Handchirurgie Dissoziative karpale Instabilitäten IX–3.6

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Einleitung

Das Handgelenk ist aufgrund seines großen Bewegungsum-fangs und der Fähigkeit, in jeder Position Kraft zu übertra-gen, in seiner Konstruktion einzigartig. Ermöglicht werdendiese Eigenschaften durch Einschaltung der proximalenHandwurzelreihe als ein Zwischensegment (sog. Intercala-ted Segment), welches hohen, axialen Kräften zwischen di-stalem Unterarm und distaler Handwurzelreihe ausgesetztist. An der proximalen Handwurzelreihe setzt keine Mus-kulatur an. Die regelrechte Artikulation der Vielzahl ankleinen Gelenkflächen wird ausschließlich durch die Ge-lenkgeometrie und die Integrität des karpalen Bandappara-tes gewährleistet. Bereits durch leichte Inkongruenzen derGelenkflächen können im Alltag Beschwerden verursachtwerden.

Nach Lichtman (1997) wird der Karpus funktionell alsein unter Spannung stehender Ring betrachtet (Abb.1). DieSpannung wird von einem komplexen Bandapparat aufge-baut, der die Bewegungsrichtung der Handwurzelknochenführt und den Bewegungsumfang beschränkt. Das Band-system wird in extrinsische, extraartikuläre Bänder, die festmit der Gelenkkapsel verwachsen sind, und in intrinsische,intraartikuläre Bänder (z.B. Ligamentum scapholunatum =SL-Band, Ligamentum lunotriquetrum = LT-Band) zwi-schen den Handwurzelknochen mit kürzerer Faserlängeeingeteilt (Abb. 2) (Taleisnik 1976).

Karpale Instabilitäten

Wurden früher auffällige Gefügestörungen des Karpus ineiner konventionellen Röntgenaufnahme sichtbar, fassteman sie unter dem historischen Begriff „Karpale Instabi-lität“ zusammen (Gilula 1978). Das Verständnis zur Ent-stehung und zur Biomechanik der vielgestaltigen karpalenInstabilitäten hat sich jedoch in den letzten 20 Jahren diffe-renziert und weiterentwickelt. Ein stabiles Gelenk besitztper Definition die Eigenschaft, unter normaler Belastung diephysiologische Lagebeziehung zwischen seinen Gelenkpart-nern aufrechtzuerhalten. Im instabilen Gelenk ist das re-guläre Zusammenspiel der Gelenkflächen gestört. Unterkarpaler Instabilität versteht man daher heute eine kom-plexe Dysfunktion des Karpus, die aufgrund von abnormerBeweglichkeit (Dyskinematik) und Druckspitzen (Dyskine-tik) Gelenkveränderungen und Beschwerden hervorrufen

IX–3.6Dissoziative Instabilitäten der proximalen Handwurzelreihe

T.O. Engelhardt, Innsbruck und H. Krimmer, Ravensburg

Abb.1: Darstellung des Karpus als stabiles Ringsystem nachLichtman

Abb. 2: Dorsopalmares Röntgenbild des Handgelenks: Skapholu-näres und lunotriquetrales Band blau hervorgehoben

kann. Je nach Ausprägungsgrad werden dynamische For-men, die nur unter Belastung auftreten, von statischen For-men unterschieden, die bereits in Ruhe nachweisbar sind.

Klinisch können sich karpale Instabilitäten neben ruhe-bzw. belastungsabhängigen Schmerzen als Klick- oderSchnapp-Phänomene bemerkbar machen. Obwohl karpaleInstabilitäten meistens durch Verletzungen des Karpus ver-ursacht werden, können die Gründe vielfältig sein (Tab.1)(Schmitt et al. 2004):

Klassifikation der karpalen Instabilität

Bis heute sind viele wichtige Fragen zu den karpalen Insta-bilitäten unbeantwortet geblieben. Jeder Versuch der Klassi-fikation muss deshalb als noch nicht endgültig angesehenwerden. Durchgesetzt hat sich vorerst die Einteilung des In-ternational Wrist Investigators’ Workshop (IWIW). Die kar-pale Instabilität wird darin in drei verschiedene Muster ein-geteilt (Tab. 2). Grundlage der Klassifikation ist die Konti-nuität (nicht-dissoziative Instabilität) oder Diskontinuität(dissoziative Instabilität) der proximalen Handwurzelreihe(IWIW Committee 2002, Amadio 1991).

Bei nichtdissoziativer karpaler Instabilität besteht durcheine Hypermobilität des Karpus eine Fehlartikulation derproximalen gegenüber der distalen Handwurzelreihe (me-diokarpale Instabilität) oder eine Subluxationstendenz imRadiokarpalgelenk (radiokarpale Instabilität). Das radiolo-gische Korrelat der mediokarpalen Form kann eine Verkip-pung der proximalen Handwurzelreihe sein – häufiger nachpalmar im Sinne einer PISI-Stellung (engl.: Palmar Inter-calated Segment Instability) (Lichtman et al. 1981). Kine-matografisch kann ein Schnapp-Phänomen im Mediokarpal-gelenk beobachtet werden. Die Ursachen sind meistens Schä-digungen des extrinsischen Bandsystems oder ein chronischlaxer Bandapparat (Schmitt et al. 2004). Oft können keinezufrieden stellenden Erklärungen gefunden werden. Einenachweisbare Verletzung intrinsischer Bänder findet sich beider nicht-dissoziativen karpalen Instabilität jedoch nicht.

Das häufigste Muster, die dissoziative karpale Instabi-lität, tritt im Regelfall infolge von Verletzungen des intrinsi-schen Bandapparates, Frakturen oder mobilen Pseudar-

throsen der Handwurzelknochen auf. Liegen bei den aku-ten Handwurzelluxationen/-Luxationsfrakturen (z. B. peri-lunäre Luxation) beide Instabilitätsmuster vor, spricht manvon komplexer karpaler Instabilität (Abb. 3 und 4) (Saffar1984).

Durch Anpassung des extrinsischen Bandapparates wiez. B. bei einer fehlverheilten, extraartikulären distalen Ra-dius-Extensionsfraktur ohne begleitende Bandverletzungkann es zu sekundären Gefügeveränderungen zwischenproximaler und distaler Handwurzelreihe sowie im Radio-karpalgelenk kommen. Die Ursache liegt in diesen Fällenextrakarpal, sodass von „adaptiven Vorgängen“ des Karpus(sog. Adaptive Carpus) als von adaptiver karpaler Instabi-lität gesprochen wird (Abb. 5 und 6) (Allien 1984, IWIWCommittee 2002).

Vor allem posttraumatische karpale Instabilitäten kön-

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Tabelle 1: Mögliche Ursachen karpaler Instabilitäten

Tabelle 2: Klassifikation der karpalen Instabilität

• Frakturen der Handwurzelknochen• ligamentäre Verletzungen des Karpus• chronische Überbelastung• Chondrokalzinose (Kalzium-Pyrophosphat-Dihydrat-

Ablagerungen)• Hämochromatose• rheumatoide Arthritis• neurogene Erkrankungen (z.B. Syringomyelie)

• Nicht-dissoziative karpale Instabilität(engl.: Carpal Instability Non-Dissociative = CIND)

• Dissoziative karpale Instabilität(engl.: Carpal Instability Dissociative = CID)

• Komplexe karpale Instabilität(engl.: Carpal Instability Complex = CIC)

Abb. 3: Dorsopalmares Röntgenbild des Handgelenks bei komple-xer karpaler Instabilität infolge perilunärer Luxation. Lunatum(blau), Gelenkfläche (rot) hervorgehoben

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nen unbehandelt zu schweren arthrotischen Folgeschädenführen (Abb. 7). Da bei chronischem Verlauf oft nur nochrekonstruktive Maßnahmen oder letztendlich Rettungsope-rationen möglich sind, ist eine frühzeitige Diagnose und einrascher Behandlungsbeginn notwendig. Aufgrund ihrerHäufigkeit im klinischen Alltag wird nachfolgend ausführ-licher auf Diagnostik und Therapie dissoziativer karpalerInstabilitäten eingegangen.

Dissoziative karpale Instabilitäten

Die dissoziative karpale Instabilität ist die klinisch bedeu-tendste Instabilitätsform. Neben frischen Frakturen derHandwurzelknochen sind die veraltete Ruptur des skapho-lunären Bandes und die mobile Skaphoid-Pseudarthrose diehäufigsten Ursachen (Garcia-Elias 1997, Krimmer et al.1996); zur Diagnostik und Behandlung der Skaphoid-Pseud-arthrose s. Kap. IX–3.3. Dissoziative Instabilitäten auf-grund einer Ruptur des lunotriquetralen Bandes sind dage-gen selten. Die weiteren in Tabelle 1 genannten Ursachenstellen in der Praxis eher Ausnahmefälle dar und müssen

Abb. 4: Seitliche Röntgenaufnahme des Handgelenks bei komple-xer karpaler Instabililtät infolge perilunärer Luxation. Lunatum(blau), Gelenkfläche (rot) hervorgehoben

Abb. 5: Dorsopalmare Röntgenaufnahme einer fehlverheilten di-stalen Radius-Extensionsfraktur

Abb. 6: Fehlverheilte distale Radius-Extensionsfraktur mit adapti-ver Gefügestörung im seitlichen Strahlengang (Verkippung der pro-ximalen Handwurzelreihe im Vergleich zur Radiuslängsachse nachdorsal)

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differenzialdiagnostisch bei Situationen in Erwägung gezo-gen werden, in denen kein Unfallereignis mit dem patholo-gischen Befund in Zusammenhang gebracht werden kann.

Verletzungen des skapholunären Bandes

Ätiologie

Auslösemechanismus ist in der Regel ein Sturz auf das ex-tendierte Handgelenk. Auch bei distalen, intraartikulärenRadiusfrakturen muss stets an eine begleitende SL-Bandver-letzung gedacht werden. Neben der häufigeren, traumati-schen Ruptur kann auch die Elongation des SL-Bandes zueiner Teilruptur im mechanisch schwächeren, membranö-sen Bandabschnitt führen und langfristig in eine Komplett-ruptur des stabileren dorsalen Anteils übergehen. Die zeitli-chen Intervalle sind hierbei unterschiedlich (Abb. 8 und 9).

Patho-Biomechanik

Durch das Aufsprengen des stabilen Ringsystems kommendie natürlichen Bewegungstendenzen von Lunatum undSkaphoid vermehrt zum Tragen. Aufgrund der Anatomie

Abb. 7: Dorsopalmare Röntgenaufnahme einer schweren posttrau-matischen radio- und mediokarpalen Arthrose (karpaler Kollaps,SNAC-Wrist °III) bei dissoziativer karpaler Instabilität infolge mo-biler Skaphoid-Pseudarthrose

Abb. 8: Dorsopalmares Röntgenbild des Handgelenks bei skapho-lunärer Bandruptur. Skaphoid und Lunatum (blau), Gelenkflächen(rot) hervorgehoben

Abb. 9: Zeichnung des Handgelenks ohne Gefügestörung mit phy-siologischen und harmonischen karpalen Gilula-Bögen

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des Handgelenks hat das Lunatum die Tendenz, nach pal-mar aus dem Karpus zu gleiten und gleichzeitig nach dorsalin Extension zu rotieren. Seine Extension im Vergleich zurRadiuslängsachse wird als DISI-Position (engl.: Dorsal In-tercalated Segment Instability) bezeichnet. Die Bewegungs-neigung des Skaphoid dagegen weist in Richtung Flexion(sog. Rotationsinstabilität). Das Skaphoid wird gleichzeitignach dorsal verschoben und reitet schließlich auf der dorsa-len Radiusgelenk-Lippe (sog. Rotations-Subluxations-Ten-denz) (Abb.10 und 11) (Krimmer et al. 1997).

Bei einer traumatischen, intrinsischen Bandruptur desKarpus besteht grundsätzlich auch eine Verletzung des ex-trinsischen Bandapparats. Eine isolierte Durchtrennung des SL-Bandes führte in biomechanischen Versuchen nichtzwangsläufig zu einem statischen Instabilitätsmuster (Mit-suyasu et al. 2004). Die Ausprägung des extrinsischen Band-schadens bestimmt den Grad der Instabilität und ist der ent-scheidende prognostische Faktor bzgl. zu erwartender Folge-schäden. Biomechanische Arbeiten haben gezeigt, dass ins-besondere den extrinsischen Bändern – Lig. intercarpaledorsale und Lig. radiocarpale dorsale – eine größere Bedeu-tung bei der Stabilisierung von Skaphoid und Lunatum zu-

kommt als bisher angenommen wurde (Viegas et al. 1999,Viegas et al. 1990, Horii et al. 1991). Anatomische Untersu-chungen der Sehnenscheide des M. flexor carpi radialis erga-ben, dass den Ligamenten des Skapho-trapezio-trapezoida-len-Gelenks (= STT-Gelenk) und dem palmaren Bandkom-plex am Boden der FCR-Sehnenscheide besondere Bedeu-tung bei der Entstehung der Rotationsinstabilität geschenktwerden muss (Brunelli und Brunelli 1995).

Klinik

Die Klinik reicht bei der nicht mehr akuten Verletzung vonruhe- und belastungsabhängigen radiokarpalen Beschwer-den mit begleitender Weichteilschwellung und Kraftmin-derung bis hin zu einem genau lokalisierbaren dorsalenDruckschmerz am skapholunären Übergang. Sie ist häufigunspezifisch und ähnelt oft den diffusen Beschwerden nacheinem Handgelenk-Distorsionstrauma.

Abb.10: Achsengerechter Normalbefund des Handgelenks im seit-lichen Röntgenbild

Abb.11: Dorsalverkippung des Lunatum (DISI-Position) und Fle-xion des Skaphoid im seitlichen Röntgenbild infolge SL-Bandruptur

Normalbefund bei radiolunärem (RL-)Winkel–15˚ bis +15˚

DiSi-PositionRL-Winkel> +15˚

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose SL-Bandruptur ist klinisch und ra-diologisch mittels konventionellem Röntgen, Kinematogra-fie, Arthrografie und MRT bzw. MRT-Arthrografie nurdurch einen erfahrenen Untersucher sicher zu stellen(Meier et al. 2002). Grundsätzlich ist zu einer aussagekräf-tigen Untersuchung die konventionelle Röntgenaufnahmedes Handgelenks in Standardprojektion sowohl von der er-krankten Hand als auch von der gesunden Gegenseite er-forderlich. Beim Verdacht auf karpale Instabilitäten ist zu-sätzlich eine Aufnahme unter axialer Belastung (Ballauf-nahme) bzw. alternativ in Ulnarduktion sinnvoll. Beweisendist allein der Befund der Arthroskopie oder der Arthrotomiedes Handgelenks. Über einen radiokarpalen Zugang zwi-schen dem 3. und 4. Strecksehnenfach mit dem Arthroskopund zwischen dem 4. und 5. Strecksehnenfach mit demTasthaken kann das SL-Band bis in das proximale Dritteleingesehen werden. Die Stabilität des skapholunären Ge-lenkspaltes muss im Zweifelsfall über den radialen und ul-naren mediokarpalen Zugang mit dem Tasthaken überprüftwerden (Abb. 12).

Klassifikation der SL-Bandverletzung

Die SL-Bandverletzung wird anhand ihrer Ausprägung unddes daraus resultierenden Instabilitätsmusters in drei Schwe-regrade (Grad I bis Grad III) eingeteilt (Tab. 3) (Watson etal. 1997). Für die Behandlung ist außerdem die zeitliche Dif-ferenzierung zwischen den Stadien „akute“, „subakute“ und„chronische“ Verletzung“ wichtig (Krimmer et al. 1996).

SL-Band Teilruptur (Grad I)

Eine partielle Ruptur des SL-Bandes mit intakten dorsalenBandanteilen geht in der Regel ohne nachweisbares karpa-les Instabilitätsmuster einher und ist abgesehen von radio-karpalen Schmerzen bei der klinischen Untersuchung na-hezu unauffällig. Im Röntgenbild ist die Teilruptur des SL-Bandes in der Regel nicht sichtbar. Beim Übergang zur dy-namischen Instabilität ist allenfalls ein keilförmiger SL-Spalt als Frühzeichen auszumachen (Schmitt et al. 2004).

SL-Bandruptur mit dynamischer Instabilität (Grad II)

Die komplette Ruptur des SL-Bandes mit dynamischer In-stabilität kann sich als schmerzhaftes Schnapp-Phänomenbeim Skaphoid-Verschiebetest nach Watson äußern. Hier-bei wird die Subluxation des Skaphoid aus der Fossa sca-phoidea mittels Kompression auf den distalen Skaphoidpoldurch den Daumen des Untersuchers bei der Radial-Ulnar-duktion provoziert (Watson et al. 1988). Es besteht eineRotationsinstabilität, deren Auswirkung jedoch erst unteraxialer Belastung in der Röntgen-Ballaufnahme richtigdeutlich wird (Abb.13). Bei dynamischer Instabilität kannim dorsopalmaren Strahlengang hierbei das Siegelringzei-chen des Skaphoid sichtbar werden (Abb.14). Hierbei bildetsich der distale Skaphoidpol infolge seiner Flexion nach pal-mar als Siegel ab. Zusätzlich kann sich darin ein im Seiten-vergleich erweiterter skapholunärer Gelenkspalt >3 mm mitunharmonischen proximalen Gilula-Bögen und ulnarerTranslokation des Karpus zeigen (Schmitt et al. 2004). DieGelenkspalterweiterung wurde nach der auffälligen Zahn-lücke des englischen Komikers Terry Thomas benannt(Abb.15) (Frankel 1977).

SL-Bandruptur mit statischer Instabilität (Grad III)

Besteht neben der Komplettruptur des SL-Bandes ein ex-trinsischer Bandschaden größerer Ausprägung, geht die dy-namische Instabilität in die statische Form über. Neben po-sitivem Watson-Test und sichtbarem Terry-Thomas-Zeichensind bei statischer Instabilität die gegenläufigen Rotationenvon Skaphoid und Lunatum bereits in Ruhe manifest. DieDISI-Position des Lunatum und die Rotationssubluxationdes Skaphoid führen in der seitlichen Röntgenaufnahme zu

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Abb.12: Arthroskopischer Befund bei Komplettruptur des SL-Ban-des von radiokarpal betrachtet mit Blick auf den Kapitatumkopf

Kapitatum

Lunatum

Skaphoid

Tabelle 3: Klassifikation der SL-Bandruptur

SL-Band- Morphologie Instabilitätsmusterruptur

Grad I Teilruptur kein

Grad II Komplettruptur dynamisch

Grad III Komplettruptur statisch

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einem pathologisch aufgeweiteten skapholunären Winkel(SL-Winkel) von >60° (physiologisch: 30°–60°) (Abb.16und 17). Der radiolunäre Winkel (Normalwert +15° bis–15°) ist ebenfalls auf Werte >+15° aufgeweitet. Die mög-lichen Röntgenzeichnungen sind in Tabelle 4 aufgeführt(Schmitt et al. 2004, Linscheid et al. 1972).

Langfristige Folgeschäden

Bei dynamischer und statischer Instabilität verkantet sichder proximale Pol des verkippten Skaphoid bei Bewegungenmit der dorsalen Radiusgelenklippe. In diesem Bereichkönnen bereits drei Monate nach Erstmanifestation der kar-palen Instabilität initiale arthrotische Veränderungen auf-treten (Burgess 1987). Durch Extension und palmareTranslation des Lunatum kommt es zum Tiefertreten undzur Radialverschiebung des Kapitatum. Die karpale Höheverringert sich und der Karpus kollabiert (karpaler Kol-laps). Die Reduktion der Kontaktflächen und der Druckan-stieg führen langfristig zur Mediokarpalarthrose – demVollbild (Grad III) des SLAC-Wrists (engl.: ScapholunateAdvanced Collapse) (Abb.18) (Watson und Ballet 1984).Die Patienten leiden an einer schmerzhaften Bewegungsein-schränkung des Handgelenks, Kraftverlust und Minderungder Gebrauchsfähigkeit der betroffenen Hand (Krimmer etal. 1997).

Abb.13: Projektion des flektierten distalen Skaphoidpols in dasmittlere Skaphoiddrittel im dorsopalmaren Röntgenbild unter Be-lastung bei SL-Bandruptur mit dynamischer Instabilität

Abb.15: Terry-Thomas-Zeichen

Abb.14: Darstellung des Siegelringzeichens im dorsopalmarenRöntgenbild

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Tabelle 4: Mögliche konventionelle Röntgenzeichen in der dorsopalmaren, seitlichen, Belastungs- und kinematografischen Aufnahme beiskapholunärer Bandruptur

Instabilität dorsopalmar seitlich Belastung Radial/Ulnar-duktion

Grad I Teilruptur unspezifisch unspezifisch unspezifisch unspezifischkeine Instabilität

Grad II komplette Ruptur unspezifisch unspezifisch ggf. SL-Spalt evtl. Aufweitendynamische > 3 mm evtl. des SL-SpaltesInstabilität unharmonische

Gilula-Bögen

Grad III komplette Ruptur Siegelringzeichen, DISI-Fehlstellung: SL-Spalt >3mm Aufschnappenstatische keilförmiger SL- radiolunärer unharmonische des SL-SpaltesInstabilität Spalt Winkel >15° Gilula-Bögen

ggf. SL-Spalt Palmarflexion >3mm, un- Skaphoid:harmonische skapholunärer Gilula-Bögen Winkel >60°

Abb.16: Seitliches Röntgenbild des Handgelenks ohne Gefügestö-rung und physiologischem SL-Winkel

Abb. 17: Seitliche Röntgenaufnahme des Handgelenks mit patholo-gischer Aufweitung des SL-Winkels bei SL-Bandruptur mit stati-scher Instabilität

Normalbefundbei SL-Winkel<60˚

PathologischerSL-Winkel >60˚

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Therapiekonzept der SL-Bandverletzung

Die frühzeitige Behandlung der SL-Bandruptur ist der we-sentliche Faktor zur Vorbeugung von Spätschäden. Beimklinischen Verdacht sollte stets die Indikation zur Handge-lenkarthroskopie gestellt werden. Vom Schweregrad der SL-Bandruptur (Grad I bis Grad III), den Stadien „akut“ –„subakut“ – „chronisch“ und den Gelenkknorpelverhält-nissen wird das Therapieverfahren abhängig gemacht. An-gestrebt wird bei der Behandlung die möglichst anatomi-sche Reposition des Karpus. Durch Schmerzreduktion undErhalt eines ausreichenden Bewegungsumfangs soll einegute Gebrauchsfähigkeit und Funktionalität der betroffe-nen Hand unter Berücksichtigung der langfristigen, indivi-duellen Bedürfnisse des Patienten gesichert werden.

Akute SL-Bandverletzung (bis zwei Wochennach Trauma)

Bei frischen Teilrupturen des SL-Bandes (Grad I) ist – wennmöglich nach einem arthroskopischen Débridement derrupturierten Bandanteile – in der Regel eine vierwöchigeImmobilisation mittels einer Unterarm-Handgelenk-Gips-schiene mit Einschluss des Daumengrundgelenks ausrei-chend (Ruch und Poehling 1996, Weiss et al. 1997).

Im Stadium der akuten kompletten SL-Bandruptur mitdynamischer Instabilität (Grad II) bevorzugen wir nach ar-throskopischem Débridement der Bandstümpfe zur siche-ren Ruhigstellung die – nach Möglichkeit perkutane –Transfixation mit 1,6 mm Kirschnerdrähten unter Bild-

wandlerkontrolle (Abb. 20). Bei technischen Schwierigkei-ten kann auf ein offenes Verfahren übergegangen werden.Wir empfehlen anschließend eine sechs- bis achtwöchigeRuhigstellung in einer Unterarm-Handgelenk-Gipsschienemit Einschluss des Daumengrundgelenks und die Metall-entfernung nach acht bis zehn Wochen. Zeigt sich auch un-ter Belastung keine Achsenfehlstellung, ist gerade beim älte-ren Patienten eine ausschließlich konservative Behandlungmittels Gipsruhigstellung eine weitere Therapiemöglichkeit(Weiss et al. 1997).

Bei akuter SL-Bandruptur mit statischer Instabilität(Grad III) ist die offene Reposition mit temporärer Kirsch-nerdraht-Transfixation erforderlich. Die möglichst anatomi-sche Reposition der proximalen Handwurzelreihe erfolgtmittels zweier 1,6 mm Kirschnerdrähte als Repositionshebel(sog. Joysticks), die nach dorsalem Zugang und quererEröffnung der Handgelenkkapsel vorübergehend in das Lu-natum und Skaphoid eingebracht werden (Abb. 19). Wir be-vorzugen anschließend die Transfixation sowohl von Ska-phoid/Lunatum als auch von Skaphoid/Kapitatum, umkeine Durchblutungsstörungen des Lunatum hervorzurufenund mit möglichst niedriger Drehzahl, um keine thermi-schen Osteonekrosen zu verursachen (Abb. 20 und 21).

Aufgrund der Arthrotomie ist unserer Ansicht nach beider akuten SL-Bandruptur mit dynamischer oder statischerInstabilität zusätzlich die primäre Naht des SL-Bandes ge-rechtfertigt, um eine stabile anatomische Ausheilung zu ge-währleisten (Lavernia et al. 1992). Die Bandnaht kannz. B. mittels PDS 3.0-Nahtmaterial erfolgen. Ist das Bandknöchern ausgerissen, sollte es mittels kleiner nichtresor-bierbarer Ankersysteme oder mit PDS 3.0-Nahtmaterial

Abb.18: Chronologische Entwicklung einer unbehandelten SL-Bandruptur Grad III zum SLAC-Wrist Grad III über einen Zeitraum von sie-ben Jahren

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über Bohrkanäle transossär refixiert werden. Wir empfeh-len eine ausreichend lange postoperative Immobilisationvon sechs bis acht Wochen und sowohl die Metallentfer-nung als auch Beginn der Handtherapie nach acht bis zehnWochen.

Subakute SL-Bandruptur

Im subakuten Stadium steht normalerweise noch nahtfähi-ges Bandmaterial zur Verfügung. In diesem Stadium mussbei nachweisbarer Instabilität die sekundäre Naht des SL-Bandes bzw. seine transossäre Refixation erfolgen. Zusätz-lich empfehlen wir in Kombination die Durchführung einerdorsalen modifizierten Kapsulodese, auf deren Techniknoch eingegangen wird. Eine temporäre Kirschnerdraht-Transfixation ist nach achsengerechter Reposition bei dyna-mischem und statischem Instabilitätsmuster indiziert.

Chronische SL-Bandruptur

Bei veralteten Teilrupturen hat sich das arthroskopische Dé-bridement der Bandreste bewährt, da durch diese Maß-nahme das schmerzhafte Einklemmen von Bandanteilenverhindert werden kann (Ruch und Poehling 1996).

Bis heute gilt die Behandlung der chronischen SL-Band-ruptur mit karpaler Instabilität allerdings als schwierig.Hauptproblem ist bei der veralteten Ruptur das Fehlennahtfähiger Bandreste. Darüber hinaus verringert sich beistatischer Instabilität mit zunehmender Dauer die Möglich-keit einer exakten Reposition des Karpus durch die liga-mentäre Fixierung der Fehlstellung. Der chronische extrin-sische Bandschaden darf aufgrund seines Beitrags zur Ent-stehung der Instabilität nicht vernachlässigt werden. DasBehandlungskonzept der chronischen SL-Bandverletzungsollte die Reparatur sowohl des intrinsischen als auch desextrinsischen Bandschadens beinhalten (Engelhardt undKrimmer 2004). Bedingung sind unbeschädigte Gelenk-

Abb.19: Intraoperative Aufnahme nach Einbringen zweier Kirschnerdrähte in Skaphoid und Lunatum als Repositionshebel (links) und nachReposition von Skaphoid und Lunatum mit speziell angefertigten Repositionszangen (rechts)

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knorpelverhältnisse. Isolierte Rekonstruktionen des SL-Bandes zur Behebung des intrinsischen Bandschadens z. B.mittels Sehnentransplantaten des M. palmaris longus warenallerdings häufig nicht zufrieden stellend (Hahn et al.1999). Somit sind in diesem Stadium meist alternative, re-konstruktive Therapieverfahren zur Stabilisierung von Ska-phoid und Lunatum gefordert.

Chronische SL-Bandruptur mit dynamischerInstabilität

Bei der chronischen SL-Bandruptur mit dynamischer Insta-bilität führen wir eine modifizierte dorsale Kapsulodese(Berger 1998) durch, bei der ein Kapselstreifen mit einemzentralen Anteil des Ligamentum intercarpale dorsale geho-ben wird (Abb. 22 und 23). Dieser verbleibt gestielt amdistalen Skaphoidpol und wird nach dem Repositions-manöver unter Spannung dorsal am Lunatum und lockereran der Radiushinterkante fixiert. Das Prinzip ist die Züge-lung des Skaphoid im Sinne eines „Checkrein-Mechanis-mus“ (Scharnier-Anschlag), um seine Rotationsinstabilitätund Subluxationstendenz zu reduzieren (Blatt 1987). Die-ser Eingriff ermöglicht eine signifikante Schmerzreduktion

und Kraftzunahme, geht aber mit einer um etwa 30% ver-minderten Handgelenkflexion im Vergleich zur gesundenSeite einher (Lavernia at al. 1992, Busse et al. 2002).

Chronische SL-Bandruptur mit statischerInstabilität

Die Therapie der chronischen SL-Bandruptur mit statischerInstabilität wird kontrovers diskutiert. In diesen Fällensollte neben der anatomischen Reposition und Transfixa-tion sowohl die Rekonstruktion des SL-Bandes als auch inKombination eine dorsale modifizierte Kapsulodese durch-geführt werden. Voraussetzung ist die Reponierbarkeit desKarpus. Mittelfristige Resultate nach isolierter dorsalerKapsulodese bei statischer Instabilität haben gezeigt, dasstrotz hoher Schmerzreduktion das erzielte Repositionser-

Abb. 20: Dorsopalmare Röntgenaufnahme des Handgelenks nachTransfixation von Lunatum/Skaphoid und Skaphoid/Kapitatum

Abb. 21: Seitliche Röntgenaufnahme des Handgelenks nach Trans-fixation von Lunatum/Skaphoid und Skaphoid/Kapitatum

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gebnis nicht immer gehalten werden kann (Moran et al.2005). Mittelfristige Ergebnisse nach SL-Bandrekonstruk-tion durch Knochen-Ligament-Knochen-Transplantate vonWeiss (1998) und Cuenod (1999) in Kombination mit

Kapsulodese waren erfolgversprechend. Unsere eigenenkurzfristigen Erfahrungen mit dieser Methode waren beibreiter Indikationsstellung zwiespältig und werden weiterbeobachtet (Kalb und Markert 2003).

Abb. 23: Intraoperative Aufnahme nach Präparation eines zentralen Anteils des Lig. intercarpale dorsale (links) und nach Umlagerung eineszentralen Anteils des Lig. intercarpale dorsale nach proximal (rechts)

Abb. 22: Schematisierte Ansicht einer dorsalen modifizierten Kapsulodese vor Präparation (links), nach Präparation (Mitte) und nach Um-lagerung eines zentralen Anteils des Ligamentum intercarpale dorsale (blau) und anschließender Kirschnerdraht-Transfixation (rechts)

Lig. intercarpale dorsale

Lig. radiocarpale dorsale

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Bei chronischer SL-Bandruptur mit statischer Instabilitätist derzeit die modifizierte Operation nach Brunelli inKombination mit einer dorsalen modifizierten Kapsulodeseunser bevorzugtes Therapieverfahren (Abb. 25). Aufgrundder Bedeutung der Ligamente des skapho-trapezio-trape-zoidalen Gelenkes und dem palmaren Bandkomplex am Bo-den der Sehnenscheide des M. flexor carpi radialis bei derEntstehung der Rotationsinstabilität des Skaphoid habenBrunelli und Brunelli (1995) ein biomechanisch innova-tives Tenodeseverfahren entwickelt. Hierbei erfolgt die Auf-richtung und Zügelung des Skaphoid mittels eines distal ge-stielten Sehnenstreifens des Musculus flexor carpi radialis,der durch eine Bohrung im distalen Skaphoidpol gezogenund an der Radiushinterkante mittels Knochenankern be-festigt wird. Van den Abbeele et al. (1998) modifizierten dieTechnik und fixierten den Sehnenstreifen in einer Nut amSkaphoid und Lunatum bzw. zusätzlich mit dem Lig. radio-lunotriquetrale, um das Radiokarpalgelenk nicht zu über-schreiten. Erste klinische Ergebnisse dieser Methode undihrer Modifizierungen sind bislang sowohl für die chronischdynamische als auch chronisch statische Instabilität erfolg-versprechend gewesen. Allerdings sind detaillierte radiolo-gische Angaben zur Korrektur der Fehlstellung vereinzelt

noch ausständig (Brunelli und Brunelli 1995, Talwal-kar et al. 2005). Beim handwerklich tätigen Patienten kön-nen in diesem Stadium auch bereits Rettungsoperationen inErwägung gezogen werden.

Rettungsoperationen

Bei irreponibler statischer Instabilität ist die skapho-trape-zio-trapezoidale Teilarthrodese (STT-Arthrodese) desHandgelenks (Abb. 26) indiziert, die zu einer Bewegungs-einschränkung zwischen 20 und 50 Prozent im Vergleichzur gesunden Seite führt (Meier et al. 2003); alternativ istauch die skaphokapitale Fusion möglich (Watson et al.1986 und 1999). Auch bei isolierter Arthrose im Bereich desSTT-Gelenks ist die STT-Arthrodese indiziert.

Im fortgeschrittenen Stadium des SLAC-Wrist kann durchdie mediokarpale Teilarthrodese die Totalarthrodese desHandgelenks meist vermieden werden (Abb. 27). Hierbeiwerden die arthrotischen Gelenke nach Entfernung des Ska-phoid durch interkarpale Fusion ausgeschaltet, wodurchbei Verbleib einer akzeptablen Restbeweglichkeit eineFunktionsverbesserung und Schmerzreduktion erreichtwerden kann wird (Krimmer et al. 1992).

Alternativ bietet sich bei erhaltenem Kapitatumkopf undfehlender Arthrose in der Fossa lunata auch die Resektionder proximalen Handwurzelreihe (Proximal Row Carpec-tomy) an. Der Kapitatumkopf artikuliert dann mit der Ra-diusgelenkfläche in der Fossa lunata. Der prothetische Er-satz des Handgelenks ist aus unserer Sicht aufgrund der Sta-

Abb. 24: Prinzip der Operation nach Brunelli. Präparation einesSehnenstreifens des M. flexor carpi radialis und Transpositiondurch den distalen Skaphoidpol nach dorsal

Abb. 25: Prinzip der Operation nach Brunelli: Refixation des Seh-nenstreifens nach erfolgter Reposition skapholunär bzw. an der Ra-diushinterkante

Brunelli-Operation

Brunelli-Operation

M. flexor carpi radialis

bilitätsprobleme derzeit noch eine Ausnahmeindikation.Die therapeutische Denervation des Handgelenks nachWilhelm (1966) kann palliativ oder begleitend in allen Sta-dien durchgeführt werden. Generell halten wir bei Opera-tionen am schmerzhaften Handgelenk mit dorsalem Zu-gang die Resektion des Nervus interosseus posterior amBoden des 4. Strecksehnenfachs für angebracht.

Verletzungen des lunotriquetralenBandes

Ulnare dissoziative karpale Instabilitäten durch eine Verlet-zung des Ligamentum lunotriquetrum (LT-Band) sind einediagnostische und therapeutische Herausforderung. Nichtselten werden sie aufgrund ihrer Seltenheit, oft uncharakte-ristischen Klinik und häufig unergiebigen radiologischenUntersuchung verspätet erkannt (Abb. 28).

Ätiologie

Ursächlich liegt der LT-Bandruptur meist ein Sturz auf dasextendierte und pronierte Handgelenk zugrunde. In vielenFällen ist der genaue Unfallmechanismus jedoch nichtausreichend nachvollziehbar. Weitere regelmäßigere Ursa-chen sind degenerative Bandveränderungen, ein chronischerUlnavorschub (sog. Ulnokarpales-Impaction-Syndrom) odereine Ulna-Plus-Situation (ungleiches LängenverhältnisUlna/Radius).

HandchirurgieIX–3.6 Dissoziative karpale Instabilitäten

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Abb. 28: Dorsopalmare Aufnahme des Handgelenks bei LT-Band-ruptur mit pathologischer Aufweitung des LT-Spaltes. Lunatumund Triquetrum (blau), die Gelenkflächen (rot) hervorgehoben

Abb. 26: Dorsopalmare postoperative Röntgenaufnahme einer ska-pho-trapezio-trapezoidalen Arthrodese nach Metallentfernung

Abb. 27: Postoperative dorsopalmare (links) und seitliche (rechts)Röntgenaufnahme nach mediokarpaler Teilarthrodese des Handge-lenks vor Metallentfernung

Handchirurgie Dissoziative karpale Instabilitäten IX–3.6

Krupp · Rennekampff – Plastische Chirurgie – 27. Erg.Lfg. 5/06 15

Patho-Biomechanik

Die Bandverbindung zwischen Lunatum und Triquetrum iststraffer als zwischen Skaphoid und Lunatum. Im Vergleichzum SL-Band ist der palmare Anteil des lunotriquetralenBandes am kräftigsten aufgebaut (Ritt 1998a). Auch dietraumatische Ruptur des LT-Bandes destabilisiert das kar-pale Ringsystem. Wie bei der skapholunären Instabilität be-steht bei traumatischer LT-Bandläsion prinzipiell immereine Verletzung des extrinsischen Bandapparates, derenAusmaß das Muster der karpalen Instabilität reguliert. Bio-mechanisch führt auch die Durchtrennung des LT-Bandesalleine nicht zwangsläufig zur Instabilität (Viegas et al.1990). Neben dem LT-Band sind die wichtigsten ulnokarpa-len Stabilisatoren das Ligamentum radiocarpale dorsale(proximaler Schenkel des dorsalen V-Bandes), das Ligamen-tum intercarpale dorsale (distaler Schenkel des dorsalen V-Bandes) und die palmaren Ligamente (Horii et al. 1991,Viegas et al. 1999). Weisen neben der LT-Bandruptur zu-sätzlich die palmaren und dorsalen extrinsischen Bändereine Verletzung auf, zeigt sich eine statische Instabilitäts-form mit Extension, Supination und proximaler Translationdes Triquetrum (Ritt et al. 1998a und b). Ohne straffeKopplung an das Triquetrum folgt das Lunatum der natürli-chen Bewegungsrichtung des Skaphoid nach palmar. DieseRotationssubluxation des Lunatum in die Flexion wird inder seitlichen Röntgenaufnahme als PISI-Position sichtbar.Mit dem Verschieben des Kapitatum in proximaler Rich-tung reduziert sich die karpale Höhe.

Klinik

Klinisch stehen bei nicht mehr akuten LT-Bandverletzungenulnokarpale, vorwiegend bewegungsabhängige Schmerzenmit begleitender Weichteilschwellung und Kraftverlust imVordergrund. Darüber hinaus beklagen die Patienten nichtselten ein „Verrenkungsempfinden“ mit demonstrierbaremSchnapp- oder Klickphänomen. Differenzialdiagnostischmuss die seltenere nicht-dissoziative, mediokarpale Instabi-lität (CIND) in Erwägung gezogen werden.

Diagnostik

Der Verdacht auf eine LT-Bandruptur kann klinisch und ra-diologisch mittels Kinematographie und MRT bzw. MRT-Arthrographie nur durch einen erfahrenen Untersucher er-hoben werden. Die Wertigkeit der Arthrographie allein wirdkontrovers diskutiert, da eine Unterscheidung zwischen Per-foration des LT-Bandes, Teilläsion oder kompletter Band-ruptur nicht sicher getroffen werden kann. Die DiagnoseLT-Bandruptur, auch als Differenzialdiagnose zu Läsionendes ulnokarpalen Bandkomplexes, kann letztendlich mit Si-cherheit nur durch die Arthroskopie oder die Arthrotomiedes Handgelenks gestellt werden (Ritter et al. 1999). Einepathologische lunotriquetrale Stufenbildung kann mit demArthroskop über den mediokarpalen Zugang gut inspiziertund die Aufklappbarkeit des Gelenkspaltes mit dem Tast-haken überprüft werden. Mediokarpal zeigt sich bei chro-nischem Verlauf nicht selten ein beginnender Knorpelscha-den am korrespondierenden Hamatumpol (Osterman undSeidman 1995).

Klassifikation der LT-Bandverletzung

Nach Viegas (1990) wird die LT-Bandverletzung anhandihrer Ausprägung und dem resultierenden karpalen Instabi-litätsmuster in drei Schweregrade (Grad I–III) eingeteilt(Tab. 5). Aus therapeutischer Sicht ist analog zur SL-Band-verletzung die Differenzierung zwischen den Stadien„akute“ und „chronische“ Verletzung wichtig.

LT-Bandruptur ohne Instabilität (Grad I)

Im Schweregrad I liegt eine Teil- oder komplette Bandrupturvor – jedoch ohne Mitbeteiligung der palmaren bzw. dorsa-len extrinsischen Bandstrukturen. Demzufolge tritt keinkarpales Instabilitätsmuster auf. Die konventionelle Rönt-genaufnahme des Handgelenks ergibt im Regelfall einenNormalbefund.

LT-Bandruptur Morphologie zusätzliche Läsion Instabilitätsmuster

Grad I Teil-/Komplettruptur keine kein

Grad II Komplettruptur palmare Bänder dynamisch

Grad III Komplettruptur palmare Bänder und statischLig. radio-/intercarpale dorsale

Tabelle 5: Klassifikation der LT-Bandruptur

HandchirurgieIX–3.6 Dissoziative karpale Instabilitäten

16 Krupp · Rennekampff – Plastische Chirurgie – 27. Erg.Lfg. 5/06

LT-Bandruptur mit dynamischer Instabilität (Grad II)

Vom Grad II spricht man bei kompletter Ruptur des LT-Bandes und dynamischer Instabilität. Die zusätzliche Ver-letzung der palmaren Ligamente führt kinematografisch beider Radial- und Ulnarduktion zu einer im seitlichen Strah-lengang nachweisbaren Verkippung des Lunatum mit demSkaphoid nach palmar (dynamische PISI-Position). Nur sel-ten ist der lunotriquetrale Gelenkspalt in der dorsopal-maren Belastungsaufnahme verbreitert (Abb. 30). Durchdas Proximaltreten des Triquetrums kann eine Unterbre-chung der harmonischen Gilula-Bögen beobachtet werden(Abb. 29). Die dynamische Instabilität kann durch den er-fahrenen Untersucher durch einen schmerzhaften Ballotte-ment-Versuch (Reagan et al. 1984) oder anhand der Sub-luxationstendenz des Triquetrums im Shear-Test nachge-wiesen werden. Beim Shear-Test wird von dorsal Druck aufdas Lunatumhinterhorn ausgeübt und von palmar über dasPisiforme manuell eine Kraft entgegengerichtet. Der posi-tive Test kann bei LT-Bandruptur ein schmerzhaftes Kre-pitieren oder Schnappen ergeben (Kleinman und Gra-ham 1996). Schnapp-Phänomene, durch Subluxation desTriquetrums oder Einschlagen von Kapselbandresten, las-sen sich meist durch forcierte Radial- und Ulnarduktion beisimultaner Handgelenkextension provozieren (Ambroseund Posner 1992).

LT-Bandruptur mit statischer Instabilität (Grad III)

Eine zusätzliche Verletzung der dorsalen Ligamente, insbe-sondere des Lig. radiocarpale dorsale und Lig. intercarpaledorsale, führt zur bewegungsunabhängigen, statischenForm der Instabilität. Zusätzlich zum pathologischen Be-fund im Schweregrad II zeigt sich bereits in Ruhe eine Ver-kippung des Lunatum nach palmar im Sinne einer PISI-Posi-tion. Es kommt zum pathologischen Aufweiten des radio-lunären Winkels (Normalwert: +15° bis –15°) auf <–15°(Abb. 31 und Tab. 6). Der lunotriquetrale Winkel (Normal-wert: 10°–20°), als weiterer diagnostischer Parameter, kannmeistens nur schwer und unzuverlässig bestimmt werden(Schmitt et al. 2004).

Langfristige Folgeschäden

Langfristig kann die dauerhafte Flexion der proximalenHandwurzelreihe zur mediokarpalen Arthrose führen mitEinschränkung der Gebrauchsfähigkeit aufgrund vonRuhe-, Bewegungschmerzen, Verminderung der Beweglich-keit und Kraftverlust.

Therapiekonzept der LT-Bandverletzung

Für den Chirurgen bietet sich bei der Therapie der LT-Band-verletzung ein breites Indikationsspektrum, welches von derklinisch symptomatischen Partialruptur bis zur schwerenstatischen, dissoziativen karpalen Instabilität reicht. Die Be-

Abb. 29: Unharmonische Anordnung der proximalen karpalen Gi-lula-Bögen unter Belastung bei LT-Bandruptur Grad II

Abb. 30: Dorsopalmare kinematografische Röntgenaufnahme desHandgelenks mit Aufweitung des LT-Spaltes unter Belastung in-folge LT-Bandruptur Grad II

Handchirurgie Dissoziative karpale Instabilitäten IX–3.6

Krupp · Rennekampff – Plastische Chirurgie – 27. Erg.Lfg. 5/06 17

handlung muss sowohl vom Stadium „akute“ und „chroni-sche“ Verletzung als auch dem Schweregrad „ohne Instabi-lität“, „dynamische“ und „statische“ Instabilität abhängiggemacht werden, wobei derzeit noch keine einheitlichenTherapiekonzepte existieren. Als angestrebtes Behand-lungsziel gelten achsengerechte Reposition des Karpus zur

Vorbeugung von Langzeitschäden, Schmerzreduktion undSicherung eines günstigen Bewegungsumfangs. Bei der The-rapieplanung müssen darüber hinaus die individuellen Be-dürfnisse und Anforderungen des Patienten bedacht wer-den.

Akute LT-Bandverletzungen

Bei akuten Teilrupturen ohne Instabilität herrscht Einigkeit,dass ein arthroskopisches Anfrischen der Bandreste mitdem Shaver von radio-/ulnokarpal und eine anschließendevierwöchige Immobilisation in einer Unterarm-Handge-lenk-Gipsschiene ohne Daumeneinschluss ausreicht (Ruchund Poehling 1996).

Liegt eine frische Komplettruptur ohne Instabilitätsmu-ster (Grad I) vor, kann bei älteren, gering aktiven Patientenkonservativ mittels sechs- bis achtwöchiger Immobilisationtherapiert werden (Ambrose und Posner 1992). Beim jün-geren aktiven Patienten konnten nach arthroskopischemAnfrischen der Bandstümpfe gute klinische Resultate erzieltwerden (Weiss et al. 2000, Osterman und Seidman 1995).Alternativ kann auch eine – nach Möglichkeit perkutane –Kirschnerdraht-Transfixation unter Bildwandlerkontrolledurchgeführt werden. Wir empfehlen anschließend einesechs- bis achtwöchige Immobilisation in einer Unterarm-Handgelenks-Gipsschiene ohne Daumeneinschluss. DieTransfixationsdrähte können nach acht bis zwölf Wochenentfernt werden. Anschließend ist eine konsequente Hand-therapie zur Verbesserung der Beweglichkeit empfehlens-wert.

Die frische, komplette LT-Bandruptur mit dynamischeroder statischer Instabilität (Grad II/III) zwingt zur offenen,möglichst anatomischen Reposition und Transfixation so-wie – sofern durchführbar – zur primären Naht des LT-Ban-des bzw. seiner transossären Refixation. Die sekundäreBandnaht ist analog dem SL-Band meistens noch bis zumsubakuten Stadium (bis zwölf Wochen nach dem Unfaller-eignis) möglich, da in diesem Zeitraum noch nahtfähigesBandmaterial zur Verfügung steht. Chirurgische Zugangs-

Tabelle 6: Mögliche konventionelle Röntgenzeichen in der dorsopalmaren, seitlichen, Belastungs- und kinematografischen Aufnahme beiLT-Bandruptur (Grad I–III)

Dorsopalmar Seitlich Unter Belastung Radial/Ulnarduktion

Grad I unauffällig unauffällig unauffällig unauffällig

Grad II unauffällig unauffällig LT-Spalt selten erweitert, abrupte Palmarflexion ggf. Unterbrechung von Lunatum und Gilula-Bögen Skaphoid

Grad III ggf. LT-Spalt erweitert PISI-Position radio- ggf. LT-Spalt erweitert, abrupte Palmarflexion ggf. Unterbrechung lunärer Winkel ggf. Unterbrechung von Lunatum und Gilula-Bögen <–15° Gilula-Bögen Skaphoid

Abb. 31: Seitliche Röntgenaufnahme des Handgelenks bei LT-Band-ruptur Grad III mit statischer Instabilität und PISI-Fehlstellung desLunatum

PISI-Position:RL-Winkel<–15˚

HandchirurgieIX–3.6 Dissoziative karpale Instabilitäten

18 Krupp · Rennekampff – Plastische Chirurgie – 27. Erg.Lfg. 5/06

wege werden sowohl von palmar, dorsal als auch kombi-niert beschrieben (Berger 2004, Weiss et al. 2000). Beimdorsalen Zugang erfolgt die Reposition der proximalenHandwurzelreihe mit Hilfe zweier 1,6 mm Kirschnerdrähte,sog. Joysticks, die temporär in das Lunatum und Trique-trum eingebracht werden. Nach Kirschnerdraht-Transfixa-tion und Bandnaht erfolgt die sorgfältige Readaption desLig. radiocarpale dorsale durch Verschluss der Handge-lenks-Kapsel. Der alternative palmare Zugang verläuft ra-dial der Sehne des M. flexor carpi ulnaris bis zur distalenHandgelenks-Beugefurche. Günstig wirkt sich bei der Ex-position des LT-Bandes von palmar die Tatsache aus, dass inseinem palmaren Anteil in der Regel kräftiges, nahtfähigesMaterial vorhanden ist. In beiden Fällen sollte die Immobi-lisation sechs bis acht Wochen betragen und die Material-entfernung nach acht bis zwölf Wochen erfolgen (Berger2004).

Chronische LT-Bandverletzung

Bei klinisch symptomatischer chronischer LT-Bandrupturohne Instabilität kann nach unserer Ansicht in der Mehrheitder Fälle durch ein arthroskopisches Débridement derBandreste und der entzündlich veränderten Synovialis eineBesserung der Schmerzsituation erzielt werden.

Chronische LT-Bandverletzung mit dynamischerInstabilität

Bei veralteter chronischer LT-Bandruptur ist aufgrund derDegeneration der Bandstümpfe normalerweise eine sekun-däre Bandnaht unmöglich. Bei chronischer dynamischerInstabilität werden deshalb rekonstruktive Verfahren zumLT-Bandersatz, alternative Operationen zur Stabilisierungdes Karpus oder auch arthrodetische Verfahren benötigt.Voraussetzung ist stets das Fehlen arthrotischer Verände-rungen.

Eine Möglichkeit ist die Rekonstruktion des LT-Bandesz.B. mittels eines Sehnenstreifens des M. extensor carpi ul-naris (Abb. 32) (Reagan et al. 1984). Dieser wird distal ge-stielt, transossär durch Lunatum und Triquetrum gezogenund anschließend nach lunotriquetraler Transfixation mitsich selbst vernäht. Die Nachbehandlung sollte aus einerImmobilisation von sechs bis acht Wochen und einer Mate-rialentfernung mit Beginn der Handtherapie nach acht biszwölf Wochen bestehen. Hierbei konnten bisher zufriedenstellende kurzfristige und mittelfristige Ergebnisse erzieltwerden (Shahane et al. 2005, Shin et al. 2001).

Knochen-Ligament-Knochen-Transplantate zur Rekon-struktion des LT-Bandes (Berger 2004) haben sich bishernoch nicht durchsetzen können und müssen in größeren Pa-tientenkollektiven weiter verfolgt werden. Eine weitere The-

Abb. 32: Darstellung der Rekonstruktion des LT-Bandes mittelseines distal gestielten Sehnenstreifens des M. extensor carpi ulnaris

Abb. 33: Dorsopalmare Röntgenaufnahme des Handgelenks nachlunotriquetraler Arthrodese mittels Herbert-Schraube

Sehnenstreifen des M.extensor carpi ulnaris

Handchirurgie Dissoziative karpale Instabilitäten IX–3.6

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rapiemöglichkeit bereits im Stadium der dynamischen In-stabilität ist auch die Arthrodese von Lunatum und Trique-trum (Abb. 33).

Eine Alternative zur dorsalen Stabilisierung des Lunatumbietet analog zur skapholunären Instabilität auch eine dor-sale Kapsulodese. Hierzu kann nach lunotriquetraler Trans-fixation ein zentraler Anteil des Lig. radiocarpale dorsale(Lig. radiolunotriquetrum dorsale) präpariert werden, derdistal gestielt am Triquetrum verbleibt. Der Kapselstreifenwird nach Anfrischen des Lunatum z.B. mittels eines Anker-systems unter Zug inseriert (Berger 2004). Im Stadium derprädynamischen Instabilität ist die dorsale Kapsulodeseeine denkbare Therapiemöglichkeit. Auch hier liegen bishernoch keine aussagekräftigen klinischen Ergebnisse vor.

Chronische LT-Bandruptur mit statischerInstabilität (Grad III)

Studien haben nachgewiesen, dass die statische PISI-Fehl-stellung durch Weichteileingriffe nicht immer dauerhaftkorrigiert werden kann (Ritt et al. 1998b). In diesen Fällenkönnte der lunotriquetralen Arthrodese der Vorzug gegebenwerden. Voraussetzung ist die Reponierbarkeit von Luna-tum und Triquetrum. Die gleiche Indikation stellen wirauch bei Patienten mit chronischer dynamischer Instabilitätfest, bei denen durch rekonstruktive Operationen keine aus-reichende Reduktion der Beschwerden erreicht werdenkonnte. Die Beweglichkeit im lunotriquetralen Gelenk istsehr gering. Zufallsbefunde, wie eine angeborene LT-Fusionmachen sich im Alltag klinisch in der Regel nicht bemerk-bar. Die Wertigkeit der konsequent erscheinenden LT-Ar-throdese wird in der Literatur jedoch widersprüchlich dis-kutiert, nicht zuletzt wegen der hohen Pseudarthroseratevon durchschnittlich rund 30 %. Die klinischen Ergebnissenach LT-Arthrodese sind in der Literatur uneinheitlich(Larsen at al. 1997, Siegel und Ruby 1996). Technischführen wir die lunotriquetrale Arthrodese über einen dorsa-len Zugang mittels Interposition von Spongiosa durch. Auf-grund der kleinen Kontaktfläche und der erheblichen Rota-tionskräfte empfehlen wir die Verwendung zweier Mini-Herbert-Schrauben. Alternativ können Kirschnerdrähteeingesetzt werden. Die Immobilisation sollte nach unserenErfahrungen mindestens acht Wochen betragen.

Rettungsoperationen

Besteht eine fixierte Fehlstellung, die eine anatomische Re-position unmöglich macht, haben Rettungsoperationen zurProphylaxe bzw. Verzögerung von Langzeitschäden ihre Be-rechtigung, da die ständige Flexion der proximalen Hand-wurzelreihe früher oder später zur mediokarpalen Arthroseführt. Meist kann auch bei beginnender posttraumatischer

Arthrose eine Totalarthrodese des Handgelenks durch eineradioskapholunäre oder mediokarpale Teilarthrodese ver-mieden werden. Eine weitere Option ist bei erhaltener Ge-lenkfläche des Kapitatumkopfs und fehlender Arthrose inder Fossa lunata die Entfernung der proximalen Handwur-zelreihe (Abb. 34).

Bei LT-Bandruptur durch einen chronischen Ulna-Vor-schub ist das arthroskopische Débridement des ulnokarpalenBandkomplex oder in ausgeprägten Fällen eine Ulna-Ver-kürzungsosteotomie eine adäquate Therapiemöglichkeit.Bei diesen Verfahren wurden gute klinische Erfolge erzielt,selbst wenn das LT-Band unbehandelt blieb (Ambroseund Posner 1992). Die Resektion des Nervus interosseusposterior oder auch die therapeutische Denervation desHandgelenks nach Wilhelm (1966) kann palliativ oder be-gleitend in allen Stadien durchgeführt werden.

Zusammenfassung

Grundsätzlich ist beim Verdacht auf posttraumatische, dis-soziative karpale Instabilitäten die frühzeitige diagnostischeAbklärung wichtig. Eine entscheidende Rolle kommt hier-bei neben Standard-Röntgenaufnahmen der diagnostischenArthroskopie des Handgelenkes zu. Bei der Behandlung derfrischen Verletzung ist die möglichst anatomische Reposi-tion des Karpus, wenn möglich mit Naht der gerissenenBandstrukturen, die Voraussetzung für eine Ausheilung.

Abb. 34: Dorsopalmare Röntgenaufnahme nach Entfernung derproximalen Handwurzelreihe (Proximal Row Carpectomy)

HandchirurgieIX–3.6 Dissoziative karpale Instabilitäten

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Für akute SL-Band- und LT-Bandverletzungen besteht hin-sichtlich der Therapie weitgehender Konsensus. Bei veralte-ten Verletzungen sind rekonstruktive Therapieverfahrenoder letztendlich Rettungsoperationen gefordert. Hierbeimuss berücksichtigt werden, dass die traumatischen, disso-ziativen karpalen Instabilitäten stets durch eine Kombina-tion eines intrinsischen mit einem extrinsischem Bandscha-den verursacht werden. Die Verletzung der extrinsischenBandstrukturen darf keinesfalls nur als Begleitverletzungbetrachtet werden. Da ihr Ausmaß ein wesentlicher progno-stischer Faktor ist, muss das Behandlungskonzept besondersbei den dissoziativen, statischen karpalen Instabilitätenauch die Reparatur des extrinsischen Schadens berücksich-tigen. Bei der Behandlung der chronischen SL- und LT-Bandverletzung mit chronischer Instabilität werden derzeitunterschiedliche Methoden angewandt und diskutiert. DasPatientengut veröffentlichter Arbeiten zur Therapie derchronischen SL-Bandverletzung ist bisher uneinheitlich ge-wesen und niedrige Fallzahlen erschweren zurzeit noch denVergleich einzelner Behandlungsmethoden. Abgesehen vonder signifikanten Schmerzreduktion ist derzeit noch nichtgesichert, ob statische chronische Instabilitäten des Karpusdurch rekonstruktive Weichteileingriffe langfristig korri-giert und Spätschäden dadurch vermieden werden können.Endgültige Empfehlungen zur standardisierten Behandlungder chronischen SL- und LT-Bandverletzung müssen nochanhand prospektiver Studien sowohl bei unterschiedlichenStadien, Schweregraden, homogenem Patientengut als auchbei größeren Patientenkollektiven abgewartet werden. Hier-bei werden wir den zukünftigen Arbeiten zur Brunelli-Ope-ration und ihrer Modifikationen bei der SL-Bandverlet-zung mit statischer Instabilität besondere Aufmerksamkeitschenken. Viele Fragen zur Genese karpaler Instabiltätenund zur Optimierung der gestörten Biomechanik des in„seiner Konstruktion einzigartigen Handgelenkes“ bedür-fen zur Klärung noch weiterer interessanter, wissenschaft-licher Bemühungen.

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22 Krupp · Rennekampff – Plastische Chirurgie – 27. Erg.Lfg. 5/06