kasos cistiniai navikai, tomografinių radiologinių tyrimų svarba jų

pilvo ir dubens radiologija

535

Agnė MačiūnienėVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras Santariškių g. 2, Vilnius [email protected]

doi:10.15591/mtp.2015.084 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1), 535–543 p.

KASOS CISTINIAI NAVIKAI, TOMOGRAFINIŲ RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ SVARBA JŲ DIAGNOSTIKOJE: VUL SK PATIRTIS IR LITERATŪROS APŽVALGA

SIGNIFICANCE OF TOMOGRAPHIC RADIOLOGICAL METHODS IN DIAGNOSIS OF PANCREATIC CYSTIC NEOPLASMS: VUL SK EXPERIENCE AND LITERATURE REVIEW

Agnė Mačiūnienė1, Dileta Rutkauskaitė1,2, Audrius Šileikis3

1Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Radiologijos, branduolinės medicinos ir medicinos fizikos katedra2Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Radiologijos ir branduolinės medicinos centras3Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pilvo chirurgijos centras

1Department of Radiology, Nuclear Medicine and Physics of Medicine, Vilnius University Faculty of Medicine2Center of Radiology, Nuclear Medicine, Vilnius University Hospital Santariskes Clinics3Center of Abdominal Surgery, Vilnius University Hospital Santariskes Clinics

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: kasos cistiniai navikai, daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, radiologiniai požymiai. Tikslas. Apžvelgti Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose gydytus ligonius, kuriems diagnozuoti kasos cistiniai navikai, patvirtinti histologiškai, radiologinių tomografinių tyrimų svarbą ir galimybes juos diagnozuojant; apžvelgti aktua-lius literatūros šaltinius.Tyrimo medžiaga ir metodai. Naudojantis Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose įdiegta elektronine ligos istorija ir joje esančia paieškos sistema, iš galutinių diagnozių epikrizėse atliktas retrospektyvinis tyrimas. Rasti 46 ligoniai, kuriems 2009–2014 m. diagnozuotas ir histologiškai patvirtintas kasos cistinis navikas; nagrinėti navikų epidemiologiniai, klinikiniai, radiologiniai ir patologiniai duomenys.Rezultatai. Ligonių, sirgusių kasos cistiniais navikais, amžius 29–83 metai (vidurkis – 60,5 metų); mucininė cistinė neoplazi-ja, palyginti su serozine cistadenoma ir intraduktaline papiline mucinine neoplazija, diagnozuota jaunesniems: amžiaus vidur-kis atitinkamai 53,5, 61 ir 69 metai, solidinė pseudopapilinė neoplazija diagnozuota 41 metų moteriai. Serozinė cistadenoma ir mucininė cistinė neoplazija kur kas dažniau diagnozuota moterims, atitinkamai 88,2 proc. ir 84,6 proc., intraduktalinė papilinė mucininė neoplazija daugiau nustatyta vyrams – 62,5 proc. Iš 46 ligonių, sirgusių kasos cistiniu naviku, 17 (36,9 proc.) diagnozuota serozinė cistinė neoplazija, 13 (28,3 proc.) – mucininė cistinė neoplazija, 8 (17,3 proc.) – intraduktalinė papilinė mucininė neoplazija, 5 (10,9 proc.) – duktalinė adenokarcinoma su cistiniu komponentu, po vieną (2,2 proc.) atvejį – solidinė pseudopapilinė neoplazija, neuroendokrinis navikas ir kaverninė limfangioma. Apie 67 proc. ligonių pirmiausia buvo atlikta pilvo organų sonoskopija ir po to kompiuterinė tomografija (44 (95,6 proc.) ligoniams) ir/ar magnetinio rezo-nanso tomografija (4 (~9 proc.) ligoniams patikslinimui ir 2 (4,3 proc.) iš karto).Išvados. Pacientai su kasos cistiniu naviku sudarė nedidelę ligonių, gydytų mūsų ligoninėje, dalį. Dažniausiai diagnozuotas kasos cistinis navikas – serozinė cistadenoma. Kadangi klinikiniai simptomai nespecifiniai, o 1/3 ligonių neturi jokių skundų, diagnozuojama atsitiktinai, dažniausiai atliekant daugiasluoksnę kompiuterinę tomografiją. Išliekant neaiškiai diagnozei, pa-tikslinimui gali būti atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas (mūsų ligoninėje atlikta 9 proc.).

ABSTRACTKey words: pancreatic cystic neoplasms, multidetector computed tomography, magnetic resonance imaging, radiological fe-atures.Objective. To review the patients with pancreatic cystic neoplasms, confirmed histologically, which were treated in Vilnius University Hospital Santariskes Clinics, to evaluate significance of tomographic radiologic methods in their diagnosis; to review topical articles about this pathology.

mailto:[email protected]

http://dx.doi.org/10.15591/mtp.2015.084


536 teorija ir praktika 2015 - T. 21 (Nr. 4.1)

Materials ant methods. This study describes and analyzes retrospectively the epidemiological, clinical, radiological and pat-hological features of 46 patients with pancreatic cystic tumors, treated in Vilnius University Hospital Santariskes Clinics in the period 2009 to 2014. Results. Pancreatic cystic lesions occurred in the age of 29–83 years (average 60,5 years). In comparison with serous cystade-noma and intraductal papillary mucinous neoplasm, mucinous cystic neoplasm was diagnosed in younger age: respectively average of age was 61, 69, 53,5 years; solid pseudopapillary tumor affected 41 years woman. Serous cystadenoma and muci-nous cystic neoplasm more frequently affected women (88,2 % and 84,6 %), intraductal papillary mucinous neoplasm- men (62,5 %). Of all 46 patients with pancreatic cystic neoplasms were diagnosed: 17 (36,9 %) serous cystic neoplasms, 13 (28,3 %) mucinous cystic neoplasms, 8 (17,3 %) intraductal papillary mucinous neoplasms, 5 (10,9 %) ductal adenocarcinomas with cystic components, by ones (2,2 %) solid pseudopapillary tumor, neuroendocrine tumor and cavernous lymphangio-ma. About 67 % patients underwent an transabdominal ultrasonography at first, then computed tomography (44 (95,6 %) patients) and/or magnetic resonance imaging (4 (~9 %) for specification of diagnosis and 2 (4,3 %) primary investigation) were performed. Conclusions. Patients with pancreas cystic neoplasms account for only a small part of all treated patiens in our hospital. Most frequently diagnosed pancreas cystic tumor was a serous cistadenoma. The symptoms are nonspecific and 1/3 patients don’t have complaints, so frequently pancreas cystic neoplasm was diagnosed accidently with multidetector computed tomography. When we have the unclear diagnosis, magnetic resonance imaging can be done (in our hospital was used in 9 % cases).

ĮVADASKasos cistiniai navikai sudaro ~10 proc. visų kasos na-

vikų [1]. Dalis jų aptinkami atsitiktinai, atliekant kompiu-terinę tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tyrimą (MRT), tiriant dėl kitos patologijos; dauguma jų asimp-tominiai ir maži, jų dažnis didėja su amžiumi [2, 3]. Ka-dangi klinikiniai simptomai ir laboratoriniai tyrimai nėra specifiški, radiologinio vaizdinimo tikslas yra diferencijuoti cistinius navikus nuo použdegiminių pseudocistų, kurios sudaro iki 90 proc. visų cistinių kasos darinių [4], ir atskirti nepiktybinius navikus, kuriems dažniausiai nereikia chirur-ginio gydymo, nuo paribinių ir piktybinių navikų, kurie turi būti operuojami. KT ir MRT tikslumas nustatant tei-singą cistinių kasos navikų histologinę diagnozę siekia 40–60 proc., tačiau vaizdinimas padeda diferencijuoti piktybi-nius nuo nepiktybinių židinių 75–90 proc. atvejų [6–8]. Patikslinimui gali būti atliekama endoskopinė sonoskopija su plonos adatos biopsija, tačiau nėra pakankamai įrodymų siūlyti ją kaip rutininį diagnostikos metodą [5].

~90 proc. visų kasos cistinių navikų sudaro serozinė cistadenoma (SCA), mucininė cistinė neoplazija (MCN) ir intraduktalinė papilinė mucininė neoplazija (IPMN); kitos

daug rečiau pasitaikančios formos: solidinė pseudopapili-nė neoplazija (SPN), neuroendokrininiai cistiniai navikai (NET), cistadenokarcinomos, limfangiomos [9].

DARBO TIKSLASApžvelgti Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių

klinikose (VUL SK) 2009–2014 m. gydytus ligonius, ku-riems diagnozuoti kasos cistiniai navikai, patvirtinti histo-logiškai, radiologinių tomografinių tyrimų svarbą ir galimy-bes jų diagnostikoje; įvertinti kasos cistinių navikų radio-loginius požymius; apžvelgti aktualius literatūros šaltinius šia tema.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKANaudojantis VUL SK įdiegta elektronine ligos istorija

(ELI) ir joje esančia paieškos sistema, iš galutinių diagnozių epikrizėse atliktas retrospektyvinis tyrimas. Rasti 46 ligo-niai, kuriems 2009–2014 m. diagnozuotas ir histologiškai patvirtintas kasos cistinis navikas. Į tyrimą įtraukti tik tie ligoniai, kuriems buvo atliktas KT ir/ar MRT ir jų radiolo-giniai vaizdai saugomi ELI sistemoje.

1 pav. Kasos cistinių navikų pasiskirstymas pagal histologi-nes formas

2 pav. Dažniausių kasos cistinių navikų pasiskirstymas pa-gal piktybiškumą



Naudojantis „Microsoft Office XP“ programa pacientai buvo suskirstyti pagal naviko histologinį tipą ir lokalizaciją, amžių, lytį, atliktus diagnostinius tyrimus, pagal tai, ar tu-rėjo klinikinių simptomų, ar ne.

Nagrinėjant KT ir MRT vaizdus, įvertinta kasos cis-tinių navikų forma, dydis, sienelių ir pertvarų storis, k/m kaupimas, naviko ryšys su lataku, kasos latako prasiplėti-mas, solidinis komponentas.

REZULTATAILigonių, sirgusių kasos cistiniais navikais, amžius 29–

83 metai (vidurkis 60,5 metų); MCN, palyginti su SCA ir IPMN, diagnozuota jaunesniems: amžiaus vidurkis ati-tinkamai 53,5, 61 ir 69 metai, SPN buvo diagnozuotas 41 metų moteriai. SCA ir MCN kur kas dažniau diagnozuota moterims, atitinkamai 88,2 proc. ir 84,6 proc., IPMN dau-giausia nustatyta vyrams – 62,5 proc. Kasos cistinių navikų

pasiskirstymas pagal histologines formas pateiktas 1 pav., dažniausių kasos cistinių navikų pasiskirstymas pagal pik-tybiškumą – 2 pav.

28,3 proc. pacientų neturėjo jokių klinikinių skundų ir jiems kasos cistinis navikas buvo diagnozuotas atsitiktinai. Dažniausiai (50 proc.) klinikinių simptomų neturėjo ligo-niai, sergantys SCA. Visi klinikiniai simptomai buvo nespe-cifiniai, dažniausiai pasitaikantys: skausmas viršutiniame pilvo aukšte 58,7 proc., pilnumo jausmas pavalgius ir dis-pepsijos reiškiniai 19,6 proc., bendras silpnumas 15 proc.; retesni: svorio kritimas, viduriavimas, gelta, karščiavimas.

Apie 67 proc. ligonių pirmiausia buvo atlikta pilvo orga-nų sonoskopija ir po to KT ir/ar MRT. KT tyrimas buvo at-liktas 44 (95,6 proc.) ligoniams ir patikslinimui 4 (~9 proc.) MRT; 2 (4,3 proc.) ligoniams iš karto atlikta MRT. Diagno-zei patikslinti atliktos 5 (10,9 proc.) endoskopinės sonosko-pijos su plonos adatos aspiracija, 2 (4,3 proc.) aspiracijos iš

1 lentelė. Kasos cistinių navikų radiologiniai požymiai

Radiologiniai požymiai SCN (n = 17)

MCN (n = 13)

IPMN (n = 8)

SPN (n = 1)

NET (n = 1)

Limfangioma (n = 1)

Adenoca (n = 5)*

Dydis (vidurkis) cm 1,5-8 (5,1) 2–10 (6,5)

2-15 (5,8) 8 2 9 7,2

Naviko formaMikrocistinė 13Lygiais kontūrais Be pertvarų 2 1 1 Su pertvaromis 1 7 1Skiltėta 3 2Pleomorfinė 6Netaisyklinga 2 2 1 1 3KalcifikataiNėra 10 11 8 + + 5Centre 6 0 0 0Sienelėje 1 2 0 + 0Sienelės storisiki 2 mm 14 7 5 + + 1daugiau kaip 2 mm 3 6 3 + 4Pertvarų storisNėra 0 2 0 + + + 1iki 2 mm 15 7 6 3daugiau kaip 2 mm 2 4 2 1Ryšys su kasos latakuYra 1 (tikėtinas) 0 6 0Nėra 16 13 2 (aiškiai ne-

matyti)+ + + 5

Kasos latako plotis**Normalus 12 8 1 + + + 3Nedaug prasiplėtęs 4 1 3 1Vidutiniškai prasiplėtęs 1 3 0 0Ženkliai prasiplėtęs 0 1 4 1

*Duktalinės adenokarcinomos cistinis komponentas**Kasos latakas <2 mm – normalus, 2–4 mm – nedaug, 4–6 mm – vidutiniškai, >6 mm – ženkliai prasiplėtęs



kasos latako citologiniam tyrimui ERCP metu, 6 (13 proc.) kasos biopsijos perkutaniškai naudojant ultragarsą, 1 (2,2 proc.) laparaskopinė ir 1 (2,2 proc.) laparatominė biopsija.

IPMN dažnesnė lokalizacija buvo galvoje, kitų navikų reikšmingesnio pasiskirstymo pagal lokalizaciją nepastebė-jome. Visų navikų radiologiniai požymiai apibendrinti 1 lentelėje.

LITERATŪROS APŽVALGA. DISKUSIJASerozinė cistinė neoplazija (SCA), literatūros duome-

nimis, sudaro ~15–30 proc. visų kasos cistinių navikų [3, 10, 11]. Mūsų gauti duomenys taip pat neprieštarauja lite-ratūrai. Pagal PSO, klasifikuojama į mikrocistinę, makro/oligocistinę formą ir su Hipell-Lindau sindromu susijusią [12]. Nors SCA beveik išimtinai nepiktybinis navikas, pa-sitaiko pavienių supiktybėjimo atvejų, iki 1–3 proc. [13, 14]; VULSK taip pat buvo gydomas pacientas su šiuo na-viku. Dažniausiai SCA diagnozuojama per 60 metų mo-terims (sergančios moterys sudaro ~75 proc.), dėl to va-dinamas močiučių naviku [1, 10]. Mūsų gauti duomenys neprieštarauja pateiktiems literatūroje. SCA gali formuotis bet kurioje kasos vietoje [5, 19], kai kurių literatūros šalti-nių duomenimis, daugiausia kasos galvoje [22, 28], tačiau reikšmingesnio pasiskirstymo kurioje nors kasos dalyje ne-pastebėjome. Diagnozuojamų SCA dydis svyruoja nuo ke-lių iki 20 cm, vidurkis 4–5 cm [15, 16], panašus navikų dy-dis buvo rastas ir mūsų tyrime. ~50–60 proc. SCA yra be-simptomės ir randamos atsitiktinai, tiriant profilaktiškai ar dėl kitos patologijos [17, 19]. Pasireiškus simptomams, jie yra nespecifiniai: dažniausiai pilvo skausmas ir diskomfor-tas, bendras silpnumas, ligoniai gali skųstis svorio kritimu, palpuojamu dariniu [19], retai pasitaiko obstrukcinė gelta [20], kas atitinka ir mūsų nagrinėtus atvejus. Dažniausiai

SCA diagnozuojama atliekant KT tyrimą, esant neaiškiai diagnozei gali būti atliekama MRT ar EUS.

Dažniausiai (~90 proc.) pasitaikanti SCA forma – mi-krocistinė (3 pav.), KT vaizduose jai būdingas aiškių ribų, skiltėto kontūro židinys, sudarytas iš daugybinių smulkių cistų, nuo kelių mm iki 2 cm dydžio, kurias skiria plonos fibrozinės pertvarėlės, kaupiančios k/m. Einant nuo centro į periferiją, cistos dažniausiai būna didesnės, dėl ko matome skiltėtą kontūrą [21]. ~20–30 proc. SCA atvejų pertvaros centre susilieja, sudarydamos centrinį randą su/be kalcina-tų – tai patognominis SCA požymis [1, 22], ~10–30 proc. atvejų kalcinatai matomi pertvarose [22]. Esant labai smul-kioms cistoms ( „medaus korio“ vaizdui), KT tyrime jos gali būti neišdiferencijuojamos ir atrodyti kaip hipervaskuliarus solidinis komponentas [1]. Tuo atveju patikslinimui reko-menduojamas MRT, kurio T2 režime matoma grupė hipe-rintensinio signalo smulkių cistų [24]. Kai kuriais atvejais SCA gali būti įvertinta kaip IPMN, kadangi fibrozinės SCA pertvaros gali atrodyti kaip mazginiai IPMN sienelės susto-rėjimai: diferenciacijai padeda tai, kad SCA neturi ryšio su kasos lataku, yra skiltėto kontūro, o IPMN būdinga pleo-morfinė forma [23, 29]. SCA „medaus korio“ vaizdas gali būti panašus į solidinį NET ar SPN: NET daug intensyviau kaupia kontrastinę medžiagą, apie SPN reikėtų pagalvoti, kai solidinis, cistinis ar mišrus navikas matomas jaunai mo-teriai [21, 29]. Išliekant neaiškiai diagnozei, gali būti atlieka-ma endoskopinė sonoskopija [25], tyrimo tikslumas išauga EUS atliekant su plonos adatos aspiracija [26, 27].

~10 proc. atvejų pasitaiko makrocistinė SCA forma [14, 21], mūsų atliktame tyrime sudarė 17,5 proc. – didesnį skaičių galėjome gauti dėl to, kad nebuvo apžvelgti ambula-toriškai stebimi pacientai, kuriems galėjo būti diagnozuota mikrocistinė forma. KT matoma kaip skiltėto kontūro uni-

3 pav. Mikrocistinė serozinė cistadenoma, diagnozuota 60 m. moteriai. KT vaizdas: mikrocistinė struktūra skiltėtu kontūru, sudaryta iš daug smulkių cistų, kurios periferijoje didesnės, su centriniu randu ir kalcifikatais

4 pav. Makrocistinė serozinė cistadenoma, diagnozuota 41 m. moteriai. KT kasoje matomas skiltėto kontūro židinys su pertvaromis iki 4 mm storio



lokulinė cista be/su pertvaromis (4 pav.) arba multicistinė struktūra, sudaryta iš kelių >2 cm dydžio cistų, viename at-liktame tyrime vertinant naviko formą, patikimai gautas šio požymio specifiškumas 90 proc. Tai pagrindinis požymis, kuris leidžia makrocistinę SCA diferencijuoti nuo MCN ir pseudocistos, kurios dažniausiai turi lygų kontūrą [23]. Nors skiltėtas kontūras yra specifiškas SCA, vis dėlto ne vi-sada tinkamai įvertinamas KT, patikslinti morfologijai gali būti atliekama MRT ar EUS [21].

Mucininė cistinė neoplazija (MCN), įvairių šaltinių duomenimis, sudaro 8–25 proc. visų rezekuotų kasos cisti-nių navikų [11, 14, 32]. Tai nepiktybinis navikas, turintis piktybiškumo potencialą (supiktybėja 17–36 proc. atvejų [5, 11, 14]), pagal PSO skirstoma į nepiktybinę (mucininę cis-tadenomą), paribinę neoplaziją ir mucininę cistadenokarci-nomą. MCN beveik išimtinai pasireiškia moterims (~90–95 proc.), 4–6 gyvenimo dešimtmetyje [1, 30], mūsų duomeni-mis, moterys sudarė 84,6 proc., tai galėjo būti dėl nedidelės imties. Dėl tokių lyties ir amžiaus pasireiškimo tendencijų vadinamas „mamų“ naviku. MCN ~75–95 proc. lokalizuo-jasi kasos kūne ir uodegoje [1, 10, 14] ir diagnozuojama, kai būna gana dideli (vidurkis daugiau nei 5 cm [31]). Mūsų duomenimis, 23 proc. MCN buvo diagnozuota kasos galvoje ir 38,5 proc. navikų buvo nedideli (iki 4 cm), nors dydžių vidurkis siekė 6,5 cm. ~ 25 proc. MCA atvejų būna asimp-tomiai, kiti kliniškai pasireiškia panašiai kaip ir SCA, dažniau nei SCA pasireiškia gelta [10]. Kliniškai pasireiškia dažniau nei SCA, manoma, dėl jų didesnio dydžio. Mūsų gauti duo-menys sutampa su literatūroje pateiktais. Mucininė cistade-nokarcinoma beveik visada turi kliniką, tačiau asimptomė eiga jos neekskliuduoja [10]. Jei pacientai su MCN skun-džiasi svorio kritimu ar nugaros skausmu, pasireiškia cukrinis diabetas, reikėtų įtarti piktybinę neoplaziją [10, 30].

~80 proc. MCN yra makrocistinė ir retai (~20 proc.) gali būti multilokulinė forma [30]. Tipiškai KT vaizduose matoma kaip lygaus kontūro ovalo formos didelė cista be/su pertvaromis, kartais su intracistiniu solidiniu kompo-nentu/papilinėmis išaugomis arba gali atrodyti kaip dau-giakamerinis (iki 6 kamerų, kurios >2 cm dydžio) darinys (5 A, B pav.). Pertvaros ir sienelė gali kaupti k/m [1, 10]. Sienelės kalcinatai būna 10–25 proc. atvejų ir yra beveik patognominis MCN požymis [30]. MRT vaizduose MCN matomas kaip skysčio intensyvumo darinys [11]. Mucini-nė cistadenokarcinoma, palyginti su MCA, randama daug vėlesniame amžiuje ir diagnozuojama didesnė, taigi daroma prielaida, kad ji lėtai auga visą laiką [14, 30]. Pastebėta, kad supiktybėjusi MCN dažniau pasireiškia vyrams ir kasos galvoje [10]. Dėl mažo atvejų skaičiaus mes tokių išvadų daryti negalime, iš 13 MCN atvejų viena buvo mucininė cistadenokarcinoma, tačiau diagnozuota jaunai moteriai (39 m.) kasos uodegoje. Manoma, kad >6 cm dydis, siene-lės mazginiai sustorėjimai/papilinės išaugos, sienelės kalci-natai („kiaušinio lukštas“) yra piktybiškumo požymiai [5, 9, 21, 30]. Metastazės į limfmazgius retos [5]. Gali būti ma-toma pericistinė reakcija, invazija į aplinkines kraujagysles, ekstrahepatinių latakų obstrukcija, ascitas, blužnies venos okliuzija, prasiplėtęs kasos latakas dėl MCN spaudimo į jį [10]. MCN pirmiausia turėtų būti diferencijuojama nuo kasos pseudocistos, ypač jei anamnezėje žinomas pankrea-titas [1, 10], tačiau reikia nepamiršti, kad ir esant pankre-atitui, tai gali būti MCN [30]. Diferencinei diagnostikai gali būti naudinga EUS su plonos adatos aspiracija ir gauto skysčio analize. EUS naudingesnė įvertinti intracistinius solidinius komponentus mažuose navikuose [11]. MCN kai kuriais atvejais gali atrodyti kaip šoninių latakų IPMN, tačiau jei navikas matomas kasos galvoje, vyrui ir turi ryšį su kasos lataku, beveik visada galima ekskliuduoti MCN.

5 pav. A. Mucinininė cistadenoma, diagnozuota 56 m. moteriai. KT vaizde matomas apvalus lygiomis sienomis cistinis darinys. B. Paribinė MCN diagnozuota 36 m. moteriai. KT vaizde matomas storasienis aiškių ribų cistinis darinys su storomis pertvaromis, kaupiančiomis kontrastinę medžiagą



Negalint KT tiksliai nustatyti ryšio su kasos lataku, tikslin-ga atlikti MRCP [30].

Intraduktalinė papilinė mucininė neoplazija (IPMN) – kasos latako epitelio papilinė proliferacija, kuri sąlygoja pagrindinio ar šoninių kasos latakų išsiplėtimą dėl mucino sekrecijos [1]. Sudaro ~20 proc. visų kasos cistinių navikų [25]. Vienu metu IPMN gali būti skirtingo pikty-biškumo pakitimai [4, 33]. Rašoma, kad adenomos progre-savimas iki karcinomos trunka 5–7 metus [11]. Priešingai nei kiti pirminiai cistiniai navikai, dažniau pasireiškia vy-rams ir vyresniems nei 60 metų [1], mūsų nagrinėti atvejai taip pat atitiko šiuos kriterijus, nors kiti literatūros šaltiniai nurodo, jog pasireiškimo dažnis vyrams ir moterims nesi-skiria [4]. IPMN skirstoma į pagrindinio latako, šoninių latakų ir mišrų tipą. Pagrindinio latako IPMN kliniškai pasireiškia pasikartojančiais pilvo skausmais, kurie gali imi-tuoti lėtinį pankreatitą [4], <2 proc. išsivysto sunkus ūmus pankreatitas [33]. ~50 proc. pacientų skundžiasi svorio kri-timu, ~10 proc. gali būti cukrinis diabetas, pažengusiose stadijose pasireiškia gelta [3, 4, 34].

Pagrindinio latako IPMN KT/MRT vaizduose mato-ma kaip pagrindinio kasos latako segmentinis arba difuzinis prasiplėtimas (6 pav.). Dažniau pasitaikantis yra difuzinis viso kasos latako prasiplėtimas (>1 cm) [10]. Pagrindinio kasos latako prasiplėtimas > 6 mm sąlygoja antrinį šoninių latakėlių prasiplėtimą [14], ypač kablinėje ataugoje ir kasos uodegoje [4]. ~1/3 atvejų endoskopijos metu matoma pa-burkusi, išsigaubusi papila su besiskiriančiu mucinu, kuri yra patognominis pagrindinio latako IPMN požymis [14], papila matoma ir KT/MRT vaizduose, geriau po žarnyno peroralinio kontrastavimo [4].

Esant difuziniam kasos latako išsiplėtimui, IPMN rei-kėtų diferencijuoti nuo lėtinio pankreatito [1, 4], kuris dažniau pasireiškia jaunesniame amžiuje [11], be to, būna

lėtinė fibrozė, kuri KT ir MRT vaizduose rodo vėlyvą kon-trastinės medžiagos kaupimą, o MRT T1 vaizduose mato-mas sumažėjęs signalo intensyvumas [36].

Pagrindinio latako ir mišraus tipo IPMN turi pana-šų didelį piktybiškumo potencialą: iki 57–92 proc. atvejų [11]. Mūsų tyrimo duomenimis, 60 proc. (3/5) pagrindi-nio latako ir mišraus tipo IPMN buvo nustatyta karcinoma. Piktybiškumo rizikos veiksniai: prasiplėtęs kasos latakas >1 cm, su mazginiais sustorėjimais >3 mm dydžio [5, 33] ir/ar klinikiniais simptomais (ypač tokiais kaip gelta, svorio kritimas, ūminis cukrinis diabetas), tačiau net ir nesant šių požymių, IPMN gali būti piktybinė [5].

Šoninių latakų tipas vystosi iš šoninių kasos latakų, daug dažnesnis kablinės ataugos srityje, bet gali pasireikšti ir kasos kūne/uodegoje. Pasireiškia jaunesniame amžiuje, palyginti su pagrindinio latako IPMN [11]. Dažniausiai būna be klinikinių simptomų, kol neįtraukiamas pagrindi-nis kasos latakas [10]. Šoninių latakų IPMN radiologiniuo-se vaizduose gali būti matoma kaip makrocistinė, ovalo for-mos be/su pertvaromis arba mikrocistinė struktūra (7 pav.), sudaryta iš grupės smulkių cistų, išsidėsčiusių viena šalia kitos (pleomorfinės struktūros) [1, 4, 11, 25]. 30−40 proc. atvejų pasireiškia keliais židiniais, kas būdinga tik šoninių latakų IPMN [4, 14]. Matomas IPMN ryšys su pagrindiniu kasos lataku padeda diferencijuoti nuo kitų cistinių navi-kų. Naviko ryšiui su pagrindiniu kasos lataku įvertinti KT nėra labai jautrus tyrimas; įvairiuose literatūros šaltiniuose duomenys labai varijuoja 18–83 proc. [35, 36, 38]. MRCP jautrumas siekia 73–87 proc. [37, 38, 39].

Literatūroje rašoma, kad 11−30 proc. rezekuotų šoninių latakų IPMN pasireiškia invazine karcinoma [5]. Manoma, kad solidiniai komponentai (sienelės sustorėjimai) >3 mm ir pagrindinio latako prasiplėtimas (>6 mm) – veiksniai, di-dinantys piktybiškumo riziką [5, 33]. Mes savo duomenų neturime, nes visos 3 šoninių latakų IPMN buvo nepik-tybinės. Kartais sienelės sustorėjimus gali būti sunku dife-rencijuoti nuo mucino nuosėdų, kurios keičia lokalizaciją keičiant paciento padėtį [33]. Manoma, kad >2 mm/metus augimo dažnis taip pat yra piktybiškumo rizikos veiksnys. Piktybinę eigą rodo ir padidėjęs Ca 19.9 kiekis [5].

Solidinė pseudopapilinė neoplazija (SPN), taip pat ži-noma kaip solidinė ir papilinė epitelinė neoplazija (SPEN), sudaro ~3–4 proc. visų kasos cistinių navikų [11, 14], turi žemą piktybiškumo potencialą, nors ~5–15 proc. pasireiškia metastazėmis į kepenis ar pilvaplėvę [3, 5, 44]. SPN progno-zė gera: net ir esant metastazėms, po operacijos 5 metų išgy-venamumas siekia 97 proc. [3, 5]. Šis navikas daug dažniau pasireiškia moterims, 2–4 gyvenimo dešimtmetyje, dėl to vadinamas „dukterų“ naviku [1, 41], aprašomi ir atvejai vai-kams [40]. Kliniškai pasireiškia, kai būna pakankamai dide-lis, dažniausiai pilvo skausmu, kartais su palpuojamu dariniu [4]. Ypač retai diagnozuojami maži (< 3 cm) navikai [42].

6 pav. Pagrindinio latako paribinė IPMN, diagnozuota 71 m. vyrui. KT vaizduose difuziškai išsiplėtęs pagrindinis kasos la-takas



Jei randamas kasos galvoje, dažniausiai obstrukcinės geltos nesukelia dėl minkštos konsistencijos [12, 43]. Nors retkar-čiais gali būti tik cistinis arba solidinis komponentas, tipiškai SPN radiologiniuose vaizduose matomas kaip didelis inkap-suliuotas darinys, turintis storą kapsulę, susidedantis iš cisti-nio ir solidinio komponento, po intraveninio kontrastavimo gerai kaupiančio kontrastinę medžiagą [4, 41, 43] (8 pav.). ~30 proc. gali turėti periferinius kalcinatus [11, 25, 43]. KT/MRT vaizduose matomas cistos turinys gali būti heteroge-niškas dėl hemoragijos ar nekrozės [1]. Hemoragija geriau diagnozuojama MRT nei KT; MRT T1 vaizduose matoma kaip hiperintensinis signalas [4, 43]. Kapsulė, kaupianti kon-trastinę medžiagą, ir hemoragijos yra specifiniai požymiai SPN, ypač jei matomi jauno amžiaus moterims [41, 42, 43]. Mažos SPN gali atrodyti netipiškai, kadangi yra mažiau apri-botos ir dažnai matomos be kapsulės ir cistinio komponento [41].

Kiti reti kasos cistiniai navikai. Cistinis neuroendo-krininis navikas. Kasos NET dažniausiai pasireiškia kaip solidinis hipervaskuliarus navikas [44]. Nors nedideli cis-tiniai intarpai nėra reti, ženklūs cistiniai pokyčiai matomi retai (sudaro ~17 proc. visų NET). Radiologiniuose vaiz-duose matomas kaip storasienė unilokulinė cista su aiškia

7 pav. Šoninių latakų IPMN (adenoma), diagnozuota 61 m. moteriai. KT ašiniai vaizdai: matomas navikas ir jo ryšys su pagrindiniu kasos lataku

8 pav. SPN, diagnozuota 41 m. moteriai. KT tipinis vaizdas

9 pav. Cistinis NET, diagnozuotas 74 m. moteriai. KT vaiz-das

10 pav. Cistinė limfangioma, atsitiktinai diagnozuota 35 m. vyrui. KT vaizdas

hipervaskuliaria kapsule, kartais sunkiai diferencijuojama nuo kitų cistinių navikų, jei dydis <2 cm [44]. Mūsų atve-ju 1,5 cm cistinis NET pasireiškė tipiškai KT vaizduose (9 pav.). Jei kepenyse matome hipervaskuliarias metastazes, taip pat galime galvoti apie NET arba kai pasireiškia tipi-niai klinikiniai neuroendokrininio naviko simptomai, ta-čiau funkcionuojantis cistinis NET ypač retas [44].

Cistinė limfangioma. Tai įgimta nepiktybinė limfati-nė malformacija, sukelianti limfos tėkmės obstrukciją, kuri sąlygoja limfangiektazijos išsivystymą [44]. Tai labai retas kasos cistinis navikas (sudaro ~1 proc. visų limfangiomų [45]), dažniau pasitaikantis kasos distalinėje dalyje, diagno-zuojamas visoms amžiaus grupėms, dažniau moterims, dy-dis svyruoja 3–25 cm [44, 45]. Dažniausiai asimptominė ir diagnozuojama atsitiktinai, esant klinikai, pagrindinis simptomas – skausmas epigastriume [44]. Mūsų rastame atvejyje pacientas taip pat neturėjo skundų. Radiologiniuo-se vaizduose limfangioma matoma kaip ribota skysčio tan-kio unilokulinė, dažniau multilokulinė masė su plonomis pertvaromis (10 pav.).



Duktalinė adenokarcinoma su cistiniu komponentu. Kasos adenokarcinoma yra dažniausias ir piktybiškiausias kasos navikas, kurio dažnis didėja su amžiumi ir kiek daž-niau randama vyrams [25]. ~60 proc. būna kasos galvoje ir sukelia klasikinį simptomą – geltą be skausmo [25]. ~1–8 proc. kasos duktalinės adenokarcinomos atvejų pastebimi cistiniai pakitimai [25, 44, 46]. Radiologiniuose vaizduose dažniausiai matoma hipovaskuliari infiltruojanti masė, su-kelianti kasos ir tulžies latakų stazę su invazija į kraujagysles ir cistinis komponentas. Nėra aiškių radiologinių kriterijų cistiniams komponentams įvertinti, tačiau kartu matant solidinę masę, reikėtų pagalvoti apie duktalinę adenokar-cinomą [47]. Radiologiškai duktalinė adenokarcinoma su cistiniu komponentu gali atrodyti labai įvairiai ir imituoti MCN, pseudocistą, IPMN ar kitą cistinį kasos naviką [46].

APIBENDRINIMASDažniausiai kasos cistiniai navikai įtariami atlikus pil-

vo organų echoskopiją, tiriantis profilaktiškai (kadangi ~1/3 pacientų skundų neturi) arba dėl nespecifinių skundų (skausmo viršutiniame pilvo aukšte, dispepsijos, pilnumo jausmo pavalgius, bendro silpnumo, rečiau svorio kritimo, viduriavimo, geltos). Pagrindinis radiologinis diagnostinis metodas yra daugiasluoksnė KT dėl pakankamo jautrumo ir specifiškumo, taip pat platesnio prieinamumo. Kiekvie-nas cistinis kasos navikas turi tipišką pasireiškimą, tačiau esant netipiškiems radiologiniams požymiams ar išliekant neaiškiai diagnozei, ypač vertinant naviko ryšį su pagrin-diniu kasos lataku, rekomenduojama MRCP, kurios jau-trumas yra didesnis, be to, MRT dėl didesnės minkštųjų audinių skiriamosios gebos galima geriau įvertinti smulkius solidinius komponentus ir mažus navikus. Diagnozei pa-tikslinti gali būti atliekama EUS su plonos adatos aspiracija (citologija ir skysčio analize), tačiau kaip ir literatūroje ra-šoma, taip ir pas mus, tai nėra rutinis diagnostikos tyrimas.

Mūsų tyrimo gauti rezultatai daugeliu atvejų sutapo su literatūroje aprašytais duomenimis. Dažniausiai pasitaikan-tis kasos cistinis navikas buvo SCA, kiek mažiau – MCN ir IPMN. Nedideli neatitikimai galėjo būti dėl sąlyginai nedi-delio atvejų skaičiaus. Be to, šiame darbe nagrinėti tik sta-cionare gydytų ligonių duomenys. Buvo atliekamas retros-pektyvinis medžiagos rinkimas pagal diagnozes epikrizėse, kurios nėra standartizuotos, todėl į tyrimą galėjo patekti ne visi kasos cistinių navikų atvejai.

Diagnozuojant kasos cistinius navikus, gydytojo radio-logo svarbiausia užduotis – atskirti nepiktybinius navikus ir nustatyti radiologinius piktybiškumo požymius, nes nuo to priklauso gydymo taktika.

IŠVADOS• Kasos cistiniai navikai – gana reta patologija, tokie

pacientai sudaro nedidelę VULSK gydomų pacien-tų dalį.

• Kasos cistiniais navikais dažniau serga moterys, iš-skyrus intraduktalinę papilinę mucininę neoplazi-ją – jos vyrų ir moterų sergamumo dažnis panašus.

• Dažniausiai pasitaikantis cistinis navikas – kasos serozinė cistadenoma.

• Sergant kasos cistiniu naviku, klinikiniai simpto-mai nespecifiniai, ~1/3 ligonių skundų neturi ir aptinkami atsitiktinai.

• Dažniausiai kasos cistinis navikas diagnozuojamas atliekant daugiasluoksnę KT, patikslinimui gali būti atliekama MRT (VULSK atlikta 9 proc. ligo-nių).

LITERATŪRA 1. Acar M, Tatli S. Cystic tumors of the pancreas: a radiological

perspective. Diagn Interv Radiol, 2011; 17: 143–149.2. Laffan TA, Horton KM, Klein AP, Berlanstein B, Siegelman SS,

Kawamoto S, et al. Prevalence of unsuspected pancreatic cysts on MDCT. AJR Am J Roentgenol, 2008; 191: 802.

3. Schmid RM, Siveke JT. Approach to cystic lesions of the pancre-as. Wien Med Wochenschr, Springer, 2013.

4. Morana G, Guarise A. Cystic tumors of the pancreas. Cancer Imaging, 2006; 6, 60–71.

5. Chiaro M, Verbece C, Salvia R, Kloppel G, Werner J, McKay C, et al. European experts consensus statement on cystic tu-mours of the pancreas. Dig Liver Dis. 2013 Sep; 45(9): 703–11, Elsevier.

6. Sainani NI, Saokar A, Deshpande V, Fernardez- del Castillo C, Hahn P, Sahani DV. Comparative performance of MDCT and MRI with MR cholangiopancreatography in characterizing small pancreatic cysts. AJR Am J Roentgenol, 2009; 193(3): 722–731.

7. Visser BC, Yeh BM, Qayyum A, Way LW, McCulloch CH, Coakley FV, et al. Characterization of cystic pancreatic masses: relative accuracy of CT and MRI. AJR Am J Roentgenol, 2007; 189(3): 648–656.

8. Ogawa H, Itoh S, Ikeda M, Suzuki K, Naganawa S. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: assessment of the likelihood of invasiveness with multisection CT. Radiology, 2008; 248(3): 876–886.

9. Sahani DV, Kambadakone A, Macari M, Takahashi N, Chari S, del Castillo CF. Diagnosis and Management of Cystic Pancrea-tic Lesions. AJR, 2013; 200: 343–354.

10. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cys-tadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retros-pective study of 398 cases. French Surgical Association.Ann Surg, 1999; 230: 152–61.

11. Basturk O, Coban B, Adsay NV. Pancreatic Cysts Pathologic Classification, Differential Diagnosis, and Clinical Implications. Arch Pathol Lab Med., 2009;133: 423–438.

12. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO classi-fication of tumours of the digestive system. 4th ed. Lyon: Inter-national Agency for Research on Cancer; 2010.

13. King JC, Ng TT, White SC, Cortina G, Reber HA, Hines OJ.



Pancreatic serous cystadenocarcinoma: a case report and review of the literature. J Gastrointest Surg. 2009 Oct; 13(10): 1864–8.

14. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, Lauwers GY, Rattner DW, Fernardez del Castillo C. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg, 2005; 242: 413–419.

15. Kimura W, Moriya T, Hirai I, Hanada K, Abe H, Yanagisawa A, et al. Multicenter study of serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society. Pancreas. 2012 Apr; 41(3): 380–7.

16. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, Campbell KA, Lillemoe KD, Caparrelli D, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg. 2007 Jul; 11(7): 820–6.

17. Sakorafas GH, Smyrniotis V, Reid-Lombardo KM, Sarr MG. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited. Part I: serous cys-tic neoplasms. Surg Oncol. 2011 Jun; 20(2): e84–92.

18. Fukasawa M, Maguchi H, Takahashi K, Katanuma A, Osanai M, Kurita A. Clinical features and natural history of serouscystic neoplasm of the pancreas. Pancreatology, 2010; 10(6): 695–701.

19. Jais B, Rebours V, Kim MH, Ha Y, Kimura W, Hirai I, et al. Pancreatic serous cystadenoma related mortality. Results of a multinational study under the auspices of the International As-sociation of Pancreatology and the European Pancreatic Club. Gastroenterology, 2014; 146 (Suppl 1): S137.

20. Horaguchi J, Fujita N, Kobayashi G, Noda Y, Kimura K, Ito K, Kobari M, Yamazaki T. Serous cystadenoma of the pancre-as associated with obstructive jaundice. J Gastroenterol. 2003; 38(5): 501–6.

21 Kim HJ, Lee DH, Ko YT, Lim JW, Kim HC, Kim KW. CT of Serous Cystadenoma of the Pancreas and Mimicking Masses. AJR, 2008; 190: 406–412.

22. Antonini F, Fuccio L, Fabbri C, Macarri G, Palazzo L. Mana-gement of serous cystic neoplasms of the pancreas. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol, 2014; 1–11.

23. Kim SY, Lee JM, Kim SH, Shin KS, Kim YJ, An SK, et al. Macrocystic neoplasms of the pancreas: CT differentiation of serous oligocystic adenoma from mucinous cystadenoma and intraductal papillary mucinous tumor. AJR, 2006; 187: 1192–1198.

24. Kalb B, Sarmiento JM, Kooby DA, Adsay NV, Martin DR. MR Imaging of Cystic Lesions of the Pancreas. RadioGraphics, 2009; 29: 1749–1765.

25. Kucera JN, Kucera S, Perrin SD, Caracciolo JT, Schmulewitz N, Kedar RP. Cystic Lesions of the Pancreas: Radiologic Endosono-graphic Correlation. RadioGraphics, 2012; 32: E283–E301.

26. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S, et al. Diagnosis of pancreatic cystic ne-oplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gas-troenterology, 2004; 126(5): 1330–1336.

27. Chebib I, Yaeger K, Mino-Kenudson M, Pitman MB. The role of cytopathology and cyst fluid analysis in the preoperative dia-gnosis and management of pancreatic cysts >3 cm. Cancer Cy-topathol. 2014 Nov; 122(11): 804–9.

28. Cohen-Scali F, Vilgrain V, Brancatelli G, Hammel P, Vullierme MP, Sauvanet A, et al. Discrimination of Unilocular Macrocys-tic Serous Cystadenoma from Pancreatic Pseudocyst and Muci-nous Cystadenoma with CT: Initial Observations. Radiology, 2003; 228: 727–733.

29. Ishigami K, Nishie A, Asayama J, Ushijima A, Takayama Y, Fuji-ta N, et al. Imaging pitfalls of pancreatic serous cystic neoplasm and its potential mimickers. World J Radiol. 2014 Mar 28; 6(3): 36–47.

30. Sakorafas GH, Smyrniotis V, Reid-Lombardo KR, Sarr MG. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited: Part II. Mucinous cystic neoplasms. Surgical Oncology, 2011; 20 e93– ee101.

31. Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Dominguez I, Bassi C, Falconi M, et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Annals of Surgery, 2008; 247 (4): 571–579.

32. Limaiem F, Khalfallah T, Farhat LB, Bouraoui S, Lahmar A, Mzabi S. Pancreatic Cystic Neoplasms. North American Journal of Medical Sciences. August 2014; 6 (8).

33. Kawamoto S, Horton KM, Lawler LP, Hruban RH, Fishman EK. Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas: CanBenign Lesions Be Differentiated fromMalignant Lesions with Multidetector CT? RadioGraphics, 2005; 25: 1451–1470.

34. Sakorafas GH, Smyrniotis V, Reid-Lombardo KM, Sarr MG. Primary pancreatic cyst ic neop lasms revisited. Part III. Intra-ductal papillary mucinous neoplasms. Surgical Oncology, 2011; 20: 109–118.

35. Fukukura Y, Fujiyoshi F, Hamada H. Intraductal papillary mu-cinous tumors of the pancreas. Comparison of helical CT and MR imaging. Acta Radiol. 2003 Sep; 44(5): 464–71.

36. Kalb B, Sarmiento JM, Kooby DA, Adsay NV, Martin DR. MR Imaging of Cystic Lesions of the Pancreas. RadioGraphics, 2009; 29: 1749–1765.

37. Waters JA, Schmidt M, Pinchot JW, White PB, Cummings OW, Pitt HA, et al. CT vs MRCP: Optima l Classification of IPMN Type and Extent. J Gastrointest Surg, 2008; 12: 101–109.

38. Sahani DV, Kadavigere R, Blake M, Fernandez-del Castillo C. Intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas: Multi-de-tector row CT with 2D curved reformations correlation with MRCP. Radiology, 2006; 238: 560–569.

39. Song SJ, Lee MJ, Kim YJ, Kim SH, Lee JY, Han JK, et al. Diffe-rentiation of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms From Other Pancreatic Cystic Masses: Comparison of Multirow-De-tector CT and MR Imaging Using ROC Analysis. J Magn Re-son Imaging., 2007 Jul; 26(1): 86–93.

40. Papavramidis T, Papavramidis S. Solid Pseudopapillary Tumors of the Pancreas: Review of 718 Patients Reported in English Literature. J Am Coll Surg, 2005 June; 200(6).

41. Cho IJ, Kim MJ, Ki JH, Kim SH, Lim JS, Oh YT, et al. Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas: Typical and Atypical Manifestations. AJR, 2006; 187: W178–W186.

42. Guerrache Y, Soyer P, Dohan A, Faraoun SA, Laurent V, Tasu JP, et al. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: MR imaging findings in 21 patients. Journal of Clinical Imaging, 2014.

43. Cantisani V, Mortele KJ, Levy J, Glickman JN, Ricci P, Pas-sariello R, et al. MR Imaging Features of Solid Pseudopapilla-ry Tumor of the Pancreas in Adult and Pediatric Patients. AJR, 2003; 181: 395–401.

44. Sakorafas GH, Smyrniotis V, Reid-Lombardo KR, Sarr MG. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited: Part IV: Rare cys-tic neoplasms. Surgical Oncology, 2012; 21: 153–163.

45. Colovic RB, Grubor NM, Micev MT, Atkinson HDE, Rankovic VI, Jagodic MM. Cystic lymphangioma of the pancreas. World J Gastroenterol, 2008 November 28; 14(44): 6873–6875.

46. Yoon SE, Byun JH, Kim KA, Kim HJ, Lee SS, Jang SJ, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma with intratumoral cystic lesions on MRI: correlation with histopathological findings. Br J Radiol. 2010 Apr; 83(988): 318–326.

47. Katz M, Mortenson MM, Wang H. Diagnosis and Manage-ment of Cystic Neoplasms of the Pancreas: An Evidence-Based Approach. Cystic Neoplasms of the Pancreas. 2008 July; 207(1).

Gautas 2015 m. rugpjūčio 4 d., aprobuotas 2015 m. rugpjūčio 18 d.Submitted August 4, 2015, accepted August 18, 2015.

Documents

kasos cistiniai navikai, tomografinių radiologinių tyrimų svarba jų