IDENTITASNama: RJenis Kelamin: laki-lakiUsia: 5 tahunAgama:
IslamPekerjaan: Pelajar Pendidikan: TKAlamat : BekasiTanggal
Pemeriksaan: 31 Januari 2011
ANAMNESAKeluhan UtamaNyeri tenggorokanRiwayat Penyakit
SekarangPasien datang ke poli THT RS MRM dengan keluhan sakit
menelan yang hilang-timbul sejak tiga minggu yang lalu, keluhan
dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh batuk
dan pilek. Saat batuk pasien mengeluarkan dahak kental berwarna
putih namun setelah diobati Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat
Penyakit Keluarga
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisTanda
Vital: TD : 120/80 mmHg N : 76 x/menit RR : 20 x/menit Suhu tubuh :
36,5o CSTATUS GENERALISKepala: NormocephalMata Konjungtiva: Anemis
-/- Sklera: Ikterik -/- Pupil: Bulat, Isokor, Reflek cahaya
+/+Leher: Pembesaran kelenjar limfe (-)Thorax Inspeksi: Simetris
hemitoraks kanan dan kiri Palpasi: Simetris hemitoraks kanan dan
kiri Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru AuskultasiCor: BJ I-II
reguler murni, murmur (-), gallop (-)Pulmo: VBS +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-Abdomen Inspeksi: Simetris datar Auskultasi: Bising
usus Palasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi:
Timpani pada lapang abdomenEkstremitas Edema: --
Sianosis:--Neurologis Refleks fisiologis: +/+ Refleks patologis:
-/-Genitalia: Tidak diperiksaSTATUS
LOKALISTELINGABAGIANKELAINANKANANKIRI
PreaurikulerKongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan
tragus----------
AurikulerKongenitalRadangTumorTrauma--------
RetroaurikulerEdemaNyeri
tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi------------
CAEKongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa---+
sedikit---
---+ sedikit---
Membran TimpaniWarnaIntakRefleks CahayaHiperemisGambarPutih
perak++-
Putih Perak++-
Cavum TimpaniTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
TES PENDENGARANKananKiri
Tes RinneTidak Dilakukan
Tes Webber
Tes Swabach
HIDUNGPemeriksaanKananKiri
Keadaan LuarBentuk dan UkuranNormalNormal
RhinoskopiAnteriorMukosaSekretKrustaKonka InferiorSeptum
deviasiPolip tumorPasase udaraHiperemis--Eutrofi--+
baikHiperemis--Eutrofi--+ baik
RhinoskopiPosterior
MukosaSekretChoanaFossa RossenmullerMassa/tumorOs.tuba
eustachius
Tidak dilakukan
CAVUM ORIS DAN OROFARINGBagianKeterangan
MukosaTenang
LidahNormal
Gigi GeligiNormal
UvulaNormal
PilarTenang, simetris
Halitosis-
Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus PerlengketanGambar
HiperemisT3-T3+/++/+ -/-
Faring Mukosa Granula Post nasal drip Hiperemis--
Laring Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika
vestibularis Plika vikalis Rima glotis Trakea
Keterangan1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Kartilago
aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7.
Trakea
Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak
dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan
MAXILLOFACIALBagianKeterangan
Maxillofacial Bentuk Parese N. CranialisSimetris-
LEHERBagianKeterangan
Leher Bentuk MassaSimetris, tidak ada deviasi trakea-
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang belum dilakukan.
RESUME
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
PENATALAKSANAAN
RENCANA LANJUTAN
PROGNOSIS
