Dekompresi Awal dibandingkan dengan Dekompresi yang Tertunda pada Cedera Spinal

Cord Servikal Traumatik: Hasil dari Pemilihan Waktu Pembedahan pada Studi Cedera

Spinal Cord Akut (STASCIS)

Abstrak

Latar belakang: Terdapat bukti preklinis yang meyakinkan bahwa dekompresi awal pada spinal

cord injury (SCI) memberikan peningkatan hasil neurologis. Bagaimanapun, efek dari

dekompresi bedah awal pada pasien dengan SCI akut masih belum pasti. Tujuan penelitian ini

adalah untuk mengevaluasi efektivitas relatif dari pembedahan dekompresif awal (<24 jam

setelah cedera) dibandingkan pembedahan yang tertunda (24 jam setelah cedera) setelah SCI

servikal traumatik.

Metode: Kami melakukan studi multicenter, internasional, kohort prospektif ( Pemilihan waktu

pembedahan pada Acute Spinal Cord Injury: STASCIS) pada orang dewasa berusia 16-80 tahun

dengan SCI servikal. Pendataan dilakukan antara tahun 2002 hingga tahun 2009 pada 6 pusat di

Amerika Utara. Hasil primer yang didapatkan yaitu perubahan ordinal pada ASIA Impairment

Scale (AIS) dalam pemantauan selama 6 bulan. Hasil sekunder meliputi penilaian tingkat

komplikasi dan mortalitas.

Temuan: Telah didata total pasien yaitu sebanyak 313 orang dengan SCI servikal akut. Dari

jumlah ini, 182 pasien menjalani pembedahan awal, dengan waktu rata-rata 14.2 (5.4) jam,

dengan sisanya yaitu 131 menjalani pembedahan yang tertunda, dengan waktu rata-rata 48.3

(29.3) jam. Dari 222 pasien yang dapat dipantau 6 bulan pasca cedera, 19.8% pasien yang

mendapatkan pembedahan awal menunjukkan perbaikan AIS 2 grade dibandingkan 8.8% pada

kelompok dekompresi yang terlambat (OR=2.57, 95% CI:1.11,5.97). Pada analisis multivariat,

disesuaikan untuk status neurologis preoperatif dan pemberian steroid, odd dari 2 grade

perbaikan AIS adalah 2.8 kali lebih tinggi diantara yang mengalami pembedahan awal

dibandingkan pada pasien yang menjalani pembedahan yang terlambat (OR= 2.83, 95%

CI:1.10,7.28). Selama periode 30 hari pasca cedera, terdapat 1 mortalitas diantara kedua

kelompok pembedahan. Komplikasi terjadi pada 24.2% pada pasien yang menjalani pembedahan

awal dan 30.5% pada pasien yang terlambat dilakukan pembedahan (p=0.21).

1

Kesimpulan: Dekompresi 24 jam setelah SCI dapat dilakukan dengan aman dan berhubungan

dengan peningkatan hasil neurologis, yang digambarkan dengan perbaikan AIS sebanyak 2 grade

pada pemantauan selama 6 bulan.

Pendahuluan

Prevalensi spinal cord injury (SCI) traumatik di seluruh dunia sekitar 750 per juta penduduk

dengan insiden pertahunnya yang cenderung meningkat. Karena dampak cedera spinal pada

individu dan masyarakat maka diperlukan terapi efektif untuk mengurangi kerusakan jaringan

dan meningkatkan hasil neurologis setelah trauma spinal cord. Konsep saat ini patofisiologi SCI

akut menunjukkan bahwa terdapat mekanisme primer dan sekunder yang menyebabkan cedera

neurologis. Cedera primer biasanya disebabkan oleh kompresi dan kontusio saraf tulang

belakang yang cepat, memulai kaskade sinyal dari peristiwa hilir secara kolektif dikenal sebagai

cedera sekunder. Mencegah dan mengurangi mekanisme sekunder ini adalah kesempatan untuk

neuroprotektor dan di mana sebagian besar upaya intervensi terapeutik dilakukan

Bukti laboratorium yang ada mendukung teori bahwa operasi dekompresi sumsum tulang

belakang setelah SCI melemahkan mekanisme cedera sekunder dan meningkatkan hasil

neurologis. Selanjutnya, kekuatan efek neuroprotektif ini tampaknya berbanding terbalik dengan

waktu dari cedera hingga dekompresi. Karya ini telah diterjemahkan ke dalam hipotesis klinis

bahwa mereka yang menjalani operasi dalam waktu segera setelah cedera akan mengalami

kerusakan jaringan saraf yang lebih sedikit dan hasil klinis yang lebih baik dibandingkan dengan

cedera yang diobati secara konservatif atau dengan operasi yang tertunda.

Namun, bukti klinis sampai saat ini telah gagal untuk memberikan dukungan kuat untuk

hipotesis ini. Satu uji coba small randomized control trial dan beberapa studi prospektif lain

menunjukkan tidak ada manfaat terhadap tindakan dekompresi awal, dengan peringatan bahwa

awal didefinisikan sebagai dalam waktu 72 jam dari waktu cedera dan penelitian dilakukan

terbatas pada satu tempat. Sebaliknya, tinjauan sistematis menyarankan bahwa dekompresi

dalam waktu 24 jam menghasilkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan dekompresi

tertunda maupun pengobatan konservatif. Berdasarkan bukti terbaik yang tersedia, kelompok

Studi Spine Trauma mengadopsi cut off 24 jam untuk menentukan operasi dekompresi awal

dibandingkan dengan operasi dekompresi tertunda setelah SCI.

2

Sampai saat ini, belum ada penelitian sistematis yang meneliti kohort besar pasien yang

menjalani dekompresi lebih awal dari 24 jam. Untuk mengatasi kekosongan ini, kami

menyajikan hasil Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS), penelitian

kohort prospektif multi senter yang dilakukan untuk membandingkan efektivitas relatif dari awal

(kurang dari 24 jam pasca cedera) dibandingkan dengan tertunda (24 jam atau lebih pasca

cedera) operasi sehubungan dengan hasil neurologis 6 bulan pasca SCI servikal. Seperti

pertanyaan sekunder, kami menilai dampak dari waktu bedah pada rasio komplikasi preoperatif

di rumah sakit dan mortalitas.

Metode

Penulis telah menyelesaikan studi kohort multi center prospektif yang melibatkan rumah sakit di

6 institusi di seluruh Amerika Utara: 1) Universitas Toronto, Toronto, Ontario, Kanada 2)

Universitas Thomas Jefferson, Philadelphia, PN, USA 3) Universitas Virginia, Charlottesville,

VA , USA 4) Universitas Maryland, Baltimore, MD, USA 5) Universitas British Columbia,

Vancouver, British Columbia, Kanada; 6) Universitas Kansas, Kansas City, KS, USA. Setiap

rumah sakit yang terlibat merupakan khusus dalam penanganan trauma tulang belakang dan

cedera tulang belakang. Pendataan pasien dimulai pada Agustus 2002 dan berakhir pada

September 2009. Persetujuan dewan penelitian etika diperoleh di masing-masing 6 pusat

sebelum memulai pendaftaran. Selama periode ini setiap pasien dengan SCI pada salah satu

institusi ini dinilai untuk kesesuaian terhadap standar kriteria inklusi dan eksklusi (Tabel 1).

Tabel 1. Kriteria inklusi dan eksklusi

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

1) Laki-laki atau perempuan 1)Gangguan kognitif yang memerlukan

penilaian neurologis

2) Umur 16-80 tahun 2) Cedera tembus pada leher

3) GCS awal > 13 3) Wanita hamil

4) AIS awal grade A-D 4) Defisit neurologis mayor pre-injury ( seperti

stroke iskemik, penyakit Parkinson)

5)Kompresi spinal cord servikal yang 5)Cedera yang mengancam nyawa yang

3

dikonfirmasi dengan MRI atau CT

Myelografi

mencegah dekompresi awal spinal cord

6) Pasien yang bersedia untuk didata 6) Tiba di rumah sakit > 24 jam setelah SCI

7) Level neurologis cedera diantara C2 dan T1 7) Pembedahan > 7 hari setelah SCI

Pemeriksaan neurologis dilakukan sesuai standar yang ditetapkan oleh American Spinal Injury

Association (ASIA) dan karakteristik cedera diklasifikasikan menurut tingkat neurologic level of

injury (NLI), ASIA motor score (AMS), ASIA sensory score (ASS) dan ASIA Impairment Scale

(AIS). Penilaian ASIA dasar dilakukan dalam waktu 24 jam pada semua subjek. Pengukuran

hasil primer yang menarik adalah perubahan ordinal AIS pada 6 bulan follow-up. Periode waktu

6 bulan untuk follow-up didasarkan pada rekomendasi yang digunakan dalam percobaan

NASCIS dan Sygen serta temuan penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa sebagian

besar pemulihan neurologis terjadi selama periode ini. Parameter klinis tambahan dikumpulkan

yakni umur pasien, jenis kelamin, mekanisme cedera, Charleson Co-morbidity Index (CCI) dan

Glasgow Coma Scale (GCS) awal. Setiap pasien menjalani foto polos X-Ray, CT scan dan

magnetic resonance imaging (MRI) tulang belakang. Catatan khusus dibuat dari kehadiran

kompresi sumsum tulang belakang di MRI karena ini didefinisikan salah satu kriteria inklusi

penelitian utama. Kompresi sumsum tulang belakang didefinisikan dengan metode kami telah

dijelaskan sebelumnya. Untuk pasien yang tidak bisa menjalani MRI, dapat dilakukan CT

myelography.

Setelah evaluasi klinis dan radiografi, kelayakan studi ditentukan. Setelah pendaftaran, subyek

menjalani operasi dekompresi sumsum tulang belakang servikal baik awal ( <24 jam setelah

cedera) atau tertunda ( 24 jam setelah cedera). Keputusan waktu bedah tergantung pada waktu

yang kedatangan pasien di rumah sakit pasca cedera, waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan

diagnostik, dan kebijaksanaan ahli bedah tulang belakang untuk menghadiri. Intervensi bedah

spesifik, seperti arah pendekatan (anterior dibandingkan posterior) dan jumlah tingkat yang

didekompresi, juga ditentukan berdasarkan penilaian dari ahli bedah tulang belakang. Dalam

semua kasus, dekompresi didampingi oleh prosedur fusi diinstrumentasi. Terlepas dari

manajemen bedah, semua pasien menerima dukungan medis yang tepat menurut American

Association of Neurological Surgeons cervical SCI guidelines 2002, yang meliputi terapi

hipertensi permisif atau yang diinduksi (berarti BP .85 mm Hg). Methylprednisolone digunakan

4

sesuai kebijaksanaan tim mengobati sesuai dengan rekomendasi dari studi NASCIS-2. Pencitraan

CT dilakukan dalam 72 operasi untuk semua pasien, dan dibaca oleh ahli radiologi khusus, untuk

menetapkan patensi kanal tulang belakang dalam pengaturan pasca operasi. Dalam keadaan

tertentu, seperti kerusakan neurologis pasca operasi, dilakukan pengulangan MRI untuk

mengevaluasi sumsum tulang belakang dan untuk mengecualikan kehadiran kompresi sumsum

tulang belakang yang sedang berlangsung. Terakhir, semua pasien menjalani rehabilitasi pasca

operasi, disesuaikan dengan faktor-faktor tertentu individu dan cedera.

Ketika dislokasi facet servikal unilateral atau bilateral didiagnosis dari X-ray awal atau CT scan,

pasien tersebut direduksi, baik oleh cara tertutup atau terbuka. MRI dilakukan setelah closed

reduction untuk mendokumentasikan tingkat dekompresi medula spinalis. Jika MRI post reduksi

menunjukkan resolusi lengkap kompresi sumsum tulang belakang, maka waktu tercapainya

closed reduction dicatat sebagai waktu dekompresi.

Setelah operasi, pasien dianalisis dalam kelompok sesuai dengan waktu intervensi operasi.

Asisten penelitian yang terlatih, di-blind terhadap waktu perawatan bedah pasien, dilakukan

pemeriksaan neurologis tindak lanjut di rumah sakit dan 6 bulan pasca operasi. Dokumentasi

komplikasi pasca operasi rawat inap yang relevan juga dilakukan. Untuk analisis komplikasi,

pasien tanpa 6 bulan data tindak lanjut juga dimasukkan karena komplikasi data dari masuk

rumah sakit akut yang tersedia untuk semua pasien yang terdaftar.

Analisis Statistik

Semua analisa dilakukan dengan menggunakan SAS 9.2. Untuk menentukan efek dari waktu

bedah pada perbaikan tingkat AIS dan untuk memperhitungkan perbedaan dasar antara kohort,

kami melakukan analisis regresi logistik ordinal umum. Variabel dependen adalah perubahan

ordinal pada tingkat AIS dari awal pra operasi sampai 6 bulan pasca bedah, dan variabel

independen didefinisikan sebagai waktu bedah (awal dibandingkan dengan tertunda). Variabel

prediktor yang berkaitan dengan karakteristik pasien awal, seperti usia, jenis kelamin, status

neurologis complete (AIS A) dibandingkan incomplete (AIS B-D) saat masuk dan pemberian

steroid, termasuk dalam model awal dan berurutan dihilangkan dengan cara mundur, jika sesuai

p-value lebih besar dari 0,05. Variabel kontinyu dibandingkan antara kelompok perlakuan

menggunakan t-tes. Data kategori dianalisis dengan tes Fisher exact and chi-square.

5

Hasil

Populasi penelitian

Sebanyak 470 subyek disaring untuk pendaftaran dan didapatkan 313 yang memenuhi criteria

inklusi dan eksklusi (Gambar 1). Dari 313 peserta studi, 182 menjalani operasi kurang dari 24

jam setelah SCI dan dianggap operasi kohort awal. Sisanya 131 pasien menjalani operasi pada

atau setelah 24 jam pasca SCI dan dianggap operasi kohort yang tertunda. Kedua kelompok

diikuti secara prospektif dari waktu ke waktu sampai 6 bulan pasca cedera. Selama masa

penelitian, 5 pasien meninggal dan 86 pasien hilang dari follow-up, sehingga populasi penelitian

total yaitu 222 yang menjadi dasar analisis 6 bulan. Pada kelompok operasi awal, 4 pasien

meninggal dan 47 hilang dari follow-up, sehingga menyisakan 131 pasien. Pada kelompok

operasi yang tertunda 1 pasien meninggal dan 39 hilang dari follow-up menyisakan 91 pasien.

Dalam kelompok operasi awal, waktu operasi rata-rata adalah 14,2 (65,4) jam dan 48,3 (629,3)

jam dalam kelompok operasi yang terlambat (p 0.01). Tidak ada pasien dalam kedua kelompok

yang menjalani operasi berulang untuk dekompresi yang tidak memadai sebagaimana ditentukan

oleh imaging pasca operasi.

Tabel 2 memberikan rincian perbandingan dari karakteristik demografi dan cedera dari seluruh

populasi penelitian, kelompok operasi awal dan kelompok operasi yang tertunda. Dalam operasi

kohort awal usia rata-rata adalah 45.0 17.2 dengan 140 laki-laki (76,9%) dan 42 perempuan

(23,1%). Pada operasi kohort yang tertunda, usia rata-rata adalah 50.7 15.9 tahun dengan 96

laki-laki (73,3%) dan 35 perempuan (26,7%). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

distribusi gender antara kedua kelompok, namun ada perbedaan yang signifikan dalam rata-rata

usia antara kelompok, dengan pasien dalam operasi kohort awal cenderung lebih muda (p 0.01).

Status neurologis saat masuk pada kedua kelompok berbeda secara signifikan dengan AIS kelas

A dan B lebih banyak pada kelompok awal sementara AIS C dan D lebih umum pada kelompok

yang tertunda (p 0.01). Mayoritas cedera di kedua kohort akibat kecelakaan kendaraan bermotor

atau jatuh dengan tidak ada perbedaan etiologi yang signifikan di antara kedua kelompok.

6

Di seluruh populasi penelitian 194 pasien (62,0%) menerima steroid di rumah sakit, dengan

proporsi signifikan lebih tinggi pada operasi awal dibandingkan dengan kelompok operasi yang

tertunda (p = 0,04).

Pemulihan Neurologis dalam waktu 6 bulan

Di seluruh kelompok penelitian, tingkat perbaikan neurologis yang signifikan yang diukur

dengan perubahan pada grade AIS dari 6 bulan follow-up (p = 0,02) (Tabel 3). Pada kelompok

operasi awal, peningkatan grade AIS adalah sebagai berikut: 56 (42,7%) tidak ada perbaikan, 48

(36,6%) meningkat 1 tingkat, 22 (16,8%) memiliki peningkatan 2 tingkat, 4 (3,1%) memiliki

peningkatan 3 tingkat dan 1 (0,8%) memburuk 1 tingkat (Tabel 4). Pada kelompok operasi

tertunda, peningkatan AIS adalah sebagai berikut: 46 (50,6%) memiliki tidak ada perbaikan, 37

(40,7%) memiliki peningkatan 1 tingkat, 8 (8,8%) memiliki peningkatan 2 tingkat, dan tidak ada

pasien yang mengalami perburukan (Tabel 5 ). Berdasarkan informasi ini, 74 pasien (56,5%)

pada kelompok awal dan 45 pasien (49,5%) pada kelompok tertunda mengalami setidaknya

perbaikan 1 tingkat (operasi awal dibandingkan tertunda: OR = 1.33, 95% CI: 0.78, 2.27) dan 26

pasien (19,8%) pada kelompok awal dan 8 pasien (8,8%) pada kelompok akhir mengalami

setidaknya perbaikan 2 tingkat (operasi awal dibandingkan dengan tertunda: OR = 2.57, 95%

CI: 1.11,5.97) pada 6 bulan (Gambar 2).

Dalam pengembangan model regresi multivariat, setelah prediktor eliminasi mundur dengan p-

value 0.05, sebagai tambahan terhadap waktu bedah, hanya status komplit vs. inkomplit dan

pemberian steroid yang tetap pada persamaan regresi (Tabel 6). Odd dari perbaikan setidaknya 2

tingkat AIS 2,8 kali lebih tinggi di antara yang menjalani operasi awal dibandingkan dengan

mereka yang menjalani operasi tertunda, setelah disesuaikan status neurologis pra operasi dan

administrasi steroid (OR = 2,83, 95% CI: 1.10,7.28 ). Odd peningkatan AIS 1 tingkat 1,4 kali

lebih tinggi di antara orang-orang yang menjalani operasi awal dibandingkan dengan mereka

yang menjalani operasi tertunda, setelah disesuaikan dengan status neurologis sebelum operasi

dan administrasi steroid, namun hal ini tidak signifikan secara statistik (OR = 1,37, 95% CI:

0.80,2.57).

Komplikasi pasca operasi dan Kematian

7

Dari 313 pasien yang terdaftar dan menjalani operasi, terdapat total 97 komplikasi rawat inap

utama pasca-operasi yang terjadi pada 84 individu. Tabel 7 memberikan sinopsis dari komplikasi

pasca operasi di masing-masing kelompok. Pada kelompok awal, 44 orang (24,2%) mengalami

48 komplikasi dan dalam kelompok tertunda, 40 orang (30,5%) mengalami 49 komplikasi.

Meskipun ada proporsi yang lebih rendah dari pasien dalam kelompok bedah awal yang

mengalami setidaknya satu komplikasi (24,2%) dibandingkan dengan kelompok operasi akhir

(30,5%), perbedaan ini secara statistik tidak signifikan (p = 0,21). Selama periode 30 hari pasca

cedera terdapat 1 mortalitas dalam kedua kelompok operasi awal dan tertunda. Kematian pada

pasien bedah awal adalah sekunder akibat infark miokard pasca operasi dan kematian pada

pasien bedah akhir ini terkait dengan komplikasi paru. Setelah 30 hari pasca injury time window,

3 kematian terjadi pada kelompok operasi awal, seluruhnya akibat penyebab kardio-respiratori,

dan tidak ada kematian terjadi pada kelompok operasi tertunda.

Operasi < 24 jam Operasi = 24 jam

4 meninggal 1 meninggal

47 hilang dari follow-up 39 hilang dari follow-up

Gambar 1. Patient Flow

Tabel 2. Demografi dan karakteristik cedera pasien

Karakteristik Semua N= Operasi awal Operasi tertunda P value

8

470 subjek diskrining

313 subjek terdaftar

182 subjek kohort operasi awal

131 subjek kohort operasi tertunda

131 subjek dalam 6 bulan follow-up

91 subjek dalam 6 bulan follow-up

SCI non servikal – 35 subjekAIS grade E- 22 subjekTidak memenuhi kriteria umur 11 subjekCedera tembus – 3 subjekGCS < 13 – 45 subjekDiterima > 24 jam pasca SCI -18 subjekPembedahan > 7 hari setelah SCI – 23 subjek

313 N=182 N=131Umur rata-rata SD P <0.01

47.4 16.9 45.0 17.2 50.7 15.9Gender n (%) p>0.05Laki-laki 236 (75.4%) 140 (76.9%) 96 (73.3%)Perempuan 77 (24.6%) 42 (23.1%) 35 (26.7%)Etiologi p>0.05Kecelakaan kendaraan bermotor

119 (38.0%) 76 (41.8%) 43 (32.8%)

Jatuh 121 (38.7%) 64(35.1%) 57 (43.5%)Kekerasan tumpul 13 (4.2%) 8 (4.4%) 5 (3.8%)Olahraga 3 (9.6%) 16 (8.8%) 12 (9.2%)Lainnya 3 (9.6%) 18 (9.9%) 14 (10.7%)Dasar dari tingkat ASIA Impairment Scale

P<0.01

A 101(32.3%) 65 (35.7%) 36 (27.5%)B 54 (17.3%) 40 (22.0%) 14 (10.7%)C 66 (21.1%) 32 (17.6%) 34 (26.0%)D 92 (29.4%) 45 (24.7%) 47 (35.9%)Index komorbiditas charleson 1

p>0.05

74(23.6%) 40(22.0%) 30(26.0%)Skala Glasgow

Coma SDp>0.05

14.90.4 14.90.4 14.90.4

Gambar 2. Perbaikan tingkat AIS dalam 6 bulan: Operasi awal dibandingkan tertunda.

Diskusi

9

STASCIS merupakan studi multi-center prospektif terbesar yang membandingkan pembedahan

dekompresi awal dengan tertunda dalam cedera spinal cord traumatik akut. Hasil dari analisis

yang disesuaikan menunjukkan perbedaan yang signifikan, mendukung kelompok awal, proporsi

pasien pulih setidaknya 2 tingkat AIS dalam waktu 6 bulan follow-up. Percobaan dari Sygen,

percobaan terapi terbesar di SCI, mendefinisikan pemulihan neurologis yang signifikan

setidaknya perbaikan AIS 2 tingkat pada 6 bulan follow-up. Dalam menerapkan definisi mirip

dengan penelitian ini, analisis yang disesuaikan menunjukkan terdapat pemulihan neurologis

yang lebih menguntungkan antara mereka yang menjalani operasi awal. Analisis regresi

multivariat, disesuaikan dengan status neurologis pra operasi dan pemberian steroid, tetap

menunjukkan bahwa pasien yang menjalani operasi awal lebih mungkin untuk meningkatkan

setidaknya 2 tingkat AIS dalam follow-up.

Setelah memberikan peningkatan hasil neurologis pada dekompresi bedah awal, kemudian

timbul pertanyaan: bagaimana cara mendefinisikan 'awal'? Gagasan operasi awal berasal dari

peningkatan pemahaman mekanisme sekunder SCI terutama disimpulkan dari data hewan.

Dalam review sistematis terbaru dari literatur praklinis, 19 studi telah diidentifikasi untuk

mengevaluasi dekompresi dalam beberapa model SCI hewan yang berbeda. Dari jumlah tersebut,

11 melaporkan efek yang bergantung pada waktu mendukung operasi awal, dengan hasil yang

bervariasi didefinisikan dalam follow-up status fungsional, tingkat kerusakan jaringan pada

analisis histologis postmortem atau temuan elektrofisiologi. Dalam sebagian besar penelitian

hewan ini, waktu dekompresi bedah berada di kisaran 8 sampai 24 jam pasca cedera, model

eksperimental yang sulit untuk mereplikasi dalam situasi klinis di mana faktor praktis membatasi

kemungkinan ini. Akibatnya, saat literatur praklinis menetapkan alasan biologis yang jelas untuk

mendukung operasi dekompresi awal, tidak mungkin untuk mengekstrak dari studi ini jendela

terapi yang optimal untuk pembedahan pasien SCI pada manusia. Sehubungan dengan bukti

klinis yang ada, review sistematis baru-baru ini tentang literatur manusia menyimpulkan bahwa

dekompresi dalam waktu 24 jam dari cedera mengakibatkan hasil yang lebih baik dibandingkan

dengan baik operasi tertunda (>24 jam) atau pengobatan konservatif. Untuk menjelaskan,

literatur SCI telah variabel secara historis dalam mendefinisikan waktu. Dari 22 penelitian yang

mencoba untuk menentukan waktu optimal untuk operasi setelah SCI traumatis akut, 9

memanfaatkan batasan 24 jam untuk menentukan operasi dekompresi awal, 8 menggunakan 72

jam, dan 4 menggunakan tolak ukur lainnya seperti 8 jam, 48 jam atau 4 hari. Yang penting,

10

tidak ada penelitian yang terkait hasil neurologis yang merugikan dengan intervensi bedah dini,

terlepas dari waktu cutoff tertentu. Berdasarkan mekanisme biologi sekunder dalam cedera tulang

belakang, Spine Trauma Study Group telah mendefinisikan secara operasional intervensi dini

terjadi dalam waktu 24 jam. Keputusan kami untuk menggunakan definisi 24 jam didasarkan

pada analisis data praklinis dan klinis yang tersedia yang menunjukkan bahwa hasil, neurologis

dan lainnya, akan berpotensi dioptimalkan jika operasi dilakukan antara 8 dan 24 jam pasca

cedera. Meskipun begitu, semua rekomendasi yang dibuat sampai saat ini kurang memiliki

dukungan dari analisis perbandingan sistematis besar yang mengevaluasi efektivitas relatif dari

berbagai waktu cutoff poin pada pembedahan.

Tabel 3. Perubahan ordinal pada tingkat AIS dari pra operasi hingga 6 bulan follow-up: Populasi

Penelitian Total

Tingkat AIS preoperatif A B C D E Total

A 42 18 9 2 0 71

B 1 11 11 17 2 42

C 0 0 7 32 4 43

D 0 0 0 42 24 66

Tabel 4. Perubahan ordinal pada tingkat AIS dari pra operasi hingga 6 bulan follow-up:

Kelompok Operasi Awal

Tingkat AIS preoperatif A B C D E Total

A 25 11 6 2 0 44

B 1 7 9 12 2 31

C 0 0 2 16 4 22

D 0 0 0 22 12 34

Tabel 5. Perubahan ordinal pada tingkat AIS dari pra operasi hingga 6 bulan follow-up:

Kelompok Operasi yang Tertunda

Tingkat AIS preoperatif A B C D E Total

A 17 7 3 0 0 27

B 0 4 2 5 0 11

11

C 0 0 5 16 0 21

D 0 0 0 20 12 32

Tabel 6. Hasil penilaian model regrasi logistic ordinal umum yang menilai efek operasi

dekompresi awal dibandingkan tertunda, disesuaikan untuk status neurologis pra opraratif dan

pemberian steroid.

Variabel predictor Odd rasio dengan 95% CI p-value

Operasi awal dibandingkan

tertunda dengan perbaikan

tingkat AIS 2

2.83 (1.10,7.28) P = 0.03

Operasi awal dibandingkan

tertunda dengan perbaikan

tingkat AIS 1

1.38 (0.74, 2.57) P = 0.31

Membandingkan konversi tingkat AIS dalam penelitian ini dengan yang dilaporkan dalam seri

SCI besar lainnya, jelas bahwa kami melaporkan tingkat pemulihan superior, terutama di antara

pasien AIS grade A, terlepas dari kelompok bedah yang dipertimbangkan. Ketika kedua

kelompok diambil bersama-sama, 40% dari pasien AIS grade A pra operasi (43% pada kelompok

awal dan 37% pada kelompok akhir) mengalami setidaknya perbaikan 1 grade, dibandingkan

dengan tingkat historis 15-25%. Kami atribut perbedaan ini untuk eksklusi pasien dengan cedera

penyerta yang berat, penggunaan manajemen protokol ketat dan standar termasuk terapi

hipertensi yang diinduksi, dan fokus pada kohort servikal, di mana potensi untuk pemulihan

lebih besar dibandingkan bagi mereka dengan cedera toraks yang berat.

Titik penting dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efektivitas relatif dekompresi

bedah awal dan tertunda sehubungan dengan hasil neurologis pada SCI traumatik servikal.

Seperti halnya desain metodologis, ada batasan-batasan tertentu yang ditetapkan. Meskipun uji

coba randomized dilakukan, dalam teori, metodologis unggul untuk efektivitas terapi intervensi

ini, kami memilih desain kohort prospektif baik untuk alasan praktis dan etis. Dari sudut pandang

praktis, telah ditunjukkan dalam studi kelayakan sebelumnya bahwa antara 23,5% dan 51,4%

12

dari pasien SCI dapat menjalani operasi dalam 24 jam pertama setelah cedera terutama karena

transportasi dan life saving. Jika kita melakukan studi randomized pasien untuk dekompresi awal

dibandingkan tertunda, populasi penelitian hanya akan didasarkan pada seperempat sampai

setengah dari total populasi SCI yang berhak untuk menjalani operasi dalam waktu 24 jam dari

cedera, memperkenalkan bias seleksi yang signifikan . Dari sudut pandang etika, ada konsensus

di antara peserta ahli bedah tidak dapat diterima untuk menahan operasi dekompresi untuk pasien

yang memburuk secara neurologis dengan adanya kompresi sumsum tulang belakang yang

signifikan; menyoroti titik yang hampir tidak mungkin untuk mencapai keseimbangan klinis

dalam populasi trauma, prasyarat untuk uji coba randomized yang tepat.

Dalam penelitian ini, semua pasien menjalani pemeriksaan neurologis ASIA standar dalam

waktu 24 jam dari cedera, terlepas dari apakah mereka menerima operasi awal atau tertunda.

Hasil pemeriksaan neurologis yang dilakukan dalam periode ini telah terbukti valid dan

konsisten dengan hasil pemeriksaan yang diperoleh pada 72 jam pasca cedera, kecuali di antara

pasien dengan cedera otak traumatik. Dalam rangka untuk memastikan bahwa penilaian

neurologis awal tidak dikacaukan oleh faktor-faktor luar, maka pasien dengan cedera kepala

(GCS 13) dan poli-trauma yang signifikan tidak terdaftar. Ancaman lain validitas penilaian

neurologis akut sebelumnya adalah adanya syok spinal. Namun, menurut bukti terbaru, syok

spinal merupakan suatu fisiologis berkelanjutan yang terdiri dari 4 tahap, terjadi pada hampir

semua pasien dengan SCI parah, mulai dalam beberapa menit setelah cedera dan terus sampai 12

bulan. Berdasarkan definisi modern, itu tidak pantas untuk mengidentifikasi pasien SCI sebagai ''

dalam '' atau '' di luar'' dari syok spinal untuk tujuan klasifikasi dalam penelitian.

Keterbatasan Studi

Kelompok operasi awal termasuk pasien dengan usia rata-rata sedikit lebih rendah dan berisi

proporsi yang signifikan lebih besar mengalami cedera awal yang lebih parah dibandingkan

dengan kelompok akhir. Perbedaan ini mungkin merupakan cerminan dari studi ahli bedah

cenderung menjadi lebih agresif dalam pengobatan pasien SCI muda dengan cedera yang lebih

parah. Penjelasan alternatif bahwa pasien yang lebih muda umumnya memiliki lebih sedikit

penyakit penyerta dan tidak susah dilakukan resusitasi yang memungkinkan dekompresi lebih

cepat. Meskipun demikian, analisis multivariat yang dikendalikan untuk perbedaan dasar antara

kelompok, menegaskan bahwa dekompresi awal dalam waktu 24 jam dari SCI servikal akut

13

dikaitkan dengan peningkatan hasil neurologis. Kami juga mengakui bahwa sebagian kecil dari

populasi penelitian (27%) hilang dalam jangka waktu yang lama, meskipun tingkat follow-up

kami baik dibandingkan dengan studi prospektif besar lainnya di SCI termasuk NASCIS I yang

kehilangan follow-up pada 6 bulan adalah 31%. Hal ini dikaitkan dengan tantangan yang melekat

mengikuti kelompok besar pasien trauma, banyak di antaranya berada di masyarakat pedesaan

yang dipisahkan oleh jarak yang jauh dari pusat-pusat studi khusus.

Tabel 7. Komplikasi Rawat Inap Pasca Operatif

Komplikasi Populasi Total Operasi Awal Operasi Tertunda

Kardiopulmoner 66 (68.0%) 32 (66.7%) 34 (69.4%)

Construct Failure

Requiring Surgery

4 (4.1%) 3 (6.3%) 1 (2.0%)

Infeksi luka dalam 2 (2.1%) 0 2 (4.1%)

Penurunan neurologis 5 (5.2%) 4 (8.3%) 1 (2.0%)

Emboli pulmoner 4 (4.1%) 2 (4.2%) 2 (4.1%)

Infeksi sistemik 14 (14.4%) 6 (12.5%) 8 (16.3%)

Wound Dehiscence 1 (1.0%) 1 (2.1%) 1 (2.0%)

Total 97 48 49

Kesimpulan

Dalam penelitian ini, operasi dekompresi sebelum 24 jam setelah SCI dilakukan dengan aman

dan dikaitkan dengan peningkatan hasil neurologis yang didefinisikan sebagai perbaikan

setidaknya 2 tingkat AIS pada 6 bulan follow-up. Dari catatan, hasil penelitian ini muncul untuk

memvalidasi konsensus yang berkembang di kalangan ahli bedah spinal cord yang mendukung

intervensi bedah dini untuk SCI. Namun, kesimpulan ini harus mengingat keterbatasan dari

desain studi kohort digunakan dalam studi STASCIS. Oleh karena itu, studi lebih lanjut

diperlukan untuk lebih akurat menentukan mana keuntungan lebih besar yang diperoleh pasien

SCI dari intervensi bedah dini.

14