Turkish J Rhinology 2014;3(3) 85

İzole Frontal Sinüs PatolojilerindeEndoskopik Sinüs Cerrahisi:

Üçüncü Basamak Bir Merkez Deneyimi

ÖÖZZEETT AAmmaaçç:: İzole frontal sinüs patolojileri nadir görülür ve bu bölgenin endoskopik sinüs cerra-hisiyle ilgili literatürde kısıtlı bilgiler bulunmaktadır. Bu çalışmada üçüncü basamak bir mer-kezde izole frontal sinüs patolojileri nedeniyle endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) uygulanmışhastaların cerrahi sonuçları sunulmuş ve literatür bilgileri eşliğinde tartışılmıştır. GGeerreeççlleerr vveeYYöönntteemmlleerr:: Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniğinde,1998-2010 yılları arasında izole frontal sinüs hastalığı tanısı olan hastalar çalışmaya dahil edildi.Hastaların elektronik tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Demografik bilgiler, tanı da-ğılımı, semptomatoloji ve cerrahi sonuçlar sunuldu. BBuullgguullaarr:: İzole frontal sinüs patolojilerinedeniyle uygulanan ESC operasyonları tüm endoskopik girişimlerin %1.76’sını oluşturdu. Has-talarda en sık görülen semptomlar baş ağrısı (%100) ve retrobulber ağrıydı (%75). En sık sap-tanan frontal sinüs patolojisi frontal ve frontoetmoid mukoseldi (n=12, %60). ESC’nin frontalsinüs patolojilerindeki etkinliği %85 saptandı (n=17); üç hastada ise revizyon ESC yapılmasınaihtiyaç duyuldu. Hiçbir hastada intaoperatif major komplikasyonla karşılaşılmadı. SSoonnuuçç:: Ça-lışmamızdan elde edilen bulgulara göre izole frontal sinüs patolojilerinde endoskopik yaklaşım et-kili, nüks oranları az güvenilir bir tedavi modalitesidir. Bulgularımızın çok merkezli ve daha genişölçekteki çalışmalarla doğrulanmasına ihtiyaç vardır.

AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr:: Frontal sinus; nazal cerrahi işlemler; endoskopik cerrahi işlemler; mukosel; komplikasyonlar

AABBSS TTRRAACCTT OObbjjeeccttiivvee:: Isolated frontal sinus pathologies are rare and there is limited informa-tion regarding endoscopic frontal sinus surgery. In this study file records and surgical outcomesof patients who have undergone endoscopic sinus surgery (ESS) because of frontal sinus patholo-gies, were examined and the topic was discussed along with the relevant literature. MMaatteerriiaallaanndd MMeetthhooddss:: Patients those had a diagnosis of isolated frontal sinüs disease between the dateof 1998-2010 at ENT Clinic of Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Education and Research Hospi-tal were included. Electronic medical records of the cases were retrospectively investigated. De-mographic features, diagnosis, symptoms and surgical outcomes of participants were presented.RReessuullttss:: ESS in the treatment of isolated frontal sinus pathologies, constituted 1.76% of all endo-scopic procedures. The most common symptoms of patients was headache (100%) and retrobulbarpain (75%). The most frequent frontal sinus pathology was frontal and frontoethmoid mucoceles(n=12, 60%). The efficacy of ESS in frontal sinus pathology was found 85% (n=17); the revision ESSwas needed to be done in three patients. None of the patients had intraoperatif major complications.CCoonncclluussiioonn:: According to the results obtained from the current study, one can suggest that ESC isefficient and safe treatment modality with lower recurrence rates in isolated frontal sinüs diseases.Further studies with larger sample sizes through multi-centeral clinical trials are needed to confirmour findings.

KKeeyy WWoorrddss:: Frontal sinus; nasal surgical procedures; endoscopic surgical procedures; mucocele; complications

TTuurrkkiisshh JJ RRhhiinnoollooggyy 22001144;;33((33))::8855--88

Gökçe ŞİMŞEK,a

Cem SAKA,b

İstemihan AKIN,b

Gül SOYLU ÖZLERc

aKulak Burun Boğaz Hastalıkları AD,Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi,KırıkkalebKulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği,Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim veAraştırma Hastanesi,AnkaracKulak Burun Boğaz Hastalıkları AD,Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi,Hatay

Ge liş Ta ri hi/Re ce i ved: 09.06.2014Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 10.09.2014

Ya zış ma Ad re si/Cor res pon den ce:Gökçe ŞİMŞEKKırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi,Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD,Kırıkkale,TÜRKİYE/TURKEYdrgokceozelsimsek@yahoo.com

Cop yright © 2014 by Türk Rinoloji Derneği

ORİJİNAL ARAŞTIRMA Türk Rinoloji Dergisi 2014

rontal sinüs patolojilerine yaklaşımda tarih-sel süreçte ilk önce eksternal cerrahiler uygulanmıştır. Gerek endoskopik sinüs cer-

rahisindeki gelişmeler gerekse açık cerrahide kar-şılaşılan morbiditeler (daha uzun operasyon süresi,skar oluşumu, daha sık intraoperatif ve postopera-tif kanama) nedeniyle günümüzde izole frontalsinüs patolojilerinde endoskopik yaklaşım tercihedilmektedir.1 Endoskopik sinüs cerrahisindeki ge-lişmelere karşın frontal resesin görece uzak yerle-şimi ve karmaşık anatomisi izole frontal sinüshastalıklarında endoskopik yönetimi zorlaştırmak-tadır.2 Buna ilave olarak frontal sinüs hastalıklarıdiğer sinüslerdeki patolojilere göre daha nadirgörülmektedir.3 Frontal sinüsün dar ve tünel şek-lindeki girişi ile bu yapıyı çevreleyen önemli organlara olan komşulukları yapılacak sinüs cer-rahisinin potansiyel komplikasyonlarını arttır-maktadır. Bu sebeplerle kulak burun boğazhekimleri arasında frontal sinüse endoskopik mü-dahaleden kaçınma davranışı sık görülmekte ve bubölge patolojilerinin endoskopik yönetimine dairliteratürde kısıtlı veri bulunmaktadır.4-6 Bu bakışaçısı ile mevcut çalışmada Dışkapı Y.B. Eğitim veAraştırma Hastanesi, KBB Kliniğinde izole frontalsinüs patolojileri nedeniyle endoskopik cerrahi uy-gulanmış hastaların klinik, radyolojik ve cerrahi so-nuçları retrospektif olarak incelenerek, konuliteratür bilgileri eşliğinde tartışılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma 01.01.1998-31.12.2010 tarihleri arasındaKBB kliniğine başvuran ve izole frontal sinüs pa-tolojileri nedeniyle fonksiyonel endoskopik sinüscerrahisi uygulanmış hastaların verileri retros-pektif olarak incelendi. Çalışmaya dahil etme vedışlama kriterleri olarak aşağıdaki özellikler kul-lanıldı: (1) 16-65 yaş arası hastalar; (2) en az 6aydır semptomatik olan ve paranazal sinüs bilgi-sayarlı tomografisinde (PNS-BT) frontal sinüs pa-tolojisi saptandıktan sonra verilen en az 1 aylıkmedikal tedaviye yanıt vermemiş hastalar; (3)PNS-BT’sinde frontal sinüse ait patoloji saptananolgular çalışmaya dahil edildi. (4) Frontal sinüs ilebirlikte diğer sinüslerde herhangi bir patoloji ya daobstrüksiyon olan hastalar; (5) nazal polipozis,

astım bronşiale, kistik fibroz, kartagener sendromu,inverted papillom ve paranazal sinüs malignitesiolan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Retrospektif ta-ramada 20 hastanın çalışmaya uygun olduğu belir-lendi. Tüm hastalara preoperatif dönemde yüksekrezolusyonlu PNS-BT çekildi, tanısal nazal endos-kopi ve kulak burun boğaz muayenesi yapıldı.Tüm hastalara endoskopik sinüs cerrahisi uygu-landı.

CERRAHİ TEKNİK

Genel anestezi altında standart unsinektomi son-rası maksiller antrostomi yapıldı. Takiben anterioretmoidektomi uygulandı. Etmoid bulla tanınarakeksize edildi. Lamina paprisea tanındı ve korundu.Frontal reses mukozası korunarak açıldı. Frontalsinüs ostiumu bulundu, mukoza korunarak ostiumağzı genişetildi. Frontal sinüs içerisinde yer kapla-yan lezyon eksize/marsupiyalize edildi. Tüm has-talar postoperatif 3. yıla kadar takip edildi. Bu süreiçerisinde semptomları tekrar eden ve paranazalsinüs BT’sinde patoloji belirlenen hastalar nüks ola-rak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışma süresi olan 12 yıl boyunca uygulanan 1245endoskopik sinüs cerrahisi içerisinde izole frontalsinüs patolojileri nedeniyle 22 hasta endoskopiksinüs cerrahi adayı oldu (%1,76). Bunlardan birindebiyopsi sonucunda osteom ve bir diğerinde biyopsisonucunda paranazal sinüs malignitesi tanısı alın-dıktan sonra kesin tedavileri eksternal yaklaşımlayapıldı. Bu iki hasta dışlandıktan sonra kalan 20hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalamayaşı 43,5 (27-55)’ti. Çalışma grubu 11 kadın(%55), 9 erkek (%45) hastadan oluşuyordu. Has-taların tamamında baş ağrısı semptomu mevcuttu.Daha az sıklıkla görülen semptomlar sırasıyla ret-robulber ağrı (n=15, %75), frontoetmoid ağrı(n=3, %15), görme bozukluğu (n=5, %25), buruntıkanıklığı (n=4, %20), postnazal akıntı (n=2,%10) ve burundan şeffaf sıvı gelmesi (n=1, %5)idi. Hastaların muayenesinde en sık saptanan bul-gular frontal kemik üzerinde hassasiyet ve bas-makla ağrı (n=18, %90) ile orbital propitozis (n=2,%10) idi.

Turkish J Rhinology 2014;3(3)86

Gökçe ŞİMŞEK ve ark. İZOLE FRONTAL SİNÜS PATOLOJİLERİNDE ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ...

Hastaların frontal sinüs hastalıklarının dağı-lımı Tablo 1’de sunuldu. En sık saptanan patolojifrontal mukoseldi (n=9, %45) (Resim 1).

Endoskopik sinüs cerrahisi sonrası 17 hastadakalıcı iyileşme elde edildi (%85 başarı). Üç hastadaise nüks görüldü ve revizyon ESC yapılmasına ih-tiyaç duyuldu. Bu hastalardan frontal mukosel vefrontoetmoid mukosel tanılı birer hastaya frontalrestenoz gelişmesi nedeniyle; fungus topu tanısıolan bir hastaya da enfeksiyon nüksü nedeniyle re-vizyon endoskopik sinüs cerrahisi uygulandı. Hiç-bir hastada intraoperatif komplikasyon gelişmedi.Frontoetmoid mukosel tanısı olan 1 hastada posto-peratif dönemde epistaksis gelişti. Anterior tamponuygulaması sonrası kanama durduruldu.

TARTIŞMA

Çalışmamızdan elde ettiğimiz verilere göre izolefrontal sinüs hastalıklarında endoskopik sinüs cer-

rahisi yüksek etkinliği ve düşük komplikasyonoranlarıyla eksternal cerrahiye göre öncelikli ter-cih edilmesi gereken yöntem olarak varsayılabilir.Mevcut bilgilerimize elde ettiğimiz bulgular ulusalliteratürde ilk kez bildirilmiştir.

Tarihi olarak frontal sinüs patolojileri ekster-nal yaklaşımla tedavi edilmiş olsa da ESC’deki ge-lişmeler frontal sinüs patolojilerine yaklaşımı daetkilemiştir.7 Günümüzde klasik eksternal ve ob-literatif prosedürler yerine mukoza koruyucuendoskopik yaklaşımlar öncelikli olarak tavsiyeedilmektedir.8 Courson ve ark. endoskopik ve açıkcerrahi yaklaşımla tedavi edilmiş 425 frontal mu-kosel olgusunun sonuçlarını irdeledikleri derleme-lerinde gerek endoskopik gerek açık cerrahininbenzer başarı oranlarına sahip olduğunun bildir-mekle birlikte minör komplikasyonların ve nüksoranlarının endoskopik tedavi uygulanan olgulardadaha az olduğunu saptamışlardır.8 Yazarlar endos-kopik yaklaşımın birçok olguda uygulanabilir ol-duğunu, açık cerrahinin ise komplike anatomisiolan lateral yerleşimli hastalığı bulunan ve dahaönce aynı bölgeye cerrahi geçirmiş hastalarla sınır-landırılabileceğini bildirmişlerdir. Daha önce Chanve ark. frontal ESC sonrası ortalama 45.9 ay takipedilen hastalarda frontal ostium açıklık oranlarını%88 olarak bildirmişlerdir.9 Weber ve ark. çeşitlitanılarla frontal sinüse ESC uygulanan 1286 hasta-nın sonuçlarını bildirdikleri retrospektif çalışmala-rında %79-97,8 başarı oranları bildirmişlerdir.10

Çalışmamızda frontal sinüse uygulanacak ESC için

Turkish J Rhinology 2014;3(3) 87

İZOLE FRONTAL SİNÜS PATOLOJİLERİNDE ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ... Gökçe ŞİMŞEK ve ark.

Tanı Hasta sayısı Oran (%)

Frontal mukosel 9 %45

Frontoetmoid mukosel 3 %15

Kronik sinüzit 3 %15

Osteom 2 %10

Osteomiyelit 1 %5

Fungus topu 1 %5

BOS (beyin omurilik sıvısı) fistülü 1 %5

TABLO 1: Frontal sinüs patolojilerinin dağılımı.

RESİM 1: (a) Sol frontal sinüs yerleşimli mukosel (b) sağ frontal sinüs içerisindeki frontal hücreden kaynaklanmış mukosel.

en yaygın endikasyon mukosel olarak saptandı(n=9, %45). Mukosel en sık frontal sinüste gelişirve endoskopik yolla tedavisi tavsiye edilmekte-dir.5,11

Güvenli ve başarılı bir frontal ESC için preo-peratif planlama detaylı bir şekilde yapılmalıdır.Cerrahi komplikasyonlardan kaçınabilmek içinpreoperatif paranazal sinüs BT değerlendirilmesikritik öneme sahiptir. Aksiyel ve sagittal kesitlerdefrontal sinüsün değerlendirilmesi cerrahi sırasındaortaya çıkabilecek kanamaları ve komşu doku ya-ralanmalarını en aza indirebilir.12

Literatürde frontal sinüse uygulanacak ESCsonrası epistaksis, orbital ekimoz, amfizem, diş ağ-rısı, adezyon gelişimi ve frontal ostiumda stenozgelişimi gibi minör komplikasyonlar ve BOS fis-tülü, intraorbital hemoraji, körlük, menenjit, beyinabsesi, anozmi ve ciddi epistaksis benzeri majörkomplikasyonlar bildirilmiştir.13-15 Çalışmamızdabir hastada (%5) postoperatif tampon uygulamasıgerektiren epistaksis ve 2 hastada frontal sinus os-

tiumunda stenoz (%10) gelişti. Hiçbir hastada in-traopertif komplikasyonla karşılaşılmadı. Majörpostoperatif komplikasyon oranlarımız makul sı-nırlarda olması ve intraopertif komplikasyonlakarşılaşmamamız, ESC pratiğinde deneyimli birtersiyer merkez olmamızla ilişkili olabilir.

Çalışmamızın tek merkezin verilerini yansıt-ması ve düşük hasta sayısını içermesi majör kısıtlı-lıklarıdır. Tersiyer referans merkezi olmamızarağmen nadir görülen izole frontal sinüs patoloji-lerinde kısıtlı sayıda hastadan veri elde edilebil-miştir.

Sonuç olarak izole frontal sinüs patolojileri sonderece nadir karşılaşılan ve ESC için en zor sayıla-bilecek yerleşimde olan hastalıklardır. Uygun preo-peratif değerlendirme ve ameliyat planı ile bupatolojilerin birçoğu ESC ile tedavi edilebilirkenmajör komplikasyonlardan kaçınmak mümkün ola-bilir. Konu ile ilgili daha fazla aydınlatıcı bilgilerinelde edilmesi için çok merkezli, prospektif hasta ta-kiplerini içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Turkish J Rhinology 2014;3(3)88

Gökçe ŞİMŞEK ve ark. İZOLE FRONTAL SİNÜS PATOLOJİLERİNDE ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ...

1. Govindaraj S, Adappa ND, Kennedy DW. Endoscopic sinus surgery: evolution and tech-nical innovations. J Laryngol Otol 2010;124(3):242-50.

2. Hazarika P, Zachariah PK, Victor J, PunnooseSE, Sharma S, Devi C. Frontal sinus osteoma:a difficult surgical decision in the era of endo-scopic sinus surgery. Am J Otolaryngol2011;32(6):611-4.

3. Senior BA, Lanza DC. Benign lesions of thefrontal sinus. Otolaryngol Clin North Am2001;34(1):253-67.

4. Walgama E, Ahn C, Batra PS. Surgical mana-gement of frontal sinus inverted papilloma: a systematic review. Laryngoscope 2012;122(6):1205-9.

5. Dhepnorrarat RC, Subramaniam S, Sethi DS.Endoscopic surgery for fronto-ethmoidal mu-coceles: a 15-year experience. OtolaryngolHead Neck Surg 2012;147(2):345-50.

6. Doonquah L, Brown P, Mullings W. Manage-ment of frontal sinus fractures. Oral MaxillofacSurg Clin North Am 2012;24(2):265-74.

7. Rokade A, Sama A. Update on managementof frontal sinus osteomas. Curr Opin Oto-laryngol Head Neck Surg 2012;20(1):40-4.

8. Courson AM, Stankiewicz JA, Lal D. Contem-porary management of frontal sinus mucoce-les: a meta-analysis. Laryngoscope 2014;124(2):378-86.

9. Chan Y, Melroy CT, Kuhn CA, Kuhn FL,Daniel WT, Kuhn FA. Long-term frontal sinuspatency after endoscopic frontal sinusotomy.Laryngoscope 2009;119(6):1229-32.

10. Weber R, Draf W, Kratzsch B, Hosemann W,Schaefer SD. Modern concepts of frontalsinus surgery. Laryngoscope 2001;111(1):137-46.

11. Uzun HK, İleri F, Akman E, Erkam Ü. Fronto-etmoid mukosellerde endoskopik yaklaşım.

K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi1996;4:39-43.

12. Hwang SH, Park CS, Cho JH, Kim SW, KimBG, Kang JM. Anatomical analysis of intraor-bital structures regarding sinus surgery usingmultiplanar reconstruction of computed to-mography scans. Clin Exp Otorhinolaryngol2013;6(1):23-9.

13. Krings JG, Kallogjeri D, Wineland A, NeppleKG, Piccirillo JF, Getz AE. Complications ofprimary and revision functional endoscopicsinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryn-goscope 2014;124(4):838-45.

14. Hou W, Wen Y, Wang Z, Zhu X, Wen W. Clin-ical analysis of the cranial complications of en-doscopic sinus surgery. Acta Otolaryngol2013;133(7):739-43.

15. Javer AR, Alandejani T. Prevention and man-agement of complications in frontal sinus surgery.Otolaryngol Clin North Am 2010;43(4):827-38.

KAYNAKLAR