Jurnal Reading

Cairan Resusitasi

dan

Resusitasi Cairan Awal Pasien dengan Syok Septik di

Unit Perawatan Intensif

Disusun Oleh :

Ratu Siti Khadijah Sarah G99142022

Pembimbing :

Septian Adi Permana, dr., Sp. An, M. Kes

Kepaniteraan Klinik Anestesi RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Universitas Sebelas Maret

Surakarta

2016

Cairan Resusitasi

Resusitasi cairan dengan larutan koloid dan kristaloid adalah intervensi

yang sering digunakan dalam pengobatan akut. Pemilihan dan penggunaan cairan

resusitasi didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologis, namun pada praktik klinis

ditentukan sebagian besar oleh preferensi dokter, dengan variasi regional. Tidak

ada cairan resusitasi yang ideal. Ada bukti bahwa jenis dan dosis cairan resusitasi

dapat mempengaruhi hasil.

Dari prinsip-prinsip fisiologis, larutan koloid tidak memberikan

keuntungan substantif terhadap solusi kristaloid sehubungan dengan efek

hemodinamik. Albumin dianggap sebagai pengganti cairan koloid, tetapi biaya

menjadi keterbatasan penggunaannya. Meskipun albumin aman digunakan

sebagai cairan resusitasi pada kebanyakan pasien yang sakit kritis dan mungkin

memiliki peran dalam sepsis awal, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan

mortalitas di antara pasien dengan cedera otak akibat trauma. Penggunaan cairan

Hydroxyethyl Starch (HES) berkaitan dengan tingkat peningkatan terapi dialisis

dan efek samping pada pasien di unit perawatan intensif (ICU). Tidak ada bukti

untuk merekomendasikan penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya.

Cairan garam seimbang merupakan cairan resusitasi awal pragmatis,

meskipun ada sedikit bukti secara langsung mengenai komparasi keamanan dan

khasiatnya. Penggunaan salin normal telah dikaitkan dengan perkembangan

asidosis metabolik dan cedera ginjal akut. Keamanan larutan hipertonik belum

ditetapkan.

Semua cairan resusitasi dapat berkontribusi untuk pembentukan edema

interstitial, khususnya dalam kondisi inflamasi di mana cairan resusitasi

digunakan berlebihan. Dokter harus mempertimbangkan penggunaan cairan

resusitasi karena mereka akan penggunaan obat intravena lainnya. Pemilihan 2

cairan spesifik harus didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, dan potensi efek

toksik untuk memaksimalkan efektivitas dan meminimalkan toksisitas.

Sejarah Resusitasi Cairan

Pada tahun 1832, Robert Lewins menggambarkan efek dari pemberian

intravena larutan garam basa dalam mengobati pasien selama pandemi kolera. Dia

mengamati bahwa “kuantitas yang diperlukan untuk disuntikkan mungkin akan

ditemukan bergantung pada jumlah serum yang hilang; objek yang menempatkan

pasien pada keadaan hampir seperti biasa sebagai kuantitas darah yang beredar di

dalam pembuluh.” Pengamatan Lewins relevan hari ini sebagaimana 200 tahun

yang lalu.

Resusitasi cairan Asanguinosa di era modern diajukan oleh Alexis

Hartmann, yang memodifikasi larutan garam fisiologis yang dikembangkan pada

tahun 1885 oleh Sidney Ringer untuk rehidrasi anak dengan gastroenteritis.

Dengan perkembangan fraksinasi darah pada tahun 1941, albumin manusia

digunakan untuk pertama kalinya dalam jumlah besar untuk resusitasi pasien yang

terkana luka bakar dalam serangan di Pearl Harbor di tahun yang sama.

Saat ini, cairan asanguinosa digunakan di hampir semua pasien yang

menjalani anestesi umum untuk operasi mayor, pasien dengan trauma dan luka

bakar berat, dan pasien di ICU. Cairan ini merupakan intervensi yang paling

sering digunakan pada pengobatan akut.

Terapi cairan adalah satu-satunya komponen dari strategi resusitasi

kompleks hemodinamik. Terapi cairan ditargetkan terutama memulihkan volume

intravaskular. Karena darah balik vena berada dalam kesetimbangan dengan curah

jantung, respon saraf simpatis mengatur sirkulasi kapasitansi eferen (vena) dan

konduktansi aferen (arteri) selain kontraktilitas miokardium. Terapi ajuvan untuk

resusitasi cairan, seperti sebagai penggunaan katekolamin untuk meningkatkan

kontraksi jantung dan darah balik vena, perlu dipertimbangkan lebih awal untuk

3

mengatasi gagal sirkulasi. Selain itu, perubahan pada mikrosirkulasi di organ vital

bervariasi dari waktu ke waktu dan di bawah keadaan patologis yang berbeda, dan

efek pemberian cairan pada fungsi organ akhir harus dipertimbangkan bersama

dengan efek pada volume intravaskular.

Fisiologi Resusitasi Cairan

Selama beberapa dekade, para dokter memilih cairan resusitasi

berdasarkan model kompartemen klasik - khususnya, kompartemen cairan

intraseluler dan interstitial dan komponen intravaskular dari kompartemen cairan

ekstraseluler dan faktor-faktor yang menentukan distribusi fluid di kompartemen

ini. Pada tahun 1896, Fisiologis Inggris Ernest Starling menemukan bahwa kapiler

dan venula postkapiler bertindak sebagai membran semipermeabel yang menyerap

cairan dari ruang interstisial. Prinsip ini diadaptasi untuk mengidentifikasi gradien

tekanan hidrostatik dan onkotik yang melintasi membran semipermeabel sebagai

penentu utama pertukaran transvaskular.

Deskripsi terbaru telah mempertanyakan model klasik ini. Sebuah lapisan

dari glikoprotein yang dilapisi membran dan proteoglikan pada sisi luminal sel

endotel telah diidentifikasi sebagai lapisan glikokaliks endotel (Gambar 1).

Ruangan subglikokaliks menghasilkan tekanan onkotik koloid yang merupakan

faktor penentu penting dari aliran transkapiler. Kapiler tak terfenestrasi

teridentifikasi di sepanjang ruang interstitial, menunjukkan bahwa penyerapan

cairan tidak terjadi melalui kapiler vena tapi dari ruang interstitial, yang masuk

melalui beberapa pori-pori besar, dikembalikan ke sirkulasi terutama sebagai

getah bening yang diatur melalui respon saraf simpatis.

4

Gambar 1. Peran lapisan glikokaliks endotel dalam penggunaan cairan resusitasi.

Struktur dan fungsi dari lapisan glikokaliks endotel, jaring dari glikoprotein

terlapisi membran dan proteoglikan pada sel endotel, yang menjadi penentu utama

dari permeabilitas membran di berbagai sistem organ pembuluh darah. Panel A

menunjukkan lapisan glikokaliks endotel sehat, dan panel B menunjukkan lapisan

glikokaliks rusak dan efek yang diakibatkan pada permeabilitas, termasuk edema

interstitial pada beberapa pasien, terutama mereka dengan kondisi inflamasi

(misalnya, sepsis).

5

A

B

Glikokaliks sehat

Glikokaliks rusak

Protein plasma

Sel endotel

Lumen kapiler

Protein plasma

Sel endotel

Struktur dan fungsi lapisan glikokaliks endotel merupakan penentu utama

dari membran permeabilitas di berbagai sistem organ pembuluh darah. Keutuhan

atau kebocoran dari lapisan ini, yang berpotensi terjadinya pengembangan edema

interstitial, bervariasi secara substansial antara sistem organ, terutama di bawah

kondisi inflamasi, seperti sepsis, dan setelah operasi atau trauma, ketika cairan

resusitasi umumnya digunakan.

Cairan Resusitasi Ideal

Cairan resusitasi yang ideal harus dapat memprediksi dan menghasilkan

peningkatan volume intravaskular, memiliki komposisi kimia semirip mungkin

dengan cairan ekstraselular, dimetabolisme dan benar-benar dikeluarkan tanpa

akumulasi dalam jaringan, tidak menghasilkan metabolik yang merugikan atau

efek sistemik, dan cost-effective dalam hal meningkatkan pasien outcome. Saat ini,

belum ada cairan yang seperti disebutkan diatas.

Cairan resusitasi dikategorikan menjadi koloid dan kristaloid (Tabel 1).

Larutan koloid adalah suspensi molekul dalam larutan pembawa yang relatif

mampu melintasi membran semipermeabel kapiler sehat karena berat molekul dari

molekul. Kristaloid adalah larutan ion yang bebas permeabel tapi mengandung

konsentrasi natrium dan klorida yang menentukan tonisitas cairan.

Para pendukung larutan koloid berpendapat bahwa koloid lebih efektif

dalam memperluas volume intravaskular karena mereka ditahan dalam ruang

intravaskular dan memelihara tekanan onkotik koloid. Efek perbandingan volume

koloid, dibandingkan dengan kristaloid, dianggap menguntungkan, yang secara

konvensional dijelaskan dalam rasio 1:3 pada koloid terhadap kristaloid untuk

mempertahankan volume intravaskular. Koloid semisintetik memiliki efek durasi

yang lebih singkat dari solusi albumin manusia tetapi aktif dimetabolisme dan

diekskresikan.

6

Para pendukung larutan kristaloid berpendapat bahwa koloid, albumin

manusia tertentu, mahal dan tidak praktis untuk digunakan sebagai cairan

resusitasi, khususnya pada kondisi tertentu. Kristaloid yang murah dan luas

tersedia dan telah mapan, meskipun belum terbukti, berperan sebagai cairan

resusitasi lini pertama. Namun, penggunaan kristaloid memiliki hubungan klasik

dengan terjadinya edema interstitial yang signifikan.

Tipe Cairan Resusitasi

Secara global, ada variasi yang luas dalam praktek klinis sehubungan

dengan pemilihan cairan resusitasi. Pilihannya ditentukan terutama oleh daerah

dan preferensi dokter yang didasarkan pada protokol institusi, ketersediaan, biaya,

dan pemasaran komersial. Dokumen konsensus tentang penggunaan cairan

resusitasi telah dikembangkan dan diarahkan terutama pada populasi pasien

tertentu, namun rekomendasi tersebut sebagian besar didasarkan pada pendapat

ahli atau bukti klinis kualitas rendah. Systematic review dari randomized,

controlled trials secara konsisten menunjukkan bahwa ada sedikit bukti bahwa

resusitasi dengan satu jenis cairan dibandingkan dengan yang lain mengurangi

risiko kematian atau salah satu cairan lebih efektif atau lebih aman daripada yang

lain.

Albumin

Albumin manusia (4 sampai 5%) dalam garam dianggap menjadi cairan

referensi koloid. Hal ini dihasilkan oleh fraksinasi darah dan pemanasan untuk

mencegah penularan patogen virus. Ini adalah cairan yang mahal untuk diproduksi

dan didistribusikan, dan ketersediaannya terbatas di negara berpenghasilan rendah

dan menengah.

Pada tahun 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers

menerbitkan meta analisis membandingkan efek albumin dengan cairan kristaloid

pada pasien dengan hipovolemia, luka bakar, atau hipoalbuminemia dan

7

menyimpulkan bahwa pemberian albumin dikaitkan dengan peningkatan tingkat

kematian yang signifikan (risiko relatif, 1,68; 95% interval keyakinan, 1,26-2,23;

P <0,01). Meskipun dengan keterbatasannya, termasuk ukuran kecil studi yang

termasuk, meta-analisis ini menyebabkan alarm substansial, khususnya di negara-

negara yang menggunakan albumin dalam jumlah besar untuk resusitasi.

Akibatnya, peneliti di Australia dan Selandia Baru melakukan studi

Evaluasi Cairan Saline versus Albumin (SAFE), sebuah studi blinded, acak, dan

terkontrol untuk memeriksa keamanan albumin pada 6997 orang dewasa di ICU.

Studi tersebut menilai pengaruh resusitasi dengan 4% albumin, dibandingkan

dengan garam, tingkat kematian terjadi pada 28 hari. Studi ini menunjukkan tidak

ada perbedaan yang signifikan antara albumin dan saline sehubungan dengan

tingkat kematian (risiko relatif, 0.99; 95% CI, 0,91-1,09; P = 0,87) atau kegagalan

organ baru.

Analisis tambahan dari studi SAFE memberikan wawasan baru dalam

resusitasi cairan pasien di ICU. Resusitasi dengan albumin dikaitkan dengan

peningkatan yang signifikan dalam tingkat kematian pada 2 tahun di antara pasien

dengan cedera otak traumatis (risiko relatif, 1,63; 95% CI, 1,17-2,26; P = 0,003).

Hasil ini dikaitkan dengan peningkatan tekanan intrakranial, terutama selama

minggu pertama setelah cedera. Resusitasi dengan albumin dikaitkan dengan

penurunan risiko kematian yang disesuaikan pada 28 hari pada pasien dengan

sepsis berat (odds ratio, 0.71; 95% CI, 0,52-0,97; P = 0,03), menunjukkan potensi

manfaat, tetapi tidak berdasar, pada pasien dengan sepsis berat. Tidak ada

perbedaan signifikan antarkelompok dalam tingkat kematian pada 28 hari yang

diamati pada pasien dengan hipoalbuminemia (tingkat albumin, ≤25 g per liter)

(odds ratio, 0,87; 95% CI, 0,73-1,05).

Dalam studi SAFE, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam titik akhir

resusitasi hemodinamik, seperti mean arterial pressure atau denyut jantung,

meskipun penggunaan albumin dikaitkan dengan peningkatan signifikan namun

8

secara klinis kecil pada tekanan vena sentral. Rasio volume albumin terhadap

volume saline diberikan untuk mencapai titik akhir ini terpantau 1:1,4.

Pada tahun 2011, peneliti di Afrika Sub-sahara melaporkan hasil

percobaan acak terkontrol – studi Ekspansi Cairan sebagai Terapi Suportif

(FEAST) – membandingkan penggunaan bolus albumin atau saline tanpa bolus

cairan resusitasi pada 3141 anak demam dengan gangguan perfusi. Dalam

penelitian ini, resusitasi bolus dengan albumin atau saline menghasilkan tingkat

kematian yang sama pada 48 jam, tapi peningkatan signifikan tingkat kematian

pada 48 jam terkait dengan kedua terapi, dibandingkan tanpa terapi bolus (risiko

relatif, 1,45; 95% CI, 1,13-1,86; P = 0,003). Penyebab utama kematian pada

pasien ini adalah kolaps kardiovaskular daripada kelebihan cairan atau penyebab

neurologis, hal ini menunjukkan interaksi yang berpotensi merugikan antara bolus

resusitasi cairan dan respon kompensasi neurohormonal. Meskipun percobaan ini

dilakukan dalam popupasi pediatri tertentu dalam suatu lingkungan di mana

fasilitas perawatan kritis terbatas atau tidak ada, hasil percobaan mempertanyakan

peran bolus resusitasi cairan dengan albumin atau saline pada pasien sakit kritis

populasi lain.

Pengamatan ini menjadi tantangan studi konsep dasar fisiologis tentang

khasiat albumin dan perannya sebagai suatu cairan resusitasi. Pada penyakit akut,

tampak bahwa albumin setara dengan saline dalam memberi efek hemodinamik

dan hasil yang mengutamakan pasien. Pada pasien populasi tertentu, terutama

mereka dengan sepsis berat, manfaat dari resusitasi albumin masih dipertanyakan.

Koloid semisintetik

Terbatasnya ketersediaan dan biaya relatif albumin manusia telah

mendorong perkembangan dan meningkatkan penggunaan larutan koloid

semisintetik selama 40 tahun terakhir. Secara global, cairan HES merupakan

koloid semisintetik yang paling umum digunakan, terutama di Eropa. Koloid

semisintetik lain termasuk succinylated gelatin, urealinked gelatin – sediaan

9

polygeline, dan cairan dekstran. Penggunaan cairan dekstran sebagian besar telah

digantikan oleh penggunaan cairan semisintetik lainnya.

Cairan HES diproduksi dengan substitusi hidroksietil dari amilopektin

yang diperoleh dari sorgum, jagung, atau kentang. Sebuah substitusi tingkat tinggi

pada molekul glukosa melindungi terhadap hidrolisis oleh amilase nonspesifik di

dalam darah, sehingga memperpanjang ekspansi intravaskular, tetapi hal ini

meningkatkan potensi HES untuk terakumulasi dalam jaringan retikuloendotelial,

seperti kulit (yang mengakibatkan pruritus), hati, dan ginjal.

Penggunaan HES, terutama sediaan dengan berat molekul tinggi, berkaitan

dengan perubahan dalam koagulasi – khususnya perubahan viskoelastik dan

fibrinolisis – meskipun konsekuensi klinis efek ini terjadi pada populasi pasien

tertentu, seperti yang menjalani operasi atau pasien dengan trauma, masih belum

dapat dipastikan. Laporan studi yang pernah mempertanyakan keamanan cairan

HES terkonsentrasi (10%) dengan berat molekul lebih dari 200 kD dan rasio

substitusi molar lebih dari 0,5 pada pasien dengan sepsis berat, mengutip

peningkatan tingkat kematian, cedera ginjal akut, dan penggunaan terapi dialisis.

Cairan HES yang digunakan saat ini telah berkurang konsentrasinya (6%)

dengan berat molekul 130 kD dan rasio substitusi molar 0,38-0.45. Mereka

tersedia dalam berbagai jenis cairan kristaloid pembawa. Cairan HES secara luas

digunakan pada pasien yang menjalani anestesi untuk operasi besar, terutama

sebagai komponen strategi cairan perioperatif yang mengarah pada tujuan, sebagai

lini pertama cairan resusitasi di militer, dan pada pasien di ICU. Karena potensi

cairan tersebut dapat terakumulasi dalam jaringan, rekomendasi dosis harian

maksimal HES yang dianjurkan adalah 33-50 ml per kilogram berat badan per

hari.

Dalam blinded RCT yang melibatkan 800 pasien dengan sepsis berat di

ICU, 30 peneliti Skandinavia melaporkan bahwa penggunaan 6% HES (130 /

0.42), dibandingkan dengan ringer asetat, berkaitan dengan peningkatan

signifikan tingkat kematian pada 90 hari (Risiko relatif, 1,17; 95% CI, 1,01-1,30;

10

P = 0,03) dan 35% peningkatan relatif signifikan dalam tingkat terapi ginjal

pengganti. Hasil ini konsisten dengan percobaan sebelumnya dari 10% HES (200 /

0.5) dalam populasi pasien yang sama.

Pada studi blinded RCT, yang disebut Percobaan Kristaloid versus

Hydroxyethyl Starch (CHEST), yang melibatkan 7000 orang dewasa di ICU,

penggunaan 6% HES (130 / 0.4), dibandingkan dengan saline, tidak memiliki

perbedaan yang signifikan dalam tingkat kematian di 90 hari (risiko relatif, 1,06;

95% CI, 0,96-1,18; P = 0,26). Namun, penggunaan HES memilikipeningkatan

relatif 21% yang signifikan dalam tingkat terapi pengganti ginjal.

Kedua percobaan Skandinavia dan CHEST menunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam titik akhir resusitasi hemodinamik jangka

pendek, selain dari kenaikan sementara tekanan vena sentral dan keperluan

vasopressor lebih rendah dengan HES pada CHEST. Rasio yang diamati dari HES

untuk kristaloid dalam ujicoba tersebut adalah sekitar 1: 1.3, yang konsisten

dengan rasio albumin untuk saline yang dilaporkan dalam studi SAFE dan dalam

studi blinded RCT lain tentang HES baru-baru ini.

Di CHEST, HES dikaitkan dengan peningkatan output urin pada pasien

yang berisiko rendah untuk cedera ginjal akut dan peningkatan kadar serum

kreatinin pada pasien risiko tinggi cedera ginjal akut. Selain itu, penggunaan HES

dikaitkan dengan peningkatan penggunaan produk darah dan peningkatan efek

yang berlawanan, terutama pruritus.

Tidak diketahui apakah hasil ini dapat digeneralisasikan terhadap

penggunaan larutan koloid semisintetik lainnya, seperti gelatin atau larutan

polygeline. Sebuah studi observasional terbaru telah mengangkat perhatian

tentang risiko cedera ginjal akut terkait dengan penggunaan larutan gelatin.

Namun, larutan ini belum diteliti dengan percobaan acak terkontrol kualitas

tinggi. Dengan sedikitnya bukti saat ini tentang kurangnya manfaat klinis, potensi

nefrotoksisitas, dan peningkatan biaya, penggunaan koloid semisintetik untuk

resusitasi pada pasien kritis adalah sulit untuk dibenarkan.

11

Kristaloid

Natrium klorida (garam) adalah yang paling umum digunakan sebagai

cairan kristaloid secara global, terutama di Amerika Serikat. Saline normal (0,9%)

mengandung natrium dan klorida dalam konsentrasi yang sama, yang

membuatnya isotonik dibandingkan dengan cairan ekstraseluler. Istilah "saline

normal" berasal dari studi lisis sel darah merah oleh fisiologis Belanda Hartog

Hamburger pada tahun 1882 dan 1883, yang menunjukkan bahwa 0,9% adalah

konsentrasi garam dalam darah manusia, bukan konsentrasi sebenarnya yaitu

0,6%.

Perbedaan ion kuat garam 0,9% adalah nol, dengan hasil bahwa pemberian

sejumlah besar volume garam menghasilkan asidosis metabolik hiperkloremik.

Efek samping seperti disfungsi imun dan disfungsi renal telah dikaitkan dengan

fenomena ini, meskipun konsekuensi klinis dari efek ini belum jelas.

Perhatian tentang natrium dan kelebihan air terkait dengan resusitasi saline

telah menghasilkan konsep "volume kecil" resusitasi kristaloid dengan

penggunaan larutan saline hipertonik (3%, 5%, dan 7,5%). Namun, penggunaan

awal salin hipertonik untuk resusitasi, terutama pada pasien dengan cedera otak

traumatis, belum meningkatkan hasil baik jangka pendek atau jangka panjang.

Kristaloid dengan komposisi kimia yang mendekati cairan ekstrasel telah

disebut sebagai larutan "seimbang" atau "fisiologis" dan derivatif dari Hartmann

dan larutan ringer. Namun, tidak ada larutan yang benar-benar seimbang atau

fisiologis (Tabel 1).

Larutan garam seimbang relatif hipotonik karena mereka memiliki

konsentrasi natrium lebih rendah dari cairan ekstrasel. Karena ketidakstabilan

larutan yang mengandung bikarbonat dalam wadah plastik, anion alternatif,

seperti laktat, asetat, glukonat, dan malat, telah digunakan. Pemberian larutan

garam seimbang yang berlebihan dapat mengakibatkan hiperlaktatemia, alkalosis

metabolik, dan hipotonisitas (dengan campuran natrium laktat) dan

12

cardiotoksisitas (dengan asetat). Penambahan kalsium dalam beberapa larutan

dapat menghasilkan microthrombi dengan transfusi sel darah merah mengandung

sitrat.

Mengingat perhatian tentang kelebihan natrium dan klorida yang terkait

dengan normal saline, larutan garam yang seimbang semakin direkomendasikan

sebagai cairan resusitasi lini pertama pada pasien yang menjalani operasi, pasien

dengan trauma, dan pasien dengan ketoasidosis diabetikum. Resusitasi dengan

larutan garam seimbang adalah elemen kunci dalam pengobatan awal pasien

dengan luka bakar, meskipun ada peningkatan kekhawatiran tentang efek samping

dari kelebihan cairan, dan strategi "hipovolemia permisif" pada beberapa pasien

telah disetujui.

Sebuah studi matched-cohort observational membandingkan tingkat

komplikasi mayor dalam 213 pasien yang hanya menerima 0,9% garam dan 714

pasien yang hanya menerima larutan garam seimbang bebas kalsium (PlasmaLyte)

untuk penggantian kehilangan cairan pada hari pembedahan. Penggunaan larutan

garam seimbang dikaitkan dengan penurunan signifikan tingkat komplikasi mayor

(Odds ratio, 0,79; 95% CI, 0,66-0,97; P <0,05), termasuk insiden lebih rendah

dari infeksi pasca operasi, terapi pengganti ginjal pengganti, transfusi darah, dan

pemeriksaan terkait asidosis.

Pada studi observasional ICU, secara sekuensial, penggunaan strategi

cairan klorida restriktif (menggunakan laktat dan larutan seimbang bebas kalsium)

untuk menggantikan cairan intravena kaya klorida (0,9% garam, succinylated

gelatin, atau 4% albumin) dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam

kejadian cedera ginjal akut dan terapi pengganti ginjal. Mengingat meluasnya

penggunaan saline (> 200 juta liter per tahun di Amerika Serikat), data ini

menunjukkan bahwa studi RCT memeriksa keamanan dan kemanjuran dari saline

dibenarkan dibandingkan dengan larutan garam yang seimbang.

13

14

Tabe

l 1. T

ipe

dan

Kom

posi

si C

aira

n R

esus

itasi

Dosis dan Volume

Kebutuhan dan respon resusitasi cairan sangat bervariasi untuk setiap

penyakit kritis. Tidak ada satupun pengukuran fisiologis atau biokimia yang

secara memadai mencerminkan kompleksitas kehilangan cairan atau respon

terhadap resusitasi cairan pada penyakit akut. Namun, hipotensi sistolik dan

khususnya oliguria banyak digunakan sebagai pemicu untuk pemberian cairan

mulai 200-1000 ml kristaloid atau koloid untuk pasien dewasa.

Penggunaan cairan resusitasi kristaloid dan koloid yang sering diresepkan

oleh anggota tim klinis paling junior, selain sebagai cairan “maintenance”

hipotonik, meningkatkan dosis kumulatif natrium dan air. Peningkatan ini terkait

dengan perkembangan edema interstitial dengan akhir disfungsi organ.

Hubungan antara peningkatan positif keseimbangan cairan kumulatif dan

efek samping jangka panjang yang merugikan telah dilaporkan pada pasien

dengan sepsis. Dalam uji coba strategi liberal dibandingkan strategi bertujuan atau

strategi pembatasan cairan pada pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut

(terutama pada pasien perioperatif), strategi pembatasan cairan dikaitkan dengan

penurunan morbiditas. Namun, karena tidak ada konsensus tentang definisi

strategi ini, percobaan pada populasi pasien tertentu diperlukan.

Meskipun penggunaan cairan resusitasi adalah salah satu intervensi yang paling

umum dalam kedokteran, saat ini tidak ada cairan resusitasi yang dapat dianggap ideal.

Mengingat kurangnya bukti berkualitas tinggi saat ini, penilaian kembali tentang

bagaimana penggunaan cairan resusitasi pada pasien sakit akut sangat diperlukan (Tabel

2). Pemilihan, waktu, dan dosis cairan intravena harus dievaluasi secermat mungkin

dalam kasus obat intravena lainnya, dengan tujuan memaksimalkan khasiat dan

meminimalkan toksisitas iatrogenik.

Tabel 2. Rekomendasi untuk Resusitasi Cairan Pada Pasien Sakit Akut.

Cairan harus diberikan dengan perhatian yang sama dengan obat intravena.

Mempertimbangkan jenis, dosis, indikasi, kontraindikasi, potensi toksisitas, dan

15

biaya.

Cairan resusitasi adalah komponen dari proses fisiologis yang kompleks.

Mengidentifikasi cairan yang paling mungkin hilang dan mengganti cairan yang

hilang dalam volume setara.

Pertimbangkan natrium serum, osmolaritas, dan status asam-basa ketika memilih

cairan resusitasi.

Pertimbangkan keseimbangan cairan kumulatif dan berat badan yang sebenarnya

ketika memilih dosis cairan resusitasi.

Pertimbangkan penggunaan awal katekolamin sebagai pengobatan beriringan pada

syok.

Kebutuhan cairan berubah dari waktu ke waktu pada pasien sakit kritis.

Dosis kumulatif resusitasi dan pemeliharaan cairan berhubungan dengan edema

interstitial.

Edema patologis dikaitkan dengan hasil yang merugikan.

Oliguria adalah respon normal terhadap hipovolemia dan tidak boleh digunakan

sebagai pertimbangan satu-satunya atau titik akhir untuk resusitasi cairan,

terutama dalam periode pascaresusitasi.

Penggunaan cairan dalam periode pascaresusitasi (≥24 jam) diragukan.

Penggunaan cairan pemeliharaan hipotonik diragukan setelah dehidrasi telah

diperbaiki.

Pertimbangan khusus berlaku untuk kategori yang berbeda dari pasien.

Pasien dengan perdarahan memerlukan kontrol perdarahan dan transfusi dengan

sel darah merah dan komponen darah seperti yang diindikasikan.

Isotonik, larutan garam yang seimbang adalah cairan resusitasi awal pragmatis

bagi mayoritas pasien akut.

Pertimbangkan garam pada pasien dengan hipovolemia dan alkalosis.

Pertimbangkan albumin selama resusitasi awal pasien dengan sepsis berat.

Saline atau kristaloid isotonik diindikasikan pada pasien dengan cedera otak

traumatis.

Albumin tidak diindikasikan pada pasien dengan cedera otak traumatis.

HES tidak diindikasikan pada pasien dengan sepsis atau mereka yang berisiko

16

untuk cedera ginjal akut.

Keamanan koloid semisintetik lainnya belum ditetapkan, sehingga penggunaan

solusi ini tidak dianjurkan.

Keamanan salin hipertonik belum ditetapkan.

Jenis yang sesuai dan dosis cairan resusitasi pada pasien dengan luka bakar belum

ditentukan.

17

Resusitasi Cairan Awal Pasien dengan Syok Septik di

Unit Perawatan Intensif

Abstrak

Latar Belakang: Cairan adalah andalan resusitasi pasien dengan syok septik,

namun komposisi optimal dan volume tidak diketahui. Tujuan kami adalah untuk

mengevaluasi awal praktik resusitasi pada pasien dengan syok septik di unit

perawatan intensif (ICU) dan karakteristik pasien dan hasil terkait dengan volume

cairan.

Metode: Ini adalah prospektif, studi kohort semua pasien dengan syok septik

(n=132) dalam enam ICU selama periode 3 bulan. Pasien dibagi menjadi dua

kelompok sesuai dengan volume median keseluruhan resusitasi cairan yang

diberikan selama 24 jam pertama setelah diagnosa. Karakteristik dasar, perawatan

lainnya, pemantauan, dan hasil dibandingkan antarkelompok.

Hasil: Volume rata-rata cairan resusitasi adalah 4,9 l (Median 4,0 l dan SD 3,5).

Pasien dalam kelompok volume yang lebih tinggi menerima lebih kristaloid (3,7

vs 1,2 l, P<0.0001), koloid (1,8 vs 0,9 l, P<0.0001), produk darah (1,8 vs 0,6 l,

P=0.0004), dosis vasopressor maksimum yang lebih tinggi (0,37 vs. 0,21 mg / kg /

min, P<0.0001) dan memiliki konsentrasi plasma laktat awal yang lebih tinggi

(4.0 vs 3.0 mM, P=0.009) dibandingkan dengan kelompok volume yang lebih

rendah. Skor fisiologi akut II yang disederhanakan pada kelompok dosis rendah

dan tinggi adalah 52 dan 58 (P=0.07). Tidak ada perbedaan dalam 30-, 90- atau

365 hari kematian antara volume dua cairan kelompok.

Kesimpulan: Dalam ICU, pasien dengan syok septik diresusitasi dengan

kombinasi kristaloid, koloid dan produk darah. Meskipun pada syok yang lebih

18

parah pasien menerima volume yang lebih tinggi dari kristaloid, koloid, dan

produk darah, kematian tidak berbeda antara kelompok.

Latar Belakang

Sepsis ditandai dengan disfungsi endotel akibat peradangan yang

menyebabkan pembuluh darah mengalami kebocoran dan vasodilatasi. Pada

akhirnya, berakhir menjadi hipovolemia relatif dan absolut, hipoperfusi organ dan

syok septik. Jika syok berlanjut, hasilnya adalah kegagalan progresif multi organ

dan kematian. Faktor risiko untuk hasil yang buruk meliputi tekanan darah rendah

dan saturasi oksigen vena sentral rendah (ScvO2) dan vasopressor dosis tinggi,

durasi asidosis laktat, tekanan vena sentral tinggi (CVP) dan skor yang tinggi

untuk derajat keparahan penyakit.

Pengobatan utama pasien dengan syok septik adalah resusitasi cairan dan

inotropik / obat vasopressor untuk mengoptimalkan preload jantung dan perfusi

organ. Volume dan komposisi yang optimal dari cairan resusitasi pada saat ini

tidak diketahui, tetapi Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan kristaloid

atau koloid dan sel darah merah (RBC) dalam kasus hipoperfusi persisten. Hanya

beberapa studi yang telah menggambarkan praktek resusitasi cairan dari syok

septik. Karena itu, tujuan kami adalah untuk menggambarkan praktek inisiasi

resusitasi cairan pada pasien dengan syok septik di unit perawatan intensif (ICU)

dan karakteristik pasien dan hasil terkait dengan volume cairan.

Metode

Ini adalah prospektif, studi kohort pengobatan dan pemantauan pasien

syok septik di 24 jam pertama setelah diagnosis di ICU. Studi ini adalah penelitian

observasional dan dengan demikian mewakili praktek saat ini. Dengan demikian,

jenis cairan dan endpoint untuk resusitasi dipilih oleh dokter di unit yang

berpartisipasi.

19

Para pasien dilibatkan dari ICU umum di Rumah sakit Rigshospitalet

dan Herlev, Hvidovre, Slagelse, Holbæk dan Hillerød selama 3 bulan masa

belajar. Tiga di antaranya adalah rumah sakit universitas dan tiga rumah sakit

daerah. 3 bulan masa studi bervariasi antara unit, tapi semua dimulai antara 1

September 2007 dan 1 Januari 2008.

Semua pasien yang didiagnosis dengan syok septik menurut kriteria

konsensus dimasukkan: (1) didokumentasikan atau dicurigai infeksi, (2) dua dari

berikut: suhu <36 atau ≥38°, leukosit <4 atau ≥12 x 109 / L, frekuensi pernapasan

20 napas / menit atau ventilasi mekanis atau denyut jantung 90 kali / menit, (3)

tanda-tanda kegagalan organ (Cerebral, ginjal, hati, paru-paru atau koagulasi) atau

plasma laktat 2 mmol / l dan (4) darah sistolik Tekanan <90 mmHg atau

vasopressor infus meskipun terapi cairan.

Kedua pasien yang mengalami syok septik sebelum yang masuk ICU

dan pasien yang dikembangkan syok septik di ICU dilibatkan dalam penelitian

tersebut. Etika panitia Copenhagen and the Danish Data Protection Agency

menyetujui penelitian. Persetujuan dibebaskan karena semua pengukuran dan

intervensi ditunjukkan secara klinis. Rincian lebih lanjut dari kelompok ini telah

dipublikasikan dimanapun.

Akuisisi data

Karakteristik umum berikut dicatat: jenis kelamin, usia, sumber

infeksi, simplified acute physiology score (SAPS) II berdasarkan observasi selama

24 jam pertama masuk ke ICU dan 30-, 90 hari dan 1 tahun kematian dari Catatan

Pasien Nasional.

Untuk pasien dirawat di ICU dengan syok septik, semua cairan yang

diberikan 6 jam tercatat sebelum masuk ICU, namun karena kelas yang lebih

rendah dari dokumentasi di bagian gawat darurat dan bangsal, kami tidak

menyertakan data tersebut dalam analisis akhir.

Karakteristik monitoring berikut dicatat dalam 24 jam setelah diagnosis

syok septik: Yang pertama dan 24 jam nilai dan jumlah pengukuran konsentrasi 20

laktat plasma, CVP, dan ScvO2 dalam vena kava superior dan penggunaan

perangkat untuk pengukuran curah jantung .

Intervensi berikut dicatat dalam 24 jam setelah diagnosis syok septik:

volume dan jenis cairan resusitasi diberikan. Dalam penelitian ini, cairan

resusitasi didefinisikan sebagai: kristaloid (isotonik NaCl atau Ringer laktat atau

asetat), koloid [albumin, HES (HES), dextran atau gelatin] dan produk darah (sel

darah merah, plasma beku segar atau trombosit). Produk darah dimasukkan karena

data menunjukkan bahwa ini digunakan untuk resusitasi di ICU Skandinavia.

Selain itu, jenis dan dosis maksimum inotropik / obat vasopressor infus terdaftar.

Dosis dopamin 10mg / kg / min dikonversi menjadi dosis sebanding noradrenalin

sehingga 10 mg / kg / min dopamine menyamai 0,1 mg / kg / min noradrenaline.

Dosis dikonversi dopamin ditambahkan ke setiap dosis noradrenalin dan disebut

sebagai dosis maksimum vasopressor.

Semua data dikumpulkan pada satu halaman kasus bentuk laporan oleh

dokter pasien di ICU khusus dan mengadakan lembar data Excel oleh perawat

tunggal penelitian. Kontrol kualitas adalah data dilakukan dari 40 pasien (31%)

secara acak diambil dari kohort. Data terdaftar dibandingkan dengan data dalam

dokumen sumber (grafik pengamatan dan catatan medis) oleh satu orang, yang

tidak terdaftar atau masuk salah satu data. Penyimpangan dari 20% atau kurang

diterima antara sumber data dan data yang terdaftar.

Statistika

Data dinyatakan sebagai berarti dengan standar deviasi (SD) untuk

terus-menerus, variabel terdistribusi secara normal dan persentase dari total untuk

variabel kategori. Menurut protokol, pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai

dengan nilai median kohort penuh resusitasi. Resusitasi diberikan 24 jam pertama.

Ini telah dilakukan sebelumnya untuk pertama 6 jam dari sepsis berat dan

merupakan cara sederhana untuk menyelidiki karakteristik pasien yang menerima

volume yang lebih rendah dan lebih tinggi dari cairan.

21

T-test berpasangan dengan koreksi Welch digunakan untuk

membandingkan data kontinu berpasangan antara kelompok volume yang lebih

rendah lebih tinggi dan. Oleh relevansi, uji eksak Fisher atau tes w2 digunakan

untuk data kategori. Beberapa variabel yang logaritmis ditransformasikan untuk

mendapatkan distribusi normal.

Analisis regresi linier dibuat untuk total kohort pada variabel

independen yang dipilih terhadap volume resusitasi cairan. Analisis regresi linier

juga dilakukan setelah membagi pasien ke dalam kelompok volume cairan yang

lebih tinggi dan lebih rendah untuk menentukan apakah korelasi mungkin antara

volume cairan dan variabel dapat ditemukan dalam kelompok cairan.

Analisis regresi logistik dilakukan untuk memperkirakan apakah

variabel yang berhubungan dengan kematian. Model termasuk jenis kelamin, usia

dan SAPS II dibangun sebagai faktor-faktor ini dianggap mempengaruhi

kematian. Variabel independen berikut kemudian dimasukkan ke dalam model:

pertama dan 24 jam nilai-nilai CVP, laktat plasma dan ScvO2, total volume cairan

resusitasi, volume kristaloid, koloid dan produk darah dan dosis maksimum

vasopresor.

Nilai dari P<0.01 digunakan sebagai tingkat signifikansi statistik. P-

nilai antara 0,01 dan 0,05 ditafsirkan dengan hati-hati karena beberapa

perbandingan. GraphPad Prism v. 5 dan Analisis Statistik Sistem v. 9.1.2

digunakan untuk menganalisis data.

Hasil

Total kohort

Sebanyak 134 pasien yang terdaftar dalam masa studi 3 bulan. Dua

pasien dikeluarkan; salah satu tidak memenuhi kriteria untuk syok septik dan lain

memiliki kualitas data yang buruk. Kohort akhir terdiri 132 pasien, di antaranya

22

40% dimasukkan di rumah sakit Rigshospitalet, 19% di Hillerød, 14% di Slagelse,

10% di Herlev, 8% di Hvidovre dan 8% di Holbæk.

42% pasien dirawat dari bangsal umum, 23% dirawat dari operasi, 19%

dari departemen darurat dan 14% dipindahkan dari rumah sakit lain. 65 pasien

syok septik di ICU, 39 pasien mengembangkan syok septik dengan 6 jam masuk

ICU dan 26 pasien yang tersisa melakukannya setelah 6 jam di ICU. Di antara 65

pasien, yang memiliki syok septik di ICU, 47 pasien (72%) memiliki catatan

cairan yang diberikan [berarti 2,3 (SD 1,9) l] dalam 6 jam sebelum masuk ICU.

Volume rata-rata cairan resusitasi diberikan di ICU adalah 4,9 (3,5) l

(median 4,0 l). 74% dari pasien menerima kombinasi kristaloid dan koloid dan

kristaloid 53% diterima, koloid dan produk darah. Pengobatan cairan itu

dilengkapi dengan inotropik / vasopressor di 98% dari pasien dan 35% menerima

dua atau lebih jenis obat inotropik / vasopressor. Noradrenalin diberikan kepada

90% dan dopamine sampai 20% dari pasien. Dosis maksimum rata-rata

vasopressor diberikan adalah 0,29 (0,23) mg / kg / min. 62% dari pasien memiliki

rata-rata lima pengukuran didokumentasikan CVP; untuk ScvO2 dan laktat

plasma, angka-angka ini adalah 83% dari pasien dan tiga pengukuran dan 99%

dan 11 pengukuran, masing-masing. Selain itu, semua pasien menerima antibiotik

spektrum luas, 84 menerima steroid, dan 71 dirawat dengan insulin dalam masa

studi 24-jam. Tidak ada pasien yang mendapatkan protein C aktif.

Cairan resusitasi volume tinggi vs rendah

Ketika pasien dibagi menjadi dua kelompok sesuai dengan volume

rata-rata cairan resusitasi diberikan selama 24 jam pertama masuk ICU (4.0 l),

mereka menunjukkan perbedaan keparahan penyakit. Pasien dalam kelompok

volume cairan yang lebih tinggi memiliki nilai yang pertama secara signifikan

lebih tinggi dari laktat plasma [4.0 (SD 3,8) vs 3,0 (3,4) mmol / l, P = 0,009] dan

menerima dosis maksimum secara signifikan lebih tinggi dari vasopressor [0,37

(0,27) vs. 0,22 (0,16) mg / kg / min, P<0.0001] dari pasien dalam kelompok cairan

23

volume yang lebih rendah. Juga, kelompok volume yang lebih tinggi memiliki

lebih banyak penilaian parameter kardiovaskular.

Analisis regresi linier menunjukkan kecenderungan koherensi linear

pada kelompok volume cairan yang lebih tinggi antara dosis vasopressor

maksimum dan volume resusitasi cairan (r2 = 0,063, P = 0,05). Tidak ada

hubungan antara maksimum dosis vasopressor dan resusitasi cairan ditemukan

dalam kelompok volume yang lebih rendah (r2 = 0.50).

Tidak ada perbedaan dalam mortalitas antara kedua kelompok di 30, 90

atau 365 hari. Analisis regresi logistik menunjukkan tidak ada hubungan antara

volume resusitasi cairan yang diberikan dan mortalitas 90 hari. Ini termasuk

kristaloid, koloid, produk darah dan total volume cairan resusitasi. Hasil analisis

menunjukkan kecenderungan nilai pertama tinggi ScvO2 dan meningkatkan

kelangsungan hidup (P = 0,05). Tidak ada koreksi untuk usia atau jenis kelamin

dibuat, karena hal tersebut tidak ditemukan ko-variabel. penyimpangan 20%

antara data yang terdaftar dan sumber data ditemukan pada 140 dari 1320

pendaftaran (10,6%). Satu variabel, '0,9% NaCl' memiliki deviasi 20% (32,5%).

Semua analisis dilakukan dengan data yang terdaftar asli, sehingga analisis di

mana '0,9% NaCl' termasuk harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Diskusi

Temuan utama dari studi ini adalah pasien dengan syok septik

menerima rata-rata 4,9 l cairan resusitasi dan mayoritas pasien diresusitasi dengan

di kombinasi kristaloid, koloid dan produk darah. Pasien yang menerima volume

cairan yang lebih tinggi memiliki nilai pertama lebih tinggi dari laktat plasma,

menerima volume yang lebih tinggi dari vasopressor dan lebih sering dilakukan

pemantauan kardiovaskular invasif pada semua syok yang lebih parah. Terlepas

dari ini, tingkat kematian yang sama di kelompok volume cairan yang lebih tinggi

dan lebih rendah pada 30 dan 90 hari dan 1 tahun.

24

Sebagian besar pasien memiliki penilaian plasma laktat dan nilai-nilai

ScvO2, dan kelompok cairan yang lebih tinggi mengalami lebih banyak

pengukuran daripada kelompok volume yang lebih rendah. Sebaliknya, hanya

62% memiliki nilai CVP didokumentasikan dalam 24 jam independen dari

kelompok dosis cairan, menunjukkan bahwa parameter ini kurang digunakan oleh

dokter untuk memandu terapi cairan. Sebagai kelompok volume yang lebih tinggi

juga menerima dosis vasopressor lebih tinggi dan ada kecenderungan untuk

korelasi antara volume cairan dan dosis vasopressor dalam kelompok ini,

mungkin bahwa klinisi mengelola cairan dan vasopressor. Di sisi lain, pasien ini

juga memiliki asesmen curah jantung yang lebih sering. Beberapa dari sistem

monitor juga menyediakan penanda statis preload dan penanda dinamis

hipovolemia, tapi kita tidak tahu apakah ini digunakan untuk memandu terapi

cairan. Selain itu, ada kecenderungan bahwa ScvO2 yang merupakan penanda

output jantung - dinilai lebih sering pada kelompok cairan volume yang lebih

tinggi. Dalam skenario klinis yang kompleks ini, sangat sulit untuk menentukan

persis mengapa klinisi memberi lebih banyak cairan untuk kelompok dari pasien

yang lebih mengalami syok.

Temuan dalam penelitian ini didukung oleh orang-orang dari penelitian

retrospektif dari resusitasi cairan dalam pertama 6 jam pasien dengan sepsis berat

di ICU Kanada. Dr McIntyre dan rekan menemukan bahwa pasien yang menerima

cairan volume yang lebih tinggi memiliki kecenderungan tekanan darah lebih

rendah, denyut jantung yang lebih tinggi dan lebih tinggi APACHE 2 skor pada

baseline. Mereka tidak menemukan hubungan antara kematian di rumah sakit dan

jumlah atau jenis cairan diberikan kepada pasien septik . Berbeda dengan

penelitian ini, produk darah apalagi digunakan, tetapi mereka tercatat hanya 6 jam

pertama resusitasi. Hasil kami juga didukung oleh data Skandinavia sebelumnya

yang menunjukkan preferensi untuk HES 130 / 0,4 untuk ICU patients dan

penggunaan kombinasi koloid, kristaloid dan produk darah shock patients.

Komposisi cairan resusitasi untuk sepsis adalah kontroversial. Secara

khusus, penggunaan koloid masih didebatkan. Dalam penelitian ini, administrasi

25

koloid dalam bentuk HES 130 / 0.4, dekstran 70 dan albumin tidak berhubungan

dengan hasil yang buruk. Baik dari dua Randomised Clinical Trials (RCT) yang

membandingkan koloid dengan kristaloid menunjukkan perubahan signifikan

dalam hasil, tapi ada kecenderungan membaik kelangsungan hidup dengan

albumin dan mengurangi kelangsungan hidup dengan HES 200 / 0.5. Ini hasil

yang berbeda menggarisbawahi kebutuhan untuk RCT besar pada efikasi dan

keamanan pengobatan koloid pada pasien dengan sepsis berat, di HES khususnya

130 / 0.4 dan dekstran 70, seperti koloid ini sebagian besar belum dipelajari pada

kelompok pasien ini. Kontroversi lain adalah apakah solusi resusitasi yang

mengandung konsentrasi tinggi dari klorida harus dihindari karena risiko asidosis

hiperkloremik. Ini adalah tradisi untuk menggunakan 0,9% NaCl untuk resusitasi

di Denmark, yang menjelaskan jumlah tinggi, yang digunakan dalam kelompok

kami. Kami tidak mengukur konsentrasi klorida, tapi cairan yang mengandung

154 mM klorida terutama digunakan dan tidak ada efek samping yang diamati

dengan menggunakan solusi ini. Sekali lagi RCT besar harus dilakukan pada

pasien ICU untuk menjawab pertanyaan ini.

Juga penggunaan darah di resusitasi pasien septik adalah kontroversial.

Data kami mendukung dua survei sebelumnya yang menunjukkan bahwa produk

darah yang digunakan untuk resusitasi di ICUs. Skandinavia Dalam penelitian ini,

administrasi sel darah merah, plasma dan trombosit tidak berhubungan dengan

hasil. Dua percobaan randomisasi pasien septik untuk strategi transfusi RBC yang

berbeda telah menunjukkan hasil yang berbeda. Rivers et al. Ditemukan

peningkatan survival dengan protokol kompleks tindakan awal yang bertujuan

seperti transfusi sel darah merah jika hipoperfusi bertahan. Di sisi lain, percobaan

TRICC menemukan kecenderungan peningkatan mortalitas dengan RBC transfusi

liberal dalam subkelompok pasien septik, tapi ini hanya termasuk setelah

resusitasi. Sekali lagi, RCT besar diperlukan pada efikasi dan keamanan transfusi

sel darah merah dalam resusitasi pasien dengan sepsis berat. 45 dan 20% dari

pasien dalam kelompok ini menerima plasma dan trombosit, masing-masing,

tetapi untuk pengetahuan kita tidak ada data tentang kemanjuran dan keamanan

26

dari intervensi pada pasien sepsis. Juga untuk intervensi ini kita perlu data klinis

lebih. Sebagai unit Skandinavia memiliki penggunaan tertinggi produk darah

untuk resusitasi ICU di dunia, kita harus mendokumentasikan bahwa praktek ini

aman.

Kekuatan penelitian ini meliputi inklusi prospektif pasien berturut-turut

di beberapa universitas dan non-universitas ICU didefinisikan syok septik dan

tindak lanjut melalui Catatan nasional pasien menggunakan nomor identifikasi

nasional. Sebagai studi ICU berada di tiga universitas dan tiga rumah sakit daerah,

sampel yang diperoleh dapat mewakili perawatan syok septik di ICU Denmark.

Selanjutnya, kontrol kualitas dibuat dan merupakan penyimpangan dari <20%

ditemukan antara data yang terdaftar dan data sumber kecuali bagi mereka pada

0,9% NaCl.

Ada keterbatasan yang jelas untuk penelitian ini. Pertama-tama, desain

deskriptif menghalangi kesimpulan yang kuat mengenai efek dari resusitasi pada

pasien sepsis. Juga, data komorbiditas, kegagalan organ dan intervensi berikutnya

tidak terdaftar untuk alasan praktis dan keuangan. Waktu dan tingkat infus cairan

tertentu tidak dinilai tidak juga tujuan resusitasi tertentu yang digunakan klinisi.

Penelitian kami sepenuhnya observasional, jenis sehingga cairan dan titik akhir

dipilih oleh dokter. Kami mencatat parameter yang dicatat pada grafik, tetapi tidak

bisa mengecualikan bahwa penanda lainnya juga digunakan. Periode sebelum ICU

masuk cenderung menjadi sangat penting, tetapi sumber data pra-ICU kami

memiliki kualitas rendah dan tidak dimasukkan dalam analisis. Semua data

tambahan ini mungkin telah mempengaruhi hasilnya dan idealnya harus

dimasukkan dalam analisis multivariat pada survival , tetapi ini akan memerlukan

sampel yang jauh lebih besar untuk menjadi valid. Mayoritas pasien diberi

antibiotik spektrum luas sebelum diagnosis, tetapi mereka yang tidak menerima

hal itu, tidak memiliki hasil yang lebih buruk seperti yang dilaporkan dalam

publikasi. Akhirnya, desain deskriptif penelitian kami menghalangi kesimpulan

yang kuat mengenai efek dari cairan resusitasi pada pasien septik.

27

Kesimpulan

Pasien syok septik yang diresusitasi dengan kombinasi kristaloid, koloid dan

produk darah dalam 24 jam pertama setelah diagnosis di ICU. Pasien yang

menerima cairan resusitasi volume yang lebih tinggi termasuk kristaloid, koloid

dan produk darah memiliki kejutan yang lebih berat, tapi sama skor SAPS II dan

mortalitas jangka panjang sebagai orang-orang yang menerima cairan resusitasi

yang kurang.

28