en fonction de lexpeacuterience de chacun delavanceacutee des connaissances des professionnels agrave former et des critiques quenous recueillons aupregraves des participants agrave la fin de chaque module
Cinq reacuteseaux expeacuterimentaux fonctionnent en France (voir article suivant)dautres sont en train de se creacuteer auxquels nous proposons les dossiersconstitueacutes les outils eacutelaboreacutes et des conseils divers De la mecircme faccedilon nousavions solliciteacute lors de notre phase de construction les ReacutePOP Ile-de-Franceet Midi-Pyreacuteneacutees qui avaient un an davance sur nous et qui ont amicalementaccepteacute de nous faire part de leur expeacuterience La coordination nationale desReacutePOP qui devrait voir le jour prochainement a pour objectif de mutualiserles outils au sein des diffeacuterents ReacutePOP et faciliter ainsi les deacutemarches desautres reacuteseaux qui vont se constituer
Pour en savoir plus ReacutePOP Grand LyonTeacutel 04 72 56 09 55repopglwanadoofrwwwrepopglorg
LA SANTEacute DE LHOMME 386 | NOVEMBREDECEMBRE 2006 | Pages10 agrave 12
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Consommation et modes de vie
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
Ndeg 232 bull ISSN 0295-9976 bull Septembre 2010
L a prise de poids est souvent mise en relation avec de mauvaises habitudes alimen-
taires et la faiblesse de lrsquoacti-viteacute physique Pourtant plusieurs enquecirctes sur les comportements alimentaires effectueacutees en France par le CREacuteDOC montrent que notre relation agrave lrsquoalimentation eacutevolue tregraves lentement Le modegravele alimentaire franccedilais reste une veacuteritable insti-tution malgreacute les contraintes lieacutees au monde du travail agrave la crise du modegravele familial traditionnel et agrave la simplification des repas constateacutee depuis de nombreuses anneacutees Ce modegravele (repas structureacutes pris agrave des heures reacuteguliegraveres et comportant plusieurs plats) srsquooppose notam-ment au modegravele en cours aux Eacutetats-Unis un pays ougrave lrsquoalimentation hors repas est privileacutegieacutee et ougrave la proportion de personnes obegraveses est nettement plus eacuteleveacutee elle atteint 269 de la population adulte contre 145 en France Donner davantage drsquoimportance au modegravele alimentaire et agrave la tradition culinaire ne serait-il pas un moyen de se preacuteserver de lrsquoobeacutesiteacute Les comparaisons reacutealiseacutees par le CREacuteDOC entre les consommateurs franccedilais europeacuteens et ameacutericains permettent de le penser
Gabriel TAVOULARIS et Thierry MATHEacute
Le modegravele alimentaire franccedilais contribue agrave limiter le risque drsquoobeacutesiteacute
La consommation hors repas est deux Fois moins importante en France qursquoaux eacutetats-unisReacutepartition des apports eacutenergeacutetiques (kcaljour) selon les types de prise alimentaire (en )
Base Populations franccedilaise et ameacutericaine (18 ans et plus)Sources Enquecircte Comportements et Consommations Alimentaires en France 2007 ndash National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
l l l
gt Manger en France un vrai rituel
Les prises alimentaires en France se concentrent sur trois repas principaux par jour agrave des heures relativement fixes et communes agrave tous Ce modegravele est partageacute par la grande majoriteacute de nos concitoyens Sa stabiliteacute a eacuteteacute confirmeacutee par plusieurs enquecirctes celles sur les Comportements et Consommations Alimentaires en France (CREacuteDOC CCAF 1988 1995 2000 2003 2007) et celles du Baromegravetre Santeacute Nutrition meneacutee par lrsquoInstitut National de Preacutevention et drsquoEacuteducation pour la Santeacute (INPES) en 1996 2002 et 2008Lrsquoobservation des prises alimentaires fait ressortir deux pics importants chez les adultes le premier pour le deacutejeuner se situe entre 12 heures et 13 h 30 et le second pour le dicircner entre 19 heures et 20 h 30 Ce pheacutenomegravene est massif la part des adultes prenant sept deacutejeuners par semaine est passeacutee de 847 en 1999 agrave 912 en 2003 puis agrave 871 en 2007 De mecircme la part des adultes prenant sept dicircners par semaine est passeacutee de 854 en 1999 agrave 936 en 2003 puis agrave 892 en 2007 Le petit-deacutejeuner et le goucircter srsquoeacutetalent quant agrave eux sur une plage horaire leacutegegraverement plus large avec un pic entre 7 heures et 8 h 30 pour le premier entre 16 heures et 17 h 30 pour le second Les consommations en dehors de ces repas sont peu nombreuses elles ont lieu entre le petit-deacutejeuner et le deacutejeuner (surtout entre 10 heures et 10 h 30 ce qui correspond agrave la pause-cafeacute dans les entreprises) aux heures du goucircter et apregraves le dicircner
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Petit-deacutejeuner Deacutejeuner Dicircner Autres occasions
Population franccedilaise Population ameacutericaine
1
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
La forte synchronisation des repas franccedilais a eacutegalement eacuteteacute observeacutee dans une eacutetude meneacutee agrave lrsquoeacutechelle europeacuteenne Elle reacutevegravele qursquoagrave 12 h 30 57 des Franccedilais sont occupeacutes agrave manger contre 38 des Belges 20 des Allemands 14 des Britanniques
gt La consommation hors repas est deux fois plus freacutequente aux Eacutetats-Unis
Pour les Franccedilais agrave cocircteacute des grandes prises alimentaires que sont le deacutejeuner le dicircner le petit-deacutejeuner et le goucircter les autres occasions de srsquoali-menter (pause-cafeacute apeacuteritifs et en-cas divers) sont beaucoup plus rares et leurs apports eacutenergeacutetiques sont faibles La laquo deacuteconcentration raquo crsquoest-agrave-dire le transfert des apports eacutenergeacutetiques des repas formels vers les autres prises alimentaires apparaicirct ainsi en France comme un pheacutenomegravene relativement mineur et qui nrsquoaugmente pas Par contre de nombreux actes de consom-mation alimentaire se reacutealisent au moment du goucircter qui devient ainsi un moment de consommation agrave part entiegravere
Cette concentration des apports eacutenergeacutetiques lors des repas caracteacuterise le modegravele alimentaire franccedilais
Son anti-modegravele est le modegravele ameacuteri-cain qui donne une place impor-tante agrave lrsquoalimentation hors repas Pour aboutir agrave un apport calorique quasi-identique les populations franccedilaise (2 072 kcaljour) et ameacutericaine (2 129 kcaljour) procegravedent de maniegravere
contrasteacutee Les Franccedilais concen-trent leurs apports sur le deacutejeuner et le dicircner tandis que les Ameacutericains les reacutepartissent plus eacutegalement entre les trois prises les plus importantes (breakfast lunch dinner) mais aussi agrave des moments qui ne correspon-dent agrave aucun repas Ainsi tandis que les apports caloriques du dicircner sont sensiblement les mecircmes (357 en France et 361 aux Eacutetats-Unis) ceux du deacutejeuner vont de 371 pour les
Franccedilais agrave 240 pour les Ameacutericains apports qursquoil faut ajouter agrave ceux des prises hors repas soit 98 dans notre pays et 216 de lrsquoautre cocircteacute de lrsquoAtlantique En drsquoautres termes le deacutejeuner franccedilais est plus consis-tant que le deacutejeuner ameacutericain ce qui entraicircne chez les Ameacutericains une prise drsquoen-cas plus importante tout au long de lrsquoapregraves-midi De mecircme le petit-deacutejeuner outre-Atlantique est deacutecon-centreacute sur toute la matineacutee l l l
indice de masse corporelle (imc)
LrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) a deacutefini lrsquoindice de masse corporelle comme la norme pour eacutevaluer les risques lieacutes agrave la surcharge pondeacuterale chez les adultes LrsquoIMC correspond au poids diviseacute par le carreacute de la taille exprimeacute en kgm2
bull 185 lt IMC lt 25 = Corpulence normalebull 25 lt IMC lt 30 = Surpoidsbull 30 lt IMC lt 35 = Obeacutesiteacute modeacutereacuteebull 35 lt IMC gt 40 = Obeacutesiteacute seacutevegraverebull IMC gt 40 = Obeacutesiteacute morbide ou clinique-
ment seacutevegravere
Les horaires des repas des ameacutericains sont davantage eacutetaLeacutes que ceux des FranccedilaisDistribution des prises alimentaires des Ameacutericains selon le moment de la prise (en )
Base prises alimentaires des adultes (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur deux jours de consommation alimentaireSource National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006
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breakfast lunchdinner amp
supper
Extended consumption Drinks Snack Dinner Lunch Breakfast
Les repas des Franccedilais ont des horaires bien preacutecisDistribution des prises alimentaires des Franccedilais selon lrsquoheure et les occasions de consommation (en )
Base prises alimentaires des adultes normo-eacutevaluants (18 ans et plus) en du nombre total de prises sur sept jours de consommation alimentaireSource CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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petit-deacutejeuner goucircter dicircner deacutejeuner
Apeacuteritif En-cas Dicircner Goucircter Deacutejeuner Petit-deacutejeuner
2
centre de recherche pour lrsquoeacutetude et lrsquoobservation des conditions de vie
gt Manger en France un temps neacutecessaire agrave la socieacuteteacute tout comme agrave lrsquoindividu
Selon les travaux sociologiques reacutecents le temps consacreacute agrave lrsquoalimentation est abordeacute dans les pays latins comme une limite au temps consacreacute aux autres activiteacutes tandis qursquoaux Eacutetats-Unis se nourrir est consideacutereacute comme un acte technique reposant sur une conception fonctionnelle de lrsquoalimen-tation La prise alimentaire nrsquoest pas valoriseacutee en tant que telle elle peut donc se faire parallegravelement agrave drsquoautres activiteacutes ou ecirctre bregraveve et freacutequente En France lrsquoideacutee que lrsquoacte alimentaire puisse se reacuteduire agrave sa seule dimension fonctionnelle nrsquoa pas cours Mecircme si lrsquoacceacuteleacuteration des rythmes sociaux et les exigences du travail concourent agrave reacuteduire le temps passeacute agrave table le temps du repas reste valoriseacute pour lui-mecircme et apparaicirct comme neacutecessaire agrave la vie en socieacuteteacute Ce sens donneacute agrave lrsquoacte alimentaire par le biais drsquoun modegravele bien eacutetabli peut expliquer en partie que la part des personnes obegraveses soit nettement plus faible en France (145 ) qursquoaux Eacutetats-Unis (269 ) la plupart des Eacutetats ameacutericains en comptent au moins 20 et de plus en plus en comptent plus de 30 Bien drsquoautres facteurs entrent en compte dans lrsquoobeacutesiteacute la geacuteneacutetique lrsquoactiviteacute physique les modes de chauffage les facteurs psychologiques
gt Manger en France est drsquoabord une question de convivialiteacute
La convivialiteacute est le principal sens que les Franccedilais donnent aux repas Dans 80 des cas ils sont pris en compagnie drsquoautres individus (famille amis collegravegueshellip) Le fait de manger agrave plusieurs neacutecessite davantage de regravegles drsquoentente qursquoil srsquoagisse du moment du lieu et drsquoun minimum de convenances favorisant la sociabiliteacute Lrsquoassociation entre la nourriture et la convivialiteacute constitue ainsi un facteur de reacutegulariteacute des prises alimentaires dans des horaires resserreacutes De plus la convivialiteacute favorise une discipline collective qui reacuteduit le risque de comportement compulsif En deacutefini-tive le modegravele alimentaire franccedilais
apparaicirctrait comme lrsquoun des princi-paux garants drsquoun eacutequilibre qui preacuteser-verait de lrsquoobeacutesiteacute
gt Les repas des Franccedilais peuvent aiseacutement devenir festifs
La convivialiteacute srsquoexprime au travers de repas longs et agrave plusieurs Les repas de plus drsquoune heure pris avec un ou plusieurs convives repreacutesentent 15 des repas des Franccedilais et peuvent ecirctre consideacutereacutes comme des repas festifs Les repas de ce type ont lieu laquo chez des amis raquo (183 contre 52 sur lrsquoensemble des repas) ou laquo au restau-rant raquo (103 contre 26 ) dans 62 des cas on ne fait rien drsquoautre en mecircme temps (contre 49 en
moyenne) et crsquoest la conversation agrave table qui prime Enfin ce type de repas est privileacutegieacute par les plus de 30 ans les cadres et les professions intermeacute-diaires moins par les plus jeunes et les plus modestes
Les repas laquo festifs raquo sont plus longs et davantage structureacutes avec au moins trois composantes et des preacutefeacuterences pour certains mets (plus drsquoentreacutees et plus de desserts) ou pour certains produits comme la viande et le poisson Ces repas comportent plus de plats et des plats plus eacutelaboreacutes que lrsquoon preacutepare avec plus drsquoattention destineacutes agrave un plus grand nombre de personnes qursquoagrave lrsquohabitude Le repas festif srsquoinscrit ainsi dans la continuiteacute du repas caracteacuteristique du modegravele alimentaire franccedilais n
en France 8 repas sur 10 sont conviviauxDistribution des repas selon qursquoils sont pris seuls ou agrave plusieurs (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Les repas conviviaux sont pLus copieuxDistribution des repas selon leur composition (en )
Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
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50
60
Ensemble des repas Ensemble des repas conviviaux de plus de 1 heure
Formule plat seul
Formule entreacutee + plat
Formule plat + fromage ou dessert
Formule entreacutee + plat + fromage ou dessert
Repas conviviaux ge 1h (1 h 21 min 06 s)
Repas conviviaux entre 335 min et 1h
(42 min 33 s)
Repas conviviaux lt 335 min (27 min 19 s)
Repas pris seuls (32 min 40 s)15 20
40
25
l l l
3
Consommation et modes de vie
gt laquo La gastronomie srsquoinscrit dans la continuiteacute du modegravele alimentaire franccedilais raquo T Matheacute G Tavoularis T Pilorin Cahier de recherche du CREacuteDOC ndeg 267 2009
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire franccedilais sont issus de lrsquoenquecircte du CREacuteDOC laquo Comportements et Consommations Alimentaires en France raquo (CCAF 2007) et des
reacutesultats du baromegravetre laquo Santeacute Nutrition raquo de lrsquoINPES (1996 2002 2008)
gt Les reacutesultats qui concernent le modegravele alimentaire ameacutericain sont issus des enquecirctes ameacutericaines des Centers for Disease Control and prevention (CDC) laquo National Health and Nutrition Examination Survey raquo (NHANES 2006)
gt Au niveau europeacuteen lrsquoenquecircte drsquoEurostat est intituleacutee laquo How Europeans spend their time (1998-2002) raquo
gt Les reacutesultats de la preacutevalence de lrsquoobeacutesiteacute sont issus de lrsquoenquecircte ObEacutepi pour la France et des enquecirctes des CDC pour les Eacutetats-Unis (httpwwwcdcgov)
Pour en savoir plus
Une typologie des comportements alimentaires
Pour analyser les comportements de consom-mation alimentaire le CREacuteDOC a construit une typologie de consommateurs avec comme seules variables actives les quantiteacutes des groupes drsquoali-ments et de boissons consommeacutes Du point de vue du contenu de leur assiette les Franccedilais srsquoopposent selon deux principaux axes bull Le premier facteur de variabiliteacute oppose les individus tourneacutes vers une consommation alimen-taire laquo moderne raquo agrave ceux preacutefeacuterant les aliments plus laquo traditionnels raquo Sur cette premiegravere dimension nous avons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsom-ment des boissons rafraicircchissantes sans alcool des ceacutereacuteales pour petit-deacutejeuner des pizzas des plats composeacutes de lrsquoautre des fruits et leacutegumes des boissons chaudes des soupes et du poissonbull Le deuxiegraveme axe de variabiliteacute distingue les consommations de produits alimentaires eacutenergeacute-tiquement riches agrave celles de produits plus pauvres en apports eacutenergeacutetiques Sur cette seconde dimen-sion nous distinguons drsquoun cocircteacute des individus qui surconsomment des produits eacutenergeacutetiquement riches tels que les charcuteries le fromage le pain la viande les pommes de terre lrsquoalcool de lrsquoautre des aliments moins denses eacutenergeacutetiquement comme lrsquoeau
La typologie des comportements alimentaires reacutealiseacutee sur un eacutechan-tillon de 1 399 individus repreacutesentatif de la population franccedilaise des 15 ans et plus deacutegage 5 classes drsquoindividus de tailles diffeacuterentes La projec-tion de lrsquoacircge en variable illustrative permet de se rendre compte de lrsquoinfluence preacutedominante de celui-ci sur les diffeacuterents comportements de consommation
Les gastronomes agrave la franccedilaise qui comptent 40 de la population ont le reacutegime alimentaire le plus diversifieacute attestant de leur solide connais-sance de la culture alimentaire franccedilaise De ce point de vue ils assurent la jonction entre le quotidien et le festif dans lrsquoalimentation Ils favorisent les repas agrave 3 composantes puisque 50 de leurs repas sont de ce type contre 39 dans lrsquoensemble des repas en France Cette formule agrave 3 compo-santes est un marqueur fort des repas festifs et gastronomiques Plusieurs des aliments significativement surconsommeacutes sont caracteacuteristiques des repas conviviaux de plus drsquoune heure (leacutegumes poisson pain fromage) En revanche la classe des bons vivants qui regroupe pregraves de 30 des
individus a un reacutegime alimentaire axeacute sur une consommation de produits eacutenergeacutetiquement plus riches mais relativement peu diversifieacutes Les presseacutes repreacutesentant 20 de lrsquoeacutechantillon deacutetiennent lrsquoindice de diversiteacute alimen-taire le plus faible avec des produits transformeacutes et preacutepareacutes ougrave la convi-vialiteacute a laisseacute place agrave la praticiteacute Les temps de repas sont plus courts les dicircners ne sont pas pris agrave heures fixes Enfin les globaliseacutes et les apeacuteritivores regroupent respectivement 6 et 4 des individus La proportion de personnes en surpoids et obegraveses est plus importante dans les cateacutegories gastronomes agrave la franccedilaise et bons vivants Cela conforte le fait que les nouvelles formes de consommations alimentaires ne conduisent pas agrave une progression de lrsquoobeacutesiteacute Cette derniegravere est le fait de nombreux facteurs geacuteneacutetiques et environnementaux deacutepassant le seul cadre de lrsquoalimentation
La typologie fait ressortir des comportements de consommation alimen-taire multiples deacutetermineacutes notamment par des facteurs drsquoacircge de geacuteneacutera-tion ou de cycle de vie Aujourdrsquohui les plus jeunes sont davantage tourneacutes vers des produits globaliseacutes et modernes alors que les personnes les plus acircgeacutees demeurent dans le modegravele le plus traditionnel en consommant des produits plus bruts et moins transformeacutes
Aliments riches
Alimentstraditionnels
Aliments pauvreseacutenergiquement
Alimentsmodernes
+ 65 ans
55-64 ans
25-34 ans
15-24 ansLes globaliseacutes
Les presseacutes
Les apeacuteritivores
Les bons vivants
Les gastronomes agrave la franccedilaise
Alcool charcuterie fromagepain pomme de terre viande
Fruits leacutegumes sauces boissons chaudesmatiegraveres grasses soupes poissons
BRSA CPPD sandwichespizzas plats composeacutes
Eaux UFL riz laitproduits sucreacutes
35-54 ans
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Directeur de la publication Yvon Merliegravere l Reacutedacteur en chef Yvon Rendu l Relations publiques 01 40 77 85 01gt relat-pressecredocfr l Diffusion par abonnement uniquement 31 euros par an environ dix numeacuteros142 rue du Chevaleret 75013 Paris l Commission paritaire ndeg 2193 l ADPCDC l wwwcredocfr
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Source CREacuteDOC Enquecircte CCAF 2007
Recueil darticles Obeacutesiteacute Dossier reacutealiseacute dans le cadre de la journeacutee deacutechange de pratiques en reacutegion Centre preacutevention et prise en charge de lobeacutesiteacute ndash vendredi 1er octobre 2010 - Blois
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LESTIENNE-DELOZE Isabelle Pourquoiles enfants deviennent-ils obegraveses Nutrition-Info 102007 pp19-21
Les centres dedocumentationdu reacuteseaudocumentaire enEducation pourla Santeacute duCentreCRESCENDOCproposent desfondsdocumentairesspeacutecialiseacutes enEacuteducation pourla santeacuteLes documentscomposant cesfonds peuventecirctre consulteacutessur place etemprunteacutes selonconditions
La basedocumentaire dureacuteseau estdisponible enligne agrave lrsquoadresse wwwfrapscentreorg(rubriqueDocumentation)
Pour en savoirplussur le reacuteseauCRESCENDOCreportez-vous agravela derniegravere pagede ce document
