Journal Club 12 GIUGNO 2014

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSISTARIA MODENA POLICLINICO

Proposta di trasferimento in DPA e continuità

assistenziale

Proposta di trasferimento in DPA e continuità delle cure

Programma La prospettiva organizzativa (Dott. A. Callegaro) Trasferimento e continuità delle cure (Dott. A.

Borghi) La continuità del piano assistenziale del paziente (CS

A. Scacchetti) Elementi critici nel passaggio di informazioni del

paziente trasferito (Dott. I. Venturini) Discussione Conclusioni (Dott. A. Campagna)

I problemi legati alla cronicità delle malattie

L’incremento dei pazienti affetti da malattie croniche, talvolta multiple, ha fatto emergere numerose carenze nei sistemi sanitari del mondo occidentale:

Scarsa aderenza dei medici a linee guida stabilite Scarso coordinamento delle cure Mancanza di follow-up per garantire i migliori risultati nel

tempo Pazienti non adeguatamente addestrati a gestire le loro malattie

Da queste carenze si é sviluppato il movimento scientifico e culturale che ha dato i natali al Chronic Care Model ( metà anni ’90), che ha sostituito il vecchio paradigma dell’attesa con un approccio proattivo alle malattie croniche.

I problemi legati alla cronicità delle malattie

Agli inizi degli anni 2000 il modello CCM fu rifinito con ulteriori obiettivi, tra i quali:

Miglioramento delle competenze culturali per favorire i percorsi di dimissione

Introduzione del “case management”

La cronicità delle malattie e la rimodulazione della rete ospedaliera in

Italia

In Italia, nel periodo dagli anni ’90 fino ai primi anni 2000 :

diminuzione dei posti letto per acuti (come in tutto il mondo)

iniziative per l’utilizzo appropriato della risorsa ospedale

iniziale adeguamento delle risorse riabilitativein Emilia Romagna una delibera regionale del 1997

stabilisce i “criteri di organizzazione e finanziamento della funzione di lungodegenza post-acuzie e riabilitazione estensiva”

Siamo dunque all’interno di una trasformazione culturale che impegna i professionisti sanitari, le organizzazioni sanitarie, i pazienti, le loro famiglie e la

società

Integrazione multidisciplinare e multiprofessionale

Collaborazione tra ospedali e tra serviziLegittimazione dell’opinione dei pazienti e dei

loro familiari

Cosa accade in concreto in ospedale

Vi é una tipologia di paziente, un tempo rara ed oggi assai frequente soprattutto nelle medicine e specialistiche mediche, nelle geriatrie, nelle ortopedie, ma con sensibili incrementi anche in altri ambiti disciplinari, a partire dalle chirurgie

Ambito della prevenzione 1ariaAmbito della prevenzione 1aria

Ambito della prevenzione 2ariaAmbito della prevenzione 2aria

Ambito della prevenzione 2-3ariaAmbito della prevenzione 2-3aria

Elenco dei modi tradizionali di declinare la continuità delle cure (disponibilità, elaborazione e trasmissione di informazioni):

-per residenza-territorio;-per ospedale;-per reparto-struttura-disciplina-per medico;-per turno-per giorno della settimana...

La gestione clinico-assistenziale avviene per tappe che, anche quando sono in successione logica per l’organizzazione data, ostacolano l’integrazione, non consentono di affrontare problemi complessi e non stimolano l’innovazione

La continuità delle cure

Step 1: cominciare a pianificare la dimissione o il trasferimento prima o al momento del ricoveroStep 2: stabilire se il paziente ha esigenze di pianificazione semplici o complesse per dimissione / trasferimento, tali da coinvolgere il paziente e il medico curanteStep3: sviluppare un piano di gestione clinica entro 24 ore dal ricoveroStep4: coordinare la dimissione / processo di trasferimento attraverso una leadership efficace e il passaggio adeguato delle consegne di repartoStep 5: individuare una data presunta di dimissione / trasferimento entro 24-48 ore dal ricovero e discuterla con il paziente e care giver)

La continuità delle cure

Department of Health (2010) Ready to go? Planning the Dischargeand the Transfer of Patients from Hospital and Intermediate Care. The Stationery Office, London.

Department of Health (2010) Ready to go? Planning the Dischargeand the Transfer of Patients from Hospital and Intermediate Care. The Stationery Office, London.

Step 6: ogni giorno rivedere il piano di gestione clinica con il paziente, intraprendere le azioni necessarie e aggiornare i progressi verso la data di dimissione / trasferimento)

Step 7: coinvolgere i pazienti ei loro accompagnatori per prendere decisioni e fare scelte in grado di offrire un percorso personalizzato di cura e massimizzare la loro indipendenza

Step 8: contemplare nel piano di dimissione/trasferimento la miglior funzionalità per la continuità delle cure)

Step 9: utilizzare una lista di controllo di dimissione 24-48 ore prima del trasferimento/dimissione

Step 10: prendere decisioni sulla dimissione/trasferimento ogni giorno

La continuità delle cure

La continuità delle cure

AVERE A DISPOSIZIONE TUTTE LE INFORMAZIONIMETTERE A DISPOSIZIONE LE INFORMAZIONI

ORGANIZZARE LE INFORMAZIONIUTILIZZARE LE INFORMAZIONI

Il progetto clinico assistenziale•Inquadramento clinico-assistenziale del paziente:

-dati anamnestici

-dati obiettivi

--dati da indagini e test diagnostici

--dati descrittivi della condizione clinica, della sua evoluzione (comprese le variazioni sullo stato funzionale) etc., integrati dalla interpretazione dei dati anamnestici, obiettivi e diagnostici

--indicazioni di follow up

--dati socioanamnstici e notizie sul percorso di dimissione (discharge planning)

soddisfazione = efficacia ??????

Sappiamo oggi che:

- l’approccio CCM migliora la soddsifzione dei pazienti e delle famiglie e probabilmente riduce la permanenza in ospedale

- non è però misurabile l’impatto di questo modello sull’effettivo miglioramento degli indicatori di salute

Integrazione multiprofessionale

Collaborazione tra ospedale e servizi

Legittimazione dell’opinione dei pazienti

Progetto clinico assistenziale

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CRITERI GENERALICRITERI D’ACCESSO IN DPA (ricoveri esclusivamente per trasferimento dalle strutture per acuti del Policlinico)• Degenti per i quali è previsto l’obiettivo di un recupero funzionale attraverso il proseguimento di cure mediche e/o riabilitazione estensiva o di struttura, in regime di ricovero.• Degenti con inquadramento diagnostico completato e programma terapeutico definitivamente delineato, che necessitino di un impegno assistenziale (“nursing”) compatibile con le capacità di risposta complessive della DPA, che necessitano ancora di cure ospedaliere.• Degenti idonei al trasferimento sulla base dei criteri del Progetto Ortogeriatria (pazienti con più di 75 anni, sottoposti a trattamento chirurgico ortopedico per frattura traumatica di femore).• Degenti che siano in attesa di trasferimento in strutture residenziali esterne o di dimissione protetta “trasferimento ponte in DPA”.CRITERI DI ESCLUSIONE DAL RICOVERO IN DPA• Possibilità di raggiungimento degli obiettivi della DPA in ambiente extraospedaliero (ADI, RSA, Casa protetta...)• Necessità di assistenza medica continuativa, propria di reparto per acuti.• Irreversibilità del quadro clinico, con impossibilità anche di modesti interventi di recupero, prevedibile aggravamento a breve termine tale da richiedere assistenza medica continuativa.• Condizioni pre-terminali o terminali.• Distturbi della personalità o del comportamento potenzialmente o prevedibilmente lesivi per il degente o per terzi, che richiedano sorveglianza o assistenza medico infermieristica continuativa (demenze gravi, problemi psichiatrici).

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• Perché spesso sono troppo riassuntivi e schematici• Perché sono scollegati da obiettivi e piani di azione• Perché non incentivano l’autoorganizzazione del lavoro e l’innovazione• Perché non favoriscono l’integrazione multidisciplinare e multiprofessionale• Favoriscono la separazione tra valutazione e responsabilità operativa

Perché non bastano i criteriPerché non bastano i criteri

MOTIVI CLINICI - ASSISTENZIALI - SOCIALI(obiettivo del trasferimento):☐ Instabilità quadro clinico (necessità di stabilizzare ilquadro clinico)☐ Impossibilità di proseguire le cure a domicilio(necessita di completare il programma terapeutico in ospedalein paziente con fase diagnostica conclusa e stabilità clinica)☐ In attesa trasferimento (trasferimento “ponte” in attesa didimissione o trasferimento già programmati)☐ Altri motivi (specificare unitamente agli obiettivi) .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................MOTIVI RIABILITATIVI(obiettivo del trasferimento): ☐ Peggioramento funzionale nel corso del ricovero(riabilitazione di struttura per riattivazione funzionale) ☐ Peggioramento funzionale motorio nel corsodel ricovero (riabilitazione già definita dal fisiatra) ☐ Altri motivi (specificare unitamente agli obiettivi) ................................................................................................................................................................................................................................

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PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE☐ Paziente con percorso di dimissione previsto a domicilio:• il paziente è informato sul percorso □ Si □ No• familiari informati sul percorso □ Si □ No• necessita di assistenza infermieristica territoriale □ Si □ No• necessita di assistenza sociale a domicilio □ Si □ No• se a domicilio ha necessità di ausili, sono stati già richiesti? □ Si □ No☐ Paziente con percorso di dimissione protetta: (stato di avanzamento) .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................• il paziente è informato sul percorso ☐ Si ☐ No• familiari informati sul percorso ☐ Si ☐ No

Pianificazione multidisciplinare e multiprofessionale della dimissione

Il processo di reinvenzione (dell’ospedale) é destinato a continuare, ma diventerà (a tutti) evidente quando l’ospedale sarà diventato relativamente invisibile, nascosto entro il contesto di sistemi sanitari integrati che operano come parte della rete dei servizi per la comunità

American Hospital Association

8 ottobre 2013 - Topolino a Modena