Isi Rekam Medik dan Persetujuan Tindakan Medik.

A. Isi Rekam Medik.Rekam medis merupakan catatan hariaan tentang segala tindakan dokter kepada pasien, dalam rekam medis dapat pula dilampirkan dokumen-dokumen pemeriksaan penunjang sebagai pelengkap informasi kesehatan pasien. Menurut Sub. Direktorat Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Kementrian kesehatan RI tahun 2014, dalam menulis rekam medis pasien terdapat empat bagian besar yang harus dilengkapi. Hal ini berfungsi selain sebagai informasi data kesehatan pasien, juga dapat sebagai perlindungan hukum untuk dokter dalam melakukan tindakan medis. Isi rekam medis tersebut terdiri dari :a. Identitas PasienIdentitas pasien idealnya berisi data diri mulai dari nama, alamat, umur, ras, nomor telepon yang bisa dihubungi, namun pada praktiknya sering kali data-data yang diminta dari pasien tidak begitu lengkap. Hal ini bisa disiasati dengan menanyakan data-data identitas pasien yang sekiranya pasien tersebut dapat dikenali.Dalam bagian identitas pasien juga harus dilengkapa dengan data medik dari pasien. Sebagai contoh data medik adalah golongan darah, tekanan darah, penyakit sistemik yang mungkin diderita, dan ada tidaknya alergi dari pasien.b. OdontogramOdontogram merupakan suatu gambaran peeta mengenai keadaan gigi di dalam mulut pasien. Dalam odontogram juga dapat dilengkapi dengan gambaran keadaan rongga mulut pasien baik itu jaringan keras maupun lunak.c. Tabel PerawatanTabel perawatan diisi gigi yang dilakukan perawatan pada saat pasien berkunjung yang terdiri dari tanggal, gigi yang dirawat, diagnosa, perawatan atau medikasi yang diberikan, keterangan, dan dibubuhi paraf dokter tersebutd.Lampiran PelengkapDalam lampiran pelengkap dapat disertakan dokumen-dokumen pemeriksaan penunjang pasien, seperti foto rontgen, hasil lab, dan hasil konsul. Inform consent maupun inform refusal juga dilampirkan pada bagian ini sebagai bukti kesediaan pasien dalam mendapatkan perawatan.

B. Isi Persetujuan Tindakan Medik.Persetujuan tindakan medis (Informed Consent) adalah pernyataan persetujuan (consent) atau izin dari pasien yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud. Persetujuan ini bisa dalam bentuk lisan maupun tertulis. Pada hakikatnya informed consent adalah suatu proses komunikasi antara dokter dan pasien tentang kesepakatan tindakan medis yang akan dilakukan dokter terhadap pasien (ada kegiatan penjelasan rinci oleh dokter), sehingga kesepakatan lisan pun sesungguhnya sudah cukup. Penandatanganan formulir Informed Consent secara tertulis hanya merupakan pengukuhan atas apa yang telah disepakati sebelumnya. Formulir ini juga merupakan suatu tanda bukti yang akan disimpan di dalam arsip rekam medis pasien (Guwandi J, 2004).Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) tentang Informed Consent dalam lampiran SKB IDI No. 319 /P/BA/88 butir 33 berbunyi Setiap tindakan medis yang mengandung resiko cukup besar mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien, setelah sebelumnya pasien itu memperoleh informasi yang cukup kuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta resiko yang bersangkutan dengannya (Departemen Kesehatan RI, 1997).Informed consent berisi tentang identitas pasien atau orang terdekat pasien sesuai yang sudah diatur dalam undang-undang, pernyataan pasien dimana pasien menyutujui adanya tindakan yang akan dilakukan oleh dokter beserta resiko yang akan terjadi disertai dengan tanda tangan dari dokter dan pembuat pernyataan.Selain itu, isi dari persetujuan tindakan medik disebutkan dalam PERMENKES No.29 Tahun 2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran. Di dalam bab 2 tentang persetujuan dan penjelasan pada bagian kedua pasal 7 ayat 3 dimana disebutkan bahwa sekurang-kurangnya penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya mencakup :a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran.b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan.c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya.d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.f. Perkiraan pembiayaan.Dimana bunyi pasal 7 ayat 1 yaitu penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta. Penjelasan tentang tindakan kedokteran di jelaskan lebih detail pada pasal 8 yaitu :(1) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut.b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding.c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran.d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.(2) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, ataupun rehabilitatif.b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi.c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandigkan dengan tindakan yang direncanakan.d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif tindakan.e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.(3) Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum.b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan.c. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable).(4) Penjelasan tentang prognosis meliputi :a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam).b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam).c. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam).Didalam pasal 9 ayat 2 dijelaskan bahwa penjelasan tentang tindakan kedokteran yang telah disebutkan pada pasal 7 dan dijelaskan pada pasal 8 dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan. Selain itu, pemberi penjelasan haruslah seorang dokter atau dokter gigi yang menangani pasien tersebut, jika dokter atau dokter gigi berhalangan memberikan penjelasan maka dapat dilimpahkan ke dokter atau dokter gigi lain yang berkompeten sebagaimana dijelaskan pada pasal 10.

Sumber : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.