Skenario

Seorang ibu berusia 65 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan merasa lemas sejak 1

bulan yang lalu. Riwayat minum obat piroxicam untuk mengurangi nyeri lutut yang diderita

sejak 1 tahun yang lalu. Tidak ada demam.

Pada pemeriksaan: tampak sakit ringan, konjungtiva anemis, tidak terdapat

hepatosplenomegali. Setelah dilakukan pemeriksaan darah, hasilnya sebagai berikut: Hb 8

g/dL, Ht 25%, Leu 11rb/mm3, Trom 210rb/mm3, MCV 60fL, MCH 30 fL, MCHC 34fL.

Pendahuluan

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi

untuk eritropoietik, karena cadangan besi kosong, sehingga pembentukan hemoglobin

berkurang. Berbeda dengan anemia akibat penyakit kronik, berkurangnya penyediaan besi

untuk eritropoietik terjadi akibat pelepasan besi dari sistem retikuloendotelial yang

berkurang, sementara cadangan besi normal. Pada anemia sideroblastik penyediaan besi

untuk eritropoesis berkurang karena gangguan mitokondria yang menyebabkan inkorporasi

besi ke dalam heme terganggu.Oleh karena itu ketiga jenis anemia ini digolongkan sebagai

anemia dengan gangguan metabolisme besi.

Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai, terutama di

negara-negara tropik atau negara dunia ketiga, oleh karena sangat berkaitan erat dengan taraf

sosial ekonomi. Anemia ini mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan

dampak kesehatan yang sangat merugikan serta dampak sosial yang cukup serius.1

Pembahasan

Anamnesis

Ada beberapa pertanyaan yang sebaiknya diajukan pada penderita untuk mengetahui pasien

menderita anemia atau tidak, antara lain:

1. Gejala apa yang sering dirasakan oleh pasien = lelah, malaise, sesak nafas, nyeri dada,

atau tanpa gejala.

2. Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?

3. Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia.

a) Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Adakah gejala yang

konsitensi dengan malabsopsi? Adakah tanda – tanda kehilangan darah dari

saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal, muntah”butiran kopi”).

b) Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan?

Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon serta

pembalut.

c) Adakah sumber kehilangan darah yang lain?

4. Riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional

a) Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya?

b) Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya arthritis reumatoid atau gejala yang

menunjukkan keganasan)?

c) Adakah tanda – tanda kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan

infeksi yang tidak lazim atau rekuren).

d) Adakah tanda – tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada

defisiensi B12 subacute combined degeneration of thecord [SACDOC]).

e) Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis misalnya ikterus, katup

buatan yang diketahui bocor?

f) Adakah riwayat anemia sebelumnya?

g) Adakah disfagia (akibat lesi esofagus yang menyebabkan anemia atau selaput

pada esofagus akibat anemia defisiensi besi)?

5. Riwayat keluarga

a) Adakah riwayat anemia dalam keluarga. Khususnya pertimbangkan penyakit

sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan.

6. Berpergian

a) Tanyakan riwayat berpergian dan pertimbangakan kemungkinan infeksi

parasit (misalnya cacing tambang dan malaria)?

7. Obat – obatan

a) Obat – obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misalnya

OAINS menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat

sitotoksik).

Pasien yang menderita anemia biasanya akan bergejala nafas pendek, khususnya pada

saat berolah raga, kelemahan, letargi, palpitasi dan sakit kepala. Pada pasien berusia tua,

mungkin ditemukan gejala gagal jantung, angina pectoris, klaudikasio intermiten, atau

kebingungan (konfusi). Gangguan penglihatan akibat pendarahan retina dapat mempersulit

anemia yang sangat berat, khususnya yang awitannya cepat.2,3

Tanda – tanda dapat dibedakan menjadi tanda umum dan tanda khusus. Tanda umum

meliputi kepucatan membran mukosa yang timbul bila kadar hemoglobin kurang dari 9 – 10

g/dl. Sebaliknya, warna kulit bukan tanda yang dapat diandalkan. Sirkulasi yang

hiperdinamik dapat menunjukkan takikardia, nadi kuat, kardiomegali, dan bising jantung

aliran sistolik khususnya pada apeks. Tanda yang spesifik dikaitkan dengan jenis anemia

tertentu, misalnya koilonikia dengan defisiensi besi, ikterus dengan anemia hemolitik atau

megaloblastik, ulkus tungkai dengan anemia sel sabit dan anemia hemolitik lain, deformitas

tulang dengan talasemia mayor dan anemia hemolitik kongenital lain yang berat. Gejala –

gejala anemia yang disertai infeksi berlebihan atau memar spontan menunjukkan adanya

kemungkin annetropenia atau trombositopenia akibat kegagalan sumsum tulang.1

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Dalam anamnesis dilihat beberapa ciri khas anemia. Pada pasien anemia diperhatikan

hal-hal berikut:3

1. Keadaan umum dan kesadaran : lihat apakah pasien sakit ringan atau berat ?

Apakah pasien sering merasa sesak napas atau syok akibat kehilangan darah

akut ?

2. Dilihat apakah pasien pucat terutama pada konjungtiva dan kuku.

3. Adakah tanda-tanda ikterus yang ditandai dengan mata berwarna kuning, atau

kulit yg berubah warna menjadi kuning ? (Pada anemia hemolitik dapat dijumpai

keadaan ini)

4. Adakah gejala khas seperti :

Koilonychia : kuku sendok, kuku menjadi rapuh, bergaris vertikal,

dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok

Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin, dan mengkilap karena

papil hilang

Stomatitis angularis : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak

sebagai bercak berwarna pucat keputihan

Adakah tanda kerusakan trombosit ( memar dan petechiae ) ? bila ada itu

menandakan kadar trombosit yang menurun misal pada anemia aplastik.

Palpasi

Palpasi hati , limpa, abdomen

Lakukan palpasi hati dan limpa untuk menilai apakah ada hepatomegali atau

splenomegali yang biasanya terdapat pada anemia hemolitik dan kadang pada anemia

defisiensi besi juga dapat ditemukan bila anemia tersebut tidak diterapi. Palpasi juga

abdomen untuk melihat apakah ada massa di abdomen.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin

Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan ukuran kuantitatif tentang

beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada pemeriksaan dan

pengawasan dapat dilakukan menggunakan alat sederhana seperti Hb sachli, yang

dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan, yaitu trimester I dan III.

2. Penentuan Indeks Eritrosit

Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau menggunakan

rumus:

a. Mean Corpusculer Volume (MCV)

MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan zat besi

semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan indikator

kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis

disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. Nilai

normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.

b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)

MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung dengan

membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31 pg, mikrositik

hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.

c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)

MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan membagi

hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom < 30%.

3. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer

Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan menggunakan

pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah merah.

Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah dapat dilihat pada kolom morfology flag.

4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)

Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih relatif baru,

dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat klasifikasi anemia. RDW

merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak

kentara. Kenaikan nilai RDW merupakan manifestasi hematologi paling awal dari

kekurangan zat besi, serta lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin.

MCV rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan

zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi diagnostik.

Nilai normal 15 %.

5. Eritrosit Protoporfirin (EP)

EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan beberapa tetes

darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik pada tahap lanjut

kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah serangan kekurangan besi terjadi.

Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh

transferin rentan terhadap variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei

populasi walaupun dalam praktik klinis masih jarang.

6. Besi Serum (Serum Iron = SI)

Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah cadangan besi

habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum karena variasi diurnal yang

luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan

darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan

malignansi. Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak

status besi yang spesifik.

7. Serum Transferin (Tf)

Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi serum. Serum

transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun secara keliru pada

peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan.

8. Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)

Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi, merupakan

indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang.

Penurunan jenuh transferin dibawah 10% merupakan indeks kekurangan suplai besi yang

meyakinkan terhadap perkembangan eritrosit. Jenuh transferin dapat menurun pada penyakit

peradangan. Jenuh transferin umumnya dipakai pada studi populasi yang disertai dengan

indikator status besi lainnya. Tingkat jenuh transferin yang menurun dan serum feritin sering

dipakai untuk mengartikan kekurangan zat besi.

Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan kemampuan

mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat secara khusus oleh plasma.

9. Serum Feritin

Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk menentukan

cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai dalam praktek klinik dan

pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik untuk kekurangan zat besi, yang

berarti kehabisan semua cadangan besi, sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik untuk

kekurangan zat besi.

Rendahnya serum feritin menunjukan serangan awal kekurangan zat besi, tetapi tidak

menunjukkan beratnya kekurangan zat besi karena variabilitasnya sangat tinggi.

B. Pemeriksaan Sumsum Tulang

Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun mempunyai

beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang dilakukan untuk menilai

jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda karakteristik dari kekurangan zat besi

adalah tidak ada besi retikuler.

Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian pemeriksa,

jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan. Pengujian sumsum

tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan

besi dalam populasi umum.1,2,5,6

A. Diagnosis

- Working diagnosis

Pada kasus ini, diagnosis yang diambil adalah anemia defisiensi besi, diagnosis

anemia defisiensi besi diperoleh terutama dari pemeriksaan laboratorium, dan

tidak terdapat kriteria diagnosis khusus. Diagnosis ini didasarkan atas gejala yang

dialami pasien berupa lemas (salah satu gejala anemia, disebabkan adanya

hipoksia akibat penghantaran oksigen yang inadekuat), dan pemeriksaan fisik

yang berupa tampak sakit sedang, konjungtiva anemis, tidak terdapat

hepatosplenomegali, serta pemeriksaan laboratorium berupa : Hb 8 g/dL (anemia

berat), Ht 25% (menurun), MCV 60fL (menurun). Kesemua temuan tsb

sebenarnya belum dapat dipergunakan untuk membuat diagnosis anemia defisiensi

besi, mengingat pada scenario tidak disertakan hasil pemeriksaan besi lainnya

(misalnya besi serum, DIBT).

Terdapat tiga tahap diagnosis anemia defisiensi besi: tahap pertama adalah

menentukan anemia dengan mengukur kadar hemoglobin (tabel 1) atau

hematokrit, tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi, tahap ketiga

adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi. Secara laboratoris,

tahap 1 dan 2 dapat ditentukan dengan criteria diagnosis sbb:

Anemia mikrositik hipokrom pada hapusan darah tepi, atau MCV kurang dari

80fL dan MCHC kurang dari 31% dengan salah satu dari keempat poin:

Dua dari tiga parameter di bawah ini

o Besi serum kurang dari 50 mg/dL

o DIBT lebih dari 350 mg/dL

o Saturasi transferrin kurang dari 15%, atau

Ferritin serum kurang dari 20 mg/l, atau

Pengecatan sumsum tulang dengan biru Prussia menunjukkan cadangan besi

(hemosiderin) negative, atau

Dengan pemberian ferrous sulfat 3x200 mg/hari (atau preparat besi yang

setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2

g/dL.1,2

Tabel 1. Kriteria anemia menurut WHO & CDCSumber: Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician 2007;75(5)

- Differential diagnosis (tabel 2)

Talasemia

Termasuk dalam kelainan hemoglobinopati, di mana didapatkan kelainan pada

struktur maupun sintesis molekul Hb. Pada keadaan ini yang abnormal hanya

globinnya saja sedangkan hem nya normal.4 Talasemia merupakan gangguan

genetic (autosomal resesif) yang disebabkan oleh berkurangnya kecepatan

sintesis rantai α dan β dari globin.4,6 Talasemia dapat juga dikelompokkan ke

dalam kelompok anemia hemolitik herediter yang paling banyak dijumpai,

terutama di daerah Laut Tengah (Mediteranea).4

Pada orang dewasa normal, susunan Hb adalah sebagai berikut:

o Hb A 97% (α2β2)

o Hb A2 2-3% (α2δ2)

Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium differential diagnosis anemia defisiensi FeSumber: Bakta IM, Suega K, Dharmayuda TG. Anemia defisiensi besi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009, dengan

perubahan

o Hb F 1% (α2γ2)

Defek genetic mengakibatkan pengurangan atau peniadaan sintesis satu atau

lebih rantai globin HbA, di mana keadaan ini dapat menyebabkan:

o Pembentukan tetramer Hb berkurang sehingga terjadi anemia

mikrositik hipokrom

o Sebagian rantai globin tidak mendapat pasangan, bebas, tak larut

(insoluble) dan tidak mampu mengikat oksigen. Akumulasi rantai

globin yang bebas ini mengakibatkan lisis eritrosit intramedular

(eritropoiesis inefektif)

Pada talasemia α, terjadi kelebihan rantai globin β dan sebaliknya. Rantai

bebas tsb tidak stabil dan akan mengalami presipitasi dalam eritrosit dan

membentuk badan inklusi sejak eritrosit masih muda, sehingga eritrosit ini

harus dihancurkan. Eritrosit yang lolos ke sirkulasi darah akan dihancurkan di

limpa, dengan akibat terjadi splenomegali sampai hipersplenisme.

Ketidakseimbangan rantai α dan β ini berkurang bila talasemia α dan β terjadi

bersamaan dan dengan demikian gambaran klinisnya lebih ringan.4

o Talasemia α

Pada keadaan normal, ada 4 gen globin, di mana masing-masing

terdapat 2 pada kromosom 16. Derajat keparahan talasemia α

tergantung dari gen α yang tidak ada, atau disfungsional.

Hidrops fetalis

Pada hidrops fetalis, keempat gen α inaktif. Fetus tidak dapat

membuat Hb A fetal (α2γ2) maupun dewasa (α2β2). Terjadi

kematian in utero (stillbirth) atau neonatal death.6 Secara klinis

bayi dengan kelainan ini tampak pucat (anemia berat), bengkak,

kalaupun mampu lahir hidup hanya untuk beberapa saat saja.

Abdomen membesar, hepatosplenomegali, hemopoiesis

ekstramedular, sumsum tulang hiperplastik, hemolisis berat,

dan terdapat endapan hemosiderin dalam RES. Sering disertai

kelainan congenital lainnya.

Hasil pemerisaan laboratoriumnya adalah Hb rendah (3-10

g/dL), anemia mikrositik hipokrom, hitung retikulosit

meningkat, aniso-poikilositosis berat, banyak eritrosit berinti.

Pada elektroforesis Hb dengan buffer alkalis ditemukan Hb

Bart’s 80-90% sedangkan Hb F nihil.1

Hb H disease

Disebabkan delesi atau gangguan dari 3 dari 4 gen α.

Didapatkan anemia mikrositik hipokrom yang menonjol (Hb 6-

11.0 g/dL), dan splenomegali. Tidak terjadi deformitas tulang

dan gejala kelebihan zat besi. Elektroforesis hemoglobin

menunjukkan 4-10% hemoglobin H (β4) dan pewarnaan

supravital menunjukkan sel golf ball.6

Trait talasemia α

Didapatkan delesi dari 1 atau 2 gen α dengan eritrosit

mikroskopik hipokrom dengan peningkatan hitung eritrosit

(lebih dari 5.5x109/L). Terjadi anemia ringan pada beberapa

kasus dengan delesi dari 2 gen α.6 Delesi dari 1 gen α akan

menunjukkan hasil Hb A dan Hb F yang normal, tidak terjadi

anemia, namun nilai-nilai MEV menurun.4

o Talasemia β

Talasemia β mayor/Cooley’s anemia/Mediterranean anaemia

Adanya kegagalan sintesis rantai β baik subtotal (β+) maupun

total (β0) akibat 200 mutasi titik berbeda atau delesi dari gen β

globin pada sekuens pengontrolnya pada kromosom 11.6

Didapatkan ketidakseimbangan berat dari rantai α:β+γ dengan

deposisi dari rantai α pada eritroblas. Kelainan ini didapat dari

perkawinan sepasang suami-istri dengan trait talasemia β.4

Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah eritropoiesis

inefektif, anemia berat, hepatosplenomegali, timbunan besi, dan

hemopoiesis ekstramedular.4,6 Sumsum tulang akan mengalami

hyperplasia dan sumsumnya berekspansi ke tulang, di mana

pada wajah akan tampak sebagai thalassaemic facies. Terjadi

penipisan korteks tulang, kecenderungan terjadi fraktur

patologik. Pada foto cranium terdapat ekspansi dari tulang

dengan gambaran hair-on-end appearance.4

Dari sediaan darah tepi ditemukan gambaran anemia mikrositik

hipokrom berat (Hb 2-6 g/dL), eritrosit berinti, retikulositosis,

sel sasaran, basophilic stippling, eritroblas, dan sering mielosit.

Dalam elektroforesis ditemukan Hb A sangat kurang atau nihil,

Hb F meningkat dan Hb A2 normal atau agak meningkat. Rasio

rantai α/β meningkat. Analisis DNA memperlihatkan mutasi

atau delesi spesifik.6

Penatalaksanaannya adalah dengan transfusi packed red cell

secara teratur untuk mempertahankan hemoglobin di atas 9-10

g/dL (leukodeplesi untuk mengurangi risiko sensitisasi HLA

dan transmisi penyakit, misalnya CMV), terapi chelating agent

dengan deferoxamine subkutan selama 8-12 jam (5-7 malam

setiap minggu) dibantu vitamin C dan diganti dengan

deferipron bila respon tidak adekuat, splenektomi guna

mengurangi kebutuhan akan transfusi darah (sebaiknya ditunda

sampai usia 5 tahun), transplantasi sumsum tulang yang HLA

nya cocok, serta pengobatan komplikasi overload besi.4,6

Transfusi darah berulang-ulang akan menyebabkan terjadinya

timbunan besi di jaringan, dengan akibat kerusakan hepar,

organ-organ endokrin sehingga terjadi DM, gangguan

pertumbuhan, dll. Timbunan besi pada jaringan otot jantung

mengakibatkan gangguan irama dan gagal jantung.6

Talasemia intermedia

Lebih ringan dari talasemia mayor dengan onset lebih lama dan

ditandai dengan anemia mikrositik hipokrom yang memerlukan

sedikit transfuse atau tidak sama sekali. Terjadi defek rantai β

yang lebih ringan daripada talasemia mayor, dengan

peningkatan rantai γ atau penurunan sintesis rantai α. Dapat

terjadi hepatosplenomegali, hemopoiesis ekstramedular,

anemia, dan deformitas tulang, juga overload besi akibat

transfusi berulang.

Trait talasemia β

Anemia mikrositik hipokrom dengan peningkatan jumlah

eritrosit (lebih dari 5.5x1012/dL) dan peningkatan kadar Hb A2

(lebih dari 3.5%). Simpanan besi normal. Diagnosis yang

akurat memungkinkan dilakukannya konsultasi genetic dan

terapi besi yang tidak sesuai.6

Anemia akibat penyakit kronis

Merupakan salah satu penyakit yang paling banyak diderita pada pasien

dengan penyakit inflamasi kronis dan malignansi.1 Inflamasi kronis dapat

disebabkan oleh infeksi (misalnya abses paru, pneumonia, TB paru) dan

penyakit bukan infeksi (misalnya rheumatoid arthritis, SLE, sarkoidosis,

penyakit Crohn). Penyakit keganasan yang dapat menyebabkan anemia

diantaranya adalah limfoma, karsinoma, dan sarcoma.4 Dapat ditemukan:

o Morfologi eritrosit normokromik, normositik, atau hipokromik ringan

(MCV jarang kurang dari 75 fL)

o Anemia ringan dan non-progresif (hemoglobin jarang kurang dari 9.0

g/dL) di mana beratnya anemia tergantung dari penyakit dasarnya.

o Besi serum dan daya ikat besi total berkurang, reseptor transferrin

serum normal

o Ferritin serum normal atau meningkat1

o Elektroforesis Hb normal4

o Simpanan zat besi retikuloendotelial sumsum tulang normal namun zat

besi eritroblas berkurang.1

Patogenesisnya meliputi berkurangnya pelepasan zat besi dari makrofag,

berkurangnya masa hidup eritrosit, dan respon eritropoietin yang inadekuat

terhadap anemia akibat defek sitokin (misalnya IL-1 dan TNF) pada

eritropoiesis.

Anemia ini tidak berespon terhadap terapi zat besi dan harus diterapi

penyakit dasarnya, di mana eritropoietin rekombinan dapat memperbaiki

anemianya dalam beberapa kasus. Pada beberapa kasus, anemia ini dapat

diperberat dengan adanya anemia akibat etiologi lain (misalnya defisiensi

besi, vitamin B12 dan folat, gagal ginjal, kegagalan sumsum tulang,

hipersplenisme, gangguan endokrin, anemia leukoeritroblastik).1

Anemia sideroblastik

Merupakan anemia yang refrakter di mana pada pemeriksaan sumsum tulang

ditemukan peningkatan zat besi yang terlihat sebagai granul yang tersusun

membentuk cincin sekitar nukleus dari eritrosit yang sedang berkembang

(ringed sideroblast), setidaknya pada 15% sel.6 Normalnya, granula zat besi

tersebar secara acak pada eritroblas.1

Anemia sideroblastik terbagi menjadi beberapa tipe, dan yang paling sering

adalah defek pada sintesis hem. Pada bentuk yang herediter, anemianya

biasanya ditandai dengan gambaran mikrositik hipokrom yang sangat jelas, di

mana mutasi yang paling sering adalah pada gen ALA-S yang terkait

kromosom X. Subtipe yang paling sering dari tipe primer yang didapat adalah

jenis myelodisplasia. Pada beberapa pasien dengan tipe herediter berespon

terhadap terapi piridoksin. Dapat juga dicoba terapi folat pada defisiensi

folat. Terapi lain yang telah dicoba pada myelodisplasia (misalnya

eritropoietin) juga dapat dicoba pada tipe acquired primer. Pada kasus yang

berat, transfusi darah berulang dapat merupakan satu-satunya metode yang

mempertahankan kadar hemoglobin yang memuaskan namun hati-hati pada

terjadinya kelebihan zat besi akibat transfusi.

Keracunan timbal dapat menghambat sintesis hem dan globin serta

menghambat pemecahan RNA dan menyebabkan akumulasi RNA

terdenaturasi dalam eritrosit (gambaran basophilic stippling pada pewarnaan

Romanowsky). Anemianya dapat berupa hipokromik dengan predominan

hemolitik, dan dapat ditemukan ringed sideroblast pada sumsum tulang.1

Prevalensi anemia defisiensi besi tinggi pada bayi, hal yang sama juga dijumpai pada anak

usia sekolah dan anak praremaja.Prevalensi Anemia defisiensi besi lebih tinggi pada anak

kulit hitam dibanding kulit putih. Keadaan ini mungkin berhubungan dengan status sosial

ekonomi anak kulit hitam lebih rendah.2

Anemia Defisiensi besi merupakan anemia paling sering dijumpai, terutama di negara-

negara tropik, oleh karena sangat berkaitan dengan taraf sosial ekonomi . Anemia ini

mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia dan memberikan dampak kesehatan yang

sangat merugikan serta dampak sosial yang cukup serius.6

Tabel 4. Prevalensi Anemia Defisiensi Besi di Dunia

Afrika Amerika Latin Indonesia

Laki dewasa 6% 3% 16-50%

Wanita 20% 17-21% 25-48%

Wanita Hammil 60% 39-46% 46-92%

Patofisiologi

Zat besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bentuk ion bebas, tetapi selalu berikatan

dengan protein tertentu. Besi bebas akan merusak jaringan dengan sifat seperti radikal bebas.

Dalam keadaan normal, seorang pria dewasa mempunyai kandungan besi 50 mg/kgBB

sedangkan wanita 35 mg/kgBB.7

Tubuh memiliki kemampuan yang terbatas dalam menyerap zat besi dan kehilangan zat

besi akibat pendarahan adalah hal yang sangat umum. Pemindahan dan penyimpanan zat besi

dalam tubuh banyak dimediasi oleh 3 protein: transferrin, reseptor transferrin 1 (TfR1)

dan ferritin. Transferrin mengantarkan zat besi ke jaringan yang memiliki reseptor

transferrin, terutama eritroblas pada sumsum tulang yang memasukkan zat besi ke dalam

hemoglobin. Transferrin kemudian akan digunakan kembali. Ketika eritrosit memasuki RES

untuk dihancurkan,, zat besi akan terlepas dari hemoglobin dan memasuki plasma untuk

berikatan kembali dengan transferrin. Hanya sebagian kecil zat besi plasma yang diperoleh

dari diet zat besi dan hasil penyerapan duodenum dan jejunum. Sejumlah zat besi disimpan

dalam makrofag dalam bentuk ferritin dan hemosiderin, di mana kadarnya tergantung kadar

zat besi dalam tubuh. Ferritin adalah kompleks protein-zat besi yang larut air, dimana 20%

dari beratnya mengandung zat besi, serta tidak dapat dilihat dengan mikroskop cahaya.

Sedangkan hemosiderin adalah kompleks protein-zat besi yang tak larut air dengan komposisi

bervariasi dan 37% dari beratnya mengandung zat besi, di mana hemosiderin dapat dilihat

berada dalam makrofag dengan menggunakan mikroskop cahaya setelah pewarnaan dengan

Prussian blue. Zat besi dalam ferritin dan hemosiderin berada dalam bentuk ferri, dan akan

didistribusikan setelah direduksi menjadi bentuk ferro, dibantu oleh vitamin C. Sedangkan

seruloplasmin mengkatalisa oksidasi zat besi menjadi bentuk ferri guna berikatan dengan

transferrin plasma.8

Kadar ferritin dan TfR1 tergantung dari kadar zat besi tubuh, dimana kelebihan zat besi

akan menyebabkan peningkatan ferritin jaringan dan penurunan jumlah TfR1, sedangkan

kekurangan zat besi akan menyebabkan penurunan ferritin jaringan dan peningkatan jumlah

TfR1. Ketika kadar zat besi plasma meningkat dan transferrin tersaturasi, akan terjadi

peningkatan distribusi zat besi ke dalam sel-sel parenkim (misalnya hati, organ endokrin,

pancreas, dan jantung) sehingga merupakan dasar dari perubahan patologis yang

berhubungan dengan kelebihan zat besi.

Zat besi juga terdapat dalam otot sebagai mioglobin dan pada kebanyakan sel-sel tubuh

dalam enzim yang mengandung zat besi (misalnya sitokrom, succinic dehydrogenase,

katalase), di mana zat besi dalam jaringan ini lebih sulit berkurang dibandingkan dengan

hemosiderin, ferritin, dan transferrin dalam keadaan defisiensi besi.

Hepsidin, merupakan polipeptida yang diproduksi oleh sel hati, yang merupakan protein

fase akut dan regulator hormonal yang dominan dalam homeostasis zat besi. Hepsidin

menghambat pelepasan zat besi dari makrofag, sel-sel epitel usus, dan dari sinsitiotrofoblas

plasenta. Produksi hepsidin akan meningkat akibat inflamasi, dan akan menurun bila terdapat

anemia defisiensi besi (diperantarai oleh reseptor transferin 2), hipoksia, dan eritropoiesis

inefektif.

Zat besi berada dalam makanan dalam bentuk ferri hidroksida, kompleks ferri-protein, dan

kompleks hem-protein, di mana secara umum dapat dikatakan bahwa daging – terutama hati

– merupakan sumber zat besi yang lebih baik daripada sayur-sayuran, telur, maupun produk

susu. Zat besi organic yang terdapat dalam diet sebagian akan diserap sebagai hem dan

sebagian akan dipecahkan menjadi besi inorganic di usus, di mana hem kemudian akan

dicerna untuk melepaskan zat besi.1 Sedangkan absorbsi besi inorganic dipengaruhi oleh

factor seperti asam (HCl dan vitamin C) dan agen-agen pereduksi (asam amino; glutation)

yang menyebabkan zat besi dalam lumen usus tetap berada dalam bentuk ferro daripada

ferri.1,4 Yang tergolong sebagai zat penghambat adalah tanat, fitat, dan serat (fibre).7 Ferri

reduktase berada pada permukaan apikal villi usus dan berguna untuk mengubah zat besi

dari ferri menjadi ferro, dan enzim lain yaitu hephaestin (yang mengandung tembaga)

mengubah ferro menjadi ferri pada permukaan basal sebelum berikatan dengan transferrin.1

Jumlah kebutuhan zat besi yang diperlukan setiap hari guna mengkompensasi kehilangan

zat besi dari tubuh dan untuk pertumbuhan bervariasi tergantung usia dan jenis kelamin, di

mana tertinggi pada saat kehamilan, remaja, dan menstruasi, sehingga lebih rawan terkena

defisiensi besi jika ada kehilangan maupun kekurangan asupan zat besi dalam jangka

panjang.1

Perdarahan kronis menyebabkan kehilangan zat besi sehingga cadangan zat besi makin

menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative

iron balance, ditandai oleh kadar ferritin serum menurun dan peningkatan absorbsi zat besi

dalam usus, serta pewarnaan besi dalam sumsum tulang negative. Apabila kekurangan zat

besi berlanjut terus, cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk

eritropoiesis berkurang tetapi anemia secara klinis belum terjadi, disebut sebagai iron

deficient erythropoiesis. Pada fase ini, kelainan yang pertama ditemukan adalah adanya

peningkatan protoporfirin bebas atau zinc protoporphirin dalam eritrosit. Saturasi transferrin

menurun dan DIBT meningkat, juga peningkatan reseptor transferrin dalam serum. Apabila

jumlah besi menurun terus maka eritropoiesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin

menurun, timbul anemia mikrositik hipokrom (iron deficiency anemia). Pada saat ini juga

terjadi kekurangan besi epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala

pada kuku, epitel mulut, dan faring serta berbagai gejala lainnya.

Selain pada hemoglobin, zat besi juga menjadi komponen penting dari mioglobin dan

berbagai enzim yang diperlukan dalam penyediaan energy dan transport electron. Karena itu,

defisiensi besi juga menimbulkan berbagai dampak negative selain anemia, misalnya pada

sistem neuromuscular yang menyebabkan gangguan kapasitas kerja, gangguan terhadap

proses mental dan kecerdasan, gangguan terhadap ibu hamil dan janin, gangguan imunitas

dan ketahanan terhadap infeksi. Gangguan ini dapat timbul pada anemia ringan bahkan

sebelum anemia manifest.1,2

Defisiensi besi menyebabkan penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom dan

gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis sehingga terjadi penimbunan asam

laktat sehingga mempercepat kelelahan otot. Gangguan perkembangan kognitif dan non-

kognitif pada anak dan bayi diperkirakan disebabkan oleh penumpukan serotonin serta enzim

monoaminoksidase yang menyebabkan penimbunan katekolamin dalam otak. Defisiensi besi

juga dihubungkan dengan resiko prematuritas serat morbiditas dan mortalitas fetomaternal, di

mana ibu hamil yang menderita anemia disertai peningkatan kematian maternal, lebih mudah

terkena infeksi dan sering mengalami gangguan partus. Pengaruh defisiensi besi terhadap

infeksi masih controversial, mengingat defisiensi besi dapat menyebabkan berkurangnya

penyediaan besi pada bakteri sehingga menghambat pertumbuhan bakteri, namun juga

menurunkan enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil sehingga

menurunkan imunitas selular.7

MANIFESTASI KLINIS

Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu : gejala

umum anemia, gejala khas akibat defisiensi, dan gejala penyakit dasar.

Gejala Umum Anemia

Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai

pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin kurang dari 7-8 g/dl. Gejala ini berupa

badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging. Pada

anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-

lahan sering kali sindroma anemia tidak terlalu menyolok dibandingkan dengan anemia lain

yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme

kompensasi tubuh dapat berjalan dengan baik. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang

pucat, terutama pada konjungtiva dan jaringan di bawah kuku. Anemia bersifat simptomatik

bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl.

Gejala Khas Defisiensi Besi

Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tetapi tidak dijumpai pada anemia jenis

lain adalah :

a. Koilonychia, yaitu kuku sendok (spoon nail), kuku menjadi rapuh, bergaris-garis

vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip sendok.

b. Atrofi papil lidah, yaitu permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil

lidah menghilang.

Gbr 1. Atrofi papil lidah

c. Stomatitis angularis (cheilosis), yaitu adanya keradangan pada sudut mulut sehingga

tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

gbr 2. Stomatitis

d. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

e. atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorhidria

f. pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti ; tanah liat, es, lem dan

lain-lain.

Sinrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Patterson Kelly adalah kumpulan

gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia.

Gejala Penyakit Dasar

Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab

anemia defisiensi besi. Misalnya paad anemia akibat penyakit cacing tambang disebut

dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.

Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker kolondijumpai gejala gangguan

kebiasaan buang air besar atau gejala lain tergantung dari lokasi kanker tersebut.1

B. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan anemia defisiensi besi tergantung dari derajat

anemianya, penyebab defisiensi besi, dan kemampuan pasien untuk mentolerir

preparat zat besi.

- Non medica mentosa

Penatalaksanaan non-medikamentosa meliputi penanganan perdarahan, diet,

pembatasan aktivitas, dan transfusi darah.

Penanganan perdarahan

Penangananan perdarahan dapat berupa pembedahan untuk memperbaiki

defek dasarnya, meliputi penyakit dasar baik neoplastik maupun non-

neoplastik seperti traktus gastointestinal, uterus, dan paru.

Reserve transfusion packed red blood cells untuk pasien yang menderita

perdarahan akut atau dalam bahaya hipoksia dan/atau insufisiensi koronaria.

Diet

Diet merupakan predisposisi mayor dari defisiensi besi. Pasien dengan diet

randah zat besi harus diidentifikasi dan dikonseling untuk meninggalkan

kebiasaan diet rendah zat besi, serta mengumpulkan orang-orang tsb bersama

komunitas yang dapat menyediakan setidaknya 1 menu bernutrisi setiap

harinya. Pasien dengan pica harus diidentifikasi dan dikonseling untuk

menghentikan konsumsi tanah liat dan zat-zat lainnya.2 Sebaiknya diberikan

makanan bergizi tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani.7

Pembatasan aktivitas

Pembatasan aktivitas biasanya tidak diperlukan, di mana pembatasan aktivitas

harus didasari dari beratnya anemia dan keadaan komorbid yang dimiliki

pasien. Pasien dengan anemia defisiensi besi berat dan gangguan

kardiopulmonar signifikan perlu dibatasi aktivitasnya hingga anemianya

tertangani dengan terapi zat besi. Jika pasien menjadi hipoksia dan terlihat

kemungkinan insufisiensi koronaria, pasien harus dirawat di rumah sakit dan

istirahat penuh hingga terdapat perbaikan dari anemianya sehingga bisa

ditransfusi dengan packed red blood cells.2

Transfusi darah

Jarang diperlukan pada anemia defisiensi besi. Jenis darah yang diberikan

adalah packed red cell untuk mengurangi bahaya overload, di mana sebagai

premedikasi dapat diberikan furosemide IV. Tatacara transfusinya tidak

berbeda dengan yang untuk anemia tipe lain. Indikasinya adalah:

o Adanya penyakit jantung anemic dengan ancaman payah jantung

o Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala

pusing yang sangat menyolok

o Pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat seperti

pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi.7

- Medica mentosa

Selain mengobati penyakit dasarnya, dapat juga diberikan zat besi guna

memperbaiki anemia dan mengembalikan simpanan zat besi dalam tubuh.1

Preparat zat besi oral

Preparat zat besi oral tersedia dalam bentuk tablet, kapsul, dan eliksir (tabel 4),

di mana yang paling murah dan banyak dipakai adalah ferrous sulfat.

Carbonyl iron memiliki efikasi sebesar 70% dari ferrous sulfat namun karena

pelepasannya di usus lambat sehingga dapat ditoleransi lebih baik pada pasien

dengan efek samping gastrointestinal. Pada umumnya, jika sediaan tsb

diberikan 3 hingga 4 kali sehari sebelum makan, sekitar 40 hingga 60 mg zat

besi akan diabsorbsi dan didistribusikan ke dalam sumsum eritroid, sehingga

membantu produksi di sumsum hingga 3 kali lipat normal pada orang dengan

anemia sedang hingga berat.

Tabel 4. Sediaan zat besi oralSumber: Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in clinical practice. 4th ed. United States: The McGraw-Hill

Companies; 2005

Beberapa sediaan juga mengandung substansi yang mempermudah

penyerapan zat besi, misalnya vitamin, asam amino, dan bahan-bahan lainnya,

di mana yang banyak dipakai adalah asam askorbat dalam kadar 200 mg atau

lebih. Pada saat yang bersamaan, peningkatan asupan juga menyebabkan

peningkatan efek samping, sehingga kurang berguna bagi pasien.

Anemia defisiensi besi sedang dan berat harus diterapi dengan besi elemental

sebanyak 150-200 mg per hari (2-3 mg/kg). Untuk anak-anak dengan berat

Preparat oralTablet (kadar zat besi)

(mg)

Eliksir (kadar zat besi)

(mg)

Ferrous sulfate 325 (65) 300/5 mL (60)

Ferrous

gluconate325 (38) 300/5 mL (35)

Ferrous fumarate 300 (99) 100/5 mL (33)

Carbonyl iron 50 (50)

Polysaccharide-

iron150(150) 100/5 mL (100)

badan 15-30 kg, dosisnya dikurangi setengah. Anak-anak yang lebih kecil dan

bayi biasanya dapat mentolerir dosis hingga 5 mg/kg. Kepatuhan pasien

merupakan kunci dari respon sumsum yang efektif terhadap terapi zat besi.

Preparat oral yang terbaik adalah bila diberikan beberapa kali sehari,

mengingat absorbsi dari setiap dosisnya terbatas hanya untuk beberapa jam

saja. Untuk memperoleh hasil yang maksimum, zat besi perlu dikonsumsi

sebelum makan, namun hal ini dapat menyebabkan meningkatnya resiko

intoleransi gastrointestinal. Regimen zat besi oral yang tipikal adalah 1 tablet

zat besi 3 sampai 4 kali sehari sebelum makan dan sebelum tidur, di mana

dosis terakhir sangat penting untuk mempertahankan kadar besi serum saat

malam hari hingga tidak berada di bawah kadar 50 µg/dL.

Kecepatan pertambahan kadar hemoglobin sebagai respon terhadap terapi zat

besi akan berjalan lambat, menggambarkan berkurangnya stimulasi

eritropoietin seiring dengan hilangnya anemia. Ketika kadar hemoglobin darah

sudah mencapai 10-12 g/dL, kecepatan penyembuhan akan berlangsung lebih

lambat lagi dan tidak tergantung dari dosis zat besi oral yang diberikan,

sehingga pengurangan dosis dapat membantu mempertahankan compliance

pasien dalam minum obat. Setidaknya diperlukan terapi zat besi selama 6

bulan guna mengembalikan cadangan zat besi dalam sistem retikuloendotelial.

Pada pasien dengan anemia defisiensi sedang hingga berat, target peningkatan

hemoglobin yang diharapkan adalah 2-3 g/dL dalam 3-4 minggu. Jika anemia

tidak terlalu berat dan hemoglobin di atas 10 g/dL, respon peningkatan

hemoglobin akan lebih rendah karena stimulasi eritropoietin yang berkurang.3

Respon retikulosit dapat terlihat setelah 7 hari.6

Pada semua situasi, dosis zat besi yang diberikan harus disesuaikan

berdasarkan toleransi pasien. Dosis 150-200 mg per hari dapat menyebabkan

keluhan nausea dan nyeri abdomen atas, sehingga dosis perlu dikurangi. Pada

umumnya, toleransi terhadap zat besi oral akan meningkat seiring dengan

berjalannya terapi. Gejala konstipasi dan diare juga merupakan keluhan yang

umum saat terapi zat besi, namun tidak berhubungan dengan dosis dan harus

diterapi simtomatik. Dosis zat besi yang besar tidak diperlukan pada pasien

dengan anemia ringan atau bila ingin mengembalikan simpanan zat besi. Hal

ini disebabkan karena terbatasnya absobsi zat besi.

Absorbsi zat besi yang diberikan dalam bentuk tablet memerlukan lingkungan

intra-gaster yang asam guna melepaskan salut tablet. Pada pasien yang sudah

mengalami pembedahan gaster, sebaiknya diberikan preparat zat besi eliksir.

Pada keadaan tertentu, zat besi mungkin perlu diberikan bersamaan dengan

makanan untuk mencegah intoleransi gaster.

Ketika respon terhadap terapi zat besi oral inadekuat, harus dicari seberapa

besar compliance pasien terhadap terapi yang diberikan, mengingat untuk

memperoleh hasil yang maksimum diperlukan asupan zat besi oral yang

konstan. Jika compliance pasien bagus, harus dicari kemungkinan adanya

sumber perdarahan berkelanjutan dan adanya penyakit inflamasi

(menyebabkan hambatan absorbsi dan pelepesan zat besi dari simpanan

retikuloendotelial). Terapi zat besi oral tidak boleh dilanjutkan lebih dari 3-4

minggu bila tidak terdapat respon yang adekuat. Selain itu, suplementasi zat

besi sebaiknya tidak diresepkan secara rutin selama lebih dari 6 bulan tanpa

ada alasan yang jelas guna menghindari kemungkinan adanya kelebihan zat

besi jika pasien memiliki trait hemokromatosis.3

Preparat zat besi parenteral

Diberikan pada pasien dengan intoleransi gastrointestinal berat akibat preparat

zat besi oral, ada malabsorbsi gastrointestinal, compliance rendah, kehilangan

darah banyak yang tidak cukup diterapi dengan preparat oral, kebutuhan besi

yang besar dalam waktu pendek, dan defisiensi besi fungsional relative akibat

pemberian eritropoietin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat

penyakit kronik.7

o Iron dextran

Cara pemberian yang dianjurkan adalah dengan bolus injeksi IV

sebanyak 500-2000 mg (dengan kemasan 50 mg/mL). Total kebutuhan

zat besi yang diperlukan oleh pasien dapat dihitung dengan rumus sbb:

Namun penggunaannya harus hati-hati guna mengantisipasi reaksi

anafilaktik pada pasien yang alergi dekstran. Teknik pemberiannya

yaitu injeksi inisial sebanyak kurang dari 0.5 mL selama 5-10 menit

sambil mengobservasi pasien. Pemberian harus segera dihentikan bila

terdapat keluhan gatal, sesak, nyeri dada, atau nyeri punggung.

Tekanan darah juga harus dimonitor pada jam pertama guna melihat

Kebutuhan besi (mg) =BB (kg) x 2.3 x (15-Hb pasien dalam g/dL) + 500 mg (untuk simpanan)

adanya hipotensi mendadak. Jika dosis awal dapat ditoleransi, dosis

sisanya dapat diberikan perlahan. Bila diberikan 500-1000 mg dalam

sekali pemakaian, sebaiknya diencerkan dalam 250 mL solusio natrium

klorida 0.9% dan diberikan dalam 30-60 menit.

Iron dextran juga dapat diberikan secara IM di kedua pantat dengan

masing-masing disuntikkan sebesar 2.5 mL. Dapat terjadi pewarnaan

kulit yang signifikan, abses steril di tempat injeksi, resiko anafilaksis

akut. Reaksi lambat terhadap iron dextran IM atau IV adalah reaksi

serum sickness-like dengan malaise, febris, atralgia, skin rash, dan

limfadenopati.

o Iron sucrose

Tersedia dalam kemasan vial 5 mL berisi 100 mg besi elemental.

Dapat diinfuskan langsung atau setelah dilusi dalam 100 mL saline

selama 15 menit untuk mencegah hipotensi. Resiko terjadinya

anafilaktik berat jauh lebih ringan dibandingkan dengan iron dextran,

namun kelemahannya adalah, dosis maksimum yang bisa diberikan

hanya terbatas 100 mg.

o Sodium ferric gluconate

Tersedia dalam kemasan vial 5 mL mengandung 62.5 mg besi

elemental. Dosis yang direkomendasikan adalah 5-10 mL secara IV

selama 10 menit. Seperti iron sucrose, resiko terjadinya reaksi

anafilaktik dan respon imun lambat dapat diacuhkan. Namun, dosis

maksimum yang dapat diberikan hanya 125 mg setiap kali. Karena

itulah sodium ferric gluconate dan iron sucrose ideal untuk suplai zat

besi rumatan pada pasien hemodialisis, namun kurang berguna bila

dibutuhkan infusi zat besi dosis besar dalam sekali jalan.4

C. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah:

- Gangguan jantung

Kardiomegali hingga gagal jantung akibat jantung harus bekerja lebih keras dalam

memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik .

- Masalah kehamilan

Berhubungan dengan kelahiran premature dan berat badan lahir rendah.

- Masalah pertumbuhan

Pada bayi dan anak-anak, defisiensi besi dapat menyebabkan gangguan

pertumbuhan, disertai dengan resiko lebih rawan terkena infeksi.8

Pencegahan

Mengingat tingginya prevalensi anemia defisiensi besi di masyarakat maka diperlukan

suatu tindakan pencegahan yang terpadu. Tindakan pencegahan tersebut dapat berupa:

a.Pendidikan kesehatan:

- Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan lingkungan kerja,

misalnya pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah penyakit cacing tambang.

-Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang membantu absorpsi besi.

b. Pemberantasan infeksi cacing tambang sebagai sumber perdarahan kronik yang paling

sering dijumpai di daerah tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan

dengan pengobatan masal dengan antihelmentik dan perbaikan sanitasi.2

c. Suplementasi besi yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan,

seperti ibu hamil dan anak balita. Di Indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak

balita memakai pil besi dan folat.

d. Fortifikasi bahan makanan dengan besi, yaitu mencampurkan besi pada bahan makanan. Di

negara Barat dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan besi.2

Prognosis

Anemia defisiensi besi adalah suatu gangguan yang mudah diterapi dengan prognosis yang

sangat baik. Namun, prognosis yang buruk mungkin dapat ditemukan pada pasien dengan

kondisi penyerta maupun komorbiditas yang berat, seperti neoplasia dan penyakit arteri

koronaria. Anemia defisiensi besi kronik yang sedang maupun berat dapat menyebabkan

hipoksia yang menyebabkan kambuhnya gangguan pulmonar maupun kardiovaskular yang

dimiliki pasien. Kematian akibat hipoksia dapat terjadi pada pasien yang menolak diberi

transfusi darah karena alasan religious, atau pada pasien dengan perdarahan akut yang berat.

Pada anak yang lebih muda, anemia defisiensi besi berhubungan dengan IQ yang lebih

rendah, kurangnya kemampuan belajar, dan kecepatan pertumbuhan yang suboptimal.2

Pembahasan Kasus

Pada kasus ini, hal yang pertama harus dilakukan adalah melengkapi hasil pemeriksaan

laboratorium, yaitu dengan menentukan nilai besi serum, DIBT, saturasi transferrin, ferritin

serum, dan reseptor transferring (bila perlu). Dan bila dengan pemeriksaan-pemeriksaan tsb

masih belum terlalu meyakinkan diagnosis, dapat dicoba untuk melihat cadangan besi

sumsum tulang dengan pewarnaan biru Prussia.

Setelah ditemukan adanya hasil yang menunjang diagnosis pasti anemia defisiensi besi,

perlu dicari etiologi pasti penyebab anemia yang diderita pasien. Pada kasus ini,

kemungkinan yang menjadi etiologinya adalah adanya perdarahan gastrointestinal akibat

pemakaian piroxicam. Untuk itu, dapat dilakukan pemeriksaan saluran cerna misalnya

endoskopi saluran cerna bagian atas (paling baik dengan esofagogastroduodenoskopi) atau

saluran cerna bagian bawah (misalnya dengan kolonoskopi), pemeriksaan darah samar, colok

dubur, USG (untuk mengeliminasi kemungkinan sirosis hepatis). Selain itu perlu dilihat juga

uji fungsi ginjal dan hepar.

Untuk penggunaan piroxicam, pasien dapat dikonsultasikan ke dokter yang menangani

penyakitnya untuk pertimbangan mengganti obat dengan obat analgesic lain yang tidak

menimbulkan gangguan saluran cerna, misalnya obat golongan NSAID yang selektif

menghambat COX-2 seperti celecoxib dan valdecoxib, atau dengan menambahkan

antasida/H2RA/PPI. Dan jangan lupa untuk menangani defisiensi besinya dengan pemberian

preparat besi, yang dapat dicoba mulai dari preparat besi oral seperti yang telah disebutkan

pada makalah ini.

Penutup

Anemia defisiensi besi merupakan kasus yang biasanya tidak berdiri sendiri, karena itu

harus dicari adanya kemungkinan etiologi lain selain kurangnya asupan zat besi yang dapat

menyebabkan anemia defisiensi ini. Penanganannya pun meliputi penatalaksanaan penyakit

yang mendasarinya dan defisiensi besi yang terjadi, di mana pada kelompok orang tertentu

(misalnya wanita hamil, orang yang hendak operasi) sebaiknya diberikan zat besi dalam dosis

besar (biasanya dalam sediaan parenteral). Penanganan anemia defisiensi besi ini juga harus

diperhatikan pada anak-anak, guna mencegah keterlambatan perkembangan kognitif dan

fisiknya. Selain daripada itu, pasien juga wajib diedukasi untuk mengkonsumsi makanan

yang mengandung zat besi namun tidak secara berlebihan (karena dapat menyebabkan

overload besi) serta menjaga kebersihan lingkungan (guna mencegah infeksi cacing

tambang).

Daftar Pustaka

1. Sudoyo W., Setyohadi B., Alwi I., Simadibrata M.,Setiadi S.,Editor. Anemia

defisiensi besi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2 Edisi 3. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI, 2006; hal 644-50.

2. Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE, editor. Essential haematology. 5th ed.

Massachusets: Blackwell Publishing; 2006.p.21-2, 28-37,40-1

3. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Edisi ke-1. Erlangga

Medical Series:2007.hal. 84-5.

4. Bakta IM, Suega K, Dharmayuda TG. Anemia defisiensi besi. Dalam: Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi

ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. H. 1130-3, 1135-6

5. Kosasih EN,Kosasih AS. Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik. Edisi 2.

Tangerang: Karisma Publishing Group; 2008; hal 10-14.

6. Sudiono H, Iskandar I, Edward H. Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik

hematologi. Jakarta :Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UKRIDA;2009. hal.

210-11.

7. Hoffbrand AV, Pettit JE,Mos PAH, Kapita selekta hematologi. Edisi ke 4.

Jakarta:EGC;2005. hal. 303-6.

8. Permono B, Sutaryo, Ugrasena, Anemia defisiensi besi, dalam buku ajar hematologi –

onkologi, Badan penerbit IDAI: Jakarta, 2005; hal 30-42.

Anemia Defisiensi Besi

KELOMPOK D6

Robinder Dhillon 10.2007.112

Ritan Yapnita 10.2008.163

Jessica Priscilla 10.2009.042

Goei Deo Putra Lukmana 10.2009 .073

Yuniasih 10.2009.102

Yosephina Mastiur 10.2009.130

Stefanus Widy 10.2009.155

Malvin Jonathan 10.2009.228

Winda Anastesya 10.2009.246

Nurul Aisyah Binti Ismail 10.2009.297