Kasbes Interna Pansitopeni

LAPORAN KASUS BESAR

C M L

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan SeniorLaboratorium Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

SRI INDAH RAHMAN

G2A 098 168

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2003

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Sri Indah Rahman

NIM : G2A 098 168

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP

Judul kasus besar : C M L

Pembimbing : dr. C. Suharti, PhD, SpPD, KHOM

Semarang, Juni 2003

Pembimbing

dr. C. Suharti, PhD, SpPD, KHOM

ii

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Astiah

Umur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Kejawan RT 04 RW 02 Kel. Kejawan, Kec. Tegowanu

Grobogan

Pekerjaan : –

No. CM : 719080

Masuk RS : 17 Mei 2003, jam 23.30

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. SNH (Stroke Non Hemoragic)

27-6-03

2. CML (Chronic Myelogenous Leukemia)

31-5-03

3. Tonsilofaringitis akut 2-6-03

4. Sepsis 4-6-03

III. DATA DASAR

A. ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 17 – 5 – 2003 pkl 23.45

Keluhan Utama : lemas seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasa lemas seluruh

badan, mudah lelah. Penderita mengalami kesulitan dalam melakukan

aktifitas sehari-hari sehingga dibantu oleh keluarga.

Penderita jatuh terduduk saat hendak mengambil barang. Sejak saat itu

penderita hanya bisa tiduran sepanjang hari dan tidak dapat berdiri.

Penderita mulai sulit diajak bicara, tidak dapat bicara dengan jelas, hanya

berbisik-bisik secara lemah. Penderita tidak mau makan, mual (+), muntah

(–), pusing (–), BAB & BAK tak ada kelainan. Penderita juga merasa

perutnya makin lama makin membesar, tidak nyeri tekan. Riwayat

bepergian ke daerah endemis malaria disangkal.

Penderita dibawa berobat ke praktek dokter swasta di Grobogan, diberi

obat penambah darah dan dianjurkan berobat lebih lanjut ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- 1 bulan yang lalu penderita dirawat inap di bangsal interna C3B

dengan keluhan gusi berdarah, panas dan perutnya makin membesar,

diambil sumsum tulangnya untuk diperiksa. Lalu penderita pulang

paksa, untuk menunggu hasil pemeriksaan, seminggu sekali penderita

dianjurkan kontrol ke Poli Interna RSDK, kontrol pertama dikatakan

hasil pemeriksaan sumsum tulang belum keluar, kontrol kedua keadaan

umum pasien jelek, kontrol ketiga dianjurkan mondok.

- Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.

- Riwayat malaria disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita seorang ibu rumah tangga, suami bekerja di pabrik kerupuk,

mempunyai 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan

ditanggung oleh keluarga dan JPS.

Kesan ekonomi : kurang.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 17 Mei 2003, pkl : 23.45

Keadaan umum : tampak lemah

TV : T : 110/ 60 mmHg TB : 155 cm

N : 70 x/menit BB : 50 kg

RR : 24 x/menit RBW : x 100 % = 90 %

2

t : 36,7 C (normoweight)

BMI : x 100 % = 20 %

(normal)

Kesan : normoweight

Kepala : bentuk mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra anemis + / +, sklera ikterik – / –

Telinga : discharge – / –

Hidung : nafas cuping hidung (–), epistaksis (–), discharge (–)

Mulut : bibir sianotik (+)

Leher : JVP R-2 cm, trachea di tengah, pembesaran nnll (-)

Thorax :

Cor : I : Ic tak tampak

Pa : Ic teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat

angkat, tidak melebar.

Pe : batas kanan = linea parasternalis dextra

batas kiri = di SIC V 2 cm medial LMCS

batas atas = di SIC II

kesan = konfigurasi jantung dbn

Aus : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-).

Pulmo : I : simetris, statis, dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Aus : SD : vesikuler, ST : (-)

Abdomen : I : datar, venektasi (-), stria gravidae (+)

Aus : Bising usus (+) normal

Pe : tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, Hepar tak teraba.

Lien teraba di Suffner IV

Ekstremitas : Superior Inferior

Edema - / - - / -

3

Akral dingin - / - - / -

Sianosis - / - - / -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (17 Mei 2003)

Hb : 8,16 gr/dl Ureum : 21,8 mg/dl

Ht : 28,4 % Creatinin : 0,59 mg/dl

Trombosit : 73.000 /mm3 Natrium : 144 mmol/L

Leukosit : 1.800 /mm3 Kalium : 3,9 mmol/L

Eritrosit : 3,46 juta/mm3 Chlorida : 103 mmol/L

MCV : 82 fl

MCH : 24,9 pg

GDS : 104 mg/dl

IV. RESUME

Seorang wanita usia 27 tahun, datang ke RSDK dengan keluhan lemas

seluruh badan, mudah lelah. Satu hari SMRS, penderita tampak lemas seluruh

badan, sehingga sulit untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Penderita jatuh

terduduk saat mengambil barang dan sejak saat itu penderita semakin lemah,

hanya bisa tiduran serta tidak bisa berdiri lagi. Penderita mulai sulit diajak

bicara, tidak bisa bicara dengan jelas, hanya berbisik-bisik secara lemah.

Penderita tidak mau makan, mual (+), muntah (-), demam (-), pusing (-), BAB

& BAK t.a.k. Penderita juga merasakan perutnya makin lama makin

membesar, tidak nyeri tekan. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria

disangkal. Akhirnya penderita dibawa berobat ke tempat praktek dokter swasta,

diberi obat penambah darah dan disarankan berobat lebih lanjut ke RSDK.

1 bulan yang lalu penderita dirawat di Bangsal C3B RSDK dengan

keluhan gusi berdarah, panas, perut makin membesar, diambil sumsum

tulangnya untuk diperiksa. Lalu penderita pulang paksa untuk menunggu hasil,

seminggu sekali kontrol, kontrol pertama hasil sumsum tulang belum keluar,

kontrol kedua keadaan umum penderita jelek, kontrol ketiga dianjurkan

4

mondok. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus (-). Riwayat malaria

disangkal.

Kesan sosial ekonomi : kurang.

Pemeriksaan Fisik :

KU : tampak lemah

TV : T : 110/ 60 mmHg TB : 155 cm

N : 70 x/menit BB : 50 kg

RR : 24 x/menit RBW : 90 % (normoweight)

t : 36,7 C BMI : 20 % (normal)

Kesan : normoweight

Status Internus : Mata : konjungtiva palpebra anemis + / +

Pada palpasi abdomen : Lien teraba di Suffner IV

Pemeriksaan Penunjang :

Hb : 8,16 gr/dl Ureum : 21,8 mg/dl

Ht : 28,4 % Creatinin : 0,59 mg/dl

Trombosit : 73.000 /mm3 Natrium : 144 mmol/L

Leukosit : 1.800 /mm3 Kalium : 3,9 mmol/L

Eritrosit : 3,46 juta/mm3 Chlorida : 103 mmol/L

MCV : 82 fl

MCH : 24,9 pg

V. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Lemah

2. Mual (+)

3. Anemia Mikrositik Hipokrom

4. Lekositopeni

5. Trombositopeni

6. Splenomegali

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Pansitopeni

5

2. Splenomegali

VII. INITIAL PLAN

Problem : 1. Pansitopeni

Ass : Menegakkan diagnosa

DD : - Anemia aplastik

- Keganasan Hematologi

IPDx : - Darah hapus

- Retikulosit

- Fe/TiBC

- Asam urat

- BMB/BMP

IPTx : –

IPMx : KU, TV

IPEx : Penjelasan tentang pemeriksaan selanjutnya.

Problem : 2. Splenomegali

Ass : Mencari etiologi

- Hipersplenisme

IPDx : Biopsi

IPTx : –

IPMx : KU, TV

IPEx : Penjelasan tentang pemeriksaan selanjutnya.

6

VIII. PROGRES NOTETanggal 18 – 5 – 2003 19 – 5 – 2003 20 – 5 – 2003 21 – 5 – 2003

Perjalanan penyakit

KU : tampak lemahKesadaran : kompos mentisTV : T : 100/60 mmHg

N : 70 x/mntRR: 24 x/mntt : 36,7 C (axiller)

PF : sama dengan tanggal 17-5-2003Hasil konsul Mata : tidak ada tanda-

tanda TIKHasil konsul Neurologi :

Tidak ditemukan tanda-tanda lateralisasi sebagai tanda kelainan struktural otak


N : 60 x/mntRR: 20 x/mntt : 37 C (axiller)

PF : sama dengan tanggal 18-5-2003

KU : tampak lemah, afasiaKesadaran : kompos mentisTV : T : 100/70 mmHg


PF : Sama dengan tanggal 19-5-2003Hb : 7,6 gr/dl As. Urat : 5,2Ht : 24,2% Lkosit : 1.600/mm3 Retikulosit : 2,1Diff count : 1/–/–/48/50/1Gambaran darah tepi : anisositosis

ringan, poikilositosis ringan



PF : Sama dengan tanggal 20-5-2003Hasil konsul neurologi : Afasia Broca,

kemungkinan adanya lesi struktural

Problem 1. Pansitopeni2. Splenomegali

1. Pansitopeni2. Splenomegali3. Hipotensi

1. Pansitopeni2. Splenomegali3. Afasia

1. Pansitopeni2. Splenomegali3. Afasia

Evaluasi Anemia belum teratasi

IPDx - Darah hapus, diff count, retikulosit, gambaran darah tepi

- Cari hasil BMP pada CM lama- Konsul mata - Konsul neurologi

- Darah hapus, diff count, retikulosit, gambaran darah tepi

- Cari hasil BMP pada CM lama- Asam urat

- Konsul mata & neurologi, oleh karena afasia

- CT-Scan- Cek Hb ulang- Konsul mata

IPTx - Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Vit. Bc 1 x 1 tab- Diit 1700 kkal, 50 gr protein

- Sama dengan tanggal 18-5-2003- Infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt

- Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Vit. Bc 1 x 1 tab- Diit 1700 kkal, 50 gr protein- Transfusi PRC 2 Kolf- Pindah ke ruang Isolasi

- Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Vit. Bc 1 x 1 tab- Piracetam 4 x 3 gr- Diit 1700 kkal, 50 gr protein- Transfusi PRC 2 Kolf batal

karena persediaan PMI habisIPMX - KU, TV - Sama dengan tanggal 18-5-2003 - Sama dengan tanggal 19-5-2003 - Sama dengan tanggal 20-5-2003IPEx - Penjelasan tentang penyakit dan

program pemeriksaan selanjutnya- Sama dengan tanggal 18-5-2003 - Sama dengan tanggal 19-5-2003 - Sama dengan tanggal 20-5-2003

Tanggal 22 – 5 – 2003 24 – 5 – 2003 25 – 5 – 2003 27 – 5 – 2003

7

Perjalanan penyakit

Keluhan : muntah bila makan makanan padat

Kesadaran : tampak lemah, sadarTV : T : 90/70 mmHg


PF : Sama dengan tanggal 21-5-2003Hb : 10,5 gr/dl

Keluhan : tidak bisa makan Kesadaran : tampak lemah, sadarTV : T : 90/70 mmHg


PF : Sama dengan tanggal 22-5-2003Hasil konsul mata : tidak ada

perdarahan retina

Keluhan : tidak bisa makan Kesadaran : tampak lemah, sadarTV : T : 100/70 mmHg


PF : Sama dengan tanggal 24-5-2003Hasil konsul neuro berdasarkan hasil

CT-Scan :- DK : Pareses N VII, XII ekstrural- DT : corona radiata kiri- DE : SNH

KU : tampak lemah Kesadaran : somnolenTV : T : 110/90 mmHg

N : 100 x/mntRR: 20 x/mntt : 37,5 C

PF : Sama dengan tanggal 25-5-2003

Problem 1. Pansitopeni2. Splenomegali3. Afasia

1. Pansitopeni2. Splenomegali3. Afasia4. Disfagia

1. Pansitopeni2. Splenomegali3. Afasia4. Disfagia

1. Pansitopeni2. Splenomegali3. Afasia4. Disfagia5. SNH

Evaluasi Anemia belum teratasi Kesadaran semakin menurun. GCS : E2M5V1

Tidak ada perbaikan kesadaran

IPDx - Sama dengan tanggal 21-5-2003 - Ambil hasil CT-Scan- Konsul ulang mata- Cari CM lama- Konsul neuro- Konsul THT karena Disfagia

- Cari CM lama- BMP ulang jika KU baik

- Cari CM lama- Konsul THT karena disfagia- BMP ulang jika KU

memungkinkan

IPTx - Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Vit. Bc 1 x 1 tab- Diit 1700 kkal, 50 gr protein- Transfusi PRC 2 Kolf

- Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Vit. Bc 1 x 1 tab- Diit 1700 kkal, 50 gr protein- Transfusi PRC 2 Kolf

- Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Pan Amin G 1 fl per hari- Diit sonde 1700 kkal, 50 gr proteinSaran Bag. Neurologi untuk SNH :- Nootrophyl 2 x 2400 mg- Reotal 2 x 400 mg (bila KU baik)- ASA 2 x 160 mg (bila KU baik)Saran Hematologi Reotal & ASA tunda dulu

- Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Pan Amin G 1 fl per hari- Cefotaxim 3 x 1 gr i.v.- Nootrophyl 2 x 2400 mg

IPMX - Sama dengan tanggal 21-5-2003 - Sama dengan tanggal 22-5-2003 - Sama dengan tanggal 24-5-2003 - Sama dengan tanggal 25-5-2003IPEx - Sama dengan tanggal 21-5-2003 - Sama dengan tanggal 22-5-2003 - Sama dengan tanggal 24-5-2003 - Sama dengan tanggal 25-5-2003

Tanggal 31 – 5 – 2003 2 – 6 – 2003 3 – 6 – 2003 4 – 6 – 2003

8

Perjalanan penyakit

Keluhan : panasKU : tampak lemah Kesadaran : somnolenTV : T : 110/80 mmHg

N : 80 x/mntRR: 24 x/mntt : 38,2 C

PF : Sama dengan tanggal 27-5-2003Hasil BMB pada CM lama: hipeselulerHasil BMP pada CM lama: blood tap,

sel meloid meningkatKesan : CML

Keluhan : panas, tidak bisa menelan, ada pembengkakan di tenggorokan

KU : tampak lemah Kesadaran : somnolenTV : T : 105/70 mmHg

N : 84 x/mntRR: 28 x/mntt : 38 C

PF : Sama dengan tanggal 31-5-2003Hasil konsul THT :

Tonsilofaringitis akutSaran THT : - AB adekuat

- Anti inflamasi- Analgesik/antipiretik- Mukolitik

Keluhan : panasKU : tampak lemah TV : T : 100/70 mmHg

N : 96 x/mntRR: 40 x/mntt : 38,8 C


Keluhan : panasKU : tampak lemah TV : T : 110/70 mmHg

N : 132 x/mntRR: 24 x/mntt : 40,3 C


Problem 1. CML2. SNH3. Disfagia

1. CML2. SNH 3. Tonsilofaringiti akut

1. CML2. SNH3. Tonsilofaringitis akut

1. Sepsis2. CML3. SNH4. Tonsilofaringitis akut

Evaluasi Panas belum teratasi - Tonsilofaringitis belum teratasi- Panas belum teratasi

- Tonsilofaringitis belum teratasi- Panas belum teratasi

- Tonsilofaringitis belum teratasi- Panas belum teratasi, suhu semakin

meningkat IPDx - Konsul THT - Cek darah rutin, darah tepi, Diff

CountIPTx - Infus NaCl 0,9% 20 tts/mnt

- Pan Amin G 1 fl per hari- Aminovel 1 fl per hari- Cefotaxim 3 x 1 gr i.v.- Nootrophyl 2 x 2400 mg- Parasetamol 3 x 500 mg- Diit sonde 1700 kkal, 50 gr protein

- NaCl 0,9% 20 tts/mnt- Pan Amin G 1 Kolf per hari- Aminovel 1 Kolf per hari- Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr i.v.- Nootrophyl 2 x 2400 mg- Inj. Dexamethason 3 x 1 amp.- Inj. Carbosistein 3 x 1 tab- Parasetamol 3 x 500 gr- Diit sonde 1700 kkal, 50 gr protein

- Sama dengan tanggal 2-6-2003 - Sama dengan tanggal 3-6-2003

IPMX - Sama dengan tanggal 27-5-2003 - Sama dengan tanggal 31-5-2003 - Sama dengan tanggal 2-6-2003 - Sama dengan tanggal 3-6-2003 IPEx - Penjelasan tentang penyakit dan

kondisi pasien- Penjelasan tentang penyakit dan



kondisi pasien

9

4 – 6 – 2003 Pkl 11.00TV : T : 60/palpasi

N : 128 x/mntRR: 36 x/mntt : 40,3 C

IPTx : - NaCl 0,9% guyur 500 cc- Haes steril 1 Kolf- Paracetamol diteruskan + kompres

dinginIpMx : KU, TVIpEx : Menjelaskan kepada keluarga

pasien tentang kondisi pasienPkl 12.00TV : T : 40/palpasi

N : 130 x/mntRR: 36 x/mntt : 40 C

IPTx : - Dopamin 200 mg dalam 500 cc NaCl

0,9% 20 tts/mntPkl. 12.20TV : T : 20/palpasi

N : teraba lemah dan kecilRR: 16 x/mntt : 40 C

IPTx : - Dopamin 200 mg dalam 500 cc NaCl

0,9% 24 tts/mntPkl. 12.30TV : T : tidak teraba

N : tidak terabaRR: apneu

RKP & Sulfasatropin 2 amp + adrenalin 2 amp tidak berhasil

Pasien dinyatakan meninggal didepan keluarga

10

Documents

Kasbes Interna Pansitopeni