Kemajuan dalam teknik pencitraan multienergi harus menyediakan tambahan informasi diagnostik dan prognostik di masa depan melalui penilaian komposisi plak dan perfusi miokardial.Kami telah melakukan lebih dari 5000 studi CTA pada pasien ED sejak memulai program kami pada tahun 2004, kemajuan dari pemindai 16-MDCT scanners sampai second-generation dual-source MDCT scanners. Protokol teknik kami digambarkan dalam Figure 1 dan berdasarkan berat dan denyut jantung pasien. Untuk pasien kecil dengan denyut jantung minimal atau kurang dari 62 kali/menit, digunakan protokol dual-source high- pitch yang digunakan untuk memperkuat citra kontras (19 % dari kasus).Mayoritas pemeriksaan ( 72 % ) dilakukan menggunakan prospective ECGtriggerEDaxial scanning, termasuk pencitraan pasien dengan berat badan 90 kg dan memiliki denyut jantung antara 63 dan 75 kali/menit dan semua pasien dengan berat badan lebih dari 90 kg dengan denyut jantung 75 kali/ menit. RetrospectiveECG-gating jarang digunakan (9% dari pemeriksaan) dan digunakan hanya pada pasien dengan berat badan lebih dari 90 kg dengan denyut jantung lebih dari 75 kali/ menit.Strategi Penurunan Dosis RadiasiVoltase tabung x-ray dapat disesuaikan dengan ukuran pasien untuk mencapai kualitas pencitraan diagnostik pada dosis radiasi lebih rendah.Rata-rata ukuran pasien di institusi kami dipindai pada 100 kVp, dengan voltase tabung lebih tinggi disediakan bagi pasien lebih besar dan 80 kVp digunakan untuk pasien yang lebih kecil. Prospective ECG-triggering digunakan untuk sebagian besar pasien, ECG-based tube current modulation digunakan untuk sebagian kecil pemeriksaan yang ditampilkan dengan retrospective ECG-gating. Iteratif rekonstruksi algoritma saat ini tersedia dari seluruh produsen. Meskipun detail spesifik dari implementasi bervariasi dari pedagang ke pedagang, semua iterative rekonstruksi algoritma menjanjikan penurunan kebisingan pencitraan dan reduksi dosis pantas dipertimbangkan. Dengan CT-scanners terkini, CTA kardial dapat sering ditampilkan dengan perkiraan dosis efektif 1 mSv. Pada institusi kami sebuah perangkat lunak pipa ekstraksi otomatis yang dikenal sebagai Radiation Dose Intelligent Analytics for CT Examinations (RADIANCE) telah didesain dan diimplementasikan untuk menganalisis dosis yang efisien (Fig. 2). Berdasarkan data dari RADIANCE, rata-rata dosis pemeriksaan CTA untuk kardial ED, yang termasuk akuisisi, ditampilkan pada institusi kami dari 1 Januari 2012 sampai 1 Januari 2014, 1.9, 4.6, dan 12.8 mSv untuk studi masing-masing menggunakan protokol high-pitch helical, prospective ECG-triggerED axial scanning, dan pemeriksaan retrospectivelyECG-gatED.

Protokol Scanning

Setiap studi CTA kardial dimulai dengan topogram pandu yang digunakan untuk merencanakan regio scanning untuk seri unenhanced dan angiografik. Seri unenhanced diperoleh meenggunakan high-pitch helical atau prospectively triggerED acquisition dari carina ke basal jantung untuk mengidentifikasi kalsium coroner dan mengevaluasi struktur thoraks lain. Peran skoring kalsium pada pasien ED dengan curiga ACS berlanjut menjadi perdebatan, karena telah dibuktikan bahwa skor kalsium sendiri tidak dapat digunakan untuk menentukan risiko pada pasien yang berpotensi ACS di ED dan karena tambahan skoring kalsium pada CTA kardial tidak menambah nilai prognosis pada kejadian akut. Kalsifikasi arteri coroner adalah penanda plak aterosklerotik dan mungkin dapat bermanfaat untuk manajemen jangk panjang risiko penyakit kardial pada pasien rawat jalan dibandingkan dengan pasien kondisi akut.

Interpretasi gambar CTA kardial sudah diketahui dengan baik dapat menjadi rumit pada jumlah besar kalsium coroner. Memberikan perhatian ini ketika kami memulai program ini, pasien dengan skor Agatston lebih besar dari 400 tidak dapat menerima material kontras dan ditujukan untuk tes stress. Namun, lebih banyak data terkini yang menunjukkan bahwa CTA kardial tidak dapat diinterpretasikan hanya pada sebagian kecil pasien ED yang memenuhi syarat. Saat ini, kami tidak memiliki aturan ambang batas untuk membatalkan CTA kardial, dan radiolog mungkin memutuskan untuk memproses bahkan dengan skor kalsium tinggi berdasar pada kemungkinan studi diagnostik dibandingkan dengan batas skor spesifik (Fig. 3B). Paparan radiasi juga menjadi perhatian karena akuisisi dari skoring kalsium harus diperoleh pada 120 kVp dan jika sendiri menjadi penyebab dosis efektif 1.5 mSv, yang mungin lebih besar dari dosis pemeriksaan CTA kardial pada banyak kasus. Namun seri unenhanced mungkin dapat digunakan untuk menyeragamkan volume scanning CTA kardial dan parameter lain untuk meminimalkan dosis dan dapat ditampilkan dengan voltase tabung lebih rendah jika kuantitas skoring kalsium coroner tidak diperlukan.

Untuk mempertajam kontras CTA kardial dibutuhkan injeksi IV berdasarkan-berat badan dari bahan kontras iodin nonionic (umumnya 60-120 mL pada populasi pasien). Meskipun bahan kontras dengan konsentrasi iodin tinggi sudah digunakan secara tradisionaal untuk CTA kardial, peningkatan peenggunaan scanning tabung voltase rendah dapat membuat ini tidak dibutuhkan. Pengoptimalan injeksi kontras termasuk opasifikasi maksimal dari jantung kiri dan arteri coroner dan opasifikasi ringan dari jantung kanan dan vena cava superior dengan menggunakan dosis kontras minimal (Fig. 3A). protokol kami menggunakan teknik pelacakan-bolus dibandingkan dengan tes bolus. Meskipun tes bolus dapat optimal pada fisiologi pasien tertentu, sebagian besar CTA kardial pasien ED memiliki fungsi kardial normal. Kami umumnya menggunakan protokol injeksi trifasik, yang pada konsentrasi penuh bahan kontras diikuti bahan kontras encer dan pelacak garam.

Radiologi kardiovaskular menghadirkan dokter atau rekan sejawat selama proses akuisisi dan praktik menahan napas dengan pasien. Hal penting dalam memberi instruksi kepada pasien untuk menahan respirasi dibandingkan dengan mengambil napas dalam untuk mencegah tekanan negative intratorakal. Pasien juga diperingatkan mengenai sensai hangat dan kemungkinan rasa mual selama injeksi kontras dan diminta untuk menahan gerakan atau napas selama scanning. Scan pelacak bolus dosis rendah diperoleh pada aorta ascending ataupu descending, memicu scanning ketika rEDaman mencapai 90-250 HU (tergantung ukuran pasien dan pilihan voltase tabung). Setelah penundaan scanning yang sesuai, sebuah ECG-synchronized contrast-enhancED acquisition dilakukan dari atas asal arteri coroner melalui batas bawah jantung.Protokol triple-rule-out (TRO) sudah digambarkan untuk evaluasi pasien dengan nyeri dada atipikal untuk mengeksklusi ACS dengan negative troponin elevasi non-ST segmen, diseksi aorta, atau sindrom aorta akut lainnya dan PE akut. Beberapaa studi menunjukkan kemungkinan pendekatan ini, dengan hasil yang menunjukkan bahwa protokol TRO menghasilkan kulaitas gambar coroner, pulmo, dan aorta bagus dengan nilai prediktif negative pada kisaran 99.4-100%. Kerugian relative dari protokol TRO termasuk peningkatan panjang scanning, penambahan paparan radiasi, 20-50% lebih volume kontras (untuk menjaga opasifikasi arteri pulmonari) , dan menambah kerumitan protokol. Rata-rata perkiraan dosis efektif untuk studi TRO menggunakan scanner 64-MDCT adalah 30% lebih tinggi dari CTA kardial jika discan dari arcus aorta ke basal jantung dan 50-125% lebih tinggi ketika seluruh thoraks dilakukan pencitraan. Namun, detector dalam jumlah besar dan high-pitch helical dual-source CT dapat menurunkan dosis radiasi, mengarah kepada adopsi protokol yang lebih luas. Namun, kebutuhan protokol TRO pada pasien dengan nyeri dada akut masih kontroversial, terutama pada rendahnya insiden PE dan sindrom aorta akut pada populasi dengan risiko ACS rendah-sedang.

Interpretasi GambarStudi ini diulas oleh radiologis dengan pelatihan pencitraan subspesialistik kardiovaskular (pelatihan CT kardial level 3 berdasarkan guideline yang diusulkan American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, and American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training) didedikasikan 3D workstationsatau menggunakan perangkat lunak. Derajat beberapa hasil pengamatan stenosis diukur menggunakan caliper elektronik dengan membandingkan diameter luminal dengan diameter proksimal dan distal segmen (Figs. 3C and 3D). Reformasi lengkung planar untuk ketiga arteri coroner diarsipkan di departemen PACS.

LaporanPenekanan yang sedang berjalan pada teknik akuisisi yang sangat cermat membantu meminimalkan jumlah studi nondiagnostik pada berbagai kasus dengan persentase rendah. Studi kualitas dan pembatasan teknik dilaporkan dalam interpretasi sebaik segmen coroner yang tidak dapat diinterpretasikan. Beberapa stenosis coroner kanan, kiri besar, kiri descending anterior, atau arteri sirkumfleks atau percabangan pertama dilaporkan persentase diameter luminal menyempit dan diklasifikasikan sebagai stenosis ringan (