ISSN: 1314-5681 ПРЕВАНТИВНАprevantivnamedicina.com › wp-content › uploads › 2019 › 03 › ... · медицински холокост в историята»

Здраве в аванс!

PREVENTIVE MEDICINE

ПРЕВАНТИВНАМЕДИЦИНА

БЪЛГАРСКО СДРУЖЕНИЕ ПО ПРЕВАНТИВНА МЕДИЦИНАгр. София - 1618, общ. „Красно село”

ж.к. „Борово”, бл. 229, ет. 1, ап. 2,

e-mail: [email protected]: 0888237808

www.prevantivnamedicina.com

2019

ISSN: 1314-5681

печат ВТУ ПРИНТGSM: 0888707521

e mail: [email protected]

VII, 2019, 1(15)Списание "Превантивна медицина" се реферира в база данни "Българска медицинска литература"

The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"

CONTENTS:

ENTRY REPORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

HISTORY OF INFLUENZA AND HUMAN INFLUENZA VACCINE. . . . 4 Galev A., R. Pravova

PREVENTION AND ASSESSMENT OF THE RISK OF BLOOD-BORNE INFECTIONS FOR MEDICAL STAFF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Gotseva А., G. Popov

DISTRIBUTION OF HEPATITIS E VIRUS INFECTION AMONG PIGS IN PAZARDZIK REGION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Pishmisheva M., E. Golkocheva-Markova, E. Naseva, I. Cachev

CASES OF MILITARY FROM THE BULGARIAN ARMY BITTEN BY A TICKS, CONSEQUENCE OF UNINTENDED DESINFECTION IN GERMANY, FOR THE PERIOD 2014-2016 . . . . . . . . . . . . . . . 13 Galev A., N. Kovachev, R. Pravova

NODULAR SCABIES- SELDOM PRESENTATION OF WELL-KNOWN DISEASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Kantardziev V., B. Bezanska-Pedersen, V. Brostilova

FOR THE PROCESS OF THE DISINFECTION . . . . . . . . . . . . . 19 Monev V.

ANALYSIS OF THE KNOWLEDGE ABOUT HYGIENIC DISINFECTION OF HANDS AMONG STUDENTS OF DENTAL MEDICINE AT MU-PLOVDIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Stoeva V., H. Bachelova, A.Atanasovski

ANALYSIS OF MEDICAL SPECIALISTS OPINION ABOUT THE NEED TO INTRODUCE THE COMPLEX LONG-TERM CARE. . . . . . . . . 24 Yankov Е., J. Staykova, N. Popov

CASE REPORT OF ACUTE INTOXICATION FOLLOWING AYAHUASCA INGESTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Radenkova-Saeva J.

PROPHYLAXIS WITH VITAMIN D IN NON-HODGKIN`S LYMPHOMA – MYTH OR ANOTHER REAL OPPORTUNITY? . . . . . . . . . . . . . 31 Gryklanov V., St. Goranov, E. Spasov, J. Grudeva – Popova, T. Deneva-Koicheva

THE DIVERSE CAPSAICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Popov G.

СЪДЪРЖАНИЕ:

ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

ИСТОРИЯ НА ГРИПА И ПРОТИВОГРИПНАТА ВАКСИНА . . . . . . 3 Галев А., Р. Правова

ПРЕВЕНЦИЯ И ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ КРЪВНОПРЕНОСИМИ ИНФЕКЦИИ ЗА МЕДИЦИНСКИЯ ПЕРСОНАЛ . . . . . . . . . . . . 6 Гоцева A., Г. Попов

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ХЕПАТИТ Е ВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СРЕД СВИНЕ В ОБЛАСТ ПАЗАРДЖИК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Пишмишева М., Е. Голкочева – Маркова, Е. Насева, И. Цачев

СЛУЧАИ НА УХАПВАНИЯ ОТ КЪРЛЕЖИ НА ВОЕННОСЛУЖЕЩИ ОТ БЪЛГАРСКАТА АРМИЯ, СЛЕДСТВИЕ НЕПРОВЕДЕНА ДЕЗИН-СЕКЦИЯ В ГЕРМАНИЯ, ЗА ПЕРИОДА 2014-2016 ГОДИНА . . . . . 13 Галев А., Н. Ковачев, Р. Правова

СЛУЧАЙ НА SCABIES NODULARIS – РЯДКА ИЗЯВА НА ДОБРЕ ПОЗНАТО ЗАБОЛЯВАНЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Кантарджиев В., Б. Бежанска-Педерсен, В. Брощилова

ЗА ПРОЦЕСА НА ДЕЗИНФЕКЦИЯТА . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Монев В.

АНАЛИЗ НА ПОЗНАНИЕТО ОТНОСНО ХИГИЕН НАТА ДЕЗИНФЕК-ЦИЯ НА РЪЦЕ СРЕД СТУДЕНТИ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА НА МУ-ПЛОВДИВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Стоева В., Х. Бацелова, А. Атанасовски

АНАЛИЗ НА МНЕНИЕТО НА МЕДИЦИНСКИТЕ СПЕЦИАЛИСТИ ОТНОСНО НЕОБХОДИМОСТТА ОТ ВЪВЕЖДАНЕ НА КОМПЛЕКС-НА ДЪЛГОСРОЧНА ГРИЖА ЗА ПАЦИЕНТИТЕ . . . . . . . . . . . 24 Янков E., Ж. Стайкова, Н. Попов

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА ОСТРА ИНТОКСИКАЦИЯ, СЛЕД ПРИЕМ НА АЯХУАСКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Раденкова-Саева Ю.

ПРОФИЛАКТИКА С ВИТАМИН Д ПРИ НЕХОДЖКИНОВИ ЛИМФО-МИ - МИТ ИЛИ ОЩЕ ЕДНА РЕАЛНА ВЪЗМОЖНОСТ? . . . . . . . . 31 Гръкланов В., Ст. Горанов, Е. Спасов, Ж. Грудева-Попова, Т. Денева-Койчева

РАЗНОЛИКИЯТ КАПСАИЦИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Попов Г.

РЕДАКЦИОНЕН СЪВЕТ/EDITORIAL BOARD

Председател President Андрей Галев Andrey Galev

Членовe Members Богдан Петрунов Bogdan Petrunov Жени Стайкова Jeni Staikova Митко Аляков Mitko Aliakov Валентина Ковальова Valentina Kovaleva Ралица Правова Ralica Pravova Емил Пенков Emil Penkov Любомир Киров Lyubomir Kirov Юлия Раденкова-Саева Julia Radenkova-Saeva Джордж Касианос George Kassianos Жан Мари Коен Jean Marie Cohen Предпечатна подготовка Pre-press Лиляна Стоянова Lilyana Stoyanova

Този и предишни броеве на списанието може да четете на http://prevantivnamedicina.com/;

2

VII, 2019, 1(15)

Скъпи колеги и съмишленици,Драги читатели,

Държим в уморените си ръце новия брой на любимо-то списание. Прелистваме няколкото печатни коли. Пре-тегляме откъде да започнем и какво да оставим за „де-серт“. От обзора за вечно актуалния грип и начините да се предпазим от него или за процеса на дезинфекция, който ще ни представи и няколко нови идеи за ролята на биотех-нологиите за постигане на ефекта на безопасна повърх-ност. А може би ще направим оценка на риска от кръвно-преносими вирусни инфекции за медицинския персонал при контакт с инфекциозен материал. Или ще се срещнем

с капсаицина и с интересни факти с фармакокинетиката, биологичния прицел, действие и приложението му, свързани с човешкия организъм. И накрая, един добре известен и често срещан витаминен дефицит се свързва с по-лоша прогноза при някои видове рак, но данните за прогностичната му стойност при хроничните лимфопролиферативни забо-лявания са доста оскъдни, а въпросът за възможността за модифициране на клиничното протичане на неопластични заболявания с обикновени витаминни таблетки очевидно ще подлежи на обсъждане.

След което ще се запознаем с няколко клинични случая – нодуларен скабиес, резул-тат от неадекватна или ненавременна терапия или може би от различния имунен отговор при различните пациенти, а случай на интоксикация с екзотичен чай ще ни отведе в джунг-лите на Амазонка и тайното религиозно учение Аяхуаска. Възможностите за предпазване от заразяване с Borrelia burgdorferi, причинителят на Лаймската болест, са обсъдени като част от анализа на 121 случая на военнослужещи, ухапани от кърлежи в периода 2014-2016 г. при военно-полеви лагери в Република Германия, при част от които клиничните и лабораторни изследвания бяха доказани антитела от клас IgM и IgG.

Анонимно проучване сред студенти по дентална медицина показа, че макар да притежават добро общо познание и правилно отношение към коректната хигиенна де-зинфекция на ръцете като инструмент за превенция на вътреболнични инфекции, те не демонстрират конкретни познания и умения, а това вече е тревожно. Резултатите от три-компонентно комплексно проучване върху необходимостта от комплексна дългосрочна грижа за пациентите показва необходимост от диференциация на продължителността на болничния престой в зависимост от основното заболяване и съпътстващите заболявания, както и от въвеждането на комплексна дългосрочна грижа.

За първи път в нашето списание се появява проучване на разпространението на хе-патитен вирус тип Е сред свине, отглеждани във ферми в Пазарджишко. При наличието на случаи, доказващи зоотичния му характер и свинете като резервоар за вируса, проучва-нията върху разпространението на хепатит Е вирусната инфекция сред свине от домашни ферми, от свинеферми, както и от диви прасета и други животни представляват интерес.

Пиша тези редове с натежало сърце и утомлен взор. Очите ми се взират в празния лист, а пръстите не се подчиняват на волята. Сякаш както тялото така и ума умишлено от-лагат и не желаят да стигнат до края. Защото трябва да признаят едно – нашето списание, нашата цел, нашите въжделения са подчинени на една идея – превантивната медицина. Думата превенция, профилактика, опазване на здравето и живота на човека са смисъла на дейността ни.

Надеждата е в младите, в родените на границата на хилядолетието. В тях е спасе-нието. Не само нашето, но и на целия свят.

Полк. Доц. Андрей Галев, д.м.

летието.ооо В тя

оц. Анддддрерррр й Г

3

ПРЕВАНТИВНА МЕДИЦИНА

ИСТОРИЯ НА ГРИПА И ПРОТИВОГРИПНАТА ВАКСИНА

Галев А., Р. Правова

НПЦВЕХ-ВМА-София

Резюме: Симптомите на грипа са били описани още от Хипократ преди повече от 2400 години. Интересът към вируса се засилва значително в началото на ХХ век, на фона на разразилата се епидемия от грип през 1918-1919г., останала в историята под името „Испански грип”. През 1933г. е публикувано проучване с първите доказател-ства, че грипът е вирусно, а не бактериално заболяване. Стремежът към изучаване на инфекциозния причинител се насочва и към начините за превенция. Първата значима стъпка в профилактиката на грипа е разработката на убита противогрипна ваксина от Томас Франсис.

Ключови думи: грип, история, противогрипна ваксина

Адрес за кореспонденция: [email protected]

Въведение: Грипът е най-често регистри-раното инфекциозно заболяване, за което е раз-работена ваксина и става причина за 250 000-500 000 смъртни случая по целия свят, всяка го-дина. Европейският съюз препоръчва достигане на ниво от 75% ваксинационно покритие против сезонен грип във всички страни-членки. Към мо-мента то варира значително, но за България е едно от най-ниските – едва около 3% [1].

Терминът грип или инфлуенца идва от ита-лианската дума влияние – “infl uenza“. Наименова-нието произлиза от смятаната по това време при-чина за заболяването, а именно - че е предизви-кано от неблагоприятни метеорологични влияния. Промени в медицинското мислене са довели до модификация на термина на „infl uenza del freddo“, което означава „влияние от студа“. Други синони-

ми, които са се използвали в миналото са били ка-тар, болест на изпотяването и испанска треска [2].

Симптомите на грип са описани още от Хи-пократ преди около 2400 години – треска, която се съпровожда с изразена кашлица. Въпреки че се смята, че вирусът е причинявал епидемии през цялата човешка история, историческите данни, които са открити за грипа са трудни за интерпре-тация. Причината е, че симптомите могат да бъ-дат подобни на тези при други остри респиратор-ни заболявания. Предполага се разпространение на грипа от Европейския континент към Северна и Южна Америка, тъй като по време на колониза-циите там голяма част от коренното население на Антилите загинало от епидемия, наподобяваща симптомите на грип, която избухва през 1493 г., непосредствено след пристигането на Христофор

HISTORY OF INFLUENZA AND HUMAN INFLUENZA VACCINE

Galev A., R. Pravova

SСMEH-ММА-Sofi a

Summary: Flu symptoms have been described by Hippocrates more than 2400 years ago. Interest in the virus intensifi ed considerably at the beginning of the twentieth century amid a widespread epidemic of infl uenza in 1918-1919, which has remained under the name of the Spanish Infl uenza. In 1933 a study was published with the fi rst evidence that the fl u is a viral rather than a bacterial disease. The pursuit of the study of the infectious agent is also directed to the ways of prevention. The fi rst signifi cant step in the prevention of infl uenza is the development of a killed infl uenza vaccine by Thomas Francis.

Key words: infl uenza, history, infl uenza vaccine

Address for correspondence: [email protected]

4

VII, 2019, 1(15)

Колумб [2, 3].В рамките на 1200г. до 1500г. са описани

множество епидеии, но в съвсем малки детайли, по които да има възможност да бъдат класифици-рани като грипни [4].

Първите убедителни данни за грипна пан-демия са през 1580 г., която започва от Русия и постепенно обхваща Европейския континент. В рамките на шест месеца грипът се разпростра-нява от Южна Европа до северните европейски страни, а инфекцията впоследствие достига Аме-рика. Действителният брой на жертвите е неиз-вестен, но намерени данни само за Рим дават приблизителен брой от 8000 смъртни случаи. Пандемиите продължават спорадично през XVII-ти и XVIII-ти век [2, 4].

Пандемията от 1830–1833 г. започва в Ки-тай, а след това се разпространява с кораби във Филипините, Индия и Индонезия, и накрая в Ру-сия и в Европа. В Северна Америка епидемични огнища са докладвани в периода 1831-1832г.. В Лондон през 1847 и 1848 г. повече хора умират от грип, отколкото от разразилата се епидемия от холера през 1832 г. [4].

Най-известната и смъртоносна епидемия е била през 1918 г. - Испанската грипна пандемия, грипният вирус е бил тип А, а щамът - H1N1. Не е известно точно колко души са загинали, но ста-тистическите данни варират от 50 до 100 мили-она. Тази пандемия е описана като «най-големият медицински холокост в историята». Симптомите са били толкова необичайни, че първоначално грипът е бил погрешно диагностициран като трес-ка денга, холера или оприличаван на коремен тиф. Наблюдавани са усложнения, като кръво-излив от лигавиците, особено от страна на носа, стомаха и червата. Кървене от ушите и петехиал-ни кръвоизливи по кожата също са били описани. По-голямата част от смъртните случаи са били от бактериална пневмония в резултат на вторична инфекция. Но също така вирусът на грипа е уби-вал хора директно, причинявайки масивни кръво-изливи и оток в белия дроб [2].

Необичайна особеност на тази пандемия е, че повечето смъртни случаи са на млади хора, с 99 % смъртност при хора под 65-годишна възраст, като повече от половината от младите хора от били от 20- до 40-годишна възраст. Това е необи-чайно, тъй като обикновено грипът е най-смърто-носен за индивиди на много ранна (под 2 години) и напреднала (над 70 години) възраст [2].

По-късните грипни пандемии не са били толкова опустошителни. Те включват Азиатски грип (тип А, щам H2N2) през 1957 г. и през 1968 г. Хонгконгския грип (тип А, щам H3N2), но дори и тези по-малки епидемии са убили милиони. В САЩ жертвите на Азиатският грип са приблизи-телно 70 000, а 7 милиона души получават про-тивогрипна ваксина. 10 години по-късно Хонгконг-ският грип само в САЩ взема повече от 34 000 жертви. При по-късните пандемии са били откри-ти първите антибиотици, с които са се третирали вторичните инфекции. Този факт обяснява и на-

малената смъртност, в сравнение с епидемията от т. нар. испански грип от 1918 г. [3].

През 1997г. се разпространява нов панде-мичен щам – H5N1, наричан още птичи вирус, тъй като инфекцията се разпространява първо между птиците и впоследствие се пренася и върху хора [2].

През април 2009 г. избухва пандемия с нова форма на грип, с генетичен материал, циркули-ращ в популацията на свине, птици и хора и пре-даващ се от болни на здрави лица. Епидемията започва от Мексико. Бременните се оказват зна-чително по-възприемчива рискова група. На 11 юни 2009 г., поради поява на взривове във втори регион на света СЗО обявява официално начало-то на грипна пандемия от грип А (H1N1), която за-вършва на 10 август 2010г. 74 държави докладват лабораторно потвърдени случаи, като повечето от смъртните случаи са сред по-младите, включи-телно и здрави хора, без наличие на подлежащи заболявания. С усложнения и тежко протичане са бременни жени, малките деца и хора с хронични белодробни заболявания [2, 3, 4].

По време на епидемията от т. нар. „испан-ски грип” (1918-1919) някои учени започват да се съмняват във възможността, че етиологични-ят причинител на грипа е бактериален. Един от тях е Richard Shope, който прави активни про-учвания върху свинският грип. Едва през 1932г. екип от трима учени – Wilson Smith, Sir Crristopher Andrewes и Sir Patrick Laidlaw изолират за първи път грипния вирус – тип А от назален секрет на инфектиран пациент. По този начин се доказва и трансмисията на вируса [2, 3].

Няколко години по-късно след изолирането на вируса за първи път американският вирусо-лог и епидемиолог Томас Франсис осъществява заразяване на мишки, а през 1935 двама учени откриват как вирусът се развива върху кокоши ем-бриони [3].

Предвид високата смъртност, следствие на инфекция с грип при войници по време на Първа-та световна война, търсенето на методи за пре-венция нараства. По време на Втората световна война американски войници са били част от тес-товете за безопасност и ефикасност на новораз-работената ваксина [4].

През 1941г. се провежда демонстрация на инактивирaн с формалин грипен вирус, който има имуногенни свойства при хората. Първите опити с противогрипната ваксина са проведени в средата на 30-те години на ХХ век, а първата разработена ваксина е инактивирана, моновалентна и съдър-жа грипен вирус тип А. Първата значима стъпка в профилактиката на грипа е разработката на уби-та вирусна ваксина срещу грип от Томас Фран-сис през 1944 г. Основава се върху работата на австралиеца Франк Бърнет, който установява, че вирусът губи вирулентността си, когато е култиви-ран в оплодени кокоши яйца. Приложение на това наблюдение от Франсис позволява неговата група от изследователи в Университета на Мичиган да разработи първата противогрипна ваксина, с под-

5


крепата на американската армия. Армията взема значително участие в това изследване поради своя опит от грипа в Първата световна война, ко-гато хиляди войници са били убити от вируса в рамките на няколко месеца [3].

Изследователският процес води до изоли-ране на нов тип на грипния вирус – тип В. Това от своя страна налага разработването на нова бивалентна ваксина, която предпазва както от H1N1(тип А), така и от грипния вирус тип В.

По време на пандемията от 1968 г. учените разработват и първата тривалентна ваксина сре-щу грип, която защитава срещу два щама тип A (H1N1 и H3N2), един щам тип B. Оттогава повече-то ваксини за сезонен грип, лицензирани в САЩ, са тривалентни [2, 3, 4].

През 2012 г. е одобрена първата ваксина срещу грип, която предпазва от допълнителен ви-рус на грип В. В България четиривалентната вак-сина започва да се внася от 2018г. и включва два щама тип А и два щама тип В.

В сравнение с ваксините, разработката

на противогрипните лекарства е по-бавна, като амантадин е лицензиран през 1966 г. и почти три-десет години по-късно е разработен следващият клас лекарства (инхибитори на невраминидаза-та). Занамивир е първият невраминидазен инхи-битор, приложен в търговката мрежа за лечение и профилактика срещу грипни вируси от тип А и В. Разработен и лицензиран през 1990 г. препаратът е одобрен в САЩ и Европа през 1999г. само за лечение на грип. Понастоящем се предлага като прах за орална инхалация [5].

През 1999 г. е пуснат първият перорален невраминидазен инхибитор – оселтамивир, който се използва за профилактика на грип А и В. Днес има и генерични продукти, които се предлагат на по-ниска цена [5].

Заключение: Ваксинопредотвратимите заболявания все още съществуват. Историята показва, че когато причинителите на тези заболя-вания намерят чувствително лице, „въвеждането” на заболяването в неваксинирани или частично ваксинирана популация е въпрос на време.

Библиография:1. Галев А., сборник „Противогрипна ваксинация: Клю-

чови факти за общопрактикуващите лекари в Евро-па”, 2015г.

2. http://www.influenzavirusnet.com/history-of-influenza.html

3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22148/4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC51396055. https://www.puls.bg/aktsenti-c-16/istoriia-na-gripa-i-

negovoto-lechenie-n-32783

6

VII, 2019, 1(15)

ПРЕВЕНЦИЯ И ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ КРЪВНОПРЕНОСИМИ ИНФЕКЦИИ ЗА МЕДИЦИНСКИЯ ПЕРСОНАЛГоцева A.,1 Г. Попов2

1 – Лаборатория по Вирусология,ВМА– София, 2 – Катедра по инфекциозни болести, ВМА – София

Резюме: За медицинския персонал (лекари, медицински сестри, лаборанти, акушер-ки, дентални медици) съществува професионален риск от заразяване при контакт с ин-фекциозен материал, предимно кръв. Целта на настоящия обзор е да се постави акцент върху възможностите за превенция и управление на риска при експозиция на най-честите в клиничната и лабораторна практика кръвнопреносими вирусни патогени.

Ключови думи: кръвнопреносими вируси,експозиция, превенция


Въведениe: Основните кръвнопреносими вируси (blood borne viruses– BBVs) са HBV(Hepatitis B virus), HDV(Hepatitis Dvirus), HCV(Hepatitis C virus) и HIV (Human immunodefi ciency virus)(фиг.1). Те принадлежат към различни вирусни семейства, но това което ги обединява е общият път на заразя-ване и огромното им значение за човешкото здра-ве. Ежедневно в световен мащаб хиляди здравни работници се изложени на въздействието на пре-

давани по кръвен път патогени. Медицинският пер-сонал, работещ при специфични условия на труд с повишен риск от инфектиране с кръвни патоге-ни трябва да бъде запознат и обучен да докладва всеки случай на професионална експозиция.

Задължение на всяко лечебно заведение е да изготви програма за предотвратяване на заразяване при експозиция на кръвнопреносими инфекции (КПИ), включително и осигуряване на

PREVENTION AND ASSESSMENT OF THE RISK OF BLOOD-BORNE INFECTIONS FOR MEDICAL STAFF

Gotseva А.1, G. Popov2

1 - Laboratory of Virology, MMA–Sofi a, 2 - Department of Infectious Diseases, MMA-Sofi a

Summary: For medical staff (doctors, nurses, technicians, midwives, dentists), there is a professional risk of contamination upon contact with infectious material, predominantly blood. The goal of this review is to focus on risk prevention and management options upon exposure to the most common blood borne viral pathogens in clinical and laboratory practice.

Key words: blood borne viruses, exposure, prevention


Фиг. 1 Кръвнопреносими вируси (HBV, HCV, HIV)

7


постекспозиционна профилактика (ПЕП) на кон-тактния медицински персонал [4]. Цел на програ-мата е обучение на персонала и определяне на комплекс от мерки за безопасна работна практи-ка, насочени към контролиране и минимизиране на възможните биологични рискове (инфекции). От голямо значение е осигуряването на профи-лактични мерки за защита на работещите в риско-ви условия [10,12]. Необходимо е дефиниране на рисковите експозиции и класифициране на меди-цинските дейности с рискови експозиции. Излага-нето на кръвни патогени представлява сериозен риск за здравните работници [8,15,19].

Оценката на риска (ОР) винаги е конкретна за дадена опасност и насочена към отрицателните въздействия на работното място. Тя включва въз-можните последици от рисковата експозиция и ве-роятността за настъпване на заболяване. Рискова е експозицията, която се осъществява на работно-то място чрез перкутанна инокулация (например убождане с игла, порязване с остър инструмент) или чрез контакт на лигавици или кожа с нарушена цялост, най-често с кръв или кръвни продукти [19]. Компонентите на риска са вероятност, експозиция и вреда. Като дефиниция експозицията се опреде-ля като наранявания съпроводени с нарушаване целостта на кожата. Подобни наранявания крият риск от заразяване с пренасяни по кръвен път вируси. Доказано е, че убождането е с най-голям контагиозен индекс. Излагането на професиона-лен риск (експозиция) включва:

› перкутанна инокулация - убождане с игла или порязване с режещи или остри инструменти (игли, скалпели, счупена и контаминирана с кръв лабораторна стъклария);

› контакт с кръв, считана за потенциално инфекциозна, при медицински дейности на лигавици или кожа с нарушена цялост;

› всеки директен контакт без лични пред-

пазни средства (ЛПС) с вирусни частици в голяма концентрация в лабораторни условия;

Преобладаващата част от професионални-те експозиции не водят до развитие на инфекция, но риска за инфектиране варира и е в пряка за-висимост от множество фактори [8,9]. Перкутан-ната инокулация е оценена като най-ефективния начин за предаване на кръвнопреносими виру-си, като кръвта е най-важния фактор [1,4,8]. По изключение такава опасност съществува и при експозиция на други инфекциозни биологични течности. Рискът е най-голям при инвазивните интервенции. Фактори, определящи риска при професионална експозиция (минимален, малък, умерен, повишен) са:

› вид на патогена› вирусен товар (брой вирусни частици в

1 мл кръв)› тип експозиция› количество попаднала кръв върху реци-

пиента› продължителност на експозицията (екс-

позиционно време)› наличие на ефективна пре- или постекс-

позиционна профилактика› неинтактна кожа› честота на високорисковите инвазивни

дейности (exposure-prone procedure)Пациентите с клинично проявена инфекция

и безсимптомните носители представляват потен-циални източници на инфекция за медицинския персонал. При рискова експозиция се прави оцен-ка на риска и се провежда постекспозиционна профилактика на лицата предоставящи здравни грижи. Експозицията от източник с висок вирусен товар за HBV, HCVи HIV се свързва с по- висок риск от предаване на инфекцията [10].

Според степента на риска са определени четири степени(табл.1):

Iстепен(минимален риск)

2-3 капки кръв с много кратка (едномоментна) продължителност на експозиция върху интактна кожа

IIстепен(малък риск)

няколко капки при по-продължителна експозиция (няколко минути или повече) върху интактна кожа

IIIстепен(умерен риск)

2-3 капки кръв с много кратка (едномоментна) продължителност на експозиция върху наранена кожа

IVстепен(повишен риск)

убождане с игла или инструмент, видимо замърсени с кръв или продължителна експозиция на кръв (няколко минути или повече) върху интактна кожа

Таблица 1 Скала за оценка на рискаЕкспозицията се документира по установен

ред, като се попълва протокол и се изготвя доклад за професионална експозиция [19]. Извършва се оценка на източника на професионална експози-ция и се снемат съответните данни за експони-раното лице, включващи имунопротекция, статус за HBV, HСV и HIV към момента на експозицията, проведени изследвания и консултации и препо-ръки за недопускане на такива инциденти. ПЕП се провежда възможно най-рано, до 72 часа след експозицията. Една значителна част от инциден-

тите на работното място остават недокументира-ни, като те варират между 40-80 % [12].

■Риск от заразяване с хепатит В (HBV)HBV е с доказан професионален риск, по-

ради високата концентрация на вируса в кръвта [16,17]. HBV може да се предаде чрез директен контакт с инфектирана кръв - при убождане на кожата с контаминирани игли, ланцети, скалпе-ли или други остри инструменти. HBVe 100 пъти по- заразен от HIV, поради по-ниската заразява-

8

VII, 2019, 1(15)

ща доза[8]. При неваксинирани лица рискът от инфекция се определя от наличието на активна вирусна репликация. С най-голям риск са тези, при които има активна вирусна репликация -от-крива се HBVDNA или са HBsAg (+) и HBeAg (+). При убождане с игла се инокулира средно около 1 μl кръв (съдържа 108 - 109 вирусни частици) [4]. Перкутанният начин е най-сигурният път на пре-даване на HBV инфекцията. Като индиректен път на заразяване се определя непрекият механизъм на предаване чрез инструменти или други повърх-ности, контаминирани с кръв. Това се дължи на високата издръжливост на вируса в околната сре-да, като в изсушено състояние на стайна темепе-ратура върху различни повърхности от болнична-та среда се запазва за около 1 седмица [18]. HBVе един от най-устойчивите вируси, резистентен на обичайните дезинфектанти и алкохол.

■Риск от заразяване с хепатит С (HСV)По- малък е професионалният риск от за-

разяване с HСV, което е обусловено от по-ниските концентрации на HСV в кръвта [4]. От важно зна-чение са повторните перкутанни инокулации. При еднократна инокулация на HСV (+) кръв рискът е средно 1,8% (1-7%), а при контакт с лигавици е ми-нимален [6,19]. Вирусът на хепатит С е неустойчив в околната среда и чувствителен на обичайните дезинфектанти. Условия за индиректно предаване на инфекцията има при ендоскопски процедури и в хемодиализните центрове при значителна конта-минация на болничен инструментариум [4].

■Риск от заразяване с ХИВ (HIV)В сравнение с HВV и HСV рискът от зара-

зяване с HIV е най-малък [4]. Нозокомиална тран-смисия свързана с HIV е много по-рядко съоб-щавана отколокото с HВVи HCV [6].Проспектив-ните проучвания оценяват, че средният риск от предаване на HIVслед перкутанна експозиция е приблизително 0,3% [7,13,19].Рискът е най-висок при перкутанна инокулация на HIV инфектирана кръв и се увеличава съобразно количеството кръв от източника и вирусния товар (viral load). Не са документирани случаи на HIV инфекция след екс-позиция чрез контакт на неувредена кожа с малки количества кръв [1]. Опасността при контакт с ли-гавици е минимална (средно 0,1%). HIVе неустой-чив и бързо се инактивира на стайна температура [13]. Случаите на НІV инфекция след професио-нална експозиция са рядкост, но емоционалната страна на експозицията често е съществена.

В заключение приблизителният трансми-сивен риск за трите основни кръвнопреносими вируси - HBV, HCV иHIV при нараняване с игла може да бъде оценено, използвайки «правилото на тройките» на D.Morgan: за HBV - 1 от 3, за HCV - 1 от 30 и за HIV - 1 от 300 [16]. HBV е 100 пъти по-заразен от HIV и 10 пъти по-заразен от HCV.

Кримската хеморагична треска (КХТ) е осо-бено опасна трансмисивна инфекция, чиято ха-рактерна особеност е възможността й за разпрос-транение като нозокомиална инфекция (НИ, ВБИ).

Има натрупани достатъчно доказателства за роля-та на болния като възможен източник на инфекция в периода на виремия (вирусът се намира в кръвта му 6-10 ден от началото на заболяването). Случаи на НИ от КХТ са докладвани в страни енедемич-ни за това заболяване. Така например през 2002 г. в пакистанска болница са съобщени два случая на нозокомиално заразяване, единия от които (на млада лекарка) е завършил летално. Спазването на стандартните профилактични мерки при об-служването на болния и извършването на различ-ни медицински манипулации е от особено важно значение за предотвратяване на заразяване.

Оценка на рискаОценката на риска е динамичен процес,

който позволява управление на рисковете на ра-ботното място и има за цел гарантиране здраве-то и безопасността на медицинския персонал от опасностите, произтичащи от работната среда. Опазването на здравето на всички работещи в ле-чебните заведения ще осигури максимална защи-та на здравните работници и пациентите [8]. Цел-та при оценка на риска е постигане на възможно най- безопасна работна среда, която да осигури защита на медицинския персонал. В тази насока се набляга върху обучението на персонала, про-моцията на здравето и провеждането на здравна просвета. Превантивните мерки за ефективен контрол на риска включват неспецифична и спе-цифична профилактика [4].

Неспецифична профилактикаНеспецифичната профилактика обединява

комплекс от безопасни практики на работа и ЛПС, които се прилагат при очакван контакт с кръв. ЛПС имат бариерна функция и са от първостепен-но значение за осигуряване на високо ниво на за-щита (фиг.2). Използването им е съществена част от мерките за осигуряване на здраве и безопас-ност на работното място. Ползата от носенето на ЛПС е двустранна - предоставя защита на паци-ентите и на медицинския персонал. Стандартните предпазни мерки въведени от CDC (Centersofdiseasecontrolandprevantion)включватзадължителния минимум от изисквания за предпазване от нозо-комиални инфекции (ВБИ). Те намират отражение в утвърдения Медицински стандарт по профилак-тика и контрол на вътреболничните инфекции.Към универсалните мерки за защита се отнасят:

› хигиена на ръцете (миене, хигиенна де-зинфекция, грижа за кожата на ръцете)

› използване на ЛПС за предпазване от контакт с инфекциозен агент (ръкавици за еднократна употреба, маски, защитни очила, предпазно работно облекло)

› дезинфекция, стерилизация и декон-таминация на повърхности с кръв (по-чистване с воден разтвор на детергент или 1:10 разтвор на белина). Прилагат се стандартни методи за стерилиза-ция и дезинфекция, съгласно Наредба №3/2013 г. на МЗ за утвърждаване на

9


медицински стандарт по профилактика и контрол на ВБИ.

› управление на болничния отпадък (при-ема се за биологично опасен отпадък, събира се в контейнери, маркирани със знака за биоопасност).

› изпиране на контаминирано с кръв бе-льо (на 70-90ºС или 50-70ºС с добавка на дезинфектант).

Фиг. 2 Лични предпазни средства

Универсалните предпазни мерки остават основното средство за предотвратяване на про-фесионалните експозиции и по този начин за на-маляване на професионалния риск от заразяване с кръвни патогени [6].

Специфична профилактика Ваксинопрофилактиката се състои в имуни-

зация на медицинския персонал с ваксина срещу хепатит B, която се извършва по реда на Наредба 4/14.10.2002 г. за защита на работещите от риско-ве, свързани с експозиция на биологични агенти при работа и в съответствие с Наредба 15/2005 г. на МЗ за имунизациите в Р. България [2,3].Под-лежащи на имунизация са неваксинирани и небо-ледували от вирусен хепатит В, съответно HBsAg (-) и antiHBs (-).Оптималната защита срещу HВV-се постига със завършен пълен ваксинален курс преди настъпване на експозицията [17]. Ваксината срещу HВVе първата лицензирана човешка реком-бинантна високоимуногенна ваксина, която инду-цира образуване на защитни antiHBsантитела [4]. СЗО определя за минимален протективен титър 10 mIU/mL. Препоръчва се постваксинално изслед-ване на antiHBsантителата не по-рано от 1 месец след завършване на имунизационната схема (след 3-та доза) [5]. Според наличието или отсъствието на отговор към ваксината лицата се разделят в две групи – responder и nonresponder. Съгласно препо-ръките се изисква медицинският персонал да има документиран с лабораторно изследване постин-фекциозен или постваксинален имунитет срещу вирусен хепатит В (ниво на защитните антитела antiHBs >10 mIU/mL) [5]. Според указанията в ня-колко страни на ЕС (Белгия, Германия, Великобри-тания, Швейцария), за да се гарантира сигурна за-щита на лицата с постваксинален имунитет, които имат титър на antiHBsантителата < 100 mIU/mL и продължават да работят при висок риск от зара-зяване (оперативни и инвазивни процедури и др.)следва да се приложи една бустер доза хепатит В ваксина [5]. При пряк контакт с HBsAg (+) кръв се предприема пасивно-активна профилактика с

ваксина и хиперимунен (специфичен) имуногло-булин(HBIg) в максимално бърз порядък след екс-позицията (препоръчително е в първите 24 часа) [17]. Мерките при експозиция с HСV включват из-следване на източника за antiHCV и за лицето из-ложено наHСV позитивен източник изследване на ALTи antiHCV. При експозиция с HIVе необходимо установяване на HIV статуса по време на експози-цията [13]. Ако източникът е серонегативен, не се налага по нататъшно изследване и проследяване на експонираното лице. Определянето на ПЕП и назначаването на антиретровирусна профилакти-ка се извършва от лекар инфекционист. На 1-ви, 3-ти и 6-ти месец след инцидента (съгласно разпо-редбите на Наредба 47/2009 г.), независимо дали е провеждана или не антиретровирусна профи-лактика се прави изследване за antiHIV антитела. Своевременно приложената постекспозиционна антиретровирусна терапия може да редуцира въз-можността от трансмисия с 86% [11].

Заключение: Осигуряването на здраво-словни и безопасни условия на труд за медицин-ския персонал изисква наличието на план-програ-ма във всяко лечебно заведение с насоки относно алгоритъма на поведение при професионална експозиция на кръвнопреносими вирусни инфек-ции. Медицинският персонал принадлежи към професионалните групи с висок здравен риск от заразяване с кръвнопреносими вируси, основно HBV, HCV и HIV. Ето защо от съществено зна-чение за успешния контрол са профилактичните мерки за защита на работещите в рискова среда и спазването на съществуващата нормативна уред-ба за безопасни техники на работа и управление на риска от кръвнопреносими инфекции.

Библиография:1. Методично указание за постекспозиционна профилак-

тика на медицинския персонал при хепатит В, хепатит С и инфекция с вируса на човешкия имунодефицит, Служебен бюлетин. МЗ. бр. 9/2005 г.

2. Министерство на здравеопазването. Наредба №4/14.10.2002 г. за защита на работещите от риско-ве, свързани с експозиция на биологични агенти при работа.

3. Министерство на здравеопазването. Наредба №15/12.05.2005 г. за имунизациите в Р. България. ДВ бр.45/2005 г.

4. Комитова Р. Кръвнопреносими вирусни инфекции сред медицинския персонал - рискове, профилактика и управление на риска. Изд. Медицина и физкултура, С., 2006.

5. Теохаров П., Н. Гачева. Препоръки за проследяване на ваксиналната защита срещу вирусен хепатит В при медицинския персонал. Нозокомиални инфекции, бр.1-2/2009.

6. Australian National Guidelines for the Management of Health Care Workers known to be infected with Blood-Borne Viruses. 28 February 2012.

7. Beekmann S. and D. Henderson. Protection of healthcare workers from bioodborne pathogens. Curr Opin Infect Dis 2005;18:331-336.

8. Bekltrami E. et al. Risk and management of blood-borne infection in health care workers. Clin.Microbiol Rev 2000;13:385-407.

9. CDC: Exposure to blood. Wath healthcare personnel need to know. July 2003

10. CDC: Recommendations and Reports. Updates U.S. Public Healt Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2001/50 (RR11); pp.1-42.

Останалите източници до 19 са в редакцията и мо-гат да бъдат получени при поискване

10

VII, 2019, 1(15)

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ХЕПАТИТ Е ВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СРЕД СВИНЕ В ОБЛАСТ ПАЗАР-ДЖИКПишмишева М.¹, Е. Голкочева – Маркова², Е. Насева³, И. Цачев4

1 - Инфекциозно отделение – МБАЛ – Пазарджик, 2 - НРЛ по хепатитни ви-руси- София, 3 - ФОЗ – МУ – София, 4 - Ветеринарно-медицински институт – Тракийски университет - Стара Загора

Резюме: Хепатит Е вируса (HEV) e причина за възникването на епидемии в раз-виващите се страни, като механизмът на разпространение на инфекцията е фекал-но-орален. Докладвани са случаи, доказващи зоотичния начин на разпротранение, a свинете се открояват като резервоар за вируса. Целта на настоящето съобщение е да се проучи разпространението на хепатит Е вирусната инфекция сред свине, от свинеферми в област Пазарджик. Изследвани са 73 свине на възраст 1-6 месеца от 4 ферми в областта. Резултати показват 31.9% серопозитивни случая. Проличава не-обходимостта от изследване на свине в личните стопанства, диви прасета и други животни.

Ключови думи: хепатит Е, свине, инфекция


Въведение: Хепатит Е е инфекциозно за-боляване с клинични и морфологични белези на остър и хроничен хепатит. Причинява се от хепа-титен вирус Е (Hepatitis virus E - HEV), който един-ствен от хепатотропните вируси има и животински резервоар [6, 7, 9, 17]. Заболяването е описано през 80-те години на ХХ век по време на епиде-мия в Кашмир, Индия [18, 21]. През 90-те години вирусът е изолиран и се установяват различия в моделите от различни части на света [19]. В ен-демичните региони (Азия и Африка) заболява-нето се причинява от типовете HEV1 и HEV2. В неендемичните региони (индустриално развитите страни) се изолират HEV3 и HEV4 типове на виру-

са, а резервоар на инфекцията са различни видо-ве животни – главно свине [5, 6, 17].

Естествената инфекция при животните про-тича субклинично, с минимални чернодробни нарушения. Виремията продължава 1-3 седми-ци, а излъчването на вируса с фецеса между 3-7 седмици [12, 15, 16]. HEV инфекцията при свине-те показва зависимост от възрастта - 86% от жи-вотните в стадото се инфектират до 18 седмична възраст (2-4 месеца) [14]. Най-голямо количество вирус се излъчва във възрастта 1-3 месеца. Сви-не на възраст до 1 месец обикновено имат анти-тела от майката. Предаването на вируса между животните в стадото се осъществява по фекал-

DISTRIBUTION OF HEPATITIS E VIRUS INFECTION AMONG PIGS IN PAZARDZIK REGION

Pishmisheva M.1, E. Golkocheva-Markova2, E. Naseva3, I. Cachev4

1 - Infectious department – PHAT-Pazardzik, 2 - NRLfor hepatitis virus-Sofi a, 3 - Faculty of Public Health, MU – Sofi a, 4 - Vetenary Medical Institute-Thracian University-Stara Zagora

Summary: Hepatitis E virus (HEV) causes epidemics in developing countries and is primarily trans-mitted through the fecal-oral route. There have been recent reports on the zoonotic spread of the virus, and several animal species, primarily pigs, have been recognized as reservoirs of HEV. The aim of this study is to investigate the spread of HEV infection among farm pigs in region Pazardjik . We investigate 73 farm pigs at age 1-6 months in 4 pig farm in the region. The results are 31.9% positive cases. There is necessity to continue this investigation among pigs in private farms, wild boards and other animals.

Key words: hepatitis E, pigs, infection


11


но-орален и контактно-битов механизъм [8, 13, 16]. Инфекцията сред животните не носи иконо-мически щети, но значението и се определя от възможността за предаването на човека.

В последните години нарастват съобщени-ята за болни от хепатит Е в целия свят. По данни на Европейския център по контрол и превенция на болестите (ЕСDC,vol. 390, July 22, 2017) броят на регистрираните случаи за десетгодишен пери-од (2005-2015 г.) се е увеличил над десет пъти - от 514 случая през 2005г. до 5617 случая през 2015 г.

Първият случай на хепатит Е в България е описан през 1995 година [1], а до 2011г. има само единични съобщения за заболели. През послед-ните година броят на болните нараства. Разпрос-транението на инфекцията сред животни в Бъл-гария не е проучено и не са известни основните животински резервоари на вируса в страната ни.

Целта на настоящето съобщение е да се проучи разпространението на HEV инфекцията

сред оглеждани във ферми свине, в област Па-зарджик.

Материали и методи: Обект на изследва-не са 73 свине от четири свинекомплекса в област Пазарджик. Изследваният материал е серум от здрави свине на възраст 1-6 месеца, за периода 01-30.11.2016г. Установяването на специфични антитела – anti HEV total – е извършено по ме-тода ELISA с кит за anti HEV total - ELISA - MR Diagnostics (MPD) HEV ELISA 4.0v за ветеринар-ни нужди (MR Biomedicals Asia Pacifi c Pte. LTD, Singapoore - трета генерация ензимосвързан иму-нособрентен тест за детекция на антитела при животни). За обработка на данните са използвани методи от описателната и аналитична статисти-ка. Изследванията са извършени в Национална референтна лаборатория по хепатитни вируси – НЦЗПБ – гр. София.

Резултати: Характеристика на фермите, които са проучени е представена на таблица 1.

Възраст 1-3 месеца, n Възраст 3-6 месеца, n Възраст >6 месеца, n Oбщ брой свине, n

гр. Пещера 1300 1200 1000 3500с. Величково 100 80 0 180с. Априлци 4500 3840 4660 13000с. Пищигово 500 600 1000 2100

Общо 6400 5720 6660 18780

Таблица 1. Разпределение на животните по възраст в различните ферми.Изследвани са 73 животни на възраст 1- 6 месеца. Те представляват 0.6% от животните в тази

възрастова група и 0.39% от всички животни в свинефермите – информацията е представена на таб-лица 2.

Брой Общ брой свине в свинефермите, n

Брой изследвани свине, n Процент, %

Възраст1 - 6 месеца 12 120 73 0.60%по-големи 6 660 0 0Общо 18 780 73 0.39%

Таблица 2. Разпределението на изследваните животни по възраст.

На таблица 3 е представено разпределението на серопозитивните животни по възраст.

Ферма 1/Пе 2/В 3/А 4/Пи Общ брой изследвани

ПоложителниВъзраст брой

1 месеца 0 4 5 9 6 66.6%2 месеца 2 4 5 5 16 43 месеца 2 5 7 0 4 месеца 2 8 5 5 20 8 5 месеца 2 8 5 15 3 6 месеца 2 4 6 1 Общ брой 10 28 20 15 73 22 Таблица 3. Разпределение на серопозитивните животни по възраст. Легенда: цифра-

та е номер на свинефермата, буквените обозначения-мястото – 1/Пе - свинеферма в гр. Пещера, 2/В - свинеферма в село Величково, 3/А - свинеферма в села Априлци, 4/Пи - сви-неферма в село Пищигово.

12

VII, 2019, 1(15)

От изследваните 73 свине на възраст 1-6 месеца anti HEV total са установени при 22 (30.1%). Титърът на антителата варира в широки граници. Само в една от свинефермите на област Пазарджик всички проби са отрицателни – в град Пещера (1/Пе). Всички свине с положителни ре-зултати са без признаци на заболяване – клинич-но здрави.

Обсъждане: Според нашите проучвания при 30.1% от изследваните свине в областта са установени специфични антитела (anti HEV total) като положителни животни има във всички из-следвани възрастови групи. 66.6% от животните на 1 месечна възраст са серопозитивни – най-ве-роятно антителата са придобити от свинете-май-ки, което говори за разпространение на инфекци-ята и в други възрастови групи. Вероятно 10% от кланничните животни са виремични, а по време на обработка на месото в кланниците то може да бъде контаминирано вторично (кръстосано зара-зяване).

По данни на Wedemeyer в смесени стопан-ства в Китай HEV RNA освен при свине е откри-та в месото и млякото на крави, овце и кози. При проучване на различни животни от същия автор в Германия, HEV RNA е открита само при сви-не (в Германия няма смесени стопанства). Това потвърждава, че свинете са основен резервоар на инфекцията, но вниманието се насочва към възможна трансмисия на вируса сред други жи-вотни в смесените стопанства и вероятността за пренасянето му от тях на човек. Въпросът не е решен окончателно.

Заключение: Първото изследване върху свине в България е извършено от Мазаловска и колектив [26], при което са установени антитела в част от изследваните животни. Нашите данни са аналогични и показват, че в България свинете са резервоар на инфекцията. Проучванията в тази насока трябва да продължат и да се разширят с изследвания на диви прасета, домашни свине, както и върху други животни.

Библиография:1. П. Теохаров, Т.Червенякова, Г.Горанова, Е.Маркова -

„Не А – не С вирусни хепатити. Хепатит Е вирусна ин-фекция „ – конгрес по инфекциозни болести, София, 2012.

2. Alexandra Müller, Lucie Collineau, Roger Stephan: “Assessment of the risk of foodborne transmission and burden of hepatitis E in Switzerland”, International Journal of Food Microbiology, 2016, Nov, 107–115.

3. Anderson DA “Hepatitis E “In: Mandell GL., Bennett JE., Dolin R., eds. Principles and Practice of Infectious Diseases”, 7th ed. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, 2010, 2411-2421.

4. Arankalle VA, Joshi MV, Kulkarni AM, et al.: “Prevalence of anti-hepatitis E virus antibodies in different Indian animal species”, J.Viral. Hepat., 2001, 8, 223-227.

5. Bouwknegt M., Frankena K., Rutjes SA., et al: “Estimation of hepatitis E virus transmission among pigs due to contact exposure”, Vet. Res., 2008, Sep-Okt, 39(5), 40, doi: 10.1051/vetres:2008017.

6. Choi IS, Know HJ., Shin NR., Yoo HS: “Identifi cation of swine hepatitis E virus /HEV/ and prevalence of antibodies in swine and human populations in Korea, J. Clin Microbiol., 2003, 8, 3602- 3608.

7. Eyasu H. Teshale, Dale J. Hu, and Scott D. Holmberg: “Two Faces of Hepatitis E Virus” – Emerging Infections, 2010, Aug, invited article, CID 2010:51, 328-332.

8. Favorov MO, Fields HA et al: “Serologic identifi cation of hepatitis E virus infections in epidemic and endemic settings” 1992, J. Med. Virol. 36(4), 246-250.

9. Halbur P, Kasorndorkbua C, Gilbert C et al: “Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses recovered from a pig and a human” J. Clin. Microbiol, 2001, 39, 918-923.

10. Kasorndorkbua C, Guenette DK, Huang FF et al: “Routes of transmission of swine hepatitis E virus in pigs. J. Clin. Microbiolog., 2004, 42(11), 5047-5052.

11. Leblanc D, Ward P, Gagne MJ, et al: “Presence of hepatitis E virus in a naturally infected swine herd from nursery to slaughter”, Int. J. Food Microbiol, 2007,Jun 30, 117(2) ,160-166.

12. Mazalovska М., Nikola Varadinov, Tsetoslav Koynarov, P. Jefharov, Gergana Zahmanova, “Detection of Serum Antibodies to hepаtitis E virus Based on HEV genotype 3 ORF2 Capsid Protein Expressed in Nicotiana Benthamiana” – j. Ann Lab Med. V.37 (4): 313:319, 2017, Juli.

13. Meng XJ, Pursel RH, Harbur PG, Lehman JR, Webb DM, Tsareva TS, et al.: “A novel virus in swine is closely related to the human Hepatitis E virus”, Proc. Natl. Acad. Sci USA, 1997, 94, 9860-9865.

14. Meng VJ: “Hepatitis E: From barnyard to food table: The omnipresence of hepatitis E and risk for zoonotic infection and food safety”. Virus Res, 2011, Okt. 161(1), 23-30.

15. Perez - Gracia MT, Mario Garcia, Beatriz Suay and Maria Luisa Mateos-Lindemann: “Current Knowledge on hepatitis E” – J. of Translational Hepatology, vol.3, 117-126, 2015.

16. Pepovish R., Baymakova M, Pishmisheva M, et al., Current knowledge on Hepatitis E virus ifection, - Vojnosanitetski Pregled, - in press. DOI: 129 / 10.2298/VSP170815159P.

17. Pishmisheva M., et al.3 “Prevalence of hepatitis E viral infection among pig in Bulgaria, Comptes rendus de l’Academie bulgare des Sciences”, article in press

18. Ramalingaswami V, Purcell RH: „Waterborne non A-non B hepatitis”, Lancet 1988, Mar 12, 1, 571-3.

19. Reyes G., Purdy M, Kim J et al.: “Isolation of a c DNA from the virus responsible for enterically transmitted non-A, non-B hepatitis”, Science, 1990, 247, 1335-39.

20. Teshale EH, Grytdal SR, Howard C, et al.: “Evidence of person-to- person transmission of hepatitis E virus /HEV/ during a large outbreak in northern Uganda.” Clin Infect Dis, 2010, Apr.1, 50(7), 1006-1010.

21. Wong D, Purcell R, Mandyam Ammanjee S, et al: “Epidemic and endemic hepatitis in India - Evidence for non –A, non - B hepatitis virus aetiology”, Lancet 1980, Okt.25, 2(2800), 876- 879.

13


СЛУЧАИ НА УХАПВАНИЯ ОТ КЪРЛЕЖИ НА ВО-ЕННОСЛУЖЕЩИ ОТ БЪЛГАРСКАТА АРМИЯ, СЛЕДСТВИЕ НЕПРОВЕДЕНА ДЕЗИНСЕКЦИЯ В ГЕРМАНИЯ, ЗА ПЕРИОДА 2014-2016 ГОДИНАГалев А., Н. Ковачев, Р. Правова

НПЦВЕХ – ВМА

Резюме: Представяме 121 случая на военнослужещи, ухапани от кърлежи в пе-риода 2014-2016 г. при военно-полеви лагери в Република Германия. При проведените клинични и лабораторни изследвания при част от тях бяха доказани антитела от клас IgM и IgG срещу Borrelia burgdorferi, причинителят на Лаймската болест, която продъл-жава да бъде обект на внимание на широката медицинска общественост по света и у нас. Дискутирани са възможностите за предпазване от заразяване, като например използването на дрехи обработени с перметрин.

Ключови думи: Лаймска болест, ухапвания, дрехи обработени с перметрин


Въведение: Лаймската борелиоза е поли-системно инфекциозно заболяване, причиняващо се от Borrelia burgdorferi sensu lato [1]. Микроор-ганизмът представлява хетерогенна грам отри-цателна бактерия. При човека заболяване при-чиняват Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia Afzelii, Borrelia Garinii. Лаймската болест е типична зооноза, като естествен резервоар на инфекция-та са диви и домашни животни. Основен вектор и резервоар на заразата са кърлежите от род Ixodes [2]. Лаймската борелиоза е широко разпростра-нена, като в Евроазиатския регион и САЩ това е най-често предаваната кърлежова инфекция. Първите случаи на заболяването са описани през 1975 г. в град Лайм, щат Кънектикът, САЩ, откъ-дето произлиза и името му [3]. Протичането на болестта зависи от индивидуалната имунна реак-тивност на заразения, навременната диагностика и адекватното лечение. Механизмът на предаване

е трансмисивен, като причинителят се инокулира при ухапване от кърлеж. Лабораторните изслед-вания във всички стадии на болестта са неспеци-фични, като ранната диагноза на Лаймската бо-лест се основава на клинико-епидемиологичните да нни. Достатъчна клинична находка е наличието на Еритема мигранс [2]. Оставена без лечение бо-лестта прогресира като се засягат най-често ста-вите, сърцето и централната нервна система.

Целта на статията е да се опишат случаи-те на ухапвания от кърлежи при военнослужещи, пребиваващи в лагери в Германия и като след-ствие заразяване с Лаймска болест, при липса на превантивни мерки.

Материали и методи: Проследени са 121 военнослужещи, при които е било отчетено ухап-ване от кърлеж при полеви занятия, провеждани в лагери в Германия. Данните са за период от три години – от 2014 до 2016 г.

CASES OF MILITARY FROM THE BULGARIAN ARMY BITTEN BY A TICKS, CONSEQUENCE OF UNINTENDED DESINFECTION IN GERMANY, FOR THE PERIOD 2014-2016

Galev A., N. Kovachev, R. Pravova

1 - SCMEH – MMA

Summary: We represent 121 cases of military bitten by a tick in a period 2014-2016 year in military camps in the Federal Republic of Germany. In the laboratory tests carried out in part of the bitten soldiers were proved the presence of antibodies of class IgM and IgG against Borrelia burgdorferi. The cause of Lyme dis-ease and the ways of its transmission continues to be the subject of attention to the wider medical community around the world. Opportunities to prevent contamination have been discussed as permethrin-treated-clothing.

Key words: Lyme disease, biting, permethrin-treated-clothing


14

VII, 2019, 1(15)

При всички военнослужещи се проведе профилактика с тетаничен анатоксин преципитат (ТАП) и Доксициклин по схема. След завръщане на военнослужещите в България са извършени серо-логичните изследвания от вирусологична лабора-тория към ОПМ Пловдив-НПЦВЕХ, НПЦВЕХ-ВМА София и вирусологична лаборатория към Окръж-на болница - МБАЛ-Сливен.

За да се пребори с този проблем, американ-ската армия третира униформите с перметрин, който отблъсква комарите, кърлежите и мухите, което от своя страна ги предпазва от ендемични заболявания, като Лаймска болест, Марсилска треска, треска на скалистите планини, кърлежов енцефалит и дуги [3, 6].

Импрегнираните с перметрин униформи се препоръчва да се носят в гарнизона, както и при разгръщане в полеви условия. В ситуации, когато войниците са в защитена среда, като например офиси, където контактът с насекоми е ограничен - няма осезаема полза от носенето на импрегни-рани с перметрин униформи. Има съобщения, че продължителното излагане на перметрин може да доведе до неблагоприятни последици за здраве-то, като проява на невротоксичност или канцеро-генно действие [5, 7, 8].

Според АCDC и производителите на проду-ктите с активна съставка перметрин все още се налага нанасянето на ефективен репелент върху всяка открита част от кожата, включително ръце-те и лицето.

Има няколко основни правила, които е не-обходимо да се спазват при прилагане на пер-метрин. Спреят с перметрин се прилага само върху връхни дрехи и предмети - съоръжения като палатки, раници и туристически ботуши. Не се прилага върху кожа и не се третира бельото с него. Дрехите се обработват на открито, за да се намали рискът от вдишване, освен това им-прегнирането не трябва да се извършва докато дрехите са облечени. Достатъчно е дрехите да бъдат напръскани до леко навлажняване (тряб-ва да изглеждат малко по-тъмни на цвят). Не е необходимо да бъдат напоявяни до степен, при което изтискването им да води до образуване на капки. Върху някои етикети се обозначава колко от количеството ще стигне за обработка на риза, панталон и чифт чорапи. По този начин се дава ориентация за по прецизно нанасяне, без прека-ляване [4].

След третиране дрехите се оставят да из-съхнат, което отнема време в рамките на няколко часа. Повторна обработка също е необходимо, независимо че според производителите са необ-ходими до 6 изпирания, след които перметринът става неактивен. Третираните дрехи се измиват отделно, като се използва по-щадящ режим на пе-ралната машина [4].

Използва се само перметрин, одобрен за облекло. Видът е обозначен на етикета. Включе-ните съставки имат за цел задържане на актив-ната съставка върху тъканите. Земеделските про-дукти може да нямат тези съставки. Освен това концентрацията им може да бъде по-висока. Из-ползването на перметрин трябва да се комбинира с приложението на репеленти, за да бъде защите-на и откритата кожа [4].

Дискусия: Случаите на ухапани от кърле-жи нарастват. Като причини се изтъкват липсата на косене на тревните площи, наличие на сво-бодно скитащи животни, липса на репеленти за военнослужещите, забрана за използване на ин-сектициди в някои държави и други. Многото слу-чаи на ухапани от кърлежи при полеви занятия в Германия (121 случая за периода 2014-2016 г.) налага вземане на мерки за превенция сред лич-ния състав. В същото време броят на ухапаните американски военнослужещи в същия район в Германия е почти нулев, поради предварително третиране на облеклото на военнослужещите с препарати, съдържащи циперметрин.

По данни на лекаря на контингента част от българските военнослужещи са третирали облек-лото си с Циперметрин (получен от американски военнослужещи). Показателно за ефекта от тре-тирането на дрехите с Циперметрин е, че никой от българските военнослужещи, които са третирали облеклото си не са били ухапани от кърлеж впо-следствие.

В Българската армия е прието да се обра-ботват всички военни формирования или места-та, където ще се осъществяват полеви занятия с инсектицидни препарати. За да бъде обработен даден полеви район с препарат против кърлежи и той да действа ефективно, трябва предварително тревата да бъде окосена. Непредвидимите мете-орологични условия (например дъжд) в някои слу-чаи налагат повторна обработка. От екологична гледна точка препаратите, които се използват за дезакаризация при дъжд проникват в почвата и я

Година, месец Брой ухапани от кърлежи

Брой серологично позитивни за ЛБ

Брой развили клинич-ни симптоми на ЛБ

2014 г., май 31 - -2014г., септември 30 2 1

2015г., май 40 9 -2016г., април 20 5 1

Таблица 1: Разпределение на случаите

15


замърсяват. Необходима е поддържането на по-стоянна колаборация между военните формиро-вания и отделенията по превантивна медицина, за да бъдат изпълнени всички условия за оптима-лен ефект от третирането на площите.

В Германия обработката с инсектицидни препарати е забранена или силно ограничена, поради природоекологични причини. Ако се об-работват униформите с препарата циперметрин българските военнослужещи ще бъдат защитени и на места където не се обработва с инсектициди или обработването е неефективно.

Лаймската борелиоза напълно заслуже-но продължава да бъде обект на вниманието на широката медицинска общественост по света и у нас. Като причина се изтъква фактът, че няма единен терапевтичен подход и поведение при пациентите ухапани от кърлеж, както и недоста-тъчно проучените в детайлност антибиотични ре-жими при пациенти с борелиозата [1].

Няма съмнение, че използването на дрехи, обработени с перметрин, е полезна техника, коя-то осигурява значителна защита срещу ухапване от насекоми и ако е придружена с прилагане на репеленти върху кожата, позволява максимална защита [9].

Библиография:1. Галев А., Монография, София 20042. Карчева М., Атанасова М., Илиева П., Инфекциозни

болести и епидемиология”, Медицина и физкултура, 2013

3. https://www.biodiversitylibrary.org/content/part/JAMCA/JAMCA_V10_N4_P515-521.pdf

4. https://www.consumerreports.org/insect-repellent/how-to-use-permethrin-on-clothing-safely/

5. https://www.consumerreports.org/insect-repellents/permethrin-treated-clothing-mosquito-bites/

6. https://entomologytoday.org/2013/09/05/us-army-launches-website-about-permethrin-treated-uniforms/

7. https://www.lexmedicanews.com8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK231567/9. https://scialert.net/fulltext/?doi=je.2006.108.118

16

VII, 2019, 1(15)

СЛУЧАЙ НА SCABIES NODULARIS – РЯДКА ИЗЯВА НА ДОБРЕ ПОЗНАТО ЗАБОЛЯВАНЕ

Кантарджиев В., Б. Бежанска-Педерсен, В. Брощилова

Клиника по Дерматология и Венерология, ВМА - София

Резюме: Нодуларни лезии в контекста на скабиозна инфестация обикновено се раз-виват при хронично-персистиращи случаи или терапевтично-резистентни пациенти. Основна патогенетична роля играе акцентираната реакция на забавена свръхчувст-вителност, предизвикваща ускорен хемотаксис на тъканни макрофаги и активирани лимфоцити. В световен аспект нодуларeн скабиес развиват не повече 7% от опара-зитените. Тяхното верифициране представлява изключително диагностично и тера-певтично предизвикателство. Представяме 35-годишен пациент с нодуларен скабиес, персистиращ от 2 месеца, при който след ерадикиране на инфекцията, се постигна пълна дерматологична ремисия и възстановяване на адекватно качество на живота.

Kлючови думи: нодуларен скабиес, ивермектин, интралезионален кортикостероид, такролимус


Въведение: Скабиесът е ектопаразитна инфестация, която се причинява от Sarcoptes scabiei и се пренася от контакт между хора. Името на Sarcoptes scabiei идва от гръцки “sarx” (плът) и “koptein” (режа) в съчетание с латинската дума “scabere” (сърби). За първи път заболяването се описва в Стария завет. Аристотел също споме-нава за него в своите трудове, датиращи от пре-ди 2600 г. Причинителят на заболяването обаче остава неизвестен до 1687г., когато Bonomo et Cestoni го демонстрират с помощта на светлинен микроскоп.

Заболяването е ендемично в по-бедните

общества. В индустриализираните страни обик-новено се развиват ограничени епидемии в тес-ни контингенти – най-често детски или лечебни заведения [4]. Заразяването става чрез пряк те-лесен контакт, по-рядко чрез фомити (чаршафи и хавлии). S. scabiei пробива каналче в роговия слой на епидермиса, където снася своите яйца. Възрастните индивиди се развиват до 2 седми-ци след излюпването на нимфите. Жизненият им цикъл продължава около 4–6 седмици. S. Scabiei var. hominis е задължително човешки паразит. Ли-шени от своето местообитание възрастните пара-зити умират до 24-36 ч. [3, 7 ].

NODULAR SCABIES- SELDOM PRESENTATION OF WELL-KNOWN DISEASE

Kantardziev V., B. Bezanska-Pedersen, V. Brostilova

Clinic of Dermatology and Venerology, MMA - Sofi a

Summary: Nodular lesions in the clinical context of scabies infestation is very rarely seen. No more than 7% of all patients form different calibers of nodules. The process is strictly related to chronic-persistent course and therapeutic resistancy. The main pathogenetic factor is the enhanced delayed type hypersenstivity, lead-ing to profound hemotaxis of tissue macrophages and activated lymphoid cells at the site of the infestation. The diagnosis of nodular scabies is challenging even to most sophisticated dermatologists. Herein, we present a 35-year-old patient with nodular lesions of two-month duration, who upon eradication experienced full remis-sion with subsequent ality of life improvement.

Key words: nodular scabies, ivermectin, intralesional corticosteroid, tacrolimus


17


Класическите кожни лезии представляват линеарни фуникулуси с големина до 2мм, разпо-ложени в суперфициалната част на епидермиса. Нодуларните лезии се формират следствие хи-персензитивна реакция към морфологични фраг-менти или яйца на причинителя. Нерядко се раз-вива активна антиген-антитяло реакция, хемато-генно дисеминираща се по акрални повърхности. Гениталиите и скротума също са честа локали-зация. Липсата на хиподерма е предпоставка за оформяне на инфилтрирана, а в последствие и индурирана еритемна лезия с персистиращ ход.

Клиничен случайПредставя се 35-годишен пациент, приет на

стационарно лечение в Клиника по Дерматология и Венерология във ВМА по повод дисеминиран еритемо-папулозен и нодуларен екзантем с лек ливиден оттенък. Субективно се придружават от силен сърбеж, нарушаващ спокойния сън. Въпреки локалната терапия с бензил бензоат 30%, проведена lege artis в два последователни курса, лезиите персистират повече от 2 месеца. Дерматологичният статус разкрива разнокалибрени, полициклични еритемо-ливидни нодуларни лезии с плътна консистенция, разположени по трункуса, ингвиналните зони и медиалната част на бедрата. Лезиите имат тенденция към симетрично разположение. Дер-матоскопски не се откриват скабиозни ходове. Липс-ват отклонения в рутинната параклиника. Направе-ното хистологично изследване демонстрира интактен епидермис с подлежащ плътен лимфо-плазмоцита-рен инфилтрат, разположен периваскуларно и отчас-ти интерстициално в цялата дерма, премесен с много еозинофили, съвместим с лимфоцитом в контекста на хронична паразитна инфестация. Проведе се терапия с перорален ивермектин в две последователни седмично дози от 0.2 мг/ кг.т.т. Отчете се бърза и ефективна редукция на пруритуса. Последва интралезионална апликация на депо-кортикостероид, която доведе до резорбция на индурациите и намаляване размера на нодуларните лезии. Пациентът продължи на локална терапия с такролимус до следващия контролен преглед.

Обсъждане: Нодуларният скабиес се предизвиква от четвърти тип хиперсензитивна реакция към резидуални фрагменти, яйца или из-пражнения (сцибала) на паразита. Този имуноло-гичен феномен стартира около един месец след инфестацията. Пациенти, които вече са сенсиби-лизирани от предишна инфестация, могат да раз-вият реакция до няколко часа. Най-често се зася-га кожата в областта на скротума, гениталиите и перианалната зона [1]. Това е най-редкият клини-чен вариант на заболяването. Описва се при не повече от 7% от опаразитените [2].

Диагностиката на заболяването е същин-ско предизвикателство поради полиморфността на клиничните оплаквания и липсата на терапев-тична корелация. Болшинството пациенти са вече лекувани за специфичната инфестация, често нямат заразени в прякото си обкръжение и съ-общават за неповлияване от лечение с локални кортикостероиди и перорални антихистамини. Су-бективно лезиите се придружават от силен, пер-систиращ сърбеж, неповлияващ се от стандартна анти-пруригинозна терапия [4, 6].

Клиничният полиморфизъм демонстрира разнокалибрени папули, нодули и хиперпигмент-ни постлезионални макули, които могат да ими-тират различни инфламаторни и неопластични състояния. Обикновено стандартни скабиозни ходове липсват. Верификацията почива най-чес-то на хистопатологично изследване, доказващо полиморфен лимфоцитарен инфилтрат с много еозинофили, разположен маншонообразно около

18

VII, 2019, 1(15)

различни по калибър съдове в цяла дерма. Тази хистопатологична картина се счита за патогномо-нична, но въпреки това често изисква допълнител-ни имунохистохимични и дори молекулярно-гене-тични техники за изключване на моноклонална пролиферация. Известна е като персистираща реакция на ухапване. В диференциално-диагно-стично отношение стои най-близо до псевдолим-фомите и първичните кожни лимфоидни неоплас-тични заболявания [5].

Проблем представлява и терапевтичното повлияване на нодуларния скабиес. Ерадики-рането на инфестацията е от ключово значение за прекратяване на дисеминацията на кожните лезии. След като бъде постигната, на преден план излиза справянето с бенигнената лимфоидна про-лиферация и активирана лезионна миграция.[3, 7, 8]. Това най-често се постига с топикалната апли-кация на потентни кортикостероиди за дълъг пе-риод от време. За минимизиране на потенциални-те странични ефекти може да се обсъжда и интра-лезионална апликация на депо-кортикостероидни медикаменти. Калций-невриновите инхибитори влизат в съображение поради своите антивъзпа-лителни и имуномодулаторни ефекти [1, 6].

В заключение, нодуларният скабиес е ря-дък клиничен вариант на заболяването, харак-теризиращ се с хронично-персистиращ ход, кли-ничен полиморфизъм, рефрактерна субективна симптоматика и терапевтична резистентност. Съвременните терапевтични препоръки включват

съвместна употреба на перорален ивермектин, интралезионална апликация на кортикостероиди и ежедневна приложение на локални калций-не-вринови инхибитори. Представеният клиничен случай демонстрира ефективността на този ком-плексен лечебен подход, акцентирайки върху зна-чението на коректната диагностична верифика-ция.

Библиография1. Almeida HL., Jr Treatment of steroid-resistant nodular

scabies with topical pimecrolimus. J Am Acad Dermatol. 2005;53:357–8.

2. Chosidow O, Scabies and pediculosis. Lancet. 2000 Mar 4;355(9206):819-26.

3. C.M. Salavastru, O. Chosidow, M.J. Boffa, M. Janier,G.S. Tiplica, European guideline for the management of scabies, 2017 ЕАDV

4. Hengge UR, Currie BJ, Jäger G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis. 2006;6:769–779. doi: 10.1016/S1473-3099(06)70654-

5. Kerl H, Ackerman AB. Infl ammatory diseases that simulate lymphomas: cutaneous pseuolymphomas. In: Fitzpatricks TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in general medicine. 4. New York: McGraw-Hill Inc; 1993. pp. 1322–1323.

6. Mittal A, Garg A, Agarwal N, Gupta L, Khare AK. Treatment of nodular scabies with topical tacrolimus. Indian Dermatol Online J. 2013;4(1):52–53. doi: 10.4103/2229-5178.105486.

7. Scott GR, Chosidow O, IUSTI/WHO. European guideline for the management of scabies, 2010.Int J STD AIDS2011;22: 301–3

8. Walton SF, Currie BJ. Problems in diagnosing scabies, a global disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):268–279. doi: 10.1128/CMR.00042-06.

19


ЗА ПРОЦЕСА НА ДЕЗИНФЕКЦИЯТА

Монев В.

Национален експертен съвет по борба с инфекциозните болести и иму-нопрофилактика при МЗ – София

Резюме: Човечеството живее в океан от микроби. Хората от раждането си вли-зат в контакт с тях и живеят в определени взаимоотношения с тях. Основно средство за борба с патогенните агенти във външната среда е дезинфекцията. Схващането за дезинфекцията като унищожаване на заразното начало, в много случаи се явява крайно. В много случаи е достатъчно само намаляването на количеството на патогенните агенти до равнище на невъзможност за предизвикване на заразяване. Развитието на биотехнологиите чертае нови пътища за постигане на ефекта на „безопасна повърх-ност“.

Ключови думи: дезинфекция, микроорганизми, биоциди


Човечеството живее в океан от микроби. Хората от раждането си влизат в контакт с тях и живеят в определени взаимоотношения с тях. Па-тогенните микроорганизми са незначителна част от цялото множество и многообразие на микро-космоса. Но те са вредни за здравето на людете и затова са обект на внимателно изучаване и тър-сене на методи и средства за предпазване. Така са се зародили в дрезгавините на времето усили-ята на хората за борбата с микробите, които днес наричаме болестотворни.

Основно средство за борба с патогенни-те агенти във външната среда е дезинфекция-та. Дезинфекция или обеззаразяване, най-общо разбирано, е унищожаване на заразното начало във външната среда. По този начин се намаля-

ва риска от заразяване при контакт с външната среда. Класическото схващане за дезинфекцията като унищожаване на заразата предполага пълно ликвидиране на този риск. А практиката показва, че пълното унищожаване на патогенния агент във външната среда не винаги е възможно, а в много случаи, не е целесъобразно, тъй като заразява-нето и заболяването е многофакторно обусловен процес (влияние на имунологични фактори, доза на инфекцията, генетични особености и др.).

Развитието на науката във времето поста-вя постоянно на преоценка установените истини. Схващането за дезинфекцията като унищожава-не на заразното начало, в много случаи се явява крайно. Може да се постигне превантивния ефект с по-прагматичнo изискване. В много случаи е

FOR THE PROCESS OF THE DISINFECTION

Monev V.

National expert council for combating infectious diseases and immunoprophylaxis at the ministry of health – Sofi a

Summary: Humanity lives in an ocean of microbes. People from birth come into contact with them and live in relationships with them. An essential tool for combating pathogenic agents in the environment is disin-fection. The assumption of disinfection as an eradication of the contagious beginning is in many cases radical. In many cases, it is only suffi cient to reduce the amount of pathogenic agents to a level of inability to induce contamination. The development of biotechnology draws new ways to achieve a “safe surface” effect.

Key words: disinfection, microbes, biocide


20

VII, 2019, 1(15)

достатъчно само намаляването на количеството на патогенните агенти до равнище на невъзмож-ност за предизвикване на заразяване. В науката преоценката на постулатите е основен подход, който осигурява обективни съвременни резулта-ти. Затова следва да се съобразяват установени-те дефиниции с новите научни данни.

Според Европейският норматив за дезин-фекция (EN 5883) този вид медицинска дейност се определя като „намаляване на броят на живи-те организми върху един продукт до предварител-но уточнено ниво, което е съобразено с последва-щото използване на продукта“. Новата наредба за дезинфекциите, дезинсекциите и дератизациите у нас отчита това (Наредба №1/5.01.2018 г. на МЗ и МЗХГ). В чл.3 от нея се казва: „Дезинфекцията, дезинсекцията и дератизацията имат за цел уни-щожаване или намаляване числеността на вреди-телите (патогенни микроорганизми, членестоноги и гризачи), които могат да бъдат причинители и резервоари на заразни болести по хората и жи-вотните“. Така осъвременената дефиниция след-ва да намери място и в учебните пособия.

Дезинфекцията представлява процес на крайно влошаване на условията за живот на ми-кробите, до загиване на максимална част от тях. Този процес протича във времето. Стремежът е това време да бъде възможно най-малко. В прак-тически смисъл няма мигновена дезинфекция.

Дезинфекцията зависи от многобройни фактори от физико-химично естество. Напри-мер, колкото повече микробни клетки се намират на дадена повърхност (масивна контаминация), толкова повече време трябва за унищожаването им. Фактор от биологично естество представлява първичната устойчивост на микроорганизмите. Цялата стратегия на дезинфекцията е основана на това, че експозиционното време на обеззара-зяването се определя от най-устойчивите субпо-пулации. Не бива да се забравя, че антибиотико-резистентността на щамовете не върви успоред-но с чувствителността към биоциди.

Как протича процесът на дезинфекцията от епидемиологична гледна точка?

1. В дадена повърхност от околната среда, в зависимост от условията, съществува определен „микробен фон“ – местно съ-жителство от непатогенни микроорганиз-ми. Този фон е променлив по качество и количество, но в известни граници е постоянен и специфичен.

2. Когато на даденото място във външна-та среда, попаднат от някакъв извор на зараза патогенни агенти, те веднага вли-зат в различни взаимоотношения с не-патогенните микроорганизми от местния микробен фон. Тези взаимоотношения могат да бъдат: индиферентност; синер-гизъм – патогенните микроби и сапрофи-тите се подкрепят взаимно; антагонизъм – сапрофитите влошават условията за преживяване, заглушават патогенните (действат като „биологичен дезинфек-

тант“). Патогенните агенти са паразити и не могат да издържат съревнованието със сапрофитите;

3. Намесва се социалният фактор: човек прави дезинфекция на контаминираната повърхност:

- веднага при контакта на биоцида с микроорганизмите започва процес на загиване (отмиране) на микробните по-пулации – патогенни и сапрофити. Пато-генните агенти като паразити масово и по-бързо загиват;

- след времето на въздействие на дезин-фекционния препарат (което е различ-но) се установява състояние на ниска обсемененост, което също е за кратко. Патогените са почти унищожени. Оста-налите малко и незасегнати от биоцида започват естествено да отмират под въз-действието на факторите на околната среда. Сапрофитите започват постепен-но да възстановяват популациите си до достигане на обичайния микробен фон. На практика човечеството се задоволява с един прагматичен подход за приорите-тите при постигане на целта – хората да не се заразяват и да не заболяват.

От друга страна съвременните химични биоциди и приложението им са в противоречие с екологичните схващания за отношенията между биологичните видове. Развитието на биотехноло-гиите чертае нови пътища за постигане на ефекта на „безопасна повърхност“. Разкриването на не-известните страни на взаимоотношенията между видовете е стратегическа насока на развитието на епидемиологията и дезинфектологията. Съз-даването на селекционирани или генетично мо-дулирани микроорганизми насочени срещу пато-генните агенти е задача на недалечното бъдеще. Усилията следва да са насочват към създаване на условия препятстващи живота на патогените в средата. Трябва да се превърне средата в още по-неуютно място за тях. Смисълът на преобръ-щането на стратегията на дезинфекцията в уни-щожаване с химикали e в условия за невъзмож-ност за вегетиране на патогените.

Библиография:1. Монев, В. Място на дезинфекцията в медицинската

практика.- в „Ръководство по дезинфекция и стери-лизация в медицинската и стоматологична практика, под.ред. Л.Ангелов, Пловдив, 2006, ИК-ВАП, 7-30.

2. Монев, В. Обеззаразяване (дезинфекция,дезинсек-ция, дератизация).- в “Епидемиология“ под ред. В. Монев, Стара Загора, Изд. „Знание“, 1999, 105-114.

3. Монев, В. Познанието за дезинфекцията – важна научна част от общата епидемиология.- В „Избрани въпроси от епидемиологията на заразните болести“, София, 2015, Изд. „Спейс-вижън“, 115-123.

4. Соколова,Н.Ф. Современные проблемы дезинфекции и стерилизации.- В „Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней“, том 1, под. ред. В.И.По-кровского, Моксва, „Медицина“, 1993, 294-329.

5. Borneff,J.,M.Borneff. Hygiene.Verhuetung und Bekaempfung von Infektionen und Kontaminationen.- Georg Thieme Verlag, 1999, S.428-547.

6. Rutala,W.A. Disinfection and Sterilization.- ‘Prevention and Control of Nosocomial Infections’, Ed. by R.Wenzel, Baltimore, 1990, Williams & Wilkins, p. 159-211.

21


АНАЛИЗ НА ПОЗНАНИЕТО ОТНОСНО ХИГИЕН-НАТА ДЕЗИНФЕКЦИЯ НА РЪЦЕ СРЕД СТУДЕН-ТИ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА НА МУ-ПЛОВДИВСтоева В.1, Х. Бацелова1, А. Атанасовски2

1 - Катедра Епидемиология и МБС - ФОЗ, МУ – Пловдив, 2 - Катедра Детска дентална медицина –ФДМ, МУ – Пловдив

Резюме: Целта на проучването е да се установи нивото на познание относно хи-гиенната дезинфекция на ръце и приложението на рутинни дезинфекционни мерки сред студенти по дентална медицина на МУ-Пловдив. Проведено е анонимно анкетно про-учване сред 130 студенти по Дентална медицина от четвърти и пети курс на факул-тет дентална медицина (ФДМ) на МУ-Пловдив. От всички анкетирани 130 студенти, 100% отговарят правилно, че хигиенна дезинфекция на ръце трябва да се провежда преди и след работа с пациента. Голяма част от отговорилите не могат да посочат дори един конкретен дезинфектант. Само 88,69% сменят ръкавиците си при работа с всеки отделен пациент. Въпреки това 97,7% оценят връзката между коректната дезинфекция на ръцете и превенцията на ВБИ.

Нивото на познание на рутинните дезинфекционни практики от студентите е недостатъчно добро, като е висок делът на тези, които не могат да посочат кон-кретни дезинфектанти, които използват. Недопустим е отговорът на част от сту-дентите, че ръкавиците се сменят само, ако са видимо изцапани с кръв.

Ключови думи: дезинфекция, дентална медицина, ръце


ANALYSIS OF THE KNOWLEDGE ABOUT HYGIENIC DISINFECTION OF HANDS AMONG STUDENTS OF DENTAL MEDICINE AT MU-PLOVDIV

Stoeva V.1, H. Bachelova1, A.Atanasovski2

1 - Department of Epidemiology and MBS-PHO, МU – Plovdiv, 2 - Department of Pediatric Dentistry - Faculty of Medicine, MU-Plovdiv

Summary: The aim is to study the level of knowledge concerning hygiene disinfection of hands and the application of routine disinfection measures among students of dental medicine in Medical University Plovdiv. We conducted anonymous poll survey among 130 students of dental medicine from 4th and 5th year to evalu-ate their knowledge of application of disinfection measures in their everyday practice. From all 130 interviewed students, 100 % responded correctly that hygiene disinfection should be applied before and after working with a patient, as well as all 130 students realize that we conduct hygiene disinfection to protect ourselves and the patients. Big part of the students though can’t even name a single disinfectant. Only 88,69% of the students change their gloves after working with every single patient. However 97,7% appreciate the connection be-tween correct disinfection and prevention of hospital-acquired infections.

The level of knowledge for routine disinfection practices among students is not good enough, as well as the high rate of those who can’t name a single disinfectant, which they use. Inadmissible is the answer from part of the students who change their gloves only if they are contaminated visibly with blood.

Key words: disinfection, dental medicine, hands


Въведение: Ръцете на медицинския и дентален персонал са доказано и всепризнато първи фактор за предаване на ВБИ/НИ [1,9], или

както вече е прието да се наричат: ИСМО/ИСДО – инфекции, свързани с медицинското/дентално обслужване.

22

VII, 2019, 1(15)

Контаминирането на ръцете на денталния персонал с микроорганизми в процеса на еже-дневната работа става, както при директен кон-такт с кръв, орални секрети и други секрети от па-циента, така и при индиректен контакт с пациента или с контаминирани обекти от обкръжаващата го болнична (ЛЧХ)/дентална клинична среда [1].

Някои от инфекциозните заболявания, които са често срещани в денталната практика (херпесни инфекции, вирусни хепатити и други), могат да се предават и по контактен път със слюнка и кръв [7].

Повечето микроорганизми преживяват дъл-го при отсъствие на ефективна мярка за контрол [9], каквато е дезинфекцията на ръце.

Зони, които са най-често пропускани при дезинфекция на ръце

В червено са маркирани зоните, които най-често се пропускат. В оранжево – често про-пускащи се, а в жълто – най-рядко пропускани зони за дезинфекция.

Задължителна част от общопрофилактич-ните и противоепидемичните мерки са стандарт-ните предпазни мерки, въведени от СЗО. Тези мер-ки трябва да бъдат прилагани при контакт с кръв, всички видове телесни субстанции, секрети и екскрети, с изключение на пот, независимо дали е установено наличие на кръв в тях, увредена кожа и лигавица [2, 3, 4, 6, 9]. В рутиннатa медицинска и дентална практика се използват основно дезин-фектанти на алкохолна основа, които действат в рамките на около 30 секунди като важно условие е да се прилагат на сухи ръце [4, 5, 6, 8, 9].

Важно е да се отбележи, че клиничната работа с пациенти започва от трети курс, втори семестър и правилата на дезинфекция би тряб-вало да се познават добре от студентите. Ета-пите и средствата за хигиенна и хирургична де-зинфекция на ръцете са част от обучението на денталните студентите по Епидемиология на ин-фекциозните болести в четвърти курс. Уместно е изместването на това обучение преди стартиране работата с пациенти.

Цел: Да се проучи нивото на познание, от-

носно хигиенната дезинфекция на ръце и прило-жението на рутинни дезинфекционни мерки сред студенти по дентална медицина на МУ-Пловдив.

Материали и методи: Проведено е ано-нимно анкетно проучване сред 130 студенти по Дентална медицина от четвърти и пети курс на ФДМ на МУ-Пловдив, за да се оценят познания-та им за приложението на дезинфекционни мерки в ежедневната им практика. Анкетната карта съ-държа 15 въпроса, свързани с методите и сред-ствата на дезинфекция. Проучването е проведено от март до май месец 2018 година.

От всички анкетирани 130 студента, 100% отговарят правилно, че хигиенна дезинфекция на ръце трябва да се провежда преди и след работа с пациента, както и всички анкетирани преценя-ват, че провеждаме дезинфекция, за да предпа-зим себе си и пациента. Но 10,2 % от студентите считат, абсолютно погрешно , че дезинфекция на ръцете, след носене на ръкавици, се налага само ако те са скъсани. Това твърдение е в ярко про-тиворечие с отговорите на предходните въпроси, в които се твърди, че дезинфекция се провежда винаги след работа с пациент. Причината за тази заблуда, вероятно се дължи на не винаги добрия пример, който вземат студентите от своите пре-подаватели, тъй като по наши наблюдения и те

23


не винаги се придържат към добрата медицинска практика.

3%

56%6

27%

y

14%

?

Фиг.1 Как дезинфекцирате ръцете си в ежедневната си практика?

Едва 56,2% декларират, че дезинфекци-рат ръцете си с алкохолсъдържащи препарати, а 27,3% прилагат метода на 6-те стъпки. По отно-шение на времето за дезинфекция на ръцете 28% твърдят, че считат за напълно ненужното времето от 2 минути за дезинфекция. Според 14% от анке-тираните 30 секунди са напълно достатъчните, а на 58% им отнема не повече от 1 минута.

158%

228%

3014%

:

Фиг. 2 Колко време Ви отнема хигиен-ната дезинфекция на ръцете?

Голяма част от отговорилите не могат да посочат дори един конкретен дезинфектант, а би трябвало да ги прилагат ежедневно в практиката си. Само 88,69% сменят ръкавиците си при ра-бота с всеки отделен пациент, вместо задължи-телните 100%. 11.31% декларират, че не сменят

ръкавиците си всеки път между отделните паци-енти, а само, ако те са видимо изцапани с кръв. Така гарантирано ръкавиците се превръщат в „транспортно средство“ за микроорганизмите от пациент на пациент, особено за кръвно-преноси-ми инфекции. Парадоксално, въпреки това 97,7% оценят връзката между коректната дезинфекция на ръцете и превенция на ВБИ.

96% имат достъп до дезинфектанти по вре-ме на работа, 2,3% имат, но не винаги, а 1,7% считат, че нямат никакъв достъп. Важно е да се отбележи, че анкетираните студенти имат един и същ достъп до материалната база на универси-тета и би трябвало отговорът да е един и същ. Въпреки противоречивите отговори и недоста-тъчното практическо приложение на познанията за дезинфекция на ръцете в ежедневната работа с пациенти, 83% проявяват критичност и считат, че е необходимо в учебната им програма за се включи допълнително обучение по проблемите на дезинфекцията.

Заключение: Нивото на познание на ру-тинните дезинфекционни практики от студентите е недостатъчно добро, като недопустим е отго-ворът на част от студентите, че ръкавиците се сменят само, ако са видимо изцапани с кръв. Не се познават и прилагат в достатъчен обем из-искванията на СЗО за хигиенна дезинфекция на ръцете.

Предвид големия риск от пренос на инфек-ции в денталния кабинет, преподавателите по дентална медицина трябва да се фокусират вър-ху постоянното мотивиране на студентите в пра-вилно и рутинно прилагане на мерките за контрол на инфекциите и стриктно следене за спазването им. Разглеждане на правилата и проблемите на хигиенната дезинфекция на ръцете би трябвало да залегне и в следдипломното обучение на сто-матолози, каквато практика съществува в много други страни.

Библиография:1. Наредба № 3 от 8.05.2013 г. за утвърждаването на

медицински стандарт по превенция и контрол на въ-треболничните инфекции Издадена от министъра на здравеопазването, обнародвана в Държавен вестник, бр. 43 от 14.05.2013 г., в сила от 11.05.2013 г.

2. AORN JournalVolume 104, Issue 1, July 2016, Pages P10-P12

3. AORN periop briefi ngGuideline fi rst lookGuideline for hand hygieneAvailable online 25 June 2016.

4. Chantal Backman, Dick E. Zoutman, Patricia Beryl Marck,An integrative review of the current evidence on the relationship between hand hygiene interventions and the incidence of health care–associated infections ,American Journal of Infection Control, Volume 36, Issue 5, June 2008, Pages 333-3485.

5. Daniela PiresHand Hygiene With Alcohol-Based Hand Rub: How Long Is Long Enough?Infection Control and Hospital Epidemiology 38(5):1-6 · March 2017 with 672 ReadsDOI: 10.1017/ice.2017.25

6. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Centers for Disease Control and Prevention October 25, 2002 / Vol. 51 / No. RR-16

7. Kohli A, Puttaiah R .Dental infection control and occupational safety for oral health professionals.

8. M. L. Rotter, Arguments for alcoholic hand disinfection,Journal of Hospital InfectionVolume 48, Supplement A, August 2001, Pages s4-s8

9. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009

98%

2%

0% 0%

:

Фиг. 3 Връзка между превенцията на ВБИ и хигиенната дезинфекция на ръцете

24

VII, 2019, 1(15)

АНАЛИЗ НА МНЕНИЕТО НА МЕДИЦИНСКИТЕ СПЕЦИАЛИСТИ ОТНОСНО НЕОБХОДИМОСТТА ОТ ВЪВЕЖДАНЕ НА КОМПЛЕКСНА ДЪЛГО-СРОЧНА ГРИЖА ЗА ПАЦИЕНТИТЕ Янков E., Ж. Стайкова, Н. Попов

Факултет по Обществено здраве, Медицински Университет – София

Резюме: Настоящата статия представя част от резултатите от трикомпо-нентно комплексно проучване върху необходимостта от комплексна дългосрочна грижа за пациентите в Р. България, осъществявана от институции, комбиниращи медицин-ска и социална услуга. Първият компонент включва анализ на пътя на пациента и него-вото финансово измерение. Вторият компонент е икономически анализ на заведение, осъществяващо комплексна дългосрочна грижа за пациентите. Третият компонент е анкетно проучване сред медицински специалисти и пациенти относно необходимостта и нагласата на обществото за комплексна дългосрочна грижа за пациентите. Почти половината анкетирани медицински специалисти потвърждават, че познават случаи на приети пациенти по друга клинична пътека, несъответстваща на заболяването, след изчерпване на настоящата клинична пътека. Преобладава мнението, че е необ-ходимо да се въведе диференциация на продължителността на болничния престой, в зависимост от основното заболяване и съпътстващите заболявания. Медицинските специалисти са категорични – 91% от анкетираните заявяват, че е необходимо въвеж-дането на комплексна дългосрочна грижа, съчетаваща медицинска и социална услуга.

Ключови думи: комплексна дългосрочна грижа, многопрофилна болница за активно ле-чение, хоспис


Въведение: В резултат на растящата про-дължителност на живота и на намаляващата раждаемост делът на възрастните хора в Евро-

па бързо расте. Прогнозите са, че до 2050 г. съ-отношението на хората на възраст над 65 години спрямо населението в активна работна възраст

ANALYSIS OF MEDICAL SPECIALISTS OPINION ABOUT THE NEED TO INTRODUCE THE COMPLEX LONG-TERM CARE

Yankov Е., J. Staykova, N. Popov

Faculty of Public Health, Medical University – Sofi a

Summary: This article presents parts of the results of a three-component complex study on the need for a comprehensive long-term care for patients in the Republic of Bulgaria, provided by institutions, integrating medical and social service. The fi rst component includes analysis of the patient‘s path and its fi nancial dimen-sions. The second component is an economic analysis of the institution providing a complex long-term care for patients. The third component is a questionnaire survey among medical professionals and patients on the need and the attitude of the public about complex long-term care for patients. Almost half of the polled medical professionals acknowledge that they are aware of cases of patients admitted under another clinical path, not corresponding to the actual disease, upon exhaustion of the relevant clinical path. An opinion is prevailing, that it is necessary to apply differentiation of the duration of the hospital stay, depending on the major condition and possible accompanying diseases. Medical professionals are defi nite – 91% of respondents say it is necessary to start the provision of complex long-term care integrating medical and social service.

Keywords: complex long-term care, general hospital for active treatment, hospice


25


(15-64 години) ще достигне 50 % - двойно повече в сравнение със сегашните равнища. Днешното демографско състояние на българското населе-ние е резултат от продължително действие на множество фактори и влияния. Една част от тях са свързани с общи тенденции в демографско-то развитие на европейските страни, други - със специфичните особености на историческото, ико-номическото и културно развитие на Република България [1,2].

Паралелно с това социално значимите за-болявания, които могат да бъдат определени като болести на съвременния начин на живот, са сред главните причини за заболяемост и смъртност сред населението в съвременните страни [5]. Со-циално значимите заболявания, освен че иконо-мически и психологически обременяват хората и семействата им, често водят и до инвалидизира-не, влошаващо оптималното функциониране при изпълнение на ежедневните дейности [4].

Състоянието и организацията на здраве-опазването в Р. България често ни сблъсква с факта, че от болниците за активно лечение из-писват в края на кратка клинична пътека пациент със становище „стабилизиран“, което обаче не оз-начава, че засегнатият може да възстанови пре-дишния си начин на живот – например след тежка травма, пареза, ортопедична намеса и т.н.

Цел на настоящата статия е да се проучи необходимостта и нагласата на обществото и конкретно на медицинските специалисти относ-но необходимостта от въвеждане на комплексна дългосрочна грижа за пациентите. За реализира-не на тази цел са поставени следните задачи:

1. Анализ на мнението на анкетираните лица относно наличието на некоректни практики при прием на пациенти.

2. Анализ на мнението на респондентите относно необходимостта от диференци-ация на продължителността на болни-чен престой, в зависимост от основното и съпътстващите заболявания.

3. Анализ на мнението на медицинските специалисти относно въвеждане на ком-плексна дългосрочна грижа, съчетаваща медицинска и социална услуга.

Резултати и обсъждане: Проведохме ан-кетно проучване сред медицински специалисти относно необходимостта и нагласата им към въ-веждането на комплексна дългосрочна грижа. Всички включени в проучването медицински спе-циалисти работят в лечебни заведения в столица-та, като преобладват специалистите, работещи в многопрофилни болници за активно лечение [3].

Обхванатата от анкетното проучване група лица има силно изразена полова диференциация. При разпределението по пол – жените са 70.6% и значително превалират спрямо мъжете, които са 29,4%. Подобно разпределение на анкетираната група лица по пол е нормално, тъй като 60,3% от анкетираните лица са специалисти по зравни гри-жи, а от тях 47,1% са медицински сестри – една

изцяло феминизирана професия в България. От друга страна при лекарите, които са 39,7% от рес-пондентите също наблюдаваме превалиране на жените спрямо мъжете.

33,1%

12,5%14,7%

34,6%

5,1%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

- -

Фиг. 1. Мнение на анкетираните лица относно некоректни практики за прием на пациенти по клинични пътеки, несъответ-стващи на заболяването

Изключително интересни са отговорите на въпроса “Познавате ли случаи след изчерпване на клинична пътека пациентът да бъде приет по друга клинична пътека, несъответстваща на за-боляването, за да остане в лечебно заведение?“. Над 45% от респондентите отговарят положител-но, че познават случаи на приети пациенти по друга клинична пътека, несъответстваща на за-боляването, след изчерпване на настоящата кли-нична пътека (фиг. 1). Тези практики най-често са от една страна в помощ на пациента, а от друга за привличане на финансови потоци към лечебните заведения. Тъй като това е нарушение на прави-лата най-вероятно броя на запознатите с подобни практики е значително по-голям, но не всички са се осмелили да го докладват в анонимната анке-та. Като цяло броят на положителните отговори е достатъчно голям, от което следва, че това е широко разпространена практика, а не изолирано явление в конкретно лечебно заведение.

73,8%

15,4%

4,6%6,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

- -

,

?

Фиг. 2. Мнение на анкетираните лица относно необходимостта от диференци-ация на продължителността на болничен престой, в зависимост от основното забо-ляване

26

VII, 2019, 1(15)

Респондентите категорично потвърждават необходимостта от диференциация на продължи-телността на болничен престой, в зависимост от основното заболяване - 89,2% дават отговор „да“ и „по-скоро да“. За всички е очевидно, че трябва да се прави диференциация на продължителността на болничния престой в зависимост от основната диагноза. Едва 10,8% не считат това за необходи-мо и дават отговор „не“ и „по-скоро не“ (фиг. 2).

77,4%

17,3%

3,8% 1,5%0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

- -

,

?

Фиг. 3. Мнение на анкетираните лица относно необходимостта от диференци-ация на продължителността на болничен престой, в зависимост от основното забо-ляване и съпътстващите заболявания

На въпроса „Необходима ли е диференци-

ация на продължителността на болничен пре-стой, в зависимост от основното заболяване и при наличие на съпътстващи заболявания?“ отговор „да“ и „по-скоро да“ дават 94,7% до-като противници на идеята за диференциация на продължителността на болничен престой, в зависимост от основната и съпътстващите диагнози са само 5,3% от анкетираните(фиг. 3). Този въпрос е широко дискутиран в публичното пространство и е един от основните доводи за промяна на заплащането на болничната помощ чрез ДСГ (диагностично свързани групи), а не по клинични пътеки, каквато е настоящата практика.

76,9%

14,2%

3,7% 5,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

- -

Фиг. 4. Мнение на анкетираните лица относно въвеждане на комплексна дълго-срочна грижа, съчетаваща медицинска и со-циална услуга

Изключително голям брой от респонденти-те над (91%) са за въвеждане на комплексна дъл-госрочна грижа, съчетаваща медицинска и соци-

ална услуга. На въпроса “Приемате ли въвеждане на комплексна дългосрочна грижа, съчетаваща медицинска и социална услуга за пациенти, кои-то са изчерпали всички възможности за активно лечение?” 76,9 % отговарят категорично с „да“, други 14,2% с „по-скоро да“. Отрицателно отгова-рят 5,2%, а 3,7 отговарят с „по-скоро не“ (фиг. 4). Отговорите на този въпрос показват, че общество-то има нужда от въвеждане на комплексна дълго-срочна грижа, съчетаваща медицинска и социал-на услуга, медицинските специалисти са хората, които обективно могат да оценят необходимостта за въвеждането.

Заключение: От всичко изложено можем да заключим, че е необходима нова държавна политика за грижа към хронично болните и въз-растни хора, които по демографските показатели на България представляват голяма част от насе-лението. Изписаните, след кратка клинична пъ-тека, пациенти от болниците за активно лечение в повечето случаи се нуждаят от специализира-ни грижи, каквито няма кой да полага за болния вкъщи – превръзки, вливания, смяна на пампер-си, специални процедури и т.н. Точно при такива случаи е необходимо да се предложи една ком-плексна услуга, която според сега действащото у нас законодателство е невъзможно да се осъ-ществи, тъй като според нормативите болницата за продължително лечение не може да включва социални дейности. Известно е, че по света този тип заведения имат друг статут, при който комби-нират медицинската и социалната услуга в едно. В стратегията на ЕС за дългосрочната грижа се предвижда разкриване на институции, които ком-бинират медицинска и социална услуга под един покрив. Здравната система ще бъде облекчена, а леглата в болниците за активно лечение няма да бъдат заети от пациенти, за които нищо повече не може да бъде направено.

Библиография:1. Андреева-Райнова Т., Ц. Воденичаров, Н. Попов,

Предизвикателства пред здравното осигуряване в България. Здраве и наука, декември 2016, година VI, брой 4 (024), с. 16-19.

2. Стайкова Ж., Е. Янков, Визии на световната здравна организация за здравословно стареене, Сборник ста-тии „Социални услуги за възрастните хора в зависи-мост“, Издателство Славена, Варна 2017.

3. Янков Е. Социално-икономически анализ на ком-плексните дългосрочни грижи за пациентите в Бълга-рия, Дисертационен труд за присъждане на образова-телна и научна степен “Доктор”, София, 2018 г.

4. Янков Е., Н. Попов, Жени Стайкова, Стайко Спиридо-нов, Анализ на комплексните дългосрочни грижи за пациентите в България, Международно научно on-line списание „Science & Technologies“, Volume VII, 2017, Number 1: Medical biology studies, Clinical studies, Social medicine and health care, http://www.sustz.com/journal/6/1736.pdf.

5. Staykova J., Yankov E., Titopoulou M., Early rehabilitation of patients with hip joint or knee endoprosthesis in an innovative health and social care institution in Bulgaria, 14th Congress of the European Forum for Research in Rehabilitation, Glasgow, May 2017.

27


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА ОСТРА ИНТОКСИКА-ЦИЯ, СЛЕД ПРИЕМ НА АЯХУАСКА

Раденкова-Саева Ю.

Клиника по токсикология, УМБАЛСМ «Н. И. Пирогов», София

Резюме: Аяхуаска е халюциногенен чай, който се приготвя от лозата Banisteriopsis caapi или нейната комбинация с други растения като Psychotria viridis. Родина на този чай е регионът, разположен в басейна на река Амазонка, където се използва при рели-гиозни церемонии.

Banisteriopsis caapi е богат на β-карболини, особено хармин, тетрахидрохармин, и хармалин, които имат инхибираща моноамино-оксидазна (MAOI) активност. Psychotria viridis съдържа 5НТ2А / 2С / 1А рецепторен агонист - халюциногенът N, N - диме-тил-триптамин (ДМТ). Комбинирането на двете вещества, води до орално активна форма на диметилтриптамин, халюциногенен амин. Консумирането на тази смес, из-ползвана от векове от местните народи в района на Амазонка, води до психоактивни ефекти.

Аяхуаска е тайнo движение, което се разпространява в някои страни по света. Интересът към тези религиозни групи, както и осведомеността за използването на аяхуаска за терапевтични и рекреационни цели нарастват, поради което нейната упо-треба се увеличава.

За първи път в България е представен случай на пациент с интоксикация, приел чай аяхуаска с развлекателна цел. Представени са и данни за токсичността както и за сериозните нежелани ефекти на аяхуаска.

Ключови думи: аяхуаска, диметилтриптамин, психоактивни ефекти


CASE REPORT OF ACUTE INTOXICATION FOLLOWING AYAHUASCA INGESTION

Radenkova-Saeva J.

Toxicology Clinic, UMHATEM “N.I.Pirogov”, Sofi a

Summary: Ayahuasca is a hallucinogenic tea that is comprised of the vine Banisteriopsis caapi alone or in combination with other plants such as Psychotria viridis. This tea originates from the Amazon Basin where it is used in religious ceremonies.

Banisteriopsis caapi is rich in β-carbolines, especially harmine, tetrahydroharmine and harmaline, which have monoamine oxidase inhibiting (MAOI) activity. Psychotria viridis contains the 5HT2A/2C/1A receptor agonist hallucinogen N,N-dimethyltryptamine (DMT). This concoction results in an orally active form of di-methyltryptamine, a hallucinogenic amine. Consuming this combination leads to psychoactive effects which indigenous peoples in the Amazon region utilized for centuries.

Ayahuasca is a sacrament movement that has spread to some countries around the world. Because interest in these religious groups spreading as well as awareness of use of ayahuasca for therapeutic and recreational purposes, its use is increasing.

For the fi rst time in Bulgaria is presented the case of a patient who ingested ayahuasca tea for recre-ational purposes. A review of ayahuasca toxicity and evaluation of serious adverse effects is also presented.

Keywords: Ayahuasca, dimethyltryptamine, psychoactive effects


28

VII, 2019, 1(15)

Въведение: Аяхуаска е южноамериканска отвара, за която се твърди, че има силни лечеб-ни свойства. Ритуалът при приемане на този ен-теоген е религиозно тайнство, в съответствие с философията и космологията на южно-американ-ския шаманизъм. Наричат Ayahuaska „нектар на боговете“. Практикува се сред местното населе-ние на Перуанска Амазония. Използва се тради-ционно в джунглата на Перу, Еквадор, Колумбия, Венецуела и Бразилия [4, 5, 12, 13].

Напитката се приготвя като части от ли-аната Banisteriopsis caapi (“Лоза на духовете“) се сваряват самостоятелно или с листа от други растения, между които Psychotria viridis („чакруна“ на кечуа) или Diplopterys cabrerana („чакропан-га“). Получената напитка съдържа МАО инхиби-ращи харминови алкалоиди и халюциногенния алкалоид N,N диметилтриптамин (ДМТ) - психe-делик, който действа орално, само когато е съче-тан с МАО инхибитор. Харминовите алкалоиди в Banisteriopsis caapi служат като МАО инхибито-ри в аяуаска [3].

Свещеното питие се споменава в тексто-ве на някои от най-ранните мисионери в Южна Америка. Тя може да се нарече „специалната шаманска съставка“ или дори да се приеме като цяла лечебна традиция на територията на Ама-зонка. Аяуаска е известна със способността си да предизвиква силни ефекти, водещи до усещане за промяна на съзнанието и достигане на реал-но познание природата на душата и околния свят. Ефектът е силно индивидуален, но като цяло се наблюдават изменение на възприятията, изостря-не на слуха - повишена чувствителност към звуци, особено чувство за собственото тяло, изменение на мисленето и прoчие. Постефектът се отличава с изключителна острота на възприятията и интуи-цията, които се съпровождат с чувство на изтоще-ние, раздразнение, сънливост [7, 11].

Алкалоидът хармалин за първи път е из-влечен от семената на растение през 1841 годи-на. През 1852 година за първи път хора от запад-ния свят записват данни за психоактивните ефек-ти на растението Banisteriopsis caapi, растящо в басейна на Амазонка. В началото на ХХ век е заснет филм, показващ традиционни церемонии с употреба на аяхуаска, и е показан на Амери-канската фармацевтична асоциация. Аяхуаска става популярна сред европейците и северно-американците чрез медиите в края на ХХ век. В съвременните западни общества към аяхуаска обикновено проявяват интерес хора, които търсят употребата на „отварящи съзнанието“ вещества, за да преодолеят страхове или за да изследват способностите на ума си. Главната обща съставка в Аяхуаска е растението Banisteriopsis caapi, кое-то съдържа хармала алкалоиди, действащи като инхибитори на ензима моноаминооксидаза. Тези алкалоиди имат седативен ефект и при големи дози могат да предизвикат зрителни халюцина-ции. Основните халюцинацинаторни действия се дължат на растенията, съдържащи ДМТ, които се добавят към отварата. ДМТ - диметилтриптамин е

халюциногенно вещество, което се открива в раз-лични растения. Той се използва от хилядолетия в южноамериканските церемонии и религиозни събития, като може да се произвежда и синтетич-но. ДМТ е вещество, което е незаконно в повечето места по света, включително и в България. Кога-то ДМТ се приема перорално, не се изявява като халюциногенен, без да включва друго вещество - МАО инхибитор, което действа, за да спре ме-таболизма на ДМТ и тогава чаят ayahuasca става ефективен [1, 3, 4, 18].

Основнияt и главен източник на информа-ция относно ДМТ са изследванията, които амери-канският учен Рик Страсман прави между 1990 и 1995 г. в университетската болницата на универ-ситета на Ню Мексико в САЩ. Той открива, че ДМТ се съдържа в стотици растения и във всички бозайници, които е изследвал. ДМТ се намира в малки количества в мозъка на животните. Приема се, че ДМТ е най-мощното психоактивно веще-ство, познато на човечеството. Не е ясно за какво точно служи ДМТ в нашия организъм, но химична-та му структура е близка до тази на серотонина, който е един от основните нервни модулатори в човешкото тяло, както и до псилоцибина, който е активната съставка в Магическите гъби - Пси-лосибе.

Изследванията на Страсман показват, че ДМТ е тясно свързан с невротрансмитера серо-тонин чрез активирането на главните и перифер-ните серотонинови рацептори в човешкото тяло, както и с хормона мелатонин, който представлява изключително силен антиоксидант, синтезиран от епифизната жлеза. И двата хормона са жизнено важни за правилното и здравословно функциони-ране на човешкия организъм. Рик Страсман обе-динява както своите, така и много други изследва-ния свързани с ДМТ в книгата „ДМТ: Молекулата на духа“ [17].

ДМТ може да се комбинира с различни дру-ги вещества, за да се подобрят психеделичните ефекти и да се предотврати метаболизирането на ДМТ, преди да премине кръвно-мозъчната барие-ра. В допълнение към използването на ДМТ в чая ayahuasca, той също може да бъде изсушен или инжектиран, но без наличието на някои алкалои-ди, няма да има ефект.

При употреба на аяхуаска, сканирането на мозъка показва увеличаваща се активност в зри-телната кора, както и засилена дейност в лимбич-ната система, която отговоря за емоциите и спо-мените.

Когато се приема DMT, по-специално като чай ayahuasca, той може да има различни ефек-ти. Условно ефектите от употребата на аяхуаска могат да се разделят на приятни, неутрални и не-приятни.

Приятните ефекти са свързани с повиша-ване на настроението, еуфория; всеобхватно чув-ство за свързаност с вселената; чувства на любов и емпатия; усещане за вътрешен мир и приемане на себе си, другите и света; дълбоки духовни пре-живявания; усещане за емоционално или душев-

29


но изцеление; някои употребяващи твърдят, че аяхуаска има и физически лечебни свойства. Не-утрални ефекти са успокояване (седация); силни зрителни халюцинации; видения без смисъл; слу-хови халюцинации; променено усещане за прос-транство и време. Неприятни ефекти са гадене, повръщане, диария, болки по тялото, изпотяване/студени тръпки, както и други симптоми, прили-чащи на грип или хранително отравяне (по-мал-ко вероятни след неколкократна употреба); страх и/или параноя; употребяващият може да получи чувството, че си губи разсъдъка или че умира; за-губа на равновесие, трудности с придвижването. Някои хора съобщават за преживявания на ин-тензивна тревожност, параноя и страх, като това може да върне стари травми и да бъде много не-приятно за повечето хора.

Другите нежелани реакции на ayahuasca, които произтичат главно от употребата на ком-понента ДМТ в чая, включват ускорена сърдечна честота, замаяност, възбуда, повишено артериал-но налягане, разширени зеници, болка в гърдите и при високи дози - тежки странични ефекти като припадъци. Повишеният сърдечен ритъм е една от причините за фатален изход след прием на ayahuasca. Страничните ефекти върху психиката могат да продължават седмици след употребата.

В зависимост от това какво количество е прието и колко скоро се е хранил употребя-ващият, ефектите започват от 20 до 60 минути след приема. Според употребяващите аяхуаска, най-силните ефекти продължават от 2 до 6 часа. Остатъчните ефекти отзвучават бавно и могат да продължат още от 1 до 8 часа, като това зависи от приетата доза и индивидуалния метаболизъм. По-високите дози обикновено имат по-дълготрай-ни ефекти [8, 15].

Клиничен случай:За първи път в България се представя слу-

чай на пациент с остра интоксикация, след прием на чай ayahuasca за развлекателни цели и инха-лиране на други неизвестни субстанции. Пациен-тът е на 30 години. Участвал в две последовател-ни церемонии. След втората церемония постъпва в приемен токсикологичен кабинет с оплакване от сърцебиене, стягане в гърдите, високи стойности на артериалното налягане, еднократно диарично изхождане, сухота в устата, силна жажда, главо-болие, безсъние, напрегнатост, чувсво за силно изтощение, емоционално изчерпване.

От прегледа се устанoвява увредено общо състояние, без наличие на фебрилитет. Налице е еритемен обрив в областта на шията и тялото. Съзнанието е запазено, дишане - тип костодиаф-рагмално, ДЧ 18/мин. При аускултация се устано-вява везикуларно дишане, без хрипове. Налице е ритмична сърдечна дейност; пулс 92/мин. АН 140/90. Храносмилателна система: език - сух; ко-рем мек допуска дълбока палпация; черен дроб - неувеличен; далак не се палпира; крайници – б.о.

Изследвания: СУЕ: 3; HGB (g/L): 155, HCT (L/L): 0,45; PLT (G/L): 281; RBC (T/L): 5,28; WBC

(G/L): 6,5; Кр. Захар (mmol/l): 5.0, АКР – б.о. Урина – б.о. ЕКГ - синусов ритъм.

Терапевтичната схема при този пациент включва инфузионно и симптоматично лечение, очистителни процедури, медицински въглен, диа-зепам, клонарекс, витамин В6, мониторно наблю-дение.

Статус при изписването: контактен, адеква-тен, стабилна походка, афебрилен.

Ефектът, получен при поглъщане на ayahuasca, е резултат от взаимодействието между съединенията, присъстващи във всяко растение - бета-карболин, алкалоидите harmine и harmaline, притежаващи способността да инхибират моно-аминооксидазата и алкалоидът ДМТ - триптами-ново производно, подобно на серотонин, което се намира в листата на Psychotria viridis. Ефек-тите от употребата на ayahuasca са добре опи-сани и включват визуални изображения, промени в слуховото възприятие, по-голяма обработка на мисълта, водеща до нови асоциации и често със-тояние на интроспекция. При здрави доброволци кардиоваскуларните ефекти на употребата на ayahuasca обикновено се считат за леки до уме-рени, изявени с повишаване на систолното арте-риално налягане и сърдечния ритъм. По-високите дози показват пропорционални промени в описа-ните ефекти.

Възможно е привикване, което е причина за по-малко значими промени в сърдечно-съдовите ефекти при многократно дозиране. Най-честите нежелани реакции са гадене и повръщане; този ефект понякога е желан от потребителите, които целят да предизвикат катарзис, феномен, който наблюдаваме и при нашия пациент. Има малко съобщения за сериозни, животозастрашаващи реакции, възникващи при употреба на DMT или ayahuasca [18]. Употребата на аяхуаска, както и на всяко психоактивно вещество, носи своите рискове, които могат да бъдат различни при раз-личните индивиди. Това е така, защото ефектите на веществото зависят от три фактора: самото ве-щество (вид и количество); употребяващия човек (физиологично и психично състояние); средата, която обкръжава употребяващия (достатъчно ли е безопасна или и тя самата крие рискове).

С употребата на аяхуаска се свързват ня-колко случая на сериозни наранявания или смърт [16]. Възможни са и тежки негативни реакции от употребата на отварата и когато тя се приема заедно с други незаконни наркотици и/или не-контролирани храни и лекарства. Комбиниране-то на вещества, съдържащи МАОИ с голям брой лекарства, продавани с или без рецепта, както и с незаконни наркотици, може да доведе до мно-го неприятни или фатални ефекти. Причината за това е в моноаминооксидазния инхибитор, който деактивира в тялото ключов ензим, отговарящ за разграждането на различни вещества. Без ензи-ма, те са отровни за организма [6]. Хората, които употребяват аяхуаска, трябва предварително да се информират добре кои храни, лекарства и нар-котици са противопоказани за едновременна упо-

30

VII, 2019, 1(15)

треба с вещества, съдържащи МАОИ.Причината за тези предупреждения е опас-

ността от развитие на серотонинов синдром, кой-то се появява тогава, когато в тялото се натрупва твърде много серотонин. МАОИ (в случая алкало-идите хармин и хармалин) пречат на разграждане-то на серотонина и нивата му могат да се повишат. Симптомите включват тремор, диария, патологич-но усилени рефлекси, мускулни спазми, тревож-ност, дезориентация, разширени зеници, силно по-тене, тахикардия, учестено дишане, високо арте-риално налягане, висока температура, мускулна ригидност, гърчове, рабдомиолиза и кома.

Тежките форми на серотонинов синдром могат бързо да доведат до смърт. Както всички силни халюциногени, аяхуаска може да предиз-вика краткотрайни или дълготрайни промени на личността. Възможно е и да отключи психотични епизоди [2].

При някои хора, които са употребявали аяхуаска, се наблюдават посттравматично стре-сово разстройство, параноя, свръхбдителност, деперсонализация/дереализация. Характерна е появата на флашбек (спонтанни, повтарящи се връщания на някои от сензорните разстройства, които са били предизвикани от аяхуаска). Дори употребата да е била отдавна, някои хора може внезапно да получат халюцинации. Няма данни аяхуаска да предизвиква физическа зависимост, но има вероятност да води до психологическа та-кава. Психологическата зависимост е свързано с желанието на употребяващите отново да изпитат преживяванията от ДМТ, което може да доведе до по-продължителна употреба [8, 14].

При честа употреба е възможно да се раз-вие толеранс към ДМТ за кратък период. Няма съобщени данни от употребяващите за симптоми на абстиненция след прекратяване на употребата. В пределите на България чистото вещество ДМТ е класифицирано като наркотик и е незаконно за притежаване, разпространение и използване [9, 10, 15].

Заключение: Ритуалната употреба на ayahuasca е най-разпространена в южноамери-канските дъждовни гори, но набира популярност в САЩ и други региони на света. Ефектите са свързани с визуални изображения и чувство за интроспекция. Обикновено тази комбинация от вещества се понася добре, с гастроинтестинал-но разстройство и леки сърдечно-съдови ефекти, които най-често се съобщават от авторите. Съоб-щенията за сериозни, животозастрашаващи ре-акции или актове на насилие са рядкост. Имайки предвид нарастващата популярност на ayahuasca като психеделично вещество, считаме че е важно да се познават неговите токсикологични характе-ристики от потребителите и медицинските спе-циалисти.

Библиография:1. Araújo M., F. Carvalho, M. D. L. Bastos, P. Guedes de

Pinho, and M. Carvalho, “The hallucinogenic world of tryptamines: an updated review,” Archives of Toxicology, vol. 89, no. 8, pp. 1151–1173, 2015.

2. Callaway J. C. and C. S. Grob, “Ayahuasca preparations and serotonin reuptake inhibitors: A potential combination for severe adverse interactions,” Journal of Psychoactive Drugs, vol. 30, no. 4, pp. 367–369, 1998.

3. Callaway, J. C.; Brito, Glacus S.; Neves, Edison S. (June 2005). „Phytochemical Analyses of Banisteriopsis Caapi and Psychotria Viridis“. Journal of Psychoactive Drugs. San Francisco: Haight-Ashbury Pub. 37 (2): 145–50.

4. Cunningham N., “Hallucinogenic plants of abuse,” EMA - Emergency Medicine Australasia, vol. 20, no. 2, pp. 167–174, 2008.

5. Descola, Ph. (1996). In the Society of Nature: A Native Ecology in Amazonia. Cambridge University Press. pp. 99–100, 163.

6. Gable R. S., “Risk assessment of ritual use of oral dimethyltryptamine (DMT) and harmala alkaloids,” Addiction, vol. 102, no. 1, pp. 24–34, 2007.

7. Grob, CS; McKenna, DJ; Callaway, JC; Brito, GS; Oberlaender, G; Saide, OL; Labigalini, E; Tacla, C; Miranda, CT; Strassman, RJ; Boone, KB (1996). „Human Psychopharmacology of Hoasca: a plant hallucinogen used in ritual context in Brazil“. Journal of Nervous and Mental Disorders. 184 (2): 86–94. Retrieved January 22, 2017.

8. Guimarães dos Santos R., “Safety and Side Effects of Ayahuasca in Humans-An Overview Focusing on Developmental Toxicology,” Journal of Psychoactive Drugs, vol. 45, no. 1, pp. 68–78, 2013.

9. Harris R. and L. Gurel, “A study of ayahuasca use in North America,” Journal of Psychoactive Drugs, vol. 44, no. 3, pp. 209–215, 2012.

10. Heise W. and D. E. Brooks, “Ayahuasca Exposure: Descriptive Analysis of Calls to US Poison Control Centers from 2005 to 2015,” Journal of Medical Toxicology, 2016.

11. Incayawar, Mario; Lise Bouchard; Ronald Wintrob; Goffredo Bartocci (2009). Psychiatrists and Traditional Healers: Unwitting Partners in Global Mental Health. Wiley. p. 69.

12. Labate B.C. , K. Feeney, Ayahuasca and the process of regulation in Brazil and internationally: Implications and challenges, International Journal of Drug Policy, 23 (2) (2012), pp. 154-161.

13. Lima F. A. S. and L. F. Tófoli, “An epidemiological surveillance system by the UDV: mental health recommendations concerning the religious use of hoasca,” in The Internationalization of Ayahuasca, B. C. Labate and H. Jungaberle, Eds., pp. 185–199, Lit Verlag, Zurich/Berlin, 2011.

14. Riba J. and M. J. Barbanoj, “Bringing ayahuasca to the clinical research laboratory,” Journal of Psychoactive Drugs, vol. 37, no. 2, pp. 219–230, 2005.

15. Riba J., A. Rodríguez-Fornells, G. Urbano et al., “Subjective effects and tolerability of the South American psychoactive beverage Ayahuasca in healthy volunteers,” Psychopharmacology, vol. 154, no. 1, pp. 85–95, 2001.

16. Sklerov J., B. Levine, K. A. Moore, T. King, and D. Fowler, “A fatal intoxication following the ingestion of 5-methoxy-N,N- dimethyltryptamine in an ayahuasca preparation,” Journal of Analytical Toxicology, vol. 29, no. 8, pp. 838–841, 2005.

17. Strassman, RJ; Barker, SA; Borjigin, J; Lomnika, I (Jul 2013). „LC/MS/MS analysis of the endogenous dimethyltryptamine hallucinogens, their precursors, and major metabolites in rat pineal gland microdialysate“. Biomed Chromatogr. 27 (12): 1690–1700, 2013.

18. Winstock R., S. Kaar, and R. Borschmann, “Dimethyltryptamine (DMT): Prevalence, user characteristics and abuse liability in a large global sample,” Journal of Psychopharmacology, vol. 28, no. 1, pp. 49–54, 2014.

19. Winstock R., S. Kaar, and R. Borschmann, “Dimethyltryptamine (DMT): Prevalence, user characteristics and abuse liability in a large global sample,” Journal of Psychopharmacology, vol. 28, no. 1, pp. 49–54, 2014.

31


ПРОФИЛАКТИКА С ВИТАМИН Д ПРИ НЕХОДЖ-КИНОВИ ЛИМФОМИ - МИТ ИЛИ ОЩЕ ЕДНА РЕ-АЛНА ВЪЗМОЖНОСТ?Гръкланов В.1, Ст. Горанов1, Е. Спасов1, Ж. Грудева-Попова1, Т. Денева-Койчева2

1 - Клиника по клинична хематология, УМБАЛ “Свети Георги”, Пловдив,2 - Централна клинична лаборатория, УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД Пловдив

Резюме: Витамин Д дефицитьт е често срещана хиповитаминоза в глобален ма-щаб и ниските му нива са свьрзани с по-висока честотата на неопластични заболя-вания. Вьпреки че дефицитьт на витамин Д се свьрзва с по-лоша прогноза при някои видове рак както например колоректалния карцином и ракьт на млечната жлеза, данни-те за нивото и прогностичната му стойност при хроничните лимфопролифератив-ни заболявания са доста оскьдни. В света има единични пубикации с противноречиви данни по отношение на този проблем. Остава отворен въпросът за вьможността от модифициране на клиничното протичане на неопластични заболявания с обикновени витаминни таблетки.

Ключови думи: витамин Д, Неходжкинови лимфоми, профилактика


Въведение: Дефицитът на витамин Д е често срещана хиповитаминоза. Приблизително 25% до 50% от пациентите, наблюдавани в рутин-ната клинична практика имат нива на витамин Д под оптималните. Витамин Д се образува в кожа-та при излагане на слънчева светлина (т.е. ултра-виолетова радиация B) и чрез храната, включи-телно хранителни добавки. Приблизително един милиард души в световен мащаб имат витамин Д дефицит, поради повишени нужди, невъзмож-ност за усвояване или недостатъчен хранителен внос [6, 7, 17]. Наред с централната роля на Ви-тамин Д в поддържането на скелетната хомеос-

таза, той участва и в регулацията на други жиз-неноважните процеси на диференциация, про-лиферация, апоптоза и ангиогенеза на клетките [1]. Точните механизми на действие остават все още не напълно изяснени. Витамин Д оказва своя ефект чрез превърщане в активната форма кал-цитриол, с помощта на ензима 1-α-хидроксилаза, процес който в най-голяма степен се извършва в бъбреците, но и в много други тъкани. Известно е, че лимфомните клетки имат 1-α-хидроксилазна активност като по този начин регулират нивата на калцитриола на локално тъканно ниво [2]. Актив-ната форма на витамин Д се свързва с ядрения

PROPHYLAXIS WITH VITAMIN D IN NON-HODGKIN`S LYMPHOMA – MYTH OR ANOTHER REAL OPPORTUNITY?

Gryklanov V.1, St. Goranov1, E. Spasov1, J. Grudeva – Popova1, T. Deneva-Koicheva2

1 - Clinic of Clinical Hematology, UPHAT “Saint Geogre”, Plovdiv; 2 - Central clinical laboratory UPHAT “Saint Geogre”, Plovdiv

Summary: Vitamin D defi ciency is a common hypovitaminosis on a global scale and its low levels are associated with a higher incidence of neoplastic diseases. Although vitamin D defi ciency is associated with poor prognosis in some cancers such as colorectal carcinoma and breast cancer, data on its level and prog-nostic value in chronic lymphoproliferative disorders are quite insuffi cient. There are a few publications in the literature with contradictory data on this issue. Remains a question about possibility to modify the clinical course of neoplastic disease with ordinary vitamin tablets.

Key words: Vitamin D, non-Hodgkin lymphomas, prophylaxis.


32

VII, 2019, 1(15)

рецептор на витамин Д(ВДР), образува се хетеро-димер с ретиноид X рецептор (РXР), който дейст-ва като транскрипционен фактор чрез свързване със специфични генни последователности (вита-мин Д – асоцирани елементи). В резултат на този процес се променя генната транскрипция и екс-пресия на около 200 гена [1, 2]. Класическите при-целни органи на витамин Д са червата, бъбреците и костите, но и други тъкани също експресират рецептор на витамин Д. Доказано е, че нормал-ните и неопластични хемопоетични клетки също експресират рецептор за витамин Д [11, 13].

Роля на витамин Д в канцерогенезата при НХЛ и данни от експериментални модели: Анализът на профила на генна експресия на ВДР показва високи нива в лимфоцитите на пациенти с хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ), в срав-нение с нормалните В- и Т- лимфоцити [12, 14]. In-vitro проучванията показват, че аналози на вит. Д преференциално индуцират апоптоза на малиг-нени лимфоцити по механизъм независим от p53, чрез активране на каспаза - 3 и капсаза - 9 зависи-мата апопотоза в митохондриите [12]. Установено е и сигнализране по пътя на МАРК/ЕRК. Наско-ро бе доказано в клетъчни култури, че витамин Д потиска пролиферацията и индуцира диференци-ацията както на нормалните лимфоцити, така и на лимфомните клетъчни линии in vitro. От друга страна дискутабилен е въпросът дали нивото на вит. Д може да бъде повлияно от туморния обем по логиката висока експресия на ВДР на лимфом-ната туморна маса - висока степен на свързване на витамин Д – ниско серумно ниво. Необходими са задълбочени проучвания относно механизми-те, по които витамин Д повлиява туморoгенезата и в частност левкемогенезата, имунната система на болния, клетъчната биология на лимфомната клетка [12, 14].

Роля на витамин Д при малигнените за-болявания - клинични проучвания: Голям брой проучвания изследват евентуалната роля на витамин Д в профилактиката на различни нео-плазии. Интригуващ е фактът, че няколко съвре-менни анализи установяват, че ниските серумни нива на витамин Д се асоциират с повишена честота на неопластични заболявания - колоре-ктален карцином, рак на млечната жлеза и др [ 3, 4, 5, 18]. В съответствие с тези резултати, едно популациионно базирано, двойно-сляпо, рандо-мизирано, плацебо-контролирано проучване ус-тановява, че при жени, увеличили ежедневния прием на витамин Д с 1100 IU се регистрира понижаване на риска от злокачествено заболя-ване с около 60-77%. Ниските нива на 25(OH)Д се свързват и с по-лоша прогноза при пациенти с колоректален карционом, карцином на гърдата, меланом и белодробен карцином [ 3, 4, 5, 18]. В друго изследване на Northeast Radiation Oncology Center в Dunmore са участвали 160 пациенти с рак на гърдата, простатната жлеза, белия дроб, щитовидната жлеза и рак на дебелото черво. При 77% от пациентите е установен дефицит на вита-мин Д (< 20 ng / ml) или субоптимално витаминно

ниво (20-30 ng /ml) [16]. Mного по-малко се знае за връзката меж-

ду витамин Д и риска за развитие на хематоло-гични злокачествени заболявания в частност Неходжкинови лимфоми. В обобщен анализ на International Lymphoma Epidemiology (InterLymph) Consortium е установено че при по-често излагане на слънце, и очаквано по-високи нива на витамин Д, рискът от развитие на Неходжкинов лимфом е по–нисък [8]. Някои автори намират, че ниски-те серумни нива на 25(OH)Д са свързани с пови-шена честота на Неходжкинови лимфоми. Обра-тно, в обобщено проучване на Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers не се установява връзка между нивото на витамин Д и риска от развитие на Неходжкинови лимфоми [9]. Drake et al в проспективно проучване върху 983 новодиагностицирани пациенти с Неходжкинови лимфоми изследва ролята на 25(OH)Д като ри-сков фактор за продължителността на ремисията и общата преживяемост (OS). При 44% от пациен-тите е установен дефицит на 25(OH)Д. В групите с НХЛ - DLBCL и Т-клетъчни лимфоми по-високи-те нива на витамин Д са били свързани с по-дълга ремисия и по-висока OS [10]. Tait Д et al изслед-ват влиянието на серумното ниво на витамин Д, върху времето до започване на лечение и обща-та преживяемост (ОП) при новодиагностицирани пациенти с хронична лимфоцитна левкемия. От 390 пациенти в ретроспективната група при 119 (30,5%) се регистрира дефицит на витамин Д. При тях се доказва по-кратко време до започва-не на лечение и по-ниска обща преживяемост. В проспективната група на същото проучване, при 61/ 153 пациенти (39,9%) е установен дефицит на витамин Д, и при тях времето до започване на лечение и ОП отново са били по-кратки. В обоб-щен мултивариационен анализ на двете кохорти наред с най-значимите прогностични фактори при хронична лимфоцитна левкемия - възраст, пол, Rai стадий, CD 38 статус, ZAP-70 статус, мута-ционен статус на вариабилни региони на тежките вериги, CD49 статус и цитогенетични аномалии - дефицитът на витамин Д се оказва независим прогностичен фактор. Дефицитът на витамин Д е свързан с по - кратко време до започване на ле-чение и по-ниска OS [15].

Заключение: От клиничен аспект недоимъ-кът на витамин Д представлява потенциално ко-ригируем рисков фактор, чрез просто алиметарно заместване. Така той би могъл да бъде пости-жима терапевтична цел в цялостната лечебна стратегия при пациентите с НХЛ. Все още няма достатъчно данни по отношение нормализиране нивата при пациенти с дефицит на витамин Д по-добряване изхода на заболявания като Неходж-кинови лимфоми. Остава отворен въпросът за възможността за модифициране на клиничното протичане на неопластични заболявания с обик-новени витаминни таблетки.

Благодарности: МУ Пловдив по проект № ДП-02/2013г.

33


Библиография:1. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D. J Clin Endocrinol

Metab. 2009;94(1):26-34.2. Carlberg C: Current understanding of the function

of the nuclear vitamin D receptor in re- sponse to its natural and synthetic ligands. Recent Results Cancer Res 164:29-42, 2003

3. Chen P, Hu P, Xie D, et al: Meta-analysis of vitamin D, calcium and the prevention of breast cancer. Breast Cancer Res Treat 121:469-477, 2010

4. Crew KD, Shane E, Cremers S, et al: High prevalence of vitamin D defi ciency despite supple- mentation in premenopausal women with breast cancer undergoing adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 27:2151-2156, 2009

5. Gorham ED, Garland CF, Garland FC, et al: Vitamin D and prevention of colorectal cancer. J SteroiD Biochem Mol Biol 97:179-194, 2005

6. Holick MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc. 2006;81(3):353-373.

7. Holick MF. Vitamin D defi ciency. N Engl J Med.2007;357(3):266-281.

8. Kricker A, Armstrong BK, Hughes AM, et al. Personal sun exposure and risk of non Hodgkin lymphoma: a pooled analysis from the InterLymph Consortium. Int J Cancer. 2008; 122(1):144–154.

9. Mark P. Purdue et al. Circulating 25-Hydroxyvitamin D and Risk of Non-Hodgkin Lymphoma Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers American Journal of Epidemiology Vol. 172, No. 1 58:69.

10. Matthew T. Drake, et al. Vitamin D Insuffi ciency and

Prognosis in Non-Hodgkin’s Lymphoma J Clin Oncol 28:4191-4198. © 2010

11. Minghetti PP, Norman AW. 1,25(OH)2-vitamin D3 receptors: gene regulation and genetic circuitry. FASEB J. 1988;2(15):3043-3053.

12. Pepper C, Thomas A, Hoy T, et al. The vitamin D3 analog EB1089 induces apoptosis via a p53-independent mechanism involving p38 MAP kinase activation and sup- pression of ERK activity in B-cell chronic lymphocytic leukemia cells in vitro. Blood. 2003;101(7):2454-2460.

13. Provveini DM, Tsoukas CD, Deftos LJ, Manolagas SC. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 receptors in human leukocytes. Science. 1983;221(4616):1181-1183.

14. Rosenwald A, Alizadeh AA, Widhopf G, et al. Relation of gene expression phenotype to immunoglobulin mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia. J Exp Med. 2001;194(11):1639-1647.

15. Tait D. Shanafel et al. Vitamin D insuffi ciency and prognosis in chronic lymphocytic leukemia blood journal 2011 117: 1492-1498

16. Thomas M. Churillaa, Harmar D. Breretonb, Mary Klemc & Christopher A. Petersb Vitamin D Defi ciency Is Widespread in Cancer Patients and Correlates With Advanced Stage Disease: A Community Oncology Experience Nutrition and Cancer Volume 64, Issue 4, 2012 521-525

17. Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338(12):777-783.

18. Yin L, GranDi N, Raum E, et al: Meta-analysis: Longitudinal studies of serum vitamin D and colorectal cancer risk. Aliment Pharmacol Ther 30:113- 125, 2009

34

VII, 2019, 1(15)

РАЗНОЛИКИЯТ КАПСАИЦИН

Попов Г.

СКК-ЦСКА – София

Резюме: Обзорът има за цел актуализирано и кратко представяне на капсаицина, разглеждайки фармакокинетиката, биологичният му прицел, действията и приложени-ята на съединението, свързани с човешкия организъм.

Ключови думи: капсаицин, действие, приложение


Въведение: Капсаицинът или 8-метил-N-ва-нилил-6-ноненамид (8-methyl-N-vanillyl-6-nonena-mi de) е алкалоид, който се среща в лютите чушки, но може да бъде получен и синтетично [3, 11, 24]. Той е изолиран още през XIX век, но молекулната му структура била установена едва през 1919 г. от E. K. Nelson. В търговската мрежа капсаицинът се предлага под формата на пластири за локално приложение, капсули и назални спрейове [11].

Фармакокинетика: При прилагане върху кожата на разтвори, съдържащи 55% капсаицин, 35% дихидрокапсаицин и 10% други аналози се установява, че максимални концентрации на про-никнал капсаицин се достигат за кратко време. Пресметнатият полуживот на капсаицина и ди-хидрокапсаицина е 24 часа [19]. Капсаицинът се абсорбира бързо в стомаха и червата. Chaiyasit et al., които проучили фармакокинетиката на орално дадени капсаициноиди установяват, че 5 g актив-но вещество достига максимална плазмена кон-центрация на 45-та минута, а след 105 минути в кръвта на доброволците не се открива капсаицин. Според W. D. Rollyson et al. в черния дроб на гри-зачи и хора метаболитите на капсаицина, които се откриват са 16-хидроксикапсаицин, 17-хидро-ксикапсаицин, ванилиламин и 16,17-дехидрокап-саицин [21], а в кожата на хора - ванилиламин и ванилова киселина [21].

Капсаицинът въздейства върху TRPV1 VR1- рецептор, ванилоиден рецептор 1 и капсаицинов

рецептор [20, 27, 28]. Предполага се още въз-действие върху TRPA1, TRPM8 рецептори, както и някои ензими.

Действия на капсаицина: Капсаицинът оказ-ва иритиращо действие върху лигавиците, кожата и дихателните пътища [1]. Той има парещ и дразнещ ефект, а при консумация предизвиква усещане за лютене. Капсаицинът може да причинява и чувство за болка [11]. От друга страна, капсаицинът има обезболяващ ефект. Прилагането на веществото води до десенсибилизация на неврони [2, 3, 25]. Ро-лята му при растенията е за защита от инсекти [11]. Изследвания установяват, че капсаицинът оказва и антибактериално действие срещу Bacillus subtilis, Streptococcus mutans, Streptococcus pyogenes, Helicobacter pylori, Escherichia coli, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus, Porphyromonas gingivalis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella enteritidis и някои видове гъби [3].

Капсаицинът потиска чувството за глад [11]. Съединението има термогенен ефект, води до увеличаване на енергийния разход и влияния върху мастния метаболизъм [11, 23]. Капсаици-нът действа върху TRPV1 рецептори в уринарния тракт [11]. Интравезикуларното приложение води до увеличение на капацитета на пикочния мехур и намаление на импулсивната инконтиненция при пациенти с неврогенни и неневрогенни форми на свръхактивност на детрузора [9].

Капсаицинът има гастропротективен ефект,

THE DIVERSE CAPSAICIN

Popov G.

SKBB-CSKA – Sofi a

Summary: This overview offers updated and brief introduction of capsaicin, remarks about pharmaco-kinetics, biological target, actions and applications of the compound related to the human body are discussed.

Keywords: capsaicin, action, applications


35


но в ниски дози [26]. Изследвания демонстрират антиатеросклеротичното действие на капсаицина и неговият регулаторен ефект върху кръвното наля-гане. Противоречиви са резултатите от проучвания върху намаляване на тромбоцитната агрегация. Проучвания показват, че приложението на пласти-ри с капсаицин водят до увеличаване на времето на натоварване до достигане на исхемичния праг при пациенти със сърдечни заболявания [3].

Капсаицинът в храната или като добавка демонстрира влияние върху нивата на глюкоза-та в кръвта. В тази връзка има данни, че честата консумация на люти храни намалява постпранди-алната хипергликемия и хиперинсулинемия при жени с гестационен диабет. Предполага се анти-оксидантно и радиопротективно действие на кап-саицина [11].

Приложения: Капсаицинът е използван при лечение на хронична мускулно-скелетна бол-ка, постхерпетична невралгия, фибромиалгия, хи-мична хипералгезия, а също така при болки след мастектомия и ампутация [18, 21, 25]. Съедине-нието намира още приложение и при артритни болки. Интраназално приложение на капсаицин е ефективно при клъстерно главоболие, но е при-дружено от силна кашлица [2]. Препарати, полу-чени от Capsicum annuum, се използват за болки при диабетна невропатия. Локалното приложение на капсаицинът води до облекчение на сърбежа при пациенти с псориазис, ноталгия парастетика и невропатичен сърбеж [4, 10, 16].

V. M. Fattori et al. отбелязват, че въпреки изобилните данни, подкрепящи ролята на капсаи-цина по отношение на регулирането на телесното тегло, някои изследвания съобщават за липсата или минимални ефекти на капсаицина по отноше-ние на отслабването [11]. Lejeune et al. съобщават за ефекта на капсаицина за запазване на теглото, като ограничава неговото възвръщане след 5- до 10-процентно отслабване [15].

Интраназално прилагане на капсаицин има благоприятни ефекти върху идиопатичен ринит [11]. Настоящи проучвания са насочени към ефек-та му върху туморните клетки. Провеждат се из-следвания при пациенти с рак на белия дроб, рак на гърдата, простатата и дебелото черво [21].

Заключение: Отбелязва се нарастващ ин-терес към разнообразните възможности за прило-жение на капсаицина. Веществото влиза в съста-ва на различни препарати. Все още се уточняват някои от механизмите му на действие.

Библиография:1. Котовский, Гр. Перцовки, настойки на перце. Горькие,

полусладкие, слабоградусные настойки с перцем на спирте, водке, самогонном дистилляте. „Издательские решения”. 2016 / Вещества, придающие эффект жгу-чести перцовкам.

2. Миронов, Н. Ю., В. В. Чурюканов. Ванилоидные ре-цепторы: структура, участие в регулировании функ-ций организма, фармакология, терапевтический потенциал. Экспер. и клин. фармакол., 2006, 69(5): 55-69.

3. Akhtar, F., H. M. Sharif, M. A. Mallick, F. Zahoor, A. Abdulmalik, W. Baig, N. Shujaat, S. Gul, G. Bibi, R. Ramzan, G. Murtaza. Capsaicin: its biological activities and in silico target fi shing. Acta Pol. Pharm., 2017, 74(2): 321-329.

4. Andersen, H., C. Sand, J. Elberling. Considerable

Variability in the Effi cacy of 8% Capsaicin Topical Patches in the Treatment of Chronic Pruritus in 3 Patients with Notalgia Paresthetica. Ann. Dermatol., 2016, 28(1): 86-89.

5. Arora, R., N. S. Gill, G. Chauhan, A. C. Rana. An overview about versatile molecule capsaicin. IJPSDR, 2011, 3(4): 280-286.

6. Bley, K. R. Recent developments in transient receptor potential vanilloid receptor 1 agonist-based therapies. Expert Opin. Investig. Drugs, 2004, 13(11): 1445-1456.

7. Bode, A. M., Z. Dong. The two faces of capsaicin. Cancer Res., 2011, 71(8): 2809-2814.

8. Chanda, S., M. Bashir, S. Babbar, A. Koganti, K. Bley. In vitro hepatic and skin metabolism of capsaicin. Drug Metab. Dispos., 2008, 36(4): 670-675.

9. Cruz, F. Mechanisms involved in new therapies for overactive bladder. Urology, 2004, 63(3 Suppl 1): 65-73.

10. Ellis, C. N., B. Berberian, V. I. Sulica, W. A. Dodd, M. T. Jarratt, H. I. Katz, S. Prawer, G. Krueger, I. H. Rex Jr., J. E. Wolf. A double-blind evaluation of topical capsaicin in pruritic psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, 29(3): 438-442.

11. Fattori, V., M. S. N. Hohmann, A. C. Rossaneis, F. A. Pinho-Ribeiro, W. A. Verri Jr. Capsaicin: current understanding of its mechanisms and therapy of pain and other pre-clinical and clinical uses. Molecules (Basel, Switzerland), 2016, 21(7): 844.

12. George, J., G. Tharion, J. Richar, A. S. Macaden, R. Thomas, S. Bhattacharji. The effectiveness of intravesical oxybutynin, propantheline, and capsaicin in the management of neuropathic bladder following spinal cord injury. Sci. World J., 2007, (7): 1683-1690.

13. Gevorgyan, A., C. Segboer, R. Gorissen, C. M. van Drunen, W. Fokkens. Capsaicin for non-allergic rhinitis (Review). Cochrane Database Syst. Rev., 2015, Issue 7, Art. №.: CD010591

14. Kissin, I. Vanilloid-induced conduction analgesia: selective, dose-dependent, long-lasting, with a low level of potential neurotoxicity. Anesth. Analg., 2008, 107(1): 271-281.

15. Lejeune, M. P., E. M. Kovacs, M. S. Westerterp-Plantenga. Effect of capsaicin on substrate oxidation and weight maintenance after modest body-weight loss in human subjects. Br. J. Nutr., 2003, 90(3): 651-659.

16. Misery, L., N. Erfan, E. Castela, E. Brenaut, M. Lantéri-Minet, Jean-Ph. Lacour, T. Passeron. Successful Treatment of Refractory Neuropathic Pruritus with Capsaicin 8% Patch: A Bicentric Retrospective Study with Long-term Follow-up. Acta Derm. Venereol., 2015, 95: 864-865.

17. Mózsik, G., J. Szolcsányi, A. Dömötör. Capsaicin research as a new tool to approach of the human gastrointestinal physiology, pathology and pharmacology. Infl ammopharmacology, 2007, 15(6): 232-245.

18. Nagy, I., P. Sántha, G. Jancsó, L. Urbán. The role of the vanilloid (capsaicin) receptor (TRPV1) in physiology and pathology. Eur. J. Pharmacol., 2004, 500(1-3): 351-369.

19. Pershing, L. K., C. A. Reilly, J. L. Corlett, D. J. Crouch. Effects of vehicle on the uptake and elimination kinetics of capsaicinoids in human skin in vivo. Toxicol. Appl. Pharmacol., 2004, 200(1): 73-81.

20. Reilly, C. A., G. S. Yost. Metabolism of capsaicinoids by P450 enzymes: a review of recent fi ndings on reaction mechanisms, bio-activation, and detoxifi cation processes. Drug Metab. Rev., 2006, 38(4): 685-706.

21. Rollyson, W. D., C. A. Stover, K. C. Browm, H. E. Perry, C. D. Stevenson, C. A. McNees, J. G. Ball. M. A. Valentovic, P. Dasgupta. Bioavailability of capsaicin and its implications for drug delivery. J. Control. Release, 2014, 196: 96-105.

22. Saito, M. Capsaicin and related food ingredients reducing body fat through the activation of TRP and brown fat thermogenesis. Adv. Food Nutr. Res, 2015, 76: 1-28.

23. Sharma, S. K., A. S. Vij, M. Sharma. Mechanisms and clinical uses of capsaicin. Eur. J. Pharmacol., 2013, 720(1-3): 55-62.

24. Shin, Y. H., J. M. Kim, K. Park. The effect of capsaicin on salivary gland dysfunction. Molecules (Basel, Switzerland), 2016, 21(7): 835.

25. Szallasi A. Vanilloid receptor ligands: hopes and realities for the future. Drugs Aging, 2001, 18(8): 561-573.

26. Szolcsanyi, J., L. Bartho. Capsaicin-sensitive afferents and their role in gastroprotection: an update. J. Physiol. Paris, 2001, 95(1-6), 181-188.

27. Valenzano, K. J., Q. Sun. Current perspectives on the therapeutic utility of VR1 antagonists. Curr. Med. Chem., 2004, 11(24): 3185-3202.

28. Wang, D. H. The vanilloid receptor and hypertension. Acta Pharmacol. Sin., 2005, 26(3): 286-294.

29. Zheng, J., S. Zheng, Q. Feng, Q. Zhang, X. Xiao. Dietary capsaicin and its anti-obesity potency: From mechanism to clinical implications. Biosci. Rep., 2017, 37(3), BSR20170286.

Паранеопластичните неврологични синдроми (PNS) са редки заболявания, асоциирани с различни видове рак, които не са предизвикани от директна инвазия, метастазиране или последствия от терапия при неврологичните заболявания.

Тези нарушения обикновено са автоимунни по произход и често паранеопластичния синдром предшества клиничната изява на рака. Онко-неврологичните антитела са важни в диагностиката и подхода за терапия при тези заболявания. Тези антитела са специфични за малигненото заболяване и често има различни антитела асоциирани с един и същи синдром. Тялото се опитва да елиминира тези туморни клетки и отключва имунен отговор срещу нор-мални тъкани от нервната система.

EUROLINE Paraneoplastic Neurological Syndromes 12 Ag

( отделни натоварени антигени срещу: amphiphysin, CV2 (CRMP5), PNMA2 (Ma-2/Ta), Ri, Yo, Hu, recoverin, SOX1, Titin, Zic4, GAD65, Tr (DNER))

https://www.euroimmun.com/ - Официален дистрибутор за България

Фирма „ЕЛТА 90M” ООД, адрес: София, ул. „Дунав” 19; ет. 1, ап. 2

Тел./ Факс: 02/ 983 96 49 Тел.: +359 2 9839649 e-mail: offi [email protected]

Блот тест за откриване на паранеопластичен синдром

Здраве в аванс!

PREVENTIVE MEDICINE

ПРЕВАНТИВНАМЕДИЦИНА

БЪЛГАРСКО СДРУЖЕНИЕ ПО ПРЕВАНТИВНА МЕДИЦИНАгр. София - 1618, общ. „Красно село”

ж.к. „Борово”, бл. 229, ет. 1, ап. 2,

e-mail: [email protected]: 0887200785

www.prevantivnamedicina.com

2019

ISSN: 1314-5681

печат ВТУ ПРИНТGSM: 0888707521

e mail: [email protected]

VII, 2019, 1(15)Списание "Превантивна медицина" се реферира в база данни "Българска медицинска литература"

The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"The journal "Preventive Medicine" is referred to the database "Bulgarian Medical Literature"

Documents

ISSN: 1314-5681 ПРЕВАНТИВНАprevantivnamedicina.com › wp-content › uploads › 2019 › 03 › ... · медицински холокост в историята»