Kardiyovasküler Güncel Görüntüleme

Yöntemleri

Doç. Dr.İbrahim Özsöyler Adana Numune Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği

Kardiyovaskuler hastalıklarda görüntüleme gerektiren kalp ve kalp dışı patolojiler

Aort Anevrizma Diseksiyon Rüptür İntramutal hematom veya PAÜ

Periferik arteriyal sistem Anevrizma Oklüzyon Yaralanma Fistül A-V Malformasyonlar

Venöz sistem DVT Venöz yetersizlilker Yaralanma

Anjiyografi

Suda eriyen iyodlu kontrast maddeler ve X ışını kullanılarak yapılır.

Günümüzde DSA (Dijital Substrüksiyon Anjiyografi) yöntemi ile yüksek çözünürlüklü görüntüler eldeedilebilmekte ve daha az kontrast madde ile daha detaylı görüntüler elde edilebilmektedir.

Anjiyografi Endikasyonları Vasküler anatomiyi anlayabilmek için Konjenital vasküler anomaliler Koroner arter anomalileri Aort ve aortadan çıkan damarların anomalileri

(koarktashyonlar, vertebral arter çıkış anomalileri…) Vasküler oklüzyon, stenoz ve kollateraller Tıkayıcı hastalıkta tedavinin planlanması Buerger Hastalığı Koroner arter hastalığı Periferik arter hastalığı

Anjiyografi Endikasyonları Anevrizmanın değerlendirilmesi Aort ve periferik arterlerin anevrizmaları Ventrikülografi ile sol ventrikül anevrizmasının

değerlendirilmesi Fistüllerin değerlendirilmesi Konjenital Travma sonrası

Aktif kanama odağının belirlenmesi Travma sonrası

Endovasküler cerrahi için planlama Endovasküler işleme hazırlık

Ulaşma yollarının değerlendirilmesi Uzunluk ölçümleri

Venografi o Venografi, klasik veya subtraksiyonlu

yapılabilir. o Kontrast madde manuel olarak veya pompa

ile verilebilir. o Üst ekstremite venografisi için eğer tüm

ekstremite incelenecekse el bileği seviyesinden, aksillar veya daha santral yapılar incelenecekse kübital bölgeden ponksiyon yapılır.

o VCS için her iki üst ekstremite ponksiyonu gerekirken, İVC için sadece femoral venden kateter takmak yeterli olacaktır.

o Alt ekstremite venografisinde ayak dorsalinden girilir ve iki turnike kullanılır.

o İlki yüzeyel ven doluşunu engellemek için ayak bileği seviyesinden konur.

o İkinci diz seviyesi üzerinden, yüzeyel venlerin boşalmasını geciktirmek ve daha iyi bir görüntü almak için uygtulanır.

Hasta supin pozisyonunda ve baş 30 derece yukarıda olacak şekilde tatırılır.

DVT’da Venografide izlenen görüntüler

Akut evre: Lümende ince bir kontrast madde ile çevrelenmiş muntazam dolumlu konturlu trombüse ait dolum defekti.

İki hafta sonra: Pıhtı retraksiyonu, trombüs çevresi ve içerisinde kontrast madde yoğunluğunda artma, düzensiz ve ondüle görünüm.

Rekanalizasson evresi: trombüs içerisinde küçük kanal ya da kanallar izlenir.

Klippel Trenaunay Weber Sendromu

Genellikle tek eksrtremitede görülür. Yumuşak doku ve kemik hipertrofisi Porto şarabı rengi hemanjiyomlar Variköz venler

Klippel Trenaunay Weber Sendromunun kesin tanısı için venografi gerekmektedir.

Venografide Venöz yapılarda anomaliler Ekstremite veya pelviste derin venlerin yokluğu Ven kapaklarının yokluğu Ven anevrizmaları görülebilir. Bu hastalarda arteriyovenöz fistüller olduğundan

venöz doluşun izlenememesinin nedeni arteriyel akımla opak maddenin yıkanması olabilir

Gri Skala (B- Mode) ve Renkli Doppler USG

USG noninvaziv, ağrısız, kolay uygulanabilir ve güvenilir bir yöntemdir.

Konvansiyonel iki boyutlu gri skala imajı + doppler = Dupleks deniliyor.

Dupleks + spontan renkli görüntüleme = Tripleks deniliyor.

Doppler USG de temel prensip ses kaynağı (transduser) ve reflektif obje (hareketli kan hücreleri) arasında yaklaştıkça ve uzaklaştıkça, azalan ve artan ses dalgası frekanslarının tespitidir.

Renkli incelemede transdusere doğru gelen akım kırmızı ve uzaklaşan akım mavi olarak izlenmektedir.

Doppler USG ile hız ölçümü yapılarak arteriyel stenozların ciddiyeti değerlendirilebilirmektedir.

Arterin kesit alanı %50’den veya çapı %30’dan az daralırsa akış volümünde değişim izlenmez.

Arter kesit alanını %75’den veya çapın %50’den fazla daralmasında akım hızında azalma izlenir.

Arterin kesit alanı %90’dan veya çapın %70’den fazla daralmasında jet akım ve türbülans izlenir.

Akım sinyalinin alınmaması ve lümende ekojenite ise tam tıkanıklığı gösterir.

Venöz Sistemde Doppler USG Venöz hastalıklarda ilk tercih edilen ve oldukça

güvenilnir bir tanı yöntemidir. Ven duvarının komprese edilebilir olması USG için

önemli bir avantaj sağlar. DVT da Ven çapında genişleme Lümen ekosunda artış Valsalva ve kompresyon ile akımların izlenememesi

Kronik Venöz Tromboz Kalınlaşmış ven duvarı Tekrarlayan USG’lerde rekanalizasyon izlenmesi.

MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme)

Manyetik Rezonans Görüntüleme manyetik alan içinde radyo dalgaları kullanılarak anatomik ve patolojik yapıları birbirinden ayırt etmek kullanılan bir görüntüleme yöntemidir.

Kalp ve Damar Sistemi MR Kabin boyutlarının ve fonksiyonlarının belirlenmesi Miyokardın duvar kalınlıkları Büyük damarların yapısı boyutu Eforlu perfüzyon MR çalışmaları ile iskeminin teşhisi Renovasküler hipertansiyonun teşhisi Pumoner embolinin teşhisi Ekstremite arterlerinin değerlendirilmesi Karotis arter hastalıklarının tanısı

Vasküler Görüntülemede MR

Non-kontrast görüntüleme Time of flight (TOF) Phase-contrast (PC) Her ikisinin de çalışması areketli ve sabit protonların

tespiti prensibine dayanır

Kontrastlı görüntüleme (3D) Paramanyetik kontrast maddenin takibi (Gadolinyum)

Kombinasyonlar

Kontrastlı 3D MR

Arteriyel, parankimal ve venöz kayıtların toplanıp dijital ortamda çıkarılması ile atreriyel 3D görüntü elde edilir.

Kesit kalınlığı 1 mm’nin altına düşürülebilir. Venöz hastalıkların teşhisinde ve tedavi

sonrası kontrolde MR kullanılmaktadır.

MRG ile elde edilen DVT görüntüleri

BT Anjiyografi Önceleri klasik BT damarı transaksiyal planda

gösterdiğinden klasik anjiyografi ile mukayese edilemeyecek durumdaydı.

20 yıl kadar önce spiral tarama yapan cihazların kullanıma başlaması ile vasküler yapılar volümetrik olarak görüntülenmeye başlandı.

Bugün daha hızlı ve multidedektörlü makineler sayesinde mükemmel 3D vasküler görüntülemeler yapılabilmektedir.

AAA’nın çok kesitli BTA ile görüntülenmesi

Penetran Aortik Ülserin BTA Görüntüsü

Aortik İntramural Hematom

Kronik Tip B Aort Diseksiyonu

Torasik Aorta Diseksiyonu

Endovasküler Anevrizma Tedavisinden Sonra gelişen Endoleakin BTA ile Tespiti

MRA’da, BTA’ya göre görüntü alma süresin uzundur MRA hastayı ve uygulayıcısını radyoaktiviteye maruz

bırakmaz bu sebeple pediyatrik vakalarda da güvenle kullanılabilir.

BTA’da kullanılan kontrast madde ve maddenin miktarı nedeniyle nefrotoksisite riski daha yüksektir.

MRA vs BTA

Statik anatomik özelliklerin görüntülenmesinin yanında MRGın en önemli özelliği zaman çözümlü bilgi sağlamasıdır.

Pulsatiliteisi olan damar gibi dinamik bir yapı mevzubahis olduğunda stent tasarımı ve dayanıklılığı için önemli bir uygulamadır. Son yıllardaki rt MRI (gerçek zamanlı-real time MRI) pulse sekanslarındaki ilerlemeler şimdi milisaniyelerde onlarca görüntü alınmasına olanak sağlamaktadır.

Bu seviyede kalp ve akciğer hareketleri kıyaslandığında konvansiyonel MRI da olduğu gibi görüntü artefaktları yaratmaz. Aksine her iki hareket de hemen hemen gerçek zamanlı olarak değerlendirilip görüntülenebilir.

Endovasküler anevrizma onarımında statik

görüntüler kullanıldığında, normalden küçük greft kullanarak migrasyon ve endoleak yaratma potansiyeli vardır.

Bu yüzden endogreftleri sistoldeki ölçümlere göre seçmek uygundur.

Aortanın hareketinde, dalları, kalsifikasyonlar, trombüsler ve tortiyoziteler gibi pekçok faktör rol oynar.

Güvenilirlik ve ulaşılabilirlik BTA’yi aortanın endovasküler tamirinde en kullanışlı yöntem haline getirmiştir

Şimdiki çağda biz endogreftlerin bu çok dinamik alanlardaki gerçek etkilerini göz ardı ederek yerleştiriyoruz.

Aorta genellikle 2D statik görüntülerle resimlenir, ama Van prehn ve arkadaşları bir kardiyak siklustaki aortanın çap değişikliklerinin % 27,5 yani yaklaşık 7,5 mm den fazla olarak en çok asendan aortada olduğunu belirtmişlerdir. Bu değişiklikler distal aortada en az olup %12,9 oranındadır.

Bir stent gretf böyle yoğun bir hareket halindeki yapıya yerleştirildiğinde aortik hareketi ve yan dalları nasıl etkilediğini hesap etmek gerekir.

Henüz sadece arkus ve desendan aortaya greft yerleştirmektedir ancak assendan aortadaki kuvvetleri anlamak ve değerlendirmek diğer bölgelerden çok daha önemli ve farklıdır.

Bu nedenle dinamik bir görüntüleme özellikle dallı endovasküler greftlerin rutin kullanımında elzem olarak görülmektedir.

CABG sonrası proksimal anastomozdan kaynaklanan assendan aort yalancı anevrizmasının endovasküler kapatılması

A B

Kontrastlı ve kontrastsız MRG; Tanınız nedir?