Karta zgłoszeniowa udziału w Plebiscycie Stwórzmy kalendarz

Imię i nazwisko: … … … … … … … … … … … … … … … … …

Miejsce zamieszkania: … … … … … … … … … … … … … … ..

Numer telefonu: … … … … … … … … … … … … … … … … …

e-mail: … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … .

Organizatorem Plebiscytu są Media Regionalne Sp. z o.o., ul. Prosta 51, 00-838 Warszawa wpisana przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego do Rejestru Przedsiębiorców pod numerem KRS 0000052204. NIP 897-10-10-229, REGON 930701694, Kapitał zakładowy: 42.977.500 PLN

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem. Składam oświadczenie, że akceptuję postanowienia regulaminu a w szczególności składam oświadczenia zawarte w punkcie Udział, pkt. 11, 12 i 13.Oświadczam, że zgadzam się na wykorzystanie moich danych osobowych dla celów realizacji Plebiscytu „Stwórzmy kalendarz” przez Media Regionalne Sp. z .o.o.”

Data i podpis

. . . . . . . . . . . . . . . . .