VOL 2, No 9 (9) (2016)

Sciences of Europe

(Praha, Czech Republic)

ISSN 3162-2364

The journal is registered and published in Czech Republic.

Articles in all spheres of sciences are published in the journal.

Journal is published in Czech, English, Polish, Russian, Chinese, German and French.

Articles are accepted each month.

Frequency: 12 issues per year.

Format - A4

All articles are reviewed

Free access to the electronic version of journal

All manuscripts are peer reviewed by experts in the respective field. Authors of the manuscripts bear responsibil-

ity for their content, credibility and reliability.

Editorial board doesn’t expect the manuscripts’ authors to always agree with its opinion.

Chief editor: Petr Bohacek

Managing editor: Michal Hudecek

Jiří Pospíšil (Organic and Medicinal Chemistry) Zentiva

Jaroslav Fähnrich (Organic Chemistry) Institute of Organic Chemistry and Biochemistry

Academy of Sciences of the Czech Republic

Smirnova Oksana K., Doctor of Pedagogical Sciences, Professor, Department of History

(Moscow, Russia);

Rasa Boháček – Ph.D. člen Česká zemědělská univerzita v Praze

Naumov Jaroslav S., MD, Ph.D., assistant professor of history of medicine and the social

sciences and humanities. (Kiev, Ukraine)

Viktor Pour – Ph.D. člen Univerzita Pardubice

Petrenko Svyatoslav, PhD in geography, lecturer in social and economic geography.

(Kharkov, Ukraine)

Karel Schwaninger – Ph.D. člen Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava

Kozachenko Artem Leonidovich, Doctor of Pedagogical Sciences, Professor, Department

of History (Moscow, Russia);

Václav Pittner -Ph.D. člen Technická univerzita v Liberci

Dudnik Oleg Arturovich, Doctor of Physical and Mathematical Sciences, Professor, De-

partment of Physical and Mathematical management methods. (Chernivtsi, Ukraine)

Konovalov Artem Nikolaevich, Doctor of Psychology, Professor, Chair of General Psy-

chology and Pedagogy. (Minsk, Belarus)

«Sciences of Europe» -

Editorial office: Křižíkova 384/101 Karlín, 186 00 Praha

E-mail: info@european-science.org

Web: www.european-science.org

CONTENT

ART STUDIES | ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ

Романова Л.В. ФОЛЬКЛОРНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В МУЗЫКЕ

УРАЛЬСКИХ КОМПОЗИТОРОВ ........................... 4

CHEMICAL SCIENCES | ХИМИЧЕСКИЕ НАУКИ

Салькеева Л.К. , Тайшибекова Е.К.,

Сугралина Л.М. , Минаева Е.В. , Макин Б.К. ,

Абайдильдин Т.А. , Салькеева А.К. СИНТЕЗ НОВЫХ ФОСФОРИЛИРОВАННЫХ

ПРОИЗВОДНЫХ ТЕТРА-N-

МЕТИЛОЛГЛИКОЛУРИЛА ................................... 9

MEDICAL SCIENCES | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Абдряхімов Р.А. , Абдряхімова Ц.Б. МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ТА

НАСЛІДКИ ЧАСТКОВОЇ ВТРАТИ ЗОРУ

ТРАВМАТИЧНОГО ҐЕНЕЗУ В ДОРОСЛОМУ

ВІЦІ .......................................................................... 13

Bobronnikova L.R. PREDICTORS FOR METABOLIC DISORDERS

PROGRESSION IN PATIENTS WITH

COMORBIDITIES OF ARTERIAL

HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS

TYPE 2 ..................................................................... 21

Буздиган О.Г. ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ І

ПСИХОСОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ

НА ШИЗОФРЕНІЮ З УРАХУВАННЯМ ЇХ

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ГЕНДЕРНИХ

ОСОБЛИВОСТЕЙ .................................................. 25

Кульбашна Я.А., Никонов В.В., Гудар’ян О.О.,

Ідашкіна Н.Г. ІДЕНТИФІКАЦІЯ СПЕЦІАЛЬНИХ

КОМПЕТЕНТНОСТЕЙ МАГІСТРА У ГАЛУЗІ

СТОМАТОЛОГІЇ: ПРОЕКТ ................................... 33

Гударьян А.А., Ширинкин С.В. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ДЕНТАЛЬНОГО ПЕРИИМПЛАНТИТА .............. 38

Денисенко Л.Н. ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩЕГО

ОБРАЗА МЫШЛЕНИЯ У СТУДЕНТОВ -

СТОМАТОЛОГОВ ................................................. 44

Иванов А.Н., Степанов А.В., Вериго Е.Н. БЫТОВЫЕ ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА

ЗРЕНИЯ. .................................................................. 47

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н.,

Криволапов Д.С. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ

НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ

И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ..................................... 54

Лютов К.В., Сашко А.А. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ

КРУПНОЙ АВАРИИ НА УГОЛЬНОЙ ШАХТЕ

КУЗБАССА .............................................................. 60

Орленко В.Л., Іваськіва К.Ю., Гончар І.В.,

Кравчук Е.Ю., Корсак І.С., Глазовська І.І. ОЦІНКА ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ, ОСНОВНИХ

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИКІВ У

ХВОРИХ НА ЦД 2 ТИПУ З НАДМІРНОЮ

МАСОЮ ТІЛА ТА ОЖИРІННЯМ ........................ 64

Савіна М.В. ТИПОЛОГІЯ ІНДИВІДУАЛЬНО-

ПСИХОЛОГІЧНИХ ПАТЕРНІВ ПОДРУЖЖІВ В

РОДИНАХ ЖІНОК З РІЗНИМ СТАНОМ

АДДИКТИВНОЇ ПОВЕДІНКИ ТА ЗДОРОВʼЯ

СІМʼЇ ........................................................................ 69

Sergatskiy K.I., Nikoisky V.I., Budachev S.A. SKIN PLASTY AREA OF THE PERINEUM OF

PATIENTS AFTER REPEATED NECRECTOMY,

AIMED AT COMBATING THE ANAEROBIC

INFECTIONS OF PATIENTS WITH ACUTE

PARAPROCTITIS .................................................... 72

Тенюков В.В., Никитин В.В., Аудрюc Йозенас, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОЯВЛЕНИЙ

МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И

ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ .. 79

Щербаков А.С., Петрикас И.В., Файзулова Э.Б. ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ДИСФУНКЦИЕЙ

ВНЧС И ПОСТУРАЛЬНЫМ ДИСБАЛАНСОМ .. 87

Цветанова К., Цветкова С., Юлиева Д.,

Занфирова Л., Томов С., Димитров Т. УДОВЛЕТВОРЁННОСТЬ РАБОТОЙ КАК

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР СРЕДИ

ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И ЕЁ СВЯЗИ СО

СТРЕССОМ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ .................... 90

Цветков Т.П. КАЧЕСТВЕННЫЕ ОТЛИЧИЯ В ТЕЧЕНИИ

КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА (КС) У

ЖЕНЩИН – КОРЕННЫХ НАРОДНОСТЕЙ

ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА В МЕНОПАУЗЕ И

ВОЗМОЖНЫЕ СПОСОБЫ ЭФФЕКТИВНОЙ И

БЕЗОПАСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ

ТЕРАПИИ КС ПРИ НАЛИЧИИ ЯРКОЙ ПСИХО-

ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СИМПТОМАТИКИ .......... 93

Юдін М.А. ОСОБЛИВОСТІ ПСИХОСОЦІАЛЬНОГО

ФУНКЦІОНУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ

КОСМЕТОЛОГІЧНОГО ПРОФІЛЮ З

ДИСГАРМОНІЧНИМ САМОВІДНОШЕННЯМ

ТА ЗАВИЩЕНОЮ САМООЦІНКОЮ ................. 98

Ямайкина И.В. ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА ОТНОСИТЕЛЬНОГО

ДОЛГОЖИТЕЛЬСТВА ЖЕНЩИН – ВЫБОР

БОЛЕЕ ЗДОРОВОГО И БЕЗОПАСНОГО ОБРАЗА

ЖИЗНИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ГЕНДЕРНЫМИ

ОСОБЕННОСТЯМИ ХАРАКТЕРА .................... 101

VETERINARY SCIENCE | ВЕТЕРИНАРНЫЕ НАУКИ

Авдеенко В.С., Сенгалиев Е.М., Булатов Р.Н. БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В КРОВИ

СУЯГНЫХ ОВЕЦ ПРИ РАЗВИТИИ

СУБКЛИНИЧЕСКОГО КЕТОЗА ........................ 109

4 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | ART STUDIES

ART STUDIES

ФОЛЬКЛОРНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В МУЗЫКЕ УРАЛЬСКИХ КОМПОЗИТОРОВ

Романова Л.В.

Уральская государственная консерватория им. М.П. Мусоргского,

Екатеринбург

кандидат педагогических наук, доцент

FOLK DIRECTION THE MUSIC OF THE URAL COMPOSERS

Romanova L.V., The Ural State M.P. Mussogsky Conservatory, Ekaterinburg, Candidate of Pedagogical Sci-

ences, Associate Professor at the Music History Department

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются тенденции развития фольклорного направления в музыке уральских ком-

позиторов. Определяется значение концепта народности для времени создания уральской композиторской

организации. В качестве предмета исследования избрана композиторская школа В.Н. Трамбицкого. Осве-

щены его взгляды на фольклор и народность в музыке, их влияние на творчество его воспитанников. Ха-

рактеризуются типы претворения фольклора в творчестве Н. М. Пузея, Г. Н. Топоркова, В. Д. Бибергана,

М. А. Кесаревой.

ABSTRACT

The article discusses the development trends in folk music direction Ural composers. It defines the value of

the concept of nationality for the age of the creation of the Ural composers' organization. As a subject of study

chosen school of composers V. N. Trambitsky. Highlighted his views on folklore and nationality, their influence

on the creativity his students. Characterized by the types translate of folklore to creativity of N. M. Puzey, G.

N. Toporkov, V. D. Bibergan, M. A. Kesareva.

Ключевые слова: фольклор, народность, уральская композиторская школа, фольклоризм, неофольк-

лоризм, Трамбицкий, Пузей, Топорков, Биберган, Кесарева.

Keywords: folklore, nationality (ethnicity), the Ural school of composers, folklorism, neofolklorism, Tram-

bitsky, Puzey, Toporkov, Bibergan, Kesareva.

Изучение музыки уральских композиторов

находится на второй стадии развития: изданы сбор-

ники статей и учебные пособия, некоторые моно-

графии биографического и аналитического харак-

тера. Л. К. Шабалина верно обобщает изыскания

уральских музыковедов следующими направлени-

ями: региональный фольклор, композиторское

творчество, общая панорама музыкальной куль-

туры края [10, с.119]. Уральскую музыкально-исто-

рическую сферу разрабатывают С. Е. Беляев, Л. А.

Серебрякова, Л. К. Шабалина, ряд музыковедче-

ских изданий о творчестве екатеринбургских ком-

позиторов, о музыкальной культуре Урала в целом

и персонально о Е. П. Родыгине осуществила Ж. А.

Сокольская, монографии о Н. М. Пузее и Л. И. Гу-

ревиче создали Т. И. Калужникова и Б. Б. Бородин.

Защищены диссертации, посвященные музыкаль-

ному методу и стилю В. А. Кобекина (Н. В. Раство-

рова, Челябинск) и концепту уральского города в

программных сочинениях уральских композиторов

(А. С. Жарова, Пермь). О творчестве южноураль-

ских композиторов пишет Т. М. Синецкая (Челя-

бинск), в Санкт-Петербурге издана небольшая мо-

нография В. А. Гуревича о В.Д. Бибергане – компо-

зиторе уральско-ленинградской школы.

Изучение регионального фольклора как тако-

вого наиболее широко представлено трудами Т. И.

Калужниковой – выдающегося ученого-этномузы-

колога, исследователя фольклора Среднего Урала,

чьи труды являются базовыми в этой сфере. Среди

композиторов, претворяющих уральский фольклор,

Калужникова и ее воспитанники О. Б. Халецкая, О.

В. Шуликова выделяют творчество М. А. Кесаре-

вой. Есть отдельные статьи о фольклоре в творче-

стве уральских композиторов у других музыкове-

дов (В. М. Мезриной, Л. К. Шабалиной), но целост-

ного исследования этого направления пока не

создано, да и время еще не пришло.

Цель данной статьи – характеристика раз-

вития фольклорного направления в творчестве

уральских композиторов школы В. Н. Трамбиц-

кого.

Профессиональные композиторские школы в

России традиционно формировались вокруг кон-

серваторий как учреждений, нацеленных на специ-

альное музыкальное образование высшего уровня.

После открытия Санкт-Петербургской (1862) и

Московской (1866) консерваторий и приглашения в

них молодых многообещающих композиторов (Н.

А. Римского-Корсакова и П. И. Чайковского соот-

ветственно), которым со временем были доверены

классы свободного сочинения, стали складываться

две ведущие по сей день российские школы – пе-

тербургская и московская. Их значение для воспи-

тания композиторских кадров на территории Рос-

сийской империи трудно переоценить. Благодаря

выпускникам этих школ возникла и уральская

школа, образовавшаяся уже в советскую эпоху: в

1930-х годах в Свердловске усилиями М. П. Фро-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | ART STUDIES 5

лова, В. Н. Трамбицкого, В. А. Золотарева (все – пе-

тербургская школа) был создан Оргкомитет Союза

Советских композиторов г. Свердловска (1932) и

открыта консерватория (1934) с поначалу «гибрид-

ной» кафедрой композиции и музыкального воспи-

тания (1935). В 1939 году одновременно состоялись

выпуск первого уральского профессионального

композитора – Б. Д. Гибалина (класс М. П. Фро-

лова) и официальное учреждение Свердловского

отделения Союза Советских композиторов.

С тех пор уральская композиторская школа

дала крепкую поросль, которая представлена не-

сколькими поколениями талантов, поэтапно вхо-

дивших в творческую жизнь. На ранних этапах

школа прирастала в большей степени извне, приез-

жими композиторами, на зрелых и поздних – в ос-

новном изнутри, своими воспитанниками. Мэтром

подготовки композиторских кадров и стержнем

уральской композиторской школы после безвре-

менной смерти М. П. Фролова (1892–1944) почти на

двадцать лет становится В. Н. Трамбицкий (1895–

1970), лишь в 1962 г. вернувшийся в город юности

– Петроград-Ленинград. Трамбицкий 14 лет заведо-

вал кафедрой теории музыки и композиции, вел

класс сочинения, инструментоведение, чтение пар-

титур и музыкальное творчество народов СССР, ру-

ководил аспирантами. Поэтому его влияние, его

творческие установки стали основополагающими

для уральской композиторской школы, как и дости-

жения его лучших питомцев: Н. М. Пузея (музыко-

ведческая аспирантура), Е. П. Родыгина, Г. Н. То-

поркова, М. А. Кесаревой, В. Д. Бибергана.

Развитие уральской школы началось в период

утверждения в СССР доктрины соцреализма и си-

стемы госконтроля над творческими организаци-

ями – централизованными Союзами. Поэтому мно-

гое в творческих тенденциях было предопределено

идеологическими установками, в которых, однако,

не все оказалось однозначно негативно и не все пре-

пятствовало плодотворности индивидуальной са-

мореализации. Наряду с одиозными идеологемами

классовости и партийности в доктрине соцреализма

закрепился концепт народности, имевший глубо-

кие основания как в истории отечественной музы-

кальной культуры, так и в истории художественной

культуры Европы. Известно, что народность утвер-

дилась в качестве идеологемы романтической эсте-

тики, взращенной эпохой Просвещения, с ее борь-

бой за права третьего сословия (tiers état), и сенти-

ментализмом, с его культом естественного

человека и народа как его общности.

В России проблема народности музыки была

впервые глубоко поставлена и успешно решена в

творчестве М. И. Глинки, хотя процесс освоения

фольклора начался вместе со становлением русской

композиторской школы в последней трети XVIII

века. В глинкинское время, открывшее эпоху рус-

ской музыкальной классики, произошла разнооб-

разная актуализация концепта народности: на

официальном уровне – в триаде министра народ-

ного просвещения графа С. С. Уварова (1834), на

философско-эстетическом уровне – в зарождаю-

щемся во второй половине 1830-х г. славянофиль-

стве (близком консервативному романтизму) и в эс-

тетике реализма, основоположником которой был

В. Г. Белинский. Последний констатировал:

«Народность есть альфа и омега эстетики нашего

времени», «Всякая поэзия только тогда истинна, ко-

гда она народна» [1, с. 118, 119]. Взгляды Белин-

ского легли в основу эстетики «Новой русской му-

зыкальной школы» (балакиревского кружка, «могу-

чей кучки»), самый деятельный член которой – Н.

А. Римский-Корсаков – явился создателем петер-

бургской композиторской школы.

М. П. Фролов и В. Н. Трамбицкий, воспитан-

ники учеников Римского-Корсакова, «внуки» бала-

киревцев, всецело разделяли их «народнические»

установки. В творчестве М. П. Фролова народность

воплощалась прежде всего через фольклор, причем

не только русский, но и фольклор народов Урала и

Сибири – башкир и бурятов. Последний широко ис-

пользован в первой бурятской опере «Энхе-булат-

батор» (1940), созданной Фроловым и получившей

высокую оценку на декаде бурятского искусства в

Москве. К сожалению, творческий взлет Фролова

был оборван его преждевременной кончиной.

Особый масштаб реализации идеологема

народности приобрела в творчестве В. Н. Трамбиц-

кого – как композиторском, так и музыковедче-

ском. Как фольклорист-исследователь он система-

тически предпринимал личные экспедиции по отда-

ленным местам Урала и записал около 400 песен.

Как музыковед Трамбицкий размышлял о проблеме

народности в статьях, связывая ее с «конкретными

средствами», с «национальной музыкальной лекси-

кой», а потому изучал разные аспекты фольклора

(полифонические, гармонические), которые были

обобщены в посмертно изданной книге «Гармония

русской песни» (М.: Сов. композитор, 1981). О цен-

ности этого труда прозорливо высказался один из

ведущих уральских композиторов Н. М. Пузей:

«Читая работу Трамбицкого, начинаешь различать

новый подход к теме, при котором жизненная

наполненность как будто чисто теоретических ка-

тегорий убеждает в правоте доказательств. “Гармо-

ния русской песни” – это одновременно и научный

и поэтический взгляд в недра русской песни, рус-

ской музыки» [7, с. 265].

Сочинения Трамбицкого включали и непо-

средственное использование фольклора, и его сво-

бодное претворение. К первому типу относятся об-

работки русских народных песен для хора, русских

и уральских – для фортепиано, Фантазия на ураль-

скую народную тему для скрипки с оркестром

(1942). Второй тип широко представлен в разнооб-

разных жанрах его наследия, прежде всего в опе-

рах, связанных с образами народа («Орлёна», 1934)

или с русской классикой («Гроза», по А. Н. Остров-

скому, 1943, 2-я ред. – 1957). Так, по мнению Г. В.

Свиридова, «Музыка “Грозы” овеяна чудесным ды-

ханием русской песни» [2, с.222].

Характеризуя творчество Трамбицкого, его

воспитанник, доктор искусствоведения профессор

6 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | ART STUDIES

В. П. Костарев подчеркивал: «Народная основа –

характерная черта всего творчества Виктора Нико-

лаевича. Пожалуй, наиболее ярко она сказалась в

лучших страницах его опер. Достаточно вспомнить

хоровые эпизоды из оперы “Гроза”, ариозо матери

из оперы “Дни и ночи”, песню-арию Анны “Полоса

ты, полоса” из оперы “За жизнь”, чтобы понять,

насколько глубоко автор чувствует русский народ-

ный национальный стиль» [6, с. 258]. Принцип

народности неизменно «работал» и при создании

произведений инонационального генезиса – напри-

мер, неоконченной оперы «Гнев пустыни» о жизни

одного из арабских племен. По словам автора,

«Тщательно собирались материалы, выискивались

национальные песни, проводились целые исследова-

ния, чтобы “поставить” сочинение оперы на ре-

альную основу» [6, с. 257]. Такая методология за-

крепилась со времен «кучкизма» и актуальна по сей

день. В ряде статей Трамбицкий размышляет о со-

отношении народного и профессионального, о свя-

занных с этой проблемой чертах новаторства в со-

временной музыке.

Неудивительно, что наиболее талантливые вы-

пускники класса Трамбицкого сказали свое слово в

интерпретации концепта народности, причем со-

вершенно различно. Но общим у некоторых были

деревенские корни, детство в уральской глубинке,

где был накоплен бесценный запас фольклорных

впечатлений. Таковы Николай Пузей из Верхней

Салды и Геральд Топорков из Ляпустино.

Старший из них – Заслуженный деятель искус-

ств РСФСР, профессор Н. М. Пузей (1915–2000) –

композитор сложной образовательной судьбы. Он

начинал обучение в Уральской консерватории еще

до войны в классе М.П. Фролова, после войны (ко-

торую героически прошел от начала до конца) в тя-

желом для советской музыки 1948 году не без

осложнений завершил обучение у обвиненного в

«формализме» О. К. Эйгеса и уже в 1956 г. окончил

аспирантуру у В. Н. Трамбицкого.

Народность определяет его творчество в силу

глубинно фольклорной основы: «Вся его музыка

пропитана фольклором, хотя в ней почти нет ци-

тат», – считает композитор М. А. Кесарева [5,

с. 153]. Цитатность действительно ограничена не-

большим рядом произведений: пьеса для скрипки и

фортепиано «Соловьем залетным», Концертная

фантазия на темы уральских народных песен для

двух фортепиано (1949–1973), Пять обработок

уральских народных песен для баяна (1972), Вари-

ации на мелодию уральской народной песни «Ма-

тушка Тура», Четвертая симфония [5, с. 155]. При

этом сквозным песенным символом для Пузея

стала именно «Матушка Тура».

Принципиальное место этой песни в творче-

стве Пузея обосновано, во-первых, наличием трёх

опусных версий: первая (1975) издана как Вариа-

ции для баяна на тему уральской народной песни

«Матушка-Тура», вторая – переложение для трио

баянов (1975), третья – переложение для оркестра

народных инструментов; во-вторых, – использова-

нием песни в Четвертой, последней симфонии ком-

позитора: «В симфонии представлен многогранный

образ Родины, музыкальным символом которого

становится мелодия народной песни “Матушка

Тура”, величественно и сурово текущая в строгом

плетении инструментальных подголосков. Фольк-

лорные интонации несут в симфонии заряд жизнен-

ной силы, творческого духа народа» [4, с. 153].

Остановимся на баянных Вариациях, соотнося

их нотный текст с записью оркестровой версии.

Песня «Матушка Тура» принадлежит к старинным

рекрутским, по форме – проголосным и опублико-

вана Л. Л. Христиансеном – крупным ученым-

фольклористом, в 1943–1959 годах работавшем в

Свердловске и преподававшем в Уральской консер-

ватории. Немногословный текст, с обилием слово-

обрывов, проникнут тоской о родном крае, с кото-

рым предстоит долгая разлука. Многоголосие рас-

пето, как указано в сборнике, «творческой группой

Уральского народного хора». Из него Пузей берёт

только голоса двух запевал, несколько меняя инто-

национность, структуру и ладовый колорит при со-

хранении исходной тональности (gis); в ладу замена

фригийского тетрахорда на пентахорд натураль-

ного fis подчеркивает секундовый сдвиг опоры,

звучит резче и суровее.

Композиция неспешно (Adagio) развертываю-

щегося цикла опирается на трёхчастность: две

«строгие» вариации, три «свободные», развиваю-

щие (Andante, a-moll – e-moll – a-moll) и 6-я – ре-

призная (gis), тоже «свободная», переходящая в

коду, где утверждается параллельный H-dur. В

обеих версиях после коды есть эпилог – одноголос-

ная реминисценция начала песни, которая в оркест-

ровом варианте неожиданно поручена вокализу со-

прано, более распетому и светлому, – лирическому

лику-символу малой родины.

Драматургия цикла – истинно эпическая, уже в

1-й вариации (хоровая подголосочность, завещан-

ная Глинкой) приобретающая модус народного

сказа, не лишённого изобразительных приемов

(фигурации верхнего голоса во второй вариации,

ассоциирующиеся с бегом вод «матушки Туры»).

Сказ направлен к трагической кульминационной

зоне 4-й и 5-й вариаций. Они достаточно условны

именно как вариации, но безусловны по смысловой

значимости: мощная фактурно-регистровая верти-

каль 4-й вариации поддерживается в оркестре уда-

рами литавр, а в 5-й появляются плачево-воющие

фигурации и бедственный колокольный набат.

Аналогии с монументальными драматическими

народными сценами русской классической оперы

совершенно явственны и выводят Вариации за

рамки локальной событийности. Репризная вариа-

ция, поначалу прозрачно-светлая, вместе с кодой

(где возникают фигуры шага – символа Homo via-

tor) и эпилогом создают композиционно-симмет-

ричное и катартическое завершение этого впечат-

ляющего цикла-фрески [8].

Но народность основного корпус произведе-

ний Пузея опирается на более сложный – свобод-

ный, опосредованный тип претворения фольклора с

использованием мелодико-ритмических интонем,

гармонических и фактурных приемов, то есть через

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | ART STUDIES 7

воссоздание склада народного музыкального мыш-

ления. И это тоже воспринято как от Фролова, так

и от Трамбицкого: «Я согласен с Виктором Никола-

евичем Трамбицким в том, что самое удивительное

в русской песне – мудрое, спокойное развертыва-

ние музыкального строя в сочетании с трагиче-

скими словами. Это меня в особенности привлекает

в народной песне. <…> Ну и, конечно, привлекают

различные натурально-ладовые обороты, гармони-

ческий аспект, “натуральность” звучания» [4,

с. 152].

Такой интересный, радовавший самобытно-

стью и органикой композитор, как Г. Н. Топорков

(1928–1977), развивал уральскую тему в разных му-

зыкальных жанрах, опираясь на народнопесенный

материал: в симфонических опусах – картине «На

вечерке» (1953), поэме «Дума об Урале», в хоровых

– кантате «Урал» (1954), в «Песни о могучем крае»

(1967) и др. Песенность стала стилевой чертой и ин-

струментального творчества Топоркова, вырос-

шего в признанного симфониста. Начиная с Первой

симфонии (1955), тесно связанной с кантатой

«Урал», композитор опирается на народную лири-

ческую песню, былинный распев, частушку, наиг-

рыш, редко прибегая к цитированию, зато умея син-

тезировать народную традицию с современной пе-

сенной лексикой. В одном из признанных

достижений Топоркова – Четвертой симфонии

(1968) – по мнению московских коллег «тематизм

…настолько почвенен, настолько естествен,

настолько связан с народной песней, что это не мо-

жет не покорить слушателей» [9, с. 201]. Из этого

принципиального качества образуется лироэпиче-

ский модус симфонизма композитора, за которым

стоит одна из ветвей русской симфонической тра-

диции.

Группа композиторов-шестидесятников в

Уральской консерватории выдвинула таких неза-

урядных творческих личностей, как В. Д. Биберган

(1937 г.р.) и М. А. Кесарева (1936 г.р.) – последних

учеников В. Н. Трамбицкого до его переезда в Ле-

нинград. Из-за этого обстоятельства В. Д. Биберган

не смог закончить аспирантуру у Трамбицкого и

доучился в аспирантуре Д. Д. Шостаковича. Бибер-

ган и Кесарева принадлежат новому этапу в разви-

тии фольклорного направления в музыке СССР, ко-

торый назван «советским неофольклоризмом» или

«советской новой фольклорной волной». Он возник

в период «оттепели» в результате знакомства с ра-

нее «закрытым» наследием Б. Бартока, И. Стравин-

ского, К. Орфа, повлиявшим на всю генерацию мо-

лодых композиторов рубежа 1950-1960-х годов и на

уже зрелых В.Н. Салманова и Г.В. Свиридова.

Вадим Биберган – композитор обаятельного

дарования, тонкий стилист, виртуоз комического

начала, большой мастер кино- и театральной му-

зыки, постоянный соавтор кинорежиссера Г. А.

Панфилова. Высоко оценивая своего наставника, В.

Н. Трамбицкого, как музыканта и педагога, Бибер-

ган отмечает: «Модные течения как бы огибали его

стороной, и он каждый раз пробовал новоявленных

пророков на свой уральский зубок». [2, с. 209]. С

течением времени начинающего композитора стало

тяготить давление груза «местных традиций и вку-

сов, уходящих своими корнями в демидовские вре-

мена» [2, с. 217], и жажда обновления стала непре-

одолимой.

Манифестом неофольклоризма В. Д. Бибер-

гана оказались феерические «Русские потешки» –

сюита для солистов, женского вокального трио и

ансамбля народных инструментов, выросшая из

музыки к мультфильму А. Аляшева (1969). В шести

небольших частях, обрамленных материалом пер-

вой части – «Песни», разворачивалось действо,

рожденное синтезом лирических частушек, инстру-

ментальных наигрышей и импровизаций, лихих

скоморошин. «Народная, фольклорная эстетика

всегда была мне близка, поэтому и зародилась идея

собрать в одном произведении разные русские

народные музыкальные инструменты», – сообщает

автор [3, с. 33]. Раскованное творческое мышление

собрало в партитуре не только поэтические гусли и

пасторальные брёлки и жалейки, но и совершенно

экзотические бересту, пилу, стиральную доску, до-

полнив их колоритными ударными – ложками и

трещоткой. Неудивительно, что часть академиче-

ской профессуры Уральской консерватории демон-

стративно покинула зал; неудивительно и то, что

«Потешки» вызвали восхищение Шостаковича, по-

родили переложения для оркестра народных ин-

струментов и завоевали большую популярность.

Удивительно, что, по признанию автора, «непо-

средственным толчком при работе над сюитой

“Русские потешки”» послужила «хоровая обра-

ботка народной песни “Из-за лесу, из-за гор”», сде-

ланная Трамбицким [2, с. 221]. Видимо, не все в

«местных традициях» из «демидовских времен»

было «грузом».

В дальнейшем, уже живя в Ленинграде, В. Д.

Биберган преподавал инструментовку для оркестра

русских народных инструментов и увлекся колори-

том этой народно-музыкальной стихии. Произведе-

ния для такого состава стали отдельной главой его

творчества: «Кадриль» и «Посиделки», концерт

«Веселый торжок» и другие опусы; при этом осо-

бенной магией отличились гусли звончатые: «Этот

звук, этот тембр сразу, как ключ, открыл и для меня

безмерную даль, эмоциональный пласт в моей

душе, о котором я сам не подозревал…» [3, с. 37].

Концерт для гуслей звончатых с оркестром (1993),

действительно, увлекает слушателя в древнерус-

ский мир, с его сказовостью и сказочностью, языче-

ской обрядностью. «Праздничные звоны» (2002)

для ансамбля гусляров с оркестром поэтически вос-

создают мир русской колокольности в многообра-

зии его «красной» звонности, сопряженной с мер-

ным хороводным ритмом.

Однако новизна стилистических перемен в

творчестве Бибергана не утратила крепко освоен-

ных фундаментальных качеств, ибо «бережное,

профессионально-уважительное отношение к му-

зыкально-речевому народному интонированию

было привито всем без исключения ученикам Вик-

тора Николаевича» [2, с. 221].

8 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | ART STUDIES

На этой прочной основе глубже всех в стихию

уральского фольклора проникла М. А. Кесарева –

признанный лидер неофольклоризма уральской

школы, школы В. Н. Трамбицкого. Начав в студен-

ческие годы участие в фольклорных экспедициях

под руководством Л. Л. Христиансена, Кесарева

оказалась заворожена и темой Урала, и самой куль-

турой уральского фольклора в ее живом и многоли-

ком бытовании. Как исследователь и как творец она

проделала огромную эволюцию от неофолькло-

ризма 1960-х, со своими яркими успехами (вокаль-

ный цикл «Горе мое», 1968, оратория «Светлое

озеро», 1972), к непознанным и творчески неосво-

енным пластам фольклора «потайного» – магиче-

ским заговорам-наговорам.

Каменный пояс, как называли Урал, богатый

заповедными утесами-вершинами, связывающими

мир небесный, мир земной и мир подземный, –

неисчерпаемая тема и материал, поднятые отчасти

Д. Н. Маминым-Сибиряком и в особенности П. П.

Бажовым. Последний раскрыл народную мифоло-

гию Урала, полную поэзии и оригинальной фанта-

стики, и именно этот пласт, подобно старателю,

тщательно разрабатывала М. А. Кесарева.

В период творческой зрелости и расцвета она,

общаясь в отдаленных уголках Урала с ворожеями

и знахарками, наблюдая их магические действа,

схватывала интонационно-ритмические формулы,

речевые и причетовые обороты, тембровые от-

тенки, фактурные фигуры. Их претворение напол-

нило несколько десятилетий творчества (1980–2000

годы), запечатлевшись в хоровых поэмах «Чудьи

курганы» и «Зелен чад», в фортепианных поэме и

фреске «Булатов камень» и «Медведь-камень», в

«Камлании» для виолончели и фортепиано, пьесе

«В жанре заклинаний» для кларнета и фагота, в

цикле «Уголок Буканушки» для флейты и фортепи-

ано, в вокальных «Уральских бытовых наговорах»

и «Уральских закличках» и во многом другом.

Здесь развернулся диалог, по словам автора,

«высоты небес и магии земли», созидался звукопо-

этический универсум уральского мифа. Итогом

стал неомифологизм, являющийся логическим за-

вершением интереснейшей ветви неофолькло-

ризма.

Подводя итоги, можно сказать, что фольклор-

ное направление в музыке уральских композиторов

школы В. Н. Трамбицкого дало разнообразные и

богатые результаты. Методологические установки

ученого и педагога, образцы собственного творче-

ства обеспечили его питомцам возможность гиб-

кого, индивидуально органичного и креативно не-

предсказуемого в своей перспективе распоряжения

фольклорным материалом. И более традиционные,

и инновационные подходы к фольклору оказались

возможными только в опоре «на богатые культур-

ные традиции, понимание проблем и опыт поколе-

ния, к которому принадлежал Виктор Николаевич»

[2, с. 221]. Следующим этапом стала разработка

фольклорного направления творческими «вну-

ками» Трамбицкого – ученикам его учеников.

Литература

1. Белинский В. Г. Общий взгляд на народ-

ную поэзию и ее значение. Русская народная поэзия

// Белинский В. Г. Собрание сочинений в трех то-

мах. Т.II. Статьи и рецензии. 1841–1845. – М.:

ОГИЗ, Гос. изд-во худ. лит-ры, 1948. – С. 118–123.

2. Биберган В. Д. Вспоминая Учителя // Вик-

тор Николаевич Трамбицкий. Воспоминания. Ста-

тьи. Исследования / Урал. гос. конс. им. М. П. Му-

соргского; Урал. отдел-е Союза комп. России. –

Екатеринбург, 2002. – С. 204–226.

3. Гуревич В. А. Композитор Вадим Бибер-

ган: Творческий портрет. – СПб.: Композитор *

Санкт-Петербург, 2011. – 64 с.

4. Калужникова Т. И. Николай Михайлович

Пузей // Композиторы Екатеринбурга / Автор про-

екта, составитель Ж. А. Сокольская / Урал. гос. пед.

ун-т. – Екатеринбург, 1998. – С. 150–159.

5. Калужникова Т. И. «Жизнемузыка» Нико-

лая Пузея // Николай Михайлович Пузей. Статьи.

Воспоминания (к 100-летию со дна рождения) /

ред.-сост. Т. И. Калужникова. – Екатеринбург: ООО

«Уральское издательство», 2015. – С. 144–182.

6. Костарев В. П. Творчество // Виктор Нико-

лаевич Трамбицкий. Воспоминания. Статьи. Иссле-

дования / Урал. гос. конс. им. М. П. Мусоргского;

Урал. отдел-е Союза комп. России. – Екатеринбург,

2002. – С. 256–260.

7. Пузей Н. М. Теория и жизнь // Виктор Ни-

колаевич Трамбицкий. Воспоминания. Статьи. Ис-

следования / Урал. гос. конс. им. М. П. Мусорг-

ского; Урал. отдел-е Союза комп. России. – Екате-

ринбург, 2002. – С. 263–268.

8. Романова Л. В. Учитель: три взгляда во

времени // Николай Михайлович Пузей. Статьи.

Воспоминания (к 100-летию со дна рождения) /

ред.-сост. Т. И. Калужникова. – Екатеринбург: ООО

«Уральское издательство», 2015. – С. 228–250.

9. Сокольская Ж. А. Геральд Николаевич То-

порков // Композиторы Екатеринбурга / Автор про-

екта, составитель Ж. А. Сокольская / Урал. гос. пед.

ун-т. – Екатеринбург, 1998. – С. 193–202.

10. Шабалина Л. К. Региональная музыкальная

культура как объект изучения в контексте вузов-

ской науки и образования // Проблемы музыкаль-

ной науки. – 2008, №1. – С. 119–122.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | CHEMICAL SCIENCES 9

CHEMICAL SCIENCES

СИНТЕЗ НОВЫХ ФОСФОРИЛИРОВАННЫХ ПРОИЗВОДНЫХ ТЕТРА-N-МЕТИЛОЛГЛИКОЛУРИЛА

Салькеева Л.К.

Тайшибекова Е.К.

Сугралина Л.М.

Минаева Е.В.

Макин Б.К.

Абайдильдин Т.А.

Салькеева А.К.

Карагандинский Государственный Университет им. Е.А.Букетова

Караганда

SYNTHESIS OF NEW PHOSPHORYLATED TETRA-N-METHYLOL GLYCOLURIL DERIVATIVES

Salkeeva L.K.

Tayshibekova E.K.

Sugralina L.M.

Minayeva E.V.

Makin B.K.

Abaydildin T.A.

Salkeeva A.K.

Karaganda State University E.A.Buketov, Karaganda

АННОТАЦИЯ Исследование свойств производных гликолурила - 2,4,6,8-тетраазабицикло[3.3.0]октан-3,7-диона, яв-

ляющегося представителем класса бициклических бисмочевин.

ABSTRACT

Research of properties of 2,4,6,8-tetraazabicyclo [3.3.0] octane-3,7-dione glycoluril derivatives which is rep-

resentative of a class of bicyclic bisurea .

Ключевые слова: Бициклические бисмочевины, фосфорилирование, гликолурил

Keywords: bicyclic bisurea, phosphorylation, glycoluril.

Известно, что исследование свойств производ-

ных гликолурила - 2,4,6,8-тетраазаби-

цикло[3.3.0]октан-3,7-диона, являющегося пред-

ставителем класса бициклических бисмочевин,

остается одной из интенсивно развивающихся об-

ластей современной химии гетероциклических со-

единений. Литературные данные свидетельствуют

о высокой практической значимости гликолурила и

его производных [1-3].

В настоящее время наименее изучены бицик-

лические бисмочевины, которые в своей структуре

содержат N-метилольные группы, которые прежде

всего привлекательны тем, что благодаря высокой

их реакционной способности они могут выступать

с одной стороны в качестве синтона для новых ге-

тероциклических систем, а с другой стороны – пре-

восходными мономерами для новых полимеров.

Эффективные стабилизаторы для природных и

синтетических полимерных продуктов N-

гидроксиметилгликолурил (II), легко образуется

взаимодействием гликолурила (I) и формальдегида

в щелочной среде. Исследователи показали, что

гликолурил, при взаимодействии с 40%-ным

водным раствором формалина при температуре

50°С в присутствии NaOH до установления

показателя pH 9-10 и перемешивании в течение 2 ч.

с достаточно высоким выходом (70%) образуется

тетраматилолгликолурил (II).

10 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | CHEMICAL SCIENCES

Необходимо отметить, что тетра-N-

метилолгликолурил является водорастворимым,

что отличает его от большинства производных

2,4,6,8–тетраазабицикло[3.3.0.]октан–3,7–диона, но

плохо растворим в большинстве органических

растворителях.

Ранее нами была показана возможность фос-

форилирования 2-амино-4-фенилтиазола [4] реак-

цией переамидирования тетраэтилдиамдо-трет-бу-

тилфосфитом. Проведение аналогичной реакции

переамидирования с тетра-N-метилолгликолури-

лом представляло значительный интерес. Реакцию

фосфорилирования тетра-N-метилолгликолурила

тетраэтилдиамдо-трет-бутилфосфитом (III)

проводили в среде этилацетата с одновременной

отгонкой дэтиламина. В ходе реакции нами были

установлены условия фосфорилирования.

Выделенный в процессе получения диэтиламин

был идентифицирован с помощью пропускания

сухого HCl. Полученный гидрохлорид

диэтиламина соответствует стехиометрии реакции,

это значит что реакция фосфорилирование

протикает по двум атомам водородам.

В результате был выделен маслянистый про-

дукт 2,6-ди-(N-диэтиламидометилолфосфато)-

2,4,6,8 тетра азобицикло[3.3.0.] октан-3.7 дион (IV).

В ходе подборки растворителя для кристаллизации

была использована смесь этилацетата и этилового

спирта в соотношении 1:1. В ИК-спектре соедине-

ния полученного вещества присутствуют полосы

поглощения в области 1100 см-1 и 1274 см-1, что со-

ответствует валентным колебаниям С-О-С и Р=О

связей соответственно. Полоса поглощения C=О

проявляется в области 1700 см-1, а в области 2573

см-1 проявляется полоса поглощения Р-Н связи. Ко-

лебания N-Н связи отнесена полоса поглощения в

области 3109 см-1, температура плавления

полученного соединения составляет 168 оС.

С целью дальнейшего изучения реакционной

способности тетра-N-метилолгликолурила в

реакциях фосфорилирования проведено

взаимодейстие тетра-N-метилолгликолурила с

трехлористым фосфором. Фосфорилирование

приводилось в достаточно мягких условиях в среде

гексана при нагревании. В ходе реакций был заме-

чен незначительный экзо-эффект. Реакцию прово-

дили до полного растворения полученного веще-

ства в гексане.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | CHEMICAL SCIENCES 11

Контроль реакции вели методом ТСХ. В ИК-

спектре полученного вещества (V) присутствует

полоса поглощения в области 1242 см-1, что соот-

ветствует валентным колебаниям Р=О. Полоса по-

глощения в области 1700 см-1 свидетельствует о

присутствии С=О связи. В области 2250 см-1 обна-

руживается полоса поглощения, соответствующая

полосе поглощение, отнесенная к колебаниям Р-Н .

В результате реакции было выделено

кристаллическое вещество желтого цвета 2,6–ди-

(N-метилхлорфосфато)-4,8-хлорметил -2,4,6,8- тет-

раазобицикло [3.3.0.] октан - 3.7- дион (V),

темпертатура плавления которого 240 оС.

Синтез 2,4,6,8-тетраметилол-2,4,6,8-

тетраазабицикло [3.3.0.] октан-3,7-дион (тетра-

N-метилолгликолурил) (II). К суспензии 28,4 г

(0,2 моль) гликолурила и 80 г 40 %-ного раствора

формальдегида добавляют 20 %-ный гидроксида

натрия до установления показателя рН 9-10, затем

реакционную смесь выдерживают при температуре

50°С и перемешивании в течение 2 ч. Из раствора

выделяют тетра-N-гидроксиметилгликолурил. Вы-

ход 26,2 г (50%), тпл 136,5ºС, ИК спектр (KBr), ν, см-

1: 1718,31 (С=О), 3337.39 (ОН). Спектр ЯМР 1Н

(ДМСО-d6), δ, м.д.: 5.68 (N-CH), 4.8 (N-CH2) 4.93

(HO-CH2).

Тетраэтилдиамидо-трет-бутилфосфит (III).

В четырехгорлую колбу, снабженную механиче-

ской мешалкой, термометром, обратным холодиль-

ником и капельной воронкой, поместили 105,30 г

(0,5 моль) тетраэтилдиамидохлорфосфита в 2 л бен-

зола. При интенсивном перемешивании при 0-5°С

прибавляли смесь 37,00 г (0,5 моль) трет-бутило-

вого спирта и 55,6 г (0,55 моль) триэтиламина в 200

мл бензола. После перемешивания при комнатной

температуре в течении 2-3 ч, осадок гидрохлорида

триэтиламина отфильтровали, растворитель уда-

лили в вакууме водоструйного насоса (30-40 мм рт.

ст.), перегонкой остатка выделили 102,90 г (83%)

тетраэтилдиамидо-трет-бутилфосфита с т. кип. 52-

53 °С (0,07 мм рт. ст.), d420 0,8996, nD

201,4510.

Найдено, %: C 58,30; H 11,45; N 11,38; P 12,25.

C12H29N2OP. Вычислено, %: С 58,06; Н 11,69; N 31 1Н 1,17 м.д. (СН3,

12Н, т, 3J HH 7 Гц), 1,43 м.д. [(CH3)3C, 9H,c], 3,07 м.д.

(СН2, 12Н, м).

2,6-ди-(N-диэтиламидометилолфосфато) -

2,4,6,8 тетра азобицикло-[3.3.0.]октан-3.7 дион

(IV).

К 3,77 г (0,0152 моль) тетраэтилдиамидо-трет-

бутилфосфита (III) добавляли 6.0 г (0,0076моль)

тетра-N-метилолгликолурил (II) в 500 мл этилаце-

тата. Реакционную смесь нагревали до полной от-

гонки выделяющегося диэтиламина, количество,

которого соответствует стехиометрии реакции

(93%). Выделяющийся диэтиламин был идентифи-

цирован в виде гидрохлорида диэтиламина с т. пл.

222ºС (справочные данные 221ºС). Свободный ди-

этиламин был получен нейтрализацией щелочью с

т. кип. 54-55ºС, nd20=1,3894 (справочные данные т.

кип. 55,5ºС, nd20=1,3873). Полученное вещество

очищали перекристаллизацией из бензола. Выход

продукта составил 2,6 г (80%), т. пл. 168ºС.

2,6-ди(N-метилхлорфосфато)-4,8-хлорметил

-2,4,6,8- тетра азобицикло [3.3.0.] октан-3.7-дион

(V). В трехгорбую колбу, снабженную механиче-

ской мешалкой, термометром, обратным холодиль-

ником и капельной воронкой, помещаем 8 г тетра-

N-метилолгликолурила (II) (0,007 моль) и наливаем

сухой гексан. Охлаждаем данную суспензию от 0

до 10о С и постепенно приливаем 8,296 г

трехлористый фосфор (0,061 моль). Реакционную

12 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | CHEMICAL SCIENCES

смесь гереем в течение часа при перемешиваний.

Через час после того как температура реакционной

смесьи будет соответсвовать комнатной

температуре наченаем нагревание при

перемашиваний. Реакцию проводили 70 часов до

полного растворения полученного продукта в

гесане. Было выделено кристаллическое вещество

желтого цвета c т.пл. 240 оС.

Литература 1. Бакибаев А. А., Горшкова В. К., Яговкин А.

Ю., Филимонов В.Д., Саратиков А.С. // Хим.-фарм.

ж. 1994. Т. 28. № 8. С.15; Bakibaev A.A., Gorshkova

V.K., Yagovkin A.Yu., Filimonov V.D., Saratikov A.S.

// Pharm. Chem. J. 1994.Vol. 28. N 8. P. 547. DOI:

10.1007/BF02219026.

2. Wu F., Mandadapu V., Day A. I. Tetrahedron

2013. Vol. 69. Iss. 47. P. 9957. DOI:

10.1016/j.tet.2013.09.071.

3. Grillona E., Galloa R., Pierrota M., Boileaub J.,

Wimmerb E. Tetrahedron Lett. 1988. Vol. 29. Iss. 9. P,

1015. DOI: 10.1016/0040-4039(88)85322-X.

4. Салькеева Л.К., Шибаева А.К., Бакибаев

А.А., Тайшибекова Е.К., Минаева Е.В., Жортарова

А.А., Салькеева А.К. // ЖОХ. 2014. Т. 84. Вып. 2. С.

344; Sal’keeva L.K., Shibaeva A.K., Bakibaev A.A.,

Taishibekova E.K., Minaeva E.V., Zhortarova A.A.,

Sal’keeva A.K. // Russ. J. of Gen. Chem. 2014. Vol. 84,

N. 2, P. 338. DOI: 10.1134/S1070363214020339.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 13

MEDICAL SCIENCES

МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ТА НАСЛІДКИ ЧАСТКОВОЇ ВТРАТИ ЗОРУ ТРАВМАТИЧНОГО ҐЕНЕЗУ В

ДОРОСЛОМУ ВІЦІ

Абдряхімов Р.А.?

Абдряхімова Ц.Б.

Харківська медична академія післядипломної освіти

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL ASPECTS AND CONSEQUENCES OF PARTIALLY SIGHTED

TRAUMATIC GENESIS IN ADULTHOOD

Abdryahimov R.A.

Abdryahimova C.B.

АНОТАЦІЯ

На підґрунті порівняльного соціально-демографічного, клініко-психопатологічного, психодіагности-

чного, нейрофізіологічного аналізу, на базі профільних клінік травми ока, обстежено 400 осіб (чоловіків)

з частковою втратою зору травматичного ґенезу, визначено клінічні критерії та прогноз непсихотичних

психічних розладів (НПР) у даного контингенту.

Нозологічна представленість НПР у обстежених віднесені до кластеру «Реакції на стрес і адаптаційні

розлади», серед них велику клінічну варіативність склали порушення адаптації, а меншу – посттравмати-

чний стресовий розлад. Клініко-психопатологічна структура НПР представлена домінуванням тривожно-

фобічної (тривожно-депресивний синдром, 30,5%; тривожно-фобічний синдром, 18%; обсесивно-фобіч-

ний синдром, 14,5%) або астенічної (астено-депресивний синдром, 22%; астено-іпохондричний синдром,

15%) симптоматики. Встановлено, що структура і специфіка симптомів посттравматичного стресу знахо-

диться в прямій залежності від переважаючого клініко-психопатологічного синдрому, а саме, переважання

симптомів вторгнення у пацієнтів з провідною тривожно-фобічною симптоматикою, і уникнення – у паці-

єнтів з астенічними проявами.

Викрита роль психоадаптаційних механізмів у походженні НПР внаслідок часткової втрати зору тра-

вматичного характеру. Ідентифіковано та систематизовано типи поведінкових стратегій – неконструктивні

(когнітивно-деструктивний, агресивно-конфліктний і емоційно-дезадаптивний) і конструктивні (когніти-

вно-стимулюючий, поведінково-діяльнісний, емоційно-рішучий), які ставали превенторами / предикто-

рами розвитку НПР.

Встановлені унікальні електрофізіологічні маркери, властиві пацієнтам з НПР залежно від домінант-

ного психопатологічного синдрому. При астенічної симптоматиці таким маркером був показник корект-

ності реалізації сенсомоторної реакції, а також амплітуди компонентів P1, N1, P2, N2. Для пацієнтів з три-

вожно-фобічною симптоматикою такими показниками були: латентний період P1, інтервали P1N1 і N2P3і

розмах амплітуд комплексу P1N1.

На основі узагальнення отриманих даних, зроблено висновок, що система комплексної допомоги па-

цієнтам з ЧВЗТГ, повинна являти собою комплекс медичних, психологічних, освітніх та соціальних захо-

дів, розроблених з урахуванням впливу біопсихосоціальних факторів в ґенезі НПР, спрямованих на попе-

редження або усунення клініко-психопатологічної симптоматики та психосоціальної дезадаптації, забез-

печення гідного рівня соціального функціонування пацієнтів в повсякденних умовах життєдіяльності,

реалізованих міждисциплінарною бригадою фахівців.

ABSTRACT On the basis of comparative socio-demographic, clinical psychopathological, psychodiagnostic, neurophysi-

ologic analysis, based on specialized clinics eye injury, surveyed 600 people aged 18 – 60 years with partial loss

of traumatic origin, defined clinical criteria and prognosis of non-psychotic mental disorders in contingents.

Clinical psychopathological determined underestimation present depressive symptoms and anxiety. Nosological

representation of nonpsychotic mental disorders among the surveyed attributed to the cluster «Response to stress and

adaptation disorder», among them a large clinical variability accounted for adjustment disorder, and less – posttrau-

matic stress disorder. It is shown that in the absence of non-psychotic mental disorders level manifestations of post-

traumatic stress is twice lower than when available. Structure and specificity of the symptoms of posttraumatic stress

is directly dependent on the prevailing clinical and psychopathological syndrome, namely, the experience of symp-

toms leading to the invasion of anxiety and phobic symptoms, and avoidance – in patients with asthenic manifesta-

tions.

Open psychoadaptation role in the origin of mechanisms nonpsychotic disorders due to partial loss of a trau-

matic nature. Stressed that non-constructive behavioral response in these cases is a basic adaptation mechanisms.

14 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Identified and classified the types of behavioral strategies – nonconstructive and constructive. Under unconstruc-

tive understood types such as: cognitive-destructive, aggressive and conflict and emotional maladaptive. Design

is cognitive-stimulating, behavioral and activity, emotional and resolute.

Neurophysiologic mechanisms of the development component of nonpsychotic mental disorders was significant

discrepancy between the acoustic-related events, auditory evoked potentials. Equipped with unique electrophysiological

markers characteristic of patients, depending on the dominant psychopathological syndrome. When asthenic symptoms

such marker index was correct implementation of sensor motor reactions, as well as the amplitude of the components

P1, N1, P2, N2. For patients with anxiety and phobic symptoms such indicators are: latency P1, intervals and P1N1

N2P3і swing amplitudes complex P1N1.

On the basis of summarizing the data, concluded that the system of comprehensive care for patients with

partial loss of traumatic origin should be a set of medical, psychological, educational and social events designed

with the influence of biopsychosocial factors in the genesis of the nonpsychotic mental disorders aimed at pre-

venting or eliminating the clinical psychopathology and psychosocial maladjustment, ensuring a decent level of

social functioning of patients in everyday circumstances of life, realized an interdisciplinary team of professionals.

Ключові слова: часткова втрата зору травматичного ґенезу, медико-психологічні наслідки.

Keywords: partial loss of traumatic genesis, medical and psychological consequences.

Події останніх років, соціально-політична,

економічна і ідеологічна нестабільність, збіль-

шення числа деструктивно-дестабілізуючих та со-

ціальнозумовлених стресогенних чинників обумо-

влюють тенденцію до погіршення стану психічного

здоров'я населення зі збільшенням в структурі за-

хворюваності питомої ваги непсихотичних психіч-

них розладів, а також зростання кількості травмо-

небезпечних ситуацій, наслідком яких стають трав-

матичні ушкодження органів зору, що на

теперішній час є однією з найпоширеніших причин

втрати зору. За даними МОЗ України, часткова

втрата зору травматичного ґенезу (ЧВЗТГ)

зустрічається приблизно у 1% населення, з яких

біля 50% – люди молодше 30 років.

Набута втрата зору в дорослому віці, навіть,

часткова, тягне за собою певну перебудову психіки

та поведінки людини. У разі травматичного ґенезу

втрати зору, цей процес супроводжується негатив-

ними психологічними проявами, наявністю внутрі-

шнього конфлікту. Травматична подія, внаслідок

якої виникла втрата зору, провокує розвиток психі-

чних порушень, клінічне аранжування яких здебі-

льшого має ознаки гострої реакції на стрес, у де-

яких хворих відразу ж виникають стани пригніче-

ності, тривоги, страху, депресії, що можуть

провокувати суїцидальні думки й наміри. Вищепе-

релічене призводить до переживання власної не-

спроможності, безпорадності, зниження самооці-

нки та погіршення якості життя, що ще більше про-

вокує невротизацію пацієнтів [1].

При відсутності своєчасної якісної медико-

психологічної допомоги, відбувається трансформа-

ція окремих ознак психологічного неблагополуччя

(особистісних реакцій на втрату зору) у стійкі пато-

логічні психічні стани, які в подальшому призво-

дять не тільки до істотного погіршення психічного

благополуччя хворого, але і накладають відбиток

на всю систему його життєдіяльності. Крім того,

втрата зору, викликаючи повну відмову від колиш-

нього життєвого стереотипу, або значно змінюючи

його, призводить до реконструкції особистості та

способу життя індивіда.

Перебудова особистісного сприйняття себе у

оточуючому середовищі, руйнація звичного життє-

вого стереотипу, уживання у нові соціальні ролі та

життя із обмеженнями, що спричиняє ЧВЗТГ, при-

зводять до дисбалансу адаптаційних зв’язків та, як

наслідок, провокує розвиток дезадаптивних психіч-

них станів, зокрема, НПР [2]. Спектр та вираже-

ність даних розладів досить широкий та варіює від

«латентних» форм, які почасту не завжди усвідом-

люються хворими, до виражених клінічних форм,

які потребують комплексного психофармакотера-

певтичного та психотерапевтичного втручання.

Між тим, не дивлячись на беззаперечну актуа-

льність проблеми, до теперішнього часу психічні

порушення у хворих з ЧВЗТГ не розглядалися вче-

ними, як сфера компетенції клінічної психіатрії або

медичної психології. Тому, у більшості досліджень

з даної проблематики переважають суто психологі-

чні підходи до її вивчення в рамках порушення ре-

акцій пристосування до травми, як прояву загаль-

ного адаптаційно-дезадаптаційного балансу [3 –

10]. Така «психологізація» призводить до надання

неадекватної наслідкам травми допомоги, а в бага-

тьох випадках – до розвитку тяжких психічних по-

рушень [11].

На сьогоднішній день у наукових досліджен-

нях зустрічаються лише поодинокі відомості про

пограничні психічні розлади у сліпих і пацієнтів зі

значним зниженням зору, які переважно представ-

лені невротичними або неврозоподібними станами

з дратівливістю, головним болем, запамороченням

[12 – 15]. У свою чергу, В. Ф. Матвєєв [16], який

займався вивченням психічних порушень при вро-

дженій та набутій сліпоти, описує у хворих невро-

тичні реакції зі схильністю до затяжного перебігу,

особистісні девіації та обов’язкове вегетативно-су-

динне тло, що супроводжує емоційні порушення.

Між тим, не дивлячись на актуальність вище-

наведеного, на теперішній час у психіатричному

науковому просторі та реальній клінічній практиці

відсутні дослідження, спрямовані на вирішення

проблеми клінічної специфіки, предикторів та ме-

ханізмів розвитку непсихотичних порушень у осіб,

що частково втратили зір внаслідок травми. Як ре-

зультат, не розроблена дієва система заходів спеці-

алізованої медичної допомоги даному контингенту

пацієнтів, яка могла б бути втілена в рамках роботи

мультидисциплінарної бригади фахівців (лікар-оф-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 15

тальмолог, лікар-психіатр, медичний психолог, со-

ціальний працівник), кінцевою метою якої було б

покращення якості життя та адаптація пацієнтів до

наявного рівню функціонування.

Мета роботи – аналіз медико-психологічних

аспектів та наслідків часткової втрати зору травма-

тичного ґенезу в дорослому віці.

Матеріал і методи дослідження. За умови ін-

формованої згоди з дотриманням принципів біое-

тики та деонтології протягом 2010 – 2016 рр. на базі

офтальмологічних клінік м. Донецька (2010 – 2013)

та м. Києва (2013 – 2016), в період після офтальмо-

логічного втручання та визначення об’єму та про-

гнозу стосовно втрати зору, нами проведено скри-

нінгове обстеження 600 осіб (чоловіків) з ЧВЗТГ. В

усіх пацієнтів було зафіксовано прояви гострої

стресової реакції.

У термін від місяця до трьох після виписки зі

стаціонару, під час проходження МСЕК, було здій-

снено поглиблене клініко-психопатологічне обсте-

ження пацієнтів, результати якого стали критерієм

рандомізації обстежених на групи. Отже, на основі

результатів клініко-психопатологічного аналізу

було сформовано дві групи дослідження: основна

(ОГД) – 200 хворих, в яких після травматичної по-

дії, що спричинила часткову втрату зору, діагносто-

вані непсихотичні психічні розлади (НПР), та група

порівняння (ГП) – 200 осіб, психічний стан яких

відповідав «умовній нормі».

Вибір ГП був зумовлений необхідністю вери-

фікації наявності і встановлення клініко-психопа-

тологічної специфіки НПР внаслідок ЧВЗТГ, а та-

кож визначення психосоціальних й психологічних

предикторів та нейрофізіологічних маркерів фор-

мування НПР у даного контингенту.

Критерієм не включення в дослідження були:

відсутність інформованої згоди; наявність в анам-

незі психічних та поведінкових розладів або психо-

тичних розладів на час обстеження; наявність вира-

жених соматичних захворювань, перебіг яких може

вплинути на психічний стан пацієнта.

Групи були сформовані з осіб чоловічої статі у

віці від 18 до 60 років (39,21±1,3).

З метою виявлення нейрофізіологічних коре-

лятів НПР внаслідок ЧВЗТР, а також для визна-

чення електрофізіологічних маркерів досліджува-

ної патології, з ОГД і ГП методом рандомізованого

відбору було обрано по 20 осіб – чоловіків віком 22

до 57 років.

Дослідження проходило в декілька етапів. На

першому етапі здійснювали скринінгову оцінку

психічного стану пацієнтів, що потрапляли до ме-

дичного закладу з приводу травматичного ура-

ження ока. Метою скринінгу було дослідження осіб

з ЧВЗТГ, які пред’являли не структуровані жалоби

щодо власного психічного стану після травми. Ска-

рги (симптоми) хворих розглядалися нами як такі,

що потребували їх клініко-динамічного спостере-

ження з точки зору оформлення у синдроми НПР.

Основною гіпотезою для проведення скринінгового

дослідження стала думка, що особи з ЧВЗТГ стра-

ждають «латентним формами» НПР, синдроми

яких, становлячись в часом клінічно оформленими,

не діагностуються на етапі надання офтальмологіч-

ної допомоги без спеціального інструментарію.

На другому етапі на основі поглибленого ана-

лізу встановлених патогномонічних клінічних та

виявлених психологічних, психосоціальних й ней-

рофізіологічних особливостей пацієнтів з НПР вна-

слідок ЧВЗТГ, визначали мішені лікувального

впливу.

Клініко-психопатологічний метод базувався

на загальноприйнятих підходах до психіатричного

обстеження шляхом інтерв’ювання та спостере-

ження. Клініко-психопатологічне дослідження міс-

тило поглиблене клінічне стандартизоване ін-

терв’ю з використанням діагностичних критеріїв

МКХ-10. Для більш поглибленого вивчення вира-

женості та особливостей проявів клініко-психопа-

тологічної симптоматики, клініко-психопатологі-

чне дослідження було доповнено психодіагностич-

ним – з використанням методик, спрямованих на

виявлення суб’єктивних (опитувальник депресії А.

Т. Бека, шкала самооцінки тривоги Д. Шихана та

методика діагностики самооцінки Ч. Д. Спілбер-

гера і Ю. Л. Ханіна) та об’єктивних (клінічні рейти-

нгові шкали депресії та тривоги Гамільтона НDRS і

НАRS) її проявів.

Психодіагностичний метод також був реалізо-

ваний з метою: а) визначення наявності і особливо-

стей вираженості рівню посттравматичного стресу

(ПТС) у обстежених (за допомогою шкали оцінки

впливу травматичної події (ШОВТП) М. Горовіца в

адаптації Н. В. Тарабріної); б) ідентифікації базо-

вих особистісних характеристик – особистісних

властивостей обстежених як преморбідного тла для

розвитку НПР (за 16-факторним особистісним опи-

тувальником Р. Кеттела (форма С) Sixteen

Personality Factor Questionnaire, 1970); в) визна-

чення типу особистісного реагування на хворобу

(за допомогою опитувальника ТОБОЛ, розробле-

ного в Науково-дослідному психоневрологічному

інституті ім. В. М. Бехтерева на основі концепції

психології відносин В. М. Мясищева); г) встанов-

лення особливостей психологічного захисту обсте-

жених (за допомогою методики визначення механі-

змів психологічного захисту (МПЗ) «Індекс життє-

вого стилю» Р. Плутчека – Х. Келлермана в

адаптації Л.І. Вассермана, О. Ф. Єришева, Є. Б.

Клубової); д) діагностики копінг-поведінки та ролі

стратегій подолання в ґенезі НПР (за методикою

психологічної діагностики копінг-поведінки Е.

Хейма); е) дослідження соціальної підтримки як

психосоціального чинника предикції / превенції

НПР у осіб з ЧВЗТГ (за допомогою багатомірної

шкали її сприйняття MSPSS, розробленої Д. Зімет

та адаптованої В. М. Ялтонським, Н. О. Сиротою);

є) вивчення якості життя (ЯЖ) як інтегрального по-

казника функціонування хворих (за допомогою ме-

тодики «Оцінки якості життя SF-36», створеної J. E.

Ware).

Нейрофізіологічний метод використовували

для дослідження електричної активності мозку об-

16 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

стежених. Електрофізіологічне дослідження прово-

дилося за допомогою діагностичного комплексу

«Amplaid MK15» (Італія). Для дослідження елект-

ричної активності мозку використовували метод

пов’язаних з подією потенціалів (ППП) слухової

модальності, що було пов’язано із особливостями

пацієнтів, які мали порушення функції зорового

аналізатора. Обстеженому бінаурально пред’явля-

лася серія стимулів в псевдовипадкової послідовно-

сті (згідно oddball-парадигми). Значущий стимул –

тон з частотою 4000 Гц пред’являвся з імовірністю

20%, фоновий стимул – тон з частотою 1000 Гц

пред’являвся з імовірністю 80%. Інтенсивність зву-

ків становила 100 дБ над порогом чутності. Між-

стимульний інтервал дорівнював 2 с. Пацієнта ін-

структували реагувати на появу значущого сигналу

натисканням на кнопку, а фонові стимули ігнору-

вати. При натисканні на кнопку відбувалася реєст-

рація ППП, а також часу і коректності простої сен-

сомоторної реакції. Реєстрація ППП здійснювалася

з поверхні голови стандартними електроенцефало-

графічними електродами, розташованими за систе-

мою 10 / 20 (Jasper) у точках: Cz – активний елект-

род, A1 + A2 – загальний референтний електрод,

Fpz – заземляючий електрод. Імпеданс не переви-

щував 50 Ом. Епоха аналізу складала 750 мс, а

смуга пропускання підсилювача при записи ППП –

від 0,1 Гц до 50 Гц. Усереднення викликаного поте-

нціалу проводилося за 100 записами.

Для статистичної обробки даних використову-

вали процедури первинної та вторинної (кореляцій-

ної та варіаційної) статистики. Метод полягав у

проведенні порівняльного дослідження за t-крите-

рієм за традиційною методикою для параметричної

й критерієм Вілкоксона для непараметричної стати-

стики. Також обробку отриманих даних здійсню-

вали за допомогою критерію Ст’юдента для визна-

чення вірогідності розбіжностей між групами (Е. В.

Гублер, 1973). Математична обробка результатів

проводилась на персональному комп’ютері за допо-

могою прикладного пакету програм «Statistica for

Windows. Release 6.0» та електронних таблиць

Excel 7.0, а також програми математичної, статис-

тичної обробки SPSS 11.0 (С. Н. Лапач, 2000).

Результати дослідження та їх обговорення.

В усіх хворих з ЧВЗТГ в період до трьох місяців пі-

сля виписки з офтальмологічного стаціонару мали

місце прояви депресії та патологічної тривоги, які

різнилися як за розповсюдженістю, так і за клініч-

ним змістом. У частини респондентів вони були мо-

заїчними та такими, що не досягали клінічно окре-

сленого рівня, а в інших, навпаки, мали дуже зна-

чну вираженість у вигляді реакції на стрес та

адаптаційних розладів.

Мозаїчні суб’єктивні прояви депресивної сим-

птоматики, як когнітивно-афективної, так і сомати-

зованої, зустрічалися у більшості пацієнтів з

ЧВЗТГ. Проте, серед осіб ОГД спостерігався нега-

тивний кількісний дрейф у бік потяжчення депресії,

між тим як серед ГП встановлена зворотня тенден-

ція: відсутність або легкий ступінь суб’єктивної ви-

раженості депресивних проявів мав місце прибли-

зно у 60% респондентів ГП, в той час як серед ОГД

в такої ж кількості осіб діагностована виражена де-

пресивна симптоматика (p≤0,05).

У пацієнтів у ОГД виявлені об’єктивні симп-

томи складали загальну картину депресивного роз-

ладу із усіма ознаками порушень настрою, психіч-

ною та моторною загальмованістю. У осіб ГП при

наявності підвищеної зустрічальності окремих сим-

птоматичних ознак депресії, вони не відповідали

критеріям депресивного розладу, хоча в окремих

випадках були у досить значному ступені вираже-

ності.

У осіб ОГД за шкалою HDRS депресія на рівні

малого депресивного епізоду виявлена у 72,5%

осіб, тяжкого – у 11,5% пацієнтів (середній бал –

14,0 балів і 43,0 балів, відповідно). Серед хворих

ГП у переважної більшості осіб – 73,5% – об’єкти-

вні прояви депресії не були встановлені (середній

бал 4,0), а в 26,5% випадках діагностовано окремі

депресивні симптоми, що іноді доходили до рівню

малого депресивного епізоду (середній бал 12,0).

Серед пацієнтів ОГД виявлено негативний

дрейф показників реактивної тривожності у бік зро-

стання (низький рівень – 14,0%, середній – 37,0%,

високий – 49,0%), що було обумовлене патологіч-

ним підґрунтям переважання високого рівню осо-

бистісної тривожності (низький рівень – 3,5%, се-

редній – 45,5%, високий – 51,0% респондентів). У

осіб ГП виявлено протилежну тенденцію перева-

жання низького (39,5% реактивної і 45,5% особис-

тісної) і середнього (59,5% реактивної і 54,5% осо-

бистісної) рівнів тривожності.

Така ситуація складалася через наявність «пре-

морбідно-особистісного завищеного тривожного

тла» у пацієнтів ОГД внаслідок наявності підвище-

ної особистісної емоційної чутливості. У свою

чергу, у пацієнтів ГП прояви тривожності ставали

реакцією на часткову втрату зору, яка, не маючи

особистісного підґрунтя, не досягала рівня розладів

непсихотичного рівня.

Патологічно високі показники реактивної три-

вожності у пацієнтів ОГД були пов'язані із пережи-

ваннями, спрямованими у майбутнє (працездат-

ність, функціонування у суспільстві), між тим як се-

ред осіб ГП більш типовими виявились

переживання, спрямовані на сьогодення та коло

проблем, пов'язаних із пристосуванням життєдіяль-

ності у соціально-побутовому оточенні.

У більшості досліджених ОГД із клінічно окре-

сленими розладами встановлено середній та тяж-

кий ступінь вираженості патологічної тривоги. За

шкалою HARS прояви патологічної тривоги на рі-

вні тривожного стану діагностовано у 56,0% хворих

ОГД та 44,5% – ГП (середній бал – 18 та 11, відпо-

відно), тривожного розладу – у 32,5% (середній бал

– 28) пацієнтів ОГД; у пацієнтів ГП даний стан не

виявлено.

В цілому, у осіб ОГД діагностовано більш ви-

ражені суб’єктивно та об’єктивно значущі депреси-

вні прояви з ураженням когнітивно-афективної і со-

матичної сфер, висока «динамічно-стабільна» пато-

логічна тривога з негативним дрейфом реактивної

тривожності у бік зростання, на тлі наявності пато-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 17

логічного підґрунтя у вигляді переважання висо-

кого рівню особистісної тривожності. В них діагно-

стовано наявність депресивної і тривожної симпто-

матики з вираженістю на рівні малого (72,5%) або

тяжкого (11,5%) депресивного епізоду, а також три-

вожного стану (56,0%) та тривожного розладу

(32,5%).

Серед респондентів ГП, навпаки, за їх

суб’єктивною оцінкою, у питомої ваги прояви де-

пресії були відсутні, або мали легкий ступінь вира-

женості, а наявні окремі об’єктивні депресивні сим-

птоми характеризували процес відреагування осо-

бистості на травму, боротьбу «прийняття-

неприйняття» нового, іншого стану здоров’я та

життєдіяльності із обмеженими функціональними

можливостями; інша тенденція спостерігалась сто-

совно суб’єктивних ознак психопатологічних три-

вожних проявів, а саме, перевищення її, порівняно

з об’єктивними даними.

В цілому, встановленим можна вважати факт

недооцінки наявності та вираженості депресивних

симптомів та перевищення значущості проявів пси-

хопатологічної тривоги у осіб з ЧВЗТГ з відсутні-

стю клінічно окреслених НПР (особи ГП). Для па-

цієнтів з ЧВЗТГ, в яких діагностовано НПР, харак-

терною тенденцією визначено баланс суб’єктивних

і реальних проявів депресії, між тим як при оцінці

глибини тривожної симптоматики, як і в ГП, має мі-

сце перевищення їх проявів, хоча і в меншому сту-

пені.

У осіб з НПР внаслідок ЧВЗТГ за частотою зу-

стрічаємості переважали афективні прояви: емо-

ційна лабільність, знижений настрій, відчуття три-

воги, відчуття страху, роздратованість, які діагнос-

тувалися 2-3 рази на тиждень та більше (р≤0,05).

На другому місці за частотою зустрічаємості (з

періодичністю 2-3 рази на місяць) були астенічні, а

також вегетативні прояви: підвищена фізична вто-

мападіння ініціативи, пасивність, нетерплячість

(р≤0,05); розлади глибини й тривалості сну, підви-

щений артеріальний тиск, вегетативний біль, у

тому числі головний – 14,4±3,5% (р≤0,05).

За нозологічною структурою НПР були пред-

ставлені психічними і поведінковими розладами

кластеру F43 – реакція на стрес та адаптаційні роз-

лади, серед яких визначені:

змішана тривожно-депресивна реакція

F43.22 (97 осіб, 48,5% ОГД);

пролонгована депресивна реакція F43.21

(44 особи, 22% ОГД);

адаптаційні розлади з переважанням пору-

шення інших емоцій F43.23 (29 осіб, 14,5% ОГД);

посттравматичний стресовий розлад F43.1

(ПТСР) у 23 (11,5% ОГД) хворих;

адаптаційний розлад зі змішаним порушен-

ням емоцій та поведінки F43.25 – у 7 (3,5% ОГД)

пацієнтів.

Синдромологічна структура НПР внаслідок

ЧВЗТГ представлена наступним чином: тривожно-

депресивні стани (61 особа, 30,5%); тривожно-фо-

бічна симптоматика (36 осіб, 18%); астено-депреси-

вні прояви (44 особи, 22%); астено-іпохондричний

синдром (30 пацієнтів, 15%); обсесивно-фобічний

синдром (29 хворих, 14,5%).

У обстежених спостерігався виражений дис-

трес, пов’язаний з екстремальною зміною життєвої

ситуації та необхідності радикальної перебудови

когнітивної, орієнтовної, комунікативної діяльно-

сті.

ЧВЗТГ ставала для них потужною психічною

травмою, яка була обумовлена наявністю психоло-

гічно важкої, травмуючої події, що викликала гли-

бокі переживання, з якими важко впоратися, і роз-

виток певних симптомів. У даному контексті трав-

матична ситуація часткової втрати зору ставала

екстремальною критичною подією, що спричиняла

негативний вплив ситуації загрози та що вимагала

від пацієнта екстраординарних зусиль з подолання

її негативних наслідків, серед яких найважливі-

шими були:

а) НПР, психологічні порушення і зміни;

б) проблеми соціальної дезадаптації, реадапта-

ції та необхідності адаптації до нової ситуації;

в) соціальні проблеми, пов’язані з наслідками

травми.

Дослідженням структури ПТС встановлено,

що серед ОГД помірні (з тенденцією до високих)

показники за шкалами «вторгнення» і «уникнення»

були діагностовані у більшості (88,5%) осіб; дуже

високий рівень вираженості симптомів «вторг-

нення» й «уникнення» встановлена у 11,5% пацієн-

тів. Виражені ознаки «фізіологічної збудливості»,

навпаки, виявились притаманні значно більшій кі-

лькості осіб – 63%, в інших встановлений помірний

її рівень (37%). Такі розбіжності пояснювалися но-

зологічною приналежністю клініко-психопатологі-

чних порушень у респондентів ОГД, серед яких у

23 хворих (11,5%) був діагностований ПТСР, для

якого вираженість саме цих симптомів є характер-

ною ознакою та діагностичним критерієм. У обсте-

жених ГП виявлена низька вираженість показників

«вторгнення», «уникнення» та «фізіологічної збуд-

ливості».

Порівняльний аналіз наявності й вираженості

ПТС і окремих його складових у обстежених довів

достовірну різницю серед осіб ОГД і ГП. Так, зага-

льний рівень (середній інтегральний показник)

ПТС у пацієнтів ОГД склав 76,5 балів, а у пацієнтів

ГП – 41,4 бали. За вираженістю окремих шкал ПТС

також встановлена достовірна різниця: середня ви-

раженість симптомів «вторгнення» серед хворих

ОГД була 28,4 бали (у осіб ГП – 14,6 балів); симп-

томів «уникнення» – 29,5 і 15,4 балів, відповідно;

«фізіологічної збудливості» – 23,6 і 14,3 балів, від-

повідно.

Внутрігруповий аналіз розподілу показників

ПТС серед ОГД дозволив встановити деякі законо-

мірності, в залежності від превалюючого клініко-

психопатологічного феномену в загальній струк-

турі НПР. За умови вираженого тривожно-фобіч-

ного компоненту в структурі НПР (пацієнти з три-

вожно-депресивним, тривожно-фобічним й обсеси-

вно-фобічним синдромами, 126 осіб, 63% ОГД),

18 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

серед складових ПТС домінували симптоми «втор-

гнення», наявність яких у більшості випадків (103

пацієнтів, 51,5% ОГД) не доходила до клінічно ви-

ражених для рівню ПТСР. При переважанні в стру-

ктурі НПР астенічного радикалу (астено-депресив-

ний й астено-іпохондричний симптомокомплекси,

74 хворих, 37,0% ОГД), в структурі ПТС на перший

план виходили симптоми «уникнення», вираже-

ність яких у більшості випадків також не доходила

до вираженості клінічно окресленого ПТСР.

Отже, можна констатувати виявлену тенден-

цію диференціації вираженості складових ПТС в за-

лежності від провідного клініко-психопатологіч-

ного феномену: переважання в структурі ПТС про-

явів «вторгнення» у пацієнтів з провідною

тривожно-фобічною симптоматикою, і «уник-

нення» – у хворих з вираженими астенічними про-

явами, що мало місце на тлі значно підвищеного рі-

вню «фізіологічної збудливості», притаманної для

контингенту ОГД.

При вивченні індивідуально-психологічних

властивостей, визначена диференціація проблем-

них особистісних сфер у пацієнтів обох груп, а

саме: у пацієнтів ОГД найбільш скомпрометованою

виявилась емоційно-вольова сфера, у хворих ГП –

комунікативна. Серед домінуючих особистісних

особливостей, у обстежених ОГД виявлено скепти-

чність, безкомпромісність; наявність труднощів в

умінні аналізувати й узагальнювати; дезадаптація

за рахунок безтурботності, імпульсивності, песимі-

зму; спонтанність у поведінці, відсутність самоана-

лізу, невпевненість у собі. Пацієнти характеризува-

лися нетерплячістю, схильністю до заклопотаності

та засмучень, відкладенням рішень складних пи-

тань. Вони відзначались такими рисами, як легко-

важність, ненадійність, за рахунок яких пацієнти

створювали перешкоди та труднощі для оточую-

чих, відрізнялись, з одного боку, реактивністю, а з

іншого – сором’язливістю, нерішучістю, невірою в

себе. Їм були притаманні нетерпимість, залежність

від інших, іпохондричність, боязкість, підвищена

мрійливість, непрактичність, безпорадність в прак-

тичних справах, конфліктність у колективі.

У хворих ГП особливості особистості характе-

ризували здатність до адаптивності, а саме терпи-

мість, незалежність від суджень інших, практич-

ність. Обстежені характеризувалися відсутністю

цинічності, не чуттєвості до себе та інших, скепти-

цизму та самовпевненості.

Аналіз типів ставлення до хвороби довів, що

серед обстежених ОГД переважало дезадаптивне

ставлення інтрапсихічної спрямованості (тривож-

ний 38 (19,0±3,9%), іпохондричний 37 (18,5±3,9%)

та неврастенічний 35 (17,5±3,8%) типи відношення

до хвороби, p≤0,001); серед інтерпсихічних дезада-

птивних типів встановлено превалювання сенсити-

вного – 37 (18,0±3,8%). У осіб ГП достовірно пере-

важав гармонічний 123 (61,5±4,9%) тип відношення

до хвороби (p≤0,001).

В цілому, дослідження показало, що існує два

основних напрямки, по яких формуються типи ста-

влення до хвороби у хворих з ЧВЗТГ.

Перший, притаманний особам ГП, із форму-

ванням гармонічного, ергопатичного або анозо-

гнозичного типів відношення до хвороби, при

якому хворі характеризувалися достатнім вибором

засобів компенсації внутрішнього дискомфорту й

високою заперечливістю негативної дійсності

(p≤0,001). Для цього контингенту були властиві на-

ступні тенденції при взаємодії з медичним персона-

лом: а) реакція співдружності, при якій пацієнти з

перших днів захворювання стають «асистентами»

лікаря, демонструючи слухняність, пунктуальність,

увагу, доброзичливість; б) спокійна реакція, харак-

терна для осіб із стійкими емоційно-вольовими

процесами, що визначає адекватне реагування паці-

єнтів на вказівки лікаря, точне виконання лікува-

льно-оздоровчих заходів, легкий контакт з медич-

ним персоналом.

Другий тип, притаманний особам з НПР, хара-

ктеризувався низькою фрустраційною толерантні-

стю, дезадаптивним ставленням із регресивним ви-

дом захисного реагування. Ці хворі при взаємодії з

медичними працівниками демонстрували неусвідо-

млювані панічні або руйнівні поведінкові реакції.

У пацієнтів ОГД та ГП спостерігалися різні

МПЗ, які були пов’язані із адаптацією в умовах пе-

ренесеної ЧВЗТГ. Усі пацієнти ОГД виявили на-

пруженість МПЗ, що свідчило про наявність актуа-

льної психотравмуючої ситуації (p≤0,001). Для хво-

рих ОГД були характерні підвищення показників

«заперечення» (p<0,001), «регресії» (p≤0,05) й

«проекції» (p<0,001) існуючих проблем, що свід-

чило про недостатнє усвідомлення й виключенні зі

свідомості подій та фактів, які приносили психоло-

гічний біль при їхньому визнанні. У хворих ГП

встановлено високі значення «компенсації»

(p≤0,001), сполучених із «інтелектуалізацією»

(p≤0,001), що свідчило про усвідомлення психотра-

вмуючої ситуації.

Отримані результати свідчили про неефектив-

ність МПЗ у осіб ОГД у період після часткової

втрати зору, а саме, про використання так званої

«блокадно-стримуючої поведінки», спрямованої на

зниження напруги внаслідок емоційного реагу-

вання та умов зовнішнього середовища, які приз-

вели до дезадаптації. Встановлено, що у хворих

ОГД чинником психологічної та емоційної перена-

пруги була підвищена чутливість до недостачі сти-

мулів у зовнішньому середовищі, що проявлялася

дистресом (високі показники «регресії», «проек-

ції») (p≤0,05).

Дослідження особливостей стратегій подо-

лання виявили їх диференціацію у пацієнтів різних

груп: особам ГП були притаманні конструктивні, а

хворим ОГД – неконструктивні їх типи (р≤0,05).

На підставі аналізу й узагальнення отриманих

результатів, нами типологізовані стратегії подо-

лання, притаманні обстеженим пацієнтам.

Так, для осіб ГП характерними виявились на-

ступні типи конструктивної поведінки: когнітивно-

стимулюючий (40,5%), який характеризувався

спрямованістю на подолання стресової ситуації че-

рез її когнітивний аналіз та вибір шляху її можли-

вого вирішення; поведінково-діяльнісний (36%),

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 19

головною ознакою якого була направленість на са-

мостійну діяльність у вирішенні проблем з прагнен-

ням покладатися на себе та відмовою від допомоги

оточуючих; емоційно-рішучий (23,5%), при якому

вибір пацієнтами конструктивних стратегій подо-

лання здійснювався через відчуття провини перед

близькими за свою «слабкість», побоювання бути

тягарем для оточуючих та прагненням довести бли-

зьким власну спроможність.

У пацієнтів ОГД з неконструктивною поведін-

кою нами виокремлені такі її типи: когнітивно-де-

структивний (23,5%), при якому когнітивна переро-

бка інформації індивідуумом призводила до усвідо-

млення їм своєї неспроможності й безпорадності,

що ставало підґрунтям розвитку внутрішньособис-

тісного невротичного конфлікту; агресивно-конф-

ліктний (32,5%), при якому пацієнти відчували об-

разу на несправедливість долі, гнів та агресію до

оточуючих, покладаючи на них відповідальність за

те, що з ними сталося, що супроводжувалось відмо-

вою від пристосування до нових умов існування з

вираженими проявами конфліктної поведінки; емо-

ційно-дезадаптивний (44%), який характеризувався

імпульсивністю та амплітудою негативних емо-

ційно-поведінкових реакцій від демонстрації акти-

вної діяльності з вираженими негативними емоцій-

ними переживаннями, до повної бездіяльності та

спонтанним бажанням усунутися від вирішення

будь-яких проблем.

Внутрішньогруповий кореляційний аналіз до-

зволив встановити, що когнітивно-деструктивний

тип подолання був характерний для 18% пацієнтів

з тривожно-депресивною, 19,4% – з тривожно-фо-

бічною, 27,5% – з астено-депресивною і 56,7% – з

астено-іпохондричною симптоматикою. Агреси-

вно-конфліктний тип реагування виявлено у 27,9%

хворих з тривожно-депресивними, 2,8% – з триво-

жно-фобічними, 65,9% – астено-депресивними,

36,7% – астено-іпохондричними і 24,1% – з обсеси-

вно-фобічними проявами. Емоційно-дезадаптивні

стратегії подолання виявлені у 54,1% хворих з три-

вожно-депресивним, 77,8% – з тривожно-фобіч-

ним, 6,8% і 6,7% – з астено-депресивним і астено-

іпохондричним, відповідно, 75,9% – з обсесивно-

фобічним синдромами.

Отже, у пацієнтів з домінуючими астенічними

проявами в структурі НПР переважали когнітивно-

деструктивні або агресивно-конфліктні стратегії, а

при вираженості тривожно-фобічних клініко-пси-

хопатологічних феноменів – емоційно-дезадапти-

вні копінг-стратегії.

Таким чином, у осіб з НПР внаслідок ЧВЗТГ

мало місце превалювання неконструктивних стра-

тегій подолання, а саме, когнітивно-деструктив-

ного, агресивно-конфліктного та емоційно-дезада-

птивного типів, що свідчить про їх негативну роль

в ґенезі НПР у цих хворих. На відміну від пацієнтів

з НПР, особи з ЧВЗТГ без НПР демонстрували пе-

ревагу конструктивних стратегій подолання у ви-

гляді когнітивно-стимулюючого, поведінково-дія-

льнісного та емоційно-рішучого типів, які в даному

випадку ставали дефензивним механізмом щодо

розвитку НПР.

Отримані дані також дозволили зробити ви-

сновок про наявність невикористаного адаптивного

ресурсу подолання у пацієнтів ОГД, на активізацію

якого повинні бути спрямовані психотерапевтичні

впливи в комплексному лікуванні даної категорії

пацієнтів.

Пацієнти ОГД у порівнянні із обстеженими ГП

вважали соціальну підтримку низькою як від ро-

дини, друзів, так й від інших значущих осіб

(p≤0,05). Така ситуація впливала на формування не-

гативних соціальних та поведінкових установок та

призводила до формування неадаптивних форм по-

ведінки та достовірного зниження ЯЖ, порівняно з

особами ГП (р<0,001).

Кореляційний аналіз перерахованих вище па-

раметрів дозволив виявити зв'язки загального інте-

грального показника з: низькою емоційною підтри-

мкою (r = 0,27, р <0,05), поганою соціальною інтег-

рацією (r = 0,38, р <0,01), сімейними проблемами (r

= 0,75, р <0,01).

Також встановлено, що у осіб з ЧВЗТГ діагно-

стовано зниження фізичного компоненту здоров’я і

ЯЖ, незалежно від наявності або відсутності НПР

та рівню соціальної підтримки; проте, у осіб з НПР

внаслідок ЧВЗТГ, порівняно з особами ГП, показ-

ники психічного компоненту здоров’я були значно

гірші, та корелювали з недостатністю соціальною

підтримки.

На основі узагальнення результатів, встанов-

лені психосоціальні фактори психотравматизації,

що лежать в основі виникнення НПР у даної кате-

горії пацієнтів, які умовно можна класифікувати на

середовищні та внутрішні.

До провідних середовищних психосоціальних

факторів психотравматизації у осіб з ЧВЗТГ відне-

сено (р≤0,01): - погіршення матеріального стано-

вища; - неможливість продовжувати такий, як до

травми, рівень життя в господарсько-побутовому

аспекті; - проблеми, пов’язані з неможливістю ви-

конання професійної діяльності у колишньому об-

сязі; - проблеми взаємин з оточуючими людьми, зу-

мовлені недостатністю зорового сприйняття: гру-

бість, нетактовна поведінка оточуючих; - вимушене

обмеження мобільності, пов’язане з дефектом зору.

Провідними внутрішніми психосоціальними

чинниками психотравматизації встановлені

(р≤0,01): - відсутність впевненості у майбутньому;

- боязнь втратити власну «незалежність»; - боязнь

ситуацій, в яких відображається власна неповноцін-

ність; - погіршення сімейних стосунків; - ігнору-

вання з боку оточуючих потреби індивіда в спілку-

ванні; - занепокоєння з приводу стану власного здо-

ров’я.

Латентна дія вищеназваних негативні факторів

призводить до формування стійких психологічних

порушень, розвитку психопатологічного процесу,

порушень адаптації та зниження компенсаторних

можливостей.

20 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Однак, для розвитку НПР у осіб з ЧВЗТГ недо-

статньо лише наявності дії виділених психотравму-

ючих чинників, а необхідно існування цілого ряду

предиспозиційних (конституційно-генетичних, со-

матичних) і ситуаційних чинників, що визначають

тип і перебіг психічних порушень та їх психопато-

логічні і психофізіологічні прояви.

В результаті нейрофізіологічного дослідження

виявлені достовірні розбіжності показників акусти-

чних, пов'язаних з подією слухових викликаних по-

тенціалів у хворих ОГД і ГП (хоча час і коректність

сенсомоторної реакції в досліджуваних групах не

відрізнялися), а саме, латентні періоди компонентів

P3 і N4, амплітуда N4, розмах амплітуд N1P2 й

P3N4. Також знайдені достовірні кореляційні зв'я-

зки показників слухових викликаних потенціалів і

показників вираженості клінічно-психопатологіч-

ної симптоматики, які можуть бути обумовлені уч-

астю адренергічних структур неспецифічних сис-

тем мозку, а також серотонінергічних нейронів

ядер шва в зміні патерну викликаної електричної

активності мозку у пацієнтів з НПР, на відміну від

ГП.

Поглиблений аналіз електрофізіологічної ак-

тивності пацієнтів ОГД виявив їх нейрофізіологі-

чну неоднорідність, в результаті чого були встано-

влені унікальні електрофізіологічні маркери, при-

таманні пацієнтам в залежності від домінуючого

клініко-психопатологічного феномену.

При превалюванні астенічної симптоматики

таким маркером був показник коректності реаліза-

ції сенсомоторної реакції, а також амплітуди ком-

понентів: P1, N1, P2, N2. Беручи до уваги низькоча-

стотний характер модуляції амплітуд цих компоне-

нтів (близько 2 Гц), можна припустити, що в процес

залучені неспецифічні системи стовбуру мозку.

Для пацієнтів з вираженою тривожно-фобіч-

ною симптоматикою такими показниками були: ла-

тентний період P1, інтервали P1N1 і N2P3і розмах

амплітуд комплексу P1N1. Значне збільшення лате-

нтного періоду P1, що спричинило скорочення ін-

тервалу P1N1 і зниження на цьому тлі амплітуди

цього комплексу, на нашу думку, слід інтерпрету-

вати як зниження ефективності ранніх механізмів

селективної уваги, реалізованих, значною мірою,

холінергічними медіаторними системами, що за-

безпечують відсів актуальної інформації.

Висновок. Отже, на основі узагальнення отри-

маних даних, можна стверджувати, що система

комплексної допомоги пацієнтам з ЧВЗТГ, повинна

являти собою комплекс медичних, психологічних,

освітніх та соціальних заходів, розроблених з ура-

хуванням впливу біопсихосоціальних факторів в ґе-

незі НПР, спрямованих на попередження або усу-

нення клініко-психопатологічної симптоматики та

психосоціальної дезадаптації, забезпечення гідного

рівня соціального функціонування пацієнтів в по-

всякденних умовах життєдіяльності, реалізованих

міждисциплінарною бригадою фахівців.

Первинною у допомозі повинна бути діагнос-

тична складова – своєчасна і правильна оцінка клі-

нічних та психосоціальних порушень. На наш пог-

ляд, головна роль у зменшенні нервово-психічного

навантаження пацієнта належить психотерапевтич-

ним заходам, які мають бути спрямовані на усу-

нення та компенсацію обмежень життєдіяльності.

За рахунок психотерапевтичної складової комплек-

сної допомоги має відбуватися відновлення (фор-

мування, розвиток) психічної діяльності та функ-

цій, якостей і утворень. Такій підхід дозволить па-

цієнтам успішно адаптуватися в середовищі і

суспільстві, приймати і виконувати властиві їм со-

ціальні ролі.

Література 1. Loprinzi P. D. Association Among Depres-

sion, Physical Functioning, and Hearing and Vision Im-

pairment in Adults With Diabetes / P. D. Loprinzi, E.

Smit, G. Pariser // Diabetes Spectrum. – 2013. – Vol.

26. – № 1. – Р. 6 – 15.

2. Роль факторов психической травматизации

в структуре неврозогенеза невротических

расстройств / Н. А. Марута [и др.] // Материалы I

Съезда (с международным участием) Республикан-

ского общественного объединения «Ассоциация

специалистов, работающих в сфере психического

здоровья», 5 – 6 июня 2013 года, г. Алматы, Казах-

стан. – С. 256 – 257.

3. Тімакова Ю. В. Вплив втрати зору в дорос-

лому віці на самосвідомість особистості: автореф.

дис. ... к. психол. н.: 19.00.08 / Юлія Володимирівна

Тімакова. – Національний педагогічний універси-

тет ім. М. П. Драгоманова. – К., 2010. – 22 с.

4. Иванова Е. А. Психологические факторы

преодоления жизненных трудностей инвалидами

по зрению: автореф. дисс. … к. психол. н.: 19.00.10

/ Екатерина Александровна Иванова. – Учреждение

Российской академии образования «Институт кор-

рекционной педагогики». – М., 2010. – 22 с.

5. Яковлева А. А. Ценностно-смысловые

установки как фактор социальной интеграции инва-

лидов по зрению: автореф. дисс. … к. психол. н.:

19.00.04 / Анна Андреевна Яковлева. – РГПУ. –

СПб., 2009. – 22 с.

6. Дороднев А. Б. Травма потери зрения и её

влияние на личность / А. Б. Дороднев // Вестник Ко-

стромского государственного университета им. Н.

А. Некрасова. – 2008. – №3. – С. 70 – 73.

7. Литвак А. Г. Психология слепых и слабо-

видящих: Уч. пособие для студентов высших педа-

гогических учебных заведений / А. Г. Литвак. –

СПб., 2006. – 336 с.

8. Белинский А. В. Психологические особен-

ности инвалидов по зрению. Монография / А. В. Бе-

линский, В. А. Момот. – М.: РИЦ МГОПУ им. М.

А. Шолохова, 2006. – 184 с.

9. Белинский А. В. Психологическая коррек-

ция в реабилитации инвалидов по зрению. Моно-

графия / А. В. Белинский, В. А. Момот. – М.: РИЦ

МГОПУ им. М. А. Шолохова, 2006. – 156 с.

10. Кондюхова Т. Н. Внутренняя картина бо-

лезни в психологической структуре личности инва-

лидов по зрению: автореф. дисс. … к. психол. н.:

19.00.04 / Татьяна Николаевна Кондюхова. – Санкт-

Петербургский государственный университет. –

СПб., 2004. – 24 с.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 21

11. Марилов В. В. Психические изменения при

хирургических вмешательствах по поводу ката-

ракты / В. В. Марилов, О. М. Шорихина // Журнал

неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. –

2009. – Т. 109, №9. – С. 27 – 30.

12. Гудонис В. Теоретические предпосылки

интеграции лиц с нарушенным зрением / В. Гудо-

нис // Дефектология. – 1996. – С. 7 – 10.

13. Гудонис В. П. Основы и перспективы соци-

альной адаптации лиц с пониженным зрением / В.

П. Гудонис. – М.: Московский психолого-социаль-

ный институт; Воронеж: НПО «МОДЭК», 1999. –

288 с.

14. Богданович М. А. Пограничные нервно-

психические расстройства у зрячих больных пер-

вичной глаукомой (клинико-динамический и реа-

билитационный аспекты): автореф. дисс. … к. мед.

н.: 14.00.18 / Мария Андреевна Богданович. – Тю-

меньская государственная медицинская академия.

– Т., 2007. – 22 с.

15. Кириллова О. А. Психические расстрой-

ства и качество жизни у больных первичной откры-

тоугольной глаукомой: автореф. дисс. … к. мед. н.:

14.00.18 / Ольга Александровна Кириллова. – Рос-

сийский университет дружбы народов. – М., 2007.

– 22 с.

16. Матвеев В. Ф. Психические нарушения при

дефектах зрения и слуха / В. Ф. Матвеев. – М.: Ме-

дицина, 1987. – 461 с.

PREDICTORS FOR METABOLIC DISORDERS PROGRESSION IN PATIENTS WITH COMORBIDITIES OF ARTERIAL HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS

TYPE 2

Bobronnikova L.R.

The Head of Clinical Pharmacology Department of Kharkiv

National Medical University, MD, Professor, Ukraine, Kharkiv

ABSTRACT The mechanisms of the metabolic disorders progression were analyzed in patients with concomitant course

of arterial hypertension and diabetes mellitus type 2, of which the most significant are the insulin resistance state,

disorders of carbohydrate metabolism, development of atherogenic dyslipidemia and systemic inflammation in

correlation with the imbalance of adipocytokines, which contributes to high cardiovascular risk.

Keywords: arterial hypertension, diabetes mellitus type 2, metabolic disorders, insulin resistance, adipocyto-

kines.

Arterial hypertension (AH) and diabetes mellitus

(DM) type 2 are the components of the metabolic syn-

drome that contribute to the early development of target

organs damage and consequently, cardiovascular acci-

dents [1, 2].

The identification of insulin resistance (IR) effect

on the incidence of cardiovascular events development

in DM type 2.

Studies of the last years established that high insu-

lin level in the blood serum can accelerate the develop-

ment of atherosclerotic processes [3, 4].

IR is considered not only as the main link in the

development of DM type 2 and its complications, but

also a component which participate in the pathogenesis

of atherosclerosis, hypertension and other diseases [5,

6].

The evidence from epidemiological studies indi-

cate that approximately 80-90% of patients with DM

type 2 are overweight or obese. Thus, the presence of I

degree obesity is 2 times increase the risk of developing

DM type 2, II degree - 5 times, III degrees - more than

10 times. A particular role is played by fat distribution

[7, 8]. Established that visceral fat accumulation is as-

sociated with impaired glucose tolerance and IR re-

gardless of body weight [9,10].

Adipose tissue is an endocrine organ that is the site

of synthesis of a large number of hormones and bioac-

tive peptides [11]. There is evidence that some sub-

stances synthesized by adipose tissue can impair insulin

signal transduction and cause IR in early stages on the

stage of pre-diabetes [12,13].

Recent studies have confirmed that the obesity

progression may be caused by decrease in the secretion

of zinc α2-glycoprotein (ZAG) [14,15,16]. ZAG is a

newly identified adipokines.

Recent studies show that ZAG levels in blood se-

rum and adipose tissue in obese patients is significantly

lower towards patients with normal body weight [17,

18]. ZAG levels are negatively correlated with body

weight [19]. The experimental research ZAG infusion

caused a steep body mass decline in mice [20] Single

cases study identified that patients with AH had de-

creased ZAG levels [21]. These results show that ZAG

is a new adipokines which is associated with the meta-

bolic syndrome and its components. Thus the study of

ZAG influence on the pathogenetic mechanisms of

metabolic disorders progression in patients with AH

and DM type 2, is an urgent problem.

Aim. To study the influence of hormonal factors

on the progression of metabolic disorders in patients

with hypertension and type 2 diabetes.

22 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Materials and methods. The study involved 95

patients with AH and DM type 2: the 1st group con-

sisted of 47 patients with AH, 2nd group - 48 patients

with concomitant AH and DM type 2. The control

group (n = 20) was the most comparable in age and sex

to the patients surveyed. The average age of patients

was 55,7 ± 4,2 years. Clinical examination of patients

included an analysis of complaints, collection of medi-

cal anamnesis, physical monitoring and an evaluation

of anthropometric indicators.

Diagnosis of hypertension was performed accord-

ing to the recommendations of the European Society of

Hypertension and the European Society of Cardiology

(ESH / ESC, 2013), as well as Ukrainian Association

of Cardiology on prevention and treatment of hyperten-

sion (2013). To study the anthropometric characteris-

tics of the course of AH and DM type 2, patients were

grouped according to Body Mass Index (BMI). The di-

agnosis of DM type 2 were carried out according to the

criteria of the International Diabetes Federation (IDF,

2015). The criteria for inclusion into study was sub-

compensated diabetes: Impaired fasting glycaemia

(IFG) not exceeding 8.5 mmol / l, postprandial hyper-

glycemia not exceeding 11 mmol / l and HbA1c level

not higher than 9%.

Lipid spectrum Indicators of blood serum total

cholesterol (TC), triglycerides (TG), high-density lipo-

protein - (HDL), low-density lipoprotein (LDL) was

determined by an enzymatic colorimetric method using

sets «Human» (Germany).

Insulin levels in blood serum were determined by

enzyme-linked immunosorbent assay ELISA, «DRG»

sets, (USA). Assessment of insulin resistance level was

performed using HOMA (homeostasis model assess-

ment) - homeostasis model assessment to insulin re-

sistance by calculating the index (HOMA-IR) by the

formula: HOMA-IR = insulin mcU/ml, glucose, mmol

/ l / 22.5. The concentration of glucose in fasting blood

serum (FBS) was determined by glucose oxidation

method, also was determined glucose tolerance.

The content of tumor necrosis factor- α (TNF- α)

in the blood serum were determined by enzyme immu-

noassay using sets of «Protein contour» (St. Peters-

burg).

ZAG level was determined by ELISA using «Bio

Vendor» reagent kit (Czech Republic). The content of

C - reactive protein (CRP) was analyzed by using

ELISA with «DRG» set of reagent (USA).

The statistical processing of the results the re-

search carried out by means of the software package

Statistica - 6.0 using Student's t-test and nonparametric

statistical methods.

Results and discussion. The analysis of the

trophological status identified characteristics for both

groups. Patients with BMI in the range 18.5-24.9 kg /

m² (6 patients) identified in the group with progression

of isolated AH. However, III degree of obesity (BMI

exceed 40.0 kg / m²) was observed in two patients with

AH and in 5 patients with concomitant AH and DM

type 2. The predominant majority of patients with iso-

lated and combined course of the disease (67.1% and

54.2%, respectively) had a BMI in the range 30-34,9 kg

/ m². Thus, in patients with AH and BMI 30-34,9 kg /

m² prevail men (71.2%), and with a BMI 35-39,9 kg /

m² and more - women (74.5%).

Indicators of the lipid levels in patients with

comorbid hypertension and DM type 2, characterized

by the progression of an atherogenic dyslipidemia (Ta-

ble 1). The triglyceride levels in blood serum of patients

with AH and DM type 2 is 1.4 times (p <0,05) higher

than in patients of the 1st group and 2.3 times higher-

indicators of the control group (p <0,05). Reducing

HDL levels in patients with AH and DM type 2 was

observed significantly more frequently than in the con-

trol group (55.4% and 22.4%, respectively; p <0.05). In

patients with comorbidities BMI 30-34,9 kg / m2 had

lower HDL levels compared with the value of this indi-

cator in the comparison group (p <0.05). Progression of

lipid disorders in patients with concomitant course of

the disease depending on BMI: maximum values of TC

and TG were observed with BMI 35-40 kg / m2 (p =

0.240, p = 0.064, respectively), and the concentration

of HDL in blood serum had the lowest value.

The concomitant and DM type 2 caused to in-

crease in the ratio of an atherogenic index (AI) in 2.3

times in comparison with the control and 1.2 times with

the comparison group, indicating the progression of

atherosclerotic lesions in blood vessels.

Table 1

Characteristics of the lipid spectrum in examined patients (M ± SD)

Indicators

Control group АH

n =47

АH+DM

n =48 Р

1 2 3

Total cholesterol

mmol/l 5,3±2,2 5,5±2,3 5,8±2,8

р1-2 =0,46

р1-3 =0,32

р2-3 =0,72

HDL, mmol/l 1,3 ±0,6 1,2±0,7 0,7±0,42

р1-2 =0,53

р1-3 =0,003

р2-3 =0,009

TG, mmol/l 1,8 ±0,8 1,7 ±1,1 2,9 ±1,2

р1-2 =0,73

р1-3 =0,002

р2-3 =0,0002

LDL, mmol/l 3,2 ±1,54 3,64 ±1,6 4,07±3,0

р1-2 =0,27

р1-3 =0,054

р2-3 =0,34

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 23

Analysis of the insulin resistance (IR) indicators in

patients of both groups testified that the maximum val-

ues of HOMA-IR index, insulin and C-peptide were pa-

tients in the 2nd group in comparison with indicators of

the 1st group and the control (p = 0.000; p = 0.007; p =

0.005, respectively) (Table 2), indicating that the pro-

gression of IR in hyperinsulinemia conditions associ-

ated with the presence of DM type 2.

HOMA-IR index exceeded the control indicators

by 2.1 times in the group of patients with isolated

course of disease and 2.4 times was significantly higher

in patients with concomitant AH and DM type 2 (p =

0.005).

Table 2

The characteristics of insulin resistance in patients surveyed (M ± SD)

Indicators

Control group

n = 20

AH

n =47

АH+DM

n =48 Р

1 2 3

HOMA-IR 1,64 ±0,52 4,47 ±2,5 5,43 ±3,2

р1-2 =0,00001

р1-3 =0,00002

р2-3 =0,15

Іnsulin, mcU/ml 5,56 ±2,2 10,7 ±5,6 13,6±7,2

р1-2 =0,0004

р1-3 =0,0002

р2-3 =0,049

C-peptide, ng/ml 0,46 ±0,21 0,92±0,53 1,3 ±0,74

р1-2 =0,0001

р1-3 =0,0001

р2-3 =0,064

Identified statistically significant relationship be-

tween glucose levels (r = 0,54; p = 0.04), C-peptide (r

= 0,62; p = 0.0001), BMI (r = 0,54; p = 0, 0056) and the

level of TC (r = 0,60; p = 0.052) confirms the hypothe-

sis that IR influence on the development of

dyslipidemia and associated with inflammation in pa-

tients with concomitant AH and DM type 2.

Impaired glucose tolerance (IGT) in patients with

AH was observed in 9.6% of cases (p <0.05), whereas

patients of 2nd group in 97.5% (p <0.05). A significant

increase of HbA1c observed in patients of 2nd group

compared to control (p <0.05) confirms the negative

impact of excess weight on carbohydrate metabolism

and unsatisfactory compensation of carbohydrate me-

tabolism, which increases the metabolic disorders and

cause the atherosclerotic vascular lesion (Table 3), pa-

tients of the 1st group 1 (7.4%) has been observed a

significant increase in FBG levels compared to the con-

trol group (p <0.05), which is explained by the presence

of abdominal obesity, because excess body weight is

one of the cause for IR progression, the maximum value

of this indicator has been reached in patients with con-

comitant AH and DM type 2 (p <0.05).

Table 3

The characteristics for carbohydrate metabolism in patients surveyed (M ± SD)

Indicators

Control

n = 20

АH

n =47

АH+DM

n=48

P

1 2 3

Glucose (mmol/l) 4,24 2,34 6,26 3,72 7,76 3,91

р1-2 =0,034

р1-3 =0,0003

р2-3 =0,074

HbA1с (%) 4,4 2,3 6,3 3,51 8,4 4,16)

р1-2 =0,0976

р1-3 =0,0002

р2-3 =0,0056

GTT, mmol/l 5,14 3,6 10,32 4,91 13,6 7,21

р1-2 =0,0002

р1-3 =0,0000

р2-3 =0,01

Analysis of changes in the blood serum concentra-

tion of ZAG in patients with isolated and concomitant

course of disease set the reduction of ZAG level in pa-

tients in both groups comparatively to the control, indi-

ces lowest ZAG level observed in patients with con-

comitant course of AH and DM type (p <0.05), and

negatively correlated with the index HOMA-IR (r = -

0,52; p <0,05), the concentration of TG (r = -0,54; p

<0,05), the level of glucose (r = -0,48; p <0,05), BMI (r

= -0,48; p<0,05) and HbA1c (r = -0,57; p<0,01), which

proves its participation in the progression and for-

mation of IR and its impact on carbohydrate and lipid

metabolism.

In both groups, there was observed a significant

increase of TNF-α in blood serum comparatively to the

control group (p <0.05). The largest increase in 2.5

24 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

times (p <0.001) was observed in concomitant course

of AH and DM type 2.

CRP levels in blood serum exceed the reference

values in both groups of surveyed patients (p <0.05).

The greatest increase for CRP indicators (in 2.2 times)

was observed in patients with comorbidity (p <0.05)

and correlated with BMI (r = 0,45; p <0.001), FBG

level (r = 0,46; p < 0.001) and TG levels (r = 0,39; p

<0.04), index of HOMA-IR (r = 0,48; p <0.001).

It was found that ZAG level decreased in a linear

regression of BMI in patients with concomitant course

of disease, which may be considered as a marker for

progression of metabolic disorders in patients with

comorbid AH and DM type 2 (Table 4).

Table 4

The indicators for inflammation markers and glycoprotein in patients with concomitant course of disease

(M ± SD)

Indicators

Control group,

n=20

BMI = 25,0 –

29,9 kg/m2;

n=20

BMI = 30,0 –

34,9 kg/m2;

n=19

BMI = 35,0 -

39,5 kg/m2;

n=9

P

1 2 3 4

Zinc-alpha 2-

glycoprotein

mg/ml

77.2 ± 39.2 62.5 ± 31.1 53.0 ± 25.1

р2-3 =0,26

48.2 ± 21.3

р2-4 =0,06

р3-4 =0,21

р1-2 =0,43

р1-3 =0,076

р1-4 =0,054

TNF-α, pg / ml 5,24 ± 3,2 7,8 ± 3,64

10,2 ± 4,91

р2-3 =0,087

14,3 ±6,68

р2-4 =0,006

р3-4 =0,14

р1-2 =0,03

р1-3 =0,0007

р1-4 =0,0001

СRP, mg/l 3,83 ± 1,83 4,6 ± 1,91 7,8 ± 3,87

р2-3 =0,004

11,3 ±6,2

р2-4 =0,0004

р3-4 =0,12

р1-2 =0,24

р1-3 =0,0002

р1-4 =0,0001

With an increasing BMI index was registered a

significant increase in TNF-α and CRP (P <0.05),

which is associated with the activation of systemic in-

flammation.

Conclusion. The mechanisms of metabolic disor-

ders formation were analyzed in patients with concom-

itant course of AH and DM type 2, which are charac-

terized by the progression of IR and the development of

atherogenic dyslipidemia (reduced HDL, increasing

LDL and TG), the increase in systemic inflammation

markers and most observed in patients with overweight

and obesity.

In patients with AH and DM type 2 occurs the de-

crease of ZAG indicators in blood serum, which is most

observed in patients with obesity, making it possible to

recognize the adipokine as a new marker for progres-

sion of metabolic disorders in these patients.

Thus, a comprehensive diagnosis of hypertension

with concomitant AH and DM type 2 based on the def-

inition for indicators of hormonal and metabolic disor-

ders, will contribute to the individualization of preven-

tive and therapeutic measures, and as a result to estab-

lish control of atherosclerosis progression and

reduction in cardiovascular risk.

References

1. Inflammation in the pathophysiology of essen-

tial hypertension / F. Montecucco, A. Pende, A. Quer-

cioli [et al.] // J. Nephrol. – 2011. – Vol. 24. – P. 23–

34.

2. Shimamoto K. Metabolic syndrome / K.

Shimamoto, T. Miura // Nippon Rinso. – 2009. –V. 67

(4). – Р.771–776.

3. Yamawaki H. Vascular effects of novel adipo-

cytokines: focus on vascular contractility and inflam-

matory responses / H. Yamawaki // Biol. Pharm. Bull.

– 2011. – Vol. 34 (3). – P. 307–310

4. 3.Hackam D.G. The 2010 Canadian Hyperten-

sion Education Program recommendations for the man-

agement of hypertension / Hackam D.G. et al. // Can. J.

Cardiol. 2010. Vol. 26, №5. P. 249-258.

5. Sarwar N., Gao P., Seshasai S.R., et al. Diabe-

tes mellitus, fasting blood glucose concentration, and

risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis

of 102 prospective studies/N. Sarwar,P. Gao, S.R.

Seshasai, et al. // Lancet.- 2010.-Vol.375 (9733).-

P.2215- 22.

6. Pereira M., Lunet N., Azevedo A., Barros H.

Differences in prevalence, wareness, treatment and

control of hypertension between developing and devel-

oped countries / M. Pereira et al. // J. Hypertens. – 2009.

– Vol. 27. – P.963–975.

7. Fonseca V.A. Defining and Characterizing the

Progression of Type 2 Diabetes/ V.A. Fonseca // Dia-

betes Care.- 2009.- Vol.32(2).-P.151- 56.

8. Arror A.R. Insulin resistance and heart failure:

molecular mechanisms / A.R. Arror// Heart Fail Clin. –

2012. – Vol.8 (4). – P.3133-3140.

9. Boudina S. Diabetic cardiomyopathy, causes

and effects / S. Boudina // Rev. Endocr. Metab. Disord.

- 2010. – № 11. – P.31-39.

10. Zhou J. and Qin G. Adipocyte dysfunction and

hypertension/ J. Zhou and G. Qin // American Journal

of Cardiovascular Diseas.-2012.- Vol. 2.- P. 143–149.

11. Mracek T., Gao D., Tzanavari T. et al. Down-

regulation of zinc-𝛼2-glycoprotein in adipose tissue

and liver of obese ob/ob mice and by tumour necrosis

factor-𝛼 in adipocytes/ T. Mracek, D. Gao, T. Tza-

navari et al. // Journal of Endocrinology.-2010.- Vol.

204(2).- P. 165–172.

12. Gong F.-Y., Zhang S.-J., Deng J.-Y. et al.,

Zinc-𝛼2-glycoprotein is involved in regulation of body

weight through inhibition of lipogenic enzymes in adi-

pose tissue/.-Y. Gong, S.-J. Zhang, J.-Y. Deng et al. //

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 25

International Journal of Obesity.-2009.- Vol. 33(9), P.

1023–1030.

13. Selva D. M., Lecube A., Hernandez C. Lower

zinc- 𝛼2-glycoprotein production by adipose tissue and

liver in obese patients unrelated to insulin resistance/

D. M. Selva, A. Lecube, C. Hernandez // Journal of

Clinical Endocrinology and Metabolism.-2009.- Vol.

94(11).- P. 4499–4507.

14. Byerley L. O., Lee S. H., Redmann S., Culber-

son C., Clemens M., Lively M. O. Evidence for a novel

serum factor distinct from zinc alpha-2 glycoprotein

that promotes body fat loss early in the development of

cachexia/ L. O. Byerley, S. H. Lee, S. Redmann // Nu-

trition and Cancer.-2010.- Vol. 62( 4).- P. 484–494.

15. Olofsson L. E., Olsson B., Lystig T. et al. Pre-

liminary report: Znalpha2-glycoprotein genotype and

serum levels are associated with serum lipids/ L. E. Ol-

ofsson, B. Olsson, T. Lystig et al. // Metabolism: Clin-

ical and Experimental.-2010.- Vol. 59(9).- P. 1316–

1318.

16. Russell S. T., Tisdale M. J. Studies on the an-

tiobesity effect of zinc-𝛼 2-glycoprotein in the ob/ob

mouse/ S.T. Russell, M. J. Tisdale // International Jour-

nal of Obesity.-2011.- Vol. 35(3).- P. 345–354.

17. Russell S. T., Tisdale M. J. Studies on the anti-

obesity activity of zinc-𝛼 2-glycoprotein in the rat / T.

Russell, M. J. Tisdale // International Journal of Obe-

sity.-2011.- Vol. 35(5).- P. 658–665.

18. Zhu H.-J., Dong C.-X, Pan H. et al. Rs4215

SNP in zinc-𝛼2- glycoprotein gene is associated with

obesity in Chinese north Han population/ H.-J. Zhu, C.-

X. Dong, H. Pan et al.// Gene.-2012.- Vol. 500(2).- P.

211–215.

19 Stepan H., Philipp A., Roth I. et al. Serum lev-

els of the adipokine zinc-alpha2-glycoprotein are in-

creased in preeclampsia/ H. Stepan, A. Philipp, I. Roth

et al.// Journal of Endocrinological Investigation.-

2012.- Vol. 35.- P. 562–565.

20. Leal V. O., Lobo J. C., Stockler-Pinto M. B. et

al. Is zinc- 𝛼2- glycoprotein a cardiovascular protective

factor for patients undergoing hemodialysis?/ O. Leal,

J. C. Lobo, M. B. Stockler-Pinto et al.// Clinica Chim-

ica Acta.-2012.- Vol. 413(5-6).- P. 616–619.

21. Tedeschi S., Pilotti E., Parenti E. et al. Serum

adipokine zinc 𝛼2- glycoprotein and lipolysis in ca-

chectic and noncachectic heart failure patients: rela-

tionship with neurohormonal and inflammatory bi-

omarkers/ S. Tedeschi, E. Pilotti, E. Parenti et al.// Me-

tabolism: Clinical and Experimental.-2012.- Vol.

61(1).- P. 37–42.

оптимізація ЛІКУВАННЯ І ПСИХОСОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА ШИЗОФРЕНІЮ З УРАХУВАННЯМ

ЇХ КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ГЕНДЕРНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ

Буздиган О.Г.

Вінницька обласна клінічна психоневрологічна лікарня ім. О.І. Ющенка

OPTIMIZATION OF TREATMENT AND PSYCHOSOCIAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH

SCHIZOPHRENIA IN VIEW OF CLINICAL AND FUNCTIONAL GENDER FEATURES

Buzdyhan O.G.

АНОТАЦІЯ Мета роботи – на основі аналізу клініко-психопатологічних проявів параноїдної шизофренії (ПШ) у

чоловіків і жінок, та комплексної оцінки відмінностей їх психосоціального функціонування, розробити

підходи до оптимізації їх терапії та реабілітації з урахуванням клініко-функціональних гендерних особли-

востей хворих.

Контингент і методи дослідження. На базі Вінницької обласної клінічної психоневрологічної лікарні

ім. О.І. Ющенка з дотриманням принципів біоетики і деонтології протягом 2011 – 2016 рр. з використан-

ням клініко-психопатологічного, психометричного (шкала PANSS) та психодіагностичного (шкала

ВООЗКЖ-26 та модифікована шкала ВОЗКЖ-СМ) методів, було комплексно обстежено 420 хворих на

ПШ, розділених на дві групи: 210 чоловіків та 210 жінок.

Результати. Виділені клініко-анамнестичні особливості хворих на ПШ з урахуванням гендерного фа-

ктору. Здійснено порівняльний аналіз особливостей позитивної, негативної та загально-психопатологічної

симптоматики ПШ у чоловіків і жінок. Встановлені клініко-соціальні особливості хворих на ПШ з

урахуванням гендерного фактору. Досліджено специфіку якості життя та родинного функціонування хво-

рих на ПШ чоловіків та жінок. Отримані результати переконливо свідчили про наявність клініко-функці-

ональних розбіжностей у розвитку і перебігу ПШ у жінок і чоловіків. З урахуванням доведеного, обґрун-

товано засади їх визначення шляхом проведення клініко-функціональної діагностики хворих на ПШ. В

основі зазначеного підходу було твердження, що своєрідність клініко-психопатологічної специфіки обу-

мовлює появу специфічних медико-соціальних наслідків хвороби, які значно впливають на функціону-

вання пацієнта, визначають характер його життєдіяльності, й повинні бути враховані як диференційовані

мішені лікувально-реабілітаційних втручань. Такий підхід дав можливість, з урахуванням гендерного фа-

ктору, якісно оцінити особливості шизофренічного процесу в контексті патодинамічного, психологічного

26 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

і соціального компонентів, та дозволив визначити повноту пристосування хворого до оточуючого середо-

вища. На основі зазначеного, запропоновані шляхи оптимізації терапії та розроблені диференційовані під-

ходи до психосоціальної реабілітації хворих на ПШ з урахуванням їх клініко-функціональних гендерних

особливостей.

ABSTRACT Purpose – based on analysis of clinical and psychopathological manifestations paranoid schizophrenia (PSh) in

men and women, and comprehensive assessment of differences in their psychosocial functioning, develop approaches

to optimize their therapy and rehabilitation based on clinical and functional gender-sensitive patients.

Contingent and methods. On the basis of Vinnytsia Region Clinical neuropsychiatric hospital with the principles

of bioethics during 2011 - 2016 years using clinical-psychopathological, psychometric (the scale of PANSS) and

psychodiagnostic (scale WHOQL-26 and a modified scale WHOQL-SM) methods 420 patients with PSh, were com-

prehensively examined.

Results. Dedicated medical history clinical features of patients with pancreatic considering gender factor. The com-

parative analysis of the characteristics of positive, negative and general psychopathology of men and women with PSh.

Established clinical and social characteristics of patients with pancreatic considering gender factor. Investigated the spe-

cific quality of life and family functioning of patients with pancreatic men and women. The results clearly showed the

presence of clinical and functional differences in the development and course of the pancreas in women and men. Given

the proven principles proved their determination by means of clinical and functional diagnosis of patients with PSh. At

the heart of this approach was the assertion that the peculiarity of the specific clinical and psychiatric causes the appear-

ance of specific medical and social consequences of the disease, which significantly affect the functioning of the patient,

determine the nature of its activities, and should be considered as targets differentiated treatment and rehabilitation in-

terventions. This approach made it possible, taking into account the gender factor qualitatively assess the features of

schizophrenic process in the context pathodynamic, psychological and social components, and allowed us to determine

completeness of patient adaptation to the environment. Based on this the proposed ways to optimize therapy and devel-

oped differentiated approaches to psychosocial rehabilitation of patients with pancreatic considering their clinical and

functional characteristics of gender.

Ключові слова: параноїдна шизофренія, чоловіки, жінки, лікування, психосоціальна реабілітація.

Keywords: paranoid schizophrenia, men, women, treatment and psychosocial rehabilitation.

Актуальність. Параноїдна шизофренія (ПШ)

являє собою одну з найбільш актуальних проблем

психіатрії: її поширеність складає від 0,3 до 2,0%,

первинна захворюваність – від 0,3 до 1,2‰. ПШ

вражає найбільш продуктивну вікову категорію на-

селення: близько 90 % хворих становлять особи у

віці від 15 до 55 років. Хворі на шизофренію займа-

ють близько 50% ліжок у психіатричних стаціона-

рах; вони також є основним контингентом при на-

данні амбулаторної психіатричної допомоги. ПШ

входить до десятки захворювань з найбільшою ін-

валідізацією, при цьому понад 90% хворих на ши-

зофренію є інвалідами І та ІІ групи, що робить ши-

зофренію серйозним тягарем для суспільства: у за-

гальному списку економічних втрат від хвороб

ВООЗ, розрахованого з використанням індексу

DALYs, у віковій групі від 15 до 44 років шизофре-

нія займає 8 місце (2,6 %), випереджаючи ішемічну

хворобу серця, цереброваскулярну хворобу та

війни. Прямі економічні витрати, пов’язані з нею,

складають 0,2 – 0,25 % валового внутрішнього про-

дукту, непрямі оцінюються щонайменше втричі бі-

льше [1 – 4].

При цьому ефективність лікувально-реабіліта-

ційних заходів при ПШ залишається недостатньою.

Значна частина хворих (близько 70%) є соціально

неадаптованими. Сучасні концепції надання психі-

атричної допомоги наголошують на важливій ролі

соціальної адаптації та психосоціальної реабілітації

у комплексі лікувально-профілактичних заходів

при ПШ. Однак, попри активізацію наукових пошу-

ків у цьому напрямку, що спостерігається остан-

німи роками, питання психосоціальної реабілітації

на ПШ залишаються одним з проблемних сфер си-

стеми надання психіатричної допомоги за рахунок,

насамперед, формалізованості та відсутності персо-

ніфікованого підходу до пацієнта, що не враховує

особливості його психосоціального функціону-

вання [4]. Між тим, істотні розбіжності у перебігу

шизофренії, виявлені для чоловіків та жінок, а та-

кож різний характер їх соціальної адаптації, опи-

сані у ряді досліджень, зумовлюють необхідність

обов'язкового урахування гендерного фактору при

розробці стратегії і тактики лікувально-реабіліта-

ційних втручань при шизофренії [5 – 7]. Водночас,

у питаннях впливу гендерного фактору на клінічні

особливості та стан психосоціального функціону-

вання хворих залишається багато нез’ясованого.

Зокрема, не розроблено комплексні підходи до оп-

тимізації терапевтичних підходів та засад психосо-

ціальної реабілітації з урахуванням клінічних, біо-

логічних і соціальних гендернообумовлених чин-

ників.

Мета роботи – на основі аналізу клініко-пси-

хопатологічних проявів ПШ у чоловіків і жінок, та

комплексної оцінки відмінностей їх психосоціаль-

ного функціонування, розробити підходи до опти-

мізації їх терапії та реабілітації з урахуванням клі-

ніко-функціональних гендерних особливостей хво-

рих.

Контингент і методи дослідження. На базі

Вінницької обласної клінічної психоневрологічної

лікарні ім. О.І. Ющенка з дотриманням принципів

біоетики і деонтології протягом 2011 – 2016 рр.

було комплексно обстежено 420 хворих на ПШ, ро-

зділених на дві групи: 210 чоловіків та 210 жінок.

Критерієм включення пацієнтів в дослідження було

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 27

встановлення діагнозу «ПШ» відповідно до крите-

ріїв МКХ-10. Середній вік обстежених чоловіків

склав 43,9±9,6 років, жінок – 44,7±13,2 років

(р>0,05). Серед обстежених 58,6% чоловіків і 46,7%

жінок проживали в місті, інші – в сільській місце-

вості. Питома вага обстежених в обох групах 86,2%

чоловіків та 90,0% жінок. Серед обстежених 40,0%

чоловіків і 34,8% жінок мали професійно-технічну

освіту; повну вищу освіту мали 18,6% чоловіків і

9,5% жінок, середню – 12,9% чоловіків та 28,6% жі-

нок. Ніколи не були одружені 50,0% чоловіків та

39,5% жінок, розлученими виявились 27,1% чоло-

віків і 31,4% жінок; власну родину мали 22,4% чо-

ловіків та 23,9% жінок.

На першому етапі дисертаційного дослі-

дження, після дезактуалізації гострої психотичної

симптоматики у пацієнтів (20-22-й день проведення

психофармакотерапії), здійснювався аналіз ме-

дико-соціальних характеристик хворих на підставі

визначення різноманітних соціально-демографіч-

них показників, особливостей соціального статусу

у суспільстві, сімейного стану, набутого освітнього

рівня, тощо.

Надалі, в ході проведення другого етапу нау-

кової роботи, здійснювалась поглиблена клініко-

анамнестична, клініко-психопатологічна та психо-

метрична оцінка особливостей виникнення і пере-

бігу ПШ.

Потім здійснювали аналіз клініко-соціальних

особливостей та відмінностей психосоціального

функціонування обстежених з використанням пси-

ходіагностичних методик та спеціально розробле-

ної анкети.

Отримані дані узагальнювались на наступ-

ному, четвертому етапі роботи, метою якого було

формулювання клініко-функціонального діагнозу

та визначення шляхів оптимізації лікування та пси-

хосоціальної реабілітації пацієнта в залежності від

встановлених особливостей.

На пʼятому етапі безпосередньо проводили лі-

кування та психосоціальну реабілітацію хворих.

При цьому, в дослідження було залучено 354 паці-

єнта: 177 чоловіків та 177 жінок. Кожна з досліджу-

ваних груп була розділена на основні (89 чоловіків

та 89 жінок), в яких втілювались розроблені заходи,

і контрольні (88 чоловіків та 88 жінок), пацієнти

яких отримували стандартне лікування, регламен-

товане нормативною базою МОЗ України.

Зрештою, на останньому етапі роботи прово-

дилась оцінка ефективності впровадження розроб-

лених заходів на основі запропонованих підходів

оптимізації лікування і психосоціальної реабіліта-

ції хворих на ПШ.

В дослідженні були використані методи: клі-

ніко-психопатологічний, клініко-анамнестичний; з

метою дослідження виразності продуктивної, нега-

тивної та іншої симптоматики ПШ використову-

вали психометричний метод; соціально-демографі-

чний метод дослідження, що передбачав аналіз со-

ціальних характеристик хворих;

психодіагностичний метод, що мав на меті дослі-

дження загальної якості життя (ЯЖ) та специфічної

ЯЖ, пов’язаної з наявністю ендогенного психіч-

ного захворювання.

Клініко-психопатологічне й клініко-анамнес-

тичне дослідження включали структуроване ін-

терв’ю (із вивченням спадковості, особливостей де-

бюту, впливу контекстуальних факторів на розви-

ток психічного захворювання) обстеження із

застосуванням опитувальника МКХ-10 «Оціноч-

ний перелік симптомів і глосарій для психічних

розладів ВООЗ» (1994) (Модуль F 2: психотичний

синдром). З метою стандартизації оцінки клініко-пси-

хопатологічної симптоматики була використана пси-

хометрична «Кваліфікаційна шкала оцінки виражено-

сті позитивних, негативних і загальних психопатоло-

гічних синдромів» PANSS.

Для дослідження соціально-демографічних та

клініко-соціальних показників, а також аналізу різних

аспектів психосоціального й родинного функціону-

вання хворих, нами було розроблено спеціальну ан-

кету, в якій були враховані принципові аспекти соціа-

льної адаптації, соціалізації та соціального функціо-

нування в усіх основних сферах життя: соціальній,

матеріально-побутовій, освітній та професійній, сі-

мейній, а також особливостей способу життя. Для ви-

значення відношення членів родини до психічної

хвороби родича використовували однойменну ме-

тодику В. А. Абрамова зі співав. (2009).

Психодіагностичний метод був використаний

для поглибленого вивчення ЯЖ обстежених, яке

оцінювалось за допомогою шкали ВООЗКЖ-26

(WHO, 1993) та модифікованої шкали ВОЗКЖ-СМ

(ядерний модуль та спеціальний модуль для хворих

на ендогенні психози), розроблена В.Л. Козловсь-

ким та С.Ю. Масловським (2011) на базі опитуваль-

ників ВООЗ КЖ-100 (ядерний модуль) та спеціаль-

ного модуля ВООЗ КЖ-СМ, призначеного для оці-

нки специфічної ЯЖ хворих на ендогенні психічні

захворювання.

Результати дослідження. Середній вік початку

захворювання на ПШ серед чоловіків склав

23,3±7,3 роки, у жінок – 26,5±8,0 роки. Отже, сере-

дній вік початку захворювання у жінок виявився на

3,2 роки більшим, ніж у чоловіків (р<0,01).

Середній вік першої госпіталізації з приводу

шизофренії у чоловіків склав 24,2±7,6 років, у жінок

– відповідно, 27,6±8,0 років (р<0,01). Середня трива-

лість захворювання до першої госпіталізації у чоло-

віків склала 1,0±3,2 роки, при цьому 82,4% хворих

госпіталізували у перший рік захворювання, у жінок

– відповідно, 1,0±3,0 роки, 73,3% (p>0,05).

У 7,4% хворих на ПШ простежувалася обтя-

жена спадковість на шизофренію за лінією батька

(у чоловіків 9,0%, у жінок 5,7%, р>0,05). Натомість,

обтяжена захворюваність за ПШ за лінією матері

значуще частіше (р<0,05) виявлялася у жінок: 6,2%

проти 1,9%. В цілому обтяженість на шизофренію

за однією лінією виявлена у 21,9% жінок та у 15,7%

чоловіків, за двома лініями – у 2,4% жінок і у 0,5%

чоловіків (p<0,05). Натомість, у чоловіків частіше

спостерігалася необтяжена спадковість на шизоф-

ренію (83,8% проти 75,2%, р<0,1).

28 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

В цілому обстеженим хворим був притаман-

ний поступовий початок захворювання (72,1% усіх

обстежених), при цьому у чоловіків він зустрічався

частіше: 78,1% проти 64,3% у жінок (p>0,05).

Найбільш поширеними проявами дебюту ши-

зофренії були розлади сну: вони зустрічалися у

91,0% чоловіків та у 91,4% жінок (p>0,05), маячний

синдром (по 84,3% чоловіків та жінок), та прояви

афектів страху і тривоги (76,2% чоловіків, 90,0%

жінок, р<0,01). Серед інших проявів дебюту шизо-

френії у жінок частіше спостерігалися галюцинації

(у 41,4% чоловіків та у 53,3% жінок, р<0,05), пси-

хомоторне збудження (у 55,2% чоловіків та у 70,5%

жінок, р<0,01), напливи думок (у 30,5% чоловіків та

у 53,8% жінок, р<0,01) та головний біль (у 13,3%

чоловіків та у 31,9% жінок, р<0,01), а у чоловіків –

апато-абулічний синдром (у 50,0% чоловіків та у

39,0% жінок, р<0,05). Депресивний синдром та ма-

ніакальний стан спостерігалися у чоловіків та жінок

однаково часто (відповідно у 57,1% чоловіків та у

57,6% жінок; у 8,1% чоловіків та у 8,6% жінок,

р>0,05).

З основних критеріїв шизофренії у чоловіків

значуще частіше виявлялися луна думок, відчуття

вкладання або відібрання думок, передача думок на

відстань: 17,1% проти 11,0% у жінок, р<0,05; у жі-

нок – вербальні галюцинації: 54,8% проти 39,5%,

p<0,05. Водночас, щодо інших основних критеріїв

(маячення оволодіння, впливу, бездіяльності, маяч-

ного сприйняття реальності та стійких маячних

ідей) значущих розбіжностей між чоловіками і жін-

ками не виявлено.

В цілому чоловіки виявили більшу важкість

шизофренічної симптоматики у порівнянні з жін-

ками; ця тенденція виявлялася як у інтегральних

показниках, так і за окремими симптомами шкали

PANSS.

Сумарний бал за шкалою PANSS у чоловіків

склав 107,40±16,39 балів проти 96,40±17,12 балів у

жінок (р<0,01).

Інтегральний показник важкості продуктивної

симптоматики у чоловіків склав 26,54±5,65 балів

проти 21,61±5,74 балів у жінок (р<0,01). У чолові-

ків значуще більшими у порівнянні з жінками ви-

явились кількісні показники важкості маячення:

4,90±1,29 балів проти 4,15±1,41 балів (р<0,01), роз-

ладів мислення: 4,23±1,02 балів проти 3,47±0,99 ба-

лів (р<0,01), галюцинацій: 3,78±1,74 балів проти

3,36±1,76 балів (р<0,01), збудження: 4,07±1,12 ба-

лів проти 3,12±1,16 балів (р<0,01), ідей величі:

1,44±1,18 балів проти 1,22±0,79 балів (р<0,05), пі-

дозрілості та ідей переслідування: 4,16±1,36 балів

проти 3,26±1,25 балів (р<0,01) та ворожості:

3,95±1,22 балів проти 3,02±1,10 балів (р<0,01).

Чоловікам також була притаманна більша важ-

кість негативної симптоматики: інтегральний пока-

зник у них склав 27,16±7,05 балів проти 23,05±6,94

балів у жінок (р<0,01). У структурі негативної сим-

птоматики у чоловіків виявились більш вираже-

ними притуплений афект: 4,63±1,17 балів проти

3,56±1,09 балів (р<0,01), емоційна відгородженість:

4,44±1,14 балів проти 3,45±1,16 балів (р<0,01), тру-

днощі у спілкуванні: 4,20±1,14 балів проти

3,54±1,08 балів (р<0,01), пасивно-апатична соціа-

льна відгородженість: 4,48±1,15 балів проти

3,69±1,24 балів (р<0,01) та порушення спонтанності

і плавності мови: 3,37±1,06 балів проти 2,84±0,81

балів (р<0,01). Значуще не відрізнялися у чоловіків

та жінок показники важкості порушень абстракт-

ного мислення: 3,09±0,99 балів проти 3,07±1,16 ба-

лів (р>0,05) і стереотипного мислення: 2,95±1,16

балів проти 2,90±1,12 балів (р>0,05).

У цілому, чоловікам була притаманна більша

важкість загальної симптоматики шизофренії:

53,70±7,69 балів проти 51,74±7,55 балів (р<0,01).

Однак, у жінок більш важкими були прояви

афективних порушень: депресії: 4,13±1,11 балів

проти 3,80±1,16 балів (р<0,01), почуття провини:

1,36±0,88 балів проти 1,18±0,67 балів (р<0,01), три-

воги: 4,42±0,93 балів проти 4,13±1,15 балів

(р<0,05), напруженості: 4,48±0,91 балів проти

4,24±1,05 балів (р<0,05), а також манірності і позу-

вання: 1,80±1,14 балів проти 1,61±1,12 балів

(р<0,05) та соматичного неблагополуччя: 2,70±1,33

балів проти 2,04±1,47 балів (р<0,01).

Натомість, у чоловіків в структурі загальної

симптоматики шизофренії важчими виявлені про-

яви моторної загальмованості: 3,23±1,25 балів

проти 2,91±1,09 балів (р<0,01), малоконтактності:

3,92±1,15 балів проти 3,62±1,20 балів (р<0,01), по-

рушень уваги: 4,33±0,96 балів проти 3,89±0,89 ба-

лів (р<0,01), зниження критичності до свого стану:

5,27±1,06 балів проти 4,72±1,33 балів (р<0,01), по-

рушень волі: 4,47±1,32 балів проти 3,95±1,13 балів

(р<0,01), послаблення контролю імпульсивності:

3,03±1,11 балів проти 2,72±0,89 балів (р<0,01), за-

вантаженості психічними переживаннями:

4,97±0,97 балів проти 4,19±0,81 балів (р<0,01) та ак-

тивної соціальної відстороненості: 4,57±1,31 балів

проти 4,21±1,15 балів (р<0,01). Не виявлено значу-

щих розбіжностей між чоловіками та жінками за та-

кими симптомами як незвичний зміст думок:

1,58±1,16 балів проти 1,44±0,93 балів (р>0,05), та

дезорієнтованість: 1,32±0,71 балів проти 1,20±0,58

балів (р>0,05).

У чоловіків також більшою була виразність

анергії: 13,62±3,39 балів проти 11,12±3,09 балів

(р<0,01), порушень мислення: 11,03±3,20 балів

проти 9,50±2,85 балів (р<0,01), збудження:

9,92±2,13 балів проти 9,40±2,19 балів (р<0,01) та

параноїдної поведінки: 12,03±3,18 балів проти

9,90±2,95 балів (р<0,01), а у жінок – депресії:

12,61±2,92 балів проти 11,15±3,02 балів (р<0,01).

При дослідженні клініко-соціальних особливо-

стей хворих на шизофренію з урахуванням гендер-

ного фактору вдалося виявити ряд особливостей, а

саме: переважання серед чоловіків міських жителів

(58,6%), а серед жінок – сільських (53,3%, р<0,05),

більшу питому вагу соціально активних осіб серед

чоловіків (5,3% проти 2,6%, р<0,05), переважання

серед жінок осіб із загальною середньою освітою

(28,6% проти 12,9%, р<0,01), а серед чоловіків – з

неповною вищою (9,5% проти 4,8%, р<0,05) та ви-

щою (18,6% проти 9,5%, р<0,05) освітою, а також

більшу питому вагу серед чоловіків осіб з обтяже-

ним трудовим анамнезом (22,9% проти 14,8%,

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 29

р<0,05) при більшій питомій вазі працюючих (7,6%

проти 2,9%, р<0,05).

При визначенні особливостей способу життя

обстежених, було встановлено високий рівень по-

ширеності тютюнопаління серед хворих на ПШ. В

цілому, палили 73,8% чоловіків та 28,1% жінок,

хворих на ПШ (р<0,01), при цьому 31,% чоловіків

та 9,5% жінок палили епізодично (р<0,01), 32,4%

чоловіків та 15,7% жінок – помірно (р<0,01), і

10,4% чоловіків та 2,9% жінок зловживали палін-

ням (р<0,01).

81,4% чоловіків та 93,3% жінок не вживали ал-

коголь (р<0,01), епізодично вживали спиртні напої

16,7% чоловіків та 4,3% жінок (р<0,01). Серед тих,

хто вживав алкоголь постійно, виявилося дещо бі-

льше жінок (2,4% проти 1,9%, р>0,05), що може

бути пов’язаним, на нашу думку, з більшою емоцій-

ною дисоціацією та вищим рівнем тривожності у

жінок, хворих на шизофренію.

Нами також проаналізовані особливості харчу-

вання хворих на шизофренію, яке є важливою скла-

довою способу життя. Нормальне харчування було

більш притаманне жінкам (52,9% проти 38,6%,

р<0,01), серед жінок також була менша частка осіб

з незбалансованим (37,1% проти 47,6%, р<0,05) або

недостатнім харчуванням (10,0% проти 13,8%,

р>0,05).

Таким чином, чоловікам, хворим на ПШ, при-

таманний в цілому гірший спосіб життя у порів-

нянні з жінками.

Переважна більшість хворих на ПШ не мали

власної сім’ї: лише 22,4% чоловіків та 23,9% жінок

були одруженими (р>0,05), ще 27,1% чоловіків та

31,4% жінок – розлучені (р>0,05), серед чоловіків

0,5%, а серед жінок – 5,2% були вдовими (р<0,01).

Переважна більшість чоловіків (50,0%) та значна

частина жінок (39,5%) ніколи не були одружені

(р<0,05). Значна кількість чоловіків, хворих на ПШ,

проживали з батьками (57,6% проти 38,1%, р<0,01),

суттєво меншою була питома вага тих, хто прожи-

вав з подружжям (18,6% чоловіків та 23,8% жінок,

р>0,05). Суттєвою була частка одружених чоловіків

(17,0% від загальної кількості одружених), які фак-

тично не проживали з дружинами, тобто шлюб в

цих випадках мав формальний характер. З дітьми

чоловіки, хворі на ПШ, проживали вкрай рідко

(1,0%), тоді як жінки – у 12,9% (р<0,01), з іншими

родичами – відповідно 5,7% та 11,0% (р<0,05), з ін-

шими особами – відповідно 1,4% та 1,9% (р>0,05),

в інтернатному закладі – відповідно 1,4% та 2,9%

(р>0,05). На самоті проживали 14,3% чоловіків та

9,4% жінок, хворих на ПШ (р>0,05).

Взаємини у власній сім'ї оцінили погано 33,3%

чоловіків та 24,2% жінок (р<0,05), скоріше погано

– 41,4% чоловіків та 32,9% жінок (р<0,05). Нато-

мість, жінки, хворі на ПШ, значуще частіше вва-

жали свої внутрішньосімейні відносини добрими

(12,9% проти 6,7%, р<0,05) та скоріше добрими

(30,0% проти 18,6%, р<0,01).

Адекватне ставлення до захворювання родича,

що характеризувалося прийняттям оточенням хво-

рого факту психічної хвороби і пов’язаних з цим

проблем, достатньо з повним усвідомленням реаль-

ної важкості і небезпеки психічного захворювання,

високим рівнем копмлаєнтності, готовності до ви-

конання лікувально-реабілітаційних заходів, реаль-

ними очікуваннями від терапії, дещо частіше вияв-

лялося у сім'ях жінок: 44,3% проти 41,4% у чолові-

ків (р>0,05)

Водночас, у сім'ях чоловіків, хворих на ПШ,

значуще частіше виявлявся негативний (деструкти-

вний) тип ставлення до психічного захворювання,

що передбачало недостатнє або повне нерозуміння

психічного захворювання, ставлення до хвороби як

до явища, що руйнує чи порушує функціонування

та ЯЖ родини, самоусунення від участі у лікува-

льно-реабілітаційних заходах, нехтування терапев-

тичними рекомендаціями, безконтрольність щодо

хворого і зневіра у перспективу одужання чи три-

валу ремісію. Цей тип виявлено у 34,3% родин чо-

ловіків і у 23,3% родин жінок, хворих на ПШ

(р<0,05).

Натомість, у сім'ях жінок, хворих на ПШ, час-

тіше виявлявся драматизуючий тип ставлення до

хвороби, який характеризується переоцінкою важ-

кості та драматизацією можливих наслідків хво-

роби, розгубленістю, почуттям провини, недовірли-

вим ставленням до лікування та медичного персо-

налу, тривожним очікуванням можливих

негативних наслідків та ускладнень хвороби, ни-

зька готовність допомагати хворому дотримуватися

лікувально-реабілітаційного режиму та ігноруван-

ням рекомендацій лікаря. Цей тип виявлено у 32,4%

сімей жінок, хворих на ПШ, і у 24,3% сімей чолові-

ків (р<0,05).

Дослідження якості життя (ЯЖ), як загальної,

так і специфічної, пов’язаної з наявністю психіч-

ного розладу, виявило нижчі показники ЯЖ у чоло-

віків у порівнянні з жінками. Так, загальна оцінка

ЯЖ за шкалою ВООЗ КЖ-100 у чоловіків склала

51,07±11,15 балів проти 55,28±11,70 балів у жінок

(р<0,01), оцінка за сферою фізичного здоров'я – від-

повідно 38,91±16,55 балів проти 41,85±16,13 балів

(р<0,05), за сферою психологічної якості життя –

відповідно 22,53±14,42 балів проти 31,04±19,17 ба-

лів (р<0,01), за сферою соціальної якості життя –

відповідно 19,33±19,45 балів проти 24,90±22,32 ба-

лів (р<0,05), за сферою оточення – відповідно

27,95±12,92 балів проти 29,41±10,49 балів (р<0,05).

У оцінці специфічної ЯЖ, пов’язаної з наявністю

психічного захворювання, чоловіки також виявили

значуще нижчі показники за більшістю сфер, таких

як пізнавальні функції: 7,84±3,78 балів проти

9,98±4,41 балів (р<0,01), здатність до виконання по-

всякденних справ: 7,32±3,78 балів проти 8,43±4,63

балів (р<0,05), працездатність: 6,74±3,89 балів

проти 8,00±4,20 балів (р<0,01), особисті відносини:

7,94±2,77 балів проти 8,46±2,89 балів (р<0,05),

практична соціальна підтримка: 5,16±2,79 балів

проти 5,62±3,34 балів (р<0,05), можливості для від-

починку і розваг та їх використання: 5,66±2,83 ба-

лів проти 7,70±3,46 балів (р<0,01), емоційна неаде-

кватність: 11,07±4,82 балів проти 12,14±4,96 балів

30 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

(р<0,01), орієнтування в собі та оточуючій реально-

сті: 13,12±3,33 балів проти 15,28±4,20 балів

(р<0,01), переживання, пов’язані зі спілкуванням:

6,63±3,22 балів проти 9,87±4,81 балів (р<0,01), са-

моконтроль і відволікання від неприємних пережи-

вань: 7,98±2,90 балів проти 12,36±5,08 балів

(р<0,01) та самодопомога і психопрофілактика:

9,41±2,72 балів проти 15,33±5,12 балів (р<0,01).

Єдина сфера, за якою у жінок показник ЯЖ вияви-

вся гіршим, ніж у чоловіків, була сфера негативних

емоцій: 7,59±4,29 балів проти 8,63±4,77 балів

(р<0,05), що узгоджується з одержаними у нашому

дослідженні даними щодо більшої поширеності де-

пресивних проявів у жінок, хворих на ПШ.

Таким чином, отримані нами результати пере-

конливо свідчать про наявність клініко-функціона-

льних розбіжностей у розвитку і перебігу ПШ у жі-

нок і чоловіків. З урахуванням доведеного, нами об-

ґрунтовано засади їх визначення шляхом

проведення клініко-функціональної діагностики

хворих на ПШ. В основі зазначеного підходу було

твердження, що своєрідність клініко-психопатоло-

гічної специфіки обумовлює появу специфічних

медико-соціальних наслідків хвороби, які значно

впливають на функціонування пацієнта, визнача-

ють характер його життєдіяльності, й повинні бути

враховані як диференційовані мішені лікувально-

реабілітаційних втручань. Такий підхід дав можли-

вість, з урахуванням гендерного фактору, якісно

оцінити особливості шизофренічного процесу в

контексті патодинамічного, психологічного і соціа-

льного компонентів, та дозволив визначити пов-

ноту пристосування хворого до оточуючого середо-

вища.

При формулюванні клініко-функціонального

діагнозу, відповідно, оцінку проводили з виділен-

ням двох складових: клінічної та функціональної.

Клінічна частина включала встановлення: - основ-

них синдромів, їх стійкості і ступеню вираженості;

- клінічної (нозологічної) форми основного захво-

рювання; - клінічної (нозологічної) форми усклад-

нень (за наявності); - патопластичного тла; - стадії

патологічного процесу; - типу перебігу захворю-

вання; - клінічного прогнозу.

Функціональна частина складалась з діагнос-

тики порушення параметрів життєдіяльності паціє-

нтів, що здійснювалась, згідно Міжнародної класи-

фікації функціонування ВООЗ (2001), з оцінки

стану наступних сфер: - самообслуговування (9

критеріїв); - пересування (4 критерію); - орієнтації

(5 критеріїв); - спілкування (6 показників); - конт-

ролю за поведінкою (7 показників); - трудової дія-

льності (4 показника); - навчання (7 критеріїв). Вра-

ховуючи те, що серед обстеженого контингенту пе-

реважна більшість 86,2% чоловіків та 90,0% жінок

були непрацюючими пенсіонерами, з інвалідністю

другої (81,0% чоловіків, 81,9% жінок, p>0,05) або

третьої (8,5% і 8,1%, p>0,05) груп, сфери трудової

діяльності та навчання оцінювали умовно, розумі-

ючи варіабельність щодо відновлення трудових або

навчальних навичок. В цій частині обовʼязковим

також було оцінювання рівню самооцінки критики

пацієнтів, як критерію диференціації заходів психо-

соціальної реабілітації.

Обґрунтування засад клініко-функціональної

діагностики, дозволило запропонувати шляхи опти-

мізації терапії та розробити диференційовані під-

ходи до психосоціальної реабілітації хворих на ПШ

з урахуванням їх клініко-функціональних гендер-

них особливостей.

Біологічна антипсихотична терапія в усі пері-

оди стаціонарного лікування – і в гострому психо-

тичному, і під час формування ремісії – здійснюва-

лась у відповідності до клінічних протоколів, за-

тверджених МОЗ України, проте, мала власну

специфіку. Психофармакотерапія була реалізована

за 3-х етапною схемою: спочатку – редукція гострої

симптоматики (4 – 8 тижнів), далі – стабілізація клі-

ніки та відновлення навичок функціонування (6 мі-

сяців), потім – збереження досягнутої ремісії, підт-

римка позитивної клініко-функціональної динаміки

(не менше 1 року). В основі оптимізації терапії ПШ

лежало врахування гендерної клініко-психопатоло-

гічної варіативності та вираженості клінічної симп-

томатики за PANSS, особливостей проявів пору-

шення афективної й емоційної-вольової сфер у хво-

рих, їх соматичного стану, розбіжностей в

метаболізмі та переносимості антипсихотичної те-

рапії у жінок і чоловіків.

В якості патогенетичної терапії пацієнтам при-

значались атипові антипсихотичні препарати. При

цьому враховували важкість проявів та тривалість

хвороби: при тривалості захворювання до 5 років

(орієнтовно), за принципом монотерапії призна-

чали нейролептики, з обовʼязковим приєднанням

психотерапевтичних (психокорекційних) заходів.

При прогресуванні та збільшенні тривалості захво-

рювання, застосовували принцип поліфармації, з

додаванням до нейролептиків препаратів антидеп-

ресивної та нормотимічної дії. Терапевтична доза

при цьому підбиралась в залежності від ступеню

вираженості психопатологічної симптоматики. За

умови вираженості продуктивної симптоматики за

PANSS в межах 4 балів, рісперідон призначався в

дозі 4 мг/добу; при вираженості показника на рівні

5-6 балів доза збільшувалась до 6 мг/добу, у випа-

дку 7 балів – збільшувалась до 8 мг/добу; кветіапін,

відповідно, 100, 200 та 400 мг/добу. Враховуючи

дані щодо меншої вираженості психопатологічної

симптоматики у жінок, їм призначались менші

дози, порівняно з чоловіками. В цілому, при виборі

антипсихотика керувалися ступенем ризику щодо

виникнення побічних ефектів, схильність та чутли-

вість до виникнення яких є більшою у жінок. Спи-

раючись на дані щодо більшої вираженості афекти-

вних проявів в структурі ПШ у жінок, ніж у чолові-

ків, у багатьох випадках їм призначалися

антидепресанти. Вибір антидепресанту та його доза

здійснювався на підставі аналізу показників за шка-

лами депресії, тривоги та ін. В залежності від сту-

пеню проявів апато-анергічного та апато-депресив-

ного компоненту психопатологічної симптоматики

ПШ, призначали пароксетин в дозі від 20 до 40

мг/добу. З огляду на наявність в клінічній картині

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 31

ПШ у чоловіків більш виражених проявів пору-

шення волі, послаблення контролю імпульсивності

та ін., за необхідності в терапевтичну схему вклю-

чали стабілізатори настрою (вальпроати).

Психосоціальну реабілітацію починали після

дезактуалізації гострої симптоматики, та здійсню-

вали в комплексі з психофармакотерапією. В ос-

нову розробки її диференційованих підходів було

покладено дві тези: 1) хворі на ПШ мають потребу

в уміннях і навичках, а також у підтримці з боку

оточення, для відповідної реалізації своєї ролі в по-

бутовому, соціальному та ін. оточенні; 2) при наяв-

ності позитивних змін навичок й/або підтримки з

боку оточення, особи, які страждають на ПШ, ста-

ють більш здатні до реалізації обраних ними рольо-

вих функцій при обов’язковому врахуванні їх клі-

ніко-функціональних гендерних особливостей.

Реалізація даних засад базувалася на загальних

принципах психосоціальної реабілітації, а саме, -

ранньому початку реабілітаційних заходів; - їх без-

перервності та етапності; - системності, комплекс-

ності та індивідуальному підході.

Загальна тактика психореабілітаційних дій ви-

значалась за схемою «діагностика – планування –

втручання» (табл. 1).

Таблиця 1

Напрямки діяльності протягом процесу реабілітації

Діагностика Планування Втручання

Постановка

реабілітаційної мети

Планування розвитку

навичок та здатнос-

тей:

Пряме навчання навичками /

вміннями / здатностями:

1. Оцінка реабілітаційної готовності;

2. Опис оточення;

3. Вибір мети.

1. Визначення пріори-

тетів та завдань;

2. Вибір втручання;

3. Формування плану.

1. Опис змісту навичок/вмінь/зда-

тностей та планування заняття;

2. Програмування використання

навичок / вмінь / здатностей;

3. Тренування пацієнта.

Оцінка ЯЖ Планування розвитку

підтримки

Програмування навичок / вмінь /

здатностей:

1. Складання переліку необхідних нави-

чок / вмінь / здатностей;

2. Опис використання та оцінка вико-

нання навичок / вмінь / здатностей;

3. Тренування пацієнта.

1. Визначення пріори-

тетів;

2. Визначення за-

вдань;

3. Вибір втручань;

4. Формування плану.

1. Визначення перешкод;

2. Створення програми;

3. Підтримка дій пацієнта.

Оцінка можливостей Координація можливостей

1. Складання переліку основних можли-

востей;

2. Опис та оцінка використання можливо-

стей;

3. Тренування пацієнта.

1. Пропозиція різних видів підтримки;

2. Використання можливостей програмування;

3. Зміна ресурсів (оцінка готовності та можливостей);

4. Пропозиції по зміні.

Диференціація підходів до психосоціальної ре-

абілітації здійснювалась на підставі ідентифікова-

них особливостей пацієнтів, визначених в ході фо-

рмулювання клініко-функціонального діагнозу.

Так, за нашими даними, чоловіки більше пот-

ребували відновлення у сфері самообслуговування

(прибирання, прання, миття посуду, користування

грошами, прийняття ванни, гоління, догляд за одя-

гом, волоссям, чистота нігтів, уміння купатися, чи-

стити зуби, голитися, мити руки, уміння готувати

необхідні страви, користування кухонним та столо-

вими приладдям, охайність при прийому їжі,

р≤0,05) та у сфері контролю за поведінкою (дотри-

мання громадського порядку; схильність до супере-

чок, дратівливості, конфліктності; антисоціальної

поведінки; зневаги особистою охайністю, р≤0,05).

У жінок дані навички виявились більш збереже-

ними (р≤0,05). У свою чергу, у жінок існувала пот-

реба у відновленні навичок у сфері самостійного

пересування, та – головне – підтримання емоційних

відносин з членами родини або іншим оточенням

(р≤0,05).

Таким чином, в цілому, заходи психосоціаль-

ної реабілітації чоловіків з ПШ включали в себе

широкі за засобами впливу (психоосвітні програми,

тренінги відновлення навичок самообслуговування

та соціального функціонування, підвищення рівню

когнітивного функціонування, незалежного прожи-

вання, навчання стратегії подолання з залишковими

психотичними розладами), проте, цілеспрямовані

за змістом на відновлення конкретної навички, за-

ходи, в той час як для жінок заходи психосоціальної

реабілітації були менш різнобічні за засобами

впливу, проте, охоплювали більшу кількість нави-

чок і сфер функціонування (психоосвіта, підтримка

соціальних, родинних рольових навичок, тренінги

спілкування та впевненої поведінки, формування

навичок самодопомоги і самопрофілактики, опану-

вання залишкових симптомів).

Оцінка дієвості запропонованих заходів пока-

зала їх ефективність, порівняно зі стандартними, як

стосовно редукції психопатологічної симптома-

тики (табл. 2, 3), так і ЯЖ пацієнтів (табл. 4, 5).

32 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Таблиця 2

Динаміка показників важкості психотичної симптоматики в процесі лікування у чоловіків і жінок,

хворих на ПШ (за шкалою PANSS)

Симптом

ГК ОГ р**

* до ліку-

вання

після ліку-

вання р*

до ліку-

вання

після лі-

кування р**

чоловіки

Сумарний бал 108,69±17

,61 98,17±12,07

<0,0

1

106,67±15

,25

78,33±9,

43

<0,0

1

<0,0

1

Важкість продуктивної симп-

томатики

26,69±6,1

8 21,85±3,62

<0,0

1

26,80±5,1

0

16,60±2,

26

<0,0

1

<0,0

1

Важкість негативної симпто-

матики

27,81±6,8

7 26,55±5,45

<0,0

1

26,49±7,4

0

22,95±4,

86

<0,0

1

<0,0

1

Виразність інших психічних

порушень

54,19±8,4

3 49,77±6,27

<0,0

1

53,37±6,9

3

38,78±4,

31

<0,0

1

<0,0

1

жінки

Сумарний бал 98,04±18,

74 91,76±13,21

<0,0

1

94,24±14,

72

75,49±8,

71

<0,0

1

<0,0

1

Важкість продуктивної симп-

томатики

21,74±6,3

0 19,21±3,89

<0,0

1

21,40±4,9

8

16,17±2,

47

<0,0

1

<0,0

1

Важкість негативної симпто-

матики

24,09±7,4

3 23,34±6,09

<0,0

1

21,75±6,0

8

19,66±4,

18

<0,0

1

<0,0

1

Виразність інших психічних

порушень

52,21±7,5

2 49,22±5,61

<0,0

1

51,10±7,7

7

39,66±4,

80

<0,0

1

<0,0

1

Примітка: р* - рівень статистичної значущості розбіжностей між показниками до початку і після лікування

в ГК;

р** - рівень статистичної значущості розбіжностей між показниками до початку і після лікування в ОГ;

р*** - рівень статистичної значущості розбіжностей між показниками після лікування в ОГ і ГК

Таблиця 3

Динаміка показників загальної ЯЖ в процесі лікування у чоловіків і жінок, хворих на ПШ

Симптом

Група контролю Основна група

р*** до ліку-

вання

після ліку-

вання р*

до ліку-

вання

після ліку-

вання р**

чоловіки

Загальна оцінка 50,46±11,96 51,69±12,22 >0,05 51,43±10,35 64,13±11,78 <0,01 <0,01

Сфера фізичного

здоров'я 38,62±17,85 39,14±17,64 >0,05 38,69±15,16 57,22±16,88 <0,01 <0,01

Сфера психоло-

гічної ЯЖ 22,41±15,15 26,18±16,57 <0,05 22,37±13,74 42,08±15,71 <0,01 <0,01

Сфера соціальної

ЯЖ 18,74±21,10 18,29±20,25 >0,05 20,75±20,11 35,71±21,13 <0,01 <0,01

Сфера оточення 27,43±12,69 27,65±12,97 >0,05 28,76±14,02 31,77±15,39 <0,01 >0,05

жінки

Загальна оцінка 54,72±11,38 55,05±11,65 <0,01 55,25±12,12 67,07±11,71 <0,01 <0,01

Сфера фізичного

здоров'я 40,59±15,38 40,86±15,53 >0,05 42,66±17,55 61,06±17,69 <0,01 <0,01

Сфера психоло-

гічної ЯЖ 29,01±18,15 29,34±18,34 <0,05 32,69±20,62 46,51±17,67 <0,01 <0,01

Сфера соціальної

ЯЖ 26,68±22,88 24,46±20,38 >0,05 25,83±24,40 45,45±24,60 <0,01 <0,01

Сфера оточення 30,36±11,23 30,47±11,42 >0,05 28,05±9,22 31,36±11,24 <0,01 >0,05

Примітка: р* - рівень статистичної значущості розбіжностей між показниками до початку і після лікування

в ГК;

р** - рівень статистичної значущості розбіжностей між показниками до початку і після лікування в ОГ;

р*** - рівень статистичної значущості розбіжностей між показниками після лікування в ОГ і ГК

Таким чином, запропоновані шляхи оптиміза-

ції терапії та диференційовані підходи до психосо-

ціальної реабілітації чоловіків та жінок, хворих на

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 33

ПШ, з урахуванням їх клініко-функціональних ген-

дерних особливостей, дозволили досягти змен-

шення виразності психотичної симптоматики, та

покращити ЯЖ хворих.

Література

1. Психическое здоровье: усиление борьбы с

психическими расстройствами: Информационный

бюллетень Всемирной организации здравоохране-

ния. – 2010. – № 220. – 12 с.

2. Юрьева Л.Н. Шизофрения: клиническое

руководство для врачей / Л.Н. Юрьева. – К.: Сфера,

2010. – С. 24.

3. Tandon R. Schizophrenia: Just the Facts What

we know / Rajiv Tandon, Matcheri S. Keshavan, Henry

A. Nasrallah // Schizophrenia Research. – 2008. – №

102. – Р. 1–18.

4. Гнатишин М.С. Шизофренія: сучасний по-

гляд / М.С. Гнатишин, О.О. Белов. – Вінниця: Кон-

соль, 2012. – С. 199–205.

5. Юр'єва Н. М. Гендерноспецифічна деза-

даптація соціального функціонування у жінок, хво-

рих на параноїдну шизофренію: аналіз феномену та

особливості терапії і психосоціальної реабілітації /

Н. М. Юр'єва // Український вісник психоневро-

логії. - 2014. - Т. 22, вип. 2. - С. 139-146.

6. Косенко К. А. Особенности психофармако-

терапевтической и психотерапевтической составля-

ющих в комплексном лечении женщин, больных

параноидной шизофренией, при различных моде-

лях семейного взаимодействия / К. А. Косенко //

Journal of Health Sciences. – 2014. – vol. 04, N 06. –

P. 043 – 056.

7. Морванюк Г.В. Анализ основных подходов

к психотерапии и психофармакотерапии шизофре-

нии с учетом гендерных различий в Украине и в

мире / Г.В. Морванюк // Journal of Health Sciences. –

2014. – № 4(01). – С. 339–348.

ІДЕНТИФІКАЦІЯ СПЕЦІАЛЬНИХ КОМПЕТЕНТНОСТЕЙ МАГІСТРА У ГАЛУЗІ СТОМАТОЛОГІЇ: ПРОЕКТ

Кульбашна Я.А.,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

Київ, Україна

Никонов В.В.,

Харківський Національний Медичний Університет

Харків, Україна

Гудар’ян О.О.,

Ідашкіна Н.Г.

ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

кафедра хірургічної стоматології, імплантології та пародонтології

Дніпро, Україна

IDENTIFICATION OF SPECIAL COMPETENCES FOR MASTERS IN DENTISTRY: DRAFT

Kulbashna Y.A., Bogomolets National Medical University, Department of surgical dentistry and maxillofacial

surgery, Kyiv, Ukraine

Nikonov V.V., Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

Gudaryan A.A.

Idashkina N.G.

SE "Dnipropetrovsk medical academy Ministry of Health of Ukraine", Oral surgery, implantology and peri-

odontology department, Dnipro, Ukraine

АНОТАЦІЯ

У статті розглядається проблема ідентифікації спеціальних компетентностей магістра стоматологіч-

ної галузі. Представлені результати аналізу вітчизняних і зарубіжних наукових джерел, нормативно-пра-

вових документів, що регламентують реалізацію компетентнісного підходу в вищу медичну освіту. Ви-

вчено міжнародний досвід модернізації вищої освіти, в тому числі і медичного, на основі зміни освітньої

парадигми на компетентнісний. У процесі ідентифікації комплексу спеціальних компетентностей магістра

стоматології використані основні положення нині діючих галузевих стандартів за спеціальністю «Стома-

тологія». Розроблений комплекс спеціальних компетентностей відображає специфіку галузі і спеціально-

сті, а також розроблений відповідно до алгоритму надання допомоги стоматологічному пацієнту в замкну-

тому циклі від профілактики захворювання до реабілітації після перенесеної хвороби, передбачає правові,

методичні, соціальні, управлінські аспекти професійної діяльності лікаря-стоматолога.

ABSTRACT

The article deals with the problem of identifying specific competencies Master in dentistry. The results of the

analysis of domestic and foreign scientific literature, legal documents regulating the implementation of compe-

34 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

tence-based approach in higher medical education is presented, studied international experience in the moderniza-

tion of higher education, including medical, on the basis of changes in the educational paradigm on competence

approach. In the process of identifying a set of special competences. Master of dentistry used the main ideas of the

existing professional Standards in the Dentistry. Developed set of special competences reflects the peculiarities of

the profession in accordance with an algorithm to assist dental patient in a closed loop from disease prevention to

rehabilitation after diseases, includes legal, methodical, social and managerial aspects of the professional activities

of a dentist.

Ключові слова: вища медична освіта, компетентнісний підхід, спеціальні компетентності, магістр

стоматології.

Keywords: higher medical education, competence approach, special competences, Master in Dentistry.

Інтеграція України до транснаціонального

освітнього простору потребує упровадження у віт-

чизняну вищу освіту компетентнісного підходу.

Одним із основних етапів цього процесу є ідентифі-

кація загальних і спеціальних компетентностей фа-

хівців кожної галузі, зокрема медичної [3, с. 106-

108]. Орієнтиром для вітчизняних науковців у

цьому процесі служить ефективний міжнародний

досвід модернізації вищої освіти, підтверджений

високою якістю професійної підготовки фахівців у

ЄС і США. Варто нагадати, що Європейською Ко-

місією наприкінці ХХ століття для підвищення яко-

сті освіти і взаємовизнання дипломів у межах ЄС

була запроваджена результатна парадигма освіти,

яка упровадила єдиний підхід до оцінювання освіт-

нього результату, визначений у компетентностях

[8, url].

Тлумачення поняття «компетентність» у кон-

тексті професійної освіти перебуває у процесі три-

валого уточнення. Науковці розглядають його як

особистісну характеристику, що відображає ефек-

тивність реалізації набутих у вищому навчальному

закладі знань, умінь, інших компетентостей у нети-

пових професійних ситуаціях [2, c. 7-18; 3, c. 106-

108; 4, c. 48-63; 6, url, 8, url]. Комплекс компетент-

ностей, необхідних випускнику вищої, зокрема ме-

дичної школи, які забезпечують його конкуренто-

спроможність у професійному середовищі повинен

містити загальні і спеціальні компетентності [4, c.

48-63].

Спеціальні (specific, subject related), є специфі-

чними для галузі/напряму, дисципліни; безпосере-

дньо пов’язані із спеціальними знаннями у предме-

тній області; визначають профіль програми - роб-

лять її індивідуальною, істотно відмінною від

інших програм [4, c. 48-63; 9, url]. Вітчизняні нау-

ковці [5, url] наголошують, що ідентифікація ком-

петентностей для кожної освітньої галузі знахо-

диться у сфері інтересів і відповідальності її акаде-

мічної спільноти. Процес реформування вищої

медичної освіти на компетентностній основі потре-

бує визначення комплексу загальних і спеціальних

компетентностей майбутніх лікарів [3, c. 106-108].

Мета дослідження: ідентифікувати спеціальні

компетентності лікаря-стоматолога.

Матеріали та методи дослідження

Дослідження має аналітичний характер. Ана-

ліз вітчизняних наукових джерел та нормативно-

правових документів з проблеми дослідження, за-

свідчив, що на час його проведення відсутні дані

про ідентифікацію спеціальних компетентностей

для магістра у галузі стоматології в Україні. Ви-

вчено, порівняно і узагальнено міжнародний досвід

європейських і американських фахівців у галузі ме-

дичної освіти [7, c. 1029-1033; 8, url; 9, url; 10, c. 79;

11, url]. Доцільно підкреслити, що підготовка магіс-

трів стоматології відповідно до чинного законодав-

ства України [2, c. 7-18] передбачає, серед інших,

нові вимоги, яким надається особливого значення у

міжнародному освітньому просторі, зокрема ком-

петентність у сфері науково-дослідної, управлінсь-

кої діяльності фахівця, самооцінки власних досяг-

нень, що було враховано при розробці загальних

компетентностей [3, c. 106-108].

Спеціальні компетентності магістра у галузі

стоматології повинні сприяти інтеграції фахових

знань, умінь, компетентностей й забезпечують го-

товність до їх ефективної реалізації у професійній

діяльності. При ідентифікації їх комплексу необхі-

дно у повній мірі відтворити алгоритм надання до-

помоги стоматологічному пацієнту в замкненому

колі від профілактики захворювання до реабілітації

після перенесеної хвороби, врахувати правові, ме-

тодичні, соціальні, управлінські аспекти професій-

ної діяльності стоматолога.

Акцентуємо увагу, що Методичні рекоменда-

ції до розробки галузевих Стандартів вищої освіти

[5, url] носять дорадчий характер у частині іденти-

фікації як загальних, так і спеціальних компетент-

ностей, не передбачають необґрунтованої вибірко-

вості у наданні більшого значення тим чи іншим

компетентностям із єврокомплексу [8, url; 9, url].

Принциповим є їх змістова відповідність міжнаро-

дним. Відповідальність за цей процес, особливо

щодо реалізації у освітньому процесі несуть акаде-

мічні спільноти ВМНЗ.

Результати та їх обговорення

На підставі вивчення наукових, нормативно-

правових джерел, зазначених вище, і власного пе-

дагогічного досвіду нами запропоновано до розг-

ляду академічною спільнотою ВМНЗ України, сту-

дентами і роботодавцями у галузі надання стомато-

логічної допомоги комплекс спеціальних

компетентностей магістра стоматології (табл. 1).

Варто зазначити, що у першій колонці під назвою

компетентності відзначено локалізацію (при наяв-

ності) відповідних положень у нині діючих галузе-

вих Стандартах [1, url], на які посилались автори у

своїх визначеннях.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 35

Таблиця 1

Характеристика спеціальних компетентностей лікаря-стоматолога

Компетентність Функція

компетентності Зміст компетентності

Клінічне

мислення

(Нова)

Забезпечує готов-

ність

- до оцінки, аналізу,

інтеграції та інтерп-

ретації клінічних да-

них;

- до вибору оптима-

льного методу ліку-

вання;

- до прогнозування

ускладнень і резуль-

татів лікування;

- до виникнення і ви-

рішення непрогно-

зованих професій-

них ситуацій;

- ефективність у нестандартній клінічній ситуації;

- використання лише науково обґрунтованих й перевірених

на практиці методів діагностики і лікування;

- оцінка й упровадження інноваційних розробок медичної

науки і практики;

- оцінка ризиків у професійній діяльності;

- готовність до консультації з більш кваліфікованим фахів-

цем для вирішення проблеми пацієнта;

- готовність до залучення фахівців інших галузей для вирі-

шення проблеми пацієнта;

- оцінка й імплементація інноваційних розробок у практич-

ній діяльності;

- використання навичок критичного мислення;

- здатність розглядати парадоксальні ідеї;

- оцінка й інтегруванні наукових даних, клінічна експертиза

інновацій у стоматологічній практиці

Діагностична

(Додаток А)

Забезпечує готов-

ність до виявлення,

аналізу , інтеграції й

інтерпретації наяв-

них у пацієнта скарг,

симптомів, даних

обстеження.

- оцінити, інтегрувати й інтерпретувати інформацію про

симптоми основного стоматологічного захворювання (за

списком 1);

- виявити етіологічі фактори, встановити причинно – наслід-

кові зв’язки у патогенетичній ланці основного стоматологі-

чного захворювання (за списком 1);

- оцінити, інтегрувати й інтерпретувати інформацію про

симптоми супутніх захворювань (за списком 1)

- виявити супутні захворювання і оцінити їх ризик для життя

пацієнта і перебігу основного захворювання;

- встановити попередній діагноз (за списками 2, 2.1)

- аналізувати скарги і анамнез щодо ризику або наявності он-

кологічних захворювань;

- своєчасно виявити у пацієнта невідкладний стан / психічні

розлади;

- отримати й інтерпретувати дані з анамнезу життя і основ-

ного захворювання;

- оцінити важкість стану пацієнта;

- констатувати клінічну і біологічну смерть;

- аналізувати результати аутопсії й гістологічних дослі-

джень.

- провести й інтерпретувати дані фізікального огляду;

інструментального огляду; лабораторних досліджень (рент-

генографічного, КТ, МПТ, УЗД, ЕКГ та інших )

Диференціально-

діагностична

(Додаток А)

Забезпечує готов-

ність до ідентифіка-

ції захворювань із

схожими клініч-

ними симптомами

- здійснити вибір додаткових методів обстеження хворого на

стоматологічне захворювання (лабораторних, рентгенологі-

чних, інструментальних і т.і.(за списком 2)

- провести порівняльний аналіз даних анамнезу, об’єктив-

ного обстеження і додаткових методів обстеження;

- встановити клінічний діагноз стоматологічного захворю-

вання (за списками 2,2.1).

Лабораторно-ді-

агностична

(Додаток А)

Підтвер-

дження/спросту-

вання попереднього

діагнозу

- розробити комплекс лабораторних, рентгенологічних, ін-

струментальних досліджень та інтерпретувати їх результати

(за списком 4).

Розробка плану

лікування

(Додаток А)

Формує готовність

до проектування

процесу надання ме-

дичної допомоги

- визначити й обґрунтувати послідовність етапів лікування

відповідно до стандартів;

- креативно вирішувати нетипові клінічні ситуації

36 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Лікувальна зага-

льна

(Додаток А)

Забезпечує готов-

ність обрати і вико-

нати оптимальний

метод лікування

- надавати допомогу новонародженим, дітям, підліткам, до-

рослим, особам похилого віку у повному об’ємі;

- обґрунтувати вибір методу лікування;

- за будь-яких умов надавати медичну допомогу при виник-

ненні невідкладних станів (за списком 3);

- проводити серцево-легеневу реанімацію за міжнародним

алгоритмом АВС;

- призначити медикаментозну терапію (розробити схему і

виписати рецепт за списками 2, 2.1);

- надати стоматологічну допомогу у надзвичайних ситуаціях

й умовах військового часу;

- встановити остаточний діагноз (за списком 2.1);

- визначати необхідну дієту при лікуванні стоматологічного

захворювання (за списками 2 та 2.1).

Лікувальна ма-

нуальна

(Додаток А)

Формує готовність

до практичного ви-

конання маніпуля-

цій

- виконувати медичні маніпуляції (за списком 5);

- виконувати стоматологічні маніпуляції (за списком 5.1).

Реабілітаційна

(Додаток А)

Готовність до ство-

рення цілісної сис-

теми відновлення

фізіологічних функ-

цій й психологіч-

ного стану пацієнта,

його соціалізації

- інтегрує здатність до визначення методів і створення мето-

дики відновлення фізичного і психологічного стану, соціаль-

ної адаптації пацієнта;

- визначати необхідний режим праці та відпочинку при ліку-

ванні стоматологічного захворювання (за списками 2, 2.1).

Профілактична

(Додаток А)

Формує світогляд-

ний орієнтир - здо-

ров’язбереження

нації, забезпечує по-

передження і розпо-

всюдження стомато-

логічних захворю-

вань

- пропаганда здорового способу життя;

- пропаганда стоматологічного здоров’я населення;

- планувати заходи з попередження розповсюдження стома-

тологічних захворювань;

- аналіз захворюваності населеня на стоматологічну патоло-

гію: виявляти групи ризику; території ризику; фактори ри-

зику;

- формувати диспансерні групи хворих на стоматологічні за-

хворювання

- формувати групи здорових людей, які підлягають диспан-

серному нагляду за професійною, екологічною вимогами,

вагітних та ін.;

- встановлювати терміни диспансеризації;

- проводити заходи профілактики стоматологічних захворю-

вань: масової та індивідуальної, загальної і локальної, меди-

каментозної й немедикаментозної;

- розробка планів надання стоматологічної допомоги у над-

звичайних ситуаціях й умовах військового часу;

- встановлювати корелятивні зв’язки між стоматологічними

захворюваннями і екологічними чинниками;

- проводити первинний онкоогляд щелепно-лицевої області

при кожному зверненні пацієнта у термін більше 3-х місяців;

- проводити роз’яснювальні бесіди з пацієнтами щодо необ-

хідності регулярних профілактичних онкооглядів у різних

фахівців, систематичних лабораторних обстежень;

- проводити роз’яснювальні бесіди щодо профілактики сер-

цево-судинних захворювань

Догляд за хво-

рими

(Додаток В)

Сприяє розвитку ем-

патії, знижує ризик

виникнення ятро-

генних розладів,

сприяє підвищенню

рівня практичних

умінь

- дотримання норм етики, біоетики та деонтології;

- оцінювати сучасні підходи до проблем евтаназії;

- впровадження сучасного гуманістичного підходу до вирі-

шення проблем невиліковних хворих, паліативної та хоспіс-

ної терапії.

Оформлення ме-

дичної докумен-

тації

(Додаток А)

Формує невербаль-

ний стиль професій-

ної комунікації

- у конкретизації інформації;

- у послідовності надання інформації;

- логічному узагальненні інформації.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 37

Управління про-

фесійною діяль-

ністю

(Нова)

Формує готовність

до ефективного уп-

равління фінансами,

бізнесом, людсь-

кими ресурсами на

правовій основі

- у оцінці й управлінні існуючих моделей менеджменту сто-

матологічної освіти і практичної діяльності;

- у співпраці з органами управління охороною здоров’я для

підвищенні якості надання медичної допомоги і організації

практичної діяльності;

- у співпраці із закладами медичної освіти для підвищенні

якості надання медичної освіти і практики

Інформаційна

(Додаток А)

Формує готовність

до ефективного ви-

користання інфор-

мації у професійній

діяльності

- визначати джерело та/або місце знаходження потрібної ін-

формації;

- отримувати необхідну інформацію з визначеного джерела.

Соціальна

(Додаток Б)

Формує соціальний

статус особистості

- активна громадянська позиція;

- аполітичність у надані медичної допомоги;

- підвищення власної конкурентоздатності на ринку надання

медичних послуг;

- підвищувати конкурентоздатність галузі на міжнародному

рівні;

- усвідомлювати та керуватися у своїй діяльності громадян-

ськими правами, свободами та обов’язками.

- застосовувати отримані знання в інтересах становлення

державності України.

Методична

(Додаток Б)

Формує методологі-

чну основу профе-

сійної діяльності

- створення особистой професійної концепції лікаря;

- аналіз мотивації професійної діяльності і її корекція;

-- самостійне визначення і формулювання цілей та задач осо-

бистої діяльності та їх корекція у процесі неперервного про-

фесійного розвитку

Правова

(Додаток Б)

Формує правову ку-

льтуру у фаховій ді-

яльності

- дотримуватись у професійній діяльності норм Конституції

України, міжнародних актів і конвенцій, які захищають

права людини, пацієнта;

- дотримання державних актів, які регламентують профе-

сійну діяльність;

- забезпечувати необхідний рівень індивідуальної і колекти-

вної безпеки у ситуаціях ризику і небезпеки;

- використовувати нормативно-правові методи само – і ко-

ллективного захисту;

- забезпечення рівності у наданні медичної допомоги, неза-

лежно від гендерної, конфесійної або етичної належності.

Висновки

На підставі вивчення наукових і нормативно-

правових джерел та власного педагогічного досвіду

ідентифіковано спеціальні компетентності магістра

стоматології. Їх інтеграція із загальними компетен-

тностями формує сучасну систему професійної під-

готовки компетентного стоматолога.

Ідентифікований комплекс спеціальних компе-

тентностей відображає специфіку фаху, розробле-

ний відповідно до алгоритму надання допомоги

стоматологічному пацієнту в замкненому циклі від

профілактики захворювання до реабілітації після

перенесеної хвороби, передбачає правові, методи-

чні, соціальні, управлінські аспекти професійної ді-

яльності стоматолога.

Для оптимізації визначеного комплексу компе-

тентностей та їх ефективної реалізації у освітній

процес ВМНЗ України необхідна професійна дис-

кусія у колі науково-педагогічних працівників, сту-

дентів ВМНЗ, представників органів державного

управління вищою медичною освітою, роботодав-

ців у сфері надання стоматологічної допомоги.

Література

1. Галузевий стандарт вищої освіти за спеціа-

льністю «Стоматологія» –[Електронний ресурс]. -

Режим доступу:

http://www.testcentr.org.ua/index.php/menu-

methwork/menu-dsvo/60-s-methwork/110-gsvou.html

2. Закон України «Про вищу освіту» // Урядовий

кур’єр. – 2014. –13 серпня. – N 146. – С. 7–18.

3. Кульбашна Я.А. Формування компетентного

фахівця – пріоріт розвитку медичної освіти інозем-

них студентів – стоматологів / Я.А. Кульбашна // Світ медицини та біології.-2013.-N2.-С.106-108.

4. Луговий В.І. Ідентифікація складу і струк-

тури компетентностей – ключова умова підви-

щення ефективності викладання у вищій школі / В.

І. Луговий, О. М. Слюсаренко, Ж. В. Таланова //

Психолого-педагогічні засади проектування інно-

ваційних технологій викладання у вищій школі: мо-

нографія / [авт. кол.: В. Луговий, М. Левшин, О. Бо-

ндаренко та ін. ; за заг. ред. В. П. Андрущенка, В. І.

Лугового]. – К., 2011. – Розд. 1, [підрозд. 1.4]. – С.

48–63.

38 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

5. Методичні рекомендації з розробки галузе-

вих стандартів вищої медичної освіти [Електрон-

ний ресурс]. - Режим доступу:

http://mon.gov.ua/activity/education/vishha/

6. Національна рамка кваліфікацій. – [Елек-

тронний ресурс]. – Режим доступу:

http://zakon4.rada.gov.ua.s45.ru.wbprx.com/laws/sho

w/1341-2011-п

7. ADEA Сompetency Document. Journal of Den-

tal Education.-2013.- Vol.78.- N7.-P.1029-1033.

8. Tuning Education Structures in Europe. – URL:

http:// turning.unideusto.org

9. The Tuning Project (Medicine): Learning Out-

comes/Competences. – URL: http://www.tuning-medi-

cine.com/pdf/booklet.pdf

10. WFME Global Standards for Quality Improve-

ment in Medical Education European Specifications /

WFME / AMSE International Task Force MEDINE

Quality Assurance Task Force University of Copenha-

gen Denmark.- 2007.– 79 р.

11. WEME Global Standards for Quality

Improvement in Continuing Professional Development

[Електронний ресурс]. – Режим доступу:

http://www.wfme.org/standards/cpd

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕНТАЛЬНОГО ПЕРИИМПЛАНТИТА

Гударьян А.А.,

Ширинкин С.В.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

кафедра хирургической стоматологии, имплантологии и пародонтологии, Днепр

RESULTS OF COMPLEX TREATMENT OF DENTAL PERIIMPLANTITIS

Gudaryan A.A.

Shirinkin S.V.

SE "Dnipropetrovsk medical academy Ministry of Health of Ukraine" Oral surgery, implantology and peri-

odontology department, Dnipro

АННОТАЦИЯ

Проведены клинико-лабораторные исследования у 26 больных дентальным периимплантитом I-II сте-

пени тяжести после направленной регенерации костной ткани с коррекцией локальных иммунологических

нарушений и биоцидной функции слизистой оболочки полости рта. Цель исследования - изучить клини-

ческие, этиологические и патогенетические особенности возникновения дентального периимплантита и

разработать на этой основе оптимальные схемы лечения данного заболевания. Предложен новый концеп-

туальный подход к патогенетическому, терапевтическому и хирургическому лечению дентального пери-

имплантита, предусматривающий использование антибиотиков кратковременным курсом (3-4дня), про-

биотика Биоспорина, иммунокорректора Реоферона, остеотропных средств местного и общего действия,

изолирующих резорбируемых мембран (a-PRF и полимолочной кислоты). Установленно, что прогнозиро-

вание исходов реконструктивно-регенративного лечения дентального периимплантита возможно на осно-

вании изменения содержания в ротовой жидкости уровней SIgA и Ил-1β. Комбинированная комплексная

терапия больных дентальным периимплантитом позволила добиться стойкого клинико-лабораторного вы-

здоровления у 94,4% больных; при традиционном лечении- у 75% пациентов.

ABSTRACT

Was performed clinical and laboratory tests of 26 patients with dental periimplantitis I-II severity after di-

rected bone regeneration with local correction of immunological disorders and biocidal function of the oral mu-

cosa. The purpose is to study the clinical, etiologic and pathogenetic features of occurrence of dental periimplantitis

and to develop on this basis the optimal treatment regimen for this disease. Was proposed new conceptual approach

to the pathogenetic, therapeutic and surgical treatment of dental periimplantitis providing short course of antibiot-

ics (3-4 days), probiotic Biosporin, immunocorrector reoferon, osteotropic of the local and general action, local

resorbable membrane (a-PRF and polylactic acid). It was found that forecasting outcomes reconstructive dental

treatment periimplantitis possible on the basis of changes in the content of the oral fluid SIgA levels and IL-1β.

Сomplex therapy of patients with dental periimplantitis produced persistent clinical and laboratory recovery in

94,4 % of patients; in conventional lechenii in 75% of patients.

Ключевые слова: периимплантит, биоценоз, иммунодефицит, направленная регенерация костной

ткани.

Keywords: periimplantitis, biocenosis, immunodeficiency, directed bone regeneration.

В настоящее время дентальная внутрикостная

имплантация получила широкое и повсеместное

применение в стоматологической практике, благо-

даря чему открылись новые возможности для повы-

шения качества устранения различных дефектов

зубных рядов [1, c. 211; 2, c. 356].

Однако, несмотря на неоспоримые успехи со-

временной имплантологии, на сегодняшний день,

наиболее актуальными и сложными, для практиче-

ского здравоохранения, остаются вопросы лечения

воспалительных осложнений, возникших в отсро-

ченном периоде после дентальной имплантации,

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 39

т.к. их появление негативно влияет на сохранность

самих имплантатов. Так, по данным анализа публи-

каций последних лет, в результате возникших пато-

логических изменений в тканях, окружающих внут-

рикостный имплантат, случаи неудачных исходов

лечения в среднем составляют от 4% до 12%, а по

данным некоторых авторов достигают 43% [3, c. 59-

64; 4, c. 205-210; 5, c. 94-97].

Неоспоримым является тот факт, что надежное

функционирование дентальных имплантатов зави-

сит от индивидуального состояния организма, гиги-

ены полости рта и связано с отсутствием воспали-

тельно-деструктивных явлений в периимплантаци-

онной зоне после установки имплантов. Не

исключено, что именно конкретные нарушения

биоценоза десневых тканей и локальной иммунной

защиты создают все предпосылки для формирова-

ния патогенетического фона на котором и происхо-

дит развитие затяжных воспалительно-деструктив-

ных процессов в периимплантационном участке

при дентальных периимплантитах. С этих позиций,

представляет интерес, изучение количественных

изменений показателей микробиоценоза периим-

плантационной зоны, уровня местного иммунитета

в динамике наблюдений у данной категории боль-

ных. Предстоит выяснить могут ли они служить в

качестве объективных критериев (предикторов) ис-

ходов дентальной внутрикостной имплантации [6,

c. 218-226; 7, c. 339-344; 8, c. 281-285].

В настоящее время имеющиеся научно-мето-

дические и клинические подходы к лечению ден-

тального периимплантита предусматривают воз-

действия на ведущие этиопатогенетические звенья

дентального периимплантита и базируются в ос-

новном на проведении периодических курсов раци-

ональных гигиенических мероприятий и использо-

вании местной антибактериальной терапии хлор-

гексидин-содержащими средствами, реже

антибиотиками. В последнее время особое внима-

ние стало уделяться вопросам коррекции иммуно-

логических расстройств, сопровождающих воспа-

лительные процессы в периимплантационной зоне

[9, c. 134-140; 10, c. 21-42; 11, c. 94-97].

В свете новых знаний о физиологических про-

цессах костного метаболизма, механизмах форми-

рования резорбтивных явлений в костных тканях и

новых возможностях их верификации сформирова-

лись представления о необходимости включения в

комплексное лечение воспалительно-деструктив-

ных заболеваний средств, стимулирующих остеоге-

нез. Несмотря на это, не все врачи-имплантологи

учитывают это положение при проведении регене-

ративно-реконструктивного лечения дентального

периимплантита. С этим обстоятельством, по-види-

мому, связана недостаточная эффективность устра-

нения патологических явлений вокруг импланта,

что создает предпосылки к формированию рециди-

вов активного воспалительно-деструктивного про-

цесса в периимплантационной области и сведению

«на нет» остеоинтеграции имплантата.

Таким образом, становится очевидным, что

даже качественно проведенная профессиональная

гигиена и местная антибиотикотерапия не всегда

обеспечивает успех лечения воспалительных

осложнений дентальной имплантации и, как пра-

вило, должна сочетаться с проведением лечебных

мероприятий, направленных на нормализацию био-

ценоза десневых тканей, показателей иммунной за-

щиты, а также на стимуляцию процессов костного

метаболизма. Все вышеизложенное заставляет раз-

вивать не только гигиеническое и этиотропное

направление в лечении дентального периимплан-

тита, но и всесторонне изучать возможности пато-

генетической терапии.

Цель исследования - изучить клинические,

этиологические и патогенетические особенности

возникновения дентального периимплантита и раз-

работать на этой основе оптимальные схемы лече-

ния данного заболевания.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лаборатор-

ное обследование 26 больных, планомерно ото-

бранных на консультативном приеме в течении 2

лет с подтвержденным диагнозом дентальный пе-

риимплантит I и II степени тяжести, в возрасте от

34 до 59 лет. Среди больных мужчин было 46,2%,

женщин 53,8%. У подавляющего числа (у 85,2%)

возраст варьировал в диапазоне от 45 до 56 лет.

Контрольную группу составили 19 практиче-

ски здоровых доноров-добровольцев. В исследова-

ния не включались лица имеющие сопутствующие

заболевания основных систем и органов (респира-

торные, сердечно-сосудистые, эндокринные, нерв-

ные), а также больные страдающие наркоманией,

алкоголизмом, пациенты с основными показате-

лями крови ниже нормальных значений.

Все пациенты подвергались общепринятому

клиническому обследованию, обучались контроли-

руемой гигиене полости рта.

Стоматологический статус оценивали после

изучения жалоб, анамнеза, осмотра челюстно-лице-

вой области с оценкой состояния зубов и зубных

рядов, слизистой оболочки полости рта, височно-

нижнечелюстного сустава и прикуса.

Клиническое обследование пациентов вклю-

чало изучение гигиенического состояния полости

рта, особое внимание уделяли изучению зоны им-

плантации, анализировали степень кровоточивости

десен. Для цифровой оценки гигиенического состо-

яния применяли метод Green-Vermillion, для

оценки состояния и степени воспаления десны в пе-

риимплантационной области – метод Мюллемана в

модификации Коуэлла. При этом использовали

оценочную шкалу от «0» до «3» баллов.

Величину рецессии десны измеряли от

«шейки» импланта до уровня края десны. Исполь-

зовали критерии оценки рецессии в диапазоне от 0

до 5 баллов.

Для измерения глубины периимплантных кар-

манов, определения поддесневых отложений на им-

плантах использовали специальный градуирован-

ный зонд с ценой деления 0,1 мм. Конец зонда

мягко продвигали между имплантатом и десной до

40 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

ощущения сопротивления. Глубина периимплант-

ных карманов измерялась с четырех сторон им-

плантата (дистальной, медиальной, вестибулярной,

оральной). Обнаруженный наиболее глубокий кар-

ман и определял окончательную оценку исследова-

ния.

Всем больным проводили рентгенографиче-

ское исследование периимплантной области, в

частности альвеолярного отростка в целом, исполь-

зуя прицельные внутриротовые снимки или орто-

пантомограммы. По необходимости, у части паци-

ентов, кроме традиционной ортопантомографии,

изучали и учитывали особенности рентгенографи-

ческой картины на томограммах челюстей.

Микробиологические исследования включали

определение качественного состава микробных ас-

социаций в периимплантной эконише. В работе ис-

пользовался классический бактериологический ме-

тод и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с

последующей обратной ДНК гибридизацией набо-

ром реагентов «MicroDent®» (Германия) согласно

инструкций производителя.

Для оценки состояния местного гуморального

иммунитета полости рта проводили определение

содержания SIgA, IgG и IgM в смешанной нестиму-

лированной слюне методом радиального иммуно-

ферментного анализа с использованием моноспе-

цифических антисывороток к названным имму-

ноглобулинам тест-системой «Сорбент» (Россия)

по стандартной методике согласно рекомендаций

производителя. Слюну в количестве 10 мл соби-

рали утром натощак путем сплевывания в стериль-

ные пробирки.

Уровень содержания в ротовой жидкости ИЛ-

1β и ИЛ-4 оценивали с помощью метода твердофаз-

ного иммуноферментного анализа с использова-

нием коммерческих наборов фирмы Pro-Con (НПО

«Протеиновый контур» г. Санкт-Петербург). Им-

муноферментный анализ осуществляли строго по

протоколу, предложенному разработчиками тест

системы.

Комплексное лечение больных дентальным

периимплантитм осуществляли в 2 этапа. На I этапе

проводилось обучение правилам гигиенического

ухода за полостью рта с особым акцентом на пери-

имплантные зоны и супраконструкции на имплан-

тах. Параллельно проводили профессиональные ги-

гиенические мероприятия, антибактериальную и

иммунокоррегирующую терапию.

Исходя из принципов доказательной меди-

цины на начальном этапе использования перечис-

ленных лекарственных средств пациенты, страдаю-

щие дентальным периимплантитом были разде-

лены на две группы равноценные по возрасту, полу

и тяжести заболевания: основную группу (18 чел.)

и группу сравнения (8 чел.).

Поскольку, в этиологии дентального периим-

плантита (как было установлено нами) доминирую-

щая роль принадлежит пародонтогенным возбуди-

телям, довольно часто в ассоциации с грибами рода

Кандида, мы полагали, что оптимальной схемой

для устранения и коррекции дисбиотических состо-

яний полости рта, обуславливающих развитие вос-

палительно-деструктивного процесса вокруг им-

плантата, может являться комбинированное приме-

нение у больных основной группы антибиотика ци-

профлоксацина и спорового пробиотика

биоспорина. Антибиотики назначались по 1 грамму

кратковременным курсом в течении 2-3 дней за

сутки до оперативного лечения. Биоспорин вво-

дили ректально по 1 суппозитории, на протяжении

8-9 дней. Пациенты группы сравнения в качестве

общей антибактериальной терапии получали

«Амоксиклав», по общепринятой схеме.

Учитывая, что у больных дентальным периим-

плантитом выявлен выраженный иммунодефицит

местного секреторного иммунитета и дисбаланс в

функционировании цитокиновой системы для кор-

рекции иммунных нарушений у больных основной

группы был избран «Реоферон» применяемый при

лечении многих патологических процессов с

названными нарушениями. У больных группы

сравнения – традиционный иммуномодулятор –

«Циклоферон». На 2-м этапе лечения проводилось

устранение периимплантных карманов. У больных

основной группы и группы сравнения проводились

лоскутные операции.

Хирургическое лечение больных, страдающих

дентальным периимплантитом, в обеих группах па-

циентов проводили по единому, общепринятому

протоколу: очищали супраконструкции от мягкого

налета и твердых зубных отложений, удаляли кро-

мочный эпителий, грануляции и гипертрофирован-

ную часть слизистой оболочки при помощи лазера.

У больных основной группы реконструкцию утра-

ченных костных тканей проводили по методике

направленной тканевой регенерации с использова-

нием материала «Bio-Oss» (Швейцария) связанного

жидким богатым тромбоцитами фибрином (i-PRF)

и изолирующих мембран, полученных из тромбо-

цитарной массы (a-PRF) крови пациента. В ряде

случаев использовали мембраны из полимолочной

кислоты. Заполнение костного дефекта остеоин-

дуктивным материалом проводилось по следую-

щей методике: у больного осуществляли забор

крови из локтевой вены и смешивали ее с ксенома-

териалом «Bio-Oss». Полученную смесь вносили в

костный дефект, пропитывали i-PRF, изолировали

a-PRF мембранами, следом адаптировали и уши-

вали лоскуты.

Для ускорения восстановления костных струк-

тур альвеолярной кости больным основной группы

по завершению хирургических вмешательств

назначали остеотропный препарат нового поколе-

ния «Бивалос» по 1 саше ежедневно, на протяжении

28 дней.

Статистическую обработку полученных дан-

ных проводили на персональном компьютере с вы-

числением средней арифметической (M), среднего

квадратического отклонения средней ошибки сред-

ней арифметической (m), t –критерия Стьюдента,

коэффициента достоверности различий (р). Досто-

верные различия считали при р<0,05.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 41

Результаты и их обсуждение

При поступлении в клинику все больные

предъявляли жалобы на незначительную боль дес-

невых тканей в области имплантов, непостоянного

характера, возникающие чаще всего вовремя либо

после приема пищи. Объективно выявлялись

обильные отложения зубного налета и зубного

камня на ортопедических супраконструкциях на

имплантах. Индекс гигиены полости рта соответ-

ствовал 2,9±0,23, а индекс кровоточивости десен в

зоне импланта в среднем был равен 2,2±0,12. При

пальпации выделялось незначительное количество

экссудата. Определялись периимплантные кар-

маны глубиной от 3 до 5 мм. Рентгенографически

на ортопантомограммах обнаруживалась рецессия

костной ткани в пределах 3-4 мм, регистрировалось

отсутствие плотной компактной пластинки в верх-

ней части имплантата, что указывало на нарушение

процесса остеоинтеграции у данной категории

больных.

При изучении видового состава микрофлоры у

больных дентальным периимплантитом в периим-

плантной зоне выявлен полимикробный состав в

котором преобладали анаэробные бактерии, в том

числе пародонтогенные представители флоры Ac-

tinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella inter-

media, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides for-

sythus. Важно отметить, что обсеменение назван-

ными микроорганизмами периимплантных тканей,

происходит на фоне отсутствия или снижения ко-

личества лакто- и бифидобактерий (Табл. 1). Даль-

нейшие исследования позволили установить, что

особое место в патогенезе дентального периим-

плантита занимают нарушения в системе местного

гуморального иммунитета. Обнаружено резкое

снижение продукции SIgA в смешанной слюне у 16

(88,9%) больных и умеренное у 2 (11,1%) пациен-

тов (в среднем 0,34±0,02г/л) (Табл. 2).

При исследовании цитокинового статуса у

больных дентальным периимплантитом обнару-

жено значительное повышение уровней провоспа-

лительных интерлейкинов ИЛ-1β и ФНО-α (соот-

ветственно в 2,9 раза и в 2,5 раза) в слюне на фоне

мало измененной продукции противовоспалитель-

ного цитокина ИЛ-4 в сторону снижения (в 1,5 раза

по сравнению с показателем контрольной группы).

Таблица 1

Динамика микробиоценоза периимплантной зоны (%) в процессе комплексного лечения ран-

них воспалительных осложнений у больных основной группы и группы сравнения

Вид и

род

бактерий

Частота положительных результатов (%)

Контро-

льная

группа

(n=19)

Основная группа

(n = 18)

Группа сравнения

(n = 8)

До лече-

ния

Через

6-7

дней

Через

14

дней

До лече-

ния

Через

6 -7

дней

Через 14

дней

Actinomycetemco-

mitans 55,6 5,6 5,6 62,5 42,9 25 -

Porphyromonas gingi-

valis 61,1 5,6 - 50 50 12,5 -

Prevotella intermedia 44,4 - - 37,5 25 12,5 -

Bacteroides forsythus 55,6 - - 25 25 12,5 -

Fusobacterium nec-

rophorum 50,0 - - 62,5 50 - -

Peptostreptococcus mi-

cros 83,3 - - 75 37,5 - 10.6

streptococcus interme-

dius 61,1 5,6 5,6 50 25 - 15.7

staphylococcus aureus 50,0 5,6 - 50 37,5 25 5.3

Streptococcus epider-

midis 11,1 - - 12,5 - - -

Enterobacter spp. 61,1 - - 75 37,5 - 5.3

Candida albicans 55,6 5,6 - 50 37,5 - 5.3

Lactobacillus spp. 61,1 88,9 100 75 75 87,5 94.7

Bifidobacterium 50,0 97,5 100 50 75 100 84.2

42 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Таблица 2

Динамика показателей иммунитета в процессе лечения дентального периимплантита у боль-

ных основной группы и группы сравнения

Показатели

иммунитета

Группы исследуемых

Контро-

льная

группа

Основная группа (n = 18) Группа сравнения (n = 8)

До лече-

ния

После ле-

чения

Через 6

месяцев и

более

До лече-

ния

После ле-

чения

Через 6

месяцев и

более

SIgA,

(г/л)

0,34±

0,02*

1,25±

0,03**

1,30±

0,04**

0,35±

0,03*

0,96±

0,03**

1,08±

0,03**

1,31±

0,02

IgG,

(г/л)

1,22±

0,03*

1,22±

0,04

1,08±

0,04**

0,89±

0,07*

1,1±

0,05**

0,98±

0,04

1,05±

0,04

IgM,

(г/л)

0,4±

0,05*

0,52±

0,03**

0,29±

0,03**

0,39±

0,04

0,4±

0,02

0,38±

0,02*

0,27±

0,2

ИЛ-1β, (пг/мл) 453,3±

21,4*

182,5±

18,4**

262,6±

19,3**

481,4±

29,4*

348,6±

10,8

280,6±

12,7**

161,4±

8,24

ИЛ-4,

(пг/мл)

46,9±

5,2*

64,2±

9,7**

78,6±

12,6**

44,9±

6,52*

71,8±

4,4**

62,3±

10,1**

68,9±

4,7

ФНО-α,

(пг/мл)

158,5±

3,6*

81,2±

4,8**

60,8±

4,2**

181,7±

6,2*

140,8±

7,2**

102,3±

6,8**

69,4±

3,4

Примечания: * р<0,05 – достоверность различий по отношению к контрольной группе;

** р<0,05 – достоверность различий полученных после лечения.

Выявленое умеренное повышение ИЛ-1β и его

синергиста ФНО-α, обычно сопутствует хрониче-

скому воспалению, а резкое повышение - указывает

на активацию воспалительной реакции и резорб-

тивного процесса в костных структурах.

При оценке эффективности лечебных ком-

плексов обеих групп была выявлена существенная

разница. Регрессия клинических признаков ден-

тального периимплантита под влиянием разрабо-

танной системы медикаментозного лечения дости-

галась у подавляющего большинства больных. Так,

к 6-7 дню лечения ликвидация воспалительного

процесса в периимплантной зоне отмечена у 88,9%

пациентов основной группы и 50% группы сравне-

ния. По истечении 14 суток после оперативных

вмешательств сокращались симптомы воспаления

у одного пациента (5,6% случаев) основной группы

и у 3 (37,5%) представителей группы сравнения.

Было установлено, что в результате использо-

вания предложенной нами методики комплексного

лечения дентального периимплантита у пациентов

основной группы существенно снижалась частота

выявления условно-патогенных микроорганизмов,

заселяющих периимплантные участки. Так, если у

пациентов группы сравнения было выявлено, что в

очагах воспаления к 6-7 дню лечения сохранились

все те же виды патогенной микрофлоры (основные

виды пародонтопатогенных инфекций, включая

грибы рода Кандида, актиномицеты и фузобакте-

рии) более чем у 40% больных, то у 77,8% пациен-

тов основной группы под влиянием разработанного

лечебно-профилактического комплекса в эти сроки

имело место полное исчезновение большинства

представителей патогенной флоры и грибов; отме-

чено резкое снижение количества других предста-

вителей микрофлоры в биологическом материале,

взятом из периимплантных участков.

Полная элиминация предполагаемых возбуди-

телей заболевания отмечена при использовании

разработанного нами лечебного комплекса к концу

второй недели у 94,4% больных, у одного (5,6%) па-

циента в периимплантной зоне обнаруживались

только бактерии рода A. Actinomycentcomitans и

Str. Intermedius. В этот период у пациентов группы

сравнения микробный пейзаж периимплантных

участков хотя и претерпевал существенных измене-

ний, но в очагах воспаления сохранялись те же

виды (особенно пародонтальные микроорганизмы

и стафилококки) более чем у 40% исследуемых.

Как показал дальнейший анализ полученных

результатов, положительное влияние разработан-

ного лечебного комплекса, используемого при ле-

чении дентального периимплантита у больных ос-

новной группы, было связано не только со способ-

ностью ликвидировать патогенную флору, но и

вызывать стойкую нормализацию показателей

местного гуморального иммунитета, интерлейки-

нового статуса и процессов костного ремоделиро-

вания.

Под действием лечебного комплекса у пред-

ставителей основной группы нормализация уров-

ней SIgA, IgG, IgM наступила у 94,4% больных к

20-25 дню после оперативных вмешательств. У

больных группы сравнения к этому периоду поло-

жительные сдвиги в системе иммуноглобулинов

слюны были несколько худшими (соответственно

0,96±0,03 г/л, 1,1±0,05 г/л и 0,4 ±0,02 г/л против

1,25±0,03 г/л, 1,22±0,04 г/л и 0,52±0,03 г/л у боль-

ных основной группы).

Полнота коррегирующих эффектов по отноше-

нию интерлейкинов отмечалась в большей мере

также у больных основной группы. После прове-

денной терапии параметры содержания ИЛ-1β в

слюне пациентов основной группы снизились до

нормальных значений (соответственно до

182,5±18,4 пг/мл). Более, чем у половины пациен-

тов группы сравнения отмечалась не полная норма-

лизация анализируемого показателя, что сказалось

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 43

на усредненных показателях в целом: они оказа-

лись статистически более высокими, чем у пациен-

тов основной группы (348,6±10,8 пг/мл; р<0,05).

При контрольном осмотре у всех пациентов

основной группы, а также у 75% больных группы

сравнения через 1, 6 и 12 месяцев отмечено улуч-

шение местного статуса: отсутствовала гиперемия

тканей десны и межзубных десневых сосочков в об-

ласти имплантатов, ткани десневой манжетки стали

плотнее, выделений экссудата не наблюдалось, ин-

декс кровоточивости соответствовал здоровому па-

родонту. Значения индексов гигиены свидетель-

ствовали о хорошем гигиеническом состоянии по-

лости рта. Согласно полученным данным, в

поздние сроки наблюдений более значимо умень-

шалась глубина костных карманов в области им-

плантатов у лиц основной группы, о чем свидетель-

ствует среднее значение до лечения, через 6 и 12

месяцев. До лечения средние значения составляли

в основной группе 3,04±0,1 мм, в группе сравнения

3,16±0,2 мм, после лечения через 6 месяцев соот-

ветственно 0,52±0,1 мм и 1,04±0,3 мм. Характерно,

что спустя 12 месяцев после лечения этот показа-

тель в основной группе изменялся не существенно.

В то время как у больных группы сравнения сред-

ние показатели глубины периимплантных карма-

нов увеличились за счет рецидива периимплантита

у 2 пациентов и составили соответственно 1,81±0,4

мм против 0,51±0,1 мм в основной группе.

На рентгенограмме через 6-12 месяцев не от-

мечалось ни в одном случае увеличение деструкции

кости. Контуры альвеолярного отростка стали бо-

лее четкими, не выявлялись очаги остеопороза. В

области периимплантных дефектов рентгенографи-

ческая картина свидетельствовала о приросте кост-

ной ткани у 94,4% больных основной группы и у

75% пациентов группы сравнения.

Таким образом, разработанный с учетом пато-

генетических механизмов развития заболевания

комбинированный метод лечения дентального пе-

риимплантита является высокоэффективным, спо-

собствует существенному сокращению реабилита-

ционного периода, купированию воспалительно-

деструктивных явлений и интенсификации репара-

тивно-регенераторных процессов в периимплант-

ном участке в отдаленные сроки после проведен-

ных хирургических вмешательств.

Выводы

1. Микроэтиологические нарушения в пери-

имплантной зоне у больных дентальным периим-

плантитом характеризовались доминированием

анаэробной условно патогенной флоры в ассоциа-

ции с основными пародонтальными бактериями и

грибами рода Кандида. Их следует рассматривать

как этиологически значимые возбудители заболева-

ния.

2. Дентальный периимплантит сопровожда-

ется снижением биоцидности слизистой оболочки

полости рта: падением уровней SIgA в слюне более

чем в 3,7 раза. Секреторная активность слизистых

ротовой полости характеризуется также высокой

продукцией ИЛ-1β и ФНО-α, что свидетельствует о

наличии активной воспалительной реакции в пери-

имплантной зоне и усилением резорбтивных про-

цессов в костных структурах, окружающих им-

плант.

3. Комбинированная терапия больных ден-

тальным периимплантитом, предусматривающая

использование ципрофлоксацина кратковремен-

ными курсами с последующим назначением про-

биотика биоспорина, иммунокорректора реоферона

и остеотропного препарата «Бивалос», позволила

добиться стойкого (не менее 2 лет) клинико-лабо-

раторного выздоровления у 94,4% больных; при

традиционном лечении- у 75% пациентов.

4. В комплексных программах прогнозирова-

ния исходов лечения дентального периимплантита

следует наряду с клинико-рентгенографическими

данными использовать прогностически значимые

показатели SIgA, ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-4.

Литература

1. Васильев А.В. Практические аспекты кли-

нической дентальной имплантологии / А.В. Васи-

льев, С.Б. Улитовский, Н.В. Васильев // Атлас-ру-

ководство.-Человек.- 2010.-С. 211.

2. Параскевич В.Л. Дентальная имплантоло-

гия / В.Л. Параскевич // Основы теории и практики.-

Минск.- 2002.-С.356.

3. Mesmer C. Clinical, microbiological and im-

munological findings in peri-implantitis patients with

bar-retained lower removable partial dentures, com-

pared to a healthy control group (12-month-follow-up)

/ C. Mesmer, A. Forster, M. Antal, K. Nagy // Fogorv

Sz.-2012.-№105.-P.59-64.

4. Heirz-Mayfild L. Anti-infective surgical ther-

apy of periimplantitis. A 12-month prospecrive clinical

study / L. Heirz-Mayfild, G. Salvi, A. Mombelli, et al.

// Clin Oral Implants Res.-2012.-№23.-P.205-210.

5. Jeleznyi S. Prevention of infectious complica-

tions in dental implantation. Actual problems of dentis-

try and maxillofacial surgery / S. Jeleznyi, V. Tolma-

chev, S. Nosov // J. Scientific and practical materials.-

2007.-P. 94-97.

6. Koyanagi T. Comprehensive microbiological

findings in periimplantitis and periodontitis / T. Koyan-

agi, M. Sakamoto, Y. Takeuchi1, N. Maruyama // J.

Clinical Periodontology.-2013.-№40.-P.218-226.

7. Vered Y. Teeth and implant surroundings:

Clinical health indices and microbiologic parameters /

Y. Vered, A. Zini, J. Mann // J. Quintessence Interna-

tional.-2011.-№42.-P.339-344.

8. Lindhe J. Peri-implant diseases: Consensus

Report of the Sixth European Workshop on Periodon-

tology / J. Lindhe, J. Meyle. // J. Clin Periodontol.-

2008.-№35.-P.281-285.

9. Verardi S. Peri-implantitis fibroblasts respond

to host immune factor C1q. / S/ Verardi, M. Quaranta,

S. Bordin // J. Periodont.-2011.- №46.-P.134–140.

10. Esposito M. Treatment of periimplantitis:

what interventions are effective? A Cochrane system-

atic review / M. Esposito, M.G. Grusovin, H.V.

Worthington // Oral Implantol.-2012.-№5.-P.21-41.

44 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

11. Железный С.П. Профилактика воспали-

тельных осложнений при дентальной имплантации

/ С.П. Железный, В.Е. Толмачев, С.Н. Носов // Ак-

туальные вопросы стоматологии и челюстно-лице-

вой хирургии: материалы науч.-практ. pегиональ-

ной конф.-Новокузнецк.- 2007.- С.94-97.

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩЕГО ОБРАЗА МЫШЛЕНИЯ У СТУДЕНТОВ - СТОМАТОЛОГОВ

Денисенко Л.Н.

Волгоградский государственный медицинский университет

FORMATION ZDOROVESBEREGAJUSHCHEJ MINDSET HAVE STUDENTS - DENTISTS

Denisenko L.N., Volgograd State Medical University

АННОТАЦИЯ

Формирование здоровьесберегающего образа мышления современного специалиста стоматолога не

может быть вырвано из общей системы образования. Необходимость изучения здоровьесберегающих тех-

нологий при обучении в высшей школе вызвана тем, что одной из основных проблем студенческой моло-

дежи является отсутствие мотивации в сохранении и укреплении своего здоровья в последующей трудовой

деятельности. Будущие врачи стоматологи должны понимать всю важность в отношении сохранения и

укрепления своего здоровья, выработать и организовать собственный стиль здорового образа жизни.

ABSTRACT

Formation of health-image of the modern dental professional thinking can not be taken out of the general

education system. The need to study health-technologies in teaching in higher education due to the fact that one

of the main problems of students is the lack of motivation in the preservation and strengthening of their health in

subsequent work. Future doctors, dentists need to understand the importance of the conservation and improve their

health, develop and organize its own style of a healthy lifestyle.

Ключевые слова: мотивация, здоровьесберегающие технологии, факторы риска, патология.

Keywords: motivation, health-saving technologies, risk factors, pathology.

Приоритетным направлением современной

науки является укрепление и сохранение здоровья

молодого поколения, так как именно их здоровье

определяет будущее страны, ее экономический по-

тенциал и генофонд нации [1]. Для укрепления и со-

хранения здоровья здоровых людей необходима

информация об условиях формирования здоровья и

главное мотивация и профилактика. Проведенные

исследования показывают, что профессиональная

среда порождает факторы риска нарушений здоро-

вья. К ним относят несоблюдение гигиенических и

эргономических требований в организации врачеб-

ного труда, неграмотность врача в вопросах укреп-

ления своего здоровья [2,3].

Необходимость изучения здоровьесберегаю-

щих технологий при обучении в высшей школе вы-

звана тем, что одной из основных проблем студен-

ческой молодежи является отсутствие мотивации в

сохранении и укреплении своего здоровья в после-

дующей трудовой деятельности. Будущие врачи

стоматологи должны понимать всю важность в от-

ношении сохранения и укрепления своего здоро-

вья, выработать и организовать собственный стиль

здорового образа жизни [4,5]. Стоматолог должен

обладать компетенциями, позволяющими сберечь

свой статус здорового человека. Однако, следует

признать недостаточную результативность здоро-

вьесберегающего обучения в высшей школе. Это

создает необходимость формировать готовность и

желание студентов к здоровьеориентированной де-

ятельности.

Профессиональные заболевания стоматологов

значительно ухудшают качество жизни врачей. Без

надлежащей профилактики следствия этих заболе-

ваний проявляются в нарушениях физического и

психо-эмоционального здоровья [5]. Поэтому внед-

рение здоровьесберегающих технологий в процесс

образования студентов - стоматологов является

значимым и своевременным. Необходимо большее

внимание обращать студентов на изучение влияю-

щих на организм вредных факторов. Акцент в обу-

чении нужно ставить на воспитании мотивации у

студентов сохранять свое здоровье, владеть прин-

ципами профилактики, а также применять их в про-

цессе будущей профессиональной деятельности,

уметь мотивировать своих коллег не допустить раз-

вития патологических изменений в их организме

[1]. Моделирование ситуаций, приводящих к воз-

никновению угроз здоровья стоматолога, нацелит

студентов на анализ содержания и результатов здо-

ровьесберегающей деятельности. На врача - стома-

толога воздействует целый ряд факторов физиче-

ской, химической, биологической природы. Док-

тора испытывают высокое нервно-эмоциональное

напряжение. В процессе профессиональной дея-

тельности медицинский работник подвергается

функциональному перенапряжению отдельных ор-

ганов и систем организма. Со стороны общества

также усиливаются требования как к качеству ока-

зываемой им медицинской помощи, так и к здоро-

вью самого врача. Постоянно болеющий врач не

вызывает доверия у пациентов.

Не соблюдение правил гигиены труда врача-

стоматолога влечет к нежелательным последствиям

[6,7]. Ухудшение здоровья специалиста в резуль-

тате трудовой деятельности называют профессио-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 45

нальными вредностями. При воздействии на орга-

низм профессиональных вредностей возникают

профессиональные заболевания.

Труд врачей-стоматологов имеет специфиче-

ские черты и квалифицируется как зрительно-ману-

альный. Наиболее распространенными факторами

профессиональных заболеваний стоматолога явля-

ются физические (вибрация, шум), химические

(острые и хронические интоксикации), биологиче-

ские факторы, а также перенапряжение отдельных

органов. Исследования, показавшие ухудшение

здоровья врачей-стоматологов, предписывают

необходимость воспитания культуры здоровья бу-

дущих врачей, потребности в здоровом образе

жизни. В то же время, принимая во внимание, что

уровень здоровья более чем на половину зависит от

образа жизни, важно стимулировать непосред-

ственно деятельность человека в поддержании соб-

ственного здоровья [8,9].

Врачи-стоматологи одна из многочисленных

категорий медицинских работников, условия труда

которых относят к 3 классу вредности 1-2 степени.

В структуре общей заболеваемости врачей сто-

матологического профиля наиболее часто встреча-

ются невротические расстройства, болезни органов

пищеварения, болезни кровообращения, болезни

костно-мышечной системы и соединительной

ткани.

В структуре профессиональной заболеваемо-

сти первые места занимают:

аллергические дерматиты, дерматиты, профес-

сиональная экзема [10].

Наука эргономика обеспечивает человеку

удобство работы, сохранение его сил, здоровья и

работоспособности, поэтому в учебном процессе

обязательно выделяются часы на изучение студен-

тами стоматологического факультета данного раз-

дела. Тем не менее, большинство студентов, в силу

своей юности, не задумываются над проблемой

профилактики и сохранения своего здоровья в зре-

лом и пожилом возрасте. По литературным данным

у врачей-стоматологов высокая заболеваемость

приходится на возрастные интервалы 30-39 лет и

40-49 лет, то есть периоды наибольшей работоспо-

собности.

Особенностью профессиональной деятельно-

сти врача-стоматолога являются:

• контакт с лекарственными аллергенами.

В научных исследованиях отмечено, что ги-

перчувствительность к лекарственным веществам,

патологическое состояние кожи рук отмечалось у

двух третей стоматологов.

• контакт с токсичными веществами.

Большое количество медикаментов, материа-

лов, дезинфектантов применяемых в стоматологии

есть токсичные, относящиеся к различным классам

опасности.

• контакт с патогенными микроорганиз-

мами.

Любой пациент рассматривается как потенци-

ально инфицированный, так как высока вероят-

ность заражения через кровь или слюну. Поэтому

все стоматологические манипуляции рассматрива-

ются как имеющие потенциальный риск.

• повышенное напряжение зрения и высокие

требования к цветоощущению.

Более двух третей манипуляций выполняется

стоматологом визуальным методом. При работе в

полости рта без соблюдения правил зрительной ра-

боты происходит перенапряжение зрения и как

следствие снижение зрительной работоспособно-

сти.

К утомлению зрения приводит сопоставление

цветовых оттенков кожи, тканей окружающих зуб

при проведении реставрационных работ . На

остроту зрения также влияет применение фотопо-

лимеризационных ламп. Возможно появление жа-

лоб на боли режущего и ломящего характера в об-

ласти глаз, лба, ухудшение зрения, двоения предме-

тов, быстрое утомление, чувство разбитости.

Неисправности фотополимеризационных ламп, от-

сутствие контроля мощности светового потока мо-

жет привести к присутствию в световом потоке бо-

лее низкого диапазона, что может вызывает ожог

роговицы и помутнение хрусталика глаза.

• Работа на стоматологических установках

неблагоприятно влияет и на орган слуха. Высокоча-

стотный шум, уровни которого в октавных полосах

с частотами 2-8 тыс. Гц превышают допустимые на

1-3 дБ, что может привести через 3 года работы к

профессиональной односторонней тугоухости. Вы-

сокие звуки, образуемые при работе стоматологи-

ческой аппаратуры, ведут к неблагоприятным изме-

нениям не только органа слуха, но и нервной си-

стемы.

Редко у врачей-стоматологов встречается виб-

рационная болезнь, характерными для которой яв-

ляются ангиодистонический, ангиоспастический,

вегето-сенсорный синдромы. Заболевание развива-

ется медленно, после прекращения работы отме-

чают медленное, иногда неполное выздоровление.

Появляется боль и парестезии в руках, зябкость

пальцев, диффузные боли и парестезии в руках,

реже – ногах, снижение болевой, температурной,

тактильной чувствительности по полиневритиче-

скому типу.

• профессиональные заболевания, связанные

со стереотипными движениями, вынужденной ра-

бочей позой. Недостаточный доступ, плохая види-

мость рабочего поля вынуждает доктора принимать

неудобное положение, которое сохраняется дли-

тельное время. При этом мышцы сначала утомля-

ются и растягиваются, затем идет ослабление суста-

вов и возможно смещение костей. Появляются

нагрузочные заболевания скелетной мускулатуры.

При работе появляются боли при движениях, а

также боль в состоянии покоя. Общепринятая поза

врача-стоматолога, находящегося справа от паци-

ента, приводит искривлению позвоночника в груд-

ном и поясничном отделе, формированию сколиоза

в данных отделах, перенапряжению мышц. Док-

тора, работающие в данной позе, жалуются на го-

ловные боли, боли в шее с затруднением вращения

46 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

в шейном отделе вокруг вертикальной оси, "хруст"

при поворотах головы.

Одной из частых проблем стоматологов явля-

ется шейный остеохондроз, развивающийся в ре-

зультате вынужденной напряженного положения

тела во время работы. Это положение также отри-

цательно влияет на связки и суставы, приводит к

утомлению, к растягиванию мышц и смещению ко-

стей. Возникают нагрузочные заболевания скелет-

ной мускулатуры. Сдвиг в коленном суставе приво-

дит к смещению бедра и изменению контакта го-

ловки бедра и вертлужной впадины. Меняется

положение голени, возникают повреждения голе-

ностопного сустава и стопы. Чтобы больше при-

близиться к креслу стоматолог выворачивают

ступни в наружную сторону. При этом вес тела пе-

реносится на внутренний край стопы и приводит к

ее уплощению и вывиху и также падает на одну

ногу (правую), нога передает усилие на бедро, ко-

лено выворачивается во внутреннюю сторону, из-

меняется положение бедра, что приводит к искрив-

лению позвоночника. Поза стоя приводит к посто-

янной и значительной нагрузке на нижние

конечности и позвоночник. При постоянном пре-

бывании в вынужденной рабочей позе нарушения

приобретают стойкий характер, вплоть до форми-

рования отдельных заболеваний опорно-двигатель-

ного аппарата, нервной и сосудистой систем.

В настоящее время считается, что требованиям

эргономики наиболее соответствует работа врача-

стоматолога-терапевта с ассистентом «в четыре

руки» при горизонтальном положении пациента.

Такая организация работы дает врачу ряд техноло-

гических преимуществ и максимальное упрощение

рабочих моментов приема.

• стереотипные движения мелких мышц ра-

бочей руки. Тонкие, кропотливые действия не эрго-

номичным инструментарием приводит к статиче-

ской, динамической перенагрузке нервно-мышеч-

ного аппарата рабочей руки, вследствие чего

развиваются миозиты, плекситы, эпикондилиты,

лигаментиты, полиневриты и другие виды профес-

сиональной патологии.

• нервно-эмоциональное и психическое

напряжение, ежедневно испытываемое врачом свя-

зано с высокой ответственностью за жизнь и здоро-

вье пациентов. Также в какой-то степени врач явля-

ется психологом для своих пациентов, испытываю-

щими страх перед предстоящими манипуляциями.

Для людей пенсионного возраста стоматолог часто

является человеком, которому необходимо расска-

зать всё о своей жизни, жизни детей и внуков. По-

стоянные звонки с просьбой о немедленной по-

мощи «по телефону», звонки в вечернее и выходное

время, во время отпуска также негативно отража-

ются на эмоциональной составляющей врача.

Исследования показали, что до начала рабочей

смены у многих врачей пульс учащался до верхней

границы нормы, и увеличивалось артериальное

давление, что указывало на наличие нервно-эмоци-

онального напряжения, наблюдающееся в течение

всего рабочего дня [11].

Для профилактики профессиональных заболе-

ваний, студенты, а затем и врачи должны соблю-

дать следующие условия:

• В стоматологическом кабинете обяза-

тельно находиться в халате, шапочке, ортопедиче-

ской обуви для работы.

• Рассматривать каждого пациента как по-

тенциально опасного и всегда использовать инди-

видуальные средства защиты: перчатки, маску, за-

щитные очки, защитный щиток.

• Каждые 2 часа работы проводить 5 – 10 ми-

нутные перерывы для отдыха.

• Для уменьшения напряжения зрения ис-

пользовать общее и местное освещение, обеспечи-

вающее достаточный уровень освещенности, рав-

номерность во всех концах помещения, не создаю-

щий бликов, возможность применения

стоматологических наконечников с фиброоптикой.

• При работе с полимеризационной лампой

обязательно использовать специальные очки, защи-

щающие от голубого спектра источника света. Про-

водить контроль яркости излучения фотополимер-

ных ламп.

• В течение рабочего дня, после работы за-

ниматься физическими упражнениями для укрепле-

ния мышц спины, плечевого пояса, позвоночника,

ног и кистей рук.

• Длительные манипуляции в полости рта

выполнять сидя, кратковременные - стоя.

• Перейти на работу с пациентом в положе-

нии лежа (работа “в четыре руки”).

• Использовать хорошо отцентрированные

наконечники.

• Для профилактики невритов, тендовагини-

тов подбирать рабочие инструменты, отвечающие

по форме, толщине рукояток особенностям работа-

ющей кисти.

• Для профилактики патологии органа слуха

использовать современное стоматологическое обо-

рудование с шумоизоляцией. Уровень шума в сто-

матологическом кабинете не должен превышать 30-

35 дБ.

• Для профилактики инфекционных болез-

ней осеннее-весенний период использовать сред-

ства, повышающие иммунитет.

• Регулярное сквозное проветривание каби-

нетов.

• Полноценный 8-ми часовой сон для пол-

ного расслабления и отдыха.

• Для расслабления мышц и нервной си-

стемы легкий массаж.

• Заниматься закаливанием, двигательной

активностью, спортом.

Таким образом, формирование здоровьесбере-

гающего образа мышления современного специа-

листа стоматолога не может быть вырвано из общей

системы образования. Накапливая опыт здоро-

вьесберегающей деятельности, изучая принципы

здоровьесберегающих технологий в процессе обра-

зования студенты стоматологического факультета с

начальных курсов будут чувствовать потребность в

здоровом образе жизни, в целостном развитии фи-

зических и психических качеств. Возможно, знания

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 47

и мотивация, полученные в высшем учебном заве-

дении, подвигнут молодого специалиста активно

продвигать здоровый образ жизни, профилактику

профессиональных заболеваний не только среди

своих коллег, а также в своей семье и в своем круге

общения.

Литература 1. Здоровьесберегающее образование: совре-

менные факторы развития: монография / [Л.М. Ал-

дарова, Н.К. Артемьева, С.П. Аршинник и др.]; Под

ред. Н.И. Дворкиной, О.Г. Лызаря. – Самара: ООО

«Офорт», 2016. – 205 с.

2. Сызранова Н.Н., Денисенко Л.Н. Внеучеб-

ная деятельность школьников здоровьесберегаю-

щей направленности//Журнал научных статей Здо-

ровье и образование в XXI веке. -2012. -Т. 14, № 4.

-С. 336-337.

3. Ожгихина Н.В., Ожгихина Ж.Ж. Профес-

сиональные вредности в работе врача-стоматолога.

психофизиологический фактор. //Проблемы стома-

тологии. 2013;(1):63-66.

4. Деревянченко С.П., Денисенко Л.Н., Коле-

сова Т.В. Роль семьи в формировании привычек,

имеющих отношение к здоровью полости рта

//Журнал научных статей Здоровье и образование в

XXI веке. 2012. Т. 14. № 2. С. 146.

5. Азарова Е.А., Затонская Н.А., Филимо-

ненко С.С., Федорова А.Г. Профессиональные

вредности работы стоматолога. Воронежская госу-

дарственная медицинская академия им. Н.Н.Бур-

денко. – 2006. – 26 с.

6. Деревянченко С.П., Денисенко Л.Н., Коле-

сова Т.В. Роль социально-бытовых и медико-био-

логических факторов в формировании заболеваний

полости рта у девочек разных поколений //Волго-

градский научно-медицинский журнал. 2015. № 1.

С. 40-42.

7. Ягупова В.Т., Федотова Ю.М., Филюк Е.А.,

Денисенко Л.Н. Врач-стоматолог как исполнитель

медицинских услуг // Успехи современного есте-

ствознания. 2014. № 11-3. С. 22-26.

8. Михальченко В.Ф., Темкин Э.С., Морозова

Н.М., Калинина Н. В., Петрухин А.Г., Кондратенко

А.А. Профессиональные вредности в   работе врача-

стоматолога и   профилактика последствий их воз-

действия: Учебно-методическое пособие.– Волго-

град, 1998. – 26 с.

9. Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Федо-

това Ю.М. Совершенствование образовательных

технологий профессиональной подготовки врачей-

стоматологов // Фундаментальные исследования.

2014. № 10-6. С. 1085-1088.

10. Крюкова А.В., Осипов А.Е., Денисенко

Л.Н. Стоматологическое здоровье студентов //

Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С.

54.

11. Состояние здоровья и условия труда вра-

чей - стоматологов: Учебно-методическое пособие/

Под редакцией проф. А.М. Лакшина и проф. Д.И.

Кичи - Москва, РУДН, 2001.- 41 с.

БЫТОВЫЕ ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

Иванов А.Н.,

докт. мед наук, старший научный сотрудник

Степанов А.В.,

профессор, докт. мед наук, главный научный сотрудник

Вериго Е.Н.

профессор, докт. мед наук, старший научный сотрудник

ФГБУ "МНИИГБ им. Гельмгольца" Минздрава России

PHOTODAMAGE OF VISION

Stepanov A.V. professor, doctor of medical sciences, chief research.

Ivanov A.N., Ivanov A.N. – doctor of medical sciences, senior research.

Verigo E.N., professor, doctor of medical sciences, senior research.

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases.

Аннотация Материал посвящен актуальной проблеме офтальмологии – поражению органа зрения немедицин-

ским лазерным излучением, используемого в быту, промышленности и армии.

Анализ проведен среди 14 больных (16 глаз) с поражением центрального отдела глаза. Представлены

результаты комплекса диагностических методов исследований, включающий ОКТ, флюоресцентная ан-

гиография, УЗИ и ЭФИ.

Определена тактика консервативного лечения. При анализе исходов лазерных поражений органа зре-

ния установлено, что они могут завершаться значительным снижением центрального зрения и абсолют-

ными скотомами.

ABSTRACT The material is devoted to an actual problem of ophthalmology – an organ of vision laser radiation used in

the home, industry and the military.

48 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Analysis conducted among 14 patients (16 eyes) with the defect of the Central Division of the eye. The results

of diagnostic methods of research, including OCT, fluorescent angiography, ultrasound and electrophysiological

studies.

Diagram of the tactic of conservative treatment. When analyzing the outcomes of laser lesions of organ of

vision that they can end with reduced central vision and absolute scotomas.

Ключевые слова. Лазер, бытовые и профессиональные фотоповреждения структур глаза.

Keywords: laser, household and professional photodamage structures of the eyeball.

Введение. Повреждение органа зрения, и в

первую очередь сетчатой оболочки глаза, которые

случались в период солнечных затмений, известны

с древних времен. Как правило, они имели двусто-

ронний повреждений или при одностороннем пора-

жении страдал ведущий глаз, при этом жалобы па-

циента сводились к резкой потере зрения.

В XVII веке Theophilus Bonetus описал возник-

новение центральной скотомы после солнечного

ожога сетчатки, который он наблюдал у Галилео

Галилея.

Первые сведения о воздействии сфокусирован-

ного солнечного света на сетчатку представлены

Черни (1867), а Mayer-Shwicherath (1947) впервые

применил в терапии различной глазной патологии

метод ксеноновой коагуляции [1].

Первый лазер на кристалле рубина представил

(Нейман, США), после чего лазеры начинают при-

менять активно в офтальмологии [2].

В настоящее время лазеры широко использу-

ются в различных производственных процессах,

научных исследованиях, биологии, медицине, при-

меняются в различных видах вооружения, в шоуин-

дустрии и т.д. При этом повреждение органа зрения

прямым лазерным лучом происходит только в слу-

чаях грубого нарушения техники безопасности.

Чаще наблюдаются повреждения отраженным или

рассеянным лазерным излучением. Такое излуче-

ние возможно от различных оптических элементов,

находящихся на пути прохождения лазерного луча.

К ним относятся объекты воздействия лазера, раз-

личные линзы, приборы, предметы, находящиеся в

производственном помещении, а также стены, по-

толок и пол этих помещений. Особенно опасны зер-

кально отражающие поверхности, попадая в неза-

щищенный глаз, лазерное излучение может вызвать

повреждение различных структур.

V. Tomberg (1963) предложил классификацию

общебиологического действия излучения оптиче-

ских квантовых генераторов по эффектам воздей-

ствия – термический, специфично термический, ки-

нетический, специфично электрический и химиче-

ский [3].

По виду материала активной среды лазеры

условно делятся на твердотельные, газовые, жид-

костные, химические, лазеры на красителях и полу-

проводниковые. Лазерное излучение может быть

непрерывным и импульсным, некоторые могут ра-

ботать во всех режимах одновременно [4].

Для достижения высокой концентрации энер-

гии лазеры обладают монохромотичностью, коге-

рентностью, малым углом расхождения луча, воз-

можностью оптической фокусировки.

Изменения клеток и их структурности возни-

кающие после лазерного воздействия, нарушение

тканевых процессов зависит от поражений, вызыва-

емой плазмой, термическим воздействием, ударной

волной, плотным потоком фотонов, проходящих

через оптические структуры [5].

Ответ тканей глаза на действие лазерной ради-

ации аналогичен ответу на действие тепла и выра-

жается в коагуляции и денатурации белка. Харак-

тер и степень повреждений облучаемой ткани зави-

сит от мощности источника, экспозиции, диаметра

луча, длины волны, коэффициента пропускания и

пигментации ткани, теплопроводности окружаю-

щих тканей. Некоторые лазеры, обладающие оди-

наковыми физическими параметрами излучения

могут использоваться как для фототерапевтической

кератэктомии, так и в виде эндолазерного скаль-

пеля [4].

Цель работы. Изучить характер повреждаю-

щего действия лазерного излучения на орган зре-

ния.

Материал и методы исследований. Динами-

ческое наблюдение и обследование проведено 14

пациентам (16 глаз), у которых имелись поврежде-

ния структур глазного яблока и, в первую очередь,

сетчатки лазерами различного назначения.

Рис. 1. Глазное дно в норме (центр, макула, парамакулярная область).

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 49

Использовались стандартные офтальмологи-

ческие методы исследования, а также флюорес-

центная ангиография (ФАГ), электрофизиологиче-

ские методы исследования сетчатки (ЭФИ), опти-

ческая когерентная томография (ОКТ), эходиагно-

стика и фоторегистрация глазного дна в динамике

обследования пациентов.

Рис. 2. ОКТ здорового глаза (центр, макула).

Результаты и их обсуждение. Лазерное излу-

чение представляет для органа зрения значительно

большую опасность, чем все известные источники

некогерентного света, так как оно способно вызвать

повреждение за более короткий промежуток вре-

мени, чем тот, который необходим для срабатыва-

ния физиологических защитных механизмов. При

этом термическое воздействие в виде ожога вызы-

вает коагуляцию белков и других органических ма-

териалов. Фотохимическое повреждение механиче-

ски разрушает ткани за счет расширения парогазо-

вого пузыря в зоне импульса, что вызывает так

называемый гидродинамический удар с повыше-

нием внутриглазного давления. В результате фото-

повреждения сетчатки развиваются дегенератив-

ные изменения за счет нарушения процессов сво-

бодно-радикального окисления в фоторецепторных

отделах и пигментном эпителии [6, 7].

В связи с этим патологические изменения рас-

пространяются практически на все структуры глаз-

ного яблока. В роговице возможен отек, который

через некоторое время резорбцируются. При попа-

дании лазерного луча на радужку в ней или может

развиться иридоциклит или образуется дефект. В

хрусталике появляются точечные или стреловид-

ные помутнения. В стекловидном теле формиру-

ются помутнения, кровоизлияния, взвесь пигмента

или экссудата; наблюдается сокращение задней по-

граничной мембраны, что может привести к задней

отслойке стекловидного тела.

Лазерное излучение вызывает множественные

повреждения сетчатки и может сопровождаться по-

явлением кровоизлияний, отслойкой сетчатки, раз-

витием кистовидного отёка макулы, нарушением

перфузии диска зрительного нерва. Клинически это

проявляется снижением остроты зрения, появле-

нием дефектов поля зрения и ночной слепотой.

Симптомы лазерного ожога сетчатки глаза вклю-

чают головную боль сразу после воздействия, сле-

зотечение, неожиданное появление множества пла-

вающих "мушек" перед глазами. В тяжелых слу-

чаях наблюдается развитие экссудативной

отслойки сетчатки.

В связи с широким распространением лазеров

в настоящее время имеют место поражения глаза,

как в быту, так и в промышленности [8].

Мы наблюдали 14 пациентов (16 глаз) с раз-

личными повреждениями глаз лазерными источни-

ками.

В зависимости от назначения лазеров клиниче-

ский материал был представлен следующим обра-

зом:

по назначению лазеров: шоу-лазер - 7 чело-

век (9 глаз); промышленный лазер - 4 глаза; лазер-

ный целеуказатель - 2 глаза; медицинский лазер - 1

глаз;

по длине волны: 488-532 нм (голубой - зе-

леный) - 10 глаз; 570-650 нм (желтый – красный) -

4 глаза; 2940 нм (инфракрасный ближний) – 1 глаз;

10600 нм (инфракрасный дальний) - 1 глаз.

Помимо офтальмологических проявлений воз-

действия лазерных устройств среди обслуживаю-

щего персонала отмечались повышенная утомляе-

мость, сонливость, учащение случаев (от 30 до

90%) ухудшения самочувствия, развития заболева-

ний со стороны нервной, сердечно-сосудистой си-

стемы и пр. [9, 10].

В зависимости от назначения лазеров клиниче-

ские проявления были различными. Так в промыш-

ленности лазеры резко отличаются мощностью и

временем воздействия на обрабатываемые объ-

екты, что выражается в преобладании грубых руб-

цовых, деструктивных изменений и тяжелых ожо-

гах структур глаза. подобные проявления наблюда-

ются также у лиц, подвергшихся воздействию луча-

пилота в военной технике, имеющие лазерный при-

цел наведения. Также имели место случаи пораже-

ния центрального отдела сетчатки глаза, казалось

бы, безопасным лучом от лазерной указки, постав-

ляемой из Китая.

В зависимости от тяжести повреждения оф-

тальмологические проявления лазерного воздей-

ствия значительно варьируют. Субъективно рас-

стройства замечаются не сразу, проявляясь иногда

через 1-2 дня в виде колеблющегося затуманивания

перед глазом, иногда с фотопсией и хроматопсией,

которое превращается в темную центральную ско-

тому, сопровождающуюся значительным сниже-

нием зрения до 0,5-0,1 и ниже. Скотома может быть

стационарной или иметь преходящий характер, что

зависит от тяжести поражения. Со стороны глаз-

ного дна патология может и не выявляться, но чаще

желтое пятно представляется темно-красным, отеч-

50 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

ным, сероватым с мелкими кровоизлияниями. За-

тем развиваются типичные мелкие беловатого и

желтоватого цвета пятнышки с небольшим количе-

ством пигмента. В тяжелых случаях развиваются

интраламеллярные или дырчатые разрывы сет-

чатки.

У работников медицины, работающих с лазер-

ными установками, адаптированными к воздей-

ствию на ткани глазного яблока отмечаются следу-

ющие специфические изменения: микроожоги в

кортикальных слоях хрусталика, деструкция стек-

ловидного тела и начальные дистрофические изме-

нения в сетчатке. В дальнейшем эти поражения

способствуют развитию катаракты, влажной

формы дистрофии сетчатки и более грубых измене-

ний в стекловидном теле.

В данном сообщении описано 14 случаев пора-

жения глаз лазерами: при кратковременной экспо-

зиции на близком расстоянии луча-указки; при юс-

тировке лазерного прибора и при работе с неодими-

евым ИАГ-лазером в результате несоблюдения

правил инструкции эксплуатации прибора; при

травме глаза на полигоне в момент случайного по-

падании луча-пилота от управляемой ракеты

"земля-земля", при лазерной обработке металла в

часовой промышленности и др.

Во всех случаях субъективно отмечалось зату-

манивание зрения и его значительное снижение до

0,1-0,3 эксцентрично. Характерно, что в основном

пациенты обращались за медицинской помощью

после ожога спустя 2-3 недели и более.

Острота зрения при обращении: 0,02 – 0,09 – 6

глаз; 0,1 – 0,3 – 9 глаз; 0,4 - 0,.5 - 1 глаз.

Сроки обращения: 1-7 дней - 3 глаза; 8-14 дней

- 5 глаз; 15-30 дней – 5 глаз; 1-3 месяца – 3 глаза.

При этом (первый месяц после травмы) со сто-

роны переднего отрезка глазного отмечено: гипере-

мия конъюнктивы - 13 глаз; отек эпителия рого-

вицы – 4 глаза; явления иридоциклита (феномен

Тиндаля) – 3 глаза; легкое помутнение стекловид-

ного тела – 1 глаз; на глазном дне: отек макулярной

зоны – 13 глаз.

Рис. 3. Фотоповреждение центрального отдела сетчатки.

Рис. 4. ОКТ поврежденного макулярного отдела сетчатки.

В поздние сроки сохранялся отек макулярной зоны на 12 глазах.

(рис. 5, 6), из них определялся через 3 – 8 месяцев макулярный разрыв – 4 глаза (рис. 7, 8).

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 51

Рис. 5 Сохранение макулярного отека через 2-4 недели.

Рис. 6. ОКТ макулярного отека.

Рис. 7. Разрыв макулы через 3 – 8 месяцев.

Рис. 8. ОКТ макулярного разрыва: А. зона макулы; В. Изменение пигментного эпителия; С.

Кистовидный макулярный отек.

Со стороны диска зрительного нерва измене-

ний не было, однако в макулярной зоне выявлялся

отек сетчатки в виде серовато-белого очага с нечет-

кими границами, слегка проминирующего; парама-

кулярно – единичные мазки крови. У 4 больных в

связи с поражением также и периферии сетчатки

выявлялись аналогичные очаги в нижней половине

52 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

глазного дна, некоторые из них пигментированные,

преретинально – плазморрагии и мазки крови в зад-

них слоях стекловидного тела.

При эхографическом исследовании в цен-

тральной зоне глазного дна определялся участок

проминенции до 1,0 мм, отслойки сетчатки не

было. Периметрия выявляла центральную скотому,

а при компьютерной периметрии отмечалось сни-

жение яркостной и световой чувствительности,

множественные абсолютные и относительные ско-

томы в центре и на периферии.

При электрофизиологических исследованиях в

пораженных глазах по сравнению с интактными

волны "а" и "в", а также ритмической ЭРГ наруше-

ний в наружных слоях сетчатки не выявлялось. Од-

нако при выраженном отеке сетчатки и её разрывах

отмечалось снижение амплитуды этих показателей.

По данным серии флюоресцентных ангио-

грамм отмечались гиперфлюоресценция в парафо-

веалярной зоне с повышенным экстравазальным

выходом флюоресцеина, которые нарастали к позд-

ним фазам исследования и что свидетельствовало о

наличии ретинального отека (19 – 35 – 54 - 63 се-

кунды) и макулярного отека в течении длительного

периода времени (12 глаз).

Динамика изменений в сетчатке по данным

ОКТ представлена на фотографиях глазного дна в

ранние и поздние сроки (рис. 9 - 12).

Рис. 9. До лечения, давность травмы 3 месяца, VIS 0,3 эксцентрично.

Рис. 10. ОКТ до лечения, давность травмы 3 месяца: А. зона макулы; В. Изменение пигментного

эпителия; С. Кистовидный макулярный отек.

Рис. 11. Через 5 месяцев после лечения, VIS 0,09 эксцентрично.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 53

Рис. 12. ОКТ после лечения 5 месяцев: А. зона макулы; В. Изменение пигментного эпителия.

Всем пациентам назначалось практически ана-

логическое лечение, включающее в себя: глюконат

кальция, аскорутин, дицинон, этамзилат, гисто-

хром, дексазон, фуросемид, витамины группы "В"

(В1, В6, В12), индометацин, панангин, эмоксипин,

тауфон. Препараты применялись в виде инстилля-

ций, субконъюнктивальных и внутримышечных

инъекций, а также в таблетированной форме. Пара-

макулярно проводилась лазерная коагуляция по по-

казаниям.

Рис. 13. До лечения фотоповреждение сетчатки.

Рис. 14. После лазерной коагуляции центрального отдела сетчатки.

В исходе лазерного повреждения отмечено

стойкое снижение остроты зрения и наличие ско-

том. Так, острота зрения 0,02 – 0,09 было на 9 гла-

зах, 0,1 – 0,2 - на 3х глазах, 0,3 – 1,0 - в 4х случаях.

Абсолютная центральная скотома сохранялась на

12 глазах и у 2х пациентов была относительная ско-

тома. Офтальмологически у 3х больных на глазном

дне выявлялись рубцовые изменения с пигмента-

цией, истончение сетчатки по типу интраламелляр-

ного разрыва.

Таким образом, повреждения лазерным излу-

чением могут завершаться необратимыми измене-

ниями в центральной зоне глазного дна со стойким

снижением зрительных функций.

Выводы. 1. Лазеры с более короткой длиной

волны (488-532 нм) и непрерывным режимом излу-

чения (шоу-лазеры, лазерные прицелы) вызывают

меньшее повреждение сетчатки и менее тяжелое

повреждение, если преобладает фотохимический

механизм повреждения сетчатки. Тяжесть опреде-

ляется продолжительностью облучения, обычно со-

ставляющей от десятков секунд до десятков минут.

54 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

2. Импульсные лазеры того же диапазона из-за

выраженного фототермического повреждения вы-

зывают ожог сетчатки, приводящий к стойким не-

обратимым изменениям зрительных функций даже

при облучении в течение долей секунды.

3. Короткоимпульсные лазеры красного и ин-

фракрасного диапазона (> 620 нм) даже при кратко-

временном облучении (10 - 10 сек.) вызывают наибо-

лее тяжелые повреждения сетчатки с необратимым

нарушениям зрительных функций.

Литература 1. Meyer-Schwickerath G. – Koagulation der nur

Netzhaut mit Sonnenlicht. // Bericht des Deutsch. Oph-

thalmol., - Ges., - 1949, - Bd. 55, - S. 256-259.

2. Лазерные методы лечения глаз. // Сборник

обзорных статей, - М., - 1990, - 16 с.

3. Tomberg V.T. – Non-thermal biological effects

of laser beam. // Nature, - 1964, - V. 13, - P. 505-509.

4. Гундорова Р.А., Степанов А.В. Современ-

ные лазерные технологии в офтальмотравматоло-

гии. // Тезисы научно-практической конференции

"Современные лазерные технологии и в диагно-

стике и лечении повреждений органа зрения и их

последствий", - М., - 1999, - С. 3-4.

5. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н. Медицинская

экология: введение в проблему. // Глаз. – М., - 2011.

- №5. – С. 18-21.

6. Степанов А.В., Иванов А.Н., Вериго Е.Н.

Повреждающее воздействие лучевой энергии на ор-

ган зрения. // Сборник "Экологическая медицина и

офтальмология", - М., - 2009, - С. 20-22.

7. Гундорова Р.А., Швецова Н.Е., Иванов А.Н.,

Цапенко И.В. и др. Модель ишемии сетчатки: кли-

нико-функциональное и гистологическое исследо-

вание. // Вестник офтальмологии, - 2008, - Т. 124, -

№3, - С. 18-23.

8. Вериго Е.Н., Кузнецова И.А., Иванов А.Н.

Повреждение органа зрения лазерами немедицин-

ского назначения. Вестник офтальмологии. – М., -

2003. - №2. – С. 10-11.

9. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Романова И.Ю.

Экология, медицина, офтальмология: связь и взаи-

мозависимость. // Офтальмология, - М., - Т. 9. -

№1ю – 2012. – С. 23-26.

10. Сапрыкин П.И., Шубочкин Л.П., Сумаро-

кова Е.С. и др. – Лазеры в офтальмологии. // Сара-

тов, - 1982, - 206 с.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Майстренко Н.А.,

Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой факультет-

ской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Ромащенко П.Н.,

Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры

факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Криволапов Д.С.

Адъюнкт кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им.

С.М. Кирова

INTRAOPERATIVE NEUROMONITORING IN TRADITIONAL AND MINIMALLY INVASIVE THYROID

SURGERY

Maistrenko N.A., MD, Рrofessor, head of the Department and Clinic of Faculty Surgery¸ Kirov Military Med-

ical Academy

Romashchenko P.N., MD, Рrofessor, deputy head of the Department and Clinic of Faculty Surgery¸ Kirov

Military Medical Academy

Krivolapov D.S., Рostgraduate student of the Department and Clinic of Faculty Surgery¸ Kirov Military Med-

ical Academy

АННОТАЦИЯ

Цель. Оценить эффективность использования интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) при

традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательствах на щитовидной железе (ЩЖ) для профи-

лактики повреждений гортанных нервов.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели проведен ретроспективный анализ хирур-

гического лечения 310 больных заболеваниями ЩЖ и отобраны 54 пациента, которые были разделены на

2 группы сопоставимые по полу и возрасту, характеру патологии ЩЖ и объему выполненных оператив-

ных вмешательств: в 1-ой (основной, n=27), операции были выполнены с использованием ИОНМ, во 2-ой

(контрольной, n=27) – осуществляли визуальный мониторинг гортанных нервов. Обследование больных

осуществлялось в соответствии с Российскими и международными клиническими рекомендациями. Ларин-

госкопия выполнялась всем больным до операции и у пациентов с нарушением функции голосообразования

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 55

– после. Для ИОНМ во время операции применяли аппарат NIM-Neuro® 3.0 со специальными армирован-

ными эндотрахеальными трубками с предустановленными циркулярными (детектирующими), а также сти-

мулирующими электродами для поиска и непрерывного мониторинга гортанных нервов.

Результаты. Традиционные вмешательства были выполнены у 6 пациентов, минимальноинвазивные

неэндоскопические – у 25, видеоассистированные – у 23. Наружную ветвь верхнего гортанного нерва уда-

лось обнаружить у 25 (92,6%) больных основной группы и 8 (29,6%) – контрольной. Возвратный гортан-

ный нерв был определен у 27 (100%) пациентов 1-ой группы и у 26 (96,3%) больных 2-ой группы при

визуальном контроле. В основной группе случаев интраоперационной фиксации потери или ослабления

сигнала при мониторировании гортанных нервов не отмечено, что подтверждается отсутствием в после-

операционном периоде одно- и двухсторонних парезов гортани. Лишь у 2 больных возникла функциональ-

ная дисфония по гипотонусному типу. В контрольной группе у 3-х больных возникли нарушения функции

гортани в виде функциональной дисфонии (n=1), пареза (n=1) и паралича (n=1)

Заключение. Установлено, что ИОНМ является эффективным дополнительным методом обнаруже-

ния нервных структур и не заменяет анатомическую визуализацию гортанных нервов. ИОНМ у пациентов

с высоким риском развития осложнений (повторные операции на ЩЖ, рак ЩЖ с экстратиреоидным рас-

пространением и регионарными метастазами) позволяет снизить частоту развития парезов и параличей

гортани. Все малоинвазивные вмешательства на ЩЖ должны сопровождаться интраоперационным нейро-

мониторированием гортанных нервов.

ABSTRACT

Purpose. To evaluate the effectiveness of the use of intraoperative neuromonitoring (IONM) during tradi-

tional and minimally invasive surgical interventions on the thyroid gland (TG) for the prevention of the laryngeal

nerve damages.

Materials and methods. Retrospective analysis of surgical treatment of 310 patients with thyroid gland (TG)

diseases was held. To achieve the purpose, 54 patients were selected and divided into 2 groups matched by sex

and age, nature of thyroid gland pathology and volume of performed surgical interventions: in the 1st (basic, n=27)

group the surgical interventions were held using IONM; in the 2nd (control, n=27) visual monitoring of the laryn-

geal nerves was fulfilled. Examination of patients was carried out in accordance with Russian and international

clinical guidelines. Laryngoscopy was performed for all patients before surgery and for patients with impaired

voice function - after. For IONM during the surgical interventions the system NIM-Neuro® 3.0 was used. It had

special reinforced endotracheal tubes with predefined circular (detecting) as well as stimulating electrodes for the

search and continuous monitoring of the laryngeal nerves.

Results. Traditional procedures were carried out for 6 patients, minimally invasive non-endoscopic - for 25,

videoassisted – for 23. External branch of the superior laryngeal nerve was discovered in 25 (92,6%) patients of

the basic group and in 8 (29,6%) patients of the control group. The recurrent laryngeal nerve was revealed in 27

(100%) patients of the 1st group and in 26 (96,3%) patients of the 2nd group during the visual examination. In the

basic group during the monitoring of the laryngeal nerves, there were no stated cases of intraoperative fixation

loss or weakening of the signal as evidenced by the absence of postoperative single- and double-sided paresis of

the larynx. Only 2 patients had functional dysphonia on hypotonic type. In the control group laryngeal dysfunction

as paresis (n = 1), paralysis (n = 1) and the functional dysphonia (n = 1) occurred in 3 patients.

Conclusion. It was established that IONM is an effective additional method of detecting neural structures,

and does not replace the anatomic visualization of the laryngeal nerves. IONM can reduce the incidence rate of

larynx paresis and paralysis in patients with high risk of complications (repeated surgery on the thyroid gland,

cancer of the thyroid gland with extrathyroidal extension and lymph node metastases). All minimally invasive

interventions on the thyroid must be accompanied with intraoperative neuromonitoring of laryngeal nerves.

Ключевые слова: интраоперационный нейромониторинг, парез и паралич гортани.

Keywords: intraoperative neuromonitoring, larynx paresis and paralysis.

Введение. Практически во всех работах, по-

священных оценке результатов хирургического ле-

чения заболеваний щитовидной железы (ЩЖ),

имеются данные о частоте нарушения функции гор-

танных нервов, которые составляют от 0,6 до 14,5%

[1,2]. Случаи изменения подвижности голосовых

складок обычно достигают 13,5% [3], а патология

гортани может быть выявлена у 49% больных [4].

Ежегодно отмечается увеличение числа оператив-

ных вмешательств на ЩЖ, обусловленное ростом

количества больных узловыми образованиями с не-

определенным потенциалом злокачественности и

ранними формами рака ЩЖ [5]. Несмотря на внед-

рение в клиническую практику малоинвазивных, в

том числе видеоассистированных и эндоскопиче-

ских методик оперативных вмешательств на ЩЖ

количество больных с повреждением гортанных не-

рвов остается по-прежнему высоким [2]. До насто-

ящего момента большинство хирургов при выпол-

нении оперативных вмешательств на ЩЖ опира-

ются на интраоперационную анатомическую

визуализацию гортанных нервов без какой-либо

технической поддержки. Особенностью этой анато-

мической области является близость расположения

по отношению к железе и ее сосудам гортанных не-

рвов с их вариабельностью строения. Они несут па-

расимпатические, чувствительные и двигательные

волокна к корню языка и надгортаннику (внутрен-

няя ветвь верхнего гортанного нерва), мышцам-

56 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

консрикторам глотки и перстнещитовидной мышце

(наружная ветвь верхнего гортанного нерва), а

также всем остальным мышцам гортани (возврат-

ный гортанный нерв (ВГН). Неизменно одним из

самых частых и серьезных осложнений различных

по объему операций на шее остается нарушение

функции голосовых складок. При повреждении

верхнего гортанного нерва отсутствуют выражен-

ные нарушения, однако, возникает поперхивание

при приеме пищи и, особенно жидкости, понижа-

ется разговорная интонация (развивается монотон-

ность), возникает быстрая утомляемость голоса,

вследствие чего невозможно сохранение сильного

разговорного или певческого голоса. Чаще же воз-

никают более выраженные проявления – функцио-

нальная дисфония – нарушение функции голоса в

результате неполного смыкания голосовых складок

при отсутствии патологических изменений в обла-

сти гортани (результат изменения тонуса складок

по гипо- или гипертонусному типу), а также одно-

сторонние или двухсторонние парезы и параличи

гортани [6]. Под парезом следует понимать времен-

ное нарушение подвижности мышц голосовых

складок с длительностью заболевания до 6 мес. [7].

Однако, возможно восстановление подвижности в

сроки до 2 лет. Паралич – стойкое расстройство

двигательной функции гортани в виде нарушения

или полного отсутствия произвольных движений

голосовых складок [6,7]. Данные осложнения пред-

ставляют собой симптомокомплекс, который ха-

рактеризуется нарушением функции голосообразо-

вания и дыхания и сопровождается выраженной

охриплостью и утомляемостью голоса, одышкой

при разговоре, стридорным дыханием, приступооб-

разным кашлем, невозможностью разговаривать

длинными фразами, ощущением инородного тела в

горле. Наиболее частой причиной возникновения

данных нарушений являются повреждения ВГН

(21,6%) при операциях на ЩЖ, особенно повтор-

ных по поводу рака с экстратиреоидным распро-

странением, а также травмы мягких тканей в обла-

сти голосового отдела гортани (20%) [7]. Наруше-

ния дыхания и голоса ухудшают качество жизни

больного, часто вызывают синдром «социального

дискомфорта», приводят к снижению трудоспособ-

ности, иногда даже инвалидизации. Именно по-

этому особый интерес представляют современные

методы профилактики интраоперационных повре-

ждений гортанных нервов.

Цель исследования – оценить эффективность

использования интраоперационного нейромонито-

ринга (ИОНМ) при традиционных и малоинвазив-

ных оперативных вмешательствах на ЩЖ для про-

филактики повреждений гортанных нервов.

Материалы и методы. Для реализации по-

ставленной цели проведен ретроспективный анализ

хирургического лечения 310 больных заболевани-

ями ЩЖ и отобраны 54 пациента, которые были

разделены на 2 группы: в 1-ой (основной, n=27),

операции были выполнены с использованием

ИОНМ, во 2-ой (контрольной, n=27) – осуществ-

ляли визуальный мониторинг гортанных нервов.

Основная и контрольная группа были сопоставимы

по полу и возрасту, характеру патологии ЩЖ и

объему выполненных оперативных вмешательств.

Возраст больных варьировал от 22 до 83 лет, сред-

ний возраст составил 49,2±13,9 года. Среди проопе-

рированных 19 лиц мужского пола, 35 – женского.

Соотношение мужчин и женщин составило 1/1.8,

что выше средних показателей для патологии ЩЖ

у мужчин и связано с контингентом больных, 17 из

которых составили военнослужащие и пенсионеры

МО РФ.

Обследование больных осуществлялось в соот-

ветствии с клиническими рекомендациями, касающи-

мися не только перечня лабораторно-инструменталь-

ного обследования, но и интерпретации полученных

результатов согласно общепринятым классификациям

– TIRADS и Bethesda [8,9]. Ларингоскопия выполня-

лась всем больным до операции и у пациентов с

нарушением функции голосообразования – после.

Показаниями к хирургическому лечению явля-

лись: фолликулярная опухоль ЩЖ у 16 (29,6%)

больных, нетоксический узловой зоб с компрессией

органов шеи – у 14 (25,9%), узловой токсический

зоб – у 7 (13,0%), диффузный токсический зоб – у 4

(7,4%), высокодифференцированные формы рака

ЩЖ – у 13 (24,1%): T1a-bN0M0 – у 10, T1aN1aM0,

T3N1bM0, T4aN1bM0 – у 3.

В целях облегчения поиска гортанных нервов

во время операции применялся аппарат для интра-

операционного нейромониторинга NIM-Neuro® 3.0

(рис. 1) со специальными армированными эндотра-

хеальными трубками с предустановленными цир-

кулярными (детектирующими), а также стимулиру-

ющими электродами для поиска и непрерывного

мониторинга гортанных нервов. Перед операцией

индивидуально подбирали диаметр интубационной

трубки (от 7,5 до 8,5 мм) для лучшего контакта

электродов со слизистой гортани. Принцип дей-

ствия метода основан на регистрации электрофи-

зиологической активности мышц в ответ на стиму-

ляцию иннервирующего их нерва в операционной

ране. Детектирующие электроды устанавливал ане-

стезиолог под контролем прямой ларингоскопии в

контакте с иннервируемой мышцей, т.е. на эндотра-

хеальной трубке на 2-3 см выше манжеты – в про-

екции голосовых складок. Для повышения чувстви-

тельности нейромониторинга использовали

чрескожный референтный электрод (рис. 2), уста-

навливаемый не в мониторируемой мышце. Во

время операции хирург или ассистент осуществлял

периодическую стимуляцию подозрительных на

гортанные нервы структур (рис. 3-5). Результаты

нейромониторирования отображались характер-

ным звуковым сигналом и электромиограммой на

мониторе. Обязательным условием являлось сохра-

нения результатов интраоперационного нейромо-

ниторинга на диске и распечатка протокола иссле-

дования в историю болезни (рис. 6).

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 57

Рис. 1. Аппарат «Medtronic» NIM-Neuro 3.0 со

специальной интубационной трубкой.

Рис 2. Чрескожный референтный электрод для

повышения чувствительности

нейромониторинга.

Рис. 3. Интраоперационный нейромониторинг

наружной ветви верхнего гортанного нерва (1)

при помощи электрода (2) –

видеоассистированный этап.

Рис. 4. Интраоперационный нейромониторинг

возвратного гортанного нерва (1) при помощи

электрода (2) – видеоассистированный этап.

Рис. 5. Интраоперационный нейромониторинг

возвратного гортанного нерва (1) при помощи

электрода (2) – открытый этап.

Рис. 6. Протокол интраоперационного

нейромониторинга для истории болезни.

Результаты исследования и их обсуждение. Реализация диагностической программы поз-

волила выбрать методику и объем (табл. 1) опера-

тивных вмешательств, который определялся со-

гласно Российским и международным клиниче-

ским рекомендациям [10,11,12]. Традиционные

вмешательства были выполнены у 6 пациентов с

диффузным токсическим зобом (n=4) и высокодиф-

ференцированным раком ЩЖ с метастазами в бо-

ковые лимфоузлы шеи (n=2), минимальноинвазив-

ные неэндоскопические – у 25, видеоассистирован-

ные – у 23.

Таблица 1.

Объем оперативных вмешательств

в основной и контрольной группах ЩЖ (n=54)

Диагноз

Группы больных

Основная группа

(n=27)

Контрольная группа

(n=27)

Тиреоидэктомия (n=20) 11/4*/2** 9/1*

Гемитиреоидэктомия (n=30) 13 17/1*

Удаление доли ЩЖ (n=1) 1 -

Субтотальная резекция ЩЖ (n=3) 2 1

/* – в том числе выполнена центральная лимфодиссекция

/** - в том числе выполнена боковая лимфодиссекция

58 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Во время оперативных вмешательств прово-

дился ИОНМ гортанного и ВГН. Наружную ветвь

верхнего гортанного нерва удалось обнаружить у

25 (92,6%) больных основной группы и у 8 (29,6%)

– контрольной. ВГН был определен у 27 (100%) па-

циентов при использовании ИОНМ и 26 (96,3%) –

без аппаратного контроля в связи с выполнением

субтотальной резекции и оставлением ткани же-

лезы в трахеопищеводной борозде у больного мно-

гоузловым зобом с компрессией органов шеи. В од-

ном случае при открытом этапе видеоассистиро-

ванного вмешательства было отмечено

прохождение левого ВГН через ткань ЩЖ в районе

связки Berry, который был визуализирован посред-

ством ИОНМ, выделен и сохранен. По литератур-

ным данным описано около 30 вариантов прохож-

дения ВГН, концевое разветвление которого для

приводящих и отводящих мышц гортани в 40%

наблюдений может происходить внегортанно. По-

лученные нами результаты согласуются с данными

других клинических исследований [13].

В основной группе случаев интраоперацион-

ной фиксации потери или ослабления сигнала при

мониторировании гортанных нервов не было отме-

чено, что подтверждается отсутствием в послеопе-

рационном периоде одно- и двухсторонних парезов

гортани. Однако, у 2 больных после выполнения

фасциально-футлярной лимфодиссекции при высо-

кодифференцированном раке ЩЖ Т3-4аN1bM0 воз-

никла функциональная дисфония по гипотонус-

ному типу, не связанная с повреждением гортанных

нервов. Клинически данная патология проявлялась

как парез – умеренной охриплостью и утомляемо-

стью голоса, одышкой при разговоре, у одной боль-

ной – стридорным дыханием. Восстановление

функции гортани в обоих случаях было отмечено в

течение 1 месяца после операции на фоне проведе-

ния комплексной консервативной терапии (вита-

мины группы В, нейромидин, аскорбиновая кис-

лота, глюкокортикостероиды, фонопедическая кор-

рекция). Стоит отметить, что применение ИОНМ

потенцирует эффективность применения мини-

мальноинвазивных вмешательств за счет более чет-

кой визуализации гортанных нервов при манипуля-

циях на ограниченном операционном поле и явля-

ется одним из условий безопасного применения

методик, особенно в период их освоения, что поз-

воляет избежать развития подобных осложнений. В

последнее время продолжает изучаться вопрос, ка-

сающийся интраоперационной тактики хирурга

при потере сигнала от контролируемого нерва в

случае двухсторонних вмешательств на ЩЖ [13]. В

связи с сохраняющимся риском повреждения гор-

танных нервов при периодическом их контроле все

большую популярность приобретает их постоян-

ный мониторинг путем непрерывной стимуляции

через наложенные клипсы [13].

В контрольной группе у 3-х больных возникли

нарушения функции гортани в виде функциональ-

ной дисфонии (n=1), пареза (n=1) и паралича (n=1).

Развитие функциональной дисфонии отмечено

вследствие отека и гиперемии слизистой гортани,

связанной с интубацией. Односторонний парез гор-

тани развился на стороне поражения после выпол-

нения центральной лимфодиссекции по поводу па-

пиллярной карциномы рT1аN1аM0 на фоне аутоим-

мунного тиреоидита и разрешился через 6 мес.

Односторонний паралич был связан с поврежде-

нием ВГН при технических трудностях операции,

обусловленных крупным размером опухолевого

узла (до 7 см), плотно спаянным с окружающими

тканями и частично заходящим за трахею, вызывая

ее девиацию. У данного больного, как и у других,

нарушение функции гортани первично было выяв-

лено по клиническим данным. Характер патологии

гортани, вызвавшей нарушении ее функций, уста-

навливался после выполнения ларингоскопии (рис.

7) и консультации оториноларинголога.

Рис. 7. Ларингоскопия. Парез правой голосовой

складки у больного В. – голосовая складка в

парамедианном положении

Рис. 8. Сонограмма гортани больного С. 1 -

паретичная правая голосовая складка в

парамедианном положении; 2 – левая голосовая

складка в движении

На сегодняшний день некоторые специалисты

предлагают всем пациентам после операций на ЩЖ

проводить чрескожную ультрасонографию гортани

(рис. 8) для оценки подвижности голосовых скла-

док [3]. Чувствительность данного метода диагно-

стики при парезах достигает 88,2%, специфичность

– 98,5%. Основными ограничениями является

структура и форма щитовидного хряща, зачастую

ограничивающие выявление голосовых складок у

мужчин. В случае выявления нарушений подвиж-

ности голосовых складок показано выполнение ла-

рингоскопии [14]. Через год после оперативного

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 59

вмешательства в связи с отсутствием эффекта от

проводимой консервативной, физиотерапевтиче-

ской и фонопедической терапии пациенту была вы-

полнена инъекционная ларингопластика, достигнут

положительный эффект в виде практически пол-

ного восстановления функции голоса.

Частота развившихся осложнений в обеих

группах согласуется с данными литературы и еще

раз подчеркивает важность таких прогностических

факторов риска нарушения функции гортанных не-

рвов, как загрудинное и ретротрахеальное распро-

странение ЩЖ с компрессией органов шеи, злока-

чественный характер образования, требующих вы-

полнения центральной лимфодиссекции [4]. В

нашем исследовании показано, что ИОНМ позво-

лил снизить частоту специфических осложнений

при оперативных вмешательств различного объема.

Ларингоскопия в настоящее время является

«золотым стандартом» выявления нарушения

функции гортани как в пред-, так и в послеопераци-

онном периоде. В нашем исследовании больных с

нарушением функции гортани перед операцией в

обеих группах выявлено не было. На сегодняшний

день ряд хирургов утверждают, что выполнение ла-

рингоскопии всем пациентам, идущим на опера-

цию, нецелесообразно по причине низкой частоты

дооперационных парезов и параличей (0,23%) и

возникновения организационных трудностей при

большом количестве оперативных вмешательств в

один день [14]. При таком подходе показаниями к

выполнению предоперационного исследования

функции гортани считают такие факторы, как изме-

нение голоса, предшествующие оперативные вме-

шательства на шее, шейном отделе позвоночника и

грудной клетке, где было возможно повреждение

блуждающего или ВГН, а также злокачественные

новообразования ЩЖ с экстратиреоидным распро-

странением [10,15]. Согласно национальным кли-

ническим рекомендациям Российской ассоциации

эндокринологов целесообразно проводить ультра-

звуковую оценку голосовых складок при наличии

подозрительных УЗ-признаков узловых образова-

ний ЩЖ, и только при невозможности их визуали-

зации выполнять фиброларингоскопию. В случае

подозрения или наличия злокачественного образо-

вания, ларингоскопия показана всем больным [11].

Заключение. Таким образом, ИОНМ является

эффективным дополнительным методом обнаруже-

ния нервных структур и не заменяет анатомиче-

скую визуализацию гортанных нервов. ИОНМ у па-

циентов с высоким риском развития осложнений

(повторные операции на ЩЖ, рак ЩЖ с экстрати-

реоидным распространением и регионарными ме-

тастазами) позволяет снизить частоту развития па-

резов и параличей гортани. Все малоинвазивные

вмешательства на ЩЖ должны сопровождаться ин-

траоперационным нейромониторированием гор-

танных нервов.

Литература

1. Wang C, Feng Z, Li J, et al. Endoscopic thy-

roidectomy via areola approach: summary of 1,250

cases in a single institution. Surg Endosc.

2015;29:192–201. doi:10.1007/s00464-014-3658-8.

2. Lee KE, Kim E, Koo DH. Robotic thyroidec-

tomy by bilateral axillo-breast approach: review of

1026 cases and surgical completeness. Surg Endosc.

2013;27:2955–62. doi: 10.1007/s00464-013-2863-1.

3. Makarin VA, Uspenskaya AA, Timofeeva NI,

et al. Percutaneous larynx ultrasonography for evalua-

tion of vocal cords mobility after thyroid and parathy-

roid operations. Clinical and experimental thyroidol-

ogy. 2015;11(3): 60–67. doi: 10.14341/ket2015360-67.

Russian (Макарьин В.А., Успенская А.А., Тимофе-

ева Н.И. и др. Использование чрескожной ультра-

сонографии гортани для оценки подвижности голо-

совых складок после выполнения оперативных вме-

шательств на щитовидной и околощитовидных

железах. Клиническая и экспериментальная тирео-

идология. 2015;11(3): 60-67. doi:

10.14341/ket2015360–67).

4. Romanchishen AF, Nakatis JaA, Vabalayte

KV. The causes and consequences of intraoperative ef-

fects on recurrent laryngeal nerves. Materials of the

XXVI Russian Symposium "Modern aspects of surgi-

cal endocrinology "Kalininskii reading.". Izhevsk

2016: 216–219. Russian (Романчишен А.Ф., Накатис

Я.А., Вабалайте К.В. и др. Причины и следствия ин-

траоперационных воздействий на возвратные гор-

танные нервы. Материалы XXVI Российского сим-

позиума «Современные аспекты хирургической эн-

докринологии «Калининские чтения».

Ижевск.:2016; с. 216–9).

5. Wiltshire JJ, Drake TM, Uttley L, et al. Systematic

Review of Trends in the Incidence Rates of Thyroid Cancer.

Thyroid. 2016;26(11):1541–52. doi:

10.1089/thy.2016.0100/ PMID: 27571228.

6. Palchun VT. Otorhinolaryngology: national

leadership. Geotar-media. 2008. p. 960. Russian (Ото-

риноларингология : национальное руководство /

под ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

– 960 с.).

7. Dayhes NA, Kokorina VE, Nazhmudinov II, et

al. Clinical guidelines "Paresis and paralysis of the larynx".

М.: 2014: р. 28 Russian (Дайхес Н.А., Кокорина В.Э.,

Нажмудинов И.И. и др. Клинические рекомендации

«Парезы и параличи гортани». М.: 2014 28 с.).

8. Kwak JY, Han KH, Yoon JH, et al. Thyroid

Imaging Reporting and Data System for US Features of

Nodules: A Step in Establishing Better. Radiology.

2011;260(3):892–9.

9. Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for

Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid.

2009;19:1159–1165.

10. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al.

2015 American Thyroid Association Management

Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules

and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thy-

roid Association Guidelines Task Force on Thyroid

Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid.

2016;26(1):1–133. doi: 10.1089/thy.2015.0020.

11. Vanushko VE, Beltsevich DG, Mel'nichenko

GA, et al. DRAFT: Russian Association of Endocrinol-

60 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

ogists Clinic Guidelines for Thyroid Nodules Diagnos-

tic and Treatment. Endocrine Surgery. 2015;9(1):15-

33. Russian (ВанушкоВ.Э., Бельцевич Д.Г., Мельни-

ченко Г.А., и др. Проект: Клинические рекоменда-

ции Российской ассоциации эндокринологов по ди-

агностике и лечению узлового зоба. Эндокринная

хирургия. 2015;9(1):15–33).

12. Bel'tsevich DG, Vanushko VE, Mel'nichenko

GA, et al. Russian clinical practice guidelines for diag-

nosis and treatment of differentiated thyroid cancer.

Endocrine Surgery. 2015;9(3):7–14. Russian

(Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А.,

и др. Российские клинические рекомендации по ди-

агностике и лечению дифференцированного рака

щитовидной железы у взрослых. Проект. Редакция

2016 г. Эндокринная хирургия. 2015;9(3):7–14. doi:

10.14341/serg201537-14.).

13. Rumyantsev PO. Intaoperative neuromonitor-

ing in thyroid surgery. Endocrine Surgery. 2013;3:32–

40. Russian (Румянцев П.О. Интраоперационный

нейромониторинг в тиреоидной хирургии. Эндо-

кринная хирургия. 2013;3:32–40.

14. Franch-Arcas G, González-Sánchez C,

Aguilera-Molina YY, et al. Is there a case for selective,

rather than routine, preoperative laryngoscopy in thy-

roid surgery? Gland Surgery. 2015;4(1):8-18. doi:

10.3978/j.issn.2227-684X.2015.01.04

15. Dralle H, Musholt TJ, Schabram J, et al. Ger-

man Association of Endocrine Surgeons practice guide-

line for the surgical management of malignant thyroid

tumors. Langenbeck's Archives of Surgery.

2013;398(3):347–375. doi: 10.1007/s00423-013-1057-

6.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ КРУПНОЙ АВАРИИ НА

УГОЛЬНОЙ ШАХТЕ КУЗБАССА

Лютов К.В.,

канд. мед. наук, доцент Кемеровского государственного медицинского университета

Кемерово

Сашко А.А.

канд. мед. наук, доцент Кемеровского государственного медицинского университета

Кемерово

ORGANIZATION OF MEDICAL CARE AT THE PRE-HOSPITAL STAGE AT THE MAJOR ACCIDENT

ON THE COAL MINE OF KUZBASS

Lyutov K., Candidate of medical Science, associate professor of Kemerovo State Medical University, Keme-

rovo

Sashko A., Candidate of medical Science, associate professor of Kemerovo State Medical University, Keme-

rovo

АННОТАЦИЯ Цель: повысить эффективность организации медицинской помощи на догоспитальном этапе при ава-

риях на угольных шахтах путём определения необходимого объёма лечебно-профилактических меропри-

ятий и сроков их проведения.

Проведён анализ оказания медицинской помощи поражённым на примере ликвидации медико-сани-

тарных последствий аварии на шахте «Распадская» Кемеровской области.

Перспективным подходом в организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе

при авариях на угольных шахтах с большим количеством поражённых является выделение группы тяже-

лопоражённых и проведение им лечебных мероприятий в кратчайшие сроки в непосредственной близости

к очагу поражения.

ABSTRACT The aim of the study was to optimize the organization of the pre-hospital care for victims in coal mine acci-

dents via the identification of necessary medical care capacity and time frames.

The analysis of delivery of medical care to injured people was performed through the case study of emergency

response in the Siberian Raspadskaya coal mine accident (Kemerovo region).

A promising approach to the pre-hospital medical response management in coal mine accidents with a large

number of injuries includes identification of a group of severely injured miners who should receive onsite medical

assistance according to the standards of care as soon as possible.

Ключевые слова: шахтная травма, медицинская сортировка, медицинская помощь на догоспиталь-

ном этапе.

Keywords: coal mining trauma, medical sorting, pre-hospital medical assistance.

В настоящее время чрезвычайные ситуации,

обусловленные взрывами метана на угольных шах-

тах, актуальны для Кузбасса. В здравоохранении

региона накоплен значительный опыт оказания

больным с шахтной травмой, высококвалифициро-

ванной и специализированной медицинской по-

мощи. В то же время сокращение количества ле-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 61

тальных исходов, прогноз лечения и сроки реаби-

литации пораженных при авариях на угольных

шахтах напрямую зависят от организации оказания

им своевременной медицинской помощи на догос-

питальном этапе.

При ликвидации санитарных потерь, возника-

ющих вследствие чрезвычайных ситуаций, времен-

ной фактор играет решающую роль на всех этапах

медицинской эвакуации. Установлено, что каждые

20 из 100 погибших в результате аварий и ката-

строф могли быть спасены при условии оказания

им своевременной медицинской помощи.

Цель исследования: повысить эффективность

организации медицинской помощи на догоспиталь-

ном этапе при авариях на угольных шахтах путём

определения необходимого объёма лечебно-профи-

лактических мероприятий и сроков их проведения.

Материал и методы Поведён анализ ликвидации медико-санитар-

ных последствий аварии на шахте «Распадская» Ке-

меровской области, где в ночь с 8 на 9 мая 2010 года

произошли два взрыва метана (в 23.55 08.05.2010 и

в 04.25 09.05.2010). В момент аварии под землёй

находились 224 человека, сложилась тяжёлая ме-

дико-санитарная обстановка.

Спасательные работы были начаты через 40

мин после второго взрыва. Оказание первой по-

мощи и подъём пораженных шахтёров на поверх-

ность осуществлялись формированиями горноспа-

сателей. Всего в течение первых 8 ч от начала про-

ведения спасательных работ на поверхность были

подняты 201 человек, в том числе 67 погибших.

С позиции ликвидации медико-санитарных по-

следствий аварий на угольных шахтах и возможно-

стей спасения поражённых существенное значение

имеет период изоляции, в течение которого к шах-

тёрам осуществляется доступ спасательных форми-

рований. Условно принято разделять короткий пе-

риод изоляции – до 6 ч и длительный период – бо-

лее 6 ч изоляции. По истечении 6 ч после взрыва

погибает 70% и более от общего числа находив-

шихся под землёй [1].

Для определения эффективности в организа-

ции догоспитального этапа оказания медицинской

помощи определена зависимость его организации

от периода изоляции, проведён анализ привлекае-

мых медицинских сил, исходя из прогноза вероят-

ного количества санитарных потерь.

Нужно отметить, что продолжительность пе-

риода изоляции имеет важное значение в решении

вопроса о привлечении для ликвидации послед-

ствии чрезвычайных ситуаций необходимого коли-

чества сил и средств. Установлено, что при корот-

ком периоде изоляции требуется значительное ко-

личество медицинских сил, способных к оказанию

экстренной медицинской и первой врачебной по-

мощи на границе очага поражения. По истечении 6

ч от момента взрыва их количество можно сокра-

тить до минимума, не нарушая качества оказания

плановой медицинской помощи, при этом на гра-

нице очага следует сосредоточить формирования

судмедэкспертизы с учётом обнаружения большин-

ства уже погибших из числа находившихся под зем-

лёй.

При рассмотрении случая на шахте «Распад-

ская» общее число поражённых, нуждающихся в

оказании медицинской помощи, составило 142 че-

ловека. Структура санитарных потерь представлена

на рисунке 1.

Рисунок 1. Структура санитарных потерь

Данная структура характерна для аварий на

угольных шахтах с коротким периодом изоляции;

здесь преобладали ожоги кожи и верхних дыхатель-

ных путей, комбинированная политравма, скелет-

ная множественная и сочетанная травма, отравле-

ния угарным газом. В данной ситуации привлече-

ние значительного количества (87) бригад скорой

медицинской помощи и 14 формирований меди-

цины катастроф было реально оправдано и позво-

лило в кратчайшие сроки приступить к оказанию

медицинской помощи пораженным на первом этапе

медицинской эвакуации.

Для оценки эффективности медицинской по-

мощи на догоспитальном этапе, влияния её органи-

зации на летальность и сроки реабилитации в целом

была исследована группа тяжелопораженных с

комбинированной политравмой. Была определена

зависимость общего исхода лечения от объёма и

сроков оказания им медицинской помощи на догос-

питальном и раннем госпитальном этапах.

Нами проведено сравнение исходов пяти слу-

чаев тяжелой комбинированной шахтной травмы,

когда в ранние сроки был проведён стандартный

комплекс лечебно-профилактических мероприятий

и четырёх случаев с аналогичной шахтной травмой,

когда медицинская помощь на догоспитальном

этапе в силу различных причин была отсрочена

либо оказана в недостаточном объёме.

Выявлено, что исход результатов лечения в

группе с однородным характером поражения во

62 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

многом зависит от организации и сроков оказания

медицинской помощи на первых этапах медицин-

ской эвакуации. В нашем случае квалифицирован-

ная помощь части поражённым с тяжёлой комбини-

рованной политравмой была оказана в ЦГБ Между-

реченска через 5 ч 30 мин после взрыва. После

стабилизации состояния на данном этапе для оказа-

ния специализированной помощи они были направ-

лены на следующий этап медицинской эвакуации.

Все тяжелопоражённые были транспортиро-

ваны в научно-клинический центр охраны здоровья

шахтеров г. Ленинска-Кузнецкого без ухудшения

состояния. Время транспортировки составило

около 5 ч, в течение которого им оказывалась необ-

ходимая интенсивная терапия. Четыре человека

транспортированы с использованием искусствен-

ной вентиляции легких, в отделение реанимации и

интенсивной терапии специализированного ЛПУ

они поступили через 10 ч после взрыва.

В качестве контрольной группы нами рассмот-

рены 4 случая тяжёлой комбинированной шахтной

травмы, когда необходимый объём лечебных меро-

приятий в ранние сроки на догоспитальном этапе в

силу различных обстоятельств не был проведён. В

результате: в 3-х случаях наблюдалось ухудшение

состояния с последующей длительной интенсивной

терапией, направленной на поддержание жизненно

важных функций организма, один случай закон-

чился летальным исходом.

Статистический анализ проводился с исполь-

зованием демо-версии программы MedCalc версии

9.6.4.0 (MedCalc Software, Бельгия). Вследствие

необходимости анализа качественных признаков

(отсутствие или наличие ухудшения состояния) и

малого количества наблюдений для сравнения двух

групп использовался точный критерий Фишера.

Различия между исследуемыми группами счита-

лись статистически значимыми при вероятности

справедливости нулевой гипотезы p<0,05.

Результаты При авариях на угольных шахтах с коротким

периодом изоляции, когда возникают массовые са-

нитарные потери с различной структурой по харак-

теру и тяжести поражения, особое значение приоб-

ретает правильная организация догоспитального

этапа медицинской помощи.

Из общего числа поражённых наиболее про-

блемной группой в прогностическом плане явля-

ются тяжелопоражённые с комбинированной шахт-

ной травмой, число которых может составить от 8

до 20% от санитарных потерь. Такие больные нуж-

даются в оказании медицинской помощи в кратчай-

шие сроки, начиная с периода проведения медицин-

ской сортировки, а транспортировка их возможна

только после предварительной лечебно-профилак-

тической подготовки и стабилизации состояния на

специально оборудованном санитарном транс-

порте.

Проведённый анализ подтверждает, что меди-

цинская помощь, оказанная в непосредственной

близости к очагу поражения, позволяет стабилизи-

ровать состояние пораженного, профилактировать

осложнения и подготовить его к дальнейшей эваку-

ации для оказания исчерпывающей высокотехноло-

гичной специализированной медицинской помощи.

По нашему мнению, для данной категории по-

ражённых на догоспитальном этапе адекватный

объём медицинской помощи должен включать в

себя:

-противошоковую терапию;

-инфузионно-трансфузионную терапию;

-введение глюкокортикоидов;

-восстановление проходимости верхних дыха-

тельных путей;

-респираторную поддержку;

-седативную терапию.

Оптимальные сроки оказания вышеперечис-

ленного объёма медицинской помощи должны со-

ставлять 4-5 ч от момента поражения.

При статистическом анализе полученных ре-

зультатов было выявлено, что при проведении ком-

плекса лечебно-профилактических мероприятий

при комбинированной шахтной травме в ранние

сроки, отсутствие ухудшения состояния поражен-

ных и уменьшение сроков лечения на стационар-

ном этапе наблюдается статистически значимо

чаще (p<0,05) в сравнении с отсроченным проведе-

нием аналогичного комплекса мероприятий либо

его проведением в недостаточном объёме.

Правильная организация догоспитального

этапа оказания медицинской помощи в чрезвычай-

ных ситуациях, своевременное проведение меди-

цинской сортировки и оказание медицинской по-

мощи в условиях, максимально приближенных к

очагу поражения, значительно сокращает количе-

ство безвозвратных потерь среди поражённых, а

также сроки их реабилитации, что отражено ниже

(таблица 1).

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 63

Таблица 1

Динамика в лечении пораженных при аварии на шахте «Распадская» за период с 19 мая по 22

июня 2010 г.

Дата

Основная группа Контрольная группа

р Находятся на ста-

ционарном лече-

нии

Переведены на ам-

булаторное лечение

Находятся на ста-

ционарном лечении

Переведены на ам-

булаторное лече-

ние

19.05.10 27 (100%) - 50 (100%) - -

31.05.10 13 (46%) 14 (54%) 25 (30%) 35(70%) <0,05

08.06.10 9 (32%) 18 (68%) 9 (18%) 41 (82%) <0,05

21.06.10 7 (26%) 20 (74%) 6 (12%) 44 (88%) <0,05

Заключение При авариях на угольных шахтах с большим

числом пораженных, нуждающихся в медицинской

помощи, необходимо выделить группу тяжелопо-

ражённых с комбинированной шахтной травмой и

сомнительным прогнозом в случае отсрочки оказа-

ния им медицинской помощи.

Условием благоприятного прогноза является

проведение на догоспитальном этапе необходимого

объёма лечебно-профилактических мероприятий в

кратчайшие сроки, чем достигается:

-сокращение количества летальных исходов;

-стабилизация состояния для проведения без-

опасной транспортировки в специализированные

лечебно-профилактические учреждения;

-предотвращение развития осложнений;

-повышение эффективности медицинской по-

мощи на следующем этапе медицинской эвакуа-

ции;

-возможность незамедлительного оказания по-

раженным специализированной медицинской по-

мощи на госпитальном этапе;

-сокращение общих сроков лечения.

Таким образом, перспективным подходом в

организации оказания медицинской помощи на до-

госпитальном этапе при авариях на угольных шах-

тах является:

1) привлечение достаточного количества меди-

цинских формирований и учреждений в соответ-

ствии с прогнозируемыми санитарными потерями;

2) быстрейшая организация медицинской сор-

тировки и выявление тяжелопоражённых, нуждаю-

щихся в срочной и неотложной медицинской по-

мощи;

3) проведение им установленного объёма ле-

чебно-профилактических мероприятий в непосред-

ственной близости к очагу поражения;

4) концентрация на границе очага поражения

санитарного транспорта со специальным оборудо-

ванием для обеспечения транспортировки без пре-

кращения лечебных мероприятий.

Литература 1. Муллов А.Б. Оптимизация ликвидации ме-

дико-санитарных последствий при взрывах на

угольных шахтах Кузбасса // Медико-биологиче-

ские и социально-психологические проблемы без-

опасности в ЧС. - 2009. - № 3. – С. 10-14.

2. Шахтная травма в Кузбассе / под ред. А.Л.

Кричевского, И.К. Галеева, В.Н. Дроботова. – Ке-

мерово : ИПП «Кузбасс», 2011. – 240 с.

64 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

ОЦІНКА ФУНКЦІЇ СЕРЦЯ, ОСНОВНИХ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ НА ЦД 2 ТИПУ З

НАДМІРНОЮ МАСОЮ ТІЛА ТА ОЖИРІННЯМ

Орленко В.Л.,

Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка НАМН України»

Іваськіва К.Ю.,

Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка НАМН України»

Гончар І.В.,

Державна установа «Інститут ендокринології та обміну речовин

ім. В.П. Комісаренка НАМН України»

Кравчук Е.Ю.,

Державна установа "Інститут ядерної медицини та

променевої діагностики НАМН України"

Корсак І.С.,

Державна установа "Інститут ядерної медицини та

променевої діагностики НАМН України"

Глазовська І.І.

Державна установа "Інститут ядерної медицини та

променевої діагностики НАМН України"

ESTIMATION OF HEART FUNCTION, BASIC CLINICAL AND LABORATORY PARAMETERS IN

PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS, OVERWEIGHT AND OBESITY

Orlenko V.L., State institution “Institute of Endocrinology and Metabolism n.a. V.P. Komisarenko, NAMS of

Ukraine”

Tronko K.M., State institution “Institute of Endocrinology and Metabolism n.a. V.P. Komisarenko, NAMS of

Ukraine”

Gonchar I.V., State institution “Institute of Endocrinology and Metabolism n.a. V.P. Komisarenko, NAMS of

Ukraine”

Kravchuk E.Y., State institution “Institute of Nuclear Medicine and X-ray diagnostics NAMS Ukraine”

Korsak I.S., State institution “Institute of Nuclear Medicine and X-ray diagnostics NAMS Ukraine”

Glazovskaya I.I., State institution “Institute of Nuclear Medicine and X-ray diagnostics NAMS Ukraine”

АНОТАЦІЯ

Проведена оцінка функціонального стану серцевого м’язу у хворих на цукровий діабет з надмірною

масою тіла різного ступеня. Материали та методи: 44 хворим на цукровий діабет 2 типа з надлишковою

масою тіла проведений аналіз основних параметрів метаболічного синдрому (ІМТ, індекс НОМА, С-пеп-

тид, показники ліпідного спектру крові, компенсації цукрового діабету за НвА1с). Хворим була проведена

ехокардіографія з метою оцінки функціонального стану серцевого м’яза. Результати та їх обговорення: В

групі хворих з високим ІМТ виявлені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, що можна розцінити як компе-

нсаторну реакцію на підвищення АТ, а також наявність початкових проявів серцевої недостатності у даної

категорії хворих, про що свідчить підвищення кінцево-діастолічного об’єму та вірогідне зниження фракції

викиду порівняно з групою контроля. Збільшення цих показників також може свідчити про наявність ме-

таболічної кардіоміопатії. У хворих виявлені також ознаки діастолічної дисфункції по типу порушення

релаксації лівого шлуночка. Найбільш значущим фактором прогресування серцево-судинних змін у даної

категорії хворих є величина ІМТ. Заключення: Ожиріння у хворих на цукровий діабет 2 типу є одним із

провідних факторів розвитку діастолічної дисфункції та метаболічної кардіоміопатії, що може сприяти

ранньому розвитку серцевої недостатності у цієї категорії хворих

ABSTRACT

In Diabetes mellitus type 2 overweight patients with various BMI degrees was evaluated functional state of

the heart muscle. Material and Methods: analysis of the main parameters of the metabolic syndrome (BMI, an

index HOMA, C-peptide, lipid spectrum of the blood, diabetes compensation for HbA1c) spent for 44 overweight

patients with type 2 diabetes. Echocardiography was performed them to assess the functional state of the heart

muscle. Results and Discussion: In patients with a high BMI were detected signs of left ventricular hypertrophy,

which can be regarded as a compensatory response to increased blood pressure and the presence of primary

manifestations of heart failure in these patients, evidenced by the increase in end-diastolic volume and possible

decline in ejection fraction compared to the control group. The increase of these indicators can also indicate the

presence of metabolic cardiomyopathy. In patients also were founded signs of diastolic dysfunction of the left

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 65

ventricle. The most important factor in the progression of cardiovascular changes in these patients is the value of

BMI. Conclusion: Obesity in patients with type 2 diabetes is one of the key factors in the development of diastolic

dysfunction and metabolic cardiomyopathy, which may contribute to the early development of heart failure in

these patients

Ключові слова: цукровий діабет 2 типу, ожиріння, метаболічний синдром, діастолічна дисфункція

Keywords: type 2 diabetes, obesity, metabolic syndrome, diastolic dysfunction

Серед ускладнень ЦД ураження серцево-су-

динної системи представляє особливий інтерес,

оскільки є однією з основних причин смертності се-

ред цього контингенту хворих [2,5,6]. У хворих на

ЦД в 2 - 3 рази частіше, ніж у загальній популяції,

зустрічаються ішемічна хвороба серця (ІХС), ін-

фаркт міокарда (ІМ), артеріальна гіпертензія (АГ) з

церебральними ускладненнями, раптова серцева

смерть внаслідок розвитку автономної кардіальної

нейропатії [7,9,10,11]. Судинні зміни, приводять в

подальшому до клінічних проявів і розвитку ін-

валідності, можуть закладатися вже на самих

ранніх стадіях захворювання. Ожиріння і надмірна

вага являются самостійними факторами ризику сер-

цево-судинної патології, а в поєднанні з цукровим

діабетом ризик серцево-судинних уражень збіль-

шується в рази [2,6]. Тому дуже актуальними є пи-

тання ранньої діагностики метаболічної кардіоміо-

патії задовго до її клінічних проявів. У цьому

випадку своєчасне підключення коригуючої терапії

сприяло б віддаленню термінів появи зазначених

патологій (або їх можливому усуненню), що могло

б підвищити якість життя хворих і продовжити

період їх працездатності в найбільш активному

віковому періоді.

Метаболічна кардіоміопатія (МКМП) веде до

порушення функції лівого шлуночка і розвитку сер-

цевої недостатності [2,3]. Оскільки раннє вияв-

лення та лікування кардіоміопатії є важливою лан-

кою профілактики можливої ІХС та серцевої недо-

статності, а клінічні прояви даної патології серця

вельми мізерні і неспецифічні, особливо на почат-

кових стадіях розвитку, велику роль у діагностиці

грають інструментальні методи дослідження, серед

яких провідним методом визнана ехокардіографія

(ЕхоКГ)

Функціональний стан міокарда значною мірою

зумовлює перебіг і прогноз серцево-судинних за-

хворювань. Оцінка функції серцевого м'яза дозво-

ляє визначити характер порушень в міокарді, а зна-

чить і тактику подальшого ведення хворих.

Як відомо, систолічна дисфункція міокарда

проявляється порушенням здатності серцевого

м'яза скорочуватися і викидати кров в аорту.

Діастолічну дисфункцію міокарда визначають як

неможливість лівого шлуночка приймати кров під

низьким тиском і наповнюватися без компенсатор-

ного збільшення тиску в лівому передсерді.

Мета: Оцінити характер порушень функції

серця, стану вуглеводного і жирового обміну у хво-

рих на ЦД 2 типу з надмірною масою тіла та

ожирінням.

Матеріали та методи:

Обстежено 44 хворих на ЦД 2 типу та ожирін-

ням, із них 19 чоловіків та 25 жінок (основна група),

і 7 осіб контрольної групи аналогічного віку. Ста-

тистичні групи не відрізнялись за статтю та трива-

лістю цукрового діабету (p > 0,2). Середній вік чо-

ловіків складав 60,4 ± 2,6 років, жінок – 61,7 ± 1,6

років (F=0,19; p=0,66). Тривалість цукрового діа-

бету в середньому у чоловіків складала 7,2 ± 0,8 ро-

ків, у жінок – 8,6 ± 0,9 років (F=1,4; p=0,24). Стати-

стичні дані, які використані у дослідженні, за кри-

терієм Колмогорова-Смирнова мають нормальний

розподіл (d=0,08; p > 0,2). Вибірка репрезентативна.

Усім обстежуваним хворим проводилася медикаме-

нтозна корекція глікемії. Серед обстежених хворих

у стані компенсації ЦД було 20,5 % хворих, інші пе-

ребували в стані суб- та декомпенсації. Усі хворі

ЦД і ожирінням були на таблетованій цукрознижу-

вальної терапії. Для оцінки ліпідного обміну

оцінювалися наступні показники: загальний холе-

стерин, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ЛПВЩ, ТГ, КА.

Всім пацієнтам проводився розрахунок ІМТ за

класичною

формулою 1:

2)(

)(

мЗріст

кгМасаІМТ .

Силу ізольованого впливу фактору «ІМТ» (δ)

визначали як частку міжгрупової варіації в загаль-

ному варіюванні результуючої ознаки за формулою

2:

y

x

D

D , (2)

де Dx – факторна дисперсія;

Dy – загальна дисперсія.

Значення вважається достовірним, якщо F =

δ/Sδ > F,1,2 для прийнятого рівня значимості и

чисел ступенів свободи 1 = a - 1 и 2 = N - a.

У відповідності до рекомендацій ВООЗ розра-

ховані показники ІМТ поділені на наступні чотири

градації: до 25 кг/м², 25,0-29,9 кг/м², 30,0-34,9 кг/м²,

більше 35,0 кг/м². Характеристика основної групи

дослідження за віком, градаціями ІМТ та кількістю

спостережень представлена в табл.1.

66 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Таблиця 1

Розподіл основної групи дослідження за віком та градаціями ІМТ (M±m)

ІМТ Кількість спостережень Середній вік Похибка

до 25,0 кг/м² 2 61,0 14,0

чоловіки 2 61,0 14,0

жінки 0 – –

25,0-29,9 кг/м² 11 68,0 2,3

чоловіки 6 69,5 2,8

жінки 5 66,2 3,8

30,0-34,9 кг/м² 20 60,1 1,9

чоловіки 9 55,6 3,3

жінки 11 63,8 1,5

більше 35,0 кг/м² 11 56,2 2,4

чоловіки 2 54,5 3,5

жінки 9 56,6 2,8

Всього 44 61,1 1,4

Оцінка систолічної та діастолічної функції ЛШ

проводилося в дуплексному режимі (поєднання 2-

мірної ЕхоКГ і допплер-ЕхоКГ), що дає можливість

вивчати послідовно мітральний і трикуспідального

потоки крові і характеризувати наповнення обох

шлуночків.

Контрольна група складалася з 7 здорових осіб

у віці від 28 до 55 років (середній вік (41,57 ± 9,43)

років, у яких при обстеженні значення глікозильо-

ваного гемоглобіну були від 3,3% до 5,5%

Результати

Зважаючи на те, що ожиріння і надмірна вага

являются самостійними факторами ризику серцево-

судинної патології, нами було проаналізовано

вплив ІМТ на основні лабораторні показники цієї

категорії хворих.

Достовірного кореляційного зв’язку показни-

ків ІМТ та показників лабораторних досліджень не

виявлено (p > 0,1), окрім прямого кореляційного

зв’язку з показниками C-пептид (r= 0,47; p < 0,01)

та оберненого кореляційного зв’язку з показником

швидкість клубочкової фільтрації (r= – 0,34; p <

0,05). Отже із збільшенням ваги росте інсуліноре-

зистентність, а прогресивне збільшення рівня ШКФ

свідчить про гемодинамічне навантаження мікро-

судинного русла.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок три-

валості перебігу цукрового діабету та значень пока-

зника HbA1c (r= 0,42; p < 0,01), а також обернений

кореляційний зв'язок тривалості перебігу цукро-

вого діабету та швидкості клубочкової фільтрації

(r= – 0,33; p < 0,05), що свідчить про прогресування

мікросудинних діабетичних ускладнень у хворих

на ЦД на фоні поганого глікемічного контролю.

За допомогою множинного регресійного ана-

лізу розроблена модель залежності показника

«швидкість клубочкової фільтрації» від тривалості

цукрового діабету та індексу маси тіла (формула 4):

ІМТТЦДШКФ 924,1939,133,162

, (4)

де ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації;

ТЦД – тривалість цукрового діабету, роки;

ІМТ – індекс маси тіла, кг/м².

Хоча коефіцієнт детермінації даної моделі

складає 0,23, модель статистично значуща (F=3,8; p

< 0,05), а залишки мають нормальний розподіл,

тому модель можна вважати адекватною. У табл.2.

представлені характеристики моделі.

Таблиця 2

Параметри моделі множинної регресії залежності ШКФ від тривалості цукрового діабету та індексу

маси тіла

Фактори Коефіцієнт

кореляції (r)

r±m Коефіцієнт

регресії (R)

R±m t p

Вільний член 162,330 34,866 4,7 0,001

Тривалість цукрового діабету -0,420 0,179 -1,939 0,826 -2,3 0,027

ІМТ -0,337 0,179 -1,924 1,023 -2,2 0,042

Аналіз даних показав погіршення середніх зна-

чень показників лабораторного дослідження з під-

вищенням середнього значення показника ІМТ на

7,6-62,3 % (табл.4.).

Проте, статистично достовірні відмінності ви-

явлені тільки для показника C-пептид при різних

граціях ІМТ (F=3,4; p < 0,05). Результати дослі-

дження виявили підвищення середнього значення

показника з 1,3 ± 0,1 нг/мл у групі пацієнтів зі зна-

ченням ІМТ до 25 кг/м² до 3,3 ± 0,4 нг/мл у групі

пацієнтів зі значеннями ІМТ 35,0 кг/м² і більше

(табл.3).

Більш, ніж на 20,0 % підвищуються значення

таких показників, як HbA1c (20,2 %), ЛПДНЩ (37,4

%) та ТГ (40,9 %). Апроксимація даних дозволила

виявити лінійних характер підвищення середніх

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 67

значень цих показників у групі дослідження з на-

ступними характеристиками: HbA1c (R2=0,652),

ЛПДНЩ (R2=0,976), ТГ (R2=0,869).

Таблиця 3

Особливості розподілу показників лабораторного обстеження при різних градаціях ІМТ у хворих

на цукровий діабет (M±m)

ІМТ, кг/м² HbA

1c

HOM

A

C-

пеп-

тид

Холе-

стерин

ЛПВ

Щ

ЛПН

Щ

ЛПД

НЩ ТГ ІА

Креа-

тинін ШКФ

до 25 6,8 ±

0,8

12,2 ±

5,4

1,3 ±

0,1

4,9 ±

0,2

1,0 ±

0,1

3,3 ±

0,3

0,7 ±

0,1

1,8 ±

0,0 –

73,0 ±

19,0

92,0 ±

6,0

25-29,9 8,2 ±

0,4

11,8 ±

1,9

2,6 ±

0,2

5,2 ±

0,3

1,1 ±

0,1

3,4 ±

0,3

0,8 ±

0,1

2,6 ±

0,3

4,0 ±

0,2

78,9 ±

5,6

86,6 ±

5,8

30,0-34,9 7,8 ±

0,3

15,4 ±

1,4

2,8 ±

0,2

6,1 ±

0,3

1,2 ±

0,1

3,8 ±

0,3

1,0 ±

0,1

2,6 ±

0,3

3,0 ±

0,4

83,8 ±

5,6

81,9 ±

5,4

більше 35 8,5 ±

0,4

13,7 ±

1,8

3,3 ±

0,4

5,7 ±

0,4

1,1 ±

0,1

3,7 ±

0,4

1,1 ±

0,1

3,0 ±

0,3

4,7 ±

0,7

79,0 ±

8,3

81,6 ±

7,0

Зсув показ-

ника, % 20,2 11,1 62,3 13,6 7,2 10,3 37,4 40,9 15,1 7,6 -12,8

Для перевірки гіпотези щодо відмінностей по-

казників серцево-судинної системи у пацієнтів з цу-

кровим діабетом в анамнезі та без нього, проведено

порівняння середніх групових показників за мето-

дикою Стьюдента для незалежних груп (табл.4.).

Встановлено достовірне погіршення наступ-

них показників: Ао (t=3,1; p < 0,01), ЛП (t=3,9; p <

0,001), ЛП/Ао (t=2,2; p < 0,05), ПШ (t=3,1; p < 0,01),

ЛШ КДО (t=3,0; p < 0,01), ЛШ КСО (t=3,1; p < 0,01),

ЛШ УО (t=2,6; p < 0,05), ЛШ ФВ (t=3,6; p < 0,001),

МШП (t=3,7; p < 0,001), ММЛШ (t=2,4; p < 0,05), ЗС

IVRT (t=4,9; p < 0,001), VE/VA (t=3,2; p < 0,01) та

НПВ (t=2,5; p < 0,05).

Дослідження свідчать, що показники НПВ у

контрольної та основної груп відрізняються в 5,7

разів з відповідними значеннями (8,62 ± 7,23) од. та

(1,52 ± 0,05) од.

Наступні за рангом відхилення виявлені для

показників VE/VA (45,9 %), ЛШ КСО (43,2 %) та

ЛШ КДО (31,8 %).

Відхилення показників IVRT, ЗС, ММЛШ,

МШП, ЛШ УО, ПШ, та ЛП коливаються у межах

20,1-26,1 %.

У межах 11,1-12,3 % коливаються відхилення

показників Ао, ЛП/Ао, ЛШ ФВ.

Показники ІММЛШ та VA мають тенденцію

до погіршення (p=0,059).

Таблиця 4

Середні значення показників ЕхоКГ у пацієнтів контрольної та основної груп (M±m)

Показники

ЕхоКГ

Основна

група

Контрольна

група

Коефіцієнт

Стьюдента, t p

Кількість

спостережень

Основна

група

Контрольна

група

АК, ΔP мм рт.ст. 6,83 ± 0,70 6,25 ± 0,78 0,3 0,743 43 7

Ао, см 3,37 ± 0,05 2,96 ± 0,10 3,1 0,003 44 7

ЛП, см 3,88 ± 0,08 2,99 ± 0,25 3,9 0,001 44 7

ЛП/Ао 1,15 ± 0,02 1,01 ± 0,06 2,2 0,033 44 7

ПШ, см 3,27 ± 0,08 2,60 ± 0,13 3,1 0,003 44 7

ЛШ КДО, мл 108,95 ± 4,48 74,29 ± 6,05 3,0 0,004 44 7

ЛШ КСО, мл 45,77 ± 2,51 26,00 ± 3,24 3,1 0,004 44 7

ЛШ УО, мл 63,36 ± 2,26 48,29 ± 3,11 2,6 0,013 44 7

ЛШ ФВ, мл 58,89 ± 0,66 65,43 ± 1,70 -3,6 0,001 44 7

МШП, см 1,23 ± 0,03 0,95 ± 0,06 3,7 0,001 44 7

ММЛШ, г 198,82 ± 9,86 147,00 ± 16,17 2,4 0,024 25 6

ІММЛШ 100,51 ± 4,80 80,28 ± 5,82 2,0 0,059 25 6

ЗС, см 1,13 ± 0,02 0,90 ± 0,04 4,9 0,001 44 7

IVRT, .мсек 93,41 ± 1,99 72,86 ± 5,70 3,8 0,000 44 7

VE, см/сек. 66,75 ± 5,37 80,94 ± 4,96 -1,4 0,160 21 7

VA, см/сек. 76,52 ± 3,67 61,61 ± 7,59 2,0 0,059 18 7

VE/VA 0,96 ± 0,05 1,40 ± 0,18 -3,2 0,002 42 7

DT, мсек. 217,70 ± 16,52 179,00 ± 13,61 1,3 0,199 20 7

E/E" 7,56 ± 0,28 6,22 ± 0,77 1,7 0,097 42 6

НПВ, см 1,52 ± 0,05 8,62 ± 7,23 -2,5 0,015 42 7

НПВвд, см 0,58 ± 0,03 0,60 ± 0,07 -0,4 0,700 42 7

68 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Обговорення результатів. Як видно з отриманих даних, у пацієнтів з під-

вищеною масою тіла відмічаються вірогідно більші

розміри аорти, проте градієнт тиску на аортальному

клапані (ΔP) залишається в межах норми, що свід-

чить про відсутність атеросклеротичного ураження

АК. В цій групі хворих визначались також вірогі-

дно більші розміри лівого передсердя, правого шлу-

ночка та співвідношення розмірів аорти до розмірів

лівого передсердя. Це може свідчити про гемодина-

мічне перевантаження лівих відділів серця хворих

із збільшенням показника маси тіла і, відповідно,

збільшення об’єму циркулюючої крові. В групі хво-

рих з високим ІМТ виявлені ознаки гіпертрофії лі-

вого шлуночка (збільшення МШП, ЗСЛШ, ММЛШ,

ІММЛШ, КДО), що можна розцінити як компенса-

торну реакцію на підвищення АТ, а також наявність

початкових проявів серцевої недостатності у даної

категорії хворих, так як у них спостерігалось підви-

щення КДО та вірогідне зниження ФВ порівняно з

групою контроля. Збільшення КДО та ФВЛШ та-

кож може свідчити про наявність метаболічної кар-

діоміопатії.

Одним з перших проявів ураження серця при

діабеті є зміна діастолічної функції (ДФ) міокарда

лівого шлуночка (ЛШ). ДФ ЛШ являє собою

здатність ЛШ до розслаблення і повноцінному кро-

вонаповненню його камери в період діастоли.

Для виявлення дисфункції лівого шлуночка в

даний час в основному використовуються наступні

інформативні показники: максимальна швидкість

раннього піку Е (early), максимальна швидкість пе-

редсердної систоли А (atrial), співвідношення

VЕ/VА, час ізоволюметрічного розслаблення ЛШ -

IVRT.

При аналізі співвідношення пікових показ-

ників VЕ/VА, де Е-ранній діастолічний пік, А- дру-

гий пік, що утворюється в пізньої діастолі під час

скорочення передсердь, у хворих виявлені ознаки

діастолічної дисфункції по типу порушення релак-

сації ЛШ, так як співвідношення VE/VA вірогідно

нижче, ніж в контрольній групі та є меншим 1. Ви-

явлене також збільшення часових показників діас-

толи – часу ізоволюметричного розслаблення міо-

карду ЛШ і часу уповільнення раннього напов-

нення ЛШ, при цьому ознак підвищення

внутрішньошлуночкового тиску у них не спостері-

гається. Це свідчить про початкові стадії зміни діа-

столи. Не виявлено в групі хворих з підвищеним

ІМТ також ознак підвищення тиску в правих відді-

лах серця, так як розміри та колабірування НПВ на

вдосі залишається в межах норми. Важливим є те,

що найбільш значущим фактором прогресування

серцево-судинних змін у даної категорії хворих є

саме величина ІМТ, в той час як наявність ЦД та

рівень глікозильованого гемоглобіну є менш значу-

щою складовою.

Висновки. Для хворих на цукровий діабет 2

типу, встановлено, що із збільшенням маси тіла по-

гіршується вуглеводний обмін, зменшується чутли-

вість до інсуліну та збільшується інсулінорезистен-

тність за показником С-пептиду. У хворих на ЦД 2

типу та надмірною масою тіла виявлена дисфункція

діастоли лівого шлуночка у вигляді порушення ре-

лаксації лівого шлуночка при збереженій систоліч-

ної функції на тлі порушень ліпідного спектра

крові. Найбільш значущим фактором прогресу-

вання серцево-судинних змін є величина ІМТ, отже

своєчасне виявлення надлишкової ваги та ліку-

вання можуть суттєво вплинути на життєвий про-

гноз та якість життя цієї категорії хворих.

Література

1. Абдулкадирова Ф.Р. Роль липотоксично-

сти в патогенезе сахарного диабета 2 типа и ожире-

нии / Ф.Р.Абдулкадирова, А.С.Аметов, Е.В. Дос-

кина // Ожирение и метаболизм.-2014. - №2. - ст.5-

10

2. Дедов, И.И.С рдце и ожирение / И.И. Де-

дов, А.А. Александров, С.С. Кухаренко // Ожире-

ние и метаболизм. — 2006. — № 1. — С.14—20.

3. Кратнов, А.Е.7. Связь диастолической дис-

функции левого желудочка с развитием нейропатии

у больных сахарным диабетом II типа / А.Е. Крат-

нов, О.Е. Сергеева // Клиническая медицина. —

2011. — № 5. — С.41—43.

4. Шляхто, Е.В. 6. Ремоделирование сердца

при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О.

Конради // Сердце: журнал для практикующих вра-

чей. — 2002. — № 5. — С.232—238.

5. Association of weight status with mortality in

adults with incident diabetes / M.R. Carnethon [et all]

// JAMA.- 2012.- V.308(6).-P. 581-90.

6. Chrostowska M., Szyndler A., Hoffmann M.,

Narkiewicz K. Impact of obesity on cardiovascular

health. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2013;

27: 147—56

7. Cunningham G.R. Diabetes and cardiovascu-

lar disease: what have e learned in 2012? Tex. Heart

Inst. J. 2013; 40 (3): 290—2.

8. Nagueh, S.F. Recommendations for the evalu-

ation of left ventricular diastolic function by echocardi-

ography / S.F. Nagueh, C.P. Appleton, T.C. Gillebert

[et al.] // European Journal of Echocardiography. —

2009. — Vol. 10, № 2. — P.165—193.

9. Pedersen S.D. Metabolic complications of

obesity. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab.

2013; 27: 179—93.

10. Rosenzweig J.L. Primary prevention of cardi-

ovascular disease and type 2 diabetes in patients at met-

abolic risk: an Endocrine Society clinical practice

guideline / J.L. Rosenzweig [et al.] // J Clin Endocrinol

Metab. - 2008. – Vol.93. –P. 3671–3689.

11. Wong N.D., Nelson J.C., Granston T. Meta-

bolic Syndrome, Diabetes, and Incidence and Progres-

sion of Coronary Calcium / N.D. Wong., J.C. Nelson.,

T. Granston. // J. Am. Coll. Cardiol. Img. - 2012. - V.

5. - P.358-366.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 69

ТИПОЛОГІЯ ІНДИВІДУАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНИХ ПАТЕРНІВ ПОДРУЖЖІВ В РОДИНАХ ЖІНОК З РІЗНИМ

СТАНОМ АДДИКТИВНОЇ ПОВЕДІНКИ ТА ЗДОРОВʼЯ СІМʼЇ

Савіна М.В.

кан. мед. н., доцент

Харківський національний університет ім. В. Н. Каразіна МОН України

TYPOLOGY OF INDIVIDUAL PSYCHOLOGICAL PATTERNS OF SPOUSES IN THE FAMILY WOMEN

WITH DIFFERENT ADDICTIVE BEHAVIOR AND FAMILY HEALTH

Savina M., MD, PhD, Associated Professor, Department of Psychiatry, Narcology, Neurology and Medical

Psychology, V. N. Karazin Kharkiv National University

АНОТАЦІЯ На основі клініко-психологічного і психодіагностичного обстеження 421 подружньої пари, серед яких

у 321 подружньої пари діагностовані порушення сімейних стосунків та аддиктивна поведінка (АП) у

жінок, у інших 50 пар – порушення здоровʼя сімʼї, і 50 гармонійних пар, визначені їх індивідуально-осо-

бистісні патерни.

У подружжів з порушенням родинних стосунків мало місце превалювання негармонійних осо-

бистісних рис та дезадаптивні комбінації їх поєднань, на відміну від гармонійних ПП.

Встановлені особистісних властивості типологізовані нами у три кластери індивідуально-психо-

логічних патернів, що мали різне наповнення та прояви. В гармонійних парах мав місце адаптивний

варіант поєднання особистісних рис. У подружжів з порушенням родинних стосунків встановлено два

варіанта дезадаптивних комбінацій особистісних рис: деструктивно-конгруентний та дезінтеграційний.

Деструктивно-конгруентний виявився характерним для сімей, в яких у жінок не було аддиктивних про-

блем, дезінтеграційний – для родин жінок з АП, незалежно від його типу.

Можна припустити, що дезінтеграційна комбінація інтрапсихологічних властивостей ставала пато-

пластичним фактором виникнення АП у жінок з порушенням здоровʼя родини, яке формувалось як пато-

логічний спосіб каналізації психоемоційного напруження, що виникало у них внаслідок деформації сімей-

них відносин. Між тим, деструктивно-конгруентний варіант поєднання особистісних рис, патогно-

монічний для подружжів з порушенням родинних стосунків, в яких жінки на мали аддиктивних проблем,

обумовлював інші шляхи патологічного реагування на патогенну сімейну ситуацію, яка реалізовувалась в

рамках родини, підвищуючи рівень сімейної напруги деструкції подружніх відносин.

Отримані дані були покладені нами в основу при розробці системи психологічної корекції та психо-

профілактичної підтримки здоровʼя сімʼї за наявності АП у жінок.

ABSTRACT Based on the clinical and psychological survey of 421 married couples, among which 321 married couples

diagnosed abuse of family relationships and addictive behavior (AB) women in the other 50 pairs – a violation of

family health, and 50 harmonious couples, their individual personality patterns were identified.

The couple in violation of the relationship has been a far from harmonious prevalence of maladaptive person-

ality traits and combinations of their combinations, as opposed to harmonic families.

Established personal property typology us in three clusters of individual psychological patterns that have

different content and displays. In harmonious pairs occurred adaptive version of the combination of personality

traits. The couple in violation of the relationship are two variants of combinations of maladaptive personality traits:

destructive-congruent and disintegration. Destructive-congruent was typical for families in which women were

not addictive problems, disintegration – for families with AB in women, regardless of its type.

We can assume that the combination of psychological disintegration properties became pathoplastyc factor

of the AB in women in violation of the health of the family, which was formed as a pathological way of sewage

emotional stress that they arise due to strain family relationships. Meanwhile, destructive-congruent variant com-

bination of personality traits, pathognomonic for couples in violation of the relationship in which the woman ha-

ven’t addictive problems, conditioned other ways pathological response to pathogenic family situation, which was

realized within the family, increasing the level of family stress degradation marital relations.

The data were put in the basis to develop the system of psychological correction and psychoprophylactic

support family health in the presence of AB in women.

Ключові слова: індивідуально-психологічні патерни, аддиктивна поведінка, жінки, порушення здо-

ровʼя сімʼї.

Keywords: individual psychological patterns, addictive behavior, women, family health disorders.

На сьогоднішній день у всьому світі відбу-

вається криза інституту сім'ї [1 – 3]. Сім'я пережи-

ває складний етап у зв'язку з трансформацією роле-

статусних позицій подружжя, що в деяких випадках

веде до відсутності прагнення створювати сім'ю або

здійснювати зусилля по її збереженню і зміцненню.

Інтерес до вивчення цієї тематики, що здавна залу-

чав увагу дослідників, є зрозумілим, оскільки саме

70 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

інститут сім'ї є однією з основ будь-якого суспіль-

ства. Успішність здоровʼя сім'ї складається не

тільки з соматичного, психічного і сексуального

здоров'я кожного з її членів, а передбачає також

адаптацію на всіх рівнях взаємодії. Згідно з резуль-

татами наукових досліджень наукової школи акаде-

міка В. В. Кришталя, порушення здоровʼя сім'ї обу-

мовлюється, перш за все, дезадаптацією подружжя

на різних рівнях взаємодії [4 – 6].

Дезадаптація – порушення пристосування лю-

дини до умов соціального середовища. Дезадапта-

цію розглядають також як психічний стан, що ви-

никає в результаті невідповідності психологічного

або соціопсихологічного статусу людини. Залежно

від природи, характеру і ступеня прояву розрізня-

ють патогенну, психічну, соціальну і подружню

дезадаптацію. Дезадаптація буває стійкою, або

мати межовий характер. Вивчення причин та ме-

ханізмів порушення подружньої адаптації, як ос-

нови розвитку порушень здоровʼя сімʼї, а також ро-

зробка ефективних методів її діагностики і ко-

рекції, представляють собою актуальну медичну і

психологічну проблему.

Здоровʼя сімʼї являє собою складний феномен,

який має багатофакторне забезпечення, і може бути

досягнуте тільки за умови узгодженої взаємодії по-

дружжя на всіх рівнях – соціальному, психологіч-

ному, соціально-психологічному, біологічному.

Відповідно до цього, порушення здоровʼя сімʼї має

складний ґенез, вивчення якого вимагає системного

підходу, так само як його діагностика і корекція.

Оскільки здоровʼя сімʼї та його порушення є вельми

актуальною медико-психологічною та соціальною

проблемою, вона привертала увагу багатьох до-

слідників, в роботах яких висвітлені різноманітні

причини і поліморфні клінічні прояви цього фено-

мена [7 – 12]. Однак складність проблеми значно

зростає при наявності аддиктивних розладів у дру-

жини. Захворювання жінки на аддиктивні розлади

відбивається на тільки на її психопатологічному

стані, рівні соціального функціонування та якості

життя, а й, в першу чергу, на стані здоровʼя її ро-

дини.

Враховуючи вищезазначене, робота, спрямо-

вана на вивчення взаємозвʼязків між механізмами

формування й реалізації аддиктивної поведінки

(АП) у жінок та феноменом здоровʼя сімʼї, є важли-

вою проблемою медичної психології.

Метою даної роботи було вивчення індивіду-

ально-психологічних патернів подружжів з різним

станом здоровʼя сімʼї та залежної поведінки у

жінок, для виявлення мішеней подальшої психоко-

рекційної роботи.

Контингент і методи дослідження. Для до-

сягнення поставленої мети на основі інформованої

згоди з дотриманням принципів біоетики і деонто-

логії обстежено 321 подружню пару (ПП), які звер-

нулися за допомогою з приводу порушення сімей-

них стосунків та АП у жінок (досліджувана група,

ДГ). Додатковими критеріями включення в до-

слідження були: скарги на «соціально-прийнятні»

форми АП, відсутність в анамнезі психічних і по-

ведінкових розладів, а також тяжких соматичних

захворювань, наявність дитини. В якості груп

порівняння також обстежено 50 ПП з порушенням

здоровʼя родини, в яких у жінок не було проблем

аддиктивного характеру (група порівняння 1, ГП1),

та 50 умовно гармонійних ПП (група порівняння 2,

ГП2).

Спираючись на попередні результати вивчення

аддиктивного статусу обстежених [13], отримані з

використанням батареї АUDIT-подібних тестів, ро-

зроблених колективом авторів під керівництвом І.

В. Лінського [14], жінки ДГ були розділені нами в

залежності від типу АП:

- ДГ1 – жінки з хімічною аддикцією (вжи-

вання алкоголю, тютюну, психостимуляторів, кана-

біноїдів, седативно-снодійних препаратів) – 33,3%

(107 ПП);

- ДГ2 – жінки з поведінковою аддикцією

(надмірне захоплення роботою, шопінгом, перегля-

дом телебачення, інтернетом, читанням, комп’юте-

рними або азартними іграми) – 34,6% (111 ПП);

- ДГ3 – жінки з фізіологічною аддикцією

(надмірне захоплення їжею, сексом, чаєм/кавою

або фітнесом) – 32,1% (103 ПП).

Дослідження індивідуально-психологічних па-

тернів подружжів здійснювалось за допомогою

Фрайбургзького особистісного опитувальника

(FPI) [15], результати якого були піддані обробці

методами первинної та вторинної (кореляційної та

варіаційної) статистики [16].

Результати дослідження та їх обговорення.

Досліджені жінки та чоловіки ДГ1, ДГ2, ДГ3 харак-

теризувалися нестійкістю емоційного стану, що

проявлялося в частих коливаннях настрою, підви-

щеної збудливості, дратівливості, недостатньої са-

морегуляції. Жінки мали погану саморегуляцію

психічних станів, нестійкий емоційний стан, поча-

сту були не здатні до роботи, що вимагала відомої

напруги, більш високого рівня контролю за діями,

вольових зусиль, концентрації, зібраності. Ситуації

із високою мірою невизначеності чоловіки перено-

сили погано, легко впадали у відчай та агресію. Гос-

тро переживаючи свій неуспіх, могли разом із реак-

ціями самозвинувачення демонструвати ворожість

по відношенню до навколишніх осіб.

При визначенні відмінностей між жінками

ДГ1, ДГ2, ДГ3 та ГП1 можна зазначити, що жінки

ГП1 виявились найбільш неврівноваженими,

дратівливими з високою спонтанною і реактивною

агресивністю. Ці риси, у сполученні з такими же у

їх чоловіків, ставали основою для розвитку пору-

шення здоровʼя родини, однак, саме вони і визна-

чали спосіб каналізації психоемоційної напруги і

фрустраційних реакцій, відмінний від аддиктив-

ного, притаманного жінкам дослідницьких груп.

Дослідженим жінкам та чоловікам ГП1 власти-

вою виявилась наявність схильності до психопати-

зації, агресивного ставлення до соціального ото-

чення, прагнення до домінування зі схильністю до

афектації. Вони були імпульсивні, відрізнялися не-

терпимістю, схильністю до ризику, високим рівнем

домагань. Для них було характерно виражене від-

чуття суперництва в міжособистісних відносинах,

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 71

прагнення до домінуючої позиції, а також «застря-

гання» на негативних емоціях і переживаннях.

Невміння стримувати свій гнів і роздратування, у

відсутності контролю за імпульсивністю власних

вчинків, призводило до схильності в участі у свар-

ках і скандалах. Також констатовано збільшення

емоційної лабільності та зменшення врівноваже-

ності жінок та чоловіків протягом збільшення часу

життя з порушенням здоров’я родини.

Дослідженим ГП2 було властиво прагнення до

довірливої та відвертої взаємодії з навколишніми

людьми при високому рівні самокритичності

(відкритість); добра захищеність до дії стресс-фак-

торов звичайних життєвих ситуацій, що базувалася

на упевненості в собі, оптимістичності і активності,

відсутність внутрішньої напруженості, свободу від

конфліктів, задоволеності собою і своїми успіхами

(врівноваженість); наявність вираженої потреби в

спілкуванні і постійній готовності до задоволення

цієї потреби. Багатство і яскравість емоційних про-

явів, природність і невимушеність поведінки, го-

товність до співпраці, чуйне, уважне відношення до

людей. Такі досліджені мали широкий круг друзів,

знайомих, легко сходяться з людьми (товарись-

кість). Цим особам була властива екстраверто-

ваність, що виявлялося у активності, лідерстві. Такі

особи не випробовали утруднень у спілкуванні, у

встановленні контактів, охоче брали на себе го-

ловні ролі у взаєминах з оточенням.

Для визначення значущих відмінностей між

жінками та чоловіками усіх досліджуваних груп, по

сформованості показників використано φ-критерій

кутового перетворення Фішера.

У жінок ДГ1 значимі відмінності були вияв-

лені по шкалі «депресивність» (φ=3,49; р≤0,001).

Встановлено, що у жінок ДГ1, була схильність до

погіршення психічних станів убік депресивності,

що свідчило про їх меншу адаптованість. У чо-

ловіків ДГ1 була достовірно менша сформована

здатність до протистояння негативним проявам ад-

дикції жінки, що впливало на їх психоемоційний

стан та вміння саморегуляції.

У подружжів ДГ2 виявлено відмінності по по-

казникам сором’язливості (φ=2,92; р≤0,001),

дратівливості (φ=2,44; р≤0,001), неврівноваженості

(φ=1,67; р≤0,05), невротичності (φ=2,75; р≤0,001) та

емоційної лабільності (φ=2,35; р≤0,001).

У досліджених ДГ3 виявлено відмінності по

показникам невротичності (φ=2,59; р≤0,01), со-

ром’язливості (φ=2,34; р≤0,01) та емоційної лабіль-

ності (φ=2,29; р≤0,001). Зниження емоційної

лабільності та врівноваженості можна трактувати

як розвиток явищ дезадаптації.

При порівнянні індивідуально-психологічних

особливостей у досліджених ДГ1, Д3 та ДГ2 було

виявлено відмінності по шкалам невротичності

(φ=2,55; р≤0,01), депресивності (φ=2,82; р≤0,01),

дратівливості (φ=1,31; р≤0,001), врівноваженості

(φ=1,80; р≤0,01), сором’язливості (φ=1,95; р≤0,05)

та реактивної агресивності (φ=2,59; р≤0,05). При-

чому, за усіма вищепереліченими шкалами, окрім

реактивної агресивності і дратівливості, рівень їх

виражності у жінок ДГ1 і ДГ3 був значно більшим,

ніж у ДГ2, а за цими показниками – навпаки.

Аналіз розподілу та вираженості індивіду-

ально-психологічних характеристик серед обстеже-

них подружжів з проведенням кластерного аналізу

дозволив виділити три кластери особистісних особ-

ливостей, характерних для даного контингенту

(відмінності достовірні, p<0,01):

• деструктивно-конгруентний патерн (поєдна-

ння у подружжів високих показників спонтанної та

реактивної агресивності, дратівливості і емоційної

лабільності) – виявився характерним для подруж-

жів Г1;

• дезінтеграційний патерн (сполучення в ПП

невротичності, дратівливості, емоційної лабіль-

ності, сором’язливості, відсутність врівноваже-

ності) – його варіації були притаманні ПП до-

слідницьких груп, причому, різниці між типами АП

не виявлено;

• адаптивний патерн (наявність у подружжів

відкритості і врівноваженості) – властивий подруж-

жям Г2.

Висновок. Таким чином, у подружжів з пору-

шенням родинних стосунків мало місце превалю-

вання негармонійних особистісних рис та дезадап-

тивні комбінації їх поєднань, на відміну від гар-

монійних ПП.

Встановлені особистісних властивості типо-

логізовані нами у три кластери індивідуально-пси-

хологічних патернів, що мали різне наповнення та

прояви. В гармонійних парах мав місце адаптивний

варіант поєднання особистісних рис. У подружжів

з порушенням родинних стосунків встановлено два

варіанта дезадаптивних комбінацій особистісних

рис: деструктивно-конгруентний та дезінтеграцій-

ний. Деструктивно-конгруентний виявився харак-

терним для сімей, в яких у жінок не було аддиктив-

них проблем (Г1), дезінтеграційний – для родин

жінок з АП, незалежно від його типу.

Можна припустити, що дезінтеграційна

комбінація інтрапсихологічних властивостей ста-

вала патопластичним фактором виникнення АП у

жінок з порушенням здоровʼя родини, яке формува-

лось як патологічний спосіб каналізації психое-

моційного напруження, що виникало у них вна-

слідок деформації сімейних відносин. Між тим, де-

структивно-конгруентний варіант поєднання

особистісних рис, патогномонічний для подружжів

з порушенням родинних стосунків, в яких жінки на

мали аддиктивних проблем, обумовлював інші

шляхи патологічного реагування на патогенну

сімейну ситуацію, яка реалізовувалась в рамках ро-

дини, підвищуючи рівень сімейної напруги де-

струкції подружніх відносин.

Отримані дані були покладені нами в основу

при розробці системи психологічної корекції та

психопрофілактичної підтримки здоровʼя сімʼї за

наявності АП у жінок.

Література 1. Маркова М. В. Загальний погляд на про-

блему формування та функціонування сім’ї / М. В.

72 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Маркова, Т. Г.Вєтрила // Український вісник психо-

неврології. –2009. – Т. 17, вип. 1 (58). – С. 89 – 92.

2. Маркова М. В. До проблеми трансформації

інституту сім’ї / М. В. Маркова // Міжнародний

психіатричний, психотерапевтичний та психо-

аналітичний журнал. – 2007. - № 1. – С. 91-94.

3. Маркова М. В. Криза інституту сім’ї як

„дзеркало” загальної трансформації суспільства /

М. В. Маркова // Актуальні питання медичної пси-

хології та психотерапії. Матеріали науково-прак-

тичної конференції, присвяченої 45-річчю кафедри

психотерапії Харківської медичної академії після-

дипломної освіти. – Харків-Ялта, 2007. – С. 27-28.

4. Кришталь В. В. Системный подход к диа-

гностике, психотерапии и психопрофилактике

нарушения здоровья семьи / В. В. Кришталь, И. А.

Семенкина // Международный медицинский жур-

нал. – 2000. – №1., Т.6. – С.11-15.

5. Кришталь В. В. Системная семейная психо-

терапия нарушений здоровья семьи / В. В. Кришталь

// Медицинская психология. – 2007. – Т.1, №2. – С. 3-

8.

6. Кришталь В. В. Сексологія: навчальний

посібник: в 4-х ч. / В. В. Кришталь, Є. В. Кришталь,

Т. В. Кришталь – Харків: Фоліо, 2008. – 990 с.

7. Агарков С. Т. Супружеская дезадаптация /

С. Т. Агарков. – М.: Едиториал УРСС, 2004. – 256с.

8. Агишева Н. К. Психологическая несовме-

стимость и конфликтологическая некомпетент-

ность в супружеской жизни / Н. К. Агишева // Меж-

дунар. мед. журнал. – 2007. – № 4., Т. 13. – С.6 – 9.

9. Білобривка Р. І. Порушення сексуального

здоров’я та функціонування сім’ї при афективних

розладах у чоловіків (медико-психологічні ас-

пекти) : Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-

ра мед. н. : спец. 19.00.04 «Медична психологія» /

Р. І. Білобривка. – Харків. 2011. – 31 с.

10. Каденко О. А. Супружеская дезадаптация и

внебрачные сексуальные связи: Монография / О. А.

Каденко. – Хмельницкий: ХНУ, 2006. – 239 с.

11. Семёнкина И. А. Супружеская дезадапта-

ция при нарушении функций семьи и ее психологи-

ческая коррекция: Дис. на соискание уч. степени

канд. психол. наук : спец. 19.00.04 «Медицинская

психология» / И. А. Семёнкина. – Харьков, 2001. –

278 с.

12. Скрипніков А. М. Порушення сексуального

здоров'я подружжя і функціонування сім'ї при розла-

дах особистості у чоловіка і їх психотерапевтична

корекція : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня

доктора мед. н. : спец. 14.01.16 «Психіатрія» / А. М.

Скрипніков. — Харків, 2001. — 35с.

13. Савіна М. В. Структурні й феноменологічні

особливості аддиктивної поведінки у жінок з пору-

шенням сімейної взаємодії / М. В. Савіна // Україн-

ський вісник психоневрології. – 2016. – Т. 24, вип. 1

(86). – С. 111 – 115.

14. Аддиктивный статус и метод его комплекс-

ной оценки при помощи системы AUDIT-подобных

тестов / [Линский И. В., Минко А. И., Артемчук А.

Ф. и др.] // Психическое здоровье. – 2010. – № 6(49).

– С. 33 – 45.

15. Карвасарский Б. Д. Клиническая психоло-

гия / Б. Д. Карвасарский, М. Пере; под ред. Б.Д.

Карвасарского. – [2-е изд.]. – СПб. : ПИТЕР, 2007. –

960 с.

16. Лапач С. Н. Статистические методы в ме-

дико-биологических исследованиях с использова-

нием Excel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич.

— К.: Морион, 2000. — 320 с.

SKIN PLASTY AREA OF THE PERINEUM OF PATIENTS AFTER REPEATED NECRECTOMY, AIMED AT COMBATING THE ANAEROBIC INFECTIONS OF PATIENTS WITH ACUTE

PARAPROCTITIS

Sergatskiy K.I.,

PhD, senior lecturer of Surgery Department of Medical institute of PSU.

Nikoisky V.I.,

MD, Prof., professor of Surgery Department of Medical institute of PSU.

Budachev S.A.

Student of 5 course of Medical institute of PSU.

Medical Institute, Penza State University, Russian Federation

ABSTRACT

Acute paraproctitis of anaerobic etiology is one of life-threatening diseases. During anaerobic extensive soft

tissue infections primary task is saving the patient's life. After elimination of of anaerobic infections and stabiliza-

tion of the patient, we must eliminate postoperative perineal skin defects. There are two clinical observations of

successful perineal skin plasty in patients who underwent anaerobic paraproctitis. If there is the remaining flap of

skin of a scrotum at the root of penis, then authors recommend the use of this flap to form neoskrotum. If there is

the total absence of the skin of a scrotum and penis after acute anaerobic abscess, then we should perform a mod-

ified operation of B.A.Vitsin, with the installation of subcutaneous expander for penis skin plasty. Demonstrated

results of plastic surgery confirm the correctness of the chosen surgical interventions.

Keywords: Acute anaerobic paraproctitis, plastic of the perineum, plastic of the scrotum

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 73

Introduction

The problem of the treatment of acute paraprocti-

tis is actual [1, 2]. Acute paraproctitis is the most com-

mon pathology in practice emergency surgery of proc-

tology and amount to 20-40% of patients in the struc-

ture proctologic diseases [3, 4]. Acute anaerobic

paraproctitis etiology refers to the number of life-

threatening diseases, mortality rate of 15-40%, while

the generalization of the process is 80% [5, 6].

Acute paraproctitis with anaerobic etiology refers

to the number of life-threatening diseases, mortality

rate is 15-40%, while the generalization process it

reaches 80%.

We present two clinical cases autoplasty area of

the perineum of patients with acute anaerobic

paraproctitis.

Clinical observation №1.

Patient F., 48 years old. He addressed to the Penza

regional clinical hospital N.N. Burdenko 26.09.14 with

complaints of pain in the anus, of the perineum, worse

during defecation, increasing weakness, hyperthermia

up to 39.5 ° C, the presence of dense painful education,

occupying the entire perianal area and the area of a

scrotum.

History of the disease: he got sick two weeks ago,

when endured ligation of hemorrhoids for chronic hem-

orrhoid in one of the nonstate clinics. On admission

during the inspection we found a massive painful infil-

tration, tissue swelling perineal area on the right and

left of the anus up to 20 cm in diameter, the skin over

which the hyperemic, hot to the touch, the scrotum to

the root of the penis swollen, painful during palpation,

scrotal skin and perianal region with areas of wet ne-

crosis (picture №1).

Pic. 1. Patient F .: appearance of the perineum on admission.

On inspection, the tonus the sphincter raised, rec-

tal wall is sharply painful over on the left and upper

semicircles. We suspected acute anaerobic paraproctitis

complicated with putrid-necrotic phlegmon of the soft

tissues of the perineum, of a scrotum.

The general analysis of blood revealed leukocyto-

sis (19.2 * 109/ l), increased ESR (43 mm / h), a sharp

offset leukocyte formula to the left.

After a short preoperative preparation urgently pa-

tient was operated: under general anesthesia we per-

formed opening of acute bilateral putrefactive ischi-

orectalis paraproctitis, opening putrefactive necrotic

cellulitis tissue of the perineum, the scrotum (picture

№2), necroectomy, sanitation, drainage ischiorectalis

areas.

Pic. 2. Patient F .: opening putrid-necrotic phlegmon of the perineum, scrotum (intraoperative photo).

74 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

In the bacterial seeding smear, which we took

from the wound after the opening of an acute

paraproctitis, we found the culture of gram-negative

rods Proteus mirabilis.

Conservative therapy in the postoperative period

include antibiotics, anesthesia, daily dressings (often

with the participation of an anesthesiologist).

During extended dressings we found a single sub-

cutaneous tissue necrosis, the pelvic floor muscles, and

perform necrectomy. The latter extended ligation per-

formed 2.10.14.

17.10.14 in satisfactory condition the patient was

discharged to continue treatment on an outpatient basis

at the surgeon for dressings. General view of the peri-

neal wounds at discharge is shown in picture №3.

Pic. 3. Patient F .: appearance post-operative wounds at discharge.

Subsequent hospitalization 20.10.14. During in-

spection of the perineal area, we found that the skin of

the scrotum decreased in the form of folds partially pre-

served at the root of the penis. The testicles are covered

with granulations with fibrin. Tissues in the perineum

is infiltrated, inactive, bleed easily on palpation.

The next day, the patient is treated in a planned

way. The first step we made revision of a skin graft,

which was at the root of the penis. The size of the flap

is recognized as enough to perform one-stage plastic of

the scrotum. Then, with technical difficulties, we con-

ducted dissection of scar crosspieces, the relative mo-

bility of the testes was reached, that allowed to hide it

under the skin graft. The edges of the skin graft was

sewn together. Neoscrotum was formed. The newly

formed cavity of of the scrotum drained by Redon's

method. In the postoperative period we performed liga-

tion, prophylactic antibiotic therapy and the syndromic

therapy. General view of the perineum 10 days after

performing reconstructive plastic surgery is shown in

picture №4. During the dressings removed drainage.

Pic. 4. Patient F .: appearance of perineum on the 10th day after the reconstructive and plastic surgery.

Skin sutures are removed, the patient was dis-

charged in satisfactory condition on the 11th day after

the operation under the supervision and continued treat-

ment at the surgeon as an outpatient. We recommended

inspection of coloproctologist after 1-1,5 months for

addressing the need for radical surgery, aimed at excis-

ing fistula pararectal, if it will available.

Patient did not visit the proctologist. He was called

on the phone to monitor remote results after 1.5 years

from the date of plastics. Inspection Date - 25/04/2016.

Remote plastic cosmetic effect is shown in picture

5.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 75

Pic. 5. Patient F .: appearance of scrotum after 1,5 years from the date of implementation of plastic surgery.

We got the complaints about the periodic minor

sanies from wounds in the anal area, diagnosed in-

tersphincteric posterior rectal fistula (picture №6). A

planned surgery is recommended.

Pic. 6. Patient F.: appearance of perianal area after 1.5 years from the date of implementation of reconstructive

and plastic surgery. The arrow indicates the external opening of the fistula of the rectum.

Clinical observation 2.

Patient Z., 34 years old. He addressed to the Penza

regional clinical hospital N.N. Burdenko 12.10.13. with

complaints about the presence of scarring in the peri-

neum area, lack of sexual activity, discomfort during

urination. From the anamnesis: he was treated at the

Central Regional Hospital of the Penza region on

06.08.13 to 07.10.13 with the diagnosis of acute anaer-

obic a paraproctitis. Putrid-necrotic phlegmon of the

perineum, scrotum. He suffered a series of operations

aimed at combating anaerobic infection. The last sur-

gery was about 1 month ago. It performed the testicles

displacement into the subcutaneous tissue on the left

and right inner thigh, and displacement the penis into

the subcutaneous tissue over the pubis (the first stage

of the operation B.A. Vitsin).

On examination: the testicles are moved under the

skin of the inner thighs, penis stowed in a subcutaneous

tunnel over the pubis (picture №7).

76 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Pic. 7. Patient Z.: appearance of the perineum admission.

Reconstructive surgery performed in 2 stages.

Pic. 8. Patient Z .: The preoperative markings in front of the first stage of reconstructive and restorative surgery.

After the pre-marking (picture №8) during the first

phase of the operation we conducted plastic of the scro-

tum by skin flaps on the leg with the inner surfaces of

the thighs, at the same stage performed the implantation

of expander in the right iliac region subcutaneously to

form a skin graft for penile skin plasty (picture №9).

Pic. 9. Patient Z.: appearance after the formation of the cavity of the scrotum (intraoperative photograph). The

arrow shows the expander implant area.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 77

After removal of sutures, the patient was dis-

charged to outpatient treatment.

11.11.2013 After a gradual increase in the volume

of the skin expander implant area, the newly formed of

wound healing scrotum (picture №10) and preoperative

marking (picture №11) is made of plastic skin of the

penis displaced skin graft on a stem with the anterior

abdominal wall from the zone of the previously in-

stalled expander (picture №12).

Pic. 10. Patient Z .: appearance after first stage of reconstructive surgery after 2 months.

Pic. 11. Patient Z .: preoperative markings before the second stage of reconstructive surgery.

Pic. 12. Patient Z .: appearance after penis skin plasty (intraoperative photograph).

78 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

The patient was discharged into 12 days after the

last stage of reconstructive surgery. He was inspected

by doctor after 2,5 months after the last intervention.

Inspection Date 27.01.2014. Long-term results is

shown in picture №13.

Pic. 13. Patient Z.: appearance after 2.5 months of the year since the implementation the second stage of

reconstructive and plastic surgery.

The patient has no specific complaints. Erectile

and sexual function was restored. Inconveniences dur-

ing urination didn't mark.

Later, in the conversation with a patient by phone,

we learned that in early 2016 the patient became the fa-

ther!

Conclusion.

1. After aggressive interventions in the presence

of common postoperative defects of the skin of the per-

ineum in patients after acute anaerobic paraproctitis ad-

visable to perform plastic surgery.

2. If there is remaining flap of skin of the scrotum

at the root penis after acute anaerobic paraproctitis ex-

pedient to use this flap to form neoscrotum.

3. In the absence of the skin of the scrotum and

penis after acute anaerobic paraproctitis expedient to

implementation of the modified transaction B.A. with

Vitsin installing subcutaneous expander for penis skin

followed by plastics.

References

1. Ginyuk V.A., Rychagov G.P. A comprehen-

sive approach to the treatment of patients with acute

paraproctitis with phototherapy. Surgery News. in

2011; 19 (6): 70-75.

2. Sergatskiy K.I., Nicholskiy V.I., Sivkov E.A.

Panyushkina L.I. Prostochenko O.V. Objectification of

monitoring indicators of the postoperative period in pa-

tients with acute paraproctitis aerobic etiology. News

of Higher educational institutions. Volga region. Med-

ical sciences. 2015; 35 (3): 115-126.

3. Abdullayev M.Sh., Mansurov A.B. Acute

paraproctitis of patients with diabetes (literature re-

view). Coloproctology. 2012; 39 (1): 46-51.

4. Bolkvadze EE Features of diagnostics and sur-

gical treatment of acute anaerobic paraproctitis. Rus-

sian Journal of Gastroenterology, Hepatology and

Coloproctology. 2009; (3): 63-69.

5. Atik B., Tan O., Ceylan K. et al. Reconstruc-

tion of wide scrotal defects using superthin groin flap.

Urology. 2006; (68):419-422.

6. Ayan F., Sunamak O., Paksoy S.M. Fournier’s

gangrene: a retrospective clilical study on forty-one pa-

tients. ANZ J. Surg. 2005;(75):1055-1058.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 79

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПРОЯВЛЕНИЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ

ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ

Тенюков В.В.,

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», д.м.н., профессор ка-

федры факультетской терапии, г.Чебоксары, Россия

Никитин В.В.,

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», канд.физмат.наук,

профессор кафедры актуарной и финансовой математики,

г.Чебоксары, Россия

Аудрюc Йозенас,

врач-диетолог, Литовский Университет Наук Здоровья, г.Каунас, Литва, представитель в Казах-

стане, Алматы, Казахстан

THE PREVALENCE OF MANIFESTATION OF METABOLIC SYNDROME AND THE POTENTIAL WAYS

OF ITS PREVENTATIVE MEASURES

Tenyukov V.V., Chuvash State University, Cheboksary, Doctor of Medicine, professor of chair of faculty ther-

apeutics, Cheboksary, Russia,

Nikitin V.V., Chuvash State University, Cheboksary, candidate of physics-mathematical science, professor of

chair of actuarial and financial mathematics, Cheboksary,Russia,

Audrius Jozenas, nutritionist, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania, representative in

Kazakhstan, Almaty, Kazakhstan

АННОТАЦИЯ

Приведены данные скрининговых исследований населения (25928 человек женщин и мужчин старше

18 лет) по первичным проявлениям (ожирение, дислипидемия, увеличение содержания атерогенных липи-

дов крови, гипергликемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, атеросклеротическое по-

вреждение сосудов и т.д.) метаболического синдрома – (МС). Результаты позволяют прогнозировать МС

у различных возрастных групп населения, а с помощью лиепайской диеты Л.Хазана (Аудрюса Йозенаса)

проводить профилактику ранних проявлений МС (2540 человек женщин и мужчин) путем формирования

правильного питания и ведения здорового образа жизни.

ABSTRACT

The screening data of population (25928 people incl. men and women over 18 years old) by primary mani-

festations (obesity, dyslipidemia, insylin resistance, arterial hypertension, atherosclerotic lesions and so on) of

metabolic syndrome (MS) is provided. The results allow to predict MS in groups of population of different age,

and with the help of Dr.Hazan`s Liepajan diet (Audrius Jozenas) allow to take preventative measures of primary

manifestations of MS (2540 people, both men and women) by the development of healthy nutrition and way of

life in general.

Ключевые слова: распространенность проявлений метаболического синдрома, профилактика, лие-

пайская диета Л.Хазана (Аудрюса Йозенаса), здоровый образ жизни. (анг.)

Keywords: prevalence of manifestation of metabolic syndrome, preventative measures, Dr.Hazan`s Liepajan

diet (Audrius Jozenas), healthy way of life.

Постановка проблемы. Введение. Метаболи-

ческий синдром (МС, синдром X, синдром инсули-

норезистентности) – совокупность метаболических

нарушений, включающая в себя ожирение по абдо-

минальному типу (основное внешнее клиническое

проявление), инсулинорезистентность, гиперглике-

мию (повышение содержания сахара в крови),

дислипидемии (изменение соотношения липидов в

крови, увеличение содержания атерогенных липи-

дов крови) и/или артериальную гипертензию, ате-

росклеротическое повреждение сосудов и т.д., ча-

стота которых увеличивается с возрастом. Выделе-

ние МС, «глобальной эпидемии» современности,

имеет большое клиническое значение. Это состоя-

ние предшествует возникновению сахарного диа-

бета (СД) 2 типа, артериальной гипертензии и ате-

росклероза, являющихся основными причинами

смертности, но в начальной стадии является обра-

тимым при ведении здорового образа жизни (ЗОЖ).

Понятие ЗОЖ включает рациональное питание,

поддержание нормальной массы тела, регулярную

и соответствующую возрасту физическую актив-

ность, отказ от употребления алкоголя и табакоку-

рения. МС – проблема современной медицины, свя-

занная с ведением нездорового образа жизни, но

процесс обратимый, особенно на ранних этапах. В

настоящее время пути профилактики ожирения,

МС путем применения различных диет изучены

плохо, вследствие отсутствия диетологических ис-

следований достаточной продолжительности. Вы-

явление факторов риска, ранняя диагностика про-

явлений МС и пути профилактики путем формиро-

вания правильного питания и ЗОЖ, определило

актуальность выбранной темы.

80 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Цель работы. Выявление первичных проявле-

ний (ожирение, дислипидемия, гипергликемия, ин-

сулинорезистентность, артериальная гипертензия и

т.д.) метаболического синдрома – (МС) при скри-

нинговых исследованиях населения и проведение

профилактики МС на обратимых этапах с помощью

лиепайской диеты Л.Хазана (Аудрюса Йозенаса)

путем формирования правильного питания и здоро-

вого образа жизни (ЗОЖ).

Материалы и методы исследования. Обсле-

довано 25928 человек (мужчин 26,5% и женщин

73,5%, в возрастных группах от 18 лет до 29, от 30

до 39, от 40 до 49, от 50 до 59, от 60 до 69, от 70 до

80 лет), статистический анализ различий возраст-

ных когорт был рандомизирован путем прямой

стандартизации с помощью метода χ2. Применен-

ные современные скрининговые, компьютерные

аппараты «Кардиовизор» Россия – определяющий

состояние миокарда, Smartdop 30 EX - Hadeco –

Япония - для выявления атеросклероза сосудов,

спирометр Micro Medical) – Великобритания - для

исследования легких; аппарат АВС-01 «Медасс»

Россия – биоимпедансометрия, определяющая па-

раметры: - безжировой (тощая) массы, - жировой

массы, - количество общей воды организма; - коли-

чество активной клеточной массы организма, - фа-

зовый угол, который выводится на экран дисплея

компьютера. Приборы дают заключения в словес-

ной форме, поэтому эти вербальные значения, по-

лученные с аппаратов были преобразованы в чис-

ловые и обработаны математически. Словесные за-

ключения аппарата по состоянию миокарда,

легких, массы тела могут быть различны (факторы

риска, ранние проявления). Например: значения па-

раметра (для массы тела) Z = {z1, z2, z3, z4, z5, z6},

где z1 – истощение; z2 – норма; z3 – избыточный

вес; z4 – ожирение 1 степени; z5 – ожирение 2 сте-

пени; z6 – ожирение 3 степени. Для экспресс опре-

деления общего холестерина и глюкозы в крови

применили «МикроБиАн», Россия. Значения пара-

метра (для сахара) U = {u1, u2, u3}, где u1 – недо-

статок глюкозы (<3,3); u2 – норма (3,3 – 5,5

мкмоль/л); u3 – гипергликемия (>5,5). Значения па-

раметра (для холестерина) T = {t1, t2, t3}, где t1 –

недостаток холестерина (<3,61); t2 – норма (3,61 –

6,76 мкмоль/л); t3 – гиперхолестеринемия (>6,76).

Значения расположены условно как бы «по возрас-

танию» и данные словесного значения были объек-

тивно сопоставлены с некоторыми числами. Для

подобного преобразованиями воспользовались

представлением о дискретной случайной величине,

известного из теории вероятностей [2]. Также опре-

деляли липидограмму крови (холестерин-ХС, триг-

лицериды-ТГ, в- липопротеиды, липопротеиды

очень низкой плотности - ЛПОНП, липопротеиды

низкой плотности – ЛПНП0, липопротеиды высо-

кой плотности - ЛПВП, аполипопротеины А и В –

АПО А, АПО В, высокочувствительный С-реактив-

ный белок – («АПО А1, В 100 ВИТАЛ, Германия»).

Всем пациентам измеряли артериальное давление

(АД). Большей частью у пациентов АД в норме -

АД 90/60, 130/90 чаще регистрируется в молодом

возрасте, а с увеличением возраста АД возрастает.

Использованы данные исследований пациентов

центра здоровья (ЦЗ) МУЗ БСМП «Больница ско-

рой медицинской помощи» г.Чебоксар за период с

1 декабря 2009 г. по 31 декабря 2014 г. которые

были разбиты на 6 возрастных групп и по половому

признаку. Количество пациентов в молодом воз-

расте (особенно у мужчин) превышает количество

пациентов пожилого возраста. Статистический ана-

лиз различий возрастных когорт был рандомизиро-

ван путем прямой стандартизации с помощью ме-

тода χ2 и обработан методом факторного анализа с

расчетом математического ожидания

[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10].

Изложение основного материала. Резуль-

таты и обсуждение. Результаты комплексного

скринингового обследования свидетельствуют об

изменениях в обменных процессах пациентов, при-

чем выявленные отклонения от нормы в разных

возрастных группах определяются по-разному, что

возможно связано с определенным питанием, обра-

зом жизни и вредными привычками населения.

Анализ состава тела с помощью биоимпедансмет-

рии позволил установить, что у большей части па-

циентов выявляется избыточный вес и ожирение 1

степени, возрастающие с увеличением возраста.

Нормальный вес, фитнес-стандарт и истощение

наблюдаются чаще в молодом возрасте. По данным

биоимпедансметрии выделяют: норму, фитнес-

стандарт, истощение, избыточный вес, ожирение 1

степени, ожирение 2 степени, ожирение 3 степени.

Показатели в норме наблюдаются только у одной

трети обследованных пациентов ЦЗ БУ БСМП

(норма у 25,25%, фитнес-стандарт у 11,25%), в ос-

новном преобладают пациенты с избыточным ве-

сом (33,2%) и ожирением 1 степени (19,85%),

меньше – 2 степени(4,4%), и еще меньше – с ожи-

рением 3 степени (1,25%). Пациенты с избыточным

весом и ожирением 1 степени определяются уже у

пациентов от 18 до 29 лет, в следующих группах их

количество увеличивается, достигает максимума в

возрасте от 50 до 59 лет, а затем идет снижение. Ко-

личество лиц с ожирением 2 и 3 степени увеличи-

вается в возрасте от 40 и выше. Истощение наблю-

дается в группах от 18 до 29 лет и от 30 до 39 лет,

далее единичные случаи. Однако для обобщенной

оценки состояния массы тела группы пациентов по

возрасту, анализа и прогнозирования, словесные

оценки биоимпедансметрии, создают определен-

ные сложности. Поэтому эти вербальные (словес-

ные) значения, полученные с аппарата, были преоб-

разованы в числовые и обработаны математически.

Изучение данных биоимпедансметрии методом

факторного анализа с математическим ожиданием

показало, что состояние «норма» по весу соответ-

ствует значению z2=-0,5. Ближе всех к норме моло-

дые люди в возрасте от 18 до 29 лет (Рис. 1,2). По-

ведение математического ожидания М показывает,

что с возрастом отклонение от нормы в целом уве-

личивается в сторону состояния z3= -0,17 (избыточ-

ный вес). Величина отклонения от математического

ожидания (т.е. величина доверительного интер-

вала) во всех возрастных группах примерно одина-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 81

ковая, но характер разный. Если в молодом воз-

расте от 18 до 29 лет это отклонения в пределах «ис-

тощение» – «избыточный вес», то в возрасте от 60

до 69 лет в пределах «норма» – «ожирение 1 или 2

степени». С избыточным весом и ожирением в са-

мой молодой возрастной группе страдает уже

30.7% (практически 1/3 обследованных), а в следу-

ющей возрастной группе от 30 до 39 лет их количе-

ство увеличивается до 45%, т.е. фактически поло-

вина обследуемых. Это наглядно свидетельствует о

риске развития МС у этих пациентов в будущем.

После преобразования вербальной информации в

числовую, мы получили новые значения с соответ-

ствующими им вероятностями, которые находятся

в разных интервалах. Все интервалы были приве-

дены к единому стандарту (-1; 1) и сопоставлены

полученные результаты между собой, не забывая,

что соответствующие вероятности преобразован-

ных данных остаются неизменными согласно поло-

жениям теории вероятностей. Числовые аналоги

значений преобразованного параметра Z для жен-

щин.

Рисунок 1. Результаты биоимпедансометрии у женщин.

Примечание: Состояние «норма» по весу по

методу факторного анализа соответствует значе-

ниям нормы z2= -0,5. По горизонтали 1-6 – возраст-

ные группы людей.

Рисунок 2. Результаты биоимпедансометрии у мужчин.

Примечание: Состояние «норма» по весу по

методу факторного анализа соответствует значе-

ниям нормы z2= -0,5. По горизонтали 1-6 – возраст-

ные группы людей.

В целом состояние «веса» мужчин и женщин

очень похожи (Рис.1,2). Среди мужчин к состоянию

«норма» по весу ближе всех молодые люди в воз-

расте 18 - 29 лет. С возрастом отклонение от нормы

в целом увеличивается в сторону состояния «избы-

точный вес». Величина доверительного интервала

во всех возрастных группах примерно одинаковая,

но в возрасте 70-старше лет она сужается. В моло-

дом возрасте отклонения от математического ожи-

дания в пределах «истощение» - «избыточный вес»,

как и у женщин. В зрелом возрасте – в пределах

«норма» - «ожирение 1 или 2 степени». А в возрасте

70-старше лет – снова в пределах «истощение» -

«избыточный вес», причем вероятность появления

отклонений становится даже меньше, чем в моло-

дом возрасте.

-1,00

-0,80

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

1 2 3 4 5 6

Верхняя граница доверительного интервала

Математическое ожидание

Нижняя граница доверительного интервала

параметр Z, мужчины

82 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Экспресс метод определения сахара в крови

показал, что проявления единичных случаев ги-

пергликемии у обследуемых наблюдаются в основ-

ном с увеличением возраста. По содержанию са-

хара в крови состояние «норма» соответствует зна-

чениям результатов анализа из интервала (3,3 - 5,5

мкмоль/л). В ходе преобразований, проделанных в

расчетах, он сводится к интервалу -0,33 +0,33

(Рис.3,4). Для большинства людей содержание са-

хара в крови остается в пределах нормы. Однако по-

ведение математического ожидания М показывает,

что в целом содержание сахара в крови с годами

неуклонно растет. При этом увеличивается вели-

чина доверительного интервала, т.е. число различ-

ных отклонений от данной тенденции. Наименьшее

количество отклонений от математического ожида-

ния наблюдается для возрастной группы от 30 до 39

лет. Их состояние крови по сахару лучше, чем у мо-

лодых. Исследования показали худшее состояние

крови по сахару у молодых людей от 18 до 29 лет –

людей, родившихся в 90 – е годы, по сравнению с

другими возрастами, поскольку увеличена вели-

чина доверительного интервала, идет наибольшее

отклонение математического ожидания, а значит

плохой прогноз на будущее. В этом поколении в

дальнейшем будет больше больных с нарушением

углеводного обмена, по сравнению с другими. Сле-

дует также отметить, что для возрастных групп от

60 до 69 лет и от 70 до 80 лет нередки случаи из-

бытка (Т > +0,33) сахара в крови.

Рисунок 3. Результаты анализа «содержание сахара в крови у женщин.

Примечание: Состояние «норма» по сахару по

методу факторного анализа соответствует значе-

ниям нормы интервале (3,3 – 5,5 мкмоль/л). По го-

ризонтали 1-6 – возрастные группы людей

Для групп женщин 18-29 лет и 30-39 лет вели-

чина доверительного интервала остается практиче-

ски неизменной и находится в пределах нормы. Од-

нако отклонение от математического ожидания

увеличивается все больше с каждой последующей

возрастной группой. У женщин от 50 лет наблюда-

ются случаи как недостатка, так и избытка сахара в

крови

Рисунок 4. Результаты анализа содержание сахара в крови у мужчин.

-0,40

-0,30

-0,20

-0,10

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

1 2 3 4 5 6

Верхняя граница доверительного интервала

Математическое ожидание

Нижняя граница доверительного интервала

параметр U, женщины

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1 2 3 4 5 6

Верхняя граница доверительного интервала

Математическое ожидание

параметр U, мужчины

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 83

Содержание сахара в крови у мужчин нахо-

дится в пределах нормы, и в среднем остается прак-

тически неизменным до 50-59 лет, начиная с этого

возраста этот показатель растет. Об этом свидетель-

ствует изменение математического ожидания. Ве-

личина доверительного интервала позволяет су-

дить о том, что случаи отклонения от нормы встре-

чаются в возрастной группе 60-69]лет (недостаток

и избыток сахара) и 70-старше лет (избыток са-

хара).

По содержанию холестерина в крови состоя-

ние «норма» соответствует значениям результатов

анализа из интервала (3,61; 6,76 мкмоль/л)

(рис.7,8). В ходе преобразований, проделанных в

расчетах, он сводится к интервалу (-0,33; +0,33).

Для большинства женщин содержание холестерина

в крови остается в пределах нормы, но при этом в

целом с возрастом содержание холестерина в крови

увеличивается. Об этом позволяет судить поведе-

ние математического ожидания. Верхняя граница

доверительного интервала полностью находится в

пределах нормы, чего не скажешь о нижней гра-

нице. Здесь в возрастных группах 18-29 лет, 30-39

лет, 40-49 лет встречаются случаи, когда наблюда-

ется недостаток холестерина в крови. Однако с воз-

растом величина доверительного интервала умень-

шается и полностью соответствует «нормальной».

Рисунок 5. Результаты анализа содержание холестерина в крови у женщин.

Примечание: Состояние «норма» по холесте-

рину по методу факторного анализа соответствует

значениям нормы интервале (3,61 - 6,76 мкмоль/л).

По горизонтали 1-6 – возрастные группы людей.

Начиная с возрастной группы 18-29 лет до 40-

49 лет содержание холестерина в крови в среднем

стремительно растет, а начиная с 50-59 лет остается

примерно на одном и том же уровне. У мужчин, так

же, как у женщин, верхняя граница доверительного

интервала полностью находится в пределах нормы.

Нижняя же граница почти полностью вне этих пре-

делов. Однако стоит отметить, что наиболее узок

доверительный интервал в возрасте 50-59 лет и 70-

старше лет, эти группы людей имеют значения хо-

лестерина в крови, соответствующие норме.

Рисунок 6. Результаты анализа содержания холестерина в крови у мужчин.

-0,80

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

1 2 3 4 5 6

верхняя граница доверительного интервала

математическое ожидание

нижняя граница доверительного интервала

параметр Т, женщины

-0,80

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

1 2 3 4 5 6

Верхняя граница доверительного интервала

Математическое ожидание

Нижняя граница доверительного интервала

параметр Т,

84 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Примечание: Состояние «норма» по холесте-

рину по методу факторного анализа соответствует

значениям нормы интервале (3,61 - 6,76 мкмоль/л).

По горизонтали 1-6 – возрастные группы людей

Уровень ЛПОНП и ЛПНП в крови возрастает

старше 40 лет. То же происходит с коэффициентом

атерогенности (коэффициент атерогенности = ХС –

ЛПВП / ЛПВП), который увеличивается с возрас-

том. Увеличение содержания АПО В в крови опре-

деляется уже у молодых от 18 до 29 лет (при нор-

мально показателе общего ХС) и увеличивается с

возрастом, а изменение его уровня в крови опреде-

ляется у 48% обследованных. ЛПВП в норме обна-

ружены только у 28% пациентов, у остальных идет

снижение содержания ЛПВП в крови (54% нахо-

дятся в группе риска и 18% – патология), причем

примерно такое соотношение сохраняется у людей

всех возрастов. Определяется тенденция увеличе-

ния содержания атерогенных липидов крови у лю-

дей с возрастом. Особенно специфичными (фак-

торы риска) для информативности развития атеро-

склероза являются АПО А, АПО В и ЛПВП,

изменение содержания которых наблюдается уже с

18 лет, что является ранними проявлениями МС.

У пациентов артериальное давление (АД) в

норме - АД 90/60, 130/90 чаще регистрируется в мо-

лодом возрасте, а с увеличением возраста АД воз-

растает.

Атеросклеротические изменения сосудов

определяются у около трети обследованных старше

40 лет (более выражено в возрасте от 60 до 69 лет,

людей, родившихся в 1940-1950 гг. - «дети войны»

по результатам рондомизированных исследова-

ний). Исследования также свидетельствуют о ран-

них проявлениях атеросклероза сосудов и дислипи-

демии у людей, увеличивающиеся с возрастом.

Результаты исследований свидетельствуют о

ранних проявлениях МС уже в молодом возрасте. К

этим проявлениям МС можно отнести:

- наличие у большей части пациентов избыточ-

ного веса, ожирения 1 степени, причем эти измене-

ния были выявлены у 30.7% обследованных уже в

возрасте 18-29 лет и у 45% обследованных в воз-

расте 30-39 лет;

- дислипидемии, возрастающие с увеличением

возраста. В крови с возрастом увеличивается коли-

чество атерогенных липидов. Более специфичными

оказались АПО В, отклонение содержания которых

наблюдалось уже у молодых от 18 лет (даже при

нормальном показателе общего ХС), и увеличива-

лось с возрастом и ЛПВП, снижение содержания

которых в крови также начиналось с 18 лет, 54% об-

следованных попали в группу риска и 18% – пато-

логии, причем примерно такое соотношение сохра-

няется у людей всех возрастов;

- по результатам факторного анализа с матема-

тическим ожиданием худшее состояние содержа-

ния сахара в крови у молодых от 18 до 29 лет по

сравнению с другими возрастами (увеличена вели-

чина доверительного интервала, отмечено наиболь-

шее отклонение математического ожидания), а зна-

чит плохой прогноз на будущее. В этом поколении

людей в дальнейшем будет больше больных с нару-

шением углеводного обмена, по сравнению с дру-

гими;

- также с возрастом увеличивается количество

пациентов с повышенным АД и поражением сосу-

дов по атеросклеротическому типу.

В качестве метода выбора профилактики МС и

коррекции избыточного веса применили вариант

лиепайской диеты доктора Аудрюса Йозенаса

[1,10,11,12]. Создателем так называемой, “лиепай-

ской диеты” был доктор Лев Хазан (1947-2015,

г.Лиепая, Латвия). Аудрюс Йозенас, когда-то сам

похудевший более чем на 40 кг, исходя из своего

опыта дополнил методику, и этот вариант диеты

получил название лиепайская диета доктора Ауд-

рюса Йозенаса. Был проведен анализ эффективно-

сти коррекции веса с применением «лиепайской ди-

еты» 2540 человек (мужчин 19% и женщин 81%, в

возрастных группах от 18 лет до 74 лет), статисти-

ческий анализ различий возрастных когорт был

рандомизирован путем прямой стандартизации с

помощью метода χ2 [2]. Проанализированы данные

изменений веса пациентов доктора Аудрюса Йозе-

наса из разных стран: Казахстана, России, стран

Балтии, Великобритании, Ирландии и др., получав-

шие диету за период с 2006 г. по 2016 гг. и разде-

ленные на 2 возрастные группы (до 45 и после 45

лет) и по половому признаку. В первой возрастной

группе потеря веса происходила на 10-15% быст-

рее, мужчины теряли вес в среднем 1,5 раза быст-

рее, чем женщины. Из всех пациентов 564 (22,2%)

человека (мужчин 18,3% и женщин 23,1%) самосто-

ятельно приняли решение прекратить используе-

мую диету. Осложнений от примененной диеты не

наблюдалось. Все пациенты отбирались для приме-

нения лиепайской диеты по показаниям и находи-

лись под врачебным контролем. Кроме того, всем

пациентам проводился опрос о самочувствии в ходе

и после проведения диеты, определяли ИМТ (ин-

декс массы тела), измеряли АД, окружность (в см.)

шеи, груди, талии, левого бедра, в крови уровень

сахара, холестерина, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, индекс ате-

рогенности. Противопоказаниями для применения

диеты служили: психические и онкологические за-

болевания, беременность, кормление грудью, инди-

видуальная непереносимость. Питание в рестора-

нах, столовых и кафе запрещалось. Полностью ис-

ключался сахар и другие сладости. Были

запрещены любые перекусы. Разрешалось употреб-

лять некрепкие кофе и чай (без сахара). Диета осно-

вана на ограничении калорийности принимаемой

пищи в сутки (не более1100 - 1500 Ккал). По при-

меняемой методике можно есть многое: и бутер-

брод с ветчиной, и салат из овощей. Никакого раз-

дельного, низкокалорийного питания, пищевых до-

бавок. Пациенты получали трехразовое питание,

но в четко определенное время (например – в 8.30 -

13.30 -19.30 ч. с интервалами в 5 и 6 часов) в

жестко ограниченных количествах. Соль ограни-

чивали в приготовления пищи и в употреблении.

Вода, чай без сахара были ограничены до 1-2,5 лит-

ров в сутки. Сон не менее 8 часов в сутки. Строго

запрещалось употреблять любые алкогольные

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 85

напитки, сладкие продукты. Рекомендовано выби-

рать мясные и рыбные продукты из нежирных сор-

тов, отказаться от свежего хлеба, небольшие физи-

ческие упражнения, массаж и самомассаж проблем-

ных мест. Примерное меню на неделю состоит:

завтрак - стакан чая или кофе (всегда без сахара),

бутерброд с тонким слоем сливочного масла, с мя-

сом (колбасой) или сыром (чередовать каждый

день). Размер бутерброда – 6Х9 см, толщина хлеба

– от 7 до 15 мм, толщина мяса (колбасы) или сыра

от 5 до 12 мм. Один раз в неделю на завтрак – 1 –

2,5 отварных куриных яиц без хлеба. Обед: 110 –

170 гр мяса или рыбы (морепродуктов) приготов-

ленных любым способом (чередовать каждый

день), 90 – 120 мл любых сырых овощей, мелко

нарезанных, без заправки, не менее 3 видов (огурец,

капуста, томаты, редис и др.), 1 стакан натураль-

ного свежевыжатого сока (апельсин, мандарин,

морковь, арбуз, яблоки и др.), Ужин: 90 – 120 мл

красного салата (винегрета) или белого (мясного)

салата (чередовать каждый ужин). Белый (мясной)

салат: отварной картофель, мясо или колбаса, яйцо,

зеленый горошек, соленный или свежий огурец

(всего 5 компонентов), заправленный 2-3 чайными

ложками майонеза, сметаны или несладкого йо-

гурта. Красный салат (винегрет): отварные свекла и

морковь, соленный (или свежий) огурец, квашеная

капуста (можно свежую), репчатый лук (всего 5

компонентов), заправленный 2-3 чайными ложками

растительного масла. С красным салатом (винегре-

том) всегда столовая ложка с горкой рыбной икры,

рыбных консервов или кусочек рыбы. Каждый

ужин - кусок хлеба без масла, такого же размера как

на завтрак и 1 стакан любой жидкости без сахара

(чая, чай с молоком, кефир, сок и др.). Один раз в

неделю, в один и в тот же день, твороженная диета:

100 – 300 г творога, 250 – 500 мл молока или ке-

фира, 2 яблока, 5-10 грецких орех, 1-2,5 столовых

ложек меда – распределить в течение дня, запивать

чаем и водой. В этот день все указанные продукты

можно съесть в любое время, в любой последова-

тельности (можно мешать) за 5-6 раз. Точные объ-

емы порций каждому пациенту подбираются ин-

дивидуально, в зависимости от стартового веса,

пола, количества сбрасываемых килограмм и др. В

случае пищевой аллергии или неупотребления неко-

торых продуктов или их сочетания по религиозным

убеждениям, допускалась адекватная смена про-

дуктов по согласованию с ведущим врачом. Со вто-

рого месяца в рацион питания вводится фрукты в

ограниченных объемах, со 2- 3 месяца – 2 раза в не-

делю сладкий ужин (сладкий твороженный сырок,

сухие печенья, изюм, молоко или кефир). После по-

тери не менее 50% сбрасываемого веса, назнача-

ются супы (мясной бульон, овощной суп без мяса).

После похудения - 6 месяцев период стабилизации

или фиксации веса. В этот период пациенты нахо-

дились под наблюдением врача и учились сами ре-

гулировать свой вес, чтобы он колебался всего 0,7

– 1 кг в одну или в другую стороны. Во время ста-

билизации или фиксации веса один раз в неделю

вводится моно-разгрузочный день (кефирный, мяс-

ной, овощной, молочно-хлебный или фруктово-

ягодный). Диету должны дополнять специальные

процедуры – теплые ванны с высокой концентра-

цией хвойного экстракта и морской соли, воз-

можны сеансы массажа.

Результаты исследований показали эффектив-

ность применение лиепайской диеты доктора Ауд-

рюса Йозенаса для профилактики МС и коррекции

избыточного веса пациентов. В первый месяц, при

неукоснительном соблюдении всех правил и меню,

мужчины теряли в среднем 12-13 (до 15) кг, жен-

щины – 7 - 8 (до 10) кг. Во второй месяц мужчины

теряли в среднем 8-9 кг, женщины – 5-6 кг. Похуде-

ние в течение третьего месяца обычно составляло 6

-7 кг у мужчин и 4 -5 кг у женщин. Отмечено, что

мужчины худеют быстрее, поскольку мужской гор-

мон тестостерон способствует снижению веса, а

женские гормоны эстрогены – накоплению жира. В

ходе проведения диеты некоторые пациенты отме-

чали легкое чувство голода, изменение настроения,

появление депрессии (хочется съесть, но нельзя),

запоры, нарушение менструального цикла у жен-

щин, обычно в первые дни, недели. При соблюде-

нии всех правил, после прекращения программы

потерянный вес навсегда останется в прошлом, в

том случае, если человек не вернется к старому об-

разу питания. Многие пациенты достигали значи-

тельных результатов, в отдельных случаях удалось

похудеть на десятки кг (за несколько циклов диеты,

которые чередовались с обычным умеренным пита-

нием на протяжении 2-3 лет).

Несмотря на имеющиеся противоречия в пони-

мании механизмов воздействия диеты, процесс по-

худания проходит достаточно быстро и уверенно.

Возможно, при такой диете создается дефицит ка-

лорий в организме и начинается процесс похудения

при отрицательном энергетическом балансе, по-

тому что в данный период количество потребляе-

мых калорий меньше, чем нужно для повседневных

функций организма. А возможно, такой баланс ор-

ганизм воспринимает как сигнал того, что насту-

пили «тяжелые времена», и запускает режим опти-

мизации расхода энергии. Так же возможно, в ос-

нове системы этого питания лежат элементы

принципа Low carbs high fats (мало углеводов —

много жиров). Суть в том, что организм работает на

глюкозе, получая ее из углеводов. Если их недоста-

точно, пищеварительная система будет извлекать

глюкозу из белков. При дефиците белков организм

начнет тратить собственные жировые запасы, а пе-

чень перестроится на производство кетонов— ве-

ществ, которые не хуже глюкозы снабжают энер-

гией и при этом исключают сбой в выработке инсу-

лина. Кетозом обычно сопровождаются многие

диеты, но внимание на нем почти никто не акцен-

тировал. Сейчас же маркетологи активно взялись за

его популяризацию, параллельно выпуская книги и

приложения с «жирными» рецептами. Чтобы запу-

стить сложный механизм, достаточно перекроить

рацион, исходя из следующих пропорций: 60–75%

должно приходиться на жиры, 15–30% — белки и

86 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

незначительные 5-10% — на углеводы. Меню, огра-

ничивающее углеводы и делающее упор на жиры

использовали в лечении больных эпилепсией [13].

Самое главное и действенное — изменяется обыч-

ный рацион (формирование низкокалорийного ра-

циона питания – до 1200 Ккал, количество пищи) и

пищевые привычки (перекусы, употребление са-

хара и соли, алкоголя, соблюдения режима пита-

ния), исключаются стрессы.

Результаты применения лиепайской диеты

(Аудрюса Йозенаса) для профилактики развития

МС и коррекции избыточного веса свидетель-

ствуют об эффективности данной системы приема

пищи, позволяющей корректировать лишний вес

людей и измененных показателей крови. Диета про-

ста в проведении в амбулаторных условиях, до-

вольно экономична, доступна каждому - для всех

слоев общества, не выбивает пациентов их из ритма

жизни, при которой они могут продолжать рабо-

тать, позволяет в последующем перейти здоровому

питанию (без перекусов и перееданий), здоровому

образу жизни. А. Йозенасом было отмечено, что

при избыточном весе пациентов (ИМТ - свыше 30)

наблюдается: - повышение сахара в крови или на

верхней границе - около 80 % случаев; - инсулино-

резистентность и гиперинсулинемия - около 70%

случаев; - дислипидемия – в 70 % случаев; - повы-

шенное АД – в 75 % случаев. Причем чем выше

cтепень ожирения, тем эти изменения увеличива-

ются и при ИМТ свыше 40 все возрастает до 90 -

100% случаев. При снижение веса все или боль-

шинство проявлений МС нормализуются частично

или полностью, то есть идет обратное развитие. МС

обратим и при снижении веса с уровня ожирения

(ИМТ выше 30) до уровня просто избыточного веса

(ИМТ 25 - 30), указанные показатели нормализу-

ются полностью или частично у 50 - 60% пациен-

тов. В случаях снижении веса до нормального

(ИМТ ниже 25) эти показатели нормализуются до

90 - 95 %.

В проведенном исследовании представлены

возможности выявления факторов риска и проведе-

ния ранней диагностики проявлений МС у населе-

ния с использованием компьютеризированных

скринингововых обследований и целесообразность

профилактики МС путем формирования ЗОЖ, по-

скольку развитие МС является проявлением «не-

здорового образа жизни» человека. Проведение

профилактики МС с помощью лиепайской диеты

Л.Хазана (Аудрюса Йозенаса) формирует правиль-

ное питание и здоровый образ жизни, рассматривая

организм как саморегулирующую систему. Прове-

денный анализ свидетельствует, что в 77,8 % слу-

чаев у пациентов, получавшие данную диету под

наблюдением подготовленного врача, снижается

вес, идет нормализация показателей крови, улучша-

ется самочувствие, возрастание либидо, определя-

ется тенденция снижения АД.

В совокупности это имеет большое практиче-

ское значение в работе врачей всех специальностей.

Выводы и предложения:

1. Результаты исследований свидетельствуют

о ранних проявлениях МС уже в молодом возрасте.

К этим проявлениям МС у населения можно отне-

сти:

- наличие у большей части пациентов избыточ-

ного веса, ожирения 1 степени, причем эти измене-

ния были выявлены у 30.7% обследованных уже в

возрасте 18-29 лет и у 45% обследованных в воз-

расте 30-39 лет;

- дислипидемия, возрастающая с увеличением

возраста. В крови с возрастом увеличивается коли-

чество атерогенных липидов. Более специфичными

оказались АПО В, отклонение содержания которых

наблюдалось уже у молодых от 18 лет (даже при

нормальном показателе общего ХС), и увеличива-

лось с возрастом и ЛПВП, снижение содержания

которых в крови также начиналось с 18 лет, 54% об-

следованных попали в группу риска и 18% – пато-

логии, причем примерно такое соотношение сохра-

няется у людей всех возрастов;

- худшее состояние содержания сахара в крови

у молодых от 18 до 29 лет по сравнению с другими

возрастами (увеличена величина доверительного

интервала, отмечено наибольшее отклонение мате-

матического ожидания), а значит плохой прогноз

на будущее. В этом поколении людей в дальнейшем

будет больше больных с нарушением углеводного

обмена, по сравнению с другими;

- также с возрастом увеличивается количество

пациентов с повышенным АД и поражением сосу-

дов по атеросклеротическому типу.

2. Применение лиепайской диеты доктора

Л.Хазана (Аудрюса Йозенаса) для коррекции избы-

точного веса пациентов, профилактики ожирения и

МС, особенно в начальных проявлениях, является

методом выбора, несмотря на имеющиеся противо-

речия в понимании механизмов воздействия. Про-

веденный анализ свидетельствует, что в 77,8 % слу-

чаев у пациентов, получавшие данную диету под

наблюдением подготовленного врача, снижается

вес, идет нормализация показателей крови, улучша-

ется самочувствие, возрастает либидо, снижается

АД. Она эффективна, проста в проведении в амбу-

латорных условиях, экономична, доступна каж-

дому, не выбивает пациентов их из ритма жизни,

при которой они могут продолжать работать, помо-

гает избавиться от избыточного веса и в дальней-

шем вести здоровое питание (без перекусов и пере-

еданий), ЗОЖ.

Литература

1. Аудрюc Йозенас, Тенюков В.В. Оценка эф-

фективности применения лиепайской диеты для

коррекции избыточного веса. Материалы Одинна-

дцатой международной научной школы «Наука и

инновации - 2016» ISS «SI - 2016». Материалы

Восьмого международного школы – семинара

«Фундаментальные исследования и инновации:

нанооптика, фотоника и когерентная спектроско-

пия» 5 – 12 июля 2016 года, Йошкар – Ола 2016 г.,

с.183-187.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 87

2. Иванова В.И., Кулагина А.Г., Ярдухин А.К.

Эконометрика: практикум / сост. Чебоксары: Изд-

воЧуваш. Ун-та, 2008. с. 88.

3.Тенюков В.В., Ойноткинова О.Ш., Тенюкова

К.Ю., Никитин В.В. Оптимизация скрининговых

исследований здоровья населения. Материалы

Одиннадцатой международной научной школы

«Наука и инновации - 2016» ISS «SI - 2016». Мате-

риалы Восьмого международного школы – семи-

нара «Фундаментальные исследования и иннова-

ции: нанооптика, фотоника и когерентная спектро-

скопия» 5 – 12 июля 2016 года, Йошкар – Ола 2016

г., с.168-183.

4. Tenyukova Ks.Yu., Tenyukova E.V., Tenyukov

V.V. Screening studies of the cardiovascular sys-tem in

the Center of Health.// The collection of thesis of lec-

tures of the International Congress «Car-diology at a

crossroad of Sciences» in conjunction with V Interna-

tional Symposium of echocardiog-raphy and vascular

ultrasound, ХV11 annual scientificpractical conference

«cardiology update». Tyumen. 2010 p.255.

5. Tenyukova Ks.Yu., Sapognikova А.А., Tenyu-

kov V.V. Identifyng the risk factors and early symp-

toms of the metabolic syndrome of the population of

Chuvashia» / 4rd International Scientific and Practical

Conference «Science and Society» ISPC, London

2013, p. 117-127.

6. Tenyukova Ks.Yu., Nikitin V.V., Tenyukov

V.V. The early detection of the diseases of the in-ter-

nals and morbidity prediction with the help of screening

of the population. International Confer-ence «The Re-

cent Trends in Science and Technology Management»

London, 2013, с.20-30.

7. Tenyukova E.V., Nikitin V.V., .Tenyukov V.V.

Chage of standart of life and state of health of Chuvash

republic population (in the USSR and Russia). 7th In-

ternational Scientific and Practical Conference «Sci-

ence and Society» 23-30 March, London, 2015, p. 79-

89.

8. Tenyukov V.V., Nikitin V.V., .Tenyukova

Ks.Yu. The derection of risk factors and early diagnos-

tics of diseases of respiratory apparatus with help of

screening investigation of Chuvash population. 7th In-

ternational Scientific and Practical Conference «Sci-

ence and Society» 23-30 March, London, 2015, p. 68-

76.

9 Tenyukova Ks.Yu., Oynotkinova O.Sh., Tenyu-

kov V.V., NikitinV.V.Age related and sexual features

of erly manifestations of heart and vessels diseases of

population. 8th International Scientific and Practical

Conference «Science and Society» 24-30 August, Lon-

don, 2015, p.68-76.

10. Jozenas A., Tenyukova K.Yu., Tenyukov V.

V., Nikitin V.V.Overweight and its treatment. 5th The

International Conference «Social Science and Human-

ity #3 2016» by SCIEURO in London, 23-29 Septem-

ber 2016, p. 40 – 49.

11.http://www.azbukadiet.ru/2011/12/26/liepajsk

aya-dieta-doktora-xazana.html

12. http://www.sovsekretno.ru/articles/id/5502/

13.https://health.mail.ru/news/-

kotlety_salo_i_mayonez_kak_zhiry_pomogayut/

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ДИСФУНКЦИЕЙ ВНЧС И ПОСТУРАЛЬНЫМ ДИСБАЛАНСОМ

Щербаков А.С.,

д.м.н., профессор кафедры ортопедической стоматологии

ГБОУ ВПО Тверской ГМУ, г. Тверь

Петрикас И.В.,

к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии

ГБОУ ВПО Тверской ГМУ, г. Тверь

Файзулова Э.Б.

врач стоматолог-ортопед.

г.Тверь

INTERRELATION BETWEEN TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION AND POSTURAL

IMBALANCE

Sherbakov A.S., MD, Professor of Prosthetic Dentistry, Tver State Medical University, Tver

Petrikas I.V., PhD, Associate Professor of Prosthetic Dentistry, Tver State Medical University, Tver

Fayzulova E.B., Dental Prosthetist, Tver

АННОТАЦИЯ

В данной статье рассматривается взаимосвязь между дисфункцией височно-нижечелюстного сустава

и постуральным дисбалансом. Для анализа исследования был использован Гамбургский тест сокращен-

ного обследования дисфункций, с помощью которого обследуемых людей разделили на группы. Далее в

каждой группе мы определяли степень нарушения осанки, чтобы определить взаимосвязь между дисфунк-

цией ВНЧС и дискоординацией тела в прострастве. В результате исследования выяснилось, что распро-

страненность дисфункции ВНЧС в молодом возрасте (19-29) лет – высокая, а также нами была обнаружена

статистически достоверная взаимосвязь между дисфункцией ВНЧС и степенью нарушения автоматиче-

ского регулирования положения тела в пространстве.

88 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

ABSTRACT

This article examines the interrelation between dysfunction of the temporomandibular joint and postural im-

balance. For the analysis of studies the Hamburg dysfunctions survey had been used, by which the surveyed sub-

jects were divided into groups of people. Further, in each group, we determined the degree of incorrect posture to

determine the relationship between the TMJ and body discoordination. The study found that the prevalence of

TMJ dysfunction at a young age (19-29) years is high. It also detected that there was a statistically significant

relationship between temporomandibular joint dysfunction and the degree of violation of automatic regulation of

body position in space.

Ключевые слова: дисфункция ВНЧС, постуральный дисбаланс, остеопатия, нарушения осанки.

Keywords: temporomandibular joint dysfunction, postural imbalance, osteopathy, incorrect posture.

Постановка проблемы.

Заболевания ВНЧС относятся к распростра-

ненным патологическим процессам и наблюдаются

у 25–65% обследуемых людей (Хватова В.А. 2005,

Потапов В.П. 2010г.).

Наиболее частой патологией височно-нижне-

челюстных суставов являются функциональные

расстройства, причина которых – дискоординация

деятельности образующих суставы элементов (Сла-

вичек Р. 2008г., Васильева Л.Ф. 2011г.).

По мнению отечественных и зарубежных авто-

ров одной и причин развития дисфункции ВНЧС

может являться длительно существующее наруше-

ние равновесия в опорно-двигательном аппарате

(Бугровецкая О.Г. 2006г., Цимбалистов А.В.2006г.,

Маланьи И.В. 2007г.,Григоренко А.А. 2012г).

Анализ последних исследований и публика-

ций.

В современной литературе мы не нашли точ-

ного подтверждения взаимосвязи дисфункцией

ВНЧС и постуральным дисбалансом. Поэтому нами

было проведено данное исследование.

Выделение нерешенных ранее частей общей

проблемы.

1. Изучить распространенность дисфункции

ВНЧС среди лиц молодого возраста (от 19-29 лет);

2. Определить степень нарушения автомати-

ческого регулирования положения тела в простран-

стве, приводящую к дисфункции ВНЧС;

3. Провести сравнительный анализ между

риском дисфункции ВНЧС и степенью постураль-

ного дисбаланса.

Цель настоящего исследования.

Изучить взаимосвязь постурального дисба-

ланса и дисфункции ВНЧС.

Изложение основного материала.

Для выявления распространенности изучаемой

патологии ВНЧС нами были обследованы 260 сту-

дентов Тверского государственного медицинского

университета в возрасте от 19 до 29 лет. Обследо-

вание проводилось по Гамбургскому тесту сокра-

щенного обследования дисфункций.

Ответы на предлагаемые тестом вопросы кос-

венно указывали на причины, приведшие к имею-

щейся (в случае наличия) у обследуемых дисфунк-

ции ВНЧС или с достаточно высокой степенью ве-

роятности способствующие её возникновению в

будущем.

Тест сформулирован таким образом, что поло-

жительный ответ или признак даже на один вопрос

говорит о наличии патологии в суставе.

Асимметрично ли открывание рта?

Ограниченное или чрезмерное открывание

рта?

Определяются ли внутрисуставные шумы?

Асинхронен ли окклюзионный звук?

Болезненна ли пальпация мышц?

Травматична ли эксцентрическая окклю-

зия?

В том случае, когда в результате предваритель-

ного обследования был получен только один поло-

жительный признак, это указывало на минималь-

ные нарушения ВНЧС, компенсируемые зубоче-

люстной системой. Таких пациентов мы оценивали

как функционально здоровых и включали в первую

группу. Присутствие у студентов двух положитель-

ных признаков указывало на наличие в данной

группе дисфункции ВНЧС с вероятностью до 40%,

так называемая группа риска. Таких обследуемых

мы включали во вторую группу. В случае, когда у

студентов выявлялось три признака и более, это

рассматривалось, как наличие сформировавшейся у

них дисфункции ВНЧС (AhlersV.J. 2000г.).

Для выявления нарушения осанки у обследуе-

мых мы оценивали изменение положения тела в

пространстве в трех плоскостях: фронтальной, са-

гиттальной и горизонтальной.

Нарушение осанки легкой степени тяжести,

было зафиксировано нами, если таковые наблюда-

лись в одной плоскости; средней степени тяжести,

если нарушения были в двух плоскостях и тяжелой

– в трех плоскостях.

После обследования у мануального терапевта

или остеопата, степень тяжести постурального дис-

баланса корректировалась.

Результаты исследования.

В ходе обследования были получены следую-

щие результаты. Первую группу функционально

здоровых студентов составили 90 человек (35 %).

Во вторую группу (группу риска) вошли 81человек

(31%). Третью группу (юноши и девушки с функ-

циональными нарушениями зубочелюстной си-

стемы) составили 89 человек (34%).

В результате исследования степени нарушения

автоматического регулирования положения тела в

пространствемы получили, что в первой группе сту-

дентов (функционально здоровых), у (42,8%)

наблюдалась легкая степень тяжести нарушения

осанки, средняя – у (57,2%), тяжёлая степень в этой

группе отсутствовала.

Во второй группе (группе риска) уменьшилось

количество студентов с лёгкой степенью тяжести

постурального дисбаланса до (15,8%), со средней

степенью тяжести выросло до 82,9%) и появились

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 89

студенты с тяжелой степенью в количестве 2 чело-

век (1,3%).

В третьей группе студентов, которые отне-

сены в группу с явными проявлениями дисфункции

ВНЧС, продолжилось снижение легкой степени по-

стурального дисбаланса до (10,3%). Так же снизи-

лось количество студентов со средней степенью тя-

жести до (69%), за счет увеличения их количества с

тяжелой степенью до 26 (20,7%).

Для сравнительного анализа между группами

мы применили критерий Краскела — Уоллиса и по-

лучили следующие результаты:

1. Существенные различия были обнаружены

нами между группой №1 (здоровые) и группой №3

(группа с дисфункцией ВНЧС), (р< 0,001).

2. Существенные отличиябыли обнаружены

намимежду группой №2 (группа риска) и группой

№3 (группа с дисфункцией ВНЧС), (р=0,007).

Выводы и предложения.

1. Распространенность дисфункции ВНЧС в

молодом возрасте (19-29) лет – высокая (34%-

группа со сформированными функциональными

нарушениями)

2. Нами обнаружена статистически достовер-

ная взаимосвязь между дисфункцией ВНЧС и сте-

пенью нарушения автоматического регулирования

положения тела в пространстве.

В комплекс как профилактических, так и ле-

чебных мероприятий по лечению дисфункции

ВНЧС необходимо включать диагностику и регули-

рование положения тела в пространстве.

Литература

1. Ahlers V.J., Jakstat H.A., Klinische Funktions

analyse: interdisziplinares Vorgehen mitoptimierten

Befundboge. - Hamburg: Denta Concept, 2000 – 512s.

2. Бугровецкая О.Г., Постуральный дисба-

ланс в патогенезе прозопалгий. Саногенетическое

значение мануальной терапии при нейростоматоло-

гических заболеваниях: Автореф. дисс. д-ра

мед.наук.- М., 2006.- 50 с

3. Васильева Л.Ф., Прикладная кинезиология

как синтез классической и традиционной меди-

цины//мануальная терапия, 2011. - №2. – С.66-73.

4. Григоренко А.А., Волчек Д.А., Оспанова

Г.Б. Роль остеопатии в комплексной реабилитации

пациентов с краниомандибулярной дисфункцией //

Клиническая стоматология – 2012.- №3. –С.26-29.

5. Маланьин И.В.Взаимосвязь положения

тела в пространстве (постуры) и окклюзии. Пути

решения проблемы. / И.В.Маланьин, Д.М.Бадред-

дин //Современная ортопедическая стоматология. –

2007. - №7 . - С.34-36

6. Потапов В. П. Системный подход к обосно-

ванию новых методов диагностики и комплексному

лечению больных с заболеваниями височно-нижне-

челюстного сустава при нарушении окклюзии: ав-

тореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. П. Потапов. — Са-

мара: СГМУ, 2010. — 44 с.

7. Славичек Р. Жевательный орган. /R. Slavi-

cek. – М.: Издательский дом «Азбука стоматолога»,

2008. С. 304-305.

8. Хватова В.А. Клиническая гнатология.

Учеб. пособ. / В.А.Хватова – М.: Медицина, 2005, -

C. 122-126.

9. Цимбалистов А.В. «Остеопатические ас-

пекты состояния опорно-двигательного аппарата у

стоматологических больных» / А.В.Цимбалистов,

Е.Я.Худоногова, Т.А.Лопушанская, А.Е.Червоток,

И.В.Войтяцкая // «Пародонтология» 1 (38) С.-Пб,

2006.- С.17.

90 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

УДОВЛЕТВОРЁННОСТЬ РАБОТОЙ КАК ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР СРЕДИ ВРАЧЕЙ

АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И ЕЁ СВЯЗИ СО СТРЕССОМ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Цветанова К.,

Медицинский университет г.Плевны

Цветкова С.,

Медицинский университет г.Плевны

Юлиева Д.,

Университетская больница "Д-р Георгий Странский" ООО -KAИЛ-III-ОАИЛ-г. Плевны

Занфирова Л.,

Университетская больница "Д-р Георгий Странский" ООО -KAИЛ-III-ОАИЛ-г. Плевны

Томов С.,

Медицинский университет г.Плевны

Димитров Т.

Медицинский университет г.Плевны

THE SATISFACTION FROM THE JOB AS PSYCHOSOCIAL FACTOR AMONG THE

ANESTESIOLOGIST AND ITS CONNECTION WITH THE STRESS ON WORKING PLACE

Tsvetanova K., Medical University- Pleven

Tzvetkova S., Medical University- Pleven

Yulieva D., University Hospital "Dr George Stransky"-Pleven

Zanfirova L., University Hospital "Dr George Stransky"-Pleven

Tomov S., Medical University- Pleven

Dimitrov T., Medical University- Pleven

АННОТАЦИЯ

Труд является одной из жизненно важных функций для человека и его появление неразрывно связано

с человеческим развитием. Обычно труд (работа) рассматривается как средство для удовлетворения чело-

веческих потребностей, но если он не удовлетворяет их ожидания возникает чувство разочарования и не-

удовлетворенности, что оказывает влияет как на личность так и на общество в целом.

ABSTRACT

The work is one of the vital functions of man and his appearance is inextricably linked to human development.

Usually work (work) is seen as a means to satisfy human needs, but if it does not satisfy their expectations arises

a sense of disappointment and frustration, which affects both the individual and society as a whole.

Ключевые слова: удовлетворенность, профессиональный стресс, анестезиологи-реаниматолог.

Keywords: satisfaction, professional stress, anesthesiologists, intensivists.

Труд является одной из жизненно важных

функций человека и его появление неразрывно свя-

зано с человеческим развитием. Обычно труд (ра-

бота) рассматривается как средство для удовлетво-

рения человеческих потребностей, но если он не

удовлетворяет их ожидания возникает чувство

разочарования и неудовлетворенности, что оказы-

вает влияние, как на личность так и общество в це-

лом.

В современной психологии все чаще стали го-

ворить о влиянии различных факторов рабочей

среды на степень удовлетворенности работающих в

отделениях интенсивной терапии.

Интерес исследователей по отношению про-

фессионального удовлетворения датирует с начала

прошлого века. Впервые, удовлетворенность рабо-

той исследуется как самостоятельный психологи-

ческий феномен Р. Хопок-ом США в 1935 г., но

многие исследователи считают, что первые иссле-

дования в этой области датируют еще с периода

Первой мировой войны. [1]

Для того, чтобы адекватно проанализировать

эти факторы необходимо дать точное определение

термина "удовлетворение."

В научной литературе существует много попы-

ток дефиниции термина «удовлетворенность тру-

дом», но до сих пор несуществует общепринятое

определение. Это можно объяснить различными

теоретическими подходами, которые используют

исследователи.

Одно из самых ранних определений удовле-

творенности предлагается именно Hoppock R.

(1935), согласно которому удовлетворенность ра-

ботой является "всякая комбинация психологиче-

ских, физиологических условий и условия окружа-

ющей среды, которые приводят человека к чувству

удовлетворенности своей работой." [2]

В своей структуре термин "профессиональное

удовлетворение" (удовлетворенность работой)

можно разделить на три уровня: социологический,

психологический и психофизиологический. Со-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 91

гласно социологического уровня на удовлетворен-

ность работой влияют различные социальные фак-

торы. [3]

В социальном аспекте удовлетворенность ра-

ботой зависит от того, обеспечивает ли эта профес-

сия как своего рода вид труда желаемого социаль-

ного статуса работающего.

Чаще всего в литературе цитируются опреде-

ления американского социолога Эдвина Локка

(1976), который изначально определяет удовлетво-

рение от труда как приятное, позитивно эмоцио-

нальное состояние , что является результатом

оценки нечей работы или опыта. Позже, после ана-

лиза теорий удовлетворенности работой, Локк дает

более подробное определение: "Удовлетворение от

работы является результатом оценки собственной

работы, что позволяет достичь определенных цен-

ностей, связанных с ней, при условии, что эти цен-

ности удовлетворяют потребности индивидуум ".

[4]

Другое часто цитируемое определение удовле-

творенности работой дается Спектрума, который

рассматривает удовлетворенность работой как ин-

дивидуальный настрой, отражающий степень, в ко-

торой людям нравится или не нравится их работа.

[2]

Таким образом, удовлетворенность / неудовле-

творенность работой может появиться в любой ра-

бочей ситуации. Этот трудовой настрой к работе

имеет важное значение для медицинского персо-

нала, поскольку это имеет отношение к качеству

медицинских услуг [5], качество рабочей силы [6] ,

удовлетворенность пациентов от полученных ме-

дицинских услуг [7], и их согласие на лечение [8].

Врум (1964) в своем определении удовлетво-

ренности работой фокусирует на роль служителя на

рабочем месте и деффинирует его, как аффектив-

ные реакции со стороны рабочих. [9]

Работа и мотивация, John Wiley и Sons, Нью-

Йорк, стр.99), и Кэролл (1973) описывает профес-

сиональное удовлетворение как аффективные ори-

ентации индивида к исполняемым от него трудовой

роли [10]

Удовлетворение от работы представляет собой

сочетание положительных или отрицательных

чувств, которые работники испытывают к своей ра-

боте и тесно связано с поведением человека на ра-

бочем месте, особенно, когда ожидания соответ-

ствуют реальным наградам.[11]

Аналогичное определение дают В. Ядов и А.

Кисель, которые рассматривают профессиональ-

ную удовлетворенность как адаптация работника /

сотрудника в данной организации, что показывает,

что " его требования и возможности отвечают на

его потребности, соответствуют его ориентации и

социальным установокам и интересам ". [12]

В последние годы доказались ряд психологи-

ческих факторов риска, связанных с работой. Веду-

щими среди них являются: высокая рабочая

нагрузка, плохие межличностные отношения, со-

кращение численности персонала, недостаточный

график работы.

Вне зависимости от вида сделаной трудовой

деятельности доказано, что влияние факторов окру-

жающей среды на уровень удовлетворенности по-

разному выражено у каждой отдельной личности и

определяется их мотивами для работы, системой

ценностей и т.д. [13]

Доказанно важный фактор, ответственный в

значительной степени за отсутствие удовлетворе-

ния от работы является наличие высоких уровней

стресса на рабочем месте.

Профессиональный стресс определяется как

вредный и эмоциональный ответ, который появля-

ется, когда требования на работе не отвечают на

возможности, ресурсы и потребности работника.

[14] Особенно сильно выражен стресс среди работ-

ников здравоохранения.

Вопреки тому, что всякая медицинская специ-

альность связана с высокой степенью стресса, су-

ществуют и такие из них, у которых он значительно

более выражен. Такой специальностью является

анестезиология и реанимация. [15]

Известно, что место анестезиологов это не

"сцена", оно является за «кулисами». Их работа не

привлекательна, в ней нет драматургии, но они все-

гда ответственны за то, что бы не было "драмы".

[16]

По словам одного из сделаных по даной про-

блеме исследований, в качестве причины для высо-

кого уровня стресса и отсутствия удовлетворения,

42% опрошенных связывают с отсутствием кон-

троля над управлением времени, 25% напряжен-

ными профессиональными отношениями, 24% с пе-

регрузкой работой, 6% с тяжелой работой и 3%

риск потенциальных судебных исков. [17]

Согласно другому исследованию 40% анесте-

зиологов страдают от высокого уровня эмоцио-

нального истощения, а один из десяти работающих

в отделениях интенсивной терапии чувствуют себя

подавленными. Случаи смерти в результате злоупо-

требления наркотиками также значительно выше.

Анестезиологи умирают в более молодом воз-

расте, чем врачи других специальностей, как и ча-

стота самоубийств выше, чем в среднем. [18], [19]

В исследовании Jenkins-са и Wong-а, 75%

опрошенных анестезиологов полностью удовлетво-

рены своей работой, и только 1% из них дали ответ,

что не удовлетворены. [20]

В качестве одной из основных причин отсут-

ствия удовлетворения, это не хватка свободного

времени из-за плотного графика работы.[21]

В исследовании Gaszynska, 86,03% анестезио-

логов были удовлетворены своим экономическим

статусом и 77,94% принимают свое здоровье как

удовлетворительное. В целом, 71,32% довольны

своим положением на рабочем месте. [22]

По словам Бенсона, чем больше удовлетво-

рены врачи анестезиологи, тем более они склонны

приносить жертвы и тем выше их эффективность

(производительность). [23]

Вывод: В последние годы все больше увели-

чивается число исследований, связанных с факто-

92 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

рами, влияющими на профессиональную удовле-

творенность. Считается, что, когда работники удо-

влетворены своей работой, они склонны более за-

ботиться о качестве своей профессиональной дея-

тельности, проявляют более сильную лояльность и

приверженность к организации, в которой они ра-

ботают. Эти факты вызывают исследовательский

интерес у многих ученых к проблемам, связанных с

сущностью профессиональной удовлетворенности,

ее основным свойствам и функциям и фокусиру-

ются в двух направлениях: первое акцентируются

на личностно-ориентированный подход и опреде-

ляет удовлетворенность как элемент процесса удо-

влетворения индивидуальных потребностей, а вто-

рое направление базируется на социально-культур-

ный подход и определяет удовлетворенность

работой как социальный настрой. [24]

Типичные для сектора здравоохранения психо-

социальные факторы риска, которые оставляют яр-

кое воздействие на работников в секторе анестезио-

логии и реанимации это столкновение с болью, ра-

бота в изоляции, воздействие травмирующих

событий, недостаток свободного личного времени

и многое другое. Это в значительной степени отно-

сится к специалистам здравоохранения осуществ-

ляющих свою деятельность в отделениях интенсив-

ной терапии.

Знание и углубленный анализ этих факторов

позволяет определить те предпосылки, которые в

состоянии повысить уровень удовлетворенности

работой у врачей и специалистов здравного

ухода(медсестры), таким образом, эффективность

проделанной работы может быть значительно уве-

личена.

Статья написана по научно исследователь-

скому проекту №12/2015 г. к фонду "Научные ис-

следования" Медицинского Университета г.

Плевны.

Литература

1. Господинов Д. УДОВЛЕТВОРЕНОСТЬ

ТРУДА У ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ - РЕЗУЛЬТАТЫ

ПРОВЕДЕННОГО ЭМПЕРИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ. БОЛГАРСКИЙ ЖУРНАЛ

ОБРАЗОВАНИЯ Выпуск 2 2013г.

2. Spektor, P. E., Job satisfaction: Application,

assessment, causes, and consequences. Thousand Oaks,

CA: Sage Publication, 1997, p. 68.

3. Патрушев В.Д., Калмакан Н.А. Удовлетво-

ренность трудом: социально-экономические ас-

пекты. М., «Экономика», 1993. 203 с.

4. Locke,E.A. (1976). The nature and causes of

job satisfaction. In M.D. Dunnette (Ed.), Handbook of

industrial and organizational psychology (pp.1297-

1349). Chicago: Rand McNally.

5. Bovier, P., Perneger T. Predictors of work sat-

isfaction among physicians. Eur. J. Public Health 2003;

13(4): 299-305.

6. Landon, B. et. al. Evolving dissatisfaction

among primary care physicians. Am. J. Manag. Care

2002; 8; 890-901.

7. Davis,K.et. al. Choice matters: enrollees’

views of their health plans. Health Aff., 1995; 14; 99-

122.

8. Melville, A. Job saticfaction in general prac-

tice: implications for prescribing. Soc. Sci. Med. 1980;

14a: 495-9.

9. Vroom, VH (1964). Работи и мотива-

ция, John Wiley и Sons, New York, стр.99 Vroom,

V.H. (1964). Work and motivation, John Wiley and

Sons, New York, p.99.

10. Tarnur, T. Predictors of Teachers’ Job Satis-

faction in Urban Middle Schools, A dissertation for the

degree of Doctor, University of North Carolina, 2007,

p. 15.

11. Davis et al.,1985) Davis, K. and Nestrom,

J.W. (1985). Human Behavior at work: Organizational

Behavior, 7 edition,McGraw Hill, New York, p.109.

12. Калекина А.В. Влияние профессиональной

культуры на удовлетворенность трудом инженеров

конструкторов промышленных предприятий. – ав-

тореферат диссертации на соискание ученой сте-

пени кандидата психологических наук. – Москва,

2009. Режим доступа:

http://www.psy.msu.ru/science/autoref/kalekina.pdf.

13. Sardozoska E. Vlijanie на rabotata Средина Я

Полот ВРЗ percipite на socialnata Клима I

individualnite reakcii. Filosofski Facultet на

Universitetot '' Sv. Kiril I Metodij '', Skopie 31 (57).

14. Ranjana Kchetarpal, Veena Chatrath et al. Oc-

cupational Stress in Anesthesiologists and Coping

Strategies: A Review, International Journal of Scien-

tific study. Sept. 2015, Vol. 3, Issue 6.

15. Kain ZN., Chan KM., Katz LD. Et al. Anaes-

thesiologists and acute perioperative stress. A cohort

study. Anaest. Analg. 2002; 95: 177-8.

16. www.Forummedicus.com

17. Linkman. Conference. Association of Anaes-

thetics of Great Britan and Irland 1995, Birmingam.

18. Hellwel PJ. Suicide amogst anaesthetists-in-

training. Anaesthesia.1983; 38:1097 [Pub Med]),

19. Svärsudd K., Wedel H., Gordh T., Jr. Mortal-

ity rates amoung Swedish physicians: A opulation-

based nation wide study with special reference to anes-

thesiologists. Acta Anaesth Scand. 2002; 46: 1187-95.

[Pub Med]).

20. Jenkins K., Wong D. A survey of professional

satisfaction among. Canadian anaesthesiologists. Can J

Anesth. 2001; 48: 637-45. [Pub Med].

21. Underwpood SM., McIndoe AK. In theatre

training of anaesthetis in a traching hospital: Has it

changed over 10 years.Br. J.Anaesth. 2009; 103:518-

23. [Pub Med].

22. Evelina Gaszynska, Michael Stankiewicz-

Rudninski et al. Life Satisfaciton and Work- Related

Satisfaction amoung Anaesthesiologists in Poland.

[Pub Med]

23. Benson SG. Dundis SP. Understanding and

motivating health care employees: intergrating

Maslow's hierarchy of needs, training and technology.

Journal of Nursing Management. 2003; 11(5): 315-320.

[Pub Med].

24. Hirschfeld, R. R. Does revising the intrinsic

and exstrinsic subscales of the Minnesota Satisfaction

Questionnaire-Short Form make difference?

Educational and Psiychological: easurement, 2000, vol.

60/2/p. 255.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 93

КАЧЕСТВЕННЫЕ ОТЛИЧИЯ В ТЕЧЕНИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА (КС) У ЖЕНЩИН – КОРЕННЫХ НАРОДНОСТЕЙ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА В

МЕНОПАУЗЕ И ВОЗМОЖНЫЕ СПОСОБЫ ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ КС ПРИ

НАЛИЧИИ ЯРКОЙ ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СИМПТОМАТИКИ

Цветков Т.П.

Ведущий гинеколог-эндокринолог высшей категории ООО Иммуно-реабилитационный Центр

г. Хабаровска.

QUALITATIVE DIFFERENCES IN THE COURSE OF CLIMACTERIC SYNDROME (CS) IN WOMEN -

INDIGENOUS PEOPLES OF THE FAR EAST IN THE MENOPAUSE AND THE POSSIBLE WAYS OF

EFFECTIVE AND SAFE THERAPY COP DIFFERENTIATED IN THE PRESENCE OF A BRIGHT PSYCHO-

EMOTIONAL

Tsvetcova T.Р., Leading gynecologist-endocrinologist highest category Company Immuno-Rehabilitation

Center in Khabarovsk

АННОТАЦИЯ

Выявленные корригирующие возможности препаратов Нейродоз и ВМК - Фемиджекс позволяют ре-

комендовать их в качестве обоснованной альтернативной терапии проявлений КС

АВSTRACT

Identified corrective opportunities Neyrodoz preparations and IUDs - Femidzheks allow us to recommend

them as a reasonable alternative therapy COP manifestations

Ключевые слова: климактерический синдром, система полиморфного

ацетилирования, урогенитальные расстройства, модифицированный менопаузальный индекс, психо-

эмоциональный фон

Keywords: Climacteric syndrome, polymorphic system acetylation, urogenital disorder modified, menopau-

sal index, psycho-emotional background

Проблемы занятости малочисленных народов

Дальнего Востока привлекают все большее внима-

ние, социологи убеждены, что накопленный в тече-

ние многих тысячелетий опыт традиционного при-

родопользования этих народов «является идеаль-

ной основой» для развития наиболее

перспективных направлений в области экономики

региона. По статистическим подсчётам в структуре

этносов женское население составляет 87,3% в по-

пуляции [3, 7]. Следовательно, основным потенци-

алом для решения экономических вопросов явля-

ется женское население зрелого возраста [3, 6, 7].

К медико-социальным аспектам, которые

определяют качество жизни женщин переходного

периода, относятся проблемы, связанные с профи-

лактикой и терапией «болезней эстрогенного дефи-

цита». Это нейровегетативные и психоэмоциональ-

ные проявления КС, урогенитальные нарушения,

заболевания сердечно-сосудистой системы, явле-

ния постменопаузального синдрома [1,2,6,7].

Тот факт, что в ответ на угасание функции ре-

продуктивной системы менопаузальные расстрой-

ства возникают не у всех женщин, а степень их про-

явлений крайне вариабельна, указывает на суще-

ствование дополнительных условий или факторов

их развития и не позволяет считать проблему этио-

патогенеза КС окончательно решённой [6, 7, 10].

Такие особенности организма, как генетиче-

ская предрасположенность, состояние биохимиче-

ских процессов и метаболической регуляции могут

вносить определённый вклад в возникновение и

прогрессирование менопаузальных расстройств

[6].

Известно, что метаболический статус орга-

низма в физиологических условиях является

наследственно обусловленным, а его индивидуаль-

ные особенности могут определять вероятность

возникновения, характер и тяжесть различной пато-

логии. Дефицит йода на Дальнем Востоке без-

условно оказывает большое влияние на качество

жизни [6].

В этой связи обращает на себя внимание один

из ведущих признаков специфики обмена веществ

в организме – фенотип ацетилирования, формиро-

вание которого проходило у людей на протяжении

многолетней эволюции. У части людей процессы

ацетилирования протекают быстро – «быстрые аце-

тиляторы», а у других в несколько раз медленнее -

«медленные ацетиляторы». Генетически и этниче-

ски обусловленный полиморфизм системы ацети-

лирования позволяет рассматривать и использовать

её как детерминированную маркерную систему [4].

Процессы ацетилирования занимают ведущее

место в биотрансформации серотонин- и дофа-

94 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

минэргических систем, а целый ряд менопаузаль-

ных симптомов сопровождается именно их дис-

функцией [4].

Учитывая данные аспекты, а также установ-

ленное у больных с КС нарушение активности

структур лимбико-ретикулярного комплекса, в т.ч.

гипоталамических, можно предположить, что по-

мимо заместительной менопаузальной терапии

(ЗМТ), терапевтический эффект может быть до-

стигнут путём регуляторного воздействия непо-

средственно на гипоталамо-гипофизарную систему

или посредством биохимического управления

крайними фенотипами ацетилирования препара-

тами негормональной природы, в т.ч. биологически

активными веществами и определенными микро-

нутриентами, играющими важную роль в регуля-

ции нейрогуморальных процессов и метаболизма

[1, 2, 9]. Также представляются важными воздей-

ствие на психоэмоциональную сферу и нормализа-

ция протекания процессов возбуждения и торможе-

ния в центральной нервной системе (ЦНС).

В этой связи большой интерес представляет

препарат Нейродоз, являющийся селективным мо-

дулятором дофамина, адреналина и норадреналина

и многих др. активных веществ, которые подав-

ляют чувство депрессии и тревоги – он препят-

ствует развитию нарушений в ЦНС и реализации

психических и соматических проявлений тревож-

ных расстройств. Селективность действия Нейро-

доза заключается в том, что он оказывает направ-

ленное действие, не сопровождающееся развитием

седатации, снижением концентрации внимания и

памяти, зависимости и синдрома «отмены» [1, 2,3].

На базе Иммуно-реабилитационного Центра

города Хабаровска и Института повышения квали-

фикации специалистов здравоохранения Мини-

стерства Здравоохранения Хабаровского края про-

ведено исследование с участием женщин – корен-

ных народностей Дальнего Востока

постменопаузального возраста.

Цель исследования: Изучить особенности те-

чения климактерического синдрома у женщин – ко-

ренных народностей Дальнего Востока в постмено-

паузе и рассмотреть их индивидуальные особенно-

сти системы полиморфного ацетилирования.

Рассмотреть возможные способы эффективной и

безопасной дифференцированной терапии КС на

основании индивидуальных особенностей женщин

– коренных народностей Дальнего Востока.

В период с января по июль 2016 года на базе

ООО Иммуно-реабилитационный Центр города

Хабаровска было отобрано и обследовано 32 жен-

щины, относящиеся к коренным народностям Даль-

него Востока и находящиеся в постменопаузальном

периоде.

Основная группа состояла из двух подгрупп:

20 пациенток в возрасте от 44 до 62 лет (средний

возраст 51 ± 6,4 года) с длительностью постменопа-

узы от 1 до 12 лет (средняя продолжительность 5,4

± 3,8 лет) и признаками КС тяжёлой степени, с пре-

обладанием психоэмоциональных нарушений; вто-

рая подгруппа насчитывала 12 женщин с призна-

ками климактерического синдрома средней сте-

пени тяжести, отказавшихся от проведения какой-

либо терапии. В данную подгруппу входили жен-

щины в возрасте от 42 до 56 лет (средний возраст

49,5 ± 4,5 лет) с продолжительностью постменопа-

узы от одного года до трёх лет (средняя продолжи-

тельность 1 ± 0,25 год), во время исследования

было определено, что у них доминировал урогени-

тальный синдром, критерием исключения являлись

воспалительные заболевания урогенитального

тракта.

Для сравнения распределения фенотипов аце-

тилирования в популяции в исследование была

также включена контрольная группа, состоящая из

17 случайно выбранных женщин – коренных народ-

ностей Дальнего Востока в возрасте от 44 до 60 лет

(средний возраст 49 ± 6,1 года), с продолжительно-

стью постменопаузы от одного года до 2,5 лет, без

клинических проявлений патологического КС.

Степень тяжести климактерического синдрома

оценивалась по менопаузальному индексу (МИ)

Купермана в модификации Е.В. Уваровой (1982).

Для оценки состояния женщин использовались

следующие методы:

Общеклинические, инструментальные:

сбор анамнеза, система объективного обследо-

вания, мониторинг АД, УЗИ органов малого

таза, молочной железы; рентгеномаммография;

лабораторные исследования.

Антропометрия – измерение роста и массы

тела, индекс массы тела (ИМТ) определяли по G.

Brey: ИМТ=масса тела (кг)/(рост, м ²).

Ультразвуковое сканирование органов малого

таза проводили на аппарате «Aloka». Всем участни-

цам исследования производилась бесконтрастная

рентгеномаммография.

Для исследования липидного профиля забор

крови проводили утром, через 12 часов после по-

следнего приёма пищи. Общий холестерин опреде-

ляли, используя калориметрический тест

(Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica).

Холестерин липопротеидов высокой плотно-

сти (ХС ЛПВП) измеряли после отделения его оса-

ждением с помощью реагента CholHDL (Sclavo Di-

agnostici, Siena, Италия).

Содержание холестерина липопротеидов низ-

кой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по фор-

муле Фридвальда: ХС ЛПНП = общий ХС – (ХС

ЛПВП + 0, 45× ТГ). Триглицериды (ТГ) определяли

после ферментативного гидролиза по величине

освобождённого глицерина, об уровне которого су-

дили с помощью калориметрии (Triglicerides

GROPAP, Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica).

Радиоиммунологическими методами опре-

деляли содержание в сыворотке крови эстрадиола,

ЛГ, ФСГ, свободного тестостерона.

Все обследования проводились всем пациент-

кам при включении в исследование и после завер-

шения терапии. Подгруппе пациенток с тяжёлым

течением КС, с выраженными психоэмоциональ-

ными нарушениями (повышенной тревожностью,

раздражительностью и симптомами дисбаланса ве-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 95

гетативной нервной системы) была назначена тера-

пия Нейродозом (по 2 капсулы 2 раза в сутки во

время еды, в течение 2-х месяцев, далее – 1 месяц

перерыв и курс повторяли) в сочетании с вита-

минно-минеральным комплексом – Фемиджекс,

данный препарат назначался на 30 дней от начала

исследования, важным фактором являлось содер-

жание йода 200 мкг в суточной дозе. Значения ос-

новных показателей на фоне терапии оценивали че-

рез три и шесть месяцев после назначения препара-

тов.

В подгруппе, состоящей из 12 пациенток, отка-

завшихся от приема «специализированных» лекар-

ственных средств, был назначен только витамино-

минеральный комплекс, по 1 таблетке 1 раз в сутки

во время завтрака. При назначении терапии учиты-

валась возможность её максимально длительного

проведения (до 3-х месяцев без дополнительных

визитов), так как все участницы исследования не

имели возможности частых посещений медицин-

ского учреждения и специальной подготовки в

школе климактерия вследствие территориальной

отдалённости. Эти причины обосновали отказ па-

циенток от назначения ЗМТ. Общая продолжитель-

ность исследования составила 6 месяцев.

С целью определения активности фермента N-

ацетилтрансферазы применялась методика Wollen-

berg в модификации Гребенника. В качестве фарма-

кологического тест-препарата использовался изо-

ниазид (ГИНК) в расчёте 10 мг на 1 кг веса. Вся доза

принималась пациентом утром натощак после пол-

ного опорожнения мочевого пузыря. Исследова-

нию подвергалось всё суточное количество мочи. В

организме часть изониазида ацетилировалась, а

часть оставалась в неизменённом виде – так назы-

ваемый активный ГИНК, который определяется в

моче химическим методом по цветной реакции с ва-

надиевокислым аммонием. Цветная реакция кало-

риметрировалась на ФЭК.

По калибровочному графику, построенному на

основании калориметрии раствора рабочего стан-

дарта, вычисляли концентрацию активного ГИНК в

моче (она позволяет опосредованно судить о скоро-

сти реакции ацетилирования). Выделение с мочой в

активном виде менее 10-12% принятой дозы счита-

ется сильной инактивацией, что соответствует

быстрому фенотипу ацетилирования, средняя инак-

тивация (или промежуточный фенотип ацетилиро-

вания) определяется при выделении – 12,1 – 15,0 %;

слабая инактивация (медленный фенотип ацетили-

рования) – более 15,5 %. Определение скорости

ацетиляторных реакций проводилось как до начала

терапии, так и после её завершения.

Методы статистической обработки:

Н - критерий Крускала-Уоллиса. Критерий

Н рассматривается как непараметрический аналог

метода дисперсионного однофакторного анализа

для несвязных выборок (Тюрин Ю. Н., 1978). Дан-

ный критерий является продолжением U-критерия

Манна Уитни на большее, чем 2, количество сопо-

ставляемых выборок. Критерий предназначен для

оценки различий одновременно между тремя, че-

тырьмя и т.д. выборками по уровню какого-либо

признака. Q-критерий Розенбаума, Т-критерий

Вилкоксона. Обработка результатов производи-

лась с использованием статистического пакета Sta-

dia.

Изучение ацетиляторной активности у жен-

щин с разной выраженностью симптомов КС

Полученные данные выявили статистически

достоверную связь между тяжестью КС и скоро-

стью метаболических реакций: высокая инактива-

ция изониазида (быстрый фенотип ацетилирова-

ния) сочеталась с тяжёлым течением КС (67% боль-

ных в первой подгруппе пациенток с выраженными

психоэмоциональными нарушениями), а слабая

инактивация (медленный фенотип ацетилирования)

чаще встречалась у женщин со средней степенью

тяжести КС (78% пациенток во второй подгруппе

женщин с признаками климактерического син-

дрома средней степени тяжести и доминирующими

урогенитальными расстройствами (УГР)).

В контрольной группе, у 17 женщин без кли-

нических проявлений КС у 9 человек (50%) выяв-

лен промежуточный фенотип ацетилирования, и у

других 8 обследованных женщин – медленный фе-

нотип ацетилирования.

Так как тяжесть течения КС зависит от уровня

эстрогенной насыщенности и каждому фенотипу

ацетилирования характерен определённый уровень

интенсивности, то, проанализировав содержание

эстрогенов у женщин разного фенотипа, можно

сделать вывод о наличии предрасположенности

лиц с определённым фенотипом ацетилирования к

развитию КС различной степени тяжести.

У всех обследованных женщин уровень поло-

вых стероидных и гонадотропных гормонов соот-

ветствовал менопаузальным значениям, что под-

тверждало нахождение женщин в фазе постменопа-

узы. Наименьший уровень эстрадиола наблюдался

в подгруппе женщин с быстрым фенотипом ацети-

лирования (48,4±1,5 пмоль/л). Пациентки с проме-

жуточным фенотипом ацетилирования по уровню

эстрогенной насыщенности приближались к группе

быстрых, а у женщин с медленным фенотипом аце-

тилирования выраженность дефицита эстрогенов

была минимальной. Соотношение гонадотропных

гормонов во всех группах отличалось значительной

вариабельностью.

Результаты данного исследования свидетель-

ствуют о том, что в период эстроген дефицитного

состояния происходит активация процессов ацети-

лирования, и чем более выражен дефицит эстроге-

нов, тем быстрее происходят реакции, которые в

свою очередь за счёт перераспределения метило-

вых и ацетиловых групп меняют выражение гена

[4]. Клинически это проявляется быстрым феноти-

пом ацетилирования, который сопряжен с более тя-

желым течением КС.

Анализируя полученные данные, можно сде-

лать вывод, что быстрый фенотип ацетилирования

предопределяет появление у женщин с КС выра-

96 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

женных психоэмоциональных нарушений, а мед-

ленный – сопряжен с развитием более значимого

обменно-эндокринного симптомокомплекса, в

частности УГР.

Полученные в исследовании данные согласу-

ются с результатами исследования М.П. Корсун-

ской (1983 г.), которая доказала, что женщины с

быстрым фенотипом ацетилирования имеют «сла-

бый» тип нервной системы, и склонны к ипохон-

дрии, проявлению депрессии, страхов и навязчиво-

стей, в отличие от лиц женского пола с медленным

фенотипом ацетилирования, обладающих «силь-

ным» типом нервной системы.

Для более глубокого изучения взаимосвязи фе-

нотипа ацетилирования с обменными нарушениями

у женщин с климактерическим синдромом была

проведена оценка следующих показателей: ИМТ,

прибавка массы тела, уровень общего холестерина,

ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, триглицеридов и уровень

глюкозы крови. Выбор данных показателей объяс-

няется их способностью отражать состояние обмен-

ных процессов, в которых фермент ацетилтрансфе-

раза принимает непосредственное участие.

В результате проведённого обследования па-

циентов установлено, что для женщин с медленным

фенотипом ацетилирования в периоде постменопа-

узы характерно увеличение массы тела и дислипи-

демия, характеризующаяся повышенным уровнем

общего холестерина, ХС ЛПНП, ТГ, и снижением

ХС ЛПВП. Для женщин с быстрым фенотипом аце-

тилирования свойственно повышение уровня глю-

козы с 4,8±0,5 ммоль/л до 6,6±1,5 ммоль/л в сред-

нем, при относительно стабильных показателях

массы тела и липидного спектра крови.

Выявленную тенденцию к ожирению и прису-

щую ему дислипидемию в подгруппе женщин с

медленным фенотипом ацетилирования можно

объяснить тем, что пониженная ацетиляторная спо-

собность организма приводит к замедлению утили-

зации из крови липидов и созданию благоприятных

условий для их накопления; снижению синтеза

триптофана и гистамина и, как следствие, – к уве-

личению аппетита и массы тела [4, 9].

Таким образом, учитывая возникновение в

постменопаузе «порочного круга»: эстрогенного

дефицита с одной стороны и дисфункции гипотала-

мических структур и биотрансформации серото-

нинэргических систем, а также метаболических

нарушений с другой – появляется возможность аль-

тернативного подхода к выбору терапии КС.

Важно отметить, что при терапии КС у жен-

щин коренных народностей Дальнего Востока ис-

пользование ЗМТ не всегда возможно в связи с

трудностями регулярного посещения медицин-

ского центра, удалённости от лабораторной базы. В

подобных случаях необходимо использовать аль-

тернативные методы терапии, характеризующиеся

более благоприятным профилем безопасности.

Полученные данные о связи быстрого фено-

типа ацетилирования с выраженными проявлени-

ями психоэмоциональных расстройств, обуслов-

ленной влиянием полиморфной N-

ацетилтрансферазы на процессы биотрансформа-

ции нейротрансмиттеров, позволили выбрать в ка-

честве стартовой терапии у этих больных селектив-

ный противотревожный препарат с хорошим про-

филем безопасности – Нейродоз и дополнить

терапию Витаминно-минеральным комплексом

ФемиДжекс.

В первой подгруппе женщин с тяжёлым тече-

нием КС после 1 месяца терапии (Нейродоз + ВМК

ФемиДжекс) отмечено достоверное снижение ис-

ходно резко выраженной быстрой ацетиляторной

активности (8,02±1,5%). К концу третьего месяца

терапии отмечено достоверное повышение количе-

ства активного изониазида в моче, что приближало

ацетиляторный фенотип к значениям более ском-

пенсированного промежуточного типа.

Подобное замедление инактивации лекар-

ственного средства приводит к усилению его тера-

певтического эффекта, а биохимический сдвиг

крайнего фенотипа ацетилирования может приво-

дить к перестройке компенсаторных реакций орга-

низма и изменению выраженности патологических

процессов.

Результаты анализа проведённой терапии по-

казали, что до лечения показатели эстрадиола

плазмы крови у женщин основной группы, в двух

подгруппах и в группе сравнения были минималь-

ными (48,4±1,5 Пмоль/л, 50,4±1,5 Пмоль/л и

57,3±1,3 Пмоль/л), что свидетельствует о выражен-

ном эстрогенном дефиците. Спустя 3 и 6 месяцев

наблюдения (прием Нейродоза составлял следую-

щий режим: два месяца приема + 1 мес. перерыв,

далее – курс повторяли) на фоне лечения Нейродо-

зом в сочетании с Витаминно-минеральным ком-

плексом показатели эстрогенов не достигали целе-

вых уровней, но и не имели тенденции к снижению

и даже недостоверно увеличились в первой и вто-

рой подгруппах основной группы, вероятно за счёт

ингибирования резервов гипоталамо-гипофизар-

ного звена (57,3±1,63, 54,4±1,5 Пмоль/л и 57,3±1,28

Пмоль/л).

Концентрация ФСГ и ЛГ в плазме крови до ле-

чения была стабильно повышена: ФСГ 125,7±1,1

МЕ/л и ЛГ 65,2±1,5 МЕ/л в основной группе и

136,5±1,1МЕ/л МЕ/л и ЛГ 59,2±1,5 МЕ/л в группе

сравнения, соответственно. Через три месяца лече-

ния произошло незначительное, статистически не-

значимое снижение изучаемых показателей в ос-

новной группе (ФСГ до 120,9±1,1МЕ/л, ЛГ -

56,7±1,5 МЕ/л).

В группе сравнения положительной динамики

после трёх месяцев отмечено не было, уровень го-

надотропных гормонов соответствовал исходным

значениям.

С целью оценки профиля безопасности Нейро-

доза изучалось состояние тканей эндометрия и мо-

лочной железы. Негативного влияния препарата на

состояние эндометрия не выявлено. У всех 32 жен-

щин основной группы по данным ультразвукового

исследования после завершения терапии был выяв-

лен атрофичный или неактивный эндометрий.

По результатам маммографии, до исследова-

ния и после терапии диагностирована фиброзно-

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 97

жировая инволюция без признаков мастопатии у 22

(74,5%) женщин, фиброзно-жировая инволюция в

сочетании с участками мастопатии – 8 (17%) паци-

енток и полная жировая инволюция – у 2 (8,5%)

женщин. Случаев фиброзно-кистозной мастопатии

рентгенологически не выявлено. Таким образом,

при обследовании молочных желез до начала при-

ёма препарата и спустя 6 месяцев лечения в основ-

ной группе и группе сравнения негативных измене-

ний выявлено не было.

На момент завершения лечения в подгруппе

быстрых ацетиляторов (35 женщин) положитель-

ный эффект достигнут у 91,53% больных. У данной

категории пациентов после терапии Нейродозом в

сочетании с ВМК ФемиДжекс для женщин умень-

шились проявления вегетативной дистонии и ди-

срегуляции, отмечена нормализация психоэмоцио-

нального фона (уменьшение тревожности, раздра-

жительности, беспокойства). ММИ достоверно

снизился к концу шестого месяца терапии с

82,5±1,5 баллов до 32,4±1,5 баллов.

Во второй подгруппе основной группы (17

женщин со средней степенью тяжести течения КС

и УГН) после 1 месяца терапии (Витаминно-мине-

ральный комплекс) существенное улучшение со-

стояния отмечено у 78% больных, к завершению

шестимесячного курса этот показатель составил

98,8%, но 1,2% всё же отмечали остаточные прояв-

ления УГР.

Таким образом, из выполненного исследова-

ния следует, что быстрый фенотип ацетилирования

создаёт в организме женщин метаболические пред-

посылки для возникновения и прогрессирования

КС, что позволяет расценивать его как фактор

риска развития этой патологии. В то же время не

вызывает сомнений генетическая предрасположен-

ность женщин (в исследовании женщины – корен-

ные народности Дальнего Востока) с быстрым фе-

нотипом ацетилирования к более тяжёлому тече-

нию КС.

Участие фермента N-ацетилтрансферазы в

биохимических реакциях, «заинтересованных» в

патогенезе КС, обусловливает доминирование

определённых нарушений в каждом ацетиляторном

фенотипе.

Патогенетическое лечение КС в случаях невоз-

можного использования ЗМТ (отказ от терапии, не-

возможность контроля) предусматривает уникаль-

ную симптомокоррегирующую терапию (пси-

хоэмоциональные симптомы, нарушение

сексуальности – Нейродоз), должно заключаться в

дополнительном биохимическом управлении край-

ними фенотипами ацетилирования: быстрым и мед-

ленным – сдвигая их в сторону более скомпенсиро-

ванного промежуточного уровня.

Заключение

По типу ацетилирования климактерический

синдром является заболеванием с метаболической

гетерогенностью. Женщины коренных народно-

стей Дальнего Востока генетически предрасполо-

жены к быстрому фенотипу ацетилирования, что

предопределяет развитие выраженных психоэмо-

циональных симптомов. При этом для пациентов с

тяжёлыми формами КС характерен более выражен-

ный дефицит эстрогенов.

Патогенетическое лечение климактерического

синдрома, наряду с симптомокоррегирующей тера-

пией проявлений эстрогенного дефицита, должно

заключаться в дополнительном биохимическом

управлении крайними фенотипами ацетилирования

– быстрым и медленным, что усиливает клиниче-

ский эффект патогенетического лечения.

Применение селективного препарата Нейро-

доз в комбинации с ВМК, позволяет уменьшить вы-

раженность психоэмоциональных нарушений и

других проявлений климактерического синдрома, в

т.ч. вегетативной дистонии, а также нормализовать

скорость ацетиляторных реакций у быстрых ацети-

ляторов до уровня средней инактивации – что мо-

жет усилить терапевтический эффект лекарствен-

ных препаратов и изменить собственные компенса-

торные возможности организма.

Выявленные корригирующие возможности

препаратов Нейродоз и ВМК позволяют рекомен-

довать их в качестве обоснованной альтернативной

терапии проявлений КС.

Таким образом, биологически активный ком-

плекс Нейродоз продемонстрировал клиническую

эффективность и безопасность применения у жен-

щин для комплексной терапии климактерических

расстройств. Благодаря качественному составу, со-

держащему: Л – тирозин, ДЛ – фенилаланин, Л –

глютамин, магний – открывается окно терапевтиче-

ских возможностей, благодаря которому снижается

тревога и депрессия в возрасте постменопаузы у

женщин с тяжелыми проявлениями КС, улучшается

качество жизни.

Список сокращений:

ЗМТ – заместительная менопаузальная тера-

пия

КС – климактерический синдром

ММИ – модифицированный менопаузальный

индекс

ЦНС – центральная нервная система

ТГ – триглицериды

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

УГР – урогенитальные расстройства

ХС - холестерин

Литература

1. Аведисова А. С. К вопросу о зависимости

к бензодиазепинам // Психиатрия и психофарма-

кол. – 1999. - № 1. – С. 24-25.

2. Воронина Т. А., Середенин С. Б. Перспек-

тивы поиска анксиолитиков //Экспериментальная

и клиническая фармакология. – 2002. – Т. 65, №5.

– С. 4-17.

3. 1. Захаров В.В., Дамулин И.В., Яхно

Н.Н. Медикаментозная терапия деменций // Клини-

ческая фармакология и терапия. - 2004. - №4. - С.

69–75.

98 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

4. Мальцева И.М. Дифференцированная тера-

пия климактерического синдрома у женщин с раз-

личным типом системы полиморфного ацетилиро-

вания: дис. …канд. мед. наук.,– М.2004.- 34 с.

5. Марасанов Г.И. Социально-психологиче-

ский тренинг. - М.: Совершенство, 1998. – 208 с.

6. Середенин С. Б. Фармакологические про-

блемы анксиолективности // 3-я междунородная

конференция «Биологические основы индивиду-

альной чувствительности к психотропным сред-

ствам». – Суздаль, 2001. – С. 133.

7. Сметник В. П., Карелина С. Н. Альтерна-

тивные пути коррекции климактерических рас-

стройств // Климактерий. – 2007. - №4. – С. 3-6.

8. Харкевич Д. А. Фармакология. – М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2009. – С. 225-229.

9. Hulley S., Grady D., Bush T. et al. Random-

ized trial of estrogen plus progestin for secondary pre-

vention of coronary heart disease in postmenopausal

women // JAMA. - 2001. - Vol. 280. - P. 605-613.

10. Kanis J.A., Closkey T.V. Risk factors in oste-

oporosis // Maturitas. – 2005. – Vol.30, №16. – P. 229-

233.

ОСОБЛИВОСТІ ПСИХОСОЦІАЛЬНОГО ФУНКЦІОНУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ КОСМЕТОЛОГІЧНОГО

ПРОФІЛЮ З ДИСГАРМОНІЧНИМ САМОВІДНОШЕННЯМ ТА ЗАВИЩЕНОЮ САМООЦІНКОЮ

Юдін М.А.

Медичний центр «СА-КЛІНІК», м. Київ

FEATURES OF PSYCHOSOCIAL FUNCTIONING IN PATIENTS WITH COSMETIC PROBLEMS AND

DISHARMONIOUS HIGH SELF-ESTEEM

Yudin M., Candidate of Medical Sciences, Medical Center “SA-Clinic”

АНОТАЦІЯ У дослідженні проводилося вивчення особливостей психофункціонального функціонування пацієнтів

косметологічного профілю з дисгармонічним самовідношенням та завищеною самооцінкою.

Контингент та методи дослідження. Дослідження проводилося на базі медичного центру «СА-

КЛІНІК» протягом 2014 – 2016 років. У тестуванні прийняло участь 178 жінок, які звернулися за космето-

логічною допомогою. Опитуваних було поділено на групи на основі критерію самовідношення: основну

групу склали особи з дисгармонійним типом з тенденцією до завищеної самооцінки (ОГ, n=82), групу по-

рівняння склали жінки з гармонійним типом (ГП, n=96).

Результати. Особливості психосоціального функціонування жінок з дисгармонійним самовідношен-

ням та завищеною самооцінкою включали соціальну активність, спрямовану на досягнення високого ста-

тусу через змагальність, протиставлення своїх якостей та вмінь оточенню, сконцентрованість на собі, впе-

вненість у власній помітності, привабливості, схильність проявляти критичність, зверхність та часто не-

приязнь по відношенню до інших людей.

Висновки. Провідним психопатогенним чинником психосоціальної дезадаптації у жінок з завищеною

самооцінкою були порушення міжособистісної взаємодії, що було основною мішенню медико-психологі-

чного впливу для даної категорії косметологічних пацієнтів.

ABSTRACT Features of psychosocial functioning in patients with cosmetic problems and disharmonious high self-esteem

studied in research.

Contingent and methods. The study conducted at the Medical Center "CA Clinic" (c. Kyiv) during 2014 –

2016 years, 178 women with cosmetic problems participated in the research. All participants divided into groups

based on criteria self-esteem: basic group include women with disharmonious high self-esteem (BG, n=82), the

comparison group women with harmonious type (CG, n=96).

Results. In women with disharmonious high self-esteem psychosocial functioning characterized by social

activity directed on achieving a high status through competition, contrasting their qualities and skills to other

persons, concentration on themselves, confidence in their own visibility, attractiveness, tendency to critical, arro-

gance and often hostility relation towards to other people. External attractiveness for women with high self-esteem

on the one hand means a high social status; on another was a proof of their own exclusivity that motivated to

maintain beauty.

Conclusions. The specificity of interpersonal interaction was leading psychopathogenic factor of psychoso-

cial disadaptation in women with high disharmonious self-esteem and the main target of psychological interven-

tion.

Ключові слова: психосоціальна адаптація, дисгармонічне самовідношення, завищена самооцінка, ко-

сметологічні пацієнти, психологічна допомога.

Keywords: psychosocial functioning, disharmonious self-esteem, high self-esteem, cosmetic patients, psy-

chological help.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 99

Актуальність. На сьогодні зовнішній вигляд

людини набув не лише особистісної, але і соціаль-

ної значимості [1]. Фізична привабливість стає про-

відним чинником при становленні міжособистісних

контактів, асоціюється з більшою соціальною успі-

шністю, є одним з критеріїв відбору на роботу. Да-

ний феномен обумовлюється ускладненням соціа-

льної комунікації, конкуренцією на ринку праці, ві-

ковим цензом, модою, що змушує поряд з

внутрішньоособистісними та професійними якос-

тями, залучати ресурс у вигляді тілесної привабли-

вості [2, 3].

Люди намагаються підтримувати красу різно-

манітними способами – фізичними вправами, діє-

тою, косметологічними засобами, які спрямовані на

підсилення та покращення природної краси. Косме-

тологічна медицина, і в особливості естетична та

пластична хірургія дозволяють більш суттєво впли-

вати на свій зовнішній образ, шляхом штучної його

зміни.

Косметологічна патологія найбільш тісно

пов’язана з дерматологічними захворюваннями.

Шкіра на мові психологічного символізму – це ор-

ган контакту та взаємодії з оточуючим світом, інди-

катор та відображення психоемоційного стану лю-

дини. Виникнення зовнішніх дефектів шкірних по-

кривів психологічно спричиняє потужні психічні

зрушення, які зачіпають глибинні процеси само-

сприйняття та самоусвідомлення. У медичній пси-

хології дані феномени описані поняттям «образу

тіла». Образ тіла має соціальну детермінацію та фо-

рмується під впливом культурних стереотипів та

стандартів, які диктують певні соціальні норми, на-

віть не зважаючи на загрозу саморуйнування [4].

Суб’єктивні відчуття людини, що вона потво-

рна, викликає відразу, і пов’язані з цим пережи-

вання зазвичай бувають сильнішими, ніж в оточую-

чих. Для жінок значення привабливості та краси на-

буває більшої важливості та гостроти у порівнянні

з чоловіками, тому що асоціюється з жіночністю та

пов’язане з рольовими очікуваннями [2, 3, 5]. А вла-

сне поняття краси є відносним та мінливим в наслі-

док зміни стандартів під впливом моди.

У пацієнтів, які звертаються за косметологіч-

ним лікування, виявляють підвищення тривожно-

сті, симптоми депресивного кола, погіршення зага-

льного самопочуття, зниження активності, зміни

самооцінки, самовідношення, порушення міжосо-

бистісних стосунків [2, 6 – 8].

Поширеність психічних розладів поміж паціє-

нтів з дерматологічними та косметологічними про-

блемами коливається за даними різних досліджень

від 20 до 40%, коморбідної патології 15 – 30% [7,

9]. Окрему групу складають порушення самосприй-

няття – дисморфофобія та дисморфоманія [10, 11].

Посилена увага до зовнішнього вигляду може

бути ознакою труднощів у психосоціальній сфері,

прагненням впливати на соціальний статус через

привабливість. Виявлення взаємозв’язків зовніш-

ності та психосоціального функціонування пацієн-

тів косметологічного профілю може надати важ-

ливу інформацію щодо їх психологічного стану та

способів його корекції.

Мета – виявити особливості психосоціального

функціонування у пацієнтів косметологічного про-

філю з дисгармонічним самовідношенням та зави-

щеною самооцінкою.

Контингент та методи дослідження. Дослі-

дження проводилося на базі медичного центру

«СА-КЛІНІК» (м. Київ) протягом 2014 – 2016 років.

У тестуванні прийняло участь 178 жінок, які звер-

нулися за косметологічною допомогою. Опитува-

них було поділено на групи за критерієм самовід-

ношення: основну групу склали особи з дисгармо-

нійним типом і тенденцією до завищеної

самооцінки (ОГ, n=82), група порівняння включала

жінок з гармонійним типом (ГП, n=96). Розподіл

пацієнтів косметологічного профілю на основі са-

мовідношення ґрунтувався на засадах теорій струк-

тури особистості та формування образу тіла. Відно-

шення до самого себе, самосприйняття та самооці-

нка – це важливі складові у структурі особистості,

які визначають соціальну поведінку індивіда та ма-

ють значення для формування системи міжперсона-

льних зав’язків.

Психодіагностичний інструментарій – мето-

дика діагностики соціально-психологічної адапта-

ції К. Роджерса та Р. Даймонд. Статистична обро-

бка проводилася у MS Ехсеl v.8.0.3., застосовано

параметричний t-критерій Стьюдента для вияв-

лення різниці досліджуваних показників у групах.

Результати. Інтегральні показники психосоці-

альної пристосованості виражали співвідношення

адаптивних та дезадаптивних складових кожного з

параметрів. В табл. 1 наведені інтегральні показ-

ники психосоціальної адаптації та їх компоненти у

опитуваних обох груп.

100 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Таблиця 1

Вираженість показників психосоціальної адаптації у ОГ та ГП, х±σ (бали)

№ Шкали Норма (бали) ОГ, n=82 ГП, n=96

1

АДАПТАЦІЯ, % 59,6±3,7 60,5±4,4

Адаптивність 68 – 136

126,2±17,7 127,1±18,9

Дезадаптивність 84,9±6,3* 82,4±9,6*

2

САМОПРИЙНЯТТЯ, % 63,9±3,4 63,4±6,9

Прийняття себе 22 – 42 43,5±4,0 42,1±5,7

Неприйняття себе 14 – 28 15,4±1,9 15,2±3,5

3

ПРИЙНЯТТЯ ІНШИХ, % 56,6±5,4* 59,8±5,3*

Прийняття інших 12 – 24 20,4±3,2* 21,6±2,8*

Неприйняття інших 14 – 28 18,6±2,3* 17,3±2,4*

4

ЕМОЦІЙНИЙ КОМФОРТ, % 60,3±4,4* 62,0±4,4*

Емоційний комфорт 14 – 28 25,5±3,5 26,4±3,6

Емоційний дискомфорт 14 – 28 16,7±1,8* 16,1±1,8*

5

ІНТЕРНАЛЬНІСТЬ, % 59,6±3,6 58,8±4,0

Внутрішній контроль 26 – 52 41,8±4,4 41,5±4,3

Зовнішній контроль 18 – 36 20,2±2,2 20,8±3,0

6

ДОМІНУВАННЯ, % 60,3±4,8* 58,0±4,5*

Домінування 6 – 12 9,6±1,3* 9,1±1,4*

Підлеглість 12 – 24 12,6±1,6* 13,2±1,8*

7 Ескапізм 10 – 20 14,4±2,4 14,1±2,3

Примітка. * - достовірність різниці на рівні р<0,05 за t-критерієм.

Жінок із дисгармонічним типом самовідно-

шення та завищеною самооцінкою у порівнянні з

опитуваними з гармонійним типом відрізняли інте-

гральні рівні щодо:

прийняття інших (56,6±5,4% у ОГ проти

59,8±5,3% у ГП) за рахунок зниження компоненту

прийняття (20,4±3,2 балів проти 21,6±2,8 балів) та

підвищення неприйняття оточуючих людей

(18,6±2,3 балів проти 17,3±2,4 балів), р<0,05;

емоційного комфорту (60,3±4,4% проти

62,0±4,4%, р<0,05) в наслідок посилення диском-

форту (16,7±1,8 балів проти 16,1±1,8 балів, р<0,05),

складова комфорту суттєвих відмінностей не мала

(25,5±3,5 балів та 26,4±3,6 балів);

домінування (60,3±4,8% проти 58,0±4,5%),

що проявлялося через послаблення підлеглості

(12,6±1,6 балів проти 13,2±1,8 балів) та посилення

домінантності (9,6±1,3 балів проти 9,1±1,4 балів),

р<0,05.

Вираженість інтегральних показників само-

прийняття (63,9±3,4% у ОГ та 63,4±6,9% у ГП, ), ін-

тернальності (59,6±3,6% та 58,8±4,0%) і адаптації

поміж жінок з ОГ та ГП суттєво не різнилася

(59,6±3,7% та 60,5±4,4%). Стосовно самоприйняття

та інтернальності, не виявлено відмінностей у рівні

прояву їх компонентів: діада прийняття (43,5±4,0

балів у ОГ та 42,1±5,7 балів у ГП) та неприйняття

себе (15,4±1,9 балів та 15,2±3,5 балів), та діада вну-

трішнього (41,8±4,4 балів та 41,5±4,3 балів) та зов-

нішнього контролю (20,2±2,2 балів та 20,8±3,0 ба-

лів). Однак щодо адаптації у жінок з дисгармоніч-

ним самовідношенням була вищою складова

дезадаптивності (84,9±6,3 балів у ОГ проти

82,4±9,6 балів у ГП, р<0,05), тоді як адаптивність

знаходилася на одному рівні (126,2±17,7 балів та

127,1±18,9 балів). Вираженість ескапізму у ОГ та

ГП становила відповідно 14,4±2,4 балів та 14,1±2,3

балів.

Отримані дані свідчили про присутність ряду

особливостей психосоціального функціонування

жінок з дисгармонійним самовідношенням та зави-

щеною самооцінкою, які негативно впливали на

психологічну адаптацію. Соціо-психологічна пове-

дінка жінок з ОГ характеризувалася вмінням дося-

гати поставлених соціальних завдань, ефективно

спілкуватися з людьми, презентувати себе, рішучі-

стю у досягненні бажаного, відстоюванням власних

інтересів, змагальністю, честолюбством та праг-

ненням успіху, сконцентрованістю на собі, впевне-

ністю у власній помітності, привабливості, популя-

рності серед осіб протилежної статі, поряд з цим

були присутні непоступливість, напористість, схи-

льність проявляти критичність, зверхність та часто

неприязнь по відношенню до інших людей. Таким

чином, опитувані із завищеною самооцінкою про-

тиставляли себе, власні потреби, інтереси ото-

ченню, виявляли нетолерантість до інших людей,

прагнули зайняти домінуючу позицію у взаємодії,

що викликало емоційний дискомфорт, провокувало

конфлікти та відповідно обумовлювало труднощі в

міжособистісній сфері. Зовнішня привабливість

для жінок з завищеною самооцінкою була з однієї

сторони засобом досягнення високого соціального

статусу, з іншого підтвердженням власної виключ-

ності, що мотивувало до підтримання краси.

Жінки з ГП демонстрували впевненість у своїх

особистісних та зовнішніх якостях, здатності ви-

кликати симпатію та доброзичливе ставлення ото-

чення, вони мали добрі навики соціальної взаємодії

та самоконтролю, були активними, відкритими,

встановлювали рівноправні стосунки.

Особливості психосоціального функціону-

вання жінок з дисгармонійним самовідношенням та

завищеною самооцінкою, які обумовлювали розви-

ток дезадаптації, потребували застосування заходів

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 101

медико-психологічного впливу спрямованих на

психокорекцію міжособистісної взаємодії.

Висновки.

1. У жінок з дисгармонійним самовідношен-

ням та завищеною самооцінкою були нижчими ін-

тегральні рівні емоційного комфорту і прийняття

інших, та вищим – домінування, що свідчило про

наявність особливостей психосоціального функціо-

нування, що мали дезадаптуючий вплив.

2. Особливості психосоціального функціону-

вання жінок з даним типом дисгармонічного само-

відношення включали соціальну активність, спря-

мовану на досягнення високого статусу через зма-

гальність, протиставлення своїх якостей та вмінь

оточенню, сконцентрованість на собі, впевненість у

власній помітності, привабливості, схильність про-

являти критичність, зверхність та часто неприязнь

по відношенню до інших людей.

3. Провідним психопатогенним чинником

психосоціальної дезадаптації у жінок з завищеною

самооцінкою були порушення міжособистісної вза-

ємодії.

4. Особливості психосоціального функціону-

вання жінок з дисгармонійним самовідношенням та

завищеною самооцінкою потребували застосу-

вання заходів медико-психологічного впливу спря-

мованих на психокорекцію міжособистісної взає-

модії.

Література 1. Бекетова Н. Косметологические проце-

дуры в дерматологической практике: взгляд прак-

тикующего специалиста в области психодермато-

логии / Н. Бекетова // Косметика и медицина. –

2014. – № 4. – С. 74 – 81.

2. Александров А. А. Психологические хара-

ктеристики женщин с косметическими дефектами

кожи лица / А. А. Александров, Е. С. Багненко // Ве-

стник психотерапии. ― 2012. ― № 41 (46). ― С. 52

– 66.

3. Святенко Л. В. Психологические факторы

расстройств адаптации женщин с избыточным

весом: автореф. дис. канд. психол. наук / Л. В. Свя-

тенко. – СПб., 2012. – 25 с.

4. Thompson A. R. Образ тела в дерматологии

/ A. R. Thompson // Психические расстройства в об-

щей медицине. – 2013. – № 2. – С. 36 – 39.

5. Скрипніков А. М. Основні принципи пси-

хотерапії психічних порушень в осіб, які бажають

змінити форму носа з естетичною метою / А. М.

Скрипніков, Л. В. Животовська, Л. А. Боднар //

Психічне здоров’я. – 2012. – Випуск 1 (34). – С. 75

– 80.

6. Боднар Л. А. Клініко-психопатологічні та

патопсихологічні характеристики пацієнтів, які

зверталися до пластичних хірургів для проведення

ринопластики / Л. А. Боднар // Психічне здоров’я. –

2011. – Випуск 1-2 (30-31). – С. 4 – 7.

7. Comorbidity of depressive and dermatologic

disorders – therapeutic aspects / P. Filaković, A. Petek,

O. Koić [etal] // Psychiatr. Danub. – 2009. - Vol. 21 (3).

– P. 401 – 410.

8. Сац Е. А. Особенности самосознания у же-

нщин-клиентов косметологических услуг [Элект-

ронный ресурс] / Е. А. Сац, И. М. Слободчиков //

Современные проблемы науки и образования. –

2015. – № 1-1. – Режим доступа: http://www.science-

education.ru/ru/article/view?id=18589.

9. Psychiatric evaluation in dermatology: an

overview / S. Ghosh, R. V. Behere, P. Sharma [etal] //

Indian J. Dermatol. – 2013. – Vol. 58 (1). – P. 39 – 43.

10. Body dysmorphic disorder among

dermatologic patients: Prevalence and clinical features

/ L. A. Conrado, A. G. Hounie, J. B. Diniz [etal.] //

Journal of American Academic Dermatology. – 2010.

– Vol. 63 (2). – P. 235– 243.

11. Петрова Н. Н. Дисморфофобия в клинике

эстетической хирургии / Н. Н. Петрова, О. М. Гри-

бова // Психические расстройства в общей меди-

цине. – 2014. – №1. – С. 26 – 30.

ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА ОТНОСИТЕЛЬНОГО ДОЛГОЖИТЕЛЬСТВА ЖЕНЩИН – ВЫБОР БОЛЕЕ ЗДОРОВОГО И БЕЗОПАСНОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ГЕНДЕРНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ХАРАКТЕРА

Ямайкина И.В.

ГНУ «Институт тепло- и массобмена им. А.В. Лыкова», Национальная академия наук Республики

Беларусь, Минск; старший научный сотрудник

THE POSSIBLE REASON FOR THE RELATIVE LONGEVITY OF WOMEN IS A CHOICE OF A

HEALTHIER AND SAFER LIFESTYLE DUE TO THE NATURE OF GENDER CHARACTER

Yamaikina I.V., A.V. Luikov Heat&Mass Transfer Institute, National Academy of Sciences, Belarus, Minsk;

senior researcher

АННОТАЦИЯ

Большая устойчивость женского организма к неблагоприятным факторам – весьма вредный фемини-

стический миф. Женщина, чтобы жить долго, должна, при прочих равных условиях, даже больше муж-

чины следить за собой и придерживаться здорового и безопасного образа жизни.

102 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

ABSTRACT

The female more body resistance to adverse factors – is a harmful feministic myth. Woman if she wants to

live long, should, ceteris paribus, even more than man look after themselves and stick to a healthy and safe lifestyle.

Ключевые слова: мировая статистика причин смерти, сосудистые события, гендерный характер,

женское долгожительство

Keywords: global statistics of causes of death, cardiovascular events, gender-specific character, female lon-

gevity

Введение

Основную проблему в вопросе об относитель-

ном долгожительстве женщин по сравнению с муж-

чинами я вижу в том, что начиная со второй поло-

вины 19 века политическое движение феминизм

«наехало» на область науки и весьма существенно

потеснило ее. Чтобы доказать, что женщины ничем

не хуже мужчин, адепты движения принялись дока-

зывать, что женщины значительно лучше мужчин,

в том числе значительно здоровее - а потому и

дольше живут [1].

Считается несомненным, что мужчины живут

меньше женщин. Уже на стадии внутриутробного

развития начинается интенсивный отсев мужских

зародышей. И, хотя мальчиков рождается процен-

тов на 5 - 7 больше, чем девочек, к 50 годам мужчин

уже в полтора раза меньше, чем женщин. Объясне-

ний этому феномену много, уж слишком сильно от-

личаются мужской и женский организм во всем, и

генетически, и биохимически, и психологически.

Тем не менее, общепризнанной теории до сих пор

нет.

Целью моих исследований было указать на не-

которые факты, которые, как мне кажется, до сих

пор остаются за пределами обсуждения данной

проблемы. И предложить свой вариант объяснения

данного феномена, опираясь на них.

Материалы для исследования

1) Сведения о половой принадлежности, датах

рождения, датах смерти и причинах смерти персо-

налий-европеодидов, известных в силу своего рож-

дения (цари, короли, аристократы и пр.), а также из-

вестных людей различных профессий, в том числе

спортсменов. Всего сделано 5808 записей о мужчи-

нах и 1507 записей о женщинах, живших от древно-

сти до наших дней, для которых известна причина

смерти. Из статистики исключены категории воен-

ных, а также людей, уничтоженных в периоды Хо-

локоста и репрессий в СССР, в силу специфичности

этих групп. Источник информации – в основном

статьи из Википедии. Для оценки СПЖ мужчин и

женщин, умерших в разные периоды, были исполь-

зованы данные по аристократическим семействам

Европы и Северной Америки, позволяющие учиты-

вать также детскую смертность.

2) Потребление алкоголя, литров в год на душу

населения, по данным ВОЗ, 2010 г [2]. К сожале-

нию, мне не удалось найти данные потребления

этилового спирта в мире за 2007 год, но я полагаю,

что пропорции между странами по этому показа-

телю за три года (2008 – 2010) изменились не слиш-

ком сильно.

3) Потребление сигарет, штук на человека в

год, 2007 г [3]

4) Средняя продолжительность жизни (СПЖ)

по странам мира, 2010 г [4]

5) Валовой внутренний продукт (ВВП) по па-

ритету покупательной способности (ППС) в стра-

нах мира на душу населения, 2007 г. [5]

6) Доля различных причин смерти в зависимо-

сти от возраста, 2012 г. [6]

7) Записи из книг поступления больных обоего

пола в 1 кардиологическое отделение 9 городской

клинической больницы г. Минска за 2002-2007

годы. Всего около 6000 человек каждого пола. Дан-

ные по половозрастной пирамиде г. Минска взяты

из на 1 января соответствующего года [7].

Причины смерти были разделены на 6 катего-

рий:

- патологии системы обеспечения организма

кислородом (инсульты, инфаркты миокарда, тром-

бозы, аневризмы, кровоизлияния, патологии легких

и т.д.)

- онкологические заболевания

- инфекционные заболевания

- патологии нервной системы (суициды, алко-

голизм, наркомания, психические патологии, бо-

лезни Паркинсона, Альцгеймера, боковой амиотро-

фический склероз и т.д.)

- внешние причины (насильственные смерти,

несчастные случаи)

- патологии прочих органов и систем (сахар-

ный диабет, почечная и печеночная недостаточ-

ность, генетические болезни, аутоиммунные забо-

левания и пр.)

Конечно, такое разделение весьма условно.

Например, рак легких либо инфекционное заболе-

вание легких (пневмония, плеврит) могут быть от-

несены также к первой категории, поскольку при

этом заболевании ухудшается обеспечение орга-

низма кислородом.

Результаты и обсуждение

То, что «женщины живут дольше мужчин» -

вовсе не факт. Женщины жили дольше мужчин не

всегда и не везде в мире. Примерно до 1870 года, до

работ великих ученых-инфекционистов, женщины

даже высших, обеспеченных материально классов в

относительно цивилизованных странах Европы и

Северной Америки жили меньше мужчин (Рис.1).

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 103

Рис. 1. Средняя продолжительность жизни мужчин и женщин из аристократических семейств Европы

и Северной Америки.

Рис. 2, А. Эпидемиология причин смерти известных людей, умерших до 1950 года.

104 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Рис. 2, Б. Эпидемиология причин смерти известных людей, умерших после 1950 года.

Основными причинами смерти в то время

были инфекционные заболевания и смерти от

внешних причин. Сравним гистограммы причин

смерти до эпохи антибиотиков (примерно 1950 год)

(Рис. 2,А) и после (Рис.2, Б). Отметим, что основной

четверкой причин смерти до 1950 года были внеш-

ние причины, инфекции, рак и сосудистые патоло-

гии. После внедрения антибиотиков инфекционные

заболевания перестали играть такую большую роль

в эпидемиологии причин смерти, как до 1950 года.

Освобожденное пространство заполнилось сосуди-

стыми событиями и онкологией. Смерти от внеш-

них причин, в связи с научно-техническим прогрес-

сом, заняли более весомое место в современном

мире (рис. 2, Б).

Рис. 3. СПЖ как функция ВВП.

В настоящее время СПЖ представляет собой

нелинейную возрастающую функцию ВВП в

стране (Рис. 3). Условно можно выделить три от-

резка значений ВВП. При ВВП от 0 до $10000 в год

СПЖ растет от 35 до 70 лет. При ВВП от S10000 до

$40000 в год СПЖ растет от 70 до 80 лет. И при

ВВП больше $40000 в год СПЖ остается на уровне

около 80 лет. В этих странах обеспеченность насе-

ления современной медициной и средствами гиги-

ены, а также, как следствие, СПЖ, достаточно ве-

лики. На Рис. 3 также хорошо видно, в каких стра-

нах разница в доходах между богатым

меньшинством и основной массой населения очень

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 105

велика, эти точки выпадают из общей закономерно-

сти.

На рис. 4 показано, что разница в СПЖ жен-

щин и мужчин растет вместе с СПЖ в стране.

Также видно, что в ряде стран с низкой СПЖ жен-

щины живут даже меньше мужчин! Отметим не-

сколько точек, соответствующих странам СНГ.

Хотя они и не портят общую зависимость, но все-

таки стоят особняком.

Рис. 4. Корреляционная зависимость разницы в СПЖ женщин и мужчин и СПЖ в стране. P<0,001.

Статистика причин смерти в зависимости от

возраста свидетельствует, что, чем выше СПЖ в

стране, тем большую долю в причинах смерти за-

нимают патологии системы кровообращения [6].

Внешние причины смерти и рак имеют возрастные

максимумы, в то время как доля сосудистых собы-

тий с возрастом монотонно растет. Таким образом,

чем выше СПЖ в стране, тем больше людей уми-

рает от патологий системы кровообращения, запом-

ним этот факт.

106 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

Рис. 5. Вероятность попасть в стационар с кардиологическим диагнозом. Минск, 9 клиническая

больница, 1 кардиологическое отделение, 2002-2007 гг.

На рис. 5 показана вероятности попасть в ста-

ционар с кардиологическим диагнозом. Норми-

ровка кривых велась на половозрастное распреде-

ление по г. Минску на 1 января соответствующего

года, [7]. Кривые вероятности как для мужчин, так

и для женщин представляют собой двухволновые

сигмоиды. Полупереходы волн составляют при-

мерно 50 и 70 лет. Таким образом, существуют как

минимум 2 группы людей одного пола, условно

«группа 50 лет» и «группа 70 лет», различающихся

по средней вероятности кардиологического заболе-

вания. В популяциях мужчин и женщин относи-

тельное количество представителей этих групп раз-

ное. В популяции женщин «группа 50 лет» состав-

ляет 37%, а группа «70 лет» - 63%. В популяции

мужчин в «группу 50 лет» входит 70%, а в группу

«70 лет» - 30%. Формально вычисленный средний

возраст попадания женщин в стационар составляет

60 лет, а мужчин – 54 года. Но, как уже понятно,

такое вычисление «среднего возраста попадания в

стационар» путем суммирования всех возрастов и

деления на общее количество пациентов, математи-

чески неправомерно, поскольку в каждом случае

мы имеем дело, по крайней мере, с двумя гипотети-

чески гауссовскими распределениями, различаю-

щимися по средним параметрам.

Рис. 6. Корреляция разницы в СПЖ женщин и мужчин в стране и потребления алкоголя и никотина.

P<0,001.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES 107

Теперь напомним об основных вредных при-

вычках, факторах риска кардиологических заболе-

ваний – алкоголе и никотине. Составим из факторов

риска линейную конструкцию a∙x1+b∙x2, где x1 –

потребление этанола в стране [2], л/год, а x2 – по-

требление сигарет (штук на человека в год) [3]. Как

показывают расчеты, a=0,39±0,05, b=(2,1±0,3)∙10-3.

И, как мы видим, страны СНГ больше не выбива-

ются из общей закономерности, как на рис. 4.

Смерти от внешних причин имеют возрастной

максимум 15-24 лет у мужчин и 15-19 лет у жен-

щин. Смерти от рака имеют возрастной максимум

60-64 лет у мужчин и 50-54 лет у женщин [6]. В

обоих случаях женщин численно умирает меньше,

но они умирают раньше. Старики в возрасте за 100

лет находятся в среднем в гораздо лучшем физиче-

ском и психическом состоянии, чем их ровесницы

[9]. У молодых мужчин быстрее заживают раны,

что снижает также риск инфекций [10]. Мужчины

физически сильнее и выносливее, чем женщины.

Спорить с этим – спорить с очевидностью. Муж-

чины жили бы гораздо дольше женщин и меньше

бы болели, если бы… не их собственный выбор.

Гипотеза

Межполушарная асимметрия (МПА) голов-

ного мозга, в частности, регулируется соотноше-

нием мужских и женских половых гормонов, при-

чем мужские гормоны адресуются преимуще-

ственно к правому полушарию головного мозга.

Связанные с МПА различия в характере и поведе-

нии самцов и самок млекопитающих и человека

видны практически с самого рождения, еще до по-

лового созревания. Для самцов характерно относи-

тельно большая поисковая активность и связанные

с ней риски и опасности.

Осмелюсь предположить, что и во время бере-

менности женщины, вынашивающие мальчиков,

из-за дополнительной толики тестостерона, полу-

ченной от плода, ведут себя менее осторожно, чем

обычно, что, возможно, является одной из причин

более вероятной гибели мужских зародышей еще в

утробе. Кастрация мальчиков до периода полового

созревания, когда стереотипы поведения еще не

окончательно сформированы, приводит к измене-

нию характера мужчины и его относительному дол-

гожительству по сравнению с не кастрированными

мужчинами [8]. Таким образом, первоначальная

причина того, что молодые мужчины более веро-

ятно погибают от несчастных случаев (это не счи-

тая периодов войн), та, что они выбирают более

рискованный образ действий, чем девушки.

Как видно из рис. 4 и 6, разница в СПЖ полов

тем больше, чем больше СПЖ по стране, и чем

больше потребление алкоголя и никотина. По-

нятно, что чем выше СПЖ, тем увереннее речь идет

о различных сосудистых патологиях как основных

причинах смерти [6]. Разумно предположить, что

смертность выказывает ту же закономерность, что

и заболеваемость сосудистыми патологиями (рис.

5). То есть, у каждого пола существует две группы

с различным жизненным выбором, который опре-

деляется их гормональным профилем и МПА го-

ловного мозга. Среди мужчин правополушарников

(читай: пьющих, курящих и рискующих) относи-

тельно больше, чем среди женщин, но, конечно, не

100%. Среди женщин правополушарников относи-

тельно меньше.

Когда речь идет о выборе образа жизни, вспом-

ним еще один факт. Если люди живут семьей и ве-

дут общее хозяйство, их образ жизни (здоровый

или нездоровый, неважно), как правило, одинаков.

Если курит один из супругов, другой курит пас-

сивно. Если жена против алкоголя, мужчина, пока

живет в семье, пьет меньше, чем если бы он жил

один. Поэтому у мужчин и женщин, живущих в

браке, разница в продолжительности жизни

меньше, чем в среднем по стране [11]. Повторюсь,

речь идет о цивилизованных странах с высокой

СПЖ.

Выбор образа жизни, кроме МПА, определя-

ется социальной традицией. В относительно патри-

архальной России и странах СНГ традиционно

«мужской» и «женский» образы жизни различа-

ются сильнее, чем в эмансипированных Европе и

США. Особенно это касается курения. Возможно,

этим объясняется феномен отдельно стоящей

группы точек, соответствующих странам СНГ на

рис. 4.

Чем богаче страна, тем лучше в ней система со-

циального обеспечения в старости и тем чаще люди

предпочитают одинокий образ жизни, отказыва-

ются от рождения и воспитания детей, не заботятся

о престарелых родителях. При этом большинство

мужчин выбирают нездоровый образ жизни, а боль-

шинство женщин – здоровый. Но это большинство,

как мы видим из рис. 5, весьма относительное. Куда

ведет этот путь, показал своими экспериментами с

мышами Джон Колхаун: при полном социальном

обеспечении каждая отдельная мышь живет

дольше, но популяция в целом вымирает, по-

скольку перестает обновляться [12].

Выводы и предложения

1. Относительное долгожительство женщин

имеет место только в цивилизованных странах с

высокой СПЖ, где основной причиной смертности

являются сосудистые патологии.

2. Причиной относительного женского долго-

жительства в развитых странах является во-1-х, вы-

бор преимущественно женщинами более здорового

образа жизни без риска и вредных привычек и, во-

2-х, вследствие достаточного социального обеспе-

чения в старости, выбор все более значительной ча-

стью населения развитых стран одинокого образа

жизни, что дополнительно увеличивает разрыв в

СПЖ мужчин и женщин.

3. Поскольку тестостерон адресуется к пра-

вому полушарию головного мозга, профиль МПА у

мужчин и женщин различен, что выражается в ха-

рактере жизненного выбора. Среди мужчин право-

108 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | MEDICAL SCIENCES

полушарников больше, чем среди женщин. Право-

полушарники, как мужчины, так и женщины,

склонны к риску и вредным привычкам.

4. СПЖ, представляемая в статистике смертно-

сти, вычислена математически некооректно, по-

скольку в социумах с высоким ВВП и большой

СПЖ можно выделить, как минимум, две группы

людей, «долгожителей» и «недолгожителей» (пред-

положительно, левополушарников и правополу-

шарников, соотвтетсвенно). Причем СПЖ мужчин

и женщин в каждой из групп одинаковы, а причи-

ной более высокой формально вычисленной СПЖ

женщин по социуму является их относительно

большее представительство в группе «долгожите-

лей».

5. Необходима широкая пропаганда, особенно

среди женской молодежи, здорового и безопасного

образа жизни, дабы исправить вред, нанесенный

феминизмом. Люди, которые пьют, курят и

рискуют, не могут надеяться на долголетие только

потому, что они женщины.

Литература

1. Ломброзо П. Женщина, ее физическая и ду-

ховная природа и культурная роль. - СПб: Вестник

знания, 1910. - 64 с.

2. Глобальный доклад ВОЗ о положении в об-

ласти алкоголя и здоровья (2014) – по состоянию на

2010 год. Потребление алкоголя в литрах чистого

этанола на душу населения (в возрасте 15 лет и

старше), Appendix 1. с.289-290.

http://www.who.int/substance_abuse/publica-

tions/global_alcohol_report/msb_gsr_2014_3.pdf

3. ERC. (2007). World Cigarettes 1: The 2007

Report. ERC Statistics Intl PIc. Population data is

from Central Intelligence Agency. (2007). The World

Factbook 2007. Washington: Government Printing Of-

fice.

https://ru.wikipe-

dia.org/wiki/%D0%A1%D0%BF%D0%B8%D1%81

%D0%BE%D0%BA_%D1%81%D1%82%D1%80%

D0%B0%D0%BD_%D0%BF%D0%BE_%D0%BF%

D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%B1%D0

%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8E_%D1%

81%D0%B8%D0%B3%D0%B0%D1%80%D0%B5%

D1%82

4. Средняя продолжительность жизни в стра-

нах мира 2010 . Average life expectancy in countries

of the world.

http://ostranah.ru/_lists/life_expectancy.php 5. Валовой внутренний продукт (ВВП) по па-

ритету покупательной способности (ППС) в стра-

нах мира, 2007 г. // География, №7, 2008, с.11.

http://geo.1september.ru/arti-

cle.php?ID=200800711 6. European detailed mortality database [online

database]. Copenhagen, WHO Regional Office for Eu-

rope, 2012

http://data.euro.who.int/dmdb/, accessed 9 No-

vember 2012

7. Ежегодный бюллетень Национального ста-

тистического комитета Республики Беларусь «По-

ловозрастная структура населения Республики Бе-

ларусь на 1 января *** г. и среднегодовая числен-

ность населения за *** год» за 2002 – 2007 гг.

8. Min K.J., Lee C.K., Park H.N. The lifespan of

Korean eunuchs. // Curr. Biol., 2012, Vol. 22(No.18),

p.792-793.

9. Balard F., Beluche I., Romieu I, Willcox D.C.,

Robine J.M. Are men aging as oaks and women as

reeds? A behavioral hypothesis to explain the gender

paradox of French centenarians. //J. Aging Res., 2011,

Vol. 2011, Artide ID 371039, 12 p.

10. Wang S.B., Hu K.M., Seamon K.J., Mani V.,

Chen Y., Gronert K. Estrogen negatively regulates epi-

thelial wound healing and protective lipid mediator cir-

cuits in the cornea. //FASEB J., 2012, Vol. 26(No.4),

p.1506-1516.

11. Joutsenniemi K.E., Martelin T.P., Koskinen

S.V., Martikainen P.T., Härkänen T.T., Luoto R.M.,

Aromaa A.J. Official marital status, cohabiting, and

self-rated health-time trends in Finland, 1978-

2001.//Eur. J. Public Health., 2006 ,Vol. 16(No.5),

p.476-483.

12. Calhoun, J. B.. Death Squared: The Explosive

Growth and Demise of a Mouse Population.// Proc. roy.

Soc. Med., 1973, Vol.66 (No.2), p. 80-88.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | VETERINARY SCIENCE 109

VETERINARY SCIENCE

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В КРОВИ СУЯГНЫХ ОВЕЦ ПРИ РАЗВИТИИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО КЕТОЗА

Авдеенко В.С.,

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный аграрный университет имени Н. И. Вавилова», профес-

сор

Сенгалиев Е.М.,

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный аграрный университет имени Н. И. Вавилова», аспи-

рант

Булатов Р.Н.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный аграрный университет имени Н. И. Вавилова», аспи-

рант

BIOCHEMICAL PROCESSES IN THE BLOOD SAGNIK SHEEP WITH THE DEVELOPMENT OF

SUBCLINICAL KETOSIS

Avdeenko V.S., IN FGBOU "Saratov state agrarian University named after N. I. Vavilov", Prof.

Esengaliev E.M., IN FGBOU "Saratov state agrarian University named after N. I. Vavilov", graduate student

Bulatov R.N., IN FGBOU "Saratov state agrarian University named after N. I. Vavilov", graduate student

АННАТАЦИЯ

Подопытную группу суягных овец с симптомами субклинического кетоза составили животные с со-

держанием кетоновых тел в моче выше 0,5 ммоль/л,. Установлено, что при повышении уровня кетоновых

тел выше физиологических пределов в 2,3 раза и их фракций — АсАс и ВН соответственно в 5,9 раза и 1,5

раза, снижение буферных оснований до 18,41 ± 1,53 ммоль/л, концентрации глюкозы до 2,25 ± 0,16

ммоль/л, а также коэффициента ВН/АсАс до 1,53±0,28 свидетельствует о нарушении метаболического об-

мена у суягных овец характерного для субклинического кетоза. Соотношение фракций кетоновых тел ß -

оксимасленой кислоты (ВН) к ацетону с ацетоуксусной кислотой (АсАс) ниже, чем 1,9:1, следует рассмат-

ривать, как неспецифический маркер жировой дистрофии печени независимо от уровня ОКТ в крови. Ме-

таболические процессы у суягных овец приводят к сбою функциональной деятельности фетоплацентар-

ного комплекса и приводят к активизации метаболического процесса. Установлено повышение концентра-

ции промежуточных продуктов кетодиенов и сопряженных триенов в крови суягных овец при

субклиническом кетозе в 1,75 раза. Содержание манолового диальдигида при субклиническом кетозе со-

ставляет 1,125 ± 0,34 мкмоль/л. Следовательно, метаболические параметры, которые традиционно исполь-

зуются в диагностическом алгоритме у суягных овец при субклиническом кетозе в ряде случаев отлича-

ются меньшей чувствительностью и специфичностью, чем показатели системы «перекисное окисление

липидов – антиоксидантная защита». В перспективе полученный материал в данной работе следует учи-

тывать при изучении проблемы субклинический и клинический кетоз суягных овец, как концепцию раз-

вития нарушения функционирования системы «ПОЛ-АОЗ» при данной метаболической патологии.

ABSTRACT

The experimental group of pregnant sheep with symptoms of subclinical ketosis made the animals with the

content of ketone bodies in the urine of more than 0.5 mmol / L ,. It was found that an increase in the level of

ketone bodies above the physiological limits of 2.3 times and their fractions - AcAc and BH, respectively 5.9 times

and 1.5 times, reduction of buffer bases to 18,41 ± 1,53 mmol / l, glucose concentration to 2.25 ± 0.16 mmol / l,

and the HV / AcAc ratio to 1.53 ± 0.28 indicating violation metabolic exchange in pregnant ewes characteristic

subclinical ketosis. The ratio of ketone bodies fractions ß - oksimaslenoy acid (HV) to acetone with acetoacetic

acid (AcAc) is lower than 1.9: 1, should be seen as a non-specific marker of hepatic steatosis regardless of OCT

in the blood. Metabolic processes in pregnant ewes led to the failure of functional activity of the fetoplacental

complex and lead to the activation of the metabolic process. Increase of the concentration of intermediates ke-

todienes and conjugated trienes in the blood of pregnant ewes with subclinical ketosis 1.75 times. Content Manolov

dialdigida subclinical ketosis is 1,125 ± 0,34 mmol / l. Therefore, metabolic parameters, which are traditionally

used in the diagnostic algorithm in pregnant ewes with subclinical ketosis in some cases have a lower sensitivity

and specificity than the performance of the system "lipid peroxidation - antioxidant protection." In the future, the

material obtained in this study should be considered when studying the problem of subclinical and clinical ketosis

pregnant ewes as the concept of development of dysfunction "POL-AOP" system for this metabolic disease.

Ключевые слова: суягные овцы, кровь, система «ПОЛ-АОЗ», субклинический кетоз, метаболические

процессы.

Keywords: of pregnant sheep blood system "POL-AOP" subclinical ketosis, metabolic processes.

Постановка проблемы. Среди множества

110 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | VETERINARY SCIENCE

фундаментальных проблем современной ветерина-

рии на одно из первых мест выдвигается проблема

повышения плодовитости и сохранения продуктив-

ного долголетия маточного стада в овцеводстве. В

современных условиях ведения овцеводства отме-

чается чрезмерное функциональное напряжение

организма животного, его различных органов и си-

стем, в ряде случаев функционирующих «на грани

патологии», что приводит к эволюции старых и по-

явлению новых болезней. Результатом изменений в

организме суягных овец, происходит развитие син-

дрома фетоплацентарной недостаточности, кото-

рый является основным механизмом нарушения

развития плода/плодов во внутриутробный период.

Выделение нерешенных ранее частей общей

проблемы. В настоящее время многие вопросы

функционирования системы «перекисное окисление

липидов – антиоксидантная защита» по данным

В.С. Авдеенко, С.А. Мигаенко [1] и В.С. Авдеенко,

А.В. Молчанов, Р.Н. Булатов [2] касающихся со-

стояния метаболических процессов в организме су-

ягных овец при наличии субклинического кетоза

ещё не изучены.

Анализ последних исследований и публика-

ций. Механизм развития субклинического кетоза у

суягных овец в контексте метаболических наруше-

ний рассматривается в научных публикациях как

фактор дистабилизации гомеостаза у беременных

животных и в настоящее время по данным анализа

исследований проведенных В.С. Авдеенко [3] и

И.В. Киреевым [4], находится, в стадии накопления

фактического материала. В настоящее время [5,6,7]

установлено участие селена в снижении уровня пе-

рекисного окисления липидов и связывания сво-

бодных радикалов, что оптимизирует иммунобио-

логические реакции в организме.

В работах E.W. Edens [8] и K.A. Jacques [9] по-

казано, что метаболизм селена, всосавшийся в

ткани животного, фиксируется глобулинами бел-

ков. При этом, как считают J.Kohrle, [10] и J.A.Jo-

hannigman [11], при низком содержании селена в

рационе мелкого рогатого скота, нарушается ра-

бота преджелудков, в результате нарушается его

метаболизм в рубце с образованием нерастворимых

форм микроэлемента, которые выводится с фекали-

ями, что приводит к значительному накоплению

свободных радикалов и срыву системы «ПОЛ-

АОЗ».

Цель статьи. Определение изменения статуса

системы «перекисное окисление липидов – антиокси-

дантная защита» у суягных овец на фоне субклиниче-

ского кетоза.

Изложение основного материала. Подопыт-

ную группу суягных овец составили животные с

симптомами субклинического кетоза. Для гемато-

логических исследований кровь брали перед утрен-

ним кормлением. Биохимические исследования

крови проводили на анализаторе CIBA - CORING

288 BLOOD GAS SYSCEM (производство США).

Кроме того в крови больных животных опреде-

ляли первичные и промежуточные продукты пе-

роксидации липидов, которые оценивались по со-

держанию изолированных двойных связей, кетоди-

енов и сопряженных триенов (КДиСТ) и диеновых

конъюгатов (ДК), вторичные — по содержанию ма-

нолового диальдегида (МДА).

Полученные данные выражали в мкмоль/л,

КДиСТ - в усл. ед. Общая антиокислительная ак-

тивность оценивалась с использованием модель-

ной системы, представляющую собой суспензию

липопротеидов желтка куриных яиц, позволяющую

оценить способность сыворотки крови тормозить

накопление ТБК-активных продуктов в суспензии.

Антиокислительную активность выражали в усл.

ед. Определение α -токоферола проводили флуори-

метрическим методом. В качестве стандарта ис-

пользовали D, L, α-токоферол фирмы «Serva». Со-

держание а-токоферола выражали в мкмоль/л.

Определение ретинола осуществляется одновре-

менно с α-токоферолом. При этом α-токоферол и

ретинол обладают интенсивной флюоресценцией с

максимумом возбуждения при X = 350 нм и излуче-

ния при X = 420 нм. Содержание ретинола выра-

жали в мкмоль/л. Определение восстановленного

глутатиона (GSII), окисленного глутатиона

(GSSG) флуориметрическим методом (Hissin, Hilf,

1976).

Определение GSSG проводили в щелочной

среде (рН = 12). Кроме того, для предотвращения

окисления GSH в GSSG в пробы добавлен N-

этилмалиенит. Измерения проводились на спектро-

флюорофотометре (RT-5000) Shimadzu. Содержа-

ние GSII и GSSG выражали в мкмоль/л. Определе-

ние активности супероксиддисмутазы (СОД). Ме-

тод основан на способности СОД тормозить

реакцию аутоокисления адреналина при рН = 10,2.

Измерение активности СОД проводили на спектро-

флюорофотометре при X - 320 нм. СОД выражали

в усл.ед.

Для морфологических исследований печени

использованы стандартные гистологические мето-

дики, образцы печени взяты от убитых животных.

Статистический анализ данных проводился

при помощи стандартных программ MicrosoftExcel

2000 SPSS 10.0.5 forWindows.

Результаты биохимического исследования

крови у суягных овец, положительно реагирующих

на кетоновые тела в моче, представлены в данных

таблицы 1.

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | VETERINARY SCIENCE 111

Таблица 1.

Биохимические исследования крови суягных овец, положительно реагирующих на кетоновые тела

в моче

Исследуемый показатель Фактическое содержание в

крови

Референтные

значения

Глюкоза, ммоль/л 2,25 ± 0,16 2,22 - 3,33

Общий белок, г/л 82,0 ± 6,1 72 - 86

Щелочной резерв, ммоль/л 18,41 ± 1,53 19 - 27

Общие кетоновые тела (ОКТ), ммоль/л 2,38 ± 0,22** 0,18 - 1,03

Ацетоуксусная кислота с ацетоном (АсАс),

ммоль/л

0,94 ± 0,09** 0,03 - 0,24

β-оксимасляная кислота (ВН), ммоль/л 1,44 ± 0,16* 0,48 - 0,79

Отношение ВН/АсАс 1,53 ± 0,28 -

Примечание: здесь и далее * р<0,05;** р<0,01

Анализ полученных материалов свидетель-

ствует о том, что наблюдается повышение уровня

кетоновых тел выше физиологических пределов в

2,3 раза и их фракций — АсАс (ацетоуксусная кис-

лота с ацетоном, ммоль/л) и ВН (β-оксимасляная

кислота, ммоль/л) соответственно в 5,9 раза и 1,5

раза, снижение буферных оснований до 18,41 ± 1,53

ммоль/л, концентрации глюкозы до 2,25 ± 0,16

ммоль/л, а также коэффициента отношения

ВН/АсАс до 1,53±0,28.

Полученные изменения свидетельствуют о

нарушении метаболического обмена у суягных

овец характерного для субклинического кетоза.

Из материалов представленных в таблице 2

следует, что наиболее высокие значения показате-

лей ОКТ (общие кетоновые тела, ммоль/л), ВН и

ВН/АсАс отмечались у суягных овец с отсутствием

выраженной жировой инфильтрацией печеночной

ткани и составили соответственно 3,2 ± 0,31, 2,53 ±

0,23 ммоль/л и 3,8 ± 0,6 ммоль/л.

При этом, более интенсивное поражение пе-

чени сопровождается понижением указанных пока-

зателей и повышением АсАс.

Таблица 2

Зависимость жировой инфильтрации печени от концентрации кетоновых тел в крови (ммоль/л)

Показатель кетоге-

неза

Крупнокапельная жировая дистрофия цен-

тролобулярной локализации

Отсутствие видимой (при световой мик-

роскопии) жировой дистрофии

ОКТ 2,49 ± 0,12* 3,22 ±0,11.

АсАс 0,97 ± 0,07* 0,62 ± 0,07

ВН 1,82 ±0,05** 2,53 ± 0,03

ВН/АсАс 1,9 ±0,43** 3,8 ± 0,6

Так, при крупнокапельной жировой дистрофии

преимущественно центролобулярной локализации,

которая наиболее характерна для субклинического

кетоза, концентрация ОКТ, ВН и ВН/АсАс соста-

вили 2,79 ± 0,22, 1,82 ± 0,15 ммоль/л и 1,9 ± 0,43

ммоль/л соответственно, уровень АсАс в крови

данных животных, напротив, был выше и составил

0,97 ± 0,07 ммоль/л.

На основании выше изложенного, можно сде-

лать вывод, что жировая инфильтрация печени, со-

провождается повышением в крови уровня наибо-

лее токсической фракции кетоновых тел — АсАс,

снижением концентрации ОКТ, ВН и коэффици-

ента ВН/АсАс.

Следовательно, соотношение фракций кетоно-

вых тел ß-оксимасляной кислоты (ВН) к ацетону с

ацетоуксусной кислотой (АсАс) ниже, чем 1,9:1,

следует рассматривать, как неспецифический мар-

кер жировой дистрофии печени независимо от

уровня ОКТ в крови.

Для исследования состояния процессов пере-

кисного окисления липидов у больных субклиниче-

ским кетозом суягных овец определяли концентра-

ции первичных, промежуточных и конечных про-

дуктов перекисного окисления липидов (таблица

3).

При анализе концентраций двойных связей в

крови следует отметить, что у суягных овец боль-

ных субклиническим кетозом наблюдается их по-

вышение на 20,46 %.

112 SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | VETERINARY SCIENCE

Таблица 3

Колебания первичных, промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов в

крови больных суягных овец

Показатели

Субклинический ке-

тоз

(n = 15)

Клинически здоровые

(n = 15)

Изолированные двойные связи (усл. ед.) 1, 866 ± 0,12* 1,194 ± 0,21

Диеновые конъюгаты (мкмоль/л) 0,527 ± 0,04* 0,930 ± 0,09

Кетодиены и сопряженные триены (усл. ед.) 0,168 ± 0,05* 0,161 ± 0,05

А-токоферол (мкмоль/л) 6, 61 ± 0,26* 8,75 ± 0,32

Ретинол (мкмоль/л) 1,351 ± 0,25* 2,578 ± 0,19

Глютатион восстановленный (мкмоль/л) 1, 684 ± 0,06** 1,436 ± 0,04

Глютатион окисленный (мкмоль/л) 2,913 ± 0,13* 2,565 ± 0,16

Супероксиддисмутаза (усл. ед) 1,613 ± 0,23** 1,832 ± 0,19

Уровень диеновых конъюгатов в крови овец

при проявлении субклинического кетоза в сравне-

нии с клинически здоровыми животными был ста-

тистически достоверно повышен в 1,87 раза

(р<0,01).

Концентрация промежуточных продуктов ке-

тодиенов и сопряженных триенов в крови овец с

субклиническим кетозом достоверно повышена в

1,75 раза в сравнении с показателями клинически

здоровыми животными (р<0,01).

Как следует из представленных данных, мета-

болические параметры, которые традиционно ис-

пользуются в диагностическом алгоритме у живот-

ных при субклиническом кетозе в конце беремен-

ности животных отличаются меньшей

чувствительностью и специфичностью, чем показа-

тели системы «перекисное окисление липидов – ан-

тиоксидантная защита».

Поэтому, повышение уровня промежуточных

продуктов перекисного окисления липидов

(КДиСТ) имеет сопоставимую чувствительность и

большую специфичность в сравнении со сниже-

нием метаболических параметров крови.

Выводы:

1 раскрыт механизм развития субклиниче-

ского кетоза у суягных овец, поскольку показатели

системы «перекисное окисление липидов – антиок-

сидантная защита» обладают достоверно высокой

диагностической ценностью при субклиническом

кетозе у суягных овец;

2 среди изученных показателей концентра-

ция изолированных двойных связей в крови у суяг-

ных овец больных субклиническим кетозом повы-

шена на 20,46 %, а уровень диеновых конъюгатов в

1,87 раза;

3 концентрация промежуточных продуктов

кетодиенов и сопряженных триенов в крови овец с

субклиническим кетозом достоверно повышена в

1,75 раза в сравнении с показателями клинически

здоровыми животными.

Предложения: В перспективе полученный материал в данной

работе следует учитывать при изучении проблемы

субклинический и клинический кетоз у суягных

овец и ее взаимосвязи с фетоплацентарной недоста-

точностью у домашних животных, как концепцию

развития нарушения функционирования системы

«ПОЛ-АОЗ» при данных метаболических патоло-

гиях.

Литература

1. Авдеенко В.С., Мигаенко С.А. Применение

препарата «Селенолин®» для коррекции репродук-

тивного здоровья овцематок Вестник Саратовского

госагроуниверситета. - № 7, Саратов. – 2011.- С. 23-

24.

2. Авдеенко, В.С., Молчанов А.В., Булатов

Р.Н. Верификация диагноза и антиоксидантная

терапия гестоза суягных овец. Аграрный научный

журнал. 2015.№12. - С. 3-7.

3. Авдеенко, В.С., Молчанов А.В., Булатов

Р.Н. Применение антиоксидантных препаратов

для профилактики гестоза суягных овец Овцы,

козы, шерстяное дело. 2016.№1. С. 54-56.

4. Киреев И.В., Оробец В.А. Дефицит селена и

его фармакологическая коррекция Труды Кубан-

ского госагроуниверситета: серия Ветеринарные

науки, 2009. - №1, ч.1.- С. – 279 - 281.

5. Беляев В.А. Фармако-токсикологические

свойства новых препаратов селена и их применение

в регионе Северного Кавказа. Автореф. Дис…д-ра

вет. наук. – Краснодар. - 2011. - 40 с.

6. Chandan K. K., Savita, R. Sashwati Sen. To-

cotrienols: Vitamin E beyond tocopherols Life sci-

ences. – 2006. – V. 78, No 18. – С. 2088 – 2098.

7. Liesegang A,. Staub T., Wichert B., Wanner M.,

Kreuzer M., Liesegang A. Effect of vitamin E supple-

mentation of sheep and goats fed diets supplemented

with polyunsaturated fatty acids and low in Se. Journal

of Animal Physiology and Animal Nutrition.– 2008.–

No 92(3).– Р. 292–302.

8. Jacques K.A. Selenium metabolism in animals.

The relationship between dietary selenium form and

physiological response. th. Science and Technology in

SCIENCES OF EUROPE # 9 (9), 2016 | VETERINARY SCIENCE 113

the Feed Industry, Proc. 17 Alltech Annual Symp.-

Nottingham University Press. - 2001. - P. 319-348.

9. Surai P.F., Dvorska J.E. Is organic selenium

better for animals than inorganic sources? Feed Mix. -

2001. - Vol. 9. - P. 8-10.

10. Kohrle J., Brigelius-Flohe R., Block, A. Gart-

ner R. et al. Selenium Biology: facts and medical per-

spectives. Biol. Chem. - 2000. - Vol. 381. - P. 849-864.

11. Johannigman, J.A., Davis, S.L., Miller et al.

Prone positioning and inhaled nitric oxide: synergistic

therapies for acute respiratory distress syndrome J.

Trauma. - 2001. - Vol. 50(4).- P. 589-596.

VOL 2, No 9 (9) (2016)

Sciences of Europe

(Praha, Czech Republic)

ISSN 3162-2364

The journal is registered and published in Czech Republic.

Articles in all spheres of sciences are published in the journal.

Journal is published in Czech, English, Polish, Russian, Chinese, German and French.

Articles are accepted each month.

Frequency: 12 issues per year.

Format - A4

All articles are reviewed

Free access to the electronic version of journal

All manuscripts are peer reviewed by experts in the respective field. Authors of the manuscripts bear responsibil-

ity for their content, credibility and reliability.

Editorial board doesn’t expect the manuscripts’ authors to always agree with its opinion.

Chief editor: Petr Bohacek

Managing editor: Michal Hudecek

Jiří Pospíšil (Organic and Medicinal Chemistry) Zentiva

Jaroslav Fähnrich (Organic Chemistry) Institute of Organic Chemistry and Biochemistry

Academy of Sciences of the Czech Republic

Smirnova Oksana K., Doctor of Pedagogical Sciences, Professor, Department of History

(Moscow, Russia);

Rasa Boháček – Ph.D. člen Česká zemědělská univerzita v Praze

Naumov Jaroslav S., MD, Ph.D., assistant professor of history of medicine and the social

sciences and humanities. (Kiev, Ukraine)

Viktor Pour – Ph.D. člen Univerzita Pardubice

Petrenko Svyatoslav, PhD in geography, lecturer in social and economic geography.

(Kharkov, Ukraine)

Karel Schwaninger – Ph.D. člen Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava

Kozachenko Artem Leonidovich, Doctor of Pedagogical Sciences, Professor, Department

of History (Moscow, Russia);

Václav Pittner -Ph.D. člen Technická univerzita v Liberci

Dudnik Oleg Arturovich, Doctor of Physical and Mathematical Sciences, Professor, De-

partment of Physical and Mathematical management methods. (Chernivtsi, Ukraine)

Konovalov Artem Nikolaevich, Doctor of Psychology, Professor, Chair of General Psy-

chology and Pedagogy. (Minsk, Belarus)

«Sciences of Europe» -

Editorial office: Křižíkova 384/101 Karlín, 186 00 Praha

E-mail: info@european-science.org

Web: www.european-science.org