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Istruzione Operativa: "Antibioticoprofilassi perioperatoria nella prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico adulto"

Revisione n. O Rev. Programmata 2014

Cod. doc. ICA 12C-13 Pagina I di 28

Istruzione Operativa: "Antibioticoprofilassi perioperatoria nella prevenzione delle infezioni

nel paziente chirurgico adulto"

DATA REDAZIONE ELABORAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE

Dicembre 2013 Dott. M. Musolino Dott. M. Ciavarella D • E. Piroli UOC Qualità e Risk UOC Qualità e Risk Di - • anitario

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Cod. doc. ICA 12C-13

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SOMMARIO 1. Introduzione 3

2. Scopi e destinatari della profilassi antibiotica 3

3. Fattori che influenzano l'incidenza d'infezione 7

3.1 Classe d'intervento 7

3.2 Impianto di materiale protesico 8

3.3 Durata della degenza prima dell'intervento 8

3.4 Durata dell'intervento 8

3.5 Malattie concomitanti 8

3.6 Probabilità di infezione del sito chirurgico 9

4. Profilassi perioperatoria 10

4.1 Raccomandazioni generali 10

4.2 Raccomandazioni nella scelta dell'antibiotico 10

4.3 Antibiotici in scheda tecnica e dosaggio 14

4.4 Dose, via e tempi di somministrazione 15

5. Matrice della responsabilità 16

6. Monitoraggio e Valutazione dell'implementazione dell'I.O 16

7. Indicatori per il monitoraggio 16

8. Modalità di diffusione 17

9. Bibliografia 18

Allegato n. 1 Profilassi dell'endocardite batterica: definizioni, indicazioni e tabelle 19

Allegato n. 2 Fattori ed indicatori oggetto di analisi che influenzano eventi/esiti avversi20

Allegato n. 3 Criteri per la definizione d'infezioni del sito chirurgico (ISC) 24

Allegato n.4 Definizioni delle infezioni del sito chirurgico 26

Allegato n.5 Livello di disinfezione-pulizia richiesto per i dispositivi per l'assistenza al paziente — classificazione di Spaulding 27

Allegato n. 6 Distribuzione dei vari interventi per durata superiore al 75° percentile 28

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prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico adulto" Rev. Programmata 2014

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1. Introduzione In linea con lo sviluppo negli ultimi anni di alcune iniziative promosse dalla UOC Qualità e Risk Management e dalle Direzioni Sanitarie di Presidio ospedaliero aziendali in merito alla diffusione delle Linee Guida nazionali ed internazionali relative alla antibiotico profilassi nella prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico ed alla condivisione degli schemi di antibiotico profilassi da adottare, il Comitato aziendale per la prevenzione e controllo delle infezioni correlate all'assistenza sanitaria e sociosanitaria (Comitato ICA) ha definito la presente Istruzione Operativa che comprende le esperienze fatte ed i recenti sviluppi in materia. Le principali evidenze scientifiche che supportano quest'Istruzione Operativa riprendono in larga parte la Linea Guida n. 17 "Antibioticoprofilassi perioperatoria nell'adulto" del Sistema Nazionale per le Linee Guida (SNLG) del Dipartimento della Programmazione Sanitaria, del Ministero della Salute e dell'Istituto Superiore di Sanitàl. Inoltre l'Istruzione operativa tiene in considerazione quanto previsto dal Prontuario Terapeutico Aziendale dell'Asl Roma B2.

2. Scopi e destinatari della profilassi antibiotica La profilassi antibiotica per i pazienti chirurgici dovrebbe mirare a:

• ridurre l'incidenza di infezioni del sito chirurgico utilizzando gli antibiotici secondo quanto dimostrano le prove di efficacia

• utilizzare gli antibiotici secondo quanto dimostrano le prove di efficacia • minimizzare gli effetti degli antibiotici sulla flora batterica del paziente • minimizzare gli effetti indesiderati degli antibiotici • indurre le minori modificazioni possibili alle difese immunitarie del paziente • contrastare la farmacoresistenza

È importante sottolineare il fatto che la profilassi antibiotica si aggiunge a una buona tecnica chirurgica, ma non la sostituisce e che la prevenzione rappresenta una delle componenti essenziali di una politica efficace per il controllo delle infezioni acquisite in ospedale. La tabella 1 riporta le principali misure di prevenzione che dovrebbero essere adottate in chirurgia per ridurre al minimo le infezioni della ferita chirurgica. Le misure elencate sono state tratte dalle Linee Guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi3; sono riportate esclusivamente le raccomandazioni che derivano da forti prove di efficacia (classificate dal sistema di grading del CDC come IA e IB). La soluzione di specifici quesiti è lasciata alla consultazione della linea guida del CDC. È stata apportata una modifica alle raccomandazioni originali sulla base dei risultati di una revisione sistematica del 20074 sulla scelta del tipo di sapone da utilizzare per la doccia o il bagno preoperatori.

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Tabella 1: Principali misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica secondo la linea guida dei Centers for Disease Control and Prevention

MISURE PREOPERATORIE

1. Preparazione del paziente identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipare l'intervento fino alla risoluzione dell'infezione evitare la tricotomia a meno che i peli nell'area di incisione non interferiscano con l'intervento se la tricotomia è necessaria eseguirla immediatamente prima dell'intervento e, preferibilmente, utilizzando rasoi elettrici controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel periodo perioperatorio incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l'astinenza nei 30 giorni precedenti l'intervento far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico almeno la notte prima dell'intervento lavare e pulire accuratamente l'area dell'incisione per rimuovere le macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio utilizzare un'appropriata preparazione antisettica per la cute approvata dal Comitato ICA

2. Preparazione dell'équipe chirurgica • tenere le unghie corte (meno di 0,5 cm di lunghezza)* ed evitare l'uso di unghie

artificiali • effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2-5 minuti e lavare mani e

avambracci fino ai gomiti • dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo da

far scolare l'acqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e indossare guanti e camice sterili

• assicurare la presenza in sala operatoria solo del personale deputato all'intervento

3. Gestione del personale sanitario colonizzato o infetto • istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni di

malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente • mettere a punto protocolli specifici per l'allontanamento o la riammissione dal lavoro

in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria • a scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni cutanee

essudative e ottenere colture appropriate della lesione • non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus o

Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione epidemiologica con casi di infezione nei pazienti

* Linee guida OMS sull'igiene delle mani nell'assistenza sanitaria (2006)

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MISURE INTRAOPERATORIE 1. Sistemi di ventilazione

• nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai locali adiacenti

• garantire almeno 15 ricambi l'ora di cui 3 di aria fresca • filtrare tutta l'aria, ricircolante e fresca, con filtri appropriati • far entrare l'aria dal soffitto e farla uscire dal pavimento • non usare raggi ultravioletti in sala operatoria per prevenire ISC • tenere le porte della sala operatoria chiuse

2. Pulizia e disinfezione dell'ambiente • in caso di contaminazione visibile del pavimento, di superfici o attrezzature con

sangue o altri liquidi biologici pulire prima del successivo intervento, utilizzando un disinfettante approvato dal Comitato ICA

• non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo interventi contaminati o sporchi

• non usare tappetini adesivi all'ingresso dell'area operatoria

3. Campionamento microbiologico ambientale • non effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni ambientali

dell'aria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto di specifiche indagini epidemiologiche

4. Sterilizzazione degli strumenti chirurgici • sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo i protocolli approvati dal

Comitato ICA • ricorrere alla sterilizzazione flash solo per gli strumenti da riutilizzare

immediatamente

5. Indumenti e teli chirurgici • all'ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra

adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copricapo per coprire capelli e barba

• l'uso di soprascarpe non modifica l'incidenza di ISC • indossare i guanti sterili e farlo dopo aver indossato un camice sterile • usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando bagnati • cambiare l'abbigliamento chirurgico, se visibilmente sporco o contaminato con

sangue o altro materiale

6. Asepsi e tecniche chirurgiche • rispettare le norme di asepsi (v. il Prontuario disinfettanti stabilito dal Comitato

ICA) quando si posizionano un catetere vascolare, cateteri da anestesia spinale o epidurale o quando si somministrano farmaci per via endovenosa

• mani•olare secondo le buone •ratiche della tecnica o•eratoria la ferita

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Istruzione Operativa: "Antibioticoprofilassi perioperatoria nella prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico adulto”



chirurgica ed i tessuti sottostanti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico

• posticipare la chiusura della ferita o lasciare l'incisione aperta, per portarla a guarigione «per seconda intenzione» quando il sito chirurgico è pesantemente contaminato

• laddove sia necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso, posizionandolo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile

7. Medicazione della ferita • proteggere le ferite chirurgiche per 24-48 ore con medicazioni sterili • lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o aver toccato il

sito chirurgico

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3. Fattori che influenzano l'incidenza d'infezione

I fattori che influenzano in modo indipendente l'incidenza d'infezione del sito chirurgico sono: classe di intervento, impianto di materiale protesico, durata della degenza prima dell'intervento, durata dell'intervento, malattie concomitanti.

3.1 Classe d'intervento Gli interventi sono in 4 classi (v. tabella 2) a seconda del grado di contaminazione batterica e della conseguente incidenza di infezioni postoperatorie5. Per gli interventi d'elezione la profilassi antibiotica è raccomandata nella chirurgia pulita (per le sole condizioni in cui l'eventuale complicanza postoperatoria mette a rischio la vita del paziente) e nella chirurgia pulita-contaminata.

Tabella 2: Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione batterica

Classe Definizione Antibiotico profilassi

NON RACCOMANDATA ad eccezione dei casi in cui vi siano fattori aggiuntivi di rischio

Interventi con ferita chirurgica pulita (classe I)

Ferita operatoria non infetta in cui non si trovano processi infiammatori e non vengono coinvolti il tratto respiratorio, alimentare e genito-urinario, drenate con drenaggio chiuso. Le incisioni chirurgiche che seguono un trauma non penetrante sono incluse in questa categoria, se rispondono ai suddetti criteri,.

Interventi con ferita pulita- contaminata (classe II)

Ferita operatoria in cui vengono coinvolti il tratto respiratorio, alimentare, genitourinario in condizioni controllate e senza contaminazioni anomale. Nello specifico, vengono incluse in questa categoria le operazioni che coinvolgono il tratto biliare, l'appendice, la vagina e l'oro-faringe, senza infezioni evidenti o gravi errori di tecnica chirurgica.

RACCOMANDATA

Interventi con ferita contaminata (classe III)

Ferita aperta, recente, traumatica. Operazioni con importante interruzione delle procedure asettiche (ad esempio massaggio cardiaco a cuore aperto) o importante contaminazione per spandimento del contenuto gastrointestinale e incisioni in presenza di un processo infiammatorio acuto non purulento.

RACCOMANDATA

Interventi con ferita sporca (classe IV)

Vecchie ferite traumatiche con ritenzione di tessuto necrotico e ferite che coinvolgono preesistenti infezioni o perforazioni di visceri. Questa definizione suggerisce che i germi causali di infezioni post-operatorie siano presenti in sito prima dell'operazione.

NON RACCOMANDATA

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Nel caso della chirurgia contaminata, la scelta di eseguire una profilassi piuttosto che una terapia andrà valutata separatamente per ogni tipologia di intervento o situazione sulla base delle prove disponibili6. Per quanto riguarda la chirurgia sporca viene raccomandato di iniziare da subito una terapia. Per gli interventi eseguiti in urgenza le raccomandazioni contenute in questa Istruzione Operativa sono limitate alla chirurgia pulita (per esempio: intervento per un aneurisma dell'aorta addominale o riduzione a cielo aperto di frattura chiusa) e al taglio cesareo, intervento che, qualora avvenga a travaglio in atto e/o dopo rottura delle membrane, dovrebbe essere considerato di tipo pulito-contaminato. Gli interventi eseguiti in urgenza e classificati come contaminati o sporchi richiedono una terapia antibiotica piuttosto che una profilassi e quindi, esulano, dallo scopo di questa istruzione operativa.

3.2 Impianto di materiale protesico L'impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio d'infezione della ferita e del sito chirurgico, in quanto riduce le difese dell'ospite'. Solitamente è raccomandata una profilassi antibiotica.

3.3 Durata della degenza prima dell'intervento Nelle 48 ore successive all'ingresso in ospedale, particolarmente se durante la degenza viene somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiales. Per tale ragione, è importante limitare i tempi di degenza preoperatoria; nel caso in cui ciò non sia possibile o in occasione di nuovi interventi eseguiti nel corso della stessa degenza, si dovrà tenere conto di ciò nella scelta dell'antibiotico da utilizzare in profilassi9.

3.4 Durata dell'intervento La durata dell'intervento e le malattie concomitanti hanno un impatto rilevante sul rischio d'infezione e concorrono a definire, insieme alla classe dell'intervento, un indice di rischio. In uno studio di Culver e collaboratori confermato da dati nazionalil° gli interventi di durata superiore al 75° percentile per la procedura in esame venivano considerati prolungati (v. allegato n.6) e, quindi, a rischio aumentato.

3.5 Malattie concomitanti L'American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell'intervento chirurgico". La presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un aumentato rischio d'infezione della ferita che si somma a quello della classe d'intervento e della sua durata.

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Tabella 3: Classificazione dell'American Society of Anesthesiologists

Punteggio ASA

Condizioni fisiche

1 paziente sano 2 paziente con lieve malattia sistemica

3 paziente con grave malattia sistemica che ne limita le attività, ma non è invalidante

4 paziente con malattia sistemica invalidante che causa continua minaccia di morte

5 paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle 24 ore con o senza l'intervento

3.6 Probabilità di infezione del sito chirurgico Ai fini della definizione della valutazione del rischio di ISC è importante considerare il ruolo svolto dai diversi fattori. La durata dell'intervento e le malattie concomitanti (secondo il codice ASA) hanno un impatto sul rischio di infezione della ferita pari alla classe di intervento. Sulla base dello studio di Culver è stato definito un indice di rischio (con un punteggio che va da O a 3) che si calcola nel modo seguente:

• se l'intervento è contaminato o sporco viene attribuito 1 punto • se il codice ASA è 3, 4 o 5 viene attribuito 1 punto • se la durata dell'intervento è superiore a quella definita dal 75° percentile

viene attribuito 1 punto La tabella 4 - derivata da un ampio studio epidemiologico sulle infezioni acquisite in ospedale, nel quale tale punteggio di rischio è stato validato e perfezionato12 - mostra come si modifica la percentuale d'infezioni della ferita chirurgica, applicando tale indice di rischio. Il rischio d'infezione della ferita per un intervento pulito con entrambi i fattori di rischio aggiunti è maggiore del rischio per un intervento contaminato con nessun fattore di rischio aggiunto (5,4% vs 3,4%).

Tabella 4: Probabilità di infezione della ferita per classe di intervento e indice di rischio

Classe d'intervento Indice di rischio

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Pulito 1,0% 2,3% 5,4%

Pulito-contaminato 2,1% 4,0% 9,5%

Contaminato 3,4% 6,8% 13,2%

Sporco 3,1% 8,1% 12,8%

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4. Profilassi perioperatoria 4.1 Raccomandazioni generali La profilassi perioperatoria (PP) si riferisce ad una profilassi di breve termine iniziata immediatamente prima dell'intervento. La PP non rappresenta una metodica attendibile per la sterilizzazione dei tessuti, ma un utile strumento nell'ordinario svolgimento dell'attività chirurgica e, quindi, nel momento di massima esposizione al rischio d'infezione, per ridurre la carica microbica del sito chirurgico al di sotto di livelli di patogenicità. L'antibiotico somministrato dovrà avere uno spettro di azione che garantisca l'efficacia nei confronti dei probabili contaminanti. E' opportuno che in ogni realtà chirurgica locale venga effettuato un monitoraggio delle specie batteriche responsabili delle complicanze infettive post operatorie e della loro sensibilità agli antibiotici utilizzati in profilassi; a tal fine è necessario che ciascuna UO provveda all'invio di materiale sospetto al laboratorio di microbiologia per l'esame colturale e l'antibiogramma secondo le modalità in uso. La PP deve essere effettuata esclusivamente per coprire il periodo di massima esposizione, che coincide con l'effettuazione dell'intervento chirurgico in non vi sono prove sufficienti a dimostrare che la continuazione della profilassi oltre le 12 ore dall'intervento riduca il rischio d'infezione.

4.2 Raccomandazioni nella scelta dell'antibiotico È dimostrato che l'efficacia della profilassi si limita ai contaminanti endogeni; solo questi patogeni possono, infatti, essere ragionevolmente previsti e quindi «coperti» dalla profilassi antibiotica. Nel caso, tuttavia, si verifichi una contaminazione ambientale e questa sia causa di episodi epidemici di infezione postoperatoria, nell'attesa di individuare e rimuovere la causa della contaminazione, l'antibiotico usato a scopo profilattico dovrà essere efficace nei confronti del microrganismo responsabile dell'epidemia. Si distinguono due tipi di contaminazione, quella endogena e quella esogena. Si parla di

• contaminazione endogena, quando i microrganismi responsabili della contaminazione sono i saprofiti presenti sulla cute e/o sulle mucose sede dell'intervento (per es.: Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis in caso di contaminazione proveniente dalla cute; Escherichia coli, ovvero un altro enterobatterio o un anaerobio in caso di intervento sull'intestino)

• contaminazione esogena quando è provocata da microrganismi ambientali o, comunque, non provenienti dalla flora batterica del paziente; tale contaminazione è la conseguenza del mancato rispetto delle norme di prevenzione

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I fattori che condizionano in sintesi la scelta dell'antibiotico sono i seguenti: • provata efficacia dell'antibiotico verso i batteri responsabili delle infezioni del sito

chirurgico (ved. tabella 5) • la sede dell'intervento • le caratteristiche farmacocinetiche dell'antibiotico • la presenza di eventuali allergie ad antibiotici • la tossicità intrinseca del farmaco e le sue possibili interazioni • l'efficacia dimostrata in studi clinici controllati randomizzati • gli effetti sull'ecosistema • il costo

La finalità di questa Istruzione Operativa è quella di scegliere sempre - rispettando i suggerimenti del Sistema nazionale linee guida (SNLG), per ogni intervento da profilassare - la giusta molecola, in funzione dei probabili contaminanti microbici per quel sito chirurgico; quest'approccio ha consentito di selezionare pochi principi attivi da riservare alla profilassi e di destinare tutti gli altri antibiotici disponibili nel prontuario terapeutico aziendale alla terapia antibiotica. Fondamentalmente sono state scelte molecole con attività verso i gram positivi, giacché gli Stafilococchi sono i contaminanti più probabili in quasi tutti i siti anatomici.

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Tabella n. 5: Antibiotici raccomandati (singolarmente o in associazione) in relazione alla tipologia di chirurgia ed ai microrganismi più frequentemente in causa nelle infezioni nostoaeratorie

Tipo di chirurgia Microrganismi più

frequentemente in causa

Antibiotico/associazione di antibiotici

raccomandati

In caso di allergia ai

betalattamici

QUALSIASI SITO ANATOMICO

Staffilococchi (Staphylococcus

aureus e coagulasi- negativo)

Streptococchi

Cefazolina

CHIRURGIA VASCOLARE Staffilococchi (Staphylococcus


NB: in caso di amputazione di arto inferiore possono essere presenti anche i clostridi

Cefazolina Vancomicina

CHIRURGIA CARDIACA Staffilococchi (Staphylococcus


Cefazolina Vancomicina"

Vancomicina

CHIRURGIA TORACICA Staffilococchi (Staphylococcus


Streptococchi Enterobatteri

Cefazolina Clindamicina

CHIRURGIA DELLA TESTA E DEL COLLO, INTERVENTI OTORINOLARINGOIATRI- CI PULITO-CONTAMINATI

Anaerobi Staffilococchi

(Staphylococcus aureus e coagulasi-

negativo) Streptococchi Enterobatteri

Ampicillina Sulbactam Clindamicina Gentamicina

CHIRURGIA GASTROINTESTINALE

• Chirurgia esofagea • Chirurgia

gastroduodenale

Enterobatteri Cocchi gram-positivi

Cefazolina + Metronidazolo Clindaamicina Gentamicina


• Chirurgia biliare

Enterobatteri Enterococchi

Cefazolina + Metronidazolo Clindamicina Gentamicina


• Chirurgia colo rettale

• Appendicectomia

Enterobatteri Enterococchi

Anaerobi

Cefazolina + Metronidazolo Clindamicina + Gentamicina

* Solo se percentuale MRSA/MRSE >50% calcolata sugli isolati da ferite infette

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Tipo di chirurgia Microrganismi più

frequentemente in causa

Antibiotico/associazione di antibiotici

raccomandati

In caso di allergia ai

betalattamici

CHIRURGIA ORTOPEDICA Procedure elettive e fratture chiuse

St. aureus St. coagulasi neg

Cefazolina o Vancomicina* Vancomicina

CHIRURGIA OSTETRICA E GINECOLOGICA

• Interventi di chirurgia ostetrica e ginecologica

Enterobatteri gram- negativi

Enterococchi Anaerobi

Streptococchi

Ampicillina Sulbactam Clindamicina + Gentamicina

CHIRURGIA OSTETRICA • Parto cesareo

elettivo e non elettivo


Enterococchi Anaerobi

Streptococchi gruppo B

Somministrare dopo il clampaggio del cordone ombelicale Cefazolina o Ampicillina Sulbactam

Clindamicina

CHIRURGIA OSTETRICA E GINECOLOGICA

• Aborto

Sono state descritte infezioni

postoperatorie da Chlamydia in donne colonizzate/infette al

momento dell'intervento

Doxiciclina 200 mg (2h prima dell'intervento)

CHIRURGIA UROLOGICA

• Interventi sulla vescica


Enterococchi Anaerobi (in interventi con

accesso trans rettale)

Ampicillina Sulbactam Clindamicina + Gentamicina

NEUROCHIRURGIA St. aureus St. coagulasi neg

Anaerobi

Cefazolina o Vancomicina*

Ampicillina Sulbactam

Vancomicina

Clindamicina + Gentamicina

CHIRURGIA NEL POLITRAUMA

• Politraumatismo con shock emorragico

• Trauma addominale chiuso

Aerobi e anaerobi enterici

Ampicillina Sulbactam Vancomicina, Gentamicina e Metronidazolo

ENDOSCOPIA DIGESTIVA Aerobi e anaerobi enterici

Cefazolina o Ampicillina Sulbactam

Clindamicina + Gentamicina

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

St. aureus St. coagulasi neg

Cefazolina Vancomicina

* Solo se percentuale MRSA/MRSE >50% calcolata sugli isolati da ferite infette

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4.3 Antibiotici in scheda tecnica e dosaggio Nella tabella 6 sono indicati gli antibiotici consigliati ed i relativi dosaggi di utilizzo per la profilassi perioperatoria inseriti in scheda tecnica (V) o fuori scheda tecnica (0). Per i farmaci per i quali non vi è indicazione autorizzata in scheda tecnica è necessario seguire quanto previsto dalla procedura aziendale per la prescrizione off labe) dei farmaci (v. sito aziendale sezione "Documentazione" al link "procedure interne"), che prevede la compilazione di una specifica scheda ed il consenso informato del paziente. I pazienti con una storia di anafilassi, orticaria o esantema insorti immediatamente dopo una terapia con penicillina sono a maggior rischio di presentare un fenomeno di ipersensibilità immediata e non devono essere sottoposti a profilassi con antibiotici betalattamici. Per questa popolazione di pazienti è prevista in tabella 5 un'alternativa. Le cefalosporine di III e IV generazione, i monobattami, i carbapenemi, la piperacillina/ tazobactam non sono raccomandati a scopo profilattico. È preferibile riservare tali antibiotici, efficaci sui patogeni multiresistenti, agli usi terapeutici. A scopo profilattico potranno essere utilizzati antibiotici di provata efficacia per tale uso, che vengono impiegati in terapia solo per il trattamento delle infezioni da patogeni che non presentano particolari fenomeni di resistenza.

Tabella n.6: Antibiotici indicati in scheda tecnica e dosaggi

Antibiotico Indicazione presente in scheda tecnica (V) Dosaggio

Cefazolina V fl 2 g

Clindamicina O fl 600 mg

Vancomicina O fl 1g

Metronidazolo V fl 500 mg

Piperacillina V fl 4 g

Gentamicina 0 fl 80 mg

Ciprofloxacina O fl 400 mg

Doxiciclina (x os) V cpr 200mg

Ampicillina + Sulbactam V fl 2 g+ 1 g

La maggior parte delle prove di efficacia disponibili non dimostra la superiorità dei glicopeptidi nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico causate dagli stafilococchi. L'uso eccessivo di tali farmaci rischia di vanificarne l'efficacia nella terapia delle infezioni nosocomiali da stafilococco e da enterococco. La scelta di utilizzare un glicopeptide in profilassi deve essere limitata esclusivamente a situazioni selezionate e, comunque, solo in occasione di interventi maggiori con impianto di materiale protesico (cardiochirurgia, chirurgia ortopedica, chirurgia vascolare, neurochirurgia) e solo in

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presenza di una colonizzazione o infezione da MRSA o di un'incidenza alta di ISC causate da stafilococchi meticillino-resistenti, verificata attraverso una sorveglianza clinica e microbiologica delle ISC a livello locale. Tale scelta dovrà essere fatta in armonia con le strategie locali di politica antibiotica.

4.4 Dose, via e tempi di somministrazione La singola dose di antibiotico utilizzato a scopo profilattico coincide, nella maggior parte dei casi, con una dose terapeutica medio-alta. La profilassi antibiotica deve essere somministrata per via endovenosa, salvo nei casi diversamente previsti. La profilassi antibiotica deve essere iniziata immediatamente prima delle manovre anestesiologiche e comunque nei 30-60 minuti che precedono l'incisione della cute. Non esistono prove a supporto di una maggiore efficacia della profilassi prolungata; nella maggioranza dei casi è sufficiente la somministrazione di un'unica dose di antibiotico (quella, appunto, somministrata entro 30-60 minuti dall'incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del postoperatorio non è giustificata. L'estensione della profilassi alle prime 24 ore del postoperatorio può essere giustificata in situazioni cliniche definite, quando l'indice di rischio di infezioni postoperatorie è alto. Qualsiasi decisione di prolungare la profilassi oltre la durata stabilita da questa istruzione operativa deve essere documentata in cartella clinica. In caso di interventi di lunga durata, la maggior parte delle linee guida, pur in assenza di dati inequivocabili, suggerisce di somministrare una dose aggiuntiva intraoperatoria se l'operazione è ancora in corso dopo un tempo dall'inizio dell'intervento pari al doppio dell'emivita (t112) del farmaco impiegato (ved. tabella 7)

Tabella n. 7: Emivita dei principali antibiotici utilizzati in antibioticoprofilassi perioperatoria

FARMACO t112 NOTE Ampicillina 1.2

Amp+Sulbacta m

1.2

Cefazolina 1.9

Clindamicina 2.4

Gentamicina 2.5 La dose non va ripetuta

Vancomicina 4-6 Da infondere in 1 concentrazione massima mg/mL

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Metronidazolo 10

Doxiciclina 18

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La somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico, da eseguire successivamente alla reintegrazione di liquidi, è indicata nell'adulto, qualora, anche, nel corso dell'intervento si verifichi una perdita di sangue superiore ai 1.500 millilitri o se è stata eseguita un'emodiluizione oltre i 15 millilitri per chilogrammo. La corretta documentazione in cartella e nella Scheda Unica di Terapia (SUT) dell'antibiotico somministrato facilita l'esecuzione di audit per valutare l'appropriatezza della profilassi antibiotica perioperatoria.

5. Matrice della responsabilità

L'applicazione della presente istruzione operativa (1.0.) prevede una matrice della responsabilità secondo il modello RACI di seguito rappresentata.

Direzione Sanitaria di

P.O.

Comitato I.C.A.

UOC Farmacia

P.O.

Direzione e Medici di

U.O.

Coord. Infermieri/ Ostetrici di

U.O.

Diffusione I.O. R C I C I Conoscenza I.O. I C I R I Applicazione I.O. I I I R i

Verifica applicazione R R C R i

R: Responsabile A: Approvazione C: Collabora I: Informato

6. Monitoraggio e Valutazione dell'implementazione

La Direzione Sanitaria di P.O., nell'ambito della propria attività di verifica dell'implementazione delle procedure inerenti la sorveglianza ed il controllo delle infezioni ospedaliere, effettuerà l'analisi dell'implementazione di tale I.O. mediante l'esame dell'utilizzo della check list di sala operatoria nella specifica sezione relativa alla chemioprofilassi antibiotica perioperatoria. Inoltre, in collaborazione con i professionisti indicati dalla Direzione Strategica, la Direzione Sanitaria di P.O. parteciperà al monitoraggio dell'utilizzo della presente I.O. nell'ambito delle periodiche passeggiate sulla sicurezza (safety walkaround). Il Comitato I.C.A. predisporrà uno specifico piano d'aggiornamento che preveda, fra l'altro, incontri mirati nelle aree chirurgiche interessate all'applicazione della presente 1.0.. Con l'implementazione del Programma triennale per la trasparenza e l'integrità e il Piano della perfomance 2013-2015 aziendali saranno, infine, stabiliti specifici obiettivi in merito all'applicazione di questa I.O. in carico alle UUOO delle aree interessate.

7. Indicatori per il monitoraggio

La Direzione Sanitaria di Presidio congiuntamente con l'infermiere epidemiologo ed il supporto del Nucleo Operarativo del Comitato ICA verifica l'adesione alla presente 1.0.. ed effettuata l'analisi dei seguenti indicatori:

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Istruzione Operativa: "Antibioticoprofilassi perioperatoria nella Revisione n. O

prevenzione delle infezioni nel paziente chirurgico adulto" Rev. Programmata 2014


• corretta decisione circa l'effettuazione dell'antibioticoprofilassi per classe di intervento

• corretta scelta dell'agente antimicrobico per la profilassi • corretto timing di somministrazione dell'antibioticoprofilassi • corretta via di somministrazione dell'antibioticoprofilassi • corretta durata postoperatoria della profilassi antibiotica

I fattori e gli indicatori di processo oggetto del monitoraggio e valutazione che influenzano eventi/esiti avversi sono compresi nelle tabelle riportate nell'allegato n. 2.

8. Modalità di diffusione

Trasmissione ai Direttori e Coordinatori di UOC di nota informativa di avvenuta pubblicazione della procedura sul sito intranet della Asl Roma B.

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Regione Lazio




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9. Bibliografia 1. Linea Guida n. 17 "Antibioticoprofilassi perioperatoria nell'adulto" del Sistema

Nazionale per le Linee Guida (SNLG) del Dipartimento della Programmazione sanitaria, del il Ministero della Salute e dell'Istituto Superiore di Sanità. Settembre 2008. www.snig-iss.it/cms/files/LG_AntibioticoP_Uni-co_2008.pdf

2. Prontuario Terapeutico Aziendale. Azienda Usi Roma B 3. Mangram AJ, Horam TC, Pearson ML et al. Guideline for prevention of surgical site

infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 250-78. Traduzione italiana: P Colombini e PL Viale (a cura di) Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico dei Centers for Disease Control and Prevention, 1999. Giornale italiano delle Infezioni Ospedaliere 1999; 6: 157-195

4. Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infections. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD004985

5. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Eykyn SJ, Littler WA, McGowan DA et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. National Nosocomial infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91: 152-57

6. Taylor E, Dev V, Shah D et al. Complicated appendicitis: is there a minimum intravenous antibiotic requirement? A prospective randomized trial. Am Surg 2000; 66: 887-90.

7. Gristina AG, Costerton JW. Bacterial adherence and the glycocalyx and their role in musculoskeletal infection. Orthop Clin North Am 1984; 15: 517-35.

8. Swedish-Norvegian Consensus Group. Antibiotic prophylaxis in surgery: summary of a swedish norvegian consensus conference Scand J Infect Dis 1998; 30: 547-557.

9. Martin C. Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie Actualisation 1999 Méd Mal Infect 1999; 29: 435-45.

(http://www.star.org/consensusantibio.htlm) (ultima consultazione marzo 2003). 10. Moro ML, Morsillo F, Ragni P, Tangenti M. Regione Emilia Romagna, Agenzia

sanitariaregionale, Centro di documentazione per la salute. Infezioni ospedaliere in ambito chirurgico. Studio multicentrico nelle strutture sanitarie dell'Emilia Romagna. ISSN 1591-223x Dossier 63; 2002.

(http://www.regione.emiliaromagna.it/ermes/cerca/default.asp?q=dossier+63&i=E RMES&pg=s&frontend=ERMES)

11.American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111.

12. Haley R W, Culver DH, Morgan WM, White JW, Emori TG, Hooton TM. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination, am J Epidemiol 1985; 121: 206-15

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Allegato n. 1 Profilassi dell'endocardite batterica: definizioni, indicazioni e tabelle

(adattato da Dajani AS, Taubert KS, Wilson W, et al: "Prevention of bacterial endocarditis." JAMA 277:1794-1801, 1997)

PARTE 1: Le indicazioni all'utilizzo della profilassi

Tabella 1: Situazioni a rischio per Io sviluppo di endocardite

Nelle condizioni seguenti la profilassi antibiotica • è altamente 1. Categoria ad alto rischio

• presenza di protesi valvolari cardiache, comprese valvole biologiche, autograft ed homograft

raccomandata

• storia di pregressa endocardite batterica • cardiopatie congenite cianogene complesse (con

ventricolo unico, trasposizioni dei grossi vasi, tetralogia di Fallot, etc.)

• presenza di shunt sistemico-polmonari creati chirurgicamente

• 1. Categoria a rischio moderato

la maggior parte delle restanti cardiopatie congenite

•

• •

(eccetto quelle sopra e sotto riportate) disfunzioni valvolari acquisite (es. stenosi valvolare post-reumatica) cardiomiopafia ipertrofica ostruttiva prolasso valvolare mitralico con rigurgito valvolare o inspessimento dei lembi

• non è necessaria

• •

• • •

• •

2. Categoria a minimo rischio (cioè non maggiore della popolazione generale)

difetto del setto interatriale tipo ostium secundum isolato pazienti operati di chiusura di difetto interatriale tipo ostium secundum, di chiusura di difetto interventricolare e di chiusura di dotto arterioso (da piu' di 6 mesi e senza shunt residuo). pazienti operati di bypass aortocoronarico prolasso valvolare mitralico senza insufficienza valvolare presenza di soffio cardiaco 'innocente', funzionale o fisiologico storia di malattia di Kawasaki senza rigurgito valvolare storia di febbre reumatica senza disfunzioni valvolari

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Allegato n. 2:

Fattori ed indicatori oggetto di analisi che influenzano eventi/esiti avversi

Parametri organizzativi • Preospedalizzazione (valutazione ambulatoriale multidisciplinare, entro 30 giorni)

(Classificazione ASA — grading anestesiologico) (complessità degli interventi chirurgici — grading chirurgico)

• durata della degenza prima dell'intervento • organizzazione del lavoro (revisione delle regole di lavoro per ridurre la fretta e lo stress) • assicurazione di una supervisione disponibile ed un aiuto ulteriore quando necessario • figure professionali previste per l'attivazione della sala operatoria (almeno un medico

anestesista, due chirurghi e due infermieri) • dotazione organica del personale medico e infermieristico rapportata alla tipologia e al

volume degli interventi chirurgici. • definizione del numero complessivo di sale operatorie in funzione della tipologia e

complessità delle prestazioni per specialità erogate, gestione del registro operatorio • corretta applicazione della check list perioperatoria

Misure comportamentali dell'èquipe chirurgica • Sostituzione della divisa ordinaria con la tenuta di sala all'interno della sala operatoria. • uso e posizionamento della maschera chirurgica, cuffia/copricapo,soprascarpe • lavaggio chirurgico delle mani preoperatorio • vestizione dell'èquipe chirurgica (camici e guanti sterili) • rispetto dei percorsi all'interno del gruppo operatorio • rimozione della tenuta chirurgica al termine dell'intervento

Parametri tecnico •rofessionali • Classificazione dell'intervento • durata dell'intervento • introduzione preventiva di tutto il materiale occorrente • rispetto dell'asepsi nell'allestimento dei tavoli servitori • utilizzo di set chirurgico mono-paziente • utilizzo di teli sterili con effetto barriera • rispetto della tecnica asettica nel disimballaggio e nella manipolazione dei dispositivi sterili • somministrazione parenterale dei farmaci (correttezza del dosaggio, della diluizione della

sede e via d'iniezione e del posizionamento dell'ago o cannula, controllo del punto di iniezione durante la somministrazione del farmaco)

• profilassi antibiotica • profilassi per la prevenzione della tromboembolia venosa post-chirurgica • rispetto delle norme di asepsi nel corso di manovre diagnostiche/terapeutiche

(posizionamento di catetere vascolare, di cateteri di anestesia spinale o epidurale, somministrazione farmaci per via endovenosa, eccetera)

• esecuzione di una buona emostasi

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• posizionamento di drenaggi aperti • Corretta medicazione della ferita (impiego di medicazione sterile, lavaggio delle mani prima

e dopo la medicazione)

Gestione delle risorse tecnologiche • Programmi per la manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture e degli impianti, con

individuazione dei rispettivi responsabili • evidenza che il personale dipendente è stato portato a conoscenza delle modalità di

attivazione di tali procedure • presenza di:

- inventario delle apparecchiature in dotazione, comprendente anche la data di acquisto - documentazione che tutte le attrezzature biomediche sono a norma di legge (in

particolare presenza del marchio CE) - documenti che riportano, per ciascuna apparecchiatura biomedica, un piano per la

manutenzione ordinaria e straordinaria, con individuazione dei rispettivi responsabili ed evidenza della esecuzione degli interventi

• documentata effettuazione di un periodo adeguato di formazione nel caso d'acquisizione di una nuova tecnologia

Gestione dell'ambiente e dei materiali • Procedura di pulizia, disinfezione di arredi, attrezzature e superfici a fine intervento • procedura di decontaminazione, lavaggio, asciugatura, controllo funzionalità e

sterilizzazione dei ferri chirurgici • modalità di pulizia della sala a fine seduta

Sicurezza e rintracciabilità • Rintracciabilità dei dispositivi chirurgici utilizzati • rintracciabilità della sterilizzazione dei ferri chirurgici • registrazione del numero di garze, strumenti taglienti, tamponi utilizzati per l'intervento

sull'apposita scheda • conteggio dei dispositivi utilizzati durante l'intervento utilizzando l'apposita scheda della

check list perioperatoria • modalità di cernita di aghi, taglienti e rifiuti sanitari pericolosi • misure di controllo di elettromedicali e presidi prima dell'impiego (check list apertura e

chiusura di sala operatoria)

Preparazione del paziente • Valutazione completa preoperatoria

- età del paziente - fattori di rischio (malattie concomitanti, diabetici, fumatori) - tipo di procedura chirurgica - condizioni di igiene del malato)

• documentazione su apposita scheda della preparazione del paziente all'intervento • trattamento di tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e posticipazione dell'intervento

fino alla risoluzione dell'infezione

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• evitazione della tricotomia, a meno che i peli dell'area d'incisione non interferiscano con l'intervento

• identificazione del paziente - richiesta del nome al paziente - controllo del braccialetto d'identificazione - rileggttura della cartella clinica e mesa a confronto dei dati con la lista operatoria - consunzione delle radiografie

• monitorizzazione del paziente (minimo raccomandato) - pa sisto-diastolica o media - frequenza cardiaca - ecg - battito cardiaco e respiro precordiali o esofagei - ossimetria digitale - temperatura - posizionamento - illuminazione ed es•osizione

Comunicazione • Consenso del paziente (trattamenti proposti e rischi connessi, trasfusioni di sangue

autologo) • lista operatoria con la definizione della tipologia degli interventi e dell'anestesia e della

profilassi antibiotica • adozione di regolamenti interni e i protocolli operativi (monitoraggio dei pazienti ed il loro

trasporto, allontanamento o riammissione dal lavoro in caso di infezione trasmissibile del personale di sala operatoria, sterilizzazione, prontuario dei disinfettanti, tricotomia perioperatoria, antisepsi campo operatorio, gestione dei rifiuti, etc.)

• revisione periodica di tutte le criticità segnalate • compilazione del registro operatorio secondo le indicazioni fornite dal Ministero della Salute

- n° progressivo dell'intervento - n° scheda nosologica (RAD - cartella clinica) - cognome e nome del paziente - data, ora di inizio, ora di fine dell'atto operatorio - nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente all'intervento - diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita - tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l'hanno condotta - descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata - sottoscrizione del primo operatore - osservazioni (n° di protesi, sacche di sangue, etc.)

• informazione/formazione/aggiornamento dello lo staff

Parametri strutturali e di sicurezza • I locali sono classificati a Norme CEI 64-4 e CEI 64-13 • il reparto operatorio dispone di:

- spazio filtro di entrata degli operandi - zona filtro personale addetto

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Istruzione Operativa: prevenzione

"Antibioticoprofilassi perioperatoria nella delle infezioni nel paziente chirurgico adulto"



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- zona preparazione personale addetto - zona preparazione pazienti - zona risveglio pazienti - sala operatoria - deposito materiale sporco - deposito materiale pulito - sito presidi e strumentario chirurgico

• in ogni gruppo operatorio è assicurato: - sistema di ventilazione a pressione positiva - numero dei ricambi d'aria adeguato - filtraggio di tutta l'aria circolante

• la sala operatoria è dotata di condizionamento ambientale tale da garantire le seguenti condizioni termo-igrometriche: - temperatura interna invernale e estiva compresa tra 20-24°C - umidità relativa estiva ed invernale del 40-60% - n° dei ricambi aria/ora esterna (area esterna senza ricircolo) 15 v/h - filtraggio aria 99,97 - chiusura delle porte delle camere operatorie - impianto di gas medicali ed impianto di aspirazione gas anestetici direttamente collegato

alle apparecchiature di anestesia - presenza di gruppo elettrogeno - presenza di gruppo di continuità - presenza di illuminazione di emergenza - presenza di schermatura contro le radiazioni ionizzanti - frigoriferi per la conservazione dei farmaci e degli emoderivati - amplificatore di brillanza -- defibrillatore - gruppo per ossigenoterapia - sistema di monitoraggio, comprendente cardiomonitor e defibrillatore - aspiratore per broncoaspirazione - impianto allarmi di segnalazione esaurimento gas medicali - impianto di rilevazione incendi

Segnaletica di Sicurezza Per i reparti operatori - in conformità a quanto può emergere dalla valutazione dei rischi - dovranno essere usati cartelli di dimensioni e colore così come previsti dalla normativa vigente indicanti: • divieto di fumo • divieto di accesso alle persone non autorizzate • sostanze corrosive • sostanze nocive od irritanti • raggi laser • radiazioni • rischio biologico • obbligo dei dispositivi individuali di protezione • vie ed uscite di emergenza • attrezzature antincendio

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Allegato n. 3

Criteri per la definizione d'infezioni del sito chirurgico (ISC)

Definizione di caso di ISC L'ISC è definita in accordo con le definizioni abitualmente utilizzate in Europa e USAabc

Infezione limitata alla superficie dell'incisione (superficiale)

Infezione sopraggiunta entro 30 giorni dopo l'intervento e che coinvolge solo la cute e/o il tessuto sottocutaneo dell'incisione e che presenta almeno uno dei seguenti segni:

• secrezione purulenta dall'incisione superficiale con o senza conferma di laboratorio • microrganismi isolati da una coltura ottenuta asetticamente di fluido o tessuto dall'incisione

superficiale • almeno uno dei segni o sintomi d'infezione:

dolore o "tensione" tumefazione localizzata

— rossore o calore — riapertura intenzionale della ferita ad opera del chirurgo a meno che la coltura

dell'incisione sia negativa

Commenti

Non riportare le seguenti condizioni come ISC:

• ascesso dei punti di sutura (minima infiammazione ed emissione confinata al punto di penetrazione del punto di sutura)

• infezione di una episiotomia oppure il sito di circoncisione di un neonato

Infezione profonda

Infezione che coinvolge tessuti molli profondi (strati e fasce muscolari) dell'incisione e sopraggiunge entro 30 giorni dopo l'intervento, se nessun impianto è lasciato in sede, ovvero che insorge entro un anno, se l'impianto è in sede e l'infezione appare essere correlata all'intervento; un'infezione profonda presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi:

• secrezione purulenta dall'incisione profonda, ma non da organi/spazi del sito chirurgico

a Hospital in Europe Link for Infection Control Through Surveillance (HELICS). Surveillance of Surgical Site Infections. Protocol version 9.1. http://helics.univ-Iyon1.fr/.2004 b Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. AmJlnfect Control 2008;36:309-32 • NHSN. Surgical Site Infection (SSI) Event. Guidelines and procedures for monitoring SSI. August 2011. http://www.cdc.govinhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent

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• deiscenza spontanea dell'incisione profonda oppure aperta deliberatamente dal chirurgo, quando, a meno che la coltura del sito sia negativa, il paziente ha almeno uno dei seguenti segni e sintomi: — febbre (>38°C) — dolore localizzato o tensione

• ascesso o altra evidenza d'infezione, che coinvolge l'incisione profonda scoperto con un esame diretto, durante un reintervento, da un esame istopatologico o radiologico

Note: va segnalata come ISC profonda

• un'infezione che coinvolge sia una ferita profonda che superficiale

• un'infezione di organo e spazio che drena attraverso l'incisione

Infezioni di organo e spazi del sito chirurgico Infezione che può interessare qualsiasi parte del corpo esclusa la sede di incisione, la fascia o lo strato muscolare, che sono state manipolate nel corso dell'intervento. Le sedi di infezioni di organi o spazi sono definite e per ognuna di esse esistono definizioni specifiched.

Per affermare che un'infezione della sede chirurgica interessa organi e spazi devono realizzarsi tutte le seguenti condizioni:

• l'infezione si verifica entro 30 giorni dall'intervento in assenza di impianto protesico; oppure sopraggiunge entro un anno in presenza di impianto protesico e l'infezione è correlata all'intervento

• l'infezione coinvolge qualsiasi parte del corpo esclusa la sede di incisione, la fascia o lo strato muscolare che sono stati aperti o manipolati nel corso dell'intervento

• si verifica almeno una delle seguenti condizioni: fuoriuscita di materiale purulento da un tubo di drenaggio posto all'interno di un organo o spazio

- isolamento di microrganismi da colture (ottenute in modo asettico) di liquido o tessuto provenienti da un organo o spazio presenza di un ascesso o altri segni di infezione osservati all'esame diretto di organi o spazi, durante un reintervento, oppure mediante un esame istopatologico o radiologico

- viene fatta diagnosi di infezione di organi o spazi da parte del chirurgo o del medico curante

NB: occasionalmente un'infezione che coinvolge organi e spazi può drenare attraverso l'incisione. Tale caso generalmente non interessa i reinterventi e l'infezione viene considerata una complicanza dell'incisione e classificata come un'infezione profonda.

d Un tipico esempio è l'ascesso sottodiaframmatico come complicanza dell'appendicectomia.

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Allegato n.4 Definizioni delle infezioni del sito chirurgico (Infect Control Hosp Epidemia! 1992; 13: 606).

A. Infezioni che appaiono nei 30 giorni dopo l'operazione (fino a 1 anno in caso di impianto di un corpo estraneo)

B. Presenza di almeno uno dei tre criteri seguenti:

Infezione superficiale della ferita

Liquido purulento che proviene dagli strati superficiali della ferita

Coltura positiva (prelievo asettico) di un liquido o di tessuto proveniente dagli strati superficiali della ferita

Almeno uno dei segni seguenti:

• Dolore • Edema • Rossore • Calore

e apertura deliberata della ferita da parte del chirurgo, salvo se la coltura è sterile.

Infezione profonda della ferita (pelle, tessuto sottocutaneo, fascia, muscoli)

Infezione di organo(cavità e organi interni)

Liquido purulento che proviene dagli strati profondi della ferita

Liquido purulento che proviene da un drenaggio sito in una cavità o in un organo interno

Deiscenza spontanea della ferita o riapertura chirurgica in caso di presenza di uno dei seguenti criteri: - Temperatura ascellare >38°C - Dolore e segni locali salvo se la coltura è sterile

Coltura positiva (prelievo asettico) di un liquido o di un tessuto proveniente da una cavità o da organi interni

Ascesso o evidenza di altra infezione profonda della ferita visualizzati durante un reintervento, un esame istologico o un esame radiologico.

Ascesso o altra evidenza di infezione di una cavità o di un organo interno visualizzati durante un reintervento, un esame istologico o un esame radiologico.

C. Diagnosi posta dal chirurgo o dal medico curante

Nota: Diagnosi positiva se A+B o A+C o A+B -FC

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Istruzione Operativa: prevenzione delle

"Antibioticoprofilassi perioperatoria nella infezioni nel paziente chirurgico adulto"



Allegato n.5

Livello di disinfezione-pulizia richiesto per i dispositivi per l'assistenza al paziente — classificazione di Spaulding

Circostanze Classificazione di Spaulding

Livello di

rischio

Livello di riprocessazione richiesto

Esempi Conservazione degli

strumenti riprocessati

Ingresso o penetrazione in un tessuto

sterile, cavità o flusso di sangue.

Critico Alto Sterile Sterilizzazione con vapore sotto pressione o sistema

chimico sterilizzante automatizzato a bassa

temperatura o altri sterilizzanti liquidi chimici o sterilizzazione

con ossido di etilene.

Procedure chirurgiche, ingresso in un tessuto

sterile, cavità sterile,

artroscopia, biopsia,

procedure intravascolari

La sterilità deve essere mantenuta. Si deve permettere

che gli strumenti impacchettati

vengano asciugati prima della rimozione

dallo sterilizzatore. L'integrità

dell'involucro deve essere mantenuto. Gli incarti devono funzionare come barriera biologica

durante la conservazione. Conservare gli

strumenti riprocessati lontano da potenziali

contaminanti ambientali. Gli oggetti

sterili non impacchettati devono essere usati subito.

Contatto con mucosa

integra non- sterile o cute non integra

Semi-critico Medio Disinfezione di strumenti che tollerano calore, Sterilizzazione a vapore quando possibile

• Se non possibile la sterilizzazione a vapore usare la disinfezione termica. Strumenti sensibili al calore: sistemi automatizzati di sterilizzazione chimica a freddo; disinfettante chimico.

Terapia respiratoria, gastroscopia

Conservazione in modo da proteggere

da contaminanti

Cute integra, nessun

contatto con il paziente

Non-critico Basso Gli strumenti devono essere puliti; dopo ogni uso con detergente ed acqua utilizzare una appropriata disinfezione con alcool al 70%, se la disinfezione è richiesta.

Letti, lavabi, etc.

Conservare in luogo pulito ed asciutto

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Allegato n. 6.

Distribuzione dei vari interventi per durata superiore al 75° percentile

Gli interventi sono classificati secondo le categorie della National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS); nello schema seguente il tempo indica la durata massima oltre la quale l'intervento viene definito prolungato e il rischio di ISC aumentato e vengono confrontati i dati NNIS con i dati di uno studio italiano.

Durata dei vari interventi superiore al 75° percentile Cut point al 75° percentile (ore)

Tipo di intervento NNIS report Studio ASR

2002

Studio ASR 2002 Regione

Emilia (v.nota 2) chirurgia cardiaca 5 bypass aortocoronarico con sternotomia incisione in sede extratoracica 5 bypass aortocoronarico con sola sternotomia 4 chirurgia vascolare 3 3 altri interventi di chirurgia cardiaca o vascolare 2 1h 10' chirurgia toracica 3 3 altri interventi sull'apparato respiratorio 2 capo e collo 7 altri interventi otorinolaringoiatrici 3 1h 40' mastectomia 3 2 laparatomia 2 1h 10' riparazione d'ernia 2 3 chirurgia del colon 3 chirurgia di fegato/pancreas 4 2h 05' altri interventi sull'intestino 3 2h 30' nefrectomia 4 2 prostatectomia 4 1h 20' altri interventi sull'apparato genitourinario 2 5h 15' craniotomia 4 shunt ventricolari 2 40' altri interventi sul sistema nervoso centrale 4 51' taglio cesareo 1 2 isterectomia addominale 2 2 isterectomia vaginale 2 altri interventi ostetrici 1 amputazione d'arto 1 1h 40' riduzione aperta di fratture 2 protesi di ginocchio 2 1h 42' protesi d'anca 2 1h 40' laminectomia 2 impianti di altre protesi 3 th 15' altri interventi sul sistema muscolo scheletrico 3 th 30' altri interventi sul sistema emolinfatico 3 impianti di cute 3 splenectomia 2 2h 27' altri interventi sul sistema endocrino 3 1 altri interventi sui tegumenti 2 }molanti d'nrciann 6

e National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data summary from Januar); 1992 to .lune 2002. Am Infeet Control 2002; 30: 458-75.

Documents

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