Kolorektal KanserKolorektal Kanser

Prof. Dr. Hülya ÇETİNKAYAProf. Dr. Hülya ÇETİNKAYA

AÜTF Gastroenteroloji BDAÜTF Gastroenteroloji BD

İçerikİçerik

KRK EpidemiyolojisiKRK Epidemiyolojisi

KRK EtyolojiKRK Etyoloji

Kolon polipleriKolon polipleri

Polipozis sendromlarıPolipozis sendromları

KlinikKlinik

Laboratuvar (Kan tetkikleri, GGK, Ba grafi, Laboratuvar (Kan tetkikleri, GGK, Ba grafi, kolonoskopi, Sanal kolonoskopi, kolonoskopi, Sanal kolonoskopi, metastatik hastalık tespiti)metastatik hastalık tespiti)

EPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİE’de prostat ve akc.ca., K’da meme ve akc. ca.den sonra en E’de prostat ve akc.ca., K’da meme ve akc. ca.den sonra en sık görülen neoplazisık görülen neoplaziABD’de 136,830yeni olgu (96,830 kolon ca ve 40 000 rektum ABD’de 136,830yeni olgu (96,830 kolon ca ve 40 000 rektum ca.)ca.) Her yıl yak.50.310 ölümHer yıl yak.50.310 ölüm (“American Cancer Statistics.2014.CA (“American Cancer Statistics.2014.CA Cancer j Clin 2014:64;9)Cancer j Clin 2014:64;9)Kansere bağlı ölümlerin % 9’uKansere bağlı ölümlerin % 9’u

İnsidans: İnsidans: ~~ %0,05 %0,05

Hayat boyu CRC olma riski 1/20 Hayat boyu CRC olma riski 1/20 %20’den az olgu 50 yaş altında%20’den az olgu 50 yaş altında6 ve 7. dekatda insidans en yüksek 6 ve 7. dekatda insidans en yüksek Sıklıkla rektumda lokalize, son yıllarda proksimale kayma varSıklıkla rektumda lokalize, son yıllarda proksimale kayma var

E/K görülme oranı 1,2:1’dirE/K görülme oranı 1,2:1’dir

20092009 yılında Amerika da kanserden yılında Amerika da kanserden ölüm oranlarıölüm oranları

American Cancer Society, 2009

Erkek292,540

Kadın269,800

26% Lung & bronchus

15% Breast

9% Colon & rectum

6% Pancreas

5% Ovary

4% Non-Hodgkin lymphoma

3% Leukemia

3% Uterine corpus

2% Liver & intrahepaticbile duct

2% Brain/ONS

25% All other sites

Lung & bronchus 30%

Prostate 9%

Kolon ve rektum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%

All other sites 25%

Yaşa göre insidansYaşa göre insidans

KOLOREKTAL KANSER TARAMASI KOLOREKTAL KANSER TARAMASI ULUSAL STANDARTLARIULUSAL STANDARTLARI

Ülkemizde KRKÜlkemizde KRK İnsidansı:7,24/100.000İnsidansı:7,24/100.000En sık görülen 10 kanser arasında 7. sırada En sık görülen 10 kanser arasında 7. sırada Yılda görülen vaka sayısı: 5000Yılda görülen vaka sayısı: 5000KRK’den ölüm:3200 kişiKRK’den ölüm:3200 kişi

Ülkemizde KRK için durum nedir?

ETYOLOJİETYOLOJİ

1) Heredite1) Heredite

2) Diyet2) Diyet

3) Kronik inflamasyon3) Kronik inflamasyon

4) Yaşam şekli (fiziksel aktivite, sigara, alkol, 4) Yaşam şekli (fiziksel aktivite, sigara, alkol, östrojen ve NSAID kullanımı)östrojen ve NSAID kullanımı)

Kolorektal kanser Kolorektal kanser

88

Sporadik (%65–85)

Aile Hikayesi (%10–30)

Herediter Nonpolipozis kolorektal kanser

(HNPCC) (%5)

Familyal adenomatoz polipozis (FAP)

(%1)

Nadir sendromlar

(<%0.1)

1) Herediter Faktörler:1) Herediter Faktörler:%25 olguda aile hikayesi%25 olguda aile hikayesiGenetik olarak ot. dom. Genetik olarak ot. dom. FAP ve HNPCCFAP ve HNPCC (Lynch (Lynch send.)send.)

2) Diyet:2) Diyet: Kolorektal Ca. insidansı Batı tipi diyetle artarKolorektal Ca. insidansı Batı tipi diyetle artar

Diyetteki artmış yağ içeriğiDiyetteki artmış yağ içeriği artmıştır artmıştır Barsakta safra asit konsantrasyonu yüksekBarsakta safra asit konsantrasyonu yüksek S. asidi+ yağ +bakteriler … intraluminal S. asidi+ yağ +bakteriler … intraluminal

diaçilgliserol diaçilgliserol

Kırmızı et tüketimiKırmızı et tüketimi::Etin pişirilmesi sırasında Etin pişirilmesi sırasında heterosiklik aminlerin heterosiklik aminlerin oluşmasıoluşması

Karbonhidrat içeriği yüksek besin alımı:Karbonhidrat içeriği yüksek besin alımı: Karbonhidratların bakteriler tarafından Karbonhidratların bakteriler tarafından

parçalanmasıyla oluşan parçalanmasıyla oluşan toksik yan ürünlerin toksik yan ürünlerin mukoza ile temasımukoza ile teması

Kepek, yulaf gibi lifli besinlerin az tüketilmesi:Kepek, yulaf gibi lifli besinlerin az tüketilmesi: Gaita hacminde artış ve fekal transit zamanında Gaita hacminde artış ve fekal transit zamanında kısalma neden olarak barsak florasının bakteri kısalma neden olarak barsak florasının bakteri içeriğinin değişmesiiçeriğinin değişmesi

Diyetteki kalsiyumDiyetteki kalsiyum Safra asitleri ile bağlanarak safra asitlerinin epitel Safra asitleri ile bağlanarak safra asitlerinin epitel

ile temasını önlediği ve koruyucu olduğu ile temasını önlediği ve koruyucu olduğu düşünülmektedirdüşünülmektedir

Folat ve methionin içeren gıdalarFolat ve methionin içeren gıdalar Nükleotid sentezi ve gen regülasyonu gibi Nükleotid sentezi ve gen regülasyonu gibi

süreçlerde gerekli olan metil gruplarını içerdikleri süreçlerde gerekli olan metil gruplarını içerdikleri için ca riskini azaltır.için ca riskini azaltır.

Serbest radikalleri nötralize eden Serbest radikalleri nötralize eden retinoid, retinoid, karoten, askorbik asit, alfa-tokoferol ve karoten, askorbik asit, alfa-tokoferol ve selenyum gibi selenyum gibi antioksidanlarantioksidanlarının alımı ca riskini alımı ca riskini azaltırazaltır

3)Kronik İnflamasyon:3)Kronik İnflamasyon:Kolorektal Ca. etyolojisinde ÜK, Crohn Kolorektal Ca. etyolojisinde ÜK, Crohn hast. gibi kronik inflamatuvar barsak hast. gibi kronik inflamatuvar barsak hastalıklarının belirgin rolü olduğu hastalıklarının belirgin rolü olduğu bilinmektedirbilinmektedir

İBH’da özellikle İBH’da özellikle erken başlayan ve erken başlayan ve yaygın tutulumyaygın tutulum bulunan hastalarda bulunan hastalarda 8-10 8-10 yıllıkyıllık perioddan sonra risk perioddan sonra risk

Yapılan çalışmalarda 10 yıldan uzun süreli Yapılan çalışmalarda 10 yıldan uzun süreli pankolit bulunan hastalarda kolorektal ca. pankolit bulunan hastalarda kolorektal ca. insidansının normale göre 20-30 kat arttığı insidansının normale göre 20-30 kat arttığı gösterilmiştirgösterilmiştir

4)Yaşam Şekli:4)Yaşam Şekli:Fiziksel aktivite, sigara, alkol ve ilaç Fiziksel aktivite, sigara, alkol ve ilaç kullanımı ile ilgili faktörler araştırılmıştırkullanımı ile ilgili faktörler araştırılmıştır

Düzenli fiziksel aktivite ileDüzenli fiziksel aktivite ile insidans %40 insidans %40 oranında oranında ,,

Koruma mekanizması net Koruma mekanizması net ØØ Ancak fiziksel aktivite Ancak fiziksel aktivite ~~ mukozal PG’lerin mukozal PG’lerin

ilişkisi ilişkisi

Sigara ve alkol kullanımının kolorektal ca Sigara ve alkol kullanımının kolorektal ca riskini riskini Aspirin Aspirin ve diğerve diğer NSAID NSAID ve ve östrojen tedavisi kolon ca. karşı koruyucu östrojen tedavisi kolon ca. karşı koruyucu etkietki

KRK Risk FaktörleriKRK Risk Faktörleri

ArtırıcıArtırıcı

FAPFAP

HNPKRKHNPKRK

Öz ve soygeçmişte Öz ve soygeçmişte adenom veya KRK öyküsüadenom veya KRK öyküsü

İBHİBH

DM, İnsülin direnciDM, İnsülin direnci

Kolesistektomi(?)Kolesistektomi(?)

AlkolAlkol

ObeziteObezite

AzaltıcıAzaltıcıAkdeniz tipi diyet, Lifli gıdalar, KepekAkdeniz tipi diyet, Lifli gıdalar, Kepek

Folik asitFolik asit

Vitamin B6Vitamin B6

KalsiyumKalsiyum

MagnezyumMagnezyum

SarımsakSarımsak

Balık/Omega 3Balık/Omega 3

Fiziki aktiviteFiziki aktivite

İlaçlarİlaçlar– ASA, NSAİDASA, NSAİD

– Postmenapozal HRTPostmenapozal HRT

– StatinlerStatinler

– SulindakSulindak

– AntioksidanlarAntioksidanlar

Kolorektal kanserKolorektal kanser

(adenokanser) (adenokanser) %95 Sporadik%95 Sporadik

%5 Kalıtsal%5 Kalıtsal

FAPFAP HNPCC HNPCC

(%85)(%85) (%15) (%15)

APC geni MSIDNA Onarım Genleri

Adenoma-Karsinoma Sekansı

De novoFlat/depresse adenom?

AdenomatAdenomatözöz Pol Poliipp

Bu lezyonların erken tanınması ve çıkartılması Kanserden ölümü önler

KOLOREKTAL KANSER (KRK)

Prekürsör lezyon:

Gore RM Radiol Clin North Am 1997; 35: 403

SSaplıaplı Pol Poliipp

SapsızSapsız Pol Poliipp

Polip tabanı düz ve geniş

İnce saplı adenomatozBüyük bir polip

SSaplıaplı Pol Poliipp

AdenomatAdenomatözöz polipten gelişenpolipten gelişen aadenodenokkaansernser

RadyolojiRadyoloji

Çift kontrast kolon grafisinde sÇift kontrast kolon grafisinde sigmoid igmoid kkolonolonda polipda polip

Polip boynu

Polip boynu

Polip tabanı

Polip tabanı

MUKOZA

SUB MUKOZA

SEROZA

KOLON ENİNE KESİTİ

Courtesy of M. Zalis

Kolorektal kanser yayılımı

Polipozis sendromlarıPolipozis sendromları

Familial PolFamilial Polipozis Koliipozis Koli– Ot. dom.Ot. dom. – – ortalama 25 yaşında başlarortalama 25 yaşında başlar– İnsidans: 1/10.000İnsidans: 1/10.000– AdenAdenomatöz polipomatöz polip, , kolorektal bölgede yaygınkolorektal bölgede yaygın– Minimum 100 polMinimum 100 polip vardır.ip vardır.– 55 kromozom kromozom q21,q21,2222 APC (Adenomatous APC (Adenomatous

Polyposis Coli) tPolyposis Coli) tümör süpresör gen defektiümör süpresör gen defekti– PrePrekanserözkanseröz: : 10-15 yıl içinde %100 kanser 10-15 yıl içinde %100 kanser

gelişirgelişir; ; %% 5 periampull 5 periampuller kanser gelişir.er kanser gelişir.

FamilFamilyal yal PolPoliipopozzis is KKolioli

FPC VaryantalarıFPC Varyantaları(Polipozis sendromları)(Polipozis sendromları)

Gardner Gardner Sendromu:Sendromu:

– Klinik,Klinik, etyopatolojik özellikleri ve seyrietyopatolojik özellikleri ve seyri (yüksek kanser riski)(yüksek kanser riski) FP FPK gibi.K gibi.

– Farklı olarak ekstraintestinal bulgularla Farklı olarak ekstraintestinal bulgularla birliktedir:birliktedir: Kraniyumda, mandibulada Kraniyumda, mandibulada çok sayıda osteomlarçok sayıda osteomlar, epidermoid , epidermoid kistlerkistler, desmoid , desmoid tümörlertümörler, , diş çürükleridiş çürükleri, , mezenterde mezenterde fibromfibrom..

Gardner SGardner Sendromuendromu

Turcot sendromu:Turcot sendromu:

FAP’in bir varyantı olduğu ve germline FAP’in bir varyantı olduğu ve germline APC mutasyonu taşıdığı son yıllarda tespit APC mutasyonu taşıdığı son yıllarda tespit edilmişedilmiş

SSS glioma ve kolorektal kanserSSS glioma ve kolorektal kanser

HNPCCHNPCC““Mismatch repair” genlerde (hMSH2, hMLH1, hPMS1, Mismatch repair” genlerde (hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, hMSH6) mutasyon/ Ot. dom. geçişlihPMS2, hMSH6) mutasyon/ Ot. dom. geçişli

Lynch I sendromu:Lynch I sendromu: Sıklıkla sağ kolonda ve multiple kolon ca. Sıklıkla sağ kolonda ve multiple kolon ca. %70 olguda proksimal kolon ve splenik fleksura arasında %70 olguda proksimal kolon ve splenik fleksura arasında

tümör gelişimitümör gelişimi

Lynch II sendromu:Lynch II sendromu: Kolorektal ca. birlikte Kolorektal ca. birlikte ekstrakolonik maligniteekstrakolonik malignite

(Endometrium, over, mide, pankreas, ince barsak, (Endometrium, over, mide, pankreas, ince barsak, hepatobilier sistem, üreter ve renal pelvis tümörleri)hepatobilier sistem, üreter ve renal pelvis tümörleri)

HNPCCHNPCCHNPCC olguları 1991 ve1999 yıllarında “International HNPCC olguları 1991 ve1999 yıllarında “International Collaborative Group on HNPCC” tarafından belirlenen Collaborative Group on HNPCC” tarafından belirlenen Amsterdam kriterlerine göre değerlendirilmektedir. Buna Amsterdam kriterlerine göre değerlendirilmektedir. Buna göre;göre;

Kolorektal kanser biri birinci derecede olmak üzere Kolorektal kanser biri birinci derecede olmak üzere ailede en azından 3 kişide olmalıailede en azından 3 kişide olmalı

En azından iki jenerasyonda gözlenmeliEn azından iki jenerasyonda gözlenmeli

En azından biri 50 yaş öncesinde tanı almış olmalıdır.En azından biri 50 yaş öncesinde tanı almış olmalıdır.

HNPHNPCCCC

Yaşam boyu kanser riskiYaşam boyu kanser riski::

– KolorektalKolorektal %8 %80 0

– EndometriEndometriumum %%20-60 20-60 – MideMide % %13-1913-19– OverOver % %9-129-12– Safra yollarıSafra yolları %%22– Üriner sistemÜriner sistem %%44– İnce barsakİnce barsak % %1-41-4– Beyin/SSSBeyin/SSS % %1-31-3

Multipl Adenomatöz Polipozis (MAP)Multipl Adenomatöz Polipozis (MAP) SendromuSendromu

Otozomal resesifOtozomal resesif; MYH ; MYH gen mutasyonu vargen mutasyonu var

Kolonda 50-100 kadar polip bulunur.Kolonda 50-100 kadar polip bulunur.

Polipler genelde küçük ve hafif derecede Polipler genelde küçük ve hafif derecede displazilidisplazili tubular adenom tubular adenomdurdur. . TTubulovillubulovillözöz, , hhiiperplastperplastikik, serrated adenoma, serrated adenoma olabilir. olabilir.

Peutz-Jeghers Peutz-Jeghers SendromuSendromu

Tüm KRK’lerin Tüm KRK’lerin <1% <1%

GİS’te hamartomatöz polipler bulunur. GİS’te hamartomatöz polipler bulunur.

İlk dekatta ortaya çıkarİlk dekatta ortaya çıkar

MukokütanözMukokütanöz h hiiperpigmentaperpigmentasyonsyon vardırvardır

Birçok organda kanser riski artmıştırBirçok organda kanser riski artmıştır: : – KKolon, olon, ince barsakince barsak, , midemide, pan, pankkreas, reas, memememe, ,

overover, uterus, test, uterus, testiis, s, akciğerakciğer, , böbrekböbrek

STK11 genSTK11 gen mutasyonu bulunur. mutasyonu bulunur.

(Ailesel olgularda %(Ailesel olgularda %7070, sporadiklerde %, sporadiklerde %30-7030-70))

FamilFamilyyal Juvenilal Juvenil PolPolipozisipozis

Tüm KRK’lerin Tüm KRK’lerin <1% <1%

OtozomalOtozomal dominant dominant

KKolon olon ya da ya da GGİS’in diğer bölgelerinde 5 İS’in diğer bölgelerinde 5 veya daha fazla juvenil polip vardırveya daha fazla juvenil polip vardır

– 1. ya da 2. dekatta ortaya çıkar 1. ya da 2. dekatta ortaya çıkar

– Yaşam boyu KRK riski %50’dirYaşam boyu KRK riski %50’dir

– Mide ve pankreas kanseri sık görülür.Mide ve pankreas kanseri sık görülür.

Hastaların Hastaların ~~%%5050’sinde’sinde MADH4 MADH4 ya da ya da BMPR1A genBMPR1A gen mutasyonu vardır. mutasyonu vardır.

Juvenil PolJuvenil Poliipp

Normal Normal kkolonolon İlerlemişİlerlemiş AdenomaAdenoma

AdenoAdenokanserkanser

Genellikle düzensiz kenarlar

ve sıklıkla ortasında

ülserler vardır

ReRekktal tal kkaansernser

AdenokanserAdenokanser

AdenokanserAdenokanser

AdenokanserAdenokanser

AdenomaAdenoma’dan’dan KanserKanser GelişimiGelişimi

APCkaybı

NormalEpitel

ErkenAdenom

KanserHiper-

proliferasyonIntermediate

AdenomaGeç

Adenoma

K-rasmutasyonu

Chrom 18kaybı

p53kaybı

AdenomaNormal Kanser

KRK KlinikKRK Klinik

Polipler genellikle asemptomatiktir.Polipler genellikle asemptomatiktir.

Lokalizasyonuna göre gizli kanama, aşikar Lokalizasyonuna göre gizli kanama, aşikar kanama, karında rahatsızlık hissi, büyük kanama, karında rahatsızlık hissi, büyük boyutlarda obstrüksüyona neden boyutlarda obstrüksüyona neden olabilirler.olabilirler.

KlinikKlinik

Sağ kolon tümörleriSağ kolon tümörleri

Genellikle gizli Genellikle gizli kanama yaparlarkanama yaparlar

Geç semptom verirlerGeç semptom verirler

En çok demir eksikliği En çok demir eksikliği ve halsizlikle ortaya ve halsizlikle ortaya çıkarlarçıkarlar

% 30 rektal kanama % 30 rektal kanama yaparlaryaparlar

Sol kolon tümörleriSol kolon tümörleri

% 50 rektal kanama % 50 rektal kanama yaparlaryaparlar

Karın ağrısı ve Karın ağrısı ve subileus ataklarıyla subileus ataklarıyla seyrederlerseyrederler

% 50 gizli kanama % 50 gizli kanama yaparlaryaparlar

KlinikKlinik

Rektum kanserleriRektum kanserleri

% 80 rektal kanama yaparlar% 80 rektal kanama yaparlar

Tutulum yerine göre dışkı alışkanlığında Tutulum yerine göre dışkı alışkanlığında (kabızlık/ishal şeklinde) değişmeye neden (kabızlık/ishal şeklinde) değişmeye neden olurlarolurlar

Obstrüksüyon nedeniyle ileusa neden Obstrüksüyon nedeniyle ileusa neden olurlarolurlar

KRK bağlı ölümleri azaltmak için ne KRK bağlı ölümleri azaltmak için ne yapılmalı?yapılmalı?

Tarama programları geliştirilmeliTarama programları geliştirilmeliTüm kolon taranmalı.Tüm kolon taranmalı.

KRK kanser taramasında kullanılan KRK kanser taramasında kullanılan yöntemlerin mortaliteyi azaltma oranı nedir?yöntemlerin mortaliteyi azaltma oranı nedir?

TestTest % %

Gaitada gizli kan testiGaitada gizli kan testi 3333

Fleksibıl Sigmoidoskopi Fleksibıl Sigmoidoskopi 4343

GGKGGK+ + Fleksibıl Sigmoidoskopi Fleksibıl Sigmoidoskopi 6666

KolonoskopiKolonoskopi 76-9076-90

ACS/MSTFye göre kolorektal kanser ACS/MSTFye göre kolorektal kanser tarama testinin önerilebilmesi için tarama testinin önerilebilmesi için

Kullanılacak testin kolorektal kanserlerin Kullanılacak testin kolorektal kanserlerin %50 sini yakalayabilmesi gerekir. %50 sini yakalayabilmesi gerekir.

Gastroenterology, 2008;134:1570-95

HedeflerHedefler

Dr..

KolonKolonKanser Kanser tanısıtanısı

Kolon kanseriKolon kanseriönlenmesiönlenmesi

KRK taramasında önerilerKRK taramasında öneriler

• Yılık GGK, Gaitada DNA• Her 5 yılda bir sigmoidoskopi• GGK + Sigmoidoskopi• Her 5-10 yılda bir Ba’lu kolon grafisi• her 10 yılda bir kolonoskopik inceleme

U.S. PreventiveServices,1995

Am. CancerSociety,2001

AHCPR Multi-disciplinePanel, 1997

Am College Gastro“Preferred option”,

2000

Tarama testleri kime yapılmalı?Tarama testleri kime yapılmalı?

Yaşam boyu KRK riskiYaşam boyu KRK riski

Genel populasyonGenel populasyon ~%2-6~%2-6

1. derece 1 akrabada KRK1. derece 1 akrabada KRK 2-3 kat fazla2-3 kat fazla

1. derece 2 akrabada KRK1. derece 2 akrabada KRK 3-4 kat fazla3-4 kat fazla

1. derece akrabada <50 yaş KRK1. derece akrabada <50 yaş KRK 3-4 kat fazla3-4 kat fazla

2., 3. derece akrabada KRK2., 3. derece akrabada KRK 1,5 kat fazla1,5 kat fazla

2. Derece 2 akrabada KRK2. Derece 2 akrabada KRK 2-3 kat fazla2-3 kat fazla

Erken tanıErken tanı

Gaitada gizli kan testiGaitada gizli kan testi

Randomize kontrollüRandomize kontrollü çalışmalarda mortaliteyi çalışmalarda mortaliteyi %15-33 azalttığı%15-33 azalttığı gösterilmiştir.gösterilmiştir.Kolay uygulanabilirKolay uygulanabilirHer yerde yapılabilirHer yerde yapılabilirAncak tek testin sensitivitesi Ancak tek testin sensitivitesi düşükdüşük

İlerlemiş kanserde tek GGK ile tespit oranı: %24

SigmoidosSigmoidoskkopopii

Vaka kontrol çalışmalarında KRK mortalitesini %60 azaltır.

SigmoidosSigmoidoskopikopi

AvantajıAvantajı::- Erken kanser ve polip tanısı- Kolay uygulanabilir

Dezavantajı:Dezavantajı:- Kolonun sadece 1/3’ ü incelenebilir.-Proksimaldekiler atlanır(son yıllarda sağa kayma var!)

Kanser tanısındaKanser tanısında

SigmoidosSigmoidoskkoopipi:: %70

NEJM 2001; 345:555-60

GGK: % 24

GGK+Sigmoidoskopi:% 76

BarBaryumlu kolon grafisiyumlu kolon grafisi

• Populasyon taramasına ait veri yok

• > 1cm poliplerin %50’ den fazla atlanma ihtimali var (National Polyp Study)

BT kolonografiBT kolonografi

MR kolonografiMR kolonografi

BT ve MR kolonografiBT ve MR kolonografi

Adı hastayı Adı hastayı ürkütmezürkütmezBüyük poliplerde Büyük poliplerde sensitivitesi yükseksensitivitesi yüksekHızlı testHızlı test

Maliyet takipte Maliyet takipte belirsizbelirsizYanlış pozitif Yanlış pozitif sonuçta maliyet sonuçta maliyet artarartarHasta rahatsız Hasta rahatsız olabilirolabilirKüçük poliplerde Küçük poliplerde faydası ??faydası ??

Avantajları:Avantajları: Dezavantajları:Dezavantajları:

Kolonoskopik taramaKolonoskopik tarama

NEJM 2000;343;162-8 & 169-174

Lieberman Imperiale

n = 3121 n = 1994

Yaş 62.9 58.9

Erkek % 96.8 58.9İşlemin

tamamlanma yüzdesi 97.0 97.

kanser yüzdesi 10.6% 7.0%

Kolonoskopiyle taramadaKolonoskopiyle taramada Çalışma Sonuçları:Çalışma Sonuçları:

National Polyp Study (1993):National Polyp Study (1993):– Kanser insidansı polipektomiyle azalır.

Selby et al (1992):Selby et al (1992):– Sigmoidoskopi –incelenen alan ölçüsünde-

mortaliteyi azaltır

Mandel et al (1993 and 2000):Mandel et al (1993 and 2000):– Sigmoidoskopi mortaliteyi azaltır.

İleri evre kanser prevalansı artarİleri evre kanser prevalansı artar

Proksimal kolon kanser prevalansı artarProksimal kolon kanser prevalansı artar

Sigmoidoskopide tespit edilemeyen Sigmoidoskopide tespit edilemeyen kolon kanseri artmaktadır.kolon kanseri artmaktadır.

Bu nedenle 60 yaş üzerinde Bu nedenle 60 yaş üzerinde kolonoskopi daha uygun bir tarama kolonoskopi daha uygun bir tarama yöntemidir.yöntemidir.

İleri yaşta:

KOLOREKTAL KANSER TARAMASI ULUSAL KOLOREKTAL KANSER TARAMASI ULUSAL STANDARTLARINA GÖRE İÇİN BELİRTİLEN STANDARTLARINA GÖRE İÇİN BELİRTİLEN

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ 50 yaş üzerindeki bireyler50 yaş üzerindeki bireyler Yüksek yağlı, düşük lifli beslenmeYüksek yağlı, düşük lifli beslenme ObeziteObezite Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) ve/veya kendisindeAilede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) ve/veya kendisinde

Kolorektal kanser hikayesiKolorektal kanser hikayesi Kolorektal adenomatöz polip hikayesi Kolorektal adenomatöz polip hikayesi

Ülseratif Kolit ve Crohn hastalığı öyküsü olanlar (8-10 yıldan fazla Ülseratif Kolit ve Crohn hastalığı öyküsü olanlar (8-10 yıldan fazla süre ile hasta olanlarda risk artar)süre ile hasta olanlarda risk artar)

Kalıtsal polipozis veya polipozis dışı sendromlar ( Lynch, Gardner, Kalıtsal polipozis veya polipozis dışı sendromlar ( Lynch, Gardner, Turcot, Peutz-Jegher Sendromları, Ailesel jüvenil ve adenomatöz Turcot, Peutz-Jegher Sendromları, Ailesel jüvenil ve adenomatöz polipozis). polipozis).

KRK için risk faktörleri (Ulusal standartlara göre)

Taramanın başlangıç yaşı: 50Taramanın başlangıç yaşı: 50 Cinsiyet: Kadın-erkek arasında fark yok.Cinsiyet: Kadın-erkek arasında fark yok. Önerilen tarama testleriÖnerilen tarama testleri

GGKGGK GGK tetkiki için hangi test kullanılmalıGGK tetkiki için hangi test kullanılmalı::

Poliklonal veya monoklonal Ab’lar kullanılarak Hb varlığını kantitatif Poliklonal veya monoklonal Ab’lar kullanılarak Hb varlığını kantitatif gösterebilmeli, kullanılan antijenler ise sadece insan Hb’ne duyarlı gösterebilmeli, kullanılan antijenler ise sadece insan Hb’ne duyarlı

olmalı, gıdalar ve hayvan kaynaklı Hb’lerle etkileşime girmemeliolmalı, gıdalar ve hayvan kaynaklı Hb’lerle etkileşime girmemeli))Taramanın bitiş yaşı: 70 (son 2 test negatif olanlarda Taramanın bitiş yaşı: 70 (son 2 test negatif olanlarda

tarama sonlandırılmalıtarama sonlandırılmalıGGK pozitif vakalara kolonoskopi uygulanmalı. GGK pozitif vakalara kolonoskopi uygulanmalı.

Kolonoskopi: Kolonoskopi: Tarama sıklığı: 10 yılda bir yapılmalı.Tarama sıklığı: 10 yılda bir yapılmalı.

KOLOREKTAL KANSER TARAMASI KOLOREKTAL KANSER TARAMASI (Ulusal standartlara göre)(Ulusal standartlara göre)

Yüksek Riskli ve Çok Yüksek Riskli Olgularda KRK Yüksek Riskli ve Çok Yüksek Riskli Olgularda KRK taraması taraması

(Ulusal standartlara göre) (Ulusal standartlara göre) ((31.12.2008 tarih ve 3239 sayılı onay ve 11.08.2009 tarih ve 2669 sayılı31.12.2008 tarih ve 3239 sayılı onay ve 11.08.2009 tarih ve 2669 sayılı değişikliğe göre) değişikliğe göre)

Birinci derece akrabalarında KRK veya adenomatöz Birinci derece akrabalarında KRK veya adenomatöz polip öyküsü olan bireylerde 40 yaşından itibaren polip öyküsü olan bireylerde 40 yaşından itibaren başlanmalı.başlanmalı.

1. derece akrabalarında erken yaşta KRK ortaya çıkan 1. derece akrabalarında erken yaşta KRK ortaya çıkan bireylerde ise tarama kanserin çıkış yaşından 5 yıl önce bireylerde ise tarama kanserin çıkış yaşından 5 yıl önce başlamalıdır. başlamalıdır.

Yukarda ifade edilen genel durumlar dışında tarama ve Yukarda ifade edilen genel durumlar dışında tarama ve izlem prosedürleri olguyu takip eden kliniklerce izlem prosedürleri olguyu takip eden kliniklerce belirlenecektir.belirlenecektir.

Yüksek riskli bireylerin taranması Yüksek riskli bireylerin taranması (American College of Gastroenterology:2009)(American College of Gastroenterology:2009)

Risk Başlangıç yaşı Tarama aralığı

•1. derece yakınında ≥ 60 yaş

50 •10 yıl

•1. derece yakınında <60 yaş/ birden fazla 1. derece yakını

40yaş•En genç bireyin yaşından 10 yıl erken

•5 yıl

•HNPPC 20-25 •40 yaşına kadar 2 yılda bir•40 yaş sonrası her yıl

•FAP 10-11 yaş •Her yıl

Rex et al. Am J gastroenterol 2009;104:739-750

Diğer yüksek riskli bireylerin Diğer yüksek riskli bireylerin taranmasıtaranması

Risk KRK riski Tarama aralığı

Jinekolojik kanser(<50 yaş)

3.5 kat •5 yılda bir kolonoskopi

•Meme kanseri 1.1 kat •Average riskli bireyler gibi kolonoskopi

Weinberg, Annals of ınternal medicine 1999;131-189Schoen, Am J Gastroenterol 1994;89-835

Sigara içenlerde Sigara içenlerde ACG’ninACG’nin KRK KRK taraması için önerisi taraması için önerisi

>20 paket/ yıl>20 paket/ yıl>Adenom riski 2-3 kat >Adenom riski 2-3 kat KRK riskini %30 artırır.KRK riskini %30 artırır.

Taramaya başlama yaşı düşürülmeli mi?Taramaya başlama yaşı düşürülmeli mi?45 yaşında başlama yararlı olabilir. 45 yaşında başlama yararlı olabilir.

Am J Gastroenterol 2009;104:739-750

KKolon olon Kanseri TaramasıKanseri Taraması

GGK

Sigmoidoskopi

Kolon grafisi

Fekal markerlar

KKolonosolonoskkopopii

Kolonoskopi Kolonoskopi takibitakibi

KKolonolonoskopik tarama:oskopik tarama:Ne sıklıkta?Ne sıklıkta?

Bulgu SüreAdenom >1cm 3 yılMultiple adenom 3 yıl1-2 tubüler adenom< 1cm 3-5 yıl

Tarama kolonoskopisinin riskleri:Tarama kolonoskopisinin riskleri:

Gastrointest Endosc 2002; 55: 307-14: VA Coop Study

Major Major Komplikasyonlar:Komplikasyonlar: %0.53%0.53GİS kanamasına bağlı hastaneye

yatış ya da transfüzyon %0.22Perforasyon 0Atrial fibrilasyon <%0,1 MI ya da SVO %0.12Venöz tromboz <%0,1 (1)Diğer %0,1

Kolon Kanseri Tarama MaliyetiKolon Kanseri Tarama Maliyeti

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Maliyet ($)/ yaşam süresindeuzama(x 1000)

KRK Hipertansiyon Mamografi Kolesterol tedTarama

YöntemYöntem ÇalışmaÇalışma Olası Olası mortaliteyi mortaliteyi önlemeönleme

DezavantajDezavantaj

GGKGGK Randomize Randomize kontrollükontrollü

%20-50%20-50 Tekrarı gerekirTekrarı gerekir

Adenomda Adenomda yetersizyetersiz

Baryumlu grafiBaryumlu grafi yokyok %50-60 ???%50-60 ??? Sensitivitesi Sensitivitesi düşükdüşük

Yanlış + sonuçYanlış + sonuç

SigmoidoskopiSigmoidoskopi Vaka-kontrolVaka-kontrol %50-55%50-55 Proksimal Proksimal lezyonlar atlanırlezyonlar atlanır

KolonoskopiKolonoskopi İndirektİndirekt %70-80%70-80 İnvazivİnvaziv

Tarama yöntemlerinin karşılaştırılmasıTarama yöntemlerinin karşılaştırılması

KRK Tarama zamanıKRK Tarama zamanı::Asemptomatik bireydeAsemptomatik bireyde (ACS) (ACS)

Ortalama risk nedeniyle Ortalama risk nedeniyle 50 50 yaşındayaşında

1. derece akrabada adenomatöz polip ya 1. derece akrabada adenomatöz polip ya da KRK olanlarda 40 yaşında kontrol et, da KRK olanlarda 40 yaşında kontrol et, yıllık takipyıllık takip

1. derece akrabada KRK varsa:1. derece akrabada KRK varsa:

40 yaşında ya da40 yaşında ya da

Ailedeki KRK başlama yaşından 10 yıl Ailedeki KRK başlama yaşından 10 yıl önce ilk kolonoskopi yapılmalı,önce ilk kolonoskopi yapılmalı,

5 yılda bir tekrar edilmelidir.5 yılda bir tekrar edilmelidir.

KRK Tarama zamanıKRK Tarama zamanı::YüksekYüksek riskli bireyderiskli bireyde (ACS) (ACS)

Gastroenterology: 2003;124:544-560