A. IdentitasPasienNama: An. NailaJenisKelamin: PerempuanUsia: 24 bulan Alamat:jl. Simaja rt/rw 04/06 kesambiNama Orang Tua: Ny. AUmur :22 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMPAgama: IslamAlamat: Jl. Simaja rt/rw 04/06 KesambiTanggal Berobat: 20 februari 2014B. Anamnesa

1.Keluhan Utama: batuk-batuk2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang bersama dengan orang tuanya, menurut ibunya keluhan batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk-batuk terus menerus, batuk tidak berdahak, batuk disertai hidung tersumbat, oleh karena itu pasien tidak bisa tidur, tidak nafsu makan, dan disertai nyeri menelan. Batuk tidak disertai demam, tidak disertai sesak nafas, dan sakit kepala, tidak ada penurunan berat badan, tidak disertai mual, dan muntah. Bab dan Bak lancar.Sebelumnya Pasien belum pernah berobat ke dokter, hanya membeli obat di warung saja yaitu: inzana, namun keluhannya belum sembuh, oleh karena itu pasien bersama orang tuanya datang ke puskesmas.3.Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien sering mengalami keluhan yang sama seperti: batuk, pilek, dan diare, riwayat asma (-), 5. Riwayat Penyakit Keluarga:- Riwayat Asma disangkal6.Riwayat Alergi:- riwayat Alergi obat/makanan disangkal

7. Riwayat penyakit Pribadi:- Pasien sering mengonsumsi makan-makanan ringan seperti: ciki, mie, sering minum es, 8. Riwayat sosial ekonomiPasien tinggal bersama 2 orang tuanya, yaitu 1 ayah, dan 1 ibu, 1 orang nenek. Ayahnya bekerja di bengkel, dan ibunya bekerja sebagai ibu rumah tangga, untuk sehari-harinya pasien mendapatkan batuan dari ayahnya sekitar Rp. 600.000/bulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.C.PemeriksaanFisik1. KeadaanUmum :Tampak Sakit Ringan

2.Vital sign :Kesadaran: Compos MentisFrek.Nadi: 90 x/menitFrekPernapasan: 18 x/menitSuhu: 36.5 cStatus Gizi: 12,5 kg, kesan BaikStatus Generalis

a. Pemeriksaan Kepala- Bentuk kepala : normocephal, simetris- Rambut : warna hitam- Nyeri tekan : tidak adab. Pemeriksaan Mata- Palpebra : tidak ada udem- Konjungtiva :tidak anemis- Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter 3 mmc. Pemeriksaan Telinga : tidak ada discharged. Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidunge. Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring hiperemisf. Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkatg. Pemeriksaan thorak- PulmoInspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma.Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri.Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat peranjakan paru-hati.Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.

- JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihat.Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrillPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal.Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop.

h. Pemeriksaan abdomenInspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy.Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar.

Palpasi : supel,nyeri tekan(-), Hepar dan lien tak teraba.Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Pekak beralih (-).i. Extremitas: Edema -/-, Akral hangat +/+,sianosis -/- D. Diagnosis Kerja:ISPA ( infeksi saluran Pernapasan Akut)F. Diagnosis Banding:PneumoniaTb paruG. Penatalaksanaan:a. Non Medicamentosa Menjelaskan tentang penyakit Pasien Menyarankan kepada orang tuanya agar anaknya tidak boleh minum es, ciki, dan mie b. Medikamentosa: Gliseril Guacolat 2 tab Ctm 2 tabm.f.l.a pulv no.xS 3 dd 1 pulv Follow Up Kunjungan Rumah Pasien:Tanggal 10 februari:Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+) TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c Tanggal 13 februari 2014Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+) TD : 160/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 cTanggal 20 februari 2014:Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+) TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 cTanggal 25 februari 2014:Saat Kunjungan Pasien tidak mengeluh sakit kepala, hanya mengeluh nyeri ulu hati,disertai mual-mual, nyeri dirasakan ketika sebelum makan, sebelumnya pasien sudah minum obat yang diberikan oleh dokter, namun saja keluhannya belum berkurang.Pf: Co. Anemis +/+, nyeri epigastrium (+) TD : 170/100 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,2 c

A.Profil Keluarga1.Karakteristik Keluargaa.Identitas Kepala Keluarga: Tn. Supratma berusia 35 tahun merupakan Anak dari Ny. Saunahb.Identitas Passien : pasien bernama Ny. Saunah berusia 69 tahun.c.Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1Anggota keluarga yang tinggal serumahNoNamaKedudukandalamKeluargaJenisKelUmurPendi-dikanPekerjaanKeteranganTambahan

1.Tn.supratmaAnak + KepalaKeluargaL35 thSMAKuli bangunan-

2.Ny.SaunahIbuP69 thSDIbuRumahTanggaPasien

3.An. kaylaCucuP7 thSDpelajar-

4.An. AniCucuP5 thSDPelajar-

5.Ny. Mutiah MenantuP34 thSMAIbu Rumah Tangga-

2.Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidupa.Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah: milik sendiriDaerah perumahan: padat bersih

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah: 9 x 5 m2Ny.Saunah tinggal di rumah yang sederhana dengan jumlah penghuni 5 orang. Rumah terdiri dari ruang tamu dan serta memiliki 4 kamar tidur. Rumah memiliki kamar mandi dan jamban Pasien biasanya tidur sendirian di kamar depan Ketersediaan air bersih dan pembuangan sampah keluarga cukup baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang

Tidak bertingkat

Lantai rumah dari: Semen

Dinding rumah dari: Gypsum

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 450 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

b.Kepemilikan barang-barang berharga: (Kendaraan,elektronik peralatan RT)- Sebuah sepeda motor- Sebuah televisi- Sebuah kompor gas- satu buah kipas angin

c. Denah rumah

Genteng kacaJendelaJendelaKamar TidurRuang TamuPintuKamar Tidur

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:a.Sebutkan jenis tempat berobat :Puskesmas dan Posbindu dekat rumah.b.Balita: satu, bernama Ani, SD kelas 1c. Asuransi/Jaminan kesehatan: Jamkesmas

4.Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3 Pelayanan KesehatanFaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanBecaPasien jika sakit berobat ke puskesmas. Karena biaya yang murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah, sehingga perjalanan ditempuh dengan Beca. Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas.

Tarif pelayanan kesehatanTerjangkau dan murah

Kualitas pelayanan kesehatanCukup memuaskan

5.Pola Konsumsi Makanan Keluargaa.Kebiasaan makan:Saat Kunjungan rumah, Ny. Saunah memiliki kebiasaan makan sehari tiga kali dengan menu makanan sehari-hari keluarga ini tidak tetap. Menu makanan yang biasanya disediakan Ny. Sauah adalah bubur dengan lauk pauk yang sering adalah ikan terutama ikan asin, sayur-sayuran, telur, tetapi daging dan ayam sangat jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Keluarga ini jarang mengkonsumsi buah-buahan. Ny.Saunah memasak sendiri makanan untuk dirinya sendiri, sedangkan menantunya memasak sendiri juga, dengan menu yang sama, tetapi menggunakan nasi. Pasien memasak sendiri karena tidak ingin merepotkan menantunya.b.Menerapkan pola gizi seimbang: Saat kunjungan rumah, Keluarga Ny.saunah tidak pernah menerapkan pola gizi seimbang. Hal ini karena pengetahuan yang kurang tentang makanan dengan gizi seimbang, selain itu faktor ekonomi menjadi hambatan untuk keluarga ini dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. keluarga ini mengkonsumsi karbohidrat sekitar 60% dari jumlah, kemudian jumlah protein yang dikonsumsi adalah 30% dan lemak 10%. Keluarga Ny.Saunah juga cenderung lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam. Ikan asin adalah salah satu lauk yang sering disediakan oleh Ny. Saadah, karena harganya relatif terjangkau, dan kue kering yang asin, dan pasien sering mengonsumsi jamu-jamuan seperti: jamu pegal linu, sariawan usus untuk mngurangi pegal linu dan merasa lemas bila tidak meminum jamu tersebut.

6.Pola Dukungan Keluargaa.Faktor pendukung tidak terselesaikannya masalah dalam keluarga:Kerukunan terjalin kurang baik antar anggota keluarga ini, sehingga kurang membantu menyelesaikan masalah kesehatan Ny.Saunah, sehingga pasien satu bulan akhir ini jarang kontrol ke puskesmas, karena tidak ada yang menemani pasien berobat. Jarak rumah dengan puskesmas yang tidak terlalu jauh dan dapat diakses mudah dengan angkutan umum memudahkan pasien untuk selalu control rutin. Selain itu, biaya berobat di puskesmas relatif terjangkau oleh pasien, b.Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:Anggota keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat, pasien biasanya ke puskesmas bersama temannya. Selain itu, keluarga juga tidak memperhatikan makanan yang dikonsumsi pasien yang dapat mengakibatkan kekambuhan penyakitnya. Pasien mengaku jika biaya hidup keluarga yang semakin meningkat menjadi beban pikirannya, karena saat ini ia hanya mengandalkan sumbangan uang dari anak maupun menantunya untuk kehidupan sehari hari.

B.Genogram1.Bentuk keluarga:Keluarga terdiri atas 3 generasi dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. Supratma berusia 35 tahun anak dari Ny.Saunah berusia 69 tahun. Pasien Ny.Saunah yang menderita hipertensi dan suaminya meninggal dunia sejak 5 tahun yang lalu. Bentuk keluarga adalah keluarga besar( extended family ) dengan pimpinan keluarga pasangan yang sudah produktif.2.Tahapan siklus keluarga:Tahapan siklus keluarga Ny. Saunah termasuk kedalam beberapa tahap diantaranya : Tahap keluar gadeng anak yang dewasa ( The Family with adolescent) Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )Tn.Supratma adalah kepala keluarga sekaligus anak dari Ny.Saunah, serta Ny.Saunah mempunyai 2 orang cucu yang bernama An. Keyla, dan An.Ani dan mempunyai menantu bernama Ny. Mutiah. Mereka tinggal bersama dalam satu rumah.

3.Family map (gambar)

Tn. X

Ny. Saunah 69 th

Tn. Supratma 35 th)Ny. Mutiah (34th)

An.Kayla (7 th)An. Ani (5 th)

Keterangan :

: laki laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

: meninggal

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah Anaknya yaitu Tn. Supratma yang saat ini bekerja sebagai kuli bangunan dan istrinya sebagai ibu rumah tangga. Suaminya telah meniggal dunia sejak 5 tahun yang lalu, sehingga yang menjadi kepala keluarga adalah anaknya. Status ekonomi pasien (Ny.Saunah ) menengah ke bawah karena sudah tidak memiliki penghasilan dan hanya bergantung dari sumbangan anak dan menantunya, kadang tidak mencukupi kebutuhan keluarga. Hal ini terkadang mempengaruhi tingkat kebutuhan keluarga yang kian meningkat, mengakibatkan beberapa kebutuhan keluarga ini tidak bisa terpenuhi secara maksimal. Masalah biaya keluarga ini menjadi beban pikiran karena biaya hidup yang semakin lama semakin tinggi. Kerukunan antar anggota keluarga terjalin kurang baik.2. Masalah dalam fungsi biologis:Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi di keluarga. Pola hidup pasien yang menunjang factor resiko terjadinya penyakit hipertensi. Kebiasaan makan sehari-hari pasien banyak mengkonsumsi makanan tinggi garam seperti ikan asin, dan kue yang asin-asin karena relatif terjangkau, dan memberitahu pasien agar pasien mengganti ikan asin dengan ikan mas, ikan gurami, dll, selain berprotein tinggi dan baik untuk anak-anak untuk pertumbuhan dan mencerdaskan otak. riwayat meminum jamu-jamuan seperti: jamu pegal linu dan sariawan usus,untuk mengurangi rasa pegal linu dan mengurangi merasa lemas.

3. Masalah perilaku kesehatan : Pasien cukup mengerti akan pentingnya kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Namun usaha dalam merubah pola makan masih kurang karena pasien masih sering mangkonsumsi makanan tinggi garam. Selain itu, pasien juga jarang berolahraga karena merasa kondisi fisiknya yang sudah tua.

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)1.Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)Pasien datang berobat ke Puskesmas karena walaupun jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien namun dapat dijangkau dengan menggunakan angkutan umum dan biaya yang murah. Pasien datang berobat dengan harapan rasa sakit yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter di puskesmas. Pasien memiliki kekhawatiran jika penyakitnya dapat menjadi beban keluarga, hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang ke puskesmas, dengan alasan tidak ada yang menemani pasien berobat dan pasien merasa lemas bila ke puskesmas sendirian.

2.Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan hasil pemeriksan tekanan dasar pasien 170/100 mmHg didapatkan pasien diagnosis Hipertensi Grade II + Anemia Gravis e.c gastritis erosif. Dan dengan diagnosis bandingnya Anemia Gravis e.c TB paru

3.Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalahkesehatan pasien)Pasien Rajin control kepuskesmas. Hanya saja 1 bulan terakhir ini pasien jarang berobat ke puskesmas karena tidak ada yang menemani pasien berobat. Pasien juga masih sering mengkonsumsi makan-makanan yang tinggi garam seperti ikan asin serta kue yang asin-asin (tidak menjaga pola makan sesuai diet penderita hipertensi). Pasien tidak paham dengan diet untuk penderita hipertensi. Pasien juga jarang berolahraga. Saat ini, pasien sangat memikirkan mengenai biaya hidup keluarga yang semakin meningkat sementara pasien hanya bergantung kepada anak dan menantunya. pasien sering mengonsumsi jamu-jamuan seperti: jamu pegal linu, sariawan usus untuk mengurangi rasa pegal-pegal dan pasien sering merasa lemas bila tidak meminum jamu-jamuan tersebut.

4.Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Saat kunjungan Rumah, menurut Keluarga biasanya mengingatkan pasien untuk berobat, namun tidak ada keluarga yang mengantar pasien untuk berobat, dengan alasan mengantar anak-anaknya sekolah. Selain itu keluarga juga tidak memperhatikan pola makan pasien.

5.Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala satu, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri.

D. RencanaPelaksanaanTabel 4 RencanaPenatalaksanaanAspekKegiatanSasaranWaktuHasildiharapkanKeterangan

Aspek personalMenjelaskan kepada pasien tentang penyakit hipertensi dan gastritis erosif, membutuhkan pengobatan yang berkelanjutan dan memerlukan ketekunan berobatPasien dan keluargaPada saat kunjungan Rumah ke-1Tgl 10 februariPemahaman pasien tentang penyakit yang dideritanya dan pasien mau terus berobatBersedia

Aspek klinikMemberikan obat Hipertensi: Captopril 2 x 12,5 mgdanmenjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinyaMemberikan obat untuk melindungi lambungny dengan sucralfat 3x 500 mg dan menyarankan agar tidak meminum antasid .PasienPada saat kunjungan kepuskesmas dan posbindu Pasien mampu meminum obat anti hipertensi secara teratur hingga mencapai tekanan darah stabil dan mencegah komplikasi baik dari hipertensi dan gastritis erosifBersedia

Aspek risiko internal- Menganjurkan pasien merubah pola makan yang rendah garam dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien.- Menganjurkan pasien agar dapat mengendalikan stress.- Menganjurkan untuk latihan jasmani- memberitahu kepada pasie tidak boleh meminum jamu-jamu, seperti: jamu pegel linu, dll, tidak boleh makan-makan yang pedas,asam-memberitahu pasien mengolah sayur dan buah-buahan untuk pengganti jamu. , baik utuk mengurangi hipertensi dan mengurangi pegal dan lemas.

Pasien dan keluargaPada saat kunjungan rumah pasien ke-2Tgl 13 februariPasien menghindari makanan penyebab meningkat kadar tekanan darah dan pasien agar tidak minum jam-jamuan dan mengolah sayur-sayuran untuk mengurangi pegal-pegal dan hipertensinya.Bersedia

Aspek psikososial keluarga- Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk kontrol berobat. - Menganjurkan keluarga memberikan perhatian kepada pasien untuk mengurangi beban pikirannyaPasien dan keluargaSaat kunjungan rumah pasienKe-3Tgl 20 februari 2014Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien dan menemani pasien ketika berobatBersedia

Aspek fungsionalMenyarankan pasien untuk latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti :jalan kaki 5 menit ketika pagi dan tidak boleh berlebihan dalam berolahragaPasien dan keluargaSaat kunjungan rumah pasienKe-425 februari 2014Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, mencegah komplikasiBersedia

E. Prognosis1.Ad vitam: dubia ad malam2.Ad sanationam: dubia ad malam3.Ad fungsionam: dubia ad malam

: Batuk disertai demam dan mengi saat tidurX. KELUHAN TAMBAHAN: Tidak nafsu makan, batuk tidak berdahak, sulit bernapas disangkal, sakit menelan disangkal,anak tampak lemah, terdapat wheezing, sakit kepala.XI. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU : Sering tertular batuk dari orang-orang di sekitarnya, pasien juga pernah mengalami kejang demam saat kecil. Penyakit lain yang pernah di derita adalah penyakit umum seperti flu, demam, pusing, dan diare.