Upload
braith
View
152
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Genel Prensipler. Prof. Dr. Can Sevinç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı İzmir. Neden ventilasyon desteği?. Oksijenasyonun düzeltilmesi Karbondioksit eliminasyonuna yardım edilmesi - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
İnvaziv Mekanik Ventilasyon
Genel Prensipler
Prof. Dr. Can Sevinç
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalıİzmir
Neden ventilasyon Neden ventilasyon desteği?desteği?
Oksijenasyonun düzeltilmesiKarbondioksit eliminasyonuna
yardım edilmesiDakika ventilasyonunun
arttırılması ya da sürdürülmesiSolunum işinin azaltılmasıHavayolunun korunması
Mekanik ventilasyon endikasyonları
1. Genel fizyopatolojik endikasyonlar Solunum durması, Akut ventilasyon yetmezliği
◦PaCO2 > 50 mmHg ve pH < 7.30◦Tedaviye rağmen; PaCO2 artışı ve pH azalışı
1. Ciddi refrakter hipoksemi ◦PaO2 ≤ 60 mmHg / SaO2 < %90, FiO2 ≥ %60
Ciddi solunum yetmezliği klinik bulgularının varlığı
◦bilinc kaybı, zorlu solunum, hızlı yüzeyel solunum, paradoksal solunum
Mekanik ventilasyon endikasyonları
2. Sık rastlanan, önemli klinik endikasyonlar:Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)Bronş astması ağır akut atağıKOAH alevlenmesi Göğüs travmasıKardiyovasküler cerrahiİlaç aşırı dozlarıCiddi nörolojik-nöromuskuler fonksiyon bozukluğuKafa travmasıCiddi pnömoniSepsis.
YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ(Gaz Değişimi)
Gösterge Normal Yapay solunum
Pa02 (mmHg) 70-95 <60 ( Fi02 0.5 )
Şant (%) %2-5 >%20-30
PaO2/FiO2 350-450 200
PaO2/PAO2 0.75 <0.15
P(A-a)O2 (mmHg)
(FiO2=1.0)
(FiO2=0.21)
22-65
5-10
350
20
pH
PaCO2 (mmHg)
7.35-7.45
35-45
<7.20
>55
YAPAY SOLUNUM GEREKSİNİMİ GÖSTERGELERİ(Solunum Mekaniği ve Ventilasyon)
Gösterge Normal Yapay solunum
Tidal Vol. (ml/kg) 5-7 <5
Solunum hızı 12-20 >35
f/VT (RSBI: Hızlı yüzeysel soluma indeksi) 40-50 100
Maks. İnsp.basınç (cmH2O) -80 ile -100 -25
Dakika vent. (MV) (L) 5-6 10
Maksimum istekli ventilasyon
MVV (L/min) 120-180 <20, (<2xMV)
VC (ml/kg) 65-75 10 -15
FRC (öngörülenin %) >80 <50
FEV1 (ml/kg) 50-60 <10
VD/VT (%) 0.25-0.4 >0.6
EntübasyonEntübasyon
Oral yol tercih edilmeli,Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm
ve üzeri)◦Direnç azalması,◦FOB yapılabilmesi,◦Sekresyon temizliği
Hızlı entübasyon,Hipotansiyona dikkat,
Ventilasyon Ventilasyon Metabolik ihtiyacı karşılayacak kadar
yeterli dakika ventilasyonunu sağlamak
Dakika volümü: Frekans X Tidal volüm
Normal: 12 X 500 ml
6-8 L/dk
VOLÜM KONTROLLÜ
Sabit dakika ventilasyonu Değişken havayolu
basınçları oluşur Yüksek basınçlara ve
akciğer hasarına neden olabilir.
BASINÇ KONTROLLÜ
Sabit havayolu basınçları Değişken dakika
ventilasyonu Basınç yükselmesine izin
vermez, akciğer hasarını önler.
Hipoventilasyona neden olabilir.
Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonPozitif basınçlı mekanik ventilasyon((İnspirasyon evresinden ekspirasyon İnspirasyon evresinden ekspirasyon
evresine geçiş yöntemine göre evresine geçiş yöntemine göre
sınıflandırılırlarsınıflandırılırlar))
Ventilatör modları
Volüm kontrollü ◦ Kontrollü mekanik ventilasyon (CMV)◦ Asiste-kontrollü mekanik ventilasyon (A/CMV)◦ Senkronize intermittant zorunlu ventilasyon (SIMV)
Basınç kontrollü◦ Basınç kontrollü ventilasyon (PCV)◦ Basınç destekli ventilasyon (PSV)
Mod seçimiMod seçimiKlinik deneyimKurumsal tercihMevcut ventilatörlerin kapasitesi
*Spontan solunum yoksa CMV
*Spontan solunum varsa A/CV
(S)IMV PS
Başlangıç ayarlarıBaşlangıç ayarlarıFrekans 15/minVT 6-8 ml/kgFiO2 %100 (SpO2’ye göre
düşür)
PEEP 5 cmH2OPressure support 15cmH2OTi 1.0 snPramp 50 msn
Solunum hızı Solunum hızı (Frekans)(Frekans)
Frekans ayarlanırken, inspirasyon süresi ve İ/E göz önüne alınmalıdır.
Klinik olarak stabil durumlarda 12-16/dk ile başlanabilir.
Hastanın spontan solunum sayısının 4 altına ayarlanabilir.
FrekansFrekansYüksek değerlerYüksek değerler
Restriktif akciğer hastalıkları…Solunumsal alkaloz, intrensek PEEP,
akciğer hasarlanmasına neden olabilir.
Hiperkapni nedeni ile frekansın arttırılması; ◦ekspirasyon süresini kısaltarak
dinamik hiperinflasyona yol açabilir.
FrekansFrekansDüşük değerlerDüşük değerler
Kontrollü hipoventilasyon stratejisi uygulanan olgularda
Hipoventilasyon, hiperkapni, hipoksemi ya da artan solunum işine bağlı konforsuzluk gelişebilir.
Tidal Volüm
Alveoler aşırı gerilmeye yol açmamalı
Yeterli oksijenizasyon ve optimal ventilasyonu sağlamalı
Altta yatan patoloji göz önüne alınmalı◦Özellikle ALI ya da ARDS olgularında
düşük değerler seçilmeli (5 ml/kg)
Max cc/kg? = 10 ml/kg
İnspiratuvar akım hızı(Inspiratory flow rate)
Volüm hedefli MV’da genellikle 40-60 L/dakika
Yüksek hızlarda sağlanacak daha iyi oksijenasyon ile
Düşük hızların yol açacağı hava hapsi riski arasında ◦denge kurulmalı
Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır - ekspirasyon süresi uzar. ◦ PIP artabilir.◦Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2
atılımı artar.
İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar. ◦PIP’ı azaltmak ve akciğer hasarlanması
riskini azaltmak için kullanılabilir.
İnspiratuvar akım hızı(Inspiratory flow rate)
I:E Oranı
1:2
1:3, 1:4, …Astım, KOAH
Inverse ratio: 1:1 2:1…..ARDS, İAH
FiO2 ayarlanması (solunan havadaki O2 konsantrasyonu)
%100 oksijen ile başlanır.Oksijenasyon 10-30 dakikada
değerlendirilir.Pulse oksimetre SpO2>%92
Arter kan gazı SaO2>%90 ya da PaO2>60 mm Hg
%50-60 oksijenin 24-48 saat kullanılması oksijen toksisitesine neden olabilir.
Şant fraksiyonunun Şant fraksiyonunun hesaplanmasıhesaplanması%100 O2 kullanılması şantın
hesaplanmasına olanak sağlar[700 - PaO2]◦100 mmHg’lık her bir fark için: şant %5
%25 ve daha yüksek şant varlığı PEEP kullanılmasını gerektirir.
Tetikleme duyarlılığının ayarlanması
İnspirasyonun başlaması gerektiğini mekanik ventilatörün algılaması gereklidir.
Tetikleme mekanizması olarak ◦ basınç, volüm, akım ya da zaman kullanılabilir.◦ default: 2 cmH2O
Tetikleme duyarlılığı yüksek olarak ayarlanırsa ◦ hasta makineyi tetiklemek için fazla çabalar ve solunum işi
artar. Tetikleme duyarlılığı düşük ayarlanırsa
◦ her küçük eforda inspirasyonun başlatılması hasta ventilatör uyumunu bozar
İnspirasyon Akım Dalga Şekliİnspirasyon Akım Dalga ŞekliKare Sinüzoidal
İnspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır
İnspirasyon boyunca korunur
Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir
İnspiratuvar akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır
Spontan solunuma benzer PIP artabilir
Normal spontan solunuma en uygun olanlar
Hızlanan / Yükselen Azalan / İnen
Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır
İnterstisyel akciğer hastalığı
• Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır
• Tepe akımın bir yüzdesine (%25’ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusu ekspiratuvar faza geçer.
• Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveoler recruitment için yardımcı olur
• ARDS
artan
azalan
İnspirasyon Akım Dalga Şekliİnspirasyon Akım Dalga Şekli
PEEP PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)(Positive End-Expiratory Pressure)
Özel bir ayar…Ekspiryum sonu basıncın
sıfırın altına inmemesi◦Alveollerin açık kalması!
Akciğer fonksiyonlarına etkisi◦ FRC artar◦ Oksijenasyon artar◦ V/Q düzelir◦ FiO2 azaltılabilir◦ Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır)◦ Kompliyansı arttırır, sürfaktan sistemini korur◦ Alveoler ödemi azaltır
Ancak:Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir !Yüksek PEEP barotravma oluşturur !
PEEPPEEP
Optimal PEEP
Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için
◦ oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da
◦ alt inflasyon noktasının 1-2 cmH2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir.
Oto-PEEPIntrinsic PEEP (PEEPi)
◦Normalde ekspiryum sonu akciğer volümü FRC’ye eşittir
◦Ekspiryum sonu akciğer volümü FRC’den büyükse PEEPi oluşur
OOto-PEEPto-PEEP
Hiperinflasyon oluşur !
◦Akciğer volümünün dışarı atılmasına vakit yok… (yüksek frekans veya tidal volüm)
OtoOto-PEEP -PEEP olumsuz olumsuz sonuçlarısonuçları
Barotravma Hemodinamik instabiliteSolunum kaslarının etkinliğinin azalması
Solunum işinin artmasıVentilatörü tetikleme eforunun artması
Oto-PEEP yaklaşım Oto-PEEP yaklaşım
Tidal volümün azaltılması (5-7 ml/kg)Frekansın azaltılması (8-10 /min)Ekspiryum zamanının uzatılması
Genel prensipler
Tek doğru bir mod yok◦ Hasta ve hastalığın seyrine göre, ayarlar ve
mod her gün gözden geçirilmeli Plato basıncını ve tidal volümü düşük tut,
gerekirse hiperkapniye izin ver (beyin hasarlı hastalar hariç)
PEEP değerini doğru ayarla, alveoler kapanmayı engelle, oksijenlemeyi arttır.
Oksijeni toksik olmayan seviyeye azalt (≤%60).
Tamamlayıcı Tamamlayıcı yaklaşımlar…yaklaşımlar…Diğer unutulmaması Diğer unutulmaması gerekenlergerekenler Ön planda hastanın ve kliniğinin tutulması, hastanın
esas alınması (monitörler, tetkik sonuçları vs yerine) Trakeobronşiyal hijyen
◦ Aspirasyon, nemlendirme, aerosol tedavisi, el yıkama Sedasyon ve analjezi Stres ülseri profilaksisi DVT profilaksisi Göz bakımı Full monitörizasyon Pozisyon verme, bası yaralarının önlenmesi Beslenme VİP’den korunma
TrakeostomiTrakeostomiTrakeotomiTrakeotomi
Uzun süreli entübasyon (>2-3 hafta)Perkütan, cerrahi (açık)Amaç:
◦ Havayolu direncinin azalması, ◦ Daha iyi iletişim, ◦ Etkili oral hijyen, ◦ Hasta konforu, ◦ Daha kolay weaning
Sorunlar; infeksiyon, trakeal travma, kanama, yerinden çıkma
Kaf bakımı, izlemiDeğişik kaf basınçlarında oluşan etkiler
◦ > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda;
trakea kartilaj hasarı trakeomalazi TÖF
◦ 20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon
◦ < 20 mmHg: Sekresyon ve hava kaçağı,
Sekresyonların sızmasını engellemeli,Hasar oluşturmamalı
◦ 18-25 mmHg
Pratik olarak kaf basıncı
Kulak memesi sertliğindeOrtalama 7 cc hava enjekte edilir. (2-
12 cc)Periyodik olarak balonun söndürülüp,
yerinin değiştirilmesi ???
Ventilatör Devrelerinin Ventilatör Devrelerinin DeğişimiDeğişimi
Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. ◦48 saatten önce değiştirilmesi VİP
riskini artırır• 7 gün ile 48 saat arasında fark
yok• Belirgin olarak kirlenme olmadığı
sürece değiştirilmemeli• Distal uçtan başlayarak değiştir!
AARC Clinical Practice Guidelineshttp://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf
Endotrakeal aspirasyonEndotrakeal aspirasyon(15 puan, günde 3 kez faturalanabilir)(15 puan, günde 3 kez faturalanabilir)
Aspirasyon için 2 teknik kullanılır◦Açık ◦Kapalı
Açık AspirasyonAçık Aspirasyon
Uygun çaplı steril-disposible aspirasyon sondası◦ Erişkinlerde genellikle 10-16 F kataterler
(Fx0.33=mm)◦ Uzunluğu en az 55-60 cm olmalıdır.◦ Sonda çapı ET çapının yarısından az olmalı
Steril teknik◦ Eller yıkanır, en azından dominant ele steril
eldiven giyilir, maske, gözlük takılır.◦ Öncesinde nazal veya oral aspirasyon yapılmış
kataterler kullanılmaz◦ Kataterler tek kullanımlıktır !!!
Aspirasyon
Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon:◦ Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların
temizlenmesi,◦ Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir,◦ Atelektazileri önler.
İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2
3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılmasıVakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100
mmHg) İşlem süresi 10-15 sn !!!
AARC Clinical Practice Guidelineshttp://www.rcjournal.com/cpgs/etscpg.html
Kapalı sistem aspirasyon
(Stericath) (Trachair)
Avantajları◦ Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az◦ Desatürasyon ve takipne etkisi daha az◦ VIP riski daha az,◦ PEEP’de düşme olmaz.
Dezavantajları◦ Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir◦ Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla,◦ Ek maliyet ?
Kapalı vs Açık AspirasyonKapalı vs Açık AspirasyonVIP önleme ve mortaliteye VIP önleme ve mortaliteye etkietki
VIP
Mortalite
Nemlendirme
Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,
Nemlendirme zorunludur,◦ Isıtmalı nemlendiriciler◦ Isı ve nem değiştiriciler
(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu)
Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler
VİP-ÖnlemVİP-Önlem
El yıkamaAkılcı antibiyotik
kullanımıKan şekeri
kontrolüGastrik
distansiyonun önlenmesi
Enteral beslenmeBaşın 30-45
derece yukarıda tutulması
Mide koruyucu tdv
Oral bakım◦Klorheksidin
Erken trakeotomi
Kapalı sistem aspirasyon
Subglottik sekresyonların sürekli aspirasyonuChest 2006;130:251-60
Ventilatörden ayırma: Ventilatörden ayırma: WeaningWeaning
Erken ayırma◦Mortalitesi 5 kat yüksek
Geç ayırma◦Pnömoni, hasar, maliyet?
WeaningWeaningAltta yatan hastalık iyileşti mi?Yeterli oksijenizasyon (PaO2 >60 mmHg
FiO2 <0.4; PEEP <10 cmH2O; PaO2/FiO2 >150- 300)
Stabil kardiovasküler durum (HR <140; stabil tansiyon, vasopresör kullanılmıyor veya çok az)
Ateşsiz ( <38ºC) Asidoz yok (pH ≥7.25) Anemi yok (Hb >8 g/dL) Yeterli mental durum (uyandırılabilir; GCS
>13; sedasyon almıyor) Metabolik durum stabil (elektrolitler normal)
Weaning Weaning Solunum sayısı (<35/dk)PaO2/FiO2 (P/F) oranı (>200)Rapid shallow breathing index
(RSBI) kullanılır.
◦RSBI: PEEP ve PS; O cmH20 ya getirilir, Bir dakika desteksiz solutulur
(RSBI=RR/TV) 100-105 veya daha küçük bulunursa
başarılı ekstübasyon yapılabilir.
“Mekanik ventilasyon, bilim değil bir sanattır”
Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir!