KANSER HASTALARINDA TROMBOZ YÖNETİMİDr Emel Sezer

MEUTF-Tıbbi Onkoloji

Armand TrousseauVTE ve

kanser ilişkisini tanımladı.

Bouillard;Kanserli

hastalarda VTE sıklığını

farketti.

1823 1865

Kanserli hastalar:Ambulatuar hastalar :

%8-19

Kanseri olmayan ambulatuar hastalar:

%1.4

FARK VAR MI?

EPİDEMİYOLOJİ

TÜM VTE VAKALARINDA • %18’inde kanser vardır.• VTE için sebep bulunamayan hastaların yaklaşık

%10-17’sinde 2 yıl içerisinde kanser teşhis edilir.

TÜM KANSERLİ HASTALARIN• %15’inde semptomatik VTE olur.• Otopsi serilerinde VTE oranı % 30-50.

KANSERİ OLMAYAN HASTALARLA KIYASLANDIĞINDA • VTE riski X7• Bazı kanser tiplerinde bu oran X28

RİSK FAKTÖRLERİ

HASTA İLİŞKİLİ• İleri yaş• Obezite• Ko-morbidite• Performans durumu

TEDAVİ İLİŞKİLİ• Kemoterapi,

antianjiogenetik ajanlar • Radyasyon tedavisi• Cerrahi• Venöz girşim• Performans durumu

KANSER İLİŞKİLİ• Primer yerleşim• Evre• Histoloji• Tanı tarihi

BİYOMARKERLAR• Trombosit sayısı>350.000• Lökosit sayısı>11000• Hgb <10 g/dl

RİSK DEĞERLENDİRME

Risk Faktorü EtkiKanser 3Eski VTE 3Fiziksel aktivitede azalma* 2Bilinen trombofilik durum 1Yakın (≤ 1 az.) travma/cerrahi 1İleri yaş(≥ 70y) 1Kalp veya solunum yetmezliği 1Akut MI veya iskemik MI 1Obezite (BMI ≥ 30) 1Hormon tedavisi 1

RİSK MODELİ-KHORAN

HASTA ÖZELLİKLERİ RİSK SKORU

Kanser yerleşim yeri• Çok yüksek risk (mide, pankreas)• Yüksek risk ( akciğer, lenfoma, mesane,

testis, jinekolojik tümörler)

2

1

KT öncesi trombosit sayımı >350 000 1

Hbg <10 g/dl 1

Kemoterapi öncesi lökosit sayısı ≥11 000BMI ≥35 kg/m2

11

TOPLAM SKOR RİSK SEMPTOMATİK VTE RİSKİ

0 DÜŞÜK %0.3-0.8

1-2 ORTA %1.8-2

3 VE ÜZERİ YÜKSEK %6.7-7.1

KANSER ALT GRUBU-VTE

Odds ratio

Kanser yok 1.00

Akciğer kanseri 22.2 (3.6-136.1)

Tüm hematolojik kanserler 28.0 (4.0-199.7)

GI 20.3 (4.9-83.0)

Meme 4.9 (2.3-10.5)

Beyin 6.7 (1.0-45.4)

Cilt 3.8 (1.1-12.9)

ENT 1.6 ( 0.4 -6.4)

KEMOTERÖPATİK AJAN-VTE

AJANLAR

Talidomid, Lenalidomid

Bevacizumab,

Sorafenib,

Sunitinib

Tamoksifen

Kemoteröpatikler ( L-asparjinaz, bleomisin, 5 FU, siplatin, Mitomisin-c, vink alkaloidleri)

PATOGENEZ

1. STAZ• Uzun süreli immobilizasyon• Damarlara dışarıdan tümör basısı

2. VASKÜLER HASAR• Tümörün direk invazyonu• Uzun süreli santral venöz kateter kullanımı• Kemoterapötiklerin vasküler hasarı• Tümöral sitokinlerin vasküler endotel etkileri

3. HİPERKOAGULABİLİTE• Tümör ilşikli prokoagulanlar (,Doku faktörü, TNF α, IL-1 β, VEGF)• Bozulmuş endotel hücre defansı ( AT-Protein C –Protein S eksiklikleri, APC

reziastansı)• Tümör hücreleri, endotel hücreleri, platelt ve konak makrofajlar arası artmış adezyonlar

KANSER NASIL PIHTIYA SEBEP OLUR

VTE-PROFİLAKSİ

PRİMER PROFİLAKSİ

KEMOTERAPİ ALAN AMBULATUAR HASTA

KEMOTERAPİ ALAN YATAN HASTA

CERRAHİ YAPILAN KANSER HASTASI

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Heparin, LMWH, Fondaparinux Warfarin

TEDAVİ SEÇİMİ

• Renal fonksiyonlar• Takip kriteri• Antikoagulan etkinliğin geri dönüşümü • Kullanım kolaylığı• Fiyat

KEMOTERAPİ ALAN AMBULATUAR HASTA-kime profilaksi yapalım?

NCCN:Yüksek trombotik özellikte anti-anjiogenik tedavi alan hastalar (talidomid, lenalidomid± dekzametazon)

AJAN SEÇENEKLERİ

• Düşük doz warfarin (1 mg- 6 hafta süreyle: INR: 1.3-1.9)• Aspirin (81-325 mg)• Enoxaparin 1mg/kg en az 3 ay• Apixaban

HASTANEDE YATAN KANSER HASTASI- kime profilaksi yapalım?

• Kontraindikasyon olmayan hastalar

İALÇ YAKLAŞIMI

NCCN/ASCO KLAVUZU• Enoxaparin, 40 mg sc• Tinzaparin, 4500 ünite• Dalteparin 5000ünite

• Heparin: 5000 ünite/ 3kez • Warfarin: INR 2-3

CERRAHİ PLANLANAN KANSER HASTASI- kime profilaksi yapalım?

• Major cerrahi girişim planlanan hastalar• Laparotomi, laparoskopi, torakotomi gibi girişimler

planlanan ve en az 30 dakikadan daha uzun süren cerrahi yapılacak hastalar

TEDAVİ YAKLAŞIMI

MEKANİK PROFİLAKSİ

• Aralıklı pnömotik kompresyon cihazları

• Venöz ayak pompa cihazları

• Elektrikli kas stimulasyonları

FARMAKOLOJİK• Düşük doz fraksiyone

olmayan heparin • LMWH• En az 7-10 gün kullanılmalı.• Daha uzun profilaktik

yaklaşım VTE riski yüksek, obezlerde ve major abdominopelvik cerrahi yapılanlarda kullanılmalıdır.

TEDAVİ-AMAÇ

1. Ölümcül PTE engellemek,

2. Akut bacak veya akciğer embolileri ile ilgili morbiidteyi azaltmak

3. Vte tekrarının engellemek

4. VTE’nin uzun dönem hasarını engellemek.

SEKONDER VTE PROFİLAKSİSİ

• VTE atağından sonraki ilk 5 günde böbrek yetmezliği olmayan hastalarda LMWH tercih edilmelidir.

• Tedavi süresi genellikle 6 aydır.• Akut DVT: 3-6 ay• Akut PTE: 6-12 ay• Daha uzun tedavi, VTE riski yüksek olan metastatik

hastalıklı aktif kemoterapi alan seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır.

VTE PROFİLAKSİSİ-SEKONDER PROFİLAKSİ

• WARFARİN• Kullanım zorluğu:

• Oral alım bozukluğu, ve düşük vitamin K alımı• Sık antibi,yotik kullanımı• Diayre atakları

• Karaciğer yetmezliği: pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde azalma,• İlaç etkleşimleri.

• Sık ara vermeler: Trombositopeni ve cerrahi girşimler sebebiyle • INR takibi sebebiyle sık damar yolu kullanım ihtiyacı• Rekürens ve kanama riski kanseri olmayan bireylere göre daha

yüksek.

• DÜŞÜK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI HEPARİN

Lee A et al, NEJM 2003; 349:146-153

DVT/PTE olan Kanserli hastalar :• LMWH (Dalteparin- 200 IU/kg- 1 ay; sonrasında 150

IU/kg-5 ay) vs warfarin (INR:2.5)

ORAL ANTİKOAGULAN MI LMWH Mİ?: ETKİNLİK

LMWH ile Effektif antikoagulasyon; VTE komplikasyonlarını engellerken sağkalım katkısı

yoktur.Anti-tümör etkisi gösterilememiştir.

TROMBOFLAKSİ İÇİN KONTRAİNDİKASYONLAR

KESİN• Hemorajik SVO öyküsü• Son 3 ayda geçirilmiş iskemik

SVO• İntrakranial tümör• Son 3 haftada major travma,

cerrahi veya kafa travması öyküsü.• Trombosit sayımı< 100000• Aktif kanama• Kanama diyatezi

RÖLATİF• 75 yaş üstü• Hamile veya postpartum 1. hafta• Travmatik resusitasyon• Refrakte HT• İleri evre karaciğer hastalığı• Enfektif endokardit• Son 3 ayda geçirilmiş GI kanama• 1 yıl altı yaşam beklentisi

PROGNOZ

• VTE sonrası kanserli hastalarda yaşam süresi kısalır.• Kanser sebeiyle hospitalize hastalarda VTE en sık ölüm

sebebidir.• VTE geçirmiş kanser hastalarında sağkalım cinsiyetler

arası fark gösterir.

Sorente HT, et al NEJM 2000

Tanı anında veya tanıdan sonraki ilk 1 yıl içerisinde VTE atağı geçiren hastalarda uzak metastaz sıklığı artar ve bu hastalar VTE

geçirmeyenlere göre daha kısa yaşar.

ÖZETLE…

• VTE hastanede yatan kanser hastalarında en sık 2. ölüm sebebidir.

• Risk faktörlei, solid tümörler, kemoterapi, cerrahi, trombositopeni.

• LMWH ile sekonder prevansiyon warfarine göre daha olumlu sonuçlanır.

• Kanser hastaları VTE için gerekenden daha az profilaksi yapılır.