IRA Comunitaria Younes

Curso online “Injuria renal aguda en Atención Primaria de la Salud”

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IRA comunitaria, enfermedades transmisibles

y animales ponzoñosos

Mauricio Younes-Ibrahim

Profesor Asociado de la Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Co-Director del Comité de IRA de SLANH

Coordinador del Departamento de IRA de la Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)

Brasil

Introducción

Las condiciones ambientales e infecciosas pueden interferir en la salud humana y culminar en el desarrollo de

injuria renal aguda. Varias de estas situaciones son geográficamente peculiares, predominan en las zonas

tropical y subtropical del planeta y se encuentran reunidas en lo que denominamos Nefrología Tropical. En

este aspecto, la insuficiencia renal aguda adquirida (IRA) es una emergencia nefrológica que ocurre con

frecuencia elevada en los 20 países de América Latina1 (una población de 539 millones de habitantes). Al

contrario de las etiologías predominantes en los países desarrollados, la IRA tropical es adquirida en las

comunidades y acomete a una población más joven (incluyendo niños) que suele estar previamente saludable.

Si los métodos dialíticos empleados para tratar la IRA en los países tropicales pueden ser iguales a los

utilizados en los países desarrollados, los aspectos fisiopatológicos y los abordajes clínicos de las

enfermedades que determinaron la IRA tropical son, muchas veces, singulares, exigiendo medidas específicas

para cada una de sus respectivas etiologías.

A continuación describimos algunas de las causas más comunes de IRA tropical en América Latina: malaria,

dengue, leptospirosis, animales ponzoñosos (serpiente, abeja, lonomia y araña). Por la limitación de espacio

impuesta en esta edición, no abordaremos otras causas también importantes de IRA tropical en América

Latina, tales como: diarreas infecciosas, hantavirus, síndrome urémico hemolítico y fiebre amarilla.


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Malaria

América Latina es una de las regiones del mundo con malaria endémica, presente en todos los países

amazónicos de Sudamérica (Brasil, Bolivia, Perú, Ecuador, Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam, Guyana

Francesa) y en Paraguay2. Mediante la picadura de la hembra del mosquito Anopheles infectada con

esporozoítos se produce la transmisión clásica de la malaria humana, con protozoarios del género

Plasmodium. Como el parásito se encuentra en la circulación sanguínea, la malaria también puede ser

transmitida a través de una transfusión de sangre, trasplante de órganos, de la embarazada al hijo (malaria

congénita) y por compartir jeringas contaminadas. El período de incubación entre la inoculación y el

surgimiento de los síntomas varía de 8 a 30 días. El diagnóstico se confirma por la visualización directa del

zángano en el frotis de sangre periférica, por la coloración de Giemsa.

El P. vivax y el P. ovale infectan eritrocitos jóvenes, el P. malariae infecta solo a los glóbulos rojos maduros, y el

P. falciparum invade eritrocitos de todas las edades, lo que justifica la elevada parasitemia asociada a este

último parásito. Por eso, las formas graves de malaria son más frecuentes en las infecciones por P. falciparum,

P. vivax o por ambos plasmodios, cuando a parasitemia, frecuentemente, permanece por encima del 5%. En

estos pacientes, la IRA ocurre con un patrón epidemiológico curioso. En individuos nativos de áreas endémicas

la IRA varía entre 1% y 5%. Ya en los pacientes viajeros, supuestamente no inmunizados naturalmente, la IRA

ocurre entre 25% y 30%3. La presencia de falla renal impone un pronóstico más reservado, con una mortalidad

variable entre 15% y 45%3,4

. Se observaron algunos factores que determinan peor pronóstico para el desarrollo

de IRA en la malaria por el P. falciparum: la parasitemia maciza, tiempo de enfermedad prolongado, el uso

anterior de antipalúdicos, primoinfección, alteraciones de la conciencia, hiperbilirrubinemia, utilización de

terapéutica antipalúdica (esquizonticidas rápidas – artemisininas), sexo femenino, leucocitosis y anemia

acentuada.

Los glóbulos rojos parasitados, en la malaria, presentan compromiso metabólico, inmunológico y

hemodinámico que participan en la patogenia de la infección. Los eritrocitos parasitados son “pegajosos”,

adhiriendo con facilidad a los eritrocitos sanos adyacentes, a las plaquetas y al endotelio capilar,

comprometiendo la buena perfusión microcirculatoria. Esta característica se debe, principalmente, a la

expresión de proteínas de adhesión llamadas de PfEMP (Plasmodium falciparum Erythrocyte Membrane

Proteins)5. No solo la obstrucción mecánica capilar, sino también la activación endotelial, la SIRS (Síndrome de


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la Respuesta Inflamatoria Sistémica) con liberación de citocinas y de radicales libres, la deposición de

imunocomplexos y la hipovolemia son los principales mecanismos involucrados en la fisiopatología de la

enfermedad. Estas alteraciones son traducidas clínicamente en fiebre, anemia, ictericia, trombocitopenia,

hemorragia, diarrea, coagulación intravascular diseminada (CID), convulsión, choque circulatorio, insuficiencia

hepática y Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA). La presencia de vómitos puede ser resultado

de la propia malaria, de la uremia o ser un efecto de las medicaciones antipalúdicas utilizadas.

La infección por P. falciparum promueve manifestaciones renales agudas que van de simples anormalidades

urinarias asintomáticas hasta disturbios electrolíticos, para finalizar en IRA y soporte dialítico. La IRA, en la

malaria, es multifactorial, pero está asociada a la ictericia en el 75% de los casos6. La hemoglobinuria

“blackwater fever” es característica, con un predominio de la forma oligoanúrica y con mortalidad elevada,

sobretodo, cuando los pacientes son derivados tardíamente al especialista y si los métodos de sustitución de la

función renal no están disponibles. La hiponatremia es un hallazgo bioquímico típico, presente en el 55% de

los pacientes con Injuria Renal Aguda por malaria, y resulta de la asociación del componente dilucional con la

pérdida urinaria de sodio verificada en una fase pre-oligúrica7. La hipercalemia, que es determinante y, a

veces, fatal, es una consecuencia de la hemólisis, de la rabdomiólisis y la acidosis asociada al fallo renal.

Las alteraciones histopatológicas renales descritas en la malaria muestran acometimiento de intensidad

variable, pudiendo producirse patrones de necrosis tubular aguda (NTA), nefritis túbulo-intersticial y

glomerulonefrite3,7,8

. La NTA es el hallazgo más consistente, cursando con lesión epitelial necrótica y cilindros

de hemoglobina en el interior de los túbulos. La lesión intersticial muestra edema con infiltrado mononuclear,

y las vénulas pueden contener aglomerados de eritrocitos parasitados. Las lesiones glomerulares son

reportadas en cerca de 1/5 de las autopsias de pacientes con malaria por P. falciparum, marcadas por la

proliferación mesangial con deposición de material eosinofílico en los capilares, en el mesangio y en la cápsula

de Bowman. Con frecuencia, los capilares glomerulares se presentan vacíos, conteniendo eritrocitos

parasitados y masas de rosetas. Los pacientes que desarrollan coagulación intravascular diseminada (CIVD)

también presentan necrosis segmentaria de asas glomerulares. La inmunofluorescencia revela depósitos

finamente graneados de IgM y C3 en las asas capilares y en el mesangio7. Los antígenos de la malaria son

descritos en el endotelio glomerular, y la microscopia electrónica muestra depósitos electrodensos de material

amorfo fibrilar granear subendotelial y mesangial7.


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El tratamiento de la IRA, en la malaria, es una emergencia médica y debe ser lo más precoz, en un ambiente de

terapia intensiva. La estrategia de tratamiento envuelve medidas terapéuticas generales que contemplan

corrección de la volemia, corrección hidroelectrolítica venosa, reposición sanguínea, medicaciones

antipalúdicas y métodos dialíticos. La diálisis peritoneal o hemodiálisis pueden ser utilizadas. La depuración

extrarrenal precoz y eficiente contribuye a la reducción de la mortalidad7,8,9,10. La plasmaféresis y la

exanguinotransfusión (EXT) son alternativas de tratamiento en los casos de elevadas tasas de parasitemia9.

Dengue

El dengue es la más importante enfermedad viral transmitida por artrópodos a los seres humanos. Se trata de

un flavivirus febril agudo, cuyo virus (DENV 1, DENV 2, DENV 3, o DENV 4) es transmitido del hombre al

hombre a través de la picadura de la hembras de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictu. Existen

relatos de transmisión vertical de madre a hijo11

. El virus posee tres proteínas estructurales (cápside [C],

proteína de la membrana [M] y glicoproteína de la envoltura viral [E]) y siete proteínas no estructurales (NS1,

NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, y NS5)12

. Las propiedades biológicas de estos virus están concentradas en la

proteína E, mientras que las proteínas no estructurales estarían involucradas en sus replicaciones. La infección

por un serotipo del virus del dengue no confiere inmunidad cruzada para otro serotipo. En teoría, un mismo

individuo puede ser infectado, sucesivamente, por los cuatro serotipos del virus. Los síntomas aparecen entre

3 y 14 días después de la inoculación, con predominio de fiebre, astenia, cefalea y quejas generales, que duran

cerca de una semana. La mayoría de las veces, la primoinfección evoluciona de forma benigna. Pero, sobre

todo en los casos de reinfección, cuando se produce un fenómeno denominado inmunoamplificación

dependiente de anticuerpos, la enfermedad puede evolucionar a dengue hemorrágico (DH) o al síndrome del

choque asociado al dengue (SCD), con amenaza de vida de los pacientes.

Más de un tercio de la población mundial vive en áreas de riesgo para la infección, que llegan a 400 millones

de nuevos casos por año. Datos de la Organización Panamericana de la Salud muestran que la enfermedad

está presente en toda América Latina13, con raras excepciones como Uruguay y algunos países en Las

Bahamas, que aún no presentaron casos autóctonos. El dengue tuvo una expansión alarmante en la última

década, en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta; en América Latina, se registraron 517 mil


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casos en el año 2003, contra 2,3 millones de casos de dengue en 2013, cuando causó 1.289 decesos13

. La

distribución del dengue en América Latina se encuentra representada en la siguiente tabla:

Año 2013 Casos Óbitos

Brasil 1 400 000 522

México 194 000 66

Am. Central 161 000 50

Paraguay 150 000 242

Colombia 112 000 133

Venezuela 50 400 -

Ecuador 16 000 23

Bolivia 12 300 8

Perú 11 800 16

Argentina 7 500 0

Chile 30 0

Tabla 1. Número de casos de dengue en el año 2013

en América Latina y los respectivos decesos.

El virus del dengue se replica en las células mononucleares del sistema fagocitario (macrófagos, monocitos y

células B) y puede infectar leucocitos en la sangre periférica, en cualquier parte del organismo, como en el

hígado, bazo, linfonodos, médula ósea, timo, corazón, riñones, estómago y pulmones. Cuando el organismo

combate adecuadamente la infección, el paciente se recupera rápidamente, después de la fase febril

(virémica). La persistencia de la enfermedad, con la liberación en masa de factores inflamatorios, lleva a la fase

de extravasación, manifestada por el DH y/o SCD. La gravedad de la infección se correlaciona directamente

con la intensidad de la viremia14

. Los niveles circulantes de la proteína NS1 (no estructural) y el número de

células infectadas son directamente proporcionales a la producción de citocinas (TNF-α y IFN-α) y de otros

mediadores químicos que causan un aumento de la permeabilidad vascular, extravasación anormal de plasma

para el intersticio, hemoconcentración, hipovolemia, shock, alteraciones hemostáticas y hemorragia

tisular14,15

. La presencia de apoptosis en células endoteliales agrava el cuadro clínico y contribuye a una intensa

extravasación vascular generalizada. Las evidencias clínicas más comunes para el diagnóstico de infección por

el virus del dengue incluyen fiebre de inicio abrupto, dolor retro-orbitario, mialgia, artralgia, exantema

morbiliforme, eczema, petequias y equimosis, náuseas, derrames pleurales y peritoneales, y edema pulmonar.


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La confirmación diagnóstica puede realizase por serología. La prueba más actual es el MAC-ELISA, que detecta

IgM antiviral, aparece desde el 6º día de la enfermedad y permanece positivo por 30 a 90 días. El patrón oro

para el diagnóstico es el aislamiento vírico, por la técnica de inmunofluorescencia. El diagnóstico mediante la

detección de antígeno NS1 puede ser hecho por ensayo inmunoenzimático y captura de antígenos virales en la

sangre del paciente, hasta el 5º día de enfermedad. También puede utilizarse RT-PCR.

La OMS16

y la Organización Panamericana de la Salud16

definen DH con el cumplimiento de los siguientes

criterios:

1- Fiebre o historia de fiebre de hasta 7 días;

2- Plaquetopenia (< 100 000 plaquetas por µL);

3- Manifestaciones hemorrágicas y evidencias;

4- Aumento de la permeabilidad capilar y derrame plasmático, manifestado por un aumento del

20% o más del hematocrito, caída >20% del hematocrito, luego de reposición de fluidos, signos

de extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis, hipoalbuminemia o hipoproteinemia).

5- Si la única manifestación hemorrágica es una prueba del torniquete positiva, la infección es

clasificada como DH grado I.

6- La presencia de hemorragia espontánea, incluso si es leve, indica DH grado II.

7- La presencia y la intensidad del colapso circulatorio caracteriza, progresivamente, el DH en

grado III o IV, clasificados como síndrome del choque asociado al dengue (SCD)15

.

Signos clínicos presentes de insuficiencia circulatoria, como pulso rápida y débil, disminución de la presión del

pulso (≤ 20 mmHg o hipotensión, para la edad), reperfusión capilar prolongada, piel fría y húmeda, y agitación.

En el dengue, el choque es agudo y se produce en la fase de defervescencia, en general, luego de 2-5 días de

fiebre. La temperatura corporal cae por debajo de lo normal, con piel fría y húmeda, y pulso rápido y débil.

La presencia de derrame pleural y ascitis son indicadores objetivos de la evolución para SCD. El dolor

abdominal intenso es una queja frecuente, que suele preceder por poco al choque, que, generalmente, es de

corta duración y no afecta el nivel de conciencia. El óbito suele ocurrir en las primeras 24 horas después el

inicio del choque. Si hay reposición adecuada de fluidos, la recuperación suele ser rápida, pero, si no es

tratado, el choque evoluciona en acidosis metabólica, hemorragias en el trato gastrointestinal y en otros


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órganos, indicando un pronóstico reservado. Los sobrevivientes se recuperan en 2 a 5 días, aunque puedan

persistir derrames pleurales y ascitis, por un tiempo más prolongado.

Los pacientes con dengue pueden presentar diferentes formas de injuria renal, desde un discreto aumento de

la creatinina sérica y la proteinuria, hasta glomerulonefritis, síndrome urémico hemolítico e insuficiencia renal

aguda17,18

. La mayoría de los casos de IRA está asociada al DH o SCD, aunque, más raramente, también ya haya

sido descrita en pacientes que desarrollaron la forma simple febril del dengue19

. Cuanto más grave sea la

intensidad de la disfunción renal, mayor será la posibilidad de complicaciones de la DH y SCD y más elevado el

riesgo de mortalidad. La IRA es una complicación menos común en el dengue y, cuando se presenta, también

se debe considerar la posibilidad de infecciones mixtas, como las ya descritas, entre dengue y malaria20

, y

dengue y leptospirosis21

.

Más raramente, ya fue descrita la presencia de rabdomiólisis asociada a la IRA en pacientes con dengue22

. La

histopatología renal lograda por necropsias o en biopsias22,23

mostró una hipertrofia e hiperplasia de las células

endoteliales y mesangiales, presencia de células monocito-like en algunos lúmenes capilares, engrosamiento

focal de la membrana basal glomerular, hemorragia en las asas capilares glomerulares y en los túbulos

proximales; infiltrados mononucleares permeando la médula renal alrededor de los túbulos colectores, con

focos hemorrágicos, edema intersticial y congestión vascular; inmunocomplejos IgM, IgG o ambos y C3

presentes en los glomérulos y en la pared arteriolar, con antígenos virales en el interior en las células

tubulares. En el caso de rabdomiólisis, la necrosis tubular aguda está acompañada de depósito de mioglobina

en el parénquima renal.

No existe un tratamiento específico contra el virus del dengue, y el tratamiento es de soporte clínico y

sintomático, corrigiendo eventuales problemas metabólicos, con foco en la deshidratación, en los disturbios

hemorrágicos e hidroelectrolíticos24

. Los dolores y fiebre no deben ser tratadas con ácido acetilsalicílico

(aspirina) o medicamento que contenga esta substancia asociada, pues su efecto anticoagulante puede causar

sangrados. Por el mismo motivo, los anti-inflamatorios no hormonales (diclofenaco, ibuprofeno y piroxicam)

también deben ser evitados. Los casos graves deben ser tratados en unidad de terapia intensiva. Tanto la

diálisis peritoneal como la hemodiálisis pueden ser utilizadas como método de reemplazo de la función renal.

La eficiencia de la diálisis peritoneal en los enfermos con la forma grave del dengue aún es controversial25

.


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Leptospirosis

La leptospirosis es la zoonosis más prevalente en todo el mundo y predomina en las áreas tropical y

subtropical, donde se encuentra la mayoría de los países latinoamericanos. La infección es causada por

espiroquetas del género Leptospira, que congrega más de 250 serogrupos patógenos capaces de producir la

enfermedad febril aguda, que es potencialmente fatal. Los serogrupos principales, en la región, son L.

icterohaemorrhagiae y L. pomona. Debido a los cambios climáticos y meteorológicos, con impacto en el

calentamiento global, la Organización Mundial de la Salud incluyó a la leptospirosis en el grupo de las

enfermedades infecciosas consideradas re-emergentes, que amenazan tanto a los países desarrollados como

los subdesarrollados26

. Los vectores usuales de la leptospirosis son animales salvajes y mamíferos domésticos

(incluyendo roedores, perros, porcinos, bovinos, caprinos y equinos), que eliminan la bacteria en la orina y la

transmiten al hombre a través de contacto directo o indirecto. El vector principal en la cadena de transmisión

es el ratón (Rattus norvegicus, Rattus rattus y Mus musculus) que habita las regiones urbanas. La Leptospira

puede permanecer en el suelo húmedo o en el agua durante semanas o meses, penetrando en el organismo a

través de abrasiones en la piel, de las mucosas (ojos, nariz, boca) o de la ingesta de agua y alimentos

contaminados. La L. interrogans es una bacteria móvil, aeróbica, no teñida por el método Gram. La membrana

externa, además de lipopolisacáridos (LPS), que no tienen actividad biológica, contiene glicolipoproteína27

(GLP), con efecto citotóxico directo y lipoproteínas (LPL), especialmente, lipoproteína 32, que tiene efectos

inmunológicos y es una nueva esperanza para una vacuna humana universal para a leptospirosis.

La falta de saneamiento básico facilita la propagación de la leptospirosis humana, que es endémica en América

Latina y alcanza escalas epidémicas luego de períodos de lluvia con inundaciones o en situaciones de desastres

naturales. La leptospirosis humana afecta de 0,1 a 1 por 100 000 habitantes/año, en los climas templados, y de

10 a 100 por 100 000 habitantes/año en los climas tropicales28

. Estos números aumentan en los grupos de alto

riesgo, como son los trabajadores de cloacas, agricultores, veterinarios y militares. Fuero relatadas epidemias

de leptospirosis en Nicaragua29, en 1995 y 1998 (cuando el huracán Mitch alcanzó Central América), y en

Puerto Rico30

, después de un huracán en 1996. En Brasil, entre 1985 y 1997, 35.403 casos fueron reportados,

con una tasa de mortalidad de 12,5%31. Los datos brasileños entre 1997-2006 muestran números semejantes:

33.043 casos, con una tasa de letalidad del 11,2%32

. Estudios de prevalencia de anticuerpos anti-Leptospira, en

la población general, mostraron que la infección no siempre es acompañada de manifestaciones clínicas. En

Colombia33

, 18,4% de la población; en Rio de Janeiro34

(niños con edades entre 0-12), la prevalencia fue de


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27,6%, y, en Perú35

el 33,1% de la población asintomática fue positiva para anti-Leptospira. A través de la

reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el 29% de los pequeños animales salvajes, en el Amazonas

peruano, se mostraron infectados por leptospiras36

.

El período de incubación de la leptospirosis lleva, en promedio, 7 a 14 días. Al penetrar en el organismo, las

leptospiras alcanzan la corriente sanguínea y se multiplican, en la llamada fase de leptospiremia, cuando

predomina la fiebre, mialgia intensa, cefalea, malestar digestivo, sufusiones conjuntivales y erupciones

cutáneas. La plaquetopenia y la elevación de las enzimas musculares (CPK) pueden ser evidenciadas. En la fase

siguiente, denominada fase inmune, surgen los anticuerpos IgM anti-Leptospira, y la ictericia rubínica suele

dirigir el diagnóstico, aunque la enfermedad también exista en la forma anictérica. El cuadro clínico de la

leptospirosis es pleomórfico, pudiendo simular un simple estado gripal o producir la forma grave de la

enfermedad de Weil, caracterizada por la tríade ictericia, hemorragias e insuficiencia renal, que afecta,

también, corazón, pulmón y músculo esquelético. El diagnóstico serológico por reacción de micro o

macroaglutinación es el más utilizado clínicamente.

El comprometimiento renal, en la leptospirosis, se desarrolla desde la infiltración de la Leptospira en el tejido

renal, predominando la nefritis túbulo-intersticial aguda (NTIA). Puede ocurrir necrosis tubular aguda (NTA),

aislada o simultáneamente con la (NTIA). No se produce alteración glomerular relevante, en esta infección. Las

leptospiras tienen tropismo especial para los riñones, donde la endotoxina GLP inhibe la enzima Na-K-ATPasa

tubular37

, comprometiendo el transporte iónico en el epitelio renal. Este mismo mecanismo molecular es

potencialmente capaz de explicar la fisiopatología celular de la leptospirosis, en los diferentes tejidos

comprometidos (hígado, músculo, pulmones etc.)38

. La tubulopatía de la leptospirosis cursa con aumento de la

fracción de excreción de sodio, potasio, magnesio y fosfato. Como consecuencia, los pacientes desarrollan

insuficiencia renal aguda peculiar, con una hipocalemia paradójica. La incidencia de IRA, en la leptospirosis,

varía, de acuerdo a las series, de menos de 10% a más de 60%, predominando la forma oligúrica39

.

El tratamiento de la leptospirosis debe contemplar la antibioticoterapia lo más precozmente posible, que

puede ser por vía oral, con amoxicilina o doxiciclina, en las formas leves, y, en las formas graves,

obligatoriamente, por la vía venosa, con penicilina cristalina, amplicilina, ceftriaxona o cefotaxima. Cuando se

indican métodos de depuración extrarrenal deben ser implantados precozmente, con un cuidado específico

para a hipocalemia. En estos pacientes, los baños de hemodiálisis o de diálisis peritoneal deben ser


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complementados con concentraciones más elevadas de cloruro de potasio (para 3 a 4 mEq/L). Esta medida no

solo sirve para evitar mayor depleción, sino también para promover una eventual reposición del ion en el

organismo, de forma rápida y segura.

Considerando que los pacientes con leptospirosis presentan hipoalbuminemia acompañada del aumento de

las concentraciones de ácidos grasos libres en el suero40

, la relación molar sérica ácido oleico/albumina se

encuentra anormalmente aumentada. Esta relación bioquímica, asociada a la lipotoxicidad alveolar aguda

promovida por el ácido oleico, predispone para el Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto40

. Por tanto, la

reposición venosa de albúmina siempre debe ser considerada como una herramienta terapéutica potencial

para los pacientes con la enfermedad de Weil.

Animales ponzoñosos

Los accidentes con animales ponzoñosos representan un gran problema de salud pública en América Latina,

donde la IRA grave puede ocurrir después de accidentes con serpientes, insectos (abejas y lagartas) y arañas.

Serpientes

Las serpientes son responsables de cerca del 80% a 90% de los accidentes ponzoñosos en la región. Más de

3.000 especies de serpientes son registradas por la Organización Mundial de la Salud, siendo 600 de estas

ponzoñosas. En América Latina, los cálculos más recientes señalan de 10.000 a 100.000 accidentes con

serpientes venenosas/año/100.000 hab., con 100 a 1.000 muertes por picadura de serpiente/año/100.000

hab.42

. La mayoría de los accidentes con animales ponzoñosos ocurre en las áreas rurales de América Central y

América del Sur y se debe a los géneros Bothrops y Crotalus, siendo la IRA oligúrica su más grave y letal

complicación, que requiere frecuentemente la utilización de métodos dialíticos. La etiopatogenia de la lesión

renal en los accidentes ofídicos es multifactorial y atribuida a la nefrotoxicidad directa del veneno, miolisis,

hemólisis, hipotensión, coagulación capilar glomerular, acción tóxica vascular y reacción de hipersensibilidad al

veneno o al suero antiofídico.


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El veneno crotálico contiene enzimas, toxinas y péptidos en su composición (crotamina, crotoxina, girotoxina,

crotapotina, fosfolipasa A2)43

y es uno de los más tóxicos, con letalidad de 72% en los pacientes no tratados, y

5% en los tratados con soroterapia44

. La presencia de neurotoxicidad con ptosis palpebral y rabdomiólisis es

muy sugestiva de accidente crotálico. El tiempo transcurrido para la administración del antiveneno crotálico

interfiere directamente en el surgimiento de la rabdomiólise y de la IRA. Cuando es aplicado con más 2 horas,

las posibilidades de desarrollar IRA se elevan 16,8 veces45

. Algunos relatos indican entre 1,5 y 10% de IRA en

las series de accidentes ofídicos, pero pueden estar subestimados. En una serie brasileña, la prevalencia de

injuria renal aguda, en el 3° día después de picada de Crotalus, fue de 29%45,46

.

El veneno bothrópico contiene propiedades inflamatorias agudas, hemorrágicas y anticoagulantes. Las

manifestaciones clínicas son proporcionales a la cantidad de veneno inoculada. La inflamación en la

proximidad de la picadura es intensa, con dolor y edema, pudiendo aparecer ampollas y necrosis de partes

blandas, que son características clínicas fundamentales para el diagnóstico etiológico del tipo de accidente

ofídico. Las complicaciones locales más graves y temibles son necrosis extensas, síndrome de compartimiento

y gangrena. El efecto hemorrágico se debe a la presencia de hemorraginas en el veneno. El efecto

anticoagulante, causado por la fracción del veneno tipo trombina, es capaz de activar los factores de la

coagulación sanguínea, con consumo de fibrinógeno y formación de fibrina intravascular47

. Por otro lado,

substancias del veneno capaces de activar a protrombina y el factor X actúan, también, sobre la agregación y la

aglutinación plaquetarias, volviendo a la sangre incoagulable47

.

La incidencia de IRA en accidentes ofídicos varia, en las series retrospectivas48,49,50

, y aparece precozmente en

las primeras 48 h, cursando con oligúria y un patrón histológico predominante de necrosis tubular aguda,

coagulación intravascular y hemólisis, con casos descritos de necrosis cortical, que es la complicación renal

más temida de los accidentes ofídicos49

. La aplicación precoz del suero antibotrópico o anticrotálico reduce las

complicaciones del veneno en el organismo, incluyendo la IRA. Los cuidados intensivos con soporte nefrológico

dialítico son necesarios para la reducción de la mortalidad en las víctimas de accidentes ofídicos.

Abejas


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La propagación de abejas africanizadas en América Latina aumentó considerablemente el número de casos de

IRA inducida por el veneno de abeja51

. Las subespecies de abejas tienen el mismo tipo de veneno, compuesto

por melitina, fosfolipasa A2 y hialuronidasa252

. Los pacientes que reciben, simultáneamente, cientos de

picaduras de abeja pueden desarrollar hemólisis intravascular, rabdomiólisis, lesión hepática,

trombocitopenia, coagulopatía, sangrado, alteraciones pulmonares y cardiovascular, con desarrollo precoz de

IRA oligo-anúrica53,54

. Se produce una asociación de fenómenos tóxico-isquémicos, con choque hipovolémico,

agravada o no por la ocurrencia de anafilaxia asociada a la lesión tubular por pigmentos. La mortalidad de

estos pacientes es elevada, por encima del 20%, a pesar de la utilización de métodos dialíticos55

. Los estudios

experimentales, en los pocos casos en los que la histología renal estuvo disponible, mostraron la presencia de

necrosis tubular aguda56

. El empleo precoz de diálisis peritoneal o de hemodiálisis contribuye a reducir la

mortalidad de estos pacientes. Otro aspecto considerado relevante es la remoción precoz de los aguijones de

las abejas, que deben ser removidos lo más rápido posible, pues cuanto más tiempo permanecen los

aguijones, mayor es la cantidad de veneno inoculado en la víctima57

. Los aguijones pueden ser retirados con

pinzas o por raspado.

Lonomia (lagarta)

Los accidentes con lagartas del género Lonomia producen desórdenes hemorrágicos graves. El veneno tiene

fuerte acción fibrinolítica y actividad enzimática semejante al factor activador del plasminógeno tisular, la

calicreína, el factor Xa y la uroquinasa58

. El síndrome hemorrágico inducido por el veneno presenta ambos

efectos, fibrinolítico y coagulante.

Una dermatitis urticante aparece inmediatamente después del contacto de la lagarta con la piel, seguida de

manifestaciones inespecíficas, como cefalea, náuseas y vómitos, mialgias, dolores abdominales, hipotermia e

hipotensión. La discrasia sanguínea se desarrolla en hasta 48 horas, y diversas manifestaciones hemorrágicas

aparecen entre las 8 y 72 horas59

. También, complicaciones hematológicas, con equimosis y sufusiones

hemorrágicas extensas, hematomas espontáneos o provocados por trauma o en lesiones cicatrizadas,

hemorragias de mucosas (gingivorragia, epistaxis, hematemesis, enterorragia), hematuria macroscópica,

sangrados en heridas recientes, hemorragias intraarticulares, abdominales (intra y extraperitoneales),

pulmonares, glandulares (tiroidea, glándulas salivares), y hemorragia intraparenquimatosa cerebral.


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En función de la intensidad de los disturbios hemostáticos, el accidente se clasifica en leve, moderado o

grave60

. La forma es considerada leve cuando hay apenas lesión local, sin alteración de la coagulación ni

sangrados, hasta 48 horas después el accidente. Es moderada si el envenenamiento local es acompañado de

alteración de la coagulación o de manifestaciones hemorrágicas en la piel y/o en mucosas (gingivorragia,

equimosis, hematoma), hematuria, sin alteración hemodinámica (hipotensión, taquicardia o choque). En la

forma grave, el accidente causa alteración intensa de la coagulación, con manifestaciones hemorrágicas

viscerales (hematemesis, hipermenorrea, sangrado pulmonar, hemorragia intracraneal) que causan

alteraciones hemodinámicas y/o falla de múltiples órganos o sistemas. El suero antilonómico (SALon) está

disponible para uso clínico, en varias regiones de América Latina y debe ser utilizado precozmente. La mayoría

de las muertes, en las formas graves, ocurre antes de la administración del SALon.

En una serie de 2.067 accidentes con Lonomia obliqua, en Brasil, 39 pacientes (1,9%) desarrollaron AKI, con

hematuria e injuria isquémica. De estos, el 32% recibió tratamiento hemodialítico y el 4% evolucionó con

insuficiencia renal crónica61

.

Araña

Los arácnidos del género Loxosceles pueden inducir lesiones isquémicas, con necrosis en el lugar de la

picadura, causando hemólisis intravascular, rabdomiólise, alteraciones del sistema de coagulación y lesión

renal aguda. El veneno contiene enzimas potentes (fosfatasa alcalina, hialuronidasa, 5-ribonucleotídeo

fosfohidrolasa y esfingomilelinasa D), con efectos proteolítico, hemolítico, coagulante e inflamatorio. Incluso

pacientes con lesiones cutáneas discretas pueden presentar hemólisis grave e IRA, que es la principal

complicación y causa de muerte después de estos accidentes62,63

.


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