Institutionen för kvinnors och barns hälsa

Barnmorskeprogrammet

Kartläggning av vården i samband med graviditet och

barnafödande för kvinnor med diabetes

En journalgranskning

Författare Handledare:

Arezou Rasoulzadeh Christine Rubertsson

Zeinab Nazari Examinator

Ingegerd Hildingsson

Examensarbete i Reproduktiv hälsa 15 hp

År 2016

1

Keywords: Breastfeeding, diabetes care, management, midwifery care, pregnancy.

Abstract:

Diabetes is a chronic disease but also one of the most common diseases in the world. As the disease

grows more common midwives will more often encounter women with this condition, and it is

important that they are able to properly handle the disease. To reduce complications during

pregnancy the women need to keep their blood-sugar values at normal levels.

Women with type 1-diabetes in Uppsala County who become pregnant are transferred early on to

the special maternity ward of the Academic Hospital in Uppsala. These women go through all of

their pregnancy check-ups at the specialist ward where there is a collective expertise in the form of

midwives, diabetes specialist nurses, diabetologist and obstetricians who together create an

individualized treatment plan suited to the specific women disease and pregnancy.

The purpose of the study was to describe the care of pregnant women with diabetes during

pregnancy, birth and the postpartum period

Method: A retrospective review of medical journals of women with type 1 or type 2 diabetes

receiving care at the specialist maternity ward in Uppsala during 2014 was conducted.

Results: The results from the study shows that pregnant women with diabetes are at higher risk for

complications during pregnancy and birth. Of 27 mothers with type 1 or type 2 diabetes, seven

suffered from complications such as spontaneous abortion, malformation, intrauterine fetal death

and shoulder dystocia. Of the 20 mothers who completed their pregnancies 5 gave birth vaginally

15 delivered by cesarean section (elective or acute). Further, according to the documentation a

longer time was observed before the first breastfeeding, and the duration of nursing was also shorter

for these mothers. Of the 20 mothers 2 didn’t initiate breastfeeding at all, 7 breastfed partly and the

rest couldn’t initiate breastfeeding before 2 days. At the follow-up control 55 % of mothers had

stablished an exclusive breastfeeding and 20 % of and hade a partial breastfeeding respectively.

Whereas 25% of mothers had stopped with breastfeeding.

Conclusion: The review of the women’s records shows that there are some areas for improvement in

the care of pregnant women with diabetes. Suggested procedures which can be improved are

breastfeeding preparation, skin to skin care and increased support for initiation of breastfeeding.

The midwife has an important role to reduce anxiety and should have an understanding of the

women’s situation in order to provide an individually adapted care.

2

Nyckelord: Amning, barnmorska, diabetesvård, graviditet, sjukdomshantering.

Sammanfattning

Diabetes är en kronisk sjukdom och en av de vanligaste icke smittsamma sjukdomarna i världen. I

samband med att sjukdomen blir vanligare, blir också barnmorskans möten med kvinnor som lider

av sjukdomen fler och god kompetens inom området är nödvändig. Att leva med diabetes innebär en

stor omställning framför allt vid sjukdomsdebuten och vid förändringar som präglas av ändrade

levnadsvanor och ökat ansvarstagande. För att kunna minska graviditets komplikationer, bör den

gravida kvinnan sträva efter att hålla sina blodsocker inom normal nivå (Diabetesportalen).

Gravida kvinnor med typ 1- diabetes från Uppsala län skrivs tidigt över till specialmöd-

ravårdsmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Dessa kvinnor genomgår samtliga av sina

graviditetskontroller på specialmödravårdsmottagninen. Mottagningen erbjuder samlad expertis i

form av barnmorskor, diabetessköterskor, specialistläkare inom diabetes samt obstetriker som

tillsammans utformar en behandlingsplan där hänsyn tas till kvinnans sjukdom och graviditetens

utveckling.

Syftet med studien var att kartlägga vården i samband med graviditet och barnafödande för kvinnor

med diabetes.

Metod: En journalgranskning utfördes av vården vid Specialistmödravårds mottagning i Uppsala

under år 2014 efter ett utarbetat protokoll.

Resultat: De 27 kvinnorna med diabetes typ 1 och typ 2 hade en ökad risk för komplikationer under

graviditet och barnafödande. De komplikationerna som beskrevs i journalerna var spontan abort,

missbildningar, intrauterin fosterdöd och skulderdystoci. Av de 20 kvinnorna som fullbordade sin

graviditet, födde fem kvinnor vaginalt och övriga 15 kvinnor födde med sectio och akut sectio. I de

granskade journalerna observerades en fördröjd amningsstart och en kortare amningsduration. Av

de 20 kvinnorna som födde barn hade två kvinnor inte initierat amningen alls, sju ammade delvis

och resten initierade amningen först efter två dagar. Vid efterkontrollen hade 55 % av kvinnorna

etablerat exklusiv amning, medan 20 % ammade fortfarande delvis och 25 % av kvinnorna hade

slutat amma.

Slutsats: Journalgranskningen pekar på att det finns förbättringsområden inom vården av gravida

och födande kvinnor med diabetes. Förslag på rutiner som kan utvecklas är amningsförberedelse,

hud mot hud vård och ökat stöd vid amningsstarten för de kvinnor som önskar amma. Barnmorskan

har en viktig roll att minska oro, ha förståelse för kvinnans situation för att kunna ge en individuellt

anpassad vård

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Bakgrund 6

Historia 6

Diabetes Mellitus 7

Diabetes typ 1 7

Diabetes typ 2 8

Hur påverkar diabetes kroppen 8

Diabetes och graviditet 9

Graviditeten påverkan på diabetes 9

Förändring av insulinbehov 9

Försämring av kärlförändringar 10

Diabetespåverkan på graviditet 10

Preeklampsi 10

Ketoacidos 11

Hur påverkas fostrets hälsa 11

Missbildningar 11

Storbarn/ LGA eller tillväxthämning 11

Spontan abort/ missfall 12

Perinatal mortalitet 12

Komplikationer under förlossning 12

Neonatala komplikationer 12

Amning 13

Handläggning av gravida kvinnor med typ 1-och typ 2-diabetes i Sverige 14

4

Handläggning av gravida kvinnor med typ 1-och typ 2-diabetes i Uppsala län 14

Teoretiskt ramverk 15

Problemformulering 16

Syfte 16

Frågeställningar 16

Metod 17

Design 17

Population och Urval 17

Datasamlingsmetod 17

Analysmetod 17

Forskningsetiska övervägande 18

Tillvägagångssätt 18

Studiens kliniska betydelse 18

Barnmorskans roll 18

Resultat 19

Population och bakgrundsfaktorer 19

Komplikationer under graviditet 20

Graviditets utfall 22

Förlossningssätt 22

Amning 23

Amningsförberedelse 23

Initiering av amning 23

Amning vid efterkontrollen 24

Barnets hälsa 24

5

Diskussion 25

Metoddiskussion 25

Resultatdiskussion 26

Slutsats 31

Kliniska implikationer 31

Förslag på framtida studier 32

Referenslista 32

6

Bakgrund

Graviditet och övergång till moderskapet är ofta en tid full med glädje men även oro och osäkerhet.

De kvinnor som har diabetes under graviditeten genomgår en process på grund av kampen för att

upprätthålla normala blodsockernivåer. Gravida kvinnor med diabetes har beskrivits kämpa dygnet

runt för att skapa bästa möjliga förutsättningar för att få ett friskt barn (Linden, Berg & Sparud-

Lundin, 2012). Studier visar att intensiva och regelbundna kontroller och behandlingar kan

förebygga komplikationer under graviditet och förlossning hos gravida kvinnor med diabetes

(Ornoy, Reece, Pavlinkova, Kappen & Miller, 2015). Kvinnorna med diabetes är en grupp med

ökade risker under graviditet, förlossning och tidigt moderskap. Initiering och duration av amning

för mammor med diabetes innebär ofta en utmaning (Linden et al., 2012). Detta kan bero på den

komplicerade graviditeten och förlossningen (Sparud- Lundin, Wennergren, Elfvin & Berg, 2011).

Dessa kvinnor behöver extra stöd från sin partner, familjen och från vårdpersonalen under denna

period (Linden et al., 2012).

Vården av kvinnor med diabetes under graviditet kan skilja sig i landet. Denna studie utförs för att

få en kartläggning av vården för kvinnor med typ 1- och typ 2 diabetes i Uppsala. I bakgrunden

beskrivs centrala begrepp vidare förklaras hur graviditet kan påverka sjukdomen diabetes och hur

diabetes ökar risker för komplikationer under graviditet och förlossning. Vidare beskrivs hur

kvinnor med diabetes under graviditet vårdas i Sverige och hur dessa kvinnor vårdas i Uppsala län.

Historia

Sjukdomen Diabetes har varit känd länge. Redan 600 år f Kr beskriver indiska läkare en sjukdom

”Honungsurin” med symtom som idag är förknippade med Diabetes (Diabetesförbundet, 2015).

Flera hundra år senare kallar den grekiska läkaren Aretaios sjukdomen för Diabetes (Diabainein),

vilket beskriver den sjukes typiska symtom som ökad törst och stora urinproduktion (Östman,

2002). Den väsentliga behandlingen av diabetes bestod av olika dieter. Flera forskare har under

historien försökt att framställa antidiabetiska substanser. Men det var Fredrick Banting och hans

assistent som upptäckte Insulinet. Sedan dess har olika typer av insulin framställts för behandling av

Typ-1 diabetes och även perorala läkemedel såsom Metformin för behandling av Typ-2 (Lindholm,

2009)

7

Diabetes Mellitus

Diabetes är en kronisk metabol sjukdom som kännetecknas av för hög blodsockerkoncentration

(Mosand & Forsund, 2006). Diabetes mellitus är ett gemensamt namn för flera olika sjukdomar som

utmärks av det för höga glukosvärdet i blodet. Diabetes mellitus delas upp i två olika typer, typ 1

och typ 2, beroende på sjukdomens bakomliggande orsak och hur de behandlas. Oavsett vilken

diabetestyp som gäller är det främsta målet med behandlingen att upprätthålla en så normal

blodsockernivå som möjligt (Diabetesförbundet, 2015).

Diabetes är en av de vanligast icke smittsamma sjukdomarna i världen. Enligt IDF´s (International

Diabetes Federation) rapport från år 2015 levde mer än 415 miljoner människor med diabetes vilket

förväntas öka till 641,7 miljoner år 2040. Enligt rapporten orsakade diabetes fem miljoner dödsfall

under år 2015. Ökningen är så kraftig att diabetes räknas som världens snabbast växande sjukdom

och forskarna talar om en världsomspännande diabetesepidemi (Diabetesportalen).

Enligt Diabetesförbundets statistik som baseras delvis på IDF´s senaste rapport uppskattas att cirka

446900 personer i åldrarna 20-79 har diabetes i Sverige. Det finns också ett stort mörkertal då

många med diabetes typ 2 får diagnos först flera år efter sjukdomens debut. I Sverige räknar man att

var tredje person med typ 2 diabetes är oupptäckt (Diabetesförbundet, 2015). Enligt Nationella

diabetesregistrets (NDR) års rapport 2014 fanns 368 577 personer med diabetes registrerade i

systemet (Diabetesportalen).

Diabetes Typ 1

Diabetes typ 1 är en autoimmun sjukdom som oftast debuterar hos barn, ungdomar och personer

under 35 år men kan även förekomma efter 35 år (Ballas, Moore & Ramos, 2012). Vid typ 1-

diabetes har bukspottkörtelns insulinproducerande celler angripits och förstörts av kroppens

antikroppar och immunförsvar, vilket leder till total insulinbrist eftersom kroppen inte längre kan

tillverka sitt eget insulin. Detta gör att blodkoncentrationen ökar och det utvecklas hyperglykemi

som kräver insulinbehandling (Mosand & Forsund, 2006).

Symtom på sjukdomen kan vara stora urinmängder, ökad törst, trötthet och viktnedgång. Diabetes

typ 1 behandlas alltid med insulin. Behandlingsprincipen består vanligtvis av ett långverkande

basinsulin som ersätter det basala behovet och kombineras sedan med måltidsinsulin som tas i

samband med måltiderna för att kompensera de blodsockerstegringar som då uppstår. Med hjälp av

en insulin pump kan insulin doseras så att en jämn kontinuerlig tillförsel av insulin under hela

dygnet samtidigt som det finns möjlighet att ge sig stötdoser av insulin till måltiderna (Inulin.se).

8

Diabetes typ 2

Diabetes typ-2 blir allt vanligare i världen. Sjukdomen debuterar vanligtvis hos äldre personer i

jämförelse med typ 1-diabetes, men allt fler unga drabbas idag av typ 2-diabetes. Vid Typ 2-

diabetes har ofta kroppen en viss insulinproduktion kvar men det räcker inte till att upprätthålla en

normal blodsockernivå i kroppen. Det finns också en ökad resistens mot insulin som gör att kroppen

behöver mer insulin för att cellerna ska kunna ta upp socker från blodet. Hereditet och dåliga

levnadsvanor som övervikt och brist på fysisk aktivitet anses spela en viktig roll för uppkomsten av

typ 2-diabetes (Diabetesförbundet, 2015). Fetma och övervikt är vanligaste orsaker till uppkomst av

insulinresistens. Personer med diabetes typ 2 klarar inte att producera kroppens behov av insulin

(Hansson, 2008).

Målet med behandling av diabetes typ 2 är att hålla blodsockret på en så normal nivå som möjligt,

ta bort symtomen och minska risken för komplikationer (Kahn et al., 2014). För ungefär en

tredjedel av alla som har typ 2-diabetes räcker behandlingen ofta med en förändring av

levnadsvanor som att äta nyttigare, gå ner i vikt och motionera (Diabetesförbundet, 2015). Ibland

räcker det inte med livsstilsförändringar utan det kräver farmakologiska behandlingar som perorala

läkemedel. Perorala läkemedel mot diabetes påverkar kroppen genom att stimulerar betacellernas

insulinfrisättning, ökar insulinkänsligheten och minskar vävnadernas insulinresistens, hämmar

tarmens glukosupptag och hämmar leverns glukosproduktion (Ericson & Ericson, 2013; Kahn,

Cooper & Del Prato, 2014). För den sista tredje delen av personer med typ 2-diabetes räcker inte

heller med perorala läkemedel utan det krävs insulinbehandling precis med typ 1-diabetes

(Diabetesförbundet, 2015). Symtomen vid typ 2 -diabetes är vanligtvis samma som vid typ 1-

diabetes; stora urinmängder, ökad törst, trötthet och orkeslöshet, matleda, illamående torra

slemhinnor och torr hud. Huvudvärk, slöhet, acetondoftande andedräkt och medvetandesänkning är

andra symtom som kan förekomma (Ericson & Ericson, 2013).

Hur diabetes påverkar kroppen:

Diabetes påverkar framförallt stora och små blodkärl i kroppen. Åderförkalkning samt hjärt– och

kärlsjukdomar kan förekomma efter de negativa förändringarna i stora blodkärlen. Förändringar på

de små blodkärlen kan medföra skador på ögon, njurar och nerver (Hånas, 2005). Nefropati

9

(njurskador), retinopati eller ögonangiopati och neuropati (nervskador) är några sjukdomar som kan

förekomma efter att den drabbade har haft sjukdomen under en längre tid. Neuropati är vanligt hos

cirka 60 procent av personer med typ 2-diabetes och leder till nedsatt känsel (Clarke, Baird, Perera,

Hagger & Teede, 2014)

Hypoglykemi är en vanlig komplikation som kan förekomma när glukosnivåerna i kroppen är för

låga. Orsaken kan vara för högt intag av insulin, försenad måltid, stort alkoholintag eller kraftigt

fysiskaktivitet. Symtomens svårighetsgrad är beroende på hur lågt blodsockret ligger. Personen kan

endast få en lättare insulinkänning eller bli medvetslös och hamna i insulinkoma (Ericson &

Ericson, 2013).

Ketoacidos är ett akut metaboliskt komplikation tillstånd som förekommer mest hos patienter med

typ 1-diabetes men det kan inträffa även hos patienter med typ 2-diabetes. Tillståndet uppstår på

grund av den höga blodsockernivån och brist på insulin då kroppen använder fett som bränsle i

stället för kolhydrater. Detta kan bli dödlig hos patienten. Att känna till symtomen såsom svaghet,

buksmärtor, kräkningar, illamående och dåsighet bidrar till att sätta en tidig diagnos. Vilket leder till

att behandlingen startas så snart som möjligt efter diagnostiseringen för att undvika sjuklighet och

dödligheten (Seth, Kaur & Kaur, 2015).

Diabetes och graviditet

Graviditetens påverkan på diabetes

Förändring av insulinbehov:

Vid typ 1 diabetes ändras kroppens insulinbehov under hela graviditeten på grund av hormonerna

som bildas i moderkakan. Insulindosen behöver ofta därför justeras varje vecka. För kvinnor med

typ 2-diabetes som behandlas med kost och tabletter brukar behandlingen ersättas med insulin under

graviditeten (Diabetesförbundet, 2015).

Under graviditeten blir kroppen successivt mer okänslig för insulin. En ökad insulinresistens

uppstår på grund av hormoner Humant Placenta Lactogen (HPL) och progesteron som produceras i

Placenta (moderkaka). Prolaktin och kortisol är andra hormoner som kan påverka insulinresistensen

(Gabbe & Graves, 2003). Insulinbehovet ökar gradvist under graviditeten. Tidigt i graviditeten är

insulinbehovet lägre på grund av hög produktion av östrogen. Insulin behovet ökar dock allt

eftersom graviditeten fortskrider. Under den tredje trimestern av graviditet är insulinresistensen som

högst på grund av den ökade hormonproduktionen från placenta. Blodsockernivåerna kan därför

svänga mycket under graviditeten. Det låga insulinbehovet i början av graviditet kan orsaka

10

hypoglykemi hos kvinnan. Graviditetrelaterade illamående och kräkningarna kan försämra

tillståndet och leda öka risken för hypoglykemi hos dessa kvinnor (Hawthorn, 2012). Tidig i

graviditeten finns det en ökad risk för fostermissbildningar hos kvinnor som har diabetes. Senare

under graviditeten finns det en förhöjd risk för prematuritet, intrauterin fosterdöd och hypoxi

(Visser & de Valk, 2015). Insulinresistens, infektionskänslighet, graviditetsillamående och

kräkningar som en följd av graviditet ökar risken för ketoacidos hos gravida kvinnor med diabetes

(Ballas et al., 2012).

Försämring av kärlförändringar

För kvinnor som redan har drabbats av komplikationer på grund av sin diabetes finns det en ökad

risk för försämring under graviditeten. Komplikationer som retinopati, hypertoni, sekundära

organskador i lever eller njurskador som funnits sedan tidigare kan försämras under graviditet

(Anderberg & Åberg, 2005; Hansson, 2009).

Diabetes påverkan på graviditet

Graviditet hos kvinnor med insulinberoende diabetes räknas som högriskgraviditet. Kvinnor med

diabetes som blir gravida är den största gruppen av kvinnor som har en kronisk sjukdom och föder

barn (Linn & Bretzel, 1997). Det finns en ökad risk för Preeklampsi, ablatio placentae, intrauterin

fosterdöd, prematuritet, polyhydroamnios, hypoxi samt risk för stort barn under senare delen av

graviditet (Berg & Honkasalo, 2000).

Preeklampsi:

Preeklampsi har visats vara upp till 5 gånger vanligare hos kvinnor med diabetes jämfört med friska

gravida kvinnor (Ballas et al., 2012; Visser & de Valk, 2015). Proteinuri tidigt under graviditeten

ökar risken för missbildningar, tillväxthämning och prematuritet (Gabbe & Graves, 2003;

Hawthorne, 2011). Preeklampsi är den vanligaste komplikationen hos gravida som har en diabetes

med nefropati och njurpåverkan (Hawthorne, 2011).

Ketoacidos:

Det finns en förhöjd risk för ketoacidos som kan uppstå på grund av insulinresistens,

infektionskänslighet och graviditetsillamående med kräkning. Kvinnor med typ 1 diabetes ska få

11

information om riskerna med att utveckla ketoacidos och hur den behandlas. Risken är störst under

andra och tredje trimestern (Hawthorne, 2011).

Hur påverkas fostrets hälsa

Missbildningar:

Dålig reglerad diabetes under de 10 första veckorna då fostrets organ utvecklas kan leda till ökad

risk för missfall och fetala missbildningar. Det är därför viktigt för kvinnor med typ 1 diabetes att

ha god blodsockerkontroll redan innan graviditet planeras så att befruktningen inte sker under en

period med högt blodsockernivå (Hansson, 2009). En studie som undersökte missbildningarna

visade att mammornas diabetessjukdom påverkade fostrets organutveckling negativt. Det var

speciellt njurarna, urinvägar och hjärtat som påverkades mest (Nielsen et al., 2005). Missbildningar

kan vara från lindriga till allvarliga som drabbar ofta hjärtat, centrala nervsystemet eller skelettet

(Diabetes förbundet). Den vanligaste typen av missbildningar hos fostret är enligt Ballas et al.

hjärtmissbildningar vilket kan ofta upptäckas och diagnostiseras med ultraljud. Missbildningar på

hjärna, ryggrad, armar och ben är också vanlig förekommande (Ballas et al. 2012).

Stor barn/ LGA (Larg for gestational age) eller tillväxthämning

Glukos kan passera placentan (moderkaka) vilket innebär att om modern har en hög blodsockernivå

kommer även fostret att ha en förhöjd blodsockernivå. Insulinet kan inte diffundera genom

placentan vilket innebär att fostret måste producera eget insulin. Fostret måste producera extra

insulin för att kunna kompensera den höga koncentrationen av blodsocker (Anderberg & Åberg,

2005). Insulin är också ett viktigt tillväxthormon för fostret under sista trimestern samt de första

månaderna efter födseln (Hansson, 2009). Ett foster som får högt blodsockerkoncentration från

modern måste producera mer insulin. Vilket leder till ett ökat antal betaceller som ökar

insulinproduktionen. Den ökade insulinproduktionen innebär en ökad fostertillväxt som framför allt

bidrar till ökade fettvävnader hos fostret (Berne & Persson, 2005). Nefropati som kan försämra

placentafunktionen hos modern kan däremot leda till hämmad fostertillväxt. Graviditeten kan då

kompliceras av hypertoni och preeklampsi (Berne & Persson, 2005).

12

Spontan abort/ missfall.

Det finns en ökad risk för kvinnor med diabetes att drabbas av spontanabort. Någon exakt HbA1c-

värde under vilket risken för spontanabort finns inte fastställt. Det finns troligtvis flera andra

faktorer som bidrar till den höga risken för missfall än bara de höga blodsockervärdena (U.

Hansson, 2008; U. Hansson, 2009).

Perinatala mortalitet

Intrauterin fosterdöd är upp till fem gånger vanligare hos kvinnor med diabetes typ 1 jämfört med

friska gravida kvinnor. Förekomsten har minskat dock under de senaste åren på grund av förbättrad

blodsockerkontroller före och under graviditet (Hansson, 2009). Risken för att drabbas av

intrauterin fosterdöd är särskild högt under sista 4-6 veckorna av graviditeten hos dessa kvinnor

(Gabbe & Graves, 2003). Missbildningar är en annan viktig orsak till barndöd i tidig graviditet hos

fostret. Andra orsaker som leder till intrauterin fosterdöd är infektioner, preeklampsi, problem med

navelsträngen, placentaavlossning, intrauterin tillväxthämning (Hansson, 2009).

Komplikationer under förlossning

Foster till mor med diabetes som har högt blodsocker konsumerar mer syre och är intrauterint

känsligt för hypoxi. Därför ökar risken att förlossningen avslutas med kejsarsnitt på grund av

hotande asfyxi hos fostret (Hansson, 2008). Foster till mammor med dålig kontrollerad diabetes

löper större risk att vara stora för tiden och väga över 4 kilo vid födseln. Dessa barn brukar ha mer

av subkutana fettvävnader och brukar vara oproportionerligt stora runt axlar och bröstet. Detta i sin

tur gen en ökad risk för skulderdystoci och plexusskador vid en vaginalförlossning (Ballas et al.,

2012; Gabbe & Graves, 2003).

Neonatala komplikationer

De vanligaste förekommande komplikationer efter förlossningen hos barn till kvinnor med diabetes

är hypoglykemi, andningssvårigheter, hyperbilirubinemi och svårigheter med matintag (Hansson,

2008; Hansson, 2009). Hypoglykemi är den vanligaste orsaken till att dessa barn läggs in på

neonatalavdelning eller stannar på BB-avdelningen (Hansson, 2009; Kaplan et al., 2009).

13

Amning:

Enligt Livsmedelsverket och Socialstyrelsen rekommenderas:

”Den första tiden är bröstmjölken barnets bästa näring. De flesta barn klarar sig utmärkt på enbart

bröstmjölk de första sex månaderna av sitt liv. Från ungefär sex månader bör amningen av

näringsmässiga skäl kompletteras med annan föda, men det är fördelaktigt om bröstmjölken utgör

en del av kosten under hela första levnadsår eller längre.”

Amning har positiva effekter på både mamman och barnet. Mammas mjölk ger barnet ett starkare

immunförsvar som skyddar mot bakterier, infektioner, diarré och neonatal sepsis samt

nektoriserande enterokolit (Widström, 2009).

Amning har positiva hälsoeffekter även för kvinnan då det hjälper henne att återhämta sig snabbare

och minskar risken för bröstcancer före menopausen och minskar risken för stora blödningen efter

förlossningen. Amningen gör även att kvinnan går lättare ner i vikt, vilket kan vara ett problem hos

kvinnor efter graviditeten. Amning har även visat ha positiv effekt på barnets psykomotoriska

utveckling och utvecklar en relation mellan mamman och barnet (Widström, 2009). Vidare

beskriver en studie om effekten av amning på gastrointestinala och luftvägsinfektioner och atopiskt

eksem hos spädbarn visar minskning av gastrointestinala vägsinfektioner och atopiskt eksem hos de

barn som ammas under minst 3 månader upp till 12 månader (Kramer et al., 2001).

Att amma under längre tid (mer än 3 månader) har visat en skyddande effekt mot utvecklingen av

diabetes speciellt typ1 diabetes (Magon & Chauhan, 2012; Owen, Martin, Whincup, Smith & Cook,

2006; Patelarou et al., 2012; Pereira, Alfenas & Araújoet, 2013). En studie som undersökte

sambandet mellan amning och insulinbehov hos typ 1 diabetes kvinnor, kom fram till att de kvinnor

som ammade fick ett minskat behov av det dagliga insulinet jämfört med de som inte ammade.

Även det genomsnittliga antalet hypoglykemiska episoder första två veckorna efter förlossningen i

amningsgruppen var signifikant högre jämfört med icke amningsgruppen (Pettitt, Forman, Hanson,

Knowler & Bennett, 1997; Riviello, Mello & Jovanovic, 2009).

Handläggning av gravida kvinnor med typ 1- och typ 2- diabetes i Sverige.

Graviditet kan inte alltid planeras men om möjligt bör strävas efter en så bra blodsockerkontroll

som möjligt inför konceptionen (Diabeteshandboken). Enligt de nationella riktlinjerna för

diabetesvård bör sjukvården fokusera på att få kvinnorna med typ 1-diabetes att hålla sin

blodsockernivå så bra som möjligt inför en graviditet då undersökningar visat att det finns ett

14

samband mellan förhöjda HbA1c-värde och fostermissbildningar. Kvinnorna med diabetes, vilka

löper högre risk för att drabbas av fostermissbildningar, bör inta folsyra inför konceptionen för att

undvika missbildningar som ryggmärgsbråck (Socialstyrelsen, 2014).

Basprogrammet vid MVC innefattar cirka 10 besök och omfattar rekommendationer ur ett

medicinskt perspektiv med avsikt att minimera risker hos alla gravida kvinnor. Utifrån kvinnans

särskilda behov och livsstilsvanor samt de medicinska och psykosociala riskfaktorerna utförs en

individuell plan under graviditeten (Strevens, Fald, Westergren, Knutson & Ny, 2008). Kvinnor

med diabetes typ 1 och typ 2 genomgår ett antal extra kontroller utöver det normala basprogrammet.

Under graviditeten kontrolleras njurfunktion, tyreoideaprover samt försämring av eventuell

retinopati kontrolleras. HbA1c kontrolleras med fyra till sex veckors intervall. Ultraljudskontroller

av barnets tillväxt utförs var fjärde vecka från graviditetsvecka 28. CTG- övervakning görs en till

två gånger per vecka från och med graviditetsvecka 36 (Hansson, 2009). Spontan vaginal

förlossning eftersträvas och kejsarsnitt tillämpas efter obstetriska indikationer. Under förlossningen

genomförs täta kontroller av blodsocker och tillförsel av glukos och insulin utförs vid behov. Dagen

efter förlossning minskas patientensinsulindoser för att inom de närmaste dygnen återgå till den

ursprungliga dusen som gällde före graviditeten (Diabeteshandboken).

Handläggning av Kvinnor med typ 1 och typ 2-diabetes i Uppsala län.

Teamarbete och god tillgänglighet är väldigt viktigt i vård av kvinnor med diabetes som är gravida.

Dessa föräldrar skall ändå tillhöra sin lokala MVC för att kunna känna en gemenskap och delta i

föräldrautbildningar. Detta är en del i det hälsofrämjandet arbetet för att normalisera graviditeten så

mycket som möjligt och rikta fokuset till graviditet och inte sjukdomen i sig (Hansson, 2008;

Hansson, 2009). Information och uppgifter om aktuellt blodsockerläge, eventuella komplikationer,

senaste ögonbottenfoto och njurfunktionsundersökning inhämtas. Kvinnorna skrivs in och får

muntligt och skriftligt information om specialprogrammet. I programmet ingår sammanlagt 22

besök till mottagningen. Vid första besöket ingår ett hälsosamtal angående kost, motion, tobak och

alkoholvanor samt information om foster diagnostik. I vecka 12 görs ett extra möte med

barnmorska avsatt att svara på kvinnans funderingar och frågor kring graviditeten samt utförs en

bedömning av obstetriker vid behov. Vid varje besök kontrolleras blodtryck, vikt, urinprov och

HbA1c. Efter vecka 25 avlyssnas fostrets hjärtljud. Från vecka 36 utförs en CTG-registrering vid

varje besök där fostrets hjärtljud registreras under 10-20 minuter. Kvinnan uppmuntras att ta ansvar

för sina täta blodsockerkontroller och bokföra det noggrant. Blodsocker kontrolleras 7 gånger per

dygn, före och efter alla måltider samt till natten (blodsockerkurva) med noggrann bokföring.

15

Barnmorska, obstetriker, diabetessköterska eller diabetesläkaren går igenom värdena tillsammans

med patienten. Ett faste P-Glukosvärde < 6,0 och ett postprandiellt värde <8,0 eftersträvas. Insulinet

justeras under graviditet. Kvinnor får information om olika symtom relaterad olika komplikationer

som hypoglykemi, hypertoni och preeklampsi och uppmanas att ta kontakt med mottagningen så

fort de känner något symtom. Urin och blod-ketoner kontrolleras för att undvika ketoacidos. Vid

upptäckt högt värde ska insulindoserna höjas. En ultraljudundersökning med organgranskning i

vecka 18 samt minst 3 tillväxtkontroll efter vecka 28 ingår i det speciella programmet för gravida

med diabetes typ 1. Muntligt och skriftlig information om amningen lämnas av barnmorska i vecka

28. I vecka 38 utförs en bedömning inför förlossningen. Vid vecka 40 av graviditeten utförs en

ställningstagande till igångsättning av förlossning. Efter förlossning stannar familjen på BB vid

behov för fortsatt vård och kontroller. Mellan vecka 8- 12 bokas ett nytt besök för efterkontroll på

specialmödravårdmottagningen. Andra professioner som sjukgymnast, dietist eller kurator finns

tillgängliga och engageras vid behov eller efter kvinnans önskemål.

Typ 2- diabetes: Typ 2-diabetes rör endast mycket få patienter och handläggningen sker på samma

sätt som vid typ 2- diabetes. Alla perorala blodsockersänkande tabletter utom eventuellt Metformin

sätts ut och ersätts vid behov av insulin. Särskilda rutiner för kontroll av njurfunktion,

ögonbottenscreening gäller också för kvinnor med typ 2-diabetes.

Teoretiskt ramverk

I denna föreliggande studie har vi valt att inspireras av omvårdnadsteoretiker Kari Matinsen. I

Martinsens teori är omsorg ett grundläggande begrepp och ligger till grund för en god omvårdnad.

Martinsen fokuserar på relationen mellan människor i speciella situationer där omsorgens

huvudsakliga betydelse sammanhänger med människors beroende av varandra. Beroendet är särskilt

tydligt vid sjukdom eller ohälsa. I Martinsens omvårdnadsteori är förståelse och respekt andra

viktiga delar. Hon menar att för att kunna ge omsorg måste vårdgivare respektera vårdtagarens i den

situationen hen befinner sig i och ha förståelse för vad som är bäst för henne/honom. Teorin utgår

ifrån att alla har en egen och unika bakgrund och därför varje individ ska bedömas utifrån vad som

är bäst för den enskilde. Martinsens omvårdnads teori används ofta i vården speciellt inom

diabetesrådgivning och diabetesomvårdnad (Kirkevold, 1994).

Problemformulering

Förekomsten av diabetes typ 1 och typ 2 ökar både i Sverige och i världen. I samband med att

diabetessjukdomen blir vanligare, blir också barnmorskans möten med dessa kvinnor fler och god

16

kompetens inom området är nödvändig. Att leva med diabetes under graviditet kan innebära en stor

omställning som präglas av ändrade levnadsvanor och ökade ansvarstagande. Under graviditeten

händer mycket i kroppen vilket kan komplicera egenvården och hantering av sjukdomen.

Diabetesrelaterade komplikationer under graviditet, svängande blodsockernivåer och täta

blodsockerkontrollen dygnet runt samt en ständig oro för barnets hälsa kan vara väldigt påfrestande.

Vårdens uppgift är att utforma en bra plan bestående av täta besök och kontroller för hantering av

sjukdomen under graviditet samt att ge information och motivera för en bra egenvård under denna

resa. Olika professioner jobbar i team för att främja hälsan både hos mamma och foster/Barnet och

minska risker för komplikationerna. Om kvinnornas egenvård och hantering av sjukdomen inte

fungerar och om vården sviker, ökar risken för att utveckla såväl tidiga som sena komplikationer.

En beskrivning av vården i Uppsala av gravida kvinnor med typ 1- och typ 2- diabetes saknades.

Barnmorskor behöver mer kunskap om området för att kunna erbjuda den bästa möjliga vården för

dessa kvinnor. Idag saknas en överblick över vården av dessa kvinnor, kunskap om

bakgrundsfaktorer, förlossningssätt och amningsduration från akademiska sjukhuset.

Syfte

Syftet med studien är att kartlägga vården i samband med graviditet och barnafödande för kvinnor

som har diabetes.

Frågeställning

1)Vilka bakgrundsfaktorer och graviditetsrelaterade komplikationer finns dokumenterade hos

kvinnor med diabetes? Finns det någon skillnad mellan diabetes typ 1 och typ 2?

2) Vilka förlossningssätt finns beskrivna bland mammorna med diabetes typ 1 och typ 2?

3) Hur beskrivs amningsstarten och amningsförekomst vid efterkontrollen? Finns det några

skillnader mellan diabetes typ1 och typ 2?

4) Hur rapporteras de nyfödda barnens hälsa?

17

Metod

Design

Studien var retrospektiv och journalgranskning genomfördes med deskriptiv analys. En retrospektiv

design används när forskare ser tillbaka i tiden och studerar enskilda omvårdnadsjournaler under en

begränsad vårdtid (Polit & Beck, 2008).

Population och urval

Kvinnor som inkluderades i studien var kvinnor som hade diabetes typ 1 eller 2 under graviditet och

barnafödande och som fick sin vård av Specialistmödravårdmottagningen i Uppsala under år 2014.

Alla kvinnor med graviditetsdiabetes exkluderades efter i samråd med enheten.

Datasamlingsmetod

Som datainsamlingsmetod används journalgranskning. Journalgranskning är enligt Qvarnström

(1989) en typ av kontrollerad observation där relevanta variabler registreras. Strukturerad

journalgranskning används ofta som en datasamlingsmetod inom medicin för att identifiera

riskfaktorer och dess samband med sjukdomar (Ejlertsson, 2003). Det finns flera metoder för

strukturerad journalgranskning. Vi har blivit inspirerade av Global trigger tools (GTT) i vår

journalgranskning. GTT är en strukturerad journalgranskningsmetod som ofta används inom

vården. Metoden har utvecklats av Institute for Healthcare Improvement (IHI). Syftet med

granskningar är att på ett konsekvent sätt utvärdera den egna verksamheten (Socialstyrelsen, 2008).

Vi designade ett eget protokoll med variabler som var relevanta att undersöka utifrån syftet och

frågeställningarna (Bilaga 1).

Analysmetod

I denna studie använde vi oss av beskrivande och jämförande statistik. Dataanalysen genomfördes

utifrån deskriptiv och jämförande statistik. Ett Excelldokument skapades utifrån

granskningsprotokollet och data efter journalgranskningen matades in. Data överfördes därefter till

statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences, SPSS och analyserades. Vi ville

undersöka om det fanns några skillnader i vården mellan olika diabetes typer och använde Fisher

18

exakta test. Om P-värdet var mindre än 0,05 visades en signifikant skillnad mellan kvinnor med

diabetes typ 1 och kvinnor med diabetes typ 2. Resultatet redovisas i tabeller och diagram.

Forskningsetiska övervägande

Ett noggrant etiskt övervägande har genomförts. Innan studien genomfördes inhämtades skriftligt

godkännande från verksamhetschefen av kvinnokliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Eftersom arbetet ingår i ett vårdutvecklingsprojekt krävdes inget ytterligare godkännande från

kommittén. Viktiga regler som togs i beaktande var konfidentialitetsaspekter och att forskningens

nytta hade vägts mot eventuella risker (Kjellström, 2012). Personuppgifter hanterats konfidentiellt

och journalgranskningen skett enligt Personuppgiftslagen (PUL) på sjukhuset. Listan som består av

kvinnornas namn och personnummer låstes in på kliniken efter arbetsdagen. Etiska övervägande

tillämpades då personnummer och namn på kvinnorna inte överfördes till granskningsmallen under

journalgranskningen. Vi använde oss av koder i granskningsmallen för att skydda identiteten hos

kvinnorna som ingick i studien. Registreringslistan innehållande namn och personnummer låstes in

på sjukhuset efter varje arbetsdag. Omvårdnadsjournalerna skrevs aldrig ut. Inga personliga

uppgifter som kan härledas till patienten redovisats i arbetet. Insamlade data behandlades

konfidentiellt med respekt för både patienter och personal.

Tillvägagångssätt

Tillståndet från kvinnoklinikschefen tillsammans med en kopia av examinerad projektplan

skickades till Cosmic’s IT-support och tillgång till journaler på Cosmic beviljades. Information om

handläggning av gravida kvinnor med diabetes inhämtats efter ett möte med chef och barnmorskor

på specialmödravårdmottagningen. Specialistmödravårdmottagningen lämnade en kopia av deras

handskrivna registreringslista bestående av gravida kvinnornas namn och personnummer samt

vilket diabetes typ de registrerats för under kalenderår 2014.

Studiens kliniska betydelse

Barnmorskans roll

Som barnmorska kommer vi att träffa kvinnor med diabetes både under graviditet, på förlossning

och för efterkontroll. Barnmorskan har en viktig roll för att främja livsstilsförändringar såsom

19

rökavvänjning, viktminskning och andra förändringar som är nödvändiga för en säker graviditet och

förlossning hos gravida kvinnor med diabetes (Persson, Hörsten, Winkvist & Mogren, 2011). I

Sverige har barnmorskan en lång tradition för oberoende hälso- sjukvårdsarbete under och efter

normalförlossning men även för identifiering samt behandling av komplikationer som kan

förekomma under denna period. Alla gravida med diabetes behöver inte läggas in på sjukhuset. De

har dock kontakt med barnmorskan under och efter graviditet för kontroller och rådgivning (Persson

et al., 2011).

Studien utförde efter önskemål från mottagningen för att få en överblick över vården samt det

maternella och fetala utfallet hos gravida kvinnor med diabetes. Kartläggningen kan användas för

att planera fortsatt handläggning av dessa patienter och som grund för vidare utveckling och

interventionsstudier. Målet är att resultaten av studien kan lägga till grund för utformning av bättre

rutiner och för att förbättra verksamheten. Av kompetensbeskrivning för legitimerade barnmorskor i

Socialstyrelsens dokument från 2006 framgår att en legitimerad barnmorska ska ha goda kunskaper

om normal men också komplicerad graviditet, förlossning och dess eftervård. En legitimerad

barnmorska ska även kunna ge stöd och råd vid amningen och måste tillämpa kunskaper om amning

och amningskomplikationer (Socialstyrelsen, 2006).

Resultat

Population och bakgrundsfaktorer

På Specialmottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala vårdades 27 gravida kvinnor med typ

1-och typ 2- diabetes under år 2014. Av dessa kvinnor hade 20 typ 1-diabetes och 7 hade typ 2-

diabetes. Tabell 1: Studiens population och bakgrundsfaktorer:

Antal

Medelålder

Antal

kvinnor med

BMI ≥ 30

Antal

kvinnor med

utländskt

ursprung

Antal

kvinnor med hög

utbildningsnivå

Diabetes

typ 1

20 (74 %) 31,7 (22-42) 2 2 15

Diabetes

typ 2

7 (26 %) 30,7 (21-41) 6 3 1

Totalt 27 (100 %) 31,4 (21-42) 8 5 16

20

Det fanns ingen signifikant skillnad när det gäller ålder mellan de olika typerna av diabetes, inte

heller vad gäller modersmål. Statistiskt signifikant skillnad framkom vad gäller BMI (p-värde

0,001) och utbildningsnivå (p-värde 0,009).

Komplikationer under graviditet.

Journalgranskningen visade att de vanligaste förekommande komplikationer under graviditet hos

mammor med diabetes typ 1 och typ 2 var hypertoni och preeklampsi. Dokumentation av oro som

kvinnorna uttryckte under graviditeten förekom hos 12 av de 27 kvinnorna.

Tabell 2: Jämförelse av förekommande komplikationer under graviditet mellan kvinnor med typ 1

och typ 2- diabetes.

Antal kvinnor

med Svårinställt

blodsocker

Under hela

graviditeten

Hypertoni

Preeklampsi

Oro

Diabetes typ 1 6 (30 %) 6 (30 %) 5 (25 %) 10 (50 %)*

Diabetes typ 2 5 (71 %) 0 (0,0 %) 1 (14 %) 2 (28 %)

Totalt 11 (41 %) 6 (22 %) 6 (22 %) 12 (37 %)

*Förklarning till procentavvikelse: Exempelvis kunde en kvinnorna ha både svårinställt blodsocker,

Hypertoni och även uttryckte oro. 50 % av kvinnor som hade diabetes typ 1 uttryckte oro minst 1 gång under

sin graviditet.

Det fanns ingen signifikant skillnad mellan olika typer av diabetes avseende hypertoni, preeklampsi

och förekomst av oro. Övriga komplikationer som fanns dokumenterade i journalerna var bland

annat nattliga hypoglykemier, sömnsvårigheter och trötthet. Det rapporterades även ett fall där en

kvinna med typ 1 diabetes drabbades av Ketoacidos och fick vård på CIVA. Av de 27 kvinnorna

som ingick i studien uppmättes viktavvikelser med över 30 % vid ultraljudsmätningar av det

väntade barnet hos fyra kvinnor. Av de 4 kvinnorna hade 3 personer typ 1-diabetes och 1 person typ

2-diabetes.

21

Graviditetsutfall

Flödesschema med graviditetsutfall visas i figur 1.

Figur 1. Kvinnor med diabetes typ 1 o typ 2och deras graviditetsutfall.

Bland de kvinnor som förlorade sitt foster/barn fanns endast en kvinna med typ 2-diabetes (som

drabbades av missfall) och resten hade typ1- diabetes.

Förlossningssätt

Tabell 3: Förlossningssätt

Vaginal förlossning Sectio

Medicinskt indikerad

Akut Sectio

Medicinskt indikerad

Totalt

Diabetes typ 1 5 6 4 14*

Diabetes typ 2 1 1 4 6

Totalt föda barn: 5* (p-värde: 0,42) 7 (P-värde: 0,61) 8 (P-värde: 0,15) 20

Antal kvinnor

Totalt 27 kvinnor

Ej fullbordad graviditet

Diabetes typ 1: 5

Diabetes typ 2: 1

Totalt : 6

Spontan abort

Diabetes typ 1: 1

Diabetes typ 2: 1

Totalt: 2

Abort med medicinsk indikation

Diabetes typ 1: 2

Diabetes typ 2: 0

Totalt: 2

Intrauterin foster död (IUFD)

Diabetes typ 1: 2

Diabetes typ 2: 0

Totalt: 2

Fullbordad graviditet

Diabetes typ 1: 15

Diabetes typ 2: 6

Totalt : 21

22

*Av de 5 kvinnor med typ 1-diabetes som födde vaginalt drabbades en kvinna av skulderdystoci och barnet dog i

samband med förlossningen.

Enligt Fisher exakta test fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan olika typer av diabetes

avseende olika förlossningssätt.

Amning

Amningsförberedelse

Genom journalgranskningen framkom att av de 20 kvinnor som födde barn fick 15 kvinnor

amningsförberedelse i form av skriftlig och muntlig information eller någon form av rådgivning

under sin graviditet. Av de 15 kvinnor som fick information om amning hade 13 typ 1- diabetes och

2 kvinnor typ 2- diabetes. Vilket innebär att det saknades dokumentation om amningsförberedelse

hos 1 av 14 kvinnor med typ 1- diabetes och hos 4 av 6 kvinnor med typ 2-diabetes.

Initiering av amning

De granskade journalerna visar att 2 kvinnor med diabetes typ 1 inte initierade amning innan

hemgång från BB. Av de 20 kvinnorna som födde barn ammade 7 kvinnor delvis och kombinerade

amning med modersmjölksersättning. Av de 7 kvinnorna som ammade delvis hade 5 kvinnor typ 2-

diabetes se figur 2.

Totalt 5 av 6 kvinnor med typ 2-diabetes hade inte etablerat exklusiv amning innan hemgång. Den

kvinnan som etablerat amning gjorde det efter 4 dagar.

0

2

4

5

7

9

Inte alls Delvis Efter 2 dagar Efter 3 dagar Efter 4 dagar Efter 5 dagar

Diabetes typ 2Diabetes typ 1

23

Figur 2: Initiering av fungerande amning i antal dagar efter förlossning

Amning vid efterkontrollen

Kvinnorna med diabetes kommer på återbesök till specialmödravårdsmottagningen ca 8 veckor

efter förlossningen och amningen dokumenteras i journalerna.

Tabell 4: Amningsförekomst vid efterkontrollen cirka 8 veckor efter förlossningen.

Ammar helt Ammar delvis Ammar inte alls

Diabetes typ 1 8 3 3

Diabetes typ 2 3 1 2

Totalt av 20. 11 (55 %) 4 (20 %) 5 (25 %)

Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan typ 1 och typ 2 avseende exklusiv amning vid

efterkontroll rapporterades

Barnens hälsa

De 20 nyfödda barnen hade en medelvikt på 3,64 kg, barnen födda till mammor som hade typ 1

hade en medelvikt på 3,54 kg och barnen födda till mammor som hade typ 2 hade en medelvikt på

3,92kg.

De flesta barnen mådde bra vid födseln och hade normala Apgar poäng.

Av de 20 barnen hade 3 barn en Apgarpoäng som låg under 7 efter 10 minuter postpartum. Alla de

tre barnen blev inlagda på Neonatalavdelning. Ingen av de 3 barn ammades vid efterkontrollen.

För att erhålla normala blodsocker tillmatas barnen enligt PM med Baby Semp. Ett barn fick mjölk

från donator. Totalt 6 av de 20 barnen hade ett blodsocker som låg under 2,6 mmol vid första

blodsocker kontrollen efter födelsen.

Totalt fyra av de 20 barnen vårdades hud mot hud efter förlossningen enligt journalgranskningen.

Ett barn gick på tidig hemgång, 3 barn vårdades på neonatalavdelning och 16 barn vårdades minst

tre dygn på BB.

24

DISKUSSION:

Metoddiskussion:

En journalgranskning bedömdes vara den lämpligaste metoden för studien. En styrka med studien

var att urvalet innefattar alla kvinnor som vårdades under 2014. Studien omfattade alla gravida

kvinnor med typ 1- och typ 2-diabetes som skrevs in på Specialmödravårdmottagningen i Uppsala

under 2014 och samtliga journaler granskades. Studien hade för avsikt att inkludera även kvinnor

med graviditetsdiabetes. Efter möte med Specialmödravårdenhetens chef och barnmorskor

bestämdes att exkludera dessa kvinnor. Kvinnor med graviditetsdiabetes skrivs in först när

graviditetsdiabetes upptäcks och de vårdas också i primärvården på sin vanliga

barnmorskemottagning. En deskriptiv och jämförande statistisk metod användes för att genomföra

dataanalysen (Eljertsson, 2003; Polit & Beck, 2006). Ett granskningsprotokoll skapades specifikt

för studiens syfte och frågeställningarna då något tidigare validerat protokoll inte fanns tillgängligt.

Granskningsprotokollet som användes i föreliggande studie var därför inte tidigare testat. Vilka

variabler som skulle undersökas valde i samråd med barnmorskorna från

specialmödravårdsmottagningen. Detta för att öka studiens värde. Granskningsprotokollet skapades

med avsikten att minimera tolkningsutrymme. Båda författare granskade journalerna tillsammans

för att säkerställa tillförlitligheten. Inspiration av GTT med strukturerad journalgranskning gjorde

att valet av variabler skedde utifrån ett strukturerat protokoll. Studiens resultat svarade därför väll

till syftet och frågeställningar utifrån den strukturen. Studiens omfattande urval och avsaknad av

bortfall ansågs också öka studiens tillförlitlighet men även studiens reliabilitet. Datasamlingen

genomfördes av båda författare vilket medförde att undersökta variabler och inhämtade data kunde

bedöma och bekräftas av två personer parallellt. Detta anses vara en styrka i studien (Patel &

Davidsson, 2003; Polit & Beck, 2006). Författarna av föreliggande studie upplevde dock att

avsaknad av ett bra dokumentationssystem eller dokumentationsrutin i vissa fall, utsatte granskaren

för krav på tolkning. Ett exempel är dokumentation av första hud mot hud kontakt efter kejsarsnitt.

För jämförelse av diabetes typ 1 och typ 2 och dess förhållande med olika undersökta variabler

användes Fisher exakta test som analysmetod då antal gravida som hade diabetes typ 1 och typ 2

var mindre än 30.

Studiens resultat anses inte möjliggöra generalisering utifrån nationellt perspektiv. Resultaten kan

dock ge värdefull information utifrån verksamhetsutveckling.

25

Resultatdiskussion

Graviditetsrelaterade komplikationer

Syftet med studien var att kartlägga vården i samband med graviditet och barnafödande för kvinnor

som har diabetes. Resultaten av denna studie visade att det fanns ingen skillnad mellan typ 1-

diabetes och typ 2-diabetes avseende ålder. Vilket bekräftas av andra studier som visar att typ 2-

diabetes blir allt vanligare hos den yngre befolkningen. En annan bakgrundsfaktor som undersöktes

i denna studie var BMI vid första besöket på mottagningen. Totalt 8 av de 27 kvinnorna som ingick

i studien hade en BMI som var över 30. Varav 6 hade typ -2 diabetes. Att gravida kvinnor med typ -

2 diabetes hade högre BMI än gravida kvinnor med typ -1 diabetes var ett förväntat resultat

eftersom övervikt är en riskfaktor för att utveckla diabetes typ 2. Att kvinnorna med diabetes typ 1

hade högre utbildningsnivå än kvinnor med diabetes typ 2 kan ha ett samband med övriga sociala

bakgrundsfaktorer.

Resultaten av studien visar av de 20 kvinnorna med diabetes typ 1 hade endast 5 kvinnor en normal

HbA1c-värde vid inskrivningen. Vi kunde dock inte hitta någon dokumentation som tyder på att

kvinnan har fått information innan konceptionen eller planerat sin graviditet. Även om dessa

kvinnor har kontakt med metabolmottagningen innan de blir gravida planerar de flesta kvinnorna

inte sin graviditet. I journalgranskningen kunde vi inte spåra någon dokumentation som tyder på att

kvinnan har fått information eller utbildning inför konceptionen eller har planerat sin graviditet.

Enligt de nationella riktlinjerna för diabetesvård bör sjukvården fokusera på att få kvinnorna i fertil

ålder med diabetes att hålla bästa möjliga blodsockernivå inför konception och graviditet. Ett

förhöjt HbA1c har visat sig ha samband med missbildningar, spontan abort och IUFD

(Socialstyrelsen, 2014). Det finns flera studier som visar en fördel med att planera graviditeten för

att minska risker för graviditetskomplikationer, missbildningar, spontan abort hos de kvinnorna med

diabetes som har planerat sin graviditet (Gough, McCance, Alderdice, Harper & Holms, 2015; Ray,

O´brien & Chan, 2001; Wahabi, Alzeidan, A Bawazeer, A Alansari & A Esmaei, 2010). Kvinnor

med diabetes behöver få information om hur graviditet påverkas av hennes sjukdom och vikten att

ha ett bra blodsockernivåer inför graviditet. Information skall ges när kvinnan når fertil åldern och

innan hon bestämt sig att bli gravid

Oro inför graviditet, förlossningen och barnets hälsa.

Under journalgranskning visade sig att i 12 journaler fanns dokumenterat att kvinnorna beskriver

oro inför graviditet, förlossningen och barnets hälsa vid besök hos barnmorskan. Detta bekräftas av

en studie som visade att kvinnorna med diabetes upplevde oro och rädsla under graviditeten för att

något skulle hända barnet såsom missbildningar eller att barnet kommer att vara för stort (Dalfra et

26

al., 2011, Langer & Langer, 1998, 2000). Täta blodsockerkontroller, nattliga hypoglykemier,

förändring av levnadsvanor kan skapa oro bland kvinnor med diabetes. Vidare beskrev Berg och

Sparud-Lundin (2009) att gravida kvinnor med diabetes typ 1 kände sig oroliga för barnets hälsa,

vilket krävde att de skulle kontrollera sina blodsockret regelbunden för att kunna hålla ett stabilt

blodsocker nivå under graviditeten och även behov av justering av insulinet. En annan studie av

Berg (2005) beskrev att vissa kvinnor trots oroligheten som de hade för sitt barns hälsa, ändå hade

de hopp att få ett friskt barn med tanken på att de hade redan friska barn sedan tidigare. Gravida

kvinnor med diabetes kämpade för att uppnå en stabil blodsockernivå oavsett omständigheterna. En

annan studien av Linn och Bretzel (1997) beskrev att kvinnorna således var medvetna om att deras

graviditet kan innebära en risk. Det framkom dock av Bergs studie (2005) att även de olika

kontroller som de gjorde, frekventa ultraljudsundersökningar eller sjukskrivningar från jobbet,

skapade mer oro hos vissa kvinnor. Dessa undersökningar minskade däremot oro hos andra kvinnor.

Studien av Berg (2005) visade även att kvinnornas oro minskades när de fick möjligheten att dela

sina erfarenheter, känslor och tankar med någon som kunde förstå dem. Vissa kvinnor nämndes att

pappan till deras barn kunde minska deras oro genom att öka sin kunskap om sjukdomen, vara i

närvaro när hon kände sig orolig och att lyssna på henne då kunde hon få en känsla av kontroll över

sin graviditet. Det är därför viktigt att partner eller någon närstående engageras i kvinnans vård

under graviditeten så att de får en förståelse om kvinnans situation för att kunna ge stöd.

Berg och Sparud-Lundin (2009) menade även att barnmorskan kunde öka kvinnornas oro genom att

berätta att deras barn inte hade normal storlek eller barnets hälsa kunde bli i fara om de inte höll en

stabil blodsockernivå. Detta gjorde att de kände sig pressade och ensamma inför sin orolighet då var

det barnet som var mest i fokus istället för kvinnans mående.

Kvinnor behöver därför inte bara barnmorskans kunskap inom diabetes, utan de behöver även

barnmorskans förståelse i den speciella livssituation de befinner sig just då. De behöver extra stöd

och omsorg för att kunna hantera oron som graviditeten skapar. Det finns flera saker som

barnmorskan behöver uppmärksamma att ta till sig utifrån vad resultatet visar. Dels är det viktigt att

vara uppmärksam på kvinnornas individuella behov och deras välmående. Barnmorskan skall med

sitt professionella förhållningssätt se hela kvinnan som en individ och inte bara sjukdomen och även

kunna bedöma när och hur mottaglig kvinnan är för att ta emot information.

Amningsstart och amningsduration

Resultaten visade att 18 av 20 kvinnor hade en tydlig försening av etablerad tidig amning och 2 av

20 kvinnor initierade inte amningen alls innan. Detta resultat visades också av en tidigare studie i

Sverige som visade att ungefär 87 % av friska kvinnor initierade amning under de första två

27

timmarna efter födseln medan 55 % av mammor med diabetes lyckades med det. Orsakerna som

rapporterades kunde påverka initiering av första amningen var moderns egen hälsa, spädbarnens

tillstånd eller både och. Både vid utskrivningen och på efterkontrollen fanns det en statistisk

signifikant skillnad mellan mammorna som hade diabetes och friska mammorna när det gäller

amningen (Sparud-Lundin et al., 2011).

Vid efterkontrollen rapporterade 11 av 20 (55 %) av kvinnorna med diabetes att de ammade helt

vilket är mindre jämfört med kvinnor i Uppsala. Socialstyrelsen redovisade i sin senaste rapport att

ungefär 71,4% av barn i Uppsala ammades helt vid ungefär 2 månaders ålder (Socialstyrelsen,

2015). En studie som följde upp 1096 mammor med diabetes typ 1 och jämförde dem med ungefär

lika många friska mammor visade att över 90 % av mammorna av båda grupperna lyckades initiera

amningen. Amningsstatistiken sjönk dock till 50 % efter 6 månader bland mammor som hade

diabetes. Mödrar med diabetes typ 1 var i den studien yngre, lågutbildade, födde tidigare än den

beräknade tiden och födde oftare med kejsarsnitt än andra mödrar. Efter justering av dessa faktorer i

samband med avslutningen av amning, fanns det dock ingen skillnad i amningsdurationens längd

bland mammor med och utan diabetes Sorkio et al, (2010) menar att mammornas diabetes sjukdom

i sig inte var associerat med kortare amningsduration. Den kortare amningsdurationen förklarades

till stor del av deras kejsarsnitt, prematurförlossning och lägre åder och utbildning (Sorkio et al,

2010).

Att komma igång med amning kan vara en utmaning och ännu mer påfrestande för den

kejsarsnittförlösta kvinnan. I vår journalgranskning framkom att 15 av 20 kvinnor förlöstes med

kejsarsnitt antigen med medicinskt indikation eller akut kejsarsnitt. Separationen som ibland

förekommer på grund av att samvård ej är möjlig vid kejsarsnitt kan vara en bidragande orsak till en

försenad initiering men även kejsarsnittet i sig har visat att det kan vara svårare att etablera amning.

I en studie av Zanardo et al. (2010) framkom en fördröjning av amningsstarten hos kvinnor som

förlöstes med kejsarsnitt jämfört med de som förlöstes vaginalt. Enligt Liston, Allen, Oconnell och

Jangaard (2007) kunde lägre andel mammor som födde barnet med kejsarsnitt komma igång med

amningen inför hemgången. Det visade sig även i en studie av Klint Carlander, Edman,

Christensson, Andolf, & Wiklund, 2009) att kvinnor som genomförde ett planerat kejsarsnitt var

mer sårbara i amningssituationen och behövde mer stöd jämfört med kvinnor som födde sitt barn

med akut kejsarsnitt. En annan studie förklarade fördröjningen av amningsstarten med en negativ

effekt av anestesin i samband med kejsarsnittet (Cakmak och Kuguolglu, 2006). En studie från

Nissen et al (1996) visar att oxytocin och prolaktinnivåer är lägre hos mammor som genomgått

kejsarsnitt jämfört med vaginalt förlösta kvinnor. Dessa låga hormonnivåer kvarstod i minst två

28

dagar efter snittet. Låga halten av oxytocin som kvarstod ledde till att mammorna avslutade

amningen tidigare.

Andra studier visar att smärtan och obehag efter kejsarsnitt påverkade amningen negativt (Chakmak

& Kuguolglu, 2006; Karlström, Engström-Olsson, Norbergh, Sjöling & Hildingsson, 2007).

Kvinnorna som födde barn med kejsarsnitt hade svårt att hitta en skön amningsställning på grund av

sitt operationssår och behövde mer stöd och vägledning för att kunna hålla barnet i en bekväm

amningsposition (Cakmak och Kuguoglu, 2006).

Hud mot hud vård

Vid granskningen saknades tydligt dokumentation om när hud mot hud kontakt tillämpades. De

som förlöstes med kejsarsnitt tolkades inte hade fått hud mot hud kontakt. Ofta efter ett akut

kejsarsnitt ligger mamman på uppvakningsavdelning i flera timmar medan barnet flyttas till BB

med sin pappa. Detta anser vi att det är ett stor problem då fördelarna med hud mot hudvård direkt

efter förlossningen är vetenskaplig bevisad. Det finns många studier som visar att hud mot hud

kontakt förebygger hypotermi och hypoglykemi hos barn, förstärker anknytningen mellan mor och

barn samt har positiv inverkan på amningsstart och kortare amningsdurationen (Ali och Lowry,

1981; Beiranvand, Valizadeh, Hosseinabdi & Pournia, 2014; Williams, 1997). Hud mot hud kontakt

är särskild viktigt för barn till mammor med diabetes då dessa barn är mer benägna att få

hypoglykemi efter födseln (Sparud-Lundin, Wennergren, Elfvin, Berg, 2011) Enligt Chalmers et al.

(2010) skall barnet ligga hud-mot-hud direkt efter födseln för att främja amningen och det är viktigt

att mammorna får den hjälp de behöver. Bramson et al (2010) undersökte förhållanden med hud

mot hud kontakt under de första 3 timmarna med etablering av exklusiv amning. Resultaten visade

att ju tidigare och längre mamman upplevde hud mot hud kontakten desto mer var hon motiverad att

amma. I en studie av Velandia, Uvnäs-Moberg & Nissen (2011) påvisades att tidig hud-mot-hud

kontakt efter kejsarsnitt hade en positiv inverkan på amningen, till och med amningsstarten

initierades tidigare. Forskarna menade att barnet ska ligga med oavbruten hud mot hud kontakt efter

kejsarsnitt för att amningen skulle optimeras. En annan studie av Erlandsson, Dsilna, Fagerberg &

Christensson (2007) visade att barn som fick hud mot hud kontakt av sina pappor efter kejsarsnitt

skrek mindre och kom snabbare till ro än de barn som inte fick hud mot hud kontakt. Denna studie

visar dock inte hur amningen påverkades. Av alla professioner som befinner sig i operationssalen är

barnmorskan den som har ansvar för barnet efter födseln. Vi ser att rutinerna kring hud mot hud

vård behöver ses över. Kejsarsnitt i sig kan upplevas väldigt traumatisk. Mamman som ligger på

operationsbordet befinner sig i en beroendesituation och vågar kanske inte få fram sin vilja att hålla

sitt barn efter förlossningen. Mamman är beroende av professionell medicinskt vård men även av

29

barnmorskans omsorg. Kari Martinsen beskriver i sin omvårdnadsteori att vård ska utföras med

förståelse för andra personen, ansvar ska tas för de svaga och omsorgen ska byggas på en nära

relation mellan rådgivare och vårdtagare.

Amningsförberedelse

Av journalgranskningen framkom att av de 20 mammorna som fullbordade sin graviditet hade 15

kvinnor fått amningsförberedelse i form av skriftlig och muntlig information eller någon form av

rådgivning under sin graviditet. Av de 20 kvinnorna hade 14 typ 1-diabetes och 6 typ -2 diabetes.

Av de 5 kvinnorna som inte hade fått amningsförberedelse inför förlossningen hade 4 typ 2 -

diabetes. Detta innebär att hos majoriteten av kvinnor med diabetes typ 2 fanns inte

amningsförberedelse dokumenterad. Av en översiktstudie av Lumbiganon et al. (2012) som

undersökte amningsförberedande interventioner under graviditet, framgår att det finns få studier

med tillräcklig kvalitét för att kunna rekommendera någon specifik intervention under graviditet.

Denna översiktstudie visar dock att amningsrådgivning i form av både muntlig, skriftlig och

informationsfilm under graviditet påverkar amningsfrekvensen positivt.

Samtalet som följer lokala riktlinjerna ska innehålla information om amningens fördelar för mor

och barn (Axén, Jacobs Elala & Rubertsson, 2013). Amningssamtalet kan även utgå från Uppsala

läns gemensamma amningsstrategier som innefattar information om barnets sök signaler, hudnära

vård, partners betydelse och familjens förväntningar om amningen (Widing, Blomqvist, Ewald,

Kylberg & Rubertsson, 2012).

Vår studie visade att kvinnorna med diabetes typ-2 hade lägre utbildningsnivå. Och det var just de

som inte hade fått amningsförberedelse, vilket gör att de hamnar i riskzon för en icke fungerande

amning. Det är viktigt att säkerställa att just de som bedöms ha mer behov av information och

förberedelse får det extra stöd de behöver. Andra studier visar också att kvinnor med högre

utbildning ammar i högre utsträckning (Bonet et al., 2013; Mangrio, Hansen, Lindström, Köhler &

Rosvall, 2011). Sambanden mellan amningsstart och amningsduration med mammas

utbildningsnivå är inte undersökt i föreliggande studie.

Forskningen har även visat att olika individer kan behöva olika hjälp även om de befinner sig i

samma situation. Deras individuella behov och önskemål ska uppmärksammas för att kunna ge de

en bra och anpassad information, stöd och vård ( Lynn, Straube, Bell, Jencks & Kambic 2007).

Lynn et al. (2007) forskade om olika grupper avseende deras hälsoproblem och deras definitioner

av hälsa och prioritering av vården de behöver. Lynn et al. (2007) menar att även om

sjukvårdspersonal anses kunna veta vad som är bäst för patienterna i speciella situationer är det

ändå patienter och anhöriga som ställs in den speciella situationen och det är deras röst och vilja

30

som bör avgöra vilken vård som ska erbjudas och vilka prioriteringar som ska göras. Därför

sjukvårdspersonalen måste anpassa sin vård efter varje patients behov för att kunna ge en effektiv

och tillförlitlig vård samt stödjer en förbättring av hälsan hos patienten. Irwin (2010) beskriver att

barnmorskans grundroll är att erbjuda en säker och holistisk vård till gravida kvinnan med diabetes

och detta bygger på att hon följer efter kvinnans önskemål och behov, patientens engagemang,

klinisk effektivitet och att vara lyhörd.

Slutsats

Journalgranskningen pekar på att det finns förbättringsområden inom vården av gravida och

födande kvinnor med diabetes. Förslag på rutiner som kan utvecklas är amningsförberedelse, hud

mot hud vård och ökat stöd vid amningsstarten för de kvinnor som önskar amma. Barnmorskan har

en viktig roll att minska oro, ha förståelse för kvinnans situation för att kunna ge en individuellt

anpassad vård.

Kliniska implikationer

Journalgranskningen har visat på förbättringsområden som kan användas för att ta fram nya

riktlinjer och vårdrutiner. Dessa PM kan sedan användas för att ge kvinnor med diabetes

individuellt anpassad vård.

Att vara gravid kan innebära en stor utmaning för kvinnor med diabetes. Hon kommer att möta

diabetesläkare, diabetes sjuksköterska och andra professioner som fokuserar mest på hennes

sjukdom. I arbetet med kvinnor med diabetes är det därför centralt att barnmorskan ska vara lyhörd

och bygga upp ett förtroende till kvinnan så att hon får möjlighet att tala om sina känslor och

jobbiga upplevelser. I mötet med dessa kvinnor har barnmorskan en betydande roll för att minska

oro.

Vi ser stora möjligheter för förbättring av vården för gravida med diabetes under förlossningen och

efter förlossning för att förbättra amningsmöjligheten. En rutin att se över är att möjliggöra samvård

i största grad som möjligt och undvika separation från det nyfödda barnet.

31

Förslag på framtida studier

En tidigare amningsstart är önskvärd och en studie som prövar en intervention med

amningsförberedelse skulle kunna bidra till nya rutiner.

För att få kunskap om kvinnornas egen upplevelse av vården under graviditet, förlossningen och

amningsperiod skulle en kvalitativ intervjustudie kunna ge kunskap och ökad förståelse.

32

Referenser:

Ali, Z. & Lowry, M. (1981). Early maternal-child contact: Effects on later behaviour.

Developmental medicine and child neurology, 23(3), 337-345. doi: 10,1111/j.1469–

8749.1981.tb02464.x.

Anderberg, E. & Åberg, A. (2005). Obstetrik: Förändringar under graviditet. I L. Weström, A.

Åberg, E. Anderberg & U-B. Andersson, Obstetrik och gynekologi: klinik och vård. (s. 43-76).

Lund: Studentlitteratur.

Axen, L., Jacobs Elala, R. & Rubertsson, C. (2013). Amningsforberedelser i modrahalsovarden

Uppsala lan. Vårdrutin. Uppsala: Akademiska Sjukhuset.

Axen, L. & Segeblad, B. (2012). Basprogram for vard och overvakning av graviditet,

barnmorskemottagning i Uppsala lan. Vårdrutin. Uppsala: Akademiska Sjukhuset.

Ballas, J., Moore, T. R. & Ramos, G. A. (2012). Management of Diabetes in Pregnancy. Current

Diabetes Reports, 12(1), 33-42. doi: 10.1007/s11892-011-0249-0.

Beiranvand, S. H., Valizadeh, F., Hosseinabadi, R. & Pournia, Y. (2014). The Effects of Skin-to-

Skin Contact on Temperature and Breastfeeding Successfulness in Full-Term Newborns after

Cesarean Delivery. International Journal of Pediatrics, 2014(846486), 1-7.

doi.org/10.1155/2014/846486.

Berg, M. (2005). Pregnancy and diabetes: How women handle the challenges. Journal of Perinatal

Education, 14(3), 23-23. doi:10.1624/105812405X57552.

33

Berg, M. & Honkasalo, M. L. (2000). Pregnancy and diabetes--a hermeneutic phenomenological

study of women's experiences. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 21(1), 39-48.

doi:10.3109/01674820009075607.

Berg, M. & Sparud-Lundin, C. (2009). Experiences of professional support during pregnancy and

childbirth - a qualitative study of women with type 1 diabetes. BMC Pregnancy Childbirth, 9(27),

1-8. doi:10,1186/1471-2393-9-27.

Berne, C. & Persson, B. (2005). Graviditet. I C. D. Agardh, C. Berne & J. Östman (Red.), Diabetes

(s. 216-232). Stockholm: Liber AB och författarna.

Bonet, M., Marchand, L., Kaminski, M., Fohran, A., Betoko, A., Charles, M.A.,...Blondel, B.

(2013). Breastfeeding duration, social and occupational characteristics of mothers in the French

’EDEN Mother-Child’ cohort. Matern Child Health J., 17(4), 714-22. doi: 10,1007/s10995-012-

1053-4.

Bramson, L., Lee, J. W., Moore, E., Montgomery, S., Neish, C. H., Bahiri, K. H. & Melcher, L. C.

(2010). Effect of Early Skin-to-Skin Mother–Infant Contact During the First 3 Hours Following

Birth on Exclusive Breastfeeding During the Maternity Hospital Stay. J Hum Lact 26(2), 130-137.

doi: 10.1177/0890334409355779.

Cakmak, H. & Kuguoglu, S. (2006). Compasison of the breastfeeding patterns of mothers who

deliverd their babies per vagina and via cesarean section: An observational study using LATCH

breastfeeding charting system. International Journal of Nursing, 44(7), 1128-1137.

doi:10.1016/j.ijnurstu.2006.04.018.

Chalmers, B., Kaczorowski, J., Darling, E., Heaman, M., Fell, D., O’Brien, B. & Lee, L. (2010).

Cesarean and Vaginal Birth in Canadian Women: A Comparison of Experiences. BIRTH, 37(1), 44-

49. doi: 10,1111/j.1523-536X.2009.00377.x.

34

Clarke, D. M., Baird, D. E., Perera, D. N., Hagger, V. L. & Teede, H. J. (2014). The INSPIRED

study: a randomized controlled trial of the whole person model of disease self-management for

people with type 2 diabetes. BMC Public Health, 14(1), 1-8. doi: 10.1186/1471-2458-14-134.

Dalfrà, M., Nicolucci, A., Bisson, T., Bonsembiante, B. & Lapolla, A. (2011). A Quality of life in

pregnancy and post-partum: a study in diabetic patients. Quality of Life Research, 21(2), 291-298.

doi: 10.1007/s11136-011-9940-5.

Diabetesförbundet. (2015) Diabetes i världen.

http://www.diabetes.se/Diabetes/Om-diabetes/Diabetes-i-varlden/

Diabetesportalen- Lunds universitet, 2016-04-24

http://diabetesportalen.se/foerdjupning/diabetes-olika-sjukdomar-med-likheter-och-saerdrag/

Dubois, L. & Girard, M. (2003). Social determinants of initiation, duration and exclusivity of

breastfeeding at the population level: the results of the Longitudinal Study of Child Development in

Quebec (ELDEQ 1998-2002). Can J Public Health, 94(4), 300-305. Hämtad från databasen

PubMed with Full Text.

Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskapenrna. Lund: Studentlitteratur.

Ericson, E. & Ericson, T. (2013). Vård vid diabetes mellitus. Medicinska sjukdomar. (s.545-590)

Lund: Studentlitteratur.

Erlandsson, K., Dsilna, R. N., Fagerberg, I. & Christensson, K. (2007). Skin to skin care with the

father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behaivor. Birth, 34(2),

105-114. doi: 10.1111/j.1523-536X.2007.00162.x.

35

Gabbe, S. G., & Graves, C. R. (2003). Management of diabetes mellitus complicating pregnancy.

Obstetrics and gynecology, 102(4), 857-868. doi: 10.1016/S0029-7844(03)00810-X.

Gough, A., McCance, D., Alderdice, F., Harper, R. & Holms, V. (2015). Preconception counselling

resource for women with diabetes. BMJ Quality Improvement Reports, 4(1), 1-3. doi:

10.1136/bmjquality.u209621.w3984.

Hanås, R. (2005), Typ1 Diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna: Hur du blir expert på din

egen diabetes. (s. 288-291) Uddevalla: BetaMed AB.

Hawthorne, G. (2011). Maternal complications in diabetic pregnancy. Best Practice & Research

Clinical Obstetrics & Gynecology, 25(1), 77-90. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2010.10.015.

Hansson, U. (2008). Diabetes och graviditet. In H. Hagberg, K. Maršál & M. Westgren (Eds.),

Obstetrik. Lund: Studentlitteratur.

Hansson, U. (2009). Den komplicerade graviditeten. In A. Kaplan B. Hogg, I, Hildingsson & I,

Lundgren (Eds.), Lärobok för barnmorskor. (Kap. 4, s. 115-191). Lund: Studentlitteratur.

Internationella diabetesfederation International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn,

2015. www.diabetesatlas.org (2016-04-24)

Insulin.se (2016-04-16)

http://www.diabeteshandboken.se/innehåll/35.-graviditet-13755421

Irwin, J. A. (2010). The future role for a diabetes specialist midwife. Best Practice& Research

Clinical Endocrinology & Metabolism, 24(4), 653-662. doi: 10.1016/j.beem.2010.05.004.

36

Kahn, S. E., Cooper, M. E. & Del Prato, S. (2014). Pathophysiology and treatment of type 2

diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet, 383(9922), 1068-1083. doi:

10,1016/S0140-6736(13)62154-6.

Karlström, A., Engström-Olofsson, R., Norbergh, C. G., Sjöling, M. & Hildingsson, I. (2007).

Postoperative Pain After Cesarean Birth Affects Breastfeeding and Infant Care. AWHONN, the

Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, 36(5), 430-440.

doi:10.1111/j.1552-6909.2007.00160.x.

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod. Från idé

till examination inom omvårdnad. (Kap. 3, s.69-114). Lund: Studentlitteratur.

Klint Carlander, A. K., Edman, G., Christensson, K., Andolf, E. & Wiklund, I. (2009). Contact

between mother, child and partner and attitudes towards breastfeeding in relation to mode of

delivery. Sexual & Reproduktive Healthcare, 1(1), 27-34. doi: 10,1016/j.srhc.2 009,10.001.

Kirkevold, M. (1994). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.

Kramer, M. S., Chalmers, B., Hodnett, E. D., Sevkovskaya, Z., Dzikovich, I., Shapiro,

S.,…Helsing, E. (2001). Promotion of Breastfeeding intervention trial(PROBIT): a randomized trial

in the Republic of Belarus. JAMA 285(4), 413–420. doi:10.1001/jama.285.4.413.

Langer, N. & Langer, O. (1998). Pre-existing diabetics: relationship between glycemic control and

emotional status in pregnancy. The Journal of maternal-fetal medicine, 7(6), 257- 263. doi:

10,1002/(SICI)1520-6661(199811/12)7.

Langer, N. & Langer, O. (2000). Comparison of Pregnancy Mood Profiles in Gestational Diabetes

and Preexisting Diabetes. The Diabetes Educator, 26(4), 667-672. doi:

10.1177/014572170002600414

37

Linden K, Berg M. & Sparud-Lundin C. (2012). Web-based information for pregnant women and

new mothers with type 1 diabetes- a description of the development process. BMC Medical

Informatics and Decision Making, 12(134), 1-9. Doi: 10.1186/1472-6947-12-134

Lindholm, E. (2009). Definition, diagnostik och klassificering. I C-D. Agardh & C. Berne

(Red.) Diabetes (s. 17-29). Stockholm: Liber.

Linn, T. & Bretzel, R. G. (1997). Diabetes in pregnancy. European journal of obstetrics,

gynecology, and reproductive biology, 75(1), 37-41. Doi: 10.1016/S0301-2115(97)00194.

Liston, F. A., Allen, V. M., Conell, C. M. & Jangaard, A. K. (2007). Neonatal Outcomes with

cesarean delivery at term. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition. 93(3).F176-

F182. doi:10.1136/adc.2006.112565.

Lumbiganon, P., Martis, R., Laopaiboon, M., Festin, M. R., Ho J. J. & Hakimi, M. (2012).

Antenatal breastfeeding education for increasing breastfeeding duration (Review). The Cochrane

Library, 2012, (9), 1-66. Doi : 10.1002/14651858.CD006425.pub3.

Lynn, J., Straube, B. M., Bell, K. M., Jencks, S. F. & Kambic, R. T.(2007). Using Population

Segmentation to Provide Better Health Care for All: The “Bridges to Health” Model. The Milbank

Quarterly, 85(2), 185-208. Doi : 10.1111/j.1468-0009.2007.00483.x.

Magon N, Chauhan M. (2012). Pregnancy in Type 1 Diabetes Mellitus: How Special are Special

Issues? North American Journal of Medical Sciences, 4(6), 250-256. Doi: 10.4103/1947-

2714.97202

38

Mangrio, E., Hansen, K., Lindström, M., Köhler, M. & Rosvall, M. (2011). Maternal educational

level, parental preventive behavior, risk behavior, social support and medical care consumption in

8-month-old children in Malmö, Sweden. BMC Public Health, 11(891), 1-9. Doi:10,1186/1471-

2458-11-891.

Mosand, R. D. & Forsund, A. J. (2006). Omvårdnad vid förändringar i bukspottskörtelns endokrina

funktion. I H. Almås (Red.), Klinisk Omvårdnad: Del 2. (s. 899-928). Stockholm: Liber AB

Nationella Diabetesregistret, Årsrapport 2014

NDR:s årsrapport 2014.

Nielsen, G. L., Norgard, B., Puho, E., Rothman, K. J., Sorensen, H. T. & Czeizel, A. E.(2005). Risk

of specific congenital abnormalities in offspring of women with diabetes. Diabetic Medicine, 22(6),

693-696. doi: 10,1111/j.1464–5491.2005.01477.x.

Nissen, E., Uvnäs-Moberg, K., Svensson, K., Stock, S., Widström, A. M. & Winberg. J. (1996).

Different patterns of oxytocin, prolactin but not cortisol release during breastfeeding in women

delivered by caesarean section or by the vaginal route. Early Human Development, 45, 103–18.

Hämtad från databasen PubMed with Full Text.

Ornoy, A., Reece, E. A., Pavlinkova, G., Kappen, C. & Miller, R. K. (2015). Effect of maternal

diabetes on the embryo, foetus, and children: Congenital anomalies, genetic and epigenetic changes

and developmental outcomes. Birth Defects Research, Part C, Embryo Today, 105(1), 53-72. Doi:

10.1002/bdrc.21090.

Owen, C. G., Martin, R. M., Whincup, P. H., Smith, G. D. & Cook, D. G. (2006). Does

breastfeeding influence risk of type 2 diabetes in later life? A quantitative analysis of published

evidence. The American Journal of Clinical Nutrition, 84(5), 1043–1054. Doi:

10.3945/ajcn.111.033035.

39

Patel, R. & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder- att planera, genomföra och

rapportera en undersökning (3:e uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Patelarou, E., Girvalaki, C., Brokalaki, H., Patelarou, A., Androulaki, Z. & Vardavas, C. (2012).

Current evidence on the associations of breastfeeding, infant formula, and cow's milk introduction

with type 1 diabetes mellitus: a systematic review. Nutrition Reviews, 70(9), 509–519. Doi:

10.1111/j.1753-4887.2012.00513.x.

Pereira, P. F., Alfenas, R. C. & Araújoet, R. M. (2013). Does breastfeeding influence the risk of

developing diabetes mellitus in children? A review of current evidence. Jornal de Pediatria (Rio J),

90(1), 7-15. Doi: 10,1016/j.jped.2 013,02.024.

Pettit, D. J., Forman, M. R., Hanson, R. L., Knowler, W. C. & Bennett, P. H. (1997). Breastfeeding

and incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Pima Indians. The Lancet, 350(9072),

166-168. Doi:10,1016/S0140-6736(96)12103-6.

Polit, D. & Beck, C. T. (2008). Nursing Research- generating and Assessing Evidence for Nursing

Practice (8: e uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Persson, M., Hörsten, Å., Winkvist, A. & Mogren, I. (2011). ” mission Impossible”? Midwives

experiences counseling pregnant women with gestational diabetes mellitus. Patient Education and

Counseling, 84(1), 78-83. Doi: 10.1016/j.pec.2010.06.008.

Qvarnström, U. (1989) Forskning och vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Ray, J. G., O´Brien, T. E. & Chan, W. S. (2001). Preconception care and the risk of congenital

anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: A meta-analysis. QJ Med 94(8), 435-

444. Doi:10.1093/qjmed/94.8.435.

Riviello, C., Mello, G. & Jovanovich, L. G. (2009). Breastfeeding and the basal insulin requirement

in type 1 diabetic women. Endocrine Practice, 15(3), 187-193. Doi: 10.4158/EP.15.3.187.

40

Seth, P., Kaur, H. & Kaur, M. (2015). Clinical Profile of Diabetic Ketoacidosis: A Prospective

Study in a Tertiary Care Hospital. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 9(6), OC01–OC04.

Doi: 10.7860/JCDR/2015/8586.5995.

SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Riksdagen.

Socialstyrelsen.se, Strukturerad journalgranskning.

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17839/2009-11-34.pdf

Socilalstyrelsen.se, Årsrapport 2015, föräldrarnas amning och rökvanor.

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-10-9

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19933/2015-10-9.pdf

Socilalstyrelsen.se, Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014.

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19470/2014-6-19.pdf

Sorkio, S., Cuthbertson, D., Bärlund, S., Reunanen, A., Nucci, A., Berseth, C.…Virtanen, S. M.

(2010). Breastfeeding patterns of mothers with type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 26(3),

206-211. Doi: 10.1002/dmrr.1074.

Sparud- Lundin, C., Wennergren, M., Elfvin, A. & Berg, M. (2011). Breastfeeding in women with

type 1 diabetes: Exploration of predictive factors. Diabetes Care, 34(2), 296-301. Doi:

10.2337/dc10-1916.

Strevens, H., Fald, H., Westergren, C., Knutson, B. & Ny, P. (2008). Medicinskt basprogram i

samband med graviditet. In Intressegruppen för mödrahälsovård inom SFOG, S. i. SBF & M.

förening (Eds.), Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa: Lars-Åke Mattsson.

41

Velandia, M., Uvnäs-Moberg, K. & Nissen, E. (2012). Six differences in newborn interaction with

mothers or father during skin-to-skin contact after Caesarean section. Acta Pædiatrica, 101(14),

360-367. Doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02523.x.

Visser, G. H. & de Valk, H. W. (2015). Management of diabetes in pregnancy: Antenatal follow-up

and decisions concerning timing and mode of delivery. Best Practice and Research Clinical

Obstetrics and Gynecology, 29(2), 237-243. Doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.08.005.

Wahabi, H. A., Alzeidan, R. A., Bawazeer, G. A., Alansari, L. A. & Esmaeil, S. A. (2010).

Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a systematic

review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth, 10(63), 1-14. Doi: 10.1186/1471-2393-

10-63.

Widing, L., Thernström Blomqvist, Y., Ewald, U., Kylberg, E. & Rubertsson, C. (2012).

Amningsstrategi i Uppsala lan. Vårdrutin. Uppsala: Akademiska sjukhuset.

Widström, AM. (2009). Amning. In A. Kaplan B. Hogg, I, Hildingsson & I, Lundgren (Eds.),

Larobok for barnmorskor. (kap. 12, s. 459-494). Lund: Studentlitteratur.

Williams, A. F. (1997). Hypoglycaemia of the Newborn: a review. Bull World Health Organ; 75(3),

261-290. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.

Zanardo, V., Svegliado, G., Cavallin, F., Giustardi, A., Cosmi, E., Litta, P. & Trevisanuto, D.

(2010). Elective Cesarean Delivery: Does It Have a Negative Effect on Breastfeeding? BIRTH,

37(4), 275-279. doi: 10.1111/j.1523-536X.2010.00421.x.

Östman, J. (2002). Definition, diagnostik och klassificiering. I C-D. Agardh, C. Berne & J. Östman

(Red), Diabetes (s.11-19) Stockholm: Liber

42

Bilaga 1 : Granskningsmall

Diabetes typ T1D□ T2D□ Kod:

Bakgrundsfaktorer

Ålder vid inskrivning: ………

Svenskt Ja Nej

BMI vid inskrivning: <30 >30

Röker Ja Nej Utbildningsnivå: Grund Gymnasiet Högskolan/ Universitet Förstföderska Ja Nej Endas kostbehandlad Ja Ne Tablett behandling Ja Nej Insulinbehandling Ja Nej Debut av insulin från vecka av graviditet.

Normal HbA1c vid inskrivning Ja Nej Välinställd Hb1Ac under graviditet Ja Nej Graviditet

Hypertoni Ja Nej

Preeklampsi Ja Nej

Tillväxt avvikelse Ja Nej

Oro Ja Nej

Spontan abort Ja Nej

Abort pga missbildningar Ja Nej

IUFD Ja Nej

Övriga dokumenterade komplikationer:

Förlossning

Sectio med medicinskt indikation Ja Nej

Sectio utab medicinskt indikation Ja Nej

Akut Sectio Ja Nej

Orsak: ………………………………..

VE: Ja Nej

Vaginal förlossning Ja Nej

Barnets hälsa

Apgar efter 1min <7 Ja Nej

Apgar efter 5 min <7 Ja Nej

Apgar efter 10 min<7 Ja Nej

Barnets vikt:

Första blodsocker <2,6 Ja Nej

Antal Blodsocker <2,6:-----

Första läkarbesök ua Ja Nej

Fortsatt vård på BB Ja Nej

Fortsatt vård i hemmet Ja Nej

Amning

Önskar amma Ja Nej

Amningsförberedelse Ja Nej

Hud mot hud kontakt direkt efter födseln Ja Nej ej dokumenterad

Initiering av exklusiv amning ja Nej Delvis

Ja? Initiering av exklusiv amning efter -----dagar hos de som

Exklusiv amning vid efterbesök ja Nej Delvis

43