Kan socialt udsatte mennesker holde op med at ryge?Fokus på psykisk syge

Charlotta PisingerForskningscenter for Forebyggelse og Sundhed

Glostrup Universitetshospital

Region Hovedstaden Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed

“De svære rygere”

Fattige

Psykisk syge

Socialt udsatte

Etniske minoriteter

Udenfor arbejdsmarked

Lavtuddannede

Misbrugere

Nikotins virkning

”Brug af tobak fører til stille ro og stor

underdanighed af sindet, så at gennem

et alment brug af tobak skulle hendes

Majestæts undersåtter blive føjelige og lette

at styre"

Frankrigs ambassadør i Portugal, Jean Nicot, i brev til sin dronning Katarina af Medici i 1559

Rygeprævalensen de sidste 50 år

21% i 2010

%

Andel dagligrygere – Sundhedsprofil 2010 RegionH

89

61

3226

169

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Misbrugere* Udsatte borgere*

Grundskole Kort uddannelse Mellemlangudd. Lang uddannelse

%

*’Røgfrihed for alle’ undersøgelsen 2010.

Rygning og social ulighed

Knap halvdelen af den sociale ulighed i sygelighed i Danmark kan forklares ved rygning

Professor Finn Diederichsen, Københavns universitet

Rygestop i psykiatrien

Høj rygeprævalens

• Psykiatriske patienter:– har en rygeprævalens der er

dobbelt til tredobbelt så høj som normalbefolkningen

– det er blevet estimeret, at rygere med psykisk sygdom ryger næsten halvdelen af alle solgte cigaretter

• ryger flere cigaretter dagligt• inhalerer dybere • er mere nikotinafhængige

Viden fra USA og Australien

• 7 ud af 10 rygere er psykisk syg – på et eller andet tidspunkt i sit liv

• Kun 15% of alle psykiatriske patienter har aldrig røget

Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH: Smoking and mental illness. A population-based prevalence study. JAMA 2000, 284:2606-2610 

Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR: Smoking and mental illness: results from population surveys in Australia and the United States. BMC Public Health 2009, 9:285

Flest rygere blandt skizofrene

Psykisk syge rygere

• Psykisk syge lever ca.20 år kortere. – Mange dør af tobaksrelaterede sygdomme

• Psykisk syge rygere:– Flere psykiatriske symptomer, og øget risiko for misbrug

af alkohol og stoffer end psykisk syge ikke-rygere

– Forsøger oftere selvmord end psykisk syge ikke-rygere

– En meget stor proportion af den ofte lave indkomst bruges på tobak

– Elendig mad– Ingen biografture/koncerter/rejser– Svært ved at invitere andre…– =Dårligere livskvalitet og isolation

Hvorfor ryger de psykisk syge så meget?

• Biologiske faktorer – (bl.a. gener, nikotins påvirkning

af hjernen, neurobiologisk sårbarhed, flere abstinenssymptomer ved rygestopforsøg)

• Psykologiske faktorer – (bl.a. selvmedicinering -rygning

øger den kognitive funktion og dæmper hørehallucinationer (?), ringe coping evner)

• Sociale faktorer – (bl.a. deprivering, rygende

omgivelser, manglende støtte til rygestop, brug af ineffektive rygestopmetoder)

Skader rygning i ungdommen hjernen?

• Der er fundet stærk sammenhæng mellem rygning i ungdommen og svækket kognitiv funktion og adfærdsforstyrrelser senere i livet

• Fx undersøgelse: – Blandt unge på 12-17 år var der

dobbelt så mange rygere der led af symptomer på depression som blandt ikke-rygende unge

– De der begyndte at ryge tidligt havde oftere følelse af håbløshed, værdiløshed, nedtrykthed, panik angst og angstanfald

• Socioøkonomiske forskelle?• Genetiske forskelle?• Selvmedicinering?

National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), USA

Årsag eller symptomlindring?

?

Nikotin forandrer hjernen

• Nikotin givet til dyr i ungdommen forandrer den neuronale aktivitet i præfrontal cortex, den synaptiske plasticitet, og den kognitive funktion

• Blivende skade på hjernen!

Selvmedicinering og depressive symptomer

• ”Nicotine Dependence in Teens study”, Montreal, Canada

• 662 unge rygere 12-13 års alderen• Fulgt hver 3. måned i 5 år • Så på rygning for at dæmpe symptomer på

nedtrykthed • Resultat: de rygere der røg mest for at

dæmpe symptomer udviklede størst forværring af deres depressive symptomer

• Rygning er en ineffektiv måde at reducerede depressive symptomer på

• Rygning forværrer depressive symptomer?

Chaiton M et al. Use of cigarettes to improve affect and depressive symptoms in a longitudinal study og adolescents. Addict Behav. 2010 Dec;35(12):1054-60.

Case fra det virkelige liv:

28 årig kvinde med kronisk psykotisk lidelse i behandling med antipsykotisk medicin Leponex holder op med at ryge.

I løbet af den følgende uge bemærker hun mundtørhed, muskel spasmer, svimmelhed og sløret syn.

Efter yderligere et par dage bliver hun sløv og desorienteret….

Rygning, rygeophør og psykofarmaka

Fysisk aktivitet→↑

Fede↓tynde↑TobaksrygningTobaksrygning↑↑

Akutte infektioner↓

Kost Grapefrugt↓Grillmad↑ Broccoli↑

Koffein↑

Køn ♂↑,♀↓ graviditet↓

Lever

Kroniske sygdomme lever↓

Amitriptylin (Saroten), klomipramin (Anafranil), Fluvoxamin (Fevarin), Imipramin, Mianserin (Tolmin, Tolvon), Clozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa)

Omsætning af medicin i leveren (enzym: CYP1A2)

• Mange psykofarmaka omsættes hurtigere hos rygere • mindre effekt af behandlingen• højere dosis • uforudsigelig effekt af behandlingen (større variation)

• Opmærksomhed især på psykofarmaka som omsættes via CYP1A2 enzymer i leveren

• lille forskel mellem effektiv dosis og forgiftning (snævert terapeutisk interval)

• I forbindelse med rygeophør kan der komme tegn på overdosering indenfor 1-2 uger efter ændringer i rygevaner

• Medicin-niveauet i blodet bør kontrolleres efter rygestop hos psykisk syge

Psykofarmaka og rygning

De fire myter

De fire myter

1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge

2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge

3. patienterne kan ikke holde op med at ryge

4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 1

• Adskillige undersøgelser peger entydigt på, at psykisk syge mennesker har ønske om at blive røgfri – og at ønsket om røgfrihed er ca. lige så stort som hos raske

De fire myter

1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge

2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge

3. patienterne kan ikke holde op med at ryge

4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 2 (depression)

• Nogle undersøgelser tyder på, at personer der tidligere har haft depression er mere tilbøjelige til at udvikle depressive symptomer i forbindelse med rygestop– symptomerne kan være mere intense end hos personer

uden tidligere tegn på depressiv sygdom– kun få personer får en forværring

• Andre undersøgelser har ikke observeret nye depressive episoder efter rygestop– Ny undersøgelse viser reduktion i depressive symptomer

og forbedring i affekt over 3 mdr. ved vedvarende røgfrihed

– En anden nyere undersøgelse viser ingen forværring• Mindre alkoholforbrug efter rygestop

Myte 2 (skizofreni)

• De fleste undersøgelse viser, at rygestop ikke har nogen negativ indvirkning

• En enkelt undersøgelse har rapporteret tilfælde med forværring

• Endelig er der også rapporteret om en bedring af symptomer efter rygestop

De fire myter

1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge

2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge

3. patienterne kan ikke holde op med at ryge

4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 3

• Flere af undersøgelserne der ser på succesraten af rygestop hos psykisk syge rygere er metodemæssigt mangelfulde – der tages ofte ikke

højde for de psykisk syge rygeres større tobaksforbrug og nikotinafhængighed!

Nikotinafhængighed

Afhængighed af tobak er en psykiatrisk diagnose (ICD-10 F17, DSM IV 305.1)

Nikotinabstinenser (DSM IV 292.0) beskrives således:

NikotinabstinenserRygetrang/tobakshunger +Dårligt humør eller depressiv stemningSøvnløshedIrritabilitetFrustration eller vredeAngstKoncentrationsbesværRastløshedNedsat hjertefrekvensØget appetit eller vægtstigning

Myte 3 (depression)

• Flere undersøgelser har vist, at rygere med depression/tidligere depression, samt rygere der udvikler mange depressive træk efter rygestop, har sværere ved at holde op med at ryge end psykisk raske rygere

• Andre, store, undersøgelser har vist, at der ikke er forskel på depressive og ikke-depressive rygere hvad angår røgfrihed

• En enkelt undersøgelse viste, at de depressive rygere klarer sig bedre end ikke-depressive

Myte 3 (skizofreni)

• Det har ikke været muligt at finde store befolkningsbaserede undersøgelser der sammenligner med raske rygere

• Nogle interventionsstudier har opnået pæne rygestoprater hos patienter i stabil fase

• Andre interventionsstudier har fundet lavere rygestoprater

Rygestop i almen praksis

• Community Tracking Study survey • 1.356 voksne rygere i 1998-1999 • 2 års opfølgning • Rygere med og uden alkohol-/stofmisbrug og/eller psykisk

sygdom (ADM) havde lige hyppigt fået støtte til rygestop (ca. 7 ud af 10)

• Rygestoprater uden støtte af egen læge:– 6% med ADM sygdom – 11% for raske uden misbrug/mental sygdom

• Rygestoprater når egen læge gav rygestopstøtte:– 31% med ADM sygdom– 35% for raske uden misbrug/mental sygdom

Ong MK et al. Primary Care providers advising smokers to quit: comparing effectiveness between those with and without alcohol, drug and ,mental disorders. Nicotine Tob Res 2100 Aug 22

Ulighed udjævnes ved støtte til rygestop

De fire myter

1. patienterne ønsker ikke at holde op med at ryge

2. patienter får en forværring af deres sygdom, hvis de holder op med at ryge

3. patienterne kan ikke holde op med at ryge

4. rygeforbud er svært/umuligt at gennemføre på psykiatriske afdelinger

Myte 4

• Litteraturen beskriver samstemmende stor modstand og skepsis blandt både ansatte og patienter før et rygeforbud

• Dette ændrer sig til en positiv holdning efter implementering af rygeforbudet – Det kan dog ikke helt udelukkes at der er tale om en

’publikations bias’• Der rapporteres om øjeblikkelig ændring af ansattes

holdning til rygeforbud, når der før implementering forelægges dokumentation for, at rygeforbud på andre psykiatriske afdelinger ikke har medført øget aggression hos patienterne

Myte 4

• Enkelte artikler har rapporteret problemer i forbindelse med implementering af rygeforbud

• 20 ud af 26 afsnit/hospitaler har beskrevet, at der hverken var øget aggression, udskrivelse mod lægens anbefaling eller øget brug af beroligende p.n. medicin efter indførelse af rygeforbud

• Som sidegevinst til rygeforbud på de psykiatriske afdelinger beskrives der i flere artikler ’anden positiv udvikling’

Mange myter blandt sundhedspersonale

Det er synd…det er den eneste glæde du

harDet er bedre for dig at ryge end at tage på

Du må hellere begynde at ryge igen

ellers bliver du for stresset

Personlig oplevelse 2011

• Undervisning af læger ansat i psykiatrien

• Udtalt af psykiater:

”Mine patienter har ikke noget ønske om rygestop, så jeg har ikke tænkt mig at blive og høre dig undervise! Og jeg har ikke bedt dig om at

komme!”

Rygende sundhedspersonale

• Mindre viden om rygnings skade på helbredet

• Mere positiv holdning til rygning

• Færre og kortere rygestopsamtaler med patienterne

• ’Terapeutisk alliance’!!!

Ohida, T., Sakurai, H., Mochizuki, Y., Kamal, A. M., Takemura, S., Minowa, M., & Kawahara, K. 2001, "Smoking prevalence and attitudes toward smoking among Japanese physicians", JAMA, vol. 285, no. 20, pp. 2643-2648.

Willaing, I., Jorgensen, T., & Iversen, L. 2003, "How does individual smoking behaviour among hospital staff influence their knowledge of the health consequences of smoking?", Scand J Public Health, vol. 31, no. 2, pp. 149-155.

Systematisk litteraturgennemgang

- Rygestop

Litteratursøgningen - overblik

• Inkluderer patienter i stabil fase– typisk mindst 1-3 måneder uden forværring eller skift af

medicin• De allerfleste artikler præsenterer resultater af

randomiserede kontrollerede interventionsstudier hvor der, udover rygestoprådgivning (typisk på hold) indgår medicinsk behandling

• De fleste undersøgelser er veludførte • I de fleste studier er rygestopraterne ikke imponerende

– deltagerne har typisk haft et tobaksforbrug på 30+ cigaretter dgl. og Fagerstrøm score på 7-9 (=svær fysisk nikotinafhængighed)

Litteratursøgning - problemer

• Få undersøgelser for hvert design• Mange undersøgelser splitter op i flere arme (lav

styrke, ikke signifikante fund)• Mange undersøgelser har ikke en rigtig

kontrolgruppe (ingen intervention)• Mange undersøgelser er små (især skizofreni)

Litteratursøgning

1. Depression 2. SkizofreniMen nogle gange overlap med

misbrug, psykoser m.m.

• Nikotinpræparater• Zyban• Champix• Anden rygestopmedicin (ældre type)• Rygestoprådgivning (almindelig/skræddersyet fx

kognitiv adfærdsterapi )• Gruppebaseret• Individuel

Rygestopinterventioner til rygere med depression

• Der blev fundet 14 randomiserede undersøgelser • Generelt har der været afprøvet mange slags

rygestopinterventioner (NRT, Zyban, Champix, Fluoxentin, kognitiv terapi) men der er mange metodeproblemer der gør det svært at tolke og sammenligne effekten af interventionerne

Rygestopinterventioner til rygere med depression - konklusion

• Det er fortsat svært at udtale sig om den optimale rygestopintervention, til rygere med depression

• Formodentlig bør rygestopinterventionen være en kombination af intensiv rådgivning, gerne tilpasset psykisk syges specielle behov + rygestopmedicin

• Der er fundet signifikant effekt af både Zyban og Champix

Rygestopinterventioner til rygere med skizofreni

• Der er fundet 17 studier• Generelt har der været afprøvet mange slags

rygestopinterventioner, men der er mange metodeproblemer der gør det svært at tolke og sammenligne effekten af interventionerne

• Studierne er små, kun to har inkluderet >100 patienter • Champix er endnu ikke afprøvet i randomiseret kontrolleret

design• Et par nye undersøgelser har dog vist effekt af Champix på

den kognitive funktion og andre symptomer hos skizofrene ptt. (rygere og ikke-rygere) og blev tålt godt

Rygestopinterventioner til rygere med skizofreni - konklusion

• Der er fortsat svært at udtale sig om den optimale rygestopintervention til rygere med skizofreni

• Både de ældre og de nye undersøgelser viser, at rygestop hos patienter med skizofreni ikke medfører forværring af psykiske/psykotiske symptomer!

• Formodentlig bør rygestopinterventionen være en kombination af intensiv rådgivning, gerne tilpasset psykisk syges specielle behov, og rygestopmedicin

• Der er fundet korttidseffekt af NRT og Zyban – højeste rygestoprater ved kombination af begge

Cochrane review – rygestopeffekt af Zyban

Cochrane review – mental status og Zyban

Fx hallucinationer, hyperaktivitet

Fx Apati, isolation

Fx Angst, depression,

koncentrations-besvær

Rygestopresultater hos psykisk syge

• Rygestopraterne er ofte lave, men forventeligt ved svær nikotinafhængighed

• I nogle us. ’rimelig pæne’, så rygestop kan gennemføres også hos personer med alvorlig psykisk sygdom

• Fx Rygestopintervention til ptt. med skizofreni og anden alvorlig psykisk sygdom*:– 36 ugers follow-up (CO valideret):

1. økonomisk godtgørelse ved røgfrihed (op til 580$) (37% )2. 1+ NRT (plaster) (43%)3. selv-hjælps kontrolgruppe (8%)

* Gallagher SM, Penn PE, Schindler E, Layne W. A comparison of smoking cessation treatments for persons with schizophrenia and other serious mental illnesses. J Psychoactive

Drugs 2007; 39(4):487-497

Champix bivirkninger

• Meldt som mulig bivirkning: selvmordstanker og selvmordsforsøg– Rygestop øger risiko for nedtrykthed– 2 tilfælde af selvmordsforsøg før rygestop!– Foreløbig: forsigtighed ved tidligere

depressioner

JAMA, March 12, 2008-Vol 200, No.10, 1121-22

Champix og selvmord i befolkningen

• General Practice Research Database. England– 80.660 personer, 18-95 år

• Alle der fik udskrevet rygestopmedicin mellem 2006 og 2008

• Resultater:– Ingen øget risiko for at gøre skade på sig selv- sammenlignet

med NRT– Ingen evidens for at Champix øgede risiko for depression– Ingen evidens for at Champix øgede risiko for selvmordstanker

Gunnell D et al. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3805. doi: 10.1136/bmj.b3805.

Anbefaling

Forsigtighed ved tidligere depression

Alle rygere informeres om, at henvende sig til læge hvis de bliver nedtrykte

Konklusion

• Vi bør og kan forlade opfattelsen af rygning som en ubehandlelig manifestation af psykisk sygdom

• Psykisk syge mennesker

– ønsker at holde op med at ryge– kan holde op med at ryge – psykisk sygdom forværres ikke ved

rygestop– har ligesom raske rygere god effekt af

rygestoprådgivning + rygestopmedicin

• En evt. episode med forværring af depressiv tilstand vil opvejes af, at meget alvorlige rygerelaterede sygdomme som KOL, hjertekarsygdom og cancer forebygges

Massachusetts – udsatte rygere

• Problem: meget høj rygeprævalens blandt de fattigste/udsatte

• 2006: gratis adgang til nikotinlægemidler kombineret med rådgivning via sundhedsforsikring

• Lancering:– media-kampagne– pjecer bl.a. hos lægen – suppekøkkener for fattige

Massachusetts – effekt af indsats

10

15

20

25

30

35

40

45

1998 2006 2008

Fattige medMassHealthforsikring

Fattige udenMassHealthforsikring

Alle i statenMassachusetts

Gratis rygestoprådgivning og nikotinprodukter

% rygere

• 75.000 rygestopforsøg • Rygeprævalensen faldt fra 38% til 28% på 2 år!• Signifikant fald i indlæggelser for astma- og hjerteanfald

Andre gode ’bivirkninger’ ved rygestop

• 430 hjemløse rygere fik nikotinplaster og rådgivning

• De der var røgfri ved 6 mdr:• Færre dage med forbrug af

– Alkohol– Heroin– Kokain

Okuyemi K et al. Association between smoking and substance abuse among homeless smokers. Universities of California and Minnesota. Abstract SRNT 2011.