1

Mengapa diperlukan UU SJSN dan UU BPJS?

• HANYA SEBGN KECIL MASYARAKAT MEMILIKI

JAMINAN KES.(RAKYAT BELUM MEMPEROLEH

PERLINDUNGAN YANG MEMADAI).

• MANFAAT YANG DIBERIKAN ATAS JAMINAN

KESEHATAN BERAGAM BENTUKNYA, belum memiliki

kesamaan dan belum berkeadilan bagi peserta dan provider .

• Penyelenggara Jaminan kesehatan terpisah�pisah

PERLU SINKRONISASI

PENYELENGGARAAN

Lahirnya UU SJSN

dan UU BPJS 2

Peta Jalan Kepesertaan Menuju

Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%

USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Penduduk yang dijamin

di berbagai skema 148,2jt jiwa

121,6 juta peserta

dikelola BPJS

Keesehatan

50,07 Juta pst

dikelola oleh

Badan Lain

257,5 juta peserta

(semua

penduduk)

dikelola BPJS

Keesehatan

Tingkat Kepuasan

Peserta 85%

KEGIATAN:

Pengalihan, Integrasi, Perluasan

73,8 juta belum

jadi peserta

90,4juta belum jadi

peserta

96,4 juta

PBI

MENTERI KESEHATAN

KEN*=99

juta

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%

USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpula

n Iuran

Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS

Kesehatan

Pengalihan

Kepesertaan

TNI/POLRI ke

BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK

B

S

K

Perpres

Dukungan

Operasional

Kesehatan bagi

TNI Polri

3

4

RENCANA AKSI DAN RENCANA AKSI DAN PENCAPAIANPENCAPAIAN

FASYANKES TINGKAT PERTAMA/PRIMER

1 PENGEMBANGAN FASYANKES

PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, dan Fasyankes Dasar lainnya (Pemerintah dan Non Pemerintah)

PENYEMPURNAAN STANDAR, PEDOMAN, AKREDITASI

SISTEM RUJUKAN

FASYANKES TINGKAT LANJUT

RUMAH SAKIT, KLINIK UTAMA (Pemerintah dan Non Pemerintah)

2 PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

5

RENCANA RENCANA AKSI AKSI DAN PENCAPAIANNYADAN PENCAPAIANNYA

3 PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN

4 FARMASI DAN ALAT KESEHATAN

5 STANDARISASI TARIF

10 DUKUNGAN SEKTOR TERKAIT

6 REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI

9 SOSIALISASI DAN ADVOKASI

7 PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

8 INTEGRASI JAMKESDA

6

Persyaratan Implementasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) (1)

• JKN Harus dapat memberikan memberikanperlindungan, manfaat dan Akses pelayanankesehatan yang sama untuk seluruh pendudukkesehatan yang sama untuk seluruh penduduk

(pasal 19 UU SJSN )

• JKN harus dapat memberikan pelayanan secaramenyeluruh, Komprehensif sesuai kebutuhanmedis berdasarkan kebutuhan dasar yang layak(UU SJSN pasal 22 )

7

Persyaratan Implementasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) (2)

• JKN harus dapat memberikan keadilan dalampembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross subsidiantara penduduk dan antar daerah

• JKN harus dapat menjawab dan memberikan jalan• JKN harus dapat menjawab dan memberikan jalankeluar pada situasi ketidaksamaan daerah dalammemenuhi kebutuhan (Faskes, kecukupan biaya,kecukupan SDM, kecukupan untuk biayaoperasional dan kecukupan dalam membayar biayapelayanan kesehatan serta membangun solidaritasantar Penduduk) dalam konteks NKRI

8

Jaminan Kesehatan Nasional

BPJS Kesehatan

Regulasi Sistem

Pelayanan Kesehatan

Kendali

Bia

ya &

kualit

as Y

ankes

Pemerintah

DISAIN PENYELENGGARAAN JKN

Regulator

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas KesehatanMencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)Regulasi (standarisasi)

Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi Tarif

Pelayanan Kesehatan,

Kendali

Bia

ya &

kualit

as Y

ankes

Sistem

Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

9

PEMETAAN GATE KEEPER

(DOKTER PENAPIS BERBASIS POLA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER) DAN SISTEM RUJUKAN

GATE KEEPER DAN SISTEM RUJUKAN (1)

• Praktek Perorangan• Penyelenggara pelayanan olah seorang dokter

secara mandiri dan atau dengan bantuan tenagaparamedis dan non medis (bantuan tenagakeperawatan, administrasi dan tenaga lainnya).

• harus ada accelary personel (perawat,administrasi, sanitarian)

• Klinik• Klinik• Lebih dari 1 orang dokter yang berpraktek secara

bersama dalam 1 tempat & dilengkapi dengantenaga paramedis & non medis, baik milikpemerintah maupun swasta.

• Klinik tersebut dapat berdiri sendiri (pre standingclinic), bagian dari jejaring (networking clinic),berafiliasi dengan RS (affiliated clinic), merupakanbagian puskesmas & atau Rumah Sakit (unitfungsional)

• Seluruh regulasi dan NSPK terkait tersusun sebelum 1 januari 2014

• Refferal System Gate Keeper secara nasional berjalan dengan yang akurat, tidak overlapping, terstruktur dan berjenjang

• Sistem teknologi informasi untuk rujukan (berada

GATE KEEPER DAN SISTEM RUJUKAN (2)

• Sistem teknologi informasi untuk rujukan (berada dalam satu koridor) mengacu pada PT Askes (ASTERIX)

• Mensosialisasikan secara nasional peran Gatekeeper sebagai Fasyankes tingkat pertama dalam layanan jaminan kesehatan pada masyarakat secara luas

• Regionalisasi Berjalan di seluruh Provinsi Perlu Peraturan Gubernur

Pemetaan Tempat Gate Keeper (Pola Pelayanan Kesehatan Primer)

• Dokter (Drg, Bidan dan Perawat)

• Tempat praktik perorangan

• Klinik Pratama

• Klinik Umum di balai/ lembaga pelayanan kesehatan

• Poliklinik Rumah sakit Kelas D/ Pratama

31

RUMAH SAKIT (Poliklinik Kelas D) LABORATORIUM KESEHATAN

Rumah Sakit Umum Laboratorium Klinik

Rumah Sakit Khusus Laboratorium Kesehatan Masyarakat

Rumah Sakit Bergerak Laboratorium Biomedik (EIJKMAN)

Rumah Sakit lapangan PRAKTIK PERSEORANGAN NAKES

KLINIK Pratama dan Utama Praktik dr/drg/Spesialis/Gigi Spesialis

Klinik Spesialis Praktik Keperawatan

Identifikasi Faskes Pelayanan Gate Keeper

Klinik Spesialis Praktik Keperawatan

Klinik Paliatif Praktik Kebidanan

Klinik CTKI Praktik Fisioterapis

Klinik 24 Jam PANTI REHABILITASI KESEHATAN

BALAI KESEHATAN NAPZA

BPFK Psikososial

BKPM Psikogeriatri (panti werdha)

BKMM FASYANKES PENUNJANG :

Balai Kes.Olah Raga Masyarakat Apotik

15

16

17

18

19

20

21

22

23

TELAAH UU atas UUD 45 ttg

Jaminan Sosial

UU SJSN DAN UU BPJS dan SKN

1. WajibPasal 34

UUD 45

Pasal 28 (1)

Setiap penduduk berhak atas

Layanan Kesehatan

1. Wajib

2. mampu: membayar iuran , tidak

mampu : dibayar negara

(Pemerintah)

UU OTONOMI DAN UU RS DAN UU KES

1. Daerah menyediakan Faskes

2. RSD adalah lembaga teknis daerah

Pusat/APBN

Pasal 34

(1) Fakir miskin dan anak

terlantar dipelihara Negara

(2) Negara mengembangkan

Sistem jaminan Sosial nasional

untuk seluruh penduduk

(3) Negara bertanggung jawab

menyediakan faslitas umum dan

fasilitas kesehatan yang layak

JAMKESDA ? 24

Peran pemerintah (pusat dan daerah)

dalam pembiayaan kesehatan (1)

• Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM)

• Penyediaan fasilitas umum dan Faskes (UU45 pasal 34• Penyediaan fasilitas umum dan Faskes (UU45 pasal 34

ayat 3)

• Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan Perorangan

(UKP) menjadi tanggung jawab masyarakat melalui

kontribusi iuran masyarakat.

• Iuran bagi fakir miskin dan tidak mampu menjadi

tanggung jawab APBN

25

Peran pemerintah (pusat dan daerah)

dalam pembiayaan kesehatan

• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari hasil pendanaanJaminan Kesehatan, namun pada masa transisi untuk faskesdaerah masih membutuhkan subsidi operasional daripemerintah daerah sedangkan faskes yang dibawah pusatmenjadi tanggung jawab Pusatmenjadi tanggung jawab Pusat

• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kesehatantermasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawabdaerah

• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturantermasuk penetapan Pedoman, standar�standar, danpenyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.

26

PETA JALAN MANFAAT DAN IURAN

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Konsens

us Penyesuaia

n Perpres

Manfaat bervariasi

belum komprehensif

sesuai kebutuhan

medis

- Manfaat

standar-Komprehensif sesuai keb medis-- Berbeda non medis

Iuran :Masih berbeda PBI dan Non PBI

Manfaat sama untuk semua penduduk

Nilai Iuran sama untuk semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN

Iuran bervariasi

Penetapan

manfaat

dlm Perpes

Penyesuaia

n Perpres us

manfaatn Perpres

Jamkesdlm Perpes

JK,

termasuk

koordinasi

manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat ,

dan pembayaran antar wilayah

Kajian terhadap pemanfaatan fasilitas dan mutu pelayanan kesehatan

dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

n Perpres

Jamkes

6

Integrasi Jamkesda dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (link)

27

Bagaimana Jamkesda dalam

kontek UU SJSN dan BPJS

• Apakah Jamkesda Masih diperlukan?

• Bagimana posisinya terhadap amanah

kedua Undang4Undang ini?

28

RENCANA INTEGRASI JAMKESDA

KE DALAM JKN

Kepesertaan PBI Mencakup 96,4 Juta

Jamkesda Mencakup Semua Masy. Miskin yg Blm Tercakup

Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg DitetapkanJamkesda Mencakup Masy.Miskin di DTPK dan Daerah Klaster IV

Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg DitetapkanJamkesda Mencakup Masy.Miskin Pada Daerah Dengan PAD

Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg DitetapkanJamkesda Mencakup Masy.Miskin Pada Daerah Dengan PAD

Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg Ditetapkan

Jamkesda Tidak Lagi Dilaksana kan

2014 2015 2016 2017 2018 2019

Paket

Manfaat

Jamkesda

Bervariasi

PBI

Sinkronisa

si sistem

Jamkesda

dengan

JKN spt

Kapitasi,

INA-CBGs

Klaster IV

Paket

Manfaat

Jamkesda

Sesuai

Sistem

JKN

PAD Rendah

PAD Tinggi

Paket

Manfaat

Jamkesda

Sesuai

Sistem

JKN

Paket

Manfaat

Jamkesda

Sesuai

Sistem

JKN

Pengaturan-Pengaturan

Paket

Manfaat

Jamkesda

Sesuai

Sistem

JKN

29

Sistem Pembayaran

Prospective payment system menjadi pilihan :

� dapat mengendalian biaya kesehatan

� mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar sesuai standar

� Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use

� Mempermudah administrasi klaim

� Mendorong provider untuk melakukan cost containment

30

Tantangan RS Dalam JK4SJSN. (2):Pola Tarif Fee For Service di RS

UGD/IRJRuang Rawat

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Loket

Kuitansi Total

Laboratorium

Radiologi

Bedah

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Nota Biaya

Rp …….

Kuitansi Total

Nota Biaya

Pasien Pulang

31

MR..??

Tantangan RS Dalam JK4SJSN. (3):Pola Tarif Prospektif� DRG/CBGs di RS

UGD/IRJ Ruang RawatCODE

EXPERT

(GROUPER)

UNIT REKAM

MEDIK

Unit Klaim

Kode:

Laboratorium

Radiologi

Bedah

Clinical Costing Modelling

(CCM)

Tarif

Kode:

Dx/Prosedur:

Utama

Sekunder

Rekam

medis

Resume

medis

32

Pembelajaran apa yang dipetik dari

kebijakan pelaksanaan KJS? (1)

1. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukanpengendalian

2. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendalibiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui costbiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost

containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayarsekaligus sebagai standarisai tarif)

3. Kesiapan sisi supply :

� Kecukupan Faskes kesehatan yang memadai

� Kecukupan SDM kesehatan

� Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan bahan habispakai

33

Pembelajaran apa yang dipetik dari

kebijakan pelaksanaan KJS? (2)

4. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebihmengandalkan pelayanan tkt pertama sbg gate

keeper dng menerapkan sistem rujukan terkendaliserta SIM yang baikserta SIM yang baik

5. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yangada (susbistem pelayanan keehatan, pembiayaankesehatan, SDM, alat dan obat , manajemen danorganisai)

34

35

Terima Kasih