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JULIANO TAKASHI WADA
Efeitos do alongamento da musculatura respiratria com a
tcnica de alongamento passivo e contrao-relaxamento na
mecnica ventilatria e capacidade funcional de pacientes com
doena pulmonar obstrutiva crnica
Dissertao apresentada Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
para a obteno do ttulo de Mestre em
Cincias
Programa de Cincias da Reabilitao
Orientador: Prof. Dr. Celso Ricardo Fernandes de Carvalho
SO PAULO
2014
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Wada, Juliano Takashi Efeito do alongamento da musculatura respiratria com a tcnica de alongamento
passivo e contrao-relaxamento, na mecnica ventilatria e capacidade funcional de
pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica / Juliano Takashi Wada. -- So
Paulo, 2014.
Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Programa de Cincias da Reabilitao.
Orientador: Celson Ricardo Fernandes de Carvalho.
Descritores: 1.Doena pulmonar obstrutiva crnica 2.Msculos respiratrios 3.Exerccios de alongamento muscular 4.Mecnica respiratria 5.Pletismografia
6.Dispneia 7.Eletromiografia
USP/FM/DBD-406/14
iii
"Dentro da noite que me rodeia
Negra como um poo de lado a lado
Eu agradeo aos deuses que existem
Por minha alma indomvel
Sob as garras cruis das circunstncias
Eu no tremo e nem me desespero
Sob os duros golpes do acaso
Minha cabea sangra, mas no se curva
No importa o quo estreito seja o porto
Quo repleta de castigos seja a sentena
Eu sou o dono do meu destino
Eu sou o capito da minha alma"
(William Ernest Henley)
iv
DEDICATORIA
Aos meus pais Carlos Hirokata Wada e Marta Hiroko Wada, exemplos de
vida, admirao e amor
s minhas irms Telma Miyuki Wada e Malu Wada, verdadeiras
companheiras de vida, me traz a plenitude
minha futura esposa, Camilla Valria Loureno Silva, me faz querer ser
um homem melhor todos os dias
Aos amigos, colegas e a todas as pessoas que me ajudaram diretamente
ou indiretamente durante todo o processo que faz a vida ter mais sentido
v
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Celso Ricardo Fernandes de Carvalho, pela
oportunidade e confiana em mim depositada. Apesar de termos passado
muitas intercorrncias ao longo destes 6 anos, continuamos firmes. Em alguns
momentos eu quis abaixar a cabea e o senhor me ajudou a reergu-la.
Obrigado por me passar tantos conhecimentos e por me incentivar a ter prazer
pela pesquisa.
Ao meu parceiro de pesquisa e grande amigo Me. Ericksson Borges Santos,
por me acompanhar por todos esses anos, sem a sua ajuda jamais seria
possvel concretizar este trabalho. Iniciamos com muitas diferenas, e
permanecemos com elas, mas soubemos conviver harmoniosamente, pois a
fraqueza de um foi a qualidade do outro. Hoje eu sei que estou terminando
outro ciclo na minha vida, e saio deste momento com novos conhecimentos,
mas muito mais que o ttulo, ganhei um amigo para a vida inteira.
Prof. (a) Dra. Adriana Lunardi, por toda a ajuda profissional e pessoal
durante o trabalho. Eu enxergava em seus olhos a sua vontade de querer o
meu bem, participando do nosso estudo, me aconselhando. Foram diversas
vezes que recebi as suas mensagens de preocupao e incentivo. Obrigado
por ser mais que uma amiga, voc foi a minha madrinha, no conseguiria ter
terminado sem a sua ajuda.
vi
Dra. Denise Paisane, por toda a colaborao ao longo do estudo. Tenho
grande respeito e admirao pela sua dedicao profissional. A sua
organizao e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu mestrado.
Ao Dr. Ronaldo Silva, por todo o conhecimento e disponibilizao para nos
ajudar durante o projeto. Estava sempre disposto para realizar qualquer tipo de
tarefa, sua humildade inspiradora. O seu conhecimento foi essencial para o
trmino da dissertao.
Ao Me. Desiderio Cano, por todo o conhecimento do OEP que nos foi
passado, e pela sua disposio em nos ajudar com a coleta e interpretao dos
dados.
Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva, pela disposio em nos ajudar
durante as avaliaes e pelas observaes e correes das apresentaes
orais.
Dra. Renata Teixeira Nakata, pela disponibilidade em nos ajudar na
avaliao dos pacientes e nas correes das apresentaes orais.
Ao Grupo LIFFE, por todas as reunies semanais, foi uma grande troca de
conhecimentos. O trabalho em equipe foram fundamentais para a
concretizao do trabalho.
vii
Aos profissionais do Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital das Clnicas,
pela compreenso e auxlio durante os protocolos de interveno dos pacientes
do nosso projeto.
Aos pacientes que participaram do estudo, por todo o esforo em continuar o
tratamento at a sua concluso. Muitos representaram uma lio de vida para
todos ns.
Ao Ambulatrio de Pneumologia do Hospital das Clnicas, pela parceria em
ceder os pronturios e os pacientes para o projeto. Alm compartilhar
harmoniozamente o mesmo espao para a triagem dos mesmos .
Aos meus grandes amigos, por todo apoio, companheirismo, risadas e
momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra "viver". Carlos
Eduardo Hanash, Rodrigo Petrone, Ricardo Almeida Thiago, Eduardo
Castanhon, Ricardo Maeda, Ricardo Domingos, Felipe Calmon, Thiago
Almeida, Andr Fogolin, Rodrigo Pizzi, Caio Teixeira, Marcelo Reina, Erik
Terrabuio, Marcus Sperandio, Jonas Rastelli, Mario Castro, Carlos Eduardo
Sainz, Gustavo Souza, Gabriel Boal, Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa.
SUMARIO
LISTA DE ABREVIATURAS.............................................................................xi
LISTA DE FIGURAS........................................................................................xiii
LISTA DE TABELAS......................................................................................xviii
RESUMO .........................................................................................................xix
SUMMARY.......................................................................................................xxi
1 INTRODUO................................................................................................01
1.1 Definio e Incidncias ....................................................................02
1.2 Fisiopatologia ...................................................................................04
1.3 Sistema msculo-esqueltico ...........................................................06
1.4 Diagnstico e Sintomas.....................................................................07
1.5 Reabilitao pulmonar.......................................................................09
1.6 Msculos respiratrios .....................................................................10
1.7 Alongamento Muscular......................................................................13
1.8 Mtodos para a anlise da mecnica ventilatria.............................17
1.9 Hiptese..19
2 OBJETIVOS...................................................................................................20
2.1 Primrio............................................................................................ 21
2.2 Secundrio .......................................................................................21
3. CASUSTICA E METODOS..........................................................................22
ix
3.1 Aspectos ticos.................................................................................23
3.2 Casustica..........................................................................................23
3.2.1 Critrios de incluso............................................................23
3.2.2 Critrios de excluso...........................................................24
3.3 Delineamento experimental...............................................................25
3.4 Interveno........................................................................................26
3.4.1 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)...............26
3.4.2 Protocolo de exerccios do grupo controle (GC)..................32
3.4.3 Protocolo dos exerccios aerbicos.....................................35
3.5 Avaliaes.........................................................................................36
3.5.1 Caracterizao Amostral.....................................................36
3.5.2 Prova de funo pulmonar simples.....................................36
3.5.3. Padro respiratrio, mobilidade e sincronia
toracoabdominal...........................................................................37
3.5.3.1 Avaliao do POE durante o exerccio..................41
3.5.4 Atividade muscular respiratria...........................................43
3.5.5 Capacidade Funcional.........................................................44
3.6 Anlise Estatstica.............................................................................45
4 RESULTADOS...............................................................................................47
4.1 Cinemtica toracoabdominal.............................................................50
4.2 Atividade muscular............................................................................54
4.3 Capacidade funcional e Dispneia......................................................56
x
5 DISCUSSO...................................................................................................59
5.1 Cinemtica toracoabdominal.............................................................60
5.2 Atividade muscular............................................................................63
5.3 Capacidade funcional e dispneia......................................................65
5.4 Limitaes.........................................................................................68
6 CONCLUSO.................................................................................................70
7 REFERNCIAS .............................................................................................72
8 ANEXOS.........................................................................................................90
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
ABD: Volume abdominal
ALAT: Associao Latino-Americana de Trax
ATS: American Thoracic Society
BORG: Escala de dispneia
CPT: Capacidade Pulmonar Total
CRF: Capacidade Residual Funcional
CT/ABD: Razo entre a contribuio da caixa torcica e abdmen
CT: Volume da caixa torcica
CVF: Capacidade vital forada
DATASUS: Departamento de informtica do sistema nico de sade
DPOC: Doena pulmonar obstrutiva crnica
EMG: Eletromiografia
EMG/Vt: Razo entre atividade muscular e o volume corrente total
F: Feminino
FCMx: Frequncia cardaca mxima
FE: Fluxo expiratrio
FI: Fluxo inspiratrio
GC: Grupo controle
GOLD: Global initiative for chronic obstructive lung disease
GT: Grupo tratado
HCFMUSP: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo
xii
Hz: Hertz
Kg/m2: Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)
L: Litros
M: Masculino
mL: Mililitros
mV: Milivolt
mV/L: Milivolt por litro
O2: Oxignio
OTG: rgo tendinoso de Golgi
PaCO2: Presso parcial de gs carbnico
POE: Pletismgrafo optoeletrnica
RP: Reabilitao pulmonar
SpO2: Saturao Perifrica de Oxignio
TC6: Teste de caminhada dos 6 minutos
TI: Volume do trax inferior
TS: Volume corrente do trax superior
VE: Volume minuto
VEF1: Volume expiratrio forado no primeiro segundo
VEF1/CVF: Relao do volume expiratrio forado no primeiro segundo e
capacidade vital forada
VR: Volume Residual
Vt: Volume corrente
WMx: Carga mxima em Watts
: Variao
xiii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Desenho experimental.......................................................................25
Figura 2: Anatomia e tcnica de alongamento do peitoral maior......................28
Figura 3: Anatomia e tcnica de alongamento do escaleno.............................28
Figura 4: Anatomia e a tcnica de alongamento do Esternocleidomastoideo..29
Figura 5: Anatomia e a tcnica de alongamento do Trapzio Superior............30
Figura 6: Anatomia e a tcnica de alongamento do peitoral menor..................30
Figura 7: Anatomia e a tcnica de alongamento do Serrtil Anterior e
Intercostais.........................................................................................................31
Figura 8: Anatomia e a tcnica de alongamento dos msculos
abdominais.........................................................................................................32
Figura 9: Anatomia e a tcnica de alongamento dos flexores do punho..........33
Figura 10: Anatomia e a tcnica de alongamento dos extensores do punho...33
xiv
Figura11: Anatomia e a tcnica de alongamento dos extensores do
tornozelo............................................................................................................34
Figura 12: Anatomia e a tcnica de alongamento dos msculos dos flexores do
tornozelo............................................................................................................35
Figura13: Imagem tridimensional gerada pelo OEP.........................................38
Figura14: Disposio das 89 esferas reflexivas...............................................38
Figura15: Laboratrio do POE, com a disposio das cmeras e da bicicleta.40
Figura16: Captao e anlise dos dados do volume toracoabdominal............40
Figura17: Paciente realizando a avaliao com carga no cicloergmetro no
POE...................................................................................................................42
Figura 18: Desenho experimental da avaliao do OEP..................................42
Figura19: Eletromigrafo da BTS Engeneering................................................44
Figura 20: Fluxograma do estudo.....................................................................49
xv
Figura 21. Efeitos do alongamento muscular respiratrio na mecnica
ventilatria durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e
desvio padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Houve
um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT. O
exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao de
Jones25. GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; CT= Caixa totcica total;
TS= Trax superior; TI= Trax inferior; ABD= Abdomen; * = p < 0.05 GC vs. GT
(teste t no pareado)..........................................................................................51
Figura 22: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no volume minuto
(VE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e desvio
padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Ambas
apresentaram diferenas, houve um aumento estatisticamente significante de
4L no volume minuto (VE) no GT em relao do GC. O exerccio foi realizado
com 25% da carga mxima predito na equao de Jones25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no pareado)...52
Figura 23: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no fluxo expiratrio
(FE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e desvio
padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Ambas
apresentaram diferenas, houve um aumento estatisticamente significante de
100mL no fluxo expiratrio (FE) no GT em relao do GC. O exerccio foi
realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones25. GC=
xvi
Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no
pareado).............................................................................................................53
Figura 24: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao da
contribuio da caixa torcica e abdmen (CT/ABD), durante o exerccio. Os
dados foram apresentados em mdia e desvio padro, representado pela
diferena () = ps- - pr-interveno. O exerccio foi realizado com 25% da
carga mxima predito na equao de Jones25. Foi observado a reduo
estatisticamente significante dos valores no GT em relao do GC da relao
CT/AB, que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal.
GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; CT= Participao da caixa torcica;
ABD= Participao abdominal; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no pareado)..54
Figura 25: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na atividade
muscular. Os dados foram apresentados em mdia e desvio padro,
representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Foi constatada uma
diminuio estatisticamente significante da atividade dos msculos
esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT. O exerccio foi realizado
com 25% da carga mxima predito na equao de Jones25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no pareado)...55
Figura 26: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao entre a
atividade muscular e o volume corrente (EMG/Vt). Os dados foram
apresentados em mdia e desvio padro, representado pela diferena () =
xvii
ps- - pr-interveno. Observou-se uma diminuio estatisticamente
significante da EMG/Vt no GT. O exerccio foi realizado com 25% da carga
mxima predito na equao de Jones25. GC= Grupo Controle; GT= Grupo
Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no pareado)..................................... 56
Figura 27: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na escala de BORG.
Os dados foram apresentados. Os dados foram apresentados em mdia e
desvio padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Aps
o tratamento ambos apresentaram diminuio da dispneia, mas somente no GT
houve uma diminuio na comparao com o GC e com seus dados iniciais no
pr exerccio. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na
equao de Jones25. GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; BORG= Escala
de dispneia; TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos; * = p < 0.05 pr vs ps
interveno; +=p
xviii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterizao amostral basal dos pacientes do estudo..................50
xix
RESUMO
Efeitos do alongamento da musculatura respiratria pelas tcnicas de
alongamento passivo e contrao-relaxamento na mecnica ventilatria e
na capacidade funcional de pacientes com doena pulmonar obstrutiva
crnica
Os pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), devido
obstruo brnquica e reduo da retrao elstica pulmonar apresentam o
aumento do recrutamento da musculatura respiratria, predispondo
incoordenao toracoabdominal, aumentando o trabalho respiratrio,
provocando fadiga e dispnia. O alongamento dos msculos respiratrios
(AMR) poderia diminuir a atividade muscular, melhorar a sua capacidade
contrtil e a mobilidade da caixa torcica otimizando a ventilao pulmonar,
entretanto, estes efeitos nos msculos respiratrios permanecem
desconhecidos. Objetivo: Avaliar os efeitos da adio do AMR associados
reabilitao pulmonar na mecnica ventilatria, na capacidade funcional e na
atividade muscular em pacientes com DPOC. Mtodo: Estudo randomizado e
controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribudos
aleatoriamente para os grupos: tratado (GT, n = 15) e controle (GC, n = 15).
Todos os pacientes foram submetidos a 24 sesses de treinamento aerbico
duas vezes por semana. Alm disso, o GT recebeu AMR e o GC recebeu o
alongamento dos membros superiores e inferiores, antes dos exerccios
aerbicos. Foram avaliados: teste da capacidade funcional (teste de caminhada
xx
de 6 minutos, TC6), mecnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrnica,
POE) e atividade muscular respiratria (eletromiografia de superfcie, EMG)
durante o exerccio. Os dados representam a variao ()=ps- - pr-
avaliao, foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o nvel de
significncia foi fixado em 5%. Resultados: O GT apresentou o aumento da
capacidade funcional (25,14m +) com a reduo da sensao de dispneia aps
o TC6 (p
xxi
SUMMARY
Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax
techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients
with chronic obstructive pulmonary disease
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial
obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment
of respiratory muscles, predisposing an thoracoabdominal incoordination, major
breathing work, causing fatigue and dyspnea. The respiratory muscles
stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their
contractile capacity, chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation,
however, this effect remains unknown. Objective: To evaluate the effects of
adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory
mechanics, functional capacity and muscle activity in patients with COPD.
Method: Randomized and controlled trial, enrolled 30 COPD patients who were
randomly allocated into treatment (TG, n = 15) and control (CG, n = 15) groups.
All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week. In Addition,
TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before
aerobic exercises. Were evaluated: functional capacity (6-minute walking
distance test, 6MWDT), thoracoabdominal mechanics (optoelectronic
plethysmography, OEP) and respiratory muscle activity (surface
electromyography, EMG) during exercise. The data represents the change () =
post- - pre-evaluation, a t-test was used to compare the groups, and the
xxii
significance level was set at 5%. Results: TG showed improvement in the
functional capacity (25,14m +) with decrease of the dyspnea sensation after the
6MWDT (p
1. INTRODUO
2
1.1 Definio e Incidncias
A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) definida como uma
patologia pulmonar, previsvel e tratvel caracterizada pela limitao
persistente do fluxo areo, aprisionamento areo e hiperinsuflao com carter
de limitao progressiva, associados ao aumento da resposta inflamatria das
vias areas e dos pulmes decorrente da exposio aos gases e partculas
nocivas (GOLD, 2013). Os processos inflamatrios causam alteraes
brnquicas e destruio do parnquima pulmonar que podem variar de
indivduo para indivduo, resultando no decrscimo da elasticidade tecidual
pulmonar e diminuio da capacidade ventilatria (Celli et al., 2004; Laizo,
2009).
A bronquite crnica e o enfisema pulmonar so responsveis pela
denominao da DPOC, decorrente habitualmente do tabagismo, embora
outras formas possam estar envolvidas em sua patognese, tal como a
deficincia de 1-antitripsina (Wood et al., 2008). O enfisema pulmonar
definido pelo aumento anormal e permanente dos espaos areos distais do
bronquolo terminal, acompanhado pela destruio do parnquima pulmonar.
Na ausncia de uma fibrose evidente o principal distrbio funcional do enfisema
a perda da retrao elstica tecidual associada ao colabamento das vias
areas (Fabbri et al., 2008). A bronquite crnica definida clinicamente pela
presena de tosse crnica com produo de secreo por vrios dias da
semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos. Apresentam
3
edema e inflamao da mucosa brnquica associada ao aumento do nmero e
do tamanho das glndulas secretoras de muco e remodelao estrutural
recorrente da parede dos brnquios (Figuero et al., 2005). Evidenciam-se em
ambas, a diminuio da luz brnquica e limitao da mobilidade da caixa
torcica com diminuio da capacidade respiratria, caracterizando um
distrbio ventilatrio obstrutivo com aprisionamento areo geralmente grave e
irreversvel (Colom et al., 2006).
No Brasil, a DPOC ocupa a 5 posio entre as principais causas de
morte, lder em mortalidade entre as doenas respiratrias, onde 290 mil
pacientes so internados anualmente, gerando um gasto importante ao sistema
de sade do pas. Os dados de prevalncia obtidos at o momento atravs dos
questionrios sintomatolgicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores
de 40 anos em 12% dessa populao, ou seja, 5.500.000 indivduos. To
importante quanto os gastos diretos so os indiretos, como os dias de trabalho
perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC, 2004).
Associao Latino-Americana de Trax (ALAT), constituda pelo Brasil,
Venezuela, Mxico, Uruguai e Chile, desenvolveram um estudo chamado
PLATINO em 2006, com colaborao da Burden of Obstructive Lung Disease.
Se considerarmos os dados preliminares a prevalncia da DPOC varia de 6 a
15,8% da populao brasileira com idade igual ou superior a 40 anos, que
equivale a 2.800.000 a 6.900.000 indivduos, dados estes, que corroboram com
o Consenso Brasileiro de DPOC.
4
O nmero de bitos tm aumentado nos ltimos 20 anos, em ambos os
sexos, a taxa de mortalidade passou de 7,88 por 100.000 habitantes na dcada
de 80, para 19,04 por 100.000 habitantes na dcada de 90, com um
crescimento de 230% (Laizo, 2009). Segundo dados do DATASUS, a DPOC
gerou no ano de 2010, no Sistema Nacional de Sade Pblica, 141.994
hospitalizaes que levaram a 778.428 dias de internao. O custo total dessas
internaes foi de R$ 92.434.415,51 e 7.937 mortes diretamente relacionadas
com a DPOC. Estima-se que, at 2025, 75% das mortes prematuras
respiratrias sero provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al., 2007).
1.2 Fisiopatologia
A obstruo brnquica e a diminuio do recolhimento elstico
desencadeados pela doena alteram a mecnica pulmonar, que desloca o
ponto de igual presso das vias areas, favorecendo o aprisionamento de ar,
desencadeando a hiperinsuflao e a diminuio da capacidade respiratria
aos grandes esforos, subsequentemente, ao repouso (Senol et al., 2006;
Fabbri et al., 2008). A configurao alterada da caixa torcica deslocam os
msculos respiratrios (De Troyer., 1997), inclusive o diafragma, para uma
posio de encurtamento e desvantagem mecnica, prejudicando
gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho
5
respiratrio, limitao da ventilao pulmonar e agravamento a sensao de
dispneia (Yamaguti et al., 2012; OKroy et al., 2000).
A limitao do fluxo ventilatrio, faz com que a capacidade residual
funcional (CRF) se desloque em direo da capacidade pulmonar total (CPT).
A fora dos msculos inspiratrios exigida para o aumento do volume, mas a
contrao muscular eficaz somente em esforos leves e moderados. A maior
demanda ventilatria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direo CPT e
a fora inspiratria no tem capacidade de gerar o ganho volumtrico
agravando a dispneia, o que leva a interrupo do exerccio (Calverley, 2006).
A DPOC no somente uma doena respiratria e sim sistmica, a
hiperinsuflao pulmonar afeta o sistema cardiovascular, pois a alterao da
presso intratorcica reduz o enchimento cardaco e consequentemente o
dbito cardaco (Stark-leyva et al., 2004). As disfunes sseas so
decorrentes, principalmente, da inatividade fsica, do uso de corticesterides e
pela desnutrio (Ferguson et al., 2009), assim como as neuropatias perifricas,
incluindo do nervo frnico ocasionando a depresso da excitabilidade e da
conduo neural (Jann et al., 1998). A hipoxemia possivelmente seja
responsvel pelas alteraes cognitivas, que compromete a memria verbal e a
compreenso (Dodd et al., 2010), em contrapartida, a depresso e a ansiedade
so associados principalmente sensao de desconforto respiratrio e
limitao da atividade de vida diria (Wagena, 2005). O refluxo gastroesofgico
outra alterao que provavelmente seja decorrente da diminuio da
capacidade contrtil muscular diafragmtica, pois com a sua horizontalizao,
6
perde-se a eficincia contrtil e reduz da presso do esfncter gastroesofgico
(Hurst et al., 2008; Boutou et al., 2011). Dentre as alteraes sistmicas da
DPOC, o sistema msculo-esqueltico um dos mais afetados, e est
relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do ndice de
mortalidade devido ao descondicionamento fsico (Dourado et al., 2006;
Swallow et al., 2007; Dodd et al., 2012).
1.3 Sistema msculo-esqueltico
O sistema msculo-esqueltico afetado pela inflamao crnica
sistmica da DPOC, processo que induz a liberao de mediadores qumicos
inflamatrios acelerando a degradao proteica e aumentando o estresse
oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo, 2003; Macintyre, 2006). O transporte
de oxignio para o citoplasma celular dos msculos fica comprometido, esse
oxignio fica inutilizado por no conseguir chegar de forma eficiente nas
mitocndrias (Shrikrishna, 2009; Barreiro, 2013). As alteraes metablicas
enzimticas e hormonais anablicas quando associadas diminuio dos
capilares sanguneos provocam a reduo das fibras musculares do tipo I e II
(Ries et al., 2007; Strasser et al., 2013). Devido a estes fatores, todos os
msculos, inclusive os respiratrios, trabalham de forma anaerbica ao mnimo
esforo, acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerccio e ao
descondicionamento sistmico (Wagena, 2005; Hostettler et al., 2011).
7
1.4 Diagnstico e Sintomas
Para o diagnstico, utilizado principalmente a espirometria, por que a
obteno da curva expiratria volume-tempo obrigatria na suspeita clnica
de DPOC, devendo ser realizada antes e aps administrao de
broncodilatador, na fase estvel da doena. A espirometria permite a avaliao
de uma multiplicidade de parmetros, porm os mais importantes do ponto de
vista de aplicao clnica so a CVF (capacidade vital forada), o VEF1 (volume
expiratrio forado no primeiro segundo), e a relao sua relao (VEF1/CVF).
A existncia da limitao do fluxo areo definida pela presena da relao
VEF1/CVF abaixo de 0,70 ps-broncodilatador e pelos dados de VEF1: 80%
do predito (leve); 50% e < 80% do predito (moderado) e 30% e < 50% do
predito (grave) (GOLD, 2013).
A DPOC apresenta, tambm, o aumento do volume residual (VR), da
capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)
(Camargo et al., 2008). Deve-se solicitar o exame radiolgico de forma rotineira,
nas posies pstero-anterior e perfil, mas dificilmente ser utilizado para o
diagnstico da doena e sim para descartar outras patologias como a
neoplasias, bolhas e para acompanhar o prognstico da doena (II Consenso
Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, 2004).
A presena de sintomas respiratrios crnicos no paciente com hbito
tabgico (cigarro, cigarrilha, cachimbo, charuto) deve levar a suspeita clnica da
8
DPOC. O tabagismo considerado um problema de sade pblica e so
atribudos a esse vcio 90% dos casos de cancro no pulmo, 86% de bronquite
e enfisema, 25% dos processos isqumicos do corao e 30% dos cancros
extrapulmonares (Laizo, 2009). A tosse, o chiado e a dispneia, esto
frequentemente presentes, tendo sido relatado em 83% dos casos (Nishimura
et al., 2002; Laveneziana et al., 2011).
A dispneia o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC,
Montaldo et al. (2000) acreditam que os estmulos aferentes provenientes das
tenses do sistema msculo-esqueltico da regio toracoabdominal, aps
serem processados nos centros respiratrios aumentam a percepo da
dispneia (Breslin et al., 1998). Outro fator so os estmulos dos quimioceptores
sensveis s variaes de PaCO2 e s alteraes dos mecanoceptores
articulares e musculares da caixa torcica (Burki e Lee, 2010). Classicamente,
o instrumento mais utilizado para avaliao da dispneia a escala modificada
de Borg (1982), a sensao de falta de ar est associada com a incapacidade
fsica, piora da qualidade de vida e do prognstico clnico. Os pacientes
normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanada da doena e
frequentemente relaciona a limitao das atividades ao descondicionamento
muscular perifrico (Castro et al., 2012).
Szczegielniak et al. (2011), demonstraram que os exerccios aerbicos
reduzem os nveis inflamatrios caractersticos da DPOC e melhora o
condicionamento fsico, permitindo a melhora das atividades dirias. Por esta
9
razo cada vez mais a reabilitao pulmonar vem adquirindo mais importncia
no mbito cientfico.
1.5 Reabilitao pulmonar
A reabilitao pulmonar (RP) um programa baseado em evidncias,
constitudo pelo treinamento aerbico e resistido, associado aos programas
educacionais, intervenes nutricionais e suporte psicolgico para os pacientes
com DPOC. O objetivo otimizar a performance fsica, funcional, social,
psicolgica e autonmica dos pacientes. realizada por uma equipe
multidisciplinar composta por mdicos, fisioterapeutas, enfermeiros,
nutricionistas, psiclogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS,
2013). capaz de auxiliar na atenuao das limitaes do sistema
musculoesqueltico, por isso, melhora a qualidade de vida e garante o mximo
da sua independncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al.,
2005; Garcia-Aymerich et al., 2006; Ries et al., 2007;).
O treinamento aerbico realizado em bicicleta ou esteira ergomtrica o
principal componente da RP, conforme observados em alguns estudos, ele
promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I, e na quantidade de
capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al., 2005). A intensidade
pode ser ajustada pela frequncia cardaca ou pelo teste de caminhada
(Figueiredo e Guimares, 2009), sendo necessrio no mnimo 10 semanas de
10
interveno com 2 sesses semanais (Rossi et al., 2005). Mas os indivduos
apresentam respostas diferentes quando submetidos RP, sobretudo nos
fatores que limitam o exerccio fsico. Plankell et al., (2005), realizaram um
estudo e constataram que pacientes s apresentam um bom condicionamento
cardiorrespiratrio quando realizava exerccios aerbicos de alta intensidade.
A RP tem sido reconhecida nos ltimos anos como parte fundamental do
tratamento da DPOC, pois oferece inmeros estudos com resultados positivos
para os pacientes. Dentre eles, a melhora da tolerncia ao exerccio (Yoshimi
et al., 2012), reduo da demanda ventilatria em esforo submximo, melhora
da eficincia do trabalho, diminuio da dispneia e melhora da atividade de
vida diria (Godoy et al., 2009). Apesar dos benefcios nos pacientes com
DPOC, at o presente momento, nenhum exerccio conseguiu atuar
eficientemente na mecnica ventilatria (Georgiadou et al., 2007). Por esta
razo, alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente
nos msculos respiratrios, com o objetivo de potencializar os efeitos positivos
j demonstrados pela RP.
1.6 Msculos respiratrios
O diafragma o principal msculo respiratrio, durante a inspirao
realiza a contrao das cpulas diafragmticas que descendem e gera um
aumento da presso intra-abdominal, que serve de sustentao para a
11
expanso da caixa torcica potencializada pela associao da contrao dos
msculos respiratrios (Man et al., 2012). Tem sido demonstrado na literatura,
encurtamento em torno de 28 a 40% do diafragma na DPOC, fato este que
compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal, com repercusso
na capacidade ventilatria e na tenso dos msculos da caixa torcica de
forma de compensatria a diminuio da contrao diafragmtica (Iwasawa et
al,. 2002; Vilar et al., 2010).
Os principais msculos acessrios respiratrios so o peitoral menor,
escalenos, esternocleidomastideo, intercostais e abdominais avaliados pela
eletromiografia (Gandevia et al., 2006; Duiverman et al., 2004), eles participam
na fase inspiratria, favorecendo a expanso da caixa torcica pela trao
costal (De Troyer et al., 1994; Taylor et al., 1990). Durante a inspirao forada
outros msculos so solicitados, como o peitoral maior e o trapzio (Putt, et al.,
2008). Estudos mais recentes tm demonstrado que a atividade muscular do
esternocleidomastrideo, intercostais, peitoral menor, latssimo do dorso e dos
escalenos tanto em condies de repouso quanto no exerccio so maiores em
pacientes com DPOC quando comparada aos indivduos sadios (Donaldson et
al., 2012). Os msculos abdominais desempenham um papel importante no
mecanismo expiratrio e a sua contrao est associada a outras musculaturas
expiratrias que potencializam no mecanismo de depresso costal para a sada
de ar (Georgiadou et al., 2007).
Na DPOC, os msculos respiratrios sustentam a contrao para
aumentar expanso da caixa torcica com o objetivo de incrementar o fluxo
12
ventilatrio. Essa diminuio do comprimento das fibras musculares prejudica a
eficincia da fora contrtil mxima, pois perde a sobreposio fisiolgica ideal
entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al., 2008, Ito, 1999),
aumentando o gasto energtico e a fadiga durante os exerccios fsicos
(Kokkonen et al., 2007; Gea et al., 2013). Essas alteraes de comprimento e
tenso do sistema musculo-esqueltico da regio toracoabdominal geram a
estimulao mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores
articulares) que alteram os estmulos neurolgicos aos centros motores e
respiratrios (Montaldo et al., 2000). Estes centros, por sua vez, desencadeiam
a mudana da taxa de disparo do nervo frnico que controla a cadncia e a
frequncia da contrao diafragmtica (Burki e Lee, 2010).
A partir destes conceitos prvios da relao entre a mobilidade e as
alteraes sintomatolgicas da patologia pulmonar, estudos de interveno nos
msculos respiratrios ganharam importncia cientfica (ATS, 2013). A tcnica
de alongamento muscular foi escolhida pela maioria, pois veio de encontro aos
conceitos do aumento da mobilidade tecidual, perdida na DPOC. A maioria dos
trabalhos tiveram como objetivo principal, aumentar a viscoelasticidade
muscular para gerar acomodao dos mecanoceptores da caixa torcica,
sendo assim, regularia os centros respiratrios e, consequentemente
melhoraria o trabalho respiratrio com reduo dos sintomas (Manning e
Schwartzstein, 1995; Montaldo et al., 2000).
13
1.7 Alongamento Muscular
Bonnar, et al. (2004), consideram que o alongamento busca aumentar o
espao entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a
sobreposio fisiolgica ideal da actina e miosina para potencializar a
capacidade contrtil muscular (Shrier, 2004; Izumizaki et al., 2008). O
alongamento pode regular o mecanismo contrtil a partir do equilbrio do clcio
citoplasmtico pela ativao do retculo sarcoplasmtico (Nakamura et al,
2012), alm de promover a diminuio da tenso tecidual pela remodelao
dos fibroblastos (Riley e Van Dyke, 2012). Kokonnen (2007) constataram que o
tambm diminui o torque muscular sem alterao significante da amplitude
articular de forma aguda, mas quando realizado de forma regular, os msculos
apresentaram uma melhora na velocidade de contrao, fora e endurance
muscular alm de melhorar a amplitude de movimento.
No incio do sculo 20, Sherrington definiu os primeiros conceitos da
facilitao e inibio autognica, a partir destes fundamentos, foram
desenvolvidas diversas tcnicas de alongamento muscular. A inibio
autognica um dos principais mecanismos neurofisiolgicos do alongamento,
que consiste na reduo da excitabilidade motora a partir de uma contrao ou
alongamento muscular (Bonnar et al., 2004). Esse efeito atribudo
primeiramente pelos fusos neuromusculares, que desencadeiam respostas
musculares particulares para cada tipo de estmulo. Isto , agudamente, o
alongamento causa a estimulao intensa e abrupta dos nervos sensitivos, que
14
desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais
gerando a aumento da atividade muscular e contrao intensa, com restrio
da mobilidade tecidual (Morse et al., 2008; Mukherjee et al., 2010; McHugh et
al., 2010). Para a interveno crnica, onde so realizadas diversas sesses
de alongamentos, existe uma remodelao maior das propriedades
viscoelsticas (tixotrpicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras
musculares, com isso a limiar excitatrio do fuso neuromuscular diminui e o
estmulo contrtil tensional eferente tambm (Taylor et al., 1990; Izumizaki et
al., 2006).
O mecanismo contrrio ao fuso neuromuscular so as estimulaes dos
receptores musculotendineos chamados de rgos tendinosos de Golgi (OTG).
A partir da tenso em estiramento do alongamento na regio miotendnea,
desencadeia um potencial de ao sensitivo do OTG, que inibe a atividade
muscular via nervos eferentes motores. A intensidade desse mecanismo
inibitrio est relacionado com o tamanho da superfcie tendnea e com a
quantidade de tenso exercida sobre ela. Acreditava-se que somente em
tenso abruptas, ou grande intensidade, estimularia o OTG, ou seja, que
atuaria somente em situaes de grande estresse tecidual. Mas os ltimos
estudos apontam que o OTG, alm de atuar em situaes de sobrecarga, a sua
ao constante com o objetivo de inibir o mecanismo contrtil voluntrio e
protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty, 2012). Com o ganho
da viscoelasticidade do tecido conjuntivo, ele tambm causa acomodao do
OTG, assim como nos fusos, e isso pode acarretar na alterao da ao
inibitria, pois o limiar de disparo pela tenso pode diminuir ou aumentar,
15
dependendo da anatomia musculotendnea do msculo tratado (Hindle et al.,
2012).
Para obter uma resposta positiva do alongamento recomendado
realiz-lo sustentando por no mnimo 30 segundos, duas vezes por semana por
6 semanas (Reid e Mcnair, 2004; Decicco e Fisher, 2005; Magnusson et al.,
1996). Dentre as diversas tcnicas, a contrao-relaxamento apresenta a maior
eficcia no ganho da excurso muscular, a tcnica se baseia na associao do
alongamento passivo intercaladas com contrao isomtricas (Holcomb, 2000).
Alguns estudos tm verificado os efeitos do alongamento dos msculos
respiratrios em pacientes com DPOC. O primeiro trabalho de maior relevncia
foi de Ito et al. (1999), eles observaram a melhora da funo pulmonar e da
dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento, quando
comparados ao grupo que realizaram exerccios diafragmticos, assim como
Minoguchi et al. (2002), com o diferencial que eles realizaram a interveno
crnica (1 ms) em 12 pacientes. Contrariando estes resultados, Izumizaki et al.
(2006 e 2008), realizaram o protocolo de interveno aguda de alongamento
muscular da caixa torcica, com 10 e 14 pacientes respectivamente, e
constataram uma diminuio da funo pulmonar e sem alterao da dispneia.
Outros trabalhos, com o mesmo conceito de interveno, constataram o
aumento da mobilidade toracoabdominal, avaliados pela cirtometria associados
melhora da capacidade funcional (Paulin et al., 2005; Luularungrayub et al.,
2009). Mas os trabalhos de Noll et al. (2008 e 2009), de interveno crnica e
aguda, respectivamente, aps o mesmo protocolo de tratamento muscular,
16
demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional. Atualmente, s
existe um estudo na literatura, de Cunha et al. (2005), que avaliaram a
atividade muscular respiratria com eletromiografia de superfcie aps a
interveno nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos parmetros
avaliados.
Devido aos dados contraditrios dos efeitos do alongamento dos
msculos da caixa torcica presente na literatura, Heneghan et al. (2012),
concluram em sua reviso sistemtica que atualmente no existem evidncias
que suportem os benefcios deste tipo de interveno em pacientes com DPOC.
Apesar da importncia que os estudos prvios representaram para a
comunidade cientfica, eles apresentaram limitaes metodolgicas
importantes, pois poucos so os estudos controlados e aleatorizados e tambm,
a aleatorizao dos pacientes raramente so descritas. Outro ponto importante
a ser destacado, o fato de realizarem a interveno com avaliao aguda,
estudos recentes demonstraram que msculo se comporta diferente quando
comparado com a interveno crnica. Alm disso, os trabalhos utilizaram
ferramentas de avaliao da mobilidade toracoabdominal de pouca acurcia,
como a cirtometria, e atualmente, com os avanos tecnolgicos existem
sistemas mais avanados como o pletismgrafo optoeletnico (POE), para a
avaliao da mecnica ventilatria (Aliverti et al., 2000).
17
1.8 Mtodos para a anlise da mecnica ventilatria
A avaliao dos padres respiratrios importante para a melhor
compreenso da mecnica respiratria, visando o desenvolvimento e a melhor
compreenso dos tratamentos fisioteraputicos alm de contribuir para as
pesquisas cientficas (Parreira et al., 2012). Existem alguns mtodos validados
que quantifica a mobilidade toracoabdominal, como a pletismografia por
indutncia (Respitrace), um aparelho composto por faixas elsticas sensveis
tenso e compresso, posicionadas ao redor da caixa torcia e abdominal.
Elas so conectadas a um mdulo oscilador e uma unidade de calibrao, os
dados do movimento das faixas so coletados e atravs de um software
analisados em tempo real as variveis da mecnica ventilatria (Gosselink et
al., 1995; Costa et al., 2011; Fernandes et al., 2011).
Para a avaliao da expansibilidade os estudos ainda utilizam a
cirtometria, que, atravs de uma fita mtrica, mensura-se o dimetro da regio
axilar, xifoide e abdominal durante a inspirao e expirao mxima. So
quantificados a excurso em centmetros, atualmente, no considerado um
exame fidedigno devido analise subjetiva dos parmetros avaliados (Rondelli
et al., 2009).
Com o avano tecnolgico, foi desenvolvido o Pletismgrafo
Optoeletrnico (POE). Seu funcionamento baseia-se na anlise do movimento
detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10
milmetros (Dellac et al., 2010) posicionados na regio anterior e posterior da
superfcie toracoabdominal (Romagnoli et al., 2008; Bianchi et al., 2007). O
18
deslocamento das esferas so captadas atravs de cmeras especiais que
possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que refletido
por cada marcador. Aps o sinal ser processado, so identificados o
posicionamento das esferas na superfcie, a partir do cruzamento das
informaes de cada cmera bidimensional, os dados so transformados em
coordenadas tridimensionais (Boudarham et al., 2013).
O POE possui algumas vantagens, dentre elas um mtodo no
invasivo, no necessita de clipe nasal, mscaras ou qualquer similar, de
calibrao simples e as avaliaes podem ser realizadas em vrias posturas
(Alliverti et al., 2000), diferentes condies e em diversas disfunes e
patologias (Vogiatzis et al., 2005; Bianchi et al., 2004). Este mtodo no possui
diferenas significativas nos dados quando comparados com outros mtodos
de diagnstico da mecnica toracoabdominal (Aliverti, 2008; Layton et al.,
2013). possvel mensurar a cada ciclo respiratrio, variveis de volume e de
tempo dos trs compartimentos da parede torcica e dos dois hemitrax, alm
das variveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al., 2008; Aliverti
et al., 2010; Boudarham et al., 2013). Por todas essas razes o POE tem
ganhado grande destaque nos ltimos anos, nas pesquisas sobre a mecnica
toracoabdominal, mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais
estudos.
Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos msculos
respiratrios na DPOC ainda so escassos, de baixo rigor metodolgico e at
ento, nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE. Os efeitos
19
destas tcnicas associadas ao exerccio aerbico e o seu impacto na mecnica
ventilatria permanecem desconhecidos. Sendo assim, parece relevante
verificar a influncia dos alongamentos associados ao exerccio aerbico na
mecnica ventilatria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC.
1.9 Hiptese
O alongamento dos msculos respiratrios potencializaria a capacidade
contrtil e a excurso dos msculos respiratrios, que resultaria na melhora da
mobilidade toracoabdominal, e possivelmente no aumento da capacidade
ventilatria. Com isso, os pacientes com DPOC, conseguiriam realizar a
atividade fsica desencadeando menos dispneia.
2. OBJETIVOS
21
2.1 Primrio
Avaliar os efeitos do alongamento dos msculos respiratrios
associados ao treinamento aerbico na mecnica ventilatria e na capacidade
funcional em indivduos portadores de DPOC, com graus moderado e grave
durante o exerccio, comparado ao grupo controle (sham).
2.2 Secundrio
Avaliar a atividade muscular, eficincia muscular e mobilidade abdominal
e observar se os dados obtidos possuem alguma relao com as variveis
principais.
3. CASUSTICA E METODOS
23
3.1 Aspectos ticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica (Cappesq) do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP)
sob o no 1295/09 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, concordando em participar da pesquisa. O estudo foi
registrado no Clinical Trials (NCT02036762).
3.2 Casustica
Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de
obstruo moderada a grave em seguimento clnico no ambulatrio de
pneumologia do HCFMUSP. O diagnstico de DPOC foi estabelecido de
acordo com os critrios recomendados pela American Toracic Society (ATS,
2013).
3.2.1 Critrios de incluso
Foram estudados pacientes portadores de DPOC, que aceitaram
participar do estudo com autorizao por escrito, com grau de obstruo de
moderado (VEF1 50% e < 80% previsto) a grave (VEF1 30% e < 50%
24
previsto) e VEF1/CVF < 0,70, diagnsticado h no mnimo 6 meses, com
estabilidade clnica por pelo menos 1 ms em condio clnico medicamentosa
otimizada de acordo com os critrios do GOLD (GOLD 2013). Os critrios de
incluso foram: (1) idade >40 anos; (2) clinicamente estveis (sem alteraes
medicamentosas ou agravamento dos sintomas h, pelo menos, 4 semanas
antes do incio do estudo); (3) no O2 dependente; (4) ausncia de outras
pneumopatias e doenas cardiovasculares associadas; (5) ausncia de
cirurgias torcicas; (6) ausncia de deficincias cognitivas, fsicas ou
comprometimento funcional que impossibilitasse a participao no estudo; (7)
IMC: >18 e
25
Figura 1. Desenho experimental
3.3 Delineamento experimental
Ensaio clnico prospectivo, aleatorizado, controlado e de avaliador cego.
Os pacientes participantes foram alocados em uma proporo de 1:1 nos
grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada). A aleatorizao foi feita
por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos.
Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos: pr (1
avaliao) e ps (2 avaliao) programa de exerccios aerbicos associado ao
26
alongamento muscular. A 1 avaliao foi realizada em apenas um dia e foi
anterior aleatorizao. A avalio incluiu: anlise da mecnica ventilatria e
atividade muscular respiratria (pletismografia optoeletrnica e eletromiografia
de superfcie) durante o exerccio com carga; capacidade funcional (teste da
caminhada de seis minutos) e da prova de funo pulmonar (espirometria) para
a caracterizao amostral. A 2 avaliao foi realizada pelo avaliador cego em
at 7 dias aps o trmino do programa de tratamento e constou das mesmas
avaliaes descritas anteriormente.
Aps a 1 avaliao, os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2
grupos. O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura
perifrica (sham) associado ao programa de treinamento aerbico em esteira
ergomtrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura
acessria respiratria associado ao programa de treinamento aerbico em
esteira ergomtrica. Os protocolos de interveno tiveram a durao de 24
sesses (60 min/sesso, 2x semana, por 3 meses). O treinamento aerbico foi
realizado aps os 30 minutos de alongamento da musculatura perifrica (sham)
ou respiratria (tratamento), e teve a durao de 30 minutos em cada sesso.
3.4 Interveno
3.4.1 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)
O protocolo de tratamento foi composto por uma srie de alongamentos
para cada musculatura respiratria escolhida. Foram realizadas 24 sesses (2
27
sesses semanais num perodo de 3 meses). Cada sesso teve durao de
aproximadamente 30 minutos.
Os alongamentos foram realizados em diferentes decbitos de acordo
com a musculatura alongada. Foram selecionadas duas tcnicas de
alongamento, a contrao-relaxamento para a maioria dos msculos
selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaes biomecnicas
para a realizao da tcnica de contrao-relaxamento, foi substitudo pelo
alongamento passivo.
Cada srie da tcnica de contrao-relaxamento consistiu,
primeiramente, na realizao da amplitude mxima articular sustentado por 10
segundos seguida de uma contrao isomtrica mxima por 3 segundos, com
retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos, este processo foi
repetido por 9 sries para cada msculo e a cada 3 sries, foi intercalado com
1 minuto de descanso (Bonnar, et al., 2004). O alongamento passivo foi
sustentado por 60 segundos em cada msculo por trs vezes com intervalo
mnimo de um minuto (Siatras et al., 2008). O posicionamento adequado e a
tcnica de alongamento ser detalhado a seguir:
Peitoral maior: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta posicionou-se
do lado homolateral do msculo alongado, primeiramente, foi realizado a
abduo de 90o do ombro, associado extenso horizontal e rotao externa
mxima do ombro, com flexo de 90o do cotovelo. O terapeuta apoiou uma mo
no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizao, com a mo distal foi
realizado o alongamento mximo em extenso horizontal, que iniciou a tcnica
28
de contrao-relaxamento com contrao no sentido da flexo horizontal (Putt
et al., 2008). (Figura 2)
Figura 2: Anatomia e tcnica de alongamento do peitoral maior
Escaleno: Paciente em decbito dorsal, terapeuta posicionou-se acima
da cabea do paciente e realizou a lateroflexo cervical contralateral ao
msculo alongado. O terapeuta posicionou uma mo na regio occipital outra
estabilizou o ombro homolateral, a lateroflexo contralateral foi realizada at
amplitude articular mxima do paciente, que iniciou o alongamento de
contrao-relaxamento com contrao isomtrica no sentido da lateroflexo
homolateral (Cunha et al., 2005). (Figura 3)
Figura 3: Anatomia e tcnica de alongamento do escaleno
29
Esternocleidomastideo: Paciente em decbito dorsal, terapeuta se
posicionou acima da cabea do paciente, iniciou-se com a rotao homolateral
ao msculo alongado, associado a uma extenso da mesma. O terapeuta
apoiou uma mo na regio temporal e a outra na regio esternal onde foi
realizado a depresso e a estabilizao distal muscular. Aps a amplitude
mxima articular do paciente, que iniciou o alongamento de contrao-
relaxamento, a contrao isomtrica foi realizada no sentido da rotao
contralateral e flexo cervical, durante a tcnica (Cunha et al., 2005). (Figura 4)
Figura 4: Anatomia e a tcnica de alongamento do Esternocleidomastoideo
Trapzio superior: Paciente em decbito dorsal, terapeuta posicionou-se
acima da cabea do paciente para realizar a rotao e lateroflexo contralateral
da cabea associada a uma flexo da mesma em conjunto com a depresso do
ombro homolateral musculatura alongada. Aps a amplitude articular mxima
iniciou-se o alongamento de contrao-relaxamento com contrao isomtrica
em extenso da cabea (Heneghan et al., 2012). (Figura 5)
30
Figura 5: Anatomia e a tcnica de alongamento do Trapzio Superior
Peitoral menor: Paciente em decbito dorsal, o terapeuta se posicionou
homolateralmente ao msculo tratado, uma mo no cotovelo onde foi realizada
a elevao do ombro e outra na regio o gradil costal anterossuperior. Elevou-
se o cotovelo at o limite articular associada depresso das primeiras
costelas (3a, 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trs
vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al., 2008) (Figura 6)
Figura 6: Anatomia e a tcnica de alongamento do peitoral menor
31
Intercostais e serrtil anterior: Paciente em decbito lateral, terapeuta
posicionou-se atrs do paciente, uma mo no cotovelo e a outra no gradil
costal homolateral inferior. O alongamento consistiu em realizar a depresso
das costelas associada abduo mxima do ombro, foi mantido por 60
segundos e repetida trs vezes, intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki
et al., 2008). (Figura 7)
Figura 7: Anatomia e a tcnica de alongamento do Serrtil Anterior e Intercostais
Abdominais: Foi a nica musculatura do grupo tratado que o paciente
realizou o alongamento ativo, ele se posicionou em decbito ventral, o apoio foi
feito com as mos na maca, extenso bilateral dos cotovelos forando a
extenso do tronco associado extenso da cabea at a mxima amplitude
por 60 segundos, foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso
(Rassier, 2007). (Figura 8)
32
Figura 8: Anatomia e a tcnica de alongamento dos msculos abdominais
3.4.2 Protocolo de exerccios do grupo controle (GC)
O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas
das extremidades dos membros superiores e inferiores, foram 2 exerccios para
flexores e extensores do punho e 2 exerccios para flexores e extensores do
tornozelo. Foram realizadas 24 sesses, consistidas por 2 sesses semanais
em um perodo de 3 meses. Cada sesso teve durao de aproximadamente
30 minutos (Siatras et al., 2008).
Flexores do punho: Os flexores so compostos por 5 msculos principais,
flexores profundos dos dedos, flexores superficiais dos dedos, palmar longo,
flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo. O paciente realizou a flexo de 900
do ombro com o cotovelo extendido, antebrao supinado e extenso do punho
com a mo espalmada. A mo contralateral estabilizou a regio palmar do
membro superior alongado e foi efetuada a extenso mxima do punho,
sustentada por 60 segundos, foram trs repeties intercaladas por um minuto
de descanso (Ylinen, 2009). (Figura 9)
33
Figura 9: Tcnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho
Extensores do punho: Os extensores so compostos por 4 msculos
principais, extensor dos dedos, extensor ulnar do carpo, extensor radial curto
do carpo, extensor radial longo do carpo. Primeiramente, foi realizada a flexo
de 900 do ombro com o cotovelo extendido, antebrao pronado e flexo do
punho. A mo contralateral estabilizou a regio dorsal da mo alongada em
flexo mxima do punho por 60 segundos, realizadas trs repeties
intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen, 2009). (Figura 10)
Figura 10: Tcnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho
34
Dorsiflexores do tornozelo: Os dorsiflexores do tornozelo so compostos
por 3 msculos principais tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor
longo do hlux. Sentado com a perna cruzada, a mo contralateral apoiou na
regio dorsal do p e a mo homolateral estabilizou o tornozelo. O
alongamento consistiu em forar a flexo plantar mxima por 60 segundos,
foram trs repeties intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen, 2009).
(Figura 12)
Figura11: Tcnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo
Flexores plantares do tornozelo: Os flexores plantares do tornozelo so
compostos por 7 msculos principais, gastrocnmio, sleo, flexor longo dos
dedos, flexor longo do hlux, tibial posterior, fibular longo e curto. O paciente,
em p, apoiou as mos bilateralmente na parede, com a perna contralateral
frente e a homolateral em extenso de quadril, joelho e dorsiflexo mxima do
35
tornozelo mantida por 60 segundos, foram realizadas trs repeties
intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen, 2009). (Figura 11)
Figura 12: Msculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento
3.4.3 Protocolo dos exerccios aerbicos
Todos os pacientes realizaram o exerccio aerbico na esteira
ergomtrica por 30 minutos, a intensidade inicial da primeira semana foi
ajustada para 60% da velocidade mdia obtida no teste de caminhada dos 6
minutos (TC6). Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente
aumentada at atingir 85% da velocidade mdia no TC6, os pacientes
realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com
intensidade de 40 a 60% da velocidade do teste (Putt et al., 2008; Figueiredo e
Guimares et al., 2008; Zainuldin et al., 2007) O incremento da intensidade foi
baseado nos sinais vitais: frequncia cardaca (FC), saturao perifrica de O2
36
(SpO2 entre 90 a 94%), percepo da dispneia pela escala modificada de Borg
(entre 4-7 pontos), todos estes parmetros foram analisados a cada 4 minutos
durante o treinamento aerbico, ou seja, com a estabilidade dos sinais vitais, a
velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos
100% da velocidade mdia obtida no TC6. A presso arterial (PA) foi aferida
pr e ps os exerccios (Godoy et al., 2005; Figueiredo e Guimares, 2009).
3.5 Avaliaes
3.5.1 Caracterizao Amostral
Os dados antropomtricos foram coletados aps a incluso dos
pacientes ao estudo, idade, altura, peso, ndice de massa corprea (IMC),
VEF1, VEF1/CVF, TC6 e ndice de prognstico e mortalidade de Bode.
3.5.2 Prova de funo pulmonar simples
A espirometria (Spirobank, Medical International Research, Roma, Itlia)
foi feita em todos os pacientes de acordo com os critrios de reprodutibilidade e
aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European
Respiratory Society (2005). Os valores preditos de normalidade j haviam sido
previamente descritos (Pereira et al., 2007). Foram aferidos o volume
expiratrio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relao com a Capacidade vital
forada (VEF1/CVF) e aceitos trs testes com variao inferior a 5% e foi
37
considerado o teste com maior valor. Com esse teste foi determinado a
gravidade da obstruo pulmonar considerando o VEF1 como parmetro para
caracterizao da amostra.
3.5.3. Padro respiratrio, mobilidade e sincronia toracoabdominal
A pletismografia optoeletrnica (POE System; Milo, Itlia) um sistema
indireto e no invasivo para a avaliao da mecnica ventilatria, mobilidade e
sincronia, capaz de dividir em 3 compartimentos: trax superior, inferior e
abdominal (Alvierti et al., 2000). O sistema optoeletrnico evoluiu a partir do
desenvolvimento tecnolgico do processamento de imagens que possibilitaram
a anlise de mltiplos pontos posicionados na superfcie corporal. Para o
desenvolvimento do POE, foi necessrio criar um sistema de anlise
tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini
televisive). Inicialmente, utilizaram 32 marcadores, a fim de abranger maior
rea da parede torcica e posteriormente 86 marcadores. (Cala et al., 1996).
Gorini et al. (1999) e Ferrigno et al. (1994) encontraram uma medida mais
precisa dos parmetros ventilatrios utilizando 89 marcadores, que delimitaram
a superfcie anatmica em trs compartimentos, superior, inferior e abdominal,
utilizadas at o presente momento.
O funcionamento do POE baseia-se na anlise automtica do movimento
detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10
milmetros (Dellac et al., 2010). As 89 esferas esto dispostas da seguinte
forma: sete linhas horizontais, cinco verticais, duas mdio-axilares, e sete
38
marcadores extras dispostas em toda entre a clavcula e a espinha ilaca
anterossuperior e posteriormente at a regio dos flancos laterais totalizando
37 marcadores anteriores, 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al., 2008;
Bianchi et al., 2007). (Figuras 13 e 14)
Figura13: Imagem tridimensional gerada pelo OEP
Figura14: Disposio das 89 esferas reflexivas
39
As cmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos
axiais que emitem feixes luzes infravermelho que so refletidas pelos
marcadores e assim pde ser captado pelas cmeras em tempo real (120Hz).
Este sinal foi processado atravs das 8 cmeras presente na sala de avaliao
e identificam o posicionamento de cada ponto da superfcie toracoabdominal. A
reconstruo da cinemtica toracoabdominal foi feita pelo software SMART,
que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas
tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi
et al., 2008; Aliverti., 2010).
O sistema aplicou um modelo geomtrico baseado na posio dos
marcadores para descrever a superfcie toracoabdominal e seus
compartimentos durante a coleta. Aps a reconstruo do modelo, os dados
foram exportados como arquivos numricos, gerando colunas de dados
representando os sinais por amostras, tempo, posio dos marcadores e
volume, facilitando a avaliao dos sinais e aplicao dos mtodos de
estimativa (Parreira et al., 2012; Aliverti., 2010).
40
Figura15: Laboratrio do POE, com a disposio das cmeras e da bicicleta
Figura16: Captao e anlise dos dados do volume toracoabdominal
41
3.5.3.1 Avaliao do POE durante o exerccio
Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os
procedimentos. Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomtrica
(Ergometrics 800, Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados
sobre a superfcie toracoabdominal (anterior e posterior). A frmula para o
clculo da carga mxima foi descrita por Jones e colaboradores (1985), Wmax =
20.4 (altura) 8.74 (idade) 288 (gnero) 1909 [28], foi utilizada 25% da
carga mxima, o valor de gnero na frmula corresponde a 1 para mulheres e
0 para homens. (Figura 17)
Durante a coleta, o paciente foi orientado a manter 60 rotaes por minuto
(RPM) (Vogiatzis et al., 2005). Aps 30 segundos de descanso, foi realizada a
1 medida do POE em repouso (6 ciclos respiratrios completos); depois, o
paciente realizou o exerccio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi
realizada a 2 medida do POE (6 ciclos respiratrios completos). Aps este
perodo iniciou-se o exerccio com carga que foi incrementado de forma
proporcional durante 2 minutos at atingir a carga programada e no final foi
realizada novamente a 3 medida do POE (6 ciclos respiratrios completos). O
processo finalizou-se com um perodo de recuperao de 2 minutos com
exerccio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18).
Foram avaliados o volume corrente da caixa torcica pulmonar (CT),
volume corrente do trax superior (TS), volume corrente do trax inferior (TI),
volume corrente abdominal (ABD); de tempo: ventilao/minuto (VE), fluxo
inspiratrio (FI) e Fluxo expiratrio (FE); participao em porcentagem (%) dos
42
compartimentos do trax superior (%TS), trax inferior (%TI) e abdome
(%ABD) (Romagnoli et al., 2008; Aliverti et al., 2008; Boudarham et al., 2013).
A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relao CT/ABD
no exerccio com carga (Gosselink et al., 1995), a reduo dos valores desta
relao reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al., 2012).
Figura17: Paciente Realizando a avaliao com carga no cicloergmetro no POE
Figura 18: Desenho experimental da avaliao do OEP
43
3.5.4 Atividade muscular respiratria
A atividade dos msculos respiratrios foi avaliada atravs da aquisio
do sinal eletromiogrfico de superfcie (System BTS, Milo, Itlia)
simultaneamente avaliao da mecnica toracoabdominal pelo POE. Foram
utilizados eletrodos circulares descartveis de Ag/AgCl, com 10mm de dimetro
e um adesivo condutivo hidrogel, colocados de forma a manter a distncia
intereletrodo de 20mm. No local da fixao dos eletrodos foram realizados:
tricotomia, quando necessrio e frico de gaze embebida em lcool (70%),
para remoo da gordura presente na superfcie de contato, com o objetivo de
diminuir a impedncia da pele (Dworak et al., 2011)
Os eletrodos foram fixados no ventre muscular, afastados do ponto
motor, de forma paralela da direo das fibras musculares, de acordo com o
European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of
muscles (Hermens et al., 2000). O eletrodo para a avaliao do msculo
esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo
mastoideo (Kallenberg et al., 2009), do msculo intercostal superior foi
posicionado no 2 espao intercostal e para o inferior entre o 7 e o 8 espao
intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical.
(Maarsingh et al., 2000).
Para o clculo da eficincia ventilatria, os dados da atividade muscular
de todos os msculos avaliados foram somados e divididos pelo volume
corrente (EMG/Vt). Essa equao foi descrita primeiramente no trabalho de
44
Lunardi et al. (2013) que avaliou a mecnica toracoabdominal na populao
idosa. Essa relao permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo
nvel de estmulo da atividade muscular.
Figura19: Eletromigrafo da BTS Engeneering
3.5.5 Capacidade Funcional
A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos
(TC6). A avaliao foi realizada em um corredor de 30 metros, com pouco
trfego e cada paciente realizou 2 testes, respeitando o intervalo de uma hora
entre eles (Dourado et al., 2011). Durante os testes, o paciente foi orientado a
caminhar o mais rpido possvel durante 6 minutos e, caso apresentasse
dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia
interromper o teste at recuperar as condies para continu-lo. A cada minuto,
45
os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo
que o mesmo percorresse a maior distncia possvel durante todo o teste (ATS,
2002; Louvaris et al., 2013). O desempenho do paciente foi avaliado pela maior
distncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto pr quanto ps
exerccio: a freqncia cardaca (FC) e respiratria (FR), a saturao de
oxignio (SpO2), sensao de esforo por meio da escala modificada de Borg
(Borg, 1982) e presso arterial (PA).
3.6 Anlise Estatstica
Para a mecnica ventilatria foi utilizado para o clculo amostral os
resultados observados no estudo de Yamaguti et al. (2012), onde a diferena
das mdias da CT/ABD, foi de 20% durante a respirao natural no GT com a
diferena do desvio padro de 4%, valor de p
46
poder de 80% e um valor de alpha de 5% sendo encontrado um tamanho de
amostra de 14 indivduos por grupo.
A anlise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat verso 3.2. Foi
utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos
dados, sendo estes apresentados como mdia desvio padro. Para
comparao dos dados de caracterizao dos grupos GT e GC foi realizado
utilizando o teste t de Student para dados com distribuio normal e teste de
Mann-Withney para dados no-paramtricos.
A anlise do efeito do tratamento nos dois grupos tambm foi realizado
pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados no-paramtricos no delta das
diferenas (=ps-pr).
A sensao de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de
anlise de varincia (ANOVA), seguida do pos hoc de Holm Sidak. Para o TC6
foi observado a mnima diferena clinicamente significante. Proposto por
Holland et al. 2013 (25,1m). O nvel de significncia foi ajustado para 5%
(p
4 RESULTADOS
48
Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para
elegibilidade, 564 no preencheram os critrios de incluso, sendo que os
motivos mais comuns foram: oxignio-dependente (n=160), sem
disponibilidade para participar (n=105), cardiopatias (n=80) e doenas
musculoesquelticas associadas (n=43) (Figura 20). Trinta pacientes foram
includos e aleatorizados, 2 foram excludos aps o incio do protocolo, sendo 1
no grupo tratado (crise de clculo renal) e 1 no grupo controle (agudizao da
doena de Chron), 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura
20). No foram observadas diferenas entre os grupos com relao aos dados
antropomtricos, de funo pulmonar e capacidade funcional antes da
interveno (Tabela 1).
49
Figura 20: Fluxograma do estudo
50
Tabela 1. Caracterizao amostral basal dos pacientes do estudo
Caracterizao Grupo Controle Grupo Tratado P
Dados Antropomtricos
Genero (M/F) 5/7 8/6 0,97
Idade (anos) 645,6 615,4 0,30
Altura (m) 1,650,07 1,650,08 0,96
IMC (Kg/m2) 25,92,9 25,73,8 0,91
Funo Pulmonar
VEF1 (% pred) 42,69,5 45,915,5 0,56
VEF1/CVF 0,490,09 0,560,13 0,17
Capacidade Funcional
TC6 (m) 439103 47368 0,32
BODE (I/II/III/IV)(n) 3/5/3/1 6/6/2/0 0,58
Legenda: Os dados esto apresentados em mdia desvio padro, exceto o BODE que esto expressos
pelo nmero de pacientes. M/F=masculino/feminino; Kg/m2=quilogramas/metro
2; VEF1=Volume expiratrio
forado no primeiro segundo; VEF1/CVF=Relao do Volume expiratrio forado no primeiro segundo e capacidade vital; IMC=ndice de massa corprea; TC6=teste de caminhada dos 6 minutos; BODE=ndice de prognstico e mortalidade para DPOC.
4.1 Cinemtica toracoabdominal
Durante o exerccio com carga, os pacientes do grupo controle (GC) no
apresentaram variao da mecnica toracoabdominal aps a interveno, os
pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento mdio de 230 ml
no volume total da caixa torcica total (CT) (equivalente ao volume corrente),
quando comparado ao GC (respectivamente, 140170mL vs.-86240mL;
p
51
O GT tambm apresentou um aumento da ventilao minuto (VE)
(2.43.6L vs. -1.84.1L; p
52
Figura 22: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no volume minuto (VE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e desvio padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Ambas apresentaram diferenas, houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relao do GC. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no pareado).
53
Figura 23: Efeitos do alongamento muscular respiratrio no fluxo expiratrio (FE) durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e desvio padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Ambas apresentaram diferenas, houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratrio (FE) no GT em relao do GC. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no pareado).
54
Figura 24: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao da contribuio da caixa torcica e abdmen (CT/ABD), durante o exerccio. Os dados foram apresentados em mdia e desvio padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. Foi observado a reduo
estatisticamente significante da relao CT/AB no GT, que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal. GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; CT= Participao da caixa torcica; ABD= Participao abdominal; * = p < 0.05 GC vs. GT (teste t no pareado).
4.2 Atividade muscular
Os dados da atividade muscular dos msculos esternocleidomastoideo,
intercostal superior, intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi
possvel observar uma reduo da atividade muscular no exerccio, aps o
protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos msculos
esternocleidomastoideo (-5,721,7 vs 18,5-44,3mV; p
55
Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo
volume corrente total, com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade
muscular por volume deslocado. Foi verificado uma reduo da razo EMG/Vt,
no exerccio com carga, no GT quando comparado com o GC (respectivamente,
[-13,8 (-51,9- -5,36 mV/L) vs. 1,0 (-7,41- 37,2 mV/L); p
56
Figura 26: Efeitos do alongamento muscular respiratrio na relao entre a atividade muscular e o volume corrente (EMG/Vt). Os dados foram apresentados em mdia e desvio padro, representado pela diferena () = ps- - pr-interveno. Observou-se uma diminuio estatisticamente significante da EMG/Vt no GT. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. GC= Grupo Controle; GT= Grupo Tratado; * = p < 0.05
GC vs. GT (teste t no pareado).
4.3 Capacidade funcional e Dispneia
Para os parmetros de Borg (Figura 27), foi aferido em 4 momentos, pr e ps
TC6 e pr e ps interveno. Os dados basais no apresentaram diferenas
entre o GT e o GC (respectivamente 1,752,1 vs. 1,21,7; p>0,2). Aps a
interveno, houve uma diminuio significativa da sensao de dispneia em
ambos os grupos ps-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais, GT
(4,31,8 vs. 1,50,9; p
57
0,20,5 vs. 0,60,8; p
58
Figura 28: Os dados apresentados em () representam (ps interveno pr interveno). No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferena clinicamente significante do TC6 no GT, que obteve um aumento mdio de 25,14m e o GC de 6,5m. O exerccio foi realizado com 25% da carga mxima predito na equao de Jones
25. GC= Grupo
Controle; GT= Grupo Tratado; TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos (* =diferena clinicamente significante)
Holland et al., 2013 (25m)
5 DISCUSSO
60
Neste estudo, foi demonstrado pela primeira vez, que os alongamentos
dos msculos respiratrios melhoraram a mecnica e a capacidade ventilatria,
decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do
compartimento abdominal (CT/ABD). A melhora da mobilidade toracoabdominal
possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade
observada pela diminuio da atividade muscular aps o tratamento. Alm
disso, houve um aumento da eficincia contrtil dos msculos respiratrios,
constatado pela reduo da relao EMG/Vt, ou seja, a musculatura necessitou
de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratrio. Acreditamos
que, por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente, houve
uma diminuio da sensao de dispneia, que possibilitou o aumento da
capacidade ao exerccio submximo.
5.1 Cinemtica toracoabdominal
O trabalho acrescentou novas evidncias na literatura cientfica, pois foi
o primeiro a demonstrar atravs do pletismgrafo optoeletrnico, que aps o
tratamento com tcnicas de alongamento dos msculos respiratrios, houve
aumento significativo do volume da caixa torcica total, abdominal e da
capacidade ventilatria, durante o exerccio com carga. Vale ressaltar que o
aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambm foi constatado.
Para reforar ainda mais a importncia dos nossos achados, no grupo
controle no obtiveram nenhuma alterao volumtrica da caixa torcica, estes
61
dados vo de encontro aos dois estudos prvios nos quais foram avaliados os
efeitos da reabilitao pulmonar na cinemtica toracoabdominal em pacientes
com DPOC, avaliados pelo POE (Georgiadou et al., 2007; Gagliardi, et al.,
2014). Inclusive, Gagliardi et al. (2014), mesmo aps a interveno de 24
semanas, encontrou uma diminuio do volume abdominal aps o tratamento.
Apenas dois trabalhos no controlados de Yamada et al. (1996) e
Luularungrayub et al. (2009), avaliados pelo pletismgrafo por indutncia e
cirtometria, respectivamente, associados espirometria, hipotetizaram que a
melhora no fluxo expiratrio e do volume expiratrio, respectivamente,
poderiam ter uma relao com a melhora da funo do compartimento
abdominal, dados estes que tambm apresentamos no nosso estudo. Segundo
Georgiadou et al. (2007) e Aliverti et al., (2010) o compartimento abdominal o
maior responsvel pelas variaes da distncia axial xifidea, sugerindo uma
relao com a mobilidade diafragmtica e o aumento do volume pulmonar total,
essa hiptese pde ser elucidada em nossos resultados com a diminuio dos
valores de CT/ABD. Portanto, estes achados servem para destacar que o
protocolo de alongamento realizados neste estudo, desencadeou a melhora da
mecnica contrtil dos msculos respiratrios, que provavelmente tiveram uma
atuao na melhora da funo diafragmtica, relao esta, j descrita por
Iwasawa et al. (2002) e Man et al. (2012).
O aumento do volume corrente total aps o alongamento muscular da
caixa torcica, j havia sido constatado anteriormente pelos estudos no
controlados de Yamada et al. (1996) e Minoguchi et al. (2002) que realizaram a
interveno por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados
62
pela espirometria. Em contrapartida os estudos de interveno aguda no
controlada de Izumizaki et al. (2006) e controlada de Noll et al. (2009) com 10 e
25 pacientes, respectivamente, obtiveram a piora do volume corrente, tambm
avaliados pela espirometria. Baseados nos estudos de Mchugh et al. (2008),
estes efeitos contraditrios ocorreram principalmente pelo tipo de interveno.
Agudamente, o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos
neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular, e
consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando
a contrao das fibras extra-fusais, por essa razo, provavelmente houve a
diminuio da mobilidade msculo-esqueltica da caixa torcica e diminuio
dos valores volumtricos (Mukherjee et al., 2010). A interveno crnica, por
sua vez, promove o aumento da viscoelasticidade muscular, e causou a
acomodao do limiar excitatrio do fuso neuromuscular, que diminui o
estmulo de contrao das fibras extra-fusais, permitindo a melhora da
mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al., 2010).
No presente estudo, foi realizada a interveno crnica, portanto
justificaria a razo dos nossos dados apresentarem resultados to diferentes
quanto a maioria dos estudos anteriores de interveno aguda. Mas
precisamos considerar tambm as limitaes metodolgicas comumente
observadas na literatura. Fato este, observado nos trabalhos de Putt et al.
(2008) e Luularungrayub et al. (2009), que, mesmo sendo de interveno
aguda, apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela
espirometria, mas ambos apresentaram grandes restries metodolgicas, pois
63
realizaram o tratamento somente em um msculo respiratrio (peitoral maior) e
o outro foi um estudo de caso, respectivamente.
Hipotetizamos que, nos nossos resultados sugeriram que a interveno
crnica muscular respiratria, promoveu a melhora da mobilidade do sistema
musculo-esqueltico toracoabdominal, com o aumento principal do volume e da
mobilidade do compartimento abdominal, acreditamos que foi o responsvel
pela melhora do volume pulmonar total. Com a elevao dos volumes
sugerimos que foram os responsveis pela melhora da capacida