Ľavá predsieň z pohľadu kardiochirurga

MUDr. Filip Pekar, FETCS

Kardiochirurgické oddelenie

SÚSCCH a.s. Banská Bystrica

Záujem kardiochirurga o ľavú predsieň:

• Mitrálna chlopňa

• Predsieňová fibrilácia /LA + LAA/Tromby

• Tumory (myxóm)

• HTX

• Mitrálna chlopňa

• Predsieňová fibrilácia /LA + LAA/Tromby

• Tumory (myxóm)

• HTX

Chirurgické prístupy

• Konvenčný – mediálna sternotómia

• Miniinvazívny – minitorakotómia

- endoskopicky

- uni-/bilaterálne

• Hybridný – chirurgia + EP

Uško ľavej predsiene (LAA) :

- Vývojovo zo steny primárnej predsiene (4.IU týždeň)

- Vývojové, ultraštrukturálne a fyziologické charakteristiky odlišné od vlastnej ľavej predsiene

Prevalencia LAA morfológií :- Kuracie krídlo : 48%- Kaktus : 30%- Windsock : 19%- Karfiol : 3%

Riziko ICMP : - 5x vyššie u nevalvulárnej Afib- 17x vyššie u valvulárnej Afib

- Cca 15% ischemických CMP ako dôsledok Afib

- 90% trombov u nevalvulárnej Afib a 60% trombov u valvulárnej Afib v LAA

Prevalencia CMP podľa LAA morfológie :

- Kuracie krídlo: 4%- Windsock: 10%- Kaktus: 12%- Karfiol: 18%

Vznik arytmie(a následná trombogenéza) -anatomický korelát

• Trabekulizované LAA

– extenzívne mm. pectinati

• Heterogénna orientácia vláken a/alebo

prítomnosť trabekulovaných svalov

ovplyvňujú propagáciu elektrickej vlny a

uľahčujú tvorbu poruchy vedenia vzruchu,

spomalenie jeho prevodu, a iniciáciu

reentry.

Eur Heart J. 2008 Feb; 29(3):356‐62J Cardiovasc Electrophysiol. 1999 Nov; 10(11):1525‐33.

Vznik arytmie (a následná trombogenéza) -anatomický korelát

Afib – výsledok zmeny dynamiky prietoku - Redukcia prietoku, zvýšenie stázy

avšak NIE LEN v LAA, ale celej LA !!!

Pravdepodobne ako dôsledok prítomnej predsieňovej myopatie, zodpovednej za Afib (+ konfigurácia LAA)

Michael Markl, Daniel C. Lee, Nicholas Furiasse, Maria Carr, Charles Foucar, Jason Ng, JamesLeft Atrial and Left Atrial Appendage 4D Blood Flow Dynamics in Atrial FibrillationCirc Cardiovasc Imaging. 2016;9:e004984

Aké je racio ?

- Eliminácia predsieňových arytmií, vychádzajúcich z LAA

- Redukcia masy LA s následou redukciou ľavopredsieňovejdisperzie

- Redukcia rizika trombembolizmu

Exklúzia LAA : hlavná súčasť chirurgickej liečby AFib

Možnosti chirurgickej exklúzie LAA

- Excízia

- Ligatúra

- Sutúra

- Stapler/Okludér

LAA ligatúra s výsledkom permanentnej transmurálnej lézie

Bartus et al., Circ Arrhythmia 7:764-767, 2014

Ligament of MarshallKim et al. JACC 36:1324-7, 2000

Chirurgický uzáver LAA

– transmurálna jazva

- v kombinácii s kryo/rf jeho prerušenie,

vrátane gangliových plexov

Marshallovo ligamentum

The Effects of LAA Ligation on LAA Electrical ActivityFrederick T. Han M.D.*1, Krzysztof Bartus M.D., Ph.D.* 2, Dhanunjaya Lakkireddy, MD3, Francia Rojas, MD4, Jacek Bednarek, M.D., Ph.D.5, Boguslaw Kapelak, M.D., Ph.D.2, Magdalena Bartus Ph.D. 6, Nitish Badhwar M.B.B.S., FHRS7, Mathew Earnest, MD3, MiguelValderrabano, M.D4, Randall J. Lee M.D., Ph.D

Han et al., Heart Rhythm 11:864–870, 2014

Surgical Left Atrial Appendage Closure; Kanderian et al. JACC Vol. 52, No. 11, 2008 September 9, 2008:924–9

Iba 40% pac úspešný uzáver LAA

Excízia – úspešnosť 73%

Sutúra – úspešnosť 23%

Stapler – úspešnosť 0% p 0.001

- Bezpečne uzavrie LAA ústie , kt je do 90 dní

pokryté hladkým epiteliálnym povrchom

- Konzistentná/atraumatická rovnomerne

rozložená sila paralelných titánových ramien

AtriClip – prvý CE a FDA schválený okludér na

chirurgickú exklúziu LAA

- Aktuálne nedostatok dôkazov o bezpečnosti a

efektívnosti takéhoto prístupu

- Potreba RCT

- OAC/AT liečba štandardný postup

- Prínos pooperačnej intervalovej TEE kontroly

Left Atrial Appendage Occlusion Does Not Eliminate the Need for WarfarinRichard P. Whitlock, Jeff S. Healey and Stuart J. ConnollyCirculation. 2009;120:1927-1932

LAA oklúzia a antikoagulačná liečba

Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III –

Prospektívna, dvojito zaslepená, medzinárodná, multicentrická,

randomizovaná štúdia

- Porovnanie konkomitantnej chirurgickej oklúzie LAA a neoklúzie LAA

u pacientov s Afib/flutterom u kardiochirurgických pacientov

- Cieľový počet 4 700 pacientov

- Primárna hypotéza – Redukcia CMP al systémovej embolizácie po

oklúzii LAA v porovnaní s LAA neokludovanými pacientami/4 rokov,

obe ramená s OAC liečbou.

LAAOS IIILeft Atrial Appendage Occlussion Study

Whitlock et al. LAAOS III rationale and designAnn Cardiothorac Surg 2014;3(1):45-54

Z Á V E R

• Chirurgická oklúzia LAA

Eliminácia predsieňových arytmií, vychádzajúcich z LAA

Redukcia masy LA s pozitívnymi EP dôsledkami

Redukcia rizika trombembolizmu /RCT

Význam metódy chirurgickej oklúzie LAA

Oklúzia LAA neznamená automaticky ukončenie antikoagulačnejliečby

Štandardná súčasť chirurgickej prevencie a liečby AFib

Ďakujem za pozornosť.