IS 6SN 0186-4866

REVISTA DEL COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MEacuteXICO

Indizada en Artemisa (CENIDS) bull Perioacutedica bull Directorio de Revistas Latindex bull LILACS bull Nivel 1 Institutos Nacionales de Salud bull EBSCO wwwmedicinainternaorgmx

EDITORIAL

907 iquestReseteo de la educacioacuten meacutedica Alberto Lifshitz

ARTIacuteCULOS ORIGINALES

909 Experiencia del uso de WhatsApp como recurso en la ensentildeanza de pregrado en medicina Jennie Brand-Barajas Federico Leopoldo Rodriacuteguez-Weber920920 Validacioacuten de la escala SOAR para desenlaces cliacutenicos en neumoniacutea a gran altitud Alirio Rodrigo Bastidas-Goye Erika Tatiana Hernaacutendez-Bonilla Joseacute Ignacio Nuacutentildeez-Varela Andreacutes Felipe Pineda-Vanegas Mariacutea Fernanda Goacutemez-Rojas Gabriela Figueroa-Rodriacuteguez Mariacutea Gabriela Ascencio-Vera John Alejandro Murillo-Silva929 Prevalencia de depresioacuten y factores asociados en pacientes de un programa para la atencioacuten integral de la enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica Luz Adriana Quintero-Gonzaacutelez Sara Rosas-Duarte938 Hipercloremia asociada con lesioacuten renal aguda en sepsis Alejandra Elizabeth Leoacuten-Miranda Joseacute Juan Lozano-Nuevo Jorge Alejandro Ayala-San Pedro Elizabeth Mendoza-Portillo Tania Alejandra Saacutenchez-Avileacutes Karen Esmeralda Velaacutezquez-Navarrete946 Hallazgos en endoscopia superior ileocolonoscopia e histopatologiacutea de pacientes con VIH y diarrea croacutenica Luis Alberto Revuelta-Rodriacuteguez Jennifer Gutieacuterrez-Ortiz952 Caracteriacutesticas cliacutenicas y respuesta al tratamiento en el siacutendrome de Evans Juan Luis Ontiveros-Austria Karina Teresita Gonzaacutelez-Rodriacuteguez Bruno Alexander Velaacutezquez-Guevara Gerardo Valdez-Vargas Arturo Salas-Mendiola Elizabeth Vicencio-Lomeliacute962962 Factores econoacutemicos y por confinamiento afectan el autocuidado durante la pandemia por COVID-19 en pacientes con diabetes tipo 2 Arnulfo Gonzaacutelez-Cantuacute Rubeacuten Silva-Tinoco Viridiana Abigahy De la Torre-Saldantildea Aldo Ferreira-Hermosillo Teresa Cuatecontzi-Xochitiotzi Jorge Ochoa-Moreno

REVISIOacuteN SISTEMAacuteTICA

971 Siacutendrome cardiorrenal enfoque diagnoacutestico terapeacuteutico y pronoacutestico Edward Jassir Rozo-Ortiz Ledmar Jovanny Vargas Daniela Geraldyne Bautista-Moreno Suzzan Magreth Ortega-Garciacutea Luis Gabriel Valencia-Rincoacuten Leidy Zareth Hernaacutendez-Blanco Leydi Catherine Fonseca-Fonseca

REVISIONES NARRATIVAS

982982 Monitoreo hemodinaacutemico no invasivo en sepsis Vigilancia de la perfusioacuten tisular a la cabecera del paciente Yesenia Salguero-Rosales Mariacutea Eugenia Ezeta-Monroy Jesuacutes Duarte-Mote Viacutector Enrique Lee Eng-Castro998 Alteraciones tromboacuteticas en el caacutencer una revisioacuten praacutectica Joseacute David Arrieta-Sibaja Mabel Dahiana Roldaacuten-Tabares Lina Mariacutea Martiacutenez-Saacutenchez1008 Otros tipos de diabetes iquestCuaacutendo pensar en ellos Daniel Seniscal-Arredondo Joseacute Alfonso Merino-Rivera Enrique Juan Diacuteaz-Greene Federico Leopoldo Rodriacuteguez-Weber1015 Uso y abuso de antimicrobianos en COVID-19 iquestcuaacutendo estaacute justificado prescribir antibioacuteticos Carlos Adriaacuten Peacuterez-Martiacutenez Fernando Padilla-Santamariacutea Sergio Alberto Helguera-Leoacuten Joseacute Jesuacutes Mejiacutea-Cornejo Brandon Enrique Casados-Rodriacuteguez Christian Ivaacuten Martiacutenez-Abarca Eacuteder Ivaacuten Zamarroacuten-Loacutepez Orlando Rubeacuten Peacuterez-Nieto1030 Cubrebocas y respiradores Alternativas para los trabajadores de la salud en la pandemia de COVID-19 Joseacute Alfonso Ramiacuterez-Guerrero

OPINION ARTICLES

1045 Breve historia de las epidemias y pandemias infecciosas Guillermo Murillo-Godiacutenez10521052 Duelo acadeacutemico por el artiacuteculo cientiacutefico rechazado Enrique Villarreal-Riacuteos Liliana Galicia-Rodriacuteguez Emma Rosa Vargas-Daza1057 Un recorrido sinteacutetico por la higiene de la Antiguumledad hasta el Porfiriato motivado por la pandemia actual por COVID-19 Oscar Alonso Saacutenchez-Peacuterez Alain R Rodriacuteguez-Orozco1066 Tasas de positividad en 12042 pruebas de autoanticuerpos Apuntes para la educacioacuten meacutedica Carlos Beacutejar-Lozano Christian Corteacutes-Rojo Martha Estrella Garciacutea-Peacuterez Alain R Rodriacuteguez-Orozco1069 Altruismo empatiacutea y profesionalismo meacutedico Joseacute Rauacutel Escorcia-Reyes Geovani Loacutepez-Ortiz1075 Educacioacuten meacutedica de posgrado en la pandemia retos y oportunidades Jorge E Valdez-Garciacutea Mildred Loacutepez-Cabrera Mary Ana Cordero Manuel Peacuterez-Jimeacutenez Joseacute Antonio Daacutevila-Garciacutea Alberto Lifshitz-Guinzberg Lydia Estela Zeroacuten-Gutieacuterrez

CASOS CLIacuteNICOS

1080 Aislamiento de Blastomyces dermatitidis en liacutequido pleural Obed Maacuterquez-Quiroz 1087 Tumores pardos en una paciente con hiperparatiroidismo terciario y enfermedad renal croacutenica en diaacutelisis peritoneal Valoracioacuten cliacutenica a propoacutesito de un caso Jorge Medina-Castillo Nayeli Nicteacute Loacutepez-Villa Joaquiacuten Adolfo Jacobo-Torralba Mariacutea del Mar Renteriacutea-Manzanilla1094 Esofagitis eosinofiacutelica Nataly Camargo-Abril Jennifer Santiago-Barrios Lourdes Varela Ronald Maestre-Serrano Roberto Rodriacuteguez-Mariacutea1099 Hemangioma productor de alfafetoproteiacutena Heacutector Zapata-Olivares Liliana Reyes Francisco Garciacutea Fernando E De la Torre y Rendoacuten Jemma Aacutelvarez-Kobayashi Mariacutea Xochitl Garciacutea-Samper1103 Osteoacutelisis aguda secundaria a hipercalcemia de origen tumoral Carlos A Andrade-Castellanos Yosser Novas-Rojas Francisco J Gutieacuterrez-Ramiacuterez11081108 Tuberculosis peritoneal en un paciente inmunocompetente Cesar David Loacutepez Moacutenica Viviana Ramiacuterez Gustavo Cajiao-Correa Ledmar Vargas-Rodriacuteguez1114 Tratamiento sustitutivo de acidosis metaboacutelica con hiperlactatemia secundaria a intoxicacioacuten aguda por metformina Ana Gabriela Leoacuten-Ortiz Pablo Peacuterez-Martiacutenez Lilia Elizabeth Pozas-Ocampo Martiacuten de Jesuacutes Saacutenchez-Zuacutentildeiga Rauacutel Carrillo-Esper

CARTA AL EDITOR

1120 A propoacutesito del caso Caracteriacutesticas cliacutenicas y microbioloacutegicas de pacientes con pie diabeacutetico Walter Javier Chirinos-Levano Katherine Maribel De la Cruz-Escalante

IN MEMORIAMIN MEMORIAM

1122 Heacutector Aguirre Gas Alberto Lifshitz

RINCOacuteN DEL INTERNISTA

1123 Ser mortal La medicina y lo que importa al final Manuel Ramiro

ISSN 0186-4866

6Volumen 37

noviembre-diciembre 2021

Medicina Internade Meacutexico

wwwmedicinainternaorgmx

La revista Medicina Interna de Meacutexico es el oacutergano ofi-cial del Colegio de Medicina Interna de Meacutexico Revista bimestral Editor responsable Enrique Nieto R Reserva de Tiacutetulo de la Direccioacuten General del Derecho de Autor (SEP) nuacutemero 04-2008-011713163100-102 Certificado de Licitud de Tiacutetulo nuacutemero 11967 y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SeGob) nuacutemero 8375 Publicacioacuten indizada en Perioacutedica (httpdgbunammxperiodicahtml) en el Directorio de Revistas Latindex (httpwwwlatindexorg) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO

Publicacioacuten realizada comercializada y distribuida por EDICIOacuteN Y FARMACIA SA de CV Domicilio de la publicacioacuten Cerrada de Antonio Maceo 68 colonia Es-candoacuten 11800 Ciudad de Meacutexico Teleacutefono 5678-2811 E-mail articulosnietoeditorescommx

El contenido de los artiacuteculos firmados es responsabilidad de sus autores Todos los derechos estaacuten reservados de acuerdo con la Convencioacuten Latinoamericana y la Con-vencioacuten Internacional de Derechos de Autor Ninguna parte de esta revista podraacute ser reproducida por ninguacuten medio incluso electroacutenico ni traducida a otros idiomas sin autorizacioacuten de sus editores

La suscripcioacuten de esta revista forma parte de los ser-vicios que el Colegio de Medicina Interna de Meacutexico otorga a sus agremiados al corriente en el pago de sus cuotas anuales

Volumen 37 noviembre-diciembre 2021

6Presidente

Nikos Christo Secchi Nicolaacutes

VicepresidenteRubeacuten Antonio Goacutemez Mendoza

Primer secretarioMariacutea Cristina Guerrero de Leoacuten

Segundo secretarioJuan Carlos Anda Garay

TesoreroMiguel Aacutengel Goacutemez Pluma

Primer vocalFrancisco Zambrano Espiacuteritu

Segundo vocalRamoacuten Barrera Cruz

Primer secretario suplenteRosaliacutea Garciacutea Pentildea

Segundo secretario suplenteRauacutel Carrillo Esper

ProtesoreroLarissa Vaacutezquez Garciacutea

Primer vocal suplenteMiguel Aacutengel Buenrostro Ahued

Segundo vocal suplenteIrma Archundia Riveros

Editor Manuel Ramiro H

Coeditores Asisclo de Jesuacutes Villagoacutemez J Enrique Cruz Aranda

Consejo Editorial

David Kersenobich Alberto Lifshitz G Adolfo Martiacutenez-Palomo Victor Hugo Olmedo-Canchola

Guillermo J Ruiz-Arguumlelles Joseacute Sifuentes Osornio Roberto Tapia Conyer Olga Lidia Vera Lastra Niels Wacher R

Comiteacute Editorial Internacional Jaime Merino (Espantildea) Daniel Sereni (Francia) Alberto Malliani (Italia) Cristopher Davidson (Inglaterra) Enrique Caballero (Estados Unidos) Estefan Lindgren (Suecia) Jan Willem Felte (Paiacuteses Bajos) Moiseacutes Auroacuten (EUA) Marina Y Duran Castillo (EUA)

COMISIONES ESPECIALES

Coordinador de la comisioacuten de educacioacuten meacutedica Alejandro Ibarra Guilleacuten

Comisioacuten de investigacioacuten Rodolfo Cano Jimeacutenez Alberto Rubio Guerra

Comisioacuten de eacutetica meacutedica y bioeacutetica Eva Perusquia Friacuteas Blanca Chong

Coordinador de la comisioacuten de peritos Carlos Lenin Pliego Reyes

Coordinador de la comisioacuten de servicio social profesional Ramoacuten Barrera Cruz

Coordinador de la comisioacuten de honor Joaquiacuten Loacutepez Baacutercena

Comiteacute de seguimiento presupuestal Asisclo Villagoacutemez Ortiacutez Viacutector Huggo Coacuterdova Pluma Joaquiacuten Loacutepez Baacutercena Olga Lidia Vera Lastra

COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MEacuteXICO AC

Consejo Directivo 2021-2022


CONTENIDO CONTENTS

EDITORIAL



909 Experiencia del uso de WhatsApp como recurso en la ensentildeanza de pregrado en medicina

Jennie Brand-Barajas Federico Leopoldo Rodriacuteguez-Weber920 Validacioacuten de la escala SOAR para desenlaces cliacutenicos en

neumoniacutea a gran altitud Alirio Rodrigo Bastidas-Goye Erika Tatiana Hernaacutendez-

Bonilla Joseacute Ignacio Nuacutentildeez-Varela Andreacutes Felipe Pineda-Vanegas Mariacutea Fernanda Goacutemez-Rojas Gabriela Figueroa-Rodriacuteguez Mariacutea Gabriela Ascencio-Vera John Alejandro Murillo-Silva

929 Prevalencia de depresioacuten y factores asociados en pacientes de un programa para la atencioacuten integral de la enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Luz Adriana Quintero-Gonzaacutelez Sara Rosas-Duarte938 Hipercloremia asociada con lesioacuten renal aguda en sepsis Alejandra Elizabeth Leoacuten-Miranda Joseacute Juan Lozano-Nuevo

Jorge Alejandro Ayala-San Pedro Elizabeth Mendoza-Portillo Tania Alejandra Saacutenchez-Avileacutes Karen Esmeralda Velaacutezquez-Navarrete

946 Hallazgos en endoscopia superior ileocolonoscopia e histopatologiacutea de pacientes con VIH y diarrea croacutenica

Luis Alberto Revuelta-Rodriacuteguez Jennifer Gutieacuterrez-Ortiz952 Caracteriacutesticas cliacutenicas y respuesta al tratamiento en el

siacutendrome de Evans Juan Luis Ontiveros-Austria Karina Teresita Gonzaacutelez-

Rodriacuteguez Bruno Alexander Velaacutezquez-Guevara Gerardo Valdez-Vargas Arturo Salas-Mendiola Elizabeth Vicencio-Lomeliacute

962 Factoreseconoacutemicosyporconfinamientoafectanelauto-cuidado durante la pandemia por COVID-19 en pacientes con diabetes tipo 2

Arnulfo Gonzaacutelez-Cantuacute Rubeacuten Silva-Tinoco Viridiana Abigahy De la Torre-Saldantildea Aldo Ferreira-Hermosillo Teresa Cuatecontzi-Xochitiotzi Jorge Ochoa-Moreno


971 Siacutendrome cardiorrenal enfoque diagnoacutestico terapeacuteutico y pronoacutestico

Edward Jassir Rozo-Ortiz Ledmar Jovanny Vargas Daniela Geraldyne Bautista-Moreno Suzzan Magreth Ortega-Gar-ciacutea Luis Gabriel Valencia-Rincoacuten Leidy Zareth Hernaacutendez-Blanco Leydi Catherine Fonseca-Fonseca


982 Monitoreo hemodinaacutemico no invasivo en sepsis Vigilancia de la perfusioacuten tisular a la cabecera del paciente

Yesenia Salguero-Rosales Mariacutea Eugenia Ezeta-Monroy Jesuacutes Duarte-Mote Viacutector Enrique Lee Eng-Castro

998 Alteraciones tromboacuteticas en el caacutencer una revisioacuten praacutectica Joseacute David Arrieta-Sibaja Mabel Dahiana Roldaacuten-Tabares

Lina Mariacutea Martiacutenez-Saacutenchez1008 Otros tipos de diabetes iquestCuaacutendo pensar en ellos Daniel Seniscal-Arredondo Joseacute Alfonso Merino-Rivera

Enrique Juan Diacuteaz-Greene Federico Leopoldo Rodriacuteguez-Weber

EDITORIAL

907 Reset of medical education Alberto Lifshitz

ORIGINAL ARTICLES

909 Experience of the use of WhatsApp as a resource in the teaching of undergraduate in medicine

Jennie Brand-Barajas Federico Leopoldo Rodriacuteguez-Weber920 Validation of the SOAR scale for clinical outcomes in high

altitude pneumonia Alirio Rodrigo Bastidas-Goye Erika Tatiana Hernaacutendez-


929 Prevalence of depression and related factors in patients from a program for the integral care of chronic obstructive pulmonary disease

Luz Adriana Quintero-Gonzaacutelez Sara Rosas-Duarte938 Hypercloremia associated with acute renal injury in sepsis Alejandra Elizabeth Leoacuten-Miranda Joseacute Juan Lozano-Nuevo


946 Findings in upper endoscopy ileocolonoscopy and histo-pathology of patients with HIV and chronic diarrhea

Luis Alberto Revuelta-Rodriacuteguez Jennifer Gutieacuterrez-Ortiz952 Clinical characteristics and treatment response in Evansrsquo

syndrome Juan Luis Ontiveros-Austria Karina Teresita Gonzaacutelez-


962 Economic and confinement factors influence self-careactivities during COVID-19 pandemic in patients with type 2 diabetes


SYSTEMATIC REVIEW

971 Cardiorenal syndrome Diagnostic therapeutic and prog-nostic approach


NARRATIVE REVIEWS

982 Non-invasive hemodynamic monitoring in sepsis Surveil-lance of tissular perfusion to the head of the patient


998 Thrombotic alterations in cancer a practical review Joseacute David Arrieta-Sibaja Mabel Dahiana Roldaacuten-Tabares

Lina Mariacutea Martiacutenez-Saacutenchez1008 Other types of diabetes When to think of them Daniel Seniscal-Arredondo Joseacute Alfonso Merino-Rivera


Volumen 37 Nuacutem 6 noviembre-diciembre 2021

1015 Uso y abuso de antimicrobianos en COVID-19 iquestcuaacutendo estaacutejustificadoprescribirantibioacuteticos

Carlos Adriaacuten Peacuterez-Martiacutenez Fernando Padilla-Santamariacutea Sergio Alberto Helguera-Leoacuten Joseacute Jesuacutes Mejiacutea-Cornejo Brandon Enrique Casados-Rodriacuteguez Christian Ivaacuten Martiacutenez-Abarca Eacuteder Ivaacuten Zamarroacuten-Loacutepez Orlando Rubeacuten Peacuterez-Nieto

1030 Cubrebocas y respiradores Alternativas para los trabaja-dores de la salud en la pandemia de COVID-19

Joseacute Alfonso Ramiacuterez-Guerrero

OPINION ARTICLES

1045 Breve historia de las epidemias y pandemias infecciosas Guillermo Murillo-Godiacutenez1052 Dueloacadeacutemicoporelartiacuteculocientiacuteficorechazado Enrique Villarreal-Riacuteos Liliana Galicia-Rodriacuteguez Emma Rosa

Vargas-Daza1057 Un recorrido sinteacutetico por la higiene de la Antiguumledad

hastaelPorfiriatomotivadoporlapandemiaactualporCOVID-19

Oscar Alonso Saacutenchez-Peacuterez Alain R Rodriacuteguez-Orozco1066 Tasas de positividad en 12042 pruebas de autoanticuerpos

Apuntes para la educacioacuten meacutedica Carlos Beacutejar-Lozano Christian Corteacutes-Rojo Martha Estrella

Garciacutea-Peacuterez Alain R Rodriacuteguez-Orozco1069 Altruismo empatiacutea y profesionalismo meacutedico Joseacute Rauacutel Escorcia-Reyes Geovani Loacutepez-Ortiz1075 Educacioacuten meacutedica de posgrado en la pandemia retos y

oportunidades Jorge E Valdez-Garciacutea Mildred Loacutepez-Cabrera Mary Ana

Cordero Manuel Peacuterez-Jimeacutenez Joseacute Antonio Daacutevila-Gar-ciacutea Alberto Lifshitz-Guinzberg Lydia Estela Zeroacuten-Gutieacuterrez

CASOS CLIacuteNICOS

1080 Aislamiento de Blastomyces dermatitidis en liacutequido pleural Obed Maacuterquez-Quiroz 1087 Tumores pardos en una paciente con hiperparatiroidismo

terciario y enfermedad renal croacutenica en diaacutelisis peritoneal Valoracioacuten cliacutenica a propoacutesito de un caso

Jorge Medina-Castillo Nayeli Nicteacute Loacutepez-Villa Joaquiacuten Adolfo Jacobo-Torralba Mariacutea del Mar Renteriacutea-Manzanilla

1094 Esofagitis eosinofiacutelica Nataly Camargo-Abril Jennifer Santiago-Barrios Lourdes

Varela Ronald Maestre-Serrano Roberto Rodriacuteguez-Mariacutea1099 Hemangioma productor de alfafetoproteiacutena Heacutector Zapata-Olivares Liliana Reyes Francisco Garciacutea

Fernando E De la Torre y Rendoacuten Jemma Aacutelvarez-Kobayashi Mariacutea Xochitl Garciacutea-Samper

1103 Osteoacutelisis aguda secundaria a hipercalcemia de origen tumoral Carlos A Andrade-Castellanos Yosser Novas-Rojas Francisco

J Gutieacuterrez-Ramiacuterez1108 Tuberculosis peritoneal en un paciente inmunocompetente Cesar David Loacutepez Moacutenica Viviana Ramiacuterez Gustavo

Cajiao-Correa Ledmar Vargas-Rodriacuteguez1114 Tratamiento sustitutivo de acidosis metaboacutelica con hiper-

lactatemia secundaria a intoxicacioacuten aguda por metformina Ana Gabriela Leoacuten-Ortiz Pablo Peacuterez-Martiacutenez Lilia Eliza-

beth Pozas-Ocampo Martiacuten de Jesuacutes Saacutenchez-Zuacutentildeiga Rauacutel Carrillo-Esper

CARTA AL EDITOR

1120 A propoacutesito del caso Caracteriacutesticas cliacutenicas y microbio-loacutegicas de pacientes con pie diabeacutetico

Walter Javier Chirinos-Levano Katherine Maribel De la Cruz-Escalante

IN MEMORIAM



1123 SermortalLamedicinayloqueimportaalfinal Manuel Ramiro

1015 Antimicrobial use and abuse in COVID-19 When is its use justified


1030 Face masks and respirators Choices for health workers in COVID-19 pandemics


OPINION ARTICLES

1045 Brief history of infectious epidemics and pandemics Guillermo Murillo-Godiacutenez1052 Research paper rejected Academic duel Enrique Villarreal-Riacuteos Liliana Galicia-Rodriacuteguez Emma Rosa

Vargas-Daza1057 A synthetic journey through hygiene from ancient times

to the Porfiriatomotivated by the current COVID-19pandemic

Oscar Alonso Saacutenchez-Peacuterez Alain R Rodriacuteguez-Orozco1066 Positivity rates in 12042 antibody tests Notes for medical

education Carlos Beacutejar-Lozano Christian Corteacutes-Rojo Martha Estrella

Garciacutea-Peacuterez Alain R Rodriacuteguez-Orozco1069 Altruism empathy and medical professionalism Joseacute Rauacutel Escorcia-Reyes Geovani Loacutepez-Ortiz1075 Postgraduate medical education in pandemics challenges

and opportunities Jorge E Valdez-Garciacutea Mildred Loacutepez-Cabrera Mary Ana


CLINICAL CASES

1080 Isolation of Blastomyces dermatitidisinpleuralfluid Obed Maacuterquez-Quiroz 1087 Brown tumors in a patient with tertiary hyperparathyroi-

dism and chronic kidney disease on peritoneal dialysis Clinical assessment on a case report


1094 Eosinophilic esophagitis Nataly Camargo-Abril Jennifer Santiago-Barrios Lourdes

Varela Ronald Maestre-Serrano Roberto Rodriacuteguez-Mariacutea1099 Alpha-fetoprotein-producing hemangioma Heacutector Zapata-Olivares Liliana Reyes Francisco Garciacutea


1103 Acute osteolysis following hypercalcemia of malignancy Carlos A Andrade-Castellanos Yosser Novas-Rojas Francisco

J Gutieacuterrez-Ramiacuterez1108 Peritoneal tuberculosis in an immunocompetent patient Cesar David Loacutepez Moacutenica Viviana Ramiacuterez Gustavo

Cajiao-Correa Ledmar Vargas-Rodriacuteguez1114 Replacement therapy for metabolic acidosis with hyper-

lactatemia secondary to acute metformin intoxication Ana Gabriela Leoacuten-Ortiz Pablo Peacuterez-Martiacutenez Lilia Eliza-


LETTER TO THE EDITOR

1120 Clinical and microbiological characteristics of patients with diabetic foot


IN MEMORIAM


THE INTERNISTrsquoS CORNER


Contenido

907wwwmedicinainternaorgmx

La pandemia de COVID-19 ha tenido consecuencias trascendentales en la educacioacuten meacutedica y desde luego en la educacioacuten en general Por un lado un efecto disruptor que obligoacute a una educacioacuten remota de emergencia en lo que diversas instituciones fueron verdaderamente creativas mientras que otras claramente fracasaron un efecto portador de futuro que ha obligado a prever cambios permanentes y lo que se ha llamado la nueva normalidad que significa aprender a convivir con el virus adaptarse a las nuevas circunstancias y apelar a lo que han llamado resiliencia

Entre las estrategias para enfrentar el futuro estaacuten desde luego la in-novacioacuten educativa (la que deberiacutea ser un ejercicio permanente aun sin pandemia) y dos enfoques maacutes radicales la reingenieriacutea que suele relacionarse con la renovacioacuten de procesos y el ldquoreseteordquo Este teacutermino es desde luego un anglicismo (reset) pero equivale a un reinicio maacutes que una reingenieriacutea una transformacioacuten de fondo que se concreta a partir del evento disruptivo de la pandemia pero tambieacuten a partir de tendencias que se advertiacutean desde antes Lo que es un hecho es que la educacioacuten meacutedica no podraacute seguir siendo como ha sido siempre Maacutes auacuten la praacutectica meacutedica misma evidentemente cambiaraacute La educacioacuten siendo siempre un ejercicio de futuro tiene que articularse con la pros-pectiva tanto de la sociedad como de la educacioacuten y de la profesioacuten

Deciacutea Julio Cortaacutezar ldquoNada estaacute perdido si tienes el valor de proclamar que todo estaacute perdido y que hay que empezar de nuevordquo

La idea de estas liacuteneas no es de ninguna manera declarar que todo estaacute perdido en educacioacuten meacutedica pero es maacutes saludable admitir la

Alberto Lifshitz

iquestReseteo de la educacioacuten meacutedica

Reset of medical education

Editorial

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 907-908

Secretariacutea de Educacioacuten Cliacutenica Facul-tad de Medicina UNAM

CorrespondenciaAlberto Lifshitzalifshitzgyahoocom

Este artiacuteculo debe citarse como Lifshitz A iquestReseteo de la educacioacuten meacutedica Med Int Meacutex 2021 37 (6) 907-908

Recibido octubre 2021

Aceptado noviembre 2021

httpsdoiorg1024245mimv37i67110

Medicina Interna de Meacutexico

908

2021 37 (6)


necesidad de cambios profundos Tampoco se trata de proponer el disentildeo de tal reseteo pues la opinioacuten de una persona obviamente es insig-nificante sino generar la inquietud y plantear algunos de los aspectos sobre los que habriacutea que meditar Desde luego el asunto no puede restringirse a lo instrumental por maacutes innovacio-nes con que cuenta el aacuterea su generalizacioacuten no define el reseteo acaso lo complementa Significa un auteacutentico cambio cultural que par-tiriacutea de la identificacioacuten de nuevas necesidades tanto de la sociedad como de la profesioacuten y de los participantes en la educacioacuten Un ejercicio de prospeccioacuten en torno a los meacutedicos del futuro reconociendo que en muchas de las actividades que ahora realizamos seremos reem-

plazados por otros integrantes del personal de salud (teacutecnicos parameacutedicos cuidadores) por robots y algoritmos y que habriacutea que plantear la relacioacuten con las maacutequinas y la inteligencia artificial Profesores y alumnos tendraacuten que ser diferentes reivindicar el aprendizaje autoacutenomo las teacutecnicas pedagoacutegicas obsoletas sustituirse por las emergentes Seraacuten necesarios ejercicios colectivos para el redisentildeo curricular basados en la prediccioacuten de las caracteriacutesticas de los nuevos sistemas de salud la proteccioacuten de los estudiantes alternativas ante su desercioacuten el papel cambiante de los pacientes nuevos par-ticipantes en el proceso de atencioacuten etc y tener el valor de renunciar al arraigo en la tradicioacuten y el confort


artiacuteculo original

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 909-919

Experiencia del uso de WhatsApp como recurso en la ensentildeanza de pregrado en medicina

Resumen

ANTECEDENTES En el enfoque socio-constructivista el aprendizaje requiere la participacioacuten activa de los estudiantes aportando sus referentes previos generando conceptos a partir de los contenidos realizando actividades especiacuteficas y disentildeando propuestas en colaboracioacuten En este proceso resulta necesaria la integracioacuten de las tecnologiacuteas y los recursos digitales WhatsApp es uno de los medios maacutes utilizados en todo el mundo particularmente entre las generaciones joacutevenes que integran a los estudiantes de pregrado de educacioacuten superior OBJETIVO Identificar la percepcioacuten de los estudiantes de Medicina del uso de Whats-App como apoyo pedagoacutegicoMATERIALES Y MEacuteTODOS Se implementoacute el uso de WhatsApp en la caacutetedra de Propedeacuteutica cliacutenica y nosologiacutea correspondiente al cuarto semestre de la licenciatura en Meacutedico cirujano de la Universidad La Salle en la Ciudad de Meacutexico Al concluir el curso se realizoacute una encuesta a los estudiantes en la que se exploroacute la utilidad de esta teacutecnica como recurso pedagoacutegico en el curso RESULTADOS Se incluyeron 30 estudiantes entre las ventajas que eacutestos identificaron del uso de WhatsApp destacaron recordar la informacioacuten de las clases como medio para compartir material de estudio para recibir material de lectura y apoyo asiacute como mejorar la interaccioacuten con los docentes CONCLUSIONES El uso de WhatsApp como apoyo pedagoacutegico en el curso de Propedeacuteutica y nosologiacutea de la licenciatura en Meacutedico cirujano de la Universidad La Salle es considerado uacutetil por la mayoriacutea de los estudiantesPALABRAS CLAVE Educacioacuten tecnologiacuteas de la informacioacuten aprendizaje activo encuesta

Abstract

BACKGROUND In the socio-constructivist approach learning requires the active participation of students contributing their previous references generating concepts from the contents carrying out specific activities and designing proposals in collabora-tion In this process the integration of digital technologies and resources is necessary WhatsApp is among the most widely used media worldwide particularly among the younger generations that integrate undergraduate students of higher education OBJECTIVE To identify the perception of students of Medicine about the use of Whats-App as pedagogic supportMATERIALS AND METHODS The use of WhatsApp was implemented in the chair of Clinical propedeutics and nosology corresponding to the fourth semester of the Degree in Surgeon at La Salle University in Mexico City At the end of the course a survey of the students was carried out in which the usefulness of this technique was explored as a pedagogical resource in the course The students identified advantages to remember

Jennie Brand-Barajas1 Federico Leopoldo Rodriacuteguez-Weber2

1 Doctora en educacioacuten y Coordinadora en formacioacuten docente2 Internista Profesor de pregrado y pos-grado Facultad Mexicana de MedicinaUniversidad La Salle Ciudad de Meacutexico

CorrespondenciaFederico Rodriacuteguez Weber fwebersaludangelescom

Este artiacuteculo debe citarse como Brand-Barajas J Rodriacuteguez-Weber FL Experiencia del uso de WhatsApp como recurso en la ensentildeanza de pregrado en medicina Med Int Meacutex 2021 37 (6) 909-919

Recibido 9 de junio 2020

Aceptado 17 de julio 2020

Experience of the use of WhatsApp as a resource in the teaching of undergraduate in medicine



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2021 37 (6)


ANTECEDENTES

El desafiante momento de transicioacuten que atravie-sa la educacioacuten superior exige de los docentes un espiacuteritu innovador y creativo para implementar con el uso de los recursos existentes instrumen-tos para mejorar la formacioacuten de los estudiantes Debemos buscar y validar metodologiacuteas que favorezcan su participacioacuten activa para la adqui-sicioacuten de conocimiento significativo teniendo opciones de aprender en colaboracioacuten o de forma autoacutenoma Esto se logra poniendo al es-tudiante en el centro del proceso de ensentildeanza y aprendizaje utilizando tecnologiacuteas con las cuales estaacute familiarizado y cuyo uso puede en-riquecer los procesos educativos sin dejar a un lado los recursos que tradicionalmente han de-mostrado ser uacutetiles en la formacioacuten profesional

Desde la perspectiva de la teoriacutea socio-cons-tructivista el aprendizaje es adquirido cuando el estudiante toma parte activa en su proceso fabricando significados a partir de contenido de-sarrollando actividades concretas y elaborando propuestas a partir de la colaboracioacuten de profe-sores y compantildeeros El aprendizaje profundo se refiere a la actitud que muestra el estudiante al trabajar una determina tarea demostrando inte-reacutes y aceptando el desafiacuteo como consecuencia de una motivacioacuten extriacutenseca diferente a lo que podriacutea ser la calificacioacuten o la exigencia docente1

En este proceso un recurso ineludible es la integracioacuten de las tecnologiacuteas y los recursos digitales lo que obliga al docente a formarse para contar con la informacioacuten necesaria y las habilidades para sus diferentes aplicaciones utilizando diversos ambientes de aprendizaje para aprovechar asiacute los diferentes espacios donde se produce el conocimiento2 En el proceso de aprendizaje el estudiante debe estar dispuesto a trabajar en equipo demostrando flexibilidad proactividad y autonomiacutea junto con una dis-posicioacuten permanente hacia la reflexioacuten Todas las acciones tanto del docente como de los estudiantes siempre han de tener relacioacuten de coherencia con los propoacutesitos del aprendizaje asiacute como con las actividades de ensentildeanza y aprendizaje y la evaluacioacuten Las actividades pla-nificadas deben permitir al estudiante alcanzar durante el proceso formativo los resultados de aprendizaje esperados

Es importante involucrar al estudiante en el pro-ceso de ensentildeanza y aprendizaje e incorporar metodologiacuteas activas es un recurso adecuado para lograrlo Entendemos por metodologiacuteas acti-vas lo referente a meacutetodos teacutecnicas y estrategias que utiliza el docente para trasformar el proceso de ensentildeanza en actividades que fomenten la participacioacuten activa del estudiante y conduzcan al mismo al aprendizaje3 Esto implica cambios de conceptos y actitudes tanto en profesores

the information of the classes to share study material to receive reading and support material as well as to improve the interaction with the teachersCONCLUSIONS The use of WhatsApp as pedagogic support in the chair of Clinical propedeutics and nosology of the Degree in Surgeon at La Salle University is consid-ered useful by most students KEYWORDS Education Information technology Learning Survey

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Brand-Barajas J et al Uso de WhatsApp como recurso en la ensentildeanza

como en estudiantes Pensar el proceso desde estas metodologiacuteas no significa incorporar actividades que involucren la participacioacuten uacutenicamente implica pensar la ensentildeanza al servicio del estudiante adquiriendo el docente un caraacutecter de mediador que permite centrar disposiciones de aprendizaje por medio de actividades que posibilitan en el estudiante su participacioacuten cooperacioacuten reflexioacuten y creati-vidad sobre la tarea De estas metodologiacuteas las maacutes usadas en la ensentildeanza de la medicina son el anaacutelisis de casos el aprendizaje basado en problemas debates entre otras

La utilizacioacuten de las tecnologiacuteas digitales no implica necesariamente la creacioacuten de nuevas metodologiacuteas tambieacuten puede potenciar las ya existentes ofreciendo posibilidades de buacutesqueda y acceso a la informacioacuten interaccioacuten y colabo-racioacuten extendiendo el territorio del aprendizaje por fuera de las aulas Las tecnologiacuteas digitales pueden utilizarse como apoyo al trabajo colabo-rativo a pequentildeos grupos de estudiantes como formato de seguimiento apoyo y tutoriacutea por parte del docente y como apoyo a la regulacioacuten de los estudiantes sobre su propio proceso de trabajo para el aprendizaje incrementando los recursos para el aprendizaje Esta propuesta de modelos requiere una fase de implementacioacuten y evalua-cioacuten conforme al tamantildeo del grupo materia en que se aplique asiacute como de acuerdo con sus resultados podraacuten ir incorporando actividades con creatividad favoreciendo la innovacioacuten

Un planteamiento central del enfoque socio-cognitivo es que las experiencias de aprendizaje sean cercanas o similares a las circunstancias en que dicho aprendizaje seraacute utilizado En el caso de la educacioacuten superior y de la medicina en particular debe procurarse utilizar los recur-sos con los que los estudiantes practicaraacuten en los escenarios profesionales En este sentido es importante promover el uso de los teleacutefonos moacuteviles en los procesos educativos y formati-

vos Basta con revisar los siguientes datos del informe Ditrendia de 2019 para dimensionar la gran insercioacuten de estos dispositivos en todos los aacutembitos de la sociedad4

bull El nuacutemero de usuarios uacutenicos de Internet desde el moacutevil en el mundo asciende a 4388 millones

bull El 67 de las conexiones a Internet en el mundo se realiza desde un teleacutefono inteligente

bull La venta de dispositivos conectados crece en el mundo un 55 Se estima que 2019 finalizoacute con 229 millones de unidades vendidas y que en 2022 se alcanzaraacuten las 459 millones de unidades

bull La tecnologiacutea 5G empieza a rodar Es una realidad que estaacute empezando a hacerse tangible y posibilitaraacute el desarrollo del Internet El 78 de las empresas cree que el 5G le beneficiaraacute en diversos aspectos y el 69 cree que lo estaraacuten utilizando en 2022

En cuanto a las estadiacutesticas de la poblacioacuten joven el informe Ditrendia (2017)5 refiere que el 946 de los usuarios de internet utilizan su teleacutefono para acceder a internet y el 99 de los joacutevenes se conectan diariamente desde el mismo Por otro lado dentro del desarrollo de aplicaciones de comunicacioacuten y redes sociales las maacutes utilizadas son Facebook Messenger y WhatsApp Se enviacutean sesenta mil millones de mensajes diarios y el tiempo que los usuarios le han dedicado a estar conectados se ha incre-mentado 394 en los uacuteltimos antildeos WhatsApp se situacutea como la maacutes popular y la de mayor crecimiento solo en febrero de 2017 acumuloacute maacutes de 25 millones de descargas

En el informe Ditrendia de 20194 se reporta que los usuarios de internet en el mundo


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dedican una media de 3 horas y 14 minutos diarios a navegar por internet desde su moacutevil un 43 maacutes que el antildeo anterior frente a las 3 horas 28 minutos que dedican a navegar por internet desde un portaacutetil computadora o tableta Esto significa que un 48 del tiempo que dedican a internet lo hacen navegando desde el moacutevil WhatsApp continuacutea siendo la red social estrella entre los usuarios moacute-viles (90) seguida de Facebook y YouTube Instagram (con un 47) y Twitter se usan principalmente desde el moacutevil mientras que Facebook (81) y YouTube siguen siendo maacutes utilizados desde la computadora

WhatsApp se utiliza principalmente para men-sajeriacutea otras de sus cualidades es poder hacer grupos y compartir imaacutegenes audios videos en-laces a web y compartir documentos utilizando internet otras de sus cualidades son bajo costo capacidad de enviar gran cantidad de mensajes sin liacutemites de caracteres la inmediatez de las respuestas y la sensacioacuten de privacidad en rela-cioacuten con las redes

En el caso de los estudiantes de ciencias de la salud los resultados muestran que WhatsApp es la aplicacioacuten maacutes utilizada Rodriacuteguez y su grupo6 refieren que los estudiantes con prome-dios maacutes altos fueron los que usaron por maacutes tiempo WhatsApp ldquoLos estudiantes con califi-cacioacuten de 10 promediaron 80 minutos los de 9 promediaron 67 minutos los de 7 promediaron 64 minutos y finalmente los que tuvieron una nota de 8 promediaron 62 minutos en un diacuteardquo

Fondevila y colaboradores7 sostienen que ldquoel aacuterea con mayor estudio sobre el impacto que la mensajeriacutea moacutevil produce en las personas y sus resultados es la educativa Se ha probado que los estudiantes que utilizan aplicaciones de mensajeriacutea instantaacutenea tienen facilidad para trabajar en equipordquo A lo que se suman cinco formas de gratificacioacuten que obtienen los estu-

diantes utilizando sistemas de mensajeriacutea digital reportan que los estudiantes obtienen utilidad interpersonal utilidad social conveniencia informacioacuten y entretenimiento

Las tecnologiacuteas digitales en particular las aplicaciones de mensajeriacutea instantaacutenea como WhatsApp son causa de dilemas cuando se trata de su uso en el campo educativo puesto que pueden aportar recursos beneficiosos por su eficacia inmediatez coste y facilidad Sin em-bargo pueden representar tambieacuten una amenaza debido a la dependencia y ansiedad que pueden generar asiacute como sus consecuencias

Aun con estas reservas su uso se estaacute implan-tando cada vez maacutes en la educacioacuten Datos obtenidos por Fodelia et al (2019) indican que el 972 utiliza WhatsApp para asuntos relacio-nados con la universidad y el 969 pertenece a grupos relacionados con sus estudios

WhatsApp otorga a los estudiantes la oportuni-dad de extender su formacioacuten maacutes allaacute de las paredes del aula ya que les permite construir y compartir el conocimiento

Un artiacuteculo de gran intereacutes para el tema aborda-do es el publicado por Coleman y OrsquoConnor8 titulado ldquoThe role of WhatsAppreg in medical education a scoping review and instructional design modelrdquo En su investigacioacuten utilizaron un modelo de revisioacuten de alcance de 5 etapas modificado realizaron dos buacutesquedas desde febrero de 2009 hasta febrero de 2019 en EBSCO SCOPUS Web of Science EMBASE Medline PubMed y Google Scholar utilizando el teacutermino ldquoWhatsApprdquo en todos los campos de buacutesqueda Solo se incluyeron artiacuteculos originales en ingleacutes que mostraban datos origi-nales sobre WhatsApp en educacioacuten meacutedica Se seleccionaron 23 artiacuteculos para su revisioacuten Los hallazgos maacutes sobresalientes se listan a continuacioacuten

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bull Es generalizado el uso de mensajeriacutea instantaacutenea WhatsApp como herramienta y se ha evaluado en numerosas subes-pecialidades en entornos de pregrado y posgrado A pesar de las decisiones de disentildeo los riesgos de sesgo y los funda-mentos teoacutericos escasos un total de 16 estudios describieron su uso principal-mente con fines educativos de los cuales 7 informaron en un total de 647 alumnos mejoriacutea en el conocimiento del alumno

bull La evidencia de las consideraciones sub-yacentes de la teoriacutea del aprendizaje fue escasa en todos los estudios

bull De ahiacute que el principal hallazgo de la revisioacuten es que existe la necesidad de una investigacioacuten educativa rigurosa bien di-sentildeada con soacutelidos fundamentos teoacutericos para definir maacutes claramente el papel y los beneficios del aprendizaje

bull Los educadores meacutedicos deben usar recursos de aprendizaje y principios de disentildeo de instruccioacuten que tengan una base teoacuterica y tengan beneficios demostrables de aprendizaje

bull Por otro lado los profesionales de la sa-lud que se comunican con otros colegas y colegas de ideas afines para compartir recursos cliacutenicos y de aprendizaje en un entorno local nacional o internacional no estaacuten sujetos a estaacutendares educativos tan rigurosos La evidencia actual sugiere de manera soacutelida que WhatsApp es un re-curso adecuado para sus propoacutesitos y que no se justifica la investigacioacuten adicional en esta aacuterea

bull Cinco estudios utilizaron WhatsApp como herramienta de educacioacuten primaria con un plan de estudios preestablecido To-dos los grupos teniacutean un moderador de la facultad teniacutean una duracioacuten finita (2

diacuteas a 5 meses) estaban principalmente en un entorno institucional local y estaba dirigido a estudiantes de pregrado Todos mostraron mejoriacutea en el conocimiento del alumno o la confianza despueacutes del aprendizaje de WhatsApp

bull Once estudios usaban WhatsApp como herramienta educativa pero sin un plan de estudios formal de aprendizaje En estos estudios la discusioacuten de WhatsApp ocurrioacute de manera continua (hasta 2 antildeos) con oportunidades de aprendizaje improvisadas estimuladas por los casos cliacutenicos disponibles La mayoriacutea de los participantes estaban en un posgrado y la mayoriacutea estaban dentro de una institucioacuten o departamento local La mayoriacutea de estos estudios evaluaron solo las actitudes de los alumnos tal vez reflejando la naturaleza flexible y pertinente de esta estrategia de aprendizaje

bull Son tres las estrategias recurrentes para el uso de WhatsApp en la educacioacuten meacutedica un espacio en liacutenea seguro para debates de pares de posgrado moacutedulos de aprendiza-je discreto disentildeados especialmente para su integracioacuten y un entorno continuo de aprendizaje en liacutenea impulsado por casos cliacutenicos toacutepicos

Suaacuterez9 destaca la utilidad y potencial peda-goacutegico de WhatsApp insiste en que puede favorecer la generacioacuten de entornos colaborati-vos de aprendizaje entre los estudiantes y entre el docente y sus alumnos La motivacioacuten de los estudiantes en el uso de esta aplicacioacuten es evidente aprovecharla pedagoacutegicamente auacuten es un reto pero son los docentes quienes deben sistematizar su uso para que cumpla su funcioacuten como recurso de aprendizaje

En su trabajo de investigacioacuten ldquoWhatsApp su uso educativo ventajas y desventajasrdquo Suaacuterez910


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reporta listados de ventajas y desventajas del uso de esta aplicacioacuten de mensajeriacutea la cual los autores hemos modificado para adecuar el lenguaje asiacute como la insistencia en algunos as-pectos especiacuteficos de la educacioacuten meacutedica La informacioacuten se muestra en el Cuadro 1

Cuadro 1 Ventajas y desventajas de WhatsApp como herramienta teacutecnica y educativa1112

Teacutecnicas

Ventajas Desventajas

bull Faacutecil usobull Costo bajobull Posibilidad de comunicacioacuten individual o grupalbull Contenidos en diferentes formatosbull Rapidez para la retroalimentacioacutenbull Se tiene privacidadbull Se utiliza en cualquier momento y lugarbull Permite

- Formar grupos de toda la clase o maacutes pequentildeos (grupos de trabajo)- Crear conversaciones sobre alguacuten contenido especiacutefico o tema tipo foros- Dejar mensajes de uacuteltima hora- Hacer recordatorios tanto en grupo como de modo individual- Hacer fotos a documentos y enviarlas al instante- Adjuntar archivos- Adjuntar enlaces a internet

bull Requiere acceso a teleacutefono moacutevil y a internetbull Pantalla pequentildeabull Escribir en el teclado resulta complicadobull Ausencia de siacutembolos matemaacuteticosbull Reticencia del profesorado

Educativas o acadeacutemicas


bull Crea comunidad y da sentido de pertenencia de grupobull Permite compartir aspectos culturales y pacientesbull Favorece la cooperacioacuten entre estudiantesbull Mejora la relacioacuten profesor-alumnobull Puede generar comunicacioacuten personalizadabull Motivacioacuten del alumnado por aprenderbull Promueve la participacioacuten incluso de alumnos retraiacutedosbull Amplia la posibilidad creativa del alumnobull Promueve la lectura cientiacuteficabull Accesibilidad formativa en varios formatosbull Abre canales para exponer y expresar ideasbull Posibilita la evaluacioacuten diagnoacutestica de los alumnosbull Desarrolla la expresioacuten y la comunicacioacuten escritabull Promueve el aprendizaje ayuda y apoyo acadeacutemicobull Permite recordar aspectos organizativosbull Posibilidad para el docente para hacer aclaracionesbull Posibilidad de aprendizaje fuera del aulabull Mejora el rendimiento acadeacutemicobull Dejar miniclases grabadas oralmente y breves explicaciones

bull El uso en momentos inapropiados distrae el aprendizajebull El mal uso para mensajes inapropiadosbull No todas las personas lo usan en forma prudentebull Responder muchos mensajes puede generar estreacutesbull No sustituye a la comunicacioacuten directabull Algunos alumnos no distinguen el horario de trabajobull No siempre las participaciones son de calidadbull Auacuten hay docentes que no creen en su utilidad pedagoacutegicabull Auacuten hay alumnos que no ven su ventaja educativa

Cuadro modificado por los autores del artiacuteculo

MATERIALES Y MEacuteTODOS

En la caacutetedra de Propedeacuteutica cliacutenica y noso-logiacutea correspondiente al cuarto semestre de la licenciatura en Meacutedico cirujano de la Universi-dad La Salle se implementoacute el uso de WhatsApp

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Inicialmente con el objetivo de que cada diacutea un estudiante enviara el resumen de la reunioacuten de ese diacutea El estudiante era asignado previamente siguiendo el orden en la lista de la asignatura de tal forma que todos teniacutean que participar Posteriormente se incluyeron artiacuteculos y libros de apoyo para cada tema

Al finalizar el curso se realizoacute una encuesta a los estudiantes en la que se exploroacute si consideraban uacutetil esta teacutecnica como recurso pedagoacutegico en el curso

Instrumento

La teacutecnica de encuesta se utiliza ampliamente como procedimiento de investigacioacuten ya que permite obtener y elaborar datos de modo raacutepido y eficaz

La encuesta se define como ldquouna teacutecnica que utiliza un conjunto de procedimientos estandarizados de investigacioacuten mediante los cuales se recoge y analiza una serie de datos de una muestra de casos representativa de una poblacioacuten o universo maacutes amplio del que se pretende explorar describir predecir y explicar una serie de caracteriacutesticasrdquo9 Entre las caracteriacutesticas de la encuesta destacan las siguientes9

1 La informacioacuten se recopila mediante ob-servacioacuten indirecta de los hechos a traveacutes de las manifestaciones realizadas por los encuestados asiacute que la informacioacuten obte-nida no siempre refleja la realidad

2 La encuesta permite aplicaciones masivas mediante teacutecnicas de muestreo adecuadas pueden hacer extensivos los resultados a comunidades enteras

3 El intereacutes del investigador no es el sujeto especiacutefico que responde el cuestionario sino la poblacioacuten a la que pertenece de

ahiacute la necesidad de utilizar teacutecnicas de muestreo apropiadas

4 Permite la obtencioacuten de datos sobre una gran diversidad de toacutepicos

5 La informacioacuten se recoge de modo es-tandarizado a traveacutes de un cuestionario lo que permite hacer comparaciones intragrupales

Para la presente investigacioacuten se utilizoacute un cuestionario cuyos reactivos se muestran en el Cuadro 2

RESULTADOS

La muestra se conformoacute por dos grupos de la asignatura Propedeacuteutica cliacutenica y nosologiacutea correspondiente al cuarto semestre de la licen-

Cuadro 2 Encuesta

1 iquestConsideras uacutetil el WhatsApp en nuestro curso Siacute No

2 iquestPor queacute

Me recuerda la informacioacuten contenida en nuestras reuniones de clase Siacute No

Es material de estudio Siacute No

Me permite recibir material de lectura y apoyo Siacute No

Nos permite interactuar con el profesor expresando lo que nosotros consideramos importante del conocimiento Siacute No

Quita mucho tiempo Siacute No

Me gusta incorporar recursos modernos de comunicacioacuten en mis actividades educativas Siacute No

3 Me gustariacutea incorporar alguacuten otro sistema tecnoloacutegico iquestCoacutemo cuaacutel


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ciatura en Meacutedico cirujano de la Universidad La Salle Cada grupo estaba conformado por 15 estudiantes por lo que el total de participantes fue de 30

Los resultados del Cuadro 3 refieren que de 30 estudiantes encuestados 29 consideraban uacutetil el uso de WhatsApp en el curso Los 30 estudiantes opinaron que es uacutetil por recordar la informacioacuten de la clase 29 estudiantes consideraban que proporciona material de estudio 30 estudiantes lo percibiacutean como un meacutetodo que les permite recibir material de lectura y apoyo 24 estudian-tes consideraban que les permite interactuar maacutes con el profesor un estudiante opinaba que quita mucho tiempo y 27 estudiantes estaban de acuerdo en incorporar recursos tecnoloacutegicos de comunicacioacuten en los cursos

Las respuestas del tercer reactivo se muestran en el Cuadro 4 Google Classroom fue la maacutes suge-rida por un total de 9 de 30 estudiantes seguida de Google Drive propuesta por 5 estudiantes y Kahoot por 4 estudiantes Tambieacuten consideraron la opcioacuten de Facebook (n = 2) y 10 estudiantes no propusieron ninguacuten recurso aparte de WhatsApp

DISCUSIOacuteN

Los resultados obtenidos corroboran los datos reportados en las investigaciones citadas4-8 El

uso de WhatsApp ya estaacute integrado en la vida cotidiana de las personas en particular de las ge-neraciones joacutevenes Su versatilidad y facilidad de uso favorecen el intercambio de diversos tipos de contenido asiacute como de diferentes modalidades de comunicacioacuten texto video audio archivos entre otras Tambieacuten es un medio para optimizar la interaccioacuten estudiantes-docentes puesto que es un canal abierto de manera permanente a la comunicacioacuten En este estudio la percepcioacuten negativa de WhatsApp siacute fue porcentualmente irrelevante pues solamente fue considerada un recurso que quita tiempo por uno de los inte-grantes de la muestra

Cuadro 3 Utilidad de WhatsApp y los motivos (n = 30)

Reactivos Siacute No

1 iquestConsideras uacutetil el WhatsApp en nuestro curso 29 1


Me recuerda la informacioacuten contenida en nuestras reuniones de clase 30 0

Es material de estudio 29 1

Me permite recibir material de lectura y apoyo 30 0

Nos permite interactuar con el profesor expresando lo que nosotros consideramos importante del conocimiento

24 6

Quita mucho tiempo 1 29

Me gusta incorporar recursos modernos de comunicacioacuten en mis actividades educativas 27 3

Cuadro 4 Sugerencias de recursos tecnoloacutegicos (n = 30)


Sistema tecnoloacutegico Sujetos

Google Classroom 7

Google Drive 5

Kahoot 2

Google Classroom y Kahoot 2

Facebook 2

Simuladores 1

Aplicacioacuten para crear cuestionarios 1

Ninguno 10

Total 30

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En cuanto a los recursos tecnoloacutegicos sugeri-dos el que tuvo maacutes menciones fue Google Classroom que es una herramienta de Google para la educacioacuten La plataforma permite ges-tionar lo que sucede en el aula en modalidad en liacutenea de manera colaborativa Se lanzoacute en 2014 y su uso ha crecido exponencialmente entre los docentes de diferentes partes del mundo Google Classroom estaacute asociada a una cuenta Gmail y permite la creacioacuten de documentos y compartir informacioacuten en di-ferentes formatos videos hojas de caacutelculo presentaciones entre otras asiacute como agendar reuniones y llevarlas a cabo de manera virtual Permite la gestioacuten del aprendizaje a distancia o semipresencial Las comunidades educativas que participan en la plataforma pueden acce-der desde diferentes dispositivos sin importar el lugar ni la hora

En cuanto al segundo recurso con mayor nuacute-mero de sugerencias Google Drive la paacutegina de la Universidad de Antioquiacutea (2019) refiere lo siguiente12

Google Drive es la herramienta que anterior-mente se conociacutea como Google Docs Tiene como novedad el servicio de almacenamiento de archivos en la nube y sincronizacioacuten de eacutestos con otros dispositivos donde se tenga instalada la herramienta Google Drive es decir los recursos estaacuten disponibles no solo en la computadora donde fueron creados o guardados sino tambieacuten en la web Esta herramienta puede instalarse en una computadora en un dispositivo moacutevil o utilizarse desde un navegador

Algunas de las caracteriacutesticas de esta herramienta son

- Proteger la informacioacuten ofrece de forma gratuita 10 GB de almacenamiento para cada uno de los usuarios de Google De esta manera si la computadora o moacutevil

sufren dantildeos se pierden o son objeto de un robo los archivos permaneceraacuten segu-ros en el espacio de almacenamiento de Google Drive

- Acceder desde cualquier dispositivo con este servicio el usuario puede acceder a sus archivos desde cualquier equipo que cuente con una conexioacuten a internet y un navegador puede sincronizarlos con una unidad de almacenamiento local y com-partirlos con otros usuarios

- Compartir archivos o carpetas permite compartir archivos o carpetas completas con una persona o grupo de personas con el fin de propiciar el trabajo colabo-rativo por ejemplo presentar o construir proyectos o trabajos o desarrollar nuevas ideas a traveacutes de debates sencillos sobre el contenido de estos archivos

- Visualizar todo tipo de formatos es posi-ble visualizar varios tipos de formatos de archivos directamente desde el navegador sin importar si el programa que permite visualizar el archivo estaacute instalado en la computadora o moacutevil pueden visualizarse archivos de texto videos imaacutegenes entre otros

- Buscar raacutepidamente esta herramienta utiliza funciones de buacutesqueda que per-miten encontrar raacutepidamente lo que estaacute buscando Se puede buscar por palabra clave o aplicar filtros para localizar un tipo de formato de archivo especiacutefico

La tercera opcioacuten de recurso para los estudiantes es Kahoot que es una plataforma sin costo que permite generar cuestionarios de evaluacioacuten Es una herramienta con la que el docente crea ldquoconcursosrdquo en el aula para el aprendizaje y los estudiantes son los concursantes quienes eligen su nombre de usuario y responden a las pregun-tas por medio de un teleacutefono moacutevil


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Tambieacuten se propone la red social Facebook asiacute como el uso de simuladores

Estas sugerencias de los estudiantes denotan que estaacuten informados o son usuarios de diferentes recursos educativos en liacutenea esto es ya no permanecen en una actitud pasiva-consumidora de conocimientos sino que exploran y prueban diferentes herramientas ofertadas en internet De ahiacute que los docentes tengan no solo la respon-sabilidad sino la obligacioacuten de actualizarse en esta oferta de recursos que es la uacutenica manera de reducir la brecha digital con sus estudiantes

Lo cierto es que la simplicidad de las funciones de WhatsApp la hacen mucho maacutes accesible que todos los recursos mencionados que requieren un proceso de revisioacuten comprensioacuten disentildeo y aplicacioacuten seguacuten sea el caso

CONCLUSIONES

El uso de WhatsApp como apoyo pedagoacutegico en el curso de Propedeacuteutica y nosologiacutea de la li-cenciatura en Meacutedico Cirujano de la Universidad La Salle es valorado como uacutetil por la mayoriacutea de los estudiantes Encuentran en su uso ventajas para recordar la informacioacuten de las clases como medio para compartir materia de estudio para recibir material de lectura y apoyo asiacute como para mejorar la interaccioacuten con los docentes Para transferir este resultado a otros grupos de estudiantes de Medicina es importante tomar en cuenta el tipo de materia el grado acadeacutemico y la edad de los estudiantes el tamantildeo del grupo el formato de actividad acadeacutemica que se desea lograr asiacute como establecer las reglas para el uso de la aplicacioacuten

Entre el colectivo de docentes de los programas de formacioacuten en Medicina se encuentran do-centes innovadores y otros quizaacute la mayoriacutea que conservan los meacutetodos de ensentildeanza y aprendizaje tradicionales Los resultados de esta

investigacioacuten junto con todas las citadas son evidencia de que es necesaria la movilizacioacuten de los estilos de ensentildeanza particularmente para incluir todos los recursos tecnoloacutegicos y digitales que favorezcan el aprendizaje de los estudian-tes Puede pensarse que esto seraacute posible por el cambio generacional en las plantas docentes sin embargo cada diacutea vemos a docentes que fueron de origen migrantes digitales apoyarse con herramientas tecnoloacutegicas novedosas para mejorar sus competencias didaacutecticas

La integracioacuten de WhatsApp como recurso para apoyar la ensentildeanza de la Medicina es una pro-puesta aterrizada en lo que las estadiacutesticas nos sentildealan respecto al amplio uso de la aplicacioacuten en diferentes grupos de edad La aplicacioacuten ya se utiliza basta dedicar un tiempo breve a es-tudiar las funciones de WhatsApp para poder hacer uso de ella en favor del aprendizaje de los estudiantes

REFERENCIAS

1 Biggs J Calidad del aprendizaje universitario Madrid Narcea 2008

2 Organizacioacuten de las Naciones Unidas para la Educacioacuten la Ciencia y la Cultura (UNESCO) Las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten en la formacioacuten docente Paris UNESCO 2004

3 Labrador M Andreu M Metodologiacuteas activas Valencia Ediciones Universidad Politeacutecnica de Valencia 2008

4 Ditrendia Informe Ditrendia Mobile en Espantildea y en el Mundo 2019 httpsbitly2NbkRQq

5 Ditrendia Informe Ditrendia Mobile en Espantildea y en el Mundo 2017 httpsbitly37TI1CT

6 Rodriacuteguez MC Valerio G Caacuterdenas C Herrera D Percepcioacuten y realidad del uso de WhatsApp en estudiantes universita-rios de ciencias de la salud Fundacioacuten Educacioacuten Meacutedica 2016 19 (3) 119-124

7 Fondevila JF Marqueacutes J Mir P Polo M Usos del WhatsApp en el estudiante universitario espantildeol Pros y contras Revista Latina de Comunicacioacuten Social 2019 74 308-324 DOI 104185RLCS-2019-1332

8 Coleman E OrsquoConnor The role of WhatsAppreg in medical education a scoping review and instructional design mo-del BMC Medical Education 2019 19 279 httpsdoiorg101186s12909-019-1706-8

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9 Suaacuterez B WhatsApp su uso educativo ventajas y des-ventajas Revista de Investigacioacuten en Educacioacuten 2018 16 (2) 121-135

10 Suaacuterez B WhatsApp como herramienta de apoyo a la tuto-riacutea Revista de docencia universitaria 2017 15 (2) 193-210 httpsdoiorg104995redu20176941

11 Casas J Repullo JR Donado J La encuesta como teacutecnica de investigacioacuten Elaboracioacuten de cuestionarios y trata-

miento estadiacutestico de los datos (I) Atencioacuten Primaria 2003 31 (8) 527-538 httpsdoiorg101016S0212-6567(03)70728-8

12 Universidad de Antioquiacutea iquestQueacute es Google Drive 2019

13 Mars M Morris C Scott RE WhatsApp guidelines ndash what guidelines A literature review J Telemedicine Telecare 2019 25 (9) 524-529 httpsdoiorg101177 1357633X19873233

AVISO PARA LOS AUTORES

Medicina Interna de Meacutexico tiene una nueva plataforma de gestioacuten para enviacuteo de artiacuteculos En wwwrevisionporparescomindexphpMIMlogin podraacute inscribirse en nuestra base de datos administrada por el sistema Open Journal Systems (OJS) que ofrece las siguientes ventajas para los autores

bull Subir sus artiacuteculos directamente al sistema

bull Conocer en cualquier momento el estado de los artiacuteculos enviados es decir si ya fueron asignados a un revisor aceptados con o sin cambios o rechazados

bull Participar en el proceso editorial corrigiendo y modificando sus artiacuteculos hasta su aceptacioacuten final

920 wwwmedicinainternaorgmx


Med Int Meacutex 2021 37 (6) 920-928

Validacioacuten de la escala SOAR para desenlaces cliacutenicos en neumoniacutea a gran altitud

Resumen

OBJETIVO Evaluar la validez de la escala SOAR para prediccioacuten de mortalidad requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica y admisioacuten a la unidad de cuidado intensivo en pacientes con neumoniacutea en gran altitud MATERIALES Y MEacuteTODOS Estudio de cohorte retrospectivo con anaacutelisis de validez para los desenlaces de mortalidad requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica y unidad de cuidado intensivo (UCI) en pacientes con neumoniacutea efectuado entre 2015 y 2020 en un hospital a 2630 metros sobre el nivel del mar ubicado en la regioacuten de Cundi-namarca ColombiaRESULTADOS Se incluyeron 471 pacientes el promedio de edad fue de 683 plusmn 191 256 pacientes (543) teniacutean neumoniacutea severa seguacuten la escala SOAR El aacuterea bajo la curva ROC del puntaje SOAR para mortalidad fue de 059 (IC95 0511-0687 p = 0029) para ventilacioacuten mecaacutenica de 050 (IC95 043-056 p = 0946) y para admisioacuten a UCI de 049 (IC95 043-054 p = 0743) con sensibilidad de mortali-dad del 667 especificidad del 469 valor predictivo positivo del 117 y valor predictivo negativo del 939 para un puntaje de corte de 2CONCLUSIONES El puntaje SOAR muestra un rendimiento regular para prediccioacuten de mortalidad en pacientes con neumoniacutea en escenario de gran altitud y no tiene poder discriminatorio para la prediccioacuten de requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica ni admisioacuten a la UCI en estos pacientesPALABRAS CLAVE Neumoniacutea ventilacioacuten mecaacutenica unidad de cuidado intensivo altitud

Abstract

OBJECTIVE To evaluate the validity of the systolic blood pressure oxygenation age and respiratory rate (SOAR) score in predicting the need for mechanical ventilation intensive care unit (ICU) admission and mortality up to 30 days in patients with pneu-monia at high altitudeMATERIALS AND METHODS An observational retrospective cohort study was per-formed with validity analysis for the following outcomes 30-day mortality need for mechanical ventilation and ICU admission in patients diagnosed with pneumonia performed from 2015 to 2020 at a hospital at 2630 meters above sea level in the region of Cundinamarca ColombiaRESULTS A total of 471 patients were included in this study the median age was 683 plusmn 191 Of these 256 patients had a severe pneumonia diagnosis according to the SOAR score The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve of the SOAR score was 059 (IC95 0511-0687 p = 0029) for 30-day mortality 050 (IC95 043-056 p = 0946) for the need of mechanical ventilation and finally 049 (IC95 043-054 p = 0743) for ICU admission 30-day mortality prediction had a 667 sensitivity and 469 specificity with a positive predictive value of 117 and negative predictive value of 939 The cutoff value of the score was of 2

Alirio Rodrigo Bastidas-Goye1 Erika Tatiana Hernaacutendez-Bonilla2 Joseacute Ignacio Nuacutentildeez-Varela2 Andreacutes Felipe Pineda-Vanegas2 Mariacutea Fernanda Goacutemez-Rojas2 Gabriela Figueroa-Rodriacuteguez2 Mariacutea Gabriela Ascencio-Vera2 John Alejandro Murillo-Silva2

1 Internista y neumoacutelogo 2 Escuela de Medicina Universidad de la Sabana Bogotaacute Colombia

CorrespondenciaAlirio Rodrigo Bastidas Goyealiriobasgounisabanaeduco

Este artiacuteculo debe citarse como Bastidas-Goye AR Hernaacutendez-Bonilla ET Nuacutentildeez-Varela JI Pineda-Vanegas AF Goacutemez-Rojas MF Figueroa-Rodriacuteguez G Ascencio-Vera MG Murillo-Silva JA Validacioacuten de la escala SOAR para desenlaces cliacutenicos en neumoniacutea a gran altitud Med Int Meacutex 2021 37 (6) 920-928


Aceptado 2 de noviembre 2020

Validation of the SOAR scale for clinical outcomes in high altitude pneumonia


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Bastidas-Goye AR et al Escala SOAR

ANTECEDENTES

La neumoniacutea adquirida en la comunidad (NAC) es causa importante de morbilidad y mortalidad de origen infeccioso en todo el mundo1 En 2016 la incidencia de hospitalizaciones por neumoniacutea adquirida en la comunidad en Estados Unidos fue de 634 por cada 100000 adultos2 la mortalidad hospitalaria a 30 diacuteas en esta poblacioacuten fue del 223 y 56 respectivamente la mortalidad variacutea con la edad y la severidad de la enfermedad4 En Colombia se ha documentado que la NAC es responsable del 4 de los egresos hospitalarios y la tasa de mortalidad es de 13 por cada 100000 habitantes en la poblacioacuten general ocupando el sexto lugar de muerte por cualquier causa y la primera de origen infeccioso5

El uso de puntajes de severidad se recomienda para predecir la mortalidad a corto plazo y definir el sitio de atencioacuten de estos pacientes asiacute como el riesgo de complicaciones cardio-vasculares67

Los puntajes para evaluacioacuten de severidad en neumoniacutea maacutes ampliamente utilizados y recomendados han sido el CURB-65 y PSI (Pneumonia Severity Index)6 sin embargo se ha identificado que estos puntajes no necesaria-mente reflejan la severidad real en determinados grupos etarios por lo que se han creado otros sistemas de puntuacioacuten para evaluar la severidad de la enfermedad en estos pacientes8910

Dentro del grupo de escalas de prediccioacuten cliacute-nica para uso en neumoniacutea estaacute escala SOAR (systolic blood pressure oxygenation age and respiratory rate) propuesta por Myint y colegas llegando a mostrar un rendimiento equivalente e incluso superior para evaluar la severidad de la NAC en pacientes mayores de 65 antildeos cuando en comparacioacuten con el CURB65 CRB65 y CURB con sensibilidad y especificidad del 81 y 593 respectivamente y valor predictivo positivo y negativo del 270 y 944 respectivamente11 y en un estudio de validacioacuten de 2013 de este mismo puntaje en el Reino Unido se encontraron valores de sensibilidad y especificidad del 697 y 582 respectivamente y valor predictivo positi-vo y negativo del 411 y 821 respectivamente que al ser comparados con los del CURB-65 mostraron superioridad12 y sugiere que la escala SOAR puede servir como herramienta de tamiza-je uacutetil para clasificar al paciente con neumoniacutea El SOAR conlleva una ventaja en comparacioacuten con las escalas tradicionalmente usadas para evaluar la severidad en neumoniacutea debido a que utiliza para su caacutelculo variables de medicioacuten usual en la praacutectica cliacutenica

Este sistema de puntuacioacuten evaluacutea las variables de presioacuten arterial sistoacutelica (Systolic blood pres-sure) oxigenacioacuten (Oxygenation) edad (Age) y frecuencia respiratoria (Respiratory rate) Se considera NAC severa cuando el paciente tiene dos o maacutes criterios Es importante resaltar que tanto el estudio original como el de validacioacuten

CONCLUSIONS The SOAR score shows a moderate performance in the prediction of 30-day mortality in patients with pneumonia in high altitude environments Addition-ally it has no utility in the prediction of ICU admission and the need for mechanical ventilation in these patientsKEYWORDS Pneumonia Mechanical ventilation Intensive care unit Altitude

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Medicina Interna de Meacutexico 2021 37 (6)


se realizaron en centros con altitudes menores a 500 metros sobre el nivel del mar (msnm)1112 siendo necesario validar este instrumento a mayor altitud donde el comportamiento de las variables de oxigenacioacuten (PaO2FiO2 y FR) pue-de ser diferente13 debido a que los sujetos que viven a gran altitud y adaptados a ambientes con hipoxia relativa pueden tener una respuesta dife-rente en procesos infecciosos como la neumoniacutea

El objetivo de este estudio fue determinar la validez de la escala SOAR en gran altitud (gt 2500 msnm) en relacioacuten con desenlaces de ventilacioacuten mecaacutenica requerimiento de unidad de cuidado intensivo y mortalidad asiacute como describir el rendimiento de la relacioacuten PaO2FiO2 como una variable independiente en relacioacuten con el desenlace de estos pacientes


Estudio de cohorte retrospectivo uniceacutentrico realizado con los datos cliacutenicos de pacientes con diagnoacutestico de NAC y neumoniacutea asociada con el cuidado de la salud hospitalizados entre 2015 y 2020 en un hospital de 100 camas a 2630 metros sobre el nivel del mar ubicado en la regioacuten de Cundinamarca Colombia

Pacientes

Se seleccionaron los registros de historia cliacutenica de pacientes hospitalizados con diagnoacutestico de NAC y neumoniacutea asociada con el cuidado de la salud Se incluyeron pacientes mayores de 18 antildeos que cumplieran con los criterios diagnoacutes-ticos de neumoniacutea de la British Thoracic Society de 2001 a saber 1) siacutentomas consistentes con infeccioacuten aguda de las viacuteas respiratorias inferior (tos y al menos otro siacutentoma respiratorio inferior) 2) signos focales nuevos al examen de toacuterax 3) al menos una caracteriacutestica cliacutenica sisteacutemica (ya sea un complejo sintomaacutetico de sudoracioacuten fiebre escalofriacuteo y dolor o temperatura corporal

de 38degC o mayor) 4) sin otra causa que explique la condicioacuten actual14 Se excluyeron los pacien-tes con descompensacioacuten o agudizacioacuten de enfermedades croacutenicas de base pacientes cuyo diagnoacutestico al alta fuera diferente a neumoniacutea y pacientes que hubiesen ingresado al centro hos-pitalario remitidos de otra institucioacuten La Figura 1 muestra el flujo seleccioacuten de los pacientes

Puntaje SOAR

El SOAR es una escala que suma un punto a la presencia positiva de cada uno de los siguientes hallazgos presioacuten arterial sistoacutelica lt 90 mmHg relacioacuten PaO2FiO2 lt 250 edad ge 65 antildeos y fre-cuencia respiratoria ge 30 rpm el puntaje maacuteximo es de 4 puntos y se considera neumoniacutea severa cuando el paciente tiene dos o maacutes criterios A mayor puntaje mayor especificidad de la escala para desenlace de mortalidad a seis semanas Se estudiaron ademaacutes variables de edad sexo comorbilidades y funcioacuten renal para la construc-cioacuten adicional del CURB65

El caacutelculo de tamantildeo de muestra se realizoacute tomando los valores operativos del estudio de derivacioacuten y del estudio de validacioacuten para un in-tervalo de confianza para una prueba diagnoacutestica tomando los valores sensibilidad y especificidad del SOAR del 697 y 582 respectivamente nivel de confianza del 95 mortalidad esperada del 30 y precisioacuten del 10 requiriendo un miacutenimo de 406 sujetos

Anaacutelisis estadiacutestico

A partir de los registros de historia cliacutenica de cada sujeto se tomaron las variables del ingreso para neumoniacutea adquirida en la comunidad o desde el inicio de los siacutentomas respiratorios para neumoniacutea asociada con el cuidado de la salud para la construccioacuten del puntaje SOAR Los datos se recolectaron en una hoja de caacutelculo de Excel y posteriormente se analizaron en el programa

923


SPSS (versioacuten 200 SPSS Inc Chicago IL) licen-ciado para el centro de estudio

Las variables cuantitativas se expresaron como medias y desviacioacuten estaacutendar para aqueacutellas con distribucioacuten normal o mediana y rango inter-cuartil para aqueacutellas sin criterios de distribucioacuten normal Las variables categoacutericas se expresaron como frecuencias y porcentajes Se realizoacute un anaacutelisis bivariado utilizando t de Student o U de Mann-Whitney para variables cuantitativas seguacuten su distribucioacuten Las variables categoacutericas se compararon con χ2 se realizaron tres tipos de anaacutelisis separados uno para cada propoacutesi-to 1) evaluar la validez del SOAR para definir severidad y mortalidad por neumoniacutea a gran altitud 2) identificar la validez del SOAR como predictor de requerimiento de ventilacioacuten mecaacute-nica y 3) evaluar el rendimiento de la relacioacuten PaO2FiO2 como marcador de severidad en estos pacientes El rendimiento para cada desenlace

se realizoacute con el aacuterea bajo la curva de carac-teriacutesticas operativas del receptor (ACOR) y se calculoacute la sensibilidad especificidad VPP VPN razones de verosimilitud positiva y negativa para el punto de corte de 2 Se consideroacute significacioacuten estadiacutestica un valor de p lt 005

El protocolo del estudio fue sometido y aprobado por el comiteacute de eacutetica de la Cliacutenica Universidad de La Sabana se consideroacute un estudio sin ries-go seguacuten la legislacioacuten local reservaacutendose de manera estricta la confidencialidad de los datos para el mismo

RESULTADOS

Se analizaron 471 pacientes con diagnoacutestico de neumoniacutea 93 pacientes (197) requirieron ventilacioacuten mecaacutenica 45 pacientes (95) fa-llecieron El promedio de edad de la poblacioacuten fue de 683 plusmn 191 y el 495 eran hombres

Figura 1 Diagrama de flujo STROBE para la muestra de estudio

590 con criterios de elegibilidad

119 excluidos35 con historia cliacutenica incompleta84 sin variables para caacutelculo de SOAR

Caacutelculo de escala iacutendice SOAR(n = 471)

Prueba iacutendice negativa (SOAR lt 2)(n = 215 pacientes)

Prueba iacutendice positiva (SOAR gt 2)(n = 256 pacientes)

Desenlace Mortalidad (n = 15) No mortalidad (n = 200)


924



La edad estado funcional institucionalizacioacuten antecedente de insuficiencia cardiaca y enfer-medad renal croacutenica mostraron una relacioacuten estadiacutesticamente significativa con la mortalidad al igual que los valores de hemoglobina hema-toacutecrito nitroacutegeno ureico pH en gases arteriales y la relacioacuten PaO2FiO2 Las caracteriacutesticas de-mograacuteficas los antecedentes meacutedicos relevantes y los datos cliacutenicos y paracliacutenicos al ingreso de la poblacioacuten estudiada se muestran en los Cuadros 1 y 2

La distribucioacuten de pacientes seguacuten el puntaje SOAR se muestra en el Cuadro 2 la distribucioacuten del puntaje CURB-65 (puntaje 0-5) para los pa-

cientes que tuvieron desenlace de mortalidad fue de 4 4 17 15 4 0 casos respectivamente

Resultados de validez

La mayor aacuterea bajo la curva de caracteriacutesticas operativas del receptor (ACOR) obtenida para el puntaje SOAR fue para mortalidad 059 sin encontrar diferencias estadiacutesticamente sig-nificativas de este puntaje para discriminar el requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica y unidad de cuidado intensivo El anaacutelisis continuo de la PaO2FiO2 muestra un aacuterea bajo la curva COR por encima de 05 en los desenlaces de mortalidad ventilacioacuten mecaacutenica y unidad de cuidado inten-

Cuadro 1 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten

Poblacioacuten total

n = 471Vivos

n = 426Muertos n = 45

Valor p

Edad en antildeos media (DE) 683 (191) 677 (192) 748 (165) 0009

Sexo masculino n () 236 (501) 211 (496) 25 (556) 0442

Antecedentes n ()

Buen estado funcional 336 (713) 310 (728) 26 (578) 0034

Institucionalizado 26 (55) 21 (49) 5 (111) 0084

Insuficiencia cardiaca 56 (119) 46 (108) 10 (222) 0024

Infarto agudo de miocardio 39 (83) 34 (80) 5 (111) 0469

Enfermedad vascular perifeacuterica 27 (57) 24 (57) 3 (67) 0777

Enfermedad cerebrovascular 43 (91) 38 (89) 5 (111) 0627

Enfermedad pulmonar croacutenica 166 (352) 147 (345) 19 (422) 0303

Uacutelcera peacuteptica 16 (34) 15 (35) 1 (22) 0647

Enfermedad hepaacutetica 6 (13) 6 (14) - 0423

Diabetes mellitus 82 (174) 72 (169) 10 (222) 0371

Enfermedad renal croacutenica 38 (81) 30 (71) 8 (178) 0001

Tumor 43 (91) 38 (89) 5 (111) 0625

Metaacutestasis tumoral 11 (23) 9 (21) 2 (44) 0325

Linfoma 5 (11) 5 (12) - 0465

VIHSIDA 4 (08) 4 (09) - 0514

Enfermedad del tejido conectivo 24 (51) 21 (49) 3 (67) 0614

Demencia 45 (96) 35 (82) 10 (222) 0002

Hemiplejiacutea 33 (70) 27 (63) 6 (133) 0080

Significacioacuten estadiacutestica p lt 005

925


sivo El Cuadro 3 muestra los resultados de las ACOR obtenidas para los diferentes desenlaces

Con el puntaje de 2 en el SOAR se obtuvo un valor de sensibilidad y especificidad del 667 y 469 respectivamente con un valor p de 0081 Los valores completos de validez del puntaje a diferentes puntos de corte se muestran en el Cuadro 4

DISCUSIOacuteN

Eacuteste es el primer estudio en altitud que evaluacutea el puntaje SOAR para desenlaces de mortalidad y requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica encon-trando un rendimiento regular para el desenlace de mortalidad y no discriminacioacuten para venti-lacioacuten mecaacutenica Una posible explicacioacuten de esto es que los valores para definir hipoxemia a

Cuadro 2 Caracteriacutesticas cliacutenicas y paracliacutenicas de la poblacioacuten

Poblacioacuten total n = 471

Vivos n = 426 Muertos n = 45 Valor p

Signos vitales al ingreso media (DE)

Presioacuten arterial sistoacutelica (mmHg) 1206 (239) 1211 (236) 1160 (264) 0221

Presioacuten arterial diastoacutelica (mmHg) 707 (136) 708 (134) 690 (156) 0450

Frecuencia cardiaca (lpm) 935 (20) 931 (191) 972 (268) 0325

Frecuencia respiratoria (rpm) 216 (57) 216 (57) 215 (58) 0885

Temperatura (ordmC) 370 (09) 370 (09) 369 (09) 0298

Alteracioacuten del estado de conciencia n () 109 (231) 94 (221) 15 (333) 0088

SaO2 oximetriacutea 862 (92) 863 (91) 851 (102) 0454

Paracliacutenicos media (DE)

Leucocitos (109 ceacutelL) 126 (62) 127 (62) 114 (61) 0191

Hemoglobina (mgdL) 134 (25) 135 (24) 123 (25) 0005

Hematoacutecrito () 401 (72) 404 (71) 374 (78) 0018

Plaquetas (109 ceacutelL) 2738 (1703) 2708 (1294) 3027 (2827) 0581

BUN (mgdL) 245 (163) 231 (143) 371 (262) 0001

Albuacutemina (gdL) 28 (07) 29 (07) 24 (06) 0090

Glucosa (mgdL) 1451 (839) 1437 (833) 1566 (897) 0400

Sodio (mmolL) 1384 (67) 1383 (65) 1392 (91) 0553

Gases arteriales media (DE)

pH 742 (01) 743 (01) 741 (01) 0047

PaO2 (mmHg) 601 (196) 602 (201) 596 (143) 0800

PaCO2 (mmHg) 346 (112) 344 (111) 365 (126) 0282

HCO3 (mmolL) 217 (45) 218 (44) 211 (50) 0387

Base exceso -21 (42) -21 (41) -25 (59) 0718

SaO2 gases 879 (82) 881 (79) 861 (108) 0356

PaO2FiO2 2252 (618) 2279 (595) 1998 (766) 0021

Significacioacuten estadiacutestica p lt 005lpm latidos por minuto rpm respiraciones por minuto SaO2 saturacioacuten arterial de oxiacutegeno

926



nivel del mar sean menores en contexto de gran altitud lo que puede llevar a la obtencioacuten de puntajes SOAR maacutes altos en estos pacientes sin que esto sea un reflejo de la gravedad real de la enfermedad15 En modelos computacionales de dantildeo pulmonar para diagnosticar siacutendrome de dificultad respiratoria aguda los pacientes con hipoxemia a nivel del mar podriacutean tener un dantildeo menor en comparacioacuten a los mismos valores evaluados a gran altitud sin embargo esto no estaacute totalmente aclarado16

El SOAR ha mostrado ventajas significativas con respecto a las escalas preexistentes a nivel del mar en poblacioacuten de edad avanzada debido a la exclusioacuten de los paraacutemetros de urea y confusioacuten los cuales pueden estar alterados con relativa frecuencia en esta poblacioacuten en su estado basal lo que repercute de manera negativa en la espe-

cificidad de las escalas que hacen uso de eacutestas17 Por ello la aplicacioacuten de un iacutendice de oxigena-cioacuten para evaluar severidad en edad avanzada podriacutea ser potencialmente uacutetil11 sin embargo este estudio no demostroacute una mejor identifica-cioacuten de muertes a las habitualmente reportadas por otras reglas de prediccioacuten cliacutenica utilizadas en pacientes con neumoniacutea a gran altitud

Los valores de oxigenacioacuten y de frecuencia respi-ratoria son uacutetiles para la prediccioacuten de diferentes desenlaces cliacutenicos como ventilacioacuten mecaacutenica o mortalidad18 y habitualmente se utilizan en otros puntajes como el CURB-65 y el PSI ade-maacutes el caacutelculo de la PaO2FiO2 medida en gases arteriales es tenida en cuenta tanto en puntajes especiacuteficos para infeccioacuten pulmonar (IDSAATS SMART-COP y SMART-CO)1920 como en los utilizados para la evaluacioacuten del paciente criacuteti-co independientemente de la causa (APACHE y SOFA) mostrando rendimientos superiores para la prediccioacuten de desenlaces como mortalidad en neumoniacutea2122 sin embargo los puntajes men-cionados toman a consideracioacuten otras variables importantes que pueden influir en la mortalidad y requerimiento de cuidados especiales como la existencia de comorbilidades alteracioacuten del estado de conciencia y la funcioacuten renal23

Respecto a la relacioacuten PaO2FiO2 como valor pronoacutestico independiente para los desenlaces de

Cuadro 3 Distribucioacuten de puntaje SOAR en la poblacioacuten de estudio

PuntajePoblacioacuten

total n = 471 ()

Vivos n = 426 ()

Muertosn = 45 ()

SOAR 0 59 (125) 56 (131) 3 (67)

SOAR 1 156 (331) 144 (305) 12 (267)

SOAR 2 220 (467) 198 (462) 22 (489)

SOAR 3 34 (72) 26 (61) 8 (178)

SOAR 4 2 (04) 2 (05) 0 (0)

Cuadro 4 Aacuterea bajo la curva de caracteriacutesticas operativas del receptor para el puntaje SOAR SaO2FiO2 en poblacioacuten total para desenlaces de mortalidad ventilacioacuten mecaacutenica y unidad de cuidado intensivo

ACOR IC95 Valor p

SOAR mortalidad 0599 0511-0687 0029

SOAR ventilacioacuten mecaacutenica 0502 0438-0566 0946

SOAR unidad de cuidado intensivo 0491 0434-0548 0743

SaO2FiO2 mortalidad 0616 0521-0710 0011

SaO2FiO2 ventilacioacuten mecaacutenica 0634 0564-0704 lt 0001

SaO2FiO2 unidad de cuidado intensivo 0609 0550-0669 lt 0001


927


mortalidad y requerimiento de ventilacioacuten mecaacute-nica y UCI en nuestro estudio encontramos que muestra valores de aacuterea bajo la curva superiores para los tres desenlaces respecto a la escala SOAR La utilidad de la PaO2FiO2 para prediccioacuten de mortalidad se ha descrito en diferentes estudios encontrando rendimiento superior respecto al CURB-65 CRB-65 y PSI en pacientes con neumo-niacutea de origen viral con un OR de 2248 (IC95 492-10259) y llegando a valores de AROC de 0945 al combinarlo con leucopenia (lt 800 ceacutelmm3)24 Asimismo en otros estudios se ha en-contrado que esta variable al ser contemplada de manera individual mantiene su capacidad de predictor de mortalidad incluso en pacientes con requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica por cualquier causa independientemente de la altitud a la que residan15 Esto sugiere que la utilizacioacuten de la variable de PaO2FiO2 de manera cuantitativa puede tener un rendimiento superior en estos pacientes y el hecho de dicotomizar variables a pesar de que mejora su utilizacioacuten puede influir de manera negativa en el poder discriminatorio de las mismas

Entre las debilidades de este estudio estaacute su caraacutecter retrospectivo en el que puede existir menor calidad de datos registrados evaluar la poblacioacuten de un uacutenico centro de registro limita la generalizacioacuten de resultados y al ser el sitio de evaluacioacuten un hospital de tercer nivel es posible sesgar el espectro de la enfermedad evaluada sin embargo consideramos que se obtuvo un nuacutemero aceptable de pacientes para soportar los resultados presentados Investigaciones futuras pueden ir encaminadas a la comparacioacuten directa de maacutes puntajes para evaluar el rendimiento pro-noacutestico de mortalidad ventilacioacuten mecaacutenica y requerimiento de unidad de cuidados intensivos

CONCLUSIONES

El puntaje SOAR tiene un rendimiento regular para la prediccioacuten de mortalidad en pacientes

atendidos por neumoniacutea a gran altitud No se encuentra poder discriminatorio del puntaje para los desenlaces de ventilacioacuten mecaacutenica ni requerimiento de unidad de cuidados intensivos sin embargo se encontroacute un poder discrimina-torio de la relacioacuten PaO2FiO2 como variable independiente para la prediccioacuten de mortalidad y requerimiento de ventilacioacuten mecaacutenica con un rendimiento mejor que el mostrado por el SOAR La explicacioacuten maacutes probable de lo anterior es la diferencia que existe entre el comportamiento de las variables de oxigenacioacuten a gran altura comparado con pacientes en alturas inferiores

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24 Shi SJ Li H Liu M Liu YM Zhou F Liu B et al Mortality prediction to hospitalized patients with influenza pneumo-nia PO2FiO2 combined lymphocyte count is the answer 2017 11 (3) 352-60 doi 101111crj12346



Med Int Meacutex 2021 37 (6) 929-937

Prevalencia de depresioacuten y factores asociados en pacientes de un programa para la atencioacuten integral de la enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

Resumen

ANTECEDENTES La depresioacuten es una comorbilidad conocida de la enfermedad pul-monar obstructiva croacutenica aunque el diagnoacutestico no es frecuente OBJETIVO Establecer la prevalencia de depresioacuten y los factores asociados en pacientes de un programa de atencioacuten integral MATERIALES Y MEacuteTODOS Estudio transversal efectuado en 2017 en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica de un programa de atencioacuten integral en Colombia La informacioacuten sobre factores sociodemograacuteficos cliacutenicos y paracliacutenicos se obtuvo de las bases de seguimiento del programa El cuestionario PHQ9 evaluoacute la existencia de depresioacuten Se utilizoacute regresioacuten logiacutestica para estimar OR ajustados y sus intervalos de confianza (IC) de 95RESULTADOS Se incluyeron 322 pacientes La prevalencia de depresioacuten fue del 354 (n = 114) y de ansiedad del 102 (n = 33) Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica en su mayoriacutea eran hombres (63) la edad promedio fue de 75 antildeos El factor de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica fue el tabaquismo (58) sin embargo solo el 2 teniacutean tabaquismo activo el 41 tuvo exacerbaciones y el 152 hospitalizaciones El anaacutelisis multivariado mostroacute factores asociados con la existencia de depresioacuten sexo femenino (RP 137 IC95 104-181) y la existencia de exacerbaciones (RP 205 IC95 116-362) CONCLUSIONES En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica la de-presioacuten se asocioacute con el sexo femenino y la existencia de hospitalizaciones por causa respiratoria Recomendamos incluir la evaluacioacuten de depresioacuten de manera sistemaacutetica en el seguimiento de estos pacientesPALABRAS CLAVE Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica depresioacuten ansiedad tabaquismo cuestionario

Abstract

BACKGROUND Depression is a known comorbidity of chronic obstructive pulmonary disease although the diagnosis is not frequent OBJECTIVE To determine the prevalence of depression and associated factors in pa-tients with chronic obstructive pulmonary disease in a comprehensive care programMATERIALS AND METHODS A cross-sectional study of 322 chronic obstructive pulmonary disease patients from a comprehensive care program in Colombia was conducted in 2017 Sociodemographic clinical and paraclinical factors were obtained from the programrsquos monitoring bases The PHQ9 questionnaire evaluated the presence

Luz Adriana Quintero-Gonzaacutelez Sara Rosas-Duarte

Universidad del Rosario Colombia

CorrespondenciaLuz Adriana Quintero Gonzaacutelez ladrianaqgmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Quintero-Gonzaacutelez LA Rosas-Duarte S Prevalencia de depresioacuten y factores asociados en pacientes de un programa para la atencioacuten integral de la enferme-dad pulmonar obstructiva croacutenica Med Int Meacutex 2021 37 (6) 929-937


Aceptado 28 de febrero 2021

Prevalence of depression and related factors in patients from a program for the integral care of chronic obstructive pulmonary disease


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ANTECEDENTES

De acuerdo con el estudio global de carga de la enfermedad la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica en 2016 fue de 251 millones de casos y represento el 5 de las muertes registradas en 20151 Para Colombia la prevalencia estimada de la enfermedad fue del 89 en 20082 Los costos directos del tratamien-to de la enfermedad son elevados y directamente proporcionales a su severidad34 Asimismo las comorbilidades son frecuentes y pueden ser responsables de las exacerbaciones y el dete-rioro cliacutenico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica incrementando el costo anual Entre las maacutes frecuentes estaacuten las enfermedades psiquiaacutetricas depresioacuten y ansie-dad5 La prevalencia de siacutentomas de depresioacuten es variable del 134 al 47 entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica6-11 lo cual puede explicarse por la diversidad de esca-las usadas y el aacutembito de aplicacioacuten que fue en su mayor parte hospitalario12 El objetivo de este estudio es estimar la prevalencia de depresioacuten en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica y los factores asociados


Estudio transversal efectuado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica de un programa de atencioacuten integral en Bogotaacute Colombia entre 2017 y 2018 Se seleccionoacute de manera consecutiva a los pacientes del progra-ma que cumpliacutean con los criterios de inclusioacuten que fueron los siguientes 1) Pacientes con diagnoacutestico comprobado de enfermedad pul-monar obstructiva croacutenica (VEF1FVC lt 70) y clasificado mediante VEF1posbroncodilatador como leve moderado severo o muy severo 2) Pacientes en capacidad de realizar las pruebas de tamizaje y las pruebas funcionales 3) Am-bulatorio Se excluyeron los pacientes con imposibilidad para aplicar los instrumentos por la existencia de deterioro cognitivo imposibili-dad para leer y escribir

Recoleccioacuten de datos y control de calidad

La informacioacuten se tomoacute de los sistemas de histo-ria cliacutenica la base de seguimiento del programa integral de atencioacuten para la informacioacuten sociode-mograacutefica cliacutenica exacerbaciones en los uacuteltimos

of depression The logistic regression was determined to estimate OR and confidence intervals 95 (CI)RESULTS The prevalence of depression was 354 (n = 114) and anxiety was 102 (n = 33) Chronic obstructive pulmonary disease patients were mostly men (63) average age was of 75 years The risk factor for chronic obstructive pulmonary disease was tobacco (58) however only 2 had active smoking 41 had exacerbations and 152 hospitalizations The multivariate analysis showed factors associated with the presence of depression female sex (RP 137 95CI 104-181) and exacerbations (RP 205 95CI 116-362)CONCLUSIONS In chronic obstructive pulmonary disease patients depression was associated with the female sex and hospitalizations due to respiratory causes We recommend systematically including the evaluation of depression in the follow-up of these patientsKEYWORDS Chronic obstructive pulmonary disease Depression Anxiety Smoking Questionnaire

931

Quintero-Gonzaacutelez LA et al Depresioacuten y EPOC

12 meses exacerbaciones comorbilidades Fisioterapeutas se encargaron de acompantildear el diligenciamiento de la escala PHQ9 debido a que durante el piloto se identificoacute que algunos pacientes por defectos visuales o claridad en la comprensioacuten requeriacutean este acompantildeamiento Los cuestionarios eran comprobados al finalizar el diligenciamiento para garantizar su comple-titud

La medicioacuten de los siacutentomas de depresioacuten se hizo con la encuesta PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) debido a que su versioacuten en espantildeol fue validada en varios paiacuteses de Lati-noameacuterica y Colombia en poblacioacuten general y en pacientes con enfermedades croacutenicas atendidos en atencioacuten primaria1314 PHQ-9 es un instrumento que permite realizar el tamizaje de pacientes con trastorno depresivo (TD) me-diante una encuesta de autoevaluacioacuten permite tambieacuten definir la severidad de la depresioacuten y el seguimiento del tratamiento en los trastornos depresivos Al ser un instrumento de autoeva-luacioacuten su aplicacioacuten puede realizarse a varias personas en forma simultaacutenea15 La versioacuten en espantildeol de la escala de depresioacuten PHQ-9 consta de 9 iacutetems que evaluacutean la existencia de siacutentomas depresivos (correspondientes a los criterios DSM-IV para el episodio depresivo mayor) experimentados por los pacientes en las uacuteltimas dos semanas previas a la realizacioacuten del cuestionario como herramienta de tamizaje los puntos de corte recomendados de entre 8 y 11 para un probable caso de depresioacuten mayor16 Para este estudio se tomoacute como punto de corte un puntaje total de 9 que ha mostrado especi-ficidad del 91 sensibilidad del 40 y valor predictivo negativo del 7217

Los valores de pruebas de funcioacuten pulmonar se obtuvieron del reporte de la prueba FEV1FVC FEV1predicho DLCO metros caminados se evaluoacute calidad de vida con la escala de Saint George

Para evitar sesgos de seleccioacuten se aplicaron las siguientes estrategias de control definicioacuten y cumplimiento de los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten capacitacioacuten al personal asistencial encargado de realizar la adecuada seleccioacuten de los candidatos revisioacuten de antecedentes para la identificacioacuten de criterios de exclusioacuten (dete-rioro cognitivo o demencia) y para evitar sesgos de informacioacuten se realizoacute prueba piloto de los cuestionarios se capacitoacute al personal encargado de la aplicacioacuten de los cuestionarios y se revisaba cada cuestionario al terminar para identificar in-consistencias en su diligenciamiento se verificoacute la calidad de digitacioacuten de una muestra al azar depuracioacuten de la base de datos y validacioacuten del nuacutemero de desenlaces positivos para las escalas de depresioacuten y ansiedad


El anaacutelisis de datos se realizoacute utilizando Jamovi La prueba χ2 se utilizoacute para comparaciones de variables categoacutericas Para una variable cualitati-va y una cuantitativa con distribucioacuten no normal se aplicoacute la prueba U de Mann-Whitney para una variable cualitativa y una cuantitativa con distribucioacuten normal se realizoacute prueba t de Stu-dent El anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica se utilizoacute para estimar OR ajustados asiacute como sus interva-los de confianza (IC) del 95 para los factores de riesgo asociados con depresioacuten El valor p menor de 005 se consideroacute estadiacutesticamente significativo

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 322 pacientes La mayoriacutea de los pacientes eran hombres (633) con edad promedio de 75 antildeos de los que el 897 contaba con cuidador

Respecto a las caracteriacutesticas paracliacutenicas funcio-nales de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica teniacutean una CVFpos de

932



89 y un VEF1pos de 58 lo que indica que teniacutean una obstruccioacuten al flujo aeacutereo grave y un cociente CVFVEF1post de 48 con DLCO de 67 lo que evidencioacute que los pacientes teniacutean una alteracioacuten moderada de la oxigenacioacuten Caminaban 428 metros como media

Referente a las caracteriacutesticas cliacutenicas teniacutean un iacutendice de masa corporal con mediana de 254 lo que indica sobrepeso el factor de riesgo para la aparicioacuten de la enfermedad era el tabaquis-mo en un 642 seguido por la exposicioacuten a tabaco-lentildea en un 19 y a lentildea en un 12 sin embargo solo el 2 teniacutea tabaquismo activo El 41 de los pacientes habiacutean manifestado exacerbaciones y el 152 habiacutea tenido hos-pitalizaciones por causa respiratoria El 47 de los pacientes teniacutean una escala de disnea del Medical Research Council (MRCm) 2 La calidad de vida medida mediante la escala de Saint George tuvo mediana de 341 el iacutendice de comorbilidad de COTE tuvo mediana de 121 Cuadros 1 y 2

Prevalencia de depresioacuten

La prevalencia de depresioacuten fue del 354 (n = 114) y de ansiedad moderada del 102 (n = 33) valores que corresponden a la propor-cioacuten de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica que teniacutean depresioacuten y ansie-dad de acuerdo con los cuestionarios de cribado usados en la poblacioacuten de estudio

Factores asociados con depresioacuten

Los factores que se asociaron con la existencia de depresioacuten fueron las variables demograacuteficas sexo femenino (IC95 104-181) y la variable cliacutenica exacerbaciones (IC95 111-362) Las demaacutes variables incluidas para los modelos no fueron significativas para explicar la variable dependiente

DISCUSIOacuteN

Para el grupo de pacientes del estudio se en-controacute una prevalencia de depresioacuten del 354 usando el cuestionario PHQ9 consideramos que esta prevalencia es alta y puede corres-ponder a la ausencia de una confirmacioacuten diagnoacutestica mediante un diagnoacutestico presencial psiquiaacutetrico

La ansiedad tuvo una prevalencia del 102 con el inventario de Beck correspondiente a ansiedad moderada Llaman la atencioacuten los puntos de corte de esta escala en los que no hay un punto de corte para personas sin depresioacuten

Se han realizado estudios de prevalencia de de-presioacuten y ansiedad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica en varios paiacuteses del mundo obteniendo resultados diversos segura-mente relacionados con el uso no estandarizado de instrumentos de cribado o herramientas diag-noacutesticas usadas para establecer la existencia de estas afecciones concomitantes

En nuestra muestra encontramos mayor pro-porcioacuten de depresioacuten respecto a lo reportado en diferentes estudios de pacientes con enfer-medad pulmonar obstructiva croacutenica como el de Gonzaacutelez-Gutieacuterrez en poblacioacuten espantildeola en el que la depresioacuten aislada fue del 9818 usando la escala HAD en Shanghaacutei se obtuvo una prevalencia de depresioacuten del 13411 en la cohorte de ECLIPSE la prevalencia fue del 2619 mientras que el reporte maacutes alto en pacientes con esta enfermedad respiratoria se encontroacute en un estudio en India con 306 usando la misma escala de nuestro estudio (PHQ9)10

En cuanto a la ansiedad las prevalencias son cercanas a las encontradas en nuestro estudio 81 y 19 con la escala HADS en dos paiacuteses diferentes611

933


Cuadro 1 Caracterizacioacuten de la poblacioacuten

TotalDepresioacuten

Con depresioacuten Sin depresioacuten p

Sujetos (nuacutem) 322 114 208

Edad antildeosMedia plusmn DE

752 plusmn 87 762 plusmn 83 747 plusmn 88 0460

HombresNuacutem ()

204 (633) 64 (561) 140 (673) 0047

Factor de riesgoNuacutem ()

lt 0001

Cigarrillo 211 (655) 72 (631) 139(668)

Tabaco y humo de lentildea 62 (192) 17 (149) 45 (216)

Humo de lentildea 38 (118) 25 (219) 13 (62)

Otros factores de riesgo 11 (34) 11 (52)

CVFpos predichomediana (P25-P75)

890 (453-680) 885 (720-1000) 895 (790-1020) 0361

VEF1pos predichomediana (P25-P75)

580 (520-840) 575 (470-660) 590 (450-680) 0435

CVFposVEF1pos

mediana (P25-P75)480 (400-580) 480 (400-600) 480 (400-580) 0839

DLCO mediana (P25-P75)

670 (520-840) 625 (450-780) 690 (540-860) 0010

Metros caminadosmediana (P25-P75)

4280 (3280-5050) 3870 (2730-4710) 4430 (3650-5140) lt 0001

IMC kgm2

mediana (P25-P75)254 (224-289) 248 (219-288) 255 (228-289) 0453

Disnea mMRCmediana (P25-P75)

20 (10-22) 20 (20-30) 20 (10-20) lt 0001

Exacerbaciones Nuacutem ()

131 (410) 55 (482) 76 (365) 0044

HospitalizacionesNuacutem ()

49 (152) 27 (236) 22 (105) 0002

Saint Georgemediana (P25-P75)

340 (245-440) 380 (302-452) 332 (214-423) lt 0001

COTEmediana (P25-P75)

12 (10-30) 10 (00-30) 07 (00-10) 0006

Ansiedad moderadaNuacutem ()

33 (102) 31 (271) 2 (096) lt 0001

IMC iacutendice de masa corporal MRCm escala de disnea del Medical Research Council VEF1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo CVF capacidad vital forzada DLCO capacidad de difusioacuten de monoacutexido de carbono COTE iacutendice de comorbilidad P diferencias entre desenlace y variablesp lt 005

934



Un metanaacutelisis de la prevalencia de depre-sioacuten en poblacioacuten con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica mostroacute que si bien se han realizado muacuteltiples estudios en diferen-tes latitudes para establecer la prevalencia de depresioacuten en este grupo de pacientes la heterogeneidad de los estudios es significati-va logrando un tamantildeo de muestra agrupada de 5502 sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica y 5211 controles la preva-lencia de depresioacuten fue del 152 al 357 en el grupo con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica y del 36 al 175 en los controles Concluyoacute que la ausencia de estandarizacioacuten en variables cliacutenicas e instrumentos usados para detectar depresioacuten dificulta la compara-cioacuten entre estudios12

A la fecha no se han encontrado en Colom-bia reportes de prevalencia de depresioacuten en poblacioacuten con enfermedad pulmonar obs-tructiva croacutenica En Colombia la ENSM de 2015 tamizoacute poblacioacuten de 12 a 17 antildeos de 18 a 44 y de 45 antildeos y maacutes el instrumento utilizado para detectar siacutentomas de trastornos mentales entre los que estaacute la depresioacuten fue el cuestionario de autorreporte SQR (por sus siglas en ingleacutes) En el grupo de personas de 45 antildeos y maacutes el tamizaje mostroacute que el 106 de las mujeres y el 62 de los

hombres tuvieron siete o maacutes siacutentomas de depresioacuten En Bogotaacute se encontroacute el mayor nuacutemero de personas con siacutentomas depresivos (cinco o maacutes) con prevalencia del 115 en poblacioacuten general20 Sin embargo estudios han mostrado que la prevalencia de ansiedad y de depresioacuten es mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica que en la poblacioacuten general21

Cobra valor el uso uniforme de un instrumento para la deteccioacuten de depresioacuten en este grupo de pacientes debido a que la estandarizacioacuten es decisiva para mejorar la precisioacuten de las estimaciones y permitir la comparacioacuten entre los estudios

Respecto a las variables sociodemograacuteficas se encontroacute asociacioacuten significativa en el modelo final con la existencia de depresioacuten y el sexo femenino (RP = 137 p = 002) el sexo se ha asociado con la depresioacuten consideramos que las mujeres de este grupo tienen mayor riesgo debido a que muchas ademaacutes de tener las labo-res de casa suelen vivir solas o tener a su cargo el cuidado de personas mayores este resultado tambieacuten se ha evidenciado en estudios de po-blacioacuten con esta enfermedad8

En relacioacuten con lo descrito el estudio de Sawaiha y su grupo mostroacute que el sexo femenino tuvo mayor prevalencia de ansiedad y depresioacuten11 concordante con lo descrito por Varol y cola-boradores22 y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica temprana de Corea los factores asociados con depresioacuten fueron el sexo femenino y vivir solos23

Lo anterior difiere de lo encontrado por Xu y su grupo en el que la asociacioacuten de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica y depresioacuten se observoacute en el sexo masculino los fumadores pesados y con mayor nivel de formacioacuten acadeacutemica24

Cuadro 2 Modelo de regresioacuten logiacutestica binomial para depresioacuten en enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

OR OR IC Valor p

Edad 102 099-105 0116

Sexo femenino 175 107-287 0024

VEF1post 099 098-101 0768

Exacerbaciones 110 063-192 0716

Hospitalizaciones 253 122-526 0012

P diferencias entre desenlace y variables p lt 005R2

N (Nagelkerkersquos) = 00695R2

N (CoxampSnellrsquos) = 00506

935


Llama la atencioacuten que la existencia de exacer-baciones no fue estadiacutesticamente significativa mientras que las hospitalizaciones mostraron una RP 205 p = 001 se sabe que el efecto de los episodios de agudizacioacuten respiratoria en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica es sin duda un determinante importante en la salud emocional de las personas con esta enfermedad debido a que aumenta la asistencia a los servicios de salud donde muchas de estas exacerbaciones no pueden manejarse en el aacutembi-to ambulatorio y requieren manejo en urgencias y en ocasiones largas estancias hospitalarias hasta lograr estabilizacioacuten ocasionalmente requieren ajustes en el esquema de tratamiento u oxige-noterapia En la cohorte del estudio ECLIPSE los siacutentomas de depresioacuten mayor se asociaron con la existencia de exacerbaciones moderadas a severas y hospitalizaciones como factor de riesgo independiente de variables sociodemograacuteficas19

A su vez Iyer y colaboradores describen una relacioacuten en sentido contrario entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica y depresioacuten esta uacuteltima enfermedad es un factor de riesgo de reingresos hospitalarios por exacer-baciones en el corto y largo plazo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica26

La revisioacuten sistemaacutetica de la bibliografiacutea desa-rrollada por Lecheler y colaboradores concluye que la depresioacuten y los episodios de agudizacioacuten de la enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica coexisten lo que se relacionoacute con reingresos hospitalarios y mortalidad a largo plazo27

La repercusioacuten de los siacutentomas de la enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica en el bienestar y la calidad de vida medida en nuestro estudio con las escalas CAT y Saint George no mostroacute asociacioacuten con depresioacuten Por el contrario otros estudios muestran que la escala de CAT u otras escalas usadas para medir la severidad de los siacuten-tomas de la enfermedad y efecto en la calidad de

Los pacientes del estudio teniacutean una edad promedio que los ubicaba en el curso de la vejez que se acompantildea de cambios como las enfermedades croacutenicas la peacuterdida de seres queridos capacidad limitada para realizar algunas actividades por cambios fisioloacutegicos y en ocasiones recursos limitados lo que los hace maacutes sensibles a la peacuterdida del bienestar emocional sin embargo nuestro modelo no mostroacute asociacioacuten

Nuestro estudio evaluoacute la existencia de la figura de cuidador debido a que por su enfermedad respiratoria muchos pacientes requieren oxige-noterapia permanente o tienen limitacioacuten para su movilidad y para la realizacioacuten de actividades cotidianas por lo que requieren el apoyo de una persona para desenvolverse mejor incluso para el desarrollo de actividades baacutesicas o de autocuidado sin embargo en nuestro modelo no mostroacute asociacioacuten

Respecto a las variables cliacutenicas y paracliacutenicas propias de la enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica no encontramos asociacioacuten para VEF-1pos VEF1FVC DLCO y metros caminados sin embargo el estudio de Xu y colaboradores encontroacute que las concentraciones seacutericas altas de PCR y una baja funcioacuten pulmonar medida por FEV1 se asociaban con depresioacuten en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica24 Este hallazgo tambieacuten se reportoacute en una poblacioacuten italiana con enfermedad pul-monar obstructiva croacutenica8 Tambieacuten se ha reportado en pacientes coreanos con enferme-dad pulmonar obstructiva croacutenica y depresioacuten que caminaron menos metros en la caminata de 6 minutos23

Asimismo las variables paracliacutenicas DLCO y VEF1 se han asociado de manera independiente con la existencia de hospitalizaciones en pa-cientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica25

936



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vida de los pacientes se asocian con depresioacuten28 tambieacuten la baja calidad de vida en pacientes con enfermedad temprana29 sin embargo este tipo de escalas no se implementan de manera sistemaacutetica en la evaluacioacuten de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica y no se contemplan en las guiacuteas de praacutectica cliacutenica para el seguimiento y tratamiento de esta enfer-medad respiratoria en Colombia

Para futuros desarrollos en investigacioacuten se sugieren disentildeos que permitan el anaacutelisis en los elementos que para este estudio resulta-ron asociados con la depresioacuten con el fin de proporcionar evidencia para el desarrollo de acciones especiacuteficas y analizar cuaacutel es la mejor herramienta para la deteccioacuten de depresioacuten en el aacutembito ambulatorio en poblacioacuten con enfer-medad pulmonar obstructiva croacutenica

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Med Int Meacutex 2021 37 (6) 938-945

Hipercloremia asociada con lesioacuten renal aguda en sepsis

Resumen

ANTECEDENTES La lesioacuten renal aguda se produce con frecuencia en pacientes con sepsis por lo que identificar factores de riesgo puede ser uacutetil para evitar esta compli-cacioacuten Uno de estos factores que ha cobrado intereacutes es la concentracioacuten de cloroOBJETIVO Determinar la asociacioacuten entre hipercloremia y la aparicioacuten de lesioacuten renal aguda mediante el uso de delta cloro negativo y de delta creatininaMATERIALES Y MEacuteTODOS Estudio de casos y controles observacional retrospectivo transversal y analiacutetico de pacientes ingresados en el Hospital General de Ticomaacuten y Hospital General de Tlaacutehuac de la Ciudad de Meacutexico de enero de 2018 a marzo de 2019 Se establecieron dos grupos pacientes con insuficiencia renal y sin ellaRESULTADOS Se incluyeron 56 pacientes con sepsis (qSOFA ge 2) 28 con cloro ge 110 (al ingreso a urgencias o a las 72 horas) y 28 con cloro lt 110 Mediante la correlacioacuten de Pearson se observoacute asociacioacuten entre la hipercloremia y la aparicioacuten de insuficien-cia renal (p = 004) En la correlacioacuten de Pearson entre delta cloro y delta creatinina negativa se obtuvo significacioacuten bilateral de 0024 con R de -03 CONCLUSIONES La lesioacuten renal aguda se asocia de manera estadiacutesticamente significa-tiva con la hipercloremia en pacientes con sepsis en comparacioacuten con la normocloremia PALABRAS CLAVE Lesioacuten renal aguda sepsis qSOFA

Abstract

BACKGROUND Acute kidney injury occurs frequently in patients with sepsis so identifying risk factors may be useful to avoid this complication One of factors that have charged interest is the level of chlorineOBJECTIVE To determine the association between hyperchloremia and the develop-ment of acute renal injury using negative chlorine delta as well as creatinine delta MATERIALS AND METHODS Fifty-six patients with sepsis (qSOFA ge 2) 28 with chlorine ge 110 (when admitted to the emergency room or at 72 h) and 28 with chlorine lt 110 were included The chlorine delta and creatinine delta were analyzed establishing an improvement in the creatinine level with a negative creatinine delta lt 004 mgdL Two groups were established patients with renal failure and without renal failureRESULTS An association was detected between the patients who observed hyper-chloremia with the development of renal failure (p = 004) We obtained an OR of 7 with a 95CI of 08 to 65 In Pearsonrsquos correlation between delta chlorine and delta creatinine negative a bilateral significance of 0024 was obtained with an R of -03CONCLUSIONS Acute renal injury is statistically significant associated with hyper-chloremia in patients with sepsis compared with normochloremiaKEYWORDS Acute kidney injury Sepsis qSOFA

Alejandra Elizabeth Leoacuten-Miranda1 Joseacute Juan Lozano-Nuevo1 Jorge Alejandro Ayala-San Pedro1 Elizabeth Mendoza-Portillo2 Tania Alejandra Saacutenchez-Avileacutes1 Karen Esmeralda Velaacutezquez-Navarrete1

1 Hospital General de Ticomaacuten Secreta-riacutea de Salud Ciudad de Meacutexico2 Hospital General Dr Rubeacuten Lentildeero Secretariacutea de Salud Ciudad de Meacutexico

CorrespondenciaAlejandra Elizabeth Leoacuten Miranda azmariahendric6gmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Leoacuten-Miranda AE Lozano-Nuevo JJ Ayala-San Pedro JA Mendoza-Portillo E Saacutenchez-Avileacutes TA Velaacutezquez-Nava-rrete KE Hipercloremia asociada con lesioacuten renal aguda en sepsis Med Int Meacutex 2021 37 (6) 938-945


Aceptado 10 de enero 2021

Hypercloremia associated with acute renal injury in sepsis


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Leoacuten-Miranda AE et al Hipercloremia asociada con lesioacuten renal aguda

ANTECEDENTES

La lesioacuten renal aguda se produce con frecuencia en pacientes con sepsis y choque seacuteptico1 Un pequentildeo aumento en la creatinina seacuterica en pacientes criacuteticamente enfermos se asocia con una mayor mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria necesidad de vasopresor y de apoyo mecaacutenico ventilatorio La identificacioacuten de factores de riesgo de lesioacuten renal aguda en sepsis puede ser uacutetil para entender y evitar esta complicacioacuten1-4

Uno de estos factores que ha cobrado intereacutes es la concentracioacuten de cloro seacuterico ya que puede estar aumentado en el tratamiento de la sepsis como parte de la reanimacioacuten inicial5 La so-lucioacuten salina normal (solucioacuten salina al 09) es la solucioacuten que maacutes se ha usado en todo el mundo en los uacuteltimos antildeos principalmente en las unidades de cuidados intensivos sin embar-go el uso frecuente en grandes cantidades como en el caso de reanimacioacuten en sepsis y choque seacuteptico puede asociarse con la aparicioacuten de hipercloremia6

El cloruro es el anioacuten maacutes abundante en el liacutequido extracelular y el segundo maacutes impor-tante contribuyente a la tonicidad plasmaacutetica La probabilidad de que se produzca dantildeo por hipercloremia principalmente en el contexto de la reposicioacuten de liacutequidos con soluciones de cloruro ganoacute recientemente el intereacutes en la investigacioacuten de la comunidad cientiacutefica Estu-dios observacionales recientes han mostrado aumento de la mortalidad con soluciones ricas en cloruro cargas de cloruro e hipercloremia7-10

Experimentos en humanos y animales tambieacuten han sugerido que las soluciones ricas en clo-ruro pueden tener un efecto perjudicial en la funcioacuten renal Explicaciones propuestas de esta asociacioacuten incluyen vasoconstriccioacuten renal que conduce a la reduccioacuten en la perfusioacuten del teji-

do cortical renal y edema intersticial renal que conduce a la hipertensioacuten intracapsular111213 Un estudio reciente investigoacute la asociacioacuten de hiper-cloremia en la unidad de cuidados intensivos y la aparicioacuten de lesioacuten renal aguda en las primeras 72 horas en pacientes criacuteticamente enfermos con sepsis o choque sin embargo su estudio no mostroacute una asociacioacuten entre hipercloremia y la incidencia de lesioacuten renal aguda14 Un estudio previo concluyoacute que la hipercloremia definida como la medida maacutexima de las concentraciones de cloruro de suero en las primeras 48 horas se asocia con la aparicioacuten de lesioacuten renal aguda en pacientes con sepsis severa y choque seacuteptico1516

Este estudio pretende determinar si existe aso-ciacioacuten entre hipercloremia y la aparicioacuten de lesioacuten renal aguda mediante el uso de delta cloro negativo que definimos como la disminucioacuten entre cloro inicial y cloro a las 72 horas asiacute como del delta creatinina mismo que definimos como la diferencia entre creatinina inicial y creatinina a las 72 horas el delta cloro podriacutea sugerir un factor pronoacutestico o factor de riesgo que pudiera ser prevenible durante la estancia intrahospita-laria lo anterior para conducir nuevos estudios que permitan mejorar el manejo de la sepsis previniendo la aparicioacuten de lesioacuten renal aguda


Estudio de casos y controles observacional re-trospectivo transversal y analiacutetico de pacientes ingresados en el Hospital General de Ticomaacuten y Hospital General de Tlaacutehuac de la Ciudad de Meacutexico de enero de 2018 a marzo de 2019 El tipo de muestreo fue de conveniencia

Criterios de inclusioacuten y exclusioacuten

Los criterios de inclusioacuten fueron sepsis edad mayor de 18 antildeos medicioacuten de cloro seacuterico inicial medicioacuten de cloro seacuterico a las 72 horas medicioacuten de creatinina seacuterica inicial medicioacuten

940



de creatinina seacuterica a las 72 horas medicioacuten aacutecido base seacuterico a las 72 horas y puntaje de qSOFA mayor a dos

Los criterios de exclusioacuten fueron creatinina seacuterica inicial no medida cloro seacuterico inicial no medido cloro seacuterico a las 72 horas no medido creatinina seacuterica inicial no medida creatinina seacuterica a las 72 horas no medida acidosis tubular previa inestabilidad hemodinaacutemica (choque seacuteptico) y pacientes con enfermedad renal croacuteni-ca conocida Los criterios de eliminacioacuten fueron administracioacuten previa de antiinflamatorios no esteroides diureacuteticos medios de contraste y aminoglucoacutesidos

Procedimiento

Mediante la revisioacuten de expedientes cliacutenicos se recolectaron 90 expedientes de pacientes hospi-talizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Ticomaacuten y el Hospital General de Tlaacutehuac con diagnoacutestico de sepsis mediante la puntuacioacuten de qSOFA (quick Sepsis Related Organ Failure)5 de los cuales se incluyeron 56 pacientes para el estudio 28 pacientes con cloro igual o ma-yor a 110 (al ingreso a urgencias o a las 72 horas) y 28 pacientes con cloro menor a 110 Se excluyeron los pacientes con qSOFA de 1 y pacientes con diagnoacutestico de enfermedad renal croacutenica

Se analizaron los datos de los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusioacuten a partir del 1 de enero de 2018 al 30 de marzo de 2019 Se analizaron las concentraciones de creatinina al ingresar a urgencias y a las 72 horas las con-centraciones de lactato albuacutemina anioacuten gap acidosis hipercloreacutemica bicarbonato sodio exceso de base asiacute como los delta cloro y delta creatinina estableciendo mejoriacutea de la concen-tracioacuten de creatinina con un delta creatinina negativo lt 004 mgdL Se realizoacute un estudio de asociacioacuten entre hipercloremia e insuficiencia renal mediante el programa SPSS versioacuten 25


Los datos demograacuteficos y cliacutenicos se compararon entre pacientes con hipercloremia y sin hiperclo-remia Las variables categoacutericas se representaron en porcentaje y frecuencia Las variables numeacuteri-cas se describieron mediante el uso de la media plusmn desviacioacuten estaacutendar o la mediana (rango inter-cuartil) Se utilizoacute la prueba U de Mann-Whitney o prueba t1 seguacuten correspondiacutea para el anaacutelisis de las variables numeacutericas Para las variables categoacutericas se utilizoacute la prueba χ21 Se estable-cieron dos grupos (pacientes con insuficiencia renal y sin insuficiencia renal) y se realizoacute la prueba exacta de Fischer para la asociacioacuten entre estas dos variables Un valor de p igual o menor a 005 se consideroacute estadiacutesticamente significa-tivo Como medida de asociacioacuten se usoacute razoacuten de momios17 Todos los anaacutelisis se realizaron mediante el programa SPSS versioacuten 25

Principios eacuteticos

Este estudio se ajustoacute a las normas eacuteticas insti-tucionales la Ley General de Salud en materia de investigacioacuten18 asiacute como a la declaracioacuten de Helsinki en la deacutecima octava Asamblea Mundial en 196419 ratificada y perfeccionada en el Con-greso de Tokio Japoacuten en 197520 en Venecia en 1983 en Hong Kong en 1989 en Sudaacutefrica 1996 y en la 52ordf Asamblea General en Edimburgo21

Este estudio fue aprobado por el Comiteacute de Eacutetica de la Secretariacutea de Salud de la Ciudad de Meacutexico con el nuacutemero de registro 208-010-16-19

RESULTADOS

Se obtuvieron 90 expedientes de los que 56 cumpliacutean con los criterios descritos del total 19 eran mujeres y 37 hombres De cada paciente se capturaron los valores de cloro y creatinina al ingreso a urgencias y a las 72 horas Las caracte-riacutesticas demograacuteficas y cliacutenicas de las variables categoacutericas y numeacutericas de los pacientes con

941


diferente entre ambos grupos Sin embargo siacute se observoacute significacioacuten en la albuacutemina entre ambos grupos

Respecto a la asociacioacuten entre hipercloremia e insuficiencia renal se usoacute la prueba exacta de Fis-cher Se observoacute una asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre los pacientes que manifestaron hipercloremia con la aparicioacuten de insuficiencia renal con valor p = 004 Figura 1

Obtuvimos una razoacuten de momios de 7 con inter-valo de confianza del 95 de (08 a 65) Figura 2

Se observoacute que en la correlacioacuten de Pearson entre delta cloro y delta creatinina negativo se

hipercloremia y normocloremia se muestran en los Cuadros 1 y 2 respectivamente

Se observoacute que el foco seacuteptico con mayor pre-valencia en pacientes normocloreacutemicos fue el pulmonar en cambio en pacientes hipercloreacute-micos el principal foco infeccioso fue el urinario Se observoacute mayor prevalencia de qSOFA 2 en normocloreacutemicos y qSOFA 3 en hipercloreacute-micos En cuanto a los pacientes que tuvieron insuficiencia renal solo se clasificaron como AKI 1 ya que no mostraron concentraciones de creatinina superiores El lactato el delta cloro y el delta creatinina no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos La creatinina seacuterica basal tampoco fue significativamente

Cuadro 1 Variables cliacutenicas y demograacuteficas de la muestra por grupo

Normocloremia Hipercloremia

Variable nominal Frecuencia Frecuencia p

Sexo 0023

Masculino 22 15

Femenino 6 13

Edad 55 56 02

Hipertensioacuten 7 7 00001

Diabetes mellitus 7 12 0023

Foco seacuteptico 00001

Pulmonar 15 8

Urinario 6 15

Tejidos blandos 4 4

Neuroloacutegico 1 1

Abdominal 2 0

qSOFA 00001

2 25 19

3 3 9

AKIN 00001

0 27 22

1 1 6

Acidosis hipercloreacutemica 0 7 00001

Insuficiencia renal 1 6 00001

Se reporta como media y desviacioacuten estaacutendar

942



(Figura 3) En la correlacioacuten entre delta creatinina negativo y albuacutemina se obtuvo una significacioacuten bilateral de 0003 con R en el coeficiente de correlacioacuten de Pearson de -0396 es decir una correlacioacuten negativa baja (Figura 4) El resto de los coeficientes de correlacioacuten llevados a cabo no obtuvieron significacioacuten estadiacutestica

DISCUSIOacuteN

En este estudio se encontroacute una asociacioacuten esta-diacutesticamente significativa en funcioacuten de p menor a 005 entre hipercloremia y la aparicioacuten de insuficiencia renal mediante la prueba exacta de Fischer Sin embargo el intervalo de confianza incluye al valor de 1 (08 a 65) lo que sugeririacutea que el valor de OR y de p no son concluyentes esto muy probablemente debido a un error beta que consiste en no rechazar la hipoacutetesis nula en este caso por no tener suficientes pacientes en el estudio realizado (n = 56) En el futuro llevaremos a cabo este estudio teniendo como

Cuadro 2 Variables bioquiacutemicas de los grupos


Variable numeacuterica Media DE Media DE p

Creatinina inicial 12 071-18 136 095-23 042

Creatinina 72 horas 065 046-13 109 056-188 021

Delta creatinina 043 020-07 049 027-06 076

Delta creatinina negativo -04 -068 - -012 - 02 -057-002 012

Cloro inicial 98 13 104 2 0006

Cloro 72 horas 102 98-104 112 110-116 00001

Delta cloro 6 1-8 8 33-165 025

Delta cloro negativo 2 025-77 7 1-145 014

Anioacuten gap 135 9-188 175 93-21 038

Exceso de base -6 13 -6 1 092

Lactato 18 14-35 23 13-35 055

Sodio 133 6 136 1 0051

Bicarbonato 195 125-24 17 13-20 024

Albuacutemina 23 18-3 21 15-25 004

Variable no parameacutetrica se reporta mediana y p 25 p 75

Figura 1 Asociacioacuten entre pacientes normocloreacutemicos e hipercloreacutemicos que padecieron insuficiencia renal

0

1

2

3

4

5

6

7

Insuficienca renal

6

1

HipercloreacutemicoNormocloreacutemico

obtuvo una significacioacuten bilateral de 0024 con R de -03 es decir una correlacioacuten negativa baja

943


Asimismo encontramos una correlacioacuten ne-gativa significativa entre delta cloro y delta creatinina negativo por lo que observamos que a mayor delta cloro disminuye el nivel de delta creatinina negativo En cuanto a la albuacutemina tambieacuten observamos significacioacuten estadiacutestica importante sin embargo con un coeficiente de correlacioacuten deacutebil por lo que a mayor con-centracioacuten de albuacutemina menor nivel de delta creatinina negativo Cuadros 3 y 4

Figura 3 Graacutefico de dispersioacuten para correlacioacuten entre delta creatinina negativo y delta cloro

Figura 4 Graacutefico de dispersioacuten para correlacioacuten entre delta creatinina negativo y albuacuteminaOR razoacuten de momios LCL intervalo de confianza inferior UCL intervalo de confianza superior

Figura 2 Razoacuten de momios entre hipercloremia y lesioacuten renal agudaOR razoacuten de momios LCL intervalo de confianza inferior UCL intervalo de confianza superior

05 075

1

15 65

OR

736

LCL

082

UCL

6584

100

00

-100

-200Del

ta c

reat

inin

a ne

gativ

o

Delta cloro

400030002000100000

r = -03r2 = 009p = 0024

100

00

-100

-200Del

ta c

reat

inin

a ne

gativ

o

Albuacutemina

400 500 60030020010000

r = -0396r2 = 0157p = 0003

objetivo reunir la cantidad de pacientes suficien-te que permita reafirmar las conclusiones La muestra estuvo restringida ya que no se colec-taron suficientes pacientes de cada estadio por limitaciones en los recursos una perspectiva de este estudio seraacute hacer esta valoracioacuten en cada uno de los estadios de la insuficiencia renal Este estudio confirma que siacute existe asociacioacuten sin embargo existen criterios de inclusioacuten no inclusioacuten y exclusioacuten que en los diversos estu-dios publicados no guardan uniformidad lo que pudiera explicar la contradiccioacuten entre ellos

944



CONCLUSIONES

La lesioacuten renal aguda se asocia de manera estadiacutesticamente significativa con la hiperclore-mia en pacientes con sepsis comparada con la normocloremia El delta cloro negativo mostroacute diferencia significativa al correlacionarse con la disminucioacuten de creatinina esto sugiere que a mayor diferencia de cloro disminuye la concen-tracioacuten de creatinina A mayor concentracioacuten de albuacutemina disminuye la de creatinina probable-mente secundario al poder oncoacutetico que ejerce la albuacutemina que contribuye a mantener volumen intravascular y asiacute mantener la perfusioacuten renal El delta cloro y la albuacutemina podriacutean ser factores protectores contra el riesgo de insuficiencia renal por lo que podriacutean determinarse asocia-

ciones con una muestra maacutes amplia entre la concentracioacuten de albuacutemina e insuficiencia renal asiacute como las concentraciones de cloro asociadas con los diferentes estadios de insuficiencia renal seguacuten la clasificacioacuten de AKI

Responsabilidades eacuteticas

Proteccioacuten de personas y animales los autores declaran que para esta investigacioacuten no se rea-lizaron experimentos en seres humanos ni en animales

Confidencialidad de los datos los autores de-claran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes

Cuadro 3 Correlacioacuten entre delta creatinina negativo y delta cloro

Correlaciones

Delta creatinina negativo Delta cloro

Delta creatinina negativo

Correlacioacuten de Pearson 1 -300

Sig (bilateral) 024

N 56 56

Delta cloro

Correlacioacuten de Pearson -300 1

Sig (bilateral) 024

N 56 56

La correlacioacuten es significativa en el nivel 005 (bilateral)

Cuadro 4 Correlacioacuten entre delta creatinina negativo y albuacutemina

Delta creatinina negativo Albuacutemina



Sig (bilateral) 003

N 56 56

Albuacutemina


Sig (bilateral) 003

N 56 56


945


Derecho a la privacidad y consentimiento informado los autores han obtenido el consen-timiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia

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Med Int Meacutex 2021 37 (6) 946-951

Hallazgos en endoscopia superior ileocolonoscopia e histopatologiacutea de pacientes con VIH y diarrea croacutenica

Resumen

ANTECEDENTES La diarrea croacutenica afecta a alrededor del 5 de la poblacioacuten y se incrementa hasta el 50 en pacientes con VIH solo en ciertos pacientes los estudios endoscoacutepicos son necesariosOBJETIVO Describir los hallazgos endoscoacutepicos e histopatoloacutegicos en pacientes con VIH y diarrea croacutenica MATERIALES Y MEacuteTODOS Estudio transversal retrospectivo y observacional efec-tuado de enero de 2007 a enero de 2017 que describioacute los hallazgos obtenidos en endoscopias superiores e ileocolonoscopias asiacute como en el estudio histopatoloacutegico de pacientes con VIH y diarrea croacutenica RESULTADOS Se analizaron 72 ileocolonoscopias y 52 endoscopias superiores con resultado macroscoacutepicamente normal en 37 y 20 respectivamente seguido de uacutelceras-erosiones en 1772 ileocolonoscopias y gastropatiacutea eritematosa en 852 en-doscopias superiores En teacuterminos histoloacutegicos se obtuvieron hallazgos inespeciacuteficos en la mucosa ileocoloacutenica y gastroduodenal en 2472 ileocolonoscopias y en 2452 endoscopias superiores CONCLUSIONES Los hallazgos histopatoloacutegicos inespeciacuteficos son altos sin embar-go el porcentaje de infecciones en pacientes con VIH es considerable por lo que los estudios endoscoacutepicos pueden ser una gran herramienta en pacientes con VIH y diarrea croacutenicaPALABRAS CLAVE Diarrea croacutenica VIH endoscopia

Abstract

BACKGROUND Chronic diarrhea affects around 5 of the population increasing up to 50 in the case of patients with HIV only in certain patients endoscopic studies are necessary OBJECTIVE To describe endoscopic and histopathological findings in patients with HIV and chronic diarrheaMATERIALS AND METHODS A cross-sectional retrospective and observational study was conducted from January 2007 to January 2017 describing the findings found in upper endoscopies and ileocolonoscopies as well as histopathology of patients with HIV and chronic diarrheaRESULTS A total of 72 ileocolonoscopies and 52 upper endoscopies were analyzed with macroscopically normal results in 37 and 20 respectively followed by ulcerserosions in 1772 ileocolonoscopies and erythematous gastropathy in 852 upper endos-copies Histologically unspecific findings were found in ileocolonic and gastroduodenal mucosa in 2472 ileocolonoscopies and 2452 upper endoscopies

Luis Alberto Revuelta-Rodriacuteguez1 Jennifer Gutieacuterrez-Ortiz2

1 Departamento de Gastroenterologiacutea 2 Departamento de Medicina InternaInstituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten Ciudad de Meacutexico Meacutexico

CorrespondenciaLuis Alberto Revuelta Rodriacuteguez betomedxhotmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Revuelta-Rodriacuteguez LA Gutieacuterrez-Ortiz J Hallazgos en endoscopia superior ileocolonoscopia e histopatologiacutea de pacientes con VIH y diarrea croacutenica Med Int Meacutex 2021 37 (6) 946-951

Recibido 16 de julio 2020

Aceptado 5 de diciembre 2020

Findings in upper endoscopy ileocolonoscopy and histopathology of patients with HIV and chronic diarrhea


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Revuelta-Rodriacuteguez LA et al VIH y diarrea croacutenica

ANTECEDENTES

La diarrea croacutenica (definida como aqueacutella con duracioacuten mayor a 4 semanas) afecta alrededor del 5 de la poblacioacuten en alguacuten momento de la vida en la mayoriacutea de los casos una exploracioacuten e historia cliacutenica detalladas permiten orientar al diagnoacutestico sin embargo una evaluacioacuten maacutes detallada puede ser necesaria cuando se encuen-tran datos de alarma cuando no hay una causa obvia o para confirmar o descartar diagnoacutesticos diferenciales123 Aunque la realizacioacuten de en-doscopia y de ileocolonoscopia no es necesaria en todos los casos estos estudios pueden ser de gran utilidad en la evaluacioacuten de diarrea croacuteni-ca en especial en pacientes con VIH ya que se estima que hasta 30-50 de los pacientes con enfermedad avanzada pueden padecer diarrea croacutenica que se asocia con significativa morbi-lidad peacuterdida de peso y malnutricioacuten en estos pacientes Aunque se considera que es de causas multifactoriales muacuteltiples paraacutesitos bacterias y virus pueden aislarse hasta en el 75 de los casos e incluso el 10 puede tener muacuteltiples mircoorganismos45

Por lo anterior y de acuerdo con diferentes guiacuteas internacionales en caso de no encontrar la causa por meacutetodos no invasivos estos pacientes deben someterse a estudios de extensioacuten que incluyan procedimientos endoscoacutepicos por lo que el objetivo de nuestro estudio es determi-

nar la incidencia de hallazgos endoscoacutepicos e histopatoloacutegicos en pacientes con VIH y diarrea croacutenica en un hospital de tercer nivel en Meacutexico


Estudio transversal retrospectivo y observacional en el que se analizaron las endoscopias altas (hasta aacutengulo de Treizt) que contaran con biopsia gaacutestrica y duodenal asiacute como ileocolonoscopias que contaran con biopsia de iacuteleon y mucosa coloacutenica de pacientes con VIH del Instituto Na-cional de Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten tomadas aleatoriamente de un periodo de 10 antildeos com-prendido de enero de 2007 a enero de 2017 que contaran con el diagnoacutestico de diarrea croacutenica obtenidas del departamento de Endoscopia en ese periodo Se excluyeron las endoscopias que no tuvieran reporte histopatoloacutegico

Se elaboraron graacuteficas descriptivas de hallaz-gos endoscoacutepicos e histopatoloacutegicos para endoscopia superior y para ileocolonoscopia utilizando el programa Excel de Microsoft Office versioacuten 2016

Consideraciones eacuteticas

Debido a que se tratoacute de un estudio transversal y los expedientes resultados endoscoacutepicos e histopatoloacutegicos se obtuvieron en completa anonimidad y en todo momento se mantuvo la

CONCLUSIONS The unspecified histopathological findings are high however the percentage of infections in patients with HIV is considerable so endoscopic studies can be a great tool in patients with HIV and chronic diarrheaKEYWORDS Chronic diarrhea HIV Endoscopy

948



confidencialidad de los pacientes no requirioacute aprobacioacuten por parte del comiteacute de eacutetica ni consentimiento informado para la publicacioacuten del presente artiacuteculo

RESULTADOS

Se analizaron 72 ileocolonoscopias de las que 37 fueron normales 17 fueron uacutelceras y ero-siones 5 lesiones inespeciacuteficas o exofiacuteticas 3 hemorragias eritemas o nodulares 3 poacutelipos 3 casos de atrofia de iacuteleon o colon 2 divertiacuteculos y 2 casos de inflamacioacuten inespeciacutefica Figura 1

Se analizaron 52 endoscopias superiores (en 2 estudios hubo maacutes de un hallazgo) 21 fueron normales 8 casos de gastropatiacutea congestiva petequial o eritematosa 6 casos de gastropatiacutea atroacutefica 5 lesiones inespeciacuteficas 3 bulboduode-nitis 3 uacutelceras 3 casos de gastropatiacutea erosiva 3 lesiones nodulares y 2 casos de atrofia duodenal Figura 2

De un total de 72 biopsias de mucosa de colon e iacuteleon terminal de pacientes con VIH se obtu-vieron 75 hallazgos (en 3 biopsias se encontroacute maacutes de un hallazgo) el hallazgo histoloacutegico maacutes frecuente fueron los hallazgos inespeciacuteficos (des-critos como gastritis duodenitis colitis o ileiacutetis croacutenica inespeciacutefica caracterizada por infiltrado mixto de la laacutemina propia sin distorsioacuten de la arquitectura de las vellosidades) en 25 pacien-tes seguidos de infeccioacuten por citomegalovirus en 19 infeccioacuten por Isospora Cryptosporidium o Microsporidia en 11 tuberculosis en 7 co-litis o ileiacutetis aguda o ulcerada inespeciacutefica en 3 hiperplasia linfoide en 3 Kaposi o linfoma en 3 probable enfermedad celiaca (atrofia de vellosidades sin infiltrado linfoide sin cumplir criterios diagnoacutesticos) en 3 y adenoma tubular en un caso Figura 3

Asimismo de 52 biopsias de mucosa gaacutestrica o duodenal el resultado maacutes frecuente fueron

Figura 1 Hallazgos macroscoacutepicos en ileocolonosco-pias de pacientes con VIH

50

40

30

20

10

0

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5138

2361

694416 416 416 277 277

Figura 2 Hallazgos macroscoacutepicos en endoscopia superior de pacientes con VIH

40

35

30

25

20

15

10

5

0

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l

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3888

1481

1111925

555 555 555 55537

949


hallazgos inespeciacuteficos (descritos previamente) en 24 casos seguidos por infeccioacuten en Isospora o Cryptosporidium en 7 probable enfermedad celiaca (criterios descritos previamente) en 7 infeccioacuten por citomegalovirus en 6 Kaposi en 3 gastropatiacutea atroacutefica en 2 lesioacuten vascular o eosinofilia en 2 y enfermedad celiaca (criterios diagnoacutesticos Marsh 2-3) en un caso Figura 4

De las 35 ileocolonoscopias con mucosa macros-coacutepicamente anormal se encontraron 30 con hallazgos histoloacutegicos anormales lo que le confie-re un valor predictivo del 85 para un diagnoacutestico positivo mientras que de 37 ileocolonoscopias con mucosa aparentemente normal se encontraron hallazgos histoloacutegicos anormales en 16 pacientes

DISCUSIOacuteN

La Asociacioacuten Americana de Endoscopia Gastrointestinal define diarrea croacutenica como

aquellas heces con peso mayor a 200 g al diacutea disminucioacuten en la consistencia o aumento en la frecuencia y que tenga duracioacuten mayor a 4 sema-nas aunque esta definicioacuten ha sido modificada por diversas guiacuteas el concepto de duracioacuten y disminucioacuten en la consistencia permanece de forma global12

La evaluacioacuten inicial debe realizarse con es-tudios de sangre y heces y solo en caso de sospecha de causa neoplaacutesica inflamatoria colitis microscoacutepica o celiaca debe considerarse la ileocolonoscopia o endoscopia superior el anaacutelisis histoloacutegico es el elemento fundamental para el diagnoacutestico definitivo de diversas enfer-medades que causan diarrea croacutenica34

En pacientes con VIH a diferencia de los sujetos inmunocompetentes las infecciones por diversos patoacutegenos son la principal causa de diarrea croacuteni-ca por lo que ante estudios de heces negativos se recomienda la realizacioacuten de endoscopia En un estudio con 15000 pacientes con VIH el 28

Figura 4 Hallazgos histoloacutegicos en biopsias de mucosa gastroduodenal de pacientes con VIHCMV citomegalovirusFigura 3 Hallazgos histoloacutegicos en biopsia de mucosa

de iacuteleon y colon de pacientes con VIHCMV citomegalovirus

35

30

25

20

15

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4615

1346 1346 1153

576 384 384 192

950



fueron admitidos con el diagnoacutestico de diarrea y aunque algunas guiacuteas no dan una recomendacioacuten precisa acerca del uso de endoscopia en estos pa-cientes siacute recomiendan excluir causas infecciosas en todos los pacientes por lo que los estudios endoscoacutepicos tendriacutean lugar en el entendido de descartar infecciones como citomegalovirus Isospora Cryptosporidium tuberculosis intesti-nal entre otras67 En nuestra serie el hallazgo macroscoacutepico patoloacutegico maacutes frecuente en la endoscopia superior fue la gastropatiacutea eritematosa y en teacuterminos histoloacutegicos fue la infeccioacuten por Isospora o Cryptosporidium con igual nuacutemero de casos que la probable enfermedad celiaca En el caso de la ileocolonoscopia es de suma importancia mencionar que las uacutelceras y ero-siones representaron el hallazgo patoloacutegico maacutes frecuente y en teacuterminos histoloacutegicos el hallazgo maacutes frecuente fue la infeccioacuten por citomegalo-virus seguida por la infeccioacuten de protozoarios (Cryptosporidium Isospora Microsporidia) y de tuberculosis intestinal que en conjunto represen-taron casi la mitad de los diagnoacutesticos definitivos en pacientes con VIH lo que coincide con la bi-bliografiacutea actual Asimismo similar a lo descrito donde una mucosa macroscoacutepicamente normal no excluye hallazgos microscoacutepicos pero una mucosa macroscoacutepicamente anormal siacute predice hallazgos histoloacutegicos positivos8-11 los hallazgos positivos en la ileocolonoscopia en pacientes con VIH predicen adecuadamente el diagnoacutestico his-toloacutegico definitivo es decir una mucosa anormal predice adecuadamente la existencia de hallazgos patoloacutegicos mientras que una mucosa anormal no descarta la existencia de hallazgos histoloacutegicos anormales en pacientes con VIH Caso contra-rio para el caso de la endoscopia superior una mucosa ya sea normal o anormal no predice la existencia o ausencia de hallazgos histoloacutegicos

En conjunto debido a la gran proporcioacuten de casos inespeciacuteficos los estudios endoscoacutepicos deben reservarse para pacientes con datos de alarma (peacuterdida de peso anemia sangrado

inmunosupresioacuten etc)5121314 En cuanto a las principales limitaciones de este estudio debe considerarse la falta de datos cliacutenicos de cada paciente asiacute como el caraacutecter observador dependiente de los estudios endoscoacutepicos e histopatoloacutegicos

En conclusioacuten la alta incidencia de hallazgos histo-patoloacutegicos en especial las infecciones hace de los estudios endoscoacutepicos y en particular la ileo-colonoscopia una gran herramienta en el abordaje diagnoacutestico de pacientes con VIH es importante que el patoacutelogo y cliacutenico trabajen como un equipo con comunicacioacuten permanente y compartiendo las dudas diagnoacutesticas cliacutenicas e histoloacutegicas con el fin de llegar al diagnoacutestico certero

Agradecimientos

Agradecemos al Departamento de Endoscopia del Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten por la facilidad otorgada en la realizacioacuten del estudio

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Med Int Meacutex 2021 37 (6) 952-961

Caracteriacutesticas cliacutenicas y respuesta al tratamiento en el siacutendrome de Evans

Resumen

ANTECEDENTES El siacutendrome de Evans es la asociacioacuten de anemia hemoliacutetica auto-inmunitaria con trombocitopenia inmunitaria primariaOBJETIVO Describir las caracteriacutesticas de una poblacioacuten con siacutendrome de Evans y su respuesta al tratamientoMATERIALES Y MEacuteTODOS Estudio retrospectivo analiacutetico que incluyoacute los casos diagnosticados entre enero de 2008 y diciembre de 2018 atendidos en el Hospital Regional PEMEX Ciudad Madero Tamaulipas Meacutexico se evaluaron las caracteriacutesticas cliacutenicas y bioquiacutemicas y sus desenlaces posteriores al tratamientoRESULTADOS Observamos 9 casos con caracteriacutesticas cliacutenicas y bioquiacutemicas similares 4 primarios y 5 secundarios todos recibieron glucocorticoides como primera liacutenea de tratamiento 3 pacientes no mostraron respuesta y 6 mostraron respuesta global de los que 2 tuvieron respuesta completa y 4 respuesta parcial independientemente del esquema En promedio se prescribieron 278 plusmn 13 liacuteneas de tratamiento y cuatro pacientes requirieron maacutes de tres liacuteneas tres pacientes padecieron enfermedades auto-inmunitarias sisteacutemicas en un promedio de 46 antildeos (intervalo 055-9) cuyo siacutendrome de Evans respondioacute al tratamiento de la enfermedad autoinmunitaria CONCLUSIONES El siacutendrome de Evans es infrecuente e implica un desbalance inmunoloacutegico importante cuyas respuestas al tratamiento de primera liacutenea con gluco-corticoides son toacuterpidas con recaiacutedas frecuentes el mayor nuacutemero de recaiacutedas se ha relacionado con la aparicioacuten de enfermedades autoinmunitarias y la mayoriacutea de los casos son secundarios que responden al tratamiento de la enfermedad de base por lo que es importante indagar en los antecedentes para mejorar el manejoPALABRAS CLAVE Siacutendrome de Evans autoinmunidad glucocorticoides

Abstract

BACKGROUND Evansrsquo syndrome is the association between autoimmune hemolytic anemia and primary immune thrombocytopeniaOBJECTIVES To describe an Evansrsquo syndrome populationrsquos characteristics and its response to treatmentMATERIALS AND METHODS A retrospective analytic study including cases diag-nosed from January 2008 to December 2018 at Regional Hospital PEMEX Tamaulipas Mexico we evaluated the clinical and biochemical characteristics as well as their outcomes after treatmentRESULTS We observed 9 cases with similar clinical and biochemical characteristics 4 primary and 5 secondary Evansrsquo syndrome All of them received glucocorticoids as first line of treatment 6 presented global response 2 of them complete response 4 partial response and 3 no response regardless the scheme prescribed An average of 278 plusmn 13 lines of treatment were prescribed and four patients required more than three 3 patients developed systemic autoimmune diseases after mean time of 46 years (range 055-9) whose Evansrsquo syndrome had responses after treating the systemic autoimmune disease

Juan Luis Ontiveros-Austria1 Karina Teresita Gonzaacutelez-Rodriacuteguez2 Bruno Alexander Velaacutezquez-Guevara1 Gerardo Valdez-Vargas1 Arturo Salas-Mendiola3 Elizabeth Vicencio-Lomeliacute4

1 Meacutedico residente Servicio de Medi-cina Interna2 Jefa de laboratorio de anaacutelisis cliacutenicos3 Internista e infectoacutelogo adscrito al Servicio de Medicina Interna4 Jefe del servicio de Medicina InternaHospital Regional PEMEX Ciudad Madero Tamaulipas

CorrespondenciaJuan Luis Ontiveros Austriajuanlontiverosagmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Ontiveros-Austria JL Gonzaacutelez-Ro-driacuteguez KT Velaacutezquez-Guevara BA Valdez-Vargas G Salas-Mendiola A Vicencio-Lomeliacute E Caracteriacutesticas cliacute-nicas y respuesta al tratamiento en el siacutendrome de Evans Med Int Meacutex 2021 37 (6) 952-961


Aceptado 4 de mayo 2021

Clinical characteristics and treatment response in Evansrsquo syndrome


953

Ontiveros-Austria JL et al Siacutendrome de Evans

ANTECEDENTES

El siacutendrome de Evans fue descrito en 1951 por Robert Evans como una asociacioacuten entre anemia hemoliacutetica autoinmunitaria y trombocitopenia inmunitaria primaria en la descripcioacuten original se proponiacutea una causa autoinmunitaria en co-muacuten entre ambas citopenias sin demostrar del todo su existencia1 que pueden estar acompantildea-das de neutropenia autoinmunitaria Se clasifica como secundario al caso que estaacute relacionado con otras enfermedades autoinmunitarias on-coloacutegicas y hematoloacutegicas como linfoma de Hodgkin linfoma no Hodgkin leucemias agudas y croacutenicas entre otras mientras que el primario es un diagnoacutestico de exclusioacuten que no se asocia con otras enfermedades2

Su incidencia es del 08 de los pacientes con anemia hemoliacutetica autoinmunitaria y del 37 de aqueacutellos con trombocitopenia inmunitaria primaria3 una vez descartadas causas primarias debe cumplir con criterios de anemia hemoliacutetica autoinmunitaria4 y los establecidos para trombo-citopenia inmunitaria primaria5 Las citopenias puede manifestarse de manera simultaacutenea hasta en el 56 de los pacientes6 o de forma meta-croacutenica con la posibilidad de estar separadas incluso por antildeos

De manera sistemaacutetica los glucocorticoides han sido el tratamiento de primera liacutenea en citope-nias autoinmunitarias con respuestas globales variadas independientemente de las dosis y esquemas prescritos2 sin embargo en siacutendrome de Evans se observan peores respuestas recaiacutedas maacutes tempranas y citopenias persistentes7 La mayoriacutea de los pacientes requiere tratamiento de segunda liacutenea por escasa respuesta a los glu-cocorticoides inicialmente la esplenectomiacutea era el tratamiento de segunda liacutenea de eleccioacuten con respuesta global de incluso el 786 sin embar-go los estudios respecto a ese procedimiento son antiguos y no se han actualizado8 ademaacutes de que no se ha explorado especiacuteficamente esta opcioacuten en siacutendrome de Evans En cambio las terapias con anticuerpos monoclonales han cobrado relevancia con incremento en la pres-cripcioacuten de anti-CD20 como medicamento de segunda liacutenea con muy buenas respuestas9

La infrecuencia de este siacutendrome ha complicado el desarrollo de estudios con distribucioacuten al azar que establezcan el tratamiento oacuteptimo con una valoracioacuten integral de las respuestas a las muacutelti-ples opciones terapeacuteuticas existentes

Por lo anterior realizamos un estudio para eva-luar las caracteriacutesticas cliacutenicas bioquiacutemicas y

CONCLUSIONS Evansrsquo syndrome is an infrequent entity where an important immuno-logic imbalance participates and which responses to the first line treatments are torpid with frequent relapses those patients with more relapses have been associated with the development of systemic autoimmune diseases and most of the cases are secondary so we must investigate the background for improving the treatment KEYWORDS Evansrsquo syndrome Autoimmunity Glucocorticoids

954



respuestas a los tratamientos de los pacientes diagnosticados con siacutendrome de Evans en los uacuteltimos 11 antildeos en nuestra unidad meacutedica


Estudio observacional retrospectivo transversal y descriptivo de los pacientes diagnosticados con siacutendrome de Evans entre el 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2018 en un hospital de segundo nivel los pacientes debiacutean cumplir cri-terios de anemia hemoliacutetica autoinmunitaria es decir hemoglobina menor a 11 gdL con criterios de hemoacutelisis deshidrogenasa laacutectica iacutendice reti-culocitario y bilirrubina indirecta elevados y una prueba de antiglobulina directa positiva1011 asiacute como criterios de trombocitopenia inmunitaria primaria con plaquetas menores a 150000μL y exclusioacuten de otras causas de trombocitopenia

Se evaluaron factores de riesgo de citopenias auto-inmunitarias como anticuerpos antifosfolipiacutedicos anticuerpos antinucleares (ANAS) perfil viral con antiacutegeno de superficie de hepatitis B anticuerpos anti-hepatitis C y virus de inmunodeficiencia hu-mana catalogamos al siacutendrome de Evans como primario o secundario con base en la existencia de enfermedades autoinmunitarias enfermedades hematoloacutegicas siacutendrome de anticuerpos antifos-folipiacutedicos o infecciones croacutenicas

Tratamiento y seguimiento

Identificamos los medicamentos de primera liacutenea prescritos para el tratamiento de los pacientes asiacute como las caracteriacutesticas al momento del inicio posteriormente evaluamos las respuestas terapeacuteuticas y las recaiacutedas que ocurrieron En el caso de pacientes resistentes o con recaiacutedas registramos los tratamientos de segunda y tercera liacuteneas prescritos su eficacia y la duracioacuten de las respuestas

Durante el tiempo de seguimiento identificamos a los pacientes que padecieron enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas sus caracteriacutesticas cliacutenicas y bioquiacutemicas curso cliacutenico y los des-enlaces ocurridos


Realizamos un anaacutelisis descriptivo con eva-luacioacuten de medidas de tendencia central frecuencias para variables discretas y mediana y moda para variables continuas realizamos comparacioacuten entre grupos con χ2 prueba exacta de Fisher y U de Mann-Whitney seguacuten el tipo de variables y su distribucioacuten Utilizamos el programa estadiacutestico IBM SPSS versioacuten 25 para Windows con un valor de p estadiacutesticamente significativa de 005

RESULTADOS

Caracteriacutesticas demograacuteficas

Se identificaron 9 casos de siacutendrome de Evans con un seguimiento promedio de 57 antildeos (inter-valo 05-11) de los que 4 eran hombres la media de edad fue de 454 antildeos (intervalo 13-87) no se evidenciaron factores de riesgo especiacuteficos en cuanto a antecedentes Dos pacientes tuvieron eventos tromboacuteticos durante su inicio o previo a la aparicioacuten de las citopenias un caso de trombosis venosa profunda y uno de trombosis venosa profunda e infarto medular

Cuatro casos se catalogaron como siacutendrome de Evans primario mientras que de los 5 secun-darios 2 se asociaron con lupus eritematoso sisteacutemico uno con siacutendrome de Sjoumlgren con siacutendrome antifosfolipiacutedico uno con linfoma no Hodgkin difuso de ceacutelulas grandes B y el uacuteltimo con infeccioacuten por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Cuadro 1

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nisolona 1 g viacutea intravenosa por 3 dosis y posteriormente prednisona 1 mgkg al diacutea viacutea oral dexametasona 40 mg viacutea intravenosa por 4 dosis prednisona 1 mgkg al diacutea o deflazacort 30 mg al diacutea ambos viacutea oral de los que el pri-mero fue el maacutes prescrito en 4 de 9 pacientes tratados La respuesta global fue del 666 con respuesta parcial (RP) del 444 y respuesta completa de 222 sin embargo 3 pacientes no mostraron respuesta Los 6 pacientes que mostraron respuesta tuvieron dependencia al tratamiento y requirieron manejo de segunda liacute-nea No se encontroacute asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre los 4 esquemas de glucocor-ticoides prescritos con el nuacutemero de recaiacutedas o la aparicioacuten de otras enfermedades (p gt 005)

Los 6 pacientes con respuesta a glucocorticoides recayeron en un promedio de 93 plusmn 135 semanas y requirieron segunda liacutenea de tratamiento se realizoacute esplenectomiacutea en dos casos con res-puesta completa sin embargo uno de ellos tuvo recaiacuteda despueacutes de 7 antildeos y el segundo un antildeo despueacutes En uno de los 6 pacientes con recaiacutedas posteriores a la administracioacuten de glucocorti-coides se prescribioacute rituximab con esquema de 375 mgm2 de superficie corporal por cuatro dosis semanales (caso 9) con respuesta completa En 2 casos (casos 3 y 5) el siacutendrome de Evans fue secundario a lupus eritematoso sisteacutemico por lo que iniciaron tratamiento con hidroxicloroquina (HCQ) y azatioprina (AZA) con respuesta com-pleta sostenida a eacutesta El uacuteltimo paciente que mostroacute respuesta a glucocorticoides con recaiacuteda (caso 4) fallecioacute por complicaciones infecciosas

Los casos 1 2 y 8 no mostraron respuesta a glucocorticoides de los que uno fue primario y 2 secundarios en el caso del siacutendrome de Evans primario (caso 1) se inicioacute tratamiento de segunda liacutenea con inmunoglobulina intra-venosa sin mostrar respuesta y posteriormente con anaacutelogos de trombopoyetina con respuesta completa a ellos De los casos secundarios

Manifestacioacuten

De los pacientes identificados 5 tuvieron las citopenias de manera metacroacutenica y 4 sincroacute-nica de los que tuvieron la forma metacroacutenica 3 iniciaron con trombocitopenia inmunitaria primaria y 2 con anemia hemoliacutetica autoinmu-nitaria con un tiempo promedio de separacioacuten entre ambas citopenias de 483 meses (intervalo 1-216 meses)

Los pacientes cuya citopenia inicial fue la anemia hemoliacutetica autoinmunitaria tuvieron hemoglobina promedio al diagnoacutestico de 67 gdL (intervalo 92-51) mientras que el inicio con trombocitopenia inmunitaria primaria se caracterizoacute por cifras plaquetarias promedio de 14000μL (intervalo 2000-20000) En el caso de los pacientes que iniciaron sincroacutenicamente se encontroacute un promedio de hemoglobina al diagnoacutestico de 83 gdL (intervalo 52-80) y plaquetas de 7666μL (intervalo 2000-18000) uacutenicamente un paciente mostroacute neutropenia quien tambieacuten inicioacute de forma sincroacutenica Cuadro 2

Cinco de los nueve pacientes manifestaron siacuten-drome purpuacuterico al inicio y de ellos uacutenicamente 2 tuvieron puacuterpura huacutemeda sin sangrados que afectaran paraacutemetros hemodinaacutemicos y se identi-ficoacute esplenomegalia en 3 de los 9 pacientes Los perfiles virales fueron negativos en 8 pacientes mientras que uno tuvo reactividad para VIH y 3 pacientes tuvieron anticuerpos antinucleares positivos antifosfolipiacutedicos SSARo y SSALa al momento del diagnoacutestico Con lo anterior se diagnosticoacute siacutendrome de Evans secundario en 5 pacientes y primario en 4


Se inicioacute tratamiento farmacoloacutegico en todos los pacientes con primera liacutenea de glucocorticoides con cuatro esquemas diferentes metilpred-

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el caso 2 se asocioacute con lupus eritematoso sisteacutemico se administroacute rituximab 375 mgm2 por 4 ciclos semanales como tercera liacutenea de tratamiento previa falta de respuesta a inmunoglobulina intravenosa con respuesta completa En el paciente que tuvo siacutendrome de Evans asociado con actividad de linfoma de no Hodgkin difuso de ceacutelulas grandes B (caso 8) en ECIIIBX (masa voluminosa mediastinal) las citopenias se mantuvieron persistentes sin respuesta a glucocorticoides el uacutenico momento en el que mostroacute RP fue al iniciar quimioterapia empero al teacutermino de los 6 ciclos con rituxi-mab ciclofosfamida doxorrubicina vincristina y prednisona (R-CHOP) tuvo una recaiacuteda sin infiltracioacuten a la meacutedula oacutesea y citopenias se-veras y no se logroacute ofrecer segunda liacutenea de tratamiento contra linfoma ya que tuvo choque seacuteptico y fallecioacute

El promedio de liacuteneas de tratamiento prescritas fue de 278 plusmn 13 ameritaron tercera liacutenea de tratamiento 4 pacientes en el caso 1 se pres-cribieron anaacutelogos de trombopoyetina con respuesta completa en el caso 2 se prescribioacute rituximab con RC en los casos 6 y 7 se adminis-troacute rituximab 375 mgm2 de superficie corporal por 4 dosis semanales con lo que hubo RC en el primer caso y RP en el segundo

Tuvieron mayor nuacutemero de recaiacutedas cuatro pacientes lo que se asocioacute con mayor frecuen-cia de aparicioacuten posterior de enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas (p lt 005) estos pacientes mostraron peores respuestas a los tratamientos estaacutendar y respuesta parcial al tratamiento reumatoloacutegico Los tres pacientes que manifestaron autoinmunidad sisteacutemica contaban con anticuerpos antinucleares nega-tivos al momento del diagnoacutestico del siacutendrome de Evans sin embargo en un promedio de 46 antildeos (intervalo 055-9) se positivizaron y desarrollaron criterios de lupus eritematoso sisteacutemico Cuadro 3

Dos pacientes (25) murieron durante el tiempo de estudio uno a causa de linfoma no Hodgkin en recaiacuteda con choque seacuteptico y el segundo asociado con VIH por neumoniacutea adquirida en la comunidad es relevante que 4 casos tuvie-ron infecciones en alguacuten punto de su evolucioacuten asociadas con recaiacutedas del siacutendrome de Evans

Destaca el caso de un paciente con siacutendrome de Evans secundario a infeccioacuten por VIH (paciente 4) cuyas citopenias permanecieron resistentes al tratamiento con glucocorticoides inmunoglobu-lina intravenosa y al tratamiento antirretroviral y fallecioacute debido a septicemia por neumoniacutea

DISCUSIOacuteN

El siacutendrome de Evans puede ser una enfermedad autoinmunitaria per se o formar parte del aba-nico de manifestaciones de otras enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas en nuestra serie la mitad de los casos fueron secundarios de forma similar a otras series12 y de los casos primarios tres manifestaron enfermedades autoinmunita-rias sisteacutemicas a lo largo del tiempo en promedio a los 46 antildeos del seguimiento

Las manifestaciones cliacutenicas y bioquiacutemicas son muy variadas pueden encontrarse desde anemias y trombocitopenias leves hasta cifras criacuteticamente bajas con datos de sangrado nin-guacuten paraacutemetro paracliacutenico predice la respuesta el nuacutemero de recaiacutedas o resistencia que tendraacuten los pacientes durante su evolucioacuten El siacutendro-me de Evans se caracteriza por sus respuestas toacuterpidas a los tratamientos estaacutendar indepen-dientemente de las caracteriacutesticas iniciales que muestren13 en nuestro centro todos los pacien-tes recayeron en alguacuten punto de su evolucioacuten e incluso un paciente no respondioacute a ninguna liacutenea de tratamiento aunque este uacuteltimo estuvo asociado con infeccioacuten por VIH que se relaciona con una mal equilibrio inmunoloacutegico y con una serie de manifestaciones de autoinmunidad A

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pesar de que la infeccioacuten por VIH incrementa el riesgo de anemia hemoliacutetica autoinmunitaria la asociacioacuten entre ambos es infrecuente14 inclu-so no existen reportes que la relacionen con siacutendrome de Evans

En cuanto al tratamiento de primera liacutenea los glucocorticoides continuacutean siendo los preferi-dos con muy buenas respuestas pero no tan profundas y duraderas como las ocurridas en trombocitopenia inmunitaria primaria y anemia hemoliacutetica autoinmunitaria por separado al igual que en las citopenias aisladas el esquema de esteroides no implica un cambio en la res-puesta ni en los desenlaces posteriores

Uacutenicamente se realizaron dos esplenectomiacuteas en el tiempo del estudio ambos con respuesta completa aunque tuvieron recaiacutedas en lapsos variables sin embargo ambos pacientes ma-nifestaron posteriormente lupus eritematoso sisteacutemico con recaiacutedas frecuentes de las cito-penias A diferencia de los casos con anemia hemoliacutetica autoinmunitaria o trombocitopenia inmunitaria primaria aisladas915 en el siacutendro-me de Evans la respuesta a rituximab no fue tan buena con RP en algunos casos asiacute como recaiacutedas posteriores

En la mitad de los casos ocurrieron infecciones a lo largo de la evolucioacuten del siacutendrome de Evans con distintos grados de gravedad a pesar de no manifestar leucopenia en ese momento esto puede deberse al desequilibrio inmunoloacutegico relacionado con la patogenia del siacutendrome de Evans

Es importante que de los cuatro pacientes que tuvieron recaiacutedas tres manifestaron pos-teriormente enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas todos ellos lupus eritematoso sisteacute-mico estos pacientes se caracterizaron por la ausencia de ANAS durante el inicio del siacutendrome de Evans ademaacutes de que no tuvieron criterios

diagnoacutesticos de ninguna enfermedad sisteacutemica y posteriormente los anticuerpos se positiviza-ron acompantildeados de otras manifestaciones de autoinmunidad En estos pacientes el siacutendrome de Evans fue maacutes resistente a las muacuteltiples liacuteneas de tratamiento desde el inicio ademaacutes de que las manifestaciones del lupus eritematoso sis-teacutemico fueron maacutes agresivas y tuvieron iacutendices de severidad maacutes altos Esto refuerza la teoriacutea de que los pacientes en quienes el siacutendrome de Evans precede a la aparicioacuten del lupus eritema-toso sisteacutemico tienen una importante regulacioacuten inmunoloacutegica anoacutemala implicada16

Es importante que en los pacientes con siacutendrome de Evans secundario la enfermedad de base sea tratada porque esto mejoraraacute la respuesta a los tratamientos indicados Sin embargo en nuestra serie de casos las recaiacutedas fueron frecuentes y la respuesta a los tratamientos fue toacuterpida y tardiacutea

A pesar de que la frecuencia del siacutendrome de Evans es baja la sospecha diagnoacutestica y el descarte temprano de otras enfermedades que causan bicitopenias son vitales porque el trata-miento oportuno puede significar la diferencia en los desenlaces Debido a que esta enfermedad es secundaria en muchas ocasiones deben buscar-se otras enfermedades una vez diagnosticada con el objetivo de tratarlas y mejorar el pronoacutestico de los pacientes

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Med Int Meacutex 2021 37 (6) 962-970

Factores econoacutemicos y por confinamientoafectanelautocuidadodurante la pandemia por COVID-19 en pacientes con diabetes tipo 2

Resumen

OBJETIVO Evaluar las barreras para el autocuidado y apego a la medicacioacuten durante el confinamiento por COVID-19 en pacientes con diabetes tipo 2 MATERIALES Y MEacuteTODOS Estudio observacional transversal y longitudinal en el que en pacientes con diabetes tipo 2 se utilizoacute la herramienta de resumen de activi-dades de autocuidado de la diabetes para comparar las conductas de autocuidado y el cuestionario Morisky-Green de 8 iacutetems para evaluar el apego a la medicacioacuten del 20 de abril al 29 de mayo de 2020 Se utilizoacute un cuestionario disentildeado por el equipo de investigacioacuten para evaluar las dificultades para hacer frente a la diabetes tipo 2 Se utilizoacute un modelo de regresioacuten lineal muacuteltiple para predecir la asociacioacuten entre la existencia de dificultades y el autocuidadoRESULTADOS La frecuencia de actividades de autocuidado disminuyoacute para la dieta (p lt 0008) actividad fiacutesica-ejercicio (p lt 0054) y monitoreo de glucosa (p lt 0001) La falta de recursos econoacutemicos fue un predictor inverso para el apego a la dieta (p lt 0001) y monitoreo de glucosa (p lt 0001) y la barrera de confinamiento fue un predictor inverso para el apego a la dieta (p lt 0001) y la realizacioacuten de actividad fiacutesica-ejercicio (p lt 0001)CONCLUSIONES Las barreras econoacutemicas y por confinamiento fueron predictoras para la ejecucioacuten de conductas de autocuidado de forma independientePALABRAS CLAVE Autocuidado salud COVID-19 apego al tratamiento determi-nantes sociales ejercicio

Abstract

OBJECTIVE To assess the barriers to self-care and adherence to medication during confinement for COVID-19 in patients with type 2 diabetesMATERIALS AND METHODS An observational cross-sectional and longitudinal study was done in patients with type 2 diabetes the diabetes self-care activities summary tool was used to compare self-care behaviors and the 8-item Morisky-Green questionnaire to assess adherence to medication from April 20 to May 29 2020 A questionnaire designed by the research team was used to assess difficulties in coping with type 2 diabetes A multiple linear regression model was used to predict the association between the presence of difficulties and self-care RESULTS The frequency of self-care activities decreased for diet (p lt 0008) physical activityexercise (p lt 0054) and glucose monitoring (p lt 0001) Lack of economic resources was an inverse predictor for adherence to diet (p lt 0001) and glucose moni-toring (p lt 0001) and the confinement barrier was an inverse predictor for adherence to diet (p lt 0001) and activity physicalexercise (p lt 0001)

Arnulfo Gonzaacutelez-Cantuacute1 Rubeacuten Silva-Tinoco2 Viridiana Abigahy De la Torre-Saldantildea2 Aldo Ferreira-Hermosillo3 Teresa Cuatecontzi-Xochitiotzi2 Jorge Ochoa-Moreno4

1 Universidad de Monterrey San Pedro Garza Garciacutea Nuevo Leoacuten Meacutexico 2 Cliacutenica Especializada en el Manejo de la Diabetes del Gobierno de la Ciudad de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico 3 Hospital de Especialidades Centro Meacutedico Nacional Siglo XXI Ciudad de Meacutexico Meacutexico 4 Servicios de Salud Puacuteblica de la Ciudad de Meacutexico Ciudad de Meacutexico Meacutexico

CorrespondenciaViridiana Abigahy De la Torre Saldantildeadradelatorreviridianagmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Gonzaacutelez-Cantuacute A Silva-Tinoco R De la Torre-Saldantildea VA Ferreira-Hermosillo A Cuatecontzi-Xochitiotzi T Ochoa-Moreno J Factores econoacutemicos y por confinamiento afectan el autocuidado durante la pandemia por COVID-19 en pacientes con diabetes tipo 2 Med Int Meacutex 2021 37 (6) 962-970

Recibido 19 de mayo 2021


Economicandconfinementfactorsinfluenceself-care activities during COVID-19 pandemic in patients with type 2 diabetes


963

Gonzaacutelez-Cantuacute A et al Autocuidado en diabetes durante la pandemia COVID-19

ANTECEDENTES

La pandemia por la enfermedad del coronavi-rus 2019 (COVID-19) ha afectado de manera desproporcionada a los pacientes con enfer-medades croacutenicas Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de padecer una en-fermedad maacutes grave y mayor riesgo de muerte cuando contraen COVID-191 La hiperglucemia predispone a los pacientes a infecciones lo que hace que el control gluceacutemico sea un objetivo principal para reducir el riesgo y la gravedad de COVID-192 La implementacioacuten del resguardo domiciliario dificultoacute la prestacioacuten de servicios de salud y se instoacute a los pacientes a quedarse en casa sin su seguimiento meacutedico de rutina Confinados en sus hogares los pacientes estaacuten fiacutesicamente inactivos con movilidad reducida y con miedo al impacto potencial de COVID-19 lo que puede afectar la autoeficacia y el manejo de la diabetes tipo 2 durante esta pandemia345

El autocuidado en diabetes y el apego a la me-dicacioacuten son pilares del manejo de la diabetes eacutestos se correlacionan positivamente con un adecuado control gluceacutemico reduccioacuten de com-plicaciones y mejoriacutea en la calidad de vida678

En un comunicado preliminar se informaron dificultades para hacer frente a la diabetes durante la pandemia por COVID-19 pero no se especificaron los tipos de actividades afecta-das9 Ademaacutes se desconocen los mecanismos

de barrera especiacuteficos a traveacutes de los cuales las actividades de autocuidado se ven afectadas durante el brote COVID-19 Debido a la in-definida temporalidad de esta pandemia que requeriraacute la continuacioacuten de estrategias para reducir el riesgo de contagio la identificacioacuten de mecanismos que obstaculicen el cuidado de la salud puede ayudar a disentildear estrategias para mitigar su impacto Para abordar estas brechas el objetivo del estudio fue evaluar los mecanismos de barreras para la ejecucioacuten de actividades de autocuidado y el apego farmacoloacutegico impuestas por la pandemia COVID-19 y de acuerdo con el nivel socioeconoacutemico identificar su efecto en las actividades especiacuteficas de autocuidado en personas con diabetes tipo 2


Estudio observacional transversal y longitudi-nal efectuado en pacientes con diabetes tipo 2 que registraron una visita para dispensacioacuten de medicamentos en la farmacia de la Cliacutenica Especializada en el Manejo de la Diabetes del Gobierno de la Ciudad de Meacutexico durante la contingencia de salud COVID-19 entre el 20 de abril y el 29 de mayo de 2020 y que hubieran dado su consentimiento informado de participa-cioacuten despueacutes de explicar los cuestionarios Esta investigacioacuten siguioacute la declaracioacuten STROBE10 El protocolo del estudio fue aprobado por el Comiteacute de Eacutetica e Investigacioacuten en Humanos Institucional (nuacutemero 101-010-019-20) El

CONCLUSIONS Economic and confinement barriers were predictors for the execution of self-care behaviors independentlyKEYWORDS Self-care Health COVID-19 Medication adherence Social determi-nants Exercise

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manejo y resguardo de datos personales se rea-lizoacute de acuerdo con el Aviso de Privacidad de los Servicios de Salud Puacuteblica de la Ciudad de Meacutexico Los pacientes fueron participantes del programa DIABEMPIC (Diabetes EMPowerment and Improvement of Care) para la mejora de la calidad de la atencioacuten en el sistema de atencioacuten primaria puacuteblico disentildeado para mejorar los desenlaces de los pacientes adultos con diabetes tipo 2 que viven en la Ciudad de Meacutexico sin com-plicaciones que requieran atencioacuten en segundo nivel lo anterior traveacutes de una intervencioacuten multicomponente711 Los datos relacionados con caracteriacutesticas demograacuteficas tiempo de diag-noacutestico y comorbilidades se recolectaron de los expedientes cliacutenicos y se confirmaron durante las entrevistas El grado de confinamiento se definioacute con el semaacuteforo epidemioloacutegico de la Ciudad de Meacutexico donde el color rojo (restriccioacuten maacutes alta) sentildealoacute que solo continuaran laborando las actividades esenciales (agriacutecolas de salud transporte seguridad etceacutetera) suspensioacuten de actividades de esparcimiento al aire libre (individual y colectivo) ademaacutes de aislamiento en domicilio principalmente para la poblacioacuten vulnerable (diabetes tipo 2 y mayores de 65 antildeos de edad)12

Se utilizoacute un cuestionario disentildeado para evaluar la presencia o ausencia de dificultades para hacer frente a la diabetes tipo 2 durante el confi-namiento por COVID-19 Se disentildeoacute una pregunta especiacutefica para evaluar la dificultad econoacutemica para realizar las actividades de autocuidado El cuestionario incluyoacute componentes relacionados con las dificultades vinculadas con la dieta actividad fiacutesica-ejercicio monitoreo de glucosa y apego farmacoloacutegico Por ejemplo para la di-ficultad de autocuidado relacionada con la dieta la pregunta fue la siguiente Durante este con-finamiento por la pandemia COVID-19 iquesttiene dificultades relacionadas con el confinamiento (quedarse en casa) para seguir las recomenda-ciones para el autocuidado de la dieta Para los

pacientes que informaron tener alguna dificul-tad en cualquiera de los dominios se hicieron preguntas complementarias para explorar si el mecanismo de barrera para ese dominio estaba vinculado con la falta de recursos financieros con el confinamiento domiciliario o con ambos Por ejemplo para la dificultad de autocuidado relacionada con ejercicio las preguntas fueron las siguientes iquestConsidera que la dificultad de realizar actividad fiacutesica o ejercicio durante esta pandemia fue resultado de la recomendacioacuten de confinamiento en el hogar (quedarse en casa) iquestConsidera que la dificultad de realizar actividad fiacutesica o ejercicio durante esta pandemia se debioacute a la falta de recursos econoacutemicos El apego a los medicamentos para el control gluceacutemico se evaluoacute con el cuestionario Morisky-Green de 8 iacutetems1314 Las puntuaciones obtenidas son de 0 a 8 y puntuaciones maacutes altas indican mayor apego Las puntuaciones de 8 6 a menos de 8 y menos de 6 se clasificaron como apego alto medio y bajo respectivamente Se utilizoacute la versioacuten de 11 iacutetems del Resumen de Actividades de Autocuidado de la Diabetes (SDSCA)15 para medir la frecuencia de las actividades de auto-cuidado en los uacuteltimos 7 diacuteas Este instrumento evaluacutea la frecuencia de realizacioacuten de activida-des de autocuidado en diabetes (dieta saludable ejercicio-actividad fiacutesica monitoreo de glucosa por glucometriacutea y cuidado de los pies) Un mayor nuacutemero de diacuteas indica mejor autogestioacuten de la enfermedad Se obtuvieron puntuaciones SDS-CA en pacientes que completaron el programa DIABEMPIC entre febrero y marzo de 2020 por lo que fue posible un anaacutelisis longitudinal com-parativo con este grupo de pacientes


La normalidad de variables se exploroacute mediante la prueba Shapiro-Wilk Las variables categoacutericas se presentaron como frecuencia y porcentaje y las continuas como media y desviacioacuten estaacutendar Las variables sin distribuciones normales se pre-

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sentan como medianas y rango intercuartilar Se utilizoacute la prueba U de Mann-Whitney o la prueba t de Student acorde con el tipo de distribucioacuten

Para predecir los valores de las variables depen-dientes se utilizaron modelos de regresioacuten lineal muacuteltiple Los valores faltantes se manejaron mediante un anaacutelisis de casos completos Para validar los modelos se utilizoacute una validacioacuten cruzada de 10-iteraciones expresando el R cua-drado y la raiacutez del error cuadraacutetico medio (RMSE en ingleacutes) El tamantildeo de muestra se calculoacute por conveniencia ya que se incluyeron todos los sujetos que aceptaron participar Se consideroacute estadiacutesticamente significativo un valor de p lt 005 Para analizar los datos utilizamos el SPSS versioacuten 21 (IBM Armonk NY Estados Unidos)

RESULTADOS

Participaron 208 pacientes con diabetes tipo 2 El Cuadro 1 muestra las caracteriacutesticas de la poblacioacuten de estudio incluyendo la puntuacioacuten global de autocuidado y de apego farmacoloacutegi-co Menos del 5 de los pacientes teniacutean valores perdidos Las variables con mayor presencia de barreras relacionadas con la falta de recursos econoacutemicos fueron la dieta (192) el apego a la medicacioacuten (187) y monitoreo de glucosa (11) Las variables con mayor presencia de barreras relacionadas por la restriccioacuten del confi-namiento fueron actividad fiacutesica-ejercicio (32) y dieta (116) En el grupo de pacientes con evaluacioacuten previa al confinamiento (n = 106) la frecuencia de las actividades de autocuidado disminuyoacute en la dieta (p lt 0008) actividad fiacutesica-ejercicio (p lt 0054) y monitoreo de glu-cosa (p lt 0001) pero no para el cuidado de los pies (p = 0156) Cuadro 2

Los pacientes que reportaron dificultades es-peciacuteficas para las actividades de autocuidado tuvieron mayor disminucioacuten (delta de cambio) en las actividades de autocuidado en comparacioacuten

con los pacientes que no reportaron dificultades particularmente para el monitoreo de glucosa (z = -259 p lt 005)

La barrera de falta de recursos econoacutemicos y la barrera de restriccioacuten por confinamiento fueron predictores significativos para algunas actividades de autocuidado en los modelos de regresioacuten lineal (Cuadro 3) Una puntuacioacuten baja en las actividades de autocuidado para la dieta (p lt 0001) y para el monitoreo de glucosa (p lt 0001) se relacionoacute con la falta de recursos econoacutemicos En el modelo de dificultad para el ejercicio la barrera por confinamiento se rela-cionoacute con una puntuacioacuten maacutes baja para este comportamiento (p lt 0001) Una puntuacioacuten baja en las actividades de autocuidado aso-ciadas con la dieta se relacionoacute con la barrera de restriccioacuten por confinamiento (p lt 0001) La puntuacioacuten de apego farmacoloacutegico no se relacionoacute con la barrera por falta de recursos econoacutemicos (p lt 075) ni con la barrera de restriccioacuten por confinamiento (p lt 079) Todos los modelos tuvieron un RMSE bajo (lt 25) en la validacioacuten cruzada de 10-iteraciones

DISCUSIOacuteN

Este estudio tuvo como objetivo explorar la repercusioacuten de la barrera de restriccioacuten por confinamiento y la barrera financiera para el desempentildeo de actividades de autocuidado y el apego farmacoloacutegico durante el resguardo im-puesto por COVID-19 en pacientes con diabetes tipo 2 Ademaacutes se evaluoacute el efecto en las acti-vidades especiacuteficas de autocuidado en diabetes durante el brote de COVID-19 Los pacientes disminuyeron actividades especiacuteficas de auto-cuidado en diabetes relacionadas con la dieta actividad fiacutesica-ejercicio y monitoreo de glucosa el comportamiento del cuidado de los pies no re-sultoacute afectado De forma particular observamos que la existencia del factor econoacutemico adverso durante la pandemia por COVID-19 influye

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Cuadro 1 Caracteriacutesticas cliacutenicas de la poblacioacuten estudiada durante la pandemia (n = 208)

Caracteriacutesticas n = 208

Mujeres 127 (61)

Edad antildeos 541 plusmn 108

Educacioacuten primaria o menos 88 (423)

Duracioacuten de diabetes antildeos 113 plusmn 77

Edad al diagnoacutestico antildeos 434 plusmn 102

Hipertensioacuten arterial 106 (509)

Obesidad (criterio de iacutendice de masa corporal) 88 (423)

Tratamiento con insulina 128 (615)

Puntaje de apego a los medicamentos 677 plusmn 123

Apego alto 46 (222)

Apego medio 126 (605)

Apego bajo 36 (173)

Puntaje de actividades de autocuidado global diacuteas a la semana 427 plusmn 106

Actividadesdeautocuidadoafectadaspordificultadeconoacutemica

Dieta 40 (192)

Actividad fiacutesica-ejercicio 0

Monitoreo de glucosa 23 (11)

Apego a la medicacioacuten 39 (187)

Actividadesdeautocuidadoafectadasporlarestriccioacutendelconfinamiento

Dieta 23 (11)

Actividad fiacutesica-ejercicio 68 (326)



Los datos son presentados en nuacutemero (porcentaje) o promedio plusmn desviacioacuten estaacutendar seguacuten corresponda

Cuadro 2 Cambio en las actividades de autocuidado antes y durante la pandemia (n = 106)

Actividades de autocuidado Pre-pandemia Durante pandemia p

Dieta 557 plusmn 122 512 plusmn 110 0008

Actividad fiacutesicaejercicio 443 plusmn 210 397 plusmn 195 0054

Monitoreo de glucosa 418 plusmn 124 255 plusmn 203 lt 0001

Cuidado de pies 660 plusmn 121 633 plusmn 153 0156

Puntaje global autocuidado 519 plusmn 087 449 plusmn 097 lt 0001

Los datos son presentados en promedio plusmn desviacioacuten estaacutendar en diacuteas a la semana

967


Cuadro 3 Modelos de regresioacuten lineal mostrando los factores asociados con las actividades de autocuidado y el apego a la medicacioacuten (n = 208)

Variable Estimado SE IC95 valor-p RMSE R cuadrada Valor p

Modeloparaladificultadparaladieta

Sexo -0001 016 -033 033 099 111 017 lt 0001

Edad -0007 0007 -002 0006 030

Falta de recursos econoacutemicos

-09 02 -131 -049 lt 0001

Confinamiento (resguardo)

-044 012 -07 -019 lt 0001

Modeloparaladificultadparaelejercicio

Sexo 03 031 -031 092 034 213 011 lt 0001

Edad 001 001 -001 003 039


-4 211 -818 016 0059

Confinamiento(resguardo)

-076 016 -108 -044 lt 0001

Modeloparaladificultadparamonitorearlaglucosa

Sexo 005 031 -056 067 086 217 01 lt 0001

Edad -002 001 -005 -0001 0041


-211 047 -305 -116 lt 0001


-053 043 -139 031 0215

Modeloparaladificultadparaelapegoalamedicacioacuten

Sexo -044 018 -008 -007 0018 207 011 003

Edad -001 0007 -003 -0002 0022


008 028 -047 064 075


-006 025 -057 043 079

RMSE error cuadraacutetico medio en validacioacuten cruzada de 10-iteraciones R cuadrada en validacioacuten cruzada de 10-iteraciones valor p de modelo completo en validacioacuten cruzada de 10 iteraciones

negativamente en el monitoreo de glucosa y el apego a la dieta De manera similar la barrera de restriccioacuten por confinamiento influyoacute negativa-mente en la dieta y la actividad fiacutesica-ejercicio Si bien hay estudios que han evaluado el efecto del confinamiento en una o varias acciones de autocuidado como es actividad fiacutesica apego a la dieta9 eacuteste es uno de los primeros estudios

que demuestra el efecto del confinamiento por COVID-19 en actividades especiacuteficas de auto-cuidado en diabetes y que intenta dilucidar mecanismos de barrera a traveacutes de los cuales las actividades de autocuidado resultan afectadas Estos resultados refuerzan la relevancia de los determinantes de la salud en la atencioacuten de la diabetes que pueden acentuarse en escenarios

968



de contingencia de salud especialmente en poblaciones econoacutemicamente desfavorecidas Ademaacutes estos resultados permiten proponer estrategias que aborden determinantes modi-ficables de la salud para enfrentar barreras de autocuidado enfocadas en mantener haacutebitos de autocuidado incluso en un contexto de confinamiento y afectacioacuten econoacutemica por esta contingencia sanitaria

El hallazgo de una alta frecuencia de apego farmacoloacutegico moderado-alto y la ausencia de interaccioacuten entre la barrera por confinamiento o econoacutemica con el apego farmacoloacutegico con-trasta con esta interaccioacuten notificada en otros momentos no pandeacutemicos en Meacutexico14 Estos hallazgos sugieren un bajo efecto en el apego farmacoloacutegico al menos en una etapa temprana del confinamiento por COVID-19 Lo anterior tambieacuten se explica ya que la estrategia de no cancelar la dispensacioacuten de medicamentos y la adscripcioacuten a un programa de otorgamiento de medicamentos en el sector puacuteblico aminora la suspensioacuten de tratamientos mejorando la acce-sibilidad a un aspecto de calidad en la atencioacuten en salud en comparacioacuten con personas sin alguacuten tipo de seguridad social

A diferencia de lo que puede estar sucediendo en otras sociedades donde el confinamiento por COVID-19 puede haber precipitado aumento en la ejecucioacuten de actividad fiacutesica16 nuestro estudio demuestra disminucioacuten en la actividad fiacutesica lo que sugiere la existencia de escenarios con poblaciones cliacutenica y socialmente distintas y capacidades de autogestioacuten de la enfermedad diferentes Por lo anterior deben impulsarse estrategias para promover la actividad fiacutesica de manera segura y efectiva en el hogar o espacios abiertos durante periodos de pandemias

Histoacutericamente las pandemias han acentuado las inequidades sociales y nuestros hallazgos y la evidencia reciente sugieren su existencia en

esta pandemia de COVID-1917 Es preocupante el reporte en este estudio que revela la limita-cioacuten para realizar el adecuado cuidado en la alimentacioacuten y el monitoreo de la glucosa por dificultades econoacutemicas Nuestros hallazgos sugieren un potencial efecto negativo en los ob-jetivos de atencioacuten de diabetes como el control gluceacutemico o de la presioacuten arterial lo que supone una carga adicional para los sistemas sanitarios18

Debe considerarse la implementacioacuten de estra-tegias efectivas de salud puacuteblica que se centren en mejorar el autocuidado propicien la autoefi-cacia y aborden las barreras por confinamiento y barreras econoacutemicas para disminuir la carga de enfermedad por diabetes71920 Estas estra-tegias deben incluir telemedicina educacioacuten en diabetes y apoyo psicoloacutegico pero tambieacuten deben considerarse acciones para atenuar la barrera econoacutemica para realizar conductas de autocuidado particularmente en poblaciones con desventaja social4212223

Aunque estos resultados contribuyen a enten-der los mecanismos de barrera a traveacutes de los cuales el confinamiento por COVID-19 puede contribuir a aumentar la carga de enfermedad mediante la alteracioacuten del comportamiento de autocuidado nuestro estudio tiene limitaciones Primero este estudio se realizoacute en un solo centro por tanto no puede excluirse un sesgo especiacutefico de lugar Segundo no puede excluirse el sesgo de autoinforme Para abordar este sesgo llevamos a cabo una validacioacuten cruzada de 10-iteraciones para evaluar el rendimiento de los modelos con diferentes observaciones Tercero el tamantildeo de la muestra evaluada parece pequentildeo Sin embar-go la instruccioacuten de confinamiento dificultoacute la evaluacioacuten de pacientes en una etapa temprana del confinamiento lo que hace que la obtencioacuten de datos sea particularmente valiosa Cuarto reconocemos que el uso de datos autoinforma-dos puede ser menos confiable por la falta de precisioacuten y el posible sesgo de notificacioacuten inten-

969


cional y no intencional Finalmente no pudimos analizar si otras variables como la duracioacuten de la diabetes o el tipo de tratamiento influyeron en los resultados por lo que proponemos continuar este estudio con un tamantildeo de muestra mayor para evaluar su interaccioacuten

CONCLUSIONES

El confinamiento por COVID-19 afecta las activi-dades de autocuidado en pacientes con diabetes tipo 2 Las barreras de restriccioacuten por confina-miento y las barreras financieras influyen en el desempentildeo del comportamiento de autocuida-do Deben generarse poliacuteticas de salud puacuteblica que aborden estas barreras para el autocuidado a fin de atenuar la carga de enfermedad por dia-betes impuestas por esta pandemia vigente pero tambieacuten para contingencias sanitarias futuras

Declaraciones eacuteticas

Los autores declaran que para esta investiga-cioacuten no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacien-tes Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes

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970



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rEvisioacuten sistEmaacutetica

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 971-981

Siacutendrome cardiorrenal enfoque diagnoacutestico terapeacuteutico y pronoacutestico

Resumen

ANTECEDENTES El siacutendrome cardiorrenal representa un nuacutemero de importantes interacciones entre el corazoacuten y la enfermedad renal OBJETIVO Revisar la bibliografiacutea cientiacutefica de pacientes con insuficiencia cardiaca a fin de evaluar la aparicioacuten de insuficiencia renal o viceversaMETODOLOGIacuteA Se realizoacute una revisioacuten de la bibliografiacutea cientiacutefica de pacientes con insuficiencia cardiaca en quienes se evaluoacute la aparicioacuten de insuficiencia renal o viceversa Se realizoacute una buacutesqueda de la bibliografiacutea en las siguientes bases de datos PubmedMedline Science Direct Scopus DOAJ Embase Cochrane Direme Redalyc y Scielo Las palabras utilizadas para realizar la buacutesqueda fueron Cardiorenal syndrome Diagnosis Treatment Management PrognosisRESULTADOS El siacutendrome cardiorrenal se clasifica en cinco tipos enumerados del 1 al 5 Sus manifestaciones cliacutenicas incluyen las tiacutepicas de enfermedad cardiaca y renal seguacuten la gravedad de afectacioacuten en oacutergano diana El diagnoacutestico se basa en el uso de diferentes biomarcadores como la cistatina C creatinina albuminuria IL-18 entre otros que a la vez permite establecer el pronoacutestico en cada paciente El tratamiento incluye la indicacioacuten de medicamentos que bloqueen los mecanismos patoloacutegicos entre ellos los diureacuteticos de asa diureacuteticos tipo tiaziacutedicos beta-bloqueadores vasodi-latadores inotroacutepicos ademaacutes de la ultrafiltracioacuten y bloqueo del SRAACONCLUSIONES El siacutendrome cardiorrenal tiene una relacioacuten bidireccional en la que la afeccioacuten miocaacuterdica o renal pueden afectar a la otra estableciendo una asociacioacuten patoloacutegica muy comuacuten con una fisiopatologiacutea complejaPALABRAS CLAVE Siacutendrome cardiorrenal insuficiencia renal insuficiencia cardiaca

Abstract

BACKGROUND Cardiorenal syndrome represents a number of important interactions between the heart and kidney diseaseOBJECTIVE To review the scientific bibliography of patients with heart failure to evalu-ate the appearance of kidney failure or vice versaMETHODOLOGY A literature search was performed in the following databases PubmedMedline Science Direct Scopus DOAJ Embase Cochrane Direme Redalyc and Scielo The words used to carry out the search were Cardiorenal syndrome Diag-nosis Treatment Management PrognosisRESULTS Cardiorenal syndrome is classified into five types listed from 1 to 5 Its clinical manifestations include those typical of heart and kidney disease according to the severity of involvement in the target organ The diagnosis is based on the use of different biomarkers such as cystatin C creatinine albuminuria IL-18 among others which at the same time allows to establish a prognosis in each patient Treatment is based on the indication of medicinal products that block the pathological mechanisms including loop diuretics thiazide-type diuretics beta-blockers vasodilators inotropics in addition to ultrafiltration and blocking of SARS

Edward Jassir Rozo-Ortiz1 Ledmar Jovanny Vargas2 Daniela Geraldyne Bautista-Moreno3 Suzzan Magreth Ortega-Garciacutea3 Luis Gabriel Valencia-Rincoacuten3 Leidy Zareth Hernaacutendez-Blanco3 Leydi Catherine Fonseca-Fonseca3

1 Especializacioacuten de Medicina Interna Hospital San Rafael Tunja Colombia2 Especializacioacuten de Epidemiologia Hospital San Rafael Tunja Colombia3 Estudiante MedicinaUniversidad de Boyacaacute Tunja Colom-bia

CorrespondenciaEdward Jassir Rozo-Ortizedwarozogmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Rozo-Ortiz EJ Vargas LJ Bautista-Moreno DG Ortega-Garciacutea SM Valencia-Rincoacuten LG Hernaacutendez-Blanco LZ Fonseca-Fonseca LC Siacutendrome cardiorrenal enfoque diagnoacutestico terapeacuteutico y pronoacutestico Med Int Meacutex 2021 37 (6) 971-981

Recibido 3 de octubre 2019

Aceptado 5 de abril 2020

Cardiorenal syndrome Diagnostic therapeutic and prognostic approach


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ANTECEDENTES

El siacutendrome cardiorrenal representa un nuacutemero de interacciones importantes entre el corazoacuten y el rintildeoacuten que se da de forma bidireccional en donde la disfuncioacuten aguda o croacutenica del corazoacuten o los rintildeones puede inducir disfuncioacuten en el otro oacutergano conduciendo a un ciacuterculo vicioso negativo que se traduce en la descompensacioacuten de todo el sistema circulatorio12

En 1827 el Dr Richard Bright describioacute por primera vez esta asociacioacuten fisiopatoloacutegica sin embargo en 1913 Thomas Lewis usoacute por primera vez el teacutermino ldquocardiorrenalrdquo para describir la disnea paroxiacutestica en pacientes con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal34 En 2004 esta enfermedad fue reconocida como una afeccioacuten cliacutenica cuando el grupo de trabajo del National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) lo definioacute como un estado de desregulacioacuten cardiorrenal extrema donde la terapia para aliviar los siacutentomas de insuficiencia cardiaca (HF) se ve limitada por un empeoramiento adicional de la insuficiencia renal56 Por uacuteltimo en 2010 se expuso que la disfuncioacuten de cada oacutergano inicia y perpetua la enfermedad en el otro a traveacutes de variacuteas viacuteas de retroalimentacioacuten hemodinaacutemica neurohormonal inmunoloacutegica o bioquiacutemica comunes7

Los estudios epidemioloacutegicos indican que en los pacientes ocurre la transicioacuten entre diferentes

subtipos de siacutendrome cardiorrenal89 En Estados Unidos cerca del 10 de las personas mayores de 65 antildeos tienen alto riesgo de padecer insufi-ciencia cardiaca por lo que se estima que el 30 de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca descompensada tienen antecedente de enfermedad renal croacutenica810 La disfuncioacuten renal es una enfermedad comuacutenmente asociada en pa-cientes con insuficiencia cardiaca reportaacutendose una prevalencia del 36 al 50 y hasta el 25 de pacientes con insuficiencia renal croacutenica (IRC) muestra alguacuten grado de insuficiencia cardiaca la frecuencia aumenta en pacientes que inician diaacutelisis Asimismo se ha identificado alguna forma de cardiopatiacutea hasta en el 80 de los pacientes sometidos a hemodiaacutelisis910

Se revisa la bibliografiacutea del siacutendrome cardio-rrenal

METODOLOGIacuteA

Se realizoacute una revisioacuten de la bibliografiacutea cientiacute-fica de pacientes con insuficiencia cardiaca en quienes se evaluoacute la aparicioacuten de insuficiencia renal o viceversa

Definicioacuten del desenlace

El desenlace seleccionado en los estudios fue la disminucioacuten de la tasa de filtracioacuten glomerular entendida como insuficiencia renal o del rintildeoacuten

CONCLUSIONS Cardiorenal syndrome has a bidirectional relationship in which the myocardial or renal involvement can affect the other establishing a very common pathological association with a complex pathophysiologyKEYWORDS Cardio-renal syndrome Renal insufficiency Heart failure

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Rozo-Ortiz EJ et al Siacutendrome cardiorrenal

diagnosticada con base en los hallazgos cliacutenicos y paracliacutenicos respectivos

Criterios de inclusioacuten exclusioacuten y restricciones usadas en la buacutesqueda

Se realizoacute una buacutesqueda de la bibliografiacutea en las siguientes bases de datos PubmedMedline Science Direct Scopus DOAJ Embase Cochra-ne Direme Redalyc y Scielo

Las palabras utilizadas para realizar la buacutesque-da fueron Cardiorenal syndrome Diagnosis Treatment Management Prognosis

Criterios de inclusioacuten Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis ensayos cliacutenicos estudios de co-horte casos y controles y estudios transversales

Artiacuteculos que evaluaran uno o maacutes de los des-enlaces descritos

Criterios de exclusioacuten investigaciones distintas a las mencionadas en los criterios de inclusioacuten Ar-tiacuteculos que no evaluaran los desenlaces descritos

Restricciones utilizadas en la buacutesqueda se li-mitoacute la buacutesqueda de la bibliografiacutea a humanos mayores de 18 antildeos de edad publicaciones de los uacuteltimos cinco antildeos y restriccioacuten de idiomas a espantildeol e ingleacutes

RESULTADOS

Seleccioacuten de estudios

De acuerdo con los criterios establecidos y la estrategia de buacutesqueda la exploracioacuten arrojoacute un total de 1750 artiacuteculos Posteriormente se aplica-ron los liacutemites y restricciones de buacutesqueda donde se excluyeron 894 quedando un total de 856

Luego se procedioacute a eliminar artiacuteculos que se consideraban no pertinentes para la revisioacuten

(692) quedando con 164 artiacuteculos Finalmente se hizo la revisioacuten de los artiacuteculos completos donde se retiraron 85 artiacuteculos por estar repeti-dos De los artiacuteculos restantes se utilizaron los que aparecen en las referencias bibliograacuteficas

DISCUSIOacuteN

Causas y factores de riesgo

Los factores desencadenantes del siacutendrome car-diorrenal son los que producen alteraciones en los oacuterganos implicados en la aparicioacuten de esta enfermedad que aunque ocasionan alteracioacuten en distintos oacuterganos diana tiene una estrecha re-lacioacuten entre siacute ya que el corazoacuten y el rintildeoacuten tienen una unioacuten fisioloacutegica casi total en su correcto funcionamiento por lo que si falla uno el otro tambieacuten fallaraacute por eso estos factores de riesgo son similares entre siacute911 Cuadro 1

Debemos tener en cuenta que el siacutendrome car-diorrenal debe tomarse como la integracioacuten de dos enfermedades distintitas que se relacionan de manera fisiopatoloacutegica por la relacioacuten fun-cional de estos dos oacuterganos que al momento de verse alterado desencadena la aparicioacuten de un ciacuterculo vicioso de enfermedades cardiacas y renales81012

Es importante saber que no todos los factores de riesgo tienen la misma probabilidad de des-encadenar la aparicioacuten de este siacutendrome hay factores que implican maacutes riesgo que otros al momento de verse presentes en el paciente1415 Cuadro 2

Fisiopatologiacutea

La fisiopatologiacutea del siacutendrome cardiorrenal no es conocida en su totalidad sin embargo es compleja e incluye disfuncioacuten del sistema neurohormonal activacioacuten endotelial anormal y liberacioacuten de citocinas proinflamatorias Estos

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mecanismos interactuacutean de manera sincroacutenica y secuencial conduciendo a fibrosis cardiaca renal y finalmente alteracioacuten en su funcioacuten19

Disfuncioacuten neurohormonal En el siacutendrome car-diorrenal tipo I y tipo II la disfuncioacuten cardiaca que se genera provoca congestioacuten venosa y reduccioacuten del gasto ocasionando disminucioacuten en la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) Esto ac-tiva el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) provoca liberacioacuten no osmoacutetica de arginina-vasopresina y otras hormonas neuroen-docrinas como la endotelina que conducen a un dantildeo renal Mediante estudios cliacutenicos se ha demostrado que en el siacutendrome cardiorrenal tipo III y tipo IV se presenta hiperactividad simpaacutetica con niveles elevados de catecolaminas en pa-cientes con injuria renal Las sentildeales aferentes de los rintildeones afectados al sistema nervioso central contribuyen al desarrollo de la hipertensioacuten la lesioacuten cardiaca y un mayor deterioro de la funcioacuten renal1920

Gracias a la activacioacuten del RAAS se aumentan las concentraciones de angiotensina II promovien-do la secrecioacuten de aldosterona y ocasionando la retencioacuten de Na+ y agua al mismo tiempo

Cuadro 1 Factores de riesgo de tipo renal y cardiovascular1314

Factores de riesgo renal Factores de riesgo cardiovascular

Hipoperfusioacuten renal hipoxia renal caiacuteda de filtracioacuten glomerular isquemia renal necrosis del pareacutenquima renal Hemorragia voacutemitos diarreas quemaduras laxantes diureacuteticos hepatopatiacuteas siacutendrome nefroacutetico obstruccioacuten intestinal pancreatitis peritonitis malnutricioacuten disminucioacuten del gasto cardiaco choque cardiogeacutenico valvulopatiacuteas miocarditis infarto agudo de miocardio arritmias insuficiencia cardiaca congestiva tromboembolismo pulmonar taponamiento cardiaco vasodilatacioacuten perifeacuterica por faacutermacos antihipertensivos sepsis hipoxemia choque anafilaacutectico retencioacuten hidrosalina edema enfermedad renal croacutenica obesidad caacutelculos renales alteraciones anatoacutemicas congeacutenitas traumatismo contundente en los rintildeones alteracioacuten del SRAA uremia anemia rabdomioacutelisis embolia de la arteria renal necrosis por antibioacuteticos como aminoglucoacutesidos

Retencioacuten hidrosalina alteracioacuten del SRAA vasopresina embolia de la arteria renal caacutelculos renales sepsis diabetes mellitus (nefropatiacutea diabeacutetica) nefropatiacutea por hipertensioacuten arterial rabdomioacutelisis

Hipertensioacuten arterial endocarditis miocarditis infarto agudo de miocardio enfermedad coronaria cardiopatiacutea isqueacutemica hemorragias faacutermacos beta-bloqueadores insuficiencia cardiaca congestiva sobrecarga de volumen hipertrofia ventricular izquierda

Hemorragias valvulopatiacuteas miocarditis endocarditis faacutermacos beta-bloqueadores bradicardias edad sexo masculino enfermedad coronaria antecedentes de cardiopatiacutea isqueacutemica hipertensioacuten arterial tabaquismo diabetes mellitus concentraciones de LDL aumentadas bajo colesterol HDL alteracioacuten del SNS anemia hiperparatiroidismo hiperfosfatemia embolismo coronario

Cuadro 2 Incidencia de la aparicioacuten del siacutendrome cardiorrenal seguacuten el factor de riesgo161718

Factor de riesgo Probabilidad ()

Disfuncioacuten ventricular 541

Edad (gt 60 antildeos) 21

Infecciones 311

Aterosclerosis 649

Diabetes mellitus 392

Hipertensioacuten arterial 615

Enfermedad renal croacutenica 135

Diaacutelisis intrahospitalaria 07

Hospitalizacioacuten 905

Beta-bloqueador 709

IECAARA 669

Dislipidemia 293

Obesidad 261

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la angiotensina tiene efectos troacuteficos sobre las ceacutelulas tubulares del rintildeoacuten lo que provoca la hipertrofia celular la apoptosis y finalmente la fibrosis1921

Activacioacuten endotelial anormal la sobrecarga de volumen originada por la disfuncioacuten cardiaca o renal genera en las ceacutelulas endoteliales es-tiramiento circunferencial se ocasiona estreacutes biomecaacutenico y cambio en su estado inactivo a uno activo que es prooxidante proinflamatorio y vasoconstrictor Como resultado se elevan las concentraciones del factor de necrosis tumoral (TNF) y la IL-6 lo que altera la funcioacuten mio-caacuterdica y renal y acelera la progresioacuten de la insuficiencia cardiaca1922

Endotoxemia infeccioacuten e inflamacioacuten debido a la hipoperfusioacuten intestinal y a la congestioacuten de la disfuncioacuten cardiaca y renal se genera trans-locacioacuten intestinal de la endotoxina bacteriana (LPS) a la circulacioacuten sisteacutemica responsable de la activacioacuten de ceacutelulas inmunitarias con libe-racioacuten de citocinas (TNF-alfa IL-1 e IL-6) que pueden exacerbar el dantildeo en los miocitos y la disfuncioacuten renal1923

Clasificacioacuten

Los subtipos de siacutendrome cardiorrenal se mues-tran en el Cuadro 3221-26

Manifestaciones cliacutenicas

Las manifestaciones cliacutenicas se muestran en el Cuadro 4

Diagnoacutestico y pronoacutestico

Para el diagnoacutestico es indispensable tener en cuenta que pueden ocurrir distintas situaciones en las se van a ver alteradas la funcioacuten renal y cardiaca por ende el primer indicio que debe analizarse es la existencia de manifestaciones

cliacutenicas y posteriormente la realizacioacuten de es-tudios paracliacutenicos confirmatorios en los que se evidencie el deterioro de la funcioacuten renal (creatinina cistatina BUN) y cardiaca (BNP pro-BNP ecocardiograma)132833

Se han propuesto muacuteltiples biomarcadores para el diagnoacutestico temprano de lesioacuten renal en el siacutendrome cardiorrenal tipo 1 entre los cuales se ha evidenciado que la determinacioacuten de cistatina C es la prueba maacutes predictiva de la mortalidad a largo plazo a diferencia de la creatinina seacuterica o el BNP3334 Cuadro 5

Estos marcadores son factores predictores de mortalidad en el siacutendrome cardiorrenal tanto de la funcioacuten renal como cardiaca en donde los paracliacutenicos de insuficiencia renal son maacutes significativos en la incidencia de morbilidad y mortalidad en pacientes con siacutendrome cardiorre-nal36 La evaluacioacuten de lesioacuten renal en paciente con insuficiencia cardiaca congestiva se ha limi-tado a la creatinina seacuterica y la albuminuria sin embargo otros factores como la reduccioacuten de la fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular (FEVI) y la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) son pronoacutesticos de resultados renales en pacientes con enfermedad

Cuadro 3 Clasificacioacuten del siacutendrome cardiorrenal221-26

Tipo Caracteriacutesticas

Siacutendrome cardiorrenal tipo 1

Degeneracioacuten raacutepida de la funcioacuten cardiaca que conduce a lesioacuten renal aguda


Aparicioacuten de insuficiencia renal croacutenica durante la insuficiencia cardiaca


Insuficiencia renal aguda que contribuye a insuficiencia cardiaca aguda


Enfermedad renal croacutenica que promueve la progresioacuten de la enfermedad cardiaca croacutenica


Alteracioacuten cardiaca y renal simultaacutenea asociada con trastornos agudos o croacutenicos

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Cuadro 4 Manifestaciones cliacutenicas27-32

Lesioacuten renal agudaLa lesioacuten renal aguda generalmente no causa siacutentomas hasta que los rintildeones comienzan a fallar Estos siacutentomas pueden ocurrir si hay insuficiencia renal

bull Somnolenciabull Siacutentomas gastrointestinalesbull Edema bull Retencioacuten de liacutequidosbull Cansanciobull Mareobull Disminucioacuten de azoados

InsuficienciarenalcroacutenicaLa acumulacioacuten de las toxinas ureacutemicas puede afectar a praacutecticamente cualquier oacutergano produciendo

bull Hipertensioacuten arterial insuficiencia cardiacabull Hipercoagulabilidad o tendencia al sangrado bull Infecciones bull Encefalopatiacutea (ureacutemica) o polineuropatiacuteabull Pericarditis (ureacutemica)bull Anemia es una anemia normociacutetica normocroacutemica e hiporregenerativa por deficiencia en la siacutentesis de eritropoyetina endoacutegena (EPO) por parte del rintildeoacutenbull Alteraciones oacuteseasbull Trastornos gastrointestinales (naacuteuseas voacutemitos) anorexia o ambosbull Alteraciones endocrinas el rintildeoacuten participa activamente en la siacutentesis metabolismo y eliminacioacuten de hormonas por lo que su disfuncioacuten genera alteraciones endocrinas relevantesbull Prurito cambios en la pigmentacioacuten cutaacuteneabull Piernas inquietas calambres o ambos

Insuficienciacardiacaaguda Insuficienciacardiacacroacutenica

Siacutentomasbull Edema en miembros inferioresbull Extremidades friacuteasbull Palidezbull Moteadobull Taquicardiabull Hipotensioacutenbull Oliguriabull Trastornos mentalesbull Confusioacutenbull Disneabull Ortopneabull Taquipneabull Peacuterdida del apetitobull Alteracioacuten mental

Signos bull Ingurgitacioacuten yugularbull Tercer ruido cardiacobull Hepatomegaliabull Estertoresbull Reflujo hepatoyugularbull Ascitisbull Derrame pleuralbull Llenado capilar tardiacuteo

La insuficiencia cardiaca es un siacutendrome caracterizado por signos y siacutentomas causados por anomaliacuteas cardiacas funcionales y estructuralesSiacutentomas

bull Disneabull Ortopneabull Disnea paroxiacutestica nocturnabull Fatigabull Palpitacionesbull Edema en miembros inferioresbull Saciedad temprana y distensioacuten abdominalbull Anorexia depresioacuten y confusioacutenbull Caquexia

Signosbull Regurgitacioacuten yugularbull Golpe de aacutepice desplazadobull Soplo holosistoacutelico cardiacobull Tercer ruidobull Crepitantes pulmonaresbull Derrame pleuralbull Hepatomegaliabull Reflejo hepatoyugularbull Ascitisbull Edema perifeacuterico

renal croacutenica pero no en insuficiencia cardiaca sin embargo recientemente se han encontrado nuevos marcadores renales (cistatina C KIM-1 y N- acetil glucosaminidasa) que han mostrado mayor beneficio al momento de establecer el diagnoacutestico37

La peor funcioacuten renal se registroacute en los tipos 3 y 4 de siacutendrome cardiorrenal La enfermedad renal croacutenica fue diferente en los cinco tipos de siacuten-drome cardiorrenal con la prevalencia maacutes alta en el tipo 3 de siacutendrome cardiorrenal (533 8 de 15 pacientes) y la TFG fue diferente en los

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cinco tipos de siacutendrome cardiorrenal siendo maacutes alta en el tipo 13338 Cuadro 6

Es necesario tener en cuenta que algunos datos como el tamantildeo del rintildeoacuten y la ecogenicidad pro-porcionan caracteriacutesticas para diferenciar entre las nefropatiacuteas agudas y croacutenicas sin embargo la enfermedad renal croacutenica no excluye los rintildeones normales o agrandados Una corteza renal hipe-recogeacutenica con la baja relacioacuten cortimedular es predictiva de nefropatiacutea croacutenica (Cuadro 7) El peacuteptido natriureacutetico auricular (BNP) es un vaso-peacuteptido liberado por el ventriacuteculo izquierdo en la respuesta a la sobrecarga y modificado por una prohormona (proBNP) Este peacuteptido (BNPNT) es considerado el mejor marcador diagnoacutestico y pronoacutestico en pacientes con insuficiencia renal aguda e insuficiencia cardiaca39

Las concentraciones de BNP y troponinas proporcionan informacioacuten de las caacutemaras car-diacas y el dantildeo celular del miocardio Una concentracioacuten elevada de troponina T entre 003 y 011 se relaciona con muerte raacutepida de los pacientes243640 En la actualidad se propo-

Cuadro 5 Propiedades de diferentes biomarcadores en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda3536

Marcador Deteccioacuten Relacioacuten con el pronoacutestico Ventajas Desventajas

Creatinina Suero Pronoacutestico de mortalidad en insuficiencia cardiaca aguda

Faacutecil baratoMarcador de la funcioacuten renal

Depende de muchas variables

Relacioacuten exponencial y sobreestimacioacuten con tasa de

filtracioacuten glomerular

Cistatina C Sueroorina Pronoacutestico de mortalidad en insuficiencia cardiaca aguda

Difiacutecil muy fiable Dificultad de interpretacioacuten (sin meacutetodo de referencia)

FABP Orina Pronoacutestico de mortalidad en pacientes en unidad de

cuidados intensivos

Utilidad en ambientacioacuten de AKI precliacutenica y cliacutenica

Falta de estandarizacioacuten

IL-18 Sueroorina Predictor de incidencia de la insuficiencia cardiaca

Marcador temprano de AKI Falta de estandarizacioacuten

Albuminuria Orina Estrecha relacioacuten con el pronoacutestico

Faacutecil barato Falta de especificidad para insuficiencia renal aguda

limita su utilidad

Cuadro 6 Relacioacuten de la tasa de filtracioacuten glomerular (TFG) con la creatinina

Variable CRS tipo 1 CRS tipo 2 CRS tipo 3 CRS tipo 4 CRS tipo 5 p

Creatinina 189 plusmn 151 179 plusmn 050 398 plusmn 236 433 plusmn 270 256 plusmn 168 lt 00001

TFG mLmin173 m2(CKD-EPI)

4075 plusmn 1919 3677 plusmn 1292 2133 plusmn 1845 2182 plusmn 1704 2968 plusmn 1523 lt 00001

TFG mLmin173 m2 (MDRD)


Cuadro 7 Biomarcadores potenciales de disfuncioacuten cardiaca y renal

Potenciales biomarcadores para la deteccioacuten temprana de IRA KIM-1 cistatin C IL-18 L-FABP Netrin-1Potenciales biomarcadores para diagnoacutestico diferencial de IRA KIM-1 IL-18Pronoacutestico de AKI cistatina CPotenciales biomarcadores de inflamacioacuten y respuesta inmunitaria IL-18 en orinaDeteccioacuten temprana de la disfuncioacuten cardiaca aguda BNPNT-proBNP troponinas (CTnT cTnI) mioglobina mieloperoxidasa

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Cambios en la actividad fiacutesica

La actividad fiacutesica tiene beneficios para la salud conocidos y se asocia con reduccioacuten del riesgo cardiovascular en la poblacioacuten general La morta-lidad cardiovascular y calidad de vida se asocian inversamente con los niveles de actividad fiacutesica45 Las actividades estructuradas incluyen actividades aeroacutebicas de fuerza y de flexibilidad46

Las actividades aeroacutebicas son aqueacutellas en las que se utilizan grandes cantidades de oxiacutegeno entre las que se incluyen caminar trotar subir escaleras nadar y hacer ejercicios aeroacutebicos en el agua jardineriacutea bailar andar en bicicleta y ejercicios en silla El entrenamiento de fuerza implica el uso de grandes muacutesculos del cuerpo para realizar actividades Por ejemplo pesas o pesas libres bandas y tubos de resistencia y Pilates Las acti-vidades de flexibilidad mueven las articulaciones a traveacutes de su rango completo de movimiento y ayudan a disminuir el riesgo de lesiones al realizar actividades fiacutesicas Eacutestos incluyen estiramiento yoga y tai chi Es conveniente acostumbrarse a hacer ejercicio a la misma hora todos los diacuteas cinco veces por semana46

Prevencioacuten de la insuficiencia cardiaca y de la insuficiencia renal

La prevencioacuten primaria de la insuficiencia cardiaca se centra en el control y mitigacioacuten de los factores de riesgo cardiovascular a los que se ve expuesta una persona mientras que la prevencioacuten secundaria y terciaria se basa en la realizacioacuten de un diagnoacutestico temprano y prevencioacuten de la descompensacioacuten de la insuficiencia cardiaca croacutenica que da lugar a episodios de insuficiencia cardiaca que requie-ren hospitalizacioacuten Debido a que cada nueva hospitalizacioacuten implica mayor deterioro de las funciones cardiaca y renal los episodios recu-rrentes conducen al empeoramiento gradual del curso cliacutenico del paciente47

nen biomarcadores como proteiacutena C reactiva (PCR) y procalcitonina asociados con muertes en todo el mundo por SCR-540 sin embargo los criterios de RIFLE KDIGO y AKIN siguen reco-mendando concentraciones de creatinina seacuterica para el diagnoacutestico y seguimiento del siacutendrome cardiorrenal194041

Prevencioacuten

Cambios en los estilos de vida (dieta y liacutequidos)

Uno de los aspectos maacutes importantes en los pacientes con esta enfermedad se asocia con los ajustes en la dieta puesto que un manejo adecuado busca reducir los factores de riesgo con el fin de mejorar los resultados de la enfer-medad cardiovascular y de la enfermedad renal croacutenica42

Por esto es conveniente evitar la ingesta excesiva de liacutequidos considerando que una restriccioacuten de liacutequidos de 15 a 2 L al diacutea en pacientes con insuficiencia cardiaca grave favorece el alivio de los siacutentomas mejora la congestioacuten y ayuda al control adecuado de electroacutelitos414243 Asimis-mo es de vital importancia educar al paciente respecto al consumo de alcohol teniendo en cuenta que se recomienda abstinencia en per-sonas con cardiomiopatiacutea inducida por alcohol en caso contrario se aplican las pautas normales de alcohol (2 unidades por diacutea en hombres o una unidad por diacutea en mujeres)43

La reduccioacuten de la ingesta de sal y grasa junto con el aumento en la ingesta de frutas verduras y fibra reduce la presioacuten arterial en incluso 10 mmHg en promedio disminuye las concen-traciones de colesterol y trigliceacuteridos Entre las personas con alto riesgo cardiovascular una dieta mediterraacutenea aumenta las concentraciones circulantes de antioxidantes que se ha propuesto como un posible mecanismo para mejorar la supervivencia44

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Es importante tener en cuenta la educacioacuten al personal asistencial de atencioacuten primaria esto con el objetivo de generar competencias para la deteccioacuten temprana remisioacuten oportuna y control de los factores de riesgo en las personas con la enfermedad debe realizarse la buacutesqueda activa de los casos para la respectiva tamizacioacuten in-tervencioacuten temprana y actividades enfocadas al control de la progresioacuten de la enfermedad renal croacutenica48

Tratamiento

Para el manejo de esta enfermedad se cuenta con muacuteltiples medidas terapeacuteuticas mediante

las cuales se busca estabilizar al paciente y controlar la relacioacuten fisiopatoloacutegica de la en-fermedad con el fin de disminuir los siacutentomas que pueden manifestarse En el Cuadro 8 se muestran los medicamentos y medidas que se pueden implementar

CONCLUSIONES

El siacutendrome cardiorrenal tiene una relacioacuten bidireccional en la que la afeccioacuten miocaacuterdica o renal pueden afectar a la otra estableciendo una asociacioacuten patoloacutegica muy comuacuten con una fisiopatologiacutea compleja Por ello debe realizarse una valoracioacuten exhaustiva en las personas con

Cuadro 8 Opciones terapeacuteuticas en el paciente con siacutendrome cardiorrenal

Medicamentos Accioacuten

Diureacuteticos de asa

Para vencer el dantildeo de la absorcioacuten gastrointestinal de los diureacuteticos es comuacuten la administracioacuten de estos faacutermacos por viacutea intravenosa generalmente en los pacientes que tienen marcada sobrecarga de volumen y se recomienda aumentar la dosis de estos faacutermacos en pacientes con enfermedad renal croacutenica o con una TFG lt 60 mLmin173m249

Diureacuteticos tiaziacutedicosSe consideran terapia de eleccioacuten en casos de resistencia diureacutetica de asa El estudio CARRESS-HF sugiere que la administracioacuten de diureacuteticos de asa con diureacuteticos tipo tiazida genera una diuresis eficaz sin afectacioacuten de la TFG en comparacioacuten con el uso de la ultrafiltracioacuten50

UltrafiltracioacutenLa terapia de descongestioacuten con diureacuteticos tipo asa produce orina hipotoacutenica la ultrafiltracioacuten elimina plasma isotoacutenico es decir maacutes sodio por la misma cantidad de agua se ha planteado la hipoacutetesis de que la ultrafiltracioacuten podriacutea ser una estrategia de descongestioacuten superior51

Bloqueo del SRAA

Si la funcioacuten renal en pacientes con siacutendrome cardiorrenal sigue empeorando los inhibidores del SRAA (IECA-ARAII) son uacutetiles en este siacutendrome incluidos los pacientes que cursan con hipertensioacuten arterial insuficiencia cardiaca y enfermedad renal croacutenica con albuminuria o proteinuria Sin embargo la inhibicioacuten de este sistema puede provocar la disminucioacuten significativa en la funcioacuten renal aumento seacuterico de potasio o ambos52

Beta-bloqueadores

Estos faacutermacos se prescriben como estrategia importante en la interrupcioacuten del tono simpaacutetico en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad cardiaca isqueacutemica Por lo general estos medicamentos no afectan adversamente la funcioacuten renal no obstante ciertos medicamentos como el atenolol nadolol o sotalol estaacuten relativamente contraindicados en la enfermedad renal croacutenica debido a una farmacocineacutetica alterada5051

Vasodilatadores

El neseritide se ha considerado la gran esperanza y el vasodilatador ideal en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca porque por su caraacutecter vasodilatador su capacidad diureacutetica y natriureacutetica no genera activacioacuten neurohormonal El objetivo de la prescripcioacuten de los vasodilatadores es disminuir la resistencia perifeacuterica y asiacute disminuir la regurgitacioacuten mitral y reducir las presiones de llenado la disminucioacuten de la poscarga gracias a los vasodilatadores puede aumentar el gasto cardiaco reduciendo el bajo llenado arterial y mejorando la funcioacuten renal4852

Inotroacutepicos

Los inotroacutepicos como la dobutamina milrinona y levosimedan se prescriben generalmente en pacientes criacuteticos con sobrecarga de volumen resistente a diureacuteticos e insuficiencia renal Estos faacutermacos tambieacuten se prescriben a pacientes con presioacuten arterial baja y mala perfusioacuten renal sin embargo la administracioacuten de inotroacutepicos puede acelerar algunos procesos dantildeinos como las arritmias o la isquemia4852

980



insuficiencia cardiaca o renal con el fin de determinar si hay alteracioacuten de los dos oacuterganos que puede favorecer a la descompensacioacuten y empeoramiento del cuadro puesto que el diag-noacutestico oportuno permite el manejo inmediato que favorece la recuperacioacuten de los pacientes y mejora la calidad de vida

Ademaacutes es importante tener en cuenta los factores de pronoacutestico esto con el fin de cono-cer las posibilidades terapeacuteuticas que tiene el paciente y su efecto a corto y largo plazo en comorbilidades complicaciones y mortalidad

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rEvisioacuten narrativa

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 982-997

Monitoreo hemodinaacutemico no invasivo en sepsis Vigilancia de la perfusioacuten tisular a la cabecera del paciente

Resumen

El choque seacuteptico es una enfermedad compleja que consume muchos recursos causa mortalidad muy alta y debe ser manejada en una unidad de cuidados criacuteticos Sin embargo en muchas ocasiones no se cuenta con espacio fiacutesico en dichas unidades y tampoco se dispone de la tecnologiacutea invasiva necesaria para el monitoreo de este tipo de pacientes en las salas generales de hospitalizacioacuten Por ello se plantea un abordaje de monitoreo de miacutenima invasioacuten a la cabecera del enfermo Este monitoreo se basa en aspectos cliacutenicos aspectos hemodinaacutemicos no invasivos y en la interpretacioacuten adecuada de gases arteriales y venosos Asimismo se refuerza el concepto de deuda de oxiacutegeno y la forma praacutectica de su tratamiento PALABRAS CLAVE Choque seacuteptico monitoreo oxiacutegeno

Abstract

Septic shock represents a complex disease that consumes many resources it causes a very high death rate and it must be managed in a critical care unit However in many cases there is no physical space in these units and the invasive technology necessary for monitoring this type of patients is not available in the general hospitalization rooms For this reason a minimum invasion monitoring approach to the patientrsquos bedside is proposed This monitoring is based on clinical and non-invasive hemodynamic aspects and an adequate interpretation of both arterial and venous gases Likewise the concept of oxygen debt and the practical form of its treatment are reinforcedKEYWORDS Septic shock Monitoring Oxygen

Yesenia Salguero-Rosales1 Mariacutea Eugenia Ezeta-Monroy1 Jesuacutes Duarte-Mote2 Viacutector Enrique Lee Eng-Castro3

1 Meacutedico residente de segundo antildeo de la especialidad de Medicina Interna2 Internista Maestriacutea en Investigacioacuten cliacutenica por la Universidad Autoacutenoma del Estado de Meacutexico Profesor titular del curso de Medicina Interna 3 Internista Profesor adjunto del curso de Medicina Interna Jefe de la Unidad de Cuidados IntermediosHospital General Dr Nicolaacutes San Juan Toluca de Lerdo Estado de Meacutexico Meacutexico

CorrespondenciaJesuacutes Duarte Motejesuddm3yahoocommx

Este artiacuteculo debe citarse como Salguero-Rosales Y Ezeta-Monroy ME Duarte-Mote J Lee Eng-Castro VE Monitoreo hemodinaacutemico no invasivo en sepsis Vigilancia de la perfusioacuten tisular a la cabecera del paciente Med Int Meacutex 2021 37 (6) 982-997

Recibido 22 de septiembre 2019

Aceptado 2 de junio 2020

Non-invasive hemodynamic monitoring in sepsis Surveillance of tissular perfusion to the head of the patient


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Salguero-Rosales Y et al Monitoreo hemodinaacutemico no invasivo en sepsis

ANTECEDENTES

La sepsis es un trastorno complejo que se ma-nifiesta como una respuesta desregulada del hueacutesped a una infeccioacuten se asocia con disfun-cioacuten orgaacutenica aguda y con alto riesgo de muerte La Asamblea Mundial de la Salud y la Organiza-cioacuten Mundial de la Salud (OMS) hicieron de la sepsis una prioridad de salud mundial en 2017 y han realizado consensos para intentar homo-geneizar las pautas diagnoacutesticas y terapeacuteuticas y asiacute disminuir la morbilidad y mortalidad1

Pese a la difusioacuten de las estrategias terapeacuteuticas emitidas por la campantildea ldquoSobreviviendo a la sep-sisrdquo la mortalidad del choque seacuteptico continua en 30 desde hace ya varios antildeos

El objetivo terapeacuteutico desde el punto de vista hemodinaacutemico debe estar encaminado a limitar o en su defecto resolver la deuda de oxiacutegeno No obstante existe una gran proporcioacuten de pacientes con choque seacuteptico que por varias cuestiones deben ser tratados en los servicios generales de hospitalizacioacuten y no tienen la opor-tunidad de ingresar a una unidad de cuidados intensivos para mantener un monitoreo invasivo

La forma de abordar de manera sistematiza-da y sobre todo objetiva el choque seacuteptico se basa en la interpretacioacuten adecuada de paraacutemetros hemodinaacutemicos y gasomeacutetricos Considerando la falta de recursos tecnoloacutegi-cos en las aacutereas de hospitalizacioacuten general los paraacutemetros hemodinaacutemicos a utilizar en pacientes con choque seacuteptico deben ser miacute-nimamente invasivos En este caso cuando se realizan al lado del paciente auxiliaacutendose de la cliacutenica y de la constante vigilancia su grado de imprecisioacuten disminuye

Este trabajo abordaraacute de forma sistemaacutetica seguacuten las guiacuteas de la campantildea ldquoSobreviviendo a la sepsisrdquo la fase de reanimacioacuten y posteriormente

abordaraacute las diferentes mediciones hemodi-naacutemicas miacutenimamente invasivas asiacute como la interpretacioacuten de gasometriacuteas venosas y arteria-les para dirigir el manejo de este tipo de enfermos en la fase de mantenimiento2

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

Se desconoce la verdadera incidencia de la sep-sis en un paiacutes determinado La mayor parte de los datos que describen la incidencia de sepsis provienen de paiacuteses de ingresos altos donde 28 millones de muertes por antildeo se atribuyen a este padecimiento En 2001 Angus y colaboradores informaron que en Estados Unidos la inciden-cia de sepsis fue superior a 750000 casos por antildeo (300 casos por cada 100000 habitantes) equivalentes a 226 casos por 100 egresos hos-pitalarios mientras que la prevalencia es del 12 en Estados Unidos Aunque estos datos representan la incidencia de sepsis en los paiacuteses de altos recursos la mayor parte de las muertes por sepsis se producen en paiacuteses de bajos recur-sos donde la incidencia de sepsis es difiacutecil de estimar con precisioacuten3

CAUSAS

La sepsis puede ser originada por cualquier organismo infeccioso Por tanto variacutea en las diferentes regiones geograacuteficas de acuerdo con la flora maacutes comuacutenmente encontrada

Puede originarse en la comunidad o como re-sultado de una estadiacutea en el hospital o en otro centro de atencioacuten meacutedica Alrededor del 80 de los casos de sepsis tratados en el hospital surgen en la comunidad El sitio de infeccioacuten maacutes comuacuten que conduce a la sepsis es el pulmoacuten (64 de los casos) seguido del abdomen (20) el torrente sanguiacuteneo (15) y las viacuteas renales y genitourinarias Los patoacutegenos predominantes son grampositivos como Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae y menos frecuentes

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son gramnegativos como Pseudomonas y Esche-richia coli Sin embargo el estudio de ldquoCuidados Intensivos sobre las Naciones de 2012rdquo mostroacute que las infecciones bacterianas gramnegativas eran maacutes comunes que las infecciones bacteria-nas grampositivas en Estados Unidos3

Las nuevas definiciones de sepsis eliminan los criterios de respuesta inflamatoria sisteacutemica dada su poca especificidad actualmente la terminologiacutea en sepsis estaacute dirigida a identificar la existencia de disfunciones orgaacutenicas como parte de la respuesta inflamatoria desregulada para lo cual se sugieren escalas que evaluacutean disfunciones orgaacutenicas como el Sequential Or-gan Failure Assessment (SOFA) que constituye la base objetiva de evaluacioacuten de gravedad del siacutendrome seacuteptico

DEFINICIONES ACTUALES

Sepsis Disfuncioacuten orgaacutenica que amenaza la vida causada por una respuesta mal regulada del hueacutesped a la infeccioacuten El dantildeo a oacutergano blanco se identifica como un cambio agudo en la puntuacioacuten total del SOFA ge 2 puntos

Choque seacuteptico Una subdivisioacuten de sepsis ldquoen la que anormalidades circulatorias celulares y metaboacutelicas se asocian con un alto riesgo de mortalidad Estos pacientes pueden identificarse cliacutenicamente por requerimiento de vasopresor para mantener una presioacuten arterial media (MAP) ge 65 mmHg y un lactato seacuterico gt 2 mmolL en ausencia de hipovolemiardquo4

La categoriacutea de sepsis severa se consideroacute su-perflua por lo que no se recomienda maacutes para uso cliacutenico

La aparicioacuten de disfuncioacuten orgaacutenica es lo que marca la gravedad de la sepsis El Quick Sequen-tial Organ Failure Assessment (qSOFA) es una herramienta que logra identificar a los pacientes

con alto riesgo de mortalidad fuera de la UCI y consta de tres variables

bull Alteracioacuten del estado mental

bull Presioacuten arterial sistoacutelica de menos de 100 mmHg

bull Frecuencia respiratoria de maacutes de 22 res-piraciones por minuto

Al cumplir dos de los tres criterios el paciente se considera grave y con riesgo alto de compli-caciones La escala qSOFA se ha considerado superior en comparacioacuten con los criterios de siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica (SIRS) originalmente creados para categorizar pacientes seacutepticos en alto riesgo3 Cuadro 1

FISIOPATOLOGIacuteA

El choque es un estado caracterizado por hi-poxemia e hipoperfusioacuten que ocurre cuando el aporte de oxiacutegeno (DO2) es menor que el consumo del mismo por los tejidos (VO2) mediado por el transporte de oxiacutegeno en el flujo de sangre arterial En general la hipo-perfusioacuten de los tejidos causa isquemia y esto desencadena la cascada de respuesta infla-matoria que lleva a la insuficiencia orgaacutenica muacuteltiple que en la actualidad continuacutea siendo una de las primeras causas de mortalidad en los pacientes con choque seacuteptico (50-80) Como parte de la fisiopatologiacutea de la sepsis se desencadenan mecanismos de compensacioacuten que si no solventan las necesidades de cada tejido causan acumulacioacuten de metabolitos como el lactato traduciendo en el tejido un estado de isquemia5

DEUDA DE OXIacuteGENO

La mortalidad en general se relaciona con la severidad duracioacuten del choque y con la deuda de oxiacutegeno

985


Cuadro 1 Descripcioacuten de la evaluacioacuten de insuficiencia orgaacutenica relacionada con sepsis del sistema de puntaje SOFA

SOFA 0 puntos SOFA 1 punto SOFA 2 puntos SOFA 3 puntos SOFA 4 puntos

Sistema respiratorio PaOFiO2 (kPa)

ge 533 lt 533 lt 40 lt 267 lt 133

Sistema de coagulacioacuten plaquetas (x 103 molμL)

ge 150 lt 150 lt 100 lt 50 lt 20

Sistema hepaacutetico bilirrubina (μmolL)

lt 20 20-32 33-101 102-204 gt 204

Sistema cardiovascularPAM gt 70

mmHgPAM lt 70

mmHg

Dopamina lt 5 μgkg por minuto o dobutamina a cualquier dosis

Dopamina 51-15 μgkg por minuto o epinefrina le 01 o norepinefrina

le 01

Dopamina gt 15 μgkg por minuto o

epinefrina gt 01 o norepinefrina gt 01

Sistema nervioso central escala de coma de Glasgow

15 13-14 10-12 6-9 lt 6

Sistema renal creatinina (μmolL)Gasto urinario (mLdiacutea)

lt 110

-

111-170

-171-299

300-440lt 500

gt 440lt 200

Puntuaciones de 0 a 4 son asignadas para cada sistema una puntuacioacuten maacutes alta indica peor disfuncioacuten orgaacutenica de cada sistemaPAM presioacuten arterial mediaAdaptado de la referencia 3

En un individuo sano el VO2 no depende del gasto cardiaco ya que los tejidos toman el oxiacute-geno necesario de la microcirculacioacuten del flujo arterial pero si el aporte de oxiacutegeno disminuye a niveles criacuteticos (DO2crit) entonces el consumo se hace directamente dependiente del aporte Se infiere que el objetivo de la reanimacioacuten en pacientes de choque seacuteptico es restaurar este equilibrio entre DO2 y VO2

678

El deacuteficit de oxiacutegeno se obtiene calculando la diferencia entre el VO2 en condiciones normales y el VO2 durante un periodo determinado en el estado de choque no obstante una medicioacuten no es significativa por lo que es necesario realizar va-rias mediciones para obtener la deuda de oxiacutegeno

La deuda de oxiacutegeno es la uacutenica variable reconocida que influye y predice de forma cuantitativa la supervivencia del paciente y la probabilidad de llegar a insuficiencia orgaacutenica muacuteltiple A mayor deuda de oxiacutegeno y mayor

tiempo en estado de hipoxia consecuencia de una resucitacioacuten inadecuada la probabilidad de insuficiencia orgaacutenica muacuteltiple aumenta de manera significativa9

Durante el choque seacuteptico hay inestabilidad hemodinaacutemica que generalmente se demuestra con un iacutendice de choque mayor a 08 definido como la frecuencia cardiaca dividida entre la presioacuten sistoacutelica10

En las etapas tempranas del choque seacuteptico se activan las ceacutelulas de la respuesta inmunitaria que causan la cascada de respuesta inflamatoria sisteacutemica cuando esta respuesta es sobrepasada por el patoacutegeno infectante los mecanismos de respuesta inflamatoria se exacerban y aumentan la mortalidad en los pacientes

Los mecanismos de inmunosupresioacuten que se observan en sepsis y choque seacuteptico y que re-sultan en un estado inmunoloacutegico alterado del

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paciente incluyen la apoptosis de las colonias de linfocitos T y de las ceacutelulas de inmunidad innata el nuacutemero de ceacutelulas linfoides progeni-toras disminuyen al igual que la produccioacuten de ceacutelulas en la meacutedula4

Durante el choque seacuteptico existe disminucioacuten de la presioacuten parcial de oxiacutegeno (tPO2) sin embargo no estaacute claro si esto se debe al estado de hipoxemia global o a alteraciones microper-fusorias locales

Para mantener una adecuada perfusioacuten de los tejidos es necesario tener en cuenta las metas a nivel sisteacutemico regional y de la microcircu-lacioacuten11

MANEJO DE LA DEUDA DE OXIacuteGENO EN PACIENTES CON CHOQUE SEacutePTICO

Los problemas en la utilizacioacuten del oxiacutegeno a nivel tisular no solo definen el estado de choque sino que fundamentan las estrategias terapeacuteuticas Durante muchos antildeos la estrategia terapeacuteutica se ha visto limitada por la incapa-cidad de monitorear el uso del oxiacutegeno a nivel tisular sobre todo en pacientes con choque seacuteptico

Los diferentes tipos de choque se definen en uacuteltima instancia por las alteraciones en el meta-bolismo del oxiacutegeno a nivel microcirculatorio

A raiacutez de los estudios realizados por Rivers en 2001 se identificaron metas hemodinaacutemicas con las cuales se buscaba mejorar de forma indirecta el aporte y uso de oxiacutegeno a nivel tisular Ac-tualmente el lactato y la saturacioacuten venosa de oxiacutegeno se han usado para este fin12

Desde el punto de vista cliacutenico la evaluacioacuten del estado de choque se realiza mediante paraacute-metros macrovasculares es decir se evaluacutea la presioacuten arterial el estado neuroloacutegico el llenado

capilar y el gasto urinario De forma general se ha considerado la saturacioacuten venosa de O2 sin embargo ninguno de estos paraacutemetros tiene ade-cuada correlacioacuten con el estado microvascular13

Ademaacutes el comportamiento entre diferentes oacuterganos variacutea esto sin considerar las altera-ciones tan heterogeacuteneas que causa el choque seacuteptico Auacuten peor la normalizacioacuten de estos paraacutemetros no garantiza que las alteraciones en el metabolismo microvascular de oxiacutegeno hayan desaparecido9

Esto uacuteltimo ocurre con maacutes frecuencia en el lecho esplaacutecnico sobre todo a nivel intestinal donde las alteraciones perfusorias y las consecuentes alteraciones en el metabolismo del oxiacutegeno se mantienen mucho maacutes tiempo una vez que los paraacutemetros macrovasculares se han corregido14 Esto explica la mala evolucioacuten que tienen algunos pacientes en apariencia bien reanimados15

De lo anterior se concluye que las alteraciones en el metabolismo del oxiacutegeno en los estados de choque son un proceso no solo evolutivo sino acumulativo De aquiacute la trascendencia no solo de lograr una reanimacioacuten lo maacutes adecua-da y raacutepida posible sino que se mantenga una adecuada microperfusioacuten en la fase de mante-nimiento en este caso el problema radica en coacutemo monitorear la microcirculacioacuten y coacutemo lograr y mantener una adecuada microperfusioacuten

Sin embargo el esquema de manejo que intenta mantener medidas hemodinaacutemicas y de trans-porte de oxiacutegeno no logroacute demostrar de forma consistente su utilidad incluso ahora sabemos que el manejo imprudente de liacutequidos es noci-vo para los enfermos criacuteticos e incrementa los iacutendices de mortalidad16

Sin embargo existen muchos estudios en los cuales se evaluacutea la utilidad de la diferencia veno-arterial de dioacutexido de carbono (Delta CO2)

987


Esta diferencia depende en gran parte del gasto cardiaco y su elevacioacuten refleja la existencia de baja perfusioacuten tisular consideraacutendose un valor normal entre 4 y 6 No obstante como paraacutemetro aislado no es capaz de detectar metabolismo anaerobio

Por tal situacioacuten el Delta CO2 se corrige con la diferencia arteriovenosa de oxiacutegeno como una aproximacioacuten al coeficiente respiratorio que ha demostrado ser muy uacutetil para descubrir meta-bolismo anaeroacutebico que sugiere hipoperfusioacuten tisular con un valor mayor a la unidad17

Desde que Rivers establecioacute las diferentes metas para el tratamiento del estado de choque seacuteptico se ha hecho evidente que los problemas circu-latorios son de suma importancia e influyen en el pronoacutestico de los pacientes

El eacutexito en el manejo de un paciente con choque seacuteptico es dependiente del tiempo pero tambieacuten depende de lo agresivo que sea el manejo siem-pre acorde con las necesidades del paciente

Ya se han establecido las diferentes etapas de reanimacioacuten en un paciente con choque La fase de reanimacioacuten en la que se debe ser lo suficientemente agresivo para conseguir las metas hemodinaacutemicas que garanticen una buena perfusioacuten sisteacutemica Una fase de estabilizacioacuten en la que se asegura lo oacuteptimo de la fase de reanimacioacuten y finalmente la fase importante de desreanimacioacuten ya que se ha descrito am-pliamente la relacioacuten entre los balances positivos con la probabilidad de muerte en pacientes que fueron sobrerreanimados9

PERO ENTONCES iquestCOacuteMO SABER LA MAGNITUD CON LA CUAL DEBE HACERSE LA REANIMACIOacuteN

Recordemos que los paraacutemetros sugeridos por Rivers son macrovasculares y en uacuteltima instancia

a pesar de que se argumentoacute que la SVO2 era buen paraacutemetro para determinar la oxigenacioacuten sisteacutemica esto no se ha corroborado Hay pa-cientes con estos paraacutemetros en rangos normales que auacuten asiacute evolucionan mal

En este aspecto el funcionamiento de la micro-circulacioacuten asiacute como el metabolismo adecuado del oxiacutegeno a este nivel toman mucha importan-cia Y en este aspecto existen precisamente los problemas de tratamiento18

iquestCOacuteMO IDENTIFICAR PACIENTES CON PROBLEMAS DE LA MICROCIRCULACIOacuteN ABORDAJE PRAacuteCTICO

Algunos autores hacen mencioacuten de que en la fase temprana en el choque seacuteptico es decir las primeras 8 horas las medidas agresivas de manejo mejoran la microcirculacioacuten pero en fases tardiacuteas esto ya no es posible Se ha dividi-do al choque en temprano con evolucioacuten de 24 horas o menos y al tardiacuteo con 48 horas o maacutes pero esto es arbitrario y auacuten no hay paraacutemetros cliacutenicos para decidir sobre esta situacioacuten si es que es posible hacerlo

La precarga es uno de los determinantes princi-pales del gasto cardiaco Claacutesicamente se define como el grado de estiramiento maacuteximo o tensioacuten de las fibras miocaacuterdicas antes del inicio de la contraccioacuten ventricular y estaacute determinada por la longitud media de los sarcoacutemeros al final de la diaacutestole

El aporte de volumen es de especial intereacutes en los pacientes ingresados en cuidados intensivos con inestabilidad hemodinaacutemica en los que bus-camos optimizar el gasto cardiaco La prediccioacuten de la respuesta a esta expansioacuten de volumen evaluando el grado de precarga-dependencia permitiriacutea realizar una reanimacioacuten guiada evitando los efectos deleteacutereos del volumen Ac-tualmente disponemos de paraacutemetros estaacuteticos

988



y dinaacutemicos que identifican esta precarga-dependencia en diferentes escenarios como los siguientes19

Presiones de llenado

La presioacuten venosa central y la presioacuten capilar pulmonar

Reflejan la presioacuten telediastoacutelica de los ven-triacuteculos derecho e izquierdo respectivamente El valor de la presioacuten venosa central es mal predictor de volumen Existen estudios que docu-mentan que los extremos del valor de la presioacuten venosa central posterior a la administracioacuten de volumen pueden sugerir que el paciente no es respondedor a la administracioacuten de fluidos20

A pesar de esto se acepta que valores muy bajos (lt 5 mmHg) podriacutean considerarse predictivos de respuesta positiva a la expansioacuten de volumen Por el contrario si despueacutes de un reto hiacutedrico de volumen la presioacuten venosa central se eleva maacutes de 12-14 mmHg significa que el paciente no responderaacute a volumen ya que aumentaremos la precarga y con esto la sobredistencioacuten de cavidades derechas empeorando la condicioacuten hemodinaacutemica

No se comenta sobre la presioacuten capilar pul-monar ya que para obtenerla ameritamos un meacutetodo invasivo (colocacioacuten de cateacuteter de Swan-Ganz)21

Variacioacuten de presioacuten de pulso arterial

Variacutea con la respiracioacuten inducida por la ven-tilacioacuten con presioacuten positiva Se cree que la variacioacuten en la presioacuten del pulso (VPP) es un indicador de la posicioacuten del paciente en la cur-va de Frank-Starling una curva que denota la respuesta del paciente a la precarga (es decir la capacidad de respuesta del fluido) Los pacientes que operan en la parte plana de la curva son in-

sensibles a los cambios en la precarga inducidos por la ventilacioacuten mecaacutenica y por tanto tienen baja variacioacuten en la presioacuten del pulso lo que in-dica falta de capacidad de respuesta del liacutequido Por el contrario los pacientes que operan en la parte inclinada de la curva son sensibles a los cambios ciacuteclicos en la precarga inducidos por la ventilacioacuten mecaacutenica y por tanto muestran mayor variacioacuten en la presioacuten del pulso (es decir responden a los fluidos)

Numerosos estudios han demostrado que un VPP de al menos 13 al 15 estaacute estrechamente asociado con la capacidad de respuesta a volu-men La VPP menor a 7 indica que no habraacute respuesta al volumen

El VPP generalmente se calcula como la relacioacuten de la presioacuten de pulso durante un ciclo cardiaco y se calcula de la siguiente manera

VPP () = 100 x (PPmax - PPmin)([PPmaacutex + PP min]2)

Generalmente promediada durante tres ciclos respiratorios Aunque puede medirse a partir de presiones derivadas del inflado manual del manguito las mediciones son generalmente maacutes precisas cuando se usa un cateacuteter arterial de modo que se prefiere este uacuteltimo22 Figura 1

Maniobra de elevacioacuten pasiva de las piernas

La maniobra de elevacioacuten pasiva de las piernas es un meacutetodo sencillo y fiable para la evaluacioacuten de la precarga en pacientes con insuficiencia circulatoria tanto en ventilacioacuten mecaacutenica con-trolada como en respiracioacuten espontaacutenea incluso en sujetos con trastornos del ritmo cardiaco Su principal intereacutes reside en que el hecho de le-vantar de forma pasiva las piernas a 45ordm el plano de la cama durante al menos un minuto equivale a una carga de volumen de aproximadamente 300 mL sin embargo su efecto es transitorio por

989


Figura 2 Variacioacuten de la presioacuten del pulso Tomada de Stuart Ira Fox Fisiologiacutea humana 14ordf ed McGraw-Hill

Vol

umen

sis

toacutelic

o (m

L)

Ley de Frank-Starling

Contractilidad aumentadacausada por estimulacioacutennerviosa simpaacutetica

Volumen al final de la diaacutestole ventricular (mL)

Figura 1 Variacioacuten de presioacuten de pulso La presioacuten de pulso es la diferencia entre la presioacuten sanguiacutenea diastoacutelica y la sistoacutelica Las fases de respiracioacuten denotada por las deflexiones positivas (expiracioacuten) y negativas (inspiracioacuten) reflejada para los pacientes con ventilacioacuten mecaacutenica (esto debe ser diferente si el paciente se encuentra con respiracioacuten espontaacutenea y puede variar ademaacutes dependiendo del modo de ventilacioacuten) La variacioacuten de presioacuten de pulso puede entonces calcularse de la siguiente manera 100 x (PPmaacutex-PPmiacuten)(PPmaacutex + PPmiacuten2)23

Adaptada de Up to Date Variacioacuten de presioacuten de pulso

100

80

60

40

Pres

sure

(mm

Hg)

0 15 20105

Time (seconds)

InspirationExpiration

lo que se considera maacutes una prueba que un tra-tamiento Esta transferencia de sangre desde las extremidades inferiores hacia los vasos intratoraacute-cicos produce incremento del retorno venoso la precarga cardiaca y si ambos ventriacuteculos operan en la zona de precarga-dependencia de la curva de Frank Starling aumenta significativamente el gasto cardiaco en los siguientes minutos siendo maacuteximo pasados 60 segundos posterior a la elevacioacuten Figura 2

Se han descrito cuatro modalidades de maniobra de elevacioacuten pasiva de piernas

A Desde la posicioacuten semiincorporado pueden elevarse las piernas sin bajar el tronco Esta maniobra tiene menor riesgo de aspiracioacuten y elevacioacuten de la presioacuten intracraneal pero ofrece la menor canti-dad de carga de volumen al no incluir la sangre esplaacutecnica

B Desde la posicioacuten semiincorporado pue-den elevarse las piernas y bajar el tronco a 0ordm Se considera la maniobra recomen-dada por los expertos pero tiene mayor riesgo de aspiracioacuten y aumento de la presioacuten intracraneal

C Desde la posicioacuten de decuacutebito supino pueden elevarse las piernas 45ordm sin mover el tronco Fue la primera en ser estudiada ofrece menor cantidad de volumen sin evitar los riesgos

D Equivale a aplicar la maniobra de Trendel-emburg Se asocia con el mayor riesgo de complicaciones Figura 3

990



Numerosos estudios han demostrado la utilidad de esta maniobra para evaluar la respuesta a volumen Asiacute un incremento del 10 o maacutes del gasto cardiaco durante los primeros 60-90 segun-dos de su realizacioacuten predice con sensibilidad y especificidad superiores al 90 la capacidad de incrementar posteriormente el gasto cardiaco con la administracioacuten de fluidos

En pacientes fuera de la unidad de cuidados intensivos puede considerarse que el paciente es respondedor a fluidos cuando aumenta la presioacuten arterial media mayor a 65 mmHg o la presioacuten arterial sistoacutelica mayor a 90 mmHg

Las limitaciones de la maniobra estaacuten dadas por la situacioacuten cliacutenica del paciente La maniobra

tiene el riesgo de elevar la presioacuten intracraneal en tres de sus posibilidades por lo que debe evitarse en caso de riesgo de hipertensioacuten in-tracraneal

Carga de volumen

La evaluacioacuten de la respuesta a la administra-cioacuten de una determinada cantidad de volumen a pesar de no ser realmente un predictor se ha utilizado durante muchos antildeos en la praacutectica cliacutenica para evaluar la eficacia y la seguridad de la respuesta a este aporte de volumen Toscani y su grupo24 propusieron en 2006 un algoritmo de administracioacuten de volumen (500 cc) basado en la evaluacioacuten de la respuesta temprana a esta expansioacuten de volumen en los primeros 10-20 minutos La valoracioacuten de la respuesta estaacute determinada por unos valores preestablecidos de TAM como objetivo y de presioacuten venosa central (PVC) como seguridad (por ejemplo presioacuten arterial media 75 mmHg y PVC 15 mmHg) Por lo que al alcanzar o superar estos liacutemites se suspenderiacutea la administracioacuten de volumen Evidentemente la principal limitacioacuten de esta metodologiacutea es la falta de reversibilidad que seriacutea de especial importancia en los pacientes con funcioacuten miocaacuterdica deprimida aunque podriacutea ser uacutetil en las situaciones en que los paraacutemetros estaacuteticos o dinaacutemicos no son bue-nos predictores23

Llenado capilar

El llenado capilar junto con la maniobra pasiva de elevacioacuten de piernas ha demostrado tener mayor valor predictivo positivo El meacutetodo fue adecuado para predecir la mejoriacutea en la perfu-sioacuten de tejido perifeacuterico ante la expansioacuten de volumen Se considera una meta de llenado capilar menor a 2 segundos en partes distales por lo que se prefiere valorar en los pulpejos y los dedos de los pies25

Figura 3 Maniobras de elevacioacuten pasiva de las piernas Tomada de Valoracioacuten de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen Med Intensiva 2012 36 (1)

A

B

C

D

991


Iacutendice de moteado

Definido como decoloracioacuten irregular de la piel es un signo comuacuten de hipoperfusioacuten cutaacutenea Brunauer y colaboradores26 encontraron una correlacioacuten significativa entre el moteado de la piel extensioacuten y perfusioacuten renal en pacientes con choque seacuteptico el moteado cutaacuteneo traduce hipoperfusioacuten tisular global Dumas y colabo-radores desarrollaron una puntuacioacuten cliacutenica basada en la extensioacuten de moteado alrededor de la rodilla (de 0 a 5) con muy buena concordan-cia entre observadores La medicioacuten se realiza 6 horas despueacutes de la reanimacioacuten inicial y es fuerte predictor de mortalidad en pacientes con choque seacuteptico los diacuteas 14 y 2827 Figura 4

Colapso de la vena cava

La primera causa de insuficiencia circulatoria es el choque hipovoleacutemico seguido del choque de origen cardiaco seacuteptico y obstructivo y que una prueba de aporte de volumen en individuos sin comorbilidades casi siempre produce aumento del volumen sistoacutelico no obstante en pacientes

con insuficiencia circulatoria aguda el iacutendice de respuesta adecuada a la prueba de volumen se reduce marcadamente hasta alrededor del 50 Debido a esto se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos indicadores maacutes precisos como la ultrasonografiacutea realizada por el cliacutenico considerada actualmente el primer meacutetodo de evaluacioacuten cardiaca en el paciente con inesta-bilidad hemodinaacutemica permitiendo evaluar la precarga derecha e izquierda y detectar de mane-ra confiable la respuesta al aporte del volumen optimizando el manejo de liacutequidos y la toma de decisiones a la cabecera del paciente evitando el aporte innecesario de volumen y sus efectos nocivos toda vez que se ha demostrado amplia-mente en la bibliografiacutea meacutedica el incremento de la mortalidad en pacientes con choque seacuteptico y siacutendrome de dificultad respiratoria aguda deriva-do del aumento del agua extravascular La vena cava inferior es una estructura dinaacutemica cuyo diaacutemetro variacutea con cambios de presioacuten intravas-cular e intratoraacutecica en consecuencia la vena cava inferior colapsa con la inspiracioacuten debido a la presioacuten negativa creada por la expansioacuten del toacuterax En pacientes sanos con respiracioacuten

Figura 4 Iacutendice de moteado Adaptada de Ait-Oufella et al Intensive Care Med 2011

12

3

4

50 Sin moteado

1 Aacuterea moteada del tamantildeo de una moneda en la rodilla

2 Moteado hasta la parte superior de la rodilla

3 Moteado hasta la mitad del muslo

4 Moteado hasta el pliegue inguinal

5 Moteado severo que se extiende maacutes allaacute de la ingle

SCORE 2 SCORE 4

992



espontaacutenea los cambios ciacuteclicos en la presioacuten toraacutecica resultan en colapso del diaacutemetro de la vena cava inferior en aproximadamente 50 Aunque se requiere unificacioacuten de criterios los puntos de corte aceptados en individuos sanos para el diaacutemetro de la vena cava inferior en la inspiracioacuten van desde 0 a 14 mm en reposo y en espiracioacuten de 15 a 20 mm en reposo Las modificaciones en diaacutemetro durante la inspira-cioacuten aumentan la presioacuten negativa intratoraacutecica que se traduce en presioacuten negativa intraluminal favoreciendo el retorno venoso cardiaco esto provoca disminucioacuten del calibre de la vena cava inferior durante la inspiracioacuten normal mientras que en espiracioacuten el calibre es mayor

Cuando no colapse es indicativo de que el paciente tiene sobredistensioacuten de cavidades derechas y por tanto sobrecarga de volumen por lo que no seraacute respondedor a fluidos28

El VO2 maacuteximo

Es la cantidad maacutexima de oxiacutegeno (O2) que el organismo puede absorber transportar y consu-mir en un tiempo determinado es la sangre que nuestro organismo puede transportar y metabo-lizar Tambieacuten se denomina consumo maacuteximo de oxiacutegeno o capacidad aeroacutebica Es la manera maacutes eficaz de medir la capacidad aeroacutebica de un individuo Cuanto mayor sea el VO2maacutex mayor seraacute la capacidad cardiovascular

El VO2maacutex modificado de la foacutermula de Uth Niels y sus colaboradores VO2maacutex = 15 x (frecuencia cardiaca maacutexima [fmaacutex] durante ejerciciofrecuencia cardiaca en reposo) susti-tuyendo la fmaacutex durante ejercicio por la fmaacutex para la edad y la frecuencia en reposo por la frecuencia cardiaca a las 24 horas de ingreso hospitalario VO2 maacutexima modificada = 15 x frecuencia cardiaca maacutexima para la edadfre-cuencia cardiaca a las 24 horas podriacutea ser una herramienta uacutetil para identificar a pacientes con

adecuada reanimacioacuten La revisioacuten sugiere que un valor de VO2maacutex calculado a las 24 horas de ingreso igual o mayor a 25 mLkgmin constituye un reflejo de una buena reanimacioacuten Sin embar-go se necesitan estudios futuros para corroborar la utilidad pronoacutestica y establecerla como meta de reanimacioacuten29

FASE DE MANTENIMIENTO

Rivers30 en 2002 introdujo un esquema tera-peacuteutico basado en metas hemodinaacutemicas y gasomeacutetricas que abrieron el camino para una mejor comprensioacuten del comportamiento hemo-dinaacutemico de este tipo de pacientes Estas metas intentaban mejorar la relacioacuten entre el aporte y consumo de oxiacutegeno a nivel tisular a partir de mediciones de la precarga la poscarga y en un intento de evaluar la microcirculacioacuten la satu-racioacuten venosa de oxiacutegeno123132

Pese a las criacuteticas actuales de este abordaje la medicioacuten de la microcirculacioacuten desde el punto de vista no invasivo es muy difiacutecil lo cual impide un ajuste terapeacuteutico adecuado en la fase de mantenimiento de este tipo de pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos

La adecuada interpretacioacuten de paraacutemetros he-modinaacutemicos miacutenimamente invasivos junto con gasometriacuteas arteriales y venosas proporcionan informacioacuten sumamente uacutetil para la toma de decisiones en este tipo de pacientes sin perder de vista que lo que se pretende es corregir y optimizar el consumo de oxiacutegeno

En este sentido es sumamente importante determinar la existencia de hipoperfusioacuten y la consecuente hipoxemia El consumo de oxiacutegeno a nivel tisular en condiciones normales es inde-pendiente de la cantidad de aporte el consumo se mantiene constante debido a los mecanismos compensatorios como el aumento en el iacutendice de extraccioacuten de oxiacutegeno

993


En este sentido luego de lograr las metas te-rapeacuteuticas iniciales la fase de mantenimiento debe encargarse de evitar o resolver la deuda de oxiacutegeno y la forma maacutes accesible de sospechar la dependencia patoloacutegica del aporte en relacioacuten con el consumo de oxiacutegeno es calculando el coeficiente respiratorio3133

CONCEPTUALIZACIOacuteN DE LA DEUDA DE OXIacuteGENO

Si hay deterioro del gasto cardiaco que provoque alguacuten grado de hipoperfusioacuten tisular se incre-mentaraacute la diferencia veno-arterial de CO2 Sin embargo este incremento no necesariamente re-fleja la existencia de metabolismo anaerobio3435

Para tal efecto es necesario calcular el coeficiente respiratorio Con este objetivo existen estudios que argumentan la utilidad del iacutendice PcvaCO2CavO2 como una forma no invasiva de medicioacuten sobre todo en pacientes con concentraciones incrementadas de lactato saturaciones venosas elevadas de oxiacutegeno y deterioro en el iacutendice de extraccioacuten de oxiacutegeno todo junto con iacuten-dices cardiacos elevados De tal manera que el iacutendice PcvaCO2CavO2 puede usarse como un buen marcador de la dependencia VO2DO2 y descubrir a los pacientes con metabolismo anaerobio12

Desde este punto de vista las estrategias terapeacuteu-ticas de los estados de choque deberaacuten basarse en tres principios fundamentales

1 Prevenir la aparicioacuten de la deuda de oxiacute-geno Que constituye la base de la fase de reanimacioacuten

2 Cubrir la deuda de oxiacutegeno Que consti-tuye la meta en la fase de mantenimiento

3 Minimizar el tiempo para resolver la deu-da de oxiacutegeno9

Debido a que la deuda de oxiacutegeno es progre-siva si la reanimacioacuten adecuada se logra antes de alcanzar un nivel criacutetico-fatal de deuda de oxiacutegeno el paciente manifiesta un estado hi-perdinaacutemico con intencioacuten de pagar la deuda acumulada Sin embargo la posibilidad de que el paciente manifieste un estado de disfuncioacuten orgaacutenica muacuteltiple o peor un estado de insufi-ciencia orgaacutenica muacuteltiple se incrementa entre maacutes tiempo se lleve lograr una reanimacioacuten adecuada36

De hecho las lesiones apoptoacutesicas secundarias a la deuda de oxiacutegeno se observan desde las pri-meras fases de las alteraciones aporteconsumo de oxiacutegeno

Siegel en 2003 encontroacute que el monitoreo de la deuda de oxiacutegeno resultoacute maacutes rentable que la medicioacuten de la presioacuten arterial media aunque esto fue en choque hemorraacutegico37 Sin embargo demuestra la importancia de los paraacutemetros microvasculares para evaluar el grado de reani-macioacuten de un paciente con estado de choque

Tomando en cuenta la ecuacioacuten de Fick el consumo de CO2 (VCO2) es igual al producto del gasto cardiaco por la diferencia veno-arterial de CO2 Y el consumo de oxiacutegeno (VO2) es igual al producto del gasto cardiaco por la diferencia arteriovenosa de oxiacutegeno esto constituye la foacuter-mula para el caacutelculo del coeficiente respiratorio (IQ = GC P CO2 v-a GC C O2 a-v) debido a que la foacutermula considera el gasto cardiaco en el numerador y en el denominador es posible cancelarlo por lo que entonces la foacutermula que-da Dif CO2 v-aFif O2 a-v

Surge como una relacioacuten adecuada para deter-minar la existencia de anaerobiosis considerando un grado tal de hipoperfusioacuten que entonces surja una dependiente patoloacutegica del consumo de O2 en relacioacuten con el aporte

994



Existe cierta controversia en relacioacuten con el uso de presiones parciales de CO2 y las con-centraciones de CO2 en el uso de la foacutermula no obstante el uso de presiones parciales de CO2 tiene un muy buen rendimiento Cuando el iacutendice supera el valor de 14 demuestra anaerobiosis3438

Huai-wu He en un estudio prospectivo analizoacute el comportamiento de P(v-a) CO2C(a-v) O2 en relacioacuten con el aclaramiento de lactato en pacientes con sepsis en un lapso de 8 horas de iniciada la reanimacioacuten Encontroacute que valores menores de 123 correlacionan mejor con acla-ramientos de lactato mayores al 10 Es decir iacutendices respiratorios cercanos o por debajo de la unidad correlacionan con mejoriacutea de la microperfusioacuten

La correlacioacuten fue mejor en comparacioacuten con la saturacioacuten venosa mixta e igual en relacioacuten con la P(v-a) CO2 para los pacientes con aclara-mientos de maacutes del 10 de lactato39

iquestCuaacutendo administrar volumen o inotroacutepico y cuando administrar vasopresor

La administracioacuten de volumen en los estados de choque sobre todo en el hipovoleacutemico y en el seacuteptico intenta incrementar la precarga y con ello mejorar el gasto cardiaco y asiacute mejorar la perfusioacuten tisular y la entrega de oxiacutegeno Existen muchos marcadores que se han usado inten-tando demostrar la existencia de hipoperfusioacuten tisular y con ello objetivar la terapeacuteutica sin embargo ninguno ha demostrado consistencia en sus resultados

Lo que se pretende de estos marcadores es de-mostrar que existe una dependencia anormal del aporte de oxiacutegeno en relacioacuten con el consumo tisular del mismo y entonces hacer evidente la deuda de oxiacutegeno tisular Pero sobre todo ninguno de estos marcadores ha demostrado

utilidad para dirigir la terapeacuteutica en este sentido El lactato que por muchos antildeos ha sido el mar-cador de hipoxia tisular por excelencia tambieacuten se produce por viacuteas distintas a la hipoxemia incluso actualmente hay muchos argumentos en contra de su utilidad como marcador efectivo de hipoxemia

Monnet39 en 2013 analizoacute la utilidad del coe-ficiente respiratorio en relacioacuten con marcadores tradicionales de hipoperfusioacuten como es la sa-turacioacuten venosa de O2 y las concentraciones de lactato Comparoacute el comportamiento de estos marcadores al momento de administrar liacutequidos endovenosos Los pacientes cuyo gasto cardiaco y VO2 se incrementaban al menos 15 se consi-deraron respondedores En teacuterminos generales el lactato y el iacutendice respiratorio correlacionaron mejor con la respuesta favorable a la adminis-tracioacuten de volumen (respondedores) no asiacute la saturacioacuten venosa de oxiacutegeno Incluso el autor argumenta que los pacientes con saturaciones venosas de maacutes del 70 son enfermos con alteraciones en la capacidad de extraccioacuten de oxiacutegeno a nivel tisular esto explica la falta de utilidad de la medicioacuten de la saturacioacuten venosa de oxiacutegeno para determinar la existencia de hipoperfusioacuten tisularhipoxemia

El iacutendice respiratorio (Dif CO2 v-aFif O2 a-v) proporciona la pauta para poder decidir sobre el uso de volumen e inotroacutepico o aminas seguacuten el comportamiento de sus dos componentes esto es volumen e inotroacutepico en los casos de aumento de la diferencial de CO2 y aminas en caso de estrechamiento de la diferencia arterio-venosa de oxiacutegeno

Cuando aumenta el delta CO2 por arriba de lo normal (4-6) debe administrarse inotroacutepico (dobutamina o levosimendam) y volumen Cuando la diferencia arteriovenosa de oxiacutegeno es estrecha (lt 3) debe administrarse vasopresor (aminas vasoactivas)

995


TRATAMIENTO DEL CHOQUE SEacutePTICO

Teniendo en cuenta la fisiopatologiacutea de la sepsis asiacute como los iacutendices descritos anteriormente que son de utilidad para valorar la macro y microcircu-lacioacuten podemos concluir las siguientes estrategias terapeacuteuticas asiacute como las metas a obtener

1 Valorar deuda de oxiacutegeno

2 Reanimacioacuten adecuada en fase aguda y de mantenimiento

3 Monitoreo no invasivo basado en metas

a Macrocirculacioacuten

i Tensioacuten arterial media mayor a 65 mmHg o presioacuten sistoacutelica ma-yor a 90 mmHg

ii Frecuencia cardiaca menor a 90 latidos por minuto

iii Glucometriacutea mantener entre 120-180 mgdL

iv Temperatura 36-375degC

v Saturacioacuten venosa de oxiacutegeno mayor al 70

b Microcirculacioacuten

i Gasto urinario mantener por en-cima de 05 mLkgh

ii Llenado capilar menor a dos se-gundos

iii Moteado score 0 puntos

iv Delta CO2 menor a 6

v Iacutendice de choque menor a 08

c Celulares

i Coeficiente respiratorio menor a 1

ii Lactato menor a 2 mosmL

Seguacuten la bibliografiacutea revisada podemos concluir que al alcanzar estas metas en el paciente con choque seacuteptico se puede mejorar su pronoacutestico y disminuir la mortalidad asociada con este padecimiento demostrando la importancia del apego al paciente fuera de la unidad de terapia intensiva sin depender de meacutetodos invasivos para su monitoreo

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22 Tusman J Acosta CM Pulletz S Boumlhm SH Scandurra A Martinez-Arca J et al Photoplethysmographic charac-terization of vascular tone mediated changes in arterial pressure an observational study J Clin Monit Comput 2019 33 (5) 815-824 doi 101007s10877-018-0235-z

23 Sabatier C Monge I Maynar J Ochagavia A Valoracioacuten de la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen Med Intensiva 2012 32 (6) 1065-1072

24 Toscani L Aya HD Antonakaki D Bastoni D Watson X Arulkumaran N et al What is the impact of the fluid cha-llenge technique on diagnosis of fluid responsiveness A systematic review and meta-analysis Crit Care 2017 21 (1) 207 doi 101186s13054-017-1796-9

25 Jacquet-Lagregraveze M Bouhamri N Portran P Schweizer R Baudin F Lilot M et al Capillary refill time variation induced by passive leg raising predicts capillary refill time response to volume expansion Critical Care 2019 23 281 doi 101186s13054-019-2560-0

26 Brunauer A Kokoumlfer A Bataar O Gradwohl-Matis I Dankl D Bakker J et al Changes in peripheral perfusion relate to vis-ceral organ perfusion in earley septic shock A pilort study J Crit Care 2016 35 105-9 doi 101016jjcrc20160500

27 Dumas G Lavillegrand JR Joffre J Bigeacute N Bastos de-Moura E Baudel JC et al Mottling score is a strong predictor of 14- day mortality in septic patients whatever vasopressor doses and other tissue perfusion parameters Crit Care 2019 23 211 doi 101186s13054-019-2496-4

28 Carrillo-Esper R Tapia-Velasco R Galvaacuten-Talamantes Y Garrido-Aguirre E Evaluacioacuten de la precarga y respuesta a volumen mediante ultrasonografiacutea de la vena cava Med Crit 2015 29 (2) 105-112

29 Pedraza-Montenegro A Monares-Zepeda E Aguirre-Saacutenchez JS Camarena-Alejo G Franco-Granillo J Determi-nacioacuten del umbral del consumo maacuteximo de oxiacutegeno (VO

2 maacuteximo) estimado por foacutermula como marcador pronoacutestico en pacientes con sepsis y choque seacuteptico en una unidad de terapia intensiva Med Crit 2017 31 (3) 145-151

30 Rivers E Nguyen B Havstad S Ressler J Muzzin A Knoblich B et al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001 345 (19) 1368-77 doi 101056NEJMoa010307

31 Cecconi M De Backer D Antonelli M Beale R Bakker J Hofer C et al Consensus on circulatory shock and hemo-dynamic monitoring Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med 2014 40 1795-815 doi 101007s00134-014-3525-z

32 Mesquida J Borrat X Lorente JA Masip J Baigorri F Objectives of hemodynamic resuscitation Med Intensiva 2011 35 499-508 DOI 101016jmedine201111001

33 Vallet B Pinsky MR Cecconi M Resuscitation of patients with septic shock please lsquolsquomind the gaprsquorsquo Intensive Care Med 2013 39 1653-5 doi 101007s00134-013-2998-5

34 Mekontso-Dessap A Castelain V Anguel N Bahloul M Schauvliege F et al Combination of venoarterial PCO2 difference with arteriovenous O2 content difference to detect anaerobic metabolism in patients Intensive Care Med 2002 28 272-7 doi 101007s00134-002-1215-8

35 Mesquida J Saludes P Gruartmoner G Espinal C Torrents E Baigorri F Artigas A Central venous-to-arterial carbon dioxide difference combined with arterial-to-venous oxygen content difference is associated with lactate evolution in the hemodynamic resuscitation process in early septic shock Crit Care 2015 19 126 doi 101186 s13054-015-0858-0

36 Rixen D Siegel JH Bench-to-bedside review Oxygen debt and its metabolic correlates as quantifiers of the severity of hemorrhagic and posttraumatic shock Critical Care 2005 9 441-453 doi 101186cc3526

37 Siegel JH Fabian M Smith JA Kingston EP Steele KA Wells MR Kaplan L Oxygen debt criteria quantify the effectiveness of early partial resuscitation after hypovole-mic hemorrhagic shock J Trauma 2003 54 862-880 doi 10109701TA00000661869720639

997


38 Ospina-Tascoacuten GA Umantildea M Bermuacutedez W Bautista-Rin-coacuten DF Hernaacutendez G Bruhn A et al Combination of arterial lactate levels and venous-arterial CO2 to arterial-venous O2 content difference ratio as markers of resuscitation in patients with septic shock Intensive Care Med 2015 41 (5) 796-805 doi 101007s00134-015-3720-6

39 Monnet X Julien F Ait-Hamou N Lequoy M Gosset C Jozwiak M et al Lactate and venoarterial carbon dioxide differencearterial-venous oxygen difference ratio but not central venous oxygen saturation predict increase in oxygen consumption in fluid responders Crit Care Med 2013 41 1412-1420 doi 101097CCM0b013e318275cece








Med Int Meacutex 2021 37 (6) 998-1007

Alteraciones tromboacuteticas en el caacutencer una revisioacuten praacutectica

Resumen

La asociacioacuten entre el caacutencer y la trombosis vascular se conoce desde 1865 cuando Trousseau informoacute la asociacioacuten entre la tromboflebitis migratoria en pacientes con neoplasias malignas actualmente se sabe que los pacientes con caacutencer tienen un riesgo maacutes alto que la poblacioacuten general de padecer trombosis vascular debido a las interacciones entre los factores del paciente el tumor los factores relacionados con el tratamiento y ciertos biomarcadores de la enferme-dad sin embargo la manifestacioacuten cliacutenica de pacientes con trombosis vascular no muestra diferencias entre el grupo de pacientes con caacutencer en comparacioacuten con los que no lo padecen Estudios recientes muestran que la administracioacuten de anticuerpos monoclonales como terapia de direccionamiento estromal del caacutencer logra extravasar selectivamente a los tumores por su angiogeacutenesis Existe relacioacuten entre las neoplasias y la trombosis hasta el punto que una puede predisponer de forma directa a la concurrencia de la otra El diagnoacutestico temprano de la trombosis es importante porque es la segunda causa de muerte en los pacientes oncoloacutegicos y el tratamiento debe enfocarse en procedimientos no solo para tratar la trombosis sino tambieacuten para tratar la neoplasiaPALABRAS CLAVE Neoplasias hemostasia trombosis tromboembolia venosa

Abstract

The association between cancer and vascular thrombosis has been known since 1865 when Trousseau reported the association between migratory thrombophlebitis in patients with malignant neoplasms it is now known that cancer patients have a higher risk than the general population for developing vascular thrombosis for the interactions between the patientrsquos factors the tumor the factors related to the treat-ment and certain biomarkers of the disease however the clinical presentation of patients with vascular thrombosis does not show differences between the group of patients with cancer compared with those who do not Recent studies show that the use of monoclonal antibodies as cancer stromal targeting therapy selectively extrava-sates tumors by their angiogenesis There is a relationship between neoplasms and thrombosis to the point that one can predispose directly to the concurrence of the other Early diagnosis of thrombosis is important as it is the second cause of death in oncological patients and treatment should focus on procedures to treat thrombosis and also to treat neoplasiaKEYWORDS Neoplasms Hemostasis Thrombosis Venous thromboembolism

Joseacute David Arrieta-Sibaja1 Mabel Dahiana Roldaacuten-Tabares1 Lina Mariacutea Martiacutenez-Sanchez2

1 Estudiante de Medicina 2 Bacterioacuteloga especialista en Hemato-logiacutea Magister en Educacioacuten Universidad Pontificia Bolivariana sede Robledo Escuela de Ciencias de la Salud Facultad de Medicina Medelliacuten Colombia

CorrespondenciaJoseacute David Arrieta Sibajajosearrietasupbeduco

Este artiacuteculo debe citarse como Arrieta-Sibaja JD Roldaacuten-Tabares MD Martiacutenez-Saacutenchez LM Alteraciones tromboacuteticas en el caacutencer una revisioacuten praacutectica Med Int Meacutex 2021 37 (6) 998-1007



Thrombotic alterations in cancer a practical review


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Arrieta-Sibaja JD et al Alteraciones tromboacuteticas en el caacutencer

ANTECEDENTES

La asociacioacuten entre el caacutencer y la trombo-sis vascular se conoce desde 1865 cuando Trousseau informoacute una asociacioacuten entre la tromboflebitis migratoria en pacientes con neoplasias malignas123 desde entonces los procesos tromboacuteticos son una alteracioacuten recu-rrente conocida en los pacientes oncoloacutegicos que se presenta en 13 de cada 1000 pacientes con caacutencer y hasta 58 por cada 1000 en aque-llos grupos de alto riesgo45 convirtieacutendose en la segunda causa de muerte maacutes comuacuten en este tipo de pacientes6

Sin embargo las tasas de tromboembolismo ve-noso (TEV) variacutean de acuerdo con los diferentes tipos de caacutencer agrupaacutendose en tres categoriacuteas seguacuten el riesgo de padecer el evento riesgo alto de caacutencer de paacutencreas ovario cerebro estoacutema-go y de origen hematoloacutegico riesgo intermedio en el caacutencer de colon y pulmoacuten y riesgo bajo para el de mama y proacutestata78

El caacutencer y el tromboembolismo venoso es-taacuten relacionados bidireccionalmente esto se evidencia con la susceptibilidad de padecer tromboembolismo venoso en pacientes con caacutencer que es 4 a 7 veces mayor comparado con la poblacioacuten general239 y aproximada-mente el 20 de los pacientes que cursan con tromboembolismo venoso se encuentran afectados por caacutencer10 paradoacutejicamente hasta un 10 de los pacientes con tromboembolis-mo venoso idiopaacutetico son diagnosticados con caacutencer en el plazo de un antildeo511 Asimismo se ha demostrado que el sistema de coagulacioacuten desempentildea un papel importante en la aparicioacuten de los tumores malignos estudios demuestran la estrecha relacioacuten que existe entre la formacioacuten de trombos la aparicioacuten de tumores los pro-cesos angiogeacutenicos y la expansioacuten metastaacutesica asociada con eacutestos12

FISIOPATOLOGIacuteA

Ademaacutes de describir la asociacioacuten entre la trom-bosis y la malignidad Trousseau sugirioacute que la fisiopatologiacutea de la trombosis en el caacutencer no solo se debiacutea a la obstruccioacuten mecaacutenica del flujo sanguiacuteneo sino a un cambio en el sistema de coagulacioacuten desde entonces se planteoacute que las alteraciones de los factores de coagulacioacuten el aumento de la adherencia plaquetaria y la disminucioacuten de la fibrinoacutelisis eran posibles me-canismos para explicar la trombosis asociada con el caacutencer1813

Al guardar una relacioacuten mutua se deduce que una de las enfermedades puede predisponer de forma directa a la concurrencia de la otra esto se evidencia en el balance entre los oncogenes y genes supresores de tumores la activacioacuten de los oncogenes RAS o MET o la inactivacioacuten de genes supresores como p53 o PTEN (homoacutelogo de fosfatasa y tensina) induce la expresioacuten de genes protromboacuteticos particularmente el factor tisular encargado de iniciar el proceso de agre-gacioacuten plaquetaria llevando a que el proceso de coagulacioacuten de la sangre se inicie tanto por la viacutea intriacutenseca como extriacutenseca131415 La coagulacioacuten por la viacutea intriacutenseca en el tejido tumoral produ-ce varias bradicininas mientras que en la viacutea extriacutenseca se produce el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) ambos mediadores quiacutemicos son factores de permeabilidad vascular que tienen la capacidad de producir varios even-tos de inflamacioacuten seguidos de la acumulacioacuten de fibroblastos asociados con el caacutencer y otras ceacutelulas15-18

Estudios actuales proponen que cuando la for-macioacuten de un trombo se produce por efecto del caacutencer se promueve el desarrollo de un estroma rico en fibrina insoluble en el que se da un es-parcimiento desigual del anticuerpo monoclonal (mAb) generado por un solo clon de linfocitos B

1000



esto a su vez limita en gran medida el potencial de eficacia de los tratamientos mediados por mAb como se hablaraacute maacutes adelante19

Cabe destacar la relacioacuten bidireccional entre las neoplasias y el tromboembolismo venoso en un estudio realizado por Falanga y su grupo en el que se plantea que existe un significativo au-mento en la evidencia en el papel que cumplen los mecanismos de activacioacuten hemostaacutetica en la aparicioacuten y progresioacuten del caacutencer esta relacioacuten se da principalmente por la activacioacuten de los mecanismos procoagulantes en el individuo en respuesta al dantildeo causado por las ceacutelulas neoplaacute-sicas estos procesos generan biomarcadores sanguiacuteneos efectivos que aumentan de forma significativa el conocimiento para la evaluacioacuten del riesgo de neoplasias en individuos sanos por el estado de protromboacutetico lo que favoreceriacutea la anticipacioacuten en el diagnoacutestico y pronoacutestico de la recurrencia del caacutencer20

MANIFESTACIOacuteN CLIacuteNICA

La manifestacioacuten cliacutenica del tromboembolismo venoso no muestra diferencias entre el grupo de pacientes con caacutencer comparado con los que no lo padecen este proceso patoloacutegico inicia la mayor parte de las veces en los senos venosos de los muacutesculos del miembro inferior desenca-denando un cuadro cliacutenico consistente en dolor aumento de temperatura y volumen intersticial de la zona ademaacutes cianosis en la extremidad afectada21 Sin embargo se ha reportado en algunos estudios una incidencia de tromboem-bolismo venoso asintomaacutetico de hasta el 52 de los pacientes hospitalizados de estos casos el 25 se manifiestan en las venas de los miembros inferiores y posterior a siete diacuteas sin tratamiento tambieacuten suelen asociarse con tromboembolismo pulmonar situacioacuten que debe tenerse en cuenta al momento de sospechar y diagnosticar de ma-nera temprana esta enfermedad2223

La mayoriacutea de los pacientes con tromboembolis-mo venoso generado por un tumor canceriacutegeno son ancianos24 la mayoriacutea de eacutestos pueden cursar con una cliacutenica consistente en edema con foacutevea decoloracioacuten hiperestesia y venas colaterales superficiales en la extremidad afec-tada por la trombosis21 asimismo un paciente que estaacute cursando con un tromboembolismo venoso puede padecer hemoptisis disnea y do-lor en el toacuterax aunque hay estudios en los que estas caracteriacutesticas no ocurren2425 Sin embargo pueden ocurrir otros siacutentomas como dolor en la espalda hombros o abdomen superior mareos desmayos respiracioacuten dolorosa sibilancias aparicioacuten de arritmias cardiacas y cualquier otro siacutentoma en el toacuterax que no sea explicado por otra causa2126

FACTORES DE RIESGO

Los pacientes con caacutencer tienen un riesgo maacutes alto que la poblacioacuten general de padecer trom-boembolismo venoso debido a las interacciones entre los factores del paciente el tumor los fac-tores relacionados con el tratamiento y ciertos biomarcadores de la enfermedad2728

Factores relacionados con el paciente incluyen sexo edad trombofilia hereditaria y comorbili-dades como la diabetes mellitus un iacutendice de masa corporal alto una puntuacioacuten alta en la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) antecedentes de tromboembolismo venoso y la inflamacioacuten2829

Factores relacionados con el tumor se encuen-tran el sitio la histologiacutea el padecimiento de caacutencer en estadios iniciales o en un estadio me-tastaacutesico de la misma forma los tipos de caacutencer maacutes asociados con el tromboembolismo venoso son el caacutencer de paacutencreas cerebro pulmoacuten del aparato gastrointestinal y genitourinario y los caacutenceres hematoloacutegicos2829

1001


Factores asociados con el tratamiento los cateacuteteres venosos centrales son ampliamen-te utilizados en los pacientes que reciben tratamientos oncoloacutegicos su uso se ha incre-mentado en este grupo poblacional porque permiten una administracioacuten de quimio-terapia maacutes sencilla y eficaz disminuyen las complicaciones locales en relacioacuten con agentes especiacuteficos han mostrado disminu-cioacuten del tiempo de hospitalizacioacuten permiten extraccioacuten de muestras de forma raacutepida una transfusioacuten maacutes segura de hemoderivados y la administracioacuten de nutricioacuten parenteral entre otros sin embargo el uso de cateacuteteres venosos centrales en la cotidianidad puede causar complicaciones entre ellas las que ocurren maacutes comuacutenmente en la etapa tempra-na en relacioacuten con el procedimiento son las hemorragias arritmias cardiacas y embolismos gaseosos y entre las complicaciones tardiacuteas estaacuten la infeccioacuten la trombosis de miembros superiores y el mal funcionamiento de la viacutea30

La incidencia de trombosis venosa profunda rela-cionada con cateacuteter venoso central estudiada en ensayos cliacutenicos con distribucioacuten al azar muestra gran variacioacuten sin embargo se ha notado au-mento en su manifestacioacuten en donde estudios como el de Young y su grupo muestran una incidencia del 51 en pacientes con tumores soacutelidos que recibieron profilaxis con warfarina31

La localizacioacuten maacutes frecuente de este tipo de trombosis es la vena yugular interna seguida por las venas braquial axilar y subclavia32 y suelen detectarse posterior a 4-8 semanas desde el momento de la colocacioacuten del cateacuteter cabe resaltar que un porcentaje elevado de pacien-tes no manifiestan siacutentomas y muchas veces se encuentran de forma incidental en pruebas radioloacutegicas realizadas por razones diferentes sin embargo cuando ocurren siacutentomas apare-cen con una cliacutenica que va desde la existencia de edema eritema y dolor en la zona ipsilateral de la insercioacuten hasta eventos maacutes graves como

siacutentomas respiratorios y hemodinaacutemicos que pueden llevar a complicaciones severas como el tromboembolismo pulmonar33

Asiacute aspectos relacionados con el tratamiento del caacutencer como los cateacuteteres amplifican el efecto protromboacutetico de las ceacutelulas canceriacutege-nas y produce un dantildeo directo en el endotelio vascular aumentando asiacute el riesgo de trombosis en los pacientes que reciben terapia princi-palmente en los primeros meses del inicio de la enfermedad343536 Asimismo en la biblio-grafiacutea se han reportado biomarcadores como la expresioacuten del factor tisular por parte de las ceacutelulas tumorales plaquetas gt 350000mm y leucocitos mayores a 11000mm antes de la quimioterapia como biomarcadores de TEV de alto riesgo537

Asimismo se ha evidenciado un efecto per-judicial del tromboembolismo venoso en la supervivencia y calidad de vida de los pacien-tes oncoloacutegicos esto se muestra en el riesgo estimado de muerte en pacientes con caacutencer que experimentaron ambos eventos patoloacutegicos al mismo tiempo (caacutencer y tromboembolismo venoso) el riesgo estimado de muerte fue de aproximadamente el doble en comparacioacuten con los pacientes con caacutencer sin tromboembolismo venoso esta reduccioacuten en la supervivencia se evidencia en pacientes con muacuteltiples tipos de caacutencer y parece ser mayor en los pacientes con neoplasias en estados iniciales o independien-temente del estadio del caacutencer en los primeros tres meses despueacutes del diagnoacutestico de eacuteste38-41 en contraste con lo anterior en los pacientes que sobrevivieron a alguacuten tipo de caacutencer cuando eran nintildeos y tuvieron remisioacuten de eacuteste aun en estado adulto tuvieron mayor riesgo de trombosis y problemas cardiovasculares que la poblacioacuten general esto evidenciado principalmente por la predisposicioacuten a la hipercoagulabilidad por la generacioacuten de trombina en estos indivi-duos424344

1002



DIAGNOacuteSTICO

El diagnoacutestico de tromboembolismo venoso en pacientes oncoloacutegicos puede realizarse de distintas formas entre ellas estaacute el diacutemero D en plasma que es uno de los paracliacutenicos maacutes comuacutenmente usados cuando se sospecha un tromboembolismo venoso sin embargo eacuteste es inespeciacutefico para esta enfermedad porque dis-tintas afecciones pueden cursar con valores de diacutemero D aumentado45 pese a ser inespeciacutefico un estudio realizado por Jianlong y su grupo permitioacute concluir que la concentracioacuten plas-maacutetica de diacutemero D en pacientes con tumores malignos aumenta significativamente y tiene buen rendimiento diagnoacutestico y que incluso puede utilizarse como iacutendice para evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes con tumores malignos en los 3 meses siguientes al resultado46

De igual manera las concentraciones plasmaacuteti-cas de diacutemero D y de P-selectina se encuentran considerablemente maacutes altas en pacientes con caacutencer en estado metastaacutesico en relacioacuten con los que padecen estadios maacutes tempranos de la enfer-medad47 y los pacientes con remisioacuten oncoloacutegica completa tienen concentraciones maacutes bajas de diacutemero D y fibrinoacutegeno mostrando disminucioacuten del avance del tromboembolismo venoso48

Existen otros marcadores que muestran la activa-cioacuten plaquetaria durante el caacutencer que pueden funcionar como biomarcadores para el diagnoacutes-tico y pronoacutestico del tromboembolismo venoso relacionado con el caacutencer con resultados muy prometedores sin embargo estos marcadores incluido el diacutemero D actualmente son altamente costosos y no estaacuten estandarizados de forma cla-ra por lo que su medicioacuten en la praacutectica cliacutenica resulta compleja49

Sin embargo actualmente se estaacuten investigando otros biomarcadores asociados con la existencia

de enfermedades inflamatorias malignidad y tromboembolismo venoso como la E-selectina L-selectina protrombina I fibrinoacutegeno y fac-tor VIII entre otros pero en general no se ha encontrado utilidad en el diagnoacutestico de trom-boembolismo venoso5051

Los signos siacutentomas y otras comorbilidades del paciente tambieacuten pueden enfocar el diag-noacutestico de tromboembolismo venoso como se mencionoacute en la manifestacioacuten cliacutenica235253 una herramienta que facilita este enfoque es la prueba de Wells (Cuadro 1) en la que se asocian algunas caracteriacutesticas cliacutenicas claacutesicas que guardan relacioacuten con el tromboembolismo venoso con valores numeacutericos establecidos de los cuales su puntaje total establece criterios de alta o baja posibilidad de padecer tromboembo-lismo venoso y ayuda a su pronto diagnoacutestico5254

Los meacutetodos imagenoloacutegicos son ampliamente usados para el diagnoacutestico de tromboembolis-mo venoso y las enfermedades asociadas con eacuteste como el tromboembolismo pulmonar La radiografiacutea de toacuterax es la exploracioacuten inicial de eleccioacuten en los pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar en especial en el aacutembito ambulatorio sin embargo los hallazgos patoloacutegicos son inespeciacuteficos y poco prevalentes Pese a su baja especificidad para diagnosticar tromboembolismo pulmonar la radiografiacutea de toacuterax es uacutetil para descartar otras enfermedades asociadas que puedan explicar los siacutentomas del paciente5556

La ecografiacutea venosa de los miembros inferiores es una prueba diagnoacutestica de faacutecil acceso que no utiliza radiacioacuten ionizante y debido a que tiene sensibilidad y especificidad altas (96 y 97 respectivamente) para el diagnoacutestico de tromboembolismo venoso tiene alta utilidad cliacute-nica siendo actualmente el meacutetodo diagnoacutestico de este tipo maacutes utilizado para la deteccioacuten de trombos venosos57

1003


La venografiacutea por resonancia magneacutetica es una prueba diagnoacutestica para los pacientes en los que no es factible la ecografiacutea venosa de los miem-bros inferiores como en aqueacutellos con obesidad moacuterbida o en los que los resultados de la prueba anterior no fueron asertivos sin embargo eacutesta tiene menor sensibilidad (93) y especificidad (96) en relacioacuten con la prueba anterior y auacuten no se ha aceptado en un estudio de manejo por esta razoacuten no puede recomendarse su uso de forma rutinaria5859

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento del tromboem-bolismo venoso agudo se basan en prevenir la extensioacuten de la trombosis venosa profunda evitar el tromboembolismo pulmonar mortal el tromboembolismo venoso recurrente y las posteriores complicaciones a largo plazo de la trombosis venosa profunda como el siacutendrome postromboacutetico y la hipertensioacuten pulmonar trom-boemboacutelica croacutenica5

De acuerdo con las guiacuteas de la Sociedad America-na de Oncologiacutea Cliacutenica (ASCO) se recomienda prescribir un tratamiento anticoagulante preferi-blemente con heparinas de bajo peso molecular durante los primeros 5 a 10 diacuteas de tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida y la embolia pulmonar asiacute como para la profilaxis secundaria a largo plazo durante al menos 6 meses en estos pacientes6061 asimismo hoy diacutea no se cuenta con informacioacuten suficiente para la administracioacuten de nuevos anticoagulantes para el tratamiento de tromboembolismo venoso en pacientes con caacutencer por lo que no es reco-mendable su administracioacuten ya que eacutestos tienen interacciones miacutenimas entre los alimentos y los medicamentos pudieacutendose ver afectados por los faacutermacos quimioterapeacuteuticos que inducen o inhiben el transporte de la glicoproteiacutena P o la viacutea del CYP3A462 De igual manera en presencia de disfunciones hepaacuteticas y renales graves una ca-racteriacutestica frecuente de los pacientes con caacutencer la farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes puede ser impredecible y causar toxicidad62

Cuadro 1 Prueba de Wells

Variable Puntos

Factores de riesgo

Paraacutelisis paresia o inmovilizacioacuten de miembros inferiores +1

Venas colaterales superficiales no varicosas +1

Caacutencer activo o tratado con seis meses de anterioridad +1

Cirugiacutea mayor en las uacuteltimas 4 semanas o reposo en cama por maacutes de 3 diacuteas +1

Siacutentomas y signos +1

Edema en el sitio de la extremidad afectada +1

Hipersensibilidad en el sistema venoso profundo +1

Inflamacioacuten o edema en toda la extremidad +1

Juicio cliacutenico

Diagnoacutestico cliacutenico maacutes probable que tromboembolismo venoso -2

Interpretacioacuten de la prueba bull Alta probabilidad de tromboembolismo venoso si el puntaje total es mayor de 3 puntosbull Probabilidad intermedia si los valores variacutean entre 1 y 2 puntos bull Baja probabilidad si eacuteste es menor de un punto

Fuente II Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboemboacutelica en pacientes con Caacutencer Barcelona 2013

1004



El tratamiento de los pacientes con recurrencia de tromboembolismo venoso durante la medi-cacioacuten con anticoagulantes radica en cambiar a otro tratamiento del mismo tipo aumentar la dosis de la heparina o considerar la insercioacuten de un filtro de vena cava inferior (FVCI) pese a que la administracioacuten de heparinas de bajo peso molecular sigue siendo el tratamiento de eleccioacuten deben tenerse en cuenta situaciones adversas debido a su administracioacuten a largo plazo como los hematomas el deterioro de los sitios de aplicacioacuten del medicamento y el posible riesgo de sangrado63

Otra alternativa de tratamiento reportada en la bibliografiacutea contra el tromboembolismo venoso y el TEP (tromboembolismo pulmo-nar) es el edoxabaacuten oral eacuteste podriacutea ser tan eficaz como la warfarina para el tratamiento de pacientes con caacutencer y tromboembolismo venoso con hemorragia de poca significa-cioacuten cliacutenica64 De igual manera con este medicamento se ha evidenciado una tasa de tromboembolismo venoso menor en relacioacuten con otros anticoagulantes como dalterapina sin embargo la tasa de hemorragia observada con la administracioacuten de este anticoagulante fue mayor lo que aumenta el riesgo de san-grado que tienen los pacientes oncoloacutegicos por tal motivo se considera que auacuten deben realizarse estudios que comparen este medi-camento en relacioacuten con la heparina de bajo peso molecular considerada la terapia maacutes efectiva hasta el momento65

De la misma forma la guiacutea praacutectica de la ASCO recomienda que a la mayoriacutea de los pacientes hospitalizados con caacutencer activo se les debe apli-car tromboprofilaxis durante la hospitalizacioacuten sin embargo los datos son inadecuados para aceptar esta profilaxis de rutina en pacientes con procedimientos menores o infusioacuten corta de qui-mioterapia solo debe considerarse en pacientes en alto riesgo sumamente seleccionados60

Al existir una relacioacuten bidireccional entre las neoplasias y el tromboembolismo venoso el tratamiento debe enfocarse a partir de esta afir-macioacuten realizando procedimientos para tratar la neoplasia un estudio reciente efectuado por Fuchigami y su grupo plantea la administracioacuten de anticuerpos monoclonales como terapia de direccionamiento estromal del caacutencer (CAST) en el que usando un conjugado farmacoloacutegico de anticuerpos que utilizan el mAb anti-fibrina insoluble conjugado con una carga uacutetil de qui-mioterapia se logra extravasar selectivamente a los tumores por su angiogeacutenesis19 los mAb pueden penetrar y unirse a las cavidades especiacute-ficas en el coaacutegulo de fibrina siguiendo procesos para que la carga de terapia dada al paciente logre alcanzar faacutecilmente las ceacutelulas neoplaacutesi-cas al realizar difusioacuten por medio de la barrera estromal asiacute se plantea una interesante forma de combatir directamente la neoplasia pero de forma indirecta los procesos tromboacuteticos19

Esta afirmacioacuten se ha probado en estudios que han demostrado incluso que el tratamiento anticoagulante de pacientes con caacutencer particu-larmente aqueacutellos con caacutencer de pulmoacuten mejora su supervivencia y desde entonces los estudios realizados en modelos animales han demostrado que la heparina de bajo peso molecular y la heparina no fraccionada interfieren con varios procesos implicados en el crecimiento del tumor y la metaacutestasis6667 influyendo en la formacioacuten de fibrina la unioacuten de heparina a factores de crecimiento angiogeacutenicos como el factor de crecimiento de fibroblastos baacutesico y el factor de crecimiento endotelial vascular y la modulacioacuten del factor tisular entre otros6768

Existe una relacioacuten evidente entre las neoplasias y la trombosis hasta el punto que una puede predisponer de forma directa a la concurrencia de la otra explicaacutendose fisiopatoloacutegicamente desde muacuteltiples puntos de vista y mostrando una relacioacuten con la obstruccioacuten del flujo sanguiacuteneo

1005


alteraciones de los factores de coagulacioacuten el aumento de la adherencia plaquetaria y la dis-minucioacuten de la fibrinoacutelisis entre otros cambios que se producen en ambas enfermedades El diagnoacutestico temprano de la trombosis es im-portante porque las alteraciones vasculares son la segunda causa de muerte maacutes comuacuten en los pacientes oncoloacutegicos y actualmente se cuenta con una amplia gama de ayudas diagnoacutesticas que van desde escalas que predicen el riesgo de trombosis hasta marcadores sanguiacuteneos como el diacutemero D la P-selectina y ayudas de imagen

CONCLUSIONES

Existe relacioacuten entre las neoplasias y la trombo-sis hasta el punto que una puede predisponer de forma directa a la concurrencia de la otra El diagnoacutestico temprano de la trombosis es im-portante porque es la segunda causa de muerte en los pacientes oncoloacutegicos y el tratamiento debe enfocarse en procedimientos no solo para tratar la trombosis sino tambieacuten para tratar la neoplasia

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Otros tipos de diabetes iquestCuaacutendo pensar en ellos

Resumen

En algunos casos es complejo distinguir entre diabetes tipo 1 y tipo 2 ya que al-gunas manifestaciones pueden ser atiacutepicas o superpuestas incluso pacientes con diabetes tipo 1 tienen elementos fisiopatoloacutegicos de diabetes tipo 2 Las MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) o maacutes recientemente llamadas diabetes monogeacutenica son formas raras de diabetes causadas por defectos monogeacutenicos los maacutes comunes son mutaciones en el HNF4A (factor nuclear 4 alfa de hepatocito) HNF1A (factor nuclear 1 alfa de hepatocito) y GCK (glucocinasa) El diagnoacutestico correcto podriacutea cambiar el tratamiento ya que algunos tipos responden favorable-mente a las sulfonilureas mientras que otros tipos rara vez requieren tratamiento farmacoloacutegico En esta revisioacuten se mencionan las caracteriacutesticas de los tipos especiales y se indaga sobre cuaacuteles pacientes se beneficiaraacuten de realizar estudios geneacuteticos para el diagnoacutestico correcto de diabetes Seguacuten diversas series entre un 50 y un 80 de los pacientes con diabetes monogeacutenica no tienen un diagnoacutestico o un tratamiento correcto PALABRAS CLAVE Diabetes tipo 2 MODY glucocinasa

Abstract

Distinguishing type 1 from type 2 diabetes is sometimes a challenge since presenta-tions may be atypical or overlapped for instance patients with type 1 diabetes may have pathophysiological elements of type 2 diabetes MODY (maturity onset diabetes of the young) or more recently called monogenic diabetes are rare forms of diabetes caused by monogenic defects The most common mutations are in HNF4A (hepatocyte nuclear factor 4 alfa) HNF1A (hepatocyte nuclear factor 1 alfa) and GCK (glucoki-nase) The correct diagnosis is essential because there are different treatment options for each mutation some respond favourably to sulphonylureas while other types of monogenic diabetes rarely warrant pharmacologic treatment In this revision we will mention the characteristics and pathology of monogenic diabetes and which patients will benefit from further genetic testing in order to reach a correct diagnosis According to different series between 50 and 80 of patients with monogenic diabetes are not diagnosed correctly KEYWORDS Type 2 diabetes MODY Glucokinase

Daniel Seniscal-Arredondo1 Joseacute Alfonso Merino-Rivera2 Enrique Juan Diacuteaz-Greene3 Federico Leopoldo Rodriacuteguez-Weber4

1 Residente de Medicina Interna2 Meacutedico interno de pregrado3 Profesor titular del curso de Medicina Interna 4 Profesor adjunto del curso de Medicina Interna Hospital Aacutengeles Pedregal Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle Ciudad de Meacutexico

CorrespondenciaFederico Leopoldo Rodriacuteguez Weberurgenciashap15hotmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Seniscal-Arredondo D Merino-Rivera JA Diacuteaz-Greene EJ Rodriacuteguez-Weber FL Otros tipos de diabetes iquestCuaacutendo pensar en ellos Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1008-1014



Other types of diabetes When to think of them


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Seniscal-Arredondo D et al Otros tipos de diabetes

ANTECEDENTES

La diabetes mellitus es un trastorno metaboacutelico caracterizado por hiperglucemia la cual es re-sultado de defectos en la secrecioacuten o la funcioacuten de la insulina en tejidos blanco1

La Asociacioacuten Americana de la Diabetes (ADA) clasifica esta enfermedad en cuatro categoriacuteas principales con base en la fisiopatologiacutea de cada tipo

1 Diabetes tipo 1 caracterizada por deacuteficit de insulina debido a destruccioacuten autoin-munitaria de las ceacutelulas beta pancreaacuteticas

2 Diabetes tipo 2 es causada por un defecto que disminuye la sensibilidad a la insulina en diversos tejidos

3 Diabetes gestacional ocurre durante el embarazo y por sus caracteriacutesticas se estudia aparte

4 Tipos especiacuteficos de diabetes por otras causas los cuales representan un espectro de trastornos en su mayor parte de origen geneacutetico que afectan la funcioacuten de la ceacutelula beta1

La diabetes tipo 1 representa el 10-15 de los tipos de diabetes su manifestacioacuten cliacutenica maacutes comuacuten puede verse en menores de 15 antildeos con un pico entre 12 y 14 antildeos de edad Se ca-racteriza por siacutentomas de hiperglucemia como poliuria polidipsia peacuterdida de peso malestar abdominal y cefalea que inician en poco tiem-po (diacuteas a semanas) El 95 de los pacientes buscan atencioacuten meacutedica por los siacutentomas o complicaciones como la cetoacidosis En el abordaje diagnoacutestico ademaacutes de los siacutentomas de hiperglucemia se buscaraacute deacuteficit de insulina y autoanticuerpos positivos contra ceacutelulas beta y moleacuteculas reguladoras que es caracteriacutestico de este tipo de diabetes El tratamiento tiene como base la administracioacuten de insulina2

La diabetes tipo 2 representa cerca del 75-90 de los tipos de diabetes del adulto El 70 de los pacientes diagnosticados son obesos y seden-tarios Se caracteriza por un inicio progresivo e insidioso en el que el 50 de los pacientes no manifestaraacuten siacutentomas claacutesicos como poliuria polidipsia fatiga infecciones (por ejemplo candidiasis genital) y visioacuten borrosa al inicio del descontrol metaboacutelico Es poco comuacuten que los pacientes manifiesten complicaciones agudas de manera inicial ya que eacutestas apareceraacuten antildeos despueacutes del diagnoacutestico que puede ser hallazgo en estudios de laboratorio Este tipo de diabetes desencadena complicaciones cardiovasculares en el 70 de los pacientes3 El tratamiento se enfoca en la disminucioacuten de factores de riesgo cardiovasculares y en el control gluceacutemico con diversos faacutermacos centrados en incrementar la sensibilidad a la insulina en aumentar su secre-cioacuten incrementar la peacuterdida de glucosa por el rintildeoacuten o la suma de ellos Podriacutea ser necesario administrar insulina a medida que progrese la enfermedad al agotarse la produccioacuten1

Sin embargo hay algunos pacientes en los que es complicado establecer el diagnoacutestico de diabetes tipo 1 o 2 ya que se manifiestan con caracteriacutesticas cliacutenicas de ambos tipos al mismo tiempo por ejemplo sobrepeso u obesidad maacutes autoanticuerpos positivos con resistencia a la insulina maacutes marcadores que indican des-truccioacuten de ceacutelulas beta Diversos autores han denominado diabetes hiacutebrida diabetes tipo 15 o diabetes doble a esta forma de manifestacioacuten maacutes comuacutenmente conocida como LADA por sus siglas en ingleacutes de Latent Autoimmune Diabetes in Adults en la que la fisiopatologiacutea se orienta a autoinmunidad la cual se comporta con distintas manifestaciones debido a que el incremento en leptina y citocinas relacionadas con la obesidad alteran el control inmunoloacutegico4

En esta revisioacuten nos centraremos en el estudio de las manifestaciones atiacutepicas de diabetes como la mencionada anteriormente Es de importancia

1010



para el cliacutenico saber cuaacutendo sospecharlas para poder referir oportunamente al paciente para su diagnoacutestico preciso y tratamiento

OTROS TIPOS DE DIABETES DIABETES MONOGEacuteNICA

La diabetes monogeacutenica antes llamada MODY es una forma rara causada por defectos mo-nogeacutenicos El 10 de la diabetes mellitus se atribuye a formas atiacutepicas de las que el 60 al 70 representan enfermedades que afectan o destruyen el paacutencreas causando manifestaciones cliacutenicas en muacuteltiples aparatos y sistemas Se ha visto que hay maacutes de 15 genes relacionados con estas formas afectando cada uno en distintas viacuteas de sentildealizacioacuten celular5 Su clasificacioacuten se muestra en el Cuadro 1

Se han encontrado mutaciones en diversos genes entre los cuales maacutes de un 90 se relacio-nan con mutaciones en HNF4A HNF1A y GCK

Se excluiraacuten las formas secundarias a enferme-dades del paacutencreas exocrino endocrinopatiacuteas siacutendromes geneacuteticos y las inducidas por faacuterma-cos drogas e infecciones

DEFECTOS GENEacuteTICOS DE LA CEacuteLULA BETA

Dentro de esta clasificacioacuten se encuentran los tipos de diabetes monogeacutenica antes llamada MODY en cada uno existe un defecto que reper-cute en la liberacioacuten de insulina dependiente de glucosa Representan cerca del 5 de todos los tipos de diabetes en Europa y Estados Unidos6 El patroacuten de herencia es autosoacutemico dominante con penetrancia del 85 al 957 Normalmente ocurre en adultos joacutevenes menores de 25 antildeos de los que el 85 tiene padres diabeacuteticos y el 50 de sus hermanos tienen afectacioacuten8 Esto hace la diferencia con la diabetes tipo 1 en la que se encuentra asociacioacuten con padres o hermanos afectados en el 11 y antecedentes familiares en tres generaciones en el 6 de los casos9

Las siguientes caracteriacutesticas orientan a sos-pechar MODY ninguna de ellas por siacute sola es especiacutefica8

1 Inicio en la infancia o adolescencia (antes de los 25 antildeos) con hiperglucemia ligera a moderada (130-250 mgdL)

2 Normalmente no inician con episodios de cetoacidosis

3 Familiar de primer grado o antecedentes en tres generaciones de familiares diabeacute-ticos con manifestacioacuten cliacutenica similar

4 Ausencia de sobrepeso u obesidad

5 Sin elementos de autoinmunidad y anticuerpos (antiinsulina antiislotes anti-GAD) negativos

6 Evolucioacuten lenta y progresiva

7 Miacutenima resistencia a la insulina

8 El tratamiento no requiere insulina o re-quiere cantidades miacutenimas (lt 05 UIkg al diacutea) en los primeros 5 antildeos posteriores al diagnoacutestico

Cuadro 1 Clasificacioacuten de otros tipos especiacuteficos de diabetes5

Defectos geneacuteticos de la funcioacuten de la ceacutelula beta1 Cromosoma 12 HNF-1-alfa (MODY3)2 Cromosoma 7 glucocinasa (MODY2)3 Cromosoma 20 HNF-4-alfa (MODY1)4 Cromosoma 13 factor-1 promotor de insulina (IPF-1 MODY4)5 Cromosoma 17 HNF-1-beta (MODY5)6 Cromosoma 2 neuroD1 (MODY6)7 ADN mitocondrial8 Otros

Defectos geneacuteticos en la accioacuten de la insulina1 Resistencia a la insulina tipo A2 Leprechaunismo3 Siacutendrome de Rabson-Mendenhall4 Diabetes lipoatroacutefica5 Otros

HNF hepatocyte nuclear factor MODY maturity onset diabetes of the young IPF insulin promoter factor

1011


9 Defecto en la funcioacuten de las ceacutelulas beta con deacuteficit en la secrecioacuten de insulina sin manifestaciones cliacutenicas agudas de deacuteficit de insulina10

Se revisaraacuten los tipos maacutes comunes de diabetes monogeacutenica los cuales corresponden a los aso-ciados con defectos geneacuteticos de la ceacutelula beta que en conjunto corresponden a maacutes del 90 de los tipos de diabetes previamente englobados como MODY

Mutaciones HNF1A (antes llamado MODY 3)

El gen HNF1A que se encuentra en el cromoso-ma 12q242 produce una proteiacutena de 67 kDa que codifica diversos factores de transcripcioacuten que a su vez llevan a producir hiperglucemia al provocar una secrecioacuten anormal de insulina No se sabe exactamente el mecanismo por el cual mutaciones en esta proteiacutena provocan alteraciones en el mecanismo de la glucosa sin embargo existen interacciones entre ciertas proteiacutenas como las que codifican la glucosa 6 fosfato previniendo la hidroacutelisis a glucosa en el retiacuteculo endoplaacutesmico alterando la regulacioacuten de las concentraciones de la misma Asimismo interacciones en las proteiacutenas del SLC2A2 alteran el transporte bidireccional de glucosa a traveacutes de la membrana del hepatocito las proteiacutenas del SLC2A2 tambieacuten regulan el transporte in-tracelular de glucosa en el rintildeoacuten y el intestino delgado Los pacientes con mutaciones en este gen una vez identificada la mutacioacuten pueden ser tratados exitosamente con monoterapia a base de sulfonilureas Fenotiacutepicamente se comportan de manera similar en la cliacutenica a los pacientes con diabetes por HNF4A Tienen riesgo de complicaciones micro y macrovasculares de no ser tratados apropiadamente

Mutaciones GCK (antes llamado MODY 2)

La glucocinasa (GCK) es una enzima glucoliacutetica codificada en el cromosoma 7 que tiene funcioacuten

en la ceacutelula beta pancreaacutetica como modulador de la cantidad de secrecioacuten de insulina dependiente de la glucemia11 Esta enzima tiene baja afinidad por la glucosa7 inicia su accioacuten despueacutes de que se sobrepasan los 90 mgdL de glucemia11 En el hiacutegado tambieacuten existe expresioacuten de esta enzima sin embargo su funcioacuten es diferente ya que en el hepatocito actuacutea como inhibidor que compite con la glucosa El resultado es regular la localizacioacuten nuacutecleo-citoplasma de la enzima y de esta manera lograr un reservorio de ella en el nuacutecleo cuando no se requiere su actividad12

Existen cerca de 600 mutaciones distintas de la GCK que causan una reduccioacuten en la afinidad por la glucosa en consecuencia se eleva el um-bral para secretar insulina hasta cerca de 145 mgdL lo que da como resultado hiperglucemia leve (100-145 mgdL) por deacuteficit en la secrecioacuten de in-sulina que se corrige al sobrepasar el umbral De acuerdo con la fisiopatologiacutea la hiperglucemia severa o el deacuteficit severo de insulina no ocurren en este tipo de diabetes por ello se relaciona con pocas complicaciones a futuro Su manifestacioacuten es desde el nacimiento de manera asintomaacutetica pudiendo pasar inadvertida y ser diagnosticada como hallazgo hasta la infancia o adolescen-cia Esto explica su progresioacuten infrecuente su control adecuado con dieta y que no requiere medicamentos12

Mutaciones HNF4A

Las mutaciones del gen HNF1A en el cromosoma 12 antes llamado MODY3 tienen un fenotipo similar a los pacientes con mutaciones en el gen HNF4A Muestran sensibilidad aumentada a la insulina y la administracioacuten de sulfonilureas provoca disminucioacuten de la glucemia mayor que con metformina En teacuterminos cliacutenicos previo a la aparicioacuten de diabetes tambieacuten muestran un umbral a la glucosuria menor que en pacientes sanos y hay glucosuria detectable al realizar cargas con glucosa11

1012



Cada subtipo MODY muestra rasgos especiacuteficos producto de la afeccioacuten molecular los cuales se describen en el Cuadro 2

En 2012 Shields y su grupo desarrollaron una herramienta que discrimina entre diabetes tipos

1 y 2 de las diabetes monogeacutenicas con sensibili-dad del 91 y 72 y especificidad del 94 y 91 respectivamente para cada tipo de diabetes El modelo contempla 8 variables

bull Edad de diagnoacutestico

Cuadro 2 Comparacioacuten de caracteriacutesticas entre tipos MODY6-1013

Nombre previo MODY3 MODY2 MODY1 MODY4 MODY5 MODY6

Gen afectado HNF1A Glucocinasa HNF4A IPF1 HNF1B NeuroD1beta2

Prevalencia 65 15 5 1 1 lt 1

Edad de manifestacioacuten

14-30 antildeos 0-18 antildeos y embarazo

5-18 antildeos gt 20 antildeos lt 20-25 antildeos Variable en algunos

casos adultos

Haacutebito exterior No obesos Obesidad poco frecuente

Macrosomiacutea obesidad poco

frecuente

Obesidad poco

frecuente

Variable Acantosis obesidad

Fisiopatologiacutea Disminucioacuten en la expresioacuten del mRNA de la

insulina

Incremento del umbral miacutenimo para liberacioacuten de insulina de

90 a 145 mgdL

Alteracioacuten de expresioacuten del

receptor GLUT2 y de enzimas de la

glucoacutelisis

Alteracioacuten en la

transcripcioacuten del gen de la

insulina

Defecto secretor de insulina Bajo umbral renal para glucosuria

Disfuncioacuten de ceacutelula beta en grado

variable

Hiperglucemia Severa ModeradaTasa se

secrecioacuten de insulina

aumenta si la glucemia supera

145 mgdL

Moderadas Severa Progresiva de leve a severa

Progresiva de leve a

severa

Complicaciones Microvasculares y neuropaacuteticas frecuentes y

severas

Raras Poca progresioacuten con

la edad

Microvasculares frecuentes y poco severas Progresa a

insulinodependiente

Poco riesgo comparado con otros

tipos MODY

Enfermedad renal severa retinopatiacutea diabeacutetica

proliferacioacuten hipertensioacuten

arterial Quistes y

malformaciones renales

genitales y hepaacuteticas

Variable

Tratamiento Sulfonilurea a dosis bajas Insulina en

dosis similar a diabetes mellitus 1

Dieta medicamentos

solo en el embarazo Respuesta a secretagogos

Sulfonilureas a dosis bajas Insulina

en dosis similar a diabetes mellitus 1

Sulfonilureas Insulina solo en el 30

Insulina Insulina

MODY maturity onset diabetes of the young HNF hepatocyte nuclear factor DM diabetes mellitus IPF insulin promoter factor

1013


bull Sexo

bull Actualmente si se encuentra en tratamien-to con insulina o hipoglucemiantes orales

bull Tiempo de evolucioacuten hasta que fue tratado con insulina

bull Iacutendice de masa corporal

bull Hemoglobina glucosilada

bull Edad actual

bull Padres afectados con diabetes

La calculadora estaacute disponible en liacutenea en httpswwwdiabetesgenesorgmody-probability-calculator su principal utilidad es determinar cuaacuteles pacientes tendraacuten mayor beneficio en realizar abordaje geneacutetico14

Aunado a las pruebas geneacuteticas existen biomar-cadores uacutetiles para diferenciar diabetes mellitus tipo 1 de otros tipos de diabetes como lo son determinaciones urinarias de la relacioacuten entre creatinina y peacuteptido C urinario que podriacutea en un futuro ser un factor de escrutinio para diabetes monogeacutenica15

CONCLUSIONES

El diagnoacutestico de diabetes mellitus aparente-mente no es complejo sin embargo existen situaciones cliacutenicas atiacutepicas causadas por de-fectos monogeacutenicos en las que el tratamiento y pronoacutestico del paciente dependeraacuten del diag-noacutestico apropiado La identificacioacuten correcta del tipo especiacutefico de diabetes monogeacutenica frecuentemente resulta complicada ya que la mayor parte de las veces se clasifica de manera erroacutenea y se inicia tratamiento que en algunos casos ha llegado a ser por deacutecadas antes de diagnosticar diabetes monogeacutenica Las escalas clinimeacutetricas como la que propusieron Shields y su grupo en 2012 son herramientas uacutetiles para

el escrutinio de pacientes con manifestaciones atiacutepicas que ameriten estudios geneacuteticos para lograr el diagnoacutestico preciso sin embargo este tipo de herramientas y escalas auacuten no se han validado en la poblacioacuten mexicana

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1014



14 Shields B McDonald TJ Ellard S Campbell MJ et al The development and validation of a clinical prediction model to determine the probability of MODY in patients with young-onset diabetes Diabetologia 2012 55 1265-1272 doi 101007s00125-011-2418-8

15 Shepherd M Shields B Hammersley S Hudson M et al Systematic population screening using biomarkers and ge-netic testing identifies 25 of the UK pediatric diabetes population with monogenic diabetes Diabetes Care 2016 39 (11) 1879-1888 doi 102337dc16-0645








Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1015-1029

Uso y abuso de antimicrobianos en COVID-19iquestcuaacutendoestaacutejustificadoprescribir antibioacuteticos

Resumen

La pandemia debida a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el virus SARS-CoV-2 ha creado retos para su diagnoacutestico y tratamiento Al diacutea de hoy no se cuenta con una terapia antiviral especiacutefica esta situacioacuten ha presionado al cliacutenico a ofrecer terapias farmacoloacutegicas alternas cuyo beneficio puede ser opacado por sus riesgos Desde el inicio de la pandemia se popularizoacute la administracioacuten de antibioacuteticos empiacutericos en diversos protocolos de tratamiento en todo el mundo tratamiento que no estaacute recomendado en las guiacuteas nacionales ni internacionales para el manejo del COVID-19 La evidencia actual muestra una incidencia escasa de coinfecciones bacterianas incluso en cuadros severos Administrar un antibioacutetico de forma incorrecta cuando no se tiene indicacioacuten sustentada en estudios cliacutenicos se asocia con efectos nocivos importantes como incremento en la mortalidad Ante la similitud del cuadro cliacutenico infeccioso del COVID-19 con el de una neumoniacutea bacteriana atiacutepica descartar un proceso infeccioso de forma concisa y oportuna cobra gran importancia para esto pueden realizarse estudios bioquiacutemicos y de imagen ademaacutes de una buena integracioacuten cliacutenica de los signos y siacutentomas del paciente En esta revisioacuten se describe la recopilacioacuten de la evidencia sobre coinfecciones bac-terianas en COVID-19 la administracioacuten de antibioacuteticos en esta enfermedad y las posibles consecuenciasPALABRAS CLAVE SARS-CoV-2 coinfeccioacuten farmacorresistencia biomarcadores inflamacioacuten

Abstract

The pandemic due to coronavirus disease 2019 (COVID-19) caused by the SARS-CoV-2 virus has created challenges for its diagnosis and treatment To date there is no specific antiviral therapy this situation has pressured the clinician to offer alternative pharmacological therapies whose benefits may be overshadowed by their risks Since the beginning of the pandemic the use of empirical antibiotics has become popular in various treatment protocols worldwide a treatment that is not recommended in national or international guidelines for the management of COVID-19 Current evidence shows a low incidence of bacterial coinfections even in severe conditions Administering an antibiotic incorrectly when there is no indication supported by clinical studies is associated with significant deleterious effects such as increased mortality Given the similarity of the infectious clinical picture of COVID-19 with an atypical bacterial pneumonia ruling out an infectious process in a concise and timely manner is of great importance for this biochemical and imaging studies can be done in addition to a good clinical integration of the patientrsquos signs and symptoms This review describes the collection of evidence on bacterial coinfections in COVID-19 the prescription of antibiotics in this disease and the possible consequencesKEYWORDS SARS-CoV-2 Coinfection Drug resistance Biomarkers Inflammation

Carlos Adriaacuten Peacuterez-Martiacutenez1 Fernando Padilla-Santamariacutea3 Sergio Alberto Helgue-ra-Leoacuten2 Joseacute Jesuacutes Mejiacutea-Cornejo4 Brandon Enrique Casados-Rodriacuteguez1 Christian Ivaacuten Martiacutenez-Abarca1 Eacuteder Ivaacuten Zamarroacuten-Loacutepez5 Orlando Rubeacuten Peacuterez-Nieto6

1 Departamento de Medicina Interna2 Departamento de InfectologiacuteaHospital General Regional nuacutem 72 Lic Vicente Santos Guajardo Instituto Mexicano del Seguro Social Estado de Meacutexico Meacutexico3 Departamento de Atencioacuten a la Salud Divisioacuten de Ciencias Bioloacutegicas y de la Salud Universidad Autoacutenoma Metro-politana Unidad Xochimilco Ciudad de Meacutexico Meacutexico4 Departamento de Medicina Interna Hospital de Especialidades MIG Ciudad de Meacutexico Meacutexico5 Departamento de Terapia Intensiva Hospital General Regional nuacutem 6 Instituto Mexicano del Seguro Social Ciudad Madero Tamaulipas Meacutexico6 Departamento de Terapia Intensiva Hospital General San Juan del Riacuteo Secretariacutea de Salud Quereacutetaro Meacutexico

CorrespondenciaCarlos Adriaacuten Peacuterez Martiacutenezcarlosadrianpmgmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Peacuterez-Martiacutenez CA Padilla-Santamariacutea F Helguera-Leoacuten SA Mejiacutea-Cornejo JJ Casados-Rodriacuteguez BE Martiacutenez-Abar-ca CI Zamarroacuten-Loacutepez EI Peacuterez-Nieto OR Uso y abuso de antimicrobianos en COVID-19 iquestcuaacutendo estaacute justificado prescribir antibioacuteticos Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1015-1029

Recibido 17 de noviembre 2020


Antimicrobial use and abuse in COVID-19 Whenisitsusejustified


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ANTECEDENTES

En diciembre de 2019 el mundo fue testigo del surgimiento del coronavirus tipo 2 causante del siacutendrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en Wuhan (Hubei China) agente causal de la enfermedad por coronavirus 2019 (CO-VID-19) desencadenando la uacuteltima pandemia de la era moderna En febrero de 2020 se repor-taron los primeros casos de esta enfermedad en Meacutexico con mortalidad de 22381000 casos en personas de 20-39 antildeos de edad 99561000 en personas de 40-59 antildeos y 231391000 casos en adultos mayores (ge 60 antildeos)1 En la actualidad solo existe evidencia que respalda el tratamien-to de soporte y no se cuenta con tratamiento antiviral especiacutefico lo que causa incertidumbre al momento de tratar a los pacientes infectados sobre todo a los que contraen la forma de neu-moniacutea grave trayendo como consecuencia usar praacutecticas que distan de la medicina basada en evidencia y que se hacen presentes tanto en el aacutembito intrahospitalario como extrahospitalario

Una de las mayores ldquozonas grisesrdquo en cuestiones de tratamiento de COVID-19 corresponde a la administracioacuten de antimicrobianos ya que ha develado una de las praacutecticas maacutes arraigadas en la praacutectica meacutedica actual el sobreuso de antibioacuteticos que actualmente se ha hecho maacutes notorio La multirresistencia a los antibioacuteticos es un problema de salud puacuteblica que se estima mata a 700000 personas al antildeo en todo el mundo y para 2050 este nuacutemero aumentaraacute a 10 millones2 si no se toman medidas efectivas para combatirla

Al inicio de la pandemia las guiacuteas terapeacuteuticas de las principales organizaciones de salud en todo el mundo emitieron la recomendacioacuten de iniciar tratamiento antibioacutetico empiacuterico en el abordaje del paciente con neumoniacutea adquirida en la comunidad3 estas directrices se han mo-dificado durante el curso del antildeo y actualmente

se desalienta este tratamiento sin embargo en la praacutectica diaria se siguen prescribiendo los anti-bioacuteticos como parte del tratamiento inicial de la mayoriacutea de los pacientes en todos los niveles de atencioacuten Por esto el objetivo de esta revisioacuten es proporcionar un panorama amplio y criacutetico de la informacioacuten maacutes actual sobre las coinfecciones bacterianas pulmonares y la administracioacuten de antibioacuteticos en pacientes con COVID-19

COINFECCIOacuteN BACTERIANA EN NEUMONIacuteA DE ORIGEN VIRAL

En un cuadro de neumoniacutea de origen viral la coinfeccioacuten bacteriana es una complicacioacuten relativamente frecuente mayormente asociada con casos graves y bajo ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) de pacientes infectados por virus influenza parainfluenza coronavirus virus sincitial respiratorio sarampioacuten adenovirus rinovirus entre otros4 Los mecanismos mediante los cuales la infeccioacuten viral crea un ambiente propicio para la sobreinfeccioacuten bacteriana consta de interacciones complejas que inician antes de que ocurra la infeccioacuten viral es decir el primer paso es la colonizacioacuten bacteriana de la nasofaringe Una vez que el virus infecta al hueacutesped se dirige contra las barreras fiacutesicas y mecanismos de defensa tales como la funcioacuten mucociliar la mucina es degradada por la neuraminidasa viral las funciones fagociacutetica y quimiotaacutectica de los macroacutefagos se ven afecta-das asiacute como la induccioacuten de interferoacuten (IFN) tipo 1 el cual es reconocido como factor de riesgo de infecciones bacterianas secundarias Lo anterior propicia que las bacterias habitantes de la nasofaringe puedan descender a las viacuteas respiratorias inferiores e iniciar su transicioacuten de colonizacioacuten a infeccioacuten local en forma de neumoniacutea o incluso sepsis4

Durante la pandemia de influenza A H1N1 del antildeo 2009 la coinfeccioacuten bacteriana tuvo un papel preponderante en los pacientes infectados

1017

Peacuterez-Martiacutenez CA et al Antimicrobianos en COVID-19

desarrollaacutendose generalmente en los primeros 6 diacuteas de la infeccioacuten5 y reportaacutendose en un 30 de los casos incrementando la morbili-dad y la mortalidad6 Las principales bacterias reportadas fueron Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus y Streptococcus pyoge-nes5 Es debido a esta tasa de coinfeccioacuten que cuando se diagnostica una neumoniacutea por virus influenza se recomienda la administracioacuten de antibioacuteticos con actividad contra estos patoacutege-nos en el tratamiento inicial7 Por otra parte el coronavirus causante del siacutendrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) ha mostrado una tasa de coinfeccioacuten del 208 mientras que el SARS-CoV variacutea dependiendo del meacutetodo utili-zado para la deteccioacuten de agentes bacterianos siendo tan alto como 30 por serologiacutea o hasta 0 cuando se confirma con reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR)9

COINFECCIOacuteN BACTERIANA RESPIRATORIA EN COVID-19

Se han realizado muacuteltiples estudios que en conjunto aportan una aproximacioacuten al com-portamiento de las coinfecciones bacterianas pulmonares y COVID-19 Lansbury y su grupo (2020) realizaron el primer metanaacutelisis que inclu-yoacute 3800 pacientes donde se reportoacute una tasa de coinfeccioacuten bacteriana respiratoria total del 7 en todos los pacientes hospitalizados y el 14 en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) concluyendo que la coinfeccioacuten bacteriana implica 582 veces mayor riesgo de mortalidad En este mismo estudio se identifica-ron como agentes maacutes frecuentes Mycoplasma pneumoniae (42) Pseudomonas aeruginosa (12) Haemophilus influenzae (12) no se reportoacute S aureus ni S pneumoniae10

Un metanaacutelisis maacutes reciente y ldquorevisioacuten vivardquo (actualizada cada tres meses) que abarcoacute 3448 pacientes reportoacute ndashhasta el momento en que se escribieron estas liacuteneasndash una tasa de coinfeccioacuten

bacteriana respiratoria total del 8 en todos los pacientes hospitalizados mientras que en la UCI fue del 16 Las bacterias aisladas con maacutes frecuencia fueron M pneumoniae H in-fluenzae y P aeruginosa lo que concuerda con los hallazgos del estudio previo mencionado en el paacuterrafo anterior A pesar de estas cifras se administroacute tratamiento antibioacutetico al 713 de los pacientes La interpretacioacuten en forma generalizada de estos resultados debe hacerse con precaucioacuten ya que los estudios incluidos en este metanaacutelisis no corresponden con nuestra aacuterea geograacutefica11

De la misma manera ambos estudios comen-tados adolecen de un problema importante la deteccioacuten de bacterias atiacutepicas se realizoacute mediante serologiacutea meacutetodo con fiabilidad li-mitada en comparacioacuten con la deteccioacuten por PCR12 llegando a sobreestimar la existencia de M pneumoniae con posibles falsos positivos incluso en un 474913 Cuando se usa PCR la tasa de coinfeccioacuten por bacterias atiacutepicas variacutea del 0 al 15 en COVID-191415

Tomando en cuenta la baja prevalencia de coinfecciones bacterianas respiratorias en la infeccioacuten por SARS-CoV-2 es importante tener claro en queacute momento son maacutes frecuentes Al momento de la presentacioacuten en urgencias (me-nos de 24 horas de estancia intrahospitalaria) la tasa de coinfeccioacuten puede variar del 21 al 49111617 y cuando el paciente lleva maacutes de 48 horas hospitalizado se ha reportado una incidencia del 38 con 106 diacuteas como media aritmeacutetica entre el ingreso y la deteccioacuten de la coinfeccioacuten bacteriana16 el porcentaje de los pacientes que manifestaraacute una coinfeccioacuten durante toda su estancia en hospitalizacioacuten es del 1611 En el contexto de la UCI la coin-feccioacuten bacteriana respiratoria en COVID-19 al momento de la admisioacuten comparada con la neumoniacutea por influenza ha diferido de manera significativa (8 vs 58 p lt 00001) asimismo

1018



la incidencia de estas coinfecciones bacterianas despueacutes de 48 horas de estancia en la UCI no ha mostrado variacioacuten entre ambos virus (36 vs 50 p = 030)18 Eacutesta es una de las principales diferencias del COVID-19 con respecto a la influenza esta uacuteltima desarrolla la coinfeccioacuten bacteriana respiratoria en los primeros 6 diacuteas de hospitalizacioacuten5 mientras que el COVID-19 suele manifestarla en un tiempo mayor17

Con respecto a los casos fatales una de las muestras maacutes representativas es la proporcionada por el Instituto Superior de Salud de Italia que hasta el 28 de octubre de 2020 registroacute 37468 defunciones en las que la coinfeccioacuten bacteria-na se reportoacute en el 19119 lo que concuerda con las cifras reportadas por los metanaacutelisis maacutes recientes11

De lo anterior destaca el ingreso a UCI per se como factor de riesgo de coinfecciones bacte-rianas respiratorias y no respiratorias debido a los dispositivos invasivos que suelen utilizarse por ello las tasas de coinfeccioacuten son mayores en este grupo incluso cuando se comparan con los casos fatales La media de edad de los pacientes que se coinfectan con una bacteria respiratoria es usualmente mayor a 60 antildeos y con comorbilidades igualmente una coinfec-cioacuten bacteriana respiratoria se ha asociado con mayor estancia y mortalidad intrahospitala-ria1620 Resalta ademaacutes que a diferencia de la neumoniacutea por el virus influenza en la infeccioacuten por SARS-CoV-2 se ha reportado presencia miacutenima o incluso ausencia de S aureus y de S pneumoniae en pacientes con coinfeccioacuten bacteriana pulmonar111721

Similar a lo que ocurre en otras neumoniacuteas virales la tasa de coinfeccioacuten bacteriana es proporcional a la severidad del cuadro cliacutenico en el COVID-19222324 esto debido a que la coinfeccioacuten puede incrementar el grado de inflamacioacuten sisteacutemica y a su vez incrementar

la severidad de la neumoniacutea lo que retrasa el tiempo de curacioacuten25

A pesar de estos resultados se ha documentado incremento de la administracioacuten de antibioacuteticos comparado con los meses previos a la llegada de la pandemia a varios paiacuteses Diferentes cohortes reportan que hasta un 72-89 de los pacientes han recibido antimicrobianos sin indicacioacuten microbioloacutegica documentada2627 En Meacutexico se ha reportado que hasta el 100 de los pacientes hospitalizados en un centro de tercer nivel han recibido antibioacuteticos los maacutes frecuentes son los beta-lactaacutemicos y macroacutelidos28 Estos faacutermacos no son inocuos y su administracioacuten a menudo implica consecuencias no intencionadas que pueden complicar maacutes que aminorar el curso de la enfermedad cuando se prescriben indiscri-minadamente o de manera ldquoprofilaacutecticardquo

TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO EMPIacuteRICO iquestNAVAJA DE DOBLE FILO

La administracioacuten masiva e indiscriminada de los antibioacuteticos parece estar motivada por varias situaciones que someten al cliacutenico a tomar la decisioacuten de administrarlos La manifestacioacuten de COVID-19 en un cuadro sintomaacutetico suele acompantildearse de tos fiebre mialgias diarrea entre otros que son comunes en muacuteltiples infec-ciones bacterianas Por ello el cuadro cliacutenico es reconocido como la principal razoacuten por la que se inicia el tratamiento antibioacutetico29 sin embargo en la mayoriacutea de los casos eacutestos no son necesarios debido a la baja tasa de coinfeccioacuten bacteriana Los antibioacuteticos prescritos para el tratamiento empiacuterico son variables entre los maacutes administrados se encuentra la ceftriaxona azitromicina vancomicina quinolonas car-bapeneacutemicos y piperacilina-tazobactam112029 Todos estos antibioacuteticos prescritos pertenecen ndashseguacuten la clasificacioacuten AWaRe 2019 de la Or-ganizacioacuten Mundial de la Saludndash a la categoriacutea ldquowatchrdquo y ldquoreserverdquo que tienen un gran potencial

1019


de seleccionar a microorganismos multirresisten-tes por lo que deben administrarse de manera juiciosa y en algunos casos como uacuteltima liacutenea de tratamiento en las infecciones bacterianas30

A nivel intrahospitalario existen reportes que han descrito peores resultados con la adminis-tracioacuten de antibioacuteticos Goncalves y su grupo reportaron mayor mortalidad en los pacientes que recibieron antibioacuteticos comparados con los que no lo hicieron (30 vs 5 p lt 0001)20 En pacientes criacuteticos la administracioacuten temprana vs tardiacutea de antibioacuteticos no disminuye la mortalidad y no retrasa la aparicioacuten de infecciones bacte-rianas intrahospitalarias aunque siacute aumenta la incidencia de infecciones oportunistas como la candidiasis31 Lo anterior demuestra la inuti-lidad de iniciar antibioacuteticos por una supuesta coinfeccioacuten bacteriana sospechada al inicio de la hospitalizacioacuten

La asociacioacuten de peores resultados cuando se administran antibioacuteticos previos o durante el curso de infecciones con determinados virus no es nueva Hay evidencia en modelos animales de que la alteracioacuten de la microbiota intestinal por cursos de antibioacuteticos (de incluso 3 diacuteas) puede alterar la inmunidad celular especiacuteficamente a los linfocitos T-CD8+ predisponiendo a mayor severidad de la enfermedad ocasionada por al-gunos virus32 De igual forma el COVID-19 per se puede alterar el equilibrio de la microbiota in-testinal favoreciendo la proliferacioacuten de hongos oportunistas como Candida albicans C auris y Aspergillus flavus33 Otros estudios maacutes ad hoc al contexto de un proceso inflamatorio dan cer-teza de que antibioacuteticos como las cefalosporinas de tercera generacioacuten pueden incrementar las concentraciones de citocinas pro-inflamatorias como interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa por viacuteas independientes al de la libe-racioacuten de endotoxinas34 lo que podriacutea contribuir a mayor inflamacioacuten durante el curso de una enfermedad inflamatoria35 Es de suma importan-

cia el papel de la disfuncioacuten mitocondrial en la sepsis36 asiacute como tambieacuten que los antibioacuteticos tengan efectos en detrimento de la homeostasia mitocondrial como la capacidad de inhibir la siacutentesis de su ADN37 Asiacute los antibioacuteticos pueden constituir un factor sineacutergico con la inflamacioacuten y la disrupcioacuten de la microbiota intestinal oca-sionada por el COVID-19 lo que explicariacutea los peores resultados cuando se administran sin la existencia de una infeccioacuten bacteriana

Otro grupo de antibioacuteticos que se siguen pres-cribiendo hasta el momento en el tratamiento empiacuterico de una neumoniacutea atiacutepica son los ma-croacutelidos en ocasiones teniendo en cuenta sus efectos antiinflamatorios inmunomoduladores y antifibroacuteticos observados en otros padeci-mientos como panbronquiolitis difusa o fibrosis quiacutestica38 sin embargo estos padecimientos son croacutenicos y dichos efectos ndashhasta el momentondash no se han documentado en el COVID-19 Por el contrario algunos ensayos cliacutenicos con distribu-cioacuten al azar se han suspendido por no observar resultados promisorios tal es el caso del estudio RECOVERY cuyo brazo con azitromicina no se concluyoacute39 Se tiene evidencia de que la admi-nistracioacuten de azitromicinahidroxicloroquina no disminuye la mortalidad en pacientes con COVID-19 grave40 En el contexto del tratamiento del paciente ambulatorio actualmente se estaacute lle-vando a cabo el ensayo ATOMIC2 que compara la administracioacuten de azitromicina vs tratamiento estaacutendar del paciente extrahospitalario y cuyos resultados estariacutean disponibles en diciembre de 202041 Uno de los argumentos en contra de la administracioacuten sistemaacutetica de la azitromicina es el hecho de que la tasa de resistencia a S pneumoniae se ha incrementado desde su in-troduccioacuten en 1992 se tienen reportes de tasas del 104243 y en paiacuteses como China de hasta el 10044 Por ello se insta a los cliacutenicos a evi-tar la prescripcioacuten de macroacutelidos como terapia dirigida contra SARS-CoV-2 y en el contexto de una coinfeccioacuten pulmonar por bacterias atiacutepicas

1020



A pesar de lo expuesto anteriormente a nivel in-ternacional y sobre todo en Ameacuterica Latina auacuten no hay homogeneidad en las directrices sobre la actitud terapeacuteutica ante la coinfeccioacuten bac-teriana pulmonar en pacientes con COVID-19 En el Cuadro 1 se exponen las posturas de las principales guiacuteas latinoamericanas al respecto

POTENCIALES BIOMARCADORES PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO EN COVID-19

El COVID-19 se manifiesta en su forma leve a moderada en el 80 de los casos pero el 20 manifiesta un cuadro grave y el 6 de los pa-cientes tienen un cuadro criacutetico62 Los signos y siacutentomas maacutes prevalentes son tos seca (856) cefalea (807) fiebre (794) malestar gene-ral (771) y mialgias (728)28 no obstante existen otros signos y siacutentomas que tambieacuten estaacuten presentes en infecciones bacterianas como siacutentomas digestivos (15)63 neutrofilia (gt 109L) y proteiacutena C reactiva (PrCR)64 Por ello contar con biomarcadores que puedan discernir entre infeccioacuten viral e infeccioacuten bacteriana es decisivo para detener la administracioacuten masiva e indiscriminada de antibioacuteticos que prevalece en nuestro medio

En la pandemia por COVID-19 la ventilacioacuten mecaacutenica invasiva ha sido un recurso utiliza-do frecuentemente para tratar el siacutendrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) lo que ocasiona riesgo de adquirir neumoniacutea asociada con el ventilador (NAV) En muacuteltiples ocasiones el cliacutenico se enfrenta al reto de discernir entre una neumoniacutea asociada con el ventilador o mera actividad viral del SARS-CoV-2 que cursa con leucocitosis neutrofilia marcada fiebre y siacuten-drome de insuficiencia respiratoria aguda severo

En la actualidad no existe un biomarcador pre-ciso para identificar si se trata de una neumoniacutea por SARS-CoV-2 o de origen bacteriano Los

se administre eritromicina o doxiciclina opcio-nes faacutermaco-ecoloacutegicas maacutes apropiadas ya que inducen menores tasas de resistencia4546

Otra afeccioacuten cuya tasa de incidencia puede aumentar durante la actual pandemia por la administracioacuten de antibioacuteticos es la infeccioacuten por Clostridioides difficile Aunque puede afec-tar a pacientes de todas las edades los adultos mayores son el grupo de mayor riesgo Se han documentado diversos brotes intrahospitalarios en salas de atencioacuten a pacientes con COVID-19 y no solo intrahospitalariamente sino tambieacuten como secuela posterior al alta con media entre el diagnoacutestico de COVID-19 y el diagnoacutestico de infeccioacuten por Clostridioides difficile de 6 diacuteas47 la mayoriacutea de estos pacientes recibieron antibioacuteticos durante la admisioacuten en la sala de urgencias De acuerdo con un metanaacutelisis sobre el tema los macroacutelidos tienen una razoacuten de momios de 265 cefalosporinas y carbapeneacutemicos de 568 fluoro-quinolonas de 550 y clindamicina de 168 para padecer una infeccioacuten por Clostridioides difficile48

De la misma manera la administracioacuten de an-tibioacuteticos de amplio espectro en pacientes con sepsis sin que haya agentes bacterianos que justifiquen su prescripcioacuten puede aumentar la mortalidad49 e incrementar el riesgo de infeccioacuten por infeccioacuten por Clostridioides difficile que tiene tasa de recurrencia del 15-20 y tasa de mortalidad del 550

Por uacuteltimo destaca que de acuerdo con el reporte epidemioloacutegico anual de 2018 sobre el consumo de antibioacuteticos en naciones europeas Espantildea e Italia figuran entre los primeros lugares de la misma manera son los paiacuteses que lideran las mayores tasas de mortalidad por COVID-19 en la Unioacuten Europea Por el contrario paiacuteses con menor consumo de antibioacuteticos como Suiza Suecia Dinamarca Noruega y Reino Unido tienen las menores tasas de mortalidad de su regioacuten51

1021


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biomarcadores maacutes utilizados para el diagnoacutes-tico y pronoacutestico de un siacutendrome infeccioso y neumoniacutea son procalcitonina PrCR proadreno-medulina y maacutes recientemente la calprotectina65 y la proteiacutena MxA

Procalcitonina

La procalcitonina es un peacuteptido de 116 aminoaacute-cidos sintetizado a partir del gen CALC-I situado en el cromosoma 11 En condiciones normales es sintetizada en pequentildeas cantidades en las ceacutelulas C de la glaacutendula tiroides y en ceacutelulas neu-roendocrinas del pulmoacuten y sus concentraciones seacutericas son bajas o indetectables sin embargo en situaciones de sepsis de origen bacteriano puede sintetizarse en tejidos y oacuterganos diversos como el bazo el hiacutegado los testiacuteculos la grasa o el cerebro incrementando sus concentraciones en sangre de forma considerable66

Las concentraciones de procalcitonina se incre-mentan con las infecciones bacterianas pero son relativamente bajas en infecciones virales por tanto puede utilizarse para distinguir entre una y otra En neumoniacuteas no relaciona-das con SARS-CoV-2 este biomarcador tiene sensibilidad del 55 y especificidad del 76 para distinguir un origen bacteriano de uno viral67 Se ha observado que la procalcitonina es un indicador de severidad y mortalidad en pacientes con COVID-19 lo que hace pensar que su capacidad de identificar sobreinfeccio-nes bacterianas pudiera ser relevante68 Una cohorte de 250 pacientes en la que se utilizoacute procalcitonina para diferenciar la coinfeccioacuten de neumoniacutea por COVID-19 con bacterias atiacutepi-cas y otros virus reportoacute la incapacidad de este biomarcador para cumplir con tal objetivo69 Hasta el momento se necesitan maacutes estudios para corroborar la utilidad de este biomarcador por lo que muacuteltiples organizaciones instan a los investigadores a elaborar estudios que permitan

dilucidar el valor real de la procalcitonina en la neumoniacutea por COVID-1970

Proteiacutena C reactiva

Es una proteiacutena plasmaacutetica circulante de la familia de las pentraxinas que aumenta sus concentraciones seacutericas en respuesta a la in-flamacioacuten Es sintetizada en el hiacutegado como respuesta a factores liberadores como la IL-6 El papel fisioloacutegico de esta proteiacutena consiste en su unioacuten a la fosfocolina expresada en la superficie de ceacutelulas moribundas o muertas y algunos tipos de bacterias con el fin de activar el sistema del complemento por la viacutea del complejo C1Q por tanto es un biomarcador de inflamacioacuten infeccioacuten y dantildeo tisular71 Hasta el 52 de los pacientes con COVID-19 tienen concentraciones elevadas de proteiacutena C reactiva72

La elevacioacuten de la proteiacutena C reactiva (PrCR) aislada o en combinacioacuten con otros marca-dores puede revelar infecciones bacterianas o virales En un estudio realizado para evaluar las concentraciones de biomarcadores inflamato-rios se describioacute la relacioacuten entre la PrCR y el COVID-19 reportaacutendose que los pacientes con una PrCR mayor de 418 mgL tuvieron maacutes pro-babilidades de padecer una enfermedad grave y fallecer73 En un estudio comparativo efectuado en pacientes asiaacuteticos con el objetivo de evaluar la discriminacioacuten entre infecciones bacterianas y virales las concentraciones de PrCR fueron sig-nificativamente mayores que la procalcitonina74 esto da pie a realizar maacutes investigaciones de la relacioacuten procalcitoninaPrCR en la discrimina-cioacuten diagnoacutestica de infecciones virales Cuando un resultado de procalcitonina es menor que el de la PrCR debe sospecharse una infeccioacuten viral Hasta el momento la PrCR es un marcador pronoacutestico y de severidad no obstante su uso en la distincioacuten de COVID-19 con y sin coinfeccioacuten bacteriana sigue sin ser claro

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Proadrenomedulina

El procesamiento postraduccional del producto del gen de adrenomedulina da como resultado la formacioacuten de al menos dos peacuteptidos bioloacute-gicamente activos adrenomedulina y peacuteptido terminal de proadrenomedulina N-20 Produ-cidos predominantemente en la vasculatura ambos peacuteptidos son potentes agentes vasodi-latadores El gen se transcribe en otros tejidos incluidos el cerebro la hipoacutefisis y el rintildeoacuten Se han informado numerosas acciones la mayor parte relacionadas con el control fisioloacutegico de la homeostasia de liacutequidos y electroacutelitos Desde 2010 se ha estudiado el papel que juega la pro-adrenomedulina en la sepsis particularmente en la neumoniacutea bacteriana tratada intrahospita-lariamente En un estudio realizado en 2011 en el que se evaluoacute el factor pronoacutestico de la proa-drenomedulina en dichas neumoniacuteas se reportoacute a la proadrenomedulina como el biomarcador con mayor capacidad para discriminar entre los pacientes con mala evolucioacuten y los de evolucioacuten favorable Los pacientes con proadrenomeduli-na superior a 12 nmolL parecen tener mayor probabilidad de evolucioacuten intrahospitalaria des-favorable que aqueacutellos con valores maacutes bajos75 Hasta el momento no se han realizado estudios que apoyen su uso en COVID-19 ni que reporten su capacidad de discernir entre una coinfeccioacuten bacteriana y actividad inflamatoria

Calprotectina

Es una proteiacutena que se expresa en los neutroacutefilos y es almacenada en su citosol Puede encontrarse en concentraciones del 40-50 del contenido proteico total del citosol La calprotectina se libera en el momento que se activan los neu-troacutefilos durante la inflamacioacuten es por ello que es un marcador de activacioacuten de estas ceacutelulas granulociacuteticas En un estudio realizado en marzo de 2020 se investigoacute el papel que desempentildea la calprotectina como biomarcador comparado

con la procalcitonina y la proteiacutena de unioacuten a la heparina encontrando que los valores de calprotectina en sangre fueron maacutes elevados en infecciones bacterianas (por Mycoplasma sp tonsilitis S pneumoniae) que en infecciones virales La calprotectina se mostroacute discretamen-te superior a la procalcitonina para detectar bacterias que ocasionan infeccioacuten de las viacuteas respiratorias76

Silvin y colaboradores asociaron valores ele-vados de calprotectina con la severidad del COVID-19 sin embargo este aumento es in-dependiente de comorbilidades o coinfeccioacuten bacteriana por lo que se necesitan maacutes estudios para validar su uso en coinfecciones bacterianas en pacientes con COVID-1977

Proteiacutena de resistencia a los myxovirus inducida por INF proteiacutena MxA

Despueacutes de una infeccioacuten viral una rama de las reacciones moleculares inducidas por IFN se desencadena por la unioacuten de eacutestos con sus receptores un proceso que conduce a la acti-vacioacuten de los genes Mx1 y Mx2 que producen proteiacutenas antivirales Mx (MxA y MxB) Los genes Mx no son inducidos directamente por virus y no se expresan constitutivamente su expresioacuten depende estrictamente de la sentildealizacioacuten de IFN Se ha demostrado que la produccioacuten de proteiacutena MxA en ceacutelulas sanguiacuteneas perifeacutericas es un marcador cliacutenicamente sensible y especiacute-fico de la infeccioacuten viral Las infecciones virales aumentan especiacuteficamente las concentraciones de MxA mientras que los virus tienen solo un aumento modesto en las concentraciones de PrCR o procalcitonina78 Por tanto la evaluacioacuten en conjunto de los valores de MxA PrCR procal-citonina o los tres puede usarse para diferenciar la causa infecciosa A pesar de lo promisorios que pueden llegar a ser estos biomarcadores en nuestro entorno no estaacuten disponibles ruti-nariamente

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iquestCUAacuteNDO NO DEBEN ADMINISTRARSE ANTIBIOacuteTICOS EN COVID-19

En resumen con base en las recomendaciones de las guiacuteas nacionales e internacionales sobre la decisioacuten de iniciar o no la administracioacuten de antibioacuteticos en pacientes con COVID-19 es po-sible sugerir no prescribirlos tomando en cuenta las siguientes condiciones70

A PCR positiva a SARS-CoV-2

B Imagen del toacuterax consistente con CO-VID-19 radiografiacutea o tomografiacutea axial computada Figura 1

C Linfopenia leucocitosis discreta ambas consistentes con neumoniacutea por CO-VID-19

D Muestras de microbiologiacutea pulmonares negativas (cultivos antiacutegenos urinarios)

Si existe certeza de que las manifestaciones cliacutenicas se deben a infeccioacuten por SARS-CoV-2 no debe iniciarse antibioacutetico solo deben prescri-birse de manera empiacuterica cuando haya hallazgos altamente sugerentes de infeccioacuten bacteriana como cuenta de neutroacutefilos elevada en sangre

consolidacioacuten lobar o que se documente infec-cioacuten extrapulmonar

Si bien algunas guiacuteas han sugerido la adminis-tracioacuten empiacuterica de antibioacuteticos en los casos maacutes graves de COVID-19 esto corresponde a una recomendacioacuten de grado IIIB ya que hasta el momento no existe evidencia franca que res-palde el beneficio de esta postura En caso de iniciarse se recomienda que su administracioacuten sea reevaluada diariamente en pro de minimizar las consecuencias adversas de la terapia antibioacute-tica innecesaria (IIIA)79 asiacute como tambieacuten que su duracioacuten sea de cinco diacuteas como se estipula en las guiacuteas de tratamiento de la neumoniacutea ad-quirida en la comunidad7

CONCLUSIONES

La incertidumbre generada por la ausencia de un tratamiento especiacutefico contra la infeccioacuten por SARS-CoV-2 ha exacerbado la administra-cioacuten indiscriminada de antibioacuteticos a pesar de las recomendaciones internacionales que no apoyan su prescripcioacuten la pandemia por CO-VID-19 ha puesto en el panorama los efectos adversos y secuelas que esta mala praacutectica dejaraacute en los antildeos venideros Debido a que la tasa de coinfeccioacuten pulmonar bacteriana es muy baja se debe desalentar la administracioacuten empiacuterica de antibioacuteticos manteniendo uacutenicamente el tra-tamiento de soporte La decisioacuten de iniciar un antibioacutetico debe recaer en un profundo anaacutelisis del estado cliacutenico del paciente y en estudios microbioloacutegicos

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74 Lubell Y Blacksell SD Dunachie S Tanganuchitcharnchai A et al Performance of C-reactive protein and procalcitonin

1029


to distinguish viral from bacterial and malarial causes of fever in Southeast Asia BMC Infect Dis 2015 15 511 httpsdoiorg101186s12879-015-1272-6

75 Bereciartua E Mar C Capelastegui A Espantildea PP et al Pro-teiacutena C reactiva procalcitonina y proadrenomedulina en la evolucioacuten de neumoniacuteas hospitalizadas Rev Lab Clin 2011 4 (1) 23-29 httpsdoiorg101016jlabcli201011008

76 Havelka A Sejersen K Venge P Pauksens K et al Calpro-tectin a new biomarker for diagnosis of acute respira-tory infections Sci Rep 2020 10 (1) 4208 httpsdoiorg101038s41598-020-61094-z

77 Silvin A Chapuis N Dunsmore G Goubet AG et al Elevated calprotectin and abnormal myeloid cell subsets discrimi-

nate severe from mild COVID-19 Cell 2020 182 (6) 1401-1418e18 httpsdoiorg101016jcell202008002

78 Zavrsquoyalov VP Haumlmaumllaumlinen-Laanaya H Korpela TK Wahlroos T Interferon-inducible myxovirus resistance proteins po-tential biomarkers for differentiating viral from bacterial infections Clin Chem 2019 65 (6) 739-750 httpsdoiorg101373clinchem2018292391

79 National Institutes of Health COVID-19 Treatment Guideli-nes Panel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines EUA NIH 2020 Disponible en httpsfilescovid19treatmentguidelinesnihgovguidelinesarchivecovid19treatmentguidelines-08-27-2020pdf








Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1030-1044

Cubrebocas y respiradores Alternativas para los trabajadores de la salud en la pandemia de COVID-19

Resumen

La pandemia de COVID-19 ha repercutido de manera importante entre los trabajado-res de la salud derivado entre otros factores de la carencia de equipo de proteccioacuten personal adecuado sobre todo de cubrebocas meacutedicos y respiradores En este trabajo se revisan la formas de transmisioacuten donde debe reconocerse que la principal viacutea de contagios es a traveacutes de aerosoles micropartiacuteculas menores a 60-100 micras que se exhalan durante la realizacioacuten de un procedimiento generador de aerosol y tambieacuten con la tos estornudos o el habla y que son capaces de permanecer flotando por tiempo prolongado en espacios cerrados Mientras que los respiradores purificadores de aire N95 son los indicados para el cuidado de los pacientes con diagnoacutestico o sospecha de COVID-19 por ofrecer mayor proteccioacuten contra los aerosoles eacutestos no siempre estaacuten disponibles por su escasez debido a su elevado consumo en todo el mundo En esta revisioacuten se analizan la alternativas maacutes adecuadas ante la crisis de desabasto tratando de dar prioridad a aqueacutellos hechos de materiales con alta eficacia filtrante y un sellado facial adecuado para evitar fugas La aparicioacuten de nuevas variedades maacutes contagiosas del virus SARS-CoV-2 debe obligar a todos los trabajaodres de la salud a usar en todo momento en el entorno hospitalario los respiradores o cubrebocas meacutedicos con mayor eficacia y no solo durante la realizacioacuten de un procedimiento generador de aerosol PALABRAS CLAVE COVID-19 SARS-CoV-2 trabajadores de la salud equipo de proteccioacuten personal cubrebocas respiradores aerosol

Abstract

COVID-19 has had a significant impact on the health care workers derived among other factors due to the lack of adequate personal protection equipment especially face masks and respirators The forms of transmission are reviewed taking into con-sideration that the main route of infections is through aerosols microparticles smaller than 60-100 microns that are exhaled during aerosol generating procedures (AGP) or even through coughing sneezing or speaking and that these forms of transmission are capable of remaining floating for prolonged periods of time in closed spaces Although the N95 are indicated for the care of patients diagnosed or suspected of COVID-19 because they offer greater protection against aerosols they are not always available due to their scarcity derived from their high consumption worldwide In this review the most appropriate alternatives for the shortage crisis are analyzed trying to prioritize those who have access to materials with filtering efficiency and face sealing to avoid leaks The appearance of new and more contagious varieties of the virus should obligate all health care workers to always use respirators or medi-cal face masks with greater efficiency within the hospital environment and not only during aerosol generating proceduresKEYWORDS COVID-19 SARS-CoV-2 Health care workers Personal protection equipment Face masks Respirators Aerosol


Anestesioacutelogo Hospital Meacutedica Sur Ciudad de Meacutexico

CorrespondenciaJoseacute Alfonso Ramiacuterez Guerreroalfonsodocyahoocommx

Este artiacuteculo debe citarse como Ramiacuterez-Guerrero JA Cubrebocas y respiradores Alternativas para los trabajadores de la salud en la pandemia de COVID-19 Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1030-1044

Recibido 14 de febrero 2021

Aceptado 10 de marzo 2021

Face masks and respirators Choices for health workers in COVID-19 pandemics


1031

Ramiacuterez-Guerrero JA Cubrebocas y respiradores

ANTECEDENTES

El COVID-19 fue declarado una pandemia por la Organizacioacuten Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020 despueacutes de haberse identificado maacutes de 118 mil casos en 114 paiacuteses1 Para la atencioacuten de los pacientes los trabajadores de la salud han tenido que enfrentarse en muchas ocasiones con limitaciones para obtener un equipo de protec-cioacuten personal en cantidad y calidad suficientes Durante la pandemia del siacutendrome agudo respira-torio severo (SARS) en 2003 los trabajadores de la salud fueron un grupo de alto riesgo de contagio ya que hasta el 21 del total de casos (17068096) correspondieron a este grupo Los trabajadores de la salud tambieacuten han sido seriamente afectados durante la pandemia de COVID-19 En enero de 2020 un hospital de Wuhan China reportoacute 138 casos de COVID-19 de los que el 29 eran tra-bajadores de la salud que fueron infectados en el hospital Para febrero 11 de 2020 ya habiacutea 1716 trabajadores de la salud infectados en China En el mundo la incidencia de infeccioacuten entre los trabajadores de la salud de SARS-CoV-2 (por PCR) va del 04 al 49 y la seropositividad es del 16 al 312 La necesidad de hospitalizacioacuten es del 0 al 144 los casos graves ocurren en el 07 al 102 y la mortalidad es del 0 al 07

En Meacutexico para el 1 de junio de 20203 habiacutea reportados 11394 trabajadores de la salud infec-tados y 149 decesos (13) cifras superiores a las reportadas en Estados Unidos (27 decesos de 9282 [029]) Italia con 73 fallecidos de 11000 infectados (066) Brasil (150 de 16600 09) o Espantildea (29 de 25000 011) Para el mes de septiembre de 2020 de 7000 trabajadores de la salud fallecidos en todo el mundo 1320 eran mexicanos4 Es muy probable que en esto haya influido la falta de equipo de proteccioacuten personal adecuado y de capacitacioacuten

Una revisioacuten de la epidemiologiacutea y de los facto-res de riesgo concluyoacute que los trabajadores de la

salud representan una proporcioacuten significativa de las infecciones por coronavirus y particularmente si no portan equipos de proteccioacuten personal (EPP) adecuados Existe clara evidencia de que el uso de EPP disminuye el riesgo de infeccio-nes la asociacioacuten es maacutes consistente con el uso de mascarillas (y en menor grado con guantes batas proteccioacuten ocular y lavado de manos) y sobre todo en PGE5 El Cuadro 1 muestra el incremento del riesgo de transmisioacuten por SARS que al igual que SARS-CoV-2 es predominan-temente por aerosoles

Aunque ya existen vacunas para tratar de pre-venir la infeccioacuten existen factores que hacen pensar que la pandemia auacuten llevaraacute muchos meses en controlarse lo que repercutiraacute en una persistente presioacuten sobre los hospitales y mayor necesidad de EPP Entre estos factores estaacuten la aparicioacuten de variantes maacutes infecciosas como la B1176 que ha hecho que Anthony Fauci crea que el nivel de cobertura necesaria para lograr la inmunidad de rebantildeo deba extenderse a un

Cuadro 1 Procedimientos generadores de aerosoles y riesgo de transmisoacuten de SARS

Procedimiento Estimacioacuten agrupada de

riesgos

Intubacioacuten orotraqueal 66

Succioacuten antes de intubacioacuten 35

Succioacuten despueacutes de intubacioacuten 13

Manipulacioacuten de mascarilla de O2 44

Broncoscopia 33

Ventilacioacuten no invasiva 31

Colocacioacuten de sonda nasogaacutestrica 12

Compresioacuten toraacutecica (RCP) 14

Manipulacioacuten maacutescara de BiPAP 62

Tomado y modificado de Tran K Cimon K Severn M Pessoa-Silva CL Conly J (2012) Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers A Systematic Review PLoS ONE 7(4) e35797 doi101371journalpone0035797

1032



80-85 de la poblacioacuten general7 y no sea del 60-70 que originalmente se teniacutea calculado Para Meacutexico eso implica una diferencia de millones de maacutes personas por vacunar que se traduciriacutea en maacutes tiempo para lograr el control de la pandemia

VIacuteAS DE TRANSMISIOacuteN

Las formas confirmadas de transmisioacuten incluyen gotas respiratorias contacto directo (de persona a persona) contacto indirecto (viacutea fomites) y algunos reportes de viacutea fecal-oral Sin embargo las investigaciones maacutes recientes sugieren que la viacutea de los fomites es menos importante pues el cultivo del SARS-CoV-2 en diferentes super-ficies ha sido infructuoso La transmisioacuten por aerosoles aunque cada vez maacutes evidente no se ha confirmado por la Organizacioacuten Mundial de la Salud Con base en nuevas investigaciones sobre el comportamiento de los aerosoles8 se hizo un llamado por la comunidad cientiacutefica a reconocer la importancia de los aerosoles como mecanismo principal de transmisioacuten9

En octubre de 2020 los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Uni-dos actualizaron sus guiacuteas y reconocieron que la transmisioacuten por viacutea aeacuterea puede ocurrir en circunstancias especiales que incluyen espacios cerrados con ventilacioacuten inadecuada y expo-sicioacuten prolongada a eventos con respiraciones intensas como pueden ser cantos y ejercicios10

Tambieacuten han existido discusiones acadeacutemicas sobre el tamantildeo que diferencia a los aerosoles de las gotas Estudios de los antildeos 1940-1950 dividieron a las secreciones respiratorias por su tamantildeo en gotas (aqueacutellas mayores a 5 micras) y en aerosoles (menores de 5 micras)11 Estos traba-jos sugieren que las gotas gravitan y se asientan a una distancia maacutexima de aproximadamente 2 metros Con base en estas antiguas investigacio-nes las poliacuteticas de salud puacuteblica recomiendan la

separacioacuten fiacutesica de 2 metros Recientemente se demostroacute que las gotas respiratorias son emitidas al toser o estornudar y por su tamantildeo (mayor de 5 micras) recorren una distancia en general menor a 2 m aunque algunos estudios han de-mostrado que viajan hasta 8 m12 Los aerosoles (exhalados durante la respiracioacuten) tambieacuten llamados nuacutecleos de gotas son en general me-nores a 4 micras con media de 07 a 1 micra13 Por su tamantildeo permanecen flotando hasta por 3 horas Las gotas respiratorias con tamantildeo de 60-100 micras aunque pueden viajar maacutes de 6 m por un estornudo generalmente caen dentro de 2 m Seguacuten las condiciones ambientales las partiacuteculas virales son envueltas por aerosoles y pueden viajar maacutes de 2 m y permanecer flotan-do por varias horas mucho maacutes que las gotas respiratorias13 Figura 1

Figura 1 Distancia que recorren gotas y aerosoles Las partiacuteculas que caen en un rango de 2 metros son 60-100 micras Las partiacuteculas menores a 10 micras pueden permanecer flotando muchos minutos las menores a 5 micras incluso horas sobre todo en espacios cerrados no ventiladosTomada de Li Y Exposure to expired infectious aero-sols in proximity and distance National Academies of Sciences Engineering and Medicine 2020Airborne Transmission of SARS-CoV-2 Proceedings of a Workshop Washington DC The National Acade-mies Press httpsdoiorg101722625958

Altu

ra (m

)

30

25

20

15

10

05

000 1 2 3 4

100 microm50 microm10 microm

Distancia (m)

1033


Existiacutean evidencias de la transmisioacuten por aeroso-les de otros virus respiratorios con caracteriacutesticas muy parecidas al SARS-CoV-2 que incluyen al SARS14 el siacutendrome respiratorio de oriente me-dio15 y el virus de la influenza A16

Posteriormente se publicaron evidencias en don-de quedoacute demostrado que la viacutea predominante de transmisioacuten del SARS-CoV-2 es la aeacuterea a traveacutes de microgotas y aerosoles y en menor proporcioacuten por medio de fomites Aunque ini-cialmente no aceptadas han sido contundentes se encontraron muestras del virus en los aires acondicionados de un hospital17 pero inicial-mente se descartoacute al cuestionarse la infectividad del ARN viral Cuando se aceptoacute la viabilidad del virus en el aire auacuten en ausencia de proce-dimiento generador de aerosol se cuestionoacute la dosis infecciosa18 Los estudios de laboratorio con aerosoles inducidos experimentalmente han demostrado que el virus es viable en este medio hasta por 3 horas19 Las evidencias de la transmisioacuten por aerosoles van maacutes allaacute del entorno sanitario se han demostrado dentro de autobuses20 restaurantes21 coros22 y en un con-junto de departamentos este uacuteltimo a traveacutes de aerosoles fecales diseminados por los extractores del aire acondicionado23

Este retraso en reconocer el papel de los ae-rosoles en la transmisioacuten del SARS-CoV-2 ha provocado inconsistencias en las recomendacio-nes respecto al nivel apropiado de precaucioacuten Los CDC recomiendan precauciones contra la transmisioacuten aeacuterea cuando se estaacute al cuidado de cualquier paciente conocido o con sospecha de COVID24 mientras que la Organizacioacuten Mun-dial de la Salud (OMS) en sus guiacuteas de junio de 2020 recomendaban el uso de respiradores N95 (o equivalentes) solo durante la realizacioacuten de PGE25 Las recomendaciones de la OMS se han modificado con el paso de la pandemia y el 1 de diciembre de 202026 aconsejoacute el uso de mascarillas como parte de un paquete integral

de medidas de prevencioacuten y control para limitar la diseminacioacuten del SARS-CoV-2 Seguacuten el tipo las mascarillas pueden utilizarse para proteger a personas sanas o para prevenir la transmisioacuten (control de fuente) En entornos sanitarios (el tema que nos ocupa) recomienda que los traba-jadores de la salud den atencioacuten al COVID-19 presunto o confirmado con el siguiente tipo de mascarillas deberaacute portar un CBM cuando no se exponga a procedimiento generador de aerosol Los respiradores N95 o FFP2 o FFP3 deberaacuten usarse con un procedimiento generador de aerosol Si existe disponibilidad suficiente de estos respiradores y no hay escasez de recursos econoacutemicos podraacuten usarse en el cuidado de todo paciente con COVID-19 Los CB con vaacutel-vulas exhalatorias no deben usarse pues el aire exhalado no es filtrado26

La aparicioacuten de nuevas variantes maacutes contagiosas ha llevado incluso en Alemania27 a recomendar el uso de N95 entre la poblacioacuten general por lo que los meacutedicos en el medio hospitalario en contacto con pacientes diagnosticados o sospe-chosos de COVID-19 tambieacuten deberiacutean hacerlo Sin embargo la demanda ha rebasado a la dis-ponibilidad por lo que en muchos lugares no se cuenta con el equipo de proteccioacuten personal adecuado

CUBREBOCAS MEacuteDICOS

La OMS los define como mascarilla quiruacutergica o de procedimientos que es plana o plisada y que se fija con cintas a la cabeza o por detraacutes de las orejas Sus caracteriacutesticas de funcionamiento son analizadas de acuerdo con pruebas estan-darizadas y logran un balance de alta filtracioacuten adecuada respirabilidad y pueden ser resistentes a la penetracioacuten de liacutequidos25 En Estados Unidos para poder ser utilizados deben ser aprobados por la American Society of Testing Materials (ASTM) y los clasifica en tres niveles de acuer-do con su nivel de proteccioacuten (Cuadro 2)28 Las

1034



pruebas de filtracioacuten a las que son sometidos son a base de aerosoles bioloacutegicos (bacterias) o esferas de laacutetex de 01 micras con un flujo de aire de 28 Lmin29 que representa la respiracioacuten en reposo El propoacutesito del cubrebocas meacutedico cuando es portado por los trabajadores de la salud es doble proteger al portador de las gotas y aerosoles infecciosos de los pacientes y proteger al paciente de la contaminacioacuten por gotas que el trabajador de la salud pueda expulsar Por su disentildeo no se adhieren a la piel y por tanto no se-llan Hay que considerar ademaacutes que en nuestro medio hay muchos productos que no requieren autorizacioacuten por parte de la Secretariacutea de Salud a traveacutes de la COFEPRIS para su importacioacuten30 por lo que existe gran variedad de modelos y marcas cuya eficiencia es dudosa (Figura 2) Como se muestra en la Figura 2C ese cubrebo-cas meacutedico es de 2 capas y con poros visibles a simple vista mientras que el de la Figura 2D es de solo una capa y como puede observarse se transparentan las letras por lo que la eficiencia para la filtracioacuten no es confiable

RESPIRADORES

Las mascarillas filtrantes (FFR por sus iniciales en ingleacutes) son disentildeadas para adherirse firmemente

a la piel y estaacuten reguladas para dar un deter-minado nivel de proteccioacuten La Occupational Safety and Health Administration (OSHA) da a cada clase de respirador un factor asignado de proteccioacuten (Cuadro 3) (APF por sus iniciales en ingleacutes) que indica cual es el nivel miacutenimo de pro-teccioacuten que se espera de eacuteste Las FFR con filtros remueven las partiacuteculas y gotas del aire inhalado Los filtros tienen grados variables de eficiencia de filtracioacuten (Cuadro 4) y pasan por pruebas de certificacioacuten establecidas por el National Institu-te for Occupational Safety and Health (NIOSH) en las que se utilizan partiacuteculas de cloruro de sodio (para los filtros N) o de aceite (para los filtros R y P) con diaacutemetro aerodinaacutemico de 03 micras con un flujo de 85 Lmin que representa una respiracioacuten moderadamente alta31 Figura 3

Los tipos maacutes comunes de respiradores usados en el cuidado de la salud son los respiradores de careta filtrante y los respiradores purificadores de aire motorizado (PAPR)

1 Los respiradores purificadores de aire (APR por sus iniciales en ingleacutes) funcionan al remover gases vapores y aerosoles por medio del uso de filtros canisters o cartuchos Cuando se usan con la finalidad de proteger contra enfermedades de

Cuadro 2 Clasificacioacuten de los cubrebocas meacutedicos

ASTM nivel 1 ASTM nivel 2 ASTM nivel 3

Resistencia a liacutequidos mmHga 80 120 160

Eficiencia de filtracioacuten bacterianab gt 95 gt 98 gt 98

Eficiencia de filtracioacuten de partiacuteculasc gt 95 gt 98 gt 98

Presioacuten diferencial mmH2Ocm2d lt 4 lt 5 lt 5

Flamabilidade Clase 1 Clase 1 Clase 1

a Representa la resistencia a la penetracioacuten de liacutequidos a presioacutenb Representa el porcentaje de bacterias filtradas de 1-5 micrasc Representa el porcentaje de partiacuteculas filtradas de 01-10 micrasd Representa la resistencia al flujo del aire determina la resistencia a la respiracioacutene Propagacioacuten de la flama del material de la maacutescaraASTM American Society of Testing MaterialsTomado de httpswwwprimedcaresourcesastm-mask-protection-standards

1035


transmisioacuten aeacuterea deben tener una eficiencia superior al 95 Estos respiradores purificadores de aire tienen una pieza facial que se adhiere a la cara que puede ser de media maacutescara (cubre la nariz y la boca) o maacutescara completa (cubre la nariz la boca y los ojos) y son desechables (N95) o elastomeacutericos reutilizables con filtros o cartuchos reemplazables (Figura 4) Estos res-piradores purificadores de aire son clasificados con letras que describen su resistencia al aceite y con un nuacutemero de acuerdo con su eficiencia para la filtracioacuten (Cuadro 4) Un ldquorespirador N95rdquo es el teacutermino usado para referirse a una media maacutescara APR con un filtro aprobado por el NIOSH N95 y tiene un factor asignado de proteccioacuten de 1031

En otros paiacuteses se han producido respiradores purificadores de aire similares que pueden considerarse equivalentes a los N95 ya que han sido probados por agencias reguladoras de cada paiacutes con pruebas muy parecidas a las del NIOSH32 Cuadro 5

Figura 2 Diferentes disentildeos de cubrebocas meacutedicos Cubrebocas meacutedicos nivel ASTM 1 (A) y ASTM 3 (B) Tomada de wwwproductshalyardhealthcom C Cubrebocas meacutedico de dos capas D Cubrebocas meacutedico de una capaASTM American Society of Testing Materials

A B

C D

Cuadro 3 Factor asignado de proteccioacuten de acuerdo con la Occupational Safety and Health Administration

Tipo de respirador

Maacutescara de un cuarto

Media maacutescara

Maacutescara completa

Casco

Respirador purificador de aire

5 10 50

Respirador purificador de aire con fuente independiente

50 1000 1000

Tomado de Types of respiratory protection In Hospital Respiratory Protection Program Toolkit Resources for Respirator Program Administrators May 2015 National Institute for Occupational Safety and Health National Personal Protective Technology Laboratory (NIOSH-NPPTL)

Cuadro 4 Clasificacioacuten de los filtros del National Institute for Occupational Safety and Health

Clase de filtro

Descripcioacuten

N 95 Filtra al menos 95 de las partiacuteculas aeacutereas No resistente al aceite



R 95 Filtra al menos 95 de las partiacuteculas aeacutereas Resistente al aceite

P 95 Filtra al menos 95 de las partiacuteculas aeacutereas A prueba de aceite



1036



Idealmente los FFR N95 deben desecharse despueacutes de cada encuentro con el paciente y des-pueacutes de procedimientos que generan aerosoles (considerando que son potencialmente foacutemites) cuando se dantildean o deforman cuando ya no se forma un sellado eficaz en la cara cuando se mojan o se ensucian visiblemente cuando la respiracioacuten se vuelve difiacutecil asiacute como cuando se contaminan con sangre secreciones respiratorias u otras secreciones corporales33

2 Los respiradores con suministro de aire respi-rable limpio de una fuente independiente tienen un factor asignado de proteccioacuten mayor (hasta de 1000) Eacutestos obtienen el aire desde un compresor o un cilindro presurizado y habitualmente son piezas faciales completas31 Figura 4

LA CRISIS DE LOS CUBREBOCAS DURANTE LA PANDEMIA34

En 1998 el entonces presidente de Estados Uni-dos Bill Clinton quedoacute sorprendido de lo que podriacutea ocurrir en el caso de una guerra bioloacutegica despueacutes de leer una novela por lo que en ese antildeo establecioacute lo que seriacutea el Arsenal Nacional Estrateacutegico (ANE) en donde podriacutea haber alma-cenados grandes cantidades de medicamentos vacunas equipo de proteccioacuten personal y ventiladores El ANE desarrolloacute una cadena de almacenes distribuidos por todo Estados Unidos desde donde podriacutea distribuirse hacia cualquier ciudad el material necesario en menos de 12 horas En 2009 la administracioacuten de Obama usoacute 85 millones de cubrebocas meacutedicos del ANE du-rante la pandemia del H1N1 sin reponerlos y la administracioacuten de Trump tampoco lo hizo a pesar de las advertencias de oficiales de salud puacuteblica que ante simulaciones de una pandemia tendriacutean una escasez desastrosa de equipo de proteccioacuten personal En marzo de 2020 los CDC calcularon que ante la pandemia de COVID-19 Estados Unidos necesitariacutea 3500 millones de N95 y que en ese momento teniacutean solo un 10 El costo de cada N95 antes era de 65 centavos de doacutelar pero con la llegada de la pandemia a Estados Unidos su precio se elevoacute hasta 10 veces Con el cierre de las actividades econoacutemicas en China por la pandemia un buen nuacutemero de cubrebocas meacutedicos importados desde alliacute ya no era posible buscaron alternativas en otros paiacuteses con distribui-dores poco profesionales por lo que no se lograba cubrir la demanda Durante los primeros meses se lograron adquirir solo 5 millones de N95 y 122 millones de cubrebocas meacutedicos muy por debajo de lo necesario La produccioacuten dentro de Estados Unidos por la faacutebrica 3M en 2019 habiacutea sido de 22 millones de N95 por mes Para junio de 2020 produciacutean 50 millones y esperaban para fines del antildeo llegar a 95 millones al mes Se generoacute una competencia de compradores dentro de Estados Unidos donde predominaban las grandes organi-

Figura 3 Comparacioacuten de flujos usados por la ATSM y el National Institute for Occupational Safety and Health y su comparacioacuten con el flujo que se observa en algunas actividades comunes Tomada de webinar ldquoMask Design 101 A bootcamp for personal face coverings during COVID-19rdquo 17 de septiembre 2020

140

120

100

80

60

40

20

0

Fluj

o de

una

res

pira

cioacuten

Lm

in

PruebasASTM

Pruebas deNIOSH

Bicicletaraacutepida

BicicletaCaminataSentado

1037


Figura 4 Ejemplos de respiradores purificadores de aire A Respirador de media cara desechable N95 modelo de concha B Respirador de media cara desechable N95 modelo trompa de pato C Respirador de media cara elastomeacuterico reusable con cartuchos D Respirador de cara completa elastomeacuterico reusable E Respirador con suministro de aire limpio de fuente independiente

A B C

D E

Cuadro 5 Comparacioacuten entre respiradores de diferentes paiacuteses

N 95NIOSH EU

FFP2 (EN 149-2001)

Europa

KN 95(GB2626-2006)

China

P2 (ASNZA 17162012)

Australia

Korea 1st class(Corea

KMOEL-2017-64)

DS Japoacuten JMHLW

Filtracioacuten gt 95 gt 94 gt 95 gt 94 gt 94 gt 95

Flujo 85 Lmin 95 Lmin 85 Lmin 95 Lmin 95 Lmin 85 Lmin

Fuga total () lt 8 lt 8 lt 8 lt 8 lt 8 lt 8

Resistencia a inhalacioacuten lt 343 Pa lt 240 Pa lt 350 Pa lt 240 Pa lt 240 Pa lt 50 Pa

Resistencia a exhalacioacuten lt 245 Pa lt 300 Pa lt 250 Pa lt 120 Pa lt 300 Pa lt 50 Pa

Filtracioacuten el filtro es evaluado para medir la reduccioacuten en la concentracioacuten de aerosoles especiacuteficos en el aire que pasan a traveacutes del filtro Fuga total cantidad de aerosol que entra por penetracioacuten del filtro o por fuga del sello facialTomado y modificada de httpsmultimedia3mcommwsmedia1793275O3m-anz-2020-comparison-of-ffp2-kn95-and-n95-and-other-filtering-facepiece-respirator-classespdf

1038



zaciones federales sobre las estatales y hospitales privados Para agosto de 2020 una encuesta mos-troacute que el 68 de las enfermeras estaba reusando los N95 por diacuteas o semanas en violacioacuten a las guiacuteas de los CDC Cuando se abrioacute la economiacutea china las faacutebricas empezaron la produccioacuten de KN95 (los equivalentes chinos de los N95 pero que no son regulados por el NIOSH ya que tienen sus propias regulaciones) con lo que los precios bajaron a 2 doacutelares por pieza Aunque cada vez hubo mayor disponibilidad de N95 producidos dentro de Estados Unidos o importados de China auacuten seguiacutean quedaacutendose cortos con los caacutelculos que los CDC habiacutean hecho Se tuvo que redefinir la nueva realidad podriacutean usarse los N95 por maacutes diacuteas incluso semanas aunque hubiera protestas de los defensores de los trabajadores de la salud

Ante esta situacioacuten han aparecido numerosos estudios que analizan estrategias ante situaciones de crisis como la provocada por la pandemia de COVID-19 y en este contexto la FDA emitioacute la autorizacioacuten para el uso de emergencia de la descontaminacioacuten de respiradores

ALTERNATIVAS

Respiradores elastomeacutericos

Los estudios sobre el factor asignado de proteccioacuten demuestran que los respiradores elastomeacutericos reusables ofrecen una mejor pro-teccioacuten que los respiradores purificadores de aire desechables debido a su mejor capacidad de sellado a la piel y por usar filtros P10035 En este estudio se midieron las concentraciones dentro y fuera del factor asignado de proteccioacuten de aerosoles de 10 a 400 nm y los autores demos-traron una eficacia mayor con los elastomeacutericos con filtros P100

Existen ademaacutes posibles fugas aun con el uso de los N95 La superficie de sellado puede ser maacutes susceptible a dantildeo con los desechables que con

los elastomeacutericos reusables36 y para asegurar un buen ajuste con los desechables el usuario nece-sita alterar manualmente el ajuste del respirador (con las correas elaacutesticas o la varilla de metal maleable) cada vez que se coloca el respirador lo que introduce maacutes oportunidades de error36 Los respiradores elastomeacutericos no tienen filtro de exhalacioacuten y necesitan ser limpiados despueacutes de cada uso En caso de que lo vaya a utilizar otro usuario necesitaraacute desinfectarse (en esta liga se encuentra un video de los CDC con maacutes detalles sobre los cuidados Elastomeric Respirators for US Healthcare Delivery httpswwwyoutubecomwatchv=8wd5Bx2fVDIamplist=FLx-1JmF0ls234uIQTshThvQampindex=2ampt=1455s)

FACTORES DE PROTECCIOacuteN ASIGNADOS AUTORIZADOS POR EL NIOSH

Han aparecido en el mercado muchos modelos de factor asignado de proteccioacuten importados de otros paiacuteses predominantemente orientales Los CDC37 tienen en su paacutegina una lista de los factores asignados de proteccioacuten aprobados por el NIOSH

Existen otros factores asignados de proteccioacuten autorizados en el mercado y que no han sido aprobados por el NIOSH En estudios de efi-ciencia varios de estos factores asignados de proteccioacuten autorizados pero no aprobados han mostrado menor capacidad de filtracioacuten a los N95 aprobados por el NIOSH38 Cuadro 5

Uso extendido y reuso

El uso extendido se refiere a la praacutectica de portar el mismo respirador N95 para encuentros repetidos con diferentes pacientes sin removerse el respirador entre cada encuentro Para los CDC el periodo maacuteximo de uso extendido es de 8-12 horas39

El reuso se refiere a la praacutectica de usar el mismo respirador N95 para muacuteltiples encuentros pero

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retiraacutendoselo despueacutes de cada caso para volver a colocarlo con el siguiente caso Los N95 visi-blemente contaminados con sangre secreciones respiratorias o cualquier otro liacutequido corporal dantildeados (ruptura de las ligas de sujecioacuten o la pieza metaacutelica que lo adhiere a la nariz) o de-formados deberaacuten desecharse33

Se prefiere el uso extendido ya que habraacute menos contacto con el respirador y menos riesgo de transmisioacuten por contacto Para volver a utilizar el N95 eacuteste debe descontaminarse y los meacutetodos deben ser efectivos para inactivar al SARS-CoV-2 sin alterar la eficiencia de la filtracioacuten un ajuste efectivo y no dejar residuos que pongan en ries-go al usuario La descontaminacioacuten logra una reduccioacuten de gt 3 log del 999 de inactivacioacuten y la esterilizacioacuten gt 6 log el 999999 de inac-tivacioacuten40 Existen varias alternativas

Tiempo el nuacutemero de diacuteas que deben trans-currir hasta que sea indetectable depende de la superficie temperatura y humedad a 22ordmC con 65 de humedad sobrevive 2 diacuteas en tela 3-5 en vidrio y 7 en acero o plaacutestico414243 Se ha detectado hasta 7 diacuteas en cubrebocas meacutedi-cos41 Despueacutes de retirarse el N95 se logra una reduccioacuten de 3 log a 22ordmC al cabo de 13 horas y una reduccioacuten de 6 log al pasar 26 horas La exposicioacuten a la luz solar acelera la inactivacioacuten del virus SARS-CoV-2 en un medio de cultivo que simula la saliva se logroacute una inactivacioacuten del 90 del virus cada 7 minutos al ser expuesto a luz solar44

Los CDC recomiendan que antes de usar teacutecnicas de descontaminacioacuten que cada trabajador de la salud tenga 5 respiradores N95 y los guarde a 22ordmC por 5-7 diacuteas antes de reusar33 o ademaacutes de solo guardarlos exponerlos a la luz solar puede ayudar a acelerar la inactivacioacuten del virus

Hay varias teacutecnicas que se han usado para la descontaminacioacuten y esterilizacioacuten que se resu-

men en el Cuadro 645 Los respiradores deben marcarse despueacutes de cada ciclo de descontami-nacioacuten Los respiradores N95 no se limpian si llegaran a mancharse con sangre o secreciones deben desecharse

En el caso de los respiradores elastomeacutericos las pautas de OSHA implican quitar filtros (los filtros no deben mojarse) desarmar las maacutescaras sumergir en detergente fregar sumergir en cloro o yodo desinfectante enjuagar secar y volver a montar36

El nuacutemero de veces que pueden reusarse los N95 es algo de reciente investigacioacuten ante la crisis actual por la carencia Degesys46 realizoacute pruebas de ajuste cualitativas en N95 3M con disentildeo de domo y en respiradores N95 con disentildeo de trom-pa de pato (marca Halyard) El resultado mostroacute que los N95 trompa de pato fallaron desde su primer uso a la prueba de ajuste en un 70 por lo que este modelo de respirador no deberiacutea ser usado por los trabajadores de la salud En los N95 con disentildeo de domo las pruebas de ajuste fallaron a medida que aumentaba el nuacutemero de veces que se usaba 0 en el primero 8 en el segundo 23 en el tercero y 66 con maacutes de tres

Maranhao47 obtuvo resultados muy similares las fallas en las pruebas de ajuste cualitativas fueron del 46 al cuarto diacutea 50 al diacutea 10 y 55 al diacutea 15 Es de llamar la atencioacuten que el 75 de los usuarios en quienes la prueba de sellado fallaba teniacutean la sensacioacuten subjetiva de que el N95 estaba bien ajustado

El uso repetido de los N95 disminuye su efi-ciencia porque las correas de sujecioacuten pueden debilitarse o estirarse despueacutes de cada colo-cacioacuten Cada vez que se coloca o se quita un APRN95 la integridad de las correas puede verse afectada Ponerse y quitarse repetidamente haraacute que las correas ya no puedan generar suficiente

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fuerza para crear un sello hermeacutetico con la cara El mal sellado resultante permitiraacute que el aire sin filtrar penetre entre el APRN95 y la zona de respiracioacuten del usuario Aunque los CDC recomiendan usar un N95 no maacutes de 5 veces como hemos visto en los estudios de Degesys46 y Maranhano47 lo maacutes seguro seriacutea un maacuteximo de tres usos

Los trabajadores de la salud que laboran en lu-gares de muy escasos recursos tienen un riesgo mayor por no contar con el equipo ideal La OMS26 ha sugerido que solo en esas circuns-tancias de tantas limitaciones pueden usarse opciones por debajo de lo que marcan los estaacuten-dares como son el uso de cubrebocas meacutedico nivel II y III o incluso en situaciones extremas cubrebocas de tela

Cubrebocas meacutedicos

El material de los cubrebocas meacutedicos nivel 1 estaacuten certificados para tener una filtracioacuten bac-

teriana miacutenima y una eficiencia para la filtracioacuten de partiacuteculas de 01 micras mayor al 9548 que cubren el rango de los aerosoles de 5 a 10 micras que son los considerados la ruta de transmisioacuten del SARS-CoV-2

La eficiencia de filtracioacuten del material con el que se hacen los cubrebocas meacutedicos es variable

Oberg49 realizoacute pruebas en 9 cubrebocas meacutedi-cos representativos de los frecuentemente usados en hospitales y consultorios dentales Se usaron partiacuteculas de 08 2 y 3 micras con flujos de 6 Lmin y tambieacuten con pruebas similares a las que usa el NIOSH (aerosoles de 0075 micras a 84 Lmin) Los cubrebocas usados en cliacutenicas dentales mostraron una penetracioacuten del 6-75 para las pruebas con partiacuteculas de laacutetex (flujos de 6 Lmin) mientras que la penetracioacuten en los cubre-bocas meacutedicos fue solo del 002 al 007 Para las pruebas tipo NIOSH la penetracioacuten fue del 53 al 90 con los cubrebocas dentales contra un 4-37 de los cubrebocas meacutedicos Para los

Cuadro 6 Eficiencia de filtracioacuten (EF) comparativa

Cubreboca Condicioacuten Aprobado Eficienciadefiltracioacuten(DE)

N95 3M Nuevo NIOSH 979 (05)

Cubrebocas meacutedico con lazos Nuevo No 715 (55)

Cubrebocas meacutedico con orejeras Nuevo No 381 (114)

Cubrebocas meacutedico con orejeras y fix the mask Nuevo No 782 (33)

Cubrebocas meacutedico BM con orejeras y media de nylon Nuevo No 802 (31)

Dasheng DTC-32 con lazos Nuevo NIOSH 992 (03)

Jia Hu Kang KN95 con orejeras Nuevo No 851 (22)

Guangdong Fei Fan Nuevo No 532 (68)

2 capas de nylon con orejeras Nuevo - 447 (65)

2 capas de nylon con orejeras con puente nasal de aluminio y fix the mask Nuevo - 744 (43)

Datos tomados de Sickbert-Bennett E Samet JM Clapp PW et al Filtration Efficiency of Hospital Face Mask Alternatives Available for Use During the COVID-19 Pandemic JAMA Intern Med 2020 e204221 doi 101001jamainternmed20204221 (37)Clapp P Sickbert-Bennett EE Samet JM et al Evaluation of cloth masks and modified procedure masks as personal protective equipment for the public during the COVID-19 pandemic JAMA Intern Med Published online December 10 202040

NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health

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cubrebocas meacutedicos que mostraron una pene-tracioacuten de partiacuteculas de laacutetex menor al 06 se realizaron pruebas de adherencia facial y en promedio mostraron valores de 44 a 57 (en una escala de 0-10) por lo que aunque el material de algunos de los cubrebocas meacutedicos es muy eficiente al no adherirse a la cara permite que penetren del 10 al 40 de las partiacuteculas

Sickbert-Bennet y colaboradores38 probaron di-versos N95 y cubrebocas meacutedicos con pruebas cuantitativas similares a las realizadas por la OSHA con partiacuteculas de 005 micras de diaacuteme-tro Los cubrebocas meacutedicos que se sujetan con cintas a la cabeza mostraron una eficiencia del 71 y en los cubrebocas meacutedicos con cintas de sujecioacuten retroauricular fue del 38 lo que sugiere que ese tipo de sujecioacuten no logra una tensioacuten adecuada para mantener la adherencia facial con los movimientos de la cabeza

Para tratar de mejorar la eficiencia de los cu-brebocas meacutedicos nivel 1 Runde y su grupo50 realizaron pruebas cuantitativas de adherencia facial midiendo partiacuteculas de solucioacuten salina en el interior y exterior de CB adheridos con ligas a la cara y sujetadas a la cabeza en posi-cioacuten retroauricular o a una careta (Figura 5A) En una escala de 0-200 los N95 requieren un valor gt 100 Los resultados mostraron que la prueba de adherencia la lograron pasar el 45 de los sujetos con la sujecioacuten retroauricular y el 100 con la sujecioacuten en la cabeza o en la careta Como los autores comentan no se intenta sustituir un N95 por un CBQ en PGE que tienen riesgo elevado de transmisioacuten viral al menos que no exista la disponibilidad de los N95 En las guiacuteas de diciembre de 202026 la OMS sugiere el uso de cubrebocas meacutedico para el cuidado de pacientes diagnosticados o sospechosos de COVID-19 Con este aditamen-to puede ofrecerse mayor seguridad para los trabajadores de la salud en caso de no contar con suficientes N95

Cubrebocas de tela

La OMS26 sugiere que en una situacioacuten de caren-cia extrema de otro tipo de CB los CB de tela junto con el uso de caretas pueden considerarse una uacuteltima alternativa Desde la aparicioacuten de la pandemia de COVID-19 se han multiplicado los estudios que analizan la eficacia de este tipo de CB sobre todo para dar cobertura a la poblacioacuten general al no haber una cantidad suficiente de cubrebocas meacutedicos En general se recomienda que sean CB de preferencia de tres capas de telas mixtas donde la exterior sea una tela flexible de tejido apretado y una capa interna de material disentildeado para filtrar partiacuteculas (varios autores coinciden en bolsas de aspiradoras) con lo que se logran eficiencias de filtracioacuten mayores al 90 para partiacuteculas mayores a 1 micra siempre y cuando la maacutescara quede bien adherida a la cara5152 Drewnick51 ha demostrado que si la fuga es tan solo del 1-2 la eficiencia en la filtracioacuten disminuye en un 50-70 de ahiacute que es necesario aplicar los aditamentos para mejorar la adherencia a la cara como puede ser la cadena de ligas50 (Figura 5A) el uso de una media de nylon53 (Figura 5D) o un aditamento creado por los mismos autores que originalmente disentildearon la idea de las ligas (ldquofix the maskrdquo)54 (Figura 5B) que lo hacen mas confortable En el estudio de Clapp55 se corrobora de nuevo coacutemo los cubre-bocas de tela mejoran su eficiencia de filtracioacuten del 44 al 74 con la adicioacuten de la media de nylon o el aditamento fix the mask Cuadro 6

CONCLUSIONES

La pandemia de COVID-19 estaacute auacuten muy lejos de ser controlada Los trabajadores de la salud seguiremos en contacto con casos asintomaacuteti-cos y con pacientes diagnosticados Debemos reconocer que de las formas de transmisioacuten la maacutes importante es por medio de aerosoles Por su comportamiento aerodinaacutemico su tamantildeo incluye hasta las 100 micras y son capaces de

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Figura 5 Aditamentos para incrementar la adheren-cia facial A Cubrebocas meacutedico con ligas Tomado de Runde DP Harland KK Van Heukelom P Faine B OrsquoShaughnessy P Mohr NM The ldquodouble eights mask bracerdquo improves the fit and protection of a basic surgical mask amidst COVID-19 pandemic JACEP Open 20212e12335 B Fix the mask Tomado de httpswwwfixthemaskcom C Ajustador de mas-carilas Tomado de Rothamer DA Sanders S Reindl D Bertram TH Strategies to minimize SARS-CoV-2 transmission in classroom settings Combined impacts of ventilation and mask effective filtration efficiency medRxiv preprint doi httpsdoiorg1011012020123120249101 this version posted January 4 202 D Media de nylon Tomado de Mueller AV Eden MJ Oakes JM et al Quantitative Method for Comparative Assessment of Particle Removal Efficiency of Fabric Masks as Alternatives to Standard Surgical Masks for PPE Matter 2020 3 950-962

permanecer flotando en espacios cerrados por tiempo prolongado y aunque su emisioacuten es ma-yor durante la realizacioacuten de un procedimiento generador de aerosol pueden aparecer con

la tos estornudos o simplemente por hablar La aparicioacuten de variedades maacutes contagiosas y probablemente maacutes letales debe obligar a todos los trabajadores de la salud a usar cubrebocas meacutedicos o respiradores de alta eficiencia En caso de no contar con un nuacutemero suficiente de respiradores N95 se han expuesto las al-ternativas para su reuso uso de respiradores elastomeacutericos y otros factores asignados de pro-teccioacuten autorizados por el NIOSH En caso de carencia extrema de estos respiradores podraacuten usarse los cubrebocas meacutedicos de preferencia con aditamentos que mejoren el sellado facial para evitar fugas por donde pueden penetrar con facilidad los aerosoles

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artiacuteculo dE opinioacuten

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1045-1051

Breve historia de las epidemias y pandemias infecciosas

Guillermo Murillo-Godiacutenez

Medicina Interna Quereacutetaro Quereacute-taro Meacutexico

CorrespondenciaGuillermo Murillo Godiacuteneztlmx2167747prodigynetmx

Este artiacuteculo debe citarse como Murillo-Godiacutenez G Breve historia de las epidemias y pandemias infecciosas Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1045-1051


Aceptado 21 de septiembre 2020

Brief history of infectious epidemics and pandemics


laquohellipcuando el arca de Dios llegoacute a Ecroacutenhellip la mano de Dios se habiacutea vuelto muy pesada Los que no moriacutean se llenaban de tumoreshellip

iquestQueacute reparacioacuten podriacuteamos enviar cinco tumores de oro y cinco ratas de oro de acuerdo al nuacutemero de los priacutencipes de los filisteos

pues la misma plaga los hirioacute a ustedes y a sus priacutencipeshellipraquo

1 Sam 510-12 63 (c 1320 ac)

INTRODUCCIOacuteN

La palabra epidemia estaacute formada a partir del griego ἐπί (epiacute sobre) y δῆμος (demos pueblo) ἐπιδημία (epidemia) era para los antiguos griegos la estancia o residencia en un pueblo en un lugar o en un paiacutes por lo general en calidad de forastero Uno de los tratados de Hipoacutecrates lleva por tiacutetulo precisamente el de Epidemias entendido en el sentido de ldquorelatos de las enfermedades vistas durante mis estancias en diversos pueblos o lugaresrdquo El desplazamiento de significado hacia su sentido moderno seguacuten Francisco Corteacutes Gabaudaacuten se aprecia ya en la obra de Polibio de Cos disciacutepulo de Hipoacutecrates quien en su tratado Peri physios anthropon (Sobre la naturaleza del hombre maacutes conocido por su tiacutetulo latino De natura hominis) usa ya νουσήματος ἐπιδημίη (nouseacutematos epi-demiacutee) con el significado de ldquoaparicioacuten y estancia de una enfermedad en una poblacioacutenrdquo El vocablo epidemia aparece registrado ya en la primera edicioacuten del diccionario de la RAE el llamado Diccionario de autoridades (1732) como ldquola enfermedad que corre comuacutenmente entre la gente y que anda generalmente vagando entre muchas personasrdquo En la actualidad solemos hablar de lsquoepidemiarsquo cuando se registra un aumento inusitado y pasajero de la incidencia de una enfermedad

1046



contagiosa en una comunidad en una zona o en un paiacutes determinados Cuando una epidemia se propaga por todo el mundo extendieacutendose a muchos paiacuteses en varios continentes hablamos ya de pandemia (gr πᾶν pan todo)1

ALGUNAS EPIDEMIAS Y PANDEMIAS INFECCIOSAS EN LA HISTORIA

ldquoVendraacuten sin embargo nuevas e inusitadas dolencias a medida de que el tiempo las traiga

en su carrerardquo

G FracaStoro SyphiliS Sive morbuS gallicuS 1530 (citado en 52)

En un enclave geograacutefico conocido como Hamin Manga en el noreste de China los antropoacutelo-gos encontraron amontonados un centenar de cadaacuteveres en una casa y que presumiblemente fallecieron a consecuencia de una enfermedad infecciosa que azotoacute esa regioacuten hace maacutes de cinco mil antildeos2

La llamada peste de Atenas fue una epidemia que afectoacute a la peniacutensula del Peloponeso en el 428-432 aC fallecieron unas cien mil personas entre las que se encontraba Pericles el constructor del Partenoacuten se ha especulado que la patologiacutea llamada miasma pudo ser fiebre tifoidea tifo viruela influenza escarlatina o incluso Eacutebola o aacutentrax Tuciacutedides (uno de los sobrevivientes) sobre el cuadro cliacutenico escribioacute ldquodolores de cabeza de extrema violencia ojos terriblemente rojos el aliento les saliacutea con dificultad y con un olor desagradable tos violenta voacutemitos dolo-rosos liacutevidos cubiertos de marcas puacutestulas y arantildeazosa sed abrasadorardquo23

a Nombre derivado de que durante una pandemia en 1580 hubo una serie de fenoacutemenos astrales que se observaron previos al brote por lo que al mal se le llamoacute ldquoinfluencia planetariardquo

En el antildeo 396 aC ocurrioacute una epidemia en Si-racusa Empeacutedocles la atribuyoacute a ldquovientos con horribles efluviosrdquo43

En el antildeo 125 se presentoacute la llamada peste de Orosio en la que murieron cerca de un milloacuten de personas en el norte de la costa africana40

En los antildeos 164-180 se produjo la llamada plaga Antonina (por uno de los muertos el empera-dor Marco Aurelio Antonino 121-180) una epidemia que se inicioacute en el reino de los partos y que se extendioacute por todo el imperio romano segando la vida de maacutes de cinco millones de personas tambieacuten se le llama plaga de Galeno por haber descrito eacuteste su presentacioacuten en su Opera omnia fiebre diarrea sed y puacutestulas correspondiendo quizaacute a tifo a peste negra o a viruela23214044

A la epidemia de los antildeos 189-190 se le denomi-na de Coacutemodo y afectoacute a humanos y animales44

Durante los antildeos 251-266 Cipriano obispo de Cartago dio pie para el nombre de una plaga que se inicioacute en Etiopiacutea y que se extendioacute por Egipto acabando con casi el 60 de la poblacioacuten de Alejandriacutea Los siacutentomas soliacutean comenzar con ldquoun agotador flujo de vientrerdquo a lo que seguiacutean naacuteuseas voacutemitos fiebre uacutelceras en la garganta ojos inyectados en sangre y ldquotormento de las extremidadesrdquo (gangrena en brazos y piernas) se tratoacute quizaacute de viruela repitieacutendose en el antildeo 31222140

La plaga llamada de Justiniano (I el Grande) sucedioacute en el antildeo 542 y se tratoacute de un brote de peste buboacutenica seguacuten Procopio la enfermedad aparecioacute en Egipto y pasoacute luego a Palestina3 la mortalidad fue de 600000 individuos43

En 550 aparecioacute la pestilencia amarilla que posiblemente fue una hepatitis viral particular-mente agresiva43

1047

Murillo-Godiacutenez G Historia de las epidemias y pandemias

La peste negra llamada asiacute por las manchas os-curas que provoca en el cuerpo de sus viacutectimas a causa de las hemorragias subcutaacuteneas es una pandemia causada por Yersinia pestis microbio aislado en Hong Kong en 1894 que se adquiere a traveacutes de la picadura de la pulga Xenopsylla cheopis que se encuentra en la rata negra Rattus rattus22 Entre los antildeos 1348-1723 tuvo al menos diez oleadas se originoacute en Asia Central (Catay China)46 desde donde alcanzoacute la peniacutensula de Crimea a traveacutes de la Ruta de la Seda La pobla-cioacuten del Viejo Continente se vio diezmada entre el 30-50 lo que equivalioacute a 25-200 millones de muertos (quizaacute exactamente 42836486 personas)21 sus formas de manifestacioacuten son buboacutenica (aparicioacuten de tumores inguinales o axilares) neumoacutenica (la maacutes agresiva) y septi-ceacutemica primaria35 Durante el sitio de Kaffa por los taacutertaros los cadaacuteveres se usaron como guerra bacterioloacutegica al catapultarlos los sitiadores al interior de la ciudad De esta pandemia proviene el teacutermino cuarentena5 la cuarentena nacioacute en 1374 con el edicto de Reggio en la ciudad de Moacutedena Italia a nivel mariacutetimo fue establecida para los barcos que llegaban de puertos de mala fama meacutedica en el puerto de Ragusa sobre el Adriaacutetico o en Venecia en 1377 (aunque fue solo treintena pues la cuarentena se establecioacute en 1383 en Marsella en 1784 a los buques procedentes de Tuacutenez y Argel se les imponiacutean 50 diacuteas seguacuten la enfermedad los plazos habi-tualmente variaban de 8 a 30 diacuteas)2146 y tambieacuten derivan obras literarias como El Decameroacuten de Boccaccio En su oleada de abril de 1665 en la capital inglesa se le conocioacute como gran peste de Londres la plaga de Marsella (1720-1723) se inicioacute despueacutes de que atracara el barco Gran Saint Antoine en uno de sus muelles234

La siacutefilis teacutermino en uso desde 1530 derivado de la obra de Girolamo Fracastoro se ha llama-do la epidemia del siglo XV en este tiempo se extendioacute a Francia Alemania Suiza Holanda Grecia Inglaterra Escocia Hungriacutea y Rusia su

diseminacioacuten fue probablemente facilitada por la promiscuidad en las piscinas puacuteblicas21

En los antildeos de 1519-1521 se redujo en quince millones la poblacioacuten de los territorios que forman actualmente Meacutexico y Guatemala a con-secuencia de una epidemia que fue bautizada en la lengua naacutehuatl como cocoliztli (o tlalzistli) y que actualmente algunos creen que se trataba de la salmonelosis2 aunque para otros se tratoacute de influenza en naacutehuatl el teacutermino cocoliztli hace alusioacuten a plaga o peste6 tambieacuten hubo muchos casos de viruela (huey cocoliztli) contagiados por un negro que vino con Paacutenfilo de Narvaacuteez siendo una de las viacutectimas Cuitlaacutehuac hermano de Moctezuma II134150 y de sarampioacuten (tepiton zahuatl o zahuatl tepiton lepra chica)234150

En 1793 tuvo lugar un brote de fiebre amarilla en Filadelfia Estados Unidos que cobroacute la vida de maacutes de cuatro mil personas2 La fiebre ama-rilla ya era conocida en Meacutexico desde tiempos prehispaacutenicos7

La epidemia de coacutelera que azotoacute a Europa du-rante el siglo XIX tuvo su origen en 1817 a orillas del Ganges en la India El recorrido de la pesti-lencia fue lento pero inexorable La pandemia se extendioacute hasta China y Japoacuten entroacute en Rusia y desde alliacute se extendioacute a Escandinavia Inglaterra e Irlanda desde donde llegoacute a Estados Unidos en los barcos de los emigrantes En los antildeos treinta de esa centuria llegoacute a Canadaacute Estados Unidos Meacutexico Peruacute y Chile En 1832 llegoacute a Pariacutes seguidamente a Espantildea y finalmente en julio de 1835 traspasoacute los liacutemites del norte de Italia y azotoacute Niza Geacutenova y Turiacuten8 En 1854 en Londres se le conocioacute como la epidemia de Broad Street Pump en donde el obstetra de la reina Victoria John Snow dedujo la presencia del agente causal en las heces de los enfermos y su transmisioacuten a otros por la contaminacioacuten del agua de bebida3246 La epidemia sucedida en 1892 en Hamburgo ocasionoacute 8600 muertes

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En 1981 se identificaron las primeras manifesta-ciones de lo que maacutes tarde se llamariacutea SIDA una epidemia que ha causado hasta el 2020 maacutes de treinta y cuatro millones de muertes2

Los coronavirus tambieacuten siguen causando alta mortalidad el SARS-CoV causante del siacutendrome respiratorio agudo y grave (severe acute respira-tory syndrome SARS por sus siglas en ingleacutes) en 2002 en Guangdong China ocasionando 916 muertes el MERS-CoV causante del siacutendro-me respiratorio de Oriente Medio (Middle East respiratory syndrome MERS por sus siglas en ingleacutes) identificado el 13 de junio de 2012 en Arabia Saudita28 y extendido ya a 27 paiacuteses con tasa de mortalidad mayor del 55 y la llamada enfermedad del coronavirus 2019 (coronavirus disease 2019 o COVID-19 por sus siglas en in-gleacutes) en la que el primer paciente se identificoacute en Wuhan Hubei China el 17 de noviembre de 2019 causada por el virus llamado SARS-CoV-2 (2019-nCoV HCoV-19 CoV-SRAG-2)293031 con mortalidad en Meacutexico de 16448 personas y mundial de 418000 al 13 de junio de 2020 y contandohellip

En los antildeos 2009-2011 asistimos a una nueva epidemia por el virus de la influenza A H1N1 que algunos dicen que se inicioacute en Meacutexico2 aunque en Estados Unidos los primeros casos los reportoacute la directora (Nancy Cox) de la divisioacuten de influenza de los CDC el 28 de marzo de ese antildeo y en Meacutexico el primer caso notificado (por Joseacute Aacutengel Coacuterdova Villalobos) lo fue hasta el 2 de abril siguiente en Veracruz12c acaboacute con la vida de unas 150-730 mil personas en todo el mundo

c Otros casos similares tambieacuten al de la gripe dizque es-pantildeola (iniciada en Estados Unidos) No habiacutea siacutefilis en Europa antes del siglo XV se culpoacute a Ameacuterica No habiacutea SIDA antes de 1981 se culpoacute a Haitiacute y realmente provino de Aacutefrica Del coacutelera se culpoacute a la India pero en la India de acuerdo con registros britaacutenicos nunca ldquohabiacutea habido enfermedad semejanterdquohellip46

en 6 semanas47 En la primera Guerra Mundial seguacuten las estadiacutesticas de His murieron por coacutelera 1838 individuos (1667 en 1915) En la India rei-nicioacute una nueva epidemia en 1927 El microbio causante llamado vibrio cholerae vibrio coma vibrio virgula o vibrio de Koch fue encontrado por este investigador en 188347

En 1834-1835 hubo una epidemia de escarla-tina52

En 1890 hubo una epidemia que pudo haber sido causada por un coronavirus en Estados Unidos9

En 1916 comenzoacute una epidemia de poliomielitis en la ciudad de Nueva York que afectoacute a maacutes de veintisiete mil personas con maacutes de seis mil muertes en todo Estados Unidos2

La mal llamada gripe espantildeola2 pues inicioacute en Estados Unidos en el condado de Haskell en Kansas10 o en donde el primer paciente registrado fue el soldado Albert Gitchell en el Fort Riley el 11 de marzo de 191826 o en Arkansas en el Campamento Funston11 matoacute entre 10 y 200 mi-llones en todo el orbe en los antildeos 1918-1919 y fue causada por el virus de la influenza Ab H1N1 Entre las viacutectimas famosas se cuenta a Edmond Rostand el autor de Cyrano de Bergerac3 y dos de los videntes de Faacutetima Portugal Francisco y Jacinta Marto Dos Santos27

En cuanto a la poliomielitis (enfermedad de Heine-Medin) Karl Oskar Medin describioacute la primera epidemia en 1887 hubo una epidemia en Toronto en 1937 la primera epidemia en Meacutexico ocurrioacute en 1946 en 1951 se registraron 1834 casos en 1953 1787 y en 1955 1824 en el mundo en 1988 habiacutea 350000 casos en maacutes de 125 paiacuteses49

b El virus de la influenza A como causante de epidemias-pandemias quizaacute se ha manifestado desde el llamado ldquosu-dor miliarrdquo en Inglaterra en 1485 o el ldquosudor de Picardiacuteardquo en Francia en 171831516

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Entre los antildeos 2014 y 2016 el virus del Eacutebola se extendioacute por el continente africano causando maacutes de 11 mil fallecimientos La epidemia se inicioacute en Guinea y desde alliacute se extendioacute con especial virulencia inicialmente a Liberia y Sierra Leona2

Existen estudios regionales sobre diversas epi-demias ocurridas en Meacutexico tal es el caso de las sucedidas en Durango (la antigua Nueva Vizcaya) tales como matlazaacutehuatl (tifo) en 1545-1548 o en Sinaloa (1530-1534 saram-pioacuten)13 y en la Ciudad de Meacutexico23 donde hacia fines de 1595 cunden simultaacuteneamente sarampioacuten paperas y tabardillo (tifo) en 1695 la peste cobra la vida de Juana Ineacutes de Asbaje Ramiacuterez de Santillana (la monja jeroacutenima Sor Juana Ineacutes de la Cruz)23 y en donde ocurrieron las llamadas ldquofiebres de 1813rdquo incremen-taacutendose los contagios de eacutestas por el uso de las llamadas ldquoluteriacuteasrdquo (casas que alquilaban catafalcos mortajas y ropas de luto que eran reutilizados14

EPIacuteLOGO

ldquoPreferimos enfrentarnos al coacutelera y a todo lo que venga antes de que nos impongan la

sanidad a punta de pistolardquo

The TimeS 1854 (citado en 3)

La incredulidad en las medidas sanitarias au-nada a la carencia de tratamientos profilaacutecticos y etioloacutegicos efectivos asiacute como la falsa infor-macioacuten (fake news)17 y la charlataneriacutea181920 juegan un papel fundamental en el aumento de la letalidad de las epidemias y pandemias infec-ciosas sin embargo lo contrario la disminuye como en el caso de la expedicioacuten de la vacuna de Balmis24 ldquouna de las paacuteginas maacutes limpias maacutes humanas y de maacutes auteacutentica civilizacioacuten que se hayan jamaacutes escrito en la historiardquo25 Para tratar de predecir el comportamiento de una epide-mia se han hecho intentos de aproximaciones

matemaacuteticas desde 1761 por DrsquoAlembert 1766 por Bernoulli45 y en 1906 por William Horner33 tambieacuten se toma en cuenta por ejemplo en el caso de la tuberculosis la llamada unidad bacilar en donde una gota de Fluumlgge34 contiene de uno a tres bacilos tuberculosos en Alaska hubo una epidemia de tuberculosis (tisis del gr phthiacutesis consuncioacuten51 peste blanca por la palidez de los pacientes)52 que persistioacute a un alto nivel durante unos cien antildeos Las epidemias y pandemias siempre estaraacuten al acecho debido a los desastres (del gr dis mal astrum estrella)3536 y a las guerras bioloacutegicas373839 asiacute como tambieacuten seguiraacute habiendo infecciones habituales propias de la localidad que constantemente determinan casos a las que se les califica como infecciones endeacutemicas42 como es el caso por ejemplo del llamado coacutelera nostras (nostras de nuestra tierra) que se diferencia del coacutelera morbus o morbo epideacutemico o asiaacutetico4748

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Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1052-1056

Duelo acadeacutemico por el artiacuteculo cientiacuteficorechazado

Resumen

La publicacioacuten del artiacuteculo cientiacutefico tiene un proceso bien definido que se enmarca en el contexto de la actividad acadeacutemica la negativa de publicacioacuten del artiacuteculo cientiacutefico es un rechazo al trabajo acadeacutemico que puede llevar al investigador a duelo acadeacutemico condicioacuten que debe superar el investigador en el corto tiempoPALABRAS CLAVE Acadeacutemico rechazo investigador

Abstract

Research paper publication has a well defined process that is framed in the context of academic activity the refusal to publish the research paper is an academic work rejection that can lead the researcher to academic duel condition that the researcher must overcome soonKEYWORDS Academic Refusal Researcher

Enrique Villarreal-Riacuteos Liliana Galicia-Rodriacuteguez Emma Rosa Vargas-Daza

Unidad de Investigacioacuten Epidemioloacutegica y en Servicios de Salud Quereacutetaro Instituto Mexicano del Seguro Social Quereacutetaro Meacutexico

CorrespondenciaEnrique Villarreal Riacuteosenriquevillarrealriosgmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Villarreal-Riacuteos E Galicia-Rodriacuteguez L Vargas-Daza ER Duelo acadeacutemico por el artiacuteculo cientiacutefico rechazado Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1052-1056


Aceptado 11 de octubre 2020

Research paper rejected Academic duel


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Villarreal-Riacuteos E et al Duelo acadeacutemico

El proceso para publicar el artiacuteculo cientiacutefico ini-cia con la pregunta de investigacioacuten a partir de ella se elabora el protocolo de investigacioacuten que implica un proceso de reflexioacuten de intercambio de conceptos de encuentros y desacuerdos aca-deacutemicos entre los investigadores involucrados en la propuesta dos o tres meses seraacuten necesarios para culminar el protocolo1

El registro ante el comiteacute de investigacioacuten es un proceso legal y obligatorio en el que se invierte uno o dos meses tiempo durante el cual el in-vestigador entra en un impasse en el que poco es lo que puede realizar maacutes allaacute de aguardar el dictamen El primer dictamen generalmente sugiere modificaciones con eacutel el investigador retoma el proceso acadeacutemico y en eacutel cuando las observaciones de los revisores son soacutelidas mo-difica el texto pero cuando el investigador tiene una perspectiva y marco conceptual diferente la tarea se centra en la argumentacioacuten acadeacutemica para sostener la propuesta eacutesta nuevamente se somete al comiteacute de investigacioacuten para cumplir con el proceso de registro23

Con el registro y autorizacioacuten del protocolo se ini-cia el trabajo de campo el tiempo invertido en el muestreo y la recoleccioacuten de la informacioacuten fluc-tuacutea entre 6 meses 12 meses o maacutes dependiendo del tema Eacutesta es una etapa decisiva porque la propuesta teoacuterica se enfrenta a la realidad y en no pocas ocasiones es necesario realizar adecuacio-nes al planteamiento acadeacutemico inicial4

La creacioacuten de la base de datos y el anaacutelisis de la informacioacuten inician cuando el trabajo de campo ha concluido en esta etapa la actividad se centra en la demostracioacuten de las hipoacutetesis estadiacutesticas y a partir de ello el anaacutelisis de escenarios que rebase la propuesta original pero en el contexto del rigor metodoloacutegico propuesto la ejecucioacuten de las pruebas estadiacutesticas una y otra vez es la caracteriacutestica del trabajo cotidiano a lo largo de un mes o maacutes45

Al terminar el anaacutelisis estadiacutestico la redaccioacuten de artiacuteculo cientiacutefico inicia en esta etapa la discusioacuten acadeacutemica la postura conceptual la explicacioacuten desde un marco teoacuterico especiacutefico y la conciliacioacuten de posturas entre los investi-gadores marcan el debate La lectura y relectura del documento la eliminacioacuten de textos y la reescritura de cada una de las partes del artiacuteculo son la caracteriacutestica hasta que el consenso de los investigadores es unaacutenime y despueacutes de dos o maacutes meses el documento final se encuentra listo6

El enviacuteo del artiacuteculo a la revista cientiacutefica inicia con la eleccioacuten correcta de la revista una mala eleccioacuten por no corresponder al tema propuesto o por la ausencia de recursos econoacutemicos para cubrir la cuota que establece la revista elegida marcaraacute el futuro del artiacuteculo Es verdad que el enviacuteo a la revista es un proceso maacutes corto pero laborioso y determinado por las particularidades que la revista estipula78

A partir de aquiacute el tiempo de espera para conocer la decisioacuten editorial depende de cada revista podriacutea decirse que dos meses pero para el investigador se alarga en funcioacuten de la premura por conocer la respuesta del Comiteacute Editorial

Asiacute despueacutes de 24 meses para el investigador existen cuatro escenarios acadeacutemicos posibles

a El deseado aceptacioacuten del artiacuteculo y la publicacioacuten situacioacuten que rara vez ocurre

i Correccioacuten y volver a presentar en eacutel los revisores realizan una serie de criacuteticas y sugerencias que los investigadores deben responder modificando o argumentando la no modificacioacuten Ante esto surgen dos escenarios

ii Aceptado para publicar en la nueva evaluacioacuten del comiteacute editorial

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b Rechazado para publicar en la nueva evaluacioacuten del comiteacute editorial

c El cuarto escenario contempla el rechazo desde la primera evaluacioacuten realizada por el comiteacute editorial de la revista

Ante la negativa de publicacioacuten del artiacuteculo cientiacutefico por parte de la revista y despueacutes de 24 meses de iniciado el proceso acadeacutemico el investigador interpreta el dictamen como la descalificacioacuten del trabajo acadeacutemico realizado y entra en el proceso de duelo acadeacutemico por el artiacuteculo cientiacutefico rechazado

En relacioacuten con el duelo puede decirse que ne-cesariamente implica el estado emocional del individuo es una reaccioacuten a la peacuterdida material expectativa emocional frustrada o ideales trun-cados mientas maacutes fuerte haya sido la relacioacuten entre el individuo y lo perdido el duelo tendraacute mayor o menor intensidad pero siempre estaraacute mediado por la capacidad del individuo de manejar el duelo Se acompantildea de una serie de siacutentomas que van a estar determinados por el contexto cultural en el que ocurra y se ha sentildea-lado que la duracioacuten no es mayor a seis meses cuando este lapso se rebasa se considera duelo patoloacutegico9-13

En la praacutectica del profesional de la salud tam-bieacuten existe el duelo en este caso secundario a la relacioacuten meacutedico-paciente ante el fracaso del tratamiento o la muerte14

Se han descrito tres etapas del duelo la primera caracterizada por el rechazo y negacioacuten en la segunda la depresioacuten y peacuterdida de intereacutes estaacuten presentes la tercera contempla el restableci-miento e impera la razoacuten9

Desde la perspectiva psicoanaliacutetica se postula que ante la peacuterdida el individuo debe retirarse progresivamente la libido invertida en el objeto

perdido hasta convencerse que ya no es posible y en consecuencia debe prepararse para reinvertir-lo en algo nuevo15 Ante el duelo acadeacutemico del artiacuteculo cientiacutefico rechazado para publicacioacuten el investigador pasa por estas etapas no obstante es verdad que el artiacuteculo cientiacutefico en cuestioacuten no se pierde lo que se pierde es la posibilidad de hacer puacuteblico el conocimiento generado y con eacutel la evidencia del fracaso acadeacutemico En este caso no se renuncia al contenido acadeacutemico del escrito pero siacute a la posibilidad de la publicacioacuten en un medio especiacutefico para buscar la publicacioacuten en otro distinto De no hacerlo y destinar el artiacuteculo cientiacutefico a un cajoacuten del escritorio o al disco duro de la computadora podriacutea pensarse que el inves-tigador se acerca al duelo acadeacutemico patoloacutegico sin precisar el lapso necesario para llegar a eacutel

La perspectiva constructivista propone la cons-truccioacuten de un mundo sin el objeto perdido16 que para fines del duelo acadeacutemico por el ar-tiacuteculo cientiacutefico rechazado puede interpretarse como olvidar el artiacuteculo e iniciar un nuevo u olvidar la posibilidad de publicacioacuten en una determinada revista cientiacutefica para buscar la publicacioacuten en una diferente la cual no se teniacutea contemplada inicialmente

Independientemente de la postura psicoloacutegica para explicar el duelo la realidad es que el investigador ante el escenario que propone pa-gar por la publicacioacuten del artiacuteculo cientiacutefico o ante el rechazo del artiacuteculo cientiacutefico por parte del comiteacute editorial entra en duelo acadeacutemico estado emocional que debe superarse en el corto tiempo so pena de perder la posibilidad de difundir el conocimiento a la comunidad cientiacutefica y auacuten maacutes grave afectar su desarrollo como investigador y en la generacioacuten de nuevos proyectos

En el contexto acadeacutemico se entiende por acadeacutemica aquella actividad relacionada con las letras las artes o las ciencias con autoridad

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moral conceptual y teacutecnica que tiene por objeto proteger y fomentar el saber En torno a ello no se puede negar que la competencia acadeacutemica es una realidad y de su mano el reconocimiento acadeacutemico que otorga la sociedad a traveacutes de los diferentes organismos Ejemplo de ello es el Sis-tema Nacional de Investigadores17 la Academia Mexicana de las Ciencias18 los reconocimientos acadeacutemicos otorgados por las universidades19 y en el caso del artiacuteculo cientiacutefico la publicacioacuten del conocimiento generado

Ante el escenario del rechazo de la publicacioacuten del artiacuteculo cientiacutefico y despueacutes de revisar criacuteticamente los comentarios de los revisores y analizar criacuteticamente el escrito el investigador puede asumir dos posturas

La primera postura contempla reconocer que los comentarios de los revisores son correctos que existen debilidades que deben subsanarse tener una nueva versioacuten del artiacuteculo y enviarlo a una nueva revista en el corto tiempo

La segunda postura implica reconocer que los comentarios de los revisores son inadecuados para el abordaje conceptual y metodoloacutegico del artiacuteculo escenario que puede acercarse a la soberbia acadeacutemica pero que estaacute justificada en determinados casos y ante este panorama buscar la publicacioacuten en una nueva revista cientiacutefica

Maacutes allaacute de la postura que asuma el investigador la realidad es que ante el rechazo de la publica-cioacuten del artiacuteculo cientiacutefico el duelo acadeacutemico existe es una reaccioacuten del investigador ante el fracaso acadeacutemico fracaso sentildealado en este caso por el comiteacute editorial de la revista a la que se postuloacute el artiacuteculo y asiacute debe ser reconocido por el investigador El investigador no puede descalificar al comiteacute editorial ante la negativa de aceptacioacuten seriacutea un suicido acadeacutemico e impliacutecitamente estariacutea descalificando al mismo

comiteacute editorial cuando acepta la publicacioacuten de otro artiacuteculo escenario que se acerca al caos acadeacutemico

En este tenor es una realidad que el investigador debe superar en el corto tiempo el duelo acadeacute-mico por el artiacuteculo cientiacutefico rechazado de no hacerlo puede verse afectada su vida acadeacutemica y produccioacuten cientiacutefica

REFERENCIAS

1 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Guiacutea para es-cribir un protocolo de investigacioacuten Washington DC httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosrehabilitacion-balops_protocolopdf

2 Caacutemara de Diputados del H Congreso de la Unioacuten Se-cretariacutea General Secretariacutea de Servicios Parlamentarios Ley General de Salud httpwwwimssgobmxsitesallstaticsprofesionalesSaludinvestigacionSaludnormativa-NacLey_Saludpdf

3 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacioacuten para la Salud httpwwwimssgobmxsitesallstaticsprofesionalesSaludinvestigacionSaludnormativaNacreg_inv_ley_gral_saludpdf

4 Atencio-Ramiacuterez M Gouveia EL Lozada JM El trabajo de campo estrategia metodoloacutegica para estudiar las comuni-dades Omnia 2011 17 (3) 9-22

5 Bauce G A propoacutesito del anaacutelisis estadiacutestico Revista de la Facultad de Medicina 2000 23 (1) 24-27

6 Lam-Diacuteaz RM La redaccioacuten de un artiacuteculo cientiacutefico Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2016 32 (1) 57-69

7 Elma EV Altmanb DG Eggera M Pocockd SJ Gotzsche PC Vandenbrouckef JP Declaracioacuten de la Iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) directrices para la comunicacioacuten de estudios observacionales Gac Sanit 2008 22 (2) 144-50

8 Cobos-Carboacutea A Augustovski F Declaracioacuten CONSORT 2010 actualizacioacuten de la lista de comprobacioacuten para in-formar ensayos cliacutenicos aleatorizados de grupos paralelos Med Clin Barc 2011 137 (5) 213-215 DOI 101016jmedcli201009034

9 Meza-Daacutevalos EG Garciacutea S Torres-Goacutemez A Castillo L Suaacuterez SS Martiacutenez-Silva B El proceso del duelo Un mecanismo humano para el manejo de las peacuterdidas emo-cionales Revista de Especialidades Meacutedico-Quiruacutergicas 2008 13 (1) 28-31

10 Vargas-Solano RE Duelo y peacuterdida Med Leg Costa Rica 2003 20 (2) 47-52

11 Cabodevilla I Las peacuterdidas y sus duelos Anales Sis San Navarra 2007 30 (Suppl 3) 163-176

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12 Parkes CM Coping with loss Facing loss BMJ 1998 316 (7143) 1521-1524 doi 101136bmj31671431521

13 Fernaacutendez-Liria A Rodriacuteguez-Vega B Intervenciones sobre problemas relacionados con el duelo para profesionales de atencioacuten primaria (I) el proceso del duelo Medifam 2002 12 (3) 100-107

14 Goacutemez-Esteban R El meacutedico frente a la muerte Rev Asoc Esp Neuropsiq 2012 32 (113) 67-82 doi 104321S0211-57352012000100006 E

15 Freud S Duelo y melancoliacutea Obras Completas Amorror-tu Primera reimpresioacuten Buenos Aires Tomo XIV 1984 235-55

16 Averill JR Nunley EP Grief as an emotion and as a disease a social constructivist perspective En Stroebe Stroebe and Hansson Handbook of bereavement New York Cambridge University Press 1993 77-91

17 Sistema Nacional de Investigadores Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologiacutea httpswwwconacytgobmxindexphpel-conacytsistema-nacional-de-investigadores

18 Academia Mexicana de las Ciencias Premios httpsamcedumxamcindexphp

19 Reconocimientos Direccioacuten General de Asuntos del Perso-nal Acadeacutemico Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexi-co httpsdgapaunammxindexphpreconocimientos








Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1057-1065

Un recorrido sinteacutetico por la higiene delaAntiguumledadhastaelPorfiriatomotivado por la pandemia actual por COVID-19

Resumen

En tiempos como el que vivimos experimentando el tremendo impacto global que estaacute provocando la pandemia de COVID-19 es importante preguntarse coacutemo hemos llegado a praacutecticas como la cuarentena y el aislamiento institucional y cuaacutento hemos tenido que sacrificar para lograr la implementacioacuten de medidas eficaces de higiene puacuteblica para controlar las principales epidemias En este ensayo se hace una siacutentesis de la historia de la higiene como praacutectica privada y como disciplina social del cuidado dirigida por el Estado para prevenir la propagacioacuten de enfermedadesPALABRAS CLAVE COVID-19 pandemia historia de la medicina higiene

Abstract

In times like the one we live in experiencing the tremendous global impact that the COVID-19 pandemic is causing it is important to ask ourselves how we have ar-rived at practices such as quarantine and institutional isolation and how much we have had to sacrifice in order to implement effective measures of public hygiene for the control of the main epidemics This essay summarizes the history of hygiene as a private practice and as a social discipline of care directed by the State to prevent the disease spreadKEYWORDS COVID-19 Pandemic History of medicine Hygiene

Oscar Alonso Saacutenchez-Peacuterez Alain R Rodriacuteguez-Orozco

Facultad de Ciencias Meacutedicas y Bioloacute-gicas Dr Ignacio Chaacutevez Universidad Michoacana de San Nicolaacutes de Hidalgo Morelia Michoacaacuten Meacutexico

CorrespondenciaOscar Alonso Saacutenchez Peacuterezrodriguezorozcoar2011gmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Saacutenchez-Peacuterez OA Rodriacuteguez-Orozco AR Un recorrido sinteacutetico por la higiene de la Antiguumledad hasta el Porfiriato motivado por la pandemia actual por COVID-19 Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1057-1065



A synthetic journey through hygiene from ancienttimestothePorfiriatomotivatedbythe current COVID-19 pandemic


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antiguas estuvo relacionada con cuidados de la alimentacioacuten y se realizaban praacutecticas dieteacuteticas como el syrmaismo que consistiacutea en promover-se el voacutemito cada mes por tres diacuteas consecutivos Otras praacutecticas higieacutenicas conocidas desde la antiguumledad fueron los bantildeos3

En la Antiguumledad pueden considerarse algunas de las obras que conforman el Corpus Hippo-craticum como las primeras dedicadas al estudio de la higiene privada pero no todas tuvieron la autoriacutea de Hipoacutecrates Estos valiosos documen-tos fueron El libro de los aires aguas y lugares en el que se presentan las diversas cualidades organoleacutepticas del aire los vientos y las aguas la situacioacuten de las poblaciones con respecto a sus elementos de vida su orientacioacuten y las cualidades de salubridad e insalubridad que de sus condiciones resulta4 El tratado de alimento que trata de la naturaleza de los alimentos de las proporciones que eacutestos deben guardar con las edades y los temperamentos y del modo como deben emplearse seguacuten las condiciones del individuo4 El tratado del Reacutegimen salubre atribuido a Polibio y que trata de la apreciacioacuten de las cualidades del calor o friacuteo sequedad o humedad que imperan en los diversos sexos edades y constituciones para determinar la naturaleza de los alimentos y bebidas que deben usarse el modo como deben usarse el ejercicio los bantildeos las unciones y los medios de procu-rarse el voacutemito4 Los tres libros del Reacutegimen que se atribuyen a Heroacutedicas de Selymbria uno de los maestros de Hipoacutecrates En el primero se menciona que la salud depende de la exacta proporcioacuten entre el ejercicio y los alimentos y se estudia la naturaleza del hombre instituida en la combinacioacuten del agua y del fuego El segundo contiene observaciones sobre aire y de los vientos por regiones y se exponen cua-lidades de varios alimentos y en el tercer texto de esta serie se sentildealan las reglas y la medida de las cosas cuyo uso sostiene la salud4 El libro de los suentildeos basado en las observaciones de la relacioacuten de los suentildeos con los diversos ele-

ANTECEDENTES

Los criterios sobre salud y enfermedad en cada sociedad estuvieron ligados de forma directa a las maneras en que eacutestas concebiacutean al mundo y a la necesidad de los hombres por preservar la salud En este ensayo nos hemos propuesto hacer un repaso histoacuterico de las praacutecticas de la higiene como disciplina de los cuidados a la salud des-de la antiguumledad griega hasta el Porfiriato para poder entender los antecedentes actuales de las praacutecticas de la higiene para evitar contagios y mejorar la salud del hombre

Este artiacuteculo revisa algunas de las maacutes importan-tes contribuciones que sentaron las bases para el desarrollo de la higiene como disciplina meacutedica para el control de las epidemias y la promocioacuten de los cuidados a la salud hasta el Porfiriato Se usoacute Scholar Google y los archivos de la Biblio-teca Nacional de Espantildea y del Consejo Superior de Salubridad de Meacutexico para la seleccioacuten de libros y material hemerograacutefico

UN RECORRIDO HISTOacuteRICO POR LA HIGIENE COMO DISCIPLINA DE LOS CUIDADOS A LA SALUD Y PARA EL CONTROL DE EPIDEMIAS

Con base en la observacioacuten y la experiencia los primeros hombres que habitaban en grupos pudieron darse cuenta de cuaacuteles eran los ali-mentos que podiacutean comer sin que eacutestos tuvieran repercusioacuten alguna en el organismo de los individuos Esto podriacutea ser una de las primeras medidas preventivas que sirvieron a los humanos para el desarrollo de sus sociedades1 La pala-bra higiene viene de la palabra griega Hygiacuteeia nombre que se le daba a la diosa de la curacioacuten la limpieza y la sanidad hija de Asclepio dios de la medicina y fue retomada por la medicina hipocraacutetica secularizaacutendola y otorgaacutendole el sentido de un conjunto de normas que deberiacutean ser seguidas para mantener la salud y prevenir las enfermedades2 La higiene en las civilizaciones

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Saacutenchez-Peacuterez OA et al Higiene

mentos del reacutegimen incluye tambieacuten las reglas que de estas observaciones se deducen para conservar la salud4 Los cuatro libros del reacutegimen en las enfermedades agudas de los cuales los tres primeros son considerados de la autoriacutea de Hipoacutecrates y el cuarto libro pertenece a un autor desconocido y tratan sobre el reacutegimen a que ha de someterse a los enfermos y el uacuteltimo es considerado un tratado sobre el diagnoacutestico4 Finalmente el Tratado sobre el empleo de los liacutequidos escrito para regularizar el uso de las bebidas en los estados de enfermedad eacuteste con-tiene indicaciones uacutetiles para la conservacioacuten de la salud4 Despueacutes de los estudios realizados por Hipoacutecrates hubo otros autores de la Antiguumledad que dedicaron algunas partes de sus estudios a la higiene como Diocles de Curisto y Celso4

Posterior a la eacutepoca histoacuterica conocida como Antiguumledad claacutesica tenemos la del Imperio Romano En eacutesta atraiacutedos por la cultura griega se adoptaron algunas de sus creencias religio-sas y rasgos culturales tambieacuten conocimientos meacutedicos Si bien se menciona que los romanos son maacutes conocidos por su historia beacutelica es im-portante mencionar el desarrollo que tuvieron en cuanto a la higiene Durante la gran expansioacuten del imperio ldquolas calles se cubrieron de losas her-mosos acueductos aportaban el agua elemento necesario a toda poblacioacuten grandes cloacas arrojaban de ella las inmundicias en aquella Roma florecioacute Galeno meacutedico de su eacutepoca y gran referente de la medicina durante muchos siglosrdquo5 Para el antildeo 216 el emperador Marco Aurelio inauguroacute en Roma los bantildeos termales maacutes grandes del Imperio Romano3

Algunas de las obras de Galeno sobre higiene son iquestLa higiene pertenece a la Medicina o a la gimnaacutestica Sobre los alimentos Sobre los bantildeos Sobre los haacutebitos Sobre el modo de co-nocer y curar las pasiones del alma Es importante hacer mencioacuten a las aportaciones a la higiene de Galeno ya que para la conceptualizacioacuten y

entendimiento de la ciencia higieacutenica decimonoacute-nica se seguiacutean utilizando varios elementos que Galeno consideraba importantes por ejemplo la divisioacuten de las cosas naturales y no naturales3

La higiene hipocraacutetico-galeacutenica estaba apoyada en un modelo humoralista ldquoLa teoriacutea humoral de la enfermedad plantea que cuatro humores son los que componen y explican la naturaleza del cuerpo humano Eacutestos son la sangre la flema la bilis amarilla y la bilis negra Y conse-cuentemente cada uno de los humores estariacutea compuesto de la correcta mezcla de los cuatro elementos la sangre de fuego y agua (calien-te y huacutemeda) la flema de aire y agua (friacutea y huacutemeda) la bilis negra de agua y tierra (friacutea y seca) y la bilis amarilla de tierra y fuego (seca y caliente) La salud seguacuten este modelo humoral consiste en el equilibrio entre los cuatro humores y la enfermedad consecuentemente como el desequilibrio entre ellos que un humor reine sobre los demaacutes y en consecuencia orientado al control individual del reacutegimen de vida es decir era una higiene de caraacutecter privado y deberiacutea ser practicada individualmenterdquo2

Como dice Rosen seguacuten este modelo higienista claacutesico la vida entera de un individuo deberiacutea estar organizada con la finalidad de mantener la salud Sin embargo muy pocas personas podiacutean llevar a cabo una vida asiacute debido a que este estilo de vida estaba pensado para un reducido grupo social la eacutelite que podiacutea tener una vida con lujo y ocio basadas en una economiacutea esclavista Asiacute esta higiene privada era en esencia una higiene aristocraacutetica La mayoriacutea de la poblacioacuten seguacuten el autor del escrito hipocraacutetico ldquosobre dietardquo ldquohellippor necesidad debiacutea llevar una vida azarosa yhellip descuidando todo no podiacutea ocuparse de su saludrdquo Eacuteste fue el primer momento de desarro-llo de la higiene una higiene privada y elitista Este modelo estuvo presente en Europa desde la Grecia Claacutesica hasta el siglo XIX sufriendo varias modificaciones a lo largo del tiempo2

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y XVII la medicina continuariacutea transformaacutendose en una profesioacuten especial se crearon hospi-tales y hospicios se vigilaron los mercados y las mancebiacuteas comenzaron a implementarse legislaciones por ejemplo sobre todo acerca de cementerios y comenzoacute la profesionalizacioacuten de la medicina mediante exaacutemenes En este periodo las ideas acerca del contagio iban adquiriendo importancia comenzaban a asentarse medidas profilaacutecticas como los cordones sanitarios cuarentenas y lazaretos Con la aparicioacuten de la peste en Europa comenzaron a implementarse medidas higieacutenicas para evitar la enfermedad6

La higiene durante el Renacimiento dictoacute un rechazo hacia los enfermos habiacutea que aislarlos lejos de todo lugar habitado Las enfermedades eran auacuten atribuidas en ocasiones a brujeriacuteas y tambieacuten a la teoriacutea humoral La explicacioacuten ldquocientiacuteficardquo de la transmisioacuten de las enferme-dades se basaba en el contagio es decir la enfermedad era transmitida de los sanos a los enfermos por estas razones las personas en-fermas estaban condenadas a ser excluidas de los ciacuterculos sociales de la eacutepoca7 Hasta aquiacute la higiene privada consistioacute en un conjunto de actividades de caraacutecter privado bajo la respon-sabilidad de las personas que nacioacute en la Grecia claacutesica fundamentada en la teoriacutea humoral hi-pocraacutetica y se transformoacute en la Edad Media por la influencia de la teoriacutea miasmaacutetica

La higiene puacuteblica nacioacute como estiacutemulo despueacutes de la peste negra y las grandes epidemias de fiebre amarilla y coacutelera que azotaron a Europa durante la Edad Media y el Renacimiento A partir de esos momentos criacuteticos las autoridades puacuteblicas de varios paiacuteses asumieron las res-ponsabilidades sobre la salud de la poblacioacuten implementando diferentes tipos de medidas preventivas como los cordones sanitarios y la-zaretos siempre cuidando sus intereses poliacuteticos y econoacutemicos Se inicioacute asiacute una nueva era en la historia de la higiene puacuteblica

Un repaso hacia las aportaciones higieacutenicas de Hipoacutecrates y Galeno no tiene otra finalidad que ayudarnos a comprender cuaacuten importantes fue-ron estos meacutedicos para la higiene y el alcance que tuvieron sus estudios durante varios siglos ya que durante el decimonoacutenico siguen estando presentes en los estudios sobre la higiene Algu-nos de los temas maacutes estudiados en sus tratados de higiene fueron el aire las aguas los lugares y los alimentos

Retomando cronoloacutegicamente la historia de la higiene corresponde ahora hablar sobre la Edad Media Para la higiene representoacute como muchos la llaman una eacutepoca de oscuridad y atraso Para la construccioacuten de las ciudades me-dievales se priorizoacute la posicioacuten estrateacutegica y las inquebrantables murallas debido al aislamiento impediacutean la circulacioacuten del aire la limpieza fue considerada un vicio el bantildeo indecoroso suele organizarse todo por la guerra y para la guerra Las poblaciones fueron seriamente afectadas por la peste la viruela y el coacutelera tambieacuten se le sumaron las epidemias de escarlatina sarampioacuten y disenteriacutea6 En esta eacutepoca los causantes de lo bueno y lo malo soliacutean ser Dios y el diablo Por tanto la medicina en boga para los males causa-dos son los conjuros magias y sortilegios Como resultado se teniacutea a la poblacioacuten totalmente indefensa ya que seguacuten el pensamiento de los cristianos no deberiacutean preocuparse por la salud del cuerpo sino maacutes bien por la del alma Pocos fueron los destellos que la higiene tuvo durante este periodo ejemplo de eacutestos fueron algunas praacutecticas realizadas por los aacuterabes praacutecticas de limpieza del cuerpo la importancia que daban a los bantildeos y el uso del turbante5

Durante la medicina del Renacimiento se cues-tionoacute la labor de los aacuterabes como transmisores del conocimiento meacutedico se atacoacute a Galeno y tambieacuten surgioacute un neogalenismo a traveacutes del humoralismo y la escolaacutestica preservados en los nuevos escritos Durante los siglos XV XVI

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El periodo histoacuterico conocido como la Ilustracioacuten fue una de las eacutepocas maacutes fructiacuteferas para las ciencias entre ellas la medicina y la higiene Durante la segunda mitad del siglo XVIII ocu-rrieron algunas circunstancias especiacuteficas que conduciriacutean al establecimiento de las bases de las praacutecticas actuales de la higiene Francia Ale-mania e Inglaterra fueron los paiacuteses en los que las circunstancias sociales durante la segunda mitad del siglo XVIII permitieron que el sector cientiacutefico se pudiese percatar de las necesidades que teniacutean los hombres respecto a preservar su salud desarrollando los saberes y teacutecnicas especiacuteficas que se configurariacutean en el siglo XIX como higiene puacuteblica8

La Ilustracioacuten es para la humanidad la eacutepoca de la razoacuten el movimiento intelectual que pretendiacutea establecer una relacioacuten muy estrecha entre el co-nocimiento y las personas el enciclopedismo va a encabezar este movimiento intelectual ideado por DrsquoAlembert Diderot y Voltaire La ciencia se encontraba en un proceso de revalorizacioacuten ya que se reuniacutean todos los conocimientos cien-tiacuteficos de la eacutepoca Surgioacute la Medicina Social y con ella las nuevas ideas de prevencioacuten de las enfermedades con nuevos meacutetodos y utilizando nuevas disciplinas como la estadiacutestica aplicada en los iacutendices de morbilidad se teniacutea ya una preocupacioacuten por las condiciones higieacutenicas de los hospitales de las caacuterceles el meacutetodo de la inoculacioacuten fue explotado durante esta eacutepoca y seriacutea utilizado antildeos maacutes tarde para la fabri-cacioacuten de las primeras vacunas que marcariacutean una pauta importante para la prevencioacuten de las enfermedades8

En la eacutepoca conocida como ldquoedad de las teo-riacuteasrdquo los cientiacuteficos estableceriacutean un gran debate durante mucho tiempo respecto al origen de las enfermedades y las formas en que eacutestas podriacutean ser combatidas se distinguieron entre eacutestas a los iatrofiacutesicos e iatroquiacutemicos que posterior-mente dariacutean lugar a los vitalistas animistas

que transformariacutean la medicina del siglo XIX especialmente en Francia9

La primera teorizacioacuten de la higiene puacuteblica tuvo lugar entre los meacutedicos germanos y se dariacutea a conocer con el concepto de ldquopoliciacutea meacutedicardquo que bajo la poliacutetica gubernamental conocida como mercantilismo-mercantilismo adquirieron atencioacuten por parte de la clase gobernante A los Estados les interesaba el crecimiento de su po-blacioacuten para una mayor produccioacuten econoacutemica por lo que la poblacioacuten enferma no podiacutea con-tribuir a estos fines Para solucionar estas nuevas problemaacuteticas sociales del Estado que atantildeiacutean al factor humano se necesitaba del ingenio intereacutes y reflexioacuten de individuos que notaran en las so-ciedades enfermas y decadentes las necesidades para solucionar sus problemas de insalubridad9

Se debe a pensadores alemanes como Ludwig von Seckendorff (1626-1692) Johannes Heinrich Gottlob (1717-1771) Joseph von Sonnenfels (1732-1817) Wolfgang Thomas Rau (1721-1772) y Johann Peter Frank (1745-1821) las reflexio-nes sobre las poliacuteticas gubernamentales que creiacutean necesarias para que el Estado tomara en cuenta a la poblacioacuten y su estado de sanidad Las principales ideas que aportaron estos pen-sadores fueron la preocupacioacuten por el cuidado de los enfermos la supervisioacuten de las parteras designacioacuten de meacutedicos cirujanos proteccioacuten contra las plagas y otras enfermedades conta-giosas regulacioacuten del uso excesivo de bebidas alcohoacutelicas y tabaco inspeccioacuten de alimentos y aguas medidas para la limpieza y evacuacioacuten de excretas de las ciudades mantenimiento de hospitales y ayuda a los pobres Se sumaron a las preocupaciones del Estado las medidas pre-ventivas frente a las epidemias y procurar que el aire los alimentos y las calles se mantuvieran limpias9

Se determinoacute que correspondiacutea al Estado la tarea de estimular la fecundidad y preser-

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var la vida y se recomendoacute la fundacioacuten de maternidades y asilos para desamparados El cuidado de los enfermos la prevencioacuten de las epidemias la reglamentacioacuten de la praacutectica meacutedica y quiruacutergica garantizar la pureza de los alimentos y la limpieza de las ciudades fueron aspectos que necesariamente debiacutean preocupar al Estado Este conjunto de ideas se popularizoacute con el concepto de ldquopoliciacutea meacutedicardquo en la obra de Johann Peter Frank que se caracterizaba por los siguientes rasgos un sistema mucho maacutes completo de observacioacuten de la morbilidad que el que existiacutea con las simples tablas de natalidad y mortalidad la normalizacioacuten de la praacutectica y del saber meacutedico9 La medicina y el meacutedico fueron los primeros objetos de la normalizacioacuten una organizacioacuten administrativa para controlar la actividad de los meacutedicos y la creacioacuten de funcionarios meacutedicos nombrados por el gobierno que asumieron la responsabi-lidad de una regioacuten8

Un hecho histoacuterico que fue un punto coyuntural en la historia de la humanidad fue la Revolucioacuten Industrial Los especialistas del tema nos dicen que la periodizacioacuten de la misma no puede esta-blecerse en una fecha precisa pero corresponde a la segunda mitad del siglo XVIII La Revolucioacuten Industrial en su maacutexima expresioacuten tuvo lugar en Inglaterra influenciada por teacutecnicas que adop-tariacutean los ingleses en sus viajes por los Paiacuteses Bajos El proceso de industrializacioacuten tambieacuten manifestoacute algunas secuelas importantes y que perjudicariacutean a las sociedades que experimen-taron y apostaron su desarrollo a la industria como la urbanizacioacuten el abandono del campo las aglomeraciones resultado de la concentra-cioacuten de la poblacioacuten trabajadora en las faacutebricas la explotacioacuten laboral y como resultado entre otros las peacutesimas condiciones sanitarias de la nueva clase trabajadora

Con la industrializacioacuten de las ciudades y la nueva percepcioacuten sobre la importancia del

trabajo individual y colectivo comenzoacute a va-lorarse la integridad del cuerpo humano de una manera distinta El crecimiento industrial y urbano significoacute tambieacuten un espacio ideal para el desarrollo de las enfermedades ocasionando que los gobiernos de la eacutepoca dieran lugar en-tre sus preferencias a la salud de la poblacioacuten recurrieron al sector meacutedico dedicado no solo a la medicina sino ademaacutes a investigaciones en las que utilizaban nuevas herramientas metodoloacutegicas proveiacutedas por ciencias como la estadiacutestica aplicada

La urbanizacioacuten representoacute un momento par-ticularmente importante dentro de la historia para el estudio de la higiene Los higienistas franceses usaron herramientas estadiacutesticas y realizaron informes de natalidad y mortandad que teniacutean como finalidad notificar a las auto-ridades puacuteblicas sobre el estado sanitario de la poblacioacuten Para ellos las enfermedades no se repartiacutean homogeacuteneamente los pobres eran los maacutes afectados en las epidemias debido a que viviacutean en peacutesimas condiciones sanitarias10 Con el aumento de la urbanizacioacuten el sector del campo quedoacute un poco rezagado y grupos dedicados al trabajo agriacutecola manifestaron su inconformidad con las autoridades en las ciudades o migraron a eacutestas en busca de opor-tunidades de trabajo La burguesiacutea permeada con el conocimiento meacutedico que aseguraba que la clase pobre se encontraba mayormen-te expuesta a las enfermedades comenzoacute los caracteriacutesticos meacutetodos de la cuarentena que consistiacutean en aislar a los grupos de personas que se encontraban en un estado de salud de-cadente de esta manera consideraban asegurar su propio bienestar fiacutesico8

Como herencia de la Edad Media existiacutea no so-lamente en Francia sino en el resto de Europa un ldquoplan de urgenciardquo que consistiacutea en una serie de reglas establecidas en caso de que las ciudades se vieran atacadas por alguna epidemia

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1 ldquoTodas las personas debiacutean permanecer en casa para ser localizadas en un lugar determinado Cada familia en su hogar y de ser posible en su propio aposento Nadie debiacutea moverse

2 La ciudad debiacutea dividirse en barrios a cargo de una autoridad especialmente designada De este jefe de distrito depen-diacutean los inspectores que debiacutean recorrer las calles durante el diacutea o permanecer en las esquinas para verificar si alguien saliacutea de su vivienda Se trataba pues de un sistema de vigilancia generalizada y controlaba el espacio urbano

3 Estos vigilantes de calle o de barrio debiacutean presentar todos los diacuteas al alcalde de la ciudad un informe detallado de todo lo que habiacutean observado Se empleaba por tanto un sistema no solo de vigilancia generalizada sino tambieacuten un sistema centralizado de informacioacuten

4 Los inspectores debiacutean pasar revista dia-riamente a todas las casas de la ciudad En todas las calles por donde pasaban pediacutean a cada habitante que se asomara a una determinada ventana a fin de verificar si seguiacutea viviendo y anotarlo a continuacioacuten en el registro El hecho de que una persona no apareciera en la ventana significaba que estaba enferma que habiacutea contraiacutedo la peste y por tanto que habiacutea que reco-gerla para trasladarla a una enfermeriacutea fuera de la ciudad

5 Se procediacutea a la desinfeccioacuten casa por casa con la ayuda de perfumes e incien-sosrdquo8

En este plan de urgencia o de sanidad pode-mos percatarnos de queacute tan importante era la higiene para las ciudades Esta serie de normas higieacutenicas para prevenir el contagio durante una peste se convierte en un discurso higieacutenico que

argumentaba sus reglas de prevencioacuten en los ideales prescritos por los higienistas de franceses

LA HIGIENE PUacuteBLICA EN MEacuteXICO HASTA EL PORFIRIATO

Durante los siglos XIX y XX la praacutectica y el saber meacutedicos tuvieron gran importancia en las formas en que las personas definiacutean y preservaban su salud corporal y mental asiacute como la manera en que los individuos debiacutean interactuar con su entorno11 Las teoriacuteas de transmisioacuten de enfermedades estuvieron en constante discusioacuten tras los descubrimientos de Luis Pasteur y Roberto Koch que poniacutean en boga el origen de las enfermedades que durante un largo tiempo se habiacutean atribuido a una serie de factores de diversa iacutendole pero ellos habiacutean logrado demostrar la existencia de seres invisibles a la vista del ojo humano que estaban siempre presentes en los procesos de enfermedad se abriacutea el paso a la teoriacutea del germen para explicar los mecanismos de con-tagio y produccioacuten de enfermedades

Las enfermedades antes de los descubrimientos de la microbiologiacutea eran mayormente atribuidas a una serie de factores externos e internos como el calor el friacuteo la humedad las enfermedades que eran de caraacutecter infeccioso se creiacutea que se originaban por la suciedad y la contaminacioacuten del aire cobrando importancia la teoriacutea mias-maacutetica La palabra miasma era utilizada para designar la ldquoinfluenciardquo nociva a distancia en los individuos que eran atacados por una enfer-medad de caraacutecter ldquopestilencialrdquo como el coacutelera la peste el tifo y la fiebre amarilla12

Las enfermedades consideradas infecciosas se consideraban producidas por miasmas y se propagaban principalmente por el aire basaacuten-dose en estos principios estaban inspiradas las principales medidas higieacutenicas de la eacutepoca por esto es necesario mencionar la clasificacioacuten

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que se dio a los miasmas para posteriormente establecer medidas preventivas

Los tres tipos de miasmas que se distinguiacutean durante el siglo XIX eran ldquo1 Las emanaciones puacutetridas eacutestas se deprendiacutean de las materias orgaacutenicas en descomposicioacuten que proveniacutean de los excrementos de los hombres y animales la putrefaccioacuten de cadaacuteveres y animales Por los lugares donde se acumulaban los excrementos humanos como las letrinas sumideros mula-dares y los panteones representaban focos de infeccioacuten muy peligrosos 2 Los miasmas hu-manos o propiamente dichos eran los miasmas que desprendiacutean las personas los miasmas del hospital o miasma nosocomial eran los maacutes no-civos para las personas sanas 3 Los miasmas de suelo o conocidos como ldquoefluviosrdquo o ldquomiasmas teluacutericosrdquo eran producto de las caracteriacutesticas propias del suelo como el grado de humedad la vegetacioacuten y la temperatura ambiente por tanto miasmas peligrosos producidos en el suelo eran ocasionados por el suelo pantanoso Bajo estas clasificaciones miasmaacuteticas es que la higiene estableceriacutea sus reglas en la sociedad mexicana durante la primera mitad del siglo XIXrdquo13

La relacioacuten entre Meacutexico y Francia es importante para entender la medicina decimonoacutenica en nuestro paiacutes por lo que es conveniente sentildealar varios elementos que cambiaron la ciencia durante el siglo XIX especialmente en Francia y que seriacutean retomados como modelos para Meacute-xico durante el gobierno de Porfirio Diacuteaz quien teniacutea como lema ldquoorden y progresordquo Estas ideas sobre el ldquoprogresordquo caracterizariacutean no solamente a un paiacutes sino a una ideologiacutea implementada en muchas de las esferas sociales como la ciencia y la poliacutetica ldquoel positivismordquo El positivismo en poco tiempo se encontroacute inmerso en el centro del pensamiento europeo bajo tres liacuteneas prin-cipales el campo de las ciencias naturales las ciencias filosoacuteficas y las sociales14 Volviendo al caso franceacutes para explicar la medicina de esa

eacutepoca en Meacutexico asiacute como los conceptos de enfermedad y las formas de transmisioacuten de la misma se puede decir que Francia fue el modelo a seguir del gobierno mexicano pero no el uacutenico para el caso de la higiene El progreso implicaba ldquomodernidadrdquo toda sociedad que se orgulleceriacutea de ser progresista era moderna o se encontraba en el proceso y para alcanzar un nivel de vida nunca antes visto la modernidad tambieacuten iba de la mano con el progreso en muchas aacutereas de la sociedad en especial en lo econoacutemico poliacutetico militar y por supuesto la ciencia14

Desde la perspectiva occidental modernizarse significaba impulsar el crecimiento econoacutemico local o regional para controlar cada vez maacutes los mercados y las inversiones tanto internas como externas favoreciendo la produccioacuten masiva y la aplicacioacuten de la tecnologiacutea de avanzada La modernidad tambieacuten requeriacutea la imposicioacuten de coacutedigos especiacuteficos de la higiene y de salud14

Durante la segunda mitad del siglo XIX la ciencia y la industria se consideraban los fun-damentos primordiales del progreso Solo los tiempos modernos fueron capaces de delimitar una visioacuten global de coacutemo se veiacutea todo aquello que le perteneciacutea en aras del progreso Una vez que surgioacute esta imagen del mundo moderno el cosmopolitismo se hizo posible en todos los aacutem-bitos ciencia artes costumbres y tecnologiacutea15

En 1878 se convocoacute al Congreso Nacional Meacute-dico en la Ciudad de Meacutexico y el ministro de Fomento el licenciado y general Vicente Riva Palacio se dirigioacute al doctor Eduardo Liceaga para que eacuteste fuese el encargado de reunir a los meacutedicos de la capital a los ingenieros al personal del Consejo de Salubridad y al del Ob-servatorio Meteoroloacutegico Central para someter a un estudio algunos de los problemas que en aquellos diacuteas teniacutean gravemente preocupados a los habitantes de la Capital16 El mayor temor que se teniacutea era la aparicioacuten de otra epidemia como

1065


la que atacoacute a la poblacioacuten en los antildeos de 1875 y 1876 Por esta razoacuten cuando los habitantes comenzaron a percibir de manera inevitable olores a suciedad las suposiciones sobre una posible epidemia como la que ya habiacutean sufrido se volviacutean estremecedoras por lo que las auto-ridades correspondientes tomaron la decisioacuten de volver a reunir a los especialistas para tratar estas problemaacuteticas16

Las instituciones encargadas por la vigilancia de la higiene puacuteblica durante el siglo XIX en la capital mexicana fueron las siguientes Consejo Superior de Salubridad Tribunal del Protome-dicato Facultad Meacutedica del Distrito Federal y Consejo Superior de Salubridad Muchas de eacutestas se replicaron en algunos Estados como Michoacaacuten El Consejo Superior de Salubridad concentraba en su dependencia todos los asun-tos de salubridad y policiacutea sanitaria del Distrito Federal asiacute como las consultas o asesoriacuteas que requiera la Federacioacuten sobre dichos asuntos Por lo que quedaban fuera de su total responsabili-dad los demaacutes estados16

CONCLUSIONES

En la antiguumledad la higiene fue predominan-temente una praacutectica privada en manos de las eacutelites de la sociedad La higiene puacuteblica nace como estiacutemulo despueacutes de la peste negra y las grandes epidemias de fiebre amarilla y coacutelera que azotaron a Europa durante la Edad Media y el Renacimiento cuando las autoridades de varios territorios implementaron medidas preventivas como los cordones sanitarios y lazaretos La primera teorizacioacuten de la Higiene Puacuteblica tuvo lugar entre los meacutedicos germanos de fines del siglo XVII y principalmente del siglo XVIII y se dariacutea a conocer con el concepto de ldquopoliciacutea meacutedicardquo Eacutestos ofrecieron reflexiones sobre las poliacuteticas gubernamentales que creiacutean necesarias para que el Estado tomara en cuenta a la poblacioacuten y su estado de sanidad Durante el Porfiriato hubo preocupacioacuten por el gobier-

no por el control de las epidemias y las nuevas ideas sobre las praacutecticas europeas de la higiene en particular francesas y espantildeolas permearon el pensamiento de los higienistas mexicanos influenciados por la ideologiacutea del positivismo

REFERENCIAS

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10 Rodriacuteguez-Ocantildea E Historia de la Ciencia y de la Teacutecnica Por la salud de las Naciones Higiene Microbiologiacutea y Me-dicina social AKAL Nuacutem 45 Madrid 1992 15

11 Agostoni C Enfermedad y persistencia de la medicina domeacutestica (1810-1910) En Meacutexico en tres momentos 1810-1910-2010 Alicia Mayer (Coord) Universidad Autoacute-noma de Meacutexico Tomo I 2007 77

12 Martiacutenez-Corteacutes F Consejo Superior de Salubridad de los miasmas y efluvios al descubrimiento de las bacterias patoacutegenas Consejo Superior de Salubridad Meacutexico 2ordf ed 1998 6

13 Martiacutenez-Corteacutes F Consejo Superior de salubridad de los miasmas y efluvios al descubrimiento de las bacterias patoacutegenas Los primeros cincuenta antildeos del Consejo Superior de Salubridad Consejo de Salubridad General Meacutexico 1998 4-7

14 Peacuterez-Monfort R El pueblo y la cultura del Porfiriato a la Revolucioacuten httpblogsfadunammxasignaturamaria_cardenaswp-contentuploads201108DEL-PORFIRIATO-PEREZ-MONTFORTpdf p 58

15 Tenorio-Trillo M Artilugio de la nacioacuten moderna Meacutexico en las exposiciones universales 1880-1930 Fondo de Cultura Econoacutemica Meacutexico 1998 15

16 Liceaga E Mis recuerdos de otros tiempos Cooperativa de Trabajadores de los Talleres Graacuteficos de la Nacioacuten Meacutexico 1949 162



Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1066-1068

Tasas de positividad en 12042 pruebas de autoanticuerpos Apuntes para la educacioacuten meacutedica

Resumen

Para optimizar el uso de recursos para el diagnoacutestico de enfermedades autoinmuni-tarias sisteacutemicas es necesario que el meacutedico de primer contacto y el internista esteacuten capacitados en los actuales criterios diagnoacutesticos de estas enfermedades El estudio de las tasas de positividades en estudios diagnoacutesticos permite alertarnos de las necesi-dades de capacitacioacuten enfocadas en el diagnoacutestico de estas enfermedades y orientar actividades de educacioacuten meacutedica tambieacuten es importante para disminuir los costos de atencioacuten meacutedica en instituciones y para los pacientes Se estudiaron las tasas de positividad en 12042 pruebas de autoinmunidad para diagnoacutestico de enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas Solo el 87 de los hombres y el 188 de las mujeres tuvieron pruebas positivasPALABRAS CLAVE Enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas autoinmunidad anti-cuerpos antinucleares antiacutegenos nucleares extraiacutebles

Abstract

To optimize the use of resources for the diagnosis of systemic autoimmune diseases it is necessary that the first contact physician and the internist be trained in the current diagnostic criteria of these diseases The study of the rates of positivity in diagnostic studies allows us to be alert to the training needs focused on the diagnosis of these diseases and to guide medical education activities and is also important to reduce the costs of medical care in institutions and for patients The positivity rates in 12042 autoimmunity tests for the diagnosis of systemic autoimmune diseases was studied Only 87 of men and 188 of women had positive testsKEYWORDS Systemic autoimmune diseases Autoimmunity Antinuclear antibodies Extractable nuclear antigen

Carlos Beacutejar-Lozano1 Christian Corteacutes-Rojo2 Martha Estrella Garciacutea-Peacuterez2 Alain R Rodriacuteguez-Orozco3

1 Laboratorios Servimed Morelia Michoacaacuten Meacutexico 2 Instituto de Investigaciones Quiacutemico Bioloacutegicas3 Facultad de Ciencias Meacutedicas y Bioloacute-gicas Dr Ignacio Chaacutevez Universidad Michoacana de San Nico-laacutes de Hidalgo Morelia Michoacaacuten Meacutexico

CorrespondenciaAlain R Rodriacuteguez Orozcoalainrodriguezumichmx

Este artiacuteculo debe citarse como Beacutejar-Lozano C Corteacutes-Rojo C Garciacutea-Peacuterez ME Rodriacuteguez-Orozco AR Tasas de positividad en 12042 pruebas de autoanticuerpos Apuntes para la educacioacuten meacutedica Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1066-1068



Positivity rates in 12042 antibody tests Notes for medical education


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Beacutejar-Lozano C et al Autoanticuerpos y educacioacuten meacutedica

Se ha insistido en optimizar el uso de estu-dios de laboratorio para el diagnoacutestico de enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas del tejido conectivo12 Este estudio se hizo con el objetivo de analizar la positividad en los estudios de autoanticuerpos de acuerdo con el sexo de los pacientes para evaluar la necesidad de implementar actividades de educacioacuten meacutedica

Se analizaron 12042 estudios de anticuer-pos obtenidos en 15 antildeos en un laboratorio cliacutenico privado mexicano especializado en autoinmunidad Los estudios fueron indicados por cualquier meacutedico Mediante microsco-pia de inmunofluorescencia indirecta (IFI) se determinaron anticuerpos anti-nucleares (AAN) usando ceacutelulas Hep-2 (DiaSorin Italia y BioSystems Espantildea) como sustrato a partir de dilucioacuten 180 y titulando semicuantita-tivamente por diluciones dobles seriadas hasta 12560 Se determinaron anticuerpos anti-ADN nativo (de doble cadena) usando Crithidia luciliae (DiaSorin Italia y BioSys-tems Espantildea) como sustrato estudiando semicuantitativamente a partir de dilucioacuten 110 Los anticuerpos anti-citoplasma de los neutroacutefilos ANCA (110) se determinaron usando un bio-chip (Euroimmun Alemania) de tres sustratos ceacutelulas Hep-2 (para detectar presencia de AAN y evitar falsos positivos para p-ANCA) neutroacutefilos humanos fijados con formaldehiacutedo para detectar patroacuten citoplaacutesmi-co (c-ANCA) y neutroacutefilos fijados con etanol para detectar patroacuten perinuclear (p-ANCA) A traveacutes de inmunoanaacutelisis enzimaacutetico (ELISA Biosystem Barcelona) se determinaron los siguientes anticuerpos a antiacutegenos nucleares extraiacutebles (ENA) (dilucioacuten 1100) anti Sm anti RNP anti Jo-1 anti Scl-70 anti SSA (Ro) y anti SSB (La) (DiaSoriacuten Italia)

Solo el 87 de los hombres y el 188 de las mujeres tuvieron pruebas positivas La diferencia entre sexos fue estadiacutesticamente significativa en todas las pruebas excepto para ADNdc cuya indicacioacuten baacutesica es lupus eritematoso sisteacutemico y en esta prueba se encontraron las concentra-ciones maacutes bajas de positividad (Cuadro 1) El estudio de laboratorio con mayor nuacutemero de pruebas positivas fue el ANCA Eacuteste suele ser indicado mayormente por gastroenteroacutelogos y reumatoacutelogos como complemento en el diagnoacutes-tico de vasculitis autoinmunitaria y para ayudar a distinguir casos de enfermedad de Crohn de aqueacutellos con colitis ulcerativa

La primera prueba de laboratorio ante sospecha de enfermedad autoinmunitaria sisteacutemica de tejido conectivo es con frecuencia anticuer-pos antinucleares En este estudio se encontroacute una tasa de positividad del 185 que es un porcentaje intermedio entre el valor de prue-bas positivas para anticuerpos antinucleares a tiacutetulos 180 y mayores referidos en poblacioacuten sana similar a la de nuestra ciudad (10-13)34 y 228 de positividad estimada para un servicio de reumatologiacutea cuando se trata de pacientes sin diagnoacutestico previo de enfermedad autoinmuni-taria sisteacutemica de tejido conectivo y sin prueba previa de anticuerpos antinucleares5

Puede interpretarse como limitacioacuten la ausencia de correlacioacuten con diagnoacutestico cliacutenico aunque eacutesta nunca fue un objetivo del estudio Se disentildeoacute un curso virtual usando aprendizaje basado en problemas para mejorar la calidad en los diag-noacutesticos de las enfermedades autoinmunitarias sisteacutemicas del tejido conectivo y se hizo hincapieacute en los criterios diagnoacutesticos y diagnoacutesticos di-ferenciales en hombres por encontrarse en este sexo tasas de positividad dos a tres veces maacutes bajas que en mujeres

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REFERENCIAS

1 Davis LA Goldstein B Tran V Keniston A Yazdany J Hirsh J Storfa A Zell J Applying Choosing Wisely antinuclear antibody (ANA) and sub-serology testing in a safety net hospital system Open Rheumatol J 2015 9 82-87 doi 1021741874312901409010082

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5 Almagro RM Gutieacuterrez JF Martiacuten-Martiacutenez MA Valls MJ Valera CA de la Iglesia-Salgado JL Asociacioacuten entre tiacutetulos de anticuerpos antinucleares y conectivopatiacuteas sisteacutemicas en una Unidad de Reumatologiacutea Reumatol Clin 2017 13 150-5 DOI 101016jreuma201603019

Cuadro 1 Autoanticuerpos seguacuten el sexo

Anticuerpo Total de pruebas

realizadas

Sexo masculino Pruebas

realizadas

Sexo masculino Pruebas positivas

Porcentaje Sexo femenino Pruebas

realizadas

Sexo femeninoPruebas positivas

Porcentaje p

Anticuerpos antinucleares

7058 1313 132 105 5745 1176 2047 lt 0001

ADNdc 1 691 278 16 575 1413 119 842 0163

ENA 2510 382 37 969 2128 403 1894 lt 0001

ANCA 783 507

pANCA 23 45

276

pANCA 62 225 lt 0001

cANCA 8 16 cANCA 40 145 lt 0001

Total 31 61 Total 102 370 lt 0001

Total 12042 2480 216 87 9562 1800 188 lt 0001



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Altruismo empatiacutea y profesionalismo meacutedico

Resumen

Las tendencias altruistas y la empatiacutea en la mayoriacutea de los casos son actitudes inhe-rentes a la praacutectica meacutedica Los profesionales de la salud muestran estas conductas cuando procuran el bienestar del paciente sin importar el costo personal que puedan padecer el caso de la prestacioacuten de servicios meacutedicos en la crisis sanitaria ocasionada por el SARS-CoV-2 a pesar de los riesgos que esto implica es un claro ejemplo de ello Desde hace deacutecadas han existido esfuerzos por fortalecer el profesionalismo meacutedico y con ello la importancia de las conductas humanistas en este escrito se abordan las implicaciones del altruismo la empatiacutea y el profesionalismo en la praacutectica meacutedica aspectos fundamentales en la formacioacuten de recursos humanos en saludPALABRAS CLAVE Altruismo eacutetica empatiacutea profesionalismo

Abstract

Altruistic tendencies and empathy in most cases are inherent in medical practice Health professionals show these behaviors when they seek the well-being of the patient regardless of the personal cost they may suffer the case of the provision of medical services in the health crisis caused by SARS-CoV-2 despite the risks is a clear example of this For decades there have been efforts to strengthen medical professionalism and the importance of humanistic behaviors This paper addresses implications of altruism empathy and professionalism in medical practice key aspects in training of human resources in healthKEYWORDS Altruism Ethics Empathy Professionalism

Joseacute Rauacutel Escorcia-Reyes1 Geovani Loacutepez-Ortiz2

1 Meacutedico pasante de servicio social2 Coordinador de investigacioacuten profesor asociado CSubdivisioacuten de Medicina Familiar Facul-tad de Medicina Universidad Nacional Autoacutenoma de Meacutexico

CorrespondenciaGeovani Loacutepez Ortizgeovanilorzfmposgradounammx

Este artiacuteculo debe citarse como Escor-cia-Reyes JR Loacutepez-Ortiz G Altruismo empatiacutea y profesionalismo meacutedico Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1069-1074

Recibido 8 de enero 2021


Altruism empathy and medical professionalism


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ORIacuteGENES DEL ALTRUISMO

El altruismo es definido como la tendencia a procurar el bien a otros de manera des-interesada incluso si ello implica un costo personal para aquel que lo procura1 A finales del siglo XIX y principios del XX Kessler Brand y Kropotkin establecieron las bases del altruismo bioloacutegico y sentildealaron que esta conducta altruista era un factor fundamental en la evolucioacuten de las especies esto en con-traposicioacuten a los postulados darwinistas sobre una evolucioacuten basada en la competencia y la lucha por la existencia Asimismo se ha sentildea-lado que el altruismo tiene un impacto directo sobre el fitness teacutermino que hace referencia a la habilidad que poseen los organismos para poder sobrevivir reproducirse y tener descen-dencia feacutertil estos aspectos son trascendentes en los procesos adaptativos y evolutivos de las especies23

Si bien se ha discutido de manera hipoteacutetica la existencia de genes que podriacutean estar implicados en tendencias altruistas4 este tipo de conductas en los seres humanos tambieacuten pueden estar influenciadas por normas sociales culturales y experiencias personales asimismo se ha sentildeala-do que en el altruismo puede trascender el nivel individual y darse de manera colectiva lo cual repercute en el desarrollo sociobioloacutegico de las especies En ciertos estudios se ha argumentado que los seres humanos a menudo tienen que ser ensentildeados a ser generosos y altruistas y que la cultura y la educacioacuten tienen un papel impor-tante en ello56

En la configuracioacuten del teacutermino altruismo existieron factores que impulsaron su uso y normalizacioacuten desde una perspectiva bioloacutegica y social pero tambieacuten como una forma de reivin-dicar la naturaleza humana la cual de acuerdo con Augusto Comte no solo era caracterizada por el egoiacutesmo Debido a su alto sentido de

servicio humanismo y al sacrificio personal que involucra el dedicarse a una profesioacuten meacutedica el altruismo a menudo se considera un factor integral en la medicina5

VISIOacuteN GENERAL DEL ALTRUISMO EN MEDICINA

Las tendencias altruistas estaacuten impliacutecitas en la naturaleza de un meacutedico Los meacutedicos muestran estas tendencias trabajando por el bienestar del paciente maacutes allaacute de las horas de servicio sacrificando su tiempo de descanso y recrea-cioacuten personal por el bien de los pacientes brindando tratamiento sin costo a personas de bajos recursos o que viven en zonas mar-ginadas arriesgando sus propias vidas para prestar servicios en zonas de conflicto y guerra y proporcionar servicios durante los brotes de enfermedades la pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2 es un claro ejemplo de esto uacuteltimo7 Aunque no es una virtud profesional obligatoria puede desempentildear un papel fun-damental en la relacioacuten meacutedico-paciente El altruismo implica ir maacutes allaacute del llamado deber y ayuda a construir relaciones de confianza entre el meacutedico y el paciente No es factible hacer del altruismo una obligacioacuten moral en la praacutectica de la medicina sin embargo puede ser importante promover tendencias altruistas entre los meacutedicos como una virtud que es im-portante poseer89

Los factores socioculturales de la atencioacuten meacutedica ejercen presiones y expectativas en los profesionales meacutedicos el estereotipo del ldquobuen meacutedicordquo describe a un meacutedico que es altruista y humanista en este contexto y desde hace ya varias deacutecadas ha existido una preocupacioacuten creciente por promover en curriacuteculos acadeacute-micos las virtudes humaniacutesticas incluido el altruismo la compasioacuten y la empatiacutea dentro de las iniciativas y directivas de la atencioacuten meacutedica101112

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Escorcia-Reyes JR et al Altruismo y medicina

ALTRUISMO Y SUS IMPLICACIONES EN LA MEDICINA

El altruismo a menudo se incluye en las defini-ciones claacutesicas y modernas del profesionalismo meacutedico y algunos piensan que la medicina es una vocacioacuten donde el altruismo es un requi-sito vocacional5 Muchos estudiantes afirman que eligieron la carrera de medicina por una motivacioacuten altruista1 sin embargo los ideales altruistas y las cualidades de empatiacutea parecen disminuir entre algunos estudiantes de medicina a medida que avanzan en su educacioacuten Durante este proceso los estudiantes enfrentan cargas de trabajo cada vez maacutes pesadas lidian con demandas extenuantes y se familiarizan praacutecticas meacutedicas no deseables Todos estos factores en combinacioacuten aumentan la probabilidad de que se produzca una supresioacuten emocional y con ello el desapego hacia los pacientes asiacute como otras consecuencias negativas se ha hipotetizado que esto podriacutea deberse a un mecanismo de autoconservacioacuten13

El agotamiento aparte de tener un componente fisioloacutegico y bioquiacutemico tambieacuten es una res-puesta psicoloacutegica prolongada caracterizada por un desequilibrio emocional y desperso-nalizacioacuten aspectos que se han analizado en estudiantes de medicina su presencia se ha asociado con disminuciones en la calidad de la atencioacuten cliacutenica disminucioacuten de la empatiacutea asiacute como de actitudes altruistas y baja satisfaccioacuten profesional generando con ello alguacuten grado de depresioacuten14 muchos meacutedicos en activo y en formacioacuten han manifestado que una de las principales causas de abandono de la profesioacuten se debe a problemas de salud mental515

Si los estudiantes y profesionales de medicina no pueden mantener un equilibrio adecuado entre la praacutectica meacutedica y su vida personal pueden producirse consecuencias negativas14

De manera paradoacutejica se ha considerado que

el altruismo patoloacutegico aquel que se realiza de manera extrema produce agotamiento y depresioacuten en los que lo proporcionan A la fecha existen reportes de altas tasas de agota-miento en meacutedicos y estudiantes de medicina las cuales podriacutean deberse al altruismo patoloacute-gico por lo que el bienestar de los prestadores de servicios meacutedicos debe ser valorado y las conductas altruistas deben ser canalizadas de manera apropiada16 En este contexto las perspectivas recientes sobre el altruismo en la atencioacuten meacutedica deben centrarse en la im-portancia del autocuidado y el mantenimiento de la salud personal en los proveedores esto puede ayudarlos a mantener el equilibrio en su vida personal y profesional ya que el personal meacutedico maacutes saludable y con mayor bienestar emocional puede brindar servicios maacutes eficaces al paciente17

EMPATIacuteA Y COMPORTAMIENTO MEacuteDICO

Los actos altruistas estaacuten conformados por una variedad de motivaciones las cuales pueden ser conscientes o inconscientes en este esce-nario la empatiacutea se percibe como una de las motivaciones maacutes fuertes14 En este contexto los educadores meacutedicos y los organismos profesio-nales reconocen cada vez maacutes la importancia de la empatiacutea pero eacutesta tiene que ser coherente y compatible con las necesidades del meacutedico y de los pacientes a fin de evitar desenlaces no deseados en la praacutectica meacutedica18 por lo que existe la necesidad de profundizar maacutes en estos conceptos que impliquen un trato maacutes humanis-ta sin menoscabo de la integridad del meacutedico Paralelo a esto se ha sentildealado que la formacioacuten de un meacutedico queda incompleta si solo se res-tringe a proporcionar diagnoacutestico pronoacutestico y tratamiento adecuados la empatiacutea es necesaria porque les permite ver maacutes allaacute de los siacutentomas y las enfermedades19 y es parte fundamental de una medicina centrada en el paciente y su contexto20

1072



Una atencioacuten empaacutetica y establecer una comu-nicacioacuten adecuada tienen un efecto notable en la relacioacuten meacutedico-paciente9 este binomio se ha relacionado con disminucioacuten de la ansiedad en los pacientes mayor satisfaccioacuten y mejor apego terapeacuteutico Asimismo se ha asociado con dis-minucioacuten de los errores meacutedicos menores tasas de reclamos por negligencia y mejores resultados de salud1819 quizaacutes la viacutea mejor comprendida por la cual la empatiacutea mejora los resultados de salud es la generacioacuten de confianza entre el meacutedico y paciente21

La empatiacutea tambieacuten es importante para el bienes-tar de los profesionales de la salud ya que puede ayudarlos a hacer frente al desgaste emocional la angustia y depresioacuten asiacute como a lidiar con el efecto emocional ante el sufrimiento la en-fermedad y la muerte del paciente La empatiacutea requiere reflexioacuten y conciencia de las propias emociones y sentimientos como una forma de adquirir y mantener los recursos mentales y emocionales adecuados Cuanto maacutes aprenden las personas a ser sensibles y respetuosas de sus propias necesidades y emociones maacutes sensibles y respetuosos se vuelven de las necesidades y emociones de los demaacutes siendo asiacute un compo-nente esencial del profesionalismo meacutedico2223

PROFESIONALISMO MEacuteDICO Y ALTRUISMO

El profesionalismo meacutedico se relaciona con las competencias que sustentan una praacutectica idoacutenea de la medicina24 Probablemente una de las ca-racteriacutesticas fundamentales del profesionalismo meacutedico es la responsabilidad fiduciaria hacia los pacientes Los meacutedicos no solo necesitan tomar buenas decisiones para los pacientes con base en la evidencia cientiacutefica sino aplicar esas decisiones de una manera profesional y que en uacuteltima instancia los ayude25 El teacutermino que mejor refleja este sentido de obligacioacuten es la ldquobeneficenciardquo que se refiere a la obligacioacuten

eacutetica de actuar en beneficio de los demaacutes Tanto la beneficencia como el altruismo se superpo-nen en la preocupacioacuten hacia los demaacutes sin embargo a diferencia del altruismo que si bien es deseable en la praacutectica meacutedica no implica una obligacioacuten la beneficencia prescribe una obligatoriedad de actuar siempre procurando el maacuteximo beneficio26

El profesionalismo es la base del contrato de la medicina con la sociedad y establece principios que deben ser parte de la conducta del profe-sional de la salud en la era moderna eacutestos son 1) principio de beneficencia 2) principio de la autonomiacutea del paciente 3) principio de justicia social24 a eacutestos se agrega un cuarto que es el principio de no maleficencia

La formacioacuten integral es uno de los pilares fun-damentales de la preparacioacuten de los estudiantes universitarios para un ejercicio ciudadano y profesional exitoso Esta consideracioacuten adquiere especial relevancia cuando se trata de la for-macioacuten de meacutedicos hecho que implica mayor responsabilidad frente a la sociedad en general27

Entre los elementos propuestos de la formacioacuten integral del meacutedico estariacutean incluidos la toleran-cia frente a la diversidad la sensibilidad social el apego a los principios eacuteticos que regulan la praacutectica meacutedica y la capacidad de establecer relaciones asertivas con colegas pacientes y familiares24 paralelo a ello se ha establecido desde hace deacutecadas que los elementos torales del profesionalismo deben estar relacionados con los principios de excelencia humanismo responsabilidad y altruismo los cuales son com-plementarios a las competencias cliacutenicas y a un ejercicio meacutedico con una dimensioacuten social122829

Es necesario promover dentro de la educacioacuten meacutedica ambientes de aprendizaje que estimu-len el desarrollo de habilidades y destrezas pensamiento criacutetico y autonomiacutea en la toma de decisiones24 El fortalecimiento del profesionalis-

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mo en las escuelas es una necesidad apremiante ya que se requiere una ensentildeanza formal en el logro de competencias meacutedicas30 donde se contemple el caraacutecter altruista la compasioacuten y empatiacutea en la atencioacuten de pacientes El profe-sionalismo meacutedico no debe estar acotado a la esfera laboral por lo que la confianza y honesti-dad en todas sus relaciones sociales deberiacutea ser un canon que guiacutee la formacioacuten de meacutedicos de cara al futuro12

El objetivo de la educacioacuten meacutedica estaacute orienta-do a la formacioacuten de profesionales preparados para servir a los propoacutesitos fundamentales de la medicina incluyendo el mantenimiento de la salud el alivio del sufrimiento la curacioacuten de la enfermedad el control de la peacuterdida inne-cesaria de vidas y el acompantildeamiento durante el traacutensito hacia una muerte digna Desde esta perspectiva y teniendo en cuenta la magnitud del compromiso social que implica el ejercicio de la medicina y el proceso de formacioacuten de los futuros meacutedicos el trabajo llevado a cabo en las instituciones universitarias no puede limitarse a la transmisioacuten de conocimientos cientiacuteficos ni al desarrollo de habilidades teacutecnicas sino que ha de garantizar el desarrollo armoacutenico de todas las dimensiones del individuo27

CONCLUSIONES

En el ejercicio de la medicina el altruismo y la empatiacutea indefectiblemente estaacuten ligados al hu-manismo su praacutectica tiene un efecto importante en la prestacioacuten de servicios meacutedicos de calidad por tal motivo deben establecerse esfuerzos a fin de fortalecer a traveacutes del profesionalismo meacutedi-co aquellos rasgos y conductas relacionados con los principios de humanismo responsabilidad y altruismo

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Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1075-1079

Educacioacuten meacutedica de posgrado en la pandemia retos y oportunidades

Resumen

INTRODUCCIOacuteN MOTIVADORA El COVID-19 ha implicado un cambio radical en la forma en coacutemo se desarrolla el ejercicio de la praacutectica profesional Una arista indispensable en esta profesioacuten es la educacioacuten en escenarios cliacutenicos especiacuteficamente en los programas de residencias meacutedicas donde la nueva realidad amerita una nueva manera de ensentildear aprender actuar y pensarOBJETIVO Identificar retos y oportunidades para la formacioacuten en residencias meacutedicas a partir de la pandemiaPOSICIONAMIENTO DEL AUTOR Una de las habilidades propias de la humanidad para florecer en medio de la adversidad es la adaptacioacuten para hacer frente a la incerti-dumbre El sistema formativo de los meacutedicos especialistas era suficiente para la realidad en la que fue concebido con el paso de los antildeos y con el estado de emergencia actual ya no es suficiente ni efectivo por lo que es necesario analizar el modelo educativo y revalorar queacute competencias son requeridas para formar un meacutedico especialistaCONCLUSIONES Particularmente la formacioacuten cliacutenica representa una nueva opor-tunidad para disentildear planear e implementar el proceso educativo con sentido de responsabilidad social e innovacioacuten con un planteamiento diferente en el que las instituciones educativas y de salud trabajen de forma colaborativa en la generacioacuten de excelentes meacutedicos especialistas no solo en el aspecto cognitivo sino tambieacuten en el aspecto humanoPALABRAS CLAVE Residencias meacutedicas aprendizaje modelo educativo pandemia

Abstract

NOVEL INTRODUCTION With the presence of COVID-19 in all human activities the medical world has faced a radical change in the way that medical practice develops all around the world A necessary cog in the physicianrsquos life is the teaching-learning process that is lived daily in the clinical setting during medical residencies The new reality that is being contemplated warrants a new way of thinking acting teaching and learning OBJECTIVE To identify challenges and opportunities for the physicianrsquos formation in medical residencies ever since the onset of the pandemic AUTHORrsquoS POSITIONING One of the essential tools that a human being must have to survive any given crisis is hisher capability to adapt and modify conducts in order to better respond to uncertainty The system under which physicians with specialties have developed throughout the years was sufficient for that specific reality under which it was first conceived however as time went by and with the current emergency this is no longer efficient nor sufficient Therefore itrsquos necessary to analyze the education model and reevaluate the competences required to instruct in a specialistCONCLUSIONS The clinical formation particularly represents a new opportunity to design plan and implement the education process with a social responsibility sense and innovation through a new and different approach In this new proposal both education and health institutions work collaboratively in the generation of excellent medical specialists not only in the cognitive aspect but also in the human aspect KEYWORDS Medical residency Learning Education model Pandemic

Jorge E Valdez-Garciacutea Mildred Loacutepez-Cabrera Mary Ana Cordero Manuel Peacuterez-Jimeacutenez Joseacute Antonio Daacutevila-Garciacutea Alberto Lifshitz-Guinzberg Lydia Estela Zeroacuten-Gutieacuterrez

Tecnoloacutegico de Monterrey Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

CorrespondenciaLydia Estela Zeroacuten Gutieacuterrezlydiazerontecmx

Este artiacuteculo debe citarse como Valdez-Garciacutea JE Loacutepez-Cabrera M Cordero MA Peacuterez-Jimeacutenez M Daacutevila-Garciacutea JA Lifshitz-Guinzberg A Zeroacuten-Gutieacuterrez LE Educacioacuten meacutedica de posgrado en la pandemia retos y oportunidades Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1075-1079



Postgraduate medical education in pandemics challenges and opportunities


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ANTECEDENTES

El riesgo de exposicioacuten a enfermedades transmi-sibles es intriacutenseco a las profesiones de la salud por lo que la participacioacuten de los estudiantes de medicina en la atencioacuten de pacientes infectados por VIH hepatitis B o influenza forma parte de la experiencia que adquieren durante su formacioacuten Las experiencias que la humanidad ha vivido en el pasado con epidemias como el Eacutebola VIH y SARS han puesto de manifiesto la vulnerabilidad de las sociedades ante un escenario catastroacutefico como el que puede des-encadenar una infeccioacuten altamente virulenta En 1918 durante la pandemia por la gripe espantildeola estudiantes avanzados de medicina fueron colocados en campos hospitalarios para atencioacuten meacutedica despueacutes de una sola clase sobre influenzae Por mucho tiempo se ha con-siderado un deber un acto heroico y en cierta medida una obligacioacuten de los profesionales de la salud acompantildear a este tipo de pacientes1 Es importante destacar que para hacerlo los pro-fesionales en formacioacuten deben estar preparados para no convertirse ellos mismos en pacientes contando con la capacitacioacuten y el equipo de proteccioacuten personal especializado1

Ante el actual escenario del nuevo coronavirus se ha pensado que inclusive meacutedicos retirados y estudiantes en etapas tempranas de formacioacuten deberiacutean integrarse a la lucha direccionados con tareas especiacuteficas2 Si bien los esfuerzos de los sistemas de salud en todo el mundo se han concentrado en controlar la dispersioacuten de la enfermedad y su transmisioacuten tambieacuten es oportunidad para reflexionar y analizar el efecto de la pandemia en la educacioacuten meacutedica con la finalidad de asegurar la calidad de eacutesta aun con las disrupciones que generen los resultados de la pandemia3 En este sentido es necesario preparar una estrategia un plan de ensentildeanza con bases legales y acompantildeados de una guiacutea eacutetica para su actuar2

A principios de 2020 el 17 de marzo la Asso-ciation of American Medical Colleges (AAMC) publicoacute una guiacutea para la participacioacuten cliacutenica de los estudiantes de medicina durante la pandemia por COVID-19 en la que llama a la suspensioacuten de actividades escolares y participacioacuten en acti-vidades que involucren contacto con pacientes4 Esto buscando proteger la salud de su comuni-dad acadeacutemica No obstante cuatro semanas maacutes tarde ajustaron la estrategia a traveacutes de la publicacioacuten de otro comunicado donde el plan era que los estudiantes de medicina participaran en actividades cliacutenicas aun con pacientes CO-VID-19 positivos En esta enmienda proponen como elementos indispensables contar con una capacitacioacuten previa sobre el virus equipo de proteccioacuten personal (EPP) y disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas5

Es natural que los estudiantes y meacutedicos resi-dentes que sean llamados a participar en una emergencia de estas dimensiones tengan miedo y frustracioacuten ante una situacioacuten tan incierta Un estudio realizado en Canadaacute durante la epide-mia de SARS en 2003 reportoacute como emocioacuten preponderante de los meacutedicos residentes el miedo y la ansiedad sobre el riesgo de adquirir la infeccioacuten1

La praacutectica cliacutenica es piedra angular en la en-sentildeanza de la medicina Algunas innovaciones educativas como la capacitacioacuten en ambientes simulados y el uso de tecnologiacutea complemen-tan la educacioacuten cliacutenica sin embargo para conseguir una formacioacuten cliacutenica de calidad es necesario conjuntar varios elementos como son la incorporacioacuten de los meacutedicos en formacioacuten a la vida asistencial de un hospital buscando la total integracioacuten del alumno en las actividades cliacutenicas del servicio y darle vida acadeacutemica a la atencioacuten meacutedica a traveacutes de una plantilla de profesores con ciertas caracteriacutesticas que dirigen las acciones y el actuar de los meacutedicos en formacioacuten6

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Valdez-Garciacutea JE et al Educacioacuten meacutedica de posgrado en la pandemia

A lo largo de la uacuteltima deacutecada la ensentildeanza de la medicina ha evolucionado En algunas es-cuelas y facultades se ha reducido el tiempo de las clases se han implementado estrategias de trabajo en equipo se ha fomentado el aprendi-zaje autodirigido se ha incluido el desarrollo de actividades profesionales confiables educacioacuten basada en competencias educacioacuten basada en el paciente el uso de la telemedicina sin embargo la existencia de COVID-19 ha cuestionado la su-ficiencia de esta evolucioacuten educativa7 La vida en el hospital se modificoacute a un constante escenario de crisis forzoacute la generacioacuten de nuevas formas de llevar la praacutectica meacutedica nuevas formas de ejercer la medicina nuevas formas de ensentildear y de aprender Generoacute una reorganizacioacuten de los servicios cliacutenicos se rompieron rutinas y nos ha dejado un escenario disruptivo que amerita analizar con la uacutenica intencioacuten de hacer nuestra praacutectica cliacutenica y docente de mejor calidad8

Ante el desafiacuteo que significa la tentacioacuten para desviar la orientacioacuten educativa y marginar la consecucioacuten de las competencias propias de la especialidad ndashlo que sigue siendo una priori-dadndash el COVID-19 ha confrontado a profesores y alumnos con prioridades educativas adiciona-les que se agrupan en dos aspectos especiacuteficos 1) el reto de garantizar la continuidad acadeacutemica para fortalecer la experiencia de aprendizaje y entrenamiento cliacutenico y 2) la oportunidad para implementar acciones especiacuteficas de res-ponsabilidad social profesional y universitaria incluyendo las relacionadas con la dignidad humana y derecho a la salud de los propios meacutedicos residentes Figura 1

Respecto al reto para mantener la continuidad acadeacutemica para fortalecer la experiencia de aprendizaje y entrenamiento cliacutenico de los meacutedicos residentes diversos cursos de espe-cializacioacuten incluyen contenidos relativos a la atencioacuten de pacientes como los que se atienden en la epidemia actual sin embargo habriacutea que

Figura 1 Retos y oportunidades de la educacioacuten meacutedica de posgrado durante la pandemia

Continuidad acadeacutemica

bull Sesiones acadeacutemicasbull Entrenamiento cliacutenicobull Capacitacioacuten especiacutefica a COVID-19

Responsabilidadsocial profesional y universitaria

bull Educacioacuten al personal de la salud y poblacioacuten generalbullAcompantildeamiento de meacutedicosbull Proteccioacuten del personal de la salud

Nuacutecleo cognitivocentral

Competenciastransversales

asegurarse que los residentes conocen lo que se sabe hasta ahora de la historia natural de la enfermedad y dominan las competencias que incluyen destrezas como intubacioacuten endotra-queal el uso de ventiladores mecaacutenicos las maniobras para la resucitacioacuten las estrategias de aislamiento y el manejo de residuos Si bien la profesioacuten meacutedica lleva impliacutecito un riesgo para la salud la epidemia de COVID-19 ha incrementado este riesgo Si los residentes no estaacuten preparados para protegerse eacutesta debe ser la primera prioridad y ello incluye no solo la ca-pacitacioacuten debida sino la dotacioacuten de insumos y la supervisioacuten permanente Eacuteste se ha presentado en torno a tres estrategias especiacuteficas

Sesiones acadeacutemicas

Es fundamental mantener los elementos cu-rriculares formales como clases y sesiones promoviendo que se realicen de manera no presencial utilizando recursos en liacutenea plata-

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formas educativas y dispositivos electroacutenicos Asimismo deben cumplirse los programas curriculares y operativos en lo que respecta a los cursos objetivos de aprendizaje y temas a revisar en cada programa de especialidad Surge tambieacuten el reto y oportunidad de contar con un programa de capacitacioacuten docente en liacutenea para la adopcioacuten baacutesica de educacioacuten en liacutenea uso de herramientas digitales con fines de educacioacuten acadeacutemica y cliacutenica

Entrenamiento cliacutenico

Deben tomarse las medidas necesarias para que las actividades de adiestramiento cliacutenico de los meacutedicos residentes se realicen bajo la normatividad vigente y cumplan los objetivos de aprendizaje establecidos en los programas aca-deacutemicos y operativos que a la vez contribuyen a garantizar la calidad de la atencioacuten y seguri-dad del paciente tales como oportunidades de entrenamiento cliacutenico bajo supervisioacuten directa acorde al nivel de desarrollo de competencias profesionales apego estricto a la normatividad de frecuencia y horas de guardia asiacute como los periodos de descanso

Capacitacioacuten especiacutefica relacionada con la pandemia COVID-19 para la atencioacuten de pacientes

Los meacutedicos residentes deben recibir la capaci-tacioacuten de actualizacioacuten sobre COVID-19 y sobre los protocolos de seguridad del paciente y uso del equipo de proteccioacuten necesarios tanto para participar en los puntos de atencioacuten y vigilan-cia de la poblacioacuten general asiacute como en aacutereas hospitalarias de atencioacuten de pacientes sin y con diagnoacutestico COVID-19

Asimismo se ha presentado la oportunidad de implementar acciones especiacuteficas de respon-sabilidad social profesional y universitaria incluyendo las relacionadas a la dignidad huma-

na y derecho a la salud de los propios meacutedicos residentes si bien no difiere en esencia de las responsabilidades deontoloacutegicas de la profesioacuten hay aspectos que hay que reforzar entre ellos la prioridad del paciente el respeto a su dignidad la identificacioacuten de sus necesidades y la posibilidad de atenderlas el respeto a los colegas el trabajo en equipo sin abdicar de los compromisos con el enfermo las responsabilidades para con la propia familia y tal vez otras Eacuteste se ha presentado en torno a tres actividades especiacuteficas

Educacioacuten de personal de salud y la poblacioacuten general Los meacutedicos residentes deben asumir un papel activo de liderazgo y responsabilidad so-cial de la profesioacuten para promover la educacioacuten con informacioacuten cientiacutefica de los integrantes de los equipos de salud asiacute como con la poblacioacuten general contribuir a difundir informacioacuten veraz y oportuna en particular entre los usuarios de los sistemas de salud asiacute como por medios digitales y redes sociales

Acompantildeamiento de meacutedicos residentes para el desarrollo de competencias transversales de eacutetica profesionalismo bienestar y autocuidado que pueden tener un efecto en la calidad de la atencioacuten y la seguridad del paciente Difundir servicios de apoyo y estrategias especiacuteficas para el autocuidado que procure su propio bienestar incluyendo lo relacionado con el cuidado de la salud mental (alteraciones del estado de aacutenimo ansiedad estreacutes entre otros) y con la prevencioacuten del siacutendrome de desgaste profesional Debe realizarse una planeacioacuten sobre el proceso de acompantildeamiento y referencia a los servicios de apoyo para meacutedicos residentes tales como tutoreo mentoreo consejeriacutea psicoloacutegica entre otros

Proteccioacuten del personal de salud Los meacutedicos residentes deben recibir la capacitacioacuten sobre el uso y el equipo de proteccioacuten personal que garantice su seguridad y la del paciente Deben

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existir y difundirse los protocolos a seguir por los meacutedicos residentes sobre el proceso de vigilancia y diagnoacutestico de contagio de COVID-19 asiacute como de la atencioacuten meacutedica que se les brindaraacute incapacidad meacutedica de ser necesario asiacute como el proceso de reincorporacioacuten a sus actividades una vez que sea posible

CONCLUSIONES

Es impostergable que las instituciones educati-vas y asistenciales asuman la responsabilidad y trabajen su capacidad para abordar estos retos y oportunidades de la formacioacuten en posgrado Esto es fundamental para generar un ambiente acadeacute-mico en el que los meacutedicos residentes continuacuteen su desarrollo profesional y ademaacutes contribuyan como integrantes de los equipos de salud en la atencioacuten de los pacientes Lo cual es relevante no solo en el entorno de la contingencia actual de la pandemia sino en la cotidianidad de la praacutectica meacutedica

Es fundamental establecer un plan de accioacuten estrateacutegico en caso de crisis como la actual emer-gencia sanitaria que permita dar continuidad a la formacioacuten de meacutedicos especialistas a pesar de la diversa gama de escenarios que puedan ocurrir De manera que el proceso ensentildeanza aprendizaje de los meacutedicos especialistas no se vea afectado en cuanto al nuacutecleo de conoci-mientos baacutesicos indispensables que le permitan adquirir las competencias requeridas de acuer-do con la especialidad de la que se trate Sin embargo un paso previo a definir el plan de accioacuten es fomentar el desarrollo de competen-cias que les permitan tener la fuerza emocional para contender con seguridad y certeza ante cualquier escenario Es indispensable garantizar la seguridad meacutedico-cientiacutefica con una base de responsabilidad social y profesionalismo

El factor que puede garantizar el eacutexito en la formacioacuten de meacutedicos residentes durante una

emergencia sanitaria es la corresponsabilidad en-tre las instituciones educativas y las instituciones de salud teniendo una base soacutelida de compe-tencias transversales y bien definido el nuacutecleo central de conocimientos de cada especialidad Es una responsabilidad compartida conjuntar los programas operativos y los programas acadeacute-micos para facilitar que los meacutedicos residentes logren obtener la serie de competencias que cada especialidad requiere inclusive durante una crisis sanitaria

La pandemia por COVID-19 llegoacute para demostrar la vulnerabilidad de los sistemas establecidos En cuanto a educacioacuten meacutedica de posgrado el modelo educativo para residencias meacutedicas ya era insuficiente para continuar con el proceso formativo de un especialista meacutedico tampoco era eficiente ni eficaz Es necesario un cambio alineado a los nuevos retos

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caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1080-1086

Aislamiento de Blastomyces dermatitidis en liacutequido pleural

Resumen

ANTECEDENTES El derrame pleural es la acumulacioacuten patoloacutegica de liacutequido entre la pleura visceral y parietal el siacutendrome cliacutenico se integra como abolicioacuten de fremitos y murmullo vesicular ademaacutes de matidez a la percusioacuten Sus causas son variables pero es muy uacutetil el anaacutelisis de las caracteriacutesticas macro y microscoacutepicas del derrame que orienta hacia el diagnoacutestico El tratamiento variacutea desde conservador toracocentesis toracostomiacutea cerrada y el manejo quiruacutergico con lavado y decorticacioacuten todo lo an-terior dependiente de la causa y severidad del cuadro En cuanto al origen infeccioso los patoacutegenos fuacutengicos son rarosCASO CLIacuteNICO Paciente masculino de 49 antildeos en quien se aisloacute el hongo Blas-tomyces dermatitidisCONCLUSIONES La infeccioacuten por Blastomyces dermatitidis puede ocurrir en cualquier persona pero es maacutes severa en sujetos inmunodeprimidos puede afectar praacutecticamente cualquier oacutergano son maacutes severas las infecciones pulmonares y del sistema nervioso central el tratamiento de las formas leves a moderadas es con itraconazol en las formas moderadas a severas se prefieren las formulaciones liposomales de anfotericina BPALABRAS CLAVE Derrame pleural Blastomyces dermatitidis anfotericina

Abstract

BAKCGROUND Pleural effusion is the pathological accumulation of fluid between the visceral and parietal pleura the clinical syndrome is integrated as the abolition of freckles and vesicular murmur in addition to percussion dullness Its causes are variable but the analysis of the macro and microscopic characteristics of the spill is very useful to orient us towards the diagnosis The treatment varies from conservative toracocentesis closed thoracostomy and surgical management with washing and decortication all of the above depending on the etiology and severity of the condition As for the infectious etiology fungal pathogens are rareCLINICAL CASE A 49-year-old male patient in who fungus Blastomyces dermatitidis was isolatedCONCLUSIONS Infection by Blastomyces dermatitidis can occur in any person but it is more severe in immunocompromised being able to affect virtually any organ being more severe pulmonary infections and at the level of the central nervous system the treatment of mild to moderate forms is with itraconazole in moderate to severe forms the liposomal formulations of amphotericin B are preferredKEYWORDS Pleural effusion Blastomyces dermatitidis Amphotericin

Obed Maacuterquez-Quiroz

Hospital Regional de Alta Especialidad Dr Juan Graham Casasuacutes Villahermosa Tabasco Meacutexico

CorrespondenciaObed Maacuterquez-Quiroz oamq_22hotmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Maacuterquez-Quiroz O Aislamiento de Blastomyces dermatitidis en liacutequido pleural Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1080-1086

Recibido 15 de diciembre 2019


Isolation of Blastomyces dermatitidis in pleuralfluid


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Maacuterquez-Quiroz O Blastomyces dermatitidis en liacutequido pleural

CASO CLIacuteNICO

Paciente masculino de 49 antildeos de ocupacioacuten campesino sin antecedentes heredofamiliares de relevancia mencionoacute convivencia con aves de corral se calculoacute un iacutendice tabaacutequico de un paqueteantildeo y un iacutendice de exposicioacuten a bioma-sa de 80 horasantildeo ademaacutes trabajoacute en minas de carboacuten durante 4 antildeos Inicioacute su padecimiento dos semanas previas con dolor punzante en el hemitoacuterax derecho que se incrementaba con la inspiracioacuten profunda con intensidad 610 en la escala visual anaacuteloga ademaacutes de disnea mMrc 2 y peacuterdida ponderal de 2 kg se habiacutea mantenido afebril Al momento de su ingreso al aacuterea de urgencias los signos vitales eran los siguientes frecuencia cardiaca 100minuto frecuencia res-piratoria 24minuto temperatura 363ordm presioacuten arterial 9060 mmHg Los hallazgos relevantes a la exploracioacuten fiacutesica fueron abolicioacuten de las vibraciones vocales y abolicioacuten del murmullo vesicular en el hemitoacuterax derecho asiacute como matidez a la percusioacuten en esa misma zona el resto del examen fiacutesico fue normal Los estu-dios de laboratorio fueron normales incluido el hemograma completo las pruebas de funcioacuten renal y hepaacutetica electroacutelitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten y gasometriacutea arterial (Cuadros 1 a 3) En el servicio de urgencias se realizaron radiografiacutea y tomografiacutea de toacuterax (Figura 1) en los que se documentoacute derrame pleural derecho del 100 aunque en la tomografiacutea se apreciaron dos zonas de consolidacioacuten de aspecto nodular posterior a los estudios se colocoacute una sonda endopleural y se tomoacute radiografiacutea de control a las 72 horas en la que se observoacute disminucioacuten significativa del derrame pero auacuten persistiacutea en un 30 (Figura 2) se retiroacute la sonda endopleural y el derrame pleural residual se drenoacute con tora-centesis Posteriormente fue ingresado a piso de medicina interna donde se enviaron muestras de expectoracioacuten para tinciones cultivo y pruebas de aacutecidos nucleicos para tuberculosis siendo todos estos estudios negativos tambieacuten se le

realizaron marcadores tumorales y pruebas de ELISA para VIH 1 y 2 que fueron negativas (Cua-dro 4) Se enviaron muestras de liacutequido pleural para anaacutelisis citoloacutegico y citoquiacutemico (Cua-dro 1) tincioacuten de Gram KOH Ziehl-Neelsen y cultivo asiacute como tincioacuten de Papanicolaou en

Cuadro 1 Estudios de laboratorio

Prueba Resultado

Hemoglobina 136 gdL

Hto 368

Leucocitos 10400mm3

Segmentados 644

Plaquetas 372000mm3

Glucosa 102 mgdL

BUN 167 mgdL

Creatinina 072 mgdL

Urea 35 mgdL

Na 140 mmolL

K 436 mmolL

Cloro 103 mmolL

TP 1330 s

INR 113 s

TTP 2660 s

Cuadro 2 Pruebas de funcionamiento hepaacutetico

Prueba Resultado

Bilirrubina total 05 mgdL

Bilirrubina directa 02 mgdL

Bilirrubina indirecta 03 mgdL

Proteiacutenas totales 683 gdL

Albuacutemina seacuterica 35 gdL

Globulinas 33 mgdL

Relacioacuten AG 11

ALT 140 UL

AST 140 UL

FA 1430 UL

DHL 256 UL

1082



ese momento no contaacutebamos con ADA en el hospital y el paciente no contaba con el recurso econoacutemico para realizarlo de manera particular Se obtuvieron los siguientes resultados Citoloacutegi-co liacutequido pleural de aspecto hemaacutetico y turbio coagulacioacuten positiva leucocitos 1500mm3 polimorfonucleares 10 mononucleares 90 eritrocitos 22200mm3 Citoquiacutemico glucosa 84 mgdL pH 760 proteiacutenas 277 mgdL DHL 1251 La relacioacuten DHL en liacutequido pleuralDHL seacuterica fue de 48 y la deshidrogenasa laacutectica del liacutequido pleural fue 23 superior a la seacuterica por lo anterior se consideroacute exudado de acuerdo con los criterios de Light Las tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen fueron negativas la tincioacuten de Papanicolau fue negativa a neoplasia el cultivo de liacutequido pleural reportoacute crecimiento de Blas-

Figura 1 TAC con derrame plural derecho con zonas de consolidacioacuten de afecto nodular tambieacuten derechos

Figura 2 Telerradiografiacutea de toacuterax con sonda de drenaje pleural con disminucioacuten del derrame pleural pero auacuten con persistencia del 30

Cuadro 3 Gasometriacutea arterial

Ph 745

PaO2 74 mmHg

PaCO2 24 mmHg

HCO3 2210 mmolL

SaO2 9545

Lactato 120

FiO2 21


CA 125 7300 UImL

ACE 059 ngmL

ELISA para VIH No reactivo

HIV Ab 0223 URL

HIV Ag 0231 URL

Xpert MTB RIF Negativo

tomyces dermatitidis Durante su hospitalizacioacuten recibioacute tratamiento antibioacutetico empiacuterico contra derrame paraneumoacutenico durante siete diacuteas y al contar con el resultado del cultivo se agregoacute terapia antifuacutengica con fluconazol se egresoacute con tratamiento meacutedico y se le dio seguimiento a la consulta externa de medicina interna

DISCUSIOacuteN

El derrame pleural es la acumulacioacuten patoloacutegica de liacutequido pleural (el volumen normal de este liacutequido variacutea entre 01 y 02 mLkg) y puede

1083


derrame paraneumoacutenico y tuberculosis otras causas menos frecuentes son tromboembolia pulmonar artritis reumatoide asbestosis pan-creatitis e infarto agudo de miocardio y entre las causas poco frecuentes estaacuten el siacutendrome de untildeas amarillas el consumo de faacutermacos (metotrexato amiodarona nitrofurantoiacutena y beta-bloqueadores) e infecciones fuacutengicas4 Por lo general los trasudados son bilaterales y los exudados unilaterales

La toracocentesis es un meacutetodo uacutetil que se realiza con fines diagnoacutesticos y terapeacuteuticos es una herramienta importante para el abordaje diagnoacutestico del derrame pleural permite mejorar la mecaacutenica ventilatoria en caso de derrames masivos y obtener liacutequido pleural para su estudio macro y microscoacutepico2

El aspecto normal del liacutequido es claro su concentracioacuten proteica variacutea entre 1 y 15 gL contiene alrededor de 1500 ceacutelulasmm3 con predominio de monocitos y no debe haber eritrocitos2

Es importante tener las caracteriacutesticas macros-coacutepicas color olor y apariencia ya que pueden orientar hacia el diagnoacutestico por ejemplo el derrame de aspecto hemaacutetico puede deberse a neoplasia traumatismo tuberculosis o neu-moniacutea si es turbio a pleuritis si el liacutequido tiene coloracioacuten y es de aspecto lechoso blanquecino se considera derrame quiloso el olor puacutetrido su-giere existencia de microorganismos anaerobios si hay partiacuteculas de comida debe considerarse ruptura esofaacutegica la ruptura hacia la pleura de un absceso hepaacutetico amebiano da al liacutequido pleural un aspecto de salsa de anchoas y si el liacutequido es francamente purulento se trata de un empiema En cuanto a la celularidad por lo general los trasudados tienen menos de 1000 leucocitosmm3 y a groso modo podemos decir que cuando el liacutequido tiene entre 5000 y 10000 leucocitosmm3 se asocia con exuda-dos entre 10000 y 50000mm3 se asocia con derrame paraneumoacutenico y mayor a 50000 con

ser causado por diversos mecanismos incre-mento de la permeabilidad de la membrana pleural incremento de la presioacuten negativa in-trapleural disminucioacuten de la presioacuten oncoacutetica de la circulacioacuten microvascular obstruccioacuten del flujo linfaacutetico movimiento de liacutequido del peritoneo al espacio pleural y separacioacuten de las superficies pleurales1 El paciente del caso comunicado acudioacute al aacuterea de urgencias por dolor y disnea encontraacutendose a la exploracioacuten fiacutesica un siacutendrome franco de derrame pleural observaacutendose el derrame en los estudios de imagen El cuadro cliacutenico de un paciente con derrame pleural puede variar desde permanecer asintomaacutetico a manifestaciones como tos disnea y dolor toraacutecico de tipo pleuriacutetico la sensibili-dad y especificidad de los diferentes hallazgos al examen fiacutesico son las siguientes expansioacuten toraacutecica asimeacutetrica 74 y 91 de sensibilidad y especificidad respectivamente disminucioacuten de las vibraciones vocales 82 y 86 la disminu-cioacuten de las vibraciones vocales tiene sensibilidad del 42 al 88 y especificidad del 83 al 90 y la matidez a la percusioacuten tiene sensibilidad del 30 al 90 y especificidad del 81 al 981

Por lo general las proyecciones radiograacuteficas posteroanterior y lateral confirman la existencia de liacutequido en el espacio pleural sin embargo si se requiere una evaluacioacuten maacutes extensa debe recurrirse a la ecografiacutea tomografiacutea o ambas2

Los derrames pleurales se clasifican en exudados y trasudados de acuerdo con la concentracioacuten de proteiacutenas que es maacutes alta en los primeros sin embargo los exudados y los trasudados tienen causas diferentes Los derrames de tipo trasu-dado por lo general se observan en pacientes con insuficiencia cardiaca cirrosis hepaacutetica siacutendrome nefroacutetico hipoalbuminemia urino-toacuterax siacutendrome de Meigs y diaacutelisis peritoneal En contraste los derrames de tipo exudado son causados por procesos infecciosos e inflama-torios3 son causas muy comunes malignidad

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Figura 3 Telerradiografiacutea de toacuterax ya sin sonda de drenaje pleural y en la que se observa persistencia del derrame

empiema En cuanto al predominio celular los derrames neutrofiacutelicos se observan en el derrame paraneumoacutenico en la tuberculosis en la trom-boembolia pulmonar y en la asbestosis cuando el liacutequido tiene predominio de mononucleares gt 50 suele pensarse en tuberculosis pero tambieacuten pueden encontrarse en enfermedades malignas linfoma insuficiencia cardiaca artritis reumatoide quilotoacuterax uremia sarcoidosis y en el siacutendrome de las untildeas amarillas Los liacutequidos pleurales con eosinoacutefilos gt 10 se asocian a siacutendrome de Churg y Strauss linfoma infarto pulmonar y malignidad5

Los criterios de Light descritos en 1972 son una herramienta uacutetil para diferenciar exudados de trasudados2 los criterios son relacioacuten proteiacutenas en el liacutequido pleuralproteiacutenas seacutericas gt 05 rela-cioacuten deshidrogenasa laacutectica del liacutequido pleuraldeshidrogenasa laacutectica seacuterica gt 06 y deshidro-genasa laacutectica del liacutequido pleural 23 del liacutemite superior normal del suero el cumplimiento de uno solo de los criterios tiene sensibilidad del 98 y especificidad del 74 para confirmar exudado5

Las concentraciones de glucosa en el liacutequido pleural menor al 50 de la plasmaacutetica y un pH inferior a 72 se asocian con empiema neoplasias y tuberculosis67

Existen pruebas adicionales para situaciones especiacuteficas como la amilasa salival en liacutequido pleural un valor mayor de 500 UL tiene valor diagnoacutestico de ruptura esofaacutegica8 tambieacuten puede usarse la prueba de azul de metileno La adenosiacuten desaminasa tiene sensibilidad del 90 al 100 y especificidad del 85 al 95 para el diagnoacutestico de tuberculosis pleural9

En caso de que se documente derrame paraneu-moacutenico el tratamiento es con toracocentesis evacuadora y antibioacuteticos en caso de derrame complicado empiema o ambos es necesario el uso de toracotomiacutea cerrada sin embargo si el derrame estaacute multiloculado requeriraacute lavado y decorticacioacuten2

Blastomyces dermatitidis es un hongo dimoacuterfico que crece a temperatura ambiente como levadu-ra en los tejidos y a 35 a 37ordmC en el laboratorio La fase de moho se observa en el laboratorio a 25ordmC con colonias de crecimiento lento que adquieren una coloracioacuten marroacuten claro Las levaduras miden 8 a 20 micras y se caracterizan por una pared celular gruesa y retraacutectil asiacute como una base amplia de gemacioacuten en la que la ceacutelula hija es maacutes grande que la madre El mecanismo primario de infeccioacuten es la inhalacioacuten directa de las conidias aunque tambieacuten pude ocurrir por inoculacioacuten directa mediante traumatismo Las conidias son fagocitadas por macroacutefagos y neu-troacutefilos escapan a la respuesta inmunitaria innata al pasar a la forma de levadura La respuesta neutrofiacutelica inicial y la inmunidad mediada por ceacutelulas subsecuente se manifiestan como un tejido piogranulomatoso en los pulmones la piel y otros oacuterganos Posterior a la conversioacuten a levadura el microorganismo se disemina raacutepida-mente a muchos oacuterganos por viacutea hematoacutegena La inmunidad celular es importante para el control de esta enfermedad10

1085


Figura 4

Las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad son variables desde un cuadro leve asinto-maacutetico de curso subcliacutenico hasta enfermedad diseminada y grave y menos comuacutenmente in-feccioacuten pulmonar fulminante con siacutendrome de dificultad respiratoria La enfermedad pulmo-nar es la maacutes comuacuten y los siacutentomas aparecen en 2 a 6 semanas La enfermedad diseminada extrapulmonar puede afectar praacutecticamente cualquier oacutergano pero maacutes frecuentemente a la piel el hueso las articulaciones el aparato genitourinario y con menos frecuencia el sistema nervioso central se han reportado in-fecciones en los ojos las glaacutendulas endocrinas la laringe la mama el uacutetero y el peritoneo11 El derrame pleural secundario a infeccioacuten por Blastomyces dermatitidis es una manifestacioacuten inusual de la enfermedad10 y existen pocos casos reportados

El diagnoacutestico definitivo se establece mediante cultivo o visualizacioacuten directa del microorga-nismo en piezas de histopatologiacutea1213 Tambieacuten estaacuten disponibles pruebas seroloacutegicas antiacutegeno urinario y reaccioacuten en cadena de polimerasa Las pruebas seroloacutegicas consisten en fijacioacuten de anticuerpos inmunodifusioacuten y anaacutelisis inmunoenzimaacutetico el EIA usando antiacutegeno BAD-1 tiene sensibilidad del 88 y especifici-dad del 99 y tiene una reaccioacuten cruzada con H capsulatum del 6 En cuanto al antiacutegeno urinario se ha reportado sensibilidad del 93 pero baja especificidad La reaccioacuten en cadena de polimerasa tiene sensibilidad y especificidad del 100 con aislamientos de cultivo y del 86 y 99 respectivamente usando especiacutemenes cliacutenicos14-17

El tratamiento de eleccioacuten de la blastomicosis pulmonar o diseminada es itraconazol 200 mg tres veces al diacutea y posteriormente 200 mg dos veces al diacutea una alternativa es fluconazol de 400 a 800 mg al diacutea se requieren 6 a 12 meses de tratamiento181920

En los casos de blastomicosis moderadamente severa a severa el tratamiento de eleccioacuten es anfotericina B formulacioacuten lipiacutedi-ca 3 a 5 mgkg (en caso de que esta formulacioacuten no esteacute disponible puede administrarse anfo-tericina B deoxicolato 07 a 10 mgkg al diacutea) durante una a dos semanas hasta que ocurra la respuesta cliacutenica posteriormente continuar con itraconazol 200 mg tres veces al diacutea durante 3 diacuteas y posteriormente 200 mg dos veces al diacutea se requieren 12 meses de tratamiento una alternativa para pacientes que no toleran el itraconazol es el voriconazol a dosis de 400 mg dos veces al diacutea el primer diacutea y posteriormente 200 mg dos veces al diacutea10

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caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1087-1093

Tumores pardos en una paciente con hiperparatiroidismo terciario y enfermedad renal croacutenica en diaacutelisis peritoneal Valoracioacuten cliacutenica a propoacutesito de un caso

Resumen

ANTECEDENTES Los tumores pardos son lesiones osteoliacuteticas que se manifiestan en el 01 de todos los casos de hiperparatiroidismo En el hiperparatiroidismo terciario la glaacutendula paratiroides no responde a las sentildeales de retroalimentacioacuten negativa como el calcio seacuterico alto CASO CLIacuteNICO Paciente femenina de 29 antildeos de edad con antecedente de enfermedad renal croacutenica diagnosticada en 2013 en tratamiento sustitutivo desde 2018 En 2019 fue referida al servicio de Endocrinologiacutea por hipercalcemia moderada Durante su pro-tocolo de estudio se detectaron dos tumoraciones compatibles con tumores pardos se sospechoacute hiperparatiroidismo terciario concentraciones de paratohormona de 2175 pgmL asiacute como ultrasonido de foco paratiroideo que reportoacute adenoma paratiroideo derecho Se realizoacute reseccioacuten de adenoma con reduccioacuten de las concentraciones de paratohormona calcio seacuterico y disminucioacuten notoria de tumores pardos CONCLUSIONES Los tumores pardos son una de las complicaciones que ocurren en pacientes con enfermedad mineral oacutesea la cual conlleva alto riesgo cardiovascular en el enfermo renal por lo que debemos vigilar de forma estrecha las concentraciones de paratohormona calcio y foacutesforo en esta poblacioacuten PALABRAS CLAVE Tumores pardos hiperparatiroidismo enfermedad renal croacutenica

Abstract

BACKGROUND Brown tumors are osteolytic lesions occurring in 01 of all cases of hyperparathyroidism In tertiary hyperparathyroidism the parathyroid gland is not responding to the negative feedback signals such as high serum calcium CLINICAL CASE A 29-year-old woman with a history of chronic kidney disease diagnosed in 2013 in replacement therapy since 2018 In 2019 patient was referred to the endocrinology department for moderate hypercalcemia During the study protocol two tumors compatible with brown tumors were detected tertiary hy-perparathyroidism was suspected paratohormone levels in 2175 pgmL as well as parathyroid focus ultrasound reporting right parathyroid adenoma Adenoma resection was performed with a reduction in paratohormone serum calcium and a marked decrease in brown tumors

Jorge Medina-Castillo1 Nayeli Nicteacute Loacutepez-Villa1 Joaquiacuten Adolfo Jacobo-Torralba1 Mariacutea del Mar Renteriacutea-Manzanilla2

1 Departamento de Medicina Interna 2 Departamento de Patologiacutea UMAE nuacutem 25 IMSS Monterrey Nuevo Leoacuten Meacutexico

CorrespondenciaJorge Medina Castillojorsh_medinahotmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Medina-Castillo J Loacutepez-Villa NN Ja-cobo-Torralba JA Renteriacutea-Manzanilla MM Tumores pardos en una paciente con hiperparatiroidismo terciario y enfermedad renal croacutenica en diaacutelisis peritoneal Valoracioacuten cliacutenica a propoacute-sito de un caso Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1087-1093



Brown tumors in a patient with tertiary hyperparathyroidism and chronic kidney disease on peritoneal dialysis Clinical assessment on a case report


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ANTECEDENTES

Los tumores pardos son lesiones oacuteseas focales a consecuencia de la remodelacioacuten oacutesea por hiperparatiroidismo En teacuterminos cliacutenicos los tumores pardos se manifiestan como inflamacioacuten oacutesea palpable de crecimiento lento y pueden causar dolor oacuteseo Se localizan preferentemente en la mandiacutebula las costillas la claviacutecula y la pelvis1 Los tumores pardos son consecuencia de la actividad osteoclaacutestica con un reemplazo sub-secuente de hueso con tejido laxo intensamente vascularizado productor de abundante sustancia intercelular colaacutegeno fibroblastos y ceacutelulas gigantes diseminadas2 La enfermedad renal croacutenica a menudo se complica por la aparicioacuten de hiperparatiroidismo secundario y eventual-mente terciario caracterizado por aumento de las concentraciones de paratohormona calcio y fosfato3 A continuacioacuten se expone el caso de una mujer con tumores pardos e hiperparatiroi-dismo terciario

CASO CLIacuteNICO

Paciente femenina de 29 antildeos con los siguientes antecedentes tumor de Wilms diagnosticado en 1991 tratado mediante nefrectomiacutea izquierda en 1992 enfermedad renal croacutenica KDIGO 3b es-tablecida en 2013 en tratamiento de reemplazo renal con diaacutelisis peritoneal automatizada desde

2018 furosemida 40 mg al diacutea y eritropoyetina 4000 UI tres veces por semana hemorragia ute-rina anormal diagnosticada en 2018 no tratada hiperparatiroidismo terciario diagnosticado en 2019 hiperplasia paratiroidea diagnosticada en 2019 tratada mediante reseccioacuten quiruacutergica actualmente con carbonato de calciovitamina D3 600400 UI dos veces al diacutea

Su padecimiento comenzoacute en 2013 con debi-lidad fatiga y somnolencia Fue valorada en su hospital correspondiente en ese momento un meacutedico nefroacutelogo le diagnosticoacute nefropatiacutea croacutenica etapa 3b sin embargo a causa de su mal apego al tratamiento y seguimiento meacutedico en 2016 volvioacute a valoracioacuten por parte del servicio de Nefrologiacutea que la catalogoacute en ese momento con enfermedad renal croacutenica etapa 4 auacuten sin requerimiento de tratamiento sustitutivo fue tratada con eritropoyetina a dosis de 4000 UI tres veces por semana

Fue referida en 2017 a protocolo de trasplante renal auacuten sin iniciar tratamiento de reemplazo renal manteniendo TFG por CKD EPI de 14 mLmin173m2 con uresis residual de 2000 mL al diacutea asintomaacutetica en ese momento

En los primeros meses de 2018 la paciente inicioacute tratamiento sustitutivo con diaacutelisis perito-neal automatizada furosemida 40 mg al diacutea y

CONCLUSIONS Brown tumors are one of the complications that occur in patients with bone mineral disease which conditions high cardiovascular risk in the renal pa-tient so we must monitor closely levels of paratohormone calcium and phosphorus in this populationKEYWORDS Brown tumors Hyperparathyroidism Chronic kidney disease

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Medina-Castillo J et al Tumores pardos

eritropoyetina 4000 UI tres veces a la semana Durante consulta de nefrologiacutea de seguimiento se documentoacute hipercalcemia leve e hiperfosfate-mia 117 mgdL y 72 mgdL respectivamente tumoraciones en interfalaacutengica distal del dedo iacutendice izquierdo y la rodilla izquierda que no afectaban arcos de movimiento en junio 2018 se documentaron nuevas tumoraciones en el tercio distal de la claviacutecula izquierda y derecha que junto con las lesiones descritas previamen-te aumentaron de tamantildeo en forma progresiva afectando arcos de movilidad por lo que requirioacute silla de ruedas para su movilizacioacuten de primera instancia se sospechoacute enfermedad hematoloacutegica por lo que se solicitoacute valoracioacuten por el servicio de Hematologiacutea

Durante su abordaje por Hematologiacutea de octu-bre a noviembre de 2018 se descartoacute mieloma muacuteltiple se solicitoacute electroforesis en suero con resultado negativo cadenas ligeras kappa y lambda en orina que resultaron negativas asiacute como aspirado de meacutedula oacutesea con folio 925 en el que no se observaron ceacutelulas plasmaacuteticas sin embargo continuaba con hipercalcemia 123 mgdL e hiperfosfatemia 75 mgdL por lo que se decidioacute su enviacuteo al servicio de Endocri-nologiacutea

La paciente fue valorada por el servicio de Endocrinologiacutea en 2019 con sospecha de hiperparatiroidismo terciario se solicitoacute determi-nacioacuten de la concentracioacuten de paratohormona con resultado de 23476 pgmL calcio seacuterico de 155 mgdL foacutesforo seacuterico de 75 mgdL el ul-trasonido de cuello reportoacute imagen redondeada de maacutergenes definidos sugerente de adenoma de paratiroides el gammagrama sestamibi de parati-roides reportoacute en fase paratiroidea una captacioacuten significativa del radiotrazador (Figura 1) en la exploracioacuten fiacutesica y bajo el contexto cliacutenico de la paciente se observaron tumores pardos en la regioacuten distal supraclavicular bilateral y en la horquilla esternal asiacute como en la muntildeeca y el

codo izquierdo dichas lesiones eran de con-sistencia blanda no dolorosas a la palpacioacuten y moacuteviles se solicitoacute valoracioacuten por el servicio de Cirugiacutea general

La paciente fue valorada por el servicio de Cirugiacutea general con diagnoacutestico de adenoma paratiroideo Se programoacute para exploracioacuten cervical que se llevoacute a cabo en febrero de 2019 se localizoacute un tumor sugerente de glaacutendula para-tiroidea superior derecha el reporte de patologiacutea fue de glaacutendula paratiroides hipercelular que correspondioacute a hiperplasia paratiroidea Figura 2

Posterior a su egreso continuoacute seguimiento por Nefrologiacutea con calcio seacuterico de 65 mgdL foacutesforo de 62 mgdL concentraciones de paratohormona de 161 pgmL disminucioacuten de tumores pardos evidenciada por imagen radio-loacutegica solicitada por el servicio de Nefrologiacutea sin embargo a pesar de la disminucioacuten en el calcio seacuterico y de las concentraciones de para-tohormona la paciente perdioacute seguimiento por parte del servicio de Endocrinologiacutea esto con fines de vigilancia en el posquiruacutergico por riesgo de hipocalcemia sintomaacutetica

Figura 1 Ultrasonido y gammagrama sestamibi que muestra aumento de la glaacutendula paratiroide derecha

1090



Figura 2 Hallazgo microscoacutepico de las glaacutendulas paratiroides derechas A Glaacutendula paratiroides superior derecha con hiperplasia de ceacutelulas oxiacutefilas (HampE 10X) B Glaacutendula paratiroides superior derecha (HampE 4X) C Glaacutendula paratiroides inferior derecha con hiperplasia de ceacutelulas principales (HampE 40X) D Glaacutendula paratiroides inferior derecha (HampE 100X)

A B

C D

DISCUSIOacuteN

La enfermedad renal croacutenica en etapa terminal es la causa maacutes comuacuten de hiperparatiroidismo secundario Maacutes del 80 de los pacientes con tasa de filtrado glomerular menor de 20 mLmin173m2 tienen concentraciones de parato-

hormona (PTH) por encima del liacutemite superior de la normalidad3

La secrecioacuten de PTH estaacute regulada por el calcio ionizado extracelular a traveacutes del receptor sensor de calcio localizado en ceacutelulas paratiroideas de igual forma tambieacuten estaacute influida su secrecioacuten

1091


por la 125-dihidroxivitamina D [125(OH)2D] producida por las ceacutelulas tubulares proximales bajo la influencia de la enzima 1-alfa hidroxi-lasa El 125(OH)2D se une a su receptor en el tejido paratiroideo e inhibe la siacutentesis de PTH El fosfato inorgaacutenico (Pi) tambieacuten puede actuar como regulador importante de la PTH aunque el mecanismo a traveacutes del cual lo hace auacuten queda por dilucidar Ademaacutes el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) ha demostrado que disminuye la siacutentesis y secrecioacuten de PTH al ac-tuar sobre las glaacutendulas paratiroides a traveacutes de su receptor Klotho FGF4

La formacioacuten de sales de fosfato de calcio con reduccioacuten de calcio ionizado el efecto inhibidor del fosfato inorgaacutenico sobre la enzima 1-alfa hi-droxilasa que estaacute implicada en la conversioacuten de 25-hidroxi D a 125(OH)2 D en la ceacutelula tubular renal y la disminucioacuten de la masa renal en la en-fermedad renal croacutenica todo lo anterior produce hipocalcemia y se inicia la cascada de eventos que conduce a la desregulacioacuten de la hormona PTH en el hiperparatiroidismo secundario4

La hiperfosfatemia y la hipocalcemia contribu-yen a aumentar la siacutentesis de PTH Inicialmente la hiperplasia de las ceacutelulas paratiroides y fi-nalmente la hiperplasia nodular esto provoca hipercalcemia severa e hiperfosfatemia lo que se conoce como hiperparatiroidismo terciario precedido por un periodo prolongado de hiper-paratiroidismo secundario Los diagnoacutesticos de hiperparatiroidismo secundario y terciario son puramente bioquiacutemicos34 Cuadro 1

Cuadro 1 Diferenciacioacuten bioquiacutemica entre hiperparatiroidismo primario secundario y terciario

Paraacutemetro bioquiacutemico Hiperparatiroidismo primario

Hiperparatiroidismo secundario

Hiperparatiroidismo terciario

Calcio uarr darr uarr

Foacutesforo darr uarr uarr

PTH uarr uarr uarr

El tamantildeo de las glaacutendulas paratiroideas aumenta progresivamente a medida que el hiperparati-roidismo secundario empeora Se desconoce la causa celular del hiperparatiroidismo terciario pero se postula que se debe a la expansioacuten mo-noclonal de las ceacutelulas paratiroideas en donde el receptor de calcio se encuentra alterado de modo que la secrecioacuten semiautoacutenoma de PTH se produce a pesar de las altas concentraciones de calcio en suero4

Los tumores pardos se manifiestan solo en el 01 de todos los casos de hiperparatiroidismo estas lesiones liacuteticas deben considerarse en el diagnoacutestico diferencial de otras lesiones oacuteseas Son el punto final de la actividad de la remo-delacioacuten oacutesea estimulada por PTH y afectan las costillas las claviacuteculas la pelvis el feacutemur y los huesos craneofaciales5

El aumento del nivel de PTH puede causar un desequilibrio de las actividades osteoblaacutestica y osteoclaacutestica Este desequilibrio se caracteriza por la reabsorcioacuten del hueso dejando espa-cios vasculares sinusoidales y tejido conectivo fibroso Una de las lesiones esqueleacuteticas obser-vadas en el hiperparatiroidismo son los tumores pardos tambieacuten denominados enfermedad de Von Recklinghausen u osteiacutetis quiacutestica fibrosa Radiograacuteficamente aparece como una lesioacuten unilocular o multilocular con una periferia irregular en el caso de nuestro paciente se observan los tumores pardos supraclaviculares mediante radiografiacutea anteroposterior de toacuterax6 Figura 3

1092



En la paciente del caso comunicado que pade-ciacutea enfermedad renal croacutenica de larga evolucioacuten quien a su valoracioacuten por Endocrinologiacutea ya teniacutea los tumores pardos de un antildeo de evolucioacuten asiacute como la triacuteada claacutesica de hiperparatiroidismo hipercalcemia e hiperfosfatemia por lo que se catalogoacute como hiperparatiroidismo terciario maacutes hiperplasia paratiroidea y tumores pardos poste-riormente fue sometida a paratiroidectomiacutea con mejoriacutea de las concentraciones de PTH calcio y disminucioacuten de masa tumoral supraclavicular corroborada por imagen cuatro meses posterio-res a la intervencioacuten quiruacutergica

Se recomienda la paratiroidectomiacutea en pacientes con enfermedad renal croacutenica y concentraciones superiores a 800 pgmL Las guiacuteas de KDIGO sugieren que los pacientes en etapas 3 a 5 de la enfermedad renal croacutenica con hiperparatiroidismo severo que no respondan a terapia farmacoloacutegica deben someterse a paratiroidectomiacutea7

La complicacioacuten maacutes frecuente en pacientes en quienes se realiza paratiroidectomiacutea es la hipocalcemia usualmente sintomaacutetica La hipocalcemia aguda puede manifestarse con parestesia calambres naacuteusea y ocasionalmente

convulsiones La hipocalcemia croacutenica se asocia con cataratas anormalidades dentales y enfer-medades psiquiaacutetricas Se recomienda calcio oral y calcitriol para el manejo de la hipocal-cemia posoperatoria el calcio intravenoso se reservaraacute en casos de hipocalcemia severa8910

CONCLUSIONES

Los tumores pardos deben diferenciarse de otras enfermedades liacuteticas por un contexto cliacutenico de hiperparatiroidismo mientras que el hiperpara-tiroidismo terciario puede afectar a pacientes con enfermedad renal croacutenica en tratamiento sustitutivo que no respondieron de manera eficaz al tratamiento meacutedico de la enfermedad mine-ral oacutesea ocasionando estimulacioacuten prolongada de las ceacutelulas paratiroideas y con frecuencia hiperplasia de eacutestas

La enfermedad renal croacutenica es un problema de salud publica conlleva una alta tasa de morbili-dad y mortalidad en nuestro paiacutes por lo que es necesaria la estrecha vigilancia de los pacientes con este padecimiento La enfermedad mineral oacutesea en el enfermo renal implica alto riesgo car-diovascular riesgo de fracturas calcificaciones extraesqueleacuteticas y alteraciones bioquiacutemicas por lo que en la consulta del especialista deben evaluarse de forma perioacutedica las concentracio-nes de fosfato calcio y paratohormona ya que es una praacutectica poco frecuente en la consulta

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Figura 3 Radiografiacutea anteroposterior que evidencia tumoraciones supraclaviculares (flechas) correspon-dientes a tumores pardos u osteiacutetis fibrosa

1093


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caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1094-1098

Esofagitis eosinofiacutelica

Resumen

ANTECEDENTES La esofagitis eosinofiacutelica es una enfermedad inflamatoria croacutenica provocada por alergenos alimentarios y ambientales caracterizada por infiltracioacuten de eosinoacutefilos en el epitelio esofaacutegico y es una de las afecciones a evaluar en el adulto con disfagia e impactacioacuten alimentaria En los uacuteltimos antildeos ha habido un aumento en los reportes de casos predominantemente en la bibliografiacutea meacutedica occidental Su incidencia parece ir en aumento en los paiacuteses en viacutea de desarrollo posiblemente en relacioacuten con factores geneacuteticos y raciales predisponentes y con la exposicioacuten a factores ambientales aumentando asiacute su frecuencia en Latinoameacuterica En Colombia son pocos los casos reportados por lo que no hay una prevalencia clara CASO CLIacuteNICO Paciente masculino de 48 antildeos con pirosis disfagia y episodios de impactacioacuten alimentaria diagnosticado por antecedentes siacutentomas hallazgos endos-coacutepicos y confirmacioacuten histoloacutegica Se inicioacute tratamiento con inhibidores de bomba de protones y restricciones dietarias durante cuatro semanas con seguimiento posterior a 6 meses con lo que el paciente respondioacute satisfactoriamente con alivio permanente de los siacutentomas y sin complicaciones relacionadas con el tratamiento CONCLUSIONES En Colombia no se conoce la prevalencia exacta de la esofagitis eosinofiacutelica sin embargo se considera una enfermedad emergente Por tanto debe incluirse en el diagnoacutestico diferencial de la disfagia del adulto lo que permite establecer el diagnoacutestico y tratamiento oportunos el alivio de los siacutentomas y en consecuencia la mejoriacutea de la calidad de vida del pacientePALABRAS CLAVE Esofagitis eosinofiacutelica disfagia inhibidores de la bomba de protones

Abstract

BACKGROUND Eosinophilic esophagitis is a chronic inflammatory disease character-ized by infiltration of eosinophils at the level of the esophageal epithelium and is one of the conditions to be evaluated in adults with dysphagia and food impaction In recent years there has been an increase in case reports predominantly in western medical literature In Colombia there are few cases reported with this condition so there is no clear the prevalence about this disease CLINICAL CASE A 48-year-old male patient with heartburn dysphagia and episodes of alimentary impaction diagnosed by antecedents symptoms endoscopic findings and histological confirmation Treatment with proton pump inhibitors and dietary restric-tions was started for four weeks with a follow-up of 6 months with which the patient responded satisfactorily with permanent relief of symptoms and without complications related to the treatmentCONCLUSIONS In Colombia the exact prevalence of eosinophilic esophagitis is not known however it is considered an emerging disease Therefore it should be included in the differential diagnosis of dysphagia in adults which allows establishing the timely diagnosis and treatment the relief of symptoms and consequently the improvement of the patientrsquos quality of lifeKEYWORDS Eosinophilic esophagitis Dysphagia Proton pump inhibitors

Nataly Camargo-Abril1 Jennifer Santiago-Barrios1 Lourdes Varela1 Ronald Maestre-Serrano1 Roberto Rodriacuteguez-Mariacutea12

1 Facultad de Ciencias de la Salud Uni-versidad Libre Seccional Barranquilla Barranquilla Colombia2 Unidad de Gatroenterologiacutea y Endos-copia UGASEND SA Barranquilla Colombia

CorrespondenciaRonald Maestre Serranormaestreunilibrebaqeducoronaldymaestresunilibreeduco

Este artiacuteculo debe citarse como Camargo-Abril N Santiago-Barrios J Varela L Maestre-Serrano R Rodriacute-guez-Mariacutea R Esofagitis eosinofiacutelica Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1094-1098


Aceptado 31 de agosto 2020

Eosinophilic esophagitis


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Camargo-Abril N et al Esofagitis eosinofiacutelica

ANTECEDENTES

La esofagitis eosinofiacutelica es una enfermedad croacutenica con mediacioacuten inmunitaria donde el esoacute-fago actuacutea como un oacutergano inmunoloacutegicamente activo capaz de reclutar eosinoacutefilos en respuesta a una diversidad de estiacutemulos12 Esta condicioacuten se manifiesta con siacutentomas caracteriacutesticos como disfagia impactacioacuten de alimentos y siacutentomas parecidos a los del reflujo gastroesofaacutegico la disfagia a los soacutelidos es el siacutentoma maacutes comuacuten y afecta a nintildeos y a adultos sobre todo a hombres de edad media3

Esta enfermedad es poco frecuente y los prime-ros casos se reportaron en 1966 y con mayor frecuencia a partir del decenio de 19804 re-portaacutendose mayor prevalencia en los paiacuteses industrializados principalmente debido a fac-tores geneacuteticos y raciales que predisponen a su aparicioacuten pero que se ven influenciados por factores de exposiciones ambientales a diferen-cia de lo observado en Latinoameacuterica donde se cuenta con escasos estudios epidemioloacutegicos con reportes de casos aislados especialmente en paiacuteses del cono sur como Argentina Uruguay y Chile que evidencian menor prevalencia suscitando gran intereacutes en este padecimiento en los uacuteltimos antildeos5

El propoacutesito de la comunicacioacuten de este caso es resaltar la esofagitis eosinofiacutelica como una entidad cliacutenico-patoloacutegica emergente que aun-que es poco frecuente debe tenerse en cuenta como uno de los diagnoacutesticos diferenciales en la consulta del paciente adulto con disfagia o impactacioacuten de alimentos permitiendo asiacute esta-blecer un tratamiento eficaz y oportuno

CASO CLIacuteNICO

Paciente masculino de 48 antildeos de edad que consultoacute a una unidad de gastroenterologiacutea

ubicada en el distrito de Barranquilla Colom-bia con antecedentes de atopia alergia a los AINEs y hernia hiatal Acudioacute por padecer un cuadro cliacutenico de aproximadamente 2 antildeos de evolucioacuten con pirosis disfagia y episodios de impactacioacuten alimentaria que se manifestaron con mayor frecuencia en el mes previo a la consulta Ante la manifestacioacuten cliacutenica se indi-coacute la realizacioacuten de una endoscopia digestiva alta con hallazgos en esoacutefago de morfologiacutea alterada muacuteltiples lesiones con exudado blanquecino-fibrinoso surcos longitudinales mucosa granular y anillos en toda su extensioacuten estoacutemago con cuerpo y antro evidenciando cambios discroacutemicos ademaacutes de la existencia en el tercio distal esofaacutegico de una pequentildea hernia hiatal y reforzamiento anular fibroso en la unioacuten de las mucosas constituyendo un anillo de Schatzki sin evidenciarse estructuras que disminuyeran el calibre del esoacutefago y se encontroacute duodeno de aspecto normal Figura 1

Los resultados de histopatologiacutea arrojaron en el esoacutefago mucosa cubierta por epitelio escamoso acantoacutesico con hiperplasia de ceacutelulas basales y espongiosis permeado por ceacutelulas inflama-torias entre las que destacaron numerosos eosinoacutefilos con recuento de 15 a 20 por campo en aumento de 100x escaso corion subepitelial con congestioacuten vascular e infiltrado inflamato-rio mixto por lo que se diagnosticoacute esofagitis eosinofiacutelica ademaacutes de gastritis superficial leve por hallazgos histopatoloacutegicos en cuerpo y an-tro gaacutestrico (Figura 2) En este caso se procedioacute a indicar restricciones dietarias de posibles aleacutergenos como laacutecteos mariscos frutos se-cos y aacutecidos ademaacutes de terapia farmacoloacutegica con inhibidores de la bomba de protones tipo esomeprazol a dosis de 20 mg al diacutea funda-mentado en sus propiedades antiinflamatorias y manejo con fluticasona dipropionato toacutepica con lo que el paciente mostroacute alivio de los siacuten-tomas a partir del primer mes de tratamiento

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DISCUSIOacuteN

La esofagitis eosinofiacutelica es una enfermedad esofaacutegica croacutenica mediada por inmunidad provocada por alergenos alimentarios y am-bientales que se caracteriza cliacutenicamente por siacutentomas relacionados con disfuncioacuten esofaacutegica e histoloacutegicamente por infiltracioacuten predominan-temente eosinofiacutelica en la mucosa esofaacutegica

Se han descrito casos en paiacuteses de Ameacuterica del Norte y del Sur Europa Asia y Australia pero no se han publicado informes en paiacuteses como Aacutefrica esta enfermedad se registra con mayor prevalencia en entornos urbanos que rurales y hay mayor descripcioacuten de casos en las zonas maacutes friacuteas y al norte en el caso concreto de Esta-dos Unidos6 En Latinoameacuterica y Colombia hay escasos datos epidemioloacutegicos que no permiten conocer la prevalencia exacta sin embargo exis-

Figura 2 A Biopsia de esoacutefago con tincioacuten de hematoxilina y eosina que muestra la mucosa esofaacutegica con epitelio escamoso acantoacutesico e infiltrado eosinofiacutelico a nivel intraepitelial con espacios intercelulares dilatados (flecha negra) ademaacutes de hiperplasia en la zona basal (ciacuterculo) y espongiosis (aumento 40x) B Biopsia de esoacutefago que muestra a nivel intraepitelial infiltrado denso de eosinoacutefilos (flechas negras) en nuacutemero mayor a 15 por campo de gran aumento (aumento 100x)

Figura 1 Endoscopia de viacuteas digestivas altas En la visualizacioacuten del esoacutefago se aprecia una morfologiacutea alterada muacuteltiples lesiones con exudado blanquecino-fibrinoso (flecha roja) mucosa granular con surcos longitudinales (flecha azul) y ligera traquealizacioacuten del esoacutefago (ciacuterculo)

A B

1097


ten reportes de una incidencia de 1100000 con edad promedio entre la segunda y tercera deacuteca-das de la vida y afectando con mayor frecuencia a hombres tal como se reportoacute en este caso78

Aunque se desconocen las causas se han pro-puesto diversas teoriacuteas que podriacutean explicar la gran incidencia en paiacuteses industrializados y su incremento en aqueacutellos en viacutea de desarrollo resaltando ademaacutes el efecto racial En el caso comunicado el paciente es de origen caucaacutesico lo cual tambieacuten se ha descrito frecuentemente en la bibliografiacutea7 La hipoacutetesis maacutes discutida actualmente es la ldquoTeoriacutea de la higienerdquo que se fundamenta en redireccioacuten de la respuesta inmunitaria del fenotipo Th1 a Th2 favoreciendo la respuesta inflamatoria mediada por eosinoacutefilos en los pacientes que desde la nintildeez tienen reduc-cioacuten de la carga microbiana temprana En este contexto se han realizado estudios en los que se encuentra que la esofagitis eosinofiacutelica tiene una relacioacuten inversa con la colonizacioacuten por Helicobacter pylori que ha venido erradicaacuten-dose progresivamente en Latinoameacuterica Se han descrito tres diferentes subtipos de la esofagitis eosinofiacutelica desde el punto de vista patogeacutenico identificaacutendose tres endotipos distintos con caracteriacutesticas uacutenicas EoEe1 que es un subtipo leve con esoacutefago de apariencia normal y cambios histoloacutegicos endoscoacutepicos y moleculares leves EoEe2 el cual es un subtipo inflamatorio con la mayor expresioacuten de citocinas inflamatorias y genes que responden a los esteroides y un fe-notipo resistente a los esteroides y EoEe3a que es un endotipo fibroestenoacutetico asociado con un esoacutefago de calibre estrecho y se distingue por ser el de mayor grado de gravedad endoscoacutepica e histoloacutegica con la menor expresioacuten de los genes de diferenciacioacuten epitelial9

Las manifestaciones cliacutenicas predominantes son disfagia a soacutelidos hasta en un 15 de los pacientes evaluados por esta razoacuten10 que puede tener una evolucioacuten croacutenica11 tal como ocurrioacute

en el caso comunicado otras manifestaciones son estenosis esofaacutegica e impactacioacuten de los alimentos en un 31 y 54 respectivamente12

El diagnoacutestico se basa en la existencia de siacuten-tomas de disfuncioacuten esofaacutegica asociados con hallazgo de al menos 15 eosinoacutefilos o maacutes por campo de alta potencia (aproximadamente 60 eosinoacutefilosmm2) en la histologiacutea esofaacutegica despueacutes de excluir cualquier enfermedad que pueda explicar la eosinofilia esofaacutegica como sucedioacute en el caso comunicado13 Entre los ha-llazgos endoscoacutepicos esofaacutegicos maacutes frecuentes reportados en la bibliografiacutea estaacuten los exudados blanquecinos y los surcos longitudinales que se observaron en nuestro paciente14

El tratamiento se basa en dos pilares las medidas dieteacuteticas en las que se retiran de la dieta a los alimentos alergeacutenicos como huevo mariscos fresas laacutecteos entre otros15 en asociacioacuten con tratamiento farmacoloacutegico que incluye de pri-mera liacutenea inhibidores de la bomba de protones enfocado en sus propiedades antinflamatorias glucocorticoides locales como inhaladores de fluticasona dipropionato o budesonida16 y en casos de secuelas estructurales la dilatacioacuten esofaacutegica17 sin olvidar los riesgos de perforacioacuten o ruptura Nuestro paciente recibioacute manejo con restricciones dietarias de 4 grupos de alimentos (laacutecteos frutos secos aacutecidos mariscos) terapia farmacoloacutegica toacutepica con propionato de fluticasona a dosis de 200 μg (2 puff deglutidos cada 12 horas) durante cuatro semanas asociado con esomeprazol 20 mg al diacutea viacutea oral por el mismo tiempo con lo que mostroacute alivio de los siacutentomas a partir del primer mes de la implementacioacuten de dichas medidas sin recaiacutedas durante el seguimiento

CONCLUSIONES

La esofagitis eosinofiacutelica es una enfermedad con prevalencia baja en nuestras latitudes probable-mente por factores medioambientales y raciales

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propios de la regioacuten sin embargo se ha conside-rado recientemente una enfermedad emergente y por tanto cobra relevancia como diagnoacutestico diferencial a considerar en el adulto con disfa-gia lo que permitiraacute establecer el diagnoacutestico y tratamiento oportuno con la consecuente dismi-nucioacuten de los siacutentomas complicaciones y por ende mejoriacutea en la calidad de vida del paciente

Agradecimientos

Expresamos agradecimiento a la patoacuteloga Vivia-na Bertiller por su colaboracioacuten al proporcionar las imaacutegenes y explicacioacuten de las muestras histopatoloacutegicas

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caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1099-1102

Hemangioma productor de alfafetoproteiacutena

Resumen

ANTECEDENTES El hemangioma cavernoso es la lesioacuten hepaacutetica vascular maacutes comuacuten en adultos habitualmente se acompantildea de marcadores tumorales dentro de paraacutemetros normales Sin embargo se han documentado casos aislados de pa-cientes con elevacioacuten de alfafetoproteiacutena por lo que es necesario tener en claro el abordaje diagnoacutestico de las lesiones hepaacuteticas apoyaacutendose en estudios paracliacutenicos complementarios adecuadosCASO CLIacuteNICO Paciente femenina de 80 antildeos con hallazgo tomograacutefico de lesioacuten hepaacutetica asociado con antecedente de carcinoma renal de ceacutelulas claras en quien se realizoacute abordaje para descartar metaacutestasis lesioacuten primaria o alteracioacuten benigna La lesioacuten hepaacutetica se abordoacute con estudios paracliacutenicos de imagen y de laboratorio la to-mografiacutea sugirioacute un hemangioma Sin embargo por persistencia de elevacioacuten progresiva de alfafetoproteiacutena que alcanzoacute concentraciones de 1210 ngmL se solicitoacute una imagen de resonancia magneacutetica que reportoacute una lesioacuten compatible con hepatocarcinoma el reporte de la biopsia guiada por ultrasonido fue de hemangioma cavernosoCONCLUSIONES La evaluacioacuten de los pacientes complementada con estudios para-cliacutenicos adecuados es fundamental para establecer el diagnoacutestico oportuno y certeroPALABRAS CLAVE Hemangioma hemangioma cavernoso alfafetoproteiacutena hepa-tocarcinoma

Abstract

BACKGROUND Cavernous hemangioma is the most common vascular hepatic lesion in adults usually accompanied by tumor markers within normal ranges However isolated cases of patients with elevated alpha-fetoprotein have been documented and it is necessary to be clear about the diagnostic approach to liver lesions based on adequate complementary studiesCLINICAL CASE An 80-year-old female patient with tomographic finding of liver lesion associated with a history of clear cell renal carcinoma performing an approach to rule out metastases primary lesion or benign alteration Hepatic lesion was approached with imaging and laboratory studies referring a suggestive pattern tomography of hemangioma However due to the persistence elevation of alpha-fetoprotein reaching levels of up to 1210 ngmL MRI imaging was requested reporting lesion compatible with hepatocarcinoma undergoing the patient under ultrasound-guided biopsy result-ing in cavernous hemangiomaCONCLUSIONS The evaluation of patients complemented with adequate studies is essential for a timely and accurate diagnosisKEYWORDS Hemangioma Cavernous hemangioma Alpha-fetoprotein Hepatocar-cinoma

Heacutector Zapata-Olivares1 Liliana Reyes2 Francisco Garciacutea3 Fernando E De la Torre y Rendoacuten4 Jemma Aacutelvarez-Kobayashi5 Mariacutea Xochitl Garciacutea-Samper6

1 Meacutedico residente de segundo antildeo de Gastroenterologiacutea 2 Meacutedico residente de tercer antildeo de Gastroenterologiacutea3 Meacutedico residente de primer antildeo de Gastroenterologiacutea 4 Jefe de Servicio Adscrito al Servicio de Patologiacutea5 Meacutedico residente de segundo antildeo de Patologiacutea 6 Meacutedico adscrito al Servicio de Gas-troenterologiacuteaHospital Lic Adolfo Loacutepez Mateos Ciudad de Meacutexico Meacutexico

CorrespondenciaHeacutector Zapata OlivaresDrZapata87gmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Zapata-Olivares H Reyes L Garciacutea F De la Torre y Rendoacuten FE Aacutelvarez-Kobayashi J Garciacutea-Samper MX Hemangioma productor de alfafetoproteiacutena Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1099-1102



Alpha-fetoprotein-producing hemangioma


1100



ANTECEDENTES

El hemangioma hepaacutetico es la lesioacuten vascular maacutes comuacuten del hiacutegado en los adultos1 usual-mente se acompantildea de marcadores tumorales dentro de paraacutemetros normales2 La mayor parte son asintomaacuteticos y se descubren de manera incidental en estudios de imagen realizados por alguna otra enfermedad sin requerir usualmente ninguacuten tipo de intervencioacuten maacutes que vigilancia a excepcioacuten de casos muy particulares Cuando causan siacutentomas comuacutenmente es por alteracioacuten mecaacutenica intriacutenseca o sobre oacuterganos vecinos aunque ocasionalmente debido a ruptura espon-taacutenea o traumaacutetica

La prevalencia se ha estimado de hasta el 20 de la poblacioacuten con base en autopsias3 Los estudios de imagen como la tomografiacutea com-putada multidetector han permitido establecer con precisioacuten su diagnoacutestico preoperatorio de-mostrando la afeccioacuten maacutes comuacuten en el loacutebulo derecho sentildealando incluso el 48 de los casos como muacuteltiples4

La causa del hemangioma hepaacutetico se descono-ce hasta el momento se sugiere predisposicioacuten congeacutenita con reportes de casos familiares que pudieran deberse a una asociacioacuten geneacutetica tener origen mesenquimatoso o incluso ser hematomas congeacutenitos

A la exploracioacuten fiacutesica no se observan altera-ciones notables asiacute como en los estudios de laboratorio incluidas pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas5 con marcadores tumorales dentro de liacutemites normales

La alfafetoproteiacutena es una proteiacutena similar a la al-buacutemina producida normalmente por el hiacutegado el saco vitelino y el tubo gastrointestinal6 Por lo general las concentraciones seacutericas disminuyen raacutepidamente luego del nacimiento llegando a concentraciones de la vida adulta a los 8-12

meses de edad se reportan concentraciones variadas de lt 50 lt 10 y lt 5 μgL7

Las concentraciones de alfafetoproteina son nor-males en pacientes con hemangioma hepaacutetico sin embargo hay casos reportados de elevacioacuten de este marcador tumoral8

CASO CLIacuteNICO

Paciente femenina de 80 antildeos con antecedente de carcinoma renal de ceacutelulas claras en quien se realizoacute nefrectomiacutea en julio de 2018 con bordes libres de lesioacuten tumoral por histologiacutea el estudio de control de imagen por tomografiacutea contrastada reportoacute una lesioacuten uacutenica en el hiacutegado que mediacutea 197 x 21 x 2 mm compatible con hemangioma cavernoso sin embargo las concentraciones de alfafetoproteiacutena fueron de 370 ngmL (corte 7 ngmL) por lo que la paciente fue enviada al servicio de Gastroenterologiacutea

Se solicitaron concentraciones seacutericas de control de alfafetoproteiacutena con reporte de 1210 ngmL considerando posibilidad de malignidad ya sea tumoracioacuten primaria o metastaacutesica se pidioacute un nuevo estudio de imagen por resonancia mag-neacutetica trifaacutesica que evidencioacute una lesioacuten nodular en el segmento 8 del loacutebulo hepaacutetico derecho que correspondiacutea a hepatocarcinoma (como resultado del reporte escrito por el radioacutelogo) Cuadro 1

El reporte histopatoloacutegico de la biopsia hepaacutetica guiada por ultrasonido fue CD34 ++ positivo ceacutelulas endoteliales patroacuten inmunohistoquiacutemi-co compatible con hemangioma observando

Cuadro 1 Evolucioacuten de la fosfatasa alcalina y la alfafeto-proteiacutena

Septiembre 2018

Marzo 2019

Agosto 2019

Alfafetoproteiacutena 370 1210 1210

Fosfatasa alcalina 150 137 136

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Zapata-Olivares H et al Hemangioma productor de alfafetoproteiacutena

algunas paredes fibrosas con el componente hepatocelular normal Figuras 1 a 3

DISCUSIOacuteN

Los criterios EASL recomiendan establecer el diagnoacutestico con estudios no invasivos o estudios patoloacutegicos en pacientes con cirrosis sin embar-go en pacientes sin cirrosis (como el caso de

Figura 1 Panoraacutemica del material de biopsia que muestra un vaso de pared gruesa incompleta del lado izquierdo adyacente a tejido hepaacutetico normal (HE x 4)

Figura 2 Pared vascular que revela la afinidad tintorial a colaacutegeno maduro con fibras musculares distribuidas entre ellas mediante la tincioacuten de tricroacutemico de Mas-son (x 20)

Figura 3 Destaca la positividad del recubrimiento endotelial al marcador de inmunohistoquiacutemica CD 34 con lo que se confirma su naturaleza vascular (x 20)

nuestra paciente) se recomienda realizar estudio confirmatorio por patologiacutea9

En la bibliografiacutea se han reportado casos aislados de pacientes con lesiones nodulares hepaacuteticas asociadas con elevacioacuten importante de alfa-fetoproteiacutena que son sometidos a reseccioacuten quiruacutergica de la misma encontrando al anaacutelisis histopatoloacutegico que se trataba de un hemangio-ma cavernoso8

En este caso se realizoacute biopsia hepaacutetica dirigida a la lesioacuten por ultrasonido obteniendo los resul-tados histopatoloacutegicos referidos

Es importante tener el diagnoacutestico adecuado ya sea por estudio de imagen o histopatoloacutegico en pacientes con lesiones hepaacuteticas apegaacutendose de preferencia a criterios establecidos en guiacuteas internacionales principalmente con un resultado confiable de imagen de preferencia siguiendo caracteriacutesticas radioloacutegicas seguacuten ACR por CTMRI LIRADS V201810

En la actualidad la paciente se encuentra en seguimiento

1102



REFERENCIAS

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10 Elsayes KM Kielar AZ Chernyak V Morshid A et al LI-RADS a conceptual and historical review from its beginning to its recent integration into AASLD clinical practice guidance J Hepatocell Carcinoma 2019 6 49-69 doi 102147JHCS186239







caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1103-1107

Osteoacutelisis aguda secundaria a hipercalcemia de origen tumoral

Resumen

ANTECEDENTES Las neoplasias malignas son la causa maacutes frecuente de hipercalcemia aguda y sintomaacutetica La osteoacutelisis local es responsable del 20 de las hipercalcemias en pacientes oncoloacutegicos estaacute maacutes relacionada con ciertos tumores La destruccioacuten oacutesea dentro de la interfase tumor-hueso con la aparicioacuten de lesiones osteoliacuteticas es un proceso que lleva tiempo existe un evidente periodo de latencia entre el comienzo de la destruccioacuten y la aparicioacuten de los primeros signos y siacutentomas de las lesiones dolor fractura patoloacutegica compresioacuten medular etc CASO CLIacuteNICO Paciente femenina de 27 antildeos de edad que manifestoacute osteoacutelisis aguda secundaria a hipercalcemia de origen tumoral CONCLUSIONES Lo que hace uacutenico el caso comunicado fue la evolucioacuten tan raacutepida de la osteoacutelisis durante la crisis de hipercalcemia evidenciada por tomografiacutea compu-tada en una temporalidad de tan solo 14 diacuteasPALABRAS CLAVE Osteoacutelisis hipercalcemia carcinoma

Abstract

BACKGROUND Acute hypercalcemia is a life-threatening condition that most com-monly results from malignancy Local osteolytic hypercalcemia (the local destruction of bone by tumor with calcium release) accounts for about 20 of cancer-related hypercalcemia Destruction of bone by metastatic cancer is a late event starting when tumor cells proliferate Symptoms and complications of bone metastases (pain patho-logic fractures compression of the spinal cord) become more evident as the disease becomes more extensive CLINICAL CASE A 27-year-old female patient that developed acute osteolysis follow-ing hypercalcemia of malignancyCONCLUSIONS What makes the present case unique was the rapid evolution of osteolysis during the hypercalcemic crisis evidenced by computed tomography in a temporality of only 14 daysKEYWORDS Osteolysis Hypercalcemia Carcinoma

Carlos A Andrade-Castellanos1 Yosser Novas-Rojas1 Francisco J Gutieacuterrez-Ramiacuterez2

1 Internista adscrito al Servicio de Medicina Interna2 Meacutedico residente de primer antildeo de Medicina InternaHospital Civil de Guadalajara Dr Juan I Menchaca Guadalajara Jalisco Meacutexico

CorrespondenciaCarlos A Andrade Castellanoscaandradehcggobmx

Este artiacuteculo debe citarse como Andrade-Castellanos CA Novas-Rojas Y Gutieacuterrez-Ramiacuterez FJ Osteoacutelisis aguda secundaria a hipercalcemia de origen tumoral Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1103-1107



Acute osteolysis following hypercalcemia of malignancy


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ANTECEDENTES

Las neoplasias malignas son la causa maacutes frecuente de hipercalcemia aguda y sintomaacute-tica1 Los pacientes con metaacutestasis de origen desconocido tienen una incidencia elevada de este fenoacutemeno debido a que se trata de neo-plasias que contienen alta carga tumoral La osteoacutelisis local es responsable del 20 de las hipercalcemias en pacientes oncoloacutegicos estaacute maacutes relacionada con ciertos tumores (mieloma muacuteltiple y caacutenceres de mama y pulmoacuten) En tales casos existe un periodo de latencia entre el comienzo de la destruccioacuten y la aparicioacuten de los primeros signos y siacutentomas de las lesiones osteoliacuteticas (dolor fractura patoloacutegica compre-sioacuten medular etc)2

Describimos un caso inusual de osteoacutelisis aguda secundaria a hipercalcemia de origen tumoral

CASO CLIacuteNICO

Paciente femenina de 27 antildeos que acudioacute al servicio de urgencias por padecer tos productiva de esputos amarillentos disnea y dolor pleuriacute-tico Entre sus antecedentes personales destacoacute la existencia de vejiga neurogeacutenica desde la infancia que habiacutea sido intervenida a los 13 antildeos de edad

En el examen fiacutesico se objetivoacute fiebre linfadeno-patiacutea lt 1 cm en cadena cervical y consolidacioacuten en el pulmoacuten derecho Inicialmente en el anaacute-lisis de sangre mostroacute leucocitos 158 x 109L con 91 de neutroacutefilos hemoglobina 13 gdL plaquetas 172 x 109L calcio ioacutenico 91 mgdL fosfatasa alcalina 93 UL

Durante su estancia hospitalaria desarrolloacute de forma abrupta hipercalcemia severa (188 mgdL) con manifestaciones neuroloacutegicas (somno-lencia y bradipsiquia) que requirioacute tratamiento con cristaloides y aacutecido zoledroacutenico Se descartoacute

hiperparatiroidismo (PTH intacta 40 pgmL) y se buscoacute origen tumoral Se efectuoacute una tomografiacutea computada de cuello y toacuterax que evidencioacute una masa infraclavicular derecha asiacute como linfade-nopatiacutea generalizada

El estudio anatomopatoacutelogico de la masa co-rrespondioacute con un carcinoma epidermoide metastaacutesico La inmunohistoquiacutemica para las citoqueratinas CK 20 y CK 7 fue negativa siendo positivas la vimentina p63 y las citoqueratinas AE1AE3 La valoracioacuten otorrinolaringoloacutegica fue normal

Se efectuoacute una nueva tomografiacutea computada esta vez de cabeza cuello toacuterax abdomen y pelvis sin demostrar un sitio primario tumoral no obstante se aprecioacute importante osteoacutelisis en el manubrio del esternoacuten asiacute como muacuteltiples imaacutegenes liacuteticas en diversos cuerpos vertebrales (que estaban ausentes en la tomografiacutea compu-tada inicial) Figuras 1 y 2

La paciente evolucionoacute raacutepidamente a coa-gulacioacuten intravascular diseminada como manifestacioacuten del caacutencer fallecioacute a los pocos diacuteas de tener el resultado de la inmunohistoquiacute-mica No se autorizoacute estudio necroacutepsico

DISCUSIOacuteN

Las neoplasias soacutelidas y hematoloacutegicas aumentan la velocidad de resorcioacuten oacutesea mediante tres mecanismos principales osteoacutelisis local por metaacutestasis activacioacuten osteoclaacutestica mediada por RANKL y secrecioacuten del peacuteptido relacionado con la hormona paratiroidea

El hueso es un sitio comuacuten de asiento de las metaacutestasis Algunos caacutenceres muestran predis-posicioacuten por generar siembras en el hueso de forma especiacutefica debido en parte a la estruc-tura capilar de la meacutedula oacutesea y al lento flujo sanguiacuteneo dentro de ella2 La afectacioacuten suele

1105

Andrade-Castellanos CA et al Osteoacutelisis aguda

Figura 1 Lesiones liacuteticas en cuerpo vertebral Note la temporalidad entre la tomografiacutea computada inicial (A) y la subsecuente (B)

Figura 2 Se aprecia una reduccioacuten significativa en las densidades del cuerpo vertebral medidas por unidades Hounsfield (HU) entre ambas tomografiacuteas computadas

A B

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ser multifocal con cierta predileccioacuten por las zonas con mayor meacutedula hematopoyeacutetica La columna dorsal y lumbar el craacuteneo el esternoacuten las costillas la pelvis y el feacutemur proximal son las localizaciones maacutes habituales de las metaacutestasis

El RANKL o receptor activator of nuclear factor-κB ligand y su inhibidor llamado osteopro-tegerina (OPG) aseguran el equilibrio estrecho entre la formacioacuten y la resorcioacuten oacutesea Una vez activados por el RANKL los osteoclastos maduros liberan aacutecidos y enzimas que acaban disolviendo la matriz oacutesea y liberando calcio hacia la sangre El peacuteptido relacionado con la hormona paratiroidea (PR-PTH) es un factor humoral producido por varias neoplasias siendo capaz de estimular el RANKL este uacuteltimo ade-maacutes puede ser secretado por el propio tumor una vez que ha invadido el hueso3 Se ha detectado expresioacuten del RANKL por tumores causantes de hipercalcemia severa entre los que se incluyen los carcinomas epidermoides4

En este caso el patroacuten e intensidad de la inmunotincioacuten ndashmuy especialmente la vi-mentinandash sugeriacutea un carcinoma escasamente diferenciado de cabeza y cuello de fenotipo altamente invasivo5 La transicioacuten epitelial-me-senquimal de este tumor seguramente determinoacute la propagacioacuten raacutepida hacia el tejido oacuteseo a traveacutes de la sentildealizacioacuten de las quimiocinas de la subfamilia CXC (factores que favorecen una ldquoapetencia selectivardquo de las ceacutelulas tumo-rales por el tejido oacuteseo)6 Una vez en el hueso seguramente acontecioacute un ciclo vicioso en el microambiente que permitioacute la activacioacuten de los osteoclastos que a su vez liberaron factor de crecimiento tumoral con activacioacuten de las mitosis de las ceacutelulas canceriacutegenas6 De esta manera podriacuteamos explicar la destruccioacuten oacutesea acelerada dentro de la interfase tumor-hueso con la aparicioacuten de lesiones osteoliacuteticas en los huesos descritos en una temporalidad de tan solo 14 diacuteas

El 85 de los caacutenceres de cabeza y cuello se ori-ginan en las mucosas de las viacuteas aerodigestivas 90 de los cuales son carcinomas epidermoi-des7 Es notoria la capacidad de invasioacuten de este tumor que suele iniciar con su extensioacuten a tejidos adyacentes con eventual metaacutestasis linfaacutetica y a oacuterganos distantes Las metaacutestasis a distancia en el caacutencer de cabeza y cuello tienen como principal diana el pulmoacuten (58) y el tejido oacuteseo (22) los tumores primarios con mayor capacidad metastaacutesica son los de hipofaringe (144) seguidos por los de origen desconocido8 Las metaacutestasis oacuteseas suelen ser un evento tardiacuteo en tales casos pues solo entre el 8 y el 16 de ellos manifiesta dicho fenoacutemeno al momento del diagnoacutestico ademaacutes seguacuten las series retrospectivas la temporalidad para la aparicioacuten de las lesiones osteoliacuteticas es de un periodo de entre 9 y 12 meses de haber estable-cido el diagnoacutestico9

CONCLUSIONES

Lo que hace uacutenico el presente caso fue la evolu-cioacuten tan raacutepida de la osteoacutelisis durante la crisis de hipercalcemia evidenciada por tomografiacutea computada en una temporalidad de tan solo 14 diacuteas siendo seguacuten nuestra buacutesqueda de la bibliografiacutea el primer caso que describe esta manifestacioacuten

REFERENCIAS

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1107


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caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1108-1113

Tuberculosis peritoneal en un paciente inmunocompetente

Resumen

ANTECEDENTES La tuberculosis es una de las enfermedades transmisibles maacutes im-portantes en todo el mundo CASO CLIacuteNICO Paciente masculino de 22 antildeos que consultoacute por padecer un cuadro de seis meses de dolor abdominal de intensidad moderada asociado con episodios emeacuteticos peacuterdida de peso anorexia astenia y adinamia Al examen fiacutesico se le en-controacute con palidez generalizada mal estado nutricional ganglio de 3 cm en la regioacuten supraclavicular izquierda abdomen tenso doloroso a la palpacioacuten en el epigastrio el flanco y la fosa iliaca derecha ademaacutes de sensacioacuten de masa palpable en el me-sogastrio La tomografiacutea evidencioacute conglomerado abdominal y la biopsia confirmoacute la existencia de bacilos aacutecido alcohol resistentes por lo que se inicioacute tratamiento contra tuberculosis peritoneal con tetraconjugado CONCLUSIONES Solo el 18 de los pacientes con tuberculosis manifiestan formas extrapulmonares La afeccioacuten del peritoneo ocurre en tan solo el 1-3 de los casos Hay muacuteltiples factores de riesgo que pueden asociarse con la aparicioacuten de esta enfer-medad principalmente los que facilitan la inmunodeficienciaPALABRAS CLAVE Tuberculosis tuberculosis peritoneal carcinomatosis peritoneal

Abstract

BACKGROUND Tuberculosis is one of the most important communicable diseases in the world CLINICAL CASE A 22-year-old male patient who consulted for a 6-month period of moderate intensity abdominal pain associated with emetic episodes weight loss anorexia asthenia and adynamia At the physical examination patient had generalized pallor poor nutritional status 3 cm ganglion in the left supraclavicular region tense painful and palpable abdomen in the epigastrium flank and right iliac fossa in addi-tion to the palpable mass in the mesogastrium The tomography showed abdominal conglomeration and the biopsy confirmed the presence of resistant alcoholic acid bacilli thus initiating the management of peritoneal tuberculosis with tetraconjugateCONCLUSIONS Only 18 of patients with tuberculosis have extrapulmonary forms The condition of the peritoneum occurs in only 1 to 3 of cases There are multiple risk factors that can be associated with the development of this entity mainly that facilitate immunodeficiencyKEYWORDS Tuberculosis Peritoneal tuberculosis Peritoneal carcinomatosis

Cesar David Loacutepez1 Moacutenica Viviana Ramiacuterez1 Gustavo Cajiao-Correa3 Ledmar Vargas-Rodriacuteguez2

1 MD2 MD Especializacioacuten en EpidemiologiacuteaUniversidad de Boyacaacute Tunja Colom-bia3 MD Cirugiacutea general Universidad Del Valle Cirugiacutea cardiovascular Fundacioacuten Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) Bogotaacute Colombia

CorrespondenciaLedmar Vargas Rodriacuteguezlejovarogmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Loacutepez CD Ramiacuterez MV Cajiao-Correa G Vargas-Rodriacuteguez L Tuberculosis peritoneal en un paciente inmuno-competente Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1108-1113



Peritoneal tuberculosis in an immunocompetent patient


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Loacutepez CD et al Tuberculosis peritoneal

ANTECEDENTES

La tuberculosis es una de las enfermedades transmisibles maacutes importantes en todo el mundo se puede adquirir mediante inhalacioacuten de gotas contaminadas de pacientes baciliacuteferos1 Seguacuten la OMS en 2016 habiacutea 104 millones de personas con esta enfermedad y 17 millones de ellos murieron la mayor proporcioacuten de infectados ocurre en paiacuteses en viacuteas de desarrollo a pesar de las expectativas acerca de su erradicacioacuten en los paiacuteses industrializados recientemente se ha convertido en una enfermedad reemergente12

Con el aumento de su incidencia y prevalencia ha cambiado el patroacuten de manifestacioacuten con mayor predominio actualmente de formas ex-trapulmonares (20-25 de los pacientes)3 En Colombia la incidencia en 2011 fue de 245 por cada 100000 habitantes y las formas ex-trapulmonares ocurrieron en una quinta parte de los infectados4

A continuacioacuten se describe el caso de un pa-ciente inmunocompetente con tuberculosis peritoneal

CASO CLIacuteNICO

Paciente masculino de 22 antildeos natural y resi-dente de Armenia Quindio Colombia Consultoacute por padecer un cuadro cliacutenico de 6 meses de evolucioacuten consistente en dolor abdominal es-pasmoacutedico en el epigastrio y el mesogastrio de intensidad moderada asociado con muacuteltiples episodios emeacuteticos de contenido bilioso peacuterdida de aproximadamente 15 kg de peso anorexia astenia adinamia y sensacioacuten de palpitaciones

El paciente manifestoacute que en varias ocasiones ha-biacutea asistido a distintos hospitales donde le habiacutean realizado estudios como ecografiacutea abdominal ecografiacutea de pared abdominal y endoscopia de viacuteas digestivas altas (EVDA) encontrando como

hallazgos hernia supraumbilical de 12 mm sin indicacioacuten quiruacutergica reflujo gastroesofaacutegico con gastropatiacutea antral eritematosa y compresioacuten extriacutenseca del cuerpo estomacal de origen a de-terminar adicionalmente se detectoacute por biopsia H pylori contra lo cual estaba siendo tratado

Al examen fiacutesico de ingreso se encontroacute al pa-ciente en regular estado general con palidez generalizada mal estado nutricional los signos vitales fueron frecuencia cardiaca 105 lpm frecuencia respiratoria 23 rpm presioacuten arterial 12080 mmHg temperatura 37ordmC SaO2 95 IMC 17 kgm2 tambieacuten se encontroacute un ganglio de 3 cm de diaacutemetro en la regioacuten supraclavicular izquierda abdomen tenso doloroso a la palpa-cioacuten en el epigastrio el flanco y la fosa iliaca derecha ademaacutes sensacioacuten de masa palpable en el epigastrio-mesogastrio el resto del examen estaba dentro de normalidad

Ante alta sospecha de siacutentomas relacionados con enfermedad neoplaacutesica se solicitaron estu-dios paracliacutenicos que evidenciaron leucocitosis (15890 x103μL) anemia microciacutetica hipo-croacutemica (hemoglobina 107 gdL hematoacutecrito 348 volumen corpuscular medio 7877 fL hemoglobina corpuscular medio 242 pg con-centracioacuten hemoglobina corpuscular 307 gdL) trombocitosis (925000 x103μL) extendido de sangre perifeacuterica con morfologiacutea globular que mostraba macrocitosis equinocitos leucocitosis trombocitosis e hipocromiacutea severa ELISA para VIH negativo marcador tumoral (CA 125 12 UmL) negativo funcioacuten hepaacutetica (AST 32 UL ALT 31 UL FA 42 UL) y renal (creatinina 062 mgdL) normales La radiografiacutea de toacuterax estaba dentro de paraacutemetros normales

Asimismo la tomografiacutea computada abdomi-nal con contraste (Figura 1) evidencioacute derrame pleural derecho miacutenimo interposicioacuten de asas del colon sobre la pared anterior del abdomen con desplazamiento miacutenimo del loacutebulo derecho

1110



Figura 1 Tomografiacutea computada abdominal con contraste que evidencia conglomerado en la regioacuten central del abdomen

del hiacutegado en el aparato gastrointestinal con conglomerado en la parte central del abdomen sin liacutequido libre en la cavidad La colonoscopia reportoacute hallazgos de compresioacuten extriacutenseca y angulacioacuten del colon sigmoides lograacutendose avance a 25 cm del reborde anal sin observarse lesiones en el trayecto examinado

Ante estos resultados no concluyentes se deci-dioacute realizar un procedimiento quiruacutergico con el fin de tomar muestra y estudiar en patologiacutea Durante la laparotomiacutea exploradora y mediante diseccioacuten digital se palpan siembras de posible origen tumoral en peritoneo parietal y epiploacuten liacutequido asciacutetico escaso y hemaacutetico de los que se toman muestras para estudio de patologiacutea consideraacutendose en ese momento como primera posibilidad diagnoacutestica macroscoacutepica de carci-nomatosis peritoneal

El estudio de patologiacutea reportoacute inflamacioacuten croacutenica de tipo granulomatoso con necrosis de caseificacioacuten y ceacutelulas de tipo Langhans se solicitaron tinciones de Ziehl-Neelsen PAS y plata que indicaban la existencia de escasos bacilos aacutecido alcohol resistente (BAAR) en muestra confirmando el diagnoacutestico de tuber-culosis peritoneal (Figura 2) Ante este reporte se inicioacute tratamiento con tetraconjugado contra tuberculosis y se hizo buacutesqueda epidemioloacutegica

Figura 2 A Tincioacuten de Ziehl-Neelsen con bacilos aacutecido alcohol resistente B Tincioacuten convencional con necrosis de caseificacioacuten extensa Cortesiacutea Dra Mariacutea del Pilar Riacuteos Bernal

A B

de signos o siacutentomas en personas allegadas al paciente

Al mes de tratado el paciente y ante la adecuada evolucioacuten cliacutenica y paracliacutenica se decidioacute dar egreso para continuar tratamiento ambulatorio

DISCUSIOacuteN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa croacutenica que afecta cualquier oacutergano o tejido aunque el pareacutenquima pulmonar es su principal sitio de infeccioacuten5 El 808 de los casos es de

1111


tipo pulmonar mientras que el 183 correspon-de a formas extrapulmonares6-9 La localizacioacuten abdominal de la tuberculosis es el sexto sitio maacutes frecuente de dantildeo extrapulmonar y afecta maacutes frecuentemente el peritoneo con prevalen-cia del 1 al 3 de los casos registrados10 por tanto esto conduce a que las publicaciones de este padecimiento sean escasas lo que motivoacute la comunicacioacuten de este caso

Los casos extrapulmonares son el resultado de la reactivacioacuten y diseminacioacuten hematoacutegena linfaacuteti-ca o ambas de focos latentes fundamentalmente pulmonares que pudieron haber sanado y no ser radioloacutegicamente aparentes produciendo inmu-nidad protectora frente a la bacteria mediante inmunidad celular especiacutefica TNF-alfa IL-12 interferoacuten gamma esto normalmente conlleva a la formacioacuten de granulomas encapsulados con bacilos viables en su interior lo que man-tiene controlada la infeccioacuten Cuando se altera la inmunidad celular ocurre la reactivacioacuten de los focos latentes que conducen a la aparicioacuten de enfermedad tuberculosa que puede suceder durante la infeccioacuten primaria o varios antildeos despueacutes5 de esta manera se considera que el paciente debioacute haber manifestado siacutentomas res-piratorios antildeos atraacutes sin embargo no pasaron a mayores por su buena condicioacuten inmunoloacutegica

Se han descrito distintos factores de riesgo de esta enfermedad como infeccioacuten por el virus de la inmunodeficiencia humana cirrosis hepaacutetica alcoholismo administracioacuten de corticosteroides sisteacutemicos nivel socioeconoacutemico bajo sexo masculino y edades extremas entre otras maacutes pero hay algunos estudios en los que se ha des-crito que hasta en el 20 de los casos no existe un factor identificable1112 De estos factores el uacutenico factor de riesgo compatible con el paciente fue el sexo masculino y pertenece a la poblacioacuten en la que no se identifica un factor asociado con la adquisicioacuten de la enfermedad

La bibliografiacutea nombra a esta enfermedad ldquola gran simuladorardquo debido a que imita una gran cantidad de padecimientos sin embargo las manifestaciones generales que pueden observar-se son fiebre de predominio nocturno malestar general diaforesis tos anorexia y peacuterdida de peso67 mientras que su manifestacioacuten perito-neal puede comportarse cliacutenicamente como cualquier otra enfermedad abdominal que va desde una gastroenteritis hasta procesos neoplaacute-sicos como ocurrioacute en este caso Por ello en la mayor parte de las veces si no se sospecha su diagnoacutestico pasa por alto lo que repercute de forma negativa en la morbilidad y mortalidad11-15

La tuberculosis peritoneal tiene tres formas de manifestacioacuten6-11

Asciacutetica se genera acumulacioacuten de liacutequido en el abdomen eacuteste generalmente es serofibrinoso aunque puede ser tambieacuten fibrinopurulento o he-morraacutegico Existe ademaacutes un nuacutemero variable de pequentildeas granulaciones fiacutemicas conocidas como tubeacuterculos miliares que estaacuten diseminados por toda la superficie de la serosa mesenterio y epiploacuten Los ganglios intraabdominales es-pecialmente los mesenteacutericos e ileocecales representan la localizacioacuten frecuente de lesiones tuberculosas evidentes

Fibrocaseosa es consecuencia de ulceraciones Aquiacute es donde aparece algo que los cliacutenicos claacutesicos llamaban signo del tablero de ajedrez en el que existe cierta alternancia de notas de sonido timpaacutenico y mate en la percusioacuten de la pared abdominal lo que sugiere tuberculosis pe-ritoneal Esta manifestacioacuten suele ser consecutiva a la asciacutetica pueden observarse tumoraciones compuestas por conglomerados intestinales de-bido a la existencia de adherencias entre las que se reconocen noacutedulos caseosos reblandecidos Ademaacutes destaca que el epiploacuten se encuentra infiltrado y retraiacutedo

1112



Agradecimientos

A los servicios de Cirugiacutea general y Medicina interna que atendieron y siguieron el caso del paciente durante su estancia hospitalaria A la doctora Mariacutea del Pilar Riacuteos Bernal por facilitar-nos las imaacutegenes de la biopsia realizada

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Fibroadhesiva caracterizada por engrosamiento del epiploacuten que se encuentra indurado junto con el mesenterio ademaacutes de la existencia de muacuteltiples adherencias fibrosas que se fijan a las asas intestinales y a las paredes abdominales

Al considerar que los siacutentomas podiacutean confundir el diagnoacutestico con otras enfermedades se requi-rieron otros exaacutemenes previos a la realizacioacuten de la biopsia con la que se establecioacute el diagnoacutestico y que evidenciaron la tuberculosis peritoneal fidroadhesiva por su engrosamiento epiploico y muacuteltiples adherencias fibrosas

El diagnoacutestico habitualmente se establece mediante la visualizacioacuten directa del microorga-nismo en la obtencioacuten de muestras de liacutequidos o tejidos que sean accesibles mediante puncioacuten con aguja fina baciloscopias cultivos o biopsia de tejido afectado si la puncioacuten no es diagnoacutesti-ca11 tal como se realizoacute en el caso comunicado

El tratamiento es el mismo que contra la tuber-culosis pulmonar con variacioacuten cuando hay afectacioacuten del sistema nervioso central en donde el tiempo de tratamiento es maacutes prolongado8 eacuteste consiste en un mismo reacutegimen de rifampicina pirazinamida etambutol e isoniacida que se ini-cian despueacutes de confirmado el diagnoacutestico Estos medicamentos tienen efectividad del 78 al 9116

CONCLUSIONES

La tuberculosis peritoneal es una afeccioacuten de baja prevalencia sobre todo en casos como el comunicado que no teniacutea factores de riesgo Es difiacutecil establecer el diagnoacutestico cliacutenicamente porque se asemeja a muchas enfermedades principalmente de tipo tumoral por lo que se requiere la visualizacioacuten del microorganismo de manera directa como en el caso comunicado El tratamiento es similar al dado en caso de tuber-culosis pulmonar y consta de un tetraconjugado de medicamentos con alta efectividad

1113


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caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1114-1119

Tratamiento sustitutivo de acidosis metaboacutelica con hiperlactatemia secundaria a intoxicacioacuten aguda por metformina

Resumen

ANTECEDENTES La metformina en dosis toacutexicas puede causar acidosis metaboacutelica resistente con hiperlactatemia sin hipoglucemias al contrario de lo que podriacutea pen-sarse al considerarse un hipoglucemiante CASO CLIacuteNICO Paciente masculino de 52 antildeos de edad que inicioacute con acidosis metaboacutelica severa e hiperlactatemia secundaria a la ingesta de 17 g de metfor-mina sin repercusioacuten en la glucemia Fue tratado inicialmente con soporte vital que consistioacute en manejo avanzado de la viacutea aeacuterea liacutequidos intravenosos soporte hemodinaacutemico con vasopresores y administracioacuten de bicarbonato como terapia puente a tratamiento definitivo con hemodiaacutelisis Se evidencioacute mejoriacutea del equili-brio aacutecido-base despueacutes de la primera sesioacuten de hemodiaacutelisis con persistencia de hiperlactatemia Al considerar la redistribucioacuten del agente descrita en la bibliografiacutea se decidioacute tratar con una segunda sesioacuten de hemodiaacutelisis con lo que revirtieron los indicadores de severidadCONCLUSIONES Las manifestaciones cliacutenicas de la intoxicacioacuten aguda por metfor-mina suelen iniciar de forma tardiacutea por lo que los pacientes con sospecha de haber ingerido dosis toacutexicas deben vigilarse de forma estrechaPALABRAS CLAVE Metformina acidosis hiperlactatemia hemodiaacutelisis

Abstract

BACKGROUND Metformin in toxic doses can cause resistant metabolic acidosis with hyperlactatemia without hypoglycemia contrary to what might be thought consider-ing it a hypoglycemic agentCLINICAL CASE A 52-year-old male patient who was found with severe metabolic acidosis and hyperlactatemia secondary to the ingestion of 17 g of metformin without repercussion in glycemia Initially treated with life support which consisted of advanced airway management intravenous fluids hemodynamic support with vasopressors and sodium bicarbonate as previous therapy to definitive treatment with hemodialysis There is evidence of improvement of metabolic acidosis after the first session of he-modialysis with persistence of hyperlactatemia Considering the redistribution of the agent described in the literature got into a second session of hemodialysis reversing indicators of severityCONCLUSIONS The clinical manifestations of acute metformin intoxication usually begin late so patients suspected of having ingested toxic doses should be closely monitoredKEYWORDS Metformin Acidosis Hyperlactatemia Hemodialysis

Ana Gabriela Leoacuten-Ortiz1 Pablo Peacuterez-Martiacutenez1 Lilia Elizabeth Pozas-Ocampo1 Martiacuten de Jesuacutes Saacutenchez-Zuacutentildeiga2 Rauacutel Carrillo-Esper1

1 Centro Nacional de Investigacioacuten y Atencioacuten de Quemados (CENIAQ)2 Jefatura de Agudos y Choque Centro Nacional de Investigacioacuten y Atencioacuten de Quemados (CENIAQ)Instituto Nacional de Rehabilitacioacuten Luis Guillermo Ibarra Ibarra Ciudad de Meacutexico

CorrespondenciaMartiacuten de Jesuacutes Saacutenchez Zuacutentildeigasahahinr4gmailcommjsinrgobmx

Este artiacuteculo debe citarse como Leoacuten-Ortiz AG Peacuterez-Martiacutenez P Pozas-Ocampo LE Saacutenchez-Zuacutentildeiga MJ Carrillo-Esper R Tratamiento sustitutivo de acidosis metaboacutelica con hiperlactatemia secundaria a intoxica-cioacuten aguda por metformina Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1114-1119



Replacement therapy for metabolic acidosis with hyperlactatemia secondary to acute metformin intoxication


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Leoacuten-Ortiz AG et al Metformina y acidosis metaboacutelica hiperlactateacutemica

ANTECEDENTES

La metformina es un hipoglucemiante oral pres-crito ampliamente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 como tratamiento de primera liacutenea debido al beneficio en la peacuterdida ponderal y al adecuado control metaboacutelico Su meca-nismo de accioacuten se basa en la inhibicioacuten de la gluconeogeacutenesis facilitando la recaptacioacuten de glucosa y disminuyendo la resistencia a insu-lina1 Se considera un faacutermaco con un amplio margen de seguridad evidenciaacutendose sobre todo efectos secundarios gastrointestinales Sin embargo en dosis toacutexicas puede causar acidosis metaboacutelica resistente con hiperlactatemia sin hipoglucemias al contrario de lo que podriacutea pensarse al considerarse un hipoglucemiante Comunicamos el caso cliacutenico de un paciente con intento suicida con ingesta de 17 gramos de metformina que padecioacute acidosis metaboacutelica con hiperlactatemia severa

CASO CLIacuteNICO

Paciente masculino de 52 antildeos que ingirioacute intencionalmente 17 gramos de metformina por intento de suicidio sin antecedentes de importancia Fue encontrado con somnolencia por un familiar al interrogarlo confesoacute haber ingerido 20 tabletas de metformina de 850 mg aproximadamente 10 horas antes Acudieron al servicio de urgencias en donde ingresoacute con deterioro neuroloacutegico Glasgow de 10 frecuen-cia cardiaca de 80 lpm y presioacuten arterial de 11070 mmHg La gasometriacutea inicial reportoacute acidosis metaboacutelica severa con hiperlactatemia (Cuadro 1) Se inicioacute hidratacioacuten con liacutequidos y se protegioacute la viacutea aeacuterea con intubacioacuten oro-traqueal Al no mejorar el estado aacutecido base con la hidratacioacuten inicial se decidioacute iniciar la administracioacuten parenteral de bicarbonato de sodio calculado por peso a 2 mEqkg en bolo y manteniendo infusioacuten continua Se do-cumentaron los paraacutemetros de laboratorio sin

ninguna alteracioacuten bioquiacutemica o de biometriacutea El paciente ingresoacute a terapia intensiva en don-de evolucionoacute con deterioro hemodinaacutemico ameritando apoyo vasopresor Se realizoacute sesioacuten de hemodiaacutelisis a las 24 horas despueacutes de la ingesta con lo que mejoroacute el equilibrio aacutecido base pero persistioacute la hiperlactatemia a pesar del tratamiento Se realizoacute otra sesioacuten de hemo-diaacutelisis a las 48 horas de su ingreso con lo que mejoroacute el equilibrio aacutecido base y disminuyoacute la lactatemia Se retiraron aminas y se logroacute la extubacioacuten a las 4 horas de concluida la uacuteltima diaacutelisis El paciente egresoacute de terapia intensiva permanecioacute en cama de hospitalizacioacuten sin ninguna secuela con paraacutemetros bioquiacutemicos normales Egresoacute a los 5 diacuteas de su ingreso

DISCUSIOacuteN

Farmacocineacutetica

La metformina es una moleacutecula de 165 Da con biodisponibilidad oral del 55 se encuentra en presentaciones de liberacioacuten prolongada e inmediata2 No se une a proteiacutenas y su volumen de distribucioacuten es de 1-5 Lkg de acuerdo con su biodisponibilidad34 con amplia distribucioacuten intracelular incluyendo los eritrocitos5 Aproxi-madamente el 40 se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal y solo el 10 en el iacuteleon y el colon6 Su eliminacioacuten es por viacutea renal sin mayores cambios La depuracioacuten total puede superar 500 mLmin disminuyendo proporcio-nalmente con la tasa de filtracioacuten glomerular Las concentraciones maacuteximas en dosis terapeacuteuticas son de 15 a 30 mgL

Su vida de eliminacioacuten es multifaacutesica ini-cialmente de 4 a 8 horas57 seguida de una eliminacioacuten terminal de aproximadamente 20 horas en pacientes con funcioacuten renal normal3 La farmacocineacutetica y toxicocineacutetica se resumen en el Cuadro 2

1116



Cuadro 1 Evolucioacuten gasomeacutetrica

ObservacionesTiempo desde

ingestapH gap Eb hco3 lac Glucosa

Ingreso 10 h 695 381 -279 46 27 200 mgdL

Reanimacioacuten + bicarbonato de sodio 12 h 709 322 -158 89 20

Inicia primera hemodiaacutelisis 24 h 724 24 -17 9 10 115 mgdL

Post hemodiaacutelisis 27 h 736 28 -10 14 84

Vasopresor maacutes bicarbonato de sodio 32 h 730 23 -10 124 77

Segunda hemodiaacutelisis 48 h 742 362 -103 10 81 110 mgdL

Posterior a segunda hemodiaacutelisis 52 h 757 206 83 30 61 180 mgdL

Pasa a piso de hospitalizacioacuten 96 h 753 14 6 29 16 156 mgdL

Alta 1216 742 195 -57 162 17 130 mgdL

Cuadro 2 Farmacocineacutetica y toxicocineacutetica de la metformina

Peso molecular 165 Da

Volumen de distribucioacuten 1-5 Lkg

Unioacuten a proteiacutenas Despreciable

Biodisponibilidad oral 55

Tiempo de concentracioacuten pico Liberacioacuten inmediata 1-3 h

Liberacioacuten prolongada 6-8 h

Vida media endoacutegena (uso terapeacuteutico filtracioacuten glomerular normal) 2-6 h

Depuracioacuten endoacutegena (uso terapeacuteutico filtracioacuten glomerular normal) 400-650 mLmin

Concentracioacuten terapeacuteutica 05-3 mgL

Concentracioacuten plasmaacutetica letal gt 50 mgL

Dosis toacutexica gt 100 mgkg (pediaacutetricos)

gt 5 g (adultos)

La acidosis laacutectica asociada con metformina (por sus siglas en ingleacutes Metformin Associated Lactic Acidosis) se define como lactato superior a 5 mmolL y pH arterial inferior a 735 una condicioacuten extremadamente rara (menos de 10 eventos por 100000 pacientes-antildeo de expo-sicioacuten) asociados con mortalidad de hasta el 50289

Este padecimiento puede subcategorizarse en acidosis laacutectica asociada con metformina (descrita en relacioacuten con la ingesta croacutenica de metformina) que resulta de su acumulacioacuten y

estaacute asociada con alteraciones en la produccioacuten aclaramiento del lactato o ambos en presencia de factores precipitantes como lesioacuten renal o deshidratacioacuten1101112 y acidosis laacutectica inducida por metformina teacutermino usado cuando parece ser directamente responsable de la acidosis laacutec-tica particularmente despueacutes de una sobredosis aguda112

Mecanismo de toxicidad

Los mecanismos fisiopatoloacutegicos no son bien conocidos12 La metformina tiene efectos direc-

1117



La fase prodroacutemica se caracteriza por signos y siacutentomas inespeciacuteficos (neuroloacutegicos cardiovas-culares respiratorios y gastrointestinales) que por lo diverso e inespeciacutefico de los mismos pue-den confundirse con muacuteltiples padecimientos

Los trastornos gastrointestinales variacutean desde anorexia naacuteusea voacutemito dolor abdominal sed y diarrea hasta hipovolemia y posteriormente lesioacuten renal aguda y mayor acumulacioacuten de metformina sisteacutemica21 Asimismo se observa deacuteficit neuroloacutegico insuficiencia respiratoria y trastornos hemodinaacutemicos17

La triacuteada para el diagnoacutestico de intoxicacioacuten por metformina consiste en acidosis mixta alteracio-nes hemodinaacutemicas y concentraciones seacutericas de metformina elevadas Los cambios cardiovas-culares y las repercusiones hemodinaacutemicas que se observan se relacionan directamente con el estado de hipoperfusioacuten tisular en el miocardio y el efecto que produce la acidosis en la con-tractibilidad cardiaca22

Por uacuteltimo las concentraciones seacutericas que se reportan en la bibliografiacutea dependen de varios factores la dosis letal miacutenima documentada en un rango terapeacuteutico es de 05-30 μgmL Aunque la ingesta de 35 g de metformina ha demostrado ser letal la maacutexima exposicioacuten to-lerada fue en un paciente diabeacutetico de 70 antildeos de edad que ingirioacute 63 gramos de metformina23

Tratamiento

En todo paciente criacutetico el manejo debe iniciarse por prioridades ABC la intoxicacioacuten por metfor-mina no es la excepcioacuten Entre los medicamentos de reanimacioacuten inicial puede considerarse el bicarbonato de sodio solo en caso de que ocurra

tos en el metabolismo incluida la inhibicioacuten de la piruvato carboxilasa que disminuye la conversioacuten del lactato en piruvato e inhibe la respiracioacuten mitocondrial de tejidos respon-sables de la eliminacioacuten del lactato113 que resulta en el aumento de la produccioacuten y disminucioacuten del metabolismo del lactato (aci-dosis laacutectica tipo B) ademaacutes se cree que existe liberacioacuten de catecolaminas que regulan su metabolismo121214

La relacioacuten entre la metformina y la acidosis laacutectica es cuestionada a partir de ensayos controlados con distribucioacuten al azar en pacien-tes con funcioacuten renal normal15 Estudios maacutes recientes observaron una relacioacuten entre las con-centraciones de metformina y lactato apoyada por estudios en animales que sugieren que la toxicidad es dependiente de la dosis3

Diagnoacutestico

El diagnoacutestico se sospecha al asociar acidosis metaboacutelica con elevacioacuten de lactato y exposi-cioacuten a metformina16 asiacute como con los signos y siacutentomas compatibles con acidosis disminucioacuten del estado de conciencia taquipnea taquicardia hipotensioacuten hipotermia oliguria dantildeo renal agudo y datos de insuficiencia orgaacutenica muacuteltiple entre otros1718 Asimismo las concentraciones seacutericas de metformina son variables y no nece-sariamente se correlacionan con la condicioacuten cliacutenica del paciente192021

Debe considerarse la intoxicacioacuten por metfor-mina como diagnoacutestico diferencial en pacientes con acidosis metaboacutelica y aumento de lactato sin alguna causa clara en pacientes con factores de riesgo como hipoxia sepsis abuso del consumo de alcohol insuficiencia hepaacutetica administra-cioacuten de medio de contraste infarto agudo de miocardio choque etc192021

1118



CONCLUSIONES

La evolucioacuten observada en el caso coincide con lo descrito en la bibliografiacutea debemos considerar que la intoxicacioacuten por metformina se manifiesta con alteraciones en equilibrio aacutecido-base prin-cipalmente con hiperlactatemia sin alteraciones en la glucemia Las manifestaciones cliacutenicas suelen iniciar de forma tardiacutea por lo que los pacientes con sospecha de haber ingerido dosis toacutexicas deben vigilarse de forma estrecha En el caso comentado se establecieron prioridades de manejo ABCD en conjunto con la oportuna terapia de sustitucioacuten renal Destaca la temprana administracioacuten de bicarbonato de sodio como medida de soporte y terapia puente al tratamien-to especiacutefico asiacute como el ingreso a la unidad de terapia intensiva

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acidosis metaboacutelica severa que no responda a reanimacioacuten inicial

Auacuten existe controversia respecto a la adminis-tracioacuten de bicarbonato principalmente por los muacuteltiples efectos secundarios que incluyen desplazamiento a la derecha de la curva de disociacioacuten de la Hb sobrecarga de sodio alcalosis metaboacutelica de rebote alteraciones en cifras de potasio y calcio seacutericos vasodilatacioacuten refleja y descenso de la contractilidad miocaacuterdi-ca al incrementar la produccioacuten de dioacutexido de carbono24 Por lo que la recomendacioacuten para considerarla seriacutea en pacientes bien ventilados con pH menor a 70 y como rescate para revertir afectacioacuten miocaacuterdica que llevariacutea inminente-mente a un paro cardiaco25

La terapia de remplazo renal actuacutea desde dife-rentes puntos en la intoxicacioacuten por metformina corrige el estado aacutecido-base del paciente favo-rece el aclaramiento de metformina y reduce la lactatemia2627

Los criterios de diaacutelisis en intoxicacioacuten por metformina son lactato gt 20 ph lt 70 estado de choque fracaso en las medidas estaacutendar de apoyo y disminucioacuten del nivel de estado de con-ciencia26 La terapia intermitente convencional como la diaacutelisis continua se ha reportado con adecuada respuesta en reportes de casos solo difieren ante el hecho de que el paciente tenga afectacioacuten hemodinaacutemica y apoyo vasopresor Debe considerarse un rebote de las concentra-ciones de metformina a las 4 horas de la terapia intermitente ya que se redistribuye desde los tejidos2526

Los pacientes intoxicados por metformina y especiacuteficamente los que manifiestan hiperlac-tatemia tienen alta tasa de mortalidad Se ha reportado una mortalidad del 108 al 452829

1119


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21 Lalau J Mourlhon C Bergeret A Lacroix C Consequences of metformin intoxication Diabetes Care 1998 21 2036-2037 doi 102337diacare21112036

22 McNamara K GK Isbister GK Hyperlactataemia and clinical severity of acute metformin overdose Int Med J 2015 45 402-408 doi 101111imj12713

23 httpwwwnews-medicalnethealthMetformin-Over-dosageaspx

24 Holanda-Pentildea MS Suberviola-Cantildeas B Gonzaacutelez-Castro A Marco-Moreno JM Ugarte-Pentildea P Acidosis laacutectica grave asociada a intoxicacioacuten por metformina Nutr Hosp 2007 22 (1) 124-125

25 Yang P Lin K Lo S Wang L Lin H Successful treatment of severe lactic acidosis caused by a suicide attempt with a metformin overdose Kaohsiung J Med Sci 2009 25 (2) 93-97 doi 101016S1607-551X(09)70047-6

26 Regolisti G Antoniotti R Fani F Greco P Fiaccadori E Treatment of metformin intoxication complicated by lactic acidosis and acute kidney injury The role of prolonged intermittent hemodialysis Am J Kidney Dis 2017 70 (2) 290-296 doi 101053jajkd201612010

27 Giuliani E Albertini G Vaccari C Barbieri A pH 668--sur-viving severe metformin intoxication QJM 2010 103 (11) 887-890 doi 101093qjmedhcq049

28 Renda F Mura P Finco G Ferrazin F Pani L Landoni G Metformin-associated lactic acidosis requiring hospitaliza-tion A national 10 year survey and a systematic literature review Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013 17 (1) 45-49

29 Visconti L Cernaro V Ferrara D Costantino G Aloisi C Amico L et al Metformin-related lactic acidosis is it a myth or an underestimated reality Renal Failure 2016 38 (9) 1560-1565 doi 1010800886022X20161216723


carta al Editor

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1120-1121

A propoacutesito del caso Caracteriacutesticas cliacutenicas y microbioloacutegicas de pacientes con pie diabeacutetico


Estudiante de medicina Universidad Privada San Juan Bautista Lima Peruacute

CorrespondenciaWalter Javier Chirinos Levanojchirinoslgmailcom

Este artiacuteculo debe citarse como Chirinos-Levano WJ De la Cruz-Esca-lante KM A propoacutesito del caso Carac-teriacutesticas cliacutenicas y microbioloacutegicas de pacientes con pie diabeacutetico Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1120-1121



Clinical and microbiological characteristics of patients with diabetic foot


Estimado sentildeor editor

Luego de haber leiacutedo con intereacutes el artiacuteculo ldquoCaracteriacutesticas cliacutenicas y microbioloacutegicas de pacientes con pie diabeacuteticordquo de los doctores Pedro Mendoza Martiacutenez et al publicado en el volumen 37 nuacutemero 2 del antildeo 2021 de su revista el cual consideramos un estudio de amplia relevancia e intereacutes en el campo de la Endocrinologiacutea y Medicina Interna por el extenso impacto que tienen las complicaciones del pie diabeacutetico en la calidad de vida grado de discapacidad e incidencia en la morbilidad y mortalidad en los pacientes diabeacuteticos quisieacuteramos acotar que existe otro factor como riesgo social en el paciente diabeacutetico que puede tambieacuten influir en la evolucioacuten hacia el pie diabeacutetico y sus complicaciones ya que depende de queacute tipo de educacioacuten tiene el pa-ciente si comprende las diferentes recomendaciones que el meacutedico le indica si sabe queacute tipo de alimentacioacuten debe consumir y si el paciente es consciente de su enfermedad comprenderaacute que es muy importante el autocuidado y tener un buen estilo de vida saludable que aunado con el cumplimiento con la toma de la medicacioacuten puede prevenir el pie diabeacutetico y sus complicaciones

En la descripcioacuten de los resultados de las caracteriacutesticas cliacutenicas y mi-crobioloacutegicos del pie diabeacutetico utilizan datos de laboratorio escalas de evaluacioacuten cliacutenicas y de osteomielitis en el pie diabeacutetico y otros datos1 consideramos importante incluir en otras investigaciones el fac-tor riesgo social del paciente diabeacutetico porque contribuye al desarrollo y progresioacuten de pie diabeacutetico

1121

Chirinos-Levano WJ et al Pie diabeacutetico

Es un proceso dinaacutemico en el que coinciden di-ferentes factores sociales culturales personales y los relacionados con todo lo que puede llevar a la falta de oportunidades y de acceso a servicios baacutesicos de calidad que ponen en desventaja ante los diferentes aacutembitos de la vida2

Las personas en situacioacuten de riesgo social con un nivel socioeconoacutemico y cultural desfavorable tienen mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 mal control metaboacutelico de la enfermedad y un aumento de la morbilidad y mortalidad asociadas En cambio los pacientes con diabetes mellitus que tienen buen control metaboacutelico tienen menor riesgo de complicaciones pero es maacutes eficaz tener un control integral de todos los factores de riesgo2

Muacuteltiples estudios encontraron que tener una posicioacuten social desfavorable y un bajo nivel edu-cativo se relacionan con un diagnoacutestico tardiacuteo de la enfermedad peor seguimiento meacutedico y con mal control gluceacutemico (HbA1c) de la presioacuten arterial y de los liacutepidos2

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que recibieron educacioacuten sanitaria sobre el cuidado y prevencioacuten del pie diabeacutetico tienen menos complicaciones de la enfermedad y menor aparicioacuten de discapacidades3 pero estudios realizados indican que maacutes del 50 de los meacutedicos proporcionan educacioacuten precaria a los pacientes diabeacuteticos en cuanto a la prevencioacuten y autocuidado del pie diabeacutetico4

La Asociacioacuten Americana de Diabetes recomien-da que toda persona con diabetes debe participar en el diagnoacutestico y en programas de educacioacuten sanitaria para una mejor valoracioacuten cliacutenica me-jor control del metabolismo de la enfermedad y mejor calidad de vida4 evitando de esta manera la aplicacioacuten inadecuada de las recomendaciones y disminuir el riesgo del pie diabeacutetico5

Con todo lo expuesto esta carta pretende incen-tivar la investigacioacuten referente al factor riesgo social en el paciente diabeacutetico que si lo tuviera puede contribuir en la aparicioacuten del pie diabeacuteti-co y sus complicaciones afectando directamente las caracteriacutesticas cliacutenicas y microbioloacutegicas del pie diabeacutetico

REFERENCIAS

1 Mendoza-Martiacutenez P Almeda Valdeacutes P Janka Zires M Goacutemez Peacuterez FJ Caracteriacutesticas cliacutenicas y microbioloacutegicas de pacientes con pie diabeacutetico Med Int Meacutex 2021 37 (2) 196-211 DOI httpsdoiorg1024245mimv37i24563

2 Llenas Martiacutenez A Gonzaacutelez Delgado C Diabetes y riesgo social Diabetes Praacutectica 201708(03)97-144 DOI 102632220137923150540042003

3 Jimeacutenez Estrada G Martiacutenez Barroso M Goacutemez Arcila M Carmouce Cairo H Nivel de conocimientos del paciente dia-beacutetico sobre la prevencioacuten del pie diabeacutetico Medisur 2008

4 Garciacutea VJM Garciacutea RY Fleites FL Mirabal RA et al La edu-cacioacuten del paciente diabeacutetico de debut para prevenir las uacutel-ceras del pie diabeacutetico Acta Med Cent 2020 14 (1) 68-81

5 Couselo-Fernaacutendez Rumbo-Prieto JM Riesgo de pie diabeacutetico y deacuteficit de autocuidados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Enfermeriacutea universita-ria 2018 15 (1) DOI httpdxdoiorg1022201eneo23958421e2018162902


in mEmoriam

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1122


Heacutector Aguirre Gas

Alberto Lifshitz

Medicina interna


Este artiacuteculo debe citarse como Lif-shitz A Heacutector Aguirre Gas Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1122

Heacutector Gerardo Aguirre Gas nacioacute en el seno de una comunidad fran-cesa inmigrante en San Rafael Veracruz Fue pionero de la Medicina Interna en una eacutepoca en que esta especialidad apenas se reconociacutea en Meacutexico y formoacute parte de las primeras generaciones de esta aacuterea en lo que se llamoacute el Hospital General del Centro Meacutedico Nacional que despueacutes se transformoacute en Hospital de Especialidades del Centro Meacutedico Siglo XXI Desde esa eacutepoca mostroacute cualidades de liacuteder y una capacidad gerencial notable de modo que pronto el propio Instituto Mexicano del Seguro Social sacoacute provecho de estos talentos y lo utilizoacute en distintas labores directivas entre ellas la de convertirse en Director del Hospital en que se formoacute y en Coordinador de los Hospitales de Especialidades Durante esta experiencia complementada con educacioacuten formal en el aacuterea se convirtioacute en un experto en calidad de la atencioacuten meacutedica tambieacuten en una eacutepoca en que el tema no era tan conocido como ahora Incluso escribioacute un texto que alcanzoacute varias ediciones y se convirtioacute en referente hasta la fecha Sus reflexiones alcanzaron tambieacuten temas de bioeacutetica y seguridad de paciente y cuando se jubiloacute del IMSS fue aprovechado por la Secretariacutea de Salud y los servicios meacutedicos de PEMEX en los que tambieacuten dejoacute un legado Participoacute activamente en el desarrollo de la Medicina interna como especialidad en Meacutexico

Pero maacutes que sus logros acadeacutemicos administrativos y gerenciales hay que destacar sus innegables cualidades humanas A eacutel no le molestaba que le solicitaran favores o ayuda en los distintos puestos que ocupoacute por el contrario le gustaba mucho ayudar Ocupar posiciones direc-tivas sin generar anticuerpos por el contrario cultivando amistades y obteniendo lo mejor de sus subordinados no cualquiera lo logra y Aguirre Gas era un artista en esto Tuvo varias aportaciones maacutes en textos y artiacuteculos publicados querido por sus pacientes padre y esposo ejemplar maestro de generaciones ejemplo y modelo Deja sin duda una huella imborrable Entre otras distinciones acababa de recibir la condecoracioacuten Eduardo Liceaga del Gobierno de la Repuacuteblica a traveacutes del Consejo de Salubridad General Puedo afirmar que todos los que lo conocieron lo catalogaron como un gran ser humano un estupendo jefe y un extraordinario amigo Lo vamos a extrantildear

1123

rincoacuten dEl intErnista

Manuel Ramiro H

Atul GawandeSer mortal La medicina y lo que importa al finalGalaxia Gutenberg Espantildea 2015

Un libro muy importante escrito por un meacutedico de origen indio formado en Estados Unidos sus estudios de medicina los hizo en la Universidad de Harvard es cirujano general del Hospital Brigham and Womenrsquos en Boston hijo de padres meacutedicos Desde su formacioacuten al mismo tiempo que se haciacutea meacutedico de la medicina tuvo intere-ses sobre aspectos sociales y eacuteticos ahora ejerce en una doble vertiente por un lado trabaja exito-samente como cirujano y por otro lado trabaja en otros campos de la salud puacuteblica como la Ariadne Labs que promueve la innovacioacuten en la medicina y Lifebox una agrupacioacuten que pugna por una cirugiacutea maacutes segura en todo el mundo al mismo tiempo que publica sus estudios en el campo de la cirugiacutea general

Ser mortal es un libro en el que Gawande aborda el problema que significa para casi todos los meacutedicos el manejo de los pacientes terminales coacutemo aun a los meacutedicos maacutes expertos les cuesta mucho trabajo la decisioacuten de interrumpir el tra-tamiento prolongaacutendolo en muchas situaciones inuacuteltimente el dilema que significa la nueva posicioacuten que debe tomar el meacutedico evitando las actitudes paternalistas y posicionaacutendose uacutenicamente como informador esperando las decisiones del enfermo

Analiza utilizando casos cliacutenicos algunos propios y otros cercanos los casos de pacientes en los que la prolongacioacuten de la terapeacuteutica no solo no tuvo resultados sino que seguramente ocasionoacute molestias graves a los enfermos en las enfermedades agudas generalmente la extensioacuten del tratamiento no se hace sino por la imposibi-lidad de tomar la decisioacuten basada en datos que ya se conocen de que el final de la vida estaacute

muy cerca y es imposible evitarlo esto le sucede al paciente a sus familiares y a sus meacutedicos A lo largo del libro nos comenta algunos estudios formalmente hechos que comprueban algunas de estas situaciones

El libro toca otros aspectos del final de la vida como el de los pacientes geriaacutetricos o de los individuos ancianos que no estaacuten tan enfer-mos La problemaacutetica que en Estados Unidos significa el internamiento en establecimientos especialmente planeados para ello (Nurserys) y en que lo que priva es la seguridad del hueacutesped sin cuidarse su bienestar hasta el punto que la mayoriacutea estaacute a disgusto Coacutemo se han intentado crear instalaciones que permitan a los ancianos un ambiente en el que se combinen la libertad y el cuidado las dificultades que han tenido desde el punto de vista legal financiero y social aunque la amplia y satisfactoria recepcioacuten que tienen entre los que hacen uso de estos meacutetodos

Nos habla en el libro con varios apoyos biblio-graacuteficos de los cuidados paliativos con los que se puede obtener una aceptable calidad de vida hasta el final e incluso prolongar la vida sin ma-yores molestias Se atreve a comentarnos coacutemo podriacutean disminuir los suicidios asistidos con la instalacioacuten de buenos servicios de cuidados paliativos y nos refiere algunas situaciones en Suiza y Holanda

Es un libro con diversas vertientes al final nos relata la muerte de su padre coacutemo eacutel y su familia lo acompantildean procuraacutendole la mejor calidad de vida y las menores molestias y coacutemo al final le realiza un funeral religioso a pesar de que Atul es agnoacutestico

Un libro que nos puede hacer reflexionar profun-damente sobre la muerte de nuestros pacientes permitieacutendonos estar de acuerdo o no con el autor



Normas para autores

1 Los artiacuteculos deben enviarse viacutea electroacutenica mediante el sistema de gestioacuten OJS (Open Jorunal System) junto con el formato de cesioacuten de derechos de autor (firmado por todos los autores) y confirmar que se trata de un artiacuteculo ineacutedito Debe ingresar a wwwrevisionporparescom registrarse y cargar sus archivos que seraacuten evaluados por pares La extensioacuten no deberaacute exceder de 12 cuartillas (2500 palabras) Los trabajos no aceptados se devolveraacuten al autor principal El formato de cesioacuten de derechos puede descargarse de la paacutegina wwwmedicinainternaorgmx

Ninguacuten material publicado en la revista podraacute reproducirse sin autorizacioacuten previa por escrito del editor

2 El manuscrito comprende

21 Tiacutetulos completos y cortos en espantildeol e ingleacutes nombres y apellidos del o los autores (el liacutemite maacuteximo debe ser de 6 integrantes es decir el autor principal y 5 coautores Debe-raacute especificarse la participacioacuten de cada uno en el artiacuteculo) su adscripcioacuten (institucioacuten hospital departamento o ser-vicio) vinculada con el motivo del trabajo (no se aceptan tiacutetulos honoriacuteficos o pasados expresidente miembro titular o emeacuterito de tal cual institucioacuten academia o sociedad) direccioacuten postal completa (calle nuacutemero coacutedigo postal ciudad y estado) teleacutefono fijo (incluida la clave lada) y correo electroacutenico de todos los autores y sentildealando a uno de ellos para recibir la correspondencia relacionada con el artiacuteculo Cuando un artiacuteculo es aprobado por el Comiteacute Editorial de Medicina Interna de Meacutexico para publicacioacuten no podraacuten efectuarse cambios adicionales (eliminar o agregar) de autores y coautores cargos institucionales ni adscripciones es decir apareceraacuten sentildealados como lo indicaron en el archivo original de enviacuteo

22 Resumen Los artiacuteculos originales llevaraacuten resuacutemenes estructurados en espantildeol e ingleacutes con los siguientes apartados objetivo material y meacutetodo resultados y con-clusiones Su texto no deberaacute exceder 250 palabras

23 Palabras clave en ingleacutes y en espantildeol basadas en el MeSH (Medical Subject Headings) para obtenerlas consulte la paacutegina wwwnlmnihgovmeshMBrowserhtm

24 El texto del artiacuteculo original estaacute integrado por las siguientes secciones

Antecedentes Texto breve no mayor de 50 liacuteneas (de 65 ca-racteres cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema investigado por queacute es relevante estudiarlo quieacutenes lo han estudiado y coacutemo En el uacuteltimo paacuterrafo de este apartado debe consignarse el objetivo del estudio que invariablemente debe verse reflejado en los resultados

Material y meacutetodo En la primera oracioacuten de este apartado debe indicarse el tipo de estudio (observacional retrospectivo doble ciego aleatorio etc) la seleccioacuten de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de labora-torio incluidos los testigos) Enseguida se especifican los aparatos (nombre y ciudad del fabricante entre pareacutentesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados Explique brevemente los meacutetodos ya publicados pero que no son bien conocidos describa los meacutetodos nuevos o sustancialmente modificados manifestando las razones por las que se usaron y evaluar sus limitaciones Identifique exac-tamente todos los medicamentos y productos quiacutemicos utilizados con nombres geneacutericos dosis y viacuteas de administracioacuten Deben

mencionarse los meacutetodos de comprobacioacuten utilizados y el porqueacute de su eleccioacuten (χ2 T de Student etc) asiacute como los programas de coacutemputo aplicados y su versioacuten

Resultados Deben reflejar claramente el objetivo del estudio La cantidad final de pacientes estudiados y destacar las obser-vaciones maacutes relevantes

Discusioacuten Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio la explicacioacuten del significado de los resultados y sus limitaciones incluidas sus consecuencias para la investigacioacuten futura Debe establecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo Proponga nuevas hi-poacutetesis cuando haya justificacioacuten para ello

Conclusiones Soacutelo deben referirse a los resultados y su trascen-dencia o a su limitacioacuten

El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie a pesar de la abundancia de teacuterminos pues ello implicariacutea remitir al lector a la parte inicial donde se definieron eacutestos y ello puede conducir al abandono de la lectura por incomprensioacuten Los siacutembolos siacute estaacuten permitidos (L kg g cm dL etc) pero no las abreviaturas sobre todo cuando no son internacionales o multilinguumles No existen dudas para los acroacutenimos ADN HDL LDL VLDL mmHg etc

25 Figuras y cuadros Se utilizaraacute el teacutermino figura para citar por igual ilustraciones esquemas fotografiacuteas y graacuteficas Se utilizaraacute el teacutermino cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas Ambos deben incluirse en forma secuencial enseguida de la lista de referencias y nunca en imagen

26 Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utilizados durante la investigacioacuten

27 Pueden incluirse agradecimientos

3 Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres araacutebigos Cada uno deberaacute tener un tiacutetulo breve y men-cionarse en el cuerpo del artiacuteculo Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto deberaacuten elaborarse con la aplicacioacuten ldquoTablardquo de Word los esque-mas y diagramas con Power Point las graacuteficas de pastel barras dispersioacuten etceacutetera con Excel

4 Para las fotografiacuteas en versioacuten electroacutenica debe conside-rarse lo siguiente

Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG)

Soacutelo si el tamantildeo real de las imaacutegenes resulta excesivo eacutestas pueden reducirse a escala dada la peacuterdida de resolucioacuten no deben incluirse imaacutegenes que requieran aumento de tamantildeo

La resolucioacuten miacutenima aceptable es de 300 dpi Si las fotografiacuteas se obtienen directamente de caacutemara digital la indicacioacuten debe ser ldquoalta resolucioacutenrdquo

5 En el archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura al final despueacutes de las referencias

6 Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electroacutenico deberaacute adjuntarse la carta de auto-rizacioacuten de la institucioacuten donde se publicaron Excepto los casos que carezcan de derecho de autor

7 En los cuadros tambieacuten deberaacuten evitarse las abreviaturas y si fueran estrictamente necesarias se especificaraacuten al pie del cuadro


8 Soacutelo deben incluirse las referencias bibliograacuteficas consultadas para sustentar una afirmacioacuten negacioacuten o divergencia en alguacuten concepto Las referencias deben ser del autor que se cita y no del artiacuteculo de eacuteste citado por terceros Las citas re-referenciadas son motivo de rechazo del artiacuteculo Lo mis-mo que las que soacutelo se agregan por ser recientes y que en el cuerpo del texto no estaacuten suficientemente sustentadas o aludidas Su orden de aparicioacuten en el texto y el nuacutemero corres-pondiente debe registrarse utilizando el comando superiacutendice de Word (nunca deben ponerse entre pareacutentesis) Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicacioacuten ldquoinsertar referenciardquo del menuacute principal de Word Deben omitirse comunicacio-nes personales en cambio siacute se permite la expresioacuten ldquoen prensardquo cuando un trabajo se ha aceptado para publicacioacuten en alguna revista pero cuando la informacioacuten provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado auacuten deberaacute citarse como ldquoobservaciones no publicadasrdquo

81 Los artiacuteculos capiacutetulos de libros portales de internet entre otros deben citarse tal como aparecen en la fuente consultada

EjemplosPublicacioacuten perioacutedica

You Ch Lee KY Chey RY Menguy R Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea bloating and vomiting Gastroenterology 198079311-314

Libro

Murray PR Rosenthal KS Konbayashi GS Pfaller MA Medical microbiology 4th ed St Louis Mosby 2002210-221

Portal de internet

Coustan RD Jovanovic L Gestational diabetes mellitus glyce-mic control and maternal prognosis Massachusetts Uptodate Waltham [en liacutenea] Direccioacuten URL lthttpwwwuptodatecomgt (Consulta mayo 2016)

Nueva forma de citacioacutenDe acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales la nueva forma de citacioacuten para publicaciones perioacutedicas digitales (revistas en liacutenea) libros o cualquier tipo de referencia que incluya nuacutemero DOI (por sus siglas en ingleacutes Digital Object Identifier) seraacute de la siguiente forma

REFERENCIAS

1 Katarina V Gordana T Oxidative stress and neuroinflam-mation should be both considered in the occurrence of fatigue and depression in multiple sclerosis Acta Neurol Belg 201834(7)663-9 doi 101007s13760-018-1015-8

2 Yang M et al A comparative study of three different fore-casting methods for trial of labor after cesarean section J Obstet Gynaecol Res 201725(11)239-42 DOI httpsdoiorg101016jgyobfe201504015

9 Se aconseja que en las referencias bibliograacuteficas se in-cluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos

10 Artiacuteculos de revisioacutenLos artiacuteculos de revisioacuten deben reunir los siguientes requisitos

101 El autor principal debe tener publicado al menos un artiacuteculo relacionado con el motivo de la revisioacuten

102 El resumen debe sentildealar claramente el estado del conocimiento actual y justificar por queacute fue necesario revisarlo y cuaacuteles son los aportes maacutes sobresalientes al conocimiento

103 Debe sentildealar claramente la metodologiacutea de buacutesqueda de la informacioacuten palabras clave uso de MeSH u otra

estrategia (pregunta PICO etc) bases de datos consul-tadas y periodo en el que se realizoacute la buacutesqueda

104 Debe especificar el nuacutemero de artiacuteculos localizados seleccionados y rechazados ademaacutes de mencionar los criterios empleados para la seleccioacuten o rechazo de los mismos Los criterios empleados para la seleccioacuten de los artiacuteculos a revisarse deben ser congruentes con los objetivos de la revisioacuten es decir la pregunta que trata de responder el artiacuteculo Otro de los aspectos que determina la seleccioacuten de los artiacuteculos es su calidad metodoloacutegica y si cumplen con los criterios de calidad cientiacutefica buscada

105 Las referencias bibliograacuteficas seraacuten tantas como sean necesarias para sustentar todas las afirmaciones que se manifiesten

11 Reporte de casos cliacutenicos Eacutestos deberaacuten reunir los siguientes requisitos

111 Resumen estructurado antecedentes objetivo de reportar el caso descripcioacuten del caso y conclusiones

112 En el cuerpo del texto los antecedentes deben ser breves con exposicioacuten igualmente concisa del estado actual del conocimiento de la patologiacutea motivo de comunicacioacuten Si es un caso excepcional cuaacutel es la epidemiologiacutea in-ternacional y nacional reportada

113 Debe sentildealarse claramente coacutemo se sospechoacute coacutemo se establecioacute el diagnoacutestico tipos de estudio indicados tratamiento y resultados de eacuteste

114 Si el caso tiene revisioacuten bibliograacutefica debe sentildealarse cla-ramente la metodologiacutea de buacutesqueda de la informacioacuten palabras clave uso de MeSH u otra estrategia bases de datos consultadas periodo en el que se realizoacute nuacutemero de artiacuteculos encentrados seleccionados y motivo de la seleccioacuten

12 Cartas al editorEacutestas deberaacuten reunir los siguientes requisitos

121 Las Cartas al editor comprenden los siguientes propoacutesitos

bull Emitir un juicio criacutetico acerca de un hecho meacutedico de dominio puacuteblico

bull Opinar acerca de algunos aspectos de la poliacutetica editorial de la revista meacutedica en cuestioacuten

bull Ampliar interpretar o explicar algunos aspectos de un trabajo de investigacioacuten publicado recientemente en la revista

bull Discutir los resultados de un estudio o sentildealar defectos metodoloacutegicos o de interpretacioacuten de los resultados de un trabajo tambieacuten recientemente publicado

bull Comunicar en forma breve los resultados de un estudio semejante a otro publicado en la revista

bull Exponer un hallazgo cliacutenico o experimental no descrito previamente en la literatura

122 En el orden metodoloacutegico el texto de una carta enviada al editor debe tener una extensioacuten no mayor a 800 palabras o una cuartilla y media

123 Pueden incluir aunque no es habitual cuadros figuras o ambos

124 Es importante anexar referencias bibliograacuteficas que sus-tenten los comentarios emitidos

125 Las Cartas al editor se revisaraacuten por el Comiteacute Editorial con el mismo rigor que se exige para el resto de los artiacuteculos enviados por los autores

Instrucciones para los autores

CESIOacuteN DE DERECHOS DE AUTOR

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bull TIacuteTULO DEL ARTIacuteCULO

bull LOS AUTORES CERTIFICAN QUE SE TRATA DE UN TRABAJO ORIGINAL QUE NO HA SIDO PREVIAMENTE PUBLICADO NI ENVIADO PARA SU PUBLICACIOacuteN A OTRA

REVISTA MANIFIESTAN QUE NO EXISTE CONFLICTO DE INTERESES CON OTRAS INSTANCIAS

Los abajo firmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos como en el tipo de creacutedito asignado en este artiacuteculo

NOMBRE FIRMAbull NOMBRE Y FIRMA DE TODOS LOS AUTORES

NOMBRE

FECHALUGAR

FIRMA

bull VISTO BUENO (NOMBRE Y FIRMA) DE AUTORIZACIOacuteN DE LA INSTITUCIOacuteN DONDE SE REALIZOacute EL TRABAJO

bull TAMBIEacuteN ACEPTAN QUE EN CASO DE SER ACEPTADO PARA PUBLICACIOacuteN EN MEDICINA INTERNA DE MEacuteXICO LOS DERECHOS DE AUTOR SERAacuteN TRANSFERIDOS A LA REVISTA

bull NOMBRE COMPLETO DEL AUTOR O AUTORES



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La suscripcioacuten de esta revista forma parte de los ser-vicios que el Colegio de Medicina Interna de Meacutexico otorga a sus agremiados al corriente en el pago de sus cuotas anuales

Volumen 37 noviembre-diciembre 2021

6Presidente

Nikos Christo Secchi Nicolaacutes

VicepresidenteRubeacuten Antonio Goacutemez Mendoza

Primer secretarioMariacutea Cristina Guerrero de Leoacuten

Segundo secretarioJuan Carlos Anda Garay

TesoreroMiguel Aacutengel Goacutemez Pluma

Primer vocalFrancisco Zambrano Espiacuteritu

Segundo vocalRamoacuten Barrera Cruz

Primer secretario suplenteRosaliacutea Garciacutea Pentildea

Segundo secretario suplenteRauacutel Carrillo Esper

ProtesoreroLarissa Vaacutezquez Garciacutea

Primer vocal suplenteMiguel Aacutengel Buenrostro Ahued

Segundo vocal suplenteIrma Archundia Riveros

Editor Manuel Ramiro H

Coeditores Asisclo de Jesuacutes Villagoacutemez J Enrique Cruz Aranda

Consejo Editorial

David Kersenobich Alberto Lifshitz G Adolfo Martiacutenez-Palomo Victor Hugo Olmedo-Canchola

Guillermo J Ruiz-Arguumlelles Joseacute Sifuentes Osornio Roberto Tapia Conyer Olga Lidia Vera Lastra Niels Wacher R

Comiteacute Editorial Internacional Jaime Merino (Espantildea) Daniel Sereni (Francia) Alberto Malliani (Italia) Cristopher Davidson (Inglaterra) Enrique Caballero (Estados Unidos) Estefan Lindgren (Suecia) Jan Willem Felte (Paiacuteses Bajos) Moiseacutes Auroacuten (EUA) Marina Y Duran Castillo (EUA)

COMISIONES ESPECIALES

Coordinador de la comisioacuten de educacioacuten meacutedica Alejandro Ibarra Guilleacuten

Comisioacuten de investigacioacuten Rodolfo Cano Jimeacutenez Alberto Rubio Guerra

Comisioacuten de eacutetica meacutedica y bioeacutetica Eva Perusquia Friacuteas Blanca Chong

Coordinador de la comisioacuten de peritos Carlos Lenin Pliego Reyes

Coordinador de la comisioacuten de servicio social profesional Ramoacuten Barrera Cruz

Coordinador de la comisioacuten de honor Joaquiacuten Loacutepez Baacutercena

Comiteacute de seguimiento presupuestal Asisclo Villagoacutemez Ortiacutez Viacutector Huggo Coacuterdova Pluma Joaquiacuten Loacutepez Baacutercena Olga Lidia Vera Lastra

COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MEacuteXICO AC

Consejo Directivo 2021-2022


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EDITORIAL

























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Alberto Lifshitz



Editorial

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 907-908








908

2021 37 (6)






Med Int Meacutex 2021 37 (6) 909-919


Resumen


Abstract











910

2021 37 (6)


ANTECEDENTES






911













912

2021 37 (6)











913














914

2021 37 (6)




Teacutecnicas












915




Instrumento










RESULTADOS


Cuadro 2 Encuesta











916

2021 37 (6)





DISCUSIOacuteN











24 6






Google Classroom 7

Google Drive 5

Kahoot 2


Facebook 2

Simuladores 1


Ninguno 10

Total 30

917














918

2021 37 (6)





CONCLUSIONES





REFERENCIAS









919















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 920-928


Resumen


Abstract










921


ANTECEDENTES







922







Pacientes



Puntaje SOAR





923






RESULTADOS










924










n = 471Vivos


Valor p


Sexo masculino n () 236 (501) 211 (496) 25 (556) 0442

Antecedentes n ()












Tumor 43 (91) 38 (89) 5 (111) 0625


Linfoma 5 (11) 5 (12) - 0465

VIHSIDA 4 (08) 4 (09) - 0514


Demencia 45 (96) 35 (82) 10 (222) 0002



925




DISCUSIOacuteN


















BUN (mgdL) 245 (163) 231 (143) 371 (262) 0001


Glucosa (mgdL) 1451 (839) 1437 (833) 1566 (897) 0400

Sodio (mmolL) 1384 (67) 1383 (65) 1392 (91) 0553


pH 742 (01) 743 (01) 741 (01) 0047

PaO2 (mmHg) 601 (196) 602 (201) 596 (143) 0800

PaCO2 (mmHg) 346 (112) 344 (111) 365 (126) 0282

HCO3 (mmolL) 217 (45) 218 (44) 211 (50) 0387

Base exceso -21 (42) -21 (41) -25 (59) 0718

SaO2 gases 879 (82) 881 (79) 861 (108) 0356

PaO2FiO2 2252 (618) 2279 (595) 1998 (766) 0021


926










total n = 471 ()

Vivos n = 426 ()

Muertosn = 45 ()

SOAR 0 59 (125) 56 (131) 3 (67)

SOAR 1 156 (331) 144 (305) 12 (267)

SOAR 2 220 (467) 198 (462) 22 (489)

SOAR 3 34 (72) 26 (61) 8 (178)

SOAR 4 2 (04) 2 (05) 0 (0)


ACOR IC95 Valor p








927




CONCLUSIONES



REFERENCIAS









928






















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 929-937


Resumen


Abstract










930



ANTECEDENTES







931








RESULTADOS



932









DISCUSIOacuteN






933



TotalDepresioacuten





HombresNuacutem ()

204 (633) 64 (561) 140 (673) 0047


lt 0001

Cigarrillo 211 (655) 72 (631) 139(668)





890 (453-680) 885 (720-1000) 895 (790-1020) 0361


580 (520-840) 575 (470-660) 590 (450-680) 0435

CVFposVEF1pos

mediana (P25-P75)480 (400-580) 480 (400-600) 480 (400-580) 0839


670 (520-840) 625 (450-780) 690 (540-860) 0010


4280 (3280-5050) 3870 (2730-4710) 4430 (3650-5140) lt 0001

IMC kgm2

mediana (P25-P75)254 (224-289) 248 (219-288) 255 (228-289) 0453


20 (10-22) 20 (20-30) 20 (10-20) lt 0001


131 (410) 55 (482) 76 (365) 0044


49 (152) 27 (236) 22 (105) 0002


340 (245-440) 380 (302-452) 332 (214-423) lt 0001


12 (10-30) 10 (00-30) 07 (00-10) 0006


33 (102) 31 (271) 2 (096) lt 0001


934











OR OR IC Valor p

Edad 102 099-105 0116


VEF1post 099 098-101 0768






935










936
















REFERENCIAS







937





















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 938-945


Resumen


Abstract










939


ANTECEDENTES











940





Procedimiento








RESULTADOS


941











Sexo 0023

Masculino 22 15

Femenino 6 13

Edad 55 56 02




Pulmonar 15 8

Urinario 6 15

Tejidos blandos 4 4


Abdominal 2 0

qSOFA 00001

2 25 19

3 3 9

AKIN 00001

0 27 22

1 1 6




942




DISCUSIOacuteN










Cloro 72 horas 102 98-104 112 110-116 00001

Delta cloro 6 1-8 8 33-165 025


Anioacuten gap 135 9-188 175 93-21 038


Lactato 18 14-35 23 13-35 055

Sodio 133 6 136 1 0051

Bicarbonato 195 125-24 17 13-20 024

Albuacutemina 23 18-3 21 15-25 004



0

1

2

3

4

5

6

7

Insuficienca renal

6

1



943






05 075

1

15 65

OR

736

LCL

082

UCL

6584

100

00

-100

-200Del

ta c

reat

inin

a ne

gativ

o

Delta cloro

400030002000100000

r = -03r2 = 009p = 0024

100

00

-100

-200Del

ta c

reat

inin

a ne

gativ

o

Albuacutemina

400 500 60030020010000

r = -0396r2 = 0157p = 0003


944



CONCLUSIONES







Correlaciones




Sig (bilateral) 024

N 56 56

Delta cloro


Sig (bilateral) 024

N 56 56






Sig (bilateral) 003

N 56 56

Albuacutemina


Sig (bilateral) 003

N 56 56


945



REFERENCIAS
























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 946-951


Resumen


Abstract










947


ANTECEDENTES










948




RESULTADOS






50

40

30

20

10

0

Nor

mal

Uacutelc

eras

y e

rosi

ones

Lesi

oacuten in

espe

ciacutefic

ao

exof

iacutetica

Hem

orra

gia

erite

ma

noacuted

ulos

Poacutelip

o

Atr

ofia

Cam

bios

infla

mat

orio

sin

espe

ciacutefic

os

Div

ertiacutec

ulos

Po

rcen

taje

5138

2361

694416 416 416 277 277


40

35

30

25

20

15

10

5

0

Nor

mal

Gas

trop

atiacutea

eri

tem

atos

ape

tequ

ial h

emor

raacutegi

ca

Gas

trop

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atr

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a

Lesi

oacuten e

pite

lial

ines

peciacute

fica

Bul

bo-d

uode

nitis

Gas

trop

atiacutea

ero

siva

Uacutelc

eras

Lesi

ones

nod

ular

es

Atr

ofia

duo

dena

l

Po

rcen

taje

3888

1481

1111925

555 555 555 55537

949




DISCUSIOacuteN







35

30

25

20

15

10

5

0

Ines

peciacute

fico

CM

V

Cry

ptos

porid

ium

Isos

pora

Mic

rosp

orid

ia

Tube

rcul

osis

Col

itis

ileiacuteti

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uda

ulce

rada

Hip

erpl

asia

linf

oide

Prob

able

cel

iaca

Kap

osil

info

ma

Ade

nom

a tu

bula

r

Po

rcen

taje

3333

2533

1466

933

4 4 4 4133

50

40

30

20

10

0

Ines

peciacute

fico

Prob

able

cel

iaca

Cry

ptos

porid

ium

Isos

pora

CM

V

Kap

osi

Gas

trop

atiacutea

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oacutefic

ao

por

H p

ylor

i

Lesi

oacuten v

ascu

lar

o eo

sino

filia

Cel

iaca

Po

rcen

taje

4615

1346 1346 1153

576 384 384 192

950







Agradecimientos


REFERENCIAS







951

















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 952-961


Resumen


Abstract










953


ANTECEDENTES







954












RESULTADOS




955


Cas

o 9

80

Muj

er

Nin

guno

2018

Lupu

s er

item

atos

o si

steacutem

ico

Nin

guna

Neg

ativ

o

05

Cas

o 8

34

Hom

bre

Nin

guno

2009

Nin

guna

Linf

oma

no

Hod

gkin

difu

so

de c

eacutelul

as

gran

des

B

Neg

ativ

o

25

Cas

o 7

13

Hom

bre

Nin

guno

2010

Nin

guna

Nin

guna

Neg

ativ

o

93

Cas

o 6

36

Hom

bre

Trom

bosi

s ve

nosa

pr

ofun

da

2010

Nin

guna

Nin

guna

Neg

ativ

o

11

Cas

o 5

46

Muj

er

Nin

guno

2018

Lupu

s er

item

atos

o si

steacutem

ico

Nin

guna

Neg

ativ

o

16

Cas

o 4

37

Hom

bre

Nin

guno

2009

Nin

guna

Nin

guna

VIH

101

Cas

o 3

47

Muj

er

Nin

guno

2014

Siacutend

rom

e de

Sjouml

gren

+

siacutend

rom

e de

an

ticue

rpos

an

tifos

folip

iacutedic

os

Nin

guna

Neg

ativ

o

5

Cas

o 2

29

Muj

er

Nin

guno

2009

Lupu

s er

item

atos

o si

steacutem

ico

Nin

guna

Neg

ativ

o

103

Cas

o 1

87

Muj

er

Trom

bosi

s ve

nosa

pr

ofun

da +

in

fart

o m

edul

ar

2017

Nin

guna

Nin

guna

Neg

ativ

o

25

Car

acte

riacutest

ica

Edad

al d

iagn

oacutestic

o (a

ntildeos)

Sexo

Even

to tr

omboacute

tico

Antildeo

de

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noacutest

ico

Enfe

rmed

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unita

ria

Enfe

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onco

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atol

oacutegic

a

Perfi

l vir

al

Tiem

po d

e se

guim

ient

o (a

ntildeos)

Cua

dro

1 C

arac

teriacute

stic

as c

liacutenic

as d

e lo

s pa

cien

tes

con

siacutend

rom

e de

Eva

ns

956






Manifestacioacuten






957


Cua

dro

2 C

arac

teriacute

stic

as b

ioqu

iacutemic

as d

e lo

s pa

cien

tes

con

siacutend

rom

e de

Eva

ns

VC

M v

olum

en c

orpu

scul

ar m

edio

HC

M h

emog

lobi

na c

orpu

scul

ar m

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VC

M v

olum

en c

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scul

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HC

M h

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lobi

na c

orpu

scul

ar m

edia

Cas

o 9

99

2000

300

869

282

80

1000

3150

21

400

20

Cas

o 8

70

353

000

247

829

236

58

5000

5800

80

222

0

20

Cas

o 7

79

3000

234

827

277

79

2000

4500

525

690

08

Cas

o 6

56

890

00

164

149

6

512

51

200

00

136

00

249

1019

17

Cas

o 5

92

970

00

280

868

289

69

170

00

350

074

2486

30

Cas

o 4

108

780

00

310

953

335

58

200

00

1700

21

553

05

Cas

o 3

110

710

00

327

938

317

99

300

00

1300

043

233

06

Cas

o 2

73

180

00

210

913

318

52

100

00

161

00

284

4674

14

Cas

o 1

92

5000

265

922

321

92

2000

8800

384

602

06

Car

acte

riacutest

ica

Hem

oglo

bina

(gd

L)

Plaq

ueta

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L)

Hem

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VC

M (f

L)

HC

M (p

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μL)

Neu

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los

(μL)

Ret

icul

ocito

s (

)

DH

L (U

IL)

Bili

rrub

ina

indi

rect

a (m

gdL

)

958








DISCUSIOacuteN



959


Cua

dro

3 T

rata

mie

nto

pres

crito

res

pues

ta y

apa

rici

oacuten d

e en

ferm

edad

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utoi

nmun

itari

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isteacute

mic

as

MPD

1gx

3 +

PD

N

met

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dnis

olon

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s +

pre

dnis

ona

PD

N

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IgIV

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atio

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dnis

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RTX

ritu

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rom

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tem

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o si

steacutem

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SA

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siacuten

drom

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olip

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os

Cas

o 9

MPD

1gx

3 +

PD

N

RP

RTX

RC

NA

NA

NA

Cas

o 8

Dex

amet

ason

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4

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HO

P

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NA

NA

NA

Cas

o 7

MPD

1gx

3 +

PD

N

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RC

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RP

LES

Cas

o 6

MPD

1gx

3 +

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N

RP

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AA

F

Cas

o 5

PDN

1m

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NA

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Cas

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NA

NA

NA

NA

NA

Cas

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Defl

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30 m

g

RC

AZ

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HC

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RC

NA

NA

NA

Cas

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Dex

amet

ason

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RC

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Cas

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MPD

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PD

N

SR IgIV SR

Anaacute

logo

s TP

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nto

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era

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pues

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Res

pues

ta te

rcer

a liacuten

ea

Apa

rici

oacuten d

e en

ferm

edad

re

umat

oloacuteg

ica

960











REFERENCIAS




961






















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 962-970


Resumen


Abstract










963


ANTECEDENTES








964








965




RESULTADOS





DISCUSIOacuteN


966





Mujeres 127 (61)









Apego alto 46 (222)


Apego bajo 36 (173)



Dieta 40 (192)





Dieta 23 (11)













967





Sexo -0001 016 -033 033 099 111 017 lt 0001

Edad -0007 0007 -002 0006 030


-09 02 -131 -049 lt 0001


-044 012 -07 -019 lt 0001


Sexo 03 031 -031 092 034 213 011 lt 0001

Edad 001 001 -001 003 039


-4 211 -818 016 0059


-076 016 -108 -044 lt 0001


Sexo 005 031 -056 067 086 217 01 lt 0001

Edad -002 001 -005 -0001 0041


-211 047 -305 -116 lt 0001


-053 043 -139 031 0215


Sexo -044 018 -008 -007 0018 207 011 003

Edad -001 0007 -003 -0002 0022


008 028 -047 064 075


-006 025 -057 043 079




968










969



CONCLUSIONES




REFERENCIAS
















970



















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 971-981


Resumen


Abstract










972



ANTECEDENTES






METODOLOGIacuteA





973










RESULTADOS





DISCUSIOacuteN





Fisiopatologiacutea


974
















Infecciones 311

Aterosclerosis 649






Beta-bloqueador 709

IECAARA 669

Dislipidemia 293

Obesidad 261

975





Clasificacioacuten





















976
















977















cuidados intensivos







limita su utilidad










978









Prevencioacuten





979



Tratamiento



CONCLUSIONES








Bloqueo del SRAA


Beta-bloqueadores


Vasodilatadores


Inotroacutepicos


980





REFERENCIAS






























981



























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 982-997


Resumen


Abstract










983


ANTECEDENTES









CAUSAS



984















FISIOPATOLOGIacuteA




985





ge 533 lt 533 lt 40 lt 267 lt 133


ge 150 lt 150 lt 100 lt 50 lt 20


lt 20 20-32 33-101 102-204 gt 204


mmHgPAM lt 70

mmHg



le 01




15 13-14 10-12 6-9 lt 6


lt 110

-

111-170

-171-299

300-440lt 500

gt 440lt 200



678







986

















987















988


















989



Vol

umen

sis

toacutelic

o (m

L)






100

80

60

40

Pres

sure

(mm

Hg)

0 15 20105

Time (seconds)








990







Carga de volumen


Llenado capilar



A

B

C

D

991








12

3

4

50 Sin moteado






SCORE 2 SCORE 4

992





El VO2 maacuteximo









993















994













995



















c Celulares




REFERENCIAS












996






























997











Med Int Meacutex 2021 37 (6) 998-1007


Resumen


Abstract










999


ANTECEDENTES




FISIOPATOLOGIacuteA




1000








FACTORES DE RIESGO




1001








1002



DIAGNOacuteSTICO









1003



TRATAMIENTO




Variable Puntos

Factores de riesgo









Juicio cliacutenico




1004









1005



CONCLUSIONES


REFERENCIAS




















1006





























1007




























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1008-1014


Resumen


Abstract










1009


ANTECEDENTES











1010























1011










Mutaciones HNF4A


1012














casos adultos



frecuente

Obesidad poco

frecuente



insulina


90 a 145 mgdL



glucoacutelisis



insulina



variable




145 mgdL



severa


severas


la edad


insulinodependiente


tipos MODY



arterial Quistes y



Variable



Dieta medicamentos





Insulina Insulina


1013


bull Sexo





bull Edad actual




CONCLUSIONES



REFERENCIAS














1014












Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1015-1029


Resumen


Abstract










1016



ANTECEDENTES








1017









1018











1019







1020












1021


Cua

dro

1 R

ecom

enda

cion

es r

espe

cto

a la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

os e

n la

infe

ccioacute

n po

r SA

RS-

CoV

-2 (C

OV

ID-1

9) e

n al

guna

s gu

iacuteas

de L

atin

oam

eacuteric

a (c

ontin

uacutea e

n la

si

guie

nte

paacutegi

na)

Paiacutes

Coi

nfec

cioacuten

Trat

amie

nto

Cos

ta R

ica52

Sosp

echa

de

neum

oniacutea

bac

teri

ana

sobr

eagr

egad

a

Nue

vo d

eter

ioro

cliacuten

ico

ven

tilat

orio

o

hem

odin

aacutemic

oPa

troacuten

bro

ncog

ram

a aeacute

reo

y co

nsol

idad

o al

veol

arEs

puto

pur

ulen

toFi

ebre

sos

teni

daPr

ocal

cito

nina

ele

vada

Det

erio

ro q

ue n

o co

inci

da c

on c

ompo

rtam

ient

o vi

ral

Azi

trom

icin

a 5

00 m

g de

car

ga y

pos

teri

orm

ente

250

mg

diacutea

por

4 diacute

asSe

gund

a op

cioacuten

cla

ritr

omic

ina

500

mg

cada

12

hora

s po

r 5

diacuteas

Infe

ccio

nes

bact

eria

nas

de fo

co p

ulm

onar

En

quie

n se

sos

pech

e un

a co

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

de

ori

gen

pulm

onar

se

reco

mie

nda

inic

iar

cobe

rtur

a em

piacuteri

ca (p

revi

a to

ma

de c

ultiv

os) c

on

cefo

taxi

ma

y va

ncom

icin

a (a

just

ada

a la

func

ioacuten

rena

l) po

r al

men

os 7

2 ho

ras

mie

ntra

s se

obt

iene

el

res

ulta

do d

e cu

ltivo

s p

oste

rior

men

te d

ebe

reva

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rse

dese

scal

ar o

man

tene

r la

tera

pia

seguacute

n el

cr

iteri

o de

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ico

Se r

ecom

iend

a ce

ftazi

dim

a en

luga

r de

cef

otax

ima

cuan

do e

xist

en fa

ctor

es d

e ri

esgo

de

infe

ccioacute

n po

r P

aer

ugin

osa

En c

aso

de e

xist

ir fa

ctor

es d

e ri

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de

geacuterm

enes

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iste

ntes

a m

uacuteltip

les

faacuterm

acos

(adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

o en

uacutelti

mos

90

diacuteas

hos

pita

lizac

ioacuten

reci

ente

col

oniz

acioacute

n co

noci

da p

or d

icho

s geacute

rmen

es e

inte

rnam

ient

o pr

evio

en

UC

I) pu

ede

cons

ider

arse

un

espe

ctro

maacutes

am

plio

con

ca

rbap

eneacutem

icos

pip

erac

ilina

tazo

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am y

van

com

icin

aPa

cien

te c

on d

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ioro

ven

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que

req

uier

e V

MA

con

side

rar

seguacute

n pa

utas

pre

vias

cob

ertu

ra

empiacute

rica

pue

s se

ha

dem

ostr

ado

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abili

dad

de c

oinf

ecci

oacuten c

on g

eacuterm

enes

bac

teri

anos

Chi

le53

54

Tera

pia

antim

icro

bian

a si

hay

sos

pech

a de

co

infe

ccioacute

n (2

4 e

n pa

cien

tes

con

CO

VID

-19)

Pu

ede

cons

ider

arse

en

paci

ente

s gr

aves

co

n ne

umon

iacutea in

icia

r pr

otoc

olo

ante

s de

la

confi

rmac

ioacuten

Azi

trom

icin

a 50

0 m

gdiacute

a el

pri

mer

diacutea

pos

teri

orm

ente

250

mg

diacutea

por

5 diacute

asPa

ra p

acie

ntes

con

infe

ccioacute

n de

SA

RS-

CoV

-2 c

onfir

mad

a n

eum

oniacutea

azi

trom

icin

a 50

0 m

g ca

da 2

4 ho

ras

dura

nte

5-7

diacuteas

Meacutex

ico55

56

57

N

o se

com

enta

No

exis

te tr

atam

ient

o pr

ofilaacute

ctic

o o

prev

entiv

o co

n ev

iden

cia

dem

ostr

ada

cont

ra C

OV

ID-1

9

cual

quie

r in

terv

enci

oacuten r

elac

iona

da d

eber

aacute re

aliz

arse

baj

o un

pro

toco

lo d

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vest

igac

ioacuten

No

se

reco

mie

nda

la a

dmin

istr

acioacute

n de

los

sigu

ient

es m

edic

amen

tos

arb

idol

ose

ltam

ivir

iver

mec

tina

az

itrom

icin

a o

nita

zoxa

nida

Se r

ecom

iend

a to

ma

de c

ultiv

o pr

evio

al i

nici

o de

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tibioacute

ticos

En c

aso

de s

ospe

cha

de c

oinf

ecci

oacuten b

acte

rian

a a

zitr

omic

ina

500

mg

prim

era

dosi

s y

del d

iacutea 2

al

5 2

50 m

g V

O p

revi

a to

ma

de c

ultiv

oPa

cien

te c

riacutetic

o o

bajo

ven

tilac

ioacuten

mec

aacutenic

a in

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va m

ante

ner

trat

amie

nto

e in

icia

r ce

ftria

xona

1

g IV

cad

a 12

hor

as d

uran

te 1

4 diacute

as y

rev

alor

ar c

on r

esul

tado

de

culti

voTr

atam

ient

o pa

ra p

acie

ntes

con

enf

erm

edad

car

diov

ascu

lar

y C

OV

ID-1

9 m

oder

ado

o se

vero

ce

ftria

xona

(de

acue

rdo

con

resu

ltado

de

culti

vo) 1

g IV

cad

a 12

hor

as d

uran

te 1

4 diacute

as o

eq

uiva

lent

e

Uacuteni

cam

ente

deb

e co

nsid

erar

se la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

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ioacutetic

os e

mpiacute

rico

s en

pre

senc

ia d

e un

a in

fecc

ioacuten

asoc

iada

Esqu

emas

de

azitr

omic

ina

500

mg

al d

iacutea p

or 5

diacutea

s o

500

mg

diacutea

dosi

s de

car

ga s

egui

do d

e 25

0 m

gdiacute

a du

rant

e 5-

7 diacute

as A

nte

un p

osib

le in

crem

ento

del

inte

rval

o Q

T se

cund

ario

a la

az

itrom

icin

a s

e re

com

iend

a ev

alua

r el

ben

efici

o an

ticip

ado

sobr

e el

rie

sgo

de s

u us

oSe

rec

omie

nda

un s

iste

ma

de p

untu

acioacute

n co

n ba

se e

n lo

s fa

ctor

es d

e ri

esgo

pre

exis

tent

es c

omo

la

edad

inf

arto

de

mio

card

io p

revi

o c

once

ntra

cioacuten

de

pota

sio

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re o

tros

par

a cl

asifi

car

el r

iesg

o en

baj

o m

oder

ado

y al

to T

ambi

eacuten s

e pr

opon

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mon

itore

o el

ectr

ocar

diog

raacutefic

o co

ntin

uo c

on

crite

rios

par

a re

duci

r o

desc

ontin

uar

el tr

atam

ient

o

1022



Bra

sil58

Se r

ecom

iend

a la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

os

en p

acie

ntes

con

CO

VID

-19

y so

spec

ha d

e co

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

(rec

omen

daci

oacuten n

o ca

lifica

da)

Se s

ugie

re n

o pr

escr

ibir

ant

ibioacute

ticos

pro

filaacutec

ticos

en

paci

ente

s co

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ha o

con

firm

acioacute

n de

di

agnoacute

stic

o de

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VID

-19

No

exis

ten

base

s pa

ra la

pro

filax

is a

ntib

ioacutetic

a en

pac

ient

es c

on C

OV

ID-1

9 S

u ad

min

istr

acioacute

n po

driacutea

res

ulta

r en

eve

ntos

adv

erso

s in

crem

ento

de

resi

sten

cia

antim

icro

bian

a y

cost

osD

ebe

tene

rse

en c

uent

a qu

e po

driacutea

n oc

urri

r in

fecc

ione

s ba

cter

iana

s so

brep

uest

as

OPS

59En

pac

ient

es a

dulto

s co

n C

OV

ID-1

9 en

ve

ntila

cioacuten

mec

aacutenic

a in

vasi

va s

e su

gier

e pr

escr

ibir

age

ntes

ant

imic

robi

anos

de

form

a em

piacuteri

ca d

e 5

a 7

diacuteas

aju

stad

os a

pro

toco

los

inst

ituci

onal

es y

con

side

rand

o el

dia

gnoacutes

tico

cliacuten

ico

y lo

s da

tos

loca

les

de r

esis

tenc

ia

bact

eria

na

No

adm

inis

trar

ant

ibioacute

ticos

a m

enos

que

se

sosp

eche

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

Paci

ente

s cr

iacutetico

s co

n ch

oque

seacutep

tico

Com

enza

r an

tibioacute

ticos

5-7

diacutea

s de

acu

erdo

con

pro

toco

los

inst

ituci

onal

es d

eben

adm

inis

trar

se e

n m

enos

de

una

hora

par

tiend

o de

la e

valu

acioacute

n de

l pac

ient

e y

debe

n se

r de

sesc

alad

os c

on b

ase

en lo

s re

sulta

dos

mic

robi

oloacuteg

icos

y e

l jui

cio

cliacuten

ico

Arg

entin

a60Tr

atam

ient

o an

timic

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ano

empiacute

rico

con

tra

neum

oniacutea

adq

uiri

da e

n la

com

unid

ad g

rave

Ant

e ne

umon

iacutea a

dqui

rida

en

la c

omun

idad

gra

ve s

e re

com

iend

a ad

min

istr

ar a

ntim

icro

bian

os h

asta

ob

tene

r lo

s re

sulta

dos

mic

robi

oloacuteg

icos

Col

ombi

a61N

o se

com

enta

a d

etal

leTr

atam

ient

o ho

spita

lari

o de

baj

a co

mpl

ejid

ad p

resc

ribi

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tibioacute

tico

si ti

ene

indi

caci

oacutenM

anej

o ho

spita

lari

o de

med

iana

com

plej

idad

usa

r an

tibioacute

tico

si ti

ene

indi

caci

oacutenTe

rapi

a an

tibioacute

tica

empiacute

rica

en

los

paci

ente

s co

n so

spec

ha d

e co

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

aco

rde

a gu

iacuteas

naci

onal

es o

guiacute

as in

stitu

cion

ales

Tera

pia

antib

ioacutetic

a em

piacuteri

ca e

n lo

s pa

cien

tes

con

sosp

echa

de

coin

fecc

ioacuten

bact

eria

na g

rave

aco

rde

a gu

iacuteas

naci

onal

es o

inst

ituci

onal

es c

uand

o no

est

eacuten d

ispo

nibl

es p

rueb

as d

iagn

oacutestic

as d

e al

ta

prec

isioacute

n (P

CR

muacutel

tiple

)

UC

I un

idad

de

cuid

ados

inte

nsiv

os

Cua

dro

1 R

ecom

enda

cion

es r

espe

cto

a la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

os e

n la

infe

ccioacute

n po

r SA

RS-

CoV

-2 (C

OV

ID-1

9) e

n al

guna

s gu

iacuteas

de L

atin

oam

eacuteric

a (c

ontin

uaci

oacuten)

Paiacutes

Coi

nfec

cioacuten

Trat

amie

nto

1023



Procalcitonina







1024



Proadrenomedulina


Calprotectina






1025











CONCLUSIONES


REFERENCIAS




A B

1026




























1027




























1028



























1029
















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1030-1044


Resumen


Abstract










1031


ANTECEDENTES








riesgos





Broncoscopia 33






1032










Altu

ra (m

)

30

25

20

15

10

05

000 1 2 3 4


Distancia (m)

1033









1034




RESPIRADORES













1035





A B

C D


Tipo de respirador


Media maacutescara


Casco


5 10 50


50 1000 1000



Clase de filtro

Descripcioacuten








1036








140

120

100

80

60

40

20

0

Fluj

o de

una

res

pira

cioacuten

Lm

in

PruebasASTM

Pruebas deNIOSH



1037



A B C

D E


N 95NIOSH EU

FFP2 (EN 149-2001)

Europa

KN 95(GB2626-2006)

China

P2 (ASNZA 17162012)

Australia


KMOEL-2017-64)

DS Japoacuten JMHLW







1038





ALTERNATIVAS











1039












1040
























1041





Cubrebocas de tela


CONCLUSIONES


1042






REFERENCIAS










A B

C D

1043





























1044

























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1045-1051













1 Sam 510-12 63 (c 1320 ac)

INTRODUCCIOacuteN


1046






en su carrerardquo












1047








1048














1049




EPIacuteLOGO






REFERENCIAS









1050





































1051





















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1052-1056


Resumen


Abstract










1053













1054














1055









REFERENCIAS












1056


















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1057-1065


Resumen


Abstract










1058





ANTECEDENTES





1059








1060









1061









1062









1063













1064










1065




CONCLUSIONES



REFERENCIAS



















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1066-1068


Resumen


Abstract










1067







1068



REFERENCIAS









realizadas


realizadas



realizadas


Porcentaje p


7058 1313 132 105 5745 1176 2047 lt 0001

ADNdc 1 691 278 16 575 1413 119 842 0163

ENA 2510 382 37 969 2128 403 1894 lt 0001

ANCA 783 507

pANCA 23 45

276

pANCA 62 225 lt 0001

cANCA 8 16 cANCA 40 145 lt 0001

Total 31 61 Total 102 370 lt 0001

Total 12042 2480 216 87 9562 1800 188 lt 0001



Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1069-1074


Resumen


Abstract










1070











1071










1072












1073




CONCLUSIONES


REFERENCIAS



















1074






















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1075-1079


Resumen


Abstract










1076



ANTECEDENTES






1077















1078













1079



CONCLUSIONES






REFERENCIAS










caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1080-1086


Resumen


Abstract










1081


CASO CLIacuteNICO




Prueba Resultado

Hemoglobina 136 gdL

Hto 368

Leucocitos 10400mm3

Segmentados 644

Plaquetas 372000mm3

Glucosa 102 mgdL

BUN 167 mgdL

Creatinina 072 mgdL

Urea 35 mgdL

Na 140 mmolL

K 436 mmolL

Cloro 103 mmolL

TP 1330 s

INR 113 s

TTP 2660 s


Prueba Resultado






Globulinas 33 mgdL

Relacioacuten AG 11

ALT 140 UL

AST 140 UL

FA 1430 UL

DHL 256 UL

1082







Ph 745

PaO2 74 mmHg

PaCO2 24 mmHg

HCO3 2210 mmolL

SaO2 9545

Lactato 120

FiO2 21


CA 125 7300 UImL

ACE 059 ngmL


HIV Ab 0223 URL

HIV Ag 0231 URL



DISCUSIOacuteN


1083









1084










1085


Figura 4





REFERENCIAS



1086






















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1087-1093


Resumen


Abstract










1088



ANTECEDENTES


CASO CLIacuteNICO







1089









1090




A B

C D

DISCUSIOacuteN




1091











PTH uarr uarr uarr




1092







CONCLUSIONES



REFERENCIAS





1093
















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1094-1098


Resumen


Abstract










1095


ANTECEDENTES




CASO CLIacuteNICO




1096



DISCUSIOacuteN





A B

1097








CONCLUSIONES


1098




Agradecimientos


REFERENCIAS



















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1099-1102


Resumen


Abstract










1100



ANTECEDENTES








CASO CLIacuteNICO





Septiembre 2018

Marzo 2019

Agosto 2019



1101



DISCUSIOacuteN










1102



REFERENCIAS

















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1103-1107


Resumen


Abstract










1104



ANTECEDENTES



CASO CLIacuteNICO








DISCUSIOacuteN



1105




A B

1106







CONCLUSIONES


REFERENCIAS





1107













caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1108-1113


Resumen


Abstract










1109


ANTECEDENTES




CASO CLIacuteNICO







1110








A B



DISCUSIOacuteN


1111









1112



Agradecimientos


REFERENCIAS
















CONCLUSIONES


1113















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1114-1119


Resumen


Abstract










1115


ANTECEDENTES


CASO CLIacuteNICO



DISCUSIOacuteN




1116






Ingreso 10 h 695 381 -279 46 27 200 mgdL








Alta 1216 742 195 -57 162 17 130 mgdL













gt 5 g (adultos)






1117







Tratamiento




Diagnoacutestico



1118



CONCLUSIONES


REFERENCIAS













1119

























carta al Editor

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1120-1121













1121








REFERENCIAS







in mEmoriam




Alberto Lifshitz

Medicina interna





1123


Manuel Ramiro H












Normas para autores































Libro


Portal de internet



REFERENCIAS




































NOMBRE

FECHALUGAR

FIRMA





CONTENIDO CONTENTS

EDITORIAL

























EDITORIAL


ORIGINAL ARTICLES














SYSTEMATIC REVIEW



NARRATIVE REVIEWS











OPINION ARTICLES









CASOS CLIacuteNICOS












CARTA AL EDITOR



IN MEMORIAM








OPINION ARTICLES









CLINICAL CASES















IN MEMORIAM




Contenido






Alberto Lifshitz



Editorial

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 907-908








908

2021 37 (6)






Med Int Meacutex 2021 37 (6) 909-919


Resumen


Abstract











910

2021 37 (6)


ANTECEDENTES






911













912

2021 37 (6)











913














914

2021 37 (6)




Teacutecnicas












915




Instrumento










RESULTADOS


Cuadro 2 Encuesta











916

2021 37 (6)





DISCUSIOacuteN











24 6






Google Classroom 7

Google Drive 5

Kahoot 2


Facebook 2

Simuladores 1


Ninguno 10

Total 30

917














918

2021 37 (6)





CONCLUSIONES





REFERENCIAS









919















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 920-928


Resumen


Abstract










921


ANTECEDENTES







922







Pacientes



Puntaje SOAR





923






RESULTADOS










924










n = 471Vivos


Valor p


Sexo masculino n () 236 (501) 211 (496) 25 (556) 0442

Antecedentes n ()












Tumor 43 (91) 38 (89) 5 (111) 0625


Linfoma 5 (11) 5 (12) - 0465

VIHSIDA 4 (08) 4 (09) - 0514


Demencia 45 (96) 35 (82) 10 (222) 0002



925




DISCUSIOacuteN


















BUN (mgdL) 245 (163) 231 (143) 371 (262) 0001


Glucosa (mgdL) 1451 (839) 1437 (833) 1566 (897) 0400

Sodio (mmolL) 1384 (67) 1383 (65) 1392 (91) 0553


pH 742 (01) 743 (01) 741 (01) 0047

PaO2 (mmHg) 601 (196) 602 (201) 596 (143) 0800

PaCO2 (mmHg) 346 (112) 344 (111) 365 (126) 0282

HCO3 (mmolL) 217 (45) 218 (44) 211 (50) 0387

Base exceso -21 (42) -21 (41) -25 (59) 0718

SaO2 gases 879 (82) 881 (79) 861 (108) 0356

PaO2FiO2 2252 (618) 2279 (595) 1998 (766) 0021


926










total n = 471 ()

Vivos n = 426 ()

Muertosn = 45 ()

SOAR 0 59 (125) 56 (131) 3 (67)

SOAR 1 156 (331) 144 (305) 12 (267)

SOAR 2 220 (467) 198 (462) 22 (489)

SOAR 3 34 (72) 26 (61) 8 (178)

SOAR 4 2 (04) 2 (05) 0 (0)


ACOR IC95 Valor p








927




CONCLUSIONES



REFERENCIAS









928






















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 929-937


Resumen


Abstract










930



ANTECEDENTES







931








RESULTADOS



932









DISCUSIOacuteN






933



TotalDepresioacuten





HombresNuacutem ()

204 (633) 64 (561) 140 (673) 0047


lt 0001

Cigarrillo 211 (655) 72 (631) 139(668)





890 (453-680) 885 (720-1000) 895 (790-1020) 0361


580 (520-840) 575 (470-660) 590 (450-680) 0435

CVFposVEF1pos

mediana (P25-P75)480 (400-580) 480 (400-600) 480 (400-580) 0839


670 (520-840) 625 (450-780) 690 (540-860) 0010


4280 (3280-5050) 3870 (2730-4710) 4430 (3650-5140) lt 0001

IMC kgm2

mediana (P25-P75)254 (224-289) 248 (219-288) 255 (228-289) 0453


20 (10-22) 20 (20-30) 20 (10-20) lt 0001


131 (410) 55 (482) 76 (365) 0044


49 (152) 27 (236) 22 (105) 0002


340 (245-440) 380 (302-452) 332 (214-423) lt 0001


12 (10-30) 10 (00-30) 07 (00-10) 0006


33 (102) 31 (271) 2 (096) lt 0001


934











OR OR IC Valor p

Edad 102 099-105 0116


VEF1post 099 098-101 0768






935










936
















REFERENCIAS







937





















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 938-945


Resumen


Abstract










939


ANTECEDENTES











940





Procedimiento








RESULTADOS


941











Sexo 0023

Masculino 22 15

Femenino 6 13

Edad 55 56 02




Pulmonar 15 8

Urinario 6 15

Tejidos blandos 4 4


Abdominal 2 0

qSOFA 00001

2 25 19

3 3 9

AKIN 00001

0 27 22

1 1 6




942




DISCUSIOacuteN










Cloro 72 horas 102 98-104 112 110-116 00001

Delta cloro 6 1-8 8 33-165 025


Anioacuten gap 135 9-188 175 93-21 038


Lactato 18 14-35 23 13-35 055

Sodio 133 6 136 1 0051

Bicarbonato 195 125-24 17 13-20 024

Albuacutemina 23 18-3 21 15-25 004



0

1

2

3

4

5

6

7

Insuficienca renal

6

1



943






05 075

1

15 65

OR

736

LCL

082

UCL

6584

100

00

-100

-200Del

ta c

reat

inin

a ne

gativ

o

Delta cloro

400030002000100000

r = -03r2 = 009p = 0024

100

00

-100

-200Del

ta c

reat

inin

a ne

gativ

o

Albuacutemina

400 500 60030020010000

r = -0396r2 = 0157p = 0003


944



CONCLUSIONES







Correlaciones




Sig (bilateral) 024

N 56 56

Delta cloro


Sig (bilateral) 024

N 56 56






Sig (bilateral) 003

N 56 56

Albuacutemina


Sig (bilateral) 003

N 56 56


945



REFERENCIAS
























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 946-951


Resumen


Abstract










947


ANTECEDENTES










948




RESULTADOS






50

40

30

20

10

0

Nor

mal

Uacutelc

eras

y e

rosi

ones

Lesi

oacuten in

espe

ciacutefic

ao

exof

iacutetica

Hem

orra

gia

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ma

noacuted

ulos

Poacutelip

o

Atr

ofia

Cam

bios

infla

mat

orio

sin

espe

ciacutefic

os

Div

ertiacutec

ulos

Po

rcen

taje

5138

2361

694416 416 416 277 277


40

35

30

25

20

15

10

5

0

Nor

mal

Gas

trop

atiacutea

eri

tem

atos

ape

tequ

ial h

emor

raacutegi

ca

Gas

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oacutefic

a

Lesi

oacuten e

pite

lial

ines

peciacute

fica

Bul

bo-d

uode

nitis

Gas

trop

atiacutea

ero

siva

Uacutelc

eras

Lesi

ones

nod

ular

es

Atr

ofia

duo

dena

l

Po

rcen

taje

3888

1481

1111925

555 555 555 55537

949




DISCUSIOacuteN







35

30

25

20

15

10

5

0

Ines

peciacute

fico

CM

V

Cry

ptos

porid

ium

Isos

pora

Mic

rosp

orid

ia

Tube

rcul

osis

Col

itis

ileiacuteti

sag

uda

ulce

rada

Hip

erpl

asia

linf

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Prob

able

cel

iaca

Kap

osil

info

ma

Ade

nom

a tu

bula

r

Po

rcen

taje

3333

2533

1466

933

4 4 4 4133

50

40

30

20

10

0

Ines

peciacute

fico

Prob

able

cel

iaca

Cry

ptos

porid

ium

Isos

pora

CM

V

Kap

osi

Gas

trop

atiacutea

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oacutefic

ao

por

H p

ylor

i

Lesi

oacuten v

ascu

lar

o eo

sino

filia

Cel

iaca

Po

rcen

taje

4615

1346 1346 1153

576 384 384 192

950







Agradecimientos


REFERENCIAS







951

















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 952-961


Resumen


Abstract










953


ANTECEDENTES







954












RESULTADOS




955


Cas

o 9

80

Muj

er

Nin

guno

2018

Lupu

s er

item

atos

o si

steacutem

ico

Nin

guna

Neg

ativ

o

05

Cas

o 8

34

Hom

bre

Nin

guno

2009

Nin

guna

Linf

oma

no

Hod

gkin

difu

so

de c

eacutelul

as

gran

des

B

Neg

ativ

o

25

Cas

o 7

13

Hom

bre

Nin

guno

2010

Nin

guna

Nin

guna

Neg

ativ

o

93

Cas

o 6

36

Hom

bre

Trom

bosi

s ve

nosa

pr

ofun

da

2010

Nin

guna

Nin

guna

Neg

ativ

o

11

Cas

o 5

46

Muj

er

Nin

guno

2018

Lupu

s er

item

atos

o si

steacutem

ico

Nin

guna

Neg

ativ

o

16

Cas

o 4

37

Hom

bre

Nin

guno

2009

Nin

guna

Nin

guna

VIH

101

Cas

o 3

47

Muj

er

Nin

guno

2014

Siacutend

rom

e de

Sjouml

gren

+

siacutend

rom

e de

an

ticue

rpos

an

tifos

folip

iacutedic

os

Nin

guna

Neg

ativ

o

5

Cas

o 2

29

Muj

er

Nin

guno

2009

Lupu

s er

item

atos

o si

steacutem

ico

Nin

guna

Neg

ativ

o

103

Cas

o 1

87

Muj

er

Trom

bosi

s ve

nosa

pr

ofun

da +

in

fart

o m

edul

ar

2017

Nin

guna

Nin

guna

Neg

ativ

o

25

Car

acte

riacutest

ica

Edad

al d

iagn

oacutestic

o (a

ntildeos)

Sexo

Even

to tr

omboacute

tico

Antildeo

de

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noacutest

ico

Enfe

rmed

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ria

Enfe

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oacutegic

a

Perfi

l vir

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Tiem

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guim

ient

o (a

ntildeos)

Cua

dro

1 C

arac

teriacute

stic

as c

liacutenic

as d

e lo

s pa

cien

tes

con

siacutend

rom

e de

Eva

ns

956






Manifestacioacuten






957


Cua

dro

2 C

arac

teriacute

stic

as b

ioqu

iacutemic

as d

e lo

s pa

cien

tes

con

siacutend

rom

e de

Eva

ns

VC

M v

olum

en c

orpu

scul

ar m

edio

HC

M h

emog

lobi

na c

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VC

M v

olum

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HC

M h

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na c

orpu

scul

ar m

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Cas

o 9

99

2000

300

869

282

80

1000

3150

21

400

20

Cas

o 8

70

353

000

247

829

236

58

5000

5800

80

222

0

20

Cas

o 7

79

3000

234

827

277

79

2000

4500

525

690

08

Cas

o 6

56

890

00

164

149

6

512

51

200

00

136

00

249

1019

17

Cas

o 5

92

970

00

280

868

289

69

170

00

350

074

2486

30

Cas

o 4

108

780

00

310

953

335

58

200

00

1700

21

553

05

Cas

o 3

110

710

00

327

938

317

99

300

00

1300

043

233

06

Cas

o 2

73

180

00

210

913

318

52

100

00

161

00

284

4674

14

Cas

o 1

92

5000

265

922

321

92

2000

8800

384

602

06

Car

acte

riacutest

ica

Hem

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L)

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L)

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L)

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Ret

icul

ocito

s (

)

DH

L (U

IL)

Bili

rrub

ina

indi

rect

a (m

gdL

)

958








DISCUSIOacuteN



959


Cua

dro

3 T

rata

mie

nto

pres

crito

res

pues

ta y

apa

rici

oacuten d

e en

ferm

edad

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mic

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1gx

3 +

PD

N

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dnis

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N

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na

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trav

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o si

steacutem

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SA

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siacuten

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Cas

o 9

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1gx

3 +

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N

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RTX

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NA

NA

NA

Cas

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NA

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o 7

MPD

1gx

3 +

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N

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1m

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NA

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a liacuten

ea

Apa

rici

oacuten d

e en

ferm

edad

re

umat

oloacuteg

ica

960











REFERENCIAS




961






















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 962-970


Resumen


Abstract










963


ANTECEDENTES








964








965




RESULTADOS





DISCUSIOacuteN


966





Mujeres 127 (61)









Apego alto 46 (222)


Apego bajo 36 (173)



Dieta 40 (192)





Dieta 23 (11)













967





Sexo -0001 016 -033 033 099 111 017 lt 0001

Edad -0007 0007 -002 0006 030


-09 02 -131 -049 lt 0001


-044 012 -07 -019 lt 0001


Sexo 03 031 -031 092 034 213 011 lt 0001

Edad 001 001 -001 003 039


-4 211 -818 016 0059


-076 016 -108 -044 lt 0001


Sexo 005 031 -056 067 086 217 01 lt 0001

Edad -002 001 -005 -0001 0041


-211 047 -305 -116 lt 0001


-053 043 -139 031 0215


Sexo -044 018 -008 -007 0018 207 011 003

Edad -001 0007 -003 -0002 0022


008 028 -047 064 075


-006 025 -057 043 079




968










969



CONCLUSIONES




REFERENCIAS
















970



















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 971-981


Resumen


Abstract










972



ANTECEDENTES






METODOLOGIacuteA





973










RESULTADOS





DISCUSIOacuteN





Fisiopatologiacutea


974
















Infecciones 311

Aterosclerosis 649






Beta-bloqueador 709

IECAARA 669

Dislipidemia 293

Obesidad 261

975





Clasificacioacuten





















976
















977















cuidados intensivos







limita su utilidad










978









Prevencioacuten





979



Tratamiento



CONCLUSIONES








Bloqueo del SRAA


Beta-bloqueadores


Vasodilatadores


Inotroacutepicos


980





REFERENCIAS






























981



























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 982-997


Resumen


Abstract










983


ANTECEDENTES









CAUSAS



984















FISIOPATOLOGIacuteA




985





ge 533 lt 533 lt 40 lt 267 lt 133


ge 150 lt 150 lt 100 lt 50 lt 20


lt 20 20-32 33-101 102-204 gt 204


mmHgPAM lt 70

mmHg



le 01




15 13-14 10-12 6-9 lt 6


lt 110

-

111-170

-171-299

300-440lt 500

gt 440lt 200



678







986

















987















988


















989



Vol

umen

sis

toacutelic

o (m

L)






100

80

60

40

Pres

sure

(mm

Hg)

0 15 20105

Time (seconds)








990







Carga de volumen


Llenado capilar



A

B

C

D

991








12

3

4

50 Sin moteado






SCORE 2 SCORE 4

992





El VO2 maacuteximo









993















994













995



















c Celulares




REFERENCIAS












996






























997











Med Int Meacutex 2021 37 (6) 998-1007


Resumen


Abstract










999


ANTECEDENTES




FISIOPATOLOGIacuteA




1000








FACTORES DE RIESGO




1001








1002



DIAGNOacuteSTICO









1003



TRATAMIENTO




Variable Puntos

Factores de riesgo









Juicio cliacutenico




1004









1005



CONCLUSIONES


REFERENCIAS




















1006





























1007




























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1008-1014


Resumen


Abstract










1009


ANTECEDENTES











1010























1011










Mutaciones HNF4A


1012














casos adultos



frecuente

Obesidad poco

frecuente



insulina


90 a 145 mgdL



glucoacutelisis



insulina



variable




145 mgdL



severa


severas


la edad


insulinodependiente


tipos MODY



arterial Quistes y



Variable



Dieta medicamentos





Insulina Insulina


1013


bull Sexo





bull Edad actual




CONCLUSIONES



REFERENCIAS














1014












Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1015-1029


Resumen


Abstract










1016



ANTECEDENTES








1017









1018











1019







1020












1021


Cua

dro

1 R

ecom

enda

cion

es r

espe

cto

a la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

os e

n la

infe

ccioacute

n po

r SA

RS-

CoV

-2 (C

OV

ID-1

9) e

n al

guna

s gu

iacuteas

de L

atin

oam

eacuteric

a (c

ontin

uacutea e

n la

si

guie

nte

paacutegi

na)

Paiacutes

Coi

nfec

cioacuten

Trat

amie

nto

Cos

ta R

ica52

Sosp

echa

de

neum

oniacutea

bac

teri

ana

sobr

eagr

egad

a

Nue

vo d

eter

ioro

cliacuten

ico

ven

tilat

orio

o

hem

odin

aacutemic

oPa

troacuten

bro

ncog

ram

a aeacute

reo

y co

nsol

idad

o al

veol

arEs

puto

pur

ulen

toFi

ebre

sos

teni

daPr

ocal

cito

nina

ele

vada

Det

erio

ro q

ue n

o co

inci

da c

on c

ompo

rtam

ient

o vi

ral

Azi

trom

icin

a 5

00 m

g de

car

ga y

pos

teri

orm

ente

250

mg

diacutea

por

4 diacute

asSe

gund

a op

cioacuten

cla

ritr

omic

ina

500

mg

cada

12

hora

s po

r 5

diacuteas

Infe

ccio

nes

bact

eria

nas

de fo

co p

ulm

onar

En

quie

n se

sos

pech

e un

a co

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

de

ori

gen

pulm

onar

se

reco

mie

nda

inic

iar

cobe

rtur

a em

piacuteri

ca (p

revi

a to

ma

de c

ultiv

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on

cefo

taxi

ma

y va

ncom

icin

a (a

just

ada

a la

func

ioacuten

rena

l) po

r al

men

os 7

2 ho

ras

mie

ntra

s se

obt

iene

el

res

ulta

do d

e cu

ltivo

s p

oste

rior

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te d

ebe

reva

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rse

dese

scal

ar o

man

tene

r la

tera

pia

seguacute

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cr

iteri

o de

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ico

Se r

ecom

iend

a ce

ftazi

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a en

luga

r de

cef

otax

ima

cuan

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xist

en fa

ctor

es d

e ri

esgo

de

infe

ccioacute

n po

r P

aer

ugin

osa

En c

aso

de e

xist

ir fa

ctor

es d

e ri

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de

geacuterm

enes

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iste

ntes

a m

uacuteltip

les

faacuterm

acos

(adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

o en

uacutelti

mos

90

diacuteas

hos

pita

lizac

ioacuten

reci

ente

col

oniz

acioacute

n co

noci

da p

or d

icho

s geacute

rmen

es e

inte

rnam

ient

o pr

evio

en

UC

I) pu

ede

cons

ider

arse

un

espe

ctro

maacutes

am

plio

con

ca

rbap

eneacutem

icos

pip

erac

ilina

tazo

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am y

van

com

icin

aPa

cien

te c

on d

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ioro

ven

tilat

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que

req

uier

e V

MA

con

side

rar

seguacute

n pa

utas

pre

vias

cob

ertu

ra

empiacute

rica

pue

s se

ha

dem

ostr

ado

prob

abili

dad

de c

oinf

ecci

oacuten c

on g

eacuterm

enes

bac

teri

anos

Chi

le53

54

Tera

pia

antim

icro

bian

a si

hay

sos

pech

a de

co

infe

ccioacute

n (2

4 e

n pa

cien

tes

con

CO

VID

-19)

Pu

ede

cons

ider

arse

en

paci

ente

s gr

aves

co

n ne

umon

iacutea in

icia

r pr

otoc

olo

ante

s de

la

confi

rmac

ioacuten

Azi

trom

icin

a 50

0 m

gdiacute

a el

pri

mer

diacutea

pos

teri

orm

ente

250

mg

diacutea

por

5 diacute

asPa

ra p

acie

ntes

con

infe

ccioacute

n de

SA

RS-

CoV

-2 c

onfir

mad

a n

eum

oniacutea

azi

trom

icin

a 50

0 m

g ca

da 2

4 ho

ras

dura

nte

5-7

diacuteas

Meacutex

ico55

56

57

N

o se

com

enta

No

exis

te tr

atam

ient

o pr

ofilaacute

ctic

o o

prev

entiv

o co

n ev

iden

cia

dem

ostr

ada

cont

ra C

OV

ID-1

9

cual

quie

r in

terv

enci

oacuten r

elac

iona

da d

eber

aacute re

aliz

arse

baj

o un

pro

toco

lo d

e in

vest

igac

ioacuten

No

se

reco

mie

nda

la a

dmin

istr

acioacute

n de

los

sigu

ient

es m

edic

amen

tos

arb

idol

ose

ltam

ivir

iver

mec

tina

az

itrom

icin

a o

nita

zoxa

nida

Se r

ecom

iend

a to

ma

de c

ultiv

o pr

evio

al i

nici

o de

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tibioacute

ticos

En c

aso

de s

ospe

cha

de c

oinf

ecci

oacuten b

acte

rian

a a

zitr

omic

ina

500

mg

prim

era

dosi

s y

del d

iacutea 2

al

5 2

50 m

g V

O p

revi

a to

ma

de c

ultiv

oPa

cien

te c

riacutetic

o o

bajo

ven

tilac

ioacuten

mec

aacutenic

a in

vasi

va m

ante

ner

trat

amie

nto

e in

icia

r ce

ftria

xona

1

g IV

cad

a 12

hor

as d

uran

te 1

4 diacute

as y

rev

alor

ar c

on r

esul

tado

de

culti

voTr

atam

ient

o pa

ra p

acie

ntes

con

enf

erm

edad

car

diov

ascu

lar

y C

OV

ID-1

9 m

oder

ado

o se

vero

ce

ftria

xona

(de

acue

rdo

con

resu

ltado

de

culti

vo) 1

g IV

cad

a 12

hor

as d

uran

te 1

4 diacute

as o

eq

uiva

lent

e

Uacuteni

cam

ente

deb

e co

nsid

erar

se la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

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ioacutetic

os e

mpiacute

rico

s en

pre

senc

ia d

e un

a in

fecc

ioacuten

asoc

iada

Esqu

emas

de

azitr

omic

ina

500

mg

al d

iacutea p

or 5

diacutea

s o

500

mg

diacutea

dosi

s de

car

ga s

egui

do d

e 25

0 m

gdiacute

a du

rant

e 5-

7 diacute

as A

nte

un p

osib

le in

crem

ento

del

inte

rval

o Q

T se

cund

ario

a la

az

itrom

icin

a s

e re

com

iend

a ev

alua

r el

ben

efici

o an

ticip

ado

sobr

e el

rie

sgo

de s

u us

oSe

rec

omie

nda

un s

iste

ma

de p

untu

acioacute

n co

n ba

se e

n lo

s fa

ctor

es d

e ri

esgo

pre

exis

tent

es c

omo

la

edad

inf

arto

de

mio

card

io p

revi

o c

once

ntra

cioacuten

de

pota

sio

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re o

tros

par

a cl

asifi

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el r

iesg

o en

baj

o m

oder

ado

y al

to T

ambi

eacuten s

e pr

opon

e el

mon

itore

o el

ectr

ocar

diog

raacutefic

o co

ntin

uo c

on

crite

rios

par

a re

duci

r o

desc

ontin

uar

el tr

atam

ient

o

1022



Bra

sil58

Se r

ecom

iend

a la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

os

en p

acie

ntes

con

CO

VID

-19

y so

spec

ha d

e co

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

(rec

omen

daci

oacuten n

o ca

lifica

da)

Se s

ugie

re n

o pr

escr

ibir

ant

ibioacute

ticos

pro

filaacutec

ticos

en

paci

ente

s co

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ha o

con

firm

acioacute

n de

di

agnoacute

stic

o de

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VID

-19

No

exis

ten

base

s pa

ra la

pro

filax

is a

ntib

ioacutetic

a en

pac

ient

es c

on C

OV

ID-1

9 S

u ad

min

istr

acioacute

n po

driacutea

res

ulta

r en

eve

ntos

adv

erso

s in

crem

ento

de

resi

sten

cia

antim

icro

bian

a y

cost

osD

ebe

tene

rse

en c

uent

a qu

e po

driacutea

n oc

urri

r in

fecc

ione

s ba

cter

iana

s so

brep

uest

as

OPS

59En

pac

ient

es a

dulto

s co

n C

OV

ID-1

9 en

ve

ntila

cioacuten

mec

aacutenic

a in

vasi

va s

e su

gier

e pr

escr

ibir

age

ntes

ant

imic

robi

anos

de

form

a em

piacuteri

ca d

e 5

a 7

diacuteas

aju

stad

os a

pro

toco

los

inst

ituci

onal

es y

con

side

rand

o el

dia

gnoacutes

tico

cliacuten

ico

y lo

s da

tos

loca

les

de r

esis

tenc

ia

bact

eria

na

No

adm

inis

trar

ant

ibioacute

ticos

a m

enos

que

se

sosp

eche

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

Paci

ente

s cr

iacutetico

s co

n ch

oque

seacutep

tico

Com

enza

r an

tibioacute

ticos

5-7

diacutea

s de

acu

erdo

con

pro

toco

los

inst

ituci

onal

es d

eben

adm

inis

trar

se e

n m

enos

de

una

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par

tiend

o de

la e

valu

acioacute

n de

l pac

ient

e y

debe

n se

r de

sesc

alad

os c

on b

ase

en lo

s re

sulta

dos

mic

robi

oloacuteg

icos

y e

l jui

cio

cliacuten

ico

Arg

entin

a60Tr

atam

ient

o an

timic

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ano

empiacute

rico

con

tra

neum

oniacutea

adq

uiri

da e

n la

com

unid

ad g

rave

Ant

e ne

umon

iacutea a

dqui

rida

en

la c

omun

idad

gra

ve s

e re

com

iend

a ad

min

istr

ar a

ntim

icro

bian

os h

asta

ob

tene

r lo

s re

sulta

dos

mic

robi

oloacuteg

icos

Col

ombi

a61N

o se

com

enta

a d

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leTr

atam

ient

o ho

spita

lari

o de

baj

a co

mpl

ejid

ad p

resc

ribi

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tibioacute

tico

si ti

ene

indi

caci

oacutenM

anej

o ho

spita

lari

o de

med

iana

com

plej

idad

usa

r an

tibioacute

tico

si ti

ene

indi

caci

oacutenTe

rapi

a an

tibioacute

tica

empiacute

rica

en

los

paci

ente

s co

n so

spec

ha d

e co

infe

ccioacute

n ba

cter

iana

aco

rde

a gu

iacuteas

naci

onal

es o

guiacute

as in

stitu

cion

ales

Tera

pia

antib

ioacutetic

a em

piacuteri

ca e

n lo

s pa

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tes

con

sosp

echa

de

coin

fecc

ioacuten

bact

eria

na g

rave

aco

rde

a gu

iacuteas

naci

onal

es o

inst

ituci

onal

es c

uand

o no

est

eacuten d

ispo

nibl

es p

rueb

as d

iagn

oacutestic

as d

e al

ta

prec

isioacute

n (P

CR

muacutel

tiple

)

UC

I un

idad

de

cuid

ados

inte

nsiv

os

Cua

dro

1 R

ecom

enda

cion

es r

espe

cto

a la

adm

inis

trac

ioacuten

de a

ntib

ioacutetic

os e

n la

infe

ccioacute

n po

r SA

RS-

CoV

-2 (C

OV

ID-1

9) e

n al

guna

s gu

iacuteas

de L

atin

oam

eacuteric

a (c

ontin

uaci

oacuten)

Paiacutes

Coi

nfec

cioacuten

Trat

amie

nto

1023



Procalcitonina







1024



Proadrenomedulina


Calprotectina






1025











CONCLUSIONES


REFERENCIAS




A B

1026




























1027




























1028



























1029
















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1030-1044


Resumen


Abstract










1031


ANTECEDENTES








riesgos





Broncoscopia 33






1032










Altu

ra (m

)

30

25

20

15

10

05

000 1 2 3 4


Distancia (m)

1033









1034




RESPIRADORES













1035





A B

C D


Tipo de respirador


Media maacutescara


Casco


5 10 50


50 1000 1000



Clase de filtro

Descripcioacuten








1036








140

120

100

80

60

40

20

0

Fluj

o de

una

res

pira

cioacuten

Lm

in

PruebasASTM

Pruebas deNIOSH



1037



A B C

D E


N 95NIOSH EU

FFP2 (EN 149-2001)

Europa

KN 95(GB2626-2006)

China

P2 (ASNZA 17162012)

Australia


KMOEL-2017-64)

DS Japoacuten JMHLW







1038





ALTERNATIVAS











1039












1040
























1041





Cubrebocas de tela


CONCLUSIONES


1042






REFERENCIAS










A B

C D

1043





























1044

























Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1045-1051













1 Sam 510-12 63 (c 1320 ac)

INTRODUCCIOacuteN


1046






en su carrerardquo












1047








1048














1049




EPIacuteLOGO






REFERENCIAS









1050





































1051





















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1052-1056


Resumen


Abstract










1053













1054














1055









REFERENCIAS












1056


















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1057-1065


Resumen


Abstract










1058





ANTECEDENTES





1059








1060









1061









1062









1063













1064










1065




CONCLUSIONES



REFERENCIAS



















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1066-1068


Resumen


Abstract










1067







1068



REFERENCIAS









realizadas


realizadas



realizadas


Porcentaje p


7058 1313 132 105 5745 1176 2047 lt 0001

ADNdc 1 691 278 16 575 1413 119 842 0163

ENA 2510 382 37 969 2128 403 1894 lt 0001

ANCA 783 507

pANCA 23 45

276

pANCA 62 225 lt 0001

cANCA 8 16 cANCA 40 145 lt 0001

Total 31 61 Total 102 370 lt 0001

Total 12042 2480 216 87 9562 1800 188 lt 0001



Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1069-1074


Resumen


Abstract










1070











1071










1072












1073




CONCLUSIONES


REFERENCIAS



















1074






















Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1075-1079


Resumen


Abstract










1076



ANTECEDENTES






1077















1078













1079



CONCLUSIONES






REFERENCIAS










caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1080-1086


Resumen


Abstract










1081


CASO CLIacuteNICO




Prueba Resultado

Hemoglobina 136 gdL

Hto 368

Leucocitos 10400mm3

Segmentados 644

Plaquetas 372000mm3

Glucosa 102 mgdL

BUN 167 mgdL

Creatinina 072 mgdL

Urea 35 mgdL

Na 140 mmolL

K 436 mmolL

Cloro 103 mmolL

TP 1330 s

INR 113 s

TTP 2660 s


Prueba Resultado






Globulinas 33 mgdL

Relacioacuten AG 11

ALT 140 UL

AST 140 UL

FA 1430 UL

DHL 256 UL

1082







Ph 745

PaO2 74 mmHg

PaCO2 24 mmHg

HCO3 2210 mmolL

SaO2 9545

Lactato 120

FiO2 21


CA 125 7300 UImL

ACE 059 ngmL


HIV Ab 0223 URL

HIV Ag 0231 URL



DISCUSIOacuteN


1083









1084










1085


Figura 4





REFERENCIAS



1086






















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1087-1093


Resumen


Abstract










1088



ANTECEDENTES


CASO CLIacuteNICO







1089









1090




A B

C D

DISCUSIOacuteN




1091











PTH uarr uarr uarr




1092







CONCLUSIONES



REFERENCIAS





1093
















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1094-1098


Resumen


Abstract










1095


ANTECEDENTES




CASO CLIacuteNICO




1096



DISCUSIOacuteN





A B

1097








CONCLUSIONES


1098




Agradecimientos


REFERENCIAS



















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1099-1102


Resumen


Abstract










1100



ANTECEDENTES








CASO CLIacuteNICO





Septiembre 2018

Marzo 2019

Agosto 2019



1101



DISCUSIOacuteN










1102



REFERENCIAS

















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1103-1107


Resumen


Abstract










1104



ANTECEDENTES



CASO CLIacuteNICO








DISCUSIOacuteN



1105




A B

1106







CONCLUSIONES


REFERENCIAS





1107













caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1108-1113


Resumen


Abstract










1109


ANTECEDENTES




CASO CLIacuteNICO







1110








A B



DISCUSIOacuteN


1111









1112



Agradecimientos


REFERENCIAS
















CONCLUSIONES


1113















caso cliacutenico

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1114-1119


Resumen


Abstract










1115


ANTECEDENTES


CASO CLIacuteNICO



DISCUSIOacuteN




1116






Ingreso 10 h 695 381 -279 46 27 200 mgdL








Alta 1216 742 195 -57 162 17 130 mgdL













gt 5 g (adultos)






1117







Tratamiento




Diagnoacutestico



1118



CONCLUSIONES


REFERENCIAS













1119

























carta al Editor

Med Int Meacutex 2021 37 (6) 1120-1121













1121








REFERENCIAS







in mEmoriam




Alberto Lifshitz

Medicina interna





1123


Manuel Ramiro H












Normas para autores































Libro


Portal de internet



REFERENCIAS




































NOMBRE

FECHALUGAR

FIRMA




Documents

IS 6SN 0186-4866