Türk Nörosirürji Dergisi 12: 189 - 202, 2002 Bek: Kafa Tabani Kiriklarinda Siniflandirma Ve Yaklasim

Kafa Tabani Kiriklarinda Siniflandirma Ve Yaklasim(I. Bölüm)

ClassiHcation and Management of Skull Base Fractures(Part i)

SIRZA T BEKi EROL TASDEMIROGLU

SSK Okmeydani (SB) ve Istanbul Egitim (ET) Hastaneleri, Nörosirürji Klinikleri, Istanbul

Özet: Bu makalede, kafa tabani kiriklarinin tanimi,siniflandirmasi yapilmisi görülme sikligi, klinik bulgularive tani yollari gözden geçirilmistir. Kafa tabanikiriklarinin, intrakranial vasküler yaralanma, sinirhasarlari, leptomeningeal kist olusumu, BOS fistül1eri,kranioservikal in stabilite, hematomlar ve iatrojenikserebral parenkimal yaralanma gibi komplikasyonlari tarifedilerek literatür gözden geçirilmistir.

Anahtar Kelimeler: Büyüyen kafa kiriklari, Kafa tabanikirigi, Karotiko-kavernöz fistü!, Posterior fossa hematomu,Serebrospinal sivi fistülü, Travmatik intrakranialanevrizma

A. ANATOMI

Embriyolojik olaraki kafa tabani kikirdakyapida kemikten meydana gelir. Kafa tabani i iki adetçift [temporal ve inferiyor türbinat(konka nazalisinferiyor)], üç adet tek (etimoidi sfenoid ve oksipitalkemikler) olmak üzere yedi kemikten olusur. Etmoidve türbinat kemikler bütünüyle kikirdaktan gelisirleribunun yanisirai kafa tabaninin diger kemiklerikismen kikirdaki kismen membranöz yapidadir.Kafatasinda bunlarin disinda kalan kemikler isemembranöz yapidadir (39). Kafa tabani intrakranial

Abstract: In this article, the description, classification,incidence, clinical findings, diagnosis of skull basefractures have been outlined. Complications of skull basefractures such as intracranial vascular injuries, nerveinjuries, leptomeningeal cyst formation, CSF fistulas,craniocervical instability, hematomas and iatrogeniccerebral parenchymal injury are described and literatureis reviewed.

Key Words: Carotid Cavernous Fistula, CerebrospinalFluid Fistula, Growing Skul1 Fracture, Posterior FossaHematoma, Skul1 Base Fracture, Traumatic IntracranialAneurysm

arterleri venler ve sinirlerin giris ve çikis yollarinibarindirir. Bu nedenle kafa tabani anatomisi bu

yapilari içine alan kanal ve foramenlerden meydanagelir. Anatomik olarak kafa tabani 3 kisimdaincelenebilir (Tablo I).

a. Ön kafa tabani: Crista galli, cribriformplate ve her iki orbita çatisindan meydana gelir.Cribriform plate ince ve hassas bir yapidir. Duraolmadan sadece araknoid membran ile kaplidir veetimoid sinüs çatisini meydana getirir. Cribriformplatei ön kafa tabaninin en asagi seviyedeki bölgesi

i8.9.

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 189 - 202, 2002 Bek: Kafa Tabarii Kiriklari/ida Siiiiflniidiriirn Ve Yak/asiiii

Tablo i: Kafa tabaninda bulunan kanallar, foramenler ve içerikleri

Bulundugu Bölge Kanallar ve ForamenlerIçerikleri

Ön kafa tabaniCribriform platePhila olphactoria

Orta kafa TabaniSuperior orbital fisürKranial sinirler III, iV, Vi, VI, superior oftalmik ven,

Middle meningeal arterOrta kafa Tabani

Foramen rotundumKranial sinir V2

Orta kafa Tabani

Foramen ovaleKranial sinir V3, emisser ven veya sinus, internalmaxiller arterin aksesuar meningeal dali, middlemeningeal venler, lesser supedicial petrosal sinirOrta kafa Tabani

Vesalius forameniEmisser sinus veya venOrta kafa Tabani

Foramen lacerumAscending pharyngeal arterin meningeal dali, vidiansinir, emisser ven, karotid arterOrta kafa Tabani

Pterygoid (vidian) kanalVidian sinir ve arter

Orta kafa Tabani

Canaliculus innominatusLesser superficial petrosal sinir(Arnold kanali)Orta kafa Tabani

Greater palatine foramenGreater (descending) palatine arter, sphenopalatinesinirin greater (anterior) palatine daliOrta kafa Tabani

Lesser palatine foramenLesser palatine sinir, greater palatine arterin dallariArka Kafa Tabani

Karotid kanalInternal karotid arter, sempatik sinir lifleri veminor venlerArka Kafa Tabani

Jugular foramenInternal jugular ven, kranial sinirler IX, X, XI,ascending pharyngeal ve occipital arterlerinmeningeal dallariArka Kafa Tabani

Hypoglossal kanalKranial sinir XII, ascending pharyngeal arterinmeningeal dali, emisser venArka Kafa Tabani

Foramen magnumMedulla oblongata, kranial sinir XI'in spinal kismi,vertebral arterler ve venler, anterior ve posteriorspinal arterler

oldugundan BOSbu bölgede toplanmaya meyillidir.Bu bakimdan, cribriform plate kiriklari akabinde,duranin olmamasi ve yer çekimi dolayisiyla BOS'uncribriform plate üzerinde birikmesi sonucu sikliklaBOS kaçagi ortaya çikar. Ön kafa tabaninda önemlibir kanal yada foramen bulunmaz. Daha yukariparanazal sinüsler, frontal sinüsün arka duvari,etimoid hücrelerin çatisi ve sfenoid sinüs, direktolarak ön kafa tabani ile komsuluk halindedirler.Bu paranazal sinüsler kafa kemiklerinden kökenalan, içleri hava dolu nazal kavite uzantilaridir.Bunlar ikiye ayrilirlar; ön grup, frontal sinüs,maksiler sinüs, ve ant. etmoidal hücrelerden olusur.Arka grup ise posteriyor etmoidal hücreler vesfenoid sinüsü kapsar. Iki sfenoid sinüs sfenoidkemigi n gövdesini kaplar. Bütün sinüsler salgibezlerinden zengin bol siliyali mukoza ile kaplidir.

190-

Ön fossa nin kemik yapisi ince oldugundan, orta vearka fossaya nazaran travmaya karsi daha azdirençlidir.

b. Orta kata tabani: Ortada sella tursica veher iki yanda orta kraniyal fossa tabanindan olusur.Bu bölgede süperior orbital fisür, foramen ovale,foramen rotundum, foramen spinozum, Vesaliusforameni, foramen lacerum, pterigoid (vidian) kanal,canalieulus innominatus (Arnold'un kanali) vegreater ve lesser palatine foramenler bulunur.

c. Arka kata tabani: Ortada klivus, her ikiyanda ise oksiput ve petroz çikintilardan olusur. Bubölge, foramen magnum, hipoglossal kanal, jugularforamen, karotid kanal, fasial kanaL, ve östakiborusunun kemik kismini içine alir.

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

Kafa tabani, yatay düzleme olan oryantasyonuve dayanikliligi belirgin farkliliklar gösteren çoksayida segmentten olusur. Buna ilaveten her segmentfarkli lokal BOS basinçlari ve akim hizlarina sahiptir.Inceligi, hava dolu sinüsler içermesi ve çok sayidayer alan foramenler dolayisiyla kafa tabanikafatasinin diger bölgelerine göre travmaya dahafazla duyarlidir. Paranazal sin üsleri n mukoza idösemesi frontal sinüs haricinde rejenerasyon

özelligine sahiptir. Konveksitede meydana gelen birtravma akabinde, bütünlügünü koruyan skalp,dura yirtilsa veya kemik fragmanlari ile delinsedahi enfeksiyona karsi bir bariyer olusturur. Fakatkafa tabanini örten dura kafa tabani kiriklari ile

kolayca yirtilir. Bu durum subaraknoid mesafenindirekt olarak paranazal sinüslere, orta kulakyapilarina veya mastoid hava hücrelerineaçilmasina ve enfeksiyona zemin hazirlamasinaneden olur.

B. GÖRÜLME SIKLlGI, KLINIKBULGULAR VE TANI:

Kafa travmali hastalarin %3.5-24 ünde kafa

tabani kiriklari görülür. Fasial kirigi olan travmahastalarindaki kafa tabani kirigi genel görülme sikligi% 25 dir. Fasial kiriklari olmayan hastalarda ise buoran dramatik bir biçimde % 2.9 a düser (32).Radyolojik olarak kafatasinda kirik saptananhastalarda kafa tabani kirigi görülme sikligi ise% 75 dir (37). Üst servikal vertebra veyakraniyoservikal bileske travmasi olan hastalarin% 23 ünde kafa tabani kiriklari görülür (17). Kafatabani homojen olmayan bir yapida oldugundan veçati kemiklerinden gerilmeye karsi daha az dirençlioldugundan, kaide kiriklari genellikle, orbitaçatisinda, etmoidal platelerde, ön kraniyal fossatabaninda, orta kraniyal fossa tabaninda ve timpanikkavitede görülürler (6). Kirik bölgesi ile iliskili klinikbulgular ortaya çiktiginda kaide kiriklarindan süpheedilir. Bu bulgular, ön kafa tabani kiriklarindabilateral periorbital ekimoz, körlük, anosmi, veyarinore dir. Orta kafa tabani kiriklarinda,

hemotimpanum, eksternal odituar kanalda kan,isitme kaybi, fasial paralizi, strabismus, mastoidlerüzerinde ekimoz, veya otore siklikla rastlanan klinikbulgulardir. Arka fossa tabani kiriklarinda ise,atlanto-oksipital instabilite, 9-12. sinir hasarlari,farinkse yogun kanamaya sekonder asfiksi (11,12),pontomedüller yirtik veya gros beyin sapi hasari (31)siklikla göze çarpar.

Kafa tabani kiriklari optik sinir, kiazma, olfaktorsinir yaralanmalarina ve hipofiz yetmezligi ile

Bek: Kafa Tabam Kiriklarinda Sllliflalidml1a Ve Yaklasiiii

karakterize endokrinopatilere (13) (örn; travmatikpitüiter stalk kesisine bagli diabetes insipidus)neden olur. Petröz ve kavernöz kisimlarindaki

kiriklara bagli olarak travmatik internal karotidanevrizmalari, karotiko-kavernöz fistül, Horner

sendromu (41), 6,7 ve/veya 8 sinir tutulumu,mastoidler üzerinde ekimoz veya otore'ye sebepolabilir. Altinci kraniyal sinir kafa tabani kiriklarindaen sik tutulan ekstraoküler sinir olup (19), iki tarafli 6.sinir tutulumu, klivus veya sella turcica kiriklarinidüsündürür (3,19). Kafa tabani kiriklarinin radyolojiktanisi genellikle yüksek rezolusyonlu bilgisayarlitomografi ile konur. Düz filmler genellikle normalolarak degerlendirilir. Bu filmlerde görülen en önemliiki bulgu, pnömosefali ve sinüs opasifikasyonuveya paranazal sinüslerde hava-sivi seviyesininbulunmasidir (19). Genis ayrilmalarin oldugu kafakiriklarinda bile, vakalarin % 75 inde, hava 48 saat densonra tamamen rezorbe olur (8).

Çocuklarin ayri, özel bir kategoridedegerlendirilmeleri gerekir. Çocuklarda kafa tabanikiriklarinin görülme sikligi eriskinlere oranla dahaazdir. Bu durumun çocuklarda kafa tabaninin dahafleksibl olmasi ve etmoid, frontal ve mastoid hava

hücrelerinin henüz tam olarak gelismemis olmalariile açiklanabilir (38).

C. KAFA TABANI KiRiKLARiNDASiNiFLANDiRMA

C. 1. ÖN KAFA TABANI KIRIKLART

Bilgisayarli tomografiden önce, Eschertarafindan 4 tip ön kafa tabani kirigi (anterior skullbase veya rhinobase fractures) tarif edilmistir (14);

Tip 1 kirik: Bu durum frontal ezme, sikismayaralanmasi ile olup yaygin olarak etmoid kemiktavanini içeren bir kirik ile karakterizedir (Sekil 1 A).

lllLLkirik: Bu tip kirik, dura yirtigi ve birmikrobosluk ile irtibatli ufak ve lokalize bir kiriktir.

Bu tip kirik genellikle, lamina cribrosa, crista galli,etmoidal duvarlarin arka kismi veya sfenoid sinüsçatisinda yer alir (Sekil 1 B).

Tip 3 kirik: Intrakranial içerigin arkaya dogruyön degistirmesiyle nöral dokunun baski altindakalmasi ve sikismasi sonucu olusan tipik bir etmoidkemik tavani kirigidir (Sekill C).

Tip 4 kirik: Kirik hattinin lateral frontal alandanorbita çatisina kadar uzandigi bir orbitofrontalkiriktir (Sekill D).

Tiirk Nörosiriirji Dergisi 12: 189 - 202, 2002 Bek: Knfa TabaHI Klrlk/ari11dli SI11lf/niidirll/li Ve Yiikf(i~iiii

i

A

c

B

D

Sekil 1: Escher tarafindan tarif edildigi ~ekliyle ön kafa kaidesi kiriklarinin sematik gösterimiA: Tip 1 kirik: Bu durum frontal ezme, sikisma yaralanmasi ile olup yaygin olarak etmoid kemik tavanini içeren bir

kirik ile karakterizedir

B: Tip 2 kirik: Bu tip kirik, dura yirtigi ve bir mikrobosluk ile irtibatli ufak ve lokalize bir kiriktir. Bu tip kirikgenellikle, lamina cribrosa, crista galli, etmoidal duvarlarin arka kismi veya sfenoid sinüs çatisinda yer alir

C: Tip 3 kirik: Intrakranyal içerigin arkaya dogru yön degistirmesiyle nöral dokunun baski altinda kalmasi vesikismasi sonucu olusan tipik bir etmoid kemik tavani kirigidir

D: Tip 4 kirik: Kirik hattinin lateral frontal alandan orbita çatisina kadar uzandigi bir orbitofrontal kiriktir

Sakas ve ark. (29) BT kullanarak 4 farkli ön kafa

tabani kirigi tipi tarif etmislerdir:

a. Tip i. Cribriform kirigi: Cribriform plateüzerinde lineer bir kirik olup etimoid ve frontal

±92

sinüsleri kapsamaz (Sekil 2A).

b.Tip II. Frontoetmoidal kirik: Bu kirik önkranial fossanin tabaninin medial kismina dogruuzanip, etmoid ve/veya medial frontal sinüslerin

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

duvarlarini da içine alir (Sekil 2 B).

c. Tip III. Lateral frontal kirik: Bu kirik lateralfrontal sinüs içine (orbitanin süperomedial duvari)dogru uzanir. Lateral frontal sinüsün süperior velveya lateral duvarlarini içine alabilir (Sekil 2 C). Butip kiriklar, Escher'in siniflandirmasina göre tip 4kiriklarina benzer (14).

d. Tip IV Kompleks kirik: Bu grup, tip I'den 3'ekadar kiriklardan herhangi birinin kombinasyonudur.

Bek: Kafa Tabani Kiriklarmda Sl11zflandir111a Ve Yaklasim

C. 2. ORTA (TEMPORAL FOSSA) KAFATABANI KiRiKLARi

Klasik olarak 3 tip temporal kemik kirigi tarifedilmistir (7);

1. Uzunlamasina_kiriklar: Bu kiriklar, petrozpiramidin uzun aksina paralelolur (Sekil 3 A).Genellikle temporal kemigi n skuamöz kismindabaslayip, asagi dogru mastoide veya daha öne veasagi dogru ekternal odituar kanal ve orta kulagadogru uzanirlar. Eger kirik skuamoz kemikten asagidogru uzanir ve daha arkaya temporal kemiginmastoid kismina yönelirse, sigmoid sinüs yirtilabilir.

2.Enine kiriklar: Bu kiriklar, temporal kemiginpetroz kisminin uzun aksina dik olur (Sekil 3 B).Enine kiriklar, klinik açidan bir problem olarak,uzunlamasina kiriklara nazaran daha az görülürler.Bunun sebebi; enine kiriklarin ciddi merkezi sinir

sistemi hasarlariyla birlikte olup, bu hastalarda anive erken ölüm görülmesidir.

3.Kombine kiriklar: Bu kiriklar, uzunlamasina

ve enine kiriklarin bir kombinasyonudur.

Sekil 2: Sakas ve ark. tarafindan tarif edildigi sekliyle ön kafa kaidesi kiriklarinin sematik gösterimiA: Tip i. Cribriform kirigi: Cribriform plate üzerinde lineer bir kirik olup etimoid ve frontal sinüsleri kapsamazB: Tip II. Frontoetimoidal kirik: Bu kirik ön kranyal fossanin tabaninin medial kismina dogru uzanip, etimoid

ve/veya medial frontal sinüslerin duvarlarini da içine alirc: Tip III. Lateral frontal kirik: Bu kirik lateral frontal sinüs içine (orbitanin süperomedial duvari) dogru uzanir.

Lateral frontal sinüsün süperior ve/veya lateral duvarlarini içine alabilir. Bu tip kiriklar, Escher'insiniflandirmasina göre tip 4 kiriklarina benzer.Tip LV kompleks kirik: Bu grup, tip i'den 3'e kadar kiriklardan herhangi birinin kombinasyonudur.--------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

A

Dek: Kafa Taba1l~ Kiriklarmda Sn1lfla1ldinlla Ve Yaklasim

Sekil 3: Orta kafa kaidesi kiriklarinin sematik gösterimiA: Uzunlamasina kiriklar: Bu kiriklar, petroz piramidin uzun aksina paralelolur. Genellikle temporal kemigin

skuamoz kisminda baslayip, asagi dogru mastoide veya daha öne ve asagi dogru ekternal odituar kanal veorta kulaga dogru uzanirlar.

B: Enine kiriklar: Bu kiriklar, temporal kemigin petroz kisminin uzun aksina dik olur.

Sella tursica kiriklari, nadir olup orta kafa tabanikiriklari altinda incelenirler (37). Sfenoid kiriklariolan hastalarin % 21'inde ayni zamanda sella turcicakiriklari da vardir (37). Bu kiriklarda mortalite oraniçok yüksektir. Yasayabilen hastalarda ise ciddikomplikasyonlar görülür. Bunlar; vasküleryaralanmalar, kranial sinir yaralanmalari, hipofizhasarina bagli endokrinopatiler ve optik kiazmahasaridir. Enine seiia tursica ve petraz kemik kirigiolan 48 vakalik bir otopsi serisinde hastalarin sadece10 tanesinin hastaneye basvurduklarinda hayattaolduklari tespit edilmistir (27).

C.3. ARKA KRANIAL FOSSA KAFATABANI KiRiKLARi

Arka kafa tabani kiriklari, klivus ve oksipitalkemikleri içine alabilir. Klivus kiriklari, oldukça nadirgörülürler. Joslyn ve ark (18) tarafindan görülmesikligi % 0.5 olarak bildirilmistir. BT görüntüsünebagli olarak klivus kiriklari 3'e ayrilir (20,33).Bunlar:

194

Uzunlamasina kiriklar (Sekil 4 A), enine kiriklar(Sekil 4 B) ve oblik kiriklar (Sekil 4 C) dir.Uzunlamasina kiriklar, sfenoidin gövdesindenforamen magnuma dogru anteroposterior uzanimgösterirler. Enine kiriklar, bir karatid kanaldandigerine klivus boyunca uzanirlar. Oblik enine veyaoblik kiriklar, dorsum seiianin lateral yüzeyindenkarsi taraftaki petroklival fissüre dogru klivusta açiyaparlar. Uzunlamasina kiriklarda, eslik eden beyinsapi hasari nedeniyle, enine veya oblik kiriklaranazaran mortalite orani daha yüksektir. Kirik uçlaridogrudan 6-12. kraniyal sinirlere, beyin sapina,ponsa, vertebral veya baziler arterlere bas1yapabilir.Buna ilaveten, bu kiriklar basiler arter sikismasi vetikanmasina sebep olabilirler (4, 33).

Oksipital kondil kiriklari da arka kafa tabanikiriklari içersinde ele alinmalidir. Daha önce,Anderson ve Montesano (2) tarafindan 3 tip oksipita]kandil kirigi tarif edilmistir;

Tiirk NörosirÜrji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

Tip 1 aksipital kandil kirigi: Kafatasinin atlasüzerine aksiyal yüklenmesi sonucu oksipitalkondilde meydana gelen parçali tarzda bir kiriktir(Sekil5A).

Tip 2 aksipital kandil kirigi: Oksipital kemik kiri­ginin bir uzantisi olarak meydana gelir (Sekil 5 B).

Tip 3 aksipital kandil kirigi: Alar ligamaninoksipital kondile yapistigi parçanin kopmasi ilekarakterize bir avulsion kirigidir (Sekil 5 C).

A

B

Bek: Kafa Tabal1l Kirik/arinda SlIl/f/aiidmna Ve Yak/as/lii

Tasdemiroglu ve ark. (35) tarafindan Tip 4oksipital kandil kirigi tarif edilmistir ve bu tip kirikbilateral tip 1oksipital kandil kirigi ile karakterizedir(Sekil 5 D).

Yukarida bahsi geçen arka kafa tabanikiriklarindan baska, bir diger oksipital kirik tipi, kafatabanindaki halka kirigidir (Sekil 6) (43). Buenlemesine kirik, foramen magnumu çevreler vekaskinin tepesine darbe alan motosikletsürücülerinde görülür (31). Willis poligonunumeydana getiren arterlerde yaralanmaya sebepolabilir (43). Krantz, (21) yüzü tam örten kask giyen38 motosiklet kullanicisindan ll'inde halka kiriklari

tespit ederken, yüzü açikta birakan kask giyen 64sürücünün ise sadece 6' sinda bu tip kiriklarigözlemlemistir. Yüzü açikta birakan kasklarda yÜziskelet yapisi travma enerjisini absarbe ederekkraniyal kemiklerin ve beyinin hasar görmesiolasiligini azaltir. Ancak yüzü tam örten rijidkasklarda ise willis poligonu arterlerininyaralanmasi, darbe sirasinda, rijid kaskin, kafakemikleri ve beyin pahasina yüzü korumasindankaynaklanmaktadir. Krantz; (21) kaskin, kafakütlesini artirarak bu hasarlarin ortaya çikmasinasebep oldugunu öne sürmüstür.

Olagan disi arka kafa tabani kirik tiplerine ekolarak; oksipital kandil ve juguler foramen kirigi (25)ile daha az rastlanan kirik tipleri olarak; bila ter<ii

c

Sekil 4: Arka kafa kaidesi klivus kiriklarinin sematik gösterimiA: Uzunlamasina kiriklar: sfenoidin gövdesinden foramen magnuma dogru anteroposterior uzamm gösterirler.B: Enine kiriklar: bir karatid kanaldan digerine klivus boyunca uzamrlar.C: Oblik kiriklar: Oblik enine veya oblik kiriklar, dorsum sellanin lateral yüzeyinden karsi taraftaki petrakliva!

fissüre dogru klivusta açi yaparlar.

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 189 - 202, 2002 Bek: Kilfa Tabaiii Kiriklannda S1I11flnlidrrma Ve YaklasltH

Sekil 5: Oksipital kandil kiriklarinin sematik gösterimi.A: Tip 1 aksipital kandil kirigi : Kafatasinin atlas üzerine aksiyal yüklenmesi sanucu aksipital kandilde meydana

gelen parçali tarzda bir kiriktir.B: Tip 2 aksipital kandil kirigi : Oksipital kemik kiriginin bir uzantisi alarak meydana gelir.e: Tip 3 aksipital kandil kirigi : Alar ligamanin aksipital kandile yapistigi parçanin kapmasi ile karakterize bir

avulsian kirigidir.D: Tip 4 aksipital kandil kirigi : Bilateral tip 1 aksipital kandil kirigi ile karakterizedir.

oksipital kondil ve inferior klivus kiriklari (15, 34),tek tarafli oksipital kondil, yukari klivus ve petrozkemik kiriklari (36) ve atlas ile odantoid prosesinforamen magnum çevresindeki çökme kirigive intrakranial uzanimi ile karakterize travmatik

baziler impresyondur (23). Ayrica, oksipitalkondillere kadar uzanan asagi klivus kiriklarigibi olagan disi klivus kiriklari da bildirilmistir(15,34).

196

C.4. ATESLI SiLAH YARALANMASISONUCU ORTAYA ÇIKAN KAFATABANI KIRIKLARI

Bu tip kiriklar direkt ve indirekt olarak ikiyeayrilirlar. Direkt kiriklarda, kirik hatlari kemiktekiprimer giris defekti ile baglanti halindedirler. Girisdefekti ile baglanti halinde olmayan kirik hatlari,indirekt kiriklar olarak adlandirilirlar ve atesli silah

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

Sekil6: Arka kafa kaidesi ve foramen magnumun halkakirigi. Bu enlemesine kirik, foramen magnumuçevreler.

yaralanmalarinda kafaya giren mermi çekirdegi veyasarapnel parçasinin sebep oldugu yüksekintrakranial basinçtan kaynaklanirlar (6).

D. KAFA TABANI KiRiKLARiNINKOMPLIKASYONLARI VE TEDA VILERI

a. Vasküler yaralanmalarb. Kranial sinir yaralanmalaric. Post-travmatik dura ve kemik defektleri

1. BüS fistülleriII. Leptomeningeal kistler (Büyüyen kafa

kiriklari)d. Kanama (Epidural, subdural, ve parankimal

posterior fossa hematomlari)e. üksipito-servikal instabilitef. Iatrojenik komplikasyonlar

D.a. VASKÜLER YARALANMALAR:

Kafa tabani kiriklarindan kaynaklanan anaintrakranial damarlarin yaralanmalarinin görülmesikligi düsüktür (özellikle arka sistem dolasiminda).Arteriel yaralanmalar görÜldügÜnde, ana

Bek: Kafa Tabaiii Kiriklariiida SlIlIflaiidimin \Le Ynkla~lI11

intrakranial arterlerin intima yirtiklari sonucutrombozu veya tikanmasi, arter duvarlarininkontüzyon veya laserasyonlari sonucu travmatikanevrizmalar, arteriovenöz fistüllerin ortaya çikmasi,damarlarin kirik hatlarinda sikismasi seklindedir.Kafa tabani kiriklari, travmatik karotiko kavernözfistüllere, internal karotid arterin petröz ve kavernözkisimlarinda travmatik karotid anevrizmalarina,vertebral yada internal karotid arterlerindiseksiyonlarina, baziler arterin sikisma (4,33),ayrilma (31) veya tikanmasina (4), internal karotidarterin tikanmasina sebep olabilir. Klivus kiriklarinin,arka sistem dolasiminin ana arterlerinin sikismasinasebep olmasi oldukça nadir olup sadece 8 olgubildirilmistir (33). Bu vakalardaki bütün klivuskiriklari uzunlamasina tiptedir. Travmatikkarotid arter anevrizmalari genellikleasemptomatik olup siklikla tesadüfen teshis edilirler.Kafa tabani kirigi ile birlikte internal karotidarterlerin petröz piramid içindeki segmentlerininyaralanmasi olan olgularin % 8S'inde serebraliskemik enfarkt görülür (1).Kafa travmali bir olguda,yukari klivus, sol petröz kemik ve sol oksipital kondilkiriklarinin kombinasyonu sonucu ortaya çikan birbaziler arter diseksiyonu bildirilmistir (36).Eger kirikhatti karotid kanali kapsiyorsa, karotiko-kavernözfistÜI veya serebrovasküler iskeminin herhangibelirgin bir klinik bulgusuna rastlanmasa bile,dört-damar transfemoral serebral anjiografiyapilmalidir.

Kirik hatlarinda ana damarlarin sikismasi gibitravmatik vasküler oklüzyonlar ve arteriel intimaldiseksiyonlarin tedavisi için, antikoagülasyon veintravasküler volüm genisletmesi ve kan basincininayarlanmasi (orta dereceli hipertansiyon gibi) gibidiger destekleyici önlemler fayda saglar. Bunlar,trombüsün ilerlemesini önler ve kollateral dolasimindevreye girmesini saglarlar. Bu önlemler sonuçolarak doku hasarina karsi koruma ve beklenenfonksiyonel iyilesmenin saglanmasi içindir.

Kafa tabani kiriklarina bagli olusan travmatikanevrizmalar, genellikle internal karotid arterin(IKA) petroz, kavernöz ve supraklinoid kisimlarindagörülür. Nadiren, baziler arter, vertebral arter,proksimal anterior serebral arter ve anteriorkomünikan arter de görülür (9). Petröz ve kavernözIKA anevrizmalari sikça ön veya orta kafa tabanikiriklari sonucu meydana gelir (22). SupraklinoidIKA anevrizmalari, anterior klinoid prosesin küntarteriel kontüzyana sebep olmasi veya darbesirasinda arterin ani gerilmesi sonucu ortaya çikabilir.Anterior klinoid prosesin kÜnt arteriel kontüzyona

107

Türk Nörosirürji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

sebep olmasi veya darbe sirasinda arterin anigerilmesi, bükülmesi intima yaralanmasi veanevrizma olusmasina neden olabilir. Intrakranialdamarlarda, eksternal elastik lamina olmadigindanve sadece ince bir adale katmani bulundugundananevrizma olusmasi daha kolaydir. Sonuç olarak,subaraknoid mesafede geçisleri sirasinda eksternalbir destek yoktur (42).

Supraklinoid IKA anevrizmalari, orbita çatisiveya anterior klinoid proses kiriklari sonucu görülür.Travmatik anevrizmalar gerçek, yalanci veya miksttip anevrizmalar olabilir. Gerçek anevrizmalardaadventisia korunur iken, intima, internal elastiklamina ve medianin bütünlügü kaybolur. Daha sikrastlanan, yalanci anevrizmalarda ise, tüm arterielduvarin bütünlügü bozulur.

Travmatik anevrizmalar %90 oraninda

travmayi takiben 2., 3. haftalarda görülmekle birlikte,bu anevrizmalarin travmayi takiben ortaya çikmasisaatler, aylar hatta yillar alabilir. Travmatikanevrizmalarin tipik bulgusu, intrakranial kanamayasekonder gecikmis ve ani nörolojik bozulmadir.Beraberinde görülen burun kanamasi, progr esifkranial sinir felci, görme kaybi veya büyüyen,genisleyen kafa kiriklari rastlanan diger klinikbulgulardir. Kavernöz ve petröz travmatikanevrizmalar, anevrizmanin büyümesi sonucukavernöz sinüs sendromu bulgulariyla kendilerinigösterirler. Klinik olarak, tek tarafli körlük, orbitakiriklari ve abondan burun kanamasinin berabergörülmesi IKA pseudoanevrizmalari içinpatognomonik kabul edilir. Kafa travmasi sonrasindaani, açiklanamayan, gecikmis nörolojik bozulmagörülmesi halinde, serebral anjiografi yapilmalidir.

Travmatik anevrizmalar nadiren tromboze olupküçülürler, hatta spontan olarak rezolüsyonlari dagörülmüstür. Bütün travmatik intrakranialanevrizmalar için cerrahi tedavi kesinlikle gereklidir.Travmatik anevrizmalarin çogu yalancianevrizmalardir; bu bakimdan cerrah, anevrizmaiçin traping ve eksizyona hazirlikli olmalidir, zirasiklikla klip uygulamasi için uygun bir boyunbulunamaz. Buna ek olarak, travmatik anevrizmalarintraoperatif rüptüre meyilli olup, duvarlari sikliklasadece organize pihtidan olusmaktadir. Bazianevrizmalar traping veya klip aplikasyonuna uygunolmayabilir. Bu anevrizmalar, anevrizma klipleri ilegüvence altina alinan dacron mesh ile sarilabilir. Sonzamanlarda, travmatik anevrizmalar balon ve/veyaGuglielmi koilleri ile obi iter e edilerek de tedaviedilmektedirler (lO).

Bek: Kafa Tabani Klrlklarll/da Smiflaiidmna Ve Yaklasiin

Anjiografi esnasinda, IKA'nin oklüzyon testi ileuygun kollateral dolasimin olup olmadigidegerlendirilmelidir. Eger oklüzyon testi tolereedilirse, IKA'nin balonlar ya da koiller ileendovasküler embolizasyonu yapilabilir. Arkaarkaya iki balon yerlestirme teknigi obliterasyonunbasari oranini artirir, çünkü; balonlardan birininyerinden oynamasi ya da sönmesi durumundatedavinin basarisizligi söz konusu olmaz. Oklüzyontestinin belirgin nörolojik defisitlere sebep oldugudurumlarda; acilen, test balonu söndürülerekintrasaküler embolizasyon düsünülmelidir.

Servikal ve intrakranial IKA'nin cerrahi

ligasyonu gibi alternatif yaklasimlar veyaendovasküler embolizasyon, pseudoanevrizmaninproksimal ve distalinin oklüzyonuna, sonuç olarakda lezyonun arteriel dolasimdan tamamendislanmasina olanak saglar. Siklikla, kollateraldolasimdan tekrarlayan kanamaya sebep olancerrahi ligasyona göre, endovasküler embolizasyon,daha avantajlidir. Pseudoanevrizmanin tamoklüzyonunu dogrulamak amaciyla embolizasyonunhemen sonrasinda arteriogram tekrar edilmelidir.

Endovasküler tedavinin pek çok avantajinaragmen, komplikasyonlari da vardir. Bukomplikasyonlar, tromboembolik olaylar olupembolik materyalin yerlestirilmesi esnasinda veya bumateryalin yer degistirmesi nedeniyle ortaya çikarlar.çogu vakada; volüm genisletmesi, antiagreganajanlar ve heparin tedavisi etkili profilaksi saglar ve /veya bu tromboembolik olaylarin geri dönmesinitemin eder. Balon kullanilarak yapilanpseudoanevrizma lümen obliterasyonundakarsilasilan komplikasyonlar; balonun sönmesi,beyin apsesi, tekrarlayan burun kanamasi ve TiNlarkarsilasilan zorluklardir. Son zamanlarda, travmatikintrakranial anevrizmalarin tedavisi için cerrahi yealternatif olarak stent destekli koii embolizasyonutarif edilmistir (28).

Karotiko-kavernöz fistüller (KKF) hemo­dinamik profil ve patogeneze göre siniflandirilirlar.Barrow'un (5) siniflandirmasi, anjiografik anatomiyedayali olup (A,B,e ve D olarak) 4 tip' tir. Tip A' daIKA ve kavernöz sinüs arasinda direkt fistül vardir.

Bu yüksek akimli fistüller genellikle travma veyakarotiko-kavernöz anevrizmalarin rüptürü sonrasiolusur.

Yüksek akimli fistüller genellikle ciddi ve hizliilerleyen semptomlarla kendilerini gösterirler.Belirgin orbital üfürüm ilk ve en sik rastlanan

Türk Nörosiriirji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

semptomdur. Pulsatil proptozis, kemozis, basagrisi,retro-orbital agri, oftalmopleji, görme kaybi,abdusens, trigeminal ve/veya okulomotor sinirfelçleri rastlanan diger semptomlardir. Tani için eniyi araç serebral anjiografidir. Travmadankaynaklanan karotiko-kavernoz fistüllerde santlaryüksek akimli oldugundan nadiren kendiligindendüz el me gözlenir. Tedavinin amaci; görmeyeteneginin korunmasi, üfürümün ortadan kalkmasi,orbita ve içeriginin normal yapisinin saglanmasi veserebral iskemik komplikasyonlardan kaçinilmasidir.Ideal cerrahi amaç, fistülün kapatilarak IKA akimininkorunmasidir. Eger ilerleyen bir görme kaybi,korneaya uzanim veyakortikal venöz drenaj varsaacil tedavi gerekir. Eger hasta komada ise ve görmedegerlendirilemiyorsa fistül kapatilmalidir.

Transarteriel ayrilabilir balon embolizasyonu,travmatik (Tip A) KKF için tedavi seçenegidir (Sekil7A,B). Lewis ve ark. (24) 'nin bildirdigine göre; balonembolizasyonu ile KKF' de %86 oranindaobliterasyon ve balon oklüzyonu ile %74 oranindaIKA akiminin korunmasi saglanmistir. Hedefnoktaya ulastiktan sonra balon birakilir. Boyutlarinikalici olarak korumasi amaciyla balon sivi silikon iledoldurulur. Enjeksiyon sonrasinda 10 dk. Içindesilikon karisimi sertlesir. Basarili bir tikama islemiiçin postoperatif anjiogram sunlari göstermelidir: 1)Balon kavernöz sinüs içinde ve internal karotidarterin disinda olmalidir (Sekil 7A,B). 2) Kontrastmadde kavernöz sinüsün içine akmamalidir. 3) IKAiçinde kan akimi gözlenmelidir.

Bilateral KKF'ler tek tarafli yada unilateral

A

Bek: Kafa Tabam Kmklariiida Siiiiflaiidmiia Ve Yaklasll/1

fistüllerle ayni sekilde tedavi edilirler. Sirayla her ikitarafi da tamamen kapatmaya yönelik bir yaklasimizlenir (30). Eger, transarteriel yaklasim basarisizolursa veya traping sonrasinda fistül tekrar olusursa,travmatik KKF'ler için transvenöz yol kullanilabilir.Buna ilaveten IKA dar oldugunda veya travmatikarteriel diseksiyona ya da ateraskleraza bagli olaraktikali bulundugunda da KKF'nin transvenöz balonoklüzyonu kullanilabilir (Sekil 8). Kavernöz sinüsetransvenöz yaklasim için, inferior petrazal sinüs veyasuperior oftalmik ven açik olmalidir. Transvenözyaklasimlarda çesitli embolik ajanlar kullanilarak bufistüller kapatilabilir. Transvenöz yaklasimdarastlanan komplikasyonlar; pons kanamasi, embolikmateryalin arteriel serebral dolasima karismasi,serebral arter embolisi, inferior petrozal sinüsperforasyonuna sekonder subaraknoid kanamaseklinde bildirilmistir (24). Eger, transarteriel vetransvenöz yaklasimlar basarisiz olursa dogrudancerrahi yaklasim gerekir. Dogrudan cerrahi yaklasim,intrakranial travmatik anevrizmalarda oldugugibidir.

D.b. KRANIAL SINIR YARALANMALARI:

Kafa tabani kiriklari, siklikla kafa tabaninda bulunanforamenlerden geçer ve direk kontüzyon veyagerilme dolayisiyla kranial sinirler ve kandamarlarinda hasara yol açar. Kafa travmalihastalarin yaklasik %5 ile %10'unda kranial siniryaralanmalari gözlenir.

Sekil 7: Transarteriel detachable balon embolizasyonu: travmatik (Tip A) KKF için tedavi seçenegidir. Balon kavernözsinüs içinde ve internal karatid arterin disinda olmalidirA: Transarteriel detachable balon embolizasyonu, sematik önden görünümB: Transarteriel detachable balon embolizasyonu,sematik yandan görünüm

199

TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

Sekil 8: Kavernöz sinüse transvenöz yaklasim: IKA daroldugunda veya travmatik arteriel diseksiyonaya da ateroskleroza bagli olarak tikalibulundugunda karotiko-kavernöz fistül içintransvenöz balon oklüzyonu kullanilabilir.Kavernöz sinüse transvenöz yaklasim için,inferior petrozal sinüs veya superior oftalmik venaçik olmalidir.

Kranial sinirler arasinda olfaktor sinir,travmadan en çok etkilenendir. Tüm kafa travmali

hastalar içinde olfaktör disfonksiyonu %13.7olmasina ragmen (26); olfaktör sinir yaralanmasi, ençok ön kafa tabani kiriklari ile birlikte görülür.

Ön kafa tabaninin optik kanali da içine aldigikiriklarda optik sinir yaralanmasi meydana gelebilir.Optik sinir baslangicindan optik kiazma kadar, seyriboyunca herhangi bir noktada, kirik fragmanlarindirek etkisi veya iskemiye sekonder olarak hasargörebilir. Cerrahi girisime karar verme asamasinda,

ciddi kafa travmasi sonrasinda, görme keskinligininerken dönemde dökümante edilmesi çok önemlidir.

Ilerleyen bir görme bozuklugu, optik kanal veyaoptik sinirin prekanaliküler kisminin kirikfragmanlari ile sikismis olmasi halinde optik sinir vekanal dekompresyonu düsünülür. Optik sinire en iyiyaklasim fronto-orbital yaklasimdir (Sekil 9). Egergörme kaybi komplet veya parsiyelolmakla birliktestabil ise, dekompresyon endikasyonu yoktur veyüksek doz steroid tedavisi önerilir.

200

Bek: Kafa Tabam Kiriklarinda SlI1lflal1dinna Ve Ynklnsl1l1

Sekil 9: Optik kanal veya optik sinirin prekanalikülerkisminin kirik fragmanlari ile sikismis olmasihalinde optik sinir ve kanal dekompresyonudüsünülür. Optik sinire en iyi yaklasim fronto­orbital yaklasimdir

Fasial (7.) ve vestibülokohlear (8.) sinir

yaralanmalari genellikle temporal kemik kiriklari ileiliskilidir. Fasial, sinir en sik zedelenen kranial motor

sinirdir. Eger temporal kemik kirigi petroz piramidinuzun aksini dik veya oblik olarak çaprazliyorsa,hemotimpanum görülür ve bu vakalarin yarisinda7. ve 8. sinir hasarlari ortaya çikar (16). Petrözpiramid kiriklarinin %75'inden fazlasinda kirik hatti

petröz kemigin uzun aksina paraleloldugundan 7.ve/veya 8. sinir yaralanmalari sik olarak görülmez.Fakat bu kiriklar, orta kulaktaki kemik zincirinin

ayrismasina sebep olur. Petröz kemigin eninekiriklarinin yarisi, boyuna kiriklarinin 1,4'Ü7. siniryaralanmasina neden olur (40). Kemik penceresi ilebirlikte yÜksek rezolÜsyonlu BT kirik ve yaralanmabölgesi ile ilgili oldukça net bilgi verir.

Fasial sinir yaralanmalari, çogu hastadakendiliginden dÜzeldiginden ilk asamada yakintakip edilmeleri gerekir. Yaralanma aninda prognozayönelik elde edilecek en önemli bilgi, fasial sinirfekinin ani veya gecikmis ve komplet ya da parsiyeloldugunun tespitidir. Ani komplet felci olanvakalarin sadece %50' sinde tam spontan bir iyilesmegözlenir (40). Fasial sinirIn elektrofizyolojik testleriyaralanmanin siddetini belirlemede yardimciolabilir. Bu testler; maksimal stimÜlasyon testi (MST),elektronörografi (ENOC), elektromiyografi(EMC)' dir. MST ve ENOC travmadan 2-3 gÜn sonraanlamli hale gelir. Her iki testin de degerlendirmeprensipleri benzerdir. Eger test sonuçlari, normal veanormal taraflar arasinda %90' dan fazla bir farklilik

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

göstermiyorlar ise fasial sinirin fonksiyonel iyilesmesibeklenir. Fasial sinir EMG'si yaralanmanin akutdöneminde güvenilir bir test degildir. Denervasyonpotansiyelleri, travmadan sonraki 10 ile 21. günlerarasinda gelismeye basladigindan, EMG siklikla siniryaralanmasinin subakut ve kronik dönemlerindekullanilir. Aslinda EMG'nin esas kullanim amaci sinir

fonksiyonunun klinik olarak dönüsü öncesi gözlenenpolifazik reinervasyon potansiyallerinindegerlendirilmesi içindir.

Genelolarak, eger fasial sinir zedelenmesiparsiyel ya da gecikmis ise ve zaman içerisindegiderek kötülesmiyor ise, tam iyilesme yakendiliginden ya da steroid kullanimi ile saglanir.Bu vakalarda cerrahi dekompresyon gerekmez. Hizlagelisen ve tam 7. sinir zedelenmeleri konservatiftedavi ile düzelmezler. 7. sinirin komplet yadaparsiyel kesisinin radyolojik bulgulari; petröz kirikveya fallop kanallarinda penetran zedelenmedir. Buvakalar için eksplorasyon, dekompresyon ve sinirgrefti yerlestirme islemi fayda saglayabilir. 7. sinirzedelenmesinin genikülat ganglionun proksimalindeoldugu vakalarda, fasial sinir dekompresyonugerekir. Ilgili taraftaki kulagin isitme durumuna bagliolarak; isitmenin kayboldugu vakalardatranslabirentin, korundugu vakalarda, kombine ortafossa kraniotomisi ve trans mas to id dekompresyonyollari kullanilir.

Orta kafa kaidesi kiriklari sonrasinda kokleo­

vestibüler disfonksiyon sikligi bildirilmemis olmaklabirlikte, yaklasik olarak kafa travmali hastalarin% 22 sinde gözlenebilen klinik bulgularin eslik ettigikokleovestibüler disfonksiyon yakinmasi olur (26).Ayni çalismaya göre, kafa travmali hastalarin % 11.2sinde travmatik benign pozisyonel vertigo tesbitedilmistir.

Yazisma adresi: Doç. Dr. Erol TasdemirogluIncirli Caddesi, Deniz Apt. 74/7,Bakirköy, Istanbul 34740-TR,Tel&Fax: 0(212)542-8816;0(212)660-2672e-posta :siberasertas@superonline.com

KAYNAKLAR

1. Aarabi B, McQueen JD. Traumatic internal carotidocdusion at the base of the skul!. Surg Neurol10:233­236, 1978

2. Anderson PA, Montesano PX. Morphology andtreatment occipital condyle fractures. Spine 13:731-736,1988

3. Antoniades K, Karakasis D, Taskos N. Abducens nervepalsy following transverse fracture of the middle

Bek: Kafa Tabani Kiriklarinda Siriiflandirma Ve Yaklasiiii

cranial fossa. J Craniomaxillofacial surgery 21:172-175,1993

4. Anthony DC, Atwater SK, Rozear MP, Burger Pe.Ocdusion of the basilar ar tery within a fracture of thediyus. Case report. J Neurosurg 66:929-931, 1987

5. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, TindaiiSC, Tindal! GT. Classification and treatment ofspontaneous carotid cavernous fistulas. J Neurosurgery62:248-256, 1985

6. Betz P, Stiefel D, Hausmann R, Eisenmerger W.Fractures at the base of the sku!l in gunshots to thehead. Forensic Science International 86:155-161, 1997

7. Boles R. Facial, auditory, and vestibular nerve injuriesassociated with basilar sku!l fractures. In: Youmans JRed. Neurological Surgery. Philadelphia: WB Saunders1973: 1013-1022 içinde

8. Brunner PX,Scwab U. Surgical management of traumainvolving the skull base and paranasal sinuses. In.Schmideck HH, Sweet WH, eds. OperatiyeNeurosurgical Techniques. Philadelphia: W BSaunders, 1995: 27-44 içinde

9. Buckhingam MJ, Crone KR, Ball WS, Tomsick TA,Berger TS, Tew Jr., JM. Traumatic intracranialaneurysms in childhood: Two cases and a review ofthe literature. Neurosurgery 22:398-408, 1988

10. Chen D, Concus AP, Halbach VV, Cheung SW.Epistaxis originating from traumatic pseudoaneurysmof the internal carotid artery: Diagnosis andendovascular therapy. Laryngoscope 108:326-331,1998

lL. Cook PL, Cook CK. The nasopharyngeal soft tissuesign: a reappraisa!. Clin Radio!. 30:481-483, 1979

12. Cooter RD, McLean AI, David DJ, Simpson DA. HeIrnetinduced skull base fracture in a motorcydist. Lancet1:84-85,1988

13. Dublin AB, Poirier Ve. Fracture of the seiia turcica.Am J Roentgenol 127:969-972, 1976

14. Escher F. Clinical dassification and treatment of

frontobasal fractures. In Hamberg JA, Wersa!l J eds.Disorders of the Skull Base Region. Proceeding of theTenth Nobel Symposium Stocholm, August 1968.Stocholm, Almquist & Wiksell, New York, Willey 1969:343-352 içinde

15. Fuentes S, Boui1lot P, Dufour H, Grisoli F. Fracturesdes deux condyles occipitaux avec hematome epictura!retrodiva!. A propos d'une observation. Occipitalcondyle fractures and diyus epidural hematoma. Casereport. Neurochirurgie 46:563-567,2000

16. Geisler FH. Skul! Fractures. In: Wi!kins RH,Rengachary SS, eds. Neurosurgery. New York:McGraw-Hill, 1996:voI2:2741-2755 içinde

17. Iida H, Tachibana S, Kitahara T, Horiike S, Ohwada T,Fujii K. Association of head trauma with cervical spineinjury, spinal cord injury, or both. J Trauma 46:450­452,1999

18. Joslyn JN, Mirvis SE, Markowitz B. Complex fracturesof the diyus: diagnosis with CT and dinical outcomein 11 patients. Radiology 166:817-821, 1988

19. Kapila A, Chakeres DW. Case report: Clivus fracture:CT demonstration. J Comput Assist Tomogr 9:1142­1144,1985

201

TÜrk Nörosiriirji Dergisi 12: 189 - 202, 2002

20. Khan N, Zumstein B. Transverse clivus fracture: casepresentation and significance of clinico-anatomiccorrela tions. Surg N eurol 54: 171-177, 2000

21. Krantz KPG. Head and neck injuries to motorcycle andmoped ri ders-w ith special regard to the effect ofprotective helmets. Injury 16:253-258, 1985

22. Kumar M, Kitchen ND. Infective and traumaticaneurysms. Neurosurg C1in North Am 9:577-586,1988

23. Kuroiwa T, Tanabe H, Hasegawa T, Ohta T. Traumaticbasilar impression: case report. Surg Neurol 44:31-32,1995

24. Lewis AL, Tomsick TA, Tew Jr., JM. Carotid-cavernousfistulas and intracavernous aneurysms .. In: WilkinsRH, Rengachary SS, eds. Neurosurgery. New York:McGraw-HiII, 1996; vol 2:2529-2539 içinde

25. Miyazaki C, Katsume M, Yamazaki T, Aoki K, KurokiT, Takasu N. Unusual occipital condyle fracture withmultiple nerve palsies and Wallenberg syndrome. ClinNeurol Neurosurg 102:255-258, 2000

26. Ogawa T, Rutka J. Olfactory dysfunction in headinjured workers. Acta Otolaryngol Suppl 540:50-57,1999

27. Ortega FJ, Longridge NS. Fracture of the sella turcica.Injury 6:335-337, 1975

28. Phatouros CC, Sasaki TYJ, Higashida RT, Malek AM,Meyers PM, Dowd CF, Halbach VV. Stent-supportedcoil embolization: The treatment of fusiform and wide­neck aneurysms and pseudoaneurysms. Neurosurgery47:107-115,2000

29. Sakas DE, Beale DJ, Ameen AA, Whitwell HL,Whittaker KW, Krebs AJ, Abbasi KH, Dias PS.Compound anterior cranial base fractures:classification using computerized tomographyscanning as abasis for selection of patients for duralrepair. J Neurosurg 88:471-477,1998

30. Samii M, Draf W. Surgery of the Skull Base. Berlin:Springer, 1989; 114-158 içinde

31. Simpson DA, B1umbergs PC, Cooter RD, KilminsterM, McLean AJ, Scott G. Pontomedullary tears and othergross brainstem injuries after vehicular accidents. JTruma 29:1519-1525,1989

Bek: Kafa Tabaiii Kirik/ariiida Siiiiflaiidirma Ve Yaklas/m

32. Spluchynskyj OS, Berkower AS, Byrne DW, Cayten CG.Association of skull base and facial fractures.

Laryngoscope 102:1247-1250, 199233. Taguchi Y, Matsuzawa M, Morishima H, Ono H,

Oshima K, Hayakawa M. Incarceration of the basilarartery in a longitudinal fracture of clivus: Case reportand Iiterature review. J Trauma 48:1148-1152, 2000

34. Tanabe M, Watanabe T, Matsumoto S, Okamoto H,Shirakashi K. Avulsion fracture of the anterior half ofthe foramen magnum involving the bilateral occipitalcondyles and the inferior clivus-case report. NeurolMed Chir (Tokyo) 39:358-361,1999

35. Tasdemiroglu E, Togay HS, Bagatur E. Occipitalcondyle fracture (OCF): report of three cases anddescription of type IV OCF. European Association ofNeurosurgical Societies Winter Meeting (Abs) 1998;67.

36. Ueyama T, Shirataki K, Kamaki N. Traumatic basilarartery dissection presenting with "Iocked-in"syndrome: report of a case. No Shinkei Geka 24:1035­1039, 1996

37. Unger JM, Gentry LR, Grossman JE. Sphenoidfractures: Prevalence, sites, and significance. Radiology175:175-180, 1990

38. Villalobos T, Arango C, Kubilis P, Rathore M. Antibioticprophylaxis after basilar skull fractures: Meta-Analysis.Clinical Infectious Diseases (Cm) 27:364-369, 1998

39. Whelan MA, Reede DL, Meisler W, Bergeron RT. CTof the Base of the Skull. Radiol C1in North Am 22:] 77­217, 1984

40. Wilberger J, Chen DA. Management of head injury.The skull and meninges. Neurosurg C1in North Am2:341-350,1991

41. Worthington JP, Snape L. Homer's syndromesecondary to a basilar skull fracture after maxillofacialtrauma. J Oral Maxillofac Surg 56:996-1000, 1998

42. Yonas H, Dujovny M. "True" traumatic aneurysm ofthe intracranial internal carotid artery: Cas e report.Neurosurgery 7:499-502,1980

43. Young HA, Schmidek HH. Complicationsaccompanying occipita! skull fracture. J Trauma22:914-920, 1982

World J Surg 2001 Augi25(8):1062-6

Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage.Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM.

Post travmatik 24 saatten fazla süren rinorelerde profilaktikantibiotik kullanimi menenjit riskini yari yariya azaltmaktadir.

202