Iron def. AnemiaIron def. Anemia

אנמיה מחסר ברזל - הסיבה אנמיה מחסר ברזל - הסיבה

ביותר לאנמיהביותר לאנמיה השכיחה השכיחה

הסיבה החשובה ביותר לאנמיה הסיבה החשובה ביותר לאנמיה

מיקרוציטית היפוכרומית מיקרוציטית היפוכרומית

o סינתזת סינתזתDNADNA יכולת הפרוליפרציה -יכולת הפרוליפרציה-

של התא של התא

- -HemeHeme מהווה חלק ממולקולת המהווה חלק ממולקולת ה

המשמשת ל קשירת חמצן על ידי המשמשת ל קשירת חמצן על ידי

מיוגלובין והמוגלוביןמיוגלובין והמוגלובין

חשיבות הברזלחשיבות הברזל

גר’ גר’22 -- בהמוגלוביןבהמוגלובין

גר’ גר’11-- מחסני ברזל) פריטין המוסידרין(מחסני ברזל) פריטין המוסידרין(

- מ”ג- מ”ג130130במיוגלובין במיוגלובין

Labile Iron-Labile Iron- 80 80 מ”ג מ”ג

מ”ג מ”ג88רקמות אחרות רקמות אחרות

מ”גמ”ג33 ברזל במעבר ברזל במעבר

חלוקת הברזל בגבר ממוצעחלוקת הברזל בגבר ממוצע

מ”גמ”ג 10-1510-15--דיאטה מערבית מכילה כ דיאטה מערבית מכילה כ

5-10%5-10% מתוכם נספג רקמתוכם נספג רק

בזמן הריון או חסר ברזל , תקופת בזמן הריון או חסר ברזל , תקופת

20-30%20-30%גדילה-אחוז הספיגה עולה ל גדילה-אחוז הספיגה עולה ל

ברזל בדיאטהברזל בדיאטה

מ”ג ליוםמ”ג ליום מ”ג ליוםמ”ג ליום

1010 0.5-10.5-1גבר גבר

1010 0.5-10.5-1אישה בגיל הבלות אישה בגיל הבלות

1515 1-21-2אישה בגיל הפוריות אישה בגיל הפוריות

3030 1.5-31.5-3אישה בהריון אישה בהריון

1010 1.11.1 שנים שנים 1-21-2ילד ילד

1515 1.6-2.61.6-2.6 12-1512-15נערה גיל נערה גיל

כמות הברזל כמות הברזל

ומלצת בדיאטהומלצת בדיאטהממכמות הברזל היומיתכמות הברזל היומית

להיספג להיספג החייבתהחייבת

ליצירת המוגלוביןליצירת המוגלובין

בעיקר בדואדנום ובחלק העליון של הג'גונום בעיקר בדואדנום ובחלק העליון של הג'גונום

איבוד יומי -זיעה שתן צואה, גדילה, גיל, הריון, איבוד יומי -זיעה שתן צואה, גדילה, גיל, הריון, מחזור חודשימחזור חודשי

בעודף ברזל -ברזל נתפס על ידי הפריטין בתאי בעודף ברזל -ברזל נתפס על ידי הפריטין בתאי אפיתל -ומופרש דרך התקלפות התאים לחלל אפיתל -ומופרש דרך התקלפות התאים לחלל

המעיהמעי

ספיגת ברזלספיגת ברזל

מזרז ספיגה מעכב ספיגהמזרז ספיגה מעכב ספיגה

ברזל אנאורגני ברזל אנאורגניhaemhaemברזל מ -ברזל מ - סותרי חומצה סותרי חומצהCCחומצה, ויטמין חומצה, ויטמין

Fe+3 Fe +2Fe+3 Fe +2 חסר ברזל עודף ברזלחסר ברזל עודף ברזל

ירידה ביצור ירידה ביצורRBCRBCעליה ביצור עליה ביצור הריון זיהוםהריון זיהום

המוכרומטוזיס תההמוכרומטוזיס תהתורשתיתתורשתית

ספיגת ברזלספיגת ברזל

איבוד דם כרוני:איבוד דם כרוני:1.1.

מערכת גניקולוגיתמערכת גניקולוגית

מערכת עיכול )מחלה פפטית, מערכת עיכול )מחלה פפטית,

קרצינומה, דליות, דיברטיקוליטיס, קוליטיס, קרצינומה, דליות, דיברטיקוליטיס, קוליטיס, אנגיודיספלזיה(אנגיודיספלזיה(

מצבים נדירים-המטוריה,מצבים נדירים-המטוריה,

Pulmonary HemosiderosisPulmonary Hemosiderosis

סיבות לחסר ברזלסיבות לחסר ברזל

. עליה בצריכת ברזל. עליה בצריכת ברזל22

ילודיםילודים

גיל התבגרותגיל התבגרות

הריוןהריון

הנקההנקה

גיל הפוריותגיל הפוריות

טיפול באריתרופואטיןטיפול באריתרופואטין

סיבות לחסר ברזלסיבות לחסר ברזל

חודשים. חודשים.3-63-6גיל גיל דדעעמאזן ברזל שלילי מאזן ברזל שלילי - - לילודיםלילודים

במסת כדוריות אדומות , במסת כדוריות אדומות , 35%35%עליה של עליה של -- הריוןהריוןמ”ג ברזל לעובר ואיבוד דם מ”ג ברזל לעובר ואיבוד דם 300300העברה של העברה של

בלידה.בלידה.

ספיגת ברזל עולה - מתן ברזל כשהמוגלובין יורד ספיגת ברזל עולה - מתן ברזל כשהמוגלובין יורד 8282flfl מתחת ל מתחת ל MCVMCVאו או גר’ לד”ל גר’ לד”ל1010מתחת ל מתחת ל

עליה בצריכת ברזלעליה בצריכת ברזל

או או מ”ל מ”ל 8080מנוראגיה איבוד של מנוראגיה איבוד של --גיל הפוריותגיל הפוריות יותר בכל מחזוריותר בכל מחזור

קשה להעריך מידת הדימום, אך היוצרות קשה להעריך מידת הדימום, אך היוצרות

קרישים, מספר פדים, משך דימום מאורך קרישים, מספר פדים, משך דימום מאורך

יכולים ללמד על דימום רביכולים ללמד על דימום רב

חולי דיאליזה, חולי דיאליזה, --טיפול באריתרופואטיןטיפול באריתרופואטין

מחלות המטולוגיותמחלות המטולוגיות

עליה בצריכת ברזלעליה בצריכת ברזל

חסר תזונתיחסר תזונתי. . 33 כדי לפתח חסר ברזל עקב חסר תזונתי כדי לפתח חסר ברזל עקב חסר תזונתי

צורך ב שמונה שנים של דיאטה דלת צורך ב שמונה שנים של דיאטה דלת יש יש ברזל או תת ספיגה ברזל או תת ספיגה

IntakeIntake , כסיבה כסיבה נדירנדיר נמוך או תת ספיגה , נמוך או תת ספיגה יחידה לחסר ברזליחידה לחסר ברזל בארצות בלתי מפותחות יתכן חסר ברזל על רקע בארצות בלתי מפותחות יתכן חסר ברזל על רקע

כלכלה דלה במשך כל החיים המבוססת על דגנים כלכלה דלה במשך כל החיים המבוססת על דגנים וירקותוירקות

סיבות לחסר ברזלסיבות לחסר ברזל

תת ספיגהתת ספיגה ..44

מחלת צילאקמחלת צילאק

כריתת קיבה כריתת קיבה

גסטריטיס אטרופיגסטריטיס אטרופי

דיקה עי' העמסת ברזל ובדיקת רמה דיקה עי' העמסת ברזל ובדיקת רמה ב ב

בדםבדם

אינדקציה לביופסיה ממעי דקאינדקציה לביופסיה ממעי דק

סיבות לחסר ברזלסיבות לחסר ברזל

Transferrin receptorTransferrin receptor

Diferric-transferrin

רצפטוררצפטורללתהליך קשירת הברזל תהליך קשירת הברזל

Transferrin receptorTransferrin receptor

Diferric-transferrinDiferric-transferrin

אנדוציטוזיס של הקומפלקסאנדוציטוזיס של הקומפלקס

Transferrin receptorTransferrin receptor

Diferric-transferrinDiferric-transferrin

אנדוציטוזיס של הקומפלקס אנדוציטוזיס של הקומפלקס

Transferrin receptorTransferrin receptor

Diferric-transferrinDiferric-transferrin

שחרור אפוטרנספרין לפלסמהשחרור אפוטרנספרין לפלסמה

צורת אחסון של ברזל במערכת צורת אחסון של ברזל במערכת רטיקולואנדותליאלית רטיקולואנדותליאלית

קומפלקס של חלבון מסיס במים עם ברזל קומפלקס של חלבון מסיס במים עם ברזל

גרעין של ברזל- פוספט- הדרוקסיד גרעין של ברזל- פוספט- הדרוקסיד

רמות פריטין בסרום-בקורלציה למחסני הברזל רמות פריטין בסרום-בקורלציה למחסני הברזל

ןןפריטיפריטי

תרכובת לא מסיסה של חלבון –ברזל תרכובת לא מסיסה של חלבון –ברזל

נגזרת של פרוק ליזוזמלי של פריטין נגזרת של פרוק ליזוזמלי של פריטין

ניתן לראותו בתאים מקרופאגים ואחרים על ניתן לראותו בתאים מקרופאגים ואחרים על Prussian BluePrussian Blueידי צביעה מיוחדת ידי צביעה מיוחדת

המוסידריןהמוסידרין

פריטין נמוךפריטין נמוךחסר ברזל חסר ברזל ב ברמות רצפטור של טרנספרין רמות רצפטור של טרנספרין

גבוהותגבוהות

רמות פריטין גבוהות רמות פריטין גבוהות בעודף ברזל בעודף ברזל וירידה ברמות רצפטור וירידה ברמות רצפטור

טרנספריןטרנספרין

רוב הברזל הקשור לטרנספרין , מקורו רוב הברזל הקשור לטרנספרין , מקורו בפרוק כדוריות אדומותבפרוק כדוריות אדומות

התרוקנות המחסנים לפני הופעת אנמיה התרוקנות המחסנים לפני הופעת אנמיהאין קורלציה בין חומרת הסימפטומים אין קורלציה בין חומרת הסימפטומים

ורמת ההמוגלוביןורמת ההמוגלוביןחולשה, אי שקט, כאבי ראשחולשה, אי שקט, כאבי ראש

ירידה ביכולת לבצע מאמצים גם ברמות ירידה ביכולת לבצע מאמצים גם ברמות המוגלובין תקינותהמוגלובין תקינות

בילדים- אי שקט, פגיעה בתפקודים בילדים- אי שקט, פגיעה בתפקודים קוגניטיבים וירידה בהתפתחות קוגניטיבים וירידה בהתפתחות

פסיכומוטוריתפסיכומוטורית

הסתמנות קליניתהסתמנות קלינית

גלוסיטיס והרגשת שריפה בלשוןגלוסיטיס והרגשת שריפה בלשוןפרסטזיותפרסטזיות

Angular StomatitisAngular Stomatitis התכייבות בזוית – התכייבות בזוית – הפההפה

KoilonychiaKoilonychia אופייני -אופייני- Spoon NailSpoon Nail , ,נדיר נדיר

Pharyngeal WebsPharyngeal Websדיספגיה כתוצאה מ דיספגיה כתוצאה מ Plummer VinsonPlummer Vinson סינדרום ע''ש סינדרום ע''ש

הסתמנות קליניתהסתמנות קלינית

PICAPICA ,דחף לאכול חומרים שונים-סיד, חול, שיער מלח, -דחף לאכול חומרים שונים-סיד, חול, שיער מלח-תלונות אופייניות לחסר ברזלתלונות אופייניות לחסר ברזל

פאגופאגיה -אכילת קרח- ספציפי וחולף כשבוע לאחר פאגופאגיה -אכילת קרח- ספציפי וחולף כשבוע לאחר הטיפולהטיפול

נטייה לזיהומיםנטייה לזיהומים

שינויים התנהגותייםשינויים התנהגותיים

הסתמנות קליניתהסתמנות קלינית

חיוורון , סקלרה כחולהחיוורון , סקלרה כחולה

גלוסיטיס-לשון אדומה חלקהגלוסיטיס-לשון אדומה חלקה

KoilonychiaKoilonychia

בקרקעית עיניים - דימומים רטינלים, בקרקעית עיניים - דימומים רטינלים, ((55אקסודט כביטוי לאנמיה קשה )>אקסודט כביטוי לאנמיה קשה )>

פניתפניתוובדיקה גבדיקה ג

אנאיזוציטוזיס -אנאיזוציטוזיס -

OvalocytosisOvalocytosis , , RDWRDW גבוה גבוה

בהתחלה - אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית בהתחלה - אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית

- היפוכרומיה, מיקרוציטוזיס,- היפוכרומיה, מיקרוציטוזיס, בהמשך בהמשך

Pencil-ShapePencil-Shape כדוריות אדומות בצורת עיפרון- כדוריות אדומות בצורת עיפרון- Target CellTarget Cellיתכן יתכן

MCVMCV, , MCHMCH נמוכים רק כאנמיה בנונית עד נמוכים רק כאנמיה בנונית עד חמורהחמורה

((1010, אישה פחות מ , אישה פחות מ 1212 )גבר פחות מ )גבר פחות מ

בדיקות מעבדה בדיקות מעבדה

, , B12B12כשיש חסר ברזל בשילוב עם חסר ויטמין כשיש חסר ברזל בשילוב עם חסר ויטמין או חומצה פולית, יתכן אוכלוסיית או חומצה פולית, יתכן אוכלוסיית

Dimorphic Dimorphicתאים מאקרוציטים, ומיקרוציטים תאים מאקרוציטים, ומיקרוציטים FilmFilm

גם לאחר התחלת טיפול בברזל ניתן גם לאחר התחלת טיפול בברזל ניתן לראות כדוריות אדומות בגודל תקין לצד לראות כדוריות אדומות בגודל תקין לצד

כדוריות קטנות והיפוכרומיותכדוריות קטנות והיפוכרומיות

:: טרומבוציטיםטרומבוציטים

מהחולים עם מהחולים עם50-75%50-75%טרומבוציטוזיס טרומבוציטוזיס IDAIDAלרוב בחולים המדממים אקטיבית-לרוב בחולים המדממים אקטיבית-

טרומבוציטופניה במבוגרים כפרזנטציה טרומבוציטופניה במבוגרים כפרזנטציה של חסר ברזל, וכתגובה ראשונית לטיפולשל חסר ברזל, וכתגובה ראשונית לטיפול

-בד”כ נורמלי או נמוך -בד”כ נורמלי או נמוך רטיקולוציטיםרטיקולוציטים

IronIronרמות ברזל בד”כ נמוכות , אך יתכן תקינות רמות ברזל בד”כ נמוכות , אך יתכן תקינות

תלות בזמן הבדיקה –הרמה גבוהה בבוקר לעומת תלות בזמן הבדיקה –הרמה גבוהה בבוקר לעומת הערבהערב

ממאירות, אוטם ממאירות, אוטם ,,רמות נמוכות בתהליכים דלקתייםרמות נמוכות בתהליכים דלקתייםחריףחריף

רמות גבוהות-בממאירות, טיפול כמותראפירמות גבוהות-בממאירות, טיפול כמותראפי

בדיקות מעבדהבדיקות מעבדה

Serum FerritinSerum Ferritin

מיקרוגרם מיקרוגרם 10-2010-20חסר ברזל ללא אנמיה -פריטין חסר ברזל ללא אנמיה -פריטין לליטרלליטר

באנמיה מחסר ברזל הרמות נמוכות מאודבאנמיה מחסר ברזל הרמות נמוכות מאוד

מק”ג/ליטר מק”ג/ליטר1010>>

דלקת חריפה, דלקת דלקת חריפה, דלקת --רמות גבוהות או תקינותרמות גבוהות או תקינות מחלות אגירה כמו גושה אי מחלות אגירה כמו גושה אי ,,פרקים, ממאירותפרקים, ממאירות

ספיקה כלייתית כרונית, מחלות כבדספיקה כלייתית כרונית, מחלות כבד

בדיקות מעבדהבדיקות מעבדה

Iron binding capacityIron binding capacity -- נמדד ככמות נמדד ככמות

טרנספרין בדםטרנספרין בדם

Unsaturated iron binding capacityUnsaturated iron binding capacity

נמדד עם ברזל רדיואקטיבינמדד עם ברזל רדיואקטיבי

TIBCTIBC סכום של סכום של Unsaturated Iron Unsaturated Iron Binding CapacityBinding Capacity ערכי ברזל בסרום + ערכי ברזל בסרום +

20-50%20-50% נורמלית נעה בן נורמלית נעה בן סטורציהסטורציה

בדיקות מעבדהבדיקות מעבדה

בחסר ברזל -בחסר ברזל -

עולה עולהTIBCTIBCברזל נמוך, טרנספרין עולה, ברזל נמוך, טרנספרין עולה,

ומטה ומטה15%15%הסטורציה נמוכה - הסטורציה נמוכה -

--באנמיה ממחלה כרוניתבאנמיה ממחלה כרונית

ברזל נמוך וטרנספרין נמוךברזל נמוך וטרנספרין נמוך

טרנספרין תקיניםטרנספרין תקיניםווסטורציה סטורציה

TIBCTIBC סכום של סכום שלUnsaturated Iron Unsaturated Iron Binding CapacityBinding Capacityערכי ברזל בסרום + ערכי ברזל בסרום +

Iron overloadIron overload

InflamatioInflamationn

Iron def Iron def anemiaanemia

Hemolytic Hemolytic anemiaanemia

NormalNormal

ברזל בסרום)מקג לד”ל( ברזל בסרום)מקג לד”ל( טרנספרין ) מקג לד”ל( טרנספרין ) מקג לד”ל(

300300 200200 100100 100100 200200 300300

100100

10-10-2020<10<10

4040

3535

Serum Transferrin Receptor)sTfR(Serum Transferrin Receptor)sTfR(

RARAרמתו עולה בחסר ברזל, תלסמיה ורמתו עולה בחסר ברזל, תלסמיה ו

Erythrocyte Zinc ProtoporphyrinErythrocyte Zinc Protoporphyrin

רמתו עולה בחסר ברזל, הרעלת עופרת רמתו עולה בחסר ברזל, הרעלת עופרת ואנמיה סידרובלסטיתואנמיה סידרובלסטית

בדיקות מעבדהבדיקות מעבדה

ביופסיה מוח עצם: אינה חלק מבירור שגרתי ביופסיה מוח עצם: אינה חלק מבירור שגרתי

בחסר ברזל יש חסר במחסנים-מאקרופאגים, בחסר ברזל יש חסר במחסנים-מאקרופאגים, אריתרובלסטים , הנראים קטנים מהרגילאריתרובלסטים , הנראים קטנים מהרגיל

שינוי במוח עצם לאחר מתן ברזל או עירוי דםשינוי במוח עצם לאחר מתן ברזל או עירוי דם

בדיקות מעבדהבדיקות מעבדה

חיפוש מקור גניקולוגי חיפוש מקור גניקולוגי

חיפוש מקור דימום במערכת עיכול אנמנזה, חיפוש מקור דימום במערכת עיכול אנמנזה, צואה לדם סמוי, הדמית מערכת עיכולצואה לדם סמוי, הדמית מערכת עיכול

Anti Endomysial, Anti Gliadin ABAnti Endomysial, Anti Gliadin AB . .

Hookworm OveaHookworm Ovea באזורים חשודים באזורים חשודים

אנגיוגרפיה במקרים נדירים לזיהוי אנגיוגרפיה במקרים נדירים לזיהוי אנגיודיספלזיהאנגיודיספלזיה

ברור אנמיה מחסר ברזלברור אנמיה מחסר ברזל

סיבות נדירותסיבות נדירותאיבוד דם בשתן-המטוריהאיבוד דם בשתן-המטוריה

, ,המוסידרינמיה-כתוצאה מהמוליזההמוסידרינמיה-כתוצאה מהמוליזהוך כלית כרונית וך כלית כרונית ת ת

Pulmonary HemosiderosisPulmonary Hemosiderosis

דימום מכוון על ידי החולהדימום מכוון על ידי החולה

ברור אנמיה מחסר ברזלברור אנמיה מחסר ברזל

ברזל פומיברזל פומי

Ferrous Sulphate Ferrous GluconateFerrous Sulphate Ferrous Gluconate

ניתן על קיבה ריקהניתן על קיבה ריקה

במידה וקיימת אי נוחות במידה וקיימת אי נוחות גסטרואינטסטינלית-מתן עם אוכלגסטרואינטסטינלית-מתן עם אוכל

מתן ברזל לתיקון אנמיה ולמילוי מחסנים- מתן ברזל לתיקון אנמיה ולמילוי מחסנים- חודשים חודשים 66לפחות לפחות

טיפולטיפול

גר’ לד”ל במשך שלושה גר’ לד”ל במשך שלושה 22הגידול הצפוי- הגידול הצפוי- שבועותשבועות

שבועות שבועות66חזרה לערכים נורמלים -חזרה לערכים נורמלים -עליה ברטיקולוציטים ביחס ישר לחומרת עליה ברטיקולוציטים ביחס ישר לחומרת

האנמיההאנמיה שבועות שבועות33עליה בערכי פריטין לאחר עליה בערכי פריטין לאחר

- מספר - מספר KoilonychiaKoilonychiaתיקון גלוסיטיס ותיקון גלוסיטיס וחודשיםחודשים

טיפול בברזל פומיטיפול בברזל פומי

דימום מתמשךדימום מתמשך ..11

היענות נמוכה לטיפול- טעם מתכתי, אי היענות נמוכה לטיפול- טעם מתכתי, אי ..22

נוחות בטניתנוחות בטנית

אבחנה שגויה-תלסמיה, אנמיה אבחנה שגויה-תלסמיה, אנמיה ..33

סידרובלסטיתסידרובלסטית

, חומצה פולית, , חומצה פולית, B12B12 חסר משולב- ויטמין חסר משולב- ויטמין ..44

נדיר-תת ספיגה נדיר-תת ספיגה..55

סיבות לכישלון טיפול בברזל פומיסיבות לכישלון טיפול בברזל פומי

חוסר סבילות לברזל פומיחוסר סבילות לברזל פומי

צורך בכמויות ברזל העולות על הנלקחצורך בכמויות ברזל העולות על הנלקח

חוסר שיתוף פעולה מצד החולהחוסר שיתוף פעולה מצד החולה

טיפול פומי לא יעיל-תת ספיגה)מחלת קרון( טיפול פומי לא יעיל-תת ספיגה)מחלת קרון(

., אלא ., אלא I.VI.Vהתגובה ההמטולוגית לא מהירה יותר במתן התגובה ההמטולוגית לא מהירה יותר במתן במקרים של תת ספיגהבמקרים של תת ספיגה

מתן ברזל תוך ורידי – אינדיקציותמתן ברזל תוך ורידי – אינדיקציות

תופעות לוואי מסכנות חיים :תופעות לוואי מסכנות חיים :

0.5-1%0.5-1%אנפילקסיס, אנפילקסיס,

Serum Sickness-Like ReactionSerum Sickness-Like Reaction

טרומבופלביטיס פאנציטופניהטרומבופלביטיס פאנציטופניה מנינגסמוסמנינגסמוס התלקחות ארטיריטיס ב התלקחות ארטיריטיס בRARA-- ( תגובה להזרקה מקומית( תגובה להזרקה מקומיתI.MI.M).).

מתן ברזל פראנטרלי – סיבוכיםמתן ברזל פראנטרלי – סיבוכים