STATUS PASIEN

EPISODE DEPRESI SEDANG TANPA GEJALA SOMATIK (F32.10)

Disertai

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Bugis

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Pegawai Toko

Datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Daya Provinsi Sulawesi Selatan

untuk pertama kalinya pada tanggal 09 Juni 2015, bersama saudaranya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :

Nama : Nn. R

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : D3

Pekerjaan : Karyawati

Alamat : BTN Bukit Hartako Indah

Hubungan dengan pasien : Saudara kandung

A. Keluhan Utama

Susah tidur

1

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Susah tidur dialami sejak sekitar 1 bulan yang lalu. Pasien selalu

memikirkan perkara-perkara buruk yang mungkin terjadi pada keluarga

dan pekerjaannya. Dalam 1 hari pasien mengaku hanya bisa tidur 2 jam

saja. Pasien juga mengeluh jantungnya berdebar-debar dan berkeringat

dingin yang terkadang dialaminya dan tidak terus menerus semenjak

pasien mengalami sulit tidur. Menurut keluarga pasien juga tampak sering

melamun. Pasien dulunya suka bermain bola namun sekarang sudah tidak

berminat lagi. Pasien juga mengeluh malas bekerja, kurang konsentrasi

dalam bekerja sehingga sering dimarahi oleh bosnya karena melakukan

kesalahan. Pasien juga mengaku sering mimpi buruk dan cepat capek.

Awal keluhan dialami sejak kira-kira 2 tahun yang lalu dimana pasien

menjadi lebih gampang sedih apalagi bila memikirkan tentang ekonomi

keluarganya, belum lagi pasien merupakan anak pertama dari keluarga

tersebut. Pasien mengaku bahwa dirinya merasa tidak berguna karena tak

dapat membahagiakan orangtuanya dan membantu perekonomian

keluarga. Pasien merasa bersalah karena tak dapat mencari pekerjaan

dengan gaji yang lebih besar. Saat ini pasien belum meiliki teman dekat

wanita karena pasien merasa tak percaya diri dengan gajinya yang kecil

serta takut jika tak dapat membahagiakan wanita tersebut.

Pasien pertama kali datang ke Poli Psikiatri RSUD Daya dan belum

pernah menjalani terapi sebelumnya.

1. Hendaya dan disfungsi

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (-)

Hendaya gangguan waktu senggang (-)

2. Faktor stress psikososial

Pasien hanya memiliki gaji yang kecil.

3. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya

2

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

NAPZA

(-)

3

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami gangguan yang sama sebelumnya.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal di Rumah Sakit Bersalin di Makassar dan

ditolong oleh dokter pada tanggal 18 April 1982. Lahir cukup bulan

dan tidak ditemukan adanya cacat lahir ataupun kelainan bawaan.

Pasien merupakan anak yang diinginkan. Selama kehamilan, ibu

pasien dalam keadaan sehat. Pada saat bayi, pasien tidak pernah

mengalami panas tinggi dan kejang. Pasien mendapatkan ASI.

2. Riwayat Kanak Awal

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pertumbuhan dan

perkembangan pasien pada masa anak-anak awal sesuai dengan

perkembangan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang

menonjol.

3. Riwayat Kanak Pertengahan

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan cukup mendapatkan

perhatian dan kasih sayang. Pada usia 6 tahun pasien masuk SD di

Makassar.

4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja

Pasien melanjutkan pendidikannya di SMP Kabupaten Pangkep

kemudian setelah itu pasien melanjutkan lagi sekolahnya di SMA

di Makassar. Pasien memiliki banyak teman.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Sejak tamat SMA pasien melanjutkan studinya hingga selesai

ke jenjang perkuliahan. Setelah menyelesaikan studi S1 nya di

Universitas Negeri Makassar jurusan ekonomi, pasien

melanjutkan bekerja di salah satu toko di Makassar.

4

b. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah.

c. Riwayat Agama

Pasien memeluk agama islam dan menjalankan kewajiban

dengan baik.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien anak pertama dari lima bersaudara (♂, ♂, ♂, ♀, ♂)

Hubungan dengan keluarga baik

Riwayat keluarga dengan keluhan sama tidak ada.

F. Situasi Sekarang

Pasien sekarang tinggal di Makassar bersama orangtua dan dua orang

saudaranya.

G. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki memakai sweater hitam dengan celana jeans

hitam, perawakan sedang, perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Tenang

4. Pembicaraan

Spontan, lancar, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

5

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian

1. Mood : Sedih

2. Afek : Depresi

3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Sesuai taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Cukup

3. Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

4. Daya ingat

Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Tidak diketahui

7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

Produktivitas : Baik

Kontuinitas : Relevan, koheren

Hendaya berbahasa : Tidak ada

6

2. Isi Pikiran

Preokupasi : Tidak ada

Waham : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Tidak terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Tidak terganggu

2. Uji daya nilai : Tidak terganggu

3. Penilaian realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)

Derajat 6 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh pengobatan).

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

1. Status Internus

Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran komposmentis, tekanan

darah 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,50C,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, jantung, paru, abdomen

dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

2. Status Neurologis

Kesadaran saat datang berada pada GCS 15 (E4M6V5). Gejala

rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig’s sign (-), pupil bulat dan

isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik

keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks

patologis.

7

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang dengan keluhan susah tidur yang dialami sejak sekitar 1

bulan yang lalu. Pasien juga kehilangan minat pada hobi bermain bola yang

disenanginya, merasa cepat lelah saat bekerja. Pasien malas bekerja, kurang

konsentrasi saat bekerja. Pasien juga merasa tidak berguna dan bersalah

karena tidak dapat membahagiakan orangtuanya dan membantu ekonomi

keluarga karena hanya memiliki gaji yang kecil. Pasien juga merasa tidak

percaya diri terhadap wanita serta merasa pesimis untuk dapat

membahagiakan wanita. Pasien juga mengeluhkan jantung berdebar-debar

serta berkeringat dingin yang terkadang dialami dan tidak terus menerus

semenjak pasien mengalami susah tidur.

Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki memakai

sweater hitam dengan celana jeans hitam, perawakan sedang, perawatan diri

baik, mood sedih dan afek depresi. Fungsi intelektual baik, tidak ada

gangguan persepsi, tidak ada gangguan isi pikir dan pengendalian impuls

tidak terganggu. Norma sosial, uji daya nilai dan penilaian realitas tidak

terganggu. Tilikan derajat 6. Dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis dan pemeriksaan

status mental ditemukan gejala klinis yang bermakna yaitu berupa malas

beraktivitas, kehilangan semangat, mudah lelah, konsentrasi terganggu,

dan kurang percaya diri. Terdapat juga rasa bersalah dan tidak berguna,

terasa masa depan suram, pesimis, serta tidur terganggu. Ditemukan gejala

otonomik berupa jantung berdebar-debar dan keringat dingin. Keadaan ini

menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga serta

terdapat disabilitas (dissability) pada pasien sehingga dapat disimpulkan

bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

8

Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya dalam

menilai realita sehingga digolongkan kedalam gangguan jiwa non-

psikotik.

Berdasarkan status internus, neurologis, dan riwayat penyakit tidak

ditemukan adanya kelainan sehingga gangguan mental organik dapat

disingkirkan dan pasien digolongkan pada gangguan jiwa non-psikotik

non organik.

Pada kasus ini terdapat gejala utama berupa kehilangan semangat

dan minat, mudah lelah dalam bekerja dan ditemukan afek depresi, serta

terdapat lima gejala lainnya yaitu berupa konsentrasi terganggu, kurang

percaya diri, rasa bersalah dan tidak berguna, pesimis, dan susah tidur,

sehingga dapat didiagnosis sebagai Episode Depresif Sedang Tanpa

Gejala Somatik (F32.10).

Selain gejala depresif, pada pasien juga ditemukan gejala anxietas

berupa jantung berdebar-debar dan keringat dingin sehingga dapat

didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT (F41.9).

Aksis II

Dari informasi yang didapatkan, pasien merupakan orang yang biasa-biasa

saja. Belum cukup untuk mengarahkan pasien ke salah satu ciri

kepribadian.

Aksis III

Tidak ada.

Aksis IV

Faktor stressor pasien ialah masalah ekonomi.

Aksis V

GAF (Global Assesment Functioning) Scale 60-51. Gejala sedang

(moderate) disabilitas sedang.

9

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik :

Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat

ketidakseimbangan antara neurotransmitter maka pasien memerlukan

farmakoterapi.

2. Psikologi :

Tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita tapi terdapat gejala depresi

sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

3. Sosioligik :

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan, dan penggunaan

waktu senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VIII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmakoterapi

Fluoxetine 20 mg tab 1-0-0

Alprazolam 0,5 mg tab 0-0-1

2. Psikoterapi

Ventilasi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi

pikirannya sehingga pasien merasa lega.

Suportif

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami

cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap

minum obat secara teratur.

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta

dukungan moril dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu

proses penyembuhan pasien.

10

IX. PROGNOSIS

Baik

Faktor Pendukung :

Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien

Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat

Faktor penghambat:

Stressor saat ini masih berlangsung

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain

itu menilai efektifitas dan kemungkinan efek samping.

XI. DISKUSI/ TAMBAHAN

Pada pasien ini, didapatkan gejala-gejala depresi berupa kehilangan

semangat dan minat, mudah lelah dalam bekerja dan ditemukan afek

depresi, serta terdapat lima gejala lainnya yaitu berupa konsentrasi

terganggu, kurang percaya diri, rasa bersalah dan tidak berguna, pesimis,

dan susah tidur. Dan semua gejala tersebut diatas sudah dialami lebih dari

dua minggu, sehingga menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis

Gangguan Jiwa edisi ke-III (PPDGJ-III), pasien ini sudah masuk dalam

kriteria Episode Depresif.

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

edisi ke-III (PPDGJ-III), pedoman diagnostik Episode Depresif (F32)

yaitu dengan memenuhi kriteria berikut:

Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat);

a) Afek depresif,

b) Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

c) Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya rasa mudah

lelah (rasa lelah yang nyata setelah kerja sedikit saja) dan

menurunnya aktivitas.

11

Gejala lainnya:

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang,

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang,

c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,

d) Pandangan masa depan suram dan pesimistis,

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri,

f) Tidur terganggu,

g) Nafsu makan berkurang.

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut

diperlukan masa sekurang-kurangnyaa 2 minggu untuk penegakan

diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika

gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1),

dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif tunggal

(yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan ke

salah satu diagnosis gangguan episode depresif berulang (F33)

Untuk lebih spesifiknya, pasien ini memiliki 3 gejala utama

depresi (afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, berkurangnya

energi yang menyababkan rasa udah lelah) serta 5 gejala tambahan depresi

(sulit konsentrasi, perasaan tak berguna dan bersalah, pesimis, tidak

percaya diri, dan susah tidur). Pasien juga mengalami kesulitan dalam

menjalani pekerjaannya akibat dari gejala-gejala depresi tersebut sehingga

menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa edisi ke-

III (PPDGJ-III), pasien ini dapat digolongkan dalam Episode Depresif

sedang.

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

edisi ke-III (PPDGJ-III), Pedoman diagnostik Episode Depresif Sedang

(F32.1).

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

pada episode depresi ringan (F30.0);

12

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala

lainnya;

Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Karakter kelima : F32.10 = Tanpa gejala somatik

F32.11 = Dengan gejala somatik

Selain gejala depresif, pada pasien juga ditemukan gejala anxietas

berupa overaktiftas otonomik yakni jantung berdebar-debar dan juga

keringat dingin. Namun gejala ini tidak berlangsung terus menerus, tidak

dicetuskan oleh objek dan situasi yang jelas, dan tidak sampai

menghentikan aktifitas (tidak khas sebagai Gangguan Anxietas Fobik dan

Gangguan Anxitas Lainnya), sehingga berdasarkan PPDGJ III pasien ini

didiagnosis sebagai Gangguan Anxietas YTT.

Pada pasien ini diberikan anti-depresan golongan selective Serotonin

Reuptake Inhibitor (SSRI), yaitu Fluoxetine 20 mg sekali sehari pada pagi

hari. Gejala depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau

beberapa ‘aminergic neurotransmitter’ (noradrenaline, serotonin,

dopamine) pada celah sinaps neoron di SSP (khususnya pada sistem

limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun. SSRI bekerja dalam

sistem saraf pusat dengan menghambat secara selektif re-uptake aminergic

neurotransmitter. Sehingga terjadi peningkatan jumlah ‘aminergic

neurotransmitter’ pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat

meningkatkan aktivitas reseptor serotonin.

Pada dasarnya semua obat anti depresi mempunyai efek primer (efek

klinis) yang sama pada dosis ekuivalen, yang membedakan adalah efek

sekunder (efek samping). Pemilihan obat jenis SSRI dilakukan karena SSRI

memberikan efek samping sangat minimal dibandingkan obat anti

depresan golongan lainnya.

13

Selain pemberian anti-depresan, pasien ini juga obat anti-anxietas

golongan Benzodiazepine, yaitu Alprazolam 0,5 mg sekali sehari pada

malam hari. Sindrom anxietas disebabkan hiperaktivitas system limbic

SSP yang terjadi dari dopaminergic, nonadrenergic, dan serotonin neuron

yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons (Gamma Butiric Acid, suatu

inhibitory neurotransmitter). Obat Anti-Anxietas benzodiazepine yang

bereaksi dengan cara berikatan dengan reseptornya (benzodiazepine

receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic

neuron sehingga hiperaktivitas tersebut mereda.

Pemilihan obat golongan benzodiazepine dilakukan karena dari semua

obat yang mempunyai efek anti-anxietas, benzodiazepin mempunyai ratio

terapeutik yang lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan

toksisitas rendah. Selain itu, pemilihan obat alprazolam juga berdasarkan

efeknya yang bukan saja sebagai anti ansietas melainkan juga memiliki

efek sedatif. Pasien saat ini mengalami keluhan sulit tidur, sehingga efek

sedatif dari alprazolam merupakan salah satu pertimbangan penggunaan

obat alprazolam ini kepada pasien.

14

XII. LAMPIRAN WAWANCARA

AUTOANAMNESIS

Keterangan;

DM : Dokter Muda

P : Pasien

DM : Assalamualaikum pak

P : Waalaikumsalam

DM : Perkenalkan, saya Nur, dokter muda yang bertugas disini. Bisa saya

tanya- tanya ki pak?

P : Iya bisa

DM : Bapak namanya siapa?

P : A

DM : Pak A umurnya berapa?

P : 33 tahun

DM : Pak A tinggal dimana? sama siapa?

P : Disini ji dok, BTN Hartaco Indah, sama orangtua dan saudaraku dok.

DM : Oh iye, Pak A apa kegiatan ta sekarang, ada kerja ta?

P : Iye kerja ka dok. Saya bekerja sebagai karyawan toko.

DM : Kalau boleh tau kenapa bapak datang ke berobat?

P : Susah sekali ka tidur dok.

DM : Sejak kapan ki rasa itu susah tidur, pak?

P : Kira-kira sudah 1 bulan mi, dok.

DM : Kalau tidur ki itu pak berapa lama biasanya durasi tidur ta?

P : Biasanya ta’ 2 jam ja tidur, dok. Itupun susah ka juga tidur karena biasa

ka pikir macam-macam.

DM : Maksudnya pikiran yang macam-macam itu seperti bagaimana pak?

P : Biasa kupikir ki bagaimana kalau ada bencana datang ke keluargaku,

baru takutka juga diberhentikan kerja dok.

15

DM : Kenapa ki berpikir seperti itu pak? Ada masalah sama keluarga ta atau

pekerjaan ta?

P : Itumi dok, nda bisa ka kurasa bahagiakan ki orangtua ku, belum lagi anak

pertama ka dok, baru gaji ku tidak banyakji. Tidak banyak bisa kubantu

keluargaku, dok. Coba bisa ka dapat kerja lain yang lebih bagus gajinya

dok.

DM : Boleh tau orangtua ta masih bekerja atau sudah pensiun pak?

P : Kalau ibu nda kerja, tapi kalau bapak ada usahanya.

DM : Oh begitu pak, kalau dikantor ta sendiri nda adaji masalah selain gaji ta?

P : Ada iya dok. Sering ka dimarahi sama bosku ditempat kerjaku, memang

karena saya juga biasa salah dok.

DM : Apa memang kesalahan ta pak?

P : Biasaka memang salah-salah sortir barang dok, nda konsen ka dok. Kalau

didapat mi sama bosku kena marah ma, dok.

DM : Tapi bapak pernah ceritakan tentang ini ke keluarga ta?

P : Tidak dok.

DM : Kenapa bapak tidak cerita ke keluarga ta?

P : Tidakji dok, nda mau ja cerita. Nanti tambah kubebani ji orangtua ku.

Tambah jadi bebanmi saya rasa dok.

DM : Oh iye pak. Selain itu ada lagi yang biasa kita rasa tidak seperti dulu pak?

P : Malas jka kurasa biasa pergi kantor dok. Kayak cepatka capek juga kalau

kerja.

DM : Jadi biasa kita rasa cepat capek ditempat kerja ta, pak?

P : Iye dok.

DM : Oh iye pak. Katanya adek ta dulu suka ki main bola kalau sore-sore, tapi

sekarang tidak pernah meki lagi main bola, betul begitu pak?

P : Iye dok.

DM : Kenapa itu pak?

P : Malas ja dok.

DM : Oh iye pak. Selain itu ada lagi yang kita rasa selain susah tidur pak?

P : Iye dok biasa berdebar-debar ki jantung ku sama keringat dingin ka.

16

DM : Sejak kapan kita rasa itu, pak?

P : Itu dok sejak susah meka tidur.

DM : Setiap hari kah kita rasa, dan terus menerus kah kita rasa, pak?

P : Kadang-kadang ji dok, nda setiap hari.

DM : Oh iye pak. Kan bapak sekarang sudah umur 33 tahun, kalau boleh tau

bapak sudah menikah?

P : Belumpi dok. Jangankan menikah, nda beranika saya dekati cewe.

DM : Tidak berani kenapa pak?

P : Takut ka kecewakanki.

DM : Kecewakan bagaimana itu pak?

P : Kan tidak banyak gajiku kodong, bagaimana ka bisa bahagiakan

ki nanti? Nda PD ka dok.

DM : Oh begitu pak. Masih ada lagi kita mau kita cerita pak?

P : Tidak adami dok.

DM : Kalau begitu terimakasih banyak di’ pak informasinya

P : Iye dok.

.

17