Dr. Emmanuel Flores Martínez R3Mi

Dr. Carlos Martínez Zavala R2MI

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

CONTENIDO

Introducción. Definición.Indicaciones.Contraindicaciones. Materiales.7 pasos:

Planificación y Preparación.Preoxigenación.Premedicación.HiPnosis.Protección y posición del paciente.ComProbacíon del TETPost intubación

Complicaciones.Conclusiones.

Secuencia Rápida de Intubación

La secuencia de intubación rápida (SIR) se define como la administración de un agente hipnótico y un relajante neuromuscular de forma consecutiva (virtualmente simultánea), así como de otros procedimientos con el fin de facilitar la intubación orotraqueal en el

paciente crítico y minimizar el riesgo de aspiración

DEFINICIÓN

F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-4091. F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-4092. J. LLORÉNS HERRERÍAS ET AL.– Inducción anest ésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anest esiol. Reanim. Vol. 50,

Núm. 2, 2 003

Historia

1842: Crawford Long utilizo éter para un procedimiento quirúrgico

1856: Claude Bernard realizó experimentos con curare

1906: descubrimiento de la succinilcolina por Hunt & Traveau

Hunt and Taveau. Brit Med Journ, 1906, ii, 1788. Hygienic Lab Bulletins

1932: Tratamiento del tétanos con curare

1942: Utilización de relajantes neuromusculares

1970: Stept y Safar demostraron que la inducción e intubación rápida reducía los riesgos deaspiración pulmonar

Stept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970;49:633–6

La SIR consiste generalmente en 7 pasos:

1) Planificación y preparación 2) Preoxigenación 3) Pretratamiento4) Sedación (hipnosis) con relajación muscular 5) Protección y posición del paciente6) Comprobación del tubo endotraqueal7) Manejo postintubación.

Estos pasos se pueden modificar según las características de la emergencia y las peculiaridades de cada paciente.

F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-409

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INDICACIONES

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Contraindicaciones

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I. Absoluta Obstrucción de la vía aérea superior total; que

requiere vía aérea quirúrgica

Pérdida total de puntos de referencia de la orofaringe / faciales; requiere vía aérea quirúrgica

II. Relativa• Anticipada de las vías respiratorias "difícil", en el que

la intubación endotraqueal puede ser incorrecta.

• En pacientes con paro cardiaco; la intubación se debe realizar sin medicamentos

Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos) Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Tubo:Orotraqueal ( 8.0; 7.0) ♂ ♀

Equipo de succión + Sonda de aspiración ( 14; 12-14)♂ ♀

Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla

Monitorización del paciente (saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, presión arterial y registro electrocardiográfico).

Materiales

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INTUBACION ENDOTRAQUE

AL

LARINGOSCOPIO

Elaborado de policloruro de vinilo.

Dispone de balón de baja presión y alto volumen, conección, línea radiopaca y ojo de Murphy.

Su utilización clínica está definida por su diámetro interno (DI), 2.5 mm a 10 mm.

DI depende del sexo, edad, tamaño y particularidades propias del paciente.

Niños: 16+edad/4 (DI) 12 + edad/2 (long.)

TUBO ENDOTRAQUEAL

Que tubo utilizar ?

1. Tamaño:

(16 + edad)/ 4 o (Edad/4)+ 4

2. Sin balón o con balón = 8 años

3. Cuanto introducir ?

Diametro del TOT x 3

Edad DI (mm) Distancia del tubo (cm)Prematuros 2.5 10RNT 3 111-6 meses 3.5 116-12 meses 4 122 años 4.5 134 años 5 146 años 5.5 15-168 años 6 16-1710 años 6.5 17-1812 años 7 18-22≥ 14 años 7.0 mujer

8.0 hombre20-24

1. PREPARACION

Que necesito?

Succionador

Oxigeno

Vía Aérea*

Fármacos

Monitoreo

Equipos

Historia Clínica y Examen Físico

1. Planificación y preparación

regla nemotécnica inglesa “SOAPME”

Suction, Oxygen, Airway, Pharmacology,Monitoring, Equipment1

Además, en esta fase se debe realizar una exploración anatómica rápida del paciente para predecir si la intubación y/o ventilación puede ser dificultosa.

DTMMOANSLEMON

LEMON MOANS

Look externallyEvaluate: la regla 3-3-2.Mallampati.Obstruction of the airway.Neck mobility.

Máscara facial de focaObesidad y ObstrucciónAge (edad mayor de 55 años). No dientesStiff lungs (enfermedad pulmonar previa).

Sensibilidad 86,6% y especificidad 96,0%

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F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-409

Grado I: paladar blando + pilares + úvula

Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula

Grado III: sólo se ve el paladar blando

Grado IV: no se logra ver el paladar blando

Grado I y II: predice intubación fácilGrado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

2. PREOXIGENACION

Intercambiar nitrógeno de su

capacidad funcional residual por oxigeno

3 – 5 Minutos de oxigeno 100%

En lo posible no usar VPP Apneicos

Respiración espontanea infectiva

2. Preoxigenación

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3. PREMEDICACION

Se usan para contrarrestar la

respuesta fisiológica de la intubación

Precede al inductor

Lidocaina 1,5 mg/Kg

Fentanil 2 – 3 mcg/Kg

Atropina 0.02 mg/Kg

3. Premedicación

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4. PARALISIS E INDUCCION

Agente InductorBloqueador

Neuromuscular

El sedante se escoge según el paciente.

Anestesicos disociativosOpioidesBarbituricos Sedantes no

Barbituricos

4. Sedación con parálisis neuromuscular

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Fármacos Bloqueantes de placa Neuromuscular

Paralizan el musculo esquelético

Bloquean la unión neuromuscular

Despolarizantes No Despolarizantes

Simulan la accion de la ACh

Inhibición competitiva para

bloquear los R- ACh

Mace, S. Challenges an Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043-1068

• Su clasificación esta dada por su duración de acción

• No los use si no puede mantener una vía aérea permeable

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Fármacos Bloqueantes de placa Neuromuscular

Ultra Corta

Corta

Intermedia

Larga

Mivacurio

Vecuronio , Rocuronio, Atracurio Cistacurio

Pancuronio, Pipieracuronio, metacurio, d- tubocurarina

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El bloqueante ideal en SIR debe cumplir 4 requisitos:

a) inicio de acción rápida, b) tiempo de recuperación breve, c) mínimos efectos hemodinámicos y d) ausencia de efectos secundarios

importantes

No existe ningún bloqueante neuromuscular que cumpla estos criterios, pero los que más se acercan y siendo los más indicados en SIR, son la succinilcolina y el rocuronio

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5. PROTECCION Y POSCIONAMIENTO

Posicione en “olfateo” para mejor

observación de la glotis

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Maniobra de Sellick para proteger de la

aspiracion

5. Posición y protección del paciente

Clasificación de Cormack-Lehane

Laringoscopia

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Maniobra Sellick

Esta maniobra fue descrita en 1961 por Sellick para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico durante la inducción anestésica

Consiste en la presión cricoidea con los dedos pulgar e índice o medio para comprimir el esófago entre el cartílago cricoides y la cara anterior del cuerpo vertebral, consiguiendo la oclusión de la luz esofágica y así evitar el reflujo gástrico5

6. PASO DEL TUBO EN TRAQUEA

Mandíbula flácida

PASO POR CUERDAS

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Confirme la adecuada intubación

1. Visualización directa de la introducción del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.2. Inspección, palpación y auscultación pulmonar 3. Medición de la profundidad introducida del tubo endotraqueal.4. Capnografía.5. Radiografía de tórax.6. Fibrobroncoscopia

6. Comprobación de la colocación del TET

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7. MANEJO POSTINTUBACION

Si esta en adecuada posición

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Mantenga analgesia Mantenga sedación

Monitoree constantemente

7. Manejo postintubación

Tan importante como los etapas previas, puesto que un inadecuado manejo puede hacer fracasar los esfuerzos previos realizados

Complicaciones

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- Lesión cerebral por hipoxia- Muerte- Intubación endobronquial y atelectasias- Intubación esofágica- Broncoaspiración

- Lesión laringotraqueal- Neumotórax- Trauma de la vía aérea- Movimiento excesivo de la columna cervical

- Complicaciones secundarias a los agentes inductores y relajantes (hipotensión,anafilaxia, hiperkalemia, brocoespasmo)

Vía Aérea Difícil

Conclusiones

1. El mantenimiento de una vía aérea segura en trauma para proveer adecuada oxigenación y prevenir la aspiración de contenido gástrico, secreciones y/o sangre; requiere de médicos y/o paramédicos experimentados en el control de la VA.

2. Debemos considerar la ventilación, el estado hemodinámico y neurológico del paciente, para elegir la técnica más segura para el paciente y contar con otras alternativas.

El tiempo es importante en las situaciones de urgencia.

La intubación endotraqueal sigue siendo el «estándar de oro», en situaciones donde se encuentra en peligro la vida del paciente y, el fibrobroncoscopio para paciente despierto y cooperador; las primeras alternativas en caso de no poder intubar son la ML y el combitubo y la de urgencia extrema la cricotirodotomía percutánea o la quirúrgica.

DUDAS, PREGUNTAS, SUGERENCIAS

Anexos