Janin dalam akhir kehamilan Kuliah Obstetri-ginekologi. Fak. Kedokteran Univ.Andalalas.

oleh : dr. H. Marsal Salvina Sp.OG

Materi kuliah

1. Pendahuluan.2. Buah kehamilan.3. Data-data janin .4. Penilaian janin. 5. Kesimpulan.

I. PendahuluanJanin pada akhir kehamilan janin dlm kandungan yg merupakan objek persalinan (Passangger), dgn usia kehamilan 37 mgg.

Harapan Ibu dan penolong adalah persalinan Normal partus spontan pervaginam, dengan tenaga ibu, janin cukup bulan , vigourus baby, dgn trauma minimal baik pada ibu atau janin.

Pada kuliah ini kita akan membahas buah kehamilan dalam menghadapi persalinan.

II. Buah kehamilan1. Janin.2. Plasenta (Uri)3. Tali pusat (Umbilical cord)4. Air ketuban. (liquor amnii)5. Selaput janin

1. Janin ( fetus )Disebut Janin atau fetus sejak keh. 9 mg s/d lahir Sebelumnya disebut : - Telur (ovum) mg ke.1 s/d 3. - Mudigah (embrio) mg ke.4 s/d 8 .

Normal dlm kandungan pd akhir Kehamilan - Letak memanjang. - Presentasi belakang kepala. - Sikap fleksi ( menekur ). - Posisi bhg terendah ubun2 kecil (u2k)

Tabel letak,presentasi, sikap ukuran janin

Letak, presentasi, posisi dan sikap janin.Letak : menunjukkan hubungan sumbu panjang janin thd sumbu panjang ibu.Macam letak :A. memanjang kepala atau su (99%)B. mengolak.}C. lintang. } 1 %.Cara mendiagnosa : Inspeksi, palpasi, USG.

Letak, presentasi, posisi dan sikap janin.Presentasi menunjukkan bag terbawah janin dalam rahim :Macam presentasi dibedakan dgn VT saat inpartu : 1. Presentasi kepala a. Belakang kepala (B) teraba u2k (penunjuk) b. Puncak (P) teraba u2 b (penunjuk) c. Dahi (D) teraba u2b ( penunjuk) d. Muka (M) teraba wajah, penunjuk dagu. 2. Presentasi bo teraba bokong, penunjuk sakrum. 3. Presentasi bahu teraba bahu (dll), penunjuk (-). 4. Presentasi rangkap teraba bag lain disamping presentasi pokok , ex kepala dan tangan.

Presentasi Bokong

Let li, presentasi bahu

Let membujur, presen tasi belakang kepala

Letak, presentasi, posisi dan sikap janin.Posisi menunjukkan kedudukan bag terbawah janin thd sumbu tubuh ibu .

Ex. U2k ka melintang, u2b ki depan dst.

Cara mendiagnosa hanya dgn periksa dalam .

Dalam persalinan terjadi putar paksi dalam sesuai dengan makin turunnya ke pala, ex. U2k ka mel ka dep u2k di depan.

Putar paksi dalam u2k ki dep dep.

u2k ka dep dep

Beberapa presentasi danposisi janinU2k ki dep u2k ka dep u2k ki mel.U2k ka mel- u2k dep u2k bel.U2k ki belu2k ka bel dagu ki dep.Dagu ka dep- Dagu ka bel Sac ki dep.Sac ka bel Sac ka dep.

Letak, presentasi, posisi dan sikap janin.Sikap menunjukkan hubungan bag2 janin thd sumbunya, khususnya thd tlg. punggungnya. Normal janin dalam sikap fleksi ( mene kur ) bag terendah u2b . B yaitu fleksi maksimal kep, punggung membungkuk, kedua tangan bersilang didepan dada, kedua kaki di depan perut. Tali pusat terletak diantara kedua lengan dan kaki.Sebelum kehamilan 32 mgg, vol air ketuban > vol fetus, shg janin bebas berenang.Abnormal sikap defleksi .P, D, M.Cara mendiagnosa dengan palpasi, auskultasi, dan USG.

Beberapa sikap badan janin

B P D M(u2b) (u2b) (u2b) (dagu)

Presentasi muka (defleksi maksimal)

Beberapa pengertian

1. Janin. (Sifat bayi aterm (cukup bulan) Sifat bayi aterm ( setelah lahir ) - Panjang 48 50 cm. - Berat antara > 2500 s/d 3500 gr. - Bayi menangis kuat. - Gerakan lengan & tungkai kuat. - Warna merah muda. - Kuku telah melampaui ujung jari. - Rambut lanugo berkurang, hanya pada bahu dan lengan. - Kulit diliputi lemak ( Vernik Caseosa). - jaringan lemak bawah kulit cukup. - Pernafasan 30 kali per menit.

Neonatus normal

1. Janin ( fetus )Janin dapat mempengaruhi cara persalinan oleh karena besar, letak, presentasi, sikap, dan posisinya.

Faktor lain janin yg mempengaruhi cara persalinan adalah : - Frek. DJJ fetal distress. - Lokasi insersi plasenta SBR - Tali pusat prolapsus funikuli. Dll.

1. Janin ( fetus )Kepala janin merupakan bhg terpenting dalam proses persalinan, bila kepala lahir lebih dahulu, sedangkan ,bhg badan lain tidak ada kelainan seluruh tubuh janin akan lahir dgn normal.

Sehingga kepala janin harus dipelajari dan dipahami secara utuh seperti, tulang yg membentuk, ukurannya ,sutura , fontanella, isi tengkorak ( Jar. Otak ) dan bhg2 nya.

Tulang kepala janin :1. Tulang tengkorak ( Cranium ) :

- Ossis Frontalis 2 bh (kiri-kanan) - Ossis parietalis 2 bh (kiri-kanan) - Os. Oksipitalis 1 bh. - Os. Temporal (tlg pelipis) 2 bh. - Os sfenoidale ( tlg baji ) 2 bh. - Os etmoidale ( tulang tapisan 2 bh.

Tulang kepala janin :

Tulang ini satu sama lain dihubungkan dgn membran yang disebut sutura. Pertemuan 3 atau 4 tulang disebut Fontanella.

Fontanella mayor (Ubun2 besar ) pertemuan 4 tlg.

Fontanella minor ( ubun2 kecil ) pertemuan 3 tlg.

Beberapa sutura pada tengkorak :1.Sutura sagittalis superior kedua ossis parietalis kiri dan kanan2.Sutura koronaria os parietalis dan os frontalis3.Sutura lamboidea os parietalis dan os oksipitalis4.Sutura frontalis kedua ossis frontalis

Tulang kepala janin : Moulase kepala : Pada persalinan sutura mengalami Over-lapping (tumpang-tindih) pada sutura, yg terjadi akibat kepala janin menyesuaikan bentuk dgn jalan lahir, Moulase mempermudah persalinan, karena diameter kepala berkurang 0,5 s/d 1 cm.

Moulase : yg berlebihan akan menimbulkan cedera jaringan otak fatal. Kaput succedaneum pembengkakan pada kepala , disebabkan tahanan dari serviks, akibat adanya his yg adequat dan selaput ketuban sudah pecah.

Caput Moulage

Caput succedaneum

Moulage kepala janin

Tulang kepala janin : Macam Fontanella :

a. F. mayor F.anterior ( u2b) dibentuk tlg Parietal ki/ka dan tlg Frontal ki/ka merupakan petunjuk bgn terendah pada presentasi puncak dan dahi .

b. F.minor F. posterior (u2k) dibentuk tlg Parietal ki/ka tlg oksipital, merupakan petunjuk bgn terendah presentasi belakang kepala.

Tulang kepala janin : Macam Fontanella : c. F. mastoidea ( F. postero lateralis ) .

d. F. antero lateralis (F.sphenoidalis) c. dan d. tidak mempunyai pengaruh dalam persalinan.

Daerah daerah Kepala janin yaitu :1. Oksiput daerah di belakang u2k.2. Verteks daerah antara u2k dan u2b dan os. Parietal.3. Bregma daerah u2b. 4. Sinsiput daerah didepan u2b, ter bagi 2 : a. Dahi antara u2b dan puncak hidung . b. Muka antara puncak hidung dan pinggir orbita.

Ukuran-ukuran Kepala dan badan janinUkuran kepala yg berperan wkt persalinan tergantung pd derjat fleksi kepala.

1. Diameter Sub Oksipito Bregmatika (DSOB) = 9,5 cm Presentasi belakang kepala (B).2. Diameter oksipito frontal (DOF)= 11,5 cm presentasi puncak kepala (P).3. Diameter Oksipito mental (DOM) = 13.0 cm presentasi dahi(D)

Diameter kepala janin 1. DSOB B (9,5)

2. DSOF

3. DOF P (11,5).

4. DOM D (13.0).

5. DSMB M (9,5)

Ukuran-ukuran Kepala dan badan janin4. Diameter SubMentoBregmatika (DSMB) = 9,5 cm.5. Ukuran kepala melintang : a. Dimeter Biparietal (BPD) = 9,5 cm sering dipakai utk pengukuran tua kehamilan pada USG. b. Diameter bitemporal ukuran lintang terkecil antara kedua ossis Parietal = 8 cm.

Ukuran-ukuran Kepala dan badan janinUkuran lingkar (Sirkumferensia) pada bidang tertentu :

1. Sirkumferensia SOB 32 cm (B)2. Sirkumferensia SMB 32 cm (M)3. Sirkumferensia OF 34 cm (P)4. Sirkumferensia OM 35 cm (D)

Sirkumferensia SOB = 32 cm SMB = 32 cm OF = 34 cm OM = 35 cm

Ukuran-ukuran Kepala dan badan janinUkuran badan yg penting :

1. Diameter biakromial jarak kedua bahu 11,5 cm.2. Diameter bitrokhanterika jarak ke dua trokhanter tlg paha 9 cm.3. Lingkaran bahu 34 cm.4. Lingkaran bokong 27 cm.

Tulang kepala janin (2. tulang wajah )Tulang wajah (Viscerokranium) : 1. Proc Maxillaris os maxillaris, os Zigomatikum, os temporalis (sebhgn). 2. os Nasal, os Lakrimal, os Insisius. 3. Os Sphenoid. 3. Proc. Mandibularis .

Tulang wajah

Penilaian keadaan janin.Penilaian keadaan janin dalam uterus masalah yang selalu timbul.

Misalnya pada kehamilan dengan kelainan yang membahayakan janin pertimbangkan : induksi persalinan atau tidak.

Dalam hal ini penting mengetahui apakah janin matur atau tidak.

Penilaian maturitas janin :Kemungkinan bayi hidup diluar kandung an lbh besar jika usia keh. 36 mg. Penilaian tua kehamilan secara teliti sangat peting :

1. Dihitung dari HPHT menurut rumus Naegele (+7,-3,+ 1), harus dipertimbangkan faktor subjektivitas, riw.haid, pemakaian obat hormonal yg dpt mempengaruhi siklus haid.

Penilaian maturitas janin :2. Ditambah 4 bulan dari ibu mulai merasa gerakan janin (Quickening).3. Menurut Spiegelberg tinggi fundus uteri s/d simfisis 32 cm ( 36 mg).4. Menurut Mc. Donald modifikasi Spiegelberg, TFU s/d simfisis : 3,5 = tua kehamilan dlm bulan.5. Rumus Johnson Toschak.

Rumus Johnson Toschack (o) Rumus ini didasarkan pd ukuran Mac Donald jarak antara simfisis pubis dan fundus uteri ( MD )

BBJ = ( MD 12 ) x 155 gr. BBJ = berat badan janin. Kep. Belum HIII : (MD 13 ). Kep di HIII : ( MD 12 ). Kep lewat HIII : ( MD 11 ). Kalau ketuban sudah pecah ditambah 10 % .

Menurut Mc.Donald ( MD : 3,5 ) = usia kehamilan dalam bulan

Penilaian maturitas janin :6. Pembuatan foto Rontgen janin mengukur panjang tulang janin, pusat ossifikasi , saat ini jarang digunakan, karena bahaya radiasi. 7. Ultrasonografi penentuan usia gestasi harus dilakukan sejak pemeriksaan hamil muda, dengan menggunakan kombinasi spt : Crown Rump length (CRL), Diameter biparietal (DBP), lingkar kepala , femur length dll. Pengukuran pada Timester III saja tidak akurat menentukan usia kehamilan.

Penilaian maturitas janin :8. Amnioskopi melihat warna air ketuban dgn amnioskop melalui ketuban yg masih utuh melelui serviks uteri, dapat membantu seleksi kasus secara cermat, terutama bila ditemukan air ketuban warna hijau atau sedikit.

9. Amniosentesis pengambilan sampel cairan ketuban melaui pungsi trans abdominal ( 10 20 cc)

Penilaian maturitas janin9. Amniosentesis :

a. Maturitas paru janin Lecithin sphyngo myelin ratio ( L/S ratio ) . - Keh < 34 mg 1 : 1. - Keh 35 mg L/S ratio meningkat , bila lebih 2, berarti paru janin matur. Lecithin penting sekali dalam surfaktan utk mencegah paru janin tdk kollaps pada wkt ekspirasi, shg resiko Respiratory Distress Syndrome (RDS) menurun.

Penilaian maturitas janinb. Maturitas hepar janin matur, kadar bilirubin negatif. c, Maturitas ginjal kadar kreatinin, janin matur 2 mg%. d. Menentukan kadar enzym Heat stable alkaline phosphatase (HSAP) pada Postmaturitas kadar HSAP menurun.

Penilaian kesejahteraan janin antepartum :Pemeriksaan biasanya menggunakan Kardotokografi (KTG-CTG). Sebelumnya pemeriksaan KTG hanya dilakukan pada persalinan saja, ternyata juga bermanfaat pada antepartum , khususnya pada kasus yg berpotensi mengalami ggn kesejahteraan janin ( hipoksia), mis : (Lihat selanjutnya).

Penilaian kesejahteraan janin antepartum :Indikasi : -1. Hipertensi dalam kehamilan. 2. Kehamilan dengan DM. 3. Kehamilan post term. 4. Ketuban pecah dini. 5. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) 6. Gerakan jani nberkurang. 7. Kehanilan dengan anaemia. 8. Kehamilan ganda. 9. Oligohidramnion, polihidramnion. 10. Kehamilan dengan penyakit.

Jenis pemeriksaan KTG Antepartum

1.Non stress test ( NST ). - Fetal Activity Accel Determination (FAAD Test) gerakan janin. - Tes tanpa kontraksi .

2. Contraction stress test ( CST ). - Tes kontraksi.

Non Stress Test (N S T) Menilai hub perob episodik DJJ (aksel) dgn aktivitas ger. Janin.Berguna utk mendeteteksi kemungkinan hipoksia/asidosis janin.Penilaian dilakukan thd : - frek dasar djj. - variabilitas djj. - ger. Janin. - aksel yg menyertai ger.janin.

Interpretasi Non Stress Test.Reaktif : - Ger. Janin 2 kali dalam 20 mnt, dan disertai akselerasi >15 dpm. - Frek dasar djj normal. - Variabilitas djj normal. Non reaktif : - Tdk tdpt ger. Janin dalam 20 mnt, atau tidak tdpt akselerasi pada gerakan janin. - Frek dasar Djj abnormal. - Variabilitas Djj , 2 dpm.

Contraction stress test (CST)Menilai hub perob periodik djj dan His perobahan DJJ akibat adanya HIS. Berguna utk mendeteksi adanya hipoksia/asfiksia janin, lebih sensitif dari NST.

Penilaian dilakukan thdp : - frek dasar djj. - variabilitas djj. - kontraksi uterus. - perobahan periodik djj akibat kontraksi.

Interpretasi Contraction stress test ( CST ).Negatif : - frek dasar djj normaql. - variabilitas djj normal.( range 5-25 dpm) - tdk tdpt deselerasi lambat.

Positif : - variabilitas djj berkurang atau menghilang. - deselerasi lambat persisten pada setiap kontraksi. - deselerasi variabel berat, persistent pada setiap kontraksi.

2. Pemantauan aktifitasdan ger. janin antepartum.Dpt secara subjectif (anamnesa),atau objektif palpasi atau USG.

Bila janin N / hipoksia (-) bergerak aktif.

N ger.janin pd uk >32 mg 10 X per hari.

Sebhgn besar O2 , hanya dibutuhkan otak dan jantung janin (refleks redistribusi).

Jika janin tdk bergerak fikirkan , janin tidur atau hipoksia.

Cara menghitung Ger.janinoleh ibu (subjektif)Nilai ger.janin selama 30 mnt, 3 kali/hr, normal 4 kali ger.janin, bila < 4 X , hitung saat berbaring bbrp jam ( 2-6 ) jam.

Setelah pemerikaan 6 jam, minimal 10 kali gerakan, lanjutkan penghitungan 3 x /hr.

Bila dlm 6 jam ger < 10 x, atau semua ger. dirasa lemah,rujuk ke RSU utk NST/OCT.

Kesimpulan.1.Mempelajari keadan janin pada akhir kehamilan, merupakan persiapan menghadapi proses persalinan, karena janin merupakan objek yg akan dilahir kan ( Passangger).2.Besar, letak ,presentasi, sikap dan posisi janin sangat menentukan dalam proses persalinan.3. Sebelum terjadi persalinan harus diperhitungkan maturitas dan kesejahteraan janin.

Terima kasih Solok, 11 Februari 2007