I V. U R O LO Š K I S I M P OZ I J

Urgentna stanja v urologiji,novosti v obravnavi

raka prostate

Organizacijski odbor:

Leon Tomašić, direktor Term Dobrna, d.d., predsednik

Andrej Eržen, direktor IARMR, podpredsednik

prim. doc. dr. Dejan Bratuš, dr. med., spec. urolog, član

Strokovni odbor:

prim. doc. dr. Dejan Bratuš, dr. med., spec. urolog, sopredsednik

doc. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., spec. urolog, sopredsednik

asist. Simon Hawlina, dr. med., spec. urolog, FEBU, član

dr. Zoran Krstanoski, dr. med., spec. urolog, SB Slovenj Gradec, član

Andrej Eržen, direktor Zavod IARMR, član

Leto izdaje: Dobrna, 2021

Število izvodov: 20

Publikacija je izdana v promocijske namene in je brezplačna.

14:30 - 14:40 POZDRAVNI GOVOR

14:40 - 14:50 POGLED BOLNIKA – DRUŠTVO UROLOŠKIH BOLNIKOV

mag. Franc Hočevar, predsednik Društva uroloških bolnikov Slovenije

14:50 - 15:00 AKCIJA ZBIRANJA SREDSTEV ZA IZOBRAŽEVANJE NA UROLOŠKEM SIMULATORJU

Matej Pečovnik, predsednik Onkoman

Sklop:

URGENTNA STANJA V UROLOGIJI

15:00 - 15:15 POŠKODBE UROTRAKTA

asist. Simon Hawlina, dr. med., spec. urolog, FEBU, UKC Ljubljana

15:15 - 15:30 RENALNE KOLIKE

Ivan Parać, dr. med., spec. urolog

15:30 - 15:45 URGENTNA INFEKTIVNA STANJA - AKUTNI PROSTATITIS, GANGRENA FOURNIER

dr. Zoran Krstanoski, dr. med., spec. urolog, SB Slovenj Gradec

15:45 - 16:00 RETENCA URINA, OBSTRUKCIJA UROTRAKTA

Sandi Poteko, dr. med., spec. urolog, SB Celje

16:00 - 16:15 URGENTNA OBOLENJA ZUNANJIH GENITALIJ (AKUTNI SKROTUM, PARAFIMOZA, PRIAPIZEM)

doc. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., spec. urolog, UKC Ljubljana

16:15 - 16:30 MAKROHEMATURIJA

doc. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., spec. urolog, UKC Ljubljana

16:30 - 16:45 OBRAVNAVA URGENTNIH UROLOŠKIH STANJ S STRANI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

prim. Simona Repar Bornšek, dr. med., spec. družinske medicine, ZD Ljubljana

16:45 - 16:55 SATELITSKI SIMPOZIJ ASTELLAS - IZZIVI PASM PRI MOŠKIH

Jure Bizjak, dr. med., spec. urolog

16:45 - 17:15 ODMOR

Sklop:

RAK PROSTATE

17:15 - 17:30 NOVOSTI IN DILEME PRI DIAGNOSTIKI RAKA PROSTATE

prim. doc. dr. Dejan Bratuš, dr. med., spec. urolog

17:30 - 17:45 FOKALNO ZDRAVLJENJE OMEJENEGA RAKA PROSTATE - NOVOSTI IN TRENUTNE SMERNICE

dr. Miha Pukl dr. med., spec. urolog, FEBU

17:45 - 18:00 RAZPRAVA

Program

Akcija zbiranja sredstevza izobraževanje na urološkem simulatorju

Matej Pečovnik, predsednik Onkoman

Onkoman

Slovensko onkološko društvo za moške OnkoMan je bilo ustanovljeno leta 2016 z namenom ozaveščanja širše slovenske javnosti o problematiki raka pri moških in spodbuditvi obiska pri zdravniku, ko je le to potrebno. Seveda pa naše poslanstvo ni samo ozaveščanje, ampak tudi spremljanje novih možnosti zdravljenj v urologiji in onkologiji.

SimulatorZato smo se v Društvu OnkoMan, na pobudo našega urologa dr. Sebastiana Jeršinoviča odločili, da pristopimo k akciji zbiranja sredstev za nakup simulatorja operacij benigne hiperplazije prostate in raka sečnega mehurja. V Sloveniji za benigno hiperplazijo prostate po 55. letu starosti zboli vsak tretji moški, po 80. letu starosti pa vsak deveti od desetih. Za rakom sečnega mehurja v Sloveniji pa letno zboli približno 350 Slovencev.

Simulator – Virta Med Uro SObe bolezni človeka ne prizadeneta samo telesno, ampak tudi psihično. Zato je še posebej pomembno, da imamo v Sloveniji najboljše in najbolj usposobljene strokovnjake, ki nam bodo pomagali k ozdravitvi.

SimulatorV današnjem času, ob vsej razpoložljivi tehnologiji, si le s težavo predstavljamo, da se bodoči urologi, učijo operativnih posegov na t.i. arhaičnih modelih, ko so za učenje odstranitve benignega povečanja prostate uporabljali resektoskop in jabolko. Samo učenje odstranitve tumorjev sečnega mehurja, pa je iz teorije, direktno prešlo v čisto pravo operacijsko dvorano. Sedaj so tu simulatorji, ki omogočajo, tako kot pilotom, predno vzletijo s pravimi potniki, mehkejši, bolj varen in učinkovitejši prehod v zelena kirurška oblačila.

Simulator

Predhodno izobraževanje na simulatorju, bolnikom prinaša manj medoperativnih zapletov( manjša izguba krvi, manj perforacij sečnega mehurja,…) in hitrejši odpust v domačo oskrbo. Prednost simulatorja je tudi v tem, da je premičen in tako namenjen vsem slovenskim bolnišnicam za simulacijo zdravljenja bolnikov in bolnic.

Zbiranje sredstev

Zbiranje sredstev za nakup simulatorja pa je podprlo tudi združenje urologov Slovenije (ZUS), pod vodstvom dr. Marka Zupančiča, ki je izjavil: »Poudariti želim, da Združenje urologov Slovenije pozdravlja in v celoti podpira iniciativo naših mladih članic in članov, pod vodstvom kolega Sebastiana Jeršinoviča dr. med., da bi v proces učenja transuretalnih operativnih posegov vključili tudi delo na virtualnem simulatorju.

Zbiranje sredstevGre namreč za sodoben, etično povsem nesporen in učinkovit način pridobivanja osnovne operativne tehnike pri transuretalnihoperativnih posegih v urologiji, ki se v razvitem svetu uporablja že vrsto let, v Sloveniji žal še ne. Glede na to, da je naprava mobilna in precej enostavna za uporabo, je bil dosežen tudi konsenz na nivoju urološke stroke v Sloveniji, da bi simulator po predhodno določenem razporedu lahko uporabljali na več oddelkih v državi, pri čemer bi bila koordinacija tega projekta v pristojnosti vodstva našega združenja.

Podelitev čeka

Zbiranje sredstev

Žal pa je našo akcijo prekinil virus Covid-19, ki je ohromil tudigospodarsko dejavnost in posledično zbiranje sredstev. Zatosmo morali načrt nekoliko spremeniti, in smo vsa zbranasredstva v višini 30.901,50 eur namenili izobraževanju naomenjenem simulatorju. Verjamemo, da bo ZUS sredstvasmotrno uporabil, in da bodo naši urologi še bolj uspešni prisvojem delu.

Vsebina predavanj

- Poškodbe ledvic- Poškodbe sečevoda- Poškodbe sečnega mehurja- Poškodbe sečnice- Poškodbe penisa- Poškodbe mod

Poškodbe ledvic

pridružene poškodbam trebuha v 10%

• glede na mehanizem poškodbe ledvic razvrstimo na• tope• penetrantne

• glede na obseg poškodbe jih razvrstimo v 5 stopenj

Razvrstitev poškodb po mehanizmu

- 80-90% tope poškodbe- prometne nesreče- padci- skoki- športi

- 10-20% penetrantne poškodbe- hladno orožje- strelno orožje

OPERACIJE!!!

Poškodbe urotrakta

asist. Simon Hawlina, dr. med., spec. urolog, FEBU, UKC Ljubljana

Stopnje poškodb po obseguStopnja poškodbe Opis poškodbe

1 udarnina ali omejen subkapsularni hematom, brez raztrganine parenhima

2 omejen perirenalni hematom, raztrganina korteksa manj kot 1 cm v globino, brez iztekanja urina

3 raztrganina korteksa več kot 1 cm v globino, brez iztekanja urina

4 raztrganina parenhima skozi kortikomedularni prehod v votli sistemali poškodba segmentne arterije ali vene z omejenim hematomom ali delna raztrganina žilja ali tromboza žilja

5 raztrgana ledvica ali poškodba ledvičnega pedikla ali odtrgana ledvica (avulzija)

Stopnje poškodb po obsegu

Klinična slika

- hematurija- bolečina in oteklina v ledvenem predelu- udarnine na koži- ob večji izgubi krvi znaki šoka

Diagnostika

- laboratorijska- hematurija ni zanesljiv znak – lahko odsotna- kreatinin (ocena ledvične funkcije)- nivo hemoglobina (ocena izgube krvi)

- slikovna- UZ za začetno oceno- CT natančnejša preiskava- angiografija v primeru potrebe po interventnem posegu

Slikovna diagnostika – CT angiografija

Slikovna diagnostika - angiografija

Zdravljenje

- Konzervativno

- Minimalno invazivno – interventni radiolog

- Kirurško

Konzervativno zdravljenje

Primerno za stopnje 1-3 (večinoma), glede na stanje bolnika tudi stopnji 4 in 5

- antibiotiki- protibolečinska zdravila- nadomeščanje krvi

Minimalno invazivno zdravljenjeInterventni radiolog z angiografijo (stopnja 4 in 5)

- zaustavitev krvavitve

- rekanalizacija žile pri travmatski trombozi

- zapore AV fistul, anevrizem, fistul med arterijo in votlim sistemom (pozni zapleti)

Kirurško zdravljenjeKirurško (stopnja 4 in 5)

- nestabilen bolnik- večje iztekanje urina- številni kosi ledvičnega parenhima- odtrgan hilus- če interventni poseg ni mogoč ali ne uspe

Posegi - prešitje laceracije- delna odstranitev ledvice (nevitalno tkivo) - totalna odstranitev ledvice- prešitje poškodbe voltega sistema ali žile

ZAHTEVNE OPERACIJE!!!

Kirurško zdravljenje

Poškodbe sečevoda- redke (1% vseh poškodb sečil in spolovil)

- iatrogene v 75% (operacije v mali medenici: ginekološki, abdominalni in urološki posegi)

- prometne nesreče 18%

- strelne poškodbe 7%

Klinična slika- akutna hidronefroza

- odtekanje seča iz rane ali vagine

- paralitični ileus

- urinski peritonitis

Slikovna diagnostika- UZ trebuha v zgodnjem pooperativnem obdobju - tekočina v

trebuhu, hidronefroza

- intravenska urografija

- retrogradna ureteropielografija

- CT urografija

Slikovna diagnostika –CT Urografija

Kirurško zdravljenje

Poškodbe sečnega mehurjaRazdelitev glede na mehanizem poškodbe

- tope (67-86%)- penetrantne (14%-33%)- Iatrogene

Razdelitev glede na komunikacijo s trebušno votlino- intraperitonealne (top udarec v trebuh pri polnem mehurju)- ekstraperitonealne (pri zlomih medenice)- kombinirane (2-20%)

POZOR! BOLNIKI PO OPERACIJI RAKA PROSTATE

Klinična slika- Suprapubična bolečina s tipno zatrdlino

- Hematurija

- Znaki urinskega peritonitisa

- Nezmožnost uriniranja

Diagnostika- retrogradni cistogram je zlati standard

- CT trebuha in medenice + CT cistogram pri pridruženih poškodbah

Apliciramo vsaj 300 ml kontrasta v mehur

Cistogram

Zdravljenje- ekstraperitonealne rupture praviloma zdravimo konzervativno z

urinskim katetrom

- operativno zdravljenje v primeru poškodb vratu mehurja

- intraperitonealne poškodbe praviloma zdravimo operativno z vodotesnim prešitjem rupture sečnega mehurja

Poškodbe sečnice

- pri moških delimo na poškodbe:- anteriorne (bulbarne in penilne) sečnice- posteriorne (membranozne in prostatične)

- pri ženskah samo posteriorna sečnica, ki pa je redko poškodovana s kostnimi odlomki

Razvrstitev

- Po mehanizmu delovanja- tope (90%)

- posteriorna sečnica (zlomi medenice 70% vseh poškodb sečnice, padci z višine 25%, crush poškodbe 5%)

- anteriorna sečnica (prometne nesreče, padci, spolni odnos – zlom penisa)- penetrantne (strelne rane, vbodnine, ugrizi)- iatrogene

- Po stopnji poškodbe (1-5)

Klinična slika- krvavitev iz sečnice =

uretroragija- hematurija na začetku uriniranja- slabši curek urina- zapora urina- podplutba in oteklina na mestu

poškodbe (metuljaste oblike)

Slikovna diagnostika• zlati standard je retrogradna uretrografija

• pri poškodovancu s sumom na poškodbo sečnice PRED UVAJANJEM KATETRA OBVEZNO naredimo uretrografijo

• s slepo kateterizacijo lahko delno poškodbo sečnice spremenimo v popolno – bistveno slabši izid zdravljenja

Zdravljenjestopnja poškodbe sečnice

opis poškodbe način zdravljenja

I. poškodba zaradi raztezanja sečnice: ni ekstravazacije ni potrebno

II.-III. II. udarnina sečnice: kri na meatusu, ni ekstravazacijeIII. delna raztrganina sečnice, ekstravazacija s prikazom proksimalne sečnice in mehurja

vstavimo suprapubičnocistostomo ali stalni urinskikateter za 4 tedne

IV.-V. IV. popolna raztrganina anteriorne sečnice, ekstravazacijabrez prikaza proksimalne sečnice in mehurjaV. popolna raztrganina posteriorne sečnice, ekstravazacijabrez prikaza mehurja

odprto ali endoskopskozdravljenje, primarno ali odloženo

VI. popolna ali delna raztrganina posteriorne sečnice z odtrganjem vratu mehurja ali nožnice

primarno odprto zdravljenje

Poškodbe penisa

Razdelitev poškodb:

- Zaprte

- Odprte

- Penetrantne

Zlom penisaMehanizem poškodbe

- pri spolnem odnosu- partnerka na moškem

Anamneza: nenadna bolečina, pok, upad erekcijeKlinična slika: pomodrel, otečen penis, lahko tudi skrotum, perinej in spodnji del trebuhaDiagnostika: UZ preiskava penisa, MRIZdravljenje: kirurško, če je pretrgana tunika albuginea

Zlom penisa - kirurgija

Odprte poškodbeMehanizem poškodbe:

- raztrganine (zadrga?!)- ugriznine- delovni stroji- žage- brusilke- strelno orožje- vreznine

Zdravljenje:- praviloma kirurško- problem je lahko kožni pokrov

Poškodbe testisovMehanizem:

- udarec- penetrantna

Klinična slika- oteklina mošnje- podplutba

Diagnostika: UZ mošnje ugotoviti ali je tunika albuginea cela!Zdravljenje

- večinoma konzervativno (analgetiki, mirovanje)

- kirurško, če je tunika albuginea prekinjena

ZAUSTAVITE NAPREDOVANJE BOLEZNI IN PODALJŠAJTE PREŽIVETJEPri bolnikih z mHSPC, zdravljenje samo z ADT ni dovolj.

SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST

Janssen, farmacevtski del Johnson & Johnson d.o.o., Šmartinska cesta 53, 1000 Ljubljana, tel: 01 401 18 00, e-mail: info@janssen-slovenia.si

CP-1

9806

2/02

0921

Zgodnja uporaba zdravila ERLEADA+ADT v primerjavi z ADT pomembno podaljša preživetje bolnikov in zmanjša tveganje za napredovanje bolezni, hkrati pa prihrani druge oblike zdravljenja za kasnejše stadije bolezni.1-3

ZDRAVILO ERLEADA® JE SEDAJ ODOBRENO TUDI ZA ZDRAVLJENJE BOLNIKOV S HORMONSKO OBČUTLJIVIM, METASTATSKIM RAKOM PROSTATE (mHSPC).¹

(apalutamid) tablete

▼▼ Za to zdravilo se izvaja dodatno spremljanje varnosti. Tako bodo hitreje na voljo nove informacije o njegovi varnosti. Zdravstvene delavce naprošamo, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila. Glejte poglavje 4.8 povzetka glavnih značilnosti zdravila, kako poročati o neželenih učinkih.Ime zdravila: Erleada 60 mg filmsko obložene tablete. Kakovostna in količinska sestava: 60 mg apalutamida; pomožne snovi: brezvodni koloidni silicijev dioksid, premreženi natrijev karmelozat, hipromeloza acetat sukcinat, magnezijev stearat, mikrokristalna celuloza, mikrokristalna celuloza (silicifirana), črni in rumeni železov dioksid, makrogol, polivinilalkohol (delno hidroliziran), smukec, titanov dioksid. Indikacije: Zdravljenje odraslih moških z nemetastatskim, na kastracijo odpornim rakom prostate (nmCRPC), pri katerih obstaja veliko tveganje za razvoj metastatske bolezni. Za zdravljenje odraslih moških s hormonsko občutljivim metastatskim rakom prostate (mHSCP) v kombinaciji z zdravljenjem z odtegnitvijo androgenov. Odmerjanje in način uporabe: Priporočeni odmerek je 240 mg (štiri 60‑miligramske tablete) v enkratnem peroralnem odmerku na dan. Med zdravljenjem je treba pri bolnikih, ki niso bili kirurško kastrirani, nadaljevati medicinsko kastracijo z analogom gonadoliberina. V primeru izpuščenega odmerka je treba zdravilo vzeti čimprej še isti dan, naslednji dan pa naj odmerjanje nadaljuje po običajnem razporedu. Dodatnih tablet za nadomestitev pozabljenega odmerka se ne sme vzeti. Če se pri bolniku pojavijo toksični učinki ≥  3.  stopnje ali nesprejemljivi neželeni učinki, je treba uporabo zdravila prekiniti začasno in ne dokončno, dokler se simptomi ne izboljšajo na ≤  1.  stopnjo oziroma na začetno stopnjo, nato pa z zdravljenjem nadaljevati z enakim ali manjšim odmerkom (180 mg ali 120  mg), če je potrebno. Starejšim bolnikom, bolnikom z blago do zmerno okvaro ledvic ali jeter odmerka ni treba prilagajati. Pri bolnikih s hudo okvaro ledvic je potrebna previdnost, pri bolnikih s hudo okvaro jeter pa uporaba ni priporočljiva. Tablete je treba pogoltniti cele in se jih lahko jemlje s hrano ali brez nje. Apalutamid ni namenjen za uporabo pri pediatrični populaciji. Kontraindikacije: Preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, nosečnice in ženske, ki bi lahko zanosile. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Uporaba zdravila ni priporočljiva pri bolnikih z anamnezo konvulzij ali drugimi predispozicijskimi dejavniki, med drugim tudi pri bolnikih s poškodbo možganov, nedavno kapjo (v zadnjem letu), pri bolnikih s primarnimi možganskimi tumorji ali metastazami v možganih. Pri bolnikih, ki so prejemali apalutamid je prišlo do padcev in zlomov, zato je treba pred uvedbo zdravljenja pri bolnikih oceniti tveganje za zlome in padce, bolnike pa spremljati po ustaljenih smernicah in premisliti o uporabi učinkovin, ki delujejo na kosti. Bolnike je treba spremljati tudi glede znakov in simptomov ishemične bolezni srca in ishemičnih možganskožilnih bolezni ter optimatizirati obvladovanje dejavnikov tveganja, kot so hipertenzija, diabetes ali dislipidemija, skladno s standardno oskrbo. Sočasni uporabi apalutamida z zdravili, ki so občutljivi substrati več presnovnih encimov ali prenašalcev, se je načeloma treba izogibati, če je terapevtski učinek teh zdravil za bolnika zelo pomemben in njihovega odmerjanja ni mogoče enostavno prilagajati na osnovi spremljanja učinkovitosti ali koncentracij v plazmi. Sočasni uporabi z varfarinom ali kumarinskimi antikoagulansi se je treba izogibati. Če se predpiše apalutamid, je treba pri bolnikih s klinično pomembnimi boleznimi srca in ožilja spremljati dejavnike tveganja kot so hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija ali druge srčno presnovne bolezni. Zdravljenje z odtegnitvijo androgenov lahko

podaljša interval QT. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Apalutamid je induktor encimov in prenašalcev in lahko povzroči povečan obseg odstranjevanja številnih pogosto uporabljanih zdravil. Pri sočasnem odmerjanju tega zdravila s katerim od močnih zaviralcev CYP2C8 ali močnih zaviralcev CYP3A4 začetnega odmerka ni treba prilagajati, premisliti pa velja o zmanjšanju odmerka zdravila Erleada na osnovi prenašanja zdravila. Ni pričakovati, da bi induktorji CYP3A4 ali CYP2C8 klinično pomembno vplivali na farmakokinetiko apalutamida in aktivnih frakcij. . Pri sočasni uporabi s substrati CYP2B6 je treba spremljati neželene učinke in oceniti izgubo učinka substrata ter za zagotovitev optimalnih plazemskih koncentracij morda prilagoditi odmerek substrata. Sočasna uporaba z zdravili, ki se primarno presnavljajo s CYP3A4 (kot so darunavir, felodipin, midazolam in simvastatin), s CYP2C19 (kot sta diazepam in omeprazol) ali s CYP2C9 (kot sta varfarin in fenitoin), lahko povzroči zmanjšanje izpostavljenosti tem zdravilom. Pri sočasni uporabi s substrati UDP‑glukuronil transferaze je potrebna previdnost. Pri sočasni uporabi s substrati P‑gp, BCRP ali OATP1B1 je potrebna ocena obsega zmanjšanja učinka ter za zagotovitev optimalnih plazemskih koncentracij morda prilagoditi odmerek substrata. Ni mogoče izključiti možnosti, da apalutamid in njegov N‑desmetil presnovek zavirata prenašalce OCT2,OAT3 in MATE. Pri preiskovancih z mHSPC, ki so prejemali levprorelinijev acetat (analog GnRH), sočasna uporaba apalutamida ni bistveno vplivala na izpostavljenost leuprolidu v stanju dinamičnega ravnovesja. Skrbna presoja je potrebna tudi pri sočasni uporabi z zdravili, za katera je ugotovljeno, da podaljšujejo interval QT, oziroma z zdravili, ki lahko izzovejo Torsades de pointes. Plodnost, nosečnost in dojenje: Ni znano, ali so apalutamid ali njegovi presnovki prisotni v spermi, zato lahko to zdravilo škoduje plodu v razvoju. Bolniki, ki imajo spolne odnose z žensko v rodni dobi, morajo med zdravljenjem in še 3  mesece po zadnjem odmerku zdravila Erleada uporabljati kondome skupaj s še katero od drugih visoko učinkovitih metod kontracepcije. Zdravilo je kontraindicirano pri nosečnicah in ženskah , ki bi lahko zanosile in se ne sme uporabljati med dojenjem. Neželeni učinki: Hipotiroidizem, zmanjšan apetit, hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija, disgevzija, ishemične možganskožilne bolezni, konvulzije, ishemična bolezen srca, podaljšanje intervala QT, vročinski oblivi, hipertenzija, driska, kožni izpuščaj, srbenje, alopecija, TEN, zlomi, artralgija, mišični krči, utrujenost, zmanjšanje telesne mase, padci. Za popoln seznam neželenih učinkov glejte Povzetek glavnih značilnosti zdravila. Imetnik DzP: Janssen‑Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, Belgija Predstavnik imetnika DzP v Sloveniji: Johnson & Johnson d.o.o., Šmartinska cesta 53, Ljubljana. Režim izdajanja zdravila: Rp/Spec. Datum zadnje revizije besedila: 10. junij 2021Povzetek glavnih značilnosti zdravila s podrobnejšimi informacijami o zdravilu je dostopen pri predstavniku imetnika dovoljenja za promet.

Viri:1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila ERLEADA® (apalutamid).2. Chi KN, et al. N Engl J Med. 2019;81(1):13–243. Chi KN, et al. N Engl J Med. 2019;81(1):13–24. Supplementary information.

Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila ERLEADA®

Renalne kolike

Kolika – nenadna krčevita bolečina v trebuhu ki jo povzroče krči gladkih mišic.Renalna kolika je najbolj pogosta urološka urgenca.Izraža se kot akutna nociceptivna visceralna bolečina.Nastaja zaradi draženja živčnih okončin pri migraciji kamna po sečevodu, topa bolčinazaradi blokade iztoka urina po sečevodu, ko se zagozdijo, ali pasaže strdkov.Je ena od najmočnejših bolečin ki jo poznamo, prihaja v valovih.

Znaki in simptomi- Po navadi akutna renalna kolika začne z močno krčevito bolečino (do VAS 10!) ledveno

in se širi inferiorno in anteriorno, vsaj 50 % bolnikov ima slabost in bruhanje, uroinfektin hematurija pogosto spremljata bolečino.

- Pri bolnikih ki imajo manjše neobstruktivne kamne ali koraliformno nefrolitijazo, so možni manjši simptomi ali je bolezen čisto asimptomatska.

Lokalizacije in karakteristike bolečine: - kamni ki obstruirajo PU seg.: Srednje močna do močna globoka ledvena bolečina brez

širjenja dimeljno, iritativne dizurične težave, frekvenca, dizurija, suprapubičnabolečina,simptomi s strani črevesja.

- Kamni v ureterju: nenadna zelo močna krčevita količna bolečina globoko ledveno in v spodnjem trebušnem kvadrantu prizadete strani, širi se skrotalno/vulvarno, močna slabost s bruhanjem ali brez.

- Kamni v zgornji tretjini ureterja: bolečina izžareva ledveno, lumbalno, ob strani bočno.- V srednji tretjini ureterja: bolečina se širi anteriorno in kaudalno.- V distalni tretjini ureterja: bolečina se širi v mednožje Testis/labia majora.- Kamni ki se pasirajo v sečnik so večinoma asimptomatski, redko povzročijo delno in

pozicijsko RU.

Renalne kolike

Ivan Parać, dr. med., spec. urolog, SB Slovenj Gradec

Diagnostika- Na osnovi kliničnih simptomov in potrditvenih testov.- Klinični pregled: močan kostovertebralni spasticitet, z bolečino ki se prestavlja iz zgornjeg v

spodnji trebušni kvadrant, ob migraciji kamna.- Pri nespecifičnih simptomih: hipoaktivna peristaltika po navadi brez znakov peritonealnega

draženja, bolečina v mednožju brez skrotalne patologije.- Nenehno spreminjanje položaja telesa, bolnik išče naj bolj neboleč položaj, ki ga ne najde.- Tahikardija- Hipertenzija- Mikrohematurija

EAU priporoča naslednje Lab. Teste pri prvi akutni renalni koliki:- Sediment urina/dipstick test: hematurija, bakteriurija (nitriti), urinokultura v primeru

pozitivnega izida.- Kreatinin kot pokazatelj ledvične funkcije.- Ostali testi ki so v pomoč: Hemogram, diferencialna in CRP v febrilnih, elektrolitni status

v tistih ki bruhajo, serum in urin PH (ledvična funkcija in tip kamna), mikroskopska analiza, 24 urni urinski profil.

Slikovne preiskave ki jih uporabljamo v diagnostiki nefrolitijaze/renalne kolike.- Pri koliki najprej RTG urotrakta, potem UZ sečil ali nekontrastni pelvično-abdominalni

CT (lahko določi velikost, položaj in gostoto kamna).- Iv urografija ali CT urografija, retrogradna pijelografija, dinamična scintigrafija ledvic.

Terapevtske opcije- Pri akutni renalni koliki uporabljamo:- Parenteralno hidracijo, kristaloida, 0,9% NaCl, NSAID, ne narkotični analgetici(

metamizol, paracetamol, acetaminofen), PO/IV narkotici ( piritramid, fentanil, oksikodon), alfa blokerji pospeše pasažo kamna, le distalnega ureterja, antiemetici in antibiotici.

- Za prevencijo/kemolizo uporabljamo: urikozurike (alopurinol), alkalizatore (soda bikarbona) za kamne od urične kisline in cisteinskih, Tiazidni diuretici pri zdravljenju hiperkalciurije.

Operativne metode:- Pri kamnih od 5-7 mm in večjih pri katerih je spontano izločanje malo verjetno

uporabljamo, vstavitev ureteralnog stenta DJ, deblokada, če ni mogoče pa PNS, za rešitev v poznejšem poteku ESWL, Ureterorenoskopijo z lasersko destrukcijo FLUC, PCNL, mini PCNL, odprto nefrolitotomijo (redko), laparoskopskoaliretropritoneoskopsko uterero/nefrolitotomijo.

Kamni v sečilih so v populaciji pogosti, prizadenejo 1 na 11 bolnikov, in ZDA, Incidenca in prevalenca naraščata v zadnjih desetletjih, ob tem naraščaju tudi stroški zdravljenja ki so v 2020 letu znašali 4,5 milijarde dolarjev v ZDA.Stanje ki ga poznamo že tisočletja, kamni v sečilih so bili najdeni že pri egipčanskih mumijah, Hipokrat je omenil obravnavo renalnih kolik v zakletvi.Akutna renalna kolika je zelo verjetno najbolj moteča, bolečina ki jo prizadeta oseba lahko prenese v življenju, napade iz polnega zdravja brez svarila, bolečina je opisana da je hujša kot porodni popadki, zlomi, strelne poškodbe, opekline ali pooperativna bolečina. Prizadene pa 1,2 milijona ljudi letno na svetu in je prisotna v 1% vseh hospitalizacij.

Odvisno o populaciji ki jo pokriva nekatere urgence imajo vsak dan vsaj 1 primer akutnih renalnih kolik, pri nas so prisotne različno, vsaj enih 4-6 na teden, najpogostejše po noči, v zgodnjih urah zjutraj.Nefrolitijaza ni pogost vzrok za renalno odpoved, ampak ob slabi ledvični funkciji, solitarniledvici, dodatno je pomembno čimprej vzpostaviti drenažo blokirane ledvice z vstavitvijo stenta. Drugi dejavniki tveganja za akutno ledvično odpoved so SB, struvitni, koraliformnikamni, desne bolezni kot je hiperoksalurija, cistinurija in policistična bolezen ledvic. Poškodbe hrbtenice in spinalna prizadetost prav tako višajo možnost ALO pri bolnikih z ledvični kamni.Ponavljajoče se obstrukcije posebej združene z infekcijo in samim tem prizadetostjo tubularnih epitelnih celic ali renalnih intersticialnih celic lahko aktivirajo fibrogeno kaskado ki je odgovorna za izgubo funkcionalnega renalnega parenhima.

AnatomijaNajveč bolečinskih receptorjev zgornjega urotrakta odgovornih za percepcijo renalne kolike se nahajajo pod sluznico ledvičnega pelvisa, čašic, kapsule in zgornjega sečevoda. Akutna distenzija je najbolj odgovorna za akutno renalno koliko, bolj kot krč, lokalna iritacija ali ureteralna hiperperistaltika. Stimulacija kapsule povzroča topo bolečino v ledvenem predelu, stimulacija ledvičnega pelvisa in čašic pa renalno koliko.Sluznična iritacija je lahko zaznano prek kemoreceptorjev in ima le manjšo vlogo v nastanku RK.

AnatomijaŽivčne okončine renalnega pelvisa so pretežno preganglionarne simpatične zveze ki izhajajo iz spinalne hrbtenice na nivojih T-11 do L-2 preko dorzalnih korenin.Aortorenalni, celiačni in spodnji mezenterični gangliji so tudi vključeni. Spinalni prenos bolečinskih dražljajev poteka preko spinotalamičnega trakta. V spodnjem delu sečevoda se bolečinski signali prenašajo preko genitofemoralnih in ilioingvinalnih živcov. Erigentni živci ki inervirajointramuralni ureter in sečnik, so odgovorni za simptome spodnjegurotraktain intramuralnega ureteralnega kamna.

PatofiziologijaKamni nastajajo zaradi dva osnovna dogajanja:- Visoko koncentriran urin percipitira dejavnike formiranja kamna kot so kalcij, oksalat in

urična kislina. Kristalčki in tujki lahko tvore jedro za nadaljnjo kristalizacijo iz visoko koncentriranega urina. Največ kamnov vsebuje kalcij, kristali urične kisline in ostali ki so redkejši cistinski, dušične kis.

- Drugo dogajanje ki je odgovorno za nastanek kalcij oksalatnih kamnov je odlaganje kalcijevega fosfata na papilah (Randall plaque), percipitira se na subepiteliju papil in nastane matriks, nadaljnja percipitacija kalcij oksalata in fosfata naredi ledvični kamen.

Bolečina ki jo poznamo kot renalna kolika najbolj pogosto začne v predelu lateralnega srednjega dela hrbta, v kostovertebralnemu kotu in občasno tudi subkostalno. Širi se inferiorno in anteriorno proti dimljam in v mednožje. V glavnem nastaja zaradi dilatacije, iritacije in krča zaradi akutne obstrukcije. (kronična obstrukcija kot pri tumorjih je večinoma ne boleča).V sečevodu pospešeni peristaltični valovi proksimalno, povišajo občutek bolečine, mišični krči, področno vnetje, iritacija in edem aktivirajo potem kemoreceptorjevpodsluznične živčne okončine in so odgovorne za bolečino pri akutni renalni koliki. Za razliko od žolčne ali abdominalne kolike ki pogostejše prihajajo v valovih je renalna kolika konstantna močna bolečina. Vzorec bolečine je različen od bolnika do bolnika. Moč bolečine je odvisna od stopnja obstrukcije in pozicije ne od velikosti kamna.

Bolnik lahko pokaže kjer ga največ boli in to bo verjetno mesto obstrukcije. Migracija konkrementa distalno povzroča obdobja delne obstrukcije in ob tem tudi napade bolečin ki so močnejše kot pri kamnu ki je stacionaren. Stalna obstrukcija tudi visoke stopnje hidronefroze preko autoregulatornih refleksov, intersticijskega edema, pijelolimfatičnih in pijelovenoznih inverznih pretokov zmanjša hidrostatski tlak v pijelonu in samim tem bolečino čez nekaj časa 1-2 tedna od akutnega napada in nastanka obstrukcije ki je ne rešena.

Raztezanje ledvičnega pelvisa začetno pospeši peristaltiko in samim tem bolečino, zmanjša se po 24 urah kot tudi ledvični krvni pretok. Najvišji tlak v pelvisu je 2-5 urah po nastanku obstrukcije.Najprej v prvih 90 min. nastane arterialna vazodilatacija in se poveča pretok v ledvici, nato po 2-5 urah se zniža krvni pretok raste pa uretralni pritisk, po 5 urah se zniža in pretok in pritisk v votlem sistemu. Ledvični pretok se zniža za 50% v72 urah, na 30% po enem tednu na 20% po dveh tednih na 12%, po osmih tednih, pritiski v votlem sistemu se v tem času vrnejo na normalo, proksimalna dilatacija ostane, perstaltika minimalna kot tudi bolečine.V tem času začne tudi kompenzatorna pospešena funkcija kontralateralne ledvice.

V tem času začne tudi kompenzatorna pospešena funkcija kontralateralne ledvice.Zaradi zgoraj omenjenih dejanj tipična renalna kolika tipično traja do 24 ur, če ni prisotno vnetje ali migracija kamna.Konkrementi v čašicah v večini primerov ne povzročajo bolečin, le če zaprejo vrat čašice in nastane hidrokaliks je prisotna, občasna količna bolečina.Enaka zgodba je pri delni obstrukciji samo se zadeva razvija čez daljše časovno obdobje, večinoma brez akutnih kolik.

Etiologija nastanka ledvičnih kamnovNezadostna hidracija, ter zmanjšana produkcija visoko koncentriranega urina privede do visokih koncentracij kalcija, oksalata, fosfata, urične kisline ter nekih drugih in nastanka ledvičnih kamnov ob znižanih citratih v urinu.Hiperkalciurija je najbolj pogosta metabolička motnja pri nastanku kamnov nastaja zaradi povišane resorpcije v črevesju, resorpcije iz kosti Hiperparatireoidizem, okvare ledvičnih tubulov (renal-leak hiperkalciurija). Magnezij in citrat sta pomembna inhibitorja nastanka ledvičnih kamnov.Najbolj pogosti so kalcijevi 75%, struvitni (magnezij dušični fosfat) 15% pridruženi z kronično UTI (proteus, pseudomonas, klebsiela), kamni od urične kisline 6%, pri PH nižjem od 5,5., cistinski 2% in drugi.

Epidemiologija

Prevalenca v ZDA 11% pri moških in 7% za ženske v naraščanju, če je v družini prisotna nefrolitijaza, 50 % večja je možnost da se razvije tudi pri ostalih članih.Nižji ekonomski status je povezan z nižjim nastankom ledvičnih kamnov.Najbolj pogosti med 20-49 letom, lahko pa prizadene kogarkoli v katerikoli starosti.Bolj pogosta v moških 3:1., struvitni bolj pogosti pri ženskah. Simptomatska nefrolitijazanastane v manj kot 1% v nosečnicah.

PrognozaVečinoma v 80-85 % se izločijo spontano, 20% bolnikov potrebujejo bolniški sprejem zaradi močne bolečine, nezmožnosti uživanja tekočine, uroinfekta in pijelonefritisa ter nezmožnosti izločitve impaktiranega konkrementa in obstrukcije.Najbolj nevarna je kombinacija obstrukcije z kamnom in pionefroze z nastankom urosepse, potrebuje hitro ukrepanje in drenažo.V primeru da se obstrukcija da rešiti z minimalno invazivno metodo ob reševanju blokade je v vsakem primeru treba poskusiti (URS, FURS).

PrognozaKamni v sečilih se ponavljajo, 50% v 5 let, 70% ali več v 10 let, pri ponovnem nastanku kamnov je potrebno narediti metabolično raziskavo pri pacjentih ki imajo visoko tveganje ponovnega nastanka, družinsko obremenjenih, z več obojestranskih kamnov, mlajših, in onih ki imajo rezidualne kamne po posegu.Zvišanje vnosa tekočine lahko zmanjša tveganje za nastanek kamnov tudi do 60%

Zaključek INajveč kamnov nastaja v ledvicah in potuje distalno, povzroča različne stopnje obstrukcije ob nastanku akutne RK, ko zastanejo na fizioloških zožitvah v sečevodu: PU, seg., medenični vhod, ob sakroilijačnemsklepu, prehodu čez ilijačno žilje, in ureterovezikalnem stiku.Moč bolečine je povezana z stopnjem obstrukcije, prisotnosti krča sečevoda, pridruženem uroinfektu.Kamni ki obstruirajo PU seg. Povzročajo srednje do močno globoko bolečino ledveno, brez širjenja v mednožje.

Zaključek IKamni v zgornji tretjini sečevoda povzročajo pravo močno RK, ledveno in dimljah z širjenjem v mednožje, pogosto je prisotna močna slabost in bruhanje. Z desne strani DD cholecystitis ali cholelithiasis, levo DD akutni pankreatitis, ulkus želodca ali gastritis.V srednji tretjini povzročajo RK ki se širi anteriorno in kaudalno, DD desno apendicitis, levo pa divertikulitis.V distalni tretjini povzročajo bolečino ki se širi v mednožje, preko ilioingvinalnega in genitofemoralnega živca.

Zaključek IIFaze napada akutne renalne kolike: pri večini bolnikov je bolečina najmočnejša po 2 urah od začetka, spremlja dermatome T-10 do S-4, traja od 3-18 ur, ima pa tri klinične faze.Prva faza je akutni začetek, tipično zgodaj zjutraj ali po noči, zbudi bolnika in dežurnega urologa. Čez dan napad začne počasneje in manj intenzivno. Bolečina je stalna, postaja močnejša, z fazami izjemno močne VAS 10, najmočnejša 30 min po začetku, lahko pa traja tudi do 6 ur do najmočnejše.Druga faza je faza konstantne bolečine, traja najbolj pogosto 1-4 ure, tudi do 12 ur, največkrat pridejo na urgenco v tej drugi fazi.Tretja faza je faza rezolucije in pojenjanja bolečine, najbolj pogosto zaspijo pod vplivom močne analgezije, ko se pa zbudijo bolečin ni več. Traja pa od 1,5 do 3 ure.

Zaključek IIIFizikalni pregled pri bolnikih z akutno bolečino je včasih nespecifičen. Osnovna razlika med bolnikom ki ima bolečine v trebuhu abdominalne etiologije da ta leži pri miru, oni ki ima RK, je nemiren, prestavlja se po postelji išče položaj da vblaži bolečino ki ne pojenja v nobenem položaju, pri pielonefritisu ali pionefrozi bolniki tudi bolj ali ne mirujejo.Pri bolnikih ki se manifestirajo kot močna RK, starejši od 60 let, brez prejšnje anamneze ledvičnih kamnov je treba pomisliti tudi na rupturo abdminalne anevrizme.STONE score: moški, kratek čas trajajoče RK, belci, slabost, bruhanje, mikrohematurija (0-13 točk), nizka verjetnost 9,2 %, srednja 51,3 %, visoka 88,6 % bolnikov.

Zapletene okužbe sečil (cUTI) - Definicija

• cUTI se definirajo kot okužbe, ki se dogajajo pri bolnikih z dejavniki tveganja (sladkorno bolezen, imunosupresija) ali anatomskimi, funkcionalnimi dejavniki tveganja (obstrukcija, nekompletno praznenje mehurja-neurogeni mehur), ki predisponirajo vnetje sečil in posebej zaradi tistih dejavnikov bo težje uničiti mikrobe kot pri nezapletenih okužbah.

cUTI – Dejavniki tveganjaObstrukcija urina na kateremkoli mestu UT UTI pri moških

Tuje telo Nosečnost

Nekompletno praznenje mehurja Diabetes

Vezikoureteralni reflux Imunosupresija

Anamneza instrumentacije na UT Healthcare-associated infections

Urgentna infektivna stanja - akutni prostatitis, gangrena fournier

dr. Zoran Krstanoski, dr. med., spec. urolog, SB Slovenj Gradec

cUTI - Diagnoza

- Klinični znaki

- UrinokulturaEnterobacteriaceae predominirajo (60-75%) z E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp

- Laboratorij

Zdravljenje cUTI

1. Zdravljenje ali odstranitev dejavnikov tveganja za cUTI

2. Hospitalizacija

3. Kombinirana antibiotična terapija (empirično) (7-14 dni)

Urosepsa

• Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) – vročina ali hipotermija, levkocitoza ali levkopenia, tahikardia in tahipnea

• temperatura > 38°C or < 36°C;• Pulz > 90 bpm;• Frekvenca dihanja > 20 breaths/min or PaCO2 < 32 mmHg

(< 4.3 kPa);• Le > 12,000/mm3 or < 4,000/mm3 or > 10% immature (band) forms.• (najmanj dva kriterija)

Značilni laboratorijski markerji za urosepso- Citokini

- Prokalcitonin

- Proadrenomedulin

Urosepsa - zdravljenje- Urosepsa : - zdravljenje zahteva odstranitev vzroka (obstukcije urinarnega trakta)

- ustrezno vzdrževanje življenjskih funkcij

- ustrezna antibiotična terapija and During the first six hours of resuscitation, the goals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusion shouldinclude all of the following:

Urosepsa - zdravljenje

- centralni venski pritisk (CVP) 8-12 mmHg;- srednji arteriski pritisk (MAP) 65-90 mmHg;- centralna venska oksigenacija (CVO2) > 70%;- hematokrit (HKT) > 30 %;- urna diureza > 0.5 mL/kg/hr.

Urosepsa -antibiotiki

RecommendationsAntimicrobials Daily dose LE GR Comments

Cefotaxime 2 g t.i.d 2 A* Not studied as monotherapy in acute uncomplicated pyelonephritis.

Ceftazidime 1-2 g t.i.d 2 A*

Ceftriaxone 1-2 g q.d 1b A* Lower dose studied, but higher dose recommended. Same protocol for acute uncomplicated pyelonephritis and complicated UTI (stratification not always possible).

Cefepime 1-2 g b.i.d 1b B

Piperacillin/tazobactam 2.5-4.5 g t.i.d 1b A*

Ceftolozane/tazobactam 1.5 g t.i.d 1b B

Ceftazidime/avibactam 2.5 g t.i.d 1b B

Gentamicin 5 mg/kg q.d 1b B Not studied as monotherapy in acute uncomplicated pyelonephritis.Amikacin 15 mg/kg q.d 1b B

Ertapenem 1 g q.d 1b B Same protocol for acute uncomplicated pyelonephritis and complicated UTI (stratification not always possible).

Imipenem/cilastatin 0.5/0.5 g t.i.d 1b B

Meropenem 1 g t.i.d 2 BDoripenem 0.5 g t.i.d 1b B

Bakterijski prostatitis- Akutni prostatitis- Kronični prostatitis (simptomi perzistirajo najmanj 3 mesece)- 5-10% pozitivna mikorobiologija- E. coli najpogostejša pri akutnem prostatitisu- Širši spekter bakterij pri kroničnem prostatitisu- Posebej pri bolnikih z imunodeficienco (M. tuberculosis, Candida sp.

Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, in Histoplasmacapsulatum)

Prostatitis klinični znaki in simptomi1. Bolečina (perineum, testise, penis, sečni mehur)2. Dizuria3. Pogosto uriniranje4. Slabši curek5. Občutek zapiranja vode (10% retenca urina)6. Vročina7. Piospermia, hematospermia8. Kronični prostatitis je najpogostejši vzrok za rUI

Prostatitis - diagnoza

- Digitorektalni pregled- Urinokultura- TRUZ- Test štirih kozarcev za kronični prostatitis

Zdravljenje akutnega febrilnega prostatitisa

Acute febrile bacterial prostatitis with symptoms and fever

Levofloxacin 500 mg q.d All parental treatment should be given until defervescence

2 B All of these antimicrobials can be administered in conjunction with aminoglycosides e.g.Gentamicin 5 mg/kg q.d orAmikiacin 15 mg/kg q.d.Ciprofloxacin 500 mg b.i.d

Ceftriaxone 2 g q.d

Piperacillin/tazobactam

4.5 g t.i.d

Cefepime 2 g b.i.d

Zdravljenje akutnega febrilnega prostatitisaAcute afebrile bacterial prostatitis with symptoms or after defervescence

Levofloxacin 500 mg q.d 2-4 weeks 2 B

Ciprofloxacin 500 mg b.i.d or 1000 mg p.d

2-4 weeks

Trimethoprim 200 mg b.i.d 2-4 weeks

Co-trimoxazole 960 mg b.id 2-4 weeks

Doxycycline 100 mg b.i.d 10 days 2 B Only for Chlamydia trachomatis or mycoplasma infections.

Zdravljenje kroničnega prostatitisa

Chronic bacterial prostatitisLevofloxacin 500 mg q.d 4-6 weeks 3 B

Ciprofloxacin 500 mg b.i.d or 1000 mg q.d

4-6 weeks

Trimethoprim 200 mg b.i.d 4-6 weeks

Co-trimoxazole 960 mg b.i.d 4-6 weeks

Doxycycline 100 mg b.i.d 10 days 2 B Only for Chlamydia trachomatis or mycoplasma infections.

Fournierova gangrena

- Fournierova gangrena je agresivno in pogosto fatalno bakterijsko vnetje mehkega tkiva perineuma, peri-analni region in skrotalni del. Je nekrotizirajoči fascilitis.

- Ponavadi je polimikrobno vnetje: S. aureus, Streptococcus sp, Klebsiella sp, E. coli

- Zdravljenje: Kirurško in Antibiotično

Fournierova gangrena

Zaključek

- Urgentna infektivna stanja v urologiji so lahko življenjsko ogrožajoča stanja

- Potrebno je pomisliti na njih

- Potrebno je hitro in pravilno ukrepanje

Urinska retenca (UR)• UR je nezmožnost bolnika da popolno ali delno izprazne mehur z hotno

mikcijo

• Akutna (AUR), boleč, tipen prenapolnjen mehur in nezmožnost uriniranja

• Kronična (CUR), neboleč, tipen prenapolnjen mehur z urinsko inkontinenco ali možnostjo uriniranja (asimptomatska)

Urinska retenca (UR)• UR je nezmožnost bolnika da popolno ali delno izprazne mehur z hotno

mikcijo

• Akutna (AUR), boleč, tipen prenapolnjen mehur in nezmožnost uriniranja

• Kronična (CUR), neboleč, tipen prenapolnjen mehur z urinsko inkontinenco ali možnostjo uriniranja (asimptomatska)

Vzroki URNajpogostejši vzrok UR v populaciji je benigna prostatična obstrukcija (BPO)

BPO:- mikcijske težave- ↓ pretok urina- AUR, CUR

Retenca urina, obstrukcija urotrakta

Sandi Poteko, dr. med., spec. urolog, Urološki oddelek SB Celje

Vzroki UR- motnje inervacijespodnjih sečil,- slabost mišice detruzor(hipotoničendetruzor)- rak prostate, zožitve/poškodbe sečnice

Zdravila kot vzrok UR v 12%Analgetiki, NSAR, antidepresivi, antipsihotiki,

Kronična urinska retencaObstruktivna ali neobstruktivna

Izmerjen rezidualni urin po mikciji (PVR), 300ml?

↑PVR je lahko posledica BOO, BPO/BPP, motnje inervacije alislabosti mišice detruzor

Povečan riziko nastanka uroinfekta, poslabšanja ledvične funkcije

Incidenca UR (moški)

Prava incidenca v populaciji je ocenjena med2,2 - 6,8 dogodkov /1000 moških/leto

Riziko za nastanek AUR je 11x večji pri bolnikih s SSS/BPP

Zdravljenje URVzpostavitev drenaže urina (dekompresija mehurja)

- urinski kateter- suprapubični kateter- čista intermitentma kateterizacija

Kdo naredi začetno zdravljenje?

Po vstavitvi urinskega katetra:- natančna anamneza, DRP, analiza urina

sAUR (spontana, 70%), vzrok BPP/BHPpAUR(provocirana, 30%), infekt, alkohol, zdravila, po operacij, obstipacija

Dodatna diagnostika za oceno UR:- ledvična funkcija, kazalci vnetja, UZ sečil (VP, hidronefroza, rezid. urin)

Sprejem v bolnišnico:- urosepsa- makrohematurija- akutna ledvična odpoved- rezidualni urin več kot 1l

zdravljenje po vstavitvi urinskega katetra:- poizkus z odstranitvijo urinskega katetra (TWOC, trial without catheter),

- blokator α AR- 3 dni po AUR

- spontana mikcija v 23% - 55% , komorbidnost- standardno zdravljenje? - neuspešna odstranitev, odločitev za kirurško zdravljenje

- blokatorji α AR relaksirajo gladke mišice in ↓ obstrukcijo izhoda iz mehurja- sAUR pogostejše kirurško zdravljenje kot pAUR

Zdravljenje UR

Manjši uspeh pri TWOC:- vol. prostate > 50 ccm- bolnik > 70 let- PSA > 3 ng/ml- vol. rezidualnega urina več kot 1l

5 ARI ↓progres BHP, preventiva AURNimajo vpliva na hitro zdravljenje UR z TWOC

Dokaz obstrukcije z urodinamskimimeritvami

0

ZaključkiIncidenca UR narašča s starostjoDekompresija mehurja in diagnostikaUvedba zgodnjega farmakološkega zdravljenja in poizkus odstranitve urinskega katetraRazlike v načinu zdravljenja

Akutni skrotum?- Orhoepididimitis- Torzija testisa- Torzija apendiksa testisa- Varikokela- Skrotalni edem- Inkarcerirana kila- Tumor testisa

Torzija testisa- Nenadna, huda bolečina – „v trenutku“- med telesno aktivnostjo, spanjem,

spolnimi odnosi- na otip močno boleče- Visoko položen testis- Odsoten kremastrov refleks

- vzrok: anatomska različica – manjka gubernakulum

Torzija testisa

- Poskus derotacije nazven (urolog)

- Čimprejšnja operacija z derotacijo obolelega testisa in fiksacijo obeh testisov znotraj 6-24 ur.

Urgentna obolenja zunanjih genitalij (akutni skrotum, parafimoza, priapizem)

doc. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., spec. urolog, KO za urologijo, UKC Ljubljana

Orhoepididimitis- Počasi nastajajoča bolečina- Boleč in otekel obmodek z ali brez testisa- Lahko ↑TT- Konzervativna terapija z

antibiotikom- ob hudi bolečini in močno

povišanih vnetnih kazalcihali abscesu hospitalizacija +iv antibiotik

Torzija apendiksa testisa- praktično izključno pri mlajših otrocih- postopna bolečina v zgornjem

delu testisa- bolečina podobna epididimitisu- “Blue dot” prisoten v 10 – 20%- UZ občasno vidi otečen apendiks

testisa

Torzija apendiksa testisa

- konzervativna analgetična terapija- kirurška eksploracija, če po nekaj dneh bolečine ne minejo

Vkleščena ingvinalna kila

Varikokela – ne spada v akutni skrotum!- Bolečina, oteklina, lahko neplodnost- Embolizacija ali operativna terapija

Tumor testisa – ne spada v akutni skrotum- Načeloma ni boleče, lahko

tudi bolečina- Najpogosteje pri mladih

moških- Dobro ozdravljiv tumor- Th operativna z ali brez

kemoterapije

Edem skrotuma – ne spada v aktuni skrotum

- Posledica sistemske bolezni: nizki albumini, srčno popuščanje

- terapija internistična

Parafimoza

- = urgentno stanje- nekroza prepucija ali celo glansa- po kateterizaciji, adheziolizi pri

otrocih

Parafimoza- repozicija prepucija večinoma

uspešna- pri otrocih večinoma v splošni

anesteziji, pri odraslih penilni blok s ksilokainom

- včasih potrebna operacija –dorzalna incizija

Priapizem- grški bog Priapus- = podaljšana in največkrat boleča

erekcija - nehotena erekcija, ki traja več kot

4 ure- lahko delna ali popolna- nizko in visokopretočni tip- plinska analiza krvi v kavernoznem

telesu, če diagnoza ni jasna

Priapizem – nizkopretočni tip- low flow – hipoksemija- pH < 7.25- penis pomodrel, izrazito boleč- spongiozno telo ni prizadeto- po 6-8 urah nekroza mišičja v trabekulah spolovila, posledica

brezgotinjenje in ED- pomisliti na hematološke bolezni (srpasta anemija, levkemija),

paraneoplastični sindrom, pri uporabi PDE5 inhibitorjev ali prostaglandinskih intrakavernoznih injekcij

Priapizem nizkopretočni- =urološka urgenca- „tek okoli UKC“- aspiracija in izpiranje krvi iz kavernoznih

teles s FR in razredčenim fenilefrinom (200μg na 3-5 minut)

- kirurško zdravljenje – distalni ali proksimalni kavernozospongiozni šant

- če ni uspeha oziroma priapizem traja >36 ur – razmislek o penis protezi

Priapizem - visokopretočni

- po poškodbah presredka – AV fistula kavernozne arterije- penis je rožnat, neboleč- UZ doppler in arteriografija potrdita diagnozo

Priapizem - visokopretočni

- najprej konzervativni pristop – se ne mudi!- 60% se reši spontano- hlajenje

- če se samo ne razreši: selektivna embolizacija- redko kirurško ligiranje fistule

Hematurija

• = prisotnost krvi v urinu

• vidna – makrohematurija

• mikroskopska - eritrociturija

Urološki vzroki za makrohematurijo

•vnetje (hemoragčni cistitis)•tumorji mehurja•kamni v sečilih•benigno povečanje prostate•rak prostate (pozni znak)

Drugi vzroki za (makro)hematurijo• infekt (TBC, prostatitis, uretritis, …)• tumorji (ledvični, Wilmsov, mehur)• poškodbe (topa, penetrantna, katetri, ex-vacuo)• vnetje (glomerulonefritis, Henoch – Schonlein, IgA nefropatija,

Goodpasture sy)• strukturne (policistična bolezen ledvic, kongenitalno)• hematološki (srpasta anemija, koagulopatije)• po-operativno• toksini (sulfonamidi, NSAID)• drugo (genitalno, menstruacija, Munchausen)

Makrohematurija

doc. dr. Tomaž Smrkolj, dr. med., spec. urolog, KO za urologijo, UKC Ljubljana

Nefrološki vzrok?

• poslabšanje delovanja ledvic,

• huda proteinurija

• hematurija z drugimi simptomi (povišan RR)

Urgentno stanje

• nujen pregled pri urologu:• iztok krvi skozi sečnico• mašenje sečnice – potrebna

kateterizacija in spiranje• anemija

Pravilo

• pri bolniku starejšem od 40 (35?) let s hematurijo (mikro ali makro) je prva delovna diagnoza tumor mehurja

• hemoragični cistitis pri starejših je lahko posledica tumorja

Sum na krvavitev iz spodnjih sečil

• diagnostične preiskave:• UZ, CT• uretro - cistoskopija• bimanualni pregled v anesteziji• biopsija: mehurja (TUR),

prostate• cistogram

Tumorski označevalci v urinu

• neinvazivni• za tumorje nizkega gradusa imajo precej nižjo občutljivost kot za

tumorje visokega gradusa• zaznajo lahko cistoskopsko nevidne spremembe• citologija urina, FISH, NMP22, BTAstat, XpertBladder• zaenkrat noben ne more nadomestiti cistoskopije

Akutno urološko ukrepanje prikrvavitvi iz spodnjih sečil• večinoma konzervativno• v primeru hude krvavitve ali

tamponade mehurja – urgentna endoskopska (transuretralna) operacija z izpiranjem strdkov in hemostazo

Sum na krvavitev iz zgornjih sečil

• diagnostične preiskave:• UZ trebuha• CT urografija• intravenska urografija (v preteklosti)• retrogradna pielografija• ureterorenoskopija

CT urografija

Ureterorenoskopija

Urgentno urološko ukrepanjepri krvavitvi iz zgornjih sečil

• konzervativno• redko embolizacija (interventni radiolog)• izjemoma urgentna nefrektomija

Presejanje in zgodnje odkrivanje-US Preventive Services Task Force: informirati moške 55-69 let o prednostih in slabostih presejanja na podlagi PSA, ki lahko prinese manjše izboljšanje preživetja (C) 1

-Cochrane review 2:-Presejanje je povezano s povečanjem odkritih rakov prostate-Presejanje odkriva večje število bolj lokaliziranih oblik bolezni-Randomizirane raziskave niso pokazale izboljšanja specifičnega preživetja-Izboljšano skupno preživetje prav tako ni bilo dokazano

1.Grossman DC, et al., JAMA 20182.Hayes JH, et al., JAMA 2014

Presejanje in zgodnje odkrivanje- European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer 3:

-Presejanje ne izboljša preživetja-Zmanjšuje se število potrebnih presejanj in potrebnih zdravljenj-Poveča se odkrivanje raka prostate Gleason 2-6 in zmanjša odkrivanje raka prostate Gleason 8-10

3.Hugosson J, et al., Eur Urol 2019

Presejanje in zgodnje odkrivanje -Smernice še vedno ne priporočajo-Priporočeno je usmerjeno presejanje oziroma zgodnje odkrivanje

-Ponudimo dobro obveščenim moškim-Pričakovana življenjska doba vsaj 10 do 15 let-Moški nad 50 let (45 pri pozitivni družinski anamnezi)-Moški pozitivni na BRCA2 nad 40 let

-Spremljanje moških ob zgodnjem odkrivanju – vsaki 2 leti-Moški s PSA > 1ng/mL pri starosti 40 let-Moški s PSA > 2ng/mL pri starosti 60 let

-Zgodnje odkrivanje zaključimo, ko je pričakovana življenjska doba < 15 letEAU Guidelines 2021

Novosti in dileme pri diagnostiki raka prostate

prim. doc. dr. Dejan Bratuš, dr. med., spec. urolog, UKC Maribor

Genetsko testiranje-Številni geni asociirani s pojavom raka prostate-Najbolj raziskovana BRCA1 in BRCA2-Ostali: ATM (ataxia teleangiectasia mutated), CHEK2 (checkpoint kinase 2), HOXB13 (homeobox 13), MMR (mismatch repair), MLH1 (mutL homolog 1), MSH2 (mutS homolog2), MSH6 (mutS homolog 6), PMS2 (post-meiotic segregation increased 2)-EAU smernice 2021: testiranje ponudimo oziroma o njem razmišljamo:

-Moški z metastatskim rakom prostate-Moški z visokorizičnim rakom prostate s pozitivno družinsko anamnezo-Moški z multiplo pozitivno družinsko anamnezo-Moški s pozitivno družinsko anamnezo visokorizičnih genskih mutacij ali pojavom multiplih rakov v isti veji družine

Giri VN, et al., J Clin Oncol 2020

Izračuni rizika

-PCPT: PCPTRC 2.0 http://myprostatecancerrisk.com/-ERSPC: http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators;-Kanadski model: https://sunnybrook.ca/content/?page=asure-calc

-Noben ni superioren-Nekoliko boljši tisti, ki vsebujejo MRI

EAU Guidelines 2021

Biomarkerji-Krvni biomarkerji

-Prostate health Index (PHI)-4 Kallikrein score test-Iso PSA

-Urinski biomarkerji-Prostate cancer gene 3 (PCA3)-SelectMDX-Michigan Prostate Score (MiPS)-Urine exosome assay (ExoDx)

-EAU smernice 2021:-Moč priporočila: slaba

EAU Guidelines 2021

Slikovna diagnostika-Multiparametrični MR prostate

-Opraviti pred prvo biopsijo-Slediti smernicam PI-RADS

-Najboljša slikovna metoda za prikaz prostate-Odvisna od preiskovalca

EAU Guidelines 2021

Biopsija prostate-Transrektalni vs transperinealni pristop

-Detekcija raka prostate podobna 1-Manjša možnost infekta pri transperitonealnem pristopu 2

-Lokacija na MRI detektirane lezije-Lažja usmeritev v sprednje dele prostate s transperitonealnim pristopom 3

1.Xue J, et al., Oncotarget 20172.Pilatz A, et al., Eur Urol Focus 20193.Ahmed HU, et al., Lancet 2017

V družbi Amgen smo prepričani, da so odgovori na najbolj pereča medicinska vprašanja zapisani v besedah naše DNA. Smo pionirji na področju biotehnologije in svoje globoko razumevanje govorice DNA uporabljamo za ustvarjanje življenjsko pomembnih zdravil – zdravil, namenjenih neizpolnjenim potrebam bolnikov z resnimi boleznimi za dramatično izboljšanje njihovega življenja. Za več informacij o družbi Amgen, o naši pionirski znanosti in o naših zdravilih obiščite www.amgen.si.

©2018 Amgen zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, Ljubljana SLHR-SL-P-NPS-1018-068994

ZAPIS ŽIVLJENJA OBLIKUJEMOV ŽIVLJENJSKO POMEMBNA ZDRAVILA

Na osnovi raziskav je ocenjeno,da težave PRIZADENEJOVSAKEGA ŠESTEGA SLOVENCA,STAREJŠEGA OD 40 LET.1,2

OBSTAJA REŠITEV ZATO NE DOPUSTITE, DA BI TEŽAVEZ MEHURJEM omejevale življenje vaših bolnikov!

NA VOLJO JE VEc NAcINOV ZDRAVLJENJA.

Astellas Pharma d.o.o., Šmartinska 53, 1000 Ljubljana

vaš partner prizdravljenju PREKOMERNOAKTIVNEGA SEcNEGA MEHURJA

Literatura:1. Milsom I et al. BJU Int 2001;87(9):760-6.2. Abrams P et al. Urology 2003;61:37-49.

Se jim je že zgodilo, da so prepozno pri{li do strani{~a?

Se pono~i zbudijo ve~ kot 1-krat, ker morajo na strani{~e?

Morajo na strani{~e ve~ kot 8-krat na dan?

Ali pogosto ob~utijo nenadno potrebo/nujo po praznjenju mehurja,ko morajo nemudoma oditi na strani{~e?

Datum priprave: marec 2017, URO/17/0015/SEE

Velikokrat bolniki ne spregovorijo o svojih težavah, zato jih povpra{ajte:

Astellas Pharma

Uvod

• Fokalna terapija se razvije kot odziv na napredek v slikovnih preiskavah raka prostate…

• …in dokazih, ki predpostavljajo, da prognoza raka prostate korelira s prognozo vodilne (indeks) lezije.

• Fokalna terapija se ukvarja z zdravljenjem/uničenjem rakavega tkiva v prostati (npr. indeks lezije) in ne celotne žleze.

A.Wang: Clin Adv Hematol Oncol; 2020 Feb;18(2):116-125

Cilji s sliko vodene fokalne terapije

• Fokalna terapija je s sliko vodena ablacija rakavega tkiva.• Zdravi se z biopsijo dokazan in viden klinično pomemben rak prostate.• Izogibanje disfunkciji sečil in spolnim stranskim učinkom povezanim z

radikalnim zdravljenjem.

OPAZOVANJERADIKALNO

ZDRAVLJENJEFOKALNA TERAPIJA

Strategije ablacije

Amir H. Lebastchi, Arvin K. George, Thomas J. Polascik et al. StandardizedNomenclature and Surveillance Methodologies After Focal Therapy andPartial Gland Ablation for Localized Prostate Cancer: An InternationalMultidisciplinary Consensus. VOLUME 78, ISSUE 3, P371-378, SEPTEMBER 01, 2020

Fokalno zdravljenje omejenega raka prostate – novosti in trenutne smernice

dr. Miha Pukl, dr. med., spec. urolog, FEBU

Energijski viri ablacije tkiva• HIFU = high-intensity focused ultrasound• Krioablacija (zamrznjenje tkiva)• PDT = photodynamic therapy• IRE = irreversible electroporation• FLA = focal laser ablation• Focal brachytherapy• RFA = Radiofrequent ablation• PAE = Prostatic artery embolization

Sledenje bolnikov

• Serijske meritve PSA (prvo leto na 3 mesece, nato na 6 mesecev)• Serijsko slikanje z MR (6 mesecev in 18 mesecev po terapiji)• Kontrolna biopsija (tarčna + sistemska) v 12 mesecih od terapije za

oceno učinkovitosti zdravljenja.• Naslednje biopsije le v primeru kliničnih dejavnikov (porast PSA…).

EAU smernice• „Focal treatment will be considered, looking particularly at high-

intensity focused US (HIFU), cryotherapeutic ablation of the prostate (cryotherapy) and focal photodynamic therapy, as sufficient data are available to form the basis of some initial judgements.“

• Nacionalne smernice (npr. nemške): priporočila za izbrane bolnike.

Novosti v literaturi• 72 raziskav, ki opisuje 8 virov energije za primarno zdravljenje

omejenega raka prostate s fokalno terapijo pri 5827 bolnikih.• Večina jih je v zgodnejših raziskovalnih fazah (IDEAL stage 2) in večina

raziskav preučuje HIFU.• HIFU and PDT sta v napredovali raziskovalni fazi (IDEAL 2b-3).• Raziskave vključujejo bolnike z rakom prostate nizkega tveganja,

opaziti je trend vedno večjega deleža bolnikov s skupno oceno po Gleasonu 7.

Hopstaken JS et al. An Updated Systematic Review on Focal Therapy in Localized Prostate Cancer: What Has Changed over the Past 5 Years , EAU Urol, Sept 21.

Onkološka varnost• Raziskave poročajo o kontrolnih biopsijah po zdravljenju.• Uspeh je opredeljen kot uničenje vseh ugotovljenih rakavih lezij GGG

≥2, ki temeljijo na ciljni biopsiji ali sistemski biopsiji.• Fokalna terapija z uporabo HIFU in PDT je pokazala obetavne rezultate

v raziskovalni fazi 3.• HIFU: pri 85% ni bilo klinično pomembnega raka na kontrolni biopsiji. • PDT: pri 90% ni bilo klinično pomembnega raka na kontrolni biopsiji.

• Ni še dokončnih rezultatov onkološke učinkovitosti fokalne terapije v primerjavi s standardno terapijo.

Hopstaken JS et al. An Updated Systematic Review on Focal Therapy in Localized Prostate Cancer: What Has Changed over the Past 5 Years , EAU Urol, Sept 21.

Ne uspeh zdravljenja

• Pojav GGG ≥2 raka prostate v polju zdravljenja ali izven.• Strategija zdravljenja:

• Ponovitev fokalne terapije• Radikalno zdravljenje (z radikalno prostatektomijo ali radioterapijo).• GGG1 rak prostate – opazovanje.

Funkcionalni rezultati

• Kakovostni dokazi, da fokalna terapija izboljša funkcionalni rezultat in ima manj stranskih učinkov v primerjavi z radikalnim zdravljenjem.

• „High-quality evidence gained through two different RCTs (PART for HIFU and PDT) shows that the genitourinary morbidity of FT is significantly lower.“

• Funkcionalni rezultati so bili na splošno ugodni za vse oblike FT.

Hopstaken JS et al. An Updated Systematic Review on Focal Therapy in Localized Prostate Cancer: What Has Changed over the Past 5 Years , EAU Urol, Sept 21.

Zaključki

• Fokalna terapija omogoča dobro lokalno kontrolo bolezni.• Ni nujno definitivno zdravljenje.• Ima zelo malo stranskih učinkov.