Irracionális laboratóriumi Irracionális laboratóriumi diagnosztikadiagnosztika

Toldy E., Lőcsei Z.

Szombathely

Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK

2003. Szeptember 17.

IRRACIONÁLIS A IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKALABORDIAGNOSZTIKA

HAHA NEM SEGÍTISEGÍTI::

• a korrekt diagnózis felállítását

• a terápiás döntést

• a terápia monitorozást

Irracionális a laborkérés, ha

• nem megfelelő kombinációban rendeljük a hormonok mérését.

• nem azonos mintából rendeljük az összefüggő paramétereket.

• nem mérlegeljük a preanalitikai tényezőket.

Racionális paraméter kombinációk

• Aldosteron, Na, K, PRA

• PTH, Ca

• TSH T4, (T3)

• ACTH, Cortisol (féléletidő: ~ 8 : 80 perc)

• ADH , Se és Vizelet osmolalitás

• Tg, TgAb

Preanalitikai faktorokPreanalitikai faktorok

• Fiziológiás

pulsatilitás, diurnális ritmicitás, testhelyzet, stress, táplálkozás, életkor, terhesség, egyéb biológiai eltérések, fehérjékhez való kötődés

• Patológiás

- máj-, vese- díszfunkciók egyéb szisztémás betegségek

- gyógyszerhatások

• Mintafüggő

A levett minta különleges bánásmódot igényel, egyéb keresztreagáló faktorok (heparin, lipaemia, icterus)

Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás I.

Diurnális ritmust mutató hormonok

CSÚCS MÉLYPONT

ACTH hajnal este

PRL éjjel, hajnal este ~18h

Cortisol hajnal este

17-OH-Progesteron reggel este

Katekolaminok reggel éjjel

DHEA reggel este

Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás II.

Fény, ALVÁS

vérvétel ideje felébredés után

ACTH 1 órával

PRL 2-4 órával

hGH 1,5 órával

ADH 1 órával

Cortisol 2 órával

Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás III.

STRESS

•ACTH

•PRL

•hGH

•ADH

•Cortisol

•Katekolaminok

Testhelyzet, fizikai terhelés

Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás IV.

NYUGALMI TERHELÉSES

Aldosteron Ágynyugalom min. 2-4 h járkálás

PRA Ágynyugalom min. 2 h járkálás

Katekolaminok min. 30 perc min. 2 h járkálás

ágynyugalom

hGH

IGF-I

Inzulin

C-peptid

PRL

DPD, Osteocalcin

Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás V.

Tápláltsági állapot

Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás VI.

Szenvedélyek, fűszerek

Katekolaminok:Katekolaminok:

mintavétel előtt legalább 4 órával ne igyon teát, kávét, ne dohányozzon

Aldosteron-PRA:Aldosteron-PRA:

Előtte 4 napig normál NaCl fogyasztás

Hypokalemia esetén: K-szint normalizálása

Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : különleges mintavételi körülményt igénylő paraméterek

HŰTÉS!HŰTÉS! CENTRIFUGÁLÁS! CENTRIFUGÁLÁS!

ACTH Szteroidok

ADH Inzulin

PRA IGF-I

Katekolaminok

Gasztrin

IGF-I tárolás: -20 - -70 0C

PRL, hCG, FSH, LH, IGF-I, hGH, TSH, EPO

Preanalitikai faktorok :mintából adodóPreanalitikai faktorok :mintából adodó

Lipaemia, icterus

Pajzsmirigy: mikor nem racionális ?Pajzsmirigy: mikor nem racionális ?

TSHTSHalacsony magas

normálFT4

magas normális

szubklinikushyperthyreosis

manifeszthyperthyreosis

euthyreoid

kezelt hypothyreosis

először vizsgált

alacsony normális

manifeszthypothyreosis

szubklinikus hypothyreosis

TPO-Ab negatív

FT3

magas normális

FT4

substitutionövelés

Tg-Ab

Irracionális a TSH-ra alapozott Irracionális a TSH-ra alapozott algoritmus : instabil p.m. státuszokbanalgoritmus : instabil p.m. státuszokban

ThyreostaticumThyreostaticum 1. Subklinikus1. Subklinikus 2. Hyper2. Hyper 3. Terápiás3. Terápiás 4. 4.

EuthyreosisEuthyreosis HyperHyper válasz válasz

TSHTSH X X X X X X

FT4FT4 X X X X X X

NormálNormálértékérték

Hónapok, évek Hetek (5-7. hét) 10-13 hét10-13 hét

Free T4

TSH

X: ajánlott teszt

Patológiás-eltérések: gyógyszerhatásPatológiás-eltérések: gyógyszerhatás

Glükokortikoidok (nagy dózisban): Glükokortikoidok (nagy dózisban):

TSH TSH

Dopamin: Dopamin: TSH TSH

Pszichiátriai betegek: gyakran T4

TSH szuppresszió nélkül!

Ne mérjük a hormonokat!

Önmaguktól megoldódnak, nem kell beavatkoznunk!

• Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll

ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed.• hormon értékei : TSH 0,38 mU/l (0,46-4,2)

FT4 24,6 pmol/L (12,3-22,3)• Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus

kezelést indít.

• A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti

,miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin

szakorvoshoz fordul

Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg I.

• A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedést idézhet elő.

• A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : hyperthyreosis klinikai tünetei nincsenek.Labor következetes: TSH szubnormális, FT4 a normális felső határa felett.

Esetismertetés :

68 éves gondozott pajzsmirigy beteg II.

• Eltolja a szokásos referencia tartományokatEltolja a szokásos referencia tartományokat

• További komplikációk: További komplikációk: -változás a táplálkozásban

- betegség időtartama

-gyógyszerhatások

Kezdeti neuroendokrin válasz

• Hypophysis-adrenális tengely aktiváció

• Hypophysis -genitális -thyreoida tengely inhibició

Patológiás-eltérések : ePatológiás-eltérések : egyéb súlyos betegségek gyéb súlyos betegségek „Non-Thyroidal Illness”-NTI

Acut Acut Hosszantartó Hosszantartó

TSH norm., [TSH norm., [] ] , norm. , norm. Reconv.Reconv.

TT4 norm., [TT4 norm., [] ] , norm. , norm.

fT4 fT4 norm., [ norm., [] ? ] ? , norm. ? , norm. ?

TT3TT3

fT3 fT3

rT3 rT3

Hormoneltérések súlyos betegségbenHormoneltérések súlyos betegségben

0055

10101515202025253030353540404545

TBG mg/LTBG mg/L Albumin g/LAlbumin g/L

100 % 100 %

NTI: A hormonkötő fehérjék változása NTI: A hormonkötő fehérjék változása (N=112)(N=112)

Normál T3+T4Normál T3+T4 Alacsony T3Alacsony T3 Alacsony T3+T4Alacsony T3+T4

Csako et al Clin. Chem. 1987Csako et al Clin. Chem. 1987

7 % 7 %

69 % 69 %

0 % 0 %

Az albumin és az fT4 szintek közötti összefüggés

in vitro

02468

1012141618

25 30 35 40 45 50

FT4

FT3FT3

Albumin g/LAlbumin g/L

F T

4, F

T3

pm

ol/L

r=0,98, p<0,001r=0,98, p<0,001

Irracionális mérni a p.m. hormonokat Irracionális mérni a p.m. hormonokat NTI-benNTI-ben

amíg az alapbetegség meg nem oldódik!

A legmegbízhatóbb teszt a szenzitív TSH

-TSH-T4 érték összhangban van primer p.m.

díszfunkció

-TSH-T4 érték nincs összhangban Oka: NTI

Tg-Ab és TPO-Ab Tg-Ab és TPO-Ab nem racionális együtt nem racionális együtt mérni mérni

MERT:MERT:

--A TPO specifikusabb A TPO specifikusabb

-A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is-A TPO pozitív esetek zöme TgAb pozitív is

Nem racionálisNem racionális mérni: mérni:

- terápia monitorozási céllal- terápia monitorozási céllal

- Műtött betegnél- Műtött betegnél

- EOP- EOP

Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a TgAb titert!

Alacsony Tg recovery nem jár mindig Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt TgAb pozitivitással, együtt TgAb pozitivitással,

100% nem zárja ki az Ab pozitivitást!100% nem zárja ki az Ab pozitivitást!

Jelenlegi konszenzus:

nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni!

Szenzitív TgAb módszert kell alkalmazni!

Tg ellenes antitestek heterogenitása

• A Tg több epitópja ellen képződnek

Oka: a glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk,

Eltérőek neoplazmában és normál szövetben

• Különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak !

DTC. : ~20-26 %-ban van jelen!

P.m. műtét utáni követés szérum P.m. műtét utáni követés szérum Tg Tg mérésévelmérésével DTC-ben DTC-ben ??

• Műtét előtt: Tg és TgAbMűtét előtt: Tg és TgAb

-ekkor még a normál tartomány érvényes! -ekkor még a normál tartomány érvényes!

• Műtét után 6-8 héttel:Műtét után 6-8 héttel:

1.) 1.) TgAb negatívTgAb negatív esetben: Tg + TSH mérés esetben: Tg + TSH mérés

--a normál érték fogalma nem érvényes!a normál érték fogalma nem érvényes!

-ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után -ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után Tg és TSH mérésTg és TSH mérés

2.) 2.) TgAb pozitívTgAb pozitív esetben: TgAb mérés + (TSH) esetben: TgAb mérés + (TSH)

Irracionális a TRAK méréseIrracionális a TRAK mérése

Post partum thyreoiditisPost partum thyreoiditis

Subacut thyreoiditis Subacut thyreoiditis

Hashimoto thyreoiditis ?Hashimoto thyreoiditis ?

MintavételMintavétel

• Natív csőben vett vér, Natív csőben vett vér, amit 1 órán belül amit 1 órán belül centrifugálni és hűteni centrifugálni és hűteni kell !kell !

• Ugyanazon mintából Ugyanazon mintából Ca-ot is mérni kell !Ca-ot is mérni kell !

• Ha nem aznap mérjük, Ha nem aznap mérjük, akkor EDTA-s plazmában akkor EDTA-s plazmában stabilabb a PTH !!!stabilabb a PTH !!!

• Művese kezelteknél a Művese kezelteknél a vérvétel vérvétel dialízis előttdialízis előtt ! !

Lelet értékeléseLelet értékelése

• A hozzátartozó A hozzátartozó Ca szinttelCa szinttel együtt.együtt.

• Referencia tartománya, Referencia tartománya, funkcionális szenzitivitásafunkcionális szenzitivitása módszertől függ !módszertől függ !

• Szintjét befolyásolja: Szintjét befolyásolja: krónikus és akut krónikus és akut MgMg hiányhiány, , vese elégtelenség.vese elégtelenség.

PTH-intact: preanalitika, lelet értékelésPTH-intact: preanalitika, lelet értékelés

HypocalcaemiaHypocalcaemia1%1% n=7n=7

HypercalcaemiaHypercalcaemia49 %49 %

n=312n=312

NormocalcaemiaNormocalcaemia51 %51 %

n=324n=324

643 szérum csoportosítása a mért Se-Ca eredményük alapján

Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann

Se-Ca és PTH leletek összevetése N=643 PTH norm. PTH alacsony PTH magas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Gya

kor

iság

%

Normocalcaemia Hypocalcaemia Hypercalcaemia

Szak

dolgozat 2003. F

ekete M

ariann

Szekunder hyperparathyr.

Szekunder hyperparathyr.

?

Mal

ign

us

primer v. tercier

hyperparathyr.

N=N= 248 , 29, 47 3, 4 , 0 224, 50, 38 248 , 29, 47 3, 4 , 0 224, 50, 38

A calcium megoszlása a plazmábanA calcium megoszlása a plazmában

Protein

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+ Ca2+Anion

IonizáltCa

47,5%Ultrafiltrált

CaTotál Ca

Fehérjéhez Kötött

47%Módszer

AnionokHCO3

-

H2PO4-

HPO4-2

CitrátLaktát

Komplexben lévő Ca

5,5%

Elkövethető preanalitikai hibák Elkövethető preanalitikai hibák a Ca-homeosztázis megítélésekora Ca-homeosztázis megítélésekor

In vivoIn vivo

• Stranguláló gumi használata• Testhelyzet változása, mozgás• Napszaki ritmus: csúcs mélypont Total Ca 13 h 03 h Ionizált Ca 10 h 20 h

• Étkezési szokások• Változások a fehérjekötésben, a komplexképzésben• MRI-Gadolinium pseudohypoCa

In vitroIn vitro

• Nem megfelelő antikoaguláns• Folyékony heparin használata• Interferencia a heparinnal (> 20 U/ml) • Minta tárolása nem megfelelő: pH változás, adszorpció, precipitáció• Módszerfüggően: haemolysis, icterus, lipaemia

Fiziológiás: PRL szint emelkedésekFiziológiás: PRL szint emelkedések

Luteális fázis

Terhesség

Szülés után, perinatalis időszak

Szoptatás

Mellbimbó stimuláció

Szexuális aktivitás

Alvás

Evés

Stress

Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerekHyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek

Neurolepticumok

Antidepresszánsok

Dopamin receptor blokkolók

Narcoticumok

Antihypertensivumok

Antiepileptikumok

Ca csatorna blokkolók (verapamil)

Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)

0

50

100

150

200

little PRL big PRL big-big PRL

Mol

eku

latö

meg

(k

d) Csökkent biológiai aktivitás

Biológiai aktivitás nő

A prolactin cirkuláló formái

A macroprolactin szerkezete (150-170 Kd)

Monomer: 199 aminósav

S S S

S S S

S S S

S S S

IgG IgG

IgG

IgG

IgGIgG

IgG

Bayer (Chiron Centaur, ACS:180)

DPC Immulite and 2000

ABBOTT AxSYM

Roche Enzymun

Wallac DELFIA

Beckman Access

Roche Cobas Core

J & J Vitros ECI

Bayer Immuno-1

J & J Amerlite

Abbott Imx

Roche Elecsys

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Monomer PRL szint: 270 mU/L

A kereskedelemben forgalmazott PRL

assay-k macroprolactin érzékenysége

mU/L

Fahie-Wilson, Clin Chem. 2000.

A macroprolactinaemia előfordulásaA macroprolactinaemia előfordulása

n=270 (n=270 (PRL >700 mU/LPRL >700 mU/L))

KétesKétesn=27n=27

23%23%

10%10%67%67%

Tényleges HPRLTényleges HPRLn=181n=181

Macroprolactinaemia n=62Macroprolactinaemia n=62

Galactorrhoea Infertilitás Amenorrhoea

MPRL

tHPRLtHPRL

p < 0.01

p < 0.01

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

4545

Elő

ford

ulá

si g

yak

oris

ág %

Elő

ford

ulá

si g

yak

oris

ág %

A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek előfordulása a két hyperprolactinaemiás előfordulása a két hyperprolactinaemiás

csoportban.csoportban.

N.S.

00

2020

4040

6060

8080

100100

Morfologiai eltérések a hypophysis Morfologiai eltérések a hypophysis

MRI felvételekenMRI felvételeken

Negat

ív

Micr

oaden

oma

Mac

road

enom

a

Egyéb

eltér

és

Gya

kor

iság

%

tHP

RL

MP

RL

p<0.05

p<0.05

n=123n=123

Algoritmus ajánlás a hyperprolactinaemia kivizsgálásához

700-1000

PRL szint: > 700 mU/L

>1000

A preanalitikai hibák (fiziológiás, iatrogen) kizárása

PRL mérés PEG-precipitációt követően PRL visszanyerési % kalkulációja

MRI

Ha a visszanyerés >Ha a visszanyerés > 40%40% Ha a visszanyerés Ha a visszanyerés < 40% és a < 40% és a PRL szint normálisPRL szint normális

MPRLMPRL

tHPRLtHPRL

• A keringésben ~ 90-98%-uk fehérjékhez kötött

(CGB, SHBG, DBG).

• Melyik milyen arányban kötődik?

-Koncentráció viszonyok

-Fehérjékhez való affinitás

pl. CBG: cortisol, corticosteron, 17-OH-Prog. , prednisolon

SHBG: testosteron, DHT,

Albumin: DHEA, E2, szintetikus steroidok

Kötődés a plazma fehérjékhez: steroidok Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok : fiziológiás

Megnövekedett BG koncentrációval Megnövekedett BG koncentrációval járó klinikai állapotokjáró klinikai állapotok

1) Szerzett1) Szerzett 2) Gyógyszerek 2) Gyógyszerek* ösztrogén* ösztrogén

* acut hepatitis* acut hepatitis * heroin, methadon* heroin, methadon* chronicus activ hepatitis* chronicus activ hepatitis * perphenasin* perphenasin* hepatocellularis carcinoma* hepatocellularis carcinoma * 5-fluorouracil* 5-fluorouracil* AIDS* AIDS * clofibrat* clofibrat* acut intermittalo porphyria* acut intermittalo porphyria

* kissejtes cc.* kissejtes cc. 3) Öröklött3) Öröklött* angioneuroticus ödema* angioneuroticus ödema

Csökkent BG koncentrációval járó Csökkent BG koncentrációval járó klinikai állapotokklinikai állapotok

1) Szerzett1) Szerzett 2) Gyógyszerek2) Gyógyszerek

* androgének* androgének* chronicus alkoholizmus* chronicus alkoholizmus * anabolicus steroidok * anabolicus steroidok* nephrosis syndroma* nephrosis syndroma * glucocorticoidok* glucocorticoidok* chronicus renalis * chronicus renalis * L-asparaginase* L-asparaginase

megbetegedésmegbetegedés* diabetes ketoacidosis* diabetes ketoacidosis 3) Öröklőtt3) Öröklőtt* alultápláltság* alultápláltság (részleges, komplett) (részleges, komplett)* acromegalia* acromegalia* Cushing-syndroma* Cushing-syndroma* Lymphosarcoma* Lymphosarcoma

Analitikai gondok a Analitikai gondok a steroidok meghatározásakor

• immuno-assay-vel mérve keresztreakciók gyakoribbak

• automatizált módszerek hátránya: alacsony tartományban kevésbé érzékenyek.

A szenzitivitás és a referencia tartományalsó határa

p m

ol/l

0

5

10

15

20

25

30

35

Aldoszteron RIA

0

50

100

150

200

250

300

KortizolELISA

nm

ol/l

Analitikai szenzitivitásfunkcionális szenzitivitásReferencia tartomány alsó határa

1700

1500

1300

1100

900

700

500

300

100

-100

pm

ol/l

Progeszteron Tesztoszteron

700

600

500

400

300

200

100

0

pm

ol/l

Ösztradiol ECLIA

Analitikai szenzitivitásfunkcionális szenzitivitásReferencia tartomány alsó határa

A szenzitivitás és a referencia tartományalsó határa

• Szintje emelkedett:Szintje emelkedett:

DepresszióDepresszió

HypoglycaemiaHypoglycaemia

HyperthyreosisHyperthyreosis

Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak)Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak)

• Szintje csökkent:Szintje csökkent:

Krónikus májbeteg, Krónikus májbeteg,

AlkoholizmusAlkoholizmus

Nephrosis szindromaNephrosis szindroma

ÉhezésÉhezés

Pathologiás Preanalitikai faktorok : Preanalitikai faktorok :

Cortisol

Pathologiás preanalitikai faktorok : preanalitikai faktorok :

Aldoszteron-PRA

• Hypokalaemia ()

• Hyponatremia ()

Gyógyszerek: kihagyni ! ACE-inhibitorok

Béta blokkolók 2-4 hétig

Spironolacton 6-8 hétig

Hypothiasidok

Referencia tartomány: individuumok Referencia tartomány: individuumok közötti variabilitásközötti variabilitás

Biológiai variációk: intra- és inter- individuálisBiológiai variációk: intra- és inter- individuális

0 10 20 30 40

TT4/fT4 1 hét

TT3/FT3 1 hét

TSH 1 hét

Tg 1 hét

Tg 4 hónap

Variációk %

egyeden belül egyedek között

Biológiai Biológiai féléletidőféléletidő

TSH: 1 óraTSH: 1 óraT3: 18 óraT3: 18 óraTg: 2-4 napTg: 2-4 napT4: 1 hétT4: 1 hét

0 10 20 30 40

TT4

fT4

TT3

fT3

TSH

Tg

Maximális pontatlanság CV %

Diagnosztizálási cél Monitorozási cél

A pajzsmirigy tesztek precizitása A pajzsmirigy tesztek precizitása

eltérő klinikai célok eseténeltérő klinikai célok esetén

2828

66

0,550,55

1,51,5

0,750,75

1,51,5

00 55 1010 1515 2020 2525 3030

TT4TT4

fT4fT4

TT3TT3

fT3fT3

TSHTSH

TgTg

TT4, TT3:nmol/L, fT3 és fT4: pmol/L, TSH : mU/L, Tg ng/mlTT4, TT3:nmol/L, fT3 és fT4: pmol/L, TSH : mU/L, Tg ng/ml

Klinikailag szignifikánsnak tekinthető értékekKlinikailag szignifikánsnak tekinthető értékek

ha a terápia hatékonyságára akarunk választ kapni ha a terápia hatékonyságára akarunk választ kapni ??

Referencia tartományokReferencia tartományok

Tg : 3-40 ng/ml

TSH: 0,4-4,0 mU/L

fT3 : 3,5-7,7 pmol/L

fT4 : 9-23 pmol/L

TT4: 58-160 nmol/L