James WiltonCoordonnateur de projetSciences biomédicales de la prévention du VIH jwilton@catie.ca

Les personnes vivant avec le VIH sont-elles moins susceptibles de transmettre le VIH si

elles suivent une thérapie? Étude de l'utilisation du traitement en tant que

prévention

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Le VIH/sida au Canada

• Nombre de personnes vivant avec le VIH• 57 000 en 2005• 65 000 en 2008

• 2 200 à 4 200 personnes infectées en 2005• 2 300 à 4 300 personnes infectées en 2008

• HRSH (44 %)• UDI (17 %)• Femmes (26 %)• Autochtones (12,5 %)

Source : Agence de la santé publique du Canada

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Améliorer la prévention du VIH

1. Faire mieux avec les stratégies qu’on a déjà

2. Développer les nouvelles technologies biomédicales pour prévenir le VIH

3. Adopter une approche plus complète en matière de prévention du VIH

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Se tourner vers les antirétroviraux comme moyen de prévention

L’utilisation des antirétroviraux comme moyen de prévention pour…1. Les personnes séronégatives afin de réduire

leurs risques d’infection– Prophylaxie post-exposition (PPE)– Prophylaxie pré-exposition (PPrE)

PPrE par voie orale (comprimés) PPrE topique (microbicides à base de TAR)

2. Les personnes séropositives afin de réduire leurs risques de transmettre le VIH

– Traitement comme outil de prévention

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En quoi consiste une thérapie antirétrovirale?

• L’utilisation quotidienne d’une combinaison de trois médicaments antirétroviraux par des personnes vivant avec le VIH

• Plus de 25 médicaments antirétroviraux sont actuellement offerts

• Objectifs de la thérapie• Limiter la réplication virale• Hausser les niveaux de cellules CD4• Ralentir la progression de la maladie

Quand doit-on commencer une thérapie antirétrovirale?

Un guide pratique du traitement antirétroviral pour les personnes vivant avec le VIH de CATIE

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Qu’est-ce que la charge virale?

• La quantité de virus contenue dans les fluides corporels d’une personne vivant avec le VIH

• Copies du VIH par ml de fluide (copies/ml)

• La charge virale sanguine est utilisée pour surveiller l’efficacité du traitement

• Les autres fluides corporels ne sont pas mesurés de façon systématique

• Les charges virales des différents fluides corporels sont en corrélation

Charge virale et transmission du VIH

• La transmission du VIH survient après une exposition à un fluide corporel contenant du VIH

• La quantité de virus contenue par le fluide influence-t-elle les risques de transmission du VIH?

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Qu’est-ce que la recherche nous révèle?

• La charge virale sanguine est associée aux risques de transmission du VIH par voie sexuelle

Plus la charge virale sanguine est élevée

Plus la charge virale des fluides vaginaux/rectaux et du sperme est élevée

Plus il y a de risques de transmission du VIH par voie sexuelle

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Thérapie antirétrovirale et transmission du VIH

• Nous savons que…

1. La charge virale sanguine est associée aux risques de transmission du VIH

2. Un traitement efficace réduit la charge virale sanguine à des niveaux indétectables

• Ce qui permet d’entrevoir l’utilisation du traitement pour empêcher la transmission du VIH

• Aussi connu sous le nom de « traitement comme outil de prévention »

L’utilisation du traitement comme outil de prévention

• Au niveau individuel

• L’utilisation du traitement comme stratégie de réduction des risques

• Comportement individuel de prise de risques

• Au niveau de la population

• L’utilisation du traitement comme une intervention pour réduire les infections au VIH au sein d’une population

• Perspective de la santé publique

Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention?

• Études par observation

• Essais randomisés contrôlés

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Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention?

• Études par observation1. Couples hétérosexuels sérodiscordants

• La transmission est-elle moins probable si le partenaire séropositif suit une thérapie?

2. Basées sur la population • Est-ce que le fait d’accroître le nombre de

personnes sous traitement au sein d’une population réduit les risques de transmission du VIH?

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Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention?

• Études par observation1. Couples hétérosexuels sérodiscordants

• La transmission est-elle moins probable si le partenaire séropositif suit une thérapie?

• Qu’est-ce que la recherche nous révèle? – Un bilan récent de sept études par observation

71 transmissions chez les couples traités 365 transmissions chez les couples non traités

– Le traitement a réduit la transmission d’environ 66 à 86 %

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Pourquoi des niveaux indétectables pas d’infection par voie sexuelle?

• Un niveau indétectable ne signifie pas qu’il n’y a pas de virus• Cela signifie que le virus se situe sous le seuil de détection

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Pourquoi des niveaux indétectables pas d’infection par voie sexuelle?

• Un niveau indétectable ne signifie pas qu’il n’y a pas de virus

• Un niveau indétectable dans le sang ne signifie pas toujours que le virus est indétectable dans les autres fluides• Niveaux de médicaments antirétroviraux (sang vs.

membranes muqueuses)• Infections transmissibles sexuellement

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Pourquoi des niveaux indétectables pas d’infection par voie sexuelle?

• Un niveau indétectable ne signifie pas qu’il n’y a pas de virus

• Un niveau indétectable dans le sang ne signifie pas toujours que le virus est indétectable dans les autres fluides

• La charge virale peut avoir augmenté depuis la dernière évaluation

• Observance thérapeutique inadéquate• Résistance médicamenteuse• Petites anomalies passagères inexpliquées

Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet du traitement comme outil de prévention?

• Études par observation1. Couples hétérosexuels sérodiscordants

2. Basées sur la population • Est-ce que le fait d’accroître le nombre de personnes sous

traitement au sein d’une population réduit les risques de transmission du VIH?

• Qu’est-ce que la recherche nous révèle?– La recherche est ambiguë

Nombre réduit de transmissions du VIH en Colombie-Britannique, à San Francisco, à Taïwan

Aucun effet dans les autres endroits

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Qu’est-ce que la stratégie « tester et traiter »?

• Améliorer l’accès au dépistage, aux soins, au soutien et au traitement du VIH

• Objectifs

1. Accroître le nombre de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut sérologique

2. Veiller à ce que les personnes dont les résultats au test sont positifs soient orientées vers des soins

3. Accroître le nombre de personnes vivant avec le VIH sous thérapie (si elles sont prêtes à débuter le traitement)

4. Appuyer les personnes sous thérapie grâce à des suivis cliniques réguliers, la gestion des effets secondaires, du counseling pour l’observance thérapeutique, le diagnostic et le traitement des ITS et du counseling pour la réduction des risques

Défis associés à la stratégie « tester et traiter »

• Faisabilité

• Infections transmissibles sexuellement

• Infection récente au VIH

• Préoccupations éthiques

À quel moment une personne doit-elle commencer le traitement?

• On ne sait pas clairement si un traitement précoce est bénéfique pour une personne vivant avec le VIH

• Est-il éthique de recommander un traitement précoce à une personne simplement dans l’intérêt des autres?

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HPTN 052 – le premier essai randomisé contrôlé

• Détails de l’étude

• 1 762 couples sérodiscordants y ont participé• Compte de CD4 entre 350-550• Prêts à commencer le traitement plus tôt que ce qui

est recommandé par les lignes directrices

• Partenaire séropositif randomisé pour soit1. Commencer immédiatement le traitement (compte

de CD4 entre 350-550)2. Retarder le traitement jusqu’à ce que le compte de

CD4 ait chuté sous la barre des 200 à 250

• Ensemble complet de services de prévention• Counseling pour l’observance thérapeutique• Counseling pour la réduction des risques• Accès à des condoms masculins et féminins gratuits• Diagnostic et traitement des ITS

HPTN 052 – Les résultats

Le traitement précoce réduit les risques de transmission du VIH de 96 %

Nombre de transmissions du

VIH

Traitement précoce

1

Traitement retardé

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Que savons-nous concernant le traitement comme outil de prévention?

• La thérapie antirétrovirale réduit considérablement – mais n’élimine pas – les risques de transmission du VIH par voie sexuelle

• Même si c’est rare, il est quand même possible qu’une personne ayant une charge virale indétectable transmette le VIH

• Le début précoce du traitement par le partenaire séropositif au sein d’une relation hétérosexuelle sérodiscordante réduit les risques de transmission du VIH pour le partenaire séronégatif

• La stratégie « tester et traiter » peut être un moyen efficace de réduire le nombre de transmissions du VIH au sein d’une population

Questions sans réponse…

• Quels sont les risques de transmission du VIH lorsque la charge virale sanguine est indétectable?

• Quelle est l’efficacité du traitement pour réduire les risques de transmission du VIH par le biais de rapports sexuels anaux? De consommation de drogues injectables?

• La stratégie « tester et traiter » est-elle réalisable?

• Est-ce que le fait de commencer un traitement précoce présente des avantages pour une personne vivant avec le VIH?

Recherche continue

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Étude Endroit Population But de l’étude Échéance

Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS (STOP HIV/AIDS)

Vancouver et Prince George

Développement du dépistage, du traitement du VIH et des services de soutien liés au VIH

2013

Testing and Linkage to care PLUS (HPTN 065)

Bronx, New York et Washington, DC

Faisabilité d’un test communautaire, lien vers des soins et stratégie de traitement

2013

Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START)

30 pays dans le monde

4 000 hommes et femmes

Avantage individuel à commencer un traitement précoce lorsque le compte de CD4 se situe au-dessus de la barre des 500

2015

Ressources de CATIE