KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK

BAKIMI

İSTANBUL GELİŞİM ÜNİVERSİTESİ

HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ

İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ

DR.ÖĞR.ÜYESİ ASLI GENÇ

İÇERİK PLANI

Kalbin Anatomi ve Fizyolojisi

Kardiyovasküler Sistem Hastalıklarında Tanı

Yöntemleri

Akut Koroner Sendromlar

Kalp Yetersizliği

Hipertansiyon

KALBİN ANATOMİ VE

FİZYOLOJİSİ

KALBİN YERLEŞİMİ

Kalp göğüsün orta hattından hafifçe solda yer

alır.

Ön tarafta sternum, arka tarafta omurga,

yanlarda akciğerler ve kaburgalar ile

çevrelenerek korunurlar.

Kalbin tepesi aşağıda, tabanı yukarıda ters

çevrilmiş bir koniye benzer.

Sivri kısmına apeks denir ve kalbin apeksi

göğsün sol tarafına ve aşağıya doğru

yönlenmiştir.

Kalbin Yerleşimi

KALBİN TABAKALARI

Endokart: Kalp boşluklarının iç yüzlerini ve

içindeki yapıları örten epitel dokudur.

Miyokart: Kalbin ince kaslardan oluşan orta

tabakasıdır. Kalp kası çizgilidir fakat istem

dışıdır. Miyokart atriyumlarda çok ince

ventriküllerde ise çok kalındır.

Perikart: Kalbin dış yüzünü çeviren iki tabakalı

zardır. Tabakalarına paryetal ve viseral perikart

adı verilir. Perikard yaprakları arasında 10-12

cm3 kadar sıvı bulunur.

KALBİN FONKSİYONEL

BOŞLUKLARI

Sağ Atrium

Sağ Venrikül

Sol Atrium

Sol Ventrikül

KALBİN KAPAKLARI

Atriyoventriküler Kapaklar

Triküspit kapak: sağ atriyum ile sağ ventrikül

arasında bulunur.

Mitral kapak: sol atriyum ile sol ventrikül

arasında bulunur.

Semilunar Kapaklar

Pulmoner kapak: sağ ventrikül ile pulmoner

arter arasında bulunur.

Aortik kapak:sol ventrikül ile aort arasında

bulunur.

KARDİYAK DOLAŞIM

KALBİN SİNİRSEL KONTROLÜ

Kalbin çalışması serebrum, hipotalamus,

medulla oblangata ve sempatik SS tarafından

yürütülür.

Uyarılması için sinirsel impulsa gereksinimi

yoktur. Kendi uyarılarını kendisi çıkarır.

Otonom sinir sisteminin etkisi altındadır, ancak

bu etki kalpteki uyarıları başlatma değil, kalbin

kendiliğinden oluşturduğu kasılmayı düzenleyici

niteliktedir.

KALBİN İLETİ SİSTEMİ

Kalp kasında uyarıların başladığı iletildiği özel

bir sistem vardır. Bu sisteme kalbin ileti sistemi

denir.

Sinoatriyal düğüm: sağ atriyumda v.c superiorun

atriyuma açıldığı yerde perikardın hemen altında

özel bir dokudur.

Dakikada 60-100 uyarı çıkarır. Buradan çıkan

uyarı önce sağ atriyumdan başlamak üzere

atriyumlara yayılır, atriyumların sistolüne neden

olur.

Atriyoventriküler düğüm: sağ atriyumun

tabanında özel bir dokudur.

Uyarıyı atriyumdan alır ventriküllere

göndermeden önce bekletir.

Aşırı hızlı atriyal uyarıları bloke eder. Dakikada

40-60 uyarı çıkarır.

His demeti: AV düğümden çıkan uyarı his

demetine geçer. His demeti sağ ve sol olmak

üzere ikiye ayrılır ve uyarılar purkinje lifleri

aracılığıyla miyokarda yayılır.

Kalp siklusu: bir sistolün başından diyastol sonuna

kadar olan dönemdir.

Atım hacmi (strok volüm): sağ ve sol ventrikülden bir

kerede pompalanan kan miktarı. Ortlama 70ml.

Kalp debisi (kardiyak output):bir dakika içinde sağ

ve sol ventrikülden pompalanan kan miktarı.

Atım hacmi*Atım sayısı

Afterload: kalp kasılmasının karşısındaki direnci

tanımlar. Ventrikül kontraksiyonu başladıktan sonra

sol ventrikülün yenmek zorunda olduğu kuvvet.

Preload: sol ventrikülün diyastol sonu basıncı ya da

volümü.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM İLE

İLGİLİ KAVRAMLAR

KORONER ARTERLER

Koroner arterler kalbin dış yüzeyinde bulunur ve

iki ana daldan oluşur. Küçük dallara ayrılarak

kalp kasının her tarafına yayılırlar.

Sağ koroner arter (RCA): kalbin sağ arka kısmını

besler.

Sol ana koroner arter: kısa bir segment sonra

ikiye ayrılır;

Sol ön inen arter (LAD): kalbin sol ön tarafını

besler.

Sirkumfleks arter (CX):sol arka kısmını besler.

KALP ÇALIŞMASI ÜZERİNE

İYONLARIN ETKİLERİ

Na: azlığı kalpteki uyarı oluşumunu

seyrekleştirir ve kalbi yavaşlatır.

K: kalp kasının diyastolünü sağlar. Vücut

sıvılarında potasyum yetersizse kalp sistolde

durur. Fazla miktarda olması kalbin atım

gücünü ve hızını azaltır.

Ca: K ile ters orantılıdır. Fazla Ca kalbi sistolde

durdurur.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

HASTALIKLARINDA TANI

YÖNTEMLERİ

TANI YÖNTEMLERİ

Kardiyovasküler sistem muayenesi

Labaratuvar Bulguları

Elektrokardiyografi (EKG)

Telekardiyografi (TELE)

Ekokardiyografi (EKO)

Eforlu EKG

Holter

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi

Anjiografi

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

MUAYENESİ AŞAMALARI

Genel gözlem

Öykü (Anamnez) Alma

Yaşam bulguları (Fizik muayene dersinde

anlatıldı)

Fizik muayene (Fizik muayene dersinde

anlatıldı)

GENEL GÖZLEM

Cilt rengi nasıl? Siyanozu var mı? Solgun mu?

Yüz ifadesi nasıl? Ağrı, acı çekme, üzüntü ifadesi

var mı?

Vücut duruşu nasıl? Dik mi duruyor? Ağrı ifade

edecek şekilde vücudun bir yerini tutuyor mu?

ANAMNEZ (ÖYKÜ)

Göğüs ağrısı

Dispne

Öksürük

Yorgunluk

Siyanoz ya da solukluk

Ödem

Noktüri

Özgeçmiş

Kardiyak soygeçmiş

Kişisel alışkanlıklar

LABARATUAR BULGULARI

Enzim çalışmaları: hücre içinde metabolik aktiviteleridüzenleyen enzimler, hücre membranı hasarauğradığında (MI) seruma geçer (CPK-MB, AST, ALT,LDH, miyogobülin ve troponin t). İyi bir gösterge; ucuz,duyarlı, özgül olmalı, kısa sürede sonuç eldeedilebilmeli ve aynı zamanda prognoz ile ilgili bilgiverebilmelidir. Bu bağlamda akut koronersendromların erken dönem tanısında kreatininfosfokinaz-MB, kardiyak troponinler ve miyoglobinsıklıkla kullanılan göstergelerdir.

Kreatinin kinaz ve kreatinin kinaz –MB: Kreatininkinazın miyokard dokusuna özgül olanı CK-MB’dir.Kandaki düzeyi 4-8 saatte yükselmeye başlar, 12-24saatte en üst düzeye yaklaşır, 48 saatte azalır.

Miyoglobulin: Miyokard hücresinde ve çizgili kaslardabulunur. Kandaki düzeyi 2-4 saatte yükselmeyebaşlar, 8-12 saatte en üst düzeye yaklaşır, 12-24saatte başlangıç düzeyine iner.

Troponinler: Troponin I, troponin T ve troponin Colmak üzere üç tanedir. Troponin T ve I miyokarddabulunur. AMI’da 3-6 satte yükselir, 12 saatte en üstdüzeye ulaşır, 7-10 gün süre ile yüksek kalır.

LDH: İskelet kası, miyokard, kırmızı kan hücreleri,böbrekler, karaciğer, akciğer ve beyin dokusundabulunur AMI tanısında daha özgül testlerdenyararlanıldığı için çok kullanılmaz.

Lipid Profili: Trigliseridler, HDL, LDL, totalkolesterol düzeyine bakılarak değerlendirilir.

Lipid suda çözünür bir madde değildir; karaciğerdeprotein ile bağlanarak lipoprotein oluşur ve sudaçözünür, kanda taşınabilir bir hale gelir.Lipoproteinler , protein içeriklerine göre kategorizeedilir ve yoğunluğu arttıkça yapısında daha çokprotein bulunur.

Düşük yoğunluklu lipoproteinler (LDL) kolesterolünprimer taşıyıcısıdır.

Yüksek yoğunluklu lipoproteinler ise (HDL)kolesterolün hücrelerden kan yoluylauzaklaştırılmasını ve karaciğere taşınmasını sağlar.

Trigliseridler, vücuda yağ depolanma durumunugösterir; trigliserid düzeyinin yüksek olması KAHgelişme riskini arttırır.

Serum total kolesterol düzeyinin 200 mg/dl veüzerinde, LDL kolesterol düzeyinin 130 mg/dlve üzerinde, trigliserid düzeyinin 150 mg/dlüzerinde olması KAH riskini arttırmaktadır.

KAN LİPİDLERİ

Lipid Profili

Arzu edilen Sınırda artmış Yüksek

Total kolesterol <200mg/dl 200-239mg/dl >240mg/dl

Trigliserid <150mg/dl 150-400mg/dl 400-1000mg/dl

LDL <130mg/dl 130-159mg/dl >160mg/dl

VLDL <40mg/dl

HDL Erkek >40mg/dl; Kadın >45mg/dl

YİRMİ YAŞIN ÜZERİNDEKİ KİŞİLERDE

AÇLIK LİPİD PROFİLİ (TOTAL

KOLESTEROL, TRİGLİSERİD, HDL, LDL)

BAKILMALI VE SONRASINDA HER 5

YILDA BİR TEKRAR EDİLMELİ; EĞER

ANORMALLİK VARSA DAHA SIK

İZLENMELİDİR.

Koagülasyon testleri: Heparin, warfarin, trombolitik

tedavi, antitrombosit tedavi alan hastaların sıklıkla

kanın pıhtılaşma süreci ile ilgili bir takım testlerden

yararlanılır. En sık kullanılan testler protombin

zamanı (PT), INR değeri (warfarin tedavisinde),

aktive edilmiş parsiyel tromboplastin (düşük molekül

ağırlıklı heparin tedavisinde)zamanı, aktive

koagülasyon zamanı (kalp cerrahisi ve kalp

kateterizasyon sonrasında), fibrinojen seviyesi

(tormolitik tedavide), trombosit seviyeleridir.

Serum elektrolitleri: sodyum, potasyum, magnezyum,

kalsiyum miyokard hücresinin depolaizasyonu ve

repolarizasyonu için büyük önem taşır. Özellikle

potasyum ve kalsiyum değişiklikleri EKG

değişikliklerine neden olur.

ELEKTROKARDİYOGRAFİ(EKG)

Kalbin çalışması sırasında oluşan elektriksel

aktivitenin vücut yüzeyine yerleştirilen

elektrotlar aracılığıyla kaydedilmesidir.

Oluşturulan elektriksel devrelere derivasyon adı

verilir. EKG toplam 12 derivasyondan oluşur.

Ekstiremite derivasyonları

Standart ekstremite derivasyonları (DI, DII,

DIII)

Arttırılmış ekstremite derivasyonları (aVR, aVL,

aVF)

Göğüs derivasyonları (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

Ekstiremite derivasyonları

RA (right arm) yazılı kırmızı elektrot sağ el

bileğine,

LA (left arm) yazılı sarı elektrot sol el bileğine,

LL-LF (left leg-foot) yazılı yeşil elektrot sol ayak

bileğine,

RL-RF (right leg-foot) yazılı siyah elektrot ise

sağ ayak bileğine yerleştirilir.

Sağ ayak bileği, topraklama olarak kullanılır.

Ekstremite amputasyonu

olan kişilerde elektrot,

kesik olan bölümün üst

tarafına yerleştirilir

Standart ekstremite derivasyonları

DI, sağ kol ve sol kol,

DII, sağ kol ve sol bacak,

DIII ise sol kol ve sol bacak arasındaki voltaj farkınıkaydeder.

Sol kol elektrodu, kalpten sol kola yayılan elektrikselvoltajları kaydetmekte; sağ kol elektrodu, sağ kolayayılan voltajları kaydetmektedir. EKG cihazıiçindeki mekanizma ile sağ kol voltajları, sol kolvoltajlarından çıkarılmakta ve fark Derivasyon Iolarak ortaya çıkmaktadır.

Kalbin sağ kol, sol kol ve sol bacaktan oluşaneşkenar bir üçgenin merkezinde bulunduğu kabuledilir ki bu üçgene, einthoven üçgeni denir.

Standart ekstremite derivasyonları arasındaDI+DIII=DII Ģeklinde bir eşitlik vardır.

Bu duruma einthoven eşitliği denir. Diğer birdeyişle, DI voltajı ile DIII voltajı toplanırsa DIIvoltajı elde edilir.

Arttırılmış ekstremite derivasyonları

Arttırılmış ekstremite derivasyonları (unipolar,

tek kutuplu) aVR, aVL ve aVF şeklinde ifade

edilir. “a” harfi augmented (arttırılmıĢ,

güçlendirilmiş); “V” harfi voltaj (gerilim) anlamı

taşır. R (right) sağ kolu; L (left) sol kolu; F (foot)

harfi de sol bacağı temsil eder.

Her bir arttırılmış ekstremite derivasyonunun,

kalbe belirli bir açıdan baktığı kabul edilir. Buna

göre;

aVR derivasyonu ile sağ omuzdan,

aVL derivasyonu ile sol omuzdan,

aVF derivasyonu ile sol bacaktan kalbe

bakılır.

Göğüs derivasyonları

Göğüs (prekordiyal, unipolar) derivasyonları; V1, V2,V3, V4, V5 ve V6 şeklinde ifade edilir. “V” harfi voltajanlamı taşır.

Göğüs derivasyonları, göğüs duvarında belirli yerlereyerleştirilen toplam altı adet elektrottan elde edilir.Renklerle belirtilmiş puvar şeklindeki elektrotlar,göğüs duvarına şu şekilde yerleştirilir;

V1 (Kırmızı): 4. interkostal aralığın sternumun sağkenarı ile birleştiği nokta,

V2 (Sarı): 4. interkostal aralığın sternumun solkenarı ile birleĢtiği nokta,

V3 (Yeşil): V2 ile V4 noktasının tam ortası,

V4 (Kahverengi): 5. interkostal aralığın solclaviculanın orta çizgisi ile kesiştiği nokta,

V5 (Siyah): 5. interkostal aralığın sol ön koltuk altıçizgisi ile kesiştiği nokta,

V6 (Mor): 5. interkostal aralığın sol orta koltuk altıçizgisi ile kesiştiği noktadır.

EKG Elektrotlarının Yerleşimi

V1 ve V2 sağ ventrikülü, V3 ve V4 ventriküler

septumu,

V5 ve V6 ise sol ventrikülü görür.

Kalbin arka bölümü incelenmek istendiğinde V7,

V8 ve V9 elektrotları (retrokordiyal elektrotlar)

kullanılır.

Bu durumda V7 sol arka koltuk altı çizgisi ile 5.

interkostal aralığın kesiĢtiği noktaya, V8 ve V9

da sırta doğru sol 5. interkostal aralık boyunca

yerleştirilir.

İşlem Öncesi

Üzerindeki takı, saat ve üst giysileri çıkarılır.

Hasta sırt üstü düz yatırılır.

HEMŞİRELİK

GİRİŞİMLERİ

EKG ÇEKİMİ

Hastanın rahat bir şekilde uzanması sağlanır.

Puar şeklinde olan elektrotlarda, jel sadece

elektrodun altına sürülmeli ve jel birbiri ile

temas etmemeli.

Ekstiremite elektrodları; kollarda el bileklerinin

iç yüzüne, bacaklarda ise ayak bileklerinin iç

yüzüne yerleştirilmeli.

Elektrotları uygun durumda tutmak için

kullanılan lastik bantlar cilde düzgün ve sıkı bir

şekilde yerleştirilmeli ancak aşırı derecede

sıkılmamalı.

Kadınlarda meme üzerine elektrod

yerleştirilmemeli, meme altına konmalı.

Kadın veya erkekte, kosta aralıkları sayılmadan

meme ucu altına elektrod koyulmamalı, kişilere

göre meme yeri anatomik olarak farklı olabilir.

Elektrodların yerleştirileceği yerler kıllı ise traş

edilmeli.

Nemli, kirli, yağlı ise sabun ve su ile

temizlenmeli.

EKG MONÜTÖRİZASYONUNDA

PARAZİT NEDENLERİ

Hasta için kullanılan diğer aletler,

Elektrotların cilde yapışmaması ya da çıkması,

Jel yerine alkol, su vb. kullanılması,

Hastanın hareket etmesi,

Kas tremorları, titreme,

Makinenin bozuk olması,

Kablo bağlantılarının iyi olmaması,

Bu durumda öncelikle elektrodlar ve bağlantılar

kontrol edilmeli, sorun çözülemiyorsa elektrikli

aletler kontrol edilmelidir.

İşlem Sonrası

Jel bir peçete ile silinerek temizlenir.

Üst giysilerini giymesine yardım edilir.

Hastanın adı soyadı, işlem tarihi ve saat yazılıp EKG

kaydı incelemesi için hekime gönderilir.

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAM

P Dalgası: atriyum depolarizasyonu. EKG’de P

dalgasının bulunması uyarının SA düğümden

çıktığını ve atriyumlara yayıldığını gösterir.

QRS Kompleksi: ventrikül depolarizasyonu.

Uyarının ventriküllere yayıldığını gösterir.

T Dalgası: ventrikül repolarizasyonu.

U Dalgası

PR: Uyarının atriyumlarayayılmasını ve AV düğüm, his demeti ile purkinje liflerinden geçerek ventrikülleri depolarizeetmeye başlayıncaya kadar geçen süreyi gösterir.

ST: Ventrikülerrepolarizasyonun başladığını gösterir. Normalde izoelektrikhatta düz bir çizgidir.

QT: Ventriküllerindepolarizasyon ve repolarizasyon süresini gösterir.

RR: Birbirini izleyen iki R dalgası arasındaki aralıktır. Kalp hızını belirlemekte kullanılır.

PP: Birbirini izleyen iki P dalgası arasındaki aralıktır. Atriyumların hızını belirlemekte kullanılır.

RİTMİN DÜZENİ

Atriyal Ritmin Düzeni:İki P dalgası arasındaki

aralık işaretlenir.Bu işaretlenmiş aralık,her bir

PP aralığı için kontrol edilir.Tüm PP aralıkları

eşit ise atriyal ritim düzenli kabul edilir.

Ventriküler Ritmin Düzeni:İki R dalgası

arasındaki aralık işaretlenir.Tüm RR aralıkları

eşit ise ventriküler ritim düzenli kabul edilir.

KALP HIZININ HESAPLANMASI

Yatay eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare

0.04 sn.lik zamanı, 5 mm boyutundaki kalın

çizgili büyük kare 0.20 sn.lik zamanı gösterir.

Dikey eksende, 1 mm boyutundaki küçük kare

0.1 milivoltluk (mV) elektrik akımını, 10 mm

boyutundaki iki büyük kare ise 1 mV‟luk

elektrik akımını temsil eder.

Düzenli ritimde kalp hızının hesaplanması

RR aralığındaki büyük kare sayısı 300‟e bölünür.

(300/büyük kare) Cihazın kalibrasyonu 25

mm/sn. şeklinde yapılmış ise cihaz, dakikada 300

büyük kare hızla kayıt yapıyor demektir. (300/4)

RR aralığındaki küçük kare sayısı 1500‟e

bölünür. (1500/küçük kare) Cihaz dakikada 1500

küçük kare hızla kayıt yapar. (1500/20)

Düzensiz ritimde kalp hızının hesaplanması

6 sn. sürelik EKG üzerindeki kalp siklusu sayılıp

10 ile çarpılır. (7*10)

EKG DEĞERLENDİRME

Öncelikle kalibrasyon kontrol edilir. Kalibrasyon, 1mV olmalıdır.

Kalp ritmi değerlendirilir. Ritmi normal olan birEKG‟de her siklus P dalgası ile başlar, her Pdalgasını bir QRS kompleksi izler. PP aralığı ile RRaralığı eşittir.

Kalp hızı hesaplanır.

Her siklusun eşit olup olmadığı değerlendirilir. Pdalgası, QRS kompleksi, T dalgası, PR ve QTaralıklarının her siklusta aynı olup olmadığı vesüreleri belirlenir.

ST segmenti incelenir. ST segmentinde yükselmeveya çökme varsa hangi derivasyonda olduğubelirlenir.

ÖRNEK EKG DEĞERLENDİRME

Kalibrasyon 1 mV=25 mm/sn.dir. Yani EKG cihazı

saniyede 25 küçük kare (dakikada 300 büyük

kare) hızla kayıt yapmıştır.

EKG‟de ritim düzenlidir. Her siklus P dalgası ile

başlamış, her P dalgasını bir QRS kompleksi

izlemiştir. PP aralığı ile RR aralığı eşittir.

Kalp hızı 1500/20=75atım/dk.dır.

Her siklus eşittir.

ST segmentinde yükselme ya da çökme

izlenmemiştir.

TELEKARDİYOGRAFİ (TELE)

Kalite ve çekim tekniği,

Kalbin büyüklüğü,

Kalp şekli ve konturları,

Akciğer damarlanması mutlaka

değerlendirilmelidir.

Hava siyah, yağ dokusu ve su gri,

kemik dokular ise beyaz görüntü

verir.

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ

İşlem Öncesi

Özel hazırlık gerekmez.

Hasta kadınsa gebe olup olmadığı sorulur.

Üst giysilerini çıkaracağı söylenir.

İşlem Sırası

Derin nefes alması ve tutması istenir.

İşlem Sonrası

Giysilerini giymesine yardımcı olunur.

EKOKARDİYOGRAFİ (EKO)

Bir bilgisayar sistemi aracılığıyla uygulanır.

Cihazın oluşturduğu yüksek frekanslı ses

dalgaları transducer olarak adlandırılan uç

aracılığıyla göğsünüze uygulanır ve kalpten

yansıyan ses dalgaları yine aynı uç tarafından

alınarak bilgisayar ekranında hareketli kalp

görüntülerinin oluşmasını sağlar. Ağrısız bir

incelemedir.

Kalbin şekli, büyüklüğü, yapısal hareketleri

değerlendirilir.

EKONUN AVANTAJLARI

Kalp kapak hastalıkları,

Kalp boşluklarının çapları büyük olup olmadığı,

Kalp duvarlarının hareketleri, hareket bozukluğuolup olmadığı (kalp damar hastalıklarında ilgilidamarların kanlandırdığı yerlerde duvar hareketbozuklukları olabilir)

Kalp içi basınçlar,

Kalp içi boşluklarda pıhtı (trombüs) araştırılması,

Kalbin kasılma sırasında bir defada attığı kanmiktarı ve yüzdesi (insan kalbi kanla dolduktansonra, kasılma ile içindeki kanın belli bir kısmınıatar. Her kalp kasılmasında kalbin damarlara attığıkan yüzdesine ejeksiyon fraksiyonu denir. Normali%55-70 civarındadır.

İşlem Öncesi

Özel hazırlık gerekmez.

Hastanın üst giysileri çıkarılır.

Kimlik bilgileri, EKO aletine ve deftere kaydedilir.

İşlemin, 30-60 dakika süreceği ve ağrısız olduğuaçıklanır.

HEMŞİRELİK

GİRİŞİMLERİ

İşlem Sırası

Test hasta yatağı ya da laboratuvarda yapılabilir.

Kalp ritmi-elektro izlemek amacıyla, hastanın göğsüne 3

adet EKG elektrodu yapıştırılır.

Kardiyolog tarafından ucuna iletkenliği sağlayan jel

sürülmüş EKO probu ile göğsün sol tarafından ve

prekordium üzerinden kalp görüntülenir ve ölçümler

yapılır.

Hastanın pozisyonu değiştirilebilir.

Hastanın derin nefes alması gerekebilir.

İşlem Sonrası

Hastanın göğsündeki jel silinir.

Giysilerini giymesine yardımcı olunur.

TEE

Transözefageal ekokardiyografi bir bilgisayar

sistemi aracılığıyla ses dalgaları ile kalbin

incelendiği bir testtir.

Standart ekokardiyografinin kalbin bazı

bölümlerini tam gösteremediği durumlarda

kullanılır. Transducer özefagusiçinde olduğunda

kalbe daha yakın olduğu için görüntüler standart

ekokardiyografiye göre daha iyidir.

İşlem Öncesi

Disfaji, özefajial sorunlar ve ilaç allerjileri hakkındadetaylı anamnez alınır. Özefagusta bir anomali varsayaralanmaya yol açabilir.

İşlemden 6-8 saat öncesinden herhangi bir şey yememesigerekir. Aç kalınması istenen tüm testlerde, diyabetlihastaların kan şekerini düzenleyici ilaçlarını yemekyenmesine izin verilene kadar almamaları gerekmektedir.

TEE sırasında sakinleştirici ilaç verildiğinden testsonrasında araba kullanmaması gerekmektedir. Bunedenle bir yakını ile gelmesi önerilir.

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ

İşlemin yarı invazif bir işlem olduğu açıklanır vehastanın imzası alınır.

Biraz rahatsızlık verebileceği ve kusmaya nedenolabileceği açıklanır.

Takma dişi varsa çıkarılır.

Hastanın damar yolu açılır.

Öğürme refleksini azaltmak için boğaza lokal anesteziksprey sıkılır.

Hastanın anksiyetesini azaltmak için genellikle IV sedatifyapılır.

Yaşam bulguları alınır.

İşlem Sırası

TEE sırasında EKO'da olduğu gibi, hasta sol tarafına yatar ve

göğsüne, kalp ritmini izlemek amacıyla 3 adet EKG elektrodu

yapıştırılır.

Önce ağzına, tüpü ısırmaması için bir ağızlık verilir.

Kardiyolog, jelle kayganlaştırılmış TEE probunu nazikçe

özefagusta ilerletir.

Probu yutarkan, öğürtü ve bulantı olması normaldir, bu durum

geçicidir, bu sırada burnundan nefes alıp vermesi söylenir.

Probun yutturulmasından itibaren işlem süresi 15-20 dakikadır.

Kalp ritmi, kan basıncı, solunum monitörden izlenir, kalp

görüntüleri videoya kaydedilir, gerekli görülen kalp görüntüleri

kağıda dökülür.

İşlem Sonrası

Kanama, ateş, abdominal ağrı, disfaji ve dispne gözlenir.

Yaşam bulguları alınır.

Sedatif yapıldıysa bilinç düzeyi ve öğürme refleksideğerlendirir.

İşlemden 2 saat sonra, öğürme refleksi geri gelmedenyemek yememesi sıvı almaması söylenir.

Boğaz ağrısı olursa, ılık içecekler alması,

Serum fizyolojik ile gargara yapması söylenir.

EFORLU EKG TESTİ

Kardiyovasküler hastalık belirtileri istirahat halinde görülmeyeceği

için, tanı ve hastalık derecesini belirlemek amacıyla egzersiz stres

testlerinin uygulanması gerekir.

Hasta, hızı ve eğimi kademeli olarak artırılan bir “treadmill”

(yürüme bandı) üzerinde yürütülür.

Stres testi aort stenozu, kontrol edilemeyen hipertansiyonve konjestif kalp yetersizliğinde kondrendikedir.

Teste katılanlarda mortalite oranı çok düşüktür.

İnvazif kardiyak kateterizasyona alternatiftir.

İşlem Öncesi

Hasta hekimine danışarak 2 gün öncesinden kullandığı

kalp ilaçlarını kesmesi,

Dijital kullanan hastalar, testi isteyen hekimine danışarak

10 gün önceden ilacı kesmesi,

Vazodilatör (drisentin vb) ilaçların sadece test günü

alınmaması,

Test günü sigara, çay, kahve içmemesi,

HEMŞİRELİK

GİRİŞİMLERİ

İşlemden 3 saat önce hafif bir kahvaltı ya da öğle yemeği

yemesi,

Kadınların sütyen takması,

Düz yürüyüş ayakkabıları giymesi,

Erkeklerin göğsünün tüysüz ve tıraşlı olması,

Hiperventilasyondan kaçınması gerektiği açıklanır.

İşlem Sırası

Göğsünün üzerine elektrodlar

yapıştırılır.

Koluna tansiyon aletinin manşeti

bağlanır. Yaşam bulguları alınır.

Toplam 5 kademedir ve her

kademe 3 dakikadan oluşur.

Her kademenin 2. dakikasında

kan basıncı ölçülür.

Kademe Hız Eğim

1 3 Km/saat %6

2 4 Km/saat %7

3 5 Km/saat %8

4 6 Km/saat %9

5 7 Km/saat %10

İşlem sonlandırılınca kan basıncı ve nabız ölçülür.

İşlemin yapıldığı laboratuvarda kardiyopulmonerresüsitasyon araç gereçleri hazır bulundurulur.

Yaşlı ya da egzersiz toleransı düşük olanlarda, testin uygulanması sırasında dikkatli olunmalıdır.

En az iki derivasyondan kalp ritmi takip edilir. ST ve T dalga değişiklikleri izlenmelidir.

Hastada göğüs ağrısı, baş dönmesi, göz kararması, aşırı yorgunluk ve bacak kramplarının olup olmadığı değerlendirilir.

İşlem Sonrası

Göğsündeki elektrodlar çıkartılır.

Hastanın giysileri giymesine yardımcı olunur.

1., 3. ve 5. dakikalarda kan basıncı ve nabzı alınır. Eğer

stabil değilse 10. dakikada da kan basıncı ve nabız izlemi

yapılır.

HOLTER MONİTÖR (AMBULATUVAR

(EKG)

Ritim bozukluğu düşündüren semptomları olan

hastalarda ritmi izlemek veya antiaritmik tedavinin

etkinliğini belirlemek için kullanılır.

İşlem Öncesi

Hastada pacemaker gibi implante mekanik alet takılı

olmamalıdır.

Genellikle 24 saat boyunca, hasta küçük boyutlu kayıt

aygıtını üstünde taşıyacağı,

Göğsünün tüysüz ve temiz olması,

HEMŞİRELİK

GİRİŞİMLERİ

İşlem Sırası

Göğsünün üzerine elektrodlar yapıştırılır.

Cihaz giysilerin içine kılıfı ile yerleştirilir.

24 saat sonra cihaz çıkartılır.

İşlem Sonrası

Elektrodları ıslatmaması,

Cep telefonu kullanmaması,

Metal dedektör, mıknatıs ve yüksek voltaj alanlarından

sakınması,

Normal günlük yaşantısına devam etmesi,

Daha önce ritim bozukluğunu başlatan davranışları

tekrarlaması,

Banyo yapmaması, bunun yerine silme şeklinde kendini

temizlemesi,

Uykuya yattığı, uyandığı saati, çarpıntı ve göğüs ağrısı

hissettiği zamanın saatlerini kaydetmesi gerektiği

açıklanır.

MİYOKARD PERFÜZYON

SİNTİGRAFİSİ (TALYUM TESTİ)

Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme, genellikle stres

testi ile birlikte yapılır.

Sıklıkla talyum 201 kullanılır.

Talyum 201 egzersiz testi bittikten hemen sonra IV

olarak verilir ve görüntüler alınır.

TALYUM SİNTİGRAFİSİ HANGİ

DURUMLARDA YAPILIR?

Kalp damar hastalıklarının tanısında,

Kalp kasının miyokard infarktüsü sonrasında

miyokard dokusunun canlılığının tespitinde,

Koroner balon anjioplasti öncesi ve sonrasında

uygulamanın fayda ve gerekliliğinin tespitinde,

Göğüs ağrılarının kalp hastalığı ile ilgisinin

tespitinde,

Kalp damar hastalığı olan kişilerde damar

hastalığının öneminin saptanmasında.

İşlem Öncesi

İşlemin noninvazif bir işlem olduğu,

Egzersiz testi uygulamaları ile aynı olduğu,

Damarından zararsız bir radyoaktif madde verileceği açıklanır.

Hasta, kadın ise gebe olup olmadığı sorulur ve gebe ise işlem yapılmaz.

HEMŞİRELİK

GİRİŞİMLERİ

İşlem Sırası ve İşlem Sonrası

Egzersiz testi uygulamaları ile aynıdır.

İşlemden hemen sonra kalbin görüntüsü alınır ve 4 saat

sonra görüntü tekrarlanır.

Emziren kadınlar 3 hafta emzirmeye aravermelidir.

KALP KATETERİZASYONU

Kalp ve damar boşluklarına

ince kateter sokulmasıdır. Sol

kalp kateterizasyonu için

femoral arter, sağ kalp

kateterizasyonu için femoral

ven kullanılır.

Bu yöntemle sistol ve

diyastol sonu volümleri,

kalp debisi ölçülebilir.

Koroner artelerin yapısı,

kalp kasının kasılma

gücü, kalp kapaklarının

kaçak veya darlık

durumu tespit edilebilir.

ANJİOGRAFİ YAPILAN HASTANIN

HEMŞİRELİK BAKIMI

İşlem Öncesi

Hastaya işlem hakkında bilgi verilir, onayı alınır.

Uygulama öncesi hastanın 12 derivasyonlu EKG’si, göğüs filmi

çekilmiş olmalı, tam kan sayımı, koagülasyon testleri,

elektrolitler, üre ve kreatinin değerlerine bakılmış olmalıdır.

İşlem sabah erken yapılacak ise hasta gece yarısından sonra aç

bırakılır, öğleden sonra yapılacak ise hafif bir kahvaltı

yapabilir.

Sürekli almakta olduğu ilaçları alması konusunda hekim

hastayı bilgilendirmelidir.

İşlemden yarım saat önce hastaya damar yolu açılarak

premedikasyon yapılır.

İşlem sırasında kontrast madde verileceği için

hastanın iyot alerjisinin olup olmadığı kayıt edilir.

İşlem öncesi ve sırasında genelde antikoagülan ilaç

verilir. Hasta zaten antikoagülan alıyorsa ilacını

almaya devam eder. Ancak hasta coumodin

kullanıyorsa işlemden en az iki-üç gün önce kesilir ve

INR düzeyinin ikinin altına inmesi beklenir.

Hastanın idrarını mutlaka yapması sağlanır.

Kan basıncı, periferik nabızlar, kalp ve solunum

sesleri değerlendirilir.

İşlem bölgesine lokal anestetik uygulanacağı ve

kontrast madde verildiğinde bir sıcaklık hissedeceği

hastaya açıklanır.

İşlem Sırasında

Lokal anestezik yapılıp kateter takılır.

İşlem sırasında hasta aritmiler ve allerjik reaksiyonlar

izlenir. Bunlara karşı uyanık olunmalıdır.

İşlem sırasında kalp hızı, oksijen satürasyonu, bilinç

düzeyi ve aritmilerin olup olmadığı izlenir.

İşlem odasında ileri yaşam desteği için acil arabası

bulundurulmalı ve sağlık personeli bu konuda eğitimli

olmalıdır.

İşlem Sonrası

kateter çıkarıldıktan sonra işlem bölgesine kanama durana kadar basınç uygulanır.

İlk 15 dk bir hastanın durumuna göre giderek azaltılarak 3. saatten sonra saatte bir yaşam bulguları alınır.

Hasta kanama ve emboliyönünden izlenir.

Cut down yapılan bölge kanama yönünden izlenir.

Kum torbası konulur.

İşlem bölgesinin distalinde kalan periferik nabızlar kontrol edilir.

Perkütan uygulamada hasta 3-8 saat yatırılır.

İşlem yapılan ekstremitekıvrılmaz, renk, sıcaklık değişikliği ve his kaybı yönünden izlenir.

Kontrast maddenin atılımını sağlamak için ağız

yoluyla bol sıvı alımı sağlanır ve IV sıvı

verilmeye devam edilir.

İşlem sonrası göğüs ağrısı ve aritmilerin izlemi

yapılır.

Hastaya yapılan girişimin sonuçları ve tedavi

planı için hekim bilgi vermelidir.

PTCA-PTKA ( PERKUTAN TRANSLUMİNAL

KORONER ANJİOPLASTİ )

Daralmış olan koroner arterlerden kan akımının

myokarda yeniden sağlanması amacıyla

geliştirilmiş cerrahi olmayan fakat invazif bir

girişimdir. Kardiak kateterizasyon

laboratuvarında yapılır.

İşlem ve hemşirelik bakımı kardiyak

kateterizasyondaki gibidir.

İşlem sırasında Mİ gelişme riski %5’ten daha ⇩ ve

mortalite oranı %1 ya da daha ⇩. 1977’den beri

uygulanmaktadır. Önceden tek damar hastalığına

uygulanırken, günümüzde PTCA çok damar hastalığı ve

çok lezyona uygulanmaktadır.

Erken majör komplikasyonu ise damarın tıkanmasıdır.

By pass gerekli olabilir (%3-5) ve mortalite oranı

yüksektir. Bu nedenle bu tür girişimler cerrahi ekip ve

şartların mevcut olduğu laboratuvarlarda yapılmalı.

Sol ana koroner arter darlığında PTCA yapılmaz.

PTCA ENDİKASYONLARI

Bir ya da daha fazla koroner arterin önemli

darlığı bulunan ve bu arterin en az orta

büyüklükte canlı miyokardı beslediği bilinen bir

hastada;

Mİ sonrası iskemi,

Tedaviye yeterli yanıt vermeyen anjina,

İstirahatte, holter izleminde ve egzersiz testinde

belirgin miyokard iskemisi,

Miyokard iskemisi olan ve gerekli kalp dışı

cerrahinin riski arttıracağı bilinen hastalar.

PTCA için kontrendikasyonu bulunmayan

hastalar.

KONTRAENDİKASYONLARI

İskeminin klinik bulguları belirlenmiş kişiler.

Koroner darlığı %50 olanlar

Koroner Arter oklüzyonu 3 aydan eski olanlar

Cerrahi desteğin olmadığı ortamlar.

95

AKUT KORONER

SENDROMLAR

DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE KALP-DAMAR

HASTALIKLARI

2012 yılında tüm dünyada BOH’lara bağlı

ölümlerin yüzde 46,2’si (17,5 milyon) kalp ve

damar hastalıkları nedeniyledir.

Bu ölümlerin 7,4 milyonu kalp krizine (iskemik

kalp hastalığı) 6,7 milyonu inmeye bağlıdır.

BOH’lara bağlı 70 yaş altı ölümlerin yüzde

37’sinden kalp ve damar hastalıkları

sorumludur.

Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin

2030 yılında 22,2 milyon olacağı tahmin

edilmektedir.

TEKHARF ÇALIŞMASI (2009)

Ülkemizde 1990 yılında başlatılan ve 18 yıllıksonuçlarının ele alındığı Türk Erişkinlerinde KalpHastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF) 2009çalışmasına göre, KAH’na bağlı ölümlerin tümAvrupa ülkelerine göre daha yüksek olduğu ve heryıl yaklaşık 200.000 yeni KAH vakasının ortayaçıktığı belirlenmiştir.

Ülkemizde erişkinlerde tüm kalp hastalıklarınınprevalansı %6,7 olarak bulunmuş olup bunlardanilki %3,8 oran ile KAH’dır.

KAH prevalansı Karadeniz ve MarmaraBölgeleri’nde ortalamanın üzerinde iken; Akdeniz,Ege, Güneydoğu Anadolu Bölgeleri’nde ortalamanınaltındadır.

TÜRKİYE’DE ÖLÜM NEDENLERİ

DOLAŞIM SİSTEMİ HASTALIKLARININ ALT

GRUPLARA GÖRE DAĞILIMI

AKUT KORONER SENDROM

Kararsız anjina pektoris, ST yükselmesi bulunmayan

miyokard enfarktüsü (NSTMI) ve ST segment

yükselmesi bulunan miyokard enfarktüsünü (STMI)

kapsamaktadır.

AKS’IN FİZYOPATOLOJİSİ

Koroner arter hastalıkları kalbi besleyen koroner

arterlerin atherom plağı ile daralması ya da tıkanması

sonucu ortaya çıkar.

Atereskleroz, arterde aterom plakların (kolesterol

ve lipit) birikmesi sonucunda meydana gelir. Bu

şekilde damar içerisinde daralma ve tıkanma

oluşur.

Kararsız anjina pektoris ve NSTMI aterosklerotik

plağın yırtılması ile koroner arterlerde kısmi

trombüs (pıhtı) oluşması ve bu trombüsün damar

içinde aralıklı olarak daralmaya (iskemi) neden

olmasından meydana gelmektedir.

STMI’da ise trombüs bulunduğu yerden kopup

hareket eder ve koroner arterin kan akımını

durdurur. Bu durumda trombüs fibrinden zengin

ve tam tıkayıcıdır.

İSKEMİ: Kalbi

besleyen damarların

(koroner damarlar) iç

kısmının ateroskleroz

sonucunda daralması

ve kalbe yeterli kan

gitmemesi durumudur .

10 yaşından itibaren çocukların aortunda yağlı

çizgiler görülmeye başlar ve 15 yaşından sonra

arterlerde belirginleşir.

30 yaşından sonra koroner arterlerde fibröz plak

gelişmeye başlar ve tehlikeli hale gelir.

Son safhada ise komplike lezyon ile birlikte

trombüs ortaya çıkar.

Genellikle koroner arterlerde %75 darlık

oluşuncaya kadar belirti vermez.

KORONER ARTER HASTALIKLARINDA

RİSK FAKTÖRLERİ

Kontrol Edilemeyen Risk Faktörleri

Yaş (erkeklerde 45 yaş, kadınlarda 55 yaşın üzeri veya

erken menapoz olması)

Cinsiyet (55 yaşına kadar erkeklerde kadınlara göre daha

sık)

Irk (beyaz ırkta, siyah ırka göre daha sık)

Genetik (birinci derece akrabalarda erkeklerde 55,

kadınlarda 65 yaşından önce KAH öyküsünün olması,

otozomal dominant geçişli ailesel hiperkolesterolemi gibi

genetik defektler)

Kontrol Edilebilir Risk Faktörleri

Sigara: sigara bırakıldıktan sonraki bir yıl içerisinde risk %50’ye düştüğü,

sonraki yıllarda içmeyenler düzeyine indiği belirtilmiştir.

Hipertansiyon: sistolik kan basıncında 20 mmHg yükselme KAH riskini %40

oranında arttırmaktadır.

Hiperkolesterolemi: total kolesterol 200mg/dl, trigliserid 150 mg/dl, LDL

kolesterol 130 mg/dl’den fazla olması.

Abdominal obezite: bel çevresinin erkeklerde 94cm, kadınlarda 80 cm’in

üzerinde olması)

Stres

Hareketsiz yaşam: bu bireylerde kariyovasküler hastalıkların daha sık geliştiği

ve erken ölüm riskinin iki katına çıktığı gösterilmiştir.

Diyabetes mellitus: KAH varlığına eşdeğer risk taşımakta.

Madde kullanımı: kokain ve metamfetamin kullanımı.

Homosistein seviyesinin yüksek olması : (kanda ölçülen bir aminoasittir).

CRP: CRP normal değerleri içerisindeki hafif artışı dahi, sağlıklı ve KKH

saptanmış kişilerin gelecekteki miyokard enfarktüsü, inme ve periferik arter

hastalığı riskini de artmaya teşvik etmesi nedeni ile önemli bir parametredir.

ANGİNA PEKTORİS

Fizik egzersiz veya emosyonel stresle ortaya

çıkan, dinlenmekle veya dilaltı nitrogliserinle (<5

dk) sürede geçen, göğüste veya kollarda ağrıya

neden olan klinik sendromdur.

Ağrı 30 saniye ile 15 dk arasında süren

substernal bir rahatsızlık hissidir.

Miyokard nekrozuna neden olmaz.

ANGİNAL GÖĞÜS AĞRISININ TİPİK BEŞ

ÖZELLİĞİ MEVCUTTUR:

Niteliği: Sıkıştırıcı, bastırıcı, boğucu, ezici. Hastalarbu ağrıyı genellikle ağrı olarak değil de göğüsüzerinde bir huzursuzluk olarak tarif ederler.

Lokalizasyonu: Substernal olup, boyna,çeneye,epigastriuma ve kollara yayılım gösterir, çeneüstü ve epigastrium altına yayılmazlar.

Devam süresi: Dakikalarla ölçülür. Saatlerce sürenşişkinlik ve hafif ağrılar son derece nadirdir.

Arttıran faktörler: Egzersiz ve emosyonel stresle ileartar. Başlatan faktörler soğuğa maruz kalma, ağıryemek yeme, sigara içme, cinsel aktivite.

Azaltan faktörler: İstirahat ve sublingualnitrogliserin ile geçer.

Stabil Angina Pektoris

Klasik veya kararlı olarak adlandırılır.

1-15 dakika sürer, dinlenme veya ilaç alımı ilerahatlar.

Kararlı anjina sırasında kalp kasına giden kanakımında geçici azalma olur, kalp kasında kalıcıhasar görülmez.

Anstabil Angina (USAP)

Hastada son iki ayda başlayan ya da giderekşiddetlenen ve istirahat durumunda ya da hafifegzersizle gelmeye başlayan anginadır.

Anstabil anginanın en önemli özelliği Mİ habercisiolmasıdır.

ANJİNANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

P: Precipating and relieving factors of pain(neden olan ve rahatlatan faktörler)

Q: Quality of pain (ağrının niteliği)

R: Radiation of pain (nerede ve nereye yayılıyor)

S: Severity of pain (şiddeti ne kadar)

T: Timing of pain (süresi ne kadar, eşlik edenbelirtiler?)

TANI

Anamnez

Fizik muayene

Laboratuvar tetkikleri

Efor testi

Ekg

Miyokard perfüzyon sintigrafisi (TalyumTesti)

Koroner anjiografi

TEDAVİ (ANJİNA PEKTORİS)

İLAÇ TEDAVİSİ

Nitratlar (nidilat)

Kısa etkili nitratlar

Anjina atakları sırasında iskemiyi gidermek amacıyla kullanılır. Koronervazodilatasyon sağlar. Venodilatasyon ve kalbin diyastolik doluşunda azalmayapar; bu da subendokardiyal perfüzyonu arttırır.

SL formu anginayı çabuk gidermede etkili (0,3-0,6 mg).

SL sonrası 2-5 dk’da ağrı geçer.

Bir kez kullanıldıktan sonra ağrı geçmez ise 2. doz 5-10 dk sonra alınmalı.

En fazla 3 doz alınabilir.

İnatçı iskemik ağrıda ACİLE başvur.

SL ilk kez kullanan ileri yaşta ani hipotansiyon, bradikardi ve senkop gelişebilir.

Uzun etkili nitratlar

Anjina sıklığını ve şiddetini azaltır, egzersiz toleransını arttırabilir.

NG cilt flasteri oral alamayan ve periop profilakside kullanılır.

Sabah yapıştırılıp akşam çıkarılır. Nitratsız dönem bırakılmalıdır.

Göğüste kılsız bölgeye, her değiştirmede farklı bölgeye yapıştırılır.

Yan etki olarak baş ağrısı görülebilir.

İsororbid 5 monohidrat, isosarbiddinitrat (isordil, monoket)

Beta blokerler (beloc)

Kalp atım hızını ve miyokardın kontraktilitesiniazaltarak kalbin oksijen gereksinimini düşürür.

Diyastol süresini uzatır.

Antiiskemik, antihipertansif, antiaritmik

Yan etkisi baş ağrısı, bronkospazm, bulantı,konstipasyon.

Propranolol (dideral), metoprolol (beloc), atenolol(nortan, tensinor)

Antiagregan ilaçlar (aspirin)

Aspirin tüm hastalara önerilir.

Primer ve sekonder profilaksinin en önemliilacıdır.

Günlük önerilen doz 80-325 mg’dır.

Klopidrogel

Aspirine benzer antitrombositer etkisi vardır

Aspirini tolere edemeyen kişilerde günde 75mg

önerilir.

Kalsiyum kanal blokerleri (diltizem)

Kalbin oks. İhtiyacını azaltır, koroner kan

akımını arttırır.

Ca kanal blokajıyla vazodilatasyon, SA ve AV

nodlara uyarı oluşumu ve iletide yavaşlama

görülür.

Beta blokerleri tolere edemeyen olgularda

alternatif olarak kullanılabilir.

AKUT MİYOKARD ENFARKTÜSÜ

(AMI)

Aterosklerotik damarda, trombüs gelişimi sonucu koroner

arterlerin tam tıkanması ve beslediği bölgede nekroz

oluşumu demektir.

AMI primer bir olay olmayıp her zaman iskemi sonucunda

gelişir.

İskeminin şiddeti ne olursa olsun miyositlerde irreversible

hasar yapacak kadar devam ederse MI gelişir.

Myokard infarktüsü, myokardın sadece iç tabakasında yada tamamında, tıkanan koroner artere bağlı olarakventriküllerin ön yüzünde, arka yüzünde ya da septumdaoluşabilir. Genellikle sol ventrikülün anterior ya da inferiorkısmında görülür.

İki çeşittir. Non-ST segment yukselmeli miyokardinfarktusu (NSTEMİ) ve ST segment yukselmeli miyokardinfarktusu (STEMİ).

ETİYOLOJİ

Ciddi koroner arter spazmı

Tromboz

Koroner arterlerde emboli

Kan viskozitesinde artış

Koroner arter anomalileri

Geçici olarak koroner kan akımının yavaşlaması

Miyokardın oksijen ihtiyacının arttığı durumlar

(ciddi ventrikül hipertrofisi, tirotoksikoz)

EPİDEMİYOLOJİ

Amerika Birleşik Devletleri’nde AMI yıllık

400.000-500.000 ölüme yol açıyor ve bu ölümlerin

yaklaşık yarısı hastaneye ulaşmadan ölüyor.

MI geçiren hastaların 1/3’ü ilk 1 sa. içinde

kaybediliyor.

AMI’da ölümlerin yarısı ilk 1 stte görülüyor.

BELİRTİ VE BULGULAR En büyük semptom göğüs ağrısıdır. Ağrı substernal ya da sol

prekordiyum bölgesindedir. Sıkıştırıcı ve ezici karakterdedir.Eşlik eden terleme, sıklıkla bulantı ve kusma, çarpıntı ölümkorkusu ve nefes açlığı gibi sempatik sistem bulgularıgenellikle 30 dk'dan daha uzun sürer. Nitrogliserinle geçmez.

Hastanın rengi normal olabileceği gibi, soluk, gergin olabilir.Kalp hızı genellikle artmıştır. KB normal ya da yüksekolabilir.

Mİ'de pompa fonksiyonları çok bozulmuşsa kardiyojenikşokun en önemli bulgusu olan hipotansiyon görülür. Akut solkalp yetersizliğinde, akciğerlerde raller, boyunda venözdolgunluk ile s3-s4 duyulabilir.

AMİ, hastaların çoğunda infarktüsü izleyen 24-48 saat içindeateş gelişir. Ateş doku nekrozuna nonspesifik yanıttır. Kalpyetersizliği gelişenlerde ve yaş raller görülebilir.

AĞRI SAP AMI

NİTELİĞİ Batıcı, yanma ya da baskı tarzında Ağrı, ezici, baskı duygusu verici, sıkıstırıcı,

yanıcı,

hazımsızlık ve goğuste ağırlık hissi, goğus

cevresinde

bant hissi biciminde tanımlanır (cok nadirende

kesici ve

bıcak saplanır tarzda olur).

-Ağrı sternum uzerine konmus yumruk ile

gosterilebilir.

-Angina pektorise benzer, fakat daha siddetlidir

LOKALİZASYON Sol omuz, sol kolun iç yüzeyi veya her iki kola

yayılan substernal ağrı; boyun, çene ve skapulaya

yayılır.

Ağrı, goğsun her iki yanına, sıklıkla anteriyor

goğus

duvarından sol kola veya her iki kola ve/veya

omuzlara,

cene ve boyuna yayılır.

Ağrı nadiren sırtta, skapulalar arasında

hissedilebilir.

KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER Miyokardın oks.ihtiyacını arttıran egzersiz ve

hareketler (fiziksel efor, emosyonel stres, ağır

kaldırma, soğuk) ile başlar.

SÜRE VE AZALTAN FAKTÖRLER 3-15dk dinlenmede, dil altı NG alımı, ağrı

oluşturan aktivitelere ara verme ile geçer.

Ağrının suresi, genellikle 30 dk’dan uzundur

genellikle

birkac saat surer.

İnfarktus ağrısı, uzamıs bir ağrıdır, genellikle

ağrı

değiskendir, azalma ve artma eslik edebilir.

İstirahat ve

dil altı nitrata yanıt vermez. Opiyatlar, ozellikle

de morfin

ağrıyı keser.

EŞLİK EDEN BULGULAR Dispne, anksiyete, soğuk ve nemli bir cilt,

terleme.

Bazen ilk belirtiler senkop, konfuzyon,

ajitasyon, inme

veya carpıntı olabilir.

Siddetli goğus ağrısına coğu zaman dispne, mide

bulantısı, fıskırır tarzda kusma, asırı terleme,

olum

korkusu gibi diğer semptomlarda eslik eder.

TANI

STEMI (ST Elevasyonlu MI)

Akut MI‟da myokardın tüm tabakalarını etkileyen

infarktüs alanı (transmural iskemi) oluşmuşsa

EKG‟de ST segmenti yükselir (ST elevasyonu). Bu

duruma STEMI, (ST yükselmesi olan MI) denir.

STEMI‟de görülen ST segmentindeki yükselme değişik

görünümde olabilir. Q dalgası ortaya çıkar. Kardiyak

enzimler artmıştır.

ST elevasyonu ile birlikte patolojik Q

dalgaları

STEMI’DA TEDAVİ VE HEMŞİRELİK

BAKIMI

AMI geçiren hastanın hemşirelik bakımında

temel hedefler;

1. Sürekli hasta değerlendirmesi,

2. Anginal ağrının kontrolü,

3. Miyokardın O2 gereksinimin karşılanması ve

optimal kalp debisinin sağlanması,

4. Komplikasyonların belirlenip onlenmesi,

5. Hasta/aile eğitimidir.

MI semptomu olanlar hemen yatak istirahatine alınmalı162-325 mg aspirin çiğnetilmeli,

Reperfüzton tedavisi trombolitik/fibrinolitik tedavi, PKG veKABG uygulamalarından oluşmaktadır. Tanı için EKGçekilmeli ve reperfüzyon tedavisi açısından hastadeğerlendirilmelidir.

ST yükselmeli MI’da reperfüzyon tedavisi semptomlarınbaşlamasından itibaren ilk 12 saat içerisinde gelen tümhastalara uygulanmalıdır.

Perkütan koroner girişim fibrinolizden daha etkilidir.Reperfüzyon kararı verilen hastada PTCA işlemi, kapı-balon zamanı 90 dk’dan kısa olduğunda ilk terciholmalıdır.

Bu şartlar sağlanmazsa, kriterleri karşılayan hastalarafibrinoliz tedavisi başlanmalıdır. Fibrinolitik tedavi acilegirişten sonraki en geç 30 dk içerisinde başlamış olmalıdır.

Fibrinolitik tedavi başlamak için kriterler; MI

karakteristiğinde akut göğüs ağrısı en az iki

derivasyonda (II, III, aVF, I, aVL, V5, V6) ST

elevasyonu, iki ardışık derivasyonda (V1-V4) ST

elevasyonu, primer perkütan girişim mevcut

değilse ve gecikecekse

Önceden geçirilmiş intrakraniyal kanama,

intrakraniyal malignite veya vasküler

malformasyon, üç ay içinde geçirilmiş iskemik

inme veya kafa travması, aktif kanama, şiddetli

HT, uzamış CPR, warfarin tedavisinde kanama,

gebelik varsa fibrinolitik tedavi yapılmaz.

Fibrinolitik ilaçlar: streptokinaz, alteplaz,

reteplaz, tenesteplaz

Hastalar koroner yoğun bakım ünitesinde takip

edilmelidir.

EKG monitorizasyonu yapılmalıdır.

Acil aritmi tedavisi için IV damar yolu açılmalıdır.

Oksijen: Nazal yolla 2-4lt/dk dozunda oksijen verilmesinin

infarkt alanını sınırlar. Bu nedenle tüm hastalara

uygulanan klasik ve yaygın bir yöntemdir.

Analjezi: Ağrı için önerilen ajan morfindir. Morfin 2-4 mg

dozunda IV olarak uygulanır. Ağrı geçene kadar veya yan

etkiler (bulantı, kusma, solunum depresyonu (Naloksan ile

tedavi edilir), hipotansiyon (eğer bradikardik ise atropin ile

tedavi edilir, değilse sıvı infüzyonu yapılır) ortaya çıkana

kadar uygulamaya devam edilir.

IV Nitrogliserin: İlk 4 saat içinde nitrogliserin infüzyonu

infarkt alanını sınırlamaktadır. 10 mikrogram/dk dozunda

başlanır arttırılarak verilir. Kan basıncı takip edilmelidir.

Beta Blokerler: Metoprolol 5 mg ampüller 10-15 dk ara

ile 3 kez 15 mg'a kadar verilebilir.

Hafif Sedasyon: diazepam, oksazepam, lorazepam

verilebilir.

Yumuşak diyet ve gayta yumuşatıcılar önerilir.

Aspirin: AMİ tedavisinde mortalite azalması yaptığı

bilinen ilk ve en önemli ilaçlardan biridir. Aktif

peptik ülser kanaması olmayan tüm hastalara 160-

325 mg doz şeklinde verilebilir. Koroner reoklüzyonu

ve tekrarlayan iskemik atakları önler.

Antikoagülasyon: IV heparin veya düşük moleküler

ağırlıklı heparin verilir. Daha sonra oral

antikoagülanlar önerilir (3-6 ay). Daha sonra aspirin

ile devam edilir.

ACE İnhibitörleri: Mortaliteyi azaltır ve STEMI

geçiren hastalar hastaneye yattıktan sonraki 24 saat

içinde başlanmalıdır. Örneğin kaptoril.

NSTEMI (non-ST elevasyonlu MI)

NSTEMI ve kararsız anjina benzer mekanizma ile

oluşur. Benzer klinik tablo ve tedavi yöntemleri vardır.

Akut MI‟da kalbin sadece iç tabakasını etkileyen

infarktüs alanı (subendokardiyal iskemi) oluşmusa

EKG‟de ST segmenti çöker (ST depresyonu). Bu

duruma NSTEMI (ST yükselmesi olmayan MI) denir.

İskemiye bağlı göğüs ağrısı esnasında da ST çökmesi

görülür; ancak ağrı kaybolduğunda ST segmenti

izoelektrik hatta döner (ST çökmesi, T dalgası

negatifleflmesi ya da 20 dakikadan kısa süren ST

yükselmesi).

Q dalgası ortaya çıkmaz.

Kardiyak enzimler yükselir.

Geçirilmiş MI

EKG‟de geçirilmiĢ MI bulgusunda, akut dönemde

görülen ST segmenti değişikliklerinin yerini geniş

ve derin T dalgaları alır ve T dalgası negatif

defleksiyonda izlenir. S dalgasından daha fazla

negatif defleksiyon gösteren patolojik Q dalgaları

oluşur. Sırasıyla önce ST segment, sonra T dalga

değişiklikleri kaybolur; ancak patolojik Q dalgaları

ömür boyu kalır.

NSTEMI VE USAP’DA TEDAVİ VE

HEMŞİRELİK BAKIMI

Aspirin (162-325 mg, sonrasında 75-325 mg/gün)

Klopidrogel, heparin tedavisi

Fibrinolitik tedavi önerilmez

Nitrogliserin ve beta bloker tedavisi

Hastalar koroner yoğun bakımda yatak istirativerilir.

EKG monitörizasyonu yapılır.

Kan basıncı ve nabız takibi yapılır.

Göğüs ağrısı dirençli ise morfin tedavisi başlanabilir.

48 saat içinde anjiografi, perkütan girişim veya CABG düşünülmelidir.

Kardiyak doku perfüzyonunda azalmaya bağlı

ağrı

Anksiyete (ölüm korkusu)

Hastalık ve komplikasyonlarından korunma

hakkında bilgi eksikliği

HEMŞİRELİK TANILARI

HASTA VE AİLESİNİN EĞİTİMİ

Mİ komplikasyonlarını bilmelidir (Aritmiler,

anjina, kalp yetmezliği).

Risk faktörlerini kontrol edebileceği öğretilir

(Sigara, diyet, DM ve hareketsizlik).

İlaçların dozu, veriliş zamanı, etki ve yan

etkileri,

Stresle baş etme teknikleri,

Hareket sınırlılıklarını bilmelidir. Hareket

anında göğüs ağrısı olursa hareketi hemen

kesmesi gerektiği,

Önerilen diyetin önemini kavramış olmalı (Az tuzlu

ve az yağlı, kolestorolü azaltılmış diyet, kafein içeren

yiyeceklerden sakınma, sigara ve alkol kullanmama,

az az sık sık yemek yeme).

Balık yağı: Deniz ürünleri omega-3 çoklu doymamış

yağ asidleri olan eicasopentanoic asit ve

docosahexaenoic asitten zengindir; 4gr'ın üzerindeki

günlük dozlarda, trigliserid düşürücü etkileri vardır.

Ağır kaldırma, konstipasyon gibi valsalva manevrası

(ıkınma) kullanmasına neden olabilecek durumlardan

kaçınmalıdır.

Aynı pozisyonda 2 saatten daha uzun süre oturmaması

gerektiği (staz nedeniyle dolaşımı engellediği için trombüs

ve embolilere neden olur),

2 kat merdiveni sorunsuz çıkıncaya kadar seksüel

eylemden kaçınmalıdır.

Hastanenin, hekim ve hemşiresinin telefon numarasını

bilmelidir .

Mİ KOMPLİKASYONLARI

Kardiyojenik Şok: MI en erken ve en ciddi komplikasyonudur.

MI kardiyojenik şok için % 80 oranında risk oluşturur. Mİ

hastaların %9'u kardiyojenik şoktan kaybedilir. Kardiyojenik şoku

önlemek için; ağrı hızla giderilmeli, IV sıvı verilerek dolaşım

kollapsı önlenmeli, antiaritmik ilaçlarla aritmi tedavi edilmeli,

vazopressör ilaçlar verilmeli , mikro dolaşımı desteklemek için

vazodilatatör ilaçlar (fenoksibenzamin), kardiyak debiyi arttırmak

için (isotrop) ve oksijen verilir.

Aritmi (Ventriküler): Ölümlerin %50'sinin nedenidir. Mİ'de en

sık görülen ritim bozukluğu prematüre atımlardır. Görülen diğer

aritmiler; ventriküler ekstrasistoller, ventriküler taşikardi,

ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler taşikardiler ve kalp

bloklarıdır .

Ölümcül aritmiler;

Nabızsız VT ya da VF, kardiyak arrestte en sık

rastlanan ritimdir. VF‟de ventriküller kasılamaz,

etkisiz bir şekilde titreşir. Kalp, pompalama

işlevini yerine getiremediği için hasta, saniyeler

içinde bilincini kaybeder.

Nabızsız elektriksel aktivite, (elektromekanik

disosiasyon) kalpte elektriksel aktivite olduğunu;

ancak kanı etkin bir şekilde pompalayabilecek

yeterli kasılma fonksiyonunun olmadığını

gösterir. Genellikle kalp hastalıklarının son

döneminde görülen terminal bir aritmidir.

NEA‟da, tekrarlayan QRS hatta P dalgaları

görülmesine rağmen hasta bilinçsizdir, nabız ya

da kan basıncı yoktur.

Asistol, ventriküllerin durması demektir. SA

düğümden ve kalbin diğer iletim yollarından

uyarı üretilemediği durumlarda ventriküllerin

çalışması durur; kalbin elektriksel aktivitesi

yoktur. Böyle durumlarda, EKG‟de düz bir çizgi

görülür ki bu duruma asistol denir. Asistolde düz

çizgi içinde ara ara QRS kompleksi görülebilir.

Bunlara kaçış ritimleri denir ve uyarı

odaklarının kalp atımını yeniden başlatma

çabasını gösterir.

Perikardit: MI' den sonra yaklaşık %10 sıklıkta görülür.

Tamponat nadirdir, çok geniş nekroz alanı varsa görülebilir.

Tromboz için antikoagülan ve antitrombolitik ilaçlar verilir.

Aspirin ve analjezik verilir. 2-4 hafta sonra ortaya çıkan

perikardit ve ateşle seyreden tabloya Dressler sendromu

denir. Tedavi aynıdır.

Rüptür: MI sonrası sıklığı %1'dir. Kas rüptürü dramatik bir

sorundur. Akut ve şiddetli mitral yetmezliğe ve kardiyojenik

şoka neden olur. Hemen fark edilip perikardiyosentez ve acil

operasyon gereklidir. Mortalitesi çok yüksektir.

Venriküler Septal Defekt: İlk günler içinde sistolik

üfürüm gelişen hastalarda interventrikül septum

defektinden şüphenilmelidir. Vakaların %0,5-1'inde

gözlenir. Tedavi cerrahidir, mortalite %70 dolaylarındadır.

Yeni İnfarktüs: Birinci akut atakta, yoğun bakıma

yatırılmış olan hastaların %5'inde, yoğun bakım sürecinde

yeni bir infarktüs gelişir .

Kalp yetersizliği

Akut akciğer ödemi

Ani kardiyak ölüm

KALP YETERSİZLİĞİ

KRONİK KALP YETERSİZLİĞİ (KKY)

KKY; kalbin, dokulara metabolik

gereksinimlerini karşılayacak miktarda kan

(oksijen) pompalayamamasıdır.

Kalp yetersizliği başlı başına bir hastalık

olmayıp çeşitli kalp hastalıklarının miyokardın

işlevini bozarak yol açtıkları klinik bir tablodur.

Bazen miyokard yetersiz duruma düşmeden ani

olarak yük altında kalması sonucu akut olarak

gelişebilir.

Koroner arter ve diğer kardiyovasküler hastalıklardanölümlerde azalma olmakla birlikte, genel nüfustayaşlıların oranı arttıkça KKY sık rastlanan bir hastalıkolmakta ve mortalitesi de yükselmektedir.

Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin Türkiye’yi de içine alan 51ülkeyi kapsayan çalışmasında KY prevalansı %2-3arasında saptanmıştır. Prevalans yaşla birlikteartmaktadır.

Türk Kardiyoloji Derneği’nin yaptığı HAPPY çalışmasında;Türkiye’de erişkin popülasyonunda KY prevalansı %3,2(erkeklerde %2,1, kadınlarda %1,1) olarak belirlenmiştir.

KY’nin en yaygın nedeninin koroner kalp hastalığı olmasınedeniyle erkeklerde daha yaygın olarak görülmekte, yaşlıpopülasyonda cinsiyet farkı ortadan kalkmaktadır.

İNSİDANSI VE PREVALANSI

RİSK FAKTÖRLERİ

Hipertansiyon (erkeklerde %38, kadınlarda %46)

Diyabet (Türk erişkin toplumunda %13,7)

Obezite ( Türkiye’de %32)

Metabolik sendrom (kadınlarda %39,6,

erkeklerde %28)

Koroner kalp hastalığı

Kardiyomiyopatiler

Hipertiroidi, cushing sendromu, feokromasitoma

FİZYOPATOLOJİ

Miyokardın kasılma gücü azalarak ventrikülün

sistol ya da diyastol işlevi ya da her ikisi birden

bozularak kalp debisi düşer.

Vücudun metabolik gereksinimlerini sağlayacak

düzeyde kalp debisini sürdürmek için

kompansayon mekanizmaları devreye girer.

EF azalmasına bağlı olarak sempatik sinir

sistemi devreye girer ve kalp hızı artar.

Böbreklere giden kan akımının azalmasına bağlı

böbreklerden renin salınır. Buna bağlı olarak

aldesteron salgılanır ve su ve tuz tutulumu

gerçekleşir.

Bu kompansasyon yanıtları, kalp debisini

yükseltmeye yönelik olmasına rağmen zamanla

klinik tablonun ağırlaşmasına, miyokardın

oksijenlenmesinin bozulmasına ve miyokardın iş

yükünün artmasına neden olur.

Miyokardın iş yükü arttıkça miyofibrillerin

kontraktilitesi azalır. Miyokardın diyastol sonu

volümü artar ve ventriküllerde dilatasyon oluşur.

İleri dönemde miyokard kasında hipertrofi oluşur

ve kalınlaşır.

Miyokarda sunulan enerji miktarının azalması

miyokard iskemisi ile sonuçlanır.

Sol ventrikülün yetersizliğe düştüğü durumlarda

atım hacminin azalmasına bağlı olarak kan sol

ventrikül, sol atriyum ve pulmoner sistem içine

doğru göllenmeye başlar.

Sağ ventrikülün yetersizliğe düştüğü

durumlarda ise kan, sağ atriyum, vena kava

süperiyor, vena kava inferiyor ve periferde

göllenmeye başlar.

Kalbin sol tarafının pompa yeteneği azalırsa; sol

kalp yetmezliği, sağ tarafın pompa yeteneği

azalırsa; sağ kalp yetmezliği olarak adlandırılır.

Normal kalp debisinin sürdürülmesi

"preload" , "afterload", kontraktilite ve

kalp hızı arasındaki normal ilişkiye

bağlıdır.

Preload'ın daha da artması fibrillerin

uzamasını sağlayarak kalbin

kontraksiyon gücünü azaltacaktır.

Santral venöz basıncının (SVB), sağ

ventrikül preloadını, pulmoner kapiller

tıkalı basıncı (PCWP) ise sol ventrikül

preloadını vermektedir.

SOL VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİ

Kalp debisinde düşmeye bağlı olarak pulmoner yatakta kan

göllenmesi sonucu solunum güçlüğü, halsizlik, yorgunluk, göz

kararması, bilinç bulanıklığı, huzursuzluk ortaya çıkar.

Hastalar kolları ve bacakları üzerinde bir ağırlık hissettiklerini ifade

ederler. Egzersiz kapasiteleri azalmıştır.

Pulmoner alana sıvı geçişi başladığında hastada kuru öksürük,

ortopne, parokksismal noktürnal dispne görülür.

PAWP daha da yükselirse alveollere sıvı geçişi olur ve akciğer ödemi

gelişir. Hasta bu dönemde pembe köpüklü balgam çıkarır. Alveollerde

gaz değişimi gerçekleşmez.

SAĞ VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİ

Hastada boyun venlerinde dolgunluk, hepatomegali,

periferik ödem ve ileri dönemde karında assit

görülebilir.

Karında sağ üst kadranda hassasiyet ve ağrı,

hepatomegali, splenomegali gündüz idrar miktarında

azalma fakat gece idrara sık çıkma görülebilir.

Bulantı, iştahsızlık ve sindirim sorunları görülebilir.

İleri kalp yetersizliklerinde kalp debisinin düşmesi ve

venöz konjesyon, dokuların beslenmemesine yol açar.

Sonuçta zamanla kilo kaybı ve kaşeksi ortaya çıkar.

Buna rağmen KY olan hastalar, ağır ödem nedeniyle

kilolarının çok üzerindeymiş gibi görünebilir.

SOL VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİ SAĞ VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİ

Dispne, öksürük Ödem (kiloda artma sonucu)

Cheyne Stokes solunum (Weezing ve raller) Abdominal distansiyon

Kaslarda güçsüzlük, halsizlik, egzersiz

toleransının azalması

Hepatomegali, karnın sağ üst kadranında

ağrı.

Serebral hipoksi, baş dönmesi senkop

(Düşük kalp debisi)

Kardiyak siroz

Ortopne Assit

Paroksismal noktürnal dispne (Hasta yatıp

uyuduktan birkaç dakika sonra ileri

derecede nefes darlığı ile kalkıp

oturmasıdır).

GİS şikayetler, iştahsızlık

Anoreksiya, kaşeksi

Pulmoner ödem (Pulmoner kapiller basıncın

artması sonucu)

Düşük kalp debisi

GFR azalır, Na+ ve su tutulur. Mental konfüzyon

S3 - S4, çarpıntı Boyun venlerinde dolgunluk

Aşırı terleme Kaslarda güçsüzlük

Pulsus alternans (Düzenli, ancak 1kuvvetli 1

zayıf nabızdır.

SVB artmıştır.

Noktüri Alt ekstremitelerde ödem

1. Sınıf: Hasta günlük yaşamını hiç bir fiziki

kısıtlaması olmadan devam ettirebilmektedir.

2. Sınıf: Hasta, günlük yaşamında ağır efor

gerektiren aktivitelerde semptomatik hale

geçebilmektedir. Ör; 3-4 merdiven çıkmakla nefes

darlığı ve yorgunluk hisseder.

3. Sınıf: Hafif eforla bile semptom

oluşabilmektedir. Ör; Düz yolda yürümek.

4. Sınıf: Hasta istirahatte bile semptomatiktir.

(New York Kalp Cemiyeti-NYHA)

KALP YETERSİZLİĞİNİN

FONSİYONEL SINIFLANDIRILMASI

TANI

FİZİK MUAYENE BULGULARI

Dolaşım sistemi: taşikardi, juguler ven

dolgunluğu/hepatojuguler reflü (sağ kalp

yetmezliğinde) ,S3 ve S4 kalp sesleri

Solunum sistemi: cheyne stokes solunum,

krepitan raller

Karın muayenesi: assit, sağ üst kadran ağrısı,

hepatomegali

LABARATUAR BULGULARI

Tam kan sayımı

Kan biyokimyası

Göğüs grafisi

Solunum fonksiyon testi

Efor testi

EKO

TIBBİ TEDAVİ VE BAKIMIN AMACI

Kalp yetmezliğinin ilerlemesinin yavaşlatılması,

Semptomların azaltılması

Yaşam kalitesinin arttırılması

Mortalite ve morbiditenin azaltılması,

Egzersiz kapasitesinin arttırılması.

KKY’NİN FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ

Angiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) inhibitörleri

Aldesteron salınımını baskılarlar ve kalbin ön ve arka yükünü azaltırlar

Antihipertansif

Diüretikler (loop diüretikleri, thiazid diüretikleri, potasyum tutucu diüretikler)

Böbreklerden sodyum ve su atılımını sağlarlar,

Ödem ve dispnenin azalmasını sağlarlar

Beta blokerler ve Dijitaller

Kalbin kontraktilitesini ve pompalama gücünü arttırırlar

DİGOXİNE; en sık kullanılan digitalis preparatıdır.

Serum yarılanması 1,5 gündür (36 saat), yaşlılarda 48

saati bulabilir. Büyük bir kısmı hiç bir değişikliğe

uğramadan böbrekler ile atılır. Bu nedenle böbrek

fonksiyon bozukluklarında idame dozu azaltılmalıdır. Oral

ve IV yolla verilir.

Dijital Zehirlenmesi: Dijital içeren ilaçların miyokarda

güç kazandırmasının yanısıra, fazla dozlarının da önemli

toksik etkileri vardır. Bu nedenle dijital tedavisine çok

dikkat etmek gereklidir. Başlıca belirtiler şunlardır;

GİS Belirtileri: İştahsızlık, bulantı, kusma, diyare olup en erken belirtilerdir.

Nörolojik Belirtiler: Halsizlik, yorgunluk, konfüzyon, uykusuzluk, renkli görme, çift görme(ışık çevresinde sarı, yeşil haleler görme).

Kardiyak Belirtiler: Aritmiler (ventrikülerekstrasistoller, AV bloklar, VEA) ve bunlarabağlı çarpıntı ya da senkop olabilir.

Hastaya dijital verilmeden önce mutlakahastanın nabzı apeksten 1 dakika sayılmalıdır. K+ düşük ise dijital zehirlenmesi daha çabukortaya çıkar. Periferden alınmaz, çünkü defisit(atrial flutter görülme olasılığı vardır) olabilir.

Dijital zehirlenme belirtileri görülünce IV ilaçalıyorsa hemen kesilir ve durum hekimebildirilir.

NONFARMAKOLOJİK GİRİŞİMLER

İstirahat: KKY olan hastaların istirahat gerekmesine

rağmen, devamlı istirahat etme diğer kaslarda olduğu gibi

kalp kasında da kondüsyon kaybı olur. Bu nedenle ve yatak

istirahatinin diğer komplikasyonlarını önlemek için, yatak

içinde pasif egzersizler uygulanmalıdır.

Aktivite ve Egzersiz: Bireyin ilgisine göre egzersiz

planlanır (Egzersizden 30 dakika önce hekimin reçete ettiği

nitrat verilir).

Diyet Değişiklikleri: Günlük 2 gr tuz alınmalıdır. Hazır

gıdalardan sakınılmalı (ör. Patates cipsi, konserve). açıklanır

Kilo Kontrolü: Günlük

Dinlenme ve Uyku: Dinlenme boyunca kalp yavaş çalışır ve

gevşer. Kısa dinlenme dönemlerinde vücudun pozisyonu

değiştiği için dinlenme, uyku kadar önemlidir.

Sıvı retansiyonunun kontrolü: KKY’liğinde birçok klinik belirti, hipervolemiye bağlıdır.

Na+ düşük diyet verilir. Na+’la birlikte su kısıtlamasıda yapılır.

Su sadece çok ileri yetmezliklerde kısıtlanarak günde 500-1000 ml’yeindirilebilir. Hastanın aldığı çıkardığı miktarına göre ayarlanır.

Diüretik kullanan hastayı hemşire dikkatle izlemelidir. Hastanınaldığı çıkardığı, yaşam bulguları, kan elektrolitleri yakındanizlenmelidir.

Çünkü lasiks (frusemid) hastalarda K+ eksikliğine yol açabilir. Bunedenle K+’u tutan bir diüretik olan aldakton da kullanılabilir.

Diüretikler aynı zamanda volümü azalttıkları için hastanın KB’nı da düşürebilirler.

KRONİK KALP YETMEZLİĞİNDE

HEMŞİRELİK BAKIMI

Diüretikler sabah saatlerinde verilmelidirler. Eğer geç saatlerde

verilirse tuvalet nedeniyle gece uykuları bozulabilir.

Ayrıca hasta hergün tartılmalı ve karında asit varsa karın çevresi

ölçülmelidir.

Alt ekstremitelerde ölçülebilir.

Eğer hastada ödem varsa cilt bakımı da çok önemlidir. Çünkü ciltteki

en küçük sıyrık bile enfeksiyona yol açabilir. Bu nedenle cilt her gün

silinmeli, yumuşatıcı sürülmeli ve bası noktalarında kızarıklık olup

olmadığı izlenmelidir.

Hastanın pozisyonu 2 saatte bir değiştirilmelidir .

Kalbin nasıl çalıştığı (basit anatomi ve fizyolojisi),

KY nedenleri, belirti ve bulguları,

KY tedavisi açıklanır.

Kilolu ise vermesi,

Sigarayı bırakması,

Alkol kullanmaması,haftada iki kez bir kadeh alması,

Stresten kaçınması ve baş etme yöntemlerini

uygulaması,

Düzenli olarak sağlık kontrollerini sürdürmesi

öğretilir.

KY HASTA/AİLE EĞİTİM

İlaçlar

İlacın adı, niçin kullandığı,

Bir tablet ya da kapsülün kaç miligram olduğu,

Günde kaç kez ve nasıl kullanacağı,

Nerede saklanması,

En sık görülen yan etkileri,

İlaç ve yiyecek etkileşimleri,

Birlikte kullanılmaması gereken ilaçlar,

İlaçları düzenli alması ve doz atlamamalı,

İlaçları hekime sormadan kesmemesi.

KY HASTA/AİLE EĞİTİM

Hasta DİJITAL alıyorsa;

Dijital almadan önce nabız sayması öğretilir, 60‘ın

altında 100'ün üzerinde ve düzensizse ilacı almadan

önce hekime/hemşireye danışması,

Hastaya dijital preparatı ile birlikte antiasit

almaktan kaçınması,

İştah kaybı, bulantı, kusma, konfüzyon, diyare ve

görme sorunu olursa hekime/ hemşireye bildirmesi

açıklanır.

KY HASTA/AİLE EĞİTİM

Hasta diüretik alıyorsa;

Günde bir kez alıyorsa sabahları, günde iki kez

alıyorsa birinci dozu sabah, ikinci dozu öğleden sonra

(saat 15'ten sonra) alması,

Günlük kilo kontrolü yapması (sabah aç karnına, boş

mesane ile aynı saatte, benzer giysilerle, aynı

tartıyla),

Baş dönmesi olursa (ortostatik hipotansiyon)

pozisyonunu yavaş değiştirmesi

Potasyumu azaltan diüretikler alıyorsa potasyumdan

zengin yiyecek içeceklerin alımı artırılır (örn.

Portakal, muz, patates, kuru üzüm)

KY HASTA/AİLE EĞİTİM

Potasyum tutucu diüretikler (Triamterene, spironolactone) alıyorsa yüksek potasyumlu tuz içeriklerinden kaçınması,

Yiyecek ve içecekleri tolere edemiyorsa hekime haber vermesi (beslenme kötü ise ve hasta diüretik almayı sürdürüyorsa kolaylıkla dehidratasyon gelişir).

Şu belirtiler olursa hekime/ hemşireye bildirmesi söylenir;

• Bir haftada 2.5 kg dan fazla kilo kaybı,

• Aşırı susama,

• Ciddi baş dönmesi,

• Kas güçsüzlüğü,kramp, bulantı kusma veya düzensiz nabız.

KY HASTA/AİLE EĞİTİM

Hasta ACE inhibitörü alıyorsa;

Baş dönmesi oluyorsa yattığı yerden yavaş

kalkması,

Sıcak banyo kaçınması,

Potasyum içeriği yüksek olan tuz eklemelerinden

kaçınması,

Sürekli baş dönmesi, baygınlık; kuru öksürük,

dil, dudak veya yüz ödemini bildirmesi için

uyarılır.

KY HASTA/AİLE EĞİTİM

BESİN VE SIVILAR (HASTA VE AİLE

EĞİTİMİ)

Sodyum kısıtlaması;

- Yemek masasından tuzluğu kaldırması,

- Yiyecekleri lezzetlendirmek için tuz yerine baharatkullanması,

- Taze balık, tavuk, dana eti, kuru baklagilleri yemeye özen göstermesi,

- Konserveler ve hazır gıda yerine taze sebze ve meyveleri tercih etmesi,

- Hazır gıdaların üzerindeki açıklama okunmalı,

İki litre sıvı alınmalıdır. Çok fazla alınan sulandırılmış

içecekler (örn. Portakal suyu) hiponatremiye yol açabilir.

Sıcaklarda sıvı alımı artırılır.

Hastaya aldığı çıkardığı izlemi öğretilir

(HASTA VE AİLE EĞİTİMİ)

FİZİKSEL HAREKET (EGZERSİZ VE

AKTİVİTE) Fiziksel hareketin tolere edildiği şekilde

kademeli olarak artırılması,

Göğüs ağrısı,baş dönmesi, dispne ve yorgunluğa

neden olan hareketleri bırakması,

Gün boyu dinlenme periyotları belirlemesi,

Hareket toleransı azaldığında hekime/hemşireye

haber vermesi,

Yorgunluk halinde cinsel ilişkiden kaçınması,

Ağır yemek ve alkollü iken cinsel ilişkide

bulunmaması açıklanır.

KY ilerlediğini gösteren herhangi bir şikayeti olursa;

Günde 1-2, haftada 3-5 kilo almışsa,

Dispne↑, özellikle uykudan uyandırıyor ve yataktan kaldıyorsa,

Bacaklarda veya ayak bileklerinde ödem,

Öksürükte sürekli artış varsa,

Günlük rutin işlerini yaparken bile kolayca yoruluyorsa,

Nabzı ile ilgili düzensizlikler hissetmişse ya da çarpıntısı varsa,

Kullandığı ilaçlarla ilgili herhangi bir yan etki ortaya çıkmışsa

hemen hekimine/hemşiresine haber vermesi söylenir.

HASTA VE AİLE EĞİTİMİ

HİPERTANSİYON

HİPERTANSİYON

Kan basıncı, kanın damar duvarına yaptığı

basınçtır.

Arteriyel Kan basıncının normal sayılan

sınırların üstüne çıkmasına hipertansiyon denir.

Kan basıncı sürekli olarak 140/90mmHg

üzerinde seyrediyorsa hipertansiyondan

bahsedilir.

Bireyin kan basıncı sfingomanometre ile ayrı ayrı

zamanlarda en az 3 kez ölçülmesi ve ortalaması

alınarak belirlenmelidir.

PREVALANSI

Türkiye’deki genel hipertansiyon prevalansı

ulusal çapta yapılmış üç büyük çalışma sonucuna

göre; %33,7 (TEKHARF çalışması), %31,8

(PatenT çalışması), ve %41,7 (METSAR

çalışması) olarak bulunmuştur.

Ülkemizde yaklaşık 15-16 milyon hipertansif

bireyin olduğu öngörülmektedir.

ETİYOLOJİSİ

Çeşitli sebepleri vardır. Ancak çoğu zaman sebep

bilinmemektedir. Bu durum “esansiyel

hipertansiyon” ya da “primer hipertansiyon”

olarak adlandırılır (%95).

Hipertansiyon bazen, hastada mevcut olan

böbrek hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi, uyku

apne sendromu, hipotiroidizm, endokrin hastalık

(cushing hastalığı, feokromasitoma,

hiperaldesteronizm gibi) bağlı olabilir. Böyle bir

durumda ortaya çıkan hipertansiyon ise

“sekonder hipertansiyon” olarak adlandırılır

(%5).

RİSK FAKTÖRLERİ-1

Kontrol Edilemeyen Risk Faktörleri

Aile hikayesi

Yaş (30-50 yaşlarında birincil hipertansiyon

görülür. Yaş arttıkça hipertansiyon insidansı da

artar.)

Cinsiyet (Hipertansiyon insidansı 55 yaşına

kadar erkeklerde kadınlardan daha fazladır. 55-

74 yaşlarında erkek ve kadınlarda risk hemen

hemen eşit olacaktır.)

Genetik faktörler

Irk

RİSK FAKTÖRLERİ-2

Kontrol Edilebilen Risk Faktörleri

Sodyum tüketiminin fazla olması (ülkemizde 14,8 gr, olması gereken 5-6 gr) (tuzun yaklaşık yüzde 55,5’nin yemek tuzundan, yüzde 32’sinin ekmek tuzundan, yüzde 12,5’nin sofra tuzundan alındığını göstermiştir. Yemek tuzunun büyük kısmını yemek pişerken eklenen tuz oluşturmaktadır (tüm tuz tüketiminin yüzde 42,5’i) ,

Potasyum, magnezyum, kalsiyum tüketiminin düşük olması,

Obezite,

Sigara kullanma,

Aşırı alkol tüketimi,

Diyabet/insülin direnci,

Stres

İLAÇ TEDAVİSİ

Temel amaç; hedef organ hasarını önleyerek

morbitide ve mortaliteyi azaltmaktır.

1.Tiyazid Diüretikler (desal, aldactone),

2.Beta blokerler (beloc, dideral)

3.Kalsiyum kanal blokerleri (nidilat, adalat)

4.Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE)inhibitörleri (kapril)

5.Anjiotensin II Resepter Blokerleri (RB) (atacand,micardis)

6.Alfa adrenerjik blokerler (cadura, minipress).

KAN BASINCI VE TEDAVİ ÖNERİLERİ SINIFLANDIRMASI

Kan Basıncı Sistolik Diyastolik İlaç Tedavisi Yaşam Şekli

Düzenlemesi

Normal <120 <80 Danışmanlık

Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evet

Evre 1

Hipertansiyon

140-159 90-99 Tiyazid diüretiği

ACE inh.

Anjiotensin

Reseptör Blokerlri

Beta blokerler

Kalsiyum kanal

blokerleri

Evet

Evre 2

Hipertansiyon

>160 >110 İki ilaç

kombinasyonu

Tiyazid diüretiği ve

ACE inh. VEYA arb

veya BB veya KKB

Evet

HEMŞİRELİK BAKIMI

Kan basıncının doğru ölçülmesi önemlidir.

Antihipertansif tedavinin etkinliği ve kan

basıncındaki değişimler izlenmelidir.

Hedef organ hasarını belirlemek için tam bir

anamnez alınır. Anjinal ağrı, dispne, görmede

değişiklik, baş ağrısı, baş dönmesi, burun

kanaması gibi semptomlar değerlendirilir.

HT kalp ve kan damarları üzerindeki etkisini

belirlemek için apikal ve periferal nabızları hız,

ritm ve volüm açısından değerlendirilir.

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER

Tuzun azaltılması (günde 3-4 gr’dan daha az

olacak şekilde azaltmak),

Kilo verilmesi,

Egzersiz (haftanın hemen her günü 30 dk aerobik

aktivitede yer almak) ,

Kolesterolsüz beslenme,

Sigara ve alkolün bırakılması,

Diyette potasyum, mg, ca++ desteği

HASTA/AİLE EĞİTİMİ

Hastalık süreci, kolaylaştırıcı faktörler ve

komplikasyonlar hakkında bilgi,

Bireysel risk faktörlerin tanıması,

Kan basıncının ne olduğunun açıklanması,

Sistolik ve diyastolik basınçların açıklanması,

okunması ve yorumunun öğretilmesi.

BİLDİRİLMESİ GEREKEN BELİRTİLER

Göğüs ağrısı

Nefes darlığı

Ödem ( günde 2 kilo/ haftada 3 kilo alma)

Burun kanaması

Görme değişiklikleri

Baş ağrısı (sabah oksipitalde)

Baş dönmesi

Çarpıntı

İlaçlar

Amaç, doz, alınma saatleri, uygulama yolu, yan etkilerini hekim veya hemşireye bildirmesinin önemi açıklanır.

İlaçların zamanında alınmasının ve yan etkilerinin bildirilmesinin önemi vurgulanır.

Aktivite

Haftada en az 3-4 kez hedef kalp hızının % 60-70’ine ulaşacak şekilde 30-45 dakikalık hızlı yürüyüşler yapması

İzometrik egzersizlerden kaçınması ( ağırlık kaldırma, itme- çekme, kavanoz kapağı/ pencere açma gibi) .

DiyetTuzun sıvı retansiyonuna yol açtığı ve tuzu

azaltmak için neler yapabileceği açıklanır.

Tuzlu besinlerden kaçınması (Fast food gibi),

* Yiyecek etiketlerinin okunması

* Besinlere tuz ilave edilmemesi

* Tuzluğun masadan kaldırılması

Alkol alımının kısıtlanması

Taze meyve ve sebzelerden zengin, yağsız ya daaz yağlı süt ürünleri içeren, yağ ve kolesteroldenfakir, proteini hafif arttırılmış (DASH Diyeti)

Diyette potasyum, kalsiyum ve magnezyumalımının arttırlması

HİPERTANSİYONDA ACİL DURUMLAR

Hipertansif hastaların yaklaşık % 1-2’sindehipertansif kriz görülür. Hipertansif krizin temelbelirleyicisi kan basıncının mutlak değerinden ziyadekan basıncının yükselme hızıdır.

Hipertansif kriz ikiye ayrılır.

Hipertansif aciller: Hedef organ hasarını önlemekveya sınırlamak amacıyla kan basıncının, çok acilolarak, parenteral yolla düşürülmesinin gerekliolduğu durumlardır (160/90).

Hipertansif ivedi durumlar: Kan basıncının birkaçsaatte veya günde genellikle oral antihipertansiflerledüşürülmesinin tercih edildiği durumlar (diyastolikkan basıncının 115 mmHg’nın altına düşürülmesi).

TEŞEKKÜRLER