J. Uso racional de antimicrobianos y guías de profilaxis y ... mg/mL 30 mg cada 24 h 10 mg/mL 20 mg cada 24 h 10 mg/mL 5 mg cada 12 horas Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias,

Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos

Red Hospital Clínico Universidad de Chile

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J.Usoracionaldeantimicrobianosyguíasdeprofilaxisytratamientos.

Antibióticosintraventriculares.

Usodeantibióticosbajoelsistemalock-therapy.

Usodeantibióticoeninfeccionesasociadasacatéteresurinarios.

Tratamientonormadodelatuberculosis.

Esquemasterapéuticoseninfeccionesurinarias.

Usoracionaldeantimicrobianosenneumoníaadquiridaenlacomunidad.

Antimicrobianosdeusorestringidoosupervisado.

Profilaxis antibiótica en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

(CPRE).

Profilaxisantibióticaeninfeccionesurinarias.

Usoracionaldelaprofilaxisantibióticaenneurocirugía.

Profilaxisantimicrobianaenpacientesconpancreatitisgrave.

Profilaxisantibióticaencolangiografíaefectuadaporsonda.

Profilaxisantibióticaenprocedimientosquirúrgicos.

Esquemaprofilácticosdeendocarditisinfecciosa(E.I).

Profilaxisantimicrobianaenperitonitisbacterianaespontánea(PBE).

Tratamientoantibióticodeendocarditisinfecciosa.

Uso racional de antibióticos en el manejo de pacientes con celulitis y

erisipela.

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antibióticosintraventriculares.

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica.

tratamientodeinfeccionesasociadasaDrenajeVentricularexterno.Los antibióticos intratecales son una alternativa terapéutica en aquellospacientesafectadospor infeccionesdelSNCporagentes resistentesyenloscualesexisteunabajapenetracióndeantibióticosactivosatravésdelabarrerahematoencefálica.Lasindicacionesprecisasdeantibióticosintraventricularesincluyenaquellospacientes con infecciones del SNC en los cuales no hay una respuestaapropiada a un tratamiento sistémico con una droga activa o en los quenosehaconseguidoesterilizarelLCRapesardeunaterapiaprolongada.Potencialmentepodríanconsiderarseentodosaquelloscasosdondenosepuedaretiraroreemplazarelcatéterdedrenajeventricular.La mayor parte de las veces, estos antibióticos involucran a gentamicina,amikacinayvancomicina.Las dosis de estos antibióticos deben ser apropiadas para optimizar suefectobactericida.LavidamediaprolongadadeellosenelLCRpermiteunaadministracióndiaria(versiguientetabla).Lasmayoresconcentracionesdeestosantibióticosseobtienealusarlavíaintraventricularencomparaciónalaaplicaciónintralumbar.Cadavezqueseaposiblesedebeutilizarestavía.Laaplicación intraventriculardeantibióticossepuedeefectuarmedianteundrenajeventricularexternoenusoomedianteunreservorio.Cada vez que sea posible, se debe plantear el retiro y/o reemplazo deldrenajeventricularparaasegurarlaeficaciaterapéutica.

Dosis y recomendaciones para el uso de algunos compuestos por víaintraventricular.

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compuesto indicacionespotenciales Dosis habitual yconcentración*

Gentamicina

Amikacina

Vancomicina

Colistin

Infecciones por bacilos Gramnegativosresistentes.

Ídem.

Infecciones por estafilocócicosresistentesacloxacilina.

Infecciones por Bacilos Gramnegativospanresistentes

2-5mgcada24h2mg/mL

30mgcada24h10mg/mL

20mgcada24h10mg/mL

5mgcada12horas



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*:lasdilucionesensoluciónfisiológicadebenpreparaseparaunvolumenfinalainstilarde2a5mL.

esquemadeadministracióndeantimicrobianosporDVeLosantibióticosintratecalesdebenseradministradosdiluidosensoluciónfisiológicaysinpreservantes.Elvolumenhabitualautilizaresde2o5mLysedeberemoverinicialmenteun volumen similar antes de colocar la dosis para evitar aumentos de lapresiónintracerebral.Para asegurar la entrada del antibiótico, la dosis administrada puede serseguidadeunvolumenequivalentedesoluciónfisiólogica(porejemplo2mldesoluciónconantibióticoseguidode2mldesoluciónfisiológica).Parte del volumen extraído puede ser enviado a cultivo y/o estudiocitoquímico,teniendocuidadodenoenviarlosprimeros2mldemuestraquerepresentanelespaciomuertodeldrenaje.Para asegurar la distribución adecuada del antibiótico en todo el LCR, sedebeinterrumpirelcircuitopor1a3horasaproximadamente.

referencia:FicaA.Antibióticosintratecalesenpacientesadultos.RevChilInfect2003;20:89-98.

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Guíassobreusodeantibióticosbajoelsistema“lock-therapy”

Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica

introducción Encircunstanciasdefuerzamayor,esnecesariomanteneruncatétervenosocentral (CVC) a pesar de que se ha documentado una infección asociada a supresencia.Enéstascondicionesesposibleplantearelusodeantibióticosbajoelsistema“antibiotic-lock”queconsisteeninstilarunasoluciónconantimicrobianosmientraselCVCnoestásiendoutilizado.

condicionesenlasquesepuedeconsiderarmanteneruncVcconvencionaloimplantableasociadoainfección

Alteraciones severas de la coagulación como coagulación intravasculardiseminadaotrombocitopeniasevera.UsoprolongadodecatéteresconriesgodeestenosisdeotrasvíascentralesporusorecurrentedeCVC,comoporejemploenpacientesconnutriciónparenteralcrónicaporsíndromedeintestinocorto.Pacientesenquienesnoexistenotrasvíascentralesdisponibles.Neutropeniafebril.

condicionesenlasquenoesposibleplantearelsistema“antibiotic-lock”detratamientoyenlasqueserequiereelretirodelcatéteranteunainfecciónasociadaaél.

Infeccióndeltúneluorificiodesalida.Compromisohemodinámicoorespiratorio.Infeccióndelbolsillooreservorio.Infeccionesadistancia.Infección por cualquiera de los siguientes microorganismos: Candida sp.,Burkholderia sp., Bacillus sp., Corynebacterium sp., Mycobacterium sp. yPseudomonasspnoaeruginosa.

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solucionesutilizadasenelsistemadetratamiento“antibiotic-lock”.

Cefazolina

C e f a z o l i n a -Gentamicina

Gentamicina

Vancomicina

Vancomicina-gentamicina

10 mg/mL preparadaensol.Salina

Cefazolina: 10 mg/mLensol.salinaGentamicina: 4 mg/mLensol.Salina

4 mg/mL en sol.Salina

5 mg/mL en sol.Salina

Vancomicina: 5 mg/mLensol.salinaGentamicina: 4 mg/mLensol.Salina

Cefazolina1mL+Heparina0,5mL+Sol.Fisiol.0,5mL

Gentamicina0,5mL+Cefazolina1mL+Heparina0,5mL

Gentamicina0,5mL+Heparina0,5mL+Sol.Fisiol.0,5mL

Vancomicina1mL+Heparina0,5mL+Sol.Fisiol.0,5mL

Vancomicina:1ml+Gentamicina0,5mL+Heparina0,5mL

Dosissolucióncompuestoomezcla

administracióndeantimicrobianosInstilarsoluciónporunperíododeaproximadamente12horasPreferirhorarionocturnopormenorusodelúmenesDuración7a14díasAcompañarconterapiasistémicaduranteprimeros3a5días

referencia:ContrerasL,CalvoM,SegociaE,LuppiM,BarrigaF.Tratamientodelasinfeccionesasociadasacatéteresvenososcentrales.RevChilInfect2003;20:70-75

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Usodeantibióticoseninfeccionesasociadasacatéteresurinarios.

Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Utilizaciónracionaldeantibióticos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.

ElriesgodebacteriuriaasociadoauncatéterurinarioseincrementaconsuduraciónyotrosfactoresderiesgotalescomoDiabetesMeliitus,transgresionesensumanejoyfallarenal.Lamayorpartedeestasinfeccionessonmonomicrobianasaunquehastaun15%puedeserpolimicrobiana.Aunquemenosdel5%delasITUasociadasacatéterdesarrollaránunabacteriemiasecundaria,lafrecuenciadelaaplicacióndeestoscatéteresimplicaquesehayaconvertidoenunacausafrecuentedebacteriemianosocomial.Laletalidadatribuibleaestabacteriemia,sinembargo,esbaja(<15%). Las infecciones urinarias asociadas a estos equipos generan variasdificultadesterapéuticas:a)agentesmultiresistentes;b)requerimientofrecuentedeantibióticosdealtocostoysólodisponiblesporvíaparenteral;c)limitacionesenlaeficaciaterapéuticaderivadasdelacondicióndelpacienteydeldesarrollodebiopolímerosasociadosalcuerpoextraño. Lapresenciaúnicadebacteriurianoesindicacióndeprescripciónantibióticaen estos pacientes. Las indicaciones de tratamiento incluyen los pacientesafectados por un cuadro clínico compatible, descompensación metabólica enun paciente diabético sin otra causa, realización de un procedimiento invasoro quirúrgico programado, y pacientes trasplantados, especialmente renales.(Tabla) Ante la presencia de una infección urinaria, el catéter urinario debe serremovidoenlamedidadeloposibleysino,almenoscambiadopararemoverlabiopelículaasociadaalcatéterinstalado.

indicacionesdetratamientoanteurocultivospositivosasociadosacatéteresurinarios.

PresenciadesíntomasysignosatribuiblesalfocourinarioHiperglicemiaenpacientesdiabéticossinotracausaatribuibleCompromiso de conciencia o inestabilidad hemodinámica sin otra causaatribuibleenpacientescondemenciaolesionescerebralesProcedimientoinvasoroquirúrgicoprogramadoPacientetrasplantados,especialmenterenales(hasta6meses)

infeccionesurinariasasociadasalevaduras LaslevadurasenITUseasocianhabitualmentealapresenciadeuncatéterurinarioysóloocasionalmentealapresenciadesíntomaslocales.Laestrategiaterapéuticafundamentalenestecasoeslaremocióndelcatéterurinario,yaqueaproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes erradicarán en formaespontánealaslevaduras. Laasociaciónseobservacaracterísticamenteenpacienteshospitalizadosy

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cadacasodebeserevaluadoparadescartarsilapresenciadeestosagentesestáindicando laexistenciadeuna infeccióndiseminada.Paraellosedebeutilizarelbuenjuicioclínicoenlaevaluacióndelainformacióndisponible,considerarla presencia de factores de riesgo para candidemia y solicitar si es necesario,hemocultivos, una evaluación del fondo de ojo y estudio de imágenes comoecocardiografíaoecotomografíaabdominal. Cuando se ha descartado una infección sistémica o una pielonefritis porlevadurasyaúnseconsideranecesarioeltratamientoyaseaporpersistenciadelacandiduriaapesardelretirodelcatéteroporausenciadeotrosfocosinfecciososenunpacientedescompensado,el tratamientoseefectúahabitualmentecontriazoles como el fluconazol. Este debe ser aplicado con una dosis de cargaequivalentealdobledeladosisdiaria(400mgelprimerdíayluego200mgaldíaenunadosis). Las irrigaciones con anfotericina B son de escasa aplicación actualdebido a las alternativas orales representadas por fluconazol de excelentebiodisponibilidad oral (> 90%). Requieren además el uso de sondas urinariasespecialesparaefectuarla irrigaciónypuedengenerarunafalsasensacióndeseguridadconunincrementoenlaletalidaddeestospacientesporlaomisiónenladeteccióndeinfeccionesdiseminadas. El perfil de resistencia en Chile de los aislados de Candida en orina esfavorableaúnparaelusodefluconazol.



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tratamientonormadodelatuberculosis.

clasificacióndelosenfermoscontuberculosis

enfermosnuevos,vírgenesdetratamiento(Vt)

Casos confirmadosbacteriológicamente.

Casos sin confirmaciónbacteriológica.

enfermosconantecedentesdetratamiento(at)

Antestratados

Fracasosdetratamientode enfermos nuevos oantestratados

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condición

Pacientes no tratados o que hanrecibido menos de un mes detratamiento

Por baciloscopía o sólo porcultivo

Incluyecasosdiagnosticadosporbiopsia

Recaídas y abandonosrecuperados

Requiere estudio de sensibilidadporasociarseamultiresistencia

características

esquemasdetratamiento Se aplican esquemas de quimioterapia diferenciados de acuerdo a laclasificación de los enfermos, distinguiéndose los tratamientos primarios,secundariosydecasosespeciales.

tratamientodelatuberculosispulmonaroextrapulmonarconbacteriologíapositivaparapacientesVt.esquemaprimario

Fasediaria50dosis,2meses(10semanas)40-59Kg

300mg

600mg

1500mg

1200mg

Fasebisemanal32dosis(4meses)(16semanas)

800mg

600mg

compuesto

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselasdosisporkgdepeso(verúltimatabla).



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Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

tratamientodelatuberculosispulmonaroextrapulmonarconbacteriologíanegativaparapacientesVt.esquemaprimario.

300mg

600mg

1500mg

800mg

600mg

compuesto Fasediaria50dosis,2meses(10semanas)

Fasebisemanal32dosis(4meses)(16semanas)

Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselas dosis por kg de peso (ver última tabla). La demostración posterior de uncultivopositivonomodificaelesquemadetratamiento.

tratamiento de pacientes antes tratados, con recaídas y abandonosrecuperados. Estospacientesdebenrecibirelesquemasecundariode tratamiento (versiguientetabla).Sedebesolicitarunestudiodesusceptibilidadderutinaaliniciodeltratamiento.

tratamientodelatuberculosisenenfermosantestratados(at).esquemasecundario

compuesto

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Estreptomicina

Fasediariai*25dosis,1mes(5semanas)

300

600

1500

1200

750

Fasebisemanal56dosis(7meses)

800

600

2400

Fasediariaii*25dosis,1mes(5semanas)

300

600

1500

1200

*Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselas dosis por kg de peso (ver última tabla). Si se comprueba sensibilidad aisoniacidayrifampicina,sepodrásuprimireletambutolenlafasebisemanal.



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Fracasosdetratamientoocasosconbacilosmultiresistentes. Losfracasosconfirmadosdetratamientosederivaránalmédicoespecialista,alneumólogodelprogramadecontroldetuberculosisenelServiciodeSaludoal médico encargado del programa. En ellos se aplicará el esquema normadode retratamiento. (Ver tabla siguiente) Este mismo esquema se utilizará parapacientesconmultiresistenciademostradaporlapruebadesensibilidad.

esquemanormadoderetratamiento.

Kanamicina

Ethionamida

Ciprofloxacino

Pirazinamida

Etambutol

compuesto

750mg

750mg

1000mg

1500mg

1200mg

Faseinicial*60dosisdiarias(3meses-12semanas)

Fasecontinuación300dosisdiarias(15meses-60semanas)

750mg

1000mg

1500mg

*Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdeberánajustarselasdosisporkgdepeso(verúltimatabla).

tratamientoencondicionesespeciales.

Asociación tuberculosis conVIH+/SIDA

Pacientesinmunodeprimidos

Esquema primario o secundario segúncorresponda. El médico tratante podráprolongar el tratamiento a 9 meses. Sepuedecontinuarconprofilaxissecundariaconisoniacida(300mg/día)adecisióndelmédicotratante.No usar rifampicina con inhibidores deproteasa.Alternativas:a) TratartuberculosisyluegoVIH/SIDAb) ReemplazarrifampicinaporRifabutinasiestádisponiblec) Utilizar un esquema sin Rifampicina:SHEZ diarios por 2 meses o 50 dosis, yluego continuar con HE, diarios o dosvecesporsemana,hastacompletarunañodetratamiento.

Esquemanormado



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Meningitistuberculosa

Embarazo

Pesosextremos

Silicotuberculosis

Insuficiencia hepáticadescompensada

Insuficienciarenal

Esquemanormadoycorticoide.

Esquemanormado.

Ajuste de dosis según recomendaciones(verúltimatabla).

Esquema primario con una segunda faseprolongadaa10mesesconunaduracióntotalde12meses.

Esquema especial sin rifampicina nipirazinamida de 18 meses de duracióntotal:2mesesdeestreptomicina,isoniaciday etambutol (SHE: 50 dosis) y 16 mesesde estreptomicina, isoniacida bisemanal(S2H2:128dosis).

Esquema primario o secundario segúncorresponda con ajuste de dosis deacuerdo al grado de insuficiencia renal,especialmente para estreptomicina yetambutol.Consultarconespecialistas.

indicacionesparaelusodecorticoidesenpacientescontuberculosis.

MeningitisPeritonitisPericarditisTuberculosispulmonardiseminada,endobronquialesoconatelectasiaUsarprednisona1mg/Kgenadultosdurante2semanas,conreduccionesposterioresde10mgsemanalmente

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Dosisypresentacióndelasdrogasantituberculosas.

Estreptomicina

Isoniacida

Rifampicina

15(1)

5

10

15(1)

15(2)

10

Frascosde1g

Comprimidos blancosranuradosde100mg

Cápsulas rojas de 150mg

compuesto Dosisdiaria(mg/kg)

Dosisbisemanal(mg/kg)

Presentación



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Dosisypresentacióndelasdrogasantituberculosas.

compuesto Dosisdiaria(mg/kg)

Dosisbisemanal(mg/kg)

Presentación

Pirazinamida

Etambutol

Etionamida

Cicloserina

Kanamicina

Ciprofloxacino

25(3)

20(4)

15

15

15(1)

15

50

50(5)

Comprimidos blancosde500mg

Gragea naranja de 200mg

Comprimidos de 250mg

Cápsulasde250mgFrascosde1g

Comprimidos de 500mg

(1):dosis máxima de 1000 mg. En mayores de 50 años: 500 mg dosis máxima;(2):dosismáximade900mg;(3):dosismáximade2000mg;(4):15mg/kgdiariosdespuésdelosprimerosdosmeses,cuandosesigaadministrandodiariamente;(5):dosismáximabisemanal3500mg.

Definicionesoperacionalesymanejodefracasosyabandonos.

Fracaso

condición

Enfermo que ha cumplido todo su tratamientoen tiempo y número de dosis. Se distinguen 2situaciones:a) curado confirmado (baciloscopía negativa alfinaldeltratamiento)b) curado sin confirmación (sin baciloscopíasolicitada)

Enfermos que mantienen baciloscopías positivashastaelcuartomesdetratamientoBaciloscopías positivas en 2 controles sucesivosdespués de un período de negativización de 2mesesEl fracaso debe ser confirmado con un cultivopositivo y no modificarse el tratamiento hasta laconfirmaciónporcultivo.Sielloocurre,suspenderel

características

Pacientecurado



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Abandono

tratamientoyderivar.

Inasistencia al tratamiento en etapa diaria obisemanal por más de 4 semanas. Si el pacientees rescatado el tratamiento dependerá de labaciloscopía(BK)ydeltiempotranscurridodesdeelabandonoa) BK(+):reiniciarcontratamientosecundariob) BK (-): Si reingresa antes de 3 meses deinterrupción, completar número de dosis quefaltaron. Si ocurre después de 3 meses, controlarcon BK y cultivo trimestrales hasta 12 meses deobservación.

referencia:Comisión deTratamiento de laTuberculosis. Cambios en el tratamiento de latuberculosis.RevChilEnfRespir2000;16:47-56FargaV.Tuberculosis.Unproblemanoresuelto.Apuntedistribuidoporcorreoelectrónicoenmayodel2004.



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esquemasterapéuticoseninfeccionesurinarias.

Fechaelaboración:Juliodel2007.FechaaprobaciónporelcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Usoracionaldeantibióticos.Dirigidoa:Personalprofesionaldeláreaclínica.

Gruposterapéuticoseninfecciónurinariaysuscaracterísticas.

Cistitis aguda nocomplicadaenlamujer

Pielonefritis aguda nocomplicadaenlamujer

Pielonefritiscomplicada

ITUenembarazo

ITUenhombres

Grupoterapéutico

Por definición excluye embarazo, alteracionesfuncionales o anatómicas en las vías urinarias,pielonefritis, Diabetes Mellitus e ITU previa poragenteconunperfilderesistenciadiferentealoobservado en la comunidad. Los esquemas detratamientosonvariableseincluyenalternativasdeunadosis,3o7días.

Sinantecedentesdelitiasisrenal,sinobstrucciónurinariaysinmalformacióndelavíaurinaria.La presencia de calofrios y/o sudoración, aunen ausencia de fiebre indican la existencia depielonefritis. Esquemas de tratamiento de 10 a14días.

Incluye todos los pacientes con síntomaspropios de pielonefritis, de cualquier sexo enlosquela infecciónseasociaacatéterurinario,instrumentación, alteración anatómica ofuncional urológica, cálculos, obstrucciónurinaria, inmunosupresión, enfermedad renal oDiabetesMellitus.Esquemasdetratamientode10a14días.

Incluye también bacteriuria asintomática.Esquemasterapéuticosde7a10días.

Todas las ITU en pacientes del sexo masculinoestánasociadaspordefiniciónaunaalteracióndelasvíasurinariasysonporlotantocomplicadas.Esquemas terapéuticos de 7 a 10 días y de 14díasencasosdepielonefritisaguda.

características



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esquemasterapéuticosenelmanejodeinfeccionesurinarias.

cistitis aguda nocomplicadaenlamujer.Ciprofloxacina250mgc/12horalpor3días.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.

Pielonefritis aguda nocomplicadaenlamujer.Ciprofloxacina500mgcada12horalpor10a14días.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo

PielonefritiscomplicadaCiprofloxacina500mgcada12horalpor14a21díasParacasosdeembarazoversecciónsiguiente.Siempre se debe solicitar

Los esquemas abreviados por 3 días permitenmejorarlaadherencia,mantenerlaeficaciaclínicaaligualqueunesquemade7días,disminuirlosefectos adversos y potencialmente también loscostosdeltratamiento.Los esquemas en monodosis tienen menoreficacia y mayor porcentaje de recaídas y noaparecenenestasguías.

Otrosesquemasde3díasNorfloxacina400mgcada12horal

Esquemaspor7díasNitrofurantoinamacrocrist.100mgc/6-8horalCefadroxilo500mgc/12horalCefuroxime500mgc/12horalCefaclor500mgc/12horalCefprozilo500mgc/12horal

Otros esquemas empíricos iniciales por 10 a 14días.Norfloxacina400mgc/12horalCefuroxime500mgc/12horalCefaclor500mgc/12horalCefprozil500mgc/12horalAmoxicilina-clavulánico500/125mgc/8horalu875/125mgc/12horalEsquemas parenterales empíricos en caso deintoleranciadigestiva.Ceftriaxona1gc/12o24hevGentamicina5-7mg/Kgenunadosisdiaria.Ciprofloxacino200mgc/12hev

Otros esquemas empíricos iniciales por 14 a 21días.Norfloxacina400mgcada12horalCefuroxime500mgc/12horalCefaclor500mgc/12horalCefprozil500mgc/12horal

comentariosyotrosesquemas

Grupo terapéutico yesquemaempíricoinicialrecomendado



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examendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.

itUenembarazo.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.

A. Esquemas en ITU baja(por7a10días)Variasalternativas

B.Esquemasenpielonefritiscon buena toleranciadigestiva(10a14días)Variasalternativas.

C.Esquemasenpielonefritiscon mala toleranciadigestivaCeftriaxona 2 g ev inicial yluego1gc/12o24hev.

itUenhombres.Siempre se debe solicitarexamendeorinayurocultivopreviamente. Ajustar conresultadosdeurocultivo.Variasalternativas

Amoxicilina-clavulánico500/125mgc/8horalu875/125mgc/12horal

Esquemas parenterales empíricos en caso deintoleranciadigestiva.Ceftriaxona1gc/12o24hevGentamicina5-7mg/Kgenunadosisdiaria.Ciprofloxacino200mgc/12hev

Nitrofurantoinamacrocrist.100mgc/6-8horalCefuroxime500cada12horalCefaclor500mgcada12horalCefprozil500mgcada12horal

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h o875/125mgc/12horal

Cefuroxime500cada12horalCefaclor500mgcada12horalCefprozil500mgcada12horalAmoxicilina-clavulánico 500/125 mg c/8h o875/125mgc/12horal

Otrasalternativassegúnantibiograma.UntratamientoinicialconcefazolinaseenfrentaaunriesgoderesistenciaenE.colideun20%

Esquemas para ITU baja (10 días) o parapielonefritis(10a14días)Norfloxacina400mgcada12horalCiprofloxacina250mgcada12horalCefuroxime500cada12horalCefaclor500mgcada12horalCefprozil500mgcada12horalAmoxicilina-calvulánico500/125mgc/8horal



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Usoracionaldeantimicrobianosenneumoníaadquiridaenlacomunidad.

Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UtilizaciónracionaldeantibióticosDirigidaa:Médicosdeláreaclínica.

Gruposterapéuticosyagentesetiológicosasociadosalanac.

Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores deriesgoparabacilosGramnegativos,anaerobiosoneumococoresistenteapenicilina.

Agenteshabituales:S.pneumoniae,C.pneumoniaeyM.pneumoniae.Requerimientosterapéuticos:mínimos,ausenciadebeta-lactamasas.Opcionesterapéuticasdemayorespectro:eritromicina,nuevosmacrólidos,telitromicina,quinolonasdetercerageneración.Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidadcardiopulmonar(conosinconsideracióndefactoresderiesgoparabacilosGramnegativosentéricosoneumococoresistenteapenicilina).Agentes habituales: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, H.influenzaeyM.catharralisFactoresderiesgoparabacilosGramnegativosentéricos:residenciaenunhogardeancianos,enfermedadcardiopulmonar,comorbilidadmúltipley/oterapiaantibióticareciente.Requerimientos terapéuticos: más complejos, necesidad de cubrir beta-lactamasas presentes en H. influenzae (30%) o M. catharralis (90%) o enbacilosGramnegativosentéricos.LautilidaddeamoxicilinasemantienesilaCIMparaestecompuestoenaisladosdeneumococoes<4g/mlperosuusoaisladonoesplanteableporlapresenciadebeta-lactamasasenotrosagentes.Opcionesterapéuticasdemayorespectro:nuevosmacrólidos*,telitromicina,quinolonasdetercerageneración,amoxicilina-clavulánico**.Sospecha de macroaspiración: cobertura contra anaerobios (sensiblesa penicilina) y bacilos Gram negativos (beta-lactamasas presentes).Alternativasposibles:amoxicilina-clavulánico+-macrólidos,quinolonasde3ªgeneración+(metronidazoloclindamicina).

nacquerequierehospitalizaciónensalageneral.

Agentes habituales: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.pneumoniae,EnterobacteriasConpresenciaoausenciadecomorbilidadofactoresderiesgoparabacilosgramnegativos,neumococoresistenteapenicilinaoP.aeruginosa.Requerimientos y opciones terapéuticas en pacientes sin comorbilidad ofactoresderiesgo:similaresalprimergrupodepacientes,perogravedaddel

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casocondicionaasegurarnivelesplasmáticosmediante laadministraciónparenteralinicialdelcompuesto:Quinolonasdetercerageneración.RequerimientosyopcionesterapéuticasenpacientesconcomorbilidadofactoresderiesgoparabacilosGramnegativosoneumococoresistenteapenicilina:similaresalsegundogrupodepacientes:Quinolonasdetercerageneración o cefalosporinas de 2ª o 3ª generación en combinación conmacrólidosorales.

PacientesgravesquerequiereningresoaunaUti***

Agentesprobables:S.pneumoniae,H.influenzae,L.pneumophila,bacilosGramnegativosentéricosRequerimientos y opciones terapéuticos: Además de asegurar unacoberturasimilaralsegundogrupoyoptarporlautilizaciónparenteraldeantimicrobianos, se debe asegurar una cobertura contra L. pneumophila.Lasalternativasactualesincluyensóloterapiascombinadas:cefalosporinasde 3ª generación más quinolona de tercera generación, beta-lactámicosconinhibidorbeta-lactamasamásquinolonadetercerageneración

*:eritromicinanoesactivacontra H. influenzaeoM.catharralis.; **: noactivocontraM.pneumoniaeoC.pneumoniae;***:EstatablanocubrelosesquemaspotencialesantelasospechadeP.aeruginosa.

esquemas empíricos preferenciales para el manejo de la neumoníaadquiridaenlacomunidad,HospitalclínicodelaUniversidaddechile.

Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores deriesgoparabacilosGramnegativos,anaerobiosoneumococoresistenteapenicilina.

• Eritromicina500mgc/6horalpor10díaso• Azitromicina500mgaldíapor3díaso5díaso• Amoxicilina500mgc/8horalpor10días

Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidadcardiopulmonar(conosinconsideracióndefactoresderiesgoparabacilosGramnegativosentéricosoneumococoresistenteapenicilina).

Azitromicina*oamoxicilina-clavulánico500/125mgc/8horalu875/125mgc/12horalpor10díasSospecha de macroaspiración: amoxicilina-clavulánico + - macrólidos; olevofloxacino500mg/día+(metronidazoloclindamicina).

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nacquerequierehospitalizaciónensalageneral.

Pacientessincomorbilidadofactoresderiesgo:Levofloxacino500mg/díaoralpor10a14días**PacientesconcomorbilidadofactoresderiesgoparabacilosGramnegativosoneumococoresistenteapenicilina:LevofloxacinoPacientesgravesquerequiereningresoaunaUCICeftriaxona2gdosisinicial,luego1gevc/12hmáslevofloxacino,por10a14días.

*: azitromicina no interfiere en el metabolismo de teofilina a diferencia declaritromicinayeritromicina;**nodebeseradministradosimultáneamenteconsulfatoferroso,Ca++,Al++oMg++(separaralmenosingestapor4horas).

referencia:Fica A. Enfoque terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. RevChileInfect2002;19:207-219

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antimicrobianosdeusorestringidoosupervisado.

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicos.

ElHospitalClínicodelaUniversidaddeChileaplicaunprogramadeusoracionaldeantimicrobianosparamejorarlacalidaddelaprácticaasistencial,prevenirocontrolarlaemergenciaderesistenciaantimicrobianayparacontenercostos.Loscompuestosbajoregulaciónsonlosseñaladosenlasiguientetabla,algunosdeellosrequierenautorizaciónpreviayotrossonsupervisadosluegodesuinicio.

compuestosantimicrobianosdeusorestringidoenelHospitalclínico.

Meropenem

Linezolid

Teicoplanina

Colistin

Caspofungina

Voriconazol

Tigeciclina

Piperacilina/tazobactam

Cefepime

compuestos que requierenautorizaciónporinfectológos

Imipenem

Ertapenem

Sulbactam-cefoperazona

Vancomicina

Ganciclovirev

AnfotericinaB

compuestossupervisadosluegodesuinicio

el manejo de las infecciones nosocomiales requiere la solicitud previa decultivosantesdeiniciarunesquemaempíricoparaajustarlostratamientosoparadescartarunainfección.

Acontinuaciónsepresentanloscriteriosdeusoapropiadosparacadaunodeellos,yenalgunoscasostambiénlosdeusoinapropiado



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a.antimicrobianosbajosupervisión

imipenemUsoapropiadodeimipenem-cilastatina

Comoesquemaempíricodeneumoníaasociadaaventilaciónmecánicaenelcuálsehansolicitadoloscultivosderespaldoantesdelinicio.Comoesquemaempíricoanteuncuadrodesepsisgraveoshocksépticoque se desarrolla en forma nosocomial y en el cuál se han solicitado loscultivosderespaldoantesdeliniciodelesquema.Infecciones graves intra-abdominales con sospecha de sobre-infecciónnosocomialyquenohanrespondidoenunplazorazonable(72horas)aluso de sulbactam-cefoperazona o sulbactam-ampicilina o cualquier otroesquemacombinadodeamplioespectro.Neutropenia febril: sólo en eventos que se presentan en formaintrahospitalaria y en los que el paciente no ha respondido en un plazorazonableaesquemasdeprimeralíneatalescomoceftazidima-amikacinaosulbactam-cefoperazona.Infecciones intrahospitalarias graves en las que el uso de sulbactam-cefoperazona sea de mayor riesgo (por ej. Hipoprotrombinemia nocorregibleporvitaminaK).Infecciones por cepas de K. pneumoniae o E. coli BLEE+ que expresensusceptibilidad restringida sólo a carbapenémicos o ante alternativascontraindicadas.Infecciones por cepas de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,Citrobacter freundii o Serratia spp. hiperproductoras (resistencia aceftazidimaocefotaxima)sinotrasalternativasdetratamientooellasesténcontraindicadas.

Usoinapropiadodeimipenem-cilastatina.ManejodeInfeccionescomunitariasdecualquiertipoexceptuandoaquellassinotrasalternativasterapéuticas.Infecciones nosocomiales por bacilos Gram negativos que demuestransusceptibilidadaotrasalternativasnocontraindicadasenelpaciente.Manejo empírico de IIH fuera del ambiente UPC sin haber utilizado otrasalternativas de amplio espectro en los 4 días precedentes (ejemplo:ceftazidimaosulbactam-cefoperazona).Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones deinmunosupresiónsinhaberutilizadootrosesquemasdeamplioespectroenformapreviaoconuncambioprecozaimipenemapesardelapersistenciadelcuadrofebril(<72horas).Tratamientos prolongados de infecciones asociadas a prótesis o cuerposextrañossinremocióndeellos.TratamientobasadoenunurocultivopositivoaunbaciloGramnegativomultiresistente en presencia de cateterismo urinario permanente y sinevidenciasclínicasdeinfección.Tratamientobasadoencultivospositivosdeescarasdedecúbitotomados

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en forma superficial, sin manifestaciones sistémicas de infección o sinintenciónterapéuticademejorarlaescara.Manejo del pie diabético sin cultivos de respaldo o basado en cultivossuperficiales y sin la intención de revertir la condición isquémica de laextremidad.Tratamientodecolonización.

ertapenemUsosapropiados

Infecciones por bacilos Gram negativos entéricos que expresen sólosusceptibilidad a carbapenémicos siempre y cuando la dosis diaria deimipenemseasuperiora500mgaldía.Infecciones por bacilos Gram negativos entéricos que tengancontraindicaciónparaelusodeotrasalternativassiempreycuandoladosisdiariadeimipenemseasuperiora500mgaldía.

sulbactam-cefoperazonaUsoapropiado

Comoalternativaenelmanejodepacientesconneutropeniafebril.Manejo de Infecciones comunitarias o nosocomiales con agentessusceptiblesaestecompuestoyconcontraindicacionesparaelusodeotrasalternativas.Manejoempíricodeinfeccionesnosocomialesenlascualesnosepuedenefectuar cultivos y en los que participan presuntamente bacilos gramnegativosmultiresistentes.

UsoinapropiadoManejodeinfeccionesnosocomialesocomunitariasconagentessusceptiblesaesquemasdeprimeralíneayenlascualesellasnoesténcontraindicadas.

VancomicinaUsoapropiadodevancomicina

Para el tratamiento de infecciones graves causadas por Gram positivosresistentesabeta-lactámicos.Recuerdequecloxacilinaesmásbactericidaque vancomicina para Staphylococcus sensibles a beta-lactámicos, quenohaycepastolerantes,queejercemenospresiónselectivayqueesmáseconómica.Para el tratamiento de infecciones por Gram positivos en pacientes quetienen alergiasgravesabeta-lactámicos talescomo angioedema,shockanafiláctico,espasmolaríngeoobroncoespasmo.En el manejo de pacientes con neutropenia febril con foco cutáneo,mucositisosospechadeinfecciónporcatétervenosocentralEn el tratamiento de la diarrea leve a moderada por C. difficile, cuandofracasaeltratamientoconmetronidazolal4ºo5ºdía.Para el tratamiento de la diarrea grave por C. difficile (Debe cumplir ≥ 2

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de los siguientes criterios: edad > 60 años, leucocitosis >15000/mm3,Temperatura>38,3oCoalbuminemia<2,5g/dL).Enprofilaxisantibióticaencirugíacuandoexistenantecedentesdealergiagraveabeta-lactámicos.Enprofilaxisantibióticaenlainstalacióndemarcapasosdefinitivocuandoexisteunahospitalizaciónprolongadaantesdelprocedimiento(>7días).EnformaintravítreaantealtasospechaoconfirmacióndeendoftalmitisporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativoresistenteameticilina.

UsoinapropiadodevancomicinaProfilaxisquirúrgicaderutina,exceptuandoelcasodelpacienteconalergiagraveabeta-lactámicos.Uso empírico continuado (mayor de 5 días) en pacientes con infeccionespresuntasporGrampositivosresistentes,sinconfirmaciónbacteriológica.Incluye pacientes neutropénicos en los cuales no se ha confirmado unainfección por estos agentes o un foco probable por estos agentes (fococutáneo,víavenosaomucositis).TratamientoderivadodesólounhemocultivopositivoparaStaphylococcuscoagulasanegativo.ProfilaxisderutinaparapacientesenhemodiálisisoenCAPD.ProfilaxissistemáticaolocalparalainfeccióndeCVCoCVP.Tratamiento de infecciones por Gram positivos beta-lactámico sensiblesconfallarenal,sóloconelobjetivodeacomodarposología.TratamientodeprimeraelecciónparadiarrealeveporC.difficile.Terapia empírica inicial en el paciente neutropénico febril, a menos queexista evidencia inicial de agentes Gram positivos, como por ejemplo:infeccióncutáneaeneláreadeinstalacióndevíasvenosas,mucositisounfococutáneo.Profilaxis de rutina para recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento(menosde1500gramos).ErradicacióndelacolonizaciónporSAMR.UsodeVancomicinatópicaoenirrigación.Descontaminaciónselectivadeltractodigestivo.

referencias:Center for Disease Control. Recommendations for preventing the spread ofvancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection ControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWR1995;44(NoRR-12):1-13

NormaTécnicaGeneralNo43.Usodeantimicrobianos,MINSAL,1999

ZarFA,BakkanagariSR,MoorthiKMLST,DavisMB.AcomparisonofvancomycinandmetronidazoleforthetreatmentofClostridiumdifficile-associateddiarrhea,stratifiedbydiseaseseverity.ClinInfectDis2007;45:302-7.

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GanciclovirevUsosapropiados

TratamientodeinfecciónoenfermedaddocumentadaporCMVenpacientetrasplantado.Terapia anticipada (“pre-emptive therapy”) en paciente trasplantado conantigenemiapositivaacargaviralcompatible.ProfilaxisdeCMVentrasplantedeórganosólidosegúnprotocolo*.TratamientodeinfecciónoenfermedadporCMVenpacienteconSIDA.TratamientodeinfecciónoenfermedadporCMVenotrascondiciones.TratamientodeinfecciónoenfermedadporHHV-6.Usosinapropiados.ManejodeinfeccionesporvirusHerpessimplex.Profilaxisentrasplantedeórganosólidofueradeprotocolo.Preparación.GanciclovirdebeserpreparadoenelServiciodeFarmaciaconnormasdebioseguridadparaeloperador.

*: retrasplante, uso de esteroides en altas dosis para manejo rechazo, uso deanticuerposanti-linfocitos,trasplanteenfallahepáticafulminante.

anfotericinaBUsosapropiados

Sospechadeinfecciónfúngicasistémicaenpacienteneutropénicofebril.Lesiónpulmonarsugerentedeaspergillosispulmonarinvasora.Mucormicosisrinocerebraloenotrositio.Otrainfeccióndocumentadaporhongosfilamentososoconaltasospechadeella.Refractariedadantefluconazolosimilarenuntratamientodecandidiasissistémicaoconaltasospechadeella,enpacientesinneutropeniaysinfallarenal.Tratamientodemeningitiscriptococócicadealtoriesgooconrefractariedad`alusodefluconazol.Uso tópico intravítreo ante sospecha de endoftalmitis por hongos concompromisodelhumorvítreo.Profilaxis de infección por Aspergillus en pacientes con antecedentesrecientesdeinfecciónporestemicroorganismo.Uso sinérgico con caspofungina o voriconazol ante infecciones invasorasgravesporhongosfilamentosos.Usosinapropiados.TratamientoinicialdecandidiasissistémicaenpacientesinneutropeniaTratamientoinicialdepacienteVIH+conmeningitiscriptococócicadebajoriesgo(sincompromisodeconciencia).Tratamiento de infección urinaria a Candida spp. sin uso previo defluconazol.

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B.antimicrobianosrestringidosquerequierenautorizacion

MeropenemUsosapropiados

Indicacionesparaelusodeimipenemcondesarrollodeconvulsionesoconaltaprobabilidaddedesarrollarconvulsiones.Infeccionesporagentessólosusceptiblesameropenemynoaimipenemoertapenem.

LinezolidUsosapropiados

Tratamiento de infecciones por SAMR o Staphylococcus coagulasanegativoresistenteameticilinaconfracasoclínicoanteuntratamientoconvancomicinaoteicoplanina.TratamientodeinfeccionesporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativoenpacientesconcontraindicaciónparaelusodeglicopeptidos.TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanA.TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanBconcontraindicacionesparaelusodeglicopéptidos.

UsosinapropiadosTratamientoinicialdeinfeccionesporSAMR.TratamientoinicialdeinfeccionesporERVfenotipovanB.

teicoplaninaUsosapropiados

TratamientodeinfeccionesporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativoconcontraindicacionesparaelusodevancomicina.TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanB.Usosinapropiados.Losmismosqueparavancomicina.

colistinUsoapropiado

Infecciones por bacilos gram negativos panresistentes en formadocumentada.Lacepadebesersusceptibleacolistin.

caspofunginaUsosapropiados

Manejo de infecciones invasoras por hongos filamentosos susceptiblesal compuesto en pacientes con riesgo de desarrollar falla renal o antepresenciadefallarenal.Tratamientoderescateenpacientesconinfeccionesinvasorasporhongosfilamentososconfracasoclínicoanteelusodeanfotericina.Uso sinérgico con anfotericina o voriconazol ante infecciones invasorasgravesporhongosfilamentosos.

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UsosinapropiadosTratamientoinicialdecandidiasissistémica.Tratamientodemeningitiscriptococócica.Tratamientodeinfecciónurinariaporlevaduras.TratamientodeesofagitisporCandida.

VoriconazolUsosapropiados

ManejodeinfeccionesporhongosfilamentososenelSNC.ManejodeaspergilosispulmonarinvasoraantecontraindicacionesparaelusodeanfotericinaBoantefracasoaotroscompuestosantifúngicos.Uso sinérgico para el manejo de aspergilosis invasora junto a otroscompuestosantifúngicos.

tigeciclinaUsoapropiado

Infeccionespolimicrobianasabdominalesporagentesmultiresistentes,queno involucren P. aeruginosa y que no puedan ser tratadas por esquemassimplescomoceftriaxona-metronidazolociprofloxacino-clindamicina.Infecciones polimicrobianas de piel y partes blandas polimicrobianas poragentesmultiresistentes,quenoinvolucrenP.aeruginosayquenopuedanser tratadas por esquemas simples como ceftriaxona-metronidazol ociprofloxacino-clindamicina.Otras infecciones polimicrobianas por agentes multiresistentes sinparticipacióndeP.aeruginosayquenoafectenalterritoriosanguíneoolasvíasurinarias.

Piperacilina/tazobactamUsoapropiado

Infecciones por agentes multiresistentes que expresen susceptibilidada esta combinación y en las cuales haya contraindicación para usar otrasalternativas.

cefepimeUsoapropiado

Infecciones por agentes multiresistentes que expresen susceptibilidada este compuesto y en las cuales haya contraindicación para usar otrasalternativas.

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Profilaxis antibiótica en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(cPre).

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Usoracionaldeantibióticos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.

La CPRE es un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico desarrolladofrecuentemente.Combinaunatécnicaendoscópicaconlainyeccióndemediodecontrasteenlavíabiliopancreáticayenocasionesunadisecciónanatómicaparcial con o sin la instalación de endoprótesis en la vía biliar. Además de lascomplicaciones mecánicas, hemorrágicas o pancreatitis, este procedimientoinvasor está asociado a complicaciones infecciosas que incluyen bacteremia,colangitisysepsispostCPRE.La frecuenciadecolangitisenestascondicionesesvariableconrangosde1a19%yunamortalidadquepuedellegaral10%.Eladecuadodrenajedelavíabiliareslaherramientafundamentalenlaprevencióndeestacomplicación,aunqueestaenocasionessóloselograparcialmente.

Losriesgoscomentadoshaninducidolautilizacióndeprofilaxisantibióticaparaesteprocedimiento.Elpropósitodeestarevisiónesentregarunaorientaciónsobre la eficacia clínica de esta costumbre. En el análisis de los estudios sedebe mencionar que las bacteriemias son fáciles de documentar después deunaCPRE,aunquesóloocasionalmentetienensignificaciónclínica.Porello, larevisióndelaeficaciaprotectoradelaprofilaxisantibióticadebeestarorientadahaciasuefectoenlaprevencióndecuadrosdesepsisocolangitismásqueenlaprevencióndebacteriemias.

La prevención de bacteriemias post CPRE ha sido relativamente fácil dedemostrartantoenestudiosindividualescomoenmetaanálisis.Sinembargo,lamayorpartedelosestudios,señalanqueelriesgorelativodecolangitisosepsisnosereducesignificativamenteconprofilaxisencomparaciónaplacebo.Sólountrabajoreportaunaventajaenlaprofilaxisantibióticaparaprevenirepisodiosdecolangitis,aunqueenloscasosobservados,éstaestuvoligadaalapersistenciadelaobstruccióndelavíabiliar.LaevidenciacomentadaindicaquehastalafechanoexisteevidenciasustantivapararecomendarlaprofilaxisantibióticaenCPRE,exceptotalvezenaquelloscasosdondenosepuedaaseguraladesobstruccióndelavíabiliar.(Tabla)



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tabla.ProfilaxisantibióticaencPre.

La CPRE es un procedimiento diagnóstico o terapéutico no exento decomplicaciones infecciosas. Estas complicaciones incluyen bacteriemias,colangitisysepsis.LabacteriemiaesfrecuenteyfácildedocumentardespuésdeunaCPRE,sinembargotieneescasaimportanciaclínicadebidoaqueestransitoria,noseacompañademanifestacionesclínicasynoconstituyeengeneralunfactorderiesgoindependienteparaeldesarrollodecolangitisosepsis.Diferentes estudios y al menos un meta-análisis, no han logradodocumentar un efecto protector de la profilaxis antibiótica para prevenirsignificativamenteepisodiosdecolangitisosepsispostCPRE.Hastaahorael principal factor de riesgo para estas complicaciones infecciosas estáconstituidoporunaobstrucciónpersistentedelavíabiliar.En algunas condiciones no es posible vaticinar a priori si se logrará undrenajeadecuadodelavíabiliaryenellaspuedeoptarseporunesquemaprofiláctico.

Estascircunstanciasson: A)patologíatumoraldelavíabiliarocáncerperiampular B)coledocolitiasismúltiple C)AlgunascondicionesobstructivasnoneoplásicastalescomoenfermedaddeCaroli,colangitisesclerosanteprimariaosecundaria,colangiopatíaasociadaaVIH,estenosisdevíabiliarposquirúrgicas. La eficacia de la profilaxis antibiótica en pacientes inmunosuprimidos oportadoresdeendoprótesisbiliarnohasidodebidamenteevaluadaynopuededescartarseaprioriunefectoprotectordeestaintervención.

En casos de profilaxis puede optarse por una dosis de ciprofloxacino500 mg al menos una hora antes del examen o cefalosporina (cefazolinao ceftriaxona) al menos 15 minutos antes del procedimiento por víaendovenosasielpacientenotoleralavíaoral.Las consideraciones señaladas no anulan las indicaciones de profilaxisde endocarditis infecciosa en casos de CPRE con obstrucción biliar enpacientes de riesgo moderado o alto para esta condición (antecedentesde endocarditis, cardiopatía congénita, prótesis valvular, valvulopatía,CIV, coartación aórtica, etc.). En estos casos, el objetivo es prevenir unaendocarditis infecciosa por enterococo o estreptococo y el esquemaantimicrobiano cambia (por ejemplo: ampicilina más gentamicina)(consultarsecciónderecomendacionesparalaprofilaxisdeendocarditis).

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referencias:Alvelyn CG. Antimicrobial prophylaxis during biliary endoscopic procedures. JAntimicrobChemother1993;31SupplB:101-5

Harris A, Chan AC, Torres-Viera C, Hammett R, Carr-Locke D. Meta-analysis ofantibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).Endoscopy1999;31:718-24

KullmanE,BorchK,LindstromE,AnsehnS,AnderbergB.BacteremiafollowingdiagnosticandtherapeuticERCP.GastrointestEndosc1992;38:444-9

Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E,Thys JP, Cremer M. Risk factorsfor septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology 1991;101:1374-81.

NiederauC,PohlmannU,LubkeH,ThomasL.ProphylacticantibiotictreatmentintherapeuticorcomplicateddiagnosticERCP:resultsofarandomizedcontrolledclinicalstudy.GastrointestEndosc1994;40:533-7

RatyS,SandJ,PulkinnenM,MatikainenM,NordbackI.Post-ERCPpancreatitis:reductionbyroutineantibiotics.JGastrointestSurg2001;5:339-45

Sauter G, Grabein B, Huber G, Mannes GA, Ruckdeschel G, Sauerbruch T.Antibiotic prophylaxis of infections complications with endoscopic retrogradecholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy 1990;22:164-7

van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, Huibregtse K, Tygat GN, vanLeuween DJ. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrogradecholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med1996;125:442-7

Santiago,abrildel2004



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Profilaxisantibióticaeninfeccionesurinarias

Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UtilizaciónracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica.

LarecurrenciadelasITUpuededarseconfrecuenciaenalgunospacientes.Estasrecurrenciaspuedenestarrelacionadasalaactividadsexual,especialmenteen mujeres jóvenes; cambios postmenopáusicos que facilitan la colonizaciónvaginal por agentes de ITU y a la presencia de alteraciones funcionales oanatómicaspermanentestalescomoprolapsosenlamujeryuropatíaobstructivaenelhombre.Elmanejodeestasrecurrenciasestábasadoenlaadministraciónde profilaxis antibiótica con medicamentos de primera línea y de bajo costo.Idealmentelaadministraciónprolongadadeellosnodeberíaestarasociadaalrápidodesarrolloderesistenciaantibiótica. Los antimicrobianos más utilizados para este propósito corresponden anitrofurantoína y quinolonas de primera o segunda generación. En aquelloscasos donde la administración se efectuará por períodos prolongados, estoscompuestos deben ser administrados al acostarse por la retención nocturnaobligadadeorina.ElmanejodeestaprofilaxisseseñalaenlaTabla.Laprofilaxisantibióticaesunaestrategiacosto-efectiva,cuandoalmenos2a3eventossonprevenidosenunaño.Lasdosisutilizadasengeneralcorrespondenalamitaddeunadosisconvencional.Elusodeantibióticosprofilácticosenpacientesconcatéterurinariopermanentenoserecomienda.

ManejodeprofilaxisantibióticadeitUengruposespecíficos.

ITUrecurrentesasociadasaactividadsexual.

ITU recurrentes en mujerespostmenopáusicas.

ITU recurrentes en pacientes conalteracionesfuncionalesourológicasdelasvíasurinarias.

ITUasociadaacatéterurinario

Profilaxis postcoital, una dosis,duración no definida (6 meses-unaño)

ManejodelhipoestrogenismovaginalConsiderar profilaxis antibiótica sino hay respuesta a terapia hormonallocalosistémica.

EnloposiblecorregirfactoralteradoProfilaxis antibiótica nocturnapermanente.

Profilaxis no recomendada por faltade eficacia, selección de resistencia ypresenciadecuerpoextraño.

condiciónclínica recomendaciones



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alternativasdisponibles

Nitrofurantoína(macrocristales)

Ácidonalidíxico

Ácidopipemídico

Norfloxacino

Cotrimoxazol

50-100mg

500mg

200mg

200mg

No aplicable en Chile por alto % deresistencia



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Usoracionaldelaprofilaxisantibióticaenneurocirugía.

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobaciónporelcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Disminuirelriesgodeinfeccionesdelsitioquirúrgicoylograrunusoracionaldeantimicrobianos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.

Profilaxisantibióticaenneurocirugía.Eficaciademostradaencraneotomías,derivacionesventricularesinternasyencirugíaespinal.Eficacia no demostrada en derivaciones ventriculares externas o eninstalacióndemonitoresdePIC.La profilaxis antibiótica debe ser administrada antes de la cirugía paraasegurarnivelestisularesóptimosalmomentodeiniciarlaintervención.LaprofilaxisantibióticadebeserefectuadaconcompuestosdeprimeralíneaconcoberturacontracocáceasGrampositivas(porejemplocefazolina).La profilaxis no debe ser prolongada en forma innecesaria. La dosis decefazolinapuederepetirsesilacirugíaseprolongamásde3horasosihayperdidasexcesivasdesangre(>1500ml).

referencias:BarkerFGII.Efficacyofprophylacticantibioticsforcraniotomy:Ameta-analysis.Neurosurgery1994;35:484-492

BarkerFGII.Efficacyofprophylacticantibiotictherapyinspinalsurgery:Ameta-analysis.Neurosurgery2002;51:391-401

LangleyJM,LeBlancJC,DrakeJ,MilnerR.Efficacyofantimicrobialprophylaxisinplacementofcerebrospinalfluidshunts:Meta-analysis.Clin InfectDis1993;17:98-103

PrabhuVC,KaufmanHH,VoelkerJL,AronoffSC,Niewiadomska-Bugaj,MascaroS, Hobbs GR. Prophylactic antibiotics with intracranial pressure monitors andexternalventriculardrains:Areviewoftheevidence.SurgNeurol1999;52:226-37

SwobodaSM,MerzC,KostuikJ,TrentlerB,LipsettPA.Doesintraoperativebloodlossaffectantibioticserumandtissueconcentrations?ArchSurg1996;131:1165-1172

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Profilaxisantimicrobianaenpacientesconpancreatitisgrave.

Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Objetivo:UtilizaciónracionaldeantibióticosDirigidaa:Médicosdeláreaclínica.

La profilaxis antimicrobiana en pacientes con esta condición ha sidoconsideradaporque laexistenciadenecrosispredisponea infecciónyporqueeldesarrollodeéstaseasociaaunaelevadaletalidadenlapancreatitis (cercadel 20%), especialmente en la segunda fase de la enfermedad (>10 días). Lahipótesis establece que es posible prevenir las infecciones y la letalidad enpacientesconpancreatitisgraveonecrosanteatravésdeantimicrobianosconbuenapenetracióntisular. Algunosestudiosymeta-análisishandemostradounamenorfrecuenciadeinfecciónpancreáticaoextra-pancreáticay/oreducciónenletalidad,necesidaddeuntratamientoquirúrgicooestadíahospitalaria. Laprofilaxisantibióticahasidoexploradamayoritariamenteenpacientesconnecrosispancreática.Granpartedelospacientesconnecrosispancreáticacalificanalmismotiempocomopacientesgraves(ScoreAPACHEII≥8,CriteriosdeRanson≥3,falladealgúnórganoopresenciadecomplicacionessistémicascomola coagulación intravascular diseminada). Estos criterios también pueden serutilizadosparalaindicacióndeprofilaxisenausenciadeinformaciónradiológica.Lostiemposdeadministraciónhansidovariables,aunquehabitualmentepor14días.

criterios y esquemas de profilaxis con antimicrobianos en pacientes conpancreatitisgrave.

criterios para indicar profilaxis antimicrobiana en pacientes conpancreatitis.

ScoreTACabdomenacumulado≥6puntosantesydespuésdeusodemediodecontraste

Sincontraste: Coleccionesintraoextrapancreáticas(2puntos) Dosomáscoleccionesdegasenelpáncreasoretroperitoneo(3puntos)

Concontraste: Necrosis33a50%(4puntos) Necrosis>50%(6puntos)Alternativamente,cualquieradelossiguientes

ScoreAPACHE≥8DisfuncióndeunórganoCID≥3CriteriosdeRanson

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esquemasposibles(por14días)• Ceftriaxona+metronidazolev• Ciprofloxacino+metronidazolev

Literaturaconsultada:BassiC,Falconi,M,TalaminiG,UomoG,PappacioG,DervenisC,SalviaR,MinelliEB,PederzoliPB.Controlledclinicaltrialofpefloxacinversusimipeneminsevereacutepancreatitis.Gastroenterology1998;115:1513-7.

Buchler M, Malfertheiner P, Friess H, Isenmann R,Vanek E, Grimm H, SchlegelP, Friess T, Beger HG. Human pancreatic tissue concentration of bactericidalantibiotics.Gastroenterology1992;103:1902-8.

GolubR,SiddiqiF,PohlD.Roleofantibioticsinacutepancreatitis:Ameta-analysis.JGastrointestSurg1998;2:496-503.

HeinrichS,SchaferM,RoussonV,ClavienPA.Evidence-basedtreatmentofacutepancreatitis.Alookatestablishedparadigms.AnnSurg2006;243:154-68.

IsenmannR,RunziM,KronM,KahlS,KrausD.JungN,MaierL,MalfertheinerP,GoebellH,BegerHS,TheGermanantibioticsinsevereacutepancreatitis(ASAP)StudyGroup.Prophylacticantibiotictreatmentinpatientswithpredictedsevereacute pancreatitis: a placebo-controled double-blind trial. Gastroenterology2004;126:997-1004.

Manes G, Uomo I, menchise A, Rabitti PG, Ferrara EC, Uomo G. Timing ofantibioticprophylaxisinacutepancreatitis:Acontrolledrandomizedstudywithmeropenem.AmJGastroenterol2006;101:1348-53.

MazakiT,IshiiY,TakayamaT.Meta-analysisofprophylacticantibioticuseinacutenecrotizingpancreatitis.BrJSurg2006;93:674-84.

Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen HI. Early treatment with antibioticsreducestheneedforsurgery inacutenecrotizingpancreatitis.Asingle-centerrandomizedstudy.JGastrointestSurg2001;5:113-118.

Pederzoli P, Bassi C,Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter trialofantibioticprophylaxisinacutenecrotizingpancreatitiswithimipenem.SurgGynecolObstet1993;176:480-3.

Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, Taavitsainen M, Kivisaari L, ValtonenV, Haapiainen R, Schroder T, Kivilaakso E. Early antibiotic treatment in acutenecrotisingpancreatitis.Lancet1995;346(8976):663-7.

WhitcombDC.Acutepancreatitis.NEngJMed2006;354:2142-50.



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Profilaxisantibióticaencolangiografíaefectuadaporsondat

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica

Losepisodiosdebacteriemiadespuésdeunprocedimientocolangiográficopor sonda T, aunque frecuentes, son bien tolerados y en general de escasaimportancia clínica. Lamentablemente se cuenta con un escaso número deensayos profilácticos en la literatura que hayan explorado este punto. Hastaahora, no se ha logrado demostrar un efecto beneficioso de la profilaxisantibióticaparaprevenircomplicacionesinfecciosassintomáticasysistémicasenpacientessometidosacolangiografíaportuboT.Losepisodiosdebacteriemiasólo aparecen en una fracción de pacientes con cultivos positivos tomadospor el drenaje biliar y no en los pacientes que reciben profilaxis o que tienencultivosnegativosantesdelprocedimiento.(8%)Losepisodiosdebacteriemiason causados por agentes similares a los encontrados en la bilis antes de lacolangiografía. Paraalgunosexpertos, laprofilaxisantibióticaencolangiografíaportuboTnoesnecesariaenformarutinaria,ysólopodríaserconsideradaenpacientesdebilitados con cultivos positivos en la vía biliar, y que no podrán tolerar uncuadro febril o aquellos que antes del procedimiento se encuentran febriles.(Tabla)

tabla.Profilaxisantibióticaencolangiografíaportubot.LaprofilaxisantibióticaencolangiografíaportuboTnoesnecesariaparalamayorpartedelospacientesdebidoalabajafrecuenciadecomplicacionesinfecciosas sintomáticas y severas después de este procedimiento y a laausenciadeunefectoprotectorenensayoscontrolados.Laprevencióndebacteriemiasnoeselobjetivodelaprofilaxisantibióticaya que estos fenómenos son frecuentes, autolimitados y rara vez conrepercusionessistémicasgraves.Serecomiendalaprofilaxisantibióticasóloparaaquellospacientesquenopodrántoleraruncuadrofebrilopacientesinmunosuprimidosconcultivospositivoenlavíabiliarantesdelprocedimiento.En lamayorpartede loscasos,unaprofilaxisconcefalosporinadeprimerageneración(porejemplo:cefazolina1gporvía i.v.almenos15min.antesdelprocedimiento)serásuficiente.Estas recomendaciones están basadas en un bajo número de ensayos alrespectoylaevidenciapodríaindicarnuevasorientacionesenelfuturo.No se han documentado casos de endocarditis infecciosa asociada aeste procedimiento radiológico. Puede indicarse profilaxis antibiótica encasosdeobstrucciónbiliarenpacientesconriesgomoderadooaltoparaendocarditis.(consultarrecomendacionessobreprofilaxisdeendocarditis)

•

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•

•

•



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referencias:Pitt HA, Postier RG, Cameron JL. Postoperative T-tube cholangiography. Isantibioticcoveragenecessary?AnnSurg1980;191:30-4

Sheen-ChenSM,ChengYF,ChouFF,LeeTY.PostoperativeT-tubecholangiography:isroutineantibioticprophylaxisnecessary?Aprospective,controlledstudy.ArchSurg1995;130:20-3.



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Profilaxisantibióticaenprocedimientosquirúrgicos

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobaciónporelcomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:Disminuirelriesgodeinfeccionesdelsitioquirúrgicoylograrunusoracionaldeantimicrobianos.Dirigidaa:Médicosdeláreaclínica.

a.PrincipiosGenerales

Discriminada

Oportuna

Usarantibiótico(s)efectivo(s)contra la microbiotaasociada a infecciones delsitioquirúrgico

Emplear ruta y dosisadecuada

Duraciónbreve

No reemplaza adecuadatécnicaquirúrgica

GruposdealtoriesgoGruposdebajoriesgosilainfecciónpotencialesgrave(Endocarditis).

Niveles antibióticos tisulares útiles almomento de la contaminación. Ello implicadosispre-operatorias.

EngeneralCocáceasGrampositivasyBacilosGramnegativos.

Generalmentevíaendovenosa.

Unaodosdosisdesdeelpreoperatorio.

Minimizar drenajes, control de hemostasia,remocióndetejidosdesvitalizados,etc.

requisitos comentarios

B.Profilaxisantibióticaconefectopreventivodemostradooprobable.• Cirugíacolorectal• Histerectomíavaginalyabdominal• Cirugíabiliarenpoblacióndealtoybajoriesgo• Ciertostiposdetrauma• Apendicectomía• Intervencionesurológicasenpresenciadebacteriuria• Reseccióntransuretralprostáticaenausenciadebacteriuria• Cirugíadelgranquemado• Cirugíadecáncerorofaríngeo• Cirugíadecabezaycuelloconincisióndemucosaoralofaríngea• Craneotomía• Cirugíadecolumnavertebralconmaterialdeosteosíntesis



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• Derivacionesventricularesinternas• Cirugíademama• Cirugíaortopédica• Cesáreadealtoriesgo• Cirugíacardiacaeimplantesdemarcapasos• Cirugíatorácicanocardiaca• Herniorrafiasconinstalacióndemalla

c.Procedimientosquirúrgicossinindicacionesdeprofilaxisantibiótica.• Cirugíaabdominallimpia• Herniorrafiassininstalacióndemalla• Cirugíadecabezaycuellosinaberturadevíaaérea-digestiva• Instalación(omantención)dedrenajeventricularexterno

D.condicionesgenerales.Pacientes portan una microbiota habitual no modificada porhospitalizacionesprolongadasniusodeantibióticosrecientes.Losantibióticosseránadministradosenpabellónporelanestesista,exceptoencirugíacolorectal.No se administrarán antibióticos de segunda o tercera línea con motivosprofilácticos.Losantibióticosparenteralesdebenseradministradosalmenos30minutosantesdelaincisión.

referencias:MeijerWS,SchmitzPI,JeekelJ.Meta-analysisofrandomized,controlledclinicaltrialsofantibioticprophylaxisinbiliarytractsurgery.BrJSurg1990;77:283-90

BerryA,BarrattA.Prophylaticantibioticuseintransurethralprostaticresection:ameta-analysis.JUrol2002;167:571-77 Barker FG. Efficacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis.Neurosurgery1994;35:484-492

LangleyJM,LeBlancJC,DrakeJ,MilnerR.Efficacyofantimicrobialprophylaxisin placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis Clin Infect Dis 1993;17:98-103

PrabhuVC,KaufmanHH,VoelkerJL,AronoffSC,Niewiadomska-BugajM,MascaroS, Hobbs GR. Prophylactic antibiotics with intracranial pressure monitors andexternalventriculardrains:areviewoftheevidence.SurgNeurol1999;52:226-37

•

•

•

•



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e.esquemasdeantibióticosparacirugíalimpia.

Cardiaca

Cirugía torácica nocardiaca

Vascular

Neurocirugía

Ortopédica

Válvula protésica, bypass,cirugía abierta en general,implantedemarcapasos.

Lobectomíaoneumectomía

Cirugíaarterialqueinvolucrala aorta abdominal, prótesisounaincisióninguinal.Amputacióndeisquemiadeextremidadinferior.

Craneotomía, derivaciónventricular interna, cirugíadecolumnaconmaterialdeosteosíntesis.

Fijación interna de fracturasprolongadasInstalación de prótesis encualquiersitioarticular.Reparación funcional sinimplanteoprótesis.

Cefazolina 1-2 gramos ev(repetir dosis al retirar decirculaciónextracorpórea).

Cefazolina 1-2 gramosev cada 6 horas hasta 24horas.

Cefazolina1-2gramosev

Cefazolina1-2gramosev.



Procedimiento indicaciones esquema

G.esquemasdeantibióticosparacirugíalimpiacontaminada.

Cabezaycuello

cirugíaabdominal

Gastroduodenal

Quecomprometemucosabucalofaríngea

Úlcera duodenal conobstrucciónÚlceragástricapépticaCáncerGástricoHemorragiaObstrucción

Cefazolina 1 gr. ev cada 6horaspor2dosis,máscloranfenicol1gr.evcada8horaspor2dosis.

Cefazolina1grevEn caso alergia: gentamicina80mgevmásCloranfenicol1gr.evporunadosis

Procedimiento indicaciones esquema



��0

Biliarporlaparotomía

Biliarporlaparoscopía

Herniorrafia

Colorectalodeintestinodelgado

Apendicetomía

Gineco-obstétrica

Cesárea

Histerectomía

TratamientoantiácidoconcimetidinaosimilarAclorhidria

Todos los casos (alto ybajoriesgo)

Todosloscasos

Encasosdeinstalacióndemalla

Todosloscasos

En cirugía de urgenciahay queusar antibióticosparenterales

Ruptura prolongada demembranas(y<12h)Trabajo de partoprolongadoMasde5tactosvaginales

Histerectomíavaginal

Cefazolina1-2gr.evEn caso alergia:gentamicina 80 mg ev ycada 8 horas por 3 dosistotales

Cefazolina1-2gr.ev.

Cefazolina1-2gr.ev.

Neomicina1gr.c/6oralyMetronidazol500mgc/8oraldesde36horasantesdelaCirugía.Preop. InmediatoMetronidazol 500 mg ev+Gentamicina1,5mg/Kgevycada8Horaspor2a3dosis.Mantener por 48 horasencasodeescurrimientointraoperatorio

Gentamicina 80 mg evmás Cloranfenicol 1 gr.ev por una o dos dosis(repetiralas8horas)

Cefazolina1gr.evdespués de ligar cordónumbilicalEn caso alergia:Metronidazol 500 mg evdespuésdeligarcordón

Cefazolina1gr.ev



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Aborto

Genitourinaria

Intervención urológicadecualquiertipo

Resección transuretralprostática

Provocado

Presencia debacteriuria

Todosloscasos

Penicilina G 1 M unidadesev más cloranfenicol 1gr. ev cada 8 horas másgentamicina 1 mg/Kg/dosiscada8horasevpor3a5días

Profilaxis según últimoantibiogramadisponible.

Ciprofloxacino500mgoralalmenos una hora antes de laincisión.



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esquemasprofilácticosdeendocarditisinfecciosa(e.i.)

Fecharevisión:Juliodel2007.FechaaprobaciónporciiH:Juliodel2007.Dirigidoa:PersonalProfesionaldeláreaclínica.

nota: Las nuevas guías clínicas de profilaxis de Endocarditis infecciosa hansufrido modificaciones mayores respecto a versiones previas, reduciendo lascondiciones que merecen esta intervención, y además estableciendo que laprofilaxisparaprocedimientosinfradiafragmáticosyanoesnecesaria.

etapasaseguirA. IdentificarsiexisteunacondiciónderiesgoB. IdentificarsiserealizaráunprocedimientoderiesgoC. Seleccionarunesquema

a.condicionesderiesgoquerequierenprofilaxis.Válvulaprotésicadecualquiertipo.AntecedentesdeE.I.Cardiopatía congénitas cianóticas complejas no resueltas o con cirugíapaliativa(Ventrículoúnico,Fallot,transposición,CIV).Cardiopatíacongénitareparadaconmaterialprotésicohasta6mesesdelaintervención.Cardiopatíacongénitareparadacondefectoresidualadyacenteaunparcheomaterialprotésico.Pacientessometidosatrasplantecardíacoquedesarrollanvalvulopatía.

•••

•

•

•

B.Procedimientosderiesgo

Procedimientosdentales

Extracciones.Procedimientosperiodontales.Implantes.Tratamientosdeendodoncias.Colocación de cintas o hiloscon antibióticos para aplicaciónsubgingival.Implantes osteointegrados en quesepreveasangradogingival.Destartrajesubgingival.Destartraje supragingival y/oprofilaxisdentariaenquesepreveahemorragiagingival.

requierenprofilaxis

Cuando se usa aislación absoluta congomadique.Enlaremocióndesutura.Enlaremocióndeaparatosortodóncicosfijos.En los procedimientos de radiografíasdentales.Enfluoracionestópicas.En técnicas anestésica tronculares oinfiltrativasdeusoodontológico.En procedimientos de operatoria(eliminacióndecariesyrehabilitacióndelapiezadentariaconobturaciones).Colocación inicial de bandasortodóncicas.

norequierenprofilaxis



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Procedimientosrespiratoriosaltosobajos

AmigdalectomíaoadenoidectomíaCirugíasobremucosarespiratoriaBroncoscopíarígida.

Inyección intraligamentaria deanestésicoslocales.

Intubación, broncoscopía flexible,tubodetimpanostomía.

c. esquemas profilácticos para procedimientos dentales, orales orespiratorios.

Estándar

Convíaoralcontraindicada

EnalérgicoaPenicilina

Alérgico y con vía oralcontraindicada

Amoxicilina

Ampicilina

o

Cefazolina

Clindamicinao

Cefadroxiloo

Azitromicina

Clindamicinao

Cefazolina

Adultos:2gramosoral1horaantesdelprocedimiento.Niños:50mg/Kgoral.

Adultos:2gramosendovenosooIM30min.antesdelprocedimientoNiños: 50 mg/Kg IM o ev 30 min.antes.Adultos:1gIV;niños:50mg/Kg.IV

Adultos:600mgoral1horaantesNiños:20mg/Kgoral1horaantes.

Adultos:2gramosoral1horaantesNiños:50mg/Kgoral1horaantes.

Adultos:500mgoral1horaantesNiños:15mg/Kgoral1horaantes.

Adultos: 600 mg endovenoso 30min.AntesNiños:20mg/Kgev30min.antes.Adultos: 1 gramo endovenoso 30minantesNiños: 25 mg/Kg IM o ev 30 minantes.

situación antibiótico esquema



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Literaturaconsultada:WilsonW, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al.Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American HeartAssociation.AguidelinefromtheAmericanHeartAssociationRheumaticfever,endocarditisandKawasakidiseasecommittee,CouncilonCardiovasculardiseasein young, and the Council of Clinical Cardiology, Council on CardiovascularSurgery and Anesthesia, and the Quality of care and outcomes researchinterdisciplinary working group. Circulation 2007; 115: April 19. doi:10.1161/circulationha.106.183095



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ProfilaxisantimicrobianaenPeritonitisBacterianaespontánea(PBe).

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007.FechaaprobacióncomitédeiiH:Juliodel2007.Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica.

La PBE es una complicación frecuente en pacientes cirróticos. Diversosestudioshanlogradodemostrarlautilidaddediferentesesquemasprofilácticosantimicrobianos para disminuir el riesgo de ocurrencia de PBE, bacteremiasasociadasyademásprolongarlasobrevidadelpaciente. La profilaxis de PBE puede ser planteada en pacientes con ascitis yen pacientes con cirrosis que presentan hemorragia gastrointestinal (nonecesariamente por várices esofágicas). Las posibles indicaciones y esquemasseseñalanenlasiguientetabla.Apesardequeexistentrabajosquedemuestranun efecto beneficioso de sulfametoxazol-trimetoprim, no se puede extrapolarsuutilizacióndebidoa laalta resistenciaantimicrobianaaestecompuestoennuestroambiente.Enlasiguientetablaseseñalanlosesquemasacordadosparanuestrainstitución.

tabla. esquemas profilácticos de PBe en pacientes con ascitis con o sinhemorragiagastrointestinal.

Ascitis

Ascitis yH e m o r r a g i aGastrointestinal

Ascitis (con o sinhemorragia) enpacientes conimposibilidad deutilizar vía oral oSNG/SNY

P r o f i l a x i ssecundaria dePBE

Cirrosisdecualquiercausa,conunaconcentracióndeproteína< 1,5 g/dL en líquido ascíticoo en lista de espera paratrasplantehepático.

Cirrosisdecualquiercausa

Cirrosisdecualquiercausa,conunaconcentracióndeproteína< 1,5 g/dL en líquido ascíticoo en lista de espera paratrasplantehepático

Ciprofloxacino750mgoralalasemanaoNorfloxacino 400 mg/díaoral

Norfloxacino400mgc/12horalpor7díasCiprofloxacino 500 mgc/12horalpor7días

Ciprofloxacino 200 mg evc/12hoLevofloxacino500mgev/díahasta7días

Ciprofloxacino750mgoralalasemanaoNorfloxacino 400 mg/díaoral

condición criteriosdeinclusión esquemas



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referencias:Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibioticprophylaxis for thepreventionofbacterial infections incirrhoticpatientswithgastrointestinalbleeding:Ametaanalysis.Hepatology199929:1655-61

Gines P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, Forne M, MirandaML, Llach J, Salmeron JM, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterialperitonitisrecurrenceincirrhosis:resultsofadouble-blind,placebo-controlledtrial.Hepatology1990;12(4Pt1):716-24

RochalonA,CordierL,BacqY,NousbaumJB,FranzaA,ParisJC,FratteS,BohnB,KitmacherP,StahlJP,etal.Ciprofloxacinandlong-termpreventionofspontaneousbacterialperitonitis:resultsofaprospectivecontrolledtrial.Hepatology1995;22(4Pt1):1171-4

SinghN,GayowskiT,YuVL,WagenerMM.Trimethoprim-sulfamethoxazolforthepreventionofspontaneousbacterialperitonitisincirrhosis:arandomizedtrial.AnnInternMed1995;122:595-8.



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normasdetratamientoantibióticodeendocarditisinfecciosa

Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Dirigidoa:Médicos

Estaguíacontienerecomendacionesparaeltratamientoinicialdepacientesafectados por endocarditis infecciosa tanto de válvula nativa o protésica enesperadehemocultivosysegúnelagenteetiológicoidentificado.Estasnormashan sido elaboradas de acuerdo a recomendaciones de expertos contenidasen la literatura (antibiotic treatment of adults with infective endocarditis duetoStreptococci,Enterococci,Staphylococci,andHACEKmicroorganisms.JAMA1995;274:1706-1713).

A. endocarditis infecciosa en válvula nativa por agente desconocido oanteesperadehemocultivos.

Sielpacientenotienegrancompromisodelestadogeneralpuedeoptarseporlaesperadelosestudiosbacteriológicos.

Preferencialencasosconcultivospendientes

Biasociado

Triasociado

Alternativoencasosconcultivospendientes

EnalérgicosaPenicilina

Penicilina G sódica 20 M U/día IV en 6 dosis oAmpicilina12g/díaIVen4dosisMÁSgentamicina1mg/Kgcada8horasIV

IdemalanteriorasociandoCloxacilina12g/díaIVen4dosis.Considerar el uso de Cloxacilina especialmenteencasosdeevoluciónaguda,presenciade focosmetastásicos,abscesodelanillovalvular,trastornosdeconducciónAVoconfocosdeentradapropiosdeStaphylococcusaureus.

Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas IV másGentamicina1mg/Kgcada8horasIV.No exceder 2 gramos de dosis diaria y ajustarsegún función renal con fórmula: Dosis diaria devancomicina=15*clearencedecreatinina.

esquema DosisyVía



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Esquema de tratamientoen casos con cultivosnegativos

Biasociado MantenerPenicilinaoAmpicilinapor6semanasyGentamicinapor2semanas

B. endocarditisinfecciosadeválvulanativaconcultivospositivos.

i. endocarditis de válvula nativa debida a streptococcus grupo viridanssensiblesaPenicilina(ciMmenoroiguala0.1g/mL)

PenicilinaG

Ceftriaxona

PenicilinaGMásGentamicina

Vancomicina

12-18 Mill U/día en 6dosisIV

2 g/día IV o IM (*) enunadosis

12-18 Mill U/día en 6dosis1mg/Kgcada8horasIV

30 mg/Kg/día IV endosdosisiguales(**)

4

4

2

2

4

antibiótico Dosisyvía Duración(semanas)

comentarios

*:Inyeccióndolorosa;**:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.

Terapia preferencial enpacientes mayores de65 años o con trastornosauditivosorenales

Esquema de elección parapacientes no susceptiblesde presentar reaccionesadversasaaminoglicósidos.Acortaestadíahospitalaria.

Laterapiaconvancomicinaestá recomendada parapacientes alérgicos a lapenicilina



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J

PenicilinaG

másGentamicina

Vancomicina

ii. endocarditis de válvula nativa debida a streptococcus bovis desensibilidadintermediaalapeniclina(ciM>0.1g/mLy<0.5g/mL)

18 Mill U/día IV en 6dosis

1mg/Kgcada8horasIV

30 mg/Kg/día IV endosdosisiguales(*)

4

2

4

Puede sustituirse porcefazolina2gcada6horasen casos de alergia noanafilácticaalapenicilina

Utilizarencasosdealergiaa peniclina, especialmentesiesdetipoanafiláctica


comentarios

*:Nosobrepasarlosdosgramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.

iii. endocarditisdeválvulanativadebidaaenterococcus(*)

PenicilinaG

más

Gentamicina

AmpicilinamásGentamicina

Vancomicina

másGentamicina


comentarios

18-30 Mill U/día en 6dosisIV

1mg/Kgcada8horasIV

12g/díaIVen6dosis

1mg/Kgcada8horasIV


1mg/Kgcada8horasIV

4-6

4-6

4-6

4-6

4-6

4-6

Laterapiapor4semanasserecomiendaparapacientescon menos de 3 meses desíntomas. Terapia por > 6semanasparapacientescon>3mesesdesíntomas.

Idemalrecuadrosuperior

Laterapiaconvancomicinaestá recomendada parapacientes alérgicos abeta lactámicos. Lascefalosporinas no sonalternativas aceptablesen pacientes alérgicos enestoscasos.



��0

*: Todas las cepas de Enterococci asociadas a endocarditis infecciosa debenseranalizadasencuantoasususceptibilidadagentamicinaypenicilinas.Estatabla asume cepas susceptibles para ambos antibióticos por separado; **:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.

iV. endocarditis de válvula nativa asociada a staphylococcus aureussensibleacloxacilina.

En pacientes noalérgicos

CloxacilinaCon la adopciónadicional deaminoglucósidos

En pacientesalérgicosCefazolinaCon la adiciónopcional deaminoglucósidos

Vancomicina

3gcada6horasIV

1mg/Kgcada8horasIV(gentamicina)

2gcada6horasIVverrecuadroanterior


4-6

sólo3a5días

4-6sólo3a5días

4-6

El beneficio adicional delos aminoglucósidos nohasidoestablecido

Las cefalosporinas debenserevitadasenpacientescon alergia de tipoanafiláctica

R e c o m e n d a d aespecialmente parapacientes con alergiade tipo inmediata a lapenicilina


comentarios

*:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.

V. endocarditis de válvula nativa asociada a staphylococcus aureusresistentealacloxacilina.

Vancomicina


comentarios

30 mg/Kg/díaIV en dos dosisiguales(*)

4-6

*:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegúnfunciónrenal.



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c. endocarditis en válvula protésica por agente desconocido o anteesperadehemocultivos.

condición Dosisyvía Duración(semanas)

PRECOZ(<2 meses deimplante)

TARDÍA(>2 meses deimplante)

Vancomicina

másRifampicinamásGentamicina

Idem

15mg/Kgcada12horasIV

600mgoralaldíaendosdosis1 mg/Kg cada 8horasIV

Idem

>6

>6

2

Idem

antibiótico

D. endocarditisenválvulaprotésicaconcultivopositivo

i. endocarditis en válvula protésica debida a staphylococcus aureus oepidermidisresistenteacloxacilina.


comentarios

Vancomicina



600mgoralaldíaendosdosis1 mg/Kg cada 8horasIV

>6

>6

2

La terapia conrifampicina aumentalos requerimientos deterapiaantitrombótica

ii. endocarditis en válvula protésica debida a staphylococcus aureus oepidermidissensibleacloxacilina.


comentarios

Cloxacilina



600 mg oral al día endosdosis1mg/Kgcada8horasIV

>6

>6

2

Reemplazar porcefazolina o porvancomicina enpacientes alérgicosapenicilinas.



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iii. endocarditis en válvula protésica debida a streptococcus grupoviridans.Utilizar losmismosesquemaspropuestos para endocarditis deválvulanativadebidaaestemismoagente(B.I).

iV.endocarditisenválvulaprotésicadebidaaenterococcus.Utilizar losmismosesquemas propuestos para endocarditis deválvulanativadebidaaestemismoagente(B.III).

V. endocarditis en válvula protésica debida a enterobacterias oPseudomonasaeruginosa.


comentarios

Amikacina

másCeftazidima

15mg/Kgaldíaen2dosisIV.Ajustardosissegúnfunciónrenal

2gramoscada8horasIV

>6

>6

Requiere recambiovalvular en casitodosloscasos

Vi.endocarditisenválvulaprotésicadebidaainfecciónmicótica(candidasp.oaspergillussp).


comentarios

AnfotericinaB

conosin

Fluconazol

1 mg/Kgal día IV.A l c a n z a restadosisenlas 48 horasiniciales.

400mg IValdía en unasola dosisdiaria

Laduracióndelaterapiaestá limitada por losefectosnefrotóxicosdelaanfotericina B. Alcanzaralmenos2a2.5gramostotalesdetratamiento

Nodefinida

Alta mortalidad.Requiere recambiovalvular en casitodosloscasos



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Uso racional de antibióticos en el manejo de pacientes con celulitis yerisipela

Fechaelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechaaprobaciónporcomitédeiiH:Juliodel2007Objetivo:UsoracionaldeantibióticosDirigidoa:Médicosdeláreaclínica

criterios diagnósticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela ycelulitis.erisipela

InflamacióncutáneabiendemarcadaysolevantadaInicioagudo(<24horas),asociadaafiebre(>38°C)ocalofríosLesión generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente lapiernaoelpie(85%)Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema,puertadeentradalocal,etc)Unbajoporcentajedelospacientespuedepresentartítulosdeanticuerposantiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimientoserológico(~40%)

celulitisInflamacióncutáneadelímitesimprecisosynosolevantadaInicioagudoyasociadoafiebreenocasionesFactoresderiesgopresentessimilaresalosdeerisipelaalosqueseagregasafenectomiareciente.

Basesterapéuticasdelmanejodepacientesconcelulitisoerisipela.ConsiderarhospitalizaciónsielpacientepresentauncuadroseveroohaylimitacionesparaunadecuadomanejoambulatorioTratamientoantimicrobianocondrogasdeelecciónerisipela: penicilina G sódica parenteral o amoxicilina oral. Clindamicina,eritromicinaocefalosporinasencasosdealergiaabeta-lactámicos.celulitis:beta-lactámicoestableabeta-lactamasasdeS.aureus(cloxacilinaoamoxicilina-clavulánico)ocefalosporinasantiestafilocócicas(cefazolina).Encasodealergiaabeta-lactámicos,utilizarcefazolinaoclindamicina

no utilizar una terapia combinada de Pnc con cloxacilina en erisipela ocelulitis.

ManejodelosfactoresderiesgoAntifúngicos tópicos para manejo del intértrigo (clotrimazol, miconazol,ciclopiroxuotroconcoberturasobreCandidaalbicansyencrema)Controlobesidad,manejoinsuficienciavenosay/oedema.

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actividadantibacterianayparámetrosfarmacocinéticosdeloscompuestosutilizadoseneltratamientodecuadrosdecelulitisoerisipela.

Actividad contraSt reptococcuspyogenesyotrosestreptococos*.

Actividad contraS.aureus*

Concentraciónplasmáticamáx.

Dosis yfrecuenciaParenteral

%flebitisduranteusoendovenoso

C o s t oaproximado porgramo**omillóndeU

Indicación

0,12g/ml

0,5g/ml

80g/ml

1gc/6-8hev

1-5%

418pesosporg

Erisipelaocelulitisinespecífica

0,04-2g/ml

0,4-2g/ml

70-100g/ml

1-2gc/4-6hev

13%

602pesosporg

Erisipelaocelulitisinespecífica

0.005g/ml

25 g/ml(resistente)

20g/ml

1-6MUc/4hev

Nodisponible

85pesosporMU

Erisipelaocelulitisestreptocócica

Parámetro cefazolina cloxacilina PenicilinaG

*:Concentración inhibitoria mínima habitual o promedio; **:costo HospitalClínicoU.deChileaño2002.

alternativasdetratamientoporvíaoral.

Indicaciones

Dosis yfrecuencia

E r i s i p e l ao celulitisinespecífica

500mgc/6h

E r i s i p e l ao celulitisestreptocócica

500mgc/8h

E r i s i p e l ao celulitisinespecífica

500/125 mgc/8h 875/125mgc/12h

Erisipela ocelulitisinespecífica

300mgc/6h

Parámetro cloxacilina amoxicilina amoxicilina-clavulánico

clindamicina*



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Efecto de lascomidassobrelaabsorción

Costo deadquisición**

Disminuyeabsorción

~ 2 . 4 0 0pesos

Sin efectomayor

~1.900pesos

Sin efectomayor

~17a25milpesos

Sinefectomayor

~43milpesos

*:cepas resistentesaclindamicinadescritasen lacomunidadparaS.aureusyS. pyogenes; **:según datos aparecidos en la revista Kayros N°149, junio del2002; costo calculados para un tratamiento por 10 días sin incluir una terapiaparenteralinicial.

claves diagnósticas que permiten sospechar o confirmar la presenciade una infección grave por s. pyogenes o cuadros de fascitis necrosanteestreptocócica.

PresenciadeshockohipotensiónCuadrosistémicoocutáneofulminanteyprogresivoDolorcutáneodesproporcionadoalalesióncutáneavisibleAlteracionesenlaspruebasdecoagulaciónotrombocitopeniaFactoresderiesgoparaFasceitisnecrotizante:varicela,heridastraumáticasoquirúrgicas,quemaduras.BacteriemiaaS.pyogenes

referencia:Fica A. Celulitis y Erisipela: manejo en atención primaria. Rev Chil Infect 2003;20:104-110.

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J. Uso racional de antimicrobianos y guías de profilaxis y ... mg/mL 30 mg cada 24 h 10 mg/mL 20 mg cada 24 h 10 mg/mL 5 mg cada 12 horas Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias,