Kašalj - normalan odbrambeni mehanizam pluća ili simptom bolesti

U hladnim periodima godine skoro polovina dece koja se javlja pedijatru žali se na kašalj kao dominatan simptom.

U daleko najvećem broju sluča-jeva radi se o reakciji na akutne virusne infekcije, tj. pokušaju da se refleksom kašlja eliminiše višak sek-reta iz disajnih puteva.

Refleks kašlja je vrlo komplek-san. Kontroliše ga centar u kičme-noj moždini, a učestvuju nervna vlakna vagusa, trigeminusa, gloso-faringeusa i frenikusa. Kašalj po-drazumeva sinhronizovanu aktiv-nost velikog broja respiratornih mišića.

Receptori se nalaze od farinksa do bronhiola. Stoga bilo kakav

nadražaj dovodi do aktiviranja re-fleksa. Posle maksimalnog udaha, sledi forsirani ekspirijum (mišići prednjeg trbušnog zida pritiskaju abdominalni sadržaj, a pritisak se prenosi na toraks). Pošto je larinks zatvoren, pritisak u toraksu dostuže i do 300 mmHg. Stoga se pri ot-varanju glotisa postiže veoma ve-lika brzina protoka (i do 600 litara u minuti). Ovo veoma efikasno uk-lanja mukus i infektivne agense ili strana tela iz disajnih puteva.

Daleko najčešći uzrok akutnog kašlja su virusne respiratorne infek-cije. Epidemiološke studije su poka-zale da odrasli imaju 3-4 puta go-dišnje virusne prehlade, praćene

kašljem. Broj ovih epizoda je u male dece skoro dvostruko veći.

Najveći broj dece ima akutni kašalj, koji traje oko sedam dana. Paroksizmi kašlja su obično ogra-ničeni na desetak ciklusa. Samim tim, ne predstavlja poseban prob-lem za dete. Medjutim, akutni kašalj može imati i brojne komplik-acije. Bol u toraksu (usled nadražaja traheje) i abdomenu (zbog jakih mišićnih kontrakcija) spadaju u uobičajne žalbe dece sa jakim akutnim kašljem. Poremećaj sna je skoro uvek prisutan.

Redje komplikacije su pneumo-toraks, rektalno krvarenje ili sin-kopa (čija je patogeneza nepoznata). Takodje retka kom-plikacija je bradikardija, koja po-nekad progredira do srčanog bloka. Tako jedan koristan refleks može da postane izvor brojnih problema. Slično je i sa prekomer-nom produkcijom mukusa, čije stvaranje bi trebalo da zaštiti oštećenu površinu respiratornog

2005

Pripremio prof. dr Branimir Nestorović, Dečje Univerzitetske klinike u Beogradu

Kaša

lj

Snimak čestica koje se izbacuju jakim kašljem

epitela. Posle nekoliko dana, velika količina žilavog mukusa počinje da

jako smeta detetu, otežavajući di-sanje.

Ukoliko je kašalj uporan, remeti aktivnosti i san deteta, neophodno je da ga lekar proceni i tretira. Anamneza često daje dragocene podatke o uzroku kašlja, kao i pažljivo slušanje karaktera kašlja. Kašalj koji podseća na lavež se sreće kod laringitisa, a bitonalan (metalan) kašalj kod oboljenja lo-kalizovanih u traheji. Postojanje wheezinga uz kašalj je karakteris-tično za astmu. Kašalj koji se javlja posle uzimanja obroka je sumnjiv

na postojanje gastroezofagealnog refluksa ili hijatus hernije.

Kašalj u odojčeta ispod 6 me-seci nikada ne bi trebalo shvatiti olako, skoro uvek je indikovan sni-mak pluća.

Ukoliko se pojačava posle od-laska na spovanje, najčešće se radi o slivanju sekreta iz gornjih disajnih puteva.

Koristan algoritam za postupak sa detetom koje ima akutni kašalj je prikazan u nastavku teksta.

Simptomi Postupak

Da li uz kašalj postoji cijanoza usana, jezika? Dete odbija da jede i pije, pospano, iskašljava krv

Isključiti pneumoniju (snimak pluća)

Ima hipersalivaciju i visoku temperaturu, slab glas, kašalj kao lavež

Lečiti kao akutni epiglotitis (ster-oidi, cefalosporini II ili III generacije)

Sviranje u grudima, produžen ekspirijum Bronhiolitis ili astma

Kašalj traje duže od sata, bez temperature, pos-toji inspirijumski stridor

Subglotisni laringitis (primeniti steroide)

Da li je dete dobilo vakcinu protiv velikog kašlja Ukoliko nije, pertusis je i dalje sporadično prisutan

Da li postoji morbiliformna ospa po koži Morbile u kataralnom stadijumu daju uporan kašalj

Disanje nad jednom stranom pluća je skoro ne-čujno

Sumnja na strano telo

Većina uzroka akutnog kašlja u dece su beingna stanja. Izuzetak je kašalj kod odojčeta ispod 6 me-seci, gde može biti znak pneumonije. Medikolegalno, kod svakiog jakog i upornog kašlja u starijeg deteta tre-balo bi iključiti strano telo u disajnim putevima.

Lečenje akutnogkašlja

Samo u Nemačkoj se godišnje potroši oko pola milijarde eura za lečenje kašlja. Kao što će se videti u daljem tekstu, vrednost većine medikamenata je pod znakom pitanja.

Za suzbijanje neproduktivnog, suvog i dosadnog kašlja se uglav-nom koriste derivati kodeina (di-hidrokodein). Ovi lekovi poseduju veoma izrazita neželjena dejstva (posebno izazivanje opstipacije i sedacije), i ukoliko je baš neo-phodno, trebalo bi ih primenjivati samo nekoliko dana.

Nije jasno kakav efekat imaju, jer studije nisu pokazale da suzbi-jaju kašalj u banalnim virusnim infekcijama. Najbolji efekat imaju u kašlju kod astme, gde su takvi lekovi inače kontraindikovani. Uk-oliko se daju, doza je 2,5 do 5 mg za predškolsu decu, odnosno dvostruko više za veću, tri puta dnevno.

Posebno je opasna primena dekstromorfana. Ovaj lek ne pre-poručuje nijedan rad ili udžbenik, pa ipak je najupotrebljavaniji u

čitavom svetu. Njegovi centralni efekti i sposobnost stvaranja navike su manji od kodeina, ali često dovodi do konvulzivnih na-pada. Postoje brojne inicijative da se povuče iz slobodne prodaje.

Problematična je i primena antitusika koji sadrže sedativne antihistaminike. Njihova primena teoretski smanjuje viskoznost sek-reta u disajnim putevima i time otežavaju njegovo iskašljavanje. Jedini preporučeni u dečjem uzrastu je difenhidramin.

Imajući na umu ovako malu efikasnost lekova, nije neobično što se u suzbijanju akutnog kašlja najviše koriste metode tradicion-alne medicine.

Jedna od korisnih je stavljanje toplih obloga oko grudnog koša, čime se smanjuje nadražaj recep-tora za kašalj. Veoma je korisna primena zasladjenih napitaka, koji takodje ublažavaju kašalj. Jedna studija u SAD je uporedjivala efekte dva antitusika sa placebom. Obzirom da je placebo bio sa višim sadržajem šećera, najbolji rezultati su postignuti upravo sa njim.

Inhalacije kamilicom, koje su omiljene i u našoj sredini, nisu imale nikakav pozitivan efekat u kontrolisanim studijama. One takodje imaju visok rizik od nas-tajanja alergijske senzibilizacije (kamilica je veoma srodna am-broziji, biljci koja je izrazito čest uzrok ozbiljnih alergijskih reak-cija).

Inhlacaije mentolom su za razliku od kamilice često efikas-ne,jer mentol deluje na jonske kanale u aferentnim receptorima, smanjujući njihovu iritaciju i time efikasno suzbijajući kašalj. Prob-lem je u načinu primene, jer tradi-cionalne inhalacije sa vodom ne uspevaju da unesu dovoljno men-tola u disajne puteve. Primena u obiku praška za udisanje opet dovodi do mehaničke iritacije i

pojačavanja kašlja. Možda je najbolje da se primenjuje utrl-javanjem u kožu grudnog koša, jer se i ovakav način primene po-kazao kao efikasan.

Tradicionalni mukolitici (acetil- cistein i metil-cistein) nemaju veći efekat u akutnom kašlju. Ponekad su uzrok glavobolja i osećaja mučnine, a opisane su i alergijske reakcije na njih.

Brojni fitopreparati su reklami-rani kao terapija akutnog kašlja. Za većinu od njih Nemačko ud-ruženje fitoterapeuta ne daje pre-poruke. Poneki od njih su direktno pogoršavali kašalj, a mnogi sadrže prirodne derivate kodeina. Opisani su konvulzivni napadi posle primene pojedinih ovakvih preparata.

Poslednjih godina su veliku popularnost u svetu postigli

preparati sa ekstraktima divljeg bršljana. Postoji 15 vrsta ove bil-jke, a ona koja se upotrebljava u meidicini je "Hedera helix Linné". Biljke iz ove familije mogu živeti i do 300 godina. Ovo je razlog da su još antički lekari pripisivali lekovtia svojstva bršljanu. Hipokrat je verovao u njena božanska svo-

jstva, a Dioskurides (vojni lekar u vreme Nerona) je prvi primenji-vao u lečenju oboljenja disajnih organa, ali samo kao obloge. Razlog leži u prisustvu otrovnih materija u listu, koja su činila pri-menu u obliku sirupa nemogućom. Tek razvoj farmacije je omogućio da se iz lista divljeg bršljana izo-luju aktivne materije, koje se mogu davati u oralnom obliku. List bršljana sadrži saponine i alkaloid alfa- hederin.

Njihov mehanizam je trostruk. Oni čine sekret disajnih or-

gana manje viskoznim, deluju na centar za kašalj i dovode do bronhodilatacije. Posebno je zanimljiv efekat na disajne gltke mišiće, koji je posredovan beta-adrenergičkim recepto-rima. Konačno, saponini deluju baktericidno na viruse i bak-terije, koji su najčešći uzročnici akutnog kašlja.

Preparat se primenjuje oralno i veoma se dobro podnosi. Prak-tično je bez neželjenih efekata.

Hronični kašalj

Kada kašalj traje duže od tri nedelje, govorimo o tzv. hroničnom kašlju. Period od tri nedelje je proistekao iz epidemi-oloških studija , koje su pokazale da pacijenti koji su imali akutne virusne infekcije, nastavljaju da kašlju još oko 2 do 3 nedelje. Ovakva vrsta kašlja se naziva postinfektivnim kašljem i posledica je oštećenja sluzokože i izlaganja

receptora za kašalj hladnom vazduhu, iritansima itd.

Zanimljivo je da američka medicinska literatura ne poznaje ovaj pojam, što govori o drugači-joj socijalnoj percepciji simptoma. Naime za američku populaciju, kašalj koji se ponavlja posle vi-rusnih infekcija ne predstavlja razlog za posetu lekaru, pa samim tim ne postoji kao klinički entitet.

Verovatno da pacijenti koji kašlju produženo posle virusnih

infekcija respiratornog trakta poseduju odredjenu pre-dispoziciju za trajnije zapaljenske promene,

koje dovode do hiperal-gezije (preosetljivosti) receptora za kašalj. Ova preosetljivost se može lako dokazati testovima u kojim se ovakve osobe izlažu

provokativnim fakto-rima. Ovaj kašalj ne rea-guje na bronhodilatatore,

a mada postoje povremeni izveštaji o dobrom reagov-

anju na inhalirane steroide, verovatno se u takvih pacijenata u stvari radi o astmatskom kašlju.

I mada je kašalj dosta jasan simptom, njegova težina je pod-ložna velikim subjektivnim utica-jima. Studije u kojima je kašalj beležen na audiotraku tokom noći su pokazale da ono što roditelji opisuju nije u korelaciji sa stvar-nim stanjem. Ponekad je opis ro-ditelja više posledica zabrinutosti za zdravlje deteta nego realnog

problema. Posebno je teško de-finisati šta je uopšte normalna učestalost kašlja. Jedno prouča-vanje je pokazalo da deca izrasta 10 godina imaju do deset parok-sizama kašlja u 24 sata, uglavom danju. Ovaj broj se povećava tokom virusnih infekcija, pa uku-pan broj dana sa kašljem dostiže i čitavih 50 u godini. Manja deca imaju i veći broj dana u godini. Upitnici u epidmiološkim studijama govore da 10% predškolske dece ima hroničan kašalj bez wheez-inga.

Sve ovo govori kako je teško uopšte definisati pojam hroničnog kašlja. Kašalj bez opstrukcije je najčešće bio uzrokovan sa niskim socio-ekonomskim statusom (vlaga u kući i pasivno pušenje). U drugom ispitivanju, skoro svako četvrto predškolsko dete je imalo hroničan kašalj. Kada su ponovo ispitivani posle nekoliko godina, skoro trećina je i dalje imala kašalj. Ova deca nisu imala (suprotno popularnom uverenju) ništa veću šansu da dobiju astmu. Naime, nova istraživanja su po-kazla da je kašalj veoma kom-pleksan. Čak i ako je u osnovi prost biohemijski mehanizam, bez stimulacije receptora za kašalj kakak je slučaj u kašlju izazvanom ACE inhibitorima, kašalj traje me-secima posle prekida terapije.

Iako neka od njih imaju po-višenu bronhijalnu reaktivnost, ona se po prestanku kašlja nor-malizuje. Ovo sve govori da je hroničan kašalj na neki način normalna pojava u detinjstvu i ima dosta dobru prognozu. Ako je neuobičajeno izražen ili nepri-jatan, moraju se potražiti uzroci koji stoje u osnovi kašlja. Kako je prikazano u tabeli, svi uzroci kašlja se mogu podeliti na one koji postoje u dece bez drugih predisponirajućih stanja i gde je astma najvažnija diferencijalna dijagnoza i na one u dece sa

drugim hroničnim plućnim pore-mećajima.

U grupi sa normalnim plućima, ponavljane virusne infek-cije (bronhitisi ili kako ih već sve razni autori nazivaju) su veoma česta pojava.

Od ostalih, dva su najčešća uzroka: postnazalno slivanje sek-reta i astmatski kašalj. Poseban problem je što relativno veliki broj pacijenata ima više uzroka kašlja (npr. često se sreće alergijski rini-tis sa postnazalnim slivanjem sek-reta i astmatskim kašljem).

Psihogeni kašalj je redak i veoma karakterističan, a tzv. psi-hogena nadgradnja kašlja se brzo gubi kada se kašalj izgubi.

Najveća zabuna postoji oko pojma postnazalnog slivanja sek-reta. Naime, uprkos samom na-zivu, koji sugeriše da se sekret sliva iz gornjih disajnih organa, verovatnije je da postoji hronično zapaljenje nosa i sinusa, sa re-

fleksnom aktivacijom larinksa. Nema sumnje da u pojedine dece sa uvećanim adenoidom postoji stvarno slivanje sekreta i u tom slučaju kašalj sprečava njegovo slivanje u pluća. Sekret mobilisan kašljem se proguta, obzirom da deca do pet godina nemaju re-fleks da ga ispljunu (tako da ne mogu da daju sputum na pregled kod pneumonija ili tuberkuloze).

Ovakav progutani sekret do-vodi često do povraćanja pri kašlju.

Astmatski kašalj je veoma čest, ali je teško u najvećem broju slučajeva utvrditi dijagnozu. Naime, još 1986. Irwin je opisao pacijente koji su imali hroničan kašalj, i dobro su reagovali na antiastmatsku terapiju, ali nikada nisu imali klasične simptome astme. Kada su radjeni bron-hoprovokativni testovi, ovi pa-cijenti su imali pozitivnu reakciju. Od najveće pomoći u postavljanju

dijagnoze u ove dece je prisustvo atopije (ekcema, pozitivne poro-dične anamneze ili pozitivni tes-tovi na alergiju). Ukoliko iskašl-javaju sputum, on je zelenkaste boje (od eozinofila u njemu), što se često pogrešno tumači kao znak bakterijske infekcije. Ovakva deca se veoma često nepotrebno tretiraju antibioticima. Konačna potvrda dijagnoze se dobija uvod-jenjem steroida.

Posebna podvrsta astmatskog kašlja je tzv. eozinofini bronhitis. U ovih pacijenata kašalj takodje reaguje na antiastmatsku terapiju, ali nema nikakvih znakova atopije. Ovaj kašalj se ponaša u odnosu na astmatski kao aler-gijska astma u odnosu na nealer-gijsku. Kao u ovoj analogiji, pa-cijenti sa eozinofinim bronhitisom su mnogo rezistentniji na terapiju od onih sa alergijskim kašljem.

Kašalj u deteta bez oboljenja pluća

Kašalj u deteta sa posto-jećim drugim oboljenjima

Ponavljani virusni bronhitisi

Postinfektivni kašalj

Pertusiformni sindrom

Astmatski kašalj

Postnazalno slivanje sekreta

Psihogeni kašalj

Gastroezofagusni refluks

Hronične plućne bolesti

•Cistična fibroza

•Hronično prisutno strano telo

•Imunodeficijencije

Lezija disajnih puteva

•Kompresija limfnim čvoro-vima

•Malacija disajnih puteva

Lečenje hroničnog kašlja

Ciljevi lečenja hroničnog kašlja su sledeći:

•Mobilisanje sekreta i olakšavanje njegovog iskašl-javanja

• Izbegavanje ili ublažavanje iritativnih faktora iz spoljne sre-dine (hladan vazduh, duvanski dim, magla, jaki mirisi itd)

•Supresija stimulacije recep-tora za kašalj

I dok simptomatska terapija kod akutnog kašlja traje do deset dana, ovde se mora pronaći tera-pija koja deluje na uzročni faktor. Stoga je lečenje isprepletano sa ispitivanjem,a dijagnostički postu-pak je dat na algoritmu.

Početak ispitivanja i lečenja je uvek fokusiran na česta i bezazlena stanja, da se dete ne bi podvrgavalo nepotrebno dijag-nostičkim procedurama.

Najkorisnija mera je primena antihistaminika radi lečenja post-nazalnog slivanja sekreta iz gorn-jih disajnih puteva. U te svrhe se upotrebljavaju antihistaminici sa ili bez dodatka nazalnih dekonges-tiva. Zanimljivo je da stariji, seda-tivni antihistaminici imaju znatno bolji efekat nego noviji, neseda-tivni u ovoj indikaciji. Razlog može biti u činjenici da su mod-erni anthistaminici stvoreni kao selektivni antagonisti H1 recep-tora, dok u zapaljenskim oboljen-jima gornjih disajnih puteva pos-toji aktivacija svih tipova H recep-tora (posebno se danas H3 recep-tor smatra važnim u inflamatornim oboljenjima i alergiji).

Ukoliko efekat antihistaminika izostane, neophodno je pokušati sa intranazalnim inhaliranim ster-

oidima. Lekovi ove vrste deluju na hroničnu inflamaciju bolje od anti-histaminika. Potrebno ih je pri-meniti najmanje četiri nedelje, na pravilan način (slika). Za dečji uzrast su preporučeni samo fluti-kazon i mometazon (ostali imaju visoku apsorpciju iz nosa i poten-cijalno opasna neželjena dejstva).

Ukoliko ni posle primene ster-oida u nos (ponekad se prva dva koraka kombinuju tj. primenjuju se i antihistaminici i nazalni steroidi, jer je alergijski rinitis veoma često uzrok postnazalnog slivanja sek-reta), potrebno je isključiti astmat-ski kašalj. Ovo je najbolje učiniti primenom inhaliranih steroida u srednjim dozama (male mogu biti neefikasne, posebno u eozinofil-nom bronhitisu). Najbolje je pri-meniti flutikazon u jednoj dnevnoj dozi od 250 mcg dnevno ili bude-zonid takodje u jednoj dnevnoj dozi od 400 mcg. Ukoliko nema efekta, dozvoljeno je po svim kon-senzusima pokušati sa dve nedelje primene oralnih steroida (20 mg prednizolona u jutarnjoj dozi). Mnogi autori kombinuju i dugode-lujuće beta-2 agoniste sa ster-oidima, a američki autori prepo-ručuju teofilinske preparate. Razlog je u činjenici da je u orig-inalnoj Irwinovoj studiji, najveći broj pacijenata reagovao upravo na teofiline.

Ukoliko se potvrdi dijagnoza alergijskog kašlja, potrebno je da se započeto lečenje nastavi. O dužini trajanja nema opšte saglasnosti, ali većina autora ve-ruje da je šest meseci dovoljan period.

Poseban problem pred-stavljaju pacijenti u kojih klinička reakcija izostaje (a to je priličan procenat). U njih se ne nastavlja ispitivanje u smislu astme, već se najpre mora učiniti snimak pluća. Ovo ima medikolegalni razlog. Naime, iako su tuberkuloza pluća i strana tela relativno redak uzrok

Pravilan položaj za stavljanje kapi u nos. Pogrešno je stavljati ih kako je prikazano na gornjoj slici (sa zabačenom glavom unazad), jer tada sav sadržaj sklizne u jednjak. Svrha tri donja prikazana položaja je da kapi dospeju u gornji nosni svod, odakle se po uspravljanju slivaju niz zidove šupljine nosa.

hroničnog kašlja, njihovo isljuči-vanje je neophodno pre nastavka terapije.

Ako na snimku pluća postoje promene, neophodno je dopunsko ispitivanje radi utvrdjivanja obol-jenja koje ih je izazvalo. To po-drazumeva PPD, bronhoskopiju i druge kompleksne dijagnostičke postupke koji se sprovode u bolni-cama.

Ukoliko je snimak uredan (što je najčešći slučaj), dijagnostika se vraća malo unatrag. Najpre se mora učiniti CT sinusa radi iskl-jučenja hroničnog sinuzitisa. Običan snimak sinusa se ne pre-poručuje usled visokog procenta lažno negativnih (skoro trećina snimaka) i lažno pozitivnih rezul-tata (oko 40%). Ukoliko postoje znaci sinuzitisa, on se leči najmanje tri nedelje sa sledećom kombinacijom lekova :

•antibiotik (najbolje amoksi-cilin sa klavulnskom kiselinom)

•inhalirani steroid (i ako nema alergijske komponente, hronično zapaljenje sluzokože neće reagovati bez dodatka leka za suzbijanje zapaljenja

•antihistaminikUz to je poželjno stalno in-

haliranje toplim rastvorima men-tola i ispiranje nosa slanim rastvo-rima (nešto jačim od fiziološkog rastvora). Ukoliko posle tri nedelje nema efekta, terapija se nastavlja još najmanje dve nedelje, uz promenu antibiotika (cefalosporini II generacije ili makrolidi).

Ukoliko do sada nije us-tanovljen uzrok kašlja, skoro je sigurno da se radi o oboljenju, koje nije moguće dijagnostikovati bez hospitalizacije. Algiratam se ovde ponovo vraća unazad da bi se isključila najpre astma bez wheezinga i eozinofilni bronhitis (koji u malom procentu reaguje na srednje doze steroida primenjene u ranijem postupku). Naime,

nema mnogo opravdanja kod astmatskog kašlja povećavati doze, jer je procenat pacijenata koji će reagovati mali, a neželjena dejstva velika. Pri tom, zanimljivo, najveći broj pacijenata sa astmat-skim kašljem nikada ne razvija pravu astmu (tako da se postavlja pitanje ima li svrhe agresivna terapija)

U takvih pacijenata je najbolje učiniti bronhoprovokativni test i fleksibilnu bronhoskopiju. Ukoliko se postavi dijagnoza eozinofilnog traheitisa, može se pokušati sa terapijom nedokromilom, lekom koji se primenjuje isključivo u inha-lacijama tokom šest meseci.

Iako se u literaturi kao uzrok hroničnog kašlja često pominje gastroezofagusni refluks (GER), mi nismo imali mnogo iskustva sa njim. teoretski, vraćanje že-ludačne kiseine u jednjak dovodi do stimulacije receptora u njemu, sa refleksnom aktivacijom kašlja

(a ukoliko dete ima astmu, javiće se i prava bronhoopstrukcija). Ovakvi pacijenti najčešće kašlju kada jedu čokoladu ili suvu hranu (keks). Ukoliko se kašalj pojačava pri promeni položaja (ustajanje, savijanje stomaka), kao i tokom boravka van kuće, takodje bi tre-balo misliti na ovu bolest.

Ukoliko se sumnja na GER, pre bilo kakvog ispitivanja se mora pokušati sa antirefluksnom terapijom . Problem je da doze lekova moraju biti visoke, a pro-cena efekata se vrši tek posle dva meseca. Naime neki pacijenti po-kazuju odloženo reagovanje na

Daleko najčešći uzroci hroničnog kašlja su post-

nazalalno slivanje sekreta i astmatski kašalj. Ispitivanje bi stoga trebalo da bude

primarno usmereno ka pot-vrdi ovih oboljenja.

terapiju, čiji razlog nije poznat. Jedan od razloga može biti povećana osetljivost receptora za kašalj u donjem delu jednjaka (čak i ubacivanje fiziološkog rast-vora može dovesti do kašlja). Os-novni lekovi su inhbitori protonske pumpe, a u ponekim slučajevima može biti od koristi i dodavanje cisaprida ili metoklopamida (tek ukoliko se proceni da antacidna terapija ne daje rezultate). Dete bi trebalo hraniti manjim, gušćim obrocima, i savetovati da spava pod uglom od najmanje 30 stepeni.

Na kraju bi trebalo reći da uprkos velikom strahu roditelja od kašlja, nijedna studija nije poka-zala visoku učestalost tuberkuloze kao simptoma kašlja. Snimak pluća bi trebalo načiniti tek kada se do njega stigne u algoritmu, a ne nepotrebno zračiti dete.

Kako je već pomenuto u tek-stu, daleko najveći broj dece sa hroničnim kašljem ima odličnu prognozu i često je lečenje opasnije od bolesti od koje se leče.

Kaša

lj

Izdavanje brošure omogućila firma Libra Bgd d.o.o.

Predstavništvo Beograd

© Autor