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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocratepreuves Classantes Nationales

CARDIOLOGIE REANIMATION - URGENCES Angine de poitrine et infarctus du myocarde1-9-132

Dr Alain COMBES Praticien Hospitalier Universitaire

L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs. 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Angine de poitrine et infarctus du myocardeObjectifs : Diagnostiquer une angine de poitrine et un infarctus du myocarde. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. Dcrire les principes de la prise en charge au long cours.

ANGINE DE POITRINE PIDMIOLOGIE

L angine de poitrine (ADP) ralise une des formes cliniques de cardiopathie ischmique.

A/ Les cardiopathies ischmiques (CI)Elles ralisent la cardiopathie la plus frquente touchant 25 % des hommes aprs 65 ans. Les CI constituent : Une grande cause de morbidit : 50 000 malades hospitaliss pour angor instable et 100 000 infarctus du myocarde par an en France. La plus grande cause de mortalit dans les pays occidentaux par le biais de linfarctus, de la mort subite et de linsuffisance cardiaque chronique ; en France, la mortalit par cardiopathie ischmique reprsente 10 % de lensemble des dcs. La France est lun des pays industrialiss o lincidence et la prvalence des cardiopathies ischmiques sont les plus faibles (taux maximal dans les pays nordiques et anglo-saxons).

B/ Le risque coronarien

Il est plus marqu chez lhomme. Le risque fminin augmente aprs la mnopause pour rejoindre celui de la population masculine vers 80 ans. Le rle vasculo-protecteur des estrognes explique cette diffrence.

C/ L athrosclrose

Cause essentielle de lADP elle est favorise par la prsence de facteurs de risque. ,

1. Les facteurs de haut risqueHypercholestrolmie (lvation du rapport cholestrol total/HDL-cholestrol). HTA (risque proportionnel au niveau des chiffres). Tabac (risque li au nombre de cigarettes, linhalation) = nombre de paquets/annes. Diabte. 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Angine de poitrine et infarctus du myocarde

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2. Les autres facteurs de risqueHrdit de cardiopathie ischmique. Obsit. Stress. Sdentarit. Sexe masculin. ge ( partir de la quatrime dcennie chez lhomme et partir de la sixime dcennie chez la femme). Taux sanguin de fibrinogne (augmentation du risque parallle laugmentation du taux srique). Hyperhomocystinmie. part, lathrosclrose du greffon aprs transplantation cardiaque o le conflit immunologique cre une coronarite diffuse. Tous ces facteurs se potentialisent et lestimation du risque cumul identifie les sujets les plus exposs. Une meilleure prise en charge des coronariens (USI), le dveloppement de nouvelles thrapeutiques et surtout la diminution des facteurs de risque (rgles hyginodittiques) pourraient expliquer la diminution de la ltalit due aux cardiopathies ischmiques aux tatsUnis.

TIOLOGIEA/ Athrosclrose coronairetiologie prdominante dans 90 % des cas, elle entrane des lsions stnosantes des troncs artriels, picardiques, proximaux, voluant par pousses. L aggravation peut tre acclre par un spasme, une ulcration, une thrombose intraparitale, une fissuration et une hmorragie.

B/ Lsions non athromateuses des coronairesAnomalie congnitale des coronaires. Coronarite ostiale syphilitique. Anomalies coronariennes secondaires certaines affections : PAN, Takayashu, maladie de Kawasaki. Chimiothrapie (en particulier 5-FU), antcdent de radiothrapie thoracique.

C/ Angor coronaires normalesAngor spastique dit de Prinzmetal. Angor li une pathologie myocardique sous-jacente : valvulopathie aortique, myocardiopathie hypertrophique ou dilate. Angor purement fonctionnel lors dune anmie svre, de tachycardies ou de bradycardies importantes. part, le syndrome X, dfini par la prsence de crises angineuses typiques, la mise en vidence objective dune ischmie myocardique (ECG, chographie ou scintigraphie), lintgrit du rseau coronarien en angiographie et labsence de spasme dclenchable. Son mcanisme physiopathologique fait probablement intervenir un trouble de la vasomotricit microcirculatoire. Le pronostic est gnralement excellent. 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Angine de poitrine et infarctus du myocarde

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PHYSIOPATHOLOGIE

L angine de poitrine est la traduction clinique de lischmie myocardique, qui rsulte dun dsquilibre rversible, transitoire entre apports et besoins en oxygne.

A/ Les apports en oxygne dpendent1. Du dbit coronairea) La pression aortique Elle assure le remplissage des coronaires, en diastole, pour une pression suprieure 20 mmHg (pression critique de fermeture). b) Entre 70 et 130 mmHg Le dbit coronaire ne dpend que dune autorgulation locale adapte aux besoins mtaboliques par action vasomotrice sur les rsistances coronaires. c) Les forces de contre-pression myocardique Elles sopposent en systole au flux coronaire et particulirement dans les couches sousendocardiques, moins distensibles, plus exposes lhypoxie. d) Les facteurs mtaboliques (hypoxie, hypercapnie, acidose, prostaglandines) sont vasodilatateurs. e) Le SNA Le sympathique (alpha) est vasoconstricteur au niveau proximal, le parasympathique est vasodilatateur en distalit.

2. De la diffrence artrio-veineuse (DAV)

Elle est dj quasi maximale au repos.

3. De la distribution du flux coronaire entre picarde et endocarde

B/ La consommation en oxygne (MVO2) est fonction1. De la frquence cardiaque 2. De linotropisme (ou contractilit myocardique) 3. De la tension paritale qui dpendDu volume myocardique. De la masse myocardique. De la pression intraventriculaire gauche.

C/ Mcanismes de lischmie1. Augmentation insuffisante du dbit coronaire leffortLes besoins en O2 sont accrus ; le dbit coronaire doit augmenter en proportion pour sadapter. En cas de stnose coronaire, le dbit slve insuffisamment : cest lischmie myocardique secondaire. 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Angine de poitrine et infarctus du myocarde

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2. Ischmie myocardique de repos

L anoxie est favorise par une interruption des apports (spasme) : cest lischmie myocardique primaire, sur artres saines ou pathologiques.

D/ Consquences chronologiques de lischmie myocardique1. Mtaboliques

Production de lactates en mtabolisme anarobie.

2. HmodynamiquesHypoperfusion initiale des couches sous-endocardiques. Altration de la fonction diastolique (relaxation). un degr de plus, atteinte de la fonction systolique (contractilit).

3. lectrocardiographiques

Plus tardives : ischmie sous-endocardique ; ischmie sous-picardique transmurale plus grave.

4. Enfin, la douleur angineuse

Elle traduit une ischmie prolonge, intense, tendue. Elle est inconstante eu gard aux pisodes dischmie silencieuse.

E/ Deux notions physiopathologiques importantes : hibernation et sidration myocardiques1. Sidration myocardique (stunning)Altration de la fonction contractile myocardique, transitoire et rversible, en rponse un phnomne ischmique aigu (angor spastique, infarctus aigu repermabilis rapidement), suivi dun retour rapide une perfusion coronaire normale. Les cellules myocardiques hypoxiques situes dans la zone ischmique sont sidres et ne retrouvent une fonction normale que dans les heures ou jours suivant lischmie. Il existe galement souvent une importante zone de myocarde sidre en bordure dune zone de myocarde ncrose lors dun infarctus constitu. Le myocarde est viable bien que ne se contractant pas.