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30/07/2013
1
Mônica Corso PereiraMônica Corso PereiraUnicamp Unicamp
PUC PUC -- CampinasCampinas
InvestigaçãoDiagnóstica da Hipertensão Pulmonar
Quando pensar no diagnóstico?
1 • 65 anos• HAS, DM,• Dispneia
aosmediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia
aosmediosesforços
2 • Mulher, 30 anos
• Dispneiaaosmediosesforços
• Semdoençasprévias
• Mulher, 30 anos
• Dispneiaaosmediosesforços
• Semdoençasprévias
3 • Mulher, 40 anos
• CirroseHepB
• CandidataTX
• Semsintomas
• Mulher, 40 anos
• CirroseHepB
• CandidataTX
• Semsintomas
Quando pensar no diagnóstico?
1 • 65 anos• HAS, DM,• Dispneia
aosmediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia
aosmediosesforços
2 • Mulher, 30 anos
• Dispneiaaosmediosesforços
• Semdoençasprévias
• Mulher, 30 anos
• Dispneiaaosmediosesforços
• Semdoençasprévias
3 • Mulher, 40 anos
• CirroseHepB
• CandidataTX
• Semsintomas
• Mulher, 40 anos
• CirroseHepB
• CandidataTX
• Semsintomas
PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg
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Quando pensar no diagnóstico?
1 • 65 anos• HAS, DM,• Dispneia
aosmediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia
aosmediosesforços
2 • Mulher, 30 anos
• Dispneiaaosmediosesforços
• Semdoençasprévias
• Mulher, 30 anos
• Dispneiaaosmediosesforços
• Semdoençasprévias
3 • Mulher, 40 anos
• CirroseHepB
• CandidataTX
• Semsintomas
• Mulher, 40 anos
• CirroseHepB
• CandidataTX
• Semsintomas
PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg
RVP = PAP – PAE = PAP – PcapP
Fluxo DC
PAP =PAP = PcapP + (DC X RVP)PcapP + (DC X RVP)
PAP m = Q(fluxo) x RVP PAP m = Q(fluxo) x RVP
Ecocardiograma com sinais de HPEcocardiograma com sinais de HP
RVP = PAP – PAE = PAP – PcapP
Fluxo DC
PAP =PAP = PcapP + (DC X RVP)PcapP + (DC X RVP)
HP : condição hemodinâmica
PAP m = Q(fluxo) x RVP PAP m = Q(fluxo) x RVP
30/07/2013
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HP : condição hemodinâmica
Multifatorial
Arterial
HP
Doença pulmonar ou hipóxia
cardíaca esquerdaDoença
cardíaca esquerda
Tromboembólica
I. Hipertensão arterial pulmonar– HAP idiopática– HAP hereditária– Induzida por droga ou toxina– Relacionadas a:
� Doença do colágeno� HIV� Cardiopatia congênita� Hipertensão porto-
pulmonar� Esquistossomose� Anemia hemolítica crônica
– HPPRN
I’’’’. Doença venooclusiva pulmonarHemangiomatose capilar pulmonar
II. HP dç cardíaca esquerdaIII. HP dç pulmonar/hipoxemia
– DPOC– DIP– Distúrbios do sono– Altas altitudes– Anormalidades de
desenvolvimento
IV. HP tromboembólica crônicaV. HP miscelânea
Investigação diagnóstica:sempre começar com as causas mais frequentes
4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)
I. Hipertensão arterial pulmonar– HAP idiopática– HAP hereditária– Induzida por droga ou toxina– Relacionadas a:
� Doença do colágeno� HIV� Cardiopatia congênita� Hipertensão porto-
pulmonar� Esquistossomose� Anemia hemolítica crônica
– HPPRN
I’’’’. Doença venooclusiva pulmonarHemangiomatose capilar pulmonar
II. HP dç cardíaca esquerdaIII. HP dç pulmonar/hipoxemia
– DPOC– DIP– Distúrbios do sono– Altas altitudes– Anormalidades de
desenvolvimento
IV. HP tromboembólicaV. HP miscelânea
Investigação diagnóstica:sempre começar com as causas mais frequentes
4th World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Dana Point (Califórnia, 2008)
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Investigação diagnósticaInvestigação diagnóstica
Ecocardiograma com sinais de HPEcocardiograma com sinais de HP
Ecocardiograma com sinais de HPEcocardiograma com sinais de HP
PMAP ≥ 25 mmHg e Pressão oclusão de
pulmonar > 15 mmHg
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Achados indiretos
Ecocardiograma com sinais de HPEcocardiograma com sinais de HP
PMAP ≥ 25 mmHg e Pressão oclusão de
pulmonar > 15 mmHg
ClínicosIdade > 65 anosHASSd metabólicaObesidadeDoença coronarianaDiabetesFibrilação atrial
EcocardiográficosAumento do átrio esquerdoHipertrofia do VERemodelamento concêntrico do VEAumento da pressão de enchimento do VE
OutrosMelhora com diuréticoAumento significativo da PA com exercícioRX compatível
ERS Guidelines 2009
Investigação diagnóstica
Ach
ado
Inci
dent
al
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
Inve
stig
ação
de d
ispn
eia
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
Ras
trea
men
to
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56AE aumentadoVD normal
Investigação diagnóstica
Ach
ado
Inci
dent
al
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
Inve
stig
ação
de d
ispn
eia
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
Ras
trea
men
to
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56AE aumentadoVD normal
FEVE 0,75AE normalVD aumentado
FEVE 0,75AE normalVD aumentado
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Investigação diagnóstica
Ach
ado
Inci
dent
al
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
Inve
stig
ação
de d
ispn
eia
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
Ras
trea
men
to
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56AE aumentadoVD normal
FEVE 0,75AE normalVD aumentado
FEVE 0,75AE normalVD aumentado
HP do Grupo II (Pós-capilar)
Ach
ado
Inci
dent
al
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
medios esforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
medios esforços
PSAP= 50 mmHg
FEVE 0,56AE aumentadoVD normal
É proporcional?
HP do Grupo II (Pós-capilar):É proporcional?
Cateterismo cardíaco
• Resistência vascular• Débito cardíaco• PCP• Gradiente transpulmonar
(PAPm-PAE)• Sobrecarga de volume• Teste com diurético
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Definição hemodinâmica da HP secundária à doença cardíaca
esquerda
Definição Características
HP PMAP ≥ 25 mmHg
HP pós-capilar PMAP ≥ 25 mmHgPCP > 15 mmHg
Passiva GTP ≤ 12 mmHg
Fora de proporção(reativa)
GTP > 12 mmHg
Adir Y, Amir O. Eur Repir Monogr, 2012. 57
–DPOC, BRONQUECTASIAS–DOENÇAS INTERSTICIAIS–SAOS–DEFORMIDADES TORÁCICAS
Ecocardiograma com sinais de HPEcocardiograma com sinais de HP
É proporcional???
HP associada à doença respiratória: HP associada à doença respiratória: O que é HP proporcional???O que é HP proporcional???
PMAP até 35 mmHg ou 40 mmHgPMAP até 35 mmHg ou 40 mmHg
Utilização de dois critérios•presença de qualquer hipertensão pulmonar em pacientes com doença respiratória leve ou moderada (VEF1>50% prev)
•PMAP ≥ 40 mmHg, independentemente da gravidade da doença respiratória
Thabut, Chest, 2005. Chaouat, Am J Respir Crit Care Med, 2005
Outra sugestão:
Chaouat, A., Minai, O.A.. Eur Repir Monogr, 2012. 57
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Tunariu N, J Nucl Med 2007
Cintilografia pulmonar de perfusão
� TEP crônico: falhas de enchimento segmentares, grandes e usualmente bilaterais, com a cintilografia de inalação normal
� Hipertensão Pulmonar Idiopática: cintilo geralmente é normal, ou apresenta falhas de enchimento pequenas e subsegmentares
Dartevelle P et al. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Eur
Respir J 2004; 23: 637-648
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Investigação diagnóstica
Ach
ado
Inci
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• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
Inve
stig
ação
de d
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• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
Ras
trea
men
to
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg
Espirometria normalNegativa para SAOSExames de imagem sem alterações
Investigação diagnóstica
Ach
ado
Inci
dent
al
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
• 65 anos• HAS, DM,• Dispneia aos
mediosesforços
Inve
stig
ação
de d
ispn
eia
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
• Mulher, 30 anos• Dispneia aos
medios esforços• Sem doenças
prévias
Ras
trea
men
to
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
• Mulher, 40 anos
• Cirrose HepB• Candidata TX• Sem
sintomas
PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg PSAP= 50 mmHg
Cinitilografia normal
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Ecocardiograma com sinais de HPEcocardiograma com sinais de HP
Investigação diagnósticaInvestigação diagnóstica
Confirmação diagnóstica de HP arterial (PCP<15 mmHg)
Teste de vasorreatividade
Avaliação de gravidade
Avaliação de resposta ao tratamento
Avaliação hemodinâmica no TEP crônico
Outras situações: Tx hepático
Cateterismo – PAPm ≥ 25 mmHg
&
PAP =PAP = PcapPPcapP + (DC + (DC XX RVP)RVP)
PAP (mmHg)
60/20 (35)
60/20 (35)
60/20 (35)
60/20 (35)
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PAP =PAP = PcapPPcapP + (DC + (DC XX RVP)RVP)
PAP (mmHg)
60/20 (35)
HAPI
60/20 (35)
DPOC
60/20 (35) DVE
60/20 (35)
Crise tireotóxica
PAP =PAP = PcapPPcapP + (DC + (DC XX RVP)RVP)
PAP (mmHg)
Pcap (mmHg)
DC (L/m) RVP (UW)
60/20 (35)
HAPI 10 3 6,2
60/20 (35)
DPOC 10 3 6,2
60/20 (35) DVE 20 5 3
60/20 (35)
Crise tireotóxica
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Caso clínicoCaso clínicoInvestigação diagnósticaInvestigação diagnóstica
• 55 anos, masculino, natural de SP
• DPOC há 5 anos, usa formoterol 2x/dia
• Piora da dispneia no último ano;
• Teve duas exacerbaçoes no período, tratadas como
infecções respiratórias
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Caso clínicoCaso clínicoInvestigação diagnósticaInvestigação diagnóstica
• Dispneia aos moderados esforços (MRC3)
• Pré-síncope, edema periférico
• Presença de roncos noturnos
• Sem outras comorbidades
• Cessou tabagismo há 3 anos (40 anos-maço)
Investigação diagnósticaInvestigação diagnóstica
Movimento paradoxal do septo interventricularAusência de derrame pericárdico ou pleural
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Sinais, sintomas, historia sugestiva de HP
Avaliação não invasiva compatível com HP?
Sim
Excluir doença cardíaca esquerdaExcluir doença pulmonar parenquimatosa, de vias aéreas e outras condições hipóxicas
Excluir HPTEC
Realizar exames para os diversos diagnósticos de HAP (grupo 1)
Realizar CAT direito para confirmar o diagnóstico
www.congressosppt.com.br
Caros Colegas
Reservem em sua agenda o período de 14 a 17 de novembro de 2013 para participar do tradicional congresso regional da pneumologia brasileira.
O site do 15°°°°Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia já está no ar!