JNC 8;

HiPERTANSİF HASTANIN AKILCI

YÖNETİMİ

Hangi antihipertansifler kullanılmalı?

Dr. Celalettin USALAN

JNC-8 HT KILAVUZU

And then we wait…and wait…

JNC-7; 2003…………..

JNC kılavuzları

JNC7• Non-sistematik analiz ve

uzman görüşü

• Çok sayıda çalışma

• Öneri için derecelendirme yok

• Öneriler;

– Spesifik yaşam tarzı

değişiklikleri

– HT için başlangıç tedavi

– Spesifik endikasyonlar

– İkincil HT ve dirençli HT

sorgulama

JNC8• Sistematik analiz

• Sadece RKÇ

• Öneri için derecelendirme

• Öneriler:

– Spesifik yaşam tarzi

değişikliği vurgusu?

– HT için başlangıç tedavisi

– Spesifik endikasyon yok

• Sadece ırk, diyabet ve

KBH sorgulama

– HT ile ilgili 3 kritik soru ile

sorgulama

• Hipertansiyonda 3 kritik soru;

– Antihipertansif ilaç tedavisinin belli spesifik KB

düzeyinde başlanmasının klinik sonlanımlara

etkisi? [Tedaviye ne zaman başlanmalı?]

– Antihipertansif ilaç tedavisinin belli hedef

değerlere düşürülmesinin klinik sonlanımlara

etkisi? [Hedef KB değeri ne olmalı?]

– Antihipertansif ilaçlar ve ilaç gruplarının olumlu

yada olumsuz etkilerinin klinik sonlanımlara

etkisi? [Hangi ilaçları kullanalım?]

JNC-8 HT KILAVUZU

JNC-8: Öneri Gücü

Öneri

düzeyiÖnerinin gücü

A Güçlü: Yüksek kesinlikte olumlu etki

B

Orta

•Orta derece kesinliği olan olumlu etki, veya

•Yüksek kesinlikte orta derece olumlu etki

CZayıf: En azından orta derece kesinliği olan sınırlı

olumlu etki

E

Uzman görüşü;

•Yetersiz kanıt, veya

•Açık olmayan/tartışmalı kanıt

•Daha fazla çalışma önerilen alanlar

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the

Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

JNC-8; ilaç tedavisi

JNC 7 2014 HT KLAVUZU (JNC 8)

BAŞLANGIÇ TEDAVI 5 İLAÇ GRUBU BAŞLANGIÇ TEDAVİ 4 İLAÇ GRUBU

(tiyazid, KKB, ACE-i, ARB, BB) (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB)

İLAÇ SEÇİMİ SPESİFİK ENDİKASYONA GÖRE İLAÇ SEÇİMİNE DAYANAK

(Diyabet, KBH, KKY, MI, İnme, yüksek KV risk) SUBGRUPLAR

Spesifik endikasyon yoksa ilk seçenek tiyazid (Irk, Diyabet, KBH)

İLAÇ DOZU ÖNERİSİ YOK ÇALIŞMALARDA KULLANILAN İLAÇ

(Alışmış ilaç dozları) DOZLARI

JNC-8 Öneriler

• Öneri 1-5;

– Tedaviye ne zaman başlanmalı?

– Hedef KB ne olmalı?

• Öneri 6-8;

– Uygun antihipertansif seçimi?

• Öneri 9;

– Antihipertansif tedaviye başlama ve ekleme

stratejisi

JNC-7 tedavi

• KB tedavi hedefi;

– Genel populasyon <140/90mmHg

– Diyabet ve KBH <130/80 mmHg

• Hedef KB’a ulaşmak için hastaların çoğu 2

ve/veya daha fazla ilaca ihtiyaç duyar

Spesifik endikasyon yok

Başlangıç tedavi seçeneği

Tiyazid diüretik ile başla

ACE-i, ARB, KKB, BB tek başına veya tiyazidle kombine olabilir

Spesifik endikasyon var

Spesifik endikasyon Başlangıç ilaç seçeneği

Kalp yetmezliği Tiyazid, ACE-i, ARB, BB, Aldo. ant.

Post MI BB, ACE-i, aldosteron ant.

Yüksek KV risk Tiyazid, BB, ACE-i, KKB

Diyabet Tiyazid, BB, ACE-i, ARB, KKB

KBH ACE-i, ARB

Tekrarlayan inme Tiyazid, ACE-i

JNC-7 tedavi

JNC-8; Öneri 6

• Siyahi olmayan genel populasyon±diyabet

(Kronik böbrek hastalığı yok)

– Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi;

• Tiyazid diüretik

• Kalsiyum kanal blokeri

• ACE-i

• ARB

Kanıt düzeyi B

• Önerilen 4 grup ilaç;

– KB düşüşü üzerine benzer etki

– Total mortalite, kardiyovasküler, serebrovasküler ve

renal sonlanım üzerine benzer etki

– Kalp yetmezliği;

• Tiyazid diüretik, KKB ve ACE-i’ne göre daha etkin

• ACE-i, KKB’e göre daha etkin

Komite görüşü; Kalp yetmezliği’de dahil bütün klinik sonlanımlarda

Etkin KB düşüşü daha önemli olduğu için kalp yetmezliği açısından

Bu 4 grup arasında farklı bir öneriye gerek yok

JNC-8; Öneri 6

• Beta bloker başlangıç tedavi olarak önerilmiyor

– LIFE çalışması; (Atenolol vs losartan)• KV ölüm, MI ve inmeden oluşan primer birleşik

klinik sonlanımlar üzerine beta blokerde daha olumsuz etki

• Özellikle inme üzerine bu olumsuz etki belirgin

– Diğer çalışmalar; (BB vs önerilen 4 grup ilaç)• Klinik sonlanımlara benzer etki

• Karar verebilmek için yetersiz veri

JNC-8; Öneri 6

11,0%

12,8%

0%

5%

10%

15%

Losartan Atenolol

P=0.021

KV ölüm / MI / İnme

LIFE: Primer birleşik sonlanım

Hesaplanmış

oran = 0.87

Oran 23.8/1,000

Hasta yılıOran 27.9/1,000

Hasta yılı

n=508 n=588

4,4%

5,1%

0%

2%

4%

6%

8%

5,0%

6,7%

0%

2%

4%

6%

8%

4,3% 4,1%

0%

2%

4%

6%

8%

P=0.206 P=0.491

Kardiyovasküler ölüm MI

P=0.001

İnme

LIFE: Klinik sonlanım sonuçları

Hesaplanmış

HR 0.89Hesaplanmış

HR 1.07

Hesaplanmış

HR 0.75

Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol

• Alfa bloker başlangıç tedavi olarak

önerilmiyor

– ALLHAT çalışması; (Amlodipin vs lisinoprıl

vs klortalidon vs doksazoson)

• Başlangıç tedavisi olarak diüretik kullananlara göre

-bloker kullananlarda birleşik KV sonlanım,

serebrovasküler ve de kalp yetmezliği açısından

daha olumsuz sonuç

JNC-8; Öneri 6

XXXX

0.00

0.05

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0 1 2 3 4

To

pla

m o

lay o

ran

ı

Takip yılı

doksazosın

Klortalidon

Kardiyovasküler hastalık

K: 15,268

D: 9,067

12,990

7,382

9,443

5,285

4,827

2,654

2,010

1,083

RR

1.25

z = 6.77, p < 0.0001

95% CI

1.17-1.33

JAMA. 2000;283:1967-1975

ALLHAT

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0 1 2 3 4

To

pla

m o

lay o

ran

ı

Takip yılı

doksazosinklortalidon

Kalp yetmezliği

K: 15,268

D: 9,067

13,644

7,845

5,531

3,089

2,427

1,351

9,541

5,457

RR

2.04

z = 10.95, p < 0.0001

95% CI

1.79-2.32

ALLHAT

JAMA. 2000;283:1967-1975

• Başlangıç tedavi olarak aşağıdaki

antihipertansif ilaçlar önerilmemekte– + -bloker (karvedilol)

– Vazodılatatör -bloker (Nebivolol)

– Direkt renin inhibitörleri

– Spirinolakton

– Furosemid

• Önerilen 4 grup ilaçla (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB)

bu ilaçları karşılaştıran yeterli çalışma yok

JNC-8; Öneri 6

• Akılda tutulması gereken önemli noktalar;– Bu öneriler diyabetik hastalar içinde geçerlidir

– Bu öneriler başlangıç tedavi önerileridir, yaklaşık % 80

hastada hedef KB’a ulaşmak için bu ilaçların kombine

kullanılması gerekmektedir

– Önerilen diüretik tiyazid diüretiktir, furosemid ve sipirinolakton

bu kapsamda değildir

– İlaçlar etkin dozda verilmelidir. Bu doz çalışmalardaki

kullanılan doz şeklinde komite tarafından önerilmiştir

– Bu çalışmalar hipertansif hastaları içermektedir, KAH ve KKY

gibi hipertansiyonu olmayan özel hasta grubunu

içermemektedir

JNC-8; Öneri 6

Antihipertansif ilaç Başlangıç günlük doz,

mg

Hedef doz

Kanıta dayalı, mg

Günlük doz sayısı

ACE-i

Kaptoprıl

Enalaprıl

lisinopril

50

5

10

150-200

20

40

2

1-2

1

ARB

Eprosartan

Kandesartan

Losartan

Valsartan

İrbesartan

400

4

50

40-80

75

600-800

12-32

100

160-320

300

1-2

1

1-2

1

1

-bloker

Atenolol

Metaprolol

25-50

50

100

100-200

1

1-2

KKB

Amlodıpın

Diltiazem SR

Nitrendipin

2.5

120-180

10

10

360

20

1

1

1-2

Tiyazid

Klortalidon

Hidroklorotiyazid

Indapamid

12.5

12.5-25

1.25

12.5-25

25-100

1.25-2.5

1

1-2

1

Kanıta dayalı antihipertansif ilaç dozları

JNC-8; Öneri 7

• Siyahi genel populasyon±diyabet

(Kronik böbrek hastalığı yok)

– Başlangıç antihipertansif tedavi seçimi;

• Tiyazid diüretik

• Kalsiyum kanal blokeri

– Zenci genel populasyon

– Zenci diyabetik

Kanıt düzeyi B

Kanıt düzeyi C

Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor

or Calcium Channel Blocker vs Diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart

Attack Trial (ALLHAT)

JAMA. 2002;288(23):2981-2997. doi:10.1001/jama.288.23.2981

Leenen F H et al. Hypertension. 2006;48:374-384

Clinical Events in High-Risk Hypertensive Patients Randomly Assigned to

Calcium Channel Blocker Versus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor in

the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

ACE-i vs KKB

% 51 daha yüksek risk

(RR; 1.51; %95 Cl, 1.22-1.86)

JNC-8; Öneri 8

• 18 yaş ve üzerinde ırk ve diyabetten bağımsız

olarak KBH bulunan hastalar;

– Başlangıç ve/veya sonradan eklenen

antihipertansif ilaç ACE-i veya ARB olmalıdır

• AASK Çalışması

• REIN-2 Çalışması

– <130/80 mmHg’nın <140/90 mmHg göre renal ve KV

sonlanımlar açısından daha iyi olduğunu gösteren kontrollü

çalışma yok

– MDRD çalışmasında >3 gr/gün proteinürisi olan

hastalarda <130/80 mmHg hedefinde potansiyel yarar

Kanıt düzeyi B

– Bu öneri proteinürisi olan veya olmayan bütün

hastaları kapsar

– Bu öneri renal sağkalımla ilişkilidir

– KBH olan hastalardaki kardiyovasküler

korumayı kapsamaz

– KBH olan hastalarda ACE-i ve ARB’lerin KV

koruma açısından diğer antihipertansiflere

üstünlüğünü gösteren güçlü kanıt yok

JNC-8; Öneri 8

– ACE-i? & ARB?

• Kardiyovasküler sonlanım açısından ACE-i ile ARB’yi direkt

karşılaştıran randomize kontrollü çalışma yok

• Ancak renal sonlanım açısından ikisi benzer etkiye sahip

– Direkt renin inhibitörleri önerilmiyor

• KV ve renal sonlanım açısından olumlu etki gösterilmemiş

JNC-8; Öneri 8

JNC-8; Öneri 8

• Siyah ırk KBH;

– Siyah ırk+KBH+proteinüri;

(kanıt düzeyi yüksek)

• ACE-i (AASK çalışması)

• ARB

– Siyah ırk+KBH+proteinüri

yok;

• ACE-i, ARB kanıt düzeyi

düşük olmakla birlikte yine

öncelikli olarak öneriliyor

• Tiyazid ve KKB’de

kullanılabilir (Kanıt düzeyi

E)

• 75 yaş üstü KBH;

– Yeterli kanıt yok

– ACE-i ve ARB ile

olumlu etki sağlanabilir

– Tiyazid ve KKB’de bu

hastalarda seçenek

olabilir

JNC-8; Öneri 9• HT tedavisinin esas amacı hedef KB’a ulaşmak ve bunu idame

ettirmektir

• 1 ay içinde hedef değere ulaşılamadı ise başlangıç ilacın

dozunu artırmak veya diğer gruptan bir ilacı eklemek gerekir

• Kombinasyon öncelikli olarak 4 grup ilaç arasından olmalıdır

(ACE-i (ARB),tiyazid, KKB)

• ACE-i ve ARB birlikte kullanılmamalıdır

• Hedef değere ulaşmak adına 3’ten fazla ilaç gerekli ise diğer

antihipertansifler eklenebilir (-bloker vb.)

• Halen dirençli ise hasta hipertansiyon uzmanına refere edilir

Kanıt düzeyi E

Antihipertansif ilaç kullanım stratejisi

A

B

C

Tek ilaçla başla, max. doza çık, ikinci ilacı ekle

Tek ilaçla başla, max. doza çıkma, ikinci ilacı ekle

İki ilaçla başla(Fix-kombinasyon veya ayrı iki ilaç kombinasyonu)SKB>160 ve/veya DKB>100 mmHg,

SKB hedeften >20 mmHg, DKB hedeften >10 mmHg

JNC-7 HT tedavi yaklaşımıYaşam tarzı değişikliği

KB hedefte değil

Antihipertansif ilaç başlanması

Spesifik endikasyon yok

Evre 1 HT

Tiyazid düretik başla

ACE-i, ARB, KKB, BB

Tek başına veya

kombine olabilir

Spesif endikasyona

yönelik ilaç

ACE-i, ARB, KKB, BB

Kombinasyon gerekebilir

Spesifik endikasyon var

KB hedefte değil

İlaç dozu optimizasyonu ve

farklı gruptan yeni ilaç eklenmesi (Hedef KB ulaşana kadar)

uzmana refere

Evre 2 HT

İki ilaç kombinasyonu

Genellikle tizayid +

ACE-i, ARB, KKB, BB

JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI

≥18y HT

Yaşam tarzı değişiklikleri

Yaş grubuna, ırk, diyabet ve KBH’na göre

hedef KB belirle ve başlangıç tedavi planla

≥60y <60yBütün yaşlar

Diyabet var

KBH yok

Bütün yaşlar

KBH±diyabet

Hedef KB

<150/90 mmHg

Hedef KB

<140/90 mmHg

Hedef KB

<140/90 mmHg

Hedef KB

<140/90 mmHg

Tiyazid, KKB, ACE-i, ARB

Tek başına veya kombine

ACE-i ile ARB kombine etme

Tiyazid, KKB

Tek başına veya kombine

ACE-i veya ARB

Tek başına veya

diğer ilaçlarla kombine

Diyabet ve KBH Genel populasyon

(diyabet ve KBH yok)

Siyahi olmayan Siyahi

JNC-8 HT TEDAVİ YAKLAŞIMI

İlaç doz artırımı strarejisi belirle

A. İkinci ilacı eklemeden başlangıç ilacı max doza çık

B. Maksimum doza çıkmadan ikinci ilacı ekle

C. İki ilacı aynı anda başla (ayrı ayrı veya fıx-kombinasyon)

KB hedefte değil

ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri?

Başlangıçta A ve B uygulanan hastada; ilaç dozlarını maksimum doza çık

ve 4 grup (tiyazid, KKB, ACE-i, ARB) ilaçtan kullanılmayanı ekle, ACE-i ve ARB birlikte kullanma

Başlangıçta C uygulanan hastada; Başlangıç ilaç dozlarını max. Doza titre et

KB hedefte değil

ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri?

Önerilen 4 grup ilacı max. Dozda birlikte kullan (ACE-i veya ARB +tiyazid + KKB)

KB hedefte değil

ilaç kompliyansı?, yaşam tarzı değişklikleri?

Diğer ilaç gruplarından birini ekle (-bloker, spirinolakton, vb.)

Hipertansiyon uzmanına refere et

JNC-8 sorunlar

• HT ile ilgili diğer durumlar ve komorbiditeler açısından öneri?

• Kılavuzda incelenen çalışmalarda eksiklik?• Sadece RKÇ kılavuz kapsamında

• KB ölçüm metodu?

• Dirençli HT?

• Prehipertansiyon & KV morbidite/mortalite?

• Yaşam tarzı değişiklikleri?

• Tedavi uyumu ve ilaç yan etki?• Kılavuz kapsamında olmayan diğer çalışmalarda fikir verebilirdi

• İlaç maliyeti?

Kılavuzlar; Başlangıç ilaç tedavisi ve hedef KB

Kılavuz Hasta grubu Hedef KB,

mmHg

Başlangıç ilaç

JNC-8 Genel populasyon ≥60y

Genel<60y

Diyabet

KBH

<150/90

<140/90

<140/90

<140/90

Siyahi olmayan; tiyazid, KKB, ACE-i, ARB

Siyahi; tiyazid, KKB

ACE-i, ARB

ESH/ESC

2013

Genel yaşlı değil

Genel<80y

Genel≥80y

Diyabet

KBH+proteinüri yok

KBH+proteinüri

<140/90

<150/90

<150/90

<140/85

<140/90

<130/90

Diüretik, -bloker, KKB, ACE-i, ARB

ACE-i, ARB

ACE-i, ARB

CHEP 2013 Genel<80y

Genel≥80y

Diyabet

KBH

<140/90

<150/90

<130/80

<140/90

Tiyazid, -bloker (<60y), ACE-i (siyahi olmayan), ARB

KV risk(+); ACE-i, ARB, KV risk(-);ACE-i, ARB, tiyazid, KKB

ACE-i, ARB

ADA 2013 Diyabet <140/80 ACE-i, ARB

KDIGO 2012 KBH proteinüri yok

KBH proteinüri

≤140/90

≤130/80

ACE-i, ARB

ACE-i, ARB

NICE 2011 Genel<80y

Genel≥80y

<140/90

<150/90

<55y; ACE-i, ARB

≥55y veya siyahi; KKB

• Dar kapsamlı

• Yeni bir kılavuz demek yerine önceki kılavuzu

tamamlayıcı

• Önceki kılavuzla kısmen uyumlu

• Birinci basamak açısından yol gösterici

• Hasta yönetiminde; diğer kılavuzlar, bu kılavuz

kapsamında olmayan çalışma verileri ve de

hasta özelliklerine göre planlamada akılda

tutulmalıdır

JNC-8 sonuç olarak