Intubación en Intubación en Secuencia RápidaSecuencia Rápida

Gustavo E. Flores Bauer

ObjetivosObjetivos

• Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal

• Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.

CasoCaso

• ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea?

• ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación?

• ¿Cuál es el futuro clínico anticipado?

Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004

Criterios de Asegurar Vía Criterios de Asegurar Vía AéreaAérea

¿Podría ser difícil?¿Podría ser difícil?• Difícil ventilación con bolsa-mascarilla

(resucitador manual)

• Difícil laringoscopía / intubación

• Difícil cricotirotomía

Su vía aérea puede ser un Su vía aérea puede ser un LIMONLIMON

uce difícil?uce difícil?

dentificar 3-3-2dentificar 3-3-2

allampati ≥ 3allampati ≥ 3

bstrucción / Obesidadbstrucción / Obesidad

o puede mover el cuello?o puede mover el cuello?

Emerg Med J 2005; 22:99-102Eur J of Emerg Med. 11(3):154-157, June 2004.

¿¿LLuce difícil?uce difícil?

¿Ventilar con resucitador?

• Máscarilla sella bien?• Obesidad?• Ancianos• No tiene dientes

¿Cricotirotomía?• Cirugías previas?• Obesidad?• Radiación previa

(distorciona)• Tumor• Hematoma

• Si luce difícil, ¡probablemente lo es!• Trauma• Mandíbula corta• Lengua grande• Cuello corto• Dientes grandes

Si no logro intubar, podré…

IIdentificar 3-3-2dentificar 3-3-2• 3 dedos entre dientes de los

pacientes• 3 dedos en distancia tiromental• 2 dedos entre hioide y tiroide

MMallampati ≥ 3allampati ≥ 3• Nivel de visibilidad de estructuras posteriores

en orofaringe.• No está validada todavía en el paciente

acostado.• No es práctico en paciente poco cooperador.

OObstrucción / Obesidadbstrucción / Obesidad

• Alteración en la voz• Dificultad en pasar secreciones

– Dolor– Obstrucción

• Estridor– Circunferencia reducida al

10% del calibre normal

¿¿NNo puede mover el o puede mover el cuello?cuello?

• Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad.

• Dificultad es aún así manejable.– Excepto cuando se complica con otros factores.

¿Podría ser difícil?¿Podría ser difícil?• Difícil ventilación con bolsa-

mascarilla (resucitador manual)• Difícil laringoscopía / intubación• Difícil cricotirotomía

Si no logro intubar, ¿podré Si no logro intubar, ¿podré ventilar?ventilar?SI NO

Intubación Despierta

Métodos de Rescate

Vía Quirúrgica

Otros…

Intubación en Secuencia Intubación en Secuencia RápidaRápida

• Administración virtualmente simultánea de – sedante – bloqueador neuromuscular

(paralítico)

• Inconciencia rápida y flácida• Facilita intubación

endotraqueal de emergencia

• Minimiza riesgo de aspiración.

Ventajas de la Inducción Ventajas de la Inducción RápidaRápida

• Control rápido de la vía aérea

• Minimiza el riesgo de aspiración

• Condiciones óptimas de intubación

• Tazas de éxito más altas

• Se adapta a las condiciones del paciente

• Puede mitigar efectos secundarios

Pre-Oxigenación Pre-Oxigenación REQUERIDAREQUERIDA

• Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa.

Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982

Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales Específicos en Pacientes Actuales

bajo Anestesiabajo Anestesia

Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982

Pre-Oxigenación Pre-Oxigenación REQUERIDAREQUERIDA

• NO usar resucitador manual– Minimizar distención gástrica– Reduce riesgo de aspiración

– Excepto si está en apnea.•8 ventilaciones vitales

• Mascarilla de no reinhalación– 2-5 minutos en – 12-15 LPM

Las Siete P’s de la Inducción Las Siete P’s de la Inducción RápidaRápida

1. Preparación2. Preoxigenación3. Pre-tratamiento4. Parálisis con inducción5. Protección6. Posicionamiento y Prueba7. Post-Intubación (Manejo del

Paciente)

1: Preparación1: Preparación

• Mantener vía aérea abierta• Monitoreo cardíaco, SpO2,

succión• Equipo disponible• ¿Es una vía aérea difícil?

– Anticipar y preparar equipo necesario

– “Double setup”• Crico / Intubación ET

2: Preoxigenar2: Preoxigenar

• 100% O2 por mascarilla de no reinhalación– 2-5 minutos

• No presión positiva– Si no hay tiempo: 8 respiraciones a

capacidad

3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:AtropinaAtropina

• 0.02 mg/kg• Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía• Práctica empírica en pediátricos < 10 años• 2mg en adultos bradicárdicos

• No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única.

Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.

3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:FentanilFentanil

• 2-10 mg/kg• Indicaciones

– Presión intracraneal aumentada– Síndromes coronarios– Disección aórtica– Aneurismas

3: Pre-Tratamiento3: Pre-Tratamiento

• Defasciculación si se piensa usar succinilcolina• 3 min. antes• Presión intracraneal elevada• Bloqueadores neuromusculares no-

competitivos– Vecuronio

• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)

– Pancuronio• 0.01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)

– Rocuronio• 0.1 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)

3: Pre-Tratamiento:3: Pre-Tratamiento:LidocaínaLidocaína

• Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía.

• 1.5-2 mg/kg

• Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio.

• No hay evidencia de efectos adversos

Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84-86 (January 2007)Emerg Med J 2001; 18:453-457

J Trauma. 58(2):278-283, February 2005.

National Emergency Airway National Emergency Airway Registry (NEAR)Registry (NEAR)

• 11/julio/02 – 3/enero/06• 10,031 intubaciones en 16 centros

– 1,128 por “trauma craneocefálico”• RSI en 1,054 (93.4%)

• 59% Lidocaína• 7.9% Fentanil• 7.1% Agente defasciculante

Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006

National Emergency Airway National Emergency Airway Registry (NEAR)Registry (NEAR)

• Menos de 2/3 de ptes reciben pre-tratamiento.

• No hubo aumento en efectos adversos.

• Fentanil asociado con incremento en hipotensión.

Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1

164. 2006

4: Parálisis con Inducción4: Parálisis con Inducción

Inducción• Etomidato 0.3-0.6

mg/kg• Tiopental 3-5 mg/kg• Ketamina 1-2 mg/kg• Midazolam 0.2 mg/kg

– Diazepam 0.3-0.5 mg/kg

– Lorazepam 0.1 mg/kg

• Propofol 2-2.5 mg/kg

Parálisis• Succinilcolina 1.5

mg/kg• Rocuronio 1 mg/kg• Vecuronio 0.3 mg/kg• Pancuronio 0.1 mg/kg

5: Protección5: Protección

• Maniobra de Sellick– Contraindicada en lesión cervical

• Posición del paciente– Mantener control cérvico-espinal

6: Posicionamiento del 6: Posicionamiento del TuboTubo

Laringoscopía

7: Pos-Intubación7: Pos-Intubación

• Asegurar el tubo• Ventilación mecánica

– 10 ml/kg volumen tidal– 10 respiraciones por minuto

– FiO2 1.0 (100% O2)

– Modos de ventilación• Continuous Mechanical Ventilation (CMV)• Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation (SIMV)

7: Pos-Intubación7: Pos-Intubación

• Mantenimiento– Diazepam 0.2 mg/kg– Midazolam 0.05-0.15 mg/kg– Pancuronio 0.1 mg/kg ó– Vecuronio 0.1 mg/kg– Propofol

¿Drogas Disponibles?¿Drogas Disponibles?

• Midazolam• Etomidato• Ketamina • Propofol• Fentanil• Succinilcolina• Vecuronio• Rocuronio

¿Medicamento Ideal?¿Medicamento Ideal?

EtomidatoEtomidato

Indicaciones

• 0.3-0.6 mg/kg• Inicio: 30-60 seg• Duración: 3-5 min• Disminuye presión

intra-craneal.• Hemodinámicamen

te estable

Contraindicacionesy Desventajas

• Supresión adrenal– Bloquea síntesis de

esteroides.– 0.3mg/kg reduce

cortisol por 6-8 hr.

• No es analgésico

FentanilFentanil

Indicaciones

• 2-10 mcg/kg• Inicio: Inmediato IV• Duración: 30-60

min

Contraindicacionesy Desventajas

• Hemodinámicamente inestable– Ptes. Hipovolémicos

• Rigidez de tórax (raro)– En dósis > 50 mcg

• Efecto en Presión Intracraneal– Controversial

KetaminaKetamina

Indicaciones

• 1 – 4.5 mg/kg lento IVP• Inicio: 30 seg• Duración: 5-20 min• Disociación: 60-90 min• Efectos analgésicos• Broncodilatador• Hemodinámicamente

estable

Contraindicacionesy Desventajas

• Relativo: Hipotensión• Aumenta presión

intracraneal

MidazolamMidazolam

Indicaciones

• 0.1-0.2 mg/kg en 20-30 seg

• Inicio: 30-90 seg• Duración: 10-30

min• Amnesia• Anticonvulsivante

Contraindicacionesy Desventajas

• Efecto óptimo tardío– Intubación en

secuencia rápida

TiopentalTiopental

Indicaciones

• 2-6 mg/kg• Inicio: <30 seg• Duración: 5-10 min

Contraindicacionesy Desventajas

• Hemodinámicamente inestable

PropofolPropofol

Indicaciones

• 1.5 – 2.5 mg/kg• Inicio: 15-45 seg• Duración: 5-10 min• Disminuye presión

intracraneal• Amnesia• Anticonvulsivante

Contraindicacionesy Desventajas

• Hipotensión• Movimientos

involuntarios• Dolor en sitio de

admin.

SuccinilcolinaSuccinilcolina

Indicaciones

• 1 – 1.5 mg/kg• Inicio: 30-45 seg• Duración: 1-10 min

Contraindicacionesy Desventajas

• Aumenta K+

– Quemadura severa– Lesiones por compresión

• Acidosis severa• Hipovolemia severa• Aumenta presión

intracraneal levemente• Aumenta presión

intraocular

RocuronioRocuronioIndicaciones

• 0.6 – 1.2 mg/kg• Inicio: 60 seg• Duración: 30-60 min

• Relajante muscular no-depolarizante

• Hemodinámicamente estable

• No aumenta presión intraocular.

Contraindicacionesy Desventajas

• Mayor tiempo de inicio que succinilcolina

• Mayor tiempo de duración que succinilcolina.

Br J Anaesth 1999; 82: 757-60

VecuronioVecuronio

Indicaciones

• 0.1 mg/kg• Inicio: 3-5 min• Duración: 20-35

min• Poco efecto

intraocular ni intracranial

Contraindicacionesy Desventajas

• Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.

Comparación de Drogas Comparación de Drogas Utilizadas para InducciónUtilizadas para Inducción

Droga Dosis de Inducción

(mg/kg)

Comienzo

(sec)

Duración

(min)

Tiopental 3 -6 < 30 5 - 10

Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30

Etomidato 0.3 15 - 45 3 -12

Ketamina 1-2 45 - 60 10 -20

Propofol 1.5 –2.5 15 -45 5 - 10

¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?

Hemodinamia EstablePresión Intracr. Normal

Hemodinamia InestablePresión Intracr. Normal

Hemodinamia EstablePresión Intracr.

Aumentada

Hemodinamia Inestable Presión Intracr.

Aumentada

¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?

Hemodinamia EstablePresión Intracr.

Normal

1. Etomidato2. Fentanil3. Ketamina4. Midazolam5. Tiopental6. Propofol7. Succinilcolina

Rocuronio (alternativa)

¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?

1. Etomidato2. Propofol3. Fentanil4. Midazolam5. Tiopental6. Succinilcolina

Rocuronio (alternativa)

Hemodinamia EstablePresión Intracr.

Aumentada

¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?

1. Etomidato2. Ketamina3. Midazolam4. Succinilcolina

Rocuronio (alternativa)

Hemodinamia Inestable

Presión Intracr. Normal

¿Cuáles Drogas Escoger?¿Cuáles Drogas Escoger?

1. Etomidato2. Midazolam3. Succinilcolina

Rocuronio (alternativa)

Hemodinamia Inestable Presión

Intracr. Aumentada

Caso (Cont.)Caso (Cont.)PreparaciónPreparación

• Mantener vía aérea abierta• Monitoreo cardíaco, SpO2, succión• Equipo disponible• ¿Es una vía aérea difícil?

– No

Cero menos 10 minutos

Hemodinamia ¿Estable?

Presión Intracr. Normal

Caso (Cont.)Caso (Cont.)Pre-OxigenaciónPre-Oxigenación

• 2 minutos con mascarilla 100% O2.

Cero menos 5 minutos

Cero menos 3 minutos

Pre-TratamientoPre-Tratamiento

• Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)

Caso (Cont.)Caso (Cont.)Parálisis con InducciónParálisis con Inducción

• Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg)

• Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg)

• 30 segundos más tarde...

Laringoscopía

Tiempo Cero

SobrevivenciaSobrevivencia

Intubación en secuencia rápida = ↑ % éxito en manejo de vía aérea

• Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren.

– Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br Med J 2001;323:141. 

– Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327:533-4.

Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004;8:106-110

Conclusión #1Conclusión #1

Conclusión #2Conclusión #2

Ahh… por favor!!! Ahh… por favor!!!

Una vez más que ya casi lo logro!Una vez más que ya casi lo logro!