Giriş AC Tx’de pulmoner rehabilitasyon

gerekçeleri Transplant olgularında egzersiz kısıtlanması Klinik yararlar AVAC’de Pulmoner Rehabilitasyon Program İçeriği Özet

AC Transplantasyonu Son dönem akciğer hastalığı Yaş < 65 Sınırlı sayıda ko-morbidite

Thabut. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:469

Cox: HR 0.25 (0.08, 0.86)

No Txpt

Txpt AC TxFEV1<%25 beklenen genç olgularda, 3-5 yıllık mortalite %55

J Heart Lung Transplant 2007;26: 782-795 J Heart Lung Transplant 2007;26: 782-795

Kalp-akciğer transplantasyonu, Tek akciğer transplantasyonu, Bilateral akciğer transplantasyonu Canlı donör bilateral lober

transplantasyondur.

İşlem:› Olgu yönlendirme› Değerlendirme› Listede bekleme› Transplantasyon› Post transplantasyon bakım

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 Year (N = 263) 3 Years (N = 212) 5 Years (N = 180) 7 Years (N = 149)

No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance

ISHLT

2009

6 Tek AC 7 Çift AC alıcısında

3 ay, 1 ve 2 yıl sonra

% 46% 52

Kardiovasküler ve solunumsal fonksiyonlar

Periferik kas fonksiyonları İlaç yan etkilerinin rolü Rejeksiyon epizodları ve inflamasyon Post-op enfeksiyonlar

Vachiery JL, Niset G, Antoine M, et al. Hemodynamic response to dynamic exercise after heart-lung transplantation. Eur Respir J 1999;14:1131-5.

AC Tx Önce ve Sonrasında İskelet Kas Gücü ve Fonksiyonel Egzersiz

Kapasitesi

American Journal of Transplantation 2008; 8: 1275–1281

› Sağ ventrikül yetersizliği› Pulmoner Vasküler Dirençte artış

Dinamik egzersizde kronotropik yetersizlikPik kalp hızında düşme

Hemodynamic responses to exercise after lung transplantation, Chest 1993 Jan;103(1):46-53.

Akciğer transplantasyonu sonrası: › Eşit olmayan gaz dağılımı › Azalmış gaz değişimi› Hemodinamik yetersizlik

Solunumsal kısıtlanma

Major neden değil

•Uzun süren inaktivite•Allograft transplantasyon komplikasyonları •Periferik kas disfonksiyonu•İmmünosüpresif tedavi

International guidelines for the selection of lung transplant candidates. (ATS/ERS):Am J Respir Crit Care Med 1998;158:335-9.

Egzersiz Kısıtlanması

Erken Laktik asidoz ve kas yorgunluğu

•Tip I liflerde

•Tip IIb liflerde

•Tip I ve IIa liflerde atrofi

•Kapillerizasyonda

•Düşük oksidatif kapasite

•Anaerobik metabolizma

Post-transplantasyon dönemindeki ilaçlar:•Vazodilatasyonu artırır ve/veya anemiye neden olur. •Kortikosteroidler periferik ve respiratuvar kaslardaki miyopatiye katkıda bulunurlar.

Miyopati Erken Laktat Oluşumu ve

Kas Güçsüzlüğü

Van Der Woude BT, Kropmans TJ, et al. Peripheral muscle force and exercise capacity in lung transplant candidates. Int J Rehabil Res 2002;25:351-5.

TacrolimusSiklosporin A

Tx uygulanan 25 olgunun maksimal egzersiz kapasitesi periferik kas gücü değerlendirilmiş. › Erken dönemde laktat eşiği ve periferik kas

gücü düşük

Reinsma GD, ten Hacken NH, Grevink RG, van der BW, Koeter GH, van WE J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1310–1316.

AC Tx Sonrası 1 yılda Egzersiz Performansını Kısıtlayan Faktörler

Aerobik Endurans Eğitimi AC Tx alıcılarında Fonksiyonel Kapasiteyi

Artırıyor Ac Tx yapılan 9 olguda aerobik

egzersizin fonksiyonel kapasitesi üzerindeki etkisi

Bisiklet ergometre ile egzersiz yapmışlar.

6 hafta sonra

SONUÇ: Günlük aktivitelerin fonksiyonel kapasite üzerine etkisi yok.

Aerobik egzersiz ile pik VO2 de artış.

Günlük yaşam aktiviteleri egzersiz performansını artıramıyor, bu nedenle aerobik egzersiz eklenmeli.

CHEST 1998

Skeletal Muscle Force and Functional Exercise Tolerance Before and After Lung Transplantation: A

Cohort StudyG. Maury a , D. Langer b,c , G. Verleden b , L. Dupont b , R. Gosselink b,c , M.

Decramer b and T. Troosters b,c,*

Post-operative days in ICU

QuadricepsMuscle force

YBÜ’nde her gün kas kütlesinde % 3-4 azalma

Skeletal Muscle Force and Functional Exercise Tolerance Before and After Lung Transplantation: A Cohort Study

G. Maury a , D. Langer b,c , G. Verleden b , L. Dupont b , R. Gosselink b,c , M. Decramer b and T. Troosters b,c,*

ERKEK

KADIN

KADIN

Haftada 3 gün/ 3 ay Pulmoner Rehabilitasyon

AC Tx’de Pulmoner Rehabilitasyon Şeması

Preoperatif, Perioperatif, Postoperatif & İdame

AC Transplantasyonunda AC Transplantasyonunda Pulmoner RehabilitasyonPulmoner Rehabilitasyon

►Transplantasyon Öncesi › Cerrahi öncesi fonksiyonel durumu optimize etmek› Komplikasyonları önleyici önlemler almak› Hastanede kalış süresini azaltmak

►Transplantasyon Sonrası › Cerrahi sonrası enduransı artırmaya yönelik egzersizler› Havayolu temizliği ve akciğer ekspansiyon manevralarının

oluşturulması› Oksijen gereksiniminin minimuma indirilmesi

►İdame

Wise R, Tashkin D. AJM 2007;120:S4

Hasta AC’lerin %20-30’unun cerrahi ile çıkarıldığı işlemdir.

AC hiperinflasyonunda azalma

Bronşların etrafındaki çekim gücünü artırarak

bronkodilatasyon

Diyaframın mekanik olarak daha iyi hareketini

sağlar

Artış :

Dispne İndex SkorlarıElastik geri-çekim6 DYTEgzersiz ToleransıYaşam Kalitesi

Azalma:

RV ve FRCPaCO2

*NETT Research Group. N Eng J Med 348:2059, 2003

Hedef AC volümü azaltma

Artmış Solunum

mekanikleri

Artmış egzersiz toleransı ve

Yaşam kalitesi

HHiperiperinflainflasyon olan ACsyon olan ACHHiperiperinflainflasyon olan ACsyon olan AC

Volum Volum azalmasıazalması & & Hava akımı Hava akımı re-re-distdistrübsiyonurübsiyonu

Volum Volum azalmasıazalması & & Hava akımı Hava akımı re-re-distdistrübsiyonurübsiyonu

Long-term follow-up of patients receiving lung-volume-reduction surgery versus medical therapy

for severe emphysema by the National Emphysema Treatment Trial Research Group.

Ann Thorac Surg 2006 Aug;82(2):431-43.

BULGULAR: 1218 olguda 5 yıllık risk 0.86 (p = 0.02).

İyileşme; LVRS grubunda maksimal egzersiz kapasitesi için 3 yıl süre ile, yaşam kalitesi için ise 4 yıl süre ile daha iyi bulunmuş.

SONUÇ: LVRS, üst lob ağırlıklı amfizemi olan ve egzersiz kapasitesi düşük olan grupda sağkalım avantajı sağlıyor Üst lob amfizemi ve egzersiz kapasitesi yüksek olan grupta ise palyatif amaçlı önerilmekte

Cerrahi öncesi fonksiyonel kapasitenin artırılması

Post-op komplikasyonların önlenmesi Hastanede kalışı azaltmak, erken

ambulasyon Bireysel eğitim Mortalitenin azaltılması ( 6MWT < 200m+VO2 max < 10)

Mortalite Yüksek

1. Olgu izlemi2. Egzersiz Testi3. Cerrahi öncesi egzersiz reçetelenmesi

Hızlı mobilizasyon İlk gün yataktan sandalyeye geçme seansları 2 seans/ gün

Havayolu temizliği AC Ekspansiyon Manevraları Oksijen gereksiniminde azalma

AC Tx ve LVRS Sonrası AC Tx ve LVRS Sonrası PRPR

Egzersiz toleransında artış Havayolu temizliği AC Ekspansiyon

Manevraları Oksijen gereksiniminde

azalma

Arerobik Egzersiz Post operatif 6 hafta aerobik egzersiz Bisiklet ergometre, kalp hızının %30–

60’ında Cerrahi sonrası 6–18 ayda

› Pik VO2› Dakika ventilasyonunda azalma

Bugünkü kanıt: PR, bu olgularda

Optimal medikal tedavi varlığında güvenli, uygun ve yararlı

RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2008 VOL 53 NO 9

Exercise performance, walking distance, general well- being