Temel amacı vücut ağılığını bir noktadan başka bir noktaya güvenli bir şekilde hareket ettirme olan yürüyüş,

vücudun ileriye transferini sağlamayı amaçlayan bir dizi tekrarlı ekstremite hareketinin, vücut dengesi korunarak

gerçekleştirilmesiyle mümkündür. Güvenli bir yürüyüş, dik postürü koruyabilme ve vücut ağırlığını hareket eden

stabilite limitleri içinde tutulabilmeyi mümkün kılan denge becerilerini gerektirir. Yürüyüş siklusunun %60’ını

oluşturan duruş fazı boyunca yerle temasta olan ekstremitede kapalı kinetik halka hareketleri meydana gelirken

%40’ını oluşturan sallanma fazında hareketlerin çoğu açık kinetik halka prensipleriyle gerçekleşir.

Yürüyüş sırasında çok sayıda kompleks nöral bağlantı aktif olduğu için nörolojik problemlerde yürüyüş

bozuklukları görülmesi olağandır. Normal nöral bağlantıla bozulduğunda alternatif bağlantıların kurulması ve

alternatif yolakların aktifleşmesi gerekir ve sonucunda anormal paternde bir yürüme gelişir. Gelişen patern,

vücudun, kalan kapasiteyi kullanarak yürüyüşün temel amacını başarabilmeyi hedefleyen çabasının sonucudur.

Normal yürüyüş paterninin bireysel farklılıklar içeren sterotipik karakteristikleri olması gibi aynı nörolojik

teşhisi alan bireylerin yürüyüş paternlerinde de farklılıklar görülmektedir, ancak yürüyüş bozukluğunun teşhise

göre genel bir sınıflaması yapılabilmektedir. Bu yazıda inme hastalarında görülen yürüyüş paternleri zaman-mesafe

karakteristikleri, kinetik, kinematik ve elektromiyografik (EMG) deviasyonlar açısından incelenecektir.

KRONİK İNMEDE GÖRÜLEN YÜRÜME BOZUKLUKLARI

Primer nörolojik defisitin düzeltilemeyeceği durumlarda klinik yürüyüş değerlendirmesi ve tedavisinin

temel amacı etkili ve güvenli bir mobilite için va olan kapasitenin en iyi şekilde kullanılmasıdır.

TFD Nörolojik Fizyoterapi

Grubu Bülteni

Cilt/Vol:4

Sayı/Issue:2

Şubat/February

2018

www.norofzt.org

Üst motor nöron (ÜMN) lezyonları; kas parezisi, kas aşırı aktivitesi (spastisite, kokontaksiyon, klonus),

selektif motor kontrolün bozulması ve prorioseptif defisiti içeren sensorimotor bozukluklar nedeniyle anormal

yürüyüş paterni oluşumuna neden olmaktadır. Bu anormal patern düşme riski ve fiziksel yetersizlik ile ilişkilidir.

Hastaların inme sonrası mevcut yürüyüş becerileri, sensorimotor bozukluğun derecesine bağlıdır ve bu becerinin

iyileştirilmesi, inme sonrası rehabilitasyonun majör hedeflerindendir.

İnmede ortaya çıkan asimetrik duruş ve yürüyüşün nedenleri;

- Zayıf motor kontrol,

- Gecikmiş ve bozulmuş denge reaksiyonları,

- Paretik ekstremitede azalmış ağırlık taşıma,

- Vücudun düzgün ve simetrik ileri progresyonunda bozulmanın sonucunda asimetrik bir yürüyüş paterni

gelişmektedir. Ayrıca ekstremitelerin koordineli kinetik halka hareketlerinin yerini, non-paretik ekstremite ve

pelviste kompansatuar ayarlamalar gerektiren paretik ekstremite ekstansör sinerjist patern hareketleri almaktadır.

Normal resiprokal kol salınımları ise erken dönemde hemiplejik kolun flask olması, kronik dönemde ise fleksör

sinerjistik paternde stif olarak hareket etmesi nedeniyle bozulmuştur.

Yürüyüş simetrisinin değerlendirilmesinde en yaygın olarak zaman-mesafe parametreleri analiz edilmektedir.

Hemiplejik yürüyüşte görülen zamansal asimetri genellikle paretik ekstremitede uzamış sallanma fazı ve/veya non-

paretik ekstremitede uzamış duruş fazı olarak tanımlanmaktadır.

Adım uzunluklarındaki mesafesel asimetri, zamansal asimetri kadar yaygın değildir. Bazı hastalar paretik

tarafta daha uzun adım atarken bazılarında non-paretik taraf adım uzunluğu daha fazladır.

Şubat 2018 TFD Nörolojik Fizyoterapi Bülteni Cilt:4 / Sayı:2

2

İnmeli hastalardaki asimetrik patern, çift detsek periyodunun süresini ve sağlam ekstemitede ağırlık taşıma

süresini artırarak stabilitenin korunmasını sağlar.

Yürüyüşteki asimetrinin derecesini azaltmak inme sonrası rehabilitasyonun yaygın hedefleri arasındadır ancak

özellikle kronik dönemde yürüyüş asimetrisinin değiştirilmemesini öneren yayınlar da mevcuttur. Yürüyüş

asimetrisi, hastaların yürüme fonksiyonunu gerçekleştirmelerini sağlama amacıyla nörolojik defisite

geliştirilen pozitif bir adaptasyon olarak yorumlanmaktadır. Stabil bir patern geliştirmiş kronik bir inme

hastasında biomekanik simetriyi yerleştirmeyi amaçlamanın optimal performansla sonuçlanması muhtemel

değildir. Hastanın kas kuvveti ve motor kontrolü iyileştikçe yürüyüş asimetrisinde de iyileşmeler

görülebilmektedir.

İnmede yürüyüşün zaman- mesafe karakteristiklerinde görülen değişimler

İnme hastalarının normal ve maksimum yürüyüş hızında sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında azalma

görülmektedir. Yürüyüş hızındaki azalma diğer zaman-mesafe karakteristiklerinde meydana gelen değişimlerle

ilişkilidir.

Çift adım süresi Kadans Yürüyüş hızı

Duruş fazı süresinde (paretik ekstremite duruş fazı süresi non-paretiğe göre daha kısa

olmasına rağmen sağlıklı kontrollere göre her iki ekstremitede de duruş fazı süresi

artmıştır.)

Çift destek periyodunun süresinde

Yürüyüş hızındaki azalmanın birçok nedeni vardır:

Zayıf motor kontol Yetersiz denge becerileri Azalmış kas kuvveti (özellikle kalça fleksörleri, diz

ekstansörleri, ayak bileği plantar fleksörlerindeki zayıflık yürüyüş hızı artırma kapasitesini limitler.)

Koordineli bilateral kol salınımındaki azalma.

Şubat 2018 TFD Nörolojik Fizyoterapi Bülteni Cilt:4 / Sayı:2

3

Çoğu çalışma paretik ekstremite adım uzunluğunun, non-paretik ekstremite adım uzunluğundan daha fazla

olduğunu öne sürmektedir ancak non-paremetrik ekstremite adım uzunluğunun kendi içindeki asimetrisinden dolayı

zamansal asimetri kadar yaygın değildir.

Zamansal yürüyüş asimetri inme hastalarının %55.5’inde görülürken mesafesel asimetri %33.3’ünde

görülmektedir.

Paretik ekstremite adım uzunluğunun daha fazla olması, paretik taraf sallanma fazı süresinin artmasından çok

paretik ekstremitenin non-paretik ekstremiteye kıyasla itme fazında daha az propulsif kuvvet üretmesinden

kaynaklanmaktadır.

İnmede yürüyüşün kinematik özelliklerinde meydana gelen değişimler

- Duruş Fazı

Kalça Eklemi: Topuk vuruşunda 15° fleksiyonda olan kalça duruş fazı süresince 10° ekstansiyona ulaşır ve

ekstansiyona gelirken gövde segmentinin yerdeki ayak üzerinde ileri doğru taşınmasını sağlar. Kalça

ekstansiyonunda azalma hemiplejik yürüyüşte sıklıkla rapor edilmektedir.

Diz Eklemi: Bazı vakalarda diz fleksiyonunda artış görülebilmesine rağmen çoğunlukla aşırı diz ekstansiyonu

görülmektedir.

Ayak Bileği: Topuk vuruşu, dorsi fleksiyon yetersizliği nedeniyle taban teması şeklinde gerçekleştirilmektedir

ve parmak kalkışı sırasında plantar fleksiyonda azalma görülmektedir.

Kalça Eklemi Diz Eklemi Ayak bileği

Açık renk: Non-paretik ekstremite/ Koyu renk: Paretik ekstremite/ Kesikli: Normativ veriler

Nedenleri arasında kalça ekstansörlerinde adaptif kısalma ve aşırı kalça fleksör aktivitesi de olmasına rağmen

en önemli neden duruş fazındaki kalça ekstansiyonu ve gövdenin ileri taşınması için gerekli olan dorsi

fleksiyonu limitleyen plantar fleksörlerin aşırı aktivitesi, stifnısında artış olması ve eksentrik

kontraksiyonunda kayıp olmasıdır.

Nedenleri arasında plantar fleksörlerin erken aktivitesinin bacağı posteriora çekmesi ve stabil bir ağırlık taşıma

fonksiyonu için diz ekstansiyonunu kompansatuar olarak artırılması vardır.

Plantar fleksörlerin aşırı aktivitesi ve/veya stifnısında artış olması topuk vuruşunun gerçekleştirilememesine

neden olur. İtme fazında ise plantar fleksörlerin konsantrik olarak yeterli kuvvet üretememesi sonucunda vücut

ağırlığının öne aktarılmasında yetersizlik görülür.

Şubat 2018 TFD Nörolojik Fizyoterapi Bülteni Cilt:4 / Sayı:2

4

- Sallanma Fazı

Kalça Eklemi: Sallanma fazındaki ekstremitenin kalça fleksiyonu normal adım uzunluğu için gereklidir.

Ancak hemiplejik bireylerde kalça fleksiyonunda azalma ve kalça fleksiyonunun erken veya geç başlaması yaygın

olarak görülmektedir. Nedenleri arasında kalça fleksörlerinin aktivasyonunun kontrolünde yetersizlik, kalça

ekstansörlerinin aşırı aktivitesi ve/ veya stifnısında artış bulunmaktadır.

Diz Eklemi:

Sallanma fazında diz fleksiyonunda azalma, hemiplejik yürüyüşte en sık görülen problemdir ve diz ekleminin

stif hareket paterni ile karakterizedir.

Diz fleksyon yetersizliğinin en yaygın nedenleri rektus femoris kasının aşırı aktivitesi ve yetersiz itme fazıdır.

Ayak Bileği: Diğer yaygın problemlerden biri de azalmış dorsi fleksiyondur. Normalde ayak bileği sallanma

fazının ortasında ulaştığı nötral pozisyonu topuk vuruşuna kadar sürdürür. Bu pozisyon sallanma fazındaki

ekstremitenin parmaklarının zeminle temasını önlediği için önemlidir. Plantar fleksörlerin aşırı aktivitesi ve/veya

stifnısında artış olması ve yeterli dorsi fleksiyon momenti üretememesi yetersiz dorsi fleksiyonun nedenleridir.

Kalça ve diz fleksiyonunda

Ayak bileğinde dorsi fleksiyon veya plantar fleksiyonun devamlı olması

Ekstremite boyunda uzama

Uzamış ekstremite boyunu kısaltabilmek için sallanma

fazında paretik taraf pelvik elevasyonun artırıldığı hip-

hiking yürüyüşü veya sallanma fazında paretik

ekstremitede sirkümdüksiyon hareketinin yapıldığı

oraklama yürüyüşü görülmektedir.

Hip-hiking Yürüyüşü

Oraklama Yürüyüşü

Şubat 2018 TFD Nörolojik Fizyoterapi Bülteni Cilt:4 / Sayı:2

5

İnmede yürüyüşün kinetik özelliklerinde meydana gelen değişimler

Normal yürüyüş paterninde yer reakiyon kuvveti topuk vuruşu ve itme fazı olmak üzere iki yerde pik yapar.

Ancak bazı hemiplejik bireylerin üç veya daha fazla yerde küçük ve düzensiz pikler olan devamlı bir yer

reaksiyon kuvveti sergiledikleri görülmektedir. Non-paretik ekstremitede ise topuk vuruşunu takiben ve itme

fazında, paratik ekstremiteye kıyasla daha yüksek vertikal yer reaksiyon kuvvveti meydana gelmektedir.

Duruş fazında artmış inversiyon momentinde dolayı lateral plantar destek görülür. Ayrıca topuk vuruşundan

taban temasına geçerken ayakta gerçekleşen yuvarlanma hareketinde azalma ve arka ayaktan öne ayağa ağırlık

transferinde anormallikler görülmektedir.

İnmede yürüyüşün elektromiyografik özelliklerinde meydana gelen değişimler

Hemiparetik ekstremite kaslarının aktivasyon amplitüdünde azalma, gecikmiş aktivasyon, yürüyüş siklusu

boyunca uzamış ateşleme süresi, normal paternden farklı aktivasyon pikleri inmeli bireylerde ortak görülen EMG

karakteristikleridir.

Duruş fazında her iki ekstremitede de hamsting ve kuadriseps kaslarının uzamış koaktivasyonu yaygın olarak

görülmektedir. Duruş fazında ekstremitenin stabilitesini sağlamak amacıyla gerçekleştirilen kompansasyon

stratejisinin sonucu olduğu düşünülmektedir.

İnme hastalarında duruş fazının erken dönemindeki negatif fleksiyon momentini yürüyüş siklusu boyunca

artmış pozitif ekstansör moment izlemektedir. Bu durum, inmeli hastalarda en sık görülen yürüyüş problemi

olan sallanma fazında azalmış diz fleksiyonuna neden olmaktadır.

SONUÇ

İnme sonrası yürüyüş paterninde meydana gelen değişimler, deviasyonlar ve vücudun kalan kapasitesi

tarafından gerçekleştirilen kompansatuar hareketlerin karışımının sonucudur. Yürüyüşün klinik

değerlendirmesinde her hastanın eşsiz zaman-mesafe, kinetik, kinematik ve EMG karakteristikleri incelenerek

tedavi programı planlanmalıdır.

Şubat 2018 TFD Nörolojik Fizyoterapi Bülteni Cilt:4 / Sayı:2

6

TFD NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ GRUBU adına

Uzm. Fzt. Müge KIRMIZI

tarafından hazırlanmıştır.

Uzm. Fzt. Kartal SELİCİ

Dokuz Eylül Üniversitesi

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

www.norofzt.org