Skizofren ParanoidLaporan Kasus

kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa

Mia Ckristina11 2013 298

Identitas Pasien

• Nama (inisial) : Tn UD• Tempat & tanggal lahir : Bandung, 27 April 1959• Jenis kelamin : Laki-laki• Suku bangsa : Sunda• Agama : Islam• Pendidikan : SD• Pekerjaan : -• Status perkawinan : Menikah• Alamat: Kapung Bobojong RT 01 RW 01,

Kanangasari, Kecamatan Cikalong Wetan

Riwayat Psikiatri

• Autoanamnesis : 16/10/2015 jam 13.00• Alloanamnesis : 16//2015 jam 19.00 dengan Ny IH (istri)

• Keluhan Utama; Pasien berbicara kacau.

Riwayat Penyakit Sekarang

3 Bulan Putus Obat

3 hari SMRSBerobat ke poli RSJ

Kondisi pasien tetap memburuk Rawat Inap

Pasien berbicara kacau (Psikosis)marah-marah -mengamuk (agresivitas verbal -motorik)

melempar barang (agresivitas motorik)

Riwayat Penyakit SekarangPasien merasa diguna-guna oleh orang-

orang dikampungnya (waham kejar).

Pasien mengatakan iblis dalam tubuhnya tersebut mengatakan

bahwa iblis tersebut disuruh membunuh pasien atau juga

menyuruh pasien untuk bunuh diri (halusinasi auditorik).

Pasien merasa iblis dalam tubuhnya mencekik, menusuk-nusuk tubuh pasien

hingga ia kesakitan (halusinasi taktil).

Pasien mengatakan saat ia masih bekerja sebagai tukang masak, ada temannya yang menumpahkan bumbu masak, kemudian

saat ia ingin membantu, di saat itulah dirinya mulai kemasukan iblis (waham kendali).

Riwayat Gangguan SebelumnyaGangguan PsikiatrikDirawat dengan keluhan serupa;-2014-jan-feb 2015Diluar itu, pasien berobat jalan tetapi tidak teratur.

Riwayat Gangguan MedikTidak ada riwayat gangguan medik.

Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifRiwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan riwayat konsumsi alkohol disangkal.

Riwayat Kehidupan Pribadi

• Riwayat Perkembangan Fisik• Riwayat Perkembangan Kepribadian• Riwayat Pendidikan• Riwayat Pekerjaan• Kehidupan Beragama• Kerhidupan Sosial dan Perkawinan

Riwayat Keluarga

• Nihil

Status mental

Deskripsi Umum•Penampilan; tegak, tidak tegang, tidak cemas•Kesadaran ; cm tidak terganggu•Perilaku dan Aktivitas Psikomotor•Sikap terhadap pemeriksa; koperatif dan aktif•Pembicaraan

– Cepat, lancar– Tidak ada gangguan berbicara

Emosi• Suasana Perasaan (Mood): depresi• Afek Ekspresi Afektif

– Arus : cepat– Stabilisasi : stabil– Kedalaman : dalam, – Skala diferensiasi : luas, – Keserasian : serasi, – Pengendalian Impuls: kuat, – Ekspresi : ada– Dramatisasi : tidak ada– Empati : dapat

Gangguan Persepsi

• Halusinasi– Auditorik – Taktil

• Ilusi : tidak ditemukan• Depersonalisasi : tidak ditemukan• Derealisasi : tidak ditemukan

Sensorium dan Kognitif

• Taraf Pendidikan : SD• Pengetahuan Umum : Cukup • Kecerdasan : rata-rata• Konsentrasi : baik• Orientasi

– Waktu : baik– Tempat : baik– Orang : baik

• Situasi : baik

Sensorium dan Kognitif

• Daya Ingat– Jangka panjang : baik, – Jangka pendek: baik, – Segera : baik, – Gangguan: tidak ditemukan

• Pikiran Abstraktif: baik, • Visuospatial: baik, • Bakat Kreatif: tidak diketahui• Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik,

Proses Pikir• Arus Pikir

– Produktifitas : berbicara spontan– Kontinuitas : pasien menjawab terarah– Hendaya Bahasa : tidak ditemukan

• Isi Pikir– Preokupasi dalam pikiran: ditemukan, adanya iblis yang masuk

dan mengikuti dalam diri pasien.– Waham : waham kejar, waham kendali– Obsesi : tidak ditemukan– Fobia : tidak ditemukan– Gagasan rujukan : tidak ditemukan– Gagasan pengaruh : Ada,

• Pengendalian Impuls Kuat

• Daya Nilai– Daya Nilai Sosial : cukup baik, – Uji Daya Nilai : cukup baik, – Daya Nilai Realitas : Buruk,

• Tilikan; Tilikan derajat 1, • Reliabilitas; Baik,

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : tampak sakit ringan• Kesadaran : compos mentis• Tensi : 130/80 mmHg• Nadi : 84x/menit• Suhu Badan : afebris• Frekuensi Pernafasan : 20x/menit• Sistem Organ : dbn• Status Neurologik : dbn

Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium tanggal 28 September 2015•Hb 16,7 g/dL•Leukosit 5.200/µL•Ht :47%•Trombosit : 188.000/µL•SGOT 42,7 U/L•SGPT 44,8 U/L•Ureum: 47,1 mg/dl•Kreatinin: 1,32 mg/dl

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien berbicara kacau (Psikosis)marah-marah -mengamuk (agresivitas verbal-motorik)melempar barang (agresivitas motorik)

Pasien merasa diguna-guna oleh orang-orang dikampungnya (waham kejar).

Pasien mengatakan saat dirinya kemasukan iblis (waham kendali).

Pasien mendengar iblis tersebut disuruh membunuh pasien atau juga menyuruh pasien untuk bunuh diri (halusinasi

auditorik).

Pasien merasa iblis dalam tubuhnya mencekik, menusuk-nusuk tubuh pasien hingga ia kesakitan (halusinasi taktil).

Formulasi DiagnostikAxis I•Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari (hendaya)•Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena

– Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik– Tidak ada gangguan fungsi intelektual– Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.•Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat psikoaktif tidak ada (-).

• Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya :– Halusinasi auditorik dan halusinasi taktil.– Waham kendali dan waham kejar.– Gangguan dalam pekerjaan, dan fungsi kehidupan

pribadi

• Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami skizofrenia (F20)– Halusinasi auditorik – Halusinasi taktil, – Waham kendali, – Waham kejar, – Gejala > 1 bulan.– Gangguan fungsi berupa pasien tidak dapat bekerja

• Skizofrenia ini termasuk tipe Paranoid (F20.0) karena :– Memenuhi kriteria umum skizofrenia– Halusinasi dan/atau waham nya menonjol– Gejala afektif tidak menonjol

Diagnosis Banding

• Gangguan Skizoafektif tipe campuran(+) gejala skizofren (waham dan halusinasi menonjol)(+) terdapat gejala afektif depresif dan manik

• Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia (F23.1)(+) Terdapat beberapa waham dan halusinasi(+) Terdapat beberapa ragam emosional(-) Gejala skizofren sudah menetap lebih dari 1 bulan.

Axis II•Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

Axis III•Tidak ditemukan gangguan

Axis IV•Problem psikososial dan lingkungan dalam kasus ini adalah Putus Obat Axis V•Global Assessment Functional 60–51:•Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

Evaluasi Multiaksial

• Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid• Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak Ada Diagnosisi• Aksis IV : Putus Obat• Aksis V : GAF = 60-51

PrognosisFaktor yang mempengaruhi prognosis:•Faktor yang mendukung prognosis baik:

– Masih ada dukungan dari keluarga.– Fungsi kognitif masih cukup baik

•Faktor yang mendukung prognosis buruk:– Adanya gejala psikotik ; halusinasi auditorik dan taktil.– Tidak patuh minum obat

•Kesimpulan prognosis:– Ad vitam : bonam– Ad functionam : dubia ad malam– Ad sanationam : dubia ad bonam

Daftar Problem

• Organobiologik : tidak ada• Psikiatri : halusinasi auditorik, halusinasi taktilwaham kendaliwaham kejar.• Psikososial : tidak ada

Terapi

• Farmakoterapi:– Haloperidol 5 mg S 3 dd 1– Clopromazine 100mg S 0-1-1– Thihexyphenidyl 2mg S 0-0-1

TerapiPsikoterapi:•Memotivasikan pasien supaya mau minum obat secara teratur dan rutin kontrol berobat•Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalah tersebut.•Memotivasi pasien untuk mengontrol emosi dan perilaku•Sosioterapi:•Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas seperti, mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan sekitar seperti kerja bakti. Maupun kegiatan berkelompok lainnya.•Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah